UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Ts.Bs Nguyễn Thanh Xuân

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được các hình thái giải phẫu bệnh của ung thư đại - trực tràng
và phân độ ung thư đại - trực tràng theo Dukes..
2. Trình bày các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư đại -trực tràng.
3. Trình bày các nguyên tắc điều trị và nêu các yếu tố giúp theo dõi trong
ung thư đại - trực tràng.
A- UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG

u Ung thư đại tràng (UTĐT) là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ
hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung. Bởi vì
ung thư có tỷ lệ sống cao nếu điều trị và phẫu thuật ở giai đoạn
sớm. Do đó việc nhận biết các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm
UTĐT trong cộng đồng là một trong những yếu tố quan trọng giúp
mang lại kết quả tốt trong công tác điều trị UTĐT.
II. YẾU TỐ THUẬN TIỆN - NGUY CƠ CAO

Những yếu tố gây UTĐT:

- Yếu tố môi trường đặc biệt là thực phẩm có
vai trò rất quan trọng. Những khảo cứu thực
nghiệm cho thấy nổi bật là sử dụng thái quá
mỡ động vật và thiếu những thức ăn sợi.
- Sự thoái biến những steroid biliaire và mỡ
ở trong phân biến vi khuẩn kị khí ở ruột
thành acide biliaire đóng vai trò quan trọng
là tác nhân gây ung thư.
II. YẾU TỐ THUẬN TIỆN - NGUY CƠ CAO

- Những sợi thực phẩm đóng vai trò bảo vệ đối với
UTĐT bởi vì nó luôn gia tăng thể tích của phân và
làm tăng nhanh sự lưu thông trong lòng ruột, làm
giảm thời gian tiếp xúc của những tác nhân gây
ung thư đối với niêm mạc đại tràng.
Thực vậy, ở những vùng mà khẫu phần ăn hàng
ngày ít mỡ và nhiều chất sợi thì UTĐT có một
tầng suất thấp.
III. GIẢI PHẪU BỆNH
u UTĐT có thể có dạng sùi, thâm nhiễm và loét. Về
mặt đại thể tùy thuộc vào 3 tính chất:
-Khối u sùi
-Vòng thắt
-Dạng loét
u Về mặt mô học 80% trường hợp là
Adénocarcinomes type Lieberkuhniens trong
10-20% là carcinomes colloide muqueux.
u Sự xâm lấn của khối u thông thường là theo chiều
sâu của thành đại tràng (ĐT) rồi đến các chuỗi
hạch bạch huyết và sau cùng là các cơ quan lân
cận, chủ yếu là gan.
III. GIẢI PHẪU BỆNH

u Phân độ trong ung thư đại -

trực tràng chủ yếu dựa vào
phân độ DUKES
IV. LÂM SÀNG
u UTĐT thường được phát hiện muộn. Triệu chứng
lâm sàng phụ thuộc vào vị trí của khối u, tính chất
giải phẫu bệnh, và thời gian từ khi xuất hiện những
triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào viện.
u - UTĐT thường được phát hiện nhờ việc tìm kiếm
có hệ thống những polype đại tràng, hoặc bằng xét
nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Tỷ lệ phát hiện
máu ẩn trong phân dương tính chiếm tỷ lệ từ từ 1-
3% trong quần thể những bệnh nhân > 45 tuổi. Tuy
nhiên, xét nghiệm máu ẩn trong phân âm tính
không loại trừ được chẩn đoán UTĐT
IV. LÂM SÀNG

u - Cần nghĩ đến chẩn đoán UTĐT trước những trước những triệu chứng
tiêu hoá có vẻ tầm thường: táo bón mới đây, ỉa lỏng, đau bụng.
u - UTĐT có thể làm thay đổi thể trạng chung: gầy, sốt hoặc thiếu máu
nhược sắc.
u - UTĐT có thể được chẩn đoán trong bối cảnh có biến chứng: tắc ruột,
thủng ruột, áp-xe hoá khối u, dò đại tràng vào cơ quan khác. Trên thực tế
hiếm khi sờ được một khối u qua thành bụng.
u - Ngoài ra, có thể phát hiện UTĐT nhờ phát hiện một gan lớn do di căn.
V. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định UTĐT chủ yếu
dựa vào cận lâm sàng
1. Chụp khung đại tràng cản quang
Chụp khung đại tràng có cản quang có
thể phát hiện hình ảnh cắt cụt, hình
ảnh khuyết. Để phát hiện chính xác
hơn, người ta áp dụng phương pháp
đối quang kép.
V. CHẨN ĐOÁN

