//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

AANVRAAG VAN BEROEPSKAART VOOR VREEMDELINGEN(1)

TYPE AANVRAAG : Ondernemingsloket :…………………………..….…………………………….
Adres plaatselijk loket : …………..……………….….…….………….…….
□ Nieuwe aanvraag
Tel :……………………………………………………………….…….………………..
□ Hernieuwing(2)
E-mail : ………………………………………………………………………………..
□ Wijziging(2)
Ontvangstdatum Dienst Economische Migratie:
□ Vervanging(3)
………………………………………………………………………………….………….

Adres voorziene vestigingseenheid (-heden)

1)…………………………………………………
2)………………………………………………..
3)………………………………………………..

Adres maatschappelijke zetel:

…………………………………………………….

(1) Elke wijziging tijdens de behandeling van de aanvraag dient schriftelijk meegedeeld te worden aan de Dienst Economische Migratie
(2) De oude beroepskaart bijvoegen en een voorlopig attest afleveren dat een voortzetting van de activiteit toelaat
(3) De verklaring op eer van verlies of vernieling van de kaart bijvoegen en een voorlopig attest afleveren dat een voortzetting van de activiteit toelaat
A. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE SITUATIE VAN DE AANVRAGER

NAAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………

VOORNAMEN :…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….

PLAATS EN DATUM VAN GEBOORTE :………….……………………………………………………………………………………………………………………………….

RIJKSREGISTERNUMMER :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

GESLACHT : □ mannelijk □ vrouwelijk

BURGERLIJKE STAAT:
□ ongehuwd
□ gehuwd datum van huwelijk : …………………………
□ samenwonend sedert…..………………………………………
□ feitelijk of naar rechte gescheiden sedert…..………………………………………
□ gescheiden sedert…...…………………...…………………
□ weduwnaar - weduwe

NATIONALITEIT :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

HUIDIGE ACTIVITEIT :………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………

OFFICIEEL ADRES :……………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………

……………………….…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
Gemeente :………………………………………………………………….………Postcode : ………………….Land :…...…………………………..………………………..
Tel :……………..………………………………Fax :……………………………………….e-mail :…………………………………………….………………………………………

CORRESPONDENTIEADRES :
Naam (mandataris)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Straat :………………………………………………………………………………………………………………………..……… Nummer :……………………………………….
Gemeente :………………………………………………………………….………Postcode : ………………….Land :…...…………………………..………………………..
Tel :……………..………………………………Fax :……………………………………….e-mail :…………………………………………….………………………………………

ECHTGENOOT(4) of SAMENWONENDE(4) :
Naam :………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..………………………
Voornamen :……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...…………………….
Plaats en datum van geboorte :………………………………………………………………………………………………………….….…………….……………………….
Rijksregisternummer :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nationaliteit : (eventueel voor en na het huwelijk)…………………………………………….……………………………………………………………………….…
Adres :……………………………………………………………………………………..…………………...………………………………………………………………………………
Huidige activiteit:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ANDERE PERSONEN DIE MET DE AANVRAGER SAMENWONEN :…………………………………….………….

Graad van
Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Activiteit
verwantschap

(4) Schrappen wat niet past

(4) Schrappen wat niet past
B. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE ZELFSTANDIGE BEROEPSACTIVITEIT
B1 – ALS NATUURLIJK PERSOON

Alleen □ zelfstandige in hoofdberoep

□ zelfstandige in bijberoep (parallel aan een activiteit als loontrekkende)
□ zelfstandig helper
In feitelijke vereniging □ met …………………………………………………………………………………………..

Onderneming : □ oprichting nieuwe onderneming

□ intrede in bestaande onderneming
□ overname van bestaande onderneming
□ vertegenwoordiger filiaal (bijkantoor) van buitenlandse onderneming
□ andere (franchise,…)

Nauwkeurige beschrijving van de activiteit :

……………………………………………………………………… …………..…… …………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..………………………………….…………………………………………..……
……………………………………………………………………..………………………………….…………………………………………………………………………………………..
Uitbatingsadres(sen):
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ondernemingsnummer (5) :……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….
RSZ-nummer(5) : …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….
Naam en adres van het gekozen ondernemingsloket : ……………………………………………………………..…………………………………………………..

