Prof. dr hab. med.

RYSZARD ALEKSANDROWICZ
Prof. dr hab. med. BOGDAN CISZEK

•
1

1/1/ARSZAWA
i......;;; ;;......, WYDAWNIC1WO LEKARSKIE PZWL
Spis treści

R ozdział 1. O kolice gło,vy, szyi i karku • 13

Rozdział 2. Kościec glo,t·y i szyi • • • • 23
2.1. Ko{ciec g!o,vy . . . . • • • • • • • 23
2.1.1. Czaszka mózgo,va
,
. . . . • .. 23
2. I. I. I. Sciana przednia . • .. 23
2. I. 1.2. Sciana
, tylna . . • • • • • 29
2.l. l.3. Sciana
, górna . • • • • • • • • • • • 30
2.1.1.-ł. Sciana
, dolna • • • • • • • 30
2.1.1.5. Scian)- boc2ne 30
2.1.1.6. Anatonua ,1c1egóło\.,a cza,zki mózgo\,·cj . 33
2.1.1. 7. Jama cza,,ki 54
2.1.2. Czaszka uze,\. na . . . .. • • 62
2.1.2.1. Oczodół . . . . • • • • • • • • • • 63
2. 1.2.2. Nos ze,va~lr2.n)' . • • • • • • • • • 63
2. 1.2.3. Jruna noso,,·a • • • • • • • • 67
2.1.2.4. Jama u~tna . • • • • • • • 71
-:, I -:, .. Anatomia ~lczególo"·a ,zczęki i iuch,,)' 71
-· ·--=>. •
2. l .3. Połączenia ko~c1 czaszki . • • • 78
2.1.3. 1. \Vięzozro ty . . . . . . . . . . • • • 78
2. 1.3.2, Chnastkozrostv
. , . . . . . . . . • • • • • • 79
2.1.3.3. Połaczenie
•
ruchome <mazia,, e) • 81
2.2. Kościec szyi . . . • • • • . . . . . . . . 85
2.2.1. Połączenia kręgó,, l>Zyjn}ch z cza~zką . • • • 95
2.2.2. Połączenia pozostałych kręgó,\. ,;zyjnych • • • 108
Roidzi a ł 3. O gra nicze nia i połączenia doló,\ i przestrzeni c.z.aszki • 109
Rozdzi a ł 4. l\Ii ęśni e i po ,vięzi e gło "·y, S7.)'i i kar ku • • • • I I9
-L 1. l\lięśnie gło" y • • • • • • • • • • • • • • 119
.
4.1.1. l\lięśnie 1,vany • • • • • • . . . • 119
-tł.I.I. ~1ię ień naczaszny . . . • . • 121
-ł.1.1.2. Mięśnie nosa (nozdrzy) . • 121
4.1.1.3. ~1ięśnie okolicy oczodolo,,·ej • • • • • • • • • • 123
4.l.1.-ł. Mięśnie okolicy ust . • • • • • • • 123
4. 1.2. ł-fięśnie żucia . • • 126
4.2. Po,vięzie g!o,v> . • • • • • . • . . . 131
-ł.3. i'.\ l ięśnie szyi . . . • • • • • • • • • . • • 131
--l.3.1. \Varst\va po,vierzcho\vna n1ię<ni ,;iyi • 133
4.3.2. Warst\,a środko,,·a mięśni szri • • • • • • • • • 136
4.3.2.1. ł-1ięśnie nadgnyko,ve . • • • • • • • • • 136
4.3.2.2. l\,1ięśnie podgnyko,ve . • • • • • • • • • • • 137
4.3.3 V(arst\va głęboka mię~ni Sl}"i • 140
4 .3.3. l. Grupa boczna 1nię~n.i szyi - tnię~nie pochyłe 142
4.3.3.2. ~1ię~nie przedkręgo\\-·e . . . . . . . . . . 143
 Spis treści
8 I
• • 144
4.-+. Po,vięi szyi • • • •
l-l8
4 .5. Trójkąty szyi • • • • •
1-l9
4.6. Mię-;nie karl.'11 • • •
149
4.6. l . \Varst\\'8 po\\•ierzchowna mięśni karku •
151
-4.6.2. \Varst,va 1:?leboka
. mieśni
. karł..'U . • • • •
~

15-4
4 .6.2.1 . Mięśnie podpotyliczne . • • •

. . . . . . 156
4 .7 . Powięzie karl..'l.l . . . ' • • • •

157
R ozdzi ał S. Unaczynienie gło,,·y i szyi • •
157
5 .1. t;klad tęmiczy . . • • . • • •
157
5 .1. l. Gałęzie łuku aorry . . • •
178
5.'). Układ żylny . . . - - • • • •
178
- ., 1. Żyły po,vierz.cho,vne
=>--· • •
181
5.'J .2. Żyły głębokie ' • . - • •
• 185
5.? .3. Zatoki opony tv,ardej • • •
. 192
5.3. Układ chłonnv . - . . • • • • • •
•
\Vęzły i naczynia chłonne • 192
5.3. l .
197
Rozdział 6. U n er,\·ienie głO\V)' i szyi . • • • • • • •

197
6 . l. Nenvy cza.szkov,e . . . . . . • • . . • • • •
197
6 . 1. l . Miejsca ,vyj~cia z ośrodkO\\'ego układu nerv.o...,·ego • • •
199
6.1 .2. J ądra nenVÓ\\' czasrlco,vych • • • •

. • • . ' • . • • • 205
6.1.3. NCl"\V \\'ę<:hO\\'Y '
• • •
207
6.1.4. N el"\v ,vzroko,V)' . • • . . . • • . . ' • • • •
212
6 .1.5. 'env okorucho,,-v •
. . . . . . . . . • • • • • •
212
6.1.5. 1. Jądro nen.vu okorucho...,·ego •
214
6.1 .5 .2 . Topografia i zakres zaopatrzenia • • •
216
6 . 1.6 . Nerw bloczko...,·y • . • . . . . . ' • • •
218
6 . l.7. ~eN' trójdzielny . • ' . . . • • . . • • • •
218
6 . 1. 7 . l. Jądra neC'\vu trójdzielnego • . • • • •
220
6 .1.7.2. Nenv oczny . . . • . . • • • • • • •
222
6. 1.7.3. z...,·ój rzęsko,vy . . . . . • .• •
223
6. l.7.4 . . env szczęko"'Y . . • . • • • •
223
6 . 1.7 .5. Gałęzie nernru szczękov,ego . • •
227
6 .1.7.6. z..., ój skrzydlov,·o-podniebienny . • •
228
6.1.7.7. Nel"\vy podniebienne . • • •
229
6 .1.7.8. Ner,v iucb,vO\\'Y . . • • • • •
232
6 .1.7.9. z,,·ój u zny . • • . • • •

6 . 1.7 .10. z,,·ój podt.uchv.•Q\\')' •

234
237
• . . .
• •
6.1.8. Nenv od,vodzący . '
• •
238
6.1.9. N crw I\V:U-ZO\VV - . . • . . .
-
6.1.9.1. Jądra i korz.enie ne=·u t\\·arzo,vego .
•
238
2 -+5
6 .1.9.2. z ,vój kolanka i ncrv.- skalisty \\·iększy . •
246
6.1.9.3. Dalszy przebieg i gałęzie nel"\vu t\varzo,vego • •
• 247
6 .1.9.4. Splot przyuszniczy . • . • •
250
6.1.1 O. Nerw prLedsionk.O\\•o-ślimako,,-y • • •

6. 1. 10.1. Jądra ~lin1ak o,ve • . . • • • 252

252
6 . 1. l 0.2. Jądra przedsionko,ve . • •
253
6.1.10.3. Nel"\\ ślimak.O\\')' . . '
• •
Spis treści I 9

6.1.10.4. Nerwy przedsion.ko\ve • • • • •

?-4
_::,
6. I .11. Nenv ję:t.)'kO\\'O-gardlo\V)' • • 254
6.1 .12. Nen" błędny . . . . 257
6.1.13. Ner" dodatkO\V}' . . • • • • 261
6.1.14. Nerv.• podjęzyko,vy . • • • • 26-ł

6.2. Nen\'Y rdzenio\ve . . . • . . 268

6.2.1. Splot szyjny • . • . 269
6.2.1. 1. Gałęzie skórne • • • • • 269
6.2.1.2. Gałęzie mięśniov,·c • • • • • • • 274
6.2.1.3. Pęda S7.}'.jna . . . . • • • • • 274
6.2.1.4. env przepono"> 275
6.2.2. Galę7..ie tylne nenvó\,. rd7enio\\,ych szyjnych • • • • • • 276
6.2.3. Splot ramienny • • • • • • • 277
6.3. Pień współczulny . • . . . . • 278
6.3. I. Gal~zie łączące . . . • • • • 279
6.3.2. Gałęzie nac7.)'Tlio",·c • • • • • • • • 282
6.3.3. Gałęzie crze"'·ne . . • • • • • • • • 283
6.4. Kanał ~SO\\ y "'' odcinku szyjnym • • • • 284
Rozdział 7. Przes trzenie I trze,,·ia g ło,,1· i SZ)i . • 291
7. I . Tr2ewin glo\\'Y . . . . • • • • • • • • . . . • 291
7.1.1. Jama ustna . • • • • • ' ' . • • • • • • • • 291
7.1.l. I. \\rargi i szpara u t • • • • • • • • • • • 291
7.1.1.2. Policzki • . . . . . • • • • • • • • • • • • • 295
7.1.1.3. Narząd przyustny . • • • • • 297
7.1.1.4. Dno Jamy ustnej • • • • • 297
7 .1.2. Jęz)k . . . • • • • • • • • • • • • • • • 302
7.1.2.l. Broda,vki jęz) ka • 304
7.1.2.2. Gruczoły języka 309
7.1.2.3. t-1ię~nie jęz)"ka . • • 310
7, l.2.4. Unaczynienie j~z.yka • • • • 314
7.1.2.5. Unef\...-ienie jtzyka • • • • • • • • • • 315
7 .1.3. Podniebienie . . . . . • ' • • • • • • • 315
7.1.3.1. Podniebienie t\\ arde • • 315
7 .1.3.2. Podniebienie miękkie . • • • • • • • 317
7.1.3.3. Nnczynia podniebienia • • • • • • • • • • • 320
7 .1.3.4. Nern'y podniebienia • • • 321
7.1.3.5. Cieśń gardzieli • • • • • • • 321
7.1.3.6. Migdałek podniebienny • • 321
7. l.4. Gruczoły jan,y ustnej. Ślina . . . • • • 325
7.1.-4.1. Slinianka przyuszna . . • • • • • 326
I

7.1 .-4.2. Slinianka podżuchwo,va • 328

I

7. I .-4.3. Slinianka podjęzykO\\'a . 330

7. l.4.4. Regulacja "'Ydzielania ślinianek • • 331
7.1.S. Zęby • • . . . . . . . . . . . • • • • • • • 332
7.1.S.l. BudO\\'a zęba . . . . . . . • • • • • 332
7.1.5.2. Un,oco,vanic z1rba "' zębodole . 33-4
7.1 .5.3. Dziasla•
. • ' • • 334
7. 1.5.4. Łuk zębo\\'Y • • . . . . . . . . • • • • • • 335
10 1 Spis treści

7. 1.5.5. Z\\·arcie i zgryz • • • • • • • • 338

7. 1. 5.6. 7--ęhy mleczne • • • • 340
7.1.5.7. ąby stałe . . • 346
7.1.6. Gardło . . . • • • • • . • • • • • 363
7.1.6.1. Czę~ noso,va gardła • • • • • • • • 363
7 .1.6.2. Część usma gardła . . • • • • • • 370
7. 1.6.3. Część knanio,va gardła • 370
7. 1 .6.-ł. Błona pods1uzo\, a gardła • • • 371
7 . 1.6.5. Błona mii;śnio\'.a gardła • • • • • • 371
7.1.6.6. Po,vi~z.ic i przestrzenie gardła . • • • 376
7. 1.6.7. Unaczynienie 2ardła . . . . . . 381
7 . 1.6.8. Unerwienie gardła . . . . . . • • 382
7.1.7. ~ os ze,, nętrz11y, jama noso,,·a i zatoki przyooso,ve 382
7.1.7.1. Noc; 1e,,·nętrzny . • • • • • 383
7.1.7.2. Jama noso,va . . • • • • • • • 389
7.1.7.3. Zatoki przynoso,,·e • • • • • • • • 400
7. 1.8. Dól pod krQnio,, y i dól skronio,"'Y • • • • • 402
7. 1.8.1. Dól pods kroniowy • • • • • • 402
7.1.8.2. Dól s kronio\\ y • • • • • • 410
7.1.9. Oko i oczodół • . . . • • • • • • • 412
7.1.9. 1. Galka oczna . • • • • • • • • • • • 412
7. 1.9.2. Oczodół . . . • • • • • • • 453
7. 1.9 .3. 01oczenie '"'ejścio. do oczodołu • 455
7. I. I O. Ko~ć skronio"·a i ucho • • • • 474
7. l . 10 . 1. Kość skronio,\a • • • • • • • 474
7. l. I0.2. Ucho ze\\·nętrzne • • • • • • • 486
7. I. I 0.3. Ucho środkowe . • • • • • 500
7. 1. 10.4 . Ucho ,ve\\netnne • • • • • 513
•
7. I. I 0 .5. Proces sł yszenia • • • • • 533
7.1 . Pr2estr2enie topograficzne ,;z} 1 • • • • • 535
7 .2.1. Anatomiczna klas yfikacjo. prze~trzeni szyi • • 535
7.2.2. Kliniczna klasyfikacja przestrzeni i po,vię7i s1yi • • • • • • 538
7.3. }:anądy przes trzeni ~rodko,vej szyi . • • • • • • • • 539
• • . • . . . . . .
7 .3. 1. Krtań • • • • • 539
7.3.1.1. Polaczenia krtani . • • • • • • 544
•
7.3. 1.2. ~ l ię śnie krtani • • • • • • • • • • 547
7.3.1.3. Jama krtani . • • • • • • • • 551
7 .3 . 1 .-ł. Unaczynienie knani • • • • • 557
7.3. 1.5. U ner,vienie krtani . • • • 561
7.3.2. Gruczoł tarczo,vy . . . . . . • 563
7.3.2.1. Unaczynienie gruczołu tarczowe~o 565
7.3.3. Gruczoły przycarc7.yc7.ne • • • • -
.:,-7,
7.3.-t.. TchaYlica . . . • • • • • • 57-t
7.3.5. Przełyk . . . . • • • • 575

Rozdział 8. J a rna c7.a.,;zki • • 577

8.1. Opona t,varda • . . . • • 580
8.1. l. Sierp 1nózgu . . • • • • 580
8.1.2. N arniot móżdżku • • • • • 581
Spis tre ści 1 11

8.1.3. Sierp móżdżku . . . . . • • • • • • • • • • • • 58?

8.1.4. Unaczynienie opony f\l.'ardej . 582
8.1.5. Uncnvienie opony l"\vardej 583
8.'.>. PrzestrLcń nadt\\•ardówko\va . • 585
8.3. Przestrzeń podrn·ardó\vko,va . • • • • • • • • • • 590
8.4. Opona pajęcza • • • • • • • 593
8.5. Opona miękka . . . • • • • • • • • 595
8.6. Dół p17.edni czasz.ki . • 595
8.7. Dół środko\\' y czaszki • 603
8. 7. I. Okolica siodła roreckiego • 607
8.7.l.l. Orn·ór poszarpany 610
8. 7.2. Zatoka jamista . . . . . . . • • • • • • • 611
8.7.3. Przvsadka. . . . . . • • . • • • • 61-l
8.7.3.1. Płat przedni przysadki 615
8.7.3.2. Płat tylny przysadld . 620
8.7.3.3. Unaczynienie prrysadki • 620
8.8. Dół tylny czaszki . • • • . • • • • • • • • • • 625
8.8. l. Ką1 mosto"'·o-mótdżko,vy . . . • • • • • • • 625
8.8.1.l. Górna c2.~§ć kąta moslO\\'O- mótdżko,vego . • • • • • • 627
8.8.1.2. Dolna cz~§ć ką1a mos1owo-móżdżko\,•ego . • • 629
Rozdział 9. Zabiegi i dos tępy operacyjne • • 633
9.1. Jama czaszki . . . . • • . • . . • • • • • • • 633
9.1.1. Trepanacja ot,vorko,va . • • • • • • • 633
9.1.2. Kraniotomia nndnamio10,va • • • • • • • • 635
9.1 .3. Ot,varcie tylnej jam)' cza zld . • • • • • 638
9.2. Podsta\\·a czaszki . . . . . . . . . . . • • 641
9.2. I. L':.tne dostępy do podsta,vy cz.as2.ki i kręgo łupa zyjnego • 641
9.2.2. Prz.ezklino"'Y dost~p do siodła tureckiego . • • 644
9.2.3. Dost~py do c2.~~ci kali tej ko§ci skronio,vej 646
9.3. Trze,vioczaszka • • • • • • • • • • • • • • 646
9.3.1. 1'aklucie zatoki zczęko,vej • . 6-ł6
9.3.2. Ot,varcie za1oki szczękowej • • 648
9.3.3. Resekcja szczęki . . . . . • • • • • • • • • • • • • 6-łS
9.3.4. Tamponada przednia i tylna • • • • • • • • • • • • • • • • 650
9.3.5. Rynoskopia . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 650
9.3.6. Rynoromia • • • • . . • . • 652
9.3.7. Do tępy do oczodołu . . . . 652
9.3.8. Dostęp do §Jinianki przyusznej . 654
9.3.9. Ropnie zębopocbodne 654
9.4. Szyja . . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • • 657
9.4.1. Krtań i tcha,\rica . . . • • • • • • • • 657
9.4.1.1. Konikotomia • • • • • • • • • 657
9.4.1.2. Tracheotomia . • • 66?
9.4.1.3. Inrubacja . . . • 664
9.4.2. lnne Labiegi na szyi • • • • • • • 66-ł
9.4.2.1. Re\.vizja okolicy podiuch\\"O\.vej .. 664
9.4.2.2. Usunięcie krtani . • • • • 667
9.4.'>.3. Operacje tarczycy . . . . . . . • • • • • • • 667
12 1 Spis treści

9_-ł_2_4_ do cętnicy szyjnej ,vspólnej . . . . . . .

Dostęp 670
9_-ł_2_5_ Doszczęcne usunięcie układu chłonnego szyi • 671
9_-ł_2_6_ Dostęp do kręgosłupa od przodu . . . . 673
9.4.2.7. Dostęp do kręgosłupa od cytu . . . . . . . . 675
9.-t2.8. Zespól ot,voru górnego klatki picn,io\\Cj . _ • • 678
Rozd ział 10. Anatomiczne podsta,Yy znieczuleń prze,Yodo,V)'Ch i innych
zabiegó,,• przeciwbólo,Yych _ _ . _ _ . . . . ... 679
IO. I. Blokady\\' zakresie nef\\'U trójd7ielnego . 679
10. l.l . Blokadyzv:ojutrójdzielnego __ . . . • • • • • 679
10.1_2_ Blokady ,v zakresie ner\\'Uoczr1ego , 681
Io_ I _2_ 1_Znieczulenie oczodołu . . . 681
lQ_ 1-2_2. Blokada nenvu nadoczodoło,vego . 683
I0.1.3. Blokady \V zakresie nern'll s1.częko-.vego . _ 683
10. l.3.l. Blokada \V dole skrzydlo,vo-podnicbicnnym • 684
10.1.3.2. Blokada pri:ez kanał podnjebienny ,vięk.siy (skrL:ydlO\\'O·
-podniebienny) . _ _ _ . . . . . . . . . • • • 68-ł
lO. l .3.3- Blokada nel"\\'U podoczodolo\\ego .. .. . . . . . • • 68-ł
10.1.J.4_ Blokada nernó\\" podniebiennych . . . . . . . . . • 686
10.1 .3.5. Blokada nel"\\U nosowo-podniebiennego . . . . . 686
10.1.3.6. Blokada nenvÓ\\' zębodolo,,.·ych górnych tylnych . • • • 686
10.1.3.7. Blokada splotu zębo-.vego górnego _ . • 686
10.1.4, Blokad} ,, zakresie ner.\'U żuch,vo\vego . . _ . • 688
I0. 1 .-ł. l. Blokada ncnvu żuch\VO\liego . . . . , . . . • 688
I0.1.-ł.2. Blokada ncl"\vu zębodolo\\.'ego dolnego . . . . . 688
10.1.4.3. Bloknda nerwu bródko\\ego . . . . . . 688
I0. 1.4.4. Blokada nenvu policzko\\·ego . . . .. 689
10.2. Blokady Y.' zakresie nen,11 języko,vo-gardlo,vego i nen'>'u bl~dnego . . 689
10.2.1. Blokada nenvu krtanio,vego górnego . . . . ..... • 689
l 0.3. Blokady ,v ~esie nenvó,v rdunio,vych . . . . . . . . . . . . 690
10.3. l. Blokada ner.vu porylicznego ,.,iększego . . .... 690
10.3.2. Blokada splotu szyjnego . . , , . . . . . . . 690
IQ_J.3. Blokada sploru ramiennego . . . . . . . • • • • 692
10.3.3.1. Blokada między mięśniami pochyłymi • • • • • • • 692
10.3.3.2. Blokada na poziomie picnvszego tebra • • • • • 69-i
I0.4. Blokada pnia \\'Spólczulnego . . 694
Rozd.ziaJ 11. Dostępy naczynio,ve • • • • • 697
11 _1. DosLępy t~tnicze . • 697
I L2. Dostępy iylne • • • • 698
Bibliografia . . • • • • 703
Skoro,vidz . • • • - . 707
 Okolice głowy, szyi i karku

Dolną grc1Dicę okolicy szyi \Vyznacza \VCięcie zyjne (i11cis11ra j11g11lari.s) mo łka. Ku
boko\vi linia odgraniczająca szyję od klatki piersio\vej knyżuje -ta\\' mostkO\VO-oboj-
czyko\V)' (a,1ic11latio s1er11ocfavicufaris), na tępnie biegnie ,vzdłuż obojczyka do
miejsca przyczepu mię~nia cz,vorobocznego (1n11sc11f11s 1rape:::.i11s). Od tego punktu
brzeg mięśnia cz,vorobocznego oddziela szyję od okolicy grzbietu (dors111n). a ,vyżej
karku (nucha). Granicę karku i grzbietu ,vyznacza poziom ,vyrostka kolczystego
ostatn iego kręgu szyjnego. '\\7spomniany brzeg mi~~nia CZ\.\'Orobocznego dochodzi
do kresy karkowej górnej, po\\')'Żej której rozc i ąga się okolica glo\vy. Granica mię­
dzy karkiem i szyją ku dolo,vi a g lo\.vą ku górze przebiega od guzo,varości poryHcz-
nej ze\v nętrznej (pro111beran1ia occipitalis e.\·ter11a) ,vzdłuż kresy karko\l.1ej górnej do
szczytu \vyrostka sutko\vego, dalej do kąta żuc h,vy i \Vzdłuż jej brzegu do guzo,va-
tości bródko,vej. Struktury 1 ,vorzące opisane granice są lat,,...e do \V)•macania.

Uwagi kliniczne

I Wabie zagadnienie stanowią występuje

proporcje szyi. Jest to okolica, która praktycznie nie
w okresie płodowym I słabo tylko zaznacza się w okresie noworodkowym. Później, w nie-
mowlęctwie i w okresie dziecięcym, jest już dobrze widoczna. Obse1WOwane w wieku doj-
rzałym odmienności budowy tej okolicy zv,iązane są z rozmaitym stopniem rozbudowy mięś­
ni, tkanki tłuszczowej, stanem kręgosłupa. Wrażenie .krótkief szyi może być wywołane nad-
miernym wykształceniem mięśnia czworobocznego i pozostałych mięśni (potocznie .byczy
kark"). Może być także spowodowane nadmiernym jej otłuszczeniem i obniżeniem kręgosłu­
pa, które jest wynikiem procesu zwyrodnieniowego lub jego kifotycznego ustawienia. Wa-
runki takie sprawiają trudności w ,vykonywaniu wielu zabiegów i muszą być przy ich plano-
waniu uwzględnione. Z kolei dłUga (.łabędzia1 szyja, o słabo rozbudowanej masie mięśnio­
v,ej, wiązać się może ze złą stabiflzacją kręgosłupa szyjnego.

\V okolicy szyi od ,v}TOStka sutko,vego do rękojeści mostka i przyśrodko\vej czę­

ści obojczyka rozc iąga się ,vynioslość utworzona przez n1i ęs iet1 1nostko,vo-obojczy-

•
14 1 Okolice gło\vy, szyi i karku

kov,o- utko,vy (n1usculus sternoc/eido,nastoideus), \vyznaczająca jednoinlienną

okolicę. Oddziela ona położoną między mię§oiami i Luchv,•ą okolicę przednią szyi od
okolicy bocznej SZ)' i. ograniczonej poza ,vspomnianym mięśniem przez obojczyk
i mięsień cz,voroboczny. Podskórnie ,v okolicy szyi rozciąga się nuęsień szeroki szyi
(plaf}'sn1a). \\7 przypadku jego silnego napięcia ob erwuje się charakterystyczne mo-
delo,vanie okolicy SZ) ' i i pociąganie kątó\v szpary usmej ku dolo,vi. gdyż mięsień ten
łączy się z mięśniami wyrazo\V)'llli nvarzy.
\V okolicy szyjnej przedniej (regio cerviculis anterior) \V linii pośrodko,vej ,vi-
doczna jest wyniosłość ur.vorzona przez chrząstkę tarczowatą krtani. zwana wynio-
ł o§cią krtanio,vą (pron1inen1ia la0·ngea) lub jabłkien1 Adama (po1nu1n Adanii).
znacznie v,iększa u mężcz1•zn. Poniżej znajduje się niewielkie zagłębienie i kolejna
,vypukłość \vyznaczająca chrząstkę pierścieniowat,1. Między t)·rni chrząstkami doko-
nuje się zabiegu konikotonui (pau·z str. 657). Jeszcze niżej , zwłaszcza v.• momencie
przełykania. u,vidaczoia się i może być ,vymacany gruczoł tarczo,vy. Po\11yżejjabłka
Adama można wymacać kość gnyko,vą o nie\vielk.iej ruchomości poprzecznej. Nale-
ży ro robić ostrożnie, gdyż obmacy\vanie tej okoHcy by\va bolesne lub co najmniej
nieprzyjemne dla badanego . .:Vli~dzy kością gnyko,vą a żuch\vą obustronnie znajduje
się okolica podżuch,vo,va * (regio s11b111andib11laris*). gdzie macalnajest z.az,vyczaj
ślinianka podżuch,vo\va oraz ważne klinicznie ,vęzły chłonne. Przyśrodko,vo obie
okoHce podżuchwo,ve łączą si~ ,v okolicę podbródko,vą (regio sub1ne11ralis).
\Vzdluż przedniego brzegu 1nięśnia mostko,vo-obojczyko,vo-sutkowego ,vyczuwal-
ne jest t~tno t~tnicy szyjnej ,vspólnej.

Uwagi kliniczne
I
Tętnicę szyjną \VSpólną należy obmacyv,ać bardzo delikatnie, aby nie podrainić mechano-
receplorów zatoki tej tętnicy (co W'f\Vołać może niepożądaną hipotensję i brady1<ardię) oraz
aby nie upośledzić jej drożności, nadmiernie ją odkształcając. Dlatego nie należy poszuki-
wać tętna równocześnie po obu stronach. Brutalna palpacja może być przyczyną urucho-
mienia blaszki miażdżycowej i niedokrwiemycłl powikłań w zakresie mózgu.

-
/
=:"- ') ( --
, - , -
a \ I
b C

Ryc. 1.1. Okolica s-zyi ,,, różnych typach budo~·y ciała: a - typ atletyczny. b - typ piknicz.ny.
c - typ asteniczny. (\Vedług (36]).

• G,\riazclkam.i omacLono miana nieuwzględnione " ' Tenninologia Anatomica ( 1998)

i ,v Miano\\nict,vie anatonuczny1n, ale które ui}"vane są z,,,czajo,vo lub przez kl inicystó\.v.
Okolice głO\'JY, szyi i karku 15

',I,...
,
I
I
I
I
I
I
I
I
I

-· --
I
3'
•
I
•

Ryc. 1.2. Okolica szyi od prtodu. l - mięsieó 1noslkO\\O-OboJCZy kO\\ o-sutk0\\1' (11u,sculus
srrn1ocleido111asroideus). 2 - llllęs1eń CZ\\ oroboczny. brzeg (rnusc11lus tr'1pe~i11s, 1nargo),
J -\\cięcie szyjne (incisurajur:t11larii: dołek Jarzmo\\'}"),~- okolica ,zyjno. przednia (regio
cen·icalis anterior. 1rójką1 ,zy i przedni - 1rieon11n1 co/li a111eri11s). 5 - okolica podżuch\\'O•
\\ a ( regio r11b1nandiln1/11ril I. 6 - okolica ,z;jna boczna (rel(10 cen·1cai,s lareralis: trójkąt
boczn~ l) 1 - 1rigo11111n co/11 larerah ). ., - t;,ltl\\ mo~tkO\\'O-obojcz; kO\\') (artic11/atio ster-
nocla, ic11/aris). 8 - dól nadobojCZ} kO\\) mniej Z} (fossa suprac/avicularit 111i11or). 9- dól
nadobojczyko\\)' \\i~ksz; (Jotsa supracla\'icularis nwjor).

Ryc. 1.3. Położenie gló,,aych pni naciyaiov„ych i nef\\O\vych szyi \tJs1osunl'U do po-
\\'ierzchni ciała. 1 - tętnica !>t yjna \V!>pólna (c1rteric1 caruti1> cu11111111nis). 2 - zatoka 1ętnicy
szyjnej (si1111.t caroticus}. 3 - 2yla siyjna \\ e\\nę1r2na (,·ena j11g11/aris i11ten1a), 4 - tęcnica
podobojczyko,va (arteria s11bclo,·ia) i żyła podobojczyko"'·a (1·ena s11bclavia), 5 - żyła
!>L)'jna :tewnętr2.0a (,·e11a j11gularis e:cterna), 6 - s plot ramienny (]1lex11s brachialis).
1 s 1 Okolice gło\vy, szyi i karku

Piono\vo po mięśniu mostkowo-obojczyko\vo-sucko\vym tuż po skórą przebiega

żyła szyjna zc,vnęLrzna, \vydatnie \vypelniająca się przy próbie Valsalvy. Jest ona
często ,\rykorzystyv.·ana do Ce\vniko,vania układu żylnego.
W połowie tylnego brzegu mięśnia mostko,vo-obojczyko\vo-sutkowego znajduje
się pu11cti111111en•os111n - punJ..."t Erba, miejsce \'\')'jścia gałęzi skórnych splotu szyjnego
,vykorzyst)•,.vane \V znieczuleniu regionalnym.
l\1iędzy brzuścami tego mięśnia tuż nad obojczykiem \vidocn1e jest zagłębienie
Z\\1anc dołem nadobojczyko,vym mniejszym (fossa supracla,·iculari.~ n1inor). gdzie
rzun1je się dolny odcinek ży ły szyjnej v.1e\vnętrznej.
W okolicy iyjnej bocznej (rcgio ccrvicalis lateralis) ,vystępuje gn1ba ,,.•arst,\•a
tkanki podskórnej. Dlatego tylko głębokim obmacy„vaniem n1ożna wyczuć tęmo na
tęnucy podobojczyko,vej w dole nadobojczyko\vyn1 ,viększy1n (fos.~a s uprac/ai•icu-
laris niajor) między mięśni e,n ,no cko,vo-obojczyko,vo~ ut-kO\V)'ID a obojczykiem.
W głębi tej okolicy znajduje się także nadobojczyko,va część splotu ran1iennego.

Uwagi kliniczne

Fałd utworzony przez mięsień czworoboczny ,vykorzystyv,any jest do stymulacji bólowej

przy ocenie stanu świadomości.

Okolica karko,va (regio 1111chalis), z,vana także okolicą szyjną tylną (regio cer-
vicalis posterior), jest modelo,vana przez mi~sień czworoboczny, klórego pęczko,va
struk.Ll.lra jest ,vidoczna przez skórę. Ku górze, gdzie mięsie11 ten staje się cienki, wi-
doc;z,ne są symetryczne. podłużne uwypuklenia po obu stronach linii środko,vej ciała.
Są one ut,vorzone przez mięśnie pólkolco,ve szyi, co szczególnie dobrze jest ,vidocz-
ne u dzieci. \V górnej części okolicy karku, między kresą karko,vą górną a ,vyros1-
kiem kolczystym C2. wyróżnia się okolicę podpotyliczną* (regio suboccipiralis*).
Odpo\viada ona leżącym głębiej: u-ójkąto,vi podpotylicznemu*, s tawom gło,vy, gór-
nemu i dolnemu. oraz cylnemu dolov,•i czaszki. Od guzo,vatości porylicznej ,ve-
,vnętrznej ku dolo,vi linia ~rodko,va widoczna jest jako zagłębienie. ,v dnie którego
,vyczu,vane są ,vyroscki kolczyste kręgó,v szyjnych; na ogól ,vyczu,valny jest C 2 :
,vyrostki kręgó,v C3, C 4, C 5 można ,vyczuć u dzieci; u dorosłych jest z tym znacznie
gorzej. Niżej ,vyrostki \l,Ynurzają się. co d ot)•czy C6, a s zczególnie ,vidocznego ,vy-
rostka kolczystego C7, który z tego po\vodu Z\vany jest kręgiem ,vystającym (,•erre-
bra pro,ninens).
Okolica gło,vy (regio capiris) (da\vniej mózgowa) dzieli się na: okolicę czoło,vą
(regio frontu/is), okolicę cien1ienio,vą (regio parietalis), okol icę potyliczną (regio
occipiralis) i okolicy kronio\.vą (regio te,nporalis). Granice 1ych okolic ,vyznaczonc
są przez ,vyczuwalne przez po,vloki u,vypuk.łenia odpowiadające szwom: \\•ieńco,ve­
mu, scrzalJ<o,ve,nu, \vęgło,vemu. Okolica skronio,va odgraniczona jest od trzech po-
zostałych linią przyczepu mię~nia skronio,vego, aż do ,vyczu,valnej kresy skronio-
wej. Okolice te odpo„viadają przestrzeni nadnamioto\vej* jamy czaszki.
Okolicę twarzy dzieli się na: okol icę noso,vą (regio 11asalis), okol icę oczodolo-
,vą (regio orbitalis), okolicę jarzmo,vą ( regio ~ygon,atica), okolicr; podoczodoło,vą
Okolice glo\vy, szyi i karku 17
Ryc. 1.4. Okolice gło,vy od tyłu.
I - okolica kar-kowa (regio
n11clu1/is), 2 - okolica potyliczna
(regio occipiralif), 3 - okolica
cien1ienio\\·a (regio parietalis). 4
- okolica sulko,va (regio 11u,s- 2
tofr/ea). 5 - okolica boczna szyi
(regio cervica/is latera/is). (\Ve-
dlug (7]). 4

---- - --- -
C7
......

11
2

10

Ryc. 1.5. Okolice glo,vy i t\varzy. I - okolica czolo,va (regio frontalis), 2 - okolica cicmie-
niO\\'a (regio parie1alis). 3 - okolica potyliczna (regio occipitalis), 4 - okolica skroni0\\'8
(regio re,nporalis). 5 - okolica uszna (regio a11ric11laris). 6 - okolica sulko1,1.a (regio nlfl-
stoidea). 7 - okolica oczodołowa (regio orbi1alis), 8 - okolica podoczodolo,...,•a (regio i11-
fraorbitalis). 9 - okolica policzkO\\'a (regio buccalis), 10 - okolica przyuszniczo-i\va-
czo,va (regio paro1ideunuuse1erico), 11 - okolicajanmo1,1.•a (regio :.ygo1na1ica), 12 - oko-
lica QOS0\\'8 (re.gio ,wsoli~). 13 -okolica ustna (regio oralis), 14-okolica bródko\\·a (regio
,nenralis). (\Vedług [7]).
1a I Okolice głowy, szyi i karku

(regio injraorbiralis). okolicę policzkową (regio buccalis). okolicę przyusz1uczo-

·Ż\vaczo\vą (regio parotideoniasseterica), okolicę ustną (regio oralis) i okolic~ bród-
ko,vą ( regio 1ne11ralis)- Okolice te ,vyznaczane są dość i11tuicyjnic ,v odniesieniu do
dostępnych palpacyjnie odcinkó,v szkieletu czaszki trzewnej.
Malżo,vina uszna wyznacza okolicę uszną ( reg_io G111ricularis). a do l)'łu od niej
położona jest okolica sutko,i.1a (regio 111astoidea).

Pr..ypis historycu1y
Profesor Roman Poplewski. (1894-1948). ,vybitny ana1om, kiero,\mk Zakładu Anato-
olii \Veterynaryjnej od 1929 do 1939 rok"U ora7 Zakładu Ana1omii Pra,vidło\vcj \Vy-
d1.1alu Lekarskiego UJP od 1945 do 1948 roku stv.-orL.ył odrębną dyscyplinę antropo-
anatomiczną zajmującą sif uksztaho,,·aniem t,\'an) i naZ\\!ał ją pro1.opologią .

Oczy,viście od ,vyglądu t\varzy zależą subiek"tY\Vne i kulturo,vo uwarunko,vane

oceny piękna i brzydoty_ Odnale:t.ć tu 111ożna \viele cech z,v i ązanych z pochodzenie1n
enlicznym. Jednak niektóre cechy morfologii c,varzy są w,;pólne i często odchylenia
w tym zakresie stanowią podsta,vę do posta,vienia tz,v. diagnozy ulicznej - Strassen-
diagnose. gdyt stanowią objawy parognomoniczne niek'tórych jednostek cborobo-
,vych. \V ygląd t,varzy, jej proporcje zmieniają się ,vraz z ,viekiem. \Vyróżnia ię trZ)'
piętra r,varzy: piętro dolne - od guzo,vatości bródko,vej do poziomu nozdrzy przed-
nich, piętro śro dko,ve - od nozdrzy przednich do brzegó,v nadoczodoło,vych. pię­
tro górne - po,vyżej do granicy skóry o,v!osionej glov.1y. \V okresie no,vorodko,vo-
- niemowlęcym piętro dolne i częściowo środko,ve jest zreduko,vane i rozbudo\vuje
się dopiero dzięki roz,vojov,1i zębó\v i zatok przynoso,vych. Ostatecznie tv.1arz osiąga
klasyczne proporcje. gdzie ,vysokość poszczególnych pięrer jest ,v przybliżeniu po-
ró,vny,valna lub ,vręcz ró,vna. \\' raz ze stopnio,,,,ą utratą zębó\.v (je~li ubytki nie zo-

Uwagi kliniczne

Patrząc od przodu na twarz niemowlęcia, widać, że policzki są znacznie szersze i łagodnie

zaokrąglone . Kształt ten jest skutkiem obecności ciała tłtJszczowego policz.ka, szczególnie
silnie rozbudowanego u noworodków I nlemo\vląt. W ty1nej części policzka umiejscowlona
jest ślinianka przyuszna, w której miąższu znajdują się liczne \Vęzly chłonne. Zapalenie tej
ślinianki w przebiegu świnki prov,adzi do charakterystycznego poszerzenia twarzy. Jedno·
stronne powiększenie tej okolicy \V wieku dojrzałym najczęściej wiąże się z obecnością
w śliniance guza (tumor mixtus). Znacznie częściej asymetryczne po~viększenie jednej po-
lo\vy twarzy związane będzie z zapalnym prooesem wychodzącym z zębów lub z zatoki
szczękov,ej. Osadzenie gałek ocznych również może nasuwać cenne ,•,skazówki kliniczne.
Ich symetryczny \vytrzeszcz observ,uje się najczęściej v, nadczynności tarczycy, \'/}'trzeszcz
jednostronny nasuwa podejrzenie guza oczodołu lub penetrującego do oczodołu. Obse,wa-
cja profilu pozwala z łatwością zidenlyfikować prognację i mikrognację oraz postawić wstę-p­
ną diagnozę akromegalii (nadmierne wydzielanie hormonu wzrosttJ przez przysadkę). Tych
kilka przykładów pozwala wyrobić sobie pogląd na kliniczne znaczenie powlerzchnio,•,ej
anatomii głowy i szyi
 o
/ l :;--- --- ~
a
-
~-
~'\:\\ J-
\ - .-> I
~~
\ - -' \- ..Jl (J)
'-;,.../ ':-,./
~ ...... ~
~ ~ ~ /-- .......-:---. -·
<-:- 3 '<--: o ~ B-
"'
I»
~

'--vJ \._""V") '--"V"'

"'
C:

-<??-
- ~
-
~
-
a
- -
.........

b
1\ val7. oryginalna Pot.1cwnc prawe polowy Połączone lc,vc polowy

Ryc. 1.6. Znnc,.enic a..'lymcu-ii twarzy na prL.ykladt_ic g)o\vy Wenus 7. Milo (a \Vcdlug 17]) i \V naturze (b).
...
_______. co
20 Okolice głowy, szyi i karku

Ryc~ 1.7. Charakterystyczne Lmiany okolicy glo,i.--y i szyi spo,vodo,, ane niektól)•nli
cborobanli: a - wytrzesLcz i ,-.·ole ,v tyreotoksykozie (\\·edlug [36J): b - t\Varz ,v przypadku
akromegalii (,\•edług (41 ]); c - t\\'arz ,v p~ypadku zespołu Cu hinga (\\'edlug (41 )}.

R y c.. 1.8. ~fiejsca ,vyczuwałności 1ęlna. I - cętnica twarLo,va (aneriafacia/if) na brLcgu

żuch,,y. 2 - tęu\ice ,,•argo,,c (arteriae labit1/es), 3 - tętnica kąto,,·a (arteria a11g11/aris),
.i - 1ętnica nadocLodolo\,·a (aneria supraorbitafis). 5 - tętnica skronio,va po,vier7cho,vna
(aneria te111poralis superficialis: schematyc7.nie .l8Znac-zono pr7.ebieg jej gałęzi}. 6 - rę1ni­
ca potylicLna (arteria occ11,italis). (\Vedług r7]. ,v modyfikacji ,,·Jasnej).
Okolice głowy, szyi i karku I 21

staną zastąpione przez protezy) w okresie ),tarC/.ym dochodzi do znacznego skrócenia

dolnego i ~rodko,vcgo pi1rtra t,varzy.
Ogólnie n.varz jest symetryczna. chociaż - jak do\\ odzą liczne eksperymenty. do
których najczęściej służą f\\·arze klasycznych po. ągó,\ - uch,vycenie drobnej. ale za-
\\•sze ,,_·ystępującej ac;yn1etrii nadaje t,var1.y pra,vdzi,vy \V)'raz i charak-rer (ryc. 1.6).
W okolicy gło,vy i t,v„uz)' przebiegają liczne naczynia tętnicze, na których palpa-
cyjnie ,nożna badać tętno (ryc. 1.8). Tak,, ięc na bocgu żuch,vy. nad ślinianką pod-
żuch,vo,,·ą znajduje się pie,1 tęcnicy t,, ar,.o,vcj . Tętno tętnic ,vargo,,-ych ,vyczu,va się
po uch,vyceniu ,vargi palcami. \\' okolicy kąta przyśrodko,,·ego oka ,vyclu,va się tęt­
no tętnicy kąto,,·ej. Krzyżującą brzeg nadoczodolo,,) u;tnicę nadoczodoło,vą czę­
~ciej n1ożna "')'korzystać ,,. badaniach dopplcro,vskich. poszukując doczaszko\',•ego
od,, róccnia prlcpl) ,.., lt.
W okolicy skronio,vej często ,,·idoczne są gałęzie 1ę1nic) · kronio,vej po,vierz-
cho,vnej. \'\' przypadk.i zapalenia tego nac1~ nia ulcgaj,1 one charak:teryscycznen1u
po~'TUbieniu.
Ku t) Io" i od \\ }rostka uiko,\ego \\ yczuć można t~tno tętnicy potylicznej.
 Kościec głowy i szyi

2.1
Kościec głowy

Ko~ci glo,vy (czaszk~ - crnni,1111) n1otna podzielić na ko.;ci t,,·orzqce czaszkę mó-
zgową (11e11rocra11i11111) - ,,., jej ,vnętrzu jest jan1a cza~zl-.i (ca1·iraslcni·11111 cranii),
a " niej znajduje s ię mózgo,, ie (e11cephnlo11) - 1 czaszkę trze,, ną. z,va ną też c,varzo-
,vą lub trze,viocza szką (1·iscerocra11i111n). za,vierającą trze,via gło,,·>.
Kości sklepienia czaszki (czoło,va. ctemienio\\ a). a także cz~~ci skłepienio,ve
ko~ci porylicznej. klino,, ej i skronio,...ej oraz żuch,,•a roz."·ijają ,ię na podłożu lącz­
notkanko,,•ym (des111ocra11iu111). Pozo tale ko~ci (pod ta,,'Y cza.szki i nosa) roz,vijają
się na podłożu chrzęstnym (cho11drocra11iun1 ).
Czaszka mózgo\\'a usr1uo,,·ana je c ,v części gómo-rylnej. a trze,vna ,v części
przednio-dolnej ko~ćca glo,,,•.

2.1.1
Czaszka mózgowa
Czaszka mózgo,va (11eurocra11i11111 ) jest pu s zką koc;tną. ,v której W)"różnia się sześć
ścian: przednią - czoło (frons). tylną - potylica (occiput). górną- sklepienie (cali:a-
ria). dolną - podsta,va (basis) i parzystą ~cianę boc7ną - skroń (te111pus).

2.1.1 .1
'
Sciana przednia
Ściana przednia (J1aries anrerior) (ryc. 2.3), inaczej czoło lfrons). jest ut,vorzona
prze?. ko~ć ctolo,vą (os frontale). gló\.vnie łuskę (squa,na), i czę ść nosową (11ars na-
salis). Części oczodo ło,ve są nie,vidoczne. gdyż znajdują sii; ,v dnie jamy czaszki ,
24 Kościec głowy i szyi

Ryc. 2.1. Czaszka: a - ,vidok od przodu: b - ,vidok z boku; c - ,vidok od góry: d - ,vidok
od tyl\1. (\\-'edług [22]).

•
~ --" -
Kościec głowy 25

R yc. 2.2. Czaszka około 20-rygodniowego płodu : a - ,, idol( od przodu: b - \\·idok 7. boJ..'1.1.
CL.asL.ka no,,·orodka: c - ,vidok od góry na cien1iącz_ko przednie: d - ,, idok z boku.
1 - zarośnięte ciemiącL.ko klino,vc. -1 - ciemiąc1ko ,;uflcowe. Il.,.,Al
.
„
J
,.._
'l
BlBLIOT~., GŁOW NA
A-6..m 1
" -• •1 w G.i.,,..tv
lte.ferc;if O · ·
/ • wy
26 Kościec głowy i szyi

Ryc. 2.3 a

7
10

11

---- ...... -. -.
RYC.
•
2.3 b
Kościec glo\'JY I 27

stano,viąc jej ścian~ dolną (podsta,vę). k."tóra jest granicą między częścią mózgo,vą
a c~cią trze,vną czaszki.
Na po,vierzchni ze,vnętnnej łuski ,vidoczne jest parzyste u,vypuklcnie (lepiej za-
znaczone u kobiet) - są LO pn:t\vy i )ewy guz czoJowy/,vynioslość czoło,va (tuber
Jrontule/e111ine11tiafro11talis). Poniżej nich znajdują się (z\vykle lepiej wykształcone
u mężczyzn) łuki brwio,ve (arcu.~ superciliares). Pośrodk'l.l między łukami ,vidoczne
jest nieco spłaszczone u,vypuklenie - gładzizna (glabella). Poniżej niej znajduje się
czę.ść noso,va kości czołov,rej (pars 11asali.c; ossis fron ra/is). której brzeg noso,vy
(111argo nasalis) łączy się z parzystą kością noso,vą (os nasale). Poni żej łuków brv.•io-
1,vych napotyka s ię dobrze zaznaczone kra,vędzie kostne - są to brzegi nadoczodoło­
we pra,vy i le,vy (11zargo supraorbitalis dexter ei sinister); każdy z nich stano,vi gór-
ne ograniczenie wejścia do oczodołu, a zarazem oddziela łuskę od pra,vie poziomo
leżącej części oczodołowej kości czolo,vej (pars orbita/is o:;sis fronralis). która sta-
no,vi naj,vi1rkszą część ściany górnej oczodołu (stropu). a brzegu nadoczodołowyrn
znajduje się wcięcie lub onvór nadoczodolo,vy (incisura s. Jorarnen supraorbitale ).
przez które przechodzą naczynia (tętnica i żyła) \vraz z nerwem nadoczodolo,vym.
Czasem przyśrodkowa od \.Vci ęcia nadoczodolo,vego można napotkać jeszcze
,vcięcie czolo,ve (incisurafrontalis), przez l(tóre przechodzi: gałązka przyśrodkov.1a
nenvu nadoczodolo\vego (ra11111s ,nedialis 11en•i supraorbitalis), tętnica i żyła nad-
bloczko\va (arteria et vena supratrocltlearis).
Brzegi nadoczodołowe ku bokom przechodzą w \\'Yrostki jarzmo,ve kości czoło­
wej (processus :ygo111a1icus ossis frontalis), które ł ączą się sz,vami czolo,vo-jarz-
mo\.vymi (sutura fro1uorygo111atica) z ,vyrostkami czolo,"'Yrni pra,vej i le,vej kości

R yc. 2.3. Czaszka osoby doros łej : a - ,vidok od przodu. I - łuska czoło,va (squa111afro11-
tafis), 2 - gładzizna (glabella). 3 - luk bT\vio"·y (ar cus s11per ciliaris). 4 - ,vci~cie nadoczo-
dolo,ve (i11cis11 ra s11praorbira/is) ,v jednoimiennym brzegu. 5 - otwór nadoczodolo,vy ifo·
rmnen s11praorbita(e), 6 - ,vyros1ek ja!"lmo,vy (process11s zygo111atic11s). 1 - ko.{ć noso,va
pra,va (os 11asale dex1ra}, 8 - szcz.ęka lc"·a (n1axilla sinistra), 9 - "'Yrostek czoło\\')' sz.cz~ki
(pr ocessus frontalis 111axillae), 1O- ot\vór podoczodolo,vy (forar11e11 injraorbirale), po,\)'-
tej brzeg podoczodoło,vy (111argo infraorbitalis), 11 - \\ yrostck z~bodolo"'Y (process11s
alveolaris), I 2 - ko~ janmo,va (os iygo„ 1aticu111), 13 - żuchwa (111011dib11la). I 4 - ot,,•ór
bródkowy le"'Y {/oran1e11 n1e11tale sinister ), 15 - guzo,vato~ć bródko"·a (pron1bera11tia
111entalis), 16 - gałąź żuch"'Y prawa (ra111us 111andib11lat de:<tra). 17 - "•')'ro 1ek utkowy
(processus 1110Stoideus), I 8 - łuska skronio,va• pra,va (sq11a111a re111po,a/js* dextra), 19 -
oczodół pra"·y (orbita dextra), 20 - jama aoso,va (cavum nasi), 21 - ja1na ustna (cav11111
oris); b - zdjęcie rcntgenov,'skie. proj.ekcja przednio-tylna. 1 - łuska czoło,va (sq11a111afron-
1alis). l - za1oka czołowa lewa (.ri1u1s fronralis si11ister). 3 - przegToda zatok czoło,vych
(sep1wn si111111111frorrtali11111). 4 - oczodół (orbita), 5 - \\'}fOSlckjarz:mo\V}' kości czoło,vej
(processus zygoTTU1tic11s ossis Jr orrtalis), 6 - kość jarzmo,va (os ;;_ygo111t1tic11111). 7 - zatoka
szczękowa Ie,va (sinus maxillaris sirrister). 8 - jama nosov,•a (cal'u111 nasi). 9 - łuska poty-
liczna (squ0111a occipitulis), 10 - ,, yroslck zębodoło,vy szczęki (processus alveolaris 111a-
xil/ae), 11 - v,yrostek zębodołO\\'Y żuchwy (processus alveolaris 1nandib11/ae). 12 - gałąź
żuCh\vy (ra11111s 111m1dibulae) .
...
28 Kości ec głowy i szyi

2· .
1 3
•

R,·c.
•
2.4 a

7
10
9 a

Ryc. 2.4 b
Kościec głowy 1 29

jarzmo\vej (processusfro11ralis ossis :.ygo111nrici). Łuska kośc i C70lo,vej ku tyłO\\'i łą­

czy się sz,vcm ,vieńco,vym (su111ra corona/is) z parzystą kości,1 ciemienio,vą (os pa-
rierale) i parą skrzydeł ,vięk zych kości klino,,·ej (alae ,najores ossis sphenoidalis).
\\1 yC"zu,valno.~ć. \Vsz.ystkie ,vyn1ienionc ,vyżej srrukrury na po\.vierzchlli ze-
v,nętrznej łuski ko <ci czoło,vej. takie jak guzy czoło1,ve. gładzizna. łuki bnvio"'e,
brzegi nadoczodoło,ve i wcięcia lub ot\.VOf)' nadoczodołowe oraz ,vyrostki jarzmo\\•e
kości czoło,vej. są dobrte ,vyczu,valne.

2.1.1.2
Ściana tylna

Ściana rylna (paries po:,terior) (ryc. 2.4) uf\vorzonajest przez potylicę (occipur). któ-
rą nvorzy kość potyliczna (os occipita/e), głó,vnie jej łuska (sq11a111a occipitalis). Po-
zostałe jej części boczne i podsta,vna ,vchodzą ,v skład ściany dolnej, czyli podsta,vy
czaszki.
Na po,vierzchni ze,,·nętrznej łuski pośrodku ,vidoczna jest guzo,vatość porylicz-
na ze\.vn~trzna (protubera111ia occipitalis exten,a) (o z1niennej wielkości) oraz grze-
bień potyliczny ze\\ n~lrzny (crista occipiralis ex1er11a) i odchodzące od nich pozio-
mo ku boko,vi 1rzy kresy karko,ve: naj\\')'Ż za (li11ea 1111chae supre111a). górna (linea
1111chae superior) i dolna (linea nuchae inferior). Brzeg łuski kości potylicznej łączy
się sz,vem ,vęglo,v}m (s11t11ra la111bdoidea) z brzegami tylny1ni kości ciemieniowych
(111argi11es posteriores ossis parierales), bocznie zaś z brzegami potylicznytni części
skalistej i \\'yrostkiem sutJ<o,v)•m obu ko 'ci k.ronio,vych (111argo occipira/is parris
petrosae et processus 111as1oideus ossis 1e111poralis).
'''yczu,,·aln ość. Cała po,vierzchnia ze,vnętrzna 'ciany tylnej do ,vysokości kresy
karko,vej dolnej jest dobrze ,vyczu,valna.

Ryc. 2.-'. Czasz.ka osoby dorosłej : a - y:idok od tyłu . 1 - l..o~ć ciemienio,vn le,,·a (os parie-
tale sinistra). 2 - Ot\v6r ciemienio\\·y (/ora111e11 parierale). 3 - SZC\V strzałko" y (surura sa-
giuali$). ,ł - ~ZC\\' ,,·ęgło\\'Y (sr11urll la111bdoidea). 5 - guZO\\ a1ość potyliczna 1.e,,·nętrzna
(JJrot11bera111ia occipitalis exten,a ), 6 - ,, yro-,tek sutko,,~· (processus 111a.sroideuI),
7 - trzon ruch"'Y (corpus 111a11dib1tlae); b - zdjęcie rcntgeno,vs;k.ie, projekcja Orleya.
l - !.ply,,· zatok (co11.fl11errs si111111111). 2 - ,,y·rostek ~ulko"·y (JJrocefsus 111l1stoide11.s).
3 - bruzda Latok.i poprzecznej le\\'ej (s11lc11s .si1111.s tran.o erli sirris,er). 4 - sze,,• ,vie,1co,, y
(st1111ra Ja,nbdoidea) . 5 - sze\\' srrza!ko,vy (sutura sagirralis), 6 - złamanie linijne łuski po-
tylicznej. 7 - grLebicń potylic1ny (crista oc<:ipicalis). 8 - obr.uno\\ anie ol\voru ,vielki.ego*.
9 - błędnik (1·e$tib11/u111). IO - brzeg górny części ~kalistej (111argo superior parri.s pe1ro-
sC1e).
~
30 I Kościec głowy i szyi

2.1 .1.3
'
Sciana górna
Ściana górna (paries superior) (ryc. 2.5) je t to sklepienie czaszki (calvaria). Tworzą
ją: część tylna Juski c zołowej (squa1nafro1i1alis), parzysta kość ciemienio,va (ns pa-
rietale), nje,vielka. najbardziej ku górze '"rysunięta cz.ęść łuski potylicznej (squanw
occipitalis) oraz dość często spotykane kości sz,vów (ossa suturalia). które ą ur1liej-
sco,, i one: w sz,vie scrzalko,vym (sutura sagittalis) i węgło,vym (sr11ura /a111bdo-
idea).
Niekiedy poza kością sz,vu n1ożna napotkać znacznie większą kość międzyc ie­
mienio,vą (os i11terparie1ale), z,vaną potrójną kością lnk.ó,v* (os incae rripartitiu111* ).
Najbardziej wypukła część kości cienueniowej tworzy dobrze ,,,,czuwalny guz.
ciemieniowy (111ber parictale). W okolicy szwu strzalk.o,vego widoczny jest otwór
cicn1ieniowy (Jora,ne,i parietale), przez który przechodzi żyła v,rypustov.•a ciemie-
niowa (,·ena e111issaria parieralis), lącz.ąca żyły ,ve,vnątrzczaszko1,vc i żyły śródko­
ścia z żyłami zewnątrzczaszko,vymi.
Wyczu,val ność. Cala po,vierzchnia zewnętrzna skJepienia czaszki jest dobrze
wyczu,valna.

2.1
, .1.4
Sclana dolna
Ściana dolna (paries i11ferior) (ryc. 2.6) to pods ta,va czaszki (basis cra11ii). Zbudo-
wana jest z (kierując się od przodu): części oczodolo\vych kości czolo,vych (partes
orbirales), blaszki sito,vej kości sitowej (la,nina cribrosa ossis e1l1111oidalis) oraz
grzebienia koguciego (crisra gaili), jego przedłużenia ku doło,vi ,v postaci blaszki
piono,vej kości sito,vej (lan1ina perpendicularis ossis e1J11noidalis), trzonu kości kli-
no,vej (corpus ossis sphenoidalis) oraz d,vóch par skrzydeł: mniejszych (a/a n1i11or)
i ,viększych (a/a ,najor). części podstawnej (pars basilaris) oraz obu części bocznych
(partes larerales) kośc i potylicznej, części skalistej ,vraz z ,vyrostkiem s utko,vym
(pars petrosa c111n process11s 111astoideus) i części bębenko,vej (pars ry.n1panica) ko-
ści skronio,vej. które leżą obustronnie między skrzydłem ,vięk.szym kości klino,vej
a kością pot)1liczną.
,vyczu,~ra)no~ć. Z elementÓ\\' kostnych ściany dolnej ,vyczu,valne i boles ne przy
ucisku (w stanach zapalnych) ą wyrostki sucko,ve.

2.1.1.5
Ściany boczne
Ściany boczne (paries laterales) (ryc. 2.7) utworzone są przez po,vierzchnie skronio-
we kości czoło\vej. skrzydła ,viększego kości klinowej (a/a 111ajor ossis sp/Jenoidaiis)
oraz łuski i czę~ci sutko,vej ko§ci skronio\vej (pars masroidea ossis reniporalis), któ-
ra jest zaliczana do części skalistej, ponieważ l\VOrzy jej podsla\vę. Powierzchnia
Kości ec głowy 31

\ .
'

R~·c. 2.5. Czaszka osoby dorosłej . \Vidok od gól) . I - łuska czoło,va (squom.afrontalis),
2 - sze\v ,vic ńco\\)' (su1ura coronalis), 3 - SZC\\' strzalko\\<·y (s11t11ra sagittolis). 4 - luk
bn viowy (t1rc11s superciliaris). 5 - gładzizna (glabella). 6 - kość jarLmo,va (os :-.ygonuui-
czan). 7 - łukjarz.mo""Y (arcu~ :-.:ygo111aric115).
32 Ko ściec głowy i szyi

I' 28

7 •
5
8
•
23 22 ., ........• '
,!.i ' -· 21 .. . : 11
ł
\ 24
' , 25
1 13
17 27
•

• 15
18

19

20

Ryt. 2.6. Czaszka osoby dorosłej. \\ •'idok od dołu. I - " ') rostek podniebienny szcz~ki (pro-
cessus palari1111s 1110.-.:il/ae). 2 - blru zka pozio1na ko~ci podniebiennej (la111i110 liori:011rc1/is
ossis pa/arilu), 3 - kolec nOSO\\'Y tylny (spina nasalis posterior). -ł - lemiesz (1·0111er), 5 -
\vyrostek sknydlO\.,,,aty, dól skrzydło\,.}' (processus prerygoide11s. fossa ptel')·go1dea),
6 - blaszka przyśrodko,va \\ yro~tka skn)'dlO\\ atego (/011,ina 111edialis process11s pter)'gO·
idei), 7 - bla~zka boczna \\ yrostkn skrzydło,\•atego (la,11i11a lateralis processus pterygo-
idei), S - po\vierzchnia podskroruO\va knydla ,,..i~ksz.ego kości kJino,\ej (facies i11frare111-
poralis aloe 111ajorif ossis sphe11oidalis). 9 - kość jarzmo,va (os :ygo111aric11111). I O- " 'Yro·
stek jarzmo"'Y ko~ci skronio,vej (processus ._ygo111aric11s ossis rettrporalis). 11 - dól żu­
ch\\O\\'}' (fossa 111a11dib11/aris), 12 - cz~ść bębenko\va kości kronio\,·ej (pars 1)'111panica
ossis 1e111poralif). 13 - "·yrostek sutkO\\'}' (processus 1ttastoide11s). 1-ł - Ol\\Ór sutko,vy (fo-
rlln1e11 111as1oide111n). 15 - łuska potyliczna (,)q11a111a occipitalis), 16 - kl} kieć potyliczny
(cn11dylus vccipiralis). 17 - dól kłykciO\\')' (fossa co11dylaris). 18 - grzebień potylicz_ay ze-
\\'llętr2n)' (crisra occipitalis extenu1). 19 - kre.-.a karko\va dolna (linea 1111chae inferior), 20
- gu:t.O\\'ato5ć pot~ liczna ze,vnętn.na (prnn1bera111it1 occipiralis externa). '> I - część pod-
stawaa kości potylicznej (purs basilaris ossis occipiralis). 22 - on~·ór o,\alny (forarnen
oi·ale). 23 - ol\vór kolco,vy (fora111e11 spi11osu111), 2-ł - otwór poszarpan) (jora111e11 lace-
n,111), '>5 - kanał tęmicy ~.Lyjuej (canalis caroticuf). 26 - dół szyjny (fossaj11g11laris). 27 -
orn·ór rylco,.,·o-!;ulkowy (fora111e11 .nylo1nllstnideu111). l8 - otv,ór pr.Lysieczny (fora1nen in-
ci.si1·un1). 29 - on,·ór \\'ielki ifora111en ,nag,111111).
 Kościec głowy
1 33

skronio\va (2e\11nętrzna) łuski kości czoło\vej, skr,ydła większego kości klino,vej, lu-
ski kości skronio,vej i części kości cien1ienio,vej razem stano\.vią płaszc,yznę skro-
nio,vą (pla1111111 rentporale). Na niej ,vidOClne są kresy kronio,ve górna i dolna (linea
te111poralis superior er inferior). a poniżej dól skronio\vy (fossa re111poralis) ograni-
czony z boku przez łuk jarzrno\\) (arcus :ygo111aric11s). Łuk Len po,vstał z pol.1czenia
,,1•rostka kronio\vego (processus 1e111poralis) kości jarLmo\vej i ,vyrostka jarzmo-
,,·cgo (processus ;;ygo111aric11s} kości sk:ronio,vej. U nasady \.,·yrostka jar1.mo,vego
znajduje się odnoga przednia. C\vorząca przy~rodko,vo guzek sta\vo,,ry (tubercuhon
arriculare). oraz odnoga górna. przechodz,1ca h."l.1 cyło,vi ,v kresę kroniową dolną .
Poniżej odnogi tylnej ,vidoczny jest otwór słucho"'Y zewnęlrt:ny (porus acusricus
e,rte11111s). pro,vadz,1cy do prze,vodu słucho,,•ego Ze\vnętrznego (111ea111s acusricus
e.\-rernus). Ot\,·ór ten ograniczon)' jest przez część skalistą i bębenko,,·ą kości skro-
nio,vcj. Od ryłu i góry na ob\vodzie ot,von1 słucho\vego często napotyka się mały ko-
lec nadprze,vodo\vy (sp ina s111>ra111ea1alis).

Uwagi kliniczne

Kolec nadpn:ewodowy jesl to ważny klinicznie punki lopogralrczny, gdyż leży na poziomie
dna dołu środkowego czaszki na przedniej po,•ńerzchni części skalistej kości skroniowej. Je-
śli operujący, zsu\vając tkanki miękkie ku doło,•,i, napotka kolec nadprzewodowy, Io uzysku·
je informacje, że jesl wbezpośredniej bfiskości ściany przewodu słuchowego zewnętrznego.
Na powierzchni zewnętrznej łuski skroniowej znajduje się bruzda tętnicy skroniowej środko­
,vej (sufcus arteriae temporafis mediae). Uszkodzenie tego naczynia v, następsl\vie zranie-
nia czy złamania kości może być źrócHem uporczywego krwawienia.

Po,vierzchnia boczna czaszki ograniczona kresami skronio,, ymi jest miejscem

przymoCO\vania nuę~nja skronio\vego (11111sc11l11s reniporalis) (,vypeJnia on cały dół
skroniO,V)') i po\vi~zi skronio,vej (fascia rentporalis).
\\'yczu,valno§ć. a ze,vn~trznej po,vierzchni ściany bocznej ,vyczu,valne ą: luk
jarzn10,vy, po,vierzchnia skronio\va łuski kości: czolo,vej, skronio"'·ej, kre a kronio-
,va górna i ,vyro lek sutko,vy (część sutko,va kości skronio,vej).

2.1.1.6
Anatomia szczegółowa czaszki mózgowej
2.1.1 .6.1
Kość czołowa

\V kości czolo\vej (os frontale) (ryc. 2.8-2.11) można \V)'różnić d,\·ie c1:ęści niepa-
fZ)'Sle: noso ,vą i łuskę ctoło\vą oraz parLystą część OC:i:odoło,vą.
Część noso,va (pars nasalis) jest najmniejsza, znajduje się na pograniczu dolne-
go brzegu łuski, kości noso\vych, ,vyrosckó," Clolo,\·ych c:;zclęki i cz~ści oczodoło-
34 Kościec głowy i szyi

3
2
1

23
4
24

27

„ 19 18

R yc. 2.7. Czas1.ka osoby dorosłej: a - \\ idok z boku. l - guz czolO\\') (111ber fro11ralc),
2 - kość ciemienio\va (os parieta/e). 3 - "Ze\v \Vieńco\\ y (s11111ra coronalis). 4 - sze\,. łu­
sko"vy (su111ra sq11a111osa). 5 - SZC\\' \\ęglowy (sr1111m lan,bdoidea), 6 - guzO\V:llO~ć poty-
liczna ze\,•n~trZna (pron1bera111ia occipitalis exrer,ra). 7 - v.yros1ek sutko\\ y (processus
111asroide11s), 8 - łuska skronio\,·a• (są11a111a te111porale*), 9 - h1k jarzmo\\ y (arcus ~·go-
rnaric11s), 10 - guiek sta\\/0\\'}' (t11berc11f11111 ar1iculare). 11 - po\11ierzchnia skronio\va
skrzydła \',iększego kości klinO\VCj ifaciel 1e111poralis aloe 111ajoris ossis sphe11oidalis). I'.!
- ot,.,·ór ~łucho\vy zev,1nętrzny (porus ac11sticu.f exren111s), 13 - ,,•yrostek klykcio,\'Y żu­
ch,vy (processus co11d)'l<1ris 111a11dibr1/ae!. 14 - gałąź. żuch,vy (ra111us n1a11dibu/ae). 15 -
\\')Tostek d7iobiasty ż.uch\\')' (proc:essus coronoicleus ma11dib11/ae), 16 - ,,·cięcie ż.uch,,cy
(i11cis11ra 111a1rdib11/ae). 17 - kąt żUch\\'Y (ang11l11s 111a11dibuh,e). 18 - lrZon LUcb,vy (corpus
11rc11ulibulae). 19- onvór bródkO\\-'Y (foran1e111ne111ale). 20 - guzo\vato~ć bródko,va (prot11-
ber(llt1ia 111e11u,lis), 21 - kość jarzmo,va (os ::)go111aricu111), 22 - szc,, czolo,vo-jarLIDO\\'Y
(.t11n1ra fro11rozygo11u"ica), 23 - brLeg nadoczodolo,vy (11,argo supraorhicalis). 24 - część
oczodoło,,.,·a kości czoło,vej (pars orbira/L~ ossis fro111ali!i). 25 - kość no. 0\\' 3 (os 11asale).
26 - "yrostek czolo,,-y szcz~ki (process11s frontalis 111tL\1'llae). 27 - szczęka (11uo:illa). 28
- kolec noso,vy prz.edni (spina nasali.t a111erior), 29 - \\')'TO::.tek zębodolo,vy szczęki (pro-
celsus ail'eo/aris ,naxillae).
Kościec głowy 35 ·

R)'C, 2.7. Czas1ka osoby dorosłej: b - zdjęcie renrgeno"'·skie, projekcja boczna. I - łuska
czoło\va (sq11a111a fro111alis), 2 - kość cicmieniO"-'a (os parietale). 3 - łuska pot) liczna
(sq11anu1 occipitalis). 4 - spływ zatok (conjluens si11ttu111). 5 - S.Ge\\' "'ęgło,,y (s111ura la111b-
doidea). 6 - s2e,v ,\lieńco,vy (surura coro11alis). 1 - bruzdy tęulicze tętnicy oponowej środ­
kowej (su/ci arreriosi arteriae 111e11i11geae 111ediae). 8 - z,vapnienie 1.v szyszynce, 9 - gr1.ł>iet
siodła (dor.n1111 sellae), 10- dól pr2ysadki (fossa hypophysialis), 11 - zatoka klino,va (sinus
sphe11oidalis), 12 - ściana górna oczodołu (paries superior orbirae), 13 - zatoka czoło\\'a
(sinus fro111alis). 14 - rzuc oczodołó,v. 15 - rznc ja,ny noso";cj. 16 - podtliebie,lie t,varoe
(j)a/0111111 clun1111). 17 - czę.{ć skalisra kośc i skronio,vej (pars petrosa ossis 1e1nporalis).
36 1 Kościec głO\"Y i szyi

"ych. :'{a jej prtcdniin brzegu ,vy tępuje kolec no ·o,v) (spina 11asalis), a brzeg rylny
ogranicza od przodu ,,·cięcie sito,ve (i11cis11ra er/1111oida/ir;), 7. którym łączy sit; blasz-
ka sito,va ko~ci sito,\'ej (la111i11a cribrosa). a po,,•ierzchni górnej części noso,vej je t
\\·ejście do ot,,·oru ślepego (fora111e11 caecu111).
Łus ka czoło,,·a (sq11a111a .fro11tali.\·) jes1 częścią naj,viększą. stano,vi przednią
ścianę liklepienia czu5tki. ).,( a ona po,viertchnię ze,\/nętrznq i ,ve,vnęcrzną oraz br1eg
cien1ieniO'-'')' (111argo parietalis), kt6ryn1 łączy liit; (. 7\\'en1 ,vieńco,v) m) z kośćnu
cicmienio,,1•mi. i brzegi klino,ve pra,, y i le,-.,y (111argo sphenoidalis de:rter rt .\i11i-
s1er). któf) rni łączy się ze krzydlanu ,vięk.szyn1i kości klino,,·ej (a/a 111ajor).
Po,vierzchnia ze\vnętrznaje l ,vypukla. gładka z,, idocznymi guzami czolo,vymi
(t11berafro11talia) położonymi boctnie od linii pośrodku,\'ej. \\. ielkość ich jest osob-
niczo zmienna. lepiej zaznaczone są lJ kobiet i dzieci.
Ku dolo,,·i od guzó,v ,vidoczne są dość płasko uv;ypuk.lone łuki bn\'io,ve (arcus
superciliares). U rr1ężczyzn s.., one lepiej \\')'kształcone niż u kobiet i dzieci. Pośrodku
rniędz) łuka1ni znajduje ię gładzizna (glabella) . Dolną kra,v'rdt łuski scano,,·i brzeg
nadoczodolo\\'Y (111argo s11praorbiralis). będący granicą 1niędzy łuską a czę~ciami
oczodolo,, yn,i.
\V przy~rodko,,•ym odcinku brzegu nadoczodołowego znajduje !>ię ot\vór/,,•cię­
cie nadoczodolo,ve (fora111e11 s11praorbitc1/e .seu incisura s11praorbi1a/is) będące miej-
scem przej 'cia ner,,•6,v i naczyń nadoczodolo,vych. Do§ć często przyśrodko,,o od
,vcięcia nadoczodolo,,·ego ,nożna napotkać or,vór/,vcięcie czolo,ve (fora111e11 fro11ta-
le seu i11cis11ra fro111alis) dla'"> tej,., ymienionycb naczyń i nenvó,,·.
Brzeg nadoczodolo\\ y pra,,•y i le,vy ku boko,vi kończy ię \V)'l'Ostkiem jarzmo-
,, yn, (process us :.ygo111aricus). który łączy się z ,vyro tkiem czolo,vyn, (processus
frontafi.s) ko§ci jarz.mo,vej. Od \\'yrostka jarzmo,vego ku górze i tylo,vi na bocznej
(skronio,vej) po,vierzchni łu ski biegnie kresa skronio,,•a (linea 1e111poralir).
Po" ierzchnia ,ve,\!nęrrzna lu ki (facies interna sq11a111ae) je t nieró,\!na. ,,·y~1ę­
pują na niej liczne ,vyciski palcza te (1111pre'isio11es ciigiratae) i lęki mózgo,ve (juga
cerebralia). a po~rodku ,vidoczna je t bruzda zatoki strzałkov, ej górnej (s11lcus sinus
sagirralis superioris) przeznaczona dla tej zatoki i sierpa mózgu (fal.'< cerebri). Ku
dolo,vi bruzda przechodzi,,, grzebień czolO\\)' (cris1a fro11rafis), który dochodzi do
or,von1 ślepego (fora1ne11 caec,1111).
Część o czod oł o,\ a pra,,·a i część oczoclolo,va le,,•a (pars orbitafi.s. de.vtra er si-
nistra) ą to ct,vie cienkie pl~ tł.i ko tne 1,vonące sklepienie oczodoló,.,. które prze-
dziela \Vcięcie sico,ve (i11cis11ra erh111oidalis). J\·a ich po,vierzchni mózgo,,ej ,vidocz-
ne są liczne ,vyci ki palczaste (i111pressio11es digirarae) i lęki mózgo,ve (juga cere-
bralia). natomia t po,vierzchnia oczodolo,va jest gładka.

2.1.1 .6.2
Kość ciemieniowa

Kość ciemieniO\\"a (os parietale) (ryc. 2.12. 2.13) jes1 parzystą ko~cią sklepienia
eta zki . l-'tóre t,vooy razem z ko'cią czolo,vą i kością potyliczną. ~1a kształt cz,vo-
rokątnej pl-yty kostnej U\V)'puklonej na lC\\ nąlfZ. Brzegi jej są nieregularne.
Kościec głowy 37
Rvc.
• 2.8. Kość c7ołO\\·a. \Vidok od
pr7odll. I - łuska c7oło\\a (squa111a
fronralis), 2 - gladLizna (g/abella). 3
- guz C70łO\\.} ( tuber fro11rale) . .J -
krc~a skroniO\\·a (linea te111pora/i:,).
5 - \\ ~rostek jar7n10\\Y (procesn,s
~ygo1na1ic11s). 6 - hr7eg nadoc:Lodo-
lo\\')' i 111argo s1111raorbira/is). 7 -
ot,,·ór nadOCLodolo,vy (fora111e11 su 3
praorbiu1/e). 8 - ,,·cięci e czołO\\ c
(i11ci.n1ra fro11talis). 9 - kolec noso- 4
'') (spina nafalis). IO-luk bnvio\\'} 10
(arc11s .H tpercihari~).
2

•
7 11

1
6
·9·
'13
14

5 15

Ryc. 2.9. Ko{ć czolo\\'a. \\'idok od dołu. l - cz'rść oczodolo\\'a pra,,·n (parf orbita/is de-
_\1ra). 2 - brzeg nadoczodolo\,} (111ar~o s11praorbitalis). 3- \\')'ro tek jarzn10\vy (process11s
:.ygo11u11ic-11s). 4 -po\,·ierzchnia skronio,,a Ius.li czolo,,·ej Uac-ies U!111poralis sq11a111aefrolł­
tal1s). 5 - ro,,ierLchnia sz,,u klino,, o-czolo\\"ego (surura Iphe11ofrontalif). 6 - ~lrup sito-
,,ia*. <.la\\'niej pólko,nórli sito,ve (le111ice//ulae e1/1111oidale~). 7 - 01,vór 7.atoki czoło,'"ej
pra,,ej (apertura sinus fronrafiI tle1,1er). 8 kolec no~o,\ y ( fpina 11as<Jlis). 9 - \\"Cięcie ~i-
tO\\ e (incisura erhn1oidt1lis) (jego br7egi LO:,tały pocienio\,ane). 10 - \\'Cięcie czolo,,·e (i11-
c1s11ra fro11talis). 11 - 01'\"Ó1 nadoczodoło,vy ifora111t>11 suprllorbiraie), 12 - tlól g1uczołu
lzo\\·ego 1/ossa gla11d11lae /acri111alis). 13 - dołek bloc7kO\\) (forea rrochlearis). I~ - kanał
!>ilO\\"}" przedni (canaliJ erl11T1oillalis anrerior). 15 - kanał si10,,) tylny (c·onalis et/1111oida/is
posrenor) . 16 - po"·icrLchni a \\'e,, nętrzna h1ski CLolo,,·ej Uc1cies i11ren1a squc1111ae fron-
ra/is).
38 Kościec gło,vy i szyi

Ryc~ 2.10. K ość cLoło,va. \Vidok od slfony

pra,,;ej. I - łuska czołowa (squa111afronra-
lis), 2 - guz. czoło\\')" (ruber fro,itale), 3 -
łuk bnvio,\'Y (arcus .~uperciliaris). ~ - ko-
lec nosowy (spina 11asalis). 5 - wyrostek
jarLmO'-''Y (prncessus :,ygoniaricus). 6 -
kresa skronio\\•a (linea 1e111pnralis). 1 - po-
,1,ienchnia sk:ronio,va (facies te111poralis),
8 - b17.eg cicmieoiO'-''Y (111argo p~,rietalis).
który \\'spółl \\'Orzy sze\v ,vieńco,,,y.

R yc. 2.11. Ko~l< czoło,va. \Vidok od tylu i nieco od strony le,i.•ej . l - po,vierzch.nia ,,·e-
wnętrzna łuski czoło\\·ej (facies i111er11a .5q11mnae fronralis). l - bn1zda zatok.i su-zalko\\·ej
górnej (s11/c11s si1111.5 sagittalis superioris). 3 - g17ebień czołO\\')' (crisrafro11talis) (srrzalka
\vsk.a2uje Ol'\VÓr ślep) - for0111e11 caecum). -t - czc,:ść oczodołO\\'a (_pars orbitali~) pokryta
lękami n16zgo,v}rmi i ''')'Ciskami palcz.."lstynl.i (juga cerebralia Pl i111pressio11es digiratae ).
5 - odcinek części oczodoło\vej odpo\1,iadający pojęciu . .strop sito,via..*. 6 - ,vcięcic sito-
'"e (i11cisura e1/u11oidnli5), 1 - bruzdy tęmiczc (s11lci arceriosi) odpo\\•iadające rozgałęz.ie­
nion1 gałęzi prLedniej tętnicy opono\.vej środko....,,•ej .
 Kościec gło\vy I 39

Brzeg czoło,,·y (1nargafrontalis) łączy się sz,vcm wieńco,v,1 n1 (sutura coronalis)

z ko<cią czoło,vą. Brzeg potyliczny (111argo occipi1alis) łączy si1r sz\ven1 \vęgło,vy rn
(s11rura la111hdoidea) z kością potylic~n,1. Brzeg strzalko\\,1y (111argo .~ttl{ittalis) jest
połączony I jednoimienny1n br1.cgiem drugoslronnej kości cie,nicniowej sz\vem
strzalko"·ym (s11111ra sagi11alis). Brzeg łusko,vy (111argo squan,o.,·us) ł.1czy się szwen1
lusko,,·yn1 (.H1tura ,·qua111osa) z łuską ko~ci skronio,vej.
Brzegi trzalko,vy i czołO\\'} 1,vorzą kąt czolo,vy (ang11/11s Jrontalis). a czołowy
i łu.~ko,vy - kąt klinO\\'Y (a11s11ius sphenoidalis). K,1t potyliczny (a11g11/11s occipita/is)
ut,vorzony został prLez brzeg strzałko,v) i potyliczny. a kąt sutko\\1y (angulus 111as10-
ide11s) pocz brzeg potyliczny i lu ·kov.:y. Na gładkiej, '"'YPukłej po,vierzchni ze-
,vnętrzncj (facies externa) jc')I guz cien1ienio,,) (ruber parietale), po,-.ryżej niego
01,vór cien1ienio,,·y (/ora111e11 parietale). h~d,ĄC} ujścien1 żyły ,vypusto,vej, a ponizej
d,vie mniej ,, i9ccj ró,vnoległe do siebie kresy skronio,vc: górna i dolna (linea teni-
/Jorali., s1111erior e1 inferior). Krc a górna jest ,, ie~"la. lecz mniej "yraźna. a dolna
mniejsza. ale lepiej zunaczona.
\Vklęsla po,vierzchnia ,ve,vnę1rzna ifacies i11ter11a) prz) ~\V} m brzegu ,;trznlko-
\V} m ma bruzdę dla za1ok.i trzałko\\·ej górnej (s11lc11s si1111s sagittalir superioris)
z ,vidoczn) n1i ,, ok.ól dołeczkami ziarenko,, ymi ifo\·eolae granulares). Do krawędzi
bruL.d) za1oki przyczepia się sierp mózgu (falx cerebri). Na całej po,vierzchni znaj-
dują się '>raźnie 1aznaczone, drze,vko,,·a10 rozga łęzione bruzdy 1ętnicze (s11lci ar-
terio~i).
Kość ciemienio,,·a najcie11sza je. t " ' okolicy guza.
\ Vyczu,ralno 'ć. Cala po,vierzchnia ze,vnętrzna kości ciemienio,vej jest dobrze
"' yczu,,·ałna. \\'yją1ek stano,vi kresa skronio,va dolna, którą przykry,va ,nięsień.

2.1 .1.6.3
Kość potyliczna
Ko 'ć potyliczna (os occi/Jitale) (ryc. 2.13-2. 17) ut,voriona jest z łuski, czę~ci bocz-
nych. pra,,·ej i le,vej, oraz części pod~ta,vnej.
\V} IUJenione ,vyżej czę~ci ograniczają znajdujący się na podsta,vie czaszki or,vór
,vielki (/orc1111en 111a(?1111111). którego brzeg przedni 1ano\',•i część pod ta\vna. brzegi
boczne - części boczne. a br7eg l}' lny - łuska. Łui.ka jes1 ,,·ypuklą plytkq kostną i sta-
no,vi zasadniczą czę 'ć ściany 1ylnej czaszki. Jej brzegi ą nieró,vne. Brzeg \vęgłO\\'Y
(111argo la111bdoide11s) łączy się z obiema kosć1ni ciemienio,v)'tni sz" em \\'ęg lo,vym
(s11111ra la111hdoidea), \V sz,vie tyrn dość często\\') ..,l«;pują kości sz,v6\v (ossa s111ura-
lia) (omÓ\\'ione już ,,·cze~nicj). U nien10,,· ląt ,v miejscu pol ącLcnia kości cien1ienio-
,vych z łuską znajduje się cien1iąc7ko tylne (fonticulus pos1erior). Br7cg sutko,vy
(111argo 111astoideus) łączy łuskę 1. częścią sutko,\·ą (pars nu1.rtoidec,) kości skro-

Łuska potyliczna
J\a ze,, nętrznej po,\'ieochni łuski pocylic1ncj (squa111a oc:cipitaiis) pośrodku znajdu-
je się guzo,,·aco~ć potyliczna Zc\vnę t rlna (pro11,bera11tia occipi1a/is extenra). od któ-
40 Kościec gło\'J)' i szyi

Ryc. 2.12. Ko~ć ciemicniO\\'a pra\va - po" ierzchnia ZC\\nętrzna. l - brzeg potyliczny
(1nargo occipitafis). 2 - brzeg stTZaU,O\\ y (111argo sagi1u1lis). 3 - brzeg czoło,\'). (111argo
fronralis), -I - brzeg )usko,vy (111argo sqr1a111osus). 5 - kąt sulkO\\')' (a11gul11s ,,,astoideus).
6 - kąt potyliczn) (a11g11lr1s occipiralis). 7 - kąt czoło,,'). (a11g11/11s fro11ralis) . 8 - kąt klino-
,vr (a11g11l11s spłre11oida/i(). 9 - guz citmicnto\\ y (111ber parierafe). 10 - krc,a skronio,va
dolna (linea 1en1poralis i11Jerior). 11 - Ol\\'Ór ciemieniO\\'Y (Jora111e11 pa1ie1ale) •

• 6
11

10
8
4

Ryc. 2.J 3. Kość cie1uienio,va pra\\ a - po"·icrLchnia ,,·e,,11ętrzn..t. 1 - bn:eg pot>liczny

(111argo occipitalis), 1- brzeg scrz.ałkO\Yy. bru.Lu a zatoki strzałko,~ ej górnej (111argo sagiua-
/is, sulcus sinus sagirtalis superioris). 3 - bneg czolo,vy (111argofrnnralis). 4 - bez.cg łusko­
"'Y (111argo sq11a1110H1s). 5 - kąt sutko,,-y (a11g1tlus 111as1oide11s). 6 - kąt potyliczny (a11g11/11s
occipitaiis). 1 - kąt czolO\\'Y (angulus fro11tafis), 8 - kąt klinO\\')' (a11gul11s sphe11oidalis).
9 - guz cien1ienio,")' (t11ber parietale). IO - bruzd) tęlllicze cętnicy opono\vej środko\ł,cj
(su/ci arterinsi arten·C1e 111e11i11geae 111edioe). 11 - ot,~·ór cien1ienio,, y (foro111e11 parietafe).
 Kościec głowy 1 41

rej 1.."ll bokom odchodzi kresa karko\va górna (linea 11uchne superior). a po,,yzcj niej
kresa karko,va naj ,,·yższa (linea n1tchae .,uprenza).
\V linii pośrodko,vej od gul.O\\ atości potylicznej ze,vnętrLnej \V dół do ot\voru
\Vielkiego przebiega gr1.cbi cń potyliczn)' ze,,• nętrzny (cris1a occipitalis e.rte111a).
,v polo,vie jego długości odchodzi bocznie kresa karko,va dolna (linea 1111chae infe-
rior ). Obszar łuski po,vyżej kresy karko\\'Cj naj\vyższej i guZ0\\' 3lości potylicznej ze-
,vnętrznej to pł aszcz} 1na pot) liczna (pla1t11111 occipitale). a obszar polożon} poni2ej
to pla.-;zc,) zna karko\\'a (p/a11111n 11r1chae ). Jest ona miejscem przyczepu mięśni kar-
ku. grzbietu i szyi .
\\1e ,vnę1rzna ,vklęsla pO\\ icrzchnia łuski podzielon.i jest przez ,,·y nioslo~ć krzy-
żo\vaią (e111i11Pntia crucifonnis) na cztery doły. D,\'a górne to doły n1ózgo,vc, \\' któ-
rych leżtt piaty potyliczne. ,v d,,·óch dolnych znajdują s ię piaty móżdżkO\\'e.
\V miejscu przecięcia się ran1ion "} nioslości ,,·idoczna je..,1 guzo,,·atość potyliczna
\\'e,vnęcrzna (protuberantia occipiralis i111er11a). na 1-.tórej znajduje się sp!)•,, tatok
opony tardej (co11j111e11s si1111111n).
Od guzo,vacości l-u górze ,, obrębie ranuenia strzalko,,·ego (\I,'} nio~lości) znaj-
duje ię bruzda z:uoki trzałko,,·ej górnej (sulcus sinus sagilralis s11perioris). a ku do-
lo,vi ,v kierunku ol\voru ,, ielkiego biegnie grzebień potj liczny ,ve\\·nętrzny (cris1a
oc:cipiralis i111er11a). do k16rego przylega (niekiedy) zatoka potyliczna (sinus occipi-
1a/is). Od guzo,,·atości ,,, bok na ramionach poziomych ,vynioslo'ci knyżo,,·atej są
,,·idoczne bruzdy zatok poprzecznych (su/cus si1111s 1ra11s1·ersi).

Części boczne
Brzegi przyśrodko,,·e częi;ci bocznych (pars lateralis dextra et sinistra) kości poty-
licznej. ograniczając z boku oc,vór ,vielki. kierują się do przodu. przechodząc ,v część
podsta,vną . Na dolnej po,vierzchni czę~ci bocznej ,,·ystępują J..l:v kcie potyliczne
(condyli occipitales), które s ta,vo,,•o łączą się z kręg iem !>Zczyto,,·ym. Przez podsca-
,vę kł ykcia przechodzi kanał nel"\\'U podjęzyko,,ego (canalis lrypoglossi). Do tyłu od
kłykcia ,vidoczny jest dól klykcio,vy (fossa co11dylaris). a ,,, jego dnie czę to ,vystę­
puje Ot\vór żyły \ \')'PU tO\\'ej klykcio,vej. Z\\•any kanałem klykciO\\•ym (canalis cou-
drlaris)
•
.
Brzegi boczne mają do~ć głębokie \\cięcie szyjne (incisura j11g11/aris), które od
ryłu ogranicza ,,·yro tek zyjny (processus j11g11/ari.>,). a od góry i przyśrodko,vo
bruzda zatoki e o,vacej (sulc11s sinus sig111oidei).
Dość często ,ve \\'cięciu zyjnym poja\\ ia ię ,vyro tek śródszyj ny (process11s i11-
traj11g11laris). \V cięcie szyjne. ,vraz z odpo,viadając} 1n mu ,vcięciem ,v piramidzie
kości skronio\l.'ej. r,vorzy or,vór ,zyjny (fora111en j11gulare). \Vspomniany ,,·yiej ,, y-
rostek śródsz~j n y dzit.di ot,vór szyjny na część prlednią (prz)•środko,, ą - mniejszą.
prLez któr,1 przechodzi nenv jęz)•ko,vo-gardlo\vy oraz zatoka skalista dolna) i część
tylną (boczną - \\'iększą. przez k1ór4 przechodzi zatoka eso,vara. gałązka opono,va
tętnic y gardlo,vcj ,vstępującej. nel"\\' błęd ny i ocr,,· dodacko,vy).

Część podstawna
Część pod 1a,vna (pars basilaris) kości potylicznej n1a kształt klina, którego podsta-
\V.I zrasta się (po 20. rol.."ll życia) z trzonem kości klino,vej :jego ostry koniec jest skie-
42 Kości ec głowy i szyi

5
8

4 6
9
7
3 •

Ryc. 2.14. Kość poryliczna - po\,·ierzchnia \Ve\\'n~trzna. I - c1ę<ć pods1u,vna (pars basi-
laris). 2 - c,ę<ć bocz.na (pars iateralis). 3 - łuskn potyliczna (sq11a111a occipitaliJ), 4 - ,vy-
nioslo.<k' krzyż.o,, ata (e111ine111ia rn,rifo1111is). 5 - bruLda zatoki trzatko,,·ej górnej (s11/cus
.ii1111s :ragittalis superioris), 6 - bruzda :taLol...i poprzecznej le,,·ej (s11/r11s sin11:r tra11srersi si-
r,isrer). 7 - bnLzda zatoki potylicznej (sulcus si1111s occipi10/is), 8 - dól mózgo" y* (fos:.a
cerebra{is* ). 9 - dól n1óżd.żko\\')* <fossa cerebe//oris" ) . I O - Ot\\'Ór ,,·iclki (fora111e11 111a-
gn11m). 11 - guzek szyjny (111berc11/u111 jugulare). 12 - \\') ro:.tel ~Lyj,ny (proces.s1,.s j11g11Ja-
riś). I 3 - ,,·yrostek śród!>L)'jny (prcx.:essris i11rraj11gularis). 1 -ł - bruzda zatok.i skalistej dol-
nej (st1lc11~ ~i,111.s perrosi inferiuris), 15 - s1ok (cli,·us). 16- brULda Lato.ki eso,,·atej (su/rus
si11LLf sig111oidei). \ \ ' pobliżu oryginalnego numeru in,\en1arzo" ego 22. po -;rronie pra,vcj łu­
ski przeb iega typo,\'C z.lan1anie linijne podobne do,, idocznego na rycinie 2.4 b.
Kościec głO\V}' 43

9 10

11
8

R)C. 2.15. Kość potyliczna - po\\·ierz.chnia ze\vnętrzna. 1 - czę~ć podsta\vna (pars basila-
ris), 2 - guzek gardlo"'Y (1uberc11/11111 plrary·nget11n), 3 - kłykieć potylic-zny pra,,'Y (condy-
lus occipilafis dexter), 4 - \\')TOstek szyjny (proces.ru.r jllgularis). 5 - <.16! klykcio,vy (fossa
co11dylt1ris). 6 - otwór v,iclki (fora111e11111ag11111n). 7 - obrarno,vanie otv,oru \\ ielkicgo*, 8 -
grzebień potyliczn)' Lc,vnęlrzny (crisra occipitafis exten1a), 9 - guZO\\-'atość potyliczna 1.e-
,vnętrzna (prot11bera1itia occipiraUs e-uen1a). I O- kresa karko,Ya górna (linea 11uchae su-
perior), I I - kresa karko,va dolna (linea 1u1cltae i11Jerior). 12 - kres.i karko,va naj,ryższa
(linea 11uchae suprema).
44 Kościec gło\vy i szyi

R) c. 2.16. Ko~ć porylic7na. \\'idok z boku i dołu. Sondę przepro\vad1ono przez kanał ner-
\vu pcxJjc;L) kO\\ ego pra\\"}' (ra11al1s hypoglossi clextt'r). 1 - kłykieć potyliczny pra\\) (co11-
dy/11s occipi1alis de.\ter). -, - kanał ner,\ u podjęzyko,vego (ra11ali.5 h_\pog/ossi). 3 - Ol\\'Ór
\vielki (fora111e11 111ag1111111). 4 - 01\\'Ór ·zyjny Cfnra111e11 jug11lare). 5 - -.vyrostek rylco,vary
(process11s sryloideu.5). 6 - czę~ć bębenko,va ko~ci ,;kronio\\·cj (pars tYnrpanica ossis re111 -
por(l/is). 1 - guz szc1:ęki (tuber 11u1rillae), 8 - łuk jarLJTIO\\)' (arcus ::ygonratic11s), 9 - \\'J-
rostek sutko,,} (proce:,:,us 1na5U>ide11.r). IO - lu!>~a pot~ liczna (:.q1u1111n oc1'ipi1a/is). I I -
cz~ść po<b.ta,\ na kości potylicznej (pars basilaris os:.i:, occ;ipi1<1lis).
Kości ec gło\''Y 45

• I,
.. .... 9
•

Ryc. 2.17. Ko<ć potyliczna. \\'idok od dołu pnez ot,vór "·ielki na \\ejście do kanału ner,.vu
podjęzyl..o,\cgo pra\\·ego. I - kłykieć potyliczny pra\\'~ (co11dylus ocripitalis de.,1er}. 2
kłykieć pOL) liczn)' le\\'1' (co11dy/11s occipitah.t si11is1er). 3 - kanał nen,·u podjęz) l..ov,cgo
pra\\'Y (canalis h)poglossi de.tter), -1 - h.1~la potylic7na ( sq11t1llu1 occipitalif). 5 - \\}'rO~Lck
sutko\\'}' pra,,1· (processu.s 111as1oideu~ de-eter). 6 - ,,•yrostek rylCO\\aty pr-J\\')' (J>rocessus
styloideri.<. de,1er). 1 - ,, ) ro:;ttk skrzydlo\\'3[) kości klino\\·ej (processus pterygoideus
ossis sphe11oida/is). 8 - część podsta,vna (par!> basi/aris). 9- dół kl}kciu"·y (fossa rond_\-
lllris). I O - \V)TI>Stek sutko\\')' le\\.)- lprocessus lllllStoideu.s si11rs1er). 11 - OC\\ ór "iclki (fo-
ro111en 1nagn11111).
46 1 Kościec rjowy i szyi

ro,vany do tyłu i ogranicza otv>'ór wielki . Brzegi boczne części podsc.a,vnej łączą się
z pinunidru.1li kości kronio\vych chrząstkozroscem skalisto-potyliczn)'m (s-ynchon -
drosis pe1rooccipi1alis). \Vzdłuż brzegu bocznego i sąsiadującej z nim części skali-
stej biegnie bruzda zatoki skali tej dolnej (s11/cus si1111s petrosi inferioris). Po-
" ' ierzchn.ia górna czę.<ci podsta,vnej - Z\vrócona k'll janlie czaszki, nieco ,vk.lęsła.
gładka - t\\1orzy \\'raz z t)•lnym odcinkiem trzonu koś~i klinowej stok (cliv11s), na k'ló-
ryrn spoczy,va czę.<ć pnia mózgu (mo t i rd1.eń przedłużony). Na dolnej po,vierzchni
części podsta,vnej. pośrodku. znajduje się. guzek gardłowy (n1berculr1111 pharyn-
geuni). Je t on n1.iejscem przyczepu ,vięzadła podłużnego przedniego. po,vięzi gar-
dlowo-podstav,•ncj i n1ięśnia z,vieracza górnego gardła.

2.1.1.6.4
Kość klinowa

Kość klino,va (os sphenoidale) (ryc. 2. 18-2.21) wkl.ino,vana jest w środek kośćca
podsta,vy czaszki. Składa się z trzonu i trzech par ,,.•yrostkó,v: skrzydeł mniejszych.
większych i ,vyrostkó,v skrzydlo\vatych.

Trzon
T rzon (corpus) jest spneumatyzowany i podzielony przegrodą zatok klino,vych (sep-
111111 si11u1111, sphe11oidali11111) na dwie przescnenie naz,vane zatokami klinov,,ymi (si-
11us sphenoidales). które przez ot,vory (apertura sinus sphenoidalis) ,v ścianie przed-
niej łączą się z jamą noso,vą. Pośrodku ściany przedniej \.vyscępuje biegnący piono-
\VO grzebień klino,v)' (crista sphe11oidalis). który łączy się z blaszką pionową kości
sitowej. Po bokach grzebienia ,vidoczne są malżO\Viny klinov,•e (co11chae sphe11oida-
les).
Ściana tylna zrasta się z częścią podstawną kości potylicznej. Ściana górna skie-
ro,vana jest do ,vnętrza jan1y czaszki i łączy się z blaszką poziomą kości sico,vej, czy-
li sitową (Ja,11ina cribrosa). Dalej ku tyło,vi znajduje się gładka płaszczyzna klino-
,va• (p/a11u111 sphenoidale*). a za ni ą ,vidoczna jest popaeczna bruzda przedskrzy-
żo,vania (su/cus prechiasn,aticus). Przednia jej kra,vędź (lęk klinowy - j11gu111 sphe-
11oidale) jest dobrze zaznaczona.
Poza bruzdą " ' środko,vej części górnej po,vieachni trzonu znajduje się guzek
si odła (tubercu/11111 sellae). a bocznie od niego nie,,.rielkie wyniosłości naz,vane v.,y-
rostkami pochyłymi środko,vymi (processus c/i11oidei 111edii). Za nimi znajduje się
siodło tureckie (se/la 111rcica) z zagłębieniem dla przysadki. z,vanym dołem przysad-
ki (fossa hypophysialis). Siodło od tylu ogranicza skierowany ku górze grzbiet siodła
(dorsu111 sellae) w postaci cz,vorokąmej płytki ko tnej. Na jej kątach górnych ,vi-
doczne s:1, yrośla kostne z,vane ,vyrostkam.i pochyłymi tylnymi (processus clinoidei
posreriores).

Skrzydłamniejsze
Od gón10-przednicj po,vierzchni trzonu odchodzą symetrycznie poziorno skrzydła
mniejsze (alae 11ii11ores) kości kJino,vej. Są to trójkątne, cienkie blaszki ko toe. Za-
Kościec głowy 47

4
3
2 8

1
---

Ryc. 2.18. Ko~ć lJino\va. \\"idok od tylu. I - LrZon ko~ci klino\vej (corpus ossis splte11oida-
lis), 2 - grzbiet siodłu (dor~u,n sellae), 3 - dól przysadki (jossa li)poplrysialis), -ł - guzek
:.,iodla (tuberc11/11111 sellae). 5 - bruzda przedskrzyżo,v3nia (s11lcus prechiasll1atic11s), 6- ka-
nał \vaoko,vy pra,vy (C<1ru,lis opticr,s dexter), 7 - slr.:ydlo mniejsze (al~1,11i11or). 8 - bruz-
da tętnic) szyjnej (sulc11s raroticus). 9 - szczelina oc-zodołO\\'a górna (jiss11ra orbita/is su-
perinr), 10 - Ol\vór okrągły (fora111en rot1111d11111), 11 - skrz}'dlo '"ięks,.e , po\\•ierzchnia mó-
zgo,va (a/a nu1jor,facies cerebrali~). 12 - kolce kości klino,,.,ej (spina os.~i-~ sphenoidalis).
13 - \vyrostek skr,ydlO\~ aty (proces.Hif prerygoideus). 14- hlaszka prLy~rodko,va (lan1inll
,nedialis). 15 - blaszka boczna (la111i11a lareralis), 16 - dól skrzydło\\ y (fossa pterygohfea).
l 7 - dól !ódko,vary (/O!>S(l !>Caphoidea). 18 - kanał skr.:yd!o"'Y (canalis ptery·goideu~). 19 -
języczek klino,,·y (lingula sphenoi<la/is). 20 - wyroscek pochyły pr7edni (processus clinn-
ideus a11terior).
48 Kościec głowy i szyi

8
34
,. 2 l'i 9
14 16
1
_,
110
11
~-13

Ryc. 2.19. Ko~ć klino,,·a. \Vidok od góry. l - dól przy-;adki (fossa hypophysialis). 2 - gu-
1ek siodła {111berculu111 :.e/lae). 3 - bruzd.i przedskri.ytowania (s11/c11s prechias111aticus).
-1- - lęk klino,,·y (j11,<u111 Iphenoidale), 5 - plasLczyzna klino"'•a"' (plt1n11111 sphenoidale"').
6 - kolec sito\\')'* (spina erhnioidalis" ), 7 - kanał "''zroko\\·y (canalis opticus). 8 - skr7.ydło
mn.ieJc;7e (a/a niinor), 9 ,,·yros1ek poch)'ł)' pnedni (j1rocess11:. cli11oideus anterior). IO -
bn.i7.da tętnicy szyjnej (s11/c11s caroncus). 11 - "·yrostek pochyły środko"' y (J>rocessus cli-
noideus 111ecli11s). I :2 - grzbiet siodła (dors11m sellae). 13 - ,,·yrost.ek pochyły tylny (proces-
s11.~ clinoideus posrerior). 14 - onvór okrąeły (fora111e11 ro1u11du111). IS - języc1.ek l<linO\\'Y
(lingula spltenoidalis), 16 - skrzydło ,viększe (a/a nu,jor). 17 - 01,,•ór o,valny (fora111e11
o,·ale). 18 - o t" ór kolco\V)' (/ora111e11 spi110s11111).
Kościec głowy 49

Ryc. 2.20. Ko{ć klinO\\'a \Vidok od przodu. I - trzon ko~ci klino,\•ej (corprt.r ossis sphe110~
idalis), grzebień klino,vy (crista sphe11oidalis). 2 - skrzydło mniej ze Jc,,•e Cala 111i11or si·
r,islrci). 3 - skrzycilo v.ri~ksze. pc>\vierzchnia OCLodolo,va (a/a n1ajor,Jacies orbitahs). ~ -
skrzydło ,viększe, po\1,ierLchnia ilionio\\·a (a/a 11mjoris.Jacies 1e111pnralif), 5 - skrzydło
,viększe, powierzchnia szczękowa ( a/a n1ajnr,facies 111axillt1ris). 6 -. zczelina oczoooło,~a
górna (fissura orbita/is superior). 7 - ot\vór zatoki klinO\\'Cj le,vej (aperrura sinus spheno-
idalis sinistra). 8 - kanał skrzydło,vy (canalis pterygoideus ). 9 - Ol\\Ór okrągły (jora,nen
ro1111td11111 ). 10 - ,vyrostek skrzydlov.•aty (processus pterygnideus), 11 - blasl.ka przyśrod­
kowa (lcunina 111edialis). 12 - blas1ka boczna (la111i11a lareralis), 13 - dziób klino\\')' (rn-
stn1n1 spJrenoidale), 14 - płaszczyzna klinov.·a* (p/a11uT11 sphenoida/et+ ), 15 - przebieg ka-
nału ,vrroko,\•ego, 16 - \\')IOStek poch,,·ov.-y (processu.> raginalis) .
50 Kościec <jowy i szyi

17
..
1a 4'

Ryc. 2.21. Kość kJino,,·a. \Vidok od dołu. I - trzon kości kJino,"·ej (corpuf ossis sphe110-
idalis). 2 - dziób klino,, y (rostr11111 splte11oidale), 3 - ot,v6r zatok.i kJino,,·ej (aper111r,1 si1111s
sphenoidalis). 4 - kn.ydlo mniejsLe (C1la 111i11or). 5 - kano.I \\'Zroko\\ y tca11afis opticus),
6 - szczelina oczodoło\\'a górna (fissura orbi,a/if; superior), 7 - skrzydło \\'iększe. po-
,1,,ierLchnia oczodolo,\ a (ala n1ajor. facies orbita/is), 8 - 1-.rzydlo "·iększe. po,, ierzchnia
skronio,va (afa n1ajor.Jacies re,nporafis}. 9 - skrLytllo ,,iększe. l)O\\"ierzchnia podskronio-
,va (a/a 111<,jor.Jacies i11frau.'111pora/is). 10 - grzebień pod<;kronio,vy (crista i11frate111pora-
fi.r). 11 - skrzydło \\'ięk.,;z,e .po,, ierzchnia szczęko,,·a (ala nrajor. facies ,nn.tillaris), I'> -
,vyros.tek s.kr-zydlo,vaty (processus pterygoideu<.). 13 - blaszka prLy~rodko,va (la1ni11a 111e-
dialis), 1.i - blaszka boczna (lo,11i11a laterafis). 15 - hacL)'l slrzydlo,,1• (lta11111/11s pter,,;go-
ideus), 16 - kolec kości klinov.•ej ( rpina ossis sphenoiclalis). 17 - on,·ór o,valny (fora111e11
o,·ale), 18 - on..-ór J...olco,,-y (fora111e11 .fpi110.su111). 19 - Ol\\,Ór okrągły (fora1ne11 rori111d11111).
20 - kanał ~krLydlO\\'Y (canalit prerygoideus). 21 - \\ yrostek poch,,·o,,1 (process11s v<1.f(i-
11afi.s).
 Kościec głOl/łłf I s1

CZ)nają się d,von1a ramionami obejn1ującymi kanał ,vzroko\''Y (canalis op1ic11s),

a kończą ,vyrostkami pochyłynli po.cdnimi (processus clinoidei a111eriores}. Po-
wierzchnie górne skrzydeł n1niejslycb są z,vrócone do jamy czaszki, a dolne stano-
,,·ią tylną część stropu OClOdołu. Brzeg przedni łączy się z częścią oczodolo,vą kości
czoło,vej. a tylny, ,volny. ,vraz z brzegiem krzydła ,viększego, ogranicza szczeJjnę
oczodolo,vą górną (fissura orbita/is superior). Obyd\va skrLydła llllliejsze łączy po-
~rodku 11iewielka ,vynioslość z,vana łękjern klino,v)rm (jugun1 sphe,ioidale).

Skrzydła większe
Skrzydła większe (alae ,najores) są naj,viękSlymi '''Yrosckruni kości klino,vej. Roz-
poczynają si~ nasadą (radix) na bocznych po,vierzclmiach trzonu kości klino,vej, po~
czątlco,vo kieruj;;1 się w bok. a następnie do góry i do dołu. Na skrzydle ,viększym ,vy-
różnia się pięć po,vierzchni: mózgo,vą. oczodoło\vą. szczęko,vą, skrooiow,1 i pod-
skronio,vą.

Po,vierzchnia mózgo,Ta (Ja,:ies cerebralis) pokryta jest ,vyciskarni palczastymi

i łękanli mózgo\.vyml, a u nasady skrzydł a ,vidoczny jest otwór okrąg ły (fora,nen ro-
na1d1on), przez który przechodzi druga galąt nenvu trójdzielnego, nieco dalej ku ry-
ło,vi znajduje się ot,,.•ór o,valny (Jora111e11 oi•ale), który jest \viększy i przechodzi
przez mego rrzecia gałąź nenvu trójdzielnego; za nim do tyłu i nieco bocznie w ob-
rębie kolca kości klinowej (spina ossis sphe11oidalis) (je t to tylny, trójkąrny frag-
ment skrzydła ,vciśnięcy między łuskę a czę 'ć skalistą kości skronio\',•ej, który jest
zakończony ,vyrostkiem skiero,vanym do dołu) ,vystępuje najmniejszy Ot\vór kolco-
,vy (fora111e11 spi11os11111) przeznaczony dla tętnicy i żył y opono,vej środko,vej oraz ga-
l~zi oponowej nenvu żuch,vo\.vego .
Po,vierzchnia skroniowa (facies re111poralis) t\Vorzy ograniczenie boczne dołu
środkowego czaszki i jest częścią płaszczyzny skronjo,vej, do której przymoco,vuje
się mięsień skroniowy. Na dolnym jej brzegu ,vystępuje grzebień podskroniO\\')' (cri-
sra irifra1entporalis), który oddziela ją od płaszczyzny podskroniowej.
Po,vien:chnia podskronJo,va (facies irifrate111poralis) jest ,,•klęsła i usyruo,vana
poziomo. T,vorzy część ściany gómej dołu podskronio,vego.
Po,,·ierzchnia oczodoło,va (facies orbita/is) skrzydła jest gładka i stano,vi tylną
część ściany bocznej oczodołu. Jej kra,vędt górna wraz ze skrzydJe1n 1nniejszym
ograniczają szczelinę oczodolo,vą górną (fissura orbita/is superior). przez którą
przechodzą nenvy i naczynia z dołu ~rodko\vego czaszki do oczodołu lub od,,•rotnie.
Brzeg dolny po\vierzchni oczodołowej razem z brzegiem oczodoło\.vym szczęki
ograniczają szczelinę oczodoło\vą dolną (fissura orbita/is i11ferior), przez. k16rą prze-
chodzą nenvy oraz naczynia z oczodołu do dołu krzydlo\vo-podniehicnnego i pocl-
skronio,vego.
,v
Trójkątna po,,ierzcl1nia szczękowa (facies ,na:r:il/uris) znajduje s ię dól od po-
,vierzcbni oczodoło,vej i ,vraz z \vyrostkiem skrzydlo,vatyn1 t,vorzą ścian4r tylną dołu
skrzydłowo-podnicbiennego.

Wyrostki sknydło\vate
\\')Tostki skrzydło,vate (processus pterygoidei) rozpoczynają si,; na trzonie kości kli-
no,vej u nasady skrz)•dła większego \v postaci d,vu blaszek kostnych (przyśrodko\vej
52 Kości ec gło\vy i szyi

4
3

1
11

R. c. 2.22. Okolica siodła turec~ego. \\ ' idok od góry \'-' p0\\ 1ększeniu. I - dól przy~adlJ
(/os~a hypophysialis). 2 - guzek siodła (t11ber c11/11111 ~ellae). 3 - bruzda skn.ylO\\•ania (s11l-
c11s prechias111aric11s). 4 - lęk klino,,--y Cjug11111 tphe11oidale). 5- płaszczyzna klino,va• (pfa-
11111n :>phe11oidate• ). 6 - kolec s.ito,, y• (spina e1l1111oicl«lis ). 7 - kanał ,, zroko,,·~ (ca11alis
optic11s). 8 - . kn}dlo mniejsze ko~ci klino,vej (alu 111i11or ossis sphe11oidalis), 9- ,,·yrostek
pochyły przedni (processt1s cli11oide11s ,1111erior). 10- bruzda tętnic) szyjnej (s11/cus caro-
ticus). 11-wyrostek poch)I) ~rodko'">' (process11s c/inoideus 111ediu111). I~- grzbiet siodła
(dors11111 seffae). 13 - ''') ro tek pochyły t) In) (processus cli11oideus posterior). 14 - 01,, ór
okrągły (fora111e11 ro11111d11111), 15 - języczek kl ino"~ ( li11gula spl1e11oidalis).

R)·c. 2.23. Schemat kości ~ito,,ej. \Vidok od

prLodU i strony lewej. GrLebiei\ koguci (cri.~ta
gaili) - kolor czcn„ony, bla,;zka sito,va (la111i-
1u1 cribrofa) - kolor żółry, blaszka pionO\\ a
(la111i11a pe1pe11diculuris) - kolor z:iclon).
błędnik sitO\\ y (labyri11tl1t1s eth111oidafis) - ko-
lor niebie.ski.
 Kościec gło\''Y
aa 1 s3
i bocznej). Bla zka przyśrodko,va jest dłuższa i ,vęższa od bOClnej i kończ)' się
u dołu,, fonnie haczyka skrzydlo,vego (ha111ulus prerygoideus). Blaszka bocznajcl>t
s7.cr~la. cieńsza, a jej pO\vierzcl1nia bOClna ogranicza prt:yśrodko,vo dól podsk:ro1lio-
'"Y i jest n1iejsccm przymocowania mięśnia skrzydlo,vego bocznego. Blaszki są zro-
śnięte ze . obą brzegan1i przednimi i t\vorzą bru/dę sk:rzydło,,·o-podniebienną (.\11lc11s
/>lerygopalatinus).
Blaszki. rozchylając się J...,i cylo,vi. obejmują prLestrzer1 dołu skrlydłowego (Jos.,·u
prerygoidea). \V dole ty1n pr7ymoco,vuje sii; mięsie11 skrzydło,vy przyśrodko,vy.
U amego dołu blas7ki rozdziela ,vcięcie skrzydło\ve (incisura prery,:oidea). ,,, które
,,·11ika \Vyro. tek piramidO\'l)' kości podniebiennej (11rocessus pyra1nidalis ossis pala-
1i11i). Po,,·yżej dołu skrzydło,vego znajduje się dól łódko,vaty (fossa scaphoidea), do
którego prz)•n1oco,vany je t mięsiet1 napinacz podniebienia miękkiego. Na ada \V)' -
rostka skrzydło,\·aLcgo przebiła je.sLprlez kanał skr.lydło,vy (canalis prerygoideus),
przez który przechodząjednoirnicnne naczynia i nef\vy.

2.1.1.6.5
Kość sitowa

Kość ~ito,va (os e,hn1oidale) (ryc. 2.23) podobnie jak kość klinov,•a jest nieparzysta.
Stanowi środko\\ ą cz~~ć ściany dolnej przedniego dołu czaszki. Zbudo,,·ana jest
z czterech cz~~ci: blaszki piono\vej i usta,vionej do niej prostopadle blas zki sito,vej
oraz d,,•óch blędnikó\v, które odchodzą od niej ,v dól.
Blaszka piono,,·a (/a111i11a perpe11dic11laris) jest cienką blaszką kostną. która za-
czyna się po)rodku na dolnej po,,•ierzchni blaszki si10,vej i ~tano,vi górny odcinek
przegrod} ko tnej jamy no o,vej.
B las zka sito,,·a (la111i11a cribrosa) znajduje się ,ve ,,·cięciu ito,v) m ko~ci czoło­
\\'ej. z którą łączy się sz,vem czolo,vo-sito,vym. \V blaszce sito\vej ,vidoczne sq licz-
ne ot,vo0· sito,ve (Jora111i11a e1/1111oidalia ). przez które przechodzą nenvy ,vęcho,ve.
Po~rodku g61nej po,vierzchni ,vidoczny je t ,vyrostek ,v kształcie grzebienia kogu-
ciego (cris,a gal/i). Jego brzeg przedni łączy ię małymi liste,vkami kostnymi (,,. po-
staci skrz)•delek) z częścią no o,vą kości czoło,vej. biorąc zarazem udział ,,, ograni~
czeniu oc,voru 'lepego (fora111e11 caec11111).
Błędni k s ito\\')' (labyrin,hus er/1111oidalis) (prawy i le\vy) ma sze§ć §cian zbudo-
,vanych z bardzo cienkich blaszek kostnych.
\Ve ,vnętrzu błędnika znajdują . ię liczne jrunki kostne. tak z,,,ane komórki sito,ve
(cellulae etl1111oidales). Ko111órki le s,1 ze sobą połączone i \\'ysłane błoną śluzo,vą.
\Vyróżnia siy trt:y grupy kornórck sitO\\'ych: prlednią. środko\v<I i rylną. Grupa ko-
1n6rek przednia i grupa środko\va on,..icraj,1 się \Vspólnie w obrębie lejka sito,vego
(/najdującego się pod małżowiną noso,vą środko,\·ą). Gn1pa tylna uchodzi do prze-
,vodu noso\vego górnego (pod małżowiną no o,v,1 górna).
Ściana górna polącz5>na jest z br/cgiem bocznym blaszki sito,vej i ,,•cięcien1 si-
to,Yyn1
, kości czolo\vej. Sciana dolna h1czy się z lr/One1n szczęki i kością podniebien-
ną. Sciana przyśrodkov,•a t\VOrt:y część gómą ściany bocznej jamy noso\vej. ]\raniej
znajduj.i się d,vie rnal1.o,viny noso,ve, górna i środko,... a (concha nasali.'i, superior ef
54 1 Kościec głowy i szyi

111edia), które ograniczają prze,vód noso,vy górny. łvlalżo,viny te są blaszkami kost-

ny~ zagięcyn1i ,v bok i pokryrynli błoną śluzo,vą.
Sciana boczna Ut\vorzona z bardzo cienkiej blastki kostnej stano,vi przyśrodko­
,ve ograniczenie oc/.odołu: stąd jej naz,va - blaszka oczodołowa (lanii11a orbita/is).
Ma ona połączenie od góry z kością czolo,vą i ru \Vidoczne ą dwa ot\vory s ito,ve,
przedni i tylny (Jora,nen erlunoidale, a11teri11s et posterius). przez które przechodzą
je.dnoin1ienne naczynia i ner"''Y· U dołu łączy się ze szczęką, od przodu z ko§cią łzo­
,vą. a od l)'łu z wyrostkiem oczodoło\vym ko§ci pod11iebiennej i tr1.one111 kości klino-
\VeJ.
Ściana przednia łączy się z kości,t llo,vą (os /acri111a/e ) i górną częścią ,vyrostka
czol?,vego szczęki.
Sciana tylna jest nieregularna i łączy się z pólkomórkarni trzonu kości kJino,vej.

2.1.1.6.6
Kość skroniowa

Kość skronio,va (os re,nporale) jest kością parzystą. Ma ona najbardziej złożoną bu-
do,vę spośród ko~ci gło,vy. T,vorzy część ściany bocznej i czę~ć podsta,vy czasz.ki.
Od przodu i dołu sąsiaduje i łączy się z kością klino,vą. od góry z kośc ią ciemienio-
,,,ą, a od tyłu i dołu z kością pot yliczną. Wyróżnia s ię ,v ruej część: lusko,vą, skalistą
(obejmującą v,·yros1ek sutkowy. który stanO\IJi jej podsta,vę) i bębenko,vą. Szczegó-
ło,ve omó,vienie budo,vy kości skronjo,vej znajduje się ,v rozdziale 7 .1.9.

2.1 .1.7
Jama czaszki
\Vewnątrz kośćca czaszki mózgo,vej jest jama (Ca\·i1as/ca1•u111 c ranii ). Na jej po-
\\liel"2chni podsta,vnej widoczne są trzy dol)• czaszki: przedni. środko,V)' i tylny.

2.1.1.7.1
Dół przedni czaszki

Dól przedni czasz.ki (fossa c ranii a111erior) (ryc. 2.24. 2.25) ogranicza od przodu łu­
ska ko 'ci czoło,vej. na której pośrodku znajduje się grzebień czołowy (crista.fro111a -
Iis) przechodzący k."l1 górze i t)•lo,\'i ,v bruzdę zatoki scrz.alko,\'ej górnej (s11lc11s sinus
sagitrafis superioris). a ku dołov,i ,v OC\VÓr ślepy (Jora,nen caec11111).
Ścianę dolną dołu przedniego stano,vią części oczodolo,ve (prawa i lewa) kości
czoło,vej i leżąca ,v ich ,vcięciu blaszka sito,va ( la111ina c ribrosa) z OC\vorami sito,vy-
mi (Jora,nina cribrosa), przez które po.echodzą nen")' ,vęcho,ve (11ervi olfactorii).
B laszkę Lę pośrodl'U rozdziela grzebień koguci (cris1a gaili).
K u cylo,vi od niej znajduje się gón1a po,vierL.chnia lrZonu kości klino,vej (corpus
ossi.,; sphenoidalis) i odchodzące od niego na boki skrzydła n1niejsze (afae ,ninora) .
 Kościec gło1,vy 1 ss
pra,ve i lc,ve. ,vraz z ,,ryrostkami pochyły1ni prLednimi (processus clinoidei anterio-
res) kości klino,vej. \Vspólnie ograniczają one kanały ,vzrokov.•e. prawy i le,vy (eo-
na/is opticus, dexrer er sinister). przez które przechodtą nenvy ,,·zroko,,·e (r,en·i op-
rictJ.
Grunicę tylną dołu pr„cdniego stano,,•ią: pośrodku - bru7.da skrzyżowania (sul-
cus prechiasn1aricus). a bocznie - ,volne brzegi skrzydeł mniejszych. k'tórc razem ze
skrzydłami ,viększyn1i ko~ci klioo,vej ogranictajq leżące już \\ dole środko\vy1n
czas1.k.i szczeliny oczodołowe górne. pra,vą i le,vą (fis.'iura orbita/is superior, dextra
er sinisrra).
. . -

_. Uwagi kliniczne

Urazy okolicy czołowej mogą spowodować złamanie cienkiej blaszki poziomej kości sitowej
i rć~vnie cienkiego stropu oczodołu, co prowadZJ do uszkodzenia nerwó\.'J ,•,ęchoY,ych i \VZfO·
kowych oraz plynotoku.
I

2.1 .1.7.2
Dół środkowy czaszki
Dół środkov,}' czaszki (fossa cranii 111edia) (ryc. 2.26) ogranicza od przodu bruzda
skrz} żo,vania i brzegi \\'Olne skrzydeł mniejszych kości klino,vej (a/a 111i11ora), od
tyłu - grzbier siodła (dors1011 sellae) i górne brzegi części skali tych (111argo superior
parris pe1rosae) obu kości skronio,vych_ Dno dotu 1ano,vią: pośrodku trzon (cor-
pus), a po bokach skrzydła ,viększe ko§ci klino,vej (a/a 111ajora ossis spltenoidalis)
i po,vicrzchnie przednie części skalistej (facies a111erior parris perrosae) obu ko..;ci
skronio,vych. Ścian} boczne dołu są ur,vorzone przez łu ki ko~ci skronio,,·>eh (squ-
a,na ten,poralis) i p O\\ ierzchnie n1ózgo,ve krzydel \viększych kości klino,vych (fa-
cies cerebrales a/ae 111ajores). Na górnej po,, ierzchni trzonu kości klino,vej, kierując
się od przodu, napot} k.a ~ię gładką jego płaszczyz nę (plan11111 sphe11oidale"'). oddzie-
l o ną łękiem klino,vym (jugu111 sphenoidale) od leżącej ku I) łov\'i i poprzecznie bruz-
dy skrzyżo,vani a (sulcus prechias111atic11s). pro,,·adzącej do pra,,ego i le,vego ka.natu
,v1rok.O\l,'ego (cana/iJ optic1Js). Ponad ni ą i do tyłu znajduje się skrzyżo,vanie ,vzro-
ko,ve (chias111a 011ticu111).
Dalej k-u tylo,vi jest guzek siodł a (rubercu/11111 se//ae). a za nin1 dół przysadki (fos-
sa hypopliysialis). z tylu 7a~ - grzbiet siodła (dors11111 se/lae) i ,vyrostki pochyle tylne,
pra\vy i Je\\')' (JJroces.rus c/i11oide11s po.\terior, dexter et sinisrer).
Ka obu po,vierzchniach boc7n}ch trzonu tu7 po,vyżej przyczepu skrzydła więk­
szego ,vidocznajcsr bru1da 1ętnicy szyjnej (sulcus caroti,·us). kierująca się ku Lyto,vi
i dolo,\•i \V or,,ór poszarpany (Jora111e11 /acenon ). Ot\vór ten ogranicza trzon i nasada
skrzydła ,vic;kszego kości klino,vej \\Taz ze tczyten1 czę~ci kalistej kośc i skro-
- .
rllO\\'CJ,
56 Kościec głowy i szyi

8 12
11

14

Ryc. 2.24. Dół przedni c1a,;1ki. ,,ritlok od góry. I - lusk.."l czolo,va (.rquan1a fron1alis),
2 - część oczo<loło,va kości czoło,\ ej - strop oc1odołu* (,pars orbiralir ossis franta/is), 3 -
srrop silO\via*. 4 - gr1ebień koguci (crista galii). 5 - grzebie11 c1.olo,\'Y (cr istc1Jr o111ali.<r).
6 - blasdi:a sito,,·a (la111i11a cribrosa), 7 - ot\\'Ór ~lepy (foranren caec11111). 8 - płaszczyzna
klino\,·a* (,pla,1111n sphenoidate~). 9 - skrzydło mniejsze kości klinov.:ej (ala n1i11or ossis
sphenoidalis), 10 - \V)TOS!ek pochyły przedn i (processus cli1101deus a11rerior). l 1 - ~trop
kanału ,v1roko,,·cgo pra\\·ego (ca11alis optic11s de.t1er) . I "> - prerion. 13 - siodło tureckie
(sella 11, rrica) . 14 - dól środko,vy czru.ili (fossa cra11ii 111edia}.
Kościec głowy 57

Ryc. 2.25. D61 prrtdni czasz.ki. Widok od góf). Obraz tomografii komputero,,ej: a - prze-
krój \\' przybliżeniu czolovry. I - łuska czol0\\'8, C7~~ć boczna (sq11a1110 fro111alis. pars la-
teralis). 2 - ,vyrostek jarzmo,,•y pra,, y (process11s -;;ygo111atic11s dexter). 3 - cz~~ć oczodo-
to,,u ko~ci czołowej - strop oc.todolu (pars orbita/is ossisfro11talis), 4 - grzebień koguci
(crisra gaili), 5 - strop si10,via•. 6 - komórki silo\\·e przednie (ce/111/ae erh111oidaies a,ue-
riores), 7 - rynienka ,vęcho\\·a*. na dnie której znajduje się blaszkn sito,va. 8 - przegroda
nosa (sep11un nasi), '" górnej czę(ci ut,vor,ona przez blnslkę piono,vą kości sito,vej (la111i-
11a perpendicularis ossis etf1111oidafis). 9 - gałka oc-z.na ,v oczodole. l O- ,,-yrostek c1ołO\V)'
:.zczęki (proce,,11s frontali,) mtLtillae): b - rekonstrukcja 3D. I - łuska czolo\\'a (squa111a
fro11talis). 2 - część oczodoło,,•a kości czoło\\ ej - strop oczodołu* (pars orbita/is ossis
{ro111alis), 3 - strop sitowia", 4 - grzebie,1 koguci (crista gc1/li). 5 - g:r.tcbicń czolo,vy (c1i-
sra frn11talif), 6- bla~ka sito,va (Ja111i11a crihrosa), 1 -Of\\'Ór ślepy ifo rc11ne11 Cllec111n). 8 -
płaszc1yzna klinO\\'a"' (pla1111111 .'iplienoidale*"), 9 - skrzydło mniejsze kości klino\vej (lila
111i11or o.tsit splte11oidalis). 1O - ,vyrostek pochyły pr7edni (process11s c/irwideus c111terior).
11 - strop kanału \vzroko,\ ego pra\\ ego (canalis opricus dexrer), l ? - prerinn, 13 - ~iodlo
tureckie (sella turcica). 14 - dół ~rodko,vy cz.a.szk.i (fossa cra11ii 111edia).
sa I Kościec głowy i szyi

Ponad plaszc7yzną Ot\\·oru przebiega tętnica SL)jna we,vnęcnna \Vraz z otaczają­

cy,n ją splotem \\'Spólczulnyn1 SZ)'jno-tęuliczyn1 (ple.,1,s coroticu.\ ), sploten1 ż)•lnym
tętnicy 1,yjnej ,vewnętrznej (plex11s \·enosll.\ caroticus i111en1us). nenvem kalisryn1
,viększym (11en·11s /Jetrosus 111ajor) i ner,vem kali. ryn1 głębokin1 (11en·11s perroslls
prof1111d11s).
Onvór poszarpany bocLnic pt7echodzi ,,. ,,,ąską szczelinę klino,vo-skalisrą
(fis-
sura sphenoperr,,sa). znajdującą się między piramidą kości skronio\vej a kolcem ko-
ści klino,vej. (Szczelina ta, podobnie jak ot\vór poszarpany ,,. czac;zkach niemacero-
,,·anych, ,,,•pełniona jest chrL,1stką ,vlóknista). Przez szcze linę tę prtechodzi ner,v
skalisty mniejs1.y (nen·us perrosus 111i11or).
\\" częściach boc1nych dołu środko,vego czaszki Jeżą piaty skronio,ve (/obi re111-
porale.~)- W dnie dołu środko,vego, kierując się obustronnie od przodu l,i ryło\\·i.
znajdują sii; 1.czeliny. ot,vory i bn1zdy.
Szczeliny oczotlolo,ve górne. pra,va i le,va (patrl ,, y lej), nvorzą drogi przejścia
do oczodołó,v nenvó,v: 111 - okoruchowego (nen·us oc11lo111ororius). IV - bloczko-
,vego (11en•11s rroclrlearis). V 1 - ocznego (11en·11s oph1ha/111ic11s) Uest on pienv szą ga-
ł ęz i ą nenvu trójdzielnego - 11ervus 1rige111i1111s), VI - od\\lOdzącego (11en·11s abdu-
cens) i tętnicy ocznej (arteria ophtl1ab11ica).
Poniżej szczeliny oczodolo,,•ej górnej obustronnie na skrzydle dużym ko~ci kli-
no,vej widoczny jest Ol\\lÓT okrągl) (fora111e11 ro111nd11111), przez który przechodzi
ne!"\v szczęko,vy (nervus 111axillaris, V 2 ). będący drugą gałęzią ner\,·u trójdzielnego.
astępny to ot,vór o,valny (fora111e11 o,•ale), który jest przeznaczony dla nenvu
żuch\vo,vego (11erv11s 111a11dibularis, V 3). trzeciej gałęzi ne1,vu trójdzielnego. Przy-
~rodko,vo od niego leży opisany ,vytej onvór po zarpany. zaś bocznie znajduje się
znacznie mniejsz) ot,vór kolco,vy (fora111e11 spi110s11111), prz.ez który ,vnika do jamy
czaszki tętnica opono,va środko,va (aneria n1e11i11gea 111edia).
Na po,vierzchni przedniej czę~ci skali tej (ko~ci skronio,vej ). kierując się od stro-
ny bocznej do §rodka, znajduje ię pokry,vka jamy bębenko,,·ej (1eg111e11 0 ·111pa11i)
i ,vyniosłość łuko,vaca (e111ine11ria arc11a1a). a poniźej niej roz,vór kanału i dalej bruz-

Ryc. 2.26. D61 ~rodkO\\'Y cz.isz.ki: a - ,,·idok części boc1nej po ~tronie le,vej. I - skrzydło
mniejsze ko~ci klino\\·ej (aia 111inor ossis sphenoidalist. 2 - brzeg górny cz.ęści s kalistej
(111argo superior par,is peTrosae). 3 - łu~ka kronio\\ n (squcuna re111poralis*). 4 - ,vyro-
stek pochyły przedni (processus cli11oideus a111en·or), 5 - skrzydło \\ iększe ko~ci klino,vej
(a/a 1najor ossis sphenoidalis). 6 - szczelina. oczodolo\\'a górna (fiss11ra orbi tafis superior).
7 - on,•ór okrągły (fora111e11 rot111ui11111), 8 - onvór o,valny (fora111e11 o,·aie). 9 - 01,vór kol-
CO\\'). (foran1e11 .spinosr1111) - h1kien1 l-.'11 hoko\\·i i przodo,\i ,.,,ychodzi z niego szeroka bru7.da
1..1,vierająca pień tętnicy opono,vej ~rodko,,·ej. 10 - 01,vór poszarpany (fora111e11 lact>r11111).
I I szczyt czę~ci skalisrej (apex 11arris pe1rosae). 12 - ,, ycisk nef\\'U rrójd1:iełnego (inr-
presJ·io rrigen1i11i), 13 - \\')'niosło~ć łukowata (e1nine111ia arqt,ata), 1-4 - pokry\',ka jamy bę­
benkov1ej (teg111e11 0111pa11i). I5 - pokry\, ka ja,ny sutko,vej* (1Pg111e11 a111rii*). 16 - roL,vór
kanału i bruzda nem-u skali.slego,, iękl,Lego (liia111s canalis et .sulrus 11erl'i petrosi 111ajoris).
17 - p1erio11 przebity kanałem koscnyn1 prze,nac7.onyn1 dla ręmicy opono\\,ej środko,1,·ej:
b - obra, tomogr.i.fii kompu1ero,vej. rekon~trukcja 3D. \\"idok i opili jak ,,ytej.
Kościec głov.ry 59

3 12

15
14 ' 16

13

Ryc.
•
2.26 a

3 .
-,'.;+l! r 14",.4
\ I 13
15 2 -

Ryc.
•
2.26 b
60 1 Kościec głowy i szyi

da ner.vu skalistego \\·iększego (hiatus canali.\ et sulcus 11ervi perrosi 111ajoris). a na-
slępnic roz,,·ór kanału przechodzący ,.., bruLd~ ncr,,ru skalistego 111niejszego (11ian1s
canalis et s11lc11s nen·i ,,etrosi ,ninoris). Tylne ograniczenie dołu ~rodko,vego pośrod-
1...'1.t stano,vi grzbiet "io<lla tureckiego. a po bokach szczyt (apex) obu czę "ci -.kalisrych
i brzeg ~órny części skalistej (111arxa .ruperi,,r ,,artis perrosae). na któI) m ,vidoe/na
jest bn1zda 7atoki ska]istej górnej (s11lc11s sinus petrosi s11periori.\·).

Uwagi kliniczne
Urazy ściany bocznej czaszki mogą po,vodować pęknięcia, złamania fragmentó,v kości:
czołO\vej, jarzmowej, klino\•1ej i skronio,vej. Naslępst\\lem złamania szczeliny oczodołowej
górnej jest uszkodzenie nel'\vó•,v i naczyń zaopatrujących oko. Natomiast złamanie kości
skronio,vej może uszkodzić tętnicę opono,Yą środl<ov,ą, powodując krinotok nadtwardówl<o-
wy, jak również spo\vodować stłuczenie mięśnia skroniowego, upośfedzenie słuchu, \•,ypty\•1
płynu mózgowo-rd2enio~vego z oł\voru słuchowego ze,vnętrznego (płynotok uszny) i inne.

L
•

2.1.1.7.3
Dół tylny czaszki

Od przodu i pośrodku granicę dołu tylnego cza~zki (fossa cranii posterior) (ryc. 2.27)
stano,vi grzbiet ~iodla (dor run, se//ae) i stok (cliv11s) . Jego część dolna (będąca naj-
bardziej ku przodo,vi ,,·ysuniętą częścią ko~ci potylicznej) ,, raz z częściami boczn>-
,,·i
mi i łuską ko· ci potylicznej ograniczają ot,, ór elki (fora111e11111ag1111111). przez który
przechodzi rdzeń przedłużony (111ed11//a oblo11gara) ,s.raz z oponan1i. tętnicami krę­
go„vyn1i (arteriae \•errebrales). splotem żylnym podsta,vnym (JJ/ex11s basilaris) i ga-
łązkami nenvu dodatko,\·ego (ra,ni 11en·i accessorii).
Na rylnej po,vierzchni części skalistej poniżej bruzd> zatoki skalistej dolnej (sul-
c11s sinus /Jetrosi inferioris) ,vidoczny jest ot,vór slucho,vy ,, e,vnętrzn) (por11s ac11-
sric11s inrenu,s) pro,vadzący do pr2e\ł.odu s łucho,vego we,vnętrznego (111earus acu-
sricus i111enu1s). przez który przechodzą: ner,,· t\varzo,vy (11en·11sfacialis. VII). ner,v
przedsionko,vo-ślimako,,• y (ne1;·11l 1•estib11/ococh/earis. VIII) oraz tętnica błędnika
(a rrc,ia lahyri111hi).
Nieco bocznie i po,vyżej jest dół potlluko,,·y (fo.,·.\a s11bt1rc11ata). a nieco dalej
,v bok szczelino,vaty on,·ór ze,,·nętrzny ,vodociągu przedsionka (apertura e.x:rerna
aqueductus \·estib11li).
Poniżej znajduje się
bruzda z.noki e ·o,varcj (sulcu.~ .~in11s sign,oidei). ,v której
dość często można ~potkać onvór .sutko,vy (fora11,e11111asroide111n). Na cylnyn1 brzegu
C7.ę~ci skalistej ,,·ystępuje bruzda zc1loki ::.kal istej dolnej (su lcus si1111s perrosi i11ferio-
ris) pro,,ad7ąca do on,·oru szyjnego (fora,11e11 jug11/are). który ogranicza ,vcięcie
szyjne brzegu tylnego czę~ci skalistej i części bocznej kości potyliclncj. Przez onvór
ten. poza żyłą szyjną ,ve,vnętrzn,1 (venajug11/c1ris). przechodzi ner.v języko,vo-gard-
Kościec głowy 61

12
1
8

6
5
11
4

8 1

Ryc. 2.27. Dól tylny czaszki: a - v,idok ,v kierunku jego przedniego i dolnego ogranicze-
nia. l - stok (c/i1·1ts). 2 - guzek s1yjn) (tubercu/r1"1 j11gulare). 3 - Of'\Ór ,viclki (for"n1e1i
111ag1111rn). 4 - łuska potyliczna (sq11a111a occipitalis). 5 - bruzda zatoki eso\\ atej lc,vej (.~ul-
cus si1111J sig111oidei .~inifter), 6 - po,vier7chnia tylna czę!{ci skali:.tcj (faries pośterior pani."
petrosae), 7 - ot"·ór słucho,,1, "e,,·n~trzny (j1Qr11s acusricus i111en111s). 8 - bruzda atoki
sk.ali!>tcj dolnej (s11/c11s sinus perrosi i11ferio11s). 9 - oc,i,·ór ~zyjny, część mniejsza ifora111err
i11g11lare. pars 111i11or). l O - ot,vór SZ}jny. część ,,.·iększa ifora111en jug11/are. pars tnC1jor).
11 - bruzda 1atok.i poprLc:cznej ( fulcus sinus tra11s1·ersi). 12 - dól środk.o,v) czas1ki (foss(I
cranii ,nedia). 13 - dól przy:,adk.i (fosso hJpophysialis); b - obraz romografu komputero-
,vej, rekonstrukcja 3D. \Vidok i opis j ak \\'yżej.
s2 1 Kościec głowy i szyi

ło,vy (11ervus glossopharyngeus. IX). nerw błędny (ner,·11s ,·agus. X) i ncnv dodatk.o-
'''Y (11ervus accessorius. XT).
Dalej ku tylo,~li dół ten ograniczają części boczne i lu ka kości potylicznej.
\V ohu częściach bocznych znajdują się kanały dla nen,'l.l Xll- podj~zyko\,rego (ner-
,•us h)·poglossus) . Pośrodl-.'U łuski kości potylicznej ,vidoczna jest \V)'ni osło~ć krZ)'-
żo,vata (e,ninentia cr1,cifon11is), sta.no,viąca guzowa1ość potyliczną ,ve,vnęrrzną
(protuberantia occipitalis inrerna). na niej znajduje się spł).-,.v zatok (conj111e11s si11u-
u111). Od góry do spły,vu zatok dochodzi bn1zda zatoki strzałko,vej górnej (sulcus si-
nu.s sagirralis superioris), a ku doło,vi ,v kie1unku otworu ,vielkiego znajduje się
grlcbień potyliczny ,vc,vnęcnrry (crisra occipitalis interna). po którym biegnie zato-
ka po1yliczna (sinus occipitalis). Bocznie do guzo,vatości dochodz.1 bruzdy 1.atok po-
przecznych pra,vej i le,vej (su/ci si1111u1n rra11s,·ersan·u,11 dexter er si11isrer). aby dalej
obustronn.ie przej ść ,v bruzdy zatok eso,varych. które - jak wspomniano ,vyżej - kie-
rują ir; do ot\vorów szyjnych.
Poniżej bruzd zatok poprzecznych znaj dują się doły móidiko,ve (fossae cerebel-
/ares). a po,vyżej dol)' mózgo,ve (fossae cereb rales) przeznaczone dla płató,v poty-
licznych.

Uwagi kliniczne .

W wyniku urazów powstałych np. v, następstwie skoku do wody na głowę (na twarde podło­
że) dochodzi czasem do \Vklinowania do tytnego dołu czaszki kręgosłupa razem z brzegami
(bocznymi) otworu v,ielkiego, co stanowi duże zagrożenie dla życia i zdrowia.
Na1eźy zwrócić uwagę, że na powierzchniach mózgowych kości ograniczających jamę
czaszki widoczne są liczne bruzdy dla rozgałęzień tętnic opony twardej oraz wyciski pałcza·
ste (zakrętów) (impressiones digftatae [gyrorum]), a także dołeczki ziarenkowe (foveolae
granulares) \Y obrębie bruzd zatok opony twardej, spowodowane przez ziarnistości (Pac-
chioniego) opony pajęczej (arachnoidea mate,). Z tego powodu złamania kości mogą powo-
dować uszkodzenia naczyń i zatok opony twardej.

2.1.2
Czaszka trzewna
Część r,varzo,vą czac;zki (splm1ch11ocra11iLtn1; o-ze,,,ioczaszka) sta no,vią kości ograni-
czające oczodoły. nos i jamę nosov,.rą oraz jamę ustną. N1ożna je podzielić na kości
parzyste, jak kość nosowa (os naJale). kość lzo,va (os lacri111a/e). szczęka (111axil/a) .
n1ałżo\vina noso,va dolna ( concha 11asalis i11ferior). kość jarzn10,va (os ::::)'go111ati-
cu111), kość podniebienna (os palari1111111), i ko~ci nieparzyste: ko~ć czolo\va (os fron -
rale). kość itO\Va (os erlunoidalc). żuch,va (111a11dibula). lemiesz (vo111er) i ko~ć gny-
ko\va (os h)·oideian).
 Kościec głowy
1 s3

2.1.2.1
Oczodół

Oczodół (orbira) (ryc. 2.28-2.32) n1a kształt zbliżony do ostrosłupa. dlatego \vyróż­
nia się\\' nim podc;ta\vc;. która jest \\Cj 'ciem do oct:odolu (adirus orbi1ue). i \.Vierzcho-
łek. (ape:r orbitae). pro,vadzący do kanału ,,·zroko\vego. oraz cztery ściany: górną.
doln~. boczną i prZ)'Środko,v,1.
Sciana górna ul\vorzona jes1 prt:ez część oct:odoło\\'ą kości czolo,vej i skrzydło
rnniejsze kości klino\vej. \\' bocznej części tej ściany \\idoczny jest dół gruczołu lzo-
,,·ego (fossa gla11d11/ae larri1naiis). a,, przyśrodko,,ej dołek bloczko\V)' (fo,·ea rro-
chleuris). niekiedy bocznie od niego ,vystępuje nie,\·ielki kolec bloczkowy (spina
trochlearis). ,niej ce. gdzie ścięgno mięśnia · kośnego górnego za\\ ija się i zmienia
kierunek.
,
Sciana dolna zbudov.anajesl z pov.:ierzchni oczodoło\,·ej trzonu szczęki (corpus
,naxil/ae). \\r niej przebiega brut:da podoczodolo\\'a (sulcus infraorbiralis), pro,va-
dząca do kanału podoczodolov.-ego i Ot\1.:oru podoczodolo\,ego (canalis irifraorbita-
lis er Jora111e11 i11fraorbitafe ). oraz z kości jarzmo,vej (os ~ygo111aricu111). Razen1 C\vo-
rzą one brzeg podoczodoło,,.} (111argo infraorbi1alis).
Ścianę boczną stano,1,.ią po\s:ierzchnie: oczodolo,va kości jarzmo\vej i skrzydła
,vięk zego ko~ci k.lino\1,.ej (facies orbita/is ossis :.ygo111atici et aloe 111ajoris ossis
sphenoidalis ).
Ścianę przy~rodko,,·ą. kierując si~ od ,vejścia do oczodołu, tworzą: ,vyrostek
czołO\V)' zczęk.i (processusfronralis 111axillae), na którym jest grzebień łzowy przed-
ni (crisra lacri111alis a11terior), i kość lzo,va (os lacri,nale) z grzebieniem łzo,vym tyl-
nym (crista lacri111alis posrerior). które razem ograniczają brozdę lzo\vą (su/cus la-
cri111alis) pro,vadzącą do kanału IZO\.vego (canalis lacrilna/is). Pozostałą tylną cz~-
ścią tej ściany jest blaszka oczodoło,va błędnika kości si1ov.-ej (la111i11a orbitalis laby-
rinr/111s ossis etl1111oidalis), ,~, której \Vidoczne są Ot\vOr} sito,ve przedni i tylny
(Jora,ne11 eth111oidale a11teri11s er posterius). Najdalej 1-..,i 1yło,vi znajduje się mały \vy-
rostek oczodoło\vy kości podniebiennej (processus orbita/is ossis palatini).
~1iędzy brzegami \volnymi ścian}' górnej i bocznej oczodołu znajduje si~ szcze-
lina oczodolov,•a górna (fiss11ra orbita/is superior). a między brzegami \.VOlnymi ścia­
n} bocznej i dolnej jest szczelina oczodoło\va dolna (fissura orbita/is inferior), przez
klórą przechodzą nenvy i naczynia kierujące ię do oczodołu i z oczodołu.

2.1.2.2
Nos zewnętrzny

Kos ZC\vnęrrzny (nasus exten1us) t\vorzą parzyste ko§ci noso\ve (os nosale) oraz
szczęki (111cu:i/la), których brzegi przednie (\volne) mają postać dość głębokiego
wcięcia noso\vego (incis11ra nasalis) i ograniclają or,vór noso\"'Y przedni. czyi i oc,vór
grust:ko\vaty (apern,ra nosa/is anterior .~eu aperrura pirifonnis) (ryc. 2.33). Pośrod­
ku ot\voru gruszko\.va1ego brzegi p17yśrodko\ve po,vierzchni przedniej lrzonu obu
64 Kości ec głowy i szyi

11

Ryc. 2.28. Oczodół pro,,·>. \\'idol.. od przodu. I -kość jarzmowa (os ::;ygo111a1icu111). 2 - ,vy-
rostek czolo,v)' ko'ci jarzmo,,·ej (proces rur fro111alis ossis :ygo111a1ici). 3 - sze,v cz.010,1,·o-
-jarzmo"'Y (s11t11ra Jro1,ro:.y~o111atica), 4 - brzeg nadoczodoto,vy (rnargo supraorbiralis).
5 - ze,, czoto,vo-noso,,•y lsutura fro,iro11asalis). 6 - cz.~ść oczodolo,va ko~ci czoto,,ej -
strop oczodołu• (par.) orbita/is os5i.<r fro111alis). 7 - po,vierzchnia oczodolo\\'a kości jarz-
mo,vej (facies orbi,alis ossis :ygo111a1ici). 8 - po,vicrtthnia oczodołowa skrzydła ,, iększe­
go kości klino,,ej (facies orbita/is a/ae nrajoris ossis sphenoidalis). 9- po,vienchnia oczo-
doło,,·a szczęki (facies orbiralis 111axi/lae). I O- ,vyrostek czoło,vy szczęki (processus fron-
talis 111axillae). 11 - ot\, ór podoczodolo,, )' (fora111e11 i11_fraorbita/e). 12 - szczelina oczodo-
łowa dolna (fissura orbiu1/is i11ferior), 13 - szczelina oczodoto,,·a górna (Jiss11ra orbiralis
superior).

Ryc. 2.29. Oczodół lc,vy. \\'idok na ścianę

boczną. l - po\\'lCrLchnia oczodoło\\·a
skrLydla ,viększego ko~ci klino,vej (facies
orbirali.-r alae majoris ossis sphenoidafis),
2 - p0\\'1erLchnia OC7odolo\va ko~ci jarz-
mo\vej (facies orbitalif ossis ::ygo111a1ici},
3 - ot,\'Ór jarzn10\\·o-oczodoło\vy (fora-
111e11 ='·go11101icoorbitale).
Kościec rjowy 65

R_yc. 2.30. 0-.;zodół pra\\') - {cian3 prz} środko"'a. l - \\ yrostek czolo"''Y szczęki (proces·
1

r fr 11ral maxi/lae • 2 - ko{ć lzo,1,a (os lacri111ale), 3 - blaszka oczodolo,va błędnika ko-
~1 -.llO\\CJ (lamina orbitulis Jabyrintlri ossis erl1111oidalis). 4 - tnon kości klino,vej (corpus
ossir sphrnoidafis), S - "}ro:.tek oczodoło,vy kości podniebiennej (processus orbita/is
ossis pa/min,). 6 - kanał sito\\ y przedni (ca11alis e1l11noidalis anterior). 1 - kanał sitowy
l) ln~ (canalis etl1111oidafis posierior).

Ryc. 2.31. Oczodół le",' - ~ciana

dolna. I - powierzchnia oczodolo,~·a
szcz~ki (facies orbi1alis 111axillae),
2 - po,vierzchnia oczodołov.a kości
jarzmo,..,ej (facies orhiralis ossis ~--
goma1ici). 3 - bruzda podoczodoło­
,va (sr,lcus infraorbitalis). 4 - o~·ór
podocz-0doło,vy (for(u11en i11fraorbi-
tale ). 5 - brzeg podoczodolo,vy
(111argo infraorbitalis). 6 - dól \\' O·
rec:zka lzo,,•ego (fossa sacci /acri-
1110/is).
66 Kościec głowy i szyi

Ryc. 2.32. Oczodół pra,,·y - ściana górna. I - pov. ienchnia oczodolo"':I czę~ci ocz.odolo-
Y,ej ko~ci czoło"·ej (facies orbiralis parris orbita/is ossis fro111afis). 2 - sknydlo mniejsze
kości klinowej (ala ,ninor ossis sphe11oidalis), 3 - on,·ór opono"·o-oczodolo,\•y• (jora111e11
,11~ni11goorbi1a/e•). 4 - dół gruczołu lzo"ego (fossa gla11dulae lacri1t1alis), 5 - brzeg nad-
oczodolo,\·y (111argo supraorbitalis). 6 - dołek blocz.ko,,•y (jovea rrochlearis). 7 - kanał
,vzroko,,ry (canalis opricus ).

Ryc. 2.33. 01\VÓr gruszko,va1~. 1 - szczęka pra-

,va (11uu:il/a dexrra), 2 - \',.'Cięcie noso,ve (incisu-
ra nasalis), 3 - kolec noSO\\')' przedni (spina na-
salis anrerior). 4 - kość noi;o,va (os 11asale). 5 -
pr7.egroda nosa (sepn,111 nasi), 6 - małżo,vina
noso,va środkov.·a (co11cha ,uzsalis 11iedia), 7 -
małżo,vina noso\\·a dolna (con<·ha nasalis i11fe·
rior). 8 - ot\vór podoczodolov.•y (fora111e11 i11fra-
orbi1ale).
 Kościec głowy I s?

kości szczękowych t\vorz.ą kolec DOSO\VY przedni (spi11a nosa/is Qnterior), od którego
ku doło,\•i biegnie sze,v międzyszczęko\vy (sutura inrenna.rillaris).

2.1.2.3
Jama nosowa
\\' jamie nosO\Vej (cavi1aslca,•u111 nasi) n1ożna \V)'rÓblić cztery ściany kostne: gón1ą,
dolna ;•
i d\\·ie boczne.
Sciana górna (r)c. 2.34) ut\vorzonaje,t przez parzystą ko~ć noso,vą. część no-
so,vą kości czolo,vej. blaszkę sito\1,ą i trzon kości klinO\\'ej.
Scianę dolną jamy noso,,·ej tanov,i podniebienie t,varde (palatu111 dun11n). k.'tóre
po,vstało z połączenia ,, >rostkó,v podniebiennych szczęk (processus palarinus ,na-
xillae) i bla„Lek. poziomych obu ko<ci podniebiennych (la111ina hori:ontalis ossis pa-
larini). lącząc)ch i~ ze obą z,,·em podniebiennyn, pośrodko,vym (slirura palati11a
1nediana1. T\\Ol"Z) on gnebień podniebienny (crisra palarina). \\1olne brzegi blaszek
poziom)cb obu ko ~ci podniebiennych t\vorzą kolec noso,vy tylny (spina 11asalis po-
sterior). Po obu D'Onach z przodu grzebienia podniebiennego znajdują się ot\vory
przy ieczne ifora,nina incisi,·a} pro,,.,adzące do kanału przysiecznego (canalis i11ci-
si1·us). k1ÓC)' tanO\\'i połączenie mi~dzy jamą noso,vą a jamą ustną.
ciaoa boczna (pra,va i le,va) (ryc. 2.35) ut\vorzona jest przez powierzchnie
przy 'rodkowe: ,vyrostka czoło,vego i trz.onu szczęki (processus fron1alis et corpus
,na.rillae), kości łzowej (os lacri111ale) oraz błędnika silo,vego (labyri11rhus et/1111oida-
lis), blaszkę pionową kości podniebiennej (la111i11a perpendicularis ossis palatini)
i blaszkę przyśrodko,vą \vyrostka sknyd)o1,,valego kości klino,vej (la111ina 111edialis
processus pterygoidei).
Na lrzonie szczęki i blaszce piono,vej kości podniebiennej ,vyst~puje grzebień
małżowino,vy (crisra co11c/za/is), do którego przymoco,vanajesl malżo,vina noso,va
dolna (co11c/za nasalis inferior).
Po,vyżej niej znajduje si~ roz,vór szczęko,vy (hiatus n1axillaris), a poniżej wi-
doczne jest ujście prze,vodu nosowo-h o\.vego (ductus nasolacri111alis).
Dalej do tyłu i ku górze na ścianie błędnika kości sico1,,vej ukazuje się malto,vina
noso,va środkov.1 a (concha nasalis ,nedia), a nad nią małżo,vina noso,,·a górna (con -
cl,a nasalis superior). riekiedy można napotkać malżo,vinę noso,vą najwyższą (co11-
cha nosa/is supre,na).
Jama noso,va podzielona jest przegrodą nosa (sept11111 nasi) (ryc. 2.36) na d,s.,ie,
zazwyczaj nieró,vnc. części ( pra,vą i le,vą). Przegroda zbudo,vana jest z blaszki pio-
no\vej kości sitO\Vej (la111i11a perpe11dicularis ossis ethnioidalis) i le,niesL.a (vo111er),
Zazv,1yczaj jest ona n1niej lub bardziej skrzywiona \V prawą lub Ie,vą tronę.
\V pra,vej i le,vej polO\vie nosa są po rrzy prze,vody noso,ve: górny, środko,vy
i dolny (111ean1s nasalis superior, 1nedi11s ei inferior). Prze\vód gón1y jcsl między
malżo\vi.ną noso,vą górną a ~rodko,vą. środko,vy zaś nliędzy n1ał io,vin,1 śroclko,vą
a dolną. Prze\vód noso,vy dolny ogranicza od góry 1uałżo,vioa noso,va dolna, a od
dołu podniebienie t,varde.
68 Kościec głowy i szyi

Ryc. 2.34. Ściana górna jan,y noso,,ej (Ol""O!)' blaszki sito\~ej zostały prz.cl\\ietlone od
strony jamy czaszki). I - ot\vór podoczodolo"'Y (fora11ien i11franrhi1ale). 2 - małto,vina
noso,va dolna (concha T1asalis i11ferinr), 3 - mallowina ooso,va środko,\a (conclia nasalis
,nedia). 4 - przegroda nosa (sep1un1 na~i) - blaszka pionowa kości l>itoY.·ej (lan1i11a perpen-
dicularis olSis etl11noidalis). 5 - prze,,,•ód noso,\/ y ~rodkou'Y (1nean,s nasi medi11s). 6 - prLe-
\Vód noso,vy dolny (111eat1ts nasi i11ferior). 7 - kolec noso,,'Y prLedni (spina nasalis a11te-

rior).
Kościec gło,vy 69

8
7

4 .. 5
6

R) <.'. 2.35. $..:iana bocznajarn} noso\\eJ . I - \vyrostek podniebienny szczęki (processus pa-
la11nu1"lll.ullaeJ, :2- prze\\·ód noso,,1, dolny (n1eatus nasi i11ferior), 3 - malżo,,·ina no o,va
dolna (concha nosa/is inferior ). 4 - małżowina noso,va ~rodko,vn (co11cha 11asalis 111edia),
5 - małzo" ina noso,va górna (co11cha nasalis superior ). 6 - zatoka klino,va (sinus sphe110-
1dalis). 1 -bias.z.ka i.ito,,·a (la111i11a cribrosa). 8- zatoka czolo,va (si1111sfro11talis), 9-prze-
"ód noso,v} {rodko\\'Y(111ear11s nasi 111edi11s; strzałka ,,•skazuje roz,.,,·ór pólksi~tyco,,,.·aty -
hiatus sernilunaris). IO - ot\',Ór klinowo-podniebienny (fora111e11 sphenopalati1111111). l l -
kolec nOSO\\"} tyln} (spina nasa/is posterior). Ko~ podniebienna (os palari1111111) obryso-
\\ ana 20 tała na czarno.

Ryc. 2.36. Przegroda nosa. I -

lemiesz (vo111er). 2 - blaszka
piono\\a kości sito\vej (la111i11a
perpe11dic11laris ossis ethmoida-
lis). 3 - czę§ć chr2~stna przegro-
dy nosa (pars carti/aginea sepri
nasi). 4 - zatoka klinowa (sinus
sphenoidalis), 5 - przysadka
(hypophysis). 6 - blaszka silO\va
(la111i1u1 cribrosa), 1 - podnie-
bienie 1warde (palat11111 durum).
70 Kościec gło\'l'f i szyi

12

"

6
1(f

Ryc. 2.37. Nozdrza tylne (choanae) i podniebienie t\\•ardc. I - lemiesz (i•o1ner), 2 - mal-
żo,vina noso,va górna lcv;a (concha nasa/is :Hłperior sinistra), 3-małżowina nosowa środ­
ko,,a (concha na.~a/is 111edia). 4 - malżo,vina noso" a dolna (co11c/u1 nasalis inferior), 5 -
bla..-.zka pionov.•a kości podniebiennej ((a,ni11a perpendicularis ossis palati111). 6 - blas7ka
pozioma kości podniebiennej (/a111inct hori:.011ralis ossis palarini). 1 - kolec noSO\l.'Y tylny
(spina uasalis pos1erior). 8 - \vyrostek sknydlov.•aty (procesluS pte1ygoide11s), 9 - ,,yro-
stek podniebienny szczęki (processus palatintlS 111axillae). 10 - ot1.,ór podniebienny \\'lęk­
szy (fora111en pala1in11~ 111ajor). 11 - część podstawna kości potylicznej (pllrs basilaris ossis
occipiralis). 12 - kłykieć potyliczny (condylus occipitalis), 13 - guz sL.CZęki pra\vej (tuber
maxillae dex1er), 14 - szczelina oczodołov.•a dolna (fissura orbita/is i,iferior).
 Kościec gło~'IY 1 ?1

Należy zaznaczyć, że jama nosowa otoczona jest kośćmi pneumatycznymi (kłtnową, sitową,
czolo\'lą i szczękową),których wnętrza na.2\'1ane są zatokamr przynosowymi (sinus parana-
ss/es). Do przewodu noso,vego górnego uchodzą: zatoka klinowa i komórki sitowe tylne
(ceffulae ethmoida/es posteńores), do środkowego: komórkf sitowe przednie (cellulae eth-
moidales anteriores), zatoka czołowa (sinus frontalis) i zatoka szczęko,va (sinus max111aris),
a do dolnego przewód nosowo-łzo,vy (ductus nasolacrimalis).
Często spotyka się skrzywienie przegrody nosa, zarówno w prawo, jak i w lewo. Więk­
sze skrzywienie przegrody może znacznie zwęzić drożność przewodów nosowych i z powo-
du zastoju wydzieliny w zatokach przynosowych prowadzi do v,ielu chorób jamy nosov,·ej.

2.1.2.4
Jama ustna
Jamę u stną (ca\'ilar oris) ogranicza od góry podniebienie t\varde. które utworzone
je l priez \vyro lki podniebienne kości szczęko\vych oraz blaszki poziome kości
podniebienn}ch. Od dołu znajduje się dolny brieg żuch,vy (111a11dib11/a) i kość gny-
ko\va (os hyoide11111). l uźno za\vieszona \V mi ęś niach dna jamy ustnej (1nięśniach nad-
gn} ko\l;ych oraz mięśniach podgnyko,vych). Od przodu i z bokó,v ograniczająją \VY·
ro-lki zębodolo\ve szczęki (processus a/i•eolares ,na.lillae) ze znajdującymi się
" ' nich zębami (de11tes) oraz żuch\va (1na11dib11/a).

2.1.2.5
Anatomia szczegółowa szczęki i żuchwy
2.1.2.5.1
Szczęka

Szcz~ka (111axilla) (ryc. ? .38, 2.39) jest parzysrą kośc i ą pneumatyczną. Bierze udział
,v budo\\1ie oczodołu, jamy noso\vej i ustnej oraz \V ograniczeniu dołu podskronio,ve-
go i sknydło\vo-podniebiennego. Można ,.., niej \vyróż nić: trzon (corpus) i cztery
,,ryrostki: czoło\V)' (processusfro1ualis), jartroO\V)' (processus ;:ygo111atic11s), podnie-
bienny (processus paiati1111s) i zębodolo,vy (proces.sus alveo/aris). Cały trzon ,vypeł­
n ia zatoka szczęko\va, która ł ączy się z jan1ą no O\vą przez roz,vór SLczęko"''Y (hiatus
11,a.,iltae) znajdujący się na jej ścianie przySrodko\vej (po,vierzchnia nosowa).
Ku ryło,vi od rOZ\voru znajduje się bruzda podniebienna ,viększa (sulcus pala1i-
11us 111ajor). która \Vraz z odpo,viadającąjej bruzdą na kości podniebiennej t\\'Ol'Z}' ka-
nał podniebienny wii;kszy (ca11a/is palati11us n1ajor). Niekiedy \V budo,vie lego ka-
nału bierze udział bruzda na \vyrosll(u skrzydło\vacym kości klino\vej. siąd tez bierze
się jego naz,va: kanał skrzydl0\\'0-podniebienny (ca11alis J>terygopalari1111s).
72 Kościec głowy i szyi

1
6
7

R. c. 2.38. Sz.cz~ka pra,va. \Vidok z bol'll i od przodu. I - trzon s1..cz1rki. po,vierzchnia

pr2ednia (corpus ,nu..~il/ae.facies anrerior). 2 - ,vyrostek czolo,vy (processus/ro1ualis). 3 -
grzebień lzo,,.·y pr1.edni. v.•ci~ie łzo,vc (crista lacrin,alis un1erior. incisura lacri111alis). 4 -
wcięcie noso,ve (i11cis11ra nasalis), 5 - kolec noso,vy przedni (spina 1u1Salis a11rerior). 6 -
dół klo\V}' (fossa ca11i11a). 7 - łuk jarzmo,,•o-zębodolo\\)' " (arcus :::ygo1no1icoalveolC1riS*),
8 - ,vyrostek 7ębodolo,vy (processus alreolaris). 9 - sze,v jarLrno,vo- s.1.częko,vy (s1t111ra
:ygon1a1ico11raxillaris). 10- kość jarzmO\\'a (os ;;;ygunia1iciun).
Kości ec gtowy 73
R) c. 2.39. S1_c1.ęka. \\'idok od strony
przyśrodko\vej. 1 - pov.:ierzchnia no-
SO\Va (facies 11asalis). 2 - bruzda 170-
\1.'a (sulcus lacrin1alis), 3 - \\)'TOS!ek
czoło,", (processus frontalis). 4 -
grzebień 1nałżo,vinO\\'Y (crista con-
chalis), 5 - gr1ebieri sitO\\'Y (crista
etl1111oidalis), 6 - 1.atoka szczęko,va
(sinus lll<LTillaris). 1 - gu7 s1częki (111-
ber ,naTillae). 8 - \V)TOstek podnie-
bienny (processus pa/arinus). 9 - ,vy-
rostek z.ębodolO\\ y (processus al\'e-
olarif).

Ryc. 2.40. Żuch,va. ,vidok od pr1odu. l - lrzon tuch"') (corpu~ ,nandibulae). 2 - podsta-
\Va tuch\, y (basis 111a11dibu/ae}. 3 - ,pojenie żuCh\l.~ (sy111physis 111a11dib11lae), 4 - gnZO\l,,'8-
tość bródkown (protuberantia 111entalis). 5 - guzek bródkO"Y (tuberculun, r11en1ale). 6 -
ot,vór bródko\\'}' (forarne11 111entale). 7 - część 1.ębodolowa (pars alveolaris), 8 - kąt tu-
ch,vy, guzo,,·atość żwaczo,,•a (a11g11/11s 111andib11lae, 111berositas 111asseterica). 9 - gałąi t.u-
ch,,,. (ra1rr11s 1nandib11/ae), 10 - ,,1 •rostek kłykcio,vy (processus condylaris}. l l -\-.•y rostek
dziobiasty (J,rocessus coro11oide11s).
74 1 Kościec głowy i szyi

Do przodu od roz\voru zczęko,vego leży bn1zda łzo,va (sulcus /acrir11alis). która

,v górnej części. wraz z kością lzo,vą i v. yrostkie1n Dlalżo,viny noso,vej dolnej. C\vo-
rzy kanał no O\\'O- łzO\V)' (canalis nasolacriu1alis). Odpro,vadza on nadrruar łez
z ,vorka spojóv.•ko,vcgo do jamy noso\vej.
Ściana górna (czyli po,vierzchnia oczodołowa - facies orbiralis) trzonu stanowi
dno oczodołu . P,rzejście ściany gómej ''" przednią to brzeg podoczodołO"-' Y (111argo
infre1orbiralis). Sciana p rzednia jest ,vlaści,vie przednio-boczna (powierzchnia po~
liczko\va). Na niej jest otvJór podoczodoło,vy ifore1111en infraorbitale), a poniżej nie-
go dół kło,vy (fossa canina). Granicę rniędzy ścianą przc-dnią a tylną st,mo,vi grze-
bień jarzrno\vo-zę-bodolo,V)'' (crista ::;ygo111aticolllveo/aris).
Brzeg przednio-boczny przechodzi ,v wyro tek jarzmo,vy. Brzeg przyśrodko,v}'
po\vierzchni przedniej to ,vcięcic noso,ve (incisu,-a na.~alis) ograniczające Of\VÓr
gruszko\vaty ifora111e11 pirifonnis). Brz.cg ten ku górze przechodzi \V \vyrostek czolo-
,vy (processus fro,iralis).

2.1.2.5.2
•
Zuch,va
Żuch,va (1na11dibula ) (ryc. '>.40-2.43) jest ruchomą kością części tne,vnej czaszki.
\Vyróżnia się na niej trzon i d,vie gałęzie. Trzon n1a d,va brzegi (górny i dolny) oraz
dwie po,vierzchnie (Ze'\vnętrzną i "''e",1nętrzną).
Na p o\vierzchni ze ,Ynę trznej pośrodk'l.l ,vidoczna jesc kresa lub bruzda z,vana
spojeniem żuch,v,• (S)'1npl,ysis 111a11dib11lae) (pozostałość roz,vojowa ś,viadcząca
o cym, że żuch\va po,v stała z d,vóch cz~ci). Bruzda ta ku doło,vi przechodzi ,v gu-
zo,vatość bródko,vą (protubera11tia 111e11talis). która czasem dzieli się na guzek bród-
ko,vy pra,vy i le,,·y (tt1berc11l11111 111e111ale). Bocznie po obu stronach bruzdy znajduje
się or,vór bródkowy (fora111e11 n1e11ta/e). przez który przechodzą jednoimienne nenvy
i naczynia. Ku tył owi od ot,voru ,vidocznajest kresa s kośna (linea obliq11a) kończąca
się na wy,ostk-u dziobiastym (processus coronoideus) gał~zi żuch,vy.
\V miejscu przejścia trzonu ,v galąt znajduje się kąt żuch,vy (a11g11l11s 111andib11-
lae), na nim na po,,•ierzchni ze,vnętrznej guzo,vato~ć ż,vaczo,va (tuberositas nrasse·
rerica ) - miejsce przyczepu mi~śnia Ż\vacza. Na po\vierzchni ,ve,vnętrznej położona
jesl guzo,vatość skrzydło,va (tuberosiras prerygoidea) - miejsce przyczepu mi~śnia
skrzydlo,vego przyśrodko,vego. M iędzy przyczepami tych mięśni (do kąta żuch,,• y)
przymoco,vuje się ,vięzadło rylco,vo-żuch,vowe (/iga111e11no11 sry/0111a11dib11/are).
i a po,vierzchnl '"e\l'llę trzncj trzonu poś rodku widoczny jest guzek bródkO\V}'
(ruberc11lu111 111entale). czę to podzielony na d,va guzki: górny i dolny, do których
przyn1oco,vują się rnię..~nie: bródko,vo-językowy i bródkov,,10-gnykowy.
Bocznie i h.'\1 dolo,vi od guzkó\\c' znajdują się, pra\V)' i Ie,vy, doły d\vubrzuśco,ve
ifossae digastricae) - miej ca prz,•mocowania mięśni d\vubrzuśco,v ych.
Dalej l--u tylo,vi i skośnie ku górze biegnie obustronnie kresa żuch,vo,vo-gn)'·
ko\va (linea ntylolryoidea), pra,va i lewa - miejsce przyczepu jednoimiennego mięś­
nia. która ku górze ,vraz z kre ą skośną ogranicza trójkąc zacrzono,vco,vy (trigo11111n
retro,nolare).
Kościec głowy 1 7s
Po\vyżej kresy żuch\VO\Vo-gnyko\vej jest dołek podjęzyko\"'Y (fo\·ea sublin-
gualis). w kr6ry zagłębi a sic; j ednoimienna ślinianka.
Ponit..ej kresy \vystępuje dołek podżuch,vO\\ y (fovea s11b111a11dib11laris). który jest
przeznaczony dla ślinianki podżuch,"o,vcj.
Brzeg d olny żuch,,.,y jest zgrubiały, zaokrąglony i stano\vi pod stawę żuChW)'
(basis ,nandibulae). Brzeg górny t\\·orzy część zębodołową (pars al,·eolaris) - ina-
czej łuk zębodolo\vy (arcus al\•eolaris). Poszczególne zębodoły są poprzedzielane
przegrodami międzyzębodoło\\'}mi (sepra inreralveolaria). VI' obrębie zębodoló\v
dla zębó\v ,viclokorz.cnio\vych (zęby przedtrzono,,·e i trzono\ve) \\')1 s1ępuj,1 przegro-
dy międzykorzeniowe (septa inrerradicularia). f\a zewnęlrznej pov,ierzchn.i części
zębodołowej ,,·idoczne są u,vypuklcnia na ,,-ysokości picnvsz)•ch zębó,v (zębów
siecznych i kł6,v) z,vane łękami Lębodolo,vymi (juga alveolaria).
Gałąi iuch\vy pr.1,va i )e\\•a k."l.l górze dzieli się na d\va ,vyrostki: dtiobiasty i kłyk­
cio,vy. ~1iędzy niali występuje \\'cięcie żuch,vy (incisura 111a11dibulae).
\\.ryrostek dziobias[} (processus coronoideu\) znajduje się od przodu,jcs1 płaski.
ostro zakończony i ustav.:ion) \\ płaszczytnie strzałko\',ej. Na nim ma przyczep mię­
sień skroniO\\i}'. \V} ro!:>tek kł)kcio,,•y (processus condylaris) jest zgrubiał y i zakoń­
czony gło\vą (caput n1andibulae). poniżej niej jest dołek skrzydlo,vy (fovea pterygo-
idea), miejsce przyczepu mięśnia sknydlo,vego bocznego. Poniżej tego dołka wystę­
puje szyjka żuch\vy (co/lu,11 111andib11/ae).
Na \ve,vnętrznej po,\ ierzchni gałęzi żuch\vy ,vidać ot,vór żuchwy (fora111e11 111an-
dib11lae), który pro,1,•adzi do kanału tuch\\') ' (ca11alis 111andibulae). Otwór ten osłania
delikatna lisce,vka ko ma Z\vanaj~zyczkiem żuc h\V)' (/ingula 111a11dib11lae). \V kana1e
przebiega t~cnica, Ż)'ła i nerw zębodolo,ve dolne. Poniżej ot,voru żuchwy rozpoczyna

._,,. ,,- · .· . ·. Uwagi kliniczne

:.;---- -- ' '·>

Wszystkie kości otaczające jamę ustną (łącznie z kością gnykową, ale bez podniebieMej)
są dobrze ,vyczu,•,alne.
Wprzypadku urazów szczęki może dojść do złamań, które dość często są symetryczne.
Według Le Forta (chirurga francuskiego) wyróźnia się trzy typy złamania szczęki (ryc. 2.44):
I - linia złamania przebiega poprzecznie powyżej dna zatoki szczęko~vej i dna jamy noso-
wej (podniebienie),
li - linia złamania przebiega przez oczodół (nad ścianą górną trzonu szczęki) i nasadę no-
sa,
Ili - linia złamania przebiega poprzecznie przez oczodoły i nasadę nosa (odłamana zostaje
część l\'1arzowa od podstawy czaszki).
Obecnie, kiedy dominują urazy komunikacyine o znacznej energii, coraz częściej spo-
tykane są złożone urazy, często określane mianem zmiażdżeniov,ego złamania trzewio-
czaszki. Łączy ono elementy wszystkich złamań Le Forta.
Na skutek urazów żuchwy może dojść do złamania jej trzonu, szyjki, a nawet prze-
mieszczenia jej głowy do środkowego dołu czaszki przez {dość cienką) ścianę dołu żuchwo·
wego.
76 Kości ec głowy i szyi

R yc. 2.41. Żuch\V:l.. \\ 1idok od góry. l - glO\\'a żuch,vy (caput 111a11dib11lae). 2 - dołek
kn} dlo,vy ifol.'ea pter~:goidea), 3 - ,vcięcie żuch\''Y (incis11ra 111a11dibulae), -ł - \\')TOStck
dziobiasty (processus coro11oide11s). 5 - szyjka żuch"'Y (coll111t1111andib11IC1e) . 6- krci.a ko-
śna (linea obliqua), 7 - łuk zębodolo,, y (orcu.s al,·eolaris). Strzałka środkO\\'a ,,, kazuje li-
nię ~rodkov„q. Po każdej stronie znajduje si~ pi~ zębodotó,v (a1'·eoli de111ales1 rozdzielo-
nych pnegrodami międzyzębodolO\\'}'mi (septa i111era1'·eolaria). I{jerując ię od linii środ­
ko,vej. kolejno \\'idać d,, a zębodoły dla zębó,v siecznych, z~bodól dla kła oraz d,va zębo­
doły dla zęb6,v przedtrzono,vych. \V pozo talej części łuku (oznaczonej cyfrą 8) brak
zębodoł6,v. gdyż uległy one zaniko,vi ,, następsrn• ie ubytkó,v uz.ębienja.

Ryc.
•
2.42. Żuch\\'a. \\1idok od lYIU•
i dołu. I - glo,va żuch\\'Y (caput
1na11dib11/ae). 1 - szyjka żuch"'Y
(collla11 111a11dib11/ae), 3 - ot,vór żu­
ch"Y (fora111e11 11,a11dibulae), 4 - j~-
zyczek tuchw) (/i11g11la 11,andibu-
lae), 5 - guzo\vatość skrzydto,va
(111berasitas pterygoidea) na kącie
żuch,,·). 6 - bruzda żuchw0\\'0-
-gnyko,va (s11lcus 111y/ohyoide11s),
7 - kresa tuch,vo\\O-gnyko,va (li-
nea 111)/ohyaideq). 8 - dołek podję-
7yko,,'Y ifovet1 s11bli11gualis). 9 -
kolec bródko,1,-y (spi11a 111e11talis).
1O- dól dv,•ubrzuśc0\\1' (fossa diga-
strica). l l - dołek podi.uch\\'O\V)'
(fo,·ea s11b1na11dibula1is).
Kości ec głowy 77

13 8 2
10
1

Ryc. 2.43. Żuch,va. ,\ tdok 2 boku od 5tron} lewej. I - rrzon luch,,·y (corp11:. 111a11dib11fae).
2 - gałąź i.uch,,). (ra1n1ts 1TUl11dib11lae). 3 - \\}'ro~tek d1iobiru,t} (prncr5sus coronoideus).
-ł - ,,.·cięcie żuch,\·y (i11cis11ra 111a11dib11/ae). - - szyjka żuch,,} (co/lun, 111a11dibufae). 6 -
glo\\'a żuch,,'Y (caput nu,11dib11/ae). 7 - guzov. ato~ć ż,,·aczo" a (tuberosiras tnasseterica) na
kącie iuch,,1·. 8 - kresa sko 'na (linea obliqua). 9 - czę{ć zębodoto,va z zębodołami (pars
al1·eolaris c11111 afreoli de11rafe:.). 10 - o~,·ór bródko,vy (joran1en 111e11tale). 11 - guzo\ł:a­
to{ć bródko,\ a <pro111bera11tia 111enralis). 12 - podsw,va tuch,V)' (basis r,1a11dib11fae). 13 -
czę~ć z~bodoło,,·a ,.,_ faz.ie bczz~bia.

.. .,,,_
.... - •

Ryc. 2.44. Schemat przebiegu Lłamań rrzewioczaszki typu L il i m \\'edh1g u Forta

1a 1 Kości ec głowy i szyi

się bruzda żucb\VO\Vo-gnyko\va (sulcus ,nylohyoideus), ,v l"tórej przebiega nenv żu­

cbwowo-gnykO\V)' i gałąź żucbwo\vo-gnyko\Va tętnicy zębodoło\vej dolnej.
Do kości czac;zki należy r6,vnież kość gnykO\\'a (os ll)·oideu,11), J...,óra, chociaż
leży \V obrębie szyi.jest połączona z czaszką mięśniami nadgnyko\vymi, a z krtanią
i mostkiem mięśniami podgnykowymi. Jest ona kością nieparzystą i ma kształt pod-
ko\vy. Wyróżnia się \V niej trzon (corpus) \V kształcie płytki oraz (parzyste) rogi
\viększe i 11miejsze (corntt n1aj11s et 111i11us).

2.1.3
Połączenia kości czaszki
Kości czaszki są połączone :Z.:'l pomocą: więzozrostÓ\V (syndes1n.o ses). chrząstkozro­
StÓ\V (synchondroses), a ,vyjątko,vo stawami (articulariones; sta\v skroniO\VO-
-żucb,\1owy).

2.1.3.1
Więzozrosty

\Vięzozrosry łączą poszczególne kości sklepienia i śc ian czaszki. U no\vorodka są

one błonami lącznotkanko,, ymi. które u osób dorosł)•Ch przekształcają się ,v szwy
(s11111rae). Ze \vzględu na kształt po,..vierzchni kości tworzących sze,v, wyróżnia się
sze\v pilo,vaty (surttra serrata), sze,v plaski (sutura piana) i szew łusko,vy (sutura
sq11a111osa).
Kość czolo\vą z kośćmi ciemienio\vymi łączy sze,v ,vieńcowy (su111ra coronalis) .
Kości ciemienio\.ve między sobą (pośrodku) łączy SZC\V strzalko,vy (s11rura sagir-
talis), który u nov,1orodk6,v i dzieci do 2. roku życia przedłuża się ku przodo1,vi, aby
połączyć d,vie częśc i kości czoło\.vej: jest to sze\v czo ło,vy (sutura fro111alis; surura
111eroprica). iekiedy (w około 10%) możn a go spotkać i u osób doros łych .
Obie kości ciem.ienio,ve z łuską kości potylicznej łączy sze,v w~glo,vy (s11111ra
la,nbdoidea), który ku boko,vi przechodzi ,v sze,v potyliczno-sutko,vy (sutu ra occi-
piro1nas1oidea).
\V obrębie ścian bocznych mózgoczaszki (11eurocra1iii11n) widoczne są, kierując
się od przodu ku ry ło,vi: sze\v czolowo-jarzmo,V)' (s11111ra fronto:;ygo1natica), sze\v
klino,vo-jarzmowy (su111ra spheno:;ygo,natica). sze,v klinowo-cienucniov.ry (sun, ra
sphenoparietalis), szew klino,vo-czolo,vy (s11n,ra sphenofronralis). szc,v klino\VO-
-łusko,vy (sutura splieriosquanzosa). szew łuskowy (s11r11ra squarnosa), sze\.V kro-
nio,vo-jarz.mo,vy (sutura re111poro::.ygo1narica).
Koścj części t\varz_o\vej czaszki ląc1.ą: sze\v czolo,vo-nosowy (sutura Jrontona-
salis), szew międzynoso vJy (s11tura inren1asalis), sze,v noso1,vo-szczęko\vy (sutura
11aso111a.xillaris), szew czolo\vo-sitowy ( sun,ra frontoerhnwidalis), sze,v czoło...vo-
-szczykov,,y (sun,ra fronro1naxilla1is), sze,v czołO\VO~lzowy (s11rura frontolacri111a-
lis) . szew łZO\VO-szczęko\vy (s11tura lac ri1110111axillaris) . sze\V sit0\\1 0-łzo,vy (sutura
 Kościec głowy I 79

erh111oidolacri111alis). sze\v nliędzyszczęko\vy (su1ura i11tc1111axillaris), sze,v podnie-

bienny pośrodkO\vy (sutura palati11a 111ediana). szew podniebienny poprLeczny (su-
rura palarina rransverJa), szc,v podniebienno-szczęko,vy (.~utura palarontatillaris)
i ze,,., podniebienno-sitO\\'Y (s111ura palatoe1/u11oidalis).

2.1.3.2
Chrząstkozrosty

\V obrębie czaszki ,vystępuje cb.rząslko2rost klinovlo-skalisty (synchondrosis sphe-

noperrosa), znajdujący się między rrzonem kości klino,vej i skrzydłem większym tej
kości a czę~ci.1 skalistą kości skronio,vej (,vypełnia ot,vór poszarpany), i chrząslko-
7rost skalista-potyliczny (sy11chondrosis petrooccipiralis), znajdujący się ,v S7.CLeli-
nie o tej san1ej naz,vie.
U niektórych osób n1ożna czasem spotkać dodatko,ve chrząstkozrosty, jak kliuo-
,vo-potyliczny (synchondrosis sphe11ooccipiralis). k.'1óry łączy trzon kośc i klino,vej
z podsta,vą kości potylicznej i dopiero około 20. roku życia staje się kościozrostem
(s_vnosrosis).
U dzieci do 5.-ó. roku życia można spotkać chrząstkozrosty śródpotyliczne
przednie i t)•lne (syncho11droses in1raoccipi1ales anreriores et pos1eriores), k16re \vy-
siępują między czteren1a pierwotny1ni częściami ko~ci potylicznej i \V późniejszym
,vieku kostnieją.

. .

C •
. Uwagi kliniczne

Należy pamiętać, że na czaszkach noworodków i niemo\vląt w miejscach połączenia kilku

kości występują ciemiączka, które są połączeniami błoniastymi. Dwa z nich są nieparzyste:
ciemiączko przednie I ciemiączko tylne (fonticulus anterior et fonticu/us posterio~. oraz dwa
parzyste: ciemiączko klinowe (przedn10-boczne; fonticufus sphenoidalis - anterolaterafis)
i ciemiączko sutkowe (tylno-boczne; fonticulus mastoideus - posterofateralis).

,,.
- - -
-
• c -
_
:...-
. .. -- - I
Uwagi kliniczne • o - :,

Ciemiączko tylne zarasta około 3. miesiąca życia; ciemiączko przednie (największe) między
6. miesiącem a 2. rokiem życia 2 tego powodu ciemiączko przednie stanowi .okno~ pozwa-
lające śledzić rozwój mózgowia dziecka za pomocą ultrasonografii. Obecność procesu eks-
pansywnego v-1 rosnącej czaszce (,vodogłowie, guz, wodniak podtwardówkowy) objawia się
nie tylko nadmiernym przyrostem obwodu, ale także powiększaniem się ciemiączek.
 Kościec głowy i szyi
80

Ryc. 2.45. Pod 1av,1a czaszki. Obraz tomografii komputero,•.:ej ,v płaszczytnie aadoczodo-
lov,o-usznej (okno kostne): a - po stronie prawej chrzą tkozrost ltlino,vo-skalisty (sy11-
cho11drosis spht>11ope,rosa). ,v~pelniający Ot\\Ór poszarpany. oznaczono kolorem żółtym.
a cbu.ą.stkoaost s kalisto-poiylic7.ny (~·11cho1ulrosi5 perrooccipitali.r). \vypelniając-y jedno-
imienną szczelinę. o:L.naczono kolorem pon,arańc-zo"·ym. l - część pods(a\\'Tla kośc i pocy-
lic-zncj (pars ba.rilari:s ossis occipitalis). 2 - ot\vór SLyjny (fora1ne11j11g11lare) . 3 - '"') rostek
s utko,,'Y (processus ,nasroidects). -ł - glo,,·a żuch"1' (capur 111a11dib11Jae), 5 - kanał tętnicy
szyjnej (canalis caroricus). 6 - Ot\\'Ór o,,·alny (fora111en orale), 1 - zatoka kli.oo,•,a (:sinus
sphe11oidalis). 8 - dół ~rodkO\'-'Y cza">zki (fossa cranii 111edia). 9 - przcv.ód sh1chO\\') Le -
,.,..nęcrzny (111e.t11us acusticus ex1er11us)_ IO - ucho środko,ve (a11ris 111edia). 11 - kanał t-;:tni-
cy szyjnej (ca11alis caroticus): b - ~u-z.alki \Vskazują SLCZelinę kostną ,1,:ypełnioną chrząst­
kozrostem k)ino,vo-porylic7.nym (synchondrosis sphenoocci1,ira!is).
Kościec gło\'11y I a1

2.1.3.3
Połączenie ruchome (maziowe)
Jedyny t.J\\r między kośćnli
czaszki to ta,v skronio,vo-żuch\,•o,,·y (arric11/ario te111-
poror11andibularis) (ryc. 2.46-?.50). Jest on stawem parzystym. unvorzony,n przez
po\vierzchnię sta\VO\\'ą dołu żuch\VO\vego (fossa 111a1zdibularis) i lei.ącego ku przodo-
\Vi guzka ta,vo\vego (111berc11/r1111 articulare) - pane\vka sta,vu - oraz powierzchnię
sta,vo,vą glO\V)' żuch,,.·y.
Tylną po,vierzchnię dołu stano,vi część b~benk.owa (pars tyn1pa11ica ) kości sk:ro-
nio,vej. 1 ależy zaznaczyć, że nie je tona powierzchnią Sta\vo,vą. Przestrzeń n1iędzy
prte,vodem słucho\vy1n a gło\vą żuch\vy ,vypełnia Lkanka łączna i tłuszczo,va. Nie-
kiedy znajduje s ię tu lak.że tkanka ślinianki przyusznej.
Torebka s1a,vo\va (capsu/a artic:ularis) przymocowuje się na obrzeżu opisanych
po\vicrzchni sta\VO\vych. \Ve\vnątrz torebki sta\vowej znajduje się zrośnięty z nią
(s\vym ob\\'odem) krążek stawo\vy (discus articularis). Ma on kształt O\vaJnej płytki
unvorzonej z chrząstki włóknistej . cieńszej pośrodku, a grubszej na ob,vodzie (około
3-4 mm). Górna po\vierzchnia krążka je 1 \vypukła ,v kierunku dołu, a ,vklęsła do
guzka. natomiast po\vierzchnia dolna jes1 odpo\viednio ,vklęsla \V stosunku do głowy
żuch,vy.
Krążek sta,vo,vy dzieli jamę stawo\vą na d\va piętra: górne i dolne. z k1órych każ­
de ,vyslane jest ,vłasną błoną mazio\vą. Torebka sta,vo,va jest lutno napięta: umoż­
H,via to S\VObodne przesunięcie głO\V}' tuch,vy ku przodo,vi na guzek sta,vo,vy, co
• • • • •
ma maeJsce ,v czasie or,v1eran1a ust.

Sca,v ten \VZmacniają trzy ,,.• ię:zadla:

• więzadło boczne (liga,11e11n,n1 /arera/e), \V którym można '''Yróż.nić d,vie czę~ci:
boczną i przyśrodko\vą . Część boczna jest znacznie mocniejsza. zaczyna się na
podstawie \vyrostka jarzmo,vego kości sk:ronio\l,..ej, a kończy na bocznej po-
\vierzchni ,vyroslka sta,vo,vego żuch\vy. Jego część przyśrodko,va ,vyscępuje
,v postaci nie,vielkiego zgrubienia torebki sta\vo,vej. które przebiega od szczeli-
ny skalisto-bębenko,vej do szyjki tuch,,·y i nie odgry,va ,vi~kszej roli ,,, mecha-
nice sui,vu;
• '"ięzadło rylcO\\O•iuch,-ro,ve (liga111e11tu111 stylon1a11dibulare) jest mocnym pa-
smem rozpoczynającym si ę na \V}'rostku l)'lco\vacym, k16re biegnie sk ośnie ku
dołowi i do przodu i kończy się \V okolicy kąta na dolnyn1 brzegu żuch,vy między
przyczepem mięśnia Ż\Vacza a przyczepem mięśnia sk.rzydJo\vego przyśrodko­
,vcgo. Trzeba zaznaczyć, że stano\vi ono jedno z pa. m po,vięzi policzko\VO·
-gardłowej. a wzdłuż i bocznic do niego przebiega tą lnica szyjna zewnętrzna, co
n1a bardzo ,vażne znaczenie dla jej topografii:
• ,,rię1.ad ło klino,vo-żucb,,1 0,ve (liga1nentt1111 spheno,nandibulare) rozpoczyna się
na L.e,,'Dętrznej po,vierzchni kolca kości klino,vej (spi11<1 ossis sphenoidali.'i) oraz
na szczelinie kalisto-bębenkowej (fi.,sura perrory111panica) . a kończy na po-
,vicrzchni ,ve\vnęrrz11ej gałęzi żuch,,·y, tuż poniżej ot,voru iuch\''Y i na języczku
(/ingula). ~Liędzy cy,n \1..'ięzadlem a ,ve,\·nętrzną powierzchnią gałęzi żuchwy
przebiega tętnica L.CZęko,va.
82 Kościec głowy i szyi

10

9
- 2

E -3
4
8

7 - ---

Ryc. 2.46. Sta\v skToniO\\'O-i.uchwo,,·y. \Vidok z bolu. przekrój strzalko\\·y. 1- na,;;ada ,, y-

ro~Lka jarzn10,vego ko~ci skronio\\·ej (proc:e:.lrtS 0 ·gn1P1a1ic11s ossis ,e,,,pnralis). 1 - dól żu­
ch,,o\,·)' (/os~a 111andibularis) - panc" ka sta,,·u, 3 - górne i dolne pięrro sta,,·u. -ł - glo\\·a
l.uCh\\'Y (capllt 11u11ulibulae). 5 - ,, ię.ladło boc7.ne (liga111e11t111n lotrrale) - prL)CZep na
szyjce żucb,,·y. 6 - '':rostel.. rylCO\\'aty (processus ltyloideus) z ,, ięLadłem rylco\,·o-
-żuch\\'O\\) m (liga111e11111111 stylo111t211dib11lare). 7 - gałąź żuchwy (ra11111l 111a11dibI1lae). 8 -
,vię7.adlo klino,vo-tuchwo,"e (li1(C1n1e11111111 sphe110111a1ulib11/are) widocme prze,: ,,·cii:;cie
żucb,, y. 9 - ,vyrostck clLiobiasty (J1rocessus c:oronoitleut). 1O- krąleJ... sta\VO\\")' (di_scus ar-
n·c11i<,ri.S ). (\\ "edlug l2J).
Kościec gło\'JY 83
R ) c. 2.47. Sta,,· <.kronio\\·o-iuchwo\l,·y.
Zdjfcic rentgeno,vskie (fragment pan1on10-
gramu). I - glo,va żuch,, y (caput 111a11dib11-
lae). 2 - dól żuch,,·o,.,) (fossa 111c111dibula-
ris), 3 - guzek sta\\O\\ )' (111berc11l11111 artic11-
. żuch,, ,\' (i1u:i~11ru 111011,li-
lare) • .i - \\'ciecie
bulae). 5 - ot\vór żuch,,~· (fnrn111e11
111a11dibufae). 6 kąt żuch\\·y (ang u/u,; 1111111-
dibulae).

12
4

3
6 2
7
1
13

Ryc. 2.48. Sta,,•skronio,,o-Luchv.o,vy le\\')". Obraz tomografii komplllero,.,ej, rekonstruk-

cja 3D. \Vidok z boku i od dołu. I - ,vyrostek 1Jylcio,,) (processus co11dylaris), 2 - guzel
sta\\'O\\ y (tuberc11/u111 aniculare ). 3 - łuk jarzn10,,·y (arc1t.) ~·go111aricu:r). 4 - ko~ć jarzn10-
,va (o~ ::.ygo111aric11111). 5 - łuk jarLJT10\\·o-1ębodoło""'Y* (arcus ::ygo111aricoa/veo/ari.s •), 6 -
\\)'TO<;tek dziobiast} (proces~us coro11oide11s). 7 - ,,·cięcie 7UCh\\}' (i11cisura 111a11dibulae).
8 kąt żuch"'Y (a11g11/11s 111a1ufib11/ae). 9 - 1..re~a !>ko~na (linea obliq11a), 10- podsta,, a lu-
ch,,·y (basis 111011dib11lae). 11 - oc-zodól (orbita). 11 dól skroniO\\'Y (JolSll 1e111poralis).
13 - 01,vór słucho\\'Y 1e,.-nętr7ny i prze\\ ód sł ucho" y zc,\-nętrzny (J>on,s acr1s1ic11:i exter-
11us et 11reatus acrcsticus exre111us).
84 Kościec głowy i szyi

Ryc. 2.49. Sta,, skroniO\\IO-źuch,vo,vy v. z,,·:u-ciu. Obraz rezonansu magnelycz.nego. prze-

krój stnałko,, y. l - gto,, a żucb,, y (cap111 111a11dib11lae) • ., - guzel-. sta,vo,, y (tuberc11ltu11
articulare), 3 - krąż.ck stav,o,vy (discu.f anicularis): ,,• ido.ć. te v. poró,,naniu ze stereOt) -
po,vym przekrojem jest on ,v i"tocie prz.esunięt)' znacznie ku przodo,vi ,v to~unku do glo-
v.•y żuch\.\')'. 4 - dól żuch,vo,v} (fossa mandibularis). 5 - prze\l.:ód si ucho,, y ze,vn~trzn}
(1nea111s ac11ttic ,,-. e.'f1e11111s). 6 - ,vyro,;1ek :,utkov.·y (p,-ocess11s n1astoide11l), 1- piat :.kro-
nio,, y (lob11s 1e1nporalił).

R) c. 2.50. Sta,, skronio,,·o-i:uchv.·o,vy ,, roz,, arciu. Obraz rezonansu magnetycznego.

pri.ekrój strzalkO\\'Y. \\.idocate jest przemieszczenie glo,,) żucb,,·y na guzek sr.a,,·o,,•). od
kLórego odcl.aclona jest krąllien1 sta\\·o,, yin. I - glo,, a żuch,,.'Y (caput ,rrcu,dibulae). 2 -
guzek . ta,,o,,-y (tubercu/11111 arricu/are,, 3 - krąż.eh. sta,1.:ov.1· (discus llr1ic11/aris): \\ idać. że
,, poró,vnan.iu 7e stereotypo,vym przekrojem jDl on \\' i<.tocic przesunięty macznie ku
p17odo,vi ,.,.. s10,;unku do gło,,·y żuchwy. 4 - dól i.uch,vo,vy (fossa 111a11dibularis). 5 - prze-
\\·ód ~lucho,,·y zc,,nętf'7ny (111eat11l arusricus exten1t1.~). 6 - "')rOstek sutko,,y (process11s

111astoideus). 1 - płat ,kronio"·y (/obus 1e111porC1lis).

 Kościec szyi 1 as
Rucl1on1o~ć la\vu skroniO\\'O-żuch\VO\vego jest zloJ.ona. \V sta~·ie ryrn \V) kony-
\Vane są tr7.y Lasadnicze ruchy: za,viaso,,·y. ślizgo\V) i obrotO\\'Y. Ruch) Le zachodzą
ró,vnocześnie ,v obu <;ta\\'ac;h.
I. Ruch za,viaso\vy. czyli opuszczanie i unoszenie żuch\vy (depressio et ele1•atio
111a11dib11/ae), <Xiby\va się \\' płaszc/yźnie strzałko\\ ej. Zachodzi przy ol,vieraniu
i zn1ykaniu ust. T o,varzys7y rnu przesu,vanie glo\,) żuch,,·y i krążka sta\VO\vego do
podsta,vy guzka sca,vo,vego i na po,vról cof.mie się gło\\y żuch\l,ry do dołu żuchv,:o­
,vego Uesl co o~rraniczony ruch ślizgo,vy).
2. Ruch ślizgo\V)' ,, ) -.cc;puje przy ,vysu,vaniu i cofaniu żuch,\ y (progressio et rc-
gressio 111a11,lih11/ac). Odby\va się \\' pła:../c1yźnie poziomej .
.Należy 7.3/nac;zyć. że nich ,,:,·su,, ani a i cofania je~l Lakże możJi"''Y po opuszcze-
niu żuch,v) (czyli przy roZ\\'arciu '!.Lczęk) tak. ab) po\,·ierzchnie gu7kó,\ zębów trzo-
no\vych nie styka~· się ze ,obą.
3. Ruch obmto,,} zachodzi ,,. cza,ic iucia (1na.\ticatio) (mielenia pokarmóv,.).
Gło,,·a 1uc;;h,,·y przesu,va się bocLnie i obraca ,, płaszczyźnie poziomej i osi strzał ­
ko,vej. Prze3u,, anie odby,, a ,:;ię na przemian ,v pra,...·ym i te,vym sta,, ie.

2.2
Kościec szyi
Kościec c;z)·i s1ano,,•i 7 kręg6,v szyjnych (,·ertebrae cen•icales) (ryc. 2.51-2.54).
Kręga,ni t)•po,, ymi dla odcinka szyjnego są kręgi od C 3 do C6· Charakteryzują
się ,nałym. niski1n trzonem (co17,11s l'ertebrae). \Vyróżnia się na nich d,vie po-
,,·ierzchn ie: gómq i dolną (facies superior et inferior). l\1ają one k ztalt zbliżony do
O\,·alu i są ,vklęsłe: górne od strony pra,vej do le,,ej. a dolne od przodu do tylu.
Łuki (arc11.\) ,vraz z trzonami ograniczaJą ot,vór kręgo,,·y (foran1e11 ,·ertebrale),
który ,na kc;ztalt trójkąta ró\vnoramiennego: dv,a jego kąry są z,,·rócone ku boko1n,
a pozoslal) ku ryło,, i. Należy zaznaczyć, że 01,voi, re są duże ,, poró,vnaniu z ,viel-
ko~cią trzonó,v kręgó,, i,zyjnych. co jest uzasadnione '') ~tępo,vaniem zgrubienia
szyjnego rdzenia kręgo,,·ego.
Od lukó,v odchodzą parz)•ste ,vyro tki ta,vo,, e górne i dolne (processus artic11-
fares s11periores et inferiores). Ich po,\ ierzchnie stav,•o\ve !.ą okrągłe i pł askie . u. ta-
\\ ione skośnie. Górne 1.,,
rócone są ku tył O\\ i i ku górze. a dolne ku przodo,vi i ku do-
ło,vi.

Ku prLodo,vi od " ·yrostkó\\' sta\\.'O\\')'Ch górnych i dolnych Lnajdują się ,vcięcia

kn;go\,·e górne i dolne (i11cisurne ,•ertehrales superiores et i11feriores).
ParZ)'Ste ,, ) rostki poprzeczne (processus tra11s1·ersi) są delikatne, krótkie i Z\\.'fÓ-
conc bocznie i lekko do dołu. l>ov,scały one l d,vóch blaszek kostnych: przedniej (od-
chodzącej od trzonu) i tylnej (odchod/,tcej od nasad) luku). \Volne ich końce t rosly
się na nich i \\ idoczne są d,,·a gu?k.i - przedni i tylny (n1berc11lt1111 anterius er pos-
terius).
 Kości ec głowy i szyi
86

- 1

R yc- 2.51. Typo\,·y kręg szyjny: a - widok otl góry. 1 - trzon kręgu (corp11, re11ebrae).
2 - na<;ada luk,1 kn;gu (pedicult1s arc11l I rrtebrc1e). J - bl~zka łuku kręgu {la111i11a arc11~
,·ertebrae). 4 - ,,.}TOSlek kolczysl~ C1,rocess11s 3µi11nsus). 5 - Ot\\'Ór kręgo"·y (fora111e11 1 er-
TPhrale). 6 - ,, }rosrek poprLeczny (procesllll 1ra11sver.;11s, oznac.tenie na\\') soko~ci bru:t-
dy ncn,u rdzeni o\\ ego- sulcus 1u!n i .,p111afil). 7 - ot,, ór \\J·rostka popr,ecznego (fora111e11
1

rra11n·erJ<1ri11111). 8 - guzek przedni {111bercu/u111 a11reri11J), 9 - gu.tek rylny (ruberc11h1111 po-

steri11J ). I O - ,, yrostek !>Ul\\O\\'Y góm) (proces sus ar1ic·ula11s superior): b - ,, i dok od tlolu.
Oznnc,enia l-9 jak "'}.Łej. 10- ,,·}rostek 'ita,,o,,·} dolny (proces,us arricr,lari, 11,feri.or).
Kościec szyi 87

R yc. 2 .52. Tyf)O\V}' kręg szyjny. \\"idok z boku od ~tron~ pra"ej. l - LrLOn kręgu (corp11s
vertebrae). 2 - nasada luku kr\:gu (pedic:11/1,s arC'11J' ,·ertebrae). 3 - blaszka łuk"I.I kręgu (/a-
1ni11a arcus ,·ertebrae). -ł - '')TO.Stek kolczysty (process11s spinos11s). 5 - Ot\\'Ór kręgO\Y)'
(fora111e11 venebrale). 6- \\:yrostek poprzeczny (j>rocess11s 1ra11~·err11~: oznaczenie na,,.,.•
sokości bn12d} nenvu rdzeniO\\'ego - sulcu~ nen·i spina/is), 7 - 01,vór \\'}'l"ostka poprz.ccz-
nego (jora,nen 1ra11s1·ersari111n), 8 - gu,ek pr,edni (n1berc11l11n1 anteri11s). 9 - guzek tylny
(tubercu/11111 posteri11.~). 10 - \\'yros1ek l:t\VOV.')' górny
(processus anic11faris superior).
11 - ''} ro,tek l>IU\\"O\\j dolny (process11s art,cularis i11ferior).

kręg '
R) C. 2.53. T:rpo,1,} szyjny. \\"idok .,/4 od ~trony pra,vej. I - trzon kręgu (corp11s 1·er-
1ebrae). 2- nasada łuku kręgu (pedic11/11f arcus ver1e/Jrae). 3 - bl~zka luku kręgu (l,1111i11a
arcus 1·er1ebrae), 4 - ,Yyrostek kolczysty (proces.rus spi11os11s). 5 - ol ,,·ór lręgo,\ y (fora-
1,ren venebrale). 6 ''")Tostck poprLcczny (proces:s11:s 1ra11srer:sus; oLnaczenie na \\.')'SOko-
ll'ci bruzd) ncn, u rdLenio\\·ego - s11lc11.l 11en·i spina/is). 7 - ot\vór \\-yros1ka popr1.ec1.nego
(fora111e11 tra11srersari11111). 8 - guzek przedni (111bercr1/11111 a111eri11s). 9 - g,1zek tylny (n1-
berc11/r1111 posreri11:s). 1O - ,,·yroscek sta\\'O\\ y górny (J,rocessus ar1ic11Jaris superior), 11 -
\\') rostek sta\\ O\VY dolny (proce,;~11,; arric11lari'i itiferior>. 12 - hak t.r7onu (uncus co1po1is)
2 ,vidocznynli znliana1ni n,·ymdnienio"'Ymi.
88 Kości ec gło,vy i szyi

6
2

10, 11

Ryc. 2.54. TypO"-'Y kręg szyjny. Obraz ton1ografii kompu1ero,\·ej, przekrój poziomy (okno
kosme). I - tr.1:011 kręgu (corpus ,·ertebrae), 2 - nasada łu_l-u kręgu (pediculus arcus verce-
brae). 3 - blaszka łul.'U kn:;gu (lamina arc11s vercebrae). -ł - \\'YTOstek kolczys1y (processus
spinos11s), S - ot,vór kręgo,\'Y (fora111en rertebrale). 6 - ,vyrostek poprzeczny (process11s
1ra11n•ersus: oznaczenie na ,vysokośc i bruzdy nerwu rdzenio,vcgo - sulcus 11en·i spiJJalis),
7 - ot.,~ór wyrostka poprzecznego (fora111en trc111.S1·ersariu111). 8 - guzek przedni (t11berc11-
/i1111 a111eriut), 9 - guzek tylny (n1berc11/11111 posterius), IO. 11 - masy,v ,,-yrostków stawo-
,vych. Str7.ałki ,vskazują osteofity ,,y,-.ołane z,\,yrodnicniem stawu międzykręgo"·ego.
Kościec szyi
•
I ag

Uwagi kliniczne
I
Wcięcia kręgowe ograniczają nasadę łuku kręgu, która jest delikatna, cienka, na przekroju
oklągława. Oś nasady przebiega od tyłu i boku ku przodowi i przyśrodkowo, tak że osre obu
nasad p rzecrnają się \V obrębie trzonu. Ma Io znaczenie przy v,prov,adzaniu wszczepówsta-
bilizujących poprzez nasadę dotrzonowo.

