Ćwiczenie 4: Środki miejscowo znieczulające i środki stosowane do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie miejscowe:
 powierzchniowe (na śluzówki lub powierzchnię rany → do rec. czuciowych i końcowych rozgałęzień
nerwowych)
 nasiękowe (wstrzykiwanie do tkanki → do małych pni nerwowych)
 przewodowe (nastrzykniecie określonych nerwów, dordzeniowe, nadoponowe, przykręgosłupowe)
 i.v. miejscowe w obrębie kończyn

LEKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE

 odwracalnie hamują przewodzenie bodźców we włóknach nerwowych i innych bł. pobudliwych, gdzie pot.
czynn. powstaje z udziałem kanałów Na
 klinicznie stos. w celu hamowania bólu
 pierwszy lek – kokaina, potem prokaina
 skutecznie znoszą ból w określonym miejscu organizmu (na skórze, bł. śluzowych)
 mogą być stosowane w iniekcji w okolice zakończeń nn. obw. (infiltracja) lub głównych pni nn.(blokada) a
także do przestrzeni podpajęczynówkowej i nadtwardówkowej rdzenia kręgowego
 blokada Bier’a → przy krótkich zabiegach chirurgicznych znieczulenie i.v. do żyły dystalnej i ograniczenie
krążenia proksymalnie opaską
 czas działania znieczulenia:
 krótki → prokaina, chloroprokaina
 średni →lidokaina, mepiwakaina, prilokaina
 długi→ tetrakaina, bupiwakaina, lewobupiwakaina, ropiwakaina
 wydłużenie efektu znieczulenia → dodanie leku zwężającego naczynia lub zwiększenie dawki
 przyspieszenie działania → dodanie roztworu dwuwęglanu sodu (↑ilości leku w postaci łatwo rozp. w
tłuszczach)

Własności chemiczne:
 grupa hydrofilowa i lipofilowa połączone wiąz. estrowym lub amidowym
 estry działają krócej (wiązanie estrowe hydrolizowane szybciej)
 słabe zasady w postaci soli (b. rozpuszczalne i trwałe)
 postać kationowa najbardziej aktywna wobec rec., bo zamknięty kanał jonowy i nie może opuścić komórki
 leki słabiej działają w zainfekowanych tkankach

Farmakokinetyka:
 estry szybko rozpadają się w osoczu, więc wł. niepoznane
 zwykle podawane w iniekcji do skóry i tk. miękkich
 czas działania zależy od dyfuzji leku
 wchłanianie:
 zależy od dawki, miejsca podania, wiązania leków przez tkankę, miejscowego przepływu krwi,
wcześniejszego użycia śr. kurczących naczynia

made by Que Passa

1
  szybko w tchawicy i tk. nerwów międzykostnych
 wolno w ścięgnach, skórze, tk. podskórnej
 dodanie leków obkurczających naczynia zmniejsza wchłanianie do krążenia ogólnego nawet
o 30%
 epinefryna wydłuża o 50% efekt msc-owo znieczulający (zmniejsza wchłanianie do kr.
ogólnego, zwiększa jego wychwyt do neuronu, pobudza rec.α2-adren. w OUN)
 dystrybucja:
 amidy po podaniu i.v. w bolusie b.dobra dystrybucja (sekwestracja w tk. tłuszzowej)
 metabolizm i wydalanie:
 niezjonizowane łatwo dyfundują do tk. tłuszczowej

Farmakodynamika:
 mechanizm działania:
 hamowania kanałów Na zależnych od potencjału
 blok przewodzenia bez zmiany potencjału spoczynkowego
 wiążą się z rec. w pobliżu wewkom. końca kanału Na i zamykają go zależnie od czasu i
napięcia
 ↑stęż. anestetyku msc. znieczulającego w okolicy wł. nerwowego→ ↑progu pobudliwości,
↓prędkości przewodzenia impulsów, ↓tempa narastania potencjału czynn. i jego amplitudy
→ całkowite zniesienie zdolności wytwarzania potencjału czynn.
 mogą blokować kanały nikotynowe w rdz. kręgowym
 budowa a działanie:
 im mniejszy i bardziej lipofilowy anestetyk → szybsze łączenie z rec. kanału Na
 siła działania ↑ wprost proporcjonalnie do rozp. w tłuszczach
 izomery S silniej niż R
 inne działania:
 mogą blokować wszystkie nerwy (także ruchowe) → pożądane w zabiegach chir., ale nie
podczas porodu
 zaburzenia oddychania przy znieczuleniu rdzeniowym
 blokada nn. autonomicznych → spadek BP, retencja moczu
 wrażliwość włókien nn. zależy od ich rozmiaru (szybciej mniejsze włókna) i stopnia
mielinizacji, częstości wyładowań (silniej na nn. o większej częstotliwości wyładowań, czyli na
bólowe lepiej niż ruchowe)
 w niewielkim stopniu hamują płytkę ner.-mięśniową,
 wpływ na kardiomiocyty (leczenie arytmii w mniejszych dawkach), niektóre mogą
powodować śmiertelne arytmie

