Borang soal selidik

Kerja kursus sains

Kod mata pelajaran ---

Maklumat kepada responden :

Soal selidik ini adalah untuk digunakan sepenuhnya untuk kerja kursus sains . soal selidik ini bertujuan untuk mengkaji
hubung kait antara tabiat pemakanan dan gaya hidup dengan masalah kesihatan jantung dalam kalangan penduduk
putrajaya / dengkil. Segala maklumat akan dirahsiakan ia akan hanya digunakan bagi kepentingan kajian sahaja .

Bahagian a : data demografi responden

Arahan : tandakan (/) mengikut maklumat diri yang dinyatakan di

bawah

Maklumat diri responden .

Jantina status perkahwinan

Perempuan ( ) bujang ( )

Lelaki ( ) kahwin ( )

Lain – lain ( )

Umur bangsa

21 – 30 ( ) melayu ( )

31 – 40 ( ) cina ( )

41 – 50 ( ) india ( )

51 ke atas ( ) lain –lain ( )

Sektor pekerjaan pendapatan bulanan

Kerajaan ( ) kurang daripada rm2000 ( )

Swasta ( ) rm2001 – rm4000 ( )

Bekerja sendiri ( ) rm4001 – rm6000 ( )

Rm6001 – rm8000 ( )

Rm8001 – rm10000 ( )

Rm10001 ke atas ( )
Bahagian b : kesihatan diri

Arahan : sila nyatakan jika ada

1. adakah anda mempunyai masalah kesihatan?( nyatakan jika ada)

ya
2. a) Adakah anda mengalami sakit jantung ?

tidak

b) Sudah berapa lama anda mengalami sakit jantung? (nyatakan jika ada)

c) Disebabkan apa? (Nyatakan jika ada)

3. adakah anda mengalami penyakit sampingan ?(nyatakan jika ada)

Bahagian c : cara pemakanan

Arahan : tandakan ( /) dan isi tempat kosong

1. Cara pemakanan :

a) Berapa kali anda makan sehari?

Sekali ( )

Dua kali ( )

Tiga kali ( )

Lebih dari tiga kali ( )

 b) Nyatakan makanan yang anda makan hari ini :

c) Apakah makanan kegemaran anda ?

Bahagian d : aktiviti harian

1. berapa kali seminggu anda melakukan aktiviti riadah ?

Sekali ( )

Dua kali ( )

Tiga kali ( )

Lebih dari tiga kali ( )

Tiada langsung ( )

2. nyatakan aktiviti riadah yang anda lakukan.

3. adakah anda mengalami sesak nafas semasa melakukan aktiviti di atas?

~ SEKIAN , TERIMA KASIH DI ATAS SEGALA KERJASAMA ~

Disemak oleh :

………………………………………………….

( cikgu noranita binti mohd din )

Guru mata pelajaran sains