Obie blaszki kostne ograniczają ol'vór ,vyro 1ka poprzecznego (fora111en tra11s-
versariu111), przez k.,óry przechodzą: tętnica kręgo,\ra i dv,rie żyły oraz galąL.ki splotu
,vspólczulnego. Na gómej pO\vierLchni ,vyroslka ,vidocznajc t bruzda dla przedniej
gałęzi ncr\vu rdzenio\\•ego (sulcus nen·i s1,i11alis).
Nieparzyste ,vyrostki kolczyste (processus spina/es} są stosunko,vo krótkie. roz-
d,vojone na końcu i pochylone ku dolo,vi. Im kręg jest niższy. tym jego trzon i ,vy-
rostki kolczyste są ,viększe.
Kręgi nietypo,ve to: kręg pienvszy. czyli szczyto,vy, drugi. obroto,vy, i siódmy.
\VYSlający .

Kręg szczyto,, (atlas. C 1) (ryc. 2.55-2.57) charakleryzuje się całko,\litym bra-

1
) '

kiem trzonu (który utraci ł na korzyść kręgu drugiego) i wyrostka kolczystego. Zbu-
do\vany jest z d\vóch łukó\v - przedniego i tylnego (arcus anrerior er posterior). Łuk
przedni jest krótszy od tylnego. 1',1a jego pO\\'ierzchni przedniej, po~rodku ,vy tępuje
nie-.vielki guzek przedni (rubercu/11111 a111eri11s}, a na po,\lierzchni tylnej \vidoczny jest
dołek zębo,vy (fovea de111is) zaopatrzony \V po\vierzchnię ta,vo,vą słu żącą do połą­
czenia z odpo,viednią po\vierzchnią zęba ~gu drugiego. Łuk tylny ma szczątko\vy
v,ryrostek kolczysty w postaci guzka tylnego (111bercul11111 posterius). Na jego po-
\\lierzchni gómej przy nasadach znajdują się bruzdy dla pra,vej i le,vej tętnicy kręgo­
,vej (su/ci arteriae venebrales).
W miejscu poł ączenia łukó,\I znajdują się masy\1111e czę~ci boczne (111assae late-
rales}, a na ich po,vierzchniach górnych i dolnych są dołki sta\vo,ve (fo,•eae arricu-
lares superiores et inferiores) z po,vierzchniami stawo,vymi. Dołki górne łączą s ię
z po,vierzchniami sta\vo,vymi kłykci kości potylicznej, a dolne z odpo,viadającymi
im po,vierzchniami na kręgu obroto,vym.
Wyrostki poprzeczne kręgu szczyto,vego są znacznie dłuższe i lepiej roz,vinięte
niż ,v dalszych k~gach szyjnych. co ma związek z mechaniką sta\VÓ\v szczyro,vo-
·potylicznych i zczyto,vo-obroto\\')'Ch.
Ot\vór kręgowy pierwszego kręgu jest znacznie ,viększy od Ot\VOrÓ\V ,v pozosta-
łych kręgach szyjnych, ponie\vat poza rdzeniem kręgo,vym za\\•iera jeszcze ząb krę­
gu obroto,vcgo. Więzadło poprzeczne kręgu szczyto,,,ego (liga1ne11t111n trans1·ers11111
a1la111is) dzieli ten ot,vór na część przednią (mniejszą) i część tylną (,viększą).
Kręg obroto,vy (axis. C2) (ryc. 2.58- 2.60) jest znacznie n1asywniejszy od kręgu
pienvszego i ma naddatek trzonu skiero,vany ku górze, naz,vany zębem kręgu obro-
towego (dens axis), który zakończony jest ,vierzchołkiem (apex denris a.ris).
90 Kośoiec gło\vy i szyi

3, 4

R ) c. 2.55. Kręg szczyto,-..}: a - ,vidok od góry. I - luk prie{ini (arcus anterior). 2 - łuk
tyln) (c,rc11s posrerior). 3 - część boc7na (11,assa faterlllis), 4 - dołek sta,vu,, >górny (jol'ra
artic:11/arię .<uperior). 5- \\'-yrostek poprzcc..:n) (pr0<'t'S ~11ę rra11.n·ers11s). 6 - o~,·ór \\·yro<;Lka
poprzecznego (Jora1ne11 1ra11rversari11111). 1 - gu7ek przed.ni (t11berc11/11111 a,urrius). 8 - do-
łek zębo,,•y (Jovec1 de111is), 9 - ot,vór kręgo"'Y (fora111e11 ,·enebrale). 10 - gu7ek tylny (tu-
berc11lu111 posterius). 11 - bruzda tętnicy kręgo,vej (sulcus a11eriae vertebralis): b - ,vidok
od dołu. O..:naczenia 1- 3 i 5- IOjak ,vyżej. -+ - dołek ~ta,..,O\\'} dolny Cfn,·ea aniculari:. i11-
ferior). I
Kościec szyi 91

Ryc. 2.56. Kręg ~zczytO\\·y. Obraz 101nografii komputcro\vej (okno kosllle). I - luk prLCdni
(arcus a111erinr), 2 - luk tylny (arcus pullerior). J -cLt;ść boczna (111assa lateralis). 4 - \VY·
ru~lck poprzeczny (proces.His rra11fier~us), 5 - Ol\\Ór \\}Tost.ka popr1ec1nego (fora111e11
1ran.!iTer.1ari1u11). 6 - guLek prLctlni (n1berc11lu1n cu11eri11l). 7 - Ol\vór kręgo"'Y (foran1e11
,·ertebr"/e). 8 - guzek I} In} (t11berc11J11111 pn.~rerius). V.' pnedn.iej cLc;~ci ot\voru kręgo\vego
,, idoczny je t ząb kręgu obroto\,·ego (de11s). Strzałki ,, sk:uują przebieg \vię.taJla po-
przecznego kręgu -.zczy10\\ ego.

14

10·
•

Ryc. 2.57. ~g ~2czy10,\y. \\'ada rOZ\\ ojo,va - a~) milacja 2 kością potyliczną. \Vidok od
,tron) po,, ier2ch.ni ze,, nętrznej podsta,, y cza-.zki. I - łuk pr2edni (ar1..·11s ,uuerior). 2 - luk
~ln~ (c1rc:11s posterior). 3 - czc;ść boczna (111astct l"teralis). 4 - \\'yrostek popt7e<:71l}' (pro-
CPS~tts 1ra11s,·ersr1~ ). 5 - Ot\\ ór \\} ro~1ka poprzec1nego (forc1n1en 1ra11srersari11111), 6 - gu-
7ek pr1edni (t11berc11h1111 (lfl/erius). 7 - oh\'Ór kręgo\,·y (fora111e11 ,·ertebrale). 8 guzek tyl-
ny (n1berc11lu111 pos1eri11s), 9 - dołek sta,\0\11) dolny ifovea ar1ic11IC1ris iriferior).. 10- część
pod!>ta,, na kości potylicznej (pars hasi/(lri:,· u:,l·is oc:cipitahs), 11 - kanał nenvu podjęzy­
kO\\'cgo (ca11alis h.,poglo~-~i). 12 - \vcięcie szyjne i Ol\\'Ór SZ}jny (i11cis11rt1 j11g11/aris etJo ·
ra111e11 jug ula re częścio,vo za<:łonięte przez fragmenty ko~ci skronio\\·ej na pier,vsz) 1n pla-
nie). 13 - \\) ro~tck szyjny (proces.n1s jug11laris), 1-ł - lu~ka potyliczna ( fqua11ui occipi1a-
lis).
 Kościec głowy i szyi
92

R.'"c· 2.58. Kręg obroto,,y. \Vidok od góry i tylu. I - trzon kręgu (co1p1tl i•ertebrae). 2 -
()0\\'icr.lcbnia sta\VO\,·a t~ Ina (facies artic·ularis posterior), 3 - \\'icrzl·holek 1ęba (apex cle11 -
ti.~) . .t - po,vierzchnia sta\vo,va górna (facies articularif superior). 5 - \\,Yrol>tcł.. poprzec1.·
ny (processus tra11S1·erJ1tS), 6 - ut,vór \\)"roslka poprzec1.nego (/ora111e11 1ra1151·erJllri11111).
7 - ,, yros1ek sta\\·o,, y dolny (processus articularis i11fen·or). 8 - blaszka luku kręgu (l,11ni-
11a arcus, errebrae). 9 - ,,•yro!>tek kolczy~ty (proces.~us spi110s11s), 1O- ot,vór ł..ręgo,,1· (/o-
rc11ne11 ,•ertebrale).
Kości ec szyi 93

Ryc. 2.59. Kręg obrotO\\). \\'idol... l boku. I - trzon kręgu (corp11s ,·er1ebrae). 2 - po-
,, ierzchnia -.ta\\ O\\'a l) Ina (/<1ciet artic11laris pos1erior), 3 - "iencholel.. zęba (apex dentis),
4 - po,vierzchnia 1.1,,0,,a górna (j'<1cies ar1ic11laris superior), 5 - \\')'TOstek poprzeczny
(process11s transi·ersus}. 6 - ot,,·ór " .}'TO~tka poprzecznego (fora111e11 trans, erlari11111), 7 -
\\'yroslek sta,vo,vy dolny (processus articularis i11Jerior). 8 - blaszka łul..,i kręgu (l,1111ina
arcus ,-ertehraeJ. 9 - '")TO tek kolczysty (proce~s,,s spi11os11s), IO- ol,vór kręgo,,·y (fora-
111c11 verrebrale), 11 - po,, icrzchnia sta,,·o,,·a przednia (facies arric11laris anten'or).

Ryc. 2.60. Kręg ohroco,,1·- Obraz 101nografti komputc:ro\\·ej (okno kostoe), przekrój po.t.io-
my na ,,-y~okości IT70nu. 1 - trzon kręgu (curp11s ve11ebrae). 2 - ,vyrostek poprzec-zn) (pro-
cessus 1ra11.~\'ersu~). 3 - om•ór ,vyrostka poprLet·zncgo (fora111e11 1rans,•erlari11r11). 4 -
bl~Lka luku ~gu (la111i11a arc11-f 1·er1Phrne), 5 - \\ yro~tek kolczysty (procefSUf fpi11osris}.
6 - 0[\\ ór kręgo,..,y (fora111e11 venebrale).
 Kościec gło\vy i szyi
94

Ryc. 2.61. Kręg" )'SCający. \\.idok od góf). I - rr1on kręgu (corpus renebrae). 2 - nasada
luku lręgu (pedic11f11s arclts ,,e,rel>rae). 3 - bla,;1ka luku kręgu (lm11i,ra arcu~ ,·ertebraP).
~ - " '} rostek kolczy,t) (process11s spi11os11s). 5 - ot\\·ór kręgo\l,} (Jora111e11 ,·errebra/e). 6-
\\ )'ro tek poprzeczny (processus 1ra11svers11s). oznaczenie na \\ ysokości bruzd) ncn,;u
rdzeruO\\'ego (.trtlc11s 11ervi spina/is), 1 - 01,vór "yroslka poprzecznego (Jora111e11 1ransver·
sari11111), 8 - \\ yrostck !-ca,, o,,.-y górn~ (process11s ar1ic11lans superior). 9 - \\ )rostek sta·
\\O\\')' dolny (processus anicularis i11}erior).

Ryc. 2.62. Kręg "'Y!>tający. ObrJ.L lo1nografii komputero\vcj. przl!krój poziomy (okno ko!tl·
ne). I lrLOll kręg.u (corput ,·enebrae), 2 - na:,ada łuł..'11 k~gu (pedic11l11s arcus l'enebrae).
3 - blaszka tuku kręgu (la111i11a arc11~ ,·enebrae). -ł - \V)'TO!>tek kolczysl) (process11s spi110-
-~11s). 5 - ot\vÓr lręgo,,,y (Jor,1111e111·e11ebrale), 6 - \\) rostek poprLecz.ny (]1rocessus 1ra11s-
1·ers11s). 01nacLenie na ,vysokości bruLd) nef\,·u rtlLertio,,.·ego (s11/c11.1 11en·i spina/is). 7
, ot"'Ór \\"}'TO!>t.ka poprzccLnego (Jora111e11 1ra11.,versariu111). & ,, )!Ostek sta,\·o\.\ )' gómr
(proce.'is1is c1rtic11/an·s superior). 9 - \\.yrostck sta\\ O\\'Y doin} (proces.'i11s articr,/aris i11fe·
rior}.
 Kościec szyi 1 gs

Na prLedniej i tylnej po,vierzchni zęba ,vidoczne są po\vierzchnie La,vo,ve

pocdnia i tylna (facies anicularis anterior et posferior denris).
Na kręgu tym nie ma \\·yrostkó,v ta,,·o,,1·ch gómych. a są jedynie po\'>"ierzchnie
sta,vo,ve górne (facies articulares s11periores ). \V} rostki sca,VO\\'e dolne (jJrocessus
arliculares i1iferiores) mają po,, ierzclulie sta,,·u,\'e z,vróconc nieco skośnie ku duło­
,vi i do przodu.
Do przodu od '"1'roslkó,v sra,, u,vycb dolnych \\'idoczne są ,,·cięcia kręgo,ve dol-
ne (incisurae ,·ertebrale\· i11Jcriores). \.\'yrosre\.. kolczysry kręgu obrotowego jc~t na
ogół stosunkO\\'Odługi i masy,,·ny. Ku końco,vi przechodzi,,,. d,vie hla Lki zrastające
się gómymi brzegan1i. Dolne br1cgi pozostają ro1,v,ute,
Kręg siódmy (C 1). z,, an} ,, ysrającyn1 (i·enebra pro,ni11e11s) (l)'C. ?.61. 2.62).
je t ostatniln kręgie,n St}jn) mi ma budo,,.,·ę Lbliżoną do kn;gó,v piersio,vych. Trzon
jego jesc znacznie ,viększy od ,vyżej lcż,icych kręg6" szyjnych. \.\'yrostek kolczysty
jest znacLąco dłuższy. a koniec jego jest nierozd\\ojony i dobr1c \,yczu\valny prlez
kórę.

2.2.1
Połączenia kręgów szyjnych z czaszką
Połączenie kręgosłupa z czaszką (ryc. ., .63-2.65) lano\\ ią d,va symetryczne ta\\')'
zczyto,..·o-potyUczne (artic11/ariones atla111ooccipirales). k'tóre są ur,vorzone przez
po\vierzchnie sta,vo,ve kłykci potylicznych i dołki sla\\'o,ve górne kręgu szczyto\ve-
go pokryte chrząstką szk.listą.
Torebki sta,, o,ve są do<ć l uźno napięte. v.·zmacniają je błony SZCZ}'lO\VO-poty-
liczne przednia i tylna (111e111brana atla11tooccipi1alis aflterior er posterior) oraz zra-
s t ające się z ni ,ni ,vięzadła podłutne przednie i tylne (liga111e11111111 Jo11gi111di11ale a11-
terius ef posTerius).
Błony szczytO\\O-potyliczne rozpoczynają :.ię na brzegu przednim lub tylnyn1
ot,voru ,vielkiego. a kończą na przednin1 i tylnym luku kręgu szczy10,,·ego.
\Vięzadło podłużne przednie rozpoczyna się na podsra,\'ie kości pot) licznej i bie-
gnie po przedniej po,vierzchni trzonó,v, kończąc się na kości krzyżo,\ej.
\.\' ięzadło podłużne t> lne rozpoczyna się na stoku kości potylicznej i biegnie
,v postaci cienkiego pasma po tylnej po,vierzchni Lrzonó,v kręgó\v, kończąc się na
przedniej ścian.ie kanału krZ)'żo,vego.
W .sta,vach szczytov.•o-porylicLnych zachodzą ruchy zginania glo\vy do przodu
(a11tefle_1:io) i do tyłu (retroflexio). Dzięki temu. że torebki sta,vo,ve są dość luźne.
możłi\ve są rak>c znaczne ruchy rotacyjne.
Pol ąc1enie kręgu szczyto,vego 1.. obrotO\\')'lll stano\vi parzy ~, 5ta,,· szcz1'10\\'0·
-obrotov.1y boczny pra,vy i Je,vy (articulutio arlan1oa.xiali~ lateralis dexter et sinisTer)
oraz sra,\• szc~} IO\\'O-obroto,vy po~rodko,vy (articulario arla,uotLr:ialis 111edia11a).
Sta\V} SLczyto,vo-obroco,,'c boczne są sta\\ami symetrycznym.i. T,vorząje doł ki
.sta,vo,ve dolne kręgu ~zczyto,vego i górne kręgu obroco,vcgo.
gs 1 Kościec gło\'/1/ i szyi

Sta\V szczyto\vo-obrocowy pośrodko\vy przedni tvJorzy powierzchnia sta\vo1.va

dołka zęba na łuk...1 pr1.edni1n kręgu szczyto\vcgo i po,vierzchnia sta\vo,va przednia
zęba kręgu obrolo\vego. $ta\\' szczytO\Vo-obroto\vy tylny t\vorzy powierzchnia sta-
\vo,v.i tylna zęba kręgu obroto\vego i po,vierzchnia Sta\VO\Va ,vięzadla poprzecznego
kręgu szczyto\vego.
Torebki sta,vo,ve opisanych czlcrcch sta\vó,v są cienkie i luźno napięce. ,vymie-
nione sta\\')' są ,vzmocnione przez trzy ,vit;zadła i błon~ pokr),wającą:
• ,vięzadło krzyźowe kręgu szcZ)1o,,·ego (liga111e11n1111 crucifon11e arla11tis) -
składa się z mocniejszej części poziornej, którą stano,vi ,vięzadło poprzeczne krę­
gu szczyto1.vego, i części piono,vej Ul\'Jorzonej pri:cz pasenlka \Vięzadlo,ve od-
chodzące l,I górLe i l,I dolO\Vi do więzadła poprzecznego: pasemka górne kończą
się na prL.cdni111 brL.cgu onvoru wielkiego. a dolne na tylnej po,vierzchni kręgu
obroco,ve20:
,,ięzadło ,vierzchołka zęba (liga1nenr11111 a1>icis de11tis) - jest bardzo cienkie. łą-
~

•
czy wierzchołek zęba z przednim brzegiem ot\voru vlielkicgo kości pocylicz11ej.
Leży do przodu od \Vięzadła krzyżowego (stanowi ono pozostałość rozwojo,,•ą
górnego odcinka struny grzbieto,vej):
• ,,·ięzadła skrzydło,,•ate (ligan1e11 ta a/aria) - leżą do przodu od ,vięzadla krz)'ŻO­
,vego, biegną od brzegów bocznych zęba l'U górze i kończą się na przyśrodkowej
po,vierzchni kłykc i kości pocylicznej.

Błona p o krs,vająca (111e111bra11a ,ectorio) rozpościera się

,vachlano,vato na ,ve-
,vnętrznej po,vierzchni części podsla\vnej kości potylicznej i, z,,,ężając się. biegnie
,v dół do tylnej po,vierzchni trzonu kręgu obroto1.vego, gdzie jesc przymoco,vana. Po-
kzy,va ,vięzadło krzyżo\ve i stano\.vi ochronę rdzenia kręgo,vego przed urazami od
u ony zęba.

Ryc. 2.64. Połączenie cznszki z kr~gosłupem. Schemat przekroju tnalko....,·ego pośrodko­

,vego od strony Je\vej. I - cz~ść podsta\,·na kości potylicznej (pars basiJaris ossis occipi-
ralis). 2 - opona L\Varda (d11ra n,arer), 3 - guzek szyjny (tuberc11/u111 j11gulare). 4 - kanał
ner,vu podjęzyko,vego (ca11alis l1)-poglossi), 5 i 12 - więzadło podłużne tylne (ligame111111n
lo11gin1dinale posterius), 6 - błona szczytowo-potyliczna tylna (111e111bra11a arla11tooccipi·
ta/is posterior). 7 - łuk tylny kręgu sz.czyto\l:ego (arcus posterior arlantis), 8 - torebka sta-
,vu zczyto,vo-obroto\vcgo bocznego strony prav..•ej (capsula anicularis artic11/ario atla11-
,ooxialis laterlllis dexrer). 9- \,·i1:zaillo żółte (liga111e11t11n1flavu111). 10 - \\')·rostek kolczysty
kręgu C2 (processus spi11ns11s). l l - \\'}'TO!>lCk St3\\'0\\'Y dolny pra,\')' kręgu obroto,vego
(processus articu/aris infen'or ,Je.trer axis). 13 - \\'ięz.acllo krzyżo,,·c kręgu szc1.ytov„ego.
P9CLki podłużne (liga1ne11n1111 cr11cifor111e atlanti.f, fascic11Ji l11ngitudi11ales). 14 - \\'ięadło
popr1e.c-znc kręgu szcz) 10,1.:ego (ligan1e111111n tra11sversu1n alfanris). 15 - Sta\v szczytowo-
-obroto,vy pośrodko,vy (llrticulario atlt1111oa.xialis 111ediana), 16 - h1k przedni kręgu szczy-
10,vego (arcus a,11erior c11k1111i~). 17 - v..ięzadło \\'lCrzcholka zęba (ligame11n1111 apicis den-
ti~), 18 - błona pokry,~1ająca (111e111brana tecroria). 19- błona szczytO\\'O•potyliczna przed-
nia (111e111bra11a arla,uooccipitali:. C1nterior). (\Vedług [2]).
Kości ec szyi 97

Ryc. 2.63. Połączenie c1.aszki z kręgosłupem. Obraz ton1ografu komputerov.:ej, pr, ekrój
czoło\vy (olno ko~tnc). I - kłykieć potyliczny (condylus occipitalis). 2 - część boczna krę­
gu szczy1owego (n1assa lateralis atla111is), 3 - lr2.0n ~gu ohrotov-:ego (corpus axis). 4 -
ząb kręgu obroto,vego (dens axis), 5 - po,vierzchnin sta\vo,va górna (facies anicularis su-
perior), 6 - stnw szczyto\l,O-potyliczny (ar1ic1,la1io atlantooccipiralis), 1 - Sllłw szczyto·
\VO·Obrotowy bocz.ny (artic11lorio at/anroaxialis lareralis). 8 - ,vyrostek popneczny ~gu
s:z.c:z.yto\\·ego (processus 1ra11sversus a1/a111is), 9 - ,,•yro tek sutko,,·)' (processus 111as10-
ide11s).

19 ,---- - - - - - - - -- - 1
2
18
- - - - -- - 3
_ ,....:.._ .;.__ _ _ _ _ _ 4
17

~~:...,; . , . ; . - - 5
16
'.1fij(/fł---- 6

~ ---7
...J.~ ~..!.,:!c.__ _ 8
.-!-+-4 - --9
98 Kościec gło\•,ry i szyi

13

Ryc. 2.65. Połączenie czaszki z kr~goslupem. Zdjęcie rentgeno"vskie, projekcja boczna.

1 - łuk i guzek przedni kręgu szczyto,vego (arc11, er 111berc11/11111 a111eri11s atla11tis). 2 - :;ta,,
s;zczylo,vo-obrolO\V}' pośrodko,,1· (aniculatio atlanroa.riaUt 111edia11a). 3 - Ląb lręgu ob-
roto,, ego (de11s a:cif). .i - klylieć potyliczny (ro11dyl11s occipitalis). 5 - guzek (}'lny kręgu
szcLyto,1,ego (r11berc11lu111 posterius 01/a11tis). 6 - luk tylny IJ-ęgu SZCZ)10,,·ego (arcus po·
sterior atla11tis). 7 bruztla tę1nicy kręgo\vej (s11lc11s anerioe ,·ertebr,1/is) 1an1knięla dodat-
ko\.\'ą lislc,vk.., kostną. k1ó ra przekształciła ją '" Ol\\'Ór (czę~ta odmiana). 8 - czę~ć boczna
kręgu szczyto,,·ego (111osso larrralis arla11ris). 9 - obramo"·anie oC\\'oru \\'ielkiego*. IO -
rr1on kręgu obrolO\\'ego (rnrp1tt a.ns). 11 - łuk kręgu C 2 (arcu~ 1•errebrae). I 2 - \\'yros1ek
kolczysl) lręgu c~ (prncessus spinosris), 13 - \\'Yffi~lek SLJł\VO\\'Y dolny kręgu c:! (J,roces-
SIIS ar1ic11laris i11ferinr). 1-l - ląt} żuch,,·y (a11guluf 111a11dibulae).
Kościec szyi 99

R yc. 2.66. Połączenie cza:.Lki L kn,gosłupen1 . Obraz 1omog1 afii kompu1erou.ej. rekonstruk-
cja 3D. \\"idok od strony le,vej. Oznaczenia l-1 -+ Jak na rycinie 2.65. 15 - ,vyrostel po-
przeczny ~gu C 1 (J,rocessus rra11.!Jversus) . 16 - ,,•yrostek poprLcczny kręgu C 2 • 17 - luk
jarzmO\'-'Y (arcus ;:_ygo111atic11s). 18 - pier~cicń b~benkO\V) (anulus rr111pa11icus). 19 - \\')'·
ro,;tek rylcov. at} (processus sryloideuJ ), 20 - ,, )TO:stek sutko,,·~ (processus 111a.troide11.s).
J I - ,ca\\· szc2y10,vo-obroto,,')' boczny (ar1ic11Jario atla111oa.'l'.inlis la1eralis).
100 Kościec gło\vy i szyi

Ryc. 2.67. Kr~go łup

zyjny. \Vidok od strony pra,vej. Preparal zawierający odmian~ w po-
staci 1.ebra szyjnego po stronic pra\l,1ej przed~tawiony \V podręcz.niku „Anammia czlov.ie-
ka" Bochenka i Reicher-.1 po mz pierws1.y \V l952 roku do dziś po1ostaje \\' zbiorach Zakła­
du Anatomii Pra\vidlo\vej Akade1nii Medycznej w \Varsz.awie. FizjologicLna lordoza krę­
gosłupa została zreduko,vana 1.e \vzględu na montaż preparatu. Strzałki wskazują kolejne
krąż I,.; międzykręgo"·e. 1 - odmiana kręgu szczyto\vego \V postaci 01v.·oro dla tętnicy krę­
gov.•ej, 2 - stawy międzykręgo\vc (articul,11iones intervenebra/es). 3 - \V)'TO~tki popri.ecz-
ne (processu.'i 1r<111,H•ersi), 4 - \\'yrostek kolczysty kręłP-1 C 7 (processus spi11ofus). 5 - żebro
szyjne (costa cervicalis) na po.ciomie kręgu C7 rzadka odt1liana kręgosłupa. 6 - żebro
picrn·s.le · 4-11_rin1a). 7 - Ot\VÓr n1ięd.7.Ykręgowy (fora,11e1t inten·enebrale).
,.."i-1'
' - - - - - -- -
I:~.,;. .... _ __ _ _ ___J

'ł
ó,
Gda~sku
..,
t
{;
818LIOTE~A
A • O~na,
GŁÓWNA
i. ~·, &li•łrł 11
w

)~l!J.-J.3_jl Referat Oiiwi0k>wy

I
Kościec szyi 101

1
16

10 3
2

2 3
11

4 2
3
C&

Ryc. 2.68. Kręgo lup zyjny. Z<lj~cie rentgenO\\'Skic, projekcja bocznn. Fizjologiczna lor-
doza. Kręg \\') staJąc) za.c;lonięry jest częściO\\'O cieniem obręczy kończyny górnej, mimo
ściągnięcia kończ} n górnych ku dolo,vi. Z tego po\,·odu ,viarygodnn ocena rentgenologicz-
na dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego. z,vla,;zcza ,,, przypadku uriuó,v. sprawia trudno-
ki. I - ząb kręgu obroto\\'ego (dens c1.,·i:;) , 2-7 - jak na rycinie 2.67. 8 - łuska potylic211a
(squa111a occipitalir). 9 - linia \,·yznaczająca tylny zarys kanału kręgo\vego. IO - linia ,vy-
znaczająca przednią śc ianę kanału kręgo\,·ego. l I - ,vymiar strzalko,,-y kanału kręgo,vego,
12 - przedk:ręgosłupov:a ,var~t,va tkanek m iękkich. 13 - słup po,victrza ,v części nosowej
gardła (pars 1u1sa/is plrarvngis). l-ł - c1ęść ustna gardła (pars oralis phary11gis), 15 - część
knanio,va gardła (pars lary11gea plraryngi~). 16 - podniebienie miykkie (palan11n n1olle),
17 - nasada ję1yka (rtldix lingu<1e). 18 - róg \\'ięks1y kości gnykO\\ICj (cor11u 111ajus ossis
hvoidel). 19 - bla,;zka ch1"7ąsdd pierścienio,vatej (la111i11a cartilat{inis cricoideae).

•
102 Kościec gło\'l'f i szyi

<
r
f

Ryc. 2.69. Kręgosłup !>Z~jny. Zdj~cic ren1geno,vskic. projekcja boczna_ Zmiany anato-
miczne po\\·stające \\' \\'}'niku zaa\V:\JlSO\\·anego procesu z,,·yrodnicniov.ego. I - 1J11ian}
\\}l"\"·órc1e - ostt:ofiry na l..Ta,v~ziach po"·ierzchni sl3\VO\\'ych <;ta,vó\, nliędzykręgo,v)·ch
(ból na skutcl dratnienia zakończer, oenvo\\·ych przez proces zapal n~). 2 - redukcja "y-
miaru strLalko,vego kana.lu kręgo,,·ego prLCL os.teoficy znajdujące się na kra,,·ędziach crzo-
oó,v kn;gó,... (ucisk rdzenia kręgo,,·ego i ncn\-Ó\"' rdzenio,vych). 3 - zmiany" yt\\órcze na
przedniej po,, ier1chni lrLonó,v n1odeluj~!ce t} Iną <cianę gar<lła (dysphagia). \\'>·sokość
prLestr2eni n1iędzy trLonanu, ''" których znajduJą się kr,tili 111.iędzykręgo,vc. po,s.inna być
podobna. \\1idoczne z" ężenie między tr2ooan1i kręgó,\- c 6 i C7 ś,viadcz} o dyskopatii.
Kościec szyi 103

Ryc. 2.70. ~gosłup: a - na poziomiL: kręgó,,· od C2 do To 1. \\"idok od przodu. I - ,, yro-

stek popr-zeczn)' (proces.u,~ 1ra11s1·ers11s). 2 - guzek pr7edni (tubercu/11111 a111eri11s). 3 - gu-
zek tylny (tuberculun1 posreri11s). -+- hak trzonu (1111c11s corporis). 5 - ~La,, mi~dzykręgO\\'Y
(ar1ic11/ario irrten·enebralis). 6 - ot\,·ór rniędZ}'kr~go\\'}' (fora111err inten·ene/Jrale). V-l kół­
ku znajduje si~ sta\\ hako,,·o-trzonO\\'Y* (artic11/a1io r111co1•er1ebralis* ): b - na po,ionlie
kri;gó,v od C~ do C5 • \.Vidok od przodu. Obraz 101nogrctfii kon1purero,,·ej. reko~lrukcja 3D.
Oaiat·zcnia jak ,,.-y;;eJ.
104 Kościec gło\vy i szyi

Ryc. 2.71. Kręgosłup sz}jny. Obraz rezonansu magnetycznego. projekcja T2·zależna.

Pnekrój strznllcO\\'Y pośrodko'''Y· I - luk przedni kręgu szczytowego (arcus anterior arlan-
tis), 2 - ząb kręgu obroto,vego (de11s axis). 3 - ,vięzadlo poprzeczne kręgu szczyto,vego (li-
gc1111e111u111 tranS'\·ers11111 atla11tis). 4 - luk tylny kręgu s2czy10,vego (arcus posterior a1/a11-
tis). 5 - część podsH1,vna kości potylicznej, stok (pars basilaris ossis occipi1alis. clivus). 6
- zbiornik mćżdżko,vo-rdzenio\\ y (cisterna cerebel/01nedullaris) na '''Ysoko§ci otv,·oru
"''ielkiego (jora111en 111ag1111111), 7 - rdzeń przedłużony (111ed11/la oblongata), 8 - rdień krę­
go\\)' (111ed11/la spina/is), 9 - krążek mi~dzykręgo\ł;y kręgó,v C)-C.i (disc11s inten·ertebra-
fis), IO - błona szczyto\\·o-potyliczna tylna (n1e1nbrana a1/a111ooccipitafis posterior). l I -
błona szc-zyto,,·o-potylicz.na przednia (u1e111brana atla111ooccipitalis a11terior), 12 - ,vi~za-
dlo podłużne przednie (liga111e11t11111 /011gitudi11ale a11rerius). l .3 - ,vięzadło podłużne tylne
(liga1ne11t11n1 lo11gir11di11ale po!>terir/.S) (,v normalnych warunkach \\rięzadla podluine przy-
legają do tnonó,,• k,ęgÓ\\' i \V obrazie re1.onansu utoisanliane są 1. niskosygnalo,vą [ciem-
ną! s1rokrurą 1.le\Yającą się z z.arysen1 trzonu). 14 - \\ięzadlo międzykolco\\1 e (ligan1enno11
i1uerspinale). l 5 - ,vięzadlo karko\\·c (liga111e111u111 nuchae). 1 6-c~ć noso,va gardła (pars
11asalis pharyngis). I 7 - część uslna gardła (pars orali.~ pharyngis). I 8 - część krtanio,va
gardła (pars laryngec, pliaryngis). 19 - jama krtani (ca1·11T11 laryngis). 20 - tchawica (tra-
chea). 21 - podiliebienie miękkie (pala1111n 111olle). 22 - n:u.adajęzyka (radi:c linguae). 23
- przełyk (oesophagus).
Kościec szyi 105

Ryc. 2.72. Kręgosłup szyjny. Obraz rezonansu rnagnecycznego, projekcja T2 -zależna.

Przelrrój strzałkowy pośnxJlco\vy. Z1niany anatomiczne po\vstające \.\. \.\,Yniku 2aa\van.,o-
~·anego procesu Z\\')'rodnicnio\~·ego. Zniesienie łordory z powodu \vzrosru napięcia mi1rś­
ni. \Vielopoziomo,ve "'YPU.kliny krążkóv.• międzykręgo,,rych (1) od poziomu C4-C5
(Sl171lłka) odpychają k"U tyłowi ,vięzadło podłużlle tylne (3) oraz \Vyraźnie z,vężają §wialło
kanału krygo,vego, co wyrata się redukcją \\'arst\vy płynu mózgowo-rdzenio,vego dookoła
rdzenia kręgo\vcgo (2). \Vidoczoe jest także odsunięcie ,vięzadla podłużnego przedniego
(4) od crzonó,v kręgów prze;: \.\'}pukliny przednie.
106 Kościec gło1,vy i szyi

Ryc. 2.73. Kręgo<;lup .SL)jny. Przekrój

poziomy. 1 - hak trzonu (uncut corpo-
ris). 2 - krąi.ek mi1r<ltykręgo,vy (disc11J
i11ten·er1ebralis). 3 - Sla\v hako,vo-ltZO·
10 no,vy* (arricufatio u11ro,•er1ebralil*),
4 - rdz.cń kręgO\\')' (11ied11//a ~pi11alis).
....
.
. ... :.. .'
5 - przestrzeń podpajęcz~ nó,vko,va
(spati11111 s11baraclr11oide11111)., 6 - ot,,·ór
mi~d2ykręgo,vy (fora111e11 i111en·ene-
brale ), 7 - tętnica kręgO\\'a (arteria 1·er-
1ebralis), 8 - ,vyrostek sta,vo\\')' górny
(processus artic·ul<1ri.t superior}. 9 -
12 ,...-yro~tck sta,,,o,.-y doin> (proce.~sus ar-
ticularis inferior}, l O- :.ta\\' tlliędzyk.rę­
••
.
••••
. gov. y (articulario i11ten·ertebralis). I I -
blaszka łuku kre!:!O\\'ell.o (la111i11a arcus
·~ -
rerlebrae). 12 - ,vyro,tek kolczysty
(processus spi11os11s). (\\redług [31 ]).

14
15

Ryc. 2 .7-ł. Kręgosłup ~zyjny. Obraz

rezonan~u magnetycznego, przekrój
poziomy na pozionlie kręgó,,. C5-
-C6 (jak u,vidoczniono na „pilocie'').
I - hak tnonu (1111c11s corporis). 2 -
krążek międzykręgo,vy (disc11s in-
ten·ertebralis) . 3 - stav.• hako,vo-
•trzono,, y (artic11l<11io u11co1·er1e- P
bralis • ), -ł - ,, ypuklina krąikn mię­
dzykręgo,vego uciskająca \\'Orek
opony t,vardej 1 rdzeń kręgo,, y. 5 - - -
rdzeń kręgo,,y (n1ecl11/la spina/is), 6 - przestrzeń podpaj~z~nó"·ko,vn (spariunr subaracli-
11oide11111). 7 - Ot\vór rnięd2ykręgo,vy (fora111e11 inren·ertebn,le), R- tc;tnica kręgowa (ane-
ria 1·ertebralis). 9- ")rostek sta,,o,vy górny (processus anicularis superior). IO- ,,)'ro-
stck sta\VOW)' dolny (procefsus anic11/aris i11ferior). 11 - ,ta,v międzykręgo\\')' (artic11J,11io
iuten·ertebralis). 12 - blaszka łllk"1t kręgu (lar11inll orcus venebrlle). 13 -\~'}TOstek kolc7)·-
sty (process11s 1pi110.~u.f). 14 -tęrnica szyjna wspólna (aneria coroti~ co1u1111111is), 15 - żyła
szyjna ,...-e,,·n~ltZna (1·e11aj11g11/aris i11te111a). Ol\vory mir;<llykręgo,\'e są symetryczne i nic-
zwę1.one. \Vidocznc l'.ą \\'s.tyslkie rrzy clcmen~·. których L")rodllienie moi.e spo,YodO\\'aĆ
, aciśnięcie otworu i ucisk nen,-u rdzcnio\,·ego: sta,v hako\\·o-trzono\\ y (3). s1a\\· mi~d.L)-
kr~go,vy (11), l..,ążck rniędzyk~go,... y (2).
Kościec szyi 107

c,

Ryc. 2.75. ?'...ebro SZ)jne: a - po pr.i,vej stronie \\idot·i.nc jest długie żebro ~i.yjne ( I) 1bu-
do\\'ane 7 elen1e1HÓ\\ cypo\vego żebra: głO\\')'. SZ)jki. guzka i trzonu. po lc\',ej stronie -
króLc;ze t~hro sz1:ine (2) \\ po~taci przedłużonego \\')TOstka poprzecznego kr~gu C7: b -
i.dj1;cic rentgeno\Y<;kie, projekcja pri.cdnio-rylna. Obu~1ronnie ,vidoczne są prlcdlużone
\\) roslłJ poprzeczne kręgu C7. Poróv,naj z preparaten1 \.\ }lej. l - żehro szyjne.
10a 1 Kościec gło\'..Y i szyi

\V \vynlienionych sta\vach zachodzą l'Uchy obroto,ve gło,vy ,v stosunku do zęba

kręgu obroco\\'ego.
W celu przypon1nienia \\larto ,vymienić kolejność struktur ,,.,zmacniających opi-
sane stawy. Tak ,vięc, idąc od prlodu do tyłu, są to: ,vięzadło podłużne przednie. bło­
na szczyto\vo-potyLiczna przednia, \\•ię.zadło ,vierzchołka zęba. ,vięzadla krzydło­
,vate. ,vięzadlo krzyżo,ve. błona polay\vająca. ,vięzadło podłużne tylne, błona szczy-
to,vo-potyliczna tylna.

2.2.2
Połączenia pozostałych kręgów szyjnych
Poczynając od pol,tclenia kręgu drugiego z trzecim, ,vysrępują d,va rodzaje połą­
czeń: połączenia ścisłe (synarthroses) i ruchome/stawy (articulationes).
Połącz.enj a ~cisłe \\1ystępują mi~dzy trzonami ~gÓ\V ,v postaci krątkó,v mię­
dzykręgo,vych (disci i111en•enebrales); są co chnąstkozrosty (syncho11droses). \Vię­
zozrosty (sy11desn1oses). łączące ze sobą trzony kręg6,v. to ,vięzadla podłużne przed-
nie i tylne (liga111e11t11111 lo11gi1udinale anrerius et posterius). Blaszki lukó,v ł ączą ,vię­
zadla żółte (ligan1e11ta jla,·a). które zamykają kanał kr~go,vy od tyłu, \\'yros1ki kol-
czysce - ,vięzadła międzykolco,ve (liga111enta inrerspinalia) i \\1 ięzadlo karko,ve
(liga111e11t11111 nuchae), które przymoco,vuje się do grzebienia potylicznego ze,vnęrrz­
nego. guzka tylnego kręgu szczyto\vego i do guzkó\v wyrostkó,v kolczystych ,vszyst-
kich pozostałych kręgó,v szyjnych. Wyrostki poprzeczne połączone są ,vięzadlami
międzypoprzecznymi (liganrenta intertransversalia).
Połączenia ruch om e, czyli stawy międzyk.ręgo,ve (arriculatio11es i11ten•errebra-
les), ,vystępują między ,vyrosckami sta,vo,vymi dolnymi a górnymi sąsiadujących
kręgó,v. Trzeba zaznaczyć. że torebki sui,vo,ve w odcinku szyjnym są cieńsze. luź­
niej napi~te, dłuższe nit ,v dalszych odcinkach kręgosłupa, co umożli\via \Vi~kszą ru-
chomość kręgosłupa szyjnego. Man1y tu na myili ,viększe zakresy ruchó,v: zginania,
prosto\vania. pochylania na boki, obracania i ob,vodzenia. \Vzmocnienie staw6\V
międzykręgov,ych stano,vią ,vyżej opisane ,vięzozrosty.
 •

Ograniczenia i połączenia
dołów i przestrzeni czaszki

W pienvszej części rozdziału zebrano ,v formie tabeli rozproszone infom1acje doty-

czące ograniczenia. za,vartości i połączeń międZ)' dołami cz.aszki. Przy naz,vie dołu
podano jego gló\vną za,,.•artość. Poniżej po le\vej stronie znajdują si~ ograniczenia -
ściany danej przestrzeni. a po pra,vej stronie - struktury stano,viące połączenie oraz
dól, z którym łączy. W nawiasach podano najistotniejszą zawartość połączeń (ner\vy
czaszko,,.,e, duże naczynia).
\V drugiej cięści zesta,viono ot,vory i inne punkty kostne po,viązane z charakte-
rystyczną zawartością lub przyczepem jakiejś struktury i przyporządko,vano je po-
szczególnym kościom.

ISpatium supratentorfa/e - cerebrum I

~fta tio superior - calvaria
Ii;;,1,a
tio inferior - basis cranii intema
tentorium cerebelb.
Spatr'um infratentorfa/e (fossa cran/1 posterior) - truncus cerebri, cerebellum
Umitatio superior - tentorium cerebelli
Umila tio anterior - divus, faetes posteriores partes
pe trosae b.1aleralis
L11111tatio interior et posterior - squama occipitalis
Fosss crsnii anterior - /obi frontafes
Palies antenor et laJeralis - squama frontale
Paries interior - partes Ofbitsles ossis frontalfs
lamlna cn'brosa ossis elhmoidalis
Alae minores ossis sphenoidafis
Plarom sphenoidale
incisura lentoni (mesencepllalon) - spatium
infralentoriale
incisura tentorii (mesencephafon) - spatium
supratentoriale
foramen magnvm (medufla oblongata) - canalis
vertebralis
I
/ lamma Clibrosa (neMiS olfactońus, I} - cavum nasi
foramen caecum - cavum lltlsi
canaf/S elhmoidalis anterior - orl:>ita
11 o 1 Ograniczenia i połączenia dołÓ\'/ i przestrzeni czaszki

Fossa cranii media, pars mediana (sella turcics) - hypophysfs

- -- - - - - -- -
Umitaoo anteńor - jtt9um sphenoidale canalis opticus (nervus oplicus, li)- ortHfa
Umitatio posterior - dorsum seDae
Limitalio tarerarrs - sufcvs caroucus I
L - - - - -- - - - - - -
Fossa cranll media, pars /ateralls - lobus tempora/is

Paries anterior - facies cerebralis alae majoris
Ps.ries laterafis - squama lemporale
Limftaho posterior - ma,go superior partis petrosae
Limitatio medialfs - sulcus caroticus
Fundus - facies anrerior partjs petrosae
fissura orbita/is superior (nervi cranialBS Ili, IV, V1,
Vl) - orbila
foramen rol!Jndum (V2) - fossa pterygopalatrna
foramen ova!e (V3l - fossa infratempora!is
foramen spinosum (arteria meningea media) -
fossa infratemporalis
foramen lacerum (neMJ.S petrosus major) - fossa
infra tempora/is
fiswra splłenopetrosa (nervus petrosus minor) -
fossa infratemporallS
canalis caroticus (arteria carotis interna) - ba,si_s
cranii extema

Cavum tympani - auris media (ossicufa auditoris)

Paries laterafls (membranacea) - membrana

lymparn
Pan'es anterior - canalis carot/CfJS
Paries inferior - fossa jugu'aris
I Panes postenor (mastOKlea) -antrum mastoideum
Panes media/is - auris ,ntema
Paries supeflOI - 1egmen tympan/
canalicufus tympanie1.1s - tossula petrosa
canalicu/1 c;uolicotympanici - canalis carotlCIJS
fissura petrotympanlca - fossa lnfratemporal,s
cana!Jculus chotdae tympani - canalis facia/is (pars
descendens)
hiatus canalis nervi pet:rosi miooris - fossa cranli
media

I canalis musculotubulans - basis cranii extema

Fossa cranfl posterior (spatium /ntratentorlale)- parn wyżej

Pańes anterior - facies pos1en0t parljs petrosae
clivus
dorsum sellae
Paries posterior- squama ocdpitafe
Paries superior - tenrorium cerebe!N
fDramen magnum (medu/18 oblongata) - canalis
vertebrahs {arteriae vertebrales)
f0tamen jugulare, pars minor (IX) - fossa jugułaris
loramen jugufare, pars major (X. XJ) - fossa jugularis
cana/is hypoglosst (XI I) - fossa jugvlańs, basis CfB!lii
exlema
ioramen mastoideum - su/cus sfnus sigmoide/ ad
facies c.3/variae extemae
meatus acusticus intemus - canalis facialis -
hiatus nervi petrosi majoris - fossa cta.nii media
canalis facialis - foramen stylomas!oideum
aqueducl!JS vestibuli - labyrinthus osseus
canalictJlus cochlae - labyrinthus osseus
Ograniczenia i połączenia dołó\'I i przestrzeni czaszki
I
Orbita - bu/bus oculi cum organa ocu/i accessorla
Paries superior - facies orbita/is partis orbita/is
ossis frontalis
Paries media/is - processus frontalis maxillae
os lacrimafe
facies Ofbitalis ossis ethmoida/is
processus orbitalis ossis pafafini
Pańes 111/erior - facies infraorbita!is maxillae
Panes lateralis - facies Olbilali-s o..~Js zygomalici
facies oń>l1a/is alae majoris
ossis sphenoidalis
Umitatio anterior - aditus orbit.as
marga infra- et supraoroitalis
Cavumnasi
Paries superior - lamina cnbrosa
Panes laterat,s - labyn'nthus ethmoida/J.s
factes me<fjafis maxillae
fam,na perpendicularis ossis
pafalini
lamlfl8 media/is processus
pterygoidei
Paries infenw - palatum durum
(processus pafatinus maxillae)
(lamina horizonta!is ossis
paletini)
Seplum nasi osseum - lamina perpend!Cularrs
ossis ethmofdabs
vomer
Umltatio anterfcr - apertura piriformis
inc,sura nasa!is maxilfae
osnasale
Umitatio posterior- choanae
corpus ossis sphenoidalis
lamina medi21is processus
pterygoidei
lamina horizontalis ossis
palatini
I 111
CMalis opticus (li) - fossa cranii media, pars
mecfiana
fissura orbita/is superior - fossa crann media, pars
fateralis
fissura oroitafis mferior - fossa pte/}'gopalatina I
fossa infralemporalis
canalis ethmoidalis anteńor - cavum cranii anterius
cana/is el:hmoida!is posterior - cellulae elhmoida!es
posteriores
ioramen zygomat,cofaciale - facies anterior faciei
loramen zygomafl(X)femporale - fossa tempora/is
sutcvs infratemporalis - facies anterior maxj}fae
czna/is /acrimalis (canalis nasolacrima/is) - cavum
nas,•
foramen supraorbitale - fac,es extema squamae
front.aliS
meatus nasi mtenor - canalis lacrimalis - orbita
meatus nasi medius - Stnus frontalis
srnus maxillaris
cellulae ethmoidaJes anteric-
res
recessus sphenoethmoida/is - sinus splł9fl<>idafrs
ceflutae elhmoldales posre-
riores
foramen incisivum - cavum oos
foramen sphenopalatinum - fossa pterygopa!aUna
112 I Ograniczenia i połączenia dołów i przestrzeni czaszki

Fossa tempora/is - musculus tempora/is

- ---,-- -- - -- - -- - -- -- ---1
Paries anterior - facies tempora/is ossis I
zygomatici
Paries medms - facies remporalis alae majoris
squama tempora/is
Paries lateralis - arcus zygomalicus
Limitatio interior - Clista infrafemporalis
I
- - - - -- - -
Fosse lnfratemporalis - muscull pterygoidei, arteriae mexl/Ieres, plexus pterygoideus,
nervus mandibularis
- - - - -- - ·
Paries anteri0t- facies /nfratemporalis maxil1ae IfiSSJJra pterygomsx/T!alis - fossa pterygopalatina
Paries mea'81.is - lamina laterafis processus plery- f1SSura Ofbitslis inferior - O/bita
goidei forsmen ovate et spinosum - fossa cranil media
Psries superior - facies infratemporalis alae majoris
Psries fateraiis - ramus mandibulae .

Fossa pterygopslallna - gangi/on pterygopalatfnum

' fissura orbita/is infenor- Ofbita
Par/es anterior - facies inffatemporal/s rnaxillae
Pa!les media/is - lamina perpendicularls ossls foramen sphenopaJatinum - cavum nasi
pafatin1 flSStlra plerygomaxil1aris - fossa in/ratempo,a/is
Paries superior - corpus ossis sphenoidalis cana!is plerygoldeus - foramen !acerom (basis cranff
Paries posterior - facies maxil1eris ossis extema}
sphenoldatls foramen rotundom - fossa cranii media
canalis palatinus major - cavum oris
Cavum oris osseum
Paries svpeńor - palatum durum toramina palatina majo,a et mlnora - fossa pterygo-
Pafies lateralis el BJ1terior- proceSSliS alveo!aris pa/atina
maxillae et mandibulae canalis inasivus - cavum nasi
Dentes canalis mand1bu/ae - foramen mentale
Co,pus mandibufae

Os occipitale

Fissura sphenooccipiralis - sy11cl1011drosis sphenooccipitalis

Sulcus sinus petrosi inferioris - si1111s petrosus iriferior
Ca na/is hypoglossi - nen•us h)poglnss11s (XII). plexus venosus
Fossa condylaris, canalis condylaris - ,..ena emissaria condylaris
Su/cus sin11.-. sig,noidei - si1111s sig,noideus
Fora111enjugulare, pars r11i11or - nervus głossophary11ge11s (IX)
sinus petrosus inferior
Fora111e11 j11g11/are. pars nzajor - nen)us vagus (X)
11en•11s accessorius (XJ)
ve11a jugularis interna
. . .
aner1a 111e11111gea posterior
Ograniczenia i połączenia dołów i przestrzeni czaszki 1 113

Sulcus sinus sagittalis superioris - sinus sagitta/is superior

falx cerebri
Sulcus sinus tra11sversi - sinus transversus
te11toriun1 cerebełli
E1ninen1ia cn,cifomzis - confluens sinutan
Crista occipitalis intenia, sulcus sinus occipitalis - fab: cerebelli
sinus occipiralis
Crisra occipitalis exten,a - ligament11111 1111cliae
Tuberc11lu1n pharyngeu,n - Jascia pharyngis*
Fossula phal)·ngealis* - bursa pharyngealis
Foran1en rnagnu,n
Margo a11terior - n1embrana atlanrooccipiralis anterior
Margo posterior - n1en1brana atla11tooccipiralis posterior
Zawaność: nzedulla oblongara
1neninges cerebrospinales
radices spina/es nen i accessorii (XI)
1

arteriae vertebrales
plexus basilaris
arreriae spina/es anterior er posrerior
ra111i nieningei aneriar11n1 verrebraliu,n

Os sphenoidale

Fossa hypophysialis - hypoph>•sis

Sulcus chias111atis - chias1na opticu1n
Canalis opticus - nervus opricus (Il)
arteria ophrhal,nica
S11/c11s caroticus - arteria carotis inrema
Foran1e11 rorund111n - nen•us 111axillaris (V 2)
Fora111en ovale- nenius n,andibularis (V 3)
Foran1en spinosu111 - arteria ,neningea rnedia
ra111us n1eningeus 11ervi n1andib11/aris
Spina ossis sphenoidalis - liga,11e11t11111 sphenomandibulare
Fissura sphenopetrosa - synchondrosis sphenopetrosa
nervu.f perros11s rninor (od nenvu IX)
Foramen lacer111n - synclzondrosis sphenopetrosa
r,ervus petrosus 111tljor
Processus clinoideus anrerior - te11toriu1n ce rebelii
Ala 11iinor - sinus sphenoparietalis
Fissura orbitalis superior - nervus oculo,notorius (III)
nervus trochlearis (TV)
nervus ophtłlaltnicus (V3)
nervus abducens (VI)
vena ophtlza/111ica superior
114 1 Ograniczenia i połączenia dołów i przestrzeni czaszki

ra111us 1·enae opl11hal,11icae i11ferior

ran,i orbita/es arreriae ,neningeae ,nediae
fibrae syn1patirae ple:x11s ca1·.er11osi
Fissura orbita/is inferior - vasa infraorbitafis
11en•us i11fraorbi1a/is (od nef\vu V3 )
nen111s ::;ygo111atic11s (od nenvu \ 1 3)
\'ena ophthahnica inferior
ra111i orbita/es plexus pterygopalatini
Fossa scaphoidea - 1nt1sculus tensor veli palatini
Fossa pterygoidea - 11111sc11lus prerygoideus 111edialis
Cana/is pter)·goideus - arteria, rena ei nen•us pterygoideus
Su/cu.<: ha11111li pterygoidei - rendo 1111,sculi rensoris 1·eli pa/arini
Canaiis palatovaginalis - ra111us arreriac .\phenopalatinae
ra111i nasales posteriores larerales ganglii
pterygopalarini
Canalis 1·0111ero\·agi11alis - ra111i 11asales posreriores sr,periores ,nediales

Os fro11tale

Fora111e11 sil'e incisura supraorbiralis - arten·a, vena et 11en•us supraorbitalis

Fora111en sil·e i11cis11ra Jro11talis - arteria, rena et nen•us supratroc/Jlearis
Fo,•ea rrochlearis (spina rrochlearis) - rrochlea 111r1scufi obliquus superior bu/bi
Fossa glandu/ae lacrin,alis - gla11d11la lacri111alis
Fora111e11 erh111oida/e a11reri11s - arreria. \'e11a et nen•us erl11noidalis anrerior
arteria, ,·e,ra er nen•us 111eningeus anterior
Fora111en er/11noidafe posterius - arteria, 1·e11a et 11en•11s e1lt111oidalis posterior
Crista fronralis, su/cus sinus sagirtalis superior - sinus sagirralis superior
falx cerebri
Fora111e11 caecu111 - \'en11la ad cav1111, nasi
Linea 1e111pora/is - Jascia er 111usc11lus te111porafis
Apertura si1111s fro11talis - sinus fro11talis

Os eth,noida/e

La111i110 cribrosa - 11e1,·i oifactorii (n

Crista gaili - fa/x cerehri
Hiatus se11iifu11aris - sinus 111axillaris

Os parietale

Foran1e11 parierale - vena e111issaria parieralis

Sufc:us sinus sagittalis superioris - sinus sagirralis superior
Ograniczenia i połączenia dołó\v i przestrzeni czaszki 1 115

Su/cus sinus .sig1noidei - sinus sig1nr,ide11s

Linea te,nporalis .I1tperior - farcia ten1poralis
Linea te111poralis i11ferior - T1111sculus rentporalis

Os te111pora/e
Processus 1nas1oideus - 1n11sc11/11s s1en1ocleido111astoide1,s
Jncisura n,astoidea - 1n11sc11/11s digastricus ve111er pos1erior
S11/c11s arreriae occipitalis - a11eria occipitalis
Fora,nen 1nasroide111n - ramus 111as1oide11:r arteriae occipiralis
vena e111issaria ,nastoidea
Fora111e11 stylo111astoideu111 - 11ervus facia/is (VII)
arreria stvlo1nas1oidea
Processus sryloide11s - musculus stylohyoideus
11111sclll11s sryloglossus
1111,sc11l11s srylophary11ge11s
liga,11e11111111 sry/0111andib11lare
liga111entr1111 srylohyoideu,n
S11/cus si1111s sig111oidei - si1111s sig111oideus
Porus er 111earus ac11sric11s inre,1111s - 11e1,·usfaciolis (VII)
nen•us i111ennedi11s
rren•11s ,•estibulocochlearis (VITI)
arterio labrrintlri
•
Fundus 111eati acustici i11ter1111s - a rea facia/is - nen•us facia/is (VII)
area cochlearis - rren•us cochlearis
a rea vestibularis superior - nen•us vesribularis,
.
pars .superior
a rea ,•e.sribularis inferior - 11erv11s vestibularis,
pars i11ferior
Ca11alis facia/is - nen·us facia lis (VTI)
Ge11iclll11111 canalis facia/is - ganglion geniculi (Vll)
Canalic11/11s chordae 0·111pani - chorda 0·11,pani
Canalis caroricus - a11eria carotis interna
p/e.rlls caroticus i11ten111s
ple.-rus ,·enosus caroricus i11te111lls
Ca11alic11li caroticot)·111pa11ici - nen•i caroticoty111pa11ici
Ca11a/is 111usc11lon1bari11s
Se111icanalis n111sculi tensoris 1yr11pa11i - 111usculus tensor 1)'111pa11i
.)e111icanalis tubae auditi,·ae - 111ba audiri,•a
Hiatus canalis ner,•i perrosi ,najoris.
sulcus nen•i petrosi ,najoris - nen·i,s petrosus 111ajor (od nenvu VII)
ran1i perro.si arreriae ,nenigeae n1ediae
Hiatus canalis nen•i perrosi 111inoris.
sulcus nen•i perrosi 1ninoris - nervuJ petrosus 111i11or (od nenvu IX)
.
arrer1a ry111pa1uca. a111er1or
'
11s 1 Ograniczenia i połączenia dołów i przestrzeni czaszki

lmpressio trigen1i11alis - cav1un t1ige111inale

ganglion trige111ina/e
Sulclls sinus petrosi superioris - sinus petrosus superior
te11toriu1n cerebelli
Apertura e:xterna aqueduct11s vesribuli - d11ct11s endoly111phatic11s
Sulcu.f sinus petrosi inferioris - .finus petrosus inferior
Fissura petrooccipitalis - synchondrosi.f petrooccipitalis
Apern,ra extema ca11aiiculi cochlae - dllctus perily111phaticus
Fossa suharcuara - flocc11/lus
Fossa jugularis - bulbus venae jugularis inren,ae
Canaliculus ,nasroideus - ra11111s auricularis nervi vagi (X)
Fissura ry111pano111astoidea - ra11111s auricularis nervi vagi (X)
Fossula perrosa - ga11glion inferius nen•i glossopharyngei (IX)
Canaliculus ty111pa11icus - nen•us ()'lllpaniccis
Fissura petroo-111panica - chorda IJ·n1pa11i
arreria ty111pa11ica a11terior
Fora1nen /acerc11n - sy11chondrosis sphenoperrosa
11en•us petrosus ,najor
S11/cus arteriae te111poralis 1nediae - arteria ren1poralis 11,edia

1'1.axilla

S11/cus. canalis, fora111e11 i11jraorbi1ale - arteria, ve11a et nen·us infraorbiralis

/ncis11ra /acri111alis (fossa lacrilnalis) - saccus Jacri111alis
Fossa canina - n111sculus /evator a11guli oris
Fora1ni11a al\:eolaria er ca11ales - ra111i al\•eolares superior 11en•i i11fraorbiralis
ra111i alveolares superior arreriae infraorbiralis
Su/cus lacri,nalis - canalis 11asolacri111a/is
Crista conclialis - concha 11asalis i11ferior
Crista etl1111oidalis - labyrinr/111s e1/1111oidalis
Hiatus ,naxillaris - sinus 111axillaris
S11lc11s palari1111s 111ajor - nervus pala1i1111s 111ajor
arteria palatina desce11de11s
Canalis er fora111e11 i11cisiv11s - 11en•11s incisil'uS

Os palati11u111

lncisura (/ora,nen) sphe11opalatin11111 - arteria sp/ie1wpalari11a

ra111i nasales posrerioris superioris,
ganglion pterygopalarin11111
Canales palatini tnirwres - ner\'i palatini ,ninores
Fora1ni11a palatina ,ninora - nervi palatini 111inores
Ograniczenia i połączenia dołó\v i przestrzeni czaszki I 117

Crista conchalis - concha nasalis inferior

Cri.iła e1/11noidalis - Jab-rrinrhus etl1111oidalis

Os zygo1naticu1n
-
Foran,en ::.ygo111aticoorbi1ale - 11en·11.~ =::ygo111a1ictts
For,unen =:;y80111a1icofaciale - ra111us Z)'gonzaticofacialis
Fora,nen ::;ygo111aticnre111porale - ra,nus :.ygon1aticote111poralis

i\1'a11dibula

Fora111e11 111e11tale - 11e1'1111s, arteria et ,·ena 111e11ralis (V3)

Fossa digasrrica - 11111sculus digas1ric11s \•enter ,111terior
Spina 111enralis - 111usc11l11s ge11iogloss11s et ge11iohyoide11s
linea 111\'lohvoidea
- . - 11111sc11l11s 111)'/ohyoideus
~ .
Fo,·ea s11bling11alis - glandu/a s11bling11alis
Fo,·ea s11b111a11dibu/aris - g/a11d11/a sub111a11dibularis
Tuberosiras 111asseterica - 111usc11lus 111asserer
Tuberositas pterygoidea - 111usc11l11s p1erygoide11s 111edialis
Fora1nen et cana/is 111a11dib11/ae - arteria, ve11a er 11en·11s alveolaris i11ferior
S11/c11s 111l'lohvoide11s
. . - arteria, 1•e11a er 11en•11s 111vlo/z)'oideus
. .
Processus coro11oide11s - 1111tsc11J11s re,nporalis
Fo,•ea pterygoidea - 11111scu/11s prerygoide11s lareralis
 •

Mięśnie i powięzie
głowy, szyi i karku

4.1
Mięśnie głowy

Mięśnje glO\V}' dzieli się na: mięśnie t,varzy (111usculif aciei ) (z,vane reż \vyrazo\vymi
lub mimicznymi). mię~nie żucia (1n11sc11/i 11,asticatorii) oraz. opisane ,v odpo\vied-
nich 1opograficznie rozdziałach , mięś nie ze,vnęrrzne gaiki ocznej (1n11sculi exrerni
bu/bi oculi: str. 467) i mięśnie kosteczek słucho,vych (111usculi ossiculoru111 auditus:
str. 503).

4.1.1
Mięśnie twarzy
~Iię~ nie c,,•arzy (11111sculi faciei; ,vyrazo\ve. mimiczne) (ryc. -ł. l ) charakteryzują się
i różnią od pozoscaJych mięś ni szkieleto\vych tym, te:
są mi ęś niami płas kimio cienkiej ,varSt\vie ,vlókien.
przyczepy ich zaczynają się i ko11czą ,v skórze lub ,v częściach miękkich t\varzy.
a jeżel i mają przyczep na kości, to ty lko na jednym końcu.
• nie mają ~cięgien końco,,·ych lub są one bardzo krótkie,
nie rnają po\vięli - \V)jąlek stanowi tu mięsie,I policzko,vy.
J\lięśnie twarzy zgrupo,vane są ,vokół onvoró\v 11arnralnych głowy, takich jak:
onvory noso,ve (nozdrza przednie: nares). szpary po\viek ( rin,ae palpebrari1111i).
szpara u l ( ri,110 oris). on.,,.ory słucho,ve ze,vn1r1rzne (porus acusricus exren111s). \\ 7y-
jątek stano,\·i 1nięsień naczaszny.
120 Mięśnie i po\vięzie głowy, szyi i karku

Ryc. 4.1. ~1ię ~nie y.,yrazo,ve: a - ,vidok z boku od strony pra,vej. l - mię ień nacz.1Szny.
bnusiec czoło,vy (rn11sculr1s epicrani11s. 1·e111erfron,alis). 2 - mięsień okrężny oka (n11,scu·
l1,s orbic11/aris oc11li}. 3 - mi~~ień noso,V)' (11111sc11Jus nasalis). 4 - mięsień dtwigacz wargi
górnej i skrzydła nosa (1nusc11/11s leva,or fabii s,,perioris aiaeque nasi). 5 - mięsień dt,vi-
gacz wargi górnej (n1uscul11s /el'ator fabii superioris). 6 - mięsień jarz.n1o"'Y mniejszy (11111-
sculus ;:,ygor11atic11S 1ni11or). 7 - mięsień jatZmO\\'Y ,viększy (11u,scul11s ;:,ygn,naricus n1ajor).
8 - mięsień polic-zko,vy (,nusculus b11cci11a1or), 9 - 1nięsień oboiżacz kąta ust (musculus
depressor ang11/i nris). 10 - ,vrLec-ionko kąta ust (111odiolus anguli oris). 11 - mięsień
okrężny ust (1nttsculus orbicularis oris). 12 - mięsień obniżacz \l.'argi dolnej (,nusc11/us de-
pressor labii inferioris). 13 - mięsier\ uszny pnedni (11ntsc11/11s auricularis a111erior ). 14 -
mi~~ień uszny górny (musculus artricularis s11perior). 15 - mięsień uszny cylny (n111sculus
auricularis posterior); h - ,vidok od przodu. O-znaczenia jak ,vyżcj .
Mięśnie głowy 1 121

4.1.1.1
Mięsień naczaszny
Mięsień nac-zaszny (11111sculus epicrani11s) (ryc. 4.?), czyli poryliczno-czoło\\' }' (occi-
pitofro11talis), zaczyna się ,v skórze brzuścern potylictn)'m (ve111er occipitalis) na
,vysoko~ci kresy karkO\\'ej naj\vyższej i podsta,vy wyrostka sucko,vego, po czyrn kie-
ruje się k'U przodo,vi, przechodząc \V rozcięgno naczaszne (aponeurosis epicrania-
lis), Z\vane ceż czepcen1 ścięgnisty1n (galea apo11eurotica). które na ,vysokości gu-
ZÓ\V czoło,vycb łączy brzusiec potyliczny z brzuścem czoło,vym (venter Jrontalis)
kończącym się ,v skórze na ,vysokości łuków bnvio\\rych.
Przedłużeniem rnięśnia naczac;znego ku przodowi jest parLysty mięsień podłużny
(11111scul11s procerus). który kończy się ,v skórze grzbietu nosa Czasen1 można spo-
tkać szczątko,vy mięsień skrooio,,•o-cicmieoio,vy (,nusculus te111poroparietalis)
biegnący od czepca ścięgnistego do chrząstki małlo\viny usznej.
Warto pamiętać. że czepiec ścięgnisty nie jest ściśle zrośnięty z podłożem (okost-
na czaszki), naton1iast jest ściśle połączony z tkanką podskórną i skórą. Dlatego
skurcz brzuśca czoło\vego po\voduje po,vs1av.1anie bruzd poprzecznych skóry czoła
i uniesienie brwi. a skurcz brzuśca potylicznego po,voduje przesunjęcie skóry czoła
ku tyło\\,j i bruzdy poprzeczne skóry na porylicy. Skurcz mi~~nia podłużnego nosa
powoduje po,vsca,vanie poprzecznych bruzd u nasady nosa.

Uwagi kliniczne

Między czepcem ścięgnistym a skórą w tkance podskórnej biegną naczynia. Dlateg.o wytwa-
rzanie płatów na szypule naczyniowej w obrębie gło\vy polega na ich uniesieniu \Vraz z czep-
cem ścięgnistym.
Zaopatrywanie ran w obrębie głowy wymaga zszycia czepca. Wtedy brzegi rany ada-
ptują się pra\vidło\vo. Jeśli rana musi być zszyta jedną warstwą sz.wów, to należy prowadzić
szew przez wszystkie warstwy łącznie z czepcem, co ułatwi adaptację .
Jeśli zamierza się pol<ryć ubytek powłok (np. urazo\vy) w obrębie czaszki, to powierzch-
nię wytworzonych płató\v {ryc. 4.3) moina nviększyć, nacinając warst\vę czepca, np. w kra-
tę, tak jednak, aby nie uszkodzić naczyń biegnących tuż ponad nim. UmozliYtia to efek1ywne
rozciągnięcie płata bez upośledzenia jego ukrwienia.

4.1.1.2
M ięśnie nosa (nozdrzy)

Mięsień noso,\·y (1n11sc11/11s nasa/is) ma część skrzydlo,vą i poprLeczną (pars alaris

er 1ransversa). Obie części rozpoczynają się ,v górnym odcinku bruzdy nosowo-,var-
gowcj (s11lcus nasolabialis), a kończ,t na chrząstkach nosa. Część skrzydłowa roz-
wiera nozdrza. a część poprzeczna je zwiera (z\vęża).
122 Mięśnie i powięzi e głowy, szyi i karku

Ryc. 4.2. 1\fi~sień nacz.aszn) (nt11sc11l11s epicra11ius). I - brzusiec potyliczny (l'enter occi·
piralis), 2 - czepiec ~ci~gnisty (galea apo11e11ro1ica). 3 - brzusiec czoło"'Y (,·enter fro111a-
lis). (Według {22)).

Ryc. 4.3. Wyt" orzenie płaca po\vłok

\\' obrębie pokry\\')' c1.as7.ki. 1 - uniesio-
ny płat p<l\\lOk. 2 - okostna c7.a.c;zki,
3 - kleszczyki nac, ynio,ve. Po\\·iększc­
nie ,v okieru.1.1: 4 - l>kóra, 5 - tkanka
podskórna. 6 - czepiec ścięgnisty.
M ięśnie gło,vy I 123

:\Iięsie11 ob niżacz
p rzegr od y n osa (1n11scu/11s depresor sepri nasi) biegnie od
Jęku 1.9bodoło,vego zęba siec znego górnego bocznego do brzegu dolnego przegrody
chrzęstnej i brzegu ~krlydla no a.

4.1.1.3
Mięśni e okolicy oczodołowej

J\li ęsi eń okrężny oka (111usculus orbicularis oculi) dzieli się na trz.y części: oczodo-
lo,vą. po,vieko,vą i czę ść łzo,vą.
Najv.• iększa, leżąca najbardziej obwodo,vo. j est część oczodolo,va (pars orbita-
/is) . którJ otacza ,,·ejście do oczodołu. \Vłókna tej częśc i rnięśnia mają przebieg
okrężny . rozpoczynaj,1 się i kończ,t na ,vięz.idlc po,viekov,•) m pr,yśrodko,,·y m. ,vy-
rostk-u czoło,,1• rn i grzebieniu lzo,vym przednim. Skurcz całej części po,voduje moc-
ne zaciśnięcie po,viek. Natorniasc skurcz tylko części gómo-przyśrodko,vej (z,vanej
mięśniem obniżaczern bnvi - 11111sc11/11s deJJressor s11percilii) po,voduje obniźenie
bn,•i.
Część po,vieko,va (pars palpebralis) leży na tarczce po,vieko,vej górnej i dolnej.
\ \ 16kna mają przebieg lukov,•aty. rozpoczynają ię na ,vięzadle po,vieko\vym przy-
1

środko,,·ym, a kończą na bocznym i przymoco,vują tarczki po,,·ieko,ve do brzegu

bocznego oczodołu . Skurcz ich po,,•oduje łagodne zamykanie ?O"'iek, a razem z mię­
śniem dź,vigaczem po\.vieki górnej mruganie.
Mięsień dt,vigacz po,,•ieki górnej (n111sc11l11s /eva,or palpebrae s11perioris) nale-
ży do mię'ni gałki ocznej. ponie,vat znajduje się ,ve,vnątn oczodołu, i jest omó,vio-
ny przy jego opisie (patrz tr. -ł60).
Część lzo,va (pars /acri111a/is) przymoco,vuje się do woreczka lzo,vego i, kurcząc
ię. powoduje jego rozv,rarcie. co pro1,vadzi do odply,vu łez .
~ li ę ień marszczący br,, 1 (n111scu/us corrugaror suJJerci/ii) przymoco,,·any jesr
na części no o,vej kości czolo,:vej. skąd ,vlókna jego kierują się ku górze oraz ,v bok
i kończą ię ,v kórze ponad br,,•iamL Należy zaznaczyć, ie po drodze krzyżują s ię
z ,vlóknami mięśnia okrężnego oka i brzuścem czoto,,·ym 1nięśnia potyliczno-czo-
lo,vego. Obustronny sk-urcz n1ięśni marszczących bnvi po,,•oduje po,vstawanie 2-3
piono,,·ych bruzd między br,viami.

4.1.1.4
Mięśn ie okolicy ust

\Vłókna mięśni okolicy ust mają układ okręiny lub prornicni cy.
l\>lięsi cń okrężny ust (111usc11Lus orbicularis oris) rozpoczyna się ,ve ,vr,ccionku
pra,1,•cgo i le,vego kąta ust (1nodiolus a11guli oris}. \Viększość jego ,vlókien kończy
się ,,. skórze i błonie ślu.lo,vcj ,varg. C7fŚĆ 7. nich, pocchod~c nieco poza linię ~rod-
ko,vą. przeplata się z ,,1 łóknami strony przeci,vnej. Poza ,vlóknami okrężnymi \V)'Stę­
pują tu nieliczne, n1ale ,vłókna pronlienisce. Biegną one poprzecznie ,v stosunku do
\\•łókien okrężnych. od skóry ,vlaści,,·cj do tkanki podśl u1,o,vcj c:,;c, ,vicni ,vargo,,•ej.
124 1 Mięśnie i powięzie głovr;, szyi i karku

Na~tęp 1,vcm sl,."\lrczu mięśnia okrężnego ust jest zamykanie (7.\Vieranic) szpary
ust. Należy Z\vrócić U\vagę, ;,e, jc~li kurcz,t się \vlókna części brzeżnej (pars 111argi-
nalis). czyli leżące bliżej szpary ust. to następuje z,yężenie czer,,•ieni ,vargo,vej
i \Vcią,,,onięcie ,varg do ,ve,vnątrz. Sk'Urcz włókien położonych hardziej na oh,vodzie
szpary us1. czyli czc;~ć \Vargo,va (pars labialis), po,vodujc ,vy,vinięcie ,varg na /C•
,vnątrz i \V)'Sunięcie ust do pocałunku lub ułożenie jak do g,vizdania (układ ryjkov,•a-
ry). Przy tej C7.ynności czen.vie11 ,,•argo,va u,vypukla się i poszerza. Każda z ,varg
może ró,,,nież działać niezależnie od siebie, jak to ma miej ·ce np. podcza!) jedzenia
czy pieta.
Układ promienisty mają mię~nie: dt,vigacz ,vargi górnej i k.r1.ydła no<;a, d1wi-
gacz ,vargi górnej, dź\vigacz kąta ust, jarzmo,vy \vięk „zy, jarLmo,,.•y mniejszy, po-
lic-zko,,.'Y. ś111iecho,vy. obniżacz ,vargi dolnej. bródkowy. obniżacz kąta ust.
J\,Ji ęsień dńTigacz wa rgi gón1ej i skrzydła nosa (11111sc11/11s le1·a1or lab ii superio-
ris alaeque nasi) pr1.ymoco,vany jest na ,vyrostku czoło,V)'m ~zcz~ki; od tego miej ca
,vłókna jego dzielą się na d\va pas1na. Pasmo przyśrodko,ve kończy się ,v skórze
skrzydła nosa i ob,vodzie nozdrzy, a boczne ,v skórze ,vargi górnej i bntzdy noso,vo-
-,vargowej. Sk"\.lrcz pasma przyśrodko,vego unosi skrzydło nosa i rozszerza nozdrza.
a pasma bocznego. razem z mięśniem dźwigaczem \vargi górnej. unosi ,vargę górną.
Pod mięśniem dt,vigaczem ,vargi górnej i skrzydła nosa przebiega ręcnica ką­
to,va.
l\ lięs i eń dź,vi gacz , var gi górnej (11111sc11/11s Je1·a1or lobii s11perioris) leż)' bocznie
od ,vyi.ej opisanego. Przymoco,vuje się do brzegu podoczodolo\\'ego. skąd kieruje
się skośnie i przyśrodko,,·o do dołu. kończąc się ,v skórze bruzdy noso,vo-,,•argo,vej
i ,vargi górnej. Skurcz jego po,,·ocluje uniesienie wargi górnej i odsłonięcie zębów
siecznych górnych.
l\1ię J eń jar zmo,V)' mniej zy (11111sc11/us ~ygo111atic11s 111i11or) znajduje się ,v tej
san1ej ,varst,s,•ie co pO\V)'Żej opisane. \Vlóknajego mają początek na kościjarzmo,vej.
skąd kierują się skośnie i przyśrodko,vo ku dolo,vi i kończą ,v skórze bruzdy noso,,.o-
-,vargo,vej. Skurcz jego pogłębia bruzdę noso,vo-,vargo,vą i unosi bocznie ,,.•argę
górną.
~ lięs i eń dź,,1 igacz kąta ust (n1usc11/11s fevator anguli oris) biegnie od dołu nad-
kło,vego do kóry i błony śluzo,vej ką1a us1. Skurcz jego po,voduje uniesienie ką1a
ust ku górze i przyśrodko,vo.
:\ li ęs i eń j arzmo\\} ' ,,·iększy (11111sc11/11s :,ygon1atic:11s 111ajor) jest najlepiej roz,vi-
niętym spośród mięśni ,vyrazo,vych. \\'lókna jego biegną od kości jarzmo,vej sko-
śni e i przyśrodko,vo do dołu. kończąc się ,,·e ,v1-z.ecionku kąta ust. Skurcz jego po,vo-
duje unie!>ienie kąta u t ku górze i \V boku. Jest on 1..a.<sad11iczym mię~nicm ~miccho-
\V)' ID. \VspółdziaJa z mię~nicm ~rniccho,vym.
:\1-ięsi eń śn1iech o,\1· (111usc11lus risori11.s) jest osobniczo zmienny. przebiega po-
pr1cc7nic od po,vięzi przyuszniczo-2.\\'aczo,vej do kąta ust, gdzie kor~czy się raze,n
z mięśniem jarzmowym ,viększym i mię~aiem obniżaCLCm k.1ta ust. \VspóldLia1a
z \V)•żej ,vyrnienionyn1i n1ięśniami ,v akcie śmiechu lub uśmiechu. \V ,vyniku jego
kurczu może po-.v tać u niektórych o. 6b dołek !{miecho,vy na polic1i.a.1.
)llięsień policzko,vy (11111sculus bucci11ator) !,lano,vi boczne ograniczenie jamy
ustnej i ruszto,vanie dla policzka. Przytnoco\,·uje się na sz,vie skrzydło,vo-żuch-
 Mięśnie gło\vy 1 12s
,vowym. na po,vierzchni tc,vnęllmej ,,,yrostka z<;bo<loło,vego szczęk i i części zębo­
doło,vej żuchW)• do ''")'sokości pien,•szego 11rba trzono,vego i kończy ,v skórze. bło­
nie ~luzo,vej kąta ust i błonie śluzo"vej obu ,varg. SJ...'llrcz obustronny po,vodujc ,vy-
dmuchi,vmlie po,vietrza z pr/cdsionkajamy ustnej. Dlatego z,vany jest mięśniem trę­
baczy. Podczas żucia zabezpiecza błonę śluz.o,vą przed dostanien, się między zęby
oraz zapobiega przedosrawaniu się pokarmu do przedsionka jamy ustuej.
Powierzchnia we,vnętrzna mięśnia policzko,vcgo jest pokryta błoną śluzo,vą.
Po,vierzchnia zc,\nętrzna. ,v kierunku od 1ylu ku przodo,,•i, są iaduje z gałęzią
żuch,vy, ,vyrostkiem dziobia.sryrn, ścięgnem 11lięśnia skronio,vego. mięśniem ż,,•a­
czem. od t...,órego oddziela go poduszeczka tluszczo,va - ciało rluszczo,ve policzka
(corpus adi110.~11111 buccae).
Prze,vód ślinianki przyusznej przebija mięsień policzko,vy i uchodzi do przed-
sionka jamy usmej na ,vy.sokości dn1giego zęba trzono,vego górnego.
l\1a jego po,vierzchni ze,vnętrznej znajduje się też tętnica i żyła c,varzo1.va oraz ga-
łęzie policzko\ve ner\\'U t\varzo,,.,·ego i nenv policzkO\V)'.
1\ li ęsień o bni żacz ,,·arg,I dolnej (1nusc11/r1s depressor fabii inferioris) rOz\vojowo
z,viązany jest z mięśniem szerokim szyi, od którego pochodzi znaczna liczba jego
,vlókien ,,·arst,,•y po,vierzcho,vnej. Przyczep począcko,vy znajduje się na dolnym
brzegu żuchwy. n końco,vy w skórze ,vargi dolnej razem z mięśniem szerokim szyi:.
Mięsień ten. kurcząc się. obniża, pogrubia i u,v)•pukla ,vargę dolną.
l\li ęsJeń bródko,,·y (1n11sc11/11s 111e11ralis) znajduje się przyśrodko,vo od mięśnia
obniżacza ,vargi dolnej. Jest on mały. królki. \\'lókna jego n1ają początek na łękach
zębodoło,vych zębó,v iecznych i kła dolnego, a kończą ,v skórze bródki. Kurcząc
s ię, pogłębia bruzdę bródko,vo-,vargową, unosi ,vargę dolną. U\vypukla bródkę (,vy-
raz nadąsania).
l\li ęsi eń obniiacz kąta ust (11111sc11lus depressor anguli oris) ma kształt trójkąt­
ny, ,vlókna jego zaczynają się na brzegu tuch,vy od guzka bródko,\•ego do pier\vsze-
go zęba trzono,vego, a kończą \V ,vęźle mięśnio,v)•m kąta ust i częścio,vo '" skórze
,vargi dolnej. Skurcz. jego po,voduje obniżenie kąta ust i wyprosto,vanie bruzdy no-
SO\VO•\Vargo,veJ.
~1ię.śnie okolicy ucha (małiO\\•iny usznej) ą mięśrua1ni szczątko,vymi i nie
mają ,viększego znaczenia czynnościo,vego. Z lego po"·odu zostaną tu tylko wymie-
nione. Są to: mięsień uszny górny (1n11sc11/11s a11ric11/aris superior) oraz mięsień
uszny przedni (11111sculus c111ricularis a11terior) i mięsień uszny tylny (11111sculus auri-
cularis posterior). Niekiedy mięśnie te. jeśli zostaną poddane specjalnym ć,vicze­
nio111, mogą ,v nie,vielkim zakresie poruszać 1nalżo\viną.

Unerwienie i unaczynienie
\Vszystkic mięśnie t,varzy są unenvione rucho,vo przez galąlk.i nenvu cwano\vego,
a czucio,vo przez gałęzie i gałązki ner\vu rrójdzielnego.
Ntięśnie unaczynione S,t głó,vnie przez gałązki tętnicy l\varzo,vej oraz tętnicy po-
przecznej l\varzy. tęnlicy nadoczodolo,vej, tętnicy podoczodolo,vej i ręrnicy nad-
bloczko,vej.
126 I Mięśnie i po\vię2ie głowy, szyi i karku

4.1.2
Mięśnie żucia

Mięśnie żucia (11i11sculi 111a.~ticatorii) (ryc. -ł. I 1. 7) to cztery mięśnie Z\viązane z me-
chaniką sta,vu skro1lio\vo-żuch,vo,vcgo: n1ięsień ż,vacz. mięsień skronio,\ly, n1ięsień
skrzydlo,vy prLyśrodko\\')' i mięsień skrzydlov,1y boc1ny.
l\tlię.sicń ~vacz (n1uscu/11s 111asseter) jest najsilniejszym mię~niem żucia. Znajdu-
je się na zc,vnętrznej po,vierzchni gałęz:i żuch,vy. Dzieli się na część (,varst,vę) po-
\\·ierzcbo,vną i c:rę(ć głęboką.
Część po,vierL.cho,vna (J,ars superficialis) jest 'l.crsza, dłuższa i silniejsza od
części głębokiej. \Vłók:na jej mają przebieg skośny: od przodu i góry do dołu i tyłu.
Rozpoczynają ię na dolny111 brzegu wyrostka jarzn10,vego szc zęki. kości jarzmo,vcj
i łuku jarzmo,vym (ai po sze,v jarzmo\vo-skronio\.vy). a kończą na ze,vnętrznej po-
,vicrzcluli gałęzi żucb,vy ,v obrębie jej kąta i guzo,vatości ż,vaczo,vcj.
Czę'ć głęboka (pars proft111da) jest znacznie słabsza niż część po,vierzcho,vna
i przebiega pionowo (od góry do dołu ). Zaczyna się na tylnej części luku jarzn10,ve-
go. Tylko nie,vielka część jej ,vłókien kończy się snn1odzielnie na gałęzi tuch,v;• tuż
pon iżej sta,vu. pozostałe ,vlókna łączą się i kończą razen1 z częścią po,vierzchO\\' ną.
l\ifiędzy obu częściami ,v gómyn1 odcink"ll 1nięśnia po,vstaje szczelino,vata kieszonka
,vype l nioną lutną tkanką łączną. która umożli,,•ia in1 przesu,vanie się ,vzględem sie-
bie. Obustronny skurcz mięśni żwaczy po,voduje uniesienie żuch,vy. Jednostronny
skurcz nlięśni ,vspółt,vorzy ruch żucia. Część po,vierzcho,v-na ,vysu,va żuch\\•ę. Je-
dynie ,,•arsc,va głęboka cofa ,,rysuniętą (ku przodo,vi) żuch,vę. ,vspólnie z mięśnien1
skronio,vym (z jego \\•lóknami tylnymi).
Po ze,vnętrznej po,vierzcłu1i mięśnia ż,vacza przebiega poziomo prze,vód śli­
nianki przyu znej (d11ct11s parorideus), k1óry na jego brzegu przednim zagina się
i przechodzi przez mię ień policzko"'Y do przedsionka jamy ustnej. Przy przednim
bnegu nlięśnia ż,,• acza na k.ra,vędzi dolnej żuch ,vy można \l,yczuć tętno tętnicy t\va-
fZO\vej.
l\lięsień skronio,,·y (11111sc11l11s te111poralis) ma ksz1all ,,.·achlarza. leży ,v dole
skroniowym. który ,vypełnia ,v całości. Jest to naj,viększy i najsilniejszy spośród
mięśni żucia. Wł ókna jego rozpoczynają się na płaszczyinie skronio,vej od kre y
skronio,vej dolnej do grzebienia podskronio,vego oraz na ,vewnętr2nej po,vierzchni
po,,•ięzi skronio,,•ej, a kończą na wyrostku dziobiastym żuch,vy, k."tóry obejmują.
Przebieg ,vłókien tylnych jest pra\l,ie po2ion1y. a przednich piono,vy. Część tylna
,vłókien mi~~nia. k.-urcząc się. cofa ,,•y unięrą do przodu żuch\vę. \\1 spółdzialając
z częścią głęboką mięśn ia Ż\\1 acza. Cały mięsień, dL.iałając obustronnie. unosi żu­
ch,vę i p~rzyciska ją do szczęki, a d1ialając jednostronnie, unosi i obraca nieco na ze-
,vnątrz. ·'/4 ,ve,vnętrznej po,,·ierzchni mię~nia sk.rotlio,vego przylega do ~ciany (kost-
nej) dołu skronio,vego. a 1 /-ł dolna sąsiaduje l. mięśnien1 skrzydJov,ym bocznym
i ciałe,n tłuszczo"'YJU policzka.
l\,1ięsień skrzJdło,t1· przyśrod ko,,cy (11111.,·c11l11s p1erygoideus 111edialis) znajduje
się po stronie wc,vnętrznej gałęzi żucb,vy. Ksz;talt, ,,,ielkość i kierunek przebiegu
,vlókien n1a bardzo zbliżony do n1ięśnia i\vacza. Rozpoczyna się gló,vnie ,v dole
Mięśnie głowy 127

Ryc. 4.4. ~lię~nic żucia. I - po\\•ięzie skronio\vc (fa_tcial' 1e111porales). 2 - n1ięsieó skronio-
'''Y (11111.fculus re,nporafis). 3 - mięsień m •acz (11111.scu/us 111asseter), 4 - luk jarzmo'l\'Y (ar-
cu_f ~ygn1naric11s). 5 - sta\, skronio\vo-żuch\\ O\''Y (aniculario te111poro,11a11dib11laris).
6 - mięsień policzko,vy (111usc11l11s buccil1ator). 7 - przc,vód ślinianki prLyusznej (d11crus
parotideus) (przecięty), 8 - ślinianka przyuszna (gloru/11/a paroridea) odpreparowana od
gałęzi żuch,vy i mięśnia żv;acza. ( WedJug [221).
 Mięśnie i powięzie rjowy, szyi i karku
128

Ryc. 4.5. Mięśnie żucia i ich unef\\tienie. \Vidok z bok"lt na onvarty dół podsk.rooiowy. I -
mięsień skronio"', (11111sc11lus 1e111poralis), 2 - mięsień Ż\\'acz (n1usc11/us tnasseter),
3 - alięsień skrzydło,vy przy(rodkowy (111usc11lus p1erygoide1tS ,nedialis). 4 - mięsień
skrzydlo,vy boczny. głowa dolna (111usc11lus prerygoideus lateralis, caput inferior). 5 - mię­
sień skrLydlO\\')' boczny, gło\\ a góma (n1usculus pterygoideu.r lateralis, caput superior).
6 - nenv skronio,vy głęboki (nen·us 1e111poraJis profundus). 7 - ncn , l'Var7.0\\'Y (nen•us fa-
cia/is). 8 - mięsień policzko\\'}' (musculus bucci1raror) przebity gałęzian,i nerwu policz.ko-
,vcgo (nen·r1s buccalis). 9 - nerw z.ębodolO\\')' dolny (nervus ah·eolaris inferior), do prz.odu
od niego nern języko,vy (nen:us li11g11alis). (Według [251).
Mi ęśni e głowy 129
Ryc.. 4.6. Mięśnie żucia. Obraz
rezonansu magnetycznego, pne-
krój stn.alko,vy. I - mięsień
skrooiO\ł..'Y (11111sc11/11s re111pora-
lis). 2 - rnięsień Ż\\'8Cz (11111sc11/11s
ntasserer), 3 - ,vyrostek kłykcio­
"'Y żuch,.,,y (processus co11dyla-
ris 1nandib11lae), -i - sra,\· skro-
ruo,~·o-żuch\vo,vy (articulatio
te111poro111a11dibularis). 5 - dól
środkowy czaszki (fossa cra11ii
,ne,lia), 6 - mięsień mo~t.ko,vo-
·obojczyko,vo-sutko,V)' (11111scu-
l11s sren1ocleidn1nasroideus), 7 -
'l'\•yrostck sutko,,')' (prnce,5sus
11wstoide11s). 8 - prze,..-ód słucho­
V.'Y zewnę1.r2ny (nreatus ac11stic11s
ex1er11us).

Ryc. 4 .7. Mięśnie żucia.. Obraz rezonansu magnerycznego. przekrój czoło\\'}'. I - nlięsień
skronio,yy (111ltsc11lus te111poralis). 2 - mięsień t.,vac-1 (11111scu/us 111asseter). 3 - mięsień
skrzydło\\')' boczny (11111scu/11s pterygoideus Jareralis), 4 - mięsień skrzydło,,•y przyśrod­
ko,vy (1n11scul11s pterygoideus 111edialis). 5 - nasada \\')'TOStka jarzrno\l,ego kości skronio-
,vcj (proces.rus ~ygn111a1icuv os.vis temporlllis). 6- płat skronio"·y (lobus rempo,oJis) \\' dole
środk0\\'}'111 c-za..qki (fn.t.ta cranii niedia). 7 - zacoka klino",'a prdv.•a (si11us sphenoidalis de-
xter) . 8 - cz.ę..~ć noso,va gardła (pars 11aso/is phc1rJ11gis). 9 - lylnica szyjna \\•e,vnętrzna lewa
(arteriC1 caroris i11ten1a si11isrra). 10 - otwór O\\'alny (Jorc111,en ovale). 11 gałąi żuch,V)'
(ramtts mandib11Jae).
130 1 Mięśnie i powięzie gło\',ry, szyi i karku

skrzydlo\\'ym, a kończy na guzo,vatości skrzydło\vej ,v obrębie k,tta ,uch,vy. Jego

po,vierlchnia przy~rodko\va ą!)iaduje z prLc.;,trzenią przygardlo\\·ą (spatiu,11 para-
p/1aryngeu111). przez klórą przechodlą \\'ażne naczynia i nenvy (ttrcnica SZ}'jna \\•spól-
na, tętnica sz}jna ,ve,vnęlrzna, tętnica ~l}jna ze,vnętrtna. żyła szyjna ,,·e,vnętrzna.
ner\\' języko\\'o-gardło\vy. ncn\• błędny. ner\\' dodatko,v}. ner\\· podjęzyko,,·y oraz
szyjna Cl'r~ć pnia " ·~pólczulnego).
Po,\·ierzcbnia ze,i.'llętrzna sąsiaduje u góry z mięśnic,n skrzydło,, yrn bocznym,
a niżej z nenvam.i (języko,vym i zębodoło,vym dolnyn1) oraz naczyniami.
Czynność mięśnia krzydło\vego przyśrodkO\\'ego polega na ,vspóldzialaniu
z mięśniem Ż\\'aczen1 i skronio\\·yn1 (je ·t ich synergistą). Skurcz obustronny po\vO-
duje unoszenie żuch,vy. a jednostronny nie,vielki obrót ,v ~tronę przeci ,, ną.
1\lięsień skrzyd ło,vy bol-i;ny (11111sc11/11s p1erygoide11s lateralis) leży \\ dole pod-
kronio\vym, bocznie od rnięśnia skrzydło\vego przy~rodko,vego. \\'łókna jego mają
przebieg poprzec7ny. ~la d,vie gło\\')', gómą i dolną. z których górna. mniejsza. przy-
cnoco,vuje się do grLcbienia podskroniowego i po,vierzchni pod<.kronio\,·ej krzydła
\viększego kości klino\vej. a dolna do blaszki bocznej v.•yro Lka krzydlo,vatego i po-
v.•ierzchni podskronio,,·ej trzonu szczęki. Obie gło,vy kończą ię \\' dołku skrzydło­
,,.,yn1 " 'yrostka ldykcio,vego żuch,,·y, z tym że część ,vlókien glo\l,.'Ygórnej przycze-
pia się do torebki i krążka s1a,,·o,,,,ego.
SJ...1.1rcz obustronn)' pov,oduje ,vysunięcie żuch,vy do przodu z ró,,•nocLesnym
nie,vielkim roz,varciem i przemieszczeniem jej glo\\ y oraz krążka pod guzek s1a,vo-
'''Y· Działając jedno tronnie, przesu,va glo,vę żuch,vy do przodu i z,vraca żuch,vę
,,., stronę przec,,vną.

Unerwienie I unaczynienie
Unenvienie mię~ni żucia. zaró,vno rucho,,•e, jak i czucio,ve. pochodzi z trzeciej ga-
łęzi ner,,•u trójdzielnego (11en·11s trigen111111s).
~l ięśnie iucia unaczyniane są przez gałązki od tętnicy szczęko,vej. Tętnica i,va-
czo,va (arreria n1asse1erica) zaopatruje mięsień żwacz. ,vychodząc z dołu podskro-
nio,,·ego przez \\'cięcie żuch,vy. rvlięśnie skrzydło,,·e zaopatrzone są przez królkie
gałązki mię~nio\ve (ra111i p1erygoidei). ~t ięsień skronio,, y otrzy1nuje kre,\' ró\vnież
od gałęzi tętnicy zczęko,,•ej (arteria 111axillaris). tętnic skroniO\\')'Ch głębokich.
przedniej i tylnej (arteria 1e111poralis profi111da anterior et posrerior). Tylna czę'ć
mięśnia jest zaopatrzona przez tętnicę sk.ronio,vą grodko";ą (arteria 1e111poralis 111e-
dia) odchodzącą od tętnicy skronio\vej po,vierzcho,, nej.
Mięśnie szyi 1 131

4.2
Powięzie głowy

\V obrębie glo,vy ,,1,scępuje po\\·ię:t skronio,,·a, po,,'ięź przyusznicza_ po,vięź ż,va­

c7.o,va, po,vięź policLko,vo-gardło,va oraz ciało cłuszczo,ve policzka.
f>o,,·ięź skroniolra (Jascia te1111>orali.\) jest hard70 mocna i zrośnięta z n1ięśniem
skronio,vyn,. Obej,nuje i 1amyka prLc~trLeń od kresy skronio,vej górnej do łul1.1 jarL-
mo1,,vego. 'vV dolnym odcinku. ponad łukiemjarz1no,v)'m. rozdziela się na d,,'ie blasz-
ki. po,vierzcho,vną i głęboką. Po"rscałą przestrzeń mit;clzy blaszkami ,·v}'pełnia tkan-
ka cłuszczo,va. kcórą spotyka się ró,,• nież ,,. dolnej części mięśnia. międZ)' jego po-
,vierzchnią Le,, nęlrLDą a bla z.ką głębok,1. Łączy się ona z ciałer11 cłu zczo,v> m po-
liczka.
J>o,vięź p rZJ·usznicza i po,nęź ż,vaczo,ra (Jalcia paroridea er fascia 111asseteri-
ca) obejmują ~liniankę przyu zną. 1,vorząc dla niej torebkę. Ku przodo,,·i przechodzą
i pokry,,•ają cienką, lecz 1nocną ,,· ar!>t,,·ą mię ień t,vacz. Rozciągają się od łuku jarz-
mo,vego ku dolo,vi. gdzie na'') sokości brzegu dolnego żuch,vy przechodzą \V blasz-
kę po,,·ierzcho,vną po,vięzi szyi.
Po,"ięź policzko\vo-gard ło\va (Jascia buccopha1)·11gealis) jest cienka. Część po-
liczko,va spo~rócl mię~ni \V}razov.ych pokr)•,va jedynie mięsień policzko,vy. Kieru-
jąc się 1.1.1 przodo,vi. zanika ,v lutnej tkance łącznej kąta usc. Ku tylo,,•i wyt,varza
ze,v skrzydlo,vo-żuch,vo,,'Y (raphe prerygo111andibularis), po czym pokry,va ze-
,vnętrzną po,vierzchnię mięśni ściany gardła.
C i ało th1 zczo,ve policzka (corpus adlposun, buccae) (r)'C. -ł.8) ma ,vłasną
osłonkę. która oddziela ją od otaczających tkanek; znajduje się ,v szczelinie między
mięśniem żwacze1n a nuęśniem policzko,vym.

4.3
Mięśnie szyi
Mięśnie szyi (111usculi co/li) podobnie jak mięśnie twarz>' są mięśniami parzystymi.
dzielą się na trz)' ,varst,vy: po,vierzcho,,•ną, środko,,•ą i głęboką. Ponadto do mięśni
szyi zalicza się mięśnie podpocyliczne. które ze ,vzględó,v topograficznych zostały
omó,vione ,vraz z mięśniami k.:'U'ku.
132 Mięśnie i powięzie gowy, szyi i karku

Ryc. 4.8. Ciało tłuszcZO\Ve policLka (corpus t1diposu111 buccae - I) strony le\Yej. 2 - nel"\\'
polic1.ko,\ y (nen.•11s buccalis). 3 - gałąi żuch,,'Y (ra11111s 111arrdibulae) z usuniętą prLedoią
czę'.{cią. 4 - n1ięsicń polic1ko\\')' (11111sculus buccino tor) prLebii-y p17.e,voden1 §linianlci przy-
usznej (ductus parotideus). 5 - 1nięsicń t,vacz (11111sc11lus ,na.f.teter). 6- n1i4,-sicń szerolci
szyi (platys111a). (\Vedług L] l] ,v modyfikacji ,,·lasnej).
Mięśnie szyi 1 133

4.3.1
Warstwa powierzchowna mięśni szyi
~lię ień szeroki s~; (plarys,na) (ryc. 4.9) jest pozostałością błony mię <niO\Vej skóry
ssakó,v. która t,vorzy najbardziej po\vierz.cho,vn,1 cienką \\'31'SC\\'ę leżącą na blaszce
po,vicrzcho,vnej po,vięzi szyi. Zac1yna się ,,, skórze okolicy podobojczyko,vej na
poziomie żebra drugiego i trzeciego. sk,td kieruje się ku górze. kończąc się na l\V3r7.)'
,v okolicy żuch\''Y od guzka bródko,vego do k,1ta ust. aż do po,vięzi przyuszniczej
i po,vięzi 1,,•aczo\vej .
Skurc1 jego po,voduje uniesienie skóry szyi. co ułaC\via odpły,v kr,vi przez żyłę
szyj ną ze,vnętrzną; po1a ryn1 obniża i prz.esu,va ,,. bok kąty ust oraz powoduje po-
,vstanie na szyi dość \V)'Sokich podłużnych fałdó,v skórnych. Pracę mię~nia szerokie-
go s.-;yi można obser,vo\vać przy porannym goleniu.
l\lięsień 1nostko,,·o-obojczyko,,o- utko,,'Y (11111sc11l11s stemocleido11ras1oide11s)
jest dobne roz,vinięrym parzy tym mięśniem. Rozpoczyna się d,viema gło,varni:
mostko,vą na rękoje~ci n1ostka (jest dłuższa i biegnie bardziej powierzcho\',•nie)
i obojczyko,vą na końcu n1ostkowyn1 obojczyka Gest krótsza). Obie glo,vy łączą się
,v polo,vie długości i, kierując się sko~nie ,v bok i ku górze. kończą się wspólnie na
,vyrostku sutko,vym i brzegu bocznym kresy karkov,•ej górnej.
Zaz,vyczaj n1jędzy przyczepami gló,v ,vystępuje nie,vielka szczelina, w dnie któ-
rej jest żyła szyjna ,,,e,vnętrzna i tętnica szyjna ,vspólna. Szczelinie tej na skórze od-
po,viada dól nadobojczyko,vy mniejszy (fossa s11pracla1·ic11laris ,ninor).
Obus1ronny skurcz tego mięśnia. gdy przyczepy na obojczyku i klatce piersio,vej
s,1 u~talone, po,voduje, że glo,va odchyla (zgina i ę) do tylu, lordoza szyjna z,viększa
się. a c,varz zostaje unie iona ku górze.
Gdy krę go łup i głov,a ą ustalone, następuje uniesienie klatki piersio,vej: dlate-
go oba mięśnie mosu-o,, o-obojczyko,vo-sutko,ve działają jal-. pomocnicze mię~nie
,vdecho,ve.
Działając jedno tronnie (gdy przyczepy na klatce piersio,vej i obojczyku są usta-
lone). zgina on glo,vę ,v bok. obraca ,,, s1ronę przeci,vną i unosi t\\·arz ,v górę.
Kiedy glo,va zostaje zgięca 1-."U przodo\',1i. oba mięśnie ,,. póldziałają ,v jej \\'ysu-
njęciu ku przodo,vi.
Mię ień mostko\vo-obojczyko,, o- u1ko,vy otoc2ony jest po,vierzcho,vną blasz-
ką po,vięzi zyi, która r,vorzy dla niego rodzaj poche,vki.
Na jej Ze\\'nętrz.nej po\vierzchni leży n1ięsień szeroki szyi. żyła szyjna ze\lmętrzna
i gałązki splotu szyjnego. We,,• nęLr,na jego po\vierzcl1nia są.c;iaduje u góry 1. mię­
śnien1 plato,va[)1n1 SLyi. mięśniem dź,,:igaczen1 łopatki i brzu§cem tylnym mięśnia
u,vubrzu ścowego. a poniżej z po,vrózkie,n nactynio,,..o-nenvo,vym SZ)'i. za,vierają­
cym tętnicę szyjną ,vspólną, żyłę szyjną ,ve,vnętrzną i neJ'\V błędny.
Uner,vienic mię~nia mo~tko,vo-obojczykowo-sutko,,•cgo pochodzi od nenvu do-
datko,,·ego (XI) i ze splotu szyjnego.
Unaczyniają go gałęzie od tętnicy podobojczykovtej i tęcnicy zyjnej zewnę-
crzneJ.•
 134 Mięśnie i po\vięzie głowy, szyi i kar1<u

Ryc. -ł.9. ~lię. ień'\Zeroki szyi. Preparat. I - hn1n ~rodko,va. :! - lkanka pod,kóma Crela
s11bc:11u111ea}, 3 - blaszka po,, 1erzcho,, na po,, 1ęzi SZ) 1(/an1i1u1 superjicial,s fi1s,·1ae ,·o/li)
leż,1ca pod mię~niem „zero'kim SZ) l (plniys1nn). ~ 5 - t:l.'~i~,ienie \\'Skazujące na przebi_cg
ż) I) <zyjneJ ze,, nętrzncj (\'e11a j11g11/~ris exten,a~. ~ - okoh~o bródko,,·a (reg,o 111e,11c,lls).
7 - linin ot\l,arcia po,\'lok '"tdluż oboJCL.yka. b - hn1a ot,, arc,a po,, lok" zdłu1. brzegu pod-
"'"''> .tuch,,).

Ryc. -ł. 1 O. ~1ię{nie szy 1 ,trony le\\·ej: a - ,, idok z boku. I - mięsień rnostko,, o-obojc7) -
ko,vo-sulko,vy (11111.)ct1/11s srernoc/e1do111asro1de11s). gło,,a 1110,tko,,a (capia sren1nle). 2 -
gło,\'a obojczyko\\·a (caput clm·1c11IC1re). 3. 4 - rękoje~ć n1ost.la (11w1111bri11,n tterni). 5 -
ohojc:t) k (claviculo), 6 - ,vyrostck sutko\\} (procersus ,narroideus). 1 - nuęs ień Cl.\\'Oro-
bocl.ny (111usc11/ur rrape::Jur). 8 - ko<ć gn)ko,va (os hynide11111), 9 - mięsień lopatko,,·o- ,
-gnykO\\'} t11111scuh1s 0111ohyoide11s). IO - mię,;icd 1110,tko,\·o-gnyko\\) (11111sc11/11s rren10-
1 h\'oideur). I I - mię 'nie nadgnyko"·e (11111.Jcuh suprahyoidei). ł 1 luch"·a (11u1ndibula):
b - ,,·,doł.. od pr1odu. 01nac:tenia 1-12 jak \\")'Żcj. 13 - mif~ień :t.uch,.. O\vo-gn} kO\\")" (n111-
Jc11l11s m\'loli_,n1deu.J ), 14 - ruię,ień d\\llbrzu~CO\\)' (11111sc11/11t digaJtricus).
Mięśnie szyi 135

Ryc. -tlOo

R)C. 4.10 b
13s 1 Mięśnie i powięzie głowy, szyi i karku

Uwagi kliniczne

W przypadku złamania obojczyka (,., poło\vie długości) mięsień mostkowo-obojczykowo-

-sutkowy pociąga odłam przymostkowy ku górze.

4.3.2
Warstwa środkowa mięśni szyi
Kość gnyko,va dzieli tę ,varst,vę na mięśnie leż.ice po\vyżej - nadgnyko,ve (n111sculi
supral1yoidei), i poniżej - podgnykov.re (11111sculi i11frahyoidei).

4.3.2.1
Mięśnie nadgnykowe
1\-li ę leń d,Yub rzuśco,vy (1n11scul11s digc1s1ricus) rozpoczyna się brzuścem tylnym
(,·enter posterior) na ,vcięciu sutko,vym kości skronio,vej, sk.ąd kieruje się skośnie
ku dolo,,•i do kości gnyko,vej i przechodzi ,v ~cięgno pośrednie (tendo i11ter111edius).
Ści~gno to przebija dolną czę~ć n1ięśnia rylco,vo-gnyko,vego (n111sc11/us srylo-
h.roideus), aby razen1 z nim za pomocą pętli ,vlóknistej blaszki po,vierzcho,vnej po-
,vięzi szyi przymoco,vać się do trzonu i nasady rogu ,viększego kości gnyko,vej.
Ścięgno pośrednie dalej przechodzi ,v brzusiec przedni (\•e111er anrerior), który- bie-
gnąc skośnie do góry i przodu - kończy się ,v dole d,vubrzuśco,vym żuch,vy.
Gdy żuch,va jest ustalona, nlięsień d\l,ubrzuśco,,,y po,voduje uniesienie kości
gnyko,,·ej J...'1.1 górze. \V tej czynności ,vspomaga go mięsień rylco,vo-gnyko\vy i mię­
sień tuch,vo,,.10-gnykO\\I}'. Gdy ustalona zostanie kość gnyko\va. to mięsień opuszcza
żuch,vę i staje się antagonislą mięśni żucia.
Unenvia go gaJąź nenvu l\varzo,vego (brzusiec tylny) i nerw żuchwo,vo-gny­
ko,vy odchodzący od nenvu zębodolo,vego dolnego z trzeciej gal~zi nenvu trójdziel-
nego (brzusiec przedni).
Unaczyniony je t przez odgal~zienia tętnicy zyjnej zewnętnnej - brzusiec tylny
przez tętnicę potyliczną i tętnicę uszną tylną. a brL.U iec przedni przez tętnicę pod-
br6dko,vą. która jest gałęzią tęcnicy c,varzo,vcj.
Mi ęsień rylco,vo-gnyko,\'Y (111usc11/us srylohyaideus) rozciąga się od ,vyrostka
rylco\vatcgo kości skronio,vej do trzonu kości gnyko,vej. Biegnie raL.cn1 z brzuścem
cylny1n n1ięśnia d,vubrzuśco,vcgo. Jego skurcL. po\voduje unie ienie kości gnyko,vej.
~ fi ęsień bródkow-o-gnyko,ry (1n11sc11lus ge11iohyoide11s) lcty na 1nięśniu żu­
ch,vo,vo-gnyko,V)'ID. ,v:tdluż linji pośrodko,vej szyi. Biegnie od kolca bródkowego
iuch,vy do prLcdniej po,vierzchni crzonu kości gnyko,vej.
 Mięśnie szyi 1 131

Jego skurcz. gdy .żuch,va jest usta~ona, ~~voduje uniesienie k"U g_órze i l'U przo-
óov.\ \<..c:>~c, '!;n'j'v..owe~. a ~d'!,! u',,\'il\O\\a )e."'\. \<..o'I.c ~~'j'\<..C>wa. - O\)\\':.'l.C7..a -z.uc~,.,.~.
\ l ncrv.\on'j l~~\ -p,,e, 1;a\ą7v..'\ 7.e s~\om "'7':ll"e~o ~'CO%,<\ \"\.erw"U ~~y-Z.':f\-.o,"eio.
Unaczy11iony jest przez gałązki od tętnicy języko\.\·ej.
!VI ię ień i uch,,·o,,·o-gnyko,,·y (muscu/11.,· 111ylohyoideus) jest mięśnie,n pia kim,
rozpiętym między kresą żuchwowo-gnykov,ą źuch,vy a górny1n br7cgiem trzonu żu­
ch,vy. Obyd\Va mięśnie żuch\vo,vo-gnykowe (pra\.vy i le,vy) t ,vorz,1 dno jamy ustnej.
Skurcz obu 1ni ę~ni przy ustalonej żuchv,1 ie unosi kość gnyko\.vą k"U górze i do
przodu. po,voduje napięcie dnajan1y u stnej. podpiera i unosi język; ma to istotne zna-
czenie w akcie połykania. Gdy ustalona jest kość gnykowa. to opuszcza żuch\vę ku
dołO\Vi.
Unenvienie mięśnia żucb\VO\VO-gnyko,vego pochodzi od trzeciej gaJęzi nenvu
trójdzielnego (nerw żuch\VO\\.'O-gnyko\vy).
Unaczyniają go gal~zie od tytllic: rwar-zo\vej (pobródkoiva),językoivej (podj~Z)'·
kowa) i szczęko\vej (żuchlvolvo-g11yko\va).
-

Uwagi kliniczne

Obydwa brzuśce mięśnia dwubrzuścowego v,raz ze ścięgnem pośrednim i brzegiem dolnym

żuchwy ograniczają trójkąt podżuchvJowy (trigonum submandibulare), w którym leżą węzły
chłonne, ślinianka podżuchwov,a oraz przebiegają nerwy i naczynia (żyła i tętnica szyjna
we\vnęlrzna, tętnica szyjna zewnętrzna wraz z odgałęzieniami oraz nerwy: podjęzykowy
i językowy). Ono lego trójkąta stanov,i mięsień źuchwo,•,o-gnykowy. Trójkąt pod!ucmvowy
jesl ważny z diagnostycznego i chirurgicZllego punktu widzenia (patrz dalej).

Istnieje dość duia zmienność \V zakresie budowy i przebiegu ,vlókien mięśnio­

wych, np. szczególnie często sporyka si~ odmiany brzu śca przedniego mięśnia d,vu-
brzuśco\vego - może go \V ogóle nie być albo mogą \vystąpić dodatkowe \Vlókna
mięs ne łączące go z sąsiadującymi mię ś niami.

4.3.2.2
Mięśnie podgnykowe
Wszystkie mięśnie podgnyko\ve są parzyste i płaskie.
l\fięsi eń mostkowo-gnykowy (111usculus sternohyoide11s) rozciąga się od tylnej
powierzchni rękoje.<ci mo tka. obojczyka i sta,vu mostkowo-obojc7.)1kO\vego. skąd
\Vłókna jego kieruj,1 się ku górze i kończą na trzonie kości gnyko\vej.
l\ilięsicń łopatkowo-gn yko,,•y (11111sculus o,nohyoide11s) jesl mi~nicm o płaskich
brzuścach , góntym i dolnym. Brzusiec dolny (ve11ter inferior) zaczyna się na górnym
brzegu łopatki i jej \V i ę:zadle poprzecznym. skąd biegnie lukiem do góry i przyśrod­
ko\vo: po drodze krzyżuje go mięsień n1ostko\vo-obojczyko\vo-sutko\V)'. \V miejscu
138 Mięśnie i powięzie głoYJY, szyi i karku

Ryc. 4.11. l\lię~nie nadgnykO\\'C ~irony le\\·cj. I - trlon ko~ci gnyko" ej (co1p11t ossfa
liyoidei). 2 - m ię!>ieó d,\'ubr1u~co,,')'. brzusiec przedni (11111sc11/11s digas1ric11s. 1·e111er a11re-
rior), 3 - mię,ień d\\·ubr2u{cowy. brzusiec l) In~ \11111scu/11s digt1srricus. 1·e11ter pol1erior).
-ł - mię ieri rylco,vo-gnyko,vy (11111sc11lu~ srylolryoide11s). 5 - mięsień żuch,,,o,,o-gnyko,,y
{11111scul11s 111ylollyoide11s}. 6 - ślinianl.'a podżuch,vo,, a (gl<11u/u/a s11b111a11dib11/aris). "i-
doc2ne ,ą lakże n'lię~nie podgnyko" e (11111sc11li infralryoidei). 7 - mię,iet\ łopatko" o-gn)-
ko,ry (llll(SCIIIIIS 0111ohyoide11s) . 8 - 1nięsień 1no~lkO\\'O•gnykO\\;)' (IIIIIJCIIIIIS S(t'/110- •
1n·oideus)
•
.

Ryc. 4.12. i\ l ię;nie nadgnyko,,·e

tron} le\\ej. Układ \\'arst,VO\\) dna
j,amy ustnej. I - mięsień d\\ ubrzuś­
co,,1·, brzusiec przedni (11111sc11l11s di-
gastricris. 1·e111er i11rerior), 2 - mię­
sień ŻUCh\\.'O\\'O•gn~ kO\\.}' (1/lllSCIIIIIS
111ylo/Jyoide11s). 3 - mięs ień bródko·
,, o-gnyko,,·y (11111sc11lus genio/Jyo·
ideus). -ł - mię!>ień bródko,, o-ję,y­
ko,\'Y (11111sc·11lr1S ge11ioglo~l11S), 5 -
żuch,va (n1a11dib11/a). 6 - ślinianka
pod.ŁuCh\\'O\Va (gla11d11li1 s11Jn11a11di-
b11laris). 1 - śl inianka podjfZ)'b.O\\"a
(gla11d11la subli11guali5). 8 - nen,· ję­
zyko,vy (11en·us li11g11a1is). 9 - nel"\\'
podję1:yko,\•y (11en·11s h)pog/oss115).
l\Vedług [3 I] ,,, modyfikacji \vła­
~nej).
Mięśn ie szyi 139

1 t
~ I
6 ,,,
f
3
7

\
8
_)14
-~
--
- .I

Ryc. -4.13. ~1ię~nie nadgn) ko,ve i podgnyko\ł,'e. Schemat. 1-mię~ień żuch,vo,vo-gnyko"'Y

(1n11sculr1l 111ylohyoide11s}, 2 - 1nię~ień d,,·ubr1.u~co,vy. brzusiec prz.edni (11111scrtl11s diga-
stric11s. ve11ter a11terior), 3 - n1ięsień d,vubrzu~CO\\')', br2usiec tylny (11111s,·u/11s digas1ric11t.
,•enter poslerior),-+ - mięsień bródko,,o-gnyko\\'Y (111usc11/11s ge11iolryoide11s). 5 - mię~ień
gnyko,,·o-j~zyko\\·y (111uscu/115 /iyog/ossus). 6 - kość gnyko,,n (n.~ hyoideu,n), 7 - krtań {la -
rynx). 8 - grucLOI tarrzo"'Y (glandula 1/Jyrnidea), 9 - 1cha,,ica (1rachea) . 10 - n1ięsień
1nostkov:o-goyko,V)' (11111sc11l11s sten1ohyoide11r), 11 - 1nięsieó łopa~O\\o-gnyko\\'Y- brzu-
siec górny (1n11sc11/11s 0111ahyaide11s. ,·enter s11pe1inr). I 2 - nlięsień lopatko,vo-gnyko,vy.
brzusiec dolny (111t1fculus 01110/iyoitleus. venter i11ferior). 13 - mięsie,1 tarczov,o-gnyko\\ y
(11111scul11s rhyrnhynideuf), 14 - m ięsień n1os1.kO\'-'O·larc1:o\\·y (11u1sculus s1er1101łryroide11s).
I 5 - mię-~ień pochy ły pr7edni (111usc11l11J jCalen11s anterior), 16 - mięsień pochył} środ.ko­
,,.y (11111sc11/11s scale1111s 1nedi11f). g\viazdka - ~cięgno pośrednie umocO\\'ane do rogu nuliej-
szego ko~ci gnyko\\·ej ścii,:gncm mięśnia rylco,vo-gnyko" ego (11111sc11/11s srylohyoide11s),
dv:ie g";iazdki - ~cięgno po~rcdnic (rendn i111ennedi11s). (\\ledlug [2?]).
140 1 Mięśnie i po\vięzie głowy, szyi i karku

,v
skrzyżo\vania przechodzi ścięgno pośrednie. Dalej . już jako brtusiec górny (re11ter
superior), mięsień łopatko,vo-gnyko,, y kończy się na trzonie kości gnyko,vej. bocz-
nic od przyczepu ,nięśnia mo tko,vo-tarczO\\"ego.

Uwagi kliniczne

I Mięsień łopatkowo-gnykowy otoczony jest blaszką przedtchawiczą powięzi szyi (lamina pre-
ltachealis fasciae coll~. która na wysokości ścięgna pośredniego łączy go ze ścianą fyfy
szyjnej we\'lnętrznej. Dlatego napinający się mięsień unosi ścianę żyły, dzięki czemu odpływ
krwi z głowy i szyi jest łatwie}Szy. Jest to skorelo,•,ane ze wspomaganiem przez mięśnie pod-
gnykowe czynności wdecho,•1ej. Z,'liększeniu śv,iatla t.yły to\varzyszy wtedy spadek ciśnie­
nia w klatce piersiowej wymuszający dosercov1Y przepływ kr-Ni.

~lięsień mostko,i·o-tarczo,vy (111usc11l11s s1er1101liyroide11s) leży pod mięśniem

mostko,vo-gnyko,vym, a przykrywa tcha\vicę. gruczoł tarczo,vy i częściO\\'O po,vró-
zek naczynio,vo-nenvo,,·y szyi. Przyczep początko\''Y znajduje się na tylnej po-
,vier1.chni rękojeści mostka i części chrzę tnej tebra pienvszego, skąd ,vlókna jego
kierują się ku górze do kresy skośnej chrzą tki tarczo,vatej.. na k'16rej je l jego przy-
czep końco\,'Y.
llęsień tarczo,, 0-gnyko,v)' (11111sc11/11s 1hyrohyoide11s) stano,, i przedlutenie
0

mięśnia 1nostko\vo-tarczo,vego od kresy skośnej chrzą tki rarczo\vatej do ko 'ci gny-

ko,vej, gdzie znajduje się on na chrząstce tarczo,vej i błonie tarczo,\'o-gnyko\vej pod
mięśniem ,nostko,vo-gnyko,,•ym i mięśniem lopatko,vo-gnyko,vyn,. Skurcz jego po-
,,,oduje uniesienie krtani ,v akcie połykania.

Zasadnicza czynność ,v zystkich mięśni podgnyko,,rych to ustalenie kości gn) -

ko,vej, która stano,vi punkt oparcia dla mięśni języka i obniżających żuch,vę.
Unerwienie mięśni podgnyko\vych stano,vią gałązki od pęt ! i szyjnej u1,vorzonej
przez splot szyjny. ~1ięsień tarczo,,,o-gnyko,V)' uner,viony jest także przez ,vłókna
splotu szyjnego. ale docierają one do mięśnia przez gałązkę bezpo~rednio odchodzą­
cą od ner,vu podjęzyko,vego.
Unaczyniająje tęcnice pochodzące od tętnicy podobojczyko\l,•ej i tętnicy szyjnej
ze,vnętrznej.
Wszystkie 1n.ięśnie podgnyko,ve przykr) \Va i obejmuje blaszka środk0\\1 0 po,vię-
. .
ZI szy1.

4.3.3
Warstwa głęboka mięśni szyi
W ,varst,vie głębokiej mif?Śni szyi (ryc. --ł.1-ł) ,vyróżnia się grupę boc:i:ną, którą sta-
no\vią trzy, a niekiedy cztery mię.~nie poch)le, i przyśrodko\vą Ut\\•orzoną przez rrzy
mięśnie przedkręgo,ve.
M ięśnie szyi 141

Ryc. 4.14. ~1ię~uie głębokie szyi. I - tnięsień pochyły p!7edni (,11usculr1s sca/enus ante-
rior). 2 - mię.sień długi głowy (11111sc11/11.t ln11g11s capitis) . 3 - mięsień prosty glo,1,y przedni
(1n11sc11/11s recrus capitis c1111erior) 4 - mięsień dh.Igi SL) i (11111,;culus lor,gus coli,): pa~mo
prL)'~roclko\ve, pasn10 boczne sko~nc górne (5), pasmo boczne skośne dolne (6). 7 - mię­
sień pocb) ly środka\\'}" (111usculus scalenus 111editts), 8 - nlięsicń pochyły tyl.o} (11111sc11/11s
.'iralenus posterior). (\Vedług (22)).
 Mięśnie i po\vięzie głowy, szyi
142 1. i karku

4.3.3.1
Grupa boczna mięśni szyi - mięśnie pochyłe
~lięsie11 pochyły prLedni (11111sc11lu.~ scale1111s a11terior) zaczyna się na guzkach
przednich \vyrostl<ó\v poprzecznych od trzeciego do szóstego kręgu ·zyjnego. skąd
biegnie sko~nie do dołu i kończy na guzO\Vatości mięśnia pochyłego przedniego na
pien\1szyn1 żebrze.
~1i ęsie 11 pochyły środko,r1· (11111sc11/us scalenus ,nedius) zacz)•na sitr na '"'YTOSt-
kach poprzecznych (u brzegu bocznego bn1zd ne1,vu rdzcnio\\·ego) od pienvszcgo do
szó-.tego kręgu szyjnego, biegnie kośnie ku doło\vi i kończy się na po,vierzch11i
bocznej drugiego żebra.
l\lięsień pochyły tylny (11u1.tc11l11s scale1111s posterior) zaczyna się oa guzkach
t>•lnych ,vyrostkó,v poprzecznych kręgó,v od piątego do siódn1ego kręgu szyjnego.
skąd - kierując się skośnie - bie~rnic do dołu i kończy się na po,.,'ierzchni bocznej
drugiego żebra.
Niekiedy moi.na spotkać mięsień pochsły najn1niejsz.y (11111scu/us sca/en11s 111i-
11i11111s), który zaczyna się od \vyrostkó\v poprzecznych kręgó\.v szyjnych szóstego
i siódmego i - kierując ię do dołu - kończy na po\vierzchni bocz.nej pienvszego że-
bra i osklepk-u opłucnej.

Czynność mięśni pochyłych

szystkie mięśnie pochyłe. gdy ich przyczepy ustalone są na żebrach, działając obu-
\ \1
stronnie, pochylają (zginają) glo\vę do przodu. a jednostronnie - zginają zyję i glo-
,vę w bok \V s,voją stronę.
Gdy krę go lup je t ustalony, działając obustronnie, unoszą tebra (są pomocni-
czymi mięśnia.nu ,vdechO\\'ymi).

Unerwienie I unaczynienie
Unenvienie mię~ni pochyłych pochodzi od gałązek splotu szyjnego i splotu ramien-
nego. Unaczyniają je gałęzie odchodzące od tętnicy podobojczyko,,•ej.

Uwagi kliniczne

Między mięśniem pochyłym przednim a mięśniem moslko\vo-obojczykowo-sutkowym

i pierwszym żebrem powstaje szczenna przednia mięśni pochyłych, przez którą przechodzi
żyła podobojczykO\Ya.
Między mięśniem pochyłym przednim a środkovlY'TI i p·eiwszym żebrem \yYtv,arza się
szczelina tylna mięśni pochyłych, przez którą pnechodzi tętnica podobojczykowa, a nad nią
splot ramienny. Zawartość roZ\•roru może ulegać usidleniu i(lub) uciśnięcru w jego ,•,ąskiej
przestrzeni.
-
Mięśnie szyi 1 143

4.3.3.2
M ięśnie przed kręgowe

~lięsień pros ty gło\~')' przedni (11111sc11/11s rec111s capiris anterior) jest ,nały i słabo
roz,vinięcy (niekied) może nie ,vysrępo,vać). Ma kształt cz"·oroboczny i częścio,vo
jest pr2) kryty przez nlięsie11 dług i glO\\'). Rozpoczyna się na luku przednin1 i nasa-
dzie ,v)•rosrka poprze-e7nego kręgu szczyro,\·ego, a kończy na części pod.c;,ta\', nej ko-
ści potylicznej. Skurcz jego \\'łókien ,vspomaga czynność n1ięśni przedkręgo,V)•ch
(,, zginaniu gło,vy do przodu).
~lięsic1i długi gło\\')' (11111,;cu/11s longus ca1,itis) lciy najbardziej po,vier/cho,,rnie
spośród n1ięśni 7 cej grupy. przykryt)• blaszką poedkręgo,vą po,vięzi SZ) i. Biegnie od
gu7kóv„ przednich '''Yrostl(ó,v popoecznych kręgó,,• szyjnych od szóstego do trze-
ciego i - kierując się prz)·środko,vo ku górze - kończy iy na części podsra,vncj kości
potylicznej.
~lięsi eń dtugi szyi (11111.sc11/11s /ongus col/i) znajduje się bezpośrednio na kręgo-
słupie. na prze lrzeni od kręgu szczylo,vego do trzeciego kręgu piersio,vego.

~1ożna ,v nin1 \V)Tóżnić

trzy pasma:
prz.yśrodko\ve - zacz}nające się na trzonach od drugiego do CZ\\•artego kr~gu
szyjnego i kończące na trzonach ostatnich d,,•óch kręgó,v szyjnych i pienvszego
kręgu piersio,vego.
boczne sko~ne górne - ciągnące się od guzJ...ó,v przednich '"')•rostl(ó,,• poprzecz-
nych od trzeciego do zóstego kręgu ::.zyjnego do guzka przedniego kręgu szczy-
to,,·ego i trzonu drugiego kręgu szyjnego.
boczne koś ne dolne - zaczynające się na trzonach trzech pienv Z) eh kręgó,v
pier io,vych, a kończące na guzkach przednich ,vyrostkó,v poprzecznych trzech
o tatnich kręgó,,· szyjnych .
Obu<.tronny kurcz opisanych ,vyżej mięśni po,,•oduje pochylenie (zgięcie} gło­
,,·y do przodu. a jednostronny - zgięcie oraz obrót glo,ry i kręgosłupa szyjnego na
stronę działającego ntięśnia.

Uner\Yienie ;j unaczynienie
Uner,vienie tej grupy n1ięśni pochodzi od gruęzi mięśnio,,•ych z nef\vóv,, splotu szyj-
nego i splotu ramiennego.
Unaczynienie tętnicze pochodzi od tęmicy kręgo,vej. tętnicy tarczo,vej dolnej
i tętnicy szyjnej ,vstępującej.
 Mięśnie i powięzie gło\'1)1, szyi i karku
144 1
4.4
Powięź szyi
v,r po\vięzi szyi (facia cen•icalis) (ryc. 4.1 S~. 18) vJyróżnia się crzy blaszki: p<>\Vierz-
cbo\vną, przedtcba,viczą i przedkręgo1,vą, k-tóre t\vorzą przestrzenie nuędzypowięziop
,ve i poche\vki dla nuę~ni, dużych naczyń i nerwó,v.
Przestrzenie te oddzielają posz.c1,ególne ,,•arst\vy mięśnio\ve, a ponieważ zav,ie-
rają luźną tkankę łączną (tłuszczo,vą), to st\var1.ają moż.li,vość prLesuwania się znaj-
dujących się między nimi narz.ądó,v (np. krtani). Nfają one istotne znaczenie klinicz-
ne, ponie1,vaż są naturalnyn1i droga,ni szerzenia się procesów chorobo\vych z szyi do
klatki piersio,vej.
Blaszka powiencho,vna (lan1i11a superftcialis) znajduje się pod mięśniern sze-
rokiln szyi. Od góry łączy się z po,vięzią przyuszniczą i powięzią Ż\Vaczo,vą, przy-
n1oco1,vuje się do kra,vędzi dolnej żuch,vy. a rozdv.rajając, wyściela dół zażuch,vo\vy
i przestrzeń podtuch\vową, obejmując znajdujące się ,v nich ślinianki : przyuszną
i podżuch,vo\vą.
Pono,vnie rozdv.:aja się przy brzegu mięśnia moslko,vo-obojczyko,vo-sutko,,•ego
i (l,vorzy dla niego poche,vkę (vagina 111usculi s1en1ocleido111as1oidei). lGerując się ku
dołov.ri. pn.ymoco\vuje się do kości gnyko,vej, a dalej do rękojeści mosrka oraz oboj-
czyka i do ,vyrostka barko,vego łopatki. ,v końcu łączy się z powięzią klatki piersio-
\vej . Ku ryło\ł,' i przecl1odzi \V po,vięź karku.
Blasz.ka po,vierzchowna jest dość cienka i znajdują się w niej liczne ot\vorki,
przez które prz.echodzą gałązki nef\VÓ\V splotu szyjnego i małe naczynia tylne łączą­
ce żył)• podskórne z żyłami głębiej leżącymi .
Blaszka przedtcba,vicza (la111i11a pretrachealis) jest znacznie mniejsza, ale za to
mocniejsza od po\vierzchO\Vnej. U góry rozpoczyna się na kości gnykowej i na brzu-
ścach obu mięśni łopatko,vo-gnyko\vych, które obejmuje ,,.•raz z letącymi prz.yśrod­
ko,vo mięśniami mostko,vo-gnyko1,vymi i mostkowo-tarczowymi. Dalej u dołu przy-
mocowuje się do brzegu tylnego rękojeści mostka i przy1nostko1,vych końcó1,v obojp
czyk6,v.
Blaszka przedtcha\vicza obustronnie jest luźno połączona z poche,vka1ni naczyń
szyj nych (,·agiua carorica).
Blaszka przedkręgowa (la111i11a pre\•ertebralis) pokry,va przednie po,vierzchnie
kręgó\v szyjnych. mięśnie długie gło,vy i szyi oraz pień ,vspółczulny . U góry rozpo-
czyna się na podsta, ie czuszki, a u dołu dochodzi do trteciego kręgu piersio\vego.
Bocznie łączy się z po,vięzią obej111ującą nuę-śnie pochyle.
Powięź szyi 145

Ryc. 4.15. PO\vięź szyi. Schen1at. Koloren1 brudnoróżo1,1;y1u owaczono blaszkę po\\'iel'7.-
cho\vną powięzi szyi (/a111i11a s11perficialis fasciae cervicalis). kolorem rorl'USO\\•ym
- blaszkę pnedtcha\\'iczą (la111i11a pretrac/zealis Jasc.·iae cen·icalis). kolorem grafilO\V}'lTl
- b laszkę przedkręgO\\ ą (fa111ina prevertebralis fa.sciae cen•icali.s). kolorem :żółtym - po-
che\vkę szyjną (1·agi11a carotica). l - tyla szyjna we,vnętrzna (vena jugularis i111en1a).
2 - tęcnica sz.yjna "·spólna (arteria caroti.s co1111111111is). 3 - mii;sień mosll{o,\•o-obojcz.y-
ko"'O-:sutko,vy (11111scrih1.s .s1en1ocfeido1na.s1oide11s), 4 - trzon ko~ci gnyko,vej (corpus ossis
hyoidei). (\\ledług (31) " " modyfikacji ,vtasnej).

Ryc. 4.16. Przestrzenie i po,vięt szyi

\V uj~iu klasycznym (europejskim).
Po"·i~zie szyi: blasz.ka po"·ierz-
cho\\1na - kolor rótov,ry, blaszka
przed1cha,vicza - kolor blęk icny.
bla.,;7ka przedk.ręgo"·a - kolor czar-
ny. Przestaeń przednia szyi (spa -
tiu111 colii a111erior) - kolor zielony.
przestrtcń środko,va !>zyi (spa1i11111
col/i 111ediu1n) - kolor żó łty, prze-
srneń szyi prze.dkręgo,\·a (spa1i111n
col/i prel'enebrale) - kolor czer-
,vony.
146 Mięśnie i powięzie głowy, szyi i karku

Ryc. 4.17. Po\vięi szyi, blasz.ka po,v-ierzchowna. \Vidok od stron)' le\\ej. l - ocwarcie po-
włok ,v linii środko\l„ej, 2 - tkanka podskórna (tela s11bc111a11ea). 3 - blaszka po,1,,ienchO\V·
na powięzi szyi (lan1i11a supe,jicialis Jasciae cen•ica/is). 4 - mię ień szeroki szyi Cplat)'·
s111a) od" inięry ku górt.e, S - żyła szyjna ze,vn~lrl.na (vena juguloris e.t"len1a), 6 - bródka
(111e111un1), 1 - Ol'\ arcie po,vłok na \\'Y okości obojczyka, 8 - ot,varcie powłok na " 'Y oko-
ści brzegu żuch" y, 9 - mięsień mostko\\·o-obojczyko"·o-sutko\.\ )' (111usc11lus s1en1ocleido·
11,astoideus). IO- pochev,ka nli~śnia mostko,vo-obojczyko,, o-sutko,vego (i•agi11a 11111sc11li
sremocleidonwsroidei) ut,,·orzona prtez blaszkę po,vicrzcho\\•ną po,1,,1ęzi szyi. 11 - galąt
brzeżna żuchwy ncn,•u t,vru-zowego (ra11111s 111argi11alis 111a11dibulae nen•ifacialis) biegną­
ca ,v okolicy podżuch\vO\\'Cj. 12- ży ła szyjna przednia (1•e11aj11g1,/aris a,11erior).
Po,vięź szyi 147

Ryc. 4 .19. Trójkąty sz.yi. l - trójkąc przedni szyi ( trigo11u111 col/i anrerius). 2 - trójkąt bocz-
ny (tylny) szyi (trigo,111111 co/li /a1erale/pos1er111s), 3 - trójkąt tętnicy szyjnej (1rigo1111111 ca-
ro1icu111), 4 - trójkąt podźuch,vo"''Y (rrigo,111111 s11b111a11dibulare). 5 - trójkąt podbródko,vy
(1rigo11111n sub111entale). 6 - trójkąt tarcz.o" y ( rrigo1111111 tliyroideu111). 7 - trójkąt lopalko"·o-
·obojczyko"'Y(trigo1111T1r o,noclavicrtlare), 8 - trójkąt lopatkO\!,O-cZ\\-·oroboczny (trigo1111111
011101 rape:.oid111n ).

Ryc. 4.1 8. Po,vięt SZ) i. Preparat. \Vidok od strony le\l,tej. 1 - mięsień mostko\\ o-obojczy-
kov.:o-sutkowy (111usculus ste111ocleido1nastoideus). 2 - bla!;zka po,vierzchowna po,~ię.ci
szyi (la111i11a supe,ficialis fe1.1cille cen ·ica/is). 3 - torebka ślini anki podżuch,vo,vej \\-'Yf\\'O-
rzona prLcz blaszkę pov,ierzchov;ną p0"'ięLi szyi. 4 - ślinianka podtuch,vo,va (glm1dula
sub111a11dibular1-~). 5 - mięsień mostko,,o-gnyko,,•y (111usculus sten,ahyoideus), 6 - nuę­
sie1\ łopalko,vo-gnykov.•y (n111sculus umohyoide11s}. 7 - blaszka przedtcha,vicza po,vię1 i
s7,yi (lamina prerrachea/is fasciae cen·icalis).
~
14a 1 Mięśnie i pO\vięzi e głowy, szyi i karku
a

4.5
Trójkąty szyi

\V obrębie zyi wyróżnia się obustronnie dv,a duże 11ójkący: crójk,tl szyjny przedni
i trójkąt szyjny boczny (ryc. -ł.19).
Trój k ąt przedni szyi (trigo11u111 col/i anrerius) pra,vy od le\vcgo dzieli linia po-
środko\va przednia. Od góry ogranicza go brzeg dolny żuch,v)'. a z boJ...'ll n1ięsień
mostko,vo-obojczyko,vo-sutk0\\')1.
\Vydziela się ,v nLm trójkąl podżuchv,:owy, trójkąt tętnicy szyjnej i trójkąt tar-
czo,vy.
Trójk,tt podżuch,,•o\\,Y (trigo,uun sub111a11dib11/are) jest parzysty. U góry ogra-
nicza go dolny brzeg żucb,vy i oba brzuśce mięśnia d,,'Ubrzuśco,vego. Jego dno c,vo-
rzą mię ·ień żuch,vo,vo-gnykowy (od przodu) i mięsień gnyko,vo-jętyko,V)' (od ty-
łu). W rrójkącie rym znajduje się śli nianka podźuch,vo,va. 1ęrnica [\varzo,va ,,.,raz
z gałęzią tętnicy podbródko,,•ej i co,varzyszącymi żyłami. węzły chłonne podiu-
ch,vo,ve. u góry nenv języko,vy i nenv żuch,,•owo-gnyko,vy. a u dołu końco,vy od-
cinek łuk"U neC"\VU podjęzyko,vego.
\V obrębie tego trójkąta ,,,ydzielono jeszcze trójkąt tętnicy podj ęzykO\\'ej (rri-
go1111111 arteriae lingualis), który od góry ograniczony jest nerwem podjęzyko,vym.
od przodu - tylnym brzegiem mięśnia żucb,vo,vo-gnykov.1ego, od tyłu - ścięgnem
pośrednim mięśnia dv.•ubrzuśco,vego: jego dno stano,vi mięsień gnyko,vo -języko,,'Y.
Chirurg, przecinając mięsień gnykO\VO-języko,vy. odsł ania tętnicę języko,vą.
Trójkąt tętnicy szyjnej (rrigo1111111 caroricrun) wyznacza z bok-u brzeg przedni
mięśnia mostko,vo-obojczyko,vo-sutko,vego. od góry brzusiec C)1lny mięśnia d,vu-
brzuśco,vego. a od dołu brzusiec górny mięśnia lopatko,vo-gnyko,,1ego.
Przez ten ttójkąt przebiega po,vrózek naczynio,vo-nen, o,vy ,,, poche,vce nacz)'·
nio,vej szyi i tu rozgałęzia się tętnica szyjna ,vspólna na tętnicę szyjną ,ve,vnętrzną
i tętnicę szyjną ze,vnętrzną. a od niej odchodzi tętnica tarczo,va górna i tęcnica pod-
językov..•a. Bocznie od tętnicy szyjnej ,vspólnej biegną: żyła szyjna ,ve,,•nęrrzna.
nenv b łędny. nenv krtaniO\\'Y górny i gałąź gón1a pętli szyjnej.
\\7 dolnyn1 kącie tego trójkąta można ,vyczuć guzek przedn_i ,vyrostka poprzecz-
nego szóstego kręgu szyjnego, po,\1ytej którego ,vyczu\.va się tętno tęmicy szyjnej
,vspólnej.
Trójkąt tarczo,~')' (1rigo1111111 thyreoid11111). parzysry, znajduje się między brze-
gie1n przednim mięśnia mostko,vo-obojc1.yko\vo-sutko\vcgo. brzu ścem górnyn1 mię­
śnia łopatko,vo-gnyko,vego a rnięśnie1n mostkowo-gnykov:ym.
Obejmuje go bla zka powierzcho,vna i przedtcba,vicza po,,•ięzi szyi. \V trójkącie
cyn1 znajduje się boczna część gruczołu carczov„ego i, przebiegający nieco bocznie
i do l)•łu. po,vr6zek naczynio,vo-nenvo\V)'.
T rój kąt bocz.ny ZJi (rrigo11u111 co/li la1erale) od przodu ogrcinicz.ony jest brtc-
giem nlięśnia n1ostko\vo-obojczyko,vo-sutko,vego. od Lyłu brzegiem przednim mię­
śnia cz,vorobocznego. a od dołu obojczykiem. Przyk.r)•,va go blaszka powierzcho,vna
po\vitrzi szyi. Przebiegający prtez niego brzusiec dolny mięśnia łopacko,vo-gnyko-
 Mięśnie karku 1 149

\Vego dzieli go na lrójkąt łopacko,vo-cz\voroboczny. leżący powyżej, i trójk,tt lopat-

k0\\10·0bojczyko\vy, położony poniżej.
Trójkąt boczny szyi \V \viększości podręcznikó\v anglosa. kich nazywany jest
trójkątem 1ylnyn1.
Trójkitt łopatko,,•o-cz,vorohoczny (rr(~o1H11n 01norrape:oide11111) ograniczony
jest od ty•łu brtegiem mięśnia cz,voroboclnego. od prlodu brzegiem mięśnia most-
ko\vo-obojczykowo-sutko,vego. a od dołu brzuścem dolnym mięśnia łopatkowo­
-gnyko,vego. \V jego dnie znajduje się mięsień płatov,•at)' l)'i. nlięsień dź\vigacz ło­
patki i n1ięśnie pochyłe_
\ \ obrębie tego trójkąta \vidocznc są: gałąi ZC\vnętrzna ner,,•u dodatko,vego. ga-
1

łęzie płotu szyjnego (ner\v potyliczny mniejszy i nen,· us1ny wielki)_

Trój kąt łopatko,"·o-ohojczyko,~}- (1 rigon11111 0111oc/a,·iculare) \vyznacza od tylu
i góry brzusiec dolny mi~nia lopacko\vo-gnyko,vego. bocznie brzeg n:lięśn ia most-
ko,,,o-obojczyko\VO-sutko\vego i ud dołu obojczyk. Trójkąt ten odpo\viada doło,vi
nadobojczyko,vemu, przez który przechodzą tętnica i żyła podobojczyko,va wraz
z gałęziami. a znajdują s ię \.V nim \\'ęzły chłonne i lkanka lluszczo,va.

4.6
Mięśnie karku
4.6.1
Warstwa powierzchowna mięśni karku
)Iięsień cz,ror ob oczny (1n11scuf11s 1rape::.i11s) jest mięśniem po,vierzcho,vnym
grzbietu. Ma k ztałt trójkąta. U góry prl)'czepia ię do guzo,vatości potylicznej ze-
,, n~trznej i przyśrodko,vego odcinka kres) karkO\\·ej górnej, a na lępnie na więzadl e
karko,,'Ym, ,,•ięzadle nadkolco\\')'m oraz \\')'rostkach kolczy tych ostatniego kręgu
szyjnego i ,vszystkich kręgó,v pier: io,vych.
Końco,,·y przyczep dla \\·łók.ien górnych (biegnących skośnie k"l.l dolo,vi - część
zstępująca) znajduje się na końcu barko,vym obojczyka. dla \Vłókien środko,vych
(przebiegających poziomo - część poprzeczna) - na końcu grzebienia łopatki i na
,vyrostl-u barko,vym łopatki , dla \vłókien dolnych {kierujące się skośnic i bocznie k'll
górze - czę~ć ,v
tępująca} - na przyśrodko\V)'lll odcin!...'11 !,rrzebienia łopatki.
Sk'llrCl jednosu·onny Clęści zstępującej (leżącej ,v obrębie karku). gdy pr1yclep
na barku jest ustalony, po,\·oduje poch)•lenie i obrót glO\\'Y ku tyło,vi ,v stronę dzia-
łaj,1cego n1ię..<nia, a gdy kręgosłup i gło\va są ustalone - unosi bark ku górze (gest po-
,vątpie,vania ) .
Obustronny kurcz tej części, gdy przyczep na barku jest ustalony, pochyla (zg i-
na) ~ło\vę do tylu. a gdy uscalone są kręgo lup i gło\1,·a - unosi oba barki ku górze.
Srodko\va część mięśnia. kurc1.ąc się przy u lalony111 kręgosłupie, prz1•ciąga do
niego łopatkę. a dolna {,v tej sa,ncj sytuacji) obraca łopatkę, kierując pane\vkę sta,vu
150 Mięśnie i po\vięzie <jowy, szyi i karku

Ryc. 4.20. Kark. ~trona pra\\'a - ,1:arst\,·y pov,ierzcho,vne. l - n1ięsicń płato,vaty glO\lo'Y
(11111sc11/11s .rpleni11s capiris). 2 - mięsień plato,,•aty szyi (11111scrtl11s splenius cervicis),
3 - mięsień M,vigac1. łopatki (111t1.fc11lrts le1•a1or scap11/ae), 4 - mięsień ,ębaty tylny górny
I
(111uscuhts ferrat11s posterior s11perinr). 5 - 1nlęsień biodro,vo-żebro,,•y szyi (11111sc11l11s ilio•
costalis cen•icis). 6 - rnię~iet1 najdłuższy szyi (1111tSc11lus ln11gissi11111s cen•icis). 7 - mię!;ień
płaro,,·y glO\\)' (1111tscul11s splenius capitis), 8 - mięsień półkolcowy gło\\'Y (11111scul11s se-
n1ispi11alis c<1pitis). (\Vedług r-l6]).
 Mięśnie karku I 1s1
ramiennego ku górLe. \V t)1m ruchu współdziała z częścią górną n1ięśnia. Naron1ia~t
gdy bark jest u ·talony. pon1aga unieść rułó,v ku górze.
Mięsień CZ\voroboc.lny unenviony jesr przez ner\.v piersio,vo-grzbieto,vy i ner,v
dodalkov,y (Xl).
Unaczynienie tego mięśnia stanov.-i ą: tęt nica poprzec/aa szyi ora7. gałązki od tyl-
nych tętnic międzyżebro,vych.

. · · ·. , Uwagi kli~lczne

Mięsień czworoboczny stano,vi podstawę uformo\vanla płata skóino-mięśn iowego uszypu-

łowanego na tętnicy poprzecznej szyi. Płat ten ,•,ykorzystywany jest w operacjach rekon-
strukcyjnych przełyku, gardła, dna jamy ustnej i dolnego piętra twarzy.
- - - - - -
~Iię ień r ó,vnolegloboczny (11111sc11/us rho111boide11s) zalicza się do grupy po-
,vierzcho"·nej: jest mięśniem płaskin1. Leży pod mięśnien1 cz,vorobocznym dol- v„
nej części karku. Rozpięty jest między dołnym ko1icem więzadła karko,vego i gór-
nym ,vięzadła nadkolco,vego oraz ,vyrostkami kolczystymi d\vóch ostatnich kręgó,v
szyjnych i czterech pier,vszych kręgó,,• piersio\vych a przyśrodko,vym brzegiem ło­
patki.
Skurcz tego mięśnia. gdy kręgosłup jest ustalony. przy,vod2i łopatkę do góry do
linii środko,vej rylnej.
.Unenvia go nen.., grzbieco,vy łopatki: unaczyniony jest przez tętnicę poprzeczną
szyi.
l\lięsień dź,, igacz łopatki (111usc11/11s le,·aror scapulae) znajduje się ,v bocznej
części szyi. U góry rna przyczep na guzkach tylnych ,vyrostkó,,• poprzecznych ~-
gó,, szyjnych od pienvszego do CZ\\'artego. skąd kieruje się bocznie do tyłu i ku do-
lo,vi i kończy na kącie górnym i odcinku przyśrodko,vym górnego brzegu łopatki.
Kurcząc się. unosi łopatkę ku górze i przyśrodko,vo. ,vspóldziała z częścią zstę­
pującą (górną) mię~nia cz,vorobocznego.
Unerwiony jest przez gałązki splotu szyjnego i nen\• grzbieto,vy łopatki. a una-
czyniony przez gatęzie od cętnicy podobojczyko\l;ej. tętnicę kręgo,vą. tętnicę głęboką
szyi. tętnicę szyjną ,, ~tępującą i tętnicę poprzeczną szyi.

4.6.2
Warstwa głęboka mięśni karku
Zosraną ru opisane te 1nię<nie grzbieru, które znajdują się\\" obrtrbie karku.
/\lięsień płato,, aly gto\\]' (111usc11Jus splenius capitis) jest n1ięśnicm płaskim,
prz)•kty,va go mięsień rno tkov,•o-obojclyko\vo-sud,o,,·y i 111ięsicń cz,voroboc /Oy.
Przyczep dolny zact:yna się na ,vięzadle karko"·ym na ,vysokości pięciu dolnych
k~gó,v szyjnych, skąd ,vłóknajcgo kierują ię bocznie f...u górze i kończ,1 na ,vyrost-
ku surko,vym kości skronio,vej i bocznej części kresy karko\vej górnej.
1s2 I Mięśnie i powięzie gło\vy, szyi i karku

~1ięsień płato,-raty SZJri (11i11sculus splenius cen•icis) stano\\'i przedłużenie mię­

śnia platO'-''acego glO\V)'. \Vłókna jego biegną od \vyrostkó\\• kolczystych i \Vięzadła
nadkolcowego na poziomie od tr2cciego do piątego kręgu piersio,\•ego. skąd kie111ją
się bocznie i ku górze. kończąc na guzkach tylnych \\.')'TOStkó,v poprzecznych picr\v-
szych d,vóch albo trzech kręgów szyjnych.
Skurcz jednostronny nlięśnia, gdy prt.yczep na kręgosłupie jest ustalony, zgina.
obraca głov,rę i zyję w stronę działającego mię~nia. Skurcz obustronny powoduje od-
chylenie (zgięcie) głowy do cyłu i pogłębienie lordozy szyjnej. \ V tej czynno 'ci
mięsień plato,,.,ary szyi ,vspółuct.estniczy z nlięśniem cz,vorobocznym i mię-<niem
pólkolcowym glo,vy.
Oba ,nięśnie plato,vate unerwiaj,1 gałęzie tylne nern•óv,r rdzenio\vych szyjnych,
a unaczyniają gałązki od cętnicy szyjnej ze\vnęcrznej i tętnicy podobojczyko\vej.
l\1ięsj eń prosto,v11ik grzbietu - część szyjna (1nusc11l11s erecror spinae - pars
cen·icalis) jest to masa rnięśnio,va znajdująca się międ1.y \V)'TO lkanli kolczystymi
a ,vyrostkami poprzecznymi kręgó,v szyjnych i górnych kręgó,v piersio,vych.
T\vorząją:
mię ień biodro,,·o-iebro,Yy s zyi (11111sculus iliocostalis cen•icis) - biegnie od
kąta żebra trzeciego i cz,vartego do guzków tylnych ,vyrostkó,,• poprzecznych od
CZ\\'artego do szóstego kręgu szyjnego;
mięsie11 najdłuższy szyi (111usculus l011gissi111us cen·icis) - leży bocznie od mię­
śnia biodrO\VO-żebro,vego szyi; biegnie od ,vyrostkó\v poprzecznych pienvszych
pięciu kręgó,v szyjnych do guzkó,v tylnych wyrostkó\v poprzecznych od drugie-
go do szóstego kręgu szyjnego:
• mię leń najdłuż zy gło,,1• (1n11sc11/11s lo11gissi11111s capitis) - leży przyśrodkO\\'O
od mięśnia najdlutsiego zyi, a bocznie od mięśnia pólkolco,vego glo,vy; rozcią-
ga się C>O ,~~! \)~~\)'-.,~ ~~\1.tt"l\\'1~~~\~~~,.~~\\ \~~\\~~'b{)V,1 ~\e'C'ii\C>\\''iCU \ oó._
siódmego do trzeciego kręgu szyjnego i kończy się na wyrostku sutkowym kości
skronio\l,1ej;
mięsień kolcO\\')' sz)•i (u1usc11/11s spina/is cervicis) - rozpięty jest n1iędzy ,vyrost:
kami kolczystymi d,vóch pier,.,•szych kręgó\V piersio\vych i d,vo1na ,vyr? tk~1
osLarnich kręgó,v szyjnych i kończy się na wyrostkach kolczystych kręgow szyJ-
nych od CZ.\vartego do szóstego;
mięsień kolcO\\'Y gto,vy (111usc11/11s spina/is capiris) - biegnie od \vyro .tkó\v kol-
czystych górnych kręgóv,• piersio\vych i dolnych szyjnych i kończ)' się na guzo-
,varości poryliczncj zewnętrznej:
• mięsień pólkolcou J' klatki piersion·ej i szyi (111,,J·,·11/11., se111i.rpinnli.r 1J1orocis e,
cen-•icir) - część sz}rjna zacT.yna się na ivyroslkach poprzecznych pienv zych
kręgó\V piersio\vych, a końc7y na \\•yrosckach kolczystych górnych kręgów szyj-
nych:
tnięsień półkolco,,1· głowy (1111,sculus se111isr>i11a/is capiris) - jest znacznie ~rrub-
szy od wyżej opisanych: leży po obu ~tronach ,vięzadła karkowego. od prt.odu są­
siaduje z mięśniem pólkolcov„y1n szyi i mięśnianli podporylicznynli. z boku
z mięśniem najdłużsZ)'ffi gło,,,ry. a od cyłu z nlięśnienl płato\vacym i mięśniem
cz,,1orobocznym.
Mięśnie karku 153

9 --~i-~&.rir; .. _
s - - - - \ - --"M

R yc. 4.2 1. Kark, strona pra,\·a - '"'arSt'\\'}' głębokie. l - mięsień płato,\ aty glo,vy (111usc11/us
splenittS copitis), 2 - mięsień skośny gło,,·y górny (111ascul11s ob(iq1111s capitis superior). 3 -
mięsień najd łuiST.}' gło\\'}' (111usculus lo11gissimus capitis), -ł - ntięsień skośny gło\vy dol11y
(111usc11/us obliqur1s capiris biferior). 5 - m ięsi eń pólkolco\,·y gło,"1' (m11~c11lus semispi1u1lis
capitis) . 6 - mięsień ko!CO\\')' gło,,·) (11111scu/11s spinali capitis). 7 - mi ęsień platO\\'}' glo,,•y
(nu1sc11/11s spleni11s capitis). 8 - mięsień pro~ty glo,v)' t)"lny \\"i ększy (11111scr1/11s recrus ca-
piris posterior 111ajor). 9 - mięsień p rosty gło,~ y tylny mniejszy (1111Ltc11/115 recrus capitis
pO:)/eriur ,11i11or), 10 - mięs i eń półkolc0\\1' głO\\'Y (111usculus se111ispi11alis capitis). 0-Ve-
dlug [-ł6]),
1s4 1 Mięśnie i powięzie gło,vy, szyi i karku

Czynność
\Vszystk.ie opisane tu n1ięśnie. kurczącsi9 obustronnie. są prosto\vnikami gobieru.
prostują (uscalają) g)O\\'ę i szyję (odchylają ku tyło,\'i), nacorniasc działając jedno-
stronnie. po,\·odują zgięcie boc7.nie ,v s,voją sn·onę. a obrót ,v prlcci,vną.

4.6.2.1
Mięśnie podpotyliczne
i\li ęśnle podpotyliczne (11u1sc11li suboccipitales) rozpięce są międz) podsra,,·ą czasz-
ki a d,voma pier.vszy1ni kręgami szyjnymi . Z ,vyjątkiem mięśnia prostego gło\\'Y
przedniego pozostałe znajdują się ,v najgłębszej ,varst,\'ie ,nięśni karku.

~1ię ień prosty gło,,1, przedni (1nuscul11.'I rec111.~ capiris a111erior) jest mały i sła­
bo roz,vinięry (niekiedy może nie ,vyscępo,vać). Nla ksz1ah cz,voroboczny i częścio­
,vo jest przykryty mięśniem długi111 glo,vy. Rozpoczyna ię na luk-u przednim i nasa-
dzie v,ryrostka poprzecznego kręgu SZCZ)'lo,vego, a kończy na części podsta,vnej ko-
~ci potylicznej. Skurcz jego ,vłókien ,vspomaga czynno~ć mięśni przedkręgo,vych
(,v zginaniu gto,,•y do przodu).
l\1ięsień pro ty gło,,·y tylny mniejsi}' (111usc11l11s rec111s capi1is posterior 111i11or)
znajduje się bezpośrednio na błonie szczyto,vo-potylicznej tylnej. biegnie ku górze
od guzka tylnego kręgu szczyto,vego do kre y karko,vej dolnej .
;\1i ęsień pro ty gto,,y tyln)' ,,·iększy (11111sc11/11s rec111s capiris polterior 111ajor)
biegnie od ,vyro tka kolczystego kręgu obrotov,ego skośnie k"U górze i kończy się
nieco poniżej kresy karko"·ej dolnej.
~Iięsień pro ty gło,,·y boczny (11111sc11l11s rectus capitis lateralis) je~I mały, krót-
ki, rozpięty między ,vyrostkiem poprzecznym kręgu szczyto,vego a ,vyrostkiem zyj-
nym kości potylicznej.
l\ Iięsień kośny gło,vy górny (11111sc11l11s obliqu11s capi1is superior) znajduje się
bocznie i ku tyłowi od sta\\'U szczy10,,·o-potylicznego. Zaczyna się n:i v.yrosLku po-
przecznym kręgu szczyto,vego, a kończy poniżej bocznego brzegu kresy karko,vej
dolnej.
l.\ Ii ęsie 11 sko§ny gło,,cy dolny (11111sc11h1s ob/iq1111s ca11itis inferior) biegnie od \V}'·
rostka kolczystego kręgu obroto,vego do ,vyrostka poprzecznego kręgu szczyto-
,vego.
\' szy tkie mięśnie proste t)•lne i ko.'ne. kurcząc się obustronnie, odchylają glo-
\vę ku tylo,vi, a jednostronnie - obracają głov,rę na s,voją stronę.
Nfięśnie te odpo,viadają za kontrolę precyzyjnych ruchó\\' \V sta,vach glo"'Y.
\ szystkie są unenvione prt:e/ nenv podpotyliczny. Wyj,1tek st.lno,vi rnięsie11 prosty
glo"'Y boc.1.ny. który zaopatrzony jest przez gałąź przednią ner,vu rd;,cnio,1.·ego C 1.
M i ęś nie karku 155

Ryc. 4.22. Trójkąt podpotyliczny. I - mi~sień prosty glo\vy tylny mniejs:ty (111usc11fus rec-
tus capitis posterior 111i11or). 2 - mi~ień prosty glO\\)' tylny '" ięk~zy (11111scuf11.r rectll.f ca·
pitis posterior ,nujor). 3 - 1nięsień sko~ny glo,, y doin} (11,usculus obfiq1111s capin"s infe-
rior). -l - nuęsień skośny gło\vy górny (n1usc1,Jus ob/iq1111s C:C1piti:. superior). 5 - ntięsier1
płato\vaty glO\.\')' (rnuscufus sple11i11s capiris), 6- mięsień pólkolco\\)' glO\V}' (1n11scul11:. se-
111ispi11a/is capiri.t). 7 - mięsień półkol co\\·y szyi (1111,.~culus te1nispi11alis cen•icis). 8 - \\"Y·
rostck kolczyst} kręgu obrolO\\'ego (process11s spinosus axis). C 1 - \\ryjście nern'U podpo-
tylicznego (11en·1ts suboccipitalis) \\' pob liżu tętnicy kręgo,\•ej. C2 - \\')•jście nerv.•u poty-
licznego ,viększcgo (11en·us occipita/is ,11ajor). C ~ - ,vyjście nenvu potylicznego trzeciego
(nen·1,s occipita/is lerlius). kolejna galąt grzbieto\va ner,vu n.uenio,,·ego CJ, (\VedJug
L22]).
15s 1 Mięśnie i powięzie gło\•,ry, szyi i karku

Trójkąt podpoły[iczny (tńgonum suboccipitale) (ryc. 4.22) ograniczony jest przez brzeg
boczny mięśnia prostego głowy tylnego większego oraz brzeg przyśrodkowy mięśnia sko-
śnego głowy górnego i dolnego. Przebiega w n·m tętnica kręgo,•,a, która krzyżuje od góry
łuk tylny kręgu szczytowego, układając się wjednoimiennej bruździe, i przebija błooę szczy-
towo-potyliczną tylną. Z dna trójkąta wychodzi neiw podpotyliczny. Nerw potyliczny większy
przebiega przez jego część przyśrodkową. Trójkąt ten jest przykryty przez mięsień pó!kol·
COYI'/ g!o'łfl/.

Krótkie mięśnie karku, po1.a omó\vionymi j u1. mi,;śniami podpotylicznymi. 10:

• n1ięśnie mi ęd zy k olco"·e szyi (111usculi i11rerspi11ales cen·icis) - są najlepiej roz-
,vinięce i naj silniejsze (co jest zn•iązane z naj,viększą ruchomo~cią tego odcinka
kręgosłupa); znajdują się między rozd,vojony1ni kor1cami ,-.•yrostkÓ\\' kolczy-
stych: skurcz ich bierze udział ,v prosto1,vaniu kręgosłupa szyjnego; uner1,vione są
przez gałązki cylne ner,vó,v rdzenio,vych;
mięśnie międzypoprzeczne szyi (11r11sc11/i i11tertra11s1·ersarii cervicis) - ró,vn ież
są w tyn, odcink7J kręgosłupa najlepiej roz,vini ę te i najsilniejsze; znajdują s ię
między guzkami \\•yrostków poprzecznych przednich i tylnych sąsiadujących
kręgó,v: skurcz ich odgry\\•a i s tot ną rolę ,v ruchach obroto,vych kręgosłupa zyj-
nego; une rwi ają je gałązki przednie i tylne nenvów rdzenio,vych. unaczyniają ga-
łązki pochodzące od rozgałęzień tętni cy podobojczyko\vej.

4.7
Powięzie karku
Po,,•i ęźpon•ierzcho,,•na grzbietu (Jascia s11pe1ficialis dorsi) stano,,•i część po,vierz-
cho,vnej po,vięzi ciał a . Na karku pokry,va ona mięsień cz\voroboczny, a ku do l o\ł.• i
mięsień najszerszy grzbieru. Do przodu przechodzi ,v blaszkę po,vierzcho,vną po-
,v1ęzt szyi.

Po,,,i ęi ka rku (Jascia nucltae) je t to cienka bla zka łącznotkanko,va, znajdująca

się pod nuęśniem cz,vorobocznym i mięśniami ró,vnoległobocznynli. Okry,va mię­
śnie płato,vate i półkolco,vy glo,vy. Do przodu przechodzi\\' blaszkę po,,,ierzcho,vną
i przedkręgo,vą po,vięzi szyi. przyśrodko,vo zrasca s i ę z ,vięzadłe,n karkO\\'y1n,
u góry przymoco,vuje się <lo lu ki kości potylic1.ncj, a ku dolovvi przedłuża się,.,. po-
,vięź piersio,vo-lędź1,vio,vą.
 Unaczynienie głowy
• •
I SZYI

5.1
Układ tętniczy

5.1.1
Gałęzie łuku aorty
Gló\.vnymi naczyniami dopro\vadzającymi kre,v do glo,vy i szyi są: d,vie tętnice pod-
obojczyko\ve (pra\va i lewa) oraz dwie tętnice szyj ne wspólne (pravJa i le,va). Pra\.ve
tętnice odchodzą od łuku aorty za pośrednict,vem ,vspólnego pnia ramienno-glo,vo-
\\'ego. a )e\ve samodzielnie.
Pień ramjenno-gło,~o,,'Y (tr1111cus brachiocephalicus) jest pier,vszym i zarazem
naj,viększym naczyniem luku aorty (o średnicy ze\vnętrz.nej 12-15 mm i długości
35-+5 mm).
Od łuku aorty odchodzi on na ,vysoko~ci przyczepu chrząstki żebra drugiego do
mostka, biegnie skośn i e l'll górze i do przodu: na poziomie stawu mostko,,•o-oboj-
czyko\vego pra,vego roz,vidla się na tętnicę podobojczyko,vą i tętnicę szyjną \VSpól-
ną pra\vą. Na S'-vym przebiegu zaz,vyczaj nie oddaje gałęzi.

Uwagi topograficzne i dotyczące zmienności

Pień ramieMo-gło,'IOwy od przodu sąsiaduje z żytą ramienno-g/o\VO'Ną lev,ą, grasicą {u doro-
słych ciałem tłuszczowym grasicy), początkowymi przyczepami mięśnia mostkowo·larczov,·ego
i mostkowo-gnykov1ego, które oddzielają good rękojeści mostka. Niekiedy spotyka się tu również
gałęzie seroowe prawe (nerwu błędnego). Od lyłu pień ramienoo-głO\'fO\'I)' sąsiaduje z tcłlawicą.
Po jego strooie przyśrodko•,vej znajduje się tętnica szyjna wspóloa le\va, a po l)(awej: tyla ramien-
llO-giowowa prawa, żyła główna górna i opłucna ścienna.
158 Unaczynienie głowy i szyi

4,3;'\
4 5

\
83o/o

0,2o/~ 0,2~

Ryc. 5.1. Zmienno~ć odgalęLieó łuku aorty. l - luk aorty (arcus aonae). 2 - pień ramienno·
-glo"owy (tru11c11s bracltiocephalicus). 3 - tętnica podobojczyko,~a le,,·a (aneria subcla-
via sinistra). -ł - u;tnica szyjna ,vspólna (arteria caroris con1111unis). 5 - 1ętnica kręgo,,•a
(arteria ver1ebralis), 6 - tętoica podobojc2.yko,va pra,va (ar1eria subclavia dextra ) odcho-
dząca od aorty zs tępującej i biegnąca do tyłu od tcha,vicy i przełyk'll - odmiana L.!lana jako
arteria lusoria ( \Vedług f I 1).
Układ tętniczy 159

Ryc. 5.2. Ogólny pia.n cętnic glo\\y i szyi po stronie le\vej: 1- tętnica szyjna \VSpólna (ar-
reria raroris co,111111111is), 2 - tęrnica po<lobojtzyko,va (a11eria .n,bcla,·ia), 3 - tętnica krę­
go,va (arteria ver1ebrali~), 4 - 7.atoka tętnicy szyjnej (sinus caroricus). 5 - tęLnica sryjna
,vc,,'n~trzna (arreria carori~ i111enta), 6 - cę1nica szyjna zewnętrzna (aneria carntis e.\1er-
11a). 7 - pień tarczo,,.·o-szyjny (tn111cu.~ rhyrot"eH.'iC"lis), 8 - tętnica larczo,..·a dolna (arreria
rhyroide" i11Jerior). 9 - tętnica popr.GCCzna szyi (aneria 1r01L~1·er-sa col/i), 10 - tę-cnica tar-
czowa górna (arteria tlryroidea s11perior) 11 - u;tnica ję:zyko,va (ar1eriC1 lin1?11alis). 12 - tęt­
nica nvano\1:a (c,rteria Jacialis). 13 - miejsce podziału na tęa1icę szczęko\\ ą (arterill 111a-
xillari.t ) i ( 1-ł) cęrnicę skr-onio,vą po,viencho\\ ną {arteria re111porali.~ superfirialis). (\\ e-
dlug [501 ,v modyfikacji ,,·łasnej).
160 1 Unaczynienie głowy i szyi

Warto wspomnieć o zmienności"' zakresie odgałęzień hJku aorty (ryc. 5.1 ), np. n~ekie<fy za-
miast pnia ramienno-glowowego tętnica podobojczykowa prawa i tętnica szyjna wspolna prawa
mogą samodzielnie odchodz.ić od futru aorty. Tętnica podobojczyko·,va prawa może nawet odcho·
dz.ić jako ostatnia gałąź łuku aorty. Sporadycznie mote od niego odch?<lzić ~e t'lnica kręgo~,a
pra\va (arteria vertebralis dextia) , tętnica piersiowa \vewnęlmla (artena thoraCIC81ntema), tętnica
tarczowa najniższa (arteria thyroidea ima).

Uwagi kliniczne

Dodatkowe odejścia naczyń od pnia ramienno-glowo\•tego mają znaczenie w topografii

śródoperacyjnej i ocenie badań ,varstv.·owych śródpiersia górnego. Przykładem może być
tętnica tarczowa najniższa, istotna przy operacjach gruczołu tarczowego. Odejście lewej tęt­
nicy szyjnej od pnia ramienno-gło,vowego oznacza, że aż trzy z czterech gałęzi dostarcza-
jących krew do mózgowia odchodzą z jednego źródła. W przypadku jego niedrożności ozna-
cza to głębokie niedokrwienie mózgowia.
Bardzo Istotną odmianą jest wysoki przebieg pnia ramienno-głowowego krzyżującego
tchawicę na szyi tui poniżej gruczołu tarczowego. W trakcie wykonywania tracheotomii
może wtedy dojść do niespodziev,anego i śmiertelnego w skutkach uszkodzenia tego na-
czynia.

Tętn ica szyjna ,vspólna (arteria carotis co111111unis) v,rystępuje obustronnie. sy-
metrycznie \V dolnej czę·ci szyi. Pra\va tętnica jest krótsza i odchodzi od pnia ramien-
no-glo\VO\vego, le\vajest dłuższa i odchodzi bezpośrednio od luk'll aorty.
Tętnica szyjna ,vspólna pra,va (aneria carotis co1111n11nis de:rtra) (ryc. 5.3) jesc
gałęzią ,vstępującą pnia ramienno-gło\vo,vego. Rozpoczyna się na ,vysokości górne-
go brzegu sta,vu mostkowo-obojczyko,vego, skąd kieruje si ę ku górze. dochodzi do
górnej kra\vędzi chrząstki tarczo,vatej. gdzie rozgałęzia się na tęmicę szyj ną ,ve-
,vnętrzną i ze,vnętrzną. Poza rym nie oddaje żadnych gałęzi. \V odcinku dolnym let.y
głęboko (przykryta mięśniami podgnyko,vymi, mięśniem mostko,vo~obojczyko,vo-
-sutko,vym i mię~ niem szerokim SZ)'i), a ,v górnym po,vierzcho,vnie (przykryta cylko
blaszką po\vierzcho,vną po,vięzi szyi, mięśniem szerokim i skórą). 'wV odcinku gór-
nym, leżąc po\vierz.cbo,vnie, jest lat\vo dostępna do badania. a u osób szczupłych jej
tętno jest \vyraźnie ,vidocl'ne. Jej ścia11a
tylna sąsiaduje z blaszką przedkręgo,v,1 po-
więzi szyi, cienką ,varst\vą mię~ni przedkręgo\vych i leżącymi pod nią guzkami
przednin1i ,vyrostkó,v poprzecznych kręgów szyjnych.
U kład tętniczy 161

Ryc. 53. Podział cęrnicy szyjnej wspólnej pr.i\vej. Obraz angiografii metodą tomografii
komputero\vej. rekon•arukcja 3D. l - tętnica szyjna \vspólna (arteria <·(lrotis co1111111111is).
2 - zatol..a tętnicy szyjnej (sinus caroticus), 3 - tętnica szyjna ZC\vnętrzna (arteria carotis
exlerna). 4 - tętnica szyjna \\'e\vnęD7na (arteria c·Clrotis i111en1a). 5 - odległość pomię<lz~
guzkiem prLcdnim \vyrostka poprzec1.nego kręgu C 6 a pniem t~tnicy szyjnej \V'-póloej, 6 -
tętnica tarcZO\\'a górna (<1rteria 1/ryroidea superior), 7 - kość gnykO\\ a (os hyoideu111). 8 -
"'yro~tek poprzeczny kręgu C4 •
1s2 I Unaczynienie głowy i szyi

Uwagi kliniczne

Najlepiej \vyksztalcony jest guzek kręgu szóstego, zwany guzkiem tętnicy szyjnej (tubercu·
lum caroticum), do którego wstanach zagrożenia życia można na chwilę przycisnąć tętnicę,
aby zatrzymać krwotok. Miejsce to znajduje się w dolnym kącie trójkąta tętnicy szyjnej i jest
punktem orientacyjnym przy odnajdowaniu tętnicy kręgowej (miejsce wejścia do kręgoshJ·
pa) i skrzyżowania z tętnicą tarczową dolną oraz do nakłucia Z\Voju gwiaździstego.

-
Sciana przyśrodkowa tętnicy szyjnej wspólnej sąsiaduje z tchawicą i prlełykie111,
a ściana boczna z żyh} szyjną \vev,nętrzną. Na S\\'}'01 przebiegu tętnica razem 1, żyłą
szyjną wewnętrzną i nef\vcm błędnym (X) otoczona jest poche\vką naczyń szyjnych
(vagina caro1ica); miejsce to nazwano po,vrózkicm oac2ynio,\'O·oerwo,ryn1 SZ)'ł
(ryc. 5.4).
\V końco\vym odcinku tuż przed rozd,vojeniem (bifurca1io carotiliis) ulega ona
rozszerzeniu, które naz,vano zatoką tętnicy szyjnej (sinus caro1icus).

Uwagi kliniczne

W ścianie zatoki są zakończenia (mechanoreceptory) nerwu językowo-gardłowego (IX), któ·

rych zadaniem jest informowanie ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym
o poziomie ciśnienia krwi w naczyniach tęlniczych. Dlatego podrażnienie zatoki szyjnej, np.
w następstwie ucisku lub urazu, uosób nadpobudliwych może doprowadzić do omdlenia lub
utraty przytomności w wyniku zwolnienia czyMości serca f spadku ciśnienia krwi.
I I
Tętnica szyjna \\'Spólna le,va (arteria carotis co11111111nis sinistra) (ryc. 5.5) jest
dłuższa od pra,vej (o odcinek piersio,vy). Po odejściu od luku aorty tut za pniem ra-
mienno-glowo,vym kieruje się skośni e przez śródpiersie górne do sta,vu moscko,vo-
-obojczyko,vego le,vego.
Po jej pra,vej stronie leży pień ramienno-glowowy, a po lewej: te,yy ner,v błędny
{X), nenv przepono,vy, opłucna i płuco lewe.
Dalszy jej przebiegjest analogiczny jak po stronie pra\vej. to znaczy. że lety poza
rękojeścią mostka, oddzielona od niego mięśniami podgnyko\vyrni, opłucną i płucem
lewym, żyłą ramienno-głov.1 0,vą oraz grasicą. Od tyłu sąsiaduje z tchav.ricą, prz.ely-
kiem, przewodem piersiowym i nerwe1n knaniowym wstecznym.
Tętnica szyjna ze,mętrzna (aneria carotis exten1a) odchodzi cxl tętnicy szyjnej
wspólnej na \v ysokości od drugiego do piątego kręgu szyjnego (najczęściej, bo
w 75%, jest to pogranicze kręgó,v trzeciego i cz,vartego). Biegnie pra,vie pionov.ro
poza mi~niem rylcowo-gnykowym i brzuścem tylnyn1 mięśnia d\vubrzuśco\vego,
kierując się prLy§rodko\VO ku przodo,vi \V s~ronę kąta żucb,vy do dołu zażucb,vowe­
go* (fossa retro111a11dibularis*) . Wnika w miąższ §linianki przyu znej, leżąc bocznie
od tętnicy zyjnej ,vewnętrznej, która przebiega prly§rodko,vo od ślinianki \V prze-
smeni przygardłowej. Wspólnie z tętnicą podobojczyko,vą zaopatruje szyj<r i gło,vę
Układ tętni czy 163

Ryc. 5.4. Po,,.Tózek nac,;ynio,vo-ne~·o\\'Y SZ) i. I - żyła szyjna ,ve,vnętnna (1·eru, jugula-
ris inten,a). ? - tętnica szyjna ,vspólna (arleria c:arotis co111111u11is). 3 - nem• błędny (nen·us
l'agus). 4 - l'rtnic.a szyjna \\'e,vnętrzna (arteria caro1is interna). 5 - nenv dodatko,vy (ne-
rvus accessorius). 6 - nen, podjęLykov,y (11ervus hyf)oglossus). 1 - ścięgno pośrednie mię­
śnia łopatkowo-gnyko\vego (tendo i11tem1edius 111usc11li 01110/iyoidei). 8 - gruczoł tarczo-
'")'. pła t lewy (gfan,lula thyroidea. lobus sinister), 9 - tcha,vica (1rachea). I O- mii,:sicń po-
chyły przedni (11u1Sculus scale11us an1erior). 11 - mi<;sień dv,-uhrruścO\\')', brzusiec tylny
(11111sc1tl11s digasrricu~, ,·e,uer pos1erior). ( \VedJug [25] w modyfikacji \\'łasnej).
164 Unaczynienie gł0\'/1/ i szyi

13
12

9 ,«i'
A

Ryc. 5.5 . Tętnica SZ}jna \\'Spólna )e\\a. Arteriografia, projekcja boczna. I - tętnica :sz)jna
,,•spólna (arteria caro1is co111r,u111is). 2 - tętnica :sz)jna "·e\\ nęirzna (<lrteria carotis it11er-
11a). 3 - tę1nic:1 SZ)'Jna 1.e\\ nętrzna (aneria carotis externa). 4 - tętnica 1arczo,,·a gón1a (ar-
teri,, thyroidea superior). 5 - cętnica języko,, a (,,rreria h11g11aliJ ): g\\·ia:zdk.\ 02nac1ono
nliejscc bli!>kiego odejścia 11ac1yń 4 i 5. 6 - tętnica n, arLO\\'a (ar1ena facia/is). 1 - tętnica
podniebienna ,,•,;tępująca (arteria palatina asce11de11s). 8 - tęrn i ca potyliczna (aneria occi-
piralis). 9 - tętnica :sLczęko,va (a11eria n1axilla1is). 10 - tęrnica szyjna " 'e\\ nęcrzna" prze-
strzeni przygardto,,·ej, 11 - od cinek skalisty tętnicy ,;7-yjncj ,-.e" nętrznej. 12 - odcinek ja-
ntisty iętnicy szyjnej \\'e"nętnnej. 13 - odej~cie 1ętnicy bocznej {aneria ophtłrahnica)
przed początkie1n odcinka nadklino\vego tylnicy szyjnej ,vc,, nęu-znej. PocząlkO\\'Y odci-
nek tętnic) skronio"·cj po,vierrcho,vncj oznac1ono grolt.:nl, dalej obraz tego uac1.ynia na-
kłada ~ię na obraz tc;tnicy szyjnej ,vc,, nętrznej.
Układ tętniczy 165

14

••
••
••

R) c. 5.6. Galę1ie tętnicy !iZ)'jnej ze\vnętnnej le\, ej. I - tętnica szyjna zcv,nęln11n (ar,eria
caroris exre,11a). 2 - tęcnica tarczo,va górna (ar1eria rhyroidea superior). 3 - tętnica krtn-
niO\\'a górna (arteria /ary11gea superior), 4 - tęlnica jęz~ ko\va (arteria li11g11ali.r). 5- lęlni­
ca r\ł,:arZO\\'a (arreriafacillli!>). 6- tęlnica podniebienna \\'~tępująca ((lr/eri<l p<1IC1ti11<1 asceT1-
de11.~). 7 - tętnica podbródkO\\'a larteri" s11b111e111alis). 8 - tęlnica gardło,,·a \\'Stępująca (ar-
reria phary11gea a~cendens). 9 - 1ętnica szcLęko,, a (arteria 1110.\illaris), 10 - tętnica skro-
nio,,'a po,vierzcho,\·na (arteria te111poralis !iuperftcialis). 11 - u;tnica poprzecrna nvar7.y
(arteria trans,·ersa faciei). 12 - t~Lnica jar7n10,vo-oczodoto,, a (arteria ;:ygon1aticoorbira-
fis). 13 - gal,!i czoło\, a (ra11111s fro111alis), 14 - gałąź ciemienio,va (ra11111s parieralis), 15 -
tętnica skronio,, a ~rodko\va (aneria re111poralis 111edia). 16 - lętnica u:.zna tylna (arteria
n11ric11fari!i posterior). 17 - tętnica polylil·zna (arreria nrcipiralis). (\.\ edlug [24 J ,, mody-
fikacji ,vłac;nej ).
166 1 Unaczynienie głowy i szyi

z ,vyjątkien1: mótgo\via. narządu \Vzrob.'1.1. słuchu i róv,no,vagi, które otrzymują kre,v

. . .
z tętn1cy szyJneJ ,ve\vnętrzneJ.
.
Tętnica tarczo,va górna (arTeria Thyroidea superior) jest pienvszą gałęzią tętni­
cy szyjnej ze,vn~trznej odchodzącą od niej (,v około 60<;} llJ) na \Vysokości górnego
brzegu chrząstki tarczo\vatej. Zaopa(J1lje gn1czoł tarczo\vy. a do krtani oddaje tętnicę
k11anio,v,1 górną (aneria laryngea supe,ior). \Vysyla lCŻ gał ązki do rnię.~ni podgny-
ko,vych i 11lięśnia mostko,\•o-obojczykowo-sulkO\\'ego.
Dość często tętnjca tarczo,va górna (około 27o/n) ,noże odchodzić od roz,vidlenia
tętnicy szyjnej ,vspólnej lub od pnia tętnicy szyjnej ,vspólnej ( I 3'k ). l\loże niekiedy
samodzielnie odchodzić od tętnicy szyjnej ze,vnętrznej. Spolykane jest też jej odej-
ście od tętnicy jęz.yko,vej. By,va ró,vnież . że pra\\'a i le,va tętnice krtanio,ve górne łą­
czą się ze sobą dość silnym zespoleniem znajdującym się nad chrząstką tarczo,va1ą.
Tętnica języko,va (a,tcria lingualis} jest drugą gałęzią cęmicy ~1.yjnej ze-
,vnęlrznej. Bierze początek \\' trójkącie tętnicy zyj nej. skąd kieruje się do trójkąta
podżuch,vo,vcgo. gdzie ,v jego dolnym kącie (z,vanym trójkątem tętnicy podjęzyko­
,vej) leży przyśrodko,vo od mięśnia gnyko,vo-języko,vego. \V początkowym odcin-
ku krzyżuje ją łuk nerwu podjęzyko,vego, dalej kieruje się ona ku górze i do przodu
do po,vierzchni dolnej języka. ł\.-1ijając przedni brzeg mięśnia gnyko\ł,1 0-językowego,
oddaje tętnicę podjęzyko,vą (arteria s11bli11g11a/is) do dna ja1ny ustnej. Dalszy odci-
nek nazy,vany jest cę1nicą głęboką języka (arteria profunda linguae). \\ 1nika on m_ję­
dzy mięsień bródkowo-języko,vy a n1ięsień podłużny do1ny języka. \V tym odcinku
tętnica ma przebieg kręty. co umotli,via do 10s0,vy,vanie się jej do ruchó,v języka.
które po,vodują przemieszczanie się tego naczynia i zmianę jego ksz1altu. Na s,, ym
przebiegu tętnjca języko,va oddaje gałęzie nadgnyko,,.•e i grzbieto,ve języka. Gałęzie
grzbieto,,·e dochodzą do nasady języka, cieśni gardzieli. nagłośni, migdałkó,v pod-
niebiennych, ,vokól których tworzą sieć tętniczą oko lomigdalko,vą.
Należy ,vspon1niet. że gałązki grzbie10,ve ..,,,. obrębie nasady języka r,vorzą ze-
spolenia z odpo,viadającyn1i im naczyniami tęa1iczymi strony przeci,vnej. Dość
rzadko ,v ogóle nie ma tętnicy języko,vej . ,vó,,·czas język otrzymuje dodatko,ve za-
opatrzenie z sąsiednich naczyń ( tętnicy podbródko\,·ej lub języko,vej strony prze-
ci,vnej).
Niekjedy spotyka się połączenie cęmic grz.bieto,vych (pra,vej i le,vej) ,v nieparzy-
stą tętnicę po~rodko,vą języka. która podąża do 01,,·oru ~lepego języka.
Tętnica t,,,arzo,va (arteria facia/is) jes1 rrzecim odgalęz_ienien1 tętnicy szyjnej
ze,vn~trznej kierującym się do przodu i ku górze, które unaczrnia przednią część
C\\1 arzy oraz dno i boczną ~cianę jamy ustnej .
Tętnica ta odchodzi od tętnicy szyjnej z.e,vnętrznej po,vyżej tętnicy językow·ej.
skąd kieruje się do góry i przodu. biegnąc pod brl u~cen1 tylnym mięśnia d,,· ubrzuś­
cowego i mię~nia rylco,vo-gnyko,vego. \Vnika V.' obręb trójkąta podżuch,vo\vego
i zagłębia się ,v miąższ ślinianki podżuch,vo\.,·ej. v..ropisanym odcinku oddaje: cęcni­
cę podrucbienną wstępującą (arreria palatina asce11de11s). gałąź migdałko,vą (ra11111s
1011sillaris). tętnicę podbródko,vą (arreria s11h111e111alis) i gałązki gruczolo,ve (rau,i
g/a11d11/ares).
Na 1ępnie o,vija się ,vokół dolnego brzegu trzonu żuch\V)' i przechodzi na 1,varz
przy przedniej kra,vędzi mięśnia ż,,,acza. Tu przykrywają ją jedynie cienkie ,viązki
Układ tętniczy
was A<
I 1s?

,vłókicn mięśnia szerokiego szyi i skóra. dlatego jest lat\VO \vyczu\valna i można na
niej zbadać tętno.
Na c,varzy n1a przehieg \vęiyko,vaty i oddaje kolejno: ręo1icę ,vargo,vą dolną (ar-
teria labialis inferior), tętnicę ,vargową górną (arteria labialis superior) i tętn.iicę k,}-
to,vą (arreria a11g11/aris). k.1óra kieruje się do przy~rodkowego kąta oka. C\vorząc ze-
spolenie z ręrnicą grzbietO\\'ą nosa (arteria dorsalis nasi) (będącą gałęzią tętnicy
ocznej, pochodzącą od tętnicy szyjnej ,ve,vnęcrznej).

. - ~.
·.-• · · ·... Uwagi kllnlczne

Odm1any tętnicy l\varzowej mogą dotyczyć miejsca jej odejścia, np. wspólny pień języko\VO·
-tv,arzo\vy (truncus linguofacia/is) lub tarczowa-językowo-twarzowy (troncus thyrolinguofa-
cia/is). Niekiedy tętnica ta może odchodzić od tylnego obwodu tętnicy szyjnej wewnętrznej.
W około 100,1) jej drze\vo może być słabiej rozwinięle i oddaje mniej odgałęzień, kończąc się
na poziomie szpary ust. W tych przypadkach kompensują to tętnice strony przeciwnej.
Czasem (w około 4°/1)) spotyka się dość dużą gałąź tętnicy twarzowej, nazv,aną tętnicą
przedżwaczo,'łą, która towarzyszy jej na przebiegu wzdłuż przedniego brzegu mięśnia żwa­
cza. Niekiedy można spotkać podv,·6jną tętnicę podniebienną wstępującą. W innym przy-
padku tętnica podbródko\•1a może odchodzić bezpośrednio od tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Rea umując. gałęzie szyjne tętnicy t\varzo,vej to: tętnica podniebienna ,vstępują­
ca (arteria palati11a asce11de11s). galąi migdałko,va (ra11111s 1011sillaris), tętnica pod-
bródko,va (arteria s11b111e111alis). gałęzie gruczoło,ve (ra111i glandulares). Jej gałęzie
t\\•arzo,ve to: 1ęrnic a ,,1argo,va dolna (arteria /abialis inferior), tętnica ,vargo,va gór-
na (arteria fabia/is superior). tętnica kąto,va (arteria a11g11/aris). Nie należy zapomi-
nać. że - jak L\\ ykle - można się spodzie,vać odmian początku, przebiegu i rozmia-
ró,v tętni cy c,varzo,vej i jej odgałęzień .

Tętnica gardto,,·a \Ystę pująca (arteria plrary11gea ascende11s) jest czwartą gałę­
zią 1ęrnicy zyjnej ze,\lnętrznej. Odchodzi ona od śc iany przyśrodko,vej 1ęrnicy szyj-
nej ze,vnę1rznej na ''')1 sokośc i odejści a tętnicy języko,vej . Trzeba zaznaczyć, te jest
ona nie,\•ielkim naczyniem. Kieruje się przy§rodko,vo, przechodząc między tęmicą
1yjnq ze,vnętrzną i tętnicą szyjną we,vnętrzną a śc ianą gardła, i dalej biegnie ku gó-
rze do podsta,vy czaszki. Na s,vy1n przebiegu oddaje: gałązki gardło,ve (ranii pha-
ry11gei): (~ . \vsrępujące i zslępującc do gardła. podniebienia miękkiego i migdałka
podniebiennego). tę tnicę bębenko,vą dolną (arteria ty111pa11ica inferior; bie,!,'Uie
,v kanaliku bębenko,vym ,vraz z nerwe1n bębenko,\• yrn i t,vorzy sieć . zespalając się
z cętniczka1ui jan1y bębenko,vej) i t<;toicę opono\J,'ą tylną (arteria ,neningea poste-
rior). \\'cdlug Bochenka i Reichera [71 ,,•chodzi do jarny cta ' ili prLez Ot\vór szyjny
lub poszarpany albo kanał nenvu podjęzyko,,•cgo. \\1edlug Grey's Anatomy [58) ,vy-
stępuje kilka gałęzi opono\V)'Ch o ,vspomnianym przebiegu. a tętnica opono\va tylna
,vchod1i do tylnej jamy czaszki (przez otwór szyjny).
15a I Unaczynienie głowy i szyi

Niekiedy tętnica gardło\va ,vstępująca n1oże być naczyniem pod\S,,6jnym. By,va

też, 7.e odchodzi od niej tętnica podniebienna ,vstępująca. Rzadko może odchodzić
od tętnicy potylicznej.
Tętnic_.1 pot. liczna (aneria occipitalis) jest pi,1t•l gałęzią tętnicy szyjnej ze-
,vnętrznej i odchodzi od jej tylnej ściany na poziomie tętnicy t,varzo,vej. Kien1je sii;
skośnie ku górze pod brzuśccrn tylnyn1 nuęśnia d,vubrzuśco,vego i ,vyro tkie1n szyj-
nyn1 śljnianki prLyusznej. dochodzi do \\')'rostka poprle<.:Lncgo pier,vszego kr~gu
szyjnego. po CZ)' m biegnie ,,. bntździe 1ętnicy potylicznej między mięśniem prostym
gło\V)' bocznym a brzuścem 1ylnym 1nięśnia d,vubrLu~co,vego. Następnie pr7echodzi
między rnięśniem plato,vary111 a pólkolco\\.'Yl1l gło,v)' i między pr-zyczepatni mięśnia
mostkO\VO-obojczyko,vo-su~o,,·ego a mięśnia cz,vorobocznego, aby na poziomic
kresy karko,vej górnej przejść na n1ięsień nacza 1ny. gdzie oddaje liczne gałązki po-
l)'licz11e. T,,·oo.ą one zespolenia 7. gałązka11li tętnicy kronio,vej po,,·ierLcho,vnej
i tętnicy usznej tylnej.
Tętnica uszna t:ylna (arteria a11ric11laris posterior) jest szóst,1 gałę1ią tętnicy
szyjnej ze,vnętrznej. Odchodzi od tylnej jej ściany. biegnie początko,vo pod ślinian­
ką przyuszną ku tylov,•i i górze po bocznej krawędzi brzu śca tylnego nuęśnia d,vu-
brzuśCO\\'ego. Dalej przechodzi do przodu i bocznie od ,vyrostka su1ko,vego, aby do
tylu od malżo,vioy usznej podzielić się na gałęzie końco,ve: u zną i potyliczną. Na
S\\') ' Ol przebiegu oddaje gałązki gruczolo,ve do ~linianki i gałązki mięśnio,ve.

Tętni ca szyjna ze,vnętrzna kończy się dole zażuch ,vo,vym poza szyjką żuch,vy
\V
roz.,vidleniem na tętnicę skronio,,•ą po,viencho\vną i 1ęrnicę szczęko"'l.l·

Tę tnica kronio,Ya po,vierzcho,\ na (arteria 1e111poralis s11perficia/is) stano,vi

bezpośrednie prze dłu żenie tętn icy szyjnej ze,vnęlfZnej ku górze, przechodzi przez
śliniankę przyuszną. przylega do przev.-odu sluchO\\'ego ze,vnętrznego i nasady \\'Y-
rostka jarzmo\l,1ego, aby ukazać się na blaszce powierzcho,vnej po,vięzi skronio,vej.
gdzie kończy się rozgałęzieniem na gałąź cien1ienio,,· ą i gałąź czolo,vą. \\1raz z tą
tętnicą przebiega nieco ku 1yto,vi nenv u zno-skroniO\V}' (11en.·11s a11ric11/ote1npora-
lis).
Na s,vym przebiegu oddaje: gałęzie przyusznicze (ra111i paroridei). tętnicę po-
przeczną l'-varzy (arteria tra11sversafaciei). gałęzie uszne przednie (ra111i a11riculares
anteriores). cętnicę jarzmO\\'O-oczodolo,vą (arteria :ygou,aticoorbitalis), tętnicę
skroniową środko,,·ą (arteria te111poralis 111eclia). gałąt czolo,vą (ra11111s froriralis)
i galąt ciemienio,vą (ra11111s parie,alis}.
Tętnic.u zczęko,,,a (ar1eria 111axillaris) (ryc. 5. 7) ma,, iększą średnicę ni) tęlJ1i­
ca skronio,va po,vic17cho\vna. ponie,vaż jej obszar unaczynienia jest znacznie ,vic;k-
szy. Podobnie jak tętnica skronio\va po,,·ierzcbo,vna zacz)•na się ,v <lole zażuch,vo­
,vym i biegnie pra,vie poziomo/. tyłu za szyjką żuch,vy. Przebieg jej n1ożna podzielić
na trzy odcinki: zażuch,,·o,vy. skrzydlo,vy i skrzydło,vo-podnicbienny. \V każdyn,
z odcink.ó,v oddaje ona galęti e do są.c;iednich struktur anatomiczn)•ch.
W odcinku 1.ażuch,voW)'ID znajduje się nuędzy szyjką żuch\V}' a ,vięzadlcm kli-
no,vo-żuch,vo,vym. oddając n1ałą tętnicę usz n ą głęboką (arteria a11ricularis profi111-
da). ró'"•nic mał ą ręmicę bębcnko\vą przednią (arteria lyrnpanica anterior) i - bardzo
Układ tętniczy 169

3 •
I

•
' 5

-·- -----
Ryc. 5.7. Tętnica szczęko,va. Kolorem pomarańcZO\\'ym zaznaczono odcinek zatuch,,·o-
,vy. kolorem lilio\\')'m - odcinek sknydlo,,1·. kolorem żółtym - odcinek skrzydlo,,·o-
·podniebienny. I - Kąt żuch,v) (angulus ,nandibullle). 2 - szczęka (111a.:illa). 3 - oczodół
(orbita). -i - 1ę1nica szyjna ze,.·nytrzna (arteria carotis ex1en1a). 5 - 1ę1nica skronio,,·a po-
,vierzcho,.,.·na (arteria 1e111poralis s11pe,jic:ia/is). 6 - tętnica uszna głęboka (arteria a11ric:u-
laris profunda). 7 - tętnica bębenko,va przednia Ianeria 1y111pa11ica a111e,ior). 8 - tętnica
opono,,·a środko,va (arreria 111e11i11gea 111edia). 9 - 1ę1nica zębodolo,va dolna (arteria a/ve-
olaris i,rferior) . IO- gałąź skrzydło\\ a (ra111r1s p1en•goideus). 1 I - 1ę1nica Ż\\'aczo,va (arte-
ria 111asseterica). 12 - tętnice skronio,,·c głębokie przednia i cyi na (arteriae re,nporales pro-
(,11ulae a11terior er posrerior). I 3 - tętnica policzko,,·a (ar1eri<1 buccalis). 14 - tę r nica zębo­
dolo,,·a gón1a tylna (arteria al,·eolaris s11perior posterior). 15 - 1ętnica podniebienna zstę­
pująca (orteri<1 pc,la1i11a desce11de11s). 16 - tętnica kanału skrzydlo\,ego (aneria rana/is
prerygoidei), 17 - 1ę1nica SkrL.y<llo,vo-podniebienna (anena s11lte11up<1/ati11a). 18 - tętnice
noso,vc tylne boczne (arterioe 1u1l·a/es posreriores la1erales}. 19 - tętnica noso,,·o-pod-
niebienna* (aneria na<:opalarina*). 20- tętnica podoczodolo,,,a (arreri.a i1ifraorbitalis).? I
- 1ęlnica z~bodolo,va górna przednia (arteria alt•eolaris superior anrerior), 22 - gałąź
bródko\\·a (ran111s 111e111afi_r)_ 23 - galąt żuch,,·o,vo-gnyko,va (ra1n11s 111ylohyoide11s). (\\'e-
dług [24) " ' 1nodyfikacji ,..,lasncj).
170 I Unaczynienie gło\vy i szyi

istotną klinic:tnie - tętni cę opono,Yą środko\vą (arteria 1ne11i11gea 11,edia). Tętnica

oponowa środko\Va rozpoczyna się poza gło\vą żuch\\'Y· biegnie ku góne i ,vraz z ga-
łęzią opono,vą nef\,.'U żuch,,•o,vego do~taje się przez otwór kolco~1· do środko,vego
dołu czaszki. Tu rozgałęzia się na gałąź ciemienio,vą i gałąź czoło,vą (ra11u1s parie-
talis er fro11raiis). h.'tóre. biegnąc ,,, bruzdach kostnych. oddają liczne gałązki do opo-
ny t,vardej. okostnej i śródkościa. Bruzdy tętnicze mogą być bardzo głębokie i część
- z,vlaszcza ,.,, okolicy pterionalnej - zamienia się ,v kanały kostne.
Tęmica opuno,,1a środko\va na s,vym przebiegu oddaje: gałąź opono,vą dodatko-
,vą (ra11111s 111eningeus accesorius). gałąź skali stą (ra,nus pctrosus). tętnicę bęhenko­
,vą górną (arteria ty111pa11ica .\11perior).

Uwagi kliniczne

ZJamanie kości czaszki (navJet linijne) \'J miejscu przylegania lętnicy opono\vej środkowej,
czy też jej rozgałęzień, do kości może doprowadzić do uszkodzenia naczyń i krwotoku nad·
oponowego.

TętnJca zębodoło,,• a dolna (arteria alveolaris inferior) jest ró,vnie dużą gałę­
zią jak tętnica opono\va ~rodko,va. Odchodzi na \V)' oko 'ci tętnicy opono\vej ~rod-
ko,vej od dolnego Ob\vodu nacz)·nia. Biegnie do dołu i przodu. leżąc międz) mię­
śniem skrzydlo,,•yn1 przy~rodko,vym a gałęzią żuch,vy, do której ,,•nika przez
or,vór żuch,vy ,vroz z nenvem zębodolo\\')'nl dolnym. i dalej razem biegną "' kanale
tuch,vy.
Po drodze oddaje przed ,vejściern do kanału żuch,vy galąt żuch,vo,vo-gnyko,,·ą
(ra11111s 111ylolzyoide1,s), w obrębie knnału - gałęzie zębo\l:e (ra11,i de111ales), a po jego
opuszczeniu kończy się jako tętnica bródko,va (arteria 111e111alis).

\V odcinku skrzydło,\'ym od tętnicy szczęko,vej odchodzą tętnica ż,,•aczo,va (ar-

teria 11,assererica). tętnice skronio,ve głębokie. przednia i tylna (arteriae 1e111pora/es
prof1111dae. anterior et posterior). gałązki skrzydło\.ve (ranu· prerygoidei) i tętnica po-
liczko,va (arteria bucca/is).

\V odcinku skrzydto,vo-podniebiennym od tętnic} szczęko,vej odchodzą: tętnica

zębodolo"• a górna t} Ina (arteria alveolari~ .n ,perior posterior). tęrnlca podoczodolo-
,va (arteria infraorbitalis) . oddaj,4ca gałęzie oczodolo\\'C (ra,ni orbita/es) i zębodo­
ło,ve górne przednie (ra111i ah·eolares superiores a111eriores), tętnica podniebienna
zstępująca (arteria palarina dc~cende11s). dzieląca się na tętnicę podniebienną ,vięk­
szą i mniejszą. tętnica kanału skrzydlo,vego (ar1eria ca11ulis pterygoidei) i tętnica kli-
no,,.•o-podniebienna (arteria sphenopalatina), która rozgałęzia się na tętnice noso,ve
rył ne boczne (arteriae nas a/es posreriores la1erales) i tętnice noSO\\'e cylne przegro-
dy (arteriae 11asales posteriores septi), do których zalic7.a się \\'yróżniana przez nie-
których au1oró,v tętnica noso,vo-podniebienna (arreria nasopalatina).
U'kład tętniczy 1 111

Uwagi kliniczne

Gałęzie tętnicy szyjnej ze,vnętrznej tworzą liczne zespolenia zarówno między sobą, jak
i z jednoimiennymi naczyniami strony przeci\vnej, co pozv1ala pod\•tiązać fą (bez negaty\v-
nych 11astępsl\•1) v, przypadkach obfitego kr.·10toku.
Należy pamiętać o możliwości istnienia odmian samego pnia tętnicy szczęko,vej i jej ga-
łęzi. Odmiany te mogą polegać na różnorodności jej przeb:egu, liczbie rozgałęzień i ich roz-
. .
m1aro,v.

Tętnica szyjna ,Tem1ętrzna (a rteria carotis i11ter11a) (ryc. 5.8) stano,vi pr7cdłu­
żenic tętnicy szyjnej \vspólnej do góry. Ma taką san1ą średnic<; jak tętnica szyjna ze-
\vnętrzna (5-6 mm). Zaczyna się na pozion1ie górnego brzegu chrząstki rarczo,vatej.
dalej biegnie J..."U górze,,, poche,vcc naczynio,vo-nenvo,vej i dochodzi do podsta\vy
czaszki. Przez onvór ze,vnętrzny kanału tętnicy szyjnej, kanał i ot\vór we,vnętrzny
kanału osiąga środko,vy dół czaszkj. Przebieg jej można podzielić na odcinek szyjny
i czaszkO\V)'.
Odcinek zyjny początko\vo (\v części dolnej) le:ty \V trójkącie tętnicy szyjnej
bocznie i do tylu od cęmicy szyjnej ze,vnętrzoej. \V górnej części tego odcinka prze.
biega ,,., przestrzeni przygardlo,vej. gdzie od przodu i z boku przykty,va ją mięsień
mostkO\VO-obojczykowo-sutkowy. \V tyrn odcinku krzyżuje ją nenv podjęzyko\vy
(XII), którego pień leży na poche,vce szyjnej. Ku górze tętnica ,vchodzi do przestne·
ni przygardło\vej. Na całym odcinku szyjnym tęmica sąsiaduje od ryłu i bocznie
z żyłą szyjną we,vnętrzną, otoczona jak \vspomniano pochewką. Od tyłu z po,vróz-
kiem naczyniowo-ner,vo\vym sąsiadują: nef\\' języko,vo-gardlo\\•y. ner.,· błędny,
ner,v dodatko\vy i nenv podjęzykowy. Ku tyłowi od obu naczyń znajduje się blaszka
przedkręgo\va powięzi zyi i mięśnie g łębokie szyi. W blaszkę tę \vlączony jest pie11
\vspółczulny.

··
, _ ~ .
Uwagi kliniczne
-

W czasie operacji \'J trójkącie tętnicy szyjnej szczególną uwagę należy zwrócić na odróinie-
nie tętnic szyjnych we~vnętrznej od zev,nętrznej. Trzeba pamiętać, że tętnica szyjna ,ve-
wnęlrzna leży tu bardziej p0\'1ierzchownie i nie oddaje żadnych gałęzi , a z przedniego ob-
wodu tętnicy szyjnej ze,•,nętrznej odchodzi najczęściej tętnica tarczowa górna.

