BORANG B

(Memorandum Pekeliling Perbendaharaan Bil. 7/1985)

Tabung Simpanan Guru-Guru

Kepada : Akauntan Negeri,

Jabatan Perbendaharaan Negeri,
Kuching, Sarawak

Adalah dengan ini disahkan bahawa

yang bekerja sebagai

di

akan meninggalkan perkhidmatan/telah meninggalkan perkhidmatan pada

di atas sebab-sebab

Beliau * adalah layak/tidak layak untuk menerima caruman Kerajaan bagi Peraturan-Peraturan
(Tabung Simpanan) Guru,1957/Para.10(2) bagi Peraturan-Peraturan Pencen 1980.
(Satu salinan opsyen dikepilkan bersama ini).

Berikut ialah butir-butir lanjut mengenai pegawai yang berkenaan.

Tarikh : …………………………………. …………………………………………………….

Ketua Jabatan

1. Nama Ahli

2. Nombor Kad Pengenalan

3. Nombor Rujukan Fail Cukai Pendapatan (Nyatakan ‘NIL’) jika tiada fail :

4. Nombor Keahlian Tabung Simpanan :

5. Tarikh perlantikan Pertama :

6. Samada pegawai telah ditempatkan ke dalam perjawatan berpencen (‘Ya’ atau ‘Tidak’) dan jika
‘Ya’ nyatakan tarikh ditempatkan ke dalam perjawatan berpencen.
7. Gaji yang diterima sehingga (nyatakan tarikhnya) :

8. Jumlah dan tarikh caruman terakhir : …………………………………………………………………………………………..

9. Hutang, jika ada, yang patut kepada Sekolah Bantuan atau Kerajaan (Sila kepilkan satu salinan
Sijil Akaun Berhutang/Tak Berhutang T.282 atau Lampiran A6) nyatakan samada hutang atau
hutang-piutang dibayar daripada ganjaran atau Tabung Simpnan).

10. Sebab-sebab, jika ada, mengapa pembayaran harus ditahan :

11. Tabung Simpanan akan dikeluarkan di

12. Alamat Pos