Działania niepożądane:
 większość wynika z mechanizmu działania, ale tez z wnikania do krążenia ogólnego i bezpośredniej
neurotoksyczności
 OUN:
o senność, zawroty głowy, zaburzenia wzroku i słuchu, nerwowość → wszystkie leki

made by Que Passa

2
 o wczesne objawy toksyczności: drętwienie języka, mm. okrężnego ust, metaliczny smak, potem
oczopląs, drżenia mm. , skurcze toniczno-kloniczne, potem uogólniona depresja OUN
o unikanie drgawek → podawanie anestetyku w najmniejszej skutecznej dawce, unikanie podania do
żyły lub dobrze ukrwionych tkanek, przy dużych dawkach → podać w premedykacji benzodiazepiny
(↑progu drgawkowego)
 neurotoksyczność:
o bezpośrednie działanie toksyczne na nerw
o chloroprokaina i lidokaina najbardziej
 wpływ na ukł. krążenia:
o bezpośredni wpływ na bł. kardiomiocytów i mm. gładkich
o pośredni wpływ na ukł. wegetatywny
o blok kanałów Na → hamowanie nieprawidłowej aktywności i pobudliwości i przewodnictwa w ukł.
bodźcoprzewodzącym, blokują również kanały Ca w większych dawkach
o ↓siły skurczu (oprócz kokainy), ↓BP (rozkurcz małych tętniczek), rzadko zapaść krążeniowa (duże
dawki bipuwakainy, ropiwakainy)
o kokaina blokuje wychwyt zwrotny NA → skurcz nn., nadciśnienie, arytmie, zniszenie przegrody nosa
wskutek niedokrwienia
 zmiany hematologiczne:
o duże dawki prilokainy → kumulacja o-toluidyny (metabolit o wł. utleniających) → przekształcenie
hemoglobiny do methemoglobiny
o konieczność zastosowania i.v. środków redukujących (błękit metylenowy, kwas askorbowy)
o niewielka ilość MetHb dobrze tolerowana, ale może wystąpić dekompensacja
 reakcje alergiczne:
o estrowe metabolizują do pochodnych kwasu p-aminobenzoesowego, amidy nie (niezwykle rzadko
alergie)

1.ESTRY
 metabolizm:
 w osoczu rozkładane przez pseudocholinesterazę do zw. hydrofilowych i wydalane z
moczem
 czas półtrwania <1min

BENZOKAINA
 nieznacznie rozp. w wodzie, ale długie działanie
 znieczulenie wyłącznie powierzchniowe (tab. do ssania, czopki)
PROKAINA
CHLOROPROKAINA
 dobrze rozp. w wodzie
TETRAKAINA
 10X skuteczniejsza od prokainy, działa wiele godzin
 w znieczuleniu miejscowym oka

made by Que Passa

3
2.AMIDY
 metabolizm:
 w wątrobie przy pomocy enzymów cyt.P450
 szybkość metabolizowania prilokaina> lidokaina> mepiwakina> ropiwakina> bupiwakina>
lewobupiwakaina
 zmniejszony metabolizm w ch. wątroby i ze zmniejszonym przepływem wątrobowym (np. po
środkach znieczulających wziewnych)

LIDOKAINA
 atyarytmiczna, anemizuje (nie trzeba zwężać naczyń),
 4x silniejsza i 2x bardziej toksyczna od prokainy
PRILOKAINA
MEPIWAKAINA
BUPIWAKAINA (kardiotoksyczna) śmiertelne arytmie
ROPIWAKAINA
ATRIKAINA