Odcinek czaszko,vy tętnicy szyjnej we\vnętrznej charakteryzuje i~ krly,vizna~

mi. z,,,•łaszcza ,v obrębie części skalistej kości skronio,vcj . Pief\vsz,1 krzy\viznę spo-
tyka się przy ,vejściu do kanału t~tnicy SL:yjnej. a drugą u wyjścia z tego kanału
,v środko\\•ym dole czaszki. Dalej tęmica szyjna ,ve,vnętrzna biegnie \V bruździe tęt­
nicy szyjnej na bocznej powierzchni trzonu kości klinO\vej. gdzie otaczają zatokaja-
1nista. Bocznie od dołu przysadki zagina się ku górze do przodu, przyśrodko,vo od
\V}'fOStka pochyłego przedniego przechodzi przez oponę r,vardą i ,vnika do prlestrze-
172 Unaczynienie gło\''Y i szyi

6
5

2
\

Ryc. 5.8. Tętnica szy,1na \ve,,·n~trzna. Arteńografia. projekcja przednio-tylna. l - tętnica

szyjna ,..,e\\·nętrzna (ar-,eria caron·.s interna)\~ prze-scrzeni przyga rdło,vej: odcinek ~l.alisty
(2). odcinekja1n.isty (J). odcinek nadklino,,.~ (-ł). 5 - tętnica ~rodko,va mózgu (ane,ia c·e-
rebri rnedia). 6 - tęcnic-.a prLCdnia 1nózgu (arteria cerebri anrerior). 7 - t,;tnica t) Ina 111ózgu
(arteria cerebri pn.fterior) ,,. ypeln.iająca się od strony l'rtnic> szyjnej \\C\\ nętnnej.
Układ tętniczy 1 113

ni podpajęczynó\vkowej. r,vorząc kolejne 1.agi4rcic (krZ)"'' iznę). \\' ru10 ,viedzieć. że

,ve,vnątrz kanału tętnicę oracza splo1 ncn,·o,vy i żylny . który chroni ją przed urazami
o ~ciany kanału.

.
. - · . -
Uwagi kliniczne

Podobnie jak inne tętnice łak i tętnica szyjna wevJnętrzna ma odmiany odejścia, przebiegu
i średnicy. która może być bardzo mała. Tętnica ta może na\'1et \'ł ogóle nie występować po
jednej ze stron. W odcinku szyjnym u osób w \11ieku podeszłym stwierdzić można \',Yraźną
eso\vatość (,,kinking" \'I zargonie klinicznym), a nav,et wytv,orzenie pętli na jej przebiegu
u podstawy czaszki.

Tętnica podohojc7.1•ko,,·a pra,,·a (arreria s11bclavia de:rtrC1) (ryc. 5.9) jest od-
galę1ieniem pnia ramienno-glo,vo,,•ego. Rozpoczyna s ię poza sta,,.•e1n 1nosrko,vo-
-obojczyko,,) m. ~kqd biegnie łukiem po osklepku opłucnej. kierując się do szczeliny
l)•lnej mię §ni poc hył,•ch. Szczelinę tę ogranicza od przodu mięsień pochy ły przedni.
od tylu mięsie11 pochyły ś rodko\vy . a od dołu żebro pier,vsze. na którym cętnica pod-
obojcz}ko\va n,a bruzdę. Przez tę szczelinę poza tętnicą. leżącą niżej. przechodzi
plot ramienny (ple.rus brachialis).
Po opuszczeniu szczeliny tętnica podobojczykowa ,vchodzi do trójkąta łopatko­
\\ o-obojcz> 1,.o,,·ego (który stano\vi czę~ć dolną trójkąta bocznego s zyi. gdzie przy-
kr> ,va ją jedynie skóra. mięsień zeroki. bla z.ka po,vierzcho,vna i przedtcha\vicza
po\vięzi szyi) i po o iągnięciu Ze\vnętrznego brzegu żebra pier,vszego '" połowie dłu­
go 'ci obojczyka przechodzi do dołu pacho,vego. Od tego miejsca tętnica podoboj-
CZ)1ko,,·a s taje się tętnicą pachO\.\'ą .
Mając na u,vadze topografię łuku tętnicy podobojczyko,vej. można ,vydzielić
trzy jego odcinki:
piersio,,·y ( ,vscępujący). który kończy się przy ,vejściu do szczeliny 1nię<ni po-
chyłych.
krótki odcinek stanowiący ,,.ierzcho łek )uk'U znajdujący ię ,,., zczelirue mię~ni
poch) łych.
• ostatni, zsrępujący. biegnący od szczeliny do przej śc ia,,, tętnicę pacho,,•ą.

Od luku tętnicy podobojczyko\vej odchodzą J..'U górze: tętn ica kręgo\va. pie11 tar-
czo,,•o-),/)jny. pień żcbro,vo-szyjny. a ku doło,vi - tęcnica piersio,va ,vewnętrzna.

Tętnica kręgo,,1a (arteria \'errebralis )

jest naj,viększą galęLią odchodz,4c,1 od
\V)-rpuklej po,vierzchru łuk-u tętnicy podohojcz.yko,vej przy brzegu przyśrodko,vy1n
mięśnia pochyłego przedniego. . kąd biegnie pod blaszką przedkręgo,,·ą po,vięzi
i 1nięśnienl długim Z} i i ,vchodzi do ot\voru ,vyrostka poprzecznego zóstcgo kręgu
szyjnego. Dalej przechodzi J...-u górze przez 01,,·ory poprzeczne kolejnych kręgó,v
szyjnych. Na ryn1 odcinku oddaje małe gałązki mięśuio\ve . tętnice korzenio,ve do
orv,orÓ\\' mitr<lLykręgo,vych i gałąź opono,vą. k7:óra po ,vniknięciu do jamy czaszki
t,vorzy zespolenie z tętnicą opono,vą tylną.
174 Unaczynienie głowy i szyi

Ryc. 5.9. Tęn1ic--a poc.Jobojczyko\va pr.iv,a i jej gałęzie. t - pień ramieono-glo,vo\vy (rn111 -
c1u brachiocephalicr,s). 2 -tęmica podobojczyko"''a (arreria s11bcla1'U1), 3 - tęmica kręgo­
\\'a (ar1eria l'enebralis), 4 - tętnie-a piersiowa v.-ewnętrzna (arreri" 1horacica interna). 5 -
1ęmic-a szyjna głęboka (arterie, cen'icalir proft111da). 6 - 1ęcnica międzyżebrowa naj\vyi.<;za
(arteria i11tercos1alis suprenu1). 7 - pień 1arcro,vo-s:t.yjny (tr11ncus rlryrocen·icalis), 8 - tęt­
nic.i tarccLo,va dolna (aneria 1l1yroidea i11ferior). 9 - 1ętnica szyjna ,vst~pująca (arteria ce•
n ·icafis ll.SCendens). I O - tętnica nadlopatkov„a (ll rteria suprascapufans), 11 - cęmica po-
pr.i:eczna szyi (aneria trans1·er.ra co/fr). (\>Vedług (241 " . modyfikacji "''łasnej).
U kład tętniczy 175

8
9
10
7

6
5

Ryc. 5.10. Układ kręgo\\'o-podsta\vny. An eriografia. projekcja \vcdług O rleya. l - 1ęlllica

kręgo,va pta\\:a (aneria ,·enebraiis si11i.'itra): ,v 1niejscu przejścia przez \\')'TO<;tek poprzecz-
ny kręgu C 1 (2), oa '"} sokości \\'}'r ostka poprzec7J1ego kręgu C 1 (3). \V bruździe tęmicy krę­
go,vcj na łuku tylnyn1 C 1 (4 ), odcinek ,,e,,..nąlrLczaszko,vy (5), 6 - przeci,..,Jegła tętnica
kręgo\\·a. 7 - tętnica podsra\\'na ((lr/eria basilaris). 8 tz,v. szczyt tęulicy pods1a,, ncj (ang.
ba~ilar apcx). 9 tętnica tylna n1ózgu le,,a (arteria cerebri po'irerior sini.str"). 10 - lęlnica
górna mói.dl.ku pra,va (aneria superior ce rebelii dex1ra ). z ,\Taca U\vagę krętość nacz) ń
\\' odci.uk'll ,ve,vnącrLCL aszko,vym i asymetria tę1oic kręgO\\')'Ch.
176 1 Unaczynienie gto\vy i szyi

Tętnica kręgo\va opuszcza oL,vór poprzeczny kręgu obroto\vego i, kierując się do

tyłu. Jukien1 ,vchod1i do ot\,.·on1 kręgu szczyto,vego, skąd - leżąc ,,., bruź.dzie tętnicy
kręgowej - ,vygina się łukien1 kl.l cyło,vi i przyśrodko,vo przebija błonę szczyto,vo-
·poryliczną tylną i oponę t,vardą. aby dostać si1r do kanału kręgo,vego. W przestrzeni
po<lpajęczynó„vko,vej kanału prLcbiega kl.l górze ,vzdłuż bocznej po,vierzchni rdzc-
11ia przedłużonego.
Do jan1y cza .zki ,vcbodzj przez oC\vór ,vielki, gdzie leży na tok'll kości potylicz-
nej. \'\1 odcinku ,vc,vnąrrzczaszko,,,yn1 odchodz,t od niej: tętnice rdzenio\\•e. tylna
i przednia. oraz tętnica dolna rylna móżdżku. Ta ostatnia może odchodzić jeszcze na
ze,vnąrrz kanału kręgo,vego i ,, tedy samodzielnie przebija błonę szczyto\\·o-pory-
liczną.
Na poziomie dolnego brzegu mo tu 1ęrnica kręgo,va łączy się zjednoimie11ną tęt­
nicą strony przeci,vnej. dając początek tętnicy pods1a,vnej, która biegnie dalej k.7.1
pr1odo,\li ,v brutdzie podsta,vnej n1osru. Po o iągnięciu górnego brzegu mostu kori-
czy się rozgałęzieniem na tę1nice mózgu tylne. pra,v-t i lc,,•ą, które za po~rednicrwem
(~tnie łączących t)•lnych biorą udział 1.v po,vstaniu koła tętniczego mózgu. \-Ve,vnątrz­
czaszko,vy zakres unaczynienia układu kręgo,vo-pod ta,vnego (ryc. 5.10) obej1nuJe
pień mózgu. móżdżek i płaty potyliczne.

Tylko v, około 30% przypadków tętnice kręgo,•Je mają jednakową średnicę. W około 45% tęt­
nica kręgowa lewa ma większą średnicę niż tętnica prawa. Wpozostałych 25~/o tętnica pra~va
ma większą średnicę niż lewa. Znaczna asymetńa powoduje, że zamknięcie tętnicy dominu·
jącej kończy się udarem niedok1W1ennym ,., obrębie ośrodko,vego układu nel\vowego.
Wodcinku szyjnym tętnica kręgowa otoczona jest splotem nerwowym (ze zwoju gwiaź­
dzistego) i żyłami. Drażnienie ściany tęlllicy przez osteolity, będące elektem procesu l:NY·
rodnienio,vego kręgosłupa, przyczynia się do powstawania bó16,v głowy i zaburzeń krążenia
w układzie kręgowo-podstawnym. Również w przebiegu gwattowniejszych zmian pozycji
kręgosłupa możliwe Jest znacznego stopnia czasowe uniedrożnienre tętnic kręgowych przez
,•,spółisllliejące l:NYrodnie niowe zmiany ,•,iytw6rcze.
Nrewydolność układu kręgowo-podstawnego vl)lraża się za,vrotaml głowy, zaburzenia-
mi poła Wldzenia oraz nie,vydotnością nerwów czaszkowych, co najczęściej observ,uje się
pod poslacią dwojenia. W skrajnych przypadkach dochodzi do nagłej utraty świadomości
i(lub) trwałego niedolmvienla z udarem w zakresie płata/płat6,•, potyllcznyoh, móżdżku lub
pnia mózgu.
Warto nvrócić uwagę na hJki tętnicy kręgo,vej istniejące na wysokości kręgu szczytowe-
go i kręgu obrotowego, ponieważ są one bardzo istotne dla ruchóv, głowy, gdyż zapobiegają
nadmiernemu napięciu i rozciąganiu ścian tętnic kręgov.ych. Wtej też okolicy najłal\Yiej do-
chodzi do rozwarsn•,ienia ściany tętnicy (czego następstwem jest zakrzep), kiedy zakres
rotacji lub innego ruchu przekracza ,vartości fizjologiczne. Sytuacje takie opiSY\',ano nie tyl-
ko w przypadku urazów komunikacyjnych, ale także praktyk l<fęgarskich i leczenia manuał·
nego.
Układ tętniczy 1 111

Pień taI·czo,To-szyjny (tr1111c11s tlryrocen·icalis) jest krótkim. hr:rubym i bardzo

/.miennym naczyn.ien1. Odchodzi do góry podobnie jak tętnica kręgo\va od górnego
ob\vodu łuku tę1nicy podobojczyko\\'ej i rozgałęzia s ię na cętnicę tarczową dolną (ar-
teria thyroidea inferior). tętnicę n,ldłopatko,vą (arteria suprascapularis) i lfrlnicę. po-
przeczną szyi (arreria transrersa col/i).
Pień ż.ebro,vo-s21·jny (truncus costocen1icalis) odchodzi podobnie jak ,vyżej
opisany. Rozgałęzia się na tętnicę szyjną głęboką (arteria cerricalis profunda) i tęt­
nicę międ7.yżebro\vą najwyższ.:1 (arteria i11tercostalis s11pre11,a).

Tętnica piers ioTI·a ,ye,\·n ę trzna (arteria 1horacica interna) ma średnicę zbliżoną
do średnicy tętnicy kręgowej . Odchodzi od dolnej ściany łuku tętnicy podobojczyko-
\.vej w takiej amcj odległości od mięśnia pochyłego przedniego jak tętnica k:ręgo,va.
Przechodząc nad osklepkiem opłucnej (cupufa pleurac). kieruje się przy~rodko,vo do
dołu poza sra,,• n1ostkO\\"O-obojczyko\.v)'. a leż.ie za żyłą podobojczykową. krzyżuje
od przodu nerw przcpono,vy (ner\•us phre11icus) ,vchodz.ący do przedniego śródpier­
sia (111ediasti111a11 a111eri11s).
Biegnie dalej ku doło\'ti. leżąc na \Ve'-vnętrznej powierzchni chrząstek żeber od
pierwszego do siódmego. Na s,,,ym przebiegu oddaje: gałęzie 1niędzyżebro,ve przed-
nie (ra,ni inrercosrales anteriores). gałęzie mostkO\ve (ran,i sternales). gałęzie prze-
szy,vające (ra111i perforan,es), gałęzie śródpiersiowe (ra111i 111ediasti11ales). gałęzie
grasicze (ran1i thy111ici). gałęzie oskrzelo,\e (ra111i bronchiales), tętnicę osierdzio\vo-
·pn.epono\lłą (a rteria pericardiacophrenica), tętnicę mięśnio,vo-przepono,vą (arte-
ria 11111scu/ophre11ica). Ko11czy się \V przedniej ścianie brzucha jako tętnica nabrzusz-
na górna (ar1eria epigastrica superior).

Uwagi. kliniczne

Należy pamiętać o występującej zmienności dotyczącej zaró\vno samej tętnicy podobojczy-

kowej, jak i jej gałęzi. Zmienność może dotyczyć miejsca odejścia (patrz \'fiżej), a także
przebiegu naczynia. Łuk tętnicy podobojczyko\vej dość często znajduje się powyżej żebra
pierwszego i wówczas ,., szczelinie tylnej mięśni pochyłych osiąga VfiSOkość wyrostka po-
przecznego siódmego kręgu szyjnego.
Niekiedy tętnica podobo;czyko\•1a przechodzi przez mięsień pochyły przedni lub razem
z żyłą podobojczyko,vą leży do przodu od niego. W przypadku \'JYSlęp0\•1ania żebra szyjne-
go tętnica podobojczyko\va lezy z,vykle na jego górnej powierzchni, natomiast jeśli żebro
jest krótkie, Io naczynia przechodzą nad ,•llóknistym przedłużeniem żebra, biegnącym do
mostka. z praktyki znane są przypadki, kiedy tętnica podobojczyko\•1a przebiega między że­
brem szyjnym a pierwszym piersiowym, co często prowadzi do jej ucisku i zv1ężenia.
Tętnica piersio,va we,vnętrzna jest najczęściej wykorzystywanym naczyniem ,v opera-
cjach v.ytwariania pomostó•,v aortalno-wieńcowych w leczeniu choroby niedokrwiennej
serca.
17a I Unaczynienie głowy i szyi

5.2
Układ żylny

\\' ob ·zarlC naczy11 żylnych glo,vy i SZ)' i '")Tóżnia ::.if: iyl}' powierzcho\J.rne, )yly
głębokie oraz naczynia ,,•e,vnątrzczaszko,ve, do których należą żyły ~ródkościa. za-
toki opon}' t\,·ardej i żyl} mózgo,via. \Varto \vietlLieć i pan1iętać. że tv,orlą one n1ię­
dzy sob.t liczne zespolenia.

5.2.1
•
Zyły powierzchowne
Sieć naczyń żylnych po,vierzcho,,·n)ch (ryc. 5.12) rozpoczyna ię na sklepieniu
czaszki. skąd zbierana jest przez jednoimienne żył)• strony pra,vej i le,vej: ż)•łę r,va-
rzo,,·ą . żyłę skronio,,•ą po,vierzcho\vną. Ż} lę uszną tylną. żyłę zażucb,vo,, ą, żyłę po-
t)'liczną.
Żył a t,varzo,va (venafacialis) znajduje się na bocznej po,\'ierzchni t,,·arzy. Prze-
biega kośnie pod lub nad mięśniami jarzmo,vymi (mniejszym i ,viększym), docho-
dzi do przedniego brzegu mię;nia ż,,·acza i k.ra,,·ędzi dolnej żuchw)', skąd zav.•raca
do tyłu. gdzie na torebce ślinianki podżuch,vo,vej uchodzi do niej żyła zażuch,,·o,va.
Kończy się na poziomie kości gnykO\VCj. ,vpadając do żyt)' szyjnej ,vewnętrznej.
Na s,vyn1 przebiegu przyjmuje: żyłę kątO\\'ą (,•ena angularis). po,vstalą z połą­
czenia tyły nadbloczko\vej (l'ena suprarroclt/earis) z żyłą nadoczodoło,vą (1·e11a s11-
praorbitalis). żyły po,viekowe górne i dolne (1·e11ae palpebrales superiores e1 infe-
riores), i> ł y noso,ve ze,vnęcrzne (,·e11ae 11asales e.-rre111ae). żyłę ,vargo,,• ą górną i dol-
ną (1•e11a /abia/is superior et i11ferior). żyłę głęboką c,varzy (i-e11a prof1111da faciei),
ga łęzie prz.yusznicze (ra111i paro1idei). żyłę podniebienną ze,vnętrzną (i·ena pala1i11a
e.\·te111a), żyłę podbródko,vą (1·e11a s11b111e11talis).
Żyła zażuch,"o,,•a (,•ena rerro111antlib11/aris) po,vsraje z połączenia żył)' skronio-
,vej po,,,rierzcho,vnej i środkO\\ ej ku przodo,\'i od małżo,viny usznej, skąd kieruje ię
ku doło,\• i. przechodzt1c przez miąższ ślinianki przyusznej. Dochodzi do kąta żuch\''Y
i kierując się skoś nie do przodu, ,vpada do ży ły t\varzov:ej.
Doply,vamijej są: żyły skronio,,•e po,vierzcho,vne (1·e11ae re111porales superficia-
les), ży ła skroniow,i środko,va (1·e11a re111poralis 111edia). żyła poprzeczna tv,1arzy (1·e-
11a rra11sversa Jacief). żyły zczęko,ve (,·e11ae 111axi/l,1res), splot skrzydło\vy (plexus
ptervgoideus).
:Żyła szyj n,1 ,ze\vnętrzna (1·e11a jugulari\' e:rrerna) jest naczynicrn parzystyn1
(pra,va i Je,va). Ur,vorLona jest ,,, obrębie ślinianki pr7.}'llsznej ze zlania si~ d\vóch
pni Ż)'lnych: od przodu z zażuch\vo,vcgo. a od cyłu z potyliczno-u znego . który po-
,vstał z połączenia żyły pol)•licznej i żył)' usznej tylnej. Biegnie ,vzdluż umo,vnej li-
nii łączącej kąc żuch,,·y ze §rodkien1 obojczyka. leląc na blaszce po,vierzcbu,,·ncj po-
,vięzi szyi, prLyk11rca t)'lko mięśniem szerokim szyi i skór..1. a \\')' lll przebiegu krzy-
Układ źylny 179

14
15

Ryc. S, I t. Schemat <>c.lplywu 1) lnego z głowy. I - tyła skroniowa powierzchowna (v~na

umpornli11tJptrficialis). 2- zyb szyjna zewnęm.n a ("'tnaj11gularist-nemo), 3-żyla szyj•
na wewnęuzna (t-ena jug11lan·s imerna). 4 - tyła twanown (\.·ena facio/is). S - iyla zażn­
chv.owa ("'tna re1rqma1tdibularis). 6 - splot sknydłow)' (plexi,s pruygoidtus). 7 - żyła
«zna góma (,•t11a oplulwlmko s11ptrior). 8 - ż) lu OClrul dolna (w'lla oplultalmica in.fe·
rior) . Następne nac-.tynia należą do układu t) lnćgO jam)' ciasW: 9 - zatoka jamisca (sinus
cavemo.ms), lO - 1..1.toka strialkowa górna (sin11s s,,giual,s SJtpenor), 11 - utoka strzałko­
wa dolna (sin1111<2gi11(l/is inf~rior). 12 - iył:l wieiks mózgu c,·e1ta magna cerebri), 13 - 1~-
toka prosta (sinus rtctus). 14 - spływ zatok (ccnjlucns sinuum). IS - uuoko poprzccrn:t
lewa (si11us 1rans,·u1i,s si11is1er). 16- zatoka er.owa.ta (dnu.~ .figmoidtus). 17 - zatoka ska
4

li(;la górna Hinus J>tlroSMS suptrlor), 18 - opustka górna tyły szyjnej wcwnęumcj (bi,/bus
.tllJ"'Tłnr w11at> j11g11laris imemat>). (Wed ług l59]).
180 Unaczynienie gło\vy i szyi

I
I

Ryc. 5.12. Układ żył po\,·icrLchov,nych szyi. I - żyła sTyjna 1.e,.,,uętrzna ( rena ju~ri/ari.'i
exter,w ), 2 - ż1·1, przednie ~z, i ( ,-e,u1e jugulares a111eriores). 3 - mięsień n1ostko,vo-oboj-
czyko"·o-sulko\\.')" (11t11sc11lr,s s1er11ocleido111a!>toide11s). 4 - obojczyk (claricula), 5 - mię­
sień cz,,·oroboczny (111usc11l11s rrape::.ius). (\\'edług (59]).
Układ żylny 1 1a1
żuje mięsień n1oslk:o,,·o-obojczyko,,•o-sulko\v)• i nc~v poprzeczny szyi. W okolicy
nadobojczyko,vej przeszy,va blas:1kę pO\-\ierL.cho,vną i przed tchawic zą. aby ,v pobli-
L.U brL.egu bocznego mięśnia pochyłego przedniego znaleźć s,ve uj~cie (lub ?-3 ,
uj-
ścia) do żyły podobojczyko,vej . żył)• szyjnej ,ve,vnęlr7ncj lub do kąta żylnego. Sred-
nica żyły szyjnej zev,1 nętrznej jesr zn1ienna, a ,, jej świe1le znajdują się dwie zasla,,·-
k i, jedna prL.y ujściu. a dn1ga po,vyżej. Do żyły szyjnej ze,vnęctznej, poza już ,vspo-
mniany1ni. uchodzą żył)• : nadłoparko,, a i poprzec7.nc ~t.yi.
Żyła szJ•j11a p rzednia (,•ena jug11/aris a111erior) zaczyna się w okolicy podbród-
kov,•ej z połączenia żył skórnych d na j an1y ustnej. Leży na n1ięśniu żuch,vO\-VO~f'llY·
kov,ym i mięśniu moslk:o,,•o-gnyko,v)•rn. kieruje ~i'r do ,vcięcia szyjnego. gdzie lu-
kien1 ż)rlny111 szyi. z,vanyn1 też nadmos~ko,vym (arcus \'enosus j11gularislsupraster-
11alis) tcspala się z jednoimienną żyłą strony przeci,vnej. Ko1'iczy się. uchodząc do
żyły szyjnej ze\',•nęrrznej lub do żył)• podobojcz)•ko,vej.

5.2.2
•
Zyły głębokie

Żyła SZ)•jna ,,·e,mętrzna (ve11a j11gulllris i111e11ta) jest naj,vięk~zym naczyniem żyl­
nym SZ}' i. Zbiera kre,v z jam} czaszki, t\varzy i ,viększej części szyi .
Początek jej s1ano,vi opuszka górna żyły szyjnej (b11/b11s superior \'enae jugula-
ris). która leży ,v dole szyjnyn1 (fossa jugularis) na kości skronio,vej. S1ano,vi ona
bezpośrednie przedłużenie zatok.i eso,vatej opony r,,·ardej. Żyła przebiega ,v po,vróz-
ku naczyniO\\ o~nenvo,,,yn1 zyi bocznie od tętnicy szyjnej ,ve,vnęrrznej ,v górnej
czę~ci zyi. a ,v dolnej - ,vzdlui. tętnicy szyjnej ,vspólnej. l\1a ,,·ysokości sca,vu mo 1-
ko,vo-obojczyko,..,ego tuż przed zespoleniem z żyłą podobojczyko,vą t,,·orzy opusz-
kę dolną (bu/bus i11ferior \'t11ae jug11/aris).
Średnica żyły szyjnej we,vnętrznej ,vaha ię ,,. zależności od fazy oddychania:
naczynie rozdyma ię prz)' ,vydechu. u częścio,,·o zapada przy ,,·dechu. Opuszka dol-
na ma jedną, a niekiedy na,,·e1 d,vie za la\vki. usytuo,,•ane jedna nad drugą. które za-
pobiegają cofaniu się kr\,·i ku górze.
Na s,vym przebiegu uchodzą do niej'" obrębie opuszki gó111ej: \vspomniana już
zatoka e~O\\ ata (si1111s sig111oide11s). splo1 żylny kanału nef\vu podję1yko,vego (ple.r:11s
1·e110s11s ca11a/is ner,·i hypoglossi). żyła kanalika ~l in,aka (,•eua canaliculi cochleae),
a poniżej opuszki górnej: zatoka skal is1a dolna (.,·inll\ petrosus i11ferior) i dalej ku do-
ło\\' i żyła porył iczna (1·ena or<·ipitalis). Ż) ła 1,varzo,va (1·e11a facia/is). żyły gardło,ve
(ve11ae p/1arr11geale.s). które na tylnej i bocznej ścianie gardła t,vor/ą ~plot gardło,, y
(ple.'<us phary11ge11.s).
Sploc gardłO\\'} ma 7e palenia ze splotem skrzydło,vyn1 i splora,ni kręgo,,·y111i .
Żyła języko,,·a (vena li11g11ali.s) zbiera kre,v z jęz} ka i podj~/yko,,1cj części dna
jruuy ustnej. Uchodzą do niej: żyły grzbielo,,·c ji;/yka (l'enae dor.sale.s linguae). żyła
to,var7} s1ąca ner,,•o,vi podję/yko,vemu (1•e11a co1ni1ans nen·i ltJ7>oglossi). która roz-
poczyna się i.yh\ podjęzyko,v.1 (\·ena s11bli11g11alis) na końcu jęz} ka i pr1cbicga pod
182 Unaczynienie gło\vy i szyi

I,,
\
\

Ryc. 5.13. Układ żył głfbok.ich s7yi po strunie le,vej. 1 - żyła szyjna \\'e\,·nętr.lna (ve11a ju-
grtlaris i111er11a). '> - l)'la szyjna ze,,·n~u-zna (,·e11a j11gularis externa). 3 - Ż) ła przednia szyi I
(renaj11gul11ris anterior}, -ł - żyła podobojcrykov.a (1·e110 sttbclavia). 5 - ką1 żylny (angu·
/11s ,·e11os11s). 6 - lyla ramienno-gło\\O\\'a (l'e11a brachiocephalira). I - żyła zatuchv.:o\va
(,·ena re1ro1na11dibularis) . 8 - żyła cv.·arzo,,•a (,·enafacialis), 9- żyła 1arczo\\·a górna (,·enCl
1/tyroidea superior), IO- ,vspólny pień zbierający żyłę C\varzo,, lł· żyłę zatuch,vo,vą i żyły
okolicy dna jan1y u.,mej - częsta odn1iana. (\Vedług (251).
Układ żylny
o
1 1s3
błoną śluzo\\'ąbocznie od \\'~dlidelk.a języka. aby po przejściu przez mii;sicń żu­
ch,,10,vo-gnyko,\ y połączyć się z żyłą podbródko\vą ( ,·ena sub111e11ta/is). Żyła języ­
ko,va uchodzi do żyły szyjnej ,ve,vnęcrznej zaz,\ yczaj razem z ż)•łą t\\'aJzo,vą.

Kolej n) mi dopl) ,vami /) ly szyjnej ,,·e,,-nętrznej są żyły carczo,,·c górne (i·e11ae

thyroideae s11periores) oraz żyły tarczO\\·e środkO\\C (1·e11ae thyroideae 111ediae).

. .

. . Uwagi kliniczne ·
Dość często ,vyslępuje zmienność dopfy\'IÓ\'J żyły szyjnej v,e\vnętrznej \Y obrębie trójkąta
tętnicy szyjnej na poziomie jej rozwidlenia. Wówczas najczęściej po\·tstaje p;eń żylny tar-
czowo-językov'Y (truncus thyro-lingualis). który zbiera krew z języka, gruczołu tarczowego
i krtani.
W razie konieczności można jednostronnie podwiązać żytę szyjną wewnętrzną, ponie-
waż istnieją liczne połączenia między dopływami źyly szyjnej strony praweJ I levJej.

\V układzie żylnym ścian kostnych czaszki ,,·ysrępują: żyły śródkościa. tyły \vy-
pusto,,·e oraz żyły ot\voró,\• i kanaló,,• kostnych cza zki.
Żyły śródkościa (,•enae diploicae) (ryc. 5.14) ,vy rępują ,v fom,ie sieci ,v śród-
kościu i biegną ,v małych kanalikach ko!)tnych.

r,. 1ożna ''} różnić:

żyłę śródkościa czoło,vą - odpro,vadzającą kre\.,. do zatoki str-załko,vej górnej
i tyły nadoczodoło,vej.
żył> ~ródkoi;ciu sk.roniO\\ e prz.ednie i tylne - ta ostatnia przez żył~ \V} pu::.tO\\·ą łą­
czy się z żyłami okolicy sutko,,·ej.
żyły śród ko ' cia pot)' l iczne - znajdujące !>ię ,v
ścianie tylnej ko~ci czaszki i przez
Ż) lę ''') pusto,, ą potyliczną łączące się z żyłą poty] iczną.

Ży~· ,,·)'pusto,l1e (1·e11ae e111issariae) !),\ k.rótlJmi cienkimi naczynian,i łączącymi

układ lyln) \VC\\ nącrzczaszb.o,,·> (z::uoki opony t,vardej) z układem i) lny n, ze-
,vnąt,Lczaszko,, ym. \\'iększe żyły,, ypu to,ve to: żyła ,,·ypusto,, a cien1jenio,\ a ( ,·e-
11a e111i~saria 11arieralis). żyła ,,·ypusto,vu sutko,va (l'e11a e111issaria 111as1oidea). żyta
,,1•pusco,,•a potyliczna ( 1·e11a e111issar;a occipi1alis) i żyła ,vypusto,,•a kl} kcio,va ( ,·e-
na e111i.\saria cond_...-laris ).
Sploty żylne kanalóv.· kosmych czaszki . ą polącLcniami układu żylnego ,ve-
\\'nącrzczaszko,,•ego z ze\\ nątr7c1as1ko\vym.
Splot żyln y kanatu ner-\,rU podjęzyko\,· ego (plex11s ,·e11osu.\ canalis hypc,gloss;)
jest sploten1 nac zyń żylnych ocaczających ner\, po<ljęzyko\,·y ,v obrębie kanału.
Sploc ten stano\\ i połączenie 1atoki potylicznej i sploru kręgo,,·ego ,ve,, nęto.ncgo
z opu 1ką (górną) żyły Slyjnej \\fe\vnęcrznej.
Splot ż:ylny ohYoru o,,·alnego (p/exus venosus fora111i11is ovalis) scano\,,j połą­
czenie zacoki jamistej ze splotem . kr,yd!o,vym.
184 Unaczynienie głO\''Y i szyi

R yc. 5.14. Preparat pok.r)\\'Y czas7.ki prLedsU'l\\'iający układ żylny kanałó," 'ródko~cia,
Blaszki ze,, nę1r1ne kości czolo,vej i kości ciemienio,,·ej po stronie pn1,, ej zosta ły usunięte
z pozo>ta,,·ieniem ~L\\i\l ,vieńco\\·cgo . Kanały śródko~cia ''')'pełnione są ciemną masą pla-
stycLną.
Układ żyl ny I 185

Splot i ylny tętnicy szyjnej \\1 e,,1 nętrznej (p/exus ,•enoslfs caroticus i11ren1us)
wyr\varza sieć naczyń żylnych ,,,okół tętnicy i ze pala zatokę jan1istą ,e splotem
sk.rzydło,vym. UchodLą do niego żyły bębenkov,1e.
Zyl)· opony twardej mózgowia (żyły opono,ve) (venae 11ieni11geae) zaz,vyctaj
są parzy le i to,varzyszą tętnicom. Naj,viększe są żyły opono,ve środko,vc (i·enae
nie11i11geae 111ediae), przechodzą przez or,vór kolcowy (razen1 z jednoimienną tętni­
cą) i uchodzą do sploru skrzydlo,vego. Małe żyły opono,ve odpro,vadzają kre,v bez-
pośrednio do najbliższych zatok.

5.2.3
Zatoki opony twardej
Zatoki opony nvardej (sinus durae 111arris) (ryc. 5.15) leżą \V swych bruzdach na \\'e-
,vnęcrznej powierzchni ko§ci czaszki. Nie są one naczyniami żylnymi, a prze,vodami
zbudo,vanymi z ckanki łącznej włóknistej obu blaszek opony. \Ve,vnątrz ,vy~ciela je
~ródbłonek. Ściany zatok nie mają błony mięśnio,vej, dlatego są dość szty,vne i nie
mogą się Z\\'ężać ani z.:ipadać. choć mogą być modeto,,.,ane przez ucisk z ze,vnącrz.
Otrzy1nują kre,v żylną z mózgowia. opony c,vardej. śródkościa. błędnika i ,viększej
cześci oczodołu .
•
Zatoki łączą się między sobą. t,vorzą jeden ,vspólny układ, ,v którym ,vyrótnia
się grupę górna-tylną i grupę przednio-dolną.
Do grupy gómo-tylnej zalicza się: zatokę strzałko,vą górną. zatokę st.rz.alko-
,vą dolną. zatokę prostą, zatokę poprzeczną, zatokę potyliczną i zatokę eso,vatą. Za-
toki st-rzalkov,1a górna. poprzeczna i prosta c,vorzą na guzo,vacości potylicznej
,ve,vnętrznej sply\.v zatok (co11flue11s si11u11n1). \Vano pamiętać o dużej znuenno~ci
sptywu zatok.
Zatoka strzalko,,·a górna (sinus sagittalis superior) biegnie od grzebienia ko-
guciego v,1zdluż przyczepu sierpa mózgu do spływu zatok. Leży w bruidzie o tej sa-
mej naz,vie. \V ko~ci ciemienio,vej może t,vorzyć rozszerzenia (uchyłki); są ro zatoki
boczne (lac1111ae laterales). Średnica ś,vialła zatoki z,viększa się (do 10 mm),,, kie-
runku od przodu do tylu. Obustronnie do zatoki ,vpuklają się ziarnistości pajęczy­
nó,vki (gra11ulario11es arach11oidea/es). przez które odb)•,va się resorpcja płynu móz-
go,vo-rdzenio,,,ego do knvi.
Zatoka strzałko,va dolna (sinus sagirtalis i,iferior) jest znacznie mniejsza od
gón1ej (niekiedy może ,v ogóle nie wyscępo,vać), biegnie\\' obrębie ,volnego brzegu
sierpa mózgu od grzebienia koguciego do zatoki prostej .
Zatoka prosta (sinus recrz,s) jest przedłużeniem zatoki strzałko\vej dolnej. do
k."16rej uchodzi (dołącza się) żyła ,vielka n16zgu (ve11a ,nagna cerebri). Przebiega ona
\vzdluż połącze11ia (przyczepu) sierpa mózgu z namioten1 móżdżku i ,vpada do spły­
wu zatok. Uchodzą do niej żyły górne n1óżdżku.
Zatoka poprzeczna (sinus tra11s\·ersus) przebiega ,v jednoimiennej bruz.dzie od
spty,•.ru zatok do za1oki eso,vatej. Ma naj-.viększą średnicę i jest parzysta. Uchodzą do
niej żył)• rnóżdżku i §ród ko ~cia.
186 Unaczynienie gło\vy i szyi

R yc. 5.15. Zatoki opony t\vardej. \Vidob. od góry. I - sp!}\\ 7atok (confluens si111111111). 2 -
zatoka poprzeczna (si1111s tra11s1·ers11s). 3 - zatoka i!SO\Vata (sinus sig111oi,leur). ~ - zatoka
potyliczna (sinus occipiralis). 5 - odmiana: zatoka biegnąca\\ obrrunO\Yaniu o t,, oru "'iel-
kiego. zespalająca zatokę pocylic-7ną z cso,vatq. 6 - 7atoka skalista górna Isinus pe1rosus
superior). 7 - 7..lltoka skalista dolna (si11r1l pe1rorus i11ferior). 8 - ko11co,,·y odcinek 7atoki
cso,,·atej \\"części,, iększej ot\,·oru sZ)jnego (fnra111e11j11g11/are. pars 111ajor). 9 - ~plot pod-
sta,\ ny (p/exu.r basilaris). 1O - zatoka jan1ista (.rin us ct11·er110s11r). 11 - zatoka klino,,·o-
--ciemienio"·a (sinus lphe11nparie1afi~). pr1~biegaj4ca pod kra\\·ędzią !>krzydła niniejszego
kości klino,vej. 12 - tyła oc:ma gón1a (\'e11a ophtha/111ica superior). 13 - 7aroki mif<.IZ~ja-
n1i~te (sin 11s interca,•er11osi). ( \\ledług [22)).
 Układ żylny J 187

Zatoka eso,vata (sinus sig111oicleu-.) stano\vi przedłu:ienie za1oki popr1.ccznej.

biegnie\\' dość głębokiej bruździe na kości skronio,vej i kończ)' się ,v opuszce gó111ej
żyły szyjnej. Do niej uchod7i Latoka skalista górna.
Poprzez Ż)'ię "ypusto\vą su1ko,vą i żyłę ,vpus10,vą ldykcio,vą (1·ena e111issaria
111as1oidea et c:ondylaris) ma połączenie 1. ukladern żylnym ze,\•nątrzczas1.ko,vym.

Niezmiernie istotne dla chirurgii kości s1<Ionio,vej jest sąsiedzt\vo zatoki eso,•1atej z komór-
kami sutkowymi i jamą sutkową, od których oddziela ją tylko bardzo cienka blaszka kostna
bruzdy zatoki eso,•,atej. Zatoka eso\vata i zatoka poprzeczna prawe mają zaZ\•,yczaj ,•,ięk­
szą średnicę (10-15 mm) niż le\ve (5-1Omm).
Z punktu \vidzenia wydolności drenażu żylnego mózgu istotne są miejsca pod,viązania
zatok. Zatoka strzałkov,a górna może być pod~viązana jedynie \'I przedniej 1/ 3. Im dalej ku
ty1ow;, tym większe nlebezpieczeńsl\•10 przekrwienia i obrzęku mózgu. Zatoka poprzeczna
może być poo.·,iązana, jezeli przecivJległa Jest dominująca lub co najmniej równorzędna. Po·
dobnie zatoka esowata.
Uszkodzenie ściany zatoki połączone jest na ogół z bardzo masywnym krwotokiem. Do
zatrzymania krwotoku "'Ystarczy delikatny ucisk palcem zakrywającym oti.vór. Jednak praw-
dziwym problemem chirurgicznym jest najpierw dotarcie do k"•1av,iącej zatoki, a następnie
zaszycie ubytku ściany zatoki z zachowaniem jej drożności.
Ponie\vai zatoki: strzałko,va górna, poprzeczne i esov,ate leżą ~v głębokich bruzdach
kostnych, złamanie z wgłobieniem lub szerokie złamanie linijne (Ś\'Jiadczące o dużej energii
i chwilo,•,ym przemieszczeniu odlamó\v) przebiegające nad zatokami pov,inny być szczegół·
nie wnikliwie diagnozowane i leczone.
Wgłobienie nad zatoką bez \VSpółistniejącego krwiaka \vewnątrzczaszko\•1ego, jeśli za-
toka jest drożna. można pozostawić. Natomiast gdy jest ona niedrozna, koniecznie naleiy
usunąć uciskające odłamy. K"viak bezwzględnie trzeba usunąć. Typo,•,ą sytuacją jest po·
v,stanie nadh•,ardówko\vych krwiaków ~v przebiegu złamań linijnych łuski potylicznej krzyźu·
jących zatokę poprzeczną. Każde odsłonięcie zatoki może być pov,ikłane masywnym i za-
grażającym życiu k"volokiem oraz zatorem po,vietrznym ze względu na niskie ciśnienie pa-
nujące ~v układzie żytnym.

Zatoka potylicz11a (sinus occipi1a/is) prlebiega ,,, na~atlzie sierpa ,nóźd.iku od

sply,vu zacok do Ot\\Oru ,vielkiego. który otacza z obu tron. rozdzieli,v lY się na za-
toki br1cżne (sinus 111argi11ales), i kończy si<? ,,. górnej opu zce żyły SZ)0nej lub
\\ zatoce eso,\"acej. Zatoki hr,eżne łączą sploL podsta,,•ny ze splotem kręgo,..,yrn.

Do grupy przednio-dolnej zalicza i<; struktury tak ie, jak: za1oki skaliste. zatokę
klinO\\'O-ciemicnio,v,1. parzystą 2a1okę jamiscą. za1oki międzyja,ni le ,,Taz z dopł)1-
\\lan1i i plot podsra,\·ny. które - US)'lllO\\·ane ,, okół siodła rureckiego - C\vorzą kolo
. móz!l"u.
.ivlne ~
188 1 Unaczynienie głowy i szyi

Zatoka jantlsta (si1111s caven10s11s) leży po obu stronach trzonu kości klino,\•ej
u na ady skrzydeł ,viększ.ych. biegnąc od szczeliny oczodolo\\Cj górnej do ,vierz-
cholka pira,nidy ko~ci skronio,\Jej . T,\1orz.y układ splo16,v żylnych, \\·śród których
przebiega tętnica szyjna ,ve,vnętr,.na ,vraz z oLaczającym ją sploren1 \v~pólczulnym
i ncr.ve1n od,vodzącym (neri·us abducens - Vl). \V jej ścianie bocznej znajdują się.
idąc od góry: ner,v oko1ucho,,'Y (nervus oc11lnn10Tori11s - III). nef\V bloczko,vy (11e-
n·11s trochlearis - IV), nenv oczny (11en•us ophthahnicrts - pienvsza gałąź nenvu
trójdzielnego: V) i nef\\' szczęko,vy (11en·11s ,naxilfaris- druga gałąź nenvu trójdziel-
nego).
Do zatoki ja1nistej uchodzi: Ż) la oczna górna (,•e11a oph1/zal111ica superior). żyła
środkowa siatkÓ\\1 ki (ve11a cenrrafis reti11ae). Latoka klino,vo-cie1nienio,\1a (sinus
sphe11oparietalis), iyły dolne ,nózgu (venae cerebri inferiores). żył)• opono\l,'C (i•e-
nae ,neningeae), żyły przysadki (i·enae hvpophysiales). i}ł)' błędnika (venae laby-
ri11rhi). Glówny,ni drogami odply,vu knvi z zatok jan1ist)•ch są 1.::noki skaliste górne
i dolne (si1111s 1e111poralis superior er inferior), które łączą grup<r przednio-dolną
z grupą górnO-t)1 lną.
.
Uwagi. kliniczne . . .

Wprzypadkach operacji w tym rejonie należy pamiętać, że ,vymienione \vyżej nerwy są bar-
dzo blisko zatoki jamisteJ i cienkiej ściany zatoki kJino,•,ej, które jest bardzo łatwo uszkodzić.
Ponadto zatoka jamista znajduje się na linii złamań podstawy czaszki powodujących uszko-
dzenie zarÓ\Yno zatoki jamistej, jak i tętnicy szyjnej wewnętrznej, oo może dopro\•tadzić do
powstania przetoki tętniczo-żytnej, tzw. przetoki szyjno-1amlstej.

Zatoka n1iędzyjamista , przednia i tylna (si1111s i111erca\'er11osus. a111erior et po-

sterior) tano,vi połączenie pra,vej i Ie,vej zatoki jami tej przed i za przysadką. Zato-
ka międzyjamista przednia jest zaz,vyczaj ,viększa od tylnej.
Zatoka klino,ro-ciemienio,va (sinllS sphenoparietalis) przebiega poniżej skrzy-
dła mniejszego ko~ci klino,vej i ,vpada do zatoki jamistej.
Zatoka kalista górna (sinus 11etros11_s superior) biegnie poprzecznie na górnym
brzegu części skalistej (,v przyczepie nantlotu mótdżku). Łączy zatokę jamistą z za-
1oką e o,vatą.
Zatoka skalista dolna (sinus JJetros11s i11ferior) leży ,vzdluż brzegu tylnego dol·
nego czy~ci skali tej. Łączy 1.atokę jami~tą z żyłą szyjną \ve,,'1\ętrzną. z,vyklc jej
średnica b)'\\'a ,vięk~za niż zatoki skalistej górnej.
Układ żylny 189

R yc. 5.16. Naczynia szyi. Obraz angiogra_ftl metodą tomografii komputero,\ej. rekonstruk-
cja 30. Przypadek po re ekcji żuch,, y po stronie le,\•ej "'Ykonanej z po,vodu no,,·or,voru.
Us unięto lak.że układ chłonny 'iZ) i po stronie le\\'Cj ,vraz z ż} łą szyjną ,ve,,•nętnną. żyłą
szyjną ze\\nęLrLną i n1ięśnie1n 1noslko,,·o -obojczykov,10-sutko,\1•1n. z,,Taca u,vagę Z\\iich-
nięcic żuch,,·y ,, sta,, ie po stronie zdro,,cj. Tętnica szyjna zc,vnęrrzna została pochviąza.na
i odcic;ta. Tkanki 1,varzy po stronie lev.ej są zaoparrzone prLcz zespolenia 1. gałfzian,i tęt­
niczymi ze strony pra.,1,ej . 1- żyła szyjna \\C\\nętrzna (1·enllj11g11laris i111en1a) . 2 - tętnica
szyjna \\'Spólna (arteria caroris co1111111111it). 3 - zatoka tętnicy szyjnej ( sinus caro /icus). 4 -
tęrnjca szyjna \\·c,vnęrrzna (arteria carnris i111en1a) . 5 - tęnlica szyjna ze,\'nęrrzna (aneria
carf)(iS exlen1a) . 6 - tr7on ko~ci gnyko,\'ej (corpus ossis hyoidei). 7 - układ żyły SLyjncj
zc,vnętr7nej (1·e11a jugulari.~ e:i:1ern<1) . 8 - tętnica szyjna \,·spólna po Slrunie opero\\·anej
pr1.cchodzi " ' cęul.icę SLyjną ,ve\vnęt.rzną.
190 Unaczynienie głowy i szyi

9
8
,

Ryc. 5.17. Przekrój szyi na W) o kości nasady języka (po"' ytej ko~ci gnyko\vej). Obraz 10-
mografii kon1purero,vcj po podaniu środka cieniującego. I - żyła szyjna y.·e,vn~lrLna (1·e11a
jug11/aris interna) (L,vraca u\vagę prL.e\\•aga strony lc,vej). 2 - żyła <;1.yjna te\ł,nętrzna (ve11a
j11g11/aris exrenia). 3 - żyła t,varLo,, a (1•e11afacia/is) położona typo,,·o" ro,vl-.,1 n1iędzy śli­
nianką podżuchv.,.O\\'ą (glm1du{a ~ubr11a11dib1tlaris) (4) a n1ięśniem mostkO\.\O-obojczyko-
,vo-sulk.o") 1n (1t1usculus ster11oc-leido111astoideus) (5). 6 - zatoka tętnicy ,;zyjncj (si1111s ca-
roricus) i podzia ł tętnicy szyjnej ,,•spólnej (arteria c-arotis co1111111111is), po stronie pra\\·ej
podział na 1ęmicę szyjni\ v.ie\l.·nęrr1.ną (aneric, ,·arotis i11ren1a) (7) i tętnicę szyjną ze" nętrz­
ną (aneri<1 c-aroris exten1a) (8) już się dokonał, 9 - t~tnica kręgO\l.'a (aneria ,·er1ebrafis).
10 - nagłośnia (epiglouis).
Układ żylny 191
Ryc. 5.18. Faza żylna angio-
grafii 1ę1nicy kręgo,\•ej ")·ko-
nanej techniką ~ubtrakcji cy-
•
fro,vej (zniesienie obrazu ko-
~ci): a - projekcja Orleya. \\'i-
docLna jest a!':yn1erria zatok
poprzecln)'Ch i żył s7yjnycb
,,·e,vnętrznych. z pr7e,vagą p
strony pra,,ej. I - żyły po-
,,;er7cho"·ne 1nóLgu ucho-
dzące do zatoki SLrtalb.o,,·cj
górnej. z któreJ (rodeł cieniu-
jąc) prLeplynąl ju, do dal-
,1ych zatol. 2 - :.pl)'\\" 7.atok
(co11flue11s si1111u111). 3 - zatoka
•
,,
poprzeczna ( sinus tra11:n·er·
sus). -ł - Taroka eSO\\'ata (si- •
nus siR111oide11s). 5 - opuszka
górna żyły 5.Z)jnej "e,, nętrz­
ncj (bu/bus superior , enae ju-
gularis i11ter11ae). 6 - L} la 6
szyjna \\C\\'nęu-zna (l'e11a ju-
gularis inrenu1);
...•

b - projekcja boczna. Ozna-

czenia 1-3 jak ,,1·żej . -ł -
miejsce ujścia za1oki skali tej
górnej (sinus petrosus super-
ior), 5 - z.atol.a eso,vata (si1111s
sig111oide11s). 6 - opu zka gór-
na tyły szyjnej ,.,e" nętrznej
(b11lb11s superior venae j11g11-
•
Jaris i111en1ae). 7 - zatoko.
prosta (sinus rectus), 8 - żyła
•
,,·ielka rnótgu (ve11a mngm,
cerebri).
 Unaczynienie rjio\vy i szyi
192 1
5.3
Układ chłonny

Naczynia i ,i.•ęt.ly chłonne glo,vy i szyi t\vorząjeden ,i.•spólny ystem połączeń (ryc.
5.19-5.21).
Większość chłonki z obszaru glo,v,1 i szyi spły,va do ,vęzló,v szyjnych głębokich
leżących ,vzdłuż po,vrózka naczynio,vo-nerwo,vego szyi. Stąd dalej uchodzi do pnia
chłonnego zyjnego. Wyjątek stanowi jama czaszki ,vraz z oponami, n1ózgowiem.
gałką oczną i uchem ,vewn(?trznym (błędnik błoniasty), które z.ru11ia ·t chłonki ,nają
v,e ,vłasne płyny. Są one odprowadzane do .kr,vi lub do chłonki. Węzły chłonne z.yi.
podobnie jak węzły chłonne pacho\ve. tru10,vią jedno z ,vażniejszych zgrupo,vaó
chłonnych ,v organi7.mie czło,vieka.

5.3.1
Węzły i naczynia chłonne
\\1 ęz.ły chłonne p otyliczn e (11odi ly111pharici occipirales), ,v praktyce klinicznej czę­
ściej określane mianem karkowych, ,vystępują ,v liczbie od I do 3. UsytUO\\'ane są
wzdłuż brzegu nlięśnia cz,vorobocznego. Zbierają chłonkę z tylnej części sklepienia
czaszki, czepca ścięgnistego i mięśni karku. aczynia chłonne odpro,vadzają ją do
,vęzłó,v chł onnych szyjnych g łębokich.
\Vęzły chłonne sutko,,·e (zamałżo,,,tno,,·e) (nodi lynrphatici 111asroideilrerro-
a11riculares) występują z,vykle ,v liczbie 2. Znajdują się na ,vyrostku sutko,vy111.
Zbierają chłonkę z sąsiadującej części czepca ~cięgnistego, \V)•roscka sutko,vego ko-
ści sk.ronio,vej . tylnej powierzchni małzo,viny usznej i tylnej ściany prze,vodu słu­
cbo,vego. Następnie naczynia chłonne odpro,vadzają ją do ,vęzłó,v chłonnych szyj-
nych gl~bokicb.
\\1 ęzty chłonne przyusznicze po,,ierzcho,vne (nodi ly111pha1ici parotidei super-
ficiales) są usytuo,vane na powięzi przr uszniczej z przodu skra,vka (malto,viny
usznej ). Zbierają chłonkę z przedniego obszaru sklepienia czaszki, okolicy skronio-
,vej i przedniej po,,•ierzchni malto,viny usznej. Naczynia chłonne odpro,vadzają ją
do ,vęzló,v chłonnych szyjnych głębokich .
\Vęzły chłonne przyusznicze głębokie (11odi /y111pha1ici puroridei 11rofu11di)
znajdują się pod powięzią przyuszniczą. Zbierają chłonkę z okolicy skroniowo-czo-
ło\.vej, po,viek, spojó,vek. nasady nosa. części noso\\•ej gardła i tylnej czę..~ci dnaja1uy
noso,vej. I\aczynia chłonne odpro,vadzają ją do ,,.,ęzló,v chłonnych szyjnych głębo-
kich.
Węzły chłonne t,varzowe (policzko,ve) (11odi (y111phatici faciales/buccales). je-
śli są, to leżą na powięzi mięśnia policzko~·ego i towarzyszą tętnicy t\VarL.owej. Zbie-
rają chłonkę z części t\varz.y (oczodołu.jamy noso,vej. górnej części gardła, podnie-
bienia). a naczynia chłonne odpro,vadzają ją do ,vęzló,v chłonnych podżuch\vo,vych .

•
Układ chłonny 193

Ryc. 5.19. Grupy "''frZłÓ\v chłonnych gło\vy i szyi. \\7idok od strony le\vej. I - tętnica szyj-
na \\'Spólna (arteri<1 carotis co1111t11u1is). 2 - iyla szyjna \VewnętrLna (1•e11a jugularis i11ter-
na). 3 - \vęzły chłonne szyjoe gł1_:bokie (11odi ly111pharici cen·icales profin1di), 4 - węzły
cbJonne podżuchv;ov..·e (nodi ly,nphatici s11b,11a11dibrt/ares), 5 - węzły chłonne podbródko-
,,-e (nodi Jy111phatici s11b11wrrtaies). 6 - ,,·ęzty cbJonnc przyus11tlcze (nodi lyrnpharici paro-
tidei), 1 - węzły chłonne su1kov:e (nodi /y111pharici 11u,stoide1). 8 - \\'ęzły chłonne potylicz-
ne (110cli /y111phatici occiJ>itales). 9 - pień szyjny (rruncus jugularis). (\Vedług [50)}.
194 Unaczynienie głowy i szyi

Ryc. 5.20. Schen1at odpl)'\\1l chłonki

z t\varzy i jamy ustnej. Kolorem poma-
mńczo~rym i róŻO\\'}'m oznaczono \\lę­
L.ły chłonne podżuch\\1 owe (11odi ly,n-
phatici s11b111undib11/ares) i zakres ich
drenażu. kolorem jasnozielonym - ,vę­
zly chłonne podbródko\vc (nodi lym-
phaticj sub111e11ta/es). kolore1n ciemno-
zielonym - \v~t.eł chłonny nadgnyko\,y
(11od1,s Jy111plulljc11.~ suprc1Jryoide1). ko-
lorem szarym - węzły ch.lonne szyjne
głębokie (nodi lyrnphatici cen•icales
profiuidi). (\Vcdług (311 ,v modyfikacji
\vlasnej).

Ryc. 5.21. Schemat odpływu chlonki z krtani. tarczycy i tchawicy. I -węzły chłonne s71•j-
ne głębokie (,wdi ly111pharici cen•ica/es profundi) leżące wzdłuż żyły szyjnej we\vnętrznej.
2 - węzły chłonne zagardło\ve (nodi ly111plu11ici rerropharyngea/es), 3 - \Vęzeł chłonny
pu.edkrtaniowy (nodus ly111p/ia1ic1L~ prelary11gealis). 4 - \.vęziy chłonne przytcbawicz.c (110-
di lyrnphatici parc,rracheales), 5 - \vęzły chłonne przedtchawicze (11odi lympharici pretra-
cheales) i węzły chłonne przytcha~ricze (nodi ly111p/wrici paratracheales). 6 - \vęzcl chłon­
ny śródpiersio,..,y p17.edni (nodus Jy111pharicus 1nediasri11alis anterius) położony do przodu
od układu żył ran1ienno-głowo\vych. 7 - prLe\\•ód piersio,, y (ducrus 1horacicus) uchodzący
do le~"ego kąta żylnego. (Według L3 1) w m9(1yflkacji ~lasnej).
 Układ chłonny
- 1 19s
\Vęzły cbJon11e podiuch,,,o,ve (nodi ly111pha1ici sub111a11dibulare.~) 20,tjdują się
\V trójkącie podżuch\vO\\ryn1 na jednoimiennej sliniance. ~l ożna tu \vyróżnić grupę
przednią, ~rodko\vą i tyl ną. Węzły te 111ają bardzo duży obszar dreno,vania. ponie,vaż
zbierają chłonkę z przyśrodko,vego kąra okc1. bocznej ~ciany nosa ze,vn~trznego.
~nacznej części jamy ustnej (\vargi górnej i c zęści bocznej ,,·argi dolnej, dziąseł. zę­
bó\v. języka, dna jamy usn1ej) i okolicy podżuch,vo„vej. łsn1ieją połąc zenia odprowa-
dzające chłonkę do ,vęzló,v chł onnych podbródko,vych i dalej do szyjnych głębo­
kich. Należy podkreślić. że ,vszystkie \vęzły podżuch,vo,ve są ze sobą połączone na-
czyniami zcspalającyn1i . Z nich chłonka odpro\vadzanajest do \vęzlów szyjnych głę­
bokich górnych.
'''ęzły chłonne ję-zyko,,•e (nodi ly111pharici lingua/es) leżą na 1nię~niu gnyko,vo-
-języko,vyn1. Zbierają chłonkę z 2/ 3 środko,vo-przcdniej powierzchni grzbietu języka
oraz z jego powierzchni dolnej i brzegó,v bocznych. Chłonka z nieb odpły,va do \vę-
1.ló,v chłonnyc h pod:>uch,vo\vych.
\Vęzły chłonne pod bródko,ve (11odi lytnphatici sub111entales) znajdują się ,v jed-
noimiennej okolicy pod mięśniem szerokim i blaszką po\vierzcho,vną powięzi szyi
między pnednimi brzuścami mięśnj dv,ubrzu śco,vych . Zazwyczaj daje s ię wśród
nich ,vyróżnić grupę przednią, leżącą poci bródką. i tylną. leżącą ,v pobl iżu kości gny-
ko\vej. Zbierają chłonkę z środko,vej części ,vargi dolnej, bródki. dna jamy ustnej.
\vierzchołka języka i zębó,v siecznych dolnych (żuch\.V)'). Chłonka odply,va z nich
za pośrednjc1,vem \vęztó,v podżuch\vo,vych przednich, lub też bezpośrednio do \V~·
:ztó,v szyjnych głębokich górnych.
\\'ęzty chło nn e zaga rdło,,·e (nodi ly111pharici retropl1ary11geales) znajdują się na
tylnej ścianie gardła gón1ego na poziomie kręgu szczyto\l,ego i kręgu obroto,vego.
oddzielone od nich mięśnie1n długin1 glo\vy. Spł)•,va do njch chłonka z jamy noso-
\.Vej. częśc i noso,vej gardła i t rąbki słuchowej . Dalej chłonka odpł y,va do ,vęzłó\.v
szyjnych g łębokich górnych.
Grupa \l'ęztó,,· chłon nych szyjnych priednich (nodi ly111phatici cen•icales a111e-
riores) ut\vorzona jest przez ,vęzly: podgnyko,ve. przedkrtanio,ve, przedtcha,vicze,
przytcha,vicze i nadmo tko\ve.
Węzły chłonne podgnyko,vc (nodi ly111phatici infrahyoidei) położone są pod
mięśniami podgnyko,vymi tut poniżej trzonu kości gnyko\vej. Zbi erają chłonkę z za-
chyłku gruszko\va1ego. czę 'ci k.rtanio\.vej gardła i przedsionka krtani. Dalej naczynia
odpro\vadzające przesyłają ją do ,vęztó,v zyjnych głębokich górnych.
"\-Vęzeł chłonny przedkrtanio,,1· (nodus ly111pharicus prelaryngealis) jest nie-
wielki, znajduje się na więzadle pierścienno-tarczo\vym pośrodko,vym. Zbiera
chłonkę~ dolnej części krtani i doprowadza do ,vęzlóv.1 szyjnych głębokich górnych.
\Vęzl)• cWoune przedtcha,viczc (110,li ly111pharici pretrachealeJ) są nie\vielkie,
leżą na przedniej powierzchni tchawicy nieco poniżej v.ręziny gruczołu tarczo,vego.
Zbierają c hłonkę z tcha\vicy i gruczołu tarczo,vego, a odpro,vadzają ją do \vęzłów
pn)1tcba,viczych bądź śródpiersiowych przednich.
\Vęzły chłonne przytcha,\icze (nodi ly,nphatici paratracheales) znajdują ię
,v bruździe m.iędZ)• tchawicą a przełykiem, to,varzys ząc przebiegającym tu ncnvo1n
krtaniov.•yn1 ,vstecznym. \Vystępują w liczbie od 5 do 6, a kierując się ,v dół. łączą
się z grupą ,v~złó\v tchawiczo-oskrzelo\\.'YCh. Zbierają chłonkę z krtani. części k'Tta·
 Unaczynienie gło\'J)' i szyi
196 1

nio\,•ej gardła, tcba\vicy, przeł"yku i placó,v bocznych gruczołu tarczo\vego. Dalej

chłonka odpro\vadzana jest naczyniami do '"'ęzłó,,· szyjnych głębokich dolnych,
a stąd przez pie11 oskrzelov.o-śródpicrsio\Y)' do kąta iyl nego.
\Vęzł)' chłonne nadn1ostko,,·e (nodi ly,npliatici suprasrenuzle.\).jeśli \\':'stępują.
to leżą na tkance nuędzy blaszką po\vierzcho\vną a prLedtcha\viczą po\,•ięzi szyi.
Zbierają chłonkę ze skóry i tkanki podskórnej okolicy przedniej szyi, aby odpro\va-
dzić ją do kąta żylnego.
\,\ręzł)· chłonne szyjn e głębokie (11odi ly1np/1a1ici cen·icales profundi) układają
się obustronnie \Vzdłuż po\vrózka naczynio,vo-nef\vo,vego SZ}'i na przestrzeni od
podsta\V)' cza ·zki do obojczyka. "Kaczynia odprO\Vadzające tv,orzą krótki pieti szyjny
(tr1111cusjug11/ariJ), który końcL.y się \\1 kącie żylnyn1. PrLcbiegający skośnie nlięsicń
lopatko\,•o-gnyko\vy rozdziela tę grupę węzłów na część górną i dolną.
Węzły grupy gómej ułożone są po,vierzcho,vnie \\' trójkącie tętnicy szyjnej w kil-
ku szeregach. które tO\l."arzyszą żyle szyjnej \.ve,vnęrrzncj od przodu i tylu. W prz.y-
padk-u po\\ iększenia są łatwo dostępne do badania palpacyjnego.
\\ręzł)' grupy dolnej. polotone poniżej mięśniu lopatko\,10-gnykov.:ego. znajdują
się b.'U tyło\vi od żył)• sz.yj.nej \Ve,vnętrznej i leżą głęboko poza mię~niem mostkO\VO·
-obojczykowo-sutko,vym, dlatego nie są dostępne do badania palpacyjnego.

Uwagi kliniczne

Powiększenie ,vęzló\'1 chłonnych spowodo,•,ane może być infekcją uogólnioną. lub też miej-
scowym zakażeniem tkanek (np. zapalenie zatoki szczękowej, stan zapalny miazgi zęba).
Wtedy po,•riększa się grupa węztów drenująca chłonkę z zajętego obszaru lub narządu -
stanowią one pier\vszą stację reakcji układu chłonnego. Podobną sytuację obserwuje się
w razie rozwoju nowotworu złośliv,ego. Powiększenie węzłów chłonnych stano\Yi objaw ich
zajęcia przez przerzuty.
Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych obserwuje się w procesach rozrostowych
układu białokl'l·1inkowego - białaczkach oraz w chłoniakach.
Dlatego ocena "'ęzłów chłonnych, zarówno kliniczna - palpacyjna, jak i metodami dia-
gnostyki obrazowej, oraz ich chirurglczne wycięcie stano\•lią bardzo v1ażny element postę-
po,vania v, onkologii.
Węzły chłonne potyliczne (kar1<owe) powiększają się w przebiegu ,•,ielu infekcji, zwtasz-
cza wirusowych, u dzieci, u których są one flczniejsze, łatv1iejsze do palpacyjnego zbadania

I niż u dorosłych.
Węzfy chłonne sutkowe powiększają się w przebiegu procesó,v dlorobo,vych ucha
środkowego.

~ Symetryczne powiększeree węzłów cłionnych przyuszniczych jest charakterystyczne

dla ,virusowego zapalenia ślinianki przyusznej - .świnki·.
Ze względu na zakres drenażu bardzo istotnym objawem jest pov,·iększenie się ,vęzló\'1
chłonnych podżochwowych. .
W następnym etapie powiększają się węzły szyjne głębokie, które stanowią ostatni filtr
dla chłonki odpływającej z <j.owy i szyi do kąta tylnego (to iest do krwiobiegu).
 Unerwienie głowy
- .
1 szyi

6.1
Nerwy czaszkowe
6.1.1
Miejsca wyjścia z ośrodkowego układu nerwowego
D,vana~cie par nenvó,v czaszko,vych (ryc. 6. 1) opuszcza kolejno ośrodko\11y układ
nen,·o,vy. aby następnie przebiec przez przestrzeń podpajęczynó,vko \',ą i ,vyjść
z jamy czal)zki (ryc. 6.2) ,v '")'pustkach opon) 1,,·urdej przez oc,vory \V podsta,vie
c7aszki. \V cabeli 6. I zebrano charakterystyczne element)• tej ropografii.

·rabela 6.1 . Zesta\\·ienic 1opografii nen,·6,, czaszko,,·ych

Miejsce wyjścia
-,
Nerw Przebieg \Vyjście Przestrzeń,
do
czaszkowy na powierzchni
\Y jamie czaszki z Jamy czaszki której wchodzi
mózgov,ia
opuszka,vęcho\va rynienka węcho'.va • blaszka sitO\va (lamina cli· jama nosowa
Nerw węcho- (bu/bus olfactorius) bfosa) (caviras naSJ)
,vy (neMJs o!·
lactarius)
li SktzyżO\Yanie \YZro· zbiornik s.'l(rzy!owa- kanał \'/ZlOXO','IY (canalis oczodół ( orbita)
Nerw \Vlroko- kowe (chiasma nia (cistema cllis· opticus)
\'IY (neNUS oplicum) smatis)
opflcus)

Ili dól m"ędzykonaro- zatoka jamrsta (si- szcz.el:na oczodołowa oczodół (oroifa)
Nenv okoru· v.y (fossa interpe· nus cave,nosus) górna (fissura orbita/is
cho1vy (neNUs duncularis) supeńor)
oculomotorius)
l- I
 Uneiwienie głowy i szyi
1sa 1
T ahela 6.1 cd.
Miejsce \yYlścia Przebieg Wyjście Przestrzeń,
do
Nerw na powierzchni której wchodzi
w lamie czaszki 2 jamy czaszki
czaszkowy mózgowia
zbiornik okalający szczelina oczodołowa oczodół (oroita)
IV blaszka pokl)'l'I)'
Nerw bloczka- (lamina tecu) pool- (cistema am- góma (fissvra ortJitalis
\'fY (neMIS ITO· !ej wzgórka dolne· biens), zatoka jami· wperior)
ch/ealis) go sta (sinvs
cavemostJS)
-V ll81\'I oczny(neMts oph· oczodó4 (orlita)
-
na granicy między zbiomik kąta mo-
mostem i konarem stowo-móżdż:ko- tńalmicus, V1) - szcze~flcl
Neiw trójdziel-
wego· (cisterna oczodołowa góma (nssura
ny (neiws tri- środkowym móżdż·
geminus) ku angufi pontocere- orbita/is superior)
bellaris'), jama nerw szczękO','I)' (neMJs dól skrzydło\vo-
zwoju lrójdzjelne· maxi1laris, V2ł - otwór -poooieb1eMy
go (cavum trigeml- okrągły (fo,amen rotun· (fossa pterygo·
nale), zatoka pa/al.ina)
dum)
jamista (sinus ca·
vemosvs) nerw żuohwO\vy (neMls dół podskronto-
mand,bu!aris, V31- otwór wy (fossa infra-
O\valny (foramen ovale) tempora/is)
I
IVlNerw odwo· bruzda opuszko-wo- zbiomlk mostowo-
-mos1owa (sulcus -m6tdżkowy (ci·
szczelina oczodołowa
góma (fissura orbitaNs SI.I-
oczodół (orbita)

dzący(neMJs bulbopontlnus) siema ponto· perior)

abducens) cerebellaris), zato-
ka jamista (sinus
cavernosus)
IVII kąt mostowo-móż- zbiomik kąta
-
mo-
'--
otvi<,r I przewód shJcł1owy kanał nerwu twa·
dżkowy (angulus stowo-móżdzk0\Y8· \Y8\vnętrzny (porus el me- rzo·,vego (cana·
Nerw lv.•arzo-
pontocerebellaris) go (cistema anguli atus acusticus intemus). lis lacia/1s)
wy (ll91VUS fa·
ciaris) pontocerebellaris) pole nerwu twarzowego
(area neNi facia/is)

l VIII
I
kąt mostowo-rnóz- zbiornik kąta mo-
- otwór I przev,ód slucno'.vy błędnik błoniasty
dżkO\"Y (angulus stowo-mózdiko- y,·ewnęlrzny (porus et me· (labyrinthvs
N81\V przed-
lmakowy
sionkoy,-o-śli - pontocerebellaris) wego (cis!ema
anguli pontocere-
atus acuslicus intemus)
nel\v ślirnakO\'fY (neNUS
membranaceus)

(neNUS vesti- be!lalis) cochlearis} - pasmo spi-

bulocoChfearis) ralne dziulkO'.vane (trac-
fus spi_ralis foraminosus)

I nerw przedsionko,vy (ne-

rvus vestibularis) - pole
przedslonkowe góme
i dolne (area vestibu/aris
superiol et interior',
Nerwy czaszko\ve 1 199

·rabela 6.1 cd .

l.1iejsce wyjścia
Nerw Pnebleg Wyjście Przestrzeń,do
na powierzchni
czaszkowy w jamie czaszkl z Jamy czaszki której wchodzi
mózgowia
IX bruzda tylno-bocz· zbiornik kąta mo- otwór szyjny, część mniej· dól szyjny i prze-
Nel\,• języko· na (surcv.s postero- stO\\'O-móżdżkowe- sza (foramen jugulare, strzeń przygar·
wo-gardłowy lateralis), rdzeń go (cistema anguli pars minor) dlowa (fossa
(nervus glosso- przedtuiony (me- pontocerebefTans) jugufańs el spa-
pharyngeus) du/la obfongata) tium lateropha-
ryngeum)
X bruzda ty'lno-boc.z- zbiornik kąta mo- otwór szyjny. część więk- dól szyjny i prz.e-
Nerw błędny na (sufcus postero- sto•.vo-móżdżkovre- sza (foramen jugulare, strzeń pnygar-
(nervus vagus) /afera/is) go (cistema anguli pars major} cBowa(fossa
pootocerebellaris) jugula.ris et spa-
lium lateropha-
ryngeum)
XI bruzda ly!no-bocz- kanał kręgo,.vy (ca- ol\vćr szyjny, częśt więk- dól szyjny i pae-
Ne,w dodatko- Ila (sulcus postero- na/is vertebra!is), sza (loramen jugulare, strzeń przygar-
v,y (neMts lateralis) otwór wielki (fora- parsmaJor) dłoY,a (fossa
accessoo·us) men magnum), jugularis et spa-
zbiornik kąta mo- tium lateropt,a-
stowo-móźcłźkov,·e- ryngeum)
go (CiStema anguti
pontocerebeDans)
XII bfuzda przednt0- zblomik kąta mo- kanał nerwu pod)ęzyko-
dól szyjny I prze-
Ner\Y podjęzy- -boczna (su/ctJs an- SIO\YO-móżclżkov.-e· wego (canahs hypog/ossl) stneń przygar-
kowy (neMJs terolateralis) go (cf.siema anguli dłowa (fossa
hypoglcssus) pontocerebel1ańs) jugulańs et spa-
tium lateropha-
ryngeum)
i
•

6.1.2
Jądra nerwów czaszkowych
Spośród d,vunastu par nenvó\v czaszkO\V}'Ch o umiejsco,vieniu ich jąder ,v pniu mó-
zgu można mó,vić. poczynając od m pary, c~yli nen'>•ó,v okoruchov.rych. Nenv wę­
chowy (T) i nenv ,v1rokO\\ y (Il)- nenvy czucio,ve - są \V)'pustkam.i przodomózgowia
i ich organizacja neuronalna znacznie odbiega od pozostałych nenvów czaszko,vych.
Nenvy czaszko,ve n1ogą być trakto,vane jako pochodne ner,vów rdzenio,vych.
Nenvy rdzcnio,ve zaopatrują swoimi ,vłóknan1i przynależny segment ciała.
Składnik czuciov.•y zaopatruje odpo,viedni dennatom. składnik ruchowy - odpo-
200 Unel'\•Jienie głowy l szyi

I
I

Ryc. 6.1. Nenvy czaszko,\'e (na pod<;ta,vie mózgu 01.naczone cyframi tt) m~kimi). C} fr:uni
arabskin,i oznaczono: 1-6 układ 1ę1nic szyjnych \\"ewnętrznych, 7- 13 układ ~go,vo-pod-
sta\'.'n}', Z połączenia tych tętnic po,vstaje kolo tętnicze n16zgu (c:irc11lus arteriosus cere-
bri). I - tętnica szyjna \\'e,,,nętr2na (ar1eria ct1ro1is i11ren1a). 2 - tętnica środkowa mózgu
(a11eria rerebri ,nedia). odcinek ~f I. 3 -tętnica przednia mózgu (aneria cerebri a111erior),
odcinek A I. 4 - tętnica lącz..1ca przednia (aneria co111n111nica11s alłterior). 5 - tętnica na-
cz) nió\\ kowa przednia (anerio choroidea anterior), 6 - tętnica łącząca tylna (aneria co111-
0

1111111ica11s posrerior), 7 - 1ę1nica tylna mózgu (aneri" cerebri posterior). odcinek P2.
8 - tętnica górna 1nó?di.l'll (aneria superior cerel,elli), 9 - tętnica podsta\\'na (ar1eria bc1-
jilaris). 10- tętnica dolna pr,ednia tnóżdil"l.l (arterie, inferior anrerior cerehelli). 1 1 - tęt­
nice kręgo,ve (arreriae ,·er1ebraie}) r\,·or.1;ące tętnicę podst.1,vną, 12 - tęa1ic.a dolna tylna
móidtk'U (aneria i11ferior posterior rerebe/li), 13 - tęmica rdzenio\va p17.ednia (arteria }pi-
na/is an1erior). (Według f2l \\ modyfikacji \vlasnej).
Nerv.ry czaszko~·,e 201

- ..
f

. li

• •

-,. ' ~ V
VI V

R ye. 6.2. \\'yjścia ner.vóv: czaszko\v-ych (oznac.tonych cyfran1i rzyn1skinti) zjan1y czaszki
I - blaszka sito\va (la111ina cribrnsa; n1iejsce \VYj~cia nerv.·u \vęcho\,·ego n i eu\\'Zględnione­
go na rycinie). ~ - kanał "zroko\vy (canali.t opticus). 3 - szczelina oczodoło,\"a górna (fis-
sura orbita/is superior). 4 - ol\vór okrągły (foran1e11 ro111nd11111) . 5 - Ot\\'Ór o,,·alny (fora-
111e11 01·ale). 6 - OL\vór słucho,,'), \\'C\\'Tlęcrzny (p orus acusticus i11ten111s). 7 - ol\,·ór s,;yjny,
c1.ęść 111niejsza (/orc11ne11 ju:,:11/are, pars 111i11or}. 8 - OC\vór szyjny. c.tęść większa (/or0111e11
;11gulare, pars ,najor), 9 - kanał nef\\oU po<ljęzyko\vego (canaiis hypoglossi).
202 1 .Unerwienie głO\''Y i szyi
w

wiedni rnioton1. a składnik autononliczny - odpo\viednie efektory \V zakresie uner-

.
~ .
,v1anei!o cgn1enn1.
W istocie ~zarl!j neuromeru rdzenia kręgo,vego istnieje odpo„vicdni podział mor-
fologiczno-funkcjonalny. SkJadnik czucio\vy związany je t z rogiem tylnyn1 rdzenia,
składnik rucho,vy z rogiem przedni in. a skJadnik autonomiczny z rogiem bocz.nym.
\\' toku e,volucji i~tota szara pnia mózgu została rozdz.ielona na poszczególne
zróżnico,vane czynnościo,vo jądra. Teoret) cznie neI"\v ciaszko,vy po\vinien nlieć ją­
dra czucio,ve, autonomiczne i rucho,•,e dla poszczególnych S\V)1ch skladnikó,v.
Cztery spo§ród nenvó,v czaszko,vych spełniają ro kryterium. Są to cz,v. nenvy
łukó,v skrzelowych: nenv trójdzielny (V), nenv t\varzo,vy (VII). nenv języko\vO­
-gardło,vy (IX) i ner,v błędny (X). Zaopatrują one struktury '''Y'vodz,1cc się odpo-
,viednio: z luku żucb\vo,vego - neI"\v trójdzieln)', 7. łuJ...'11 gnyko,vego - ner,v t,varzo-
,vy. oraz III i IV 7. luk'U skrzclo,vego - ner,v języko,,•o-gardło,"'Y i nenv błędny.
Składnik autonomiczny ner,vó,v czaszko,,•ych to ,vlókna przy\l,'Spólczulne.
Włókna ,v półczulne dochodzą do oma,vianych obszaró,v uner.vienia drogą
splotÓ\V okolonaczynio,vych układu tętnicy szyjnej i układu kręgo,vo-podsta,vnego.
Pozostałe nenvy czaszko,ve i ich jądra ,,,yspecjalizo,vane są '" kontroli pojedyn-
czych struktur glo,,•y i szyi i można je traktować jako usamodzielnione składniki ner-
wó,v łukó,v skrzeto,v)1ch.
Spośród nef\vó,v cza zkowych ,vylącznie czucio\\'ą funkcję. poza ,vspomnianym
już nenvem ,vęcho,,• yn1 i ,vzroko,vym. pełni nenv przedsionko,vo-ślimako,,.• y (VIII).
\.Vylącznie rucho,ve są: nenv bloczko"'Y (IV). nenv od,, odzący (VI). nen,· do-
datko,vy (XI) i ner,v podjęzyko,vy (Xll).
Ner,v okoruchowy (Ili) jest nerwem rucho,1,•ym, za„viera t akże ,vłókna przy-
,,·spółczul ne.
Opisany z,,• iązek między organizacją nenvó,v rdzenio,vych i czaszko,vych po-
z,vala pogrupo,vać jądra tych ostatnich \V słupy o \\1Spólnym pochodzeniu ciągnące
się ,vzdłuż pnia mózgu (ryc. 6.3).
Idąc od strony przy§rodko,vej, ,vyróżnia ię: łup rucho,, y somatyczny. ,v skład
którego ,vchodząjądra rucho,ve ner,vó,v III. IV. VI, XII. slup rucho,,1• skrzelo,,·y.
do którego zaliczane jest jądro rucho,ve nerwu V i Vll. a t akże jądro d,vuznaczne
(11ucle11s a111big1111s) nen,1ów: IX, X, XI oraz jądro rdzenio,ve nenvu dodalko\vego
(11ucle11s spina/is 11en•i accessorii). łup trze,\"norucho,\; ·. ,v skład którego ,vchodzą
jądra przy,v pólczulne: nenvu III Uądro \Vescphala-Edingera). nenvu VII. jądro śli­
no,ve górne (1111cle11s salivatori11s superior) ner,vu IX. jądro ~lino,ve dolne (1111cle11s
salivatorius i11ferior) oraz jądro grzbieto,ve (11ucle1,s dorsalis) nenvu błędn ego, oraz.
słup t1.te,,,11oczuciO\~'Y reprezenco,vany pr1cz jądro czucio,ve grzbieto,ve neI"\VU rx
i ner,vu X. Słup czucio"-y skrLelo,'1' co jądra nef\.vu V: ~r6dn1ózgo,,io,ve (n11cle11s
111ese11cephalicus). głó,,·11e (1111cleus princi11alis) i rd1.eniowe (nucleus spina/is) oraz
jądro pa n1a samotnego (nucleus trac111s solitarii} dla nenvóv, Vll, TX. X. Słup czu -
ciOW)' somatyczny to jądra przedsionko,ve i §li mako\\1e (nuclei vesribulares er co-
chleares).
Nerwy czaszkowe 203

13

o
Slup ruchowy somatyczny D Nucleus solitarius }· Slup czucio,vy
CJ Slup ruchowy skr2ełowy G Nuclei trigeminales skrzelowy

- Slup trzewnorucho~vy
Slup trze„vnoczuciowy
li 111111 Nuclel vestlbulares } Słup czuciowy
D Nucłel cochleares somatyczny

Ryc. 6.3. Schemat poło:tenjn jąder nenvó,\' czaszkov;}ch ,v stosunl,u do gr2bie10,vej po-
"'ierzchni pnia mózgu. Nen"Y cznszko,ve oznaczono cyfr.unl rzymskilni a jądrn cyframi
arabskimi. l - jądro dodalko\\'e (pny,vspólczulne) nerwu okorucho,,·ego (1111cle11s acces-
sorius 11en·i oc1don101ori, jądro \Ve 1phaln-Edingera). 2- jądro śród n1ózgo,vio\\'C (nucleus
111ese11cephalic11s). 3 - jądro gló,, ne (nucleus principalis). 4 - jądro rdzenio,ve (nucleus
spina/is) . 5 - jądra dodatko,,e (przy\\'Spólczulne) nenvu t\\'arzo,vego (czame): jądro ~lino-
,ve górne (1111cle11s salil'atorius superior), jądro łZO\\-'O-~luzo\\'O-noso\ve• (nucleus Jacri1110-
,rruco11asa/is*). 6 - jądro flino,ve dolne (rrucleus saJi,·a1orit1s inferior). 7 - jądro d\vuznncz-
ne (1111c:Je1,s a111big1111s). 8 -jądro grzbieto,ve ner.,'U błędnego (n11c:/eus dorsalis nen'i ,·ag,).
9 - jądro c-zucio\\·e grzbie10,ve (n11cle11s sensorius dorsalis), I O - jądro rdzeniowe nerv.'U
dodarko\vego (11ucleus spina/is nervi llccessori1). 11 - szyszynka (corpus pi11eale). 12 -
,vzgórek górny (collicultt.f superior), l 3 - wzgórek dolny (co/licu/us i11ferior), 14 - konar
górny móżdżku (ped1111c11/us cerebellan·~ superior), 15-konar ~rodkO'l\'Y móżdżku (ped1111-
culus cerebellaris rnedius). 16 - bruzda graniczna (s11Jc11s limita11s). 17 - ,vzgórek t,varzo-
,11 )' (colliculusfacialis). 18 - trójkąt nern'l.l podjęzyko,vego (trigo11u111 nervi hypoglossi). 19
- trójkąt ner\\'U błędnego (1rigonu111 nen•i ,·agi), 20 - guzek smu kły (t11berculrt111 graciie).
21 - guzek klino,vaty (tuberc:ul1111r cu11eatu111).
204 Unerwienie głowy i szyi

Cornu posterius ,____

1

Cornu Jaterale 2 1

D• ooo
e
Cornu anterlus

Ryc. 6.-ł. Uproszczony schemat poró\vnujqcy na przekrojach poziomych organizację i:.toly

szarej rdzenia kr~go\vego (róg przedni (eonu, anteri11s) ZU\\'iera o ' ro<lk1 rucho" e. róg
boczny [con111 /atera/e] -ośrodki autono1niczne, róg lylny (con111 posteri11s)- ośrodki czu-
ciowe) do ,;łupó"' jąder nef\,·6,.,. czaszko,\')'Ch \\/ pniu mózgu. \Vypełnienia ośrodkó,,• jak
na rycinie 6 .3. I - bn1zda graniczna (s11/c11s /i111ita11s). 2 - ,.,.ynioslość przyśrodko"'a {e111i-
11e111io 111ediafis).

•
- ---- 2

•
o
u
o
I
Ryc. 6.5. 'en..,y ,,ęcho,ve. l - opuszka \\'ęcho\va (bu/bus 0Jjacrori11s). '.:! - łlić ,vęcho\.,·a
(fi/run o(fac1ori1u11). 3 - błona ślu ,o,va c,ę~ci ,vęcho\,·ej (pars olfacroria). (\\'edług [21).
I
Nerwy czaszkowe 1 20s
6.1.3
Nerw węchowy
l',,1ep.v \Vęcho,,·y (ner,·11.\ olfactorius, 1) bierze początek,,, błonie śluzo,,·ej ,nalżo,viny
noso,vej gón1ej i ,,, scropie oraz odpo,viadającej po,vierzchni przegrod~ nosa. gdzie
rOLpościera się część ,vęcho,va (JJar\ olfacroria) (ryc. 6.5). \V nabłonku ,vęchO'-"'yrn
tej okolicy znajdują s ię zakoriczen,a komórek ,,·ęcho,,•}·ch. Ich aksony. mające o łon­
kę z kornórck Sch,vanna. l\\"OfZ,! splot,,. błonie śl uLO\\"ej. z którego ,vychodzi 15- 20
nici \vęcho,,·ych (fila olfactoria). Nici oLoczone są ,,1 pustką opony r,,•ardej przecho-
dz..}cą \\. okostną
jamy noso,,,.ej Ota/ ,ve,,'Ilętrznyn1 n1ankietcm pajęcz)·nówki przc-
chodzącytn ,,.. nanenvie.
Nici l prLegrody przechodzą przez przyśrodko,vy szereg OC\\'Oró,v blaszki sito-
,,·cj (ian,ina cribro.sa). a z n1ałto,vin~ prL.ez szereg boczny.
Docieraj ą do opuszki , ...·ęcho,vej (bulb11s offactoriu.s). Ich drze,vko,,•atc rozgałę­
zienia ,vyt,varzają ,vraz z odpo\viednimi rozgalęzienianli komórek nlitralnych opusz-
ki tz,,·. kłębuszki ,.,_•ęcho,ve (gfo11ier11/i olfoc1orii).
1
\ \ dalszym przebiegu aksony komórek mitralnych t,,·orzą pas,na ,vęcho,ve (1rac-
1us o/factori11s) biegnące ,vzdłuż bruzdy ,vęchowej (suicus olfacrorius) oddzielającej
zakręt prosty (gyr11.s recrus) od pozostałych zakrętó,v po,vierzchni dolnej piata czo-
10,vego.
Pasmo rozdziela się na prążek ,vęcho,vy przyśrodko,vy i boczny (s1ria olfactoria
111edia/is el lateralis) stano,viące przednie ogrnniczenje is1oty dziurko,vanej przed-
niej. Prążek przyśrodkO\\'Y dociera do kory pola podspoidlowego (area .s11bcallo.sa).
Prążek boczny dochodzi do zakrętu półksiętyco,,·atego * (gyrus se111i/1111aris*) i za-
krętu okalającego* (gyrus 0111bie11s*). c,vorzących korę przedgruszko,vą ,v przedniej
części haka. Jes1 ro pier,votna kora ,vęcho,,•a.
Stąd ,vychodzi ,viele połączeń do pola śród\',ięcho,vego (oreo entorina/is) zakrętu
przyhipokampov„ego - drugorzędo,vej kory ,vęcho,vej.

· Uwagi kliniczne

Patologie zajmujące przyśrodkową część płata skroniov,ego, drażniąc opisane struktury ko-
rowe, wy\Vołują iluzje przykrego lub, rzadziej, przyjemnego zapachu - ,Jlapady hako~ve· ty·
pov,•e dla guzów lub padaczki skronio\':ej.
Utrata węchu jedno- lub obustronna (anosmia) z,•,iązana jest z uszkodzeniem nici wę­
chowych najczęściej ,v ,vyniku urazu albo na skutek obecności guza. Chory może odczuwać
,vrażenia z jamy nosowej, interpreto,vane jako ,.zapachy", związane z drażnieniem zakoń­
czeń bólo\',ych ner.•,u trójdzielnego (np. ..zapach" pieprzu).

Ner,,, krańco,YJ (nen·us ter,ninalis). choć niezaliczany do nef\VÓ\\' czaszko-

,vych. po,vinien być roz,vatany ,,·spólnie z nenven1 ,,•4rcho\vyn1.
206 Uner\'1ienie głowy i szyi

1 2

5
7
~ .,.
4
,,
1-1--, ' '
~

' ' ''

''
----- ' '•
' ', 8 I
I
109b
..i-.~ ,J..._ \
___ ,.,,
'

Ryc. 6.6. Przebieg drogi \\•ęchO\\'ej. 1 - płat c2oło\1,'Y (fobusfrontafis). 2 -ciało modzel<>-
\\ ate (corpus cal/os11ll1). 3 - pole podspoidlo\\e (llreo subcal/osa). 4 - pasn10 ,vęchov.e
(trac111s offactorius), 5 - prążek ,vęcho\\-y boc-zny (stria oljactoria /atera/is). 6- prątek v,ię­
chowy przyśrodko"'Y (srria nlfacroria media/is), 7 - hak (11ncus), 8 - ciało migdałowate
(corpus a11rygdaloide11111). 9 - piat skronio,vy (lobus te111pnra/i~).
Nerviy' czaszko\11e I 207
vVychodzi on z m6Lgo,via kilkoma cienkimi \Vlóknami ,v okolicy prążka \vęcho­
\vego poyśrodko,vego. Biegnie po po\vierzchni 1.akrę1u prostego i przyśrodko\vo od
pasma \vęcho,vego, przez blaszkę ito,vą pr-Lechodzi do jan1y noso,vcj, zaop.nrując
jej błonę śluzo\.vą. Rola jego je l u ludzi nieznana. li z,vieoąt Ldaje się pośredniczyć
,v przekazy,vaniu informacji niesionej przez fero,nony.
er,\1 lemieszo,,,0-00s0,,1· (ner,·us v,,,nerorrasalis) częsro b)'\\'a ,nylony L ner-
,ve1n k11U1co,vyn1. Rozpoc1yna ię ,v narządzie len1ieszo,vo-noso,vym przegrody no-
sa. Przez blaszkc; ito,vą dociera do dodatkowej opuszki \\ ~cbo,vej na przyśrodko\VO·
-grzbieto,vej stronie ,v!aści,•lej opuszki. \\ 7} stępuje u ssakó,v. U naczelnych i czło­
wieka obser\VO\\'any jest ,v okrc ie płodO\\')'m. Później zanika.

6.1.4
Nerw wzrokowy
Struktura nazy,vana tradycyjnie nerwem ,vzroko,vym (11erv11s opticus. II) ut,,·orzona
jest przez aksony drugiego neuronu drogi ,vzroko,vej. Zgodnie z powszechnie akcep-
to,vanym schema1em dróg czucio\\•ych, aksony drugich neuronó,v dróg czucio,vych
przebiegają ,v o$rodko,vym układzie nerwov, ym. Dlatego nenv \\'Zroko\vy trzeba
trakto,vać jako część nliędzymózgo\lJia dochodzącą do gałki ocznej. \V istocie po
uszkodzeniu nie zachodzi \V niln regeneracja typo,va dla nen,·ó,v i p0\\1fÓt utraconej
funkcji ,vidzenia. na"'·etjeśli po przecięciu 2os1anie on dokładnie anatomicznie zszy-
ty. Jednak dla wygody ,v dalszych roz,vataniach nadal uży,vane ~dzie poj~cie
..nenv ,vzrokowy" \V rozumieniu tradycyjnym.
Ner,v ,vzroko,vy rozpoczyna się na tylnym biegunie gałki ocznej. Jego ze,vnętrz­
na osłonka stano,vi przedłużenie t,vardó,vkj (selera} i przechodzi ,v oponę r,vardą
(d11ra 111a1er). Dlatego ,v oczodole mogą roz,vijać się z niej oponiaki ner,vu \\'ztoko-
,vego.
Pod osłonką nvardó\vki znajduje się osłonka z opony pajęczej wraz z cienką ,vy-
pustką przestrzeni podpajęczynó,vko,vej otaczającą nenv.
Nerw na s,voim ,ve\vnątrzoczodoło,,·ym przebiegu otoczony jest mięśn iami pro-
stymi c,vorzącymi stożek mięś nio\vy. Szczyt s toż.ka to przyczep mięśni do pierścienia
~ci~gnistego \\·spólnego i przez ten pier§cień ner,v ,vzroko,vy ,-.•chodzi do kanaJu
,vzrokov,1ego (canalis opricus).

Uwagi topograficzne i dotyczące zmienności

Na zewnętrznej powierzchni nerwu wzrokow~o znajduje się zwój rzęsko"'Y· Tętnica oczna wy-
chodząca z kanału wzrokowego początkov.·o bocznie od nerwu krzyżuje go następnie od góry,
rzadziej od do/u, a następnie biegnie po przyśrodkowej stronie nervru.
Podobnie żyła oczna górna krzyżuje go od góry, przebiegając od okolicy k.ąla przyśrodkowe·
go oka do zatoki 1amistej.
208 Unerwienie gtoW'j i szyi

, 7
,, ,,
,
,,
'
--- _, •
'
I
I
,,'
,'
, ,.
,,
, , ... -...'
I
•I ,I • 'I I '•I
•,
', ., ' ,''
' I ,-
,
I
I
I

'' ' ,'

' l
, I I I

,''
I \ I
•, I •

', '''
I
I
\
l
I
l
I
\
,'
, ' , '
\
\
\
l
I
' -, ,'' 9
',
---
\
\ \ ,'
'' '' ,' '
'' '' -
-' - --........---__-
'' , 10 ,,
,,
-- ,
_____ 4

-·· ••
R yc. 6.7. Klasyfikacja i podział pola \\'idzenia. jego od\vzoro\vanie \V obrębie sialkó,vki
oraz organizacja pr.Lestrzenna ,vłókien w drodze " 'zroko"·ej. I - planlko,va cz<;:ść pola \,·i-
dzenia, 2 - pole ,, idzenia obuocznego, 3 - pole widzenia jednoocznego, 4 - sialkó,vka (re-
1i11a), 5 - nenv ,vzroko,vy (11en·u.~ opticus). 6 - skrzyżo\\•anie v.•zroku,,·e (chia.~1na opri-
I
c111n). kolano \Vilbranda zaznac7ono strzałką, 7 - pasmo wzroko\vc (1r<1ct11s opticus).
8 - ciało kolwo,vate boczne (corpus ge11ic11iartt111 laterale), 9 - promicnis1ość \\'Zroko" a
(radiatio opri ca), I O- pole ostrogov.e* (pole 17. ,vg Brodn,anna). (\.\'edh1g [38] ,v mody-
fikacji v,lasoej).
 Nerwy czaszko\ve 1 209

Nerw odwodzący znajduje się bocznie od nerwu wzrokoY.'ego, a okoruchowy poniżej bok
od niego.
i'"
Wkanale v.•zrokovJYm pooiżej pnia neNJU przebiega tętnica oczlla. W oblębie kanaru do pllia
nenvu ,vnika gałąź tętnicy OClllej - tętnica środko~va s!atkó,Yki.

Od strony przyśrodkowej kanał sąsiaduje z zatoką klinową lub tylnymi komórkami sito,vymi.
W skrajnych przypadkach nerw wzroko,•,y przebiega całk0\11icie otoczony tylną komórką
sitową (komórt<a Onodiego). Sąsiedztwo to moźe być przyczyną przeniesienia się procesu
zapalnego z błędnika sitowego lub zatoki klino,,..•ej na nerw v,zrokowy i v1 następstwie utraty
wzroku.
I j

Po \Vej ściu do jamy czaszki nenv \vzroko\vy \vylania się ze s,vej otoczki opono·
\Vej. ,vchodząc do przestrzeni podpajęczynó\l,' ko,vej zbiornika skrzyżo,vania.
Leży tu ~'l.l przodo,vi od nadklino\vego odcinka tętnicy szyjnej \ve,vnętrznej. od
której odchodzi ,vspomnianajuż tętnica oczna. Ner\v zdąża przy~rodko\vo \V kierun-
ku s krzyżo,vania, a tętnica szyjna ,ve,vnęu-zna knyżuje go od strony bocznej i dzieli
się na s,voje gałęzie końco,ve.
Ner\vy ,vzroko,ve r\vorzą krzyżolvani e ,vzroko,\·e (chiasnza opticu,n) (ryc. 6.9).
Po\l,,' yżej niego układa się kompleks cętnicy łączącej pr-zedniej. a ku ryło\.vi biegnie
piono,vo ,v dól lejek pod,vzgórza do leżącej \V dole przysadki.
Dlatego guzy przysadki rosnące ku górze uciskają skrzyżo\vanie i pO\\"Odują nie-
do\vidzenie poło\vicze d,vu kronio\ve.
\V skrzyżo\\•aniu ,vzroko,rym ,vtókna z noso\vych poló\v siatkówek (odbierające
,vrnżenia ze skronio,vych części pola ,vidzenia) przechodzą na srronę przeciwną,
\Vraz z nieskrzyto,,•anymi ,vlóknami ze skronio,,'Ych połó\v siatkó,vek (noso,va
część pola \vidzenia) tv,1orzą. biegnące ku tylo\vi \V k.ierunk'l.l ciał kolanko,vatych
bocznych. pasma ,vzroko,ve.
Tym samym ,,., paśmie ,vzrokov,.rym znajdują s ię \Vłókna z odpo,viednio lewych
bądt pra,vych poló,v siatkó,,·ek obu oczu. To znaczy, że\\' pra,vym paśmie ,,•zroko-
,vym prze,vodzone są \\1rażenia z lewej poło,, y pola widzenia i od\vrutnie.
v,,r ciele kolauko\vat)'Ill bocznyr11, do którego dochodzi projekcja pasn1a ,vzroko-
,vego, znajdują się ciała trzeciego neuronu drogi ,vzroko,,•ej.
Aksony z nich ,vychodzące t,vorzą pron1ienisLość ,vzroko,vą. która biegnie przez
płat skronio,vy na zc,vn,ttrz od rogu skronio,vego komory boc7ncj i dociera do pier\V·
szorz1rdo\vej kory wzroko\vej połotonej po obu stronach bruzdy ostrogo,,•cj ,v płacie
potyliczn)'m.
210 Unerwienie głowy i szyi

Ryc. 6.8. Droga wzrokowa i autonomiczne unerwienie oczodołu. I - czopki i pręciki (eoni
et bacilli). 2 - komórka nerwowa dwubiegunowa (neurocyrus bipo/aris), 3 - komórka ner-
wowa zwojowa (11eurocytus ganglionaris), 4- nerw wuokowy (nen·us opiicus). 5 - skrzy-
t.owanie wi.rokowe (chiasr11a opricum), 6- pasmo w:aokO\\IC (tract11s op1icr,s), 7 - ciało ko-
lankowate boczne (corpus ge11iculatu111 laterale), 8 - pole 17. według Brodmanna, 9 - pole
18. według Brodmanna. IO - pole 19. według Brodmanna, 11 -wzgórek górny śródmózgo­
wia (collicufus superior ,neserrcephafi), 12 - jądro dodalkowe nerwu okoruchowego (nu-
cleus accessorius nervi oc11Jon1otor1), 13 - wyjście ncr.vów okoruchowych v.• dole między­
konarowym. 14 - Z\YÓj nęsko\vy (ganglio11 ci/iare). 15 - ośrodek rzęskO\VO•rdzeniowy~
(centrum ciliospinale*), 16 - 2\Vój gwiaździsty (ga11glio11 stellaturn). 17 - zwój szyjny gór-
ny (ganglion cervicale superius). 18 - nerw szyjno-tętniczy wewnętr7Tly (nervus caroticus
inlernus), 19 - tę-tnica szyjna we\vnętnna (arteria caroris interna) otoczona splotem aulo·
nomicznym (plex1Lr caroricus), 20- tęlJlica oczna (arteria oph1ha/11uca) i jej splot. 2 1 - do
mię-~nia oczodoło\vcgo (musculus orbiralis), 22 - do mięśni tarczkowych (111usc11li tar-
sales), 23 - do mięśnia rozv..-ieracza :lrenicy (muscu/us dilotalor pupillae), 24 - do mięśnia
zwieracza irenicy (musculus sphiricter pupillae). 25 - do mięśnia rzęsko\vcgo (111usc11lus
ci/ic,ris). (Według [38) w modyfikacji własnej).
Ner.vy czaszkowe 211

Ryc. 6.9. Okolica skrzyżo\vania wzrol..o\vcgo. Preparat. 1 - nen\' \VZr<lkowy lewy (11erv11J
opticu.s .si11i.fter); z bol..'U i do przodu 1.djęco oponę t\\'ardą, uwidoc..:niając nem• "-'ztOkO\YY
prześ\.,.·itujący przez cienkie ściany kanału \VZIOko,vego, 2 - skr..:yżowanie \vzroko,ve
(chia.s111a opticum) odcięte poprzecznie od n1ózgowia. 3 - kikut ręcllicy szyjnej ,ve\\'nęc.rz­
nej (arterie, caroti.s i11ten1a) wypełnionej banvną n1asą, 4 - ,vyrostek pochyły pr..:edni (pro-
cessus cli11oideus a111erior) pokryty oponą t\vardą, 5 - pnedJut.cnie hrzegu namiotu (111argo
U!11torii) w ~cianie górnej zatoki jamistej (.sinus ca,·emosus). 6 - nern• okorucho" y (nen•us
oculo11101orius), 7 - ,,,yrostck pochyły tylny (processus cli11oide11.s posterior) pokryty opo-
tlą t,vardą. 8 - stok (clivus).
212 I Unerwienie głO\'JY i szyi

Uszkodzenie drogi ,vzroko\vej poza skrzyżowaniem wzrokowym wyrażać się będzie prze·
ciwstronnym niedowidzeniem iednoimiennym, połowiczym (pasmo \yzrokowe, ciało kolan--
ko,•,ate) lub k\vadrantowym (promienistość wzrokowa).
Duże uszkodzenia płata potylicznego, np. zawał w zakresie tętnicy tylnej mózgu, rów-
nież powodują przeciwstronne niedowidzenie po!o\vicze jednoimienne.
W1904 roku Wilbrand sr.viercłzil, że część Vi'lókien z dolnego noso\vego kwadrantu siat-
kówki przechodzi przez skrzyżowanie i zanim v.·ejdzie do pasma \Yzrokowego l\vorzy pęUę
\VChodZącą na kilka milimetrów do nerwu ,vzrokov,ego (kolano Wilbranda).
Opisał także charakterystyczny zespól uszkodzenia strefy między nerwem wzroko,vym
a skrzyżowaniem, ,•,yrażający się mroczkiem centralnym po stronie ucisku i przeci\vstron-
nym niedowidzeniem kwadranto\vym skronio,vym górnym.
Kolano Wilbranda uwzględniane jest v, większości podręczników, jednak wostatnich la-
tach kwestionuje się jego istnienie (33].

6.1.5
Nerw okoruchowy
ref\vokorucho\vy (11en·11l oculon1orori11s, fil) (ryc. 6.10) odpo,viada za ruchowe
uner.vienie mięśni gałki ocznej: prostego górnego. prostego przy'rodko,vego, proste-
go dolnego. skośnego dolnego oraz dź,vigacza powieki gómej. Uner.via przy,vspól-
czulnie mięsień rzęsko,vy i z,vieracz źrenic y.
Jądra ner,vu okorucho,vego leżą ,v ~ródmózgo,viu. Znajdują się \V nakry"\\·ce
~ródmózgo,via, ku przodo,vi od istoty szarej okołov1odociągov,1 ej, blisko linii środ­
kowej. Jądro rucbo,ve leży bocznie.jądro przy,vspółczulne ku tyłO\\' i i przyśrodko,vo
na poziom.ie jego górnej czę'ci.
Ner,v okoruchov,ry biegnie od dołu 1niędzy konaro\vego, dalej przyśrodko,vo od
haka zakrętu przyhipokampo,vego przez zatokę jam.istą. szczelinę oczodolo\vą górną
do oczodołu.

6,1.5.1
Jądra nerwu okoruchowego
Jądro dodatko,ve (n11cleus accesorius; prZ)'\Vspółczulnt:) znane jest takie jako jądro
\Vcstphala-Edingcra. Ku przodo,vi od jądra rucho,vego przebiega pęczek podłużny
przy~rodko,vy.
Jądro ruchowe dzieli się na kilka grup neuronalnych odpo,viadającyc.:h 1.a uner-
\\lienie poszczególnych mięśni poruszających gałką oczną. Do tyłu od dolnej C.:L'r~ci
Nerwy czaszkowe 213

13

' 4
--

• •

Ryc. 6.10. Oczodół pra\\'}! Ot\\any od s1ron} bocznej. !\er\vy oczodołu. I - ner,,· okorucho-
" 'Y (11e11·11s oc11/011101ori11s). 2 - nen\ od\',odzący (nen·11s abd1u.:e11s). 3 - nenv oczny (11e-
n·11s opluha/111i,·11:,), 4 - mięsie11 prosty boc1ny (11111sc11l11s rect11s /a1erolis), 5 - podział ner-
,, u okorucho,vego na galą1 dolną i gałąi górną. 6 - Z\\Ój rzęsko,,·y (gt111glio11 ciliare). 7 -
mięl>ic11 pro~ty górny (1t111sc11/11s rec111s s11perior1 i mięsień dtv..·igacz po,,·ieki górnej (11111-
scuf11s fei•aror palpebrae supcriori.r) 1aopa1rzone przez gałąź górną nCl"\\'U okorucho,,·ego,
8 - m ięsień pro,cy dolny (1111,sc11/11s rectus inferior). po którym biegnie ga łąź dolna nenvu
\\'Zroko,,·ego oddająca korzeń pr2y\'>'Spólc1.ulny (radix parafy111pa1Jrica) do z,voju rzęsko­
,vego. 9 - pr7yczep mifśnia sko~nego górnego (11111sc11l11s obliquul :,·11perior) do gałki
ocznej. 1O - miejsce podział u ncn,u ocznego na nenv czoło,, y (nervus Jrontalis) i nenv
noso,1,,·0-rLęs ko"'Y (11en·11:, 11asocifiaris). 11 - ner"· \\7roko,,} " 'idoc7ny ntiędZ) ncnvami
rzęsko,,yn1i krótkimi (nen•i ciliares bre\·es) zapatrującyn,i gal.kę oc·zną. 12 - podział ner-
" u czolo,,·ego (11en·us fro111afis) na nen,· nadbloczko,,·y (11en·us supratrochlearis) i nenv
nadoczodolo\\'} (nervus s111,raorbi1alis). 13 - ner,,· nadoc1.odoto,,1·. 14 - nen,• rzęskO\\' Y
długi (11en·11s ciliaris fonguf) od nen, u noi;o,vo-rzęsko,vcgo. 15 - podLiaJ nenvu noso,1,,·0-
-rzę:.h.o,vcgo na nen, sito,, y przedni (11en·11s e1/11noiclalis witerinr) 1 nen, podbloczko"''Y
(11en'1tS infrarrorh/earfa). (\\'cdlug r24) \\ modyfikacji \.\'lasncj).
214 I Unerwienie głowy i szyi

jądra rucho,vego leży jądro środko,ve (grzbicto,ve*) zJe,vaj-1cc się ,v linii pośrodko­
,vcj, którego neurony unenviają oba n1ięśnie dź.,.vigacze po,vieki gón1ej rs4].
Aksony opuszczające jądra nen,•u ,vzrokov,ego prtebiegają przez n,asę jądra
czenviennego i zbiegają się ,v miejscu ,vyj ścia_ Nenv ukazuje się ,:v dole międzyko­
naro,v)•m ,v broidzie przyśrodko\vej śródmózgo,via.
ajbardziej przyśrodko,vo układają się ,vłókna przY'vspółczulne. a ku boko.,.vi
kolejno dla: mięśnia prostego dolnego. m.i~śn ia prostego przyśrodkowego. mięśnia
dt,vigacza po,,icki górnej. m.ię§nia prostego gón1ego i mięśnia skośnego dolnego
r10. 2s. 55. 56J.
Najistotniejsze połączenia jąder nenvu okoruchowego poprzez pęczek podłużny
przyśrodko,vy koordynują jego czynność z czynnością pozos t ałych nen1,1ó\\• cza zko-
,vych, z,vłaszcza ner,vu bloczko,vego (1nięsień sko~ny górny) i ner,vu od,1,1 odzącego
(mięsień pro ty boczny), oraz z jądrami przedsionko,vymi poprzez drogę ,vstępując,1
Deitersa.
J ądro przywspółcz ulne ma połączenia z ośrodkami pola przedpokry\vo,vego po-
średniczące ,v odruchu źrenicy na Ś\viatło.

6.1.5.2
Topografia i zakres zaopatrzenia
Ner.v okorucho,vy po \\')1jściu ze śródmózgo,via przebiega między tętnicą tylną n1ó-
zgu (odcinek PI ) a tętnicą górną móżdżku. Przyśrodko,vo leż)' pień tętnicy podsta,v-
nej . Nenv może być przebity gałązką tętniczą (arteria fa,11irrae recri*).
Następnie nenv opuszcza zbiornik międzykonaro,vy, przechodząc przez błonę
Liliequista do zbiornika skrzyżo,vania. Ukłilda się bocznie od tętnicy łączącej tylnej.
a przyśrodko\vo od baka zakrętu przyhipokarnpo,vego. Jest tu umoco,vany do płata
skronio\.vego pajęczynó,vką.

Uwagi kliniczne ·- .. ·
- .
.
Ponieważ nerw okoruchowy przymoco\vany jesl do płata skroniowego, unoszenie płata
w trakcie operacji może prov,adzić do uszkodzenia nerwu.
Z kolei przyśrodkowe przemieszczenie haka v, mechanizmie wkllnowania płata skronio-
wego do wcięcia namiotu objawia się tal<że porażeniem nerwu okoruchowego (poszerzenie
źrenicy}, co jest najważniejszym obja\vem zagrażającego życiu l<Jytycznego przemieszcze-
nia płata skroniowego pod wplyt.vem patologicznej masy (klwiak, guz}.

Ner\v okorucho\.vy przebiega nieco po,vyżej wcięcia narnioru. bocznje od ,vyrost-

kó\v pochyłych tylnych. i wchodzi ponad strop zatoki jami tej przyśroclko,vo od

-
brteeu nantiotu .
Odcinek ten leży do tyłu i dołu od nadklino,vego odcinka tętnicy zyjnej we-
\\'nętrznej. z której tylnego ob,vodu odchodzi tętnica łącząca tylna.
Nerwy czaszkowe 1 21s
Uwagi kliniczne
Tętniak wychodzący z miejsca odejścia tętnicy łączącej ty1nej, skierowany kopulą ku dołowi
może uciskać nel\Yokoruchowy, co obja\'1ia się nagłym jego porażen iem wśród pełnego
zdrowia
Jest to przykład objawu patognomonicznego wiążącego przyczynę z umiejsco'l'lieniem.

Przez Ol\ VÓr w oponie twardej nenv okoruchowy ,vnika do zatoki jamistej. Ukła­
da się \ V ścianie bocznej zatoki, krzyżuj e przednią ~tlę cętnicy szyjnej wewnętrznej
i przez szczelinę oczodolo ,vą góm,1,vchodzi do oc zodołu. Nerw oczny i nenv blocz-
kowy krzyżuj ą go od góry.
Nen\1 okorucho,vy wchodzi do p ierścienia ścięgn istego ,vspólnego i dzieli się na
galą1. górną i dolną.
Gałąź górna unerwia mi ęs ień dź\vi gac z powieki górnej i mjęs ień prosty górny.
Gal ąi dolna zaopatruje mięsień prosty prz.yśrodko,vy i dolny oraz mięsień s kośny
dolny.
Od gałęzi dolnej odchodzi korzeń przy,vsp6łczulny do Z\VOju rzęskowego.
W z,voju rzęs kowy m ,vtókna przedz,vojov,re nerv.iu okon.icho,vego przełączają si ę na
neurony ,vysylające aksony zaz,\10jo,ve przez nerwy rzęsko,ve krótkie do mięśnia
rzęs kowego i mięśnia zwieracza źrenicy .

Porażenie nerwu okoruchowego

Całkowite porażen ie nerwu okoruchowego obja,•lia się zezem rozbieżnym (strabismus di·
vergens). Galka ustav,iona jest w stronę boczną (mięsień prosty boczny) i nieco ku dołowi
(mięsień skośny górny).
Żrenica jest szeroka i sztywna (nie reaguje na światło przy oświetleniu źrenicy przeciw-
ległej). Porażooa jest akomodacja, a więc upośledzona jest ostrość widzenia. Sytuację po-
garsza nadmiar śv,ialła wpadający przez maksymalnie poszerzoną źrenicę.
Pov,ieka górna jest opadni ęta (ptosis palpebrae superioris).
Objav.iy takie wyvJolane mogą być przez bezpośredn ie uszkodzenia jąder nerwu okoru-
chowego (uraz, udar lub kiwotok do śródmózgowia). Często objawy są wtedy obustronne
ze względu na bliskość struktur.
Nerw może być uszkodzony tętniakiem szczytu lętnicy podsla,•,nej, w dole międzyko­
narowym. Guzy wcięcia namiotu lub płata skroniO\vego, v,spomniane wklinowanie haka, tęt­
niak tętnicy szyjnej wewnętrznej, guz zatoki jamistej, przetoka szyjno-jamista, złamanie
szczenny oczodoło,vej górnej i guz oczodołu to przykłady patologii i ioh umiejsco,•,ień, które
pro\vadzą do uszkodzenia nenvu okoruchowego.
21s 1 Uner.·,ienie gło\'~Y i szyi

6.1.6
Nerw bloczkowy
Nenv bloczko,,ry (nen•us rrochlearis, IV) (ryc. 6.11) zaopacn1je mięsień skośny gór-
ny i jest nenvem rucho,vym.
J ądro ncr,vu bloczkowego znajduje sit; \V śrócl111ózgov:iu na ,vysokości ,vzgór-
k6,v dolnych blaszki pokry,vy. Jądro to położone jest do przodu od ,vodociągu mó-
zgu i do ryłu od pęczka podłużnego przyśrodko,vego. Podobnie jak jądro rucho,ve
nenvu okoruchowego jest ono połączone za pośred11ictwem pęczka podłużnego przy-
środko,vego z jądranli nenvu okoruchov,•ego i ner,vu od,vodz,iccgo. a także z ukła­
dem przedsionko\v)m. Z jądra \\•ychodz.ą akson>'· które biegną ku tyło,vi. otaczaj,1c
i stotę szarą środkową {istota szara około,,·odociągo,va*).
\<Vyjście ncnvó,v znajduje się poniżej \vzgórka dolnego blastki pok.r),.,.,·y. Włókna
t,vorzące je krzyżują ię cuż pod po,vierzchnią blaszki pokl-ywy tak. t.C prawy nenv
bloczko\vy bierze początek w Je,vym jądrze i od,vrornie.
Ner,v bloczko,vy jest jedynym nenvem czaszko,vym ,vychodzącym z grzbieto-
wej po,vierzchni pnia mózgu.
Biegnie od zbion1ika blaszki pokry,vy przez zbiornik okalający. ,.,•cięcie namiotu.
zatokę jamistą. szczelinę oczodo lo,vą górną do oczodołu .

Uwagi topograficzne
Nerw bloczkowy przebiega w zbiorniku okalającym, biegnąc ,vokół śródmózgo\vla na v,ysokości
wcięcia namiotu. Sąsiaduje z gałęziami tętnicy tylnej mózgu i tętnicy górnej móżdżku.

Miną\.vszy śródmózgo,vie, zbliża się do dolnej po,vierzchni namiotu '-V pobliżu

jego brzegu.
Kilka milimetró,v od zatoki skaliscej górnej nenv 1en ,vchodzi między ,varst,vy
opony l\vardej. Tą drogą dociera do zatoki jamistej.
Przebiega dalej ,v ścianie bocznej zatoki jamistej między nenvem okorucho-
,-.,ym i ner,vem ocznym, gdzie są iaduje z gałęzią namiaru nenvu ocznego, a następ­
nie krzyżuje od góry nenv okorucho,vy i przechodzi przez szczelinę oczodolo,vą
~
eón1a..
W zczelinie układa się poza pierścieniem ścięgnis t ym wspólnym. przy~rodko,vo
od nenvu ocznego. Następnie, krzyżując począrko,ve odcinki mięśnia dźwigacza po-
,vieki górnej i mię,.~nia prostego górnego. kieruje się do nlięśnia sko~nego górnego.
Nerwy czaszkowe 217
Ryc. 6.11. \Vyj~cie ner\\'u 7
bloczko,1,,ego z gnbieto,.,,·ej
po\,·ierzchni ś ródmózgo,1,,ia.
I - ,vzgórze (thalan1us), 2 - }
v.rzgórek górny blaszki pokry-
,vy (colficulus superior /a111i-
nae tecti). 3 - ,vzgórek dolny 2
blaszki pokry,,. y (colliculus
inferior /a111i11oe 1ec1i). 4 - 3
nenv bloc7.ko,vy (nen·us rro- --..:::
chlearis). 5 - konar górny 4
móżdżku (ped1111c11lus cere-
bel/ari.s superior). 6 - Laslona
5
rdzenio\\·a gón1a (1•elurn 111e-
dullare superior), 7 - SZ}'-
szynka (corpus pil1eale) od-
chylona ku górze. (\Vedlug
[25)).

Ryc. 6.12. Nen,• trójdzielny prawy. Orwana opona t,varda. I - 7.,,·ój trójdzielny (ganglion
trige111inale) ,,. jamie ł-1cckJa 2 - korzeri croci0\\1' ( r{ldix sensiriva). 3 - kol7eń ruchO\\')'
(radi:c 1no1oria). 4 - ner,.,, okorucho,vy (11en•11s nc11lo11101orius). 5 - Latoka skalista górna
(sinus petros11s superior). 6 - 2a1oka jamista (sinus ca1·ernos11s). 7 - tętnica opono\,•a {rod-
kowa (arteria 11u:11i11get4 111edia). \ f 1 - ncn\' oczny (11en·us oph1halr11ic11s). V2 - nen,· ~zczę­
ko\vy (11en•us ,naxillaris), V 3 - nen, 1uCh\vo,vy (11en·ut ma11dib11lllris). (\Vedług [32)
,v modyfikacji ,vła..,nej) .
21a 1 Unerwienie <jawy i szyi

Porażenie nerwu bloczkowego

Uszkodzenie nerwu bloczko\vego daje dyskretne objawy, choć niezmiernie uciążliv1e dla
chorego. Niedowład mięśnia skośnego górnego wyraża się zbaczaniem źrenicy ku górze
i nieco przyśrodko\vo.
Powstające dwojenie związane jest z przesunięciem poia ,•lidzenia po stronie uszko-
dzenia ku górze. Po,'IOduje to znaczne trudności w obseIWacji linii poziomych: czytanie,
wchodzenie na schody itp.
Uszkodzenie nerwu bloczkowego obsel'\vuje się często jako \vynik urazu o mechani-
zmie podobnym jak ,., przypadku wyrv,ania nici węcho\vych. Ze względu na długi przebieg
nerwu i jego umocowanie w miejscu wejścia do namiotu może dochodzić do naciągnięcia
jego pnia. Badanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala uwidocznić przebieg nernu
i jego ewentualne uszkodzenie.
Oczywiście rozmaite patologie na przebiegu nel'\vu, takie jak guzy blaszki pokrywy,
guzy wcięcia namiotu czy zatoki jamistej oraz urazy szczeliny oczodołowej górnej, będą po-
wodowały uszkodzenie nerwu bloczko\vego.

6.1.7
Nerw trójdzielny
Nenv Lrójdzielny (11en•11s rrigen1i11us, V) (ryc. 6.12) jest nenvem pier\vszego luku
skrzelo,vego. Jest to nenv mieszany, zaopatrujący czuciO\VO skórę t,varzy i mózgo-
czaszki oraz błonę ś luzo,vą ja1ny noso,vej i jamy ustnej ,vraz z zębami . Rucho,vo
unenvia mięśnie żucia oraz niektóre 1nięśnie dna jamy ustnej.
Ner,v ten dzieli się na trzy gló\vne gałęzie: nerv,r oczny. nen" zczękov.•y i nen\'
tuch,vov.y. Składnik ruchov,1y biegnie z nenvem żuch,vo,v)'ID . \Vlókna przy,vspól-
czulne docierają do nenvu trójdzielnego z ne!"\VU t\varz.o,,•ego i nenvu języko,vo­
-gardło\vego drogą ze spoleń.

6.1.7.1
Jądra nerwu trójdzielnego
J ądro czucio,ve ne1,vu trójdzielnego rozciąga się od górnej części rdzenia kręgo,,·e­
go do śr6dn1ózgo,via. \V jego obrębie ,vyróżnia się jądro rdzenio,ve (n11cleus spinalis
- da,\•niej jądro pasma rdzenio,vego) ,v rdzeniu kr<;gO\\'Yffi i przedlu:i.onyrn, jądro
gló\vne (nucleus pri11cipaf is) ,v n1oście i j,)dro śródn1ózgo,vio,ve (n11cle11s ,nesence-
phalicus) po,\•yżej.
Przyjmują one aksony ko1uórek z,voju nerwu trójdzielnego. h.1óre po ,vej śc iu do
pnia mózgu rozdzielają się na ,vlókna ,vstępujące (pasmo śró<lmózgo,vio,ve - tractus
1nesencephalic11s) i ,vł6kna zstępujące (pas1no rdzcniO\\'e - Tracrus spina/is).
Nerwy czaszko\ve 1 21s
\V dużyn1 uproszczeniu jądro rdzenio\ve prt.yjmuje bodźce z nocycep1oró\,· (czu-
cie bólu i dużych zrnian temperatury). jako głó,vne z eksteroreceproró,v (czucie do-
tyku), śródmózgo,vio,ve z proprioreceptoró,v (czucie głębokie).

Uwagi kliniczne

Jądro rdzeniowe nerwu trójdzielnego dzielone jest na podjądra: ustne (oralis), pośrecJnje (in-
terpolaris) i ogonovJe (caudalis) (40).
Podjądro ogooo\ve (subnucleus cauda/is) jest głó\vnym miejscem dopływu bodźców no-
cyceptyv,nych z obszaru unerv,ienia nervro trójdzielnego.
W jego strukturze wyróżnia się blaszki takie same jak w obrębie rogu tylnego rdzenia
kręgo\vego. Bodtce są głó~vnie przekazywane do blaszki I i li. Projekcja z tych blaszek przez
wstęgę trójdzielną prowadzi głównie do jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego• we wzgó-
rzu.
Także pozostałe dwa podjądra odbierają bodźce bólov,e z obszaru ust i okołovstnego,
co ma znaczenie w plano\vaniu zakresu zabiegów przeciwbólo\•,ych.

Uwagi topograficzne
Jądro rdzeniowe nerwu trójdzielnego (nucfeus spinalis nervi trigemln,) sięga do poziomu neu-
romeru ~- Położone jest między jądrem klino,vatym ku ty\owl a drogami fdzeniowo-móżdżko·
wymi i jądrem dwuznacznym od przodu.
Nleoo wyżej na ,•iysoł<oścl oliwkl bocznie od niego układa się konar dolny móżdżku. Pov,yiej
w dolnej części mostu jądro rdzeniowe znajduje s,ę między v.iłóknami ruchovJYmi nerwu twarzo-
wego od strony przyśrodkowej, konarem środkowym móżdżku z boku i jądrami przedsiookov,ymi
od lyru.
Jądro główne nerwu trójdzielnego (nucleus principalis nervi trigemin1) lety ,., środkowym
odcinku mostu między włóknami pasma śródmózgovńov,·ego od strony przyśrodko\vej, które od·
dzielają je od Jądra ruchowego, a drogą rdzeni0\·1o·móżdż.k0\vą przednią z boku. Ku tyłovti od ją­
dra głównego leży kooar górny móżdżl<u.
Jądro śródmózgowiowe nerwu trójdzlelnego (nucleus mesencephalicus nervi lńgemin1)
po!ożooe jest bocznie od vlOdociągu otoczonego Istotą szarą około\•rodocią9°'11ą, ku przodowi od
wzgórków, a do tytu od drogi środkov,ej nak,ywki. Wstęga boczna przebiega z boku.

Jądro rucho,ve (nuc:leus nwtorius). naZ)'Wane także jądrem t,vaczo\.vym.

położone jest \V n1oście przyśrodko,vo od dolnego odcinka jądra śródtnózgo,vio­
wego.
Przedzwojowe 1,vłókna prz.y,vspółczulne ner.vu lfójdzielncgo pochodzą pra\.vdo-
podobnie z miejsca sina,vego (locus caeruleus) dna komory cz\.vartej.
220 I Uner.•1ienie głowy i szyi

\Vlókna odpo\vicdnio do- i odśrodko\ve t\\•orzą kor.teń n er ,, u trójdzielnego (ra-

dix nen•i 1rige1ni111). \Vychodzi on na granicy 111osn1 i konaru środko\vego mó1.dżku.
\V obrębie korzenia \vyróżnia się Clt;~ć ,,• iększą (J,ortin ,najor) - czucio\v,1.
i część mniejszą (portio 1ni11or) - 111cho\vą. Część mniej ,a ,najduje się na dolno-
- przyśrodko\vej po,vicrzchni korzenia czucio\vego.
Obie części przez Ot\\'Ór \\' oponie t\vardej ,,·chodzą do jan1y Z\voju trójdzielnego
(ca\'11111 rrige111i11G1lc). OC\vór ten ograniczony jest od dołu br,cgie,n górnyn1 czę ści
skalistej kości skronio,vcj. a od góry \Vięzad łen1 skalisto-klino\v) m*.
Jama 7.\VOju trójdzielnego powslaje jako uchyłek opony r,,•ardej. ,,. obręb którego
,vc bodzi uchyłek pajęczynó\vk.i. Topograficznie znajduje ,i,; ona bocznie od zatoki
jamistej i przysrodko,vo od płata sk:ronio\vego mózgu. Poniżej jamy ,._,\ oju trójdziel-
nego znajduje się okolica 01,voru poszarpanego. a ,vięc przebiega 1am tętnica slyjna
\Ve\vnęlrLna oraz rozpocz)·na się ner,v kanału krzydlo\vego.
\V janlie położony jest czucio,s.1• Zl~'Ój trójdzieln) (ga11glio11 trige111inale). z któ-
rego ,vychodzą trzy głó,vne gałęzie ncr,,'U trójdzielnego: nen\· oczny (11en·1,s oph-
1haf111ic11s), ner,v szczęko,vy (11en·11s ,naxillaris) i nenv żuch,,·O\\'Y (11erv11s 111a11dib11-
laris).
z,vój unaczyniony je t pn.ez gałęzie odcinkajamiscego tętnic~ szyjnej we,vnętn­
nej oraz gałęzie tętnicy opono,vej środko,vej.

6.1 .7.2
Nerw oczny
Ner\v oczny (11e1, ·11s ophrhah11ic11s, V 1) (ryc. 6.13) jest najmniej zą gałęzią 2,voju.
Skład a ię ,,,y lącznie z ,vlókien czucio\','ych zaopatrujących okolicę oczodołu. oka
..
1Jamy nOSO\\'CJ.
.
Początko\vO przebiega \\' bocznej ścianie zatoki jamistej. Nai> tępnie ,vchodzi do
szczeliny oczodolo,vej górnej. Przed zczeliną oddaje gałąt namioto,vą ( ra11111~ re11 -
torii), która unenvia namiot i przylegające do niego zatoki.
zaz„vyczaj na pozion1ie zczel iny oczodolo,vej gón1ej nenv oczny ulega podzia-
lo,vi na trzy s,voje gałęzie: nenv czolo,vy. ner,,· lzo,v) i nenv noSO\\'o-rzęsko\vy.

l\' er,,• tzo,ry (nerl'us lacri111alis) biegnie \\ kącie n1iędzy ścianą górną i boczni¼
oczodołu . Przez szczelinę oczodo lo,vą górną przebiega \\' jej części bocznej poza
pierścieniem §cięgni . tym \Vspólnym.
Biegnąc nad mi<; 'nic,n prostym bocznym (który kr7.) żuje). dochodzi do gn1czolu
IZO\\•ego. Dalej dzieli się na gał ąź górną. k.'tóra przebiega przc7 gruczoł łzo\vy i za-
opatruje po,vickę górną i spojó,vkę boc;,ncj części oczodołu. oraz gal,tź dolną zespa-
lającą się z nenvcm jarz,no,,·yn1. Tą drog,ł do gruczołu lzo,vego docierają zaZ\.\'OjO\\ c
v.•lókna przy,vspółczulne LC 7\Voju skrzydło\\'O-podniebienncgo. Tch pobudzenie po-
,voduje ..,·zmoi.one \V}'dzielrulie łez.
\Vlókna przedz,,·ojo\\'e docierają do z,,·oju sko.ydlo,,·o-podniebiennego od ner-
wu l\varzo,vego drogą ner,vu skalistego \\' iększego i dalej ner\.\'U kanału skrzyd ło­
wego.
Ner.vy czaszko\ve 221
Ryc. 6.13. !\"er\,. oczny (V 1). \V1dok po ,
zdjęciu ściany górnej oc1.odołu
ciu c;1.c1eLin} OCLodoło\',cj górnej. l -
i 01,\ar- I
nen,· noso,,·o-rzęsko") (nen·us 11asoci-
liar1s). 2 - nerw czoło\\) (nen•11sfro11ta-
lis). 3 - ncn,· Izo\\')' (11en·u.l lacri,11alis).
-ł - nenv sito,,·> przedni (11en·11s e1h1110-
idalis <1T11erior). 5 - nen,· podbloczkov,)
-.. -- ~-,
.---- -- - -
(11en.•us i11fra1rochlearis). 6 - nenv nad- .. --ł. ·'
bloczko,,·y (nen·us suprarrochlearis).
7 galąi przy~rodko,va nc-r,,•u nadoczo- •
5
doło\,·cgo (ra1nus 1nedalis nen·i s11pra-
()rbi1a/is). 8 - gałąź boc1na nef"11 natl-
oczodoło,,ego (ra111us lateralis 11en·i
.sttpraorbiu1lis). 9 - ncn,· s1.c1ęko,, y
(11en'ILf 1n1Ltil/aris. \ 1 --,). Jedna !!"\\'iv.dka
' ..
~

- nenvy szc7ęko,,·e dh1gie (ne,,·i cilia-

res /011g1), d,"ie g\, iazdki - z,,ój rzęsko­ - -.
''')' (ga11glio11 ciliare). (\\'edJug f24] ,...,
modyfikacji ,vlasnej).

Ryc. 6. 14. Schcmal z,,•oju rzęsko,,·ego pra,,ego. Kolorem czarnym oznaczono składnik
przy,vspółc1ulny (\\'łókna prLctlz"·ojo\Ye - linia ciągła.. ,v!ókna 1azwojo"·e - linia prze11·-
\\':toa). kolorern niebieskim- składnik czucio\Y}', kolorem Lielonym - składnik ,-..spólczul-
ny (" lókna zaz\,·ojo\ve ). I - zwój rzęskO\\'Y (ganglio11 cili<1re). 2 - kor1eń czuciO\\'Y (radir:
ren sorio). 3 - korzeń ,,·spółc;,;ulny (raclix S)111pathica). -+ - korLeń prz)"''spólczulny (ratlix
para.")'lłlJ>athicc~). 5 - nen, y rzysko\\·e krótkie (nen·i cifiare.f bre.,·es). 6 - ncnv n..ęc;kov.'y
długi (11en.us cilillril Jo11g11s). 7 nen,· noSO\l,O-rLę!>ko,vy (11en·us nasociliaris). 8 - ręrnica
SZ)jna ,,·ev.·nętrzna (arteria caroris i111er11a) OIOCLOna sploten, ,vspółcLulnym. V 1 - ner>\·
oczny (11e11·us op/ul,al,nic11s). lll - ncn,• okorucho,,} ( ne,,-us oc11/omo1ori11s). (\.Vcdlug
(25) ,,.. UIOd)·fikacji ,vla.,;nej).
222 1 Unerwienie gło\vy i szyi

Ner,Y czoło,, y (11en 111s fro111alis) przebiega przez szczelinę oczodolo,vą górną
mię<l7.}' nen,•em lZO\V)'1TI a nerwen1 bloczko\vym. Jego pie11 układa się tuż pod okost-
ną oczodołu. dlacego po or,varciu tropu oczodołu jest od razu ,vidoczny.
\ \ 7 s\voirn przebiegu spoczy,va na rni~~niu di,vie;aczu po,vieki górnej. Ostatecz-
nie dzieli się na nenv nadbloc-z.ko,V)' i nef\v nadoczodoło,vy.
Ner,l' nadbloczko,vy (ner\'uS suprarroch/earis) przebiega przyśrodkowo nad
bJoczkien1 nlięśnia kośnego górnego. Jego gałąź górna zaopalruje po\viekę górną
i skóry okol icy gładzizny , a gałąź dolna po zespoleniu z nerwem podbloczko,vym za-
opatruje okolicę pr-zyśrodko\vego kąta oka.
Nerw nadoczodoto,Yy (nen•1ts supraorbita/is) rozpada się na gałąź przyśrodko­
\vą. która biegnie przez \.Vcięcie czoło\ve, oraz większą gałąź boczną, która przebiega
przez \vcięcic/ot\vór nadoczodoło,vy ,vraz z jednoimiennyn1i naczyniami. Nerw ten
zaopatruje okostną i skórę okolicy czolo,vej aż do szczytu glO\\.')'. Zaopatruje takie
błonę śluzową zatoki czołowej.
Ner,v noso,vo-rzęsko,vy (nen:us nasociliaris) ,vchodzi do oczodołu przez pier-
ścień §c ięgnisty wspólny. Następnie kieruje się przyśrodkowa między nenvem ,vzro-
ko,vym i mięśniem prosrym górnym i dalej biegnie ku przodov.•i między mięśniem
skośnym gómym i mięśniem prostym przyśrodko,vym .
Nenv noso,vo-rz.ęsko,vy oddaje kilka gałęzi. Jako pief\,•sza odchodzi gałąź łączą­
ca do z,voju rzęskowego stano,viąca jego korzeń czucio\V)'· Dalej odchodzą jeden lub
d,va nerv,1y rzęsko,ve długie (nervi ciliares Jongi) odpo,viadające za czucio,ve zaopa-
tnenie gałki ocznej.
Nel"\vy sito,ve, tylny i przedni , przebiegają przez jednoimienne kanały kostne.
er,v ito,vy ł)• ln y (11en·11s erlunoida/is posterior) zaopatruje komórki sito,,•e
i zatokę klino,vą.
'er w sito,\') ' przedni (nen•us eth11,oidalis anrerior) najpier,v ,vchodzi do przed-
niego dołu czaszki powyżej blasz.ki sito,vej. Zaopatruje oponę t\vardą prze-0niego
dołu czaszki. Następnie przez blaszkę sitową wraz z naczyniami sito,vymi przednimi
,vchodzi do jamy noso,vej . Jego gałęzie noso,ve ,ve,vnętrzne (ra111i 11asales inten11)
z.nopatrują boczną ścianę jamy nosowej (gałęzie boczne) i przegrodę nosa (gałęz.ie
przyśrodko,ve). Gałąź noso,va ze,vnęrrzna (ra11111s ,1asalis exrer11us) zaopatruje skórę
grzbietu nosa.
~er,,, podbloczkoWJ• (nen•us infrarroch/earis) przebiega poniżej bloczka mię­
śnia sko~nego gón1ego. Rozpada się na gałęzie po,vieko,ve. górną i dolną.

6.1 .7.3
Zwój rzęs kowy
z,vój rzęskowy (ganglion cifiare) (ryc. 6.14) jest zwojem pr~y,vspólczulnym. Leży
między ncrwe,n \\lzroko"vym i rni ęśniem prostym boczny1n ,,. pobliżu szcz)rtu oczo-
dołu. Jest pła ki, n1a długość 2-3 mm.
Zwój rzęskowy 1.aopatrują trzy korzenie: ( 1) korzeń czucio,vy (radix sensoria)
od nef\1/U nosowo-rzęsko\vego. (2) korzeń "'·spólczulny (radi.'< sy111patlzica) ze sploru
Nerwy czaszkowe 1 223
jamistego. ,viodący zaz,,,ojowe ,vłókna współczulne ze zwoju zyjnego górnego, (3)
korzeń przyw pólczulny (radir: JJara.vy111pa1hica) ,viodący przedz,vojo,ve ,vłók.na
z jądra przy,vspółczulnego nenvu okon1cbo\\'ego.
Ze zwoju ,vychod1ą skiero,vane ku przodo\vi nen,·y rzęsko,vc krótkie (nen•i ci-
liares breve.'i). \Vchodzą one do gałki ocznej \V pobliżu nenvu ,vzroko,vego i docie-
rają do ciała rzęskowego. Nenvy ce dopro,vadzają ,vłókna czucio,ve oraz przy,vspól-
czulne i ,vspółczulne. Dli~ki nim unens:ione są mięśnie gładkie gałki ocznej.

6.1.7.4
Nerw szczękowy
W prLybliżeniu nenv szczękO\V)' (11erv11.s n,a.:rillaris, V 2) (ryc. 6.15) zaopatruje środ­
kowe piętro c,varzy.
Opuszcza z,vój trójdzielny jako jego dn1ga gałąź i biegnie ,,., ścianie zatoki jami-
stej. Z jamy czaszki nenv szczękowy \vychodzj przez oc,vór okrągły. Jeszcze przed
,vyjściem oddaje gałąt oponową (środkową) (ra111us n1e11inge11.s [111 edi11s]), która
unenvia oponę twardą przedniego i ~rodkowego dołu czaszki.
Przez ot,vór okrągły ner\V szczękowy \Vchodzi do dołu skrzydło,vo-podni ebien­
nego. Tutaj oddaje nerwy skrzydłowo-podniebienne (nen•i ptery·gopalarin1), nen,1
pocloczodoło,vy (nerv11s infraorbiralis) i nenv jru-z.mo,vy (11erv11s zygon1a1icus).
Przez nenvy skrzydlo,vo-podniebienne (2 lub 3 krótkie gałązki ) oenv szczęko,vy
łączy się ze z,vojem skrzyd ło\'IO-podniebienn ym (patrz dalej).

6.1.7.5
Gałęzie nerwu szczękowego
6.1.7.5.1
Nerw podoczodołowy
er\v podoczodolo"'Y (11en•us infraorbitalis) biegnie ku przodowi jako przedłużenie
nerwu szczęko,vego. \V samym dole skrzydlo,vo-podniebiennym odchyla s ię nieco
ku bokowi. a następnie kieruje się ku przodo,vi, ,vchodząc do oczodołu przez szcze-
linę oczodoło,vą dolną. Biegnie po dolnej ~cianie oczodołu \V bruździe podoczodoło­
,vej i dalej ,v kanale podoczodolo,,.rym. Na po,vierzcbni przedniej trzonu szczęki uka-
zuje się w otworze podoczodoło\vym. To,varzyszą n1u naczynia podoczodoło\ve.
Nerw Leo zaopatruje zęby szczęki, zatokę szczęko,vą i skórę środko,vego piętra
t,varzy.
224 Uner\ 1ienie gło\vy i szyi
1

,, .
///
3

12

13

Ryc. 6.15. Schemat nerwu szczęko,,ego (V1 ). l - nel"\v jarzmo\,y (nen•us :ygo111aric11s).
2 - gałąź jarzmo,vo-t\\•arzo\va (rn1tn1s ~ygo111aticofacialis). 3 - gałąź janmo,"o-skronio\va
(ra11111s zygon1a1icore111poralis). -ł - zespolenie z nenvem Iz.owym (a11astornosis c11111 nen·i
/acri1nalis). 5 - net'\\' podoczodolo,vy (11en•11s i11fraorbi1alis). 6 - gę ia stopka mniejsza
(pes a11seńn11s 111i11or). 7 - gałęzie zębodoło\\·e górne tylne (ra111i a/l'eolares superiores po-
steriores). 8 - gałąź zębodolov,ra gćma środko\va ( ra11111s ali·eolaris superior 111edi11s).
9 - gal~zie zębodolo,,·e gón1e przednie (ra,ni al1•eolares supeńores n111eriores), IO- splot
1.ębo,vy g6n1y (plexus ,lenta/is superior). 11 - '-'vój ~l-rzydlowo-podniebicony (ganglion
p1e1ygopalari,1111n). 12 - nenv skalisty ,vięl.szy (nervus pelrosus major). 13- nen,· skalisty
glfbOld (11ervus petrosus prof1111dus). 1-l - net\\' kanału skrzydłowego (nerl'US ca11alis pte-
rygoidei). 15 - nef'Y}' podniebienne mniejsze (11en•i pa/<1ti11i rninores). 16 - nen, podnie-
bienny ,viększy (nervus palari1111s nwjor), 17 - gałęzie noso,ve tylne dolne (ran1i 11asales
posreriores inferiores). 18 - galc;L.ie noso,ve tylne górne hoczne (ra111i 11asales pos1eriores
supeńores ltuerales). 19 - gałc;zie noso\ve tylne górne przyśrodko\,·e (ra111i 11asales posre-
riores superiores ntediales). 20 - ner.,• nosowo-podniebienny (11en·us rrasopalarinus).
(Według (24] ,v modyfikacji ,vtasnej).
 Nen•Jl/ czaszkowe 1 22s
6.1.7.5.2
Nerwy zębodołowe górne

Do ner\l.'Ó\V zębodoło,,·ych góm} eh (11en•i ah·eolares .superiores) zalicza się kilka

gałęzi. .
Gałęzie z~bodoło,ve górne tJ lne (ra111i al,•eolares s111,eriores posreriores)- jako
d\,·ie gałęzie - odchodzą od ner,vu podoczo<loło,vego przed ,vejściem do oczodołu.
Biegną po po\, ierzchni gu7a ~tczęki i ,, chodzą do or,voró,v zębodoło,vych. Z.aopa-
trują cak.że policzko,,ą po\vierz.chnię dziąseł zęhó\v trzonowych i błonę śluzov.rą po-
lictka, "' czy,n mog<4 zastępo,vać nenv policzko,vy. Biorą udział,,. ut\\•orteniu splo-
tu zębo,vego górnego i zaopatruj,! zęby cr7onov,e.
Gałąi iębo doło\Ta góra~, środko\\'3 (ra,nu.s alveolaris superior 111edius) Otlcho-
dzi na przebiegu ner,vu ,,, bruździe podoczodolo,vej. Przez splot zębo,,ry górny za-
opatruje zęby przedtrzono,,•e.
Gałęzie zębodoto,ve górne przednie (ra111i all'eolares superiores anreriores)
odchodzą ,v kanale podoczodolO\\'y1n przed jego ujściem przednim. Przez splot zę­
bo,V}' gómy zaopatrują kły i zęby sieczne oraz ,vargo\\'ą stronę ich dzią el. T,vorzą
zespolenie z ner,vem noso,vo-podniebiennyn1.

6.1. 7.5.3
Splot zębowy górny

Splot zębowy górn} (plexus de11ralis superior) (ryc. 6.16) umiej co,viony jest,,, ,vy-
rostku zębodoło,vym szczęki. T\\·orzą go ,vspornniane gałęzie zębodolo,ve. Zespala
się ze splotem przeci\\' tronnym. Odchodzą od niego trzy rodzaje gal~zi:
Gałęzie zębo,ve górne (ra1111· dentales superiores) - zaopatrujące miazg~ zębó,,·
górnych przez ot,\•01")' szczyto,,·e korzeru.
Gałęzie dziąsło,,·e górne (ra111i giT1gi1•a/es superiores) - zaopatrujące po-
,vierzchnię poHczko,,·ą i ,vargo,\ ą dziąseł.
Gałęzi e do iatoki zczęko,vej .

6.1.7.5.4
Gęsia stopka mniejsza

Gę ia stopka 1nniej za (pes anserinus 111i11or)jc ł ut\vorzona przez ,vachlarlov.-ate za-

kończenie nenvu podoczodołowego zespalaj,ice się z gal~ziami nenvu t,varzo,,·ego.
\"\'ychodząz niej:
gałęzie po,,•ickO\\"e dolne (ra111i pa/pebrales i11Jeriores),
gałęzie noso,ve ze,vnętr1nc (ra111i nu,;a/es exrerni),
gałęzie noso,ve ,,·e,, nc;trzne (ran1i 11asales i11re1?1i)- biegnące do przedi;ionka nosa.
gałęzie wargo,vc górne (ra111i labiales superiores).
226 Unerwienie głowy i szyi

Ryc. 6.16. Splot z~bo,vy górny (zaznaczony żółtym kolorem) nCf'\\'U szcz~kowego lewego.
Gałęzie zębo\\•e (ran1i de111ales) dochodzą do szczytu korzeni, a gałęzie dziąslo,ve (ran,i
gingivales) do błony ~łuzowej dziąseł. (Według (25) ,v modyfikacji \\'la nej).

6
-
-
~: ----
> . ...........
......
.
~-~
. ... •
'•
7

Ryc. 6.17. Schen1at z,voju skrzydłowo-podniebiennego. Oznaczenia wlól...-ienjak na rycinie

6.14. 1 - Z\\'Ój sJ...-rzydłowo-podniebienny (ganglion pterygopala1i1111m), 2 - neC\v skalisty
większy (nerl-'us pelrosus 111ajor), 3 - nc:rw skalisty głęboki (11errus petrosus prof1111d11s).
4 - nens.-• kanału skrz.ydlo,vego (nen·rtS ca11alis prerygoidei: nerw Vidiana), 5 - ner,,·y
s1...-rzydłowo-podniebiennc* (rrervi pterygopalarini*), 6 - nerw jarzmowy (rreT\!us ;:ygo1na-
ticus). 7 - nerw podoczodoło,vy (11en111s i11fraorbiralis), 8 - uenvy podniebienne i nef\\'}'
nosowe (11en•i palan"11i et 1tasales), 9 - ncrv. gardlo,vy (nen•11s p/iaryngeus). V2 - nenv
SZC'l.ękowy (nervus ma:cillaris). (Według (8] w n1odyfi.kacji własnej).
 Nerwy czaszkowe 1 227

6.1 .7.5.5
Nerw jarzmowy
Nerw jarzmOW)' (11e111u.s zygomaricu.s) odchodzi od ne.nvu zczęko,vego najbardziej
\V stronę boczną i dostaje się do oczodołu przez szczelinę oczodoło\vą doln,1, Układa
się na bocznej ścianie oczodołu. Oddaje gałąź łączącą do nenvu łZO\\•ego, dostarcza-
jąc zazwojo,ve włókna wydzielnicze do gruczołu izo,vego.
Następnie \vchodzi do ot\voru jarnnowo-oczodoło,\lego i w obrębie kości jarz-
mo\vej rozdziela się na gałąźjarzcuo,vo-t,,1 arzową (ran11ts :.ygo111aricofaciali.s) i ga-
łąź jarzmo,,·o-skroniO"'ą ( ra111us 0 •go1naticote111poralis). Gałęzie ce ,vychodzą
przez jednoimienne onvory i uner\viają skórę odpo\viednio \V okolicy ko~ci jarzino-
,vej i ,v okolicy czoło,vo-skroniowej.

6.1.7.6
Zwój skrzydłowo-podnleblenny
Zv,rój skrzydłov,o-podniebienny (ganglion pre,)·gopalarinu,n) (ryc. 6.17) jest zwo-
jem przy"1spółczulnyn1. Leży ku dolo,vi i przyśrodko,vo od nerwu szczękowego.
Nenvy skrzydłowo-podniebienne staoo,vią korzeń czucio\vy Z\VOju.
Ku tylo\vi od zwoju znajduje się ujście kanału skrzydło\vego, przez który do Z\VO·
ju dociera nenv kanału sknydlowego będący jego korzeniem autonomicznym (przy-
,vspólczulnym i ,vspólczulnyrn).
Przyśrodko,vo od Z\voju znajduje się ot\\ Ór klino\vo-podniebienny. Tą drogą ga-
1

łęzie z,voju 1,,vchodzą do jamy noso,vej.

Ku dołowi od zwoju znajduje się kanał skrzydlo\VO·podniebienny. którym gałę­
zie z,voju docierają do podniebienia.
Zakres zaopatrzenia zwoju skrzydło,vo-podniebiennego obejmuje jamę nosową,
podniebienie. część nosową gardła i częścio\vo oczodół.

6.1.7.6.1
Korzenie zwoju skrzydłowo-podniebiennego
Korzeń czucio\vy dostarcza do Z\VOju skrzydlowo-podniebiennego ,vl6kna czucio-
,ve, króre przechodzą nascępnic do jego gałęli.
Podobnie dzieje się z \vłóknan1i ,vspólczulnynli, które są zaz\vOjowy111i \vłókna­
mi Z\voju szyjnego górnego. Przez nenv szyjno-tętniczy \VC\vnęt.rzny, splot szyjne-
-tętniczy wewnętrzny i nerv.- skalisty głęboki docierają do ncr,vu kanału skrzydłowe­
go i dalej do Z\voju. Następnie biegną \V jego gałęziach.
Przedz\',•ojo,ve \vłókna przywspółczulne pochodzą z nenvu t\varz.owcgo, z jądra
~linowego górnego. Stamtąd, drogą ner.vu pośredniego, dalej przez zwój kolanka
i nenv skalisty \viększy docierają do nenvu kanału skrlydło,vego i do z,voju s'k.rzy-
dłowo-podniebiennego . \V zwoju przełączają się one na ciała neuronó,v z,vojo,vych.
22a 1 Unerwienie głO\'J}' i szyi

Ich aksony - \vłókna zaz\vojowe - biegną \V gałęziach Z\voju oraz ,vchodzą przez
nenv skrzydto,"o-podniebienny do nenvu szczęko,vego .
\Vlókna prL.y,vspółczulnc - wydzielnicze - pobudzają gruczoł)' jamy noso,vej.
podniebienia. gruc1.ol lzo\V)'.

Uwagi kliniczne

Uszkodzenie tego zakresu unel"\vienia, najczęściej uszkodzenie nel'W\J hvarzowego na od·

cinku od pnia mózgu do z,voju kolanka, pov,oduje \•,ysychanie błon śluzo,vych jamy noso,Yej
i podniebienia oraz znaczne ograniczenie wydzielania łez pro\'1adzące do ,vysychania spo-
jóv,ki i - co najistotniejsze - rogó\·1ki. Pro,vadzić to może do lei owrzodzenia. perforacp
i w następstvtie tego na\'1et do utraty oka.

6.1.7.6.2
Gałęzie zwoju skrzydłowe-podniebiennego
Gałęzie noso,ve tylne górne boczne (ra111i rrasales posteriores superiores laterales)
przez ot\\'Ór klino,,·o-podniebienny i or,,·ory ,.,.. ścianie kanału knydlo,,·o-podnie-
biennego docierają do błony ~luzo\vej 1nalżo,viny noso\vej górnej i środkO\\'ej oraz
zatoki klino\vej. Unenviajq także okolicę nozdrzy tylnych aż do ujścia gardło,vego
rrąbki slucho,vej.
Ga łęzie ooso,ve ł)' ln e gór ne przy~rodko,ve (ra111i nasales pos,eriores superio-
res 111ediales) przez Ot\., ór klinO\\'O-podniebienny zaopatrują górną część przegrody
no a. Najdluż za galąi - nerv, no O\VO-podniebienny (11er\'11s 11asopala1i1111s) - prze-
biega ,vzdluż całej przegrody. unen\'iając jej dolną czę~ć. Zespala ię następnie z ga-
lęz.ią zębodol o\vą gón1ą przednią i jako nenv priysieczny (11en·11s i11cisi\'11s) przecho-
dzi do jamy u tnej przez jednoi1nienny kanał. \\1 obrębie podniebienia zespala się
z ner,vem podniebiennym ,vięk zym . Zaopatruje przednią czę 'ć podniebienia.
G a łęzie no o,,,e tylne d olne (boczne) tra111i nasales posteriores [lacerales]) zstę­
pują ku dolO\\•i w kanale skrzydło,vo-podniebienn} n1 i zaopatrują maJżo\vinę no O\vą
dolną.

6.1 .7.7
Nerwy podniebienne
Ner,,· podniebienny ,,,iększy (nen•us palatinus 11wjor) biegnie ku dolo,vi kanałem
skrzydlo\vo-podnie.biennym i przez kanaJ i ot \\'Ór podniebienny ,.,·iększy \\ ychodzi
na ,vyrostk"U piramido,,'Y1n kości podniebiennej. Rozpada się na kilka gałęzi biegną­
cych ku prtodo,vi do linii łączących oba kły. Do tego pozion1u zaopatruje reź języ­
ko,vą po,vierzchnię dziąseł. Zespala się z ncr,ven1 noso\vo-podniebiennym.
 Ne,wy czaszkowe 1 229

Ner~y podniebienne mniej ze (llen·i palnTini r11i11ores) przebiegają podobnie

jak ncr,v podniebienny ,vięks,.y. z tą r61nic,1. że ,,•ychodzą prlez jednoimienne
ot,vory ku l)lo,vi. Zaopat rują okolicę migdałka podniebiennego i podniebienia
miekkieoo.
• <>
Gałęzie oczodoło,,·e (ran,i orbirales) do oczodołu ,,·chodzą przct. szczelinę oczo-
dolo,\•t! dolną i Laoparrują sitO\\'ie tylne i zatokę klino,vą.
Gałąź gardło,,-a (ra,1111s phary11geus) zaopatruje część noso,vą gardła,.,. okolicy
ujścia gardło,vego lrąbki słucho,vej oraz ujScie zacoki klino,vej_

6.1.7.8
Nerw żuchwowy
\V przybliżeniu nenv żuch,vo,,')' (11en·us 111c:111dib11/aris, V3) (ryc. 6.18) zaopatruje
dolne piętro t,,·arL.y. Jako szeroki i pła ki pień opuszcza z,vój trójdzielny. ki erując się
ku dolo,vi do ot,voru o,valnego. Z ner,,·em żuch,,·o,vym przebiega składnik rucho,vy
(p o11io 111i11or) ner,vu trójdzielnego.

6.1. 7.8.1
Gałęzie nerwu żuch\vowego

Zaraz po ,vejściu do dołu podskronio,,ego nenv żuch,\1 0\vy rozpada się na gałęzie
poton1ne. Jako pienv za odchodzi gałąź opono\.va (ra1n11s 111eui11geus; ne r,,, kołco\v~·
- 11er,·11s spi110s11.s). kcóra ,vraz 7. tętnicą opono\vą ś'.rodko,vq po,vraca do jamy czasz-
ki.
Gałąź opono,\la uner,via oponę ~rodko\vego dołu czaszki, ze pala ię z gałęzią
opono\\'ą ner,vu szczęko,,·ego oraz zaopatruje komórki po,\'ietrzne ,vyrostka sutko-
,vatego przez szczelin~ skalisto-lusko,\•ą.
Ner,v żuch,,·o,vy oddaje ku przodo,vi ,vłókna rucho\ve - jest to ner,,• mięśni
Ż\\'aczo,,•ych (11en'1t.'l 111asticatori11s). Odchodzą od niego:

ne r,,· t ,\"aczo,,-y (11e1,•us 111asserericus) - biegnie ,v bok między 111ięśniem skrzy-

dlo\vyn1 bocznym i podstawą cz<bzki. krzyżuje od góry tętnicę szczęko,vą i \vraz
z tętnicą Ż\\' aczową przez ,vcięcie żuch,vy zaopatruje mięsień ż,vacz;
ner,,·y skronio,,·e głęhokJe (11en·i ten,pora/es profuntli) - '"' liczbie d,vóch. rza-
dziej u-zcch. biegną podobnie i rozpadają się na \ve,vnętrznej po,vierLchni mię­
śnia 4-kronio,,·ego. Ponie,vaż podobnie przebiegają tętnice skronio,ve głębokie.
od,varsnvianie mięśnia od pokry,vy czaszki i e,ventualne 7aopatrzenie knva\vie-
nia na jego ,ve,vnętrzncj po,vierzch.ni po,vinno odbywać ię z dużą delikatnością_
aby \\1 ,,•yniJ.a.1 uszkodzenia naczyl'i lub ncnvó,v nie spo,vodo,\lać zanil'l.l rni~snia;
ner,v skrz~·dło,,·y boczny (nen·us pre0goic/eus lareralis) - po krótkim przebie-
-
~u ,vchodzi do n1ie(nia;.
ner,,· skrzydło,v} przyśrodko"'Y (nen·11s preryxoideus nredialis) - odchodzi
7 przyśrodkowej po\vier1chni nef\vu żuch\\.'O\\'cgo i biegnie ,v dół do przyśrod-
230 U;nerwienie głowy i szyi

•
16\ •..

R yc. 6.18. Nenv żuch,\lo,vy pra,,,y (V 3). 1 - ner,,• kolco,, y (nervus spinosus), 2 - zwój
uszny (ga11glion 01icu111). 3 - ner.\' skronio,,y głęboki pnedni (11en•us re111poralis pro/1111-
dtts a111erior). 4 - nerw skronio,,'Y głęboki tylny (11en•11s 1e111poralis profi,ndus posterior).
5 - net'\\' t,Yaczo,vy (11en·11s 111asse1eric11s). 6 - nem• uszno-skronio,vy (nen•us artriculo-
re111poralis), 1 - gałąź łącząca z nerwem rwarzo"·ym (ran,us a11a.stn111otic11s cu111 11en·i fa-
cialis), 8 - nel"\V przc\\•odu słucho,vego ze,,·nętrz:nego (11en·us ,nean,s acus1ici e:cter11i). 9 -
nerw sł..-rzydlo"·y boczny (11erv11s pterygoideus lareralis). 10 - ner.v skr1.ycUow1• przyśrod­
ko,1,•y (nen·us prerygoideus 111edialis). 11 - nenv policzkowy (11en•11S buccalis). 12 - nenv
ję1.ykov.'Y (11en.·11s li11gualis), od tylu doc hod.li do niego srruna bębenko,, a (chorda ty11ipa-
11i) oznaczona g\viazdką. 13 - z,\'ój podżuchwo,,·y (ga1tglion s11b11wndibułare). 14 - ner.V
podjęz.)'kO\\'}' (11er1•us s11bli11gualis). 15 - net\,.. zębodoło"·y dolny (11en·11s alveolc,ris i11fe-
rior). 16 - ncrv.• żuch,, O\\·o-gnyko\vy (11en·us 111yfohyoideus). 17 - !>plo1 zębO\l.'Y dolny
(plex11s de11talis i1iferior), 18- nef\Y bródko\\·y (11en·11s 111e11tt1lis). (\Vedług (24] \\' modyfi-
kacji własnej).
 Nerwy czaszkowe 1 231

ko\vej powierzchni odpowiedniego mięśnia. Oddaje także gałęzie do mięśnia na-

pinacza podniebienia miękkiego i mięśnia napinacza błony bębenkowej.
Ku pr1.odo,vi kieruje się także czucio\vy ner,T policzko,vy (11ervus buccalis).
Pncbiega on przez rni~ ieó skrzydło,vy boczny lub rniędzy mięśniami skrzydłowynti
i dalej \Vraz z tętnicą policzko,vą bietrnie do mięśnia policzko,vcgo. który przebija
gałęziarni zaopatrującyn1i błonę ś luzo,vąjamy ustnej.

Ku doło,vi ner\v żucb,vowy oddaje trzy duże gałęzie. Kierując się od przodu, są
to: nenv języko'"'Y· nenv zębodoło\vy dolny i nerw uszno-skronio\vy.

Jer,v uszno-skroruo~vy (czucio,vy; nervus a11riculote111pora/is) ,v początkowyrn

odcinku ,v po taci dwóch korzeni obejn1uje tętnicę opono,vą środkov,1ą. Kastępnie
biegnie do tyłu od ,vyroscka klykcio,,·ego żuchv.ry. ,v istocie między sta,vem skronio-
WO-lucbwowyn1 i pr7C\vodem słucho,vym ze,vnętrznym. Tą drogą opuszcza dół
podskronio,vy, przebiegając przez górną część ślinianki przyu znej.
Wchodzi do okolicy skronio\vej - której skórę zaopatruje - gdzie biegnie k'U ty-
łowi od tętnicy skroniov.rej po,vierzcho,vnej.
J env uszno-skronio\vy otrzymuje od Z\VOju usznego z.az\vojowe włókna przy-
,vspólczuJne unerwiające § liniankę przyu szną. Zaopatruje także skórę małżowiny
usznej i przednio-górną po,vierzchnię prze,vodu słucho,vego ze,vnętrz.nego oraz ze-
\'lllętrzną po,vierzchnię błony bębenko,,.•ej . Oddaje także gałęzie s ta,vo,ve do stawu
skro.niowo-żuch,vo\\1ego.

Ner\i' językO\\')' (neni11s lingua/is) i ner,v zębodoło,vy dolny (nen·11s alveolaris

inferior) w początko,vym odcink'tl przebiegają między mięśniami sknydło,vymi.
Na tym odcinku truna bęb enko,va (chorda ry,npani) ,vychodzi z jamy bęben­
ko,vej i - krzyżując ner,v zębodoło,vy dolny od stron~ przyśrodko,vej - łączy się
z nen\1em języko,vyrn. Za,viera ona ,vł6kna smako,ve z -13 przednich języka i ,vl6kna
przy\vsp61czulne przedz,vojov.e dla z,voju podżuch,vo,vego. Struna jest gałęzią ner-
,vu r,varzo,vego.
Oba nenvy biegną dalej po po,vierzchni ze,vnętrznej mię§nia s krzydlo\vego przy-
środko\vego.
Nenv języko,vy (czucio\vy) t,vorzy łuk silniej zaginający się ku przodo1,vi
i opuszcza dól podskronio,vy między gałęzią żuch,vy a mięśn iem sknydło,vym
przyśrodkov,•yn1, \Vchodząc do przescneni podjęzykowej między mięśniem gnyko-
\vo-języko,vym i mięś niem żuch,vo,vo-gnyko,vym. kierując się do błony śluzowej
przednich 2/ 3 języka.

Gałęzi e cieśni gardzieli (ra111i is1h1nifa11ciun1). należące do gałęzi nenvujęzyko­

,vego, 1:nane też jako: gał«rzie rnigdalko,vc (ra,ni 1011si/lares). zaopatrują okolicę mig-
dałka podniebiennego.
Nerw podjęzyko,,J· (nen'us sublingualis) biegnie po powierzchni bocznej śli­
nianki podjęzykowej , uner\via śliniankę oraz błonę śluzo\vą dna jamy ustnej i języ­
ko,v,t po,vienchnię dziąseł.
232 I Unef\vienie gło\vy i szyi

Gał~zie języko,Yc (ra111i linguules) ner,, u podjęzyko,vego przez mię śnie języka
biegną \\•raz z gałi;zia1ni tętnicy głębokiej języka. Zaopatruj,! broda,,·ki grzybo,,•ace
,,·e ,,·łókna s,nako,,•e. a broda,,·ki nitko,vate ,ve ,vłókna cz.ucio,ve.

Nenv zębodolo,,1, dolny poz.a \\' łóknami c1ucio,vynu ,vied1.ie część ,,·łó~ien 1u-
cho,,·ych, k'lóre odgali;:1iają się z tylnego ob,vodu ncnvu.
~ er,,· żuch,To"·o-gnyko,vy (nervu.s 111ylohyoide11.s) przebiega ,vzdłut i poniżej
krc y żuch,vo,,·o-gnyko,vej ,,Ta/ z.jednoimienną gałęzi ą cęmi<.:) . z.częko,vej i \ \ trój-
kącie podżuch,vo,vym zaoparruje mii;sień żuch,vo,,·o-gnyko\\')' i brzusiec przedni
mieśnia d,vubrzuśco,,·el!o.
-Po "
oddaniu lego nen,•u gl<S,, ny pień ner,vu z.ębodoło,,·ego dolnego kieruje się
przyśrodko,,·o od ,vi1r1adła klino,,•o-1uch,vo,vego do on,•on1 i kanału żuchwy ,vraz
z tętnicą zębodoło,,·ą dolną .
Przebiegając ,,, kanale żuch,V)'- oddaje gałęzie n,·orzącc splot zębO\f)' dolny
(p/exus dentalis inferior). którego gałęzie zębo,,·e dolne (ra111i denrale.<. i11feriores)
zaopatrują 1niazgę zębó,v dolnych drogą 01,vorÓ\lł szcz)'to,vych ich korzeni. Poza
tym od splotu zębo,vego dolnego odchodzą gałęzie dziąslo,ve dolne (ra111i gingi,·a-
le:!> i11feriores). Sploty obu tron zespalają ię ze sobą.
Korico,,• ą gałęzią nenvu zębodolo,vego dolnego jest ner,,· bródko,,•y (11e1'\·11s
111e111a/is). Nenv ten, ,, ychodząc przez ot,vór bródko,,..}. jest przykryry przez mięsień
obn i żacz ,vargi dolnej. P!'zebi,vszy mięsień, oddaje skórne gałęzie bródko,Ye (ra111i
111enrales) oraz gałęzie ,,·argo,,·e dolne (ra111i labiales inferiores).

6.1.7.9
Zwój uszny
Tuż poniżej Ot\\'oru o,valnego na przyśrodko,vej po,vierzchni pnia nenvu tuch,vo,ve-
go znajduje si ę z,vój u zny (ganglion 01ic11111 ) (ryc. 6. I 9). Jest to z,,·ój przy,v półczul-
ny.

6.1.7.9.1
Korzenie zwoju usznego
Korze ń czucio,vy pochodzi od ner,vu żuch,vo,vego.
Korzeń,,. p61czulny pochodzi od splotu tęcnicy opono,,·cj środko,vej.
Korze11 przy,, spółczt1lny to ,vtók.na przedt,vojo,ve od ner,vu języko,vo-gardło­
,vego (jądro śl in o,ve dolne) biegnące drogą nenvu bębenkowego przez kanalik bę­
benko,\-y roi.poczynający się ,.,_,. dołku skaliscyn1 na dolnej po,,·ierzchni c1ęści skali-
stej kości skronio,\'Cj.
\\lłókna Le jako oen\' s kalisty mniejszy (11en•11s petr<1s11s 111inor) opu zczająjamę
bębenk.o,v,1 i przez szczelin~ skrzydlo,vo-skalistą* ,i.•choclzą do dołu podskronio,ve-
go i docierają do z,,•oju usznego.
z,vój uszny zaopatruje śli niankę pr1:yuszną oraz gruczoły policzka.
Nerwy czaszkowe 233

-
\
'
\\
\ .
\\

' -- . -•

. 4

-
-==---

'

Ryc. 6.19. Schemat z\\·oju usznego prn,\ego. \\'idok od lrony przy~rodkO\\Cj. Oznaczenia
\\'lókien jak na rycinie 6.14. Kolor c1en\·ony - \\ lóknu rucho,\'e . I - Z\\'Ój uszny (gt1nglio11
otic11111) na przyśrodko,vcj po,vierzchni ncr\\'U tuch,,o,,·ego, 2 - nen" języko,vy (11en ·11s
li11g11alit), 3 - ner,, zębodoto,, }' dolny (11en·11r al,·eolaris biferior), ..i - tętnica szyjna ,,·e-
" nętrzna (e1r1eria ,·arotis i111enu1). 5 - ner'\, ~k.nli!-IY mniejszy (11en·11s JJetros11s 111i11or). 6-
nen" mięśnja napinacza błony bębenko,,·ej (11en·11s 11111sc11li te11sori.s 1)'111pa11i). 7 - 1ętnica
oponowa ' rodko,va (ar1eria n1e11i11gea ,nedia) otoczona p lo1em ,, ,pólczulnym. 8 - nen,·
u~zno-~kronio,,1· (11en us auric11/01e1111>orali~) obej1nujący 1ętnicę opoOO\\'ą ~rodko,,·ą. zn-
\\'icrJ \\"lókna dla ślinianki prt.)'U:.Lncj. 9 - struna bębenko,\'a (rhordn ry111pa11i). I O- galąi
łącząca L\\ ój ze !. truną bębenko,\·ą. La,vicra \\'lókna rucho,,·e nen.,-u r,var7o,,·ego dla n1ię ­
śnia napinacL.a błony bębenkO\\ ej i mięśnia napinacza podniebienia n1 iękkiego. 11 - nen.,·
skrzydlo\'1' przy~rodko\.\')' (nen ·us pterygoideus rnedialis). 12 - rnięsit'.ń napinacL podnie-
bienia miękkiego (111t,sc11J11s rensor l'e/i paltui11i). 13 - ntięsień di,vigac.:L podnicbicnia
miękkiego (11111sc11ft,s le1·atnr ,·eli pa/(11i11i), 14 - olięsieó skrL.)'<lłO\\ y prLyśrotlko,\ )' (11111-
sc11/11.~ p1erygoideus 111edialis). 15 - 111ięsień rylcO\YO-gardlo\\'Y (11111scul11l :;r_v/op'1aryn -
geus) . (\Vedlug [?-l]).
234 1 Unerwienie głowy i szyi

6.1 .7.9.2
Gałęzie zwoju usznego

Gałąź łącząca z nenvem uszno-skroniov,ym za\viera WZ\vojo,ve ,vł6kna przywspół­

czulne zaopatrujące śliniankę przyuszną.
Gałęzie ruchowe zaopatrujt! mięsień ko.ydło,vy · przyśrodko\vy. mięsień napi-
nacz błony bębenk.o,vcj i rnięsień napinacz podniebienia miękki ego.
Gałęzie łączące dochodzą do: nenvu skalistego ,,•iększego. gaJęzi opono,vej ner-
wu żuch\vo,vego, struny bębenko\vej . ner,vu policzko,vego i ner.\lu językowego.

6.1 .7.10
Zwój podżuchwowy
z,vój podżuch,vo,vy (ganglion s11b111a11dibulare) (ryc. 6.20) znajduje się na ze-
,vnętrzoej stronje łuku nerwu języko,vego przyśrodko\vo od kąta żuch,vy pod błoną
śl uzo\\•ą dna jamy ustnej. Jest to z,vój przy,vspółczul ny. Z ner.\•em języko\''YID jest
poł ączony d,voma ,viązkami \vłókien: pęczkiem tylnym i pęczkiem przednim.

P~czek cylny za,viera korzenie z,voju:

• korzeń czucio,vy - ,vłókna nerwu języko,vego.
• koneń przy\vspółczulny - przedz.,vojo,ve \Vłókna z ner.vu l\varzo,vego (jądro §li-
nO\\IC dolne), docierające drogą s truny bębenko,vej .
• korze11 ,vspólczulny - ,vłókna pochodzące ze splotu tętnicy c,varzo\\•ej.
\V obrębie Z\voju podżuch";o,vego ,vłókna przy,vspółczulne przełączają s ię na
ciał a komórek ,vysyłających ,vłókna zaz,vojo,ve.

6.1.7.10.1
Gałęzie zwoju podżuchwowego

Pęczek pnedni z,voju podżuch,vo,vego ,vypro,vadza zaopatrzenie do śli nianld pod-

języko,vej. grucz.oló,v języka i błony śluzo,vej dna jamy usLnej.
Gałęzie gruczoto,ve (ra,ni glandulares) zaopatrują śliniank~ podżuch\\10,vą.

Kliniczna ocena nerwu trójdzielnego

Ze ,vzględu na rozległy zakres unerwienia symptomatologia nerwu trójdzielnego jest bardzo

bogata i związana z patologią o różnorakich umiejscowieniach.
Zaburzenie czynności nel\vu trójdzielnego może być związane z ,vypadnięciem Jego
funkcji lub częściej - v, wyniku podrażnienia - objawia się różnorodnymi zespołami bólo-
.
wym,.
Nel'\vy czaszko\ve 235

Ryc. 6.20. Schemat z,voju podtuch,vo,vego pra,vego. l - ner,\' żuch\\'O\\"Y (11en•11s 111andi-
b11laris), 2 - nel'\v językO\V)' (11en•11s Ji11g11alis), do któ~go ,vchodzi struna bębenkov.ra
(chorda tyn1pani) zawierająca \\'lók.na prz.yw:.pólczulne (czarne), 3 - nenv ~bodolowy
dolny (nen•us alveolaris inferior ), 4 - z,vój podtuchY.·o,vy (ganglion s11b111a11dib11/are), 5 -
korz.eń ,vspólczulny (radix syrnpathica) od splotu 1ęmicy twanov,•ej. 6 - ślinianka podżu·
ch\l,o,,•a (gla11dula sub111a11dib11laris). 7 - ślinianka podjęzyk0\\'3 (gla11J11la subJi11g11alis) ,
8 - język (lingua). 9 - tętnica szyjna ze,vnętrzna (arteria carotis eJ.1en1a). (\Vedług (57]).

Ryc. 6.21. Zakresy unenvicnia galęLi

ner,vu LrójdL.iclncgo. Czarnymi punkta-
mi oznaczono miejsca obmacy,vania
nef\,ru nadoc-zodolo,vego (ocena nenvu
ocznego - V1). nerwu podoczodołowe­
go (ocena nern'U szczęko,vego - Vi),
ncn.,ru bródko,vego (ocena nen,11 zu -
ch,vo,vego - V 3) . (\Vedług [59]).
23s 1 Uner.vienie głO\'JY i szyi
4 O

Kliniczna ocena nerwu trójdzielnego (cd.)

Pierwszym - przesie,vovJYm - etapem badania jest ocena reakcji na ucisk v, miejscach

\vyjścia głó~vnych gałęzi. Tak więc uciska się nerw nadoczodołO\',Y v,e wcięciu lub otworze
nadoczodołowym (ocena nerwu ocznego), nef\v podoczocfolo,vy \V ohvorze podoczodoło­
\vym (ocena nef\•1u szczęko\•1ego) oraz nerw bródl<OVJY \V otv.·orze bródko1,·JYm (ocena nef\YU
żuchv10•.vego) (ryc. 6.21).
Należy ocenić symetrię ,vrażeń czuciowych. Osłabienie czucia \Vskazuje na upośledze­
nie czynności danej gałęzi ner.w trójdzielnego. Tkliwość w badanym obszarze wskazuje na
podrażnienie nerwu i jesl typo,•,a v, ner.vobólu nerwu tróidzielnego, ale także ,,, procesach
zapalnych (zatoki przynoso1,ve, zę!>y) obejmujących poszczególne rozgałęzienia.
Badanie odruchóv,, w których nenv trójdzielny stanowi ramię dośrodko\'1e, pomaga oce-
nić iego czynność, gdy st.vierdzi się ich osłabienie. Są to odruchy: rogówko\vy, spojóv,ko\vy
i rzęso,vy.
Kichanie wywołuje się, drażniąc błonę śluzo,vą jamy nosowej.
Oceniając czucie języka, nal eży '''Yeliminować bodtce o charakterze smakov,ym Z\vią­
zane z powierzchnią użytą do badania. Dlatego bodźce bólo·,ve są z punktu \Vidzenia czucia
,Jlajczystsze~.
Należy pamiętać, że za wrażenie smaku .ostrego· odp0\'1iada drażnienie zakończeń
bólo,vych.
Nef\•toból ner.vu trójdzielnego może obejmować jedną, dwie lub wszystkie gałęzie ner-
wu. Często cechuje się ,•,ystępowaniem strel spustowych, których drażnienie ,vywoluje na-
pad bólu. Nieleczony ból neuralgiczny jest tak silny i uporczywy, że prowadzi do zmian cha·
rakterologicznych i nierzadko do prób samobójczych.
Nerv,oból moze im itować bóle zębopochodne i na odwrót - choroby zębów lub zatok
przynoso,vych mogą imito~vać neuralgi ę.
Dlatego ,•,nikll\va ocena stomatologie.zna i laryngologiczna jest niezbędnym elementem
diagnostyki bóló\v twarzy. Błędy na tym etapie mogą zaowOCO\'lać np. rozpoznaniem neiwo-
bólu nerwu trójdzielnego dopiero po usunięciu ,·,szystkich zębów ,v zakresie zajętej gałęzi.
Nerv,oból nerwu trójdzielnego może być wtórnie spo\•1odowany obecnością guza ,v tyl-
nej jamie czaszki v, środkowym dole czaszki lub w obszarze trze,•1ioczaszki. Dlatego bada-
nia obrazov,e tych obszarów stano\vią niezbędny element diagnostyki.
Inną przyczynę \'Jtómego neiwobólu stanowi patologia stawu skrooio,•,o-żuch\•1owego.
Patogenezę ner.vobólu nerwu trójdzielnego opisano \V podrozdziale pośv,ięoonym kon-
fliktowi naczyniowo-nerwo,•,emu (str. 249). Większość przypadkó\v poddaje się leczeniu za-
chowa\•,·czemu.
Z metod zabiego,•'Ych stosuje się powszechnie ablacje \V obszarze Z\VOju trójdzielnego
opisane w rozdziale poświęconym znieczuleniom przewodo\vym (str. 679).
Spośród metod chirurgicznych należy wymienić:
egzerezy gałęzi '" miejscu ich wyjścia na twarzy (obecnie rzadko wykonY\vane),
\',Ycięcie zwoju trójdzielnego (przez środko,•,y dół czaszki),
przecięcie korzenia nerwu trójdzielnego (przez środko,·,y lub tylny dół czaszki),
odbarczanie korzenia, tzw. mikrodekompresja naczyniowa (przez tylny dól czaszki),
Nerwy czaszko\ve I 237

. Kliniczna ocena nerwu trójdzielnego (cd.)

ablacja pasma rdzeniowego v, rdzeniu przedłużonym,

operacje stereotaktycznego przecięcia dróg bólo,•,ych.
W niektórych \1,ypadkach po operacjach niszczących, mimo uzyskania znieczulenia
,v zakresie ne/\vu trójdzielnego, chorzy nadal zgłaszają silny ból l\•,arzy. Jesl to tak zwane
znieczulenie bolesne (anaesthesia dolorosa).

6.1.8
Nerw odwodzący
J\'env od\vodząc) (11e11·us abducens) uner\\·ia nuęsień prost)' boczny odpo\viadający
za Z\\·roc gałki ocznej ,v stronę boczną. Jądro nenvu Od\vodzącego znajduje się ,v mo-
~cie pod dnem ko1nory CZ\\ arrej na ,vysokości ,vzgórka t,varzov,ego (collic11/11s .fa-
cia/is) ut,vorzonego przez kolanko ,ve,vnątrzne ner,,·u r,varzo\,·ego.
Nenv od,,·odząc)' opuszcza pień mózgu ,,, bruździe opuszko,vo-1nosto,vej (su/-
cus bulboponri1111s} tuż nad piramidą rdzenia przedłużonego. Następnie w obrębie
zbiornika kąta mo to,vo-mótdż.ko,,·ego ,, bok. od tętnicy podsta,,•nej kieruje się do
tylnej ściany zatoki jamistej.
Po przebiciu opony l\vardej ,vchodzi do kanału (Dorellego). który stano,,•i ko t-
nO-\\'lóknistq prLe trzeń między szczytem piran1id) i ,, ięzadlem kal isto-kl ino\\) m•
(Grubera).
\\' obrębie zatoki układa się na ścianie tętnicy zyjnej ,,·e,vnęrrznej \\I bok od niej.
a następnie przez zczelinę oczodoło,vą gón1ą i pier 'cieri ścięg nisty \vspóln) ,vcho-
clzi do oczodołu, gdzie po krótki1n przebiegu po ,,·e,vnętrznej po,,ierzchni 1nięśnin
pro~tego bocznego zaopatruje go.

Porażenie nerwu odwodzącego

Porazenie nerv,u od,•rodzącego objawia się charakterystycznym zezem zbieznym (strabi·

smus convergens) (ryc. 6.2.2). Umiejsoo\vienie uszkodzenia w moście ze \VZględu na bli-
skość jądra nerv,u odwodzącego i otaczających go ,Ylókien nerwu r.varzowego często obja-
wia się łącznym porażeniem obu nMvów. lzolo,vane porażenie moźe być wynikiem urazu
lub chorób układo\•,ych (cukrzyca).
Współistnienie uszkodzenia nerv,u od\vodzącego z zapaleniem ucha środkov,ego zna-
ne jest pod postacią zespołu Gradeniga, opisanego w 1904 roku. Jest to Z\viązane z prze-
niesieniem stanu zapalnego v, obręb szczytu piramidy, po którym przebiega nerv, odwodzą­
cy dzięki m.in. pneumatyzacji kości [19].
23a 1 Unerwienie głowy i szyi

Porażenie nerwu odwodzącego (cd.)

Typ I zespołu Duane'a, olJia,viający się deficytem odwodzenia i zezem zble.żnym, zwią­
zany jest z brakiem nerwu odwodzącego . Zastępuje go gałązka nerwu okoruchowego (42).
W zespole Mobiusa ot>sel'\vuje się obustronne porażenie nerwów twarzowych
i odwodzących, a także zajęcie dolnych nerwÓ\v czaszkowych (zespól Połanda) (20}.
Intrygującym zagadnieniem jest związek nerwu odwodzącego z układem współczul­
nym. Zespolenie ze splotem jamistym doprowadza do nerwu włókna, które następnie wcho-
dzą w skład nerwu ocznego i zaopatrują gałkę oczną. Dlatego uszkodzeniu nerwu odwodzą­
cego na tym król.kim odcinku może teoretycznie towarzyszyć zespól Homera z anhydrozą
w zakresie unerwienia nerwu ocznego (51 }.

6.1.9
Nerw twarzowy

6.1.9.1
Jądra i korzenie nerwu twarzowego

renv t,11arzo\vy (nervus facia/is) (ryc. 6.23) zaopatruje pochodne drugiego łuku
skrzelowego. \V skład tego nerwu 1,.vchodzą ,11lókna czucio,ve, smakO\Ye, rucho\ve
i przy,vspółczulne. \Vlókna smako,ve docierają do górnej części jądra samotnego.
Włókna ruchov.re \V}1\VOd zą s ię z motoneuronóv,1 jądra rucho,vego leżącego \Y mo-
śc i e . \Vlókna przy\lJSpółc zu l ne biorą początek 1,v jądrze śl ino\vym górnym, także po-
łożonym w mo§cie.

Uwagi topograficzne
Jądro samotne leży przyśroclkowo od jądra przedsionkowego przyśrodkowego.
Jądro rucłlowe nerwu twarzov,ego położone jest w dotnej części mostu na pograniczu rdze-
nia przedłużonego. leży do tyłu od jąder ciała czworobocznego, do przodu i przyśrodkowa od
jądra rdzenio,•,ego nel"IYU trójdzielnego oraz bocznie od wlól<ien nerwu odwodzącego opuszcza·
jących most Mlędzy nimi a jądrem nerwu twarz.owego przebiega droga środkowa nakrywki.
Jądro ślinowe górne położone jest nieco ku dołowi i przyśrodkowa od jądra ruchowego ner-
wu twanowego. Wychodzące z nlego przedzwojowe włókna przywspółczulne biegną kl.I bokowi
i przodO'Ni, dołączając do pęczka włókien ruchov.ych.
Nel'\\l}' czaszko\ve 239

~~))
I I

Ryc. 6.22. Zez zbieżny w przypadku porażenia nen\1 lł od,vodzącego le,,·ego.

12

R yc. 6.23. Schemat nenvu t,varzo,vego le,,ego (VII). l - z,vój kolanka (ganglion geniculi).
2 - ncr,v skalist}' ,viększy (11ervus petrosus 11u,jor) . 3 - z,vój skrzydlo\\·o-podniebienny
(ganglion pterygopafatin11111). 4 - DCf\\' strzemiącz ko,\'Y (nen·us stapedius). 5 - struna bę­
benlco,va (clrorcla 1y1npa11,). 6 - nen, u~zny tylny (nervus auricularis posterior}. 1 gałąź
d\\ubrruśco,va (ram us digas1ricus). 8- pień górny (m,ncuJ superior). 9- pień dolny (rn,11-
cus inferior). I O - gałęzie skmnio,,·e (ra,ni 1e111porales). l l - gałęzie janmowe ( ra,11i ~J-
go111atic1) , 12 - gałęzie policzko,ve (ra,ni b11cca/es). 13 - gałąź brzeżna żuch"'Y (rarnus
111argi11afis 111andib11laris) , 14 - gałąi szyi ( r,llnus colli). V 1 - nen\' oczny (nervus oph1Ju1/-
micru). V 2 - nc~· szcz~kO\.V}' (11ervr1s 111axi/laris), V 3 - nerw .1.uchwo,vy (nen·us 111a1tdihu-
Jaris) . (\Vedług t24] w modyfikacji \\'lasnej).
240 I Unerwienie głowy i szyi

Górna część jądra rucho,•1ego nel\W tv,•arzo,•rego odpowiada za unel\vienie górnego kwa-
drantu twarzy. Droga koro\110-jądro\•1a doprov,adza tu aksony z odpowie<iniej części zakrętu
przedśrodkov,ego obu półkul.
Dolna część jądra rucho\vego nerv,u ł\varzov,•ego odpo,viada za unen~·ienie dolnego
kwadrantu l\varzy i otrzymuje aksony z zakrętu przedśrodko,vego tylko z póK<uli przeci,•1-
leg!ej.
Z tego po\vodu ognisko patologiczne zajmujące układ piramidowy po,vyżej jądra nerwu
l\yanowego (ognisko korov,e, torebko\•1e, śródmózgowio\•te) (ryc. 6.24) objawia się niedo-
,•lladem lub porażeniem mięśni w zakresie dolnej potowy tv,arzy po stronie przeciwnej do
miejsca ogniska.
Obraz taki nazywany jest niedo,Yladem lub porażeniem centralnym nel\'IU lvrarzov,•ego.
Jest to \Vainy dla diagnostyki objaw neurologiczny v,skazujący najczęściej na półkulowe
umiejsco,vienie procesu chorobO\vego po stronie przeciv,•nej do obsenvo\vanego niedo-
\1/ładu.
Włókna ruchowe nerwu twarzo,vego, v,ychodząc z jądra, kierują się ku tyto,vi i przy-
środko\vo, krzyżują od dołu włókna nerwu od\vodzącego i zbliżają do linii środkowej tak, że
rozdzielają jetylko pęczki podluzne przyśrodko,•,e obu stron.
Następnie zawijają s,ę dokoła jądra nenvu octv,odzącego, kierując się,., bok, a dalej ku
przodowi. Miejsce to naz)'\vane jest kolanem (v,e,vnętrznym) nerwu ł\varzowego (genu nervi
facialis). Wten sposób vł dnie komory cz,•,artej na wysokości jądra nenvu od,vodzącego po-
\vslaje wzgórek twarzowy (colliculus facia/is). Włókna nenvu tvlarzo,vego znajdują się tuż
pod dnem komory. Dlatego mogą zostać uszkodzone przez guz wrastający do komory
czwartej i naciekający dno komory lub w trakcie odpreparo,'fY'•1ania guza od dna komory.
Uszkodzenie takie objav,ia się porażeniem obwodowym nerwu twarzovJego.
~----------
Ner,\' t,varZO\\') opuszcza pień mózgu ,v kącie 1nosto,vo-móżdżkO\V)'m, r,vorząc
topograficznie ,vspólny pęczek z nen\•em przedsionko,,·o-~lin1ako,,•yn1. Kenvy ie
opuszczają pień 1nózgu na pograniczu mo ru i rdzenia przedłużonego na poziomie
kłaczka n16tdtku po,vyżej pola zaoli,vko,vego. Ponie,vaż d2-ieje się 10 ,v bezpo 'red-
nim sąsiedzt,vie or,voru bocznego komory cz,vartej (LuschJJ), widoczny jest tu splot
naczynió,s.·kov,y (ryc. 6.25-6.27).
Nel"\V 1,,·arzo,vy (czę~ć rucho,va) leży po,v)•tej ner,vu ślimako,,•ego i ku przodo-
,vi od części górnej nenvu przedsionko,vego.
Między nenvem l\Varzo,vyrn a nef'\\ en1 przedsionko,vym przebiega cienki pę­
czek ner,,-u pośredniego (11en·us inrennedius). Nel"\v ten za,viera ,vłókna przy-
,vspółczulne ora7 czuciowe i smako,,•e.
Ner.vy czaszko\•1e 241

)>
..,_.,,

i i
'I

Ryc. 6.24. Schemat układu ,vlókien o<rodkO\\'}'Ch i \\'lókicn ob\\·odo,,·ych unen, iających
mię.<nie mimiczne. Omó\i.ienie \\ tekście. Koloren1 czenvon) m Laznaczono uszkodzenia
kolejno na poziomie koro\\:} tn. torebko,,·ym, ~ródmózgo,, io,,) m dające obraz centralnego
nictlo,vladu nen,·u p,varzo,,ego (niedo,vład dolnego kwadrantu L\\ arzy po stronie przeci,, -
ntj <lo miejsca uszkod7enia). Kolorem Lielonym zaznac7ono uszk:odtenie jądra rucho,vego
lub pnia acn,·u ,,·yrażające się niedo\\·łndem ob,,·odo\\•ym.
242 LJ,nerwienie głowy i szyi

' \
)J t
2

12

R} c. 6.25. Analomia ,, nęrrza pir.miid:, ko(ci skronio,, ej po stronie 11~,, ej. 1 - ner\v c,varzo-
\\'Y (nerv11s facia/is). 2 - ncr,v ślituako,,·y (11en·11) cochlearis). 3 - nen\'y przedsionkO\\'e
(11en.•i 1·esribulares). 4 - z"·ój kolanka (gar,glio11 ge11iculi) . 5 - ner\\' skalisty ,,;4rJ.sL.>' (ner-
i·u~ perrosus ,,wjor). 6 - mięsień napinacz błony bęhenko,vcj (111usculus 1e11sor ryn1pa11i).
7 - !>U-Una bęben ko,, a (chorda ry111pa111). 8 - kanał pól.kolisty przedni (ca11alii> semirircula-
ris mlterior). 9 - kanał półkolisty boczny (ca11ali,; .,;e111icirc11/aris la1eralis). I O- kanał pól-
koli!>l}' rylny (cm1alis se111icircularis po!>terior). I l - ślimak (cochlea). 12 - z,vój trójdzicl-
n} (ga11gliolł 1rigen1inale). \ 1 1 - nenv oczny (nen•us uphtltah11icus). \ ' 2 - uel'\v szcz~ko,,'Y
(nen·11~ 111axillt1ris). V3 - ncn\ żuch,,·o,vy (11e1,·11:. 111a11dil,11laris). (\Vedług f")5]).
Nerwy czaszkowe 243

R yc. 6.26. UoeN ierue glo" y. strona le,,.·a. Nem· l\1,,nrzo,vy i uklnd gęsiej stopki ,, 1ę~:.zej
(jJes a11seri1111s 111ajor) oznaczono cyfmmi cze["lvonymi. 1- pień ncnvu t\\·a.rzo\\·ego (11en·11s
facia/is) po,, yjściu z 01,,·oru ry)co,, o- utk0\1.-'Cgo. 2 - aen,· uszn} tyln} (nen·us auric11laris
posterior). 3 - pień górny (tr1111c11s s11perior).-+ - pień dolny (1ru11c11s inferior). 5- głęboka
,, an,t,,·a ślinianki przyusznej (gland11Ja parori.f ). 6 - gałęzie skronio" e (ra,11i te111porale.<:),
7 - gałęzie jarLttlOwe (ranli ~-go111arici), 8 - gałęzie policzko,ve (ra1ni bucc"/es). 9 - gałąź
brzeżna t.uch,,•y (ran111s 111argi11alis 111andib11laris), 10 - galą1 !.L} i (ra111u~ rolli), 11 - nen,
U_!>Z.no-skronio\\'Y (nen•11s auriculore111poralis}. I'> - nef\\' nadOCLodolo"·y (nrn•us s11praor-
biralis). 13 - nen,, podoc7odOłO\\.'}' (nervus infraorbira/i.t ), którego końCO\\'C rozgalę7ienia
7\\'ane są gęsią stopką mniejszą (pe.~ a11serinus 111i11or). 1-l - nen,· bródko,,'} (nen·us 111e11-
talis), 15 - nenv potyliczny ,viększy (nen·11s occipitalis 11,ajor), 16 - nen, potyliczny
n1niejsZ} (nen•rts occipitalis 111i11or), 17 - nef\\ ll!>Lny ,viclki (11rn•us auricularis 111ag1111s).
18 - nenv popneczn~ SL,Yi (11en,11_s rra11.<:\'er.n1s col/i). 19 - punkt neT\\'O\\'}' (p1111ctu111 11e-
n·osi1111. Erba). (Według (25 J).
244 Unerwienie głowy i szyi

_,,;~-
- - -~
VIII - ---=:===-
;-·- - 4
6

Ryc. 6.27. Rozkład \\'lókien ,v obrębie nel"\,-u r,varLO\\'ego. Kolorem czet"·onym oLnaczo-
no "lókna ruchov,e. kolorem niebieskin1 - \,·!ókna czucio\\'e. a kolorem czarnym - ,, lókna
pr2)'\\'Spólczulne przedz,"ojo,,•e. I - nenv po~redni (11en•11s ir11en11edius). 2 - L\\'Ój kolanka
(ga11glio11 geniculi), 3 - ner,, skalisty ,viększy (rrervus petrosus 111ajor). 4 - uenv strze-
miączko\\'}' (11err11s stapedi1~). 5 - struna bębenko,va (chordt1 1y111pm1i). 6 - Z\\'Ój przed-
sionko,vy (J:a11glio11 veslibulare). Vll - ner,,· t\VarLo" > (11el"\•11s facia/i:.). VTTT ncn..,
przedsionkO\S,'O-ślimalo\\·y (nen•us vestib11/oroch/eari$). (\Vedlug [8]).
 Nerwy czaszkowe 1 24s
Uwagi kJiniczne

W pobliżu części ruchowej nerwu twarzowego przebiega tętnlca dolna przednia móżdżku,
niejednokrotnie stykając się z nim. Nerw twarzowy otrzymuje od tej tętnicy naczynia odżyw·
cze. Jednocześnie kontakt tętniącej pętli tego naczynia lup np. tętnicy kręgowej z proksy-
malną częśoią nerwu pokrytą mieliną centralną może siać się przyczyną roZ\•1oju poło,vicze·
go kurczu l\•1arzy.

Obie części ncnvu t\varzo,vego ,vr.iz z nenve,n pr/cdsion.ko,vo-śli,nako,vym

,vchodzą do prze,vodu słucho,\·ego ,ve,vnętrznego, \\ którym nenv t\\larzo,vy zajmu-
je k,vadnml przednio-górny.
Na dnie prze1,\lodu nenv t\varzo,vy ,vchodzi do pola nenvu t,varzo,vego. ,v k1ó-
f)'ll1 zaczyna ~ię jego kanał (cunalis facia/is}. \V kanale biegnie ,v bok i ,v miejscu
zagięcia kanału (kolanko kanału nenvu r,varzowego - genicu/11111 ca11alis facia/is)
rozszerza s ię , 1,vorząc zwój kolanka. Do z,voju \\•chodzi nenv pośredni.

6.1.9.2
Zwój kolanka I nerw skalisty większy
z ,vój k ola nka (ga11glio11 ge11iculi ) leży na wy okośc1 rOZ\\'Oru kanału ner\VU skali-
stego ,viększego. króry pro\vadzi z kanału nenvu t\\•arzowego na po,vierzchnię
przednią części kaHsrej ko§ci skronio,\·ej.
z".•ój kolanka jes1 Zi\'Ojen, czucio,vym. Za":iera komórki d,vubieguno,ve, ,vysy-
łające ,vłókna czucio,ve i smako\,·e.
Od z,voju kolanka odchodzi ner,,• s kalis ty ,,·i ększy (11en•11s pe1ros11s 1najor)
i \\•ychodząc przez roz,vór. układa się ,,. bruździe ner\\lU skalistego ,,·ięk zego (sul-
cus nen•i pet rosi 111ajoris).

Uwagi kliniczne

Często rozwór jest większym ol\'rorem obnażającym n•,ój. Dlatego ocl\varstv,ianfe opony
twardej na skutek pociągania nenvu skalistego większego może spowodo~vać nav,el całko­
~vite ob,•,odowe porażenie nerwu twarzowego.
L
Nenv . kalisty ,vięksZ)' biegnie ku przodov,ri i prl.yśrodko,vo ,v pr7c 1rzeni nad-
nvard6,vko,vej. Krzyżuje brzeg jamy zv,oju trójdzielnego. leżąc między zwojem
a l~tnicą szyjną "''e,vnylrLną ,v rejonie OC\,·oru posza111anego.
Turaj łączy się z nenvern sl..alisty1n głębokim i ze spłote1n tęlnicy szyjnej ,ve-
,,·nętr/ncj. \Vspólnie t\\·orzą nef\\· kanału skr/y<.Uo\vego. k16ry, biegn.1c stycznie do
chrz,1slkozrosru klino,vo-skalistego \\'ypclniającego ot\vór poszarpany, ,vchodLi do
kanału skrzydło,vego.
246 1 Unenvienie głowy i szyi

Kanał ren biegnie ,v nasadzie ,vyrostka skrzydlo,vatego. Niejcdnokrotniejc,t tak-

że ,vidoczny od strony zatoki klino,vej. u,V)'puk.lając jej dolną ścianę. Kef\v kanału
skrzydło,,·ego stano,vi korzeń ,v~pólczulny i pl.7.)'\Vspółczulny dla z,voju skrzydło-
,vo-podniebiennego.
Ncnv skalisty ,viększy za,viera ,vtókna przy,vspólczulne przedz,,·ojo,ve, cz.ucio-
\Ve. smako,ve i rucbo,ve. \\1 łókna prz,"vspólczulne kontrolują za po~rednict,,crn
z,voju skrzydło,vo-podniebiennego gruczoł łzo,v) oraz gruczoł)' janly noso,"ej i pod-
niebienia. \\'lókna czucio,,·e zaopatrują ()li rlą część ja,ny noso\\ ej i podniebienie.
a nlako,ve podniebienie.
\.Vedług niektórych ncnv skalisty ,, iększy za,viera także '"łókna czucio,ve dla
mięśnia dź,vigacLa podniebienia 111.iękkiego. które ocrzyn1uje drogą zespolenia ze
Z\\•ojem ustny1n. Są to ,vłókna ncnvu t\varzo,vego biegnące scru11ą bębcnko,vą. która
daje gałąź łąc/ącą do z,,·oju usznego.

6.1.9.3
Dalszy przebieg i gałęzie nerwu twarzowego
Po oddaniu neJ'\\'U skalistego \viększego nenv t,var20,vy zakręca ku tylo,vi i przebie-
ga \V ścianie przyśrodko,vej jamy bębenko\vej . r,von) ,,•yniosłość kanału nerwu
t\vurzo,vego (pro1ni11e11 ria canafis faciafis). która leży poniżej ,vynioslości kanału
półkolistego bocznego. a po,, yżej okienka przed ionka. \V okienku znajduje się pod-
sta,va strzemiaczka
•
.

Uwagi kliniczne
Ściana kostna kanału wodcinku bębenkowym jest cienka, może także zawierać ubytki. Wte-
dy nerw pokryty jest błoną śluzov,ą ucha środko\vego. Dlatego zapalenie ucha środkowego
łat\YO może uszkodzić nerw twarzo\vy.
l _____
Następnie kanał wraz 2 ner,vem łuk.iem opada ku dolO\Vi. Ta z tępująca część
ot,viera się na dolnej pO\\'ierzchni części !>kali tej kości skroniO\\'ej or,vorem rylco-
\\'O-sutko\vym. \V tym odcinku od ner.vu t\\'arzo,vego odchodzi ner,,· strzemiączko-
'">' i . truna bębenko,va.
er,,· strzemiączko,\')' (nen·us srapedius) odchodzi od ner,,u r,varzo,,·cgo na
,vysokości ''')'niosłości piramido,,ej i unenvia znajduj,ic> ię ". jej ,,nętrzu nlię!.icń
str/c1niączko,v).
Struna bębenko,,,a (chorda 0·11ipa11i) odcho<lLi \\Slecznie tuż ponad (5 nlm)
Ot\\'orem rylCO\\'O-sutko,,·yn1 i przez kanalik truny bębenko,vej kieruje się do jamy
bębcnko,vej. którą osiąga,., kącie między ści aną błoniastą a ścianą su tkową.
Na tępnie ,.., fałdzie błony ś°luzo,s.•ej między rękojc~cią 1nłotec/ka a odnogą ko-
\\•adełka 1,,·orzy łuk \vypukły ku gó17.e.
Jarnę bębenko,vą opu ·1cza ku przodo,,·i przez szczelinę skalisto-bębem<O\Vą.
Nerwy czaszkowe 1 247

\V dole podskroniowy1n kieruje się ku doło,vi przy~rodkO\.VO od tęcnicy opono\vej

~rodkowej. nen\'11 uszno-skronio\,·ego i nenvu zębodolo,vego dolnego, który krzyżu­
je i dochodzi do t,•lncgu ob,vodu nen\'Ujęz.ykov,•ego. z któryrn itr L.espala.
Struna bębenk.O\\'a pro\\·adzi ,vłókna smako,1,·e dla pr/ednicb 2/ 3 języka ora/
przedZ\\ ojo,ve ,vłókna przy,vspólc/ulne dla zwoju podiuch\.vo,,·ego. Odpo,viadaj,1
one za kontrolę '")'dz.ielania gruczołó,v języka oraz ślinianki podżuch\vo,vej i śli­
nianki podjęzyko,vej.

Po \\')'jściu z ol\voru rylco,vo-sucko,vego nen,• r,varzov,y oddaje ner,v uszny tyl-

ny. gałąź d,vubrzuśco,vą oraz r,vorzy ·plot przyuszniczy.

er,v uszny t)·lny (nen·us auricu/aris ,,osterior) biegnie za 1naJżo,, in;i uszną . od-
daje gałąź uszną (r0111us a11ric11/aris) do mię 'ni chrząstki maJżo"·iny usznej oraz galą1.
potyliczną (ra11111s occipita/is) do mięśnia potylicznego. Zespala się z gałęzią uszną
nenvu błędnego oraz ner., cm usznym ,vielkim i ner\ven1 porylicznym mniejszym.
G ałąź d,,•ub rzuścO \\'a (ra11111s digasrricus) biegnie ku dolo,vi i \vchodzi do brzu-
śca rylnego mięśnia dv,·ubrzu śco,vego.
Za pośrednicl,vem gałęzi rylco,vo-gnyko,vej (ra111us sryloh_voideus) unenvia mię­
sień l)'lco,,·o-gnyko,,-y.
Poprzez zespolenia z ner.,·em języko,vo-gardJo,vym może uner,viać mię ień ryl-
CO\\'O-gardlo,v} i mięsień podniebienno-gardlo,vy.

6.1.9.4
Splot przyuszniczy
Po oddaniu opi anych już d,,·6ch gałęzi ner,v t\\'arzo,vy hvorzy ,v miąższu ślinianki
przyu znej najczę~ciej d,va pnie. górny i dolny.
Rozpadają się one na drobniejsze galę7ie tworzące splot przyuszniczy (ple.rus 110-
rotideus), z,vany także gęsią topką ,viększą (pes anserinus n1ajor).
Od płotu przyuszniczego odchodzi pięć grup gałęzi.
Galęzj e skronio,\·e (ra111i 1e111porales) ,vychodzą spod górnego brzegu ślin ianki
przyusznej. Krzyżują łuk jarzmo,vy do przodu od małżo,vin)' usznej i tęcnicy
skronio,vej po,,•ierzcho,vnej. Zaopatrują mięsień u zny przedni i mięsie11 uszny
górny, brzusiec czoło\\)' n1ięśnia poryliczno-skronio,vego. mięsień okrężny oka
i rnięsie11 n1arszc7ący br,vi. Przebiegają po po,vierzchni po,vię1i skroniO\\'ej.

Uwagi kliniczne

Ze względu na częste otwarcia płato,•;e powłok w tym obszarze gałęzie skroniowe mogą zo-
stać uszkodzone. W efekcie dochodzi do wygładzenia czoła i utraty części mimiki. Dlatego
cięcia chirurgiczne zstępujące do luku jarzmo\vego nie po,viMy oddalać się ,•tięcej niż 1Omm
ku przod0\·1i od maliO\viny usznej, a następnie wstępować w granicach skóry owtosiooej.
I
24a I Unerwienie glOYJY i szyi

Uwagi kliniczne (cd.)