2. Soi đại tràng

u Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn
đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình
ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn
cho phép sinh thiết tổ chức u để xác định
bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm
kiếm một cách hệ thống các polype hoặc
những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp
trong 2-5% trường hợp). Ngoài ra, trong
tất cả các trường hợp có hình ảnh X quang
nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội
soi đại tràng.
V. CHẨN ĐOÁN
3. Các thăm khám khác
u Siêu âm ổ bụng nhằm tìm
kiếm di căn gan. UIV rất hửu
ích để tìm một thâm nhiễm
vào thận, niệu quản hoặc
bàng quang.
V. CHẨN ĐOÁN
4. Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (ACE)
u Không có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ.
Không có một chất chỉ điểm lý tưởng nào để chẩn đoán ung thư. Định lượng
nhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể cho phép
chẩn đoán sớm ung thư tái phát.
u - Kháng nguyên ung thư bào thai (Antigène carcino-embrryonaire): là một
chất chỉ điểm đã được sử dụng từ lâu trong bệnh lý đại trực tràng. Đó là một
glucoprotein được tiết ra bởi biều mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá.
Chất này được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Giá trị bình
thường khoảng 2,5 ng/ml. Sự tăng cao của nó có thể gặp trong các bệnh tân
sinh khối u. Trong ung thư tuyến của ĐT, xét nghiệm này có độ nhạy là 67%
và độ đặc hiệu là 79%. Tuy nhiên, ACE ít đặc hiệu hơn CA 19-9
V. CHẨN ĐOÁN
u Sau cắt bỏ một UTĐT hoặc trực tràng tỷ lệ này giảm xuống nhanh chóng
và tất cả mọi sự gia tăng về sau đều báo động một ung thư tái phát hoặc là
di căn. Theo biểu đồ theo dõi định lượng mỗi tháng trong 2 năm đầu và
mỗi 6 tháng cho đến 5 năm sau mổ.
u - CA 19-9: đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung
thư tuyến dạ dày và . Đối với các UTĐT, độ đặc hiệu của xét nghiệm này
là 95%. Nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp của
hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp (gặp trong 1/4 các trường hợp). Hiện
nay nó là chất chỉ điểm tốt nhất trong UTĐT (độ đặc hiệu là 75% và độ
nhạy là 91%)
u - CA 50: đây cũng là một kháng nguyên ung thư bào thai mới được sử
dụng. Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưa
được sử dụng rộng rãi.
Chẩn đoán phân biệt

u Lao hồi manh tràng.

u Viêm loét đại – trực tràng chảy máu.
u Bệnh Crohn.
u Viêm túi thừa đại tràng.
u Các khối u carcinoid đại tràng: thường gặp ờ người trẻ tuổi;
chủ yếu xuất hiện ờ ruột thừa, trực tràng và manh tràng
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Phẫu thuật
u Điều trị UTĐT chủ yếu bằng
ngoại khoa. Có các phương pháp
u - Cắt ĐT bán phần (trái hoặc
phải) hoặc toàn bộ
u - Cắt ĐT 1 thì hoặc 2 thì
VII. ĐIỀU TRỊ

2. Hoá trị liệu

u Hiện nay hiệu quả của hoá trị liệu là rất hạn chế và cần phải biết rằng
nếu dùng một liều lượng có hiệu quả thì bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm
độc cao. Tuy nhiên nó có vai trò đáng kể trong hỗ trợ các ung thư đại
tràng giai đoạn B2 và C. Điều trị phối hợp 5. Fu - acide folique và nhất
là phối hợp với 5.FU - Levamisole (Levamisol 50mg uống 8 giờ/1 lần
trong 3 ngày / 2 tuần dùng trong 1 năm)
VI. TIÊN LƯỢNG