ŚRODKI STOSOWANE W ZNIECZULENIU OGÓLNYM

Podczas anestezji w wyniku porażenia części OUN odwracalnemu wyłączeniu ulegają:

 odczuwanie bólu
 świadomość
 odruchy obronne
 napięcie mięśniowe

IDEALNY ANESTETYK:
 dobre wł. p/bólowe i znieczulające
 niewielki wpływ na ukł. oddychania i krążenia
 brak działania drażniącego w obrębie skóry i śluzówek
 brak biotranformacji z powstaniem szkodliwych metabolitów
 niewielka toksyczność i duża rozpiętość terapeutyczna
 szybki początek i koniec działania (łatwe sterowanie)
 łatwe stosowanie przez anestezjologa
 trwałe , niepalne, niewybuchowe
 nieszkodliwe dla środowiska

PREMEDYKACJA
 gotowość do reakcji neurowegetatywnych na stres związany w operacją i anestezją
 zmniejszenie lęku i pobudzenia psychicznego → leki p/lękowe, neuroleptyki
 zmniejszenie czucia bólu → p.bólowe
 opanowanie odruchu wymiotnego i niebezpieczeństwa wstrząsu → l. p/histaminowe

made by Que Passa

4
  zmniejszenie napięcia ukł. autonomicznego → cholinolityki (ale nie koniecznie) i adrenolityki

Złośliwa hipertermia → znaczne podniesienie temp. ciała na skutek uwalniania jonów Ca pod wpływem wziewnego
śr. do znieczulenia ogólnego lub leków zwiotczających mięśnie u pacjentów z genetycznie uwarunkowanym
zaburzeniem sprzężenia elektro-mechanicznego, opanowanie przez podanie dantrolenu.

ŚRODKI PODAWANE I.V.

 stosowane do wprowadzenia do anestezji
 natychmiastowe działanie i niewielka możliwość sterowania
 oszczędzają psychicznie pacjenta, ale przebieg anestezji związany tylko z procesami farmakokinetycznymi,
poza kontrolą anestezjologa
 siła działania nie może być zmniejszona przez wpływ na wentylację
 niebezpieczeństwo akumulacji

ZALETY
 szybkie wyłączenie świadomości
 przyjemne dla pacjenta
 prosty sposób podawania /dożylnie/
 brak skażenia atmosfery sali operacyjnej
WADY
 Brak /w większości/ działania p/bólowego
 Konieczność uzupełniania ich działania
podawaniem leków p/bólowych
 Łatwość przedawkowania
 Przy szybkim podaniu – możliwość
regurgitacji / pacjenci zagrożeni/

1.BARBITURANY
 w handlu jako sole sodowe pod postacią ampułek podawane i.v.
 b.szybkie działanie narkotyczne, pod koniec znieczulenia rzadko stany pobudzenia lub wymioty
 prowadzą do wzmożonego napływu jonów Cl- i hiperpolaryzacji kom. nerwowych w wyniku działania na
benzodiazepinowo-barbituranowy rec. kanału chlorkowego kompleksu GABA
 pacjent zasypia w trakcie trwania iniekcji (hamowanie wstępującego ukł. siatkowatego)
 nie mają działania analgetycznego ! zwiększają nawet czucie bólu
 słabe zahamowanie odruchów obronnych i miorelaksacja
 działania niepożądane:
o tłumienie oddychania zależne od dawki
o inotropowo (-), ↓obj. wyrzutowej i zwiększenie AS, ↓BP, „pula żylna” w wyniku rozszerzenia żył
o mogą uwalniać histaminę → skurcz oskrzeli
o mogą powodować ból w miejscu iniekcji, napady drgawkowe, nadmierne ślinienie, niepokój, bóle
głowy
o przypadkowa iniekcja do tętnicy prowadzi do ciężkiego zaburzenia ukrwienia i uszkodzenia tkanek
 znaczne wiązanie z białkami osocza
 dystrybucja w narządach najbardziej ukrwionych, szybka redystrybucja z OUN głównie do mięśni (kumulacja)
 nie należy zwiększać dawki leku u otyłych
made by Que Passa
5
  p/wskazania:
o stany wstrząsu są względnym p/wskazaniem (we wstrząsie redystrybucja do źle ukrwionych mięśni
przebiega b.wolno)
o w ciężkich zaburzeniach funkcji nerek i wątroby, stanach śpiączki, ostrych porfiriach, ciężkiej
hipowolemii, wstrząsie, stanie astmatycznym