Podczas uruchamiania płata po\vłok należy bardzo ostrożnie preparować, zbliżając się
do łuku jarzmo,·,ego, gdzie gałęzle te przebiegają \V luźnej warst\vie tkanki łącznej i tkanki
tłuszczowej. POSIJ\'1ając się ściśle po powięzi skJoniowej. można bezpiecznie odsunąć te ga-
łęzie (często pod kontrolą wzroku). Postępo\vanie takie niesie jednak ryzyko ich uszkodze-
.
n1a.
Dużo bezpieczniej jest odpreparo,vać płat powięzi skronio,•,ej ,vraz z piatem po,•lłok
i pod osłoną tego piata kontynuo,•1ać preparov,anie w dól.
- - - - - __ _ _ _ _ _ __;I
Gałęzie jarzmo,ve (ra111i :ygo111a1ici). stosunko\\'O grube, przebiegaj,1 ,v ą.i;; iedz­
C\\'ie prze,vodu ,v> pro,vadzająccgo ślinianki przyusznej. Zaopatrują mit; ień
okrężny oka i rnięśnie jar2rno,ve.
Gałęzie policzko,re (ran,i buccafes). bardzo delikatne. biegną po po,vierzchni
mięśnia t,vacza poniżej prLe,,•odu ślinianki przyusznej i zaopatrują mięsień po-
liczko,,•v,
J
rnieśnie
•
nosa i ,var!!i "-'górneJ·.
~

Gałąi brzeżna tuch,,·y (ra11111s 111argi1u1lis 111andib11lae) kieruje !,ię ,vzdłut brze-
gu żuch,vy do mię ~ni ,vargi dolnej. Czę!>tO zc;tępuje łukien1 ponitej żuch,,,. Dla-
tego n1oże być uszkodzona ,,. dojściach chirurgicznych do trzonu tuch ,vy. dna
jarny uslnej i śli nianki podżuch\VO\\'ej.
Gałąź szyi (ra11111s col/i) zespala się z nerwem poprzecznyn1 sz.yi. t\\Orząc tak
z.,vaną pętlę szyjną po,vierzcho,vną (ansa ce1i·icalis s11pe1ficialis). która zaopa-
truje ,nięsień szeroki szyi.

Uksz1a1to,vanie !>płotu prz)•uszniczego jest zmienne.

\V l3l'.1c- od pnia górnego odchodzą gałęzie skroniO\lle, jarzmo,,·e i policzko\ve.
a od pnia dolnego gałąt brzeżna i galąi szyi. Gałęzie obu pni nie zespalają się
ze sobą.
\\r 20Cł po,vsta.je pętla ,v obrębie pnia górnego. od której odchodzą gałęzie jarz-
mo,ve i część policz.ko,, ych. Pozostałe gałęzie policzko,ve odchodzą od gałęzi dol-
•
neJ.
\V 28'1: po,, taje pętla między pniem górnym i pnie1n dolnym. od której odcho-
dzą gałęzie skronio,,·e. jarzn10,ve i policzko,ve.
\V 33o/c po,,•stają licz.ne pęcie. od których odchod1ą ,vspon1niane gałęzie.
\\' 6c;} \\ układ pę1li ,vłączone jc,t także odej 'cie gałęzi brzeJnej żuch,vy [ 12).

KJinlczna ocena nerwu twarzowego

I Porażenie nerwu twarzowego jest zavJsze bardzo ciężkim uszkodzeniem, które ma bardzo
duże konsekv1encje dla chorego, zar6,•.no pod względem zdrO\'tolnym, jak i estetycznym.
Pełne obwodowe porażenie nenvu tv,arzo.vego objawia się upośledzeniem jego czyn-
ności rucho·.vej, smakowej i wydzielniczej.
Neiwy czaszkowe 1 249

Kliniczna ocena
•
nerwu twarzowego (cd.)

Poratone zostają mięśnie polo,vy twarzy. Szpara po\•riekowa jest stale otwarta i nie
może być zamknięta. Niemożliwe jest mruganie. Upośledzone jest ,vydzielanie łez. W efek-
cie dochodzi do podrażnienia i zaczeiwienienia spojówki, wysychania i owrzodzenia rogów-
ki, co ostatecznie może spowodo\vać utratę oka. Dlatego w skrajnych przypadkach do cza-
su odł\vorzenia czynności nerwu zaszywa się po\•1ieki.
Kącik usl jest opadnięly, ślina wycieka z jamy ustnej. W trakcie wydmuchiwania po,•,ie-
trza ,vargi strony porażonej są ,•,ydymane, oo określane jest jako obja,v fajki.
Po stronie uszkodzenia nieprawidło,ve wydzielanie błony śluzov,ej nosa upośledza
węch , aż do jego utraty. Zaburzenie wydzielania gruczołó,v podniebienia może utrudniać po-
tykanie.
,v
Zniesione jest czucie smaku zakresie odpo,viedniej połowy podniebienia i przednich
2/3języka.
Wraz z uply,vem czasu mięśnie strony zdro,veJprzeciągają tkanki strony chorej na s,vo-
Ją stronę, oo powoduje groteskową asymetrię twarzy. Chory ma trudności ,v porozumie,va-
n1u się.
Poraienie mięśnia slrzemiączko,•,ego powoduje nadmierną ,vrażliv,ość na dźwięki (hy-
peracousis).
Pełne porażenie ob,vodowe nerwu twarzowego obsef\vuje się w przypadku uszkodze-
nia na odcinku od miejsca wyjścia do zwoju kolanka. Przyczyną są guzy kąta mosto~vo-
·móżdżko,vego, guzy i złamania części skalistej kości skroniowej oraz interwencje chirur-
giczne w tym obszarze.
Gdy nerw tvJarzO\yY jest uszkodzony na odcinku poniżej Z\','OIU kolanka do struny bę­
benkov,ej. nie występują objawy z zakresu unerwienia nerwu skalistego większego (gruczoł
łzowy, jama noso\va i podniebienie). Najczęściej spo\vodowane jest to zapaleniem ucha
środkov.·ego lub złamaniem części skahsleJ kości skroniO\'fej.
Poniżej odejścia struny bębenko\•1ej często obsef\vuje s·ę porażenie ruchowe. Przykła­
dem jest tu guz ślinianki przyusznej. Może on uszkadzać nerw. lub leż podczas jego usuwa-
nia dochodzi do uszkodzenia nerwu (po~viktanfe lub planowe usunięcie nerwu ,vraz z guzem
złośliwym).
Izolowane porażenie ruchowe obserwowane jest także ~v razie uszkodzenia jądra ru-
cho\•1ego nel'\vu twarzo\vego lub kolana ner'\';u ł\varzowego w dnie komory czwartej.
Wielol<Iotnie w przypadkach rozległych guzów na podsta,vie czaszki lub specjalnych
dojść operacyjnych niezbędne jest odsłonięcie całego przebiegu net\VU twarzoy1ego w kości
skroruo\'1ej, jego transpozycja lub planowe przecięcie i zszycie.
W przypadku zniszczenia proksymalnego odcinka nenvu i niemożności odtworzenia
jego ciągłości przeszczepem kablov,ym, ob\vodowy odcinek nerwu neurolyzuje się nerNem
podjęzyko~vym. W obv,odoY,y kikut nerwu podjęzykowego \'1szywa się ,vtedy pęllę szyjną.
W początkowej tazie upośledzania czynności nef\•1u t\'warzowego, kiedy czynność ru-
chowa i czynność wydzielnicza nie są jeszcze w \'tidoczny sposób uszkodzone. pomocna
będzie ocena odruchu rogó\'1ko~vego, spojó\•1ko,vego i rzęso\vego.
2so I Unerwienie gło1,vy i szyi

Kliniczna ocena nerwu twarzowego (cd.)

Nadczynność nel'\'i'U obja,•,iać się może niekontrolov,anymi skurczami w obrębie poło·.vy

twarzy (franc. tie convulsiv, ang. hemifacial spasm}. Związane jest to z konfliktem naczynio-
wo-neiwovtym w kącie mosto,vo-móżdżkowym. Nadmierne wydzjelanie łez (zespół kroko-
dylich łez) wymagać może przecięcia nerwu skalistego większego.

6.1.1 O
Nerw przedsionkowo-ślimakowy
:-łer,v przedsionko,vo-ślimako,v)• (11en·11s ,·estib11lococl1Jearis. VIII) (ryc. 6.28) jest
ner,vcm czucia specjalnego. prze,vodzącym bodźce słucho,ve (ner,v 'limako,vy)
oraz informacje o przyspieszeniu kąto,v)•m i linio,,•ym, któremu podlega glo,va
(ner,v przedsionkowy).
\V pniu mózgu znajduje się kompleks jąder ślimakov,1 ych (111,clei cochleares)
oraz kompleks jąder przedsionko,"ych (nuciei ,·estibulares) po~redniczących ,v prze-
kazy,vaniu odpo,viednich bodźcó,,• na ,,ryższe piętra ośrodkowego układu nenvo,ve-
go. Jądra te przyjmują aksony komórek z,vojo,vych znajdujących się odpo\viednio
,v Z\VOju ~limaka i \V Z\\'oju przedsionkowym. Ich dendryt)' unenviają komórki re-
ceptoro\ve odpo,viednio ślimaka oraz kanató,v półkolistych i ,voreczka ,vraz z la-
gie,,•ką.
Jądra ślimako,,·e i jądra prze<hionko,ve położone są na pograniczu rdzenia prze-
dłużonego i n1o· tu. Rozd:z_iela je konar dolny móżdtl,,,'U, " ' stosunk-u do którego jądra
przedsionk.o,ve położone są przyśrodko,,•o. a ~limakov.•e bocznie.
Nenv przedsionko,vo-śli111ako,vy \.vychodzi z pnia mózgu ,,. kącie mosto,vo-
-mótdiko,vym tuż poniżej konara 1nóżdż.ku. Położony jest bocznie od nenvu t,varzo-
,vego i składa się z korzenia górnego (nenv przedsionko,vy) i korLenia dolnego (ner,v
~limako,vy), \V korzeniu górn) m do"-onuje się podział na ner,v przedsionko,vy górny
i ner,v przed ionko,vy dolny. \V raz z ner,, em t,v:\fZo,vym biegną one do prze,vodu
słuchowego ,ve,vnętrznego.

Uwagi topograficzne
W nel\'łie pn:edsionkowo-ślimakowym nerw przedsionkO\'ty górny zajmuje początko\vo polotenie
bardziej ku przodO\'li, nel\v przedsionko·,vy dolny położony jest ku lylowi od niego, a nel\v ślima­
kowy poniżej części przedsionkowej.
Biegnąc ku bokowi, składniki le rotują się tak że v, prze\vodzie sluchov,'Ym wewnętrznym
ne"'' ślimakO\•ty przechodzi ku przodowi, ku lylowi od niego leży nerw przedsionkowy dolny, po-
nad którym z kolei znajduje się nerw przedsionkov.-y górny.
Nerwy czaszkowe 251

13
16

6 15
I

R)'C. 6.2-8. Ner.,· przedsionko,,•o-ślimako,"'Y· I - ner,\.' przedsionko,,·y (11en·11s 1·esribula-

ris). 2 - ner"· ~limako,,·y (1u?n·11s coch/earis). 3 - z,,...ój pr2edsionko,,·y (g,ntglion 1·esribr1-
lt1re) (nel'\vy 2najdują si~ ,v ~,vietle prze,"·odu słucho\\·ego ,ve,vn~trznego (111et1n,s ac11sri-
c11s i11ren1usJ i docierają do dna prze\\'odu oznaczonego koleJnymi numer.uni 4-7). 4 - pole
przedsionko,ve góme (area vesribularis superior) i nel'\\ lag1ewko\l,'O-bn.ńko"'Y (11en·11s
111ric11foa,,,p111/aris). 5 - pole przedc;ionko,,·e dolne (Clreu 1·esribrd<11is inferior) i ner\\· \\'O•
reczko,,·y (tten•us sacc11l" ris). 6 - Of\\ ór pojc<lrnczy (forau1e11 si11g11{are) i ner,v bańkow)·
tylny (11er,·1LS a111p11/Jaris 11osterior), 7 - pasmo spiralne clziurko,vate (1rac111s spiralisfora-
111inosus). 8 - "·oreczek (.<.acculr1s). 9 - Jag,ie,,:ka (11tric11!11.s). IO - bańka błonias1a przednia
(a111p11Ua 111e111bra11acea a111erior). 11 - ba1ika błoniasta bocLna (a111pulla 1ne111bra11aceo la-
reralis), 12 - ba11ka błoniasta tylna (a111p11lla 111e1nhranacea posterior). I 3 - kanał półkoli­
sry przedni (ct1nafis ~e,nicircu{aris a111e1ior), 1-t - kanał półkoliSt) boczny (canali,; .<.e111i-
circufaris lalerc,Jis), 15 - kanał półkolisty tylny (ca11afis se,11icirc11/aris posrerior). 16 -
prze,,ód ślin1a ko,Yy (duc111s cocli{earis). 17 - z,vój spiralny ~1in1aka (ganglion spirale co-
ch/eae). (\Vedług [46] ) .
252 I Unerwienie głO\'IY i szyi

6.1.10.1
Jądra ślimakowe

\\>'yró>nia się d\\·a jądra ślin1ako\ve: g:rzbieto\ve i brzu ,nc.

Jądro ~limako'"·e grzbieto,,·c (n11cfeus cochlearis dorsaiis) znajduje. ię
bocznie
i ku t)•ło,vi od konara dolnego móżd:2k-u. U\Y)•pukla ono po,,·ierzchnię pnia mózgu
,v okoli<.:)' t:ach~ łl.."U bocznego kon1ory CZ\\',lflej. tzn. boct:nic od pola przedsionko-
,vego.
U,vypuklenie to. dobrze ,vie.toczne jedynie ,,, okresie płodo,v,• 111. nosi nazv:ę guz-
-
ka slucho,vci?o (rubercu/11,n ac11sric11n1).

Uwagi kliniczne

Po,.,ierzchowne umiejscowienie jądra ślimak0\'1ego grzbfelov,ego jest ,vykorzy5tY'•1ane v,e

współczesnych metodach przy...,racania słuchu.
Na powierzchnię dna komory IV w okolicy guzka słucho,vego v,prowadzana jest elek·
troda połączona z poskórnym przekaźnikiem. Metoda ta stoSO\vana jest efektywnie w ope·
racjach guzów kąta moslov,o-móżdżkowego niszczących nerw ślimakowy.

Ją dro ślimako,,·e brzu zne (1111cle11s cochlearis ,·e111rafiJ.) położone

jest na
przednio-bocznej po,vierzchni konara dolnego móżdżku. Od góry ograniczone jest
konarem środkO\\')'m móżdżku. Przylega do ze,vnętrznej po,vierzchni pnia ku ryło,vi
od polu zaoli,vko,\'ego.

Uwagi kliniczne

W nerwie ślimakowym znajduje się około 25 tysięcy aksonó,v. Wchodząc do pnia mózgu,
dzielą się one na odgałęzienia do obu jąder ś!imako,vych. Tak więc liczba aksonóY1 w dro-
dze słucłlo,vej jest znacznie ,viększa niż liczba aksonów \Y nel'\Yie ślimakowym [16. 17).

6.1.10.2
Jądra przedsionkowe

\\1 yróżn ia się

cztery jądra pr1edsionko,ve (nuclei i·es1ibulares): przyśro<lko,ve, gór-
ne, boc7ne i dolne. Leżą one\\' dnie komory C/\Vartej na pograniczu rdzenia przedłu­
żonego i mostu, boc1.nie od bruzdy granicznej (su/cus /i111ita11s).
Jądro przyśrodko,ve połoione jest ,v rzucie pola przedsionko,\·ego (a rea i•esribu-
laris) dna kon,ory cz,vartej. Pozostałe jądra lc>ą boc1.nie od n iego.
Ner.''}' czaszko~11e 1 2ss

Uwagi topograficzne
W dnie komo,y czwartej na Wj'SOkości rdzenia przedłużonego Jądro przedsionkowe przyśrodko­
\','e położone jest bocznie od trójkąta ner.vu błędnego, gdzie znajdują się: jądro samotne i jądro
grzbietov,·e nervru błędnego.
Na \yYSOkosci jądra przyśrodko\vego leży jądro dolne i jądro boczne. Jądro przedsionkowe
górne znajduje się powyżej nich do tyłu od jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego, a \•.-yżej do tyłu
od jądra czucio•J:ego i ruchowego nel'\'IU trójdzielnego.

6.1.10.3
Nerw śl i makowy
\\' prze,vodzie slucho,vym ze,vnętrznym nenv ślimako,,· y (11en •11s cochlearis) zaj-
muje k,vadrant przednio.dolny. Dochodzi do dna prze,vodu ,v polu ~limako,,·yn1.
,,, którym znajduje się pasmo piralne dziurko,,·ane.
Po drugiej stronie pasma. ,ve ,, rzecionku ~limaka, znajduje ię z,,·ój piralny śli­
maka. Dendryty komórek Z\\'Ojo,, ych zaopatrują komórki słucho,,·e narządu Cortie-
go. Ak,;ony tychże komórek u podsta\V} ,,·rzecionka ,vs tępują przez otwo11· pasma
,;piralnego dziurko,vanego do prze,vodu slucho,vego ,ve,vnętrznego. gdzie t\\ orzą
pień nenvu ślimako,\·ego.

Uszkodzenie nerwu przedsionkowo-ślimakowego

Uszkodzenie nef\•,u przedsionkowo-ślimakov,•ego może być spowodo,Yane zaburzeniami

ukrwienia. Na ogół ze względu na \•,spólne zaopatrzenie przez tętnicę b!ędnikov,ą ,viąią się
one z zaburzeniami ukrwienia błędnika. Objawiają się zawrotami, oczopląsem oraz deficy-
tem słuchu i ewentualnie szumami.
Część przedsionkowa jest najczęstszym punktem \yYjścia ostoniaka (schwann-0ma).
Ponie,vaż część nerwu pokryta mieliną ob~vodową znajduje się blisko dna prze,•1odu słucho­
,•,ego wewnętrznego, p:er.vsza faza rozwoju guza jest fazą we,•,nątrzprzewodo,vą. Już na
tym etapie może dojść do upośledzenia lub nagłej utraty słuchu, szumów usznych, deficytóv,
,v zakresie nef\vu ł\•,arzowego.
Dalej guz v,rrasta do kąta mostov,o-móżdżkowego i w zależności od jego rozmiarów do-
łączają się kolejne objawy.
Częśt przedsionkowa jest plano~vo przecinana ,., leczeniu choroby Meniere'a.
2s4 1 Uner.vienie głowy i szyi

6.1.10.4
Nerwy przedsionkowe
"'.'\envy prt.e.d.sionko\, c zajn1uj,1 I} Ino-górny i tylno-dolny k,vadrant prze\VOdu stu-
chov.rego ,vc\-..,nęcrznego. Docierają do dna przc,vodu, do odpO\\'iedoicb pól przed-
sionko\vych. górnego i dolnego. gdzie nu ich przebiegu znajduj,t się odpo,\·iednie
części. górna i dolna. zwoju przed ionko,vego.
Do części górnej docierają: nenv ba1,ko,vy przedni ( nerv11s a111p11llaris anrcrior).
ner,v bańko\,')' boct.ny (uervus a111p11/laris larera/is). nenv lagiewko,vy ( nen•us urri-
cularis) oraz nenv ba1l.ko,v)' górny (nerv us a111p11llaris superior). Razem t\\1 orzą
ner"· łagie,vko,vo-bańko,~· (nervus urriculoa111p11llaris). .Ner,v ten przechodzi
przez pole przedsionkowe górne.
Nenv ,voreczko,vy ( nervus saccularis) \vychodzi przez pole przedsionko,,·c
dolne. Ner,,· bańko,,· y tylny (11en·us a1111>11llaris posterior) ,vychodzi przez oc,vór po-
jedynczy \V dolnej części dna prze,vodu ~łucho\,•ego \ve,vnęcrznego i \vraz z nenve1u
,,·oreczko,vym. jako ner",· ,,·oreczko,,·o-bańko,"''Y (11en•11s sacc11loa111p11llaris). do-
cierają do cz~ści dolnej Z\voju przedsionko\vego.

6.1.11
Nerw językowo-gardłowy
Nel'\v jęz)•ko,vo-gardJo,vy (11en•11s glossophary11ge11s. IX) (ryc. 6.29) zaopacruje
truktury pochodne cneciego łuku skrzelo,vego. \V jego skład ,vchodzą zaróv.1no
,vlókna czucio,ve i smako,ve, jak i ,vlókna rucho,ve i przywspółczulne .
\,\Tłókna czuciov.;e i smako\,e kończą się w jądrze snn1otnym. \Vłókna rucho\ve
pochodzą z motoneuronó,v górnej części jądra d,vuznacznego. \\' lók.na przy,\1 Sp6ł­
czulne biorą początek \V jądrze ślino,vy1n dolnym (1111cle11s sali,·arori11s injerior).

Uwagi topograficzne
Jądro d'.wznacz.ne leży g!ęblej, do tylu od zespołu jąder oliv.'ld, a przyśrodkowo od jądra rdzenio-
wego ner.vu trójdzielnego. Włókna rucho\•Je wychodzą ku tyłowi, zataczają pod dnem komory
czwartej łuk i kierują się wraz z pozostałymi \•llóknami ku przodo~vi.
Jądro samotne leży przyśrodkowo od jądra przedsionkO\VeQO przyśrodkowego.
Przyśrodkowo od jądra samotnego znajduje się jądro ślinov,e dolne, które z kolei leży bocz-
nie od jądra ne-rv:u podjęzykov,ego. Jądro ślinowe dolne wajduje się tuż pod dnem komory
cZ\•,artej w górnej części trójkąta nerwu bfędnego.

\Vlókna korzenio,ve nen,•u jęLykowo-gardlo\vego ,vychodzą \\' górnej części

bruzdy bocznej cylnej prt.y g6rnyn1 biegunie oli\vki.
Nerwy czaszkowe 255

/
t,
• ••i
•
ł
' .
•
8

/
'

/ 10

'
'•

Ryc. 6.29. Nem języko,vo-gardlo"'} le\, y. I - z,vój dolny (ganglion i11Jeri11.s). 2 - nen,
bęben.ko\\')" (11en·us ty111pa11icu.s). 3 - nen\. ,,. kanaliJ...'1.1 hęben.ko,vym. 4 - nef\\.} szyjno-
-hębe11.kO\\C (nen•i caro1ico1y111pa11ici). 5 - gałąt trąbko,va (ramus 1ubarius), 6 - nen, ska-
listy n111iejS.l)' (nen•u.~ perrosuJ 111inor). 7 - z,,·ój usmy (ga11glio11 oticun,). 8 - gałęzie gar-
dło,ve (ra111i phary11ge1). 9 - gałąt nlięśnia rylco,vo-gard ło"•ego (ra1n11s 1111uc11/i srylop/ia-
T),71ge1) i jednoinlie1u1) lnic;!>icń . 1O - gałąt ..:ataki tęmicy SZ}jncj (ra11111s sinus caroric1). I l
- gałc;zie jęTykO\\'e i nligdalko,\'e (ra111i li11g11ales er 1onsillares). 12- zatoka tętnicy s7.yjnej
(sinus caroricus). 13 -1ę1nica SZ}'jna ze,,nętr.,:na (arreria caroti.s exter11a), 1-ł - tętnica szyj-
na "'ev,•nętrzna (arreri" carotis i11rema). 15 - 1nię!>icń rylco,,•o-ję.i:yko,vy (111usculus .srrlo-
gloss11s). V - ncn v trójdzieln} (ner\.'łlS 1rigen1irr11s). (\\1cdług ('24) v. modyfikacji własnej).
2s6 1 Unerwienie gło\vy i szyi

Po,,·st,U) z nich pień ner,\'U zdą:1..a ku przedniej części Ol\\'Ot1.l szyjnego. gdzie za-
gina ię k"U dolo,vi i biegnie ,vraz z zatoką skalislą dolną. \\' t:,,m odcinku t\\ orzy z,, ój
górny (ganglion s11peri11s). a poniżej ,v dolk"U skalisl) m kości skronio,vej z,,·ój dolny
(ga11glio11 inferius).
Od z,voju dolnego odgałęzia si~ nenv bębe11ko,Yy (11en•11s ryn1pa11ic11s. ner,,· Ja-
cobsona) i ,vchodzi do kanalika bębenko,vego. który,n dociera do jamy bi;benko,vej,
gdzie ,vspólt,,•orzy splot bębenk.o,vy.

Uwagi topograficzne
Włókna przedz\vojowe pl'Z}'\vspółczulne nerwu język0\•10-gardlo,vego dla ślinianki przyusznej
i gruczołów policzkowych opuszczają splot bębenkov.y jako nerw skalisty mniejszy (ne,vus pe--
trosus minor) przez rozwór na przedniej powierzchni piramidy kości skroniowej.
Nerw skalisty mniejszy układa się v, jednoimiennej bruździe i biegnie do szczeliny klino•,vo-
-skal stej. Pr?ez ,vypelniający ją chrząstkozrost przechodzi do dołu podskronio,vego i vJchodzl do
zwoju usznego (ganglion oticum). Następnie biegnie ku dolov,i w sąsieclztv,ie iętr11cy szyjnej we·
wnętrznej, początkovro ku tyłowi od niej, a następnie z boku. Na tym odcinku ku dolovli odchodzi
gałąź zatoki tętnicy szyjnej (ramus sinus carobci), która unervlia ścianę zatoki i kłębek szyjny.

Uwagi kliniczne

Gałąź zatoki tętniey szyjnej, znana pod nazwą ne1WU Hennga, prze,vodzi pobudzenia z me-
chanoreceptorów leżących w ścianie zatoki tętnicy szyjnej. Tym samym pośredniczy w jed·
nej z najistotniejszych pętli sprzężenia zwrotnego regulującej ciśnienie krv11 i czynność
serca.
Pobudzenie mechanoreceptorÓ\Y na skutek wzrostu ciśnienia krwi - rozszerzenie na-
czynia, lub ze,vnętrzne czynniki mechaniczne - palpacja. uderzenie - prowadzą do pobu-
dzenia jądra grzbietowego nerv.u btędnego v, rdzeniu przedłużonym, co powoduje zwolnie-
nie czynności serca i spadek ciśnienia krvli.
W sytuacjach skrajnych (cios godzący ze znaczną siłą, dławienie) obserwować można

I utratę przytomności na skutek zaburzeń krąźenia mózgowego, a nawet nagle zatrzymanie

krążenia.
W przypadku .nadwrażliwej zatoki" 1uż nieostrożne obmacywanie tętna może wyz,•,olić
I niebezpieczną bradykardię. Ró,vnleż próba jednoczesnego obustronnego poszukiwania tęt­
na może okazać się niebezpieczna. Podobne reakcje W'f\'lol.ać może zbyt ciasny kołnierzyk
lub zbyt wysoko poprov,adzony pas bezpieczeństwa w samochodzie.
Odruch Heringa-Breuera \',Ykorzystuje się w celu Z\volnienia tachykardii lub częstoskur­
czu nadkomoro,•,ego. delikatnie masując zatokę tętnicy szyjnej, w sytuacji gdy nie można
natychmiast zastosov.•ać innego leczenia.
Obustronne uszkodzenie nerwu językowo-gardłowego \viąże się z ryzykiem V'Y"1ołania
nadciśnienia, a nawet przełomu nadciśnienio\vego.
Nerwy czaszkowe 1 2s1
Dalej nenv języko,vo-gardlo,,· y przebiega \\'zdłuż \V)'rostk.:'l ryico,vatego i mię­
~nia rylco,vo-gardlo\vego. l,.,tóf)' uoenvia. a czasem na,vet przebija. Zaginaj,1c się k.7.1
przodo,-vi bocznie od ko11co,\'ego odcinka mięśnia rylco\l:o-gardlo,vego. nenv ,,·cho-
dzi ,,, pod tav.,.ę języka.
Od nenvu języko,vo-gardlo,vego odchodzą gałę1:ie gardło ,~c ( ru,11i pharyngei)
do splotu gardlo,vego unenviaj,!ce głó,vnie z,vicracz gónty gardła, mięsień podnie-
bienno-gardło,,'), i odpo,viadając) im obszar błony śluzo,vej.
Gałęzie nligdalko,ve zaopatrują nie tylko rnigdałck. ale i przylegle CLyści błony
śluzo,vej gardła i podniebienia miękkiego.
Końc.:o,,·e gałęzie języko,,·e unenviają czucio,vo tylną trzecią czę~ć języka.
a ~mako,vo broda,,.,ki okolone i li 'ciaste.

Porażenie nerwu językowo-gardłowego

Objawy poraienia nerwu językowo-gardłov1ego częściej 2'Yiązane są z uszkodzeniem \V ob-

rębie pnia mózgu lub tylnej jamy czaszki (guz, niedokrwienie) niż w obrębie ze~vnątrzczasz­
kowego odcinka ner\•,u.
Do charakterystycznych objawó,•, należy opadnięcie luku podniebiennego po stronie
porażonej, zniesienie odruchu podniebiennego i gardlo\•,ego na skutek porażenia mięśni
i braku czucia v, zakresie podniebienia miękkiego i gardła, zaburzenia smaku. Utrudnione
jest połykanie , chory się krztusi.
Nen•,oból nerwu gardłowego - patrz dalej.

6.1.12
Nerw błędny
Nenv blędn) (11er1·11s l'agus, X ) (ryc. 6.30) jesr nenvem CZ\\ artego i następnych łu­
kó,v krzelo,vych. \\' jego skład ,vchodzą zaró,vno \vlókna czucio,ve. jak i rucho,ve
oraz przy,vspółczulne.
\\lł ókna czucio,ve docierają do jądra samotnego oraz do jądra rdzenio,vego ner-
,vu trójdzielnego. \\'lókna rucho,ve pochodzą z motoneuronó,v Jądra d,vuznacznego.
\Vłókna przy"vspólczulne ,, y,\1 odzą się z jądra grzbieto,,1ego ner,vu błędnego. Z racji
rozległego zakre!>u unenvienia ,v obrębie klatki piersio\\•ej i jamy brLusznej jest ono
także llaz)'\Vane jądrem serco,,·o-płucno-jclito,vym (autorzy francuscy). Jądra te po-
ło:>onc S,t pod dnent kontory cz,vanej ,v rzucie trójkąt.a ncnvu błędnego .
258 Unel\\llenie gło\'JY i szyi

XI

\ \
• 6
rl I
I..-_ , 97
12

;
•
.. •

-
--- "\
-'

R yc. 6.30. Nenv błędny ( X). I - z,,ój dolo} (ga11glio11 i11feri11s) i galąi ,,e" nętrzna nen, u
dodalko,,ego (ra11111s i11ten111s nen·i accessorii), 1 - gałąź uszna (ra,1111t a11ric11/arif) od
Z\\'OJU górnego, 3 - nenv krt(U)iO\\')' góm} (11en·11s lary11ge11s superior). -ł - gałąf \\'e,1,,nętrz­
na (ra11111s i11ten111s). 5 - galąi ze,vnęlr7.na Ira11111s exten111s), 6- ncn, sercO\V)' szyjny górny
(11en·11s cardiac11s cen·ica/is s11perior). 7 - ner.v scrco,, y sz)jD} doin} (11e1'\·11s cardiac11s
cen•icalis i11Jerinr). 8 - odejście ncrv."\l knanio\\·ego ,,•steczncgo (11en·us lary11ge11~ rec11r-
re11s) po s1ronie le,, ej pod lukien1 aorty na'") sokości ,vi9zadla 1ęmiczcgo (liga11re11nt111 "r-
1erios11111). 9 - ner"' krtanio,,) dolny (11e1'\·us llll")-llgeus i11ferior), I O - odejście nenvu krta-
nio,,ego v.·stccLoego po ~u-on.ie pra,Yej pod tęfnicę podobojczyko,,·4. 11 - ,,1•rostck sutko-
'''Y (prncess,o, 11u1s1oider,s), 1? - mięsień pochył) przedni (11111scr1l11s 5cale1111s c1n1erior ) .
13 - łuk aorty (arcus aortae), 14 - piec\ ramienno-gło\\·o,\,Y (lnll1c11s brachiocepllalicus).
15 - tętnica szyjna ,,,!>pćlna le\\·a (arteri<1 caroris coT1111u111i.~ sinistrll). 16 - t<;tnica podoboj-
cz.yko"
•
a le,va (arteria subc{avia !>i11is1ra). XI - oer.v dodatko,,·y •
(11erv11s acces.to1i11s).
(\\'ccllug (241).
Nerwy czaszkowe 1 2se

Uwagi topograficzne
Organizacja przestrzenna jąder jest podobna jak w ner.vie językowo-gardfo,•.iym (patrz ,•iyżej).
Włókna ruchowe róv1nież tworzą kolano v,·eymętrzne pod dnem komory CZ\vartej.
Przyśrodko·.vo od jądra samotnego, pooiże1 jądra ś'ino·Nego dolnego, znajduje się jącl'ro
grzbietowe, które z kolei leży bocznie od jądra nerwu podjęzyko~vego.
Jądro grzbieto·.ve znajduje się tuż pod dnem komory cZ\vartej v, trójkąoe nerou błędnego.
Dlatego różnego rodzaju czynniki drażniące od strooy tej komory (krv,awienie, manipulacja chi-
rurgiczna) mogą v;ply\•,ać na czynność przywspó!czulną nerv,u błędnego, \','Y\volując zaburzenia
rytmu serca, bradykardię lub tacł1ykardię .

Korzenie nerv,ru błędnego\\' lictbie od kilku do kilku na lu ukazują się\'.' bruździe

tylno-bocznej na \\.')'sokoś"ci oli \l,•ki. :--iastępnie łączą się ,v pień ne1,,·u błędnego. któ-
ry ,vraz L. pniem nenvu dodatko,,·ego otoczony jest ,\·spólną poche,vką opony f\\'ar-
dej.
Przez czę5ć boczną oL,voru szyjnego ner.,· błędny opuszcza jam~ cza zkj,
\\' 01,,•orz.e szyjnym po,vstaje Z\vój gómy (ga11glio11 superi11s) - czucio,,·y. dalej do
nen"u \\.'Chodzi gałąź ,,e,vnę1rzna nen1/u dodalko,vego, a następnie po,vsraje \Vrze-
ciono\N·aty z,,•ój dolny (ga,rglio11 i11feri11s) o charakterze czucio,vo-przy,vspółczul­
nym.

Uwagi kliniczne

Od zwoju górnego odchodzi gałąź oponowa (ramus meningeus) do opony tylnego dołu
czaszkov,ego oraz gałąź uszna (ramus auricularis), która jest Jedyną gałęzią skórną.
Przez kanalik sutko,•,y (canaficufus mastoldeus), rozpoczynający się v, dole szyjnym,
gaJąi opono,•,a dociera do szczeliny bębenkov.·o-sutkov.•ej (fissura tympanomastoidea). Tą
drogą zaopatruje ona zewnęllZną po,Vlerzchnię błony bębenkowej i skórę tylnej i dolnej ścia­
ny przewodu słuchowego zewnętrznego.
Drażnienie tego przeYtodu ,vywołuje odrucho\ ,Y kaszel.
1

Na opisy,vanym odcink-u nenv błędny położony jest między leżącą z przodu tęt­
nicą a leżącą do t) lu żyłą szyjną ,,·e,\.·nętrzną.
Nen,· podjlr/) ko,,·)·. zstępując. otacza go ~pir.il,t od tyłu i z bok-u. Ncr,v dodatko-
\\.')' znajduje ~itr ku tyło,vi. a nenv języko,vo-gardlo,vy J...-u przodo,,·i od nenvu błęd­
nego. Ku tyło\.vi od niego poło1.ony jest Z\vój górny pnia ,vspółczulnego.
\\ ' dalszym odcinku ncnv błędny układa się mi1rdzy tętnicą SZ)'jną ,,·e,vn~trzną
(niżej tętnicą szyjną wspólną) a żyłą s7.yjną ,ve,,,nętrzną. r,vor7ąc po,vrózek naczy-
nio,vo-nenvo,vy szyi objęty pochc,vką naczyń SZ}'jnych (vagina carorica). Do kla1ki
piersio\.vej przechodzi między tętnicą a żyłą podobojczyko\.vą prz)•środko,,·o od ner-
,vu przepono,,·ego. Zakres jego uner,,•ienia obejmuje również nart:ądy ,ve,vnęcrzne
klatki piersio,vej i jan1y brzusznej (co przekracza rarny tego opraco,vania).
2so 1 Unerwienie głowy i szyi

Z \vój dolny oddaje,,.. kierunku szyi gałęzie gardłO\\'e (rc11ni pha1)·11gei). V.'spól-
1,vorz.ą one splot gardło,vy l gałęzianti nenvu języko\vo-gardło\\·ego.
Na tęp ną gałęzi~ ner\\'l.l błędnego jest ner,, krtanio,,•y górny (11en•11s larv11ge11s
.'ill/Jerior). Biegnie on przyśrodko,vo od tętnicy szyjnej ,ve,vnęcrznej po ścianie bocz-
nej gardła (zaopatruje z,vicracz dolny gardła) i poniżej rogu \\' iększego kości gnyko-
wej oddaje gał,1ź t.c,vnętrzn,-1 i gałąź \\'e\vnętrt.ną.
Gal,1ź ic,vnętrzna (ra11111s e.uen1us) unef\1-ia mięsień pierścicnno-carczo,,·y
i C7.UCiO\\'O prtcdnią poło,,·ę faldó,v gloSO\V)'Ch .
Galąt \',e\vnętrtna (ra111us i11ter1111s) \\'faz l tętnicą krtanio,,•ą górną prtcbija
błonę tarczO\\ o-gnyko,,..ą i ,v zachyłku gruszko\,•atym L,vorzy fald nef\VU knanio,ve-
go górnego (plica 11en·i lary11gei s11periori1'). U nef\via czucio,,·o błonę śluzo,vą krtani
do po1io1nu szpary głośni. a smako,vo okolicę dołkó\v nagłośnio,\·ych i naglo~ni . Jej
gałąź ze pala się z gałęzią cyln,i nenvu knanio,,..cgo dolnego (pęt l a Galena - ansa
Galen,). dzięki czen1u ,vłókna czucio\vC docierają do błony śluzo\vej jarny podgło­
śnio,vcj i dalej do 3.--4. chrząstki tcha,vicy.

i\itiędzy nef'\vem krtaniO\\'yn1 górnym a ner\vcm krtanio\vyn1 ,vstecznym od ner-

\VU błędnego odchodzą zmienne l-3 gałęzie ser co,ve szyjne górne (ra111i cardiaci
cervicales superiores).

Ner,,, krtaniO\\')' ,rsteczny (11er,•us lary11geus recurrens) po stronie le,vej odcho-

dzi na \vysokości łuku aorty. biegnie pod nim bocznie od ,\·ięzadla tętniczego
i następnie ,vstępuje 1ni ędzy przełykie,n a ccha,vicą ku górze. Po stronie pra,,·ej ne1"\v
krtanio,v)• ,vsteczny za,vija ię 1-."U ryło,vi pod tętnicą podobojczykO\\'ą i dalej biegnie
jak po tronie le,vej.
er,v krtanio,vy ,vsteczny krzyżuje cę1nicę tarczo,vą dolną. różnie przebiegając
,v sąsiedzt,vie jej gałęzi gruczoło,,· ych - zaró,vno ku tyło\vi. między. jak i ku przo-
dowi od nich.
Ma to i totne znaczenie podczas preparo,vania tętnicy tarczo",1ej dolnej \V celu jej
pod,viązania i przecięcia przy usu,vaniu gruczołu 1arczo,,•ego.
Ponadto ner,v krtanio,vy ,vsteczny oddaje: gałęzie !>erco,ve szyjne dolne (ra111i
cardiaci cen·icales inferiores), gałęzie tcha,\·icze góme (ranti ,racheales s11perio-
res), gałęzie przełyko\ve (ra111i oesop/ragei) i gałęzie gardlo,ve (ranii pl1ary11gei).
Końco,\•ą gał ęzią ner,\'U krtanio\\·ego ,vstecznego jest ner,,, krtanio,V)' dolny
(11en.•11s /ary11ge11s inferior). Ka poziomie chrząstki pie~cienio,vatej przebija on
z,vieracz. gardła dolny i dzieli się na gałąź przednią i cylną. Gałęzie te zaopatrują mię­
śnie ,ve\\' netrzne krtani .
•

Uszkodzenie nerwu błędnego i jego gałęzi

Nerw błędny jest ne"vem mieszanym, wiodącym włókna czuciowe ze skóry i błon śluzo­
Y,ych, smako·,•,e, ruchowe dla błony mięśniowej krtani i przywspólczulne dla ogromnego ob-
szaru szyi, klatki piersio~vej i jamy brzusznej.
 Ner.vy czaszkowe 1 251

Uszkodzenie nerwu błędnego i jego gałęzi (cd.) .

Uszkodzenie pnia mózgu {uraz. niedokr.-.ienie) narusza te funktje kompleksowo, co

niejednokrotnle zagraża życru. W warunkach fizjologicznych stały tonus części przywspół­
czulnej nerwu błędnego spowalnia czynność serca, którego rytm przyspiesza się, gdy im-
pulsacja ta zmniejsza natężenie.
Zatem nadmierne pobudzenie nerwu błędnego p0\•1oduje bradykardię i spadek ciśnie­
nia k:r\vi r6\vnież z powodu rozszerzenia części Io.tyska naczynio,•,ego.
Zahamowanie wpływu nerwu błędnego, np. podanie atropiny, po\voduje zjawisko od-
wrotne.
Pobudzenie nervru błędnego sprzyja Z\11ężeniu oskrzeli oraz aktywacji układu pokanno-
,•,ego (zv,iększenie przepływu krwi, motoryki mięśni gładkich i wydzielania gruczołów w bło­
nie śluzovJej).
Uszkodzenie \'lłókien ruchowych jest przyczyną zaburzeń połykania oraz uszkodzenia
.vszystlóch funkcji krtani: oddechowej, obronnej i fonacyjnej.
Upośledzenie fonacji obserwuje się ,v przypadku Jednostronnego uszkodzenia ner.•,u
krtanio.vego dolnego (chrypka). Obustronne uszkodzenie obja\Yia się bezgłosem.
Zniesienie czucia z okolicy przedsionka krtani po uszkodzeniu nervJu krtanio.vego gór-
nego oznacza upośledzenie lub brak (.v razie obustronnego uszkodzenia) odruchu kaszlo-
.vego zabezp eczająoego dolne drogi oddecho\'fe przed penetracją ciał obcych i zaleganiem
wydzieliny. Dlatego tak poważne konsekv,•encje ma upośledzenie funkcji ner.vu błędnego
spo,vodowane stłuczeniem pnia mózgu. Brak koordynacji połykania i odkrztuszania powo-
duje zaleganie wydzieliny w drze,vie oskrzelowym i sprzyja aspiracji ciał obcych, co prowa-
dzi do zapalenia płuc. Brak stymulacji układu pokarm0\11ego •"Y''tołuje upośledzenie wchła­
niania i .vyniszczenle chorego.

6.1.13
Nerw dodatkowy
Z morfologicznego punktu \vidzenia ner\\' dodatko\\ y (11erl'1t.<; ,1ccessori11s, Xl) (ryc.
6.31) zbudO\\'any jest z części czaszko,,•ej i rdzenio\,·ej. Korzenie czaszko,ve \\'}'cho-
dzą poniżej korzeni nenvu błędnego z hruzdy bocznej tylnej. Korzenie rdzenio,ve
,vychodzą z rdzenia kręgo\vego międiy korzenian1i prlednimi a cyi n} rni górn)'Ch
ner,vó,v rd7cnio,,·ych szyjnych od C 1 do C5-C6 . Łączą się one ,,, pień (11ervus ac-
cessuriu" spina/is). k."tór} ł-.r/yżuje od ryłu tr;tnicę kręgo,vą i po po,vierzchni guzka
s7yjnego zmierza do połączenia z czyści.\ czaszko\vą poniżej korzenia nerwu błęd­
..
ne!:!o.
Po,v tały ,v ten spo;.ób krótki pień ncnvu dodarko,vego opuszcza ja1nę Calszki
drog,, części \Viękslej ot,voru szyjnego v,raz z ner\vem błędnyn1. C7~ść czaszkow·a
po \vyjściu lj,tm)' czaszki jako gałąź \'-'e\\'nętrlna \,·chodzi\\ kJad nenvu błędnego.
262 Unerwienie głowy i szyi

Ryc. 6.31. Nen\ dodarko\\') (XI) le-

\V)'. I - n1ięsień nlOS(kO\\'O·ObojC7.)'·
' kO\\ o-<:utko") (m11tc11Jus stertrnclei·
/ \
do1nasrnide11s). 2 - mięsień c7.\,·oro-
XI , boczny (11111sc11lt1s rrape:htf). 3 -
' 1ni~sicń lopatko,vo-gnykov.. ) (1n11-
.tc11l11:. 0111ohyoide11s). X - nCJ"\\' blęd·
--- ny 1nen·11s vag11s). C3 - nCJ"\\' rdzc-
nio,vy. (\\'edług (241)-

I
\.,

\ X
3

Ryc. 6.32. Nen, podjęzykO\\') (XJ I) le\\'Y. l - galąf o<l nen,·u rdzenio\vego C 1, 2 - galąi
od nenvu rdzcnio\\·ego C 2. 3 - gałąź g:ónu1 pętli SL).,jnej (ra11111s s11perior c1n:,.ae cer,·ica/i:,. ),
4 - rrlięsień tarczo,vo-gnyko,\·y (11111sc11/11~ rhyrolryoideus). 5 - 1nięsicń bródko\\·o-g:nyko\vy
(11111sc11lus ge11iolrynide11s). 6 - mię!>ieó bródko\\'O-jęz:yko\\) (11u1scu/r1:,. ,1,:e11ingloss11s), 7 -
n1ięsień g:nyko,vo-jęl} ko\\·y (11111scul11s: Jiyox/0:,.s11.~)- 8 - 1nięsień f) lco,vo-jęz) kO\l,'Y (11111-
sculu.'i stylogln.'i.r11s}. 9 - \vyrostek rylco,, aty (process11:,. sryloideus), 10 - tętnica sz:yjna ze-
,,·nętrzna (t1ru•ria caroris exten1a), 11 - kość gnykO\\'a (o~ hyoide11111). 11 - \\'ynio!>lość
krtani o,, a (j>rn111i11e111ia larr11geo), X - nef\\' blędn)' (11en•11.t ,·ag11s). 11i~:.ień rarczo,, o-
•gnyko,vy i mięsień bródko,vo-gnyko,vy unen, ione są prze.! \\ lókna spłoni s1yjncgo bie-
gnące drogą pnia nenvu podję1;yko"ego i dalej ,v jego gałę.!iach. (\\'c<lług (241).
 Nerwy czaszkowe I 263

Część rd7cnio,vajako gałąź 2e\vnętrzna przebiega ku boko,vi międ1.y żyłą szyjną ,ve-
\"\•nętrlną a ,vyrostkien1 rylco,vatyn1 i ryln)•m brzuścem n1ięśnia d,vubrzuśco\,·ego_

Uwagi kliniczne

W rzeczywistości gałąź ze\vnętrzna nefWU dodatkowego \V 600/o przebiega ku przoclov,i od

żyły szyjnej \'tewnęlrznej \V 38°/o ku tyło\Vi od niej, a \V 1.~o przebija ją [30)_

Dalej. biegnąc po mię <mu dź,vigac1u łopat.ki pod n1ię{nicm mostko,vo-obojczy-

kov,ro-sutkov. ym. oddaje galąi do niego. przechodzi do okolicy trójkąta lopalko,vo-
-cz,,-orobocznego. gdzie ukazuje się. ,vychodząc pod brzegu tylnego tego mięśnia.
astępnie_ biegnąc J...u dolov„i. dociera do mięśnia cz,,·orobocznego ,vra7. / gałę­
ziami tętnicy poprzecznej sz} i.

Uwagi kliniczne

Włókna części czaszkowej wychodzą z dolnej części jądra dwuznacznego. Wchodzą

w sktad gałęzi gardłowych, sercowych i krtaniowych nerwu b!ędnego.
Jedni autorzy negują udział tych włókien w unerwieniu ruchowym krtani [7], inni nie 158).

\\'lćkna czę~ci rdzenio\vej biorą początek w jądrze rdzenio,,·)'m nenvu dodatko-

,vego. które c,vorzy poniżej jądra d,,•uznacznego ,,·ydłużoną kolun1nę znajdującą się
,, środko,,·ej części rogu przedniego. sięgając do neuromeru C 5.
\Vyróżnia się '" nim d,vie części. górną odpo,viauającą za unerv,•ienie mię~nia
most ko,, o-obojcz)•ko,,-o- utko,vego i dolną. unen,•iającą mięsier1 cz,, oroboczny
(4-5). Nen,· dodatko,,y za,\'iera \\ łókna propriocept) ,vne z unen,•ianych mięśni.
Sc,vierdzono ,vysrępo,,•anie ,v ner,vie dodatko,,1•n1 ,, lókien bólo-.vych [9)- \\"lókna
czucio,ve ner.vu dodatko,,·ego docierają do jądra san1otnego.

Porażenie nerwu dodatkowego

Nerw dodatkowy może być uszkodzony w tylnej jamie czaszki lub \V otv,orze szyjnym (guz:
nerwiak. kłębczak, wady rozwojo\Ye podstawy czaszki, złamanie kłykcia potyllCZllego)_
W ltójkącie bocznym szyi najczęstsze przyczyny to tępy uraz lub rany przenikające zadane
nożem lub postrzały.
Ne"'' dodatko\vy może być uszkodzony w wyniku działań chirurgicznych, takich jak: en-
darterektomia tętnicy szyjnej, doszczętne usunięcie układu chloMego szyL
264 1 Unerwienie głowy i szyi

Porażenie nerwu dodatkowego (cd.)

Usz.kodzenie nerwu dodatkowego wyraź.a się znacznego stopnia niedowładem uner·

wianych mięśni. Obja\via się to osłabieniem siły rotacji <J.ov'Y v, stronę przeciwną do uszko-
dzenia i upośledzeniem odwiedzenia ramienia ponad poziom. Głowa Z\vróoona jest Yt stronę
uszkodzenia (caput obstipum). Ruch unoszenia barku jest rÓ\'lnież osłabiony.
Istotnym objawem upośledzenia czynności nerwu dodatkowego i osłabienia siły mię­
śnia czworobocz.nego jest odsunięcie kąta d-Olnego łopatki ku boko,•ti i odstav,anie łopatki
od klatki piersiowej. Pozornie przypomina to łopatkę fruwającą, który to objaw występuje
przy porażeniu nerwu piersiowego długiego. Jednak ,·ttedy kąt dolny łopatki jest przemiesz-
czony przyśrodko\vo [43].

6.1.14
Nerw podjęzykowy
Ne1,v podjęz.yk0\1-') (11er,•11s hypogloss11s, Xll) (ryc. 6.32) zaopatruje rnięśnie języka
i jest nen,·em rucho,,·) m. W ,;kład unen,•ianych mięśni \\'Chodzą: mięsień gnyko,vo-
·jęz) ko,vy. ntięsień bródko,"o-języko,v~. mięsień rylco,vo•języko,vy oraz mięśnie
\vlasnejęzyka: podlui.ny. poprzeczny i piono,ry.
Jądro rucho,ve nenvu podjęzyl..o,vego (1111c /e11.~ originis 11en•i J,ypog/ossi) leży
,v ,v
rdzeniu przedłużonym rzucie trójkąta ner,vu podjęzykO\\'ego. Leży ono ,,. pobli·
żu knnalu środko,vego. nieco ku przodo,, i. Ku tylo\l:i od niego znajduje się jądro
grLbieto,,·e ner,vu błędnego, a k.-u boko,,•i jego jądro d,.,.uznaczne.
\\' lókna korzenio,ve nenvu podjęzyko,vego opu zczają po,, ierzchnię rdzenia
przedlul.onego ,v bruździe przednio-bocznej, 1niędzy pira1nidą rdzenia przedlul.one·
go a oli,vką. Po połączeniu ,, pień nerw ,,·ychodzi przez kanał ne!"\VU podjęzyko,,·ego
(cana/is /r_vpog/ossi).
Kilkanaście pasemek ,vlókien korzenjo,vych układa się k.1.1 tylo\l:i od pnia tętnicy
k.ręgo,vej, a następnje łączą ię one ,v 2-3 ~czki i ,vchodzą do kanału. Pień nerwu
podjęZ)'ko,vego po,vstaje ,,. kanale. jednak często ohsen-.,uje się przegrodę kanału. co
sugeruje nieco pótniejsze połączenie JJfrCl.kó,v. 1'env otoczony jest splotem >.ylnyn1
kanaJu podjęzyko,vcgo.
Po opuszczeniu kanału nenv podjęzyko\vy ul..lada się począlko,vo pr1yśrodkO\\O
od nenvu błędnego. Przyjmuje gałąź łączącą od sploru szyjnego. Następnie spiralą
oplata go od ryłu i między nenvem błędnym a ż)·łą szyjną \\·e,vnętrLną kieruje się łu­
kicn\ k-u przodo,vi i dolo,vi (arcus 1u:1,·i hypoglos.\ i), krz.)żując po drodz.e od ze-
,vną1n. tętnicę st)jną ,ve,vnęcrzną i ze,,• n~trzną.
Ku doło\vi oddaje gałąź górną pętli szyjnej i po skr/yżo,vaniu po stronie ,,, e-
,vnęcrznej ścięgien mięśnia d,vubrzuśco,vego i mięśnia rylco\\•o-gnyko,vcgo ,vcho-
Nel'\"'Y czaszko\'i1e I 255

dzi do 1rójkąta podżucb\vo,vego. krzyżuje brzeg mięśnia żuch,vo\vo-gnyko,vego

i rozpada się na gałęzie końco,ve ,nięd/.y Lym mięśnien1 a mięśnien1 gnyko,,• o-języ­
ko\V)'m.

Porażenie nerwu podjęzykowego

Jednostronne porażenie nerwu podjęzykov.rego objawia się zbaczaniem języka na stronę

porażoną przy wysu\vaniu i na stronę zdrową przy jego chowaniu. Povłierzchnia błony ślu­
zov.ej jest wygładzona. Obraz laki obsenvuje się zaróv,no w razie uszkodzenia pnia, jak
i w razie uszkodzenia jądra neł\vu. Jeśli uszkodzenie dotyczy drogi korowo-jądrowej (np.
zespół rzekomoopuszkowy) opisany zespół obia,vów obseiwo\vany jest po stronie przeciw-
nej do ogniska w istocie białej półkuli mózgu.
Porażenie obustronne upośledza w ciężkim stopniu mowę i przyjmov.ranie pokarmóv,.
I Nerw podjęzykowy wykorzystywany jest do reine,wacji nerwu n•,arzo\vego v, przypadku
jego porażenia. Wob\vodowy odcinek nel'\vu podjęzykowego wszyv,a się wtedy gałąź dolną
pętli szyjnej.

Tabela 6.2. Topografia niek1órych ze poló,~· nen,6,\· czaszko"ych i ich przyczyny

Nerw czasz- .,. ,,.,.-

kowy Umiejscowienie Nowotwór Choroba naczyń,
Uraz
Objawy zapale nie

I - Anosmia jedoo- blaszka sitowa oponiak rynienki złamanie blaszki si-

lub obustroooa węcho'.\'ej. esthe- 10\vej, ,vynvanie
sioneuroblastoma nel\vóv, węcho·
I \•','Ch
Osłabienie
li - oczodół nerwiak. oponr.ak uraz przen kający, niedokrwienie
ostrości w21oku, pourazowy ,vzrosl oczodołu na sku-
zaniev,1dzenfe oka ciśnienia ,v oczo- telt zamknięcia tęl·
dole nicy oczne1 lub
I tętnicy szyjooj ,ve-
I wnętrznej
'
11 -J".v. kanał ,•rzrokO\vy złamanie przednie·
go dołu czaszki
przechodzące
przez kanał, uraz
jatrogenny pod·
czas OPEracji sito-
•
wia
•
266 1 Unerwienie głowy i szyi

Tabela 6.2 (cd.)

Ner.v czasz· Choroba naczyń ,

kO\V)' Umiejscowienie Nowotwór Uraz zapalenie
Objawy
ł
guz przysadló ro· urai przeni'<ający tęt11iak tętnicy
11 - SkrzyżO'Na.nie okolica siodła tu·
vmokowe, oslabie- recl<iego snący nadsiodlo'wo, ocznej, kr1•10tok do
nle os!rości \Vzroku czaszkogardlak, guza przysadki
jednego lub obu oponiak guzka sio-
OCZU, niedo'lłidze- dla, oponiak przed-
nie dwuskroniol'ie, niego dołu czaszki
całkO\vite zaniewi· roonący nadstodło·
dzenie ooooczne \'KJ, glejak skrzyżo-
,vania tub nerwu
wzrolc;o•,..·ego, ze-
I spół pustego siodła

111, IV. VI, v1 - Ottal- szczelina oczodolo- oponiak przyśrod- z1aman·e przednie-
moplegia, posze- wa górna kowej części skrzy- go i środkowego
•
rzenie zren,cy, dta mn ejsiego dołu czaszki, zła-
opadnięcie powie- manie górnej lub
ki, osłabienie czucia boczinej ściany
v, zakresie nenvu oczodohJ
ocznego

Ili, IV, VI, V1, V2

I
zatoka jamisla guz pnysaood wra· pourazowa przeto-
I
naczyniopochodna
stający do zatok,, ka szyjne-jamista - (tętn:" a.le;, miażdfy-
- Oflalmoplegia,
•
poszerzenie zrenr- oponiak zatoki, rak złamanie trzonu ca) przetoka szyj-
cy, opadnięc,e części noso·..,·ej kości kłlll0\Y8J no-jamsta,
po,'lieki, oslablenle gardła wrastaiący zaknepol'ie zapa-
czooa w zakresie do zatoki, we- lenie zato!<i jami-
nel\vu 0e2nego Y<nąlrz.zatokowe stej, olbrzymi
i nerwu szczęko· ner,,,iaki nef\vów tętniak jamistego
wego czaszkO\'ł}'Ch odcinka tętnicy
szyjne1 w8'Nnęln-
•
ne1
I Ili - Poszerzenie \'/cięcie nam101u. wklinov,anie piata tętniak tętntey łą·
zbiornik m1ędzyko- skrolllOWego przez czącej tylne1, tę!·
frenicy, opadnię-
cie po·Nieki naro\vy krwiak payrnózgo- niak tętnicy
\'l'f lub śródmózgo- podstawnej
,·,y, lub guz
v.e.,,nątrzczaszko-

IV - O·,\·ojenie
I
zbiornik okalający oponiak Ytcięcia
wy
' . .
naciągruęcte
I
,vzdluż osi piono- we v..cięciu namictu nanuotu '" przebiegu urazu
VIE!J l>ezwladnościo'.-.·e-
go
I I
Nerwy czaszkowe 1 2s1
l 'abela 6.2 (csd.)

Nerw czasz.
kowy Umlefscov,lenie Choroba naczyń,
Nowotwór Uraz
Objawy zapalenie

VI - Zez zbieżny zbiornik przedmo- Ql!Z stoku tętnlak \\ll'l8ciooO•

stewy ;vaty tętnky pod-
stawnej
VI czasem V- kanał DoreCSiJo guz łub zapalenie
Zespól Gradeniga szczytu piramidy
•

V-Nerwoból jama f..~eckla guz środko~ego

dołu cz.aszJu, ner-
\Yiak

V-Nerwoból kąt mostowo- oponiak szczytu pi· konflikt naczynio-

-móżdżkO\-.y ramidy v.o-nerv.·owy z tęt·
nicą móźdźko-wą
•
gamą

V- Nerwoból tr?eWIOCUs.zka guz oczodołu, przebyte złamania zapalenie zatok

blaszki sitowej (V 1), trzewioczaszki przynosowych N 1,
guz szczęki N2), V2), zapalenie zę-
guz żuchwy (V 3) bopochodne (V2,
V-:J
VII - Całkowrte po- kąt mos10·;,·o- osłoniak neM'l/ złamaniepoprzecz- niedokrv.ien e
raien[e obwodowe •móżdżkowy I pne- przedsionkov.-o- nepiramidy w układzie
,vód s'uchov.y -ślimakowego, podstawno-
wewnętrzny osłoniak neM'U ·kręgowym
twarzov.ego, opo-
niale kąta mostowo-
·móżdź.kOi\'890

VII - Porażenie ob- kanał nenvu r.va- złamanie części zapalenie IJCha
wodowe o róŻllym rzowego skal1ste1 kośo skro- środkowego
zakreS1e n.iO\vej
I
'
VII - Poraien·e ob- trzey,·ioczaszka guz śl1n1anki przy· rany twarzy
•
\•rodowe ,vytącznie uszneJ uraz ch1rurgiCU1y
ruchowe

VI 11 (część śl1mako- kąt mostowo- osloniak nerwu złamanie poprzecz- niedoknvienie

\'ta) - Osłabienie -móżdżkm-.y, prze- przedsioflkowo- ne piramidy w układzie
słuchu, gruchota ,.,ód s!uchO'.vy -ślfmakO\vego, podslawno-
v,ev,nętr'2fly ostoniak nen\lU -ktęgowym
tv,•arzmvego, opo-
niak kąta mosto•NO-
-móżdżkowego
•
26s 1 Unerwienie głov'Y i szyi

Tabela 6.2 (cd.)

Nerw czasz- Choroba naczyń ,

kowy Umiejscowienie Nowotwór Uraz
zapalenie
Objawy
.
VIII (część przed· kąt mostOY,'0- •

sie>nkov,a) - -móżdżko·,vy, prze-

Zespól t.łeniere'a wód siucho·.vy
Iv1ewnętrzny
' konflikt naczynio-
IX, X - Nerwoból .dolny" kąt mosto-
wo-móżdżkO\'ł)', wo-nerwowy
korzenie nerwów z tętnicą dolną
tylną móżdżku
lub kręgową

IX. X, XI otv.'Ór szyjny oponiak. przyzv.·o- złamanie okolicy

jak w otv."OOe szyj- olv,'Oru szyjnego,
nym złamanie kłykcia
I polylieznego
IX, X, XI, XII przestrzeń przygar- rak części nosowej uraz przeruka1ący tętn"ak pozaczasz·
dlowa gardła kowego odcinka
tętnicy szw,e1
I wewnętrzne,

XII .dolny" kąt mosto· guz otworu wielkie- :zJaman e kłykcia tętniak tętnicy
wo-móżdżkowy, go potylicznego kręgowej
kanał nerwu podję-
zykowego

6.2
Nerwy rdzeniowe
Nenv rdzenio,vy zbudo\\1any jest z korzenia przednjego (,vlókna rucho,ve z rogu
przedniego rdzenia i \vspółczulne przed7.,vojo,ve z rogu bocznego) i korzenia tylnego
(v:lókna czucio,ve). ,v skład ł.."lórego ,vchodl.i z,-vój (czuciowy) nenvu rdzeniov,ego.
Korzenie łączą się w krótki pień nenvu rdzenio,vego, k.'lóry po ,vyjściu 1. OL\\'Oru
n1iędzykręgo,vego rozpada się na galąf przednią. gałąź tyln,1 (za,, ierające trzy rodza-
je \vłókien) i gałąź opono,,.-ą (czucio\vo-,vsp6łczulną). która za\\ raca do kanału krę­
gowego.
Zaz\\')'CZaj ner\V rdzenia,",' łączy się 7. odpo"·iadającym mu 1,,voje,n pnia ,vspól-
c1.ul nego d,viema gałęt:ian1i łączącymi. białą i szarą. Gałęzią biaht biegną ,,•łókna
,vspółczulne przedz,vojo,ve z korzenia przedniego, gałęzią szarą - ,,.•łókna za1.,vojo-
we, które ,vchod:,ą ,,, skład trzech gałęzi nerwu rdzeniowego.
 Nerwy rdzeniO\'łe 1 2s9
\V odcinku szyjn) m rdzenia (C 1- C 7 ) nic ma rogu bocznego. dlacego Z\\'Oje pnia
\vspółczulnego ,v tym odcink-u ou-zymuj,t \vłókna przedl\\Ojo\ve za pośrednict\vem
Z\\'oju g,viaździscego i górnych L.,vojó,v piersio,,rych.

6.2.1
Splot szyjny
Splot szyj n>' (/1/exus cervicalis) (ryc. 6.33) je I najv,•yżej położonym sploten1 ner\\ Ó\V
rdzenio,vych. Po,vstaje z gałęzi przednich nen,•Ó\\' rdzenio,vych od C 1 do C4 . Po
\V)'jściu 7. kanału kięgo,vego poct onvory m i ędz1•kr1rgo,ve nenvy oddaj:1 gałęzie
brzuszne i g_rzbiero,ve.
Gałęzie brzu.<;znc kicruj,1 się h.-u przodO\'ti między przyczepami mięśnia długiego
gło\,·y i rnj9;nia dź\vigacza łopatki oraz mięśnia pochy łego środko,,·ego. Między ga-
łęziami po\v:.rają łączące je pętle. Ta część splotu przykryta jest po,vięzią przedkrę­
go,vą i cza em (niezbyt siu zn.ie) nazy\vanajest splocem szyjnym głębokim.
Splor szyjny są iaduje tucaj z po,vrózkiem naczynio,,•o-nenvo\\'} m szyi. który
leży k'U przoclo\1, 1 od niego. Przyśrodko,vo ,v po,vięź przedkręgo\vą ,vłączony jest
1

pień \VSpólczulny.

Uwagi topograficzne
Pierwszy ne,v, rdzeniowy (C1) opuszcza kanał kręgowy między obramo,.vanlem otworu wielkiego
a rukiem tylnym kręgu szczytowego, biegnąc poniżej poziomego odcinka pnia tętnicy kręgowej.
Gałąź brzuszna tego ne,v,u początkowo przeblega przyśrodk0\•10, następnie między mię­
śniem prostym głowy przednim a mięśniem prostym gtowy bocznym. Pozostałe gałęzie brzuszne
przebiegają bocznie od tętnicy kręgowej, która krzyżuje ne,wy rdzeniowe od przodu.

6.2.1.1
Gałęzie skórne
Zakres unen\•ienia skórnego splotu szyjnego obejmuje okolicę trójkąta bocznego
i przedniego szyi. część malżo\viny usznej. okolicę uszną i częścio,vo poryliczną.
skór1r okolicy kąta żuch\\')'. okolicę narrunienną or.12 przednią po,vicrzchnię klark.i
piersio,vej aż do m żebra.
Gałęz i e kóme ukazują się ,v ~ro<lko,vej części tylnej kr.i,vędzi mię(nia mostko-
,vo-obojczyko,vo-sutkowego (ryc. 6.3-1-). Miejsce ro /.\vane jest także punkiem ner-
,vo,vym (p1111c1111n 11er,·0s1un) albo punkte1n Erba i ,.,,ykorzyst)•\vane \V znieczuleniu
regionalnym (patrz dalej).
\\
7
ąsiedztwie punh.w ner,vo,vego przebiega żyła szyjna ze,vnętrtna. ~li ęsień
szeroki szyi. jeśli jest silniej rozbudo,vany ku bokowi. to 1noże prlykry,vać częścio­
,vo tę okolicę.
270 Unel\·,ienie gło\,vy i szyi

XII
C1

9
10 1 ~I

\
I
I
14
I
I
( Ia I
18 \ I I
' I
I

16 1 ~ 5
15 1 I'
12
I'--'
13 y.
I
Ryc. 6.33. Schemat płotu szyjnego. Kolorem szarym 02nac.l.ono kor2.enie splotu i gal~zic
czuciO\\e, kolorem c2arnym - gaJ~zie mięśniov,e. linią prler)·,vaną - ul.ład pęlli szyjnej .
Nie oznaczono gałęzi mię~nio\\ ych krótkich. I - ze pole nie nen, 6,.., rdzenio,,·ych C 1• C2
z nen,em podjęzyko,,ym ( XD), 2 - galą.i do mię~nia br6<lko,vo-gnyko,vego. 3 - galąi do
mięśnia 10.rczo,,·o-gnyko,,ego. -ł - galąi górna pętli szyjnej (ra1111rs superior a11sae cer\'i-
calis), 5 - galąi do mięśnia mostko\\·o-tarczo,,:ego. 6 - galą.i do tnięśnia mostka,, o-gny-
ko"..·ego. 7 - gałąź do mięśnia lopatko,vo-gnyko,vego. 8 - gałąź dolna pętli SL)jnej (ra11111s
inferior ansae cen:icolis), 9 - nen, porylic1ny mniejszy (11er,..11~ occipitafis 1rri11nr). 10 -
nem· uszny ,,·ielki (nen•ur a11ricularis mag1111s). 11 - nen,· poprz.eczn) szyi ( nen•us 1ra11:,-
i·er~11s coll,). 12- nenvy nadobojczyko\\'e boczne (11en·i JLtpraclavicul"rl'.~ larerales) . 13 -
nenvy nadobojc;:yko,ve pośrednie (11en·i supr<1claviculares intennedii). 14 - nel"\,1' nad-
ohojczyko"e priyśrodkO\\'e (11en•i supracla1·fc11lare.r 111ediales). I 5 - ;:espolenie z nef\\'em
rd:z.cniO\\'Ylll c 5. 16 - ncl"\\' pr1.epono\\') (11er,·11s plrre11ic11s). l 7 - gałąź od nen\'\I rd7enio-
\\'ego C 5 , 18 - gałęzie do mi~~nia dtv,igac,..a łopatki. 19 - gałąź do mięśnia mostka,\ o-
-obojc1yko,vo-s.utko,vego. JO - gałąź do mięśnia C.l.\VOrobocznego. (\Vedług: f+6]).
Nerwy rdzeniowe 271

Ryc. 6.34. Gałęzie splotu szJjnego \\·ychoclzące ,v punkcie ncnvo,,·ym (Erba) po stronie
pra,vcj. I - ner,,· USZJl} ,,,jełki (nen•us auric11/a1is 11u1g1111~). 2 - ncnv poprzeczn> szyi (11er-
1·11s 1ra11s1·ers1L<, r.olli), 3 - nen,·y nadobojczyko,vc (11en•i supraclaviculares): przy~rodko-
\\'e (111eclillles) (-4). pośrednie (i111ennedii) (5), boczne (}aterales) (6). 7 - nenv porylic2ny
mniejszy (11en'tlf occipilalis rni11or). 8 - gałąź szyi (ra111us en/li) nenvu t,vano"·ego zespa-
l ając-a się z ncr,vcn, popr7ecznym :.Lyi. 9 - tyta sz~jna Lc,,·nęrr111a (ve11c1jug11/ari,; e,ttema).
I O- nef\\' dodatkO"'Y (11en•11s acceJson·us). I l - galąt rucho\va spłoni szyjnego do mięśnia
CL,voroboc111e20. (\Vedlug [?51 ).
272 Uneiwienie gło\•1y i szyi

Ryc. 6.35. Splot sz.yjn)' pra\\'Y. Preparat. I - nenv u!..:n) "''ielki tnen•11s a11ricularis 111a-
g1111s). 2- nen, popnec1ny S.L) i (11er1·us tra11svers11J coli i). 3 - ncn,·) uadobojcz.} kov.:e (rre-
n·i ,.,11praclariculares): prz.y~rodko\\·e (111ediales) ( 4), po~rednic (i111ern1edii) (5). boczne
(laterolef) (6). 7 - nenv potylicz.ny mniejszy (nen·us occipiralis 111i11or). 8 - gałąź !>.l) i (ra-
11111s colli) ner,,.,,1 t,varz.o,vcgo ze,;palająca !>ię L nenvem popr.:ecz.n} n1 szyi. 9 - iyła szyjna
ze,vnętrma ( ver1a jugulariJ e t1en1a).
Nerwy rdzenio\ve 273

R yc. 6.36. Nadobojczyko\va c7ęś.ć splotu rantienne_go. Preparat. I - pień górny (tn111c11s su-
perior) \V roz\vorze tylnym 1nięśni pochyłych. 2- nen, przepono\\"}' (11en us phrenic11s) (od
ner\\ u rdLcnio,vcgo C 4). 3 mięsień pochyły środko,, y (11111sc11l11s scale11uf 1nedi11$), 4 -
mięsień pochyły przedni (11111sc11J11s scalen11.r a11terior), 5 - gałąź od nen,•u rdzcnio,vego C
5
do nenv"'\l pnepono\vego. 6 - tętnica poprzeczna c;1yi (ar1eria lr<11r:.versa co/li). 7 - tętn ica
mrc1owa dolna (ar/eria 1/iyroidea inferior). 8 żyła s1yjna \\e...,·nętrma (,·e11aj11g11larir in-
tenra). 9 - żyła s7yjna ze,\oętrzna (,·en<l)rtgularis e:rren,a) (uchodzi do pra,1,ego k:.tta żyl­
nego).
214 1 Unerwienie głowy i szyi

:'.\aj silniejszą gałęzią skórną splotu szyjnego jest ner\\' us z11y ,Yielki (11e1,,us au-
ricularis 111ag11u.~). Przebijając blaszkę po\\•ierzcho\vną po\vięzi sz.yi, zawija się on na
rylnej kra,vędzi mięśnia n1ostko,vo-obojczyko\VO·SUlko,vego i biegnie po jego ze-
,,,nęrrznej po,vierzchni ku górze ,v kierunku 1nalżo,viny u,znej. Czasem I\\Orzy d,va
oddzielne pnie. Gałęzie ko11co\ve zaopatrują s kórę malżo\viny usznej i cLi;~cio\vo
przc,vodu słucho,vego zewnętrznego, okolicę kąta 1.uch\V)' i tylnej części po liczka.
Ner,\' poprzeczny SZ)ri (11en·11s rrans1•ers11s co/li) od punJ..."tll Erba biegnie pozio-
010 i ku przodo\vi. dzieląc się na gałęzie górne i dolne zaopatrujące skórę trójkąta
szyjnego przedniego. l'\a s,voiin przebiegu krzyżuje 1.yłę szyjną ze,\ nę1rzną po jej ob-
,vodzie ze,vnętrznym. Gałęzie górne t,vorzą zespolenie z gałęzią s zyi nenvu nvano-
\\'ego (ra111us col/i 11ervi facia/is). l\\'OrLąc pętlę szyjną po\Vierzcl10\\'ną. Od pętli tej
odchodzą gałęzie rucho,ve do m i ęśnia szerolcicgo szyi.
1 er"'"Y nadobojczyko,Ye (nerl'i s1tfJrac/avicu/ares) stano\vią grupę gałęzi ner-

,,,o,vych roLChodzących się ,v trójkącie bocznym szyi. Dlicli się je na nenvy przy-
środko,ve. pośre<lnie i tylne,
Nerwy przyś rodkO\Ve z~tępują ku doło,vi. krzyżują tylę SZ) jną ze\vnętrzną i po
przedniej pO\Vierzchni mięśnia mostko,vo-obojczykowo- utko,vego zstępują do oko-
licy klatki piersio,vej. zaopatrując skórę okolicy rękojeści moc;tka i poniżej przyśrod­
ko\vego końcu obojczyka.
Nenvy pośrednie zaopatrują skórę ponjżej obojczyka do ,vysokości II i ITI żebra.
Czasem przebijają obojczyk. Zaopatrują także okolicę naramienną.
Nenvy rylne krzytują kra,vędź mięśnia cz,vorobocznego i zaopatrują tylną część
okolicy naramiennej .
Ner,,· potyliczny n1niejszy ( nervus occipitalis 111i11or) biegnie od punktu ner,vo-
,vego ku górze ,vzdłuż tylnej kra\vędzi mię ' nia moslko,vo-obojczyko,vo-sulko\vego.
Zaopatruje skórę '"'Yrostka s utkowego, okolicy zau znej. częścio\vo skronio\l,'ej i po-
tylicznej.

6.2.1.2
Gałęzie mięśniowe

Zakre unenvienia rucho,vego płotu zyjnego obejmuje przez gałęzie długie mięsie11
cz,voroboczny, mięsień bródkO\VO-gnyko,,·y. mięśnie podgnykov,e. mię ień mostko-
\\ro-obojczyko,vo-o;ucko\.V)', mię ień dt,, igacz łopatki , przeponę.
Gałęzie k.rólkie ~pł otu szyjnego zaopatrują mięsień prosty glo,vy przedni. mię­
sień proscy głov,•y boczny. mięsień długi gło,v)•. mię icń długi szyi. m.ię~nie pochyłe
ora z mię~nie międz)rpoprzeczne przednie szyi.

6.2.1.3
Pętla szyjna

Pętl ę szyjną (a11sa cerl'ic:ulis) z,vano da,,·niej pętlą ner,vu podjęzyko\vego. gdyż jej
gałąź górna tano,vi gal<ti tego nenvu, Jednak \\·łókna \V niej za,varte pochodzą
Nerwy rdzenio\ve 1 21s
l korzeni C 1-C2 i przez gałąź łączącą ,,·chodzą do tego nen\'ll. Część z nich podąża
,,-raz z nen-vern podjęzyko,,rym do mięśnia bródkov.-o-gnyko,vego i mięśnia tarczo-
,,-o-gnykov1cgo.
Gal,1ź dolna pętli szyjnej po\Ystaje / korLeni Cz-C3 i biegnie między żyłą szyjną
we,vnętrzną a mięśnie111 n1oscko,vo-obojczyko,,·o-sucko,vy,n i łączy się na przedniej
po,1:ierzchni po,vrózka naczynio,vo-nenvo,vego z gałęLi,1 górną.
Ocl pętli szyjnej odchodzą gałęzie do mięśnia łopatko,vo-gnyko,vego (oddzielne
do brzuścó,v). nlięśnia 1nostko,vo-1arczo,vego i mięśnia n1osrko,vo-gnyko,\•ego.
Gałęzie do mię~nia mostko,vo-obojczyko,vo-su1ko,\'ego i do rnięśnia cz,voro-
boczncgo odchodzą odpov.riednio od C 1-C 2 i C 3-C4. \V glęhi mię"ni łączą się
z ,vlóknami nenvu dodacko,\·ego. To p0<.i,vójne unenvienie ,na duLe znaczenie ,v le-
czeniu różnych postaci kn;czu zyi. Z\\'łaszcza k.'Urczo\vcgo kręczu szyi (1,,rticolis
s11a.\·1n,1dica).

6.2.1.4
Nerw przepon,owy
Nenv przepooo,vy (11er,·us phre11icus) jest najdłuższym nenvem splotu szyjnego.
Unenvia czucio,,•o opłucną śródpiersio,,·ą. opłucną przepono,,•ą i osklepek opłucnej
oraz otrze,vną przepony i ,vątroby. Dlatego proce y patologiczne pod pra,\ ą kopu łą
przepony i ,v obrębie ,vątroby obja,viają się promienio,vaniem bólu do pra,vej okoli-
cy naramiennej i ogólnie do pra,,·ego barku.
Przez analogię procesy patologiczne pod le,vą kopulą przepony są źródłem pro-
mienio,,·ania bólu do le,,•ej okolicy naramiennej.
Rucho,,•o nel"\v ten zaopatruje przeponę. Zasadniczo pochodzi z gałęzi brzusznej
C 4 , ale często otri.ymuje ,vłókna dodatko,ve z C3 i C5 .
Na szyi biegnie po przedniej po,vierzchni mię śnia pochyłego przedniego. Przy-
środko,vo od pnia nerwu znajduje ię tętnica zyjna ,,•stępująca od pnia tarczo,vo-
-szyjnego oraz pie1'i ,vspó łczuln)'·
t\liędzy tętnicą i tyłą podobojczyko,vą przez ot,vór góm}' klatki pien.io,vej nenv
przepono,-.'Y ,,·chodzi do śródpiersia . (Dalszy opis przebiegu nenvu przepono,,·ego
\\.'}'kracza poza ran1y podręcznika ).

Uwagi topograficzn,e
Ner.•, przeponov.y dodalkov.y może odchodzić od pnia górnego splotu ramiennego (lub gałęzi
brzuszr,ej C5' albo od gałęzi dolnej splotu szyjnego. Może łączyć srę z pniem gł6\vnym w śród­
piersiu lub podążać samodzielnie do przepony.
21s 1 Unerwienie głowy i szyi

Uszkodzenia splotu szyjnego ·

Całkowite uszkodzenie splotu szyjnego jest rzadko spotykane. Uszkodzenia częściowe (ra-
ny przenikające) v, przypadku uszkodzenia gałęzi skórnych objawiają się ubyU<iem czucia
1
w zakresie unerwienia danej gałęzi.
Uszkodzenia pęUi szyjnej mogą obja,•liać 51ę zaburzeniami ruchomości kości gnykowej,
a co za tym idzie zaburzeniami połykania.
Uszkodzenie nerwu przeponowego obja,via się wysokim usta,vieniem kopuły przepony
po tej stronie oraz ruchami paradoksalnymi przepony.
Podrażnienie nef\vu przeponowego (np. stymulacja elektrodą) obja,•lia się gwałtownym
skurczem przepony, a następnie czkawką.
= I
6.2.2
Gałęzie tylne nerwów rdzeniowych szyjnych
Gałęzie rylne nenvó\V rdzenio,vych szyjnych,,.. góm>•m odcinku C 1-C3 t\vorzą układ
zespoleń nazy,vany da,vniej splotem szyjnym tylnym (p/e);us cervicalis posterior).
Obecnie miano to nie jest używane.
Ner,,• p odpoty liczn y (11ervus suboccipiralis) jest gałęzią grzbietov„ą pier,vszego
nenvu szyjnego. \V 2,viązku z cym oddziela się od pnia ner\vu rdzenio,vego na ,vy-
sokości poziomego odcinka tętnicy kręgowej. Biegnie następnie przez uójkąt podpo-
tyliczny, unenviając l\\'Orzące go 1nięśnie. Unenvia także mięsień prosty glo,vy tylny
mniejszy, mięsień pólkolco,,•y glo\vy i mięsień najdłuższy gło,vy. Czuciowo zaopa-
truje sta,v szczyto,vo-potyliczny.
Ner,,• p ot yliczny ,,1ększy (uervus occipitalis 111ajor) jest znacznie grubszy niż
gałąź przednia nenvu C 2. \Vychodzi przez błonę szczyto,vo-obroco,vą"', ku tyło,vi
oddaje gałąź boczną (rucho,vą). a nascępnie jego galąi przyśrodko,va za"'ija się ku
górze dokoła 1nięśnia skośnego głov1y dolnego i biegnie, przebijając mięsień półkol­
co\vy oraz ,ruęsień cz,voroboczny, do okolicy potylicznej. Miejsce wyj' cia nad mięś­
niem cz,vorobocznym leży 2 cm od linii pośrodko,vej tylnej i 2 cm poniżej poziomu
guzo,vato~ci potylicznej ze,vnętrznej.
Nerw potyliczny ,viększy zaopatruje czucio,vo ,viększą czę~ć okolicy potylicznej
i cicrnienio,vej. Rucho,vo uner,via nlięsień sko'ny dolny gło,vy, mi~,<nie płacovłate
gło,vy i szyi, ntięsień najdłuższy gło\vy i n1ięsień pólk.olco,vy głov.•y.
Ncn,· potylicm y trzeci (11erv11s occipiralis terti11s) biegnie od pnia nenvu rdze-
nio,vego c 3 leżącego w bn1id1.ie nerwu rdzenio,vego ,vyrostka poprzecznego kręgu
c 3 ku tylo,vi. ot aczając staw międzykręgowy. Oddaje gałąź boczną i przyśrodkową.
Gałąź przyśrodko,va przebiega n1iędzy mięśnien1 półkolco,vym głowy a m.ię-śnie1n
półkolco,,'Ym szyi, a następnie biegnie l"ll górze, przebijając mięsień placo,vaty gło~
,vy i mięsier, czworoboczny. Rozprzesrrzenia się przyśrodko,vo od gałęzi ncnvu po-
cylicz.nego ,viększego.
Ner.,'Y rdzeniowe 1 277

Gałęzie grzbieto\\'e nenvó"v rdzenio\V)'Ch C4-C8 podobnie jak nCt"\\' potyliczny

trzeci biegną dokoła Slav,ró\v międzykręgo,, ych.
Gałęzie boczne zaopatrują rnic;:~nie platov,1are glo\\ y i szyi. n1ięśnie najdłuższe
glo,vy i szyi. 1nięś11ie pólkolco,ve gło",·y i szyi ora~ mięsień biodro,vo-:.>cbro~·y szyi.
Gałęzie przyśrodko,ve przebiegają ,nięd/y m.ięśnien1 półkolco,vym szyi przy-
środko,vo a mi1rgniem półkolco,vy,n gło,,·, bocznie. kierując się do li11ii pośrodko­
\\'ej, ,v pobliżu której przebijaj<! mięsień płato\Valy i mięsień cz,,·oroboclny i docie-
rają do skóry (C4. C5).

Sąsiedzt\vo gałęzi grzbietowych nerv,ów rdzeniowych ze stawami mlędzyxręgowymi, klóre

unerwiają, sprzyja po,vstawaniu zespołów bólowych to\varzyszących procesom Z\'tyrodnie-
niowym kręgosłupa szyjnego, które powstają na skutek ucisku (osteofity) i zajęcia odczynem
zapalnym pni nerwowych oraz drażnienia zakończeń czucio\vych przez mediatory stanu za.
palnego.
Bóle promieniują do okolicy karku i okolicy potylicznej. W przypadku migreny szyjnej na-
padom bólu \V zakresie unerv,ienia nerv~6,v potyllcznycłl to,varzyszy charakterystyczny gest
chorego pokazujący rozprzestrzenianie się bólu, a przypominający ruch zdejmowania kasku
z głowy, co odpowiada zakresowi unerwienia.
Mięśnie uner.vione przez gałęzie tytne nerwów rdzeniowych biorą udział w po~vstav,a-
niu kręczu szyi, zwłaszcza napadowego. Jedną z metod leczenia, poza ,vspomnlanym
wcześniej przecięciem nerwu dodatkowego, jest przecięcie tycłl gałęzi. \'-./ tym celu należy
odszukać pnie gałęzi grzbieto,vych przed podziałem na gałęzie, docierając do okolicy sta-
wóv, międzykręgowych między mięśniami półkoloowymi z dostępu tylnego.
i I
6.2.3
Splot ramienny
Ze ,vzględu na ramy tematyczne podręcznik~ omó,viony tu zostanie jedynie znajdu.
jący się ,v okolicy szyi początkO\V)' - nadobojczyko\\'Y- odcinek sploru ramiennego
(plexus bracltialis) (ryc. 6.36). Splot cen po,vstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdze-
niowych C_s-Th 1• Są one znacznie grubsze od gałęzi nvor7ących splot szyjny. gdyż
zaopatrują duż,i. precyzyjnie konlrolo,vaną n1asę mię 'nio\,·ą kończyny górnej oraz
duźy ob ·zar unerwienia skórnego o rozJegłej reprezentacji koro\vej.
Korzenie splotu po "')'jściu z bruzd nenvów rdzenio\vych na ,vyrosckach po-
przecznych tworzą pnie. Piel'l górny po,vslaje z połączenia gałęzi brzuc;znych C5 i C6.
Pi eń środko,vy scano,vi pr7c<lłużenie gałęzi br~usznej C 7. Pie,i dolny Io z kolei połą­
czenie gałęzi brzu lnych od Cg i Th 1• Pnie zbiegają się ku doło,vi. Leżą ,v trójkątnej
przestrzeni z,vanej roz,voren1 tylnym mięśni pochyłych.
21a I Unerwienie głowy i szyi

Ro.1..,vór tylny mięśni pochyłych jest ograoicJ'ony od przo<lu rnięśniem pochył)•m

przednim, od cytu mi~śnien1 pochyl yin środko,, ynl. a od dołu I żebrem. \Vraz
z nadobojczyku,vą części,1 płotu ,v roz,vorze znajduje ię tętnica podobojcz)•ko,va.
która na brzegu zc,vnęcrznym r ).ebra przedlu)a się -.v tętnicę pachową. Tętnica leży
,v dolnej części roz,voru k.'U przo<lu,, i od pnia Srodko,vego i pnia dolnego. Od przodu
okolica ta krL)'70\"ana je~t przez obojczyk. Pnie leż,icc \\' roz,-..•orzc prz1•kryte ą po-
,vięzią przedkręgo,vą. Przedlu:ia się ona ,v h4c7.notkanko,vą poche,vkę · płotu. prze-
chodząc dalej na czę 'ć podobojczyko,vą. Dzięki cen1u splot zamknięry je t \\' s,vo-
i cyrn mankiecie łącznotkanko\vyn1, co ma iscome znaclcnie przy znieczuleniu regio-
nalnyrn.

Uszkodzenia splotu ramiennego

Od dołu splot ramienny spoczywa na osklepku opłucnej, a poprzez osklepek sąsiaduje ze
szczytem płuca. Guz szczytu płuca może naciekać przez osklepek splot ramienny, stając
się przyczyną bólóv, promieniujących do koóczyny górnej (guz Pancoasta).
Urazo~ve uszkodzenia splotu w tym odcinku związane są z ranami przenikającymi i ich
zakres zależy od liczby uszkodzonych pni lub korzeni splotu. Częściej jednak obser.\lUje się
efekty urazu z pociągania (a\vulsyjne), co prowadzi do wyJWanla korzeni odpowiednich ner-
wów rdzeniowych z rdzenia kręgowego. Objawia się to w obraZle rezonansu magnetyczne-
go obecnością płynu mózgov,o-rdzeniov,ego poza kanałem kręgowym w rzucie odpowied-
niego nerwu rdzeniowego.
Innym rodzajem uszkodzenia jest stluczenle splotu spowodo·Nane przesunięciem oboj-
czyka ku lylowi (np. gwalto\vny przeprost w stawie ramiennym przy kończynie od\viedzionej).
Obecność żebra szyjnego lub zwężenie rozworu górnego mięśni pochyłych (np. prze-
rost mięśnia pochyłego przedniego) jest przyczyną powstania zespołu bólov,ego w zakresie
kończyny górnej i jej osłabienia oraz zaburzeń krążenia (ucisk tętnicy podobojczykov,ej).
Całość obja,vó,v określa się mianem zespołu ol\voru górnego klatki piersiowej (thoracic
outlet syndrom).

6.3
Pień współczulny
Pie11 ,vspółczulny (tr1111c11s sy111r,arhic11s) (ryc. 6.37, 6.38) \\' odcinku szyjnym UC\VO-
rzony jest przez 3- 5 2,,·ojó,v połączonych gal4il.ian1i mięól.)'Z\vojov.•ymi. Jest on ob-
jęry po,vięzią przedkręgo,vą i spoc;,y,va na mięśniach długich głov,y i szyi. Do przo-
du od niego znajduje się pO\\ rózek nacz~ nio,-..·o-nen, o,,•y szyi. PrzyśrodkO\\'O leży
gardło i przełyk.
\V obr~bie pnia \\" półczulnego ,,,•róż.nia się Z\\'Ój szyjn} górny. Z\\ ój szyjny
środko\V)' i z,\·ój . zyjny dolny. Zwój sz)jny górny położony jest poniżej podstn.\vy
czaszki, do ryłu od l~tnicy szyjnej ,ve,vnętrzncj.
 Pień współczulny I 219

Z\vój szyjny dolny na ogól łączy się z pienvsz)1m l\\'Ojem piersio\vyrn. \V ten
sposób PO'-VStaje z,vój SZ}j no-piersio\vy (ga11glio11 cen•ico1horacic11,11), /\vany też
Z\.vojem g,\lia1-d7i tym (ganglion s1ellall1111). Położony jest on między \vyrostkie1n
poprzecznym C 7 a szyjką I żebra. Pień \vspółczulny obejmuje tętnicę tarczo,vą dolną
pętlą Larczov.·ą (ansa rhyreuidea) oraz tętnicę podobojc,yko\vą pętlą podobojc/yko-
\V•l (ansa subclavia).

Uwagi topograficzne
Naj\vyżej położoną strukturą pnia współczulnego jest zwój szyjny górny sięgający aż do podstawy
czaszki. Jest to duży, wnecionowaty. spłaszczony l\vór o nieco sinawym zabarvtieniu. Leży do
tyfu od tętnicy szyjnej v,e,•,nętrznej na \',yroslkach poprzecznych górnych kręgów szyjnych, ale
może sięgać ku doło,'li do czwartego kręgu szyjnego.

z,vój zyjny środko,vy ,vys 1ępuje ,v około 75o/c przypadkó,v i leż} nn \V)'Sokości
skrzyżo\vani a pnia z tętnicą tarczo,vą dolną, która jest objęta ,,.•spomnianą ,,.,yżej
pęllą.
z,vój kręgo,vy ,,. 50% ,, ~ ~ tępuje ,,., pobliżu ,vej~cia lętnicy kręgo,vej do Ol\\'Oru
,vyrostka poprzecznego kręgu C 6. Gałąź łącząca ten z,,·ój ze 2,,•ojem zyjno-pier-
sio,v) m może r,,·orzyć pętlę kręgo,vą obejmującą odpo,viednie naczynie.

6.3.1
Gałęzie łączące

Od zwojó,,. odc:hodz,1 gałęzie ł ączące ~zare do ner,vó,v rdzenio,v) eh C 1-C 8 oraz Th 1•

Jedynie do Z\VOju g,,•iaździstego docierać może ga łąź łącząca biała od c 8. Tą drogą.
ale przede \V zy tl.Jm ze ) trony 6-7 górnych neuromeró,v pier io,, )Ch. pień ,vspół­
czulny ,v odcinku zyjnym otrzyn1uje ,vlókna przedz,,·ojo">'e.

Uwagi kliniczne

Włókna te odpo,•,iadają rn.in. za kontrolę efektoró,•, autonomicznych w zakresie unel\'1ienia

splotu szyjnego. a Z\\łaszcza ramiennego. Dlatego rozszerzenie łożyska naczynio,vego
kończyny górnej moźna uzyskać drogą blokady zwoju Q\11iaździstego albo v,ycięcia górnych
Z\Vojów pnia ,vspó!czulnego w odcinku piersio,•,ym.
Przykładem jest tu choroba Aaynauda Z\•1iązana z niedokrwieniem kończyny górnej na
I tle nadmiernej czynności skurczo,vej błony mięśniowej gładkiej tętnic.
Inne gałęzie łączące biegną do nerwu języ1<0,•10-gardlowego, ne1WU błędnego i nel'\•1u
podjęzykowego. NeJ\v szyjno-iylny (nervus jugu/aris) dochodzi także osobnymi gałęziami
do ZVJojU dolnego nerwu językov.o-gardlo\vego i z\voju górnego nel\vu błędnego.
I
280 Unerwienie głowy i szyi

-
.,.,. .,.-- - ... .... ......
,,, ,--- ...... fi',

:,-.- - -
3 ......_
___

16

Cs

Ca
Th1
•
• •• • • •

15

........... -,
•

Ryc. 6.37. Pier\ ,.,.,pólczulny \\" odcinku ~zyjnyn1 i 2akrc~ jego uner'\vieniu.. l - m.ięśnie
tarczko,, e (111usc11/i rarsales), 2 - mięsień roz,vierJCZ irenicy (11111rc11l11s dilata tor pupi/lae),
J - mi~sień oczodolo,, y (,nurculu.1 orbitalil. 4 - .. plot jamisty (plex11s ca,·er11os11s) \\'Okół
tętnicy szyjnej ,ve,vnętrz.nej. 5 - z,,·ój s7yjn} górny lita11glio11 cen·icale s11perius). 6 - nenv
szyjno-1ętnic7y ,,·e,,·n1r1r.u.1y (11en•11s caroticr,.1 i11ten111s ). 7 - nen, serco,,1· SZ}jny górny
(11errr1.1 cardiac11_r cen·ica/is :H1pe1ior). 8 - Z\\'Ój S7.}jn} ~rod.ko,,,, (ga11glio11 cen·icale 111e-
di11111). 9- nen, ~ercO\\')' <;7>jny śrudkO\\'Y (11en·11s cardiacus t·en•iralis nrediu..s). I O- z,vój
g\,·iaidzisty (gangli<J11 r1ella111111). 11 - nen\' sercu,..,} szyjny dolny (11en·us cardiacus ce-
n•icalis i11ferior), 12 - pi~ń górny splotu ramiennego (rr1111cus superior ple.,11s brachi"lis),
13 - pień środkov.')" (tn111cu~ i,1edi11s), 1 -ł - pie11 dolny (m111cus i11/erior), 15 - sploc pod-
obojcz} kO\\'~ (plr.'<us s11bclc11·ius ), 16 rdzeń kręg o,\')" (111eduUa spina/is). I 7 - pozion1
ośrodka rzę<;ko,\·o-rrlzenio\\'ego* (ce11tru111 ciliospi11ale*). C 5 • Cg. Th 1 - ncnvy rdzenio\\·e.
(\\'edług [231 ,v modyfikacji \\·la<;ncj).
Pie ń współczulny 281

Ryc. 6.38. Pie11 \\'Spólczuln) ~zyjny po stronie pra\,·ej (poz)cja leżąca na ,,·znak). Preparat:
a - część górna. I - Z\,·ój szyjny górny (ganglioll cen·icale superi11s), 2 - p ień \,·spółczuln)
(tr1111c11.s .sy111pa1hicu.)), 3 - z,..,·ój szyjny środko,vy (ganglio11 cen•icale 111edi11111), -ł - nem·
serco"'Y szyjny środka\\'}' (11Pn·us C<1rdiacrcs cen·icalis 111e,li11l). 5 - tętnica szyjna \vspólna
(arteria carotis co111111I111is). 6 - h las7ka przedkręgo,va po,vię7i szyi (fi.1!.cit1 prerenebrafis
fasciae cen•icalis) pokry\\·ająca n1ię'iień dh1gi glo,, y (111usc11lus lon,~11s capiti.s). 1 - nen,·
błędny (nen·r,s ,·t1g11s). 8 - pętla szyjna (ansa cervicali.s): b - część dolna. l - Z\\ ój :,Lyjny
środko\V}' (ganglinn cen•icale 111~diu111). ' - nen,· sercO\\')' SZ) jn} środka\\')' (nen•us car-
diacus cervicalis n1edi11s), 3 - cętnica SL.yjna ,,·~pólna (arteria carori.r cn11u,uu1is), 4 - z,vój
g,..,·iaidzisty (ga11glio11 s1ellat11111). 5 - pytla podobojczyko,11a (ansa subclavia), 6 - cę1nica
podobojczyko,va (aneria ~11hcia1·ia). 1 - nerw błędny (11en•us vt1g11s) . 8 - ~tła szyjna (an-
sa cen•icalis).
2a2 I Uner.vienie gło,vy i; szyi

6.3.2
Gałęzie naczyniowe
Gałęzie nacz} nio\ve t\\·ortą \\' ścianie zaopatf)•\vanych tętnic sploty \Vspółczulne od.-
pO\\•ie<l1ialne za kontrolę błon) mięśnio\vej gładkiej naczyń i sko1npliko\vaną ..grę
naczy11io\v-1" \Vażną dla \vla.ści,vej dyscrybucji kn, i \\' zależności od nuejsco\, ych
po1r1.eb.
Najistotniejszą gałęzią naczynio\vą jest n erw szyj no-tę tni czy ,,·c,Ynę trmy (ne-
n ·11s caroticu.~ i111er11u'i) ,,rycbodząc} ze z,,·oju ·zyjnego górnego.

Uwagi kliniczne

Neiw szyjno-tętniczy wewnętrzny za\vlera m.ln. zazwojowe ,•llókna v,spólczulne pozostają­

ce pod kontrolą włókien przedz,•,ojowych \''Ychodzących z ośrodka rzęsko.vo-rdzenio•.vego
I
rdzenia kręgo,vego na poziomie Th 1-Th2. Unen•tlają one (za pośrednicł\vem odpowiednich
gałęzi) mięsień rozwieracz źrenicy, mięsień oczodolo,vy i mięsień tarczkowy. Dlatego
uszkodzenie pnia ,•,spółczulnego ,v odcinku szyjnym na do\'rolnym poziomie wywołuje ze-
spół Homera objawiający się zwężeniem źrenicy (miosls), opadnięciem po\vieki (ptosis)
i ,vpadnięciem gaiki ocznej w głąb oczodołu (enophthalmus}.
Ze względu na umocov,anie pnia współczulnego,., po,•lięzi przedkręgo\vej już siln ejsze
skręcenie kręgosłupa z v.-yprostem spo,vodować moze naciągnięcie pnia i vtyStąpienie ze-
społu.
Krwiaki \'I przestrzeni przedkręgo,vej, złamania kręgosłupa, uszkodzenia śródoperacyj-
ne lub celo,•,a blokada np. zwoju gwiaździstego również objawiają się zespołem Homera.
Objaw ten na ogół towarzyszy blokadzie splotu szy1nego i splotu ramiennego. Opisywany
jest także ,., przypadku guza szczytu płuca (guz Pancoasla).

Net\V 7.}jno-tętniC7) ,ve\vnętrzny nn ścianie tętnicy szyjnej ,ve,vnętrznej rozpa-

,v
da się splot szyjna-tętniczy ze,vnętr1:ny (1>le.,11s caroticus exren111.,·). Odchodz-1 od
niego nenvy szyjno-bębenko,ve (11en•i caroricory111panici). zaopatrujące jamę bęben­
ko\v,1, oraz nenv skalisty głęboki (11eri•1ts perrosu.,· profu11dus) łączący się z nen\·em
skalistym ,, iękSZ)'ffi ,v ner\\' kanału skrzydło,vego (ner,v Vidi ana). Dostarcia on
v,1Jókna \vspółc.lulne do Z\\ oju skrzydło\vo-podniebienncgo.
\Vcdług niek"lórych aucoró,,· plot ,v kanale tętnicy szyjnej prZ)'jn1uje postać
d,vóch pni biegnących v.zdluż pnia tętnicy. co ma mieć znaczerue dla n1odulacji irn-
pul. 6,v nenvo,vych przez pr.lcpty,v elektrolitu (kre\V \V tęlnicy szyjnej ,,·c\\' nęu-znej )
i co za tym idzie - dla regulacji napł)'\\'ll kr\vi do n1ózgo,via.
 Pień współczulny 1 2s3
Po ,vej 'ciu do jan1y czaszki i zatoki jamistej splot \\'Spólczulny przyjmuje naz,vę
splotu jamistego (ple.\us ca,·er11osus). Od tego splotu odchodzą gałęzie przysadko,ve,
oczodoło,ve i kor1cń ,vspółczulny z,voju rzęsko,,·ego.
Dalej na nadklino,,) odcinek tętnicy szyjnej ,ve,\·nęcrz.nej
.1 uncn, . plot przechodzi
. ,
1a naczynia mozgu.
Pozostałe gałęzie nac1ynio,,·c 10: ner,vy szyjno-iętnicze ze,vnętrzne (11ervi caro-
tici externi), ner,vy sz)jno- tętnicze ,,·spólne (nen•i carotici co11u111111es). gałęzie do
tętnic)' podobojczyko,vej oraz nef"\\} kręgo,,·e (11erl'i i·ertebrales).

Uwagi kliniczne

Nerwy kręgowe l\vorzą splot kręgo\yY (pfexus vertebralis), który przedłuża się do jamy
czaszki, a nas!ępnie v1 postaci splotu tętnicy podsta\vnej dociera do tylnej części kola tętni­
czego mózgu. Bierze udział \V patomechanizmie zawrotów i bóló\Ygfo\vy oraz w zaburze-
niach krążenia układu podsta\'1no-kręgowego. Przyczyną może być podrażnienie splotu krę­
gowego procesami Z\'tyroclnieniowymi kręgosłupa szyjnego lub urazem kręgosłupa szyj-
nego.

Ner,,·y szyjno-1~tnicze ze,vnętrzne (od z,voju szyjnego górnego) 1,vorzą splot tęt­
nicy szyjnej ze,vnętrznej i jednoimienne sploty pochodne z gałęziami tętnicy szyjnej
ze,vnętrznej. Od splocó,v tych odchodzą korzenie ,vspólczulne do z,,·oju żuch\\10,ve­
go (tętnica r,,·arzo,va) i z,,·oju usznego (tętnica opono,va śroclko,va).
Ner,vy szyj no-tętnicze ,,·spólne t,, orzą splot szyjno-cęrniczy ,v pólny (JJleAus ca-
roricus co1111111111is) ,vokól jednoin1iennego naczynia.
Gałęzie do tęcnicy podobojczyko,vej c,vorzą krótki splot tego nuczynia. z którego
pochodzą: splot tętnicy tarczo,vej dolnej i plot tętn i c> piersi0\\1ej ,ve,vnętrznej . Prze-
dlutenie tętnicy podobojczyko,vej - tętnica pucho,va i jej gałęzie - jest uner,vione
przez g.ilęzie z,voju g" iaździstego.

6.3.3
Gałęzie trzewne
Naj,vażniejs1ymi gałęziami trze,vnyrni są ner,, y szyjne serco,,,e (nen·i cardiaci ce-
n ·icales) ,v liczbie trzech: górny. środko,vy i dolny. Nen.,} te odchodzą od odpo-
\\1icdnich Z\\•ojó,v. a cakże gałęzi rniędzyz,vojo,,·ych i Lstępują l"l.l dolo,vi prLyśrod­
ko,vo od po,vr6Lka naczynio,vo-ner.vo,vcgo szyi. Ł ączą .się 1c splotem sercOW)'n1.
Za,vicraj,1 zaró,vno \vłókna od<rodko,ve (zaz\vojo,vc, ale także przedz,\lojo-
,ve). jak i dośrodko,ve. Ner,vy serco,ve szyjne rnogą t,vorz)'Ć pojedync/y ,,•spólny
• I

p1en.
2a4 1 Unerwienie gło\vy i szyi

Pozostałe gałęzie trze,vne co: gałęzie krtanio,vo-gardlo,ve (ra,ni Jary11gopharyn-

ge1) od Z\VOju styjnego górnego, gałęzie tarczo,vc (ra111i thyreoidei) od z,voju szyj-
nego :srodko,vego oraz gałęzie przełyko,ve (ra111i oesophagei) i gałęzie tcha,vicze
(ra,ni trachea/es) od z,,,oju szyjno-piersio,vcgo.

6.4
Kanał kręgowy w odcinku szyjnym

Kanał kręgo,vy ,v odcinl..'11 szyjnym za,,·iera gón1e 8 neurorneró,v rdzenia kręgowe­

go. Rdzeń kr~go,,ry r,vorzy tu zgrubienie szyjne (i11111111esce11tia cen•icalis) z,viązane
z rozbudo,vanymi o~rodkami rdzenio,vymi dla kończyny górnej.
ś,viatło kanału kręgo,vego ,v odcink-u szyjnym jest najobszerniejsze ,,, całym
kręgosłupie . Na przekroju poziomym kanał jest trójkątny .

Uwagi kliniczne

Według danych radiologicznych strzałkov,y V'Ymiar kanału kręgowego u dorosłych w odcin-

ku od C3 do ~ zawiera się między 11 a 23 mm, średnio około 17 mm. Odległość między
wewnętrznymi powierzchniami nasad ruków (wymiar poprzeczny) ,vynosi 28-29 mm w za-
kresie od 25 do 33 mm.

Rdzeń kręgo,vy otoczony jest bezpośrednio oponą miękką. Jej przedłużenie lO

odchodzące od jego bocznej po,vierzchni crójkątne wypustki, c,vorzące v,•ięzadlo ząb­
ko,vane (liga,nen111n1 de111icula1u111). które przyczepia się do opony t,vardej i u tala
pozycję rdzenia kręgov..·ego ,v kanale.
~1i~zy oponą miękką a oponą pajęczą rozciąga się prze trzeń podpajęczynów­
ko,va v,,ypełniona płynem mózgo,vo-rdzenio,vym.
Przestrzeń ta jest przedzielona d,vien1a niecalko,vityn1i strzalk.o,,ry,ni przegro<la-
n1i ciągnącyn1i się ,vzdlul przed11iej i tylnej powierzchni rdzenia.
Opona pajęcza ściśle przylega do \\•e,vnęmnej powierzchni ,vorka opony t,var-
dej. dlatego przestrzeń podnvardówko,va jest jedynie przestrzenią potencjalną.
Sam ,vorek opony t,vardej utworzony jest przez blaszkę ,ve,vnęcrzną. Blaszka ze-
,vnęrrzna n.vorty okostną kanału kręgo,vego. Rozciągająca się między nimi prze-
str2cń nadt\vardó,vko,va ,,·ypełniona jesr splotem żylny,n kręgo,,• ym ,ve,vnęrrznym
i tkanka Ilu ZCZO\Va.
' -
Kanał kręgowy ,v odcinku szyjnym 285

16 •

Ryr. 6.39. Rd.teó kręgo\vy i pień ,nózgu. \Vidok od przodu. I - tętnica podsla\,•na (arteria
basila,is}. 2 - Lętnica kręgo\ł,'a (arteria venebralis). 3 - tętnirn rdzeniO\\'a przednia (arteria
spi11alir anterior). 4 - gałąi od tętnicy korzenio,vej zasilająrn 1ęu1icę rdlenio\vą przednią,
5 - nef'\\ okorucho\vy (11en·11s ocu/011101ori11s). 6 - nenv trójdzielny (11en·11s 1rige111i11r1s).
7 - ner,,• od\\·odzący (11en·11s abducens). 8 - nenv i.,·arzo,,'Y i nen, przcdsionko\\·o-stucho-
" y (11en·11sfacia/ir et 11en•11s 1·esrib11lococlt/earis). 9 - nenvy: językO\VO-ga.rdlo\,)', błędny.
dodntkO\\ y (nen•i: glossophary11ge11s, 1·ag11s et accessor,us), 10 - nen,· podjęzyko,v~ (ne-
n'lts hypoglnssus), 11 - zv.:ój szyjny górny (Ka11glion cen•irale s11peri11s). I'> - mięsień
moslko,vo-obojczyko,vo-sutko\.\-') (11111scu/11s s1ernotleido111as1oidPus), 13 - L\\Ój szyjny
środkO\V)' (ganglion cen·i cale 111edi111n), 14 - mięsie.ń pochyły przedni (1n11sc11t11s sca/enu.'f
anterior). 15 - z,vój g\viaźd1i,;ty (ga11glio11 stellarz,111) (\vidocma jest pęda podobojCLyko-
,va obejmująca jednoimienne naczynie), 16 - splot ramienny (plexus brachialis). 17 - pier\
górny splotu ramiennego (tn1ncus superior plexus brachialis). 18 - pień środko\\'}' (rru11c11s
rnedius), I 9 - pie11 dolny (tru11cus inferior). 20 - tętnica podobojczyko,va (arteria tubclC1-
1·ill). 21 - opona nvarda rdzenia lą:go\vego (dura 111l/ter spinalis), C 5 - uenv rdzenio\V}',
gwiazdki - \vięzadlo 1.ąbkowane (liga111e11ru111 den1iculC1t11111). (\-Vedług (25)).
286 Unel'Wienie głowy i szyi

•
7

~
C4 Cs

C6

C1 c~
Th 1 ,,..- l
{!,_,-
~

R ~·c. 6.~0. Rdze1i kręgo\\)' i pień mózgu. \Vidok od tyłu (Ot\\arta komora CZ.\\'artaJ. I -
,vzgórki dolne blaszki pokl')\V)' (c0Uic11/i i11feriores /a111i1tae 1ec1i). 2 - neC'\V bloczko\\ y
(nen·uI trocJ,learis), 3 - konar górny móżdżku (pedr111c11/11s cerebellaris s11perior). 4 - ko-
nar środh.O\\ y móżdżku (ped1111c11/11s cerebe/laris 111edi11s), 5 - konar dolny n1óż.dżku (pe-
d1111c11/11s cerehel/aris inferior). 6 - nenv n,·arLO\.\ y i nen,• przedsionko,vo-slucho\\·)' (11e-
1,·11s fiiciali~ er nen•us ve~ribulocochlearis). 7 - nenv języko,vo-gardło,,·y i nerw błędny
(nen:us glossophary11ge11s et nen·u~ vagus). 8 - nel'\v dodatkOV.'Y (nen'us accesloriu.~). 9 -
neC'\v podjęzyko\\'Y (11erv11s hypogloss11s). 10 - tętnica dolna tylna mótdtl.'11 (arteria i11fe-
rior posterior cerehe/li). l l - tę tnica kręgo,,•a (arteria ,·ertebrali.~). 12 - 1ęmice rdzenio,ve
rylne (aneriae spina/es pos1Priores). 13 - opona t,varda rd1enia kręgo,vego (dura 11u11e.r
spina/is). C1-C6. Th1 - OCf\\'}' rdzeniO\Ve, g\\'i:udki - \vięzad}o LąbkO\\'anC (Jigarlll!llllllll
den1icula11,111). (\\'edh1g (25)).
 Kanał kręgowy w odcinku szyjnym I 287
Uwagi kliniczne

Ku przodowi od rdzenia kręgowego otoczonego oponami znajduje się przednia ściana ka-
nału kręgowego. Tym samym rdzeń kręgowy narażony jest na ucisk przez \vypadające krąż­
ki między'i<ręgo~ve, osłeofrty powstające na brzegach łTZonó~v kręgów oraz więzadło podłuż·
ne przednie mogące ulegać zwapnieniu lub częściov,emu skostnieniu.
Dlatego tak v,ażna jest warstwa płynu mózgov,o-rdzeniowego w przestrzeni podpaję­
czynóv,kowej osłaniająca rdzeń swego rodzaju Jlydraulicznym płaszczem". Redukcja tej
przestrzeni, obse,wowana w różnego rodzaju sdlorzeniach zwyrodnieniowych i urazo\vych,
wystawia rdzeń na bezpośredni ucisk. Szczególnie użyteczne dla uwidocznienia tej prze-
strzeni są obrazy T2 -zależne rezonansu magnetycznego.

Ku górze rdze11 kręgo,vy przechodzi\\' rdzeń przedłużony. Na po,, ierzchni tylnej

u1no,vnie przej~cie co jest ,vyznaczone przez guzek smukły i guzek klino,,·aty, a na
po,vierzchni przedniej przez krzyto,vanie piramid.
Tętnice kręgo,,·e ,, chodzą obustronnie do kanału kręgo,vego przez błonę szczy-
co,,·o-pocyliczną rylną i następnie przebiegają międz} korzeniami pier,vsz} eh ner-
,vów rdzenio,vego (ku dolov,•i) a korzeniami ner\.vó,,• podjęzyko,vych (k'll górze).

Uwagi kliniczne

Tętnice kręgo\ve łączą się na granicy rdzenia przedłużonego i mostu v, tętnicę podstawną.
Tuż poniżej oddają gałęzie zespalające się na przedniej po\vierzchni piramid. Z miejsca ich
połączenia ,vychodzi lętnica rdzeniowa przednia (aneńa spinalis anterio~. która biegnie ku
dołowi początko\vo między piramidami, a dalej w bruździe pośrodkowej przedniej, unaczy-
niając głÓ\•1nie istotę szarą rdzenia kręgowego.
Tuż po przebiciu błony s2czyto\•10-potylicznej tylnej od tętnicy kręgov,ej (lub tętnicy
móżdżku dolnej tylnej) odchodzą tętnice rdzeniowe tylne (arleriae spina/es posteriores), któ-
re zstępują po tylnej pov,ierzchni rdzenia. Przez kolejne otwory międzykręgowe krążenie
rdzenio•,ve może być zasilane gałęziami tętnic korzenio\1,Ych od tętnicy kręgowej.
Uciśnięciu po\vierzchni przedniej rdzenia kręgowego może towarzyszyć zamknięcie tęt­
nicy rdzeniowej przedniej. Wybiórcze jej zamknięcie objawia się porażeniem kończyn gór·
nych przy zachowanej przynajmniej częściowo czynności kończyn dolnych.

Pienvsza para nenvó,,• rdzenio,vych Ul\vorzona jest jedynie przez koo.cnie

brzuszne. Kolejne nenvy rdzeniO\\'C UL\vorzone są przez korzenie brzuszne i grz:bie-
tO\\'e, króre po połączeniu \V pnie ner,vó\v rdzeni o\\ ych opuszczają kanał kręgo,vy
przez ot\vory rni~dtykręgo\ve i układają ię w bruzdach ncr,vó,v rdzenio\vycl, ,vy-
rostkó,v poprtecznych l.,i cyło,vi od L«;lnicy kręgo,vej .
Mi~dzy korzenian1i przednimi i tylnynu od górnej części rdzenia odchodzą \vłók­
na korzenia rdzenio,vcgo ner\\'ll dodatko,\lego.
288 Unerwienie głO\"JY i szyi

Ryc. 6.41
Kanał kręgo\vy ~" odcinku szyjnym I 2s9

G ałęzie tylne odł ąc1ają. i(? od pnia zaraz po \V)'jściu z onvoru i bi egną ku t) lo\vi .
otaczając ~13\\'Y międzykręgo\ve.

Uwagi kliniczne

Wotv;orze międzykręgowym i ,v bruździe nerwu rdzeniowego pień nerwu sąsiaduje ku tyło­ I

wi ze stawem międzykręgowym, ku przodowi krążkiem międzykręgowym, a ku paodo\vi i ku
boko•,vi ze sławami hakowo-trzonowymi. Struktury te są częstym miejscem po\vstawania
procesó\v zwyrodnienio\vo-zapalnych, co v, konsekwencji prowadzi cło ucisku nerwów rdze-
niowych przez zmiany wyt\vórcze (osteofitoza) lub wypadające krążki międzykręgov,•e . Jest
to przyczyną ,vystępo\vania zespołów bólowych promieniujących ,,, zależności od zajętego
nerv,u do potylicy, karku lub pod postacią n•,y szyjnej do kończyny górnej, czemu towarzy-
szyć może osłabienie siły mięśniowej.

Ryc. 6.41. Unel'\,icnie gło"'Y i <;7) 1. \Vidok od stron)' le,vej. 1 - nen, blędn)' (11en·us va-
gus), 2 - nel'\\' podjęzył..o,, y (11en·11s hypo!(lossus). 3 - nenv jęz) J..o" o-gardlo,vy (11en·us
glossoplu11;,11ge11s), 4 - nem· dodat~o,,y (11en·11r accessorius) zaopatrując} mię ień mo,t-
ko,\·o-obojczykov,·o-sutko,, y, 5 - zwój Z)jny góm) (ga11g/io11 cen·icale supcrius). 6 -
odejście nen,-u k:rtaniO\\'ego górnego (11en·11s /a0·11ge11s superior). 7 - gałąź ,.,e" nętrzna
(ra11111s i11tenu1s). 8 - galąf ze,\ aętrzna i ra111us ex1en111s), 9 - nenv {\\' S.li'O\\ }' (11en•11s fa·
cialis) " miejscu odej<cia nen, u ,;kaJi<;tego ,,.,·iększego (11en•11s pe1ros11s 111tljor). który po
połączeniu t. oel'\..,em skali I} m glęboJ..1m (11en·11s petros11s pro/1111d11s) dochodzi do z,voju
skrzydlo,vo-podniebiennego ( 12) jako nenv kanału ,;krzydlo,vego (nen•11s ,·ana/is pre0·go-
ideil. 10- z,vój uszny (.~a11glio11 01h:111n) na prz~środko,,ej P0"'ierzchni nen,·u żuch,vo\\ e-
go (nen·us 111a11dib11/aris) (przecięty): do .l\\'Oju dochodzi nerw skalisty 1nniejszy (11en·11s
petrosus 111i11or) będący kontrnuacją nenvu bębenko,,ego (11en·11t ty111pa11ic11s). który z ko-
lei odchodzi od neT\\'U językO\\'O-gardlO\\ ego (3 ): nel'\v żuch,,o,,} dzieli :.ię na ncnv jęZ) •
ko,vy (11en'I/.) /i11guc1lil) (a) i oeru zębodoto,, y dolny (11en·11s a/1•eolariJ i11ferior) (b). 11 -
splot szyj no-tętniczy \\'C\\ oętrzny (p/e:cus caroric11s). 12 - Z\\·ój skrzydlo,,o-podnieb1enny
(ga11g/io11 prerygopalari1111111). k'll górze prz)jmuje gałęzie od ncn, u szczęko,vego (11en 11s
111axillarit). 13 -nCI'\\' od,vodzący (11en·11s abd11ce11s) przebiegając) po {ciClnie t~taiC} szyj-
nej "·e,, nętrzncj \\' odcinku jamistym, 14 - tęrmca SZ}jna \\e,vnętr1na I arteria carotis in-
terna). 15 - splot gardlo,vy (p/exus pha011geu.<:), 16 - nef\, serco,,) sz)jay górny (11en·uI
rardiacus ceri·icaliJ ~11perior). 17 - z,,ój szyjny środko\\'Y Cga11glio11 cen·ica/e 111edi11111)
oddający ner,v sercO\\')' szyjny środko\\ y (11en·11s cardiacus cen·iralis 111edi11s). 18 - z,,ój
g,viaździsty (ga11glio11 stella11,n1) oddając) nen, sc:rco,,·y szyjny dolny (11en•11s Cllrdiacus
cen•ica/is i11ferior). 19 splot s.erco,vy (11/e.\llf cardi,,cuJ) Ul\\ OrLony przez aenvy serco\ve
pnia \\'Spólczulnego i gałęzie scrco\\ c nenvu hłędnego, 20 - ,, ięzad lo płucne (liga111e11ru111
pu/,,,o,,ale). które krz) .tuje ncnv krtanio,vy \\·sieczny 1ev.'y (11er1'11J lal)·11ge11s recurrens si-
11isrer) Z3\\'ijający się pod łukiem aorty. 21 - nenv knanio,,-y dolny (11en·11s /arynge11s i11-
ferior), C3-Cs - nenvy rdzenio,ve. (\\'edlug L7 5J).
~
 Przestrzenie i trzewia
głowy i szyi

7.1
Trzewia głowy

7.1.1
Jama ustna
Jama u~tna (ca,·itarlca,·un1 oris) rozpoczyna ię zparą ust (ri111a oris). Jej przescrzeń
dzieli się na przedsionek jan1y ustnej (1·esribulu111 oris) i jamę u~tną \\. łaśc1 ,vą (cav11111
oris pro1>ri111n). Granicę 1niędzy rymi częściami t\vorzą ,v części gómej łuki zębodo­
ło\\'e szczęk,, raz z zębami.,, czę~ci dolnej żuch,,·a i jej zęby.
Ku tyło,\li ja1na u~tna łączy się cie~nią gardzieli (is1h111us _(a11c:i111n) z gardłem.
Od przodujan1a ustna ograniczona jest przez ,vargi (fabia). a z bok"U przez policz-
ki (b11ccae).
Górną ścianęja1ny ustnej t,,·orzy
, podniebienie t,,arde (pa/c1r11111 d11ru111) i padnie-
hienie miękkie (pa/atun11110//e). Sciana ca odgranicza ja111ę u tnq od jamy noso,,,ej.
Dno jam} ustnej jest ,vie}O\\'arst,vo,,·ą strukturą rozciągającą się między skórą
okolicy podbródko,vej i podżuchwov.·ej a błoną śluzO\\'ą jamy u tnej. ,vypelniającą
przestrzeń otoczoną żuch"·ą. \V dnie jamy ustnej znajduje c; ię język.

7.1.1.1
Wargi i szpara ust
Roz1niary szpary ust (rin,a o rif) (ryc. 7. l). zaró,vno \V spoczynku. jak i \V rozwarciu,
są osobniczo Lmienne. Szpara ust otoczona jest Clcr,vienią ,vargo,vą (rubur labio-
r111n). której układ rak.że ,vykazuje Lnaczn,1 znlienność.
Czerv„ie,1 ,vargo,, a jest strefą nabłonka pośrednią między skór.1 i błoną śluzo,vą
,varg. \Varst,va zrogo,vaciała jest bardzo cienka. Cccbuj,1 j,t brak pigmentacji. ,vło­
SÓ\v i gn1czołó,\· poro,,·ych. Występujące tu gruczoły łojo,ve chronią przed ,,.,ysy-
292 Przestrzenie i trzewia gło\vy i szyi

'·

7
•
'

Ryc. 7.1. Otoczenie szpary ust. 1- \Varga górna (labilon s11peri11s). 2- \\'arga dolna (labi11111
i11feri11s). 3 - kąt ust (a11g11/11s oris). 4 - rynienka podnOS0\\'3 (pl,if1ru111), 5 - guzek ,varg,i
górnej (111bercuh11n /abii superioris), 6 - czenvicń \\•arg0"-3 (n,bor la!,inn1111). 7 - bruzda
nosov.·o-\\·argo,va (s11lc11s nasolal,ialis). 8 - bruLda bródko,vo-,vargo,va (s11lc11s 1ne111ola-
biali~).
Trzewia gło\vy 293

•
5
3 4

1 2

Ryc. 7.2. Pr.tcd1,,ionek jan,y ustnej: a -czę.{ć dolna. I - \\'ędzidclko v;argi dolnej (fre1111l11111
fabii inferioris). J - przedc;ionekjruny u~Lnej (ve~ribu/111,i oris). 3 - dzią!.ło (gingi1·t1) \V oko-
licy kła dolnego prJ,vcgo. ~ - hroda,\ka a1iędzyzębowa (papiilll i111erde11rali.~). 5 - kąl usl
(a11guf11s oris), spoidło ,,arg (co1111nissura labion1111), 6 - c1envień wa.rgt dolnej (n1bor fa-
bii i11ferioris). 1 - błona śluzo,va \vargi dolnej (111e111bra11a 111ucosc1 labii i11ferioris):
b - czę.ść górna. l - \•;ęd2idełko ,vargi górnej (fre1111ho11 fabii superioris). 2 - przedsionek
jamy u~lncj (ve.ttibulum oris). 3 - błona ślu7.0\\·a \\'atgi górnej (nrembrana mucosa labii su-
perioris).
294 1 Przestrzenie i trze\•1ia gło\vy i szyi

chaniem. \ V tkance łącznej pod nablonkie1n czerwieni \vargo\vej znajduj,i się lic7.ne
prze~,\ iecające naczynia kr,vionośne nadające jej kolor. \V po(rodko,\·ej części
,vargi górnej 1najduje się u,vypuklenie - guzek \vargi górnej (rubercu/11111 lubii s11-
perioris). Czen\ icń ,,·argo\va ku bol-.o,vi staje się cora, ,,ęisza. z111ierzaj<4c do po-
łączenia ,v postaci ::.poidła ,varg (co111111issura labioruni) t,vor7.ącego kąt ust ( a11g11-
lus oris).
Czenvień \vargo,\'a jest bardzo dobrze une("\.viona, co 1.ape,vnia precyzyjne okre-
ślenie 7.aró,,,no miej ca zadziałania bodźca, jak i rozpoznania jego charakteru. czemu
odpo,viada du1a reprezentacja ,varg ,v korze za~ru 1aśrodko,vego.
Grani cę miętl1.y ,vargą górną a policzkiem stano,, i bruzda noso\VO·\\'Urgo,va
(su/c'11s naso/abialis), która często prLcdlui.a się poniżej potiomu szpary ust. Po~rod-
ko\vO na ,vardze górnej \Vidocznajest rynienka podnoso,va (philtn1111). ~I iędzy u,vy-
pukłeniem bródki a warg,1 dolną biegnie bruzda bródko,vo-,vargo\va (s11/c11.\ ,ne,uo-
labiali.~).
Skóra ,,•arg u n1ężczyLn jest o,vłosiona. Pod skórą znajduje ·i1r ,varsnva tkanki
pod~kómej. a następnie ,varsta\va mięśnia okrężnego u t uner.vionego przez gałęzie
nenYu t,, arzo,vego. 1a ,,.ewnętrznej po,,•ierzchni mięśnia pod błoną śluzo\vą leżą
liczne drobne ::.uro,,· iczo-śluzo\l,e gruczoły ,vargo,, e (glandulae labiales). Prze\vody
,vypro\vadzające rych gruczotó,v uchodzą do przed ionka jamy ustnej . Gruczoły są
lat,, o ,vyczu,valne palpacyjnie lub \V cza ie przesu,,•ania ,vargi między zębami iecz-
nymi. Błona śluzo\va ,varg ,vyściela przedsionek i przechodząc \\' dzi~la, t\vorzy
,v linii środkO\\'ej fałdy z,vane odpo,viednio ,vędzidelkiem ,, argi górnej i ,vędzidel­
kiem ,vargi dolnej (fre1111l111n fabii superioris e1fre1111/1111, labii inferiori~) (1)·c. 7.2).
Bogate unaczynienie tę t nicze ,varg pochodzi od tętnic \vargo,vych. odpo,,·iednio
górnych i dolnych (pra\vych i Je,\ ych). które ze pałają się ze sobą pe ł nym ' ,viatle1n.
Ich tętno lanvo można '">'czuć, trzymając ,vargę 1nięJ2) palcami. Odply,v kr,vi żyl­
nej jednoimiennymi żyłami "iedzie ją do żyły r,varzo,\·ej. Żyły przebiegają bliżej
czenvieni ,vargo,vej niż tętnice.
Chłonka z ,vargi górnej odply,va do ,vęzló,v podtuch,,10\1,ych. a z \\'argi dolnej
do \vęiłó,v podbródko,vych.
Uner.vienie czucio,\'e \vargi górnej pochodzi z gałęzi nef\vu podoczodolo\vego.
a ,..,arga dolna uner,viona je t przez nenv bródko\\'}',
Okolica kąta ust może być zaopatrzona przez nenv policzko,v}. a także przez
nen, uszny ,vielki,

Uwagi kliniczne .

Kształt usl zależy od \vielu czynników - \VSpomnianej osobniczej zmienności czel'\vieni war-
gowej. rynienki, grubości warg, rozbudowania i czynności mięśnia okrężnego oraz kąta ust
Jego położenie zależne jest od działania mięśni, których \\lł6kna tworzą węzeł ści ęgnisty
kąta usl, a ,•,ięc mięśnia obnitacza kąta ust i m1 ę~ia dźv,igacza kąta us~ mięśni jarzmo-
,•,ych, mięśnia śmiecho,•,ego i mięśnia szerokiego szyi. Wszystkie le mięśnie unerwione są
przez ner.v marzo,vy.
Trze\via głowy I 295
Uwagi kliniczne (cd.)

Dlatego w przypadku porażenia nerwu hvanowego obser.vuje się opadnięcie kąta ust
z uchyleniem szpary us!, z której ~vycieka ślina.

7.1.1 .2
Policzki
Bocznie od ,varg rozciągają się policzki (buccae). Zhudo\vane są \varsnvo\\'O. podob-
nie do \Varg. L mc;żczyzn pokf)'\\·a je skóra O\\ losiona.
Pod skórą znajduje się gruba ,,ar~t,va tkanki podskórnej z duż,1 ilością I.kanki
rłuszczo,vej, k,óra t\VOr2) ciało tłuszczo,ve policzka (corpus adipos111n buccae). Cia-
ło tluszczo,ve policzka ,, nika także między mię,;ień ż,vacz a mięsień skrzydlo,vy
przyśrodkO\\' )'. \V o~e ie no,vorodko,vo-niemo,vlęc) m je t relaty,vnie znacznie
,vięk ze. ,, póiniejszych latach zmniejsza s,voją objętość. co ma ,vpl~ \\ na kszrah
1,varzy.
Kolejną warst\\·ę slano,vi po,,·ięź. policzko,vo-gardlo,va (jascia buccopharyn-
gealis). Dalej przestrzeń międz) '-Zczęką a żuch,,•ą i sz,vem skrzydlo,vo-tuch,v-
0\\ ym ,vypelnia mięsień policzko,vy. Na jego po,,•ierzchni ,, e,, nętrznej znajdują się.
podobnie jak na ,vargach. liczne gruczoły policzko\\ e (gla11d11lae buccales). suro\\ i-
cze i śluzo,ve. ~1ogą one leżeć także,,. mię ' niu lub na ze,\'nątrz od niego. Osobną ich
grupę. z,vaną gruczołami trzono"·ymi (gla11d11/ae 1110/ares). stano,, i kilka gruczołów
położonych na ,vysokości zębó,v trzonO\\'YCh.
Od strony jam) ustnej policzek ,,,yslan} jest błoną śluzo,vą. która przechodzi
,, dzią la przez przed ionekjamy u tnej, a ku t yło,"i pok:Jy,va przednią kra,v~dt ga-
łęzi żuch,vy i ze,,• skrzydło,, o-żuch,vo,vy (struktury te można la.r,vo ,vymacać).
a następnie przechodzi na podniebienie miękkie.
Od ~linianki przyu znej po mię 'niu 2,vaczu biegnie jej prze,,ód (d11cr11s paroti-
deus) '") pro,,·adzający (ryc. 7.3). Krzyżuje on przedni brzeg mię~nia t,vacza. następ­
nie przebija mię.-.ień policzko,\. y i uchodzi do przedsionka jan1y ustnej na broda,,·ce
przyuszniczej (papilla parotidea) usytuo,vanej na ,vysokości drugiego zęba 1rzono-
,vego górnego.
Skóra i tkanka pod kóma policzka zaopa1rzona je t przez gałęzie tętnicy t,var?O·
,vej. cętnicy poprl'cc,nej t,,·arzy. a także tęcnicy podoczodoło,vej. Błonę ~lu7o,,·ą
i mięsień policzko,vy unaczynia tętnica policzk.o,va odchodząca od tc;tnicy szczęko­
wej. K.re,v żylną zbiera żyła t,varzo,va i splot skrzydlo,\y.
Chłonka odpl)'\\'a do ,vęzłó,,· podżuch\VO\V)'Ch i prL)'Usz1liczych.
t,,.fię ień policzko,vy jesc unenviony przez gałęzie policzko,ve ner,vu 1,varzo,vego
(ryc. 7.4). kcóre ,,rychodzą /C splotu przyuszniczego, krLyżuj,1 przedni brzeg n1ię~nia
Ż\vacza i ,vra7 1. prte\,'Odem ślinianki przyusznej docierają do ntięśnia .
Mięsień ten jest cakże przebicy galyLiami nenvu policz ko,, ego (odchodzącego od
nenvu żuch,vo,vego). które 1aopatrują czucio,vo błonę < tuz.o,vą policzka. Skóra po-
296 Przestrzeni.e i trze\via głowy i szyi

•
Ryc. 7.3. \Vnęcrze jamy ustnej . I - skóra policzka
(b11cca). 2 - błona śluzo,va policzka (111e111bra11a 11111-
cosa buccae). 3 - brodav.ka przyusznicza (papi/la
parotideu) na ,vysoko~ci drugiego zęba trzono,,·ego
górnego. 4 - podniebienie l\\arde (pala,11111 d11rr1111),
5 - żólta,vy kolor odpo,\iadający sk'llpicniom gru-
czol6,, podniebicnn~ eh (r:fa11d11lae paltuinae). 6 -
grzbieljęzyka (c/ors11111 /i11g1u1e). 7 -obszar \\.}'Sl~po-
,,·ania \\'~rainych czcn,·ona" }Ch broda,\'ek gr1ybo-
\\':ll)Ch (J>c.1p1/laefi111gifo11nes). 8 -\\'yrostek zębodo-
10,,1· pokryty b łoną ~luzo"·ą ,,. miejscu przeznaczo-
nym dla trzeciego zęba trzono,,ego (z~ba mądrości;
,/ens seroti1111r).

Ryc. 7.4. Przekrój po1io1n} pra\\·ego policzka nieco

...
po,vyżej zębÓ\\' dolnych. I - ntięsie11 i,vacz (111usc11-
l11s n1asre1er). 2 - gałąt źuch\\·y (ra111us 111a1uiib11-
lae), 3 - mięsień ~l..rzydlo\\')' pr7yśrodko\\'} (1nr1:,c11-
lus pterygoideus 111e,li"li~l- -+ mi~sicń policzk0\\1'
(11111scr1l11s b11ccin(ltor). 5 - żyła l'-V3.-ZO\Va (ve11a fa-
cia/is). 6- tęlnica nvar7o\,·a (arteriC1/C1cialis). 1- ga-
l ą.i policzko".:a nern-u t:\varLO\\ego (ra1111,s buccalis
nervi fcicialis). 8 - ncn , policzkO\Y}' (ner,,us bucca-
lis, V 3). (\v'edlug [74J "' n1odyfi kacji ,vlasnej).
Trzewia głov.ry I 291

liczka uncnviona jest przez ner,,· podoczodoło,vy oraz gałęzie ncr,vu usznego ,viel-
kiego ze sploh1 szyjnego.

7.1.1.3
Narząd przyustny
arz,1d przyustny (organu111 juxtaorale. narząd Chie, i~a) został opisany po raz
pie1,vszy ,v 1885 rok-u rl I]. Jest to ,, r7cciono"·ata struktura o długości 7-15 ,nm
i średnicy 1- ? mm, połoiona ,, lylnej części policzka rniędzy mię~ ni cm skrlydlo-
,,,ym pr/y'rodko,,•ym a mięśniem z,vieraczem gón1ym gardła i mir;Sniem policzko-
,vym. Przedni biegun znajduje się ruż poniżej i do tyłu od miejsca. ,v któryn1 prze,vód
ślinianki przyu..c;znej pr1.ehija mię ień policzko,vy. Narząd przyu_stny je_st uner,viony
przez gałę7ie ncr,vu policz.ko,vego.
Histologicznie zbudov,1any jest z rd7enia o charakterze nablonko,vyn1 '" postaci
!Z\\' , pereł rako,,rych. Rd zeń otoczony jest ,varst,,·ą ,vłókni tą ,ve,vn~trzną, na tępnie
,varst,vą ne0vo,vą za,vierającą ,vłókna zrnielinizO\\'ane oraz ,varst,vą włóknistą ze-
,vnętrzną. \V obrębie narządu przyusinego opisano obecność ciałek Pacchioniego.
Przypu ·zczalna funkcja z,viązana jest z mechanorecepcją ,v trakcie przyjmo,va-
nia i żucia pokarmó,.., oraz v.• trakcie artykulacji. Podobne narządy zidentyfiko,vano
np. u szczuróv,r. Sugerov.1ano także funkcję ,,·e,"nątrz,vydzielniczą. choć jak dotąd
nie zident yłiko\vano produk16,v sekrecji.

Uwagi kliniczne
Opisano pojedyncze przypadki guzó\v \Yy\vodzących się z narządu przyustnego. Obraz hi-
stologiczny tego nanądu może stanov,ić przyczynę błędnego rozpoznania raka np. kolczy-
stokomórkowego w skrawkach mrożonych (6].

7.1.1 .4
Dno jamy ustnej
Strukturami kosmymi ,vyznaczającymi dno ja1ny u tnej jest z jednej stron)' żuch,va.
a 7. drugiej kość gnyko,,•a. ~1i~dzy nimi rozpięte są struktury ,,. póh,vorzące dno
jamy u tnej (ryc. 7 .5). T ym samym. ,,. szerszyn1 znaci.cniu dno jam)' ustnej jest toż­
same z okolicą nadgnyko,vą.
Ki erując iy od 1c,,·nątrl, najbardziej po,vierzcho,vną ,var l\.\'ą dna jamy ustnej
jc~L (o,,·loliion.1 u mężczyzn) skóra okolicy podbródko,,·cj i podżuch,vo,vej. Następne
to osobnicza zmienna ,varsnva tkanki pod kómej i mięsień szeroki sz·yi. Pod mię­
śniem znajduje sitr blaslka po,vierzcho,vna po,vięzi SZ)'i pokry"• ająca mięśnie nad-
gnyko,ve.
Przeponajan1y ustnej* (dia1,hrag111c1 oris*). z,vana czasem ,vła.<ci\vyn1 dnem.jest
ut\vorzona przez mir;gnic żuchv,,o,vo-gnyko\ve (1nusc11lus 111-ylolryoideus) obu stron.
298 Przestrzenie i trze\•Jia głowy i szyi

-.4 I
I
4

Ryc. 7 .5. Dno jamy U!.tnej. Budo\\·a ,varst,,·o,\•a. I - \\'atga górna ( fabi11111 s11peri11s) •
., - przekrój poziom} policzka na ''')·soko 'ci kąra u,1. 3-przekrój czolo,,1• policzka nn \\')'·
soko~ci piel"\,.,.szego zęba przedrrzono,,·ego. 4 - przekrój czoło" y policzka na ,1,,y~oko.;ci
drugiego zęba przedtrzono"·ego. S - mięsień szeroki szyi 1pfarys111al. 6 - mięsień okrężny
u~l (11111scu/r1s orbic11Jaris 01is). 1 - mię ień policzko,,·) (11111sc11fus b11cci11aror), 8 - przed-
sionek jamy u~tnej (1·esrib11il1111 oris). 9 - fald podjęzyko,vy (plica s11bli11g11alis). 10 - śli­
nianka podjęzyko,va (gla11dul<1 sul>/i11guallr) \\' przcstrLCni podjęz} ko\\ ej~ (spati11111 s11b-
li11g11ale*). I l - kanał żuch,,'Y (canalis 111a11dib11lae) za,, ieraJący tęrnicę i nen,· zębodolo,, e
dolne (aneria et 11en·ris alreolares i11feriores) . 12 - prze,,,ód ślinianki podżuch,,·o\\·cj (d11c-
n1s sub11iandib11l(.lr is). I .3 - naczynia ,vargO\\'C dolne, l-ł - nen,· podjęzyko"')' (11e1Y11s hy-
po!(loss11s), 15 - mięsień bródkO\VO-języko\\·y (111uscu/11.r genioglossrts). 16 - mięsień bród-
kO\\'O-goyko\\')' (111uscul11s ge11iohyoitleus). 17 - mięsień żuch\\'O\\O-gn~kO\\'Y (11111scr1lu~
111ylohyoideus), 18 brzusiec przedni 111.ięśnia d,vubrzuśco\\·cgo (l·e11ter anterior 1nusc11li
digasrric1). 19 - pr.tes1rzeń podbródko,,•a (spari11111 s11b111e11tale), 20 - pr7estrzeń podżu­
ch,vo,va (spari11111 s11b11uurdibulare). (\\'edlug [31 J " n1odyfikacji ,vła<:nej).
Trzewia gło\vy 1 299

~1ię$nie te. ro,pięlc mil;d1y lrlonem koścignyko,vej a ,ve,vnętrzną po,vierzchni.l

lrlonu żuch,vy.,v linii pośrodkowej łączą się sz,vem ?.uch,vo,vo-gnykov,ryn1•.
\Vspółt\vorzą one d\va trójkąty leżące ,v dnie jamy ustnej: trójkąt podżuch,,·o\V)'
i trójkąt podbródka\',}'.

7.1.1.4.1
Trójkąt podżuchwowy i przestrzeń podżuchwowa

Trójkąt podżuch,,·o,,·y {ryc. 7.6) je t ograniczony przednin1 i rylnyn1 brzu.<cern

n1ięśnia d,vubrzuśco,vego ora7. kra,vędziti trzonu żuch,,1•.
Tuż poniżej kra,vędzi żuch\vy n1ożna napotkać pętlę gałęzi brzeżnej żuchwy od-
chodzącą od nenvu t\varzov,ego. Nfożnają ,v t}m miejscu uszkodzić . dochodząc ope-
racyjnie do gałęzi żuch\\' } lub śl inianki podżuch>w·o,vej.
Dno trójkąta podżuch,vo,vego ,,, części przedniej jest ut,vorzone przez mięsień
żuch,vo,, o-gnyko,vy. a ,, czę~ci rylnej przez mięsień gnyko,vo-języko\\')' . Po,vięź
po,vierzchO\\'na szyi, obejmując mięśnie nadgnyko,ve, r,vorzy d,vie bla zki. Jedna
,vyściela dno trójkąta. a druga. przerzucając się między brzuśca1ni mięśnia d,vu-
brzu 'co,vego. zamyka prze trzeń podżu ch,~·o,vą.
\V przestrzeni tej znajduje się ślinianka podżuch,,,o,\'a, tętnica 1,varzo,va i tyla
t,varzo,va oraz bardzo istotna klinicznie grupa ,vęzłó,,• chłonnych podiuch,vo,\·ych.
zbierających chłonkę ze znacznej części narządó,v trze,vioczaszki.
Z przestrzeni podtuch,vo,vej ,vokól ,vyrostka ślinianki i jej prze"•odu ,vypro,va-
dzającego istnieje połączenie z przestrzenią podjęz} ko,,•ą. z kolei ku ryto,vi ,vzdluż
naczy11 twarzo,\ ych z przeslrzenią środko,vą zyi i dalej ku górze z przestrzenią przy-
gardlo,, ą.
Tętnica t,,·arzo,va biegnie po przyśrodko,,·ej po,vierzchni ślinianki. czę'cio,vo
otoczona jej miąższen1. i oddaje. poza ga łęziami do ślinianki. tętnicę podbródko,vą.
która biegnie ku przodo,vi i zespala się z tętnicą podjęzyko,vą.
Ż;•ła t,varzo,va na ogół biegnie po,vierzcho,vnie. otaczając śliniankę od tyłu. a-
czynia t,varzo,ve przechodzą na t,varz. krzyżując brzeg tuch,vy (żył a do tyłu od tęt­
nicy). \V t} m n1iejscu ,vyczu,vane jest 1ętno tętnicy t\varzo,vej.
Pod po,vięzią pokr)•,vającą dno trójkąta podżuch,vo,vego. po po,vierzchni mięś­
nia gnyko,vo-języko,,·ego. ,v dolnym kącie trójkąta. przebiega nenv podjęzyko,,·y.
Przez trójkąt przebiega ner,v żuch,vo,vo-gnyko,vy odchodzący od nenvu żuch,,•o,,•e­
go. zaopatn1jący mięsień żuch,vo,vo-gnyko,vy i przedni brlusiec mięśnia d,vubrzuś­
-
co,veco.

7.1.1.4.2
Trójkąt podbródkowy

Trójkąt podbródko,vy jest ograniczony przedninli brzuścar11i mię~ni d,vubrzuśco­

\\')'Ch oraz trzonem kości gnyko\l.:ej. Leżą ,v nirn ,vęzly chłonne podbródko,ve. Zbie-
300 Przestrzenie i trze\•Jia głowy i szyi

Ryc. 7.6

Ryc. 7.7
Trzewia gło\''Y I 301
rają one chlonk<r L. pośrodko\vych struktur dolnego piętra t\Varzy: ,,•argi dolnej. zę­
b6\lł ~iec1nych dolnych i ko11ca jęz:yka.

7.1.1.4.3
Przestrzeń podjęzykowa i okolica podjęzykowa
Ponad rnię~nicm żucb\\'O\VO-gnyko,,,yn1 rotciąga się przesu-zer1 podjęzyko\va. Od
przodu i bocznie ogranicza ją żuch,va. przyśrodko,vo n1ięśnie: bródko,vo-gnyko\vy.
bródkowo-językO\\'Y i gnyko\.,·o-języko,V)•. a od góry błona śluzo,va dna jamy ustnej
(ryc._ 7.7). \V prLC lrL.cni tej znajdują się flinianki podjęzyko,ve.
Slinianka podjęzykowa. opierając ię o ,~·e,"'.Ilętrzną po,vierzchnię żuch,,.,. n.vo-
rzy dołek podjęz)•ko,,·y (fovea sublingualis). Slinianka u,vypuk.la błonę śluzo,vą,
t\vorząc fald podjęzyko,vy (plica sublingualis). Biegnie on przyśrodko,vo do bro-
da,vko,vatej ,vyniosłości, z,vanej mięskiem podjęzyko,vym (caruncula s11bli11g11-
a/is). gdzie znajdują si~ ujścia zarówno prze,vodu podjęzyko,vego \viększego. jak
i prze,vodu podżucb ,vo,vego. biegnącego ró\.vnolegle do fałdu i przyśrodko,vo od śli­
nianki podjęzyko\vej.
Pozostałe
prze\vody podjęzykowe mniejsze uchodzą ,vzdłuż fałdu podjęzyko,ve­
go na jego grzebieniu lub do prze\vodu podżuchwo,vego. Mięska podjęzyko,ve przy-
legają do po~rodko\vego fałdu błony śluzo,vej, to jest do \.Vędzidełka języka (frenu-
!11111 linguae).
Od tyłu do przestrzeni podjęzyko,vej ,vchodzi ''')'rostek ślinianki podżuch,vo,vej
i nenv podjęzyko,vy .

R yc. 7 .6. Trójkąt podżuch,vo,\ y po u~unięciu śli nianki podżuch\\ o,,·ej . I - brzu,;iec przed-
ni mięśnia d,,,ubrzu~CO\\'ego (ve111er a111erior 1n11sc11li digas1rici). 2- mię ień rylco,vo-gny-
ko"'Y (n111sc11/11s srylol1yoide11s). 3 - brzu iec tyln} mięśnia d,, ubrzuśco,,·ego (1·e111er poste-
rior 11111sc11li di{!astrici). 4-pod la\'>'a tuch,vy (basis 111a11dibulae). 5 - kąt żuch\\'}' (a11g11/11s
111a11dib11fae). 6- galąi brzeLna Luch"'Y nen,·u 1,,-ano,vego (r<u1111s 111argi11afis 111a11dib11fae,
VJI), 7 - nem· podjęzyko\\ y (11e1,•11t li)poglossus, Xll). 8 - mięsień gnyko\\·o-jęz~kO\\ y
(111uscrtlus hyoglossus), 9 - mięsie1i żuch,,·o,vo-gnyko\\'Y (11111scu{us nrylolryoideus}, 10 -
cęnlica i żyła l " 'ar.to,vc (arteria et 1·e11a Jac·iales). 11 - lftnica i żyła jęz:i, ko,, e (ane,ia er
rena linguales). ( \Vedl ug [25]).

Rye. 7.7. Uksz:taho,vanie błony śh120,vej dna jamy u~tnej u osoby ly,,cj. I \\'ęd7ideł.ko
języka (/renulun1 li11guae), 2- fałd podję.ty ko,vy (plica subli11guC1lis). 3 - mi9sko podjęzy­
kO\\'e (can111cula s11bli11g11ali~). -4 - żyły ję.Lyko,ve prze.{\viecające pr.te.t błon~ śluz:o\\·ą dna
jamy llSLOej. 5 - po,"icrzchnia dolna języka (facies biferior linguae), 6 - fald str.typiasty
(plica fi111briau1) .
....
302 1 Przestrzenie i trze\via głowy i szyi
•

7.1.1 .4.4
Naczynia i nerwy dna jamy ustnej
Tętnica języko\va wchodzi \\' podsta"'ę ji;1yka nuędzy mięśniem gnyko,,·o-języ­
ko\,·yn1 a nlięśniem Z\\ ieracze111 środko\vym gardł a. Do przestrzeni podjęzyko,vej
,vysyła tętnicę podjęzyko\v•l· k16ra unaczynia śliniankę i ze pala się z gałęziami tęt­
nicy podbródko,vej.

Uwagi topograficzne
W okoucy nadgnykowej tętnica językowa przebiega przez dwa trójkąty, w któ,ych można Io na·
czynie odnaleźc i podwiązać. Zabieg ten byt dawniej istotny przy usuwaniu no,votworów języka.
Po odejściu od tętnicy szyjnej zewnętrznej tętnica językowa pn:ebiega najpief\v przez trójkąt
B~larda. Wyznaczony jest on rogiem większym kości gnykO\vej, tylnym brzuścem mięśnia dwu-
brzuścowego i brzegiem mięśnia gny1(owo-językowego. W górnej części trójkąta przebiega nerw
podjęzykowy.
Po skrzyżowaniu ścięgna pośredniego mięśnia d\'rubrzuŚ00\•1ego naczynie ~.·chodzi do trój-
kąta tętnicy językowej (Pirogowa) ograniczonego wspomnianym ścięgnem, brzegiem mięśnia zu·
chwo\vo-gnykowego i nerwem podjęzykowym.
W obu trójkątach dno utv,orzone jest przez mięsień gnyko·.vo-językowy i aby dotrzeć do tęt­
nicy, należy rozdzielić vJłókna tego mięśnia.

· er\\! języko,, y (ryc. 7 .8) r,vorzy luk ,vypuklością skierO\\'any do ' linianki pod-
żuch,vo,vej. Na tej \VY okości znajduje się z,,·ój podżuch,vo,vy połączony z nenvem
i zaopatrujący śliniankę ,vymi gałęziami groczolo,vymi. Dalej nenv, ,vchodząc do
przestrzeni podjęzyko,vej. krzyżuje od dołu prze,vód podżuch,, O\\' Y i ,vzdłut mię ' -
nia bródko,vo-języko,vego ,vchodzi ,v podsta,vę języka.
Łuk ner,vu podjęzyko,vego przebiega poniżej łuku nef\vu języko,vego. :t,. 1ożna
po\l..• iedzieć, że są one odsunię1e od iebie na odległość odpo\viadającą ,vielkości śli­
nianki podtuch,vo,vej. Po przej~ciu przez trójkąt Beclarda nem ren krzyżuje brzu-
siec tylny mięśnia d\l,•ubrzuśco,vego. \VChodz.i do trójkąta podtuch,vo,vego i. krzyżu­
jąc brzeg nlięśnia żuch,,•o,vo-gnyko\vego. ,vchodzi do przestrzeni podjęz;:ko,vej,
gdzie roz,vidla się na gałązki zaopatrujące mięśnie języka.

7.1 .2
Język

Jęz)•k (li11g11a) jest narządem leż,1cym ,v dnie jamy ustnej. ma ks7talt półokrągłego
płata mięśnio,vego. spłastczonego ,v osi piooo,,·cj, pokrytego błoną ślu.t.o,vą. Jego
rucbomo~ć służy fon110,,·aniu i poJ-ykaniu kęsó,v pokarmo,vych oraz odgr)''''a zasad-
niczą rolę \V artykulacji. Niezbędne dla funkcji języka pozostaje jego bogate uoer,vie-
nic ruchowe. czucio,vc i s1nako,ve.
Trze\•,ia głowy 303

i'

7
\
•

Ryc. 7.8. Dno jam) ustnej po usuni~ciu błon} ·1uzo,,·ej i prze1n.ieszczeniu j~zyka na pra\\'ą
stronę. I - nel'\\' języko,,) (nen•us li11g11alir), 2 - struna ~benko,va (chorda ty111pani). 3 -
~linianka podżuch,vo,,·a (g/andufa s11b111andib11lan·s), 4 - prze\\ ód ślinianki podżuch,\'O\\ ej
(cl11ct11s sub111a11dib11lari~). 5 - uel'\v podjęzyko\\·y (nervus hypoglossus). 6 - n1ięsień d,,l.l-
brzuśco,, y (11111scul11s digasrricur), 7 - mię!>ień rylco,vo-ję1yko\\ry (11111sc11l11s styloglossus),
8 - nagłośnia (epigloflis). 9 - t~tnica ję1yko,va (arteria linguali.r), 10 - mięsień gn yko,vo-
•języko,vy (11111sc11lr1~ Jn·og/ossus) . I I - zwój podżuch"·o,vy (ga11g/io11 511b11u111dib11lare),
I 2 - mięsień żuch,i.-o,,.·o-gnyko,,·y (11111rc11fus 1ny/ohyoide11s). 13 - śliniaJlka poclji;zyko,va
(gla11d11/a s11bli11g11alis). 1-ł - mięsitń bródko,,•o-języko,\y (11111scul11s geniog/ossris). 15 -
języJ,. (lingua). (\Vedług (2-ł) '" modyftkac-ji ,vlasnej).
304 1 Przestrzenie i trzewia f}Olł/1/ i szyi

J ęzyk tbudo\vany jest z nasady (radi.,· Ji11g11ae). trtonu (corpus Li11guC1e) i końca
(apex linguae).
Po\vierzchnia górna języka - grzbiet język,1 (dors111n linguae), jest pokryta boga-
to uksztalco,,·aną błoną śluzo,vą. Po,vierzchnia taje l rozdzielona przeł hruz.dę krań­
co,vą (sulcus 1er1ni11alis) \.\' kształcie litery V otwartej ku przodo,vi na czę~ć przed-
bruzdo\vą (pars presulcalis) i 1.abruzdo\v,1 (par.,· 1>osts11lcalis), co odpo,viada mniej
,vięcej podziało,vi na trzon i nasadę j~1.-yka.
\V części zabruzdo,vcj po,vierzchnia błony śluzo,vej (ryc. 7.9) jest nieregular-
na. pokryta różo,~·oczenvonymi U\\')'pukleniumi z ,vidocznymi nie,vielkimi ot,vor-
kami. Pro\l,radzą one do ślepo zakończonych 1nieszk6,,· języko,vych (folliculi lin-
gua/es).
Okolica ta r.ano\vi migdałek języko,vy (to11si/la lingua/is) (ryc. 7 .10) - skupienie
tkanki chłonnej t,, orzące część picr~cienia chłonnego gardła.
Do przodu i równolegle do ra1nion bruzdy granicznej ciągnie się szereg broda,vek
okolonych (papillae i •allatae) (ryc. 7.11) ,v liczbie 7- 14. K.a.ida broda\vka 01oc2ona
je t ro,vkiem i następnie ,vaJem błony śluzo,vej. Do ro,vka uchodzą drobne gruczoły
suro,vicze. Ich "'ydzielina ,vypluk-uje substancje s1nakowe, umożliwiając ciągłą sty-
mulację licznych 1u kubkó,v mako,vych nO\l,,ymi bodźcanli.
Na \vierzchołku bruzdy granicznej znajduje się. 01,vór ślepy zaopatrzony w jedną
,viększą broda,vkę okoloną. Jest on pozostałością prze,vodu Larczo,vo-języko,vego.
\V tym miej cu ,v okresie plodo,vym na tępuje in,vaginacja nabłonka, z którego po-
,vstanie tarczyca.
Grzbiet trzonu języka fizjologicznie pokf)·,va biala,vy nalot. a jego po,vierzchnia
jest szorstka ze ,vzględu na obecno~ć licznych broda,vek. \'-lystępują tu trzy rodzaje
broda,vek: nitko,vace, grzybo,va1e i li~ciaste.

7.1.2.1
Brodawki języka
Broda,vki nitko,, ate (papillaefilifon11es) (f)·c. 7.12) \V}chodzą po kilka ze ,vspólnej
0

podsta,vy. Są cienkie i mają ,vlókni te zakończenia ut,vorzone z nabłonka ,vielo,var-

sr,vo,vego płaskiego. Jeśli zamiasc nicko,vatych zakończeń pod u1,va broda,vlti prze-
dłuża się ,v pojedynczy stożek zak.rzy,,·iony ku tyło,vi, 10 mó,vi ię o br oda ,rkacl1
tożko,,·atych (papi/lae conicae).
Opisane broda,vki występują na całej po,vierzchni grzbieto,vcj i brzegu języka.
Mają długość od 0.7 do 3.0 mm. Najgęściej ułożone są '" pobliżu broda\\·ek okolo-
nych. Ze ,vzględu na zrogo,\•acenie z akończer'i broda,vki te nadają po,vierzchni języ­
ka biała\ve zabanvienie.
Broda,,·ki grzybo'"·atc (papillae fungifonnes) (ryc. 7 .13 ) s~1 to pojed)•nczo roz-
rzucone. ży,voczer,vone brodawki o podsLa\\ ie ,,•ęższej od z,vier'iczenia, Na ich po-
'" ierzchni górnej znajdują sit; liczne l7.Jbki smako1.ve (ryc. 7 .1-ł). \Vięcej ich znajduje
się u dzieci niż u dorosłych. Naj,vi~cej brodawek grz.ybo,vatych ,vy rępuje na brLe-
gach i końcu języka.
Trzewia głowy 305

(
11 - - - - - -,....:--~ - ·'"''---- :s=-==-
- -- -- -1

7------------ ~ ~ - -5

---~ ~:..____ _ _ _ _ 6

R yc. 7.9. Uksztalto,vanie hłony ~IU70\\ej i unerwienie grzbietu języka. Kolor różo\\)' -
net'\ jęL) kO\\.) (czucie ogólne) i nenv nvaf70\\')'" (czucie srual..u). kolor żółty - nen,· ję1y­
k:o,vo-gardlo,\). kolor Lielony - ncn,· błędny. 1 - fałdy językO\\'O-nagłu~nio,ve . pośrodko­
,vy i boczne (plicae xlossoepiglotricae 111edia11a er Jarerales), 2 - rnigdalekjc;zyko,,·y (1011-
silla lingua/i.~). 3 - hroda,Yk.i okolone (papillae rallatae). -ł broda\\·ki grzybov,-ace (papil-
lae /1111gifnn11es), 5 - broda\\'ki nitkO\\'Ute (papillae filifonnes). 6 - koniec języka (<1pex li11-
g11ae). 7 - bruzda pos;rodkO\Ya języka (lulcus 1nedia1111s linguae). 8 - brodauki li~ciaste
(papillae foliarae). 9 - ot\\'Ór ślepy (fora111en C<u:'c11n1). 10 - migdałek podniebienny (1on -
Ji//a palatina). l l - do link.a nagło~nio\\·a (vallecula epi:~louicll). ( \.\'edlug [1]).
306 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

R)C. 7.10. Przekrój mie!>d.a ougdalka języko\,ego (po,,·iększonc 50 razy). l - nabłonek

,,•ielo,"'ars~,·o,,,. pła!>ł.i, 2 - grudki chłonne. 3 - jama mieszka. (\\'edlug [61]).

Ryc. 7.11. Broda,vka okolona. Pr.LelJ:ój podłutny (po,vięlszone 37 razy). l - broda,vka,

2 - gruczoł suro,\.·iczy (Ebnera), 3 - ro\.vek. -l - broda\\ ka drugorzędo,va. 5 - nabłonek.
6 - ,,·ał. (\Vedług f6 I]).
Trzewia głowy 307
Ryc.
•
7.12. Broda,Yki nickowate.
Przekrój podłużny (po,vięk<;zone
70 r.tZy). I - podsta\\·a broda,,·kL
.
2 - broda,, ki dru2or.lcdo\\·c. 3
~

zrogo\, acial} nabłonek poU)· ,, ·ają·

cy s7C7}1 brod,1,, ki, -ł - 1ruę~nie ję­
zyka. (\\"edług f26]1.

---~-- 4-
J
..-~ ,~~
.-.. · ~
• •
"',-

Ryc. 7.13. Broda\\'ka gr.lybo,,·ata.

Pr7ekrój podłużny (po,, ii;k!szone
55 ra7y). V.ridoczne są c.ltcry bro-
da,,•ki drugor7ędO\\'e penetn1jące
błonę ~luzo,vą. (\\•edług (26]).
308 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

R_,c. 7.14. Kubek „n1al..o"'Y· l - komórlJ podsta,\ne, :? - komórki \\rzeciortO\\'ate. 3 -

Ol\\Ór smakO\\'). 4 - splot\\ łókien ~n1ako,•,ych. (\\'cdlug (24) ,., mod) fikncji "l~nej).

R)C, 7 .15. Broda\\·ki li;ciaste. Ptzekrój podłużny ( po,\'iększonc 82 razy). 1 - hroda,vki dn1-
gorzędo,ve. 2 - kubki s1nako\\'C. 3 - błona ślwo,va. -t - prLev.od~ ,vypm,vadzające gn1czo-
t6,v. 5 - mic;śnie języka. (Według t:?6J).
Trzev,ia gtowy 1 309

PrzyżyciO\\'O przepro,,·adzonc badania \\/Skazują na to. je d/icci maj::1 nmiejsze

broda,,·ki 9rzybo,,·ate, ale jc~l ich \\' ięcej - u dzieci od 5 <lo 11. a u dorosłych od 4 do
9 na 9 mrn-. 1·,tk ,vięc chociaż liczba or,,·oró,, ..,mako\,•ych ,v broda,,·ce jest podobna
u dzieci i u dorosłych. ro ich osta1ec.1na g1r!)tość jest \viększa u dzieci [53 j.
Broda,,·ki liściaste (papillae Joliarae) i ryc. 7.15) są to pion o,, c faldy błony ślu­
zo,,·ej oddzielone ,, ą!)kirni i głębokimi bruzdan1i, doktór) eh uchodzą gruczoły suro-
,vicze. Na ścianach brodawek znajduj4 -;i'r kubki s1nako,ve. Broda\\. ki te położone są
w tylnym odcink-u brzegÓ\\ jęz) 1-.a. ,, pobliżu podsra,,y lul-.u podniebienno-języko­
,vego.
~

\\' obrębie broda,,•ek okolonych. liściastych i grzyho,1, atych ,vystępują. jak

,vspon1niano. kubk i smakO,\'e, Są to 1uikroskopo1.-"c tn1ktury będące receptora,ni
s,naku. Pojedynczy kubek zajn1uje grubość ,.,ar-;t\vy nabłonko,vej brodav. ki. Komór-
ki pods1c1,vne t\\'orzą bryłę kubka. która sk.iero,vana jesr stoż ko,, alym Lakończeniem
do pO\\'ierzchni błony .śluzo\\>·ej. gdzie znajduje i~ ot,vorek smakO\\'Y· \\' or,vork'll
zn.i.jdują ,ię pręcika,, ate zakończenia ,vrzeciono,\ at} eh lomórek smako,vych. Pod-
o;ta,va tych lon1órel objęta jest splotem nenvo,, >eh ,vlókien smako,,·ych.
Bodtce smako,ve z broda,vek grzybo\vatych odbierane q przez gałęzie ner,vuję­
zyko,vego i dalej pro,vadzone pr?ez strunę bębenko,,·ą do ner.,·u t,varzo,vego. Bro-
da,vki okolone i broda,,·ki li<cia,te unenvione są przez nen, języko,,·o-gardlo,v}.
Broda,vki nitko,vace i stożko\va1e odbierają bodźce dot}k.o,ve przekazy,,•ane da-
lej przez ner,,· języka,,) .
Po,vierzchnia dolna języka ma gla<lk<ł błonę śluzo,,·ą. \V linii pośrodko,vej ,,•i-
doc1.ny jes\ f'3.\d b\e.gnący do dna jamy \\$\nej - v,ędzide\ko ię2y ka (Jrenuhun lin-
.~uae). \V bok od niego przez błon~ śluzo,vą s ino prLeś,, itują gałęzie Ż)'ly języko,vej.
Jeszcze bardziej,,, bok położone ą fa ldy s trzępi as te (11licae .fi111bria,ae).

7.1.2.2
Gruczoły języka

Gruczoł języko,vy przedni (r.:landula li11g11ali.s anrerior) je,t to gruczoł n,ie~zany .

.;.\\iw,,_,()-':.\1t()""1i.C't'). t'()\()1.()\\')' ~e'?.\. ~ obu ',,,\.t<)\\~C:.\\ '-'l~d"I.\de\\:..';\ \\'<\ ~~;,.~n.<.:\\\\\ d~\-
nej język.i. Od błon} ~IUZO\\ej po,vierzchni dolnej n1ol.e być oddzielony ,vłóknami
mię,nia podłużnego dolnego. ł-.1a kilka prze,vodó,,• ,..,·ypro,,·adzających.
GrucLoly suro,vicze (Ebnera), jal-. \\l>pomniano. ,,·ystępują przy broda,\kach li-
ściastych i okolonych. Ich pr1e,,·()(ly ,vypro,,·adzające uchodlą do ro,vkó,v bro-
da,vek.
Gruczoły śluzo,ve położone są '" otoczeniu broda,vek okolonych na na,adl'ic ję­
zyka i ,v tylnyrn odcinku boegó\v. \\' ydzielana przez nie kleista ślina ułat\via poły­
kanie pokannó\, .
310 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.2.3
M i ęśnie języka

\\fyr6:inia się mit;~nie ze\vnę1r1ne i \1-•ewnętrlnC języka. Zadanie,n mięśni ZC\vnęrrz­

nych jest zn1iana położenia język.a przez jego ,vysu\\'anie. cho,\•anie. przemieszcza-
nie na boki. Mięśnie ,ve,,• nętrzne zmieniają kształt jęz) ka.
Vle ,vnęcrzu j~zyka \\')•stępują d,vie łączno1kanko\ve struktury odgI)''"ające rolę
jego .. lkielecu". PrLcgroda języka (ser,u1111 linguae) położona jest \\' płaszczy:fnie
1r2ałko\vej po§rodko,vej. nic dochodząc do po,vierzchni i kor,ca języka. Rozcię~no
jli1..yka (aponeurosis linguae) pokr}'\Va grzbicc i nasadę. Leżąca na rozcięgnie błona
śluzo,,·a nie jest prLcsu,valna.

7.1.2.3.1
Mięśnie zewnętrzne języka

l\lięsień bró d ko,vo-j ęzyk o,V)' (11111sc11/us ge11iogloss11s) (ryc. 7 .16-7 .18) ina przy.
czep początko,vy na guzl-.1.1 górnym kolca bródko,vego. przyczep końCO\\'}' ,vłókien
dolnych znajduje się na trzonie ko~ci gnykO\\'ej i nagłośni. a \\'łókna górne rozbiegają
się \\1achlarzo\vato \VZdłuż grzbietu języka od na ady do jego końca.
l.\lię ień ma kształt trójką1nej pl)1 ty. k1órej :,zczyt skierO\\ any jest do kolca br6d-
ko,vego. a podsta,,•a do grzbietu języka. lięśnie obu stron rozdzielone ą przegrodą
języka. a ku dolo,\·i lutną tkanką łączną. \V bok od mięśnia przebiegają rozgałęzia­
jące się naczynia języko,\·e.
Czynność tego mięśnia ro: ,vy~u\,·anie języka ku przodo,vi i przyci kanie go do
dna jamy u~tnej .

Uwagi klinicme

Mięsień ten oraz inne (np. bródl<o,•10,gnyko,vy) utrzymują język we właściwym położeniu
spoczynkowym, co jest istotne z,viaszcza ,v czasie snu fizjologicznego lub znieczulenia
ogólnego,., pozycp leżącej, a także przy zaburzeniach świadomości (urazy głowy, zatrucie
i ,n.). Zmniejszenie napięcia mięśnio,•,ego sprzYJa Yt takich sytuacjach zapadaniu się języka
ku tyło\'11, co upośledza drotność dróg oddechowych i może prowadzić do zaburzeń wenty·
lacii, a nav,·et stanó,Y zagrażających tyciu. Stosuje się wtedy rurkę uslno-gardlową lub intu·
bację.

L__
1'lięsień gnyko,vo-j ęz:yko'"1' (11111sc11/us hyoglos.' iu\} (ryc. 7 .16, 7 .18 ) przyc/ep
poc7ątko,vy ma na rogach ,, ięks?.ych i trzonie kości gn) ko,vej. przyczep końco,vy -
na bocznej części rozcięgna języko,vego.
Jest to cz.,vorokąmy cienki n1ięsień. Na ze,vnąrrz od niego leży mitrsie,i żuch\VO·
\VO· gnyko,vy. mit;. ień 11•Ico,vo-gnyko\l.-)' i I) lny brzusiec mi~~nia d,vubrL.u~co,vego.
nenv podjęzyko,vy oraz prze\vód ,vypro,vadzający ~linianki podżuch,vowej. a ,vyżej
Trzewia gło\vy 1 311

ner,v języko,v~ i mięsień rylco\\·o-języko,,·). Przyśrodko,,•o od mię'nia przebiega

nenv ję/yko,vo-gardłov,y i ręlnica ję7) 1,;o,va.
Czynność rego 1nięśn i a polega na pociąg:in iu g-rzbietu języka do dna jarny u 1ncj
i cho,vaniu języka ,,•ysuniętego.

Uwagi topograficzne
Przestrzeń między omawianym mięśn em i mięśniem bródk0\•10-gnykowym zamknięta jest u góry
przez mięsień podłużny dolny języka i nosi nazv,ę bruzdy językowej bocznej" (sulcus linguae 18·
terafis·). B;egnie tu gałąź głęboka tętnicy języko,vej.

l\,Jięsień ryl co,vo-języko,\"}' (11111scu/11s sryloglossus) (ryc. 7.16) przyczep począt­

ko,\,y n1a na \\')'rostku rylco,vat)•1n i ,vięzad l ach: rylco\vo-języko,,·ym i rylco,vo-gny-
ko,v) m. Przyczep ko11co,vy pęczla bocznego znajduje się na końcu języka, a pęczka
przy~rodko,vego na trzonie języka. Silniejszy pęczek boczny biegnie po ze,\,nę1rznej
po,vierzchni mięśnia gnykowo-języko,vego i dalej ,vzdłuż brzegu języka, płatając
ię z mięśniem przeci,vległyn1 na końcu języka. Pęczek pnyśrodko,vy - słabszy -
przechodzi między ,vlóknarni mięśnia gnykov,o-języko,,•ego. łącząc ~ię z mięśniem
poprzecznyn1 języka.
Czynno~ć rnięśnia polega na pociąganiu języka ku ryło,, i i górze.

7.1.2.3.2
Mięśnie wewnętrzne języka

l\lięśnie te rozpocz)'nają ię i kończą ,v obrębie bryły. jru._ą stano,vi język. l\tięś nie
ze\\ nętrzne, ,vchodząc do jęz) ka. ł ączą się z jednym z trzech układ6,v ,vtókien tych
mię~ni : podłużnym. poprzecznym lub piono,\) 1n. ~1ięśnie ,,,e,vnętrzne opisy,vane są
jako strukcury nieparzy te. Jedynie nlięsień podłużny dolny jest parzysty.
1'11ę ień podłużny górny (11111scu/11s /011girudi11alis s1111erior) (ryc. 7 .17) rozpo-
czyna ię i kończy na rozcięgnie jęz) ka od końca do na ady. T,,·orzy ,v ten sposób
górną \.Varst,vę trzonu języf..a i nie jest podzielony pr1egrodą .
J\1ię sie11 ren skraca j9Lyk.

l\ lięsień podłużny dolny (11111scul11s lo11gi111dinalis i11ferior) (ryc. 7 .1 6. 7.17) jako

,vyodrębnionc podłużne pasmo mięśnio,ve biegnie od końca do nasady języka. likła­
da się n1ięd1y rni(?śniem bródko,vo-ję7ykO,\.)tJ:n od strony poy~rodko,vej a mięśnien,
rylco,vo-jęz)'ko,,·yn1 i mi9śniem gnyko,vo-ję7} ko,v} m od strony boc1ncj.
Cz)•nność 1ego mięśnia polega na ,krac.:aniu języka .

~lięsicń p oprzeczny .ięZ)' ka (J1111sc1tl11.,; 1ra11sversus linguae) (ryc. 7 .17. 7 .18)

układa się między mięśniai1li podłużnymi. Częścio,vo jest on podzielony przegrodą
312 Przestrzenie i trze\via gowy i szyi

.....__ g

.,..::;- -~ +----- 1O

R yc. 7.16

Rrc.
•
7.17

1 2 3 4 5

12__.,.

R •YC. 7.18
Trzewia głowy 313

Ryc. 7.16. ~'lię~nie jęryka. \Vidok z boJ.a1. I - mięsień podłużny dolny (11111sc11/11s fo11gin1-
di11alis inferior). 2 - mię!>ień bródko\,·o-języko"} (111u.1cul11s genioglossus). 3 - n1ię,;ień
chrLąstkO\\'O-języko\',) (111usc11l11s cho11droglos.111.1), 4 - n1ięsicń potlniebienno-języko,\')
(11111.1c11f11s pala1ogloss111,). 5 - \vięzadlo rylCO\vo-gnyko\ve (liga111e11111111 s1ylolryoide11111).
6 - nlięs i eń rylca,\ o-gardło\\'}' i mię!>ień 2,,ierac1. górny gardła (1111uc11/1,.~ Jrylnphar.n~e111>
e111111sc11/11s co11stric1nr pha1"'\·11gis 1>11perior). 7 - mię!>icń r)'ICO\\'O-ję7)•ko\,·y (11111sc11/11s sry-
loglossus). 8 - nlięsień gnyko,,·o-języko,,·y (11111sc11/u.s hyoglos~11r). 9 - mięsieri z,vieracz
gardła ~rodkO\\'Y (11111.rc11l11s co11s1ricrnr phary.11gis 111edi11s), a - część chaąstko,,·o- gard­
ło" a (par!i cho11drnphar\'11gea), h - częf.ć rogo,vo-gardlo,,•a (pars cerc11oplrary11gea). I O-
róg ,,iększy kośc i gn)kO\\'ej (cornu 111aj11J· O.J,.)iS liyoidei). ("\\'cd.ług L2)).
~

R)'C. 7.17. Język. Przekrój poprzeczny. I - mtę ień pionO\\)' języka (11111sc11l11s verticalis
li11g11ae), 2 - n1ięsień poprzeczny języka (11111sc11l11s 1ra11svers11f linguae), 3 - przegroda.
języka (sept111n li11g11ae), 4 - n1ięsień bródko\\·o-języko,,'y /11111scult,~ ge11iogloss11s). 5 -
mięsień podłużny dolny (11111sc11l11f /011ginulinalis i11ferior), 6 - mięsień podlużn) górny
(11111sc11/11s ltu1gir11di11alis superior), 7 - błona ~luzo,,·a jęz~ \..a (111e111bra11a 11111cosa linguae).
('-Vedlug [2]).
~

Ryc. 7.18. Język. Prz.ekrój po{rodko,,•y. 1 - błona ~luzo,\'ajęzyka (111e111bra11a 11111cosa lin·
g11ae). 2 -rozcięgno języka (c1po11e11rosi~ linguae). 3 - rnięsień poprzeCZD)' jęlyka (rn11sc11·
fus 1ra11s,·ers11s /i11g11ae). 4 - nlięsień pionov,) języka (11111scul11s venicalis li1tg11ae). 5 -
mięsień podłużny góm) (n111sc11lr1s l011gincdi11alis superior). 6 - mi~!>ień podh11ny doin)'
(11u,~c11f11s l011gin1di11ali~ i11Jerinr) . 7 - nasada języka i ot,vór ślep) (raclix /i11g11ae et fora-
n1e11 caecu111) . 8 - przegroda jęLyka (J·ep1um li11guae).. 9 - mięsień bródko\vo-języko\\")'
(11111sc11lr1s ge11iog/oj~11s). I O - tr,on kości gnyko"·ej (corpus os}is hyoidei). 11 - mięsień
bródko,,·o-gnył..O\\'}' (mutculus ge11iol1yoide11f), 12 - guzo" a1ość bródko,va żuch,\} (pro-
n1bera111ia n1e111alis 111a11dib11/ae). (\Vedlug [21).
~
314 1 Przestrzenie i trze\•1ia głowy i szyi

języka; od przodu mię~icr1 jest niepodzielony. \Vłókna poprzeczne biegntt Lar6,,·no

do brzegó,v języka. jak i do jego po,vierzchni górnej i dolnej. Cz.ęść ,vlókien. pr/e-
dłuźając się poza język. przechodzi ,v n1ięsień jęz) ko,vo-podniebienny i n1ięsień ję­
zyko,vo-gardło,vy. Mięsień 1en ,vydluia i pogrubia język.
l\ 1i ęsi e11 piono,,·y języka (11111sc11/us i-erticalis finguae) (ryc. 7.17. 7. 18) ma pio-
no,ve włókna. których naj,vięk 73 gęstość jest na brzegach i końcu jęz)•ka. Czynno~ć
jego polega na rozpla zczaniu języka.

\V pracach opubliko,vanych ,v OSlatnich latach z,vraca się u,vagę na ftl't. że krzy-

żujące się ,vłókna mię~nia poprzecznego i n1ięśnia piono,vego ,vraz z rozcięgnem ję­
zyka t,vorzą s,voisty przestrzenny tunel dla n1ięśnia podlu2ncgo gón1ego. co sprzyjać
ma uszry,vnieniu po,vierzchni górnej języka i dociskaniu pokarmu do podniebienia
t,vardego f-49].

7.1.2.4
Unaczynienie języka
Źródłem unaczynienia języka jest t~tnica języko,va odchodząca od tętnicy sz> jnej ze-
\vnętrznej. \V przestrzeni między mięśniem gnyko\vo-językO\\'ym a n1ięśniem bród-
ko\vo-języko\vym naczynie to dzieli się na tętnic~ głęboką języka i tętnicę podjęzy­
ko,vą.

Uwagi kliniczne

Naczynia głębokie bardzo słabo zespalają się ze stroną przeciw·ną. Naczynia podjęzykowe
tworzą zespolenia zarówno z naczyniami strony przeciwnej, jak i z tętnicą podbródkową.
Rany języka, nawet nie,.,,ielkie, obfic[e krv,a,vią. Jednak nawet rozległe rany poprzeczne
mogą być zszyte z pov,odzeniem i dzięki układowi zespoleń obwodowy fragment nie ulega
mam•licy.
Strefa przegrody języka moze być wykorzystana do bezkrwaY1ego rozcięcia języka
w linii środko,vej. Manewr ten wykorzystuje się w rozszerzonych dostępach do podsta,vy
czaszki i kręgosłupa szyjnego.

Żyłajęzyko,va może przebiegać po ,ve,vnętrzncj Lronie niięśnia gnyko,vo-języ­

kov,•ego albo po ze,\'Ilętrznej stronie ,vra7 z ner\S,'en1 podję1yko,vym. Uchod1i do
żyły szyjnej ,ve,\•nęrrznej lub Ż)1ły t\varzo,vej.
Nacz)•nia chłonne z końca języka pro,vadzą do v,1 ęzłó,\' okolicy podbródko,vej.
z trzonu języka do \\'ęzłó,v podżucb,vo,vych, a także do ,vęzłó,v szyjnych głębokich.
gdzie spły,va chłonka zaró,vno z trzonu. jak i z nasady. ~aczynia obu połó,v języka
h.1czą ię. co ma znaczenie dla szerzenia się procesó,,· no,voc,voro,,•ych.
Trzewia gło\vy I 31s

7.1.2.5
Unerwienie języka
Wszystkie mięśnie języka unef\via rucho,vo nerw podjęzyko,,·y (Xll). Granicę za-
kresu unenvienia czucio\',•ego stano,vi strefa broda,, ck okolonych. Brodawki te oraz
nasada języka i bmda,,·ki li~ciastc Lnajdują się '" obszarze zaopatrzenia przez nenv
języko,vo-gardlo,vy. Ner,v błędny za pośrednicr,vem nCf\VU krtanio,vego górnego
une1-.via o,valne pole pośrodJ...'U każdej z poló,vek migdalkajęzyko,vego. Obszar rr10-
nu i końca jęz-yka 1aopatrzon) je l przez nen\· językov.-y. Nenvy te odbierają cz.ucie
dotyku, bólu i ucisku. \Vrażenia smako,ve z ~ ·lnej cz.ę~ci języka prze,vodzone s.ą od-
po,viednio przez nen,· języko,vo- gardło,vy i nen,• bł4rdny. Z obszaru une1,..,.ienia ner-
\VU języko,vego ,,·łókna c;n1akO\VC odlączaj,1 się od nenvu pod postacią lrun) bęben­
ko,,·cj i przez jamę bębenko\\•ą docierają do nenvu t'\varzo,,cgo (ryc. 7 .19).

7.1.3
Podniebienie
Podniebienie (pa/a111111) jest strukturą oddzielającą jamę no o,vą od jamy ustnej.
Przednia czę~ć podniebienia to podniebienie t,,•arde. a tylna 10 podniebienie miękkie.

7.1.3.1
Podniebienie twarde
Podniebienie twarde (pala1u111 d11r11111) ut,vorzone jest od przodu z ,,•yrostkó,v pod-
niebiennych szczęk. a od tyłu z blaszek poziomych kości podniebiennych . Ich tylne
kra,vędz.ie t,vorzą ,,, linii środko,, ej kolec no o,vy tylny.
\\' przedniej części podniebienia r,,·ardego znajdują się onvory przysieczne sta-
no,viące ujścia pne,vodóv,• przy iecznych pro,vadzących do jamy noso"•ej. \V tylnej
czę~ci podniebienia na wyrostku piramido,vym kości podniebiennej znajdują się uj-
ścia kanuJu podniebiennego ,viększego i kanałó,v podniebiennych mniejszych.
Podniebienie r,,·arde od przodu i z bokó"· otoczone jest lukami zębodołowymi
zczęk .
Od s1rony jamy ustnej podniebienie t,varde pokryte je t błoną śluzo,vą (ryc.
7 .20). Jest ona &'Tuba (na,vet do 1 c111) i silnie po,viąz.ana 'I okostną. dlatego nieprze-
su,valna. Ku bokowi przechodzi w dziąsła, a ku tyło,\'i, gdzie uzysk.'1.lje zabarv,1 ienie
nieco ż61ca,vc, przechodzi ,v błonę ślu zo,vą podniebienia rnic;kkiego. tak że przejście
,v różo,vą błonę śluzo,vą podniebienia nuękkiego \\.')'raf.nie odcina się na ,vysokości
brzegu tylnego podniebienia t\\.•ardego.
\V linii, ~rodko,\'ej, t:,vłaszcza jeśli \vystępuje wał podniebienny. błona śluzo,va
jest cieńsza i prześwieca biała,,·o. Ta biała,va linia. początkowo ,vyniosła. ciągnie się
od broda,:,,•ki przysiecznej ku tyło,\li i no i naz,vę sz,vu podniebienia (raphe palari).
Położona do tyłu od zęb6,v sicc1nych przyśrodko,vych broda,vka prt:ysieczna (papil-
316 Przestrzenie i trzewia gło\'t'Y i szyi

.
•• • • •• •• •
• • •• • •
•• •
•• • • ••

Ryc. 7.19. Rozmieszczeni.:: obszaró,v recepcji różnych s1nakó\v na górnej po,\· ierzchniję­
:ryka. Kropki niebieskie - smak słony. kropki zi.::lone - smak l.'\,·a<ny. kolor pomarru\cZO\VY
- smak !>lodki. kolor 7Ółty - smak gorzki. ( \\'edług r21).

,..

.,.
l. .
,
• 4 • •
• •• ,
•
•• ••
. •-•.•.•
•
• ..
. '.
••
• •. ..
•

• •
.. •

•
•
• ••
.•

., ' .
••'
.. '-,'
••
•

Ryc. 7.2.0. Błona śluzov,a podniebienia. I - broda,vka pr.tyi,ieczoa (J>apilla i11cisiva). 2 -

fałdy podniebienne poprzeczne (plicae palatinc1e trllnSl'ersae). 3 - sze,,• podniebienia (ra -
phe palari), 4 - podniebienie t,varde (palat11111 duru111), 5 - podniebienie miękkie (palc,111111
1110/le), 6 - języc.tck podniebienny (u\'u/a palatinll). 7 - łuk podniebienno-j~zyko"•) (arcus
palatoglossus). 8 - łuk podniebicnno-ganJło\\·y (arcuJ palarophary11ge11s), 9 - dól nadn1ig-
dalko,v)' (fos5a s11praro11sillaris). (\Vedług (2-ł)).
Trze\•1ia głowy
•
I 317
la incisiva} jest dobrze unenvionyrn \\'7.niesit.:niem błony śluzo\vej. Leży ona na \V)'-
sokości ,vspon1nianych on,·oró,v prtysicc:znych. Przez kanały przysiectnc uchodzą
ru często 7.aro§ni~ce prze\vOd)· przysieczne (ductus incisi,•i) stano\vi,1ce \vypustkę na-
rządu lemieszo\vo-noso\vego.

Uwagi kliniczne

Kanały przysieczne mogą być drogą rozprzestrzeniania się stanu zapaJnego z kor2eni zę­
bó\v siecznych pr2yśroclko\vych górnych na przegrodę nosa.

Fałdy podniebienne poprzec7nc (p/icae pala1i11ae rrans,·er.,ae) ,vy 1~puj;.1 ,v licz-

bie 3-l par po ohu stronach linii środkowej \,. przedniej czc;§ci podniebienia. U płodu
ą ilnic roz\vinięte. ,v póź11iejszyn1 \Viel-.,i niemal calko,vicie zanikają.
Między błoną 51uzo,vą a oko tną ,vy tępuje \\ arst,va gruczolÓ\\' podniebiennych
(gla11d11/ae palarinae). Są to gruczoły ~luzov,•e. Ich ,varst,\·a jest najgrubsza \\ części
tylno-bocznej podniebienia: \\! okolicy przysiecznej nie v.•ystępują.

7.1.3.2
Podni ebienie m iękkie
1

Podniebienie miękkie (palauan ,no/le) jest to płat tkanek n1ięk.kich oddzielający

\V spoczynku jamę ustną od gardła. Przyczepia się ,vzdłuż tylnej kra,\·ędzi podniebie-
nia t,\·arclego, ku boko,vi przechodzi ,v 'cianę gardła i dziąsła.
Brzeg dolny - \volny ,,.,. linii pośrodko,vej - t\\1orzy skierowaną l"l.l doło,vi ,,·y-
pu tkę - języczek podniebienny (11v11la palari11a). \V bok od niego ciągną się łuki
podniebienne rozdzielające się na biegnący ku przodo,vi łuk podniebienno-języko\,.,.Y
(arcus palaroglossus) i biegnący ku tyłov,1 i łuk podniebienno-gardło,vy (arcus pa/a-
rophary·11ge11s). Prze!>trzeń między nimi za\viera migdałek pod11iebienny (ronsilla pa-
laTina).
S,vego rodzaju szkielet podniebienia n1ięk.k.iego stanO\vi rozcięgno podniebienne
(aponeurosis pa/at ina). Przyczepia się ono do brzegu tylnego podniebienia r,,·ardego
i haczykó,,.,. sk.rzydlo\vych blaszki przyśrodko,vej '"')'rostka sk.rzydło,,·atego kości
klino,vej . Stano,vi kontynuację okostnej i zajmuje przednią trzecią część podniebie-
nia miękkiego.
Błona sluzo,va na przedniej pO\vierzchni podniebienia n1iękkiego tano,vi konty-
nuację błony śluzo,,,ej podniebienia r,vardego. Jest gruba. pokry,vają nabłonek ,vie-
lo,v„ust,vo,,.·y płaski. Ka po,,,jerzchni tylnej - noso,\'ej - jest ży·,voczef\vona, cienka
i pokryta nabłonkien1 ,vielo,varst\\'o,vym miga,vko,V)1111. Bogaty pokład gruczoló\v
ślu10,v,1 ch st„UJo,,·i przedłużenie ich \\'at'St\V}' z podniebienia r,vardego.
31a 1 Przestrzenie i trzewia gło\'"f i szyi

7.1.3.2.1
Mięśnie podniebienia miękkiego

Zadanie,n nlięśoi podniebienia miękkiego (ryc. 7 .21. 7 .22) je l konu·ola jego położe­
nia podczas połykania, artykuh,cji i oddychania. Mają one takle znaczenie dla czyn-
no"ci a·ąbki slucho,vej. Są to nlięśoie poprzecznie prążko,vane. jednak ich budo,va
mik.roskopo,va zbliżona jest do budo\V)' mięśni n1i1nicznych t,varzy.
Nlięsień dńvigacz podniebienia rn iękkiego (111usc11lt1s lerator veli palari11i) roz-
poczyna się na dolnej po,vierzchni piramidy kości skronio,vej. do przodu od or,voru
zewnętrznego kanału tętnicy szyjnej (canafis carotic11s). ora.t na blaszce pr.r,yśrodko­
,vej tr::1bki słucbo,vej. Jego przyczep końco,vy znajduje się na brzegu t)•lnym rozcię­
gna podniebiennego. ~·lię ie11 przebiega \\I dolnym ograniczeniu uj ścia gardlo,vcgo
trąbki słucho,vej, rnrorząc u,vypuklenie błony śluzo,vej. z,vane ,vałem mięśnia dźwi­
gacza (roruf /evatorius).
\V czasie połykania unosi podniebienie k.'l.1 górze aż do zetknięcia z tylną ścianą
gardła. W cen sposób odcięta zostaje noso,,·a część gardła od drogi pokarmo\,·ej. Jego
napięcie z,,•ęia ujście trąbki słucho,vej i ,..,spo,naga roz,vierające działanie mięśnia
napinacza podniebienia miękkiego.
l\lięsień napinacz podniebienia m iękkiego (n111scu/11s rensor ,·eli palari11i) roz-
poczyna się ,v dole łódko,vatym ,vyrost.ka sk:rzydl0\\1atego kości k.Jino,vej, na tylnym
brzegu skrzydła ,viększego kości kJino,vej, na jej kolcu i na przednio-bocznej ścianie
trąbki słuchowej. Jego ścięgno końco,ve od boku ,vchodzi i rozgałęzia się \\' rozcię-
gnie podniebiennym.
Początkowo mięsień biegnie piono,vo ku dołowi, między mięśniem skrzydlo-
,vym przyśrodko,vym a 1nięśniem dź,vigaczem podniebienia miękkiego. Dalej nvo-
rzy ścięgno. które 0\\1ija ię dokoła haczyka skrzydlo,vego i kieruje przyśrodko,,•o.
a ,vysokości haczyka ścięgno zabezpieczone jest pochev.•ką mazio,vą - kaletką
mięśnia napinacza podniebienia n1iękkiego (bursa 111usc11/i 1e11soris ,·eli pola1i11i).

Ryc. 7.22. ł-1ię~nie podniebienia. \Vidok od tyłu. I - mię-c;ień sk.r.tydło,,'Y boczny (111usc11-
fus p1erygoide11s la/era/i_~)- 2 - mięsień skrzydlO\V}' przyśrodkov„y (1nu.<;cuf11s pte,·ygoideus
,nedialis), 3 - mięsień napinacz podniebienia miękkiego (111uscul11s trnsor ,·e/i palati111). 4 -
1nięsień dź,\·igacz podniebienia miękkiego (n1utc11fus lt!\·t11or 1•eli pafatirri), 5 - mi~!>ień
podnicbicnuo-gardlo,vy (1n11.rculus pal<1IOphar:r11ge11l}. 6 - mięsień uąbko,vo-garoło,,;y
(111uscufus safpi11gopharynge11s). 1- mięsieńjęz.yc:Lka (rnuscufu_~ u,·11/ae). 8- mic;sień pod-
niebienno-języko\\' }' (rnusculus palalo!(lossu.'i). 9 - haczyk skrzydło,,.,. (ha111ulr1s plerygo-
ideus). 10 - chr.tąstka trąbki :.łocho,vej (cartifago rubae audiri,·lle), 11 - no.tdrza tylne
(choanae). (\\'edlug (241 " ' modyfikacji ,,13.)nej).
Trze\•1ia gtowy 319
Ryc. 7.21. ~ l ięśnie podniebienia 1nięk­ 8
kiego. \Vidok od przodu. I - mięsie11 na-
pinacz podniebienia mi-;kkiego (11n1sc11-
'® •
1.1
/11~ tensor i-eli palatini). 1 - mięsień
dź,vigac1 podniebienia rnięłJ...icgo (11111- I
sc11lr1s lei•aror l'eli palati11i), 3 - nlię~icń
języczka (11u1sculus uvulae ). -1- nlięsień
pod1liebienno-gardło,,•y (11111~c11lus pa-
!(ltophary11ge11s>. S - miqsień podnie-
bienno-językov.) (11111Jc11l11s palaToglo.f-
sus). 6 - nligdałek podniebienn) (ronfil-
la palarina). 7 - kolec nosov.} tylny
(spina ,rasa/is poste11or). 8 - 1ąb 1nądro­
{ci idens serotinus). (\\-cdług f24]).

Ryc. 7.22.
320 1 Przestrzenie i trzei,via gło\vy i szyi

Mięsień ten "'s półdziala z nuęśniem dź\\•igaczem podniebienia miękkiego '" za-
kresie unoszenia pndniebienia przy łykaniu i napina je. co 1noduluje ,vyda\\•ane
di,vięk.i. Ot,viera tr,4bkę słucho,vct, co sprzyja prze,\•ierrzaniu ucha ,,·e,vnęlrt.nego
i jest niezbędnym 1nechaniz1nem ,vyró,, nującyn1 ciśnienie ,v jamie bęhenko\vej prt;)
nagłych jego zmianach na ze,Ynątrz: nurko,vanie. ,vznoszcnie się.
)lięsień podniebi enno-j ęzyko,vy (u111sculus palaroglossus) przyczep początko­
'">' ma na brzegu bocznym języka i ,vlóknacb mięśnia poprzecznego. ko1iczy się
,,,. rozcięgnie podniebiennym i ,,·e ,vłóknach mięśnia pr1;cci,,·l egłego. Jego ,vłókna
biegną \V luku podniebienno-języko,,ryn1.
Czynność tego 1nięśnia to z,vieranie cieśni gardła i obniżanie podniebienia.
l\,lięsicń podniebienno-gardło,Yy (111usc11lus palarophary11ge11s) ro/poczyna się
na tylnej ~cianie części krtanio,,·cj gardła oraz na brzegu tylnyrn chrząstki tarczo,va-
tej. ko1iczy na rozcięgnie pod1uebienny,n i ,ve \Vłóknach mięśnia przeci,\•leglego. na
haczył-u sk:rzydlO\\ry111 i bla<;7.ce przyśrodkO\\'ej trąbki lucho,,·ej. Gló,vna część miy·
śnia przebiega ,v faldzie podniebicnno-gardlo\, y,n. \\'łókna biegnące do trąbki t\vo-
rzą przedłużenie ,vału trąbko,vego. czyli fald trąbkov.·o-gardło,vy (plica sal11i11go-
-pha1)·11gea), i przyjmują to miano.
Czynność mięśnia 10 zwieranie cieśni gardła. obniżanie podniebienja i uno zenje
k:r1ani.
t\lię ień języczka (111usculus u,•11/ae) rozpoczyna się na kolcu no o,,·y1n tylnym
i na pO\Vierzchni tylnej rozcięgna podniebiennego. Jego przyczep końcov,y znajduje
się na języczku. Jest to mięsień parzysty. biegnący po po,, ierzchni końco,vego od-
cinka ,vlólóen mięśnia dźwigacza podniebienia nuękkiego.
Czynność n1ięśnia to skracanie jęz) czka i podniebienia mięlooego. Jednos1ronnie
odchyla takte języczek.

7.1.3.3
Unaczynienie podniebienia
Podniebienie t,varde zaopatrzone jes1 przez tętnicę i żyłę podniebienne \viększe \'l:y-
chodzące z oc,voru o tej samej naz,vie i biegnące mjędzy okostną i ,van,tv.rą gruczo-
ló\v podniebiennych przy~roclko,vo od łuku zębodoło,vego. Przyśrodko,vo od tego
naczynia ,vidoczne są rozgałęzienia tętnic podniebiennych mniej zych. Naczynia te
zaopatrują gló,vnie podniebienie mięlooe, do którego oddają gałęzie także tętnica
podniebienna \vstępująca i tętnica gardlo\va ,vs,ępująca.
Nacz.ynia chłonne odpro\vadzajq chłonkę do ,vfzłó,v podżuchwo,vych i ,vę;,łó,v
szyj nych głębokich.
Trze\ ·a gło vy 1 321

7.1.3.4
Unerw1enle podniebienia
erw podniebaenny \.i. Lek~7~ , ncn..,,} podmebren11e mn,c-j,J:c zaopatruja podnic~icnic
podobnie jak nxz}ni.i L1;-L111Lti!. \\' olo]ic~ broda\ l1 r ') ,i~czn~j hl.nn.1 ,]u1m, ,1
uncr'\\ ~ n na j~ I przez ~aląi p~·s1c:c 1.ną od ner" u no5,owo- ~od r, ,~hi ·nn ·go.
\\1óknJ. czucLOwe p hod7 , ncr\,u szczckm,cgo. \\ lókn.1 ,ydziclnk.11: Lll..s
gru\.:1.016,, r\1dn1d,h:nn~ L'h Jl ·hoJ1.ą z nerv. u l\'l.af/ov.ego za po~re,cinii:1,\ i:m ZWOJU
krL) dłt1wo-podrueb1ennego.

7.1.3.5
Cieś ń gardzieli
C1~,ń ardzicli (ir;tlmm Jartdum t (ryc. 7._ ) je t to nt\,ór ograniczon} ['1(1,ro,I 1mo
ję,) L7 i~m. d.1kj lu .m,i podm~bienn~·mi n,1J:1 ie-l:~;1c.:)mi -=:ie na luk podniebienne-
-i~ zy ~m, y od przodu i luk podmcbicnno- t!ardłm\)' od t} tu. ~1ii;tlzy lu am i lei) nhu-
. . Lronnie migdale Jlt•Llnir.:bii:nn~ . OJ d\l)U cie<ri ogrnnir.:1.nna jt:st na,ad, ję7yka.
C1e~n gard71eli srnno\,i ~rank micdzyjamą uscn~ n g.il"dłem. Z"')'C zaJO\'\O Hnt~
graniczną pro\\adz1 ... 1e \'\Zdlu1 fałdu podnir.:bicnno-gardlo"l!J!ll,

Uwagi kliniczne '

Rozmiary c"eśn" gardzie za ezą od czynności ięzy a I mięśni pod ·ebienia mię ego.
'momencie przesuwania kęsa pokarmoYiEHJO rnes an dr„igacz I m1ęS!en na Ji~cz pod-
niebie ia mię iego uooszą je. a nasada języka węd je ku gó,ze i do przod . co otv era
cieM i ulot~·a ~rzemleszczanle pożyw enia.
Ks.z:att c esni zmloo a się przy fona 1 • O eś a to ląd na okol tę m1gda i tylną śda·
nę gari:H Przy o ,\a'1}'Ch ustach i yda ,an u dzwię u a" cie~ri jest ~·ęższa ale idat do-
brze oba ałcfy podn ebien e. Prz'j dźwięku a" fał<J~, przss aJą się w bok. co u aczrua
lepiej m da r1ylną sc1am1gardła, r ki można jeszcze le · · u •,· oczn~. uciska)ic na-
sadę ięzy<a szpa~ ą.

7.1.3.6
Migdałek pod1!11lebienny
\ liguJld; podniebienny flmnil/,1 pnfcu;11a) <ryc. 7.2..J.)jt:, ,kupisk1em mka11ki uk.Jadu
chlonn~go, Po" staje z mezenchymy dru~i:fo luku skrzelowego. Jc~o średnie w~·-
m1a11: cm :szcro ·ości i 2 cm dhl~o\ ·i. O~ długa ulJJ<la :-i~ w pl~!,zczytni~ f"' łdóv.
podnill!biennych Te-{li nu: "') pdnia całej p~Sl1'7eni mifdzy łukami. po7osuj • nad
nim dół n t1mig ~ lkow::i, I rossa _suprarrm.,illun·s).
322 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

2
6

Ryc. 7.23. Cieśń gardzieli osoby żywej. I - języczek podniebienny (uvula palari11a). 2 -
luk podniebien n o- gardłowy (a rcus palaraphary11geus), 3 - łuk podniebi enno-językowy
(arcus pa/aroglassus). 4 - dół migdałkowy (fossa tonsil/aris), 5 - grzbiet języka (dors,1111
linguae). 6 - tylna ściana gardła (paries posterior pharyngis), 7 - podniebienie (pala111111),
8 - uwypuklenie błony śluzowej na wysokości szwu skrzydłowa-żuchwowego (raphe pte-
rygomandibularis) .

Ryc. 7.24. Migdałek podniebienny. I - języczek podniebienny (uvula palatina), 2 - łuk

podniebicnno-gardłowy (arcus palatopharyngeus), 3 - ł uk podniebienno-językowy (arcus
palaroglossus), 4 - migdałek podniebienny (tonsilla palatina), 5 - dól nadmigdalkowy
(fossa supratonsil/aris). Widoczne na tylnej ścianie gardła zmiany grudkowe typowe są dla
przewlekłych stanów uczuleniowych.
Trzewia głowy 1 323

1a skutek pobudzenia infekcjami i reakcjami alergicznymi migdałki podniebien-

ne mogą być znacznie powiększone, zwłaszcza u dzieci, tak że w dużym stopniu za-
słan iaj ą cieśń gardzieli, co może nawet powodować utrudnienia w przyjmowaniu po-
karmów i płynów oraz w oddychaniu.
Nieregularna powierzchnia migdałka podniebiennego pokryta jest błoną ś lu zową
jamy ustnej. Na jej powierzchni widocznych jest kilkanaście otworów. Prowadzą one
do zatok migdałka (sinus 1011sillares). które mogą się rozgałęziać. Zatoki wysłane są
nabłonkiem wielowarstwowym płaskim i otoczone grubą warstwą grudek chłon­
nych.

Uwagi topograficzne
Topograficznie migdałek podniebienny (ryc. 7.25) położony jest na wysokości kąta żuchwy
i z boku ograniczony jest mięśniem zwieraczem górnym gardła (część policzkowo-gardłowa).
Mięsień ten oddziela migdałek od przestrzeni przygardłowej, w której przebiegają naczynia szyj-
ne wewnętrzne wraz z dolną grupą neIWów czaszkowych. Jednocześnie jego powięź tworzy to-
rebkę m igdałka.

Uwagi kliniczne

Ostre zapalenie bakteryjne migdałków podniebiennych nazywane jest anginą. Czopy ropne
zajmują wtedy ujścia zatok migdałka i są widoczne przy oglądaniu.
Powikłaniem ropnej anginy jest ropień okolomigdałkowy, który może penetrować zarów-
no wobręb podniebienia miękkiego, jak i wobręb przestrzeni przygardłowej. Nacięcie ropnia
w przestrzeni przygardłowej może być powikłane poważnym kIWotokiem, jeśli naczynia
szyjne są przemieszczone wkierunku migdałka. Na ogół dzieli je odległość 1-2 cm.

7.1.3.6.1
Unaczynienie migdałka podniebiennego
Migdałek podniebienny unaczyniony jest przez gałąź migdałkową biegnącą od tętni­
cy twarzowej, gałęzie grzbietowe języka odchodzące od tętnicy językowej oraz ga-
łęzie tętni cy gardłowej wstępującej, która jest gałęzią tętnicy twarzowej. Do migdał­
ka docierają także gałęzie od tętnic podniebiennych mniejszych. Sporadycznie tętni­
ca twarzowa tworzy pętlę zbliżającą się do okolicy migdałka. Podczas usuwania mig-
dałka może dojść do uszkodzenia jej ściany i groźnego krwotoku.
aczynia chłonne prowadzą chłonkę do węz łów chłonnych szyjnych głębokich,
które w przypadku zapalenia migdałka ulegają charakterystycznemu powiększeniu ,
niejednokrotnie w postaci pakietu (owoc wielokrotnych zapaleń) umiejscowionego
tuż pod kątem żuchwy.
324 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.25. Topografia migdałka podniebiennego na przekroju poziomym. ł - migdałek

podniebienny (1011si/la palati11a), 2 - mięsień podniebienno-gardłowy (11111sc11/11s palato-
phmy11ge11s), 3 - miysień podniebienna-językowy (11111sculm pala1ogloss11s), 4 - mięsie,\
zwieracz górny gardła (11111sc11/11s co11s1ric1or phary11gis superior). 5 - mięsień rylcowo-
-gardłowy (11111sc11/11s s1ylophary11ge11s). 6 - mięsień rylcowo-językowy (11111sc11/11s s1ylo-
g/oss11s), 7 - tętnica twarzowa (arteria facia/is) . 8 - tętnica podniebienna wstępująca (ar-
teria pa/mina asce11de11s). 9 - nerw językowo-gardł owy (11erv11s glossoplwry11ge11s), IO -
tętnica szyjna zewnętrzna (arteria carotis extema). 11 - tętnica szyjna wewnętrzna (arteria
carotis imema), 12 - ży ł a szyjna wewnętrzna (ve11aj11g11/aris i111ema). ( Według [31] w mo-
dyfikacji własnej).
Trzewia głowy 1 325
7.1.3.6.2
Unerwienie migdałka podniebiennego
Migdał ek podniebienny zaopatrzony jest w gałęzie czuciowe i wydzielnicze od ner-
wu językowo-gardłowego.