u Tiên lượng UTĐT ít được cải thiện từ nhiều năm nay do các tổn thương
thường phát hiện muộn. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật khoảng 20%.
Ngược lại nếu chẩn đoán ở giai đoạn A, di căn xa ít (khoảng 4%) thì tỷ
lệ sống sau 5 năm gần 90%
A- UNG THƯ TRỰC TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
u Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp ở Việt nam cũng như
trên thế giới. Khoảng 8000 trường hợp UTTT ở Pháp mỗi năm. Tỷ lệ
nam/nữ là 1,5. Bệnh hiếm gặp trước 40 tuổi và gặp chủ yếu sau 70 tuổi.
UTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến.
u Quan điểm về điều trị UTTT đã thay đổi rất nhiều trong hai thập niên gân
đây. Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toàn ở dưới
khối u là từ 2-3cm thay vì 5cm như quan niệm cũ.
u UTTT thường gặp ở lứa tuổi 40-45, tần suất gặp lại càng cao hơn cho đến
75 tuổi, sau 75 tuổi, tỷ lệ gặp ngày càng thấp, đôi khi không có tử vong ở
lứa tuổi này.
II. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
u Trực tràng (TT) là đoạn cuối của ống tiêu hoá
đi từ chỗ nối đại tràng xich-ma - TT cho đến
đường lược, dài khoảng 15 cm. TT được chia
làm 3 phần: TT trên cách đường rìa hậu môn từ
12-18 cm, TT giữa cách rìa hâu môn từ 6-12
cm và TT dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm.
u TT được cung cấp máu bởi hệ thống dưới niêm
mạc gồm những động mạch: động mạch trĩ
trên, động mạch trĩ giữa và dưới
u TT là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm
có 2 phần: TT chậu (bóng TT) và TT tầng sinh
môn.
III. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH

1. Ung thư biểu mô tuyến

u Đa số UTTT là ung thư biểu mô tuyến
biệt hoá tốt, vừa hay kém.
u Những kiểu giải phẫu bệnh khác rất ít
gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung
thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu
mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô
tuyến - cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào
nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.
III. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH
2. Phân loại giải phẫu bệnh
u Theo Dukes : gồm có 4 giai
đoạn (xem trên)
u Theo TMN
u Ngoài ra người ta còn sử dụng
phân loại của Astler-Coller
trong việc đánh giá mức độ tổn
thương mô học.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Những rối loạn nhẹ của đại tiện:
u Có nhầy trong phân, sự táo bón
nặng lên trong thời gian ngắn, cảm
giác mót rặn và nặng ở TT là
những dấu hiệu gợi ý của UTTT
IV. CHẨN ĐOÁN
2. Thăm trực tràng
u Đối với các khối u có giới hạn khoảng 7-12-15cm
cách rìa hậu môn, là thăm dò có giá trị đối với các
tổn thương TT, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp
với các thăm dò khác.
u Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám
lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư
có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân
biệt được khối u còn khu trú ở thành TT hay là đã
lan rộng trong hơn 80% trường hợp.
IV. CHẨN ĐOÁN
3. Chụp trực tràng có cản quang:
u Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ TT,
đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang
kép. Nhạy cảm với các thương tổn có
kích thước lớn hơn 5mm. Độ nhạy
chung là 55-85% cho những ung thư
giai đoạn Duckes A và Duckes B,
thường được sử dụng cho UTTT.
4. Soi trực tràng
u Là thăm dò có tính chất quyết định
và lý tưởng cho khối u trực tràng
IV. CHẨN ĐOÁN
5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
6. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
u Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư
7. Các xét nghiệm khác
u - Sử dụng đồng vị đánh dấu Cr51 hoặc Fe59
u - Tìm porphyrine bằng chất đánh dấu
u - Các phương pháp miễn dịch, có nhạy cảm hơn nhưng có độ đặc hiệu thấp
u - Phát hiện hémoglobine trong phân
u Các xét nghiệm này được sử dụng trên bệnh nhân có nguy cơ cao, nó có
những giá trị nhất định
IV. CHẨN ĐOÁN
8. Siêu âm
u Thường bị giới hạn trong chẩn đoán do hơi ở các quai ruột. Tuy nhiên một vài nghiên
cứu cũng cho thấy siêu âm gợi ý chẩn đoán khi phát hiện thành TT dày bất thường.
u Siêu âm là phương tiện được lựa chọn đầu tiên để đánh giá di căn gan. Độ nhạy của
siêu âm đối với những tổn thương di căn gan có đường kính trên 15mm là 92% và độ
đặc hiệu là 96%. Độ nhạy của chụp cắt lớp cao hơn siêu âm một ít.
9. Siêu âm qua nội soi
u - Nội soi cho phép xác định chẩn đoán, xác định vị trí khối u so với rìa hậu môn, điều
này giúp đưa ra những chỉ định phẫu thuật phù hợp. Siêu âm qua nội soi có thể phát
hiện được những khối u có kích thước rất nhỏ, đánh giá sự xâm lấn u qua các lớp
thành TT và xâm lấn vào các hạch kế cận mà không phát hiện được trên CTScan
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị ngoại khoa
u Do chỉ biết được bản chất của ung thư TT sau khi làm giải phẫu bệnh sau
mổ, cho nên ta cần đánh giá sự xâm lấn tại chỗ, vùng lân cận và ra xa của
ung thư trước phẫu thuật.
u Nguyên tắc điều trị ngoại khoa của UTTT là phải cắt bỏ toàn bộ khối u kèm
theo tổ chức kế cận bị xâm lấn. Việc cắt bỏ phải tuân theo nguyên tắc trong
phẫu thuật ung thư. Giới hạn và thời điểm phẫu thuật phải được lên kế hoạch
cụ thể, bao gồm cắt bán phần hoặc cắt toàn phần các cấu trúc xung quanh.
u Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật ung thư đó là giải phóng TT và các tổ
chức xung quanh phải được tiến hành trước sau đó mới tiến hành phục hồi
lưu thông đường tiêu hoá. Nếu cơ thắt hậu môn không thể bảo tồn được,
hoặc ung thư nằm quá thấp thì phải cắt toàn bộ TT và mở hậu môn nhân tạo
vĩnh viễn
IV. ĐIỀU TRỊ
u Cắt bỏ khối u nhằm mục đích điều trị tiệt căn tùy thuộc chủ yếu vào vị
trí của khối u :
- Đối với khối u ở giữa 12 và 18 cm tính từ rìa hậu môn (TT cao), sự cắt
bỏ TT bằng đường bụng là bắt buộc.
- Còn đối với khối u cách rìa hậu môn dưới 6 cm hoặc 3 cm từ đường lược
(TT thấp), phẫu thuật cắt cụt TT là cần thiết.
- Giữa 6 và 12 cm (TT trung gian), sự lựa chọn kiểu cắt bỏ TT cần phải
cân nhắc kỹ, và thường quyết định cuối cùng chi có khi đã phẫu tích hoàn
toàn TT: hoặc là cắt TT đường bụng miệng nối được thực hiện bằng tay
hoặc bằng máy, hoặc làm miệng nối đại tràng - hậu môn phối hợp cắt bỏ
niêm mạc, hoặc là cắt cụt TT.
IV. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị hỗ trợ
u - Điều trị hỗ trợ tia xạ cho UTTT có rất nhiều phác đồ khác nhau, nhưng chưa một
phác đồ nào tỏ ra ưu việt. Điều trị hỗ trợ bằng tia xạ có thể áp dụng để khống chế
không cho khối u lan ra diện cắt ở xung quanh. Người ta thích dùng phương pháp này
(tia xạ sau mổ) khi không cắt bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư. Ngoài ra tia xạ trước mổ
cũng được sử dụng nhằm phá hủy các tế bào ung thư, làm giới hạn các khối u lớn. Tỷ
lệ tái phát sau mổ 5 năm có hỗ trợ tia xạ trước mổ rất thấp (1,8%)
u - Hoá chất: hiện nay dùng các hoá chất sau
+ 5 FU
+ Acide folic
+ Lévamisole
u Chỉ định điều trị hoá chất hỗ trợ cho những trường hợp ung thư có di căn gan: thường
dùng hoá chất vào ngày thứ 5 sau mổ (ngay cả khi nghi ngờ có di căn ở dạng vi thể).
IV. ĐIỀU TRỊ
3. Theo dõi sau điều trị phẫu thuật
u Soi TT hay chụp đại trực tràng cản quang mỗi 2-3 tháng trong 6
tháng đầu sau phẫu thuật, sau đó mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm, và
mỗi năm trong những năm còn lại.
u Các xét nghiệm máu (kháng nguyên ung thư bào thai), siêu âm gan
được thực hiện mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng cho
2 năm kế tiếp, sau đó là thực hiện hàng năm nhằm phát hiện ung thư
tái phát và di căn gan.
u Chụp X quang ngực thực hiện mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó
tiến hành hàng năm nhằm phát hiện di căn hoá
IV. ĐIỀU TRỊ

4. Điều trị UTTT có biến chứng

u Các biến chứng của UTTT như tắc ruột, áp xe, thủng trực tràng, chảy
máu... được điều trị tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn Ngoại (2018), Giáo trình Ngoại bệnh lý I, Đại học Y dược Cần Thơ.
2. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2007), Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Nhà
xuất bản Y học.bộ môn Ngoại tổng quát, Trường Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh.

3. Phạm Văn Năng, Phạm Văn Lình (2014), Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – gan mật,
Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh.

4. Hà Văn Quyết (2013), Bài giảng bệnh học Ngoại Khoa, Tập I&II, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội.
5. Courtney Townsend R. Daniel Beauchamp B. Mark Evers Kenneth Mattox
(2017), Sabiston textbook of surgery 20th edition, Saunders.

6. Michael J.Zinner, Stanley W.Ashley (2013), Maingot’s Abdominal Operations 12th

edition, McGraw-Hill Companie