Öron, näs- och halssjukdomar,

huvud- och halskirurgi

Författare
Matti Anniko, professor, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Stig Arlinger, professor i teknisk audiologi,
Avdelningen förtekniskaudiologi, Universitets-
sjukhuset, Linköping
Dan Bagger-Sjöbäck, professor, överläkare, Öron-,
näs-och halskliniken, Karolinska Universitets-
sjukhuset, Solna
Diana Berggren, docent, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Norrlands Universitetssjukhus,
Umeå
Gunnar Björck, överläkare, Sektionen förfoniatri,
Öron-, näs- och halskliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna
Bengt Carlsöö, professor, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Karolinska Universitetssjuk-
huset, Huddinge
Åke Dahlqvist, adjungerad professor, överläkare,
Öron-, näs- och halskliniken, Norrlands Universi-
tetssjukhus, Umeå (avliden)
Hasse Ejnell, docent, överläkare, Öron-, näs- och
halskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Hans Gertzén, överläkare, Öron-, näs- och hals-
kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Gösta Granström, professor, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Sahlgrenska Universitetssjuk-
huset, Göteborg
Hans Gustafsson, docent, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Per-Olle Haraldsson, docent, överläkare, Öron-,
näs- och halskliniken, Karolinska Universitets-
sjukhuset, Solna _
Mats Holmström, docent, överläkare, Öron-, näs- och
halskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Elisabeth Hultcrantz, professor, överläkare, Öron-,
näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
Lars Jonsson, docent, överläkare, Öron-, näs- och
halskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Richard Kuylenstierna, docent, överläkare, Öron-,
näs- och halskliniken, Karolinska Universitets-
sjukhuset, Solna
Per-Åke Lindestad, docent, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Karolinska Universitetssjuk-
huset, Huddinge
Jan Lundgren, docent, överläkare, Öron-, näs- och
halskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna
Claes Mercke, docent, överläkare, Jubileumskliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Ulf Mercke, docent, överläkare, Öron-, näs- och hals-
kliniken, Universitetssjukhuset, Lund
Claes Möller, professor, överläkare, Hörselvårds-
avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Björn Petruson, professor, f.d. överläkare, Öron-,
näs- och halskliniken, Sahlgrenska Universitets-
sjukhuset, Göteborg
Ulf Rosenhall, professor, överläkare, Hörselkliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Britta Rynnel-Dagöö, docent, överläkare, Öron-,
näs- och halskliniken, Karolinska Universitets-
sjukhuset, Huddinge
Lucyna Schalen, docent, överläkare, Öron-, näs- och
halskliniken, Universitetssjukhuset, Lund
Björn Sjöström, med. dr., överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Norrlands Universitetssjukhus,
Umeå
Pontus Stierna, professor, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Karolinska Universitetssjuk-
huset, Huddinge
Lita Tibbling Grahn, bitr. professor, f.d. överläkare,
Öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjuk-
huset, Linköping
Sigfrid Vedung, docent, f.d. överläkare, Plastik-och
handkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Johan Wennerberg, professor, överläkare, Öron-, näs-
och halskliniken, Universitetssjukhuset, Lund
Anders Westermark, docent, övertandläkare,
Käkkirurgiska kliniken, Karolinska Universitets-
sjukhuset, Solna
Karl Magnus Westrin, docent, överläkare, Stock-
holms Specialistvård, Löwenströmska sjukhuset,
Stockholm
Öron, näs- och halssjukdomar,
huvud-och halskirurgi
under redaktion av Matti A n n i k o
Liber
 Öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi
ISBN 9 1 - 4 7 - 0 5 3 1 0 - 0
ISBN 9 7 8 - 9 1 - 4 7 - 0 5 3 1 0 - 0
© 2 0 0 6 Författarna och Liber AB

redaktör Margareta Widegren

projektledare Ola Karlsson
omslag, typografi Lars E. Pettersson
layout/original Team Media Sweden AB
illustrationer AB Typoform/Jan W i l h e l m s s o n , Cecilia H. Björnekull
och Tomas Widlund

Tredje upplagan
1

repro Repro 8 AB, Nacka

tryck Korotan, Ljubljana, Slovenien 2 0 0 6

kopieringsförbud Detta verk ä r skyddat a v upphovsrättslagen. Kopiering

utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt
B O N U S - a v t a l ä r f ö r b j u d e n . BONUS-avtal tecknas mellan
upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildnings-
anordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som brytermot
lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och
dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig
erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 1 1 3 98 Stockholm

Tfn 0 8 - 6 9 0 92 00
www.liber.se
Kundtjänst tfn 0 8 - 6 9 0 93 30, fax 0 8 - 6 9 0 93 01
e-post: kundtjanst.liberab@liber.se
Innehåll Förord 7

1. Örat 9
Dan Bagger-Sjöbäck, Stig Arlinger, Diana Berggren,
Lars Jonsson, Ulf Mercke, Claes Möller, Ulf Rosenhall

2. Näsa, bihålor, epifarynx 99

Björn Petruson, Mats Holmström

3. Munhåla, svalg 149

Björn Sjöström, Åke Dahlqvist, Hasse Ejnell, Gösta
Granström, Hans Gustafsson, Elisabeth Hultcrantz

4. Slemhinnan 199
Pontus Stierna, Bengt Carlsöö, Britta Rynnel-Dagöö,
Karl Magnus Westrin

5. Spottkörtlar 209
Hans Gustafsson

6. Larynx, trakea 2 2 9
Richard Kuylenstierna, Gunnar Björck, Hasse Ejnell,
Per-Åke Lindestad, Lucyna Schalén

7. Hypofarynx, esofagus 273

Lita Tibbling Grahn, Jan Lundgren

8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 3 0 1

Johan Wennerberg, Hans Gertzén

9. Huvud-och halscancer 3 2 1
MattiAnniko, Claes Mercke, Sigfrid Vedung

10. Ansiktstrauma 333

Per-Olle Haraldsson, Anders Westermark

Register 348

Färgplanscher 362
Förord
Området öron-, näs- och halssjukdomar,
huvud- och halskirurgi har genomgått en dy-
namisk utvecklingunder det senaste decenniet.
Den första utgåvan av denna bok utkom 1991
som första lärobok på svenska i ämnet och blev
snabbt ett standardverk i den grundläggande
läkarutbildningen vid samtliga svenska medi-
cinska fakulteter. En andra, fullständigt revi-
derad utgåva utkom 2001 och är helt slutsåld.
I denna nya tredje utgåva har kunskapsinne-
hållet genomgående uppdaterats, och i vissa
kapitel har revisionen varit så omfattande att
de i stort sett är nyskrivna. Ambitionen har
varit att inte utöka läroboken till omfånget
utan snarare förkorta den jämfört med den
första utgåvan. Vidare har vi starkt fokuserat
på praktisk klinisk kunskap och tonat ned den
rent teoretiska bakgrundsinformationen.
Författarna har på ett aktivt sätt bemödat sig
om ett högaktuellt innehåll och belyser alla de-
lar av specialiteten. Liksom i tidigare utgåvor
har de olika avsnitten i läroboken balanserats
i förhållande till den kliniska omfattning som
respektive sjukdomspanorama uppvisar.
Under de senaste åren har läkarutbildningen
omstrukturerats med en förkortning av kurs-
tiden för alla basämnen inklusive detta, och
läroboken täcker väl det grundläggande äm-
nesområdet. Fördjupad kunskap inom speci-
fika områden kan hittas i olika databaser. Indi-
viduella referenser har inte inkluderats här,
eftersom kunskapen inom spjutspetsområden
ständigt utvecklas och även högaktuella refe-
renser snabbt kan förlora i aktualitet.
Öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och hals-
kirurgiix kursbok för den grundläggande läkar-
utbildningen men kan även användas i inled-
ningsskedet av specialistutbildningen inom
ämnesområdet. Vidare fungerar boken med
fördel som referensverk för läkare i vardags-
sjukvården och i fördjupningsstudier för sjuk-
sköterskor och annan personal som behöver
speciell kompetens inom området.
I arbetet som huvudredaktör behöver man
- utöver den medicinska planeringen - mycket
administrativt stöd. Ett varmt tack till min
ekonomi- och kurssekreterare Anneli Persson,
som jag har haft ovärderlig hjälp av i mitt
redaktionsarbete.
Uppsala i maj 2006
Matti Anniko

Tinningbenet är den mest kom-
plexa av kroppens benstrukturer.
Det innehåller bland annat sinnes-
organen för hörsel och balans
(innerörat). Läran om sjukdomar
i tinningbenet benämns otologi.
Det var framför allt sjukdomarna
i mellanörat som medförde att
öron-, näs- och halsspecialiteten
under senare hälften av 1 8 0 0 -
talet bröt sig loss ur allmän-
kirurgin och utvecklades till en
egen specialitet.
Initialt akuta infektioner i mel-
lanörat kan utvecklas till kroniska
infektioner i själva mellanörat
men kan även spridas till närlig-
gande benstrukturer med infek-
tiöst betingad nedbrytning av
benet (benröta) som följd. Kom-
plikationer med infektiös sprid-
ning utanför tinningbenet är idag
ytterst ovanliga i västvärlden,
men om de förekommer utgör de
livshotande komplikationer i
form av t.ex. meningit och hjärn-
abscess. Idag är otologin huvud-
sakligen inriktad på kirurgisk
och/eller teknisk rehabilitering
av olika former av hörselned-
sättning.
1. Örat 11
Anatomi
och fysiologi
Av människans sinnesorgan är balans och hör-
sel de som anläggs tidigast och som först blir
färdigutvecklade. Innerörat är färdigutvecklat
och har nått sin slutliga storlek i 23:e foster-
veckan. D e n slutliga anatomin för mellanöra,
hörselgång och ytteröra är på grund av hjär-
nans och huvudets tillväxt inte färdig förrän
efter puberteten. N e d a n följer först en embryo-
logisk översikt över innerörats utveckling och
sedan en beskrivning över det färdigutvecklade
örats uppbyggnad och funktion. Örats anatomi
illustreras i bild 1.1.
Embryologi
Hörsel- och balansorganen utvecklas från alla
tre embryonala groddlagren:
• Ektoderm, som är ursprung för hinnlabyrint,
ytteröra och hörselgång.
• Entoderm, som är u r s p r u n g för ö r o n t r u m -
pet, mellanöra och cellsystem.
• Mesoderm, som är ursprung för hörselbe-
nen.
Både den fylogenetiska och den ontogenetiska
utvecklingen börjar med innerörat.
Inneröra
Hinnlabyrinten. Hos det mänskliga embryot
uppkommer u n d e r 3:e fosterveckan en ekto-
dermal platta på sidan av neuralröret i höjd
med rhombencephalon (bild 1.2). G e n o m in-
vaginering av denna platta bildas en blåsa, oto-
cysten. Fram till ungefär 60:e dagen differen-
tieras denna blåsa till hinnlabyrintens olika
delar. Den del av hinnlabyrinten där hörsel-
organet, den blivande snäckan (koklean), u t -
vecklas kallas den kokleära delen, medan ba-
lansorganen utvecklas i den vestibulära delen.
Sinnesceller för hörsel och balans bildas, lik-
som speciella celler som utsöndrar den vätska
som fyller hinnlabyrinten, endolymfa. Den en-
dolymfatiska säcken, som har betydelse för re-
sorptionen av endolymfa, sträcker sig bakåt
12 1. Örat
från mitten av hinnlabyrintens inre yta. Från
blåsans undre, inre del bildas de statoakustiska
gangliecellerna.
Histogenesen för sinnescellerna är lång och
avslutas först i 6:e fostermånaden.
Benlabyrinten och det perilymfatiska rummet.
Mesenkymet, som omger den membranösa la-
byrinten, organiseras till brosk efter den 8:e
veckan och förbenas efter den 16:e till en laby-
rintkapsel. Mellan labyrintkapseln och hinn-
labyrinten kvarstår mesenkym som luckras upp
till ett grovmaskigt hålrum innehållande en
vätska, perilymfa, som omger hinnlabyrinten.
I snäckan bildar hinnlabyrinten en spiral
som är vriden 2,5 varv. Denna endolymfafyllda
gång - som benämns ductus cochlearis eller
scala media - fäster åt sidorna i den omgivande
benlabyrinten så att perilymfan delas i ett övre
vätskerum, scala vestibuli, och ett undre, scala
tympani. I toppen på snäckan har de två peri-
lymfatiska r u m m e n kontakt genom att ductus
cohlearis slutar blint och genom att snäckans
mittaxel, modiolus, inte helt når labyrintkap-
seln i snäckans topp, helicotrema.
G e n o m en fin kanal, aquaeductus cochleae,
står det perilymfatiska r u m m e t i förbindelse
med likvorrummet.
Innervation. De ganglieceller som utvecklas vid
otocysten bildar dels ganglion vestibulare som
utvecklas mot den vestibulära delen av laby-
rinten, dels ganglion cochleare som följer med
vid utvecklingen av den spiralvridna ductus
cochlearis och därför ofta kallas ganglion
spirale.
Gälbågs-gälfickssystemet
Ett flertal framträdande strukturer inom ö r o n -
näs-halsområdet utvecklas från gälbågs-gäl-
fickssystemet. Detta system omfattar sex gäl-
bågar bestående av brosk, och mellan dessa
finns inbuktningar, s.k. gälfickor (bild 1.3). Gäl-
fickorna buktar in mellan gälbågarna såväl på
embryots utsida (yttre fickor) som från dess in-
sida, u r t a r m e n (inre fickor). Den första gäl-
bågen bildar ytterörat samt de två större mel-
lanörebenen (hammaren och städet) samt delar
av överkäken och underkäken. Gälbåge n u m -
Bild 1 . 2 . Hörsel- och balansorganens utveckling. A: 27 dagar. Otocysten är i det närmaste avsnörd. Mandibel
och maxillarutskott har börjat bildas. B: 60 dagar. Mellanörat anläggs genom att utskott från svalget går mot
innerörat. Yttre hörselgången börjar också växa in. Ur mesenkymet mellan hinnlabyrinten, hörselgången och
örontrumpeten bildas de tre hörselbenen. Hinnlabyrintens alla delar är nu utvecklade men tillväxer sedan
ytterligare. C: Principiell skiss över hinnlabyrinten.
14 1. Örat
m e r 2 bildar stigbygeln, processus styloideus
samt övre delen av tungbenet. Resterande del
av tungbenet bildas ur 3:e gälbågen, medan 4:e
och 5:e bågarna bildar larynx. Övre delen av
trakea bildas av den 6:e gälbågen. Den första
yttre gälfickan bildar den yttre hörselgången
in till trumhinnan, medan de resterande yttre
gälfickorna tillbakabildas. Finns rester av dessa
kvar kan de bilda laterala halscystor eller fist-
lar. Den första inre gälfickan bildar örontrum-
pet och mellanöra, och den andra inre fickan
bildar tonsillerna. De 3:e och 4:e inre gälfickor-
na bildar u n d r e respektive övre bisköldkört-
larna som följaktligen byter plats under utveck-
lingen.
Mellanöra
Mellanörat, cavum tympani, formas av den
bakre delen, recessus tubotympanicus, av den
första gälfickan som växer i riktning mot yttre
hörselgångsanlaget (bild 1.2). I 6:e fostermåna-
den når dessa två delar varandra, skilda av en-
dast en tunn mesodermal platta så att t r u m -
hinnan uppkommer. Hörselbenen differentie-
ras under 2:a fostermånaden ur broskanlagen
från första och andra gälbågen (bild 1.4).
Från recessus tubotympanicus bildas, för-
utom mellanörekaviteten, örontrumpeten och
cellsystemet i vårtbensutskottet, processus
mastoideus. Utvecklingen av cellsystemet är
inte färdig förrän i puberteten.
G e n o m uttunning av labyrintkapseln vid
stigbygelns fotplatta bildas en membranös kon-
takt som utgör det ovala fönstret med förbin-
delse till snäckans övre vätskerum, scala vesti-
buli. Det runda fönstret bildas genom motsva-
rande förtunning av labyrintkapseln och har
kontakt med snäckans u n d r e vätskerum, scala
tympani.
Bild 1.4. A: Hörselbenen differentieras
från gälbågarna så att Reicherts brosk från
andra gälbågen bildar stigbygeln och
Meckels brosk från första gälbågen bildar
hammaren och städet. B: Tredje foster-
månaden. Trumhinnan anläggs genom att
den inåtväxande yttre hörselgången möter
recessus tubotympanicus. Mellanörats
slemhinna, som också utkläder hörselbe-
nen, bildas således från recessus tubo-
tympanicus.
 1. Örat 15

Anatomi och fysiologi Upptill finns ett avbrott i den fibrösa ringen
och en ursparning i benväggen, och där är den
Ytteröra och hörselgång övre, mindre delen av trumhinnan, pars flac-
cida, belägen. T r u m h i n n a n har ett mellersta
Ytterörat eller öronmusslan, aurikeln, omsluter
fibröst skikt, som inom pars tensa består av re-
hörselgångsmynningen. Oronmusslan består av
gelbundet ordnade radiärt och cirkulärt löpan-
ett med hud täckt broskskelett, där huden på
de fibrer som ger denna del av trumhinnan dess
framsidan är stramt förankrad mot brosket men
spänst. Även inom pars flaccida finns rikligt
mer luckert mot baksidan. I örsnibben, lobulus,
med kollagena och elastiska trådar, men de är
saknas brosk. Ytterörats framsida uppvisar ett
oregelbundet ordnade, vilket gör pars flaccida
komplicerat mönster av veck. Framför och del-
mjukare och mer eftergivlig än pars tensa. Ka-
vis täckande hörselgångsmynningen ligger ett
rakteristiskt för pars flaccida är också att den
hudklätt broskveck, tragus (bild 1.5).
innehåller rikligt med mastceller. T r u m h i n n a n
Kring öronmusslan finns ett antal små musk-
är utåt klädd med ett keratiniserande skivepi-
ler, som hos människan har liten betydelse.
tel; samma hud som utkläder den beniga delen
Hörselgången, meatus acusticus externus, är
av hörselgången.Trumhinnans insida är täckt
cirka 3 cm lång och består av en yttre del, där
av slemhinna med ett enkelt epitellager, som
ytterörats broskskelett fortsätter, och en inre del
är stramt förankrat mot bindväven utan egent-
i tinningbenet. Hörselgången är svagt S-format
lig submukosa. Eftersom trumhinnan är myck-
krökt och ger skydd för direkt trauma mot trum-
et tunn kan en del av mellanörats strukturer
hinnan och mellanörat. Hos barn kan man räta
skönjas genom den (bild 1.7).
ut hörselgången genom att dra ytterörat bakåt-
Trumhinnans och hörselgångens hud re-
nedåt, och hos vuxna dras det bakåt-uppåt för
genererar inte genom deskvamering som krop-
att insyn mot trumhinnan ska kunna skapas.
pens övriga hud utan genom en migrationsvåg
Broskdelen av hörselgången är fast förankrad
som startar från umbo, går ut mot trumhinnans
mot den beniga delen genom bindväv. H u d e n i
randzon och följer hörselgången till dess myn-
den inre beniga delen av hörselgången är myck-
ning. Denna migrationsvåg medför att avstött
et tunn och stramt förbunden mot periostet.
epitel, vax och främmande partiklar förs ut ur
I broskdelen har huden rikligt med hårfol-
hörselgången.
liklar och vaxproducerande körtlar.
T r u m h i n n a n innerveras sensibelt av grenar
Den motoriska innervationen till ytterörats
från n. trigeminus, n. vagus och n. glossopha-
muskler kommer från n. facialis. Den sensibla
ryngeus.
kommer för yttre hörselgången och bakre de-
len av öronmusslan från n. vagus, den främre
delen från n. trigeminus och den bakre, nedre
delen från n. auricularis magnus. Hörselgång-
ens rika sensibla innervation gör den mycket
känslig för beröring.

Trumhinna
Trumhinnan, membrana tympani, är oval med
en diameter på cirka 1 cm och en tjocklek på
0,1 mm. T r u m h i n n a n liknar en indragen tratt,
där trattens spets utgörs av den nedersta delen
av hammarskaftet, umbo (bild 1.6).
T r u m h i n n a n består till största delen av pars Bild 1.6. Högertrumhirina. Trumhinnan indelas i fyra kva-
tensa, ett stramt membran som är fäst i hammar- dranter: bakre-övre (A), bakre-nedre (B), främre-nedre (C)
och främre-övre (D).
skaftet och via en fibrös ring i hörselgången.
16 1. Örat
Mellanöra och cellsystem
Mellanörat och cellsystemet bildar en mycket
komplex kavitet med kommunicerande hål-
rum. Det egentliga mellanörat, mesotympa-
num, omges av hypotympanum nedtill och
protympanum framtill (ofta kallat "bentuban").
Upptill finns epitympanum, som via aditus
antrum står i förbindelse med cellsystemet i
processus mastoideus.
M e s o t y m p a n u m begränsas lateralt av t r u m -
hinnan och medialt av promontorium, som
bildas av kokleas basala vindling. På medial-
väggens övre, bakre del finns det ovala fönstret.
Ovala fönstret begränsas uppåt och bakåt av
facialiskanalen och laterala båggångens am-
pullära del. N e d a n f ö r det ovala fönstret finns
det runda fönstret, som ofta ligger skymt i sin
djupa nisch (bild 1.7).
H y p o t y m p a n u m är den djupaste delen av
mellanörat och begränsas nedåt av bulbus
venae jugularis, som ibland ligger mycket högt
och kan sakna bentäckning. Någon gång kan
bulbus ligga i direkt kontakt med trumhinnan.
Protympanum är en direkt fortsättning av mel-
lanörat i riktning framåt och begränsas lateralt
av käkleden och medialt av en benplatta som
kan vara ytterligt tunn över karotiskanalen.
Epitympanum innehåller hammarhuvud och
städ och begränsas uppåt mot mellersta skall-
gropen av tegmen tympani, en tunn benplatta.
Hörselbenskedjan. De tre hörselbenen, hammare,
städ och stigbygel - malleus, incus och stapes -
ledar mot varandra i en sammanhängande kedja
som står för den mekaniska överföringen av ljud
från trumhinna till inneröra (bild 1.8). Hamma-
ren är med sitt långa utskott fäst i trumhinnans
pars tensa. Stigbygelns två skänklar fäster i fot-
plattan, som genom ett ringformat ligament är
upphängd mot benkanten i ovala fönstret.
Hörselbenen stabiliseras av många små ligament
fastade till dess kroppar och utskott. Två små
muskler, som utgår från mellanörats benväggar,
fäster på hörselbenen, m. stapedius på stigbygeln
och m. tensor tympani på hammaren.
Celtsystemet består av en stor mängd kommu-
nicerande, slemhinneutklädda hålrum som
är fyllda med en gasblandning med hög koldi-
oxid- och låg syrgashalt. Vårtbensutskottet,
processus mastoideus, som r y m m e r cellsyste-
met, utvecklas först efter födelsen, och tillväx-
ten pågår u n d e r hela barndomen fram till sena
tonåren. Mängden av celler varierar mycket
från person till person.
Hos de flesta människor finns en mycket väl-
utvecklad pneumatisation med celler i stora
delar av tinningbenet, förutom i processus
mastoideus, i delar av squama och okbågen och
i klippbenet kring labyrintkapseln in till o m -
givningen av inre hörselgången. Hos en del
 1. Örat 17

saknas celler nästan helt och i stället finns
kompakt ben med endast en liten håla i an-
trum. Detta gäller många fall med "kronisk
öronsjukdom", hos vilka pneumatisationen
stannar upp och benet förblir kompakt.
Slemhinnan i mellanörat består av ett tunt epi-
tel med insprängda bägarceller och stråk av
cilieförande celler. I cellsystemet finns ett
platt, enkelradigt epitel utan cilier och bägar-
celler. Vid inflammatoriska och reaktiva till-
stånd (otit och otosalpingit) genomgår slem-
hinnan en metaplasi med tillväxt av sekreto-
riska celler. Antalet bägarceller ökar drastiskt,
och även submukösa förgrenade körtlar bildas.
Örontrumpeten
Orontrumpeten är en förbindelse mellan svalget
och mellanörat. Den består av en cirka 25 mm
lång slits, där slemhinnebladen ligger hopklist-
rade av ett högvisköst sekret. I vila är öron-
trumpeten således stängd. Slitsen omsluts av
det krokformade tubarbrosket upptill och på
den inre sidan. Den yttre väggen utgörs av en
bindvävsplatta. Örontrumpeten ansluter mot
protympanum vid istmus och till epifarynx vid
torus tubarius. Den är klädd med ett respirato-
riskt cylinderepitel med cilieförande celler och
mukösa körtelceller.
Ö r o n t r u m p e t e n kan öppnas aktivt genom
kontraktion av den mediala portionen av m.
tensor veli palatini.
stiger, utjämnas visserligen oftast utan besvär.
Antingen öppnas örontrumpeten passivt av över-
trycket så att det uppstår en spontan passage el-
ler också sväljer man och utjämnar trycket ak-
tivt. Ett undertryck i örat, som uppkommer när
flygplanet minskar höjd och landar, utjämnas
dock inte spontant. Ofta lyckas man öppna
örontrumpeten med sväljningar eller med hjälp
av Valsalvablåsning, men ibland kan örontrum-
peten låsas så att trycket inte går att utjämna. På
detta sätt uppkommer barotrauma med smärta
i örat, nedsatt hörsel och i vissa fall vätskeut-
gjutning i mellanörat (bild 1.9).
Slemhinnan i mellanörat och ö r o n t r u m p e -
ten har också en roll i infektionsförsvaret,
genom att en vätskefilm transporteras genom
ciliefiinktionen från mellanörat ut genom öron-
trumpeten.
Inneröra
Innerörats olika delar illustreras i bild 1.2 C.
Balansorganen
Balansorganen i innerörat består av båggångs-
systemet som svarar på vinkelacceleration, och
otolitorganen som svarar på linjär acceleration
och läge i rummet.

Örontrumpetens funktioner. Ö r o n t r u m p e t e n är
stängd i viloläge, och detta har stor betydelse
när det gäller att isolera mellanörat från luft-
vägarna med dess tryckfluktuationer, höga
ljudnivå vid fonation och dess bakterieflora.
En av örontrumpetens funktioner är att den
ska kunna öppnas för att reglera trycket i mel-
lanörat. N ä r man sväljer eller gäspar öppnar sig
örontrumpeten ett ögonblick genom aktiv
muskelkontraktion. N ä r man är förkyld eller
när man utsätts för stora ändringar i omgiv-
ningstrycket, som vid flygning och dykning,
fungerar inte alltid denna tryckreglering pro-
blemfritt. Ett övertryck i örat (relativt omgiv-
Bild 1.9. Örontrumpeten vid långvarig tilltäppning (låsning).
ningen), som när man sitter i ett flygplan som
18 1. Örat
Båggångar och ampuller. Vid anslutningen till
utriculus är varje båggång i sin ena ände vidgad
till en ampull. I ampullerna finns en bindvävs-
vall, crista ampullaris, vinkelrätt mot båggångs-
mynningen. I cristan sitter sinnescellerna, hår-
cellerna, omgivna av sekretoriska stödjeceller.
Från hårcellerna sticker sinneshår, stereocilier,
ut i endolymfan och in i kanaler i en gelatinös
massa, cupula, som sträcker sig upp mot am-
pullens tak (bild 1.10).
Varje crista har cirka 7000 sinnesceller av
två typer (bild 1.11). Den vanligast förekom-
mande har en flaskliknande form och är om-
sluten av en nervkalk från det afferenta neuro-
net. Denna typ I-cell finns framfor allt centralt
i cristan. Den andra typen är cylindrisk och har
ett flertal afferenta och efferenta nervändslut
vid sin botten. Den kallas typ II och är fylo-
genetiskt den äldre typen, som även finns hos
lägre djur som fiskar och amfibier.
Alla hårceller har en likadan uppbyggnad av
sin apikala yta, där ett 60-tal stereocilier skju-
ter u p p från en proteinrik kondenserad platta,
cuticulan. Stereocilierna ökar i längd mot den
sida av cellens topp där cuticulan slutar och
där det finns en omvandlad centriol, från vil-
Bild l . i o . Crista ampullaris
med sinnesceller, stödjecel-
ler och cupula, där sinnes-
cellernas hår går upp
i kanaler.
ken det växer ut ett tjockare och längre sinnes-
hår, en kinocilie.
Alla hårceller på cristan är orienterade så att
de antingen har kinocilien närmast utriculus,
som i den horisontella cristans celler, eller har
kinociliedelen riktad ut mot båggången, som i
de vertikala cristorna.
Vid cristans bas finns celler med riklig halt
av mitokondrier i cytoplasmatiska veckbild-
ningar som ger dem ett mörkt utseende vid
mikroskopi, "dark cells". De har betydelse för
endolymfans jonsammansättning.
Macula sacculi och utriculi. I u t r i c u l u s o c h sac-
culus finns en skivformad zon, macula, med
sinnesceller av samma typ som i cristorna.
Sinneshåren är här fästa i otolitmembranet,
som är en gel av mukopolysackarider med en
iblandning av kalkhaltiga kristaller, otoliter
(bild 1.12). I macula utriculi finns cirka 33 000
sinnesceller och i macula sacculi cirka 19000.
Även här finns en morfologisk orientering av
cellernas hårbuntar; i utriculus i form av en
solfjäder och i sacculus vetter kinocilierna från
sacculus mittlinje i dess längsaxel. Excitation
och hämning beror på organens vinkel mot
Bild l . i i . Hårceller med efferenta och afferenta
synapser.
A

Bild 1 . 1 2 . Macula i utriculus och sacculus med sinnesceller,
stödjecelleroch otoliter.
jordnormalen (jordens medelpunkt) och på
den eventuella linjära acceleration som män-
niskan utsätts för. Även i dessa organ omges sin-
nescellerna av stödjeceller. "Dark cells" finns
runt utriculus men inte r u n t sacculus.
Innervation. Den vestibulära delen av 8:e hjärn-
nerven består huvudsakligen av afferenta trå-
dar, som går från ändorganen till de vestibulära
kärnorna i hjärnstammen. I den inre hörsel-
gången, meatus acusticus internus, finns bi-
polära ganglieceller som bildar ganglion vesti-
bulare, även kallat Scarpas ganglion. N e r v e n
har två delar, den övre som innerverar utricu-
lus, horisontella och främre vertikala båggång-
en och den u n d r e som innerverar bakre verti-
kala båggången och sacculus. Dessa nervtrådar
förenar sig med snäckans trådar till den 8:e
hjärnnerven, n. vestibulo-cochlearis, och trä-
der in i medulla oblongata. Viktiga förbindel-
ser finns till ögonmuskler, extensormuskler,
cerebellum och formatio reticularis. Via tala-
mus projiceras de vestibulära förbindelserna
till ett litet somatosensoriskt område i kortex,
nära synbarken.
Den efferenta innervationen kommer när-
mast från de ipsilaterala vestibulariskärnorna.
Balansen koordineras av synen, de vestibulära
organen och proprioceptionen för att vi ska
kunna stå upprätta, röra oss och orientera oss i
rummet.
Båggångssystemet. G e n o m att de tre båggång-
arna bildar tre vinkelställda plan kan de rea-
gera på huvudets rotation i rummets tre di-
mensioner. Om en båggång liggeri samma plan
som en rotationskraft vid vridning av huvudet
1. Örat 19
kommer endolymfan att strömma i motsatt
riktning på grund av sin tröghet. Varje kraft
stimulerar båda labyrinterna. De två horison-
tella båggångarna ligger i samma plan. Den
främre vertikala båggången på ena sidan ligger
i samma plan som den bakre på den andra si-
dan och vice versa. G e n o m ampullernas place-
ring vid utriculus u p p k o m m e r strömning in
mot utriculus på ena sidan och strömning från
utriculus på den andra. Detta medför att sin-
nescellernas hår böjs i motsatt riktning i båg-
gångarna på höger och vänster sida.
I vila föreligger en spontan aktivering av sin-
nescellerna, vilket resulterar i en viloaktivitet
i nervtrådarna. Då sinneshåren böjs i riktning
mot kinocilien sker en depolarisation av sinnes-
cellerna, som ökar impulsflödet i nerven. Vid
böjning i motsatt riktning sker en hyperpolari-
sation, som medför hämning, dvs. minskning
av vilofrekvensen i nerven (bild 1.13).
Efter cirka 20 sekunder vid konstant rörelse-
hastighet uppstår jämvikt i systemet och rota-
tionsupplevelsen försvinner. Cupula reser sig
och återgår i viloläge. N ä r rörelsen upphör
fortsätter endolymfan att strömma och håren
böjs i den tidigare rotationsriktningen.
Vid vridning av huvudet åt vänster sida sti-
muleras den vänstra horisontella båggångs-
ampullen och de vänstra vestibulariskärnorna.
Detta leder till en stimulering av vänster oku-
lomotoriusnerv och höger abducensnerv. Re-
sultatet blir en långsam rörelse av ögonen
åt höger, motsatt rotationsriktningen, vilket
motsvarar den långsamma fasen i nystagmus-
reflexen. Då ögonen rört sig maximalt i sido-
läge uppkommer en snabb ögonrörelse som
återställer ögats läge. Detta motsvarar den
snabba fasen i nystagmus och anger enligt kon-
ventionen nystagmus riktning (bild 1.14). D e n -
na vestibulo-okulära reflex hjälper oss att fixe-
ra föremål vid vridning av huvudet. Varje rikt-
ningsförändring av huvudet leder till en lång-
sam ögonrörelse i motsatt riktning så att syn-
fältet bibehålls på samma plats på retina.
Otolitorganen. Otoliterna, innefattade i otolit-
membranet, kan betraktas som en elastisktupp-
hängd massa som är känslig för jordens drag-
ningskraft och som också påverkas av linjär
20 1. Örat

Bild 1 . 1 3 . Hårcellernas funktion.

Pilarna anger sinneshårens stimu-
leringsriktning.

Bild 1.14. Den vestibulo-okulära reflexen: En rörelse av huvudet från

höger till vänster (A) leder till att endolymfan i de horisontella båggångar-
na strömmaråt höger (B). På högersida böjs cupula från utriculus och på
vänster sida mot. Impulserna i den vestibulära nerven minskar på höger
sida och ökar på vänster. Via vestibulära centra aktiveras ögonmusklerna
till en kompensatoriskt långsam ögonrörelse åt höger (C). När ögat nått
maximalt sidoläge sker en snabb rörelse åt vänster som återställer ögat
i neutral position (D). Nystagmus anges alltid efter den snabba ögonrörel-
sens riktning.

acceleration. Det finns en makulo-okulär re-

flex, som strävar efter att hålla synfältet fixerat,
och en makulospinal, som hjälper oss att hålla
balansen under linjära rörelser.
Balansorganen på h u v u d e t s båda sidor sam-
verkar genom stimulering på ena sidan och
h ä m n i n g på den andra. Obalans i det vestibu-
lära systemet ger u p p h o v till ändrad aktivitet
i högre vestibulära centra och kan vara en or-
sak till yrsel. G e n o m modifiering av signa-
lerna i de centrala vestibulära kärnorna kan
en kompensation ske för ett perifert bortfall,
s.k. central vestibulär kompensation. Av detta
följer att centrala skador inte kan kompense-
ras lika väl.
Hörselorganet
Hinnlabyrinten i koklean har ett triangulärt
tvärsnitt och alla väggar har specialiserad mor-
fologisk struktur (bild 1.15). Den laterala väg-
gen, stria vascularis, har rikligt med pigment-
haltiga celler och kapillärer, därav namnet.
Strian upprätthåller endolymfans jonkaraktär
med hög halt av kalium och låg halt av natri-
um, vilket är unikt för en extracellulär miljö.
Det tunna Reissners membran skiljer det en-
dolymfatiska r u m m e t från perilymfan i scala
vestibuli. Den tredje väggen består av ett bind-
vävsmembran, membrana basilaris, utspänt
mellan modiolus centralt och ligamentum spi-
rale i den laterala benväggen. Membranet
innehåller rikligt med kollagena och elastiska

fibriller i flera skikt. På detta membran står det
Cortiska organet.
Cortis organ, hörselorganet, består av sinnes-
celler, de inre och yttre hårcellerna, som är
fästa i ett system av stödjande celler (bild 1.15
C). De yttre hårcellerna, cirka 15 000, bildar
tre rader av celler utefter organets längd. Sin-
neshåren, stereocilierna, är förbundna med
varandra genom ett nätverk av proteoglykaner.
De färdigutvecklade hårcellerna i hörselorga-
net har till skillnad från hårcellerna i balansor-
ganen ingen kinocilie. M o t cellens bas ansluter
såväl afferenta som efferenta nervändslut.
De inre hårcellerna, cirka 3 500, bildar en
rad på insidan av den inre pelarcellen. Hårcells-
toppen är principiellt uppbyggd som den i den
yttre hårcellen. Vid basen finns ett stort antal
afferenta nervändslut.
Det Cortiska organet är täckt av ett gelati-
1. Örat 21
Bild 1 . 1 5 . Cortis organ.
A: Axialt snitt genom
koklean. Koklean ligger
inbäddad i klippbenet
med basen mot nerv-
utträdet i inre hörsel-
gången. B: Tvärsnitt
genom en av kokleans
vindlingar. C: Tvärsnitt
av Cortis organ.
nöst membran, tektorialmembranet, som har
kontakt med de yttre hårcellernas cilier.
Hörselcellerna exciteras på samma sätt som de
vestibulära sinnescellerna, dvs. genom en böjning
av sinneshåren. Då håren förs i radiär riktning
mot stria vascularis sker en excitation och i mot-
satt riktning en inhibition av sinnescellerna. G e -
nom tektorialmembranets koppling till sinnes-
håren kommer en radiär böjning, mot stria vascu-
laris, att ske då hörselorganet lyfts. Vid sänkning
uppkommer i stället en böjning mot modiolus.
Innervation. Den afferenta innervationen kom-
mer från bipolära ganglieceller belägna i gang-
lion spirale. Flertalet (95 %) av dem har dendri-
ter, som i form av radiära fibrer når de inre hår-
cellerna. Varje enskild inre hårcell erhåller
dendriter från flera afferenta neuron, medan
den efferenta innervationen av den inre hår-
cellen är sparsam.
22 1. Örat
De yttre hårcellerna har en övervägande ef-
ferent innervation. De afferenta fibrerna i hör-
selnerven går till hjärnstammen, där de flesta
nerver korsar medellinjen och går via nucleus
olivaris superior, laterala lemnisken, colliculus
inferior och mediala knäkroppen till hörsel-
barken i temporalloben.
Den efferenta innervationen kommer huvud-
sakligen från den kontralaterala accessoriska
delen av nucleus olivaris superior.
Hörsel. Ljud är tryckvågor som sprider sig via
luftens molekyler som förtätningar och förtun-
ningar. Hörseln är vår förmåga att uppfånga
ljudvågor och omvandla dem till medvetna
hörselintryck. Ljudvågen passerar den yttre
hörselgången och sätter trumhinnan i vibra-
tion. Hörselbenen för vibrationen vidare till
snäckan där den omvandlas till nervimpulser
som leds till hjärnans hörselcentrum.
Ytteröra. Hos en del djur har ytterörat genom
sin trattform en starkt ljudförstärkande effekt.
Även hos människa förbättrar öronmusslan
hörseln något och bidrar till lokalisationen av
ljud. Hörselgången fungerar som en resonator
för ljud inom frekvensområdet 2 000-5 000 Hz,
som är cirka 10 dB högre vid trumhinnan än
vid ytterörat.
Mellanöra. Överföringen av ljudenergi till in-
nerörat förutsätter en ljudtransformation från
luft till vätska, vilket ger energiförlust. Detta
kompenseras av mellanörats transformations-
effekt. En förstärkning av ljudet får man genom
att trumhinnan är betydligt större än stigbygel-
plattan och genom hörselbenens hävstångsver-
kan. Utan den förstärkning som trumhinna och
mellanöra ger ljudtrycket skulle det vara cirka
30 dB mindre när det når det ovala fönstret.
N ä r m. stapedius kontraheras, stapedius-
reflexen, minskas överföringen till innerörats
vätskor - en skyddsreflex vid starka ljud. Detta
kan mätas som en förändring av elasticiteten i
mellanöremekanismen, dess impedans. För att
trumhinnan ska fungera optimalt fordras att
lufttrycket på dess båda sidor är lika stort. Om
trycket i mellanörat inte överensstämmer med
omgivningstrycket spänns trumhinnan, styv-
heten ökar och man får sämre hörsel. Trycket i
mellanörat regleras via örontrumpeten.
Koklea. N ä r ljudvågen når stigbygelns platta ger
den upphov till en tryckvåg i perilymfan i scala
vestibuli som över helicotrema fortsätter i scala
tympani tills den når runda fönstrets eftergiv-
liga membran. Trycket fortplantar sig i basila-
rismembranet, som rör sig u p p och ned i en
vandrande vågrörelse. Basilarismembranet är
styvast och smalast vid snäckans bas och bre-
dast och tyngst vid snäckans apex. Vid högfrek-
venta ljud gör detta att basilarismembranets
rörelse blir störst nära snäckans bas, och vid
lågfrekventa ljud blir rörelsen störst nära snäck-
ans topp. På detta sätt fungerar basilarismem-
branet som en mekanisk frekvensanalysator.
Vid rörelse uppåt av det Cortiska organet,
där det står på basilarismembranet, böjs hår-
cellernas sinneshår utåt mot stria vascularis.
En excitering/depolarisering av cellen sker,
som leder till en transmittorfrisättning och
därmed en aktivering av de afferenta nervänd-
sluten. Den övervägande delen av alla afferen-
ta nerver går till de inre hårcellerna, som har
den primära receptorfnnktionen, medan de
yttre hårcellerna verjt^r genom att påverka de
inre mekaniskt och/eller bioelektriskt.
Vid mätningar direkt från enskilda afferenta
nerver har man funnit en frekvensselektivitet
som är större än den som kan förklaras en-
bart av olika amplituder i basilarismembranets
svängningar. En förklaring till detta kan vara
att de olika hårcellerna har olika mekaniska
egenskaper. Sinneshåren är olika långa i olika
delar av det Cortiska organet, och nya rön har
också visat att speciellt de yttre hårcellerna
innehåller äggviteämnen av samma typ som i
muskelceller, vilket får till följd att de kan för-
ändra sin längd och även sina mekaniska egen-
skaper. Ljud kan utlösa en kontraktion av hår-
cellerna. Denna aktiva mekaniska roll kan på-
verka basilarismembranets svängningar.
Örat genererar ett svagt ljud, otoakustiska
emissioner; som med speciell apparatur kan re-
gistreras från yttre hörselgången. Detta egen-
ljud skapas med största sannolikhet av de yttre
hårcellerna.
De bioelektriska förloppen i innerörats o m -

vandling av mekanisk energi till nervsignaler
är ännu ofullständigt kända. En förutsättning
för att dessa förlopp ska fungera är den endo-
kokleära potentialen, dvs. att endolymfarummet
har en kraftig, positiv vilopotential, + 6 0 - 8 0
mV, gentemot perilymfan.
Centrala banor. En omfattande signalanalys sker
redan i det Cortiska organet och g. spirale. I den
första omkopplingsstationen i nucleus cochlea-
ris blandas information från flera hörselceller
och påverkar urladdningsmönstret mot högre
centra. Det typiska i denna kärngrupp är att
varje nervcell svarar inom ett specifikt fre-
kvensområde och att tröskeln för urladdning
är lägst för en specifik frekvens.
Det är till stora delar okänt hur signalerna
bearbetas i högre omkopplingsstationer på väg
mot hörselbarken i temporalloben. Det finns
nervceller som inte reagerar på enkla stimuli
utan endast på sammansatta eller bredbandiga
signaler och andra celler som hämmas av ljud-
stimulering. Många nervceller aktiveras av ljud
från båda öronen. Förbindelser finns mellan
höger och vänster sida, vilket utgör förutsätt-
ningen för riktningshörsel avseende både tids-
och intensitetsanalys. Informationen om när
ett ljud infaller i vänster respektive höger öra
är avgörande för riktningshörseln.
Hörselkortex har en strikt tonotopisk orga-
nisation med koklea representerad från bas till
apex i temporalloben. Viktiga förbindelser
finns bland annat till Wernickes talcentrum,
vilket är viktigt även för musikuppfattningen.
Saccus och ductus endolymphaticus
Ductus endolymphaticus mynnar ut i ett säck-
liknande organ, saccus endolymphaticus (en-
dolymfatiska säcken), som delvis ligger utanför
tinningbenet i anslutning till bakre skallgro-
pens dura, nära sinus sigmoideus. Saccus endo-
lymphaticus innehåller högt specialiserade
epitelceller, som anses ha förmåga att resorbera
endolymfa och genom fagocytos kunna ta upp
högmolekylära slaggprodukter samt efter in-
fektioner, t.ex. labyrintit, även nedbrutna sin-
nesceller och bakterier. Saccus har betydelse
för regleringen av det endolymfatiska vätske-
trycket och dess osmos.
1. Örat 23
Undersöknings-
metoder
Öronstatus
Oronundersökningen inleds med en inspek-
tion av hela ansiktet. Denna undersökning o m -
fattar ytteröronen, yttre hörselgångens öpp-
ning, ansiktsskelettet, ögonen och pigmentför-
ändringar av håret. Syftet är bland annat att
kartlägga eventuella missbildningar. Oron-
musslans utseende och placering är viktig att
kontrollera eftersom avvikelser kan tala för att
det kan finnas missbildningar längre in i örat.
Preaurikulära bihang och fistlar noteras av
samma skäl. Sår och tumörer på öronmusslan
måste uppmärksammas. Processus mastoideus
bör palperas och eventuella retroaurikulära
och endaurala ärr ska noteras.
Undersökningen fortsätter sedan med en in-
spektion av hörselgången och trumhinnan, oto-
skopi. Hörselgången, som är S-format krökt och
består av en yttre broskdel och en inre benig del,
måste rätas ut vid otoskopin. Tratten ska vara
så stor som möjligt; en diameter av 5-7 mm
brukar räcka för vuxna i de flesta fall. Ju större
tratt desto bättre insyn och åtkomlighet, vilket
är speciellt viktigt när en noggrann rensugning
behövs, t.ex. hos patienter med kronisk otit. Ett
alternativ till en tratt är ett öronspekulum. Det
består av två skänklar som kan öppnas med ett
handtag. Den mjuka yttre delen av hörselgång-
en kan vidgas på detta sätt.
Olika instrument med belysningskällor och
möjligheter till förstoring finns för otoskopi.
Otoskopet är ett praktiskt instrument som inte
kräver ett specialutrustat undersökningsrum.
Instrumentet ger dock bara ett översiktligt
öronstatus. Det är relativt lätt att lära sig att u t -
föra ett öronstatus med ett otoskop, men meto-
den medger endast att man kan arbeta i hörsel-
gången i mycket begränsad omfattning, t.ex. för
att ta bort en vaxpropp
Undersökning med pannspegel med separat
ljuskälla eller numera vanligen pannlampa ger
också en möjlighet till en översiktlig öronun-
dersökning. Patienten sitter i en undersök-
ningsstol. Det är viktigt att ljuskällan är stark.
24 1. Örat
Otomikroskopi är den klart överlägsna under-
sökningsmetoden. Metoden kräver mycket trä-
ning och adekvat handledning för att skicklig-
het ska uppnås. Undersökaren, som arbetar
med stereoskopiskt seende, kan välja mellan
flera olika förstoringar. Ljuset kommer anting-
en från en lampa nära mikroskopkroppen och
vinklas med ett prisma in i blickriktningen
eller från en fiberljuskabel. Metoden ger, för-
u t o m valfri förstoring, mycket goda ljusförhål-
landen. M e t o d e n är den enda som möjliggör
ett fullständigt öronstatus. Arbete vid eller nära
trumhinneplanet måste alltid utföras med oto-
mikroskopi.
Nästa led i undersökningen är inspektion
av trumhinnan. Den normala trumhinnan har
en grå, pärlemorskimrande färgton. Ett trum-
hinnestatus ska alltid ge en klar uppfattning
om trumhinnans ställning, färg, transparens,
tjocklek, rörlighet och förekomst av eventuella
abnormiteter som perforationer och ärr. H ö r -
selgångens inre, bakre del bildar en svagt kon-
kav yta som vid bakre limbus övergår i trum-
hinnan. Vinkeln mellan bakre hörselgångsväg-
gen och trumhinnan är alltid trubbig och kan
närma sig 180°, medan vinkeln mellan främre
hörselgångsväggen och trumhinnan är spetsig.
En prövning av trumhinnans rörlighet (Sieg-
les undersökning) ger värdefull information
och bör ingå i rutinundersökningen. Detta sker
genom en pneumatisk utrustning på vilken
tratten fästs eller med en pneumatisk tillsats
till otoskopet.
Hammarskaftet är ett viktigt landmärke på
trumhinnan. Den delas in i fyra kvadranter:
bakre-övre, bakre-nedre, främre-övre och
främre-nedre. Hammarskaftet utgör gränsen
mellan de bakre och de främre kvadranterna.
G e n o m denna indelning kan man på ett prak-
tiskt sätt beskriva.var eventuella förändringar på
trumhinnan är lokaliserade. Framför den ne-
dersta delen av hammarskaftet, umbo, finns en
ljusreflex som uppkommer då det infallande
ljuset reflekteras av den del av trumhinnan som
är vinkelrät mot synaxeln. Ljusreflexen finns
normalt men kan ha varierande utseende och är
en ganska dålig indikator på eventuell patologi.
Vid akut mediaotit är ofta trumhinnan så
svullen att hammarskaftet inte kan ses. Vid
sekretorisk mediaotit föreligger alltid ett väl
definierat hammarskaft, som ofta är inåtroterat
och därför tycks vara förkortat. Samtidigt är
hammarens korta utskott mer markerat. T r u m -
hinnerörligheten bör alltid prövas om det finns
misstanke om sekretorisk mediaotit.
Patologiska förändringar på trumhinnan,
t.ex. atroflska ärr eller kalkinlagringar, noteras.
Det är viktigt att inspektera även den övre de-
len av trumhinnan, pars flaccida eller atticus-
området. Djupa retraktioner (indragningar) och
benusurer kan finnas i atticus-pars flaccida-
området även om trumhinnans pars tensa ser
normal ut. Det är viktigt att observera om så-
dana retraktioner innehåller retinerat keratin
(kolesteatom) eller om de är rena.
Eventuella trumhinneperforationer måste
noteras. Storlek, lokalisation, eventuell sekre-
tion och eventuella polyper eller granulationer
ingår i denna beskrivning. Det är av betydelse
att notera om perforationen är central (om-
given av trumhinna) eller randstående. Om
patienten remitteras för hörapparatutprovning
måste all trumhinnepatologi, speciellt perfo-
rationer, ovillkorligen noteras för att undvika
komplikationer med avtrycksmassan.
Indelning av
hörselskador
Två h u v u d g r u p p e r av hörselskador kan urskil-
jas utifrån skadans lokalisation. En skada som
engagerar örats ljudöverförande mekanism,
någonstans mellan yttre hörselgångsöppning-
en och fönstren mellan mellan- och innerörat,
kallas för ledningshinder eller ledningsfel (konduk-
tiv hörselnedsättning). I detta fall sitter skadan i
den yttre hörselgången, trumhinnan eller mel-
lanörat, medan innerörat och hörselnerven
inte är engagerade. Ljudet dämpas på vägen in
till innerörat. Vid ett ledningsfel är därför hör-
selsinnets "kvalitet" inte försämrad. Det är
mycket viktigt att diagnostisera ett ledningsfel,
eftersom en skada i mellanörat i många fall kan
korrigeras på kirurgisk väg. Om ljudsignalerna
förstärks, t.ex. med hjälp av en hörapparat, u p p -
fattas signalerna oftast mycket tydligt av inner-
örat och det centrala hörselsystemet.

Det finns flera etiologiska orsaker till ett
ledningsfel. En orsak är fixation av hörselbens-
kedjan, och en vanlig diagnos är otoskleros.
Vid kronisk otit kan också hörselbenskedjan
fixeras av inväxt av bindväv och kalkinlagring-
ar. En mer omfattande perforation av trumhin-
nan, oftast beroende på en kronisk otit, orsakar
ett lätt till måttligt ledningsfel genom att trum-
hinnans yta minskar i storlek. Om hörselbens-
kedjan skadas kan ett avbrott, totalt eller parti-
ellt, uppkomma. Orsaker till en sådan skada
kan vara kronisk otit, trauma eller missbild-
ning. En annan bakgrund till ledningshinder är
sekretorisk mediaotit, vid vilken mellanörat
inte är normalt luftat utan fyllt med vätska.
Vid en sensorineural hörselnedsättning (hörsel-
nedsättning av nervfelstyp) sitter skadan anting-
en i koklean (kokleär hörselnedsättning) eller i
hörselnerven (retrokokleär hörselnedsättning). Vid
en sensorineural hörselnedsättning föreligger
ofta en försämring av hörselförmågans kvalitet.
En mera uttalad hörselskada kommer att på-
verka taluppfattningen. Vissa talljud, exempel-
vis högfrekventa konsonanter, kan vara svåra
att uppfatta, vilket leder till försämrad förmåga
att uppfatta tal. Problemet att uppfatta tal kan
vara speciellt uttalat vid en retrokokleär hör-
selnedsättning. Vid en kokleär hörselnedsätt-
ning är ofta starka ljud störande (recruitment
of loudness). Patienterna har då ökad ljudkäns-
lighet. Ett annat vanligt symtom som förekom-
mer tillsammans med sensorineural hörsel-
nedsättning är tinnitus. Ljudbilden kan också
vara förvrängd (ljuddistorsion).
Den kokleära hörselnedsättningen är den
vanligaste typen av hörselskada som förekom-
mer vid en rad vanliga diagnoser, t.ex. presby-
acusis, bullerskador, Méniéres sjukdom, gene-
tisk hörselnedsättning m.fl. Den retrokokleära
hörselskadan är ovanlig och ses vid akustikus-
neurinom och andra tumörer i ponsvinkeln.
Det finns också andra typer av skador som
kan drabba hörselsystemet. Vid central hörselpå-
verkan är hörselsystemet inne i hjärnan skadat.
Vid denna typ av hörselpåverkan är ofta för-
mågan att uppfatta tal försämrad. Tonaudio-
grammet är däremot oftast normalt. Patienten
tycker att tal låter otydligt och har ofta ingen
nytta av en hörapparat. Riktningshörseln, dvs.
1. Örat 25
förmågan att uppfatta varifrån ljud kommer,
kan vara störd vid både central hörselpåverkan
och retrokokleär hörselnedsättning.
En hörselskada som saknar organisk orsak
kallas för psykogen eller funktionell hörselnedsätt-
ning. En medveten förträngning av ljudintryck
kallas för simulation (om hörselfunktionen är
normal) eller aggravation (om det finns en hör-
selnedsättning i botten, men som är av mindre
omfattning än den uppgivna). En helt annan
situation föreligger om den psykogena hörsel-
skadan är omedveten.
Hörselmätning
Fysikaliska grundbegrepp
Begreppet ljud innebär svängningar i ett elastiskt
medium. Det kan vara gasformigt (t.ex. luft), en
vätska (t.ex. vatten) eller fast materia (t.ex. en
betongvägg). Ofta används begreppet ljud med
en mera avgränsad innebörd och relaterat till
människans hörselförmåga. Det innebär således
ljud i luft och ljud inom ett begränsat frekvens-
område, nämligen cirka 20-20000 Hz, och ljud
av tillräcklig styrka för att vara hörbart. De
tryckvariationer som en ljudkälla alstrar breder
ut sig i rymden med en viss hastighet. Ljudhas-
tigheten är i luft med normaltryck och normal
rumstemperatur cirka 340 m/s. Den varierar
med temperatur och lufttryck och är oftast hög-
re i vätskor och fasta kroppar än i gaser.
Ett periodiskt ljud innebär ett ljud med pe-
riodiskt mönster för tryckvariationen. Ett så-
dant förlopp karakteriseras av sin period, T.
Det inverterade värdet av perioden är ljudets
frekvens, f, som alltså representerar antalet pe-
rioder per sekund (bild 1.16). Enheten för fre-
kvens är Hertz, Hz.
En sinusformig ljudsignal kallas för en ren
ton. Rena toner är byggstenar för alla andra pe-
riodiska förlopp av mera komplicerad karaktär.
En periodisk signal av helt godtycklig form
kan visas vara sammansatt av en summa av si-
nusformiga komponenter.
Styrkan hos ett ljud är relaterad till ljud-
trycket, p, som uttrycks i enheten Pascal, Pa,
eller ljudintensiteten, I, uttryckt i watt per kvad-
ratmeter, W / m 2 . 1 praktiken används dock säl-
Bild 1 . 1 6 . För en ren ton varierar ljudtrycket sinusformigt
med T = 1/f, där f är tonens frekvens, vilket motsvarar antalet
svängningar per tidsenhet.
lan ljudtrycket utan en från detta härledd stor-
het, ljudtrycksnivå (L). Ljudtrycksnivån anges
i enheten decibel, dB. Definitionen av ljud-
trycksnivå är:
L(dB) = 20 1og(p/p o );
där p är det aktuella ljudtrycket i Pa och p 0 det
internationellt standardiserade referensljud-
trycket 20 |aPa. Ekvationen innebär att ljud-
trycksnivån ökar med 20 dB när ljudtrycket
växer med en faktor tio. Förkortningen SPL
(sound pressure level) efter dB används när
man anger ljudtrycksnivån.
Upplevelsen av ljudstyrka är beroende av lju-
dets frekvensinnehåll. Ljudtrycksnivån är av den
anledningen oftast ett osäkert mått med avse-
ende på hur en mänsklig lyssnare upplever och
påverkas av ett ljud. För basljud med mycket låga
frekvenser har hörseln relativt låg känslighet, och
därför upplevs t.ex. 80 dB SPL vid 100 Hz inte
som särskilt starkt. I mellanfrekvensområdet är
däremot hörselns känslighet betydligt bättre, och
därför upplevs 80 dB vid t.ex. 2-3 kHz som ett
ganska starkt ljud. För att ta hänsyn till hörselns
frekvensberoende känslighet kan man använda
speciella vägningsfilter vid ljudnivåmätningen.
Tre standardiserade filter är vanliga på ljudnivå-
mätare, A-, B- och C-filter (bild 1.17). Med A-
filtret inkopplat dämpas framför allt lågfrekventa
ljud på ett sätt som ungefär motsvarar den frek-
vensberoende känslighet som människans hörsel
uppvisar. För att markera att ett vägningsfilter
använts vid mätning av ljudnivå anges ofta ett
förtydligande, dB A eller dB C, som enhet.
Vid tonaudiometri uttrycks hörtrösklarna i
enheten dB HL, där HL står för hearing level,
hörselnivå. Detta innebär att hörtröskeln anges
i dB relativt den genomsnittliga hörtröskeln
hos normalhörande unga individer.
Ett fritt ljudfält är ett ljudfält som inte påver-
kas av något som stör ljudutbredningen, t.ex.
föremål som reflekterar ljud. Detta kan uppnås
i ett oändligt stort och homogent medium eller
i ett ekofritt rum. Vid sådan ostörd ljudutbred-
ning avtar ljudnivån med avståndet från ljud-
källan på ett monotont sätt så att ljudnivån
minskar med 6 dB för varje dubblering av av-
ståndet, den s.k. avståndslagen. I vanliga rum
påverkar reflexion i rummets gränsytor ljud-
utbredningen så att ljudnivåerna är högre och
avståndsberoendet svagare än i ett fritt ljudfält.
Informella prov
Stämgaffelprov
Med hjälp av stämgafflar kan man göra vissa
kvalitativa bedömningar av hörselns funktion.
Tillförlitligheten är dock väsentligt sämre än
vid audiometri baserad på elektroakustisk ut-

rustning. Möjligheten att dra kvantitativa slut-
satser saknas. Den viktigaste tillämpningen är
att få en snabb indikering om en hörselskada är
konduktiv eller sensorineural.
Webers prov utförs vid asymmetrisk hörsel och
innebär att en stämgaffel med låg frekvens,
t.ex. 128 Hz, placeras mot den undersöktes hu-
vud någonstans på mittlinjen. Om tonen u p p -
levs starkast i det enligt patienten sämre örat,
tyder det på ett ledningshinder i detta öra. Or-
saken till att ett ledningshinder förstärker den
benledda signalen från stämgaffeln hänger
samman med den komplexa karaktären hos
benledd ljudöverföring och vätskeledd över-
föring via ventrikelsystemet. Om stämgaffel-
tonen lateraliseras till det bättre örat är den
sannolika tolkningen en sensorineural nedsätt-
ning i det sämre örat.
Rinnes prov innebär att en ljudande stämgaffel
trycks mot patientens mastoid bakom testörat
tills tonen blir ohörbar. Stämgaffeln flyttas då
omedelbart till att hållas alldeles utanför
ytterörat. Om normal mellanörefunktion före-
ligger hörs då tonen igen genom att ljudöver-
föringen från de svängande skänklarna via
hörselgång och mellanöra är effektivare än
den från stämgaffelns bas via benledning.
Rinnes prov är då positivt. Resultatet tyder på
normal hörsel eller sensorineural hörselned-
sättning. Om det undersökta örat har led-
ningshinder uppfattas inte den luftledda
tonen när stämgaffeln hålls utanför ytterörat
(Rinnes test är negativt).
Konversations- och viskprov
Konversations- och viskprov innebär att u n -
dersökaren med hjälp av sitt eget tal prövar
patientens hörförmåga. Resultatet anges i form
av det ungefärliga avstånd i meter över vilket
lyssnaren uppfattar testorden. Vid konversa-
tionsprovet används normalt tvåstaviga ord
med lika tonvikt på båda stavelserna, t.ex. spår-
vagn, fotboll, lantbruk, rönnbär. Viskprovet u t -
formas oftast som tresifferprov, dvs. testorden
utgörs av tresifferkombinationer, t.ex. tre-åtta-
fem, ett-sex-fyra.
29 1. Örat
Den undersökte får inte se talaren för att inte
påverkas av munavläsning. För att kunna be-
döma ett öra i sänder måste det andra örat
maskeras, dvs. störas. Vid viskprov kan maske-
ring göras genom att en assisterande person
gnuggar ett finger mot hörselgångsmynningen.
Vid konversationsprov behövs en starkare ljud-
källa, helst en brusgenerator med en ljudstyrka
i storleksordningen 60-80 dB, för säker maske-
ring också vid kort talavstånd.
Ett konversationsavstånd på 6 m inomhus
motsvarar mycket grovt att lyssnaren har hör-
trösklar i storleksordningen 30 dB HL eller
bättre i talområdet. Konversationsavståndet
1 m motsvarar en hörtröskel i storleksordning-
en 40 dB HL och 1 dm motsvarar 60 dB.
Både konversations- och viskprovet har be-
gränsat värde genom att man inte har särskilt
god kontroll över talets ljudnivå, vare sig mel-
lan olika testare eller för samma testare från
gång till gång. Undersökningsrummets ljud-
nivå och akustik bidrar ytterligare till osäker-
heten. För den rutinerade användaren kan
dock metoderna snabbt ge viss information om
graden av hörselnedsättning hos den under-
sökte.
Psykoakustiska metoder
En psykoakustisk metod innebär att man pre-
senterar en ljudsignal för den undersökta per-
sonen, vilken han eller hon ska utvärdera
enligt instruktioner som getts före presenta-
tionen och ge ett svar på. Denna typ av metod
kräver aktiv medverkan och förutsätter alltså
att den undersökta personen kan och vill m e d -
verka. Proven utförs oftast i ljudisolerade test-
rum.
Tonaudiometri
Tonaudiometri innebär att man mäter hör-
trösklar för rena toner. Hörselnedsättningens
omfattning inom hörområdet kartläggs. En hör-
tröskel definieras som en nätt och jämnt hörbar
ljudstyrka för ett visst ljud, t.ex. en ren ton av
viss frekvens, under vissa lyssningsbetingelser
(antingen ett öra i taget med hjälp av hörtele-
foner eller med båda öronen i ett ljudfält).
28 1. Örat

De tonfrekvenser som testas vid den nor- testfrekvenser. Diskantfrekvenserna undersöks

mala tonaudiometrin utgår från 1 000 Hz och
omfattar tre oktavsteg u p p å t och nedåt: 2 000,
4000 och 8000 Hz samt 500, 250 och (dock
inte alltid) 125 Hz. Utöver dessa används också
vissa mellanliggande frekvenser för att öka
upplösningen: 750,1 500, 3 000 och 6000 Hz.
Tonaudiometrin utförs monauralt, dvs. på
ett öra i sänder. Vid benledningsmätning når
dock signalen båda öronen på ungefär samma
nivå, oberoende av på vilken sida vibratorn
placeras. För att säkert veta vilket öra som tes-
tas måste därför det andra örat avskärmas från
testtonerna med ett maskerande brusljud.
Behov av maskering kan också föreligga vid
luftledningsmätning på det sämre örat hos en
lyssnare med asymmetrisk hörselnedsättning.
Detta beror pa att tonen i hörtelefonen ger
upphov till vibrationer i hörtelefonhöljet.
Vibrationerna går över till skallen och når via
benledning inneröronen.
Utrustning. Tonaudiometrar finns i många oli-
ka utföranden. Fortfarande används till stor del
analoga audiometrar, men digitala införs suc-
cessivt.
först och därefter basfrekvenserna.
Denna ascenderande (uppåtstigande) metod
är det standardiserade förfaringssättet för ton-
audiometri, såväl i Sverige som internationellt.
N ä r maskeringsbrus behöver användas för att
skärma av det icke-testade örat presenteras det
via hörtelefon med en speciell metodik. Sär-
skilda grafiska symboler används i audiogram-
met för att illustrera maskerade hörtröskelni-
våer. Bild 1.18 ger exempel på ett audiogram
med såväl omaskerade som maskerade luftled-
ningströsklar och maskerade benlednings-
trösklar. N ä r man vid någon testfrekvens inte
lyckats uppnå hörtröskeln anges den högsta
använda testnivån med en symbol försedd med
snett nedåtriktad pil i audiogrammet.
Screeningaudiometri är en förenklad variant av
tonaudiometri. Man bestämmer då om hör-
trösklarna är bättre eller sämre än en viss screen-
ingnivå. Oftast bestämmer man den exakta
hörtröskeln vid de frekvenser där screening-
nivån inte är hörbar. Vanliga screeningnivåer
är 10 eller 20 dB.