7.1.4
Gruczoły jamy ustnej. Ślina
Do gruczołów jamy ustnej zalicza się gruczoły ślinowe większe i gruczoły ślinowe
mniejsze (gla11d11/ae salivariae 111ajores er minores) . Do gruczołów ślinowych mniej-
szych zaliczane są gruczoły wargowe, policzkowe, trzonowe, podniebienne i języko­
we. Zos tały one opisane w poprzednich podrozdziałach.
Zadaniem wszystkich gruczołów ślinowych jest wydzielanie śliny. dzięki której
rozdrabniany w jamie ustnej pokarm zostanie zwilżony , łatwiej sze jest uformowanie
kęsa pokarmowego i jego przesuwanie do dalszych odcinków przewodu pokarmowe-
go. Warstwa śliny chron i do pewnego stopnia błonę śl uzow,1 przed urazami mecha-
nicznymi. Zwil żanie błony śluzowej jest bardzo istotne w czasie mówienia nie tylko
dla samej jamy uslllej. ale dla gardła i knani.
Do odpowiedniej percepcji smaku niezbędne jest rozprowadzenie przez ślinę
substancji smakowych do kubków, a następnie usunięcie ich w celu zapewnienia ci,1-
głej stymulacji.
Ślin iank i wydziel ają także hormon o działaniu podobnym do glukagonu oraz se-
roton i nę.
Spośród gruczołów ślinowych wyróżni a się gruczoły surowicze (ślinianki przy-
uszne i gruczoły językowe), gruczoły śluzowe (gruczoły podniebienne i gruczoły na-
sady języka) oraz surowiczo-śluzowe (wszystkie pozostałe).
Miąższ śl i n ianek jest zbudowany ze zrazików poprzedzielanych pasmami tkanki
łącznej. które pochodzą z torebki gruczołu. W obrębie zrazików występują tzw. za-
kończenia wydzielnicze o kształcie pęcherzyków (surowicze) lub cewek (śluzowe).
Ich wydzielina wyprowadzana jest cienkimi tzw. wstawkami.
Zarówno zakończenia wydzielnicze. jak i wstawki pokryte są warstwą komórek
rnioepitelialnych. Wstawki uchodzą do cewek śl inowych stanowiących wrzeciono-
wate rozszerzenia. Cewki uchodzą do większych przewodów ostatecznie wpadają­
cych do głównego przewodu wyprowadzającego.
326 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne

Ślina składa się głównie z wody. Pozostałe składniki stanowią mniej niż 1% zawartości. Sub-
stancje nieorganiczne to chlorek sodu i rodanek potasu. Do substancji organicznych zalicza-
na jest amylaza ślinowa (dawniej zwana ptyaliną) odpowiedzialna za zapoczątkowanie tra-
wienia węglowodanów. Inne spotykane wślinie enzymy to peroksydaza i lipaza. Są one wy-
dzielane przez komórki surowicze. Komórki śluzowe wydzielają glikoproteiny, sialomucynę
i sulfomucynę.
W ślinie znajdują się substancje o znaczeniu zarówno odpornościowym, jak i przeciw-
bakteryjnym (immunoglobulina A, lizozym i laktoferryna), wydzielane w cewkach ślinowych.
Dzięki nim uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, powstające często w trakcie żucia,
a także większe rany goją się na ogól bez problemów.
Ślina wydzielana jest w objętości do 1500 ml na dobę. Jest to zatem znaczna objętość,
którą należy uwzględnić w bilansie płynów u chorych, u których wydzielina jamy ustnej wy-
pływa na zewnątrz lub jest regularnie usuwana (odsysanie).

7.1.4.1
Ślinianka przyuszna
Ślinianka przyuszna (g/andu/a paroridea, przyusznica) jest największą ze ślinianek.
Jej kształt jest nieregularny. Patrząc od zewnątrz, przypomina w przybliżeniu trójkąt
skie~owany pod stawą ku górze, a wierzchołkiem ku dołowi.
Slinianka przyuszna położona jest w dole zażuchwowym. T ym samym otoczenie
ślinianki stanowią jego granice. Od góry ślinianka sąsiaduje z przewodem słucho­
wym zewnętrznym i stawem skroniowo-żuchwowym. od strony przyśrodkowej
przylega do zewnętrznej powierLchni gałęz i ż uchwy . Miąższ ślinianki, obejmując
krawędź gał ęzi żuchwy od ryłu, wnika aż do przestrzeni przygardłowej. Tutaj sąsia­
duje z wyrostkiem rylcowatym i mięśniami. które się do niego przyczepiają. Ku ty-
łowi od wyrostka rylcowatego przebiega żyła szyjna wewnętrzna. Ku przodowi od
niego ślinianka sąsiaduje z mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym. Od tyłu ograni-
czona jest wyrostkiem sutkowym i mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym.
Ku dołowi jej biegun styka się z górnym obwodem ś lini anki podżuchwowej , od któ-
rej jest jednak oddzielona warstwą powięzi powierzchownej szyi.
Od zewnątrz ś linianka przyuszna pokryta jest powięz ią przyuszniczą (fascia pa-
rotidea), zwaną dawniej przyuszniczo-żwaczową (fascia parorideo111assererica). Ku
górze przyczepia się ona do łuku jarzmowego, a ku dołowi przechodzi w blaszkę po-
wierzchowną powięzi szyi. Łącząc się z powięziami sąsiednich mięśni, powięź ta
tworzy ściany komory ślinianki przyusznej. Od torebki odchodzą łącznotkankowe
przegrody dzielące gruczoł na zraziki.
'aj bardziej powierzchownie leżą włókna mięśnia szerokiego szyi niekiedy przy-
krywającego okolice kąta żuchwy. Pod nimi przebiega nerw uszny wielki zaopatru-
jący okol i cę kąta żuchwy.
Trzewia głowy 1 327

W okolicy dolnego bieguna gruczołu wytwarza się charakterystyczny układ żyl­

ny. Żyła twarzowa zstępuje z twarzy, układając s ię między śl i niankami, a następnie
zmierza do ży ł y szyjnej wewnętrzn ej. Może się tu łączyć zarówno z żyłą szyjną ze-
wnętrzną, jak i żyłą zażuchwową.
Żyła zażuchwowa wraz z tętnicą szyj ną zewnętrzną przebiega przez miąższ śli­
nianki. Na wysokości szyjki żuchwy ku tyłowi tętnica szyjna zewnętrzna dzieli się
na tętnicę szczękową, która kieruje się do dołu podskroniowego, oraz na tętnicę skro-
niową powierzchowną, kierującą s ię ku górze wraz z jednoim i enn ą żyłą będącą prze-
dłużeniem ży ł y zażuchwowej .
Wspólnie z naczyniami przebiega nerw uszno-skroniowy wychodzący między
szyjką żuchwy a przewodem słuchowym zewnętrznym z dołu podskroniowego.
Nerw twarzowy rozgałęzia się po wyjściu z otworu rylcowo-sutkowego na pień
górny i dolny, a te tworzą w miąższu ślinianki rozgałęzienia nazywane splotem przy-
uszniczym* (plexus parotideus*) lub inaczej gęsią stopką w iększą* (pes a11seri1111s
major*). Wraz z gałęziami nerwu twarzowego w górnej części ślinianki przebiega
tętnica poprzeczna twarzy.

Uwagi kliniczne

Według dawniejszych poglądów gałęzie nerwu twarzowego układały się między piatem po-
wierzchownym i piatem głębokim ślinianki. Jednak sytuacja jest bardziej skomplikowana,
gdyż nerw rozwija się wcześniej niż ślinianka. Ślinianka przyuszna rozwija się od strony
jamy ustnej i jej pączkujące elementy migrują między gałęzie nerwu twarzowego w bardzo
różny sposób. Dlatego nerw nie tyle rozdziela dwa piaty, ile dwie warstwy miąższu zacho-
wujące ciągłość między jego gałęziami.
Guzy ślinianki przyusznej, np. guz mieszany (tumor mixtus), mogą spowodować uszko-
dzenie nerwu twarzowego i porażenie obwodowe. Usunięcie tak umiejscowionych guzów
często powikłane jest porażeniem nerwu twarzowego, mimo wszelkich środków ostrożno­
ści.
W przypadku nowotworu złośliwego konieczne może być usunięcie ślinianki wraz z ner-
wem wcelu zapewnienia onkologicznej radykalności zabiegu.

Ślinianka przyuszna zbudowana jest z wielu zrazików, których przewody wypro-

wadzające zbierane są przez dwa większe w przedniej części gruczołu . Z ich połącze­
nia powstaje przewód ślinianki przyusznej (ductus parotideus). Biegnie on ku przo-
dowi, krzyżując mięsie1\ żwacz. Otoczony jest gałęziami jarzmowymi nerwu twarzo-
wego. 'a przednim brzegu mięśnia zawija się, przebiega po przedniej powierzchni
ciała tłuszczowego policzka, przebija nieco skośnie mi ęsień policzkowy i otwiera s i ę
na błon ie śluzowej policzka. W tym miejscu na wysokości dmgiego zęba trzonowego
górnego powstaje brodawka przyusznicza (papilla parotidea). Przewód ma grubą
ścianę i światło o średnicy około 3 mm.
W kilku-kilkunastu procentach na wysokości mięśnia żwacza przewodowi towa-
rzyszy kilkanaście dodatkowych zrazików. Je t to ślinianka przyuszna dodatkowa
32s 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

(gla11d11/a parotidea accessoria). iewystępowanie ś linianki przyusznej jest rzadką

wada.
Ślinianka przyuszna unaczyniona jest przez gałązki przebiegających przez nią
naczyń.
Slinianka ta zawiera liczne węzły chłonne zbierające chłonkę z nosa, okolicy
skroniowej , powiek, ucha zewnętrznego oraz z policzków. Chłonka odpływa dalej do
węzłów szyjnych powierzchownych i węzłów głębokich.

Uwagi kliniczne

Zapalenie ślinianki przyusznej - świnka - związane jest z obrzękiem gruczołu i charaktery-

stycznym poszerzeniem twarzy.

7.1.4.2
Ślinianka podżuchwowa
Ślinianka podżuchwowa (glandula s11b111andib11/aris) (ryc. 7.26) przypomina niere-
gularną kułfatą bryłę. łatwo wyczuwalną i przesuwalną w obrębie okolicy podżu­
chwowej.
Jest ona położona w trójkącie i przestrzeni podżuchwowej. Otaczają łącznotkan­
kowa torebka wywodząca się z blaszki powierzchownej powięzi szyi.

Uwagi kliniczne

Torebka ślinianki podżuchwowej jest słabo zespolona z gruczołem, dlatego po jej przecięciu
można stosunkowo łatwo go wyłuszczyć.

Ku górze ślinianka podżuchwowa sryka się z dolnym biegunem ślinianki przy-

usznej (patrz wyżej). Idąc ku prLodowi i ku górze, graniczy z kątem żuchwy. Część
miąższu ś linianki w postaci wyrostka penetruje ku przodowi do przestrzeni podjęzy­
kowej między mięśniem żuchwowo-gnykowym a mięśniem gnykowo-językowym ,
dochodząc do ślinianki podjęzykowej.
W przestrzeni podżuchwowej do przodu od ś linianki podżuchwowej znajduje s ię
tkanka tłuszczowa otaczająca węzły chłonne. Od strony przyśrodkowej ślinianka
może częściowo obejmować pie,\ tęrni cy twarzowej. która ją unaczynia i oddaje tęt­
nicą podbródkową. ieco powyżej i przyśrodkowo od brzegu żuchwy położony jest
na wypukłośc i luku nerwu językowego zwój podżuch wowy. Odchodzą od niego ga-
łęzie gruczołowe do ślinianki.
Trzewia głowy 329

Ryc. 7.26. Rozmieszczenie ślinianek. Widok od lewej strony. I - ślinianka przyuszna

z przewodem wyprowadzającym (gla11d11/a parotis et d11cms paro1ide11s). 2 - mięsień
żwacz (11111srn/11s masseter), 3 - ślinianka podjęzykowa (gla11d11/a s11bli11g11alis). 4 - ś li­
nianka podżuchwowa (g/a11d11/a s11bma11dib11/aris), 5 - część ślinianki w przestrzeni pod-
językowej, 6 - mi ęsień żuchwowo-gn ykowy (11111sc11/11s 111y/ohyoide11s), 7 - migdałek pod-
niebienny (to11Silla palati11a), 8 - fałd podjęzykowy (plica s11bli11g11a/is), 9 - gruczoł języ­
kowy przedni (gla11d11/a /i11g11a/is a111erior), 10 - mięsień policzkowy (11111sc11/11s b11cci11a-
1or) przebity przewodem ś l inianki przyusznej, 11 - ślin ianka przyuszna dodatkowa
(gla11d11/a parotis accessoria). (Według [21).
330 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Powierzchnia zewnętrzna ślinianki podżuchwowej pokryta jest blaszką powierz-

chowną powięzi szyi. Żyła twarzowa może przebiegać przez ślinianki. po powierzch-
ni ślinianki podżuchwowej, lub też otaczać jej przedni zarys.
ajbardz.iej powierzchownie położony jest mięsierł szeroki szyi.

Uwagi kliniczne

Gałąź brzeżna żuchwy od nerwu twarzowego w większości przypadków przebiega poniżej

brzegu żuchwy, układając się na powięzi okrywającej śliniankę. Dlatego podczas tworzenia
dostępu chirurgicznego do ślinianki gałąź ta może być uszkodzona, co prowadzi do poraże­
nia mięśnia obniżacza wargi dolnej, mięśnia obniżacza kąta ust i części mięśnia okrężnego
ust.

Wyprowadzający przewód ślinianki podżuchwowej (d11c111s s11bmandib11/aris)

opuszcza gruczoł na powierzchni przyśrodkowej w jego tylnej części. Biegnie ku
przodowi po mięśniu gnykowo-językowym, następnie krzyżuje brzeg mięśnia żu­
chwowo-gnykowego i wchodzi do przestrzeni podjęzykowej. Przebiega przyśrodko­
wo od śl inianki podjęzykowej , przyj mując przewody podjęzykowe mniejsze. Krzy-
żuje nerw językowy od góry. Przyśrodkowo od niego znajduje się mięsień bródko-
wo-językowy. Przewód uchodzi na mięsku podjęzykowym w dnie jamy ustnej.

Uwagi kliniczne

Prostą metodą oceny drożności przewodu ślinianki podżuchwowej jest masaż ślinianki i jed-
noczesna obserwacja okolicy mięska podjęzykowego, gdzie pojawia się wyraźny wypływ
śliny.

7.1.4.3
Ślin ianka podjęzykowa
Ś linianka podjęzykowa (glandula s11bling11alis) jest najmniejsza z wielkich gruczo-
łów ślinowych. Położona jest w przestrzeni podjęzykowej. Opierając się o wewnętrz­
ną powierzchnię żuchwy, tworzy tam dołek podjęzykowy (fovea s11bli11g11alis).
Ślinianka uwypukla błonę śluzową dna jamy ustnej , tworząc fald podjęzykowy.
Spoczywa na mięśniu żuchwowo-gnykowym. Przyśrodkowo od niej przebiega prze-
wód podżuch wowy, mięsień bródkowo-językowy i ewentualnie wyrostek przedni tej
ślinianki .
Gruczoł zbudowany jest w tylnej części ze ślinianek podjęzykowych mniejszych.
Ich przewody wyprowadzaj ące uchodzą do przewodu podżuchwowego lub na grze-
bieniu fałdu podjęzykowego* (crisra plicae s11bling11alis*).
Trzewia głowy 1 331

Przednja część, jako ś linianka podjęzykowa w iększa, tworzy w łasny przewód

wyprowadzający biegnący wraz z przewodem ślini anki podżuchwowej i uc h odzący
także na mięsku podjęzykowym .

7.1.4.4
Regulacja wydzielania ślinianek
Uwolnienie kalikreiny i wydzielenie kinin może stymulować wydzielanie ślin y. Śli­
nianki unerwione są przez zako ń czenia adrenergiczne - współczulne, i cholinergicz-
ne - przywspólczulne. a sk.lad śliny w pł ywają także komórki nabłonka przewodów
wy prowadzających. Wraz z naczyniami tętniczymi do ślini anek docierają włók na
wspólczulne będące pochodnymi odpowiednio splotu tętnicy szyjnej zewnętrznej dla
ślinjanki przyusznej, splotu tę1njcy twarzowej dla ślinianki podżuchwowej oraz splo-
tu tętni cy językowej dla ś linianki podjęzykowej .
Stymulacja tych włókien powoduje wydzielanie dużej i lości rzadkiej, wodnistej
ś liny. Silna stymulacja wspólczulna (stres) powoduje ograniczenie wydzielania, na
skutek skurczu naczyń, i uczucie zasychania w ustach.
Włókna, tradycyjnie zwane wydzielniczymj, czyli włókna przywspólczulne, po-
chodzą z nerwu twarzowego i nerwu językowo-gardłowego. Ciała komórek znajdują
s ię w j ądrze ślinowym górnym w moście (nerw twarzowy) i jądrze ślinowym dolnym
w rdzeniu przedłużonym (nerw językowo-gardłowy). Pobudzenie tych wł ókien po-
woduje wydzielanie gęstej, kleistej śliny uł atwi aj ącej forrnowanje kęsów pokarmo-
wych i ich przełykanje_
Gmczoly podniebienne unerwione są przez włókna zazwojowe wywodzące się
ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego (nerw szczękowy), które docierają do podnie-
bienia drogą nerwów podniebiennych.
Włókna przedzwojowe doci erają do zwoju drogą nerwu skalistego większego od
nerwu twarzowego.
Ślinjanka podżuchwowa i śl inj anka podjęzykowa oraz gm czoly językowe uner-
wione są przez gałęzie nerwu językowego. Znajdujące się w nich włókna zazwojowe
wychodzą ze zwoju podżuchwowego. Z kolei zwój ten zaopatrzony jest we włókna
przedzwojowe wych odzące z nerwu twarzowego drogą struny bęb enkowej , która ze-
spala się z nerwem j ęzykowym.
Ślin i anka przyuszna otrzymuje włókna zazwojowe ze zwoju usznego (nerw żu­
chwowy) drogą nerwu uszno-skroniowego dzięki gałęzi łączącej ze zwojem. Zwój
zaopatrzony jest przez włókn a przedzwojowe opuszczające nerw językowo-gard­
łowy drogą nerwu bębenkowego. erw bębenkowy biegnje przez kana]jk bębenko ­
wy do jamy bębenkowej , skąd włókn a te wychodzą jako nerw skalisty mniejszy
przez rozwór o tej samej nazwie. Dalej nerw biegnie w bruźd zie i przechodzi przez
szczelinę skrzydłowo-skalistą* i dociera do zwoju usznego w dole podskroniowym.
Podobna sytuacja dotyczy gruczołów wargowych i gruczołów policzkowych za-
opatrzonych przez gałęzie nerwu twarzowego, które otrzymują włókna zazwojowe
od zwoju usznego dzięki zespoleniu nerwu twarzowego z nerwem uszno-skronio-
wym.
332 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.5
Zęby

7.1 .5.1
Budowa zęba

Ząb zbudowany jest z korony zęba (corona dent is) i korzenia zęba (radix de111is) (ryc.
7.27, 7.28). Korzeń za pomocą połączenia, zwanego wklinowaniem (gomphosis), za-
kotwiczony jest w zębodole (alveo/11s dema/is). Korona zwrócona jest do światła
jamy ustnej. Główn a masa zęba utworzona jest przez zębinę (de111i1111111) . W obrębie
korony pokryta jest ona szkliwem (e11a111e/11111), a w obrębie korzenia kostniwem -ce-
mentem (cementwn). Szyjka zęba (col/11111 demis) jest to zwężenie na granicy korze-
nia i korony. Miejsce to określane jest mianem połączenia cementowo-szkliwnego
(cemento-enamel junction).

Uwagi kliniczne

W przeważającej liczbie przypadków (60%) cement nawarstwia się na zewnętrzną po-

wierzchnię korony, co może być podobne do kamienia. W 30% przypadków cement styka
się ze szkliwem. W 10% przypadków między cementem a szkliwem występuje przerwa od·
słaniająca zębinę. Jest to przyczyną nadwrażliwości okolicy szyjki na bodźce termiczne, po-
żywienie i manipulację narzędziami.

a szczycie korzenia znajduje się otwór wierzchołka zęba (jora111e11 apicis de11-
1is). który stanowi początek kanału korzenia zęba (ca11alis radicis demis). Ka_nał ten
prowadzi do komory zęba (cavitas demis) usytuowanej w obrębie korony. Swiatło
kanału korzenia zęba może być zwężone przez próg kanału korzenia zęba~ (/i111e11 ca-
11alis radicis de11tis*), ekscentryczną wypustkę zębiny utrudniającą zgłębnikowanie
kanału. Kanał korzenia i jama zęba wypełnione są miazgą zęba (pulpa demis). Jest to
dobrze unerwiona i unaczyniona tkanka łączna. aczynia i nerwy wnikają do niej
przez wspomniany otwór wierzchołka zęba.
Zazwyczaj korona wraz z szyjką zn ajdują się nad zębodołem. Szyjka objęta jest
dziąsłem. Klinicznie koroną określa się część zęba wystającą nad zębodół. Oznacza
to. że wraz z upływem lat i ukazywaniem się nad zębodołem również części korzenia
zwiększa się obszar nazywany klinicznie koroną. Podręczniki anglosaskie definiują
kliniczne pojęcie korony jako część zęba powyżej dziąsła.
Zęby mogą być barwy niebie skobiałej i żółtobiałej. Te ostatnie uważane są za sil-
niejsze. Zęby mleczne są białe lub niebieskobi ałe. Okolica szyjki jest ciemniejsza niż
część sieczna. Zęby szczęki są ciemniejsze niż zęby żuchwy. Kły również są ciem-
niejsze od pozostałych zębów.
Trzewia głowy 333

12

11

10 2

3
8

7 4

Ryc. 7.27. Ogólna budowa zęba. I - korona zęba (coro11a demis). 2 - szyjka zęba (col/11111
demis). 3 - korzeń zęba (radix demis), 4 - kanał korzenia zęba (ca11a/is radicis de111is), 5 -
otwór wierLchołka zęba (forame11 apicis dem is) . 6 - zębodół (ail'eo/11s dema/is). 1 - prze-
groda międzykorzeniowa (sep111111 imerradiculare), 8 - kostniwo (ceme11111111), 9 - zębina
(demi1111111), IO- dziąsło (gi11gi\la). 11 - komora zęba (cal'itas demis), 12 - szkliwo (e11a-
mel11111) . (Według [2]).

Ryc. 7.28. Z.1b trzonowy. Obraz remgenowski. I - korona zęba (coro11a dem is), 2-komora
zęba (cavitas demis). 3 - kanał korzenia 21,ba (ca11alis radicis de11tis). 4 - otwór wierLchol-
ka zęba (fora111e11 apicis de111is), 5 - przegroda międzykorzeniowa (sep/11111 i111erradic11/a-
re). 6 - ściana zębodołu (paries alveo/i). 7 - ząb mądrości (de11s seroti1111s) w fazie wyrzy-
nania się.
334 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

U człowieka rozróżnia się cztery typy zębów:

• zęby sieczne (siekacze, dentes incisivi),
• kły (denres ca11i11i),
• zęby przedtrzonowe (przedtrzonowce, dentes premolares),
• zęby trzonowe (trzonowce, demes molares).

Funkcj ą zębów siecznych jest oddzielanie kęsów pokarmowych. Redukcja kłów

pozbawiła je pierwotnej funkcji polegającej na przytrzymywaniu ofiary i rozrywaniu
jej tkanek. Straciły one także swoją funkcję odstraszająco-obronną. Najczęściej
współdziałają przy formowaniu kęsów pokarmowych. Pozostałe zęby biorą udział
w żu ciu .

7.1.5.2
Umocowanie zęba w zębodole
Połączenie zęba ze ścianam i zębodołu nazywane jest wklinowaniem (gomphosis).
Jest ono mworzone przez ozębną (periodo111i11111) - warstwę tkanki ł ącznej wypełnia­
j ącej przestrzeń między powierzchnią korzenia a ścianą zębodoł u. Ząb umocowany
jest także przez dziąsło obej muj ące szyjkę.
Włókna ozębnej tworzą układ więzadła zębodołowo-zębowego* (liga111em11111
alveolode111a/e*). Pęczki więzadłowe na wysokości brzegu zębodołu przebiegają po-
ziomo, a w kierunku dna zębodołu układają s ię skoś nie ku dołowi. Dzięki temu ząb
jest sprężyści e zawieszony w zębodole i jego obciążenie rozkłada się równomiernie
na pow ierzch ni ę zębodołu , podczas gdy okolica wierzchołka korzenia, przez którą do
kanału korzenia zęba wchodzą naczynia i nenvy, pozostaje odciążona. Przestrzenie
między pęczkami włókien więzadła zębodołowo-zębowego są wypełnione dobrze
unaczynioną i unerwioną tkanką ł ączną.
Dziąsło obejmujące szyjkę zęba tworzy układ włókien okrężnych* (fibrae gingi-
vales circulares*), włókien dziąsłowo-zębowych (fibrae gingivodemales*), otacza-
jących promienistym wi eńcem szyjkę ponad włóknami okrężnymi, oraz włókna mię­
dzyzębowe* (fibrae interde111ales*). Między tymi włóknami przebiegają włókna zę­
bodołowo-dziąsłowe* (fibrae alveo/ogingivales*) pionowe łączące brzeg zębodołu
z brodawką międzyzębową.

7.1.5.3
Dziąsła

Dzi ąsła(gingivae) tworzy twarda i spoista warstwa błony śluzowej jamy ustnej , zra-
stająca sięsilnie z wyrostkami zębodołowymi. W przedsionku jamy ustnej widoczna
jest wyraźna linijna granica między dziąsłem a pozostałą częścią błony śluzowej.
Dziąsła dzieli się na górne i dolne. Wyróżnia się na n.ich powierzchnię wargową
(policzkową), a po przeciwnej stronie - powierzchnię językową. Między zębami
dziąsła tworzą brodawki międzyzębowe (papillae inrerde111a/es). PrLed wyrznięciem
Trzewia głowy I 335
się zębów dzią la tworLą łukowate uwypuklenie. Podobnie dzieje się po utracie
wszystkich zębów. Między tym.i okresami dzi ąsło obejmuje szyjkę zęba i izoluje wą­
ską przestrzeń wypełnioną ozębną od środowiska jamy ustnej. Kiedy dziąsło obniża
się, obnażając powierLc hnię pokrytą kostniwem, dochodzi do powstawania ubytków
szyjki zęba oraz uszkodzenia ozębnej i paradontozy.

7.1.5.4
Łuk zębowy

Zęby umocowane w zębodołach tworzą łuk zębowy. Powierzchnia korony zwrócona

na zewnątrz to powierzchnia przedsionkowa (facies vestibularis), w zależności od
położenia zęba nazywana też wargową (facies fabia/is) albo policzkową (facies buc-
calis). Przeciwległa powierzchnia - ustna (facies oralis) dla zębów dolnych nazywa-
na jest powierzchni ą językową (facies lingua/is), a dla zębów górnych powierzchnią
podniebienną (facies pala1i11alis).
W obrębie łuku zęby zwrócone są do siebie powierzchn i ą styczną (facies co11tac-
t11s sive approximalis). Ta, która skierowana jest do linii środkowej tuku, nazywana
jest powierzchnią mezjalną (facies mesialis), a przeciwległa dystalną (facies disralis).
a tych powierzchniach znajdują się pola kontaktu (area comingens, płaszczyzna
styczna) między zębami. Zęby szczęki i żuchwy zwrócone są ku sobie powierzchnia-
mi lub brzegami siecznymi (w części prLedniej) lub powierzchniami żucia (facies
masricatoria,facies occlusalis) w części tylnej.
Zęby prawe i lewe rozróżnia się na podstawie cech MUhlreitera, określających
charakter krzywizny, kąta i korzenia:
• cecha krzywizny - przyśrodkowa część powierzchni wargowej korony jest bar-
dziej wypukła niż część boczna,
• cecha kąta zębowego - kąt mezjalny krawędzi siecznej jest mniejszy (około 90°)
w porównaniu z kątem dystalnym, który jest rozwarty i zaokrąglony,
• cecha korzenia - odchylenie korzenia w kierunku zęba bocznego.

7.1.5.4.1
Wzory zębów
Zęby mleczne oznacza się małymi literami lub wielkimi z małą literą d (dentes deci-
dui), zęby stale - dużymi literami lub dużymi literami z małą literą p (dentes penna-
11entes).
336 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Zęby mleczne

m2C1 i2 i2C1 m2

m2C1 i2 i2C1 m2

Md2 Cd1 ld2 ld2 Cd1 Md2

Md2 Cd 1ld2 ld2Cd1 Md2

Zęby stale
M3 P2 C112 12 C1 P2 M3

M3 P2 C112 12 C1 P2 M3

Mp3 Pp2 Cp1 IP2 lp2 Cp1 Pp2 Mp3

Mp3 PP2 Cp1 lp2 lp2 Cp1 Pp2 M~3

W celu dokładniejszego określenia miejsc zębów można zastosować oznaczenia

cyframi. Wzory te określają uzębienie tak. jak lekarz patrzy na twarz chorego, a więc
lewa polowa wzoru na rycinie odpowiada prawej połowie uzębienia pacjenta.

Zęby mleczne
VIV 111111 I IIIIIIVV
VIV 111111 I IIIIIIVV

Zęby stale
87654321 12345678
87654321 12345678

Ponieważ zastosowanie powyższych notacji wymaga użycia dodatkowych sym-

boli, których nie ma w większości klawiatur, Amerykańskie Towarzystwo Denty-
styczne (American Dental Association) zaleciło w 1968 roku wprowadzenie uniwer-
salnego systemu. W systemie rym jeden ząb oznaczany jest przypisanym mu symbo-
lem.
Trzewia głowy 1 337
Zęby mleczne
ABCDE F G H IJ
TSRQP ONMLK

Zęby stałe

12345678 910111213141516
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 212019 1817

W systemie zaproponowanym przez Międzynarodową Federację Dentystyczną

(Federation Dentaire lntemati?nale - FDI) dla każdego zęba użyto zapisu dwucyfro-
wego. Jest on zalecany przez Sw iatową Organizację Zdrowia (World Health Organi-
zation - WHO).

Zęby mleczne
5554535251 616263 64 65
85 84 83 82 81 717273 74 75

Zęby stałe

1817161514131211 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

W Polsce i Danii popularny jest system Haderupa z 1891 roku w modyfikacji Al-
lerhanda dotyczącej zębów mlecznych. Pozycja zęba określ ana jest przez + (zęby
górne) i - (zęby dolne). J eśli znak ten położony jest po prawej stronie cyfry, wskazuje
ząb prawy, jeśli po lewej - lewy.

Zęby mleczne
V+ IV+ Ili+ li+ I+ +I +li +Ili +IV +V
V- IV- Ili- li- I- - I - li - Ili - IV -V

Zęby stałe

8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8
8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 - 2 - 3 -4 -5 -6 - 7 -8
338 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.5.4.2
Kształt łuku zębowego

Zęby w szczęce ustawione są wzd łu ż zarysu elipsy. w żuchwie paraboidalnie. Ozna-

cza to, że im dalej położone są zęby w żuchwie, tym większa dzieli je odległość (ryc.
7 .29). Forma U-kształtna postrzegana jest jako filogenetycznie stara, typowa dla uzę­
bienia małp.

7.1.5.4.3
Styczność zębów

Korony zębów zwrócone są do siebie powierzchniami stycznymi (facies co11tac111s)

i stykają się punktami stycznymi . Zęby sieczne górne s tykają s ię w punkcie po-
łożonym na wysokości 1/ 3 korony. Ząb sieczny boczny styka się z mezjalnym ką­
tem kia. Kąt boczny kia styka się z policzkową częścią mezjalnej powierzchni
pierwszego zęba przedtrzonowego. Dalej punkty styczne przesuwaSą się w kierun-
ku podniebiennym. Podobny obraz widoczny jest w zębach żuchwy. Jedynie zęby
sieczne dolne mają punkty styczne bliżej brzegu siecznego ze względu na kształt
korony.
W kierunku zyjki korony zwężają się i między zębami powstaje przestrzeń mię­
dzyzębowa. JesI ona ograniczona przegrodą międzyzębodolową oraz odpowiednio
dystalną powierzchnią mezjalnego zęba i mezjalną powierzchnią dalszego zęba. Fi-
zjologicznie jest ona wypełniona brodawką dziąsła. Jednak z upływem lat, w miarę
obniżania się dziąseł, przestrzeń ta coraz szerzej otwiera się w kierunku zarówno
prtedsionka, jak i jamy ustnej właściwej, tak że stanowi połączenie między nimi.
W przestrzeni tej mogą zalegać resztki pokarmu i dlatego powinna być ona regular-
nie oczyszczana.

7.1.5.5
Zwarcie i zgryz
Zwarcie zębów (occlusio dentium) (ryc. 7.30) jest to relacja. jaką przyjmują wzglę­
dem siebie zęby górne i dolne przy zaciśniętych szczękach. a więc w warunkach sta-
tycznych. Zgryz (artirnlatio dentium) to zetknięcie zębów w ruchu.
U większości Europejczyków występuje zwarcie nożycowate (psalidonria), ina-
czej nadzgryz. Zęby górne pokrywają zęby dolne od strony wargowej i policzkowej.
Szczególnie dobrte jest to widoczne od prtodu. Mniej wyrażone jest to dystalnie.
R ównież przesunięcie zębów górnych w kierunku promienia łuku jest większe w ob-
rębie zębów siecznych.
Rzadziej obserwuje się zwarcie obcęgowate (/abidontia). w którym zęby stykają
się brzegami siecznymi. Towarzyszy temu niski guzek stawowy kości skroniowej.
W Azji częściej obserwowane jest zwarcie dachówkowate (stegodomia).
Trzewia głowy 339

18-30

Ryc. 7.29. Zęby stale górne. Cyfry oznaczają przybliżone lata życia wyr,ynania się. C,Ve-
d ług (24]).

Ryc. 7.30. Prawidłowe zwarcie zębów. (Według (24]).

340 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Patologiczne rodzaje zwarcia to:

• rylozwarcie (opisthodomia) - zęby sieczne dolne cofnięte s,1 kilka milimetrów do
tyłu w stosunku do zębów siecznych górnych (mała żuchwa),
• przodozwarcie (progenia, prodentia) - duża żuchwa powoduje wysuwanie się
zębów siecznych dolnych do przodu, a zębów trzonowych na zewnątrz,
• zwarcie otwane (hiatodomia) - zęby sieczne, a nawet kły , nie stykają s ię,
• zwarcie krzyżowe (/aterogenia) - połowiczne przodozwarcie lub tylozwarcie.

W warunkach prawidłowych zęby górne i dolne ściśle do siebie przylegają. Są

one jednak przesunięte tak, że górne stykają się z dwoma dolnymi i na odwrót. Na
przykład kieł dolny leży międ zy klem górnym i drugim zębem siecznym, a kieł górny
styka się z klem dolnym i pierwszym zębem przedtrzonowym. W ten sposób podczas
żucia zęby zestawiają się w trójzębowe grupy, co wzajenrnie je odciąża.

7.1.5.6
Zęby mleczne

Pierwszym pokoleniem ludzkiego uzębienia są zęby mleczne (de111es decidui) (ryc.

7.31 ). Czas wyrzynania się zębów mlecznych to okres od 6. do około 20. miesiąca
życia (ryc. 7.32), choć możliwe są znaczne odstępstwa. Uzębienie mieszane wystę­
puje między 7. a 14. rokiem życia. Uzębienie mleczne składa się z 20 zębów. W każ­
dej ćwiartce uzi,bienia znajdują się dwa zęby sieczne, jeden kieł i dwa zęby trzonowe
na miejscu s tałych zębów przedtrzonowych. Zęby sieczne i kły są zębami jednoguz-
kowymi. Pierwszy ząb trzonowy górny ma 3 guzki, a drugi 4. Pierwszy ząb trzonowy
dolny ma 4 guzki. a drugi 5. Zęby mleczne są w widoczny sposób mniejsze i dlatego
wydają się szersze niż zęby stale. Różnica wymiarów ięga od 2 do 4 mm. Cechują
s ię także obszerniejszą jamą ze względu na ci eńsze ściany. Szyjka zęba jest wyraź­
niej zaznaczona, ponieważ od strony korzenia występuje zgrubie nie szkliwa. Mają
odcień niebieskobialy (zęby stale są żółtobiałe). Są ustawione bardziej pionowo
w zębodołach i słabiej umocowane. Ich korona jest wyraźnie bardziej zu żyta niż
świeżo wyrzniętych zębów stałych.

7.1.5.6.1
Zęby sieczne

Ząb sieczny górny przyśrodkowy. Krawędź sieczna tego zęba przechodzi w po-
wierzchnię mezjalną pod kątem prostym. Przejście w powierzchnię dystalną jest wy-
raźnie zaokrąglone. Powierzchnia wargowa jest szeroka, silnie wypukła. 1 a po-
wierzchni językowej leży zawsze pojedynczy. silnie rozwinięty guzek zębowy. Sięga
daleko w kierunku brzegu siecznego. Jest od niego oddzielony delikatną bruzdą po-
przeczną.

Widoczne na brzegu mezjalnym i dystalnym grzebienie brzeżne są słabo wy-

kształcone.
Trzewia głowy 341

Ryc. 7.31. Zęby mleczne lewej

strony. I - zęby sieczne (dentes
incisivi), 2 - kły (demes ca11i11i).
3 - zęby trzonowe (de111es mola-
res). (Według [22]).

2 3

8-9
Ryc. 7.32. Zęby mleczne górne. Cyfry oznaczają przybliżone mies iące wyrzynania się.
(Według [24]).
342 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.33. Stosunek topograficzny zawiązków zębów stałyc h do zębów mlecznych. (We-
dług[24]).
Trzewia głowy 1 343

Korzeń jest spł aszczony

w kierunku podniebienna-policzkowym. stoż kowaty .
Między długimi o iami korony i korzenja powstaje kąt otwany na zewnątrL. W ten
sposób korLeń odchyla się ku zębowi siecznemu bocznemu. Brzeg sieczny jest nie-
znacznie falisty.
Ząb sieczny górny boczny. Ząb ten jest w ogólnym pokroju podobny. lecz
mniejszy od zęba siecznego górnego przy rodkowego. Guzek na powierzchni pod-
njebiennej podobnie jest silnie rozwinięty. Stożkowato zakmłczony korLeń jest
mniejszy niż w pierwszym zębie iecznym. ale w proporcji do długości własnej ko-
rony jest dłuższy.
Ząb sieczny dolny przyśrodkowy. Jest to ząb symetryczny i mniejszy od zęba
siecznego dolnego bocznego. Na powierzchni językowej grzebienie brzeżne zbiegają
się na wyraźnej obręczy. Zagłębienie tej powierzchni jest łagodne. Słabe spłaszcze­
nie korzenia w porównaniu z zębem siecznym stałym powoduje, że jest on niemal
okrągły na przekroju.

Ząb sieczny dolny boczny. Ząb ten jest większy od przyśrodkowego i ma wy-
raźnie zaokrąglony kąt dystalny. co upodabnia go do zęba siecznego górnego bocz-
nego. 1 a powierzchni językowej wyraźnjejsza jest obręcz i grzebienie brzeżne.
w związku z czym zagłębienie tej powierzchni jest wyraźniej ze. Korzeń może być
zagięt y dystalnie w odcinku szczytowym. na powierzchru dystalnej ma bruzdę.

7.1.5.6.2
Kły

Kieł górny. Ząb ten ma szeroką koronę; często jest oiia szersza niż korona górnego
przyśrodkowego zęba siecznego. Asymetria mezjalnej i dystalnej polowy korony. ty-
powa dla kłów s tałych ,
tutaj jest sł abo zaznaczona. Jednak można zaobserwować, że
mezjalna część krawędzi żucia jest dłuższa i bardziej stroma. Dlatego mezjalny kąt
zęba leży wyżej - bliżej szyjki zęba w porównaniu do kąta dystalnego.
1a powierzchni językowej bardzo wyraźna obręcz zaopatrzona jest w dobrze

rozwinięty guzek zębowy. K ończy się on czysto dwiema wyniosłościami.

Od guzka w kierunku krawędzi żucia występuje podłużny grzebień językowy.
Rozdziela on dwa zagłębienia: językowo- mezjalne i językowo-dystalne.
Patrząc od krawędzi siecznej. korona porównywana jest do diamentu.
Korzeń jest dwa razy dłuższy od korony, smukły i odchylony dystalnie. Może
zwężać się w kierunku językowym, co sprawia. że ksztah jego przekroju bliski jest
trójkąta.

Kieł dolny. Kieł

dolny jest węższy od kła górnego i ma słabiej rozwinięty grze-
bień podłużny na powierzchni językowej. Jednocześnie ma więk zy wymiar mezjal-
no-dystalny. Asymetria krawędzi żucia jest odwrotna niż kia górnego. Część mezjal-
na krawędzi jest krótsza od części dystalnej.
Korona jest krótsza o około 0,5 mm. a korzeń o 2 111111.
344 I Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.5.6.3
Zęby trzonowe

Ząb trzonowy górny pier wszy. Powierzchnia żucia tego zęba ma kształt trapezo-
idalny, wskutek czego korona ulega zwężeniu w kierunku podniebiennym. Charak-
terystyczne jest wyraźne zwężenje na wysokości szyjki . Szczególnie powierzchnja
po liczkowa w okolicy szyjki jest silnje uwypuklona. zwłaszcza po stronie mezjalnej.
tak że dochodzi do utworzenia półkolistego guzka, tzw. guzka zęba trLonowego (tu-
berculum 1110/are). Pokrycie szkliwem po stronie mezjalnej sięga dalej ku korzeniowi
ni ż po stronie dystalnej.
Przez środek powierzchnj żucia, najczęściej nieco bliżej powierzchnj podnie-
biennej, w kierunku mezjalno-dystalnym. przebiega głęboka bruzda. zwana bruzdą
środkową. Można w niej wyróżnić dołki: trójkątny bliższy, trójkątny środkowy i trój-
kątny dalszy. Ograniczona jest przez grzebienie brzeżne. przedni i tylny. Brzegi ko-
rony. zarówno podnjebienny. jak i policzkowy, unoszą s ię w kierunku guzków. a
powierLchni żuci a wy różnia się trzy lub. jak chcą autorzy anglosascy. cztery guzki:
mezjalno-policzkowy. mezjalno-podnjcbienny, które są większe. oraz mnjejsze- dy-
stalno-policzkowy i dystalno-podniebienny, którego może nie być. Między guzkiem
mezjalno-policzkowym i dystalno-policzkowym przebiega bruzda policzkowa wy-
chodząca na policzkową powierzchnj ę korony.
W zębie tym znajdują się trą korzenie, których ustawienie i ukierunkowanje jest
podobne jak u stałych zębów trzonowych. Rozgałęziaj ą się one na wysokości szyjki
zęba w postaci trifurkacji. Są to korzenie: policzkowy mezjalny, szeroki . spłaszczony
w kierunku mezjalno-dystalnym, policzkowy dystalny. cieńszy i krótszy. oraz korzeń
podniebienny. o przekroju okr,]głym. Korzenie te biegną rozbieżnie. Między nimi
leży zawi ązek pierwszego s tałego zęba przedtrzonowego. Możliwe jest zrośnięcie się
korzenia podniebiennego i korLenia policzkowego dystalnego.
Ząb trzonowy d olny pierwszy. Powierzchnia żucia tego zęba tworzy elipsę
o krótszej osi ustawionej w kierunku policzkowo-językow ym. Powierzchnia ta po-
równywana jest także do rombu. a krawędzi policzkowej znajdują się dwa uwy-
puklenia: guzek mezjalno-policzkowy i dystalno-policzkowy. ie są one zbyt sil-
nie rozdzielone. Od ich strony językowej przebiega mezjalno-dystalnie bruzda
środkowa, ograniczona grzebieniami brzeżnymi . Po stronie językowej bruzdy
znajdują się znacznie lepiej uformowane guzki mezjalno-jezykowy i dystalno-ję­
zykowy. Guzek mezjalno-językowy jest długi i stożkowato zako,kzony. Guzki
mezjalne są większe od dy talnych. 1 a powierzchni policzkowej dolnej 1/ 3 korony
od strony mezjalnej znajduje się charakterystycz ne uwypuklenie - guzek zęba
trzonowego (111berrnlu111 1110/are). Powierzchnia policzkowa jest pochylona w kie-
runku j ęzy kowym . Z ko lei szczyt krzywizny powierzchni jyzykowej wypada
w rodkowej 1/ 3.
Ząb ma dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Położon e są one rozbieżnje_ Między
nimi znajduje się zaw iązek pierwszego stałego zęba przedtrzonowego. Końce korze-
ni mogą być zwrócone ku sobie. Jeśli jes1 to silnie wyrażone, stwarza niebezpieczeń­
stwo u unięcia zawi ązku pierwszego zęba przedtrzonowego w czasie ekstrakcji
Trzewia głowy 1 345

pierwszego zęba trzonowego dolnego mlecznego. Korzeń mezjalny jest szerszy

i dłuższy o 1/ 3 od dystalnego. Może być rozdwojony na końcu.
Ząb trzonowy górny drugi. Ząb ten jest większy od pierwszego zęba trzonowe-
go mlecznego. Ksz tałt jego korony przypomina kształt korony pierwszego zęba trzo-
nowego s tałego, choć oczywiście ząb mleczny jest mniejszy od stałego. Bruzda środ ­
kowa oddziela guzki policzkowe od podniebiennych. Guzek mezjalno-podniebienny
jest szczególnie duży, od niego w stronę guzka dystalno-policzkowego kieruje się
grzeb i eń skośny . Od strony podniebiennej guzka mezjalno-podniebiennego znajduje
się piąty guzek - guzek dodatkowy, Carabellego (t11berc11/11111 ano111ale, Carabelli).
Guzek dysralno-podniebienny może ulegać redukcji.
Ząb ma trzy korzenie, silnie rozbieżne: podniebienny oraz mezjalno-policzkowy
i dystalno-policzkowy. Istnieje możli wość zrastania się tego ostatniego z korzeniem
podniebiennym.
Ząb trzonowy dolny drugi. W większości przypadków jest to ząb pięcioguzko­
wy. Jednak ich układ jest nieco inny. Występuje zatem guzek mezjalno-policzkowy
i dystalno-policzkowy oraz mezjalno-językowy i dystalno-językowy. Między guzka-
mi policzkowymi, mezjalnym i dystalnym, znajduje się piąty guzek. Jest on jednak
po policzkowej stronie bruzdy środkowej . Powierzchnia policzkowa korony jest sil-
nie uwypuklona, a okolica szyjki wyraźni e zaznaczona przez zbiegające się na niej
powierzchnie korony. Od pierwszego stałego zęba trzonowego różni się silniejszym
uwypukleniem.
Dwa korzenie, dystalny i mezjalny, są silnie rozbieżne, a wierzchołki ich kierują
s ię do siebie. Korze11 mezjalny jest szerszy i może być rozdwojony.

Uwagi kliniczne

Duża rozbieżność korzeni zębów mlecznych i ich smukły kształt sprzyjają złamaniom pod-
czas ekstrakcji zęba. Ponieważ proces wypadania zębów mlecznych jest rozciągnięty
w czasie, może się okazać, że pozornie luźny ząb jest jeszcze dobrze umocowany i trudny
do usunięcia.
346 I Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Tabela 7.1. Zestawienie czasu wyrzynania się i morfologii z,;,bów mlecznych

Długość korony Szerokość korony Długość zęba

Czas wy- (mm) (mm) (mm)
rzynania
Ząb
się (mie- Jordan, Jordan, Jordan,
Łas iński Łasiński Łasiński
siące) Abrams, Abrams, Abrams,
(35) (35) (35)
Kraus (27) Kraus (27) Kraus (27]
I

Ząb sieczny gór- 7,5-10 6,0 6,0--7,3 6,5 6,0--7,5 16 17,0--19,0

ny przyśrodkowy
Ząb sieczny gór- 6-11 5,6 5,5-8,8 5,1 4,2-6,6 15,8 14,5-17,0
ny boczny
Kieł górny 16-20 6,5 6,5-7,8 7,0 6,2-8,0 19,0 17,5-22,0
Ząb trzonowy 12-16 5,1 5,8-6,5 7,3 6,0--9,8 15,2 4,0--17,0
pierwszy górny
Ząb trzonowy 20--30 5,7 6,0-6,7 8,2 8,5-9,3 17,5 17,5-19,5
drugi górny
Ząb sieczny dol- 6,5-8 5,0 5,0-6,6 4,2 3,6-5,5 14,0 15,0--19,0
ny przyśrodkowy
Ząb sieczny dol- 7- 13 5,2 5,6-7,0 4,1 3,6-5,9 15,0 15,0--19,0
ny boczny
Kieł dolny 16-20 6,0 6,5-8,1 5,0 5,2- 7,0 17,0 17,5-22,0
Ząb trzonowy 12- 16 6,0 6,6-7,0 7,7 7,5-8,5 15,8 14,0--17,0
pierwszy dolny
Ząb trzonowy 20--30 5,5 6,5-7,2 9,9 10,0--11 ,5 18,8 17,5-19,5
drugi dolny

7.1,5.7
Zęby stałe

7.1.5.7.1
Zęby sieczne

Korona zębów siecznych (demes i11cisiv1) ma kształt asymetrycznego klina. Wąska

powierzchnia albo brzeg ieczny jest szerszy od podstawy korony. W świeżo wy-
rzniętych zębac h siecznych na brzegu siecznym obserwuje się trą uwypuklenia (111a-
111illae). Dość szybko ulegają one ścieraniu. Jeśli nie ulegną one starciu, świ adczy to
o nieprawidłowym zwarciu lub innej wadzie ustawienia zęba. Z zagłębień m iędzy
nimi wychodzą na powierzchnię wargową dwa płytkie rowki, które oddzielają tzw.
Trzewia głowy I 347
piaty zęba (mesial, middle and di stal lobe). Powierzchnia wargowa ma większą krzy-
wiznę od strony mezjalnej. a powierzchni językowej lub podnjebiennej występuje
zagłębienie. Otoczone jest ono grzebieniamj brzeżnym.i (crista 111arg i11alis), odpo-
wiednio mezjalnym i dystalnym, a od strony korzenia zamknięte rozszerzeniem,
zwanym obręczą (ci11g11l11111), które na ogól jest dość wydatne i przyjmuje nazwę guz-
ka zębowego (tubercu/11111 de111ale) . Guzek ten może być podzielony. Szczyt krzywi-
zny korony na P,owierzchni wargowej oraz odpowiednio językowej i podniebiennej
znajduje się w / 3 powierzchni od strony korzenia.
Korzeń jest pojedynczy, długi i spłaszczony w kierunku mezjalno-dystalnym
oraz odchylony w stronę boczną.

Funkcja zębów siecznych to odcinanie kęsów pokarmowych, ale nie tylko. Odpowiadają one
za utrzymanie kształtu i wysokości dolnego piętra twarzy. Są bardzo istotne przy artykulacji
spółgłosek. Ich ustawienie, wygląd powierzchni wargowej i brzegu siecznego mają istotne
znaczenie dla oceny wyglądu twarzy. Zęby sieczne górne są większe, a ich korony mają
kształt bardziej łopatowaty, dolne są mniejsze i ich korony bardziej przypominają dłuta.
Intensywniejsze ścieranie zębów siecznych prowadzi do takiego ukształtowania brzegu
siecznego, że w zębach górnych skierowany jest on ku dołowi i dojęzykowo, a w dolnych
dowargowo i ku górze. Bardziej intensywne ścieranie niszczy w zębach siecznych dolnych
brzeg sieczny i odsiania zębinę, której powierzchnia może być wklęsła. Nadaje to zębom
nieładny wygląd i wiązać się może z nadwrażliwością na rozmaite bodźce.
W przypadku kiły wrodzonej występuje hipoplazja szkliwa w okresie rozwoju, co prowa-
dzi do licznych drobnych zagłębień widocznych na powierzchni korony. Obraz ten nosi na-
zwę zębów Hutchinsona.
W obrębie obręczy może występować wrodzony kanał prowadzący aż do miazgi.

Ząb sieczny górny przyśro dkowy (wyrzyna się między 7. a 8. rok.iem życia)
(ryc. 7.35). Jest to największy z zębów siecznych. Korze1\ w stosunku do korony od-
chylony j est w bok i w stronę językową.
a brzegu siecznym występują trzy małe uwypuklenia. Między brzegiem siecz-
nym a powierzchnią mezjalną korony występuje kąt prosty; kąt z powierzchnią dy-
stalnąjest łukowato ścięty . Powierzchnia wargowa korony w odcinku przykorzenio-
wym ma kilka drobnych, mezjalno-dystalnych grzebieni. Guzek na powierzchni pod-
niebiennej jest przemieszczony dystalnie. Ma znaczną zmienność - może być poje-
dynczy, lub też dzieli s ię na dwa, a nawet trzy mniejsze.
a powierzchni mezjalnej i dystalnej linia przejścia korony w szyj kę jest uwypu-
klona ku górze, bardziej od strony mezjalnej. Pole kontaktu między przeciwległymi
zębami siecznymi przyśrodkowymi znajduje s ię przy brzegu siecznym. iekiedy ta-
kiego kontaktu nie ma i powstaje między zębami szczelina (diastema) o róż n ej sze-
rokości. Kontakt z zębem siecznym bocznym przesunięty jest w kierunku środkowej
części korony.
348 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.34. Zęby stale lewej stro ny. I - zęby sieczne (dentes incisivi). 2 - kły (demes cani-
n i), 3 - zęby przedtrzonowe (demes premolares), 4 -zęby trzonowe (dentes 1110/ares). C,Ve-
d!ug [22)).

_J
li I,

Ryc. 7.35. Pierwszy ząb sieczny górny strony lewej. C,Ved!ug [241).
Trzewia głowy I 349
Korzeń zawsze jest pojedynczy, o wymiarze 1,5 wysokości korony. Jest spłasz­
czony mezjalno-dystalnie i ma dwie powierzchnie boczne, czasem zaopatrzone
w rowki.
Komora zęba odzwierciedla jego kształt. Jest ona spłaszczona w kierunku wargo-
wo-podniebiennym. wytwarza trzy uchyłki odpowiadające ukształtowaniu po-
wierzchni siecznej. Kanał korzenia jest szeroki.

Uwagi kliniczne

Między zębami siecznymi górnymi przyśrodkowymi może występować ząb nadliczbowy

(mesiodens) (ryc. 7.36). Korzeń zęba siecznego może być skrócony, co pogarsza rokowa-
nie w chorobach przyzębia. Ząb nadliczbowy jest najbardziej narażony na urazy, złamania
itp. Może zostać całkowicie wyrwany siją urazu z zębodołu, zwłaszcza u dzieci.

Ząb sieczny górny boczny (wyrzyna się między 8. a 9. rok.iem życia). Ząb ten
jest nmiejszy od zęba siecznego przyśrodkowego. Ma krótki brzeg sieczny przecho-
dzący w zaokrąglone kąty, z których przyśrodkowy jest bardziej ostry (ryc. 7.38).
Z zębem siecznym przyśrodkowym styka się w pobliżu brzegu siecznego, a z klem
w środkowej 1/ 3 powierzchni dystalnej. Jeśl i korona jest bardzo mała. kontakt z są­
siednimi zębami nie występuje.
Powierzchnia podniebienna korony ma węższą obręcz i bardziej wydatne grze-
bienie brzeżne. Pod guzkiem zęba znajduje się często wąskie zagłębienie - otwór śle­
py. Nierzadko jest to miejsce wyjścia procesu próchniczego. Obręcz może być prze-
cięta rowkiem od strony dystalnej. Rzadko występuje długa bruzda sięgająca od
grzebienia brzeżnego dystalnego do połowy korzenia.
Powierzchnia językowa ma słabiej wykształcone pionowe bruzdy.

Uwagi kliniczne

Ząb sieczny górny boczny cechuje duża zmienność kształtu. Może przyjmować postać po-
dobną do zęba siecznego przyśrodkowego, korona może być mała, stożkowata, może upo-
dabniać się do korony kła. Występuje także ząb o charakterze szczątkowym, zarówno w ob-
rębie korony, jak i korzenia.
Ząb ten może nie występować, co jest przyczyną problemów z prawidłowym zwarciem.

Korzeń jest s tożkowaty

i może być nawet dłuższy od korzenia zęba siecznego
przyśrodkowego. Jego koniec zagina się w kierunku dystalnym. W całości korzeń
jest spłaszczony mezjalno-dystalnie. Pojedynczy kanał prowadzi do malej komory
pozbawionej uchyłków.
350 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.36. Ząb nadliczbowy: a - widok korony: b - widok z boku.

Ryc. 7.37. Ząb nadliczbowy: a - widok z boku. Zwraca uwagę trójguzkowa nieprawidłowa
korona: b - widok nieprawidłowej korony.
Trzewia głowy 351

Ryc. 7.38. Porównanie koron zębów siecz- Ryc. 7.39. Kieł prawy górny. Po lewej stro-
nych górnego i dolnego strony prawej. nie - powierLchnia wargowa, po prawej
(Według [241). stronie - powierzchnia dystalna. (Według
[241).

Ryc. 7.40. Odmiana rozwojowa kła - plaski kor,eń: a - powierzchnia dystalna; b - po-
wierzchnia językowa.
352 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Zęby sieczne dolne są szczególnie symetryczne i wzajemnie do siebie podobne.

Granica między szkliwem a cementem przebiega wyżej po SLronie mezjalnej niż po
stron.ie dystalnej.
Ząb sieczny dolny przyśrodkowy (wyrzyna się między 6. a 7. rokiem życia, za-
zwyczaj przed zębem siecznym górnym przyśrodkowym) . Jest to najmniejszy z zę­
bów stałych. Jego brzeg sieczny jest krótki i zaopatrzony w trzy uwypuklenia. Pod
kątem prostym (mezjalny nieco zaokrąg lony) przechodzi w powierzchnie styczne.
Pola kontaktu znajdują się na wysokości środkowej 1/ 3 korony. Bruzdy na po-
wierzchni wargowej są słabo widoczne. Podobnie na powierzchni językowej słabo
widoczne są grzebienie brzeżne i zagłębienie między nimi.
Korzeń jest długi i sp ł aszczony mezjalno-dystaln.ie. Delikatnie odgina s i ę w kie-
runku dystalnym. 1a obu powierzchniach występują podłu żne bruzdy. Bruzda na
powierzchni dystalnej jest głębsza. Pojedynczy kanał korzenia zęba prowadzi do
komory zaopatrzonej w trzy uchyłki i spłaszczonej w kierunku wargowo-jęz y­
kowym. Kanał w środkowym odcinku korzenia może być rozdwojony. Może wystę­
pować dodatkowy korzeń lub korzeń ulega podziałowi w kierunku wargowo-języ­
kowym.
Ząb sieczny dolny boczny (wyrzyna się między 7. a 8. rokiem życia). Ząb ten
jest nieco większy od zęba siecznego dolnego prz yśrodkowego. Brzeg sieczny jest
krótki i opada dystalnie. Dlatego ką t mezjalny jest prosty. Dystalny jest kątem roz-
wartym. Sprawia to wrażenie, jakby korona była przesunięta w stosunku do korzenia
dystalnie. Pola kontaktu z sąsiednim i zębami znajdują się w pobliżu brzegu sieczne-
go. Bruzdy powierzchni wargowej oraz grzebienie brzeżne są lepiej rozwinięte niż
w zębie siecznym dolnym przyśrodkowym. Grzebień mezjalny jest dłuższy niż dy-
stalny. Obręcz jest przesunięta dystalnie.
Korze11 jest plaski z wyraźną bruzdą na powierzchni dystalnej . Kanał może być
częściowo rozdwojony. Komora ma trzy uchyłki. Koniec korzenia delikatnie kieruje
się w stronę mezjalną .

7.1.5.7.2
Kły

Kł y (de111es ca11i11i) są naj lepiej rozwiniętymi zębami jednokorzeniowymi. Korona

tych zębów jest w istocie pojedynczym guzkiem zakończonym wierzchołkiem. Dla-
tego brzeg sieczny jest podzielony na część dystalną i mezjalną. Zęby te są stabilnym
elementem luku zębowego. Rzadko ulegają próchnicy, gdyż ksztall korony sprzyja
samooczyszczeniu. Zęby te, dopóki są obecne, utrzymuj ą wysokość dolnego piętra
twarzy. Długi korzeń powoduje, że są one zarówno odporne na urazy, jak i mniejsze
jest ryzyko ich utraty w przebiegu chorób przyzębi a. Stanowią one ważny element
dla różnego rodzaju procedur protetycznych.
Kieł
górny (wyrzyna się między 11. a 12. rokiem życia) (ryc. 7.39). Korona ma
duży wymiar wargowo-językowy. Jest wyraźnie węższa mezjalno-dystalnie. Brzeg
sieczny składa się z dwóch części: mezjalnej, krótszej, i dystalnej, dłuższej. Zbiegają
Trzewia głowy 1 353

się one na wierzchołku guzka. Korona na powierzchni wargowej ma kształt pięcio­

kąta. Pionowy grzebień dzieli powierzchn ię wargową na dwie części: mezjalną - bar-
dziej wypukłą, i dystalną - płaską, ale zaopatrzoną w wyraźniejszą bruzdę. Podobnie
wypuk.la powierzchnia podniebienna jest podzielona grzebieniem na dwie części .
Grzebień ten w kierunku szyjki przechodzi w obręcz, na której zbiegają się grzebie-
nie brzeżne: mezjalny - dłuższy, i dystalny - krótszy. W ten sposób powstają dwa
zagłębienia na powierzchni podniebiennej między grzebieniami.
Pola kontaktu znajduj ą się od strony mezjalnej bliżej powierzchni siecznej. a od
strony dystalnej w środkowej 1/ 3 korony.
Korzeń jest długi , spla zczony mezjalno-dystalnie, a jego szczyt odchyla się dy-
stalnie. Rzadko bywa rozdwojony. Na powierzchni dystalnej widoczna jest wyraź­
niejsza bruzda. Komora jest obszerna, u góry kończy się ostro zakończonym poje-
dynczym u chyłkiem.

Uwagi kliniczne

Okres wyrzynania się kłów górnych przypada po zębach siecznych i przedlrzonowych. Dla-
tego odpowiednie miejsce w łuku może być częściowo zredukowane i w związku z tym kieł
kieruje się wargowo lub podniebiennie. Kieł może być zalrzymany w obrębie wyroslka zę­
bodołowego, częściowo wyrznięty może skierować się do podniebienia. Obręcz może prze-
kształcać się w dodatkowy guzek z głębokim zachyłkiem. Guzek taki ulega szybkiemu zu-
życiu.

Kieł dolny (wyrzyna się między 8. a 9. rokiem życia). Ząb ten przypomina kieł
górny, jest jednak węższy zarówno mezjalno-dystalnie, jak i w kierunku wargowo-
-językowym. Korzeń jego jest krótszy, a korona większa. Wierzchołek pojedynczego
guzka jest mniej wydatny i szybko się zużywa. Brzeg sieczny ma dłuższą część dy-
stalną i krótszą mezjalną. Grzebienie i obręcz na powierzchni językowej są słabiej
rozwinięte, podobnie na powierzchni wargowej.
Korzeń, spłaszczony, z bruzdami na powierzchni mezjalnej i dystalnej, jest słabo
odchylony w kierunku mezjalnym. Może sprawiać wrażenie rozdzielonego. Kanał
korzenia zęba może być pojedynczy lub podwójny. Jeśli są dwa kanały , jeden prze-
biega językowo, a drugi wargowo. Mogą mieć ujścia niezależne lub wspólne. Komo-
ra jest pojedyncza, obszerna i zakończona pojedynczym uchyłkiem . Korzeń może
ulegać rozdzieleniu na 1/ 3 długości.
Trzewia głowy 355

Ryc. 7.41. Ząb przedtrzonowy. Po lewej stronie - powierzchnia wargowa. po prawej stro-
nie - powierLchnia mezjalna. (Według [24]).

Ryc. 7.42. Proces przekształcan ia zawiązków zębów górnych trzonowych stałych szczęki
i wyrzynania się ich oraz towarzysząca temu rozbudowa guza szczęki i zatoki szczękowej.
(Według [131).
356 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Korzeń na przekroju zbliżony jest do kola, dlatego ekstrakcja możliwa jest dzięki
zastosowaniu ruchu obrotowego. Korzeń na ogól jest pojedynczy, rzadko rozdwojo-
ny; do rzadkości należy również podział na trzy części.
Komora wytwarza na ogól jedynie uchyłek pol iczkowy, jest spłaszczona mezjal-
no-dystalnie i przechodzi w pojedynczy kanał korzenia.
Ząb przedtrzonowy dolny drugi. Ząb ten ma znacznie większą koronę niż wy-
żej omówiony. Silniej też wykształcony jest guzek językowy. Powierzchnia języko­
wa i powierzchnia policzkowa są niemal równe. Przy guzku policzkowym obserwuje
się zazwyczaj guzki dodatkowe, mezjalny i dystalny, a przy guzku językowym tylko
dodatkowy guzek dystalny. Guzek ten może być szczególnie dobrze ukształtowany,
tak że ząb jest trójguzkowy.
Korzeń jest okrągły i nieco sł abiej rozbudowany niż w zębie pierwszym. Komora
tworzy dwa uchyłki , językowy i policzkowy. Kanał korzenia jest pojedynczy.

7.1.5.7.4
Zęby trzonowe
W każdej ćwiartce występują po trzy zęby trzonowe (dentes mo/ares). Głównym ich
zadaniem jest rozcieranie pokarmów. Z tego powodu mają masywną, nieregularnie
sześcienną koronę, wyposażoną w co najmniej 3, a najczęściej 4-5 guzków i głęboką
bruzdę międzyguzkową . Zęby te są solidnie osadzone: w żuchwie mają dwa korze-
nie, a w szczęce trzy. ajbardziej zmienny i często niewystępujący jest ząb trzeci,
zwany zębem mądrości (dens serotinus, dens sapientiae) (ryc. 7.44, 7.45).

Zęby trzonowe górne

Ząb trzonowy górny pierwszy (ryc. 7.46). Jest to największy z zębów trzonowych.
Jego korona o wypukłych powierzchniach stycznych, policzkowej i podniebiennej,
jest zaopatrzona w 4 guzki, po dwa policzkowe i podniebienne. Guzek mezjalny pod-
niebienny jest największy, a dystalny podniebienny najmniejszy. Guzki mezjalne
i dystalne połączone są grzebieniami brzeżnymi.
Bruzda międzyguzkowa ma kształt litery H. Bruzda między guzkami policzko-
wymi przechodzi często na powierzchnię policzkową.
Piąty - niestały- guzek dodatkowy, Carabellego (fllbercu/um anomale, Carabel-
li), na podniebiennej powierzchni mezjalnego guzka podniebiennego, nie bierze
udział u w tworzeniu powierzchni żucia. Występuje w 10-15% [35]. W miejscu guz-
ka może występować bruzda.
Ząb ten ma trzy korzenie. Korzeń policzkowy mezjalny jest dłuższy. Korzenie
policzkowe są spłaszczone, na zwróconych do siebie powierzchniach zaopatrzone
w rowki, a ich końce zwrócone są do siebie.
Korzeń podniebienny jest najsilniejszy. Ma kształt stożkowaty z rowkiem na po-
wierzchni podniebiennej. Zagina się w kierunku policzkowym. Korzenie policzkowe
mogą się zrastać. Korzeń podniebienny może się zrastać z korzeniem policzkowym
Trzewia głowy 357

Ryc. 7.43. Ewolucja profilu trzewioczaszki zwi ąza na z rozwojem uzębienia w porównaniu
z rozwojem mózgoczaszki. Liczby określ ają lata życia. (Według f I 3]).
358 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.44. Ząb mądrości z za-
giętym korzeniem.
Ryc. 7 .45. Ząb zatrzymany. I - gałąź żuchwy (ram us
ma11dib11/ae), 2 - kąt żuchwy (m1g11/us ma11dib11/ae), 3 -
kanał żuchwy (canalis ma11dib11/ae), 4 - pierwszy ząb
trzonowy dolny, 5 - drugi ząb trzonowy dolny, 6 - ząb
mądrości dolny zatr,ymany w nieprawidłowej pozycji
un i emożliwiającej wyrznięcie.

Ryc. 7.46. Ząb trzonowy pierwszy górny prawy. Po lewej stronie - powierzchnia policz-
kowa, po prawej stronie - powierzchni a mezjalna. (Wed ł ug [24]).
Trzewia głowy 359

Ryc. 7.47. Unerwienie zębów górnych. I - kor,eń nenvu trójdzielnego (radix nervi 1rige·
mini), 2 - zwój trójdzielny (ga11glio11 1rigemi11ale). 3 - zwój skrzydlowo-podniebienny
(ga11g/io11 pterygopala1i1111m), 4 - gałęzie zębodołowe górne tylne (rami alveolares s11pe-
riores posteriores). 5 - nenv podoczodołowy (11erv11s infraorbitalis). 6 - gałęzie zębodoło­
we górne przednie (rami a/veolares s11periores ameriores), 7. 8- splot zębowy górny (ple-
x11s dema/is superior). 9 - gałęzi e zębowe górne (rami dema/es s11periores). I O - galc;zie
dzi ąsłowe górne (rami gingivales s11periores). V 1 - nenv oczny (11en111s ophthalmic11s).
V2 - nerw szczękowy (11en•11s maxillaris), V3 - ncnv żuchwowy (11en•11s ma11dib11/aris).
(Według [221).
3so 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

dystalnym, na którego poziomie jest położony. W ponad połowie przypadków kanał

w korzeniu policzkowym mezjalnym może być rozdwojony.
Komora jest obszerna i rozciąga się do 1/ 3 wysokości korony, tworząc uchyłki od-
pow i adające guzkom.

Ząb trzonowy górny drugi. Generalnie ząb ten jest nieco pomniejszonym
pierwszym zębem trzonowym. W przypadku redukcj i guzka podniebiennego dystal-
nego przyjmuje formę trójguzkową (50%). W formie kompresyj nej (5-IO%) korona
ma kształt owalny na przekroju, a guzki układają się szeregowo, mezjalnie policzko-
we. dystalnie podniebienne. Guzek dodatkowy (Carabellego) pojawia się rzadko
i jest s ł abo zaznaczony.
Korzenie układają się podobnie jak w zębie trzonowym górnym pierwszym, są
cieńsze i pozbawione rowkowania. Znacznie częściej obserwuje się redukcję korze-
ni, która powstaje na skutek zlewania się korzenia policzkowego mezjalnego z pod-
niebiennym. Rzadko natomiast rozdwaja się kanał korzenia policzkowego mezjal-
nego.
Ząb trzonowy górny trzeci. Ząb ten cechuje duża zmienność budowy i kształtu ,
od wymiarów przekraczających ząb trzonowy górny drugi do fom1 szczątkowych.
Ma on od 2 do 8 guzków. Z tym się wiąże zmienna liczba korzeni, które mogą też
z lewać s i ę w jeden. Między guzkami występują wtedy wyraźne brnzdy. Najczęści ej
ząb przyjmuje formę trójguzkową. Ma dwa guzki policzkowe i jeden podniebienny.

Zęby trzonowe dolne

Ząb trzonowy dolny pierwszy. Jest to ząb o koronie pięcioguzkowej i tym samym
pi ęciobocznej powierzchni żuci a. W przypadku wystąpienia formy sześcioguzkowej
szósty guzek położony jest między guzkami językowymi.
Poprzeczna brnzda międzyguzkowa przechodzi na policzkową powierzchnię ko-
rony i w połowie j ej wysokości tworzy tzw. dziurę ś l e pą, która jest częstym miejscem
początku próchnicy.
Korzeń mezjalny jest lepiej rozwinięty. Oba korzenie są spłaszczone mezjalno-
-dystalnie. a ich ko,ke zwrócone do siebie. Korzenie mogą się zrastać, czasem prze-
ciwnie występuje korzeń trzeci. Jest on odgałęzieniem korzenia dystalnego w kiernn-
ku j ęzykowym.
W korzeniu mezj alnym występują dwa kanały. Pierwotnie w młodszych zębach
jest to kanał pojedynczy, zwężony pośrodku. Zamykające się zwężenie prowadzi do
powstania dwóch kanałów. W korzeni u dystalnym znajduje się jeden kanał.
Ząb trzonowy dolny drugi. Jest to ząb najczęściej cztero-, rzadziej pięcioguz­
kowy. Bardzo rzadko jest to ząb trójguzkowy. Bruzda rozdzielająca guzki w formie
czteroguzkowej przyjmuje kształt krzyża. Jej ramię policzkowo-językowe wychodzi
poza brzegi powierzchni żucia. Rami~ mezjalno-dystalne kończy się grzebieniami
brzeżnymi. W korzeniu mezjalnym w / 3 przypadków występują dwa kanały.

Ząb trzonowy dolny trzeci. Ząb ten jest mniej zmienny od górnego zęba mądro­
ści. Ma od 3 do 7 guzków. przeważnie 4 lub 5. W tej ostatniej sytuacji 3 guzki są ję-
Trzewia głowy 36 1

Ryc. 7 .48. Odmiana rozwojowa zęba trzono-

wego trzeciego - niezakończony rozwój korze-
ni: a - widok z boku; b - widok od strony ko-
rzenia.

Ryc. 7.49. Unerwienie zębów dolnych przez splot zębowy dolny u osoby w wieku około
8 lat. (Według [24]).
362 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.50. Pantomogram zębów stałych. Widoczne są ubytki koron zębów trzonowych dol-
nych po lewej stronie, po prawej stronie brak pierwszego zęba trzonowego dolnego i pierw-
szego zęba przedtrzonowego górnego. I - głowa żuchwy (capw 111cmdib11/ae), 2 - kąt żu­
chwy (a11g11/11s 111a11dib11/ae), 3 - kanał żuch wy (ca11alis 111a11dib11/ae). 4 - ząb mądrości
(de11s seroti1111s) w stadium wyrzynania się. 5 - podniebienie twarde (palat11111 d11ru111), 6 -
wcięcie żuchwy (i11cis11ra 111a11dib11/ae). 7 - guzek żuchwy (tuberc11/11111 111a11dib11/ae).
Trzewia głowy 1 363
zykowe, a 2 pol iczkowe. Korzenie często zrastają się, a ich końce wygięte są ku ty-
łowi tak, że przebiegają niemal poziomo (ryc. 7.48).

7.1.6
Gardło

Gardło (pharynx) stanowi przewód będący wspólnym odcinkiem zarówno drogi po-
karmowej , jak i oddechowej. Ma ono długość około 13 cm. Ciągnie się od podstawy
czaszki do przełyku i krtani, które są jego kontynuacją.
Ściany gardła, idąc od wewnątrz, są utworzone przez błonę śluzową, błonę pod-
śluzową, mięśnie zwieracze i pokrywającą je powięź.
Od góry gardło przyczepia s ię do części podstawnej kości potylicznej, obustron-
nie do blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego, szwu skrzydlowo-żuch­
wowego, rogów kości gnykowej oraz ch rząstki tarczowatej i chrząstki pierścienio­
watej.
Tylna ściana gard la zwrócona jest do kręgosłupa. Gardło otacza przestrzeń oko-
logardłowa (spatium peripharyngeum), która dzieli się na przestrzeń zagardlową
(spariwn retropha,)'ngewn) oraz przestrzeń przygardłową (spatium parapharyn -
geum).
Przestrzeń gard ł a dziel i s ię na część nosową (pars nasalis pharyngis), czyli no-
sogardlo (nasopha,)'nx), część ustną (pars oralis pha,vigis sive oropharynx) oraz
część krtaniową (pars la,)'ngea pha1)'11gis).
Do części nosowej gardła przez nozdrza tylne (choanae) uchodzi jama nosowa.
Część ustna przez cieśń gardzieli komunikuje s ię z jamą ustną . Przez przedsionek
krtani na stępuje połączenie części krtaniowej gard ła z krtanią.
W obrębi e części nosowej gardła błona śluzowa wysłan a jest wielowarstwowym
nabłonkiem migawkowym, pod którym jest nabłonek wielowarstwowy płaski.
W błonie ślu zowej znajdują się gruczoły gardłowe (glandu/ae phm)'ngeales) o wiel-
kości 3-4 mm. W części nosowej są to gruczoły s urowiczo -śluzowe, w gardle śl uzo­
we. Główne ich skupienia to tylna ściana gardła i zachyłek gardłowy.

7.1.6.1
Część nosowa gardła
Kostne ograniczenie części nosowej gardła od góry stanowi tylna część trzonu kości
klinowej oraz część podstawna kości potylicznej. W tym miejscu gruba powięź gard-
łowo -podsrawna przyczepia s ię do podstawy czaszki i tworzy sklepienie gardł a (for-
nix pharyngis).
Ku tyłowi gardło jest ograniczone przez kręgosłup szyjny tworzący na wysokości
części nosowej gardła połączenie z czaszką (stawy głowy: górny i dolny).
Dolne ograniczenie części nosowej gardła wyznacza od przodu poziom podnie-
bienia twardego, a podniebienie miękkie stanowi jego ruchomą ścianę dolną.
364 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

2 3

- - 7 4_.,~~ ~- - -10
----==--~~~,-----'~~..ą---- 11

-='f~--,,---- 12

Ryc. 7.51. Gardło. Widok ogólny od tylu. Lewa połowa tylnej ściany została usunięta, aby
u możl iwić wgląd w jamę gardła. I - m i gdałek gardłowy (tonsilla phary11gealis), 2 - część
podstawna kości potylicznej (pars basi/aris ossis occipitalis), 3 - powięź gard łowo- podsta­
wna (fascia pharyngobasilaris), 4 - głowa żuchwy (caplll ma11dib11lae), 5 - mięsień zwie-
racz górny gardła (musculus co11s1ric1or pharyngis superior), 6 - mięsień rylcowo-języko­
wy (musculus sryloglossus), 7 - mięsień rylcowo-gardlowy (m11sc11l11s stylophary11ge11s),
8 - mięsień sknydłowy przyśrodkowy (11111sc11l11s pterygoideus media/is), 9 - mięsień
zwieracz środkowy gardła (musculus constrictor pharyngis medius), IO - nagłośnia (epi-
glottis), 11 - przedsionek krtani (vestibulum lary11gis), 12 - mięsień zwieracz dolny gardła
(m11sc11l11s constrictor phmyngis inferior), 13-tchawica (trachea), 14 - przełyk (oesopha-
gus), 15 - zachyłek gruszkowaty (recessus pirifom,is), 16- fald nalewkowo-naglośniowy
(plica aryepiglottica) (przyśrodkowo), fald językowo- nagłośniowy boczny (plica glosso-
epiglottica lateralis) (bocznie), 17 - migdałek językowy (tonsilla lingua/is) (przyśrodko­
wo), migdałek podniebienny (to11Silla pa/atina) (bocznie), 18 - luk podniebienno-gardlowy
(arcus palatophary11ge11s) (bocznie) i języczek podniebienny (uvula palatina) (przyśrodko­
wo), 19 - podniebienie miękkie (pala/lim molle), 20 - szew gardła (raphe pharyngis), 21 -
zakończenia tylne małżowiny nosowej środkowej i dolnej widoczne przez nozdrza tylne
(choanae) . (Według [2]).
Trzewia głowy I 365
Błona śluzowa tej części gardła przechodzi w błonę śluzową jamy nosowej i pod-
niebienia miękkiego.
Do tylu od wyrostka skrzydlowatego kości klinowej w bocznej ścianie części no-
sowej gardła widoczne jest uj ście gardłowe trąbki słuchowej (ostium pharynget1111 lt1-
bae at1ditivae) (ryc. 7.53). Jest ono ograniczone od przodu wargą przednią (/abi11111
anterius), a od góry i tylu walem trąbkowym (torus tubarit1s), który tworzy wargę
tylną (/abit1m posterius).
Na jego powierzchni znajduje się skupienie tkanki chłonnej - migdałek trąbkowy
(tonsilla tubaria).

Uwagi kliniczne

Wprzypadku powiększenia migdałka trąbkowego upośledzona jest drożność trąbki słucho­

wej, co prowadzi do zapalenia ucha środkowego.

Od dołu w ujście trąbki słuchowej wchodzi wał mięśnia dźwigacza (torus levato-
rius), który zawiera brzusiec mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego.
Kontynuację przedniej wargi w kierunku podniebienia stanowi fald trąbkowa­
-podniebienny (plica sa/pingopalatina). Warga tylna ciągnie się ku dołowi na bocz-
nej ścianie gardła jako fałd trąbkowa-gardłowy (plica salpingopharyngea) i zawiera
mięsień o tej samej nazwie.
Ku tyłowi od ujścia trąbki słuchowej między walem trąbkowym a tylną ści aną
części nosowej gard ła znajduje się zachyłek gardłowy (recesrns pharyngeus, Rosen-
mUJlera) - pozostałość drugiej kieszonki skrzelowej.

7.1 .6.1.1
Migdałek gardłowy

Na stropie części nosowej gardła, czyli na sklepieniu gardła (Jomix pharyngis), poło­
żone jest skupienie tkanki chłonnej - migdałek gardłowy (tonsi/la pharyngealis) (ryc.
7 .54). Ma on kształt czworokątny lub trójkątny ze szczytem zwróconym ku przodowi.
Może być podzielony pośrodkowo biegnącą głęboką bruzdą na dwie części.
Jego powierzchnia pokryta jest nabłonkiem urzęsionym i żłobią ją bruzdy wy-
chodzące z zagłębienia w tylnej części migdałka - kaletki gardłowej (bursa pharyn-
gealis). Bruzdy te biegną strzałkowa w części przyśrodkowej, a w bocznej odchylają
się na zewnątrz. Kaletka sięga aż do kości potylicznej i wyznacza zakończenie struny
grzbietowej.
Masa migdałka gardłowego składa się z 4-6 piatów rozdzielonych przegrodami
łącznotkankowymi [5].
Migdałek jest duży już u noworodka (około 2,5 cm) i rosnąc dalej, osiąga naj-
większe rozmiary w 5. roku życia. Potem stopniowo zanika.
366 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

28

2
3
27
4
26
5
25
24
23 8

22 9

10
11
12
13

L
Trzewia głowy I 367
Uwagi kliniczne

Stymulacja alergenami może spowodować masywne powiększenie migdałka gardłowego,

tak że zamyka on nozdrza tylne, trąbki słuchowe i wypełnia część nosową gardła.
Dolna część migdałka może być wtedy widoczna poniżej podniebienia miękkiego.
W efekcie występują zaburzenia oddychania, zwłaszcza we śnie, prowadzące do znacz-
nych spadków wysycenia krwi tlenem, zmiany barwy głosu, nawracających infekcji układu
oddechowego i ucha środkowego.
Stan taki jest wskazaniem do chirurgicznego usunięcia migdałka w celu odblokowania
części nosowej gardła.
Naczynia zaopatrujące migdałek gardłowy stanowią gałęzie tętnic zaopatrujących gard-
ło {patrz dalej). Należy wspomnieć o naczyniu odżywczym kości odchodzącym od tętnicy
przysadkowej dolnej i zaopatrującym łożysko migdałka {basisphenoid arteryj. Uszkodzenie
tego naczynia jest przyczyną krwotoków po usunięciu migdałka gardłowego.

Ryc. 7.52. G ardło i struktury otaczające. Przekrój strzałkowy pośrodkowy. I - dół przysad-
ki (fossa hypophysialis). 2 - zatoka klinowa (si11us sphenoidalis) . 3 - puszka sitowa (bulla
erhmoidalis) i wejście do lejka sitowego (i11fi111dib11/um ethmoidale), 4 - migdałek gardło­
wy (tonsilla pharyngealis), 5 - ujście gardłowe trąbki słuchowej (ostium pharyngeum tli·
bae a11dirivae), 6- tylna śc i ana gardła w sąsiedztwie stawu szczytowo-obrotowego pośrod­
kowego, 7 - podniebienie miękkie (palat11111 molle). 8 - ograniczenia cieśni gardzieli (isrh-
mus fauci11m), 9-migdalek językowy (to11Silla lingua/is) (z pr,odu), nagłośni a (epiglottis)
(z ryłu) , 10 - przedsionek krtani (vestibulum lary11gis), 11 - chrząstka nalewkowata (ca rt i-
/ago arytenoidea) (ku górze), fald przedsionkowy (plica vestibularis) (ku dołowi), 12 -
gł ośnia (glottis), 13 - fałd głosowy (plica vocalis) (ku górze), blaszka chrząstki pierście­
niowatej (lamina cartilaginis cricoideae) (ku dołowi), 14 - przełyk (oesophag11s), 15 - rę­
koje ść mostka (ma11ubrium sremi), 16 - tchawica (trachea), 17 - węzina gruczołu tarczo-
wego (isrlm111s glandulae rhyroideae). 18 - łuk ch rząstki pierścieniowatej (arcus carrilagi-
nis cricoideae) (od przodu), jama podgłośniowa (cavum infraglorric11111), I9 - chrząstka tar-
czowata (carrilago thyroidea), 20 - trzon kości gnykowej (corpus ossis hyoidei), 21 -
mięsień bródkowo-gnykowy (musculus geniohyoideus), 22 - żuch wa (mandibula), 23 -
jama ustna właściwa (cavum oris propri11m), 24 - wargi (lobia) o taczające szparę ust (rima
oris), 25 - podniebienie twarde (palar11m durum), 26 - przedsionek nosa (vestibulum nasi)
(od przodu), małżowina nosowa dolna (concha nasalis inferio r), 27 - wyrostek haczyko-
waty (process11s 1111cinat11s), 28 - zatoka czołowa (sinus fromalis), 29 - błędnik sitowy
(labyrim/111s erhmoidalis). (Według [2]) .
....
368 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.53. Otoczenie uj śc ia gardłowego trąbki słuchowej . l - ujście gardłowe trąbki s łu­
chowej (osriwn phary11ge11111 mbae a11dirivae), 2 - wal mięśnia dtwigacza (torus /evato-
ri11s), 3 - wał trąbkowy (tor11s t11bari11s), 4 - migdałek trąbkowy (1011silla mbaria), 5 - fałd
trąbkowa-gardłowy (plica salpi11gophary11gea), 6 - fald trąbkowa-podniebienny (plica sa/-
pi11gopalati11a), 7 - migdałek gardłowy (1011silla pharyngealis), 8 - podniebienie miękkie
(palatllm molle), 9- stok (c/ivus). (Według [24) w modyfikacji własnej).
Trzewia głowy 369

Ryc. 7.54. Gardło i otaczające struktury. Obraz rezonansu magnetycznego, projekcja

Ti-zal eżna. Przekrój strzałkowy pośrodkowy. Przypadek chorego z przerostem migdałka
zamykającym nozdrza tylne. I - m igdałek gardłowy (tonsilla plwry11gealis). 2 - zatoka kli-
nowa (si1111s sphenoidalis). 3 - przysadka (hypophysis). 4 - stok (clivus), 5 - tę tnica pod-
stawna (arteria basi/aris). 6 - most (pons), 7 - śródmózgowie (mesencephalon). 8 - rdzeń
przed łużony (medulla ob/ongata). 9 - komora czwana (ve11tric11l11s ą11art11s) , 10 - migdałek
móżdżku (ronsilla cerebelli), 11 - drzewo życia móżdżku (arbor vitae cerebel/0, 12 - za-
toka prosta (sinus recrus), 13 - spływ zatok (conjluens sin1111m), 14 - łuska potyliczna
(sq11a11w occipitalis), 15 - zbiornik móżdżkowa-rdzeniowy (cistema cerebel/omedullaris),
16 - rdzeń kręgowy (medulla spina/is), 17 - ząb kręgu obrotowego (dens axis), 18 - luk
przedni kręgu szczytowego (arcus amerior arlanris), między 17 i 18 widoczny jest staw
szczytowo-obrotowy pośrodkowy (articulario arla11toaxialis mediana), 19 - część nosowa
gardła (pars nasalis pharyngis), 20 - podniebienie miękkie (palarum molle). 21 - podnie-
bieni e twarde (palatum dumm), 22 - koniec języka (apex linguae), 23 - mięsień bródko-
wa-językowy (m11sc11l11s genioglossus), 24 - kość gnykowa (os hyoideum), 25 - migdałek
językowy (tonsilla lingua/is). 26 - część ustna gardła (oropharynr), 27 - część krtaniowa
gardła (pars laryngea pharyngis), 28 - nagłośnia (epiglottis). 29 - przedsionek krtani
(vestib11l11m laryngis).
370 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ku przodowi od migdałka gardłowego w linii środkowej znajduje się przysadka

gardłowa (hypophysis pharyngealis) - skupisko tkanki gruczołowej analogiczne do
przedniego piata przysadki. Jest to pozostałość embrionalnej kieszonki Rathkego,
z której rozwija się przedni piat przysadki mózgowej.

Uwagi topograficzne
Ku tyłowi i dołowi od migdałka gardłowego obseJWUje się na błonie śluzowej tylnej ściany gardła
poprzeczne łagodne uwypuklenie. Jest ono spowodowane przez łuk przedni kręgu szczytowego.
Zarówno łuk, jak i guzek przedni kręgu można wymacać.

Poniżej ciągną się podłu żne uwypuklenia spowodowane przez mięśnie długie
głowy. Między nimi wyczuwa się twardą strukturę
trzonów kręgów i krążków mię­
dzykręgowych.

7.1.6.2
Część ustna gardła
Część ustna gardła (pars oralis phary11gis seu oropharynx) łączy się z jamą ustną cie-
ś ni ą gardzieli.
Odpowiada ona wysokości trzonu drugiego kręgu szyj nego. Z tego po-
wodu dostęp chirurgiczny przez gardło jest jednym z podstawowych dostępów do
okolicy stawów szczytowo-obrotowych.
Na tym poziomie gardła znajduje się pogranicze między nagłośnią a migdałkiem
językowym. Powstają tu dwa zagłębienia zwane dolinkami nagłośniowymi (vallecu-
lae epiglouicae). Są one rozdzielone fałdem językowo-nagłośniowym pośrodkowym
(plica glossoepiglorrica mediana). Każda z dolinek jest ograniczona bocznie fałdem
językowo-nagłośniowym bocznym (plica glossoepig/01tica lareralis). Błona śluzo­
wa dolinek jest unerwiona przez nerw błędny zarówno czuciowo, jak i smakowo.

7.1.6.3
Część krtaniowa gardła

Część krtaniowa gardła (pars laryngea pha,y11gis) od przodu łączy się z krtanią przez
wejście do krtani (adiws lary11gis). Wejście to jest ograniczone od góry przez brzeg
nagłośni , a z boku przez faldy nalewkowa-nagłośniowe oraz chrząstki nalewkowate.
W linii pośrodkowej chrząstki nalewkowate rozdzielone są wcięciem międzynalew­
kowym.
Poniżej błona śluzowa gardła pokrywa blaszkę chrząstki pierścieniowatej i przy-
czepiające się do niej mięśnie. Ku bokowi od fałdów nalewkowa-nagłośniowych
znajduje się zagłębienie penetrujące ku przodowi między błoną czworokątną i błoną
tarczowa-gnykową. Jest to zachyłek gruszkowaty (recessus piriformis).
Trzewia głowy 1 371

W dnie zachyłku pod błoną śluzową przebiega nerw krtaniowy górny tworzący
fald o tej samej nazwie (plica 11e111i la1)'11gei s11perioris). Od góry zachyłek ograni-
czony jest fałdem gardłowo- nagłośn iowym (plica pharyngoepiglo11ica).

Uwagi kliniczne

Zachyłek gruszkowaty jest miejscem, w którym często zatrzymują się ciała obce, zwłaszcza
ostre, jak ości, odłamki kości lub fragmenty protez zębowych.

7.1 .6.4
Błona podśluzowa gardła

Błona podśluzowa gardła (membrana s11b11111cosa pharyngis) łączy błonę śluzową

z błoną mięśniową. W górnej części gardła. gdzie nie występuje błona mięśniowa,
jest ona szczególnie gruba i nosi miano powięzi gardłowo-podstawnej (Jascia plia-
ryngobasilaris).
Linia przyczepu błony ś luzowej gardła do podstawy czaszki przebiega od tylnej
krawędzi blaszki przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego do przyśrodkowej części
chrląstki trąbki słuchowej, krzyżuje szczelinę klinowo-skalistą i ch rzą tkozrost kli-
nowo-skalisty, wchodzi na szczyt części skalistej kości skroniowej, gdzie kieruje się
w stronę kanału tętnicy szyjnej. astępnie zawraca i krzyżując szczelinę skalisto-po-
tyliczną i chrząstkozrost skalisto-potyliczny. wchodzi na część podstawną kości po-
tylicznej. W ten sposób tworzy zachyłek gardłowy. Z kolei przebiega ku tyłowi od
guzka gardłowego.
Ku dołowi, zwłaszcza w części ustnej i krtaniowej gardła, błona podśluzowa staje
się bardziej elastyczna i rozciągliwa.

7.1.6.5
Błona mięśniowa gardła

Błona mięśniowa gardła (nmica 11111sc11laris phm)•ngis) (ryc. 7.55. 7.56) zbudowana
jest z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych . Tworzą ją mięśnie dźwiga­
cze i mięś ni e zwieracze gardła.

7.1.6.5.1
Mięśnie dźwigacze gardła

Do mięśni dźwigaczy gardła zalicza się: mięsień rylcowo-gardłowy. mięsień podnie-

bienno-gard łowyi mięsień trąbkowo-gardłowy .
372 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.55. Błona mięśniowa gardła. Widok od tyłu. I - stok (cliv11s), 2 - powięź gardłowo­
·podstawna (fascia phary11gobasilaris), 3 - mięsień zwieracz gardła górny (111usc11/us co11-
stric1or phmJngis superior), 4 - wyrostek ryłcowaty (process11s sryloideus), 5 - mięsi eń
rylcowa-gardłowy (11111sc11/11s srylophary11ge11s). 6 - mięsień rylcowa-językowy (11111scu/11s
sryloglossus), 7 - więzadło rylcowa-żuchwowe (/igame11111111 s1y/0111a11dib11lare). 8 - mię­
s ień zwieracz środkowy gardła (11111sc11/us constrictor pharyngis 111edi11s), 9 - część chrząst­
kowa-gardłowa (pars cho11droplwry11gea), IO- część rogowa-gardłowa (pars ceratoplw-
ryngea). 11 - róg większy kości gnykowej (conm majus ossis hyoide,), 12 - mięsień zwie-
racz dolny gardła (11111sc11/11s consrrictor pharyngis i,iferior), 13 - część tarczowa-gardłowa
(pars 1hyrophary11gea), 14 - część pierścienno- gardłowa (pars cricopharyngea), 15 - prze-
łyk (oesophagus). 16 - mięsień mostkowo-tarczowy (11111scu/11s sremorhyroideus). 17 - róg
górny chrząstki tarczowatej (comu s11peri11s canilaginis thyroideae), 18 - szew gardła (ra-
phe pharyngis). (Wedłu g [24]).
Trzewia głowy 1 373

Mięsień rylcowo -gardłowy (muscu/us stylopha,)'ngeus) rozpoczyna s i ę na pod-

stawie wyrostka rylcowatego, na jego powierzchni tylno-przyśrodkowej.
Przyczep końcowy tego mięśnia znajduje się na błonie włóknistej gardła, torebce
m i gd ałka podniebiennego, górnych brzegach chrząstki tarczowatej i chrząstki pier-
śc ieniowatej i na nagłośni.
Mięsień rylcowo-gardlowy odchodzi od wyrostka rylcowatego wraz z mięśniem
rylcowo-językowym (do przodu) i mięśniem rylcowo-gnykowym (w bok). Po stronie
przyśrodkowej mjęśnja przebiega tętnjca szyjna wewnętrzna, po stronie bocznej
- tętni ca szyjna zewnętrzna. Ku tyłowi przebiega nerw językowo-gardłowy .
Do ści any gardł a mięsień rylcowo-gardlowy dochodzi między mięśniem zwiera-
czem górnym gardła a mięśniem zwieraczem środkowy m gardła. Włókna biegnące
do nagło śni tworzą fald gardłowo-nagłośn iowy (plica pharyngoepigl01tica).
Mięsień ten unosi gardło. Unerwia go nerw językowo-gardłowy.
Mięsień podniebienno-gardlowy (11111sc11l11s palatopharyngeus) przyczep po-
czątkowy ma na tylnej ścianie części krtaniowej gardła i tylnym brzegu chrząstki tar-
czowatej. Jego przyczep końcowy znajduje się na rozcięgni e podniebiennym i włók­
nach mjęśnia przeci w ległego, haczyku skrqdlowym oraz blaszce przyśrodkowej
trąbki s łuchowej.
Główna część mięśnia przebiega w tuku podniebienno-gardłowym. Włókna bie-
gnące do trąbki słuchowej tworzą przedłużenie wału trąbkowego, czyli fald trąbko­
wo-gardlowy (plica salpingopharyngea); od tego miejsca nazywane są mięś ni em
podniebienno-gardlowym .
Mięs ień podniebienno-gardlowy zwiera cieś ń gardła, obniża podniebienie i unosi
krtań. Unerwia go splot gardłowy .
Mięsień trąbkowo-gardłowy (11111sc11l11s salpingopharyngeus) stanowi część
mięśn i a podniebienno-gardłowego - patrz wyżej. Unosi odcinek gardła powyżej
mięśnja rylcowo-gardłowego.

7.1.6.5.2
Mięśnie zwieracze gardła
Włókna mięś ni zwieraczy gardła przebiegają od przyczepów kostnych leżących
z przodu do szwu gardła (raphe phwJngis) położonego pośrodkowo na tylnej ściani e
gardła.
Warstwy mięśni zwieraczy zachodzą na siebie tak, że mięsień dolny obejmuje le-
żący powyżej od zewnątrz. Dzięki temu działanie mięśni zwierających gardło i two-
rzących falę perystaltyczną wzmaga się ku dołowi.
Mięsień zwieracz górny gardła (m11sc11l11s consrrictor pha1Jngis superior) dzie-
li się na części, które mają swoje przyczepy poc zątkowe:
• część skrzydłowo-gardłowa (pars pterygopha,yngea) - tylny brzeg blaszki
przyśrodkowej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej i haczyk skrzydłowy,
• część policzkowo -ga rdłowa (pars b11ccopharyngea) - szew skrzydlowo-żuch­
wowy,
L _J
Trzewia gł.owy 1 375

• część żuchwowo-gardtowa (pars mylopharyngea) - tylna część kresy żuchwo­

wo-gnykowej,
• część językowo-gardłowa (pars glossopha,yngea) - brzeg boczny nasady języ­
ka jako kontynuacja mięśnia poprzecznego języka.

Przyczepy końcowe mięśn ia to szew gardła. Jeśli mięs ień sięga do guzka gardło­
wego, włókna te tworzą mięsień nieparzysty ga rdła * (m11scu/11s azygos pharyngis*) .
Brzeg górny mięśnia zwieracza górnego gardła przebiega około 2 cm poniżej
podstawy czaszki, odsłaniając w ten sposób powięź gardłowo-podstawną. Dodatko-
we wł ókna od otworu zew nętrznego kanału tętnicy szyjnej tworzą część skalisto-
·gardłową (pars petrophwy ngea).
Mięsień
zwieracz górny gardła podczas łykania tworzy poziomy fald pólkolisty
na tylnej ścianie gardła i oddziela część nosową gardła od ustnej razem z unoszącym
się podniebieniem miękkim.
Mięsień zwieracz środkowy gardła (11111sc11/11s consrric10r pharyngis medius)
dzieli s ię na części, które mają swoje przyczepy początkowe:
• część chrząstkowo-gardłowa (pars chondropha,yngea) - róg mniejszy kości
gnykowej i więzadło rylcowo-gnykowe,
• część rogowo-gardłowa (pars ceraropharyngea) - róg większy kości gnykowej .

Ryc. 7.56. B łona mięśniowa gardła. Widok z bok'll. 1 - mi ęs i eń policzkowy (11111sc11!11s buc-
cinator), 2 - mięsień zwieracz górny gard ła (11111sc11/11s constrictor pharyngis superior). 3 -
szew skrzydlowo-żuchwowy (raphe p1erygo111a11dib11/aris), 4 - mięsień rylcowo-językowy
(11111sc11/11s stylog/oss11s). 5 - mięsień rylcowo-gardlowy (11111sc11/11s stylopharyngeus). 6 -
wyrostek rylcowaty (processus sryloide11s), 7 - powięź gardlowo-podstawna (Jascia plw-
ryngobasi/{lris). 8 - mi ęsień napinacz podniebienia miękkiego (11111sc11/11s tensor veli pala-
tini), 9 - mi ęs ień dźwigacz podniebienia miękkiego (11111scu/11s lemtor veli palatini), IO -
żuch wa (111andib11/a), 11 - mięsień gnykowo-językowy (11111sc11/11s hyoglossus), 12 - kość
gnykowa róg większy (os hyoidewn con111 majus). 13 - mięsień zwieracz środkowy gard ł a
(11111sc11/11s co11stric10r pharyngis medius), 14 - część chrząstkowo-gardlowa (pars chon-
drophary11ge{l). 15 - część rogowa-gardłowa (pars cermopharyngea). 16 - błona tarczo-
wo-gnykowa (membrana thyrohyoide{l). 17 - tętnica językowa (arteria lingua/is). I8 -
mięsień zwieracz dolny gardła (m11sc11/11s constricrorpharyngis inferior), 19- część tarczo-
wa-gardłowa (pars 1hyropha1y11gea), 20 - część pierści enno-gardlowa (pars cricoph{lryn-
gea). 2 1 - mięsień pierścienno- tarczowy (11111scu/11s cricothyroideus), 22 - przełyk (oeso-
phagus), 23 - chrząstka tarczowata (carrilago thyroidea), 24 - tchawica (trachea). (We-
dług [22) w modyfi kacji własnej) .

....
376 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Włókna mięśniowe kierują się do szwu gardła: ku górze sięgają niemal do pod-
stawy czaszki. ku dołowi - do dolnej 1/ 3 szwu, tak że mięsień przyjmuje kształt trój-
kąta ze szczytem skierowanym do kośc i gnykowej.
a bocznej śc i anie gardła w przerwę między mięśniem zwieraczem górnym gard-
ła i m ięśniem zwieraczem środkowym gardła wchodzi mięsień rylcowo -gardłowy.
Między mięśniem zwieraczem środkowym gardła a mięśniem gnykowo-języko­
wym przebiega tętnica językowa.
Mi ęsień zwieracz dolny gardła (11111sc11/11s co11stric1or phmyngis inferior) dzieli
się na części, które mają swoj e przyczepy początkowe:
• część ta rczowo-gard!owa (pars thyropha,yngea) - kresa skośna chrząstki tar-
czowatej,
• część pierścienno-gardłowa (pars cricopha1y11gea) - na bocznej powierzchni
luku chrząstki pierścieniowatej.
• część tchawiczo-gardłowa* (pa rs tracheopharyngea*) - pierwsza chrząstka
tchawicy (część ta nie zawsze występuje).

Przyczep końcowy mięśnia znajduje się na szwie gardła. Włókna dolne mięśnia
kończą się w błonie mięśniowej przełyku.

7.1 .6.6
Powięzie i przestrzenie gardła
Powięź gardłowo-podstawn a (Jascia pharyngobasilaris) jest to właściwie błona
podśluzowa oddzielająca błonę śluzową od błony mięśniowej mięśni zwieraczy
gardła , zwana także błoną włókni stą (wnica fibrosa) .
Jest ona utworzona ze zbitej tkanki łącznej i ściśle ł ączy błonę ś luzową z bł on ą
mięśniową, tanowi ąc jednocześnie pierwszą barierę tkankową dla szerzących się
w błonie śluzowej nowotworów. Miano powięzi gardlowo-podstawnej zyskuje
w okolicy części nosowej gardła u podstawy czaszki, gdzie jest szczególnie gruba,
stanowiąc wlaściw,1 ści anę gardła, gdyż mięsie11 zwieracz górny gardła kończy się
około 2 cm poniżej.
Ściana boczna tej powięzi jest przebita przez trąbkę shtchową i mięsień dźwigacz
podniebienia. Są to miejsca pene1racji raków części nosowej gardła w kierunku pod-
stawy czaszki.
Powięź policzkowo-gardłowa (Jascia b11ccopha1y11gealis) jest cienką ł ączno­
tkankową bł oną pokrywającą m i ęśnie zwieracze gardła i przec hodzącą ku górze na
mięsień policzkowy. Stanowi ona kolejną barierę dla szerzenia się procesów nowo-
tworowych z wnętrza gardła do przestrzeni okołogardlowych.
Przestrzeń okołogardłowa (spati11111 periphmy11ge11111) klasycznie dzielona jest
na przestrzeń zagardlową i przestrze,\ przygardłową, zwaną też przestrzenią boczno-
gard łową.
Przestrzeń zagardłowa (spati11111 rerrophary11ge11111) położona jest między tylną
ścianą gardła, pokrytą powięz i ą policzkowo-gardlową, a blaszką przedkręgową po-
Trzewia głowy 1 377
więzi szyi i wypełn iona j est luźną tkanką łączną,
co ułatwiać ma przesuwanie się tyl-
nej ściany gard łapodczas połykania.
Przestrzeń ta komunikuje s ię ku dołowi ze śródpiersie m , a wspomniana luźna
tkanka łączn a przechodzi w przydankę przełyku. W tkance przestrzeni zagardłowej
znajduj ą s i ę drobne węzły chłonne (powyżej poziomu kości gnykowej) oraz splot
żyl ny gardłowy.

Uwagi kliniczne

Współczesne opisy radiologiczne w znacznym stopniu zmodyfikowały tę wizję. Według nich

między powięzią policzkowo-gardłową a blaszką przedkręgową powięzi szyi znajduje się
jeszcze jedna blaszka powięziowa - powięź skrzydłowa (alar fascia). Przestrzeń zagardło­
wa jest zatem położona między powięzią policzkowo-gardłową a powięzią skrzydłową.
Z boków od przestrzeni przygardłowej jest odgraniczona powięziową przegrodą strzał­
kową (franc. cloison sagitalle) rozpostartą między gardłem a blaszką przedkręgową powięzi
szyi.
Ku dołowi przestrzeń ta ograniczona jest zespoleniem powięzi skrzydłowej ze ścianą
przełyku na poziomie czwartego kręgu piersiowego. Między powięzią skrzydłową a blaszką
przedkręgową powięzi szyi rozpościera się potencjalna ,przestrzeń niebezpieczna· (danger
space), która przechodzi wśródpiersie i tym samym ciągnie się aż do przepony.
Jak widać, wywodzące się z gardła procesy zapalne będą do pewnego stopnia ograni-
czone w przestrzeni zagardłowej, wywołując typowy obraz ropnia zagardlowego.
Przebicie się procesu zapalnego przez powięź skrzydłową prowadzi do szybkiego zstę­
powania infekcji w kierunku śródpiersia drogą ,przestrzeni niebezpiecznej". Z kolei .zimne
ropnie" pochodzenia gruźliczego (trzony kręgowe) umiejscawiają się w przestrzeni przed-
kręgowej, ale podobnie jak ropnie zagardłowe uwypuklać będą tylną ścianę gardła [62].

Przestrzeń przygardłowa (spati11111 paraphary11ge11111, przestrzeń bocznogardło­

wa - spati11111 lareropharyngeum, spatium phary11ge11111 laterale) (ryc. 7.57) w pew-
nym sensie stanowi przedłużenie przestrzeni objętej przez pochewkę tętnicy szyjnej
wspólnej na szyi. Według klasycznego opisu jest ona ograniczona:
• od przodu - mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym ,
• z boku - śH nianką przyuszną i jej łącznotkankową nieciągłą torebką (niektórzy
autorzy nazywają ją błoną rylcowo-żuchwową, której wmocniony brzeg tylny
stanowi więzad ł o o tej samej nazwie),
• od tyłu - blaszką przedkręgową powięzi szyi,
• od strony przyśrodkowej - ścianą gardła pokrytą powięzią poticzkowo-gardłową,
• od góry - dol ną powierzchni ą części skalistej kości skroniowej.

Zawartość przestrzeni przygardłowej s tanowi ą :

• tętnicai żyła szyjna wewnętrzn a,
• nerwy czaszkowe: językowo-gardłowy, błędny, dodatkowy, podjęzykowy,
• górna część szyjnego odcinka pnia współczu lnego ze zwoj em szyjnym górnym.
378 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.57. Przestrzeń przygardłowa. Widok od tylu. strona lewa. I - nerw twarzowy (11er-
v11sfacialis, VII), 2- żyła szyjna wewnętrzna (ve11aj11g11/aris i111ema), 3 - tętnica szyj na
wewn ętrzna (arteria carotis i111ema), 4 - nerw językowo-gardłowy (11en111s glossophary11-
ge11s, IX). 5 - nerw błędny (11erv11s vag11s. X). 6 - gał ąź uszna nerwu błędnego (ra11111s a11-
ricularis 11ervi ,•agi), 7 - nerw dodatkowy (11en111s accessori11s, XI), 8 - nerw podjęzykowy
(11en111s hypog/oss11s, XTI), 9 - miejsce odejścia nerwu krtaniowego górnego (11erv11s /a,y11-
ge11s s11peri11s), 1O - wyrostek rylcowaty (process11s sryloide11s), 11 - mięsień rylcowa-
-gardłowy (11111sc11/11s s1ylophary11ge11s), 12 - splot gardłowy (plex11s phary11ge11s), 13 -
śc i an a gardła, 14 - róg w iększy kości gnykowej (con 111 111aj11s ossis hyoidei), 15 - mięsień
rylcowa-językowy (11111sc11/11s s1ylogloss11s), 16 - więzadło rylcowo-żuch wowe (/iga111e11-
111111 sty/0111a11dib11/are), 17 - mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (11111sc11/11s p1erygoide11s
media/is). (Według [24]).
Trzewia głowy 379

Ryc. 7.58. Obraz tomografii komputerowej, przekrój poziomy na poziomie części ustnej
gardła. I - jama gard ła (cavwn pha1y11gis), 2 - ślinianka przyuszna (gla11d11/a parotis), 3 -
ślin ianka podżuchwowa (gla11d11/a s11b111a11dib11/aris). 4 -ży l a szyjna wewnętrzna (ve11aj11-
g11/aris i111ema), 5 - tęt nica szyj na wewnętrzna (arteria ca rot is illlema), 6 - żyta twarzowa
(ve11a facia/is), 7 - żyta zażuchwowa (ve11a re1roma11dib11/aris) , 8 - mięsień mostkowo-
-obojczykowo-sutkowy (11111sc11/11s s1ernoc/eidomastoide11s), 9 - dolna część trzonu kręgu
C 2, I O- mięsień długi głowy (11111sc11/11s /011g11s capi tis), 11 - mięsień bródkowo-językowy
(11111sc11/11s geniog/oss11s}, 12 - nasada języka (radix li11g11ae}, 13 - mi ęsień czworoboczny
(muscu/11s trapezi11s), 14 - mięs ień płatowaty głowy (11111sc11/11s sple11i11s capitis), 15 - mię­
sień półkolcowy głowy (11111scu/11s se111ispi11a/is capitis), 16 - mięśnie podpotyliczne (11111-
sc11/i s11boccipira/es).
380 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.59. Obraz tomografii komputerowej, przekrój poziomy na poziomie stawu szczyto-
wo-obrotowego pośrodkowego. Kolorem żółtym oznaczono obszar dołu zażuchwowego
(fossa retromandibu/aris). kolorem zielonym przestrzeń przygardłową (spatium parapha-
ryngeum), kolorem czerwonym przestrzeń zagardlową. I - część nosowa gardła (pars na-
salis pharyngis), 2 - jama ustna (cavum oris). 3 - dół nadrrtigdalkowy (fossa .mpratonsil-
laris), 4 - rrtigdałek podniebienny (ronsil/a pa/mina). 5 - podniebienie miękkie (palawm
molle), 6 - łuk podniebienno-gardłowy (arcus pala10pharyngeus), 7 - łuk podniebienno-
-językowy (arcus palmog/ossus), 8 - grzbiet języka (dorswn linguae), 9 - mięsień skrzy-
dłowy przyśrodkowy (musculus pterygoideus media/is), IO- gałąź żuchwy (ramus mandi-
bulae). 11 - rrtięsicń żwacz (musrnlus masserer). 12- część przedrylcowa przestrzeni przy-
gardłowej, 13 - wyrostek rylcowaty (processus sryloideus), 14- śl inianka przyuszna (glan -
dula paroris), 15 - żyła zażuchwowa (vena rerromandibularis), przyśrodkowo od niej
tętnica szyjna zewnętrzna (arteria caroris exrema), 16 - żyła szyj na wewnętrzna (vena ju-
gularis i111ema), 17 - tętnica szyj na wewnętrzna (arteria carotis intema), 18 - wyrostek
sutkowy (processus masroideus), 19 - br,usiec tylny rrtięśnia dwubrzuścowego (ve111er po-
sterior musrnli digastrici), 20 - staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy (articula rio a1/an-
roaxialis mediana), 21 - tętnica potyliczna (arteria occipiralis), 22 - łu ska potyliczna (squ-
ama occipiralis), 23 - błona szczytowo-potyliczna tylna (membrana a1/a111ooccipiralis po-
sterior).
Trzewia głowy 1 3s1

Uwagi kliniczne
Wyrostek rylcowaty z odchodzącymi od niego mięśniami stanowi rodzaj przegrody dzielącej
przestrzeń przygardłową na część zary1cową, zawierającą wspomniane struktury, i część
przedrylcową, która łączy się przyśrodkowo z przestrzenią zagardłową, a ku przodowi mię­
dzy ścianą gardła i mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym z przestrzenią podjęzykową
i przestrzenią podżuchwową.
W literaturze dotyczącej radiologii część zarylcowa przestrzeni przygardłowej utożsa­
miana jest z przestrzenią tętnicy szyjnej (carotid space).

Przestrzeń śluzowa gardła* (pharyngeal mucosal space*) jest to przestrzeń wy-

różniana w literaturze klinicznej. Obejmuje ona błonę śluzową gardła, wał trąbkowy,
pierścień chłonny gardła, powięź gardłowo-podstawną, mięśnie: zwieracze, podnie-
bienno-gardłowy, podniebienno-językowy, trąbkowo-gard łowy, czę ść dźwigacza
podniebienia miękk iego. Tym samym przestrzeń ta jest objęta od zewnątrz powięzią
policzkowo-gardłową.
W przestrzeni tej przebiega początkowe stadium rozwoju procesów nowotworo-
wych. Jednocześnie powierzchnia błony śluzowej jest zmienna i dodatkowe jej uwy-
puklenia do światła gardła mogą imitować guzy.
Szczególnie łatwo popełnić taką pomyłkę w diagnostyce warstwowej za pomocą
tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

7.1.6.7
Unaczynienie gardła
Gardło unaczynione jest przez gałęzi e tętnicy gardłowej wstępującej (odchodzi od
tętnicy szyjnej zewnętrznej), tętnicę podniebienną wstępującą i gałąź migdalkową
(odchodzącą od tętnicy twarzowej) oraz gałęzie tętnicy szczękowej: tętnicę podnie-
bienną większą, gałąź gardłową i tętnicę kanału skrzydłowego.
Splot ży ln y śc i any gardła ma liczne połączenia z żyłami szyjnymi wewnętrzny­
mi, a t akże ze splotem skrzydł owym. Zwłaszcza tą ostatni ą drogą zakażenia z gardł a
mogą szerzyć się w różne oddalone obszary. także wewnątrzczaszkowo.
Chłonka z gardła powyżej kości gnykowej odpływa do węzłów szyjnych zagard-
łowych , a dalej do węzłów szyjnych głębokich. Poniżej kości gnykowej bezpośred­
nio do węzłów szyjnych głębokich.
3s2 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.6.8
Unerwienie gardła
Na tylnej powierzchni gardła pod powięzią policzkowo-gardłową powstaje splot
gardłowy. Zaopatrują go gałęzie pnia współczul nego, nerwu językowo-gardłowego,
nerwu błędnego i czaszkowej części nerwu dodatkowego.
B łon a mięśniowa mięśni zwieraczy gardł a zaopatrzona jest przez wł ókna nerwu
językowo-gardłowego i nerwu błędnego (w tym za pośrednictwem nerwu krtaniowe-
go górnego i nerwu krtaniowego wstecznego). Jednak przeważająca część zaopatrze-
nia ruchowego pochodzi z czaszkowej części nerwu dodatkowego.
Czuciowo błona śluzowa części nosowej gardła unerwiona jest przez gałęzie ner-
wu szczękowego za pośrednictwem zwoju skrzydlowo-podniebiennego.
Część ustna i część krtaniowa otrzymuj ą włókna z nerwu językowo-gardłowego
i nerwu błędnego (część lutaniowa).
Unerwienie współczul ne pochodzi ze zwoju szyjnego górnego, a przyw pólczul-
ne głównie z nerwu językowo-gardłowego.

Uwagi kliniczne

Infekcje gard/a powodują ból, który w związku z unerwieniem gard/a przez nerw językowo­
-gard/owy i nerw błędny promieniuje do ucha środkowego i ucha zewnętrznego.
Zniesienie odruchu gard/owego obserwuje się w przypadku uszkodzenia tych nerwów
o różnej etiologii, np. uszkodzenie rdzenia przedłużonego, guz otworu szyjnego, guz prze-
strzeni przygardłowej zajmujący jej część zarylcową.

7,1,7
Nos zewnętrzny, jama nosowa i zatoki przynosowe
Nos zewnętrzny (11as11s extemus)i jama nosowa (cav11111 nasi) stanowią początkową
część górnych dróg oddechowych. Powietrze przepływając przez ten odcinek, ulega
ogrzaniu, nawilżeniu i częściowemu oczyszczeniu. Związane z jamą nosową prze-
strzenie powietrzne trzewioczaszki odgrywają rolę w wytwarzaniu w łaśc i wej tonacji
i do pewnego stopnia natężeniu wydawanych dź więków. Powietrze, przepływając
w okolicy bogato ukrwionej podstawy czaszki, chłodzi krew, co ma znaczenie dla
utrzymywania odpowiedniej temperatury mózgu. Z biomechanicznego punktu wi-
dzenia pneumatyzacja czaszki zmniejsza jej ciężar, a jednocześnie stanowi ochronę
w przypadku urazów.
Jednocześnie infekcje i niedrożność tego odcinka górnych dróg oddechowych są
szczególnie częste i uciążliwe.
Budowę kostną jamy nosowej omówiono w rozdziale poświęconym kościom
czaszki (rozdz. 2. ! ) .
Trzewia głowy 1 383

7.1.7.1
Nos zewnętrzny
os zewnętrzny (nasus e.xternus) (ryc. 7.60) stanowi uwypuklenie w środkowej czę­
ści twarzy o bardzo różnej morfologu. Otwiera się ku dołowi otworami tworzącymi
nozdrza przednie (na res). W części bardziej zewnętrznej skóra nosa pokrywa szkielet
chrzęstny (ryc. 7 .6 I). Szkielet ten przyczepia się do obramowania otworu gruszko-
watego i dalej uwypuklenie nosa utworzone jest przez wyrostki czołowe szczęk po-
łączone od góry kośćmi nosowymi.
Nos zewnętrzny rozciąga się od nasady nosa (radix nasi) leżącej u podstawy gła­
dzizny do końca nosa (apex nasi), który stanowi jego część wysuniętą najbardziej ku
przodowi i dołowi . Łącząca te punkty, rozmaicie ukształtowana powierzchnia utwo-
rzona w górnym odcinku przez kości nosowe, a ku szczytowi przez chrząstki to
grzbiet nosa (dorsum nasi). Grzbiet nosa może być uwypuklony lub wręcz garbaty
(orli nos), prosty lub łagodnie zagłębiony, co tworzy wrażenie „nosa zadartego".
Wypukłość nosa jest odgraniczona od powierzchni twarzy przez łagodną bru zdę
nosowo-skrzydłową* (sulcus nasoalaris*). Ku dołowi i w bok w ograniczeniu noz-
drzy przednich układaj ą s ię skrzydła nosa (alae nasi), także bardzo zmienne. Są one
uwypuklone i oddzielone od górnej części powierzchni bocznej nosa bruzdą skrzy-
dłową* (sulrns alaris*). Bruzda ta zbiega s ię z biegnącą od góry bruzdą nosowo-
-skrzydłową* i obie przedłużają się ku dołowi w bruzdę nosowo-wargową* (su/cus
nasolabialis*).
Między otworami nozdrzy przednich wzdłuż dolnego brzegu przegrody nosa
przebiega skórno-łącznotkankowa listewka łącząca koniec nosa z okolicą kolca no-
sowego przedniego. Jest to część błoniasta (pars membranacea) przegrody nosa.
Skóra pokrywająca nos zewnętrzny, a szczególnie chrząstki, zawiera wiele gru-
czołów łojowych i potowych.
Delikatna błona mi ęśniowa pokrywa powierzchnię nosa zewnętrznego. Mięsień
podłużny (ryc. 7.62) obniża skórę gładzizny. Wymiary nozdrzy przednich mogą
zmieniać s ię czynnie, dzięki czemu opór tego odcinka dróg oddechowych zwiększa
się lub zmniejsza. Aktywność ta podlega cyklicznej kontroli ośrodka oddechowego,
na którą nakłada się kontrola emocjonalna oraz kontrola świadoma. W czasie wdechu
nozdrza przednie rozszerzaj ą się, za co odpowiada mięsień nosowy i mięsień dźwi­
gacz wargi górnej i skrzydła nosa. Podczas wydechu zwężają się, co wspomaga mię­
sień obniżacz przegrody nosa.
Wnętrze nosa zewnętrznego stanowi przedsionek nosa ( vestib11/11m nasi). Jego
górną granicę stanowi próg nosa (/imen nasi) - fald otaczający brzeg chrząstki skrzy-
dłowej większej. Jest on wyraźnie wyczuwalny palpacyjnie. Ku przodowi przedsio-
nek tworzy zachyłek końca nosa* (recessus apicis nasi*), którego rozmiary są
zmienne. Prt:edsionek wysiany jest skórą zaopatrzoną w gruczoły łojowe i potowe
oraz szczeciniaste wł osy nozdrzy (vibrissae). Na progu nosa skóra przechodzi w bło ­
nę śluzową.
384 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.60

Ryc. 7.61

Ryc. 7.60. Nos zewnętrzn y. I - nasada nosa (radix nasi), 2 - grzbiet nosa (dors11111 nasO,
3 - koniec nosa (apex nasi). 4 - skrzydło nosa (a/a nasi), 5 - bruzda nosowo-skrzydłowa•
(s11/c11s nasoa/aris*). 6 - bruzda skrzydłowa• (sulcus alaris*). 7 - bruzda nosowo-war-
gowa• (su/ws nasolabialis*), 8 - część błoniasta przegrody nosa (pars membrwwcea sepii
nasi). (Według (251).

Ryc. 7.61. Szkielet chrzęstny nosa zewnętrznego. 1 - chrząstka przegrody nosa (cart i/ago
sepii nasi), 2 - chr,ąstka boczna nosa (cartilago nasi latera/is). 3 - chrząstka krzydłowa
większa (cartilago a/aris major). 4 - chrząstki skrzyd łowe mniejsze (cartilagines alares
minores), 5 - odnoga przyśrodkowa (crus mediale). 6 - odnoga boczna (cms larerale).
(Według (25]).
Trzewia głowy 1 385

7.1.7.1.1
Szkielet chrzęstny nosa zewnętrznego
Chrząstka boczna nosa (cartilago nasi lareralis) jest chrząstką parzystą. Obie
chrząstki tworzą boczną powierzchnię nosa i przyczepiają się podstawami do kości
nosowych. Na grzbiecie nosa zbiegają się i łączą z chrząstką przegrody nosa. Szczyty
chrząstek skierowane są ku dołow i.
Chrząstka skrzydłowa większa (cartilago alaris major), także parzysta, jest
zbudowana z dwóch odnóg. Odnoga boczna tworzy szkielet sknydła nosa. Odnoga
p rzyśrodkowa styka s ię z odnogą przeciwl egłej chrząstki. Od tylu między odnogi
przyśrodkowe wpasowuje się chrząstka przegrody nosa. Utworzony w ten sposób
chrzęstny pomost stanowi miejsce przyczepu części błoniastej przegrody nosa. Połą­
czenia odnóg obu chrząstek mogą być rozmaicie rozbudowane i odpowiadają za wy-
gląd okolicy końca nosa.
Chrząstka skrzydłowa mniejsza (ca n ilago alaris minor) stanowi odszczepiony
fragment bocznej odnogi chrząstki skrzydłowej większej.
Chrząstka skrzydłowa dodatkowa (cart i/ago a/aris accessoria) wypełnia czę­
ściowo przestrzeń między chrząstką boczną nosa a chrząstką skrzydłową w iększą .
Chrząstka przegrody nosa (cartilago septi nasi) (ryc. 7 .63) jest dużą. nieregu-
larn ą chrząstką położoną pośrodkowo . Zrasta s ię ku tyłow i z blaszką pionową kości
sitowej , a ku dołowi z lemieszem, tworząc między nimi długi wyrostek tylny (pro-
cessus posterior). Ku górze zrasta się z kośćmi nosowymi, dalej ku dołowi z chrząst­
kami bocznymi nosa. tworząc jego grzbiet, i dochodzi do chrząstek skrzyd łowych
w iększych , wci s kając się m iędzy ich odnogi przyśrodkowe . Ku dołowi przyczepia
się do kolca nosowego przedniego. Do jej brzegu dolnego przyczepia się część bło­
niasta przegrody nosa.

Uwagi kliniczne

Przegroda nosa rzadko jest położona dokładnie pośrodkowo. Najczęściej jest uwypuklona
wjedną stronę wzdłuż dolnego brzegu chrząstki. Ten uwypuklony brzeg nazywany jest grze-
bieniem przegrody· (crista septr). Znaczne uwypuklenie upośledza drożność zwężonej po-
łowy jamy nosowej i wymaga korekcji chirurgicznej.

Chrząstka lemieszowo-nosowa (cartilago vomeronasalis) położona jest na gra-

nicy chrząstki przegrody nosa oraz lemiesza i grzebienia nosowego szczęki. Jest wy-
dłużoną listewką, która rozpoczyna się nad kolcem nosowym przednim. Jest ona
związana z narząd em lemieszowe-nosowym.
Przestrzenie między chrząstkami wype ł nione s ą błoną w ł óknistą, która z jednej
strony stanowi przedłużenie ochrzęstnej, a z drugiej strony okostnej i zespala rucho-
mą część nosa zewnętrznego z brzegami otworu gruszkowatego.
386 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.62. Mięśnie poruszające nos zewnętrz­

ny. I - mięsień podłu żny (m11sc11/us procerus),
2 - mięsień nosowy, część poprzeczna (11111sc11-
lus nasalis, pars transversa) - mięs ień zwężacz
nozdrzy* (m11scu/11s compressor naris*), 3 -
mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa
(m11sc11/11s /evator /abii s11perioris alaeq11e nasi,
4- mięsień nosowy, część skrzydłowa (11111sc11-
/11s nasalis, pars a/aris) - mięsień rozwieracz
nozdrzy* (m11sc11/11s dilatator naris*), 5 - mię­
sień obniżacz przegrody nosa (11111sc11/11s de-
pressor septi nasi). (Według [25]).

L R
y"76J
Trzewia głowy 1 387

Uwagi kliniczne

Naturalny kształt nosa może ulegać zmianie pod wpływem urazów i nienastawionych zła­
mań tak, że grzbiet staje się zapadnięty i niesymetryczny, odchylony od linii pośrodkowej.
Wiąże się to z upośledzeniem drożności nosa.
W kile wrodzonej na skutek destrukcji przegrody nosa rozwijają się charakterystyczne
zniekształcenia: .nos siodełkowaty", .nos lornetkowaty" lub .nos buldoga".
Rzadko obserwowany obecnie nieżyt cuchnący nosa (ozaena) doprowadzał do całko­
witej destrukcji tkanek nosa zewnętrznego wymagającej chrurgicznego odtworzenia nosa.
W przebiegu trądziku różowatego (rosacea) dochodzi w drugiej połowie życia do prze-
rostu gruczołów łojowych i tkanki łącznej w obrębie nosa, co prowadzi do jego znacznego
poszerzenia i powiększenia. Stan ten określa się jako guzowatość nosa (rhinophyma).
Ocena kształtu nozdrzy przednich w czasie oddychania ma znaczenie szczególnie
u dzieci. Zaciąganie skrzydeł nosa podczas wdechu świadczy o jego znacznym natężeniu
wskazującym na duszność, gdyż fizjologicznie skrzydła nosa powinny być rozwierane przez
mięśn ie mimiczne twarzy.

7.1.7.1.2
Unaczynienie i unerwienie nosa zewnętrznego
Zewn ętrzn apowierzchnia nosa zewnętrznego jest zaopatrzona przez gał ązki tętni cy
kąt owejoraz przez tętnicę grzbietową nosa odchodzącą od tętnicy ocznej (ryc. 7.64 ).
Od dołu okolica nozdrzy przednich jest zaopatrzona przez gałązki tętnic wargowych
górnych. aczynia te zespa lają się, a t akże powstają zespolenia z naczyniami prze-
ciwstronnymi, co stanowi złożoną drogę krążeni a obocznego między układami tętnic
szyjnych zewnętrznych i tętnic szyjnych wewnętrznych.
Odpływ ży lny kieruje s ię bądź w kierunl'U oczodołu i zatoki jamistej, bąd ź w kie-
runku żyły szyjnej wewnętrzn ej i zależy od c i śn ien i a krwi w układz ie żylnym bezza-
stawkowym.
Odpływ chłonki z części górnej nosa prowadzi do węzłów chłonnych przyuszni-
czych, a z dolnej do węzłów chłonnych podżuchowych. Ostatecznie z obu grup
chłonka odpływa do węzłów chłonnych szyjnych głębokich .

Ryc. 7.63. Szkielet przegrody nosa. Widok od prawej strony. l - chrząs tka przegrody nosa
(cartilago septi nasi). 2 - wyrostek tylny (processus posrerior), 3 - blaszka pionowa kości
sitowej (lamina perpendicularis ossis erhmoidalis), 4 - lemiesz (vomer), 5 - chnąstka Je-
mieszowo-nosowa (cartilago vomeronasa/is), 6 - kość nosowa (os nasa/e), 7 - blaszka si-
towa (lamina cribrosa), 8 - podniebienie twarde (pala111111 durum), 9 - ch.rząstka skrzydło­
wa więk sza strony lewej (carrilago a/aris major sinister). (Według [25] w modyfikacji
własnej).

....
388 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.64. Unaczynienie zewnętrz ne nosa. I - tętnica twarzowa (a rteria facia/is), 2 - tęt­
nica wargowa górn a (arteria labialis s11perior), 3 - tętnica podoczodołowa (a rteria infra-
orbitalis). 4 - tętnica kątowa (arteria angu/aris), 5 -tętnica n adoczodołowa (arteria supra-
orbitalis), 6 - tętnica grzbietowa nosa (arteria dorsalis nasi), 7 - żyła twarzowa (vena fa-
cia/is). 8 - żyła kątowa (vena a11g11/aris), 9 - zespolenie z żył ą oczną górną. (Według [25]).
Trzewia głowy 1 3ss
Unerwienie czuciowe grzbietu nosa i części skórnej przegrody pochodzi z pierw-
szej gałęzi nerwu trójdzielnego (ryc. 7.65). Boczna powierzchnia nosa zaopatrzona
jest przez nerw szczękowy .

7.1.7.2
Jama nosowa
Jama nosowa (caviras/cavum nasi) jest rozdzielona pośrodkową przegrodą nosa na
dwie polowy. Ku przodowi otwiera s ię nozdrzami przednim.i (nares). Ku rylowi noz-
drzami tylnymi (choanae) łączy się z nosową częścią gardła. W każdej z połów jamy
nosowej wyróżnia się ścianę górną, która jest przeważnie bardzo wąska (2- 3 mm),
ści anę przyśrodkową odpowiadającą przegrodzie nosa, ścianę dolną szeroką na oko-
ło 1,5 cm, odpowiadającą podniebieniu twardemu, i najbardziej skomplikowaną pod
względem struktury ścianę boczną (ryc. 7 .67). Wysokość jamy nosowej na wysoko-
ści blaszki sitowej sięga 4 cm, a długość około 6 cm. Nozdrza tylne są niższe - 3 cm
i równomiernie szerokie na około 1,5 cm [7].
Złożony kształt trzech wyrośli kostnych bocznej ściany jamy nosowej - małżo­
win nosowych (conchae nasales) - stanowi podstawę wydzielenia w jamie nosowej
przewodu nosowego odpowiednio: dolnego, ś rodkowego i górnego poniżej każdej
z nich (meatus nasi inferior, medius et superior). Przestrzeń między przyśrodkowy­
mi powierzchniami małżowin nosowych a powierzchnią przegrody nosa stanowi
przewód nosowy wspólny (111eat11s nasi communis). Sporadycznie, jeśli występuje
małżowina nosowa najwyższa (concha nasalis suprema), płytki rowek między tą
małżowiną a małżowiną górną stanowi przewód nosowy najwyższy . Ku tyłowi od
zakończenia małżowin y nosowej górnej i ewentualnie najwyż szej, a ku przodowi od
przedniej ści any trzonu ko ści klinowej znajduje się wąski zachyłek klinowo-sitowy
(recessus sphenoethmoidalis). Przewody nosowe i zachyłek klinowo-sitowy prze-
chodzą we wspólny przewód nosowo-gardłowy (mearus nasopharyngeus) (ryc.
7 .68), a ten przez nozdrza tylne łączy się z gardłem .

7.1.7.2.1
Błona śluzowa jamy nosowej
W błonie śluzowej jamy nosowej wyróżnia się dwie okolice: większą - oddech ową
(regio respiratoria). i mniejszą, położoną w górnej części - węchową (regio olfacto-
ria).

Okolica oddechowa
Błona śluzowa jest pokryta wielorzędowym nabłonki em urzęsionym, charaktery-
stycznym dla dróg oddechowych. Pod n abłonkiem znajduje się gruba blaszka wł aśc i ­
wa błon y śluzowej zbudowana z tkanki ł ącznej, zawierająca liczne skupienia tkanki
łącznej oraz cewkowo-pęcherzykowe gruczoły nosowe (glandulae nasales) śluzo­
wo-surowicze. Dzięki ich czynności , a także wydzielaniu komórek kubkowych na-
390 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.65. Unerwienie zewnętrzne nosa. I -

nerw podbloczkowy (11en111s i11Jra,rochle-
aris). 2 - nerw nadbloczkowy (11erv11s s11pra-
trochlearis), 3 - gałąź zewnętrzn a nerwu sito-
wego przedniego (ramus exrernus nervi eth-
moidalis a111eri11s), 4 - nerw podoczodołowy
(11en111s i11fraorbitalis). (Wed ług [25]).
Trzewia rj.owy 1 391

błonka, warstwa śluzu zabezpiecza błonę śluzową przed wyschnięciem , a jednocze-

śnie wychwytuje drobne zanieczyszczenia, pyt i bakterie. Dzięki ruchowi rzęsek śluz
ten jest kierowany do gardła.
W blaszce właściwej znajdują się ży lne sploty jamiste małżowin (plex11s caver-
nosi concharum). Szczególnie silnie są one rozwinięte na zewnętrznej powierzchni
małżowiny nosowej dolnej. Wypełnienie splotów krwią prowadzi do zwiększenia
grubości błony śluzowej do 3- 5 mm. W skrajnych przypadkach błona śluzowa zamy-
ka światło jamy nosowej. Jednak przy zachowanym przepływie powietrza ulega ono
ogrzaniu dzięki obecności splotów, a jednocześnie krew w splotach ulega ochło­
dzeniu.
Tam, gdzie błona śluzowa jest bogato unaczyniona i zawiera liczne gruczoły , jest
ona gruba i różowa. Obserwuje się to na zewnętrznej powierzchni obu dolnych mał­
żowin i na dolnych 2/ 3 przegrody nosa. W innych okolicach, we wnętrzu obu dolnych
przewodów nosowych i na dolnej ścianie jamy nosowej błona śluzowa jest słabiej
unaczyniona, zawiera mniej gruczołów, jest więc cieńsza i blada.
Błona ś luzowa okolicy oddechowej spoczywa na grubej okostnej i ochrzęstnej
pełniącej funkcję błon y podśluzowej.

Uwagi kliniczne

Bogate unaczynienie błony śluzowej sprzyja wytwarzaniu wydzieliny w stanach odrucho-

wych - rhinitis vasomotorica, czy też w odpowiedzi na infekcję wirusową w nieżycie nosa.
Wydzielina jest wtedy rzadka, wodnista i przezroczysta. Nadkażenie bakteryjne objawia się
zmianą zabarwienia na szarożółtozielone, typowe dla wydzieliny ropnej.
Dzięki dobremu unaczynieniu możliwe jest łatwe wchłanianie substancji farmakologicz-
nych z błony śluzowej nosa wykorzystywane np. przy podawaniu wazopresyny. Narkomani
wykorzystują tę drogę do przyjmowania np. kokainy.
Podanie donosowe leków adrenergicznych obkurcza łożysko naczyniowe i zmniejsza
grubość błony śluzowej, udrażniając świat/o jamy nosowej, a także ujścia zatok przynoso-
wych.

Ryc. 7.66. Jama nosowa. Tomografia komputerowa, przekrój czołowy (okno kostne). I -
przegroda nosa (sept11m llasi), 2 - małżowina nosowa dolna (collcllll 1U1salis inferior). 3 -
przewód nosowy dolny (111ea111s nasi inferior), 4 - małżowina nosowa środkowa (collcilll
/lasa/is media), 5 - kompleks uj ściowo-przewodowy, 6 - zatoka szczękowa (sill11S maxil-
laris) (strzałka wskazuje ujście do przewodu nosowego środkowego), 7 - wyrostek haczy-
kowaty (process11s 1111cillat11s), 8 - puszka sitowa (b11/la ethmoidalis), 9 - małżowina noso-
wa górna (concha nasalis s11perior), I O- komórka sitowa tylna (ce/111/a ethmoida/is poste-
rior).
~
392 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.67. Ściana boczna jamy nosowej. I - małżowina nosowa góma (co11cha 11asa/is su-
perior), 2 - małżowina nosowa środkowa (co11cha 11asalis media), 3 - małżowina nosowa
dolna (concha 11asalis i11ferior), 4 - grobla nosa (agger 11asi), 5 - uj ście gard łowe trąbki słu­
chowej (os1i11111 phary11ge11111 wbae audirivae), 6- przewód nosowy gómy (mearus 11asi su-
perior), 7 - przewód nosowy środkowy (meatus 11asi medius), 8 - przewód nosowy dolny
(mearus 11asi inferior), 9 - zatoka klinowa (si1111s sphenoidalis), IO - zatoka czołowa (si1111s
fronralis). 11 - zachyłek końca nosa• (recessus apicis nasi*). 12 - włosy nozdrzy (vibris-
sae). 13 - próg nosa (limen nasi). ( Według [251 w modyfikacji własnej).

L .,, 68
Trzewia głowy 1 393

Okolica węchowa
Okolica węchowa rozpościera się na wysokości m ałżowiny nosowej górnej i n ajwyż­
szej oraz na przyległej powierzchni przegrody nosa. Ze względn na obecność włó­
kien nerwowych ma żółtawe zabarwienie. Jest ona cieńsza, s ł abiej unaczyniona
i pokryta n abłonkiem węchowym pozbawionym rzęsek. Powietrze do okolicy wę­
chowej napływa bruzdą węchową (s11/c11s o/facrori11s) łączącą wzdłuż grzbietu nosa
przedsionek nosa ze sklepieniem jamy nosowej.
a rząd łem ieszowo -n osowy (organum vomeronasale, Jakobsona) jest to szcząt­
kowy narząd, silnie rozwin ięty u wielu gatunków zwierząt, zwłaszcza wodnych. Jest
związa n y z brodawką i prLewodami przysiecznymi. Narząd lemieszowo-nosowy
w postaci cienkiego ś lepego kanalika przylega do chrLąstki lemieszowo-nosowej.

Uwagi kliniczne

Badanie jamy nosowej może odbywać się za pomocą wziernikowania przez nozdrza przed-
nie po ich rozchyleniu np. wziernikiem Kiliana (rynoskopia przednia) lub za pomocą lusterka
wstecznego (rynoskopia tylna) po odchyleniu podniebienia miękkiego ku przodowi. W obu
wypadkach pomocne jest farmakologiczne obkurczenie błony śluzowej, a w przypadku ry-
noskopii tylnej konieczne jest znieczulenie nosowej części gardła i podniebienia, aby nie wy-
w~ać odruchów wymiotnych wczasie manipulacji na podniebieniu. Współcześnie szero-
ko stosowana jest ocena endoskopowa (endoskopy sztywne) jamy nosowej umożliwiająca
jednocześnie przeprowadzenie rozległych zabiegów od strony powierzchni zewnętrznej
podstawy czaszki z wykorzystaniem przestrzeni pneumatycznych trzewioczaszki. Aby wy-
konywać te zabiegi, konieczna jest znajomość danych anatomicznych przedstawionych
w dalszej części rozdziału.

7.1 .7.2.2
Unaczynienie jamy nosowej
Źródłem tętn i czego zaopatrLenia jamy nosowej (ryc. 7.69) są tętnice sitowe odcho-
dzące od t ętnicy ocznej i gałęzie tętnicy klinowo-podniebiennej. Jest zatem jama no-
sowa pograniczem unaczynienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej ze-
wnętrznej i co za tym idzie obszarem powstawania krążenia obocznego.

Ryc_ 7.68. Ujścia do prLewodów nosowych. I - ujście przewodu nosowo-łzowego (d11c111s

11asolacrimalis), 2 - puszka sitowa (bulla ethmoidalis), 3 - wyrostek haczykowaty (proces-
s11s 1111ci11a111s), 4 - rozwór półksiężycowaty (hia111s semilwzaris). uj ście zatok.i szczękowej
(sinus maxillaris), 5 - uj ście zatok.i czołowej (si1111s franta/is) i komórek sitowych przed-
nich (cel/11/ae etlzmoidales a,ueriores), 6 - uj ście komórek sitowych tylnych (cel/11/ae eth-
moidales posteriores), 7 - zachyłek klinowo-sitowy (recess11s sphe11oe1/z111oidalis). (We-
dług [25]).
~
394 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.69. Unaczynienie tętnicze błony śluzowej jamy no owej. I - gałęzie przegrodowe
przednie tętnicy sitowej przedniej (rami septales arteriae ethmoidalis a11terioris), 2 - gałę­
zie tętnicy sitowej tylnej (rami arreriae er/1111oidalis posterioris), 3 - gałęzie nosowe przed-
nie boczne tętni cy sitowej przedniej (rami nasales a11teriores larera/es arreriae ethmoidalis
a11terioris), 4 - gałęzie tęt nicy sitowej tylnej (rami arteriae etlmroidalis posterioris), 5 -
tętnica klinowo-podniebienna (arteria sphe11opalati11a), 6 - tętnice nosowe tylne boczne
(arteriae 11asa/es posteriores larerales), 7 - gałęzie przegrodowe tylne (rami septales po-
sreriores). (Według [25]).
Trzewia głowy 1 395

Tętnice sitowe przebiegają wraz z nerwami sitowymi przez odpowiednie kanały

kostne. Tętnica sitowa przednia zaopatruje błon ę śluzową rowka węchowego, zarów-
no na ścianie bocznej, jak i na przegrodzie. Tętnica sitowa tylna zapatruje w przybli-
żeniu okolicę węchową.
Tętnica klinowo-podniebienna - gałąź tętnicy szc zękowej - wchodzi do jamy no-
sowej przez jednoimienny otwór. astępnie oddaje gałęzie nosowe tylne boczne za-
opatrujące małżowinę środkową i małżowinę dolną oraz gałęzie tylne przegrody,
z których najsilniejsza - zwana często tętnicą nosowo-podnieb i enną - biegnie aż do
kanału przysiecznego. W błonie śluzowej przegrody nosa powstaje trójwarstwowa
sieć naczyń włosowatych.

Uwagi kliniczne

Sieć naczyń w/osowatych w błonie śluzowej przegrody jest typowym źródłem krwawień
z nosa, szczególnie w przypadku anemizacji, wysuszenia błony śluzowej. W większości są
to krwawienia o charakterze żylnym, stosunkowo łatwe do opanowania.

Krew z jamy nosowej odprowadzana jest do oczodołu oraz do splotu skrzydło­

wego. Przez żyłę otworu ślepego* istnieje połączenie z zatoką strzałkową górną.
Gęsta sieć naczyń chłonnych odprowadza chłonkę do węzłów chłonnych za-
gardłowych oraz podżuchwowych. W ostatnich latach zebrano dowody na istnienie
drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego wokół nici węchowych do sieci naczyń chłon­
nych sklepienia jamy nosowej.

7.1.7.2.3
Unerwienie jamy nosowej
Unerwienie węchowe opisano w rozdziale 6.1.3.
Czuciowo i autonomicznie błona śluzowa jamy nosowej jest zaopatrzona przez
gałązki nerwu ocznego i nerwu szczękowego (ryc. 7.70). Zakres tego zaopatrzenia
dla nerwów sitowych pokrywa s i ę z zakresem unaczynienia przez tętnice sitowe.
W pozostałym zakresie błona śluzowa jest unerwiona przez gałęzi e nosowe tylne ze
zwoju skrzydłowo-podniebien n ego. Zatoka szczękowa jest unerwiona przez jedno-
imienny nerw, pozostałe zatoki przyno owe unerwione są przez gałęzie nerwu
ocznego.

7.1 .7.2.4
Małżowiny nosowe i przewody nosowe
Małżowina nosowa dolna i przewód nosowy dolny
Małżowina nosowa dolna (concha nasalis inferior) (ryc. 7.7 1) jest najdłuższą z mał­
żowin, dlatego łatwo można ją zobaczyć przez nozdrza zarówno przednie (na wyso-
Ryc. 7.70. Unerwienie błony śl u zowej jamy nosowej. I - pasmo węc howe (1rac111s o{fac-
10ri11s), 2 - opuszka węchowa (b11/b11s olfac1ori11s). 3 - pole węchowe (a rea olfactoria). 4 -
gałęzie nosowe wewnętrzne przyśrodkowe od nerwu sitowego przedniego (rami 11asales
intenri media/es). 5 - gałęzie nosowe wewnętnne boczne (rami nasa /es i11ten1i la1erales),
6 - gałąź nosowa zewnęcrzna (ram11s 11asalis exrema), 7 - nerw nosowo-podniebienny
(11en111s 11asopalati1111s), 8 - gałęzie nosowe tylne górne boczne zwoju skrzydłowa- podni e­
biennego (rami 11asales posreriores s11periores latera/es ganglion pterygopa/arini), 9 - ga-
łęzie nosowe tylne dolne nerwu podniebiennego większego (rami 11asales posreriores i1,fe-
riores 11ervi palari11i majoris). (Według [25]).
Trzewia głowy 397

Ryc. 7.71. Małżowina nosowa dolna. Przekrój czołowy. Zwraca uwag,;, gruba błona śluzo­
wa z licznymi przestrzeniami naczyniowymi. (Według [241).
398 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

R yc. 7.72. Przewód nosowo-łzowy (ducrus nasolacrimalis - l) otwarty od strony bocznej

ściany jamy nosowej aż do ujścia w pr,ewodzie nosowym dolnym. Z tyłu widoczny rozwór
półksiężycowaty (hiatus semilunaris - 2). (Według [25]).
Trzewia głowy 1 399

kości progu nosa), jak i tylne. Jej brzeg wolny sięga aż do dna jamy nosowej, dlatego
dostęp do przewodu nosowego dolnego od przodu jest utrudnion y. Za to ku tyłowi
otwiera się on szerzej do przewodu nosowo-gardłowego. Na przyśrodkowej ścianie
przewodu 2,5 cm od nozdrLy przednich odnajduje się ujście przewodu nosowo-łzo­
wego (d11ctus 11asolacri111alis) (ryc. 7.72), na ogól pojedyncze. Jest ono dobrze wi-
doczne, gdy przewód jest sondowany od góry. Na przedłużeniu przewodu nosowego
dolnego (111eat11s nasalis inferior) znajduje się ujście gardłowe trąbki słuchowej ,
dzięki czemu, kierując zagiętą sondę wzdłuż osi przewodu, moż na wejść do trąbki.

Uwagi kliniczne

Boczna, kostna ściana przewodu nosowego dolnego jest stosunkowo cienka, tak że z łatwo­
ścią można dokonać nakłucia zatoki szczękowej wcelu opróżnienia jej z wydzieliny, a także
poszerzyć ten otwór chirurgicznie. Jednak nie zapewnia to pełnego drenażu zatoki, gdyż
ruch rzęsek przesuwa wydzielinę w kierunku naturalnego ujścia zatoki.
Przewód nosowy wspólny na wysokości małżowiny nosowej dolnej jest szeroki i stano-
wi dogodną drogę wprowadzania zgłębnika żołądkowego, rurki intubacyjnej lub jakiegokol-
wiek prowadnika, który następnie ukazać ma się poniżej podniebienia miękkiego, np. w celu
założenia tamponady tylnej. Cewniki zaginają się na tylno-górnej ścianie nosowej części
gardła i kierują się ku dołowi. Od drogi tej należy odstąpić w przypadku rozległych złamań
podstawy czaszki, aby zgłębnik przypadkowo nie znalazł się w jamie czaszki.

Małżowina nosowa środkowa i przewód nosowy środkowy

Małżowi na nosowa środkowa (concha nasalis media) stanowi kostny wyrostek przy-
środkowej powierzchni błędnika sitowego. Jest krótsza od małżowiny nosowej dol-
nej i stosunkowo szeroka. Jej przyczep rozpoczyna się około 1,5 cm ku tyłowi od
przedniej części małżowiny nosowej dolnej. Miejsce to jest widoczne od przodu jako
charakterystyczny fald- grobla nosa (agger nasi); od niego przyśrodkowo i ku doło­
wi małżowi na nosowa środkowa s ię rozwija. Linia przyczepu biegnie początkowo
w osi strzałkowej, następnie załamuje się ku dołowi , otaczając od tyłu puszkę, i dalej
ku tyłowi ponownie przyj muje przebieg bardziej strzałkowy. Koniec małżowiny
środkowej znajduje się nad końcem małżowiny dolnej.
Małżowina nosowa środkowa zawierać może dodatkowe komórki powietrzne.
Odmiana ta nazywana jest concha b11/losa i w istotny sposób zmienia wymiary za-
równo przewodu nosowego środkowego, jak i wspólnego.
Poniżej grobli nosa znajduje się zagłębienie zwane przedsionkiem przewodu
środkowego (atri11111 meatus medii), a dalej za brzegiem przednim małżowiny znaj-
duje się zachyłek przedni przewodu, przechodzący ku tyłowi w szerszą część właści­
wą przewodu.
Na bocznej ścianie przewodu znajduje się wspomniana już puszka sitowa (bulla
ethmoidalis). Jej przednio-dolny obwód jest otoczony przez brzeg wyrostka haczy-
kowatego. Wolna półksiężycowata szczelina między tymi tworami to rozwór pół­
księżycowaty (hiaws semilunaris) prowadzący w bok do zagłębienia zwanego lej-
400 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

kiem sitowym (i11fi111dibulw11 e1/1111oida/e). W głębi lejka znajdują się ujścia komórek
sitowych przednich, zatoki szczękowej oraz od przodu wzdłuż wyrostka haczykowa-
tego uchodzi zatoka czołowa. Może ona uchodzić także poza lejkiem do przewodu
nosowego środkowego.

Uwagi kliniczne

Drenaż opisanych przestrzeni powietrznych zależy nie tylko od ksztattu samego lejka sito-
wego, określanego przez puszkę i wyrostek haczykowaty, ale także od wymiaru przewodu
nosowego środkowego zależnego od zmienności małżowiny nosowej środkowej. Dlatego
lejek wraz z przyległą częścią przewodu nosowego środkowego określa się mianem .kom-
pleksu ujściowo-przewodowego". Obrazowanie anatomii kompleksu pozwala określić przy-
czyny zastoju wydzieliny w zatokach przynosowych, a jego chirurgiczne udrożnienie umoż­
liwia uzyskanie fizjologicznego drenażu uchodzących do niego zatok przynosowych.

Poniżej brzegu wyrostka haczykowatego w ścian.ie bocznej nosa znajdują się cie-
miączka nosowe* (fomiculi na.mies*), przednie i tylne. Są one rozdzielone strefą,
w której wyrostek haczykowaty zrasta się z wyrostkiem sitowym małżowiny noso-
wej dolnej. W obrębie ciemiączek można spotkać dodatkowe ujścia zatoki szczę­
kowej.
Małżowina nosowa górna i przewód nosowy górny
Małżowina nosowa górna (concha nasalis superior) jest znacznie krótsza i mniejsza
od małżowiny nosowej środkowej . Zaczyna się w połowie małżowiny nosowej środ­
kowej. Przewód nosowy górny (mea/us nasalis superior) jest miejscem ujścia tyl-
nych komórek sitowych. Uchodzą one także ku tyłowi w zachyłku klinowo-sitowym.
Małżowina nosowa najwyższa i przewód nosowy najwyższy
Małżowina nosowa najwyższa (concha nasalis suprema) i przewód nosowy najwyż­
szy występują w ponad połowie przypadków jako najmniejsze z opisanych tworów.
W przewodzie nosowym najwyższym mogą uchodzić komórki sitowe tylne.

7.1.7.3
Zatoki przynosowe
Budowę kostną zatok przynosowych i ich ujść opracowano w rozdziale 2.1.2. Błona
śluzowa zatok jest cienka, cieńsza niż błona śluzowa jamy nosowej. Jest ona uboga
w gruczoły . Rzęski n.ie zawsze występują na całej powierzchni błony. W icie zatok
ma swoje naturalne ujście powyżej swojego dna. Tak jest w przypadku zatoki szczę­
kowej, zatoki kJjnowej i wielu komórek sitowych. Dlatego w stanach zapalnych, za-
mykających ujścia, łatwo gromadzi się wydzielina zapalna tworząca płyn w zatoce.
Jednak paradoksalnie otwarcie zatoki w najniższym miejscu nie zawsze prowadzi do
Trzewia głowy 401

20 12 7 5 3 O

Ryc. 7.73. Schemat rozwoju zatoki Ryc. 7.74. Schemat rozwoju zatoki kli-
czołowej. Przekrój czołowy. Cyfry nowej. Przekrój sLrZalkowy. Cyfry ozna-
oznaczają wiek w latach. (Według czają wiek w latach. (Według [ I3]).
[13]).

\"":c::-~:::-::=c.-- o
1
Li.-+----r-- 4
1--ł---t-- 7
;....- +-- 12
20

Ryc. 7.75. Schemat rozwoju zatoki szczękowej. Przekrój czołowy. Cyfry oznaczają wiek
w latach. (Według [13]).
402 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

pełnego dren aż u z powodu pracy rzęsek ukierunkowanej na fizjologiczne ujście za-

toki .

Uwagi kliniczne

Obrazowanie zatok przynosowych za pomocą zdjęć rentgenowskich w praktyce ogranicza

się do oceny zatok czołowych i zatok szczękowych. Wprowadzenie tomografii komputero-
wej umożliwHo szczegółową ocenę anatomii kompleksu ujściowa-przewodowego, komórek
sitowych oraz zatoki klinowej. W obrazie rezonansu magnetycznego płyn wypełniający za-
toki jest łatwy do stwierdzenia. Dlatego przewlekłe zapalenie zatok klinowych jest jednym
z częściej przypadkowo wykrywanych schorzeń zatok przy okazji diagnostyki prowadzonej
w innym kierunku. Niejednokrotnie jest to jednocześnie przyczyna uporczywych bólów
głowy.

7.1.8
Dół podskroniowy i dół skroniowy

7.1 .8.1
Dół podskroniowy

Dól podskroniowy (fossa infrare111poralis) (ryc. 7.76, 7.77) ma cztery kostne ograni-
czenia:
• ści ana górna - powierzchnia podskroniowa s krzydła więk szego kości klinowej
(facies i11frare111poralis alae 111ajoris ossis sphenoidalis),
• ściana przednia - guz szczęki (111ber maxillae),
• ściana przyśrodkowa - blaszka boczna wyrostka skrzyd!owatego kości klinowej
(/a111i11a larera/is process11s pre1ygoidei ossis sphenoidalis),
• ściana boczna - gałąź żuchwy (ramus 111a11dib11/ae). Ściana ta ku górze i z tylu
tworzy staw skroni owo - żuchwowy .

Do pewnego swpnia ścian ę tyln ą tworzy wyrostek rylcowaty (process11s sry/o-

ideus).

7.1 .8.1.1
Połączenia dołu podskroniowego
Połączenie z oczodołem. Przez szczelinę oczodołową dolną dól podskroniowy łączy
sięz oczodołem. Przechodzi tędy żyła oczna dolna oraz w części prLyśrodkowej na-
czynia i nerwy podoczodołowe oraz gałęzie oczodołowe zwoju skrzydłowa -podni e­
biennego.
Trzewia głowy 403

Ryc. 7.76. Dół podskroniowy prawy (otwarty z boku w wyniku usunięcia częśc i gałęzi żu­
chwy, łul.-ujarzmowego i części kości jarzmowej). l - tętnica szcz,;,kowa (aneria maxi/la-
ris). 2 - żyła szczękowa przechodząca w splot skrzydłowy (l'e11a 11utrillaris et ple.rus pte-
rygoideus). 3 - tętnica kroniowa głęboka (arteria tempora/is profimda). 4 - pęczek zębo­
dołowy dolny, 5 - mięsień skrzydłowy boczny (11111sc11/11s p1erygoideus /mera/is), głowa
dol na (capw inferior), 6 - mięsień skrzydłowy boczny. głowa górna (capw s11perior),
7 - tętnica policzkowa (arteria buccalis), 8 - nerw policzkowy (11en •11s buccalis) między
tętnicą a nerwem, na powierzchni mięśnia policzkowego widoczne są węzły chłonne i kikut
przewodu ś l inianki pr,yusznej, 9 - nerw j,;,zykowy (11en,11s li11g11alis) biegn ący po mięśniu
skrzydłowym przyśrodkowym (m11sc11/11s p1erygoide11s media/is), IO - żyła zażuc hwowa
(ve11a re1ro111a11dib11/aris), 11 - mięs ień żwacz (m11sc11/11s masse1er), 12 - nerw twarzowy
(11erv11s facia/is, VII), 13 - nerw uszno-skroniowy (11en•11s auriculoremporalis), tętnica
i żyła skroniowa powierzchowna (arteria el ve11a /empora/is supe,jicia/is), 14 - mięsień
skroniowy (muscu/11s 1emporalis). (Wed ług [3 1] w modyfikacji własnej).
404 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.77. Dół podskroniowy. Preparat otwarty z boku w wyniku usun i ęcia części gałęz i
żuchwy . I - gałąź żuchwy (ramus 111a11dib11/ae). 2 - nerw zębodołowy dolny (11erv11s alveo-
/aris inferior), 3 - nerw językowy (11en111s li11g11alis), 4 - mięsień skrzydłowy boczny (11111-
scu/11s pterygoideus lateralis), głowa dolna (capw i11ferior), 5 - m i ęsień skrzydłowy przy-
środkowy (11111sc11/11s pte1ygoide11s media/is), 6- przyczep mięśni a skroniowego do wyrost-
ka dziobiastego, 7 - nerw poljczkowy (11en•11s buccalis), 8 - tę tnica twarzowa (arteria fa -
cia/is), 9 - nerw zębodołowy dolny w kanale żuchwy (ca11alis 111a11dib11/ae), IO - kąt
żuchwy (a11g11/11s 111a11dib11/ae), 11 - tętnica podbródkowa (arteria submemalis), 12- brzu-
siec przedni mięśnia dwubrzuścowego (11111srn/11s digasrricus).
Trzewia głowy 1 4os
Połączenie z dołem skrzydłowo-podniebiennym. Przez szczelinę skrzydlo-
wo- szczękową prowadzi droga do dołu skrzydlowo-podniebiennego. Zawiera ona
tęmjcę szczękową i gałęzie opl atającego ją splotu żylnego skrzydłowego.
Połączenie z dołem środkowym czaszki. Otwór owalny i otwór kolcowy
w skrzydle większym kości klinowej stanowią połączenia z dołem środkowym
czaszki. Przez otwór owalny przechodzi nerw żuchwowy (III gałąź nerwu trójdziel-
nego). Otwór kolcowy zawiera gałąź oponową nerwu żuchwowego (nerw kolcowy)
oraz tętnicę oponową środkową. Szczelina skrzydlowo-skalista* - boczna część
otworu poszarpanego - zawiera nerw skalisty mniejszy.
Połączen i e z jam ą bębenkową. Przez szczelin ę ska li sto-bębenkową z jamy bę­
benkowej do dołu podskroniowego wchodzi struna bębenkowa (gałąź nerwu twarzo-
wego). 1 atomiast tętnica bębenkowa przednia, gałąź tętnicy szczękowej, wchodzi do
j amy bębenkowej.
Połączenie z przestrzeniami tkanek miękkich głowy i szyi. Ku przodowi mię­
dzy łuki em (grzebieniem) j arzmowo-zębodolowym * i gałęzią żuc hwy w kierunku
policzka występuje przestrzer\ wypełniona mięśniem skrzydł owym przyśrodkowym.
Między mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym a gałęzią żuchwy istnieje połącze­
nie z przestrzenią podjęzykową, przez które przechodzi nerw językowy. Ku bokowi
przez wcięcie żuchwy i pod łukiem jarzmowym jest przejście do przestrzeni zajmo-
wanej przez mięsie,\ żwacz wraz z nerwem i naczyniami żwaczo wymj_

7.1.8.1.2
Zawartość i topografia dołu podskroniowego
Dól podskronjowy wypelnjony jest przez dwa mięśnje skrzydłowe, boczny i przy-
środkowy.

Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (11111sc11/11s pterygoideus media/is) przycze-

pia się do przyśrodkowej powierzchni kąta żuchwy (guzowatość skrzydłowa). Włók­
na jego bieg n ą przyśrodkowo , ku górze i nieco ku przodowi do dołu skrzydłowego
między blaszkami wyrostka skrzydlowatego. gdzie przyczepiaj ą s ię także do wyrost-
ka piramidowego kości podniebiennej. Mięsień ten odpowiada za unoszenie żuchwy
i obrót w stronę przeci wną. Jest on unerwiony przez jednoimienny nerw odchodzący
od nerwu żuch wowego .
Mięsień skrzydłowy boczny (11111sc11/us pterygoideus lateralis) składa się z gło­
wy górnej i dolnej. Obie kończą się poniżej głowy żuchwy na przedniej powierzchni
wyrostka kłykciowego w dołku skrzydł owym . Głowa górna przyczepia się także na
powierzchnj przedniej krążka stawowego i na torebce stawu skroniowo -żuchwo­
wego. Przyczep początkowy głowy górnej znajduje s ię na powierzchni i grzebieniu
podskroniowym skrzydła większego kości klinowej. Głowa dolna, większa, rozpo-
czyna się na powierzchni guza szczęk.i oraz na powierzchnj zewnętrznej blaszki
bocznej wyrostka skrzydłowatego .
406 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Obustronne działanie mięśnia wysuwa żuchwę ku przodowi tak, że jej głowa

wraz z krążkiem stawowym ustawia się na guzku stawowym. Tym samym żuchwa
zostaje nieco opuszczona. Jednostronny skurcz obraca żuchwę wokół osi przebiega-
jącej przez przeciwległy staw skroniowo-żuchwowy. aprzemienna rytmiczna czyn-
ność skurczowa tych mięśni stanowi podstawę ruchu żucia.
Unerwienie mięśnia pochodzi od nerwu skrzydłowego bocznego. gałęzi nerwu
żuchwowego .

Mięs ie,\ skrzydłowy boczny zajmuje górną część doł u podskroniowego i tym sa-
mym położony jest niż poniżej podstawy dołu środkowego czaszki. Kierunek prze-
biegu mięśnia jest w dużym przybliżeniu strzałkowy.
Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy przebiega poniżej, pod kątem do mięśnia
skrzydłowego bocznego tak, że kieruje się od dołu i tylu ku przodowi i górze oraz
przyśrodkowo. W ten sposób powstaje między mięśniami szczelina, przez którą za-
wsze przechodzą główne gałęzie nerwu żuchwowego, nerw językowy i nerw zębo­
dołowy dolny, a niekiedy przebiega też tętnica szczękowa. Szczelina ta, o zmiennych
wymiarach, nosi także miano rozworu mięśni skrzydłowych.
Ku tyłowi od dołu podskroniowego znajduje się wyrostek rylcowaty i odchodzą­
ce od niego mięśnie: rylcowo-gardłowy, rylcowo-językowy i rylcowo-gnykowy. Od-
dzielają one dól podskroniowy od przestrzeni przygardłowej.

7.1.8.1.3
Unaczynienie do/u podskroniowego
Głównym naczyniem tętniczym dołu podskroniowego jest tętni ca s zczękowa (arte-
ria maxillaris). Odchodzi ona od tętnicy szyjnej zewnęuznej i, krzyżując szyjkę żu­
chwy. wchodzi do dołu podskroniowego. Biegnie między szyjką żuchwy i płaskim
więzadłem klinowo-żuchwowym. astępnie układa się na mięśniu skrzydłowym
bocznym. Biegnie po nim 1-.'U górze i ku przodowi, kierując się do szczeliny skrzydło­
wo-szczękowej i do dołu skrzydlowo-podniebiennego. Po drodze krzyżuje od ze-
wnątrz nerw zębodołowy dolny, nerw językowy i nerw policzkowy. natomiast nad
tętnicą szczękową przebiega nerw żwaczowy.
Przebieg tętnicy szczękowej klasycznie podzielony jest na trzy odcinki: żuchwo­
wy, skrzydłowy oraz skrzydłowo-podniebienny. Dwa pierwsze znajdują się w dole
podskroniowym.

W odcinku ż uchwowym tętnica szczękowa oddaje kolejno:

• tętnicę uszną głęboką (arteria auricularis profimda) - zaopatruje staw skronio-
wo-żuchwowy i przewód słuchowy zewnętrzny wraz z błoną bębenkową;
• tętnicę bębenkową przednią (arteria ry111pa11ica anterior) - wchodzi do jamy bę­
benkowej przez szczelinę skali to-bębenkową :
• tętnicę oponową środkową (a rteria meningea media) - w początkowym odcinku ,
objęta jest korzeniami nerwu uszno-skroniowego, kieruje się do otworu kolcowe-
go i zaopatruje oponę twardą po wejściu do dołu środkowego czaszki;
Trzewia głowy 1 407

• tętnicę zębodołową dolną (arteria alveolaris inferior) - jako jedyna z Lej grupy
odchodzi z dolnego obwodu tętn icy szczękowej; wraz z nerwem zębodołowym
dolnym biegnie przez otwór żuchwy i kanał żuchwy; przed wejściem do otworu
oddaje gałąź żuchwowo-gnykową. która wraz z jednoimiennym nerwem kieruje
się poniżej i wzdłuż kresy żuchwowo-gnykowej do mięśni nadgnykowych: tętni­
ca ta kończy się jako gałąź bródkowa w otworze bródkowym: w zakres jej zaopa-
trzenia wchodzi żuchwa i jej zęby, dla których jest to główne źródło unaczy-
ruen1a.

W odcinku skrzy dłowym tętn ica szczęko wa oddaje:

• tętnicę żwaczową (arteria masseterica) - przez wcięcie żuchwy zaopatruje jed-
noimienny mięsień,
• tętnice skroniowe głębokie (najczęściej dwie: przednia i tylna: arteriae tempora-
/es profimdi a/llerior et posterior) - zaopat rują mięsień skroniowy (biegną w jego
głębokich warstwach),
• gałęzie skrzydłowe do jednoimiennych mięśni,
• tętnicę policzkową (arteria buccalis)- biegnie wraz z nerwem do m ięśnia policz-
kowego i błony śluzowej policzka.

W odcinku skrzydłowo-podniebiennym tętnica szczękowa oddaje:

• tętnicę zębodołową górną tylną (arteria alveolaris superior posterior)- w formie
kilku gałązek zaopatruje zęby trzonowe i przedtrzonowe oraz ich dziąsła. Gałązki
te przebiegają w kanalikach kostnych guza szczęki, a także pod błoną śluzową za-
toki szczękowej ;
• tętnicę podoczodołową (arteria infraorbitalis) - wraz z jednoimiennym nerwem
kiernje się do bruzdy i dalej do kanału podoczodołowego i ukazuje się w otworze
podoczodołowym na przedniej powierzchni szczęki. Za pomocą gałęzi zaopatru-
je zęby sieczne, dziąsła i błonę śluzową zatoki szczękowej , a tak.że zespala się
z s iecią tętniczą twarzy;
• tętnicę podniebienną zstępującą (arteria pa/mina descendens) - kieruje się w dół
w kanale podniebiennym większym (skrzydłowo-podniebicnnym). rozgałęziając
się na tętnicę podniebienną większą (do podniebienia twardego) i tętnice podnie-
bienne mniejsze (do podniebienia miękki ego);
• tętnicę kanału skrzydłowego (arteria canalis pte,ygoidei):
• tętnicę klinowo-podniebienną (arteria sphe11opalati11a) - przez otwór klinowo-
-podniebienny wchodzi do jamy nosowej i tu oddaje tętnice nosowe tylne boczne
dochodzące do małżowin nosowych i tętnice nosowe tylne przegrody.

Układ ży ln y doł u
podskroniowego tworzy wokół tętnicy szczękowej splot skrzy-
dłowy (plexus pte,ygoideus). Ma on liczne połączenia z:
• żył ą zażuchwową (vena retromandibularis), która zbiera krew ze ·splotu skrzy-
dłowego :
• żyłą twarzową (venafacialis):
• żyłami opony twardej - przez otwór kolcowy;
4os 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

• zatoką jamistą (sinus cavemosus) - przez splot otworu owalnego i otwór żylny
(foramen venoswn). Jest to dodatkowy otwór ku przodowi od otworu owalnego;
• żyłami oczodołu - przez żyłę oczną dolną i żyłę podoczodołową, zbierającą także
krew ze szczęki;
• żyłami okolicy bródki - przez żyłę zębodołową dolną;
• żyłami jamy nosowej - przez dól skrzydłowa-podniebienny.

W zależności
od gradientu ciśnień i pracy mięśni skrzydłowych kierunek prze-
pływu w splocie się zmienia. Istotny jest kierunek doczaszkowy będący przede
wszystkim drogą przenoszenia si ę zakażeń, np. zębopochodnych, wywodzących się
z zatok przynosowych lub nosowej części gardła.
Chłonka z dołu podskroniowego przez grupę węzłów chłonn ych przyuszniczych
odpływa w kierunku węzłów chłonnych szyjnych.

7.1.8.1.4
Unerwienie dołu podskroniowego
Głównym nerwem dołu podskroniowego jest nerw żuchwowy (11erv11s mandibu/a-
ris). Jest on trzecią gałęzią nerwu trójdzielnego wchodzącą do dołu podskroniowego
przez otwór owalny. Z nerwem żuchwowym przebiega składnik ruchowy (porrio mi-
nor) nerwu trójdzielnego.
Tuż poniżej otworu owalnego na przyśrodkowej powierzchni pnia nerwu żu ­
chwowego znajduje się zwój uszny (ganglion oticum). Jest to zwój przywspółczul­
ny. Włókna przedzwojowe otrzymuje od nerwu językowo-gardłowego drogą nerwu
bębenkowego biegnącego przez kanalik bębenkowy rozpoczynający się w dołku ska-
listym na dolnej powierzchni części skalistej kości skroniowej. Włókna te jako nerw
skalisty mniejszy opuszczają jamę bębenkową i przez szczelinę skrzydłowa-ska­
listą* wchodzą do dołu podskroniowego i docierają do zwoju usznego. Zwój zaopa-
truje śliniankę przyuszną oraz gruczoły policzka.
Zaraz po wejściu do dołu podskroniowego nerw żuchwowy oddaje swoje gałęzie
potomne. Jako pierwsza odchodzi gałąź oponowa (nerw kolcowy) i wraz z tętnicą
oponową środkową powraca do jamy czaszki.
Ku przodowi wspólnym pniem (nerw mięśni żwaczowych - nervus masticato-
rius) odchodzą włókna ruchowe:
• nerw żwaczowy (nenn,s massetericus)- kieruje się w bok między mięsień skrzy-
dłowy boczny i podstawę czaszki, krzyżuje od góry tętnicę szczękową i wraz
z tętnicą żwaczową przez wcięcie żuchwy zaopatruje jednoimienny mięsień ;
• nerwy skroniowe głębokie (nervi tempora/es profimdi) - w liczbie dwóch, rza-
dziej trzech, biegną podobnie, rozgałęziając się na wewnętrznej powierzchni
mięśnia skroniowego; ponieważ podobnie przebiegają tętnice skroniowe głębo­
kie, odwarstwianie mięśnia od polaywy czaszki i ewentualne zaopatrzenie krwa-
wienia na jego wewnętrznej powierzchni powinno odbywać się z dużą delikatno-
ścią, aby w wyniku uszkodzenia naczyń lub nerwów nie spowodować zaniku
mięśnia;
Trzewia głowy 1 409

• nerw skrzydłowy boczny (nervus p1e1ygoide11s !aTeralis) - po krótkim przebiegu

wchodzi do mięśnia;
• nerw skrzydłowy przyśrodkowy (nervus p1erygoide11s media/is) - odchodzi od
przyśrodkowej powierzchni nerwu żuchwowego i biegnie w dól do jednoimien-
nego mięśnia; oddaje także gałęzie do mięśnia napinacza podniebienia miękkiego
i mięśn ia napinacza błon y bębenkowej.

Ku przodowi kieruje się także czuciowy nerw policzkowy (nervus buccalis).

Przebiega przez mięsień skrzydłowy boczny lub między mięśniami skrzydłowymi
i dalej wraz z tętnicą policzkową biegnie do mięśnia policzkowego, który przebija.
Gałęzie jego zaopatrują błonę śluzową j amy ustnej.

Ku dołowi nerw żuchwowy oddaje trzy duże gałęzie. Kierując się od przodu, są
to: nerw j ęzykowy, nerw zębodołowy dolny i nerw uszno-skroniowy.

Nerw uszno-skroniowy (nervus a11ric11/01e111poralis) (czuciowy) w początko­

wym odcinku w postaci dwóch korzeni obejmuje tętnicę oponową środkową. Następ­
nie biegnie do tylu od wyrostka kłykciowego żuchwy w istocie między stawem skro-
niowo-żuchwowym a przewodem słuchowym zewnętrznym. Tą drogą opuszcza dól
podskroniowy, przebiegając przez górną część ślinianki przyusznej. Wchodzi do
okolicy skroniowej - której skórę zaopatruje - gdzie biegnie ku tyłowi od tętnicy
skroniowej powierzchownej. Nerw otrzymuje od zwoju usznego zazwojowe włókna
przywspólczulne unerwiające ś liniankę przyu s zną.

Nerw językowy (11erv11s lingua/is) i nerw zębodołowy d olny (nervus alveolaris

inferior) w początkowym odcinku przebiegają między mięśniami skrzydłowymi. Na
tym odcinku struna bębenkowa (chorda Tympani) wychodzi z jamy bębenkowej
i, krzyżując nerw zębodołowy dolny od strony przyśrodkowej, łączy się z nerwem ję­
zykowym. Zawiera ona włókna smakowe z 2/3 przednich języka i włókna przywspół­
czulne przedzwojowe dla zwoju podżuchwowego. Struna bębenkowa jest gałęzią
nerwu twarzowego. Oba nerwy biegną dalej po powierzchni zewnętrznej mięśnia
skrzydłowego bocznego.
Nerw językowy (czuciowy) tworzy h1k silniej zaginający się ku przodowi
i opuszcza dól pod skroniowy, wchod ząc do przestrzeni podjęzykowej między mięś­
niem gnykowo-językowym i mięśniem żuchwowo-gnykowym, kieruj ąc się do błony
śluzowej przednich 2/ 3 języka. Ku dołowi od luku nerwu językowego leży przy-
współczu lny zwój podżuchwowy , który otrzymuje od nerwu językowego włókna
przedzwojowe. Zwój ten zaopatruje we włókna zazwojowe ś liniankę podżuchwową
i śli niankę podjęzykową (zakres zaopatrzenia nerwu językowego) .
'erw zębodołowy dolny poza włóknami czuciowymi wiedzie część włókien ru-
chowych, które odgałęziają się z tyl nego obwodu nerwu jako nerw żuchwowo­
-gnykowy (nervus mylohyoideus). Przebiega on wzdłuż i poniżej kresy żuchwowo-
-gnykowej wraz z jednoimienną gałęzią tętnicy szczękowej i w trójkącie podżuchwo-
wym zaopatruje mięsie11 żuch wowo-gnykowy i brzusiec przedni mięś ni a dwubrzuś­
cowego.
410 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Po oddaniu omówionego nerwu główny pień kieruje się do otworu żuchwy i ka-
nału żuchwy wraz z tętnic,1 zębodołową dolną, gdzie tworzy splot zębowy dolny,
a końcową jego gałąź stanowi nerw bródkowy.

7.1.8.2
Dół skroniowy

Dól skroniowy (fossa tempora/is) (ryc. 7.78) stanowi zagłębien ie na bocznej po-
wierzchni czaszki, w którym znajduje s ię m i ęsień skroniowy. Od przodu ograniczo-
ny jest kością jarzmową. Sciana przyśrodkowa utworzona jest od przodu przez łuskę
czołową, powierzchnię skroniową skrzydła większego kości klinowej oraz zewnętrz­
ną powierzchnię części łuskowej kości skroniowej.
Zewnętrzne ograniczenie stanowi luk jarzmowy i rozciągająca się powyżej blasz-
ka powierzchowna powięzi skroniowej. a jej powierzchni rozga łęzia się tętnica
skroniowa powierzchowna wraz z nerwem uszno-skroniowym oraz gałęzie skronio-
we nerwu twarzowego. Pod bl aszką powi erzchowną powięzi skroniowej leży war-
stwa tkanki tłuszczowej i następnie blaszka głęboka powięz i skroniowej pokrywają­
ca mięsień skroniowy. Blaszka głęboka powięzi skroniowej przyczepia się wzdłuż
przyczepu mięśnia skroniowego do kresy kroniowej , a blaszka powierzchowna po-
więzi skroniowej obwodowo od głębokiej.

Uwagi kliniczne

Zanik tkanki tłuszczowej między blaszkami powięzi skroniowej w charakterystyczny sposób

zmienia wygląd twarzy i głowy od przodu, gdyż okolica skroniowa ulega zapadnięciu i eks-
ponowana jest krzywizna łuku jarzmowego i trzonu kości jarzmowej. Obserwuje się to wsta-
nach kachektycznych.

Ku dołowi dól skroniowy przechodzi w dól podskroniowy. Umowna granica wy-

znaczona jest przez płaszczyznę rozciągającą się od grzebienia podskroniowego
skrzydła większego kości klinowej do dolnej krawędzi łuku jarzmowego.
Dół skroniowy wypełnia mięsień skroniowy i jego zarys odpowiada za kształt
głowy. apinający się brzusiec grubieje, co odpowiada za charakterystyczne posze-
rzenie głowy na tym poziomie. Ponieważ dzieje się to przy silnym zaciskaniu zębów,
kurczący się mięs ień żwacz poszerza dolne piętro twarzy. Powoduje to, że twarz ma
agresywny, groźny wygląd.
Trzewia głowy 411

R yc. 7.78. Dól skroniowy i dół podskroniowy. Przekrój czołowy. I - dól podskroniowy
(fossa infra tempora/is), 2 - dół środkowy czaszki (fossa cra11ii media), 3 - skrzydło mniej-
sze kości klinowej (a/a minor ossis sphe11oidalis), 4 - mięsień skroniowy (muscu/us tem -
pora/is) wypełniający dól skroniowy, 5 - przestrzeń zawarta między blaszką powierzchow-
ną i bl aszką głęboką powięzi skroniowej, 6 - luk jarzmowy (arcus zygomaticus), 7 - wy-
rostek dziobiasty żuchwy (processus coro11oide11s 111a11dib11/ae), 8- mięsień żwacz (m11scu-
/11s 111asseter), 9 - ślinianka przyuszna (gla11dula parotis), 10 - mięsi eń skrzyd łowy
przyśrodkowy (111usculus pte,ygoideus 111edialis), 11 - mięsień skrzydłowy boczny (muscu-
lus pterygoideus lateralis), głowa dolna (caput i11ferior), 12 - mięsień skrzydłowy boczny,
głowa górna (capw superior), 13 - naczynia szczęki (vasa 111axillae). (Według [24]).
412 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Włókna mięśnia skroniowego biegną promieniście od przyczepu na wyrostku dziobiastym

żuchwy. Jeśli konieczne jest nacięcie mięśnia, wykonuje się to wyłącznie wzdłuż włókien,
gdyż zmniejsza się zakres jego uszkodzenia oraz mniejsze jest prawdopodobieństwo prze-
cięcia nerwów i naczyń.
Selektywne płatowe odpreparowanie blaszki powierzchownej powięzi skroniowej po-
zwala odsunąć gałęzie nerwu twarzowego poza pole operacyjne bez ryzyka ich uszkodze-
nia. Jest to manewr często wykorzystywany wzabiegach wykonywanych wtej okolicy.
Mięsień skroniowy często musi być na znacznej powierzchni odwarstwiany. Należy to
czynić z dużą ostrożnością, aby nie uszkodzić mięśnia oraz jego nerwów i naczyń przebie-
gających w głębokich warstwach. Zanik mięśnia powoduje istotny defekt kosmetyczny oko-
licy skroniowej, a jego zwłóknienie prowadzi do ograniczenia ruchomości żuchwy wyrażają­
cego się różnie nasilonym szczękościskiem (trismus).

7.1.9
Oko i oczodół
W skład narządu wzroku (o rganum vis11s) wchodzą: oko (ocu/11s) zbudowane z gaiki
ocznej, z której wychodzi nerw wzrokowy, oraz narządy dodatkowe oka (srrncturae
ornli accessoriae) chroniące oko przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrz­
nych oraz poruszające gałką ocz n ą. Zalicza się do nich zawarte w oczodole lub zwią­
zane z nim: mięśnie zewnętrzne gaiki ocznej, powięzie oczodołu, brwi, powieki, spo-
jówka, narząd łzowy.
Opis ograniczeń kostnych i połączeń oczodołu podany został w rozdziale 2.1.2.1.

7.1.9.1
Gałka oczna
Gałka oczna (bu/bus oculi) ma kształt kulisty, ale jest nieco spłaszczona wzdłuż osi
pionowej (ryc. 7.79). Ściana gaiki ocznej jest trójwarstwowa. Zewnętrzna warstwa
jest twardą łącznotkankową błoną o grubo~ci około I mm, nazywaną błoną zewnętrz­
ną lub błoną włóknistą gałki ocznej (11111icafibrosa bu/bi). Pod nią znajduje się błona
naczyniowa gaik.i ocznej (t1111ica vasrnlosa b11/bi) i - najgłębiej - błona wewnętrzna
gałki ocznej (/unica imema b11/bi), której tylna część jest właściwą warstwą recep-
cyjną. W obrębie bieguna przedniego znajduje się przezierna rogówka (comea) , za
którą leży komora przednia (camera anterior), która z kolei jest ograniczona od tylu
tęczówką. Tęczówka (iris) stanowi wypu tkę obwodowo położonego ciała rzęsko­
wego (corpus ciliare); obie te struktury zaliczane są do błony naczyniowej gaik.i
Trzewia głowy 1 41 3

ocznej. W środku tęczówkiznajduje s ię otwór o zmiennej średnicy - źrenica (p11pil-

la). Do tyłu od jest soczewka (Lens) umocowana do wyrostków
tęczówki położona
ciała rzęskowego, a pozostałą objętość gaiki ocznej wypełnia ciało szkJjste (co,p11s
vitrewn). Między tylną powierzchnią tęczówki, ciałem rzęskowym i ciałem szkli-
stym położona jest komora rylna (camera posterior) zawierająca soczewkę. Ciało
szkliste zajmuje komorę najdalszą (camera posrrema; dawna nazwa - komora szk.]js-
ta, camera virrea).

Geometria gaiki ocznej

Oś łącząca bieguny gałki ocznej stanowi oś zewnętrzną (axis b11/bi extem11s). Jej od-
cinek między powierzchnią rylną rogówki a przednią powierzchnią siatkówki nazy-
wana jest osią wewnętrzną gałki ocznej (axis bu/bi intem11s) i odpowiada hipotetycz-
nej osi optycznej (axis opticus). Łączy środki krzywizn powierzchni ograniczających
ośrodki optyczne gałki ocznej łamiące promjenie światła .
Linia łącząca obserwowany w danym momencie punkt z dołkiem środkowym
siatkówki nazywana jest osią widzenia (axis visus). Około 8 mm za siatkówką oś wi-
dzenia krzyżuje się z osią optyczną w punkcie węzłowym.
Linie bi egnące po powierzchni gałki ocznej i łączące bieguny nazywane są połu­
dnikami . Południki pokrywające się z płaszczy zną strzałkową i poziomą dz ielą gałkę
oczną na kwadranty. Równik jest największym z obwodów gałki ocznej w pła szczyź­
nje czołowej.
Przedni odcinek gaiki ocznej, odpowiadający rogówce, ma promień 7-8 mrn
i dlatego jest silnie wypukły. Część rylna ma krzywiznę łagodniejszą dzięki promie-
njowi zwiększonemu do 12 mm. Mi ędzy tymi dwoma częściami powstaje na po-
wierzchni gaiki ocznej płytki rowek zwany bruzdą twardówki (rnlc11s sclerae).
Wymjar gałki ocznej wzdł uż osi zewnętrznej wynosi 24 mm, a wzdłuż osi piono-
wej 23 mrn. Wymiar wzdłuż osi poprzecznej dochodzi do około 23,5 mm. Obwód
w przekroju strzałkowym wynosi około 40 mrn, objętość około 7 cm3, a masa oko-
ło 8 g.

7.1.9.1.1
Błona włóknista gałki ocznej
Błona włókni ta gałki ocznej (t1111ica fibrosa bu/bi) jest odporną błoną łączno­
tkankową. Tylna część o większym promieniu jest nieprzezierna, biaława i stanowi
miejsce przyczepu mięśni ruchowych gaiki ocznej. Jest to twardówka. Odcinek
przedni - rogówka, przezierny, a jednocześnie o mniejszym promieniu, tworzy bie -
gun przedni gałki ocznej. Między rogówką a twardówką powstaje płytkie zagłębienie
- bruzda twardówki (sulrns sclerae).
414 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

13
5
12 - -\----'l---<,1\
11 - -...,,_\-,jo [

10 - -~ ~ -

Ryc. 7.79. Budowa ogólna oka. I - mięsień prosty górny (musculus rectus superior).
2 - twardówka (selera), 3 - gałęzie tętnicy i żyły środkowej siatkówki (arteria et vena cen-
tra/is retinae), 4 - siatkówka (retina), 5 - nerw wzrokowy (nervus opticus), 6 - komora
szklista gałki ocznej (camera vitrea bu/bi), 7 - naczyniówka (choroidea). 8 - blaszka nad-
naczyniówkowa (lamina suprachoroidea), 9 - mięsień prosty dolny (musculus rectus infe-
rior), IO - ciało rzęskowe (corpus ciliare), 11 - obwódka rzę skowa (wnula ciliaris),
12 - tęczówka (iris), 13 - źreni ca (pupil/a ). 14 - soczewka ([ens), 15 - rogówka (comea ).
( Według [2]).

L 80
Trzewia głowy 1 41s
7.1.9.1.2
Twardówka
Twardówka (selera) zbudowana jest z trzech warstw. Najbardziej zewnętrznie wy-
różnia się blaszkę nadtwardówkową (lamina episcleralis), o wiotkim utkaniu włó­
kien kolagenowych i sprężystych oraz intensywniejszym unaczynieniu. Jest ona co-
raz grubsza od przyczepów mięśni prostych ku przodowi.
Istota właściwa twardówki (s11bsta11tia propria sclerae) zbudowana jest z wiązek
włókien kolagenowych i sprężystych o przebiegu zarówno południ kowym , jak i rów-
noleżnikowym. Włókna ścięgien mięśni prostych łączą z układem południkowym,
a mięśni skośnych z układem równoleżnikowym. Między włóknami znajduj ą się fi -
broblasty.
Blaszka brunatna twardówki (/ami11af11sca sclerae) utworzona jest przez komór-
ki barwnikowe wywodzące się z naczyniówki.
W całośc i twardówka osiąga grubość ponad 1 mrn w okolicy bieguna tyl nego. Ku
przodowi staje się cieńsza, ma około 0,5 mm na równiku i około 0,3 mm na przedniej
półkul i .

Otwory twardówki
Największym otworem jest kanał twardówki (canalis sclerae), przez który wychodzi
nerw wzrokowy; wokół tego nerwu twardówka przedłuża się w łącznotkankową po-
chewkę odpowiadającą oponie twardej. Kanał twardówki przyśrodkowa i nieco po-
wyżej od tylnego bieguna gaiki ocznej jest przegrodzony blaszką sitową (lamina cri-
brosa), przez której otworki przechodzą włókna nerwu wzrokowego oraz naczynia.
Wokół wyjści a nerwu wzrokowego znajdują się liczne otworki dla naczyń rzęsko­
wych tylnych oraz nerwów rzęskowych.

Ryc. 7.80. Oko i oczodół. Przekrój strzałkowy. I - powieka górna (palpebra superior),
2 - powieka dolna (palpebra i1iferior). 3 - rzęsy (cilia) na brzegach szpary powiek (rima
palpebrarum), 4 - mięsień okrężny oka (musculus orbicularis 0C11h). 5 - przegroda oczo-
dołowa (sep111111 orbitale), 6- tarczka górna (tarsus superior), 7 - tarczka dolna (tarsus in-
ferior), 8 - sklepienie dolne spojówki (fomix conjunctivae inferior), 9 - sklepienie górne
spojówki (fomix co11j1111ctivae superior), 10 - ścięgno mięśn ia dźwigacza powieki górnej
(tendo musculi levatoris palpebrae superioris), 11 - źren ica (pupil/a). 12 - rogówka (cor-
nea), 13 - komora przednia gałki ocznej (camera amerior bu/bi), 14 - kąt tęczówkowo­
-rogówkowy (a11gul,1s iridocomealis), 15 - twardówka (selera), 16- ciało rzęskowe (cor-
pus ciliare) i tęczówka (iris - niebieska), 17 - soczewka (/ens), 18 - ciało szkliste (corpus
vitreum), 19 - kanał ciała szklistego (canalis hyaloideus), 20 - nerw wzrokowy (nen•us
opticm), 2 1 - ciało tłuszczowe oczodołu (corpus adiposum orbitae), 22 - powięź gaiki
ocznej* (fascia bu/bi*), 23 - naczyniówka (choroidea), 24 - siatkówka (retina), 25 - rnię­
sień prosty górny (muscu/us rectus superior). 26 - mięsień prosry dolny (muscu/us rec111s
i1iferior). (Według [25] w modyfikacji własnej).
...
416 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Żyły wirowate opuszczają błonę naczyniową przez cztery otwory położone ku ty-
łowi od równika.
Naczynia rzęskowe przednie przechodzą przez otwory zn ajdujące się w pobliżu
granicy rogówkowo-twardówkowej.

Zatoka żylna twardówki

Zatoka żylna twardówki (sinus ve110s11s sclerae, kanał Schłem.ma - cana/is Sch/em-
mi) jest to kanał żylny odbierający ciecz wodni stą z komory przedniej. aczynie to
przebiega w rowku twardówki. Jego tylna ściana nazywana jest ostrogą twardówki
(ca/car sclerae). Od strony przyśrodkowej ograniczenie stanowi struktura siateczki
beleczkowej (reticu/11111 trabeculare), zwanej inaczej więzadło grzebienia te (/iga-
me11111111 pectinatum). Siateczka beleczkowa zwrócona jest do kąta tęczówkowo-ro­
gówkowego. Jej beleczki i blaszki tworzą skomplikowany labirynt - przestrzenie
kąta tęczówkowo-rogówkowego (Fontany) (sparia anguli iridocornealis seu spatia
Fo111a11a), którymi ciecz wodnista przemieszcza się do zatoki żylnej twardówki. Be-
leczki te pokryte są śródbłonkiem, który przechodzi dalej na rogówkę.

Unaczynienie i unerwienie twardówki

Twardówka jest s łabo unaczyniona i unerwiona. Ból odczuwany jest tylko w jej
przedniej części.

Uwagi kliniczne

Zabarwienie twardówki. Unoworodków i niemowląt z powodu mniejszej grubości twardów-

ka ma zabarwienie sinoniebieskawe. W wieku starczym z powodu zmian w metabolizmie
tkanki łącznej i odkładania się substancji tłuszczowych twardówka staje się żółtawa.
Nieprawidłowe zabarwienie twardówki jest najczęściej związane z jej nadmierną przej-
rzystością lub przenikaniem barwnika lub melanocytów wzdłuż otworów dla naczyń i ner-
wów. Melanocyty gromadzą się wokolicy 3-4 mm od rąbka rogówki. Warstwa barwnikowa
może także przeświecać przez otworki naczyniowe. Plamki barwnikowe w dzieciństwie
i młodości mogą się powiększać, lecz u dorosłych są stabilne. Pokrywająca je spojówka jest
przesuwalna i niezmieniona. Należy je różnicować ze znamionami barwnikowymi i czemia--
kiem.

Wady twardówki. Najczęściej obserwuje się szczeliny i uchyłki towarzyszące innym

wadom oka, np. w zespole Pataua i zespole Edwardsa. Spotyka się także ogniska chrzęstne
i kostne. Tak zwana kosteczka oczna jest płytką o grubości do 0,3 mm w tylnym biegunie
gałki ocznej. Kostnienie ektopowe obserwuje się również w warstwie nadtwardówkowej.

Urazy. Silny tępy uraz prowadzić może do pęknięcia twardówki. Najczęściej pęknięcia
są umiejscowione w górne-przyśrodkowym kwadrancie gałki ocznej w pobliżu rąbka ro-
gówki.
Trzewia głowy 1 417

Uwagi kliniczne (cd.)

Pęknięcie podspojówkowe z reguły jest niewidoczne, gdyż pokrywa je podspojówkowy

wylew krwi i staje się widoczne po wchłonięciu skrzepu. Towarzyszy mu wylew do komory
przedniej i ciała szklistego oraz zwichnięcie soczewki.
Pęknięcie otwarte (przerwanie spojówki) na ogól powikłane jest uwięźnięciem naczy-
niówki lub ciała rzęskowego i tęczówki oraz obniżeniem ciśnienia śródgałkowego. W takich
przypadkach rośnie ryzyko zakażenia wnętrza gałki ocznej. Podobnie dzieje się w przypad-
ku ran przenikających. W obu rodzajach urazu może dochodzić do zaniku gałki ocznej.

7.1.9.1.3
Rogówka
Rogówka (cornea) jest kolistą, uwypukloną ku przodowi płytką, położoną na przed-
nim biegunie gaiki ocznej. Jest ona gładka, lśniąca, przezierna. Średnica rogówki wy-
nosi 11 - 12 mm. Zajmuje 1/ 5 powierzchni gaiki ocznej.
Grubość rogówki nie przekracza l mm na obwodzie, a w centrum zmniejsza się
do około 0,5 mm. Rogówka jest nieunaczyniona, lecz bardzo dobrze unerwiona. Źró­
dłem unerwienia jest nerw oczny. Z obwodowego splotu nerwowego grupy włókien
nerwowych wchodzą promieniście do nabłonka zewnętrznego, tworząc splot podna-
blonkowy, a następnie - w istocie właściwej rogówki - splot mi ędzynabłonkowy.
Rogówka zbudowana jest z pięciu warstw (ryc. 7.81). Najbardziej zewnętrznie
położony jest wielowarstwowy nabłonek przedni stanowiący przedłużenie nabłonka
spojówki, następnie blaszka graniczna przednia (błona Bowmana). Główna warstwa
rogówki - istota właściwa - jest warstwą najgrubszą. Od wewnątrz ogranicza ją
blaszka graniczna tylna (błona Descemeta). Ostatnią warstwą jest jednowarstwowy
nabłonek tylny.
abłonek przedni (epithelium ameri11s) rogówki zbudowany jest z pięciu
warstw komórek. Powierzchnia komórek pierwszej warstwy pokryta jest mikrorzę­
skami. Dochodząc do obwodu rogówki, grubość nabłonka zwiększa się do 12 warstw
komórek i traci swój regularny uk.lad w powierzchownej warstwie. Uszkodzenia na-
błonka ulegają naprawie przez komórki migrujące od obwodu od strony spojówki.
Blaszka graniczna przednia (lamina limitans anterior) jest zbudowana z gęstej
bezkomórkowej sieci włókien kolagenowych zawieszonych w bezpostaciowej ma-
cierzy. Grubość tej warstwy s ięga 12 µm.
Istota właściwa rogówki (substantia propria comeae) zbudowana jest
z 200-250 blaszek o grubości 2 µmi stanowi 9/ 10 grubości rogówki . Blaszki te utwo-
rzone są z równoległych włókien kolagenowych. Kąt między filamentami sąsiadują­
cych blaszek zbliżony jest do prostego. W skład blaszek wchodzą także płaskie fibro-
blasty o dendrytycznych wypustkach, które tworzą sieć. Fakt, że wymiary włókien są
mniejsze od długości fali świetlnej , jest podstawą przezierności rogówki.
418 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.81. Przekrój rogówki. I - nabłonek

przedni (epi1heli11m a111eri11s), 2 - blaszka gra-
~- ·-----·- - --------::--2 niczna przednia (lamina limita11s a111erior; błona
- --- ---=---
- -- -:- - --:..~:.:;__-- Bowmana), 3 - istota właściwa rogówki (s11b-
sta111ia propria comeae), 4 - blaszka graniczna
- -- -..:. :..__ -;-_- - -----
----~ tylna (lamina /i111ita11s posterior; błona Dcsce-

• -- - a:-~ - -
-- -- -
-
meta), 5 - nabłonek tylny (epi1/reli11111 posteri11s;
śródbłonek rogówkowy• - endotheli11m come-
---· - .:.. - --= ---· alis*). (Według [60]).
--=-..:::--:.. - - ..
·- --- ------ - ----
. ----~- ---- -- -- ..._
------------
. - - . .... - ·
- --- - - ·· - - 3
- - - - ----

-= .: - -
----
--....-- -- - -:: -
---

Ryc. 7.82. Przekrój rogówki z unerwieniem. I - istota właściwa rogówki (s11bs1a11tia pro-
pria comeae) zawierająca większe gałązki tworzące splot podstawowy, 2 - blaszka gra-
niczna przednia (lamina limitans amerior; błona Bowruana) zawierająca splot podnabłon­
kowy. 3 - nabłonek przedni (epitheli11111 a111eri11s) zawierający splot nabłonkowy. (Według
[26]).
Trzewia głowy 1 41 9
Blaszka graniczna tylna (lamina limirans posrerior) pełni funkcje błony pod-
stawnej nabłonka wewnętrznego. Jej grubość zwiększa się w ciągu życia ponad trzy-
krotnie od wartości około 5 µm. Uszkodzenie tej błony prowadzi do zmętnienia ro-
gówki.
Nabłonek tylny (epirhelium posrerius) zbudowany jest z pojedynczej warstwy
płaskich, wielokątnych, zazębiających się wzajemnie komórek o nielicznych rnikro-
rzęskach. Przechodzą one następnie na okolicę kąta tęczówkowo-rogówkowego.
Na obwodzie rogówki powstaje wyraźna ciemna linia wyznaczająca rąbek ro-
gówki (limbus comeae). Jest to związane ze zwiększeniem grubości nabłonka przed-
niego do ponad IO warstw. Komórki w warstwie podstawowej są mate, o silnie bar-
wiących się jądrach. Istota właściwa traci budowę blaszkową i zwiększa się w niej
zawartość włókien sprężystych charakterystycznych dla twardówki. aczynia wło­
sowate tworzą w obrębie rąbka przybrzeżny pierścień naczynjowy.

Uwagi kliniczne i czynnościowe

Rogówka odżywiana jest na trzy sposoby: od strony nabłonka przedniego, od strony sieci
naczyń włosowatych przybrzeżnego pierścienia naczyniowego i od strony komory przedniej
za pośrednictwem komórek śródbłonka.
Przez rogówkę przenika wiele substancji chemicznych. Leki podane do worka spojów-
kowego wciągu kilkunastu minut pojawiają się w komorze przedniej oka.
Rogówka jest bardzo wrażliwa na ból i dotyk (ryc. 7.82). Na zmiany temperatury odpo-
wiada bólem. Odruch rogówkowy polega na szybkim zaciśnięciu powiek przy podrażnieniu
receptorów rogówki bezpośrednim dotykiem lub nawet zmianą ciśnienia powietrza - dmuch-
nięcie. Upośledzenie tego odruchu może być jednym z pierwszych objawów niedowładu
nerwu twarzowego w przypadku guza kąta mostowo-móżdżkowego.
W przebiegu porażenia nerwu twarzowego z niedomykaniem powieki i zmniejszeniem
wydzielania łez dochodzi do wysychania powierzchni spojówki z owrzodzeniem nabłonka,
które prowadzi w skrajnych sytuacjach do perforacji rogówki.
Patologiczne unaczynienie rogówki pojawia się w przypadku zaburzeń struktury istoty
właściwej. Pochodzić może od naczyń spojówki, które wrastają do nabłonka przedniego, lub
też od naczyń spojówki i naczyń warstwy nadtwardówkowej, wtedy przekracza blaszkę gra-
niczną przednią i wrasta do powierzchownych warstw istoty właściwej. Unaczynienie głębo­
kie pochodzić także może od naczyń rzęskowych tworzących przybrzeżny pierścień naczy-
niowy. Wrastanie naczyń prowadzi do utraty przezierności rogówki.
Rogówka odpowiada za 70% siły łamiącej oka miarowego. Jednocześnie powiększa
struktury komory przedniej przez nią widoczne o około 12%. Zmiana krzywizny wpływa na
stopień załamania promieni światła. Wrodzone anomalie kształtu rogówki to: rogówka ma/a
(microcomea), o średnicy 7-łl mm (towarzyszy jej jaskra), rogówka olbrzymia (megalocor-
nea), o średnicy ponad 12 mm, rogówka płaska (cornea piana) o charakterze dziedzicznym,
stożek rogówki (keratoconus) (ryc. 7.83) i jego odmiana - rogówka kulista (keratog/obus)
(ryc. 7.84). W tych dwóch ostatnich wadach pękanie błony granicznej tylnej prowadzi do
zmętnień i utraty przezierności rogówki.
420 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne i czynnościowe (cd.)

Chirurgiczna zmiana krzywizny rogówki, polegająca na jej odpowiednim nacięciu i(lub)

zmianie grubości, jest stosowana w zaawansowanej krótkowzroczności.
Urazy rogówki zarówno tępe, jak i przenikające, jeśli powikłane są uszkodzeniem blasz-
ki granicznej tylnej i śródbłonka, zazwyczaj kończą się powstaniem blizny pod postacią
plamki (macu/a) lub-w poważniejszych przypadkach - bielma (/eucoma). Pourazowe zmęt­
nienia mają charakter prążka (zmętnienia Shirrnera) lub są nieregularne (zmętnienia Cas-
para).
Urazy nieprzenikające, ograniczone do nabłonka, goją się w ciągu 24-48 godzin. Są
jednak ze względu na ból i łzawienie bardzo dolegliwe. Głębsze zranienia, jeśli nie uszka-
dzają blaszki granicznej tylnej, także stosunkowo szybko się goją.
Podczas usuwania ciała obcego tkwiącego w warstwie istoty właściwej rogówki ważne
jest, aby nie uszkodzić blaszki granicznej tylnej i śródbłonka, gdyż zwiększy to obszar blizny
i zmętnienia rogówki.

7.1.9.1.4
Błona naczyniowa gałki ocznej

W skład błony naczyniowej gatki ocznej (11111ica vasculosa bu/bi), dawniej zwanej ja-
godówką (uvea), wchodzi część tylna - naczyniówka (choroidea), część środkowa -
ciało rzęskowe (corpus ciliare) , oraz tęczówka (iris).

Naczyniówka
Naczyniówka (choroidea) leży pod twardówką, od wyjścia nerwu wzrokowego do li-
nii, wzdłu ż której kończy się siatkówka - rąbka zębatego (ora serrata retinae). Jest
cienka - O, 1-0,2 mm. Jej zadaniem jest odżywianie siatkówki.
Naczyniówka zbudowana jest z czterech warstw (ryc. 7 .85):
• Blaszka nad naczyniówkowa (lamina supraclwroidea) - zbudowana jest z kilku
cienkich blaszek ł ącznotkankowych tworzących przestrzenie przynaczyniówko-
we (spatia perichoroidealia). W warstwie tej biegn ą naczynia rzęskowe oraz ga-
ł ęz ie nerwów rzęskowych zawieraj ące komórki zwojowe. Znajdują się w niej
liczne komórki barwnikowe - chromatofory.
• Blaszka naczyniowa (lamina vasculosa) - rozgałęziają się w niej naczynia rzę­
skowe oraz powstają żyły wirowate (venae vorticosae).
• Blaszka naczyń włosowatych (/a111i11a choroidocapillaris - błona Ruyscha) -
utworzona jest przez gęstą s ieć n aczyń włosowatych o średnicy większej niż na-
czynia włosowate w innych częściach ci ała. Szczególnie gęsta jest ona w okolicy
plamki żółtej siatkówki.
• Blaszka podstawna (lamina basilaris - błona Brucha) - stanowi gran icę między
naczyniówką a s iatkówką. W warstwie środkowej zawiera włókna sprężyste oto-
czone warstwą włókien kolagenowych, zewnętrzn ą i wewnętrzną.
Trzewia 'ł,OW'J 421

Ryc. 7.83. Rogówka stożkowata (kera1ocom1s). (Y'le-

dtug (29]).