-N-METYLOWANE
METOHEKSITAL
 znaczna biotransformacja w wątrobie do nieaktywnych metabolitów, czas półtrwania 2h
 nie stosować w śpiączce wątrobowej
-TIOBARBITURANY
TIOPENTAL
 czas półtrwania 5-6h
 powtórna dawka tiopentalu może prowadzić do kumulacji
 powoduje nieprzyjemne marzenia senne i euforyczne podwyższenie nastroju

2.ETOMIDAT
 działanie ansetetyczne tylko enancjomeru R, bardzo szybki i krótkie, brak działania analgetycznego
 działanie 15x silniejsze od tiopentalu
 brak wpływu na pracę serca i naczynia
 ↓kortyzol i aldosteron w osoczu
 ulega szybkiej dystrybucji, 75% wiązanie z białkami osocza, metabolit → kw. karbonylowy (br. działania,
wydalany przez nerki i z kałem)
 w przypadku niewystarczającej premedykacji mogą wystąpić spontaniczne, niekontrolowane ruchy mięśni
 dolegliwości ze strony żył , niekiedy zapalenie
 działa hamująco na twór siatkowaty

3.PROPOFOL
 źle rozp.w wodzie pochodna fenolu
 podany i.v. → szybka utrata przytomności (trwa 5-8min)
 brak działania analgetycznego!
 obniżenie SBP, DBP, przejściowy bezdech, bradykardia, alergie na subst. pomocnicze
 niespecyficzne działanie na bł. lipidowe, interakcja z białkami kanałów Na, nasilenie hamującego działania
GABA w OUN
 dystrybucja w dwóch fazach: pierwsza faza czas półtrwania kilka minut, druga faza od pół godziny do godziny
 wiązanie z białkami 98%, wydalanie w postaci glukuronianów i siarczanów
 stosowany do wprowadzenia do anestezji, nadaje się do całkowitej anestezji dożylnej

4.KETAMINA
 dostępna w postaci racematu i enancjomeru S (S 3-4x silniej niż R)
 prowadzi do „anestezji rozszczepionej” (równoczesne stany pobudzenia i hamowania w obrębie OUN)
made by Que Passa
6
  blokuje sterowane ligandami rec. NMDA → działa na ms-ce wiązania fecyklidyny (PCP) → przerwanie dróg
kojarzeniowych i rozłączenie z korą mózgową i wzgórzem wzrokowym → pacjent bardziej nieobecny
duchowo niż śpiący’
 silne działanie analgetyczne (w ciągu 30-60s od podania) i amnestyczne!
 utrzymane odruchy gardłowe, nieznacznie zmniejszone napięcie mm., oczy otwarte
 ↑BP i częstości pracy serca
 szybka dystrybucja, wiązanie z białkami 50%, wydalanie przez nerki pod postacią aktywnych metabolitów
(norketamina)
 wskazana do krótkotrwałych i bolesnych zabiegów, w medycynie ratunkowej
 działania niepożądane:
o nieprzyjemne marzenia senne, omamy w fazie wybudzania (nie występują u dzieci i starych)
 p/wskazania:
o dusznica bolesna
o podwyższone ciśnienie śródgałkowe
o nadciśnienie
o zabiegi górnych dr. oddech. bez podania sr. zwiotczających mięśnie
o położnictwo (rzucawka)

5.KWAS 4-HYDROKSYMASŁOWY
 poza terapią narkolepsji → anestetyk podczas cesarskiego cięcia, w chirurgii powypadkowej, długotrwałe
operacje, chorzy z niewydolnością wątroby, przed balonikowaniem serca, w chirurgii dziecięcej
 nielegalne liquid ecstasy
 brak działania analgetycznego
 działania niepożądane: mioklonie, hiponatremia i metaboliczna zasadowica (w niewydolnych nerkach)

6.OPIOIDY
 głównie z grupy fentanylu FENTANYL, ALFENTANYL, SUFENTANYL, REMIFENTANYL
 dobra sterowalność, brak kumulacji w przypadku infuzji, szybki metabolizm do nieczynnych metabolitów
 brak przebiegu działania o kształcie histerezy (latencja miedzy max. stęż. w osoczu a max. efektem działania)
 alfentanyl i remifantanyl – działanie po 1,5min, fentanyl-4min., sufentanyl- 3 min.
 ustępowanie działania zależne od czasu trwania podawania leku i dawki
 okres półtrwania zależny od sytuacji → czas, który jest niezbędny do uzyskania zmniejszenia o 50% stężenia
opioidów w miejscu działania (OUN) po zakończeniu ich nieprzerwanej infuzji
 remifentanyl → najlepsza sterowność operacyjna (metabolizm niezależny od funkcji nerek i wątroby)
 działania pożądane (analgezja i sedacja), działania niepożądane (depresja oddechowa, bradykardia,
sztywność kl. piersiowej, nudności, wymioty)

