BORANG A

(Pekeliling Perbendaharaan Bil. 7/1985)

TABUNG KUMPULAN WANG PEKERJA-PEKERJA KERAJAAN (GEPF)

Kepada : Akauntan Negeri,

Jabatan Perbendaharaan Negeri,
Kuching, Sarawak

Saya dengan ini mengesahkan bahawa _________ ____ dilantik

Sebagai ______________

Dalam * Kementerian/Jabatan/ ________ ___________

(Stesyen) * akan tamat/telah tamat perkhidmatan pada _ ________________

Beliau adalah * layak/tidak layak untuk caruman-caruman Kerajaan mengikut Ordinan Tabung
Kumpulan Wang Pekerja-Pekerja Kerajaan (Sarawak Bab 88)/Perenggan 10(2) Peraturan-Peraturan Pencen
Tahun 1980 (sesalinan borang opsyen beliau dikembarkan).

* (Potong mana yang tidak berkenaan)

Di bawah ini diperturunkan maklumat-maklumat yang berkaitan dengan pegawai ini.

Tarikh : …………………………………. …………………………………………………….

Ketua Jabatan

1. Nama Ahli : ROSELIND ANAK AMPENG

2. Nombor Kad Pengenalan : 661210-13-5594

3. Nombor Rujukan Fail Cukai Pendapatan : SG 08283571-03-1

4. Nombor Ahli untuk Kumpulan Wang : 71094747 (KWSP)

5. Tarikh mula dilantik : 01.01.1990

6. Nyatakan samada pegawai telah ditempatkan ke dalam perjawatan berpencen (‘Ya’ atau ‘Tidak’)
dan jika ‘Ya’ nyatakan tarikh ditempatkan ke dalam perjawatan berpencen.

YA/01.11.1994

7. Tarikh terakhir gaji dibayar (nyatakan tarikhnya) : ……………………………………………………………………….

8. Jumlah dan tarikh caruman terakhir : …………………………………………………………………………………………..

9. Hutang-hutang dengan Kerajaan jika ada : …………………………………………………………………………………

(Kembar sesalinan Indebtedness Clearance Certificate T.282 atau Sijil Akaun Berhutang/ Tak
Berhutang Lampiran A6 dan nyatakan samada hutang/hutang-hutang hendaklah dikutip balik
daripada ganjaran atau simpanan Kumpulan Wang) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Sebab-sebab, jika ada, mengapa bayaran harus ditangguhkan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Tempat Simpanan Kumpulan Wang akan dibayar/diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

12. Alamat surat-menyurat KAMPUNG KEPAYANG, 94800 SIMUNJAN, SARAWAK