IV PATOLOGIJA BUBREGA

VAN PITANJA, ALI VAZNO ZA SVAKO PITANJE:

Etiopatogenetski razlicita bubrezna oboljenja se mogu manifestovati na isti nacin, ali i obrnuto, ista bubrezna oboljenja mogu se
manifestovati na razlicite klinicke nacine, a najcesce su:

● I Nefrotski sindrom:

NEFROTSKI SINDROM PODRAZUMEVA SLEDECE MANIFESTACIJE:

1. Jaka proteinurija (preko 3.5g\dan)

2. Hipoproteinemija (manjak proteina u krvi)

3. Generalizovani onkotski edemi (anasarca-prvi znak je otok kapaka)

4. Hiperholesterolemija (povecan holesterol u krvi)

5. Lipidurija (mast u mokraci)

● II Nefritički sindrom:

NEFRITIČKI SINDROM PODRAZUMEVA SLEDECE MANIFESTACIJE:

1. Hematurija (krv u mokraci)

2. Proteinurija (proteine u mokraci)

3. Akutna bubrezna insuficijencija (smanjena filtracija na nivou glomerula)

4. Hipertenzija

5. Eventualno edemi (onkotski zbog gubljenja proteina)

● III Bubrežna insuficijencija: (ima svoje pitanje vidi posle)

BUBREZNA INSUFICIJENCIJA PODRAZUMEVA SLEDECE MANIFESTACIJE:

1. Oligurija\Anuriju (0ml\dan do manje od 400ml\dan)

2. Smanjeno izlucivanja azotnih materija (azotemija)

3. Povecane koncentracije uree i kreatinina u serumu (uremija)

Prema tome da li je u nekoj prvi zahvacen organ ili je zahvacen u sklopu nekog drugog stanja\bolesti, bolesti bubrega delimo na:
1)Primarne bolesti bubrega=bubreg je prvi i glavni zahvacen
b)Sekundarne bolesti bubrega=bubreg je zahvacen u sklopu drugih bolesti, a cesto su bubrezne lezije glavna manifestacija

Najcesce sistemske bolesti koje dovode do sekundarnih promena bubrega su:

A) SISTEMSKE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA(mogu sve dovesti do promena na bubregu)
Primeri bolesti: 1.SLE; 2.RA; 3.Sklerodermija
B) METABOLICKE BOLESTI(dve bolesti imaju veliku vaznost u nefropatologiji)
Primeri bolesti: 1.Dijabetes mellitus(dijabetska nefropatija); 2.Amiloidoza
C) SISTEMSKE INFEKCIJE (razne infekcije mogu dovesi do promena na bubregu)
Primeri bolesti: 1.Sepsa; 2.Sifilis; 3.Hepatitis B
 BOLESTI GLOMERULA -ispitno 34.
Podrazumevaju bolesti koje primarno zahvataju glomerul, a napredovanjem mogu izazvati ostecenja tubulo-inersticijuma.

GLOMERULONEFRITISI
Definicija: Bilateralno, negnojno zapaljenje imunoloske prirode, primarno lokalizovano na glomerulima sa sekundarnim zahvatenjem
tubulo-intersticijuma (svi glomerulonefritisi svojim napredovanjem mogu dovesti do stvaranja lezija tubulointersticijuma).

● Klasifikacija glomerulonefritisa:
I prema lokalizaciji promena:
1.fokalne-zahvaceni su pojedini glomeruli
2.difuzne-zahvacena je vecina glomerula
3.segmentne-zahvaceni su samo delovi glomerula
4.globalne-zahvaceni su celi glomeruli
II prema etiopatogenezi (oba su imunoloske prirode):
1.talozenje antigen-antitelo kompleksa, gde su i Ag i At poreklom iz cirkulacije, a cirkulisanjem kroz organizam vremenom prodju
groz glomerule gde se deponuju na razlicitim mestima:
a)na spoljasnjoj ili unutrasnoj strani bazalne membrane
c)u mezengijumu ili u zidovima kapilara glomerula
2.talozenje antigen-antitelo kompleksa(“in situ”), gde su Ag ugradjeni u bubregu, a At dolaze iz cirkulacije, a mogu biti ugradjeni:
a)delovi bazalne membrane glomerula
b)implantirani antigeni
III prema klinickom ispoljavanju:
A) Glomerulonefritisi koji se klinicki ispoljavaju kao Nefrotski sindrom su:
1.Minimalne promene (Lipidna nefroza)-najcesce se javlja kod dece
-Glomeruli su najcesce nepromenjeni ili sa minimalnim umnozavanjem mezengijskog matriksa.
Jako retko moze doci do umnozavanja celija mezangijskog matriksa, a ovu pojavu nazivamo mezangijska hipercelularnost.
→Kod minimalnih promena nikada ne dolazi do atrofije kanalica.
-U lumenu tubula mogu se videti proteinski cilindri(akumuliran protein), a u epitelu tubula mogu se videti hijaline kapi i lipidni
materijal.
2.Fokalno-segmenta glomeruloskleroza-javlja se kod dece(obicno muska) i odraslih(obicno uz hematuriju i hipertenziju)
-Jedan ili vise segmenata pojedinih glomerula pokazuju sklerozirajuce lezije(zidovi kapilara debljaju, a mezangijum se uvecava).
→Kanalici zahvacenih glomerula pokazuju atrofiju(ovako dolazi do fibroze intersticijuma)
3.Perimembranozni glomerulonefritis -javlja se najcesce kod odraslih(muskarci oko 60 godina)
-Pogadja gotovo sve glomerule dovodeci do debljanja njihovih zidova, a sam proces se odvija kroz dve faze(karakteristicno):
1. Prvo se stvaraju bodljikave projekcije(izmedju njih su Ag-At kompleksi) koje dovode do debljanja bazalne membrane
2. Kasnije se “bodlje”spajaju, imuni kompleksi nestaju, pa ostaju supljine unutar glomerula(lici na lanac)
→Kanalici zahvacenih glomerula pokazuju atrofiju(ovako dolazi do fibroze intersticijuma)
B) Glomerulonefritisi koji se klinicki ispoljavaju kao Nefritički sindrom:
1.Fokalni glomerulonefritis -blagog toka i brzo se povlaci, a javlja se kod sistemskih bolesti
Najcesce se javlja u sklopu neklih vaskulitisa, u sklopu reumatske groznice itd.
2.Akutni poststreptokokni(postinfektivni) glomerulonefritis -obicno se javlja kod dece nakon infekcija
-Pogodjeni su svi glomeruli, debljaju im zidovi, umnozavaju se mezengijski matriks i celije, pa se suzavaju lumeni kapilara.
→u 10% glomerula vide se polumesecaste formacije(zbog infiltracije monocita), a negde kapilarna tromboza usled ostecenja.
3.Membranoproliferativni glomerulonefritis -obicno se javlja kod odraslih, a progresivno je oboljenje hronicnog toka.
-Pogodjeni su svi glomeruli, debljaju im zidovi, umnozavaju se mezengijski matriks i celije
4.Difuzni mezangioproliferativni glomerulonefritis-javlja se kod sistemskih bolesti
-Dolazi do povecanja mononuklearnih celija u mezangijumu, a lumeni kapilara ostaju otvoreni, ali kod uznapredovalih lezija moze
doci do proliferacije mezangijskog matriksa, a nekad vidimo sklerozu.
C) Ekstrakapilarni glomerulonefritisi (glomerulonefritisi sa stvarenjem polumesecastih formacija)
Polumesecaste formacije podrazumevaju tvorevinu nastalu u subkapsularnom Boumanovom ekstrakapilarnom prostoru usled
proliferacije epitela, eksudacijom fibrina i infiltracijom limfocita i monocita, a nalaze se u oko 80-100%glomerula.
-Ako su polumeseci svezi(novonastali), u njima dominira celijska komponenta=celularni polumeseci
-Ako polumeseci postoje neko vreme, dolazi do sve vece eksudacije fibrina i tako manje celularnosti=fibrocelularni polumeseci
1.Rapidno progresivni glomerulonefritis -moze biti primarni(idiopatski-nepoznatog uzroka) ili sekundarni(kod sistemskih bolesti)
-klinicki su akutnog pocetka, munjevitog toka i lose progonoze.
2.Gud-Pasčerov sindrom-autoimuno oboljenje
-Dolazi do stvaranja autoAt na bazalnu membranu glomerula, ali nastala At ujedno reaguju i sa alveolarnom bazalnom membranom,
pa se bolest klinicki manifestuje pored poremecaja bubrega i poremecajem pluca(plucna hemoragija, iskasljavanje krvi-hemoptoja)
 TUBULO-INTERSTICIJUMSKE BOLESTI BUBREGA-ispitno 35.
Podrazumevaju bolesti koje primarno zahvataju tubule i intersticijum bubrega odakle moze da se siri, a delimo ih u vise grupa:

● Klasifikacija tubulo-intersticijumskih bolesti:

I prema uzroku:
1.infektivne(zapaljenske) npr-Tuberkuloza bubrega, Citomegalovirusni nefritis, Pijelonefritis*=Najcesca bolest bubrega!
2.neinfektivne(nezapapljenske) npr-Balkanska nefropatija i Metabolicke nefropatije(uratna, hipo\hiperkalcemijska itd.)
II prema toku:
1.akutne
2.hronicne
III prema procesu:
1.destruktivne
2.nedestruktivne
IV prema povrsini:
1.fokalne
2.difuzne

PIJELONEFRITIS
Definicija: Infektivno zapaljenje bubrega, koje zahvata celu sirinu bubreznog parenhima(od pijelona pa do kapsule), a sama infekcija
je primarno lokalizovana u intersticijumu, a kasnije svojim sirenjem moze da dovede do nekroze tubula i glomerula.

