Contine…… pagni

Data in fata mea/noastra,

Azi .…………………
Membru comisie de cercetare/inspector de munca ……………………………
Posesor legitimatie nr. …./ ………….
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
…………………………………….…
………………………………….……
……………………………………….

DECLARATIE
Subsemnatul/Subsemnata……………………………………..…………….fiul(fica) lui …………………………….. si al (a)….
………………………….…..,nascut (a) in localitatea …………….………………………. judetul…………………………... la data
de ………………………….………cu domiciliul stabil in judetul ……………………………………., localitatea
…………………………………..str. …………….………………............................ nr. ..…, bl. .….., sc. ……, etj. ……, ap.
………, sector …………….…..…, posesor al BI/CI seria ……..….., nr. ..……………………..., eliberat (a) la data de
………………………, CNP .……………………………….………………,de profesie …………………………………………………………,
angajat (a) la ..………………………………………………..….,din data de ……………….……………, in functia de ..…….
……………………………………………….……..... cu privire la evenimentuldin data de …………………………………,
ora ……….……….., ce a avut loc la ….…………………………………………..………………………, la locul de munca
…………………………………………………………………..…………………………,situat …………………………..…………………………
si in care au fost implicati numitii: ………………………………………………………………………………………………, declar
urmatoarele:

…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
1
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………….
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………….
2
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………...