Ryc. 7.84. Rogówka kulista (kera1oglob11s). (Wed ług

[29)).

Ryc. 7.85. Przekrój naczyniówki. I- siatkówka (reti11a). 2-blaszka podsrnwna (lamina ba-
silaris; błon a Brucha), 3 - blaszka naczyń włosowatych (lamina choroidocapil/aris),
4 - blaszka naczyn iowa (lamina vasc11/osa) (przekroje naczyń wypełnione elementami
morfotycznymi krwi), 5 - warstwa komórek barwnikowych. 6 - blaszka nadnaczyniówko-
wa (lamina s11prachoroidea), 7 - przestrzenie przynaczyniówkowe (sparia perichoroide-
alia), 8 - blaszka brunatna twardówki (/ami11af11sca sclerae). (Według [26]).
422 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Naczyniówka jest porównywana do swoistej warstwy jamistej (stratum cavernosum) amor-

tyzującej wstrząsy i urazy bezpośrednie. Odżywia głębsze warstwy siatkówki, a zwłaszcza
okolicę plamki.
Zmiany zapalne błony naczyniowej, zwłaszcza przewlekle, oraz zmiany zwyrodnienio-
we mogą prowadzić do upośledzenia unaczynienia siatkówki, przede wszystkim w obrębie
plamki, i ubytku pola widzenia.
Z komórek barwnikowych może rozwijać się czerniak złośliwy. Spotykane są także zna-
miona barwnikowe.

Ciało rzęskowe
Ciało rzęskowe (corpus ciliare) jest częścią błony naczyniowej rozciągającą się od
rąbka zębatego do nasady tęczówki. Na powierzchni wewnętrznej obwodowy odci -
nek jest makroskopowo plaski - część plaska (pars piana), inaczej obrączka rzęsko ­
wa (orbic11/11s ciliaris) (ryc. 7.86, 7.87). Zbudowana jest z południkowych listewek,
które dośrodkowo zlewają się w większe, promieniste wyrostki rzęskowe (processus
ciliares). W liczbie około 70 tworzą one wieniec rzęskowy* (corona ciliaris, część
pofałdowana - pars plicata*). Szerokość ciała rzęskowego wynosi 6-7 mm, a pier-
śc ienia rzęskowego 2 mm. Pojedynczy wyrostek ma długość około 2 mm, wysokość
do I mrn i szerokość 0,12 mm.
Od przodu ciało rzęskowe zwrócone jest do komory przedniej. Krawędź dośrod­
kowa zwrócona jest do soczewki i połączona z nią włóknami rzęskowymi* (fibrae
ciliares*). Powierzchnia tylna ciała rzęskowego jest zwrócona do komory tylnej i do
ciała szklistego. Zewnętrzna powierzchnia ciała rzęskowego przylega do twardówki
podobnie jak naczyniówka.

Ciało rzęskowe zbudowane jest z sześciu warstw:

• Blaszka nadnaczyniówkowa (lamina suprachoroidea) stanowi przedłużenie
jednoimiennej blaszki naczyniówki.
• Mi ęsień rzęskowy (11111sc11/11s ciliaris) leży między blaszką nadn aczyniówkową
a podstawą wyrostków rzęskowych. Zbudowany jest z włókien mięśniowych
gładkich. Ogólnie włókna te przyczepiają się w okolicy ostrogi twardówki, a na-
stępnie łączą ze sobą na kształt mniej lub bardziej rozwartej litery Y, w zależności
od warstwy mięśnia. ajbardziej powierzchowne włókna mają przebieg południ­
kowy (fibrae meridiana/es) lub podłużny (fibrae longi111dinales). Przyczep iają
się także do siateczki beleczkowej, a obwodowo dochodzą w okolicy równika
i kończą się w blaszce nadnaczyniówkowej gwiaździstymi rozgałęzieniami (epi-
choroidal stars). Włókna te zwane są także napinaczem naczyniówki* (11111sc11/11s
tensor choroideae*; mięśnie Briickego).
Środkową warstwę mięśnia twori"ą włókna promieniste lub skośne, które bie-
gną od ostrogi twardówki do tylnej powierzchni ciała rzęskowego. Tworzą one
ze sobą większe kąty niż włókna południkowe.
Trzewia głowy 1 423

Warstwa najbardziej wewnętrzna zbudowana jest z włókien okrężnych (fi-

brae circulares); stanowią one właściwy mięsień akomodacyjny (mięsień Miille-
ra) rozwijający się już po urodzeniu. Włókna te łączą się ze sobą pod kątem roz-
wartym, a następnie ko1kzą w blaszce nadnaczyniówkowej.
Czwarta część mięśn ia utworzona jest przez włókna wnikające do wyrostków
rzęskowych w formie pętli obejmującej ich zakończenia zwrócone do komory
tylnej oka.
Czynność mięśnia rzęskowego. Stymulacja prąwspółczulnych włókien
nerwu okoruchowego za pośrednictwem zwoju rzęskowego i nerwów rzęsko­
wych krótkich prowadzi do skurczu części okrężnej mięśnia rzęskowego, ciał o
rzęskowe grubieje i przesuwa się do przodu, podobnie jak wyrostki rzęskowe.
W wyniku tego zwolnieniu ulegają włókna obwódki rzęskowej i zwiększa s ię
promień krzywizny soczewki, staje się ona bardziej wypukła i oko nastawia się
,.do bliży". Zwolnienie napięcia mięśnia rzęskowego powoduje wzmożenie na-
pięcia obwódki rzęskowej i spłaszczenie soczewki . Obecność zakończeń współ­
czulnych w mięśniu i fakt, że stymulacja pnia współczulnego w odcinku szyjnym
u zwier,:ąt eksperymentalnych powoduje spłaszczenie soczewki, wskazują na
udział układu współczulnego w regulacji ostrości widzenia.
• Warstwa naczyniowa (stran1111vasc11/os11m) jest w swej głównej masie utworzo-
na przez naczynia żylne. Leży wewnętrznie w stosunku do mięśnia rzęskowego
i wchodzi do podstawy wyrostków rzęskowych . Sam wyrostek unaczyniony jest
przez tętnicz kę z k oła tętniczego większego tęczówki. Sieć naczyń włosowatych
wyrostka cechuje się dużą przepuszczalnością ścian.
• Blaszka podstawna (lamina basilaris) anatomicznie stanowi przedłużenie
blaszki podstawnej naczyniówki. ma jednak inną budowę warstwową. Od strony
warstwy naczyniowej tworzy ją warstwa sprężysta, dalej warstwa kolagenowa
i warstwa oskórkowa.
• 'abłonek ciała rzęskowego jest dwuwarstwowy. Warstwa spoczywająca na
blaszce podstawnej jest przedłużeniem nabłonka barwnikowego siatkówki. Ko-
lejna warstwa bezbarwnikowajest przedłużeniem siatkówki; jest to część rzęsko­
wa siatkówki (pars ciliaris retinae) niewrażliwa na światło. Obie warstwy są sil-
nie zespolone, począwszy od rąbka zębatego, dlatego odwarstwienie siatkówki
zatrzymuje s ię w rym miejscu.
• Błon a graniczna wewn ę trzn a (membrana /imitans interna) jest przedłużeniem
jednoimiennej warstwy siatkówki.
Unaczynienie ciała rzęskowego. Ciało rzęskowe jest zaopatrzone przez tętnice
rzęskowe tylne długie (arteriae ciliares posteriores longae) oraz tętnice rzęskowe
przednie (arteriae ciliares anteriores). W wyniku zespolenia wytwarzają one kolo
tętnicze większe tęczówki (circ11/11s arteriosus iridis major) położone u podstawy tę­
czówki do przodu od włókien okrężnych mięśnia rzęskowego. Wysyła ono gałęzie
tęczówkowe oraz wspomniane gałązki do wyrostków rzęskowych.

Unerwienie ciała rzęskowego. Ciało rzęskowe unerwione jest przez nerwy rzę­
skowe krótkie i długie (nervi ciliares breves et longi). Pierwsze zawierają włókna ru-
chowe i czuciowe, prąwspółczulne i współczuln e, a drugie tylko czuciowe. Z włó-
424 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.86. Przednia część gałki ocznej.

Widok od tylu. I - twardówka (selera). 2 -
naczyniówka (choroidea), 3 - siatkówka (re-
tina), 4 - rąbek zębaty (ora serrata ), 5 - ob-
rączka rzęskowa (część plaska) ciała rzęsko­
wego (orbic11/11s ciliaris (pars piana] corpo-
ris ciliaris), 6 - wieniec rzęskowy (corona
ci/iaris), część pofałdowana (pars plicata)
ciała rzęskowego. 7 - soczewka (/ens). (We-
dług [24]).

Ryc. 7.87

.,,.,~ _J
Trzewia głowy 1 425

kien tych powstaje splot rzęskowy (plexus gangliosus ciliaris) rozciągający się od
powierzchni przedniej przez mięsień rzęskowy do wyrostków rzęskowych.

Uwagi kliniczne

Uraz przen ikający ciała rzęskowego wywołuje stan zapalny w uszkodzonym oku. Może roz-
szerzać się on na gałkę nieuszkodzoną jako uogólnione zapalenia błony naczyniowej, zwa-
ne zapaleniem współczulnym oka (ophthalmia sympathica), i prowadzić do obustronnej śle­
poty. Zapalenie takie praktycznie nie występuje, jeśli uraz dotyczy tylnej części błony naczy-
niowej.

Czynność wydzielnicza ciała rzęskowego. Ciecz wodnista (humor aquosus) j est

wytwarzana prawdopodobnie przez nabłonek ci ała rzęskowego w wyni ku czynnego
wyd zielania oraz u ltrafiltracj i z układu naczyn iowego. W efekcie powstaje płyn
o właściwości ach fizykochemicznych podobnych do płynu mózgowo-rdzeniowego.
Zawiera am inokw asy, glukozę oraz kwas askorbinowy i k was dehydroaskorbinowy.
S ubstancje te mają znacze nie dla odżywiani a soczewki, a także rogówki. Tak zwany
pł y n drugi powstaj e po wypuszczeniu cieczy wodnistej, np. w trakcie operacji, i za-

Ryc. 7.87. Południkowy przekrój komory przedniej i komory tylnej oka. I - twardówka
(selera), 2 - naczyniówka (choroidea), 3 - siatkówka (ret ina), 4 - rąbek zębaty (ora serra-
ta), 5 - obrączka rzęsk owa (czę.~ć płaska) ciała rzęskowego (o rbiculus ciliaris) [pars pia-
na] corporis ciliaris), 6 - m i ęsień rzęskowy (musculus ciliaris) w wyrostl..-u rzęskowym ,
7 - spojówka gałki ocznej (wnica conjuncriva bu/bi), 8 - bruzda twardówki (sulcus scle-
rae). 9 - zatoka żylna twardówki (sinus venosus sc/erae), IO - ostroga twardówki (ca/car
sclerae), 11 - rogówka (comea), 12 - komora przednia gaiki ocznej (camera anterior bu/-
bi), 13 - kąt tęczówkowo-rogówkowy (angu/us iridocomea/is), 14 - tęczówka (iris), 15 -
mięsień zwieracz źrenicy (musculus sphincter pupillae), 16 - komora tylna gałki ocznej
(camera posterior bu/bi), 17 - soczewka (/ens ), 18 - obwódka rzęskowa (za1111/a ci/iaris).
(Według [241).

Ryc. 7.88. Przekrój przez okol icę k ąta tęczówkowo- rogówkowego. I - kąt tęczówkowo­
-rogówkowy (ang u/us iridocomealis), 2 - zatoka żyl na twardówki (sinus venosus sclerae),·
3 - siateczka beleczkowa (reticu/um trabeculare), część rogówkowo-twardówkowa (pars
comeoscleralis), 4 - siateczka beleczkowa, część naczyniowa (pars uvea/is), 5 - ostroga
twardówki (ca/car sclerae), 6 - mięsi eń rzęskowy (musc11/11s ciliaris), 7 - rogówka (cor-
nea), 8 - blaszka graniczna tylna (/amina limitans posterior; błona Descemeta), 9 - nabło­
nek tylny (śródbłonek rogówkowy) (epi1heli11m posterius [e11dotheli11111 comea/isl), IO - tę­
czówka (iris). (Według [261).
....
426 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

wiera większą ilość białka. I stotną rolę w wydzielaniu cieczy wodnistej odgrywa an-
hydraza węgl anowa, gdyż wytwarzanie cieczy ulega zahamowaniu po podaniu blo-
kerów anhydrazy, np. acetazolamidu. Objętość cieczy wodnistej w komorze przed-
niej wynosi 0,15-0,45 ml i odnawia się w ciągu 50 minut. W całym oku jej objętość
wynosi 1,23-1.32 ml. Wytwarzana jest z nacężeniem około 2,3 mm 3/min. Ciecz wod-
nista bierze udział w metabolizmie ciała szklistego, soczewki. rogówki. a cakże in-
nych części gaik.i ocznej. Dostarcza składnik.i odżywcze i odbiera szkodliwe metabo-
lity. Poza znaczeniem odżywczym ciecz utrzymuje odpowiednik ztalt i napięcie gal-
ki ocznej, co ma znaczenie dla procesu widzenia, na przykład uzupełnia zmniejszoną
objętość ciała szklistego.
Krążenie cieczy wodnistej. Wytwarzana w ciele rzęskowym ciecz wodnista jest
wydzielana do komory tyl nej, omywa przednią powierzchnię ciała szkliscego oraz
soczewkę i przepływa przez strefę obwódki rzęskowej. omywając przednią po-
wierzchnię soczewki. a następnie przez źrenicę przepływa do komory przedniej.
Z komory przedniej, przez przestrzenie kąta tęczówkowo-rogówkowego (przy udzia-
le wspomagającej mechanicznej aktywności mięśni a rzęskowego). ciecz odpływa do
zatok.i ż ylnej twardówki. Z zatoki żyl nej twardówki odpływa do układu żylnego nad-
cwardówki przez tzw. żyły wodne, które możn a obserwować w pobli żu rąbka rogów-
ki. W niektórych naczyniach widoczne s ą na pewnym odcinku dwa strumienie: jasna
ciecz wodnista i ciemna krew, które dalej mieszaj ą się ze sobą.

Uwagi kliniczne

Wytwarzanie i odpływ cieczy wodnistej ma istotne znaczenie dla utrzymania odpowiedniego

ciśnienia śródgałkowego. Zazwyczaj utrzymuje się ono na poziomie 10-25 mm Hg, ale nie
powinno przekraczać wartości 20-21 mm Hg. Wartości te podtrzymują także stały odpływ
płynu do zatoki żylnej twardówki. Wahania ciśnienia u osób zdrowych wynoszą od 2 do 5
mm Hg. Wahania dochodzące do 20 mm Hg są nieprawidłowe. Ograniczenie odpływu cie-
czy wodnistej prowadzi do wzrostu ciśnienia w gałce ocznej. Stan taki nazywany jest jaskrą
(g/aucoma). Przewlekle nadciśnienie prowadzi do stopniowych ubytków pola widzenia
i osłabienia ostrości wzroku, spowodowanych uszkodzeniem siatkówki. Poszerza się także
zagłębienie w tarczy nerwu wzrokowego, co wiąże się z uszkodzeniem jego włókien. Nagłe
i znaczne zwiększenie ciśnienia wprzypadku ostrego ataku jaskry może spowodować lrwa-
lą utratę wzroku w zajętym oku.
Jedną z przyczyn jaskry może być zwężenie kąta rogówkowo-tęczówkowego, zwanego
inaczej kątem przesączania. Kąt jest zwężony przy szerokiej źrenicy. Dlatego w celu mak-
symalnego otwarcia kąta przesączania stosuje się leki zwężające źrenice (miotyki). Nato-
miast u osób obciążonych jaskrą podanie leku rozszerzającego żrenicę (mydriatyku) może
sprowokować atak jaskry. Ocenę anatomii kąta przesączania wykonuje się z użyciem go-
nioskopu. Istnieją też postacie jaskry z szerokim kątem przesączania. Wiele innych chorób
gałki ocznej wiąże się ze zwiększeniem ciśnienia śródgałkowego. Są to: krwawienia, zapa-
lenia i nowotwory oraz niektóre zmiany pourazowe.
Trzewia głowy 1 427

Tęczówka
Tęczówka (iris) to czołowo ustawiona przepona, obwodowo przyczepiająca się brze-
giem rzęsk9wym do ciała rzęskowego, przebita w środku otworem zwanym źrenicą
(pupil/a). Srednica źrenicy jest odruchowo zmieniana w zależności od natężenia
świ atła. Jeś l i natężen i e światła jest duże, to źrenica jest wąska; w ciemności s ię roz-
szerza.
Brzeg rzęskowy (margo ciliaris) tworzy okrąg o średnicy około 12 mm i przy-
czepia się obwodowo od rąbka rogówki . Grubość tęczówki wynosi około 0,5 mm.
Tęczówka rozdziela komorę ty l ną i komorę przednią i j ednocześnie łączy je za
pośredn i ctwem źren i cy . Przednia powierzchnia soczewki, stykając się z brzegiem
źrenicznym (margo pupil/aris) tęczówki, wypychają ku przodowi i ogranicza komu-
nikację komór oka.
Powierzchnia przednia tęczówki jest urzeźbiona beleczkami (trabeculae) i zato-
kami (cryptae) (ryc. 7.89). We wnętrzu beleczek biegną tętniczki odchodzące od
kola tętniczego w iększego tęczówki. lch układ wyznacza pierście1\ mniejszy tę­
czówki (anulus iridis minor), położony przy źrenicy , oraz oddzielony od niego zyg-
zakowatą linią beleczek pierścień większy tęczówki (an ulus iridis major). a wyso-
kości zygzakowatej linii beleczek rozdzielającej oba pierścienie powstaje koło tęt­
nicze mniejsze tęczówki (cirrnlus arteriosus iridis minor). Zatoki znajdują się w ob-
rębi e pierścienia mniejszego tęczówki, którego brzeg źreniczny jest widoczny
w postaci ciemnej obwódki utworzonej przez komórki barwnikowe z tylnej po-
wierzchni tęczówki (ryc. 7 .90). Na pierścieni u większym tęczówki występują bruz-
dy okrężne oraz pojedyncze ciemne plamy (naevi). U jego nasady widoczne są drob-
ne zagłębienia.
Duża ilość barwnika zaciera szczegół y budowy powierzchni przedniej tęczówki,
np. w tęczówce brązowej . Zmniejszenie i lości barwnika uwidacznia zrąb, naczynia
i tyl ną powierzchn ię barwn ikową tęczówk i.
Tęczówka zbudowana j est z trzech warstw. Kierując s ię od przodu, wyróżnia się
blaszkę brzeżną przednią tęczówki (lamina marginalis iridis anterior), która zbudo-
wana jest z komórek zrębu. Warstwa ta nie pokrywa dna zatok. Dalej znajduje się
zrąb tęczówki (stroma iridis) (ryc. 7.91) zawierający naczynia i sploty nerwowe, licz-
ne chromatofory oraz mięśnie źrenicy zawieszone w l uźnej tkance łącznej.
Tylna warstwa tęczówki utworzona jest przez n abłonek barwnikowy tęczó wki.
Jest on przed łużeniem nabłonka ciała rzęskowego, ale w przec i wieństwie do niego
na tęczówce obie warstwy są wypełnione barwnikiem i stosunkowo słabo do siebie
przylegają. Warstwa tylna stanowi część tęczówkową siatkówki (pars iridica reti-
1iae). Natomiast przednia, zbudowana z wrzecionowatych komórek, przechodzi
w mięs ień rozwieracz źrenicy, z którym jest silnie zrośnięta.
Mięsień zwieracz źrenicy(muscu/11s sphincrer pupillae) jest utworzony przez
pasmo błony mięśniowej gł adkiej,
o szerokośc i I mm, i otacza bezpo średni o brzeg
źreniczny. Jeżeli barwnika w źrenicy jest mało oraz u osób w wieku podeszłym, mię­
sień ten widoczny jest jako biaława obwódka źrenicy.

Mięsień ron~ieracz źrenicy (11111sculus dilatator pupillae) utworzony jest przez

włókna promieniste, pokrywaj ące równomiernie powierzchnię tęczówki.
428
Ryc. 7.89. Powierzchnia przednia tęczówki
urzeźbiona beleczkami. 1 - brzeg źreniczny
(marga pupillaris) z obwódką utworzoną
przez warstwę barwnikową z tylnej po-
wierzchni, 2 - pierścień mniejszy tęczówki
(an11/11s iridis minor), 3 - granica między
pierści eniam i wyznaczona przez pierścień
tętniczy tęczówki mniejszy (circulus arte-
riosus iridis minor), 4 - pierści eń większy
tęczówki (a1111/11s iridis major), 5 - brzeg
rzęskowy (marga ciliaris) . (Według [24]).
Przestrzenie i trzewia głowy i szyi
Ryc. 7.90. Powierzchnia tylna tęczówki. 1 -
brzeg źreniczny (ma rga pupillaris) z ob-
wódką utworzoną przez warstwę barwniko-
wą z tylnej powierzchni, 2 - pierścień
mniejszy tęczówki (an11/11s iridis minor),
3 - granica między pi erścieniami wyzna-
czona przez pierścień tętniczy tęczówki
mniejszy (circ11/11s arterios11s iridis minor),
4 - pierścień większy tęczówki (an ulus iri-
dis major), 5 - brzeg rzęskowy (marga ci-
liaris), 6 - faldy tęczówki (plicae iridis).
(Według [24]).
Trzewia r,j.owy 1 429

Unaczynienie i unerwienie tęczówki. Układ tętniczy jest wyżej szczegółowo

opisany. Układ żylny tworzy dokoła źrenicy podobny układ okrężny, z którego krew
odpływa do żył rzęskowych przednich, a dalej do żył wirowatych. Unerwienie po-
chodzi od splotu rzęs kowego.

Uwagi kliniczne

Wady wrodzone tęczówki

Ciężką wadą połączoną z zanikiem plamki jest brak tęczówki (aniridia congenita) (ryc. 7.92).
Najczęstszą wadą jest przemieszczenie źrenicy do góry i przyśrodkowo (corectopia)
(ryc. 7.93) oraz dodatkowy otwór imitujący drugą źrenicę.
Omnogich źrenicach (polycoria) mówi się, gdy każda z nich otoczona jest własnym mię­
śniem zwieraczem i reaguje samodzielnie na światło.
Szczelina tęczówki (co/oboma iridis congenita) jest owalnym przedłużeniem źrenicy za-
wsze ku dołowi (ryc. 7.94).
Przetrwała błona źreniczna (membrana pupillaris persistens) stanowi pozostałość
z okresu płodowego. Jest to błona o charakterze naczyniowym zawierająca naczynia bie-
gnące zarówno od brzegu źrenicznego tęczówki, jak i od torebki soczewki. Zaczyna zanikać
około 6. miesiąca ciąży. Jeśli pozostaje, to tworzy nitki łączące soczewkę z tęczówką i{lub)
barwnikowy pyl na przedniej powierzchni soczewki.
Anomalią o nieszkodliwym charakterze są kuleczki pigmentu zwisające z przedniej po-
wierzchni tęczówki - f/occulus tuberosus pendulans.

Uwagi kliniczne

Rozmiar źrenicy jest zmienny od 1 do 8 mm. Po podaniu leków blokujących przekaźnictwo

przywspółczulne (atropina) lub leków adrenergicznych (dopamina) źrenica może być nawet
szersza. Zwężenie źrenicy (miosis) kontroluje mięsień zwieracz źrenicy pod wpływem pobu-
dzenia przywspółczulnego. Rozszerzenie źrenicy (mydriasis) kontroluje mięsień rozwieracz
pod wpływem pobudzenia współczulnego.
Nierówność źrenic (anisocoria) (ryc. 7.95) jest ważnym objawem klinicznym. Jednak
w celu prawidłowej diagnozy istotne jest stwierdzenie, czy ma się do czynienia z uszkodze-
niem włókien nerwu wzrokowego, włókien przywspółczulnych, czy też współczulnych.

Ryc. 7.91. Przekrój połudn i kowy tęczówki . I - brzeg źreniczny (marga p11pillaris), 2 - za-
toka (crypra) , 3 - blaszka graniczna przednia (lamina 111argi11alis iridis amerior), 4 - zrąb
tęczówki (srroma iridis). 5 - naczynia, 6 - n ab łonek barwnikowy, 7 - część tęczówkowa
siatkówki (pars iridica re1i11ae), 8 - mięsień zwieracz źrenicy (11111scu/11s sphincrer pupil-
/ae), 9 - mięsień rozwieracz źrenicy (m11sc11/11s di/maror p11pillae). (Według [26]).
~
430 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.92. Wrodzony brak tęczówki (aniridia co11ge11i1a). (Według [29]).

Ryc. 7.93. Przemieszczenie źrenicy przyśrodkowo i ku górze (corectopia). (Według [29]).

Ry,. ,.94. S,o,d,~ ,.,,ówki (rol<>bm"" ;rid;,ro,.,,..,,,,. (W>dł,g (29)~

Trzewia głowy 1 431

Uwagi kliniczne (cd.)

Odruch źrenicy na światło polega na jej zwężeniu po oświetleniu siatkówki danego

oka. Jednocześnie dzięki połączeniom w śródmózgowiu zachodzi reakcja konsensualna,
czyli zwężenie źrenicy przeciwległego, nieoświetlanego oka. Czas odruchu wynosi od 2 do
5 sekund.
Przerwanie łuku odruchowego objawia się zanikiem odruchu źrenicy na światło, posze-
rzeniem i sztywnością źrenicy. Zarówno uszkodzenie ramienia dośrodkowego (siatkówka,
nerw wzrokowy}, jak i ramienia odśrodkowego 0ądra nerwu okoruchowego i nerw okorucho-
wy} będzie objawiało się powyższym zespołem. Zachowanie reakcji konsensualnej w oku
po stronie poszerzonej źrenicy wskazuje na uszkodzenie ramienia dośrodkowego odruchu
i zachowanie ciągłości ramienia odśrodkowego. Oczywiście towarzyszy temu ślepota po
stronie poszerzonej źrenicy. Natomiast jeśli z oka o poszerzonej źrenicy można wywołać re-
akcję konsensualną w oku przeciwległym, to uszkodzone jest ramię odśrodkowe, czemu na
ogół towarzyszy opadnięcie powieki i zez rozbieżny.
Przerwanie ramienia dośrodkowego obserwuje się np. w przypadku niedokrwienia siat-
kówki, uszkodzenia nerwu wzrokowego (niedokrwienie, uraz oczodołu lub kanału nerwu
wzrokowego}. Przerwanie ramienia odśrodkowego następuje w wyniku uszkodzenia nerwu
okoruchowego w dole międzykonarowym przez tętniak tętnicy podstawnej, we wcięciu na-
miotu przez hak zakrętu przyhipokampowego w przypadku wklinowania do wcięcia, w oko-
licy nadsiodłowej przez tętniak tętnicy łączącej tylnej. Przyczynami są również patologie za-
toki jamistej (guz, zapalenie, przetoka szyjno-jamista} oraz patologie szczeliny oczodołowej
górnej lub oczodołu (złamanie, guz}.
Ponieważ unerwienie mięśnia zwieracza źrenicy jest sprzężone z unerwieniem mięśnia
rzęskowego i mięśnia prostego przyśrodkowego, występuje także zwężenie źrenicy przy ob-
serwacji blisko położonych przedmiotów (odruch na nastawność} i przy obserwacji zbliżają­
cego się punktu w linii środkowej (odruch na zbieżność}. Dotknięcie rogówki również wywo-
łuje zwężenie źrenicy.
Wprzypadku zespołu Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych} obserwuje się po
stronie uszkodzenia zwężenie źrenicy (ryc. 7.96). Po stronie przeciwnej źrenica jest szer-
sza, ale zachowany jest odruch na światło i reakcja konsensualna. Wyrazem reakcji współ­
czulnej jest także rozszerzenie źrenic wodpowiedzi na silny bodziec bólowy.
W różnicowaniu uszkodzeń układu współczulnego i przywspółczulnego pomagają tak-
że próby farmakologiczne opisane w podręcznikach okulistyki.
Maksymalne poszerzenie obu źrenic obserwuje się w przypadkach ciężkich uszkodzeń
śródmózgowia, często będących następstwem innych poważnych uszkodzeń wewnątrz.
czaszkowych, takich jak udary niedokrwienne, krwotoczne lub urazowe uszkodzenia mózgu
z masywnym efektem masy i wklinowaniami.
Areaktywne, sztywne i szerokie źrenice stanowią jeden z objawów śmierci mózgu.
Wąskie, .szpilkowate" źrenice obserwuje się w przypadku izolowanych uszkodzeń pnia
mózgu oraz w przebiegu zatrucia opioidami.
432 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.95. Znaczna asymetria źrenic (anisocoria). Lewa źrenica jest poszerzona maksy-
malnie. areal..-rywna. Typowy obraz porażenia lewego nerwu okoruchowego na skutek
wklinowania lewego piata skroniowego do wcięcia namiotu spowodowanego masą krwia-
ka przymózgowego.

Ryc. 7.96. Prawostronny zespól Homera: a -dyskretne opadnięcie prawej górnej powieki,
prawa źrenica o wyraź nie mniejszej średnicy: b - w czasie patrzenia ku górze gorsze uno-
szenie prawej powieki. Utrzymanie asymetrii źrenic przy widocznej ich reakcji na światło.
Trzewia głowy 1 433

7.1 .9.1.5
Soczewka
Soczewka (/ens) (ryc. 7.97-7.99) jest strukturą przezierną, dwuwypukłą, o wysokim
współczynniku załamania światła. Soczewka nie jest unaczyniona ani unerwiona.
Leży między ciałem szklistym od tylu, dotykając powierzchnią tyl ną (facies posre-
rior lemis) do dołu ciała szklistego (fossa hyaloidea), a źrenicą od przodu, z której
brzegiem styka się powierzchnią przednią (facies anterior lemis).
Powierzchnie soczewki zbiegają się na jej równiku (equaror lentis).
Po obu su-onach równika pasem o szerokości około 2,5 mm przyczepiają się włó­
kienka obwódkowe przenoszące oddziaływanie mięśnia rzęskowego na soczewkę.
Wypełniają one wąską (0,5 111111) strefę obwódki rzęskowej (zonula ciliaris) między
wyrostkami rzęskowymi a równikiem soczewki. Strefa ta zwana jest także więza­
d łem Zinna. M iędzy włóknami obwódkowymi (jibrae zonulares) znajdują się prze-
strzenie obwódkowe (spatia zonularia, tzw. kanały Hannovera), wypełnione sub-
stancją o żelowym charalnerze. Obwódka rzęskowa jest oddzielona od ciała szkliste-
go przestrzenią zaobwódkową (spa1i11111 retrozonulare - kanałem Petita). Włókna ob-
wódkowe, cienkie u osób mlodych, grubiej ą na starość, choć jednocześnie tracą
wytrzymałość. Są one nierozciągliwe i sztywne. Włókna rozpoczynające się na tylnej
powierzchni wyrostków rzęskowych biegną na przednią powierzchnię soczewki i od-
wromie - rozpoczynające się na przedniej powierzchni wyrostków biegną na tylną
powierzchnię soczewki, krzyżują się one zatem w obrębie obwódki rzęskowej.

Geometria soczewki
Środkowe punkty powierzchni przedniej i tylnej soczewki to jej bieguny - przedni
i tylny (po/us anterior et posterior lentis). Łącząca je linia nazywana jest osią so-
czewki (axis lentis). Powierzchnia przednia jest bardziej wypukła od tylnej.
Kształt soczewki zależy od wieku. U noworodka jest ona prawie kulista, o śred­
nicy równikowej około 6,5 mm. Z wiekiem ulega spłaszczeniu, osiągając średnicę
około 9 111111 mniej więcej w 15. roku życia. Następnie powoli się zwiększa . Wymiar
osiowy zwiększa się z 3,5-4 mm do około S mm po 80. rok"U życia . Podobnie masa
soczewki z 65 mg zwiększa się do około 250 mg.
Różnice kształ tu związane z akomodacją ilustmje zmiana promienia krzywizny
powierzchni przedniej z IO do 6 111111. Z wiekiem, a zwłaszcza po 40. roku życia moż­
liwość ta ulega ograniczeniu, przez co oko staje się nadwzroczne.

Budowa wewnętrzna soczewki

Z zewnątrz soczewka pokryta jest elas tyczną torebką (capsula lentis) (ryc. 7.100)
o zmiennej grubości, co ma wpływ na zmiany jej kształtu w czasie akomodacji. Pasy
zwiększonej grubości rozci ągaj ą się przyrównikowo na obu powierzchniach soczew-
ki. W tej okolicy torebkę pokrywa blaszka obwódkowa (lamella zo1111/aris) - prze-
dłużenie więzadła Zinna. a powierzchni tylnej torebka soczewki jest cieńsza n.iż na
powierzchni przedniej. W torebce występuj ą cienkie kanaliki o średnicy 0,2--05 µ111.
Brzegi uszkodzenia torebki wywijają się na zewnątrz .
434 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.97. Przednia powierzchnia soczewki

z trójramiennym układem promieni. (We-
dług [25]).

Ryc. 7.98. Tylna powierzchnia soczewki

z czwórramiennym ukł adem promieni. (We-
dług [251).

Ryc. 7.99. Wewnętrzna struktura soczewki

po rozcięciu wzdłu ż promieni soczewki (ra-
dii /e111is ; szwów soczewki). I - jądro so-
czewki (1111c/e11s le11tis), 2 - włókna soczewki
(jibrae le111is) w układzie warstwowym, 3 -
równik soczewki (equator le111is). (Według
[251).
Trzewia głowy 435
Ryc. 7.100. Przekrój soczewki. I - torebka
soczewki (caps11/a le11tis), 2 - nabłonek so-
czewki (epirhelium /e11tis), 3 - włókna so-
czewki (fibrae /e111is). (Według [60]).

Ryc. 7.101. Zaćma starcza. (Według [29]).

Ryc. 7.102. Szczelina soczewki (co/oboma /e111is).

(Według [29]).
436 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

'abło n ek soczewki (epithelium lentis) występuje tylko na powierzchni przed-

niej. Jest jednowarstwowy. W obszarze bieguna przedniego zbudowany jest z dużych
sześci ennych komórek. W strefie pośredniej komórki wydłużają się i wykazują ak-
tywność mitotyczną. Zbliżając się do równika, komórki wydłużają się i układają rów-
nolegle do powierzchni soczewki, przebudowując się we włókna soczewki. J ądra ko-
mórek w miarę odsuwania kolejnych włókien przez nowo wytwarzane włókna so-
czewki tworzą łukowaty pas jądrzasty* (zona 1111clearis* ).
Istota soczewki (substantia lentis) jest zbudowana z sześciobocznych spłaszczo­
nych włókien o długości 8- 10 mm i szerokości około IO µ111. Biegną one z jednej po-
wierzchni na drugą, ale nigdy nie łączą biegunów. Makroskopowo warstwa ze-
wnętrzna jest bardziej elastyczna i tworzy korę. Włókna kory zachowują cechy ko-
mórkowe. Włókna starsze, położone głębiej, tworzą stwardniałe jądro soczewki i tra-
cą jądra komórkowe. Po utrwaleniu można makroskopowo rozdzielić soczewkę na
koncentryczne blaszki.
Szwy soczewki są miejscem spotkania się włókien soczewki. a biegunie przed-
nim mają one kształt litery Y, a na biegunie tylnym kształt odwróconej litery Y.
U osoby dorosłej liczba szwów zwiększa się do 6 i więcej, wysyłających dalsze od-
gałęzienia. Jest to związane ze zwiększeniem się liczby włókien soczewki. Włókna
biegną od rozwidlenia gałęzi szwu jednej powierzchni soczewki do szczyru gałęzi na
powierzchni przeciwnej.

Akomodacja
Akomodacja jest to zdolność zmiany ogniskowej soczewki, dzięki czemu na siat-
kówce powstają ostre obrazy. Wzrost krzywizny soczewki odbywa się, jak to wyżej
opisano, po skurczu mięśnia rzęskowego (włókna przywspółczulne nerwu okorucho-
wego) i zwolnieniu napięcia włókienek obwódkowych. Pod wpływem sprężystej to-
rebki soczewka zmienia swoją geometrię, zmniejszając promień krzywizny, co
umożliwia obserwacj ę bliskich przedmiotów. Powrót do nastawienia oka „do dali"
odbywa się dzięki zwiotczeniu mięśnia rzęskowego, a wi ęc jest ono w jakimś stopniu
„spoczynkowym" stanem soczewki. O czynnym nastawieniu oka „do dali" można
mówić na podstawie doświadczeń na zwierzętach, u których stymulacja współczu l na
wywołuje spłaszczenie soczewki. Ma to uzasadnienie ewolucyjne, gdyż wykrycie
nadciągającego zagrożenia z jak największej odległości sprzyjało przeżyciu.
Metabolizm soczewki zapewniany dzięki dostarczaniu składników odżywczych
z cieczą wodnistą wyrażony jest w warstwach korowych, a znacznie ograniczony lub
wręcz nieobecny w jądrze.
Trzewia głowy 1 437

Uwagi kliniczne

Najczęstszą chorobą soczewki jest zaćma (cataracta) (ryc. 7.101) polegająca na zmętnie­
niu soczewki. Zmętn ienie to, związane ze zmianami starczymi i zwyrodnieniowymi, powo-
duje ograniczenie środkowej części pola widzenia, a w początkowej fazie także zmianę per-
cepcji barw. Widzenie peryferyjne po pewnym czasie również zostaje utracone, wraz ze
zwiększaniem się strefy zmętnienia. Zaćma jest jedną z chorób, w których leczenie chirur-
giczne podejmowano już w starożytności, o czym świadczy Kodeks Hammurabiego. Aż. do
XX wieku leczenie polegało na chirurgicznym usunięciu soczewki i korekcji widzenia za po-
mocą okularów. Jednak w przypadku zaćmy jednostronnej korekcja nie wyrównywała różni­
cy wielkości obrazów na siatkówce, co uniemożliwiało w praktyce przestrzenne widzenie
obuoczne. Obecnie usuwa się zmętniałą soczewkę metodą fakoemulsji wewnątrztorebkowo
i wszczepia w to miejsce sztuczną soczewkę.
W wyniku tępego urazu może dojść do naderwania obwódki rzęskowej z podwich-
nięciem soczewki (subluxatio /entis), co prowadzi do zaburzeń ostrości wzroku. Całkowi­
te zwichnięcie soczewki może następować w kierunku komory przedniej i prowadzi z re-
guły do wzmożenia ciśnienia śródgałkowego na skutek zamknięcia komunikacji między
komorą tylną oraz przednią i rozwoju jaskry wtórnej. Wymaga to chirurgicznego usunięcia
soczewki.
Zwichnięcie do ciała szklistego występuje częściej. Soczewka może być nieruchoma
(Jens fixata) lub przemieszcza się i balotuje (/ens natans). Odczyn zapalny naczyniówki pro-
wadzi do wzmożenia ciśnienia śródgałkowego i utraty wzroku.

Wady soczewki
Bardzo rzadko występuje brak soczewki (aphakia congenita). Soczewka mała i kulista (mi-
crophakia et spherophakia) to wada obuoczna dziedzicząca się recesywnie i objawiająca
zaburzeniami akomodacji i krótkowzrocznością. Szczelina soczewki (co/oboma /entis)
(ryc. 7.102) współistnieje ze szczeliną błony naczyniowej. Stożek przedni soczewki (/enti-
conus, garb soczewki kulisty przedni - /entiglobus anterio~ jest to wada obuoczna polega-
jąca na stożkowatym uwypukleniu bieguna przedniego ze znacznym osłabieniem ostrości
wzroku.
Stożek tylny obserwowany jest kilkakrotnie częściej niż przedni, zwłaszcza u kobiet.
Wspótistnieje z przetrwałą tętnicą ciała szklistego i innymi wadami.
Zaburzenia położenia (ee/opia /entis) obserwowane są między innymi w zespole Mar-
lana i zespole Marchesaniego.
Obserwuje się także pozostałości płodowego unaczynienia soczewki.
Zaćma wrodzona jest poważną wadą często wiążącą się z innymi wspomnianymi
wyżej.
438 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.9.1.6
Ciało szkliste

Ciało szkliste (corpus vitre11111) jest to przezroczysta, galaretowata substancja stano-

wiąca 4/ 5 zawartości gaiki ocznej. Zajmuje ona przestrzeń tzw. komory szklistej gaiki
ocznej (camera vitrea bu/bi) zwanej inaczej, jak proponuje współczesne mianownic-
two, komorą najdalszą gałki ocznej (camera postrema bu/bi). Przylega do po-
wierzchni siatkówki, ale ściślej łączy się z nią tuż do przodu od rąbka zębatego pasem
o szerokości 1,5 mm (podstawa ci ała szklistego) oraz w okolicy tarczy nerwu wzro-
kowego. W rejonie, gdzie do c iała szklistego przylega soczewka, powstaje wspo-
mniane ju ż zagłębienie - dól ciała szklistego (fossa hyaloidea). Tutaj też ciało szkli-
ste przylega silniej do soczewki - jest to więzadło szklista -torebkowe* (ligamentum
hyaloideocapsulare*).
Zewnętrzna warstwa ciała szklistego jest nieco gęstsza i tworzy błonę szklistą
(membrana vitrea). Zrąb szklisty (stroma vitreum) ma s trukturę włókienkową. Mię­
dzy włókienkami znajduje s ię ciecz szklista (humor vitreus). Optycznie podczas
wziernikowania ci ało szkliste jawi się jako zbudowane z ustawionych czołowo, cien-
kich, falujących błon. Jest to jednak obraz pozorny.
Skład ciała szklistego jest zbliżony do cieczy wodnistej. Zawiera ono także
w swej strukturze włókienkowej kolagen i kwas hialuronowy. Komórki ciała szkli-
stego - hia locyty - mogą do pewnego stopnia odtwarzać niewielkie ubytki ciała
szklistego.
Przez ciało szkliste od tarczy nerwu wzrokowego do dołu ciała szklistego biegnie
kanał ciała szklistego (cana/is hyaloideus) o szerokości 1-2 mm. Jest on pozostało­
ścią płodowej tętnicy ciała szklistego, odchodzącej od tętnicy środkowej siatkówki.

Uwagi kliniczne

Ciało szklisle współdziała wtworzeniu obrazów na siatkówce na skutek załamywania światła.

Od przezroczystości ciała szklistego zależy także ostrość wzroku. Jednocześnie utrzymuje
ono odpowiedni ksztaH i napięcie gałki ocznej oraz ciśnienie wewnątrzgalkowe. Ciało szkliste
amortyzuje wstrząsy i ruchy gaiki ocznej. Stanowi także izolację termiczną siatkówki.
Starzenie się organizmu prowadzi do zmian w ciele szklistym, które polegają na rozpły­
wie (syneresis), zwyrodnieniu drobnowlókienkowym oraz obkurczaniu. W wyniku pierw-
szych dwóch procesów w jamach plynowych powstających na skutek destrukcji struktury
ciała szklistego pojawiają się zmętnienia objawiające się wrażeniem latających muszek (mu-
scae volitantes). Zmiany w ciele szklistym obserwuje się już u 1/ 3populacji przed 40. rokiem
życia. Obkurczanie się ciała szklistego prowadzi do jego odłączenia od siatkówki. głównie
wokolicy tylno-górnej i tylnej, oraz wytworzenia przestrzeni wewnątrzszklistkowej i poza-
szklistkowej. Zjawisko takie obserwuje się w krótkowzroczności, zwłaszcza powyżej 3 diop-
trii, oraz u kobiet. Powyżej 65. roku życia występuje ono w 10% badanych oczu. Zmiany ta-
kie sprzyjają odwarstwieniu siatkówki, gdyż znika przypierające oddziaływanie ciała szkli-
stego na siatkówkę.
Trzewia głowy 1 439

Uwagi kliniczne (cd.)

Ubytek ciała szklistego, np. pourazowy lub pooperacyjny, może zostać zastąpiony cie-
czą wodnistą.
Przetrwała tętnica ciała szklistego (ryc. 7.103) występuje u 95% wcześniaków i 3% no-
worodków donoszonych.

7.1 .9.1 .7
Błona wewnętrzna gałki ocznej
Siatkówka
Błona wewnętrzna gatki ocznej (/unica imerna b11/bi) jest warstwą wywodzącą s i ę
z tkanki nerwowej ośrodkowego układu nerwowego. Jej tylna część, wrażliwa na
bodźce świetlne, to część wzrokowa siatkówki (pars oprica re1i11ae). Część przednia,
niewrażli wa na światło, to część ślepa siatkówki (pars caeca retinae). W jej skład
wchodzą również: część rzęskowa siatkówki i część tęczówkowa siatkówki.
Część wzrokowa siatkówki (retina), zwana także iatkówką właściwą. kończy się
z przodu rąbkiem zębatym (ora serrara), którego ząbki odpowiad ają odstępom mię­
dzy częściami ciała rzęskowego, z których następnie rozbudowują się wyrostki rzę­
skowe. Rąbek biegnie około lO mm ku przodowi od równika gaiki ocznej . Po stronie
przyśrodkowej jest odległy o 7 mm od rąbka rogówki, a od strony bocznej o 8 mm.
Ku tyłowi część wzrokowa dochodzi do tarczy nerwu wzrokowego (discus nervi
optici) o średnicy okolicy 1,5 mm, której nie pokrywa. W obrębie tarczy widać za-
głębienie (excavario disci). Przez zagłębienie do siatkówki wchodzą gałęzie tętnicy
środkowej siatkówki i tą samą drogą wychodzą gałęzie żylne. Dlatego zagłębienie to
nosi także miano wnęki naczyniowej nerwu wzrokowego (hi/us venosus nervi opri-
ci). Miejsce to odpowiada plamce ślepej w polu widzenia.

Uwagi kliniczne

Ocena tarczy metodą wziernikowania ma bardzo istotne znaczenie dla diagnostyki wielu
chorób. Poszerzenie zagłębienia tarczy widoczne jest w jaskrze. Zatarcie brzegów tarczy
i jej obrzęk pojawiają się w ciągu 12 godzin od zapoczątkowania wzrostu ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego. Zmiany w obrębie tarczy widoczne są w przebiegu zapalenia i zaniku
nerwu wzrokowego. Wiele patologii układowych, jak cukrzyca, nadciśnienie i inne, będą da-
wać charakterystyczne zmiany patologiczne w obrębie tarczy nerwu wzrokowego.

Sama siatkówka jest cienką, kruchą błoną o grubości około 0,2 mm. W okolicy
tarczy nerwu wzrokowego jej grubość s ię zwięk sza do 0,5 mm.
440 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.103. Obraz oftalmoskopowy przetrwałej tętnicy ciała szklistego. (Według [29]).

4
12
3 ---!il,-l,~M.,Hll--łll-.ll-.ll-.l----ł--H-------~
2

aaaaaaaaaaaaa~aaaa:aaaaaa
Ryc. 7.104
Trzewia głowy 1 441

Błona ta jest różowa, co zależy od unaczynienia i przede wszystkim od czerwieni

wzrokowej - rodopsyny, która zawarta j est w pręcikach. Po śmierci na skutek rozkła­
du rodopsyny staje się białoszara. W okolicy tylnego bieguna gaiki, a więc bocznie
od tarczy nerwu wzrokowego, znajduje się środkowy obszar siatkówki o średnicy
5-6 mm, w którym widoczna jest plamka żółta (macu/a !urea) o wymiarach 2 mm
poziomo i l mm pionowo z dołkiem środkowym (Jovea centra/is), którego dno
o średnicy 0,4 mm nazywane jest dołeczkiem (Joveola) . Jest to najwrażliwsze miej-
sce siatkówki. Wymiary plamki odpowiadają 5-6° pola widzenia w linii pionowej
i 8° w linii poziomej. Wymiary dołka środkowego odpow iadają 1- 1,5° pola wi-
dzenia.
Rozwojowo siatkówka składa się z części barwnikowej (pars pigmentosa) oraz
części nerwowej (pars nervosa).

Pod względem histologicznym siatkówka dzieli się na 10 warstw (ryc. 7.104) :

• warstwa (część) barwnikowa (stra/11111 pigmentosum),
• warstwa światłoczuła (stratum photosensorium) , inna nazwa: warstwa członów
zewnętrznych i wewnętrznych (srrarum segmentorwn externorwn et interno-
rum),
• warstwa graniczna zewnętrzna (stratum limitans externum),
• warstwa jądrzasta zewnętrzna (stratwn 11ucleare externum),
• warstwa splotowata zewnętrzna (stratum plexiforme externum),
• warstwa jądrzasta wewnętrzna (stra/11111 nucleare internwn),
• warstwa splotowata wewnętrzna (strarum plexiforme internum),
• warstwa zwojowa (stratum gang/ionicum),
• warstwa włókien nerwowych (stra/11111 neurofibrarum),
• warstwa graniczna wewnętrzna (stratum limitans internum).

Ryc. 7.104. Siatkówka. Schemat przekroju warstw. I - warstwa (część) barwnikowa (stra-
t11111 pigme11tos11111), 2 - warstwa świ atłoczuła (strat11111 photosensori11111), inaczej - warstwa
członów zewnętrznych i wewnętrznych (stra/Um segmemon11n extenwrum et i11te11wrum) 1

3 - warstwa graniczna zewnętrzna (stratum limitans externum), 4 - warstwa jądrzasta ze-

wnętrzna (strat11111 nuc/eare extem11111), 5 - warstwa splotowara zewnętrzna (stra11t111 p/exi-
fon11e externum), 6 - warstwa jądrzasta wewnętrzna (stralllm 1111c/eare intem11m), 7 - war-
stwa splotowata wewnętrzna (strawm plexifonne intenwm ), 8 - warstwa zwojowa (stra-
t11m gang /ionicum), 9 - warstwa włók ien nerwowych (strat11m ne11rofibran1111), IO - war-
stwa graniczna wewnętrzna (strat11111 li111ita11s i111ern11111), 11 - człony zewnętrzne pręcików
(segmema extema ce/111/ae bacil/ifon11es), 12 - człony wewnętrzn e pręcików (seg111e111a in-
terna ce/ul/ae bacillifonnes), 13 - cz łony zewnętrzne czopków (segmema extema cel/11/ae
co11ifon11es), 14 - człony wewnętrzne czopków (segmellta illfema ce/111/ae conifonnes),
15 - komórka glejowa Miillera, 16 - komórki dwubiegunowe pręcików, 17 - komórki
dwubiegunowe czopków, 18 - komórki poziome, 19 - komórki amakrynowe, 20 - komórki
zwojowe, 21 - włókna nerwowe odśrodkowe. (Według [26] w modyfikacji własnej).
~
442 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Warstwa barwnikowa. Warstwa ta zbudowana jest z heksagonalnych komórek

obładowanych melaniną. Powierzchnia ze w nętrzna zwrócona jest do błony podstaw-
nej naczyniówki . Powierzchnia wewnętrzna zaopatrzona jest w kilkadziesiąt wypu-
stek obej mujących człony zewnętrzne czopków i pręcików. W siatkówce oświetlonej
wypustki komórek barwnikowych napełniaj ą się banvnikiem i receptory św iatła zo-
stają od siebie optycznie odizolowane. Warstwa ta pochlania promienie światła tak,
aby nie dochodziło do odbicia promienia i pobudzenia sąsied nich receptorów. Od-
dzielenie warstwy światłoczułej od warstwy barwnikowej zatrzymuje regenerację ro-
dopsyny.
Warstwa światłoczuła. Warstwa ta utworzona jest przez człony wewnętrzne
i człony zewnętrzne (segmenta interna et externa) komórek wzrokowych czopko-
wych i pręcikowych (cellulae opticae coniformes et bacillifom zes) zwane dla uprosz-
czenia czopkami (eoni) i pręcikami (bacilli). Człony te są połączone krótkim odcin-
kiem - rzęsą (cilium). Człon zewnętrzny zawiera kilkaset krążków z rodopsyną. Jest
to barwnik rozpadaj ący się pod wpływem światła i z powrotem odbudowywany.
Człon wewnętrzny zawiera dużo mitochondriów. Między członami wewnętrznymi
znajdują się wypustki glejowych komórek Mtillera. Człony wewnętrzne przechodzą
przez warstwę graniczną wewnętrzną i łączą się z pozostałą częścią czopków i prę­
cików.
Warstwa graniczna zewnętrzna. Warstwę tę tworzą horyzontalne wypustki ko-
mórek Mtillera. Przebita jest licznymi otworami dla członów wewnętrznych czop-
ków i pręcików . Człony czopków od razu łączą się z perykaryonem czopków, a czło­
ny pręcików biegną dalej.
Warstwa jądrzasta zewnętrzna. W skład tej warstwy wchodzą ciała pręcików
i czopków zawierające ich jądra. Jądra czopków są większe, banvi ą się intensywniej
i położone są zewnętrzn ie w stosunku do jąder pręcików. Jądra te tworzą od 5 do IO
warstw. Zazwyczaj zewnętrznie znajduje się pojedyncza warstwa jąder czopków
i 4 lub więcej warstw pręc ików. W okolicy plamki żółtej znajduje się IO jąder
czopków.
W skład warstwy wchodzą także wspomniane człony wewnętrz ne pręc ików oraz
aksony czopków i pręcików (węższe i krótsze) dążące do warstwy splotowatej ze-
wnętrznej . Wolna przestrzeń wypełniona jest wypustkami glejowych komórek
Mtillera.
Czopki występują w liczbie około 7 milionów. Li czbę pręcików ocenia się na 130
milionów. W obrębie dołka środkowego występuj ą same czopki, a w dołeczku znaj-
duje się ich 2500. Dalej pojawiają się pojedyncze pręciki. W całym dołku środko­
wym na powierzchni 1,75 mm2 znajduje się około 100 OOO czopków. Około 4 mm
od plamki na jeden czopek przypada 3-4 pręciki. Liczba czopków zmniejsza się ob-
wodowo, a liczba pręcików się zwiększa.
Warstwa splotowata zewnętrzna. W warstwie tej znajdują się zakończen i a ak-
sonów pręcików - kuleczki końcowe (spherulae temzina/es), oraz aksonów czop-
ków - stopy końcowe (pedis temzinales). Poszczególne zakończenia czopków i prę­
cików połączone są z neuronami horyzontalnymi, które łączą czopki i pręciki mię­
dzy sobą. Pręciki łączą si ę z dwoma komórkami dwubiegunowymi pręcikowymi.
Trzewia głowy 1 443

Czopki łączą się z komórkami dwubiegunowymi czopkowymi i z komórkami

,,spł aszczonymi".
Warstwa jądrzasta wewnętrzna. W skład tej warstwy wchodzą komórki dwu-
biegunowe, horyzontalne, amakrynowe oraz ciała komórek Miillera. W najbardziej
zewnętrznej warstwie znajdują się ciała neuronów horyzontalnych. Kolejną warstwę
tworzą ciała neuronów dwubiegunowych, a następna po niej j est utworzona przez
ciała komórek amakrynowych.
Neurony horyzontalne charakteryzują się długim (1 = ), jak na siatkówkę,
włóknem osiowym oraz krótkimi wypustkami. Wypustki te pełnią funkcje zarówno
dendrytów, jak i aksonów oraz kontaktują się z wieloma pręcikami i czopkami. Wy-
różnia s ię dwa typy neuronów horyzontalnych: hamujące - komunikujące się z wie-
loma czopkami i pręcikami , oraz pobudzające - o mniejszej liczbie synaps.
Komórki dwubiegunowe dzieli się na pręcikowe i czopkowe. Komórki dwubie-
gunowe pręcikonośne tworzą synapsy z komórkami amakrynowymi. Komórki dwu-
biegunowe czopkonośne tworzą synapsy z komórkami zwojowymi. Komórki dwu-
biegunowe „spłaszczone" tworzą synapsy z wieloma czopkami i łączą się z komór-
kami zwojowymi.
Komórki amakrynowe dzielą się na wiele podtypów, w tym cholinergiczne i do-
paminergiczne. Tworzą krótkie wypustki pełniące zarówno funkcje aksonów, jak
i dendrytów. W warstwie splotowatej wewnętrznej tworzą połączenia z komórkami
zarówno dwubiegunowymi, jak i zwojowymi.
Glejowe komórki (Miillera), inaczej gliocyty promieniste siatkówki, mają w tej
warstwie swoje jądra. Wypustki tych komórek wypełniają wolną przestrzeń między
innymi skład nikami siatkówki oraz tworzą warstwy graniczne. Dlatego można po-
wiedz i eć, że s tanowią one główną masę siatkówki.
Warstwa splotowata wewnętrzna. W warstwie tej powstają połączenia między
komórkami dwubiegunowymi, amakrynowymi i zwojowymi. Szczególnie duża licz-
ba połączeń powstaje w okolicy dołka środkowego.
Warstwa zwojowa. Warstwa ta zawiera komórki zwojowe dwóch głównych ty-
pów. Komórki karłowate beta (midget cells) łączą się z komórką czopkową, która
przewodzi bodźce od pojedynczego czopka. W ystępuj ą one najczęściej w centralnej
części siatkówki.
Pozostałe komórki, zwane neuronami alfa, tworzą połączenia z licznymi dwubie-
gunowymi komórkami czopkowymi. Bod źce z pręcików docierają do warstwy zwo-
jowej za pośrednictwem komórek amakrynowych.
Warstwa zwojowa ma jedną warstwę komórek, natomiast w pobliżu plamki licz-
ba warstw s ięga 10. W obręb ie dołka liczba warstw zmniejsza się, a w dołeczku ko-
mórek zwojowych nie ma ich w ogóle.
Warstwa włókien nerwowych. Warstwę tę tworzą aksony komórek zwojowych,
a także gliocyty oraz naczynia siatkówki.
Włókna nerwowe w obrębie siatkówki są niezmielinizowane. Osłonkę mielinową
uzyskują przy przejściu przez tarczę nerwu wzrokowego (ryc. 7. I05). Włókna
z bocznej polowy siatkówki omijają plamkę, wchodząc do tarczy nerwu wzrokowe-
go od góry i od dołu. Włókna polowy przyśrodkowej równomiernie zbiegają się
w kierunku tarczy.
444 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.105. Przekrój tarczy nerwu wzrokowego i kanału twardówki. I - fizjologiczne za-
głębienie tarczy, 2 -warstwa włókien nerwowych - aksony komórek zwojowych, 3 - siat-
kówka (retina), 4 - naczyniówka (choroidea), 5 - blaszka brunatna twardówki (/a111inaf11-
sca sclerae), 6 - istota właściwa twardówki (s11bsta11tia propria sclerae), 7 - blaszka nad-
twardówkowa (lamina episclera/is), 8 - pochewka zewnętrzna nerwu wzrokowego (vagina
extema nervi optici) - opona twarda (dura mater), 9 - opona pajęcza (araclmoidea mmer),
10- opona miękka (p ia mater), 9 + IO = pochewka wewnętrzna nerwu wzrokowego (va-
gina i111ema nervi optici), 11 - tętnica środkowa siatkówki (arteria centra/is retinae), 12 -
żyła środkowa siatkówki (vena ce111ralis retinae), 13 - blaszka sitowa twardówki (lamina
cribrosa sclerae). (Wedł ug [60]).

Ryc. 7.106. Fizjologicznie duże zagłębienie tarczy nerwu wzrokowego. (Wed ług [29]).
Trzewia głowy 1 445

W obrębie dołka środkowego warstwa włókien nie występuje. Włókna z obszaru

plamki tworzą pęczek tarczowo-plamkowy (fasciculus papillomacularis), który
przyjmuje kształt owalu łączącego plamkę z tarczą nerwu wzrokowego.

Uwagi kliniczne

Ocena warstwy włókien nerwowych jest możliwa przy zastosowaniu skomputeryzowanego

skanowania powierzchni siatkówki wiązką laserową (GOS). Metoda ta pozwala stworzyć
mapę grubości warstwy włókien nerwowych z uwidocznieniem opisanych wyżej układów
włókien. Na obwodzie grubość tej warstwy wynosi 20-30 µm, a w pobliży tarczy sięga
100µm.

Warstwa graniczna wewnętrzna. Warstwę tę tworzą gliocyty promieniste

Miillera i przylega ona do ciała szklistego. W jej budowie biorą także udział wł ókna
kolagenowe z ciała szklistego. Błona ta pośredniczy w wymianie metabolicznej mię­
dzy siatkówką a ciałem szklistym. B ł ona graniczna wewnętrzna nie pokrywa tarczy
nerwu wzrokowego.
Komórki glejowe siatkówki. Poza wspominanymi glejowymi komórkami
Miillera w siatkówce występują astrocyty w warstwie włókien nerwowych oraz
w warstwie jądrzastej wewnętrznej. We wszystkich warstwach występują komórki
mikrogleju.

Unaczynienie siatkówki
Źródłem unaczynienia siatkówki j est tętnica środkowa siatkówki (arteria centra lis
retinae) o średnicy 0,1-0,15 mrn, odchodząca od tęt nicy ocznej. W odległości 5-
-15 = od gałki ocznej wchodzi do nerwu wzrokowego i, biegnąc w jego osi, wy-
chodzi w obrębie zagłębienia tarczy (ryc. 7. I 06). Dzieli się następnie na gałąź górną
i dolną. Po krótkim przebiegu, czasem jeszcze w obrębie tarczy, obie gałęzie się dzie-
lą. Z gałęzi górnej powstaje tętniczka skroniowa górna siatkówki i tętniczka nosowa
górna siatkówki (arterio/a tempora/is retinae superior et arreriola nasalis retinae su-
perior). Analogicznie z gałęzi dolnej powstają tętniczki: skroniowa dolna i nosowa
dolna siatkówki (arterio/a tempora/is retinae inferior et arterio/a nasalis retinae in-
ferior). Tętniczki skroniowe swoim łukowatym przebiegiem otaczają plamkę i odda-
ją w jej kierunku odpowiednie tętniczki plamki górne i dolne (arreriolae maculares
superior et inferior). W samej strefie dołka środkowego plamka nie zawiera naczy11
krwionośnych. Tętniczki siatkówki dzielą się dychotomicznie pod kątem 45-60°.
Jeśli dysproporcja rozmiarów jest znaczna, mniejsze odchodzą pod kątem prostym.
W 15-20% przypadków od kola naczyniowego nerwu wzrokowego utworzonego
przez tętn i ce rzęskowe odchodzi tętniczka rzęskowo-siatkówkowa (arterio/a ciliore-
tinalis). Przechodzi przez brzeg tarczy lub w pobliżu do pęczka tarczowo-plamko-
wego i zaopatruje siatkówkę w tym obszarze oraz plamkę. Nie tworzy zespole11 z po-
zostałymi naczyniami siatkówki podobnie jak inne tętn iczki.
446 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Naczynia włosowate tworzą sieci na poziomie warstwy włókien nerwowych

i w warstwie splotowatej wewnętrznej i zewnętrznej.
Żyły siatkówki mogą towarzyszyć głównym tętniczkom, co częściej dotyczy na-
czyń skroniowych, a rzadziej nosowych. Mogą także biec w większej odległości od
tętniczek. Często krzyżują tętniczki, które przechodzą przed żyłami. S ą szersze od
tętnic o około 1/ 3. U osób młodszych stosunek średnic żył do tętnic wynosi 1,2,
u osób starszych 1,3. Żyła środkowa siatkówki (vena cemralis rerinae) powstaje
w zagłębie niu tarczy nerwu wzrokowego i układa się po skroniowej stronie tętni cy
środkowej siatkówki. Obszar tarczy nerwu opuszcza dalej od miejsca wejścia tętnicy
i uchodzi do zatoki jamistej lub do żyły ocznej górnej.

Uwagi kliniczne

Wziernikowanie dna oka. Ocena dna oka (ryc. 7.107) oftalmoskopem odgrywa bardzo
istotną rolę w diagnostyce okulistycznej. Opisane szczegóły tarczy nerwu wzrokowego,
plamki oraz unaczynienia siatkówki są dobrze widoczne. Zależy to od stopnia rozszerzenia
źrenicy, które uzyskuje się farmakologicznie, podając parasympatykolityki do worka spojów-
kowego. Ocena dna oka przy źrenicy nierozszerzonej jest bardzo trudna i w praktyce ogra-
niczona do oceny tarczy nerwu wzrokowego.
Barwa dna oka zależna jest od użytego światła. Światło z udziałem fal długich daje ob-
raz czerwonej siatkówki. Światlo bezczerwone pokazuje zieloną siatkówkę i czarne naczy-
nia oraz lepiej uwidacznia plamkę żółtą i włókna nerwowe, ilość pigmentu w warstwie barw-
nikowej i w naczyniówce oraz zawartość krwi w naczyniach. U rasy czarnej dno oka jest
ciemnoszare z jasną tarczą nerwu wzrokowego. Ublondynów dno oka jest jasne i prześwie­
cają naczynia naczyniówki na żółtoczerwonawym podłożu (ryc. 7.108). Naczynia te nie mają
odblasku, którym cechują się tętniczki siatkówki. Zyły siatkówki tętnią w obrębie tarczy ner-
wu wzrokowego. Natomiast tętnienie tętniczek związane jest z patologią siatkówki lub z nad-
ciśnieniem tętniczym. Na ogół tętniczki biegną faliście, jednak nadmierna krętość (ryc.
7.11 O) może być związana z nadciśnieniem tętniczym.
Obszar plamki jest ciemniejszy ze względu na cieńszą w tym miejscu siatkówkę. Dołek
środkowy i dołeczek odznaczają się własnymi odblaskami, a sam dołeczek wyróżnia się bru-
natnym kolorem.
Trzewia głowy 447

Ryc. 7.107. Oftalmoskopowy widok dna oka. I - tarcza nerwu wzrokowego (discus nervi
optici), 2 - zagłębienie tarczy (excavatio disci), 3 - plamka żółta (macu/a /urea), 4 - tęt­
niczka nosowa górna siatkówki (arterio/a nasa/is retinae superior), 5 - tętniczka skronio-
wa górna siatkówki (a rterio/a tempora/is retinae superior), 6 - tętniczka nosowa dolna
siatkówki (arterio/a nasalis retinae inferior), 7 - tętniczka skroniowa dolna (a rterio/a tem-
pora/is retinae inferior), 8- skroniowy brzeg tarczy nerwu wzrokowego, 9 - tętniczka gór-
na plamki (arterio/a macularis superior), I O- tętniczka dolna plamki (arterio/a macularis
inferior). (Według [29]).

R yc. 7.108. Obraz dna oka w bielactwie. (Według [29]). _J

448 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.109. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego typowy dla wzmożonego ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego. (Według [29]).
Trzewia głowy 1 449

7.1.9.1.8
Unaczynienie gałki ocznej

Tętnice
Poza omówionym już obszarem siatkówki gałka oczna jest zaopatrzona przez tętnice
rzęskowe (ryc. 7.11 1- 7.115).
Tętnice rzęskowe tylne krótkie (arteriae ciliares posreriores breves) odchodzą
od tętnicy ocznej w liczbie od 2 do 7 i rozpadają się na 15- 20 gałęzi. Przebij ają twar-
dówkę w okolicy bieguna tylnego raczej bocznie niż przyśrodkowo, co zbliża je do
tylnej granicy przyczepu mięśnia skośnego dolnego. Naczynia te tworzą w miejscu
wyjścia nerwu z gaiki ocznej kolo naczyniowe nerwu wzrokowego (circulus vascu-
losus nervi oprici). Zespalają się ru z układem tętnicy środkowej siatkówki. Pod twar-
dówką tętnice rzęskowe tylne krótkie układaj ą się w przestrzeni przynaczyniowej na-
czyniówki, tworzą gęste sploty i ku przodowi zespalają się z pozostałymi naczyniami
rzęskowymi.
Tętnice rzęskowe tylne długie (arteriae ciliares posteriores longae) tworzą za-
zwyczaj dwa pnje naczyniowe biegnące po obu stronach nerwu wzrokowego wraz
z towarzyszącymi im nerwami rzęskowymi. Skośnie przebijają twardówkę obwodo-
wo od naczyń rzęskowych krótkjch. W przestrzeni przynaczyniówkowej biegną aż
do ciała rzęskowego. Dzi el ą si ę na dwie gałęzie, które wchodzą do ciała rzęskowego
i współtworzą kolo tętnicze większe tęczówki (circulus arreriosus iridis major).
Tętnice rzęskowe przednie (arteriae ciliares a111eriores) odchodzą od gałęzi
mięśniowych tętnicy ocznej. Z reguły na jeden mięsień przypadają dwie tętnice rzę­
skowe; m ięśni owi prostemu bocznemu towarzyszy jedno naczynie. Tętnice te zaopa-
trują spojówkę, a nas tępnie przebij ają twardówkę w pobliżu rąbka rogówki i zasilają
kolo tętnicze większe tęczówki. Z tego obszaru odchodzą tętnice rzęskowe wsteczne
do naczyniówki zespalające się z tętnicami rzęskowymi tylnymi krótkimi.

Żyły
Krew z naczyniówki tęczówki i ciała rzęskowego odpływa do 4-6 dużych żył wiro-
watych (venae vorricosae). Przebijają one twardówkę w odległości kilku milimetrów
ku tyłowi od równika. Górne żyły odprowadzają krew do żyły ocznej górnej, a dolne
do żyły ocznej dolnej.
Żyły rzęskowe przednie (venae ciliares anteriores) odprowadzają krew z mięśnia
rzęskowego i uchodzą do żył ocznych.

Naczynia chłonne
Drenaż chłonny gaiki ocznej jest praktycznie ograniczony do spojówki gaiki ocznej.
450 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.111. Tętnice prawego oczodołu. Widok po u sunięciu stropu oczodołu i otwarciu ka-
nału wzrokowego oraz szczeliny oczodołowej górnej. I - tętni ca szyjna wewnętrzna. część
jamista (arteria carotis imema pars cavemosa), 2 - nerw wzrokowy (11erv11s optic11s), 3 -
odejście tętnicy ocznej (arteria ophthalmica) z pętli przedniej tętnicy szyjnej wewnętrznej,
4 - ręcnica łzo wa (arteria lacrim;,lis), 5 - tętnica nadoczodołowa (nrlerin s11pmorhi1alis),
6- tętnica sitowa tylna (arteria ethmoidalis posterior), 1 - tętnica sitowa przednia (arteria
ethmoidalis cmterior), 8 - tętnica nadbloczkowa (arteria s11pratroc/r/earis), 9 - tętnica rzę­
skowa przednia (arteria ciliaris amerior), IO- tętni ce r,ęskowe tylne któtltie i długie (ar-
teriae ciliares posteriores breves et lo11gae), 11 - tętnica środkowa siatkówki (arteria ce11-
rralis retinae), 12 - tętnica grzbietowa nosa (arteria dorsa/is nasi), 13 - tętnice powiekowe
pr,yśrodkowe (arteriae palpebrales media/es), 14 - tętnice powiekowe boczne (arteriae
palpebrales laterales). (Wed ł ug [24] w modyfikacj i własnej).
Trzewia głowy 451

R yc. 7.112. Unaczynienie wewnętrzne gaiki ocznej. I - tętnica i żyła środkowa siatkówki
(arteria et ve11a ce111ralis reti11ae) w obrębie nerwu wzrokowego (11erv11s opticus), 2 - tęt­
nice rzęskowe 1ylne kró1kie (arteriae ciliares posteriores breves), 3 - lęlnica rzęskowa tyl-
na długa (arteria ci/iaris posterior /o11ga), 4 - naczynia pochewki wewnętrznej nerwu
wzrokowego (vagi11a i111ema 11ervi optici), 5 - naczynia pochewki zewnętrz nej nerwu
wzrokowego (vagina externa nen,i optici), 6 - tarcza nerwu wzrokowego (discus nervi
optic,). 7 - 1wardówka (selera), 8 - naczynia 1wardówki, 9 - żyła wirowala (ve11a vortico-
sa), IO- naczyniówka (choroidea), 11 - siatkówka (reti11a), 12 - rąbek zębaly (ora serra-
ta), 13 - tę1nica i żyła rzęskowa przednia (arteria et ve11a ciliaris a111erior), 14 - lętnice rzę­
skowe wsleczne (arteriae ciliares rec11rre111es), 15 - naczynia spojówki, 16 - naczynia
brLegu rogówki, 17 -zatoka żylna l\vardówki (sinus ve11osus sclerae), 18 - rogówka (cor-
11ea), 19 - komora przednia gałki ocznej (camera anterior bu/bi), 20 - kolo tętnicze więk­
sze 1ęczówki (circ11/us arteriosus iridis major), 21 - gałęzie lęczówkowe, 22 - ciało rzę­
skowe (corpus ciliare), 23 - soczewka (/e11s). (Według [60]).
452 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7 .113. Unaczynienie tętnicze gałki ocznej. I - koło naczyniowe nerwu wzrokowego
(circulus vasculosus nervi optici), 2 - tętnice rzęskowe tylne krótkie (arteriae ciliares po-
steriores breves), 3 - tętnica rLęskowa tylna długa (arteria ciliaris posterior longa) w miej-
scu przebicia twardówki , 4 - tętnica rzęskowa tylna długa w przestrzeni przynaczyniówko-
wej, 5 - tęt nica rzęs kowa przednia (arteria ciliaris a111erior), 6 - koło tętnicze większe tę­
czówki (circulus arteriosus iridis major), 7 - gałęzie tęczówkowe. 8 - koło tętnicze mniej -
sze tęczówki (circulus arteriosus iridis minor). (Według [25] w modyfikacji własnej).

Ryc. 7.114. Żyły wirowate i unerw ienie gałki ocznej. Widok po zdjęciu twardówki. I - ner-
wy rzęskowe krótkie (nervi ciliares breves), 2 - splot naczyniówki (plexus gang/iosus cho-
roideae), 3 - żyły wirowate (venae vorticosae), 4 - splot ciała rzęskowego (ple.rns ganglio-
sus ciliaris). 5 - gałęzie splotu unerwiające tęczówkę. (Według [25] w modyfikacji wła­
snej).
Trzewia głowy 1 453

7.1.9.1.9
Unerwienie gałki ocznej
Galka oczna jest zaopatrzona przez nerwy rzęskowe długie (nervi ciliares longi) od-
chodzące od nerwu nosowo- rzęskowego i wiodące włókna czuciowe. Druga grupa to
nerwy rzęskowe krótkie (nervi ciliares breves), które odchodzą od zwoju rzęsko­
wego w liczbie 10-20 i zawierają włókna czuciowe, współczulne i przywspółczulne.
erwy rzęskowe zespalają s ię ze sobą i w okolicy bieguna tylnego gaiki ocznej prze-
bijają twardówkę.
Tworzą splot na zewnętrznej powierzchni naczyniówki* (plex11s ga11glios11s cho-
roideae*) , od którego wywodzi się splot ciała rzęskowego* (plex11s ga11glios11s cilia-
ris*), który doprowadza gałęzie nerwowe do struktur w okolicy bieguna przedniego.

7.1.9.2
Oczodół

Oczodół (orbira) jest to kostna jama o kształcie piramidy, której szczyt wyznaczony
jest przez kanał wzrokowy prowadzący do okolicy siodł a tureckiego. Objętość oczo-
dołu waha się od 30 do 50 ml, a jego głębokość od 25 do 35 mm.
Wejście do oczodołu (aditus orbirae) jest zamknięte przegrodą oczodołową (sep-
t11111 orbitale), inaczej zwaną powięzią tarczkowo-oczodolową (ryc. 7.116). Przycze-
pia się ona do okostnej na obramowaniu wejścia do oczodołu oraz do przedniej po-
wierzchni tarczek powiekowych. W strukturę przegrody włączone są więzadła po-
wiekowe przyśro dkowe i boczne (/igamenta palpebra/e /arera/e et mediale). Całość
przykryta jest włóknami mięśnia okrężnego oka. Przegroda jest przebita przez liczne
gałęzie nerwowe i naczyniowe opu szczające oczodół.
Ściany oczodołu wysiane są okostną (periorbira), która stosunkowo łatwo daje
się odseparować od kości. Jest silniej złączona z kością w obrębie szwów oraz wokół
otworów i kanałów prowadzących do oczodołu, a także na brzegach wejścia do oczo-
doł u. Wzdłuż otworów przechodzi w okost ną odpowiednich przestrzeni czaszki
- jamy nosowej, dołu skrzydlowo-podniebiennego itd., lub w blaszkę zewnętrzną
opony twardej - w kanale wzrokowym lub w szczelinie oczodołowej górnej. We-
wnętrzna warstwa okostnej wysyła delikatne blaszki łącznotkankowe tworzące prze-
grody w tkance tłuszczowej oczodołu.
Ciało tłuszczowe oczodołu (corpus adipos11111 orbitae) wypełnia wol ną prze-
strzeń między innymi strukturami oczodo ł u. Po uu-waleniu tkanka ta dzieli się na wy-
raźne zraziki przypominające ziarna ryżu, łatwe do wypreparowania i usunięcia.
Przyżyciowo tkanka ta zachowuje się zgoła odmiennie. Jedynie okostna oczodołu
utrzymuje jej kształt. Po przecięciu okostnej ciało tłuszczowe wstawia się w otwór
jak bezkształtna koloidalna masa.
454 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.115. Żyły prawego oczodołu. Widok z boku. I - zatoka jamista (si1111s cavemos11s),
2 - żyła oczna górna (ve11a ophthalmica superior), 3 - nerw wzrokowy (11en ,11s optic11s),
4 - żył a oczna dolna (ve11a ophthalmica i,,Jerior), 5 - zespolenie z żyłą kątową, 6 - żyła
kątowa (vena a11g11/aris), 7 - zespolenia z żyłami dołu podskroniowego przez szczelinę
oczodołową górną, 8- gruczoł łzowy (g/a11d11/a /acrimalis), 9 - przyczep mi ęśnia skośnego
dolnego (11111sc11/11s obliq111ts i1,ferior) do gaiki ocznej. 10 - śc ięgno mięśnia skośnego gór-
nego (1e11do 11111srnli obliq11i s11perioris) na bloczku (trochlea), 11 - brzusiec mięśnia sko-
śn ego górnego (11111sc11/11s obliq1111s superior), 12 - mięsień prosty dolny (11111sc11/11s rec111s
i1,jerior). (Według [25]).

L Ryc. 7.116
Trzewia głowy 1 455

Uwagi kliniczne

Preparowaniew oczodolejest dość trudne, gdyż choć ciało tłuszczowe oczodołu można roz-
suwać .na tępo", to praktycznie nie można wytyczyć .płaszczyzny preparowania", co utrud-
nia orientację przestrzenną. Otwierając oczodół, należy unikać przypadkowego uszkodze-
nia okostnej, a ewentualne naruszenia jej ciąg/ości należy zszyć. Dotyczy to zwłaszcza sy-
tuacji, gdy oczodół jest otwierany jako element tworzenia dostępu operacyjnego, ale jego
zawartość nie stanowi celu wykonywanego zabiegu.

Pochewka gałki ocznej (vagina bu/bi , powięź Tenona) (ryc. 7. 11 7) otacza gałkę
oczną od brzegu rogówki aż do nerwu wzrokowego. Pochewka stanowi cienką war-
stwę łącznotkankową. Jej powierzchnia zwrócona do gaiki ocznej jest gładka i łączy
się z twardówką cienkimi włóknami łącznotkankowymi. Między pochewką a twar-
dówką powstaje przes trzeń nadtwardówkowa (spariwn episclerale). Pochewkę prze-
b ij aj ą naczynia i nerwy zao patruj ące gałkę oczną oraz mi ęśni e gaiki ocznej . Pochew-
ka przedłuża s i ę na mięśni e, tworząc ich powi ęzie. W ciele tłu szczowym oczodołu
tworzy rodzaj panewki, w której odbywają s i ę ruchy gaiki ocznej .
Mięsień oczodołowy (m11scu/11s orbita/is) jest mięśniem gładkim unerwionym
wspólczulnie. Tworzy warstwę włókien pokrywających błonę łąc znotkankową za-
mykającą szczelinę oczodołową górną. Jego czynność pozostaje niejasna. Uważa się,
że bierLe udział w wysuwaniu gałki ocznej z oczodołu ku przodowi być może na sku-
tek zmiany konfiguracji i n aprężeni a tkanki łącznej oczodołu .

7.1.9.3
Otoczenie wejścia do oczodołu
a przegrodzie oczodo łowej rozwi nęły s ię struktury, które chronią oko od przodu
przed niekorzystnymi oddziaływaniami środowiska zewnętrznego. Należą do nich:
brwi, powieki, spojówka, częściowo n arząd łzowy.

Ryc. 7.116. Przegroda oczodołowa. l - przegroda oczodołowa (sep111111 orbiwle) powyżej

szpary powiek (rima palpebranim), 2 - przegroda oczodołowa poni żej szpary powiek.
3 - więzadło powiekowe przyśrodkowe (/igame11111111 palpebrale mediale), 4 - mięsień
okrężny oka, część łzowa (11111sc11/11s orbic11/aris ocu/i, pars /acrimalis). 5 - więzadło po-
wiekowe boczne (ligame11111111 pa/pebrale larera/e), 6 - włókna części powiekowej mięśn i a
okręż nego oka (pars palpebralis musc11/i orbicu/aris oc11/i), 7 - m ięsie,\ marszczący bnvi
(11111sc11/11s corrugaror s11percilli), 8 - nerw nadoczodołowy (11erv11s supraorbitalis), 9 -
kość nosowa (os nasale), 10 - wyrostek czołowy szczęk.i (process11sfro11wlis maxillae).
11 - szew czołowo-jarzmowy (s11111ra fronto~ygomatica). (Według [25]) .
....
456 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.117. Pochewka gallci ocznej (powięź Tenona) i kikuty ścięgien mięśni gallci ocznej.
Widok po usunięciu gaiki. I - krawędź powieki górnej z uj ściami gruczołów tarczkowych
(gla11dulae tarsales), 2 - krawędź powieki dolnej z ujściami gruczołów tarczkowych.
3 - spojówka powiek (1u11ica co11ju11c1iva palpebrar11111), 4 - mięsień prosty górny (muscu-
lus rec111s superior), 5 - mięsień skośny górny (musculus obliquus superior), 6 - mięsie11
prosty przyśrodkowy (11111sculus rectus media/is). 7 - mięsień prosty dolny (musculus rec-
111s inferior), 8 - mięsień skośny dolny (musculus obliq1111s inferior), 9 - mięsień prosty
boczny (muscu/us rectus lateralis), IO - nerw wzrokowy (11ervus opticus). 11 - pochewka
gałki ocznej !Jascia bu/bi, powięź Tenona), 12 - wi ęzadło wieszadłowe górne* (liga111e11-
111111 suspensorium superior*), I 3 - więzadło wieszadłowe dolne* (ligamemum suspenso-
rium i11ferior*), 14 - punkty łzowe (p1111c1a lacrimalia). 15 - mięsko łzowe (canmcula la-
crimalis), 16 - spoidło przyśrodkowe powiek (commissura palpebrarum mediale). (We-
dług [25]).

L ,n,
Trzewia głowy 1 457

7.1.9.3.1
Brwi
Brwi (supercilia) położone są na wysokości luków brwiowych (arcus superciliares)
kości czołowej. Jest to pas grubej skóry pokryty szczeciniastymi włosami , które
z upływem lat stają się coraz bardziej krzaczaste, zwłaszcza u mężczyzn. Skóra brwi
jest zaopatrzona w liczne gruczoły potowe i !ojowe. Ruchomo ść brwi jest wypadko-
wą działania mięśnia okrężnego oka, mięśnia marszczącego brwi oraz brzuśca czo-
łowego mię,śnia naczasznego. U większości ludzi skóra leżącej między brwiami gła­
dzizny jest nieowłosiona. N iekiedy jednak owłosienie pokrywa także gładziznę, łą­
cząc brwi (brwi zrośnięte).

7.1.9.3.2
Powieki
Powieka (palpebra) stanowi fałd zbudowany ze skóry, mięśnia okrężnego oka, tarcz-
ki, tkanki łącznej spojówki oraz kilku gruczołów. Powieki rozdzielone są szparą po-
wiek (rima palpebrar111n) (ryc. 7 .118) ogran iczo ną wolnymi brzegami powiek. Szpa-
ra powiek ma około 3 cm szerokości i rozwarta jest na około I cm, choć oczywiście
zależy to od potrzeby, stanu emocjonalnego oraz patologii objawiającej się wytrzesz-
czem.
Powieka górna (ryc. 7. l 19) rozciąga się między szparą powiek a brwią. Powieka
dolna leży między szparą powiek a brzegiem podoczodołowym. Brzegi szpary po-
w iek zbiegają się w obrębie kąta bocznego oka (angulus oculi lareralis) i kąta przy-
środkowego oka (a11g11/11s oculi media/is), tworząc spoidła boczne i przyśrodkowe
powiek (commissura palpebrarwn lateralis er media/is).

Ryc. 7.118. Galka oczna i szpara powiek u osoby żywej. Widok od przodu. l - źrenica (pu-
pil/a), 2 - pierścień mniejszy tęczówki (an ulus iridis minor), 3 - pierścień większy cęczów­
ki (anulus iridis major), 4 - twardówka (selera) pokryta spojówką (1u11ica conj1111ctiva bu/-
bi), 5 - powieka górna (palpebra superior), krawędź przednia powieki (limbus palpebralis
a111erior), 6 - powieka górna, krawęd ź tylna powieki (limbus palpebralis posterior), 7 -
rzęsy (ci/ia), 8 - brodawka łzowa górna (papilla /acrimalis superior), 9 - brodawka Łzowa
dolna• (papilla lacrimalis i11ferior*), IO- fald półksiężycowaty spojówki (plica semi/11110-
ris conj1111ctivae), 11 - mięsko łzowe (ca rimcula lacrimalis), 12 - spoidło przyśrodkowe
powiek (commissura palpebrarum media/is), I3 - spoidło boczne powiek (commissura
palpebrarum lateralis).
~
458 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

10

Ryc. 7.119. Powieka górna. Przekrój strzałkowy. I - skóra (cwis). 2 - włókna części po-
wiekowej mięśnia okrężnego oka (pars pa/pebralis muscu/i orbic11/aris oculi). 3 - krawędź
przednia powiek.i (limbus palpebralis amerior), 4 - rLęsy (cilia). 5 - gruczoł tarczkowy
(glandula tarsalis), 6 - tarczka górna (tarsus superior), 7 - spojówka (11111ica conjunctiva),
8 - ujście gru czołu tarczkowego na krawędzi tylnej powiek.i (limbus pa/pebralis posterior).
9 - spoidło spojówki górne (fomix conjunctivae superior), 10- mięsień tarczkowy górny
(muscu/us /arsa/is superior), 11 - łuk powiekowy górny (arcus palpebralis superior). [We-
dług [60]).
Trzewia głowy 1 459

Uwagi \\\iniczne

W mianownictwie klinicznym powszechnie używany jest tenmin canthus na określenie kąta

oka i struktur tam umiejscowionych. Stąd nazwy typów operacji - kantotomia, kantopeksja.
Również w nomenklaturze angielskiej termin ten jest powszechny w użyciu, np. canthomea-
tal line - linia między kątem bocznym oka a przewodem słuchowym wewnętrznym wyzna-
czająca jedną z podstawowych płaszczyzn odniesienia w obrazowaniu warstwowym (CT,
NMR). Termin ten tłu maczony jest na język polski jako .płaszczyzna osiowa". Tłumaczenie
to nie jest zbyt dobre, ale trzeba przyznać, że lepszego sposobu przetłumaczenia nie ma.

Kąt przyśrodkowy oka jest rozszerzony, co tworzy jeziorko łzowe (lacus lacri-
malis) zawierające mięsko łzowe (caruncula lacrimalis). Jest to owalny (5 x 3 mm),
różowy twór o strukturze pośredniej między skórą a spojówką, zawiera gruczoł y ło­
jowe. Bardziej w bok na brzegach wolnych powiek znajduje się wzniesienie - bro-
dawka łzowa (papilla lacrimalis), na szczycie której otwiera się kanalik łzowy w po-
staci punktu łzowego (puncrum lacrimale).
Powieki zwrócone są ku przodowi skórną powierzchnią przednią powiek (facies
anrerior palpebrarum), a ku gałce ocznej powierzchnią tylną powiek (facies poste-
rior palpebrarum). Powierzchnie te zbiegają się na brzegu wolnym powieki. Brzeg
ów zwrócony jest do przodu zaokrąglon ą krawędzią przednią powieki (/imbus palpe-
bralis anterior), na której rosną rzęsy (cilia). Są one dłuższe i liczniejsze na powiece
górnej , gdzie ich liczba sięga 200. Do ich mieszków włosowych uchodzą gruczoły
łojowe (Zeissa) i gruczoły potowe (Malta).
Krawędź tylna powieki (limbus palpebralis posterior) jest wyraźnie zaznaczona.
Skóra powieki przechodzi tu w spojówkę. Wzdłuż krawędzi tylnej na wolnym brzegu
powieki uchodzą gruczoły tarczkowe.

Uwagi kliniczne

Wyraźna krawędź tylna powieki stanowi dogodny punkt orientacyjny dla dopasowania tka-
nek przy zszywaniu rany powieki.
Między ujściami gruczołów tarczkowych a rzęsami na brzegu wolnym powieki biegnie
płytka, ciemnoszara bruzda. Nacięcie wtej linii i dalsze preparowanie pozwala rozdzielić po-
wiekę na warstwę skórno-mięśniową i włóknisto-spojówkową.
Jęczmień (hordeo/um) powstaje w wyniku gronkowcowego zakażenia gruczołów poto-
wych lub łojowych - jęczmień zewnętrzny, lub też zakażenia gruczołów tarczkowych - jęcz­
mień wewnętrzny, i objawia się rozdęciem brzegu powieki.

Skóra powiek
Skóra powiek jest cienka i przesuwalna w stosunku do tarczki z wyjątkiem okolicy
brzegu powieki, na którym zespala się z tarczką. Ta tzw. część tarczkowa jest oddzie-
460 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Jona od części oczodołowej bruzdą oczodołowo-tarczkową (bruzdą powiekową gór-

ną i dolną). Bruzda powiekowa górna jest pogłębiona przez włókna mięśnia dźwiga­
cza powieki górnej.
W ten sposób skóra części oczodołowej pokrywa fałdem część tarczkową powie-
ki górnej. Fald taki zachodzący na kąt przyśrodkowy oka widoczny jest często
w okresie wczesnoniemowlęcym i zanika na skutek wzrostu nosa. U Azjatów wystę­
puje stale jako fald mongolski.

Tarczki
Tarczhl (tarsus) są łącznotkan kowymi płytkami i stanowi ą podporę dla pozostał ych
tkanek powiek. Szerokość tarczek wynosi około 2 cm. Wysokość tarczki górnej wy-
nosi 1O mm, dolnej S mm. Grubość tarczek nie przekracza I mrn.
Tarczki są przyczepione do obramowania oczodołu za pomocą więzadeł powie-
kowych, zwanych szwami powiekowymi (raphe palpebralis). Więzadło powiekowe
boczne (ligamenrum palpebrale laterale) przyczepia się do bocznego obramowania
oczodołu nieco poniżej szwu czołowo-jarzmowego. Więzadło powiekowe przyśrod­
kowe (liga111enr11111 palpebrale mediale) rozdziela się na dwa pęczki, obejmując górną
część woreczka łzowego. Pęczki przyczepiają się do grzebieni łzowych.
Tarczka zawiera kilkadziesiąt gruczołów tarczkowych (glandu/ae wrsales, gru-
czoły Meiboma), łojowych, których wydzielina uszczelnia szparę powiek, dzięki
czemu przy zamkniętych powiekach nie ma łzawienia.

Mięśnie powiek i ich czynność

Ruchy powiek powodują: mięsień okrężny oka, mięsień dźwigacz powieki górnej
oraz mięśnie tarczkowe.
Mięsień okrężny oka (musculus orbicu/aris oculi) dzieli się na trzy części. Pod
skórą powiek znajduje się część powiekowa (pars palpebralis). Wiązki części powie-
kowej rozciągają się między więzadłami powiekowym.i i ich skurcz pozwala na ła­
godne zamykanie szpary powiek oraz mruganie.
Część łzowa (pars lacrimalis) rozpoczyna się na grzebieniu łzowym tylnym. na
kości łzowej i na woreczku łzowym . Włókna mięśniowe wchodzą w obręb obu po-
wiek i przyczepiają się wzdłuż ich wolnego brzegu. Jest to pęczek rzęskowy (Jasci11 -
/11s ciliaris) mięśnia. Mięsień ułatwia odpływ łez oraz przyciska brzegi powiek do
gałhl ocznej.
Cześć oczodołowa (pars orbita/is) położona jest obwodowo od części powieko-
wej. Włókna rozpoczynają się na przyśrodkowym obramowaniu oczodołu oraz na
przednim pęczku więzadła powiekowego przyśrodkowego i przebiegają okrężnie. Ta
część mięśnia odpowiada za silne zaciskanie powiek, porusza także brwiami.
Mięsień dźwigacz powieki górnej (musculus levator palpebrae superioris)
rozpoczyna się na pierścieniu ścięgnistym wspólnym wraz z mięśniami prostymi.
Biegnie między okostną ściany górnej oczodołu a mięśniem prostym górnym. Oba
mięśnie są unerwione przez nerw okoruchowy. Na powierzchni górnej mięś nia
dźwigacza biegnie i rozgałęzia się nerw czołowy. Po stronie przyśrodkowej prze-
biega tętnica nadoczodołowa, a po stronie bocznej nerw łzowy i tętnica łzowa. Prze-
chodząc ponad równik.iem gaiki ocznej, mięsień dzieli się na blaszkę powierzchow-
Trzewia głowy 1 461

ną i bl aszkę głęboką
(lamina s11pe1ficialis et lamina prof1111da), które przebijaj ą
przegrodę oczodołową. Blaszka powierzchowna biegnie do tkanki podskórnej po-
wiek.i, a głęboka przyczepia się do przedniej powierzchni tarczki górnej. Mięsi eń
odpowiada za unoszenie powieki i pog łębi anie górnej bruzdy oczodołowo-tarc zko­
wej. Ważn y jest współruch z mięśniem prostym górnym. Przy działaniu tego ostat-
niego źrenica jest kierowana ku górze, dlatego równolegle mięsień dźwigacz unosi
powiekę górną.
M i ęśnie
tarczkowe (musrnli rarsa/es) są to mięśnie gładkie, unerwione przez
układ współczulny. Mięsień tarczkowy górny rozciąga się od włókien mięśnia dźwi­
gacza powieki górnej do brzegu górnego odpowiedniej tarczki. Mięsień tarczkowy
dolny rozciąga się od włókien dolnych mięśni gaiki ocznej do dolnego sklepienia
spojówki oraz do dolnego brzegu tarczki. Skurcz tych mięśni z jednej strony rozwiera
szparę powiek, z drugiej pociąga gałkę oczną ku przodowi (proptosis).

Unaczynienie powiek
Źródłem unaczynienia tętniczego są: od strony przyśrodkowej tętnica nadbloczkowa,
a od Strony bocznej tętnica łzowa. Oddają one tętnice powiekowe (arteriae palpe-
brales) górne i dolne odpowiednio przyśrodkowe i boczne. aczynia te zespalają s ię
wzdłuż brzegów wolnych powiek przedtarczkowo, tworząc łuk powiekowy górny
i łuk powiekowy dolny (arcus pa/pebralis superior et inferior). Również wzdłuż
brzegu górnego tarczki górnej przebiega słabszy luk tętniczy. Gałązki przeszywające
tarczki unaczyniają spojówkę.
Żyły towarzyszą tętnicom i uchodzą do żyły nosowo-czołowej i żyły łzowej.

Uwagi kliniczne

Procesy ropne powiek (czyraki, jęczmień) i zapalenie spojówek mogą szerzyć się układem
żylnym do wnętrza oczodołu i dalej, wewnątrz czaszki do zatoki jamistej. W związku z tym
możliwe są zagrażające życiu powikłania wewnąlrzczaszkowe: zapalenie zakrzepowe zato-
ki jamistej i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Naczynia chłonne odprowadzaj ą chłonkę z bocznej części powiek do węzłów

przyuszniczych, a z części przyśrodkowej do węzłów podżuchwowych.

Uwagi kliniczne

Do charakterystycznych powikłań cięć chirugicznych w okolicy oczodołu, zwłaszcza jego

bocznej części, lub masywnego odwarstwiania powłok głowy i twarzy lej okolicy należy prze-
mijający obrzęk tkanek, prawdopodobnie związany z zaburzeniami drenażu chłonnego.
4s2 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Unerwienie czuciowe powiek

Pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego za pośrednictwem nerwu nadoczodołowego za-
opatruje powiekę górną. Także od tej gałęzi odchodzą nerwy nadbloczkowy i pod-
bloczkowy zaopatrujące okolicę kąta przyśrodkowego, a kąt boczny zaopatrzony jest
przez gałązki nerwu łzowego. Gałęzie od nerwu podoczodołowego odchodzące od
nerwu szczękowego (gęs ia stopka mniejsza) zaopatrują powiekę dolną, a także oba
kąty oka.

7.1.9.3.3
Spojówka
Spojówka (11111ica conjuncriva) jest to błon a ś luzowa pokrywająca tyl ną powierzch-
nię obu powiek i przednią powierzchnię gaiki ocznej. Jest przezroczysta, więc prze-
świecają pokrywane przez nią struktury. Pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym
plask.im na powiekacb i walcowatym na gałce ocznej. Blaszka właściwa tworzy pła­
skie brodawki widoczne w powiększeniu lupowym na powiekach. Zbudowana jest
z sieci włókien kolagenowych, zawiera limfocyty i grudki chłonne.
Spojówka powiek (tunica conjunctiva palpebrar11111) jest śc i śle zrośnięta
z tarczką, poza nią jest przesuwalna. Przeświecają przez nią gruczoły tarczkowe. Za-
wiera dodatkowe gruczoły łzowe (Krausego). a powiece górnej 2-3 mm nad kra-
wędzią tylną przebiega równolegle do niej rowek podtarczkowy* (s11/c11s s11brar-
salis*).
Spojówka gałki ocznej (nmica co11j1111criva bu/bi) j est przesuwalna, pokrywa
przednią powierzchnię twardówki do rąbka rogówki, gdzie nabłonek spojówki prze-
chodzi w nabłonek rogówki. W miejscu przejścia powstaje rąbek spojówki o szero-
kości 1- 2 mm.
Miejsce połączenia spojówki powiek ze s pojówką gaiki ocznej to sklepienie gór-
ne i dolne spojówki (fomix conj1111ctivae superior et inferior). Sklepienia zawierają
nadmiar spojówki w postaci poziomych fałdów, dzięki czemu ruchy gaiki ocznej są
niezależne od ruchów powiek. W spojówce sklepień znajdują się gruczoły łzowe do-
datkowe, w sklepieniu górnym kilkadz i esi ąt, w sklepieniu dolnym kilka.
Fald półksiężycowaty (plica semi/1111aris) powstaje w przyśrodkowym kącie oka
i jest wklęs łości ą luku zwrócony do rogówki. Stanowi pozostałość błony mrużnej ,
migotki, czyli trzeciej powieki (membrana nictitans sive palpebra tertia). Fałd ten
przyczepia s ię do mięska łzowego i dlatego, zwracając oko ku bokowi, eksponuje się
mięsko, które pociągane jest przez fald.
Wspomniane części spojówki stanowią ograniczenia przestrzeni nazywanej wor-
kiem spojówkowym (soccus conjunctivalis). Sklepienia są odlegle od rąbka rogów-
ki o około l Omm. Ku bokowi worek spojówkowy s ięga na długość 1,5 cm, przyśrod­
kowo na odległość 7 mm. W bocznej części sklepienia górnego znajduje si ę l 0- 12
uj ść przewodów gruczołu łzowego. W prawidłowych warunkach worek jest szczeli-
nowaty i zawiera nie więcej niż kroplę płynu - 0,05 ml.
Trzewia głowy 1 463

Unaczynienie i unerwienie spojówki

Spojówka jest zaopatrzona przez gałązki przeszywające od powiekowych łuków tęt­
niczych. W powiece górnej dzieje się to na wysokości bruzdy podtarczkowej.
Wzdłuż tylnej powierzchni tarczki powstaje kilka pionowych zespoleń między obo-
ma łukami tętniczy mi powieki górnej.
Sklepienie górne i spojówka gałki ocznej zaopatrzone są przez ga łązki wyższego
łuku powiekowego i tętnice rzęskowe przednie. Od luku górnego odchodzą tętnice
spojówkowe tylne (arteriae conj1111crivales posteriores), które po przejściu ponad
sklepieniem zstępują do spojówki gaiki ocznej. Podobnie przebiegają tętnice spojów-
kowe tylne od łuku powiekowego dolnego. aczynia te przesuwają się wraz ze spo-
jówką. Od tętnic rzęskowych przednich odchodzą tętnice spojówkowe przednie
(arteriae cojunctivales anteriores), które są nieprzesuwalne. Do zespolenia naczy ń
tylnych z przednimi dochodzi w odległości 4 mm od rąbka rogówki.
Żyły towarzyszą tętnicom. Wokół rogówki uchodzą do nich „żyły wodne".
Chłonka odpływa tak, jak z obszaru powiek.
Podobny jak w skórze powiek jest schemat unerwienia. Spojówka jest bardzo
wrażliwa.

Uwagi kliniczne

Zdrowa, śliska spojówka zapewnia swobodę ruchów gałce ocznej i odpowiednią wilgotność
środowiska, zwłaszcza dla rogówki. Istotne znaczenie ma tu mruganie, rytmicznie zwilżają­
ce powierzchnię rogówki i wymuszające przepływ /ez. Worek spojówkowy zapobiega wypły­
wowi łez, gdy wydzielanie ich jest prawidłowe, oraz chroni oko przed ciałami obcymi. Po-
drażnienie przez ciało obce wywołuje gwałtowne reakcje. Zaciśnięcie powiek ogranicza ru-
chomość ciała obcego. Jednocześnie wzmożenie wydzielania łez wypełnia worek spojów-
kowy płynem, co zwiększa szansę wypłukania ciała obcego na zewnątrz.
Często ciało obce przywiera do spojówki i musi być usunięte mechanicznie. Dolną
część worka spojówkowego łatwo jest odsłonić, gdyż pociągnięcie za skórę powieki odsła­
nia worek aż do sklepienia dolnego. W górnej części trzeba pomóc sobie, wykorzystując
tarczkę. Po odciągnięciu powieki górnej ku przodowi delikatnie za pomocą wąskiej, gładkiej
szpatułki należy zepchnąć górną krawędź tarczki ku dołowi, co dzięki jej sztywności prowa-
dzi do odwrócenia powieki. Pozwala to obejrzeć powierzchnię tylną powieki i usunąć ciało
obce. Dalsze oglądanie worka spojówkowego ku górze i bokowi wymaga użycia odpowied-
nich narzędzi.
Każde podrażnienie spojówki prowadzi do przemijającego przekrwienia naczyń spojów-
ki. Procesy zapalne powodują masywne przekrwienie ca/ej spojówki, znikające wraz z ustę­
powaniem zapalenia.
Wynaczynienia podspojówkowe krwi są następstwem urazów, a także nadciśnienia tęt­
niczego, zaburzeń krzepnięcia krwi lub angiopatii cukrzycowej.
464 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.9.3.4
Narząd łzowy

W skład narządu łzowego (appararus lacrimalis) (ryc. 7.120) wchodzą: gruczoł łzo­
wy i drogi wyprowadzające Izy.
Gruczoł łzowy (glandula lacrimalis) położony jest w dole gruczołu łzowego,
w bocznej części stropu oczodołu tuż za brzegiem nadoczodołowym. Gruczoł roz-
dzielony jest włóknami ścięgna mięśnia dźwigacza powieki górnej na większą część
oczodołową i mniejszą część powiekową. Obie części łączą się ku tyłow i.
Część oczodołowa (pars orbita/is) o wymiarach 20 x 12 x 15 mm styka się od
przodu z przegrodą oczodołową, ku dołowi sąsiaduje z mięśniem prostym bocznym
i mięśniem dźwigaczem powieki górnej , ku tyłowi opiera się o ciało tłus zczowe
oczodołu.
Część powiekowa (pars /acrimalis) leży pod ścięgnem m. dźwigacza powieki
górnej. Ku dołowi sąsiaduje z kątem bocznym oka. Od przodu przylega do spoj ówki
sklepienia górnego. W rym miejscu uchodzą przewodziki odprowadzające (ducruli
excretorii) w liczbie 10-12 z części oczodołowej i 6---9 z części powiekowej. Miejsce
ujścia znajduje się 5 mrn nad brzegiem górnym tarczki górnej.

Unaczynienie i unerwienie narządu łzowego

Gruczoł łzowy zaopatrywany jest przez tętnicę łzową, a także gałązki tętnicy pod-
oczodołowej. Krew odpływa do żyły ocznej górnej. aczynia chłonne biegną do na-
czyń spojówki i dalej do węzłów przyuszniczych.
Unerwienie wydzielnicze przywspółczulne wywodzi się z jądra ś linowego gór-
nego (nerw twarzowy). Włókna przedzwojowe początkowo w nerwie pośrednim , na-
stępnie przez zwój kolanka i dalej nerw skalisty większy i nerw kanału skrzydłowego
docierają do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Tu przełączają się na włókna za-
zwojowe, które drogą nerwu jarzmowego docierają przez zespolenie z nerwem łzo­
wym do gruczołu łzowego. Włókna współczulne pochodzą ze splotu tętnicy szyjnej
wewnętrznej i docierają do gruczołu drogą gałęzi tętniczych. Czuciowo gruczoł uner-
wiony jest przez nerw łzowy.
Pobudzenie przywspółczulne nasila wydzielanie łez w odpowiedzi na bodźce
drażniące rogówkę lub spojówkę (wiatr, ciało obce, drażniące opary), nerw węchowy
lub nerw wzrokowy (nadmierne ośw ietlenie) lub też w wyniku reakcji emocjonal-
nych: radość, wzruszenie, smutek. Także silny ból może spowodować łzawienie.
Wydzielina gruczołu - łzy (lacrimae) - jest słabo zasadową, wodnistą cieczą za-
wierającą 0,9% aCl o działaniu bakteriostatycznym. Natężenie wydzielania bez do-
datkowych pobudzeń wynosi 0,5-0,7 ml w okresie aktywności. We śnie wydzielanie
łez praktycznie ustaje.
Łzy spływają wzdłuż rowków między spojówką a brzegiem wolnym powieki,
czyli wzdłuż korytek łzowych (rivus lacrimales) do jeziorka łzowego . Przep ływ ten
jest wymuszany mruganiem, które jednocześnie rozprowadza Izy po powierzchni
spojówki i rogówki, dzięki czemu nie wysychają one. Tworzony tak film łzowy skła­
da się z zewnętrznej warstwy o charakterze oleistym, co ogranicza wysychanie, ś rod-
Trzewia głowy 465

2 3 4

Ryc. 7.120. arLąd łzowy . I -gruczoł łzowy (gla11dula lacrimalis), 2 - worek spojówkowy
(saccus co11ju11ctivalis). 3 - rLęsy (cilia) . 4 - brwi (supercilia). S - mięsień okrężny oka,
część ł zowa (muscu/11s orbicularis ocu/i pars /acrimalis), 6 - mięsko łzowe (canmcu/a la-
crimalis) i jeziorko ł zowe (/acus /acrimalis), 7 - kanalik ł zowy górny (ca11alic11/us lacri-
malis superior), 8 - kanalik łzowy dolny (ca11alic11/us /acrimalis i11ferior), 9 - bru\ka kana-
lika ł zowego (ampul/a ca11alic11/i lacrimalis), 10- woreczek łzowy (saccus lacrimalis). 11
- źrenica (pupil/a). I 2 - tęczówka (iris), 13 - przewód nosowo-łzowy (ductus 11aso/acri-
111a/is). (Według [2]).
466 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

kowej warstwy wodnistej i wewnętrznej ślu zowej. Dzięki temu z worka spojówko-
wego usuwane są mikroskopijne zanieczyszczenia.

Uwagi kliniczne

Czynnościowe zmniejszenie wydzielania łez objawia się zespołem suchego oka z podraż·
nieniem spojówki i rogówki. Wymaga to stosowania tzw. sztucznych łez. Ograniczenie wy-
dzielania łez obserwuje się w przypadku porażenia nerwu twarzowego, co omówiono wyżej.
W przypadku nadmiernego wydzielania łez (zespół krokodylich łez) może być koniecz·
ne przecięcie nerwu skalistego większego lub blokada zwoju skrzydłowa-podniebiennego.

Zbierające się w jeziorku łzy przez punkty łzowe dostają się do kanalików łzo­
wych (canalic11/i lacrima/es superior er inferior). Kanalik biegnie najpierw pionowo
na przestrzeni 2 mrn, a nas tępnie zagina się - tu powstaje bańka kanalika łzowego
(a111p11/la canaliculi lacrimalis) - i równolegle do brzegu powieki zmierza do wo-
reczka łzowego. Odcinek poziomy ma długość 6-7 mrn. Kanaliki uchodzą do wo-
reczka samodzielnie lub wspólnym uj ściem.
Woreczek łzowy (saccus lacri111alis) położony jest w dole woreczka łzowego.
Obejmują go pęczki więzadła powiekowego przyśrodkowego. Ponad więzadłem
znajduje się sklepienie (fornix) woreczka łzowego. Od oczodołu oddziela woreczek
przegroda oczodołowa. Woreczek mierzy 12 mrn pionowo i ma średnicę około
0,5 cm.
Przewód nosowo-łzowy (d11crus nasolacrimalis) rozpoczyna się na wysokości
początku kostnego kana łu nosowo-łzowego. Długość przewodu wynosi 15 mrn,
a średnica 4 mrn. Przewód uchodzi w przewodzie nosowym dolnym. Ujście 10 zaopa-
trzone jest w fald łzowy (plica lacrimalis) błony śluzowej.
Odpływ łez przez opisany układ dróg odprowadzających narządu łzowego odby-
wa się dzięki pompie łzowej. Kanaliki łzowe pokryte są włóknami części powieko-
wej mięśnia okrężnego oka (mięsień Riolana), woreczek łzowy jest osłonięty włók­
nami części łzowej (mięsień Hornera). Podczas rozwierania powiek łzy zasysane są
w punktach łzowych, gdyż spada n apięcie mięśnia Riolana. Jednocześnie ciśnienie
w woreczku zwiększa s ię, wypyc haj ąc z niego Izy. W czasie zam ykania powiek ci-
śnienie w woreczku zmniejsza się, ponieważ jego ściana jest pociągana przez mięsień
Hornera, a jednocześnie Izy są przemieszczane z kanalików łzowych do woreczka na
skutek skurczu mięśnia Riolana.

' Uwagi kliniczne

Zapalenie ropne dróg łzowych można łatwo wykryć, delikatnie uciskając woreczek łzowy.
W punktach łzowych pojawia się wydzielina ropna. Tą metodą można także oceniać droż·
ność dróg łzowych.
Trzewia głowy 1 467

Uwagi kliniczne (cd.)

Zgłębnikowanie i płukanie kanalików łzowych jest częstym zabiegiem. Zgodnie z prze-

biegiem kanalika zgłębnik początkowo wprowadza się pionowo, a następnie odchyla o 90°
w kierunku skroniowym i przesuwa w kierunku woreczka łzowego do wyczucia oporu kost-
nego. Następnie ponownie należy obrócić zgłębnik do pozycji pionowej i przemieścić go ku
dołowi o 2-3 cm do ponownego pojawienia się oporu kostnego. Ze względu na to, że kanalik
dolny jest istotniejszy dla odpływu /ez, należy go oszczędzać i w miarę możności wykorzy-
stywać kanalik górny.

Mięśnie gałki ocznej

Mięśnie gaik.i ocznej (ryc. 7. I 21 - 7 .128) w liczbie sześciu odpowiadają za niezmier-
nie precyzyjne kierowanie ruchami gaiki ocznej, które muszą być skoordynowane
z ruchami drugiego oka, muszą uwzględni ać ruch ob erwowanego punktu i ruch wła­
sny. Z matematycznego punktu widzenia jest to niezwykle skomplikowany problem
obliczeniowy, który z powodzeniem jest rozwiązywany przez ludzki mózg.
Gałką poruszają cztery m i ęśnie proste i dwa mięśnie skośne. Punkt obrotu gaik.i
znajduje się 13,5 mm ku ty/owi od rogówki , 1,6 mm przyśrodkowo od geometrycz-
nego środka gaik.i ocznej. Wszystkie mięśnie proste i mięsień skośny górny przycze-
piają się (ryc. 7.121) na pierścieniu ścięgnistym wspólnym (anulus tendineus com-
munis), który otacza nerw wzrokowy w szczycie oczodołu . Mięśnie te tworzą rodzaj
stożka (ryc. 7.122), w osi którego biegnie faliście nerw wzrokowy. Mięsień skośny
dolny rozpoczyna się na dolnej ścianie oczodołu u podstawy grzebienia łzowego tyl-
nego.
Mięśnie proste przyczepiają się do twardówki przed równikiem gaik.i ocznej ,
a mięśnie skośne ku tyłowi od równika.
Mięsień prosty górny (musculus rectus superior) przebiega pod mięśniem dźwi­
gaczem powieki górnej. Kieruje się do przodu i nieco bocznie. T worzy z osią w idze-
nia kąt 23-25°. Przyczepia s ię do twardówki 7,7 mm od rogówki na długości 10 mm.
Mięsień mierzy około 4 cm długości. Unosi gałkę oczną, nieco przywodzi i obraca
donosowo.
Mięsień prosty boczny (11111sc11/11s rectus lateralis) rozpoczyna się dwoma ra-
mionami (górnym i dolnym) obejmującymi przyśrodkową część szczeliny oczodoło­
wej górnej. Następnie biegnie ku przodowi i przyczepia się na skroniowym obwodzie
gaik.i ocznej w odległości 7 mm od rogówki długim cienkim ścięgnem o długości
9 mm. Przyczep ma szerokość 9 mm. Z powięzi mięśnia w dystalnym odcinku wy-
chodzi do ściany bocznej oczodołu i więzadła powiekowego bocznego tzw. więzadło
hamujące (check ligament). Mięsień odwodzi gałkę oczną.
Mięsień prosty dolny (musculus rectus inferior) od przyczepu początkowego
kieruje się do przodu i bocznie, nad dolną śc i aną oczodołu, od której jest oddzielony
mięśniem skośnym dolnym. Przyczepia się 6,5 mm od rogówki na przestrzeni
10 mm. Jest najkrótszym z mięśni prostych. Obniża gałkę oczną, przywodzi i obraca
na zewnątrz.
468 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

....
Ryc. 7.121. Przyczepy mi ęśni prawej gaiki
ocznej. Widok od tylu. I - mięsień s kośny
górny (musculus obliquus superior). 2 - blo-
czek (1rochlea), 3 - ścięgno mięśnia skośne­
go górnego (1e11do m11scu/i obliqui superio-
ris), 4 - mięsień dźwigacz powieki górnej
(m11sc11/11s levator palpebrae superioris)
(przecięty). 5 - mięsień prosty górny (m11-
sc11/11s rew,s superior), 6 - mięsień prosty
boczny (m11scullls rec111s /(I/era/is) , 7 - mię­
s ień prosty dolny (musculus rectus infe rior),
8 - pochewka gaiki ocznej* (fascia bu/bi*;
powięź Tenona), 9 - nerw wzrokowy (ner-
vus oplicus). 10 - mi ęs i eń prosty dolny (m11-
scu/11s reclus inferior). 11 - mięsień prosty
przyśrodkowy (m11sc11/11s rec111s media/is),
12 - więzadło wieszadłowe górne* (liga-
menwm suspensorium superior*), 13 - wię­
zadło wieszadłowe dolne* (ligame/1/um su-
spensorium i,iferior*). (Według [25]).

L Ryc. 7.122
Trzewia głowy 469

Ryc. 7.123. Zawartość szczytu oczodołu. I - nerw wzrokowy (11erv11s opricus), 2 - tęmica
oczna (arreria ophrhalmica), 3 - żyła oczna górna (vena ophrhalmicll s11perior), 4 - nerw
łzowy (11erv11s /acrimalis), 5 - nerw czołowy (11en •11sfro111alis) . 6 - nerw bloczkowy (11er-
v11s rrochlearis), 7 - nerw nosowo-rzęskowy (11en•11s 11l1sociliaris), 8 - nerw okoruchowy
(11en•11s oc11/0111orori11s). 9 - nerw odwodzący (11erv11s l1bd11ce11s), IO - mięsień dźwigacz
powieki górnej (11111sc11/11s /e11aror palpebrae s11perioris), 11 - mięsień skośny górny (11111-
sc11/11s obliq1111s s11perior), 12 - mięsień prosty przyśrodkowy (11111sc11/11s recr11s media/is),
I 3 - mięsień prosty górny (11111sc11/11s recr11s s11perior), I4 - mięsień prosty boczny (11111sc11-
/11s recws lareralis). 15 - mięsień prosty dolny (m11sc11/11s rew,s i11ferior). 16 - szczelina
oczodołowa górna (/iss11ra orbi,a/is s11perior). 17 - kanał wzrokowy (canalis opric11s).
(Według [24] w modyfikacji własnej) .

Ryc. 7.122. Stożek mięśniowy oczodołu. Widok od góry. I - tętnica szyjna wewnętrzna
(arreria caroris inrerna). 2 - nerw wzrokowy (11en•11s opric11s). 3 - nerw okoruchowy (11er-
\lllS oc11/omorori11s). 4 - korzeń nerwu trójdzielnego* (radix 11en•i rrigemini*), 5- zwój uój-
dzielny (ga11glio11 rrigemi11llle), 6 - nerw oczny (11en111s ophrhlllmic11s), 7 - nerw s zczękowy
(11erv11s mllxillaris). 8 - nerw żuchwowy (11erv11s ma11dib11/aris), 9 - pierścień ścięgnisty
wspólny (01111/11s re11di11e11s comm1111is). IO - okostna oczodołu (periorbira), 11 - mięsień
skośny górny (11111sc11/11s obliq1111s s11perior), 12 - bloczek (rrochlea). 13 - ścięgno mięśnia
skośnego górnego (tendo musculi obliqu; superioris), 14 - mięsień dźwigacz powieki gór-
nej (m11sc11/11s /e11aror palpebrae s11perioris) (prLecięty), 15 - mięsień prosty górny (11111sc11-
/11s rec/1/s superior), 16 - mięsi eń prosty boczny (m11sc11/11s recr11s larem/is), 17 - mięsień
prosty dolny (m11sc11/11s recr11s inferior). 18 - mięsień prosty przyśrodkowy (11111sc11/11s rec-
111s media/is). (Wed ług [25]).
~
470 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.124. Oczodoły. Obraz tomografii komputerowej rekonstruowany z warstw pozio-

mych. Przekrój czołowy. Po prawej stronie stosunki są prawidłowe, po lewej stronie zawar-
tość oczodołu została przemieszczona przez patologiczną masę (pourazowa przepuklina
mózgowa - dwie gwiazdki) ku dołowi w k.ierunl..'l1 zatok.i szczękowej, której ściana górna
uległa uszkodzeniu na skutek złamania o typie „blow out"'. I - mięsień diwigacz powieki
górnej (11111sc11/11s /evaror palpebrae s11perioris), 2 - mięsień prosty górny (11111sc11/11s rectlls
superior), 3 - mięsień skośny górny (11111sc11/11s obliq1111s superior), 4 - mięsień prosty przy-
środkowy (111uscu/11s rectus media/is), 5 - mięsień prosty dolny (musculus rect11s inferior),
6- mi ęsień prosty boczny (muscu/us rect11s lateralis), 7 - nerw wzrokowy (11erv11s opticus)
z naczyniami środkowymi siatkówki (vasa ce11tralia reti11ae), 8 - pochewka gałki ocznej
(fascia bu/bi: powięź Tenona), 9 - ściana przyśrodkowa oczodołu, I O- zatoka czołowa (si-
nus fro11wlis), 11 - zatoka szczękowa (si1111s maxi/laris). 12 - strop oczodołu , 13 - ściana
boczna oczodołu, 14 - ciało tłuszczowe oczodołu (corpus adiposum orbitae), 15 - mięsień
skroniowy (muscu/us tempora/is), 16 - luk jarzmowy (arcus zygomatic11s).

Ryc. 7.125. Oczodół prawy. Przekrój czoło­

wy. I - mięs ień dźwigacz powiek.i górnej
(musculus levator palpebrae superioris), 2
- mięsień prosty górny (muscu/us rectus su-
perior), 3 - m i ęsień skośn y górny (muscu-
lus obliquus superior), 4 - mięsień prosty
przyśrodkowy (musculus rect11s media/is).
5 - mięsień prosty dolny (musrnlus rectus
i11Jerior), 6 - mięsień prosty boczny (mu-
sculus rectus lateralis). 7 - nerw wzrokowy
(11erv11s opticus) z naczyniami środkowymi
siatkówki (vasa ce111ralia reti11ae). 8 - po-
chewka gałki ocznej (fascia bu/bi: powięź
Tenona). 9 - ściana przyśrodkowa oczodo-
łu, I O- 1,atoka czołowa (si11us fro11talis), li
- zatoka szczękowa (si11us maxi/laris). 12 -
strop oczodołu, 13 - ściana boczna oczodo-
łu. 14 - ciało tłuszczowe oczodołu (corpus
adiposum orbiwe). (Według [24] w mody-
fikacji własnej).
Trzewia głowy 471

Ryc. 7.126. Oczodół. Obraz tomografii komputerowej, przekrój poziomy (okno kostne).
I - soczewka (/ens). 2 - rogówka (comea), 3 - ciało szkliste (corpus virreum). 4 - ścian a
gaiki ocznej, 5 - nerw wzrokowy (11ervus opticus). 6 - mięsień prosty boczny (11111sc11/11s
recllls /mera/is). 7 - mięsień prosty przyśrodkowy (musc11/us rec111s media/is), 8 - c iało
tłuszczowe oczodołu (c01p11s adiposwn orbiwe). 9 - zatoka klinowa prawa (si1111s sphe110-
idalis dexter), 10- błędnik sitowy prawy (/abyri111/111s ethmoidalis de.ner), 11 - kość jarz-
mowa (os zygomatic11111), 12 - skrzydło wi ększe kości klinowej (a/a major ossis sphe110-
idalis), 13 - szczelina oczodołowa górna (fissura orbita/is superior). 14- wyrostek pochy-
ły przedni (process11s cli11oide11s amerior). 15 - kanał wzrokowy (ca11a/is optic11s), 16 - dól
przysadki (fossa hypophysialis), 17 - szew klinowo-jarzmowy (s11111ra sphe11ozygomatica).
I 8 - mięs ień skroniowy (11111sc11/11s tempora/is).
472 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.127. Oczodoły. Obraz rezonansu magnetycznego, projekcja T 1 -zależna z supresją

sygnału z tkanki tłuszczowej. Przekrój poziomy. Po prawej stronie stosunki są prawidłowe.
po lewej stronie widoczne jest poszerzenie kanału wzrokowego powodujące ucisk gaiki
ocznej, czego przyczyną jest guz nerwu wzrokowego rozrastający się w obrębie stożka
mięśniowego (gwiazdki). I - soczewka (/e11S). 2 - rogówka (comea), 3 - ciało szkliste
(corpus vitreum), 4 - ściana gatki ocznej. 5 - nerw wzrokowy (11ervus opticus). 6 - mięsień
prosty boczny (muscu/11s rectus la tera/is), 7 - mięsień prosty przyśrodkowy (musculus rec-
tus media/is). 8 - ciało tłuszczowe oczodołu (corpus adipos11111 orbirae), 9 - trzon kości kli-
nowej (corpus ossis sphe11oidalis). IO - błędnik sitowy prawy (/abyri111h11s ethmoidalis de-
xter), 11 - kość jarzmowa (os :::ygomatic11111), 12 - skrzyd ło wic;ksze kości klinowej (a/a
majorossis sphe11oidalis). 13 -zatoka klinowo-ciemieniowa (si1111s sphe11oparieralis). 14 -
wyrostek pochyły przedni (processus cli11oideus a11terior), I 5 - kanał wzrokowy (ca11alis
opticus). 16 - mięsień skroniowy (musculus tempora/is). 17 - tętnica szyjna wewnętrzna
(arteria carotis i11tema). 18 - lejek (i11fi111dibulu111). 19 - biegun skroniowy (po/us tempora-
/is). 20- spojówka (t1111ica co11ju11ctiva). Strzałka wskazuje ciało rzęskowe (corpus ci/iare).
Trzewia głowy 1 473

Mięsień prosty przyśrodkowy (muscu/11s rectus media/is) biegnie wzdłuż przy-

środkowej ściany oczodoh1. Przyczepia ię 5,5 mm od rogówki krótkim, 4 mm ścię­
gnem o szerokości I O mm. Jest najszerszy i najgrnbszy z mięśni prostych. Ma najle-
piej rozwinięte więzadło hamujące. Odpowiada za przywiedzenie gaiki ocznej.
Mięsień skośny górny (m11sc11/11s obliquus superior) jest długi i cienki. Część
mięśniowa ma 40 mm, a ścięgno 20 mm. Rozpoczyna się na pierścieniu ścięgnistym
wspólnym i na skrzydle mniejszym kości klinowej. Biegnie nad mięśniem prostym
przyśrodkowym. Zbliżając się do bloczka, przechodzi w ścięgno, które ostonjęte po-
chewką maziową ( vagina synovialis) owija się dokoła chrzęstnego bloczka. Scięgno
kiernje si ę w bok i do tylu. Przyczepia się do twardówki tuż za równikiem gatki. Dłu­
gość przyczepu wynosi około IO mm, tak w ięc do bieguna tylnego pozostaje 8 mm.
Oś ścięgna tworzy z osią widzenia kąt 51 °. Mięsień obniża gałkę oczną, odwodzi
i skreca ku nosowi.
Mięsień skośny dolny (musculus obliq1111s inferior) biegnie pod mięśniem pro-
stym dolnym górnym i przyczepia się do gałki ocznej tuż poniżej mięśnia prostego
bocznego na długości 5- 14 mm, średnio 9,5 nun. Tworzy z osią widzenia kąt 51 °.
Unosi, odwodzi i skręca gał kę oczną w stronę boczną .
Pl amka żółta rzutuje się 1- 2 mm ku ty łowi i 1 mm powyżej tylnego punktu przy-
czepu mięśnia. Żyła wirowata wychodzi spod mięśnia 10-12 mm poniżej przyczepu.
Nerw wzrokowy leży 4 mm przyśrodkowo od tylnego końca przyczepu, a w jego oto-
czeniu znajdują się naczynia i nerwy rzęskowe krótkie.

Ryc. 7.128. Oczodół. Obraz rezonansu magnetycznego w projekcji T 1 -za leżnej. Przekrój
strzałkowy. 1 - rogówka (comea). 2 - soczewka (/ens), 3 - ciało szkliste (corp11s vi1re11111),
4 - nerw wzrokowy (11erv11s op1ic11s). 5 - mięsień dźwigacz powiek.i górnej i prosty górny
(11111sc11/11s /eva1or pa/pebrae s11perioris e1 11111sc11/11s rect11s s11perior). 6 - mięsień prosty
dolny (11111sc11/11s rec111s i11ferior), 7 - mięsień skośny dolny (11111sc11/11s obliq1111s inferior).
8 - strop oczodołu, 9 - ściana dolna oczodołu, I O - zatoka szczękowa (sinus maxi/laris),
11 - mięsień okrężny oka (11111sc11/11s orbic11/aris oc11/i), 1 2- płat czołowy (lob11sfro111a/is),
13 - płat skroniowy (/ob11s /empora/is), 14 - skrzyd ło mniejsze kości klinowej (a/a minor
ossis sphenoidalis), 15 - tętnica szyjna wewnętrzna (ar/eria caro1is imema), 16 - tętnica
kręgowa (aneria venebralis), 17 - dół podskroniowy (fossa i11fra1emporalis).

~
474 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne

Mięśnie gałki ocznej w okolicach przyczepów do gałki ocznej tworzą zgrubienia powięzi
przyczepiające się do ściany oczodołu. Okolice te połączone są okrężnym pasmem powię­
ziowym tworzącym odpowiednio więzadła wieszadtowe poprzeczne górne i dolne (Lock-
wooda). Rola tych więzadeł polega na utrzymaniu punktu obrotu gałki ocznej w jednym miej-
scu. Ma to znaczenie także z tego powodu, że choć mięśnie przyczepiają się wzdłuż okre-
ślonych linii, to stykają się z gałką oczną na większej powierzchni, nazywanej łukiem styku.
Najdłuższy łuk styku tworzy mięsień skośny dolny. Kurczący się mięsień będzie nie tylko ob-
racał gałkę zgodnie ze swoim zasadniczym działaniem, ale jednocześnie będzie usHował
przemieścić gałkę oczną tak, jak ręka popycha kulę, wytaczając ją z dłoni.

7.1.10
Kość skroniowa i ucho
Ucho jest zespołem struktur i narządów tworzących telereceptor przeznaczony do
opracowania docierających do nas dźwięków. Jego czynność polega na odbiorze,
przewodzeniu, wzmacnianiu, modulacji i wreszcie analizie fali dźwiękowej.
Jedną z najpiękniejs zych literackich wizji działania ucha przedstawił Aldous
Huxley w powieści „Kontrapunkt" :
„Falowanie powietrza podrażniło błonę bębenkową Lorda Edwarda. Splecione
młoteczek, kowadełko i strzemiączko zostały wprawione w ruch, aby poruszyć błonę
przedsionka i wzniecić maleńką burzę w cieczy limfatycznej błędnika. Uwłosio ne
końcówki nerwu słuchowego zadrżały jak wodorosty we wzburzonym morzu. Licz-
ne tajemnicze cuda dokonały się w jego mózgu i lord Edward wyszeptał z zachwy-
tem: Bach!" (przekład Marii Godlewskiej, PIW 1992).
W uchu znajduje się także receptor układu równowagi będący wyspecjalizowaną
formą proprioreceptora. Dzięki analizie położenia i przyspieszenia, jakiemu podlega
głowa, możemy określić nasze relacje w trójwymiarowej przestrzeni.
Zarówno z topograficznego punktu widzenia, jak i czynno ściowego można po-
dzielić ucho na ucho zewnętrzne (auris externa), ucho środkowe (auris media) oraz
ucho wewnętrzne (auris interna) (ryc. 7.129). Wymienione części ucha pozostają
w ścisłym związku z kością skroniową, dlatego teraz nastąpi szczegółowy opis jej
budowy anatomicznej.

7.1 .10.1
Kość skroniowa

Opis kości skroniowej powinien zająć kilkaset stron, ale tu z konieczności ograniczy-
my się do kilku.
Kość skroniowa (os temporale) składa się z części łuskowej (pars squamosa),
części bębenkowej (pars rympanica) i części skalistej (pars perrosa). Część skalista
Trzewia rj.owy 475

-~ :;..,~- : - -- - - 4
.,._,...,....,_,._,_._ __ _ 5

Ryc. 7.129. Ogólna budowa ucha. I - kosteczki słuchowe w uchu środkowym (w jamie bę­
benkowej) (ossic11/a a11diroria i11 cav11111 rympam), 2 - ucho wewnętrzne- kanały półkoli ste
kostne (a11ris i111ema - ca11a/es se111icirc11/ares osseO, 3 - przedsionek (vesribu/11111).
4 - nerw przedsionkowo-ślimakowy (11erv,1s vesrib11/ococh/earis), 5 - śli mak (coch/ea),
6 - tętn i ca szyjna wewnętrz n a (arteria ca rotis imema), 7 - trąbka !uchowa (wba a11diri-
va), 8 - jama bębenkowa (cav11m rympa11i), 9 - błona bębenkowa (111e111bra11a ry111pa11i),
IO- przewód słuchowy zew nętrzny kosmy (meaws ac11sric11s exrem11s, osse11111), 11 - prze-
wód słuchowy zewnętrzny chrzęs tny (111ear11s acusricus extenms carti/agi11es), 12 - małżo­
wina uszna (a11ric11/a). (Według [2]).
476 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

...
Ryc. 7 .130. Kość skroniowa
lewa. Widok z boku. I - część
łu skowa (pars sq11amosa), 2 -
wyrostek sutkowy (process11s
mastoideus). 3 - część bęben ­
kowa (pars 1ympa11ica), 4 - dól
żuchwowy (fossa 111a11dib11/a-
ris), 5 - guzek stawowy (111ber-
c11/11111 artic11/are), 6 - wyro-
stek jarzmowy (process11s ;:y-
go111atic11s), 7 - orwór i prze-
wód słuchowy zewnętrzny
(porus er meatus acusricus
extenw s), 8 - kolec nadprze-
wodowy (spina s11prameata-
lis), 9 - szczelina bębenkowo­
· Sutkowa (/iss11ra ry111pa110111a-
s10idea).

L Ryc. 7.131
Trzewia głowy 477

· ----
Ryc. 7.132. Kość skroniowa lewa. Widok od dołu . I - dól żuch wowy (fossa 111a11dib11/aris),
2 - pierścień bębenkowy (anulus 1y111pa11ic11s), 3- wyrostek jarzmowy (processus zygo111a-
1ic11s), 4 - otwór s łuchowy zewnętrrny (porus acusticus extenws). 5 - szczelina bębenko ­
wa-sutkowa (fissura ty111pa110111astoidea), 6 - szczelina bębenkowa-łuskowa (fissu ra 1y111-
pa11osq11amosa), 7 - wyrostek przedni pokrywki jamy bębenkowej (processus amerior 1eg-
111i11is 1y111pa111), 8 - szczelina skalista- łuskowa (fissura pe1rosq11a111osa), 9 - szczelina ska-
listo-bębenkowa (fissura petrotympa11ica).

Ryc. 7.131. Kość skroniowa lewa. Widok od dołu. I - część łu skowa (pars squamosa),
część pozioma, 2 - guzek stawowy (tubercu/11111 articu/are), 3 - dól żuchwowy (fossa 111a11-
dib11/aris), 4 - wyrostek jarzmowy (processus zygomaticus), 5 - część łuskowa. część
strzałkowa, 6 - otwór słuchowy zewnętrrny (porns ac11s1ic11s extemus), 7 - pierścień bę­
benkowy (amilus rympa11ic11s), 8 - szczelina bębenkowa-łu skowa (fissura ry111pa11osqu-
a111osa), 9 - wyrostek rylcowaty (processus sty/oideus), 10 - otwór rylcowo-sutkowy
(foramen stylomastoideum), 11 - wyrostek sutkowy (processus mastoideus), 12 - dól szyj-
ny (Jossajugularis), 13- kanał tętnicy szyjnej (ca11alis caroticus), 14 - szczyt części ska-
listej (apex partis petrosae).
~
478 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

składa się z wyróżnianych dawniej i stosowanych klinicznie do dziś: części sutkowej

(pars mastoidea) i piramidy (pyramis).
Kość skroniowa tworzy boczną ścianę czaszki (część łuskowa) oraz podstawę
środkowego dołu czaszki (część łuskowa i skalista) i tylnego dołu czaszki (część ska-
lista).
Część lu.skowa (pars squamosa) (ryc. 7.130-7.132) składa s ię z łuski skronio-
wej* (squama tempora/is*) oraz współtworzy staw skroniowo-żuchwowy. Główna
jej część w postaci cienkiej blaszki kostnej stanowi boczną ścianę czaszki. Od przodu
łączy się ze skrzydłem większym kości klinowej, ku górze szwem łuskowym (sutura
squamosa) z kością ciemieniową. Powierzchnia zewnętrzna części łuskowej przecię­
ta jest pionową bruzdą tętnicy skroniowej środkowej (sulcus arreriae tempora/is me-
diae). Naczynie to jest źródłem krwawienia w czasie odłuszczania mięśnia skronio-
wego od powierzchni łuski.
Powierzchnia wewnętrzna żłobiona jest przez lęki mózgowe i wyciski palczaste
oraz bruzdy tętnicze lub kanały, w których przebiegają gałęzie tętnicy oponowej
środkowej.
Część łuskowa, w większości położona strzalkowo, zagina się ku przodowi od pi-
ramidy, przyj muj ąc położenie poziome. Na jej dolnej powierzchni powstaje dół żu­
chwowy (fossa mandibularis), a ku przodowi od niego guzek stawowy (ntberculum
arriculare) dołu żuchwowego. Kość jest bardzo cienka, tak że prześwituje pod świa­
tło. Od przedniej powierzchni piramidy część łuskowa oddzielona jest szczeliną ska-
li sto-łuskową (fissura petrosquamosa). Szczelina ta ogranicza także tylną krawędź
dołu żuchwowego .
Na granicy części strzałkowej i poziomej łu ski, powyżej otworu słuch owego ze-
wnętrznego znajduje się odejście skierowanego k'U przodowi wyrostka jarlmowego,
który łączy się ku przodowi z wyrostkiem skroniowym kości jarzmowej i tworzy luk
jarzmowy. Nasada wyrostka jarzmowego ogranicza od góry otwór słuchowy ze-
wnętrzny (porus acusticus extemus). Tuż nad wejściem do otworu występuje nie-
wielki występ kostny - kolec nadprzewodowy (spina suprameatalis).
Część bębenkowa (pars rympanica) w największej części utworzona jest przez
pierścień bębenkowy (anulus tympa11ic11s). Tworzy on kostną część przewodu słu­
chowego zewnętrznego (meatus acusticus externus). Do zewnętrznego zakończenia
przewodu - otworu słuchowego zewnętrznego (porus acusticus externus) - przycze-
pia się część chrzęstna przewodu słuchowego zewnętrznego. Przyśrodkowa przewód
słuchowy zewnętrzny otwiera się do jamy bębenkowej. Zakończenia przedniej części
pierścienia to kolec bębenkowy większy (spi11a tympanica major) skierowany ku ty-
łowi i kolec bębenkowy mniejszy (spina rympanica minor) będący zakończeniem
tylnej części pierścienia i skierowany ku przodowi. a przyśrodkowej części pier-
ścienia powstaje bruzda bębenkowa (sulcus tympanicus), do której przyczepia się
błon a bębenkowa. Na przebiegu brzegu bruzdy bębenkowej znajduje się przerwa
między kolcami bębenkowymi, które obejmują wcięcie bębenkowe (incisura rympa-
nica) w części łu skowej zamykającej przewód słuc howy zewnętrzny od góry. Do
bruzdy bębenkowej przyczepia się błona bębenkowa (część napięta), a jej część wiot-
ka przymocowuje się do wcięcia bębenkowego.
Trzewia głowy I 479
Przewód słuchowy zewnętrzny jest skierowany przyśrodkowo i nieco ku przodo-
wi. Jego światło jest owalem. Aby zajrzeć do niego, należy pociągnąć małżowinę ku
tyłowi tak, aby osie części chrzęstnej i kostnej pokryły się.
Przedni obwód pierścienia bębenkowego stanowi tylne ograniczenie dołu żu ­
chwy. Od części ł uskowej jest on oddzielony szczeliną bębenkowo-luskową (Jissura
tympanosquamosa). W szczelinie tej znajduje się wyrostek przedni pokrywki jamy
bębenkowej (processus amerior 1eg111i11is tympani), który należy do części skalistej.
Ku przodowi od tego wyrostka znajduje się niedrożna szczelina skalisto-łuskowa
(Jissura pelrosquamosa). Ku tyłowi zaś znajduje się szczelina skali sto-bębenkowa
(Jissura petrotympanica), która stanowi połączenie między j amą bębenkową i dołem
podskroniowym. Tą drogą do jamy bębenkowej wchodzi z dołu podskroniowego tęt­
nica bębenkowa przednia (od tętnicy szczękowej), a z jamy bębenkowej wychodzi
struna bębenkowa.
Tylna ściana przewodu słuchowego zewnętrznego graniczy z wyrostkiem sutko-
wym. W ten sposób powstaje szczelina bębenkowo-sutkowa (Jissura tympanomasro-
idea), w której znajduje się ujście kanalika sutkowego (canalicu/11s mas10ideus) za-
wierającego gałąź uszną nerwu błędnego (ramus auricularis nervi vag1).
Pierścień bębenkowy obejmuje leżący ku tyłowi od niego wyrostek rylcowaty
poprzez pochewkę wyrostka rylcowatego (vagina processus styloide1).
Część ska lista (pars petrosa) ma skierowaną ku bokowi podstawę utworzoną
przez wyrostek sutkowy (processus mastoideus). Jego szczyt skierowany jest ku do-
łowi. Przyczepia się do niego mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Tylna po-
wierzchnia wyrostka jest łatwo wyczuwalna ku tyłowi od małżowiny usznej. Przy-
środkowo od szczytu wyrostka możn a odnaleźć wcięcie sutkowe (incisura mas10-
idea) będące miej scem przyczepu brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego. Tuż
obok przyśrodkowo przebiega strzalkowo ustawiona bruzda tętnicy potylicznej (s11/-
cus arteriae occipitalis). Na wewnętrznej powierzchni wyrostka w bocznym ograni-
czeniu powierzchni tylnej części skalistej przebiega bruzda zatoki esowatej (s11/cus
sinus sigmoidei) o bardzo zmiennym wyżłobieniu. Bruzda ta komunikuje się z po-
wierzchnią zewnętrzną wyrostka przez otwór sutkowy (foramen masroideum). Jego
średn ica również jest bardzo zmienna, może sięgać nawet 5 mm. Zawiera on żyłę wy-
pustową sutkową komunikującą się z zatoką esowatą. W czasie chirurgicznego od-
słaniania tej okolicy lub nawet zranienia żyła ta może obficie krwawić. Otwór sutko-
wy może być mnogi.
Wyrostek sutkowy zbudowany jest z licznych komórek powietrznych - komórek
sutkowych (ce/111/ae mastoideae). 'ajwiększa- jama sutkowa (amrwn masroideum),
ku przodowi otwiera się do jamy bębenkowej.
4so 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne

Stopień pneumatyzacji wyrostka sutkowego jest bardzo zróżnicowany. Może ona sięgać
w obręb dolnej części łuski i ku tyłowi w otoczenie bruzdy zatoki esowatej. Wyrostek może
być także prawie całkowicie bezpowietrzny - sklerotyczny. Obliteracja i zanik komórek sut-
kowych związane mogą być z nawracającymi procesami zapalnymi ucha środkowego, zaj-
mującymi obszar wyrostka, co objawia się jego bolesnością przy opukiwaniu. W stanach
ostrych (złamanie, ostre zapalenie) komórki sutkowe mogą być wypełnione płynem (krew,
wysięk), co powoduje, że znika pneumatyzacja w obrazie radiologicznym, jednak pozostaje
widoczna sama struktura komórek wyrostka sutkowego.
Wyrostek sutkowy jest główną drogą dostępu do wnętrza piramidy kości skroniowej.
Droga ta prowadzi między bruzdą zatoki esowatej a częścią zstępującą kanału twarzowego
przez tzw. przestrzeń trójkątną Trautmanna. Dlatego stopień wysunięcia ku przodowi bruz-
dy zatoki i upowietrznienie wyrostka określają rozmiary tego dostępu.
Ze względów chirurgicznych ważna jest topografia komórek sutkowych, gdyż eksplora-
cja piramidy polega na otwieraniu kolejnych przestrzeni powietrznych. Wyróżnia się komórki:
• dookoła jamy sutkowej (ce/u//ae periantrales),
• przewodu słuchowego zewnętrznego (ku tyłowi od przewodu),
• progowe (pod progiem jamy sutkowej),
• szczytowe (w szczycie wyrostka sutkowego),
• dwubrzuścowe (w okolicy przyczepu mięśnia),
• kątowe (między zatoką esowatą a oponą twardą części skalistej),
• okołokątowe i okołozatokowe (otaczają zatokę esowatą),
• zatwarzowe (do tyłu od części zstępującej kanału nerwu twarzowego),
• okołotętnicze (dokoła kanału tętnicy szyjnej),
• okołoopuszkowe (w dnie dołu szyjnego),
• jarzmowe (w nasadzie wyrostka jarzmowego),
• pokrywkowe (w pokrywie jamy bębenkowej),
• trąbkowe (w ścianie półkanału trąbki słuchowej).

Przyśrodkowo część skalista przyjmuje kształt trójfoiennego ostrosłupa skiero-

wanego szczytem (apex partis petrosae) przyśrodkowo i ku przodowi. Dlatego daw-
niej nazywana była piramidą (pyramis). Wyróżnia się powierzchnię przedn ią
- współtworzącą dno środkowego dołu czaszki, powierzchnię tyln ą - stan owiącą
przednie ograniczenie tylnego dołu czaszki, oraz powierzchnię dolną - wchodzącą
w s kład powierzchni dolnej podstawy czaszki.
Powierzchnię przednią części skalistej (facies amerior panis petrosae) (ryc.
7.133) ogranicza od przodu brzeg przedni (marga anterior panis petrosae), od tyłu
brzeg górny (marga superior panis petrosae), wzdłuż którego przebiega bruzda za-
toki skalistej górnej (s11/c11s sinus petrosi superioris), a z boku szczelina skalisto-
· łu skowa (fissura petrosquamosa). Brzeg górny i brzeg przedni zbiegają s ię przy-
środkowo na szczycie części skalistej. W tym miejscu na powierzchni przedniej znaj-
duje się łagodne zagłębienie - wycisk nerwu trójdzielnego (impressio trigemini), od-
Trzewia głowy 481

Ryc. 7 .133. Kość skroniowa lewa. Widok od góry. I - wyniosłość łukowata (e111i11e111ia ar-
mata). 2 - pokrywka jamy bębenkowej (teg111e11 tympan i), 3 - pokrywka jamy sutkowej*
(teg111e11 antrii*). 4 - brzeg górny części skalistej - bruzda zatoki skalistej górnej (margo
superior panis petrosae - S11ic11S sinus petrosi superioris). 5 - szczyt części skalistej (apex
panis petrosae). 6 - wycisk nerwu trójdzielnego (impressio rrige111i11i), 7 - szczelina ska-
l isto-łuskowa (fissura petrosquamosa), 8 - rozwór kanału nerwu skalistego większego
(boczna strzałka) i bruzda nerwu skalistego większego (hia111s ccmalis et s11lc11S 11ervi pe-
trosi majoris). 9 - rozwór kanału nerwu skalislego mniejszego (boczna strzałka) i bruzda
nerwu skalistego mniejszego (hiatus canalis et s11/c11s 11ervi petrosi 111i11oris). IO - cienka
kość w rzucie dołu żuchwowego (fossa 111a11dibu/aris), 11 - część łuskowa (pars sq11a1110-
sa), 12 - bruzda zatoki esowatej (s11/c11s si1111s sigmoidei), I 3 - powierzchnia tylna części
skalistej (facies posterior panis petrosae), 14 - poziom wyjścia kanał u mięśn iowo-trąbko­
wego (ca11a/is 11111sc11/0111bari11s) na brzegu pr,ednim części skalistej (margo anterior panis
petrosae), 15 -poziom wyjścia kanału tętnicy szyjnej (canalis caroticus) na br,egu przed-
nim części skalistej (margo a111erior panis peirosae).
4s2 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

powiadające jamie zwoju trójdzielnego (cavum trigeminale). Na jego wysokości

w brzegu górnym widoczne jest wyraźne wcięci e, nad którym przebiega zatoka ska-
lista górna. W ten sposób powstaje owalny otwór stanowiący wejście do jamy zwoju
trójdzielnego.
Najbardziej charakterystycznym punktem na przedniej powierzchni części skali-
stej jest rozwór kanału nerwu skalistego większego (hiatus canalis nervi pe/rosi ma-
joris). Od rozworu ku brzegowi przedniemu i przyśrodkowo przebiega bruzda nerwu
skalistego większego (su/cus nervi petrosi majoris), która kończy się w okolicy
otworu poszarpanego. Ku przodowi i w bok od wspomnianego rozworu znajduje się
rozwór kanału nerwu skalistego mniejszego (hiatus canalis nervi petrosi minoris)
wraz z równolegle przebiegającą bruzdą nerwu skalistego mniejszego (sulcus nervi
petrosi minoris). Kończy się ona na brzegu przednim w odcinku, który stanowi tylną
krawędź szczeliny klinowo-skalistej, czyli bocznej części otworu poszarpanego.
Nerw skalisty większy opuszcza przez rozwór kanał nerwu twarzowego, odgałę­
ziając się od zwoj u kolanka tego nerwu. Często rozwór jest większym otworem ob-
nażaj ącym zwój. Dlatego odwarstwianie opony twardej powodujące pociąganie ner-
wu skalistego większego może spowodować nawet całkowite obwodowe porażenie
nerwu twarzowego. Nerw skalisty mniejszy opuszcza przez wspomniany rozwór
j amę bębenkową i kieruje się do dołu podskroniowego przez szczelinę kli nowo-ska-
listą.
Ku tyłowi od rozworu kanału nerwu skalistego większego, przy brzegu górnym
części skalistej widoczne jest uwypuklenie powierzchni przedniej- wyniosłość łuko­
wata (eminentia arcuata). Stopień uwypuklenia związany jest z budową błędnika
kostnego i błęd nika błoniastego. Sama wyniosłość jest odwzorowaniem kanału pół­
kolistego przedniego.
Ku bokowi od rozworu kanału nerwu skalistego większego znajduje się pokry-
wka jamy bębenkowej (tegmen tympani) stanowiąca strop ucha środkowego. Jest ona
cienka, często zawiera małe komórki powietrzne. Ku tyłowi od pokrywki i w bok od
wyniosłości łukowatej znajduje się pokrywka jamy sutkowej, która także jest spneu-
matyzowana.
W przypadku złamań opisanych struktur z łatwością dochodzi do komunikacji
między jamą czaszki a uchem środkowym, co może być przyczyną płynotoku przez
ucho środkowe lub wewn ątrzcz.aszkowych powikłań zapalnych (zapalenie opon mó-

Ryc. 7.135. Kość skroniowa lewa, część skalista. Widok od dołu. I - dól szyjny (fossa j u-
gularis), 2 - kana! tętnicy szyjnej (canalis caroticus), 3 - dołek skalisty (foss11la petrosa)
z uj ściem kanalika bębenkowego (cmwlicu/11s tympa11ic11s), 4 - otwór zewnętrzny kanal ika
ślim aka (apen11ra extema ca11alic11/i cochleae), 5 - kanalik sutkowy (canaliculus masto-
ideus), 6 - pierścień bębenkowy (anulus tympanicus), 7 - wyrostek rylcowaty (processus
sty/oide11s), 8 - otwór rylcowo-sutkowy (foramen stylomastoideum), 9 - szczyt wyrostka
sutkowego (process11s mastoideus), l O- wcięcie sutkowe (i11cis11ra mastoidea), 11 - bruz-
da tętnicy potylicznej (sulcus arteriae occipitalis), 12 - bruzda zatoki esowatej (s11/cus si-
nus sigmoide,), 13 - brzeg górny części skalistej (margo s11perior partis petrosae), 14
- szczyt części skalistej (apex partis petrosae).
Trzewia głowy 483

Ryc. 7. 134. Kość skroniowa lewa. Widok od tyłu. I - otwór i przewód słuchowy zewnętrz­
ny (poms er meams acusticus extemus). 2 - szczyt części skalistej (apex panis petrosae),
3 - otwór zewnętrLny kanali ka ślimaka (apertura extema ca11aliculi coch/eae). 4 - dól po-
dlukowy (fossa subarcuata). 5 - otwór zewnętrzny kanalika przedsionka (apertura extema
ca11a/ic11/i vestibuli). 6 - wcięcie szyjne (incisura jugu/aris). 7 - bruzda zatoki esowatej
(.wlc11s si1111s sigmoidei), 8 - wyrostek sutkowy (processus mastoideus), 9 - brzeg górny
częśc i skalistej (marga superior panis petrosae), I O- bruzda zatoki skalistej dolnej (su/cus
sinus petrosi inferioris), 11 - część łuskowa . powierzchnia wewnętrzna (pars squamosa,
facies i111ema), ł2 - brzeg ciemieniowy (morgo parieralis), 13 - powierzchnia szwu poty-
liczno-sutkowego (swura occipitomastoidea).
484 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

zgowo-rdzeniowych, ropniak nadtwardówkowy lub podtwardówkowy, ropień piata

skroniowego).
Powierzchnia tylna części skalistej (facies posterior partis petrosae) (ryc.
7.134) ograniczona jest od góry brzegiem górnym części skalistej , od dołu brzegiem
tylnym części skalistej (marga posterior partis perrosae), a z bol..-u bmzdą zatoki eso-
watej.
Na brzegu tylnym w części przyśrodkowej widoczna jest bmzda zatoki skalistej
dolnej (sulcus sinus perrosi inferioris). Kość skroniowa łączy się tutaj z częścią pod-
stawną kości potylicznej chrz ąstkoz rostem skalisto-potylicznym (synclwndrosis pe-
rrooccipiralis). a kości potylicznej znajduje się także bruzda zatoki skalistej dolnej.
Zatoka wzdłuż chrząstkozrostu zmierza do otwom szyjnego, który wspóhworzony
jest przez wcięcie szyjne (incisura jugularis) na brzegu tylnym.
Najbardziej charakte1ystyczny punkt topograficzny powierzchni tylnej to otwór
słuchowy wewnętrzny (porus acusticus i11ten111s), który stanowi wejście do przewo-
du słuchowego wewnętrznego (meatus acusricus i11tern11s). Jeśli przez otwór słucho­
wy wewnętrzny przeprowadzi s ię linię poz i omą, 10 - pos u wając s ię w stron ę boczną
- moż na natrafić na łukowaty. skierowany wypukłością 1..-u górze i przyśrodkowo
otwór kanalika przedsionka (apertura ca11a/iculi vesribuli). 1a rej wysokości w prze-
strzeni zewnątrztwardówkowej znajduje się worek śródchłonki (saccus endolympha-
ricus).
J eśli przez otwór s łuchowy wewnęLTZny przeprowadzi się linię pionową, to nieco
w bok od miejsca jej przecięci a z brzegiem górnym częśc i skalistej znajduje s ię dól
podlukowy (fossa subarcuata). W miejscu jej przeci ęcia z brzegiem tylnym w rejo-
nie otworu szyjnego natrafia się na otwór kanalika ślimaka (apertura canaliculi co-
ch/eae).
Przewód słuchowy wewnętrzny po kilku milimetrach kończy ię dnem (fundus
meaws acustici imemi). Dno to stanowi bocz ną ścianę ucha wewnętrznego. Jest ono
podzielone grzebieniem poprzecznym (crisra transversa) na część górną i doln ą.
Grzebień pionowy (crisra verticalis) ostatecznie dzieli dno na cztery pola. Przednio-
-górne 10 pole nerwu twarzowego (area nervi facia/is), gdzie rozpoczyna się kanał
nerwu twarzowego (canalis facia/is) dla jednoimiennego nerwu oraz jego włókien
czuciowych i przywspółczuln ych tworzących nerw pośredni (nervus inrennedius).
Pole przednio-dolne to pole ś limaka (area coch/eae) zawierające pasmo spiralne
dziurkowate (rracrus spiralis foraminos11s) dla w łókien części ślimakowej nerwu
przed si onkowo-ślimakowego (VID). Pola tylno-górne i tylno-dolne to pola przed-
sionkowe górne i dolne (a rea vesribularis superior er inferior) dla części przedsion-
kowych nervu VW. Otwór pojedynczy (foramen singulare) stanowi osobną drogę
dla nerwu bańkowego tylnego.
Powierzchnia dolna części skalistej (facies inferior panis perrosae) (ryc. 7.135,
7.136) jest ograniczona od przodu przez brzeg przedni, a od tyłu prLez brzeg tylny.
Z boku ogranicza ją wyrostek sutkowy. 1 aj bardziej charakterystyczne struktury po-
wierzchni dolnej to kanał tętnicy szyjnej (canalis caroricus) i dól szyjny (fossa jugu-
laris). Dól szyjny graniczy z otworem szyjnym na brzegu tylnym i wypełniony jest
opu szką gó rn ą żyły szyj nej wewnętrznej. Jego rozmiary za leżą od wielkości żyły.
W dole rozpoczyna si ę kanalik sutkowy (canalic11/11s masroide11s).
Trzewia głowy 485

Ryc. 7.136. Kość skroniowa lewa. Widok od przodu. I - szczyt części skalistej (apex partis
petrosae). 2 - kanał tętn icy szyjnej (ca11alis caro1ic11s) (linia częściowo przerywana wska-
zuje jego prLebicg). 3 - kanał mięśniowo- trąbkowy (cmwlis 11111sc11/0111bari11s). 4 - rozwór
kanału nerwu skalistego większego (hia111s ca11alis 11ervi petrosi majoris), 5 - rozwór ka-
nału nerwu skalistego mniejszego (hia111s cmwlis 11ervi petrosi 111i11oris), 6 - część łuskowa
(pars sq11a111osa), część s trzał kowa, 7 - część ł uskowa, część pozioma, 8 - wyrostek jarz-
mowy (process11s :ygomaticus). 9 - wyrostek sutkowy (process11s 111aswide11s), 10 - dół
szyjny (fossaj11g11laris), 11 - pierśc ień bębenkowy (a1111/11s ry111pa11ic11s). 12 - wyrostek ryl -
cowaty (process11s sryloide11s).
4ss 1 Przestrzenie i trzewia r,j.owy i szyi

Wejście do kanału tętnicy szyjnej znajduje się przyśrodkowo i do przodu od dołu

szyjnego. Kanał prlebiega łukiem wypukłym ku górle i w bok, kieruj ąc s ię przyśrod­
kowo, i otwiera s i ę na brzegu przednim powyżej poziomu otworu poszarpanego. Za-
wiera on tętnicę szyjną wewnętrzną wraz ze splotem autonomicznym. Kana ł komu-
nikuje s ię z jam ą bębenkową przez kanał iki szyj no-bębenkowe (ca11alic11/i carotico-
ty111pa11ici). W bok od wewnątrzczaszkowcgo ujścia kanału tętnicy szyjnej w brzegu
przednim widoczne jest ujście kanału mięśniowo-trąbkowego (ca11alis m11sc11/oruba-
ri11s) . Przegroda kostna kanału mięśniowo-trąbkowego (sepr11111 cana/is m11sc11/ot11-
barii) rozdziela go na pólkanał trąbki słuc howej (semicanalis tubae a11dirivae) oraz
półkanał mięś ni a napinacza błon y bębenkowej (semicanalis 11111sc11/i tensoris ry111pa-
11i) zawierający jednoimienny mięsi eń. Półkanał trąbki słuchowej łączy s ię z częścią
chrzęstną trąbki słuchowej, która przebiega w bruździe trąbki słuchowej (s11/C11s t11-
bae a11dirivae) po dolnej powierzchni chrząstkozrostu klinowo-skalistego (synchon-
drosis sphenoperrosa) wypełniającego jednoimienną szczelinę. Pólkanał otwiera się
na przedniej ścianie jamy bębenkowej.
Na powierzchni dolnej wejście do kanału tętnicy szyjnej jest oddzielone od dołu
szyjnego grzebieniem kostnym . Znajduje się na nim niewielkie zagłębienie - dołek
skalisty (Joss11/a petrosa). W nim spoczywa zwój dolny nerwu językowo-gardłowego
(1X). Od zwoju odchodzi nerw bębenkowy, który drogą kanalika bębenkowego (ca-
11aliC11!11s ry111pa11ic11s), rozpoczynającego się w dołku skalistym, dociera do jamy bę­
benkowej. W bok i ku przodowi od opisanych struktur na przedłużeniu bruzdy tętni­
cy potylicznej znajduje s i ę wyniosły wyrostek ryłcowaty (proce.u11s sryloideus) skie-
rowany ku dołowi. a ogół mierzy on 2- 3 cm. Jednak skostnienie więzadła rylcowo-
-gnykowego może wydłużać go znacznie bardziej. Wokół wyrostka przyczepiają się
mięśnie: rylcowo-gnykowy, rylcowo-gardłowy i rylcowo-językowy. Oprócz więza­
dła rylcowo-gnykowego ze szczytu wyrostka wychodzi także więzadło rylcowo-
- żuchwowe. Ku tyłowi od podstawy wyrostka znajduje się otwór rylcowo-surkowy
(Jora111e11 stylomasroideum) będący zakończeniem kanału nerwu twarzowego (cana-
lisfacialis).

7.1.10.2
Ucho zewnętrzne
Ucho zewnętrzne (a11ris exrema) jest zbudowane z małżowiny usznej (a11r icL1/a) oraz
przewodu słuchowego zewnętrznego (mear11s ac11sric11s extem11s). 1ałżowina otacza
otwór słuchowy zewnętrzny. prowadzący do przewodu słuchowego zewnętrznego,
który przyśrodkowa zamknięty jest błon ą bębenkową (membrana rympani).

7.1.10.2.1
Małżowina uszna
Małżowina uszna (a11ric11/a) (ryc. 7. ł 37) jest zbudowana z chrząstki (carrilago allri-
cu/are) otoczonej ochrzęstną, tkanką podskórną i skórą. Chrząstka małżow iny usznej
przedłuża się przyśrodkowo, tworząc ograniczenie części chrzęstnej przewod u siu-
Trzewia głowy 487

Ryc. 7.137. Małżowina prawego ucha od strony zewnętrznej u osoby żywej. I- obrąbek
(helix), 2 -odnoga obrąbka (crus helicis). 3 - płatek małżowiny usznej (lobu/us a11ric11/ae),
4 - grobelka (a111he/ix), 5 - odnogi grobelki (cr11ra a111helicis), 6 - dól trójkątny (fossa
triangu/aris), 7 - czółenko (scapha), 8 - muszla mał żowiny usznej (co11cha aur icu/ae), 9 -
jama muszli (cavitas co11chae), l O - łódka muszli (cymba conchae), 11 - skrawek (trag11s),
12 - przeciwskrawek (a111i1ragus), I3 - wcięcie międzyskrawkowe (i11cisura intenragica),
14 - wejście do części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego.
488 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.138. Guzek Darwina (oznaczony gwiazdką).

(Według (24]).

Ryc. 7.139. Chnąstka małżowiny usznej.

Widok od strony przyśrodkowej. I - wy-
niosłość dołu trójkątnego (e111i11e111ia fos-
sae tria11g11/aris). 2 - wyniosłość czółenka
(e111i11e111ia scaphae), 3 - odnoga obrąbka
(crus helicis). 4 - wcięcie przeciwskraw-
kowo-obrąbkowe (i11cis11ra antitragoheli-
cina). S - wyniosłość muszli (e111i11e111ia
conchae), 6- bruzda odnogi obrąbka (s11/-
c11s cruris helicis). 7 - dól grobelki (fossa
a111helicis), 8 - bruzda poprzeczna grobel-
ki (s11ic11S a111helicis tra11svers11s). (We-
dług [25]).
Trzewia głowy 1 489

chowego zewnętrznego. Poza płatkiem małżowiny usznej pozbawionym szkieletu

chrzęstnego wymienione w dalszym opisie miana dotyczą zarówno ukształtowania
szkieletu chrzęstnego, jak i powierzchni małżowiny pokrytej skórą.
Ograniczenie małżowiny usznej od góry i tylu utworzone jest prLez obrąbek (he-
lix). Rozpoczyna się on w obrębie muszli małżowiny usznej (concha a11ric11/ae) od-
nogą obrąbka (cTlls helicis). Na przedniej powierzchni odnogi obrąbka znajduje się
kolec obrąbka (spina helicis) będący niewielką wyniosłością chrzęstną. Brzeg obrąb­
ka, zwrócony do wnętrza małżowiny, może być zaopatrzony w guzek małżowiny
usznej (111berc11/11111 a11ric11/are, guzek Darwina) (ryc. 7.138) lub w wystający ku gó-
rze i t y łowi wierzchołek małżowiny usznej (apex aurirnlae). Obrąbek ku dołowi
przechodzi w płatek małżowiny usznej (/ob11/11s auriculae) pozbawiony szkieletu
chrzęstnego. Jego kształt jest genetycznie uwarunkowany. Cechą recesywnąjest pła­
tek przyrośnięty do skóry twarzy, a dominującą nieprzyrośnięty.
W centralnej części małżowiny usznej znajduje się wspomniane już zagłębienie
- muszla, które stanowi wejście do przewodu łuchowego zewnętrznego. Większa jej
część, leżąca między odnogą obrąbka a skrawkiem, to jama muszli (caviras conchae).
atomiast powyżej odnogi obrąbka, a poniżej odnogi grobelki znajduje się węższa
łódka muszli (cymba conchae) .
Od tylu muszla ograniczona jest grobel ką (a111helix). Grobelka ku górze rozdziela
się na odnogi grobelki (cTllra a111helicis) ograniczające dól trójkątny (fossa triang11-
/aris). Do tylu od grobelki znajduje się biegnące wzdłuż obrąbka zagłębienie - czó-
łenko (scapha). Grobelka ku dołowi przechodzi w przeciwskrawek (a111itrag11s) . Gra-
nicę między nimi stanowi bruzda tylna małżowiny usznej (s11/cus a11ric11/ae poste-
rior).
Od przodu muszla ograniczona jest skrawkiem (rragus). którego chrzęstną pod-
stawę stanowi blaszka skrawka (lamina rragi) przechodząca w chrząstkę przewodu
sł uchowego zewnętrznego. Na górnej części skrawka może występować guzek nad-
skrawkowy (111berc11/111n s11pratragirn111). Między skrawkiem i przeciwskrawkiem
znajduje się wcięcie międzyskrawkowe (i11cis11ra i111er1ragica). Z kolei od góry skra-
wek oddzielony jest bruzdą przednią ucha (i11cis11ra a111erior a11ric11/ae) od odnogi
obrąbka .
Chrząstka małżowiny usznej (ryc. 7.139) łączy się z chrząstką przewodu słucho­
wego zewnętrznego cieśnią chrząstki usznej (isrhmus cartilaginis auricularis). Cieśń
stanowi dolne ograniczenie głębokiej szczeliny między wspomnianymi chrząstkami,
zwanej wcięc iem kra1kowym ucha (incisura rennina/is auricu/aris).
Na przyśrodkowej powierzchni małżowiny usznej znajduje się kilka uwypukleń
zwanych wyn i osłościami. Odpowiadają one zagłębieniom powierzchni wewnętrz­
nej. Tak więc od góry i tyłu małżowinę uszną ogranicza wyniosłość czółenka (emi-
11e111ia scaphae). Ku dołowi przedłuża się ona w wyrostek (ogon obrąbka - cauda he-
licis) oddzielony od grobelki u góry i przeciwskrawka u dołu szczeliną przeciw-
skrawkowo-obrąbkową (jissura a111i1ragohe/icina). Powyżej jej zakończenia wi-
doczne jest zagłęb i eni e odpowiadające grobelce - dól grobelki (fossa anthelicis). Ku
przodowi od dołu grobelki rozciąga się wyniosłość muszli (e111ine111ia conchae) od-
powiadająca jamie muszli. W centralnej części jest ona przecięta płytką bruzdą od-
nogi obrąbka (s11/cus cruris helicis).
490 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ponad wyniosłości,J
muszli, w przedniej części małżowiny usznej widoczna jest
wyniosłość dołu trójkątnego (e111i11e111iafossae triangularis). Między tymi wyniosło­
ściami leży bruzda poprzeczna grobelki (s11/cus anthelicis 1ra11sversus).

Więzadła uszne
Chrząstka małżowiny usznej jest przymocowana do kości czaszki trzema drobnymi
więzadłami usznymi (ligamenta auricularia). Więzadło uszne przednie (/iga111e11 -
111111 aurirnlare anterius) łączy kolec obrąbka z nasadą wyrostka jarzmowego kości
skroniowej. Więzadło uszne tylne (liga111ent11111 aurirnlare posrerius) przebiega od
wyrostka sutkowego do wyn i osłośc i muszli.
Wyniosłość ta jest połączona także z powięzią skroniową za pomocą wi ęzadła
usznego górnego (/igame11111m a11ric11lare superi11s).

M ięśn ieuszne
Mięśnie uszne (11111sc11/i a11ric11/ares) są to drobne szczątkowe mięśnie unerwione
przez nerw twarzowy. Mięśnie powierzchni przyśrodkowej zaopatruje jego gałąź
- nerw uszny tylny. Mi ęśn i e powierzchni bocznej są zaopatrzone przez gałęzie skro-
niowe splotu usznego.
Trzy z nich (mięśnie uszne: przedni. tylny i górny) układają się promieniście do-
koła małżowiny i tworzą rodzaj rozwieracza ucha* (111uscu/11s dilararor auris*).
Mięsień uszny przedni (11111sc11/us auricularis anterior) rozciąga się od wynio-
słośc i muszli do powięzi skroniowej ku przodowi od małżowiny. Mięs ień uszny tyl-
ny (11111sc11/11s a11ric11/aris posterior) rozciąga się od wyniosłości muszli do wyrostka
sutkowego. Mięsień uszny górny (muscu/11s auricularis superior) rozciąga się od
wyniosłości muszli do czepca ścięgnistego.
Pozostałe mięśnie to mięśnie właściwe małżowiny. Większość z njch układa się
okrężnie wokół muszli i dlatego można je porównać do zwieracza ucha* (11111sc11/11s
sphincter auris*).
Mięśnje powierzchni bocznej małżowiny (ryc. 7.140):
• mięsień większy obrąbka (musrn/11s helicis major) - biegnie od kolca obrąbka
do górnego obwodu obrąbka,
• mięsień mniej szy obrąbka (m11sc11/11s helicis minor) - jego włókna pokrywają
odnogę obrąbka,
• mięsień przeciwskrawka (m11sc11/11s a11tirragic11s) - łączy ogon obrąbka z prze-
ciwskrawbem.
• mięsień skrawka (musculus tragicus) - w kształcie prostokąta, pokrywa skra-
wek od przodu,
• mięsień stożkowy małżowiny (11111sc11/us pyramidalis a11ric11/ae) - grupa włó­
ben odchod zących od mięśnia skrawka do kolca obrąbka.
Mięśnie powierzchni przyśrodkowej małżowiny (ryc. 7.14 1):
• mięsień poprzeczny małżowiny (11111sc11l11s transversus auricu/are) - rozpięry
nad dołem grobelb między wyniosłością czółenka a wyniosłością muszli,
• mi ęsień skośny m ałżowiny (111usc11/us obliquus auricularis) - łączy wyniosłość
dołu trójkątnego z wyniosłością muszli,
Trzewia głowy 491

Ryc. 7.140. Mięśnie uszne. Widok

z boku. I - mięsień przeciwskrawka
(11111sc11/11s alllitragic11s), 2 - mię sień
skrawka (11111sc11/ttS 1ragic11s),
3 - mięsień piramidowy m ał żowi ny
(11111sc11/11s pyramidalis a11ric11/ae),
4 - mięsień mniejszy obrąbka (11111-
sculus helicis minor), 5 - miesień
większy obrąbka (11111sc11/11s h; licis
maj or ), 6 - mięs ień uszny gó rny (11111-
sc11/11s a11ric11/aris superior), 7 - mię­
s ień skron iowo-ciemieniowy (mu-
sc11/11s temporoparietalis), 8 - mię­
sień uszny przedni (11111sc11h1s a11ric11-
/aris alllerior ). (Wed ł ug [24]).

Ryc. 7.141. Mięśnie uszne. Widok od

strony przyśrodkowej. I - mięsień skośny
małżowiny (11111sc11/11s obliq1111s a11ric11/a-
re), 2 - mi ęsie11 poprzeczny małżowiny
(11111scu/11s transversus a11ric11/aris), 3 -
przyczep m i ęśni a usznego tylnego (11111-
sc11/11s a11ric11/aris poster ior ). (Według
[24]).
492 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.142. Unaczynienie małżowiny usznej. I - tęmica szyjna zewnętrzna (arteria carotis
extema), 2 - tętnica uszna tylna (arteria a11ric11/aris posterior), 3 - tętnica szczękowa (ar-
teria maxillaris). 4-tętnica poprzeczna twarzy (arteria rransversafaciei), 5 - tętnica skro-
niowa powier,chowna (arteria tempora/is superficialis). (Według [25]).
Trzewia głowy 1 493
• mięsień wcięcia obrąbka (11111sc11/11s i11cis11rae helicis) - łączy ogon obrąbka
zmałżowiną nad wcięciem przeciwskrawkowo-obrąbkowym.

Skóra małżowiny usznej

Skóra małżowiny usznej jest cienka, na powierzchni bocznej silniej zespolona
z ochrzęstną i słabiej przesuwalna niż na powierzchni przyśrodkowej , gdzie wystę­
puje cienka warstwa tkanki tłuszczowej i skóra może być uchwycona w fałd . Skóra
muszli zawiera liczne gruczoły łojowe. Tutaj też w otoczeniu wejścia do przewodu
słuchowego zewnętrznego pojawiają się w wieku późniejszym włosy (tragi). Więk­
sze ich skupienie nazywamy bródką skrawka (barb11/a rragi).

Unaczynienie i unerwienie małżowiny usznej

Małżowina uszna jest zaopatrywana przez kilka gałęzi usznych przednich (rami a11-
ric11/ares ameriores) odchodzących od tętnicy skroniowej powierzchownej (ryc.
7. 142). Docierają do przedniej części płatka, skrawka i części wstępującej obrąbka.
Od tętnicy porylicznej i tętnicy usznej tylnej odchodzą gałęzie uszne tylne (mmi a11-
ric11/ares posteriores) zaopatrujące powierzchnię przyśrodkową małżowiny, a doko-
ła i po przebiciu chrząstki także powierzchnię boczną. Stale przebite jest czółenko.
Krew żylna z powierzchni przyśrodkowej odpływa do żyły szyjnej wewnętrznej,
a z powierzchni bocznej do ży ły zażuchwowej.
Chłonka z powierzchni przyśrodkowej odpływa do węzłów chłonnych zausz-
nych. a z powierzchni bocznej do węzłów chłonnych przyusznych i dalej do węzłów
chłonnych przyuszniczych. Obie drogi prowadzą do węzłów chłonnych szyjnych
głębokich.
Czuciowe unerwienie małżowiny usznej pochodzi od nerwu potylicznego mniej-
szego, nerwu usznego wielkiego (powierzchnia przyśrodkowa), nerwu uszno-skro-
niowego (powierzchnia boczna) i gałęzi usznej nerwu błędnego (muszla).

Uwagi kliniczne

Sieć naczyniowa małżowiny jest bardzo gęsta. Dzięki temu często udaje się z powodzeniem
przyszyć fragmenty niemal całkowicie oderwane.

7.1 .10.2.2
Przewód słuchowy zewnętrzny
Przewód s łuchowy zewnętrzny (meallls ac11s1ic11s externus) (ryc. 7.143) zbudowany
jest z części kostnej (213 ) położonej przyśrodkowo, utworzonej przez p i erścień bę­
benkowy - przewód słuchowy zewnętrzny kostny (meatus acustirns extenws
osse11s), oraz z części bocznej - chrtęstnej, zwanej przewodem słuchowym ze-
wnętrznym chrząstkowym (meatus acusticus extenws cartilagi11e11s). Wejście do
niego położone jest między skrawkiem od przodu a progiem muszli (/imen conchae)
494 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.143. Chrząstka m ałżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego. Widok

z boku i od przodu. l - obrąbek (helix). 2 - odnoga obrąbka (crus l,e/icis). 3 - kolec obrąb­
ka (spina /,e/icis). 4 - blaszka skrawka (lamina tragi), 5 - chrząstka przewodu słuchowego
(carrilago mearus acustic,), 6 - szczeliny chrząstki przewodu słuchowego (incisurae car-
tilaginis 111ea111s ac11s1ici). 7 - więzadło pierścieniowate pr,ewodu słuchowego* (ligamen-
wm mwlare 111ear11s ac11s1ici*), 8 - wcięcie rniędzyskrawkowe (incis11ra imertragica), 9 -
przeciwskrawek (an1itrag11s), IO - ogon obrąbka (ca11da he/icis), 11 - grobelka (aml,e/ix),
12 - odnogi grobelki (crura anthelicis). 13 - dól trójkątny (fossa 1riang11/aris), 14 - czó-
łenko (scapha), 15 - wcięcie krańcowe ucha (incis11ra tenninalis a11ric11/aris), 16 -wcięcie
przeciwskrawkowo- obrąbkowe (incis11ra antitragohelicina). (Według [25]).
Trzewia głowy I 495
od tyłu. Chrząstka przewodu słuchowego zewnętrznego (canilago 111eat11s acustici)
rozpoczyna się blaszką skrawka (la111i11a tragi), a następnie tworzy rynienkę otwartą
ku górze i przyśrodkowa. Na przedniej powierzchni chrząstki przewodu występują
wcięcia (incis11rae cartilagi11is 111eat11s ac11s1ici).
Chrząstka przewodu jest przymocowana do brzegów kostnych otworu słuchowego
zewnętrznego za pomocą warstwy zbitej tkanki łącznej - więzadła pierścieniowatego
przewodu słuchowego zewnętrznego* (liga111entu111 a1111/are meatus acustici extemi*).
Przekrój s trzałkow y przewodu słuchowego zewnętrznego ma kształt eliptyczny.
Oś długa elipsy w bocznej części przebiega pionowo, a przyśrodkowa zbliża się do
pozycji strzałkowej.
a przekroju czołowym przewód słuchowy zewnętrzny początkowo wspina się
ku górze, osiągając kulminację w miejscu otworu słuchowego zewnętrznego. Tu
znajduje się cieśń przewodu* (isth11111s 111eat11s*). Dalej przewód opada ku dołowi ,
tworząc w części przyśrodkowej zachyłek przewodu słuchowego zewnętrznego* (re-
cess11s meatus acustici extemi*).
Z kolei na przekroju poziomym boczna część przewodu uwypukla się ku przodo-
wi, a część przyśrodkowa ku tyłowi.
Średnia długość przewodu wynosi 35 mm, jego ściana przednia jest dłuższa od
tylnej. U noworodków i niemowląt przewód jest krótszy, ale bardzo wąski.
Przewód s łuchowy zewnętrzny wysiany jest skórą. W części bocznej i na ścian ie
górnej jest ona grubsza (do 2 mm) z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną. Dalej jest
cienka i połyskliwa. Słaba przesuwalność skóry związana jest z silnym umocowa-
niem do podłoża przez łącznotkankowe troczki. Włosy (tragi) porastają przewód na
początku. W skórze występują gruczoły łojowe i apokrynowe, zwane woskowinowy-
mi (glandulae ceruminosae). Wydzielają one woskowinę (cer11111e11). Jest to brązo­
wawa, półpłynna masa o specyficznym zapachu, zawierająca także złuszczon y na-
skórek, komórki tłuszczowe, włosy i pyl. Nadmierne wytwarzanie woskowiny może
spowodować zamknięcie przewodu - cerumen obturmrs.
Przewód słuchowy zewnętrzny sąsiaduje ku tyłowi z wyrostkiem sutkowym, ku
przodowi ze stawem skroniowo-żuchwowym, ku dołowi ze ślinianką przyuszną. Od
dołu krzyżuje go nerw twarzowy. Od góry część kostna współtworzy dno dołu środko­
wego czaszki, a część chrzęstna jest krzyżowana przez włókna mięśnia skroniowego.

Uwagi kliniczne

Kształt przewodu zapobiega przedostawaniu się ciał obcych do jego wnętrza. Jednak drob-
ne elementy po przekroczeniu cieśni mogą utkwić w zachyłku przewodu. Z tego samego po-
wodu płyn, który dostaje się do przewodu, np. w czasie kąpieli, nie zawsze łatwo opuszcza
przewód i uczucie ,,zatkania ucha" może towarzyszyć dłuższy czas po wyjściu z wody.
Aby obejrzeć przewód, a zwłaszcza jego dno - błonę bębenkową, należy wyprostować
oś przewodu, co uzyskuje się, pociągając małżowinę uszną ku tyłowi i górze. Wykorzystuje
się to także do wprowadzenia wziernika usznego. Nie należy jednak przekraczać wzierni-
kiem cieśni przewodu.
496 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne (cd.)

Od przodu światło przewodu może być dynamicznie zmieniane przez ruch rj.owy żu­
chwy wpanewce stawu skroniowo-żuchwowego. Wprowadzając palec do przewodu, można
ten ruch ocenić, a także zbadać bolesność stawu. Sąsiedztwo wyrostka sutkowego związa­
ne jest z bolesnością przewodu w stanach zapalnych wyrostka, a nawet ich przedostaniem
się do przewodu.

Unaczynienie i unerwienie przewodu słuchowego zewnętrznego

Część chrzęstną przewodu zaopatrują gałęzie uszne prLednie oraz gałęzie tętnicy
skroniowej środkowej i tętnicy poprzecznej twarzy. Część kostną. a także część
chrzęstną, zaopatruje tętnica uszna głęboka.
Odpływ krwi żylnej następuje przez splot torebki stawu skroniowo - żuchwowego
do splotu skrzydłowego.
Chłonka odpływa do węzłów chłonnych przedusznych, dalej do węzłów chłon­
nych prLyuszniczych i szyjnych głębokich.
Unerwienie przedniej i górnej ściany przewodu pochodzi z nerwu uszno-skro-
niowego za pośrednictwem nerw u przewodu słuchowego zewnętrznego (11erv11s me-
atus acustici externi).
Ściana dolna i tylna zaopatrzona jest przez gałąź uszną nerwu błędnego.

Uwagi kliniczne

Drażnienie przewodu słuchowego zewnętrznego na skutek stymulacji nerwu błędnego wy-

wołuje najczęściej kaszel, a także kichanie, wymioty i zaburzenia rytmu serca.

7.1.10.2.3
Błona bębenkowa

Błona bębenkowa (membrana rympam) (ryc. 7.144) stanowi dno przewodu słucho­
wego zewnętrznego. Jej średnica wynosi I0---11 mm w osi długiej przebiegającej od
przodu i góry do t yłu i dołu, a w osi krótkiej 9 mm. Grubość błon y wynosi około
0, 1 mm. Mimo to wytrzymuje ona różnice ciśnienia do 100 mm Hg.
Błona bębenkowa j est ustawiona skośnie w stosunku do osi długiej prLewodu sł u­
chowego wewnętrznego, tak że jej obwód przedni położony jest bardziej przyśrodko­
wo niż tylny (S mm), a obwód dolny s ięga bardziej przyśrodkowo niż górny (7 mm).
W ten sposób powstaje otwarty na zewnątrz kąt inklinacji z płaszczyzną pozi_omą
(45-60°) oraz otwarty ku tyłowi kąt deklinacji z płaszczyzną strzałkową (50°). Scia-
na górna przewodu tworzy z błoną kąt rozwarty 140°. U noworodka błona bębenko­
wa położona jest znacznie bardziej poziomo.
Trzewia głowy 1 497

Z powierzchnią wewnętrzn ą błony zrośnięta jest rękojeść młoteczka. Koniec rę­

kojeści młoteczka wciąga błonę bębenkową przyśrodkowo, tworząc zagłębienie na
powierzchni zewn ętrznej - pępek błony bębenkowej (umbo membranae tympani).
Od pępka ku górze i nieco ku przodowi biegnie prążek młoteczka (stria mallearis)
wywołany przeświecaniem jego rękoj eśc i. Ku górze kończy się on na wynios łości
młoteczka (prominemia mallearis). Odpowiada ona wyrostkowi bocznemu młotecz­
ka. Ponad wyniosłością młoteczka znajduje się niewielka część wiotka (parsflacci-
da ) błony bębenkowej. Pozostał y obszar błony bębenkowej utworzony jest przez
część n api ętą (pars tensa). G ranicę między njmj s tanowią prążki błony bębenkowej ,
przedni i tylny (stria membranae tympani anterior et posterior). a wewnętrznej po-
wierzchni błony od nasady rękoj eści rnloteczka odchodzą ku przodowi i tyłowi od-
powiednie fałdy młoteczkowe (plica mallearis anrerior er posterior). Kjeruj ąc się od
zewnątrz do wewnątrz, błona bębenkowa jest utworzona przez warstwę s kórn ą (stra-
tum c/ltaneum), warstwę włókien okrężn ych (stratum circulare), warstwę włókien
promienistych (stratum radia111111 ) oraz warstwę śluzową (stra111m 111ucosw11). Na ob-
wodzie błona bębenkowa przyczepia się do pierścieni a włóknisto - chrzęstnego (anu -
lus fibrocartilagineus) . Jest on położo ny w bruździe bębenkowej na przyśrodkowym
brzegu pierścienia bębenkowego.

Uwagi kliniczne

Dzięki temu, że w błonę bębenkową wrośnięta jest rękojeść młoteczka, drgania błony wy-
wołane falą dźwiękową przenoszą się na kosteczki słuchowe. Poza funkcją przenoszenia
dźwięku ściana błoniasta może być odkształcana na skutek różnic ciśnień między przewo-
dem słuchowym zewnętrznym i jamą bębenkową, które w wyniku zmian napięcia błony
wpływają na jakość słyszenia. Duże różnice ciśnień mogą spowodować ból, a nawet pęk­
nięcie błony bębenkowej, czego klasycznym przykładem jest barotrauma występująca
w czasie szybkiego wynurzania się z dużej głębokości. (Regulacja ciśnienia wjamie bęben­
kowej - patrz str. 511).
Ocena wizualna błony bębenkowej pozwala zdobyć wiele cennych informacji o stanie
ucha środkowego. Ocenia się ciągłość błony, stopień jej ruchomości, ewentualne przekrwie-
nie wskazujące na zmiany zapalne. Ubytki błony mogą być pozapalne lub pourazowe i nie-
jednokrotnie można na ich podstawie ocenić częściowo struktury jamy bębenkowej. Charak-
terystycznym zjawiskiem świetlnym jest obecność tzw. stożka świetlnego - refleksu trójkąt­
nego. W warunkach prawidłowych jego wierzchołek znajduje się w pępku błony bębenko­
wej. Podstawa skierowana jest do obwodu, ale do niego nie dochodzi. Na obwodzie
przednio-dolnym obserwuje się tzw. refleks rowkowy.
Podział błony bębenkowej powstaje wzdłuż linii rękojeści młoteczka skrzyżowanej na
wysokości pępka przez linię prostopadłą, co daje cztery kwadranty. Dwa górne sumują się
w okolicę nadpępkową (regio supraumbi/icalis), większą, a dwa dolne w okolicę podpępko­
wą (regio infraumbilicalis), mniejszą. Kwadranty tylne są większe od przednich.
498 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.144. Przekrój błony bębenkowej. I - blaszka właściwa błony (lamina propria) zło­
żona z zewnętrznej warstwy promienistej* (srrarum radia111111*) i wewnętrznej warstwy
okrężnej (stra111111 circulare), 2 - młoteczek (111alleo/11s), 3 - warstwa śluzowa (stra11111111111-
cosum). 4 - warstwa skórna (strawm c111a11e,1111). cyfra 4 położona jest w okolicy pępka
błony bębenkowej (umbo 111embra11ae 1ympa11i), 5 - pierścień włóknisto-chrzęstny (a1111/11s
fibrocarrilagi11e11s). (Według (25] w modyfikacji własnej).
Trzewia głowy 1 499

Uwagi kliniczne (cd.)

Ewentualny płyn w jamie bębenkowej widoczny jest przez błonę. Może być usunięty
w wyniku nacięcia specjalnym nożem - paracentezy. N acięcie wykonuje się w tylno-dolnym
lub przednio-dolnym kwadrancie błony, który odpowiada najniższej części jamy bębenko­
wej. Jednocześnie dzięki temu omija się łańcuch kosteczek słuchowych, który rzutuje się na
kwadrant gómo-tylny.

Unaczynienie i unerwienie błony bębenkowej

Od zewnątrz błona jest zaopatrzona przez tętnicę uszną głęboką. Od niej odchodzi
tętn ica zewnętrzna rękojeści(arteria manubrii extema). Jej dwie gałęzie biegną po
obu stronach prążka młoteczka do pępka błony bębenkowej. Od naczyń tych odcho-
dzą drobniejsze gałązki ku obwodowi i zespalają się z gałązkami biegnącymi od ob-
wodu.
Wewnętrzna powierzchnia zaopatrzona jest przez tętnicę bębenkową prLednią ,
od której odchodzi tętnica wewnętrzna rękojeści (arteria manubrii imema).
Po obu stronach powstaje splot żylny rękojeści (plexus venosus manubrit) i splot
żylny przybrzeżny (plexus venosus marginalis). Ten ostatni na zewnątrz wytwarLa
żyłę okrężną.
Naczynia chłonne drenują do węzłów chłonnych zausznych i przedusznych.
Unerwienie warstwy zewnętrznej pochodzi z nerwów zaopatrujących przewód
słuchowy zewnętrzny. Warstwa wewn1rtrzna zaopatrzona j est przez splot bęben­
kowy.

Ryc. 7.145. Prawa kość skroniowa. Przekrój uwidoczniający prąśrodkową ścianę jamy
bębenkowej. I - jama sutkowa (a11tr11111 111astoide11111), 2 - komórki sutkowe (cel/11/ae ma-
stoideae), 3- pokrywka jamy sutkowej* (tegmen a111rii*), 4 - pokrywka jamy bębenkowej
(1eg111e11 ry111pa11i), 5 - wyniosłość kanału półkolistego bocznego (pro111i11e111ia ca11alis se-
micircularis la1eralis) (poziom zachyłku nadbębenkowego: recessus epity111pa11ic11s), 6 -
okienko przedsionka (fe11estra vestibuli: okienko owalne -fenestra ovalis), 7 - okienko śli­
maka (fe11estra cochleae; okienko okrągłe - fe11estra ro11111da), 8 - zatoka bębenkowa (si-
1111s ty111pa11i), 9 - wyniosłość kanału nerwu twarzowego (pro111i11e11tia ca11a/is facia/is),
przebieg kanału nerwu twarzowego (ca11alisfacialis, VII), I O- półkanal mięśnia napinacza
błony bębenkowej (se111ica11alis musculi 1e11soris tympan i), 11 - wzgórek (pro111011tori11111),
12 - kanał tętnicy szyjnej (ca11alis caroticus), 13 - dół szyjny (fossa j11g11/aris). (Według
[24]).
~
500 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1 .10.3
Ucho środkowe
Ucho środkowe (auris media) jest utworzone przez jamę bębenkową oraz zawarty
w niej ł ańcuch kosteczek słuchowych. Do ucha środkowego włączane są także ko-
mórki sutkowe.

7.1.10.3.1
Jama bębenkowa
Jama bębenkowa (cavum rympani) położona jest we wnętrzu części skalistej kości
skroniowej. Jej śc i ana boczna jest utworzona przez błonę bębenkową. dlatego nosi
nazwę ściany błoniastej (paries 111e111branace11s).

Ściana górna - pokrywkowa (paries tegmentalis) - utworzona jest przez po-

krywkę jamy bębenkowej (regmen ry111pa11i), współtworzącą powierzchnię górną
części skalistej kości skroniowej (ryc. 7.145). Ściana ta jest cienka, często spneuma-
tyzowana, może jej także nie być. Wtedy błona śluzowa jamy bębenkowej styka się
bezpośrednio z oponą twardą dołu środkowego czaszki. Wyrostek przedni pokrywki
jamy bębenkowej , wchodząc między część łuskową i część bębenkową kości skro-
niowej, tworzy szczelinę skal isto-łuskową i szczelinę skalista-bębenkową. B ębenko­
wa część tej ostatniej stanowi drogę. lnórą struna bębenkowa opuszcza jamę bęben­
kową i wchodzi do dołu podskroniowego.

Ściana dolna to ścian a szyjno-żylna (paries jugularis). Odpowiada ona dołowi

szyjnemu (fossajugularis). Jego dno także może być nieciągłe i wtedy opuszka żyły
szyjnej wewnętrznej styka się bezpośrednio z błoną śluzową jamy bębenkowej .
Ściana tylna, zwana sutkową (paries mastoideus), jest zwrócona do wyrostka
sutkowego. W ścianie tej znajduje się szerokie wejście do jamy sutkowej (adirus ad
amrum). Jama sutkowa (ant rum 111asroide11111) jest zachyłkiem jamy bębenkowej ko-
munikuj,Jcym się z komórkami sutkowymi. U wejścia do jamy od strony przyśrod­
kowej znajduje się wyniosłość kanału półkolistego bocznego (prominemia canalis
semicircu/aris lareralis), a poniżej wyniosłość kanału nerwu twarzowego (pro111i11e11-
tia canalisfacialis). 1 erw twarzowy ukryty w tej wyniosłości zstępuje wzdłuż ściany
tylnej ku dołowi w kierunku otworu rylcowa-sutkowego. W pobliżu wyniosłości na
wysokości okienka przedsionka (ściana przyśrodkowa) znajduje s ię wyniosłość pira-
midowa (eminentia pyramidalis) kryjąca w sobie mięsień strzemiączkowy (11111sc11/11s
stapedius) (ryc. 7.146), którego ścięgno wychodzi przez otwór w szczycie wyniosło­
ści i przyczepia się do strzemiączka. Poniżej na przebiegu wy niosłości kanału nerwu
twarzowego znajduje się otwór bębenkowy kanalika struny bębenkowej (apertura
rympanica canaliculi clwrdae tympani). W dolnym ograniczeniu wejścia do jamy
sutkowej znajduje się dól kowadełka (fossa incudis), gdzie przyczepia się więzadło
tylne kowadełka oraz występuje zatoka tylna (sin us posterior) oddzielająca dól ko-
wadełka od wyniosłości piramidowej.
Trzewia głowy 1 501
Ściana przednia. zwana szyjno-tętniczą (paries caroticus). oddziela jamę bę­
benkową od kanału tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przez kanaliki szyjno-bębenkowe
(ca11alic11/i caroticoty111pa11ici) przebiegają gałązki nerwowe łączące splot tętnicy
szyjnej wewnętrznej ze splotem bębenkowym. W ścianie tej znajduje się ujście bę­
benkowe trąbki sh1chowej (osti11111 ty111pa11ic11111 tubae auditivae). Powyżej widoczny
jest otwór, przez który z półkanału mięśnia napinacza błony bębenkowej wychodzi
ścięgno tego mięśnia. W dolnym ograniczeniu tego otworu znajduje s ię wyrostek śli­
makowaty (processus cochlearifor111is) współtworzący bloczek dla wspomnianego
mięśn ia.

Ści a na przyśrodkowa to ściana błędnikowa (paries labyri111hic11s). W ścianie

tej znajdują się dwa ważne otwory. Okienko przedsionka (owalne) (fe11estra vesti-
b11/i [ovalis]), w którym znajduje s i ę podstawa strzemiączka. Położona jest ona na
dnie zagłębi enia zwanego dołkiem okienka przedsionka (fossula fenestrae vestibu-
li) . Drugim otworem jest okienko ślimaka (okrągłe) (fenestra cochleae [rotunda]).
Leży również na dnie zagłębienia -dołka okienka ślimaka (fos.rn/afe11es1rae cochle-
ae). Otwór ten prowadzi do schodów bębenka i zamknięry jest błoną bębenkową
wtórną (membrana ty111pa11i sec1111daria). Przyczepia się ona do grzebienia okienka
ślimaka (cristafenestrae cochleae) stanowiącego brzeg okienka. Do tyłu od okienka
ślimaka znajduje się głęboki dół zwany zatoką bębenkową (sinus ty111pa11i). Zakręt
podstawny ś limaka tworzy poniżej okienka przedsionka i do przodu od okienka śli­
maka wybitne uwypuklenie ściany przyśrodkowej zwane wzgórkiem (pro111011ro-
rium). a powierzchni wzgórka w bruździe wzgórka przebiega jedna z gałęzi splotu
bębenkowego.

Uwagi kliniczne

Ściany jamy bębenkowej mogą zawierać (o czym już wcześniej wspomniano) wrodzone lub
pourazowe ubytki. Prowadzi to do połączenia jamy bębenkowej z otaczającymi przestrze-
niami, co sprzyja szerzeniu się procesów chorobowych, głównie o charakterze zapalnym,
infekcyjnym. Jama bębenkowa jest częstym siedliskiem zakażeń bakteryjnych wywołują­
cych zapalenie ucha środkowego. Zapalenie to może przenosić się przez ścianę górną lub
tylną do wnętrza jamy czaszki, wywołując zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropień
płata skroniowego (ściana górna), lub móżdżku (ściana tylna). Złamanie przechodzące
przez ścianę górną jamy bębenkowej lub jamy sutkowej może być przyczyną płynotoku
usznego (jeśli współistnieje uszkodzenie błony bębenkowej) lub - rzadszego - płynoloku
trąbkowego. Drogą tego ubytku do jamy czaszki może dostać się materiał zakaźny, a także
powietrze wywołujące odmę wewnąlrzczaszkową.
Sąsiedztwo z opuszką żyły szyjnej wewnętrznej może być przyczyną zakrzepu tego na-
czynia na skutek przejścia na niego procesu zapalnego. Podobnie stan zapalny komórek
sutkowych wywoła zakrzep zatoki esowatej. Rozwijający się z ciałek przyzwojowych guz
(chemodectoma) może przez ścianę dolną wnikać do jamy bębenkowej.
502 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.146. Mięsień strzemiączkowy prawy. Widok z boku po otwarciu wyniosłości pira-
midowej . l - mi ęs i eń strzemiączkowy (11111sc11/11s stapedi11s), 2 - kanał nerwu twarzowego
(canalis facia/is) . 3 - szczyt wyniosłości piramidowej (eminemia pyramidalis), 4 - wzgó-
rek (pro111011tori11111) , 5 - głowa strzemiączka (caplll stapedis), 6 - ścięgno mięśnia napina-
cza błony bębenkowej (tendo 11111sc11/i tensoris tympani). 1 - nerw twarzowy (11e1v11s facia-
lis), 8 - półkanał trąbki słu chowej (semiccma/is t11bae a11diti1•ae). Między 3 i 5 rozciąga się
ścięgno mięś nia srrzcmiączkowego objęte fałdem strzemiączka (plica srapedialis). (We-
dług [24]).

L Ryc. 7.147
Trzewia głowy 1 so3
Uwagi kliniczne (cd.)

W przypadku złamania kości skroniowej najczęściej obserwuje się wyciek krwi z prze-
wodu słuchowego zewnętrznego, co jest zależne od uszkodzenia ściany samego przewodu
lub jamy bębenkowej i błony bębenkowej. Masywny krwotok może wydobywać się z uszko·
dzonej opuszki żyły szyjnej wewnętrznej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Proces zapalny jamy bębenkowej może uszkadzać nerw twarzowy i wywołuje niedo·
wlad lub porażenie tego nerwu.

7.1.10.3.2
Kosteczki słuchowe

Łańcuch kosteczek słuchowych (ossi cula auditoria) (ryc. 7.148) przekazuje drgania
błony bębenkowej do okienka przedsionka. W skład łańcucha wchodzą młoteczek,
kowadełko i strzemiączko.

Młoteczek
Młoteczek (111alle11s) zbudowany jest z rękojeści młoteczka ( manubriwn mal/ei), któ-
ra zrasta się z powierzchnią wewnętrzną błony bębenkowej do poziomu wyrostka
bocznego (process11s /areralis). Ten ostatni powoduje powstanie na błonie wyniosło­
ści młoteczkowej. Między rękojeścią a wyrostkiem bocznym odchodzi szyjka mło­
teczka (co/111111 mal/ei), która następnie rozszerza się i przechodzi w głowę młoteczka
(caplll ma/lei). W miejscu połączenia szyjki i rękojeści odchodzi wyrostek przedni
młoteczka (processus a111erior ma/lei), duży u noworodka, później zanikający.

Kowadełko
Główna część kowadełka (incus) to jego trzon (corpus inrndis). Dźwiga on s iodełko­
watą powierzchni ę stawową do połączenia z głową młoteczka. Z trzonu wychodzi
odnoga długa (crus /011g w11). Biegnie ona równolegle do rękojeści młoteczka i koń­
czy się wyrostkiem soczewkowatym (processus le111ic11/aris) służącym do połączenia
ze strzemiączkiem. Odnoga krótka (crus breve) jest skierowana ku tyłowi i łączy się
z dołem kowadełka u wejścia do jamy sutkowej.

Ryc. 7.147. Piramida kości skroniowej. Obraz tomografii komputerowej, przekrój poziomy
(okno kostne). 1 - przewód słuchowy zewnętrzny kostny (mear11s acusricus extemus
osseus), 2 - jama bębenkowa (cavum ty111pa11i), 3 - trąbka s ł uchowa. część kostna (tuba 011-
ditiva, pars ossea), 4 - kanał tętnicy szyjnej (ca11alis caro1ic11s), 5 - otwór poszarpany (fo-
ramen lacen,111), 6 - otwór owalny (forame11 ovale), 7 - otwór kolcowy (Jorame11 spi110-
sum), 8 - staw skroniowo-żuchwowy (artic11/a1io remporoma11dib11/aris). 9 - skrawek (tra-
gus), 10- muszla (co11cha), 11 - czółenko (scapha), 12 - obrąbek (helix), 13- jama sutko-
wa (antrum mastoide11111). 14 - bruzda wtoki esowatej (sulcus si1111s sigmoidei) .
....
504 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7 .148. Łańcuch kosteczek słuchowych prawego ucha. l - głowa młoteczka (caplll
mal/ei). 2 - szyjka młoteczka (co/lum mal/ei), 3 - wyrostek przedni młoteczka (process11s
anterior malle,), 4 - rękojeść młoteczka (mam,brium mal/ei), 5 - tr2on kowadełka (corpus
incudis). 6 - odnoga krótka kowadełka (crtts breve incudis). 7 - odnoga długa kowadełka
(crus /ongum incudis), 8 - wyrostek soczewkowaty kowadełka (processus lenricularis i11-
c11dis). 9 - głowa strzemiączka (cap111 swpedis), IO - podstawa strzemiączka (basis srape-
dis). 11 - staw kowadelkowo-mloteczkowy (arriculatio incudomal/earis), 12 - staw kowa-
delkowo-strzemiączkowy (arricularia i11cudosrapedialis). (Według [24]).

Ryc. 7.149. Mięsi eń napinacz błony bębenkowej prawy in siw. Widok od strony przyśrod­
kowej. Kolorem żółtym oznaczono strunę bębenkową (chorda tympani). I - brzusiec mię­
śn ia napinacza błony bębenkowej (vemer musculi tensoris tympani). 2 - ścięgno m i ęśnia
napinacza błony bębenkowej (re11do musculi teusoris rympa11i), 3 - prLegroda kanału mię­
śniowo-trąbkowego (sep1111n ca11alis musculorubarii), 4 - pólkanal trąbki s łuchowej (semi-
ca11a/is tubae audirivae), 5 - rękojeść młoteczka (mm,ubrium mal/ei), 6 - głowa młoteczka
(cap111 mal/ei). 7 - trzon kowadełka (corpus incudis), 8 - odnoga krótka k owadełka (crus
breve i11c11dis). 9 - odnoga długa kowadełka (cr11s /011g11111 inrndis), I O- błona bębenkowa
(membrana tympam). (Według [24] w modyfikacji własnej) .
Trzewia głowy 1 505

Strzemiączko
Strzemiączko (srapes) zbudowane jest z owalnej podstawy s trzemiączka (basis sra-
pedis), która wypełnia okienko przedsionka. Wychodzące z podstawy odnogi przed-
nia (prosta) i tylna (krzywa) zbiegają się na głowie strzemiączka (caput srapedis).
Kosteczki słuchowe połączone są ze sobą więzozrostami , mimo to noszą one
miano stawów kosteczek słuchowych (arriculariones ossic11/oru111 audiroriorum):
• staw kowadełkowo-młoteczkowy (arriculatio i11c11domal/earis) - łączy po-
wierzchnię stawową trzonu kowadełka z głową młoteczka i może mieć jamę sta-
wu,
• staw kowadełkowo-strzemiączkowy (artic11latio i11c11dostapedialis)- występu­
je między wyrostkiem soczewkowatym odnogi dłu giej kowadełka a głową strze-
miączka.

Podstawa strzemiączka jest osadzona w okienku przedsionka dzięki więzozro ­

stowi bębenkowo-strzemiączkowemu (sy11desmosis rympanosrapedia/is). Główną
jego strukturę stanowi więzadło pierścieniowate strzemiączka (/igamentum anulare
srapedis). Wnętrze strzemiączka wypełnione jest błoną strzemiączkową (membrana
stapedialis).

Więzadła młoteczka:
• więzadło przednie młoteczka (ligamemum mal/ei amerius) - rozpoczyna się na
wyrostku przednim młoteczka, przebiega w faldzie młoteczkowym przednim
i dochodzi do szczeliny skalisto-bębenkowej ,
• więzadło górne młoteczka (/igame11111111 mal/ei s11peri11s) - łączy głowę młotecz­
ka ze stropem zachyłku nadbębenkowego,
• więzadło boczne młoteczka (/igamentum mal/ei larerale) - przebiega między
szyjką młoteczka i brzegiem górnym wcięcia bębenkowego.

Więzadła kowadełka:
• ,tięzadłogórne kowadełka (/igamenrw11 incudis s11peri11s) - podobnie jak wię­
górne młoteczka łączy trzon kowadełka ze stropem zachyłku nadbębenko­
zad ło
wego,
• więzadło tylne kowadełka (/igame11111111 i11c11dis posreri11s) - służy do połączenia
odnogi krótkiej tej kosteczki z dołem kowadełka.

