‫التاريخ ‪:‬‬

‫فوضنا نحن (المفوض)‪ /‬ـــــــــــــــــــــ‬

‫السيد (المفوض له)‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــــــ ويحمل َر َق م ُه ِو َّية وطنية ………………‪..‬‬

‫وذلك من أجل إتمام كافة األمور المتعلقة بالرد على الرسائل الواردة إلى مؤسسة ـــــــــــــــــ وأن ُيمثلنا تمثياًل‬
‫قانونًيا كاماًل فيما يخص لألغراض الجمركية‪ ،‬سواء التسليم أو التسلم أو التوقيع على أي مستندات ذو صلة لدى‬
‫مصلحة الجمارك أو هيئة أخرى‪.‬‬
‫وهذا تفويض منا بذلك خالل مّدة زمنية مدتها عاًما كاماًل …………‪.‬‬
‫تم التحرير في تاريخ يوم ـــــ‪/‬ــ‪/‬ــــــ ـــــ‬
‫َخ ْت م الشركة ـــــــــــــــــــــــــــــــ التوقيع ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