Metodik. Mätningen inleds med att patienten

instrueras om att tonpulser kommer att höras
från en hörtelefon i sänder, att dessa kan bli
mycket svaga och att patienten ska trycka på
signalknappen så snart en ton blir hörbar. Un-
dersökningen börjar med testfrekvensen 1 kHz
och presentation av en klart hörbar testton.
Därefter minskas nivån i steg om 10-20 dB tills
tonen blir ohörbar. Vid varje nivå presenteras
tonen i form av en puls med 1-2 sekunders
längd. Intervallen mellan successiva tonpulser
ska varieras mellan ungefär 2 och 5 sekunder.
Då tonen blivit ohörbar ökas dess nivå i 5 dB-
steg under presentation av en tonpuls för varje
steg tills patienten svarar. Därpå sänks nivån
med 10 dB, och en ny serie stimuli presenteras
med ökande nivå i 5 dB-steg. Detta förfarande
upprepas tills svar erhållits tre gånger på sam- Bild i . i 8 . Exempel på audiogram med luftledningströsklar
ma nivå vid sådana serier av tonstimuli med för vänster öra utan maskering och för höger öra utan res-
stigande nivå. Den nivån definieras som hör- pektive med maskering. Maskerade benledningströsklarär
också bestämda. Symbol med nedåtriktad pil innebär att
tröskeln vid den aktuella testfrekvensen. Un- denna högsta prövade testnivå inte var hörbar.
dersökningen fortsätts därpå med återstående

A

Tillämpning och utvärdering. Graden av hörsel-
nedsättning uttrycks ofta i form av genom-
snittligt hörtröskelvärde. Det klassiska medel-
värdet har utgått från hörtrösklarna vid 500,
1 000 och 2 000 Hz. Detta medelvärde är sta-
tistiskt väl korrelerat till hörtröskeln för tal (se
avsnittet Talaudiometri) men mindre väl till
förmågan att uppfatta tal i störd lyssnarmiljö.
Det senare är starkare korrelerat till hörtrösk-
larna vid högre frekvenser. Därför utnyttjas
allt oftare ett tonmedelvärde som är baserat på
tontrösklarna vid frekvenserna 500, 1000,
2 000 och 4 0 0 0 Hz.
Med lätt hörselnedsättning menas medel-
hörtrösklar i området cirka 20-40 dB HL, med
måttlig medelvärden i området cirka 40-70 dB,
med svår i området cirka 70-95 dB och med
dövhet hörtröskelmedelvärden större än 95 dB
HL.
Differentialdiagnostiskt ger en jämförelse av
hörtrösklarna för luftledning och benledning
möjlighet att skilja på ledningshinder och sen-
sorineural hörselskada. Ledningshindret stör
ljudtransmissionen och har därför påtaglig in-
verkan på luftledningskurvan men liten på
benledningskurvan. Ett ledningshinder ger så-
ledes upphov till en tydlig skillnad mellan luft-
och benledningskurvorna i audiogrammet. En
sensorineural skada påverkar däremot luft-
och benledningsfunktionen lika mycket. Den
ger därför upphov till samanfallande luft- och
benledningskurvor.
Vid utvärderingen av resultaten från en mät-
ning är kunskap om mätmetodens noggrann-
het nödvändig. Många faktorer kan bidra till
mätfel vid tonaudiometri: patientens tolkning
av instruktionen, vilja och förmåga till koncent-
rerad medverkan, var hörtelefon och bentele-
fon placeras, utrustningens skick, störande ljud
i mätmiljön etc. Standardavvikelsen vid mät-
ning av hörtrösklar är i storleksordningen 2-5
dB. En statistiskt säkerställd ändring i hörtrös-
kel måste därför uppgå till 10 eller 15 dB. En
enkel tumregel att komma ihåg är det högre
värdet: en hörtröskelförändring bör uppgå till
15 dB eller mer för att säkert representera en
förändring i hörselns känslighet. Samma gräns,
15 dB, gäller för skillnaden mellan luft- och
benledningshörtrösklar vid en viss frekvens.
1. Örat 29
En hörtröskelnivå anses avvika signifikant från
genomsnittligt normalvärde (0 dB HL) om den
uppgår till 20 dB HL eller mer.
Talaudiometri
Talaudiometri innebär bestämning av för-
mågan att uppfatta tal. Som regel används spe-
ciellt sammansatta talmaterial, som kan vara
av olika typ. Taluppfattningen ställer krav på
funktionen hos hela hörselsystemet, från ytter-
och mellanörats ljudöverföring via kokleans
omvandling och hörselbanornas signalöver-
föring och bearbetning till hjärnbarkens igen-
känning. Dessutom krävs att lyssnaren kan
upprepa det uppfattade talmaterialet. Förmå-
gan att uppfatta tal av viss ljudnivå påverkas av
typ av talmaterial och möjligheten att gissa
med framgång.
Metodik. I klinisk talaudiometri mäts två egen-
skaper: hörtröskel för tal ( H T T ) och maximal
taluppfattningsförmåga (ofta oegentligt kallat
taldiskrimination). H T T innebär bestämning
av den talnivå vid vilken lyssnaren uppfattar
5 0 % av presenterat talmaterial, vanligen be-
stående av tvåstaviga ord med lika tonvikt på
båda stavelserna, s.k. spondéer. Maximal tal-
uppfattning bestäms vanligtvis vid den ljudnivå
som är bäst för lyssnaren. Standardiserat test-
material är s.k. fonetiskt balanserade testlistor,
bestående av 50 enstaviga vanligt förekomman-
de testord. Den fonetiska balanseringen inne-
bär att de olika talljuden inom varje lista har
ungefär samma förekomst som i löpande dag-
ligt svenskt tal. Resultatet anges som andel rätt
uppfattade ord i procent. Som regel utförs mät-
ningen cirka 30 dB över H T T . Om det erhållna
värdet understiger 70 % bör flera nivåer testas
för att fastställa det maximala värdet.
Taluppfattning kan också testas med en bak-
grund av störljud, oftast brus av ett brett spekt-
r u m eller inspelat babbel. Testet kallas van-
ligen "tal i brus", och man använder oftast ett
signal-brusförhållande (s/n) där signalen pre-
senteras cirka 4 dB över bruset. Därefter re-
gistreras andelen rätt uppfattade ord. Detta
test kan användas vid utvärdering av hörappa-
ratnytta.
30 1. Örat
Tillämpning och utvärdering. H T T - v ä r d e t f ö r -
väntas överensstämma med medelvärdet för
hörtrösklarna för 500,1 000 och 2 000 Hz ± 1 0
dB. En större avvikelse bör föranleda närmare
granskning. Ett väsentligt sämre H T T - v ä r d e
kan bero på retrokokleär lesion medan ett vä-
sentligt bättre kan tyda på icke-organisk hör-
selnedsättning.
Resultat från mätningar av taluppfattning i
ljudfält i brus från olika kliniker eller laborato-
rier är ofta svåra att jämföra på grund av varie-
rande praxis avseende hur tal- och störnivå
mäts. Ett vanligt fynd är dock att lyssnare med
sensorineural hörselskada behöver 5-10 dB
bättre signal-störförhållande än normalhöran-
de för samma prestation. En viktig tillämpning
av sådana metoder är i utvärdering av hörappa-
ratfunktion.
Fysiologiska metoder
M e d fysiologiska metoder förstås sådana där
man registrerar någon form av fysiologisk re-
aktion från hörselorganet på ljudstimulering.
Som regel kräver dessa metoder ingen aktiv
medverkan från den undersökta personen mer
än att han eller hon accepterar mätutrustning-
en. Till denna grupp hörimpedansaudiometri.
Det är en teknik där man akustiskt registrerar
ändringar i mellanörats rörlighet (akustiska
impedans) vid ljudstimulering, orsakad av ak-
tivering av mellanöre- (stapedius-)reflexen el-
ler av variation i pålagt statiskt lufttryck i hör-
selgången. Otoakustiska emissioner är en akus-
tisk aktivitet, dvs. ljud som alstras av innerörats
yttre hårceller som svar på ljudstimulering och
som kan registreras objektivt i hörselgången.
Till denna grupp hör också elektrofysiologiska
metoder - ERA, electric response audiometry
- där elektrofysiologisk aktivitet från hörsel-
banorna, utlöst av ljudstimulering, registreras
via elektroder.
Impedansaudiometri
Impedansaudiometri är en akustisk metod för
mätning av ljudöverföringen från hörselgång
till mellanöra. Denna överföring beror av för-
hållandet mellan hörselgångens och mellan-
örats akustiska impedansen Ju lägre akustisk
impedans mellanörat har och ju mera lättrör-
liga trumhinna och hörselbenskedja är, desto
effektivare är ljudöverföringen från hörselgång
till mellanöra. Skillnad i lufttryck mellan hör-
selgång och mellanöra ökar impedansen, som
således har ett minimum när de två trycken på
ömse sidor om trumhinnan är lika. Detta u t -
nyttjas vid tympanometri som är en indirekt
metod för att bestämma mellanöretrycket.
Kontraktion av mellanöremusklerna ökar
den akustiska impedansen och minskar ljud-
överföringen till mellanörat. Detta möjliggör
akustisk registrering av framför allt stapedius-
muskelns aktivitet.
Utrustning. För mätningen utnyttjar man en bär-
ton, vanligtvis med frekvensen 226 Hz, som ge-
nereras av en liten hörtelefon, inbyggd i en sond
som ansluts lufttätt till hörselgången. I denna
sond finns också en mikrofon med vars hjälp
testtonens ljudnivå i hörselgången mäts. N ä r
mellanörats impedans är låg, dvs. dess rörlighet
stor, är ljudöverföringen från hörselgång till
mellanöra god. Därmed blir testtonens ljudnivå
i hörselgången låg. Försämras ljudöverföringen
till mellanörat ökar testtonnivån i hörselgången
och därmed signalen från mikrofonen i mätson-
den. Apparaturen är uppbyggd för att registrera
antingen denna mikrofonsignal eller styrkan
hos den testton som matas till hörtelefonen och
som erfordras för att hålla testtonnivån konstant
i hörselgången, vanligen vid 85 dB SPL.
Med en p u m p och en ansluten tryckmätare
varieras trycket i hörselgången, normalt mellan
+ 200 och - 600 daPa. För undersökning av sta-
pediusreflexen utnyttjas akustisk stimulering
med rena toner, normalt i frekvensområdet
500^4000 Hz. Vid kontralateral stimulering
tillförs stimulus det öra som är motsatt det i
vilket testsonden är placerad. Vid ipsilateral
stimulering innehåller testsonden ytterligare
en hörtelefon för stimulustonen.
Metodik. Vid tympanometri varieras med p u m -
pens hjälp lufttrycket i hörselgången under
samtidig registrering av nivåändringar i mikro-
fon- eller testtonsignalerna.
Vid undersökning av stapediusreflexen be-

stäms först reflextrösklarna. Detta innebär be-
stämning av lägsta tonnivå som orsakar en mät-
bar ändring av mellanörats akustiska impe-
dans.
Tillämpning och utvärdering. T y m p a n o g r a m k u r -
van bedöms med avseende på kurvans form
och på hörselgångstrycket vid kurvans maxi-
mum (eller minimum beroende på appara-
turens mätprincip). En kurvform som närmast
är en horisontell linje tyder på ett trögrörligt
mellanöra, med stor sannolikhet vätskefyllt.
En V-formad kurva indikerar ett luftfyllt rör-
ligt mellanöra med ett mellanöretryck ungefär
motsvarande det hörselgångstryck vid vilket
kurvans maximum eller minimum ligger. Bild
1.19 illustrerar några vanliga tympanogram-
former.
Stapediusreflextrösklarna ligger normalt i
intervaller 70-90 dB HL och värden från 95 dB
och högre anses patologiska.
Vid skada i mellanörat kan som regel ingen
stapediusreflex registreras i det aktuella örat.
Vid stimulering i ett ledningshinderöra erhålls
förhöjda reflextrösklar, förutsatt att det andra
örat har normal rörlighet och därmed möjlig-
gör registrering av reflexsvaret. En kokleär
lesion i stimuleringsörat har typiskt liten på-
verkan på reflextrösklarna, dvs. innebär ett
minskat avstånd mellan hör- och reflextrösk-
lar. En retrokokleär lesion i stimulusörat orsa-
kar typiskt abnormt förhöjda reflextrösklar. Ett
vanligt användningsområde vid mätning av
stapediusreflex är vid misstanke om otoskleros
(fastvuxen stigbygelplatta).
Eftersom den motoriska innervationen av
stapediusmuskeln sker via ansiktsnerven, n. fa-
1. Örat 31
cialis, har stapediusreflexundersökning också
ett värde vid sjukdom eller skada på denna,
t.ex. vid Bells pares, för topisk diagnostik.
Otoakustiska emissioner
Otoakustiska emissioner, OAE, är samlings-
namnet på ljudsignaler som alstras vid ljudsti-
mulering av innerörat, sannolikt genom de
yttre hårcellernas kontraktila egenskaper, och
som kan registreras i hörselgången. Två for-
mer av stimulerade emissioner utnyttjas kli-
niskt, klick- eller transientutlösta (TEOAE)
och distorsionsprodukter (DPOAE). Principen
för T E O A E är stimulering med korta klickljud,
som ger upphov till kontraktila svar från fun-
gerande yttre hårceller. Dessa svar kan registre-
ras som svaga ljud i hörselgången 5-15 ms efter
klickljudet. Vid DPOAE stimuleras med två
toner med olika frekvens, f, och f 2 , där den
högre är ungefär 1,2 gånger den lägre frek-
vensen. G e n o m de yttre hårcellernas aktivitet
alstras kombinationstoner av nya frekvenser,
där vanligen nivån vid frekvensen (2f,-f 2 ) re-
gistreras.
Utrustning. OAE-utrustningen består av en sti-
mulerings- och en registreringsdel. Stimulus
presenteras från en miniatyrhörtelefon i en
mätsond som placeras lufttätt i hörselgången
(vid DPOAE används en hörtelefon för varje
testton). Svaren registreras med en liten mikro-
fon i samma sond. Vid T E O A E analyseras sva-
ren genom medelvärdesbildning. Vid DPOAE
utnyttjas vanligen mycket selektiv frekvensana-
lys kombinerad med medelvärdesbildning.
Bild i . i 9 . E x e m p e l på tympano-
gram vid normalt mellanöra (till
vänster) respektive vid kraftigt
undertryck på grund av otosal-
pingit/sekretorisk mediaotit (till
höger).
32 1. Örat
Tillämpning och utvärdering. F ö r e k o m s t e n av
identifierbara OAE indikerar normalt funge-
rande yttre hårceller i snäckan. Vid kokleära
nedsättningar med hörtrösklar sämre än 30—40
dB HL kan OAE vanligen inte registreras. Den
viktigaste tillämpningen av OAE är som screen-
ingmetod, där normala svar tyder på sannolikt
normal kokleär funktion. Eftersom metoden
kan tillämpas från första levnadsdagen har den
fått stor betydelse som screening för medfödd
hörselnedsättning på nyfödda barn. Metoden
förutsätter dock normal mellanörefunktion.
De yttre hårcellerna påverkas av aktivitet i
hörselnervens efferenter, t.ex. genom ljudsti-
mulering i det kontralaterala örat. Registrering
av OAE med respektive utan samtidig kontra-
lateral stimulering kan därför möjliggöra u n -
dersökning av centrala banor, framför allt av
den efferenta aktiviteten.
I vissa fall kan OAE bidra till differential-
diagnostik av sensorineurala skador. Retro-
kokleära och centrala skador kan t.ex. ha nor-
mala OAE-svar trots avsevärd hörselnedsätt-
ning.
ERA
ERA är en förkortning för electric response
audiometry. Den utgör en grupp fysiologiska
metoder där s.k. "evoked potentials" registre-
ras. De utgår från det centrala eller det perifera
auditiva systemet och utlöses av auditiv stimu-
lering. Dessa metoder förutsätter inte någon
medverkan från den undersöktes sida, annat än
att denne accepterar att få elektroder applice-
rade och ligger eller sitter stilla under under-
sökningen. Den vanligaste formen av ERA är
hjärnstamsaudiometri (auditory brainstem res-
ponse, ABR, eller brainstem response audio-
metry, BRA). Också kortikala svar kan regist-
reras (cortical response audiometry, CRA).
Elektrokokleografi (ECoG) är en tredje vari-
ant där framför allt aktiviteten från hörselner-
ven registreras.
Utrustning. En ERA-utrustning består av ett
antal delar. Stimulusdelen genererar antingen
tonpulser av specificerad frekvens och längd
eller korta klickljud. I båda fallen ska nivåerna
kunna ändras i 5 dB-steg över ett rimligt stort
område. Registreringsdelen utgörs av förstär-
kare för den avledda bioelektriska aktiviteten
och filter som avgränsar det frekvensområde
inom vilket den elektriska aktiviteten ska för-
stärkas. Signalen leds till en dator som är pro-
grammerad för signalanalys baserad på sum-
mation. Varje gång ett stimulusljud börjar tar
datorn emot den förstärkta analoga elektriska
aktiviteten u n d e r ett tidsfönster som är inställt
efter den undersökningsmetod som används.
Signalen omvandlas till digital form för den
fortsatta bearbetningen. De mycket svaga elek-
triska svaren från hörselsystemet är normalt
helt dränkta av elektriskt bakgrundsbrus, fram-
för allt i form av annan bioelektrisk aktivitet.
För att kunna urskilja de auditiva svaren pre-
senteras upprepade, identiska stimuli. Datorn
summerar den avledda signalen efter varje sti-
mulus. De delar av den totala bioelektriska ak-
tiviteten som är auditivt utlösta kommer alltid
på samma plats i varje tidsfönster. Summatio-
nen, som kallas för medelvärdesbildning, m e d -
för därför att de auditiva svaren tillväxer i stor-
lek under undersökningens gång. De delar,
däremot, som inte är relaterade till stimule-
ringen blir allt mindre vid summeringen. Så
småningom är signal-störförhållandet så bra
att svarsmönstrets karakteristiska vågformer
kan identifieras. Latenstider och amplituder
av de vågor som utgör svaret kan beräknas. Det
medelvärdesbildade svaret skrivs ut på papper
med en skrivare.
Metodik. För avledning av den bioelektriska
aktiviteten placeras ett antal elektroder på pa-
tienten. Vid ABR och CRA används ytelektro-
der, med placering på hjässans topp (vertex)
eller i pannan vid hårfästet (negativ elektrod)
och en på stimulusörats örsnibb eller mastoid
(positiv elektrod). En jordelektrod kan place-
ras på kinden eller i pannan. Vid E C o G place-
ras vanligen en nålelektrod transtympanalt
med spetsen på mellanörats promontorium.
Stimuleringen sker normalt monauralt med
hörtelefoner. Instickstelefoner i hörselgången
kan också användas. Vid ABR är korta klick-
ljud den vanligaste signalformen. Korta ton-
pulser kan användas men ger avsevärt svagare

svar. Vid E C o G används som regel korta ton-
pulser.
Vid ABR och E C o G summeras vanligen svar
från 1 000-2 000 upprepade stimuli, som pre-
senteras med en repetitionsfrekvens av 10-20
per sekund. Vid CRA sker stimuleringen i en
avsevärt långsammare takt, intervall på några
sekunder är vanliga. I gengäld räcker det med
30-100 summeringar för att få optimal medel-
värdesbildning vid denna metod.
Vid undersökning av barn med ABR är det
en stor fordel om barnet sover. Under de första
levnadsmånaderna räcker som regel den natur-
liga sömnen, men för äldre barn krävs ofta nå-
gon form av sedering eller narkos. E C o G krä-
ver narkos när barn ska testas, för vuxna räcker
det med lokalbedövning av trumhinnan. Till-
förlitlig registrering under sömn går bra för
ABR och E C o G . De kortikala svaren påverkas
starkt av sömn, och därför bör sådana bara re-
gistreras på vakna patienter, vilket i praktiken
innebär från tonåren och u p p å t i ålder.
Tillämpning och utvärdering. ABR-svaret består
av ett antal vertexpositiva vågor som kommer
inom tidsfönstret 10 ms och som benämns med
romerska siffror. De viktigaste vågorna är våg I,
som genereras i hörselnerven, våg III som har
1. Örat 33
sitt ursprung i hjärnstammen i kokleariskär-
norna och våg V som genereras i oliva superior.
E C o G innebär registrering av aktionspotentia-
lerna från det första neuronet i hörselnerven.
Vid CRA registreras bioelektrisk aktivitet från
kortikala centra.
Indikationer för ABR är topisk och funktio-
nell diagnostik i samband med utredningar av
sensorineural hörselnedsättning. Metoden kan
också användas vid misstänkt hjärnstamsskada.
Vid en retrokokleär skada har som regel våg V
abnormt förlängd latens, samtidigt som avstån-
den mellan våg I och våg V och våg I och våg III
är förlängda. Dessa mätningar förutsätter att
alla vågor kan identifieras på ett tillförlitligt sätt.
Vidare sker en jämförelse mellan våg V-latensen
för båda öronen, och en markant skillnad note-
ras. Vid en hjärnstamsskada kan avståndet mel-
lan våg III och våg V vara förlängt. Osäkrare ab-
normiteter är avsaknad eller förminskad ampli-
tud av en eller flera vågor (bild 1.20).
E C o G ger möjligheter att bedöma hörtrösk-
larna inom ett bredare frekvensregister, men
båda metoderna har dålig känslighet i basom-
rådet från 1 kHz och nedåt. E C o G kan också
användas för att diagnostisera endolymfatisk
hydrops vid Méniéres sjukdom.
Ytterligare en indikation för ABR är monito-
Bild 1 . 2 0 . Exempel på hjärnstams-
audiometri (ABR) utförd på en patient
med ett litet högersidigt akustikus-
neurinom. De övre registreringarna
kommer från det friska vänsterörat.
Vågorna 1,111 och V är tydligt urskilj-
bara och har normala latenser. De
nedre registreringarna kommer från
högerörat, som har en lätt retrokok-
leär hörselnedsättning. Våg I har
normal latens, men vågorna III och V
kommer cirka 0,3 ms senare än mot-
svarande vågor från det vänstra örat.
Denna latensförlängning indikerar att
hörselnerven är påverkad på höger
sida.
34 1. Örat
rering under neurokirurgiska operationer i an-
slutning till hörselnerven. På detta sätt kan hör-
selnervens status bedömas under pågående ope-
ration med avsikten att bevara hörselfunktionen.
De senaste åren har ABR kommit i automa-
tiserad form, där våg V och dess latens analy-
seras av datorn. Denna metod har fått en allt-
mer ökande användning vid neonatal hörsel-
screening (se nedan).
Barnaudiometri
Också vid hörselundersökning av barn utnytt-
jar man såväl psykoakustiska som fysiologiska
metoder. Eftersom de minsta barnen saknar
förutsättningar för att medverka i psykoakus-
tiska test är de fysiologiska varianterna desto
viktigare. För de minsta barnen utnyttjas där-
för främst otoakustiska emissioner och elektro-
fysiologiska metoder (hjärnstamsaudiometri
och elektrokokleografi). Från 6 - 8 månaders
ålder kan man också använda metoder som ba-
serar sig på barnets spontana försök att iden-
tifiera och lokalisera källan till ett plötsligt
uppdykande ljud, reaktionsmetoder. Från cirka
3-årsåldern används en anpassad variant av ton-
audiometri, lekaudiometri, där svarsreaktionen
på ljudstimuli sker i form av ett definierat lek-
moment. Den konventionella formen av ton-
audiometri kan normalt tillämpas på barn från
6-7-årsåldern. M e d ålder bör avses utveck-
lingsmässig snarare än biologisk ålder när det
gäller metodernas användbarhet.
Utrustning. Vanligen använda reaktionsmeto-
der utnyttjar ljudstimulering från högtalare,
kopplad till en visuell belöning i form av för
barn anpassade bilder som presenteras på en
bildskärm. Denna metod kallas för visuell för-
stärkningsaudiometri (VRA, visual reinforce-
ment audiometry). Som ljudstimuli används
oftast inte bara rena toner utan också mera
komplexa ljud. De bör vara inspelade så att de
kan återges med väl känd ljudnivå och känt
frekvensinnehåll. Vid lekaudiometri används
en tonaudiometer av konventionell typ, ofta en
liten bärbar modell om enbart hörtrösklar för
luftledning ska bestämmas.
Metodik. Vid VRA sitter barnet i förälderns
knä i en avspänd leksituation. Betingning görs
genom att ljudstimuli presenteras på en tydligt
hörbar nivå, som direkt följs av visning av en
bild. Efter hand sänks stimulusnivån tills bar-
nets reaktion på ljuden uteblir, dvs. barnet u p p -
hör att titta u p p mot bildskärmen efter en pre-
senterad ljudsignal. Lekaudiometri skiljer sig
från konventionell tonaudiometri beträffande
vilken patientmedverkan som krävs. I stället
för att trycka på en knapp vid uppfattad test-
ton får barnet svara med ett lekmoment, t.ex.
flytta en kloss från en låda till ett annat ställe,
trä en ring på en pinne eller dylikt. Testmeto-
diken följer för övrigt samma principer som
vid tonaudiometri.
Tillämpning och utvärdering. Resultaten från lek-
audiometri antas väl motsvara hörtröskelnivå-
erna så länge barnet behåller intresset för att
medverka. Resultaten från reaktionsmetoderna
kan antas motsvara något högre ljudnivåer än
hörtrösklarna genom att testljuden ska fånga
uppmärksamheten hos ett barn som sysslar
med något annat än att aktivt lyssna. En skill-
nad i storleksordningen 10-20 dB kan antas
vara normal.
Neonatal hörselscreening. I stora delar av väst-
världen har neonatal hörselscreening införts
(år 2005). Screeningen utförs vanligen med
otoakustiska emissioner och/eller automatise-
rad hjärnstamsaudiometri. På de flesta ställen
genomförs den på BB under något av de första
levnadsdygnen. Syftet är att tidigt identifiera
barn som kan ha hörselnedsättning, för att
möjliggöra diagnostik under de första levnads-
månaderna och därmed tidigt kunna sätta in
adekvat hörselhabilitering. I de allra flesta fall
är kongenitala hörselnedsättningar lokalisera-
de till innerörat, och övriga delar av hörsel-
banorna är intakta. Detta möjliggör tidig hör-
selstimulering via hörapparat eller koklea-
implantat för att förhindra att centrala delar av
hörselsystemet atrofierar.

Testprofiler
vid olika skadetyper
Vid ett ledningsfel ska den basala utredningen
innehålla ett fullständigt tonaudiogram som
omfattar både luftlednings- och benlednings-
mätning. Om benledningsmätningen visar
bättre hörtrösklar än luftledningsmätningen
föreligger det ett ledningsfel. Det finns alltså
en skillnad, eller diastas, mellan luft- och ben-
ledningarna (air-bone gap). Vid ett rent led-
ningsfel ligger ofta benledningströskeln på
normal nivå och endast luftledningströskeln är
förhöjd. Det finns dock ett undantag: vid oto-
skleros är oftast benledningen något förhöjd
vid frekvenserna kring 1,5 och 2 kHz. T o n -
audiogrammets konfiguration ger viktig kli-
nisk information. Vid fixation av hörselbens-
kedjan, och då det uppkomna ledningsfelet är
lätt till måttligt, är hörselnedsättningen mest
uttalad i bas- och mellanregistret. Vid ett ut-
talat ledningsfel brukar luftledningströsklarna
ligga på ungefär samma nivå i hela frekvensre-
gistret. Vid ett partiellt avbrott av hörselbens-
kedjan eller om patienten har en hopfallande
hörselgång brukar ledningsfelet vara störst i
diskantområdet. Ett ledningsfel kan uppnå en
största omfattning, maximalt ledningsfel. Det-
ta innebär att diastasen mellan luft- och ben-
ledningströsklarna är cirka 60 dB. Alla hörsel-
skador som överskrider denna nivå vid luftled-
ningsmätning är antingen sensorineurala eller
innehåller komponenter av båda huvudtyper-
na, kombinerad hörselnedsättning.
Vid ett ledningsfel är det ofta indicerat att
utföra talaudiometri. En sådan undersökning
ska t.ex. alltid göras inför ett planerat mellan-
örekirurgiskt ingrepp. Vid ledningsfel förelig-
ger det en god överensstämmelse mellan ton-
medelvärdet och hörtröskeln för tal. Vidare är
taluppfattningsförmågan för enstaviga ord nor-
mal om talmaterialet presenteras vid örats la-
gomnivå, som är förhöjd på grund av hörsel-
nedsättningen.
Vid sekretorisk mediaotit kan impedans-
audiometri utföras, ofta med hjälp av snabb-
tympanometer. En kraftig sekretorisk media-
otit ger upphov till ett rakt tympanogram. Ett
luftat mellanöra med ett undertryck i mellan-
1. Örat 35
örat leder till att tympanogramtoppen förskjuts
mot vänster, dvs. till det område där pumpen
har gett ett undertryck i hörselgången. Mellan-
örats tryck i förhållande till det omgivande
lufttrycket kan mätas på detta sätt.
Ett viktigt komplement till den basala utred-
ningen av ett ledningsfel är impedansaudio-
metri. Förutsättningen för att utföra provet vid
denna indikation är att trumhinnan är hel och
inte alltför ärrig. Det är därför viktigt att pro-
vet föregås av en otomikroskopisk inspektion.
Kompliansmätningen ger information om det
föreligger en fixation (låg komplians) eller ett
avbrott i hörselbenskedjan (hög komplians).
Om en hög bärtonsfrekvens används har tym-
panogrammet ett tvåpuckligt utseende vid ett
avbrott. Vid ett ledningsfel saknas mätbara sta-
pediusreflexer vid både ipsi- och kontralateral
stimulering när registrering sker i det skadade
örat. Undantag från denna regel är dels parti-
ella eller överbryggade avbrott i hörselbens-
kedjan, dels skada på stapesskänklarna innan-
för stapediussenans fäste på stapes.
En utredning av ett ledningsfel ska alltid
också omfatta stämgaffelprover.
Vid en sensorineural hörselnedsättning sam-
manfaller luftlednings- och benledningströsk-
larna när tonaudiometri utförs. Hörselskadan
kan variera från mycket obetydlig nedsättning
till total dövhet. Tonaudiogrammets konfigu-
ration ger ofta viktig information vid kokleär
hörselnedsättning. Det vanligaste är att hörsel-
skadan är mest omfattande i diskantområdet.
Denna konfiguration kan t.ex. ses vid ålders-
relaterad hörselnedsättning(presbyacusis), bul-
lerskada och ototoxisk hörselnedsättning. En
sensorineural basnedsättning ses vid Méniéres
sjukdom i tidigt skede. I sena skeden av denna
sjukdom är ofta hörselnedsättningen lika om-
fattande i hela frekvensregistret ("flat loss").
Taluppfattningen kan vara normal om den
kokleära hörselnedsättningen är lätt till mått-
lig, men blir gradvis alltmer nedsatt ju sämre
hörseln är. Tal i buller visar samma mönster
som tal utan buller, men det förra testet är mer
påverkat av hörselnedsättningen än det senare.
Hjärnstamsaudiometri (ABR) uppvisar nor-
mala eller lätt förlängda latenser för samtliga
svarsvågor. Impedansaudiometri visar stape-
36 1. Örat
diusreflextrösklar på samma nivå som hos nor-
malhörande eller på en lätt förhöjd nivå.
Vid en retrokokleär hörselnedsättning kan olika
konfigurationer av tontröskeln förekomma, men
den vanligaste är en diskanthörselnedsättning.
Taluppfattningen kan vara kraftigt nedsatt,
dock som regel endast vid stora akustikus-
neurinom. Vid små sådana är taluppfattningen
oftast normal, och även tonaudiogrammet kan
i dessa fall vara normalt eller nästan normalt.
Hjärnstamsaudiometri (ABR) visar vid retro-
kokleär skada oftast förlängd latens av våg V,
förlängt avstånd mellan våg I och våg V (ofta
mellan våg I och våg III), en onormalt stor
skillnad i latenserna för våg V mellan det drab-
bade örat och det friska eller avsaknad av
ABR-vågor. Provet har hög sensitivitet vid frå-
geställningen akustikusneurinom, utom för de
allra minsta tumörerna. Dock kan normal
hjärnstamsaudiometri förekomma även vid
större akustikusneurinom.
Vid auditiv neuropati som drabbar hörselner-
ven kan otoakustiska emissioner vara normala,
medan hjärnstamsaudiometri visar på patologi.
Även mycket dålig taluppfattningsförmåga kan
uppmätas. Denna sjukdom ska utredas och
uteslutas hos personer där ton- och talaudio-
metrisvaren inte stämmer överens (mycket då-
lig taluppfattningsförmåga).
Vid en central hörselpåverkan visar som regel
tonaudiogrammet normalt testresultat. Det-
samma gäller oftast även det konventionella
talaudiogrammet. Hjärnstamsaudiometri kan
visa på patologi om skadan sitter i hjärnstam-
men.
Psykogen hörselnedsättning kan misstänkas om
överensstämmelsen är dålig mellan ton- och
talaudiogrammens olika komponenter. Vid
denna typ av hörselnedsättning är patienten
också mycket osäker vid mätning av tontrösk-
larna. Undersökningen bör också kompletteras
med fysiologiska test.
Klinik
Ytte röra
och hörselgång
Missbildningar
och utvecklingsstörningar
Missbildningar i ytteröra och mellanöra är för-
hållandevis ovanliga, med en frekvens som
uppskattas till 4 på 10000 födslar. Missbild-
ningarna kan vara mer eller mindre omfattan-
de och därigenom ge varierande problem för
patienten.
Utstående öron
Den sannolikt vanligaste ytteröremissbild-
ningen är utstående öron. Defekten består
vanligen av att det s.k. antehelixvecket saknas,
vilket gör att hela öronmusslan får ett skålfor-
migt utseende. Örat förlorar då sin naturliga
vinkling in mot skallbenet och kommer i stäl-
let att stå rakt ut. Andra varianter av formför-
ändringar av öronmusslan kan också ge utstå-
ende öron. Barnen blir vanligtvis medvetna om
sina utstående öron åren före skolstarten och
bör därför bedömas kliniskt vid denna tid. Be-
handlingen är kirurgisk med korrektion av de-
formiteten, vilken vanligtvis leder till ett gott
resultat. Operationen kan utföras i lokalanes-
tesi på barn som nått skolåldern.
Preaurikulär fistel
Medfödd fistel i området strax ovan tragus, på
platsen där helix övergår i tinningens hud, är
en inte ovanlig missbildning (bild 1.21). Inte
sällan är förändringen bilateral och upptäcks
ganska tidigt under barnets levnad. Många
barn upplever aldrig några symtom och störs
därför inte heller av sin missbildning. Fisteln,
vars storlek kan variera avsevärt, kan dock
infekteras, vanligtvis med Staphylococcus
aureus. I de fall då patienten besväras av sin
fistel är ett operativt borttagande av fisteln
vanligtvis den bästa behandlingen.

Bild 1 . 2 1 . Icke-infekterad preaurikulär fistel.
Mikroti
Ytterörats form kan variera kraftigt, från en
mindre störning i tillväxt av öronmussla och
hörselgång till total avsaknad av dem båda. Vid
en kraftigt formförändrad öronmussla eller to-
tal avsaknad av densamma upplever patienten
ett kosmetiskt handikapp. Vid total avsaknad
av ytterörat då yttre hörselgången saknas, hör-
selgångsatresi, har patienten också ett hörsel-
handikapp. Handikappets storlek bestäms av
om ett fungerande inneröra finns eller inte.
Saknas innerörat måste patienten förlita sig
helt på det andra örats hörsel och kan komma
att kräva hörhjälpmedel. Vid fall av mikroti bör
den första utredningen göras då barnet är litet,
så att man redan tidigt får en uppfattning om
handikappets omfattning. Det är önskvärt att
så tidigt som möjligt bestämma om hörselre-
habiliterande åtgärder ska sättas in och när
detta ska ske. Ett stort antal metoder har före-
slagits för att korrigera det kosmetiska handi-
kappet i form av ett missbildat eller icke-an-
lagt ytteröra. De två idag vanligaste metoderna
är att man antingen med en serie plastikkirur-
giska operationer skapar ett ytteröra eller an-
vänder sig av en benförankrad ytteröreprotes.
Kirurgisk behandling riktad mot den atretiska
hörselgången och mellanörat är svår och högt
specialiserad. En benförankrad hörapparat kan
utgöra ett säkert och effektivt behandlings-
alternativ.
Treacher Collins syndrom
Treacher Collins syndrom är en genetisk miss-
bildning som nedärvs autosomalt dominant.
Tillståndet är den vanligaste genetiska miss-
bildningen i öronregionen och består i att un-
derkäken och delar av mellanansiktet är under-
utvecklade som en följd av en störning i utveck-
lingen av gälbågs-gälfickssystemet. Likaså är
ytterörat och mellanörat missbildade. Hörsel-
gången är atretisk och i mellanörat kan hörsel-
benen vara missbildade. Innerörat är vanligtvis
helt intakt och normalt. Patienternas intellek-
tuella nivå är helt normal. Behandlingen består
av att tidigt identifiera syndromet och lägga
upp en noggrann terapiplan. Ofta behöver
olika former av korrektionsingrepp utföras på
ytteröron och ibland även på orbita. Ytteröre-
och mellanöreproblemen med åtföljande led-
ningshinder behandlas på samma sätt som ovan
beskrivits under rubriken Mikroti.
Trauma
Ytterörat, framför allt öronmusslan, har en
utsatt position. Detta gör att yttre våld mot
huvud- och halsregion ofta kan påverka och
skada öronmusslan. Ytterörat har en rik blod-
försörjning och anses därför ha en i grunden
god läkningsförmåga. Sårskador på ytterörat
bör primärt revideras och sutureras enligt
samma principer som gäller i ansiktet. Vid
trubbigt eller tangentiellt våld mot ytterörat,
exempelvis slag med knytnäve eller föremål,
kan ett s.k. othematom uppstå. Det innebär att
en blodansamling uppstår mellan brosk och
perikondrium. Detta kan obehandlat medföra
en brosknybildning och få till följd ett defor-
merat ytteröra, ett blomkålsöra. Othematom
bör tömmas akut, antingen med grov nål eller
via en liten incision. Därefter anläggs ett tryck-
förband för att förhindra att ett nytt hematom
uppstår. Ar skadan förorenad bör antibiotika-
profylax sättas in.
Främre delen av beniga yttre hörselgången
utgör också en del av ledpannan i käkleden.
Detta kan få betydelse vid kraftigt, vanligen
framifrån riktat våld mot mandibeln. Det med-
för att mandibelns ena eller båda ledhuvuden
38 1. Örat
slås u p p mot respektive ledpannas bakre, övre
begränsning, som därvid kan frakturera. Denna
fraktur kommer att omfatta hörselgångens
främre och nedre delar och kan i uttalade fall
ge en kraftig dislokation av benet med för-
trängning av hörselgången som följd. Blödning
ur örat ses inte sällan vid denna skada, och
blödningen kan även ske inom mellanörat så
att ett hematotympanon uppstår. I fall av utta-
lad felställning bör operativ korrektion utföras,
annars bör tillståndet behandlas konservativt.
Främmande kropp
Främmande kroppar i yttre hörselgången är
ett inte ovanligt problem, framför allt hos små
barn, som gärna stoppar in små pärlor, bitar av
leksaker eller främmande föremål de hittat på
marken i örat. Barn blir vanligtvis oroliga och
uppskärrade när de kommer till läkare, och det
är inte sällan svårt att avlägsna föremålet utan
att skada barnet. Som en generell grundregel
kan sägas att om den främmande kroppen svår-
ligen låter sig avlägsnas hos ett litet barn är det
bättre att söva barnet och under en kortvarig
narkos och med hjälp av öronmikroskop och
lämpliga instrument försiktigt avlägsna den
f r ä m m a n d e kroppen. Risken är annars stor att
betydande skador kan uppkomma på såväl
trumhinna som hörselben med långvarigt han-
dikapp som följd.
Infektioner
Infektioner som engagerar ytterörat är relativt
vanliga och drabbar i första hand ytterörats yt-
beklädnad, dvs. huden. Ytterörats hudtäckning
sträcker sig ända in i botten på yttre hörsel-
gången och avslutas medialt med ett tunt kera-
tiniserande skivepitel som täcker trumhinnans
laterala yta. Hörselgångens hud är specialise-
rad, såtillvida att den innehåller ett antal små
körtlar, vilka samverkar till att bilda öronvax
som utgör en viktig skyddsmekanism för örat.
Syftet med vaxet är att det långsamt förs i late-
ral riktning ut från hörselgången mot ytterörat
och att främmande föremål och föroreningar
ska fångas u p p av vaxet och därigenom föras ut
ur den yttre hörselgången. I den laterala, bros-
kiga delen av yttre hörselgången är huden
tjockare och innehåller rikligt med talgkörtlar
och modifierade svettkörtlar. I den mediala
delen av hörselgången är huden tunn och vilar
närmast direkt på periostet. Den är här också
tämligen fattig på körtlar. H u d e n kan i yttre
hörselgången liksom på andra ställen drabbas
av inflammatoriska förändringar som olika ty-
per av eksem, psoriasis eller seborré. Dessa
tillstånd är intimt förknippade med infektio-
ner i ytterörat som lätt får fäste i en patologiskt
förändrad hud.
Impetigo
Impetigo (svinpest) drabbar inte sällan huvud-
och halsregionen, då oftast huden runt m u n -
nen, näsöppningarna och också ytterörat. In-
fektionen, som orsakas av betahemolyserande
streptokocker typ A, åstadkommer små blåsor
och pustler i huden. Dessa brister sedermera
och ger plats för brunfärgade hårda krustor
som täcker det infekterade området. Mindre
solitära härdar behandlas med rengöring och
eventuellt antibiotikasalva medan mer uttalad
impetigo bör behandlas med penicillin V per-
oralt.
Erysipelas
En annan infektion orsakad av betahemoly-
serande streptokocker grupp A är erysipelas
(rosfeber). Denna infektion engagerar djupare
lager i huden och kan bero på att bakterierna
tränger ned i små sprickbildningar eller sår i
huden. Vid erysipelas är patienten i allmänhet
måttligt till svårt påverkad av sin sjukdom med
feber, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla.
H u d e n är rodnad och svullen, ofta med en
skarp avgränsning mot frisk hud. Vid enklare
fall ges penicillin V peroralt, men vid mer ut-
talad erysipelas bör patienten läggas in på sjuk-
hus och behandlas med intravenöst bensyl-
penicillin (penicillin G) eller intravenöst till-
fört cefuroxim.

Extern otit
Inflammation i ytterörat och/eller yttre hör-
selgången, extern otit, kan yttra sig på flera
olika sätt. Den vanligaste formen är den diffusa
varianten med en generell rodnad och svull-
nad av hörselgångens hud. Hörselgångsfurun-
kel eller cirkumskript extern otit är en infek-
tion lokaliserad till en eller flera talgkörtlar i
huden. Svamp ses inte sällan kolonisera yttre
hörselgången, vilket leder till otomykos (bild
1.22). Den externa otiten följer vanligtvis ett
relativt godartat förlopp men kan hos ned-
gångna patienter utvecklas till en malign ex-
tern otit med svårartat förlopp.
Diffus extern otit. Vid diffus extern otit är större
delen av huden i yttre hörselgången engage-
rad med sekretion och svullnad som följd.
Detta tillstånd kallas på engelska ofta för
swimmer's ear då det är vanligt förekomman-
de efter frekvent badande. Tillståndet är också
vanligt i varma, fuktiga klimat och förekom-
mer därför i vår tempererade zon mest under
sommarhalvåret. Sjukdomen anses börja med
att ett ödem utvecklas i hörselgångens hud.
Detta ödem gör att försvarsmekanismerna
försvagas och att bakterier kan föröka sig och
infektera hörselgångshuden. Irritation och
klåda i hörselgången gör ofta att individen
kliar sig i örat med naglar eller med andra
vassa föremål. Inte sällan orsakas infektioner-
na av Pseudomonas aeruginosa, som egent-
Bild 1 . 2 2 . Extern otit. Svampinfektion.
Se även färgplansch.
1. Örat 39
ligen tillhör enterobakterierna men som utgör
ett vanligt infektiöst agens i såväl yttre hörsel-
gång som mellanöra. M e d en manifest infek-
tion sväller hörselgången ytterligare igen, och
inte sällan ses en varig flytning från dess m y n -
ning. Symtomen består i första hand av klåda,
värmekänsla samt allmänt obehag med mått-
lig till kraftig smärta. Vid igensvälld hörsel-
gång försämras hörseln som tecken på det led-
ningshinder som föreligger. Smärtan accentue-
ras vid tuggning och vid beröring av ytterörat
eftersom hörselgångens broskskelett är för-
bundet med öronmusslan.
I status ses varierande grader av svullnad och
rodnad. Ibland kan huden endast vara något
rodnad, men hörselgången är normalvid. Den
är dock vanligtvis kraftigt ömmande vid för-
siktig palpation med exempelvis öronpinne.
Varierande grader av svullnad kan ses. Ar hör-
selgången helt igensvälld kan trumhinneplanet
inte inspekteras, och patienten upplever myck-
et stark smärta vid undersökningen. Diagno-
sen är vanligtvis relativt enkel, men en igen-
svälld hörselgång kan också ses vid akut varig
mastoidit, hörselgångsfurunkel eller tumör.
Behandlingen går ut på att försiktigt rengöra
hörselgången så gott detta låter sig göras. Vid
kraftigt igensvälld hörselgång bör en 1 cm:s
bomullstamponad indränkt i alsolsprit föras in.
Trots att patienten upplever smärta är det vik-
tigt att tamponaden förs tillräckligt långt in så
att god effekt kan erhållas. Tamponaden ska
sedan hållas fuktad och bör bytas efter 1-2
dygn. N ä r svullnaden släppt kan man övergå
till behandling med örondroppar, vilka bör
innehålla ett antibiotikum samt en mild ste-
roid (grupp 1). Förutom denna behandling är
det viktigt att klargöra för patienten hur han
eller hon ska sköta sina öron i fortsättningen.
Under behandlingens gång ska örat skyddas
från all kontakt med vatten, hårschampo etc.
Patienten bör undvika att peta i öronen och
själv endast rengöra den allra yttersta delen av
hörselgången och öronmusslan.
Hörselgångsfurunkel eller cirkumskript extern
otit betingas av en infektion i en eller flera talg-
körtlar, vanligtvis belägna i laterala delen av
40 1. Örat
yttre hörselgången (bild 1.23). Infektionen ger
sig till känna som en upphöjd rodnad i vars
centrum man ibland kan se var tömma sig. Inte
sällan åtföljs infektionen av svullna lymfkört-
lar i hörselgångens närhet. Infektionen är ofta
orsakad av Staphylococcus aureus och tros
framför allt uppkomma genom öronpetning
eller kliande. Patienten kan uppleva allt från
måttlig till mycket stark smärta, vilken kan be-
skrivas som lokaliserad till området i och runt
yttre hörselgången. Diagnosen ställs vanligen
genom otoskopi, helst i öronmikroskop. Direkt-
manipulation av abscessen är inte tillrådlig, då
infektionen kan spridas hematogent till det
intrakraniella rummet. I stället bör en hörsel-
gångstamponad indränkt i antibiotikahaltiga
örondroppar, alternativt alsolsprit, anbringas.
Vid fall av uttalad hörselgångsfurunkel och
svåra symtom, som huvudvärk, sjukdomskäns-
la etc., bör inläggning av patienten övervägas.
Patienten bör då tillföras antibiotikum verk-
samt mot Staphylococcus aureus. Vanligtvis
läker fiirunkeln med denna behandling och
patienten kan bli symtomfri inom några dagar.
Svampväxt i yttre hörselgången, otomykos, före-
kommer framför allt i länder med varmt, fuk-
tigt klimat. Svampen ger sig till känna genom
klåda och irritation, mer sällan med svår värk.
I status kan man med framför allt öronmikro-
skop lätt identifiera svampmycel som kan växa
i små drivor på hörselgångshuden. Candida
Bild 1 . 2 3 . Hörselgångsfurunkel.
Se även färgplansch.
albicans (vita mycel) samt Aspergillus niger
(svarta mycel) är de två vanligaste svamp-
typerna som förekommer i yttre hörselgången.
Behandlingen består i första hand av noggrann
rengöring kombinerat med ovan nämnda sköt-
selföreskrifter. Orondroppar med surt pH mot-
verkar svampväxt, vilket också uppnås genom
pensling med 0,5 % metylrosanilinlösning
(gentianaviolett).
Malign extern otit ses hos n e d g å n g n a p a t i e n t e r
med cancersjukdomar eller svår diabetes mel-
litus som ibland kan få en Pseudomonas aeru-
ginosa-infektion i yttre hörselgången. Denna
infektion är svårbehandlad och biter sig fast i
hörselgången, där sedermera rodnade granu-
lationer uppträder. Infektionen penetrerar ned
på djupet och bryter igenom hörselgångens
broskskelett med omgivande vävnad. Osteo-
myelit kan uppstå i tinningbenet, och infektio-
nen kan också sprida sig hematogent till sinus
sigmoideus, där en infekterad tromb kan u p p -
träda. Obehandlad kan infektionen engagera
stora delar av skallbasen med åtföljande allvar-
liga symtom, inte minst av neurologisk karak-
tär. Tillståndet är svårbehandlat, och i första
hand bör den underliggande grundsjukdomen
åtgärdas. Detta är särskilt viktigt hos patienter
med diabetes mellitus. Därefter bör hörsel-
gången lokalbehandlas med avlägsnande av
granulationerna samt lokal kontroll av infek-
tionen. Infektionen bör också behandlas med
intravenös tillförsel av antibiotika. I vissa fall
kan kirurgisk utrymning av hela området bli
nödvändig, framför allt om ben- och broskse-
kvestrar uppträder. Detta ofta livshotande till-
stånd kräver inte sällan en multidisciplinär be-
handlingsstrategi.
Perikondrit eller äkta kondrit är inflammatoriska
tillstånd som kan drabba ytterörat. Hela ytter-
örat är då ofta uppsvullet och rodnat samt starkt
ömmande. Patienten är inte sällan smärt- och
allmänpåverkad. Orsaken är vanligtvis en bak-
teriell infektion i brosk eller broskadnex, och
tillståndet kan obehandlat leda till svår smält-
ning av ytterörat eller spridning till omkring-
liggande vävnad. Behandlingen måste påbörjas
så tidigt som möjligt och består av fuktigt om-

slag plus eventuell tamponad i ytterörat samt
antibiotika, intravenöst i uttalade fall.
Chondrodermatitis nodularis helicis är nam-
net på en lokal förhårdnad/uppdrivning på
helixkanten i öronmusslan. Denna är inte säl-
lan ömmande, vilket medför att patienten kan
ha svårt att ligga på örat. Behandlingen består
av kirurgisk exstirpation.
Tumörer i ytteröra
Benigna tumörer på ytterörat är sällsynta men
kan förekomma i form av hemangiom, lymf-
angiom och dermoidcystor. De behöver sällan
åtgärdas annat än av kosmetiska skäl eller för
att ställa en exakt diagnos.
Maligna tumörer på ytterörat är relativt
ovanliga och utgör endast en mycket liten an-
del av den totala cancerincidensen i Sverige.
T u m ö r f o r m e r som hittas är basalcellscancer,
skivepitelcancer och malignt melanom, varav
de två förstnämnda är helt dominerande och
basalcellscancern ungefär dubbelt så vanlig
som skivepitelcancern.
Basalcellscancer (basaliom)
Basalcellscancer, som är den vanligaste av de
maligna tumörerna på ytterörat, drabbar mest
äldre personer och då framför allt män. Den
växer i ytterörats mjukdelar och utbreder sig
framför allt i hudytan, där den kan växa en bra
bit bortom tumörens centrala, eventuellt ulce-
rerade parti. Behandlingen är kirurgisk, och på
grund av tumörens växtsätt måste excision gö-
ras med ordentlig marginal. Excision med pri-
märsuturering är vanligen tillräcklig och ger
ett bra kosmetiskt resultat. I avancerade fall
måste hela ytterörat tas bort (ablatio auris).
Prognosen är god om tidig och radikal excision
utförs. Vid större tumörer och otillräcklig ra-
dikalitet är däremot risken för recidiv och pro-
gress av tumören stor.
Skivepitelcancer
Skivepitelcancer på ytterörat är ovanligt och
drabbar nästan uteslutande äldre män. T u m ö -
ren är oftast belägen inom den bakre-övre de-
1. Örat 41
len av öronmusslan och börjar som en liten
knottra med ytlig växt i huden. Relativt snabbt
växer den sedan på djupet och infiltrerar u n -
derliggande brosk samtidigt som ytan börjar
ulcerera. Cancern växer ofta långsamt och
metastaserar relativt sent, i första hand till re-
gionala lymfkörtlar kring örat och på halsen.
Diagnosen säkerställs med excision med goda
marginaler och detta blir då samtidigt behand-
ling av cancern. Vid minsta tveksamhet om ra-
dikalitet måste excisionen utvidgas, och många
gånger måste hela ytterörat tas bort, ablatio
auris. Detta ingrepp kan ytterligare utvidgas
till att även omfatta en samsidig halskörtel-
utrymning. Den kirurgiska behandlingen kom-
pletteras ofta med postoperativ radioterapi.
Prognosen vid tidig och adekvat kirurgi är god
men blir sämre om patienten blir föremål för
upprepade, icke-radikala excisioner. Differen-
tialdiagnostiskt gäller i första hand att utesluta
chondrodermatitis nodularis, som är ett be-
nignt tillstånd och avsevärt mera smärtande
och ö m m a n d e än skivepitelcancern.
Malignt melanom
Maligna melanom på ytterörat är mycket säll-
synta men har ökat i antal under senare år,
möjligen på grund av ökad solexposition i
samband med utlandsresor. Behandlingen är
ablatio auris med borttagande av hud och lo-
kala lymfkörtlar kring örat samt ofta s.k. neck
dissection. Den uppkomna defekten täcks med
ett hudtransplantat.
Av kosmetiska skäl behöver ett borttaget yt-
teröra ersättas. Plastikkirurgiskt kan ett nytt
ytteröra med tillfredsställande utseende inte
alltid åstadkommas. Lösningen blir i stället att
förse patienten med en ytteröreprotes av plast,
och med modern teknik kan man skapa ett nytt
ytteröra som beträffande färg och form är näst
intill omöjligt att skilja från ett normalt ytter-
öra. Protesen hålls på plats med hjälp av titan-
implantat förankrade i benvävnaden under det
exciderade örat. Denna fastsättning av prote-
sen är utomordentligt säker och möjliggör för
patienten att delta i olika idrottsaktiviteter så-
som simning och dykning utan att löpa risk att
tappa protesen.
42 1. Örat
Tumörer i hörselgång
Benigna tumörer i hörselgången är relativt
ovanliga. Maligna tumörer i hörselgången är
också sällsynta, men basalcellscancer, skivepi-
telcancer samt adenoidcystisk cancer (cylin-
drom) kan förekomma. Startar cancern i brosk-
delen av hörselgången så finns ingen barriär
som förhindrar en snabb utväxt i omgivningen,
dvs. ventralt in i parotiskörteln och dorsalt ut i
retroaurikulära regionen. De tumörer som
startar i hörselgångens beniga del möter där-
emot ett större motstånd, och vanligast är där-
för att de växer i medial riktning, dvs. mot och
in i mellanörat.
Symtomen är för de nämnda cancerformer-
na likartade och består i första hand av sekre-
tion från örat, eventuellt kombinerat med po-
lypbildning i hörselgången. Dessa granula-
tionspolyper är ofta något fastare än vad som
ses vid inflammatoriska tillstånd, jämför kro-
nisk otit. I detta stadium ter sig bilden närmast
som en extern otit. Efter hand kan sekretionen
bli blodig och även värk i örat tillkomma. I avan-
cerade fall ses också facialispares, som tecken
på djup beninväxt av tumören. Diagnosen ställs
med hjälp av analys av provexcisioner från po-
lyper eller annan förändrad vävnad i hörsel-
gången samt med datortomografi. Behandling-
en är kirurgisk med resektion av hörselgången
kombinerat med radikaloperation av mellan-
örat, och detta följs sedan av postoperativ strål-
terapi. Prognosen kan vara dålig eftersom dia-
gnosen inte sällan försenas av att tillståndet
alltför länge tolkas som en oskyldig, terapi-
resistent extern otit. Differentialdiagnostiskt
ska i första hand extern otit och kronisk otit
uteslutas (faktaruta 1.1). Vid diagnostisering
innan alltför stor utbredning skett kan behand-
ling enligt ovan angiven norm ge gott resultat
och full utläkning.
Vaxpropp
T r u m h i n n a n och mellanörat skyddas från ska-
da av inträngande främmande material genom
olika försvarsfaktorer bundna till hörselgång-
en, t.ex. hörselgångens krökning, hårväxten där
samt sekretet från talg- och vaxkörtlar i hör-
Faktaruta l . i . Tumörer i hörselgången.
T ä n k på att en h ö r s e l g å n g s c a n c e r kan dölja sig
b a k o m en l å n g d r a g e n och terapiresistent extern
otit-bild!
selgångens epitel. Producerat vax (cerumen)
lägger sig som en film över hörselgångens skiv-
epitelyta och förflyttas sedan långsamt ut mot
hörselgångens mynning med hjälp av en i skiv-
epitelytan inbyggd transportmekanism. Damm,
luftföroreningar och annat korpuskulärt mate-
rial som kommer in i hörselgången fastnar i det
klibbiga vaxet och förs därefter ut. Vaxet anses
ge en sur miljö och dess höga lipidhalt förhind-
rar att fukt macererar hörselgångshuden, vil-
ket i sin tur bidrar till att skydda hörselgången
från infektioner. Överdriven renlighet genom
t.ex. användning av öronpinnar ("tops") mins-
kar detta skydd, stimulerar till ökad vaxbild-
ning och packar in vaxet mot trumhinnan så att
en vaxpropp uppstår. Detta är en vanlig orsak
till vaxpropp, och endast i undantagsfall kan
uppkomsten av en vaxpropp förklaras av alltför
riklig vaxproduktion eller alltför trång hörsel-
gång. Saklig information om den beskrivna upp-
komstmekanismen kan i allmänhet förhindra
att patienten får vaxpropp i fortsättningen.
Det vanligaste symtomet vid vaxpropp är en
lockkänsla eller hastigt påkommen hörselned-
sättning, ofta i samband med bad eller dusch-
ning. Vanligtvis kan man höra normalt även
vid förekomst av en stor vaxpropp, men förut-
sättningen är då att en smal luftspringa fort-
farande finns mellan vaxproppen och hörsel-
gångsväggen. Då vatten kommer in i hörsel-
gången mjukar det u p p befintligt vax, som
sväller och totalockluderar hörselgångslumen
så att hörseln nedsätts. Patienter med stora
vaxproppar kan också klaga över en diffus fyll-
nadskänsla i örat och i enstaka fall ordentlig
smärta. Vissa patienter söker för tinnitus eller
yrsel medan andra har klåda eller infektioner i
hörselgången. Oförklarlig, långvarig rethosta
har rapporterats bli botad efter avlägsnande av
en vaxpropp, vilket skulle kunna förklaras av
att nervus vagus med en sensibel gren innerve-
rar delar av hörselgången.
Diagnosen ställs vid otoskopi och behand-