7.BENZODIAZEPINY
made by Que Passa
7
  stosowane w premedykacji i we wprowadzeniu do anestezji oraz ataranalgezji z silnie działającymi
analgetykami
 flumazenil → antagonista BDZ, można odwrócić działanie BDZ na receptor → pomocne w sterowaniu
MIDAZOLAM
 krótko działający, dobrze sterowalny
 czas półtrwania 1,5-2,5h
 metabolit czynny wydalany przez nerki jako glukuronid

ŚRODKI WZIEWNE
 łatwa sterowalność, nadają się do podtrzymania anestezji
 szybkość wchłaniania i wydalania zależy od gradientu miedzy stężeniem w powietrzu oddechowym i we krwi,
od rozpuszczalności we krwi
 głębokość anestezji zależy od jego stężenia w OUN, a to zależy od:
 stęż. anestetyku w pow. wdychanym i pęcherzykowym
 częstości i głębokości oddechu
 przepuszczalności błon pęch. kapilarynch
 przepływu krwi w płucach i mózgu
 rozpuszczalności anestetyku we krwi
 współczynnika podziału anestetyku między krew i tk. mózgową
 ciecze lepiej rozp. we krwi, znieczulenie po podaniu dużych stężeń
 MAC – minimalne pęcherzykowe stężenie anestetyków wziewnych → stężenie pęcherzykowe anestetyku
wziewnego, dla którego 50% wszystkich pacjentów nie reaguje już odruchami obronnymi na nacięcie skóry (
w % wartości jednej atmosfery)
 wyższe MAC u noworodków, niższe u starszych, podanie BDZ lub anelgetyków opioidowych obniża MAC o
50-60%
 w chorobie alkoholowej zapotrzebowanie na anestetyki wziewne wzrasta

1.PODTLENEK AZOTU (gaz N2O)

 bezbarwny i mało reaktywny gaz, słodkawy zapach i smak
 najczęściej stosowany i najmniej toksyczny
 silne działanie analgetyczne, słabe narkotyczne, brak zwiotczającego
 słabo rozp. we krwi, szybko ulegają wchłanianiu, szybko wydalane
 70% gazu we wdychanym powietrzu to max, dlatego stosowany z innymi anestetykami i środkami
zwiotczającymi mięśnie
 może niekorzystnie wpłynąć na produkcję erytrocytów i leukocytów → niedokrwistość megaloblastyczna

2.HALOGENOWANE ETERY (ciecz)

 powodują depresję oddechową,
 działają uczulająco na katecholaminy, inotropowo (-)
IZOFLURAN
 niepalny, bezbarwny, zapach zbliżony do eteru, wysokie ciśnienie parowania, szybko wchłaniane i wydalane
 obniża obwodowy opór naczyniowy
made by Que Passa
8
  współczynnik biotransformacji niewielki
SEWOFLURAN
 mniejsza rozp. w wodzie
 z desfluranem łatwo sterowalne
 metabolizowany do toksycznego do kwasu trifuloroocctowego
DESFLURAN
 mniejsza rozp. w wodzie
 nie jest nefro- i hepatotoksyczny
 silniej niż sewofluran drażni drogi oddech.
 stosowany w specjalnym parowniku, bo ma niską temp. wrzenia (23O)

3.HALOGENOWANE WĘGLOWODORY (ciecz)

HALOTAN
 ↓napiecie mm. oskrzeli → można stosować w astmie
 powoduje depresję ukł. oddech., działa inotropowo(-), uszkadza wątrobę
 nie tworzy wybuchowych mieszanek z tlenem i powietrzem, działa silnie anestetycznie
 nie powoduje drażnienia śluzówek
 ma wąską rozpiętość anestezji, uwrażliwia serce na katecholaminy (zaburzenia rytmu)
 brak działania analgetycznego i słabe zwiotczające mięśnie

made by Que Passa

9