AKUTNI PIJELONEFRITIS:
Definicija: Predstavlja akutno gnojno zapaljenje intersticijuma bubrega.
Etiologija: Bakterijska infekcija najcesce udruzena sa nekim predisponirajucim faktorom:
1.urinarne opstrukcije
2.vezikoretralni refluks
3.uvodjenje katetera u mokracnu besiku
4.hipertrofija prostate
5.trudnoca
● Klasifikacija akutnih pijelonefritisa:
-prema nacinu nastanka pijelonefritisa:
A) Hematogena infekcija-redje
Nastaje usled sepse ili nekih drugih stanja, koja dovodi do naseljavanja bakterija prvenstveno u intersticijumu bubrega.
Prvo nastanu apscesi(lokalizovana zapaljanja), a kasnije se iz njih razvijaju prava pijelonefriticna zarista.
B) Ascedentna infekcija-cesce
Nastaje usled vezikouretralnog refluksa
Makroskopski: Pijelonefriticna zarista na preseku bubrega vide se kao zute strafte sirine oko 2cm , a na ovim mestima je narusena
arhitektura tkiva bubrega, a same strafte se pruzaju od pijelona pa do korteksa i relativno su jasno ogranicene.
Mikroskopski: U pocetku se vidi velika infiltracija neutrofila lokalizovana u intersticijumu, ubrzo dolazi do nekroze tubula i neutrofili
prodiru u lumen tubula, te se infekcija brzo siri kanalikularno do glomerula s jedne i sabirnih kanalica s druge strane.
Ukoliko proces potraje, neutrofili bivaju zamenjeni makrofagima, a akutni prelazi u hronicni pijelonefritis.

HRONICNI PIJELONEFRITIS:
Definicija: Predstavlja hronicnu bolestu bubrega u kojoj dolazi do oziljavanja tubulo-intersticijuma, a ujedno i do patoloskih
promena na bubreznim casicama i karlici, a predstavlja najcesci uzrok hronicne bubrezne insuficijencije.
Etiologija: Moze se nastati prelaskom iz akutnog ili takodje urinarnom opstrukcijom ili renalnim refluksom.
● Klasifikacija hronicnih pijelonefritisa:
-prema nacinu nastanka pijelonefritisa:
A) Opstruktivni pijelonefritis
B) Refluksni pijelonefritis
Makroskopski: Bubreg je prozet oziljkom koji se pruza od pijelona do kore, bubrezna casica je prosirena, deformisana i pomerena
prema kori, a na povrsini bubrega postoji oziljno udubljenje koje je ravnog dna.
Oziljci su prvenstveno na polovima, jer je tu najcesca lokalizacija renalnog refluksa.
Mikroskopski: Promene se najbolje uocavaju na tubulima i intersticijumu:
-Epitel vecine tubula je delom atrofican, lumen delimicno prosiren i ispunjen eozinofilnim sadrzajem, sto daje sliku koloidne strume
pa se zato za ovakva slika naziva “Tireodizacija bubrega”(koloidna struma je bolest karakteristicna za tiroidnu zlezdu).
-Epitel nekih(ostalih) tubula je hiperplastican ili je zadebljana tubularna bazalna membrana.
-Intersticijum je izrazito prosiren, prozima ga gust infiltrat limfocita i monocita sa mestimicnim formiranjem limfoidnih folikula.
 VASKULARNE BOLESTI BUBREGA-ispitno 36.
Bubreg je vrlo usko povezan sa homeostazom pritiska, vecina bolesti bubrega i njegovih k.s. dovodi do\posledica je hipertenzije.
● Vaskularne bolesti bubrega mogu nastati:
A)primarno usled oboljenja krvnih sudova, pa sekundarno dovodi do promena bubrega=bubrezna vaskularna hipertenzija*-cesce
=>Kada se govori o oboljenjima krvnih sudova misli se na:
1.Arteriosklerozu-grupa degenerativnih i metabolickih bolesti koje dovode do zadebljanja i ocvrscavanja(skleroze)zida arterija.
a)Aterosklerozu (velike arterije bubrega-a.renalis)
b)Arteriolosklerozu (male arterije i arteriole-a.interlobares, a.arcuata i vas afferens\vas efferens)=KLINICKI NAJCESCI UZROK!
c)Mekenbergovu kalcifikujucu sklerozu medije
2.Sistemske vaskulitise-zapaljenja arterija
a)Poliarteritis nodosa=srednje arterije
b)Henoh-Senlajnova purpura=male arterije
c)Wegenerova granulomatoza=male arterije
B)primarno nastaje u bubregu usled poremecaja protoka krvi kroz bubrege=bubrezna parenhimalna hipertenzija
=>Kada se govori o oboljenjima u bubrezima kojima se remeti protok krvi misli se na:
1.Glomerulonefritis
2.Pijelonefritis
3.Dijabetes melitus(dijabetsku nefropatiju)
4.Tumore (neki dovode do lucenja renina, neki jednostavno vrse kompresije i opstrukcije)
Definicija hipertenzije: Hipertenzija je stanje povisenog krvnog pritiska-moze da bude i uzrok i posledica promena bubrega.
● Klasifikacija hipertenzije:
I prema uzroku:
a) Esencijalna(95%)-nepoznate etiologije
b) Sekundarna(5%)-nastaje usled bolesti arterija, bolesti bubrega, endokrinih, nervnih ili srcanih poremecaja.
II prema tipu i trajanju:
a) Benigna-stanje kada je sistolni pritisak povisen duzi vremenski period⇔benigna nefroskleroza
b) Maligna-stanje koje karakterisu kratki, nagli i skokoviti porasti dijastolnog pritiska⇔maligna nefroskleroza
● Benigna hipertenzija⇔benigna nefroskleroza:
U slucajevima kada benigna hipertenzija traje godinama usled poremecaja protoka krvi kroz bubrege, dolazi do ishemije tkiva
bubrega, a time i do sledecih promena, a kao sto smo rekli promene su primarno na krvnim sudovima, a sekundarno na bubrezima.
Makroskopski: Bubrezi su lako smanjeni, cvrsce konzistencije i sitno granulirane povrsine, a iznad promenjenih arterijskih
segmenata mogu se videti zvezdasta udubljenja ili crtasti oziljci.
Mikroskopski:
I Primarne vaskularne promene(najznacajnije se odnose na arteriole, jer male promene promera(vec su mali) imaju veliki uticaj):
1.hijalinoza arteriola=celije atrofisu jer je ceo zid prozet hijalinom=>deblja zid i suzava se lumen
2.hipertrofija medije(mioelastofibroza)=celije hipertrofisu sintetisuci matriks=>deblja zid i suzava se lumen
3.elastoza intime=celije proliferisu i stvaraju elasticne lamele=>deblja zid i suzava se lumen
II Sekundarne bubrezne promene:
1.hijalinizacija glomerula
2.atrofija tubula
3.fibroza intersticijuma

● Maligna hipertenzija⇔maligna nefroskleroza:

Moze se javiti de novo, iznenada i to najcesce se desava kod mladih ljudi(35-45), a nekad kao komplikacija esencijalne hipertenzije
Makroskopski: Bubrezi su smanjeni, glatke povrsine sa vidiljivim tackastim kravernjima u kori, koje je posledica pucanja arteriola.
Mikroskopski:
I Primarne vaskularne promene:
1.fibrinoidna nekroza-ugl. zahvata vas afferens i glomerulske kapilare
2.hiperplasticna arterioloskleroza-hiperplazija celija medije koju prate proliferacija vlakana i osnovnog matriksa
Ova hiperplazija je vrlo karakteristicna jer celije formiraju Lukovicaste formacije, koje dovode do gotovo potpune okluzije lumena
II Sekundarne bubrezne promene:
1.nekroza glomerula i vas afferens =>tackasta krvarenja u kori bubrega
2.atrofija tubula
3.fibroza intersticijuma