lingen består i att avlägsna vaxproppen. Detta
kan ske på flera sätt, proppen kan spolas ut, av-
lägsnas med fin öronpinne av stål eller sugas
ut. Väljer man spolning är det utomordentligt
viktigt att man genom en noggrann anamnes
utesluter tidigare öronsjukdom och att kvar-
stående hål eller tunna ärr finns i trumhinnan,
eftersom den inte kan inspekteras bakom den
ockluderande vaxproppen. Kan sådan t r u m -
hinnepatologi inte uteslutas bör patientens
vaxpropp handläggas av öronspecialist. Vid
spolningen används en klassisk sårspruta med
konisk spets försedd med skyddsvinge som för-
hindrar spetsen att komma för långt in i hör-
selgången. Örat dras uppåt-bakåt så att hörsel-
gångens krökning rätas ut, varefter man spolar
i riktning uppåt-bakåt så att spolvätskan ge-
nom att följa hörselgångsväggen kan tränga in
mellan denna och proppen och sålunda skölja
ut vaxet. Som sköljvätska används kroppstem-
pererat vatten; för varmt eller för kallt vatten
kan provocera en kalorisk reaktion med obe-
haglig yrsel som följd. Sugning för att avlägsna
vaxpropp används framför allt av öronspecia-
lister och andra otologiskt utbildade läkare
och har den fördelen att man hela tiden kan se
vad man gör i hörselgången. Vare sig man an-
vänder sig av spolning eller sugning kan det
många gånger förenkla proceduren om man
förbehandlar proppen med vaxlösande öron-
droppar, t.ex. natriumbikarbonat, spiritus dilu-
tus eller vanlig olivolja. Ar vaxproppen kombi-
nerad med en infektion i hörselgången ges
med fördel örondroppar innehållande steroi-
der och antibiotika (faktaruta 1.2).
Exostoser
Exostoser är godartade beniga utväxter av pe-
riostalt ursprung från hörselgångens beniga
del. De uppträder multipelt, ofta bilateralt,
som oftast tre runda, ovala eller långa utväxter,
ibland försedda med en smal, nästan skaftlik-
nande bas. De kan också markera sig som dif-
fusa upphöjningar in i hörselgångslumen. De
påträffas oftast hos män och ytterst sällan hos
kvinnor och anses orsakade av exposition för
kallt vatten. Således hittas de framför allt
i gruppen idoga simmare och vinterbadare.
1. Örat 43
Faktaruta 1 . 2 . Vaxpropp.
Symtom Hörselnedsättning
Fytlnadskänsla
Tinnitus
Klåda
Obehagskänsla
Smärta
Diagnos Otoskopi
B e h a n d l i n g S p o l n i n g - aldrig rakt mot t r u m h i n n a n !
S u g n i n g - mest för ö r o n s p e c i a l i s t e r
Rengöring med s t å l p i n n e - mest för
öronspecialister
Histologiskt uppvisar de en laminerad struk-
tur som antyder ett periodiskt växtsätt.
Exostoser förblir kliniskt tysta tills de blivit
tillräckligt stora för att förtränga hörselgången
och därigenom hindra avtransporten av vax
och avstötta celler från hörselgångens inre
delar. Symtomen kan bestå av recidiverande
extern otit eller hörselnedsättning beroende
på att hörselgången totalockluderas av retine-
rat vax. På grund av det trånga, ofta stjärnfor-
made lumen kan en effektiv rengöring av hör-
selgången vara svår att genomföra. I fall med
upprepade besvärsperioder bör därför exosto-
serna tas bort, vilket görs kirurgiskt genom att
de borras bort.
Mellanöra
Mellanörat omfattar trumhinna, mellanöre-
kavitet, tuba och cellsystem. Beträffande miss-
bildningar och utvecklingsstörningar, se ovan i
avsnittet Ytteröra och hörselgång.
Trauma
Trumhinneruptur
Den sannolikt vanligaste skadan på mellanörat
är trumhinneruptur. Den kan åstadkommas på
flera sätt. Vid en hastig tryckstegring i yttre
hörselgången, som efter ett slag med öppen
handflata eller en kraftig explosion, rupturerar
inte sällan trumhinnan. Symtom på trumhinne-
ruptur är smärta i örat och hörselnedsättning,
ibland åtföljd av tinnitus. En blodig flytning
kan också ses ur yttre hörselgångens mynning,
44 1. Örat
och vid otoskopi ses ofta en flikig perforation
av trumhinnan. Vid mycket kraftiga explosio-
ner kan trumhinnan saknas helt. En annan or-
sak till trumhinneskada är direkt penetrerande
våld. Det uppträder inte sällan i samband med
rengöring av yttre hörselgången med ett litet
spetsigt föremål eller i samband med öronspol-
ning mot vaxpropp. Vid spolningen kan en då-
ligt sammansatt spruta göra så att spetsen far
iväg som en projektil och träffar trumhinna
och mellanöra. Förutom på trumhinnan kan en
skada eller luxation på hörselbenen uppstå.
Hos patienter med tunna atrofiska trumhinne-
ärr, som resttillstånd efter genomgångna otiter,
kan även en korrekt genomförd öronspolning
ge upphov till trumhinneperforation i ärrom-
rådet. Försiktighet bör därför iakttas vid öron-
spolning av patienter som redovisar en anam-
nes på flera eller svårartade otiter. Behandling-
en vid trumhinneperforation består oftast i
exspektans eftersom spontanläkningsfrekven-
sen är hög. Vid misstänkt förorening av såret
bör antibiotika insättas. Exspektans bör van-
ligtvis sträcka sig minst över de första 6 måna-
derna efter skadetillfället, och har trumhinnan
inte läkt under den perioden kan en trumhinne-
plastik utföras.
Främmande kropp
En skada som förekommer i mekanisk industri
är av s.k. svetsloppa, som kan uppstå i samband
med svetsning. Ett litet slaggfragment, ofta
mer än 1 000 °C varmt, kan lösgöras och som
en gnista fara in i hörselgången. På grund av
den höga värmen bränner sig fragmentet in ge-
nom trumhinnan och hamnar inte sällan i
mellanörat. En termisk brännskada uppstår på
trumhinnan och svetsloppan kan begravas i
mellanörats slemhinna. Trumhinnedefekten
kan inom loppet av några dagar öka i storlek
som följd av att blodförsörjningen skadas, och
då svetsloppan finns kvar i mellanörat uppstår
ofta en infektion med flytning ur örat. Vid
misstanke om svetsloppsskada bör örat under-
sökas noggrant i öronmikroskop. I de fall då
man kan lokalisera svetsloppan bör den avlägs-
nas. Misstänker man att det finns främmande
metallföremål kvar i mellanörat bör en rönt-
genundersökning utföras för att lokalisera det-
ta. Vid fall av fortsatt sekretion och inflamma-
tion kan man inte förvänta sig någon spontan-
läkning, utan ett kirurgiskt ingrepp bör utföras
för att försöka avlägsna svetsloppan och där-
efter reparera uppkomna defekter.
Tinningbensfraktur
Skador på skallbas och tinningben uppkommer
vanligtvis i samband med trafikolyckor eller
svår misshandel mot huvudet (se kapitel 10).
Fraktursystemet kan omfatta delar av såväl
neurokraniet som viscerokraniet. En inte ovan-
lig skada uppkommer genom våld mot mandi-
beln, som därigenom trycks uppåt-bakåt mot
käkledsfossan. Denna kan frakturera och en
hörselgångs- och/eller mellanörefraktur kan
uppkomma. Fraktursystemen påträffas ofta på
särskilda predilektionsställen, där benet är nå-
got svagare. Medan isolerade frakturer i squa-
ma temporalis eller mastoidutskottet sällan har
större klinisk betydelse, kan fraktursystem som
löper genom själva mellanörat, pars tympanica,
eller klippbenet, pars petrosa, fa desto allvarli-
gare följder. Vid frakturer genom själva mellan-
örat kan skador på trumhinna och hörselben
uppstå och resultera i ledningshinder. Klipp-
bensfrakturer uppträder i två former, den van-
ligare längsfrakturen och den mindre allmänt
förekommande tvärfrakturen. Tvärfrakturen är
den ogynnsammaste då den ofta löper genom
innerörat med svårartade inneröresymtom som
följd. Yrseln klingar sedermera av medan hör-
selbortfallet består. Längsfrakturen sparar ofta
innerörat men kan engagera nervus facialis
med facialispares som följd. Inte sällan löper
fraktursystemet genom facialisnervens ben-
kanal på platsen för ganglion geniculi.
Det vanligaste, omedelbara fyndet vid tin-
ningbensfraktur är en flytning ur yttre hörsel-
gången. Den kan antingen bestå av rent blod,
blodtillblandad vätska eller helt klar vätska.
Blödningen kan härröra från såväl en isolerad
hörselgångsfraktur som ett fraktursystem, vil-
ket även engagerar mellanöra med trumhinne-
ruptur som följd. Vid klart vätskeflöde måste
en likvorfistel misstänkas. Det gamla sättet att
identifiera likvor genom att använda ett glu-
kos-stix kan användas men är inte helt säkert.
Tumregeln är dock att blod eller vätskeflöde
ur yttre hörselgången efter trauma måste anses
som ett allvarligt tecken som kräver skyndsam
vidare utredning och handläggning. Förutom
flytning kan patienterna ha varierande grad av
hörselpåverkan. Vid mellanörefraktur upp-
kommer ofta ett ledningshinder som följd av
trumhinne- eller hörselbensskada. Vid fraktur
genom klippbenet kan en sensorineural hör-
selnedsättning eller till och med total dövhet
uppstå. Vid fraktur genom innerörat får pa-
tienten vanligtvis också en mycket kraftig ro-
tatorisk yrsel, kombinerad med illamående.
Vestibularisskadan manifesterar sig genom en
bortfallsnystagmus som slår bort från den ska-
dade sidan. I de fall fraktursystemet engagerar
mellanörat uppstår ofta en blödning, som re-
sulterar i hematotympanon. Diagnosen är van-
ligtvis lätt att ställa vid otoskopi.
Frakturer som engagerar tinningbenet med
avsaknad av specifika symtom från mellanöra,
inneröra eller nervus facialis kräver oftast ing-
en särskild behandling. Isolerad hematotym-
panon utan tecken på likvorré eller infektion
kräver vanligtvis inte heller någon specifik be-
handling mer än att patienterna bör följas kli-
niskt. Vid trumhinneruptur och blödning ur
mellanörat, öppen hematotympanon, bör anti-
biotikaprofylax sättas in under den första ti-
den. Vid fall av likvorré bör man genom nog-
grann radiologisk diagnostik försöka fastställa
var duradefekten kan ligga. Vid lindrig likvorré
sluter sig ofta duradefekten spontant och lik-
vorrén upphör. Antibiotikaprofylax under läk-
ningsförloppet är att rekommendera. Vid fall
av profus likvorré ur hörselgången eller via
örontrumpeten och näsan bör patienten läggas
in och dagliga likvortappningar utföras. Ska-
dade eller dislocerade hörselben kräver van-
ligtvis ingen akut behandling utan kan i stället
behandlas i ett senare skede. Stora, dislocerade
frakturer med betydande rifter i duran kräver
ofta öppen reposition och reparation av duran.
Fraktur genom innerörat med åtföljande funk-
tionsbortfall har dålig prognos och specifik be-
handling saknas. Vid facialispares i samband
med tinningbensfraktur är det av största vikt
att fastställa om paresen uppträdde omedel-
bart efter traumat eller efter ett fritt intervall.
I det senare fallet är nerven oftast intakt men
kan vara påverkad av ett ödem eller ett hema-
tom. Denna typ av skada kräver exspektans,
ibland under lång tid. I de fall då nervens funk-
tion försvunnit omedelbart kan en avslitning
misstänkas. Frakturlinjen genom facialiskana-
len kan verifieras genom datortomografi. I des-
sa fall bör friläggning av nerven ske med åtföl-
jande nervreparation.
Infektioner
Sekretorisk mediaotit
Sekretorisk mediaotit - eller otosalpingit som
det tidigare benämndes - är ett tillstånd som
vanligen återfinns hos barn i förskoleåldern
(bild 1.24, 1.25, 1.26). Sjukdomen tros bero på
en inflammatorisk förändring i mellanörats
och örontrumpetens slemhinna, vilken seder-
mera leder till en störd ventilationsförmåga av
mellanörat. Orontrumpeten är i normala fall
stängd men öppnas i korta perioder regelbun-
det under hela dygnet, vilket gör att ett gasut-
byte kan ske mellan mellanörat och svalget,
där lufttrycket följaktligen blir detsamma i
båda lokaliteterna. Vid fall av svullen inflamme-
rad slemhinna kan dock örontrumpeten svälla
igen med följd att mellanörat stängs av från
kommunikation till svalget. I en sådan instängd
luftficka börjar omedelbart en resorption av
gasen att ske, i första hand syrgasen. Detta
medför ett undertryck i mellanörat i relation
till svalget, vilket kan medföra en medialför-
skjutning av trumhinnan - hammarskaftet ger
därför ett intryck av att vara förkortat. Då detta
endast till viss del kan kompensera mellanöre-
trycket kommer sedermera den resorberade
gasmängden att ersättas av ett vätskeutträde i
mellanörat. Detta kan tänkas ske genom flera
mekanismer. Således kan en passiv transsuda-
tion av en serumliknande vätska ske från kärl-
bädden. Det inflammatoriska svaret i slemhin-
nan kan åstadkomma en exsudation av vätska,
och små inflammatoriskt förändrade körtlar
och bägarceller kan slutligen åstadkomma en
sekretion av vätska in i mellanörats lumen.
Följden blir att mellanörat fylls av en halmgul,
46 1. Örat

Bild 1 . 2 4 . Sekretoriskmediaotit. Medial-
roterat hammarskaft, prominent pro-
cessus brevis, luftbubbla innanför
främre-övre kvadranten samt indrag-
ning av bakre trumhinnehalvan.
Se även färgplansch.
Bild 1.25. Mukoid mediaotit i vänster
öra. Mellanörat är helt utfyllt av seg
vätska och trumhinnan är indragen.
Se även färgplansch.
Bild 1 . 2 6 . Postinfektiös sekretorisk otit
i vänster öra en vecka efter akut media-
otit. Opalescent vätska fyller ut mellan-
örat, hammarens korta utskott syns och
trumhinnan buktar inte längre.
Se även färgplansch.

serumliknande vätska. Om tillståndet inte be-
handlas resorberas vätskan oftast efter en tid,
varefter mellanörat återigen blir luftförande
och normaliserat. I vissa fall kvarstår dock
vätskan under lång tid, u p p till flera månader.
Vätskan kan senare få en alltmer ökad viskosi-
tet och bli tjock och trögflytande. I vissa fall
kan efter lång tid fibroblaster växa in i vätskan
och fibrinogen fällas ut med följd att mellan-
örats lumen kommer att upptas av fibrösa ärr-
bildningar. Slutstadiet är att trumhinnan kol-
laberar mot mellanörats mediala vägg för att
där växa fast och bli helt orörlig. En adhesiv
otit har uppstått. Prevalensen av sekretorisk
mediaotit är hög, och de flesta barn har vid ett
eller flera tillfällen haft otitsymtom innan de
börjarskolan. Sjukdomen är vanligast i förskole-
åldern för att därefter avta gradvis.
än hos barn, som normalt inte klagar på dålig
hörsel förrän de börjar skolan. Omgivningen
kan dock märka att barnet hör dåligt genom att
det höjer volymen på tv:n, pratar med hög röst
etc. Patienten kan också klaga över fyllnads-
känsla i örat och över att vissa ljud förvrängs,
distorsion. Undersökningsmässigt finner man
oftast en blek, något förtjockad trumhinna,
som kan vara indragen men också stå i normalt
läge. Vid tunn trumhinna kan man se ett halm-
gult transsudat, ibland uppblandat med luft-
bubblor i mellanörat. Ofta är dock trumhinnan
ogenomskinlig och gråvit samt något kärlinji-
cerad. Rörligheten bedöms som nedsatt vid
användning av Siegles tratt. Detta tyder på att
det finns ett undertryck och/eller vätska i mel-
lanörat, vilket kan verifieras med impedans-
mätning, tympanometri.

Etiologi. Orsaken till sekretorisk mediaotit är
ännu inte helt klarlagd. Att det troligen rör sig
om en inflammatoriskt betingad svullnad i
mellanörats och örontrumpetens slemhinna
förefaller ställt utom tvivel, men orsaken till
svullnaden är ännu inte känd. I vissa fall upp-
står sekretorisk mediaotit som resttillstånd ef-
ter akut purulent otitis media, men i andra fall
kan sekretorisk mediaotit börja smygande efter
en lättare övre luftvägsinfektion eller i sam-
band med attacker av allergiska besvär.
Fynd. De vanligaste symtomen vid sekretorisk
mediaotit är hörselnedsättning av lätt till mått-
lig karaktär. Detta fastställs lättare hos vuxna
Diagnostik. Sekretorisk mediaotit, framför allt
dubbelsidig, kan misstänkas hos små, tidigare
friska barn, som spontant eller efter genom-
gången övre luftvägsinfektion företer tecken
på hörselnedsättning, blir oroliga och högljud-
da eller visar andra tecken på mellanöredys-
funktion. Barn med ensidig sekretorisk media-
otit kan gå långa tider utan att vare sig föräld-
rar eller andra vuxna som träffar barnet märker
att barnets hörsel inte är normal. Detta gör att
många barn med hörselnedsättning, framför
allt ensidig sådan, påträffas vid screening-
undersökningar av typen 4-årskontroll etc.
Diagnosen säkerställs genom inspektion av
trumhinna och audiologiska test. T r u m h i n n e -

bilden hos barn med sekretorisk mediaotit kan
variera avsevärt. N o r m a l t är trumhinnan något
förtjockad men kan vara helt normalställd el-
ler måttligt eller kraftigt indragen. T r u m h i n -
nan är vanligtvis gråröd, något kärlinjicerad
och ogenomskinlig. I vissa fall kan man se ett
halmgult transsudat genom trumhinnan, men
vid fall av trumhinneförtjockning går inte det-
ta att se. T r u m h i n n a n s rörlighet är vanligtvis
nedsatt eller helt upphävd vid pneumootosko-
pi, som är ett viktigt kompletterande test i
samband med öron-, näs- och halsundersök-
ningen. Stämgaffelprov anger lateralisering till
det sämst hörande örat. Hos något större barn,
u p p e m o t 4-årsåldern och äldre, kan vanlig ton-
audiometri utföras. Tonaudiogrammet visar
vanligtvis att det afficierade örats hörtröskel
ligger på 20 decibel eller sämre. Hörtröskeln
vid ren sekretorisk mediaotit utan andra mel-
lanörekomplikationer ligger dock sällan över
45 decibels tonmedelvärde.
Vid fall av sämre hörsel än detta bör någon
ytterligare orsak till hörselnedsättningen miss-
tänkas. Audiometrisk undersökning hos barn
bör alltid betraktas med viss försiktighet då
flera felkällor föreligger, vanligtvis att barnet
är okoncentrerat eller på annat sätt inte kan
medverka optimalt vid undersökningen. En
objektiv undersökningsmetod som inte kräver
mycket samarbete av barnet är impedansaudio-
metri eller tympanometri, varvid trumhinnans
rörlighet mäts. Trumhinnerörligheten är ned-
satt eller upphävd i samband med vätskefyll-
nad i mellanörat, medan trumhinnan får ett
avvikande rörelsemönster vid undertryck i
mellanörat.
Behandling. Sekretorisk mediaotit hos barn lä-
ker i allmänhet ut spontant inom någon till
några veckor. Endast ett mindre antal barn har
kvarstående besvär och får men i form av ensi-
dig eller dubbelsidig hörselnedsättning. Vid
okomplicerad sekretorisk mediaotit kan för-
äldrarna således ges ett lugnande besked, och
vanligtvis tillråds exspektans. Vid fall av dura-
tion över 3 månader eller då barnet har uttala-
de problem orsakade av ensidig eller dubbel-
sidig hörselnedsättning bör aktiv behandling
övervägas. Någon pålitlig farmakologisk be-
1. Örat 47
handlingsmetod finns inte, även om man i ett
flertal studier har prövat att använda såväl anti-
biotika som steroider i olika kombinationer
och doseringar. Den vanligaste behandlings-
principen utgör i stället idag paracentes samt
inläggning av ett transmyringealt dränage, dvs.
ett plaströr (bild 1.27). Denna behandling har
tillämpats i snart 50 år och har visat sig säker
och pålitlig i de allra flesta fall. Plaströret bör
läggas i trumhinnans främre del, där det har
visat sig ha störst tendens att sitta kvar. N o r -
malt pågår plaströrsbehandlingen u n d e r flera
månader upp till något år. Plaströret stöts van-
ligtvis ut i hörselgången spontant, som ett ut-
tryck för en främmandekroppsreaktion. I vissa
fall måste dock plaströret extraheras aktivt,
t.ex. då man bedömer att rörbehandlingen inte
längre är nödvändig. Plaströrsbehandling är
förenad med få komplikationer. Det vanligaste
är att barnet får en utifrån kommande infek-
tion med påföljande mediaotit och mukopuru-
lent sekretion i hörselgången. Den senare kan
vanligtvis behandlas med örondroppar o c h /
eller peroral antibiotika. Kalkinlagringar, my-
ringoskleros, i trumhinnan är vanliga efter
plaströrsbehandlingen men har vanligtvis ing-
en praktisk betydelse då barnets hörsel oftast
är helt normal. I enstaka fall kan skivepitel
växa in genom trumhinneperforationen och
åstadkomma ett mellanörekolesteatom. Plast-
rörsbehandling reducerar avsevärt risken för
att barnet ska utveckla en framtida trumhinne-
eller mellanörepatologi. Då barnet har en stor,
vegetativ adenoid har man också i flera studier
Bild 1.27. Plaströr. Se även färgplansch.
48 1. Örat
visat god effekt av adenoidektomi eller abra-
sio. Abrasio och plaströrsinläggning är två be-
handlingsmetoder som kompletterar varandra.
Prognosen vid sekretorisk mediaotit är vanligt-
vis mycket god. De allra flesta fall läker ut spon-
tant utan bestående men. Detta gäller även
flertalet barn som plaströrsbehandlats, trots att
en liten risk för kvarstående kronisk trumhinne-
perforation föreligger. Ett litet antal barn svarar
dock inte gynnsamt på behandlingen, utan
sjukdomen utvecklas vidare mot en adhesiv
otit, då trumhinnan kollaberar in mot mellan-
örats mediala vägg för att därefter löda fast mot
densamma och mot hörselbenen eller rester av
dem. Dessa tillstånd kan också utgöra första-
dium till djupa retraktionsfickor i trumhinnan
och efter hand kolesteatom. Vid en fullt utveck-
lad adhesiv otit uppvisar patienten vanligtvis
grav hörselnedsättning på det sjuka örat.
Tuba aperta
Paradoxalt nog kan symtomatologin vid en
patologiskt öppenstående örontrumpet, tuba
aperta, likna den som förekommer vid sluten
örontrumpet. Tillståndet kan ses hos patienter
som hastigt magrat av, hos gravida kvinnor el-
ler kvinnor som hormonbehandlas. I en del fall
hittas ingen säker orsak till besvären. Patienten
erfar ett lock för örat och ibland en viss hörsel-
nedsättning. Den egna rösten låter avvikande,
och det kan kännas som om man sitter och pra-
tar i en tunna, s.k. autofoni. G e n o m att hastigt
andas in genom näsan, s.k. sniffningar, kan
trycket i mellanörat sänkas något och öron-
t r u m p e t e n stängas till. Detta ger symtomlind-
ring, men metoden är på sikt inte helt ofarlig
då det undertryck som uppstår i mellanörat
kan leda till indragning av trumhinnan med
djupa fickbildningar och sedermera även
kolesteatom som följd. Någon kausal eller far-
makologisk behandling av tillståndet finns
inte, men patienter bör av läkaren få god infor-
mation om de anatomiska och funktionella
förhållandena i örat och att tillståndet i en del
fall är självläkande. Avsvällande behandling är
givetvis inte indicerad.
Akut mediaotit
Definition. Akut otit (otitis media acuta) är en
sjukdom med vanligtvis tämligen snabbt in-
sjuknande. Symtomen uttrycks i form av öron-
värk och hörselnedsättning. I status ses en rod-
nad, förtjockad, ofta buktande trumhinna, som
ibland leder till spontanperforation och öron-
flytning, otorré (bild 1.28,1.29).
Epidemiologi. Sjukdomen förekommer oftast
hos barn mellan 1 och 7 års ålder med en topp
under andra levnadsåret. Många barn drabbas
redan i åldern 6-12 månader, sannolikt bero-
ende på att immunförsvaret vid denna tid är
omoget och att det från modern stammande
immunförsvaret är u n d e r avveckling. En mind-
re grupp barn (cirka 5 %) får redan tidigt ett
stort antal öroninflammationer. Om dessa u p p -
går till 6 sjukdomstillfällen eller fler under det
andra levnadsåret definieras barnen som otit-
benägna eller s.k. öronbarn. Vid skolstarten har
mer än tre fjärdedelar av alla barn haft akut
öroninflammation vid ett eller flera tillfällen.
Bakteriologi. I likhet med andra bakteriella
övre luftvägsinfektioner kan akut bakteriell
otit definieras som ett sekundärtillstånd efter
en tidigare genomgången virusinducerad övre
luftvägsinfektion. Dessa virusinfektioner be-
tingas av de vanliga övre luftvägsvirusen, så-
som influensavirus A och B, respiratory syn-
cytial virus (RSV), adenovirus eller rinovirus.
Bakterier i epifarynx eller övre luftvägarna ko-
loniserar och infiltrerar slemhinnan, vilket se-
dermera ger upphov till den typiska symtom-
bilden. Samspelet virusinfektion/bakterie-
infektion är trots intensiv forskning ännu inte
klarlagt. Ett välkänt faktum är att många barn
har potentiellt aktiva luftvägspatogener, t.ex.
Streptococcus pneumoniae, som ett mer eller
mindre konstant fynd i epifarynx och i adenoid
vävnad utan att för den skull ha några symtom
på en bakteriell infektion. De vanligast före-
kommande luftvägspatogenerna vid akut otit
är Streptococcus pneumoniae (30-50 %),
Haemophilus influenzae (15-30%), Moraxella
catarrhalis (upp till 1 0 % ) och mera sällan
betahemolyserande streptokocker.

Kliniskt förlopp. Sjukdomen debuterar vanligt-
vis som en sedvanlig övre luftvägsinfektion
med sjukdomskänsla, lätt temperaturstegring
och inte sällan rinitsymtom som nästäppa och
snuva. Så småningom får patienten lockkänsla
för ena eller båda öronen och tilltagande obe-
hag som övergår i värk. Smärtan kan variera
från måttlig till kraftigt skärande. Förloppet
utvecklas vanligtvis snabbt, ofta under några
timmar, och vid en fulminant akut otit har pa-
tienten uttalad sjukdomskänsla, svår skärande
värk i örat och förhöjd temperatur. Spontan-
perforation av trumhinnan uppträder ofta och
följs av en blodtillblandad, purulent flytning
ur yttre hörselgången (bild 1.30). Värken släp-
per då vanligtvis momentant och sjukdomens
symtom klingar av tämligen snabbt. T r u m h i n -
neperforationen läker ofta inom några timmar
till ett dygn och inte sällan sker en transsuda-
tion av serumliknande vätska ut i mellanörat.
I läkningsförloppet får patienten således en
period med en bild av sekretorisk mediaotit,
vilket kan förekomma u n d e r kortare eller
längre tid. I en del fall utgör en akut otitis me-
dia den första fasen i en långdragen sekretorisk
mediaotit. Det är värt att poängtera att sjuk-
domen inte alltid har ett fulminant förlopp och
att spontanläkning kan ske när som helst under
förloppet. Spontanläkningsfrekvensen utan nå-
gon behandling är hög, över 85 % enligt flera
kliniska material.
Diagnosen är vanligen tämligen enkel att ställa
efter det att man inhämtat information om
sjukdomsförloppets karaktär och duration. Pa-
Bild 1 . 2 8 . Akut otit i höger öra. Pusfyllt
mellanöra. Kraftig buktning. Hammar-
skaftets benstruktur syns inte.
Se även färgplansch.
1. Örat 49
tienten är vanligtvis påverkad av sina öronsym-
tom, och små barn är ofta oroliga och gråter.
Ibland ses den blodtillblandade, purulenta flyt-
ningen ur ett eller bägge öronen, som ett första
tecken på trumhinneperforation efter akut
otitis media. Otoskopi visar en vanligtvis nor-
mal yttre hörselgång med en rodnad, buktande,
förtjockad trumhinna. I tidigförloppet, otitis
media simplex, är trumhinnan normalställd,
måttligt förtjockad och kärlinjicerad. Mellan-
örat är vanligtvis luftförande vid detta tillstånd.
Vid fulminant akut otit kan man ibland se var
bakom den ännu inte perforerade trumhinnan.
Efter genomgången perforation är trumhinnan
vanligtvis chagrinerad och oregelbunden. Per-
forationsöppningen ser man vanligtvis inte vid
detta tillfälle. Tryck över tragus är starkt öm-
mande, och barnet drar ofta undan huvudet
som en reflex. Den kliniska undersökningen av
ett barn med misstänkt akut otit bör således
omfatta bedömning av allmäntillståndet, in-
spektion av ytterörat och mastoidområdet samt
otoskopi. Kontroll av eventuell nackstyvhet bör
alltid utföras för att säkerställa att påverkan på
hjärnhinnorna inte föreligger.
Behandling. Symtomatisk behandling bör sättas
in tidigt med rekommendation om högläge
plus lätta analgetika/antiflogistika, exempelvis
paracetamol. Den farmakologiska behandling-
en omfattar i första hand antibiotika i form av
fenoxymetylpenicillin (penicillin V). N o r m a l t
ges 25 mg per kg kroppsvikt 2 gånger dagligen
i 5 dagar vid primär akut otit. Infektionen läker
i flertalet fall ut med denna behandling, men
Bild 1 . 2 9 . Akut otit i vänster öra. Trum- Bild 1.30. Central perforation i främre-
hinnan täcks av tre vätskefyllda myringi- övre kvadranten i vänster trumhinna.
tiska blåsor (myringitis serosa bullosa). Nedre trumhinnehalvan är kalkinlagrad
Se även färgplansch. (myringoskleros). Se även färgplansch.
50 1. Örat
vid fall av terapisvikt kan antingen V-penicil-
linkuren upprepas ytterligare en gång, alter-
nativt byter man preparat och använder sig
av amoxicillin, eventuellt i kombination med
klavulansyra. V-penicillinet har genomgående
god effekt på merparten pneumokockstammar
liksom på streptokocker grupp A och flertalet
stammar av Haemophilus influenzae. V-peni-
cillin är även verksamt mot betalaktamasnega-
tiva stammar av Moraxella catarrhalis. Peni-
cillinpreparaten kan användas i de flesta fall
eftersom äkta penicillinallergi är sällsynt. Det
faktum att barnet vid något tillfälle fått hudut-
slag i samband med penicillinterapi innebär
vanligtvis inte att barnet har en penicillin-
allergi. Man kan i sådana fall ge en normaldos
penicillin på mottagningen eller på sjukhuset
och observera barnet u n d e r en tid för att säker-
ställa att en allergisk reaktion inte uppträder.
Vid fall av äkta penicillinallergi med anafylaxi
måste givetvis ett annat antibiotikum väljas.
Vanligtvis rekommenderas erytromycingrup-
pens preparat och i sällsynta fall kan även tri-
metoprimsulfa övervägas. Vid primär akut otit
används vanligen inte bakteriologisk diagnos-
tik, som dock kan komma ifråga vid recidiv el-
ler terapisvikt.
Enligt det senaste svenska konsensusdoku-
mentet om akut mediaotit kan man även, när
det gäller förstagångsotit hos barn över 2 års
ålder, exspektera utan att sätta in antibiotikum.
Ofta läker infektionen ut spontant, vilket gör
antibiotikabehandling överflödig. Skulle bar-
nets symtom på akut mediaotit bestå, med ex-
empelvis tecken på trumhinneperforation, bör
antibiotikum sättas in.
Analgetika/antiflogistika, vanligtvis i form
av paracetamol, är ofta av värde i akutfasen.
Barnet är smärtpåverkat och har feber. Näs-
droppar användes tidigare flitigt vid akut otit.
De har inte visat sig ha någon säkerställd effekt
på otiten men bör tillgripas i fall då patienten
är nästäppt och har försvårad näsandning.
Denna behandling har således mer symtoma-
tisk karaktär. Perorala slemhinneavsvällande
preparat har nästan helt utgått som behand-
lingsalternativ vid akut otit.
Paracentes har använts i olika utsträckning.
Före antibiotikaeran var paracentes vid akut
mediaotit närmast regel, men bruket har på-
tagligt minskat under de senaste årtiondena.
Som en jämförelse kan nämnas att man i Fin-
land använder sig av paracentes vid akut otit i
betydligt högre utsträckning än i Sverige. Det
är inte visat att mediaotiten får ett gynnsam-
mare förlopp efter det att trumhinnan para-
centerats, och utläknings- och komplikations-
frekvensen anses inte heller variera om para-
centes utförs eller inte. Otvetydigt är dock
paracentes av stort värde då barnet har en
starkt buktande trumhinna under tryck och
svåra smärtor. Paracentesen ger en omedelbar
smärtlindring och har således god symtoma-
tisk effekt. Vid alla typer av hotande komplika-
tioner till akut mediaotit, som spridning av in-
fektionen, är paracentes obligat. Om barnet
paracenteras i stol eller sittande i knät på en
förälder bör bakre-nedre kvadranten paracen-
teras, då risk för skada på vitala strukturer i
mellanörat inte föreligger här. Om man para-
centerar barnet under full narkos kan man
även välja någon av de främre trumhinnekvad-
ranterna. Bakre-övre trumhinnekvadranten
bör däremot alltid undvikas då allvarliga ska-
dor kan uppkomma på såväl hörselbenskedja
som i sämsta fall på innerörat.
Läkningskriterier. Frågan om barn med okompli-
cerad akut otit ska kontrolleras eller inte har
varit föremål för debatt. Om kontroll ska ske
bör den inte göras för tidigt då en normalise-
ring av status knappast har hunnit ske. Således
rekommenderas ofta kontroll tidigast en må-
nad efter debuten. Kriteriet på en utläkt otit är
att trumhinnan har normalt utseende och nor-
mal rörlighet, att mellanörat är luftförande och
att barnets hörsel är normal. Ett vanligt visk-
prov i behandlingsrummet ger ofta en god
fingervisning om hörseln är nedsatt eller inte.
Tonaudiometri kan vanligtvis göras på barn
som är 4 år eller äldre. I de fall då läkningskri-
terierna inte är uppfyllda bör en förnyad kon-
troll inom 4—6 veckor göras. Sannolikt har bar-
net gått in i en fas av sekretorisk mediaotit,
eventuellt baserad på en dålig tubarfunktion.
Barnet bör i detta fall följas som nämnts under
rubriken Sekretorisk mediaotit.

Komplikationer. Allvarliga komplikationer till
akut otit är idag ovanliga i Sverige. Den van-
ligaste komplikationen är akut mastoidit, som
innebär att infektionen lämnat cellsystemets
slemhinna, trängt igenom basalmembranet och
ut i omgivande ben, där en osteomyelit har upp-
stått (bild 1.31, 1.32). Mastoiditen ger sig van-
ligtvis tillkänna genom att barnet generellt sett
är allmänpåverkat och medtaget (bild 1.33). Inte
sällan föreligger det en varig flytning ur det sju-
ka örat, och huden ovan processus mastoideus
är rodnad och svullen. Ytterörat är ofta utståen-
de beroende på svullnad över mastoidbenet. Vid
palpation av området ryggar barnet undan på
grund av en smärtreaktion. Vid otoskopi finner
man tecken på en purulent akut otit, med eller
utan trumhinneperforation. Ofta är hörselgång-
en starkt ödematös, och en sänkning av framför
allt hörselgångens tak kan betraktas som ett pa-
tognomont fynd. Barn med akut mastoidit ska
handläggas akut och omedelbart inremitteras
till öron-, näs- och halsklinik, oavsett tid på
dygnet. Vid säkerställd diagnos eller stark miss-
1. Örat 51
tanke därom bör antibiotikabehandling med
högdosregim inledas. Intravenös tillförsel av
penicillin alternativt något bredspektrumanti-
biotikum för parenteralt bruk bör inledas. En
bred paracentes, som möjliggör tömning av
mellanöresekretet, bör utföras i narkos. Barnet
bör alltid övervakas noggrant, och vid tecken på
försämrat allmäntillstånd eller tilltagande lokal
infektion i mellanöra och/eller mastoid bör
operativt dränage av processen övervägas. In-
greppet, mastoidektomi, innebär att man via en
retroaurikulär incision borrar upp delar av cell-
systemet för att tömma ut varet/abscessen. Vik-
tigt är att dränage anbringas efter operationen.
Symtomen klingar vanligtvis av snabbt efter det
att cellsystemet dränerats, men operation behö-
ver idag alltmer sällan tillgripas då antibiotika-
behandlingen ofta far infektionen att läka ut på
konservativ väg.
Vem ska behandla barn med akut otit? B a r n m e d
förstagångsotit bör kunna behandlas av varje
läkare, framför allt öron-, näs- och halsläkare,
52 1. Örat
barnläkare och allmänläkare, medan de klart
otitbenägna barnen bör gå hos specialist på
öron-, näs- och halssjukdomar. Det är en stor
fördel om dessa barn kan gå hos samma läkare
under en längre tid då det oftast blir fråga om
ett stort antal läkarbesök.
Förebyggande behandling. Kliniska studier har
visat att transmyringealt dränage eller plast-
rörsbehandling har gynnsam effekt på barn
med recidiverande akuta otiter. Detta kan så-
ledes vara ett gott alternativ till konservativ
behandling hos de otitbenägna barnen och till-
grips vanligtvis efter 2 års ålder. Orsaken till
effekten är okänd, men det har spekulerats i att
en normalisering av mellanöremiljön, syretill-
försel etc. skulle ha en gynnsam effekt.
» kat klart i världens i-länder. Sjukdomsgruppen
Abrasio epipharyngis (skrapning av "körtel"
bakom näsanj. Skrapning av adenoiden utförs
ofta på barn med långvariga eller recidiveran-
de öronsjukdomar. Man har idag visat att abra-
sio har effekt, framför allt på barn med lång-
varig eller recidiverande sekretorisk mediaotit
men också i viss mån på barn med recidiveran-
de otiter. Huvudindikationen för abrasio är
dock en stor obstruktiv adenoid som försvårar
näsandning och ibland ger upphov till sömn-
apnésyndrom.
Vaccination. Försök med vaccination mot både
patogena bakterier och virus som kan ge upp-
hov till akut öroninflammation har pågått u n -
der lång tid. Hittills är det bara vaccination
mot Haemophilus influenzae grupp B som ta-
gits i kliniskt bruk. Dessa bakterier svarar bl.a.
för infektioner i övre luftvägen med epiglottit
som ett typiskt exempel. Icke-kapslade Hae-
mophilus influenzae, som svarar för merparten
av hemofilusinfektionerna i mellanörat, om-
fattas dock inte av infektionsskyddet. Ett flertal
vacciner mot Streptococcus pneumoniae har
utvecklats och prövas för närvarande, men
denna behandlingsprincip är ännu inte fullt
implementerad i Sverige.
Kronisk otit
Begreppet kronisk otit används om flera olika
och från varandra klart skilda tillstånd. G e m e n -
samt för dem är att de är irreversibla och van-
ligtvis framkallas av en infektion, alternativt
inflammation, i mellanöra och cellsystem. Kro-
nisk otit utgjorde i den preantibiotiska eran ett
fruktat tillstånd, som ofta ledde till svåra kom-
plikationer och inte sällan döden. Akut eller
subakut mastoidit var en av de vanligaste döds-
orsakerna hos tidigare friska barn i Sverige i
början av 1900-talet. Kronisk otit och dess
komplikationer utgör fortfarande ett stort pro-
blem i många av världens utvecklingsländer.
I och med införandet av antibiotika under
1940-talet har incidensen av kronisk otit mins-
har en tydlig socioekonomisk profil och före-
kommer således oftare hos nedgångna indivi-
der. Patienter med gomspalt eller andra kranio-
faciala missbildningar visar en ökad prevalens
av kronisk otit. Detta gäller även patienter med
avvikande anatomiska förhållanden i mellan-
örat, som hämmade cellsystem och/eller trånga
förbindelser mellan mellanörats olika delar.
De olika formerna av kronisk otit manifeste-
rar sig oftast hos patienter med en klar otit-
anamnes. Sjukdomen är således vanlig hos barn
eller vuxna som tidigare klassificerats som otit-
benägna. Inte sällan utgör kronisk otit ett sen-
stadium till långvariga eller inadekvat behand-
lade tillstånd i mellanöra och cellsystem, som
exempelvis akut purulent otitis media eller
långvarig terapiresistent sekretorisk mediaotit
med morfologiska mellanöreförändringar. Kro-
nisk otit kan indelas i en torr och en rinnande
(suppurativ) form. Övergångsformer är vanliga,
och inte sällan kan öron som varit torra under
en längre tid i samband med en infektion ut-
veckla sekretion och förändrad symtombild!
I sin mest uttalade form kan den kroniska sup-
purativa otiten medföra ständigt rinnande öron.
Torr kronisk otit
Den torra kroniska otiten kan karakteriseras
som ett resttillstånd efter tidigare inflammato-
riska tillstånd i mellanörat, exempelvis akut
purulent mediaotit eller sekretorisk mediaotit.

Kronisk trumhinneperforation - hål på t r u m h i n -
nan - är sannolikt den vanligaste formen av torr
kronisk otit. Perforationen utgör vanligen ett
resttillstånd efter en tidigare purulent otitis
media. En spontan perforation i samband med
denna sjukdom läker vanligtvis mycket snabbt
men kan under vissa förhållanden kvarstå. En
annan orsak till bestående perforation är trau-
matisk skada på trumhinnan. Det kan lätt u p p -
stå om man petar sig i örat med vasst föremål
i syfte att rengöra yttre hörselgången från vax,
men explosionsskador och skador efter örfil
med öppen hand är inte heller ovanliga. Bränn-
skador på trumhinnan uppstår om man t.ex. får
en svetsloppa in i yttre hörselgången. Det med-
för ofta att en större del av trumhinnan går för-
lorad och lämnar efter sig ett kroniskt rinnande
öra. Traumatiska trumhinneperforationer har
god spontanläkningsförmåga och läkning kan
ibland ske sent, mer än 6 månader efter skade-
tillfället. I de flesta fall då perforationen efter
purulent mediaotit kvarstår efter det att infek-
tionen läkt ut blir denna bestående. Dessa pa-
tienter har ofta en tendens att få infektion i
mellanörat med den följd att en ofta långvarig,
purulent öronflytning uppstår. Små trumhin-
neperforationer ger normalt inte upphov till
någon större påverkan på hörseln, medan stora
perforationer ofta medför uttalad hörselned-
sättning. Trumhinneperforationer kan behand-
las kirurgiskt med trumhinneplastik (myringo-
plastik). Indikationen för detta ingrepp är an-
tingen att man önskar uppnå ett torrt, säkert
öra utan risk för infektion (badöra) alternativt
en hörselförbättring vid fall av stor trumhinne-
perforation. I de fall då patienten har en liten
torr perforation som varken medför hörselför-
lust eller rinnande öra är operationsindikatio-
nen relativ och för- och nackdelar bör noga vä-
gas in innan patienten opereras.
Trumhinneretraktion (retraktionsficka) betingas
vanligtvis av att ett område i trumhinnan för-
lorar sin elasticitet och buktar in mot mellan-
örats lumen. Retraktionsfickorna kan hittas
inom olika delar av trumhinnan. De dorsalt
om umbo belägna fickorna brukar vara de be-
svärligaste och de som ger flest kliniska sym-
tom. Retraktionen kan medföra att trumhinnan
1. Örat 53
kommer i kontakt med städets långa utskott,
som ibland eroderas med avbrott i hörselbens-
kedjan som följd. Retraktionsfickorna kan
ibland bli djupa och försvinna in under ben-
kanten vid sulcus tympanicus. Hornmaterial
från trumhinneepitelet ansamlas lätt i en sådan
djup retraktionsficka eftersom det keratinise-
rade skivepitelet hela tiden deskvamerar för-
hornade döda celler. En speciell typ av retrak-
tion ses i trumhinnans övre del, pars flaccida.
Dessa retraktioner kan ibland vara djupa och
leda in mot övre delen av mellanörat, atticus.
Retraktionsfickor har en tendens att bli per-
manenta och tillbakabildas mycket sällan. Vid
fall av torr, grund retraktionsficka, där botten
kan överblickas och sanering kan genomföras
vid otomikroskopi, behöver ofta ingenting yt-
terligare göras. Djupare retraktionsfickor med
risk för retention och infektion utgör däremot
en potentiell risk för örat, och därför bör man i
dessa fall överväga operativt avlägsnande av
retraktionen kompletterat med myringoplas-
tik. Vid u p p k o m m e n defekt på hörselbensked-
jan kan även denna skada behöva repareras.
Kolesteatom (pärlcysta) är ett tillstånd som kan
drabba patienter i alla åldrar. Primärt kolestea-
tom är förhållandevis ovanligt och förekom-
mer som en isolerad, rundad, cystisk bildning,
bestående av keratiniserande skivepitel. Dessa
primärkolesteatom eller epidermoider utgör
sannolikt ektopiskt placerade embryonala res-
ter av skivepitel och kan förekomma var som
helst i kroppen. Inte sällan finner man ett så-
dant kolesteatom i ett i övrigt intakt mellanöra
med hel, normal trumhinna. Som regel bör ett
primärt kolesteatom avlägsnas kirurgiskt.
Den vanligaste varianten, det sekundära
kolesteatomet, uppträder oftast hos patienter
med tidigare dokumenterade otiter; således
har de otitbenägna barnen en relativt sett
högre incidens. Ett flertal teorier för hur dessa
kolesteatom uppstår har lanserats, men den
vanligaste åsikten idag är att kolesteatom u p p -
träder som en följd av otillräcklig ventilation
av mellanörat via örontrumpeten, vilket åstad-
kommer en djup retraktionsficka utgående
från pars flaccida eller trumhinnans antrala
del. Denna ficka kan uppstå som ett resultat av
54 1. Örat
en försvagning av trumhinnans bindvävsskikt
(lamina propria), oftast orsakad av en genom-
gången mediaotit. Kolesteatom kan uppträda i
många former, vilket är en av orsakerna till att
diagnosen ibland kan vara svår att ställa. Van-
ligtvis uppvisar patienten en defekt i trumhin-
nan, som utfylls av fuktig, ostliknande detritus.
Varierande grad av infektion och varig sekre-
tion kan förekomma. Ibland är retraktionsöpp-
ningen täckt av en liten, torr vaxbeläggning,
som kan vara det enda tecknet på att kolestea-
tom föreligger. Det är därför i dessa fall särskilt
viktigt att noggrant rengöra hörselgång och
trumhinneplan för att säkerställa om kolestea-
tombildning föreligger. I fall med stark, in-
flammatorisk retning kan lättblödande granula-
tioner eller granulationspolyper utgå från ko-
lesteatomområdet. Efter noggrann rengöring
presenterar sig ofta kolesteatomet som en skiv-
epitelsäck, som sträcker sig in i mellanörat eller
upp mot aditus ad antrum alternativt atticus.
Trumhinnedefektens, retraktionsöppningens,
storlek kan variera och är ofta av randstående
karaktär, så gott som alltid i trumhinnans bakre-
övre begränsning. De kolesteatom som utgår
från trumhinnans pars flaccida invaderar ofta
atticus med påverkan på hörselbenskedjan som
följd. Kolesteatomet utövar en osteolytisk ef-
fekt, sannolikt orsakad av en inflammatorisk
reaktion i säcken med utsöndring av osteo-
lytiska enzymer. Sjukdomen åstadkommer en
form av lågaktiv osteit i såväl trumhinnans
benbegränsning som i hörselbenskedjan. Det
vanligaste stället för skada på hörselbensked-
jan är städets långa utskott, följt av stigbygelns
superstruktur och övriga delar av hörselbens-
kedjan. Symtomen vid kolesteatom är vanligt-
vis en intermittent eller konstant purulent
flytning ur det afficierade örat, kombinerad
med hörselnedsättning. Hörselnedsättningens
storlek beror på omfattningen av skadan på
trumhinna och hörselbenskedja. Kolesteatom
tillväxer långsamt, men processen kan accele-
reras av en infektion. Bendestruktionen kan då
breda ut sig och kolesteatomet kan penetrera
mot t.ex. det intrakraniella rummet, mot facia-
lisnerven i dess benkanal och mot labyrint-
kapseln med innerörepåverkan som följd.
Diagnosen kolesteatom ställs huvudsakligen
genom noggrann klinisk inspektion av örat
efter rengöring. Röntgen - datortomografi - av
örat kan ge en uppfattning om eventuell ben-
destruktionsstorlek, och det är särskilt värde-
fullt vid misstanke om komplikationer, som
genombrott mot innerörat eller upp mot cen-
trala nervsystemet. Behandlingen är vanligtvis
kirurgisk med avlägsnande av kolesteatom-
säcken och återställande av mellanörats ana-
tomi. Hörselbenskedjan liksom trumhinnan
kan byggas u p p kirurgiskt, så att patienten kan
få ett funktionellt mellanöra.
Avbrott i hörselbenskedjan är relativt vanligt.
Det kan förekomma isolerat med intakt t r u m -
hinna men är mera vanligt i kombination med
trumhinneperforation eller kolesteatom. Ett
komplett avbrott i hörselbenskedjan medför
vanligtvis en grav hörselnedsättning om 60 dB
- totalt ledningshinder. Om delar av trumhin-
nan eller annan ljudöverledande vävnad ligger
an mot rester av städ eller stigbygel kan en ljud-
överledning ske, vilket medför ett betydligt
mindre ledningshinder. I vissa fall kan en in-
takt trumhinna ligga direkt an mot stigbygeln
- myringostapediopexi. I detta fall kan hörseln
vara mer eller mindre normal. Hörselbensde-
fekter kan behandlas genom hörselbensplastik.
Med hjälp av olika material, som autologt ben,
homologt ben, alternativt konstmaterial, kan
defekten i hörselbenskedjan överbryggas. I gynn-
samma fall kan patienten återfå mer eller mind-
re normal hörsel, men möjligheten att uppnå
detta minskar ju större skada på hörselbens-
kedjan som föreligger.
Adhesiv otit är ett resttillstånd efter långvarig
sekretorisk mediaotit och undertryck i mellan-
öra/cellsystem. Sjukdomen karakteriseras av
att trumhinnan förskjutits medialt för att slut-
ligen växa fast vid promontorium och delar av
hörselbenskedjan. Mellanörat utfylls av bind-
vävsadherenser, vilket omöjliggör ljudöverled-
ning över trumhinna och hörselben. Patienten
upplever vanligtvis uttalad hörselnedsättning,
som kan uppgå till maximalt ledningshinder,
60 dB. Tillståndet är svårbehandlat. Operation
med rekonstruktion av trumhinna och hörsel-
benskedja är oftast den enda möjligheten att få

detta mellanöra att återigen fungera. Progno-
sen är relativt ogynnsam; om tillståndet före-
legat under lång tid visar det sig vara svårt att
återskapa ett luftförande och fungerande mel-
lanöra. Prevention riktad mot undertryck i
mellanörat har visat sig utgöra den bästa be-
handlingsprincipen. Det är således viktigt att
förhindra att en manifest adhesiv otit uppstår.
I enstaka fall kan djupa fickbildningar uppstå
i samband med bildandet av en adhesiv otit.
Dessa fickbildningar kan sedermera ge upphov
till kolesteatom och därigenom ytterligare för-
värra tillståndet.
Tympanoskleros (mellanöreförkalkning) ses nästan
uteslutande efter genomgångna mediaotiter.
Den vanligaste formen utgörs av kalkinlagring-
ar i trumhinnan, som kan uppkomma spontant
eller efter behandling med transmyringeala
mellanöredränage (plaströr). Denna s.k. my-
ringoskleros medför vanligtvis inte någon
funktionsinskränkning och har därför ringa kli-
nisk betydelse. Vid mer uttalad tympanoskle-
ros finns kalkhärdar i mellanörat. Dessa kan
ofta förekomma i anslutning till hörselbens-
kedjan, som därigenom påverkas och inte säl-
lan fixeras. Detta kan gälla såväl stigbygeln i
ovala fönstret som hammarhuvudet och städ-
kroppen i epitympanum. Vid fall av fixerad
hörselbenskedja bör om möjligt fixeringen upp-
hävas kirurgiskt. I vissa fall måste delar av hör-
selbenskedjan avlägsnas och ersättas med pro-
tesmaterial (se ovan). Fixation av hörselbens-
kedjan ger vanligtvis symtom i form av
hörselnedsättning. Totalfixation medför ett
totalt ledningshinder om 60 dB.
Prognosen för en bestående förbättring efter
kirurgi riktad mot omfattande tympanoskle-
roshärdar i mellanörat är tyvärr inte särskilt
god. Förkalkningarna återkommer ofta med
recidiv av hörselbensankylos och försämrad
hörsel som följd.
Diagnostik. En majoritet av patienterna med
torr, kronisk otit har haft en eller flera öron-
inflammationer tidigare och ofta kallats "öron-
barn". Inte sällan har dessa öroninflammatio-
ner varit av långvarig eller recidiverande ka-
raktär, och patienterna beskriver ofta att de
1. Örat 55
under någon period haft ett rinnande öra
(öron) u n d e r längre tid. Nedsatt hörsel på det
afficierade örat är också ett vanligt symtom,
medan värk i det sjuka örat är mera ovanligt.
Inte sällan besväras patienterna mest av den
ibland illaluktande öronflytningen. Yrsel, tin-
nitus och andra neurologiskt relaterade sym-
tom, som facialispares och medvetandestör-
ning, är ofta tecken på en komplikation och bör
utredas omedelbart. Oronundersökning med
bedömning av såväl ytteröra som hörselgång
och trumhinnestatus är en viktig del av utred-
ningen. Trumhinnemikroskop är här till stor
hjälp, utan vilket en tillräckligt noggrann dia-
gnostik inte kan genomföras. Kontroll av even-
tuell nackstyvhet och andra neurologiska sym-
tom är viktig.
Patientens hörsel kan grovt testas med visk-
stämma. Tonaudiometri ger en mera komplett
bild av patientens hörselsituation. N o r m a l t
föreligger ett ledningshinder i det sjuka örat,
men inte sällan föreligger en kombinerad hör-
selnedsättning med en sensorineural kompo-
nent. Detta beror på en innerörepåverkan, som
tros ha orsakats av att bakterietoxiner från in-
fektionshärdar i mellanörat kan tränga in i in-
nerörat, sannolikt genom runda fönstermem-
branen.
Vid misstanke om uttalade bendestruktioner
och hotande komplikation i form av genom-
brott till inneröra, mellersta eller bakre skall-
grop, alternativt i de fall man vill säkerställa
kolesteatomets storlek, utförs en datortomo-
grafi av örat. Den ger framför allt en uppfatt-
ning om bendestruktionernas utbredning och
kan förvarna kirurgen om svårigheterna vid
kommande kirurgi.
Kronisk s u p p u r a t i v otit
Den aktiva varbildande kroniska otiten pre-
senterar sig vanligtvis som en gulfärgad, illa-
luktande flytning ur det afficierade örat. Flyt-
ningen kan vara mer eller mindre profus, kon-
stant eller intermittent. Förutom öronflytning
har patienten ofta varierande grader av hörsel-
nedsättning i det sjuka örat. Symtom som värk,
yrsel eller tinnitus är vanligtvis tecken på en
komplikation. Dessa tillstånd bör snarast u t -
redas av öron-, näs- och halsspecialist. Facia-
56 1. Örat
lispares är en annan typ av komplikation som
ibland ses i samband med kronisk otit. Vanligt-
vis orsakas paresen av en toxisk påverkan på
nerven, sannolikt av bakterietoxiner. Patienter
med känd kronisk otit och manifest facialis-
pares bör omedelbart bli föremål för utredning
med otomikroskopi och datortomografi av tin-
ningbenen. Infektiöst agens vid suppurativ
kronisk otit är ofta en blandflora bestående av
såväl aeroba som anaeroba bakterier. Vanligt
förekommande bakterier är Pseudomonas
aeruginosa och Staphylococcus aureus, men
även Proteus, Escherichia coli, Bacteroides-
arter etc. kan förekomma. Sekundärt till bakte-
riell infektion alternativt efter långvarig be-
handling med steroidhaltiga örondroppar kan
svampinfektion förekomma i yttre hörselgång-
en. De vanligaste formerna är Aspergillusarter.
Vid klinisk undersökning finner man ofta en
mukopurulent, illaluktande flytning i hörsel-
gången. Hörselgång och trumhinneplan bör
rengöras noggrant i syfte att ge optimal be-
dömning av status. Vanligtvis föreligger en
mindre eller större trumhinnedefekt. Den ut-
gör ofta mynningen på en djup retraktion eller
fistel. Vid stark inflammatorisk retning kan
den lokala bindväven omvandlas till granula-
tionspolyper, som ibland kan fylla ut hela hör-
selgången. Dessa är lättblödande och kan ofta
avlägsnas med öronsug. Fasta granulationer,
som inte lätt låter sig avlägsnas, bör dock läm-
nas kvar eftersom risk för skada på trumhinna
och hörselbenskedja annars kan uppstå vid
kraftig manipulation. Efter noggrann rengöring
av örat kan lokalbehandling med steroid- och
antibiotikainnehållande örondroppar sättas in.
Syftet med denna behandling är att minska
den inflammatoriska reaktionen så att en yt-
terligare förbättrad bedömning kan göras. Vid
fall av misstänkta bendestruktioner av mer
omfattande karaktär eller om skador på inner-
öra eller tinningbenets omgivning misstänks
bör datortomografi utföras. Vid fall av inneröre-
påverkan genom exempelvis en bendestruk-
tion av labyrintkapseln uppvisar patienten ett
positivt fistelprov. Fistelprovet utförs genom
att trycket i hörselgången hastigt ökas. Detta
kan enklast ske genom ett hastigt tryck över
patientens tragus, men vanligtvis används
pneumootoskopi eller Siegles tratt. Vid posi-
tivt fistelprov erfar patienten en hastig yrsel-
förnimmelse samt får nystagmus, oftast riktad
mot det afficierade örat. Ett positivt fistelprov
ska alltid föranleda en snabb utredning och
patienten bör om möjligt behandlas så fort som
möjligt. Den audiologiska utredningen visar
oftast ett ledningshinder av varierande storlek.
Inte sällan finns dock en sensorineural kompo-
nent, vanligtvis i diskantregistret, som tecken
på en påverkan på snäckans basala del.
Behandlingen vid kronisk suppurativ otit syftar
i första hand till att få ett torrt, infektionsfritt,
säkert öra och därigenom minska riskerna för
komplikationer till sjukdomen. I de fall då hör-
seln är kraftigt påverkad bör patienten om
möjligt beredas möjlighet att få ett hörselför-
bättrande ingrepp utfört. Det första steget i
behandlingen är att få örat torrt, vilket sker
med regelbunden rengöring med öronsug u n -
der ett öronmikroskop. Noggrann rengöring
kan ibland räcka för att få örat torrt, men vid
en kraftig inflammatorisk reaktion kan också
steroid- och antibiotikahaltiga örondroppar
vara av stort värde. Dessa bör dock inte använ-
das mer än cirka 10-12 dagar i följd, annars
finns risk för att lokal svampinfektion kan till-
stöta. I fall av kraftig, generaliserad infektion
eller tecken på hotande komplikation bör ge-
nerell antibiotikaterapi övervägas. Den bör
helst baseras på odlingssvar från det aktuella
området. Penetrationen av antibiotika ut till
mellanöreslemhinnan och mellanörat är för-
hållandevis dålig, och därför bör antibiotika
ges i hög dos u n d e r relativt lång tid. Det är
viktigt att poängtera att generell antibiotika-
behandling inte ersätter lokalbehandling med
rengöring och/eller lokala örondroppar. Anti-
biotika verksamma mot Pseudomonas aerugi-
nosa och Staphylococcus aureus bör i första
hand övervägas, eftersom dessa två patogener
är vanligt förekommande vid fuktande kronisk
otit. I vissa fall kan en konservativ medicinsk
behandling få ett kroniskt infekterat öra att
torka upp, och man kan finna att patienten har
en överblickbar retraktionsficka eller i övrigt
patologiska förhållanden som går att kontrol-
lera. Befinner sig sjukdomen i stabil fas kan