Mięśnie kosteczek słuchowych

Mięsień napinacz błony bębenkowej (m11sc11/11s tensor rympani) (ryc. 7. 149) wy-
pełnia jednoimienny półkanal kanału mięśniowo-trąbkowego. Ścięgno wchodzi do
jamy bębenkowej przez otwór powyżej ujśc ia bębenkowego trąbki słuchowej i ni-
czym przez bloczek przerzuca si7 przez wyrostek ś limakowaty, zmieniając tym sa-
mym wektor działania mięśnia. Scięgno przyczepia się do podstawy rękojeści mło­
teczka.
Mięsień ten odpowiada za utrzymanie w odpowiednim napięciu i kształcie błony
bębenkowej.
Unerwiony jest przez nerw żuchwowy.
so6 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Mięsień strzemiączkowy (111usc11/11s srapedius) jest ukryty w kanale kostnym

wypełniającym wyniosłość piramidową. Ścięgno po wyjści u z otworu na szczycie
wyniosłości przyczepia się do głowy strzentiączka. Mięsień jest unerwiony przez
nerw twarzowy.
Dzięki działaniu ntięśnia zmniejsza się intensywność drga11 przekazywanych
przez strzentiączko uchu wewnętrznemu. Ta tłurruąca rola ustaje w przypadku pora-
żen ia nerwu twarzowego. czego następstwem może być nadmierna wrażliwość na
dźwiękj (hyperacousis).
Błona śluzowa jamy bębenkowej
Błona śluzowa jamy bębenkowej jest pokryta jednowarstwowym nabłonkiem pla-
sk.im, cz1rściowo szeście nnym. Blaszka właściwa jest dobrze unaczyniona. Pod błoną
śluzową znajduje się splot bębenkowy. Błona tworzy kilka fałdów, które ograniczają
z kolei zachyłki.
Fałd młoteczkowy przedni (plica mallearis anterior) (ryc. 7. I SO) łączy podsta-
wę rękojeści młoteczka z przedruo-gómym odcinkjem pierścienia bębenkowego.
Okrywa wyrostek przedni młoteczka , więzadło przednie młoteczka oraz przedni od-
cinek struny bębenkowej .
Fałd młoteczkowy tylny (plica mallearis posterior) łączy podstawę rękojeści
młoteczka z tylno-górną cz1rścią pierścienia bębenkowego i zawiera tylny odcinek
struny bębenkowej.
Fałd struny bębenkowej (plica chordae rympani) łączy oba powyższe faldy na
wysokości podstawy rękojeści młoteczka i tuż porużej jego szyjki. Zawiera środko­
wy odcinek struny bębenkowej .
Fałd kowadełka (plica incudialis) obejmuje więzadło górne kowadełka, a ku do-
łowi odnogę krótką, i dochodzi do ściany tylnej jamy bębenkowej .
Fałd strzemi ącz ka (plica srapedialis) otacza strzentiączko i ścięgno ntięśnia
strzemiączkowego, przyczepia się na tylnej śc i a nie jamy bębenkowej.
Zachyłek przedni błony bębenkowej (recessus amerior 111e111bra11ae rympani-
cae) powstaje ntiędzy błoną bębenkową a fałdem młoteczkowym przedrum.
Zachyłek górny błony bębenkowej (recessus superior 111e111bra11ae ty111pa11icae.
przestrzeń Prussaka) stanowi przestrzeń ntiędzy mloteczk.iem i kowadełkiem przy-
środkowo a częścią wiotką bł ony bębenkowej bocznie. Ku górze przechodzi
w zachyłek na dbębenkowy (recessus epitympanicus).
Zachyłek tylny błony bębenkowej (resessus posterior 111e111branae tympanicae)
powstaje ntiędzy fałdem mloteczkowym tylnym a błoną bębenkową.

Uwagi kliniczne
Jamę bębenkową dzieli się na trzy piętra. Błona bębenkowa wyznacza część środkową (me-
sotympanum). Przechodzi ona w trąbkę słuchową.
Powyżej znajduje się część górna (epitympanum), czyli zachyłek nadbębenkowy (re-
cessus epitympanicus).
Poniżej dolnego brzegu błony leży część dolna (hypotympanum), czyli zachyłek podbę­
benkowy (recessus hypotympanicus).
Trzewia głowy 507

Ryc. 7.150. Prawa kość skroniowa. Przekrój uwidoczniający boczną śc ianę jamy bębenko­
wej. I - głowa młoteczka (cap111 mal/ei), 2 - rękojeść młoteczka (ma1111bri11m mal/ei), 3 -
błona bębenkowa (membrana rympa11i), 4 - pierścień bębenkowy (a1111/11s tympa11ic11s), 5 -
zach yłek podbębenkowy* (hypotympa11111n*), 6 - trąbka słuc howa (tuba auditiva), 7 - fałd
struny bębenkowej (plica chordae tympa11i), 8 - fałd młoteczkowy przedni (plica mallearis
amerior), 9 - ścięgno mięśnia napinacza błony bębenkowej (1e11do musculi te11soris tympa-
n i), IO - fald młoteczkowy tylny (plica mallearis posterior). (Według [24]).
5os 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

7.1.10.3.3
Trąbka słuchowa

Trąbka słuchowa (t11ba auditiva, trąbka Eustachiusza) łączy przestrzeń jamy bęben­
kowej z częścią nosową gardła. Głównym zadaniem tego połączeni a jest wyrówny-
wanie ciśnienia po obu stronach błony bębenkowej (patrz str. 511 ) oraz odprowadza-
nie wydzielin błony śluzowej ucha środkowego .
Trąbka słuchowa przebiega od strony bocznej, tylu i góry ku przodowi, dołowi
i przyśrodkowa, w stosunku do osi poprzecznej pod kątem około 140° otwanym ku
bokowi i przodowi. Ujśc ie bębenkowe mierzy 4-5 mm, ujście gardłowe 9 na 5 mm .
Przyśrodkowa część kostna trąbki słuchowej (pars ossea 111bae auditivae) (ryc.
7. I 5 I, 7 .152) utworzona jest przez pólkanał trąbki słuchowej stanowiący dolną część
kanału mięśniowo- trąbkowego. Przebiega ona do przodu i nieco w bok od kanah1 tęt­
nicy szyjnej. Dlatego ujście bębenkowe trąbki otwiera się w ści an ie przedn iej jamy
bębenkowej w bok od ściany kostnej osłani ającej tętnicę szyjną wewnętrzną. Boczna
ściana pól kan ału jest utworzona przez c zęść bębenkową, a ściana górna przez niepeł ­
ną kostną przegrodę kanału mięśniowo-trąbkowego i jej łącznotkankową kontynu-
ację. Część kostna trąbki ma około 1,5 cm długości i 2 mrn średnicy.

Część chrzęstn a trąbki słuchowej (pars cartilaginea t11bae a11ditivae), o długo­

ści około 2,5 cm, łączy się z ujściem zewnętrznym części kostnej na brzegu przednim
części ska listej kości skroniowej poniżej poziomu dna dołu środkowego czaszki.
W tym miejscu powstaje cieśń trąbki słuchowej (isthm11s t11bae a11ditoriae).
Część chrzęstna układa się w bruździe trąbki słuchowej (sulc11s tubae a11ditivae),
która powstaje na powierzchni wewnętrznej podstawy czaszki między brzegiem
przednim części skalistej a krawędzią tylną skrzydła większego kości klinowej. Tym
samym chrząstka trąbki słuchowej łączy się z chrząstkozrostem klinowo-skalistym
wypełni aj ący m jednoimi enną szczelinę i otwór poszarpany.

Część chrzęstna
zbudowana jest z dwóch blaszek chrząstki szklistej , szerszej
- przyśrodkowej ,
i węższej - bocznej . Blaszki te łączą się u góry, tworząc sklepienie.
Między brzegami doln ymi obu blaszek rozci ąga się blaszka błoniasta trąbki słucho­
wej (lamina membranacea tubae auditivae).
Błona ś luzowa trąbki s łu c howej jest przedłużeniem błony śluzowej gardła od
strony ujścia gardłowego. Jest tu grubsza i zaopatrzo na w błonę podśluzową oddzie-
laj ącą ją od ochrzęstnej. W kierunku ujścia bębenkowego c ienieje, upodabniając się
do błony ś luzowej ucha środkowego. Nabłonek jest urzęsiony, a rzęski kieruj ą wy-
dzieli nę w stronę gardła.

Błona śluzowa obu ścian zawiera gruczoły śluzowe, zwłaszcza w pobliżu ujścia
gardłowego trąbki. Gruczoły nie występują w obrębie sklepienia.
Samo uj ście trąbki s łuc howej zostało opisane wraz z gardłem (patrz str. 365). Jest
ono położone 1- 2 cm od tylnej ściany gardła i około I cm powyżej poziomu podnie-
bienia twardego. W okresie płodowym znajduje się ono poniżej podniebienia twar-
dego. U noworodka l eży na poziomie podniebienia twardego.
Trzewia głowy 509

Ryc. 7.151. Część chrzęstna trąbk i słuchowej. Widok od strony powierzchni zewnętrznej
podstawy czaszki. 1 - ściana kanału mięśniowo-trąbkowego (ca11alis 11111sc11/owbari11s). 2
- blaszka pr~yśrodkowa części chrzęstnej trąbki słuchowej. 3 - blaszka boczna części
chrzęstnej trąbki słuchowej, 4 - otwór kolcowy i kolec kości klinowej (foramen spinos11111
et spina ossis sphenoidalis), 5 - otwór owalny (foramen ovale), 6 - blaszka boczna wyrost-
ka skrzydłowatego (lamina /areralis processus p1erygoide1), 7 - blaszka przyśrodkowa wy-
rostka skrzydlowatego (lamina media/is process11s p1erygoidei). 8 - lemiesz (vomer), 9 -
wyrostek pochwowy (process11s vagina/is), IO- otwór poszarpany (foramen /acen,111), 11
- kość potyliczna. część podstawna (os occipitale, pars basilaris), 12 - kłyk ieć potyliczny
(condy/11s occipiwlis), 13 - kanał tętnicy szyjnej (canalis caro1ic11s), 14 - dól szyjny (fossa
j11g11laris), 15 - wyrostek rylcowaty (processus s1yloide11s). 16- otwór rylcowo-sutkowy
(forame11 s1y/0111as1oide11111). (Wed ł ug [24)).
510 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.152. Część chnęstna trąbki słuchowej, przekrój strzałkowy. 1- blaszka boczna czę­
ści chnęstnej trąbld słuchowej, 2 - blaszka przyśrodkowa części chrzęstnej trąbld s łucho­
wej, 3 - światło części chrzęstnej, 4 - błona ś l uzowa z gruczołanti na podłożu blaszld bło­
niastej (/ami11a me111bra11acea), S - mięsień napinacz podniebienia miękldego (muscu/11s
tensor veli palati11i), 6 - mięsień dźwigacz podniebienia miękldego (11111sc11/us levator veli
palati11i), 7 - mięs ień skrzydłowy przyśrodkowy (11111scu/11s pterygoideus media/is). ('Ne-
dlug (24]).
Trzewia głowy 1 511
Zmiana wymiarów trąbki słuchowej . Światło części chrzęstnej trąbki słucho­
wej j est szczelin ą o wymiarze pionowym około 7 mm. Szczelina ta jest w spoczynku
za mknięta. Blaszka boczna jest miejscem przyczepu mięśni a napinacza podniebienia
miękkiego . Pod bl aszką przyśrodkową i b l as zką błoniastą przebiega brzusiec mięśnia
dźwi gacza podniebienia miękkiego. W momencie skurczu obu mięś n i podczas prze-
łykania blaszka boczna jest pociągana do przodu przez mięsień napinacz, a blaszka
przyśrodkowa odpychana ku tyłowi przez mięsień dźwigacz, co prowadzi do rozwar-
cia światła części chrzęstnej trąbki. Powietrze napływa wtedy do jamy bębenkowej ,
a wydzielina odpływ a do jamy gardła. Mięs ień dźwigacz podniebienia miękkiego,
modelując blasz kę błoniastą, zwęża nieco ujście gardł owe trąbki.

Uwagi kliniczne

Otwarcie trąbki słuchowej można ułatwić, powtarzając ruchy połykania {służy temu rozda-
wanie cukierków pasażerom przy starcie samolotu) lub wykonując próbę Valsalvy, wykorzy.
stywaną podczas nurkowania, kiedy po zaciśnięciu nosa nurek wykonuje silny wydech
otwierający trąbkę. Niezbędne do tego ciśnienie wynosi 20-40 mm Hg.
Spoczynkowe zamknięcie trąbki słuchowej zabezpiecza do pewnego stopnia ucho
środkowe przed infekcją wstępującą z nosowej części gardła. Jednak infekcje takie stano-
wią typowe powikłanie zapalenia gardła.
Innym problemem związanym ze stanem zapalnym nosowej części gardła jest obrzęk
błony śluzowej ujścia gardłowego trąbki. Trąbka słuchowa może zostać trwale zamknięta.
Powietrze zostaje wtedy wchłonięte do naczyń błony śluzowej ucha środkowego i błona bę­
benkowa jest wciskana do jamy bębenkowej ciśnieniem atmosferycznym. Na skutek po·
drażnienia nerwu językowo-gardłowego {błona śluzowa ucha środkowego) i struny bęben·
kowej otaczającymi ją kosteczkami, które zbliżają się do siebie, dochodzi do zwiększenia
wydzielania śliny i uruchomienia odruchu połykania w celu otwarcia trąbki. Jeśli jednak trąb·
ka słuchowa nie zostanie skutecznie otwarta, to w wyniku tego samego pobudzenia nerwu
językowo-gardłowego i zwiększenia wydzielania błony śluzowej w jamie bębenkowej gro·
madzi się płyn, ciśnienie zwiększa się i w końcu pojawiają się objawy zapalenia ucha środ·
kowego.
W przypadku złamania piramidy drogą trąbki słuchowej może odpływać krew lub płyn
mózgowo-rdzeniowy {/iquorrhoea tubaria).

7.1.10.3.4
Unaczynienie ucha środkowego
Jama bębenkowa jest zaopatrzona przez siedem tętnic, które tworzą splot w błonie
śluzowej.
Tętnica bębenkowa przednia (arteria rympanica anterior) odchodzi od tętnicy
szczękowej i wstępuje do j amy bębenkowej przez szczelinę skalista-bębenkową,
512 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

gdzie towarzyszy strunie bębenkowej. Zaopatruje błonę bębenkową i przednią część

jamy bębenkowej wraz z ujściem trąbki słuchowej.
Tętnica bębenkowa górna (arteria rympa11ica superior) jest gałęzi ą tętnicy opo-
nowej środkowej i dostaje s ię do jamy bębenkowej wraz z nerwem skalistym mniej-
szym przez jego rozwór w pokrywie jamy bębenkowej.
Tętnica bębenkowa tylna (arteria rympanica posrerior) odchodzi od tętnicy ryl-
cowo-sutkowej w części zstępującej kanału nerwu twarzowego i przez kanalik struny
bębenkowej zaopatruje tylną część jamy bębenkowej.
Tętnica bębenkowa dolna (arteria rympa11ica inferior) jest gałęzią tętnicy gar-
dłowej wstępującej i biegnie wraz z nerwem bębenkowym przez kanalik bębenkowy.
Gałąź szyjno-bębenkowa (ramus caroricorympa11ic11s) od tętnicy szyjnej we-
wnętrznej wchodzi do jamy bębenkowej prLez ścianę szyjno-tętniczą.
Gałąź strzemiączkowa (ramus stapedius) odchodzi od gałęzi rylcowo-sutkowej
i z nerwem strzemiączkowym zaopatruje jednoimienny mięsień, a przez gałęzie sut-
kowe (rami mastoidei) zaopatruje komórki wyrostka sutkowego.
Gałąź skalista tętnicy oponowej środkowej przez gałęzie skali sto-łuskowe bie-
gnące jednoimienną szczeliną zaopatruje zach y łek nadbębenkowy.

Bło na śluzowa trąbki s łuchowej w części kostnej jest zaopatrzona od strony splo-
tu j amy bębenkowej . W części chrzęstnej trąbkę słuchową zaopatrują: tętnica kanału
skrzydłowego, tętnica gardłowa wstępująca, a także tętnica oponowa środkowa.
Krew żylna odpływa w kierunk.'11 splotu skrzydłowego do opuszki górnej żyły
szyjnej wewnętrznej , do zatoki skalistej dolnej oraz do żył oponowych środkowych .
Chłonka z ucha środkowego odbierana jest przez węzły chłonne zauszne i przed-
uszne. Chłonka z trąbki słuchowej odpływa do węzłów chłonnych zagardłowych.

Uwagi kliniczne

Powiększenie węzłów chłonnych wokolicy małżowiny usznej i wyrostka sutkowego jest czę­
stym objawem ropnego zapalenia ucha środkowego.

7.1.10.3.5
Unerwienie ucha środkowego
W błonie śluzowej jamy bębenkowej powstaje splot bębenkowy (plexus rympa11i-
C11s), którego głównym źródłem jest nerw bębenkowy (11erv11s rympa11ic11s), gałąź
nerwu językowo-gardłowego. Odchodzi od zwoju dolnego w dołku skalistym i do
jamy bębenkowej wchodzi przez jednoimienny kanalik, który otwiera s ię na wzgór-
lrn. Tu zespala się z gałęzią łączącą odchodzącą od nerwu twarzowego oraz z nerwa-
mi szyj no-bębenkowymi. Ze splotu bębenkowego wychodzi gałąź trąbkowa (ramus
wbarius) zaopatrująca trąbkę s łuchow ą aż do ujścia gardłowego. Trąbka słuchowa
Trzewia głowy 1 513

otrzymuje ponadto gałęzie od splotu gardłowego i zwoju skrzydłowo-podniebien­

nego. Przedłużeniem splotu bębenkowego jest nerw skalisty mniejszy (nervus petro-
s11s 111inor).

7.1.10.4
Ucho wewnętrzne

Ucho wewnętrzne (auris i111ema) stanowi skomplikowany ukł ad kanałów i przestrze-

ni kostnych i błoniastych, zwanych błędnikami, znajdujących się we wnętrzu części
skalistej kości skroniowej, przyśrodkowo od jamy bębenkowej. Zewnętrznie położo­
ny jest błędnik kostny (labyrinthus osseus), a w jego wnętrzu znajduje się błęd nik
błoniasty (labyrinthus membranace11s). Przestrzenie wewnątrz bł ędnika błoniastego
zawierają śródchłonkę (endolympha) i tworzą przestrzeń śródchłonkową (spatium
e11doly111phatic11111). Od ścian błędnika kostnego błędnik błoniasty jest oddzielony
przestrzenią przychłonkową (spatium perilymphaticum). Ucho wewnętrzne jest
unerwione przez nerw przedsionkowo-ś limakowy i zawiera receptory odbierające
dźwięki oraz czucie równowagi.
Topograficznie w skład ucha wewnętrznego zalicza się także przewód słuchowy
wewnętrzny wraz z zawartością.

7.1.10.4.1
Błędnik kostny

Błędnik kostny (/abyri111h11s osseus) (ryc. 7.153, 7.154) jest utworzony przez część
środkową, zwaną przedsionkiem (ves1ib11/11m), z którą od przodu łączy się ślimak
(coch/ea), a od tyłu kanały półkoliste kostne (canales semicirculares ossei): przedni,
tylny i boczny. Ślimak zawiera kana! spiralny śli maka (canalis spiralis cochleae),
który obiega stożkowate kostne wrzecionko (modiolus). Ściany błędnika kostnego
utworzone są przez warstwę szczególnie zbitej i twardej kości .
Kształt błędnika kostnego najlepiej zarysowuje s ię w piramidzie płodu i nowo-
rodka, u którego osiąga wymiary ostateczne. Dalszy rozwój istoty gąbczastej i pneu-
matyzacji piramidy zaciera kształt błędnika.

Przedsionek
Przedsionek (vestibu/11111) (ryc. 7 .1 55) l eży między dnem przewodu s łuchowego we-
wnętrznego a przyśrodkową ścianą jamy bębenkowej - struktury te są jednocześnie
ścianami błędnika. Do jamy bębenkowej przedsionek otwiera się dwoma okienkami.
Okienko przedsionka (fenestra vestibuli), dawniej zwane okienkiem owalnym, za-
mknięte jest podstawą strzemiączka . Okienko ślimaka (fenestra cochleae), dawniej
zwane okienkiem okrągłym, zamknięte jest błoną bębenkową wtórną.
514 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.153. B łędnik kostny prawy. Widok od tylu. U góry przestrzenie kostne zostały
otwarte. I - ślimak (cochlea), 2 - przewód słuchowy wewnętrzny (meams ac11stic11s inter-
1rns), 3 - dno przewodu słuchowego wewnętrznego (f1111d11s 111eat11s ac11stici imemi), 4 - pa-
smo spiralne dziurkowate (trac111s spiralisforami110s11s), 5-wejście do kanału nerwu twa-
rzowego (ca11alisfacialis), 6- grzebień poprzeczny (cri.na tra11sversa), 7 - pole przedsion-
kowe górne i dolne (area vestib11/aris superior et inferior). 8 - otwór pojedynczy (foramen
si11g11/are), 9 - kanał półkolisty prLedni (ca11alis se111icirc11/aris anterior), 10 - kanał pół­
kolisty tylny (canalis se111icirc11/aris posterior), 11 - kanał półkoli sty boczny (ca11alis se-
111icirc11/aris lateralis), 12 - odnoga kostna wspólna (cr11s osse11111 comm,me), 13 - przed-
sionek (vestib11/11111), 14 - wodociąg przedsionka (aq11ed11c111s vestib11/i), 15 - okienko
przedsionka (fenestra vestib11/i), 16- okienko ś limaka (fe11es1ra cochleae), 17 - kanalik śli ­
maka (ca11a/ic11/11s cochleae). (Według [25]).
Trzewia głowy 515

Ryc. 7.154. Błędnik kostny prawy. Widok od przodu. W części górnej-widok zewnętrzny,
w części dolnej - widok wewnętrzny. l - kanał półkolisty przedni, odnoga kostna bańkowa
(ca11alis semicircularis a11/erior. crus osseum ampullare), 2 - bańka kostna przednia (am-
pul/a ossea a111erior), 3 - kanał półkolisty tylny. odnoga kostna bańkowa (ca11alis semicir-
cu/aris posterior. crus osseum ampul/are). 4 - bańka kostna tylna (ampul/a ossea poste-
rior), 5 - kanał półkolisty boczny, odnoga kostna bańkowa (ca11alis semicircularis latera-
lis, crus osseum ampul/are), 6- bańka kostna boczna (ampul/a ossea lateralis), 1 - odnoga
kostna wspólna (crus osseum co111111u11e), 8 - odnoga kostna pojedyncza (crus osseum sim-
plex), 9- okienko przedsionka (fe11estra vestibuli), 10 - okienko ślimaka (fe11esrra coc/1/e-
ae), 11 - osklepek ślim aka (cupu/a cochleae), 12 - blaszka spiralna kostna (/ami11a spiralis
ossea), 13 -przedsionek (vestibulum), 14 - kanalik ślimaka (ca11a/ic11/us cochleae), 15 -
przewód słuchowy wewnętrzny (meatus acusticus i111em11s), 16- kanał nerwu twar,owego
(ca11alis facia/is). (Według [25]).
516 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.155. Przedsionek (otwany). Widok z boku. l - grzebień przedsionka (crista vesti-
buli), 2- plamka sitkowata środkowa (macu/a cribrosa media), 3 - plamka sitkowata górna
(maC11la cribrosa superior), 4 - plamka sitkowata dolna (macu/a cribrosa i1iferior), 5 -
otwór wewnętrzny kanalika przedsionka (apertura imema canaliculi vestibu/i), 6- zachy-
łek ślimakowy (recessus cochlearis). 7 - otwór wewnętrzny kanalika śl imaka (apertura in -
terna cana/iculi coch/eae), 8 - schody bębenka (scala tympan i), 9- blaszka spiralna kostna
(lamina spiralis ossea), l O - schody przedsionka (scala vestibuh), 11 - pól.kanał mięśnia
napinacza błony bębenkowej (semicanalis musculi tensoris tympani), l 2 - kanał nerwu
twarzowego (canalisfacialis), 13 - bańka kostna przednia (ampul/a ossea amerior), 14 -
grzebień bań.kawy (crista ampullaris), 15 - odnoga kostna bań.kawa (crus osse11111 ampul-
lare), 16 - odnoga kostna pojedyncza (crus osseum simplex), 17 - odnoga kostna wspólna
(crus osse11111 comm1111e), ł 8 - dól szyjny (fossa jugularis). (Według [24]).
Trzewia głowy 1 s17
Ku tyłowi przedsionek prowadzi do kanałów półkolistych, a ku przodowi do śli­
maka. Wymiar poprzeczny przedsionka wynosi 3-4 mm, a wymiar strzałkowy i pio-
nowy 6 mm.
Sciana przyśrodkowa przedsionka jest podzielona grzebieniem przedsionka (cri-
sta vestib11/i) na dwa zagłębienia. Przednie to zach yłek kulisty (recess11s spheric11s),
w którym leży woreczek, a tylne to zachyłek eliptyczny (recess11s e/lipticus) dla ła­
giewki. Ku dołowi grzebień przedsionka rozdwaja się, obejmując zagłębienie zachył­
ku ślimakowego (recess11s coch/earis), gdzie leży kątnica przedsionkowa przewodu
ś limakowego.

Plamki sitkowate
Przedsionek uzyskuje połączenie z przewodem słu chowym wewnętrznym poprzez
plamki sitkowate (mac11/ae cribrosae). S ą to pola drobnych otworków, przez które
przechodzą włókna nerwu przedsionkowo-ślimakowego.
Plamka sitkowata górna (macu/a cribrosa superior) jest położona w górnej czę­
śc i zachyłku eliptycznego i przeznaczona jest dla włókien nerwu lagiewkowego oraz
nerwów bańkowych, przedniego i bocznego. Plamka ta odpowiada polu przedsion-
kowemu górnemu w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego. Zachyłek kulisty za-
wiera plamkę sitkowatą środkową (111ac11/a cribrosa media) dla nerwu woreczkowe-
go, który wychodzi w polu przedsionkowym dolnym. W dolnej części zachyll.'U elip-
tycznego znajduje się plamka sitkowata dolna (111ac11/a cribrosa inferior) dla nerwu
bańkowego tylnego, który przebiega w kanale i otworze pojedynczym.
Między plamkami sitkowatymi górną i dolną w środkowej części zachy łku elip-
tycznego znajduje się otwór wewnętrzny kanalika przedsionka (apert!lra i11terna
canaliculi vestibllli), w którym przebiega przewód śródchłonki (dL1ct11s endolympha-
ticus).
Kanały półkoliste kostne
Kanały półkoliste kostne (canales se111icirculares ossei) (ryc. 7. 156) łączą się
z przedsionkiem dwoma odnogami: odnogą bańkową (crus ampllllare), na końcu
której znajduje się rozszerzenie- bańka kostna (ampul/a ossea), i odnogą pojedy nczą
(crus simplex). B ańki kostne odgraniczają się od przedsionka grzebieniami bańko­
wymi (cristae a111p11/lares) z wyjątkiem bańki bocznej.
Kanały pó łkol iste przedni i tylny łączą się pojedynczymi odnogami prostymi
w odnogę wspólną (crus communae). Dlatego kanały uchodzą do przedsionka pię­
cioma otworami.
Średnica kola wyznaczonego przez każdy kanał półkolisty wynosi około 8 mrn.
Przebiegają one zazwyczaj na 2/ 3 obwodu takiego kola. Kanały położone są w sto-
sunku do siebie w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach. Dlatego w tych
samych płaszczyznach leżą kanały boczne obu stron oraz w płaszczyznach równole-
głych kanał przedni z przeciwległym kanałem tylnym.

Kanał półkolisty przedni (canalis semicirclllaris anterior) uwidacznia się na

przedniej powierzchni piramidy jako uwypuklenie nazywane wyniosłością łukowatą
(eminentia arcllata). Krzyżuje on oś długą piramidy i otwiera się odnogą bańkową
nad zachylk.iem eliptycznym.
518 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.156. Piramida kośc i skroniowej. Obraz tomografii komputerowej, przekrój czołowy
poziomy (okno kosrne). I -przewód słuchowy zewnętrzny kostny (meams ac11s1ic11s exrer-
1111s osse11s), 2 - jama bębenkowa (cav11m rympa11i), 3 - przewód s łuc howy wewnętrzny
(mea111s ac11s1ic11s i111e11111s). 4 - przedsionek (ves1ib11/11m). 5 - grzebień poprzeczny (crista
rra11sversa), 6 - kanał półkolisty przedni (ca11alis semicirc11/aris a11rerior), 7 - kanał pół­
kolisty boczny (ca11a/is semicirc11/aris /(//era/is). 8 - wyniosłość łukowata (emi11e111ia ar-
c11ata). 9 - kanał tętnicy szyjnej (ca11alis caro1ic11s).

Ryc. 7.157. Ślimak. Widok w przekroju

wzd ł uż osi wrzecionka oraz po otwarciu
kanału spiralnego. I - schody bębenka
(scala rympa11i) na poziomie zakrętu pod-
stawnego śli maka. 2 - schody przedsion-
ka (scala vestib11/i), 3 - blaszka spiralna
kostna (lami11a spiralis ossea).
4 - wrzecionko (modio/11s), 5 - podstawa
wrzecionka (basis modioli), 6 - kanały
podłuż ne wrzecionka (ca11ales /011gi111di-
11ales modioli). 7 - kanał spiralny wrze-
cionka (ca11alis spiralis modioli). 8 - ka-
nał centralny wrzecionka (ca11alis ce111ra-
lis modioli), 9 - zakręt osklepkowy. 10 -
blaszka wrzecionka (/ami11a modioli), I I
- haczyk blaszki spiralnej (ha11111/11s lami-
1we spiralis), 12 - szczelina przedsionko-
wa (jissura ves1ib11/aris) na wysokości
brzegu blaszki spiralnej kostnej (l imbus
/a111i11ae spiralis o.uei). (Według [25]).
Trzewia głowy 1 519

Kanał półkolis ty boczny (canalis semicircularis lateralis) zwrócony jest w stro-

nę zachyłku nadbębenkowego i jamy sutkowej. Tworzy tam wyniosłość kanału pół­
kolistego bocznego (promi11entia canalis semicirc11/aris /ateralis) przebiegającą
równolegle i powyżej wyniosłości kanału nerwu twarzowego (promi11emia canalis
facia/is). Kana! półkolisty boczny jest położony w płaszczyźnie tworzącej z płasz­
czyzną poziomą kąt 30°. Otwarty jest ku przodowi. Bańka boczna otwiera się do
przedsionka m i ędzy okienkiem przedsionka (ku dołowi) a ba11ką przednią (ku górze).
Jego odnoga pojedyncza otwiera się poniżej odnogi wspólnej, od której oddziela ją
wyraźny grzebie11.

Kanał półkolisty tylny (canalis semicirc11/aris posterior) tworzy uwypuklenie

na tylnej powierzchni piramidy jedynie w okresie płodowym i noworodkowym. Leży
w płaszczyźnie powierzchni tylnej piramidy. Bańka kostna tylna uchodzi pon i żej od-
nogi pojedynczej kanału półkolistego bocznego.

Ślimak
Kształt ś limaka (coch/ea) (ryc. 7.157) bywa porównywany do muszli ślimaka win-
niczka. Podstawa ślimaka (basis coch/eae) zwrócona jest ku tyłowi i przyśrodkowo,
do przewodu słuchowego wewnętrznego i odpowiada pasmu spiralnemu dziurkowa-
temu. Średnica podstawy wynosi 9 mm. Szczyt utworzony przez osklepek (c11pula)
ślimaka zwrócony jest bocznie i ku przodowi. Wysokość ślimaka wynosi około 5 mm.
Ślimak przylega do półkana!u mięśnia napinacza błony bębenkowej. W osi ślimaka
znajduje się stożkowate wrzecionko (modiol11s), dokoła którego przebiega kanał spi-
ralny ślimaka (ca11alis spiralis cochleae). Kana! ś limaka otwiera s i ę do przedsionka
otworem przedsionkowym ślimaka (apert11ra vestib11/aris cochleae). Jego początko­
wy odcinek uwypukla się na ścianie przyśrodkowej jamy bębenkowej jako wzgórek.
Następnie kana! owija się 2,5-2,75 razy dokoła wrzecionka, silnie zwężając się pod
koniec. Długość kanału waha się od 28 do 38 mm, a jego średnica wynosi 3-4 111111.
Wrzecionko ma 2,5 mm wysokości, średnicę u podstawy 2 mm, a u szczytu
0,5 mm i stanowi wewnętrzną ścianę kanału spiralnego ślimaka. We wnętrzu wrze-
cionka przebiegają kanały podłużne wrzecionka (ca11ales /011gitudi11ales modioli),
które otwieraj ą się do kanału spiralnego wrzecionka (canalis spiralis modioli) bie-
gnącego w nasadzie blaszki spiralnej kostnej (lamina spiralis ossea). Kanały podłuż­
ne rozpoczynają ię otworami pasma spiralnego dziurkowatego (tract11s spiralis Jo·
raminos11s) w polu ślimaka w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego. Kanał
środkowy wrzecionka (ca11alis centra/is modioli) rozpoczyna się jako otwór środko­
wy ś lim aka (foramen cemrale cochleae), a ko11czy na szczycie wrzecionka. Szczyt
wrzecionka przedłuża się ku szczytowi ślimaka jako blaszka wrzecionka (lamina mo-
dio/i).
Blaszka spiralna kostna przyczepia się na powierzchni wrzecionka i nie dochodzi
do ściany zewnętrznej . Jej wolny brzeg tworzy zgrubienie - rąbek blaszki spiralnej
kostnej (limbus laminae spiralis osseae). Dzięki blaszce kanał spiralny zostaje roz-
dzielony na dwie części. Część bliższa szczyrowi łączy się z przedsionkiem - są ro
schody przedsionka (scala vestibuli). Część przypodstawna - schody bębenka (scala
rympani) - otwiera się do jamy bębenkowej przez okienko ślimaka.
s20 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Blaszka jest większa w zakręcie podstawnym ślimaka (szerokość 1,2 mm gru-

bość 0,3 mm) i dalej zmniejsza się tak, że w zakręcie osklepkowym ma 0,5 mm sze-
rokofoi i I O-krotnie mniej szą grubość.
W początkowym odcinku zak rętu podstawnego z przeciw ległej ściany kanału
spiralnego wyrasta blaszka spiralna wtórna (lamina spiralis sec1111daria) o szerokości
0,5 mm. Przestrzeń między blaszkami nazywana jest szczeliną przedsionkową (fis su-
ra vesribularis).
Również w początkowym odcinku zakrętu podstawnego znajduj e się otwór we-
w nę trzn y kanalika ślimaka (apertura interna ca11alic11/i cochleae).
W zakręcie osklepkowym blaszka spiralna kończy się haczykiem blaszki spiral-
nej (hamu/11s /aminae spiralis), która wraz z blaszką wrzecionka ogranicza szparę
osklepka (helicotrema).
U podstawy blaszki spiralnej przebiega kanał spiralny wrzecionka (canalis spira-
lis modioli), do którego na ściani e wew n ętrznej otwierają się kan ały pod łużne, a na
przeciwległej ścianie uchodzą kanaliki blaszki spiralnej kostnej. Biegną one do brze-
gu wolnego blaszki, gdzie otwierają się do przewodu ślimakowego. Kana! spiralny
wrzecionka podzielony jest niecałkowicie na dwa piętra. Bliżej szczytu przebiegają
naczynia, a od strony podstawy śl imaka układa się zwój spiralny.

7.1.10.4.2
Błędn i k błoniasty

Zawarty w błędniku kostnym błędnik błoniasty (/abyrint/111s 111embranace11s) (ryc.

7. 158) jest zbudowany z łagiewki (111ric11lus) i woreczka (saccu/11s), położonych
w przedsionku, oraz zwi ązanych z łagiewką przewodów półkolistych (ductlls semi-
circulares) i połączonego z woreczkiem przez przewód łączący (ductus reuniens)
przewodu ś limakowego (ductus cochlearis). Z woreczka wychodzi przewód śród­
chłonki (ducws endolymphaticus), biegnie przez wodociąg przedsionka i kończy się
podoponowo na tylnej powierzchni piramidy workiem śródchłonki (saccus endolym-
pharicus). Łagiewka łączy się z początkowym odcinkiem przewodu śródchłonki
przewodem lagiewkowo-woreczkowym (ductus 111ric11/osaccularis).
Ściana struktur błędnika błoniastego jest dwu warstwowa. Warstwa wewnętrzna
jest utworzona z ektodermalnego nablon ka, a śc iana zewnętrzna stanowi blaszkę
właściwą pochodzenia mezodermalnego, wysianą od zewnątrz mezenchymatycz-
nym nabłonkiem. W okolicy zaopatrywanej przez zakończen i a nerwu przedsionko-
wo-ślimakowego n abłonek wewnętrzn y przekształca się w nabłonek zmysłowy. a-
błonek ten w kanałach półkolistych i łagiewce oraz - jak się wydaje - w woreczku
tworzy narząd przedsionkowy. Odpowiada on za czucie i utrzymanie równowagi
w warunkach statycznych (łagiewka) oraz dynamicznych (kanały półkoliste) . Nabło­
nek zmysłowy w przewodzie ślimakowym tworzy narząd spiralny (Cortiego) odpo-
wiadający za odbiór wrażeń dźwiękowych.
Trzewia głowy 521

Ryc. 7.158. Błędnik błoniasty prawy. Widok od przodu. I - przewód ślimakowy (d11cws
cochlearis), 2 - kątnica osklepkowa (coecL1111 c11p11/are), 3 - kątnica przedsionkowa (cae·
Cllm vestibL1lare), 4 - narząd spiralny (orga11L1111 spirale), 5 - przewód łączący (dL1ct11s reu·
11ie11S), 6 - woreczek (sacc11/11s), 7 - plamka woreczka (111ac11/a saccllli), 8 - łagiewka (wri-
cu/us), 9 - plamka łagiewki (macu/a 11triculi), IO - przewód lagiewkowo-woreczkowy
(ductus utriculosaccularis), 11 - przewód śródchłonki (ductlls e11dolymphaticus), 12 -
przewód półkolisty boczny (ducws semicirrnlaris lateralis), 13 - odnoga błoniasta prosta
(crus 111embra11aceu111 simplex), 14 - odnoga błoniasta bańkowa boczna (crus membra11a-
ce11111 ampullare lareralis), 15 - bańka błoniasta boczna (ampul/a membranacea lateralis)
z grzebieniem bańkowym (crista ampul/aris - pole zakreskowane), 16 - przewód półkoli­
sty przedni (ductus semicircularis a111erior), 17 - odnoga błoniasta bańkowa przednia (crus
membra11aceL1111 ampullare a111erior), 18 - bańka błoniasta przednia (ampul/a membrana·
cea a111erior) z grzebieniem bańkowym (crista ampul/aris - pole zakreskowane), l 9 -
przewód półkolisty tylny (ducws se111icircL1/aris posterior), 20 - odnoga błoniasta bańkowa
tylna (crus membra11ace11111 ampullare posterior), 21 - bańka błoniasta tylna (ampul/a
membra11acea posterior) z grzebieniem bańkowyrn (crista ampL11laris - pole zakreskowa-
ne), 22 - odnoga błoniasta wspólna (crus 111e111bra11aceum commune). (Według (24]).
s22 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Łagiewka
Łagiewka (utrirnlus) odpowiada zachyłkowi eliptycznemu. Jest owalnym tworem
ściśle przylegającym do przyśrodkowej ścian y przedsionka, zwłaszcza w miejscu
plamki sitkowatej górnej. Przechodzący przez nią nerw lagiewkowy zaopatruje
plamkę łagiewki (macu/a utriculi). Jest to niewie]kje poziome pole o średnicy 2-3
mm pokryte nabłonkiem zmysłowym. Od ściany bocznej przedsionka i tym samym
od tkwiącej w okienku przedsionka podstawy strzemiączka łagiewka jest oddzielona
szeroką przestrzenią przychlonkową (spatium perilymphaticwn).

Przewody półkoliste
Przewody półkoliste: przedni , tylny i boczny (ductus semicircularis anterior, poste-
rior er larera/is) przebiegają ekscentrycznie w odpowiednich kan a łach półkolistych,
przylegając do nich swoim zewnętrznym obwodem. 1 a wysokości baniek kostnych
powstają bańki błoniaste (ampul/ae membranaceae). Występuje także odpowiadają­
ca budowie błędnika kostnego odnoga błoniasta wspólna (crus membranaceum com-
mune sive sinus superior utriculi), powstająca z odnóg pojedynczych przewodu
przedniego i przewodu tylnego, oraz odnoga błoniasta pojedyncza (crus membrana-
ceum simplex) przewodu bocznego. W obrębi e baniek błoniastych wzdłuż obwodu
przyrośniętego do kości powstaje bruzda bańkowa (su/cus ampul/aris) , która zaopa-
trzona jest przez włókna nerwu przedsionkowego. Na wewnętrznej powierzchni bań­
ki bruzda odpowiada grzebieniowi bańkowemu (crista ampullaris) pokrytemu na-
błonkiem zmysłowym, nad którym rozciąga się osklepek (cupu/a) sięgający do prze-
ciwległej ściany bańki.

Woreczek
Woreczek (sacculus) jest zbudowany z szerokiej części górnej zrastającej się z ła­
giewką . Ku dołowi zwęża się w krótki przewód łączący, uchodzący do przewodu śli­
makowego. Ściana przyśrodkowa wyściela zachyłek kulisty przedsionka i tu znajdu-
je się pionowo położona plamka woreczka (macu/a sacculi), unerwiona przez nerw
woreczkowy.

Narząd przedsionkowy
Narząd przedsionkowy utworzony jest przez n abłonek zmysłowy plamki łagiewki ,
plamki woreczka i grzebieni bańkowych (ryc. 7 . 159).
Komórki nabłonka zmysłowego w swojej strefie powierzchownej (oskórkowej)
zaopatrzone są w rzęski - stereocylia, i pojedyncze, g i ętkie kinetocylium. Komórki są
objęte kielichem nerwowym neuronu aferentnego, a neuron eferentny tworzy synapsę
z neuronem aferentnym, lub też tworzą połączenia z oboma neuronami. Mechaniczne
podrażnienie rzęsek powoduje depolaryzację komórek, gdy zginane są one do kineto-
cylium, i h i perpolaryzację w przypadku przeciwnego oddziaływan i a. Owo mecha-
niczne podrażnienie jest spowodowane ruchem śródchłonki powstającym pod wpły­
wem różnych przyspieszeń. W obrębie plamki łagiewki i woreczka śródchłonka od-
działuje z błoną kamyczkową (membrana statoconiorum). Jest to warstwa bezposta-
ciowych mukopolisacharydów zawierającyc h kamyczki błędnikowe (statoconia),
Trzewia głowy 523

Ryc. 7.159. Przekrój grzebienia bańkowego. I - nabłonek zmysłowy (ne11roepitheli11m),

2 - rzęski (cilia), 3 - osklepek (c11p11/a), 4 - bruzda bańkowa (s11/cus ampul/aris), przez
którą przebiegają włókn a nerwu przedsionkowego. (Według [261).
s24 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

przez którą przechodzą rzęski komórek nabłonka zmysłowego. 1a wysokości grze-

bieni bańko wych rzęski zatopione są w podstawie osklepka, stanow iącego płytkę bez-
postaciowej białkowo-polisacharydowej substancji odchylanej prądem śródchłonki.
Czynność narządu przedsionkowego. Zarówno komórki, jak i obszary nabłon­
ka zmysłowego są stmkturalnie spolaryzowane. Kinetocylium jest najdłuższe i od
niego rzędami ustawiają się coraz krótsze stereocylia. Centralnie przez plam.kę ła­
giewki i woreczka biegnie wzniesienie nabłonka, gdzie komórki zmysłowe są rzad-
sze - (włoski zmysłowe - striolae). Część wewnętrzna plamki znajduje się przyśrod­
kowo od włosków zmysłowych w łag iewce i powyżej w woreczku. Część zewnętrz­
na stanowi boczną część plamki łagiewki i dolną plamki woreczka. W łagiewce ki-
netocylia znajdują się od strony włosków zmysłowych, a w woreczku od strony
przeciwnej . Ponieważ obie plamki są do siebie ustawione pod kątem prostym, moż­
liwe jest precyzyjne rozpoznawanie statycznego położenia głowy w przestrzeni dzię­
ki grawitacyjnemu oddziaływaniu kamyczków błędnikowych na rzęski komórek na-
błonka zmysłowego. W obrębie obu plamek rozpoznawane jest także przyspieszenie
liniowe. Plamki prawdopodobnie są także stymulowane dźwiękami o małej częs to­
tliwości i znacznym natężeniu.
W obrębie grzebieni bańkowych rzędy stereocyliów układają się równolegle do
grzebienia. Kinetocylia w bańce bocznej znajd uj ą s ię od strony łagiewki, a w bańce
przedniej i tylnej od strony przeciwnej. ab łonek grzebieni bańkowych rejestruje
mch śródchłonk i w przewodach, zachodzący pod wpływem przyspieszenia kątowe­
go. Tym samym ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje informacje o dynamicznych
zmianach położenia głowy. Informacja ta jest integrowana w wielu układach . Połą­
czenia przez pęczek podłużny przyśrodkowy pozwalają koordynować położenie ga-
łek ocznych i śl edzić cel. Połączenia z móżdżkiem i zstępujące drogi przedsionkowo-
-rdzeniowe umożliwi ają koordynację aktywności mchowej z warunkami grawitacyj-
nymi.

Uwagi kliniczne

Jednostronne uszkodzenie narządu przedsionkowego w początkowym , ostrym okresie ob-

jawia się silnymi obrotowymi zawrotami głowy, niemożnością utrzymania się w pozycji pio·
nowej i oczopląsem z fazą szybką w stronę zdrowego błędnika oraz bez względu na kieru-
nek patrzenia. Występują także nudności i wymioty. Podobnie dzieje się w przypadku uszko-
dzenia nerwu przedsionkowego. Zawroty głowy ustępują w przypadku uszkodzenia błędni­
ka i defekt jest skompensowany. W przypadku uszkodzenia nerwu przedsionkowego
zawroty trwają dłużej.
Obustronne uszkodzenie narządu przedsionkowego pozostawia choremu możliwość
kontrolowania równowagi dzięki propriocepcji i bodźcom wzrokowym. Jednak chód jest nie-
pewny i występują upadki, zwłaszcza przy chodzeniu na miękkim podłożu - test matera-
cowy.
Trzewia głowy 1 525
Uwagi kliniczne (cd.)

Wprzypadku uszkodzenia jąder przedsionkowych obserwuje się oczopląs z fazą szyb-

ką wstronę uszkodzenia podczas patrzenia na wprost oraz wstronę uszkodzenia. Przy pa-
trzeniu w stronę przeciwną obserwuje się oczopląs w tym kierunku.
W przypadku uszkodzenia półkuli móżdżku obserwuje się grubofalisty oczopląs z fazą
szybką w stronę uszkodzenia.
Pobudliwość błędnika ocenia się na podstawie próby kalorycznej. Polega ona na wlaniu
do przewodu słuchowego zewnętrznego kilku mililitrów chłodnej lub cieplej wody. Spadek
lub wzrost temperatury wywołuje ruch śródchłonki, szybko drażni błędnik i obserwuje się
oczopląs w stronę przeciwległego błędnika.

Przewód ślimakowy i narząd spiralny

Przewód ślimakowy (ductus cochlearis) (ryc. 7. 160) jest wypełniony śródchłonką
i sąs iaduj e z przychł onką wypełniającą schody przedsionka i schody bębenka . Prze-
wód śl imakowy ma długość 28- 30 mm i tworzy 2,5-2,75 zakrętu . Wyróżnja się za-
kręty: podstawny, środkowy i szczytowy. Ślepa część początkowa, aż do ujścia prze-
wodu łączącego , nazywana jest kątnicą przedsionkową (caecum vestibulare). Zakręt
szczytowy kończy sie kątnicą osklepkową (caec11111 rnp11/are).
Przewód ślimako~vy ma na przekroju kształt trójkątny. Ściana zewnętrzna prze-
wodu śljrnak.owego (paries exte11111s d11c111s cochlearis) jest zrośnięta z okostną ka-
nału spiralnego, która tworzy więzadło spiralne (ligamentum spirale). Odcinek odpo-
wiadający ścianje zewnętrznej jest ograniczony dwoma grzebieniami: grzebieniem
przedsionka (crista vestibuli) i grzebieniem podstawnym (crista basilaris).
Od grzebienja przedsionka odchodzi ściana przedsionkowa przewodu ślimako­
wego (paries vestib11/aris d11ct11s coch/earis), nazywana także błoną przedsionkową
(membrana vestib11/aris). Prączepia się ona po przec iwległej stronie do rąbka blasz-
kj spiralnej kostnej. Ściana ta oddziela przewód ślimakowy od schodów przedsionka.
Jest ?na cienka i umożliwia dyfuzję między śródchłonką a przyc hłonką.
Sciana bębenkowa przewodu ślimakowego (paries tympanicus d11ctlls cochle-
aris) , inaczej błona spiralna (m.embrana spiralis), rozpościera s i ę między grzebie-
njem spiralnym a rąbhlem blaszkj spiral nej kostnej. Ściana ta oddziela przewód śli­
makowy od schodów bębenka.
We wnętrzu przewodu śljmakowego na jego ścianie zewnętrznej ciągnie się pa-
smo wielowarstwowego nabłonka zawierającego melanocyty, silnie przerosłego na-
czyniami włosowatymi i tkanką łączną. Ten prążek naczyniowy (stria vascularis) ma
odpowiadać za wydzielanie śródchlonh Kierując się w stronę ści any bębenkowej,
odnajduje się wyniosłość spiralną (prominemia spiralis). Między wynjosłością
a ści aną bębenkową biegnie bruzda spiralna zewnętrzna (s11/c11s spiralis externus).
Bruzda spiralna wewnętrzna (sulcus spiralis intern11s) powstaje wzdłuż brzegu
blaszki spiralnej kostnej. Znajdujący się tam rąbek urworzony przez zgrubiałą okost-
ną, która tworzy dwie wargi rąbka: przedsionkową i bębenkową (labium limbi vesti-
bulare et ty111panic11111), do których przyczepiają się odpowiednie śc iany przewodu
526 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

, • •,..._::...=...

V
,

I
'
, '

"; i

Ryc. 7.160. Przekrój kanału spiralnego ślimaka. I - schody przedsionka (scala vestibuh}
2 - schody bębenka (scala tympa11i), 3 -przewód ślimakowy (ductus cochlearis), 4- błona
przedsionkowa (111embra11a vestib11/aris), 5 - rąbek blaszki spi ralnej kostnej (limbus /ami-
1,ae spiralis osseae), 6 - grzebień przedsionka (crista vestibuh), 7 - grzebień spiralny (cri-
sta spiralis: więzadło spiralne - /iga111e11111m spirale), 8 - blaszka podstawna (lamina ba-
silaris), 9 - prążek naczyniowy (stria vasc11/aris), I O - wyniosłość spiralna (prominentia
spira/is), l l - bruzda spiralna zewnętrzna (sulcus spiralis exter1111s), 12 - bruzda spiralna
wewnętrzna (s11/cus spira/is imen111s), 13 - warga przedsionkowa rąbka (labi11111 limbi ve-
stib11/are), 14 - warga bębenkowa rąbka (labium limbi ty111pa11ic11111), 15 - błona pokrywa-
jąca (membrana tectoria), 16 - narząd spiralny (orga1111111 spirale). 17 - włókna nerwowe
biegnące prLez blaszkę spiralną kostną w jej kanalikach, ł 8 - zwój spiralny ślimaka (gan-
glion spirale cochleae), 19- nerw ślimakowy (nervus cochlearis). (Według [60]).
Trzewia głowy 1 527

ślimakowego. Zagłębienie między wargami stanowi właśnie bruzdę spiralną we-

wnętrzną.

Na powierzchni wargi przedsionkowej rąbka powstaje układ licznych wypukło­

ści ułożonych w regularnych szeregach. Są to zęby słuchowe Huschkego w liczbie
około 7000.
W obrębie brzegu wargi bębenkowej rąbka występują liczne otworki nerwowe
(foramina nervosa) tworzące na brzegu blaszki formację tzw. uzdeczki przebitej (ha-
benula perforata). Tą drogą do narządu spiralnego docierają wypustki neuronów
zwoju spiralnego z kanału spiralnego ślimaka.
Nabłonek bruzdy spiralnej wew n ętrznej w kierunku na zewnątrz przekształca s ię
w nabłonek zmysłowy narządu spiralnego, a na stępnie w nabłonek bruzdy spiralnej
zewnętrznej. Pod nabłonkiem od strony wewnętrznej wyróżnia się pas łukowaty (zo-
na arcuata) leżący między rąbkiem spiralnym a fi larem zewnętrznym narządu spiral-
nego. Dalej w kierunku grzebienia podstawnego ciągnie się pas grzebieniasty (zona
pecrinara). Włókna tej strefy, ułożone promieniście, zwane są strunami słuchowymi.
kh długość zwiększa się od zakrętu podstawnego do szczytu ś limaka. W teorii sły­
szenia Helmholtza uznawane są za rezonatory fal.
Od strony schodów bębenka po błonie podstawnej wzdłuż całego przewodu ś li­
makowego przebiega naczynie spiralne (zewnętrzne). aczynie spiralne wewnętrzne
biegnie w wardze bębenkowej rąbka spiralnego.
Narząd spiralny (organum spirale, narząd Cortiego) (ryc. 7.161) zawarty jest
w przewodzie ś limakowym. Brak go jedynie w kątnicy ślimakowej. Stanowi uwypu-
klenie śc iany bębenkowej przewodu. Jest on oddzielony od śc iany zewnętrznej wy-
raźną bruzdą spiraln ą zewnętrzną. Jego górna część to błona pokrywająca (membra-
na tectoria).
Nabłonek narządu spiralnego składa się z właściwych komórek receptorowych,
zwanych komórkami zmysłowymi włoskowatymi (ce/111/ae sensoriepirheliales pilo-
sae), oraz podtrzymująeyehje komórek zrębu , do których zalicza s ię komórki filarów
(ce/111/ae colwnnae), komórki falangowe (cel/11/ae phalangeae), komórki graniczne
(cellulae limitantes) i komórki podporowe (ce//11/ae s11ste11Tantes).
Kierując się od strony bruzdy spiralnej wewnętrznej, nabłonek grubieje dzięki
komórkom podporowym, a dalej komórkom granicznym wewnętrznym. Dalej znaj-
dują się komórki włoskowate wewnętrzne (pojedynczy rząd) otoczone komórkami
falangowymi wewnętrznymi i wspierające się na komórkach filarowych wewnętrz­
nych. Całość nazywana jest filarem wewnętrznym. Od dołu przez otwory uzdeczki
przebitej do filara wchodzą włókna nerwowe.
Zewnętrznie występuje rząd komórek filarowych zewnętrznych, które zbiegają
się z komórkami filara wewnętrznego. Zamykają one tunel wewnętrzny (cunicu/11s
inten111s - tunel Cortiego), którego dno stanowi pas łukowaty błony podstawnej. Jest
on wypełniony tzw. trzecią chłonką. Komunikuje s i ę on z przes trzenią przytunelową
(parac1111ic11/11s - przestrze11 Nuela) przez szpary między komórkami filara zewnętrz­
nego. Filar zewnętrzny utworzony jest przez trzy rzędy komórek zmysłowych wło­
skowatych zewnętrznych, których podstawne części z za kończeniami włókien ner-
wowych objęte są komórkami falangowymi zewnętrznymi. Wysyłają one wypustki
rozdzielające komórki włoskowate.
528 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.161. Przekrój narządu spiralnego (Cortiego). Filar wewnętrzny utworzony jest przez
struktury oznaczone cyframi 8- 12, filar zewnętrzny-cyframi 13, 17- 22. I - blaszka spi-
ralna kostna (lamina spiralis assea), 2 - bruzda spiralna wewnętrzna (s11/c11s spira/is i111er-
n11s), 3 - warga przedsionkowa rąbka (labium limbi vestibulare), 4 - błona pokrywająca
(membrana tectoria), 5 - linia otworków uzdeczki (habenula). 6 - blaszka podstawna (la-
mina basilarlis), 7 - naczynie spiralne (vasa spirale), 8 - komórki graniczne wewnętrzne
i komórki podporowe wewnętnne (ce/lulae limita/I/es intemae et cellulae sustentantes i11-
temae), 9 - komórki zmysłowe włoskowate wewnętrzne (cellulae sensoriepitheliales pilo-
sae i111emae), IO - komórki falangowe wewnętrzne (cel/11lae phalangeae i111emae), 11 -
włoski słuchowe odpowiadające prążkowi (Hensena), 12 - komórki filara wewnętrznego
(cel/11lae col11m11ae i111emae), 13 - komórki fi lara zewnętrznego (cellulae col1111111ae exter-
1,ae), 14 - tunel wewnętrzny (c1111ic11lus interius, Cortiego), 15 - pas łukowaty (zana ar-
c1101a), 16 - pas grzebieniasty (Zona pectinata), 17 - przestrzeń przytunelowa (parac1111i-
c11/us, przestrzeń Nuela), 18 - komórki zmysłowe włoskowate zewnętrzne (cellulae senso-
riepithe/iales pilosae extemae), 19 - komórki falangowe zewnętrzne (cellulae phalangeae
extem ae), 20- tunel zewnętrzny (c1111ic11/11s extenws), 21 - komórki podporowe zewnętrz­
ne (cellulae s11ste11ta111es extemae). 22 -komórki graniczne zewnętrzne (cel/ulae limita/I/es
extemae), 23 - wewnętrzny powrózek spiralny, 24 - tunelowy powrózek spiralny, 25 -
w ł ókna promieniste, 26 - zewnętrzne powrózki spiralne. (Według [24]).
Trzewia głowy 1 s29
a zewnątrz leży strefa komórek podporowych i granicznych zewnętrznych
przechodzących w nabłonek bruzdy spiralnej zewnętrznej. Między tą strefą a komór-
kami falangowymi zewnętrznymi i włoskowatymi znajduje się wąski tunel zewnętrz­
ny (cunicu/11s extern11s), który przez przestrzenie między komórkami filara zewnętrz­
nego komunikuje się z przestrzenią przytunelową.
Komórki zmysłowe włoskowate są komórkami receptorowymi narządu ślimako­
wego. a ich powierzchni zwróconej do błony pokrywającej znajdują się stykające
s ię z nią wioski s łuchowe, rzęski, stereocylia (pili ac11stici), mniej liczne w komór-
kach wewnętrznych (do 100) i liczniejsze na komórkach zewnętrznych (do 150). Ko-
mórki nachylone są ku sobie zgodnie z kierunkiem przebiegu komórek filara we-
wnętrznego i zewnętrznego. Podstawna część komórek jest miejscem kontaktu z za-
kończeniami eferentnych i aferentnych (słuchowych) włókien nerwowych.
Komórki włoskowate wewnętrzne raczej odpowiadają za różnicowanie częstotli ­
wości i wymagają silniejszego pobudzenia progowego. Komórki włoskowate ze-
wnętrzne są bardziej pobudliwe i lepiej różnicują natężenie i czas trwania bodźca.
Na powierzchni połączonych filarów znajduje się błona siatkowata (membrana
reticularis). Kiernjąc się od strony rąbka blaszki spiralnej, widoczny jest pojedynczy
rząd komórek zmysł owych włoskowatych wewnętrznych (w sumie około 3500). Na-
stępnie znajduje się strefa połączenia szczytowych części komórek filarów we-
wnętrznego i zewnętrznego - głów komórek. Głowy komórek filara wewnętrznego
pokryte są płytkami oskórkowymi - płytkami główkowymi . Łączą się one z przedłu­
żeniami główek komórek filara zewnętrznego (zwanych wiosłami albo falangami).
Tak powstaje najbardziej wewnętrzny rząd falang filara zewnętrznego. Następne trzy
rzędy utworzone są przez szczytowe wypustki komórek falangowych zewnętrznych.
Między rzędami falang leżą rzędy otworów dla komórek zmysłowych włoskowatych
zewnętrznych . Z każdym zakrętem ś limaka zwiększa się liczba rzędów komórek ze-
wnętrznych od 3 do 5.
Błona pokrywająca (membrana tectoria) przyczepia się do wargi przedsionkowej
rąbka, przerzuca się nad bruzdą spiralną wewnętrzną i następnje przykrywa błonę
siatkowatą, gdzie wyraźnie grnbieje, kmkząc s i ę obwodowo ostrym brzegiem.
W s kład błony pokrywającej wchodzą mukopolisacharydy i glikoproteiny. Jest ona
sprężysta i miękka . Wioski słuchowe komórek zmysłowych włoskowatych stykają
się z powierzchn i ą błony pokrywającej, a w rzucie rzędu komórek włoskowatych we-
wnętrznych powstaje rowek, zwany pasmem lub prążkiem Hensena.

Unerwienie błędnika błon iastego

Źródłem włókien czuciowych są komórki zwoju spiralnego (Cortiego) położone
w kanale spiralnym wrzecionka. Typ I tych komórek - licmie reprezentowany
(90-95%) - zaopatruje komórki zmysłowe włoskowate wewnętrzne w proporcji
I O neuronów na I komórkę włoskowatą. Typ 11 - o mniejszej liczebności - zaopatru-
j e komórki zmys łowe włoskowate zewnętrzne w proporcj i odwrotnej.
Włókna eferentne zaliczane są do drogi oliwkowo-ślimakowej (pęczek Rasmus-
sena) . Wychodzą one z jądra oliwkowego bocznego górnego (włókna boczne) po tej
samej stronie lub przyśrodkowego górnego strony przeciwnej (włók.na przyśrodko­
we) (główne neurotransmitery to acetylocholina i GABA). Włók.na te tworzą synapsy
530 I Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

bezpośrednio z podstawnyrni częściami komórek zmysłowych włoskowatyc h lub

z zakończeniami włókien dośrodkowych. Włókna boczne zaopatrują włókna dośrod­
kowe komórek zmysłowych włoskowatych wewnętrznyc h, a włókna przyśrodkowe
głównie komórki włoskowate zewnętrzne.
Pobudzenie włókien przyśrodkowych hamuje reaktywność ślimaka i zwiększa
się wraz z natężeniem dźwięku. Podobnie dzieje się z włóknami bocznymi, które mo-
duluj ą przekaźnictwo z komórki zmysłowej włoskowatej na skutek oddzi aływań
postsynaptycznych.
Zaopatrzenie autonomiczne współczulne (noradrenergiczne) pochodzi ze zwoju
gwiaździstego drogą splotów oko łonaczyniowych oraz niezal eżnie ze zwoju szyj ne-
go górnego.
Układy włókien nerwowych. Jeszcze w obrębie kanału spiralnego wrzecionka
z włókien odśrodkowych powstaje wew nątrzzwojowy powrózek spiralny. Następnie
włókna dośrodkowe i odśrodkowe biegną początkowo w kanalikach blaszki spiralnej
kostnej. Po wyjściu z otworków uzdeczki włókna dośrodkowe neuronów typu I za-
opatrują komórki zmysłowe włoskowate wewnętrzne, włókna dośrodkowe neuro-
nów typu II tworzą tunelowy powrózek spiralny, którego włókna zaopatrują fi lar ze-
wnętrzny, a włókna odśrodkowe tworzą wewnętrz ny powrózek spiralny, od którego
odchodzą na przeciwległą stronę promieniste włókna tunelowe, także zaopatrujące
filar zewnętrzny. W obrębie filara zewnętrznego mamy u podstawy rzędów komórek
zmysłowych włoskowatych grupy zewnętrznych włókien spiralnych o mieszanym
dośrodkowym i odśrodkowym charakterLe.

7.1.10.4.3
Płyny błędnika

Przychłonka
Przych łonka (perilympha) jest płynem o składzie podobnym do płynu mózgowego
i zawartość jonów sodu je t w nim duża, a jonów potasu mała. Przychłonka zajmuje
przestrzeń przychłonkową między ścianą błędnika błoniastego a ścianą błędnika
kostnego. Najobszerniejszy zbiornik przychłonki - zbiornik przych łonkowy przed-
sionka (cisterna perilymphatica vestibuli)-znajduje s ię między woreczkiem a ścianą
boczną przed ionka, w sąsiedztwie okienka przedsionka. Tam też zaczyna się prze-
wód ślimakowy. Ku tyłowi łączy się z przestrzeniami przychłonkowymi kanałów
półkol istych, a ku przodowi ze schodami przedsionka, które przez szparę osk.lepka
komunikują się ze schodami bębenka kończącymi się błoną bębenkową wtórną
w okienku ślimaka.
Przez przewody przychlon.kowe (d11ct11s perilymphatici) przestrzeń przychłonko­
wa komunikuje się z przestrzenią podpajęczy nówkową. aj większe z połączeń pro-
wadzi przez kanalik ślimaka do okolicy otworu szyjnego. Znacznie mniejsze połą­
czenie prowadzi wzdłuż wodociągu przedsionka. Istotne znaczenie przypisuje się ka-
nalikom zawierającym nerwy i naczynia docierające do błędnika , szczególnie w ob-
rębie wrzecionka.
Trzewia głowy 1 531

W związku z tymi połączeniami jednym ze źródeł powstawania przychłonki jest

pł yn mózgowo-rdzeniowy. Przypuszcza się, że powstaje ona też w procesie ultrafil-
tracji i jest resorbowana do układu żylnego błędnika.

Śródchłonka
Śródchłonka (endolympha) wypełnia błędnik błoniasty. Jej ruch pobudza receptory
układu równowa!!i i słuchu. W przeciwieństwie do przychłonki zawiera mało jonów
sodu i dużo jonó,~ potasu. Śródchłonka powstaje z przychłonki na drodze przesącza­
nia przez ścianę przed ionkową przewodu ś limakowego. Inni autorzy uważają, że
powstaje w prążku naczyniowym przewodu ślimakowego. Podobnie sprzeczne są
zdania na temat roli worka śródchłonki, który ma być narządem resorpcji albo wy-
dzielania śródchłonki.

Trzecia chłonka
Trzecia chłonka (chłonka Cortiego) jest to płyn wypełniający tunel zewnętrzny
i wewnętrzny oraz przestrzenie przytunelowe. Cechuje się on małą zawartością jo-
nów potasu, co ma znaczenie dla czynności komórek zmysłowych włoskowatych na-
rządu spiralnego.

Uwagi kliniczne

Zaburzenia objętości płynów błędnika są przyczyną powstawania zaburzeń słuchu i zawro-

tów głowy. Przykładem jest choroba Meniere'a, w której dochodzi do nagłego gromadzenia
śródchłonki (wodniak błędnika) z upośledzeniem słuchu, zawrotami głowy, wymiotami,
oczopląsem.
Połączenia błędnika z jamą czaszki są przyczyną przenoszenia zakażeń z jamy czaszki
na błędnik i odwrotnie.

7,1,10.4.4
Unaczynienie błędnika
Błędnik zaopatruje tę tnica błędnika (arteria /abyrimhi) (ryc. 7.162). Odchodzi ona
od tętnicy przedniej dolnej móżdżku (72-90%) lub bezpośrednio od tętnicy podstaw-
nej. Średnica naczynia wynosi 0,2 mm. Tętnica ta dzieli się na tętnicę przedsionko-
wą prz ednią (arteria ves1ib11/aris alllerior) i na tętnicę ślim akową wspóln ą (arteria
coch/earis communis).
Tętnica przedsionkowa przednia zaopatruje woreczek, łagiewkę oraz przewody
półkoliste, przedni i boczny.
Tętnica ślimakowa wspólna rozdziela się na tętnicę przedsion kowo-ślimakową
(arteria vestib11/ocochlearis) i tętnicę ślimakową właściwą (arteria cochlearis pro-
pria).
532 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.162. Schemat unaczynienia błędnika błoniastego z rozwiniętym ślimakiem . 1 - tęt­

nica błędnika (arteria /abyrinrhi), 2 - tętnica przedsionkowa prLednia (arteria vesribularis
ameriar). 3 - tętnica ślimakowa wspólna (arteria cochlearis comm1111is}, 4 - tętnica ślima­
kowa właściwa (arteria cochlearis propria). 5 - tętnica przedsionkowo-ślimakowa (arteria
vesrib11/ocochlearis), 6- gałąź ślimakowa (ra11111s coc/1/earis}, 7 - gałąź przedsionkowa tyl-
na (ram11s vesrib11/aris posterior), 8 - tętnica środkowa wrzecionka (arteria ce111ralis 1110-
dioli). (Według [241).

Ryc. 7.163. Schemat układu żylnego błędnika błoniastego. I - żyła wodociągu przedsionka
(vena aq11ed11c111s vesrib11/i). 2 - żyła kanalika ślimaka (rena ca11alic11/i coc/1/eae), 3 - żyła
przedsionkowo-ślimakowa (vena vesrib11/ocochlearis). 4 - żyła wrzecionka wspólna (vena
modioli comm1111is). (Według [141).
Trzewia głowy I s 33
Tętnica przedsionkowo-ślimako wa zaopatruje za pośrednictwem gałęzi przed-
sionkowej tylnej (ra11111s vestibularis posterior) łagiewkę i woreczek oraz przewód
półkolisty tylny, a za pośrednictwem gałęzi ś limakowej (ra11111s cochlearis) zakręt
podstawny ślimaka.
Z kolei tętnica ślimakowa właściwa przechodzi w tętni cę spi ralną wrzecionka
(arteria spiralis modioli) i unaczynia ślimak. Jej gałęzie przebiegające w blaszce
podstawnej jako tętniczki promieniste (arteriolae radiatae) tworzą liczne arkady.
W blaszce podstawnej powstaje biegnące pod tunelem wewnętrznym naczynie spi-
ralne (vasa spirale).
Odpływ krwi ży l nej dokonuje się trzema drogami. Przez ży łę wodociągu śli ma­
ka, żyłę wodociągu przedsionka i żyły przedsionka.
Największa jest żyła kanalika ślim a ka (vena canaliculi coch/eae). Powstaje ona
z żyły wrzecionka wspólnej (vena modioli co1111111111is), do której uchodzą żyła scho-
dów przedsionka (ve11a scalae vestibul,) i żyła schodów bębenka (vena scalae ry111-
pa11i), oraz z żyły przedsionkowo-ślimakowej (vena ves1ib11/ococh/earis) powstają­
cej z żył przedsionkowych, przedniej i tylnej (venae vestibulares a11terior et poste-
rior) i żyły okienka śl i maka (ve11a fenestrae coch/eae). Żyła kanalika ślimaka prze-
biega przez oddzielny kanał dodatkowy (cana/is accessorius ca11a/ic11/i coch/eae)
i uchodzi do opuszki żyły szyjnej wewnętrznej lub do zatoki skalistej dolnej.
Żyła wodociągu przedsionka (vena aq11ed11ct11s vestibuli) (ryc. 7.163) zbiera
krew z kanałów półkolistych i łagiewki . Przebiega równolegle do wodociągu przed-
sionka w kanalik.-u przyprzedsionkowym (ca11alic11/11s paravestibularis) i uchodzi do
zatoki skalistej dolnej łub opuszki żyły szyjnej wewnętrznej.
Żyły błędni ka (venae /abyri111hi) przebiegają wzdłuż nerwu przedsionkowo-
-ślimakowego i uchodzą do układu żylnego kąta mos towo-móżdżkowego.

Uwagi kliniczne

Niedokiwienie błędnika jest częstą przyczyną zawrotów głowy i zaburzeń słuchu. Obserwu-
je się to w niewydolności podstawnokręgowej, zarówno na tle miażdżycowym, jak i w prze-
biegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, prowadzącej do zaburzeń przepływu
w tętnicach kręgowych. Żyły ucha wewnętrznego biorą udział w szerzeniu się infekcji.

7.1.10.5
Proces słyszenia
Fala dźwiękowa uchwycona przez małżowinę uszną (przewodnictwo powietrzne)
przez przewód słuchowy zewnętrzny dociera do błon y bębenkowej. Wprawiona
w drgania błona bębenkowa przekazuje je na łańcuch kosteczek słuchowych. Właści­
we wyjśc iowe napięcie błony bębenkowej jest utrzymywane napięciem mięśnia na-
pinacza błony bębenkowej. Ruchomość strzemiączka jest z kolei kontrolowana przez
n apięcie mięśnia strzemiączkowego. Drgania podstawy strze miączka wp rawiają
534 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

w ruch przychłonkę schodów przedsionka, skąd przez szparę osklepka przenoszą się
na schody bębenka i docierają do błony bębenkowej wtórnej w okienku ślimaka.
Wzmocnienie między błoną bębenkową a strzemiączkiem jest dwudziestokrotne.
Wiele teorii usiłuje wyjaśnić mechanizm, w którym dochodzi do pobudzenia na-
rządu spiralnego prtez falowanie przychłonki. Fale generowane w przychłonce od-
ksztalcaj ą błonę podstawną i powodują. że stereocylia komórek zmysłowych wło­
skowatych odkształcają się. oddziałując z błoną pokrywającą. Istotne jest, że komór-
ki zmysłowe włoskowate wewnętrzne nie stykają się na stale z błoną pokrywającą.
a komórki zewnętrzne pozostają z nią w stałym kontakcie. Male częstotliwości od-
bierane są w szczytowych częściach śl imaka, duże bliżej zakrętu podstawnego.
Oznacza to. że detekcja poszczególnych częstotliwości rozłożona jest wzdłuż prze-
wodu ś limakowego na podobieństwo klawiatury.
Odkształcenie stereocyliów aktywuje komórki zmysłowe włoskowate. które
z kolei pobudzają zakończenia nerwu ślimakowego i przez kolejne piętra drogi słu­
chowej informacja o docierających do nas dźwiękach jest dystrybuowana na różne
piętra ośrodkowego układu nerwowego.
Własna mowa i inne dźwięki generowane we wnętrzu ciała docierają do narządu
ślimakowego drogą przewodnictwa kostnego.

Uwagi kliniczne

Niedosłuch (hypoacousis) lub głuchota (surditas) mogą być typu przewodzeniowego (nie-
drożność przewodu słuchowego zewnętrznego, uszkodzenie błony bębenkowej lub łańcu­
cha kosteczek słuchowych) lub odbiorczego (uszkodzenie narządu ślimakowego lub drogi
słuchowej). Klinicznie do różnicowania typów zaburzenia słuchu służą próba Rinnego i pró-
ba Webera, wykorzystujące porównanie przewodnictwa powietrznego i kostnego.
W dodatniej (fizjologicznej) próbie Rinnego drgający stroik umieszczony na wyrostku
sutkowym (przewodnictwo kostne) przestaje być słyszany przez badanego, a przeniesiony
w pobliże małżowiny jest nadal dość długo słyszany.
W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego spowodowanego uszkodzeniem prze-
wodnictwa powietrznego stroik nie jest słyszalny przed małżowiną. W przypadku niedosłu­
chu odbiorczego stroik przed małżowiną jest słyszany, ale krócej.
Próba Webera polega na przystawieniu drgającego stroika w okolicy czołowej w linii
środkowej. W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego dźwięk dzięki przewodnictwu
kostnemu będzie lepiej słyszany po stronie chorej. Gdy mamy do czynienia z niedosłuchem
odbiorczym dźwięk będzie lepiej słyszany po stronie zdrowej.
Jeśli u chorego występuje niedosłuch obustronny, pomocna jest próba Schwabacha.
W czasie jej wykonywania porównuje się odbieranie dźwięku przez chorego i badającego.
W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego stroik przystawiony do wyrostka sutkowego
chorego jest przez niego słyszany dłużej niż przez badającego. W przypadku niedosłuchu
odbiorczego jest słyszany krócej albo wcale.
Przestrzenie topograficzne szyi 1535

7.2
Przestrzenie topograficzne szyi

7.2.1
Anatomiczna klasyfikacja przestrzeni szyi

Przestrzeni e topograficzne szyi utworzone są przez trzy blaszki powięz i szyi: po-
wierzchow n ą, przedtchawiczą i p rzedkręgową. Przestrzeń środkowa i przestrzeń
przedkręgowa m ają połączenie z przestrzeniami klatki piersiowej ( ródpiersie), dla-
tego procesy chorobowe zapalne (ropne) łatwo przenoszą się z szyi do śródp iersia
(patrz. ryc. 4. 15 i 4.16).

Przestrzeń przednia szyi

Przestrzeń przednia szyi (spatium col/i amerior) znajduje s i ę mi ędzy blaszką po-
wierzchowną a blaszką przedtch awi czą, ż u chwą, mostkiem i obojczykami. W częśc i
podgnykowej szyi na poziomie kości gnykowej i krtani blaszka powierzchowna czę­
śc iowo zrasta s ię z blaszką przedtch aw i czą. Poni żej blaszki te rozdzielają się zupeł ­
nie, aby utworzyć przedziały przestrzeni przedniej szyi: przestrzeń nadmostkową
i nadoboj czykową, które poza luźną tkanką ł ączn ą i węzłami chłonnymi zawierają
żyły przednie szyi i łączący je luk ży ln y nadmostkowy (arcus venosus jugu/aris).

Przestrzeń środkowa szyi

Przestrzeń środkowa szyi (spatium col/i medium ) rozpoczyna się tuż poniżej kości
gnykowej , a kończy, ł ącząc s ię bezpośrednio z jamą klatki piersiowej (śródpiers i e m
- mediasrinum). Znajduje s ię mi ędzy blaszką przedtch awiczą a blaszką przedkręgo­
wą powięzi szyi. W przestrzeni tej l eżą trzewia szyi, do których n a l eży: krtań, tcha-
wica, gard ło dolne, przełyk oraz l eżąca na tchawicy Gej cianie przednio-bocznej)
tarczyca wraz z gruczołami przytarczycznymi.
Poza wy mienionymi trzewiami n ależy pamiętać o pochewce naczyń szyjnyc h
(vagina carotica), którą tworzy blaszka przedtchawicza powi ęzi szyi. Pochewka ta
obejmuje: t ętni cę szyjną wspólną, żyłę szyj n ą wew nętrzną i nerw b łęd n y .

Przestrzeń przedkręgowa
Przes trzeń przedkręgowa (spatium preverrebrale) znajduje się między blaszką przed-
kręgową powięzi szyi a kręgosłupe m , ku dołowi łączy się z śródpi ers i e m tylnym. Od
przodu otacza ona parzyste mięśnie : d ług i głowy i długi szyi, a boczn ie również pa-
rzyste mięśnie pochyłe : przedni , środkowy i tylny. W blaszce powięzi przedkręgowej
przebiega pień współczulny ze zwojami (górny, środkowy i dolny oraz piersiowy
pierwszy), g łęboka część splotu szyjnego (np. nerw przeponowy biegnący po przed-
niej powierzchni mi ęś ni a pochy łego przedniego) oraz pnie splotu ramien nego.
536 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7. 164. Schemat prze-

kroju poziomego szyi poniżej
ko ści gnykowej w uj ęciu ty-
powym dla piśmiennictwa
radiologiczno-klinicznego.
Układ powięzi i przestrzeni
szyi uwzględnja opis kla-
syczny.

Ryc. 7 .165. Schemat prze-

kroju poziomego szyi poni-
żej kości gnykowej w uj~-
ciu typowym dla piśmiennic­
twa radiologiczna-kliniczne-
go z uwzgli;dnieniem mian
angielskich. Układ pow i ęzi
i prLestrzeni szyi uwzględ­
nia opis stosowany w tym pi-
śmie ,mi ctwie. Pozostałe ozna-
cze,tia jak na rycinie 7.164.
Przestrzenie topograficzne szyi 537

Ryc. 7.164 (cd.). Pow ięź szyi (fascia cervicalis): linia ciągła - blaszka powierzchowna
(lamina superficialis) - obejmuje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i przechodzi
w powię ź karku ku t y łowi. obejmując m i ęsień czworoboczny; linia przerywana - blaszka
przedtchawicza (lamina pretrachealis)- obejmuje mięś n ie podgnykowe; linia kropkowa-
na - blaszka przedkr ęgow a (lamina prevertebmlis); linia ci ągła gruba - pochewka tętnicy
szyjnej (vagina carotica). Prtestrzeń przednia szyi (spa tium colli amerior, przes trzeń
nadmostkowa - spatiwn suprasternale) leży między blaszką powierLchowną i blasz ką
przedtc hawiczą oraz poza Lkanką tłuszczową, zawiera żyły przednie szyi. Przes trzeń ś rod·
kowa szyi (spmi11111 col/i 111edi11111) leż y między blaszką przedtchawiczą a blaszką przedkrę­
gową i zawiera trzewia szyi. Do tyłu od gardła (przełyku ) widoczna jest oznaczona kolorem
zielonym przestrzeil zagardłowa (spatium rerropha,)'llgeum). Przestrzcrl prze dkręgowa
(spariwn preverrebrale), objęta blaszkam.i jednoimiennymi powięzi , zawiera mięśnie głę­
bokie szyi oraz korzenie splotu szyjnego i ramiennego opuszczające otwory międzykręgo­
we. Od tylu powięź pr,edkręgowa, obejmująca mięśnie pochyle. oddziela je od mięśni kar-
ku. 1 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (musculus stemocleidomastoideus), 2 -
żyły przednie szyi (venae jugulares ameriores). 3 - mięsień mostkowo-gnykowy (muscu-
lus stemohyoideus), 4 - mię sierl mostkowo-tarczowy (musculus stemorhyroideus), 5 -
mięs i eń łopatkowo-gnykowy (musculus omohyoideus), 6 - żyła szyjna zewnętrzna (vena
jugularis extema), 7 - gruczo ł tarczowy (gla ndula thyroidea), 8 - krtań (lmynx), 9 - gru-
czoły przytarczyczne (glt111d11/ae parathyroideae), 1O- przełyk (gardło) (oesophag11s. p/,a-
')'IIX), 11 - tętnica szyj na wspólna (arteria carotis comm,mis), 12-żyła szyjna wewnętrz n a
(venajugularis imema), 13 - pień współczulny (tnmcus sympathicus), 14- mięśnie głę ­
bokie szyi, 15 - kręgosłup (columna vertebralis), 16 - tętnica kręgowa (arteria vertebra -
/is). 17 - mięśnie karku, 18 - mięsień czworoboczny (musculus rrapezius). (Schemat wy-
~ nany prLcz B. Ciszka na podstawie dośw iadc ze nfa własnego i pi śmiennictwa).

Ryc. 7.165 (cd.). Powięź szyi (fascia cen1icafis): li nia ciągła - blaszka powierzchowna
powię zi głęboki ej szyi - obejmuje zarówno mięs i eń mostkowo-obojczykowo-sutkowy,
jak i 111.jęś nie podgnykowe oraz mię s i eń czworoboczny. Między blaszkami tej warstwy
znajduje się przestrzeń nadmostkowa. w której jednak nie uwzględnia się obecności żył
przednich szyi; linia kropkowana - blaszka śro dk o wa po w ięzi głębokiej szyi - obejmuje
tzw. przes trzeń trzewną (visceral space) - kolor ja snob rązowy: linia przerywana - blaszka
g łę bok a p o wi ęzi g ł ębokiej szyi - otacza kręgosłup. mięśnie głębokie szyi i mięśnie karku
w przestrzeni okolokręgowej (peri vertebral space) - kolor różowy. Wszystkie blaszki
współtworzą pochewkę tętnicy szyjnej, która zawiera przestrze1l tę tnicy szyjnej (carotid
space) - kolor fio letowy. Między ty lną ścianą gardła a blaszką g łęboką powięzi g łębokiej
znajduje się jeszcze jedna powięź zwaoa powi ęz i ą s kny dłową (alar fascia). W ten sposób
powstaje przestrz eń zagardlowa (rerropharyngeal space) - kolor jasnozielony, oraz prze-
s trzeń „niebezpieczna" (danger space) - kolor ciemnozielony. Ta ostatnia ma połączenie
ze ś ródpiersiem i dlatego stanowi drogę szerzenia się wielu procesów patologicznych. na-
tomiast blaszki otaczające przestrzeń zagardł ową zlewają s i ę w górnej części ś ródpiersia ,
przechodząc w przydankę przełyku. Kolorem jasnożółtym oznaczono przes trzeń przed-
ni ą szyi (anterior cervica\ space), a kolorem pomarańczowym przes trzeń tylną szyi (po-
sterior cervical space). W istocie obecność tych przestrzeni zależy od rozwoju tkanki tłusz­
czowej i ewentualnie powiększenia węz ł ów chłonnych. Przestneń przednia odpowiada
trójkątowi tętnicy szyjnej (rrigonum caroticwn), a przestrzeń tylna trójkątowi bocznemu
szyi (1rigonum co/li lmerale) w jego górnej części. (Schemat wykonany przez B. Ciszka na
~ stawie doświadczenia własnego i pi§miennictwa).
s3s 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Blaszka przedkręgowa powięzi szyi rozciąga się od podstawy czaszki (guzka gar-
dłowego) do trzeciego kręgu piersiowego (gdzie ma przyczep mięsień długi szyi).

Przez przestrzeń przedkręgową procesy zapalne mogą szerzyć się do śródpiersia tylnego
(,,ropnie opadowe' w gruźlicy kręgosłupa szyjnego).

7.2.2
Kliniczna klasyfikacja przestrzeni i powięzi szyi
Opi sy klasyczny i anglosaski powięzi i przestrzeni szyi znacznie się różnią. aj więk­
sze ni ebezpieczeństwo stanowi użycie w tych opisach identycznych mian na ozna-
czenie różn ych struktur, co prowadzić może np. do błędnej interpretacji opisu bada-
nia obrazowego lub opisu zabiegu operacyjnego.
Anglosaskie ujęcie powięzi szyi jest często kopiowane w podręcznikach klinicz-
nyc h, a w tłumaczeniach polskich najczęśc iej „kalkowane" bez podania stosownego
objaśnienia.
Anglosaska anatomia uznaje tkankę podskórną za powięź powierzchown ą (su-
perficial fascia). Pozostałe powięzie to blaszki powięzi głębokiej szyi (deep cervical
fascia) odpowiednio: powierzchowna, środkowa i głęboka , jednak inaczej rozmiesz-
czone niż w opisie klasycznym. W ten sposób powstaje kilka dodatkowych przestrze-
ni szyi, co wprowadza dużo zamieszania [62]. Ujęcie to jest uw zg lędnione w ostat-
nim polskim wydaniu atlasu Nettera (39].
W opinii autorów tego podręcznika w ten sposób mnoży s i ę byty ponad potrzebę,
bez dostatecznego uzasadnienia merytorycznego.
Zagadnienia te zostały przedstawione szczegółowo na rycinach 7. I 64 i 7. 165.
Narządy przestrzeni środkowej szyi l539

7.3
Narządy przestrzeni środkowej szyi

7.3.1
Krtań

Krta r\ (/w}'11x) jest bardzo istotnym odcinkiem dróg oddechowych łączącym gard ło
z tchawicą. Jest też narządem głosu. Leży powierzchownie tuż pod skórą w linii środ­
kowej szyi poniżej kości gnykowej. U mężczyzn jest dobrze widoczna wyniosłość
knaniowa (pro111i11e11tia lw)'11gea) , znana jako jabłko Adama (po11111111 Adami). Wy-
niosłość tę tworzą dwie blaszki chrząstki tarczowatej , łącząc się u mężczyzn pod ką­
tem prostym, a u kobiet pod kątem rozwartym (około 120°), dlatego jest u nich mniej
widoczna.
Od przodu i nieco z boku krtań przykryta jest blaszką przedtc h aw iczą powięzi
szyi , mi ęśniami podgnykowymi, a czasem płatem piramidowym gnrczołu tarczowe-
go. będącym kontynuacją rozwojową przewod u tarczowo-językowego (d11c111s thy-
rog/ossalis). Do chrząstki tarczowatej przylegają też wierzchołki płatów tarczycy, co
jest zależne od ich rozmiarów. Tylna śc iana krtani stanowi przednią ścianę części
knaniowej gardła. ieco ku bokowi znajduje s ię pęczek naczyniowo-nerwowy szyi,
a w nim najbliżej knani leżąca tętnica szyj na wspólna, która zazwyczaj na poziomie
górnego brzegu chrzqstki tarczowatej rozdziela się na tętnicę szyjną zewnętrzną i tęt­
nicę szyjną wewnętrzną.
Rusztowanie dla krtani stanowią chrząstki. Są to trzy chrząstki nieparzyste: na-
głośniowa, tarczowata i pierścieniowata oraz trzy chrząstki parzyste: nalewkowata,
różkowata i klinowata (ryc. 7.166---7 . I 68). Chrząstki knani , podobnie jak mięśn ie,
nerwy i naczynia, rozwijają się z luków skrzelowych.
Chrząs tk a n agłośniowa (cartilago epiglortica) zbudowana jest z chrząstki sprę­
żystej w kształcie cedzaczka. Wyróżnia s ię w niej płytkę (lamina) i szypu łkę (petio-
lus). P łytka jest grubsza pośrodku, cieńsza na brzegach. Górno-tyl ny brzeg pł ytki jest
obły, a przechodząc w szy pułkę, sutje się coraz cier\szy. Powierzchnia przednia płytki
- zwrócona do języka - jest wypukła, a tylna - skierowana ku knani - jest wklęsła.
Brzegi płytki wywinięte są w kierunku języka.
Szypułka łączy s ię z chrząstką tarczowatq za pomocą więzadła tarczowo-nagło­
śniowego (liga111ent11111 thyroepiglottic11111). z kością gnykową - więzadła gnykowo-
-nagłośniowego (liga111e11111111 hyoepiglottic11111) i z nasadą języka - więzadł a języko­
wo-nagłośniowego• (liga111e11t11111 glossoepiglottic11111*).
Chrząstka tarczowa ta (ca rtilago thyroidea) stanowi tarczę ochronną dla drogi
oddechowej i narządu głosu. Zbudowana jest z chrząstki szklistej w postaci dwóch
czworobocznych płytek zroś niętych brzegami przednimi pod kątem różnym w zależ­
ności od płci; u mężczyzn powstaje wspomniana już wyniosłość knaniowa. Kąt ten
otwarty jest ku tyłowi.
540 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7. 166. Chrząs tki krtani. Widok od tylu

i od strony lewej. I - chrtąst k a n ag ło ś ni o­
wa, płytka (cartilago epiglonica, lamina),
2 - szypułka nagło śni (petiolus epigloui-
dis), 3 - chrząstka tarczowata, płytka (car-
5 tilago thyroidea, lamina), 4 - kresa skoś n a
(linea obliqua}, S - róg górny (cornu super-
i11s), 6 - róg dolny (comu inferius), 7 -
c hrzą stka pierścieniowata, pł y tk a (cartila -
go cricoidea, lamina), 8 - luk chrząs tki
pierścien i owatej (arcus cartilaginis crico-
ideae), 9 - chrząstka nalewkowata (cartila-
go arytenoidea). (Według (22]).

L Ryc. 7.167
Narządy przestrzeni środkowej szyi 541

Ryc. 7 .168. Lewa polowa krtani. Widok

od strony prawej. Kolorem czenvonym
oznaczono ograniczeni a błony czwo ro-
kątnej , kolorem żółtym ograniczen ia
s tożka sp rężys tego. I - c hr,ąs tka nagło­
ś ni owa (cart i/ago epiglouica), 2 - blasz-
ka chrząstki tarczowatej (lamina cani/a-
ginis thyroideae), 3 - więzadło tarczo-
wo- n agl ośniowe (ligamemwn 1hyroepi-
g/011icum), 4 - w i ęzad ł o przedsionkowe
(ligamentum vesribulare), 5 - więzadło
g łosowe (ligamentwn vocale). 6- więza­
dło pierścienno-tarczowe po ś rodko we 14
(ligamenrum cricothyroideum media-
1wm), 7 - łuk chrząstki pierśc ieniowatej
(arcus cartilaginis cricoideae), 8 - 13 - ~;_,.':'='--:=~~-
chrząst ka
tchawicza (cartilago trache-
a/is) , 9 - ścia na błoniasta tchawicy (pa- 12
ries membranaceus rracheae), 10 - w i ę­
zadł a obrąc zkowate (ligamema a,wla-
ria), 11 - blasz ka c hr,ąs tki pierśc ieni o­
watej (lam ina ct1r1ilaginis cricoideae),
12 - staw pie rści enno-n alewkowy (arti-
c11/ario cricoarytenoidea), 13 - chrząst ­
ka nalewkowata (cartilago arytenoidea),
14 - c hr,ąstka różkowata (cartilago cor-
nic11lata), 15 - róg górny chrząstki tar-
czowatej (comu superius carrilaginis
rhyroideae). (Wedł u g (21).

Ryc. 7.167. Chrząs tki i w i ęzad ł a krtani. Widok od przodu. I - trzon ko śc i gnykowej (cor-
pus ossis hyoidei), 2 - róg mni ejszy (conm minus), 3 - róg więk szy (comu majus), 4 -
chrz ąs tka nagłośni owa (cartilago epiglottica), 5 - chrLąstka ziaminowata (cartilago tri li-
cea) w obrębie więzadła tarczowo-gnykowego bocznego (ligamemum thyrohyoidewn lme-
rale), 6 - róg górny chrząs tki tarczowatej (comu superius cartilaginis rhyroideae), 7 - bło­
na tarczowo-gn ykowa (membrana thyrohyoidea), 8 - więzadło tarczowo-gnykowe po środ­
kowe (ligamewwn rhyrohyoideum medimwm), 9 - blaszka chrząstki tarczowatej (lamina
cartilaginis thyroideae), IO- wcięcie górne (incisura superior), I I - wyni os łość krtaniowa
(prominentia laryngea ), 12 - więzadło pierścienno-tarczowe po ś rodkowe (ligamemum cri-
corhyroidewn medianum), 13 - staw pierścien no- tarczowy (articulatio cricothyroidea),
14 - tuk chrząstki pierśc i e niowatej (arcus canilaginis cricoideae). 15 - w i ęzad ło pier-
ście nno-tchawicze (ligame111um cricotracheale), 16 - chr7...ąs tk a tchawicza (cartilago tra-
chea/is). (Według [22]) .
....
s42 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

a powierzchni zewnętrznej chrząstki tarczowatej znajduje się kresa skośna (li-

nea obliqua) kierująca się od tylu i góry ku dołowi i do przodu. Jest ona miejscem
przyczepu mięśnia mostkowo-tarczowego i mięśnia tarczowo-gnykowego. Po-
wierzchnia wewnętrzna w linii pośrodkowej jest mi ejscem przyczepów (w kierunku
od góry do dołu) więzadła tarczowo-naglośniowego (/iga111e111111111hyroepig/011ic11111),
więzadła przedsionkowego (liga111e11111111 vestibulare) i więzadła g łosowego (/iga -
111e11/11111 vocale) , a nieco bocznie od nich mię ni tarczowo-nalewkowych (11111sc11/i
thyreoarytenoideales). Brzegi tylne (wolne) obu chrząstek s tanowią miejsce przycze-
pu mięśni podniebienno-gardlowych (111usc11/i pala10pha1y11geales) odpow iedn io
prawego i lewego.
Pośrodku na brzegu górnym widoczne jest głębokie wcięcie tarczowe górne (in-
cisura thyroidea superior) . Na całej długości brzegów górnych (uwypuklonych
w części przedniej do góry) przymocowuje się błona tarczowo-gnykowa (111e111brana
thyrohyoidea), którą pośrodku wzmacnia jeszcze więzadło tarczowo-gnykowe po-
środkowe (/iga111e11111111 1hyrohyoide11111 111edia1111111) , a bocznie więzadła tarczowo-
-gnykowe boczne (liga111e11111111 1hyrohyoide11111 latera/e) . Na obu końcach tylnych
brzegu górnego występują rogi górne (conm s11peri11s) skierowane ku górze, a na
brzegu dolnym rogi dolne (comu inferius). Rogi dolne są krótsze od górnych, ale
grubsze oraz skierowane przyśrodkowo i do dołu. a ich końcach widoczne są nie-
wielkie powierzchnie stawowe s łu żące do połączenia z odpowiadającymi im po-
wierzchniami stawowymi na chrząstce pierścieniowatej.
C hrząstka pi erścieniowa t a (cartilago cricoidea) to zamkrięty pierścień
chrzęstny przypominający swym kształtem sygnet, którego tarcza (pł ytka - la111ina)
skierowana jest ku tyłowi, a pozo stał a część , czyli luk (arcus) skierowany jest do
przodu. Powstały otwór u góry (wejście do pierśc i enia) ma kształt elipsy, a u dołu
(wyjście) jest okrągły. Należy zauważyć, że przekrój poprzeczny chrząstki pierście­
niowatej jest znacząco mniejszy niż odległość między tylnymi brzegami chrząstki
tarczowatej.
a brzegu górnym płytki bocznie od niewielkiego wcięcia znajdują się nieco
uwy puklone niewielkie powierzchnie stawowe słu żące do połączenia z odpowiada-
jącymi im powierzchniami na podstawie chrząstki nalewkowatej. a dole obu brze-
gów bocznych płytki widoczna jest powierzchnia stawowa s łużąca do połączenia
z analogiczną powierzchnią na rogach dolnych chrząstki tarczowatej.
W linii pośrodkowej tylnej na powierzchni płytki widoczny jest grzebień , do któ-
rego pośrodku przymocowuje się błona mięśn i owa podłużna przełyku, a nieco bocz-
nie obustronnie mięśnie pierścienno-nalewkowe tylne (11111sc11/i cricoa1y1enoidei po-
steriores). Do brzegów bocznych luku pr,ymocowuje się mięsień pierścienno-tar­
czowy (11111sc11/11s cricothyroideus).
C hrząstka nalewkowata (e<milago arytenoidea) (ryc. 7. 169) jest parzysta.
Znajduje się na brzegu górnym chrząstki pierścieniowatej. W w iększośc i zbudowana
jest z chrząstki szklistej, a tylko częściowo z chrząstki sprężystej. Ma kształt trój-
ściennej piramidy.
Wyróżnia s i ę w niej podstawę (basis) ski erowaną do dołu, na której znajduje się
owalna, wklęs ła powierzchnia stawowa slużqca do połączenia z chrząstką pierście­
niowatą. Wydłużony i ostry przedni kąt podstawy tworzy wyrostek głosowy (proces -
Narządy przestrzeni ś rod kowej szyi 543

Ryc. 7.169. Powierzchnia przednio-boczna lewej chr,ąstki nalewkowatej i11 situ. l - szczyt
chrząstki nalewkowatej (apex cartilagi11is aryte11oideae), 2 - wzgórek (co /licu/us), 3 - wy-
rostek głosowy (processus voca/is) , 4 - wyros tek mięśniowy (processus mu.scularis), 5 -
grzebień łukowa ty (crista arcuata), 6 - do łek trójkątny (fovea 1ria11g11/aris), 7 - dołek po-
d łużny (fovea ob/011ga), 8 - luk chrząstk i pierścieniowatej (arcus cartilaginis cricoideae),
9 - blaszka chrząstki pierśc ieniowatej (lamina cartilagi11is cricoideae). 10 - powierzchnia
stawowa tarczowa (facies ar1icu/aris thyroidea). 11 - chrząst ka różkowata (cartilago cor-
11iculata). (Według [241).
544 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

s11s voca/is) . K ąt zewnętrzny tylny, krótki, zgrubiały stanowi wyrostek mięśniowy

(procesrns 11111sc11/aris) i jest miejscem pr,yczepu mięśni pierścienno-nalewkowych,
tyl nego i bocznego.
Na szczycie chrząstki nalewkowatej skierowanym do tylu i przyśrodkowo znaj-
duje się niewielka powierzchnia dla chrząstki różkowatej. Ściana przyśrodkowa
chrząstki nalewkowatej jest płaska i zwrócona do jednoimiennej chrząstki drugo-
stronnej . Ściana tylna ma kształt trójkątny i jest wklęsła , na jej brzegu bocznym przy-
czepiają s ię mięśnie nalewkowe (skośny i poprzeczny).
Ś c i a na przednio-boczna jest wk l ęs ła z wyraźnie zaznaczonym grzebieniem, który
dzieli ją na trty części : dolną, zwaną dołkiem podłużnym (miejsce przyczepu mię­
śn ia głosowego) , środkową, czyli dołek trójkątny, i płaską część górną.
Ch rząst ka różkowata (canilago comiculata) - mała, parzysta, sprężysta
w kształcie stożka - przylega do szczyru chrząstki nalewkowatej i stanowi jej prle-
dlużenie. W fa ł dzie nalewkowo-nagłośn iowym tworzy guzek różkowaty (wbercu -
/11111 comic11/ar11111).
Chrząstka klinowata (cartilago c1111eifon11is) jest równ ież parzysta, sprężys ta
i mała. Tworzy guzek klinowaty (111berc11/11111 c1111eifon11e) w fałdzie nalewkowo-
-nagło śniowym.

Niekiedy można napotkać c h rząs tkę trzeszczkowatą (cartilago sesamoidea),

która jest małą, s prężystą chrząstk ą leżącą w obrębie prLedniego odcinka więzadeł
głosowych oraz w pobliżu chrząstek nalewkowatych.

7.3.1.1
Połączenia krtani
Połączenia knani dzieli s ię na własne (wewnętrz ne) , które ł ączą poszczególne ele-
menty szkieleru chrzęstnego (w ięzadła lub stawy), i połączenia krtani z sąs iednimi
strukturami anatomicznymi.

7.3.1.1.1
Połączenia między chrząstkami krtani
Staw pie rścienno -tarczowy (artic11/a1io cricothyroidea) można za liczyć do stawów
kulistych. Panewka jego znajduje się przy bocznym brzegu płytki chnąstki pierście­
niowatej, a główkę stanowi wierzchołek rogu dolnego chrząstki tarczowatej. Do
brzegów powierzchni stawowych przymocowana jest lu źna i cienka torebka stawo-
wa, wzmocniona przez więzadło rogowo-pierścienne (/iga111e11111111 cera1ocrico -
ide11111; w którym wyróżnia si ę część przednią, tyln.1 i boczną).
Ruch y w rym stawie: gdy ustalona jest chrząstka pierśc i eniowata, następuje prze-
suwanie chrząstki tarczowatej do przodu lub do ty łu , natomiast gdy ustalona jest
c hrząstka tarczowata, chrząstka pierśc ieniowata wraz z chrząstką nalewkowatą prze-
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1 545

mieszczają się do przodu bądź ku tyłowi (w stosunku do tarczowatej). Zakres ruchów

w tym stawie ogranicza mocne więzadło pier ciermo-tarczowe poś rodkowe (/iga-
mentum cricothyroideum medianum; nazwa dawna - ligamenrum conicum* - prze-
rrwała w nazwie operacji - konikotornia) ł ączące pośrodku brzeg górny luku c hrząst­
ki pierścieniowatej z brzegiem doln ym chrząstki tarczowatej.
Staw pi erści enno - n alewkowy (articulatio cricoa,)'tenoidea ) u ważany jest za
staw eliptyczny. Panewkę jego tworzy wklęsła powierzchnia stawowa na podstawie
chrząstki nalewkowatej , a główkę wypukłość l eżąca bocznie na górnym brzegu
chrząstki pierścienio watej , która jest zwrócona do przodu i w bok. Torebka stawowa
jest cienka i lu źno napięta, a wzmacniają sprężys te więzad ł o pierśc ienno- nalewko we
rylne (/igame11111m cricoa rytenoideum posterius) , które zabezpiecza przed zwichnię­
ciem się chrząs tki nalewkowatej z pochy ł o ustawionej powierzchni stawowej
chrząstki pierścieniowatej. (Sprężys tość tego więzadła wspomaga pracę mięśni krta-
ni , powodując ustawienie wyrostka głosowego z położenia przywiedzionego w poło­
żenie pośrednie , czyli spoczynkowe). W stawie pi erścienno-nalewkowy m zachodzą
ruchy obrotowe na zewnątrz (rozszerzenie szpary głośni) i do wewnątrz (zwężeni e)
oraz mchy odwodzenia (chrząstki nalewkowate oddal ają si ę od siebie i przesuwają
do przodu i ku t y łowi) i przywodzenia (c hrząs tki nalewkowate zbliżają si ę i przesu-
wają do tylu i ku górze).
Wi ęzadło tarczowo-n agłośniowe (liga111e11111m 1hyroepiglot1ic111n) jest mocnym,
sprężysty m pasmem łącznotkankowy m łączący m szypułę chrząstki nagło niowej
z wewnętr,nq, górną powierzchnią kąta chrząs tki tarczowej.
Wi ęzozrost nal ewkowo-różko wy• (syndesmosis a,ycomiculaw*) stanowi dość
luine połączen ie łącznotka nkowe c hrząstki nalewkowatej z różkowa tą, które czasem
może być po ł ączeniem chrzęstnym , a niekiedy i stawowym.
S tożek sprężys ty (conus elasticus) jest przedłużeni em ku dołowi błon y włókni­
sto-sprężystej krtani (membrana fibroe/astica laryngis). Utworzony jest z mocnej
sprężys tej warstwy łącznotk ankowej , która rozpoczyna się na górnym brzegu łuku
chrząstki pierścieniowatej. aż po wyrostek głosowy chrząstki nalewkowatej i, kieru-
jąc s ię ku przodowi. dochodzi do dolnej części powierzchni wewnętrznej kąta
chrząstki tarczowatej. Górn y, zgrubi ały, brzeg stożka tworzy w i ęzadło głosowe (/i-
ga111e11111111 voca /e), które stanowi rnsztowanie dla fałdów głosowych. Przedni ą śc ianę
stożka między chrząstką pierścieniowat ą a c hrząstką tarczowatą wzmacnia mocne,
leżące tu ż pod s kórą więzadło pierście nno-tarczowe pośrodkowe (/iga111e11111111 crico-
1hyroideu111111edia11111n ).
Błona czwo rokątna (membrana q11adrang11/aris) stanowi górną część błony
sprężys to-elastyczn ejkrtani. Od przodu rozpoczyna s i ę na powierzchni tylnej kąta
chrząstki tarczowatej i obustronnie na brzegach bocznych chrząstki n agłoś niowej ,
z tyłu - na przyśrodkowym brzegu chrząstki nalewkowatej. Górny jej brzeg kieruje
się skośnie, przyśrodkowo, do tyłu i do dołu , stanowiąc podstawę dla fałdu nalewko-
wo-naglośniowego (plica a1)'epiglouica). Fald ten przebiega od w ierzchołka chrząst­
ki nalewkowatej do bocznego brzegu nagłośni. Dolne brzegi błon y czworokątnej, na-
zywane więzadł a m i przedsionkowym i (ligamema vestibu/aria ) albo więzadłem kie-
szonki krtaniowej lub więzadłem głosowym rzekomym, tworzą rusztowanie dla fal-
546 1 Przestrzenie i trzewia rj.owy i szyi

"
dów przedsionkowych (podobnie jak brzegi górne stożka sprężystego , czyli więzadła
głosowe tworzą podstawę dla fałdów głosowych).
Przestrzenie między w ięzadłami przedsionkowymi od góry i więzadłami g łoso­
wymi od dołu ograniczają obustronne wejścia do kieszonek krtaniowych.

7.3.1.1.2
Połączenia krtani z sąsiednimi strukturami anatomicznymi
Krtań ma połączenieod góry z kości.i gnykową i nasadą języka, od tylu z gardłem,
a od dołuz tchaw icą. Połączenia te mają postać błoniastą i więzad ło wą.
Połączenie krtani z kością gnykową - l>łona tarczowo-gnykowa (membrana t/1y-
rohyoidea) jest tworem łącznotkankowym znajdującym się między dolnym brzegiem
trzonu i rogami w i ększymi kości gnykowej a górnym brzegiem chrząstki tarczowa-
tej. W linii środkowej wzmacnia ją biegnące pionowo sprężyste więzadło tarczowo-
-gnykowe pośrodkowe (ligamell/11111 thyrohyoideum media,111111), a brzegi boczne
wzmocnione są obustronnie przez więzad ła tarczowo-gnykowe boczne (/iga111e11ta
thyrohyoidea lateralia) , które przebiegają od rogów w iększych kości gnykowej do
rogów górnych chrząstki tarczowatej. Dość często w więzadle bocznym można na-
potkać drobną chrząstkę z iarninowatą (cartilago triticea).
Po obu stronach błony tarczowa-gnykowej znajdują się otwory dla nerwów (ga-
łąź wewnętrzna nerwu knaniowego górnego) i naczyń krtaniowych górnych. Między
błoną a kością gnykową i przyczepami mięśni mostkowo-tarczowych i mięśni tar-
czowo-gnykowych spotyka się kaletki maziowe.
Więzadło gnykowo-na głośniowe (/iga111e11111111 hyoepiglouic11111) rozpięte jest
poziomo między tylnym brzegiem kości gnykowej a powierzchnią przedniq chrząstki
nagłośniowej. Stanowi ono górne ograniczenie trójkątnej przestrzeni (z przodu ogra-
nicza ją więzadło tarczowo-gnykowe pośrodkowe, a od tyłu przednia powierzchnia
nagłośni) , w której leży ciało tłuszczowe ki1ani* (corpus adiposu111 /a1y11gis*).
Połączenie krtani z językiem stanowi więzadło j ęzykowo-nagłośniowe* (/iga -
111e11111111 glossoepig/01tic11111*}, które znajduje się nad więzadłem gnykowo-nag łoś­
niowym. Leży ono w faldzie językowo-nagłośniowym pośrodkowym (rozdziela doł­
ki nag łośniowe}, rozpięte jest między nasadą języka a chrząstką nagłoś niową.
Połączenie krtani z gardłem to więzadła pierścienno-gardłowe i więzadła róż­
kowo-gardlowe.
Więzadło pierścienno-gardlowe (liga111e11111111 cricopha1y11ge11111) to dość cien-
kie, sprężyste pasmo ł ączące przednią ścia nę gardła z chrząstką pierścieniowatą.
Więzadło różkowo-gardłowe* (ligame11111111 comic11/opha1y11ge11111*) jest rów-
nież sprężyste i do ć
cienkie. Jest to parzyste pasemko łącznotkankowe łączące
wierzchołki chrząstek różkowatych z przednią śc ianą gardła dolnego.
Połączenie krtani z tchawicą stanowi więzadło pierścienno-tchawicze (ligame11-
111111 cricotracheale). Występuje ono w postaci krótkiej, sprężystej błony rozpiętej
między dolnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej a brzegiem pierwszej chrząs tki
tchawiczej.
Narządy-przestrzeni środkowej szyi 1547

7.3.1.2
Mięśnie krtani

7.3.1.2.1
Mięśnie zewnętrzne krtani

Do mięś n i zewnętrznychkrtani (ryc. 7. I 70) zalicza s ię jeden parzysty mięsień pier-

śc ienno-tarczowy (11111sc11/11s cricothyroideus). Rozpoczyna się on wachlarzowato
na powierzchni zewnętrznej płytki chrząstkitarczowatej, a kończy na powierzchni
zewnętrznej łuh1 chrząstki pierścieniowatej. Wyróżnia się w nim część prostą i sko-
śną (leżącą bardziej bocznie).
Czynność tego mięśn ia to wspomaganie mięśn i głosowych w napinaniu fałdów
głosowych na skutek wywołania obrotu dokoła osi poprzecznej w stawach pierśc ien­
no-tarczowych i zbliżania przedniej części chrząstki tarczowatej do łuku chrząstki
pierśc ieniowatej , co powoduje oddalenie punktów przyczepu w i ęzadeł głosowyc h .

7.3.1.2.2
Mięśnie wewnętrzne krtani
Mięsień tarczowo-nagłośniowy (11111sc11/11s thyroepiglouicus) (ryc. 7.171) jest prze-
dłużeniem ku górze części zewnętrznej mięśnia tarczowa-nalewkowego. Biegnie łu­
kowato od kąta wewnętrznego chrząstki tarczowatej i kończy w fałdzie nałewkowo­
-nagłośniowym, na błonie czworokątnej i na brzegu chrząstki nagłośniowej.
Czynność tego mięśnia prawdopodobnie powoduje przyciąganie górnego brzegu
nagłoś ni do tylu i ku doł owi.
Mi ęs ień n ał ewkowo- naglośniowy (11111sc11/11s a,yepiglouicus) jest przedłuże­
niem mięśnia nalewkowego s ko śnego. Włókna jego przebiegają łukowato w faldzie
nalewkowo-naglośniowym od szczytu chrząstki nalewkowatej do błony czworokąt­
nej i brzegu chrząstki nagłośniowej .
Czynność jego polega na pochyleniu nagłośni do tylu i dołu.

Mięśnie otwierające (rozwierające) szparę głośni

1
ależy do nich tylko jeden parzysty mi ęs ień pierścienno-nałewkowy tylny (11111sc11-
/11s cricoarytenoideus posterior) (ryc. 7.172), którego początek znajduje się na tylnej
powierzchni płytki chrząstki pierścieniowatej , a koniec na powierzchni tylno-bocz-
nej wyrostka głosowego chrząstki nalewkowatej .
Obustronny skurcz rych mięśni powoduje otwarcie szpary głośni.

Mięśnie zamykające (zwierające) szparę głośni

Mięsień pierścienno-nałewkowy boczny (11111sc11/11s cricoa,yre11oide11s /atera/is)
rozpoczyna się na powierzchni bocznej łuku chrzą tki pierście niowatej i, kierując się
do tyłu i ku górze, przyczepia się do wyrostka mięśniowego chrząstki nalewkowatej.
 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

R yc. 7.170. Mię śnie krtani. Widok od

zewnątrL. krtani. 1 - mięsień tarczowa-
-gnykowy (musculus thyrohyoideus), 2,
3 - mięsień zwieracz dolny gardła (mu-
scu/us constrictor pharyngis inferior),
4 - mię s ień pierścienno-tarczowy, część
prosta (m usculus cricothyroideus, pars
recta), 5 - mięsień pi crścienno- tarczo­
wy. część skoś na (m usculus cricothyro-
ideus. pars obliqua). (Według [24]
w modyfikacji w ł asnej).

R yc. 7.171. Mięśn ie krtani. Widok od strony lewej

po us uni ęciu c hrząs lki tarczowatej. I - mięs ień
tarczowo - naglośniowy (musculus thyroepiglotti-
cus; wed ług [61] pars 1hyroepiglo11ica musculi thy-
roarytenoidei). 2 - mię s i e ń tarczowa-nalewkowy
(musc ulus thyroarytenoideus), 3 - mięsień tarczo-
wa- nalewkowy zewnętrz n y (muscu/11s thyroary1e-
noideus extemus) , 4 - mięsień nalewkowy skośny
(musculus arytenoideus obliqtms), 5 - m i ęs i e ,\ na-
lewkowo -nagłośniowy (musculus al)'epiglorticus;
wedłu g [61] pars 01)'epig/01tica musculi aryreno-
idei ob/iqui), 6 - mię s ień nalewkowy poprzeczny
(musculus aryrenoideus transversus), 7 - mięsień
pierśc ienn o-nalewkowy boczny (musculus crico-
arytenoideus /ateralis), 8 - mięsień pie rśc i e nno­
-nalewkowy tylny (m usculus cricoa1) te11oideus
1

pos1erior). (Według [24] w modyfikacji własnej).

Narządy przestrzeni środkowej szyi

Ryc. 7.172. Mi ęś nie krtani. Widok od

ry łu krtani. I - mi ęsień nalewkowy sko-
śn y (musculus aryre11oide11s obliqtms),
2 - mi ęs i eń nalewkowy poprzeczny
(musc ulus Gl)'le11oide11s transversus),
3 - mięsień pierścienno - na l ewkowy tyl-
ny (musculus cricoarytenoideus poste-
rior), 4 - mięsień rogowo-pi erście nn y
(musculus ceratocricoideus). (Według
[24 l w modyfikacji w łas nej ).

Ryc. 7.173. Mi ęśni e krtani. Widok od strony

lewej. od wnę t rza krtan i. 1 - m ięsie ń nalew-
kowy poprLeczny (musculus a,ytenoideus
1ra11s,•ersus), 2 - mięsień tarczowa-nalewko-
wy zewnętrz n y (musculus thyroary·renoideus
extemus), 3 - mięs i eń g ł osowy (musculus
, 1ocalis), 4- mi ę-sie ri picrścienno-n a lewkowy

boczny (musculus cricoary1e11oideus /arera-

lis). 5 - c hrz ąst ka nalewkowata (canilago
ary1e11oidea). (Wedłu g [24] w modyfikacji
wla nej).
550 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.174. Czy nn ość mięś ni knani. I - rozwarcie szpary g ł ośni przez mięśnie pierścien­
no-nalewkowe tylne. które powodują obrót chrqstek nalewkowatych dokoła osi pionowej.
2 - zwężenie szpary głośni na skutek zbliżenia do linii środ kowej chr,ą s tek nalewkowa-
tych dzięki oddział ywa1tiu mi ęśnia nalewkowatego poprzecznego, 3 - zwiększen i e n apię­
cia mięśnia tarczowo-nalewkowego zew n ętrznego i zmniejszenie napięc ia mię ś ni głoso­
wych, 4 - zwarcie szpary głoś ni za poś rednic t wem mięś nia picrścienno-nalcwkowego
bocznego. ( Według [2]).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1551

Kurcząc s i ę obustronnie, obraca do wewnątrz chnąstki nalewkowate, tym sa-

mym zbliżając do siebie wyrostki głosowe, powoduje zamykanie szpary głośni .
Mięsień ta rczowo-n alewkowy (m11sc11/11s 1hyroaryte11oide11s) pod wzglc;dem
przebiegu i rozmieszczenia włókien dzieli się na trzy mięśnie:
• mi ęsień ta rczowo-na łewkowy zewnętrzn y (m11sc11 /11s 1hyroaryte11oide11s exrer-
1ws) (ryc. 7.173) - l eży w fa łdz ie nalewkowo- nagłoś ni owym; biegnie od we-
wnętrznej powierzchni kąta chrząstki tarczowatej i więzadła pierścienno-nalew­
kowego tylnego do brzegu bocznego chrząstki nalewkowatej (wspomniano
o nim, omawiając mięsień tarczowo-nagłośniowy); kurcząc się obustronnie, ob-
raca do wewnątrz i przybliża do siebie chrząstki nalewkowate, powodując za-
mknięci e szpary głoś ni:
• mięs i eń ta rczowo -n ał ewko wy wewnęt rzny lub mięsi e ń głos o wy (m11sc11/11s
1hyromyte11oide11s i111em11s seu voca lis) - znajduje się w fałdzie głosowym (plica
voca lis ), biegnąc od wyrostka głosowego chrząstki nalewkowatej do wewnętrz­
nej powierzchni kąta chrząstki tarczowatej; obustronny jego skurcz (izometrycz-
ny) napina fałdy głosowe (bez zmiany ich długości);
• mi ęs ień przedsionkowy (m11sc11/11s vestibu/aris) - położony jest powyżej mię­
śnia g ł osowego w fałdzie przedsionkowym ; skurcz obustronny powoduje zwęże­
nie światła przedsionka krtani.

7.3.1.3
Jama krtani
Jama krtani (cavitas laryngis) (ryc. 7.175 , 7.176) rozpoczyna s ię wejściem do krtani
(aditus /a1y11gis) , a kończy w miejscu przejścia w tchawicę i znajduje s ię między
chrząstką pierścieniowatą a pierwszą chrząstką tchawic zą.
Zazwyczaj dzieli się ją na trzy pi ę tra: górne, czyli przedsionek krtani (vestibu/11111
/c11y11gis), środkowe lub jamę pośrednią , czyli głośnię (glouis) (ze zwiększającymi jej
objętość kieszonkami), dolne, czyli jamę podgłośniową (cavitas i11frag/011ica ).

7.3.1.3.1
Błona śluzowa krtani
Jama krtani wysłana jest błoną ś l uzową. która ma zróżnicowa ną budowę nabłonka
i błony podśluzowej , co pozostaje w zależności od umiej scowienia i funkcji , jaką
peł ni dany jej fragment. Tak więc w obrębie wejścia do krtani i fałdów głosowych
jest nabł onek wielowarstwowy plaski, a w pozosta ł ych częściach przed ionka, jamy
pośredniej i podgłośniowej występuje nabłonek wielorzędowy walcowaty urzęs iony
(migawkowy) charakterystyczny dla dróg oddechowych.
W błonie śluzowej lmani występują liczne gruczoły ś luzowo- s urowicze, których
n ajw ięcej jest w okolicy nagłośni , nalewek oraz kieszonki krtaniowej. Zadaniem tych
ostatnich jest zw il żanie fałdów głosowyc h (w fałdach nie ma wspomnianych wyżej
552 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.175. Krtań. Widok od strony gardła. I - nagłośnia (epig/o11is), 2 - fald nalewkowo-
- nagł ośniowy (plica aryepiglottica). 3 - guzek klinowaty (tuberculum cuneiforme), 4 - gu-
zek ró żkowmy (wbercu/11111 comic11/at11111), 5 - zachyłek gruszkowaty (recessus pinfor-
mis). 6 - wcięcie między n al ewkowe (incisura imerary1e11oidea). 7 - głoś nia (glottis) mię­
dzy faldami g łosowymi (plicae vocales), 8 - fald przedsionkowy (plica vestib11la,is) mię­
dzy fałdem g ło sowym i fa łdem przedsionkowym: widoczne jest wej śc i e do kieszonki
krtaniowej , 9 - blaszka chrząstki pierśc ieniowa tej (car/i/ago cricoidea ) pokryta mi, ś niam.i
i błoną ś luzową gardła, IO - tylna ścia n a ga rdła rozcięta w linii środkowej , 11 - róg wi ęk ­
szy ko ści gnykowej (co mu majus ossis hyoidei). 12 - więzad ło tarczowa-gnykowe boczne
(ligamemum thyrohyoideum lmerale), 13 - róg górny chrLąstki tarczowatej (co nm super-
ius carrilaginis thyroideae), 14 - migdałek j ęzykowy (1011sil/a li11g11alis), 15 - fałd języko­
wo-nagłośniowy poś rodkowy (plica glossoepiglo11ica mediana ), 16 - fald językowo-na­
głoś niowy boczny (plica glossoepiglo11ica laieralis). 11 - dołek nagło ś ni owy (val/ec11la
epiglo11ica). (Wedłu g [22]}.
N arządy przestrzeni środ kowej szyi 553

Ryc. 7.176. K rtań rozcięta i rozchylona na boki w linii pośrodkowej. Widok od tylu. l -
nagło śn ia (epiglottis), 2 - fałd n alewkowa-nagłośniowy (plica aryepiglottica), 3 - guzek
klinowaty (tuberculum cuneiforme) , 4 - guzek różkowaty (tuberculum corniculat11m ), 5 -
chrząstka nagłośniowa (cartilago epiglottica) pokryta błoną śluzową, 6 - blaszka chrząstki
pi e rśc ieniow atej (lamina canilaginis cricoide.ae), 7 - błona czworokątna (membrana
quadrangu/aris), 8 - fałd przedsionkowy (plica vestibula ris), 9 - fałd głosowy (plica vo -
calis), 10 - s tożek sp ręży sty (co1111s elasticus). (Według [22]).
554 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

gruczołów). W bl aszce właściwej błony ś luzowej znajdują się grudki chłonne (folli-
culi /ymphatici lwy11geales). Największe ich nagromadzenie jest w obrębie zachyłku
górnego kieszonki krtaniowej - stąd nazwano je migdałkiem krtaniowym (tonsilla
/a,y11gea).

Uwagi kliniczne

Błona podśluzowa ptzedsionka krtani, a zwłaszcza fałdów nalewkowe-nagłośniowych , ma

bardzo wiotką strukturę, dlatego w różnych stanach chorobowych (np. odczyny zapalne,
alergiczne) bardzo łatwo ulega nagłym i znaczącym obtzękom, które zwężają, a niekiedy
nawet zamykają drogę oddechową, co staje się zagrożeniem dla życia pacjenta. Metodą
z wyboru jest wtakich sytuacjach wykonanie konikotomii.

Przedsionek krtani (vestibu/11111 la,yngis) (ryc. 7.177), czyli piętro górne, znaj-
duje się między wejściem do krtani (aditus /ary11gis) a faldami przedsionkowymi
(plicae vestibulares).
Wejście do krtani ogranicza od przodu i góry brzeg nagłośni (epiglottis), po bo-
kach fałdy nalewkowa- nagłoś niowe (plicae aryepig/ouicae), od tylu wcięcie mię­
dzynalewkowe (incisura imera1)'te11oidea).
Jama poś redni a krtani (cavitm lary11gis intermedia) to najmniejsza część krta-
ni . Znajduje s ię między fałdami przedsionkow ymi a fałdami głosowymi. Fałd przed-
sionkowy tworzy: więzadło przedsionkowe, dolna część błony czworokątnej, mię­
s ień przedsionkowy oraz pokrywająca go błona śl uzowa zawierająca gruczoły krta-
niowe. Dolną jej część stanowi górna śc iana kieszonki krtaniowej. Woln y brzeg fał­
dów przeds ionkowych jest nierówny.
Faldy przedsionkowe ograniczają szparę przedsionka (rima vestibuli). Faldy
przedsionka mogą być źród łem głosu patologicznego, mogą wytwarzać głos zastęp ­
czy w następstwie rehabilitacji oraz współ tworzyć głos „artystycz ny" u akto rów
i śpiewaków.
Fałdy głoso we (plicae vocales) to wolne brzegi warg głosowych* (fabia voca-
/ia*) , które tworzy mięsień głosowy i więzadło głosowe . Błona śluzowa fałdu głoso­
wego w obrazie laryngoskopowym ( przyżyciowym) ma barwę szarawobia lawą
w odróżnieniu od pozostałych struktur krtani , które mają barwę różowoczerwona wą,
co ma zw iązek z ich lepszym ukrwieniem. Przepływający między wolnym.i brzegami
fałdów sm1mień powietrza wprawia je w drgania i wytwarza dźwięk - głos.
Kieszonka krtaniowa (ve111ric11/11s /a,yngis) jest to boczne uwypuklenie błon y
ś luzowej krtani przez szczelinę między fałdem przedsionkowym a fałdem głoso­
wym. Występuje ona po stronie prawej i lewej , rozciąga s i ę od chrząstki tarczowatej
do chrząstki nalewkowatej. iekiedy w przedniej części kieszonki występuje dość
wąski uchy ł ek/zac h y łek błon y śluzowej wnikający między płytkę chrząstki tarczo-
watej a fałd przedsionkowy; nazwano go woreczkiem krtaniowym (sacculus /ary11-
gis). Wiel kość woreczka jest zmienna w zależności od napięcia tłoczni brzusznej,
Narządy przestrzeni środ kowej szyi 555

Ryc. 7.177. Krtań. Przekrój czołowy. I - nagłośnia (epiglottis), 2 -przedsionek krtani (ve -
stibulum laryngis), 3 - fa ł d prLedsionkowy (plica vestibularis), 4 - c hnąs tka tarczowata
(cartilago thyroidea), 5 - fałd gł osowy (plica vocalis), 6 - kieszonka krtaniowa (ventricu -
lus laryngis), 7 - głośnia (glottis: jama po ś red ni a krtani), 8 - jama podg l ośniowa (cavitas
infraglottica), 9 - c hrząstka pierśc ienio wa ta (ca r1ilago cricoidea). (Według [24] w mody-
fikacji własnej).
 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.178. Krtań. Obraz wideostroboskopowy w czasie fonacji. Układ struktur, jaki wi-
doczny jest podczas intubacji dotchawiczej. I - nagłośnia (epiglottis), 2 - chrząstka nalew-
kowata lewa (cartilago a,ytenoidea sinistra), 3 - zwarte fałdy głosowe , 4- fałd nalewko-
wo-nagłośniowy (plica aryepiglottica).

Ryc. 7.179. Krtań i gard ło . Obraz wideostroboskopowy. I - n ag ł ośnia (epiglot1is), 2 -

c hrząstka nalewkowata lewa (cartilago a,ytenoidea sinistra), 3 - wyrostek mięśniowy
(processus muscularis), 4 - wcięcie międzynalewkowe (incisura imeraryrenoidea ), 5 -
blaszka chrząstki pierścieniowatej (cartilago cricoidea), 6 - zachyłek gruszkowaty (reces-
sus pirifonnis), 7 - ściana tylna gardła (paries posterior pharyngis).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1 557

czasem może on spowodować wyraźne uwypuklenie na szyi, które opróżnia się przez
ucisk (zewnętrzny) .
Jama podglośn i owa (cavitas infraglottica seu cav11111 i11frag/011ic11111) znajduje
się między głośni ą a dolnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. Wysłana jest błoną
łuzową pokrytą nabłonkiem wielorzędowym walcowatym urzęsi on ym. Jej błona
podśluzowa ma dość wiotką strukturę i podobnie jak błona podśluzowa przedsionka,
czy też fałdów przedsionkowych, bardzo łatwo ulega obrzękow i , a ze wzg lędu na
obecność sztywnego pierścienia chrzęstnego Qaki tworzy c hrząstka pierścieniowata)
jest to szczegól nie niebezpieczne, gdyż może doprowadzić do całkowitego zamknię­
cia drogi oddechowej i uduszenia.

7.3.1 .4
Unaczynienie krtani

Do krtani krew napływa przez gałęzie z obu tętnic szyjnych zewnętrznych i podoboj-
czykowych. Od tętnicy szyjnej zewnętrznej , prawej i lewej, płynie ona przez tętnicę
tarczową górną, a ta oddaje tętnicę krtaniową górną, która przez otwór w błonie tar-
czowo-gnykowej , a niekiedy przez otwór w chrząstce tarczowatej, wchodzi wraz
z jednoimiennym naczyniem żylnym do wnętrza !mani i zaopatruje większą jej
część.
Od tętni cy podobojczykowej za pośrednictwem pnia tarczowo-szyj nego odcho-
dzi tętnica tarczowa dolna, która oddaje gałąź pierśc i e nno- tarczową wnikającą do
krtani przez otwór w więzadle pierścienno-tarczowym pośrodkowym wraz z jedno-
imienną żyłą. Naczynia włosowate ży lne odprowad zają krew z krtani, łączą s i ę
w sploty i dalej ży ł y, które towarzyszą tętnicom tarczowym górnym i odprowadzają
krew do żyły szyjnej wewnętrznej lub przez nieparzystą żył ę tarczową dolną do żyły
podobojczykowej lub żyły ramienno-glowowej lewej.

7.3.1.4.1
Odpływ chłonki

Odpł yw chłonki z górnego piętra krtani odbywa się naczyniami chłonnymi , które to-
warzyszą tętnicy krtaniowej górnej i odprowadzają ją do gł ębokic h węzłów szyj nych
na poziomie rozwidlenia tętnic szyj nych wspólnych.
Z dolnych partii krtani naczynia chłonne odprowadzające chłonkę znad chrząstki
pierścieniowatej biegną przez więzadło pi er cienno-tarczowe pośrodkowe, a z ob-
szaru poniżej chrząstki pierścieniowatej przenikają przez więzadł o pierścienno-tcha­
wicze i doprowadzają chłonkę do węzłów l eżących po obu stronach tchawicy i dalej
do dolnej grupy węzłów szyj nych gł ębokich dolnych lub do węzłów leżących wzdłu ż
tętnic tarczowych dolnych. Z fałdów głosowych chlonka odpływa zwykle do dolnej
grupy węzłów szyjnych głębokich .
 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.180

L Ryc. 7.181
 559

Ryc. 7.182. Krtań. Obraz tomografii komputerowej. Przekrój na poziomie głośni. I -blasz-
ka chrząstki tarczowatej (lamina cartilaginis thyroideae), 2 - blaszka chrząstki pierścienio ­
watej (lamina cartilaginis cricoideae), 3 - chrząs tk a nalewkowata (carrilago arytenoidea),
4 - g ł ośnia (glottis), 5 - gruczo ł tarczowy (glandula thyroidea), górna część płata.

Ryc. 7.180. Krta1\. Obraz tomografii komputerowej. Przekrój poziomy na poziomie kości
gnykowej. I - mięśnie dna jamy ustnej, 2 - trzon kości gnykowej (corpus ossis hyoidei),
3 - róg mniejszy kości gnykowej (com u minus ossis hyoidei), 4 - róg większy kości gny-
kowej (conw majus ossis hyoidei), 5 - w i ęzadło g n ykowa-nagłośniowe (/igamemum hyo-
epig/01ricum), 6- n ag ł ośnia (epiglottis), 7 - dołek nagłoś ni owy prawy (val/ecula epigloui-
ca dextra). 8 - róg górny chrtąstki tarczowatej (comu superills cartilaginis rhyroideae). 9 -
trzon kręgu szyjnego (corpus vertebrae cervicalis), 10 - tętnica szyjna wspól na lewa (a r-
reria carotis communis sinistra) , 11 - ś linianka podżuchwowa (gla11d11/a submandibu-
laris).
~

Ryc. 7.181. Krtań. Obraz tomografii komputerowej. Przekrój na poziomie wcięcia krtanio-
wego górnego. I - wcięcie tarczowe górne (incisura thyroidea superior), 2 - blaszka
c hrząstki tarczowatej (lamina cartilaginis thyroideae), 3 - fałd na l ewkowa - nag łośniowy
(plica a,yepiglo11ica), 4 - przedsionek krtani (vesrilm/11111 /a1y11gis), 5 - zachy ł ek gruszko-
waty (recessus pinfonnis), 6 - śc i a n a tylna gardł a (paries posterior phal)·ngis), 7 - tętnica
szyj na wspóln a (arteria caroris communis), 8 - mi ęś n ie podgn ykowe (m uscu/i infrahyo-
idei), 9 - ży ł a szyjna pnednia (vena jugularis cmterior).
~
 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7. 183. Krtań. Obraz tomografii komputerowej. Przekrój na poziomie jamy pod gło­
ś ni owej. l - jama podgl ośn i owa (cavwn infrag/ouicum), 2 - stożek spręży sty (con us e/a-
stic11s), 3 - blaszka c hr, ąs tk.i pierśc ieniowatej (/a111i11a cartilagi11is cricoideae).

Ryc. 7.184. Krtań. Obraz tomografii komputerowej. Przekrój na poziomie stawu pierśc ien­
no-tarczowego. I - blaszka chrząstki pie rśc ieniowatej (lamina cartilagi11is cricoideae), 2 -
łuk chrząs tki pierścieniowa tej(arcus cartilagi11is cricoideae). 3 - róg dolny chrząs tki tar-
czowatej (cornu inferius car1ilagi11is thyroideae), 4-płal gru c zołu tarczowego (lobus glan-
dulae 1hyroideae), 5 - mi ęs ień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (musculus srem ocleido-
mastoideus).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1 se1
7.3.1.5
Unerwienie krtani
Krtań unerwiaj ą nerwy krtaniowe górne i dolne, które są gał ęz i ami prawego i lewego
nerwu błędnego (ryc. 7.185). Należy pami ętać , że nerwy krtaniowe zawierają nie tyl-
ko włókn a przywspółczulne, ale i współc zulne poc hodzące z części szyj nej pnia
współczulnego i zaopatrują gruczoły i błonę mięś niową n aczyń krtani .
erw krtaniowy górny (nervus /aryngeus superior) oddaje cienką ga ł ązkę do
mi ęśni a pi erścienno-tarczowego i po przej śc iu przez więzadło pierścien no-tarczowe
pośrodkowe unerwia czuciowo błonę śluzową krtani do przedn iej części fałdów gło­
sowych. Druga, znacznie grubsza jego gałązka wewnętrzn a prowadzi tylko włókna
czuciowe i biegnie razem z tętnicą krtaniową górną i unerwia czuciowo błonę śluzo­
wą krtani, a nawet tchawicy .
Porażenie tego nerwu jest przyc zyną zachłystywania si ę, gdy do krtani dostaje s ię
ciało obce. a nie powstaje odruch obronny kaszlu (odkrztu szania).
erw krtaniowy dolny (nervus lmyngeus inferior) jest gałęzi ą górn ą nerwu
krtaniowego wstecznego (11e1v11s la1y11ge11s recurrens) i zawiera włók n a zarówno ru-
chowe, jak i czuciowe oraz autonomiczne. 1erw ten po odej ciu od nerwu błędnego
(po stronie lewej zawija s i ę ku tyłowi wokół luku aorty, a po stronie prawej wokół
tętni cy podobojczykowej) kieruje się ku górze w rowku mi ędzy tch awicą a przeły­
kiem. Krzyżuje tętnicę tarczową dolną i dalej pod mi ęśni em zwieraczem dolnym gar-
dła znajduje si ę mi ęd zy płytką chrząstki pierścieniowatej a tylnym brzegiem chrząst­
ki tarczowatej. Zakres jego unerwienia obejmuje wszystkie mi ęśn ie krtani, poza już
wspomnianym mięśniem pierścienno-tarczowy m. Tworzy zespolenie z gałęzią we-
wnętrzną nerwu krtaniowego górnego. Czuciowo unerwia błonę ś luzową poniżej
szpary g ł ośni.

Uwagi kliniczne

Jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego lub nerwu krtaniowego dolnego

(w czasie operacji gruczołu tarczowego) powoduje porażenie polowy błony mięśniowej we-
wnętrznej krtani i zwiotczenie fałdu głosowego, w następstwie czego pojawia się chrypka,
ale czynność oddechowa jest zachowana.
Obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych lub nerwów krtaniowych dol-
nych powoduje przede wszystkim znaczące upośledzenie czynności oddechowej i zaburze-
nia fonacji, a nawet bezgłos.
Jatrogenne uszkodzenie nerwu krtaniowego dolnego związane jest z zabiegiem resek-
cji gruczołu tarczowego i spowodowane jest jego przecięciem lub podwiązaniem, lub też jest
efektem samej tylko manipulacji chirurgicznej (uszkodzenie przemijające).
562 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

12

Ryc. 7.185. Unerwienie krtani. Widok po rozcięciu tylnej ścian y gardła i usunięciu błon y
śluzowej po stronie lewej. I - podniebienie miękkie (palatwn molle), 2 - języczek podnie-
bienny (uvula pa/mina), 3 - nasada języka (radix linguae) widoczna pr,ez c ieś11 gardzieli.
4 - nagłośnia (epiglottis) . 5 - fald nal ewkowo -n agl ośniowy (plica {//)·epiglottica), 6 - za-
chyłek gru szkowaty (recessus pirifonnis). 1 - wcięcie międzynalewkowe (i11cisura imer-
a,ytenoidea), 8 - nerw krtaniowy i naczynia krtaniowe górne (nen ,us lal)'1lgeus superior
er ,•asa laryngea/ia superiora) pod błoną ś luzową zachyłku gruszkowatego, 9 - nerw kna-
niowy dolny i naczynia krtaniowe dolne (nenllls lmJngeus inferior er vasa laryngealia in-
feriora; widoczne jest zespolenie nerwów knaniowych (pęt la Galena). IO- ścia na gardł a
(paries phmJngis), 11 - pr,elyk (oesophagus) , 12 - tchawica (trachea). 13 - nerw krtanio-
wy wsteczny (11ern1s laryngeus recurrens). (Wed ług [46] w modyfikacji własnej).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1563

7.3.2
Gruczoł tarczowy
Gruczoł tarczowy (gla11d11/a rhyroidea , tarczyca) (ryc. 7. 186) jest gruczołem wydzie-
lania wewnętrznego. Zbudowany jest z piata prawego i lewego (lobus dexrer er sini-
srer) połączon ych węz iną (isrhmus), która leży na poziomie trzeciej ch rząstki tchawi-
czej. Wi erzchołki jej piatów si ęgaj ą do c h rząs tki tarczowatej. Dolny brzeg gru czo łu
sięga zwykle do górnego otworu klatki piersiowej. Masa gruczo łu waha s ię od 20 do
50 g. Wymiary piatów: d ługość około 6 cm, szerokość 4 cm i grubość oko ło 2 cm.
Często Gak wspomniano przy opisie krtani) napotyka się piat piramidowy będący po-
został ośc ią przewodu t arczowe-j ęzykowego.
Tarczyca znajduje si ę powierzchownie pod skórą przykryta bl aszk ą powierz-
chown ą i przedtc haw iczą pow i ęzi szyi oraz mi ęś niami: mostkowo-gnykowymi
i mostkowo-tarczowymi . Ku bokowi bezpośredni o sąs i aduj e z powrózkiem naczy-
niowo-nerwowym szyi, a przede wszystkim z tętni cą szyj ną wspóln ą. Tylna po-
wierzchnia piatów sąs i aduje z pograniczem gardł a i krtani, przes trzeni ą zagardlową
i bl aszką p rzedkręgową powięzi szyi.
B ezpośred nio tarcz ycę otacza torebka ł ącznotkankowa, której w łók.na w nikaj ą
w jej mi ążs z, dlatego też trudno j ą od preparować w czasie operacji.
iejednokrotnie obserwuje si ę piat piramidowy (ryc. 7.1 87) będący pozostało­
ści ą rozwoj ową, która c i ągnie s i ę wzdłu ż przewodu tarczowe-językowego. W innych
przypadkach obserwować możn a „dodatkowe tarczyce" - małe skupi ska tkanki
wzdłu ż przebiegu przewodu lub torbiele zw i ększaj ące powoli swoją o bj ętość.
Dodatkowa tkanka gru czołowa może występować za mostkiem, cza em też za-
mostkowo umiej scawia s ię powi ększające s ię wole.

Uwagi kliniczne

Należy zauważyć, że gruczoły przytarczyczne (glandu/ae parathyroideae) oraz nerwy krta-

niowe wsteczne i naczynia krwionośne leżą poza torebką własną tarczycy. Chirurdzy wyróż·
niają jeszcze torebkę zewnętrzną tarczycy, która jest częścią blaszki przedtchawiczej po·
więzi szyi i to właśnie z niej można ,wyłuskać" w czasie operacji gruczoł tarczowy.

Budowa mikroskopowa tarczycy to obficie unaczyniony zrą b lącznotkanowy

i tkanka gru czołowa w postaci pęch erzy ków wysianych zazwyczaj n abło nkiem jed-
nowarstwowym sze ciennym (niekiedy pł ask im). Nabłonek ten leży na blaszce pod-
stawnej. Komórki nab łonka s ze ściennego, zwane też tyreocytami, bi orą czynny
udzi a ł w wytwarzaniu głów n ych hormonów tarczycy: trijodotyroniny (T3) i tetrajo-
dotyroniny (T4)- tyroksyny. Ś w iatło pęcherzyków wypełnia koloid zwany tyreoglo-
bulin ą.
a obwodzie pęcherzyków lub między nimi zn ajduj ą się komórki C, zwane ko-
mórkami przy pęch erzykowymi lub jasnymi . Wytwarzają one hormon - ka lcy toninę,
564 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7. 186. Gru c zoł tarczowy i krtań. Widok

od prlOdu. l - chrząstka tarczowata (cartilago
thyroidea), 2 - wyn i os ł ość krtaniowa (promi-
nemia /aryngea) , 3 - c hrząs tka pierścieniowa­
ta (cartilago cricoidea), 4 - lewy piat tarczycy
o - - - ---+- 2 (lobus sinister g/andulae thyroideae), 5 - wę­
zina (isth11111s), 6 - tchawica (trachea), 7 - pra-
wy piat tarczycy (lob11s dexter gla11d11/ae rhy-
roideae). (Według [21).

Ryc. 7.187. Piat piramidowy tarczy-

cy. l -ko§ć gnykowa (os hyoide11111).
2 - mi ęs ień tarczowe-gnykowy (mu -
sculus thyrohyoideus), 3 - c hrząs tk a
tarczowata (cartilago thyroidea), 4-
płat piram.idowy (lobus pyramida-
lis). 5 - mięs i eń mostkowo-tarczowy
(musculus sremothyroideus), 6 -
lewy piat tarczycy (/obus si11isrer
glandulae rhyroideae), 7 - węz ina
(istl111111s).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1565

mającą wpływ na przemianę wapniową w organizmie. Zwiększenie stężenia wapnia

w surowicy stymuluje komórki C do wydzielania honnonu, który sprzyja wbudowy-
waniu wapnia do kości.
Wokół pęcherzyków znajdują si ę liczne włókna adrenergiczne kończące się
u podstawy komórek nabłonka, wytwarzając rodzaj synapsy chemicznej. Powoduje
to, że układ nerwowy autonomiczny ma wpływ na czy nność wydzielniczą tarczycy.

7.3.2.1
Unaczynienie gruczołu tarczowego
Gruczoł tarczowy jest bardzo dobrze unaczyniony (ryc. 7. I88), co wiąże się z jego
czynnością wewnątrzwydzielniczą.
Tętnica tarczowa górna (arteria thyroidea superior) odchodzi obustronnie od
tętnicy szyjnej zewnętrznej i - biegnąc ku dołow i - dociera do górnej części piata tar-
czycy. Zazwyczaj rozdziela się na trzy gałęzie: przednią , boczną i tylną. Gałąź przed-
nia biegnie wzdłuż górnego zarysu gruczołu , oddając liczne gałązki , i wzdłuż cieśni
zespala się pełnym światłem z naczyniem przeciwstronnym, two rząc łuk tarczowy
górny*. Gałąź boczna i gałąź tylna w dolnej części gruczołu zespalają się z gałęziami
tętni cy tarczowej dolnej. W rzadkich przypadkach tętnice tarczowe dolne dominują
lub stanowią wy ł ączne zaopatrzenie gruczołu.
Tęt ni ca tarczowa dolna (arteria thyroidea inferior) po odejściu od pnia tarczo-
wo-szyjnego zatacza luk skierowany wypukłością ku górze. Na tym odcinku jest ob-
jęta pętlą tarczow,1 pnia współczu ln ego . astępnie dociera do gruczołu od strony tyl-
no-dolnej powierzchni płata. ajczęściej dzieli się na gałąź wstępuj ącą (której gałę­
zie zespa htją się - jak wspomniano - z gałęzią boczną i gałęzią t ylną tętnicy tarczo-
wej górnej) oraz gałąź zstępującą tworzącą łuk tarczowy dolny* z naczyniem
przeciwstronnym. Zarówno przebieg tego naczynia, jak i sposób jego rozgałęzienia
jest zmienny, a topografi ę dodatkowo komplikuje fakt przebiegu w sąsiedztwi e ner-
wu knaniowego wstecznego.
W około 10% przypadków spotyka s ię odmianę w postaci t ętnicy tarczowej naj-
niiszej (aneria thyroidea ima) (ryc. 7.189), która odchodzi bezpośrednio od łuku
aony lub pnia ramienno-glowowego, lub też tętnicy szyjnej wspólnej lewej i dociera
do okolicy cieśni. Może być dominuj ącym źródłem unaczynienia gruczołu od dołu.
Odpływ krwi żylnej (ryc. 7.190) kieruje s i ę do:
• żył tarczowych górnych - uchod zących na wysokości kości gnykowej do żyły
szyjnej wewnętrznej ,
• żyt tarczowych środk owych - wpadających krótkim pniem do dolnego odcinka
ży ły szyjnej wewnętrznej ,
• żył tarczowych dolnych - kieruj ących się z okolicy cieśni do żyły ramienna-gło­
wowej, najczęściej lewej.
566 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.188. Unaczynienie gruczołu tarczowego. I - tętnica tarczowa górna (arteria thyro-
idea superior), 2 - tętnica knaniowa górna (arteria /ary11gea rnperior), 3 - gałąź gruczo-
ł owa przednia (ramus gla11dularis amerior), 4 - ga ł ąź gruczo ł owa boczna (ramus glandu-
laris lateralis). 5 - gałąź gruczołowa rylna (ramus glandularis posterior). 6 - tętnica tar-
czowa dol na (arteria thyroidea inferior), 7 - gałąź zs tępująca * (ramus descendens*), 8 -
gałąź wstępująca (ra 11111.< asce11de11s), 9 - luk tętniczy górny*. 10 - luk tętniczy dolny*.
( Wed ł ug [31]).

Ryc. 7. 189. \Varianty unaczynienia gruczoł u 1arczowego: a - jedynie przez tęt n ice tarczo-
we górne. Oznaczertia jak na rycinie 7 .188: b - dodatkowo przez (I I) tętnicę tarczową naj-
niższą (arteria rhyroidea ima). Pozostałe oznaczenia jak na rycinie 7 .188. (Według [31 J).
li--
Narządy przestrzeni ś rod kowej szyi 567
Ryc. 7.189 a

L Ryc. 7.189 b
568 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Ryc. 7.1 90. Układ żylny gruczołu tarczowego. I -ży ła tarczowa górna (1 e11a rhyroidea Sil·
1

perior). 2 - ży ł a tarczowa ś rodkowa (vena thyroidea media). 3 - ży ł a tarczowa doln a (vena

1hyroidea inferior) . (Według [31 ]).
Narządy przestrzeni środkowej szyi 569

Ryc. 7.191. R óżne możliwośc i przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego: a - nerw prze-
biega do przodu od gał ęzi tętnicy tarczowej dolnej ; b - nerw przebiega do tyl u od gał ęzi
t ę tni cy tarczowej dolnej; c - nerw przebiega m iędzy ga łęziam i t ęt ni cy tarczowej dolnej; d -
nerw przebity przez tętni cę tarczową do ln ą; e - nerw nie krzyżuje naczynia - anomalia
przebiegu tę tni cy tarczowej dolnej;J - nerw przebiega wzd łu ż pnia tęt n icy tarczowej dol -
nej. (Według (31]).
 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

R y c. 7.192

R yc. 7.193 a

L .,, . ,.
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1571

Uwagi kliniczne

Tarczyca wytwarza trijodotyroni nę i tetrajodotyroninę, które mają różnorodne działanie . Po·

nieważ zawierają jod, metabolizm tego pierwiastka ma istotne znaczenie dla funkcji tarczy-
cy. Utrzymują one na właściwym poziomie podstawową przemianę metaboliczną, wpływają
na czynność kilkudziesięciu enzymów. Na poziomie komórkowym aktywują procesy fosfo-
rylacji oksydatywnej oraz przyspieszają syntezę białek, pobudzają wchłanianie węglowoda­
nów i regulują przemianę tłuszczową. Mają istotne znaczenie dla rozwoju układu nerwowe-
go i wzrostu organizmu, współdziałając z somatotropiną.
Wydzielana w podwzgórzu tyreoliberyna (TRH) pobudza przedni piat przysadki do wy-
dzielania tyreotropiny (TSH), która z kolei pobudza wydzielanie tri· i tetrajodotyroniny. Wy-
dzielane hormony zwrotnie oddziałują hamująco na przysadkę oraz podwzgórze. Hormony
tarczycy uwrażliwiają tkanki na działanie katecholamin, natomiast pobudzenie układu
współczulnego wzmaga syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy.
U dzieci niedoczynność tarczycy wrodzona (całkowity brak tarczycy) upośledza , a na·
wet hamowuje rozwój fizyczny (karłactwo) i umysłowy (kretynizm).
U osób dorosłych niedoczynność tarczycy prowadzi do jej powiększenia, zwanego wo-
lem (struma) (ryc. 7.193), i obrzęku śluzowatego (myxoedema) objawiającego się otyłością
ze zmniejszeniem podstawowej przemiany metabolicznej i spowolnieniem psycho-rucho·
wym.
Nadczynność tarczycy (nadmierne wytwarzanietri· i tetrajodotyroniny) powoduje zwięk­
szenie podstawowej przemiany komórek organizmu - katabolizmu. Następstwem tego jest
zwiększenie ciepłoty ciała, zwiększen ie zapotrzebowania na pokarm - pacjent dużo je, ale
jego masa ciała nie ulega zwiększeniu , przeciwnie - wręcz chudnie, serce pracuje szybciej,
co obciąża krążenie i prowadzi do łatwego zmęczenia, nerwowości. Obserwuje się napady
tachykardii, zaburzenia rytmu serca, nadciśni enie.

Ryc. 7. 192. Gru czoł tarczowy. Obraz tomografii komputerowej, przekrój poziomy. I - pra-
wy piat tarczycy (lob11s gla11d11/ae thyroideae de.Wer), 2 - węzina (isth11111s), 3 -żył a szyjna
przednia (ve11aj11g11/aris amerior), 4-ży ła szyjna wewnętrzna (ve11aj11g11/aris intema), 5 -
tętnica szyjna wspólna (arteria carotis co1111111111is), 6 - tchawica (trachea), 7 - przeł yk
(oesophag11s), 8 - głowa mostkowa mi ęśni a mostkowo-obojczykowo-sutkowego (capili
stemale musculi sremocleidomastoidei), 9 - kręgos łup (columna vertebralis).

Ryc. 7.193. Wole: a - pow iększenie pł at a prawego tarczycy. I - prawidłowy pł at lewy,

2 - wole w obrębie płata prawego, 3 - tchawica przemieszczona na stronę lewą; b - rekon-
strukcja 3D tego samego przypadk.'11 ukazująca przemieszczenie powrózka naczyniowo-
-nerwowego. I - ży ł a szyjna wew nętrzna (vena jugularis iwema), 2 - tętnica szyj na
wspólna (arreria carotis commw1is), 3 -powi ększon y prawy płat tarczycy.
~
s?2 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne (cd.)

W nadczynności tarczycy można niekiedy wysłuchać na powierzchni szyi szmer naczy-

niowy pochodzący z tętnic tarczowych. Związane jest to ze wzmożonym przepływem krwi
przez wole nadczynne, które jest gruczolakiem tarczycy.
Powiększenie gruczołu powoduje rozsunięcie powrózków naczyniowo-nerwowych szyi
(ryc. 7.193 b), a przede wszystkim ucisk tchawicy, co prowadzić może nawet do znacznej
duszności.
Podczas operacji gruczołu tarczowego należy podwiązywać kikuty proksymalne żył tar-
czowych dolnych i zapewnić dobrą hemostazę, aby uniknąć zatorów powietrznych, pamię­
tając, że ujemne ciśnienie panujące w klatce piersiowej oddziałuje aż do poziomu tarczycy
i może się przyczynić do powstania zatoru powietrznego.
Obecność tętnicy tarczowej najniższej oraz żył tarczowych dolnych powinna być
uwzględniana wplanowaniu takich zabiegów, jak wycięcie tarczycy, tracheostomia, media-
stinoskopia - podczas tych zabiegów naruszana jest okolica nadmostkowa.

7.3.3
Gruczoły przytarczyczne
Gruczoły przytarczyczne (glandu/ae parathyroideae) (ryc. 7.194) u ludzi najczęściej
występuj ą w liczbie dwóch par, ale często liczba ta może być znacznie większa . Są
one umiejscowione z ty łu na powierzchniach piatów bocznych tarczycy w obrębie
bieguna górnego i dolnego w rozwidleniu naczyń krwionośnych (ryc. 7 .195). Gru-
czoł przytarczyczny górny leży w zagłębieniu między gardłem a piatem tarczycy. Do
przodu od niego przebiega nerw krtaniowy wsteczny. Natomiast gruczoł przytar-
czyczny dolny leży w okolicy dolnego bieguna i nie przylega do torebki tarczycy,
a nerw krtaniowy wsteczny przechodzi do tyłu od niego. Dodatkowe gruczoły przy-
tarczyczne mogą występować w znacznej odległości od tarczycy, a nawet mogą znaj-
dować s ię w ś ródpie rsiu na przednjej ścianie tchawicy. Kształtem i rozmiarem przy-
pominają ziarna soczewicy. Dolne są zwykle nieco większe ni ż górne.
Mikroskopowo gruczoł przytarczyczny zbudowany jest ze zrębu łącznotkanko­
wego wnjkającego z torebki w głąb miąższu gruczołu, który tworzą komórki gruczo-
łowe główne endokrynowe oraz komórki kwasochłonne. Komórki główne wytwa-
rzają parathormon (hormon peptydowy), który wspomaga proces pobierania wapnia
z pokarmu oraz uwalniania wapnia i fosforanów z kości i tym samym reguluje jego
stężenia we krwi.
Unaczynienie gruczołów przytarczycznych pochodzi głównie z gałęzi tętnic tar-
czowych dolnych.
Unerwienie s tanowią gałązki od splotu torebkowego gruczołu tarczowego.
Narządy przestrzeni środkowej szyi 573
Ryc. 7.194. Położenie gruczołów przytar-
czycznych. Kolorem czerwonym ozna-
czono gruczoły górne. a żółtym dolne. Po
prawej stronie położenie typowe. po le-
wej zmienność położenia. 1 - śc i an a tylna
gardła (peries posterior pharyngis), 2 -
prawy płat tarczycy (lobus gla11d11/ae thy·
roideae dexter). 3 - gruczoły przytar-
czyczne (gla11d11/ae parathyroideae), 4 -
przełyk (oesophag11s). ( Według [2]).

Ryc. 7.195. Wzajemny stosunek

gruczo łu tarczowego i gruczołów
przytarczycznych na przekroju
oraz ich unaczynienie. 1 - tętnica
tarczowa dolna (arteria thyroidea
inferior), 2 - gruczoł przytarczycz-
ny otoczony torebką łączn otkanko­
wą, 3 - odejście gał ązki do gruczo-
łu przytarczycznego, 4 - torebka
gruczołu tarczowego. 5 - pęcherzy­
ki gruczołu tarczowego. (Wed ług
[311).
574 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Nadczynność gruczołów przytarczycznych prowadzi do hiperkalcemii (zwiększenia stężen ia

wapnia we krwi). Następstwem tego jest: odwapnienie kości i skłonność do samoistnych zła­
mań, kamica moczowa, zwapnienia miąższu nerek, utrata łaknienia i masy ciała. Wstanach
skrajnych dochodzi do ,przełomu przytarczycznego" (stan ostrej nadczynności powodujący
załamanie krążenia i zatrzymanie czynności serca).
Niedoczynność gruczołów przytarczycznych (hipokalcemia) objawia się zmniejszeniem
stężenia wapnia we krwi, co prowadzi do wzmożonej pobudliwości nerwowej. Następstwem
tego jest tężyczka: drżenia oraz skurcze mięśni twarzy i rąk, nadpobudliwość, zmiany na-
stroju, bóle rjowy, a nawet depresja.
Czynność gruczołów przytarczycznych jest skojarzona z opisanym wcześniej wydziela-
niem kalcytoniny przez tarczycę. Regulacja stężenia wapnia ma istotny wpływ na rozwój
osteoporozy- zrzeszotnienia kości. U kobiet wprocesie tym ma także znaczenie gwałtowny
spadek stężenia estrogenów w okresie przekwitania.
Podczas operacji gruczołów przytarczycznych dociera się do nich, preparując wzdłuż
tętnicy tarczowej dolnej, w obszarze 2 cm ku górze i 2 cm w dół na tylnej powierzchni płata
tarczycy Geśli znajdują się w miejscu typowym).

7.3.4
Tchawica
Tchawica (trachea) jest kolejnym odcinkiem drogi oddechowej łączącym krtań
z oskrzelami. Rozpoczyna się u osób dorosł ych na wysokości 6.- 7. kręgu szyjnego
(u noworodka 3.-4.), a kończy rozwidleniem tchawicy na pozi omie 4. kręgu piersio-
wego (u noworodka 3.-4.). Długość jej wynosi 10-1 2 cm. Wyróżnia się w niej odci-
nek szyjny i piersiowy.
Odcinek szyjny tchawicy leży powierzchownie pod s kórą, przykryry od przodu
blaszką przedtchawiczą powięzi szyi i z n ajdującą się pod ni ą łączn otkankową szcze-
liną przedtchawiczą, w której leży węzin a tarczycy (na wysokości pierwszych 3-4
chrząstek tchawiczych).
Poniżej znaj duje się splot tarczowy nieparzysry (plexus thyroideus impar) i zbie-
rające z niego krew żyły tarczowe dolne (venae thyroideae inferiores), wpadające do
lewej żyły ramienno-glowowej (pień rarnienno-glowowy), a niekiedy i tętnica tar-
czowa najniższa (arteria thyroidea ima). Do bocznych ścian tchawicy przylegają pia-
ty tarczycy i tętnice szyjne wspólne. T ylna ściana tchawicy sąsiaduje bezpośrednio
z przełykiem , któ1y w swym odcinku szyj nym wysuwa s ię spoza niej w stronę lewą.
W śc ianie tchawicy występuj ą trzy warstwy: zewnętrzna - przydanka (adventi-
tia), utworzona z luźnej tkanki łącznej (oddziela tchawi cę od otoczenia), bł on a wł ók­
nisto-mięśniowo-chrzęstna (r1111ica fibro11111srnlocarti!agi11ea), utworzona z 16-20
niezamkniętych od ryłu pierścieni chrzęstnych połączonych ze sobą więzadłami ob-
Narządy przestrzeni środkowej szyi 1 575
rączkowatymi tchawicy (/igamenra anu/aria; więzadła tchawicze - liga111e111a tra -
chealia), które są zbudowane ze sp rężysto- ko l agenowej tkanki łącznej , wewnętrzna
- błona śluzowa (z warstwą podśluzową) . poktyta nabłonkiem oddechowym wielo-
rtędowym migawkowym zawierającym liczne g ruczoły s1;1rowiczo-śluzowe usytu-
owane w tkance podśluzowej, mięśniowej i przydance. Sciana tylna nie zawiera
chrząstek - jest ścianą błoniastą (paries membranacea). Do wewnętrznej powierzch-
ni jej warstwy włóknistej przylega błona mięśniowa gładka.
Unaczynienie tchawicy pochodzi z tętnic tarczowych dolnych. od których odcho-
dzą gałązki tchawicze (rami trachea/es). Naczynia i węzły chłonne towarzyszą tcha-
wicy na całym jej przebiegu.
Unerwienie tchawicy pochodzi od nerwów błędnych i krtaniowych wstecznych
oraz odgałęzień pnia współczul nego odcinka szyjnego.

7.3.5
Przełyk

Przełyk (oesophag11s) jest częścią uk.ladu pokarmowego (między gardłem a żołąd ­

kiem). Wyróżnia s i ę w nim trzy odcinki: szyjny, piersiowy i najkrótszy - brzuszny.
W ramach tego opracowania będzie omówiony jedynie jego odcinek szyjny.
W obrębie szyi przełyk leży w płaszczyźnie pośrodkowej ciała. Również w tym
odcinku na poziomie brzegu dolnego chrząstki pierścieniowatej w miejscu przejścia
gardła w przełyk znajduje się jego pierwsze zwężenie zwane „ustami przełyku".
Przełyk od przodu sąsiaduje z tchawicą, od tyłu przylega do blaszki przedkręgowej
powięzi szyi, pokrywającej mięśnie i kręgo słup szyjny. Po obu stronach przełyku
w bruździe między nim a tch awicą przebiegają nerwy krtaniowe wsteczne i tętni ce
tarczowe dolne.
Przełyk zbudowany jest z trzech zasadniczych błon: zewnętrznej, środkowej
i wewnętrznej.
Błona zewnęt rzna jest łącznotkankową błon ą pokrywającą (111nica adventitia),
której zadaniem jest połączenie z otoczeniem i równoczesne zachowanie pewnej ru-
chomości.
Błona środkowa to błona mięśniowa poprzecznie prążkowana (11111.ica 11111sc11/a-
ris). Ma układ dwuwarstwowy (włókna warstwy zewnętrznej przebiegają podłużnie,
a wewnętrznej okrężnie) .
Bło n a wew n ętrz na jest błoną ś luzową i ma trzy warstwy:
• podśluzową (te/a s11b11111cosa) - zbudowana jest z tkanki łącznej zawierającej
liczne włókna kolagenowe i sprężys te, naczynia krwionośne ,
nerwy i gruczoły
śluzowe umożli wiające ślizganie się przełykanych pokarmów,
• mięśniową błony śluzowej (t1111ica 11111sc11/aris 11111cosae)- zbudowana jest z bło­
ny mięśniowej gładkiej , która, kurcząc s ię, może przesunąć połkn ięte ciało obce,
np. rybią ość,
• blaszkę właśc iwą błony śluzowej (lamina propria 11111cosae) - utworzona jest
z nabłonka płaskiego wielowarstwowego nierogowaciejącego.
576 1 Przestrzenie i trzewia głowy i szyi

Uwagi kliniczne

Wziernikowanie przełyku (ezofagoskopię) wykonuje się za pomocą odpowiedniej aparatury

(ezofagoskop), którą wprowadza się przez jamę ustną i gardło przy dużym odchyleniu głowy
do tylu. Wziernikowanie pozwala np. na stwierdzenie zmiany patologicznej (zwężenie, uchy-
łek, owrzodzenie, guz), usunięcie ciała obcego, pobranie wycinka ze zmienionej ściany
przełyku.
Fizjologiczne zwężenie przełyku na granicy z gardłem dolnym może być wykorzystane
jako pseudogłośnia do nauki wydawania głosu i mowy przełykowej u chorych po usunięciu
krtani.
Na granicy zwieracza dolnego gardła i szyjnej części przełyku może powstawać uchyłek
przewodu pokarmowego wypełniający się w kierunku trójkąta bocznego szyi i objawiający
się okresowo jako patologiczna masa w tej okolicy (uchyłek Zenkera).
 Jama czaszki

Jama czaszki (cavitaslca vus cranii) rozciąga się między wewnętrzną powierzchnią
sklepienia czaszki (ca/varia) a wewnęlrzną powierzchnią podstawy czaszki (basis
cranii interna).
Na powierzchni wewnętrznej podstawy czaszki istnieją trzy zagłębienia - doły
czaszki: przedni, środkowy i tylny. Dół tylny łączy się przez otwór wielki kości po-
tylicznej z kanałem kręgowym. W otworze wielkim pień mózgu łączy się z rdzeniem
kręgowym.
Przestrzeń jamy czaszki jest niecałkowicie rozdzielona wypustkami opony twar-
dej. Namiot móżdżku (tentorium cerebelli) oddziela przestrzeń nadnamiotową* (spa-
tium supratentoriale*) (powyżej) od przestrzeni podnamiotowej* (spatium infraten-
toriale*) (ryc. 8.1).
Przestrze11 nad namiotowa rozdzielona jest pośrodkowo sierpem mózgu (Jalx ce-
rebri) . W przestrzeni nadnamiotowej po obu stronach sierpa leżą półkule mózgu (he-
mispheria cerebri), które połączone są spoidłem wielkim (ciałem modzelowatym -
corpus calloswn) poniżej brzegu wolnego sierpa.
W przestrzeni podnamiotowej znajduje się pie11 mózgu (tnmcus encephali)
i móżdżek (cerebel/11111). Przestrzeń podnamiotowa łączy się z przestrzenią nadna-
miotową wcięciem namiotu (incisura tentorii), w którym znajduje się śródmózgowie
(mesencepha/011).
Ponadto w jamie czaszki wyróżnia s ię kilka przestrzeni i przedziałów topogra-
ficznych. Obszary te niejednokrotnie zachodzą na siebie, co utrudnia zrozumienie ich
anatomii.
578 Jama czaszki

Ryc. 8.1. Jama czaszki. Widok od przodu. Przekrój czołowy na wysokośc i trzonu kości kli-
nowej ( 12). Namiot móżdżku (2) oddziela przeslfZeń nadnamiotową • (spatium supra1e11-
1oriale*) powyżej od przeslfZeni podnamiotowej* (spatium infrare111oriale*) - tylnej jamy
czaszki. PrleS!fZeń nadnamiotowa rozdzielona jest pośrodkowo poł ożonym sierpem mó-
zgu (I). I - sierp mózgu (falx cerebri), 2 - namiot móżdżku (te/1/orium cerebelli), 3 - brzeg
wcięcia namiotu (incisura 1e111orii). 4 - zatoka strzałkowa górna (sinus sagiualis superior),
5 - zatoka strLałkowa dolna (sinus sagiualis i11Jerior), 6- żyła wielka mózgu (1•e,ra magna
cerebri. żyła Galena), 7 - zatoka prosta (sinus rectus), 8 - spływ zatok (conj111e11s si111111111).
9 - zatoka potyliczna (si1111s occipiwlis), I O - zatoka poprzeczna (sinus 1ra11sversus). 11
- zatoka skalista górna (sinus petrosus superior). 12 - trzon kości klinowej (co,pus ossis
,phe11oidalis)- przekrój na wysokości grzbietu siodła: niebieskie struktury po obu stronach
trzonu to zatoki jamiste zawierające tęmice szyjne wewnętrzne (czerwone). 13 - wyrostek
rylcowaty (processus styloideus). 14 - wyrostek sutkowy (processus 111as1oideus). (>Ve-
dług [24]).
Jama czaszki 579

Ryc. 8.2. Jama czaszki. Obraz tomografii komputerowej po podaniu środka cieniującego.
Zrekonstruowany przekrój czołowy na wysokoki: a - wcięcia namioni: I - zatoka strzał­
kowa górna (si1111s sagiua/is superior). 2 - sierp mózgu (falx cerebri), 3 - namiot móżdżku
(1e111ori11111 cerebelii). 4 - brzeg wcięcia namiotu (i11cis11ra remorii), 5 - śródmózgowie (111e-
se11cepha/011) we wcięciu namiotu, 6- most (po11s) poł ożony poniżej wcięcia w prLestrzeni
podnamiorowej, 7 - tętnica podstawna (arteria basilaris). 8 - zakręt prqhipokampowy
(gyr11s parahippocampa/is), 9 - zakręt obręczy (gyrus ci11g11/i), l O - wzgórze (1hala11111s),
11 - komora trzecia (vemric11/11s tertius). 12 - komora boczna lewa (ve111ric11/11s lareralis
si11ister), I 3 - róg skroniowy (eonu, rempora/e) komory bocznej, 14 - jama bębenkowa
(cavum ry111pa11i); b - otworu wielkiego: I - zatoka strzałkowa górna (si1111s sagiua/is su-
perior), 2- sierp mózgu (falx cerebri), 3 - zatoka prosta (sinus rec111s). 4 - namiot móżdżku
(1e111ori11111 cerebelli). 5 - zatoka poprzeczna (si1111s rra11svers11s). 6 - trójkąt komorowy*.
7 - półkula móżdżku (he111ispheri11111 cerebelli), 8 - migdałek móżdżku (1011silla cerebelli),
9 - rdzeń przedłużony (111ed11/la ob/011gara), I O- komora czwana (ve111ric11/11s q11an11s).
5so 1 Jama czaszki

8.1
Opona twarda
Opona twarda (dllra mater) jest mocną błoną łącznotkankową. Oddaje to nazwa: wo-
rek opony twardej, worek oponowy.
Makroskopowo można zid entyfi kować dwie blaszki opony twardej, zewnętrzną
i wewnętrzną. W rzeczywistości układ włókien jest bardziej skomplikowany i wyróż­
nia się tu do sześciu warstw.
Grubość opony twardej jest zróż nicowana. Opona grubsza jest w obrębie pokry-
wy czaszki i staje się coraz cieńsza ku podstawie czaszki. Większą grubość osiąga
w okolicy zatok.i jamistej stoku i otoczenia otworu wielkiego.
Warstwa zewnętrzna styka się z powierzchnią kości czaszki. Liczne drobne wy-
pustki łącznotkankowe i naczynia zespalają ją z blaszką wewnętrzną kości. Silniejszy
zrost występuje wzdłuż linii szwów, przebiegu bruzd zatok opony twardej oraz na
podstawie czaszki, zwłaszcza w miejscach, gdzie przez otwory podstawy czaszki
przebiegają nerwy i naczynia. Opona twarda tworzy tu pochewki otaczające te suuk-
tury i wyścielające kanały.

Uwagi kliniczne

W miejscach po urazach lub złamaniach organizacja niewielkiej ilości wynaczynionej krwi

prowadzi do powstania silnych zrostów. Tam, gdzie opona twarda jest silniej zrośnięta z ko-
ścią, nawet niewielkie złamanie może prowadzić do rozerwania opony twardej. W ten spo-
sób ulega naruszeniu ciągłość bardzo ważnej bariery ochronnej oddzielającej sterylną jamę
czaszki od potencjalnie zakażonych przestrzeni ran powłok czy wnętrza przestrzeni pneu-
matycznych na podstawie czaszki.
Jest to także droga wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, czyli płynotoku.

Warstwa wewnętrzna opony twardej tworzy ściany zatok opony twardej oraz wy-
pustki opony twardej: sierp mózgu i namiot oraz sierp móżdżku.
Jej powierzchnia zwrócona do opony pajęczej jest gładka, lśniąca i opalizująca .

8.1.1
Sierp mózgu
Sierp mózgu (falx cerebri) jest strzałkowo ustawioną płytą opony twardej. Powstaje
z blaszek opony twardej tworzących ściany boczne zatok.i strzałkowej górnej (sinlls
sagittalis superior). Ściany te zbiegają się ku dołowi i w miejscu ich połączenia po-
wstaje sierp.
Opona twarda 1 ss1
Od przodu przyczepia s ię on do grzebienia koguciego (crista gaili), który obej-
muje. Ku tyłowi i dołowi łączy się z namiotem móżdżku (te111ori11111 cerebelli) w ten
sposób, że blaszki sierpa rozchodzą się na boki, tworząc górną warstwę namiotu.
Dolne ograniczenie sierpa stanowi wolny brzeg zawierający zatokę strzałkową
dolną (sinus sagittalis i11ferior). Biegnie ona ku tyłowi i uchodzi do zatoki prostej (si-
nus recrus) przebiegającej w połączeniu sierpa z namiotem móżdżku.
Wymiar str,:ałkowy sierpa w części przedniej jest 2-3 razy mniejszy od wymiaru
w części tylnej, co ma istotne znaczenie dla powstania patologicznych przemieszczeń
strnktur wewnątrzczaszkowych.
Struktura sierpa nie zawsze jest lita. Zwłaszcza w przednim i środkowym odcin-
ku mogą występować naturalne ubytki i perforacje. Sierp przypomina wtedy ażuro­
wą, kratownicową konstrukcję.
Płaszczyzna sierpa rozdziela półkule mózgu w przestrzeni nadnamiotowej (patrz
dalej).

8.1.2
Namiot móżdżku
Namiot móżdżku (1emori11111 cerebelli) to struktura w pełni zasługująca na swoją na-
zwę. Najwyższym jego punktem jest początek zatoki prostej. Od linii jej przebiegu
połowy namiotu ł agodn ie opadają ku bokom w kierunku zatok poprzecznych, gdzie
warstwy opony rozdzielają się, tworząc ścian y wspomnianych zatok, i ku przodowi
do zatok skalistych górnych.
Pośrodkowo ku przodowi namiot zwrócony jest obszernym wejściem zwanym
wcięciem namiotu (i11cis11ra temorii). Brzeg wcięcia biegnie aż do wyrostka pochy-
łego przedniego. omijając wyrostek pochyły tylny. W ten sposób grzbiet siodła
w pewnym sensie wchodzi do wcięcia namiotu.
Z reguły brzeg wcięcia kryje nieuwzględnianą w terminologii anatomicznej [61]
zatokę namiotu (si1111s 1e111orii).
Wcięcie namiotu zawiera kilka struktur. Śródmózgowie przechodzi tędy do dołu
tylnego czaszki (przestrzeni podnamiotowej - patrz dalej). Bezpośrednio wokół ko-
narów śródmózgowia biegnie zbiornik okalający (cistema a111bie11s), będący konty-
nuacją zbiornika międzykonarowego (cistema i111erped1111c11/aris). Ku tyłowi prze-
chodzi on w zbiornik blaszki czworaczej (cistema q11adrige111inalis).
Do przodu od śródmózgowia w dole międzykonarowym tętnica podstawna (ar-
teria basilaris) oddaje tętnice tylne mózgu (arteriae cerebri posteriores) i, nieco po-
niżej, tętnice górne móżdżku (arteriae superiores cerebelli). Tętnice tylne mózgu,
biegnąc ku tyłowi wokół konarów mózgu, krzyżują brzeg wcięcia namiolll od góry.
Z kolei tętnice górne móżdżku krzyżują go od dołu. Dzieje s ię to we wspomnianych
zbiornikach.
Przebiega także tutaj żyła podstawna (vena basa/is), kierując się do żyły wielkiej
mózgu (vena magna cerebri). erw bloczkowy (nervus troch/earis) rozpoczyna się
poniżej wzgórków dolnych blaszki czworaczej i. otaczając śródmózgowie, kieruje
ss2 1 Jama czaszki

sięw bok pod brzeg wcięcia. aby wejść między blaszki opony twardej i następnie
biec w ścianie zatok.i jamistej.

8.1.3
Sierp móżdżku
Sierp móżdżku (fa/x ce rebelii) jest w porównaniu z poprzednjmi wypustkami znacz-
nie mniej rozbudowany. Szeroką podstawą przyczepia się do grzebienia potyliczne-
go wewnętrznego i wchodzi między pólkule móżdżku. gdzie dochodzi do robaka.
W sierpie móżdżku przebiega zatoka potyliczna, ku górze wpadająca do spływu
zatok. a ku dołowi rozdzielająca ie; na zatoki okalające otwór wielki.

Uwagi kliniczne

W przypadku zaburzeń przepływu krwi w tylnej jamie czaszki, zwłaszcza spowodowanego

procesem rozrostowym lub naczyniakiem, zatoka ta - szeroka, z licznymi dopływami -
może być źródłem poważnego krwotoku śródoperacyjnego.

8.1.4
Unaczynienie opony twardej
Źródłem unaczynienia opony twardej (ryc. 8.3) są tętnice oponowe, którym towarzy-
szą z reguły podwójne żyły.
Opona przedniego dołu czaszki jest zaopatrzona przez tętnicę oponową przed-
ni ą* (arteria 111e11i11gea a111erior*). Tętnica ta odchodzi od tętnic y sitowej pr,:edniej
(arreria ethmoida/is a111erior) w jej odcinku wew nątrzczaszkowy m nad blaszką sito-
wą kości sitowej. Spotyka się także gałązki z zakresu unaczynienia tętnic sitowych
tylnych. Wchodz11 one przez otwory znajdujące i ę do tylu od blaszki sitowej. Od tęt­
nicy oponowej przedniej odchodzi tętnica sierpa* (arteriafalcea*).
W tylnym dole czaszki źródłem unaczynienja opony twardej jest tętnica opono-
wa tylna (arreria 111e11i11gea posterior), będąca odgałęzieniem tętnicy gardłowej
wstępuj ącej (aneria pharyngea asce11de11s), wchodząca do jamy czaszki przez otwór
szyjny (fora111e11 j11g11/are). Ponadto drobne gałązki odchodzą od tętnic kręgowych
w okolicy otworu wielkiego.
amim móżdżku unaczyniony jest przez własną tętnicę - gałąź podstawną na-
miotu (ra11111s basa/is 1e111orii) odchodzącą z jamistego odcinka tętnicy szyjnej we-
wnętrznej.
Opona twarda 1 583
1
ajwiększą tętnicą unaczy niaj,1cą oponę twardą
i klinicznie najistotniejsz,1 jest
tętnica oponowa środkowa (arteria meningea media). Odchodzi ona od tętnicy
szczękowej (arteria maxillaris) w jej części żuchwowej. a następnie po krótkim od-
cinku, na którym objęta jest nerwem uszna-skroniowym. wchodzi przez otwór kol-
cowy (foramen spina.mm) do środkowego dołu czaszki.
Tutaj główny pień tętnicy oponowej środkowej układa si ą w bruździe kostnej, za-
taczając łuk wypukłością zwrócony ku przodowi i prąśrodkowo (ryc. 8.4). Następ­
nie kieruje się do punktu kraniometrycznego o nazwie p1erio11. Bruzda kostna może
być tak głęboka, że zamienia s i ę w kanał kostny przebijający boczne zako,\czenie
skrzydła mniejszego kości klinowej.
W tej okolicy tętnica ulega podziałowi na dwie główne gałęzie. Gałąź przednia
biegnie lukiem na wysokości piata czołowego, a następnie płata ciemieniowego. Ga-
łąź tylna przebiega ku tyłowi i górze po powierzchni płata skroniowego. Obie gałęzie
wraz z towarzyszącymi im żyłami biegną w głębokich bruzdach na wewnętrznej po-
wierzchni sklepienia czaszki, leżąc praktycznie na powierzchni blaszki zewnętrznej
opony.

Uwagi kliniczne

Ścisłe sąsiedztwo naczyń oponowych z ograniczeniami kostnymi ma bardzo ważne znacze-

nie praktyczne, gdyż powstanie szczeliny nawet linijnego złamania związane jest z prze-
mieszczeniem odłamów o ułamki milimetra, co wystarcza do uszkodzenia naczyń i powsta-
nia krwotoku wewnątrzczaszkowego. Naczynia oponowe unaczyniają nie tylko oponę twar-
dą, ale i przylegające kości.
Żyły oponowe towarzyszące tętnicy oponowej środkowej uchodzą do zatoki strzałkowej
górnej. Ich ściany są cienkie i naczynia te stanowią źródło uporczywego krwotoku w przy-
padku uszkodzenia.
Tętnice oponowe są źródłem unaczynienia guzów wywodzących się z opon (oponia-
ków) oraz guzów wywodzących się z kości czaszki, w tym z podstawy czaszki.
Znajomość miejsc odejścia tych naczyń umożliwia selektywne cewnikowanie
i embolizację tych patologii jako przygotowanie do leczenia operacyjnego.

8.1.5
Unerwienie opony twardej
Unerwienie przedniego dołu czaszki (ryc. 8.5) wywodzi s ię z nerwu sitowego przed-
niego (nervus ethmoida/is amerior) towarzyszącego tętnicy sitowej przedniej.
Dół środkowy czaszki i przeważająca część opony twardej pokrywającej po-
wierzchnię górno-boczną mózgu zaopatrzone są przez nerw kolcowy (11en,11s spino-
sus) odchodzący od nerwu żuchwowego (11e11111s 111a11dib11/aris), towarzyszący tętni­
cy oponowej ś rodkowej.
584 Jama czaszki

L Ryc. 8.4
Przestrzeń nadtwardówkowa 1 585

Od nerwu ocznego (11erv11s ophtha/111ic11s) odchodzi wstecznie gałąź namiotowa

zaopatruj ąca namiot m óżdżku .
(ra11111s tentorii)
Okolica tylnej jamy czaszki (ryc. 8.6) jest unerwiona przez drobne ga łęzie odcho-
dz ące od nerwu błędnego (ner vus vag11s) i nerwu językowo-gardłowego (11erv11s
glossophary11ge11s).

Uwagi kliniczne

W unerwieniu tej okolicy istotną rolę odgrywa unerwienie autonomiczne samych naczyń,
które ma istotne znaczenie w patogenezie i leczeniu migreny.

8.2
Przestrzeń nadtwardówkowa
W jamie czaszki przestrzeń nadtwardówkowa (spati11111 epidurale) jest to potencjalna
przestrzeń między kością i oponą twardą. W warunkach fizjologicznych zawiera je-
dynie naczynia oponowe u kładające się w bruzdach kostnych.

Ryc. 8.3. Tętn ice opony twardej. Widok od strony lewej po usunięciu kości pokrywy i pod-
stawy czaszki. I - tętni ca oponowa środ kowa (arteria meningea media), 2 - gałąź ciemie-
niowa (ramus parietalis). 3 - gałąź czołowa (ramus fro111alis). 4 - odcinek tętnicy opono-
wej środkowej na wysokości punktu pterion często przebiegający w kanale kostnym.
5 - tętnica oponowa przednia• (arteria meningea a111erior*). 6 - tętnica oponowa tylna
(arteria meningea posterior). V3 - nerw żuchwowy (nervus mandibularis). (Według [25]).

Ryc. 8.4. Opona twarda. Obraz śródopcracyjny po odsłonięciu w wyniku rozległej kranio-
mmii prawostronnej. I - opona pokrywająca płat czołowy. 2 - opona pokrywająca piat
skroniowy, 3 - gałąź czołowa tętnic y oponowej środkowej - podział , 4 - typowe (przy-
strzałkowe) miejsce krwawienia z żył oponowych mwarzyszących tęt nicy oponowej środ ­
kowej, 5 - prerio11 .
...
586 Jama czaszki

Ryc. 8.5. Unerwienie opony twardej w obrębie przedniego i środkowego dołu czaszki oraz
w zakresie sierpa i namiotu móżdżh1. l - sierp mózgu (jalx cerebri). 2 - przyczep sierpa
do grzebienia koguciego, 3 - gałęzie oponowe nerwu sitowego prLcdniego (nen ·us et/uno·
idalis amerior). 4 - gaJęzie oponowe nerwu sitowego tylnego (nervus ethmoidalis poste·
rior), 5 - nerw oczny (11erv11s oph1ha/111ic11s) oddający gałąź namiotową (ra11111s 1e11rorii),
6 - nerw szczękowy (11e11,11s maxillaris) oddaj ący gałąź oponową (ra11111s 111e11i11ge11s), która
zaopatruje środkowy i przedni dól czaszki. 7 - nerw żuchwowy (11e11,11s 111a11dib11/aris),
8 - nerw kolcowy (11erv11s spi110s11s) zaopatruj ący przedni i środkowy dól czaszki oraz opo-
nę pokrywającą powierzchn ię gómo-boczną półku li mózgu. 9 - strop oczodołu•, IO - nerw
bloczkowy (11erv11s rroch/earis). za pośrednictwem którego odchodzą także gałęzie do na-
miotu, 11 - rozgałęz ienia nerwów w namiocie móżdżku. 12 - rozgałęzienia nerwów w tyl-
nej części sierpa mózgu. 13 - gałęzie biegnące do opony okolicy potylicznej, 14 - skrzy-
żowanie wzrokowe (chiasma opricum), 15 - płaszczyzna klinowa• (p/01111111 sphe11oidale*),
16 - strop przeci wległego oczodołu , 17 - brzeg wcięcia namiotu (i11cis11ra 1e11torii). 18 -
wcięcie namiotu. (Zdjęc ie przedstawia preparat wykonany przez prof. Józefa Grzybow-
skiego z naniesionym schematem unerwienia namiotu. Autorzy uzupełnili schemat uner-
wienia i wprowadzil i własne oznaczenia).
Przestrzeń nadtwardówkowa 587

Ryc. 8.6. Unerwienie opony twardej w obrębie tylnego dołu czaszki oraz w zakresie sierpa
i namiotu móżdżku. I - odejście gałęzi oponowych od nerwu błędnego (11erv11s vag11s), 2 -
rozdzielenie nerwów oponowych w tylnym dole czaszki, 3 - rozgałęzienie końcowe gałęzi
namiotowej (ra11111s 1e111or ii) z ryciny 8.5. (Zdjęcie przedstawia preparat wykonany przez
prof. Józefa Grzybowskiego z naniesionym schematem unerwienia namiotu. Autorzy
wprowadzili własne oznaczenia).
 Jama czaszki

Ryc. 8.7. Krwiak nadtwardówkowy. Obraz tomografii komputerowej. Widoczny jest cha-
rakterystyczny kształt dwuwypukłej soczewki po stronie prawej w okolicy ciemieniowo-
-potylicznej. Krwiak jest hiperdensyjny (biały) ze względu na zawartość świeżej krwi.

Ryc. 8.8. Fragment okolicy przystrzalkowej. Zatoka

strzałkowa górna jest otwana od góry. Widoczne są żyły
górne mózgu w odcinku przystrzalkowym i ich ujścia do
światła zatoki. I - ziarnistości pajęczynówki (g ra1111/a-
tio11es arac/111oidea/es), 2 - zatoka strzałkowa górna (si-
1111s sagittalis superior), 3 - ujścia żył do zatoki, 4 -
brzeg opony pajęczej (arachnoidea mater) częściowo
us u niętej znad prawej półkuli mózgu, 5 - żyły górne
mózgu (venae superiores cerebri) przed wejśc i em do
zatoki. (Według (25]).
Przestrzeń nadtwardówkowa 1 ssg

Uwagi kliniczne

Przestrzeń nadtwardówkowa ujawnia się, kiedy zajmuje ją proces patologiczny. W wyniku

uszkodzenia naczyń oponowych na skutek złamania linijnego lub złamania z wgnieceniem
(przemieszczeniem odłamów) dochodzić może do krwotoku z gałęzi tętnic oponowych, żył
oponowych (najczęściej dotyczy to układu tętnicy oponowej środkowej), kanałów śródko­
ścia, zatok opony twardej (zatoka poprzeczna). Wypływająca krew odwarstwia oponę twar-
dą, co jest przyczyną uszkodzenia kolejnych naczyń i nasila krwotok. Powiększanie się
masy krwiaka prowadzi do uciśnięcia mózgowia i narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowe­
go. Opona twarda jest odwarstwiana tak, że na przekroju krwiak przyjmuje kształt dwuwy-
pukłej soczewki (ryc. 8.7). Wzrastające ciśnienie i masy skrzepów powodują ustanie krwa-
wienia.
Wzdłuż zatoki strzałkowej górnej istnieje kilka wpadających do niej żył górnych mózgu
(ryc. 8.8). Przyzatokowo żyły te biegną między warstwami opony twardej, przy czym war-
stwa zewnętrzna jest cienka, a żyło/ te mogą żłobić bruzdy w kości. W miejscu tym żyły mogą
zostać uszkodzone na skutek urazu, odwarstwienia opony twardej przez krwiak lub uszko-
dzenia śródoperacyjnego podczas otwierania czaszki. Krwotok z nich jest faktycznie krwo-
tokiem z zatoki strzałkowej , a więc jest bardzo masywny.
Krwiaki nadtwardówkowe znacznie częściej spotyka s ię u dorosłojch. Kość jest grubsza,
mniej elastyczna, naczynia oponowe także są grubsze, leżą wgłębszych bruzdach kostnych
i są bardziej bogato rozgałęzione oraz większa liczba ich drobnych gałązek zaopatruje ko-
ści, a więc również większa liczba naczyń zostanie uszkodzona w momencie odwarstwiania
opony twardej.
U dzieci, zwłaszcza małojch, elastyczne kości pokrywy i słabszy rozwój naczyń opono-
wych sprzyjają mniejszej częstości występowania krwiaka nadtwardówkowego. Opona
twarda nie wydaje się wcale lepiej zespolona z kością niż u dorosłojch poza linią szwów, co
może przyczynić się do ograniczenia szerzenia się krwiaka.
Krwiaki nadtwardówkowe na ogół należy leczyć operacyjnie, ponieważ istnieje zagro-
żenie życia. Obecnie coraz większa rozdzielczość tomografii komputerowej sprzyja wykry-
waniu niewielkich krwiaków nadtwardówkowych, niewymagających operacji.
W przestrzeni nadtwardówkowej może umiejscowić się zakażenie pod postacią ropnia-
ka. Kształt ropniaka podobny jest do kształtu krwiaka nadtwardówkowego.
590 1 Jama czaszki

8.3
Przestrzeń podtwardówkowa
Przestrzeń podrwardówkowa (spati11111 s11bd11rale) jest ro również przestrzeń poten-
cjalna. jednak o specyfice zupełnie innej niż specyfika przestrzeni nadtwardówko-
wej. O ile opona twarda jest organicznie zespolona z blaszką wewnętrzną kości,
o tyle m i ędzy wewnętrzną powierzchnią opony twardej i powierzchnią opony paję­
czej nie ma żadnego połączenia. Powierzchnie obu opon przylegają do siebie, a prze-
strzeń zawiera nieznaczną objętość płynu. •
Przestrzeń podrwardówkowa oracza cale mózgowie i przynajmniej pod sierpem
istnieje rzeczywiste połączenie prze trzeni podrwardówkowej otaczającej prawą
i lewą półkulę mózgu.

Uwagi kliniczne

Podając płyn do przestrzeni nad jedną półkulą, można spodziewać się jego wypływu z otwo-
ru nad półkulą przeciwną, co możliwe jest do zaobserwowania, gdy przestrzeń podtwardów-
kowa jest poszerzona. Jest to mniej wyrażne we wcięciu namiotu.

Przestrzeń podrwardówkowa jest przecięta korzeniami nerwów czaszkowych

i naczyń tętniczych otoczonych przez pochewki opony pajęczej. Charakterystyczna
jest anatomia układu żylnego mózgowia. Żyły w pewnej odległości od zaroki strLal-
kowej górnej przebijają oponę pajęczą i wchodzą do przestrzeni podtwardówkowej.
Biegną w niej na odcinku od I do 2 cm, a następnie wchodzą między blaszki opony
twardej, rak jak to wyżej opisano. Ponieważ przerzucają się one między powierzch-
nią mózgowia a zatoką, niezależnie od topograficznego umiejscowienia, zwyczajo-
wo nazywane są żyłami ,.mostkowymi...

, Uwagi kliniczne

Ponieważ objętość mózgowia jest nieco mniejsza od objętości jamy czaszki, istnieje możli­
wość względnego ruchu mózgowia związanego z jego bezwładnością. Przy znacznych
energiach oddziałujących na mózgowie podczas urazu żyły mostkowe napinają się i mogą
pękać w swoim podtwardówkowym odcinku, co prowadzi do krwotoku podtwardówkowego
i powstania krwiaka (ryc. 8.9).
Przestrzeń podtwardówkowa 1 sg1
Uwagi kliniczne (cd.)

Inną przyczyną krwotoku podtwardówkowego jest rana mózgu - stłuczenie, w wyniku

którego uszkodzone są zarówno naczynia tętnicze, jak i żylne. Uraz może spowodować izo-
lowane pęknięcie ściany tętnicy korowej, dlatego krwotok przez uszkodzoną oponę pajęczą
przebijać się może do przestrzeni podtwardówkowej. Podobnie do przestrzeni podtwardów-
kowej przebijać się może krwotok z przestrzeni podpajęczynówkowej (tętniak) lub krwotok
śródmózgowy. •
Krew wlewająca się do przestrzeni podtwardówkowej nie napotyka żadnego oporu, tak
jak to się dzieje w przestrzeni nadtwardówkowej. Dlatego może wypełn iać przestrzeń pod-
twardówkową od bieguna czołowego do bieguna potylicznego. Prowadzi to do opłaszczenia
i odpychania półkuli mózgu od opony twardej i przemieszczania jej przyśrodkowa.
Rzadziej krwotok umiejscawia się na podstawie mózgowia - wtedy najczęściej w środ­
kowym dole czaszki - czy też przymóżdżkowo.
Opisane uwarunkowania przestrzenne powodują, że krwiak podtwardówkowy na prze-
kroju poziomym przyjmuje kształt soczewki wklęsło-wypukłej. Na przekroju czołowym jego
kształt jest podobny, jednak po osiągnięciu przez krwiak większej grubości i objętości, środ­
kowa część uciskanej powierzchni zaczyna się zapadać, gdyż na obwodzie przytrzymują ją
żyfy mostkowe.
Znaczna objętość przestrzeni podtwardówkowej powoduje, że krwiak o niewielkiej gru-
bości, np. 8-9 mm, może powodować podobną dekompensację przestrzeni wewnątrz­
czaszkowej jak grubszy krwiak nadtwardówkowy (20-30 mm), ale o ograniczonym obsza-
rze.
Wiele krwotoków podtwardówkowych szybko ustaje, a powstafy krwiak jest niewielki, do
5 mm, i o ograniczonej powierzchni, nie dając objawów klinicznych. Większość takich przy-
padków ulega samoistnemu wchłonięciu. W niektórych jednak dochodzi do powstania od
strony opony twardej patologicznie unaczynionej torebki krwiaka, z której kolejne krwawie-
nia prowadzą do powiększania się krwiaka i wystąpienia jego objawów, nieraz dopiero po
upływie kilku tygodni od urazu.
U noworodków w podobny sposób dochodzi do uszkodzenia żył mostkowych w czasie
odkształceń czaszki związanych z pokonywaniem kanału rodnego. Powstają wówczas wy-
lewy podwardówkowe (ryc. 8.1 O) o przewlekfym przebiegu, zwane wodniakami lub wodnia-
ko-krwiakami podtwardówkowymi. Ze wzgl ędu na obecność niezarośn iętych szwów i cie-
miączek nie powodują one wyraźnego zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Po-
większając się, przyczyniać się będą do nadmiernie szybkiego wzrostu obwodu głowy;
mogą także zaburzać rozwój psychoruchowy na skutek ucisku mózgu.
U dorosfych w przebiegu procesów starzenia lub na skutek toksycznego uszkodzenia
mózgowia (alkoholizm) może dochodzić do zmniejszenia objętości mózgowia - zaniku mó-
zgu. Pociąga to za sobą poszerzenie przestrzeni podtwardówkowej wypełniającej się pfy·
nem. Przestrzenie takie widoczne są w badaniu przeprowadzonym za pomocą tomografii
komputerowej lub rezonansu magnetycznego, zwłaszcza w sąsiedztwie płatów czołowych,
i towarzyszą im cechy zaniku mózgu. Obecność ich predysponuje do powstawania krwia-
ków podtwardówkowych, nawet po niewielkich urazach.
592 Jama czaszki

Ryc. 8.9a

L Ryc. 8.9b
Opona pajęcza 1 593

8.4
Opona pajęcza
Opona pajęcza (araclz11oidea mater, pajęczynówka) jest to delikatna błona łączno­
tkankowa otaczająca cały ośrodkowy układ nerwowy. Jej powierzchnia zewnętrzna
jest gładka i przezierna, dzięki czemu widoczna jest powierzchnia kory. U osób star-
szych, w wyniku sumujących się urazów bądź zaburzeń metabolicznych, opona pa-
jęcza ulega zmlecznieniu i pogrubieniu.
Miejsca wyjścia naczyń i nerwów czaszkowych otoczone są mankietem pajęczy­
nówki.
Wewnętrzna powierzchnia opony pajęczej jest oddzielona od opony miękkiej ,
pokrywającej mózgowie bezpośrednio , war twą płynu mózgowo-rdzeniowego wy-
pełniającego przestrzeń podpaj ęczynówkową (spatium subaraclmoideum). Płyn
ten powstaje w splotach naczyniówkowych komór mózgu i przez otwór pośrodkowy
oraz otwory boczne komory czwartej odpływa do przestrzeni podpajęczynówkowej .
Przestrzeń ta jest bardzo skomplikowana, gdyż otacza powierzchnię mózgowia. Po-
dzielona jest przez beleczki pajęczynówki , przebiegające od opony pajęczej do opo-
ny miękkiej , na wiele przedziałów zwanych zbiornikami.
W przestrzeni podpajęczynówkowej przebiegają korzenie nerwów czaszkowych
oraz naczynia tętnicze zaopatrujące mózgowie i naczynia żylne zbierające z niego
krew.
Płyn mózgowo-rdzeniowy stanowi hydrauliczny płaszcz wodny chroniący deli-
katne tkanki mózgowia i naczyni a przed uszkodzeniem w czasie ruchów głowy, gdy
zachodzi wspomniane względne przemieszczenie mózgowia w stosunku do ścian
czaszki. Objętość płynu może się zmien i ać i jej redukcja stanowi istotny element
kompensacji dodatkowej (patologicznej) masy wewnątrzczaszkowej.
Płyn mózgowo-rdzeniowy jest usuwany przez ziarnistości pajęczynówki (gra1111-
fatio11es arachnoideales) do zatok opony twardej, przede wszystkim do zatoki strza ł-

Ryc. 8 .9. Obustronne przewlekle krwiaki podtwardówkowe na róż nym etapie hemolizy
krwi. Obraz rezonansu magnetycznego: a - przekrój poziomy. I - grubszy krwiak po lewej
stronie, 2 - cieńszy krwiak po prawej stronie, w jego świetle widoczny jest zrost między
powierzchnią kory a oponą twardą (3); b - kolejny przekrój poziomy. l - krwiak po stronie
lewej, 2 - krwiak po stronie prawej, 3 - zatoka strzałkowa górna (sinus sagiualis superior).
4 - sierp mózgu (Jalx cerebn), 5 - żyła górna mózgu (vena superior cerebri) wpadająca do
zatoki strzałkowej górnej, 6 - piat ciała modzelowatego (sple11i11111 corporis cal/osi) roz-
dzielający rogi potyliczne komór bocznych (lewy uciśnięty - oddz iaływanie krwiaka); tuż
poniżej cyfry 6 dający silny sygnał (biały) przekrój przez żyłę wielką mózgu (vena magna
cerebri), 7 - namiot móżdżku (1e111ori11111 cerebelli), 8 - rdzeń przedłużony (medulla ob/on-
gata), 9 - migdałek m óżdżku (1011si//a cerebelli), 10 - komora czwarta (ve111ricul11s quar-
tus), 11 - przyczep namiotu móżdżh1 do brzegu górnego piramidy kości skroniowej
w miejscu przebiegu zatoki skalistej górnej.
~
594 Jama czaszki

Ryc. 8.10. Przewlekle krwiak.i podtwardówkowe u 6-miesięcznego niemowlęcia . Obraz to-

mografii komputerowej, przekrój poziomy. Linią przerywaną zaznaczono przypuszczalny
przebieg opony pajęczej. 1 - prLcwlckly krwiak podtwardówkowy, 2 - żyły górne mózgu
(venae superiores cerebri) zmierzające przez przestrzeń podtwardówkową do zatok.i strzał­
kowej górnej. 3 - zatoka strLalkowa górna (sinus sagittalis superior). 4 - sierp mózgu (fa/x
cerebri).

Ryc. 8.11. Przekrój czołowy na wysokości zatoki strzałkowej

górnej pokazujący stosunek
ziarnistości pajęczynówki układu żylnego. 1- ziarni stość
w świetle zatoki strzałkowej gór-
nej, 2 - ziarnistość w bocznym uchyłku zatoki, 3 - ziarnistość w doł ku pajęczynówki za-
opatrLona przez kanał śródkościa, 4 - opona twarda (dura mater), 5 - ży ł a górna mózgu
(vena superior cerebri) w przestrzeni podpajęczynówkowej , 6 - sierp mózgu (fab: cerebri),
7 - kora mózgu (cortex cerebri), 8 - blaszka wewnętrzna (lamina interna) pokrywy czaszki
(cail'aria), 9 - śródkoście (diploii). (Według [24] w modyfikacji własnej).
Dół przedni czaszki 1 595

kowej górnej (ryc. 8.11 ). Odbywa się to na drodze czynnego transportu zależnego od
ciśni eni a. Upośledzenje tej drogi prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszko­
wego i może być przyczyną wodogłow i a czterokomorowego.

Uwagi kliniczne

Inną drogą odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego jest jego resorpcja do układu chłonnego
wzdłuż pni nerwów czaszkowych, rdzeniowych oraz naczyń (tętnica szyjna wewnętrzna, tęt­
nica kręgowa). Drogę tę opisano pod koniec XX wieku i może mieć ona znaczenie w pato-
genezie wodogłowia pokrwotocznego oraz w nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym spowodo-
wanym blokadą układu chłonnego szyi przez proces nowotworowy.

Uwagi kliniczne

Ponieważ naczynia zaopatrujące mózgowie - układ tętnic szyjnych i układ kręgowo-podsta­

wny, ich zespolenie w postaci koła tętniczego mózgu oraz gałęzie tego koła - przebiegają
w przestrzeni podpajęczynówkowej, krwotoki z tętniaków o takim umiejscowieniu kierują się
do przestrzeni podpajęczynówkowej.

8.5
Opona miękka
Opona miękka (pia marer) j est to war stwa tkanki łącz nej pokrywająca bezpośrednio
mózgowie. Pod opon ą mjękką leży pierwsza warstwa kory mózgu. Opona mi ękka
wyści ela kan ały - przestrzenie okolonaczynj owe (tak zwane kan ały V irchoffa-Robi -
na), którymj naczynia wcho dzą w mózgowie (ryc. 8. 12).

8.6
Dół przedni czaszki
Dól przedni czaszki (fossa cranii anterior) ograniczony jest od przodu i z boków
przez łu skę czo ł ową (sq11a111afro111alis). Podstawa dołu przedniego czaszki utwono-
na j est po bokach przez wysklepione i porzeźbione lękami mózgowymj części oczo-
doł owe kości czo łowej. Między n.imj leży wąski e wcięc i e sitowe (incisura ethmoida-
lis) wypełnione przez blaszkę sitową (lamina cribrosa) kości sitowej. Do tyłu od niej
596 Jama czaszki

Ryc. 8.12
Dół przedni czaszki 1 597

znajduje się płaska powierzchnia górna trzonu kości klinowej - płaszczyzna klino-
wa* (planwn sphenoida/e*) - ograniczona od tyłu łękiem klinowym (jugwn sphe110-
idale). Ku bokowi przechodzi ona w skrzydła mniejsze kości klinowej, których na-
sady przebite są kanałam i wzrokowymi. D alej skrzydło mniejsze przerzuca się ponad
szcze lin ą oczodoł ową górną. T ym samym kanał wzrokowy i szczelina oczodołowa
górna przebiegają w podstawie dołu prLedniego czaszki. Tylna granica dołu przed-
niego czaszki przebiega od punktu prerion, wzdłuż krawędzi skrzydła mniejszego
i wyrostka pochyłego przedniego, wzdłuż obramowania kanału wzrokowego i łęku
klinowego (ryc. 8. 13, 8.14).
Dół przedni czaszki wspiera się na czterech filarach. Są to boczne i przyśrodkowe
ściany oczodołów. Zbiegają się one ku tyłowi i współtworzą przednią belkę po-
przeczną podstawy czaszki.
Kostne ograniczenia dołu przedniego czaszki są silnie spneumaryzowane.
W środkowej części łuski czołowej, na wysokości gładzizny, leżą zatoki czołowe.
W skrajnych przypadkach mogą one sięgać niemal do szwu wieńcowego, choć na
ogół n ie przekraczają wysokości dwóch palców powyżej brzegu nadoczodołowego.

Ryc. 8.12. Schemat wzajemnych stosunków opony pajęczej i opony miękkiej, naczyń mó-
zgowych i kory. I - zewn ętrzna warstwa opony pajęczej (arachnoidea mater), 2 -żyła oto-
czona blaszkami pajęczynówki, 3 - tętnica otoczona blaszkami pajęczynówki . 4 - prze-
strzeń podpajęczynówkowa (spatiwn s11barach11oide11m). 5 - beleczki i blaszki pajęczy­
nówki (ich kolagenowy rdzeń zaznaczono ciemniejszym kolorem), 6 - opona miękka (pia
mater), 7 - przestrzeń między oponą miękką a powierzchnią kory mózgu, do której wpeł­
zają włókna kolagenowe z beleczek pajęczynówki , 8- powierzchnia kory mózgu, 9- prze-
strzeń okołonaczyni owa, IO - odcinek tętnicy pokryty ręk awem opony miękkiej, 11 - od-
cinek z perforacjami. 12 - grupy komórek opony miękkiej na ścianie żyły. która pozbawio-
na jest osobnego mankietu oponowego, 13 - początek sieci naczyń włosowatych. 14 - kora
mózgu (cortex cerebri). (Według [64] w modyfikacji własnej).

Ryc. 8.13. Dół przedni czaszki. Widok od strony lewej po usu ni ęciu płata czołowego.
1 - śc i ana górna oczodołu (paries superior orbirae). 2 - sierp mózgu (falx cerebri),
3 - grzebień koguci (crisra gaili). 4 - opuszka węchowa (b11/b11s olfactori11s). 5 - płat czo-
łowy prawy (lob11sfro11ralis dexter). 6- kolano ciała modzelowatego (ge1111 corporis cal/o-
si), 7 - nerw wzrokowy (11erv11s optirns). 8 - wyrostek pochyły przedni (processus c/i110-
ide11s tmterior), 9 - tętnica szyjna wewnętrzna (arteria carotis i111ema), odcinek nadkłino­
wy, IO-tętnica środkowa mózgu (arteria cerebri media), 11 -tętnica przednia mózgu (ar-
teria cerebri a/1/erior), l 2 - skrzydło mniejsze kości klinowej (a/a 111i11or ossis
sphenoidalis), 13- płaszczyzna klinowa* (pla1111111 sphe11oidale*), gwiazdka - lęk klinowy
(j11g11111 sphenoidale). (Wed ług [32] w modyfikacji własnej) .
....
598 Jama czaszki

Ryc. 8.14. Dól przedni czaszki. Obraz tomografii komputerowej (okno kostne). Pilot poka-
zuje płaszczyznę przekroju. I - przestrzeń przedniego dołu czaszki. 2 - zatoka czołowa
prawa (si1111s fro111alis dexter). 3 - grzebień czołowy (cristafro111alis), 4- sierp mózgu (falx
cerebri), 5 - wyrostek jarzmowy kości czo łowej (processus :ygo111atic11s ossis fro11talis).
6-część nosowa kości czołowej (pars 11asa/isossisfro11ralis), 7 -kość nosowa (os 11asa/e).