● Centrovaskularna nefroskleroza:
Podrazumeva smanjen dotok krvi u bubrege(ishemija=atrofija i fibroza) usled suzenja velike bubrezne arterije(a.renalis).
Makroskopski: Bubreg je u celini smanjem, a njegova povrsina ostaje glatka,a klinicki ovo stanje se ispoljava hipertenzijom.
 BUBREZNA INSUFICIJENCIJA-ispitno 37.
Bubrezna insuficijencija, kao i sve druge insuficijencije nisu bolesti, vec klinicke manifestacije!
BUBREZNA INSUFICIJENCIJA PODRAZUMEVA SLEDECE MANIFESTACIJE:

1. Oligurija\Anuriju (od 400ml\dan do 0ml\dan)

2. Smanjeno izlucivanja azotnih materija (azotemija)

3. Povecane koncentracije uree i kreatinina u serumu (uremija)

AKUTNA BUBREZNA INSUFICIJENCIJA:

Definicija: Akutna bubrezna insuficijencija(ABI) je klinicki pojam koji podrazumeva iznenadni prestanak rada bubrega, koji se pre
svega ogleda u oliguriji(smanjenom izlucivanju urina-manje od 400ml\dan).
Etiologija: Veliki spektar bolesti i stanja dovodi do akutne bubrezne insuficijencije, a najvazniji su:
1.Akutna tubulska nekroza aka ATN*(osteceni tubuli)=nema reapsorpcije i sekrecije
2.Vaskulitisi (Poliarteritis nodosa, Wegenerova granulomatoza, Henoh-Senlajnova purpura)
3.DIK sindrom
4.Pijelonefritis
ATN je bolest koja morfoloski dovodi do ostecenja tubula(ugl reverz), a to je osnovni uslov za razvoj ABI!
1)Ishemicna akutna tubulska nekroza, koja se javlja kod sepse, soka, Kras sindroma, opekotina, dehidratacija, lose transfuzije itd.
2)Toksicna akutna tubulska nekroza, koja se javlja primenom nekih lekova ili unosenjem toksina.

Patogeneza ABI: Odvija se u 3 faze:

● I Inicijalna faza=nastaje par sati ili par dana nakon delovanja nokse
Ova faza podrazumeva postepeno smanjenjivanje kolicine izlucenog urina, uz porast azotnih materija.
● II Faza odrzavanja(oligurnicna faza)
Ova faza podrazumeva potpuni prestanak izlucivanja urina i povecanjem nivoa uree i kreatinina u krvi, hiperkacemijom i
metabolickom acidozom.
Kod ishemickih ostecenja tubulskih celija, promene su reverzibilne, dok su kod toksicnih ostecenja, promene ireverzibilne.
Usled ostecenja tubula, ostecenjem proksimalnog dela dolazi do nedovoljne reapsorpcije primarne mokrace iz tubula, cime dolazi do
porasta koncentracije Natrijuma u urinu, sto registruje makula densa(osmoreceptori), pa odavde odlaze impulsi putem mioepitelnih
celija vas afferens cime dolazi do VK i smanjenog protoka kroz glomerul, cime se smanjuje glomerulaska filtracija.
● III Faza oporavka(poliuricna faza)
Ova faza podrazumeva prelazak oligurije u poliuriju i sledstveni gubitak soli, a urea i kreatinin se vracaju u normalu.

→Ako se na vreme dijagnostikuje ABI je reverzibilan proces, pa moze doci do potpunog izlecenja.

HRONICNA BUBREZNA INSUFICIJENCIJA:

Definicija: Hronicna bubrezna insuficijencija je stanje ireverzibilnog opadanja bubrezne funkcije, koji se pre svega ogleda u
anuriji(prestanak izlucivanja mokrace).
Etiologija: Veliki spektar bolesti i stanja dovodi do hronicne bubrezne insuficijencije, a najvazniji su:
1.Hronicni pijelonefritis*
2.Glomerulonefritisi
3.Vaskulitisi
4.Dijabetska nefropatija
Hronicni pijelonefritis je tubulsko-intersticijumska bolest, koja se zavrsava fibrozom IST-a, a to je osnovni uslov za razvoj HBI!

Patogeneza HBI:
Usled jake fibroze intersticijuma, dolazi do atrofije tubula bubrega, a tako i to smanjene sekrecije i apsorpcije, cime vremenom
prestaje izlucivanje urina, a tako i do niza simptoma koje imaju zajednicki naziv=Uremija.
Uremija predstavlja intoksikaciju organizma sopstvenim neizlucnim toksicnim materijama usled HBI.
Prvi simptomi su najcesce zedj, nocno mokrenje, anemija i gubitak apetita.
Makroskopski bubrezi su smanjeni i cvrsce konzistencije, a na preseku je kora istanjena(klasicna atrofija), a histoloski dominira
difuzna intersticijalna fibroza sa tubulskom atrofijom.

→Obzirom da govorimo o fibrozi, ovo je ireveriziblna promena, koja vremenom vodi u Terminalnu bubreznu insuficijenciju.
Pacijenti sa terminalnom bubreznom insuficijencijom su na listi cekanja za transplantaciju bubrega.
 V PATOLOGIJA ENDOKRINOG SISTEMA

PATOLOGIJA HIPOFIZE-ispitno 38.

ADENOHIPOFIZA:
Najcesce je u patologiji hipofize prisutan poremecaj adenohipofize.

● HIPERPITUITARIZAM
Predstavlja preveliko lucenje trofickih hormona, a uzrokuju ga:

1. Adenomi adenohipofize(u slucaju da su funkcionalni):

1)Somatotropni adenom(visak hormona rasta)
Ako se javi kod dece dovodi do Gigantizma(duge kosti u duzinu)
Ako se javi kod odraslih dovodi do Akromegalije(kratke kosti u sirinu)
2)Prolaktinom(visak prolaktina)
Ako se javi kod muskaraca dovodi do Hipogonadizma(nema sekundarnih polnih karakteristika-manjak testosterona i sterilitet)
Ako se javi kod zena dovodi do Anomereje(nema menstruacije), Galaktoreje(stvaranje mleka van laktacije) i Sterilitet
3)Kortikotropni adenom(visak ACTH)
Dovodi do sekundarnog hiperkorticizma pa tako do hipofizno zavisne Kusingove bolesti i Nelsonovog sindroma
4)Tireotropni adenom(visak TSH)
Dovodi do sekundarnog hipertireoidizma
5)Gonadotropni adenom(visak FSH I LH)

2. Karcinomi hipofize-veoma retki, ali sve iste posledice kao i adenomi koji luce hormone

● HIPOPITUITARIZAM
Predstavlja nedovoljno lucenje trofickih hormona, a uzrokuju ga:

1. Ishemijska ostecenja i zapaljenja

2. Hirurski zahvati i zracenja

NEUROHIPOFIZA:
Jako su retki poremecaji neurohipofize, a ako su pristuni podrazumevaju poremecaje ADH(vazopresina).-Oksitocin ne

● VISAK ADH
Predstavlja preveliko lucenje ADH, a uzrokuju ga:
1. Povrede glave
2. Zapaljenski procesi
Koji god da je uzrok, posledica je nastanak tzv. Neurogenog dijabetesa insipidusa, koji nema veze da dijabetes melitusom, ali se
ovako naziva jer izaziva iste simptome kao i dijabetes, s tim sto poremecaj nije u ravnotezi glukoze, vec u ravnotezi tecnosti.

● MANJAK ADH
Predstavlja nedovoljno lucenja ADH, a uzrokuje ga:
1. Oat-cell karcinom pluca
Usled ektopicnog lucenja hormona slicnom ADH od strane karcinoma pluca, dolazi do smanjenja lucenja ovog hormona od strane
neurohipofize i sledstveno do razvoja Sindroma neadekvatnog ADH(aka SIADH).
 PATOLOGIJA TIREOIDNE ZLEZDE-ispitno 39.

● HIPERTIREOIDIZAM:
Predstavlja preveliko lucenje tiroidnih hormona i posledicnog povecanja metabolizma u organizmu, a uzrokuju ga:

A) PRIMARNI POREMECAJI=PRIMARNI HIPERTIREOIDIZAM(poremecaji u samoj zlezdi)

1) Autoimunski proces
U organizmu nastaju specificni IgG, koje nazivamo LATS, a ovi IgG koji cirkulisu jako lice na TSH i mogu se vezivati za TSH
receptore cime dolazi do hiperfunkcije zlezde i tako vece sinteze hormona, a ovo se naziva Grejvsova bolest(Basedow sindrom).