patienten kontrolleras med regelbundna läkar-
besök. I många fall lyckas man dock inte be-
gränsa sjukdomens aktivitet och därigenom
inte heller få örat under kontroll. Operation är
då att rekommendera.
Komplikationer till kronisk otit är mastoidit,
labyrintit, facialispares, meningit, hjärnabscess
och sinustrombos.
Alla patienter som misstänks lida av någon
form av torr eller suppurativ kronisk otit bör
handläggas av öron-, näs- och halsspecialist.
I de fall där en kraftig infektion föreligger eller
om inremitterande läkare misstänker risk för
komplikationer bör patienten omgående be-
dömas av specialist. Akuta komplikationer,
som mastoidit, meningit, labyrintit eller hjärn-
abscess, föranleder akut remiss till öronspecia-
list. Bakteriella komplikationer till purulent
mediaotit orsakas oftast av Streptococcus
pneumoniae, medan de övriga kända mellan-
örepatogenerna mera undantagsvis ger u p p -
hov till svåra komplikationer.
Meningit kan framkallas av såväl bakterier som
virus. Virusmeningiten är en mindre vanlig
orsak till påverkan på innerörat i jämförelse
med purulent, bakteriell meningit, varför en-
dast den senare kommer att diskuteras. Bakte-
riell meningit som drabbar området kring skall-
basen kan direkt påverka nervus statoacusticus
och även sprida sig direkt in till innerörat.
Detta är ett ovanligt tillstånd i i-länderna, men
då prognosen vid obehandlat eller felaktigt
handlagt tillstånd är så allvarlig måste denna
komplikation till akut otit ändå alltid beaktas.
Bakteriell meningit. Orsaken till bakteriell me-
ningit kan vara mångfaldig. En akut eller kro-
nisk mediaotit kan t.ex. kompliceras av en
purulent meningit. Spridningen från örat kan
ske på flera vägar: direkt via ett genombrott i
destruerat ben, via små - i benet befintliga -
benlakuner eller genom hematogen spridning.
Hos patienter som varit utsatta för skalltrauma
med påföljande tinningbensfraktur kan infek-
tionen spridas direkt från mellanörat u p p till
hjärnhinnorna. Detta gäller även patienter
med kolesteatom som orsakat genombrott till
1. Örat 57
hjärnhinnorna. I sällsynta fall kan även menin-
git ses som en följd av ett kirurgiskt ingrepp
riktat mot mellanörat.
Symtom. Symtombilden vid akut meningit i
skallbasområdet är klassisk med uttalad all-
mänpåverkan, hög feber och nacksty vhet. Dess-
utom lider många patienter av huvudvärk, illa-
mående och kräkningar samt i senare skede
somnolens och medvetslöshet. Hos spädbarn
kan ofta nackstyvhet saknas; i stället noteras en
spänd, buktande fontanell. Hos patienter med
konstaterad akut eller kronisk otit som u p p -
visar denna allmänna symtombild bör alltid
otogen meningit misstänkas. Den sedvanliga
öron-, näs- och halsundersökningen bör kom-
pletteras med lumbalpunktion och odling och
undersökning av spinalvätskan. Vanligtvis får
man vid undersökning av spinalvätska diagno-
sen, och man kan då oftast fastställa vilken
bakterie som orsakat infektionen.
Behandling. Vid fastställd eller stark misstanke
om otit-meningit ska patienten omedelbart
transporteras till sjukhus för inläggning och
skyndsam behandling. I de fall där man kunnat
konstatera vilken mikroorganism som är u p p -
hov till infektionen riktas behandlingen givet-
vis mot denna, annars bör sedvanlig, generell
meningitregim tillämpas. Patienten behandlas
således med parenteral tillförsel av antibiotika
i hög dos. Vanligtvis används kombinationer av
olika läkemedel, som bensylpenicillin, ampi-
cillin eller cefuroxim. Vid särskilt svårbehand-
lade former av meningit kan också kloramfe-
nikol komma i fråga. Behandlingen bör pågå
under en längre period, eftersom penetrations-
förhållandena vanligtvis kräver långvarig be-
handling för att säkert behärska infektionen.
I fall av meningit som komplikation till akut otit
bör paracentes utföras för att dränera mellan-
örat. I fall av kronisk otit med kolesteatom och
genombrott till mellersta eller bakre skallgro-
pen bör örat opereras snarast med avlägsnande
av kolesteatom och inläggning av dränage.
Basal meningit, speciellt hos barn, är en inte
ovanlig orsak till bestående dövhet. Denna an-
tas bero på ärrbildning kring 8:e hjärnnerven
58 1. Örat
men kan också bero på direkt påverkan på in-
nerörat. Detta tillstånd kan således sägas u t -
göra en betydande del av postnatalt förvärvad
dövhet eller svår sensorineural hörselnedsätt-
ning. Den basala meningiten kan också vidare-
utvecklas till en hjärnabscess, vanligtvis belä-
gen i temporalloben strax ovan tinningbenet.
Vid infektion i bakre skallgropen ses mera säl-
lan en hjärnsabscess. Detta tillstånd kan yttra
sig på flera olika sätt. Antingen kan patienten
uppvisa dramatiska symtom som yrsel, akut
hörselnedsättning samt övriga generella teck-
en på meningit, men i många fall ses ett smy-
gande förlopp där patienten möjligtvis kan
uppvisa en p u r u l e n t öronflytning och inte säl-
lan personlighetsförändring. Förloppet kan
vara utsträckt över flera dagar eller till och
med veckor och leder obehandlat vanligtvis till
döden. Vid abscess i lillhjärnan ses koordina-
tionsrubbning med bl.a. dysdiadokokinesi, gång-
svårigheter, osäkerhet vid de flesta koordina-
tionstest etc. Diagnosen ställs lättast, efter det
att den kliniska undersökningen genomförts,
med datortomografi eller M R , som vanligtvis
avbildar abscessen tydligt. Behandlingen är
kombinerad konservativ terapi med antibiotika
samt kirurgi. Kirurgin utförs bäst av öron-, näs-
och halsläkare i samråd med neurokirurg, då
mellanörat måste saneras från den framkallan-
de orsaken till infektionen samtidigt som ab-
scessen måste dräneras neurokirurgiskt. Om
denna typ av kombinationsbehandling sätts in
i tid är prognosen vanligtvis god, och man kan
räkna med utläkning i hög procent.
Specifika infektioner. I Skandinavien är numera
tuberkulos och lues ovanliga orsaker till basal
meningit. Det är dock viktigt att poängtera att
dessa tillstånd mycket väl kan förekomma, inte
minst i samband med omflyttning av folkgrup-
per etc. Vid fall av smygande progress av m e -
ningit med inneröresymtom i form av hörsel-
nedsättning och yrsel bör därför bakteriolo-
giska och serologiska test mot tuberkulos och
lues ingå i utredningen. Tuberkulos och luetisk
meningit och innerörepåverkan behandlas i
enlighet med de specifika riktlinjer som finns
för behandling av dessa tillstånd på övriga stäl-
len i kroppen.
Öron kirurgi
Sanerande kirurgi: uppmejsling och mastoidek-
tomi. Akut mastoidit är den vanligaste allvar-
liga komplikationen till akut purulent media-
otit. Obehandlat kan detta tillstånd snabbt leda
till döden, och det utgjorde i den preantibio-
tiska eran en vanlig dödsorsak hos tidigare
friska barn. Under 1800-talets senare hälft u t -
vecklades en teknik där man genom ett snitt
bakom ytterörat kunde frilägga benet över pla-
num mastoideum. M e d hammare och mejsel
mejslades cellsystemet upp varigenom var-
bildningen kunde dräneras ut.
Den öppna uppmejslingshålan tilläts ofta se-
kundärläka, varför patienterna vanligtvis fick
en djup grop bakom örat. Detta ledde också till
förträngning av yttre hörselgången, vilket re-
gelmässigt leder till uttalade besvär för patien-
ten. Bland annat får patienterna ofta ansamling
av öronvax och inte sällan en måttlig hörsel-
nedsättning. Den efter uppmejsling uppkomna
hörselgångsförträngningen kan tämligen lätt
vidgas med ett litet kirurgiskt ingrepp, vanligt-
vis med ett mycket gott resultat.
Vid mer utbredd sjukdom, framför allt kole-
steatom eller osteit i tinningbenet, utförs en
radikaloperation. Syftet är att radikalt avlägsna
all sjuk vävnad. Den klassiska radikalopera-
tionen innebär att samtliga mellanörats struk-
turer och hela cellsystemet utom stigbygeln
avlägsnas. I och med att bakre hörselgångs-
väggen borras ned blir mellanöra, hörselgång
och cellsystem en enda kavitet, en radikalhåla.
I syfte att hålla hålan ren måste yttre hörsel-
gången vidgas kraftigt. I och med att mellan-
örats strukturer avlägsnas får patienten en u t -
talad hörselnedsättning - ett komplett led-
ningshinder med 60 dB hörtröskel. Detta kan
medföra att patienten behöver hörhjälp i fram-
tiden. Vidare måste patienten få sin radikalhåla
rengjord regelbundet u n d e r resten av livet.
I syfte att om möjligt försöka bibehålla eller
till och med förbättra hörseln används den mo-
difierade radikaloperationen som ett moder-
nare alternativ. Vid detta ingrepp avlägsnas,
liksom vid den klassiska radikaloperationen,
all sjuk vävnad och skadat ben. I stället för att
lämna mellanörat öppet rekonstrueras det med

vanligtvis t r u m h i n n e - och/eller hörselbens-
plastik. I gynnsamma fall kan patientens för-
måga att höra med ett sådant öra vara mycket
god. Nackdelarna med radikalhålan kvarstår
dock, och den kräver regelbunden rengöring
under resten av patientens liv. Dessa nackdelar
kan dock elimineras genom att man använder
sig av obliterationsteknik, där bakre hörsel-
gångsväggen rekonstrueras och mastoidek-
tomihålan oblitereras. Slutresultatet kan bli ett
anatomiskt intakt mellanöra och hörselgång,
vilket gör att örat ofta blir självsanerande. G e -
mensamt för alla patienter som behandlas med
kirurgisk teknik för kolesteatom är dock att
sjukdomen har en återfallstendens. Patienterna
bör därför följas regelbundet under lång tid ef-
ter ingreppet.
Rekonstruktivmellanörekirurgi/hörselförbättrande
kirurgi. Syftet med denna typ av kirurgi är att
återställa strukturer som skadats av en sjuk-
domsprocess eller kirurgi och därigenom skapa
ett funktionellt öra. Den rekonstruktiva mel-
lanörekirurgin kan antingen göras isolerat eller
som ett led i ett större ingrepp, där en tidigare
sanering utförts med någon form av radikal-
operationsteknik. Det vanligaste ingreppet av
denna art är trumhinneplastik, myringoplastik,
och syftar till att reparera defekter i trumhin-
nan. Som ersättningsmaterial för den skadade
trumhinnan används vanligen fascia från
musculus temporalis, vilken är lätt att erhålla i
samband med ingreppet. Operationen medför i
regel läkning i cirka 90 % av fallen. För att god
läkning ska kunna säkerställas och framför allt
för att erhålla ett stabilt resultat av operationen
är det nödvändigt att örontrumpeten har en
normal funktion. Mellanörat måste således
luftas på ett normalt sätt. Vid tubardysfunktion
riskerar den nyopererade trumhinnan att retra-
heras, och såväl en sekretorisk mediaotit som
djupa retraktionsfickor kan uppstå. Slutstadiet
kan vara en fullt utvecklad adhesiv otit och ut-
talad hörselnedsättning.
Hörselbensplastik, ossikuloplastik, innebär
att delar av en skadad hörselbenskedja ersätts.
Vid avbruten hörselbenskedja och intakt t r u m -
hinna uppstår i regel ett maximalt lednings-
hinder om 60 dB. G e n o m att tillverka små pro-
1. Örat 59
teser av ben, brosk alternativt främmande ma-
terial kan hörselbensdefekter överbryggas.
Detta resulterar i lyckade fall i en markant
hörselförbättring, som kan bibehållas stadig
u n d e r lång tid. Vid stora skador på hörselbens-
kedjan och framför allt då stigbygelns super-
strukturer saknas är dock resultaten mindre
goda. Nya material av såväl artificiell som
mera biologisk karaktär lanseras i rask takt,
och man kan förvänta sig en fortsatt teknisk
utveckling inom detta område som leder till
förbättrade resultat.
Tumörer i mellanöra
Glomustumörer
Såväl benigna som maligna tumörer i mellan-
örat är mycket ovanliga, dock kan i enstaka fall
skivepitelcancer och adenokarcinom förekom-
ma. Den oftast förekommande mellanöretu-
mören är glomustumören, som vanligen är be-
nign men som i cirka 5 % av fallen uppvisar
histologiska tecken på malignitet. Glomus-
tumören är histologiskt identisk med kemo-
dektom och utgår från de kemoreceptorer som
finns i bland annat mellanörats promontorial-
slemhinna och i väggen till bulbus venae jugu-
laris. Ar tumören utgången från förstnämnda
område talar man om en glomus tympanicum-
tumör, i andra fallet om en glomus jugulare-
tumör (tabell 1.1).
Glomus tympanicum-tumören är den van-
ligare av de två typerna, men totalt upptäcks
inte mer än ett par stycken glomustumörer per
miljon invånare och år i Sverige. Debutsymto-
met för båda tumörtyperna är i allmänhet
pulssynkron tinnitus och ett måttligt lednings-
hinder. Vid otoskopi finner man en liten röd-
färgad tumör i mellanörat bakom en intakt
trumhinna. I senare stadier kan hela mellan-
örat fyllas ut och pressa delar av trumhinnan
lateralt så att hörselgången ser ut att härbärge-
ra en eller flera lättblödande polyper. Tillväx-
ten av glomustumörer är långsam och sträcker
sig vanligen över decennier. Obehandlad till-
växer glomus tympanicum-tumören och u t -
fyller efter hand mellanörat och oftast även
cellsystemet. Den har sällan ett aggressivt eller
Tabell 1 . 1 . Glomustumörer.
GLOMUS TYMPANICUM
Utgår från Mellanörat
Tillväxt Långsam
Växtsätt S ä l l a n aggressivt
Vanligaste debutsymtom Pulssynkron tinnitus
Diagnos Otoskopi, MRT
Differentialdiagnostik Kärlröntgen
Behandling Kirurgisk, exspektans
invasivt växtsätt. Glomus jugulare-tumören är
på grund av sitt utgångsställe i foramen jugu-
lare avsevärt farligare. Den växer invasivt och
destruerar intilliggande ben och kan, förutom
till mellanörat, växa in i labyrinten, vilket le-
der till sensorineural hörselpåverkan och ba-
lansstörningar. Den kan också växa in intrakra-
niellt och därmed bli livshotande. Facialispares
samt funktionsstörning av n. glossopharyngeus,
n. vagus, n. accessorius och n. hypoglossus kan
ses. Diagnosen baseras på det otoskopiska fyn-
det samt den kliniska bilden och verifieras med
datortomografi (CT), magnetkamera (MRT)
och kärlröntgen, då man i tveksamma fall ock-
så får besked om vilken typ av glomustumör
som föreligger. Behandlingen är vanligen kir-
urgisk för båda tumörtyperna. Glomus tym-
panicum-tumören kan vanligen opereras bort
utan större komplikationer och ett eventuellt
ledningshinder elimineras. För glomus jugulare-
tumörer är däremot risken för sequelae stor.
Modern radioterapi är därför i dessa fall ett väl
användbart alternativ och kan tillgripas om kir-
urgi av någon anledning inte är möjlig att ge-
nomföra. Med tanke på tumörens långsamma
växtsätt kan hos äldre människor exspektans
många gånger vara-att föredra.
Otoskleros
Otoskleros är en solitär eller multipel fokal ben-
nybildning i labyrintkapseln. Ar bennybild-
ningen lokaliserad till ovala fönsternischen
fixeras stigbygelplattan, med ett progredieran-
de ledningshinder som följd. Ar den lokalise-
rad till eller invid koklean resulterar det dess-
GLOMUS J U G U LARE
Foramen jugulare
Långsam
Aggressivt bennedbrytande
Pulssynkron tinnitus
Otoskopi, MRT, ev. CT
Kärl röntgen
Kirurgisk, exspektans,
radioterapi
utom i en tilltagande sensorineural hörselned-
sättning (kokleär otoskleros).
Benämningen otoskleros skapades 1881 av
von Tröltsch och baserades på hans uppfattning
att det var en skleroserande process i mellanöre-
slemhinnan som orsakade patientens symtom
(faktaruta 1.3). Politzer kunde emellertid 1893
visa att det i stället var en primär sjukdom med
bennybildning i labyrintkapseln. Dessa föränd-
ringar var, åtminstone i tidigstadiet av sjukdo-
men, mer porösa än det omgivande benet, vilket
föranledde Siebenmann att benämna sjukdo-
men otospongios. Otoskleros hade emellertid
etablerat sig som begrepp och i flertalet länder
används det därför fortfarande; bland annat
Frankrike utgör dock ett undantag härifrån.
Prevalens. Otoskleros är den vanligaste orsaken
till progredierande ledningshinder hos vuxna.
Prevalensen hos vita människor är cirka 1 %
(klinisk otoskleros), medan övriga populationer
Faktaruta 1 . 3 . Otoskleros, en historik.
1735 V a l s a l v a g a v d e n första b e s k r i v n i n g e n a v e n
ankylotisk stigbygel.
1841 Toynbee fann ankylotisk stigbygel vara en av
d e v a n l i g a s t e o r s a k e r n a till d ö v h e t .
1881 von Tröltsch s k a p a d e b e n ä m n i n g e n otoskle-
ros i tron att a n k y l o s e n o r s a k a s av s j u k d o m i
mellanöreslemhinnan.
1893 P o l i t z e r v i s a d e att a n k y l o s e n o r s a k a s a v e n
bennybildning i labyrintkapseln.
1912 S i e b e n m a n n b e n ä m n d e tillståndet
o t o s p o n g i o s p å g r u n d a v att b e n n y b i l d n i n g -
en är mjukare än o m g i v a n d e ben.

uppvisar betydligt lägre siffror. Kvinnor drabbas
oftare än män. I obduktionsmaterial har man
funnit härdar av otoskleros i labyrintkapseln
hos cirka 1 0 % av befolkningen (histologisk
otoskleros). Etiologin är okänd. Otoskleros före-
kommer i vissa släkter och anses ha autosomalt
dominant hereditet med reducerad penetrans.
Patologi. I tidigt stadium av sjukdomen finner
man en fokal uppmjukning och demineralise-
ring av benvävnaden i labyrintkapseln på grund
av ökad vaskularisering. Denna ersätts senare
av en remineralisering, vilket ger en bild av ett
cellfattigt laminerat ben med få kärl. Benför-
ändring förekommer solitärt i labyrintkapseln i
omkring hälften av fallen, hos övriga ses mul-
tipla härdar. Predilektionsstället är omedelbart
framför ovala fönsternischen där de hittas i cir-
ka 80-90 % av fallen. Även runda fönstret är ett
vanligt ställe, där bennybildningar kan ses i cir-
ka 3 0 % . Benförändringarna förekommer dub-
belsidigt i omkring 80 % av fallen.
Vid osteogenesis imperfecta (van der Hoeves
syndrom) finns liknande histologiska föränd-
ringar i labyrintkapseln, vilka kan ge hörsel-
nedsättning av samma typ som vid otoskleros.
Symtom. Sjukdomen debuterar ibland redan i
puberteten men vanligen i 20-30-årsåldern
med en progredierande hörselnedsättning av
ledningshindertyp. Ibland debuterar eller för-
värras sjukdomen i samband med graviditet.
Tinnitus förekommer i 80-85 % av fallen och
kan ibland vara det symtom som får patienten
att söka läkare. Obalanskänsla kan förekomma
i vissa fall, medan rotatorisk yrsel inte är ty-
piskt för otoskleros. Bättre taluppfattbarhet i
buller (paracusis Willisi) är vanligt, men detta
symtom ses vid ledningshinder av olika etio-
logi och är inte typiskt för enbart otoskleros.
Diagnos. Den otoskopiska trumhinnebilden är
i allmänhet normal. I sällsynta fall kan man
tidigt i sjukdomsförloppet se en rödskimrande
fläck bakom trumhinnan som avspeglar kärl-
rikedomen på promontorium, Schwartzes
tecken. Vid tonaudiometri kan oftast ett led-
ningshinder påvisas. Maximala ledningshindret
vid komplett stapesfixation ligger kring 50 dB.
1. Örat 61
Benledningen är i sjukdomens tidiga stadium
inte nedsatt. Efter hand finner man dock s.k.
Carharts notch, som är en benledningssänkning
i området för frekvenserna 1 500-2 000 Hz.
Carharts notch anses bero på en förändrad
transmission i innerörat genom att stapesplat-
tan är fixerad i ovala fönstret. Med tiden kan
man också se en tilltagande sensorineural hör-
selnedsättning som uttryck för en kokleär på-
verkan.
Talaudiogram och diskrimination är opåver-
kade om inte sjukdomen orsakat en sensori-
neural hörselnedsättning. Stapediusreflexmät-
ning avslöjar stapesfixering och är av värde i
tidiga fall och vid differentialdiagnostiken.
M e d datortomografi och konventionell to-
mografi kan man ibland påvisa otosklerotiska
härdar i labyrintkapseln, men från praktisk
synpunkt spelar dessa undersökningar ingen
roll för diagnostiken av sjukdomen.
Differentialdiagnos. Diagnostiken vid otoskle-
ros är i allmänhet ganska lätt. Symtomen pro-
gredierande hörselnedsättning av lednings-
hindertyp, positiv familjär anamnes hos en
patient i 20^10-årsåldern, accelererad hörsel-
nedsättning i samband med graviditet samt en
normal trumhinnebild ska leda tankarna till
diagnosen otoskleros. Ledningshinder större
än 50 dB talar mer för avbrott i hörselbensked-
jan än för otoskleros. De mer sällsynta tillstån-
den tympanoskleros och frozen malleus syn-
drome (dvs. hammare fastvuxen i epitympa-
num) uppvisar kliniska och audiologiska fynd
nästan identiska med otoskleros, och här ställs i
allmänhet rätt diagnos först då örat exploreras.
Dessa tillstånd uppstår dock nästan uteslutan-
de hos patienter med anamnes av tidigare frek-
venta eller långvariga mediaotiter.
Behandling.Två olika slag av behandling kan er-
bjudas till otosklerospatienter: hörapparat och
kirurgi. Eftersom det rör sig om hörselnedsätt-
ning av ledningshindertyp ger hörapparat i
allmänhet god hjälp. Vid dubbelsidig hörsel-
nedsättning bör patienterna rekommenderas
hörapparat som en första åtgärd. Ar erhållen
hörselförbättring inte tillräcklig eller kvalita-
tivt inte acceptabel bör kirurgi erbjudas.
62 1. Örat
Patienter med otoskleros lämpar sig utom-
ordentligt väl för kirurgi, som bör vara första-
handsalternativet vid ensidig otoskleros. I Sve-
rige opereras årligen 600-700 patienter med
otoskleros. God hörsel med elimination av led-
ningshindret och en god slutning av luft-ben-
ledningsgapet erhålls i över 9 0 % av fallen.
Komplikationer efter operationen i form av t.ex.
sensorineural hörselnedsättning, tinnitus eller
balanspåverkan har rapporterats i cirka 1 % av
fallen. Operationen brukar utföras i lokalanes-
tesi med sedering. Oftast använda kirurgiska
teknik innebär att man ersätter hela eller en del
av stigbygeln med en protes enligt följande
principer:
Vid stapedotomi tas endast stigbygelns skänk-
lar och stapesknoppen bort. Därefter görs med
laser eller borr ett hål i fotplattan och en pro-
tes sätts in (bild 1.34). Vid stapedektomi tas hela
stigbygeln bort. Ovala fönstret täcks med en
Bild 1.34. Stapedotomi (övre raden) innebär att stigbygelns caput och arcus tas bort. Ett hål görs i den fixerade
stigbygelplattan och en protes sätts in.
Stapedektomi (nedre raden) innebär att hela den fixerade stigbygeln tas bort och ersätts med en protes. Muskelhinna,
ven eller perikondrium interponeras.
yta av bindväv, vanligen fascia eller perikon-
drium. Därefter sätts en protes in som över-
bryggar avståndet mellan städets långa utskott
och ovala fönstret (bild 1.34).
Någon medicinsk terapi som minskar lednings-
hindret och förbättrar hörseln finns inte. Där-
emot framhålls på vissa håll att en tilltagande
sensorineural hörselnedsättning kan bromsas
upp genom behandling med natriumfluorid.
Det har också hävdats att besvärande tinnitus
kan minska och någon gång försvinna med
denna medicinering. Syftet med natriumfluo-
ridmedicineringen är att reducera bennedbryt-
ningen och stimulera rekalcifikationsproces-
sen samt möjligen också reducera den ökade
enzym aktivitet i perilymfan som beskrivits vid
otoskleros. Denna behandling tillämpas van-
ligtvis inte i Sverige, då man inte ansett att be-
handlingsresultaten varit tillförlitliga. Vidare
kan fluor i aktuell dos ge uttalade biverkningar.

Facialispares
Facialisparesens främsta kännetecken är svag-
het i ansiktsmuskulaturen. Perifer facialispa-
res, med skadan belägen i facialiskärnan eller
nerven, drabbar hela den samsidiga ansikts-
halvans mimiska muskulatur, dvs. panna, öga
och mun. Vid den centrala paresen - som inte
beskrivs här - är skadan belägen ovanför facia-
liskärnan (supranukleärt). Kliniskt ses då i an-
siktsmuskulaturen enbart svaghet i mungipan,
medan funktionen i pannan och kring ögat i
stort är bibehållen eftersom m. frontalis och m.
orbicularis oculis övre del har bilateral korti-
kal innervation.
Diagnostik
Nivådiagnostik. Mot bakgrund av de motoriska
och sensoriska nervgrenarnas funktion och
nivån i facialisstammen för grenarnas utträde
respektive inträde kan lokalisationen (nivån)
för nervskadan anges (bild 1.35). Det bör dock
framhållas att de använda metoderna för nivå-
diagnostik eller topognostik i många fall inte
är helt tillförlitliga. De mest använda funk-
1. Örat 63
tionsstudierna är att mäta ögats tårsekretion
(n. petrosus superficialis major), stapedius-
reflexen (n. stapedius), smaken på tungans
främre två tredjedelar samt salivsekretionen
från glandula submandibularis (chorda tym-
pani).
Gradering. M a n bör alltid gradera paresen kli-
niskt för att bedöma svårighetsgraden och
kunna följa utveckligen/tillfrisknandet. Enkelt
kan den perifera facialisparesen kliniskt inde-
las i två grupper (faktaruta 1.4). Vid inkomplett
pares, med huvudsakligen konduktionsblock i
nerven, är muskelstyrkan på den sjuka sidan
endast delvis nedsatt. Om orsaken till paresen
inte är en progressiv process återkommer
nervfunktionen helt inom någon vecka till två
månader. Vid komplett pares är den sjuka sidan
paralytisk. Patienten kan då inte rynka pannan
eller sluta ögat och saknar också rörlighet i
mungipan. En nervdegeneration förekommer
hos cirka 40 % av dessa fall, vilket innebär att
tillfrisknandet tar minst 4 - 6 månader, ofta
längre. Hos dessa patienter uppstår nästan all-
tid ett resttillstånd. Hos de övriga (60 %) åter-
kommer funktionen inom 3 månader utan
Bild 1.35. Facialisriervens hu-
vudgrenar och skadelokalisa-
tionvid perifer facialispares.
64 1. Örat
Faktaruta 1.4. Perifer facialispares.
Gradering Komplett pares
Inkomplett pares (kan sluta ögat)
Orsak Otitis m e d i a ?
Herpes z o s t e r / s i m p l e x (blåsor?)
Borrelia? - akut och konvalescent-
s e r u m , eventuellt l u m b a l p u n k t i o n
Trauma?
Parotistumör?
L å n g s a m t p å k o m m e n eller bilateral
pares är alltid utredningsfall.
Behandling Glöm ej att patienten m å s t e s k y d d a
ögat. 1 v i s s a fall övervägs kortison
och/eller antiherpesbehandling.
resttillstånd. Dessa patienter har huvudsak-
ligen haft ett kohduktionsblock, vilket också
kan visas elektrofysiologiskt.
Graderingsskalor. För finare gradering av facia-
lisfunktionen används s.k. graderingsskalor. Den
amerikanska House-Brackmannskalan är den
mest använda i världen. Det är en sexgradig
skala som baseras på en grov gradering av an-
siktsmuskulaturens funktion från I till VI, där
I representerar normal funktion och VI total
paralys. I graderingen innefattas även en be-
dömning av sequelae i form av medrörelser
(synkinesier), dvs. ofrivilliga rörelser i andra
samsidiga ansiktsmuskler än de som patienten
viljemässigt aktiverar. Exempel på detta är när
patienten viljemässigt sluter ögat och den sam-
sidiga kind- och munmuskulaturen dras med i
rörelsen.
En mer fingradig skala, där de olika muskel-
grupperna i ansiktet graderas separat och se-
dan summeras (regional skala), är den kana-
densiska Sunnybrookskalan. Denna skala inne-
fattar en facialisgradering från 0 till 100, där 0
representerar total funktionsförlust och 100
normal funktion. Vid gradering enligt Sunny-
brook bedöms ansiktets symmetri i vila (ögon,
nasolabialfåra och mun). Vidare bedöms regio-
nalt muskelgrupperna vid aktivering av panna,
öga, näsa-kind och mun (vissling och skratt).
M a n gör även en bedömning och gradering av
eventuell förekomst av synkinesier vid aktive-
ring av dessa muskelgrupper. Summan av de
olika delmomenten vid vila, muskelaktivering
och eventuella medrörelser multipliceras med
faktor 5, 4 respektive 1, vilket kallas vägning
eller viktning. De olika delresultaten adderas
sedan till en summa, eller composite score
(faktaruta 1.5).
Neurofysiologisk diagnostik. N e u r o f y s i o l o g i s k
undersökning ger en indikation på nervska-
dans storlek, och dessutom kan prognosen
ställas med hög träffsäkerhet i tidigt skede av
sjukdomen. Vidare är undersökningen ett in-
strument med vilket man kan följa tecken på
tillfrisknande och risker för att utveckla rest-
tillstånd.
Elektroneurografi. Facialisnerven stimuleras
elektriskt med en bipolär elektrod vid foramen
stylomastoideum. Muskelpotentialen registre-
ras därefter med hjälp av elektroder placerade
i ansiktsmuskulaturen. Muskelsvarets storlek
är ett mått på antalet fungerande axoner. Vid
axonal degeneration sjunker muskelsvarets
amplitud eftersom nerven degenererar distalt
om skadan. G e n o m att mäta bilateralt och jäm-
föra den sjuka sidan med den friska får man en
uppfattning om nervskadans omfattning. Re-
dan inom några dagar kan man se tecken på
axonal degeneration. Om svaret på den sjuka
sidan är reducerat till mindre än 1 0 - 2 0 % av
den friska sidans är det prognostiskt ogynn-
samt. Vid konduktionsblock (proximalt om
foramen stylomastoideum) erhålls fullt mus-
kelsvar, även vid komplett pares, eftersom den
distala delen av nerven inte degenererar. M e d
denna mätning kan man sålunda skilja mellan
degeneration och konduktionsblock.
Elektromyografi (EMG). Vid denna undersökning
placeras nålelektroder i ansiktsmuskulaturen
och den elektriska aktiviteten registreras i vila
samt vid voluntär kontraktion. Vid vila u p p -
mäts normalt ingen elektrisk aktivitet i mus-
kulaturen. Efter axonal degeneration uppträ-
der en oregelbunden, återkommande elektrisk
aktivitet, fibrillationer eller denervationspo-
tentialer, inom cirka 2 veckor. Förekomsten av
denervationspotentialer liksom avsaknaden av
aktionspotentialer vid maximal voluntär kon-
 1. Örat 65

Faktaruta 1.5. Sunnybrooks graderingssystem förfacialisnervens funktion, o innebär total paralys och 100 normal funktion.
(Modifierat och förenklat efter Ross m.fl. 1992.)

Vilosymmetri S y m m e t r i vid viljerörelser Medrörelser (synkinesi)

0 = normal 1 = ingen rörlighet 0 = inga
1 eller 2 = asymmetri 5 = n o r m a l funktion 3 = uttalade

Öga 0-1 Lyfta ögonbryn 1-5 Lyfta ögonbryn 0-3

Kind 0-2 Blunda långsamt 1-5 Blunda långsamt 0-3
(nasolabialfåran)

Mun 0-1 Dra på m u n g i p a n (le) 1-5 Dra på m u n g i p a n 0-3

Rynka n ä s a n 1-5 Rynka n ä s a n 0-3
Truta med 1-5 Truta med m u n n e n 0-3
m u n n e n (vissla)

Summa 0-4 5-25 0-15

Summa x 5 0-20 Summa x 4 20-100 Summa x 1 0-15

= score för vilosymmetri = score för viljerörelser = score för medrörelser

Summan för viljerörelser minus summan förvilosymmetrin minus summan för medrörelser = Sunnybrookgraderingen
(composite score) 0 - 1 0 0 .

traktion talar för en kraftig nervskada. Senare i
förloppet visar E M G - b i l d e n om det föreligger
tecken på reinnervation. Detta kan kvantifieras
och användas som mått vid uppföljningen.
Intrakraniell skada på facialisnerven förekom-
mer vid neurokirurgiska och neurootologiska
ingrepp. Vid bland annat operation av akusti-
kustumörer kan perifer facialispares ses post-
operativt.

Orsaker Infektioner kan också vara orsak till facialis-

Trauma. 5-10 % av akuta perifera facialispareser
orsakas av trauma. En perifer facialispares som
debuterar i direkt anslutning till trauma tyder
på en kraftig nervskada med diskontinuitet.
Extratemporal skada (utanför tinningbenet).
Iatrogen skada i samband med parotiskirurgi
är den vanligaste orsaken till denna typ av
traumatisk facialispares. Lokalanestetika som
infiltreras i närheten av facialisnerven kan
ibland ge en akut perifer facialispares, men
den går i regress inom några timmar. Våld mot
ansiktet, främst lacerationsskador, är en annan
orsak till traumatisk pares.
Intratemporal skada på facialisnerven förekom-
mer vid skallbas- och tinningbensfrakturer.
Hos cirka 40 % ses en perifer pares vid tvär-
gående tinningbensfrakturer, medan den längs-
gående frakturen åtföljs av pares hos 1 0 % av
fallen. Vid kirurgi inom tinningbensområdet,
t.ex. mellanöreoperationer, kan också facialis-
nerven skadas.
pares.
Otitis media kan ibland kompliceras av en peri-
fer facialispares. Orsaken till paresen vid en
akut otit är sannolikt ett parainfektiöst ödem i
facialiskanalen. Med antibiotikaterapi och
dränage via paracentes tillfrisknar i stort alla
dessa patienter när infektionen har gått till-
baka. Om en pares debuterar mer än 3 veckor
efter den akuta otitens början eller vid en kro-
nisk otit tyder detta på, främst i det sistnämnda
fallet, en bakomliggande destruerande osteit.
I dessa fall är, förutom antibiotikaterapi, kirur-
giska åtgärder indicerade. Nervskadan ska då
lokaliseras och infektion och/eller bakomlig-
gande kolesteatom saneras.
Herpes zoster-oticus. Herpes zoster-virus anses
allmänt orsaka den sjukdom som också benämns
Ramsay Hunts syndrom. Förutom akut perifer
facialispares omfattar syndromet blåsor inom
facialis/trigeminusnervernas innervationsom-
råden (oftast hörselgång och öronmussla). På-
66 1. Örat
verkan på hörsel- och balansorganen med öron-
sus, yrsel och hörselnedsättning kan också före-
komma. Prognosen vid Herpes zoster-oticus an-
ses mer ogynnsam än vid den idiopatiska formen
av akut perifer facialispares. Antivirusterapi
kan prövas vid zostergenes och ska i så fall sättas
in tidigt i förloppet (se nedan om Bells pares).
Borrelia, Man bör alltid fråga patienter med pe-
rifer facialispares om tidigare fästingstick eller
förekomst av det typiska migrerande hudery-
tem som ses vid Borreliainfektion. Det är vik-
tigt att känna till att de neurologiska symtom
som orsakas av Borrelia oftast har en latens på
några månader eller mer efter fästingsticket.
Vid klinisk misstanke om att paresen kan vara
orsakad av Borrelia utförs lumbalpunktion.
Andra infektiösa agens av virustyp (exempelvis
poliovirus, Epstein-Barrvirus, HIV, rubella,
mässling och stelkramp) liksom också bakte-
rie- och svampinfektioner (aktinomykos, dif-
teri, lepra, syfilis, leptospiros, toxoplasma och
tuberkulos) kan orsaka perifer facialispares (se
ovan om Borreliainfektioner). I dessa fall före-
kommer vanligen andra kroppssymtom eller
komplikationer från nervsystemet.
Akut periferfacialispares som delsymtom vid vissa syn-
drom. Melkersson-Rosenthals syndrom känne-
tecknas av recidiverande perifera facialispareser,
svullnad i mun- och ansiktsområdet samt lingua
plicata (fårad tunga). Orsaken är inte känd, men
vissa likheter med granulomatös sjukdom anses
föreligga. I Heerfordts syndrom ingår förutom
facialispares irit/uveit samt bilateral paro-
tissvullnad. Detta syndrom ses vid sarkoidos.
Malignitet. Vid långsam utveckling av en perifer
facialispares ska alltid en malign tumör utred-
ningsmässigt uteslutas. Om paresen i dessa fall
är isolerad är den vanligaste bakomliggande or-
saken en malign parotistumör. Vid associerade
kranialnervs- och/eller pyramidbanesymtom
ska en pons- eller ponsvinkeltumör uteslutas,
men även multipel skleros och infektion bör
man ha i åtanke. Eftersom akut perifer facialis-
pares kan vara orsakad av en malignitet i paro-
tiskörteln är det viktigt att palpera körteln nog-
grant. Paresen kan i enstaka fall också vara
betingad av en metastas i anslutning till facialis-
nerven alternativt vara ett paramalignt tecken.
Vid misstänkt malignitet ingår MR och/eller
datortomografi i utredningen.
Kongenital pares. Ytteröremissbildningar/atre-
sier liksom ansiktsmissbildningar kan vara för-
enade med medfödd samsidig perifer facialis-
pares. Medfödd, vanligen bilateral, perifer fa-
cialispares och abducenspares ses ytterst sällan
och benämns Möbius syndrom.
Idiopatisk pares, Bells pares. Cirka 70 % av de akuta
perifera facialispareserna är av denna typ. En re-
aktivering av herpesgruppens virus, främst her-
pes simplex och herpes zoster, har föreslagits
som genes till nervskadan, men även ett vasku-
lärt och/eller immunologiskt orsakssamband
har anförts. I samband med insjuknande i Bells
pares förekommer i mer än hälften av fallen
smärta, främst lokaliserad retroaurikulärt och i
nacken. Ett annat vanligt förekommande sym-
tom är samsidig smaknedsättning på tungans
främre del (metallsmak). Dysakusi liksom ögon-
torrhet (testad t.ex. enligt Schirmer) är mindre
vanligt förekommande och anses indikera en
sämre prognos. Stapediusreflexen är primärt ut-
slagen i mer än hälften av fållen. Vanligaste rest-
tillstånd är en ofrivillig medrörelse (synkinesi) i
munnen vid blinkning. Besvärande resttillstånd
för patienten är också nedsatt muskelfunktion i
mun och öga och en ibland smärtsam spasm el-
ler kontraktur i mun-kindområdet, liksom att
öga och näsa samtidigt "tåras" vid måltid.
Dyskinetiska ansiktsrörelser innebär onormala och
ofrivilliga rörelser i ansiktsmuskulaturen. Dys-
toni (bland annat blefarospasm), tics, tremor,
synkinesi, korea och myoklonus (exempelvis fa-
cialisspasm) ingår i detta begrepp. Behandling
med botulinumtoxin kan i vissa fall bli aktuell
vid svåra dyskinetiska ansiktsrörelser.
Behandling
Ögonskydd. Patienter som inte kan sluta ögat u t -
rustas med fuktkammare eller annat ögon-
skydd till natten, vilket kombineras med ögon-

salva (Oculentum simplex). På dagen ges tår-
substitut (ögondroppar, 1 - 2 droppar x 6-8).
Patienten uppmanas att flitigt sluta ögonlocket
med fingret (blinka) och gärna använda tätt
sittande glasögon (exempelvis skidglasögon).
Steroider. Vid uttalade pareser kan man ge pred-
nisolon i begynnelsedosen 60-80 mg/dygn som
därefter trappas ned med 10 mg vartannat till
vart tredje dygn. Nyttan av behandlingen är
dock inte bevisad. Vid misstänkt Melkersson-
Rosenthals syndrom finns också indikation för
steroidbehandling enligt detta schema.
Antiviral behandling kan prövas om man starkt
misstänker en pågående herpes zoster- eller
herpes simplex-infektion. Behandlingen bör i
så fal!sättas in tidigt (inom 3 dagar) efter pare-
sens debut.
Antibiotika ges normalt inte till patienter med
Bells pares. Vid Borreliainfektion ges antibio-
tika intravenöst till barn. Vuxna behandlas med
tetracyklin peroralt i hög dos.
Operation i form av dekompressionsoperation
med friläggning av facialisnerven vid Bells pa-
res utförs inte i Sverige. Vid långvariga pareser
görs tarsorafi eller annan liknande operation i
syfte att skydda ögat (främst cornea). I enstaka
fall kan även ögon/plastikkirurgisk korrektion
bli aktuell liksom nerv- och/eller rnuskel-
transplantation.
Nervgraft betyder att den skadade delen av
nerven ersätts med annan nervvävnad. Ana-
stomosoperation innebär att den distala delen
av facialisnerven kopplas till en annan funge-
rande nerv, oftast hypoglossusnerven.
Inneröra
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Ett flertal missbildningar av innerörat har be-
skrivits. Flera av dessa leder till hörselnedsätt-
ning och balansstörningar. Total avsaknad av
innerörat, Michels anomali, är relativt ovanlig
medan Mondinis anomali är betydligt vanliga-
re. Den yttrar sig i att koklean är hypoplastisk
1. Örat 67
med ett mindre antal vindlingar än normalt.
Även vestibularisdelen kan vara påverkad i en
del fall. Hörseln är dock relativt god hos flera
av dessa individer. M e r p a r t e n av patienterna
med kongenital hörselnedsättning har Schei-
bes deformitet. Här finns samtliga delar av
ben- och hinnlabyrint fullt utvecklade, medan
det föreligger förändringar på det cellulära
planet, exempelvis atrofi av stria vascularis och
Cortiska organet inne i snäckan.
Beträffande trauma i innerörat se motsva-
rande avsnitt under rubriken Mellanöra.
Infektioner
Labyrintit
Labyrintit kan definieras som en inflammation
eller vanligtvis infektion som drabbar inner-
örat. Tillståndet presenterar sig oftast med
symtom från den vestibulära labyrinten o c h /
eller snäckan, vilket medför kraftig rotatorisk
yrsel och sensorineural hörselnedsättning.
Viruslabyrintit
Flera virus har beskrivits kunna ge upphov till
serös labyrintit. Två vanliga infektionstillstånd
som kan ge innerörepåverkan är morbilli och
akut parotit. Patienterna, oftast barn, får en
måttlig, övergående yrsel och en samtidigt in-
sättande hörselnedsättning som ofta är uttalad
eller total.
S e r ö s bakteriell labyrintit
Den bakteriella labyrintiten kan framträda i
antingen serös eller purulent form. Den serösa
formen, som vanligtvis har en betydligt be-
skedligare symtombild, är inte sällan reversi-
bel, medan den purulenta labyrintiten ofta le-
der till total destruktion av innerörat. En icke-
infektiös, irritativ labyrintit kan också följa
efter olika former av mellanörekirurgiska in-
grepp, exempelvis efter stapeskirurgi. Denna
typ av inflammation är ofta övergående och
brukar normalt inte resultera i bestående inner-
öreskada som yrsel eller hörselnedsättning.
Vid fall av insättande spontannystagmus u n d e r
pågående mellanöreinfektion brukar denna
vara framkallad av en serös labyrintit. Nystag-
68 1. Örat
mus är ofta riktad mot det sjuka örat (irrita-
tionsnystagmus) och hörseln kan vara påver-
kad, oftast i måttlig utsträckning.
Om en serös labyrintit kan påvisas tidigt, så
att behandlingen kan inledas innan övergång
skett till purulent labyrintit, är prognosen van-
ligtvis god. Tillståndet läker ut utan bestående
men. Vid undersökning av patienter med miss-
tänkt serös labyrintit är det väsentligt att fast-
ställa huruvida tecken på labyrintfistel, kole-
steatominvasion eller annan direkt påverkan
på innerörat förekommer. Härvidlag kan det
klassiska fistelprovet vara av värde. Vid positivt
prov kan man misstänka en öppning in mot in-
nerörat. Det bör dock observeras att ett nega-
tivt fistelprov inte på något sätt är liktydigt
med ett intakt inneröra, vilket således också
bör verifieras med en komplett datortomografi
av örat. Behandlingen ges med antibiotika i
hög dos. Kirurgisk behandling bör endast till-
lämpas i fall av mellanöreprocess med laby-
rintfistel eller kolesteatominväxt. Innerörat får
under inga omständigheter öppnas, då detta
vanligtvis medför totalt funktionsbortfall med
dövhet som följd.
Purulent bakteriell labyrintit
Den purulenta labyrintiten framkallas normalt
av varbildande bakterier där Streptococcus
pneumoniae och Haemophilus influenzae är
vanligast, men även meningokocker kan före-
komma. Infektionen kan överföras på tre sätt,
antingen direkt från mellanörat i samband med
manifest otitis media, från meningerna i sam-
band med meningit eller via hematogen sprid-
ning. Tillståndet kan indelas i tre olika faser:
den akuta fasen, den kroniskt latenta fasen och
utläkningsfasen. Tillståndet är idag ovanligt i
den industrialiserade världen men förekom-
mer oftare i utvecklingsländerna.
Klinik och diagnostik. Den akuta fasen av puru-
lent labyrintit karakteriseras av ett stormande
förlopp med våldsam, rotatorisk yrsel och akut
insättande, vanligtvis total hörselnedsättning på
det drabbade örat. Yrseln är så kraftig att patien-
ten oftast ligger till sängs utan möjlighet att resa
sig upp. Spontannystagmus förekommer alltid
och är i sjukdomens akuta fas riktad mot den
sjuka sidan tills balansorganet brutits ned av in-
fektionen. Nystagmus vänder då (destruktions-
nystagmus) och slår mot den friska sidan. Skulle
patienten, föratom att ha lokala vestibulära sym-
tom, visa sig vara nackstyv, ha sänkt vakenhets-
grad eller andra neurologiska tecken tyder detta
på en samtidig meningit. Den akuta fasen varar i
ungefär en vecka och övergår sedan gradvis i en
kronisk latent fas, som kännetecknas av att de ti-
digare våldsamma vestibulära symtomen lång-
samt klingar av som en följd av att innerörat nu
är helt destruerat. Patienten har måttlig yrsel el-
ler ostadighet kombinerad med total hörselned-
sättning på det sjuka örat. Utläkningsfasen om-
fattar den period under vilken patienten blir helt
symtomfri ifrån sin yrsel. Denna försvinner allt-
eftersom fullständig centralnervös kompensa-
tion inträder. I slutfasen av sjukdomsförloppet är
patienten väl kompenserad för sin yrsel men har
en kaloriskt icke-retbar labyrint liksom helt ut-
slagen hörsel. Inte sällan blir labyrinten inklusive
snäckan helt förbenad efter en genomgången
purulent labyrintit.
Behandlingen riktar sig i första hand mot den
bakteriella infektionen. N ä r diagnosen fast-
ställts inleds omedelbart antibiotikabehandling
i högdos, som vid bakteriell meningit. I fall av
genombrott från mellanörat måste infektionen
saneras, vanligtvis genom anläggande av en öp-
pen radikalhåla med dränage. Vid förekomst av
kolesteatom måste örat saneras helt från detta.
Tumörer i inneröra
Maligna tumörer
Primära maligna tumörer i innerörat ses i prin-
cip aldrig och saknar kliniskt intresse för Ö N H -
specialisten. Sekundära maligna tumörer, dvs.
metastaser från annan primärlokalisation, kan
däremot ses i enstaka fall. Det är framför allt
primärtumörer i njure, bronker och m a m m a e
som kan metastasera till tinningbenet och på
det viset engagera innerörat. Symtom på sådan
metastasering kan vara sensorineural hörsel-
påverkan, balansstörning, facialispares samt
värk. Diagnosen ställs med datortomografi,
och behandlingen är vanligen strålterapi.

Benigna tumörer
I gruppen benigna tumörer ingår meningiom,
lipom och kolesteatom (epidermoider), men
den absoluta merparten utgörs av akustikus-
neurinom. Baserat på lokalisationen samman-
förs de nämnda tumörerna under beteckning-
en ponsvinkeltumörer (= tumörer belägna i
vinkeln mellan pons och cerebellum). Symto-
matologin är likartad för de olika tumörtyper-
na inom gruppen, och många gånger ställs inte
en exakt diagnos förrän tumören avlägsnats
och blivit mikroskopiskt undersökt. Det som
här beskrivs för akustikusneurinom är alltså
giltigt även för övriga benigna tumörer inom
gruppen ponsvinkeltumörer.
A k u s t i k u s n e u r i n o m (vestibulärt
schwannom)
Akustikusneurinom är det vedertagna namnet
på tumörer utgångna från n. statoacusticus. Mer-
parten av akustikusneurinomen är utgångna från
nervskidan i någon av vestibularisnerverna och
klassificeras histologiskt som schwannom, varför
de egentligen ska kallas vestibulära schwannom.
I Sverige diagnostiseras varje år omkring 100
akustikusneurinom, dvs. 11-12 fall per miljon
invånare och år. Den verkliga incidensen av
ponsvinkeltumörer är dock osäker. I vissa ob-
duktionsmaterial har man funnit mikroskopis-
ka tumörer i n. statoacusticus i upp till 1 % av
konsekutivt undersökta tinningben. Trots att
ponsvinkeltumörer är sällsynta har de stor
praktisk betydelse. Deras symtomatologi är
nämligen sådan att många patienter som söker
på en öron-, näs- och halsmottagning kan
misstänkas ha en sådan tumör.
Akustikusneurinom påträffas något oftare
hos kvinnor än hos män. T u m ö r e n diagnosti-
seras i vuxen ålder med ett maximum i 50-
årsåldern. Anamnesen har ofta varit lång vid
diagnostillfället och patienten har inte sällan
sökt u p p r e p a d e gånger innan diagnosen har
ställts. En sjukhistoria överstigande 10 år kan
förekomma i enstaka fall.
Etiologin är okänd. I vissa fall ingår akustikus-
neurinom i den genetiskt betingade sjukdomen
neurofibromatos, som förekommer i två olika
1. Örat 69
kliniska former, neurofibromatos-1 (NF-1)
och neurofibromatos-2 (NF-2). Den först-
nämnda formen betingas av en skada i kromo-
som 17 och karakteriseras framför allt av uni-
laterala akustikusneurinom, café-au-lait-fläck-
ar i huden samt förändringar i iris (Lisch
noduli). N F - 1 motsvarar närmast den u r -
sprungligen beskrivna von Recklinghausens
sjukdom. Vid N F - 2 föreligger en skada på kro-
mosom 22, och patienterna uppvisar bilaterala
akustikusneurinom och ofta också andra tu-
mörformer inom centrala nervsystemet men
däremot inga förändringar i hud och ögon.
Patofysiologi. N ä r tumören börjar tillväxa i
statoakustikusnerven kan den påverka impuls-
ledningen genom nerven och därmed ge sym-
tom från hörsel- och/eller balansorganet. På-
verkan på hörselnerven gör att impulssprid-
ningen förlångsammas i vissa fibrer, vilket gör
informationen otydlig. N e r v e n blir också mer
uttröttbar. Denna påverkan resulterar i en hör-
selnedsättning av retrokokleär typ. Så små-
ningom stoppas impulsflödet i allt fler fibrer,
vilket ger ett direkt bortfall av delar av hörsel-
och balansfunktionerna. Detta är dock inte
obligat, och det finns inte någon relation mel-
lan tumörens storlek och symtomens duration
eller graden av hörselpåverkan. Däremot tycks
de tumörer som inte påverkar vestibularis-
funktionen i flertalet fall vara små. Blödning
och/eller infarkt inträffar ibland i ett akusti-
kusneurinom och ger då upphov till plötsliga
symtom från framför allt hörsel- och balans-
organen. N ä r tumören tillväxer kommer den
efter hand alltmer att påverka intilliggande
kranialnerver, hjärnstam och cerebellum. Om
tillväxten sker sakta kan dock symtomen vara
förvånansvärt svaga, och detta trots en stor im-
pression i en eller flera av nämnda strukturer.
Om likvorcirkulationen påverkas uppkommer
hydrocefalus och förhöjt intrakraniellt tryck
(staspapiller), som obehandlat kan medföra in-
klämning av delar av C N S och döden.
Symtom. Det vanligaste debutsymtomet är en-
sidig sensorineural hörselnedsättning, even-
tuellt i form av en plötslig hörselnedsättning
(sudden deafness). Det första symtomet kan
70 1. Örat
också vara ensidig tinnitus, medan yrsel är
mera ovanligt. För det mesta rör det sig om en
långsamt progredierande hörselnedsättning
med plötsliga perioder av försämring. Fluktu-
erande nedsättning förekommer dock emel-
lanåt. Tinnitusjfinns hos tre fjärdedelar av fal-
len. Någon form av balansbesvär är också van-
ligt, oftast i form av en ostadighetskänsla. Rent
rotatoriska fenomen vid insjuknandet och se-
nare i förloppet är däremot ovanliga. Den kra-
nialnerv som förutom n. statoacusticus oftast
påverkas är n. trigeminus med sensibilitetsned-
sättning eller neuralgiska ansiktssmärtor som
följd. N. facialis är mera resistent mot påver-
kan från tumören, så facialispares är ett ovan-
ligt symtom. Trigeminussymtom, blickriJa-
ningsnystagmus och ataxi är tecken på en stor
tumör. Personlighetsförändring, minnesförlust
och huvudvärksattacker är tecken på en stor
tumör med intrakraniell tryckstegring.
Utredningsgång. N ä r en patient söker för ba-
lansbesvär eller ensidiga hörselsymtom av nå-
got slag ska ponsvinkeltumör alltid finnas med
som en differentialdiagnos. Utöver en öron-,
näs- och halsundersökning bör dessa patienter
genomgå en audiovestibulär utredning. Den
omfattar ett enkelt otoneurologstatus för att
påvisa kranialnervspåverkan, undersökning
med Frenzels glasögon, ton- och talaudiogram
samt elektronystagmogram (ENG). Vid ögon-
undersökningen kontrolleras förekomst av
spontan-, läge- och blickriktningsnystagmus.
Nystagmus kan ibland framkallas genom att
man skakar patientens huvud flera gånger. Om
antingen nystagmogrammet eller tonaudio-
grammet är asymmetriskt förstärks misstanken
om ponsvinkeltumör. Finner man kranialnervs-
påverkan i form av nedsatt trigeminussensibi-
litet eller spontan-~eller blickriktningsnystag-
mus i Frenzels glasögon föreligger också klar
misstanke om en process i bakre skallgropen.
Fynd av patologiska följerörelser, sackader
och/eller patologisk visuell suppression anty-
der en stor tumör. Då speciellt hörsel- och ba-
lanssymtom är mycket vanliga behöver miss-
tanken skärpas ytterligare innan patienten re-
mitteras till röntgenundersökning. Sedan länge
används audiologiska test för detta ändamål,
varigenom man kan skilja en retrokokleär från
en kokleär skada. Elektrofysiologiska hörsel-
undersökningar, framför allt hjärnstamsaudio-
metri (ABR), har visat sig ha mycket hög käns-
lighet för tumörpåverkan. Detta har gjort ABR
till ett bra urvalsinstrument inför remiss om
avancerad radiologisk utredning i form av i
första hand magnetkameraundersökning, som
är det i särklass bästa diagnostiska testet för att
påvisa ponsvinkeltumörer. Det bör understry-
kas att ABR-undersökning ska utföras även då
balanssymtom dominerar eller då tonaudio-
grammet endast är lätt asymmetriskt. De pa-
tienter som bör remitteras till magnetkamera-
undersökning eller datortomografi är de som
uppfyller något av kriterierna i faktaruta 1.6.
Behandling. Om den röntgenologiska utred-
ningen visar en liten tumör och anamnesen har
varit lång talar det för långsam tillväxt. På de
flesta patienter kan man då följa denna tumör
med M R T med något års intervall. Vid tillväxt
av tumören bör ett aktivt behandlingsalternativ
övervägas. På en yngre patient med liten tumör
bestäms valet av behandlingsmetod av kvar-
varande hörsel. Vid god hörsel kan en transtem-
poral (middle fossa-operation) eller en subocci-
pital operation övervägas. Med dessa metoder
kan man bevara hörseln hos cirka en tredjedel
av fallen. Vid den transtemporala operationen
går man via squama temporalis in på pyrami-
dens tak och borrar sig sedan ned i inre hörsel-
gången där tumören sitter. Denna operation ut-
förs i samarbete mellan öronkirurg och neuro-
kirurg, medan den suboccipitala huvudsakligen
är ett neurokirurgiskt ingrepp som utförs ge-
nom bakre skallgropen. Strålbehandling med
protoner kan hejda tumörtillväxten men inte
helt eliminera tumören.
En annan noninvasiv metod är s.k. gamma-
knivbehandling. Denna innebär att patienten
Faktaruta 1.6. Akustikusneurinom.
Remittera patienten till MRT (bäst) eller CT vid:
• klart patologiskt otoneurologiskt fynd
• e n s i d i g h ö r s e l n e d s ä t t n i n g eller dövhet utan helt
säker orsak
• patologiskt ABR (retrokokleär testprofil).

