LAMPIRAN A

JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA

CAWANGAN IPOH

BORANG PERMOHONAN MEMBUKA/MENGAKTIFKAN AKAUN BANK

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Penuh
No. K/P
Alamat terkini

No Tel Emel
No Insolvensi

MAKLUMAT BANK

Nama Bank No Akaun Bank (jika ada)

Caw. Bank
Alamat Bank

AKUJANJI PEMOHON

1. Saya memohon kebenaran pihak tuan untuk membuka/mengaktifkan akaun bank seperti yang
dinyatakan di atas untuk tujuan ………………………………………………………………………..

2. Saya mengakujanji untuk mematuhi segala arahan dan peraturan yang telah ditetapkan kepada saya
oleh Jabatan Insolvensi Malaysia.

3. Sekiranya saya gagal mematuhi syarat di perenggan 2, saya maklum bahawa Jabatan Insolvensi
Malaysia akan menutup semula akaun tersebut tanpa sebarang notis kepada saya.

Tandatangan :
Nama Penuh :
No. K/P :
Tarikh :

_________________________________________________________________________________