Definicija: Grejvsova bolest dakle podrazumeva, hiperplaziju, hiperfunkciju i hipersekreciju tiroifnih hormona.
Etiologija:autoimuna bolest(LATS), u kojoj dolazi do reakcije preosetljivosti tip II
Epidemiologija: Najcesce se javlja kod zena oko 40.godina
Makroskopski: Zlezda je uvecana, vece tezine, nesto cvrsca i jako prokrvljena(toksicna struma), a moze se javiti u 3 oblika:
a)primarna difuzna hiperplasticna struma
b)polinodozna hiperplasticna struma
c)koloidni hiperplasticni adenom
Klinicke manifestacije:
1.Toksicna struma(hipertireoidizam)
2.Egzoftalmus=Napadan pogled, orbitalni bol, suzenje kapaka, fotofobija i duple slike.
3.Pretibijalni miksedem(neadektvatan naziv jer ukazuje na hipotireozu)=Eritematozne promene u predelu tibije koje prati svrab.

2) Autonomni proces
Na tireocitima dolazi do mutacije i promena na TSH receptorima, sto dovodi do vece osetljivosti ovih tireocita na dejstvo TSH i
posledicno do vece sinteze hormona, a ovo se naziva Plummerova bolest.

3) Virusne infekcije
Nakon virusnih tireoiditisa(zapaljenja zlezde), nekad moze doci do tzv. Tireotoksikoze, ali u ovom slucaju nije u pitanju veca sinteza
hormona unutar zlezde, vec samo veceg oslobadjanja hormona u krv (ovo je prolazno stanje hipermetabolizma-spontano prodje).

B) SEKUNDARNI POREMECAJI=SEKUNDARDNI HIPERTIREOIDIZAM(poremecaji van zlezde)

1) Adenomi i karcinomi hipofize(preveliko lucenje trofickih hormona)
2) Lekovi i preveliko unosenje Joda

● HIPOTIREOIDIZAM:
Predstavlja nedovoljnu kolicinu tiroidnih hormona, a uzrokuju ga:

A) PRIMARNI POREMECAJI=PRIMARNI HIPOTIREOIDIZAM(poremecaji u zlezdi)

1) Hasimotov tireoiditis*=najcesci sporadicni(steceni oblik)
Najcesci uzrok hipotireodizma, a podrazumeva autoimunu bolest, gde dolazi do stvaranja At protiv TSH receptora
2) Hirurski zahvati(tireoidektomija) i zracenja
3) Premalo unosenje joda(moze biti geografski, na podrucjima gde je malo joda u hrani i vodi=endemski oblici)
4) Hipoplazija ili agenezija(urodjeni poremecaji gde je zlezda nerazvijena)

B) SEKUNDARNI POREMECAJI=SEKUNDARNI HIPOTIREOIDIZAM(poremecaji van zlezde)

1) Poremecaj hipofize(malo troficnog hormona-TSH)
2) Poremecaj hipotalamusa(malo regulatornog hormona-TRH=aka tercijarni oblik)

Nezavisno od uzroka, hipotireoidizam se manifestuje na dva nacina zavisno od perioda:

Ako se javi kod dece dolazi do nastanka Kretenizma (neuroloski\somatski kretenizam).
Ako se javi kod starije dece i odraslih dolazi do nastanka Miksedema.(ne podnose hladnocu i mentalno usporeni).
 TIREOIDITISI-ispitno 40.

Definicija: Podrazumeva zapaljenje tiroidne zlezde.

Etiologija: Raznovrsna pa je konto uzroka klasifikujemo:

● Klasifikacija tiroditisa:

1) Nespecificni bakterijski tiroiditis

Najcesce su uzrokovani piogenim bakterijama, a sam proces je akutnog ili subakutnog toka.
Moze nastati sirenjem s okolnih kiva, limfogenom ili hematogenom diseminacijom bakterija iz udaljenih tkiva i organa.

2) Specificni tireoditis
Najcesce uzrokovan hematogenom diseminacijom bacila tuberkuloze u sklopu milijarne tuberkuloze(klasicni tuberkuli).

3) Virusni tireoiditis
Nastaje kod viremije=virus u cirkulaciji(klasicno zapaljenje-hiperemija, edem, infiltrat i izmenjeni tireociti)

4) Autoimuni tireoidis (Hasimotov tireoiditis)

Definicija: Autoimuno organ-specificno zapaljenje tiroidne zlezde hronicnog toka.

Etiologija: Nastanak At usmerenih protiv TSH receptora tireocita. Ova At stimulisu rast tireocita, ali ne i funkciju, pa se u odmaklim
stadijumima(u pocetku prskaju folikuli i hormoni mogu uci u cirkulaciju) dijagnostikuje hipotireoidizam(zato sto je zlezda u pocetku
znatno veca, a kasnije smanjena, jer tireociti bivaju zamenjeni limfocitima)

Epidemiologija: najcesce se javlja kod zena(10 puta cesce) i to izmedju 45 i 60 godina.

Makroskopski: Zlezda je dvostruko\trostruko uvecana, cvrsca pravilne reznjevite gradje, bledo crvene boje i ocuvane kapsule.

Mikroskopski: Arhitektura zlezde je narusena, a u tkivu moze da se vidi mnogo limfnih folikula.
Ovi folikuli pored limfocita ispunjeni su sa malo koloida, a oblozeni oksifilnim tireocitima(hirtleove celije)

Klinicke manifestacije:
Usled svojih osobina predstavlja prekanceroznu leziju, jer na ovoj podlozi mogu nastati:
1.B-celijski limfom(zbog hronicne infiltracije limfocita)
2.Papilarni karcinom tiroidne zlezde
Ali pored ovoga kao sto smo rekli, Hasimotov tireoiditis dovodi do pojave Hipotireoidizma(miksedema i kretenizma)
 STRUMA-ispitno 41.
Definicija: Struma podrazumeva uvecanje tiroidne(stitne) zlezde, a jos se naziva i gusavost.
● Klasifikacija strume:
I Toksicne strume(redje) = Uvecanje zlezde u kojoj je prisutna i hiperfunkcija pracena hipertireoidizmom.

a) hiperfunkciju zlezde tj. posledicni HIPERTIREOIDIZAM, a ovu vidimo u dva stanja:

1.Grejvsova bolest-autoIMUNA hiperfunkcija tj. u serumu su prisutna At koja imitiraju TSH, deluje na tireocite i imamo vecu f-ju
*Imaj na umu da Grejvosova bolest nije isto sto i tireotoksikoza(ovde vidimo samo vece oslobadjanje hormona, bez vece sinteze)

2.Plumerova bolest-autoNOMNA hiperfunkcija tj. na tireocitima mutiraju TSH receptori, pa mnogo jace deluju na TSH-veca f-ja

II Netoksicne strume(cesca pojava) = Uvecanje zlezde bez povacane funkcije pracena hipotireodizmom ili eutireoidizmom.

b) hipofunkciju zlezde tj. posledicni HIPOTIREOIDIZAM, ovo vidimo u dva stanja:

1.Endemskoj strumi-u hrani\vodi nema Joda, malo je T3\T4, luci se vise TSH, on uzrokuje hiperplaziju(ali ne mi jos nemamo Jod)

2.Hasimotova struma-autoimuni Hasimotov tireoidits podrezumeva prisutna antitela na TSH receptore tireocita koje napada

c) nepromenjenu funkciju zlezde tj. pristuno je EUTIREOIDNO STANJE, ovo vidimo u:

-Sporadicnoj strumi-nasledjuje se autozomno recesivno kao familijarno oboljenje gde postoji defekt u sintezi T3\T4
↳U osnovi sporadicne strume lezi smanjena sinteza tiroidnih hormona i hipotireoidizam(usled defekta u sintezi), ali usled niskog
nivoa T3 i T4 u serumu i tkivima dolazi do veceg stvaranja TSH, koja predstavlja kompenzatornu reakciju prednjeg reznja
hipofize(adenohipofize), pa ce ova povecana sinteza(kompenzacija) dovesti do hipertrofije i hiperplazije tireocita, a kada se
uspostavi normalan nivo tiroidnih hormona i organizam uvede u eutiroidne stanje, dolazi do prestanka stimulacije TSH hormona i
nagomilavanja koloida sa tireoglobulinima u folikulima stitne zlezde.