Ryc. 8.15. Dól przedni czaszki. Obraz tomografii komputerowej (okno kostne). Pilot poka-
zuje płaszczyznę przekroju. I - łuska czołowa. część boczna (sq11a111afro111alis). 2 - wyro-
stek jarzmowy prawy (process11s ::;ygo111atic11s dexter), 3 - strop oczodołu*. 4 - grzebień ko-
guci (crista gaili), 5 - strop sitowia*. 6 - komórki sitowe przednie (ce/111/ae e1h111oidales
a/1/eriores). 7 - rynienka węchowa•. na dnie której znajduje się blaszka sitowa, 8 - prze-
groda nosa (sep111111 nasi) w części górnej utworzona pr,ez blaszkę pionową kości sitowej
(la111i11a perpe11dic11/aris ossis e1h111oidalis), 9 - gałka oczna w oczodole, IO- wyrostek czo-
łowy szczęki (process11s fro111alis 111axillae).
Dól przedni czaszki 1 599

W stronę boczną pneumatyzacja może sięgać nawet do wyrostka jarzmowego kości czoło­
wej, a ku tyłowi wchodzić w części oczodołowe, dlatego strop oczodołu może być podwój-
nym. Taka nadmierna pneumatyzacja spotykana jest np. w akromegalii.

Przyśrodkowe ograniczenie części oczodołowych spoczywa na błędni ku sito-

wym (labyrim/111s erhmoidalis) i jego licznych komórkach powietrznych. Komórki
tylne mogą nawet obejmować kanał wzrokowy (komórki Onodiego). Pod płaszczy­
zną klinową znajdują się na ogól zatoki klinowe, przy czym pneumatyzacja wchodzić
może do wyrostków pochyłych przednich.

Przez cien ką blaszkę sitową dól przedni czaszki sąsiaduje z jamą nosową. Przez
otwory w blaszce nerwy węchowe przebiegają od opuszki węchowej (bu/bus o/fac-
torius) do części węchowej (pars o/facroria) błony śluzowej jamy nosowej. Również
tą drogą przebiega pęczek naczyniowo-nerwowy sitowy przedni, który wchodzi do
dołu przedniego z oczodołu kanałem sitowym przednim i zaopatruje jamę nosową
przez otwory w blaszce. Kolejne dwa nerwy przebiegające tą drogą to nerw kra,ko-
wy (11ervus 1en11i11alis) i nerw lemiszowo-nosowy*. Blaszka sitowa położona jest
w zagłębieniu. którego głębokość zależy od rozbudowania komórek sitowych i sa-
mych części oczodołowych.
W linii pośrodkowej leży strzalkowo ustawiona blaszka kostna- grzebień koguci
(crisra gaili). Może on zawierać komórkę powietrzną. Przestrzeń między grzebie-
niem a stropem oczodoh1. w której leży opuszka węchowa, nazywana jest rowkiem
lub rynienką węchową * . W tylnej części rynienki napotkać można gałęzie tętnicy si-
towej przedniej przechodzące do dołu przedniego czaszki (ryc. 8.15).
Dól przedni czaszki wysiany jest opom1 twardą. Przylega ona dość luźno do łuski
czoł owej z wyjątkiem okolicy bruzdy zatoki strzałkowej górnej (sulcus sinus sagit-
talis superioris), która w niewielkiej odległości ku dołowi zmienia się w grLebień
czołowy (crisrajromalis). Jest to przyczep przedniej części sierpa mózgu . Ku dołowi
przyczepia się on do grzebienia koguciego, obejmując go swoimi blaszkami.
Opona twarda wnika do otworu ślepego (forame11 caec11111). którym przebiega na-
czynie ż yl n e do jamy nosowej.
Opona twarda w tym rejonie i ku bokowi, w obrębie blaszki sitowej, gdzie tworzy
pochewki dla nerwów węchowych, jest bardzo cienka i ściśle przylega do kości.
W obrębie stropów oczodołu opona twarda przylega dość słabo. Zbliżając się do tyl-
nego ograniczenia dołu przedniego czaszki, staje się coraz cie11sza i mocniej przylega
do kości.
Źródłem unaczynienia opony twardej jest przednia gałąź tętnicy oponowej środ­
kowej wnikająca od strony punktu prerion. Kolejnym naczyniem zaopatrującym
oponę na podstawie jest tętnica oponowa przednia będąca gałęzią tętnicy sitowej
przedniej. Osobna jej gałąź (arreriafa/cea*) unaczynia sierp mózgu.
600 Jama czaszki

R yc. 8.16. Dół przedni czaszki. Obraz tomografii komputerowej (okno kostne). Pilot poka-
zuje płaszczyznę przekroju. 1 - płaszczyzna klinowa* (pla1111m sphenoidale*), 2 - skrzydło
mniejsze kośc i klinowej (a/a minor ossis sphenoida/is), 3 - dół środkowy czaszki (fossa
cranii media), 4 - szczyt oczodołu* (apex orbitae*), 5 - dół skroniowy (fossa tempora/is),
6 - skrzydło większe kości klinowej (a/a major ossis sphenoidalis), 7 - szczelina oczodo-
łowa górna (jissura orbita/is superior), 8 - łuk jarzmowy (arcus zygomaticus).
Dół przedni czaszki 1 so1
Dól przedni czaszki zawiera bieguny i piaty czołowe mózgu rozdzielone sierpem
mózgu oraz opuszki i pasma węchowe. Kolano ciała modzelowatego leży l- l ,S cm
do tylu od sierpa otoczone gałęziami tętnicy przedniej mózgu.
Wzdłuż tylnej granicy dołu przedniego czaszki u łożone są, idąc od linii pośrod­
kowej w bok: blaszka krańcowa i skrzyżowanie wzrokowe, nad nimi kompleks tęt­
nicy łączącej przedniej, nerw wzrokowy, przednia pętla tętnicy szyj nej wewnętrznej
w zatoce jamistej i powyżej jej odcinek nadklinowy, oraz tętnica środkowa mózgu
w dole bocznym mózgu (ryc. 8.16-8. l 9).

Uwagi kliniczne

Bogata pneumatyzacja dołu przedniego czaszki stanowi istotną ochronę dla mózgowia
w przypadku urazu. Niczym strefa kontrolowanego zgniotu w samochodzie, cienkie ścianki
kostnego rusztowania podstawy dołu przedniego czaszki odbierają energię urazu. Ze
względu na niewielką grubość opony twardej i silne jej przyleganie z łatwością zostaje ona
rozerwana. Prowadzi to do połączenia potencjalnie zakażonych przestrzeni z jamą czaszki
(najczęściej w obrębie blaszki sttowej i tylnej ściany zatoki czołowej).
Konsekwencją może być wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego - płynotok (Jiquorrhea) -
przez jamę nosową lub ranę powłok drążącą do zatoki czołowej, obecność powietrza w ja-
mie czaszki - odma wewnątrzczaszkowa (pneumocephalus), a nawet jej narastanie w przy-
padku powstania mechanizmu wentylowego oraz przeniesienie się infekcji do jamy czaszki
(zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ropień mózgu).
Złamania okolicy blaszki sitowej prowadzą do uszkodzenia nerwów węchowych, co ob-
jawia się całkowitą utratą węchu lub jego osłabieniem.
Nici węchowe mogą zostać wyrwane na skutek urazu bezwładnościowego, kiedy po
uderzeniu w okolicę potyliczną lub upadku na potylicę mózgowie gwałtownie przesuwa się
w stosunku do podstawy czaszki.
Uszkodzenia podstawy dołu przedniego czaszki towarzyszą często złamaniom typu Le
Forta Ili w obrębie twarzoczaszki.

Ryc. 8.17. Dół przedni czaszki. Obraz rezonansu magnetycznego, przekrój strzałkowy nie-
znacznie odchylony od linii środkowej ciała. I - piat czołowy, zakręt obręczy (lob11sfro11 -
talis, gyn,s cing11/,), 2 - kolano ciała modzelowatego (genu corporis cal/os{), 3 - skrzyżo­
wanie wzrokowe (chiasma opticum), 4- przysadka (hypophysis), 5 - zatoka klinowa (sinus
sphenoidalis), 6 - część zatoki przykryta płaszczyzną klinową* (p/01111111 sphenoidale*), 7 -
okolica opuszki węchowej (bu/bus olfacrorius), 8 - zatoka czołowa (si1111s fromalis), 9 -
błędnik sitowy (labyri11thus ethmoidalis), ł O- małżowina nosowa środkowa (concha na-
salis media).
...
602 Jama czaszki

Ryc. 8.18. Dół przedni czaszki. Obraz rezonansu magnetycznego. przekrój poziomy przez
struktury tworzące dno. 1 - zakręt prosty (gyrus rectus). 2 - bruzda węc howa (sulC11s ol-
factorius). 3 - oczodół (orbita). 4 - nerw wzrokowy !ewy (nervus op1icus sinister). 5 - lejek
(infimdibulum). 6 - skrzydło większe kości klinowej (a/a major ossis sphenoidalis). 7 -
szczelina oczodołowa górna (fissura orbita/is superior).

Ryc. 8.19. Dół przedni czaszki. Obraz rezonansu magnetycznego, przekrój czołowy. 1 -
płat czołowy (lob11sfro11talis). 2 - kolano ciała modzelowatego (genu corporis cal/osi). 3 -
róg czołowy komory bocznej (con111 fro111alis ventriculi lateralis). 4 - sierp mózgu (falx
cerebri), 5 - bruzda boczna mózgu (sulc11S la1era/is cerebri). 6 - zakręty oczodołowe (gyri
orbita/es), 7 - zakręt prosty (gyrus recw s), 8 - bruzda węchowa (sulcus olfactorius), 9 -
pasmo węch owe (tracws olfac10rius), IO- szczyl oczodoł u* (apex o rbi1ae*), 11 - sk rzydło
większe kości klinowej (a/a major ossis sphenoidalis), 12 - mięsień skroniowy (muscu/us
1emporalis).
Dól środkowy czaszki 1 603

Uwagi kliniczne (cd.)

Złamania przechodzące w okolicę kanału wzrokowego i szczeliny oczodołowej górnej mogą

być przyczyną ślepoty pourazowej i(lub) porażenia mięśni gałkoworuchowych (oftalmople-
gia) oraz uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Złamania stropu oczodołu (ryc. 8.20), zwłaszcza blisko szczytu, mogą przyczyniać się
do wzrostu ciśnienia w oczodole i ślepoty z oftalmoplegią.
Ponieważ jama nosowa i oczodoły sąsiadują z dołem przednim czaszki, wiele patologii
nowotworowych może zajmować jednocześnie te struktury.
Przez dół przedni czaszki prowadzi droga dostępu chirurgicznego do oczodołu, okolicy
nad- i śródsiodłowej, a nawet stoku pod siodłem tureckim przez płaszczyznę klinową.

8.7
Dół środkowy czaszki
Obszar dołu środkowego czaszki (fossa cranii media) (ryc. 8.21) dzieli się na pa-
rzyste części boczne i część pośrodkową, zwaną inaczej siodłem tureckim (se/la wr-
cica).
Część boczna dołu środkowego czaszki ograniczona jest od dołu przedniego kra-
wędzią skrzydła mniejszego kości klinowej. Wzdłuż krawędzi skrzydła przebiega za-
toka klinowo-ciemieniowa (sinus sphe11opariew/is) zb ierająca m.in. żyły dołu bocz-
nego mózgu (żyła środkowa mózgu powierzchowna), uchodząca przyśrodkowo do
zatok.i jamistej.
Poniżej ści ana przednia tego dołu utworzona jest przez skrzydło większe kości
klinowej (powi erzch ni ę mózgową). Boczne ograniczenje dołu tworzy łuska kości
skroniowej. Dno dołu stanowi powierzchnia przednia piramjdy kości skroniowej,
która łagodnie wznosi s ię ku tyłowi do bruzdy zatoki skalistej górnej (s11/c11s si1111s
pe/rosi s11perioris) wyznaczającej górny brzeg piramidy kości skroniowej.
Przyśrodkowo na brzegu bruzdy zatoki szyjnej (sulcus caroticus) rozpoczyna s ię
s iodło tureckie.
Między strukturami kostnymi znajdują się liczne otwory i szczeliny. W przedniej
ścianie między skrzydłami kości llinowej i jej trzonem znajduje się szczelina oczo-
dołowa górna (fissura orbita/is super ior) prowadząca do oczodołu. Leży ona ku
przodowi od zatoki jamistej. Większość struktur związanych z zatoką jamistą prze-
chodzi także przez tę szczelinę .
Ogranicza ją od dołu górna krawędź skrzydła większego kości klinowej, od góry
s krzydło rru1iejsze, a od strony przyśrodkowej trzon kości klinowej.
Od strony szczytu oczodołu część zawaności szczeliny oczodołowej górnej (doi-
no- przyśrodkowa) objęta jest wraz z kanał em wzrokowym pierścieniem ści ęgn i stym
wspólnym (a1111/11s 1e11di11e11s co1111111111is. pierścień Zinna). który jest miejscem przy-
604 Jama czaszki

Ryc. 8.20a
Dól środkowy czaszki 605

Ryc. 8.21. Dól środkowy czaszki. Widok od tylu i góry z zachowaną oponą twardą. l - dno
części bocznej dołu środkowego czaszki, 2 - przyczep namiotu móżdżku do brzegu górne-
go części skalistej. 3- wyrostek pochyły przedni (processus c/inoideus anterior), 4 - ściana
zatoki jamistej (sinus cavemosus), 5 - sknydlo mniejsze kości klinowej (a/a minor ossis
sphenoidalis), 6 - wyrostek poch yły tylny (processus c/inoideus posterior), 7 - przepona
siodła (diaphragma sel/ae) z otworem dla lejka (injimdib11/111n), 8 - wyjście tętnicy opono-
wej środkowej (arteria 111eni11gea media) z otworu kolcowego iforamen spinosum), 9- tęt­
nica szyjna wewnętrzna (arteria carotis interna). Cyframi rzymskimi oznaczono nerwy
czaszkowe. (Według (32] w modyfikacji własnej ).

Ryc. 8.20. Typowe uszkodzenia struktur anatomicznych w przypadku złamania dołu

przedniego czaszki. Obraz tomografii komputerowej (a ) ł - krew i płyn w lewej zatoce
czołowej , 2 - złamanie tylnej ści any tej zatoki, 3 - złamanie br,egu nadoczodołowego
i prawej zatoki czołowej, 4 - rozkawałkowani e stropu sitowia, 5 - odchylenie grzebienia
koguciego wskazujące na jego złamani e; b - obraz tych samych struktur w warunkach pra-
widłowych .

~
606 1 Jama czaszki

czepu mięśni poruszających gałkę oczną. Przez pierścień przebiegają: nerw wzroko-
wy i tętnjca oczna, a od strony szczeliny oczodołowej górnej - nerw okoruchowy.
nerw nosowo-rzęskowy i nerw odwodzący. Przez górna- boczną część szczeliny
przechodzą nerwy: czołowy, łzowy (od nerwu ocznego) oraz bloczkowy, a także żyła
oczna górna. Jeszcze bardziej ku bokowi przebiegają zespolenia między tętnicą opo-
nową środkową a tętnicą łzową.
W bardzo rzadkjch przypadkach tętnica oczna odchodzi od tętnicy oponowej
środkowej i w tym właśnie miejscu wchodzi do oczodołu. Opisane odmiany tętnicze
mogą wykorzystywać jeden lub kjlka dodatkowych otworów kostnych położo nych
bocznie od szczeliny oczodołowej górnej.

Uwagi kliniczne

Chirurgiczne otwarcie szczeliny oczodołowej górnej stanowi element dostępu do tylnej czę­
ści oczodołu, zatoki jamistej, a także do tętnicy podstawnej przy kraniotomii czolowo-oczo-
dolowo-jarzrnowej wykonywanej w wielu różnych modyfikacjach.

Poniżej szczeliny oczodołowej górnej znajduje się otwór okrągły (foramen rot1111-
d11111) prowadzącydo dołu skrzydłowa-podniebiennego (fossa pre1ygopalari11a). Za-
wiera on nerw szczękowy.
Pos uwając się ku tyłowi, natrafia się na otwór owalny (fora111e11 ovale), zawiera-
jący nerw ż uchwowy otoczony splotem ży lnym, oraz bardziej ku tyłowi i bokowi od
niego otwór kolcowy (foramen spi11osu111) zawi erający tętnicę oponową środkową
i nerw oponowy środkowy. Przebieg tętnicy został wyżej opisany szczegółowo
{patrz str. 583). Wspomnieć tu należy, że gałęzie odchodzące z początkowego odcin-
ka tego naczynia zaopatrują zwój trójdzjelny. Ucho środkowe jest zaopatrzone przez
tętnicę bębenkową górną, która biegnie wraz z nerwem skalistym mniejszym i wcho-
dzi prLezjego rozwór w pokrywie jamy bębenkowej.
Powyżej i przyśrodkowa na powierzchni przedniej części skalistej przebiega
nerw skalisty większy (11er v11s perrosus major). erw ten opuszcza przez odpowiedni
rozwór kanał nerwu twarzowego. odgałęziając się od zwoju kolanka tego nerwu.

Uwagi kliniczne

Często rozwór jest większym otworem, obnażającym zwój. Dlatego odwarstwianie opony
twardej i pociąganie nerwu skalistego większego może spowodować nawet całkowite obwo-
dowe porażenie nerwu twarzowego.

Ku tyłowi od brzegu górnego czę ci skalistej rozciąga się namiot móżdżku (re11-
10ri11111 cerebelli). Przyśrodkowa powierzchnja namiotu unosi s ię w kjerunku wcięcia
Dól środkowy czaszki 1 60?

namiotu. Brzeg wc ięcia przedłuża si ę. om ijając wyrostek pochyły tylny. i dochodzi

aż do wyrostka pochyłego przedniego.
Poniżej brzegu wcięc i a opona twarda tworzy zewnętrzną ścianę jamy Meckla
i zatoki jamistej, stanowiąc jakby przyśrodkową ścianę bocznej części dołu środko­
wego czaszki. Przestrzeń tej części środkowego dołu czaszki wypełniona jest piatem
skroniowym mózgu. Ku tyłowi piat ten spoczywa na namiocie móżdżku.

Uwagi kliniczne

Jak wiadomo dodatkowa masa wewnątrzczaszkowa (guz, krwiak) położona na powierzchni

górno-bocznej półkuli mózgu będzie miała tendencję do przemieszczania płata skroniowego
do wcięcia namiotu (wklinowanie), co powoduje ucisk na nerw okoruchowy (poszerzenie
źrenicy) i ucisk na konar mózgu (przeciwstronny niedowład lub porażenie połowicze) oraz
zaburzenia wegetatywne z powodu uszkodzenia pnia mózgu (bradykardia, zaburzenia od-
dechowe). Możliwość i stopień wklinowania zależne będą od przestrzennej konfiguracji dołu
środkowego czaszki: czy jest on płaski i płytki, czy też głęboki i wydrążony.
Mimo licznych struktur zespalających oponę twardą z podstawą dołu środkowego
czaszki, delikatnym preparowaniem można ją oddzielić (po wyosobnieniu nerwu skalistego
większego) aż do brzegu górnego piramidy, odsłaniając całą powierzchnię przednią części
skalistej. Od strony przyśrodkowej granicę odwarstwienia opony stanowi jama Meckla i ga-
łęzie nerwu trójdzielnego przechodzące przez otwór owalny i otwór okrągły, a ku przodowi
szczelina oczodołowa górna. Zatokę klinowo-ciemieniową można odpreparować od skrzy-
dła mniejszego w bocznym odcinku.
Tak uczyniony wgląd pozwala, po usunięciu kości z jednej strony, dotrzeć do przewodu
słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo-móżdżkowego (między wyniosłością łukowatą
a nerwem skalistym większym - dostęp Kukwy i Kawase). Kierując się przyśrodkowo, moż­
na dojść do jamy Meckla i zatoki jamistej, a przezdno dołu środkowego czaszki do dołu pod-
skroniowego.

8.7.1
Okolica siodła tureckiego
Część pośrodkowa dołu środkowego czaszki stanowi skomplikowaną konfigurację
elementów kości klinowej. kości skroniowej i kości potylicznej. Kość klinowa two-
rzy siodło tureckie. a wszystkie trzy kości ograniczają leżący ku bokowi otwór po-
szarpany. Opis struktury kostnej siodła tureckiego znajduje się na stronie 46, zatem
tutaj omówiona zostanie tylko budowa otworu po zarpanego.
 Jama czaszki

Ryc. 8.22a

L Ryc. 8.22 b
Ryc. 8.23. Zawaność zatoki jamistej. Widok od góry i z boku. 1 - odcinek nadklinowy tęt­
nicy szyjnej wewnętrznej (arteria carotis imema), 2 - odcinek jamisty tętnicy szyjnej we-
wnętrznej. Cyframi rzymskimi oznaczono nerwy czaszkowe. (Według [59]).

Ryc. 8.22. Otwór poszarpany: a - widok od góry i strony lewej. 1 - część przyśrodkowa
otworu poszarpanego (fara111e11 lacerum). 2 - szczelina klinowo-skalista (fis.sura sphe110-
petrosa). 3 - szczyt części skalistej (apex partis petrosae). 4 - trzon kości klinowej (corpus
ossis sphenoidalis), 5 - bruzda tętnicy szyjnej (s11/cus caroticus). 6- języczek klinowy (/i11 -
g11/a sphe11oida/is). 7 - wyrostek pochyły przedni (processus cli11oide11s amerior), 8 - wy-
cisk nerwu trójdzielnego (impressio trige111i11i). 9 - otwór owalny (fora111e11 ovale); b - wi-
dok od dołu i strony lewej. 1 - część przyśrodkowa otworu poszarpanego, 2 - szczelina kli-
nowo-skalista (fissura sphe11opetrosa), 3 - ściana dolna kan ału tę tnicy szyj nej (canalis ca-
roticus). 4 - część podstawna kości potylicznej (pars basilaris ossis occipita/is). 5 -
podstawa wyrostka skrzydlowatego (proce.uus pterygoideus) z wej śc iem do kanah1 skrzy-
dłowego (ca11alis pte1ygoide11s). 6 - tylna krawędź skrzydła większego kości klinowej (a/a
major ossis sphenoidalis), 7 - otwór zew nętr,ny kanału tętnicy szyjnej, 8 - otwór owalny
(Jora111e11 ovale) .
....
610 1 Jama czaszki

8.7.1.1
Otwór poszarpany
Należy podkreślić, że nazwa „otwór poszarpany" (foramen lacerum) nie do końca
odpowiada rzeczywistemu wyglądowi tej struktury anatomicznej. W istocie jest to
struktura trójwymiarowa. Jej część przyśrodkowa jest bardziej przestrzenna, a część
boczna przyjmuje kształt wąskiej szczeliny (szczeliny klinowo-skalistej - fissura
sphenopetrosa) (ryc. 8.22).
Patrząc od góry, otwór poszarpany jest ograniczony od tyłu szczytem części ska-
listej kości skroniowej i jej brzegiem przednjm stanowi ącym ograniczenie ujścia ka-
nału tętnicy szyjnej. Od strony przyśrodkowej otwór ogranicza trzon kości klinowej,
a od przodu wejście do bruzdy tętnicy szyjnej. Ku bokowi otwór przedłuża się
w szczelinę klinowo-skalistą, która od przodu ogranjczona jest krawędzią skrzydła
większego kości klinowej, a od tylu brzegiem przednjm części skalistej.
Patrząc od dołu, w przednim ograniczeniu części przyśrodkowej otworu znajduje
się trzon kości klinowej z podstawą wyrostka skrzydlowatego, w tylnym ogranicze-
niu - szczyt kości skroniowej, a w przyśrodkowym ograniczeniu - część podstawną
kości potylicznej. Ku bokowi znajduje się szczelina klinowo-skalista, a ku tyłowi
szczelina skalisto-potyl iczna, które łączą się z przyśrodkową częścią otworu. Na
przedłużeniu zakończenja szczytu części skalistej, w przednim ograniczeniu otworu,
znajduje się wejście do kanału skrzydłowego, który biegnje do dołu skrzydlowo-pod-
niebiennego. Powierzchnia dolna kości ograniczających szczelinę klinowo-skalistą
tworzy bruzdę trąbki słuchowej . Trąbka słuchowa z kolei łączy się z pólkanalem
trąbki słuchowej na przednim brzegu części skalistej kości skroniowej i biegnie przy-
środkowo do swego ujścia gardłowego.
Otwór poszarpany zamknięty jest od strony powierzchni dolnej podstawy czaszki
chrząstkozrostem wypełniającym także obie szczeliny.
Powyżej, w przestrzeni otworu poszarpanego, przebiega tętnica szyjna we-
wnętrzna (arteria carotis interna), która wychodzi z kanału tętnicy szyjnej, biegnie
pod jamą zwoju trójdzielnego i wchodzi do zatok.i jamistej, układaj ąc się w bruździe
tętnicy szyjnej w bocznej części s iodła tureckiego.
erw skalisty większy (11erv11s petro.rns major) krzyżuje brzeg przedni piramidy
części skalistej kości skronjowej i schodzi na ścianę tętnicy szyjnej wewnętrznej. Od-
daje gałęzie do splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej i łączy się z nerwem skalistym głę­
bokim. W ten sposób powstaje nerw kanału skrzydłowego (nervus canalis p1e1ygo-
idei), który zmierza do kanał u skrzydłowego .
Nerw skalisty większy stanowi źródło włókien przywspółczulnych dla splotu ja-
mistego i tym samym dla naczyń mózgu, co po raz pierwszy opisane zostało przez
Choróbsk.iego i Penfilda.
Dól środkowy czaszki 1 511
8.7.2
Zatoka jamista
Zatoka j amista (si1111s cavernosus) (ryc. 8.23) jest położona po obu stronach siodła tu-
reckiego na wysokości bruzdy tętnicy szyjnej wewnętrznej . Jest par,:ystą zatoką żyl­
ną. Od przodu łączy się z żyłami ocznym.i, górną i dolną, oraz zatoką klinowo-cie-
mieniową. Do ści any górna-bocznej może uchodzić ży ła środkowa powierzchowna
mózgu (vena media s11perficialis cerebri). Ku tyłow i zatoka jamista łączy s ię z zatoką
skalistą górną i zatoką skal.istą dolną.
Między zatokami jamistymi przebiegają w poprzek siodła tureckiego z przodu
i z tylu zatok.i międzyjam.iste .

Uwagi kliniczne

Ściana przyśrodkowa zatoki jamistej graniczy z przysadką. Ściana ta jest nieciągła i przez
.miejsca zmniejszonej oporności" może dochodzić do inwazji nowotworów przysadki do
wnętrza zatoki jamistej.

Zatoka jamista zawiera odcinek jam.isty tętnicy szyjnej wewnętrznej. Tętnica oto-
czona jest gałązkami splotu autonomicznego. Układa się w jednoimiennej bruździe
kości klinowej, która wyznacza ści anę dolną zatok.i. Na bocznym obwodzie tętnicy
biegnie nerw odwodzący.
Ściana górna zatok.i jamistej jest ograniczona z boku przez wspomniany brzeg
wcięcia namiotu. zwany na tym odcinku fałdem skal.isto-pochyłym przednim* (plica
perroclinoidea anterior*). Przyśrodkowa od niego przebiega fald międzypochyly*
(plica i11tercli11oidea*), łączący wyrostki pochyle. Od tylu faldy te połączone są fa ł­
dem skal.isto-pochyły m tylnym* (plica petroclinoidea posterior~). Przyśrodkowa od
fałdu międzypochylego rozciąga s ię pr.lepona siodła (diaphragma sellae) utworzona
przez oponę twardą.
Przez ścianę górn ą do zatok.i wchodzą: nerw okoruchowy i nerw bloczkowy.
Ści ana boczna zatok.i jamistej w przeważającej części utworzona jest przez jamę
Meck.la zawierającą zwój trójdzielny. Dalej między warstwami śc i any bocznej bie-
gną gałęz ie nerwu trójdzielnego: nerw oczny, nerw szczękowy i nerw ż uchwowy.
Tętnica szyjna wew nętrzna przyj muje w zatoce jamistej kształt skomplikowane-
go „syfonu". Jeszcze w obrębie kanału tętnicy szyjnej tworzy ona pętlę tylną. Po wej-
ściu do zatok.i jamistej kieruje się ku górze, gdzie układa się w pętlę boczną. 1 astęp­
nie zag ina się ku przodowi (pętla przyśrodkowa), przechodząc w odcinek poziomy
w bruździe tętnicy szyjnej. Na koniec zagina się ku górze (pętla przednia), krzyżując
beleczkę kostną między szczeliną oczod ołową gó rn ą i kanałem wzrokowym.
Na tym odcinku przebija górną ścianę zatoki jamistej. która tworzy w tym miej-
scu pierścień bliższy dokoła tętnicy. Następnie przebiega przyśrodkowa od wyrostka
klinowego przedniego (odcinek klinowy). Idąc dalej, przebija kolejną warstwę opony
512 1 Jama czaszki

twardej, która tworzy dokoła naczynia pierścień dalszy, i układa się do tyłu i boku od
nerwu wzrokowego. przechodząc w odcinek nadklinowy.
W zatoce j amistej od górnego obwodu tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi naj-
bardziej stała grupa gałęzi tworząca pień oponowo-przysadkowy*. Oddaje on gałęzie
do namiotu: tętnicę grzbiecowo-oponową* i tętnicę przysadkową dolną.
Pień doino-boczny kieruje s ię ku dołowi i unaczynia jamiste odcinki nerwów
czaszkowych. Tętnica oczna w około 8% odchodzi jeszcze z odcinka jamistego tęt­
nicy szyjnej wewnętrznej.

Uwagi kliniczne

Ze względu na koncentrację wielu ważnych struktur anatomicznych na małej przestrzeni

procesy patologiczne obejmujące zatokę jamistą stają się przyczyną masywnych deficytów
neurologicznych.
Czynniki infekcyjne docierają do zatoki z prądem krwi, który najczęściej płynie od strony
twarzy (krew o niższej temperaturze) przez oczodół do zatoki jamistej w celu chłodzenia
podstawy mózgu, gdzie znajdują się termorecepcyjne struktury podwzgórza.
W obrębie skóry twarzy często mamy do czynienia z miejscowym ropnym zapaleniem
gruczołów skóry. Spływ krwi z zębów do splotu skrzydłowego, mającego także połączenia
z zatoką jamistą, to drugie źródło potencjalnego zakażenia. Kolejnymi są jama nosowa i za-
toki przynosowe, skąd drenaż żylny prowadzi zarówno do oczodołu, jak i splotu skrzydło­
wego.
W następstwie zakażenia dochodzi do rozwoju zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej
objawiającego się porażeniem wszystkich nerwów zatoki i ślepotą. Dalsze wewnątrzczasz­
kowe powikłania prowadzą najczęściej do zgonu.
Inną patologią dotyczącą całej zatoki jest przetoka szyjna-jamista. W wyniku złamania
ograniczeń kostnych lub samoistnego pęknięcia miażdżycowa zmienionej gałązki tętnicy
szyjnej wewnętrznej, ewentualnie tętniaka wewnątrzjamistego, dochodzi do wypływu krwi
z tętnicy do światła zatoki. Zatoka ulega arterializacji wraz z dochodzącymi do niej żyłami.
Wkonsekwencji najczęściej po stronie przetoki dochodzi do przekrwienia oczodołu i rozwoju
tzw. wytrzeszczu tętniącego. Towarzyszy mu zgodny z tętnem szmer naczyniowy słyszalny
przy osłuchiwaniu oczodołu i czaszki.
Nierównomierny rozwój zatok międzyjamistych powoduje, że objawy przetoki szyjno-
·jamistej mogą pojawić się po stronie jej występowania, po stronie przeciwnej lub po obu
stronach równocześnie. Przetoce na ogół towarzyszą objawy porażenia nerwów przecho-
dzących przez zatokę.
Do rzadkich zjawisk należy rozwój tętniaka rzekomego tętnicy szyjnej wewnętrznej
w wyniku urazu lub powstanie olbrzymiego tętniaka samoistnego. Powodują one niszczenie
otaczających struktur kostnych. W następstwie tego dochodzi do masywnych, nawracają­
cych krwotoków nosowych krwią tętniczą.
Dól środkowy czaszki 1 513

Uwagi kliniczne

Trójkąty zatoki jamistej

Chirurgiczny dostęp do wnętrza zatoki jamistej uzyskuje się, otwierając jej ściany w obsza-
rze jednego z .trójkątów chirurgicznych", których ograniczenia utworzone są przez nerwy
czaszkowe i części opony twardej.
Trójkąt Parkinsona utworzony jest przez nerw bloczkowy, górną krawędź zwoju trój-
dzielnego oraz oponę twardą między punktami wejścia nerwu trójdzielnego i nerwu blocz-
kowego. Otwarcie i poszerzenie trójkąta pozwala uwidocznić przyśrodkową pętlę wraz
z pniem oponowo-przysadkowym, nerw odwodzący, splot autonomiczny i niekiedy pień doi-
no-boczny.
Trójkąt okoloprzyśrodkowy, znajdujący się między nerwem okoruchowym i nerwem
bloczkowym, zawiera poziomy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej, pień doino-boczny
i splot autonomiczny. W głębi uwidocznić można nerw oczny i nerw odwodzący.
Trójkąt okoruchowy obejmuje strop zatoki jamistej między fałdami opony twardej:
skaliste-pochyłym przednim, skaliste-pochyłym tylnym i międzypochyłym. W jego obsza-
rze leżą punkty wejścia do zatoki nerwu okoruchowego i nerwu bloczkowego. Po jego
, otwarciu uwidocznić można górny obwód poziomego segmentu tętnicy szyjnej wewnętrz­
nej. Ponad trójkątem przebiega tętnica łącząca tylna i nadklinowy odcinek tętnicy szyjnej
wewnętrznej.
Trójkąt przyśrodkowy (Hakuby) ograniczony jest przednio-boczną powierzchnią wy-
rostka pochyłego tylnego, brzegiem bocznym tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz miejscem
wejścia nerwu okoruchowego do zatoki jamistej. Trójkąt ten w istocie zawiera się w trójkącie
okoruchowym, ale lepiej opisuje dostęp operacyjny. Jest podstawowym trójkątem wykorzy-
stywanym do operacji tętniaków i guzów wewnątrzjamistych.
Trójkąt przednio-przyśrodkowy powstaje po usunięciu wyrostka pochyłego przednie-
go. Przez tę przestrzeń uzyskuje się wgląd na przednią pętlę tętnicy szyjnej wewnętrznej
i jej odcinek powyżej stropu zatoki, tak zwany odcinek klinowy, od którego odchodzi tętnica
oczna.
Trójkąt przednio-boczny (Mullana) powstaje między nerwem ocznym i nerwem szczę­
kowym oraz linią łączącą boczny koniec szczeliny oczodołowej górnej i otwór okrągły.
W trójkącie odnaleźć można przednią część poziomego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej
oraz nerw odwodzący. Jest to droga dostępu do przetok szyjne-jamistych.
Trójkąt boczny ograniczony jest zwróconymi do siebie brzegami nerwu szczękowego
i nerwu żuchwowego oraz linią łączącą otwór okrągły z otworem owalnym. W trójkącie od-
najduje się pętlę boczną tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz jej splot współczulny. Znajduje się
tu boczna część zatoki jamistej z wypustem żylnym w postaci otworu żylnego (foramen ve-
nosum) do splotu skrzydłowego.
Trójkąt tylno-boczny (Glasscocka) ograniczony jest bocznym brzegiem nerwu skali-
stego większego, tylnym brzegiem nerwu żuchwowego oraz linią łączącą otwór owalny,
otwór kolcowy z rozworem kanału nerwu skalistego większego. Zdjęcie kości w tym obsza-
rze umożliwia odsłonięcie odcinka skalistego tętnicy szyjnej wewnętrznej aż do pętli tylnej.
514 1 Jama czaszki

Uwagi kliniczne (cd.)

Trójkąt tylno-przyśrodkowy (Kawase) ograniczony jest górnym brzegiem piramidy

kości skroniowej, tylnym brzegiem nerwu żuchwowego, przyśrodkowym brzegiem nerwu
skalistego większego oraz ślimakiem. Stanowi on drogę do tylnej jamy czaszki, do kąta mo-
stowo-móżdżkowego i w kierunku stoku. Linia prostopadła z rozworu kanału nerwu skaliste-
go większego do brzegu górnego piramidy wyznacza rzut dna przewodu słuchowego we-
wnętrznego.
Trójkąt doino-przyśrodkowy, którego wierzchołki stanowią: wyrostek pochyły tylny,
punkt wyjścia nerwu odwodzącego przez oponę twardą stoku oraz punkt wyjścia nerwu
bloczkowego przez oponę pod brzegiem namiotu. Jest to tylna ściana zatoki jamistej zawie-
rająca splot podstawny. W trójkącie znajduje się nerw odwodzący w kanale Dorella. Krzyżu­
je go więzadło skalisto-pochy!e' (Grubera) oraz pętla przyśrodkowa tętnicy szyjnej we-
wnętrznej.
Trójkąt doino-boczny, którego wierzchołki stanowią: punkt wyjścia nerwu bloczkowe-
go przez oponę pod brzegiem namiotu, punkt wyjścia nerwu odwodzącego przez oponę
twardą stoku oraz ujście żyły skalistej do zatoki skalistej górnej. W trójkącie znajduje się wej-
ście do jamy Meckla - porus trigeminus, oraz szczyt części skalistej kości skroniowej.
Trójkąt przedprzewodowy (premeatal) wyznaczają wierzchołki: tylna pętla tętnicy
szyjnej wewnętrznej, przyśrodkowy obwód przewodu słuchowego wewnętrznego, rozwór
kanału nerwu sk'alistego większego. W trójkącie znajduje się ślimak. Dostęp ten wykorzystu-
je się przy usuwaniu szczytu piramidy.
Trójkąt zaprzewodowy (postmeatal) wyznacza rozwór kanału nerwu skalistego więk­
szego, boczny obwód przewodu słuchowego wewnętrznego i tylną część wyniosłości łuko­
watej. Używany jest przy poszerzaniu resekcji z dostępu przez środkowy dól do kąta mosto-
wo-móżdżkowego.

8.7.3
Przysadka
Przysadka (hypophysis, gland11/a p ituitaria) (ryc. 8.24-8.28) zajmuje przestrzeń dołu
przysadki (fossa hypophysialis), a zatem l eży między guzkiem s i odła (w bercu/11111
sel/ae) a grzbietem siodła (dor.rnm sel/ae). Z boku ograniczona jest przyśrodkową
ścianą zatok.i j amistej. Od góry znajduje się przepona siodła (diaphragma sellae).
W przeponie widoczny jest otwór. przez który lejek łączy się z przysadką.
Przysadka jest złożonym narządem wydzie lania wewnętrznego. Zbudowana jest
z dwóch piatów. Ma kształt spłaszczonego owalu o osi dług iej położonej poprzecz-
nie. Jej wymiary: JO x 15 mm, wysokość 5 mm (34], masa około I g. Jest większa
u kobiet w okresie ci ąży. zwiększa masę części gruczołowej nawet dwukrotnie (2 1].
Piat przedni (lobus anterior, przysadka gruczołowa - adenohypophysis) j est po-
chodzenia ektodem1alnego i wywodzi się z nabłonka pierwotnej cewy pokarmowej,
Dól środkowy czaszki 1 61s
która w postaci kieszonki Rathkego wpukla się do jamy czaszki. W piacie przednim
wyróżnia się część guzową (pars tuberalis), współtworzącą dol ną część lejka przy-
sadki, część pośrednią (piat pośredni - pars i11ten11edia). zawierającą pozostałości
kieszonki Rathkego, oraz właściwą część gruczołową. zwaną częścią obwodową
(pars distalis).
Płat tylny (/obus posterior, przysadka nerwowa - neurohypophysis) stanowi wy-
pustkę podwzgórza. Jest on zbudowany z lejka przysadki. k'lóry ku górze łączy ię
z guzem popielatym (111ber cinereum) podwzgórza w miejscu zwanym wyniosłością
pośrodkową (emi11e11tia mediana), a ku dołowi przechodzi przez otwór w przeponie
siodła i rozszerza się, tworząc piat nerwowy (/obus nervosus, pars ner vosa). Jest on
znacznie węższy od piata przedniego.
Tak jak pochodzenie rozwojowe. tak różna jest struktura i funkcja obu piatów
przysadki.

8.7.3.1
Płat przedni przysadki

Piat przedni przysadki pełni bardzo istotną funkcję w układzie wewnątrzwydzielni­

czym. kontrolując za pośrednictwem hormonów tropowych czynność innych gruczo-
łów wydzielania wewnętrznego; wydziela także inne hormony. Funkcja piata przed-
niego podlega kontrol i podwzgórza. w którego jądrach wytwarzane są hom1ony zwa-
ne liberynami (pobudzające wydzielanie hormonów przysadki) lub statynami (hamu-
jące wydzielanie hormonów przysadki).
Hom1ony podwzgórza docierają do piata przedniego przysadki przez układ wrot-
ny lejka.
Na zasadzie pętli sprzężenia zwrotnego stężenie hormonów wydzielanych przez
docelowe dla przysadki gruczoły, jak też stężenie hormonów tropowych. wpływa na
wydzielanie przysadki i podwzgórza. Mechanizm ten określany jest mianem osi pod-
wzgórzowo-przysadkowej.
W płacie przednim spotyka się kilka grup komórek wydzielających poszczególne
hormony, które zostały precyzyjnie scharakteryzowane metodami imrnunohistoche-
micznymi.
Wyróżnia się:
• komórki kwasochłonne:
alfa - wydzielające somatotropinę (GH lub STH),
eta - wydzielające prolak'lynę (PRL),
• komórki zasadochłonne:
beta - wydzielające tyreotropinę (TSH), konykotropinę (ACTH), melanotropinę
(MSH),
delta - wydziel ające gonadotropiny: lutropinę (LH), folitropinę (FSH),
• komórki oboj ętnochłonne:
gamma - niemające aktywności wewnątrzwydzielniczej.
616 Jama czaszki

Ryc. 8.24. Przysadka. Preparat. Przekrój strzałkowy pośrodkowy. 1 - przysadka (hypophy-

sis), 2 - grzbiet s iodła (dorsum sellae), 3 - stok (divus). 4 - zatoka klinowa (sinus sphe110-
idalis) - znacznego stopnia pneumatyzacja. 5 - płaszczyz na klinowa• (p/a1111111 sphe11oida-
le*), 6 - okolica węchowa (regio olfactoria) na przegrodzie nosa (sep111111 nasi). 7 - lemiesz
(vomer).

~ 1
Dól środkowy czaszki 617

Ryc. 8.26. Przysadka. Przekrój pośrodk owy. I - piat przedni prąsadki, cz~ść obwodowa
(/obus a111erior. ade11ohypophysis - pars distalis), 2 - piat tylny przysadki (/obus posterior,
11e11rohypophysis), 3 - część pośrednia (pars i11ten11edia), 4 - część guzowa (pars wbera-
lis). 5 - lejek (i11fi111dib11/11111). (Według [2]).

Ryc. 8 .25. Ogólne stosunki przysadki i mózgowia na przekroju pośrodkowym. I - ciało

modzelowate (co rpus callos11111), 2 - szyszynka (c01p11s pi11ea/e), 3 - wzgórze (thala11111s),
4 - podwzgórze (hypothala11111s), 5 - skrzyżowanie wzrokowe (chiasma optic11111), 6 - prą­
sadka (hypophysis). 7 - lejek (i11fi111dib11/11111). 8 - dno komory trzeciej (Jwu/11s ve11tric11/i
rerrii). 9 - blaszka pokrywy (/amina recti), I O- móżdżek (cerebe/111111). (Według [2]).
~
 Jama czaszki

Ryc. 8.27. Przysadka. Obraz rezonansu magnetycznego. I - ciało modzelowate (co rpus
callosum), 2 - szyszynka (co1pus pineale). 3 - wzgórze (tlw/amus). 4 - podwzgórze (lry-
potlralamus), 5 - skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opticum), 6 - przysadka (hypophysis),
7 - lejek (i11fi111dibulu111), 8 - dno komory trzeciej (fundus ventriculi tertii), 9 - blaszka po-
krywy (lamina tecti), I O- móżdżek (cerebellum). Strzałka wskazuje część nerwową przy-
sadki.

Ryc. 8.28. Przysadka. Obraz rezonansu magnetycznego. Przekrój czołowy. I - przysadka

(hypophysis), 2 - lejek (infimdibulum), 3 - guz popielaty (tllber cinereum), 4 - zatoka ja-
mista (sinus cavemosus), 5 - tętnica szyj na wewnętrzna, część jamista (arteria carotis in -
terna, pars cavemosa), 6 - tętnica szyjna wewnętrzna, część nadklinowa (arteria carotis
illlema, pars suprasphe11oidalis), 7 - płat skroniowy lewy (lobus tempora/is sinister), 8 -
trzon kości klinowej (corpus ossis sphenoidalis), 9 - tętnica łącząca przednia (arteria co111-
1mmicans anterior).
Dól środkowy czaszki 1 619

Somatotropina - hormon wzrostu, jest n i ezbędna do prawidłowego wzrostu

i rozwoju tkanek ci ała. Niedoczynność przysadki w rym zakresie powoduje karłowa­
tość, nadczynność w okresie wzrastania - gigantyzm, a po zakończeniu wzrostu kost-
nego - akromegalię.
Prolaktyna kontroluje rozwój gruczołów utkowych i podtrzymuje laktację, jed-
nocześnie zmniejszając możliwość ponownego zajścia w ciążę w rym okresie. Zbyt
duże wydzielanie powoduje nadmierny rozwój gruczołów sutkowych i mlekotok,
poza rym duże stężenie tego hormonu jest przyczyną impotencji u mężczyzn. Wy-
dzielanie prolaktyny hamuje dopamina.
Tyreotropina pobudza gruczoł tarczowy do wytwarzania tri- i tetrajodotyroniny,
których wydzielanie zwrotnie hamuje komórki tyreotropowe. W przypadln1 nadczyn-
ności tarczycy stężenie tego hormonu zmniejsza się, a w przypadku niedoczynności
zwiększa. Zmniejszenie wydzielania tyreotropiny prowadzi do niedoczynności tar-
czycy.
Kortykotropina pobudza korę nadnerczy do wydzielania głównie glikokortyko-
idów. Jest ważnym ogniwem reakcji na wstrząs. Zwiększenie stężenia kortykotropi-
ny spowodowane obecnością gruczolaka przysadki lub nadmiernym wydzielaniem
na skutek stymulacji kortykol iberyną podwzgórzową określ a się jako chorobę Cu-
shinga. Zespól Cushinga powstaje na skutek obecności gruczolaka kory nadnerczy
i wtedy stężenie kortykotropiny jest małe. Charakterystyczne cechy choroby lub ze-
społu Cushinga to otłuszczenie rnlowia i twarzy, rozstępy skórne i szczupłość koń­
czyn.
Gonadotropiny. Pod wpływem folitropiny zachodzi proces dojrzewania pęche­
rzyka jajnikowego dzi ęki stymulacji jajnika do wydzielania estrogenów. Wyrzut lu-
tropiny stanowi sygnał do pęknięcia pęcherzyka i uwolnienia komórki jajowej. Poza
kontrol ą cyklu jajnikowego, pośrednio hormony te oddziałują na cykl miesi ączkowy.
Folitropina pobudza spermatogenezę.
Proopiomelanokortyna (POMC) jest prekusorern takich hormonów, jak mela-
notropina mająca wpływ na pigmentację. lipotropina (LPH), enkefaliny i endorfiny.
W części dalszej piata przedniego wyróżnia s ię część środkową, bardziej zasado-
ch łonną, i kwasochłonne części boczne. W części środkowej znajdują się komórki
wydzielaj ące kortykotropinę (15-25 % komórek), melanotropinę i tyreotropinę
(3-5% komórek), w częściach bocznych wydzielana jest prolaktyna ( 10-25% komó-
rek) i somatotropina (40-50% komórek). Komórki gonadotropowe rozmieszczone są
równomiernie i stanowią 10-15% komórek.
Część guzowa
Komórki części guzowej przedniego piata przysadki są wrażliwe na melatoni nę . Ich
aktywność w związku z rym wpływa na kontro lę rytmów wydzielniczych tego piata
przysadki [63].
Część pośrednia
Między częścią obwodową a częścią poś rednią
znajduje się szczątkowe światło wy-
peł nio n e ko loidalną zawartością.
W 26% materiału autopsyjnego obszar ten wykazu-
je cechy budowy torbielowatej [37].
s20 1 Jama czaszki

U płodu część pośrednia stanowi 3,5% masy przysadki, u dorosłego około 1%

[44].
Komórki części pośredniej wydzielają proopiomelanokortynę i melanotropinę.
Część pośred nia jest słabo unaczyniona, ale dobrze unerwiona [3].

8.7.3.2
Płat tylny przysadki

Jądra podwzgórza: przykomorowe i nadwzrokowe, wysyłają aksony tworzące drogę

podwzgórzowa-przysadkową (1ract11s hypothalamohypophysialis), biegnącą przez
lejek. Zakończenia tych aksonów znajdują się w piacie tylnym przysadki na naczy-
niach krwionośnych. W obu jądrach podwzgórza wytwarzana jest wazopresyna
(ADH) i oksytocyna. Czę ść aksonów jądra przykomorowego kończy się na wynio-
słości pośrodkowej.
Wasopresyna wzmaga wchłanianie wody w kanalikach zbiorczych nerek, za-
gęszczając mocz około I O razy, ma działanie naczynioskurczowe oraz parakrynno-
pobudzające, oddziałuje na kortykotropowe komórki przedniego piata przysadki.
aj bardziej charakterystycznym efektem braku wydzielania tego hormonu jest mo-
czówka prosta (diabe1es insipid11s) w postaci wydzielania około IO l na dobę , a cza-
sem w ięcej , niezagęszczonego moczu.
Oksytocyna pobudza komórki mioepitelialne przewodów mlecznych do skurczu.
dzięki czemu wymuszany jest wypływ mleka w odpowiedzi na dotykową stymul ację
brodawek. W czasie porodu, w odpowiedzi na stymulację ścian kanału rodnego przez
główkę płodu , wyrzut oksytocyny pobudza bł onę mi ęśniową macicy do skurczu. Pod-
czas stosunku seksualnego oksytocyna odpowiada za aktywno ść m otoryczną nasie-
niowodów i dróg rodnych że11skich sprzyjającą przesuwaniu ejakulatu w kierunku ja-
jowodów. ie do przecenienia są efekty zwiększenia stężenia oksytocyny na piat czo-
łowy, co ma sprzyjać rozwojowi pozytywnych więzi międzyosobn iczych.

8.7.3.3
Unaczynienie przysadki
Unaczynienie tętnicze przysadki pochodzi od tętnic przysadkowych górnych (arte-
riae hypophysiales s11periores) (1yc. 8.30), które jako kilka drobnych gałęzi odcho-
dzą od nadklinowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej i unaczyniają także dolną
powi erzch nię skrzy żowania wzrokowego i nerwów wzrokowych .
Drugim źródłem są tętnice przysadkowe dolne (arreriae hypophysiales inferio-
res) - pojedyncze odgałęzienia pnia oponowo-przysadkowego w zatoce jamistej.
Tętnice przysadkowe górne tworzą splot naczy11 włosowatych wyniosłości pośrod­
kowej, gdzie znajdują si ę zakończenia aksonów z jąder podwzgórza wytwarzających
liberyny i statyny. Uwolnione tu hormony podwzgórzowe osi ągają dużą koncentra-
cję w porównaniu z ich zawartośc i ą w krążeniu systemowym. Droga drenażu wiedzie
stąd przez żyły wrotne długie do przedniego płata przysadki, gdzie rozgałęziają s ię
Dół środkowy czaszki 621

Ryc. 8.29. Przysadka. Obraz rezonansu magnerycznego. PrLckrój poziomy. I -płat przedni
przysadki (/obus amerior), 2 - płat tylny przysadki (/obus posterior), 3 - tętnica szyjna we-
wnętrzna, część jamista (arteria ca rot is imema, pars cavemosa). 4 - zatoka klinowa lewa
(sinus sphe11oidalis si11ister), 5 - płat skroniowy (lobus tempora/is). 6 - most (po11s). 7 -
nerw wzrokowy (11en,11s opticus), 8 - tętnica podstawna (arteria basilaris).

Ryc. 8.30. Tętnice przysadkowe górne (nastrzyknięte czenvonym lateksem). Preparat. Wi-
dok od tyłu. 1 - lejek (i11fi111dib11/um). 2 - guz popielaty (tuber ci11ereum), 3 - ncnv wzro-
kowy lewy (11en,us opticus si11ister). 4 - tętnica szyjna wewnętrzna (arteria carotis i111er-
11a), 5 - przepona siodła (diaphragma se/lae), 6 - grzbiet siodła (dorsum se/lae). 7 - wyro-
stek pochyły tylny (processus c/i11oideus poSTerior), 8 - tętnice prąsadkowe górne (arter-
iae hypophysiales superiores).
s22 1 Jama czaszki

one znowu na sieć naczyń włosowatych. Żyły wrotne krótkie łączą dolną część lejka
z przednim płatem przysadki. Ponieważ jest to układ bezzastawkowy, moż l iwe jest
odwrócenie przepływu i oddziaływan ie hormonów przedniego płata na podwzgórze
przez żyły wrotne długie i na część nerwową przez żyły wrotne krótkie (ryc. 8.3 I).
Tętnica przysadkowa dolna dochodzi do bruzdy między piatem przednim i tyl-
nym przysadki, a następnie dzieli s ię na gałąź wstępującą i zstępuj ącą, zespalając się
z naczyniem przeciwstronnym. W ten sposób powstaje pierścień tętniczy, z którego
unaczyniony jest pł at tylny.
O dpływ krwi ż ylnej z przysadki odbywa się do zatoki jami stej .

Uwagi kliniczne

Anatomiczne uwarunkowania patologii przysadki

Nadmierne wydzielanie hormonów przedniego płata jest na ogół związane z obecnością
gruczolaka przysadki (ryc. 8.32). Małe guzy do 10 mm średnicy nazywane są mikrogruczo-
lakami i pozostają we wnętrzu siodła. Nawet jeśli guz jest niewidoczny w badaniu rezonansu
magnetycznego, to dyskretne przemieszczenie lejka od linii środkowej przysadki powinno
nasuwać podejrzenie jego obecności.
Mikrogruczolaki usuwa się chirurgicznie z dostępu przez nos i kość klinową. Guzy więk­
sze, które wyrastają ponad przeponę siodła, uciskają skrzyżowanie wzrokowe z tego powo-
du i dają ubytki pola widzenia, najczęściej dwuskroniowe. Dopóki masa guza pozostaje
w rzucie siodła, dopóty możliwe jest jego usunięcie przez nos. Jeśli guz rozrasta się ku bo-
kowi, obejmując tętnice szyjne i inne struktury, usunąć go można z dostępu nadnamiotowe-
go: czołowo-skroniowego lub czołowego przezpodstawnego. W obu wypadkach wykorzy-
stuje się naturalne przestrzenie między nerwami wzrokowymi lub między tętnicą szyjną we-
wnętrzną i nerwem wzrokowym.
W ostatnich latach coraz większe znaczenie ma zastosowanie endoskopów z optyką
kątową umożliwiających usuwanie z dostępu przeznosowego guzów penetrujących bocz-
nie.
Krwotok lub niedokrwienie guza przysadki powoduje obrzęk i ucisk otaczających struk-
tur, co objawia się m.in. nagłą ślepotą i wymaga operacji w trybie pilnym.
Niedoczynność przysadki objawia się upośledzeniem wielu funkcji hormonalnych i me-
tabolicznych, niedoczynnością tarczycy, napnerczy, niemocą płciową, bezpłodnością. Może
być ona spowodowana obecnością guza z komórek nieaktywnych hormonalnie, który powo-
duje ucisk pozostałej części przysadki. Może temu towarzyszyć moczówka prosta.
Guz wywodzący się z kieszonki Rathkego - czaszkogardlak - podobnie będzie wypeł­
niał siodło i niszczył przysadkę.
Inną przyczyną jest zbyt duży otwór w przeponie siodła, w wyniku czego dochodzi do
wypełniania siodła przez uchyłek opony pajęczej powiększany stopniowo tętnieniem płynu
mózgowo-rdzeniowego - mechanizm miota wodnego (water hammer). Powstaje wtedy
zespół pustego siodła (ryc. 8.33), do którego może np. zapadać się skrzyżowanie wzro-
kowe.
Zespół pustego siodła może powstać wtórnie na skutek usunięcia guza przysadki.
Dół środkowy czaszki 623

Ryc. 8.31. Unaczynienie przysadki. Obraz rezonansu magnetycznego, projekcja T 1-zale-

żna. Schemat naniesiony na przekrój pośrodkowy. I - 1ętnica przysadkowa górna (arreria
hypophysialis superior). 2 - tętnica przysadkowa dolna (arreria hypophysialis i11ferior).
3 - żyły wrotne długie* (ve11ae porrae /011gae*). 4 - żyły wrotne krótkie* (ve11ae porrae
breves*), 5 - drogi odpływu do zatok jamistych i zatok międzyjamisrych (si1111s cavemosi
et i111ercavemost), 6- jądro nad wzrokowe i przy komorowe (1111cleus s11praop1ic11s et para-
ve111ric11/aris). 7 - droga podwzgórzowo-przysadkowa (lracrus hypothalamohypophysia-
lis).

Ryc. 8.32. Duży gruczolak przysadki wypełniający dól przysadki, wchodzący obustronnie
do zatok jamistych i wstępujący nad płaszczyznę przepony siod ła, powodujący modelowa-
nie i przemieszczenie podwzgórza i komory trzeciej. Obraz rezonansu magnetycznego,
pr,ekrój czołowy. I - masa guza, 2 - zatoki klinowe (si1111s sphe11oidales). 3 - tętnica szyj-
na wewnętrzna prawa (arreria carotis interna dextra). odcinek jamisty częściowo objęty
masą guza. 4 - płat skroniowy (lobus temporalis), 5 - podwzgórze i komora trzecia (hypo -
rha/a11111s er ve111ric11/11s rerrius). (Dzięki uprzejmości dr. R . .Michalika).
624 Jama czaszki

Ryc. 8.33. Zespól pustego siodła. Obraz rezonansu magnetycznego. I - ciało modzelowate
(corpm callosum). 2 - szyszynka (co1pus pineale), 3 - wzgórze (rhalamus). 4 - podwzgó-
rze (hyporhalamus). 5 - skrzyżowanie wzrokowe (chiasma apricum). 6 - przestrzeń po
przysadce wypełniona torbielą pajęczynówki, 7 - lejek (infimdibulum). 8 - dno komory
trzeciej (fundus ve11rriculi tertii), 9 - blaszka pokrywy (lamina recti), IO - móżdżek (cere-
bellum).
Dól tylny czaszki 1 525
8.8
Dół tylny czaszki
Dól tyl ny czaszki (fossa cranii posterior) jest ograniczony od przodu przez stok (cli-
vus) i powierzchnie tylne obu części skalistych. Od dołu przez otwór wielki łączy się
z kanałem kręgowym. Ku bokowi od otworu wielkiego łuska potyliczna uzupełnia
dolne ograniczenie, a jednocześnie ku tyłowi ł agodnie zagina się ku górze, tworząc
ograniczenie tylne. Od góry dól tylny czaszki przykryty jest namiotem móżdżku, któ-
rego budowę już szczegółowo opisano.
Dól tylny czaszki jest tożsamy z przestrzenią podnamiotową* (spatium infraten-
toriale*). Zawiera on pień mózgu i móżdżek. Tym samym miejsca wyjścia dolnych
IO nerwów czaszkowych (III- XII) topograficznie znajdują się w obrębie dołu tylne-
go czaszki.

8.8.1
Kąt mostowo-móżdżkowy

Tradycyjnie pojęcie kąta mostowo-móżdżkowego (angu/11s pomocerebe/laris) (ryc.

8.34-8.36) dotyczy nerwów czaszkowych V-VIII ze szczególnym uwzględnieniem
dwóch ostatnich z powodu najczęstszej patologii tego obszaru - guza nerwu VIII.
Z klinicznego punktu widzenia jako kąt mostowo-móżdżkowy określ a się całą
przestrze11 obejmującą wewnątrzczaszkowy przebieg dolnych 7 nerwów czaszko-
wych. Wyróżnia się tzw. górny kąt (nerwy czaszkowe V- VITT) i dolny kąt (nerwy
czaszkowe IX- Xm.

Ryc. 8.34. Kąt mostowo-móżdżkowy. Widok od góry po rozcięciu nam.iotu móżdżku. I -

powierzchnia tylna części skalistej kośc i skroniowej (facies posterior panis petrosae ossis
tempora/is). 2 - namiot móżdżjrn (te111oriu111 cerebelli: zawi nięty ku górze), 3 - brzeg na-
miotu (margo telllorii). 4 - wyrostek pochyły tylny (processus clinoideus posterior), 5 -
odnoga mózgu (crus cerebri). 6 - wodociąg śródmózgowia (aqueduc111s mesencephali). 7 -
półkula móżdżku , powierzchn.ia górna (hemispherium cerebelli. facies superior), 8 - po-
dział tętnicy podstawnej (arreria basilaris), 9 - tętnica tylna mózgu (arteria cerebri poste-
rior). IO - tętnica górna móżdżku (arteria superior cerebelli). Cyframi rzymskimi ozna-
czono nerwy czaszkowe. Kolorem niebieskim zaznaczono elementy układu żyły skalistej
górnej (vena petrosa superior). (Według [32] w modyfikacji własnej).
~
626 Jama czaszki

Ryc. 8.35. Kąt mostowo-móżdżkowy . Obraz rezonansu magnetycznego, projekcja Tr zale-

żna. PrLekrój poziomy. 1 - zbiornik kąta mos1owo-m óżdżkowego* (cisrema a11g11/i po11ro-
cerebel/aris*), 2 - mos! (po11s), 3 - konar środkowy móżdżku (pedr111c11/11s cerebel/aris 111e-
di11s). 4 - komora czwarta (vemricu/11s quarr11s), 5 - klaczek (/locc11/11s). 6 - nerwy przed-
sion.kowe (11ervi vesribulares), 7 - nerw ślimakowy (11erv11s cochlearis), 8 - śl imak (co-
chlea). 9 - przedsionek (vestib11/11111), IO- tętnica podstawna (arreria basilaris).

Ryc. 8.36. Kąt mostowo-móżdżkowy lewy. Widok z do-

stępu podpotylicznego. I - namiot móżdżk u (te11tori11111
cerebelli), 2 - powierzchnia tylna części skalistej kości
skroniowej (facies posterior parris petrosae ossis tempo-
ra/is), 3 - łuk tylny kręgu szczytowego (arc11s posrerior
atlanris), 4 - półkula móżdżku (he111ispheri11111 cerebelli
odchylona przyśrodkowo). Cyframi rzymskimi oznaczo-
no nerwy czaszkowe. Między namiotem a częścią skali-
stą przebiega (oznaczona na niebiesko) zatoka skalista
górna (sinus petros11s s11perior). Do zatoki wpada ży ł a
skalista górna. której gałęzie drenują móżdżek. Wokół
nerwu twarzowego i nerwu przedsionkowo-ślimakowe­
go owija się 1ęmica dolna przednia móżdżku. Wokół ner-
wu językowo-gardłowego. nerwu błędn ego i nerwu do-
datkowego przebiega pętla tętnicy dolnej tylnej móżdż­
ku. (Według [32] w modyfikacji własnej) .
Dół tylny czaszki 1 627

8.8.1.1
Górna część kąta mostowo-móżdżkowego

Korze11 nerwu trójdzielnego (11en111s trigemi1111s) wychodzi z pnia mózgu na granicy

mostu i konaru środkowego móżdżku. Ma formę dwóch pęczków. Większy z nich
(partio major) utworzony jest przez włókna czuciowe. Po jego przyśrodkowej po-
wierzchni przebiega część ruchowa (port io minor) o nieco jaśniejszym kolorze. Ich
rozróżnienie ma znaczenie podczas rewizji nerwu trójdzielnego z powodu np. ner-
wobólu.
Korzeń nerwu trójdzielnego przebiega w najwyższej części kąta tuż pod namio-
tem móżdżku , a następnie wchodzi do jamy Meckla. Zagina się, przechodząc ponad
górnym brzegiem piramidy kości skroniowej.

W stosunku do korzenia nerwu trójdzielnego w bardzo zmienny sposób układa

się żyła skalista górna (vena petrosa s11perior) na swojej drodze do zatoki skalistej
górnej. Może ona krzyżować nerw od góry, a od dołu i od strony przyśrodkowej prze-
biegać między włóknami. 1aczynic to może być źródłem uporczywego krwotoku
podczas rewizji kąta. Górną powierzchnię korzenia nerwu n-ójdzielnego krzyżuje tęt­
nica móżdżkowa górna.

Nerw odwodzący (11erv11s abd11ce11s) wychodzi z bruzdy opuszkowo-mostowej

powyżej piramidy rdzenia przedłużonego. Dalej przebiega równolegle do tętnicy
podstawnej w obrębie zbiornika mostu. Po długim przebiegu (około 20 mm) wchodzi
do zatoki jamistej przez jej tylną ścianę (kanał Dorella), poniżej i przyśrodkowo od
wejścia do jamy Meckla. Nerw ten jest najtrudniejszy do uwidocznienia podczas
operacji kąta z doj ścia podpotylicznego. W około 5% tętnica dolna przednia móżdż­
ku rozdziela go na dwa pęczki.

Ku dołowi od nerwu trójdzielnego znajduje się zespól nerwu twarzowego (ner-

vusfacialis). nerwu pośredniego (11erv11s imermedius) (w istocie przywspólczulno-
-czuciowa część nerwu twarzowego) i nerwu przedsionkowo-ślimakowego (11erv11s
vestib11/ocochlearis). erwy te opuszczają pień mózgu na pograniczu mostu i rdzenia
przed łu żonego na poziomie kłacz ka móżdżku powyżej pola zaoliwkowego. Ponie-
waż dzieje si ę to w bezpośrednim sąsiedztwie otworu bocznego komory czwartej
(otworu Luschki). widoczny jest tu splot naczyniówkowy.

Nerw twarzowy leży najbardziej ku górze. W nerwie przedsionkowo-ślimako­

wym nerw przedsionkowy górny ;zajmuje początkowo położenie bardziej ku prLodo-
wi, nerw przedsionkowy dolny położony jest ku tyłowi od niego, a nerw ślimakowy
poniżej części przedsionkowej. Biegnąc ku bokowi, skład niki te rotują się tak, że
w przewodzie s łuchow y m wewn ętrznym nerw ś limakowy przechodzi ku przodowi,
ku tyłowi od niego leży nerw przedsionkowy dolny. ponad którym z kolei znajduje
się nerw przedsionkowy górny. Nerw twarzowy leży powyżej nerwu ślimakowego
i ku przodowi od nerwu przedsionkowego górnego. Między nerwem twarzowym
a nerwem przedsionkowym górnym przebiega cienki pęczek nerwu pośredniego.
62s 1 Jama czaszki

W różnym stosunku do opisanego pęczka nerwowego przebiega tętnica dolna

przednia m óżdżku (arteria i11ferior a111erior ce rebelii). Jej gałąź - tętnica błędniko­
wa, wraz z wyżej opisanymi nerwami wchodzi do otworu i przewodu słuchowego
wewnętrznego. Tętnica ta dzieli się na części: przedprzewodową, wewnątrzprzewo­
dową i zaprzewodową. Część wewnątrzprzewodowa tętnicy wraz z nerwem twarzo-
wym i nerwem przedsionkowo-ślimakowym w około 40% przypadków wchodzi głę­
boko do otworu słuchowego i tam właśnie oddaje tętnicę błędnika (arteria labyrin-
thi). Tętnica podłukowa* (arteria s11barc11ata*) może odchodzić z części zaprzewo-
dowej. W około połowie przypadków tętnica dolna przednia móżdżku nie wchodzi
do przewodu słuchowego wewnętrznego.

Uwagi kliniczne

Brzeg tylny otworu słuchowego jest stosunkowo masywny i dalej ściana tylna szybko zwięk­
sza swą grubość. Przewód ma długość około 1Omm, ale rzut dna przewodu położony jest
około 5 mm bocznie od brzegu tylnego. Wprzypadku nerwiaka nerwu przedsionkowo-ślima­
kowego, gdy guz leży wewnątrzprzewodowo oraz gdy jest duży, aby osiągnąć pełną rady-
kalność zabiegu niezbędne jest otwarcie przewodu. Wynika to z tego, że cześć nerwu
przedsionkowego pokryta mieliną centralną sięga daleko do przewodu.
Dlatego miejsce wyjścia osłoniaka powstającego z komórek Schwanna znajduje się
w jego głębi. Ograniczenie resekcji jedynie do części guza w tylnej jamie czaszki zwiększa
prawdopodobieństwo jego odrostu.
W nerwie twarzowym miejsce przejścia mieliny centralnej w mielinę obwodową (tzw.
stożek włóknisty) leży blisko jego wyjścia z pnia mózgu, co ma znaczenie dla możliwości re-
konstrukcji nerwu twarzowego przeszczepem kablowym.

Dno przewodu słuchowego wewnętrznego jest podzielone grzebieniem po-

przecznym (crista tra11sversa) na część górną i dolną. W górnej części wej ście do ka-
nału nerwu twarzowego jest oddzielone od pola przedsionkowego górnego (a rea ve-
stibularis superior) beleczką Billa (BiU's bar, od imienia Williama Housego, twórcy
przezbłędnikowych dostępów do okolicy kąta mostowo- móżdżkowego). W dolnej
części ku przodowi znajduje się pole ślimaka (area coch/eae) przebite licznymi
otworkami dla wł ókien nerwu ś lim akowego tworzącymi pasmo spiralne dziurkowate
(trac111s spiralis forami110s11s). Ku tyłowi od niego leży pole przedsionkowe dolne
(area vestib11/aris i11fe rior). Do kanału twarzowego wchodzi nerw twarzowy i nerw
pośredni. 1erw przedsionkowy górny i nerw przedsionkowy dolny wchodzą w obręb
błędnika przez pola o tych samych nazwach. Tuż przed polem przedsionkowym dol-
nym w tylno-dolnej ściani e przewodu słuchowego wewnęu'znego znajduje się otwór
pojedynczy (foramen si11g11/are), w którym przebiega nerw bańkowy tylny.
Dół tył ny czaszki 1 629
Uwagi kliniczne

Ku bokowi od otworu słuchowego zewnętrznego znajduje się nadoponowy zbiornik wodo-

ciągu przedsionka, który powinien pozostać nieuszkodzony, jeśli podczas rewizji okolicy
kąta mostowo-móżdżkowego myśli się o oszczędzeniu funkcji przedsionka. Dotyczy to
przede wszystkim dostępu zablędnikowego.

8.8.1.2
Dolna część kąta mostowo-móżdżkowego
Do zespołu nerwów dolnej części kąta mo tkowo-móżdżkowcgo zaliczane są korze-
nie nerwów: językowo-gardłowego, błędnego i dodatkowego, wychodzące z bruzdy
tylno-bocznej rdzenia przedłużonego do tylu od oliwki, oraz nerw podjęzykowy , wy-
c hodzący z bruzdy przednio-bocznej do przodu od oliwki.
Korzeń nerwu j ęzykowo-gardłowego (nervus glossophwyngeus) tworzy jeden
lub rzadziej dwa pęczki. erw ten zmierza do przednio-przyśrodkowej części otworu
szyjnego. Jest ona oddzielona od części tylno-bocznej przegrodą z opony twardej.
Rzadziej jest to przegroda kostna powstająca z połączonych wyrostków śródszyj ­
nych.
Nerw językowo-gard łowy po wyjściu z jamy czaszki na wysokości dołka skali-
stego oddaje nerw bęben kowy (nervus tympanicus).

Uwagi kliniczne

Tuż poniżej dołu szyjnego nerw językowo-gardłowy objęty jest wraz z żyłą i tętnicą szyjną
wewnętrzną silnym włóknistym pierścieniem przechodzącym następnie w pochewkę szyjną
(vagina carotica). Powoduje to znaczne utrudnienie w identyfikacji nerwu językowo-gardło­
wego w polu operacyjnym.

Korzeń nerwu błędnego (nervus vagus) tworą od kilku do kilkunastu pęczków.

Przechodzi przez tylno-boczną część otworu szyjnego po przyśrodkowo-przedniej
powierzchni opuszki żyły szyjnej wewnętrwej. Po oddaniu gałęzi usznej kieruje się
między żyłą a tętnicą szyjną wewnętrzn,1 ku dołowi.
Część czaszkowa nerwu dodatkowego (11erv11s accessorius) powstaje z 4-13
pęczków. Korzeń rdzeniowy w,stępuje od segmentów C5-C6 rdzenia kręgowego.
a jego korzenie wychodzą między korzeniami przednimi i tylnymi nerwów rdzenio-
wych. Na ogól korzeń czaszkowy i rdzeniowy łączą s ię przed wejściem do tylno-
-bocznej części otworu szyjnego. Na wysokości wyrostka poprzecznego C I korzeń
czaszkowy łączy się z nerwem błędnym. W obręb i e otworu szyjnego między pniem
nerwu błędnego a pniem nerwu dodatkowego biegnie tętnica oponowa tylna - gałąź
630 1 Jama czaszki

tętnicy gardłowej wstępującej. W jamie czaszki nerwy: językowo-gardłowy. błędny

i dodatkowy przebiegają wspólnie po powierzchni guzka szyjnego do otworu szyj-
nego.
Nerw podj ęzykowy (11erv11s hypog/ossus) powstaje z kilkunastu pasemek korze-
niowych. które łączą się w dwa większe pęczki. układając się na tylnym obwodzie
tętnicy kręgowej. Pień nerwu powstaje w kanale nerwu podjęzykowego w kłykciu
kości potylicznej.
Dużą zmiennością w stosunku do całego zespołu nerwów dolnej części kąta mo-
stowo-móżdżkowego cechuje się przebieg tętnicy dolnej tylnej móżdżku (arteria
inferior posterior ce rebelii). Początkowo biegnie ona ku przodowi i ku górze od ner-
wów. Z kolei zatacza pętlę ku dołowi. przechodząc ponad nerwami lub między ich
korzen iami (80%), dalej biegnie ku dołowi, aby następnie zatoczyć kolejną pętlę
i skierować się ku górze, gdzie przebiega już w świetle zbiornika móżdżkowo-rdze­
niowego.

Uwagi kliniczne

Odejście tętnicy dolnej tylnej móżdżku od tętnicy kręgowej jest położone do przodu i przy-
środkowo od guzka szyjnego i nerwów: językowo-gardłowego, błędnego i dodatkowego.
Usunięcie frezą tego wzniesienia kostnego pozwala uwidocznić cały wewnątrztwardówkowy
odcinek tętnicy kręgowej oraz ułatwia mobilizację nerwów czaszkowych. Może być to uży­
teczne w dostępie w kierunku stoku.

Zatoka skalista dolna może przebiegać przez obie części otworu szyjnego.
W większości wypadków uchodzi do opuszki żyły szyjnej wewnętrznej. Jej ujście
mniej więcej w połowie przypadków tworzy kilka kanałów żylnych .

Uwagi kliniczne

Konflikt naczyniowo-nerwowy
(neurovascular compression - ucisk naczyniowo-nerwowy)
Skomplikowane relacje topograficzne nerwów czaszkowych oraz naczyń tętniczych i żyl­
nych w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego wielokrotnie prowadzą do stykania się tych
struktur ze sobą. Ponieważ naczynia nie są tworami statycznymi i podlegają zmianom na
skutek chorób, takich jak nadciśnienie, miażdżyca itp., ich kształt, przebieg i średnica mogą
się znacznie zmieniać w płynowym środowisku przestrzeni podpajęczynówkowej.
Powstanie kontaktu między naczyniem a strefą nerwu czaszkowego pokrytą mieliną
centralną prowadzić może do demielinizacji i rozwoju tzw. zespołu nadczynności nerwów
czaszkowych (hyperactive cranial nerve syndrome). Jest to pograniczEf anatomii prawidło­
wej i patologii.
Dól tylny czaszki 1 531

Uwagi kliniczne (cd.)

Zespół ten objawia się jako nerwoból nerwu trójdzielnego, połowiczy kurcz twarzy (nerw
twarzowy), nerwoból nerwu językowo-gardłowego, napadowy kręcz karku (nerw dodatko-
wy).
Zwłaszcza w nerwobólu nerwu trójdzielnego i w połowiczym kurczu twarzy zastosowa-
nie znalazła mikronaczyniowa dekompresja zajętych korzeni nerwów czaszkowych drogą
kraniektomii podpotylicznej.
Interesujący wydaje się związek odmian naczyniowych tylnej jamy czaszki z rozwojem
nadciśnienia tętniczego. W trójkącie zaoliwkowym znajduje się grupa neuronów (pólko C1)
odgrywająca nadrzędną rolę w aktywacji osi współczulnej. Stwierdzono, że tętnica dolna tyl-
na móżdżku lub tętnica kręgowa, drażniąc tę okolicę po stronie lewej i jednocześnie upośle­
dzając przewodzenie w nerwie błędnym, może wywoływać nadciśnienie tętnicze.
 Zabiegi
i dostępy operacyjne

9.1
Jama czaszki
9.1 .1
Trepanacja otworkowa
Trepanacja otworkowa jest zabiegiem wykonywanym w celu diagnostycznym (ope-
racja zwiadowcza. biopsja stereotaktyczna) lub leczniczym (założenie zastawki
w przypadku leczenia wodogłowia, założenie czujnika ciśnienia wewnątrzczaszko­
wego, wprowadzenje drenaż u komorowego, opróżnien ie pły nnego krwiaka przy-
mózgowego, najczęśc iej podtwardówkowego, lub krwiaka śródmózgowego). Zabieg
polega na przecięciu skóry, tkanki podskórnej i okostnej na długości 2- 3 cm. 1astęp­
nie po odwarstwieniu okostnej rozchyla się ranę rozwieraczem, uwidoczruając po-
wierzchnię kości.
W zależności od potrzeb dobiera się rozmiar otworu, który najczęściej ma śred­
nicę 10-15 mrn. Po wywierceruu uwidocznia się oponę twardą - świadczy to o do-
tarciu do przestrzeni nadtwardówkowej. Po przecięciu opony twardej można skon-
trolować przestrzeń podtwardówkową i uwidoczn ić oponę pajęczą mózgowia. przez
którą prześwituje powierzchnia kory mózgu.
Jeżeli zachodzi konieczność poszerzenja otworu , a z różnych powodów nie moż­
na zdecydować s i ę na płatowe otwarcie czaszki, to trzeba wybrać technjkę osteokla-
styczną, czyli kawałki kości usuwa się zgryzaczem. Dokonuje się wtedy kraniekto-
mii. Może si ę to wiązać ze znaczną utratą krwi ze śródkości a lub z otwartych kana-
łów zawierająćyc h żyły śródkościa. Krwotok taki należy opanować woskiem.
Otwory trepanacyjne wykonuje się w miejscach typowych albo w zależnośc i od
umiejscowienia patologii wewn ątrzczaszkowej. Typowe mjejsca przedstawiono
w tabeli 9.1.
634 Zabiegi i dostępy operacyjne

~ '\
J.--' 1

Ryc. 9.1. Schemat według Kronleina wyznaczający przebieg bruzdy środkowej (I) i bruz-
dy bocznej (2) z naniesionymi miejscami typowych otworów zwiadowczych (kółka) oraz
linią kraniotomji (przerywana) i linią cięcia skórnego (ciągła) w rozległym otwarciu odbar-
czającym {trauma nap). Punkty kraniometryczne: 8 - bregma. V - vertex. L - lambda.
{Według [47] w modyfikacji własnej).

Ryc. 9.2. Rozległa kraniotomia czołowo-skroniowo-ciemieniowa po stronie prawej. Prepa-

rowanie powłok. I - płat skórno-czepcowy, 2 - okostna, 3 - szypuła płata kostnego
z mięśnia skroniowego. 4 - kość pokrywy czaszki (ciemieniowa). 5 - tkanka podskórna.
Jama czaszki 1 635

Tabela 9.1. Miejsca otworów trepanacyjnych

Otwór do nakłucia rogu czołowego komory bocznej 3 cm od linii środkowej, 1 cm do przodu od szwu
- punkt Kochera wieńcowego, kierunek na przyśrodkowy kąt oka po
tej samej stronie
Przezciemiączkowe nakłucie rogu czołowego w kącie bocznym ciemiączka przedniego w kierunku
ku dołowi nieco do przodu na środek oczodołu
Otwór do nakłucia trójkąta komorowego· - punkt 2,~3 cm powyżej, 2,~3 cm do tyłu od górnego
Keena brzegu małżowiny usznej
Otwór do nakłucia rogu potylicznego - punkt Dan- 4 cm w bok od linii środkowej i 6 cm powyżej guza-
dy'ego watości potylicznej zewnętrznej

Punkty trepanacji zwiadowczej

Otwór czołowy 4 cm od linii środkowej do przodu od szwu wień-
cowego
Otwór skroniowy do przodu od małżowiny usznej i 2- 3 cm powyżej
łuku jarzmowego

Otwór ciemieniowy na guzie ciemieniowym

Otwór podpotyliczny 3 cm bocznie od linii środkowej i 3 cm poniżej kresy
karkowej górnej

Jeśliw którymkolwiek z otworów trepanacyj nych natrafi się na patologię wyma-

gającą usun ięc ia
z większego otwarcia, otwory n ajczęściej łączy się, wykonując kra-
ni otomię nadnamiotową lub kraniektomię podpotyliczną.

9.1.2
Kraniotomia nadnamiotowa
Kraniotomia to płatowe otwarcie czaszki. Pierwszym etapem jest zaplanowanie do-
stępu w zależności od umiejscowienia patologii. Płat powłok planuje się tak, aby jego
podstawa była wystarczaj ąco szeroka, a linia cięcia mieściła się w skórze owłos ionej,
ze względu na krążenie krwi. aj częściej podstawa piata zwrócona j est ku dołowi ,
tak aby oś jego unaczynienia sta nowiły gałęzie tętnic: skroniowej powierzchownej,
nadoczodo ł owej lub potylicznej . Naczynia powłok głowy bogato zespalają się ze so-
bą, dlatego linia cięcia skórnego obficie krwawi . Po przecięciu skóry, tkanki pod-
skórnej i czepca ścięgnistego odwarstwia się tak uformowany piat, pozostawiając
okostn ą i mi ęsi eń skroniowy pokryty powięzią (ryc. 9.2). Następn ie nacina s ię okost-
ną i mięsień w linii cięcia skórnego. Powstaje w ten sposób płat okostnowy lub okost-
636 Zabiegi i dostępy operacyjne

R yc. 9.3. Kraniotomia. Sytuacja ropograficzna podczas przecinania kości czaszki. I - po-
krywa czaszki (ca/varia). 2 - opona twarda (dura mater), 3 - opona paj,;,cza i przestrzeń
podpajęczynówkowa (arac/111oidea mmer el spati11111 subarac/111oide11111), 4 - kora mózgu
(correx cerebri), 5 - istota biała zakrętu (subs1a111ia alba). (Według (48] w modyfikacji
własnej).

Ryc. 9.4. Kraniotomia czołowo-cie­

mieniowa lewostronna. Anatomia
śródoperacyj na ży ł y
„mostkowej ''. I -
przystrzałkowa podstawa piata opony
twardej odwiniętego na zewnątrz . 2 -
odcinek jednej z żył górnych mózgu
(ve11ae superior cerebri) w przestrLeni
podpajęczynówkowej. 3 - odcinek
żyły górnej mózgu w przestrzeni pod-
rwardówkowej. 4 - miejsce wejścia
żyły górnej mózgu między warstwy
opony twardej, 5 - sie'l' mózgu (fa/x
cerebri). 6 - zatoka strzałkowa górna
(sinus sagiua/is superior}, przedni od-
cinek, 7 - powierLchnia pola resekcji
piata czołowego (lobus fro111alis) .
Jama czaszki 1 637

nowo-mięśniowy, którego szypułę stanowi najczęściej mięsier\ skroniowy. Następ­

nie można przeciąć kość ods ł oniętą podczas formowania płata , a mostek kostny, któ-
ry pozostaje pod szypułą płata, po zmniejszeniu można złamać, podnosząc płat kost-
ny. W czasie jego podnoszenia należy oddzielić oponę twardą, która zawsze
w mniejszym lub większym stopniu jest zrośnięta z kością. Wyciąga się wtedy gałę­
zie naczyń oponowych z rowków kostnych, co wiąże się z krwawieniem z nich. Opi-
sana technika jest trudniejsza, ale otrzymany płat okostnowo-kostny jest uszypuło­
wany, czyli unaczyniony, i lepiej się wgaja po przywróceniu na miejsce.
Częściej natomiast powstają przy jej stosowaniu pooperacyjne krwiaki nadtwar-
dówkowe. Obecnie najczęściej stosowana i prostsza technika polega na oddzieleniu
od kości piata okostnowa-mięśniowego i uformowaniu wolnego płata kostnego (naj-
częściej za pomocą kraniotomu), który przywraca się, mocując go szwami kostnymi
lub innym systemem fiksującym i pokrywa okostną. Mniejszą kraniotomię można
wykonać, stosując proste linijne nacięcie skóry.
Oponę twardą nacina się w zależności od potrzeby. Jednak wano starać się. aby
nie przecinać powierLchownie położonych naczyń żyl nych w pobliżu zatoki, zwłasz­
cza że w pewnej odległości od niej wc hodzą one między blaszki opony twardej. Dla-
tego podstawa płata opony powinna być zwrócona w kieru nku zatoki żylnej (ryc.
9.4).
Szczególnej ostrożności wymaga okolica zatok opony twardej. Jeśli cięcie kości
przechodzi nad zatoką, wcześniej należy ją delikatnie odwarstwić od kości przez
otwór wykonany w linii planowanego cięcia przy brzegu zatoki. Cięcie kości rów-
noległe do zatoki prowadzi się zwł aszcza u ludzi starych w odległości około 2 cm,
gdyż forsowanie silnego zrostu między oponą twardą a kością może spowodować
rozdarcie ściany zatoki i groźny krwotok. Bardzo często żyły uchodzące do zatok,
biegnąc między warstwami opony twardej, w okolicy przyzatokowej uwypuklają sil-
nie jej blaszkę zewnętrzną (cienką w tym miejscu) i łatwo mogą być uszkodzone.
Orientacyjny przebieg zatok opony twardej. które napotyka s ię podczas wykony-
wania kraniotomii, przedstawiono w tabeli 9.2.

Tabela 9.2. Zatoki opony twardej

Zatoka Przebieg
Zatoka strzałkowa górna linia środkowa na sklepieniu wyznaczona przez nasadę nosa, szew
strzałkowy do guzowatości potylicznej zewnętrznej

Zatoka poprzeczna kresa karkowa górna od guzowatości potylicznej zewnętrznej do

podstawy wyrostka sutkowego (na przedłużeniu zatoki leży luk
jarzmowy)
Spływ zatok guzowatość potyliczna zewnętrzna
Zatoka esowata od połączenia szwu węglowego ze szwem ciemieniowe-sutkowym
do szczytu wyrostka sutkowego, do przodu od wypustu sutkowego
638 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

9.1.3
Otwarcie tylnej jamy czaszki
Zabieg otwarcia tylnej jamy czaszki odbywa się w pozycji siedzącej albo leżącej na
boku lub na brzuchu. W pozycji siedzącej istnieje ryzyko powstania zatoru powietrz-
nego, gdyż krew w układzie żylnym będzie płynęła zgodnie z grawitacją i powoduje
to ciśnienie ujemne w żyłach głowy i szyi. W innych ułożeniach na skutek koniecz-
ności pochylenia głowy w celu wyeksponowania operowanej okolicy podpotylicznej
dochodzi do przekrwienia i przepełnienia żył. Można ternu zapobiec, odpowiednio
,,łamiąc" i pochylając blat stołu operacyjnego.
Otwarcie tylnej jamy czaszki zawiera się w obszarze pomiędzy kresą karkową
górną, wyrostkami sutkowymi i otworem wielkim. Jego zakres podyktowany jest
charakterem operowanej patologii (ryc. 9.5 , 9.6). Otwarcie powłok może być z cięcia
pośrodkowego od guzowatości potylicznej zewnętrznej do wyrostków kolczystych
kręgów szyjnych, co umożliwia odsłonięcie całej łu ski potylicznej. Alternatywnie
można wykonać cięcie płatowe między wyrostkami sutkowymi, podstawą zwrócone
ku dołowi. Z równoległego cięcia prostego między linią środkową a wyrostkiem sut-
kowym odsłania się daną połowę łuski. Cięcie łukowate wzdłuż zatoki poprzecznej.
a potem wzdłuż lin.ii środkowej, pozwala ufonnować płat powłok również ods ł ania­
jący połowę lusk.i. Cięcia równolegle do tylnego brzegu zatok.i esowatej stosowane
są w dostępach do kąta mostowo-móżdżkowego.
W cięciach w linii środkowej głębsze warstwy przecina się w linii więzadła kar-
kowego, aż do osiągnięcia kostnych wyznaczników linii środkowej, tak.ich jak wy-
rostki kolczyste i grzebień potyliczny zewnętrzny . Równolegle odwarstwia się mię­
ś nie od powierzchni lusk.i potylicznej, odsuwając je. Podczas przecinania m ięśni

Ryc. 9.5. Obustronna kraniektomia podpotyliczna z cięcia ..r . I - opona twarda pokrywa-
jąca półkulę móżdżku, 2 - opona twarda nad zbiornikiem móżdżkowa-rdzeniowym na wy-
sokości otworu wielkiego ze zdjętym obramowaniem, 3 - łuk tylny kręgu szczytowego
usunięty w części środkowej, 4 - łuk kręgu obrotowego, 5 - błona szczytowo-potyliczna
tylna (membrana arlan1ooccipi1alis pos/erior), 6- błona szczytowo-obrotowa• (membrana
a1/a111oaxialis*), 7 - spływ zatok (confluens sinuum), 8 - zatoka poprzeczna (si1111s lrans-
versus), 9 - zatoka potyliczna (si1111s occipitalis) (podwójna). Po prawej stronie widoczna
jest odmiana w postaci asymetrii zatok poprzecznych. (Według [32]).

Ryc. 9.6. Obustronna kraniektomia podpotyliczna z cięcia ..r po otwarciu opony twardej.
1 - półkula móżdżku (hemispherium cerebelli). 2 - robak móżdżku (ven11is cerebelli),
3 - migdałek móżdżku (1011silla cerebelli), 4 - rdzeń kręgowy (medulla spi11alis), 5 - rdzeń
przedłużony (medul/a oblongma), 6 - komora czwarta (1•e111ric11/us quarrus). 7 - tętnica
kręgowa (arteria verrebralis), 8 - rozcięta opona pajęcza zbiornika móżdżkowa-rd zenio­
wego (cis1ema cerebel/omedullaris). (Według [32]).
Jama czaszki 639
640 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

między linią środkową a wyrostkiem sutkowym z reguły konieczne jest przecięcie

nerwu potylicznego większego. Odwarstwiając mięśnie w kierunku wyrostka sutko-
wego, natrafia się na wypust sutkowy*, który może być źródłem obfitego krwawienia
żylnego.
Otwór wielki jest obramowany. Obramowanie to jest nieco grubsze, jeśli docho-
dzi się
do niego z boku, natomiast posuwając się wzdłuż grzebienia potylicznego ze-
wnętrznego, dochodzi się do charakterystycznego jego rozszerzenia, co wskazuje na
bliskość otworu. Dobrze jest zidentyfikować łuk tylny kręgu szczytowego (guzek tyl-
ny), gdyż w ten sposób bezpiecznie można odwarstwiać mięśnie podpotyliczne, po-
suwaj ąc się po łuku ku bokowi. Po 10-15 mm dochodzi się do tęmicy kręgowej.
W ten sposób odsłonięta zostaje łuska potyliczna w żądanym zakresie i zapew-
niony jest dostęp do otworu wielkiego. Po obu stronach linii środkowej łuska poty-
liczna jest uwypuklona. co odpowiada dołom móżdżkowym. Łuska niejednokrotnie
jest bardzo cienka (mniej niż 1 mm). W szczycie uwypuklenia wykonuje się otwór
trepanacyjny. Następnie kość częściami usuwa się zgryzaczem, aż pokażą się brzegi
zatoki poprzecznej i zatoki esowatej. Alternatywnie można użyć kraniotomu, otwie-
rając tyln ą jamę płacowo. W linii środkowej do wnętrza tylnej jamy wystaje bardzo
wyraźny grzebień potyliczny wewnętrzny. Wzdłuż niego przebiega od spływu zatok
zatoka potyliczna i ku dołowi rozdwaja się, przechodząc w zatokę otaczającą otwór
wielki. W samym grzebieniu może przebiegać kanał śródkościa i przechodzić w na-
czynie wypełniające obramowanie otworu wielkiego. Ten układ naczyniowy może
nasuwać wiele trudnośc i w czasie usuwania fragmentów kostnych.
Postępując ku dołowi , natrafia się na obramowanie otworu wielkiego, które war-
to często zdjąć, aby ułatwić dostęp do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego i obniżyć
ciśnienie w tylnej jamie. Kolejnym etapem może być usunięcie łuku tylnego kręgu
szczytowego. Otwarcie opony twardej powinno uwzględniać możliwość wglądu do
okolicy otworu wielkiego w celu wypuszczenia płynu ze wspomnianego zbiornika.
Wykonując otwarcie do kąta mostowo-móżdżkowego. niejednokrotnie obnaża
się ścianę zatoki esowatej, aby zmaksymalizować wgląd. Z tego samego powodu
opona twarda otwierana jest wzdłuż brzegu zatoki esowatej i zatoki porzecznej.
Umożliwia to użycie płata oponowego jako dodatkowej warstwy oddzielającej szpa-
tułkę retraktora od powierzchni kory móżdżl..71.
Podstawa czaszki 1 641

9.2
Podstawa czaszki

9.2.1
Ustne dostępy do podstawy czaszki
i kręgosłupa szyjnego

Dostęp przez jamę ustną (ryc. 9.7) pozwala zarówno na dotarcie do podstawy czasz-
ki, jak i górnej części kręgosłupa szyjnego. Dostępy takie wymagają użycia spe-
cjalnego rozwieracza utrzymującego rozwarcie ust i obniżającego język i dno jamy
ustnej. Rurkę intubacyjną mocuje się do rozwieracza lub wykonuje wcze śniej tra-
cheostomię. Błonę śluzową należy zdezynfekować . a ogól niezbędne jest n acięcie
podniebienia miękkiego w lin.ii środkowej z pozostawieniem języczka po jednej
stronie. Retrakcję piatów podniebienia miękkiego wykon.uje się bardzo ostrożnie,
gdyż dłuższy ucisk łatwo prowadzi do ich martwicy i zaburzeń gojenia. Tylną ścianę
gardła przecina się w linii środkowej, identyfikując poszczególne warstwy (ryc. 9.8).
Jak wspomniano, luk przedni i guzek przedni kręgu szczytowego są wyczuwalne
i tworzą widoczne uwypuklenie. Po dotarciu do struktur kostnych n ależy odsunąć
w bok mięśnie. a wysokości kręgu szczytowego mo żna odpreparować tkanki
miękkie na przestrzeni do 2 cm w bok od linii środkowej, co pozwala dotrzeć do sta-
wów szczytowo-potylicznych. 1 a wysokości dolnej części trzonu kręgu C2 trzeba
odsłonić kość nie więcej niż 10-12 mm w bok, tak aby nie uszkodzić tętnicy krę­
gowej.
Dostęp ten umożliwia uwidocznienie dolnego fragmentu części podstawnej kości
potylicznej i tym samym dotarcie do otworu wielkiego od przodu. Poszerzenie dostę­
pu dzięki częściowej resekcji podniebienia twardego pozwala uzyskać dostęp także
do górnej części stoku.
Poszerzenie dostępu ku dołowi , aby uwidocznić niższe kręgi szyjne (do C6), uzy-
skuje się w wyniku przecięcia żuchwy i języka aż do nagłośni w linii pośrodkowej.
Rozwarcie żuchwy na boki wi ąże się z pod wichnięciem stawów skroniowo-żuch­
wowych.
Aby przez jamę ustną dotrzeć do przestrzeni przygardłowej . można otworzyć
ją w okolicy szwu skrzydlowo-żuchwowego . Dostęp ten można poszerzyć, wykonu-
jąc zmodyfikowaną osteotomię boczną żuchwy między zębem siecznym bocznym
a kłem. Szczyty korzeni tych zębów rozchodzą s ię , pozostawiając stosunkowo szero-
ki obszar do wykonania bezpiecznej osteotom.ii. Następnie przecina się błonę śluzo­
wą dna jamy ustnej przy wewnętrznej powierzchni żuchwy wraz z mięśniem żu­
chwowa-gnykowym, odsuwając struktury przestrzeni podjęzykowej i sam język
przyśrodkowa. Tą drogą można dotrzeć także do dołu podskroniowego.
642 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.7. Różne typy dostępów do centralnego obszaru podstawy czaszló przez trzewio-
czaszkę. (Według [51) w modyfikacji własnej).

Ryc. 9.8. Przezustny dostęp do okolicy stoku oraz kręgów C 1 i C2 (preparat): a - sytuacja
po rozcięciu gardła. I - retraktor językowy, 2 - brzegi rozcięcia tylnej ści any gardła,
3 - luk przedni kręgu szczytowego (arcus a11terior atlantis), 4 - brzegi rozcięcia podnie-
bienia mięklóego (pa/0111111 molle), 5 - przednie obramowanie otworu wielkiego (fora111e11
111ag1111111), 6 - wyrostek zębodołowy szczęló (processus alveolaris maxillae); b - sytuacja
po usunięc iu stawu szczytowo-obrotowego pośrodkowego z zębem oraz przedniej części
obramowania otworu wielkiego. I - rdzeń przedłużony (medulla ob/011ga1a), 2 - tętnica
rdzeniowa przednia (arteria spina/is a11terior), 3 - trzon kręgu obrotowego, 4 - rozcięty
i rozsunięty mięsień długi głowy (muscu/11s /011gus capitis), 5 - część podstawna kości po-
tylicznej (pars basa/is ossis occipitalis), 6 - rozcięte podniebienie mięklóe (pa/a111111 mol-
le), 7 - podniebienie twarde (palatwn dun,m).
Podstawa czaszki 643

Ryc. 9.8a

Ryc. 9.8b _J
644 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

9.2.2
Przezklinowy dostęp do siodła tureckiego
Dostęp drogą przez jamę nosową i zatoki klinowe (ryc. 9.9) pozwala dotrzeć do przy-
sadki , a nawet do okolicy nad siodłowej, jeśli patologia utrzymuje się w linii środko­
wej. Aby poszerzyć pole operacyjne. obkurcza się błonę śluzową jamy nosowej roz-
tworem adrenaliny. Dostęp do otworu gruszkowatego uzyskuje się przez przedsionek
jamy ustnej ( niebezpieczeństwo zaburzenia ukrwienia zębów siecznych górnych)
albo przez nacięcie skóry w przedsionku nosa. astępn ie odpreparowuje się błonę
śluzową od przegrody nosa i od podniebienia twardego. Z kolei przecina się przyczep
przegrody do walu podrtiebiennego i wprowadzając rozwieracz między przegrodę
i błonę śluzową, uwidocznia się przedrtią ścianę trzonu kości klillowej. O dostępno­
ści do siodła decyduje powietrzność trzonu, czyli rozmiary zatok klinowych. U 3/ 4
dorosłych osób zatoki klinowe są rozbudowane i po otwarciu przedniej ściany i usu-
nięciu przegrody rrtiędzy zatokarrti można uwidocznić wpuklające się dno dołu przy-
sadki. W tej fazie zabiegu szczególnie ważna jest identyfikacja linii środkowej . Nie
zawsze przegroda zatok k]jnowych jest symetryczna, może być podwójna. Zatem nie
zawsze jest dobrym wskaźnik.iem linii środkowej. Zboczenie z właściwej drogi może
doprowadzić do otwarcia od dołu bruzdy tętnicy szyjnej i uszkodzenia zatokijarrtistej
i(lub) tętnicy szyjnej wewnętrznej, co skutkuje często śmiertelnym krwotokiem.
Ścianę boczną zatok klinowych może także modelować, w zależności od stopnia
pneumatyzacji. nerw żuchwowy, nerw szczękowy (w otworze okrągłym) oraz nerw
kanału skrzydłowego. W górna-bocznym biegunie pola operacyjnego ściana zatok
modelowana jest przez kanały nerwów wzrokowych. Najczęściej wpuklają się one
do tylnych komórek sitowych. Jeśli zatoki są małe i słabo spneumatyzowane, co zda-
rza się, konieczne jest usunięcie kości, alby dotrzeć do dna dołu przysadki. Po usu-
nięciu dna dołu przysadki uwidocznia się opona twarda. Biegną w niej zatoki żylne
rrtiędzyjami ste, które mogą być źródłem krwotoku podczas otwierania opony twar-
dej. Po otwarciu opony uwidocznia się wnętrze siodła i ewentualna patologia tam po-
łożona.
Dostęp ten umożliwia usunięcie zawartości siodła i patologii leżącyc h nadsiodło­
wo w osi dostępu. Ewentualne naciekartie w kierunku zatok jarrtistych możliwe jest
do kontroli tylko w ograrticzony sposób. Możliwe jest wspomaganie systemami en-
doskopowyrrti z optyką boczną. Usunięcie masy patologicznej , która wyrastała po-
nad siodło, powodować może wiele zaburzeń struktur prawidłowych, które zostały
uniesione, naciągrtięte i przemieszczone. Dotyczy to szczególnie nerwów wzroko-
wych, które mogą zapadać się w kierunku loży w siodle, co może powodować zabu-
rzertia krążertia i ślepotę.
Usunięcie masy z dołu przysadki może powodować otwarcie przestrzeni podpa-
jęczynówkowej i płynotok. W celu jego zatrzymania niezbędne jest zamknięcie prze-
strzeni po zatokach klinowych wolnym przeszczepem tkanki tłuszczowej lub powię­
zi, którego mocowanie różn i się w zależności od techrtiki.
Podstawa czaszki 645
Ryc. 9.9. Jama nosowa jako droga do-
stępu chirurgicznego. Przekrój pozio-
my. 1 - zatoka szczękowa (sinus maxi-
laris). 2 - małżowina nosowa środko­
wa (concha nasalis media) z komórką
powietrzną (concha bul/osa*). 3 -
przegroda nosa (septwn nasi), 4 -
puszka sitowa (bulla ethmoidalis). 5 -
komórka sitowa tylna (ce/lula e1/11no-
idalis posterior), 6 - kompleks ujścio­
wo-przewodowy w przewodzie noso-
wym środkowym (meatus nasi me-
di11S), 7 - wyrostek haczykowaty (pro-
cessus 1mcina111s), 8 - zatoka klinowa
(sinus sphenoidalis), 9 - przysadka
(hypophysis). IO - tętnica szyjna we-
wnętrzna (arreria carotis imema) mo-
delująca ścianę zatoki klinowej.

Ryc. 9.10. D ostęp do wnętrza częśc i skalistej kości skroniowej po wykonaniu antromasto-
idektomii prawostronnej (preparat). 1 - przewód słuchowy zewn ętrzny (meatus acusricus
exrerm,s). 2 - mięsień skroniowy (muscu/us Tempora/is) odpreparowany od pola przyczepu
i przemieszczony ku przodowi, 3 - wnętrze wyrostka sutkowego (processus mastoideus)
z komórkami sutkowymi (cellulae mastoideae), 4 - uwypuklenie bruzdy zatoki esowatej
(sulcus sinus sigmoidei). 5 - nerw twarzowy (nervus facia/is). 6 - kanał półkoli sty boczny
(canalis semicircularis /areralis) (otwarty), 7 - poziom dna środkowego dołu czaszki,
8 - małżowina uszna (auricu/a).
646 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

9.2.3
Dostępy do części skalistej kości skroniowej
Jedną z głównych dróg dostępu do wnętrza części skalistej (piramidy) kości skronio-
wej jest antromastoidektomia (ryc. 9.10). Półkoliste cięcie powłok wykonuje się za
uchem. Obnaża ono powierzchnię wyrostka sutkowego. Kość należy zdjąć , kierując
się ogranjczeniami trójkąta Trautmana. Od przodu stanowi je kanał nerwu twarzowe-
go, od góry powierzchnia przednia piramidy kości skronjowej granicząca ze środko­
wym dołem czaszki oraz od tyłu bruzda zatoki esowatej. ad mierne wykształcenie
zatok.i ku przodowi znacznie zwęża i utrudnia dostęp. Po otwarciu kolejnych komó-
rek sitowych i jamy sutkowej dociera się do tylnej części jamy bębenkowej. Dalej
kierując się przyśrodkowo , otwiera s i ę błędnik (kanały półkoliste kostne, a po ich
zn.iszczeniu dociera się do przewodu słuchowego wewnętrznego i jego zawartości).
Rozszerzając ten dostęp, dzięki zniesieniu części tylnej powierzchni piramidy, odsia-
nia się oponę tylnego dołu czaszkowego i po jej otwarciu można przeprowadzić re-
wizję kąta mostowo-móżdżkowego. Wyszk.ieletowan.ie nerwu twarzowego z kanału
wykonuje się w razie konieczności odbarczenja nerwu lub jego transpozycji, jak np.
w petrosektomii. Dostęp do ucha środkowego i bocznej ściany błędn ika najczęściej
prowadzi przez przewód słuchowy zewnętrzny. Dostęp ten poszerza s ię kosztem tyl-
nego obwodu części kostnej przewodu.
Przez środkowy dól czaszki istnieje możliwość dotarcia do okolicy szczyru, pira-
midy oraz przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo-móżdżkowego. Do-
konuje s ię tego przez obszar między nerwem skalistym większym , wyniosłością łu ­
kowatą , brzegiem górnym piramidy i brzegiem jamy zwoju trójdzielnego (Kukwa,
Kawase). W tym obszarze mo ż na także odsłon i ć skalisty odcinek tętnicy szyjnej we-
wnętrznej (Glasscock, Al-Mefty).

9.3
Trzewioczaszka
9.3.1
Nakłucie zatoki szczękowej
Nakłucie zatoki szczękowej (ryc. 9.11) wykonuje się, wprowadzając igłę punkcyjną
do przewodu nosowego dolnego. Kieruje się ją bocznie njeco ku górze i ku tyłowi.
Na ogól przyłożenie niewielkiej siły pozwala pokonać opór cienkiej kości ściany
przyśrodkowej zatok.i szczękowej .
Trzewioczaszka 647

Ryc. 9.11 . Nakłucie zatoki szczękowej.

Ryc. 9.12. Dostęp Caldwela-Lucka przez przednią ścianę zatoki szczękowej i kierunek po-
łączenia światłazatoki z jamą nosową. (Według [181).
s4s 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

9.3.2
Otwarcie zatoki szczękowej
Do wnętrza zatoki szczękowej najczęściej dociera się przez jej przednią ści anę, czyli
przez przednią powierzchnię trzonu szczęki w obrębie dołu nadklowego. Jest to do-
stęp Caldwela-Lucka (ryc. 9.12). Wykorzystuje się cięcie w przedsionku jamy ustnej
i obnaża powierzchnię kości między szczytem korzenia kia a otworem podoczodoło­
wym. Ograniczenie przyśrodkowe dostępu stanowi brzeg otworu gruszkowatego.
a boczne naturalna krzywizna powierzchni trzonu szczęki. W tym zakresie usuwa się
przednią śc ianę zatoki szczękowej. Ki erując się przyśrodkowa, m ożna otworzyć
boczną ścianę nosa w celu wytworzenia połączenia z jamą nosową, przy czym n ależy
pamiętać o ominięciu przewodu nosowo- ł zowego (wchodzi si ę do przewodu noso-
wego dolnego). Kierując się ku tyłowi przez tylną ścianę zatoki (guz szczęki), wcho-
dzi się do dołu podskroniowego, bardziej przyśrodkowa do dołu skrzydłowa-pod­
niebiennego. Kierując s ię ku górze, osiąga się błędnik sitowy, a bardziej bocznie
oczodół. Te kierunki są waż ne, zwłaszcza gdy zmiany w zatoce powodują destrukcję
jej ograni czeń kostnych i penetracja narzędzi w kierunku podstawy czaszki lub oczo-
dołu zachodzi bez pełnej kontroli położenia ich końca.

9.3.3
Resekcja szczęki
Zabieg resekcji szczęki w zależności od wskazań (najczęściej onkologicznych) prze-
prowadza się z pozostawieniem zawartości oczodołu lub z jego opustoszeniem
w przypadku cech naciekania zawartości oczodołu. Linia cięcia (Diffenbacha-We-
bera-Fergusona -ryc. 9.13) przebiega od kąta przyśrodkowego oka do skrzydła nosa,
otacza je do rynienki podnosowej i zstępuje wzdłuż jej bocznej granicy do wargi
i obejmuje od boku guzek wargi górnej. Błonę śluzową należy przeciąć wzdłuż wy-
rostka zębodołowego szczęki. Linię cięcia można przedłużyć w bok poni żej brzegu
powieki dolnej. W linii cięci a przebiega tętnica kątowa . żyła twarzowa, tętnica war-
gowa górna. astępnie odpreparowuje się tkanki miękkie od powierzchni szczęki ku
bokowi (ryc. 9.14), do kości jarzmowej. Na przedniej powierzchni szczęki uwidocz-
1lia się otwór podoczodołowy. 'ależy zaopatrzyć naczynia podoczodołowe i prze-
ciąć jednoimienny nerw. Płaszczy zna preparowania powinna uwzględniać zaawan-
sowanie procesu nowotworowego. Przyśrodkowo uwidocznia się otwór gruszkowa-
ty. astępnie wykonuje s ię osteotonlię przez kość j arzmową do szczeliny oczodoło­
wej dolnej, przez podniebienie twarde przy podstawie przegrody nosa, od brzegu
otworu gruszkowatego przez błędn i k sitowy. Od strony jamy ustnej lub od boku od-
cina się szczękę od wyrostka skrzydlowatego. ależy uruchonlić blok tkanek i po
skoagulowaniu i przecięciu gałęzi tętnicy szczękowej usunąć. Ewentualny naciek
przegrody nosa stanowi wskazanie do jej usunięcia. Podobnie penetracja w kierunku
podstawy czaszki może wy magać otwarcia przedniego dołu w zakresie stropu sito-
Trzewioczaszka 649

Ryc. 9.13. Cięcie Diffenbacha-Webera-Fergusona do zabiegu usunięcia szczęki. (Według

(18]).

Ryc. 9.14. Widok pola operacyjnego po uniesieniu płata tkanek miękkich. Zaznaczono li-
nie osteotomii. Powieka dolna jest uniesiona. widoczne ciało tłuszczowe oczodołu. (We-
dług [18]).
650 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

wia i stropu oczodołu lub podstawy środkowego dołu czaszki i kontynuowania zabie-
gu wewnątrzczaszkowo.

9.3.4
Tamponada przednia i tylna
Tamponada zakładana jest w przypadku krwotoku z jamy nosowej. Żródlem krwoto-
ków są naczynia tętnicze lub żylne. Przyczyną może być uraz, nadc i śnienie, zaburze-
nia krzepn ięcia.
W jamie nosowej istnieją dwa zakresy unaczynienia tętniczego. Górno-przednia
część błony śluzowej unaczyniona jest przez gałęzie tętnicy sitowej przedniej, tylno-
-dolny obszar przez gałęzie tętnicy klinowo-podniebiennej. Typowym miejscem
krwotoków samoistnych jest splot żylny położony u podstawy przegrody nosa. Jeśli
to możliwe, identyfikuje się miejsca krwawienia i stosuje miejscowo koagulację lub
materia! hemostatyczny.
Jeśli krwotok wydobywa się nozdrzami przednimi, jego źródłem może być albo
przedni zakres unaczynienia tętniczego , albo splot żylny podstawy przegrody nosa.
W takich sytuacjach przedni odcinek jamy nosowej należy wypełnić setonami nasą­
czonymi parafiną, dość mocno je upychając, co w większości przypadków prowadzi
do skutecznego zahamowania krwotoku. Tamponadę przednią usuwa się po upływie
24-48 godzin.
Krwotoki z tętnicy klinowo-podniebiennej na ogól obj awiają się ściekaniem krwi
po tylnej ścianie gardła; krew tę chory połyka . Jeśli krwotok jest masywny, pojawia
s ię także wyciek krwi z nozdrzy przednich. Zatrzymanie knvotoku za pomocą tam-
ponady tylnej polega na wprowadzeniu do nozdrzy tylnych mocno upakowanego
tamponu gazowego, który mocuje się nitkami wyprowadzonymi przez nozdrza
przednie. Alternatywą jest wprowadzenie cewnika z balonem pneumatycznym i na-
pompowanie go w nozdrzach tylnych.
Jeśli tamponada tylna jest nieskuteczna, podwiązuje s ię tętnicę szyj ną zewnętrz­
ną. Dawniej podwiązywano tętnicę szczękową z dojścia przez zatokę szczękową.
Można także embolizować tętnicę klinowo-podniebienną metodami radiologii inter-
wencyjnej.

9.3.5
Rynoskopia
Rynoskopia przednia z użyciem wziernika Kiliana stanowi podstawową metodę ba-
dania w laryngologii. Rozwarcie nozdrzy przednich pozwala u widocznić przedni od-
cinek jamy nosowej z małżowiną nosową dolną i ś rodkową oraz wejściami do odpo-
wiednich przewodów. Stanowi niezbędny etap w zakładani u tamponady przedniej
lub wykonywaniu posiewów z jamy nosowej.
Trzewioczaszka 651

Ryc. 9.15. Rynoskopia tylna wykonywana za pomocą lusterka. (Wed ług [36]).

L p

Ryc. 9.16. Rynoskopia tylna. Widok nozdrzy tylnych. I - małżowi na nosowa dolna (con-
cha nosa/is inferior), 2 - małżowina nosowa środkowa (concha nosa/is media), 3 - mał żo­
wina nosowa górna (concha nasalis superior), 4 - przegroda nosa - lemiesz (vomer), 5 -
migdałek gardłowy (ronsilla pharyngealis), 6 - ujście gardłowe trąbki słuchowej (osrium
pharyngeum 111bae audirivae), 7 - podniebienie m iękki e i języczek podniebie nny (palarwn
molle et uvula pa/mina). (Według [36]).
652 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

Rynoskopia tylna z użyciem lusterka (ryc. 9.15) lub endoskopu pozwala uwi-
docznić nozdrza tylne, ujścia gardłowe trąbek słuchowych i strop nosowej części gar-
dła (ryc. 9.16). Za jej pomocą można przeprowadzić wiele drobnych zabiegów w rym
zakresie topograficznym, np. biopsje.

9.3.6
Rynotomia
Rynotomia polega na otwarciu jamy nosowej od przodu. Cięcie skórne wykonuje się
od kąta przyśrodkowego oka do kości i dalej w dól do bruzdy skrzydłowej*, wzdłuż
której prowadzi się je przyśrodkowo w kienmku kolca nosowego przedniego. Płat
tkanek trzeba uwolnić od brzegu otworu gruszkowatego i odwinąć przyśrodkowo.
Jak uwidoczniono na rycinie 9.17, zdejmując kość w pobliżu otworu gruszkowatego.
można poszerzyć dostęp w kierunku błędnika sitowego lub zatoki szczękowej. Do-
stęp umożliwia rewizję przewodów nosowych i bocznej ścia ny jamy nosowej oraz
podstawy czaszki od dołu. W wielu wypadkach został zastąpiony przez dostępy en-
doskopowe.

9.3.7
Dostępy do oczodołu
Otwarcie oczodołu (orbitotomia) wykonywane jest w zależności od wskazań przez
wejście do oczodołu, przez ścianę górną oczodołu (ryc. 9. 18) albo przez ścianę bocz-
ną. Do patologii leżących poza stożkiem mięśniowym bocznie dociera się najczę­
śc iej. wykonując orbitotomię boczną, zwłaszcza jeśli położone są w części przedniej,
np. gruczoł łzowy. Ku tyłowi dostęp ten staje się wąski i mniej wygodny. jeśli myśli
się o dotarciu do oczodołu.
Dostęp do ściany dolnej uzyskuje się przez przedsionek jamy ustnej i zatokę
szczękową lub przez cięcie wzdłuż brzegu podoczodołowego lub przez przedsionek
jamy ustnej i zatokę szczękową. Dostępy te wykorzystuje się np. przy plastyce dna
oczodołu po urazie typu „blow out".
Po wykonaniu rynotomii przez błędnik sitowy można dotrzeć do stożka mięśnio­
wego od strony przyśrodkowej, a nawet do nerwu wzrokowego.
Rozleglejszy dostęp do wnętrza stożka oraz szczytu oczodołu, a także do bieguna
tylnego gaiki ocznej można uzyskać, przeprowadzając kraniotomię czołową i orbito-
tomię. Poszerzenie zakresu ku tyłowi daje możliwość otwarcia od góry kanału wzro-
kowego. Po przecięciu okostnej oczodołu do wnętrza stożka mięśn i owego wchodzi
się najczęści ej między mięśniem dźwigaczem powieki górnej i mięśniem prostym
górnym a mięśniem prostym bocznym, co pozwala na stosunkowo szeroki wgląd aż
do nerwu wzrokowego i niżej. Można także wejść przyśrodkowo od mięśnia dźwiga­
cza powieki, a bocznie od mięśnia skośnego górnego i nerwu bi oczkowego. Otwarcie
Trzewioczaszka 653

Ryc. 9.17. Rynotomia. Linią przerywaną zaznaczono linię cięcia skórnego. Kolor szary
wskazuje możliwości resekcji kości w celu poszerzenia dostępu.

Ryc. 9.18. Dostęp do oczodołu przez przedni dół czaszki. Widok śródoperacyjny. Kranio-
tomia dwuczołowa. Strop oczodołu i kanału wzrokowego został usunięty. I - opona twarda
(dura mater) pokrywająca dolną powierzchnię płata czołowego unoszona szpatułką, 2 -
okostna oczodołu (periorbita). 3 - nerw wzrokowy (ne11•11s op1ic11s), 4 - pła zczyzna kli-
nowa* (p/a1111111 sphenoidale*), 5 - otwane i czasowo wypełnione watą chirurgiczną zatoki
czołowe, 6- grzebień czołowy (cristafromalis).
ss4 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

szczeliny oczodołowej górnej i znacznej części oczodołu od strony bocznej i od góry

stanowi element tzw. kraniotomii czołowo-oczodołowo-jarzmowej stosowanej
przy dostępach do zatoki jamistej, do samej szczeliny oczodołowej górnej oraz
szczytu tętnicy podstawnej.

9.3.8
Dostęp do ślinianki przyusznej
Przez miąższ śl inianki przyusznej przebiega nerw twarzowy, rozdzielając warstwę
miąższu bardziej powierzchowną i głęboką (ryc. 9.19). Warstwy te są chirurgicznie
okreś lane jako „piat powierzchowny" i „piat głęboki", chociaż w istocie tkanka gru-
czołu pozostaje połączona przez „okienka" splotu przyuszniczego. Charakter proce-
su toczącego się w śliniance określa możliwość pozostawienia nerwu twarzowego
w trakcie resekcji. W przypadku guzów złoś liwych naciekaj ących nerw resekcja śli­
niaki przyusznej wykonywana jest wraz z nerwem twarzowym. W innych przypad-
kach należy dążyć do zachowania ciągłości i czynności nerwu twarzowego, co nie
zawsze się udaje.
Cięcie skórne prowadzi się przed uchem, następnie ku tyłowi pod płatkiem mał­
żowiny usznej, dalej od tylu i wzdłuż brzegu gałęzi żuchwy ku dołowi, schodząc po-
ni żej kąta żuchwy w kierunku mięś nia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Dodat-
kowe ci ęci e moż n a wyprowadzi ć w kierunku wyrostka sutkowego. Posuwając się od
strony wyrostka sutkowego i przedniego brzegu mięśni a mostkowo-obojczykowo-
·Sutkowego, po przecięciu blaszki powierzchownej powięzi szyi, gałązek nerwu
usznego wielkiego i żyły szyj nej zewnętrznej, identyfik"llje się pień nerwu twarzowe-
go i posuwając s ię wzdłu ż nerwu i jego gałęzi, usuwa powierzchowny piat ślini a nki
(ryc. 9.20). Następnie z dołu żuchwowego* usuwa się piat głęboki, co jest utrudnione
przez nerw twarzowy. Należy także podwiązać i przeciąć przewód wyprowadzający
ślinianki. Śl inianka z dołu żuchwowego może penetrować do przestrzeni przygardło­
wej. Dlatego w dnie loży napotkać można ważne struktury: tętnicę szyjną zewnętrz­
ną, tętnicę szyjną wewnętrzną, żyłę szyjną wewnętrzną, nerw błędny, nerw dodatko-
wy, nerw podjęzykowy oraz mięśni e „bukietu Riolana". Niejednokrotnie występuj e
konieczność podw iązania tętnicy szyj nej zewnętrznej lub tętnicy skroniowej po-
wierzchownej i tętnicy szczękowej. W podręcznikach chirurgii żyłę przebiegającą
przez miąższ ślinianki nazywa się żyłą twarzową tylną, co odpowiada żyle zażu­
chwowej w podręcznikach anatomicznych.

9.3.9
Ropnie zębopochodne
Szerzenie się procesów ropnych ze strony zębów prowadzi do powstawania ropni
umiejscowionych w okolicy zębodo łu wzdłu ż wyrostków zębodo łowych żu chwy lub
Trzewioczaszka 655

Ryc. 9.19. Anatomia chirurgiczna ślinianki przyusznej. I - nerw twarzowy (11erv11s facia -
/is), 2 - warstwa powierzchowna śLinianki - chirurgicznie piat powierzchowny, 3 - war-
stwa głęboka ś linianki - chirurgicznie piat głęboki, 4 - żyta zażuchwowa (vena re1roma11-
dib11/aris), 5 - mięsień żwacz (m11sc11/11s masse/er), 6 - przewód ślinianki (d11c111s paro1i-
de11s), 7 - gałęzie skroniowe (rami tempora/es), 8 - gałęzie jarzmowe (rami zygomatici),
9- mięsień policzkowy (m11sc11/11s b11cci11aror), IO - gałęzie policzkowe (rami b11ccales),
11 - gałąź brzeżna żuchwy (ra11111s marginalis mandib11lae), 12 - gałąt szyjna (ramus col-
/i), 13 - nerw uszna-skroniowy (nerv11s a11ric11Io1emporalis), 14 - mięsień jarzmowy więk­
szy (11111sc11/11s zygo111aric11s major) , 15 - tętnica szyjna zewnętrzna (arteria carotis exrer-
11a). (Wed.ług [48)).
656 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.20

L Ryc. 9.21
Szyja 1 657
szczęki. lub też w obrębie
podniebienia (ryc. 9.22). R opnie takie ewakuuje się przez
nacięci e błony śluzowej w przedsionku jamy ustnej (ryc. 9.23) lub na podniebieniu.
D alsza penetracja procesu ropnego do przestrzeni podjęzykowej (ryc. 9.24) zmusza
do otwarcia jej od strony dna jamy ustnej. Powstanie ropnia policzkowego (ryc. 9.25)
wymaga najczęści ej drenażu od strony jamy ustnej, rzadziej od strony zewnętrznej.
Ropnie okolicy podżuchwowej (ryc. 9.26) i podbródkowej (ryc. 9.27) otwiera się
w odpowiednich trójkątach szyi. Zębopochodne ropnie zatoki szczękowej (ryc. 9.28)
o twiera się przez kanał korzenjowy lub usuwając ząb. Podobnie postępuje się w przy-
padku ropnj w dnie jamy nosowej (ryc. 9.29).

9.4
Szyja
9.4.1
Krtań i tchawica
9.4.1.1
Konikotomia
K onikotomia jest zabiegiem umożliwiającym szybkie otwarcie dróg oddechowych
w sytuacji zagrożenia uduszeniem z powodu njedrożności górnych dróg oddecho-
wych, np. w przypadku zablokowanja szpary glofoj drobny m przedmiotem, frag-
mentem protezy czy masywnym obrzęk iem błony ś luzowej .

Ryc. 9.20. Preparowanie płata głębokiego ślinianki przyusznej. 1 - piat głębok i. 2 - kikut
żyły zażuchwowej (ve11a rerroma11dibu/aris). 3 - nerw twarzowy (11erv11sfacia/is). 4- mię­
sień żwacz (musc11/11s masseter) w okolicy kąta żuchwy (a11g11/11s ma11dib11/ae). 5 - mięsień
gnykowo-językowy (11111sc11/11s hyoglossus). 6 - róg większy kości gnykowej (conw majus
ossis hyoidei), 7 - tętnica szyjna zewnętrzna (arteria caroris extema) z odejściem tętnicy
językowej (arteria li11g11a/is), 8 - nerw podjęzykowy (11ervus hypoglossus). 9 - mięś nie
..bukietu Riolana··, IO - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (11111scul11s stemoc/e-
idomasroide11s), l I - wyrostek sutkowy (processus masroideus). (Według [18]).

Ryc. 9.21. Prz ykładowe cięcia na twarzy uwzględniające przebieg gałęzi nerwu twarzowe-
go i naczy1\ twarzowych. I - nerw twarzowy (11e11•11s facia/is), 2 - tętnica i żył a twarzowa
(arteria et ve11a facia/is). 3 - otwarcie przestrzeni policzka, 4 - otwarcie dołu zażuchwo­
wego, 5 - otwarcie przestrLeni podżuchwowej, 6 - otwarcie przestrzeni podbródkowej.
(Według [481) .

....
658 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.22. Topografia ropnia podniebienia. Otwar-

cie ropnia przez komorę zęba lub przez nacięcie bło­
ny śluzowej . (Według [48]).

1
:,11,Jq,
f/f/fll• I
d/11)/111
(l(qQ/1
/////;,,
,q1y"'
lf//'
·;,111
.,,

Ryc. 9.23. Topografia ropnia pochodzenia zę­

bowego w przedsionku jamy ustnej. Strzałka
wskazuje kierunek otwarcia ropnia. (Według
[48]).

Ryc. 9.24. Topografia ropnia przestrzeni podję­

zykowej. I - ślinianka podjęzykowa (gla11d11/a
s11bli11g11alis), 2 - mięsień bródkowo-gnykowy
(11111sc11/11s ge11iohyoide11s), 3 - mięsień żuchwo­
wo-gnykowy (musrn/11s my /ohyoideus), 4 - brzu-
siec przedni mię śnia dwubrzuścowego (velller
amerior 11111sc11/i digasrrici), 5 - ś linianka podżu­
chwowa (gla11d11/a s11b111a11dib11/aris). Kierunek
otwarcia ropnia przez dno jamy ustnej. (Według
[48]).
Szyja 659
Ryc. 9.25. Topografia ropnia policzkowego i kierunki
otwarcia chirurgicznego. Nacięcia od strony skóry po-
liczka należy unikać, ale ropień może tą drogą ewaku-
ować się samoistnie. (Według [48]).

'•, ..

Ryc. 9.26. Topografia ropnia przestrzeni podżuchwowej . 1- ślinianka podjęzykowa (gla11-

d11/a s11bli11g11alis), 2 - mięsień bródkowo-gnykowy (11111sc11/11s ge11iohyoideus), 3 - mięsień
żuchwowo-gnykowy (11111sc11/11s mylohyoideus), 4 - brzusiec przedni mięśnia dwubrzu śco­
wego (ve111er amerior 111/ISculi digastrici), 5 - ślinianka podżuchwowa (gla11d11/a s11bma11-
dib11/aris), 6 - mięs i eń policzkowy (11111sc11/11s b11cci11ator). Kierunek otwarcia ropnia poni-
żej podstawy żuchwy. (Według [48]).
660 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.27. Topografia ropnia przestrzeni podbródkowej. I - ś linianka podjęzykowa (gla11-

d11/a s11b/i11g11alis). 2 - mięsień bródkowo-językowy (111mc11/11s ge11iogfoss11s), 3 - mięsień
bródkowo-gnykowy (11111sc11/11s ge11iohyoide11s), 4 - mięsień żuchwowo-gnykowy (11111sc11-
/11s mylohyoideus). 5 - brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego (ve111er amerior 11111sc11/i
digasrrici), 6 - śliniank a podżuchwowa (gla11d11/a s11b111a11dib11/aris), 7 - blaszka powierz-
chowna powięzi szyi (lamina supe,ficialis fasciae col/i), 8 - mięs ień szeroki szyi (pfary-
sma). Kierunek otwarcia ropnia przez powłoki okolicy podbródkowej. (Według [481).

Ryc. 9.28. Topografia ropniaka zatoki Ryc. 9.29. Topografia ropnia w dnie jamy
szczękowej. Otwarcie zatoki może nastąpić nosowej pochodzącego od zębów siecz-
przez komorę zęba i kanał kor,eniowy lub nych. Otwarcie ropnia przez zębodół. (\Ve-
w wyniku u sunięcia zęba. (Według [48]). dł ug [48]).
Szyja 661

Ryc. 9.30. Ułożenie chorego i miejsca wykonywania konikotomii ( I) i tracheostomii (2)

w stosunku do wyniosłości knaniowej - jabł ka Adama (3). (Według (48)).

Ryc. 9.31. Miejsca wykonywania konikotomii (I) i tracheostomii (2) w stosunln1 do szkie-
letu krtani. (Według [481).
662 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

Należy odszukać w linii środkowej zaglębienje m iędzy chrząstką tarczowatą a lu-

bern chrząsthl pierścieruowatej (ryc. 9.30, 9.31). Znajduje się tam więzadło pier-
ścienno-tarczowe pośrodkowe (liga111e11i11111 cricothyroideum media11u111 - dawna na-
zwa - /igamen/11111 co11icum*). Brak większych naczyń w tej okolicy i cienka warstwa
tkanki podskórnej pozwalają na otwarcie jamy podglośruowej od razu cięciem po-
przecznym i w warunkach „ulicznych" dowolnym ostrzem. Następrue nal eży wpro-
wadzić mrkę, która u możliwi wentylację. Istnieją jednorazowe zestawy do konfroto-
mii składające się z ostrza, które odłamuje się od rurhl po wykonaniu nacięcia. U ma-
łych dzieci można w miejscu konikotomii wprowadzić grubą igłę do światła dróg od-
dechowych.

9.4.1.2
Tracheostomia
Tracheostomja jest większym zabiegiem, wymagającym odpowiedniego instrumen-
tarium i asysty. Zabieg polega na odsło1tięciu tchawicy na szyi i po wykonaniu w ruej
otwom wprowadzeniu rurhl umożliwiającej wentyl ację (patrz ryc. 9.30, 9.31). Aby
ekspozycja była lepsza, tulów należy njeco un ieść tak, aby głowa odchyliła się do ty-
łu. Jeżeli szyja jest gmba i krótka lub występują zmiany chorobowe, np. nowotwór
krtani, zabieg może być trudny do wykonania.
Podobnie jak podczas wykonywarua konikotomii trzeba odnaleźć chrząstkę pier-
ścieruowatą. Dolnym punktem orientacyjnym jest wcięcie szyjne mostka. W tej oko-
licy tchawica jest krzyżowana przez węzinę gmczołu tarczowego i co za tym idzie
zespolenia tęrnjcze wzd łuż górnego i dolnego brzegu węziny.
Zabieg wykonuje się z cięcia pośrodkowego w linii środkowej (łatwiej) albo z cię­
cia poprzecznego na wysokości 3-4 chrząsw tchawiczej. Przecina się skórę, powięź
powierzchowną i środkową. Na tym poziomie przebiegają żyły przednie szyi, które
niejednokrotnie należy podwiązać i przeciąć. Uwidaczrua się tchawicę i węzinę gru-
czołu tarczowego (ryc. 9.32). Otwór w tchawicy można wykonać w zależności od in-
dywidualnych warunków anatomicznych powyżej węziny, poniżej lub ją przecinając.
Na ogól wystarczy uruchomić węzinę, odpreparowując jej tylną powierzchruę od
tchawicy. astępnie trzeba przeciąć ścianę tchawicy na wysokości 3-4 cbrząsw w li-
nii środkowej albo wyciąć otwór o odpowiedniej średn icy, przez który wprowadza się
rurkę tracheostomijną. Jeśli chory jest wentylowany przez rurkę intubacyjną, to po
otwarciu tchawicy wysuwa s ię ją pod kontrolą wzroku i wprowadza rurkę tracheosto-
mijną. W razie konieczności przecięci a węziny gruczołu tarczowego należy założyć
na ruą kleszczy hl i po przecięciu okłuć, aby zabezpieczyć się przed krwawieruem. Na-
leży pamjętać, że okolica węziny drenowana jest przez żyły tarczowe dolne, a w 10%
zaopatrywana przez tętnicę tarczową najruższą. Na naczyrua te można natrafić mię­
dzy węziną a wcięci em szyjnym mostka. Ponadto w okolicy wcięci a szyjnego można
napotkać pień rarruenno-glowowy lub sam luk aorty, jeśli jest wysoko położony.
Aby zminimalizować zakres zabiegu, można wprowadzać rurkę przez małe na-
cięcie na żądanej wysokości. Po prowadniku wkłutym do tchawicy wprowadza się
kolejne rozszerzadła, aż do osiągnięcia odpowiedniej średnicy. Przechodzi się wtedy
Szyja 663

Ryc. 9.32. Tracheostomia. I - chrząstka tarczowata (c,mi/ago 1/Jyroidea), 2 - chrząstka

pierścieniowata (ccmilago cricoidea), 3 - nacięcie tchawicy (trachea), 4- mięśnie podgny-
kowe (11111scu/i i11frahyoidei), 5 - węzina gruczołu tarczowego (isthmus gla11dulae rhyro-
ideae)ści ągnięta hakiem ku dołowi. (Wed łu g [52]).
664 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

przez wszystkie opisane wyżej war twy. ale nie ma bezpośredniej wzrokowej kon-
troli nad nimi.
Rurka tracheostomijna jest najczęściej umocowywana wstążką dokoła szyi. Zbyt
silne jej zawiązanie może uciskać powierzchowny układ żylny i chłonny i wywołać
nawet obrzęk twarzy.

9.4.1.3
Intubacja
Wprowadzenie rurki do tchawicy jest podstawową umiejętnością lekarską. Rurki in-
tubacyjne mają mankiety pneumatyczne, które po napompowaniu uszczelniają tcha-
wicę i w pewnym stopniu unieruchamiają ją. Rurkę wprowadza się po uwidocznieniu
laryngoskopem prLedsionka krtani (ryc. 9.34). Łyżkę laryngoskopu wprowadza się
tak. aby odsunąć język w bok, jednocześnie opierając jej koniec w okolicy migdałka
językowego. Pozwala to uwidocznić brzeg nagłośni. Dalsze pociąganie łyżką nasady
języka ku przodowi prowadzi do przemieszczenia nagłośni i uwidocznienia szpary
głośni. Rurkę wprowadza się na głębokość około 23 cm. Kontrolowanie symetrii
szmeru oddechowego nad polami płucnymi informuje, czy nie zainrubowano prawe-
go oskrzela głównego. Jest ono bowiem przedłużeniem tchawicy. Rurka może łatwo
zbaczać do przełyku i w razie trudnych warunków intubacji (wąska szpara ust. nie-
pełne rozwarcie) może być to przeoczone.
Długotrwałe utrzymywanie rurki w tchawicy prowadzi do odleżyn w jej ścianie
i może być powikłane perforacją, zwłaszcza ku tyłowi przez śc ianę błoniastą do prze-
łyku.
Rurka intubacyjna może być także wprowadzona przez nos przy podstawie prze-
grody nosa. Zaginając się na tylnej ścianie nosowej części gardła. w sp rzyjających
warunkach może być wprowadzona do tchawicy nawet bez kontroli wzroku.

9.4.2
Inne zabiegi na szyi
9.4.2.1
Rewizja okolicy podżuchwowej

Rewizję okolicy podżuchwowej (ryc. 9.35) wykonuje się w celu usunięcia ś lini aki
podżuchwowej, otwarcia ropni prLestrzeni podżuchwowej lub dotarcia do trzonu żu­
chwy. Otwarcie powłok wykonuje się poniżej podstawy żuchwy. Po przecięciu mię­
śnia szerokiego zyi i blaszki powierzchownej powięzi szyi uwidacznia się śliniankę
podżuchwową i naczynia twarzowe. 1 aczynia te w przypadku usuwania ślinianki
podwiązujemy i przecinamy. W dnie przestrzeni podżuchwowej identyfikuje się nerw
podjęzykowy i odpowiednie mięśnie. Jest to klasyczna droga dotarcia do tętnicy języ­
kowej w trójkątach Beclarda i Pirogowa. obecnie bardzo rzadko wykorzystywana.
Szyja 665

Ryc. 9.33. Przekrój strzałkowy pośrodkowy

szyi z uwidocznieniem kąta między osią przed-
sionka krtani i osią dalszej części krtani:
a - w pozycji pośredniej; b - w pozycji odgię­
cia szyi. Przy inmbacji w tej pozycji konieczna
jest większa trakcja dna jamy ustnej ku przodo-
wi i górze; c - w pozycji zgiętej szyi. (Według
G
Th
1
[3 I) w modyfikacji w łasnej ) . c
666 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.34. lntubacja z użyciem zakrzywionego laryngoskopu. Przekrój str,alkowy pośrod­

kowy jamy ustnej i szyi. Strzałka przy rękoj~ci wskazuje pożądany kierunek trakcji tkanek
dna jamy ustnej w celu uwidocznienia przedsionka knani. Strzałka szara wskazuje kieru-
nek i miejsce ucisku krtani przyłożonego w celu lepszego uwidocznienia wejścia do krtani
w trakcie wprowadzania rurki i jednocz~nie unieruchomienia krtani w tym momencie. aby
nie „uc iekała" . Czarna zakrzywiona s trzałka pokazuje drogę rurki intubacyjnej. Czarna za-
krzywiona strzałka z czerwonym krzyżykiem pokazuje zły sposób unoszenia dnajan1y ust-
nej przez obrót laryngoskopu, co paradoksalnie ogranicza wgląd i może spowodować
uszkodzenie zębów siecznych i Idów oraz szczęki .

L
Szyja 1 667
9.4.2.2
Usunięcie krtani
Całkowite usunięcie krtani (laryngektomia) (ryc. 9.36) z powodu nowotworu jest
rozległym zabiegiem połączonym czę.sto z usunięciem układu chłonnego szyi. Cięcie
o charakterze kołnierzowym umożliwia uniesienie piata powłok zawierającego mię­
s ień szeroki szyi. Po otwarciu powięzi powierzchownej , przecięciu i podwiązaniu żył
przednich szyi, przecięciu mięśni podgnykowych oraz węziny gruczołu tarczowego
i od preparowaniu gruczołu od krtani odcina się krtań przez błonę tarczowa-gnykową,
przyczepy mięśni zwieraczy gardła i poł ączen i e z tc haw icą, która zostaje umocowa-
na do skóry we wcięciu szyjnym. Podwiązuje się wtedy naczynia krtaniowe górne
i dolne i przecina je oraz odcina nerwy krtaniowe. Brzegi rany gardła zszywa się, za-
mykając w ten sposób przewód pokarmowy.
Częściowe resekcje krtani to resekcja nadglośniowa, stosowana w przypadkach
nowotworów górnego piętra krtani, oraz resekcje połowicze. W tych ostatnich waż­
nym elementem jest ochrzęstna chrząstki tarczowatej. Po rozcięciu krtani w linii
środkowej odpreparowuje się ochrzęstną z nowotworem po stronie wewnętrznej
chrząstki oraz po stronie zewnętrznej. Piat wewnętrzny wraz z ogniskiem patologicz-
nym oraz otaczającą błoną śluzową usuwa się, a piat zewnętrzny wraz z mięśniami
podgnykowymi przemieszcza do wnętrza krtani, pokrywając chrząstkę tarczowatą
od wewnątrz , przy czym ochrzęstna zamyka ubytek błony śluzowej.

9.4.2.3
Operacje tarczycy
Gruczoł tarczowy jest dobrze oddzielony od otaczających tkanek. Dlatego jego wy-
osobnie nie nie jest na ogól trudne. Pewne trudności może jedynie stwarzać wielkość
samego wola. Po wykonaniu cięcia kołnierzowego, przecięciu mięśnia szerokiego
szyi i otwarciu blaszki powierzchownej powięzi szyi oraz blaszki przedtchawiczej,

Ryc. 9.35. Anatomia chirurgiczna okolicy podżuchwowej . 1 - ślinianka podżuchwowa

(glandula sub111a11dibularis) wytoczona z loży. 2 - podstawa żuchwy (basis mandibulae),
3 - podwiązane i przecięte naczynia twarzowe, 4 - dolny odcinek żyły zażuchwowej (vena
retro111a11dib11/aris), 5 - nerw podjęzykowy (nervus hypoglossus), 6 - tętnica szyjna ze-
wnętrzna (arteria carotis extema), 7 - ścięgno pośrednie mięśnia dwubrzuścowego (tendo
i111ermedi11s 11111sc11/i digastric1) , 8 - brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego (ve/1/er poste-
rior musculi digastrici), 9 - brzusiec przedni mi ęśn i a dwubrzuścowego (velller amerior
musculi digastrici), 10 - mięsień żuchwowa-gnykowy (musculus mylohyoideus), 11 - nerw
żuch wowo-gnykowy (nervus mylohyoideus), 12 - mi ęsień gnykowo-językowy (11111sc11/11s
hyog/ossus), 13 -tętnica podbródkowa (arteria s11bme111alis). (Według [18] w modyfikacji
własnej ) .

....
668 Zabiegi i dostępy operacyjne

Ryc. 9.36. Całkowite usunięcie krtani. Topografia pola operacyjnego. I - chrząstka tarczo-
wata (carrilago thyroidea), 2 - trzon kości gnykowej (corp11s ossis hyoidei). 3 - błon a car-
czowo-gnykowa (membrana thyrohyoidea), 4 - przecięte mięśnie zwieracze gardła, 5 -
światło gardła i niżej pr,eł yku. 6 - płat gruczołu tarczowego (lob11s gla11d11/ae thyroideae),
7 - węzina gruczoł u tarczowego (is1h11111s gla11d11/ae thyroideae). 8 - tchawica (trachea).
(Według (52]).
Szyja 669

Ryc. 9.37. Anatomia chirurgiczna loży po całkowitym u sunięciu gruczołu tarczowego.

I - chrząstka tarczowata (cartilago thyroidea), 2 - tchawica (trachea), 3 - mięsi eń most-
kowo-obojczykowo-sutkowy (11111sc11/11s stemocleidomastoideus). 4 - tętnica szyjna wspól-
na (arteria carotis co1111111111is), 5 - żyła szyjna wewnętrzna (ve11aj11g11laris imema), 6- tęt­
nica i żyła tarczowa górna (a rteria et ve11a thyroidea superior). 7 - tętnica tarczowa dolna
(arteria thyroidea inferior), 8 - nerw błędny (11erv11s vagus), 9 - pochewka naczyń szyj-
nych (vagina carotica), IO - torebka gruczołu tarczowego (capsu/a gla11d11/ae thyroideae).
11 - żyły tarczowe dolne (venae thyroideae inferiores), 12 - mięśnie podgnykowe (musculi
infrahyoidei), 13 - gruczoł przytarczyczny górny (gla11d11/a parathyroidea superior), 14 -
gruczoł przytarczyczny dolny (g/all(/11/a parathyroidea i11ferior), 15 - nerw krtaniowy dol-
ny (nervttS laryngeus inferior), skrzyżowanie z tętn icą tarczową dolną. (Według [3 1) w mo-
dyfikacji wła nej}.
670 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

odchyleniu na bok mięśni podgnykowych i mięśni mostkowo-obojczykowo-sut-

kowych odsiania się gruczoł. W bok od gruczołu przebiegają wielkie naczynia szyi,
co nakazuje zachować ostrożność. Kolejno odnajduje się, podwiązuje i przecina na-
czynia tarczowe górne, żyły tarczowe środkowe i dolne. Najtrudniejszy etap stanowi
takie podwiązanie tętnic tarczowych dolnych, aby nie uszkodzić nerwów krtanio-
wych wstecznych. W tym celu identyfikuje się nerwy i odpreparowuje od naczyń pod
kontrolą wzroku. Na ogól piaty tarczycy usuwa się kolejno po przecięciu węziny
i podwiązaniu biegnących tam zespoleń naczyniowych oraz ewentualnie tętnicy tar-
czowej najniższej. Duże wola powodują anemizację ściany tchawicy, dlatego gruczoł
tarczowy należy ostrożnie od niej odpreparowywać (ryc. 9.37).

9.4.2.4
Dostęp do tętn i cy szyjnej wspólnej
Endarterektomia tętnic szyjnych to jedna z częściej wykonywanych operacji w za-
kresie chirurgii naczyniowej. Jej celem jest poprawa ukrwienia mózgu i oka w wyni-
ku udrożnienia zwężonego naczynia oraz zlikwidowania źródła zatorowości, jakim
jest obnażona blaszka miażdżycowa.
Dostęp prowadzi przez cięcie skóry wzdłuż mięśni a mostkowo-obojczykowo-
-sutkowego. Zbliżając się do kąta żuchwy, zagina się je ku tyłowi do okolicy usznej,
aby uniknąć uszkodzenia gałęzi brzeżnej żuchwy i gałęzi szyjnej nerwu twarzowego.
Następnie przecina się mięsień szeroki szyi. W kolejnej warstwie znajdują się gałęzie
splotu szyjnego zaopatrujące trójkąt szyi przedni. Chodzi tu przede wszystkim
o nerw poprzeczny szyi, którego nieuszkodzenie podnosi znacznie komfort chorego
po operacji. Po przecięciu blaszki powierzchownej powięzi szyi natrafia się na po-
więź przedtchawiczą szyi, w której brzegu przebiega mięsień łopatkowo-gnykowy.
Krzyżuje on swoim ścięgnem pośrednim żyłę szyjną wewnętrzną. Następnie można
otworzyć pochewkę naczyń szyjnych w celu wypreparowania elementów powrózka
naczyniowo-nerwowego szyi. Pętlę szyjną można przeciąć, aby ułatwić sobie odsu-
nięcie nerwu podjęzykowego do góry i przyśrodkowa. Odpreparowanie żyły szyjnej
wewnętrznej połączone jest z podwiązaniem i przecięciem żyły tarczowej środkowej
oraz spływu żylnego z twarzy. Nerw błędny znajduje się ku tyłowi od wielkich na-
czyń.
W większości przypadków miejsce podziału tętnicy szyjnej wspólnej (ryc. 9.38)
znajduje się na wysokości chrząstki tarczowatej. Do przodu z podzi ału tej tętnicy wy-
chodzi t ętn ica szyjna zewnętrzna. Z jej przedniego obwodu odchodzi tętnica tarczo-
wa górna, która może jednak odchodzić nietypowo jeszcze od tętnicy szyjnej wspól-
nej. Przyśrodkowa od tętnicy tarczowej górnej przebiega nerw krtaniowy górny.
W celu założenia zacisków należy wypreparować doglowowo około 5 cm tętnicy
szyj nej wewnętrznej i 2-3 cm tętnicy szyjnej zewnętrznej . Przyśrodkowa od podzia-
łu tętnicy szyjnej wspólnej leży kłębek szyjny; niektórzy blokują go lekami miejsco-
wo znieczulającymi w celu uniknięcia bradykardii. Przed otwarciem światła tętnicy
należy założyć zaciski na główne pnie oraz wszystkie ewentualne bocznice odcho-
dzące od wydzielonego segmentu.
Szyja 671

Ryc. 9.38. Widok śródoperacyjny tętnicy szyjnej wspólnej i jej podziału. I - tętnica szyjna
wspólna (arteria carotis comn11mis), 2 - tętnica szyjna wewnętrzna (arteria carotis imer-
11a), 3 - tętnica szyj na zewnętrzna (arteria carotis extema), 4 - zatoka szyjna (sin us caro-
ticus), 5 - lejce na tętnicy tarczowej górnej (a rteria thyroidea superior), 6- lejce na tętnicy
językowej (arteria lingua/is). (Dzięki uprzejmości dr. med. M. Geremka, ordynatora Od-
działu Chirurgii Naczyniowej Szpitala Wolskiego w Warszawie).

)
Ryc. 9.39. Cięcie do operacji Jawdyńskiego-Cńle·a. (Według (18]).
672 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

9.4.2.5
Doszczętne usunięcie układu chłonnego szyi
Doszczętne usunięcie układu chłonnego szyi (radical neck dissection: operacja Cri-
le'a), przeprowadza się jako uzupełnienie usunięcia guzów złośliwych trzewioczasz-
ki i szyi.
ajczęściej stosowane otwarcie powłok metodą Mani na następuje z trzech połą­
czonych cięć (ryc. 9.39). Jedno łagodnym łukiem biegnie od wyrostka sutkowego,
poniżej kąta żuchwy i jej brzegu aż do linii środkowej poniżej guzowatości bródko-
wej. Drugie cięcie przebiega od bocznej części mięśnia czworobocznego do wcięc i a
szyjnego. Pionowe cięcie do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego
łączy wypukłości poprzednich cięć. 1 ależy przeciąć skórę, tkankę podskórną i mię­
sień szeroki szyi. Dzięki temu można wytworzyć płaty powłok, które odpreparowuje
się od blaszki powierzchownej powięzi szyi:

• ku górze do brzegu i kąta żuchwyoraz dolnego bieguna ślinianki przyusznej,

oszczędzając gałąź brzeżną żuchwy nerwu twarzowego oraz naczynia twarzowe.
• przyśrodkowo do linii środkowej, odsłaniając mięśnie podgnykowe i nadgnyko-
we,
• w bok do brzegu mięśnia czworobocznego,
• ku dołowi do obojczyka.

W ten sposób uwidocznione zostają: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy,

splot szyj ny, żyła szyjna zewnętrzna oraz trójkąt przedni i boczny szyi. Należy odciąć
przyczepy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od obojczyka i mostka.
Z kolei odpreparowuje się z powięzi brzeg mięśnia czworobocznego. W głębi
doino-bocznej granicy pola operacyjnego podwiązuje się i przecina żyłę szyjm1 ze-
wnętrzną oraz mięsi eń łopatkowo-g nykowy . Następnie na tępo odpreparowuje s i ę
zawaność trójkąta bocznego szyi od blaszki przedkręgowej powięzi szyi. a brzegu
mięśn ia czworobocznego znajduje się nerw dodatkowy i gałęzie tętnicy poprzecznej
szyi. Struktury te należy przeciąć . Odpreparowując tkanki za obojczykiem, można
natrafić na tętnicę nadł opatkową, którą także trzeba podwiązać i przeciąć. astępnie
kontynuuje się preparowanie na tępo ku górze. Uwidocznia się splot ramienny w roz-
worze tylnym mi ęś ni pochyłych, a na przedniej powierzchni mięś nia pochyłego
przedniego - nerw przeponowy. Te elementy nerwowe należy oszczędzić. Pociąga­
jąc kikut mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego ku górze, odpreparowuje się
go od dolnego odcinka pochewki tętnicy szyjnej. Pochewkę ostrożnie trzeba otwo-
rzyć i wyosobnić żyłę szyjną wewnętrzną, pozostawiając tętnicę szyj n ą wspólną
i nerw błędny. Odpreparowuje się blok tkankowy wraz z żyłą szyjną wewnętrzną
(ryc. 9.40) i tkankami trójk ąta przedniego szyi ku górze, uwidoczn i ając pod zi ał tęt­
nicy szyjnej wspólnej. Blok zawiera węzły chłonne nadobojczykowe oraz szyjne po-
wierzchowne i głębokie. Ostrożne preparowanie w pobli żu zatoki szyjnej pozwala
uniknąć pobudzenia mechanoreceptorów i spadku ci śnienia. Na tym etapie przecina
się powięź powierzchowną, aż do dna trójkąta podbródkowego, i odpreparowuje
tkanki, odsłaniaj ąc mięsień żuchwowo-g nykowy, co pozwala u sun ąć węzł y podbród-
Szyja 1 673
kowe. astępnie odsłaniany jest brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego. Opusto-
sza s ię przestrzeń podżuchwową (węzły chłonne podżuchwowe). Może to wymagać
podwiązania i przecięcia naczyń podbródkowych. Trzeba także usunąć śliniankę
podżuchwową. Pam i ętać należy o istnieniu wyrostka tego gruczołu w przestrzeni
podjęzykowej . Pociąganie ślinianki ku dołowi uwidocznia nerw językowy i zwój
podżuchwowy , które należy odciąć od ślinianki i pozostawić w polu operacyjnym.
Następnie podwiązuje się i prLecina naczynia twarzowe, pozostawiając nieuszkodzo-
ną gałąź brzeżną żuchwy. Wytoczenie ś linianki z loży jest łatwe. gdyż nie łączy się
ona zbyt silnie z torebką. Uwidocznia to tylny brzusiec mięśnia dwubrzuścowego.
Ku tyłowi od niego widoczna jest pętla nerwu podjęzykowego. który należy oszczę­
dzić. Wzdłuż nerwu dociera się ponownie do ży!y szyjnej wewnętrznej. Trzeba ją
podwiązać i można następnie odciąć w górnym biegunie rany i usunąć cały wypre-
parowany blok tkankowy. Po ostatecznej hemostazie zamyka się powłok.i warstwo-
wo, pozo stawiając dreny w ranie.
Obecnie najczęściej. usuwając układ chłonny szyi, zachowuje si ę przynajmniej
nerw dodatkowy. a jeżeli to możliwe także ży!ę szyjną wewnętrzną i mięsień most-
kowo-obojczykowo-sutkowy, aby uniknąć niekorzystnych następstw usunięcia tych
struktur. Zabieg taki nazywa się zmodyfikowanym radykalnym usunięciem ukła­
du chło n nego szyi.

9.4.2.6
Dostęp do kręgosłupa od przodu
Przednie dostępy do kręgosłupa stosowane są w leczeniu dyskopatii szyjnej, niektó-
rych urazów i nowotworów. W zależności od zakresu zabiegu stosuje się cięc ie
wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub cięcie
poprzeczne na odpowiednim poziomie. Po przecięciu mięśnia szerokiego szyi płasz­
czyzna preparowania prowadzi pomiędzy powrózkiem naczyniowo-nerwowym
a trzewiami szyi (ryc. 9.41). ależy przeciąć dopływy ży!y szyjnej wewnętrznej,
mięs ie11 łopatkowo-gnykowy, czasem nerw poprzeczny szyi oraz naczynia tarczowe
górne. jeśli odchodzą nisko lub zabieg dotyczy górnego odcinka kręgosłupa szyjne-
go. ależy delikatnie odsuwać tylną ścianę gardła !ub przełyku , szczególnie wrażli­
we na ucisk retraktora. Po uwidocznieniu blaszki przedkręgowej powięzi szyi, do
której umocowany jest pień współczul ny, należy odnaleźć linię środkową, w czym
pomaga układ mięśni głębokich na trzonach kręgów. Po odpreparowaniu mięśni
i więzadła pod łużnego przedniego należy się upewnić, czy osiągnięty został właści­
wy poziom operacji, co umożliwia podgląd za pomocą aparatu rentgenowskiego.
Otwarcie kanału kręgowego wymaga usunięcia krążka międzykręgowego i(lub) trzo-
nu kręgu.
674 Zabiegi i dostępy operacyjne

~ 41
Szyja 1 67s
9.4.2.7
Dostęp do kręgosłupa od tyłu
Maksymalny dostęp do kręgosłupa od tylu (ryc. 9.42) powinien zapewniać uwidocz-
nienie łuski potylicznej, którą często wykorzystuje się do usztywnień. Z tej przyczy-
ny otwarcie skóry sięga od guzowatości potylicznej zewnętrznej do wyrostka kolczy-
stego kręgu C7.
Po przecięciu warstwy tkanki podskórnej dociera się do tylnego brzegu więzadła
karkowego. U osób szczuplejszych jest ono na ogól ułożone w zagłębieniu między
mięśniami pólkolcowymi. U osób grubszych z krótszą szyją jest to trudniejsze do
uwidocznienia. Więzadło kark.owe wskazuje linię środkową . Posuwanie się wzdłuż
niego umożliwia manipulowanie w obszarze beznaczyniowym i przy minimalnym
krwawieniu dociera s ię do wyrostków kolczystych kręgów szyjnych oraz do grzebie-
nia potylicznego zewnętrznego. Wyrostek kolczysty kręgu C 2 jest na ogól masywny.
Między nim a kości ą potyliczną należy posuwać się szczególnie ostrożnie, aby natra-
fić na guzek tylny kręgu szczytowego. Pos uwaj ąc i ę w stronę boczną po luku, moż­
na odpreparować mięśnie podpotyliczne od błon y szczytowo-potylicznej tylnej i bło­
ny szczytowo-obrotowej*. Przyczepy tych mię śni do kości potylicznej również nale-
ży odpreparować w bok. Uwidocznia to powierzchnię łu ski potylicznej od kresy
karkowej górnej do obramowania otworu wielkiego i w bok do wyrostków sutko-
wych.
W za leżności od potrzeb można odsłonić tętnicę kręgową powyżej luku kręgu
szczytowego. Poniżej kręgu C2 n ależy odpreparować mięśnie od blaszek luków
w żądanym zakresie. Zbli żając się do stawów międzykręgowyc h, napotka się gałęzie
tylne nerwów rdzeniowych, z których odchodzą kolejno: nerw podpotyliczny, nerw
poty liczn y większy i nerw potyliczny trzeci oraz niższe.

Ryc. 9.40. Wytaczanie bloku tkanek szyi wraz z żyłą szyjną wewnętrzną i mięśniem most-
kowo-obojczykowo-sutkowym. I - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (muscu/11s
s1emocleidomas10ide11s), 2 - żyła szyjna wewnętrzna (11e11a jugularis i111ema). 3 - ślinian­
ka podżuchwowa (gla11d11/a s11bma11dib11/aris), 4 - tętnica szyjna wspólna (arteria carotis
communis), 5 - zatoka tętnicy szyj nej (si1111s caroticus), 6 - kikut mięśnia łopatkowo-gny­
kowego (muscu/11s omohyoide11s). 7 - tętnica tarczowa górna i tętnica językowa (arteria
thy roidea superior er arteria li11g11alis), 8 - nerw podj ęzykowy (11en•11s hypoglossus). 9 -
mi ęsie1\ pochył y przedni (muscu/11s scale1111s a111erior) i nerw przeponowy (11erv11s phre11i-
c11S), IO - nerw błędny (11erv11s vagus). 11 - nerw dodatkowy (11erv11s accessorius). 12 -
splot ramienny, pień górny (plexus brachialis, tnmcus s11perior) (pozostałych pni nie
u względnion o), 13 - mięsień pochył y środkowy (11111.<culus sca/e1111s 111edi11s). (Według
(18]).

Ryc. 9.41. Dostęp do przedniej powierzchni kręgosłupa szyjnego między gard łem a po-
wrózkiem naczyniowo-nerwowym szyi. (Według (51] w modyfikacji własnej).
676 Zabiegi i dostępy operacyjne
Szyja 677

Ryc. 9.43. Pole operacyjne w zespole otworu górnego klarki piersiowej. I - mięsień pochy-
ł y przedni (11111sc11/11s scale1111s a111erior), 2 - nerw przeponowy (nen111s phrenic11s), 3 - splot
ramienny (plex11s brachialis). 4 - mięsień pochyły środkowy (11111sc11/us sca/enus 111edi11s).
5 - tętnica podobojczykowa (arteria s11bclavia). 6 - mięsień czworoboczny (11111sc11/11s tra-
pe~ius), 7 - mięsień mosrkowo-obojczykowo-surkowy (11111sc11/11s stemocleido111astoide11s).
(Według [48]).

Ryc. 9.42. Dostęp do kan ału kręgowego od tyłu: a - otwarcie kanału kręgowego: 1 - ł uska
potyliczna (sq11a111a occipitalis), 2 - orwana opona twarda rdzenia k ręgowego (d11ra mater
spina/is), 3 - rdzeń kręgowy (111ed11/la spina/is): b - sytuacja topograficzna w górnym od-
cinku szyjnym: I - rdze,\ kręgowy przemieszczony na stronę lewą. 2 - mi gdałek móżdżku
lewy (tonsilla cerebel/i sinistra), 3 - usunięte obramowanie otworu wielkiego, 4 - więzadło
ząbkowane (/igamentwn de111ic11/at11111), 5 - korzenie rdzeniowe nerwu dodatkowego (ra-
dices spina/es nervi accessorii). 6- opona twarda (d11ra marer). (Według [48]).

~
s7s 1 Zabiegi i dostępy operacyjne

W celu otwarcia kanału kręgowego usuwa się wyrostki kolczyste i luki kręgów.
Jednak dotarcie z tego dostępu na brzusz ną powierLc hnię rdzenia jest bardzo trudne
i ryzykowne. a w wielu przypadkach niewskazane.

9.4.2.8
Zespół otworu górnego klatki piersiowej
Zespól otworu górnego klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome) jest najczęśc iej
spowodowany patologiami szyi zwężaj ącyrrti rozwór tylny rrtięśni pochyłych, co
prowadzi do ucisku tętnicy podobojczykowej i splotu ramiennego. Przyczyną może
być żebro szyjne łub mięsień pochyły środkowy. Do okolicy tej dociera si ę z cięcia
wzdłu ż obojczyka i nad nim (jego przyśrodkową częścią) (ryc. 9.43). Po przecięc iu
mięś nia szerokiego szyi, odnalezieniu i odsunięciu nerwów nadobojczykowych prze-
cina się powięź powierzchowną i dociera do trójkąta bocznego szyi. W jego dnie po
odsunięciu tkanki tłuszczowej wraz z węzłami chłonnyrrti pod powięzią przedkręgo­
wą odnajduje się wspomniane wyżej strnktury. Mięsień mostkowo-obojczykowo-
-sutkowy odsuwa s ię przyśrodkowa. Mi ęsień pochyły przedni moż na wtedy prLe-
c i ąć . pozos ta wi ając nieuszkodzony nerw przeponowy, który biegnie na jego przed-
niej powierzchni.
 Anatomiczne
podstawy znieczuleń
przewodowych
i innych zabiegów
przeciwbólowych

10.1
Blokady w zakresie nerwu trójdzielnego
Blokady nerwu trójdzielnego wykonywane są z dwóch głównych wskazań : znieczu-
lenia przy zabiegach stomatologicznych oraz blokady w przypadkach nerwobólu ner-
wu trójdzielnego.

10.1.1
Blokady zwoju trójdzielnego
'ajczęstszym wskazaniem jest nerwoból nerwu trójdzielnego. Bez względu na
s to sowaną metodę: krioterapia. tennokoagulacja, uszkodzenie glicerolem lub
alkoholem, kompresja balonem, koniec igły lub sondy musi być wprowadzony do
środkowego dołu czaszki do jamy zwoju trójdzielnego (jamy Meckla - ryc. I O. I,
10.2).
Zabieg wykonuje się pod kontrol ą monitora rentgenowskiego (ryc. 10.3). Igła
wprowadzana jest przez skórę policzka 2,5 cm w bok od kąta ust. Wykonujący zabieg
pomaga sobie palcem wprowadzonym do jamy ustnej chorego. Orientacji służą dwa
punkty: jeden jest 3 cm do przodu od skrawka, drugi - poniżej powieki dolnej na po-
ziomie przyśrodkowego obwodu źrenicy. Otwór owalny znajduje się na przecięciu
płaszczyzny czołowej przechodzącej przez pierwszy punkt z płaszczyzną strzałkową
przechodzącą przez drugi. Tgłę kieruje się pod łukiem jarLmowym między gałęzią żu­
chwy i guzem szczęk.i przez dół podskroniowy w kierunku otworu owalnego. Należy
się starać, aby trafić do przy środkowej części otworu. Wkłuwając się przez część
boczno-tylną, można nie dotr,:eć elektrodą do włókien nerwu ocznego i nerwu szczę­
kowego. Tgła musi znaleźć się do tyłu od zwoju trójdzielnego. Elementem orientacyj-
nym jest linia wyznaczona przez stok na zdjęciu bocznym. Koniec elektrody 5 mm
680 Anatomiczne podstawy zn ieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

(
\
_J

Ryc. l 0.1. Nakł ucie jamy zwoju trójdzielnego: a - trajektoria igły w stosunku do zewnętrz ­
nych punktów orientacyjnych od przodu; b - trajektoria igły w stosunku do zewnętrznych
punktów orientacyjnych od boku; c - trajektoria igły w stosunku do strukrur trzewioczaszki
i podstawy czaszki. (Wedtug [481).
Blokady w zakresie nerwu trójdzielnego 1 6s1

poniżej tej linii jest na wysokości włókien tworzących nerw żuchwowy. W momen-
cie skrzyżowani a linii znajduje się między włóknami nerwu szczękowego. Poza linią
stoku koniec elektrody znajduje się wśród włókien nerwu ocznego. Nie należy
wprowad z ać elektrody głębiej ni ż 8 mm poza linię stoku. Wprowadzanie i gł y wy-
wołuje parestezje podobnie jak włączenie stymulacji. Jeśli koniec igły znajduje się
w jamie zwoju, obserwuje się wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. ie jest to jed-
nak pewne. gdyż igła może znajdować si ę w przestrzeni podpajęczynówkowej poza
jamą Meckla. I gła może być omyłkowo wprowadzona do szczel iny oczodołowej
górnej lub otworu szyj nego. M oże także po przebiciu chrząstkozrostu klinowo-ska-
listego w jednoimiennej szczelinie przebić tętnic ę szyjną wewnętrzną. Do jamy
czaszki igła może wejść przez dodatkowy otwór w podstawie czaszki (otwór Vesa-
liusa) znajdujący się do przodu od otworu owalnego lub otwór bezimienny (otwór
Arnolda) znajdujący się do tyłu od otworu owalnego. Jeśl i igła jest wprowadzana
zbytnio przyśrodkowo. może uszkodzić tętnicę szyjną wewnętrzną w odcinku jami-
stym.
Po przeprowadzeniu zabiegu obserwuje s ię przejściowy niedowład mięś ni żucia
(16%) spowodowany uszkodzeniem włók i e n ruchowych nerwu trójdzielnego. U 6%
pacjentów występuje osłabienie czucia rogówki, co może prowadzić do jej owrzo-
dzenia i potencjalnie utraty wzroku. W I % przypadków obserwuje się dwojenie za-
l eżn e od uszkodzenia nerwu odwodz ącego . leżącego najbliżej przyśrodkowej ścia n y
jamy Meckla, a u I % występuje znieczulenie bolesne [51 ].

10.1.2
Blokady w zakresie nerwu ocznego

10.1.2.1
Znieczulenie oczodołu
W chirurgii okulistycznej podanie środka przeciwbólowego do tkanek oczodołu za-
pewnia nie tylko znieczulenie, ale także unieruchomienie gaiki ocznej . Stosuje się
trzy techniki: nakłucie zagalkowe, nakłucie okołogałkowe i n akłuc i e podpochew-
kowe.
W przypadku nakłucia zagałkowego igłę wprowadza się do wnętrza stożka m ię-
niowego, dzięki czemu znieczulenie obejmuje nerwy rzęskowe zaopatrujące czucio-
wo gałkę oczną. Chorego należy poprosić o zwrócenie znieczulanej gałki przyśrod­
kowo i ku górze. Igłę wprowadza s i ę w miejscu połączenia bocznej i dolnej krawędzi
wejścia do oczodołu. Początkowo kieruje się j ą równolegle do ścian y oczodołu na
około 1,5 cm, a następnie do szczytu oczodołu. Po aspiracji podaje się 3--4 ml środ ka
przeciwbólowego. Możliwe powik.lania to podanie donaczyniowe lub krwiak zagal-
kowy oraz bezpośrednie uszkodzenie nerwu wzrokowego. Możliwe jest także poda-
nie pod pochewkę nerwu i penetracja środka przeciwbólowego do jamy czaszki. co
wywołać może dysfunkcję pnia mózgu. Przypadkowo może być nakluta gałka oczna
682 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów ...

Ryc. 10.2. akłucie jamy zwoju trójdzielnego. Przekrój czołowy. I - zwój trójdzielny
(ga11g/io111rigemi11ale), 2 - tętnica szyjna wewnętrzna (arteria caroris i111ema) w zatoce ja-
mistej (si1111s cavemos11s), 3 - piat skroniowy (lob11s tempora/is), 4 - tętnica oponowa ~rod-
kowa (arteria me11i11gea media). 5 - mięsień skrzyd łowy boczny (11111scu/11s prerygoide11s
larem/is), 6 - nenv żuchwowy (11erv11s ma11dib11/aris). 7 - trąbka słuchowa (111ba audiriva),
8 - dół podskroniowy (fossa infraremporalis). 9 - mięsień skroniowy (m11sc11/11s tempora-
/is), IO - pasmo wzrokowef1rac111s opricus). (Według (48]).

L Ryc.10.3
Blokady w zakresie nerwu trójdzielnego 1 683

i lek wstrzyknięty dogalkowo lub w tylnej części gaik.i, co łączy się z uszkodzeniem
i odwar twieniem siatkówki. Możliwe jest także umchomienie odmchu oczno-ser-
cowego oraz wystąpienia bradykardii [4].
Z powodu tych powikłań stosuje się także naktucie pozastożkowe , w przypadku
którego anestetyk wprowadzany jest na zewnątrz od mięśni pomszających gałkę
oczną.
Podanie niewielkiej objętości środka przeciwbólowego (2- 5 ml) pod pochewkę
gaiki ocznej przez małe nacięcie daje bardzo dobre znieczulenie, gdyż szerzenie s ię
środka znieczulającego jest ograniczone do wąskiej przestrzeni między gałką oczną
a pochewką. Większa obj ętość poprzez okol icę przyczepów mięśniowych penetmje
do m i ęśni i ułatwia blokadę nerwów ruchowych.

10.1 .2.2
Blokada nerwu nadoczodołowego

1 erw nadoczodołowy
znieczula się we wcięciu nadoczodołowym, które można wy-
macać, lub w otworze nadoczodołowym, który znajduje się 2,5 cm od linii środkowej
w brzegu nadoczodołowym. Do sąsiedztwa nerwu podaje się 2- 3 ml środka przeciw-
bólowego. Obszar znieczulenia można poszerzyć, podając środek przyśrodkowo
w okoli cę nerwu nadbloczkowego. Czasem nerw nadoczodołowy rozgałęzia się
wcześniej i środek przeciwbólowy nie dociera do miejsca podziału.

10.1.3
Blokady w zakresie nerwu szczękowego
Nerw szczękowy blokuje s ię z powodu izolowanego nerwobólu, nowotworu lub
w czasie zabiegów stomatologicznych.

Ryc. 10.3. Schemat obrazu rentgenowskiego w projekcji pomocnej w blokadzie nerwu trój-
dzielnego. 1 - otwór owalny (fora111e11 ovale), 2 - otwór kolcowy (fora111e11 spi11os11111),
3 - zatoka klinowa (sinus sphenoidalis), 4 - otwór poszarpany (fora111e11 lacerum), 5 -
czę ć podstawna kości potylicznej (pars basilaris ossis occipitalis), 6 - szczyt części ska-
listej kofoi skroniowej (apex partis petrosae ossis tempora/is). (Według (48]).
684 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów ...

10.1.3.1
Blokada w dole skrzydłowo-podniebiennym
Igłę wprowadza się przez mięsień żwacz między łukiem jarzmowym a wcięciem żu ­
chwy (ryc. 10.4). Wsuwa się j ą w osi poprzecznej, aż na głębokości 3,5-5 cm natrafia
się na opór w postaci blaszki bocznej wyrostka skrzydlowatego. Igłę należy nieco
wycofać i skierować do przodu i prLyśrodkowo, aby przez szczelinę skrzydłowo­
-szczękową wejść do dołu krzydłowo-podniebiennego, co z reguły wywołuje bole-
sne parestezje.
Możliwe jest także wprowadzenie i gły nieco bardziej do przodu, poniżej kości
jarzmowej, tak aby przeszła ona do przodu od wyrostka dziobiastego żuchwy. Igłę
prowadzi się poziomo, tak aby ominąć biegnącą wyżej tętnicę szczękową. Jej nakłu­
cie może być powikłaniem obu opisanych metod. Częściej obserwowane uszkodze-
nie splotu skrzydłowego może być powikłane krwiakiem.

10.1.3.2
Blokada przez kanał podniebienny większy
(skrzydłowo-podniebienny)

Usta chorego są szeroko rozwane. Igłę wprowadza się przez otwór podniebienny
większy. Jest on położony w zagłębieniu między przyśrodkową powierzchnią wy-
rostka zębodołowego szczęki a podniebieniem twardym, kilka milimetrów ku przo-
dowi od jego Lylnej krawędzi, na wysokości tyl nej połowy ostatniego zęba trzonowe-
go. Pod błoną śluzową znajduje się tu luźna tkanka łączna , w której biegną naczynia
i nerwy podniebienne. Igłę należy wprowadzić na głębokość około 4 cm.

10.1.3.3
Blokada nerwu podoczodołowego

Od nerwu podoczodołowego odchodzą nerwy zębodołowe przednie górne. Igłę

wprowadza się do kanału podoczodołowego przez jednoimienny otwór. Znajduje s ię
on 5- 8 mm poniżej punktu na brzegu podoczodołowym , w którym wyczuwany jest
szew jarzmowa-szczękowy . Sam otwór nie jest wyczuwalny, gdyż przykrywa go
gruba warstwa tkanek miękkich. Czasem można go wyczuć w przedsionku jamy ust-
nej. Otwór leży na linii pionowej biegnącej przez niego lub wcięcie nadoczodołowe.
Linia ta przebiega 5 mrn przyśrodkowo od źrenicy. Igłę wprowadza się przez skó rę
lub przez przedsionek jamy ustnej , kierując j ą w osi kanału, tzn. ku górze, tyłowi
i w bok, nie głębiej niż 10 mm, aby uniknąć wstrzyknięcia środka przeciwbólowego
do oczodołu. Wprowadzając i głę przez skórę, przesuwa się miejsce wkłucia przy-
środkowo.
Blokady w zakresie nerwu trójdzielnego 685

Ryc. 10.4. Nakłucie dołu podskroniowego i dołu skr,ydlowo-podniebiennego przez wcię­

cie żuchwy. (Według [18]).
686 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

10.1.3.4
Blokada nerwów podniebiennych
Środek przeciwbólowy podaje się w opisanym wyżej obszarze wyjścia nerwu pod-
niebiennego więk zego (rozdz. 10.1.3.2).

10.1.3.5
Blokada nerwu nosowo-podniebiennego
Blokadę wykonuje się w miejscu wyjścia nerwu nosowo-podniebiennego z otworu
przysiecznego położonego w linii środkowej (ryc. I 0.5). Nerwy położone są tuż obok
siebie, więc z jednego wkłucia znjeczula się obie strony. Ponjeważ otwór przysiecz-
ny położony jest nad dobrze unerwioną brodawką przysieczną, igłę należy wprowa-
dzać bocznie od niej i kierować ku górze i przyśrodkowo.
W jamje nosowej nerw nosowo-podnjebienny zespala się z nerwami zębodoło­
wymj górnymj, dzięki czemu unerwia zęby sieczne górne. Dlatego nerw nosowo-
-podniebienny należy zablokować także w jamie nosowej u wejścia do kanału noso-
wo-podniebiennego. Znajduje się ono 15-20 mm ku tyłowi od brzegu dolnego otwo-
ru gruszkowatego przy przegrodzie nosa.

Blokada nerwów zębodołowych górnych przednich - patrz: Blokada nerwu

podoczodołowego(rozdz. 10.1.3.3).

10.1.3.6
Blokada nerwów zębodołowych górnych tylnych
Igłę wprowadza się od strony przedsionka jamy ustnej. Przeprowadza się ją pod do-
brze wyczuwalnym grzebieniem jarzmowo-zębodołowym* (ryc. I0.6). erwy znaj-
dują się na tylnej powierzchni szczęki, za ostatnim zębem trzonowym. Środek prze-
ciwbólowy należy wprowadzić na powierzchnię kości, aby umknąć nakłucia splotu
skrzydłowego i podania donaczyniowego.

10.1.3.7
Blokada splotu zębowego górnego
Dzięki licznym kanalikom, w których przebiegają nerwy i naczynia, środek przeciw-
bólowy podany na powierzchnię wyrostka zębodołowego górnego przenika do splotu
zębowego górnego. Jedynie na wysokości grzebienia jarzmowo-zębodołowego*
(pierwszy ząb trzonowy) kość jest na tyle gruba, że nie przepuszcza środka znieczu-
lającego.
Blokady w zakresie nerwu trójdzielnego 687

Ryc. 10.6. Znieczulenie nerwów zębodołowych górnych na guzie szczęk i . (Według [18]).

Ryc. 10.7. Zewnątrzustne znieczulenie nerwu zę­

bodołowego dolnego. (Według [ 18]).
688 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

10.1.4
Blokady w zakresie nerwu żuchwowego
10.1 .4.1
Blokada nerwu żuchwowego
Igłę wprowadza się przez mięsień żwacz między luk.iem jarzmowym a wcięciem żu­
chwy. Wsuwa się ją w osi poprzecznej, aż na głębokości 3,5-5 cm natrafia się na opór
w postaci blaszki bocznej wyrostka s krzydłowa tego. Tglę należy nieco wycofać
i skierow ać do tyłu i przyśrodkowo na 5- 10 mm. Bolesne parestezje policzka i skóry
żuchwy informują o bli skości nerwu.
Znieczuleniu w zakresie unerwienia nerwu żuchwowego towarzyszy porażenie
mięśni żwaczy . Większe objętości środka znieczulającego mogą spowodować bloka-
dę nerwu twarzowego, czego należy unikać, jeśli podaje si ę środki wywołujące
uszkodzenie nerwu. Liczne naczynia tętnicze i żylne mogą sprLyjać donaczyniowe-
mu ws trzyknięciu środka przeciwbólowego.
Można także wykorzystać opi saną już drogę naklucia j amy Meckla bez wchodze-
nia do wnętrza czaszki.

10.1.4.2
Blokada nerwu zębodołowego dolnego
Nerw zębodołowy dolny blokuje się w okolicy wejścia do kanału żuchwy w tzw.
przestrzeni skrzydłowa-żuchwowej (ryc. 10.7). Przebiega tędy także nerw językowy .
erwu zębodołowego dolnego trzeba szukać powyżej otworu żuchwy, gdyż
może być on zakryty rozbudowanym języczkiem żuchwy. Nerw przebiega między
gałęzią żuchwy a luk.iem skrzydłowa-żuchwowym* . Igłę wprowadza się od strony
jamy ustnej. Od 5 do 7 mm powyżej płaszczyzny żucia dolnych zębów trzonowych,
bocznie od fałdu skrzydlowo-żuchwowego*, przebija się mięsień policzkowy. Po
minięciu grzebienia szyjki żuchwy dociera się do rowka szyjki żuchwy, w którym
układa się nerw zębodołowy dolny przed wejściem do kanału żuchwy.
Większa ilość środka przeciwbólowego spowodować może blokadę nerwu
uszna-skroniowego, a w skrajnych przypadkach niedowład nerwu twarzowego.
I głę można także wprowadzić przezskómie przyśrodkowa, od kąta żuchwy pro-
wadząc ją pionowo ku górze po powierzchni kości.

10.1.4.3
Blokada nerwu bródkowego
Ig ł ę wprowadza się przezskórnie lub przez przedsionek jamy ustnej na wysokości
drugiego zęba przedtrzonowego. Kieruje się ją nieco ku tyłow i , ku dołowi i przyśrod­
kowa.
Blokady w zakresie nerwu językowo-gardłowego i nerwu błędnego 1 689

10.1.4.4
'c\o'-1.a~a new~'.i ?O\\t;z.'ł.owe9O
Igłę wprowadza się przez błonę śluzową w kierunku przedniej krawędzi wyrostka
dziobiastego żuchwy na wysokości powierzchni żucia górnych zębów trzonowych.

10.2
Blokady w zakresie nerwu językowo-gardłowego
i nerwu błędnego
Nerwoból nerwu językowo-gardłowego i nerwu błędnego występuje z częstością je-
den na sto przypadków neuralgii nerwu trójdzielnego. Jedną z metod leczenia jest ter-
mokoagulacja w obszarze otwoiu szyjnego. Jego część przednio-przyśrodkowa,
mniejsza, zawieraj ąca nerw językowo-gardłowy, leży do tylu od otworu owalnego.
Dlatego igła może być wprowadzona tak samo jak do tennolezji nerwu trójdzielnego
- 2,5 cm bocznie od kąta ust. W stosunku do trajektorii prowadzącej do otworu owal-
nego igła opuszczana jest o około 14°. Na obrazie rentgenowskim w projekcji bocz-
nej otwór szyjny znajduje się między stawem skroniowo-żuchwowym a kłykciem
potylicznym 27-33 mm poniżej dna siodła tureckiego. Powikłaniem jest nakłucie tęt­
nicy szyjnej wewnętrznej.
Podczas wstępnej stymulacji obserwuje s i ę ból ucha (nerw bębenkowy) , krtani
(nerw błędny) i skurcze mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (nerw dodatko-
wy). Stymulacje nerwu błędnego lub włókien gałęzi szyjnej nerwu językowo-gardło­
wego mogą powodować nagły wzrost lub spadek ciśnieni a, zaburzenia rytmu serca,
omdlenie i nagle zatrzymanie krążenia. Uszkodzenie nerwu błędnego będzie się ob-
j awiało osłabieniem odiuchu wymiotnego, utrudnieniem połykania, chrypką.

10.2.1
Blokada nerwu krtaniowego górnego
Blokadę nerwu krtaniowego górnego wykonuje się obustronnie jako część znieczu-
lenia drogi oddechowej lub samodzielny zabieg poprawiający tolerancję długotrwa­
łej intubacji. Igłę wprowadza się między brzegiem górnym chrząstki tarczowatej
a rogiem większym kości gnykowej. Przebija się błonę tarczowo-gnykową i po aspi-
racji podaj e 2,5 ml środka przeciwbólowego.
6so 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

10.3
Blokady w zakresie nerwów rdzeniowych
10.3.1
Blokada nerwu potylicznego większego
Wskazaniem do blokady nerwu potylicznego większego jest uporczywy nerwoból.
aklucie wykonuje się w linii łączącej guzowatość potyliczną zewnętrzną z wyrost-
kiem sutkowym w punkcie leżącym w odległości 1/ 3 tego odcinka od wyrostka, przy-
środkowo od tętnicy potylicznej.
Można także wprowadzić igłę 2,5 cm bocznie od guzowatości potylicznej ze-
wnętrznej, co powoduje znieczulenie bardziej obwodowego odcinka nerwu.

10.3.2
Blokada splotu szyjnego
Znieczulenie przewodowe splotu szyjnego jest szeroko wykorzystywane w wielu za-
biegach chirurgicznych przeprowadzanych w obrębie szyi. Zakres znieczulenia sięga
od brzegu żuchwy ku dołowi, obejmuje kąt żuchwy, część małżowiny usznej, okolicę
wyrostka sutkowego i pogranicze okolicy kroniowej, ciemieniowej i potylicznej,
a następnie okol icę naramienną i przednią powierzchnię klatki piersiowej, gdzie
może sięgać aż do poziomu trzeciego międzyżebrLa.
B lokadę splotu szyjnego wykorzystuje się do operacji tętnicy szyjnej, dzięki cze-
mu można zachować kontakt z chorym i na bieżąco oceniać jego stan neurologiczny
w okresie, kiedy naczynie jest zamknięte .
Typowym miejscem dokonywania blokady szyjnej jest punkt Erba znajdujący s ię
na tylnym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Igłę wprowadza się
pod mięs ień szeroki szyi i powięź powierzchowną, omijając biegnąc,1 często w tej
okolicy żyłę szyjną zewnętrzną. Środek znieczulający w objętości 5-10 ml pozwala
znieczulić gałęzie skórne splotu szyjnego. Niektórzy polecają wprowadzanie środka
znieczulającego także wzdłuż przebiegu nerwów wychodzących z punktu nerwo-
wego .
Część splotu znieczulaną w powyższy sposób anestezjolodzy nazywają splotem
szyj nym powierzchownym.
Tym samym splot szyjny głęboki to gałęzie przednie nerwów rdzeniowych
C 1-C4 wraz z łączącymi je pętlami. Ponieważ struktury te znajdują się pod blaszką
przedkręgową powięzi szyi, znieczulenie ich polega na podaniu środka przeciwbólo-
wego do przestrzeni przedkręgowej, najlepiej w oko licę wyrostków poprzecznych.
U chorego leżącego na plecach, z głową całkowicie zwróconą w stronę przeciwną ,
należy odnaleźć wyrostek sutkowy i guzek tętnicy szyjnej. 1a linii łączącej te punkty
rzutują s ię wyrostki poprzeczne: kręgu C 1 1,5-2 cm poniżej szczytu wyrostka sutko-
Blokady w zakresie nerwów rdzeniowych 691

Ryc. 10.8. Znieczulenie korzeni C2--C4 splotu szyjnego w przestrzeni przedkręgowej. Ko-
lorem czarnym oznaczono zarys obojczyka. (Według [25] w modyfikacji własnej).
s92 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

wego, kręgu C4 w połowie odległości między wyrostkiem sutkowym a obojczykiem,

kręgu c 3 w połowie odległości między rzutem kręgu C2 a C4 (ryc. I 0.8). Igłę wpro-
wadza się na głębokość 1-2 cm, aż do zetknięcia z wyrostkiem poprzecznym i po nie-
znacznym wycofaniu aspiruj e, gdyż może ona znajdować się w naczyniu (tętnica krę­
gowa, sploty żylne), a sporadycznie nawet w przestrzeni kanału kręgowego nadtwar-
dówkowo lub podpajęczynówkowo. Podaje się małą (3-5 ml) objętość środka prze-
ciwbólowego.
Temu rodzajowi znieczulenia najczęściej towarzyszy blokada nerwu przepono-
wego. Dlatego nje należy wykonywać tego znieczulenia obustronnie, gdyż zagraża
to wydol ności oddechowej. Środek znieczulający może także spowodować blokadę
pnia wspólczulnego, co spowoduje wystąpienie objawu Homera.

10.3.3
Blokada splotu ramiennego
Znieczulenie regionalne splotu ramiennego wykorzystuje się powszechnie w zabie-
gach chirurgicznych przeprowadzanych na kończynie górnej. Ze względu na uner-
wienie stawu ramiennego przez wysoko odchodzący od splotu nerw nadlopatkowy
blokady nadobojczykowej części splotu są stosowane w chirurgii barku.
Dzięki temu, że splot, wychodząc ze szczeliny mięśni pochyłych, otoczony jest
łącznotkankową pochewką, podanie środka przeciwbólowego do właściwej prze-
strzeni umo żliwia jego koncentrację dokoła składników splotu (ryc. l 0.9).

10.3.3.1
Blokada między mięśniami pochyłymi

Strukturą orientacyjną jest guzek tętnicy szyjnej , na wysokości którego identyfikuje

si ę mięśnie pochyle: przedni i środkowy, leżące do tylu od mięśnia mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowego. Igłę wprowadza się prostopadle do skóry. Parestezje barku in-
formują o właściwym położeniu igły. Zastosowanie znajduje stymulator. Podaje się
20-40 ml środka przeciwbólowego. Znieczuleniu splotu ramiennego towarzyszy na
ogól znieczulenie splotu szyjnego, pnia wspólczulnego i nerwu przeponowego. Dol-
ne korzenie splotu mogą być nieobjęte blokadą i dlatego jest ona mniej skuteczna
w chlrurgi i ręki.
Bliskość ważnych struktur jest przyczyną występowania groźnych powikłań. Po-
nieważ igła skierowana jest przyśrodkowo i ku dołowi , może dojść do uszkodzenia
opłucnej i odmy. Możliwe jest nakłucie tętnicy kręgowej i dotętnicze podanie środka
przeciwbólowego. Igła może penetrować nadtwardówkowo, podpajęczynówkowo
lub dordzeniowo. W celu uniknięcia powikłań wewnątrzkanalowych poleca się kie-
rowanie igły bardziej ku dołowi . Podczas wprowadzania igły można uszkodzi ć po-
wierzchowne żyły szyi.
Blokady w zakresie neiwów rdzeniowych 693

Ryc. 10.9

Ryc. 10.10
_J
694 1 Anatomiczne podstawy znieczuleń przewodowych i innych zabiegów...

10.3.3.2
Blokada na poziomie pierwszego żebra
Aby uniknąć opisanych wyżej powikłań , wprowadza się igłę pionowo ku dołowi tak.
aby pierwsze żebro było ograniczeniem zakresu jej ruchu. Identyfikuje się mięśnie
pochyle na wysokości kręgu C 6 i następnje wprowadza igłę do tyłu od obojczyka. ku
tyłowi od tętna tętnicy podobojczykowej tak. aby oprzeć się o pierwsze żebro. ależy
obserwować parestezje rękj lub, w razie za tasowania stymulatora. skurcze mięśni
przedramjenia lub rękj. Podaje się podobną jak wyżej objętość środka przeciwbólo-
wego. adal istnieje możliwość powikłania odmą, ale znacznie mniejsza niż w po-
przedniej technice. Większe j est prawdopodobieństwo wstrzyknięcia do naczyń pod-
obojczykowych.

10.4
Blokada pnia współczulnego
W obrębie szyi blokada dotyczy zwoju gwiaździstego. dziękj czemu uzyskuje się
efekty w zakresie zarówno głowy i szyi. jak i km\czyny górnej . gdyż włókna prLed-
zwojowe biegnące do niej przechodzą przez ten zwój . Blokadę zwoju gwiaździstego
stosuje s ię w przypadku bólów spowodowanych dys trofią współczulną w kończyn ie
górnej, bólów w ostrej infekcji wirusem opryszczkj w zakresie głowy i szyi. w przy-
padku konieczności zmniejszenia bólu po torakotomii, co uzyskuje się dziękj wyl ą ­
czenju współczulnych włókjen czuciowych dla opłucnej .
Punkty orientacyjne to przyśrodkowy brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-
-sutkowego i chrząstka pierścieniowata. W od ległości 2 cm bocznie od chrząstkj wy-
macuje się guzek tętruc y szyjnej. Miejsce wprowadzenia igły znajduje s ię 1,5- 2 cm
ku dołowi od niego. 2 palce powyżej obojczyka. Jest to poziom wyrostka poprzecz-
nego kręgu C7. Zwój znajduje się na bocznej powierzchni trzonu kręgu C 7 (ryc.

Ryc. 10.9. Znieczulenie splotu ramiennego. I - trajektoria igły w kierunku pierwszego że­
bra, 2 - trajektoria igły w klasycznym znieczuleniu w rozworze mięśni pochyłych. (Wedh1g
[25] w modyfikacji własnej ).

Ryc. 10.10. Trajektoria igły pr,y blokadzie zwoju gwiaździstego na bocznej powierzchni
trzonu kręgu C7 naniesiona na obraz tomografii komputerowej. I - obojczyk prawy (clavi-
cu/a dextra), 2 - żyła szyjna wewnętrzna prawa (ve11aj11g11/aris imema dextra), 3 - tętnica
szyjna wspólna prawa (arteria caroris communis dexrra). 4 - płat prawy tarczycy (lobus
dexrer gla11d11/ae thyroideae). 5 - tętnica kręgowa (arteria vertebralis). 6 - tchawica (tra·
chea) .
...
Blokada pnia współczulnego 1 695

IO. I O). Aby wprowadzić igłę, należy odsunąć mięsień mostkowo-obojczykowo-sut-

kowy i powrózek naczyniowo-nerwowy szyi w bok i do tylu. Igłę wprowadza się
strzalkowo. aż do uzyskanja oporu kostnego. Parestezje kończyny górnej wskazują
na podrażnienie splotu ramiennego. Igłę należy wycofać i skierować bardziej przy-
środkowo, ewentualrue njeco do góry lub ku dołowi. Po aspiracji podaje się dawkę
próbną ś rodka przeciwbólowego o objętośc i 2 ml, aby ostatecznie wykluczyć we-
wnątrznaczyniowe położenie igły. a następnje około IO ml. Skuteczna sympatekto-
mia objawia się zespołem Hornera w ciągu około I O min, a także rozszerzeniem na-
czyń kończyny górnej .
Pow ikłan i a wyrukające z uwarnnkowań topograficznych to wystąpienie odmy po
uszkodzeniu opłu cnej. wstrzyknięci e donaczynjowe (tętnica kręgowa), chrypka z po-
wodu blokady nerwu krtaniowego wstecznego, blokada nerwu przeponowego, blo-
kada splotu ramiennego, nakłucie i wstrzyknięcie podpajęc zynówkowe [4. 15].
 Dostępy naczyniowe

Rozdział niniejszy jest poświęcony sposobom cewnikowania naczyń głowy i szyi.

Dostępy operacyjne omówione są w rozdziale 9.

11.1
Dostępy tętnicze

Bezpośrednie nakłu cia i cewnikowanie układu tętnicy szyjnej lub podobojczykowej

wykonuje się obecnie niezmiernie rzadko. D zięki rozwojowi radiologii arteriografie
w zakresie głow y i szyi wykonuje się, wprowadzając cewnik przez tętnicę udową.
Przez gałęzie luku aorty uzyskuje się drogę do tętnic szyjnych wewnętrznych
i zewnętrznych oraz tętnic kręgowych, co umożliwia nie tylko uwidocznienie po-
szczególnych zakresów unaczynienia, ale wykonanie wielu zabiegów wewnątrzna­
czyniowych, j ak embolizacje i udrożn ien i a.
W przypadkach gdy ta droga jest niemożli wa z powodu np. miażdżycy, w zakre-
sie diagnostycznym bezpośrednia angiografia dotętnicza może być zastąpiona angio-
grafią za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Jednak konieczność wykonania procedur interwencyjnych wymaga zastosowa-
nia kaniulacji bezpośredniej.
Do stęp do układu tętnic szyjnych uzyskuje się w trójkącie tętnicy szyjnej. Le-
karz praworęczny stoi po prawej stronie chorego i na odwrót - leworęczny po lewej.
Po wymacaniu tętnienia tętnicy szyjnej wspólnej, najlepiej poni żej zatoki tętnicy
szyjnej , kaniul ę wprowadza się w osi strzałkowej ku tyłowi do momentu przebicia
śc iany tętnicy, a nas tępnie kieruje się ją ku górze. Dalej, używając podglądu , można
cewnikować selektywnie pozostałe rozgałęzienia. Aby wprowadzić kaniulę do tętni­
cy szyjnej wewnętrznej , na leży ją skierować bardziej ku tyłowi i nieco w bok.
Żyła szyjna wewnętrzna leży na tyle blisko, że może być ona łatwo nakłuta przy
tym dostępie. Podrażnieniu może ulec nerw błędny, co objawia się parestezjami krta-
698 1 Dostępy naczyniowe

ni i zaburzeniami fonacyjnymi. aklucie samej zatoki szyjnej może być przyczyną

podrażnienia mechanoreceptorów i nagiego spadku ciśnienia oraz bradykardii.
Trafienie w naczynie nie zawsze jest łatwe. Jeśl i wprowadzając kaniulę głęboko,
napotyka się opór kręgosłupa, może to oznaczać. że tętnica zos tała przekłuta na wy-
lot. Delikatnie wycofując kaniu lę można z powrotem umieścić jej koniec w świetle
naczynia. Każde bezpośrednie nakłucie naczynia może być powikłane odwarstwie-
niem blaszki miażdżycowej , co jest przyczyną zakrzepu w miejscu nakłucia lub po-
wstania wędrującego materiału zatorowego.
Bezpośrednie nakłucie tętnicy kręgowej jest potencjalnie bardzo niebezpieczne
ze względu na częstą asy metrię ukł adu kręgowo-podstawnego.
aklucie naczynia dominującego może być powikłane jego niedrożnością. Po-
szukiwanie naczynia po stronie hipoplastycznej może spowodować wniknięcie ka-
niuli do kanału kręgowego, co jest przyczyną poważnych nas tęps tw neurologicznych
w przypadku uszkodzenia rdzenia szyjnego.
aklucie takie wykonywano do tylu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-smko-
wego, kierując się na guzek tętnicy szyjnej.
Znacznie bezpieczniejsze jest wsteczne cewnikowanie tęt nicy pachowej i tą dro-
gą dotarcie do punktu odejścia tętnicy kręgowej. Dokonuje się tego w dole pacho-
wym, gdzie do ryłu od fałdu pachowego przedniego na bocznej powierzchni dołu
można wyczuć tętno tętnicy pachowej. Jest ona tu otoczona powrózkami splotu ra-
miennego, które mogą ulegać podrażnieniu przez kaniulę.
Do przodu od pnia tętnicy znajduj ą s i ę jeden lub dwa pnie żyły pachowej. które
mogą być omyłkowo nakłute.
Obecnie wykorzystuje się tętnicę promieniową w okolicy nadgarstka j ako drogę
dostępudo cewnikowania m.in. naczyń głowy i szyi jako alternatywę wprowadzania
cewnika przez tętnicę udową.
Oba te dostępy wykorzystywane są podczas różnego rodzaju zabiegów we-
wnątrznaczyniowych .

11.2
Dostępy żylne

Kaniulacja żył powierzchownych dotyczy obszaru powłok sklepienia czaszki . Wy-

korzystuje się to u noworodków i małych niemowląt , u których niejednokrotnie do-
stęp do żył na kończynach jest bardzo trudny i traumatyczny. Jak wiadomo wykona-
nie próby Valsalvy (ryc. 11.1 ) prowokuje wypełnienie żył głowy i szyi.
Ponieważ bardzo mały pacjent nie rozumie poleceń, należy ułożyć go w pozycji
Trendelenburga. Uwidocznione wtedy żyły należy kaniulować zgodnie z kierunkiem
odpływu krwi.
Bardzo istotnym miej cem kaniulacji jest żyła szyjna zewn ętrz na. Jest to duże
naczynie bieg nące tuż pod skórą i mięśniem szerokim szyi, krzyżujące tylny brzeg
Dostępy żylne 1 699

mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Niekiedy jest ono podwójne. Z łatwo­

ścią wypełnia się przy próbie Valsalvy.
Uci skając palce m uj śc ie tej żyły do żyły podobojczykowej w trójkącie bocznym
szyi, także powoduje się jej przepełnienie. Równie skuteczna jest pozycja Trendelen-
burga. Wykonujący nakłucie stoi za głową chorego, która zwrócona jest nieco
w przeciwną stronę od nakłuwanej żyły . O soba asystująca lub wykonująca zabieg
kciukiem lewej ręki uciska okolicę ujścia żyły.
Pewne utrudnienie nakłucia stanowi fakt, że żyta otoczona jest luźną tkanką pod-
skórną. W efekcie może ona „uciekać" przed końcem igły. Zbytnie forsowanie na-
ktucia ku dołowi może spowodować teoretycznie nakłucie żyły lub tętnicy podoboj-
czykowej , podrażnienie splotu ramiennego, a nawet uszkodzenie opłucnej .
Kaniulacje żyły szyjnej wewnętrznej i żyły podobojczykowej to najczęściej
stosowane dostępy żylne do „żył ce1m-alnych". Wykorzystuje się je do wielu proce -
dur, takich jak: pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, pomiar ciśnienia zaklinowa-
nia w tętnicy płucnej , implantacja do serca elektrod odbiorczych i stymulujących.
Żyła szyjna wewnętrzna (1yc. 11 .2) przebiega prawie pionowo. Po prawej stro-
nie, dzięki temu że żyła rami en no-głowowa jest krótka, na przedłużeniu żyły szyjnej
wewnętrznej znajduje się żyła główna górna i prawy przedsionek. Dlatego cewniki
sztywne, np. Swana-Ganza, do pomiaru ciśnienia zaklinowania wprowadza się raczej
po prawej stronie.
Po lewej stronie żyła ramienne-głowowa jest jakby ukośnikiem łączącym dwa
pionowo przebiegające naczynia: żyłę s zyj ną wewnętrzną i żyłę główną dolną. Cew-
nik ma wtedy do pokonania dwa zakręry na drodze do prawego przedsionka.
Żyłę szyjną wewnętrlną można kaniulować z dostępu za mięśniem mostkowo-
-obojczykowo-sutkowym. Chory leży na plecach z głową zwróconą ku przeciwległej
żyle. W celu wypełnienia kaniulowanej żyły stosuje się pozycję Trendelenburga. lgłę
prowadzi si ę od mn iej więcej połowy tylnego brzegu mięśnia, przyśrodkowe od nie-
go, ku dołowi i nieco do przodu. Można zastosować także dostęp przez mięs ień lub
do przodu od mięśn ia.
Podczas wprowadzania cewnika pewną przeszkodę stanowić może zastawka
u ujścia żyły. Zawsze istnieje możliwość przypadkowego nakłucia tętnicy szyjnej
wspólnej i powstania w następstwie tego uciskającego otoczenie krwiaka w prze-
strzeniach międzypowięziowych szyi albo odwarstwienia blaszki miażdżycowej
z poważnymi następstwam i dla krążenia mózgowego.
Innym poważnym powikłaniem jest uszkodzenie opłucnej, prowadzące następnie
do odmy prężnej , gdyż igłę kiernje się w okolicę szczytu płuca. Nieco rzadziej do-
chodzi do nakłucia tętnicy podobojczykowej lub podrażnienia splotu ramiennego.
Tuż nad obojczykiem żyta szyjna wewnętrzna znajduje s ię w dole nadobojczyko-
wym mniejszym między przyczepami mi ęśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Kierując igłę zdecydowanie do tylu i ku dołowi , szybko trafia się do światła żyły
szyjnej wewnętrznej. Jest to dogodne zwłaszcza we wstrząsie, gdy bardziej obwodo-
we odcinki ukł adu żylnego są zapadnięte.
Dostęp do żyły pod obojczykowej najczęściej uzyskuje s ię drogą nakłuc i a poni-
żej obojczyka. Chory jest ułożony na plecach. Obręc z k ończyny górnej należy nieco
700 Dostępy naczyniowe

Ryc. 11.1. Wypeł nienie żyły szyjnej zewnętrznej podczas próby Valsalvy. I - żyła szyj na
zewnętrzna (vena jugularis extema), 2 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (mu-
scu/us sremocleidomastoideus), 3 - obojczyk (clavicula) , 4 - mięsi eń czworoboczny (mu-
scu/11s trapezius).

L Ryc. 11.2
Dostępy żylne 701

Ryc. 11.3. Naj częstsze miejsca nakłuć układu żylnego na szyi. 1 - żyła szyjna zewnętrzna
(venajugularis extema), 2-żyła szyjna wewnętrzna (venajugularis i11tema) na tylnej kra-
wędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (musculus stemocleidomastoideus),
3 - żyła szyjna wewnętrzna między głowami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego,
4 - żyła podobojczykowa (vena subclavia) poniżej obojczyka (c/avicula), 5 - żyła pod-
obojczykowa powyżej obojczyka.

Ryc. 11.2. Podwójny pień żyły szyjnej zewnętrznej. 1 - rozdziel ająca się żyła szyjna ze-
wnętrzna (vena jugularis extema), 2 - żyła szyjna przednia (vena jugu/aris amerior),
3- przeciwległa żyła szyjna zewnętrzna.

<1111
702 1 Dostępy naczyniowe

unieść, a część wolną kończyny ułożyć w przywiedzeniu i pociągniętą ku dołowi. Te

rękoczyny maksymalnie otwierają światło żyły.
Igłę wprowadza się na wysokości środka obojczyka, kierując ją przyśrodkowo.
Można także nakłuwać żyłę z dojścia nadobojczykowego, kierując igłę nieco ku
dołowi i przyśrodkowo.
Jako powikłanie, poza nakłuciem tętnicy podobojczykowej. lub rzadziej splotu
ramiennego, często zdarza się nakłucie opłucnej i odma.
Dlatego po wszystkich kaniulacjach w okolicy otwom górnego klatki piersiowej
wykonać należy kontrolne zdjęcie klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy oraz
kontroli położenia cewnika.
ależy o rym pamiętać zwłaszcza podczas wprowadzania cewnika do żyły pod-
obojczykowej, ponieważ ma on kilka możliwych tras. Może zatem trafić do przeciw-
ległej żyły podobojczykowej lub jednej z żył szyjnych wewnętrznych dogłowowo.
Kierunek dogłowowy prą kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej jest wykorzysty-
wany w czasie diagnozowania chorób przysadki wydzielającej hom1ony do zatoki
jamistej. Z dostępu do żyły udowej w trójkącie udowym wprowadza się cewnik do
opuszki żyły szyjnej wewnętrznej, a nawet do zatoki skalistej dolnej. Pobrane stąd
próbki krwi pomagają ocenić np. umiejscowienie m.ikrogruczołaka.
Próbkowanie krwi z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej jest także stosowane
w ocenie metabolizmu mózgowia (prężność tlenu), co odgrywa bardzo istotną rolę
w nowoczesnej intensywnej terapii ciężkic h urazów czaszkowo-mózgowych i krwa-
wień wewnątrzczaszkowych.
Do niestandardowych i bardzo rzadko stosowanych dostępów naczyniowych na-
leży nakłucie zatoki strzatkowej górnej u noworodków i niemowląt. W skrajnych
przypadkach może być to jedyna droga infuzji płynów krwiozastępczych. akh1cia
dokonuje się w obrębie ciemiączka przedniego w linii pośrodkowej, kierując igłę ku
tyłowi na powstający szew strzałkowy. Jest to zabieg grożący poważnymi powikła­
niami. jeśli dojdzie do uszkodzenia ściany zatoki od strony jamy czaszki lub jej prze-
bicia i infuzji doczaszkowej. Dlatego dostęp ten jest jedynie wykorzystywany w sy-
tuacjach ratowania życia.