vid ett tillfälle utsätts för en stereotaktiskt diri-
gerad lokaliserad hög stråldos. Denna kan döda
tumören eller destruera större delen så att till-
växten stoppas. Liksom vid övriga behand-
lingsmetoder förekommer biverkningar, dock i
begränsat antal. Metoden är fortfarande under
utveckling, och det kan ännu inte anses fastsla-
get exakt vilka patienter som i första hand bör
rekomenderas öppen kirurgisk behandling och
vilka som bör behandlas med protonstråle el-
ler gammakniv.
T u m ö r e r som hunnit destruera hörseln ope-
reras med fördel med translabyrintär metodik,
som innebär att tumören exponeras genom ur-
borrning av tinningbenet med öronkirurgisk
teknik. Man offrar då innerörat på den aktuella
sidan men har i gengäld goda möjligheter att
behandla facialisnerven skonsamt. Denna tek-
nik tillåter att man avlägsnar tumörer utan att
lillhjärnan eller hjärnstammen behöver dislo-
ceras. Den translabyrintära operationsmetodi-
ken är en skonsam teknik med låg mortalitet
(cirka 1 %) och låg morbiditet.
Sammanfattning. Ponsvinkeltumörer kan idag
diagnostiseras med stor exakthet. Den varie-
rande symtomatologin, som även finns hos pa-
tienter utan tumör, gör att patienterna måste
selekteras före magnetkameraundersökning,
vilket sker bäst med hjärnstamsaudiometri.
G e n o m samarbete mellan neurokirurg och
öron-, näs- och halskirurg kan dessa tumörer
idag opereras med liten risk.
Plötslig hörselnedsättning
Med benämningen plötslig hörselnedsättning
(sudden deafness) avses en hastigt uppträdan-
de sensorineural hörselnedsättning, vanligen
utan känd orsak. Vad som menas med "plöts-
lig"-är inte definierat och brukar i publicerade
studier sträcka sig från sekundsnabbt insättan-
de hörselförlust till ett insjuknande med pro-
gredierande hörselnedsättning pågående u n -
der ett eller ett par dygn. G r a d e n av hörsel-
nedsättning kan också variera, från lättare
hörselförlust med endast en del frekvenser
drabbade till total dövhet.
1. Örat 71
Incidens. Säkra epidemiologiska studier saknas
beträffande incidensen för plötslig dövhet; siff-
ran 10 fall per 100 000 invånare och år finns
rapporterad. Patienter i alla åldrar kan drabbas
men 40-60-årsåldern synes vara vanligast.
Sjukdomen är lika vanlig hos män som hos
kvinnor. Viss säsongvariation kan noteras med
flest fall under vår och höst.
Etiologi. Plötslig hörselnedsättning kan före-
komma som symtom vid andra sjukdomar, t.ex.
multipel skleros, akustikusneurinom, efter
skalltrauma, efter bullertrauma och även i för-
loppet efter otoskleroskirurgi. Vissa läkemedel
av typen cytostatika och aminoglykosidanti-
biotika är ototoxiska och kan utlösa en plötslig
hörselnedsättning. I den absoluta majoriteten
av fall är emellertid orsaken okänd; man talar
om idiopatisk plötslig hörselnedsättning.
De etiologiska spekulationerna kring idio-
patisk hörselnedsättning har koncentrerats till
ett par hypoteser (faktaruta 1.7). Den vaskulära
hypotesen bygger på det faktum att innerörat
försörjs av en ändartär (a. auditiva interna) och
saknar möjlighet till utveckling av kollateral-
cirkulation. Plötslig hörselnedsättning skulle
därför kunna utlösas av en hastig cirkulations-
störning i ändartären orsakad av t.ex. tromb,
embolus, kärlspasm eller blödning. M o t detta
talar bland annat åldersfördelningen av pa-
tienter med plötslig hörselnedsättning men
framför allt att patologiskt-anatomiskt stöd för
ett vaskulärt insjuknande saknas.
Vissa sjukdomar utlösta av virus, t.ex. epide-
misk parotit och herpes zoster-oticus, förlöper
med hörselpåverkan, och olika former av virus-
infektioner har därför föreslagits som orsak till
plötslig hörselnedsättning. Det finns ett visst pa-
tologiskt-anatomiskt stöd för denna hypotes lik-
Faktaruta 1.7. Plötslig hörselnedsättning, etiologi.
Etiologiska hypoteser är:
• cirkulatorisk störning
• viruspåverkan
• autoimmun mekanism
• membranruptur:
o v a l a o c h / e l l e r runda fönstret
intralabyrintärt.
72 1. Örat
som också den beskrivna säsongvariationen. Men
virus har ännu inte kunnat framodlas från mål-
organet, dvs. innerörats endo- eller perilymfa, så
säkra bevis saknas. Neuroborrelios har också vi-
sats kunna orsaka såväl plötslig som långsamt
progredierande hörselnedsättning, vestibularis-
dysfunktion och framför allt facialispares.
På senare år har autoimmuna mekanismer
som bakomliggande orsak föreslagits. Visst
stöd finns från fynd i djurexperimentella stu-
dier, men övertygande och säkra bevis saknas
fortfarande.
Sedan 1960-talet har membranrupturer dis-
kuterats som tänkbar orsak, dels rupturer av
ovala och/eller runda fönstret med åtföljande
perilymfaläckage, dels intralabyrintära r u p t u -
rer. Sådana r u p t u r e r anses kunna uppkomma
spontant, via viruspåverkan eller via snabba
tryckändringar, barotrauma. Det finns rappor-
ter om hörselförbättring och till och med nor-
malisering av hörseln efter reparation av m e m -
branruptur i framför allt runda fönstret.
Symtom. Till symtombilden hör förutom hör-
selnedsättning (som oftast drabbar bara det ena
örat och bara i ett fåtal fall är bilateral) ofta tin-
nitus samt en känsla av ostadighet eller yrsel av
olika svårighetsgrad, ibland med illamående
och kräkningar. Många patienter uppger också
fyllnadskänsla i örat. Tinnitus eller yrsel kan
initialt vara det dominerande i sjukdomsbilden
och det som gör att patienten söker läkare.
I många fall händer det att patienten mera i för-
bigående anger att hörseln försämrats.
Diagnosen ställs på den kliniska bilden med
ovanstående anamnes och normal otoskopi.
M e d audiologiska test kartläggs den sensori-
neurala hörselnedsättningens omfattning. Sak-
nas audiometer här man god hjälp av de van-
liga stämgaffelproven: Weber lateraliseras till
friska örat, Rinne är positiv. Ytterligare neuro-
logiska symtom utöver de från n. statoacusti-
cus ska inte förekomma vid denna diagnos och
bör i så fall förandleda utvidgad neurologisk
utredning. Visar den audiologiska utredningen
en retrokokleär testprofil eller en icke-mätbar
hörsel bör en M R T - u n d e r s ö k n i n g av ponsvin-
keln utföras för att utesluta/verifiera en pons-
vinkeltumör (vanligen ett akustikusneurinom)
och MS m.fl. CNS-sjukdomar.
Misstänks plötslig hörselnedsättning bör pa-
tienten remitteras till öronklinik för akut o m -
händertagande.
Behandlingen av plötslig hörselnedsättning
uppvisar stor variationsbredd, från operation
till enbart exspektans. Otaliga behandlingsal-
ternativ finns beskrivna men inget med säker
effekt. Följande huvudlinjer i behandlingen,
ensamma eller i olika kombinationer, har prö-
vats: påverkan på blodets reologiska egenska-
per med infusion av lågmolekylärt dextran,
vasodilatation med nikotinsyra, koldioxidin-
halation, ganglion stellatum-blockad samt anti-
trombosterapi med heparin och streptokinas.
Steroider, eventuellt i kombination med anti-
virala medel, används för närvarande på många
håll. Explorativ tympanotomi görs ibland när
man misstänker fönsterruptur med perilym-
faläckage. Hittas r u p t u r kan man täta läckan
med exempelvis muskelfascia. I många fall för-
ordas inläggning på sjukhus initialt samt vila.
Hittills har dock ingen behandling överträffat
den förväntade spontanläkningsfrekvensen.
Ny djurexperimenten forskning har visat att
nya behandlingsstrategier med bl.a. antioxi-
danter, tillväxtfaktorer m.m. kan komma att få
betydelse vid plötslig hörselnedsättning.
Prognos. Generellt kan man säga att prognosen
är ganska god, hörseln restitueras spontant hos
cirka 50-60 % av fallen. Om hörselnedsätt-
ningen inte börjat gå tillbaka inom en vecka
från insjuknandet är dock prognosen sämre
med signifikant förbättring hos endast cirkä
5 0 % av dessa fall. Prognosen är bättre för
symtomen yrsel och tinnitus än för hörselned-
sättningen som sådan. Viktiga prognostiska
faktorer framgår av faktaruta 1.8.
Tinnitus
Tinnitus innebär en upplevelse av ljudsensa-
tioner som inte orsakas av yttre ljudstimule-
ring. Karaktären av de ljud som beskrivs varie-
rar avsevärt. T i n n i t u s är ofta pipande och har
då en tonal karaktär. Andra ljud beskrivs som

Faktaruta 1.8. Plötslig hörselnedsättning, prognos.
Viktiga prognostiska faktorer:
• Den initiala h ö r s e l n e d s ä t t n i n g e n s storlek - ju
större h ö r s e l n e d s ä t t n i n g , desto s ä m r e är
prognosen.
• H ö r s e l n e d s ä t t n i n g e n s f r e k v e n s o m f å n g - hörsel-
förluster i b a s - och mellanregistret läker bättre än
diskantförluster.
• Patientens ålder - prognosen är s ä m r e med
s t i g a n d e ålder.
• Y r s e l - uttalade v e s t i b u l ä r a s y m t o m är ett ogynn-
s a m t tecken.
brusande, skrapande eller gnisslande. Ofta hör
patienten flera olika ljud, som kan variera över
tiden. Ibland hörs de egna pulsslagen. I de allra
flesta fallen är tinnitus subjektiv, och kan då inte
registreras objektivt. I sällsynta fall kan tinni-
tus höras av andra och även registreras, objektiv
tinnitus. En bakomliggande orsak till pulssyn-
kron tinnitus är en kärlmissbildning i närheten
av örat eller förträngning av a. carotis. En an-
nan orsak till objektiv tinnitus är spontana
muskelryckningar i svalget och vid örontrum-
peten, ofta i kombination med kloniska ryck-
ningar i mjuka gommen. Ytterligare en orsak
är uttalade spontana otoakustiska emissioner.
Prevalens. Prevalensundersökningar visar att
tinnitus förekommer ofta eller alltid hos cirka
15 % av den vuxna befolkningen. Symtomet är
vanligare hos män från 50 års ålder och hos
kvinnor från 60 års ålder. Ungefär 2,5 % av be-
folkningen är "ständigt plågad" av tinnitus.
Dessa siffror visar att tinnitus är ett stort kli-
niskt problem.
Symtom. Tinnitus är inte en diagnos utan ett
symtom. Det orsakas ofta av störningar i det
perifera hörselsystemet (mellan- och innerörat
och hörselnerven). Tinnitus kan dessutom ini-
tieras på alla nivåer av det centrala hörselsys-
temet. Symtomet kan också utlösas av sjuk-
domstillstånd utanför hörselsystemet.
Tinnitus förekommer ibland som enda sym-
tom. Symtomet kan också uppträda i samband
med många olika sjukdomar. Det förekommer
oftast samtidigt med en hörselnedsättning.
Tinnitus kan förekomma vid mellanöreåkom-
1. Örat 73
mor, t.ex. kronisk mellanöreotit eller otoskleros.
Sensorineural hörselnedsättning är ofta kom-
binerad med tinnitus. De vanligaste diagno-
serna är bullerskada och presbyacusis. Andra
typer av kokleär eller retrokokleär hörselned-
sättning åtföljs mycket ofta av tinnitus, t.ex.
Méniéres sjukdom, genetisk hörselnedsättning,
sudden deafness, infektiös eller vaskulär hör-
selnedsättning, traumatisk hörselnedsättning
och akustikusneurinom. Generella sjukdomar
som hj ärt-kärlsjukdomar, blodtrycksföränd-
ringar (både hyper- och hypotoni), anemi och
hormonella störningar, t.ex. av tyreoideafunk-
tionen, kan åtföljas av tinnitus. Problem i nack-
en och skulderpartiet, samt muskulära spän-
ningstillstånd i huvud-nackområdet och stör-
ningar av bettet, kan leda till tinnitus. Även
depressiva eller ångestrelaterade problem har
visat sig kunna utlösa tinnitus utan samtidig
hörselnedsättning. Tinnituslidande kan också
öka kraftigt vid depressionssjukdom. Tinnitus
graderas ofta i tre svårighetsgrader:
• Grad I: Tinnitus förekommer intermittent
och stör endast i tyst miljö, t.ex. på kvällen
vid insomnandet. Tinnitus kan lätt avledas,
dvs. förträngas, ur medvetandet. Den för-
orsakar inte speciellt stora besvär och föran-
leder endast sällan läkarbesök.
• GradII: Tinnitus är ständigt närvarande. Om
personen lyssnar på ljudet finns det alltid
där, men det kan förträngas stora delar av
dagen, särskilt när det finns maskerande om-
givningsljud eller vardagens alla distrahe-
rande aktiviteter och händelser. När perso-
nen är sysselsatt brukar inte tinnitus märkas
så mycket. Tinnitus besvärar dock ibland,
speciellt i tyst miljö och i samband med in-
somnandet. Tinnitus kan också störa i sam-
band med arbetsuppgifter som kräver kon-
centration. De flesta patienter som söker lä-
kare har tinnitus av grad II.
• Grad III: Tinnitus är ständigt närvarande och
ligger långt framme i medvetandet. Tinnitus
upplevs ständigt som plågsam och kan inte
avledas. Den påverkar livskvaliteten, försvå-
rar insomnandet och väcker ofta patienten
på natten. Koncentrationsförmågan är störd.
Patienterna med tinnitus av grad III är i stort
behov av hörselvårdens insatser.
Utredning. Det är angeläget att patienten far till-
räckligt med tid hos den behandlande läkaren.
En summarisk undersökning som avslutas med
ett meddelande att "detta är något som man far
leva med" eller "det finns ingen behandling för
tinnitus" gör mer skada än nytta. Tinnitus upp-
levs ofta som hotfull, oroande och ångestfram-
kallande. Det är dock viktigt att observera att
tinnitus eller de besvär som tinnitus framkallar
ofta varierar över längre tidsperioder. En plöts-
ligt debuterande tinnitus kan upplevas som out-
härdlig under den första tiden. Med tiden blir
dock besvären som regel mindre uttalade.
I den medicinska utredningen ingår flera
undersökningsmoment som kan utföras av
både allmänläkare och audiologläkare eller
öron-, näs- och halsläkare. I denna utredning
ingår en noggrann anamnes med tonvikt på
etiologiska bakgrundsfaktorer, t.ex. buller-
exponering. En allmän medicinsk bedömning
som inkluderar övriga sjukdomar, medicine-
ring m.m. ska alltid göras. Många mediciner
kan ge tinnitus som biverkning. Ett öron-, näs-
och halsstatus med ett noggrant öronstatus och
en bedömning av tänder och munhåla-svalg
ingår i de undersökningar som ska utföras. En
auskultation av öronregionerna och halskärlen
ingår också. Ansiktets muskulatur, käkmuskler-
na, käkleder, bett och halsrygg bedöms. Allmän-
läkaren kan utföra enklare hörseltest. I specia-
listbedömningen ingår tonaudiometri och vid
behov ABR, talaudiometri och impedans-
audiometri. Det är viktigt att tänka på att ett
akustikusneurinom kan debutera med ensidig
tinnitus, vilket gör att indikation att utföra
ABR ofta föreligger. Vid behov kan en utvid-
gad medicinsk utredning inkluderande olika
laboratorieanalyser utföras. I vissa fall är det
motiverat med en MRT-undersökning eller
radiologiska undersökningar.
Med en adekvat utredning kan en etiologisk
diagnos ofta fastställas. Patienter med tinnitus
av grad I eller II behöver oftast enbart ingå-
ende information om symtomet och om un-
dersökningsresultaten. Eftersom tinnitus kan
vara ett mycket oroande symtom är denna in-
formation mycket viktig. Onödig oro för t.ex.
hjärntumörer måste undanröjas efter en nog-
grann undersökning med klara besked.
Behandling. Tinnitus tillhör de symtom som är
mycket svåra att bota. Någon farmakologisk el-
ler kirurgisk behandling som ger ett varaktigt
behandlingsresultat kan som regel inte erbju-
das. Vid långvarig tinnitus kan det uppstå ett
"minne av tinnitus" på central nivå som kan
vara mycket svårbehandlat. Trots detta kan
man erbjuda patienterna lindring, ofta med
ganska allmänna åtgärder. Behandlingar som
kan prövas är avslappningsövningar, avspän-
ning med biofeedback, psykologisk behandling
och akupunktur. Patienten tränas att förtränga
tinnitusljudet och man eftersträvar en s.k.
copingeffekt. N ä r detta lyckas lyssnar inte pa-
tienten på ljudet under stora delar av dagen;
tinnitus når inte längre en hög medvetande-
nivå.
En behandlingsprincip är ljudstimulering.
Metoden består av en långvarig, svag ljudsti-
mulering med bredbandigt brus via en ljud-
givare. Patienten vänjer sig vid ljudet och tin-
nitus upplevs inte så stark längre och därmed
inte så hotfull. En fysiologisk bakgrund till be-
handlingen är observationen att ljud av måttlig
intensitet har en stärkande effekt på koklean,
s.k. conditioning.
Om undersökningen visar ett samband mellan
tinnitus och muskelspänningar eller nackbe-
svär bör patienten remitteras för sjukgym-
nastik. Vid käkledsbesvär eller andra bettpro-
blem bör patienten remitteras för bettfysiolo-
gisk behandling.
Eftersom tinnitus är ett dolt handikapp som
inte syns "utanpå" undviker tinnituspatienterna
ofta att tala om sina besvär i familjen eller med
sina vänner. Många har nytta av att träffa andra
patienter i en tinnitusförening. Man kan där
"prata av sig" och fa förståelse och goda tips.
Ljudöverkänslighet och hyperacusis är s y m t o m
som har uppmärksammats på senare tid. Ljud-
överkänslighet har beskrivits i samband med
flera olika tillstånd, bland annat skador i mel-
lanörat eller facialisnerven. En speciell form
av ljudöverkänslighet förekommer ofta vid
kokleär hörselnedsättning, s.k. recruitment.
Benämningen hyperacusis bör reserveras för
vissa ljudöverkänslighetstillstånd. En vanlig
definition av hyperacusis är "en abnorm över-

känslighet för ljud som ofta orsakar smärta
men som inte besvärar friska individer". Pati-
enter med hyperacusis är ofta normalhörande
eller har en lätt nedsättning i diskanten. I lik-
het med tinnitus är symtomet helt subjektivt.
Vid hyperacusis kan vissa patienter vara käns-
liga för många olika typer av ljud, andra bara
för vissa, t.ex. lågfrekventa ljud. En del patien-
ter med hyperacusis har en bullerbakgrund.
Yrken som är överrepresenterade är musiker,
lärare och kontorsanställda. Tillståndet drab-
bar ofta yngre eller medelålders personer.
Hyperacusis förekommer oftast tillsammans
med tinnitus. En behandlingsprincip som prö-
vats vid hyperacusis är ljudstimulering.
Distorsion, ljudförvrängning, är ytterligare ett
symtom inom hörselsfären. Det förekommer
också ofta i kombination med tinnitus och hy-
peracusis.
Bullerskador
Manifestationer
och s k a d e m e k a n i s m e r
En vanlig orsak till sensorineural hörselned-
sättning är exposition för hörselskadligt buller.
Den exposition som orsakat hörselskadan var
förr ofta yrkesmässig men är nu i allt högre
grad fritidsrelaterad. Med bullerskador avses
både hörselskador orsakade av långvarigt hör-
selskadligt buller och hörselskador som orsa-
kats momentant av kraftiga impulsljud.
Oberoende av vilket frekvensspektrum bull-
ret har sker skadedebuten som regel i 4 - 6 kHz-
området. Hörselskadan är sensorineural och
kokleär. Vid fortsatt exponering försämras ska-
dan först genom att bullertaggen fördjupas i
hörselområdet 3-6 kHz, senare genom att ska-
dan breder ut sig mot lägre frekvenser. På detta
sätt kan 2 k H z - och ibland 1,5 kHz-frekven-
serna påverkas. Bild 1.36 visar ett exempel på
en bullerskada, orsakad av lång exponering
för yrkesmässigt buller.
Patienten märker bullerskadan först genom
ökade svårigheter att uppfatta tal i bullriga
miljöer, exempelvis vid samtal i lunchrum, vid
sammanträden och över huvud taget där
1. Örat 75
många pratar samtidigt. Vid en uttalad buller-
skada uppstår betydande problem att höra tal,
även utan störande bakgrundsbuller. Tinnitus
förekommer ofta tillsammans med en buller-
skada. Den är ofta av ringande eller susande
karaktär.
Den skadliga effekten av buller drabbar hår-
cellerna i innerörat, framför allt i kokleans ne-
dersta, basala vindling. I första hand påverkas
de tre raderna av yttre hårceller, i andra hand
den enda raden av inre hårceller. Hårcellernas
stereocilier drabbas. Styvheten förloras, cilier-
na kan slås samman till jättecilier som kan vi-
kas ned mot hårcellerna. På grund av dessa
skador kan inte ljudvibrationerna överföras
från tektorialmembranet till hårcellen på ett
normalt sätt. Hårcellernas metabolism kan
också påverkas, och förmågan att generera ak-
tionspotentialer kan då förloras. Förändringar
kan också iakttas i synapsregionerna.
Faktorer som påverkar
en bullerskada
Om bullerexponeringen är relativt måttlig och
inte alltför långvarig kan en tillfällig, temporär
hörselnedsättning ( T T S ) uppstå. En sådan kan
uppträda vid ljudnivåersom överskrider 70 dB(A),
en nivå som inte är speciellt hög. Den yttrar sig
som en tillfällig lockkänsla, tinnitus och hör-
selnedsättning. Hörseln normaliseras och tin-
nitus försvinner efter en tids bullervila. T T S
försvinner som regel efter något dygn, men
läkningen kan ibland ta några dagar. Om bul-
lerexponeringen är mer uttalad är nästa steg
en permanent hörselnedsättning (PTS).
Plötsligt inträffade akustiska trauman orsaka-
de av kraftiga slagljud eller impulsljud kan med-
föra en omedelbar hörselnedsättning. Mycket
kraftiga impulsljud uppkommer i samband med
skytte eller explosioner, men skadliga impuls-
ljud kan också uppstå som följd av t.ex. slägg-
eller hammarslag mot plåt eller kraftigt metall-
skrammel. En sådan impulsbullerskada är ofta
kombinerad med tinnitus, som många gånger är
svår. Hörselskadan är brantare och mer avgrän-
sad än en bullerskada orsakad av kontinuerligt
buller (bild 1.37). En person som råkat ut för ett
akustiskt olycksfall som resulterat i en impuls-
76 1. Örat
bullerskada bör remitteras till specialist för be-
dömning så fort som möjligt.
Det föreligger stora variationer i känslighet
för buller mellan olika individer. Orsaken till
att den individuella känsligheten är så olika är
genetiska faktorer. Impulsljud i kombination
med kontinuerligt buller utövar en större skad-
lig effekt än varje faktor för sig. Risken för en
bullerskada kan också bli större om bullret
kombineras med yttre faktorer, t.ex. vibratio-
ner och kraftig fysisk ansträngning.
Risken för en bullerskada ökar dels i propor-
tion till ljudstyrkan, dels med ökande expone-
ringstid. Ljud kan vara hörselskadliga om ljud-
nivån överskrider 80 dB(A). Om ljudnivån u p p -
går till 80 dB(A) u n d e r en 8 timmars arbetsdag
drabbas 4 % och vid 85 dB(A) 9 % av lätt bul-
lerskada efter mycket långvarig exponering.
Vid högre ljudnivåer ökar risken för bullerska-
da. Vid stationära ljud med nivåer som över-
skrider 110 dB(A) finns risk för mycket snabbt
uppträdande bullerskador. Motsvarande nivå
för impulsljud är 130 dB.
Bild 1.36. Bullerskada orsakad av långvarig exposition för
yrkesmässigt buller. Den hörselskadade har varit plåtslaga-
re i mer än 40 år och h a r e n dubbelsidig hörselnedsättning
som är mest uttalad i frekvensområdet 3 - 6 kHz.
Yrkesrelaterade bullerskador
Enligt ett direktiv från Arbetarskyddsstyrelsen
anges att 85 dB(A) ekvivalent ljudnivå (= m e d -
elnivå) är det högsta acceptabla expone-
ringsvärdet u n d e r en 8 timmars arbetsdag. Vid
nivåer överskridande detta gränsvärde måste
profylaktiska åtgärder sättas in. Hänsyn tas till
bullernivån och exponeringstiden. Exempel på
sambanden mellan ljudnivåer och expone-
ringstid är att den maximala durationen per
dag för 91 dB(A) är 2 timmar och för 100 dB(A)
endast 15 minuter. Bullerskaderisken omfattar
även en värdering av impulsljud. Det är viktigt
att känna till att direktivet bara utgör en grov
och approximativ bedömning av risken för att
få en bullerskada och att det finns stora indivi-
duella variationer. Sådana beror t.ex. på indivi-
duell känslighet liksom på bullrets karaktär.
Hänsyn har heller inte tagits till buller-
exponeringar som överskrider en 8 timmars
arbetsdag. Exponering utanför arbetstiden, fri-
tidsbuller, kan öka skaderisken.
Bild 1.37. Impulsbullerskada orsakad av en smällare som
detonerat nära patientens högra öra. Hörselskadan är myck-
et brant och är störst vid frekvensen 6 kHz.

Fritidsbullerskador
Medan den bullerskadeprofylaktiska verksam-
heten på arbetsplatserna har byggts ut har där-
emot bullret inom fritidssektorn ökat. Fritids-
buller kan också innebära en hörselskaderisk,
och utgör troligen för närvarande den största
risken för unga personer att utveckla hörsel-
skador. Sådant buller kan utgöras av frivilligt
skytte, jakt, bullrande motorer eller hobby-
verktyg och motorsport. För småbarn kan
många bullrande leksaker, t.ex. "pipdjur", or-
saka höga ljudnivåer om exponeringen sker
nära örat. Det är speciellt viktigt att uppmärk-
samma riskerna med impulsljud, t.ex. från
smällare och knallpulverpistoler, för barn och
ungdomar. Det finns all anledning att rekom-
mendera en mycket restriktiv attityd redan
från barnaåren för denna typ av ljud.
Det finns också risk för skador om man lyss-
nar på musik på mycket hög volym. Situationer
som kan innebära risk är besök på diskotek och
pop- och rockkonserter och om man lyssnar på
musik i hörlurar med mycket hög ljudnivå och
under längre tid. Musikbullerskadan känne-
tecknas som regel äv tinnitus och ljudöverkäns-
lighet. Tonaudiogrammet kan vara normalt
utan den typiska bullerskadekonfigurationen.
Buller kan också ha störande effekter. Speci-
ellt i situationer då buller försvårar möjlighe-
ten till nattvila kan det vara en betydande
stressframkallande faktor. Detta gäller även
buller som inte är tillräckligt starkt för att or-
saka hörselskador.
Hörselvårdsprogram
Bullerskador utgör den vanligaste arbetsska-
dan näst efter ergonomiska arbetsskador. Det
bullerskadeprofylaxprogram som finns inom
företagshälsovården vad gäller yrkesbuller
brukar kallas hörselvårdsprogram och innefat-
tar en rad olika moment:
• Ljudnivåmätningar för att identifiera skad-
liga ljudnivåer.
• Återkommande hörselmätningar för att iden-
tifiera tidiga bullerskador.
• Teknisk akustisk bullerbekämpning för att
reducera skadliga ljudnivåer.
1. Örat 77
• Personlig skyddsutrustning, dvs. hörsel-
skyddsanvändning.
• Information om hörsel, bullerskador och
bullerskadeprofylax.
Personliga hörselskydd är en sekundär-
profylaktisk åtgärd av mycket stor betydelse ef-
tersom primärprofylaxen inte har fungerat till-
fredsställande i samhället. Exempel på hörsel-
skydd är hörselproppar, kåpor och skyddshjälmar
med inbyggda hörselskydd. En hörselkåpa däm-
par effektivt, speciellt inom diskantområdet, om
bygeln och tätningsringarna är i gott skick. Vissa
kåpor har icke-linjär dämpning. En sådan kåpa
har en inbyggd mikrofon som släpper in ljud
som kommer utifrån. Vid ett impulsljud bryts
förstärkningen momentant. På detta sätt kan
man höra bra även med hörselskyddet på, och
det är utmärkt att använda vid skytte och jakt.
Det mest sålda hörselskyddet utgörs av proppar
tillverkade av expanderande skumplast. N ä r
proppen expanderar fylls hörselgången ut ef-
fektivt — om skyddet har satts in på ett korrekt
sätt. Dessa hörselskydd liksom kåporna har den
största dämpningen inom diskantområdet men
dämpar också basfrekvenserna. Ett musikhör-
selskydd har flänsar som tätar mot hörselgångs-
väggen och är försett med ett bullerdämpande
filter. Dessa proppar dämpar lika mycket över
hela frekvensregistret och förvränger därmed
inte ljudbilden. Det finns också individuellt an-
passade musikerskydd. En mycket speciell typ
av hörselskydd är försedda med elektronisk ak-
tiv ljuddämpning, vilket innebär att stationära
ljud dämpas av ljud som presenteras i motfas
och som därmed släcker ut bullret.
Åldersrelaterad hörselned-
sättning (presbyacusis)
Den typ av hörselnedsättning som har sam-
band med åldrandet kallas presbyacusis och är
den vanligaste typen av alla hörselskador. Cir-
ka 70 % av alla patienter som får hörselteknis-
ka hjälpmedel har presbyacusis.
Inom hörselsystemet finns det lite olika ty-
per av förändringar som kan kopplas till åld-
randet. De mest utbredda och viktigaste för-
ändringarna finns i koklean. Skada av sensorisk
typ innebär att många av hårcellerna, framför
allt i den nedersta, basala vindlingen, visar
tecken på degeneration. Detta bortfall av en-
staka sinnesceller ses redan vid 20-årsåldern.
Med stigande ålder ökar degenerationen av
Cortiska organet kraftigt. Vid 70 års ålder är
omkring 50 % av de yttre hårcellerna och cirka
25 % av de inre hårcellerna borta. De yttre hår-
cellerna drabbas alltså av de mest uttalade för-
ändringarna, särskilt i den basala vindlingen,
men det finns förändringar inom hela koklean.
De inre hårcellerna uppvisar degeneration hu-
vudsakligen i den basala delen av koklean.
Förutom skador i Cortiska organet har också
metabola förändringar i innerörat beskrivits.
Vidare kan det finnas retrokokleär och central
hörselpåverkan hos äldre. Detta innebär att
neuronen i hörselnerven, i hörselbanan i hjärn-
stammen och eventuellt även högre upp i hör-
selsystemet genomgår degenerativa föränd-
ringar med stigande ålder.
Hörselnedsättningen vid presbyacusis är sen-
sorineural och mest uttalad i diskantområdet.
Tontröskeln brukar ha utseendet av en kurva
som faller flackt mot diskantområdet (bild 1.38).
Könsskillnader finns när det gäller åldersrelate-
rad hörselnedsättning (bild 1.39,1.40).
Det finns flera olika orsaker till presbyacusis.
En orsak är ett rent biologiskt åldrande av in-
nerörat. Genetiska faktorer är viktiga, och i vissa
släkter börjar presbyacusis tidigt, familjär pres-
byacusis. En annan viktig orsak är att olika yttre
Bild 1.38. Exempel på presbyacusis. Hörselprovet har ut-
förts på en 75-årig kvinna och visar en sensorineural hörsel-
nedsättning som är mest uttalad i diskanthörselområdet.
Bild 1.39. Hörselförmågan hos äldre personer enligt H 70-
undersökningen i Göteborg. Resultatet visar medianhörseln
förvänsteröra hos kvinnor i åldern 7 0 - 8 1 år. Hörseln sjunker
med stigande ålder över hela frekvensregistret.
Bild 1.40. Medianhörseln hos män enligt H 70-undersök-
ningen. Hörseln förvänsteröra är angiven. Vid 70 års ålder
är diskanthörseln betydligt sämre än hos kvinnorna. Hör-
seln sjunker i ungefär samma omfattning som hos kvinnor-
na med stigande ålder.

skadefaktorer kan ge upphov till hörselnedsätt-
ning efter många års exponering. Den viktigaste
av dessa yttre faktorer är buller. En betydande
del av presbyacusis beror på den samlade bul-
lerexpositionen under många decennier.
En äldre person som har presbyacusis, men
som i övrigt är vid god hälsa, får problem att
kommunicera med andra människor. Hörsel-
skadan kan leda till isolering och passivitet, ef-
tersom en av de viktigaste förutsättningarna
för intellektuell stimulering är störd. Hos äldre
är presbyacusis dessutom ofta kombinerad
med andra funktionshinder, t.ex. nedsatt rörel-
seförmåga, problem med synen, glömska eller
demenssjukdom. Problemen med dessa kom-
binerade funktionshinder kan bli mycket stora
och få genomgripande följder.
Rehabilitering. Eftersom de sociala konsekven-
serna av presbyacusis kan bli mycket svåra för
en gammal människa är det av största betydel-
se att erbjuda hörselrehabilitering. Utprovning
av hörapparater är en viktig del i denna reha-
bilitering. Vid 70 års ålder behöver cirka 7 %
av kvinnorna och 17 % av männen hörhjälp-
medel. Vid 80 års ålder har denna siffra stigit
kraftigt till cirka 30 % för kvinnor och 50 %
för män. Det finns dock ett mörkertal; ganska
många äldre skulle ha nytta av hörapparater,
men har av olika anledningar inte fått denna
hjälp. Hörselrehabilitering omfattar också and-
ra åtgärder som förbättrar situationen för äldre
människor med presbyacusis.
Yrsel
Balanssystemet
Balansorganet, synen och det proprioceptiva
(somatosensoriska) systemet styr balansen
(bild 1.41). Vart och ett av dessa tre sinnessys-
tem skickar information till C N S om balansen
i sin helhet och om kroppens och huvudets
läge i gravitationsfältet. Yrsel beror oftast på
en skada i balansorganet eller i dess förbindel-
ser med C N S . Skador på synen eller de pro-
prioceptiva känselsystemen orsakar i regel inte
yrsel, däremot uppträder ofta gångsvårigheter
och ostadighet. Cirka 3 - 4 % av alla patienter
1. Örat 79
som söker allmänläkare gör det på grund av
yrsel. Vid öronspecialist- eller neurologiska
mottagningar har cirka 10% av patienterna
yrselbesvär. Hos personer över 65 år är yrsel
vanligt förekommande. Cirka en tredjedel av
alla äldre besväras av yrsel.
Illamående och kräkningar är typiska sym-
tom på balansrubbningar. Nystagmus är tecken
på en skada på balanssystemet. Oftast är det
fråga om balansorganskada, och då slår nystag-
mus bort från det sjuka örat (bild 1.42). N ä r
funktionen återkommer förändras nystagmus-
riktningen och börjar slå åt det friska örat.
Detta antyder att spontannystagmus riktning
inte alltid kan vara vägledande när det gäller
att bestämma vilken del av balansorganet som
skadats. Nystagmusens riktning bestäms av
den sjiabbajfasens riktning. Omfattande ba-
lansrubbningar utan illamående och kräkning-
ar är oftast tecken på lillhjärnsskada, speciellt
om patienten samtidigt har spontan- eller
blickriktningsnystagmus.
Definition
Yrsel definieras som rörelsehallucination, dvs.
upplevelse av rörelse utan att huvudet eller
omgivningen rör sig. Yrseln framträder då ba-
lansminnet får information som inte stämmer
överens med den inlärda informationen. En
konfl ik ts i mation me 11 a n inkommande data ac h
balansminnet uppstår. Yrseln kan härstamma
från balansorganet eller från skadan i balans-
minnet. Själva minnet är beläget i hjärnstam-
men men har nära kontakt med vissa andra
hjärnstrukturer, som lillhjärnan, frontalloben
och panenilloben. Det är vanligare att tala om
perifer eller central orsak till yrsel. M e d peri-
fer ves_tibu 1 arisskada menas en skada i balans-
organct eller i vcstibularisnexverna. En central
skada är oftast belägen i hjärnstammen, lill-
hjärnan eller i förbindelsen mellan dem. Be-
greppet yrsel innefattar en rad olika symtom
(faktaruta 1.9). Av dessa är endast rörelseupp-
levelse (punkt 2) en äkta balansorgansorsakad
yrsel. Symtomen i punkt 3 framträder oftast
hos patienter med skada i C N S . Symtomen i
punkt 4 innebär oftast inte en balansskada. O r -
saken kan i stället vara t.ex. ortostatism hos
 Faktaruta 1.9. Yrselsymtom.

1. R o t a t i o n s k ä n s l a - o m g i v n i n g e n roterar eller patienten

erfar s n u r r k ä n s l a i huvudet.

2. A n n a t s l a g s r ö r e l s e k ä n s l a - t.ex. linjär g u n g n i n g s - eller

flytningskänsla.

3. Rörelsesvårigheter - s n e d s t e g eller gångsvårigheter.

A. A n d r a u p p l e v e l s e r - det "svartnar för ögonen", en

f y l l n a d s k ä n s l a i huvudet, en o r e a l i s t i s k situation osv.

Bild 1.42. Vestibularisbanorna i hjärnstammen. Vid en hö-

gersidig labyrintskada dominerar vänster vestibulariskärna.
Den snabba fasen (spontannystagmus) slår åt vänster och
Bild 1 . 4 1 . Proprioceptiori, syn och vestibularfunktion är de den långsamma fasen slår åt höger. I bilden finns enbart
tre viktigaste receptorsystemen som styr balansen. banorna för den långsamma fasen.

äldre personer, panikanfall eller psykiska pro-
blem. Ortostatism är som regel vanligt hos
äldre personer, och vissa genomblödnings- el-
ler blodtrycksmediciner kan försämra eller
provocera symtomen.
Synen står i förbindelse med balanskärnan i
hjärnstammen, som kontrollerar balanssyste-
mets funktion. Synen är ett slags "kalibrator",
och därav kan man förstå att rörliga synstimuli
kan orsaka rörelseupplevelse och yrsel. Vissa
personer blir till och med sjösjuka när de be-
traktar gungande skepp eller vågor på film.
Detta är ett normalt reaktionsmönster och inte
förbundet med sjukdom.
Förändringar i hörseln i kombination med
yrsel antyder en skada i innerörat. Det kan
vara fråga om hydrops, som vid Méniéres sjuk-
dom, perilymfatisk fistel eller vaskulär rubb-
ning i innerörat. Autoimmun inneröresjukdom
eller genomblödningsrubbningi hjärnstammen
är viktiga differentialdiagnoser. En skada i
PICA (posterior inferior cerebellar artery) or-
sakar oftast ipsilaterala symtom, medan en
skada i AICA (anterior inferior cerebellar ar-
tery) orsakar bilaterala hörsel- och balanssym-
tom. Genetiska sjukdomar kan ge gradvis för-
sämring av vestibularisfunktionen.
Prevalens
Tabell 1.2 visar incidensen av olika yrselsjuk-
domar. Sjukdomar i innerörat och balansorga-
net omfattar cirka 90 % av alla sjukdomar som
framkallar yrsel. Méniéres sjukdom och god-
artad lägesyrsel är de vanligaste sjukdomarna.
Godartad lägesyrsel är sannolikt vanligare än
tidigare uppgifter visat. Vestibularisneuronit
förekommer ungefär hälften så ofta som de två
andra yrselsjukdomarna. Hos äldre personer
försvårar den åldersbetingade yrseln det socia-
la livet, och rörelsehinder uppträder hos var
tredje person äldre än 65 år.
 1. Örat 81

T a b e l l 1 . 2 . Incidens av yrsel. E N G (elektronystagmografi). Vid de flesta la-

I N C I D E N S PER boratorier utförs detta med videoinspektion av
100 0 0 0 INVÅNARE
ögonrörelserna. Vid kalorisk spolning retas i
Méniéres sjukdom 40-100 turordning bägge hörselgångarna med vatten
Godartad lägesyrsel 20-60 eller luft av två olika temperatur, 30° och 44°.
Vestibularisneuronit 20-30

Akustikusneurinom 1
Kalorisk spolning
V a s k u l ä r (t.ex. TIA) 7-20
Förändringar av temperaturen i benet sprider sig till
Viruslabyrintit 2-3
båggångens endolymfa, som på grund av gravitationen
Bakteriell labyrintit 0,1
och andra mekanismer orsakar en rörelse i endolymfan.
Perilymfatisk fistel 0,5-1 Rörelsen trycker på horisontella båggångens cupula och
utlöser en nystagmus. Den undersökta personen upple-
ver sig snurra långsamt omkring sig själv i horisontal-
läge. Numera registreras nystagmus oftast med hjälp av
data- och videoutrustning. En signifikant sidoskillnad
Utredning av yr patient
anses vara > 20 %. Då räknar man ihop resultaten från
Kliniska test. En patient med yrsel undersöks samma båggång under kall och varm stimulering och
otologiskt och neurologiskt med inriktning på jämför med den friska sidan. Nedsättning av båggångs-
innerörat och bakre skallgropen. Man obser- funktionen vid kaloriskt prov kan härstamma från en
verar spontan-, blickriktnings- och lägenystag- centralt (i balanskärnan i hjärnstammen) eller perifert
belägen skada (i balansorganet eller i balansnerven).
mus. Spontannystagmus ökar vid blickriktning
mot nystagmusriktning (oftast motsatta sidan
av skadan). Vid hjärnstams- och lillhjärnspro-
cesser ser man blickriktningsnystagmus åt båda Viljemässiga ögonrörelser består av sackader
håll. Dessutom är nystagmus roterad och riktad och långsamma ögonföljerörelser. Dessa ögon-
nedåt (side pocket-nystagmus). Noggrann u n - rörelser utlöses i hjärnstammen, delvis i sam-
dersökning av kranialnerver, diadokokinesi- ma neurala kretsar som nystagmus. Sackader
samt finger^näs- och gångtest antyder skadans är snabba fixationsrörelser av ögat som utförs
omfattning och ursprung. Speciella vestibula- t.ex. när man scannar av omgivningen eller tit-
ristest är kajoriskt prov, ögonrörelsetest samt tar på horisonten. Ögonföljerörelse undersöks
posturografi (faktaruta 1.10). oftast genom användning av föremål som rör
sig sinusoidalt, i enkla fall genom föremål som
Kaloriskt prov. För att utreda den horisontella
hänger från taket. Ögonföljerörelsen skadas vid
båggångens funktion utförs kaloriskt prov, ofta olika åkommor i det centrala nervsystemet.
förkortat V N G (videonystagmografi) eller Också en akut skada i det perifera vestibularis-
systemet orsakar nedsättning av ögonfölje-
rörelsesystemet.
Faktaruta 1 . 1 0 . Yrsel- och balanstest.

K l i n i s k a test för u n d e r s ö k n i n g a v p a t i e n t m e d y r s e l . Vestibulärt impulstest

• Ö r o n s t a t u s ( o t o s k o p i o c h s t ä m g a f f e l p r o v för ute-
Avsikten är att testa om asymmetri finns mellan höger
slutande av mellanöreprocesser).
och vänster vestibularisorgan. Testet är utmärkt för att
• Kranialnervstatus
• Ögonrörelser (begränsningar)
avslöja även små skillnader mellan dessa. Patienten fixe-
• N y s t a g m u s (riktigt s n a b b a f a s e n ) rar med blicken undersökarens näsa och instrueras att
• H u v u d s k a k n i n g s n y s t a g m u s (hastig huvud- hålla kvar blicken och samtidigt vrida huvudet snabbt
s k a k n i n g 2 0 gånger) åt sidan, cirka 10-15 grader. Undersökaren iakttar ögo-
• Lägesprov (lägenystagmus, Dix-Hallpike) nen. Om blicken ligger stadigt kvar på näsan utan kor-
• Vestibulärt impulstest rigerande snabba sackadrörelser har patienten sanno-
• A u d i o g r a m (ton- och tal-) likt en normal vestibulo-okulär reflex. Vid en försvagad
• VNG/ENG vestibulo-okulär reflex går inte ögonen motsatt huvud-
82 1. Örat
riktningen, utan ett antal snabba korrigeringssackader
sker med förflyttning tillbaka mot nästippen. Patolo-
giskt impulstest visar på nedsatt vestibulo-okulär reflex
på den sida där korrigeringssackaderna uppträder. Tes-
tet kan utföras såväl horisontellt som vertikalt.
Posturografi. Kroppssvängningar mäts med
patienten stående på en balansplatta, som be-
står av en känslig våg. Mätmetodiken bedömer
den vestibulära reflexbågen, som initieras från
balansorganet och riktas mot nedre extremi-
teterna (vestibulospinalbanan).
Yrselsjukdomar
Méniéres sjukdom är sällsynt hos barn (3 %) och
debuterar i allmänhet i medelåldern. Sjuk-
domen har fyra huvudsymtom: yrsel, hörsel-
nedsättning, lockkänsla och tinnitus (faktaruta
1.11). Hörselnedsättning och yrsel börjar obe-
roende av varandra, och en typisk sjukdomsbild
kan dyka upp först två år senare. Hos cirka 10 %
av patienterna debuterar sjukdomen samtidigt i
båda öronen. I Norden utvecklar cirka 30-40 %
bilateral sjukdom tio år efter det att symtomen
debuterat. Sjukdomen karakteriseras av rotata-
riska_yrselanfall som varar från några minuter
till flera timmar. Yrseln är kombinerad med
hörselnedsättning och tinnitus eller tryckkänsla
i örat. Patienten är symtomfri mellan anfallen
och balansen är som regel normal. Hörseln blir
så småningom permanent nedsatt. Med tiden
minskar antalet rotatoriska yrselanfall och
patienterna börjar uppleva en kontinuerlig
ostadighetskänsla vid rörelse. Ofta kan patien-
ten också uppleva sekundsnabba yrselanfall,
Tumarkins otolitkris. Under dessa anfall kan
patienten kortvarigt tappa balansen eller upp-
leva en kortvarig balansstörning. I början drab-
bar hörselnedsättningen de låga frekvenserna
och är fluktuerande. I senare stadier blir hörseln
konstant nedsatt i alla frekvenser. Det är an-
märkningsvärt att de kaloriska svaren är nor-
mala hos 40 % av patienterna ännu tio år efter
symtomdebuten. Sjukdomsförloppet är svårt att
förutse men är lindrigt hos majoriteten av pa-
tienterna. Mindre än 5 % av alla insjuknade i
Méniéres sjukdom är svåra fall.
Faktaruta 1 . 1 1 . Méniéres sjukdom, symtom.
Huvudsymtom:
• yrsel (rotatorisk o c h / e l l e r s e k u n d s n a b b a anfall)
• tinnitus och t r y c k k ä n s l a i örat
• hörselnedsättning (oftast i början i basfrekvenserna)
• lockkänsla.
Associerade symtom:
• huvudvärk
• gångsvårigheter
• hyperacusis
• trötthet, isolering.
Etiologi. Orsaken eller orsakerna till Méniéres
sjukdom kan idag inte anges med säkerhet. En
dominerande hypotes är att sjukdomen beror på
s.k. endolymfatisk hydrops. Man tänker sig att
omsättningen av endolymfa är störd, med för-
ändrade tryckförhållanden i koklea och labyrint.
Méniéres sjukdom: etiologi
Genom att i laboratorieförsök täppa till vätskeavsönd-
ringssäcken hos marsvin har man visat på samma för-
ändringar i innerörats hinnor som kan iakttas vid Mé-
niéres sjukdom. Senare forskning har visat att, förutom
vätskeansamling, marsvinets hörsel i det opererade
örat försvagades och även jämviktsorganet tog skada.
Problem uppstod emellertid då man skulle göra expe-
riment med andra djurarter: efter det att man täppt till
kanalen hos en katt utvidgades endolymfarummet först
efter två år, en apa visade inga förändringar alls. Man
observerade även att hos ett stort antal människor till-
täpps vätskeavrinningskanalen med stigande ålder av
sig själv, utan att detta leder till några som helst hörsel-
eller svindelsymtom. Det kan inte förnekas att man
dessutom bland Méniérepatienterna fann inneröron
vilkas endolymfatiska spatier inte hade utvidgats. En-
dolymfatisk hydrops kan förekomma även i samband
med andra sjukdomar. En förhindrad vätskeavrinning
som orsak till Méniéres sjukdom är således osäker. Det
faktum att endolymfatisk hydrops uppstår far sin för-
klaring av att innerörats sätt att reagera kanske inte är
orsak till sjukdomen utan i stället en följd av den.
Omslutet av membranstrukturen lever innerörat ett
skyddat liv. Sålunda kommer dess unika äggviteämnen
inte i kontakt med blodomloppet. Kroppens immunför-
svar kan angripa innerörat, och symtomen påminner då
om Méniéres sjukdom. De nyaste undersökningarna
inom detta område tyder på att en del insjuknade pa-
tienter har särskilda antikroppar mot innerörats äggvite-
ämnen. Det har också förts fram en teori om att en sjuk-

domsattack skulle orsakas av angripande antikroppar.
Då organismen förmår avvärja detta "felaktiga" angrepp
försvinner symtomen. Måhända kan detta förklara at-
tackernas oregelbundenhet liksom svårigheten att förut-
säga sjukdomsförloppet. Sjukdomen kan ebba ut av sig
själv för att på nytt flamma upp, till och med 10-20 år
senare.
Det finns en mängd inflammationsjukdomar som
förorsakar för Méniéres sjukdom typiska symtom, t.ex.
Borrelia, som sprids via fästingbett.
Behandling. Som grundbehandling rekommen-
deras saltfattig kost (maximalt 5 g N a C l per
dygn). Om yrselanfallen uppträder oftare än
en gång per månad kan diuretikabehandling
försökas. Terapiresistenta fall bör remitteras
till öron-, näs- och halsklinik. Den effektivaste
behandlingen vid Méniéres sjukdom med svå-
ra yrselanfall utgörs av intratympanala genta-
micininjektioner. Andra behandlingsmöjlighe-
ter är shuntoperation av saccus endolympha-
ticus, avskärning av vestibularisnerven eller, i
ytterst få fall, destruktion av det sjuka örat eller
avskärning av balansnerven (faktaruta 1.12).
Mycket få av de ovannämnda behandlingar-
na bygger på evidensbaserad medicin. I littera-
turen kan man finna ett 50-tal olika behand-
lingsmetoder. Sannolikt beror detta på den
oklara etiologin. Den behandling som för när-
varande (2006) har högst evidensgrad är beta-
histinbehandling.
Vestibularisneuronit (akut vestibulär nedsätt-
ning) karakteriseras av plötsligt påkommande,
k r a f t i g j o t a t o r i s k yrsel, tillsammans med illa-
mående och kräkningar, ångest och vasovagala
Faktaruta 1 . 1 2 . Méniéres sjukdom, behandling.
Behandlingstrappa.
1. Information, kontinuitet
2. Aktiv e x s p e k t a n s
3. S a l t r e d u c e r a d kost
4. Diuretika, a n t i e m e t i k a
5. Betahistin
6. Lokal t r y c k b e h a n d l i n g , m e l l a n ö r a
7. G e n t a m i c i n intratympanalt
8. V e s t i b u l a r i s n e r v a v s k ä r n i n g , destruktion av
innerörat
1. Örat 83
symtom (faktaruta 1.13). Sjukdomen varar från
några dagar till några veckor. Hörseln är i regel
normal. Sjukdomen återkommer oftast inte.
Vestibularisneuronit kan debutera i alla åldrar
men är dock ovanlig hos barn. Etiologin varie-
rar beroende på åldern. Hos äldre personer
misstänks ofta en vaskulär bakgrundsfaktor,
men bevis saknas för det. Även om en virusin-
fektion misstänks har man inte kunnat bevisa
infektion, förutom neuroborrelios, som etiolo-
gisk faktor för vestibularisneuronit. Sjukdoms-
förloppet är benignt och sjukdomen läker bäst
med rörelseträning och sjukgymnastik.
Godartad lägesyrsel (benign paroxysmal posi-
tionell vertigo, BPPV) är den vanligaste oto-
gena yrseln. Den har samband med en viss för-
ändring av huvudets läge (faktaruta 1.14). Yr-
seln börjar cirka 5-15 sekunder efter det att
huvudrörelsen påbörjats och visar således en
latenstid. Yrseln pågår i 20-60 sekunder. N ä r
patienten upprepar samma huvudrörelse-
mönster minskar yrseln för varje gång. Patien-
ten har normal hörsel och saknar fynd från
C N S . Etiologin är alltid perifer. Orsaken är
antingen kanalolithiasis eller cupulolithiasis.
Vid kanalolithiasis, som är den vanligaste for-
men, sitter sediment i båggången och när hu-
vudet rörs trycker detta på cupula och patien-
ten får yrsel. Latenstiden är lika med tiden
innan sedimentet når cupula. Vid cupulo-
lithiasis sitter sedimentet fast på cupula och
symtomen har kortare latenstid men längre
duration. Den vanligaste platsen för sediment-
Faktaruta 1 . 1 3 . Vestibularisneuronit.
• Kraftig r o t a t o r i s k y r s e l
• Yrseln återkommer s ä l l a n J
• Habitueringsbehandling j
Faktaruta 1 . 1 4 . Godartad lägesyrsel.
• L ä g e s f ö r ä n d r i n g s b e r o e n d e yrsel
• Kortvarig yrsel, 2 0 ^ 3 6 - s e l a i n d e r \ S "" M b
• Det s j u k a örat är det s o m h å l l s lägst vid y r s e l a n f a l L -
• Oftast är posteriora b å g g å n g e n d r a b b a d
• Fria otoliter i b å g g å n g e n
• R e p o s i t i o n s b e h a n d l i n g (manipulation)
aggregation är den posteriora båggången. Det
öra som befinner sig längst ned när symtomen
debuterar är det öra där felet sitter. Andra båg-
gångar kan också ha sedimentaggregation.
Behandlingen består av olika repositions-
manövrer, t.ex. Epleys manöver (bild 1.43). Vid
korrekt diagnos och korrekt utförd reposi-
tionsmanöver är behandlingen mycket effektiv.
Ett antal studier påvisar direkt bot hos mer än
80 procent vid första tillfället. Patienten kan
också få hemträningsprogram med s.k. habitu-
eringsövningar.
Sjukdomen har ofta ett benignt förlopp, och
många blir besvärsfria inom tre månader. Dock
blir ett antal obehandlade patienter mycket in-
4. Därefter fortsätter rotationen så att 5. Hjälp patienten upp till sittande.
patientens näsa pekar mot golvet. Stöd huvudet. Undvik framåt- eller
Patienten ligger så i cirka 2-3 minuter. bakåtböjningar.
Bild 1.43. Epleys manöver.
validiserade med sekundära nack- och ryggbe-
svär på grund av immobilitet och rörelserädsla.
Alla patienter med godartad lägesyrsel kan idag
få någon form av behandling, med gott resultat.
Vestibularisschwannom kallades tidigare akusti-
kusneurinom. Symtomen består av progredie-
rande hörselnedsättning och tinnitus i ett öra
(faktaruta 1.15). Yrsel är ovanlig, även om pa-
tienterna upplever lindriga balanssvårigheter
och periodvis påkommande yrsel vid snabba
huvudrörelser. Hörselnedsättningen är krafti-
gast vid höga frekvenser. Hos 10 % av patien-
terna debuterar hörselnedsättningen med en
sudden deafness-liknande bild. Cirka 5 % av
6. Patienten får sitta stilla en stund.
Ofta upplever patienten ett visst obehag
efteråt. Om svår rotatorisk yrsel uppstår
bör manövern återupprepas.