Makroskopski: Prema morfoloskom izgledu razlikuje se 4 morfoloske forme strume:

1. Difuzna struma
Makroskopski:
Pravilno, simetricno, uvecanje stitne zlezde koja moze da dostigne i do 1kg(inace je oko 25g), pa na prednjoj strani vrata vidimo
homogeno uvecanu zlezdu, koja je tvrdje konzistencije, simetricna i nategnute kapsule, moze da pritiska jednjak i dusnik i tako moze
dovesti do promuklosti, pa se zato i naziva “gusavost”..
Mikroskopski:
Folikuli su difuzno uvecani, tireociti spljosteni i nalezu na BM, a u lumenu folikula vidi se povecana kolicina inaktivnog koloida.

2. Multinodozna struma
Makroskopski:
Nepravilno i asimetricno uvecanje zlezde kod kog se nalaze nodulusi(cvorici) razlicite velicine, koja isto moze dostici i do 1kg., a isto
kao i prethodna vidi se kao uvecanje na prednjoj strani vrata, tvrdja i zategnute kapsule, koja moze da komprimuje okolna tkiva.
Mikroskopski:
Nodusi su gradjeni od od velikih folikula u kojima se nalaze velike kolicine inaktivnog koloida.

3. Solitarni nodus (koloidni adenom)

Makroskopski:
Jasno ograniceno inkapsulirano polje nastalo usled povecane osetljivosti na hormone samo jednog dela zlezde.
Mikroskopski:

4. Solitarna cista
Makroskopski:
Pojedinacna promena velicine 2-5cm, ispunjena zutim sadrzajem
Mikroskopski:
Dolazi do spajanja lumena vise dilatiranih folikula cije pregrade propadaju ili bivaju prekinute usled ishemije i krvarenja.
 INSUFICIJENCIJA I HIPERFUNKCIJA KORE NADBUBREGA-ispitno 42.

● HIPERKORTICIZAM
Podrazumeva preveliko lucenje hormona kore nadbubrega (glukokortikoida, mineralokortikoida, androgenih hormona), a u
zavisnosti od toga koji se hormon pojacano sekretuje, razlikujemo:

1. Kusingov sindrom (povecano lucenje glukortikoida-ugl.kortizola)

Definicija: Skup klinickih i metabolickih poremecaja nastalih usled dugotrajnog viska cirkulisucih glukokortikoida(ugl. kortizola)
Etiologija:
a)egzogeno-terapija glukokortikoidima
b)endogeno:
1.primarni endogeni oblik-poremecaj hipotalamus-hipofize(ACTH u visku)
2.adrenalni endogeni oblik-hiperplazija ili tumor celije kore
3.paraneoplasticni oblik-ektopicna sekrecija ACTH(oat-cell karcinom pluca, karcinom dojke ili karcinom bubreznog parenhima)
Klinicka slika(za pamcenje=kvazimodo):
1.okrugla lica(moon faces)
2.gojaznost trupa(debeli)
3.nagomilavaju se masti na vratu i ledjima pa izgleda kao grba(buffalo grba)
4.hirzutizam(jako maljavi)
5.mentalne promene(cesto jako tuzni)
4.hipertenzija
5.misicna slabost i osteoporoza
6.strije

2. Konov sindrom (povecano lucenje mineralokortikoida-ugl.aldosterona)

Definicija: Skup klinickih i metabolickih poremecaja nastalih usled viska crikulisucih mineralokortikoida(aldosterona)
Etiologija:
1.adenom koji sekretuje aldosteron
2.karcinom kore-usled neoplazije kore-jako retko
3.bilateralna hiperplazija zone glomeruloze
Klinicka slika(za pamcenje=zgrceni):
1.hipertenzija
2.hipokalemija
3.epizodicna misicna slabost\paraliza
4.povremeni napadi grceva i tetanije
5.sklonost ka pijelonefritisu
6.nespecificne degeneraticne promene miokarda

3. Androgenitalni sindrom (povecano lucnje androgenih hormona)

Definicija: Skup klinickih porecemacaja, koji se moze javiti u bilo kom dobu, nastalih usled viska androgenih hormona.
Etiologija:
1.adenom koji luci androgene hormone
2.karcinom kore koji luci androgene hormone
3.kongenitalna adrenalna hiperplazija(ugl u detinjstvu glavni uzrok virilizacije je defekt u sintezi kortikalnih steroida)
Klinicka slika(za pamcenje=trandze):
a) Kod muskaraca javlja se prerani pubertet, uvecanje spoljasnjih genitalija i oligospermija
b) Kod zena dolazi do muskulinizacije(hipertrofija klitorisa, pseudohermafroditizam, hirtuizam(maljavost) i akne)

4. Stecena hiperplazija kore nadbubrezne zlezde

a) Difuzna kortikalna hiperplazija je ACTH zavisna i javlja se kod hiperfunkcije hipofize(adenom ili karcinom-luce ACTH).
Makroskopski: Nadbubrezi su jasno zuti, zaobljeni, tezine do 12g(inace je oko 5) i na preseku se jasno vidi prosirena kora zlezde.
Mikroskopski: Vidimo prosirenje zone fascikulate i zone retikularis kako prema zoni glomerulozi(navise) tako i meduli(nanize).

b) Nodularna kortikalna hiperplazija je ACTH nezavisna, odnosno predstavlja odmakli stadijum difuzne hiperplazije sa
tendencijom ka stvaranju autoimunog adenoma.
Makroskopski: Bilateralni i cesto multipli nodusi, svaka zlezda teska oko 20g, svaki nodus precnika je od nekoliko mm do 2.5cm, ovi
nodusi nalaze se unutar kore i zute su boje.
Mikroskopski: Nodusi su gradjeni od svetlih celija koje grade alveole, ali prisutna su i polja kompaktnih celija.
 ● HIPOKORTICIZAM
Predstavlja nedovoljno lucenje hormona kore nadbubrezne zlezde (androkortikalna insuficijencija), a uzrokuju ga:

A) PRIMARNI POREMECAJI=PRIMARNI HIPOKORTICIZAM(poremecaji u zlezdi)

1) Destrukcija obe nadbubrezne zlezde
Prema toku primarni hipokorticizam moze biti akutan i hronican.

Primarni akutni hipokorticizam se javlja kod:

1.naglog prekida dugotrajne steroidne terapije
2.kod pacijenata sa Addisonovom bolescu
3.kod naglog masivnog krvarenja u zlezdu pracenu destrukcijom parenhima zlezde

Primarni hronicni hipokorticizam=Addisonova bolest, a javlja se kod:

1.tuberkuloze
2.sarkoidoze
3.metastaze karcinoma u nadbubreznu zlezdu
Klinicke manifestacije se ispoljavaju tek nakon razaranja oko 90%funkcionalnog parenhima zlezde cime dolazi do insuficijencije.
Manifestacije su:
1.zamor
2.slabost
3.muka i dijareja
4.gubitak telesne tezine i anoreksija
5.hiperpigmentacija lica, pazuha i sluzokoza=posledica nedostatka kortizola(inhibira inace MSH-melanostimulisuci hormon)
6.hiperkalemije, hiponatrijemije, hipovolemije i hipotenzije=posledica nedostatka aldosterona(nema retencije Na i vode)

B) SEKUNDARNI POREMECAJI=SEKUNDARNI HIPOKORTICIZAM(poremecaji van zlezde)

1) Poremecaj hipofize (smanjeno lucenje ACTH)
2) Poremecaj hipotalamusa (malo regulatornog hormona=aka tercijarni oblik)
 HIPO I HIPERPARATIREOIDIZAM-ispitno 43.

