‫מדינת ישראל – משרד הפנים‬

State of Israel – Ministry of the Interior

‫מינהל האוכלוסין‬
‫תמונה‬
Population Administration
Photograph ‫ להחלפת סוג האשרה‬/ ‫בקשה להארכת רשיון ישיבה‬
Application for the extension of permit of residence/change of
visa category

Please mark "x" in the appropriate square: :‫ במשבצת המתאימה‬x ‫נא לסמן‬
† Application to extend present permit of ‫בקשה להארכת תוקף רשיון ישיבה‬ †
residence for the period months ‫חודשים‬ ‫לתקופה של‬
‫מספר התיק‬ † Application to change visa category to: :‫† בקשה להחלפת סוג האשרה ל‬
‫לשימוש המשרד בלבד‬
For official use only
Instructions for completing Application form: ‫הוראות למילוי הטופס‬
1. Please attach a recent photograph. .‫ נא לצרף תמונה שצולמה לאחרונה‬.1
2. Please fill in following details in Hebrew and English. .‫ נא למלא את הפרטים הבאים בעברית ובלועזית‬.3

‫השמות הקודמים‬ ‫שם נעורים של האם‬ ‫שם האם‬ ‫שם האב‬ ‫השם הפרטי‬ ‫שם המשפחה‬
Previous family name Mother’s maiden name Mother’s name Father’s name Given name Family name

‫משלח יד‬ ‫האזרחות‬ ‫תאריך הלידה‬ ‫ארץ הלידה‬ ‫דת‬ ‫הלאום‬

Occupation Nationality Date of birth Country of birth Religion Nationality

‫תעודת מעבר‬ ‫הדרכון‬ ‫המצב המשפחתי‬

Laisser passer † Passport † Family Status
‫בתוקף עד‬ -‫ניתן ב‬ ‫מספר‬
Valid until Issued at Number Married - ‫אה‬/‫† נשוי‬ Single - ‫ה‬/‫† רווק‬
Widowed - ‫ה‬/‫ † אלמנ‬Divorced - ‫ה‬/‫† גרוש‬

‫מספר הטלפון‬ ‫המען הקבוע בחו"ל‬

Telephone No. Permanent address abroad
‫הרחוב ומספר הבית‬ ‫העיר‬ ‫הארץ‬
Street and house no. Town Country

‫מספר הטלפון‬ ‫המען בישראל‬

Telephone No. Address in Israel
‫הרחוב ומספר הבית‬ ‫העיר‬
Street and house no. Town

‫רשיון הישיבה עד תאריך‬ ‫הכניסה לישראל‬ ‫אשרת כניסה לישראל שהונפקה בחו"ל או בגבול‬
Resident permit valid until Entry to Israel Entry visa for Israel
‫במקום‬ ‫בתאריך‬ ‫תאריך ההנפקה‬ ‫מקום ההנפקה‬ ‫הסוג‬ ‫המספר‬
Place Date Issued on Issued at Category No.

Previous stays in Israel as temporary or permanent residentor any :‫ת קבע או בכל מעמד אחר‬/‫ת או כתושב‬/‫ת ארעי‬/‫שהות קודמת בישראל כתושב‬
other status:
† Temporary (dates): :(‫ת )תאריכים‬/‫† כארעי‬
† Permanent (dates): :(‫ה )תאריכים‬/‫† כקבוע‬
† Any other status: :(‫† בכל מעמד אחר )תאריכים‬
Was your status in Israel ever been cancelled? And why? ?‫האם בוטל בעבר מעמדך בישראל? ומדוע‬
Reasons for application and means of support :‫נימוקים לבקשה ואמצעי מחייה‬

* The form continues on the back of the page ‫* המשך מעבר לדף‬ 3 / ‫אש‬
 ‫תעבוד המבקש‬/‫ת או י‬/‫המפעל או המוסד בו עובד‬
Establishment or institution where applicant is employed or will be employed
‫הכתובת‬ ‫השם‬
Address Name

Particulars of dependants included in the application ‫פרטים של בני משפחה הנכללים בבקשה‬

Spouse ‫בת הזוג‬/‫בן‬

‫תאריך לידה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שם הנעורים‬ ‫השם הפרטי‬ ‫שם המשפחה‬
Date of birth Place of birth Father’s name Maiden name Given name Family name

Children under the age of 18 ‫ילדים עד גיל‬

‫תאריך הלידה‬ ‫ארץ הלידה‬ ‫השם הפרטי‬

Date of birth Country of birth Given name
In English ‫בעברית‬ In English ‫בעברית‬ In English ‫בעברית‬
1
2
3
4

‫ה בקשה‬/‫ה עם מגיש‬/‫ה כלול‬/‫בת הזוג אם אינו‬/‫פרטים של בן‬

Particulars of wife or husband in the event that spouse is not included in the application

‫מספר התיק‬ ‫מספר הזהות‬ (‫המעמד )לנמצא בישראל‬ ‫ת בישראל‬/‫נמצא‬ ‫השם הפרטי‬ ‫שם המשפחה‬
File No. Identity No. Status (present in Israel) In Israel Given name Family name
Visitor – ‫† מבקר‬
Yes - ‫כן‬ †
Temporary resident – ‫† ארעי‬
No - ‫לא‬ †
Permanent resident – ‫† קבע‬

Declaration ‫הצהרה‬
‫ לא פעלתי נגד העם היהודי‬.‫ה בזה שלא עברתי עבירה פלילית‬/‫ אני מצהיר‬,‫ כמו כן‬.‫ה שהפרטים שנמסרו לעיל נכונים ונמסרו בהכרה שהם מהווים יסוד לדיון בבקשתי‬/‫אני מצהיר‬
.‫ת ע"י המשטרה של מדינה כלשהי‬/‫ לא קיים נגדי צו מעצר שיפוטי ואינני מבוקש‬.‫ לא חליתי במחלה העלולה לסכן את בריאות הציבור‬.‫ובטחון מדינת ישראל‬
I declare that the particulars contained in this application are correct and have been made in awareness of the fact that they are to serve as basis for
the consideration of my application. I also declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish people or the
security of the State of Israel and that I am not affected with any illness which might endanger the public health. There is no judicial warrant of arrest
against me and I am not wanted by the police of any country.

Signature: :‫חתימה‬ Date: :‫התאריך‬ Place: :‫המקום‬

For official use only ‫לשימוש המשרד‬

:‫ביום‬ :‫הבקשה נתקבלה במקום‬

:‫ת‬/‫ה המקבל‬/‫חתימת הפקיד‬ :‫ת‬/‫ה המקבל‬/‫שם הפקיד‬

‫רצ"ב החומר‬ † ‫אין הערות‬ † ‫נבדק ברמ"ש‬

‫הבקשה סורבה‬ † ‫הבקשה אושרה‬ †
‫ת במכתב שהעתק ממנו מצורף לתיק‬/‫הודעה על סירוב נשלחה למבקש‬ †

:‫ה‬/‫חתימת הפקיד‬ :‫ה‬/‫שם הפקיד‬ :‫תאריך‬

'‫קבלה מס‬

‫תאריך‬ 3 / ‫אש‬

‫מקום להטבעת‬
‫חותמת הרשיון‬