patienterna med vestibularisschwannom har
periodvis påkommande yrsel, som vid M é -
niéres sjukdom. Vestibularisschwannom orsa-
kar nedsättning av det kaloriska svaret. Då
tumören i 80 % av fallen börjar i nedre vesti-
bularisnerven kan kaloriskt prov inte användas
för att utesluta vestibularisschwannom. Patien-
ter som visar ensidig, oklar hörselnedsättning
bör utredas för att utesluta vestibularisschwan-
nom, bland annat med MRT. Vestibularis-
schwannom debuterar i övre medelåldern.
T u m ö r e n växer ofta långsamt, och exspektans
med årlig M R T kan tillämpas på patienter som
inte har alarmerande symtom. Vid tillväxt av
tumören eller vid en snabb symtomprogress
rekommenderas aktiv terapi, exempelvis ope-
ration.
De vanligaste operationsmetoderna för av-
lägsnande av vestibularisschwannom är "trans-
labyrintär, suboccipital eller middle fossa
approach". Den förstnämnda metoden används
vid större tumörer, och operationen genomförs
från örat och inåt. Patienten blir döv på det
opererade örat. De två andra metoderna kan
användas vid mindre tumörer där man också
försöker göra s.k. hörselbevarande kirurgi.
latrogen inneröreskada. En rad l ä k e m e d e l kan
orsaka hörselnedsättning och/elleryrsel(fakta-
ruta 1.16). De första symtomen kan vara yrsel
och oscillopsi. Senare, mestadels i mörker och
vid lägesförändring, har patienten svårt att
upprätthålla balansen. N ä r patienten går u p p -
levs att omgivningen rör sig upp och ned (os-
Faktaruta 1.15. Vestibularisschwannom.
• E n s i d i g h ö r s e l n e d s ä t t n i n g s o m kan uppträda s o m
plötslig h ö r s e l n e d s ä t t n i n g
• Tinnitus
• Ö v e r g å e n d e o s t a d i g h e t s p e r i o d och akut yrsel
Faktaruta 1.16. Läkemedel som orsakar hörselnedsättning.
• Cisplatinum
• Ototoxiska antibiotika (streptomycin, gentamicin)
• Diuretika (i höga doser)
• NSAID och salicylater (i höga doser)
• Kinin m.fl.
"i
1. Orat 85
cillopsi). De flesta ototoxiska läkemedel hör
till gruppen aminoglykosider. Också cisplati-
num och vankomycin kan ge inneröreskada.
Läkemedel mot epilepsi och illamående kan
orsaka yrsel, som oftast är dosberoende. Hos
äldre personer spelar blodtryckssänkande
mediciner en betydande roll vid uppkomsten
av läkemedelsorsakad yrsel.
Vaskulär yrsel är oftast förbunden med rubb-
ning av cirkulationen i hjärnstammen eller
lillhjärnan. Oftast klassificeras dessa som T I A -
anfall. Symtomen framgår av faktaruta 1.17.
Yrsel och spontannystagmus läker oftast ut
inom ett år. Vaskulär yrsel kan som eftertill-
stånd orsaka kortvariga, sekundsnabba perio-
der av nedsatt medvetande och fall. Också
gångsvårigheter och rörelsebunden yrsel är
vanliga sequelae till vaskulär yrsel.
Perilymfatisk fistel. Sjukdomen består av en
plötsligt påkommande tryckförändring i mel-
lanörat, som orsakar ruptur i runda eller ovala
fönstret. Sannolikt är dessa rupturer förbundna
med skador i det endolymfatiska rummets be-
gränsningar, t.ex. i Reissners membran. Symto-
men är mångfaldiga. Yrseln kan vara rotatorisk
eller yttra sig som en kontinuerlig ostadighets-
känsla. Ofta upplever patienten också hörsel-
nedsättning och tinnitus. Perilymfatisk fistel
kan uppkomma i olika åldrar. Den vanligaste
etiologiska faktorn är en skallskada eller opera-
tion i mellanörat (oftast stapeskirurgi). Andra
etiologiska faktorer är plötslig tryckförändring
genom nysning, flygning eller dykning. Också
tyngdlyftning eller likartad ansträngning kan
åstadkomma en fistel. I cirka 3 0 % av fallen
saknas dock en förklaring. Diagnosen ställs ge-
nom att med Siegles tratt åstadkomma över-
Faktaruta 1.17. Symtom vid vaskuläryrsel.
• Huvudvärk (80 % )
• Yrsel (80 % )
• B a l a n s r u b b n i n g a r (70 % )
• D o m n i n g av extremiteterna (40 %)
• Tillfälliga p a r e s t e s i e r (30 % )
• D i m s y n (40 % )
• D u b b e l s e e n d e (25 % )
86 1. Örat
respektive undertryck i hörselgången med åt-
följande nystagmus eller kropps-sway. Kirurgi
med tätning av fisteln kan behövas i förekom-
mande fall.
Benign paroxysmal yrsel ( B P V ) är en b a r n s j u k -
dom som kan ha samband med vaskulär mig-
rän. Cirka 50 % av de drabbade barnens för-
äldrar har migrän och cirka hälften av barnen
har i tidig ålder s.k. infantila paroxysmala
torticollisspasmer, där barnets huvud u n d e r
anfallet vrider sig åt ena sidan. Benign
paroxysmal yrsel ska inte sammanblandas
med godartad lägesyrsel (BPPV) som inte u p p -
träder hos barn. Benign paroxysmal yrsel
börjar vid 2 - 4 års ålder och kan manifesteras
i perioder u n d e r cirka 2-3 år. Under ett anfall,
som kan vara några minuter, blir barnen
mycket yra och ramlar omkull. Spontan-
nystagmus kan förekomma. Efter anfallet har
barnet vanligtvis en kraftig postiktal trött-
het. Sjukdomen klingar av spontant u n d e r
loppet av några år. Kalorisk spolning ger oftast
normalt labyrintsvar, liksom E E G och C T -
undersökningar. För att utesluta andra sjuk-
domar ska dock barn med benign paroxys-
mal yrsel alltid utredas. Barnet bör remitteras
till O N H - m o t t a g n i n g .
Neuroborrelios är en via vektor spridd sjukdom
orsakad av spiroketer. Den vanligaste vektorn
är fästingen, även om helifluga i vissa fall kan
mediera sjukdomen. I endemiska områden kan
enbart en del fästingar vara infekterade av spi-
roketer; i t.ex. Stockholms skärgård är cirka
20-60 % av fästingarna infekterade. Infektio-
nen sker alltid genom huden. Först utvecklas i
det infekterade området en rund, rödaktig
hudlesion, erythema chronicum migräns, som
långsamt breder ut sig. I det stadiet finns bak-
terien enbart i huden och sjukdomen läks rela-
tivt lätt ut med antibiotika, t.ex. tetracykliner
och penicillin. Om sjukdomen inte hejdas
sprids Borreliabakterien delvis hematogent,
delvis längs nerver. I det andra stadiet utveck-
lar patienten subakuta neurologiska föränd-
ringar, artriter och karditer. Också neuralgier
förekommer. Några veckor senare kan patien-
terna ha den första paresen, vanligen facialis-
pares. Som andra symtom kan patienterna
uppleva hörselnedsättning och balansrubb-
ningar. Sjukdomsbilden kan likna Méniéres
sjukdom eller vestibularisneuronit. Diagnosen
ställs genom att man testar antikroppar mot
Borrelia, och immunoblotting rekommenderas
oftast. Vid misstanke om neuroborrelios bör
lumbalpunktion utföras.
Yrsel hos äldre personer (presbyvertigo). U n g e f ä r
var tredje person som har fyllt 65 år lider av yr-
sel. Fall är ett av de största problemen bland ge-
riatriska patienter. Med stigande ålder ökar an-
talet fall som leder till sjukvård. Orsaken till
falltendensen hos äldre är degeneration av det
proprioceptiva sinnet i nedre extremiteterna,
samt nedsättning av synförmåga och vestibula-
risfunktion (faktaruta 1.18). De interna relatio-
nerna mellan de olika sinnena förändras med
åren. Äldre personer blir mer beroende av sy-
nen än yngre. Synen är svag, och vid fall hinner
reflexerna utlösas via synen men inte korrigera
balansen innan personen har fallit och slagit sig.
Äldres yrsel är svår att behandla. Yrselsymto-
men kan dock lindras och minskas genom habi-
tueringsprogram, som torde utföras under kon-
troll av sjukgymnast. Hjärtarytmier och ortosta-
tisk hypertoni kan också vara orsak till yrsel.
Läkemedel och yrsel
I faktaruta 1.19 finns läkemedel listade som
kan orsaka yrsel eller förhindra habituerings-
processen. De vanligaste är alkohol, barbitura-
ter och klorpromazin. Om patienten använder
något av dessa medel blir habitueringsproces-
sen förlängd eller till och med inhiberad.
Det finns också läkemedel som påskyndar
återhämtningen efter en vestibularisskada. Den
mest kända är koffein. Diazepam i låga doser
Faktaruta 1 . 1 8 . Riskfaktorer för fall.
• Alzheimers sjukdom
• Parkinsonism
• Postural hypotoni
• Vissa sömnmedel
• Synnedsättning
• A n v ä n d n i n g av k ä p p eller rollator
 1. Örat 87

hjälper till att kompensera, men forsknings-

resultaten är motstridiga. Hörselvård
Tillfällig användning av betablockare (t.ex.
vissa blodtrycks- och antiarytmiläkemedel),
alfablockare (t.ex. läkemedel som förbättrar
perifer cirkulation), antihistaminika (t.ex. vissa Organisation
allergiläkemedel) och antikolinergika kan för- Audiologi är läran om hörseln och har som ut-
värra yrseln och förhindra kompensation. Vid gångspunkt hörandets betydelse för percep-
regelbundet bruk orsakar dessa läkemedel inga tion, kognition, kommunikation och kontakt
större hinder för kompensation. med omvärlden. Ämnet undersöker, beskriver
och förklarar hörsel, hörande, hörselskador
och dövhet ur olika aspekter. Därmed förenas
Habitueringsbehandling skilda h u m a n - och naturvetenskapliga domä-
Ju snabbare rörelseterapin (habitueringsbe- ner till ett kunskapsområde som är specifikt
handlingen) påbörjas, desto snabbare botas pa- för audiologiämnet.
tienten från sin balansskada och desto mera Hörselvården engagerar personalkategorier
fullständig blir återhämtningen. Optimal tid- med olika utbildningar. Den medicinska per-
punkt för påbörjande av habitueringsbehand- sonalen omfattar läkare med specialistutbild-
ling är så snart som möjligt efter skadetillfället. ning i audiologi och/eller öron-, näs- och hals-
Forskning har visat att rörelsebehandling bör sjukdomar, sjuksköterskor och annan sjukvårds-
påbörjas inom 48 timmar för att optimal effekt personal. Audionomerna, som utgör den största
ska uppnås. Oronkliniker och välutbildade personalkategorin inom hörselvården, har en
sjukgymnaster har program för vestibulär re- treårig kandidatutbildning. Hörselpedagoger-
hablilitering. Ofta kan det vara bra att remitte- na, inkluderande hörselvårdskonsulenterna,
ra patienter till sjukgymnast som hjälper till har vanligtvis en lärarutbildning i botten med
med initiering av behandlingen. en specialpedagogisk påbyggnadsutbildning.
Personal med en bakgrund inom den psykoso-
Faktaruta 1 . 1 9 . Effekten av vissa farmakologiska ciala sfären är kuratorer och psykologer. H ö r -
preparat på balanssystemet eftervestibularisskada. selvårdsingenjörerna är civil- eller gymnasie-
ingenjörer, med en påbyggnad av internutbild-
Förhindrar eller f ö r l å n g s a m m a r b a l a n s a p p a r a t e n s
funktion: ning och externa kurser. Ototekniker, som
• alkohol tillverkar hörselgångsinsatser för hörapparater,
• barbiturater har som regel en tandteknikerutbildning.
• klorpromazin
Hörselvården är organiserad på olika sätt i
P å s k y n d a r eller förbättrar b a l a n s a p p a r a t e n s funk- Sverige, och organisationsformerna genomgår
tion:
ofta stora förändringar. Den medicinska hör-
• ACTH
• koffein
selvården är på regional nivå knuten till uni-
• amfetamin versitets- eller regionsjukhus i form av hörsel-
• ev. d i a z e p a m kliniker eller hörselvårdsavdelningar. På cen-
Orsakar d e k o m p e n s a t i o n efter det att b a l a n s s k a - trallasaretten ligger detta ansvar på respektive
dan har läkt: öronklinik. De habiliterande och rehabilite-
• GABA-erga ä m n e n rande verksamheterna har olika organisatoris-
• alkohol
ka lösningar i de olika landstingen. På många
• kolinergika (nikotin, k a r b a k o l osv.)
• kolinesterasinhibitorer
håll är dessa verksamheter knutna till respek-
tive hörsel- eller öronkliniker, på andra ställen
O r s a k a r ö v e r k o m p e n s a t i o n när v e s t i b u l a r i s s k a d a n
har läkt:
är de fristående.
• kolinolyter (atropin, s k o p o l a m i n osv.) I samtliga landsting finns tolkcentraler med
• betablockare tolkservice för barndomsdöva, vuxendöva,
• GABA-antagonister gravt hörselskadade och dövblinda. Man kan
88 1. Örat
erbjuda teckenspråkstolkning men också tolk-
ning för vuxendöva (skriven) och dövblinda
(taktil).
Det finns flera ideella organisationer för
hörselskadade och döva personer. Samtliga
föreningar har verksamhet på lokal-, regional-
och riksnivå. Deras verksamhet är av mycket
stor betydelse när det gäller att tillvarata de
olika gruppernas intressen och för utveckling-
en inom det hörselvårdande arbetsfältet.
Hörselskadornas
epidemiologi
Kommunikation är en av de mest grundläg-
gande av alla mänskliga funktioner. En intakt
kommunikation är förutsättningen för funge-
rande mänskliga relationer. Svårigheter att höra
är ett av de vanligaste folkhälsoproblemen.
Cirka 11 % av Sveriges befolkning uppger att
de har svårigheter att höra, vilket innebär att
cirka 1 miljon svenskar har symtomgivande
hörselnedsättning. Den största gruppen o m -
fattar äldre personer med presbyacusis. Stor-
leken av denna grupp kan beräknas till cirka
en halv miljon personer.
Kommunikationsproblem beroende på ned-
satt hörsel kan delas in i olika grupper. G r u p -
pen döva eller mycket gravt hörselskadade är
visserligen jämförelsevis liten men mycket
viktig. I Sverige finns det cirka 10000 barn-
domsdöva och 5 000 dövblivna vuxna. Det till-
kommer också en grupp med mycket grav hör-
selnedsättning, gränsande till dövhet. För
gruppen döva eller gravt hörselskadade barn
måste så tidigt som möjligt en omfattande och
långvarig habilitering sättas in för att säker-
ställa en normal utveckling. Personer med svår
hörselnedsättning eller dövhet är beroende av
teckenspråk för sin kommunikation. Hörhjälp-
medel, antingen det rör sig om kokleaimplan-
tat eller hörapparater, kompletterar ofta syn-
sinnets information.
En stor g r u p p har medelsvår till svår hörsel-
nedsättning, med speciella behov av hörsel-
rehabilitering. För mycket stora grupper yrkes-
verksamma vuxna och äldre krävs betydande
rehabiliteringsinsatser. Teknologisk utveckling
som digitalisering m.m. har medfört att reha-
bilitering med hörapparater har förbättrats för
många grupper med hörselnedsättning. Binau-
ral anpassning (båda öronen) har sannolikt
mycket stor betydelse för upprätthållande av
god hörselfunktion centralt, med bra percep-
tion och kognition senare i livet.
Ytterligare en grupp hörselskadade har lind-
ring nedsättning, som endast ger besvär i vissa
akustiskt besvärliga situationer. Gränsdrag-
ningen till den förra gruppen är synnerligen
flytande, och med förbättrade hjälpmedel och
utprovningsmetodik kan man förvänta att an-
talet som kan få hjälp ökas väsentligt.
Rehabilitering av vuxna
hörselskadade
En person med nedsatt hörsel söker ofta sin
allmänläkare. Om hörselnedsättningen behö-
ver utredas audiologiskt och/eller om det finns
behov av hörselrehabilitering ska patienten
remitteras till en hörselklinik eller en öronkli-
nik med hörcentral. Det är viktigt att remissen
innehåller relevant information. Om möjligt
ska ett öronstatus ingå. Detta har stor betydelse
eftersom det är nödvändigt att ta hänsyn till
förändringar som trumhinneperforationer och
operationskaviteter vid en hörapparatutprov-
ning. Information om hörselskadans sociala
konsekvenser och om tinnitus finns bör också
ingå. Andra sjukdomar och handikapp måste
redovisas i remissen.
En basal utredning inför en rehabiliterings-
bedömning omfattar ett tonaudiogram, ibland
kompletterat med ett talaudiogram. Eftersom
de flesta hörselskador är sensorineurala är ut-
gångsläget oftast att funktionshindret är per-
manent och att hörselförmågan inte kan för-
väntas bli bättre. T v ä r t o m kan många hörsel-
skador innebära försämrad hörsel med tiden.
Vid ledningsfel kan ett kirurgiskt ingrepp bli
aktuellt och därmed ge möjlighet till hörselför-
bättring. Vid ensidig eller asymmetrisk senso-
rineural hörselnedsättning, eller klart ensidig
tinnitus, måste diagnosen akustikusneurinom
övervägas och en adekvat utredning utföras.
Det är därför viktigt med en adekvat audio-

logisk utredning när detta är befogat. Informa-
tion till patienten om bakgrund och prognos är
mycket viktig.
En vägledning för bedömning av tonaudio-
grammet är att utgå från ett tonmedelvärde
baserat på frekvenserna 0,5, 1, 2 och 4 kHz.
Lätt hörselnedsättning motsvarar tonmedel-
värden mellan 20 och 40 dB HL, måttlig hör-
selnedsättning från 40 till 70 dB HL, svår hör-
selnedsättning från 70 till 95 dB HL och grav
hörselnedsättning 95 dB HL eller mer. Redan
vid en hörselnedsättning på 30-35 dB HL upp-
lever många svårigheter att kommunicera. Be-
svären är nästan alltid mest uttalade när man
önskar lyssna i bullriga miljöer, t.ex. i sällskap
där många talar samtidigt. Det kan då räcka
med en ganska blygsam nedsättning i diskant-
hörselområdet för att hörselsvårigheter ska
uppstå.
En hörselskada bör inte bara bedömas ut-
ifrån tonaudiogrammet, utan en anamnes mås-
te också tas upp. Denna bör omfatta frågor om
hörselproblem i tysta respektive bullriga mil-
jöer, hur personen själv uppfattar sin hörsel,
om tv-volymen måste höjas och om familj och
vänner blir irriterade över patientens hörsel-
problem. Det finns strukturerade frågeformu-
lär framtagna som man kan använda för att be-
döma hörseln och konsekvenserna av en hör-
selnedsättning.
Teknisk rehabilitering
Teknisk hörselrehabilitering (faktaruta 1.20)
består av utprovning av hörapparater och andra
hörhjälpmedel. För barndoms- och vuxendöva
tillkommer ett viktigt stöd i form av koklea-
implantat (se nedan och bild 1.45), som inne-
bär elektrisk stimulering av hörselnerven i ett
dövt öra.
Faktaruta i.2o.Teknisk hörselrehabilitering—habilitering.
• Hörapparater
• Övriga h ö r s e l t e k n i s k a h j ä l p m e d e l
• Kokleaimplantat
• Akustikbehandling
• A n p a s s n i n g av k o m m u n i k a t i o n s m e d e l
1. Örat 89
Hörapparater. En hörapparat tar emot ljudsig-
naler från omgivningen. Dessa signaler be-
arbetas sedan på elektronisk väg, förstärks och
omvandlas på nytt till ljud som leds in i hörsel-
gången. Många hörapparater kan också ta emot
inkommande elektriska signaler. Sådana signa-
ler kan vara induktiva från en teleslinga. Tele-
slingor kan vara fasta installationer och finns
då i större, ofta offentliga, lokaler, t.ex. kyrkor,
teatraroch föreläsningssalar. Ljudsignalen över-
förs genom en speciell förstärkare till tele-
slingan och via denna till hörapparaten.
En hörapparat består av en mikrofon som tar
emot och omvandlar den inkommande ljudsig-
nalen. Hörapparaten har en förstärkare med
olika inställningsmöjligheter. Olika inställ-
ningsfunktioner är förstärkningskontroll, ton-
kontroll, avstängningsreglage, omkopplare för
mikrofon och telespole m.m. Utsignalen är
som regel akustisk och genereras i en hörtele-
fon. Det förstärkta och på annat sätt omvand-
lade ljudet förs till hörselgången via en öron-
insats, som är individuellt utformad efter ö r a t -
hörselgången. Ljudet går sedan via mellanörat
till innerörat. Hörselgångens och mellanörats
akustiska egenskaper påverkar ljudet på vägen
till koklean, vilket är viktigt att ta hänsyn till
vid hörapparatanpassningen.
Hörapparatanpassningen sker enligt vissa
principer. Audionomen bedömer patientens
behov och förutsättningar. Med ledning av
detta väljs hörapparat med öroninsats och dess-
utom om andra tekniska hörhjälpmedel be-
hövs. Valet av hörapparat tar hänsyn till krav
på förstärkning, ljudbehaglighet, kosmetik och
hanterbarhet. Hörapparaten får inte återkopp-
la, dvs. tjuta, när patienten ökar förstärkningen.
Den får heller inte förstärka så mycket att lju-
den blir obehagliga.
Valet av hörapparat och hur den ställs in är
avgörande för utprovningen. Denna process är
ofta datorstödd. Vanligtvis utgår man från ton-
audiogrammet och beräknar förstärknings-
behovet från detta. Att förstärkningen blir den
rätta kan kontrolleras genom förstärknings-
mätning av hörapparaten på plats med en sond-
mikrofon i hörselgången innanför insatsen, s.k.
mätning av insättningsförstärkningen. Hörsel-
funktionen kan också mätas i störande bak-
90 1. Örat
grundsbuller för att ta reda på den inställning
av hörapparaten som ger den bästa taluppfatt-
ningen.
Hörapparater finns i olika utföranden. Bakom-
örat-apparaten kallas även för huvudburen hör-
apparat. Själva hörapparaten finns bakom ytter-
örat och det förstärkta ljudet leds via en kanal
till hörselgången. Allt-i-örat-apparaten placeras i
ytterörats konka och i hörselgången. En kanal-
apparat är så liten att den i sin helhet ryms i hör-
selgången. Vissa patienter kan inte ha en insats i
hörselgången. För dem kan det vara lämpligt
med en benledningsapparat. En benförankrad hör-
apparat fästs på en osseointegrerad titanfixtur
som opererats in i tinningbenet ovanför-bakom
örat och som har en hudgenomgång.
I en programmerbar hörapparat sker inställ-
ningen av apparatens olika egenskaper med
hjälp av en datorbaserad anpassningsutrust-
ning.
Den moderna hörapparaten kännetecknas
av långt gående miniatyrisering och avancerad
elektronik. Hörapparaternas konstruktion och
metoderna för deras anpassning har i hög grad
förbättrats genom åren, och det pågår också en
intensiv utveckling inom dessa områden för
närvarande.
Övriga tekniska hörhjälpmedel används för att
på olika sätt underlätta tillvaron för personer
med hörselnedsättning. Dessa hjälpmedel är
utformade för specifika miljöer eller lyssnings-
problem.
Ett vanligt problem är att den hörselskadade
inte uppfattar dörr- och telefonsignalerna. Sig-
nalhjälpmedlen är ofta akustiska och har ökad
ljudstyrka och annan frekvens än standardsig-
nalerna. Eftersom många hörselskadade har
dålig diskanthörsel bör signalljudet vara bas-
rikt (lågfrekvent). För döva eller gravt hörsel-
skadade finns optiska eller taktila signaler, lik-
som speciella tekniska lösningar. Med text-
telefon förs samtal i textad form mellan två
abonnenter med denna utrustning. Med hjälp
av en förmedlingscentral kan samtal också fö-
ras mellan en person med texttelefon och en
annan person med en vanlig telefon.
Den yttre miljön har mycket stor betydelse
för hörselskadade personer. Det är exempelvis
mycket viktigt att offentliga lokaler är akustik-
behandlade för att minska störningar av bak-
grundsbuller och dålig akustik. Detta är spe-
ciellt viktigt för undervisningslokaler i skolor.
Pedagogisk-psykosocial
rehabilitering
En hörselskada är i de flesta fall permanent.
Den försvårar kommunikationen människor
emellan och leder mycket ofta till en känsla av
utanförskap och social isolering. Omgivningen
har ofta liten förståelse för den hörselskadades
problem. Hörapparatanpassningen är visser-
ligen viktig men kompenserar endast delvis för
kommunikationsproblemen. Det är därför vik-
tigt att andra hörselrehabiliterande åtgärder
kan erbjudas om detta är behövligt.
Målsättningen för pedagogisk och psyko-
social rehabilitering är att medverka till en så
bra hörselrehabilitering som möjligt genom att
utgå från en helhetsbedömning av den hörsel-
skadade (faktaruta 1.21). Det är viktigt att det
är ett team som arbetar med rehabiliterings-
processen. Förutom hörselpedagog består det-
ta team av audionom, ingenjör, kurator, läkare
och psykolog.
Definitioner av störd hörselfunktion. W H O har
under början av 2000-talet lanserat ICF, som
är en internationell klassifikation av funktions-
tillstånd, funktionshinder och hälsa. Sex kom-
ponenter som är viktiga för hälsan är aktivitet,
delaktighet, personliga faktorer, kroppsstruk-
tur, kroppsfunktioner och omgivning. Skälen
för att ta fram denna klassifikationsmodell är
att tillhandahålla begrepp som underlättar för
olika yrkesgrupper i samverkan med patien-
terna och deras omgivning.
Faktaruta 1 . 2 1 . Pedagogisk-psykosocial hörselrehabilitering.
• Information, rådgivning
• Strategimodifiering, hörtaktik
• Hörträning
• A v l ä s e t r ä n i n g , a u d i o v i s u e l l träning
• Teckenspråk
• Arbetsplatsanpassning
• Information till a n h ö r i g a och arbetskamrater
 Korrelationen mellan självupplevd hörsel och
hörselnedsättning uppmätt med tonaudiometri
kan vara ganska dålig. Många personer upplever
hörselproblem trots att audiogrammet uppvisar
endast lätt hörselnedsättning eller till och med
normal hörsel. Andra personer, ofta äldre, kan
vara nöjda med sin hörselsituation trots att
audiogrammet påvisar hörselnedsättning.
Ett viktigt syfte med hörselrehabiliteringen är
att öka medvetenheten om hörselskadan och i
vilken omfattning den påverkar individen i olika
situationer. Utgångsläget när det gäller den so-
ciala situationen, psykiskt status, påverkan på ar-
betet och på olika vardagssituationer kartläggs.
Personer som blivit döva i vuxen ålder krä-
ver speciellt omfattande insatser. Alternativa
kommunikationsvägar är aktuella i dessa fall.
Exempel på sådana är svenskt teckenspråk och
tecken som stöd (TSS). Den senare kommuni-
kationsvägen är baserad på talad svenska med
tecken som tillägg. Information om tolkservice
och texttelefon ingår också i rehabiliteringen.
Andra grupper som behöver speciell upp-
märksamhet är flerfunktiomhhidrade, där hörsel-
skadan ingår som en del. Ett exempel på detta
är personer med både syn- och hörselhandi-
kapp. Det är viktigt att tänka på att problemen
för dessa personer ofta ökar mer än som en ren
summation av varje funktionshinder var för sig!
För dessa grupper är det nödvändigt att de
habiliterande/rehabiliterande åtgärderna sam-
ordnas över specialitetsgränserna.
Barnaudiologi
Hörselsystemet är utvecklat vid cirka 4 måna-
ders fosterålder och fungerar före födelsen.
Djurstudier visar dock att komplett myelinise-
ring av centrala hörselbanor uppnås vid cirka
5 års ålder. Hörseln är tillsammans med syn-
sinnet mycket viktig för den tidiga kommunika-
tionsutvecklingen. Det är därför av stor vikt att
tidigt upptäcka hörselnedsättning/dövhet.
Diagnostiken och den efterföljande habilite-
ringen av ett hörselskadat/dövt barn kräver att
arbetet initialt riktas mot att söka orsaken för
att därmed kunna ge en prognos och habilite-
ringen en riktig start. Habilitering omfattar så-
väl medicinska och tekniska som beteendetera-
peutiska insatser, vilket medför att barnaudio-
logisk habilitering är ett teamarbete där många
yrkeskategorier deltar.
Incidens
I Sverige och västvärlden räknar vi med att
cirka 2 per 1 000 födda barn har en medfödd
hörselnedsättning som kräver habilitering.
Under de tidiga barnaåren tillkommer barn
som prelingualt (före 2 års ålder) eller post-
lingualt har blivit hörselskadade/döva genom
meningit eller andra infektioner eller olyckor
m.m. Hörselnedsättningar kan vara syndroma-
tiska eller icke-syndromatiska. I Sverige be-
räknas cirka 30 % av medfödda hörselnedsätt-
ningar ingå som del i ett syndrom.
Under de tidiga åren har också ett stort antal
barn (cirka 3 %) en måttlig hörselnedsättning
av ledningshindertyp till följd av sekretorisk
mediaotit. Dessa barn har fluktuerande hörsel-
nedsättning, som i vissa fall är så uttalad att
den påverkar talet och språkutvecklingen.
Klassifikation
Flera sätt att beskriva och klassificera hörsel-
nedsättning och dövhet kan användas, t.ex.:
• ärftlig eller förvärvad
• syndromatisk eller icke-syndromatisk
• kongenital eller senare debuterande
• grad och typ, t.ex. lätt-måttlig-grav dövhet
• efter skadelokalisation (kokleär, retrokok-
leär, central).
Klassifikationen är inte enhetlig utan sker van-
ligen genom kombinationer av dessa fem, men
arbete pågår inom EU för att standardisera kri-
terierna. Orsaker till medfödd hörselnedsätt-
ning/dövhet framgår av bild 1.44.
Faktaruta 1 . 2 2 . Dövhet.
Den v a n l i g a a n v ä n d n i n g e n av d e n e n g e l s k a termen
" d e a f n e s s " i m e d i c i n s k litteratur refererar till olika
grader av h ö r s e l n e d s ä t t n i n g och inte specifikt till
dövhet.
Det s v e n s k a ordet dövhet motsvarar det e n g e l s k a
uttrycket "profound d e a f n e s s " .

Icke-genetisk hörselnedsättning
Hörselnedsättning/dövhet kan orsakas av pre-
maturitet, förlossningskomplikationer (hypoxi),
infektioner samt olika sjukdomar och medi-
cinering under graviditeten. Exempel på pre-
natala infektioner är toxoplasmos, rubella,
cytomegalvirus, herpes simplex, syfilis m.fl.
I i-länderna minskar denna grupp procentu-
ellt, medan den i u-länderna är en betydande
orsak till dövhet. Perinatalt och under späd-
barnsåren kan meningit och encefalit medföra
hörselskada eller dövhet.
Rubella. Tidigare ansågs rubella vara orsak till
en stor del av all dövhet och blindhet. En över-
diagnostisering skedde sannolikt, eftersom
nuvarande rubeliavaccinering av nästan alla
flickor inte har inneburit signifikant lägre an-
tal döva barn per år i Sverige. Trots vaccine-
ringen upptäcks också fortfarande barn med
rubellaembryopati, vanligtvis beroende på in-
fektion hos kvinnor som invandrat till Sverige
som vuxna.
Cytomegalvirus (CMV). Kongenital cytomegal-
virusinfektion, som kan misstänkas vid låg fö-
delsevikt, prematuritet, mikrocefali, korioreti-
nit, ikterus och hepatosplenomegali, kan också
ha hörselnedsättning som enda manifestation.
För att diagnosen säkert ska kunna ställas måste
blodprov tas inom de första levnadsveckorna.
Vid stark misstanke om CMV-infektion kan
idag DNA-analys av blodprov som tagits i
Bild 1.44. Orsaker till medfödd hörselnedsättning/dövhet.
samband med PKU-test visa om barnet har in-
fekterats intrauterint.
Hypoxi. Vissa rapporter visar att hörselnedsätt-
ning kan uppträda efter allvarlig hypoxi. Van-
ligtvis är denna hörselnedsättning associerad
med mental retardation och/eller neuromus-
kulära sjukdomar. Prematuritet ger i vissa fall
måttlig till svår hörselnedsättning, ofta kombi-
nerad med andra cerebrala skador.
Hörselnedsättning av okänd etiologi
På många sjukhus är denna grupp större än
20 % beroende på varierande grad av möjlighet
och intresse för diagnostik. De flesta i denna
grupp har sannolikt en genetisk etiologi. G r u p -
pen kommer dock att minska allteftersom fler
hörselnedsättningar blir genetiskt kartlagda.
Medfödd hörselnedsättning/dövhet
Minst 60 % av all medfödd hörselnedsättning
och dövhet är genetiskt orsakad (faktaruta
1.23). Av de genetiska hörselnedsättningarna
beräknas 75-80 % vara recessiva, 20 % domi-
nanta och 1-5 % könsbundna. En grupp som vi
för närvarande har dålig kännedom om är de
mitokondriella sjukdomarna, där hörselned-
sättning kan ingå som en del i ett syndrom.
Om en genetisk hörselnedsättning identi-
fieras kan flera typer av defekter föreligga. De
kan bero på enstaka genabnormaliteter, kro-
mosomskador eller på multifaktorell och mito-
Faktaruta 1 . 2 3 . Genetisk hörselnedsättning/dövhet.
G e n e t i s k h ö r s e l n e d s ä t t n i n g / d ö v h e t svarar för cirka
60 % av alla kongenitala hörselskador. S a n n o l i k t
s p e l a r genetisk p r e d i s p o s i t i o n stor roll även för upp-
komst av h ö r s e l n e d s ä t t n i n g a r i högre åldrar.
Vid d e s s a h ö r s e l n e d s ä t t n i n g a r s e r v i ett s a m s p e l
mellan arv och miljö.
Den g e n e t i s k a och m o l e k y l ä r b i o l o g i s k a forskningen
k o m m e r inom de n ä r m a s t e åren att ge o s s nya insik-
ter när det gäller innerörats morfologi, fysiologi och
patofysiologi, vilket k o m m e r att leda till genetisk
d i a g n o s t i k och möjligen o c k s å terapi.

kondriell ärftlighet. Genetiska hörselnedsätt-
ningar kan finnas kongenitalt (vid födelsen)
eller manifestera sig senare i livet som progres-
siva hörselnedsättningar.
För att kunna ställa diagnos är det vid både
syndromatiska och icke-syndromatiska hör-
selnedsättningar nödvändigt att fastställa feno-
typiska särdrag. En specifik gen kan ge ett fler-
tal fenotypiska hörselnedsättningar, beroende
på olika mutationer inom genen. Likaså kan
olika gener ge mycket likartade fenotyper.
Arv och miljö interagerar ofta, som vid bul-
lerexposition och genetiska defekter där mins-
kad förmåga att bryta ned ototoxiska läkeme-
del (t.ex. gentamicin) kan leda till dövhet.
Klassifikationen av alla genetiska sjukdomar
sker idag enligt ett fastställt system ( O M I M -
Online Mendelian Inheritance in Man).
Genetiska hörselnedsättningar indelas van-
ligen i två undergrupper, syndromatiska och
icke-syndromatiska. Av samtliga ärftliga hör-
selnedsättningar är cirka 30 % syndromatiska.
De syndromatiska hörselnedsättningarna
kan i många fall vara svåra att upptäcka då sub-
kliniska sjukdomstillstånd i olika organsystem
leder till sen diagnostik (t.ex. Alports syndrom
med hörselnedsättning och njurskada).
Icke-syndromatisk h ö r s e l n e d s ä t t n i n g
För att kunna fastställa att hörselnedsättning
inte är associerad med andra organdysfunktio-
ner krävs en noggrann medicinsk utredning.
Autosomalt dominant hörselnedsättning. D o m i -
nant hörselnedsättning är inte lika vanlig som
recessiv, men på grund av ärftlighetsformen är
den lättast att identifiera.
Dominant hörselnedsättning har ofta varie-
rande penetrans, vilket betyder att olika indi-
vider i släkten kan ha olika grad av hörselned-
sättning.
Således kan inte hörselkurvans utseende ligga
till grund för diagnosen. Dominanta hörsel-
nedsättningar är ofta progressiva, vilket ställer
stora krav på tidig diagnos, noggrann uppfölj-
ning och kraftfull habilitering för att barnet
senare i livet ska ha beredskap för att t.ex. möta
vuxendövhet. En dominant ärftlighetsgång kan
misstänkas om det finns:
1. Örat 93
• en övertygande familjehistoria med hörsel-
nedsättning i flera generationer, där andra
faktorer kan uteslutas
• en döv förälder som får ett dövt barn
• hörselnedsättning av varierande grad hos
andra släktingar i olika generationer.
Ett snabbt växande antal dominanta hörsel-
nedsättningar är kromosomlokaliserade, och
hos många är genen klonad och en protein-
defekt identifierad.
Autosomalt recessiv hörselnedsättning. Även om
autosomalt recessiv hörselnedsättning är van-
ligast är den svår att upptäcka då antalet barn
per familj vanligen är litet. Recessiv hörselned-
sättning kan starkt misstänkas föreligga om det
finns:
• minst två syskon med likartad hörselnedsätt-
ning/dövhet
• någon/några släktingar med hörselnedsätt-
ning och konsangvinitet
• autosomalt recessiv hörselnedsättning i släk-
ten.
Liksom vid dominant hörselnedsättning har
ett stort antal gener kromosomlokaliserats och
flera har klonats. En recessiv genetisk hörsel-
nedsättning (DBN1, Connexin 26) är i Europa
och USA mycket vanlig och svarar för kanske
20 procent av medfödda hörselnedsättningar.
G e n e n är förhållandevis liten, så genetisk dia-
gnostik är lätt och bör utföras på alla barn med
medfödd hörselnedsättning/dövhet.
Könsbunden hörselnedsättning. Ett flertal gener
på X-kromosomen kan ge upphov till såväl
syndromatisk som icke-syndromatisk hörsel-
nedsättning.
Syndromatisk hörselnedsättning
Hörselnedsättningar som ingår i ett syndrom
är ibland svåra att diagnostisera (tabell 1.3).
Detta beror på att andra organdysfunktioner
kan vara subkliniska under de första levnads-
åren. Noggrann anamnes samt morfologiska
och organspecifika utredningar är därför grun-
den till korrekt diagnos.
94 1. Örat

Ushers syndrom. Många ärftliga syndrom inne-
bär påverkan på ögon och öron. Ett av de van-
ligaste är Ushers syndrom. Ärftlighetsgången
är autosomalt recessiv. T r e huvudtyper finns:
• T y p I har medfödd dövhet, vestibulär are-
flexi (inga signaler från balansorganen) samt
retinitis pigmentosa (näthinneinflamma-
tion).
• T y p II har medfödd måttlig till grav bilateral
sensorineural hörselnedsättning, normal ba-
lansfunktion samt retinitis pigmentosa, lik-
som vid typ I.
• T y p III har vid födelsen måttlig till svår hör-
selnedsättning, som senare progredierar till
vuxendövhet. Vid födelsen finns normala
balanssignaler, som senare försvagas. Retini-
tis pigmentosa förekommer, som vid typ I
och II.
Prevalensen av Ushers syndrom är i Sverige
cirka 1 på 10000. För typ I finns stora regionala
skillnader, där Norrbotten och Västerbotten
har mycket högre prevalens än övriga Sverige.
Sjukdomen leder till ett handikapp kallat
dövblindhet. Det utmärks av stora svårigheter
att kommunicera.
Waardenburgs syndrom har en a u t o s o m a l t d o -
minant ärftlighet. I syndromet ingår förutom
hörselnedsättning, dystopia cantorum (lateral
dislocering av mediala ögonspringan), olikfär-
gade iris, vit hårlock samt för tidig gråhårighet.
Hörselnedsättningen är vanligen progressiv.
Som många dominanta hörselnedsättningar
har Waardenburg varierande penetrans, vilket
medför att alla karakteristika inte behöver fin-
nas. Flera gener är funna.

Alports syndrom kan vara X-bundet eller auto-

Tabell 1 . 3 . Syndrom med hörselnedsättning och manifesta-
somalt dominant. Det omfattar progressiv hör-
tioner från andra organsystem. selnedsättning, recidiverande nefriter, som se-
AR: autosomalt recessiv, AD: autosomalt dominant, nare i livet progredierar till glomerulonefrit,
X: könsbunden, MÄ: multifaktoriell ärftlighet.
samt olika typer av ögonsjukdomar (t.ex. kraf-
SYNDROM ÄRFTLIGHETSGÅNG tig myopi). Flera gener är funna.
Muskuloskeletala sjukdomar
Apert AD Pendreds syndrom är en autosomalt recessiv
Crouzon AD metabolisk sjukdom. Hörselnedsättningen är
Goldenhaar AD, MÄ
sensorineural, ibland med missbildning av in-
Osteogenesis imperfecta AD
Stickler AD
nerörat. Den andra manifestationen kan vara
Treacher Collins AD hypotyreos. Hörselnedsättningen kan vara
Klippel-Feil AR kongenital och inkludera dövhet eller vara
Njursjukdomar progressiv. Hörselnedsättningen kan i vissa fall
Alport AD, X
också vara mycket mild. Oftast har vestibularis-
Brankio-oto-renal AD
organen nedsatt funktion. Vid denna sjukdom
Neurologiska s j u k d o m a r
Epilepsi AR, AD, X
finns ibland missbildning i innerörat (förstorad
Neurofibromatos typ II AD vestibulär akvedukt).
Noonan AD

Hudsjukdomar Kraniofaciala sjukdomar. Ett antal sjukdomar

Fragile X ' X
med kranofaciala defekter kan innebära hör-
Flintskallighet AD, AR
Waardenburg AD
selnedsättning. Sådana exempel är Apert,
Ögonsjukdomar
C H A R G E , Goldenhaar, Treacher Collins och
Alström AR brankio-oto-renalt syndrom. Av den anled-
Laurence-Moon-Biedl AR ningen ska barn med preaurikulära bihang,
Refsum AR
halscystor, fistlar, missbildningar i ansikte m.m.
Usher AR
Möbius AR alltid genomgå hörselundersökning. Hörsel-
Marshall AD nedsättningen kan vara konduktiv (mellanöre-
missbildning), sensorineural eller bestå av
Norrie X
kombinationer av dessa båda.

Metabola syndrom. Hörselnedsättning förekom-
mer ibland tillsammans med bindvävssjuk-
domar, framför allt kollagenoser och proteo-
glykoidoser. Exempel på kollagena sjukdomar
som innefattar hörselnedsättning är Sticklers
och Marshalls syndrom. Strukturdefekter i de
molekyler som konstruerar proteoglykoider
kan orsaka flera syndrom, ofta inkluderande
skelettmissbildning eller dvärgväxt. Ofta rör
det sig om defekter i de enzymer som bryter
ned glykoaminoglykoider. Dessa sjukdomar
kallas för mukopolysackaridoser. Exempel är
Hurlers, Hunters och Sanfilippos syndrom.
Många av dessa syndrom är förenade med
generaliserad skelettdeformitet, kortvuxenhet,
kardiovaskulära problem, hörselnedsättning
och mental retardation.
Viktigt att observera är att hörselnedsättning
ofta glöms bort i syndrom som inkluderar
mental retardation.
Mitokondriella hörselnedsättningar. M i t o k o n d r i -
ella sjukdomar där hörselnedsättning ingår är
ofta metabola och neuromuskulära med C N S -
skador, kardiomyopati, oftalmoplegi, diabetes
och andra manifestationer.
Neuromuskulära sjukdomar. Jervell-Lange-
Nielsens syndrom är en autosomalt recessiv
sjukdom med kongenital hörselnedsättning/
dövhet och hjärtrytmrubbningar. De består av
en förlängd Q^T-tid. Dessa patienter kan ha
episoder av arytmi med yrsel, svimningar etc.
Viktigt är att diagnosen ställs så fort som möj-
ligt. Därför bör alla barn med hörselnedsätt-
ning/dövhet genomgå ett EKG så snart hör-
selnedsättningen är konstaterad.
Diagnostik
Tidig diagnos bygger på tidig identifiering,
vilket idag sker hos spädbarn genom neonatal
hörselscreening. Denna genomförs på BB med
hjälp av två metoder - otoakustiska emissioner
och automatiserad hjärnstamsaudiometri (se
nedan). Undersökningarna görs under de första
levnadsdygnen. Barnen är då lugna, rör sig litet
och sover mycket, vilket medför mindre risk
för tekniska svårigheter. God screening inne-
I
1. Örat 95
bär att 97-98 % av barnen visar godkända re-
sultat. De övriga barnen remitteras till hörsel-
vården för undersökning av eventuell hörsel-
nedsättning.
Hereditet, graviditetsförlopp, eventuella kom-
plikationer vid födelsen, perinatala sjukdomar
etc. ska penetreras. Vid en barnaudiologisk ut-
redning används olika hörsel-, språk- och ut-
vecklingstest. Hörseltest kan vara objektiva som
hjärnstamsaudiometri och otoakustiska emissio-
ner eller psykoakustiska som observations- och
lekaudiometri.
Otoakustiska emissioner används i barnaudio-
logi som screening. Metoden testar de yttre
hårcellernas funktion. Den är objektiv och krä-
ver inte medverkan av barnet.
Hjärnstamsaudiometri (ABR) registrerar hörsel-
nervens och hjärnstammens svar på ljudstimuli
och används för bestämning av hörtröskel och
för att frekvensbestämma hörselnedsättningen.
För att registrera svar används hudelektroder.
Testet är objektivt.
Elektrokokleografi (ECoG) testar innerörats
svar på ljudstimuli och används som ett kom-
plement till ABR. Testet kräver vanligtvis att
barnet sövs då registreringselektroden sätts på
promontorium i mellanörat.
Psykoakustiska test kan bestå av olika observa-
tionstest (ljudleksaker, tv-tittlåda m.fl.). Vid
dessa test erhålls ofta genom visuell förstärk-
ning en tröskelbestämning som inte enbart är
betingad av hörselförmåga utan även av andra
faktorer som medverkan, mental utveckling
etc. Dessa test kan inte bestämma skadeloka-
lisation och inte heller avgöra om det förelig-
ger uni- eller bilateral hörselnedsättning.
Vid cirka 2 års ålder är barnet moget att ge-
nomföra lekaudiometri med toner eller olika
ljud, och vid 4 års ålder kan många barn testas
med vanlig tonaudiometri. Vid dessa test kan
sidolokalisation bestämmas.
Barnaudiologisk diagnostik omfattar alltid
en noggrann undersökning av örats balans-
organ (vestibularis). Detta kan göras genom
rotationstest i mörker med utnyttjande av
video-Frenzelundersökning. Vid denna u n -
dersökning får man svar på om minst ett ba-
lansorgan fungerar eller inte. En sådan u n -
dersökning är viktig ur både diagnostisk och
funktionell synvinkel, eftersom avsaknad av
vestibularisfunktion medför försenad grov-
motorisk utveckling och livslångt nedsatt ba-
lansförmåga.
För att utesluta/konfirmera en syndromatisk
hörselnedsättning krävs undersökning avse-
ende ögon, njurar, hjärta och C N S . Vidare bör
radiologiska undersökningar göras för att ute-
sluta missbildningar och CNS-skador. Ögon-
undersökning ska göras regelbundet eftersom
en stor del av eller all kommunikation hos ett
hörselskadat/dövt barn sker med hjälp av sy-
nen. Inom gruppen syndromala hörselnedsätt-
ningar är kombinationen öra/öga vanligast.
Genetiska undersökningar ska göras där så är
möjligt.
Habilitering
Förutsättningen för god habilitering är att en
korrekt diagnos ställs. Diagnosen är ofta medi-
cinsk men bör alltid sträva efter att också vara
funktionell. Valet av habiliteringsåtgärder
måste utgå från barnet och dess familj. Att få
ett svårt hörselskadat/dövt barn innebär en
kris för familjen. Att acceptera ett handikapp
tar tid, vilket ofta sker etappvis och beror på
kunskap, familjesituationen och barnteamets
kompetens och insatser.
Vid hörselskada/dövhet måste arbetet inrik-
tas mot att så snabbt som möjligt etablera kom-
munikation med barnet. Kommunikationen
måste vara snabb och enkel. För gravt hörsel-
skadade/döva barn uppfyller teckenspråk des-
sa krav. Det hörselskadade/döva barnet och
dess familj har därefter ett livslångt förhållan-
de till hörselvården med återkommande medi-
cinska, tekniska och pedagogiska insatser. Barn-
teamet samarbetar också med andra aktörer
inom förskola, skola, försäkringskassa m.fl. Be-
roende på graden av hörselnedsättning föreslås
olika slag av teknisk habilitering. Det kan vara
olika slag av hörapparater, tekniska hjälpmedel
samt för döva barn kokleaimplantat (se nedan
och faktaruta 1.24).
Viktigt att förstå är att all habilitering av
hörselskadade och döva barn involverar många
olika professioner samt att habiliteringen mås-
te ske utifrån ett livsperspektiv.
Kokleaimplantat
Kokleaimplantat är en av de största medicinska
upptäckterna u n d e r de senaste 20 åren. Im-
plantatet innebär att vuxna personer som tidi-
gare har hört men blivit döva kan återfå hör-
seln. Det har också inneburit att barn med
medfödd dövhet kan utveckla hörsel och där-
med talad kommunikation. Ar 2005 hade cirka
120000 personer i världen fått kokleaimplan-
tat och i Sverige cirka 1 200.
Indikationerna för kokleaimplantat är myck-
et vida och förändras ständigt. Systemet är
tekniskt mycket avancerat. En mikrofon fångar
upp ljud och omvandlar det till elektriska im-
pulser, som genom en elektrod som opereras
in i kokleans scala tympani stimulerar kvar-
varande nervceller i ganglion spirale. Utveck-
lingen går mot ytterligare förbättring av pro-
cessorn (datorn) i form av bättre frevensselek-
tivitet och framför allt snabbare impulser.
Kokleaimplantat hos barn med medfödd
dövhet bör ske så snabbt som möjligt och med
implantation i båda öronen (binauralt). Sanno-
likt kommer även personer med svår hörsel-
nedsättning att i framtiden kunna använda
kokleaimplantat, många gånger tillsammans
med hörapparat.
Faktaruta 1 . 2 4 . Kokleaimplantat.
Kokleaimplantat är ett h j ä l p m e d e l s o m ger gravt
h ö r s e l s k a d a d e och döva personer möjlighet att upp-
fatta ljud.
Det har inneburit en revolution när det gäller att ge
döva barn möjlighet till hörande och talat s p r å k .
I Sverige fick år 2 0 0 5 cirka 90 % av a l l a barn m e d
medfödd dövhet ett k o k l e a i m p l a n t a t .
Implantation bör s k e vid så låg å l d e r som möjligt
och helst före 2 års ålder.
1. Örat 97
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 101

De övre luftvägarna inklusive bi-

hålorna består av en mängd hål-
rum som står i förbindelse med
varandra. Deras anatomiska be-
gränsningar är viktiga att känna till
eftersom sjukdomsspridning utan-
för de övre luftvägarna kan åstad-
komma allvarliga komplikationer
i bl.a. främre skallgropen, orbita,
sinus cavernosus lateralt om
sfenoidalsinus, synnerverna och
kotpelaren. De kroniska infektio-
nerna i de övre luftvägarna har
successivt minskat, medan det där-
emot har skett en dramatisk ök-
ning av allergier och icke-allergisk
överkänslighet under de senaste
decennierna. Den kirurgiska ana-
tomin i de övre luftvägarna är svår.
Anatomi
och fysiologi
Ytternäsa
Främre tredjedelen av näskaviteterna omsluts
av ytternäsan, som består av ben i övre tredje-
delen och två pariga brosk i nedre delen (bild
2.1). De övre alarbrosken är svagt böjda i sina
nedre delar men för övrigt plana, de nedre
brosken är valvformade och består av två delar:
crus laterale i näsvingen och crus mediale
framför nässkiljeväggens brosk. De båda sidor-
nas mediala crura och täckande hud kallas för
columella. Såväl de båda näsbenen som de
båda alarbrosken går i medellinjen över i näs-
skiljeväggen, som delar näsans inre i två halvor,
vilka har öppningar framåt genom näsborrarna
och bakåt genom koanerna till epifarynx.

Bild 2.1. Ytternäsan från sidan och frontalsnitt. Bild 2.2. Näsans sidovägg och tvärsnittsyta på tre olika nivåer.
Ljus färg: övre alarbrosk och septumbrosk.
Mörk färg: lateraia och mediala crurae.
H V
2. N ä s a , bihålor, epifarynx 102
Näskavitet
Vestibulum
Den hudklädda främre delen av näskaviteten
framfor benöppningen (apertura piriformis)
till näsans inre delar kallas för vestibulum nasi
(bild 2.2). Där de två brosken i näsvingen, alar-
brosket och laterala crura, förbinds med var-
andra är näskaviteten som trängst med en tvär-
snittsyta på bara 0,7 cm 2 ; i näsans benöppning
är ytan 1 cm 2 och inne i näsan över 3 cm2. Om
brosken i näsvingen är tunna eller medialför-
skjutna, som när ytternäsan är hög och smal
(bild 2.3), kan man få nästäppa vid inandning
eftersom näsvingen sugs in mot nässkiljeväg-
gen även vid normal inandning.
Luftströmmens hastighet i detta trånga parti
är 15 m/sekund mot 3^1 m/sekund inne i nä-
san. Om man vidgar näsöppningen underlättas
andningen genom näsan påtagligt.
Nässkiljevägg
Nässkiljeväggen består framtill av en broskskiva
och baktill av ben, ett övre lamina perpendicula-
ris från os ethmoidale och nedtill av ett främre
premaxilla och det bakre vomer (bild 2.4). Nor-
malt är väggen tunn och jämntjock, men ibland
kan både brosk och ben vara breddökade och
försedda med lateralt riktade vingar som basalt
kallas crista och högre upp spina (bild 2.5). Ar
breddökningen påtaglig försvåras luftpassagen.
Sidovägg
Sidoväggen i näsans inre domineras av den
nedre näsmusslan (concha inferior) som börjar
3-4 cm från nästippen och sträcker sig till epi-
Bild 2.3. Tvärsnitt genom en normal och en hög och smal
ytternäsa. Ljus färg: övre alarbrosk och septumbrosk.
Mörk färg: laterala crurae.
farynx (bild 2.2). Näsmusslan får sin form av
ett tunt ben som fäster i sidoväggen och sedan
böjer sig som en vinge medialt och nedåt.
Sträcker sig benvingen långt medialt, kan pas-
sagen i näsan bli inskränkt (bild 2.6). Från sido-
väggen utgår också den mellersta och övre
näsmusslan (concha media et superior). Den
övre är i regel liten eller saknas och inkräktar
inte på passagen, vilket den mellersta kan göra.
Ibland finns det silbensceller i concha media,
som då blir breddökad och också kan sträcka
sig ned mot näsgolvet (bild 2.7).
Området mellan undre näsmusslan och sido-
väggen kallas meatus inferior, och i dess främre
del mynnar tårkanalen, ductus nasolacrimalis
(bild 2.8). Mellan undre och mellersta näsmuss-
lan finns meatus media; i detta område mynnar
de flesta bihålor ut i näsan. Längst fram finns
ductus frontalis från pannhålan bakom en sam-
ling av silbensceller (bulla ethmoidalis). Läng-
re bak mynnar käkhålan och de främre silbens-
cellerna. Ovanför mellersta näsmusslan i mea-
tus superior mynnar de bakre silbenscellerna
och kilbenshålan.
Bihålor
Bihålorna utvecklas från små utbuktningar
i näskaviteten. Vid födelsen har käkhålan en
ärtas storlek, pannhålan är inte utvecklad och
silbenscellerna finns men är små. De saknar
benbegränsning mot ögonhålan, vilket betyder
att en infektion i dem lätt sprider sig till orbita.
Bild 2.4. Nässkiijeväggen från sidan.
1. lamina perpendicularis, 2. premaxilla, 3.vomer.
Färg: septumbrosk.
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 103

Bild 2.5. Breddökad nässkiljevägg Bild 2.6. Nedre näsmusslan sedd framifrån, normal form
(spina)* med nedsatt passage och medialt förskjutna lägen.
på vänster sida. Ljus färg: concha Färg: concha inferior.
media. Mörk färg: concha inferior.

Bild 2.7. Tvärsnitt av näsan

sedd framifrån. Förstoring
av mellersta näsmusslan
på vänster sida, s.k. concha
bullosa (A). Förstoring med
silbenscellerna (B).
Ljus färg: concha inferior.
Mörk färg: concha media.

Bild 2.8. Placeringen av de olika bihålornas mynningar in

till näsan. Pilarna indikerar slemtransporten.
104 2 . N ä s a , bihålor, epifarynx

Bild 2.9. De olika bihålornas lägen.

Grått: pannhåla och kilbenshåla. Mörk färg: käkhåla.
Ljus färg: silbensceller.

Käkhåla hålor alls, andra har stora pannhålor som kan

Käkhålan växer långsamt till under de första
levnadsåren. I samband med att de permanenta
tänderna växer ned ökar käkhålans storlek och
når sin slutliga volym, cirka 15 ml, vid puber-
teten (bild 2.9). Öppningen (ostiet) in till näs-
kaviteten har en längd av cirka 6 mm och en
diameter av mellan 1 och 5 mm. Hos en fjärde-
del av alla individer finns flera öppningar in
till näsan, accessoriska ostier. Ostiets storlek
har stor betydelse vid infektioner i näsan; indi-
vider med små ostier får lättare käkhåleinfek-
tioner. Vid en akut sinuit är ostiet tilltäppt hos
hälften av patienterna, vid en kronisk sinuit
hos de flesta. Tänderna i överkäken, i synner-
het molarerna, ligger ofta i nära anslutning till
golvet i käkhålan, och därför kan tandinfektio-
ner lätt spridas till käkhålan.
inta större delen av pannbenet. Normalvoly-
men är cirka 7 ml. Förbindelsegången från pann-
hålan till näsan är mellan 15 och 20 mm lång
och har en diameter på mellan 2 och 14 mm.
Trots att risken borde vara stor för att denna
långa och trånga gång ska svullna igen, före-
kommer infektioner i pannhålan bara hos var
tionde patient med akut sinuit.
Silbensceller
Antalet silbensceller (cellulae ethmoidales)
varierar mellan 2 och 20 på var sida med en to-
talvolym på cirka 3 ml. I regel mynnar var cell
för sig ut i näsan, men de kan också mynna ut i
varandra. Även vuxna kan ha infektioner i sil-
benscellerna som ibland kan spridas till orbita
via den tunna benväggen (lamina papyracea).

Pannhåla
Pannhålan är rudimentär till sexårsåldern och
når sin slutliga storlek först efter puberteten.
Av alla bihålor är pannhålan den som varierar
mest i storlek. En del individer har inga pann-
Kilbenshåla
Längst bak i näsan under skallbasen finns kil-
benshålan, vars framvägg delvis består av näs-
skiljeväggens bakre del, delvis av de bakre

etmoidalcellerna. Lateralt om sidoväggen finns
arteria carotis interna, sinus cavernosus och
nervus opticus och baktill-uppåt hypofysen i
sella turcica. Ofta delas kilbenshålan av en
benvägg i medellinjen i två håligheter och
ibland förekommer flera benväggar. Kilbens-
hålans storlek varierar, från mycket liten till att
fylla ut hela os sphenoidale; normalvolymen
är 5 ml. Lokaliserade infektioner i kilbens-
hålorna är relativt ovanliga. Öppningen till
näskaviteten är ofta inte bredare än 1-2 mm.
Den är bara någon millimeter lång och därför
svullnar den sannolikt inte igen lika lätt som
öppningen till käkhålan.
Epifarynx
Framtill begränsas epifarynx av de båda näs-
koanerna och nässeptums bakkant, uppåt och
bakåt av kilbenshålans golv och främre delen
av halskotkropparna (bild 2.2). Det cilierade
epitelet i näsan fortsätter över dessa områden.
Under epitelet finns lymfoid vävnad och kör-
teln bakom näsan eller adenoiden.
I sidoväggen finns nedtill och framtill bak-
ändan på u n d r e näsmusslan. Längre bak myn-
nar tuba auditiva i en slitsformad öppning,
tubarmynningen, omgiven av en valvformad
tubarvulst, vars bakre delar också är försedda
med lymfoid vävnad (fossa Rosenmuller). I sam-
band med att man sväljer eller gäspar spänns
musklerna tensor och levator palatini i gom-
men, och örontrumpeten öppnas för att låta
luft passera till mellanörat. Tvärsnittsytan för
luftströmmen i epifarynx varierar med kropps-
storleken. Grovt sett är den lika stor som tum-
änden.
Nässlemhinna
Näsöppningarnas insida är täckt av hud som på
sin yta har korta och styva hår, vibrissae, vilka
omges av små talgkörtlar. Ofta är håren ordna-
de så att de bildar ett grovt filter som större in-
andade partiklar fastnar i. Längre in blir huden
mindre förhornad, och i detta skivepitel kan
man finna en del bägarceller och också en del
serösa körtlar. Någon centimeter in på den
undre näsmusslan och på septum övergår skiv-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 105
epitelet i flerradigt cilierat cylinderepitel, som
också återfinns i bihålor, örontrumpet och
mellanöron och som sträcker sig ned till naso-
farynx och slutar i höjd med mjuka gommen.
Det cilierade respiratoriska epitelet har till
uppgift att skydda underliggande vävnad mot
inandade främmande ämnen som bakterier,
kemiska luftföroreningar, allergen och d a m m -
partiklar. Det består av fyra olika celltyper: bä-
garceller, cilierade celler, mikrovilliförsedda
celler och basalceller (se kapitel 4).
Celltyper
Framtill i näsan är ungefär 10 % av cellerna bägarceller.
De ökar i antal längre bak i näsan och producerar ett
segt slem, som tillsammans med slem från submukösa
körtlar transporteras upp och lägger sig som ett skyd-
dande lager över slemhinnan. I slemmet (mukus) fast-
nar bakterier och främmande partiklar.
I den främre delen av näsan är cirka 20 % av cellerna
cilierade, längre bak ökar antalet. Cilierna rör sig syn-
kront, och med en vågliknande rörelse transporteras
slemmet från näsans olika delar och från bihålorna mot
näs-svalgrummet, varefter det sväljs ned.
De resterande cellerna, ungefär 70 % framtill i nä-
san, är på ytan enbart täckta med mikrovilli, som också
finns på de andra två celltyperna. Med hjälp av mikro-
villi kommer den periciliära, lättflytande vävnadsväts-
kan upp ovanpå epitelytan och lägger sig som en glid-
yta under det sega slemmet. Den periciliära vätskan
fuktar inandningsluften vid dess passage genom näsan.
Under epitelytan stående på basalmembranet finns
basalceller som kan utvecklas till någon av de tre nämn-
da celltyperna. Genom att påverka basalcellerna på
olika sätt kan man åstadkomma en förändring av för-
delningen av de olika celltyperna.
Körtlar
Under basalmembranet finns submukösa körtlar och
kärl samt nerver. Totalantalet körtlar i näsan är hos en
vuxen cirka 45000, fler framtill än baktill i näsan; i bi-
hålorna finns få körtlar. Det slem som bildas innehåller
bl.a. mukopolysackarider och sekretoriskt IgA.
Kärlförsörjning
Nässlemhinnan är mycket rikt vaskulariserad
och får sin arteriella försörjning från a. maxilla-
ris, a. ophthalmica och a. facialis (bild 2.10).
Från a. maxillaris går den sfenopalatina grenen
2. N ä s a , bihålor, epifarynx 106
till mellersta och undre näsmusslan samt näs-
golvet och den nasopalatina grenen till nässep-
tum, där den anastomoserar med a. palatina
major. Arteria ophthalmica avger två grenar,
den bakre och den främre etmoidalartären,
som går till luktsinnesområdet och näsans övre
och främre delar. Från a. facialis avgår grenar
till främre och nedre delen av näskaviteterna.
Samtliga artärer är förbundna med varandra
via anastomoser överallt i näsan. Särskilt rik-
ligt förekommer dessa framtill på nässeptum
inom ett område kallat locus Kiesselbachi.
Långa sträckor går artärerna precis under
ben- och broskhinnorna tillsammans med av-
Bild 2 . 1 0 . Näsans kärlförsörjning via
carotis interna och externa på lateral-
vägg (A) och septum (B).
förande vener från respektive område. Vener
som följer a. sphenopaiatina tömmer sig i plexus
pterygoideus, etmoidalvenerna i plexus ophthal-
micus och sedan i sinus cavernosus eller plexus
pterygoideus. En infektion i näsan kan således
lätt sprida sig intrakraniellt, i synnerhet som
venerna saknar klaffar.
Det venösa avflödet försvåras om artärerna
vidgas eftersom både artärer och vener går i
trånga kanaler omgivna av ben och benhinnor,
och en venös stas uppkommer. Detta ökar
blodfyllnaden i nässlemhinnan och leder till
en nedsatt luftpassage genom näsan.