● HIPERPARATIREOIDIZAM:
Predstavlja preveliko lucenje PTH, a uzrokuju ga:

A) PRIMARNI POREMECAJI =PRIMARNI HIPERPARATIREOIDIZAM(poremecaj u zlezdi)

1. Adenomi paratiroidne zlezde
2. Karcinomi paratiroidne zlezde
3. Hiperplazije paratiroidne zlezde

B) SEKUNDARNI POREMECAJI=SEKUNDARNI HIPERPARATIREOIDIZAM(poremecaj izvan zlezde)

1. Hronicna bubrezna insuficijencija*-obicno(smanjena glomerularna filtracija, gubi se mnogo Ca, pa je ovo kompenzacija)
2. Malapsorpcioni sindrom (slabije se apsorbuje kalcijum)
3. Tumori kostiju(mnogo Ca odlazi u kosti prilikom rasta tumora, pa je prisutna hipokalcemija u krvi)

C) TERCIJARNI POREMECAJI=TERCIJARNI HIPERPARATIREOIDIZAM(poremecaj unutar zlezde)

1. Dug sekundarni hiperparatireoidizam , gde ova hipersekrecija sa hiperplazijom prelazi u adenom

D) EKTOPICNI POREMECAJI=EKTOPICNI HIPERPARATIREOIDIZAM(poremecaj izvan zlezde)

1. Oat-cell karcinom pluca
2. Karcinom dojke
3. Karcinom bubreznog parenhima

Klinicke manifestacije:
Kod svih ovih stanja usled prevelike sekrecije PTH(ima hiperkalcemijski efekat), dolazi do:
a)izlaska kalcijuma iz kostiju, pa nastaju razlicite kostane manifestacije:
1.Osteomalacija
2.Osteoporoza
3.Osteodistrofija
b)redukcije ekskrecije fosfata preko bubrega, pa nastaju razlicite bubrezne manifestacije:
1.Nefrokalcinoza
2.Kalkuloza
3.Pijelonefritis

● HIPOPARATIREOIDIZAM:
Predstavlja nedovoljno lucenje PTH, a uzrokuju ga:

1. Hirurske operacije(paratireoidektomija)
2. Autoimune bolesti usmerene protiv glavnih celija paratireoidne zlezde
3. Urodjene anomalije (Di-Djordjov sindrom=aplazija tireoidne i paratireoidne zlezde)

Klinicke manifestacije:
Kod svih ovih stanja usled premale sekrecije PTH, nema sta da odrzava nivo kalcijuma u krvi, pa dolazi do:
1.epizoda tetanije
2.epilepsija
3.mentalni poremecaji
4.stupor i neuroloski ispadi
5.gruba i hrapava koa
6.nepravilnosti zuba

-Kalcijum izlazi mokracom(kalciurija), u krvi je hipokalcemija sa hipokalemijom i hiperfosfatemijom

 VI PATOLOGIJA CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

EDEM MOZGA I HIDROCEFALUS-ispitno 44.

Edem mozga i hidrocefalus su najcesca patoloska stanja mozga koja dovode do povecanja intrakranijalnog pritiska(IKP).
Povisen IKP je najcesci problem u klinickoj praksi, jer je mozak okruzen neelasticnim kostanim omotacem, pa ima relativno malo
slobodnog prostora, zbog cega svaka intrakranijalna lezija(tumor, hematom, apsces) moze dovesti do ovog fenomena.

EDEM MOZGA:
Edem mozga predstavlja prekomerno nakupljanje tecnosti u mozdanom tkivu, a predstavlja pratecu komponentu mnogih promena u
mozgu, kao sto su zapaljenja, tumori, vaskulitisi itd. a kao sto smo rekli predstavlja jedan od uzroka povisenog IKP-a.
Kao i svaki edem ovo nakupljanje tecnosti je ili posledica povecane propustljivosti zidova krvnih sudova ili otezane drenaze.

● Klasifikacija edema mozga:

-prema mehanizmu nastanka:
● I Vazogeni edem:
Posledica je povecane propustljivosti krvnih sudova, sto moze biti uzrok ostecenja mozdanih kapilara ili krvno-mozdane barijere.
● II Citotoksicni edem:
Posledica je stetnog(ciutotoksicnog)dejstva stetnih faktora na parenhimske celije mozga i to obicno u beloj masi.
● III Intersticijalni edem:
Posledica je uvecanja komornog pritiska, likvor izlazi iz komora i nakuplja se u periventrikularnoj beloj masi, a ovo se desava u
sklopu hidrocefalusa.

Makroskopski edem mozga:

Mozak je nabubreo, prosiren, spljostenih vijuga, suzenih brazda i suzenih komora.

HIDROCEFALUS:
Hidrocefalus predstavlja prosirenje mozdanih komora, nastalo kao posledica povecanog volumena i pritiska likvora.

● Klasifikacija hidrocefalusa:
-prema mehanizmu nastanka:
● I Opstruktivni:
Posledica je najcesce parcijalne\totalne opstrukcije likvora na putu od stvaranja do mesta apsorpcije
● II Neopstruktivni:
Posledica je pretranog lucenja likvora cime se povecava njegov volumen i pritisak
● III Komunicirajuci
Likvor komunicira sa subarahnoidalnim prostorom kicme, ali ne i sa subarahnoidalnim prostorom hemisfera.
Najcesce nastaje usred prepreke na bazi mozga(bazilarni meningitis)
● IV Nekomunicirajuci
Ne postoji komunikacija sa spinalnim ni hemisferalnim subarahnoidalnim prosotorom
Najcesce nastaje kod opstrukcija Silvijevog kanala, Luskinog i Mezendijevog otvora
● V Hidrocefalus ex vacuo
Predstavlja kompenzatorno prosirenje koje se ugl. javlja kod starijih i to najcesce kod Alchajmerove bolesti ili kod infarkta mozga.
● VI Hidrocefalus sa normalnim pritiskom
Nejasne etiologije i javlja se kod starijih.

Makroskopski hidrocefalus:
Prosirene komore i subarahnodiialni prostori, a ependim pokazuje atrofiju i rupture.

Kao posledica povisenog IKP-a, moze dodji to tzv. HERNIJACIJE MOZGA i potencijalno smrti pacijenta.
Hernijacija mozga podrazumeva fokalno pomeranje mozdane mase lateralno i nanize unutar prostora koje definisu falx cerebri i
tentorium cerebelli(produzeci tvrde mozdanice)

Medju opste simptome povisenog IKP-a ubrajaju se:

1.glavobolja
2.edem papile oznog zivca
3.razlicit stepen poremecaja svesti(od dremljivosti do kome)
4.povracanje
5.bradikardija i neurogeni edem pluca
 CEREBROVASKULARNE BOLESTI-ispitno 45.
Cesta oboljenja mozga koja nastaju kao posledica poremecaja cirkulacije.
Osnovu ovih bolesti cine ishemijski i hemoragijski mozdani udari, pri cemu ishemijski cine oko 85% svih mozdanih udara.
● ISHEMIJSKI MOZDANI UDARI (85% slucajeva):
⇛Ovi mozdani udari predstavljaju posledicu smanjene perfuzije mozga, a javljaju se u dve forme:
a) Fokalna ishemija (Infarkt mozga i Mali infarkti)
→Nastaju zbog lokalnog smanjenja perfuzije mozga-usled prekida vece arterije(infarkt mozga) ili manjih arterija(mali infarkti).
1)Infarkt mozga:
Definicija: Predstavlja lokalnu nekrozu mozdanog tkiva usled smanjenja\prestanka cirkulacije krvi nekog podrucja mozga.
Najcesce dolazi do ishemije podrucja koje vaskularizuje a.cerebri media.
Etiologija:
1)okluzivne bolesti velikih arterija mozga, glave i vrata
2)drugi ekstrakranijalni faktori(prestanak rada srca, aritmia absoluta)
Epidemiologija: Cesci su kod starijih osoba.
● Klasifikacija infarkta mozga:
prema tipu mogu biti:
A) ANEMICNI-BELI=posledica arterijske okluzije (ecephalomalatia alba)=cesce
B) HEMORAGICNI-CRVENI=posledica venske okluzije(encephalomalatia rubra)=redje
Patogeneza-faze razvoja infarkta mozga:
I faza=faza ishemijske koagulacione nekroze
Javlja se neposredno posle okluzije krvnog suda, a infarktno podrucije je bledo, mekano,slabo ograniceno sa tackastim krvarenjima.
Mikroskopski: Ishemijska degeneracija i nekroza pracena je degeneracijom aksona, mijelina, glija celija i edemima.
II faza=faza kolikvacione nekroze
Javlja se obicno posle nekoliko dana i traje razlicito dugo u zavisnosti od velicine infarktnog polja.
Ovo podrucje je razmeksano i bezstrukturno-postaje kasasto(otuda ime).
Mikroskopski: Dominiraju zrnaste celije(makrofagi sa lipidima-fagocitovali)koje migriraju prema okolnim perivaskularnim prostorima.
III faza=formiranje oziljne promene
Javlja se posle 2-3 nedelje, a formira se postencefalomacijska pseudocista, ciji zid cini astrocitna glioza(a ne epitel)
Kasnije dolazi do retrakcije glije i zato je pseudocisticni lumen uvek manji od prvobitnog infaktnog polja.