B2 – IN VENNOOTSCHAPSVORM

Benaming:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Juridische vorm: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Functie: □ afgevaardigd bestuurder
□ bestuurder
□ zaakvoerder
□ werkend vennoot
□ andere (te preciseren):…………………………………………………………………………………………………………

Onderneming: □ nieuwe onderneming

□ intrede in bestaande onderneming
□ overname van bestaande onderneming
□ andere (te preciseren: filiaal,….) …………………………………………………………………………………………..

Nauwkeurige beschrijving van de activiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………...……………….
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...…………………………………………………
…………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………..
Maatschappelijke zetel :
……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
Uitbatingsadres(sen) :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………

(5) Indien dit reeds bestaat

Ondernemingsnummer (5) :…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
RSZ-nummer(5) : ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
Naam en adres van het gekozen ondernemingsloket : …………………………………………………….……….………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………..
C. AANVRAAG TOT WIJZIGING VAN DE BEROEPSKAART
C1 – TE WIJZIGEN VERMELDINGEN

Juridische vorm :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Persoonlijk adres :……..…………………………………………………………………...……………………………………………………………………….
Adres maatschappelijke zetel :…………...……………………………………………………………………………………………………………………
Uitbatingsadres(sen) :………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Activiteit :………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Statuut of uitgeoefende functie(s):…………………………………………………………………………………………………………………….…….
Andere te wijzigen punten :………………………………………………………..……………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….

C2 – TE SCHRAPPEN VERMELDINGEN
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..

C3 – TOE TE VOEGEN VERMELDINGEN

………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……….
Naam en adres van het gekozen ondernemingsloket : …………………..…………………………………………………………………………………………
D. INLICHTINGEN BETREFFENDE HET VERBLIJF
D1 – IS DE AANVRAGER GEMACHTIGD OM VERBLIJF TE HOUDEN:

□ In België ? □ Ja □ Nee
Sedert wanneer ?………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Aard van de verblijfstitel :…………………………………………………………… (Afschrift verblijfsvergunning bijvoegen)
Vervaldatum :……………………………………………………………………………………………………….…………………………………….

□ In het land waar hij zijn aanvraag indient ? □ Ja □ Nee

(Afschrift verblijfsvergunning bijvoegen indien aanvrager in EU verblijft)
Sedert wanneer ?………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Heeft de verzoeker het statuut van langdurig ingezetene ? □ Ja □ Nee

D2 – REDEN VAN DE MACHTIGING TOT VERBLIJF IN BELGIË ?

□ kandidaat vluchteling(attest van Dienst Vreemdelingenzaken bijvoegen)

□ student (inschrijvingsbewijs als student bijvoegen)
□ arbeidskaart (afschrift arbeidskaart bijvoegen)
□ andere (te preciseren)…………………………………………………………

D3 – UITTREKSEL STRAFREGISTER: bijgevoegd bij huidig formulier?

□ Ja □ Nee

De verantwoordelijke van het ondernemingsloket,

RECHT VAN 140 €
Ontvangen
□ JA Zegel van het ondernemingsloket
□ NEE
Datum
DATUM & HANDTEKENING
VAN DE AANVRAGER :

Dit formulier en de bijgevoegde documenten zullen, binnen 5 dagen na de neerlegging ervan door de ondernemingsloketten
toegezonden worden aan het Departement Werk en Sociale Economie, Dienst Economische Migratie, Koning Albert-II laan 35
bus 20, 1030 Brussel - Tel: 02 553 08 80 - Fax: 02 553 44 22 - beroepskaart@vlaanderen.be - http://www.werk.be