Näsans blodkärl
Blodkärlen i näsan skiljer sig på två viktiga sätt från
många av kroppens övriga kärl, dels genom att det finns
fenestrerade kapillärer, dels genom förekomsten av
venösa sinusoider. Artärgrenar till submukosan går från
de periosteala kärlen genom en zon med venösa sinu-
soider upp mot basalmembranet. Under vägen anasto-
moserar de med varandra och med de venösa sinusoi-
derna genom arteriovenösa shuntar. När artärerna när-
mar sig epitelytan övergår de i arterioler och kapillärer
som bildar nätverk, dels under basalmembranet, dels
runt de submukösa körtlarna. Kapillärerna under
basalmembranet är fenestrerade upp mot ytan för att
underlätta utflöde av blodvätska, som sedan lätt kan
diffundera igenom det porösa basalmembranet upp
mellan cellerna i det intercellulära rummet.
De kapillärer som omger de submukösa körtlarna är
också fenestrerade mot körtelcellerna så att en likartad
diffusion kan ske här. På den sida av kapillärerna som
vetter bort från körtlarna finns pericyter som har för-
måga att dra sig samman och minska kärlvidden.
De arteriovenösa shuntarna styr blodfyllnaden i de
venösa sinusoiderna (kapacitanskärlen), som är mycket
vida vener utan klaffar och muskler men försedda med
ett tätt nätverk av elastiska fibrer. Både den tillförande
artären och den avförande venen är omgivna av muskel-
celler vilkas aktivitet styrs både neurogent och via blod-
burna substanser. Genom att variera kontraktionen av
de arteriovenösa shuntarna och de avförande venerna
kan blodfyllnaden och temperaturregleringen i nässlem-
hinnan anpassas så att den klarar de flesta klimat. De
venösa sinusoiderna finns framför allt i de undre och
mellersta näsmusslorna, på nässeptum i höjd med mel-
lersta meatus och runt öppningarna till käkhålorna.
Nervförsörjning
Nässlemhinnan innehåller rikligt med både
sympatiska, parasympatiska och sensoriska
nerver, som löper runt submukösa körtlar och
kärl samt omedelbart u n d e r epitelytan.
S y m p a t i s k a nerver
Sympatiska nerver från ganglion cervicale supe-
rior följer de stora artärerna och venerna men
också grenar från nervus trigeminus och kon-
trolleras delvis via hypotalamus och hjärnstam.
Det är framför allt kärltonus som regleras av de
sympatiska neurotransmittorerna noradrenalin
2. Näsa, bihålor, epifarynx 107
och neuropeptid Y genom påverkan på alfa 2 -
receptorerna. Körtelsekretionen påverkas bara
indirekt via regleringen av blodtillförseln till kört-
larna. Det finns en kontinuerlig vilotonus i de
sympatiska nerverna som, om den blockeras, le-
der till blodfyllnad i sinusoiderna och nästäppa.
Näscykel. Vilotonus i de sympatiska nerverna
intill de venösa sinusoiderna är vanligen olika i
de båda näskaviteterna, vilket leder till att
blodfyllnaden varierar med perioder på 2 - 4
timmar. Under en period går huvuddelen av
luftströmmen genom den ena näskaviteten för
att under nästa period skifta till den andra.
Dessa regelbundet återkommande skiften mel-
lan näsborrarna märker man i regel inte av förr-
än man får en förkylning, då den delvis svullna
sidan kan täppas till helt. Ar den ena näskavi-
teten förträngd av en septumdeviation kan man
också märka av variationerna i blodfyllnad.
Detsamma gäller vid idiopatisk rinit, där sido-
växlande nästäppa är ett vanligt symtom. Det
totala luftflödet genom båda näskaviteterna
påverkas inte av näscykeln. G e n o m att höja
halten av noradrenalin i blodet, som vid fysisk
aktivitet, får man en kärlkonstriktion och bätt-
re luftflöde genom näsan. Vanliga näsdroppar,
t.ex. xylometazolin, ger också en kärlkonstrik-
tion genom att de påverkar alfa 2 -receptorerna,
samtidigt som näscykeln upphör.
Lägesbetingad svullnad. N ä r m a n ligger ned på
rygg ökar blodfyllnaden i näsan, något som
man framför allt märker i samband med en för-
kylning då näsan kan bli helt igensvullen. Detta
beror på ändrat hydrostatiskt tryck och sämre
venöst avflöde. Om man ligger på ena sidan mins-
kar luftströmmen genom den undre näskavite-
ten delvis av samma orsak men också beroende
på impulser från tryckreceptorer på kropps-
ytan och i viscera, som via hypotalamus och
hjärnstammen ger olika tonus i de sympatiska
nerverna till de båda näskaviteterna.
Parasympatiska nerver
Parasympatiska nerver utgår från hjärnstam-
men och omkopplas i ganglion sphenopalati-
num innan de fördelas till submukösa körtlar
2. Näsa, bihålor, epifarynx 108
och kärl. Via neurotransmittorerna acetylkolin
och vasoaktiv intestinal polypeptid (VIP) u p p -
står en kärldilatation eftersom muskeltonus
minskar och sekretionen från körtlarna ökar.
Den sekretoriska effekten kan blockeras med
antikolinerga substanser, som atropin och
ipratropium, vilka inte påverkar kärltonus.
S e n s o r i s k a nerver
Sensoriska nerver till nässlemhinnan kommer
från nervi ophthalmicus och maxillaris, som är
grenar från ganglion trigeminus. Stimulering
av sensoriska receptorer kan via lokala reflex-
bågar eller via trigeminusgangliet ge upphov
till nysning, kärldilatation, körtelsekretion och
ökat utflöde av protein. De sensoriska neuro-
transmittorerna substans P och calcitonin gene-
related peptide ( C G R P ) samverkar till detta.
Nässlemhinnan kan skilja mellan beröring,
smärta och kyla. De sensoriska nerverna kan
stimuleras av miljöfaktorer som tobaksrök och
kemikalier, och mentolångor i näsan kan på-
verka köldreceptorer så att man får en u p p -
levelse av ökad luftström genom näsan trots att
ingen förändring skett.
Luftkonditionering
Varje dygn andas en vuxen person in cirka
14000 liter luft som, när den kommer ned till
alveolär nivå, är mättad med vattenånga och
har kroppstemperatur. Till stor del sker an-
fuktningen och uppvärmningen i näsan u n d e r
den korta tid, 1 / 2 0 sekund, som luften passerar
förbi näsmusslorna, som är mindre än 8 cm
långa. En försöksperson som vistas i minus 12-
gradigt klimat kan värma inandningsluften till
+25° samtidigt som den relativa fuktigheten
ökar från 30 till 9 0 % eller, annorlunda u t -
tryckt, en kall nordisk vinterdag förvandlas till
en varm och behaglig dag vid Medelhavet.
Trots att nässlemhinnans totala yta bara är
cirka 160 cm 2 klarar den av uppvärmningen,
detta tack vare en rik och speciellt konstrue-
rad kärlförsörjning och ett högt blodflöde,
cirka 35 ml per minut och 100 g vävnad.
Vätsketillförseln till inandningsluften kom-
mer framför allt från de mikrovilliförsedda cel-
lerna men också från slemproducerande celler
och körtlar. Det sker också en regenerativ vär-
me- och fuktighetsväxling med den varma och
fuktiga utandningsluften, vilket beror på att näs-
slemhinnan har en temperatur som ligger mel-
lan 2 och 5°C u n d e r kroppstemperaturen, och
det bildas kondensvatten på nässlemhinnan.
N ä r det är kallt ute blir skillnaden i tempe-
ratur mellan lunga och näsa större, särskilt hos
äldre personer med sämre genomblödning. En
ökad mängd kondensvatten bildas då som ytt-
rar sig som näsdropp. Att behandla dessa pa-
tienter med blodkärlssammandragande läke-
medel är inte meningsfullt eftersom besvären
då ökar. Detsamma gäller vid övergång från
näsandning till munandning, då anfuktning
och uppvärmning av inandad luft blir sämre
och lungorna exponeras för sämre luftkvalitet.
Detta är en möjlig förklaring till astma hos
skidåkare. Den totala vätskeförlusten vid ut-
andning är cirka 0,6 1 per dygn; större delen av
vätskan har sitt u r s p r u n g i nässlemhinnan.
Näsandning
Om man andas med näsan eller genom m u n -
nen bestäms av hur tungt man upplever det är
att andas med näsan. Detta i sin tur beror på
om det finns trånga partier inom en eller båda
näskaviteterna. En snedhet i nässeptum, en
förstorad näsmussla, polyper eller bara en in-
fektion kan inskränka så mycket på luftvägen
att patienten känner sig tät i näsan. Viktigt att
veta är att näsvalvet är det trängsta området i
hela luftvägen från näsöppningarna till bron-
kerna. Om man drar isär näsvingarna med
fingrarna vidgas detta trånga område. M a n kan
också vidga på ett enklare sätt med näsbygeln
Nozovent eller med näsplåster, som dock inte
är lika effektiva. Sedan man vidgat näsvalvet
och fört näsvingarna åt sidan blir apertura piri-
formis det trängsta området i luftvägen. I ge-
nomsnitt ökar tvärsnittsytan från 1,4 till 2 cm 2 ,
en liten men betydelsefull ökning eftersom
Poiseuilles fysiklag säger att trycket står i om-
vänd relation till fjärde potensen av diametern.
G e n o m att vidga i näsvalvet kan man teoretiskt
minska det intratorakala undertrycket till hälf-
ten vid inandning.

Ungefär 85 % av alla vuxna föredrar att an-
das genom näsan i vila, resten andas genom
både näsa och mun. Eftersom förmågan till an-
fuktning är sämre vid munandning torkar
munslemhinnan ut, något som den som sover
med öppen mun upplever varje morgon. Vid
kroppslig ansträngning ökar behovet av luft-
tillförsel. Till en början klarar näsan av den
ökade luftgenomströmningen genom att blod-
kärlen dras samman och slemhinnan sväller av,
men när behovet överstiger 35 l per minut mås-
te man börja munandas.
De senaste hundra åren har man spekulerat
kring bihålornas funktion utan att finna någon
bra förklaring. På senare år har man upptäckt
att epitelcellerna i sinus har förmåga att bilda
stora mängder kväveoxid, som är bakterio-
statiskt och stimulerar cilieaktivitet. Detta kan
förklara varför en normal bihåla är steril. N ä r
kväveoxiden diffunderar ut i näsan tillförs den
inandningsluften och transporteras ned till
alveolerna där man får en kärldilatation, vilket
leder till ett bättre syreupptag i lungorna.
Mukociliärt system
Det mukociliära systemet är epitelets första
försvarslinje i luftvägarna. Skyddet består dels
av det slem som täcker epitelytan, dels av bort-
transporten av detta slem. Andra komponenter
i försvaret är närvaro av sekretoriskt IgA samt
förekomsten av slutlister (tight junction), som
binder samman alla epitelceller upptill och
förhindrar främmande ämnen att komma ned
och in mellan cellerna. En andra försvarslinje
är öppnandet av slutlisterna och ökningen av
utflödet av vävnadsvätska som sköljer rent
slemhinnan och innehåller olika skyddande
substanser som immunglobuliner, interferon
och lysozym (se kapitel 4).
Reaktionsmönster
En normal nässlemhinna har olika sätt att rea-
gera på när den utsätts för olika typer av på-
verkan, t.ex. virusangrepp, ökad mängd pollen
i luften eller luftföroreningar. Reaktionerna är:
• nysning
• nästäppa
2. Näsa, bihålor, epifarynx 109
• serös sekretion
• mukös sekretion
• purulent sekretion
• krustabildning
• blödning
• polypbildning.
Olika strukturella förändringar kan förklara de
flesta av dessa symtom.
Nysning
Vid nysning stimuleras de sensoriska recepto-
rerna i nässlemhinnan, som via en reflexbåge
över ganglion trigeminus åstadkommer en
snabb utandning i samband med att stämban-
den plötsligt öppnar sig. Ofta ökar sekretionen
från näsan samtidigt.
Nästäppa
Nästäppa kan alternativt eller samfällt bero på
ökad blodfyllnad i de venösa sinusoiderna,
blodkärlsdilatation, ökad mängd vävnadsväts-
ka i intercellulärrummet eller på ökad mängd
vätska i cellerna.
Serös sekretion
Ökad serös sekretion kan bero på att slutlis-
terna, som binder samman övre delen av epi-
telcellerna, öppnas. G e n o m studier av patien-
ter med akut hösnuveattack vet man att det tar
mindre än 10 minuter för slutlisterna att öpp-
nas. Ett annat sätt att öka sekretionen är att på-
verka vätsketransporten inne i mikrovillicel-
lerna. Sannolikt har inträngande virus denna
förmåga. Ju mer skadade cellerna blir och ju
fler avdöda celler som finns i epitelet, desto
större blir läckaget av vävnadsvätska mellan
cellerna ut på epitelytan. G e n o m djurexperi-
mentella studier vet vi att det i inflammerad
nässlemhinna börjar nybildas blodkärl under
basalmembranet redan efter en vecka. Ju läng-
re tid slemhinnan är inflammerad, desto fler
blodkärl bildas och desto mer plasma tillförs,
som genom de fenestrerade kapillärerna kan
diffundera genom basalmembranet.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 110
Mukös sekretion
Den mukösa sekretionen kommer från de
slemproducerande bägarcellerna och de sub-
mukösa körtlarna. I en inflammerad nässlem-
hinna kan man se att antalet bägarceller börjar
öka efter 3-4 dagar. Ju längre tid inflammatio-
nen pågår, desto fler bägarceller och desto mer
mukus bildas. Hos patienter med i m m u n d e -
fekter ser man mycket få eller inga bägarceller
alls, ofta ser man i stället fler körtlar som svarar
för den ökade mängd slem som bildas. Okad
mängd körtlar kan också observeras hos im-
munologiskt friska. Det är också sannolikt att
en inflammation påverkar de sensoriska ner-
verna och att man via en reflex far en ökad para-
sympatisk stimulering till körtlarna, som då
bildar mer slem.
Vid virusangrepp och än mer vid bakteriella
infektioner skadas de cilierade cellerna och ci-
lierna, ibland så mycket att den mukociliära
transporten u p p h ö r och slemmet blir liggande.
Antingen får man snyta ut det eller också rin-
ner det framåt och bakåt ned i svalget.
Om antalet mikrovilliceller minskar vid en
infektion bildas mindre mängd periciliär väts-
ka, cilierna fastnar i det slem som finns på cell-
ytan och slemtransporten försvåras eller u p p -
hör. Om samtidigt den vätska som finns för-
ångas blir mukus alltmer fast i konsistensen,
och slemklumpar, krustor, uppstår.
Purulent sekretion
Purulent sekretion uppstår om man får bakte-
rietillväxt i det sekret som blir liggande på
slemhinnan. De toxiner som bildas kan skada
slemhinnan ytterligare, och man får ett ökat
tillflöde av mukus och vävnadsvätska, dvs. mer
näring till bakterierna. Den sekretion som bil-
das blir purulent. Bara i en del fall verkar det
som om bakterieinfektionen har förmåga att
tränga ned i epitelet genom basalmembranet.
N ä r det sker bildas mikroabscesser från vilka
varig sekretion kommer.
Krustabildning
Krustabildning beror på att vätskehalten blir
allt lägre i det mukus som inte kan transporte-
ras bort, antingen till följd av ciliära skador el-
ler därför att det sker en skivepitelomvandling
av slemhinnan. Som en följd av långdragna in-
flammationer kan man få ett metaplastiskt om-
vandlat epitel, där utandningsluften konden-
seras, slemmet blir liggande och torkar ut samt
omvandlas till krustor.
Blödning
Långdragna inflammationer leder också till en
blodkärlsnybildning under basalmembranet.
Kärlen kan ibland växa till, så att diametern
blir 50-100 gånger större än den var från bör-
jan. Små trauman mot epitelet, som att man
snyter sig eller petar sig i näsan, kan utlösa en
synlig blödning.
Polypbildning
Polypbildning sker vanligen i avstängda bi-
hålor, ofta i silbenscellerna. Höjd halt av till-
växtfaktorer från bl.a. makrofager påverkar
slemhinnan lokalt, så att epiteltillväxten ökar.
Luktsinne
En förutsättning för att man ska kunna få en
luktsensation är att ett ämne kan nå luktsinnes-
epitelet högst u p p e i näskaviteterna. N o r m a l t
når bara 5 % av inandningsluften hit. N ä r man
sniffar ökar andelen till 20 %. Mellan 200 och
400 mm 2 av näskavitetens epitel är olfaktoriskt
och består av receptorceller som på ytan är
täckta av tunna cilier inbäddade i mukus.
Ämnet måste vara vattenlösligt för att nå ci-
liemembranet och dess receptorer. N ä r så sker
bildas en receptorpotential som leds vidare i
tunna omyeliniserade nervfibrer, vilka samlas
till myeliniserade nerver, penetrerar lamina
cribrosa och slutar i glomeruli i bulbus olfac-
torius. Glomeruli svarar med en "allt eller ing-
et"-impuls, som leds vidare till kortikala struk-
turer, kallade olfaktoriska kortex, med förbin-
delser till talamus dit också smakimpulser

kommer och samverkar i ett centrum som styr
födointaget. Det finns också förbindelser med
hypotalamus som har betydelse för lusten till
fortplantning.
De sensoriska nerverna i nässlemhinnan på-
verkas också av olika kemiska substanser, och
omkring 30 % av vad man kallar luktförnim-
melser går genom grenar till nervus trigemi-
nus.
Om försöksdjur utsätts för samma doft i låg
koncentration under lång tid u p p k o m m e r en
morfologisk degeneration av bulbus olfacto-
rius. På människa har sådana studier inte ut-
förts, men man vet att efter lång exponering
för mentol förlorar man förmågan att känna
lukten av detta ämne.
Den mänskliga näsan är mycket känslig för
många dofter, även i mycket låga koncentratio-
ner. Svavelväte kan uppfattas i så låga doser
som en ppb (en del på miljarden). Med stigan-
de ålder minskar luktförmågan. Förmågan att
skilja på olika dofter är större än förmågan att
skilja på intensiteten i doften.
En blandning av olika dofter upplevs som
mer behaglig än de enstaka dofterna var för
sig, vilket är anledningen till att parfymer be-
står av en blandning av många olika dofter. För
att man fullt ut ska känna doften av en parfym
måste man sniffa fler gånger. Efter några mi-
nuter sker en adaptation av nerverna som gör
att doftens intensitet sjunker till en tredjedel.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 111
Undersöknings-
metoder
Rutinundersökning
Anamnes
Liksom inom andra organområden bör rutin-
status av näsa-bihålor-epifarynx föregås av en
noggrann anamnes. Undersökaren kan därefter
oftast bättre koncentrera sig på speciella ana-
tomiska områden och förväntade patologiska
fynd.
Av speciellt intresse är att efterhöra om pa-
tienten har ensidiga symtom. Klart sidolokali-
serade besvär i form av nästäppa eller purulent
snuva ska hos barn i första hand inge misstanke
om ensidig koanalatresi eller främmande kropp
i näsan. Samma symtom hos vuxna talar mer
för sinuit eller i sällsynta fall för tumör, spe-
ciellt om blödningsanamnes också föreligger.
Uppgifter om att näsblödningar mest runnit
fram genom näsborrarna eller bak till svalget
kan ge viktig information om var i näsan blöd-
ningskällan lättast är att finna.
Yttre inspektion och palpation
Status inleds lämpligen med en yttre inspek-
tion av näsan. Medfödda missbildningar, in-
flammatoriska processer eller tumörväxt från
näsan eller dess bihålor liksom skador av yttre
våld kan upptäckas redan genom detta. Näsans
yttre kontur kan ibland förklara funktionella
störningar som försvårar näsandning. En de-
Faktaruta 2 . 1 . Inspektion och palpation av ytternäsan.
Notera:
• missbildningar
• infektioner, impetigo
• tumörer
• sårskador, blödningar, blåmärken
• snedheter i ben och brosk
• svullnader runt ögat
• utstående öga
• septums läge i columella.
Palpera eventuella asymmetrier.
2 2. Näsa,
viation av nässkelettet kan bedömas bättre om
undersökaren står bakom patienten och grans-
kar näsan uppifrån. Columellan bör stå i medel-
linjen och inte vara bredare än 4 - 5 mm. N ä s -
vingarna ska vid forcerad näsandning inte kol-
labera och försvåra inspirationen.
Rodnad eller svullnad av huden i anslutning
till näsa eller bihålor kan vara tecken på inflam-
matoriskt genombrott av bihåleinfektion eller i
sällsyntare fall av tumör. Ensidig exoftalmus
kan ge misstanke om infektiös spridning eller
tumörväxt från näsa eller bihåla in i orbitan.
Främre rinoskopi
Främre rinoskopi utförs enklast med nässpe-
kulum och belyst pannspegel eller med pann-
lampa. Man använder vänster hand för att föra
in ett slutet nässpekulum med dess spets pla-
cerad ungefär 0,5 cm in i vestibulum nasi (bild
2.11). Därefter vidgas nässpekulet medan un-
dersökaren med vänster pekfinger fixerar in-
strumentet mot höger näsvinge. Med höger
hand korrigerar man patientens huvudställ-
Bild 2 . 1 1 . Främre rinoskopi.
Bild 2 . 1 2 . Indirekt epifaryngoskopi (A). Sidobild vid bakre rinoskopi (B).
ning för att få god insyn i näskaviteternas olika
delar. Vid vertikal huvudställning kan man
bäst bedöma näsbotten, nedre näsgången och
nedre näsmusslan. Vid rymliga anatomiska
förhållanden kan då även koanen och delar av
bakre epifarynxväggen visualiseras. För att
kunna iaktta mellersta och övre delarna av
näskaviteterna måste patientens huvud vinklas
bakåt. I denna ställning kan den kliniskt viktiga
mellersta näsgången, där ostierna från käkhåla
och pannhåla dränerar sig, bäst bedömas.
Vid undersökning av små barn kan ofta en
enkel örontratt ersätta ett nässpekulum vid
främre rinoskopi. Om pannspegel eller pann-
lampa inte finns tillgänglig kan ett vanligt bat-
teridrivet otoskop användas för att göra en pro-
visorisk undersökning av näskaviteternas främ-
re delar.
Nästäppa kan bero på antingen slemhinne-
svullnad eller strukturellt hinder. Eftersom det
förstnämnda huvudsakligen är ett medicinskt
och det senare ett kirurgiskt problem, är det
viktigt att bedöma vilken mekanism som ligger
bakom nästäppan. Därför bör man vara frikos-

Faktaruta 2 . 2 . Främre rinoskopi.
• Främre rinoskopi utförs enklast med nässpekulum
och belyst pannspegel eller pannlampa.
• Små barn undersöks med örontratt.
• I nödfall används batteridrivet otoskop.
• Sväll alltid av med näsdroppar.
tig med att svälla av nässlemhinnan med van-
liga näsdroppar, t.ex. xylometazolift^alternativt
adrenalininnehållande lokalbedövning. Man
kan då iaktta om näspassagen vidgas och vidare
kan man därefter bättre bedöma högre upp och
längre bak belägna områden i näskaviteterna.
Nässlemhinnan ska normalt vara lätt rosa-
färgad och fuktig. Avvikelser med patologisk
svullnad på grund av olika inflammatoriska
tillstånd, som infektion eller allergi, är vanliga.
Vissa sjukdomar uppvisar slemhinnor som kan
vara atrofiska, torra och krustabelagda.
Förekomst av sekret i näsan är ett annat vik-
tigt kliniskt fynd, och ytterligare information
ger sekretets karaktär och lokalisation. Vid ba-
nalare infektioner och allergiska tillstånd fin-
ner man vanligtvis ett ganska tunnflytande och
klart sekret, medan man vid sinuiter oftare ser
vargator. Speciellt mellersta näsgången bör
undersökas vid misstänkt sinuit, då vargator
där kan tyda på purulenta infektioner som drä-
nerar sig från käkhåla eller pannhåla.
Anatomiska avvikelser i nässeptum kan of-
tast iakttas bra vid främre rinoskopi. Man bör
dock observera att nässeptum ytterst sällan är
helt plant hos en individ och att även påtagliga
septumdeviationer kan vara helt symtomlösa.
Flertalet näsblödningar kommer från främre
delarna av nässeptum (locus Kiesselbachi),
som lätt kan inspekteras vid främre rinoskopi.
Bland andra patologiska fynd kan nämnas sep-
tumperforationer, tumörbildningar och främ-
mande kroppar.
Punktion av käkhåla via u n d r e näsgången
med efterföljande utspolning eller aspiration
av sinussekret är i första hand ett terapeutiskt
ingrepp och beskrivs i avsnittet Klinik. I spe-
ciella fall kan dock ingreppet användas i dia-
gnostiskt syfte, t.ex. för att påvisa sekret, testa
ostiefunktionen och samla material för bakte-
rieodling eller cytologisk diagnostik.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 113
Mikroskopisk undersökning
G e n o m att undersöka en patient i näsan med
ett öronmikroskop, efter avsvällning med näs-
droppar, kan man ofta ställa en säkrare diagnos
vid sjukdomar i bakre delen av näsan.
Indirekt epifaryngoskopi
Ett rutinstatus av näsa-bihålor bör även inklu-
dera indirekt epifaryngoskopi (bakre rinoskopi).
Vid denna undersökning försöker man bedöma
epifarynx med gränsbildande anatomiska struk-
turer visuellt. För att undersökningen ska lyckas
fordras erfarenhet hos undersökaren, samarbets-
vilja hos patienten samt intensivt ljus.
Tekniken innebär att patienten sitter lätt fram-
åtböjd och gapar kraftigt. Undersökaren lägger
därefter med vänster hand varsamt en tungspa-
tel på de mellersta-bakre delarna av tungan och
pressar ned detta parti. Med den högra handen
för undersökaren sedan försiktigt in en lätt upp-
värmd liten skaftad spegel. Denna placeras mel-
lan tungspateln och uvula/mjuka gommen, utan
att beröra tonsiller eller bakre svalgvägg (bild
2.12). Vid framgångsrik bakre rinoskopi bör man
kunna bedöma de båda koanernas vidd och
identifiera tubarostierna, näspolyper eller andra
tumörbildningar i näskaviteternas allra bakersta
delar eller i själva epifarynx.
Fynd av sekret eller pus i koaner eller i epi-
farynx registreras. Det, liksom en lokal p u r u -
lent infektion i området, kan vara tecken på en
sinuit som dränerat sig bakåt.
På små barn är i allmänhet indirekt epifa-
ryngoskopi omöjlig att genomföra på grund av
barnets bristande förmåga att medverka och på
grund av de trånga anatomiska förhållandena i
näsa och svalg. Om epifarynx är svårundersökt
med indirekt teknik ska endoskopisk metod
användas (se nedan).
Undersökning
av ciliefunktion
Undersökning av den mukociliära funktionen
görs inte i rutinsjukvården men är från oto-
logisk synpunkt av betydelse, särskilt vid u t -
2. Näsa, bihålor, epifarynx 114
redning av etiologin till recidiverande och
kroniska sjukdomstillstånd som berör den spe-
cifika luftvägsslemhinnan i näsa, bihålor, öron-
t r u m p e t och bronker (se kapitel 4).
Endoskopi
M e d endoskopi av näsa och bihålor menas u n -
dersökning med ett optiskt instrument. Endo-
skopi tillåter dels att områden som annars inte
är synliga för blotta ögat görs iakttagbara, dels
att områden som i och för sig är synliga för
ögat kan undersökas noggrannare.
Endoskopisk undersökning
Endoskopiska undersökningar av bihålor utfördes re-
dan vid sekelskiftet, men det är först i och med införan-
det av fiberljusledare och förbättrad optisk teknik som
endoskopi har fått en vid användning.
Rutinundersökningar, både främre rinoskopi och in-
direkt epifaryngoskopi, ger i många situationer inte
tillräcklig noggrannhet i diagnostiken. Endoskopi bör
därför ingå som ett naturligt komplement vid under-
sökning av näsa och epifarynx, på samma sätt som
mikroskop används för diagnostik av öronsjukdomar.
Endoskopi av bihåla (sinoskopi) utgör ett värdefullt
komplement till andra undersökningsmetoder, som
röntgenundersökning och ultraljudsundersökning.
Instrument
Som vid annan endoskopi finns både stela opti-
ker och flexibla fiberendoskop att tillgå. De
stela optikerna kännetecknas av överlägsen
skärpa, god färgåtergivning och hög ljusstyrka.
De kan ha olika diametrar, oftast 2,7 eller 4 mm.
De smalare ger god åtkomlighet även i ganska
smala näskaviteter och tillåter inspektion u n -
der konkor. De grövre ger en något bättre bild-
kvalitet, de är stabila och kan användas i större
utsträckning vid kirurgiska ingrepp då en ro-
bust optik är nödvändig. Optikerna finns med
olika vinklar för att man ska kunna se i olika
riktningar. En 30-gradig optik kan genom att
roteras runt sin egen axel täcka en halvsfär,
vilket gör den allmänt användbar. De stela op-
tikerna är betydligt billigare än fiberoptikerna
Fiberoptik
Fiberoptikerna kännetecknas av stor smidighet ge-
nom att de kan följa oregelbundenheter i näsan. De
kan manövreras och riktas åt olika håll. De har dock
betydligt sämre optiska egenskaper, vilket gör att små
detaljer kan undgå upptäckt om man inte befinner sig
tillräckligt nära det undersökta området. Den van-
ligaste diametern är 3,5 mm, som också tillåter un-
dersökning av mindre barn. Optiken är känslig för
åverkan och är dyr både i inköp och att reparera.
Den har dock stor användning som allroundinstru-
ment för undersökning av näsa, epifarynx och larynx
samtidigt.
Indikationer och teknik
Naso- och epifaryngoskopi
Vid alla tillfällen då en patologisk process i
näsa eller epifarynx misstänks och inte kan
uteslutas eller diagnostiseras med konventio-
nella metoder är endoskopi av näsa och epifa-
rynx indicerad. M e d fiberoptik är det speciellt
lätt att undersöka näsa och epifarynx på barn
även i förskoleåldern. Metoden ger en helt an-
nan möjlighet att diagnostisera adenoida vege-
tationer, polyper etc. i denna åldersgrupp än
konventionell teknik.
Endoskopi lämpar sig utmärkt för poliklinisk
verksamhet (faktaruta 2.3). Ytanestesi i kom-
bination med slemhinneavsvällande preparat
används för att göra näskaviteten rymligare för
inspektion. Näskaviteten bör för övrigt alltid
undersökas avsvälld för noggrann diagnostik.
Instrumentet förs in genom näsöppningen och
stöd för handen får man genom att placera op-
tiken mot patientens kind eller näsa (bild 2.13,
2.14).
Faktaruta 2.3. Endoskopi.
Endoskopi är en undersökning med bra ljus och
förstoring. Den används för undersökning av
• bakre delen av näsan
• epifarynx
• käkhålor.
Den kan också användas vid kirurgi.

Epifaryngoskopi genom munhålan
Vid kraftig septumdeviation kan det vara svårt att an-
vända en stel optik, speciellt om epifarynx ska under-
sökas i samma moment. Ett alternativ kan dock vara att
med en optik undersöka epifarynx från munhålan (bild
2.15), dvs. på samma sätt som den indirekta epifaryngo-
skopin utförs, dock under förutsättning att patienten
kan slappna av i mjuka gommenrEndoskopi ger en be-
tydligt bättre uppfattning av epifarynxregionen än in-
direkt epifaryngoskopi. Om omfattande provexcisioner
ska utföras eller om patienten är mycket ung kan un-
dersökningen göras i narkos.
Speciellt vid fall av h ö r s e l n e d s ä t t n i n g m e d
l e d n i n g s h i n d e r hos tidigare friska är e p i f a -
ryngoskopi viktig, bl.a. för att klargöra om t u -
barostiet kan vara påverkat av någon process,
som infektion, förstorad a d e n o i d , k o a n a l p o l y p
eller tumör. Vid ensidig h ö r s e l n e d s ä t t n i n g hos
v u x e n är detta en obligatorisk kontroll.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 115
Nasoskopi
Vid inspektion av näskaviteten bör man ge akt på slem-
hinnans allmänna utseende, förekomst och lokalisation
av eventuella vargator (bild 2.16) (mellersta eller övre
näsgången), förändringar under concha inferior vid
ductus nasolacrimalis utförsgång, förändringar under
concha media, som svullna ostier, samt förekomst av
polyper (bild 2.17). Motsvarande bedömning görs även
i översta näsgången. Septum undersöks och bedöms
och hänsyn tas till eventuella kärlförändringar vid
epistaxis. Även varikösa kärl i laterala näsväggen note-
ras. Area olfactorias utseende samt eventuella svullna-
der eller förändringar i denna region noteras. Ostiet till
sinus sphenoidalis bör också undersökas. Då instru-
mentet via näskaviteten förts till epifarynx noteras
mjuka gommens rörlighet och eventuellt bristande
slutning mot bakre svalgväggen. Tubarostiet, fossa Ro-
senmiiller samt förekomst av adenoid bedöms också.
Tecken på inflammationer eller tumörer i regionen ska
noteras.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 116

Bild 2 . 1 6 . Nasoskopi av höger näskavitet med bakre koanalmynningen. Vid si-

nuiter kan ofta en vargata (V) ses från den infekterade bihålan. Denna vargata
sågs inte vid främre rinoskopi men diagnostiserades vid nasoskopi. Vargatan
kunde även ses vid epifaryngoskopi. Concha medias bakkant (CM), septum
(S), concha inferior (Cl). Se även färgplansch.

Bild 2.17. Nasoskopi av vänster näskavitet. Patienten har en koanalpolyp

på höger sida och polypen (P) når så långt bak att den syns i bakre koanal-
mynningen till vänster. Septums bakkant (S). En adenoid (V) skymtar i epi-
farynx. Se även färgplansch.

Sinoskopi andra undersökningsmetoder, som röntgen,

M e d sinoskopi avses oftast undersökning av si-
nus maxillaris (bild 2.18), men även sinus fron-
talis och sinus sphenoidalis (bild 2.19) kan bli
föremål för en sinoskopi. Etmoidalcellerna blir
i praktiken endast föremål för undersökning
endoskopiskt i samband med endoskopisk kir-
urgi då en eller flera silbensceller öppnas för
exstirpation av förändringar i dessa. Sinoskopi
kan utföras i lokalanestesi eller under narkos.
Ibland ingår sinoskopi som ett led i utredning-
en av en patient med omfattande sinussjuk-
domar och som en del av ett större ingrepp,
vilket kan motivera narkos. Vid sinoskopi an-
vänds uteslutande stela optiker. I kombination
med tång, kyrett och stans kan ingrepp i de
olika bihålorna utföras under endoskopisk
kontroll. Denna endoskopiska teknik har i
princip helt ersatt klassiska ingrepp som ant-
rotomi, endonasaltrepanation eller Caldwell-
Luc vid sjukdomstillstånd i bihålorna.
Sinoskopi kan användas både diagnostiskt
och terapeutiskt vid misstänkta eller verifiera-
de sjukdomar i bihålorna. Det är viktigt att
förstå att sinoskopi utgör ett komplement till
aspiration av käkhåla, ultraljud etc. Varje dis-
krepans mellan kliniska fynd och anamnes,
röntgenundersökning av sinus etc. bör föran-
leda en sinoskopi.
De endoskopiska undersökningarna lämpar
sig utomordentligt väl när man vill få en exakt
bild av hur det ser ut i organet i fråga. De ger
goda möjligheter när man vill göra odlingar el-
ler samla in vävnadsbitar för PAD. Sinoskopi
ger också möjlighet att undersöka om ostier är
tilltäppta av patologiska processer som poly-
per, svullnader eller cystor (bild 2.20). Rot-
spetsaffektioner kan ibland spåras till käkhåle-
bottnen vid sinoskopi (bild 2.21). Neuralgier i
nervus infraorbitalis kan ibland förklaras av att
sjukliga processer i närheten av nerven identi-
fieras vid sinoskopi.
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 117

Bild 2 . 1 8 . Sinoskopi via borrat hål i fossa caninas laterala del. Optiken
förs in genom troakarhylsan, läppen är upplyft för att tillåta friläggning
av fossa canina genom munnen.

Bild 2 . 1 9 . Optikens läge vid skopi av sinus

sphenoidalis.

Bild 2 . 2 0 . Sinoskopi av vänster käkhåla. En koanalpolyp växer ut från käkhålan.

Den kan vara cystisk eller, som i detta fall, stjälkad (P) från sinus medialvägg
(M). En mindre cysta (C) ses i taket på sinus. Se även färgplansch.

Bild 2 . 2 1 . Sinoskopi av höger käkhåla. I botten på käkhålan syns en cysta (C)

och i bakgrunden ses sinusslemhinnan (SL). Cystan kan komma från en tand-
infektion. Se även färgplansch.

Undersökning
tienter med nästäppa ett reducerat luftflöde
genom näsan, men undantag finns. Som regel
av luftflödet brukar inte luftflödet anges som mått utan i

genom näsan stället näsandningsmotståndet, dvs. tryckdiffe-

Nästäppa är en av de vanligaste orsakerna till
att patienter söker öron-, näs- och halsläkare.
För att försöka objektivisera nästäppa kan man
mäta luftflödet genom näsan. Oftast har pa-
rensen för luftens passage genom näsan divi-
derad med luftflödet.
Mätning av näsandningsmotståndet, vilket
kallas rinomanometri, har ett praktiskt kliniskt
värde före och efter näsoperationer.
2. N ä s a , bihålor, epifarynx 118
Metoder
Hygroskopiska metoder fanns redan på 1800-ta-
let och har använts ända in i vår tid. En kall
spegel eller metallplatta hålls framför näsan,
och ytan av det kondenserade vattnet från ut-
andningsluften är ett mått på luftflödet, dock
ett mycket osäkert sådant.
Tummetoden. Med denna metod kan man lära
sig att värdera luftströmmen som blåser på
tummen. Man kan också lyssna till det and-
ningsljud som uppstår i vardera näsborre när
patienten andas ut och in, både före och efter
avsvällning med näsdroppar. Även detta är en
mycket osäker metod.
Peak flow-metoder mäter det maximala luft-
flödet med en apparatur som är ytterligt enkel
och billig. Fördelen är att patienterna kan ha
sina egna peak flow-mätare och kan göra mät-
ningar såväl hemma som på arbetsplatsen.
Nackdelarna med peak flow-mätarna är att
"vilovärden" inte erhålls, att de är klart mind-
re noggranna än rinomanometrar och att re-
sultaten i viss mån är beroende av lungfunk-
tionen.
Vid peak flow-mätning hålls den mycket
enkla apparaten, som i princip består av ett rör
med en skjutbar kolv, framför näsan med en
narkosmask. Patienten blåser ut eller suger in
luft så hastigt som möjligt genom näsan. Ett
medelvärde av flera mätningar, vanligen tre,
brukar anges. Metoden har inga normalvärden
men kan användas för speciella mätningar av
ett förlopp hos samma individ.
Aktiv rinomanometri innebär att tryck- och luft-
flödesändringar från den undersöktes egen in-
och utandningsluft registreras. Denna metod
har fått ökad klinisk användning de senaste de-
cennierna allteftersom tekniken har förbättrats
med bättre tryckgivare och datorisering. I bild
2.22 visas hur resultaten kan anges. Genom att
tryck- och flödesändringarna registreras mot
varandra i ett x-y-diagram är det lätt att se på
den uppkomna kurvans läge om det är trångt i
en näskavitet eller inte. Ju närmare x-axeln
(tryckaxeln) kurvan ligger, desto högre är näs-
andningsmotståndet. Näsandningsmotståndet
bör anges antingen vid ett tryck av 150 pascal
(streckad vertikal linje i bild 2.22) eller vid en
cirkel med en radie av 200 pascal på x-axeln
(streckad cirkel i bilden). Orsaken till att näs-
andningsmotståndet måste anges på en be-
stämd plats i koordinatsystemet är att tryckflö-
desförhållandet inte är linjärt utan uppvisar en
kurva, och orsaken till detta är i sin tur att luft-
flödet genom näsan är dels laminärt, dels tur-
bulent.
Vid rinomanometri registreras luftflödet
genom en mask som är placerad framför näsan
och kopplad till en flödesmätare. Patienten un-
dersöks som regel sittande, i "vila", samt efter
avsvällning av nässlemhinnan med spray eller
droppar. Eftersom även en ganska liten kropps-
ansträngning kan minska slemhinnesvullnaden
i näsan bör "vilomätningen" göras först sedan
patienten suttit stilla i cirka 20 minuter i un-
dersökningsrummet.
Rinomanometri används kliniskt för att ob-
jektivt kontrollera näsoperationsresultat och
också för att välja ut lämpliga patienter för näs-
septumkirurgi.
Bild 2 . 2 2 . Tryck-flödeskurvorförvänsteroch höger näskavitet
vid främre aktiv rinomanometri. I exemplet harvänster näska-
vitet ett högt näsandningsmotstånd och höger ett lågt. Kurvan
i färg för högersida representerar också medelvärdeskurvan
från 100 vuxna näsfriska personer efter slemhinneavsvällning
med spray. De svarta kurvorna representerar medelvärdet
+ / - 1 S D . Streckad vertikal linje är tryck vid 150 pascal.

För nässkiljeväggsoperationer har det visats
att det finns en korrelation mellan minskning
av nästäppa och rinomanometrisk minskning
av näsandningsmotståndet. Det har också vi-
sats att om näsandningsmotståndet är lägre
preoperativt än ett visst värde finns det risk för
att patienten i stället blir sämre av operatio-
nen. Statistiskt underlag för sådana resultat har
endast erhållits från mätningar där nässlem-
hinnorna varit avsvällda.
Akustisk rinometri. Näsans inre dimensioner
och förändringar av dem, t.ex. efter operationer
och vid tillväxt av tumörer, kan numera be-
stämmas noggrant med en rad olika metoder.
CT och M R T är välkända och kommenteras
inte ytterligare här.
Vid akustisk rinometri riktas ett kortvarigt
ljud med ett långt rör mot främre näsöppning-
en. En del av ljudvågorna reflekteras i näsans
inre tillbaka in i röret till en mikrofon. Impul-
serna från mikrofonen analyseras av en dator,
som av impulserna kan presentera storleken
(inte formen) på tvärsnittsytorna i näsans inre
(bild 2.23). Från ett antal tvärsnittsytor kan vo-
lymer räknas ut. Metoden används bl.a. för att
statistikt visa förbättrad plats i näsan efter ope-
Bild 2 . 2 3 . Akustisk rinometri, bild av höger (svart) respek-
tive vänster (färg) näshalva. Det grova lodräta strecket i mit-
ten motsvarar septum. 2 , 2 - 3 , 2 cm bakom näsöppningen är
tvärsnittsytan trång på vänster sida, motsvarande en kraftig
septumdeviation.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 119
rationer. Normalvärdesgränser finns, och m e -
toden kan användas som alternativ eller kom-
plement till rinomanometri.
Rinostereometri. Denna i Sverige utvecklade
metod används för att undersöka om hyper-
reaktivitet i näsans slemhinna föreligger. Test-
ningen sker i regel genom att en liten volym
histaminlösning droppas på undre näsmusslans
framkant, och den förskjutning av slemhinnan
som sker mäts med ett specialkonstruerat ope-
rationsmikroskop. Metoden används endast för
vetenskapligt bruk.
Undersökning
av luktsinnet
Undersökning av luktsinnets funktion baseras
på empirisk grund. Ett starkt, ännu inte helt
uppfyllt, önskemål från kliniker är att få till-
gång till enkla, standardiserade test som kan
användas praktiskt på patienter med misstänkt
störning av luktförmågan. Hittills har man i
klinisk praxis nästan uteslutande använt sub-
jektiva metoder, där den undersökte själv anger
sin luktuppfattning. Man har dock försökt ut-
veckla objektiva test, där man med datorteknik
registrerar och bearbetar de neurofysiologiska
reaktioner som åtföljer luktsensationen. Ett
problem vid luktsinnesundersökningar är det
faktum att alla luktämnen förutom att stimu-
lera luktneuronen i viss mån påverkar trigemi-
nusnerven.
Subjektiva lukttest
Ett antal tillvägagångssätt finns beskrivna för
subjektiva luktundersökningar. Vid dessa kan
flera variabler registreras (faktaruta 2.4).
Faktaruta 2.4. Subjektiva lukttest.
Identifikationstest - känna igen ett luktämne
Tröskelvärdestest - lägsta koncentration av ett
luktämne som kan uppfattas
Uttröttbarhetstest - lukttillvänjning
2. Näsa, bihålor, epifarynx 120
Identifikationstest
Det vanligast förekommande lukttestet i Sve-
rige utförs med en enkel uppsättning flaskor
med några luktämnen. Som testsubstanser har
föreslagits kaffe, tjära, bensaldehyd (med lukt
som påminner om bittermandel) och citron-
olja, vilka alla för praktiskt bruk kan betraktas
som rena luktämnen. Av de nämnda luktäm-
nena kunde i en vetenskaplig undersökning
ungefär 85 % av 200 försökspersoner identi-
fiera två eller flera och cirka 95 % minst ett.
M e d luktprövning utförd på detta sätt kan
således omkring 5 % av friska individer inte
identifiera någon av de fyra testsubstanserna.
Som trigeminusstimulerande substans används
vanligen ammoniak. N o r m a l t känner man en
stickande känsla i näsan av detta ämne även
vid anosmi. Det finns dock anosmi kombinerad
med trigeminusstörning. I sådana fall brukar
anges att den undersökte får en stickande
känsla i svalget.
Ett semikvantitativt identifikationstest, Uni-
versity of Pennsylvania Smell Identification
Test (UPSIT), har visat sig ha hög reliabilitet.
Lukttestet utförs med fyra häften, vardera be-
stående av tio sidor på vilka det finns en remsa
med ett luktämne inbäddat i mikrokapslar
(sammanlagt 40 olika luktkvaliteter). För varje
luktremsa har försökspersonen att välja mellan
fyra olika svarsalternativ, t.ex. tall, rök, syren
eller apelsin. M e d alla rätt får man 40 U P S I T -
poäng. Vid anosmi kan slumpen ge cirka 10
poäng. Ett svenskt test finns också, S O I T
(Scandinavian O d o u r Identification Test), där
luktämnen har valts så att de bättre passar
skandinavisk kultur. Resultaten visar att testet
lämpar sig väl för att kliniskt påvisa anosmi-
hyposmi.
Tröskelvärd estest
Vid tröskelvärdestest mäter man den minsta
koncentration av ett luktämne som kan förnim-
mas av försökspersonen. De metodologiska svå-
righeterna vid dessa undersökningar är stora.
Vanligen har man en spädningsserie av den ak-
tuella substansen i 10-12 flaskor, och till varje
flaska finns en blank kontroll med en luktfri lös-
ning. Försökspersonen ska avgöra från vilken av
flaskorna det kommer en lukt. Den lägsta kon-
centration som kan uppfattas några (vanligen
tre) gånger anges som tröskelvärdet. De van-
ligast använda testsubstanserna är butanol, fe-
nyletylalkohol (rosenvatten) och pyridin.
Objektiv olfaktometri
Även vid luktmätningar används, på likartat
sätt som vid prövning av hörseln, en teknik
som utnyttjar s.k. evoked potential. Efter att
försökspersonen har inandats ett luktämne mä-
ter man EEG-potentialer med elektroder pla-
cerade bitemporalt och över hjässan. Svaret
kommer från både n. trigeminus och olfakto-
riuskomplexet. M e d dator görs medelvärdes-
beräkningar efter ett antal stimuleringar. D e n -
na metod är den första som gett möjlighet till
objektiv mätning av luktförmågan. Metoden är
utvecklad men har ännu inte tagits i kliniskt
bruk i Sverige.
Rutinundersökning
För kliniskt-praktiskt bruk kan man för att be-
döma luktförmågan kvalitativt använda en
uppsättning flaskor innehållande huvudsak-
ligen olfaktoriusstimulerande ämnen, förslags-
vis kaffe, tjära, bensin och citronolja. Därutöver
behövs en trigeminusstimulerande substans,
som kan utgöras av ammoniak. Detta fläskset,
som ger en uppfattning om huruvida luktför-
måga finns eller inte, bör finnas tillgängligt på
varje öronmottagning tillsammans med S O I T
för identifikationstest.
Om man önskar utföra en kvantifiering av
luktförmågan rekommenderas tröskelmät-
ningstest med butanol som testsubstans.
Ultraljuds-
undersökning
Ultraljud definieras som ljud med en frekvens
på mer än 20 000 svängningar per sekund (Hz).
Inom frekvensintervallet 1-15 M H z penetre-
rar ultraljud vävnader av olika typer. En viss
mängd av detta ljud reflekteras då det passerar

ett gränsskikt mellan olika vävnader. I gränsen
mellan vävnad och luft totalreflekteras ultra-
ljudet. I en frisk, luftfylld bihåla reflekteras allt
ljud, men vid förekomst av sekret eller mjuk-
delar i bihålan går ultraljudet igenom detta och
reflekteras i bihålans bakvägg (bild 2.24, 2.25).
Apparatur
Ultraljudsutrustningen består av en transducer
(piezoelektrisk kristall) som både sänder ut ett
pulserande högfrekvent ljud och tar emot det
reflekterade ljudet. Det reflekterade ultralju-
det (ekot) kan sedan registreras på ett oscillo-
skop eller på en display av flytande kristaller.
Ofta finns ett internt bildminne för lagring av
undersökningsresultat och utskrift.
Indikationer
Ultraljudsundersökning kan användas på alla
patienter med symtom från näsans bihålor,
långdragna övre luftvägsinfektioner eller lång-
dragen hosta.
Bild 2 . 2 4 . Ekogram vid normalt luftförande sinus maxillaris.
Totalreflektion.
2 . N ä s a , bihålor, epifarynx 121
Metodik
Patienten undersöks i sittande ställning med
huvudet riktat rakt fram. Tandprotes bör av-
lägsnas. För att erhålla akustisk kontakt med
huden måste transducern fuktas med en vatten-
haltig gel. Vid undersökning av käkhålan pla-
ceras transducern mot fossa caninas framvägg.
Transducern förflyttas därefter med små rö-
relser i vertikal och horisontell riktning. Felak-
tig placering kan ge falska ekon från omgivan-
de strukturer. Ett bakväggseko ska vara repro-
ducerbart innan det lagras i minnet för senare
utskrift. Pannhålan undersöks genom att trans-
ducern placeras ovanför ögonbrynet lateralt
om näsroten och förs med små vickande rörel-
ser över området. Om inget eko erhålls bör
pannhålan undersökas genom att transducern
upprepade gånger flyttas i vertikalplanet över
och under margo supraorbitalis. Man måste
finna ett reflektionsläge där det reflekterade
ljudet träffar transducern och inte passerar vid
sidan av denna.
Bild 2.25. Ekogram vid sekretfylld sinus maxillaris.
Bakväggseko 4,6 cm.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 122
Faktaruta 2.5. Ultraljudstest av käkhålor.
Ultraljud
• är en snabb, ren och ofarlig metod
• är ett alternativ till röntgen
• kräver skicklighet och vana
• kan inte skilja mellan var och slem
• måste utvärderas tillsammans med kliniken.
Säkerhet. Svenska och internationella erfaren-
heter med ultraljudsdiagnostik har visat att det
i 90 % av fallen är möjligt att skilja friska luft-
förande bihålor från sjuka. Varken ultraljuds-
undersökning eller bihåleröntgen kan ge någon
information om innehållet i bihålorna. Detta
kan bara avgöras med punktion/aspiration.
Begränsningar. Falskt positiva ekon kan fås från
tandrötter, arcus zygomaticus och näskavi-
teten. Undersökning av etmoidalceller och
sfenoidalsinus kan inte utföras på grund av de
anatomiska förhållandena.
All ultraljudsinformation måste utvärderas i
sitt kliniska sammanhang och kan inte utgöra
enda grunden för behandlingen.
Risker. Vid undersökning av näsans bihålor an-
vänds en ultraljudsintensitet av 10 m W / c m 2 .
Det är en tiondel av den intensitet som enligt
W H O : s rekommendationer kan användas u n -
der obegränsad tid på människa. Detta gör att
metoden även kan användas för bihålediagnos-
tik på gravida.
Röntgenundersökning
Röntgenundersökning, inklusive datortomogra-
fi, utgör ett ofrånkomligt komplement till klinisk
undersökning av näsa och bihålor. Detta gäller
vid utredning av såväl missbildningar, trauma,
infektioner och allergier som tumörsjukdomar.
Metoder
Slätröntgen
Konventionell röntgen av bihålor används fort-
farande för att verifiera eller utesluta sinuit vid
övre luftvägsinfektioner. Också vid frågeställ-
ningen fraktur är konventionell röntgen av an-
siktsskelett och bihålor indicerad i det primära
handläggandet av ansiktstrauma.
Metodens begränsningar och den ökade till-
gången till datortomografer, inklusive ökad
användning av s.k. lågdos-CT med färre snitt
och låg stråldos, har medfört ett minskat nytt-
jande av slätröntgen.
Projektioner. På grund av ansiktsskelettets kom-
plicerade uppbyggnad används rutinmässigt
tre eller fyra olika projektioner för att avbilda
bihålorna, nämligen sinus frontal, sinus nivå
samt lateral och axial projektion. Undersök-
ningen utförs om möjligt med patienten sit-
tande, detta för att få horisontellt riktade rönt-
genstrålar då dessa gör det möjligt att avbilda
eventuella vätskenivåer i bihålorna.
Datortomografi
Datortomografm ( C T ) har inneburit ett vik-
tigt framsteg för röntgendiagnostik av åkom-
mor i bihålor och ansiktsskelett. CT är att fö-
redra som förstahandsmetod när det gäller att
bedöma tumörutbredning och eventuell ske-
lettdestruktion. Rutinmässigt erhålls snittav-
bildningar i axial projektion vid CT. För att
kunna bedöma orbitabotten och lamina cri-
brosa-området vid tumörfrågeställning bör
CT-undersökningen kompletteras med koro-
nära snitt. Intravenös tillförsel av jodkontrast
ger förbättrad avbildning av kärlträdet. Detta
underlättar bedömning av lymfkörtelmetasta-
ser, slemhinnenära förändringar samt eventu-
ell intrakraniell utbredning av tumörer (bild
2.26).
Magnetisk resonanstomografi
Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan, till
skillnad från CT, avbilda bihålorna och deras
omgivningar i alla plan, och den utgör idag ett
komplement till datortomografm vid bedöm-
ning av tumörer i näsa och bihålor. Alltefter-
som M R T i framtiden byggs ut och blir mer
tillgänglig kommer den att ta datortomografins
plats vid tumörutredningar (bild 2.27).
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 123

Bild 2 . 2 6 . Normal transversell datortomografibild genom käkhålorna.

De normala luftförande käkhålorna haren karakteristisk triangulär form
Laterala käkhåleväggen gränsar mot fossa intratemporalis, där endast
fett och tuggmuskulatur kan ses. Pterygoideusmuskulaturen konvergar
mot sitt fäste i processus pterygoideus (pil).

Bild 2.27. Magnetisk reso-

nanstomografi. A: Normal
transversell bild genom
käkhålorna. Luft och korti-
kalt ben saknar signaler,
och de framträder därför
svart, medan övriga mjuk-
delar lätt kan särskiljas på
grund av deras olika kon-
trastegenskaper. B: Normal
koronär bild genom orbitae
och käkhålorna. Orbita-
botten liksom lamina
cribrosa (pil) avbildas bäst
i denna projektion.

Röntgenfynd
Sinuiter
Slemhinnan i bihålorna är mycket tunn och
kan normalt inte separeras från bihålornas kor-
tikala benbegränsningar på röntgenbilden. En
akut sinuit orsakar slemhinnesvullnad i de
engagerade bihålorna. Svullnaden avtecknar
sig i form av en diskret mjukdelskontur som
följer bihålans benbegränsningar. Slemhinne-
svullnaden åtföljs ofta av sekretstagnation på
grund av dränageproblem. Detta ger upphov
till en vätskenivå i bihålan. Vätskenivåer kan
iakttas i såväl käkhålor som pannhålor och sfe-
noidalsinus. I etmoidalcellerna avtecknar sig
slemhinnesvullnaden och sekretstagnationen
som en förtätning. En akut sinuit karakterise-
ras av förekomst av en eller flera vätskenivåer.
N ä r sinuiten övergår i ett kroniskt förlopp
uppstår en urkalkning av de subperiostala kor-
tikala benbegränsningarna, som därför fram-
träder mer otydligt på röntgenbilden. Efter
u p p r e p a d e sinuiter åtföljda av läkningsförlopp
kan den subperiostala urkalkningen övergå i
en subperiostal skleros.
Vid allergisk sinuit tenderar bihålorna att
vara generellt engagerade med slemhinne-
svullnad, liksom vid näspolyper, övre luftvägs-
infektion och astma, men de uppvisar mer säl-
lan vätskenivåer (bild 2.28). Slemhinnesvullnad
är alltså ett vanligt röntgenfynd och inte lik-
tydigt med bakteriell infektion. Även hos per-
soner med helt friska bihålor kan slemhinne-
svullnad ses hos upp till 30 %.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 124

Bild 2 . 2 8 . Akut sinuit.

A: Den högra käkhålan är
i det närmaste helt förtätad
och endast en mindre luft-
vätskenivå kan ses under
käkhåletaket (pil). I vänster
käkhåla ses en tjock slem-
hinnesvullnad (två pilhu-
vud). B: Sinus, lateral bild.
Sfenoidalsinus uppvisaren
vätskenivå (pil) som tecken
på sekretstagnation.

Bild 2 . 2 9 . Datortomografi-
bild av mukocele i höger
bakre etmoidalcell som
växer in i orbita.

Bild 2.30. Skivepitelcancer. Datortomografi av en stor tumör som fyller

ut hela högra käkhålan och näskaviteten. Tumören destruerar såväl
främre som bakre mediala käkhåleväggen och växer in mot skallbasen
med åtföljande destruktion av processus pterygoideus (pil).