2)Mali infarkti:
Infarkti koji nastaju kao posledica okluzije malih krvnih sudova(malih arterija i arteriola) i cesto su multipli sa zahvacenjem kako bele
tako i sive mase i cesto su praceni demencijom.
● Klasifikacija malih infarkta(glavni tipovi):
1.Lakunarni infarkti*-najcesce kod dijabeticara usled hijaline aterosklerozeujedno i najcesci od ova 4)
2.Kribrozni infarkti
3.Biz Vagnerova bolest
4.CADASIL(cerabralna autozomno-dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom)

b) Globalna ishemija (hipoksijsko\ishemijska encefalopatija)

→Nastaju zbog globalnog smanjenja perfuzije mozga usled sistemske hemodinamske krize(zastoj srca, sok, teska hipotenzija itd.).
Blazi oblici(izazvani prolaznim stanjima) dovode do prolaznih gubitka svesti, dok tezi oblici(izavani prolongiranim stanjima) mogu
dovesti do trajnih neuroloskih poremecaja usled nekroze mozdanog tkiva.

● HEMORAGIJSKI MOZDANI UDAR (15% slucajeva):

⇛Ovi mozdani udari predstavljaju posledicu sponatanih(netraumatskih) intrakranijalna krvarenja, a javljaju se u dve forme:
a) Intracerebralno krvarenje
→Intracerebralno krvarenje podrazumeva prisustvo krvi u unutar mozdanog parenhima, obicno kao posledica hipertenzije.
Najpoznatiji primer je Hipertenzivno masivno mozdano krvarenje=najdestruktivnija i najsmrtonosnija cerebrovaskularna bolest
Najcesce je posledica duge hipertenzije usled koje dolazi do cerebralne hipertenzivne mikroangipatije(lezi u osnovi ove bolesti), a
podrazumeva prisustvo fibrinoidne nekroze u malim krvnim sudovima i Sarko-Busar tip aneurizmi(usled slabosti zida)
U ovoj bolesti nastaju hematomi lokalizovani duboko u mozgu(obicno u predelu bazalnih ganglija), kao posledica pucanja krvnog
suda, na mestima gde je zid izmenjen. Ako pacijent prezivi, makrofagi uklone hematom i ostane pseudocista(astrocitna glioza).
b) Subarahnoidalno krvarenje
→Subarahmnoidalno krvarenje podrazumeva prisustvo krvi u subarahnoidalnom prostoru, obicno kao posledica pucanja aneurizme
Najpoznatiniji primeri su: Kongenitalne aneurizme, Ateroskleroticne aneurizme i Septicne aneuizme.
U ovim bolestima nastaju hematomi lokalizovani najcesce unutar Vilisovog kruga(najcesce njegovog prednjeg dela), kao posledica
rupture ovih aneurizmi.
 INFEKTIVNE BOLESTI CNS-a-ispitno 46.
Dosta su cest klinicki problem, zapaljenja koja ovde nastaju odvijaju se prema istom mehanizmu kao i na drugim mestima u
organizmu(alteracija, eksudacija i proliferacija), ali CNS ima i neke specificnosti koje uticu na razvoj infektivnih bolesti.

Specificnosti CNS-a koje uticu na razvoj infektivnih bolesti:

1)Izolovanost CNS-a(kosti i mozdanice)
2)Nejednaka gustina kapilarne mreze-mnogo gusca u sivoj nego u beloj masi
3)Postojanje likvora-pogoduje sirenje infekcija i dobra je podloga
4)Postojanje krvno-mozdane barijere
5)Firhof-Robinovi prostori(perivaskularni prostori)-omogucavaju sirenje zapaljenja bez zahvatanja mozdanog parenhima

Faktori koji favorizuju infekciju CNS-a:

1.povrede glave
2.hematoloska oboljenja
3.radijaciona terapija
4.dijabetes
5.alkoholizam i ciroza

Terminologija zapaljenja CNS-a:

1.zapaljenje mozdanica=meningitis
a)mekih mozdanica=leptomeningitis
b)tvrdih mozdanica=pachymeningitis
2.zapaljenje mozga=encefalitis
a)sive mase=polioencephalitis
b)bele mase-=leucoencephalitis
c)sive i bele mase=panencephalitis
3.zapaljenje kicmene mozdine=myelitis
4.zapaljenje mozga i kicmene mozdine=encephalomyelitis
5.zapaljenje ependima=ependymitis
6.zapaljenje horoidnog pleksusa=plexus choiridits

Infektivne bolesti CNS-a koje treba znati za ispit:

1)Akutni gnojni meningitis
2)Apsec mozga
3)Virusni (meningo)encefalitis
1.Herpes simplex ecefalitis
2.Besnilo
3.Poliomijelitis
4.AIDS

● 1) AKUTNI GNOJNI MENINGITIS:

Definicija: Gnojno zapaljenje meki mozdanica(leptomeningitis purulenta), koje karakterise prisustvo gnojnog eksudata u
subarahnoidalnom prostoru kao posledica invazije piogenim bakterijama.
Zbog kontinuiteta meke mozdanice mozga, kicmene mozdine i optickih zivaca, jako se brzo siri.
Etiologija:
1.pneumokok i meningokok(odrasli)
2.hemofilus influence(deca)
3.escherichia colli i listeria monocitogenes(neonatalno)
Klinicke manifestacije:
1.temperatura
2.znaci povisenog IKP-a(glavobolja, povracanje, poremecaji svesti)
3.ukocenost vrata(otpor na pasivne pokrete)
4.likvor istice pod povisenim pritiskom i u njemu mogu da se vide leukociti, bakterije, vise proteina i nizak nivo secera
Makroskopski:
Uocava se gnojni eksudat zuckaste boje ili zuckasto-zelenkaste u subarahnoidalnom prostoru
Mikroskopski:
Uocava se polimorfonuklearni infiltrat, a bakterije su prisutne slobodne ili fagocitovane.
Cesto se uocava sirenje infekcije u perivaskularne prostore.
 ● 2) APSCES MOZGA:
Definicija: Jasno graniceno gnojno zapaljenje mozdanog parenhima tj. predstavlja fokalnu gnojnu infekciju mozga.
Etiologija:
Najcesce nastaje sirenjem infekcije iz drugih gnojnih fokusa:
1.Direktno
a)sirenje zapaljenja sa okolnih struktura (otits media, mastoiditis, sinusitis paranasalis)
↳Lokalizacija apscesa u mozgu cesto moze da ukaze na mesto primarne infekcije, pa tako:
-Otitis media(zapaljenje uha) obicno dovodi do stvaranja apscesa u temporalnom reznju velikog mozga ili u malom mozgu
-Sinusitis paranasalis(zapaljenje sinusa) obicno dovodi do stvaranja apscesa u frontalnom lobusu velikog mozga
b)implantacijom iz spoljasnje sredine nakon otvorenih povreda ili tokom neurohirurske intervencije
2.Hematogeno:
a)preko retrogradnog tromboflebitisa
b)iz udaljenih zarista-septickom embolijom
Najcesci uzrocnici ovih apscesa su streptokoki, stafilokoki, pneumokok i gram negativni bacili
Klinicke manifestacije:
1.znaci povisenog IKP-a
2.fokalni neuroloski znaci(variaraju od lokalizacija apscesa)
Makroskopski:
U akutnoj fazi je lezija nejasno ogranicena, sa razmeksanjem gnojnog sadrzaja i tendencijom sirenja u okolni prostor.
U hronicnoj fazi dolazi do inkapsulacije apscesa
Komplikacije su povisen IKP sa hernijacijom mozga i ruptura apscesa u komorni sistem ili subarahnoidalni prostor.

● 3) VIRUSNI (MENINGO) ENCEFALITIS:

Zapaljenja mozga izazvana je gupom virusa koji se nazivajui neurotropni virusi, i skoro uvek zahvataju mozdanice.
Imaju tendenciju da razaraju mozdani parenhim (tj.za razliku od bakterijskih infekcija obicno pogadjaju sivu masu), a cesto ne
ostavljaju znacajne makroskopski promene tkiva, a medju najvaznije tipove virusnih encefalitisa spadaju:
● 1.Herpes simplex encefalitis
Etiologija: HSV(retko zahvata CNS, obicno zahvata kozu i sluzokozu)
Epidemiologija:Redak tip encefalitisa, koji se obicno javlja kod dece i mladjih osoba
Klinicke manifestacije:
Promene raspolozenja i progresivno zaboravljanje.
Makroskopski:
Promene se obicno vide u frontalnom i temporalnom reznju u vidu nekroza pracenim tackastim krvarenjima.
Mikroskopski:
Destrukcija i degeneracije neurona razlicitog stepena, pracena limofcitnim infiltratom i velikim eozinofilnim inkluzijama tzv.
“Kaudrijeva telasca” koje su diferencijali pokazatelj HSV encefaltitisa.
● 2.Besnilo(Rabies)
Etiologija: RNK rabdovirus(striktno neurotropan virus(perineuralno) ujedom zarazenih zivotinja-inkubacija traje par nedelja\meseci)
Klinicke manifestacije:
Javljaju se izrazito bolni faringo-laringelani spazmi i javlja se hidrofobija(strah od vode), a moze biti smrtonosno usled zahvacanja
centra za disanje(nalazi se u medulli oblongati).
Makroskopski:
Promene se obicno vide u predelu mezencefalona, poda IV mozdane komore i kicmene mozdine
Mikroskopski:
Specificno je prisustvo eozinofilnih virusnih inkluzija tzv. “Negrijeva telasca” obicno u piramidalanim neuronima hipokampusa i
Purkinjeovim celijama malog mozga.
● 3.Poliomijelitis
Etiologija: Poliovirus iz grupe enterovirusa (zahvata kicmenu mozdinu i mozdano stablo, retko se siri proksimalno)
Epidemiologija: Ranije se javljala u vidu epidemija, ali postoji vakcina(preventiva)
Klinicke manifestacije:
Kod vakcinisanih ocoba se eventualno mogu javiti GIT problemi
Kod nevakcinisanih osoba daju sliku decije paralize(misicna paraliza ekstremiteta)
Ukoliko se bolest rasiri proksimalno, moze dovesti do smrti usled paralize respiratorne muskulature(n.phrenicus-n.vagus)
Makroskopski:
Na preseku zahvacenih segmenata kicmene mozdine vidimo razmeksanje, a negde i vidljive hemoragije.
Mikroskopski:
Na prednjim rogovima dolazi do nekroze i neurofagije njenih neurona, cime iscezavaju motorni neuroni=paraliza ekstremiteta
● 4.AIDS - neuroloski poremecaji(HIV encefalopatija) javlja se kod 50% pacijenata i posledica je direktnog dejstva HIV-a.
 NEURODEGENERATIVNA OBOLJENJA CNS-a OPSTE KARAKTERISTIKE I PODELA-ispitno 47.
Neurodegenerativna oboljenja CNS-a su grupa retkih bolesti hronicnog toka, raznovrsne etiologije(cesto nejasne)pracene
smanjenjem motornih i mentalnih funkcija i smrtnim ishodom u roku od nekoliko meseci\godina.

● Klasifikacija neurodegenerativih bolesti:

I DEGENRATIVNE BOLESTI KORE VELIKOG MOZGA:
1. Alchajmerova
2. Pikova bolest
II DEGENERATIVNE BOLESTI EKSTRAPIRAMIDALNOG PUTA:
1. Parkinsonova bolest
2. Hantingotonova horea
3. Mulipla sistemska atrofija
III DEGENERATIVNE BOLESTI MALOG MOZGA I KICMENE MOZDINE:
1. Fridrajhova ataksija
2. Ataksija teneangiektazija
IV DEGNERATIVNE BOLESTI RETINE, N.OPTICUS-a I MOTORNOG NEURONA:
1. Amioptroficna lateralna skleroza(ALS)
2. Veroing Hofmanova bolest

ALCHAJMEROVA BOLEST-ispitno 48.

Definicija: Najcesca neurodegenerativna bolest, koja predominanto zahvata koru velikog mozga i glavni je uzrok demencije.

Etiologija: Nepoznata, ali smatra se da veliku ulogu igraju genetska predispozicija, infekcija slow virusima i biohemijski poremecaji.

Epidemiologija: Skoro uvek se javlja posle 50.godine a ucestalost naglo raste nakon 65. godine

Klinicke manifestacije:
Pad visih inteletualnih funcija, dezorijentisaniost, poremecaji govora, progresivna demencija, nagle promene raspolozenja i
ponasanja, da bi na kraju nastupila smrt nakon 5-10 godina.

Makroskopski:
Atrofija kore velikog mozga, razlicitog stepena i to najcesce na temporalnim i frontalnim rezenjevima.
Vijuge su suzene, brazde prosirene, a mozdane komore kompenzatorno dilatirane(hydrocephalus ex vacuo).

Mikroskopski:
Karakterisicno je deponovanje beta-amiloida u mozdanoj kori u vidu amilodnih plakvi, dramatican gubitak neurona i sinapsi.
Prisutna su Hiranova telasca(stapicaste inkluzije citoplazme).
Ove promene su karakterisiticne za Alcahmera, ali nisu strogo specificne za njega.

PARKINSONOVA BOLEST-ispitno 49.

Definicija: Neurodegenerativna bolest koja predominant zahvata ekstrapiramidalni sistem, a nastaje kao posledica deficit dopamina i
degeneracije dopaminergickih neurona, srednjeg mozga i substancije nigre.

Etiologija:Nepoznata, ali smatra se da veliku ulogu igra deficit dopamina usled degeneracije dopaminergickih neurona srednjeg
mozga i substancije nigre.

Epidemiologija: Javlja se posle 45.godine.

Klinicke manifestacije:
Poremecaji drzanja tela, tremor u miru, rigidnost, usporeni voljni pokreti i nejasan govor ali ocuvane mentalne funkcije.

Makroskopski:
Srednji mozak i substancija nigra pokazuju depigmentaciju.

Mikroskopski:
Uocava se masovna degeneracija dopaminergickih neurona iz kojih se oslobadja neuromelanin koji se nalazi slobodan, i kao ovakav
dovodi do reaktivne astrocitoze ili fagocitovan u makrofagima.
U retkim ocuvanim dopaminergickimneuronima se uocavaju Levijeva telasca(citoplazmatske inkluzije).
 DEMIJELINIZIRAJUCE BOLESTI CNS-a-ispitno 50.
Grupa bolesti koje karakterise razgradnja prethodno normalno formiranih mijelinskih omotaca, usled cega dolazi do stvaranja
sudanofilnih produkata(TAG-a i holesterol estara), dok je sam proces pracen ocuvanjem aksona (mijelino-aksonska disasocijacija).

● MULTIPLA SKLEROZA:
Definicija: Hronicno inflamatorno demijelinizirajce oboljenje CNS-a, a predstavlja najcesce i najznacajnije oboljenje u neurologiji.

Etiologija: Multifaktorska (genetski faktori, faktori spoljasnje sredine i imunoloska)

Epidemiologija: Najcesce se javlja kod zena od 20-40 godina u zemljama sa hladnom klimom predominantno belaca.

Tok:
Obicno traje vise decenija, a karaterisu ga relapsno-remitirajuci periodi, tako da posle svakog repalsa dolazi do povlacenja procesa.
Svakim relapsom morfolske pormene se akumuliraju pa bolest predje u stadijum u kom su neuroloski poremecaji kontinuirani i
progresivni.
Glavna morfoloska promena su Dijemilinizirajuce plakve.

→Lokalizacija plakvi:
a)iza ocnih komora
b)na granicama sive i bele mase
c)u predelu hijazme
d)oko mozdanog stabla

Tipovi plakvi:
I Aktivne plakve:=Jasno su ogranicene i mekane, ruzicasto-sive boje i velicine od 1 do 4cm
Mikroskopski:
Gubi se mijelin, vidimo limfocitni infiltrat i edem, smanjuje se broj oligodendrocita, a makrofagi fagocituju ostatke mijelina→penaste
Na periferiji plakve pocinje reaktivna glioza.

II Inaktivne plakve:=Jasno su igranicene, cvrste i sive

Mikroskopski:
Dolazi do totalnog gubitka mijelina(sa redukcijom broja aksona), vidi se limfocitna infiltracija i makrofagi prakticno nestaju
Smanjuje se broj oligodendrocita, a vidi se gusta glioza.

III Plakve senke:=Nejasno su ogranicene

Vidimo nepotpuno mijelizovane aksone
Fenomen da ono malo oligodendrocita u nekoj meri, mestimicno stvori mijelin opet. Ali je vecina aksona demijelizovana.

Klinicki simptomi:
Dosta su raznovrsni, jer su lezije mogu biti prisutne na raznim mestima u CNS-u, ali najcesci je tzv. Sarkov trijas:
1)nistagmus
2)skanidran govor
3)intencioni temor
Mogu biti osteceni i vid i biti prisutni senzorni i motorni ispadi
Klinicki bolest moze drugacije da se manifestuje, ali osnovni klinicki tipovi multiple skleroze su:
1.relapsno-remisiona
2)primarna progresivna
3)sekundarna progresivna
4)progesivno-relapsna

Varijante multiple skleroze:

1)Neuromijelitis optika:
Plakovi favorizuju kicmenu mozdinu i n.opticus
Nesto je destruktivinija od klasicne Multiple skleroze

2)Akutna multipla skleroza:

Veliki plakovi sa velikom destrukcijom mijelina
Varijanta Multiple skleroze u kojoj prvi napad dovodi do smrti u roku od par nedelja.