Mukocele
N ä r en bihåla blir kroniskt blockerad på grund
av tidigare fraktur, kirurgi, kronisk infektion
eller näspolypos kan ett mukocele uppstå. De
uppkommer oftast i pannhålorna, ibland i et-
moidalcellerna och sfenoidalsinus, dock mer
sällan i käkhålorna. Sekretstagnationen i den
tilltäppta bihålan orsakar med tiden en expan-
sion av benbegränsningarna i denna, som där-
med antar en allt rundare form (bild 2.29).
Med tiden kan ett mukocele erodera bihåle-
väggen och tömma sig in i orbitan eller in-
trakraniellt.
Tumörer
Vid skivepitelcancer, som är den vanligaste
formen av cancer i bihålorna, ses tidigt en de-
struktion av underliggande benbegränsningar
utan att tumören har fyllt ut bihålan (bild 2.30).
Andra tumörformer, som exempelvis lymfom,
körteltumörer och vissa sarkom, växer lång-
sammare och expanderar därmed även bihå-
lans benbegränsningar. En tumördestruktion
av skelettet kan vara svår att upptäcka med
konventionell röntgen. Vid malignitetsmiss-
tanke bör därför CT utföras. CT kan påvisa
eventuell skelettdestruktion och klarlägga tu-
mörens utbredning, vilket underlättar den
fortsatta handläggningen.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 125
Klinik
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Missbildningar i näsa och bihålor är ovanliga.
Däremot föreligger en mycket stor individuell
familjär och rasberoende variation vad gäller
näsans, bihålornas och mellanansiktsbenens
uppbyggnad. Detta kan ha fysiologisk betydel-
se, men oftast har det blott kosmetiska konse-
kvenser i den mån det över huvud taget påver-
kar patientens liv. Det är i detta sammanhang
viktigt att sätta patientens anatomi i relation
till familjära faktorer och undvika jämförelser
med mer eller mindre statistiskt framräknade
normalvärden för näsans och ansiktets dimen-
sioner vid bedömningen av vad som är avvikan-
de eller inte.
Koanalatresi
Medfödd koanalatresi kan vara membranös
eller ossös. Den kan vara uni- eller bilateral.
I allmänhet upptäcks den i samband med fö-
delsen. Barn med dubbelsidiga koanalatresier
har så stora svårigheter att andas att livshotan-
de andnöd kan uppstå, eftersom det nyfödda
barnet inte kan munandas. Barns syresättning
är bättre vid skrik och sämre vid matning. En
ensidig koanalatresi kan däremot undgå u p p -
täckt. Förekomsten av koanalatresi bör kon-
trolleras i samband med läkarundersökning
direkt efter partus. Dock påträffas ensidig
koanalatresi hos enstaka individer i barnaåren
eller senare. Hos ett något äldre barn kan sym-
tom på ensidig koanalatresi vara en ensidig
snuva. Diagnosen ställs genom antingen kate-
terisering eller endoskopi av näsan alternativt
genom röntgenundersökning med kontrast i
misstänkt näskavitet.
Behandling av dubbelsidig koanalatresi mås-
te sättas in omedelbart efter partus för att säkra
en luftväg, vilket kan göras genom en svalgtub.
Då barnet vuxit så mycket att en operation kan
genomföras öppnas koanen kirurgiskt (bild
2.31). Det finns ett antal olika metoder för ope-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 126
Bild 2.31. Koanalatresi genomborras med troakar.
ration av koanalatresi. Koanen kan penetreras
med laser eller troakar och i en del fall får ett
rör ligga kvar som håller såret öppet under läk-
ningen. Hos en del patienter öppnas koanen
genom att man skaffat sig åtkomlighet genom
gomplattan. G e m e n s a m t är att restenoserings-
tendensen är ganska hög oavsett operations-
metod.
Läpp- och gomspalter
En läpp-gomspalt påverkar förhållandena i näs-
kaviteten så att septum kan vara devierat eller
sakna basal crista. Även näsans yttre nedre de-
lar kan vara missbildade.
Cystor
Cystor och fistlar på näsryggen är sällsynta
former av missbildning. Sekretion från en fis-
telmynning eller svullnad till följd av en infek-
tion i cystan brukar göra att patienten söker
läkare. Dermoidcystor kan förekomma i näsans
medellinje. Encefalocele är en sällsynt missbild-
ning, som kan vara orsak till nästumör hos små
barn.
Faktaruta 2.6. Orsaker till nästäppa hos barn.
Vanliga Infektioner
Allergi
Förstorad adenoid
Ovanliga Främmande kropp
Sned nässkiljevägg
Hematom i nässkiljeväggen
Sällsynta Koanalatresi
Tumörer
Meningocele
Cystisk fibros
Cystisk fibros förekommer i en frekvens av u n -
gefär 1 på 20000 invånare. Sjukdomen är en
ärftlig metabolisk rubbning med generell kör-
teldysfunktion i slemhinnorna. Detta leder till
rubbning i luftvägar och gastrointestinalkanal.
Näspolyper, recidiverande sinuiter och bron-
kiter hos barn bör föranleda utredning med
svettest, som ger diagnosen. Cystisk fibros är
idag en sjukdom som inte enbart förekommer i
barnaåren. Enstaka patienter diagnostiseras i
tonåren och även i högre åldrar. Behandling
ges vid speciella centra i Sverige. Näspolypos
kräver ibland operation.
Primär ciliedyskinesi
Ciliedyskinesi är en recessivt autosomalt hete-
rogent ärftlig rubbning i ciliernas uppbyggnad.
Prevalensen är ungefär 1 på 20000. Till följd
av nedsatt ciliefunktion uppstår en störning i
sekrettransporten.
Sekretstagnationen ger upphov till recidi-
verande infektioner, rinosinuiter, bronkiter,
bronkiektasier och otosalpingiter. 1 princip kan
alla organ med cilier och ciliederiverade or-
gandelar (t.ex. inneröra och näthinna) drabbas.
Hos män föreligger ofta sterilitet på grund av
spermiedysfunktion, men även kvinnor kan ha
nedsatt fertilitet. Hos hälften av fallen förelig-
ger situs inversus (Kartageners syndrom).
Faktaruta 2.7. Orsaker till nästäppa hos vuxna.
Vanliga Infektioner
Sned nässkiljevägg
Förstorade näsmusslor
Allergi
Hyperreaktivitet
Näspolyper
Graviditet
Läkemedel
Ovanliga Septumhematom
Septumabscess
Septumperforation
Sammanväxningar
Tumörer
Sällsynta Atrofisk rinit
Wegeners granulom
Rinolit

Asymmetrier
Vid bedömningen av hur näsans, bihålornas
och mellanansiktets ben utvecklas är det viktigt
att ha klart för sig att det förekommer stora
variationer. Sidoskillnader mellan alla bihålor
förekommer i hög utsträckning. Storleksmäs-
sigt varierar frontalsinus kraftigt. Hos en del
kan de saknas helt, hos andra kan de bli mycket
stora. Det är sällan dessa variationer ger u p p -
hov till sjukdomar. En smal och hög näsa med
trånga näsborrar och trånga näskaviteter kan ge
upphov till nästäppa. Med smala, närmast slits-
formiga näsborrar blir andningsmotståndet
högt, vilket ger upphov till en kollaps av nares
vid inspiration och därmed andningsbesvär.
Dessa problem kan accentueras om patienten
har glasögon, som genom sin utformning ibland
kan klämma ihop näsan ytterligare. Dessa pa-
tienter kan ibland vara hjälpta av kirurgiska
ingrepp eller näsvingedilatator (Nozovent).
Septumdeviation
Näsan och/eller nässkiljeväggen kan vara sne-
da. Dessa tillstånd kan vara medfödda eller
förvärvade. En del patienter erhåller sin näs-
och septumdeviation genom trauma vid par-
tus. Praktiskt taget ingen har ett helt rakt sep-
tum och många har heller inte raka näsor.
Detta ska dock inte åtgärdas om inte patienten
har funktionella besvär (nästäppa).
En septumdeviation som innebär svår näs-
täppa kan åtgärdas i de flesta åldrar. Det van-
liga är att tillståndet korrigeras först i övre ton-
åren när längdtillväxten upphört. Bara en
mycket van näskirurg bör operera patienter
som fortfarande växer och då undvika näsans
tillväxtzoner. Det finns ingen övre åldersgräns
för operation. Operationen kallas septum-
plastik. I lokalanestesi eller, i speciella fall,
under narkos löses slemhinnan från septums
brosk och benvävnad. Därefter kan deforma-
tioner i ben och broskseptum korrigeras. Ar
hela näsan inklusive ossa nasalia och processus
nasalis maxilla sned, kan näsplastik i kombina-
tion med septumplastik bli nödvändig.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 127
Laterala näsväggen
Formen på näsmusslorna anges av deras ben-
skelett. Ibland sträcker sig undre näsmusslans
ben långt mot nässkiljeväggen, ibland är benet
förtjockat (bild 2.6). G e n o m att göra en kon-
kaplastik och ta bort överflödigt ben kan näs-
passagen förbättras.
Den mellersta näsmusslan kan ibland vara
breddökad eller sträcka sig ned mot näsgolvet.
N ä r concha media innehåller silbensceller
kallas den concha bullosa (bild 2.7). Om näs-
musslan påtagligt inskränker näspassagen tas
delar av dess benskelett bort.
Infektioner
Erysipelas
Erysipelas faciei, eller ansiktsros, är en relativt
vanlig hudinfektion. Framför allt drabbas äld-
re, nedgångna personer.
Sjukdomen orsakas av betahemolytiska
streptokocker av grupp A. Oftast föreligger
dock en biandinfektion med Staphylococcus
aureus. Infektionen utgår i regel från infektio-
ner i vestibulum nasi eller hörselgången och
sprids i huden utefter lymfkärlen. Suppuration
och abscessbildning förekommer men är inte
regel. Bakteremi förekommer.
Insjuknandet i ansiktsros är dramatiskt.
Plötsligt insättande hög feber, huvudvärk, all-
mänpåverkan samt illamående och kräkningar
karakteriserar sjukdomen. Tidigt uppträder
en lokal hudrodnad som snabbt sprider sig.
Gränsen mot den friska huden är skarpt mar-
kerad och det rodnade hudpartiet är lätt u p p -
höjt.
Diagnosen erysipelas ställs framför allt på
den typiska kliniska bilden av en skarpt av-
gränsad, intensivt rodnad och lätt upphöjd hud-
förändring. Upphöjningen går lätt att känna
med fingrarna. I regel kan positiv odling erhål-
las från vestibulum nasi, hörselgång och från
lesionens marginalzon.
Den vita blodbilden uppvisar kraftig leuko-
cytos, och C R P är kraftigt förhöjt.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 128
Behandling. Vård på sjukhus är i regel indice-
rad under sjukdomens första dagar. Behand-
lingen består av betalaktamasstabilt penicillin,
som initialt tillförs parenteralt. N ä r den akuta
fasen är över kan patienten med fördel be-
handlas peroralt.
Komplikationer. Lokala blåsor och abscesser
liksom nekroser kan uppstå men är sällsynt.
Näsfurunkel
Staphylococcus aureus och Staphylococcus
epidermidis förekommer nästan alltid som en
del av den normala floran i näsöppningarna.
Näsfurunkeln är en stafylokockinfektion, som
vanligen utgår från en infekterad hårfollikel
eller en hudfissur i vestibulum nasi.
Näsan blir röd, svullen och ömmande. Ibland
ses en furunkel med en upphöjd central nekros
i vestibulum eller på näsvingarna. I uttalade
fall uppträder starka smärtor, feber och allmän-
påverkan.
Diagnosen ställs på den kliniska bilden. Om
odling utförs ska den tas från vestibulum nasi.
Behandling. Okomplicerade fall kan skötas poli-
kliniskt, men de kräver antibiotikabehandling,
t.ex. penicillinasstabilt penicillin, klindamycin
eller fusidinsyra i hög dos. Då allmäntillstån-
det är påverkat och feber och huvudvärk före-
ligger ska patienten vårdas på sjukhus och ges
antibiotika parenteralt i sepsisdosering. Lokalt
appliceras ett alsolspritomslag som fuktas var-
annan timme. Man får inte försöka pressa ut
pus ur en furunkel i näsöppningen på grund av
risken för hematogen spridning intrakraniellt.
Däremot kan man med en nål eller knivspets
lyfta den nekrotiska toppen på furunkeln för
att underlätta dränaget.
Komplikationer. På grund av kärlförbindelsen
från vena facialis till sinus cavernosus finns an-
ledning att i varje fall av näsfurunkel beakta
möjligheten av en sinus cavernosus-trombos.
Denna komplikation kännetecknas av ett ut-
talat ödem i orbitan med protrusion av bulben,
kemos och ögonlocksödem. Patienten är all-
mänpåverkad, högfebril, har svår huvudvärk
samt mår illa och kräks. Behandlingen består
av parenteral antibiotikabehandling i sepsis-
dos. Dessutom ska patienten ha antikoagulan-
tia.
Fissurer i vestibulum nasi
Fissurer och sår i vestibulum nasi uppträder
hos patienter som besväras av riklig nässekre-
tion, t.ex. på grund av akut eller allergisk rinit.
Vid sår kan en mjukgörande salva, t.ex. feno-
zonsalva, eller näsolja verka lindrande. Om en
lokal infektion föreligger bör antibiotikasalva
övervägas. Endast vid tecken på spridning till
övriga delar av näsan (näsfurunkel) ska gene-
rell antibiotikabehandling ges.
Akut rinit - förkylning
Akut rinit, förkylning, är den vanligaste av alla
infektionssjukdomar och utan tvekan en av de
vanligaste anledningarna till korttidssjukskriv-
ning i vårt land. Sjukdomen har en klar säsong-
variation med en frekvenstopp under vinter-
halvåret. Hos vuxna uppträder förkylning i
genomsnitt ett par gånger per år, medan barn
drabbas oftare. Detta gäller i än högre grad de
barn som vistas i förskola och motsvarande
(faktaruta 2.8).
Förkylning framkallas av ett stort antal olika
virus. Respiratoriska virus som rino-, para-
influensa- 1 och 2, corona- och influensavirus
har större benägenhet än andra att fästa vid
mukoproteinerna i slemlagret på luftvägsslem-
hinnan. Influensavirus producerar dessutom
neuraminidas, som kan lösa mukoproteinerna i
slemmet, varigenom en väg bereds till slem-
hinnecellerna. Lokalt uppkommer en inflam-
matorisk svullnad i slemhinnan med vätske-
läckage till slemhinnans yta. Förband av virus-
infekterade cilieförande epitelceller stöts av.
Den inflammatoriska slemhinneskadan kan
bereda vägen för komplicerande bakteriella
infektioner. Den reparativa fasen inträder 3-4
dygn efter infektionens debut och är avslutad
efter 10-14 dagar. Smittsamhet föreligger ett
par timmar före den subjektiva sjukdomsdebu-
ten och kvarstår i 3^1 dygn, dvs. så länge som
fritt virus finns i näs- och svalgsekret.

Faktaruta 2 . 8 . Förkylning.
Normal i n s j u k n a n d e f r e k v e n s
Bidragande orsaker
Vanligaste smittspridning
Bästa profylax
I de flesta fall sker smittspridningen genom
att man inokulerar sig själv, man får virus på
fingrarna och petar sig i näsan eller kliar sig i
ögat. Smittdosen är ofta mycket liten. Man har
beräknat att 1 ml vattnig snuva från en nyin-
sjuknad innehåller en miljon smittdoser.
Den typiska förkylningen börjar med epifa-
ryngit och torrhetskänsla och irritation i näsan.
Inom ett dygn tillstöter nysningar, vattnig snu-
va samt nästäppa. Efter 3-4 dagar förändras
den vattniga snuvan och blir mer mukopuru-
lent. Vid inspektion av näsan ses svullna kon-
kor som kan vara hyperemiska och rodnade.
Ibland kan dock svullnaden vara blek. Allmän-
tillståndet är påverkat med trötthet, huvudvärk
och måttlig feber. En okomplicerad förkylning
går över inom 10 dagar.
Diagnosen ställs på den kliniska bilden. O d -
lingsprov utförs inte vid förkylning.
Behandling. Kausal behandling saknas vid för-
kylning. Patienten bör rådas att undvika slem-
hinneirriterande agens som tobaksrök. Näs-
droppar rekommenderas, som symtomatika,
vid nästäppa. Höjning av huvudändan på säng-
en nattetid påverkar slemhinnesvullnaden gynn-
samt och kan därför rekommenderas. Många
patienter upplever lindring av salicylater eller
paracetamol; endast det senare ska rekommen-
deras till barn. Antibiotika har ingen plats i be-
handlingen av en akut okomplicerad rinit. Det
stora antalet möjliga förkylningsvirus har hit-
tills gjort det omöjligt att framställa ett effek-
tivt "förkylningsvaccin".
Komplikationer. De flesta otiter, sinuiter och
bronkiter har föregåtts av en förkylning.
2. Näsa, bihålor, epifarynx 129
S m å barn 6 gånger per år
Förskolebarn 3 - 4 gånger per å r
V u x n a 1 - 2 gånger per å r
Passiv rökning
Vistelse i förskola
Umgänge med barn
Näspetning 8 0 % , droppsmitta 2 0 %
Inga fingrar i näsa eller ögon
Om det kliar i näsan, använd näsolja.
Kronisk rinit
Atrofisk rinit - ozena - " s t i n k n ä s a "
Vid atrofisk rinit är slemhinnorna torra och
atrofiska och täckta av torra, sega krustor.
Näskaviteterna är ofta rymliga på grund av
konkaatrofi. Sekretet i näsan luktar illa, bero-
ende på förekomst av anaeroba bakterier. Atro-
fin i slemhinna är lokaliserad subepitelialt.
Orsaken till atrofisk rinit är inte klarlagd,
men hormonella faktorer och nutritionsfakto-
rer har angetts som orsaker.
Behandling. Den viktigaste behandlingen är
mekanisk rengöring av näsan, koksaltsköljning
och mjukgörande näsolja. Vid svåra fall kan
förträngningsoperationer utföras för att mins-
ka näskavitetens volym och på så sätt minska
uttorkningen av nässlemhinnan.
Faktaruta 2.9. Nästorrhet.
V a n l i g a o r s a k e r Torr vinterluft
Luftkonditionering
L ä k e m e d e l s o m ger muntorrhet
Avgasrik och s m u t s i g luft
Klimakteriet
Symtom Klåda, irritation i näsan
Intorkat slem, krustor
Nästäppa
Behandling Fysiologisk koksaltsköljning
Viktigt med mjukgörande näsolja
Behandlingstid Flera månader
2. Näsa, bihålor, epifarynx 130
Sicca anterior-rinit
Torr och slemhinneirriterande luft, som finns i
viss mekanisk och kemisk industri, liksom näs-
petning är orsaker till denna sjukdom. Tillstån-
det kan också ses i efterförloppet av en kraftig
virusinflammation i slemhinnan. Vid inspek-
tion ses en torr, krustabelagd yta på septums
främre delar. Blödningar från slemhinnan, spe-
ciellt då patienten försöker peta bort krustor, är
också vanligt. I extrema fall leder tillståndet till
septumnekros med perforation som följd. Sep-
tumperforation ger symtom i form av värk,
blödningar samt krustabildning, nästäppa och
ett visslande ljud från näsan vid andning.
Behandling. Det är viktigt att man avbryter
den irritation som orsakat sjukdomen. Koksalt-
sköljningar används för att lättare få ut det in-
torkade sekretet. Det är viktigt att inte använda
hypertona saltlösningar, som ytterligare torkar
ut slemhinnan. Många patienter är för generö-
sa med salt och tillverkar "sillake". Bäst är att
använda färdigblandad saltlösning. Egen bland-
ning som tillverkas dagligen ska innehålla 5 ml
bordssalt per halvliter vatten. För att få upp
saltlösningen till näsans övre delar är det bra
att använda en spruta, t.ex. Nasaline. Efter
sköljningen mjukas nässlemhinnan upp med
näsolja eller mjukgörande salva. Det kan krä-
vas många månaders behandling innan slem-
hinnan fungerar normalt igen. Septumperfora-
tioner kan kräva operativ slutning, vilket bör
göras innan de blivit alltför stora, mer än 1,5 cm
i diameter.
Rinosinuit
M e d beteckningen "sinuit" avses inflammation
av en eller flera bihålor oavsett om inflamma-
tionen orsakas av infektiösa agens som virus,
bakterier och svampar eller av allergener eller
slemhinneirriterande agens. Under senare år
har därför begreppet rinosinuit använts alltmer,
som ett uttryck för att inflammation ofta u p p -
träder samtidigt i näsan och i en eller flera bihå-
lor. Då samtliga bihålor är afficierade används
beteckningen "pansinuit". Beroende på vilken
bihåla som är inflammerad benämns sinuiterna
maxillar-, frontal-, etmoidal- eller sfenoidalsi-
nuit. Efter det retinerade sekretets utseende och
karaktär klassificeras sinuiter som serösa, mu-
kopurulenta eller purulenta. Traditionellt har
sinuiter även delats in i akuta och kroniska. Den
senare beteckningen har använts då sjukdomen
har pågått under längre tid än tre månader.
Denna indelning är emellertid av ringa prak-
tiskt värde för den behandlande läkaren, då den
inte ger vägledning vid val av behandling eller
information om sjukdomens svårighetsgrad och
prognos. Därför är det av största vikt att i dia-
gnostiken identifiera bakomliggande orsak och
namnge denna. Nedanstående indelning kan
användas (faktaruta 2.10).
• Icke-bakteriell rinosinuit. Vid denna form av si-
nuit ses på röntgen en måttlig slemhinne-
svullnad, någon gång en vätskenivå. Vid as-
piration från käkhålan erhålls inget utbyte
eller utbyte av ett seröst transsudat alterna-
tivt en mukös kladd.
• Bakteriell rinosinuit med spontant dränage. Med
detta menas ett tillstånd där en purulent sek-
retion från slemhinnan äger rum och där bak-
terier anses vara infektionsagens. Sinusostiet
är öppet så att den sjuka bihålan dräneras.
Kliniskt kan detta ses som en vargata i mel-
lersta näsgången eller som en vätskenivå på
röntgen. Vid aspiration erhålls ett mukopuru-
lent eller purulent utbyte (bild 2.32).
• Bakteriell rinosinuit utan spontant dränage. Den
afficierade bihålan är fylld med pus. Rönt-
Faktaruta 2 . i o . Maxillarsinuit.
Icke-bakteriell
Slemhinnesvullnad
Aspiration ger:
inget utbyte
seröst transsudat
mukös kladd.
Bakteriell, spontant dränage
Purulent sekretion
Vargata i mellersta meatus
Aspiration ger purulent utbyte.
B a k t e r i e l l , utan d r ä n a g e
Heltät käkhåla på röntgen
Ingen säkervargata
Aspiration ger purulent utbyte.

gen visar en helt tät bihåla. Ofta saknas en
tydlig vargata. Säkerställande av diagnosen
kan endast ske genom ett invasivt ingrepp,
t.ex. käkhålepunktion eller trepanation till
sinus frontalis, som påvisar förekomst av
purulent sekret.
Epidemiologi
"Akut sinuit" är en av de 20 vanligaste diagno-
serna i den öppna vården enligt en undersök-
ning från T i e r p och svarar för cirka 1,5 % av
samtliga patientbesök. Det föreligger en viss
skillnad mellan olika månader på året med en
frekvenstopp under vinterhalvåret och den
lägsta frekvensen under sommaren.
Patogenes och patofysiologi
Rinogen sinuit. En bakteriell rinogen sinuit u p p -
kommer vanligen efter en virusinfektion, som
ger upphov till en inflammatorisk svullnad av
slemhinnan i näsan och dess bihålor samt till
ett vätskeutflöde till bihålan. Andra rinogena
orsaker kan vara näspolyper och miljöfaktorer.
Svullnaden i ostiet och dess närhet leder till att
bihålan stängs, så att den instängda luftens sam-
mansättning förändras. Koldioxidhalten stiger
samtidigt som syrgashalten sjunker. Det senare
är väsentligen orsakat av att bihålans slemhinna
aktivt tar upp syrgas. Kombinationen av nedsatt
ventilation och förekomst av retinerat sekret
skapar möjligheter för bakterier att föröka sig.
Olika bakteriers speciella krav på miljön lik-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 131
Bild 2 . 3 2 . Med diagnostisk aspiration kan
man påvisa purulent sekret i käkhålan (A).
Efter lokalbedövning av nässlemhinnan
under den undre näsmusslan förs punk-
tionsnålen in under musslan och vinklas
därefter upp mot yttre ögonvinkeln (B).
Nålen förs med stöd för handen genom
övre delen av käkhålans benvägg, som
här är tunn. Om det kommer sekret när
man aspirerar kan man ta bakterieprov på
detta. Därefter spolar man rent i käkhålan
med kroppsvarm fysiologisk koksaltlös-
ning. Spolvätska och sekret lämnar käk-
hålan genom ostiet och rinner ut genom
näsan när patienten böjer sig framåt.
som, sannolikt, individens immunologiska kom-
petens avgör bakteriefördelningen under de
olika faserna av sinuitens utveckling. Vid lätta
till måttliga inflammationer i sinus finns anled-
ning att tro att ciliefunktionen är intakt. Om
det retinerade sekretets karaktär ändras och
blir purulent hämmas eller upphävs ciliefunk-
tionen, vilket i sin tur bidrar till ansamlingen av
sekret i den avstängda bihålan.
Det har tidigare ansetts att den slemhinne-
skada som ibland ses vid sinuit skulle vara or-
sakad av att bakterier penetrerar slemhinnan
och ger upphov till skador. På senare år har det
klargjorts att bakteriernas betydelse i sig för
slemhinneskadan troligen har varit övervärde-
rad. De skador som ses är i stället sannolikt or-
sakade av det inflammatoriska försvaret, främst
de neutrofila granulocyternas proteaser. Un-
der sin vandring, kemotaxi, vid fagocytos och
efter sitt sönderfall frisätter de neutrofila gra-
nulocyterna proteaser i sådana mängder att
slemhinneskada uppstår när kapaciteten hos
tillgängliga proteashämmare överskrids. Dess-
utom bryter proteaser ned immunglobuliner
och komplement, så att det kroppsegna försva-
ret ytterligare försämras.
Dentogen sinuit. Overkäkständernas närhet till
sinus maxillaris medför att infektioner i tän-
derna eller i deras upphängningsapparater kan
sprida sig till sinus maxillaris. Det är i samman-
hanget viktigt att påpeka att även patienter som
saknar tänder kan, under en intakt munslem-
hinna, ha en kvarvarande rotrest som orsakar
2. Näsa, bihålor, epifarynx 132
infektion. Dentogen sinuit bör regelmässigt
uteslutas vid upprepad eller kronisk sinuit.
Bihålecancer. N ä r bihåleslemhinnan blir säte
för cancer förändras slemhinnans struktur och
funktion på platsen för tumören. Samtidigt
förloras eller försämras de normala försvars-
mekanismerna mot bakteriella infektioner.
Detta leder till att en infektion utvecklas, som
till sin natur ter sig som en purulent sinuit.
Mikrobiologi
Vid purulent akut sinuit kan praktiskt taget alltid
bakterier isoleras med adekvat odlingsteknik.
Haemophilus influenzae och Streptococcus
pneumoniae är de mest frekventa bakterierna vid
rinogen sinuit och utgör tillsammans mellan 50
och 75 % av samtliga isolat. Hos patienter med
långdragna sinuiter är det anaeroba inslaget mar-
kant och kan uppgå till över 50%. Dentogena
sinuiter är alltid orsakade av anaeroba bakterier.
Svampinfektioner förekommer och ses framför
allt hos individer med defekt immunförsvar.
Symtom och fynd
Vuxna. Infektioner i bihålorna hos vuxna är of-
tast lokaliserade till sinus maxillaris under det
att sinus frontalis drabbas mindre ofta. Isolerad
etmoidit hos vuxna förekommer i samband med
cancer och näspolypos. Sfenoidit kan förekom-
ma isolerat men är oftare en del i en pansinuit.
Ensidiga symtom som värk, nästäppa och pu-
rulent sekretion samt uppgift om en nyligen ge-
nomgången övre luftvägsinfektion eller tandin-
fektion ger stöd för misstanken om sinuit. Dålig
lukt i näsan, kakosmi, talar starkt för diagnosen.
Symtom som tryck eller tyngdkänsla i kinder
eller panna är däremot inte patognomona om
fynden inte är ensidiga (faktaruta 2.11).
Faktaruta 2 . 1 1 . Bakteriell rinosinuit.
Symtom som talar för bakteriell rinosinuit:
• Vargata
• Kakosmi
• Bifasiskt insjuknande (övre luftvägsinfektion först)
• Ensidig värk och/eller sekretion
• Symtomduration mer än 10 dagar
Smärtans projektion till kinder, panna eller
hjässa ger en fingervisning om vilken eller vil-
ka bihålor som är engagerade.
Ö m h e t vid palpation av käkhålans eller pann-
hålans framväggar har ringa diagnostiskt värde.
Fynd av vargata i mellersta näsgången talar
starkt för diagnosen purulent sinuit. Detta
fynd är av intresse även från den synpunkten
att det talar om att ostiet är öppet och att cilie-
funktionen är intakt, vilket är prognostiskt
gynnsamt och har betydelse för valet av be-
handling. Fynd av en puskladd i koanalöpp-
ningen talar också starkt för diagnosen sinuit.
Vid ingen eller ofullständig behandling
minskar med tiden symtomens intensitet. Den
spontana läkningsfrekvensen är omkring 85 %.
Om infektionen inte läker ut, är de kvarstå-
ende besvären ofta okarakteristiska och inter-
mittenta. Patienten klagar över trötthet, aptit-
förlust, diffusa obehagskänslor, kanske näs-
täppa och måttlig sekretion ur ena näsborren.
Dessutom förnims av och till en dålig lukt i
näsan. Trots de måttliga symtomen kan således
en purulent infektion föreligga.
Barn. Den åldersmässigt differentierade ut-
vecklingen av bihålorna gör att barn endast
drabbas av infektioner i etmoidal- och maxil-
larsinus. Okomplicerad bakteriell sinuit hos
barn yttrar sig i regel som långvarig purulent
snuva och nattlig hosta strax efter sänggåendet.
Ensidigt fynd av var i näsan talar för sinuit
men kan även vara orsakat av främmande
kropp, koanalatresi eller tumör. Recidiverande
pansinuit hos barn ska föranleda misstanke om
cystisk fibros.
Akut etmoidit är en allvarlig form av sinuit som
drabbar förskolebarn (faktaruta 2.12). Sjukdomen
utmärks av en ömmande, mörkröd svullnad vid
näsroten och mediala ögonvrån. Patienter med
Faktaruta 2 . 1 2 . Akut etmoidit.
Barn drabbas vanligen.
• Allmänpåverkan och hög feber
• Igensvullet öga, ömmar i ögonvrån
• Inläggningsfall - intravenös antibiotikabehandling
• Risk för komplikationer

akut etmoidit är ofta högfebrila och uppvisar
allmänpåverkan, som kan bli uttalad. Disloka-
tion av ögat lateralt och nedåt talar för orbita-
abscess. Sinus cavernosus-trombos ska misstän-
kas vid kemos, visusnedsättning och meningism.
Behandling
Behandlingen vid sinuit syftar till att avbryta
den pågående inflammationen och återställa den
normala ventilationen i sinus. Först och främst
används ospecifika åtgärder som högläge och
näsdroppar, som minskar svullnad i näsa och bi-
hålor, samt vila och lätta analgetika. Om allergi
eller hyperreaktivitet föreligger kan nasal ste-
roid rekommenderas. N ä r ett sinusempyem har
utvecklats är bakteriepopulationen så tät och
dess tillväxt och metaboliska aktivitet så låg att
antibiotikas effekt är nedsatt. Om empyemet har
stor volym, som hos vuxna med frontalis- och
maxillarisempyem, är det av avgörande betydel-
se att empyemet dräneras. Käkspolning och tre-
panation av sinus frontalis kan bli nödvändiga
för att behandlingen ska bli framgångsrik.
Maxillarsinuit. Icke-bakteriell maxillarsinuit
behandlas med ospecifika åtgärder enligt ovan.
Bakteriell maxillarsinuit med spontant dräna-
ge, som är den vanligaste formen av sinuit, be-
handlas med ospecifika åtgärder och antibio-
tika. I de flesta fall är penicillin V adekvat be-
handling. Normaldos till en vuxen är 1,6 g x 3
eller 1,6-2 g x 2 . Vid pencillinallergi ges
tetracykliner eller cefalosporiner. Bakteriell
maxillarsinuit utan spontant dränage kräver
upprepade käkspolningar utöver de ovan
nämnda åtgärderna.
Frontalsinuit. Okomplicerad frontalsinuit be-
handlas polikliniskt med ospecifika åtgärder
och antibiotika. Om svår huvudvärk eller all-
mänpåverkan föreligger ska patienten vårdas
på öronklinik. För att skapa dränage ska av-
svällande medel appliceras lokalt i mellersta
näsgången. Detta kan ske genom att man för
u p p näsdroppar på en tamponad med hög-
trycksspray eller med näsdroppsindränkta
öronpinnar som placeras i mellersta näsgång-
en. Luxation av concha media kan också prö-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 133
vas. Kan dränage inte åstadkommas på detta
icke-invasiva sätt görs en yttre trepanation av
den engagerade pannhålan.
Akut etmoidit. Alla barn med akut etmoidit ska
vårdas på öronklinik och behandlas kraftfullt
med slemhinneavsvällande medel och antibio-
tika. Man bör välja ett antibiotikum som har
god effekt även mot betalaktamasproduceran-
de H. influenzae. Denna bakterie är vanlig och
den mest fruktade mikroorganismen i dessa
fall, som alltid är potentiellt livsfarliga till-
stånd. Ögonstatus och visus ska bedömas dag-
ligen. Vid tecken på hotande sinus cavernosus-
trombos ska heparinbehandling inledas.
Komplikationer
Allvarliga komplikationer till sinuit är idag
mycket ovanliga. Hos vuxna är det framför allt
frontalsinuit som kan ge upphov till meningit
och intrakraniella abscesser. Hos barn kan
framför allt akut etmoidit spridas till orbitan
och orsaka synförlust. Infektionen kan också
ge meningit, intracerebrala abscesser och sinus
cavernosus-trombos.
Terapisvikt
Om patienten inte tillfrisknar, trots insatt till
synes adekvat terapi, bör man alltid misstänka
att den primära diagnosen varit felaktig; ofta
rör det sig om överdiagnostik. Terapisvikt i
egentlig bemärkelse, dvs. en infektion som inte
läker ut av behandlingen, beror oftast på att be-
handlingen inte åstadkommit normal ventila-
tion och dränage av bihålan. Dränage- och ven-
tilationshinder ses om slemhinnan är svullen,
t.ex. hos allergiker, vid graviditet och även se-
kundärt till långdragna infektioner, då det före-
ligger näspolypos, eller om patienten har med-
fött trångt ostium. En annan vanlig orsak till
terapisvikt är att tillräcklig antibakteriell kon-
centration i sinussekret inte erhållits, eller att
bakterierna inte haft sådan metabolisk aktivitet
att de påverkats av givet antibiotikum. Dentala
infektioner med abscesser och osteiter runt
tänder läker inte ut med enbart antibiotikabe-
handling. Därför kan en sådan infektion vid-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 134
makthålla en purulent maxillarsinuit. Slutligen
och inte minst viktigt är att komma ihåg att en
malignitet i en bihåla kan simulera en max-
illarsinuit. Den avslöjar sig genom att sinuiten
inte läker ut av konventionell behandling.
Åtgärder. Förnyad undersökning för att säker-
ställa diagnosen är alltid indicerad vid terapi-
svikt. Vid maxillarsinuit ska käkhålan alltid
punkteras. Tandläkare bör alltid konsulteras.
Röntgen av sinus, för att utesluta förekomst av
destruktioner tydande på malignitet, är också
väl motiverad. Perorala steroider kan övervä-
gas, främst om samtidig allergi eller hyper-
reaktivitet föreligger.
Recidiv
Patienter med recidiverande sinuiter bör utre-
das så att man kan klargöra de bakomliggande
orsakerna. Man bör då framför allt beakta möj-
ligheten av allergiska slemhinnereaktioner, näs-
polyper, dåligt fungerande ostier, nedsatt näs-
passage, immundefektsjukdomar, nedsatt ci-
lierörlighet eller cystisk fibros.
Allergier och
immunsjukdomar
Allergisk rinit hör till de atopiska sjukdomarna
(astma, urtikaria, böjveckseksem och anafylak-
tiska reaktioner) och utlöses av den snabba över-
känslighetsreaktionen, typ 1-reaktionen. Atopi-
ker kallas den som har ökad benägenhet att bilda
IgE-antikroppar. Atopi är ärftligt betingad. Pre-
valensen är drygt 10 %, om ingen av föräldrarna
är atopiker. Om båda föräldrarna har samma
atopiska sjukdom är den över 70 %.
Allergisk rinit debuterar oftast i skolåldern
och har sin största intensitet då och under det
första decenniet av vuxet liv (bild 2.33). Den
kumulativa prevalensen ligger över 20 %.
Den totala frekvensen av allergier och andra
överkänslighetstillstånd tycks öka successivt.
Skador på slemhinnans skyddsmekanismer ser
ut att öka risken för allergiutveckling. Orsaken
är sannolikt den allt större expositionen för
luftföroreningar och slemhinneskadande äm-
nen i vårt moderna samhälle. Dietära faktorer
under första levnadsåret kan också ha betydel-
se. Västerländsk kosthålling med lågt intag av
lactobaciller verkar disponera för allergiut-
veckling. Den utan jämförelse svåraste luftför-
oreningen idag är rökning, i såväl aktiv som
passiv form. Minskad förekomst av allmänin-
fektioner, som mässling, kan öka insjuknandet
i allergi. Ändrad tarmflora, med färre laktoba-
ciller, spelar möjligen också en roll. G o d hy-
gien verkar öka risken för allergier.
IgE produceras genom att immunologiskt
aktiva B-lymfocyter stimuleras till delning och
övergång i plasmaceller, som producerar IgE-
antikroppar specifikt riktade mot det aktuella
allergenet. De binds till mastceller, och härmed
är individen sensibiliserad. Vid nästa kontakt
med allergenet, t.ex. i nässlemhinnan, degranu-
leras mastcellerna och en mängd aktiva media-
torer frisätts, av vilka histamin är den viktigaste
i akutskedet. Histamin kan framkalla de flesta
akuta symtom som är typiska för en allergisk
reaktion, som klåda i näsan, nysning, vattnig
sekretion och nästäppa. IgE-antikroppar binds
till mastceller i hela kroppen men påträffas vid
allergisk rinit i högst koncentration i näsan,
som då kallas chockorganet. En kraftig allergen-
exposition kan utlösa generella reaktioner, ur-
tikaria, astma eller anafylaxi, även om indivi-
den i fråga tidigare aldrig haft annat än rinit. De
eosinofila granulocyternas granula innehåller
aggressiva enzymer som har förmåga att lösa
upp parasiter. Samtidigt uppstår dock även in-
flammatoriska skador på vävnaden.
Rinoskopi visar en svullen, blek eller rodnad
nässlemhinna och vattnigt/muköst sekret, i vil-
Bild 2.33. Relativ frekvensfördelning av debutåldervid
allergisk respektive idiopatisk rinit.

ket man kan påvisa eosinofila leukocyter. Vid
långvarig kontakt med allergenet, som vid per-
sisterande rinit, klingar ofta de mer akuta sym-
tomen av och övergår i konstant nästäppa och
mukös sekretion. En diffus inflammatorisk bild
uppkommer då som är svår att skilja från infek-
tiösa tillstånd. Hyperplastisk slemhinna och
hypertrofi av konkorna är vanligt. Aktiveringen
av typ 1-reaktionens membranderiverade me-
diatorer, prostaglandiner och leukotriener, bi-
drar till denna bild. Samma ämne kan orsaka
såväl astma och rinit som konjunktivit. Vilka
symtom som dominerar beror på allergenets
storlek. Allergen bundet till partiklar större än
10 stannar till största delen i näsan och ger
upphov till rinit. Så är fallet med pollen, medan
allergen från djurepitel och mögel är mindre i
storlek och oftare når de nedre luftvägarna och
ger upphov till astma. En kraftig pollenexposi-
tion kan dock ge astma. De allergengrupper
som har störst betydelse vid allergisk rinit är
pollen, djurepitel och kvalster. Mögel orsakar
däremot sällan allergiska näsbesvär.
Vid djurallergier kan proteiner från mjäll,
hårstrån och även från saliv och urin utgöra
allergen. Vid kvalsterallergi återfinns aller-
genet framför allt i sängdamm.
Säsongsbunden allergisk rinit
Säsongsbunden allergisk rinit (hösnuva) utlö-
ses huvudsakligen av överkänslighet mot pol-
2. Näsa, bihålor, epifarynx 135
len. Symtomen är typiska med upprepade nys-
attacker, ögonklåda, vattnig snuva och nästäp-
pa. Klåda i svalg, epifarynx och ut mot öronen
är vanligt förekommande. Patienterna kan ofta
bestämt ange tidpunkten när besvären brukar
bryta ut. I N o r d e n föreligger tre besvärsperio-
der för pollenallergiker. Den första inträder
under våren och försommaren och orsakas av
allergi mot lövträd (bild 2.34). Björkpollen an-
svarar för merparten av besvären, men även
hassel, al och ek orsakar besvär. Patienter med
kraftig björkallergi upplever ofta vid förtäring
av äpplen, nötter, körsbär och andra stenfruk-
ter klåda och svullnad på läppar och i svalg
(parabjörksymtom).
Högsommarbesvären under juni och juli or-
sakas huvudsakligen av gräspollen (bild 2.34).
Det finns i Sverige ett drygt hundratal gräsar-
ter, som alla tycks ha gemensamma huvudal-
lergen. I månadsskiftet juli/augusti blommar
gråbo (bild 2.34), som är besläktad med malört.
Känslighet för maskros och prästkrage är van-
lig hos gråboallergiker, men besvär utlöses en-
dast vid direkt kontakt. Hos vissa gråboaller-
giker kan förtäring av selleri, persilja och andra
närbesläktade vegetabilier ge överkänslighets-
symtom från mag-tarmkanalen och även ana-
fylaktiska reaktioner. Allergi mot gråbo är
mindre vanlig än mot björk och gräs, och be-
svärsperioden är inte lika distinkt.
Astma är mer än dubbelt så vanlig hos perso-
ner med allergisk rinit jämfört med normalbe-
Bild 2.34. Förekomst av allergiframkallande
pollen. Kurvorna är baserade på registreringar
i Malmö under en tioårsperiod. Pollentopparna
kommer senare ju längre norrut i Sverige man
mäter (efter SO Strandhede).
2. N ä s a , bihålor, epifarynx 136
folkningen. Under säsongens gång blir näs-
slemhinnan alltmer hyperreaktiv, s.k. priming.
Man ser även en allmän tröskelsänkning för
irriterande ämnen, och det krävs så småning-
om en mindre mängd pollen för att framkalla
symtomen. Diagnos erhålls genom en nog-
grann anamnes. Behov av exakt diagnos med
påvisande av vilka allergen patienten sensibi-
liserats mot föreligger i speciella fall, t.ex. inför
yrkesval, militärtjänst och vid arbetsrelaterade
besvär. Den specifika diagnostiken kan utföras
in vivo genom pricktestning, som är en billig
metod som ger snabbt svar, eller in vitro via
blodprov för RAST-analys. Dessa analyser är
dyra och inte lämpade för screening. Det är
däremot Phadiatop, som är ett in vitro-test,
som kan ge ett ja- eller nej-svar på frågan om
det finns allergiska antikroppar mot något el-
ler några av de viktigaste inhalationsallerge-
nen.
I sällsynta fall, då anamnes och testresultat
inte överensstämmer eller inför en eventuell
hyposensibilisering, utförs provokation. Denna
form av utredning kräver stor kunskap och bör
endast utföras på specialklinik.
Perenn allergisk rinit
De viktigaste allergenen vid perenn allergisk
rinit är djurepitel och kvalster. Djurepitel är
mycket potenta allergen och kan framkalla
svåra reaktioner, även vid indirekt kontakt. Det
finns pälsdjur i nästan vartannat hem i vårt
land. Sensibilisering mot ett djurallergen visar
att det föreligger en disposition och därmed
ökad risk för allergiutveckling även mot andra
djur.
Det finns två närbesläktade arter av säng-
dammskvalster, Dermatophagoides pteronys-
simus och farinaé. En relativ fuktighet på över
45 % samt en medeltemperatur kring 22°C är
förutsättningar för att dessa kvalster ska trivas.
Efter energikrisen på 1970-talet, som medför-
de att våra bostäder gjordes tätare och att ven-
tilationen minskade, har livsbetingelserna för
kvalster förbättrats, och man kan nu se en
ökande frekvens av kvalsterallergier. Detta
gäller främst i landets södra delar.
Även andra kvalster är allergiframkallande.
Det finns fler arter i lantbruksmiljöer, t.ex. där
säd och mjöl förvaras.
Symtomatologin vid perenn allergisk rinit
är mera diffus än vid hösnuva. Tillfälliga djur-
kontakter utlöser i allmänhet lätt igenkännbara
symtom, som ögonklåda, nysattacker och kan-
ske astma. Anamnesen är inte till samma hjälp
som vid hösnuva, men besvär under nätter och
morgnar samt i fritidshus bör föra tanken till
kvalster.
Den långvariga allergenexpositionen vid
perenn rinit leder till utveckling av en ospeci-
fik hyperreaktivitet. Patienterna får en till-
tagande känslighet för dofter, luftföroreningar
och andra fysikaliska stimuli, precis som vid
perenn icke-allergisk (idiopatisk) rinit.
Den specifika diagnostiken utförs enligt
samma principer som vid hösnuva.
Behandling
Peroralt antihistamin är ett av förstahands-
medlen vid allergisk rinit. Lätta till måttliga
fall kan med denna behandling bli helt be-
svärsfria. Endast antihistaminer utan sederan-
de effekt bör användas. Effekten på nästäppa är
emellertid dålig, och då detta symtom domi-
nerar bör man pröva en kombination av anti-
histamin och lokala steroider.
Lokala steroidpreparat som beklometason
och budesonid har sedan början av 1970-talet
fått stor användning vid allergisk rinit. På se-
nare år har de och nya preparat som flutikason
och mometasonfuroat börjat användas som
förstahandsmedel. Dessa substanser inaktive-
Faktaruta 2 : 1 3 . Allergisk rinit.
Symtom Nästäppa
Rinnsnuva
Nysningar
Klåda i näsan
S ä s o n g s b u n d e n allergi Pollen: vår och sommar
I c k e - s ä s o n g s b u n d e n allergi Kvalster och djurepitel
Behandling Steroider intranasalt
Antihistaminer
Kromoglikat
Hyposensibilisering

ras till största delen vid den första passagen
genom levern och saknar generella steroidbi-
verkningar, under förutsättning att man följer
rekommenderade doser. Patienten bör dock
instrueras att själv titrera ut lägsta effektiva
dos. Många gånger kan behandlingsuppehåll
göras, eftersom även perenna tillstånd varierar
i intensitet. Vid perenn rinit som kräver lång-
varig behandling rekommenderas att man år-
ligen utför rinoskopi.
Lokal behandling av nässymtom kan ges
med kromoglikat, som dock endast har en
måttlig effekt. Det är atoxiskt och saknar så
gott som helt biverkningar och används därför
ofta till barn. I ögondroppsberedning är kro-
moglikat effektivt för behandling av såväl sä-
songsbunden som perenn konjunktivit.
Det finns också antihistaminpreparat som
kan användas för lokalt bruk i näsan, dock utan
att vara effektivare än peroralt antihistamin.
Depåsteroidinjektion vid hösnuva är en ef-
fektiv behandling, men indikationen har mins-
kat sedan de lokala steroidpreparaten kom. Vid
upprepade doser måste binjurebarkshämning
beaktas. Ett bättre alternativ är att ge kortver-
kande steroider peroralt under några dagar till
några veckor. Om hela dosen ges på morgonen
minskar risken för binjurebarkspåverkan.
Bild 2.35. Några av de förändringar i patientens immunsys-
tem som sker under hyposensibiliseringens två faser: upp-
laddningsskedet och underhållsbehandlingsskedet.
2 . N ä s a , bihålor, epifarynx 137
Om man vet vilka ämnen som utlöser sjuk-
domen finns det möjlighet för kausal behand-
ling, dvs. elimination. Gäller det saneringsåt-
gärder i bostäder eller undvikande av pälsdjur
kan åtgärderna leda till besvärsfrihet. Många
allergen är tyvärr omöjliga att eliminera.
Hyposensibilisering blir aktuell när elimina-
tion och farmakoterapi inte varit effektiva.
Hyposensibilisering är en form av vaccination,
där stigande doser av allergenet injiceras i takt
med att patientens känslighet minskar (bild
2.35). Behandlingen kräver specialkunskaper
och ska reserveras för utvalda fall (faktaruta
2.14). Det finns patienter för vilka denna be-
handlingsform är den enda effektiva, och det
är patienter med svåra pollenallergier och
långa besvärsperioder liksom vissa med svår
kvalsterallergi. Begynnande astma ökar indi-
kationen ytterligare. Denna behandlingsmetod
kräver exakt allergidiagnostik med påvisande
av de allergen som har avgörande betydelse för
sjukdomen. Vid pollenallergier är behandling-
en effektiv i 75-80 % av fallen. Eventuellt kan
risken för astmautveckling minska om hypo-
sensibilisering sker vid allergisk rinit.
Perenn icke-allergisk rinit
Under begreppet perenn icke-allergisk rinit
återfinns flera olika sjukdomstillstånd av va-
rierande och ibland okänd genes. Ofta blir det
fråga om en uteslutningsdiagnos när man miss-
tänkt allergisk orsak och när en utredning inte
kunnat påvisa någon IgE-medierad allergi
eller infektiös orsak. Symtomen upplevs olika
intensivt av patienterna med en glidande över-
gång från normal reaktivitet till hyperreakti-
Faktaruta 2.14. Hyposensibilisering.
Användning Om elimination och farmako-
terapi inte hjälper
Svår pollenallergi
Långa besvärsperioder
Begynnande astmabesvär
Kräver Exakt allergidiagnostik
Specialkunskap
Flera års behandling av utvalda fall
Effektivitet Vid pollenallergi 7 5 - 8 0 %
vitet. Den kumulativa prevalensen ligger san-
nolikt på 10-20%. Merparten av patienterna
får sina besvär i vuxen ålder (bild 2.33). Käns-
lighet för luftföroreningar, tobaksrök, parfym,
blomdoft, färsk tidningsdoft och fysikaliska
stimuli är vanligt. Symtomatologin överens-
stämmer med den vid allergisk rinit, möjligen
är ögonsymtom mindre frekventa. Fynden vid
rinoskopi är desamma. Kliniskt lämpliga test-
metoder saknas för mätning av nasal hyper-
reaktivitet.
I den heterogena mängden av patienter kan
man med noggrann anamnes särskilja ett antal
undergrupper:
• Intolerans mot non-steroid antiinflammatory
drugs (NSAID) samt närbesläktade substan-
ser i konserveringsmedel och färgämnen
förekommer i förhöjd frekvens hos patienter
med perenn rinit. Näspolypos, astma och
urtikaria finns ofta med i bilden. Acetylsali-
cylsyra är den viktigaste substansen i denna
grupp. Det är livsviktigt att upplysa berörda
patienter om att de ska undvika alla preparat
av denna typ.
• Nästäppa relaterad till överförbrukning av
kärlsammandragande näsdroppar, s.k. rhitii-
tis medicamentosa, är ett vanligt problem. Det
finns också läkemedel som påverkar balan-
sen i det autonoma nervsystemet och indi-
rekt nässlemhinnans blodflöde och kärlto-
nus. Antihypertensiva medel och neurolep-
tika är de viktigaste läkemedelsgrupperna.
• Yrkesrinit är ett ofta förbisett tillstånd som
är vanligt vid arbete i kemisk-teknisk in-
dustri samt vid exponering för trädamm,
industridamm och rök. Behandlingen ska i
första hand riktas mot exponeringen som så-
dan, i form av inkapslade processer, arbets-
platsbyte eller skyddsmask. Nässköljning
kan minska besvären.
• Ändringar i hormonbalansen, som vid hypo-
tyreos och graviditet, ger ofta svår och lång-
varig nästäppa. Hormonbehandling innebär
därför en potentiell risk för liknande besvär.
Vid graviditet får cirka 25 % besvär med näs-
täppa, som försvinner i samband med partus.
• Monosymtomatisk droppsnuva, s.k. kolinerg
rinit, utgör en speciell grupp. Den drabbar
ofta äldre män, men även idrottsmän under
utövning, och kan ge en våldsam, vattnig snu-
va vid kallt väder, temperaturväxlingar och
måltider. De flesta sedvanliga farmaka är
verkningslösa mot dessa besvär, men ett lokalt
antikolinergikum, ipratropium, är effektivt.
• Miljörelaterade näsbesvär kan ses vid lång-
varig vistelse i torra eller dammiga miljöer.
Förutom miljöförbättrande åtgärder kan näs-
sköljningar med koksalt och näsoljespray
(ren sesamolja) rekommenderas. Hos spe-
ciellt känsliga individer kan även låga expo-
neringsnivåer av kemikalier framkalla besvär
i luftvägsslemhinnorna (s.k. multipel kemisk
känslighet).
• Idiopatisk rinit (tidigare kallad vasomoto-
risk) är ett begrepp som ska reserveras för de
patienter som trots ordentlig utredning inte
kan ges en adekvat förklaring till sina besvär.
Tillståndet kan domineras av antingen näs-
täppa (blockers), nysningar (sneezers) eller
sekretion (runners). Bakomliggande orsaker
varierar med stor sannolikhet. Besvären är
kroniska, och nästäppan är ofta sidoväxlande.
Hyperreaktivitet förekommer ofta, medan
ögonsymtom sällan ses.
Behandling
När man har misstankar om vad som är ut-
lösande agens bör de elimineras. I övrigt kan
endast symtomatisk behandling erbjudas. Flera
av de behandlingar som ges vid allergisk rinit
är, med några undantag, aktuella även här.
Intranasal kromoglikatbehandling har inte vi-
sat sig vara effektiv. Antihistamin har sällan
heller effekt. Peroral behandling med alfaadre-
noreceptorstimulerare (fenylpropanolamin)
ges om nästäppa är det dominerande besväret.
Behandling med näsdroppar innehållande alfa-
adrenoreceptorstimulerare kan få motsatt ef-
fekt och förvärra nästäppan (rhinitis medica-
mentosa). Det kan krävas intensiva terapeutis-
ka insatser som t.ex. generell steroidbehand-
ling för att bryta den onda cirkeln.
Lokala steroider är ofta mest effektiva vid
behandling av icke-allergisk rinit, speciellt
med näspolypos. I svåra fall kan dock kurer
med generellt verkande steroider behövas.

Tumörer
Förekomsten av benigna och maligna tumörer
i näsa och bihålor varierar mycket. I näsan är
sex av sju tumörer benigna, i bihålorna är för-
hållandet det omvända, dvs. sex tumörer av sju
är maligna.
Ofta är symtomen desamma vid både benig-
na och maligna tumörer, exempelvis nästäppa,
sekretion, blödning och tryck/fyllnadskänsla
i näsan. I de flesta fall kan man inte ställa dia-
gnosen kliniskt utan är hänvisad till en morfo-
logisk undersökning av tumörbitarna.
För att kartlägga tumörens utbredning kan
man använda endoskopisk utrustning och göra
rinoskopi och sinoskopi. Väl så viktigt är rönt-
genundersökning med datortomografi och
magnetisk resonans.
Benigna tumörer
Incidensen av benigna tumörer i näsa och bi-
hålor är uppskattningsvis 1:10000, dvs. 25 fall
årligen i ett medelstort landsting. De vanligast
förekommande tumörtyperna är exofytiskt
växande papillom i näsmynningen, inverterade
papillom inne i näskaviteten och angiom (fak-
taruta 2.15).
Exofytiskt papillom
Denna tumör, som har ett vårtliknande utse-
ende, är vanligast i medelåldern. Den förekom-
mer oftast ensidigt i näsöppningen och en bit
in på nässkiljeväggen. Beroende på hur obser-
vant patienten är kan storleken vid diagnosen
variera från ett knappnålshuvud till en ärta.
Sannolikt orsakas papillomet av virussmitta.
Efter hand som tumören växer försvåras näs-
andningen. Ibland kan tumören blöda.
Faktaruta 2 . 1 5 . Benigna tumörer i näsa och bihålor.
Incidens - 1 : 1 0 000 per år
Exofytiskt papillom - vårta i näsöppningen
Inverterat papillom - köttig, lättblödande polyp
Angiom - kärlknuta som blöder
Angiofibrom - nästäppa och blödning hos pubertets-
yngling
2. Näsa, bihålor, epifarynx 139
Diagnos och behandling sammanfaller ofta,
dvs. man skär bort hela tumören, även fästet.
Lyckas man ta bort allt blir patienten botad,
om inte recidiverar papillomet efter en tid; det
blir dock aldrig canceromvandlat.
Inverterat papillom
Denna typ av papillom är vanligast bland män
i övre medelåldern och växer på ett likartat
sätt som vanliga näspolyper, som också kan
förekomma samtidigt. Vanligen är papillomen
ensidiga och utgår från laterala näsväggen. Hos
var fjärde patient växer de in i silbenshålor och
käkhåla. Papillomen är fastare i konsistensen
än vanliga näspolyper och mer lättblödande.
Efter hand som de växer, täpps näsan till allt
mer. Ibland syns tumören i näsöppningen. Etio-
login till inverterade papillom är okänd. Man
har dock vid enstaka tillfällen kunnat påvisa
växt av papillomvirus.
Behandlingen är kirurgisk. Man bör sträva
efter att operera radikalt och utrymma samtli-
ga silbensceller u p p till skallbasen. Om det kir-
urgiska ingreppet är otillräckligt återkommer
papillomen, och hos några procent av patien-
terna kan de så småningom övergå i cancer.
Angiom
De flesta angiom observeras hos patienter över
40 års ålder, utan någon könsskillnad. T u m ö -
ren, som är lokaliserad till nässkiljeväggen, ser
ut som en mycket liten rödfärgad polyp som
blöder ymnigt vid beröring. Den har också
kallats granuloma pyogenicum. Ofta har pa-
tienten haft återkommande näsblödningar u n -
der lång tid. Etiologin är okänd; sannolikt star-
tar blodkärlstillväxten efter infektioner i näs-
slemhinnan.
Behandlingen är kirurgisk med avlägsnande
av hela tumören. Man kan också använda laser.
Osteom
Ibland när man röntgenundersöker bihålor hos
medelålders män och kvinnor ser man osteom,
som är en förkalkad och välmarkerad tumör.
Den vanligaste lokalisationen är pannhålorna.
• 2. Näsa, bihålor, epifarynx 140

Om osteomet växer så att det ger symtom i
form av återkommande infektioner eller för-
skjutning av ögat opererar man bort tumören,
annars inte.
Angiofibrom
Denna långsamt växande och mycket kärlrika
tumör drabbar huvudsakligen ynglingar under
och strax efter puberteten. Den årliga inciden-
sen i Sverige är ett fall per miljon invånare.
Det vanligaste symtomet är tilltagande näs-
täppa, först ensidigt, sedan dubbelsidigt när tu-
mören fyller ut alltmer av näs-svalgrummet.
I hälften av fallen besväras patienterna av åter-
kommande bakre näsblödningar. T u m ö r e n syns
som en slät, fast, blåröd och skimrande resistens
när man inspekterar epifarynx med spegel.
Ibland kan den ses nedanför mjuka gommen.
Etiologin är okänd men sannolikt hormon-
beroende. Från tumörer med det beskrivna ut-
seendet ska man inte ta biopsier, eftersom
mycket svårstillade blödningar då kan uppstå.
För att kunna bedöma storlek och kärlförsörj-
ning görs C T - u n d e r s ö k n i n g och angiografier
av båda sidors karotis, vilket också ger diagnos.
Behandlingen är kirurgisk, ofta efter att till-
förande blodkärl och tumören emboliserats.
Ingreppet sker vanligen transmaxillärt eller
genom lateral rinotomi. T u m ö r e n exstirperas
i bitar. Ofta sitter den hårt fast i benen runt
bakre näsöppningen och skallbasen. Om större
delen av tumören kan avlägsnas brukar den
inte återkomma. N ä r puberteten är avslutad
tillbakabildas ofta kvarvarande tumörrester.
med CT och angiografi går man vanligen in
via näsan (lateralt rinotomisnitt) och kilbens-
hålan och öppnar därefter sellans framvägg
(bild 2.36), varefter tumören tas bort. Opera-
tionsresultaten är i de flesta fall mycket goda.
Endoskopisk teknik kan också användas.
Maligna tumörer
M i n d r e än 1 % av alla maligna tumörer är
lokaliserade i näsa och bihålor. Årligen dia-
gnostiseras i Sverige ett femtiotal fall. Lika
många diagnostiseras i nasofarynx. Cancer i
huden på ytternäsan, vanligen basalcellscan-
cer, förekommer mer än dubbelt så ofta.
Hudcancer
Ytternäsan utsätts genom sin framskjutande
form för mer solljus än övriga delar av ansiktet,
vilket förklarar att en fjärdedel av alla fall med
basalcellscancer är lokaliserade där. Cancern
börjar som en liten förhårdnad i h u d e n som
växer till långsamt. Senare i förloppet uppstår
en sårbildning med täckande sårskorpa och yt-
lig infiltration till omgivande vävnader. Van-
ligen drabbas äldre, ljushyade personer.
Ar tumören liten tas den bort med marginal,

Hypofysadenom
Den årliga incidensen av hypofystumörer i
Sverige är ett tiotal fall per miljon invånare.
M a n kan dela in adenomen i h o r m o n p r o d u -
cerande som ger endokrina symtom, t.ex. akro-
megali och Mb Cushing, samt en lika stor del
icke-hormonproducerande som ger trycksym-
tom på omgivande vävnad, framför allt syn-
nerver och hjärnstam.
Bild 2.36. Genom ett lateralt rinotomisnitt kan man lätt nå
Utredning och planering av terapin sker i bakre delarna av näsan, kilbenshålan och en tumör i hypofy-
samverkan med specialister i endokrinologi sen. Bortskrapning av hypofysadenom (B).
och neurokirurgi. Efter preoperativ utredning

annars bör man ta en biopsi för att få den kliniska
diagnosen bekräftad innan radikal kirurgi utförs.
Visar PAD att patienten har en skivepitelcancer
ska det operativa ingreppet göras betydligt stör-
re, med resektion av kringliggande brosk och
ben. Ett alternativ till kirurgi är radioterapi.
Maligna melanom är sällan lokaliserade till
ytternäsan, däremot förekommer det att de u t -
går från nässlemhinnan.
Slemhinnecancer
Skivepitelcancer är den vanligaste tumörtypen
i näsa, bihålor och nasofarynx. Adenokarcinom
är näst vanligast, ofta lokaliserat i silbenscel-
lerna och beroende på mångårig slemhinne-
irritation orsakad av trädamm och lösnings-
medel. Cancer i nasofarynx orsakas sannolikt
av Epstein-Barrvirus. Samtliga nämnda tu-
mörformer är vanligast i 60-70-årsåldern. De
vanligaste symtomen på en tumör i näsan och
bihålorna är värk, varig sekretion, nästäppa
och blödning. Efter hand som tumören till-
växer uppstår symtom från omgivande struk-
turer: svullnad i kinden, förskjutning av ögat
och destruktion av hårda gommen.
Diagnosen kan bara ställas genom att man
tar biopsier från tumören. Utbredningen kart-
läggs med röntgenundersökningar, där CT är
viktig (bild 2.37). Endoskopi av näsa och bi-
hålor är också värdefull.
Sedan många år finns i Sverige en tradition
Bild 2:37. Datortomografi av cancer som växer i vänster
käkhåla, näshåla och genom nässkiljeväggen.
n
2. Näsa, bihålor, epifarynx 141
för behandling av maligna tumörer inom näsa
och bihålor (kapitel 9). Efter strålbehandling,
numera föregången av kemoterapi, opereras en
eventuell kvarvarande tumör bort tillsammans
med näsmusslor och silbensceller, så att näsa
och tidigare bihålor blir en enda stor hålighet, i
vilken man lätt kan se tumörrecidiv. Ar tumören
stor kan man bli tvungen att ta bort öga och
gom. Eftersom bara var tionde tumör metasta-
serar gör man inte rutinmässigt körtelutrym-
ning. Maligna tumörer i nasofarynx debuterar
ofta med en lymfkörtelmetastas vid käkvinkeln.
Hos en del är då primärtumören så liten att
man ser den först när man gör en mikroskopisk
undersökning. Andra vanliga, tidiga symtom
kommer från en dåligt fungerande örontrum-
pet i form av lockkänsla, nedsatt hörsel och
öronsus. N ä r tumören växer tillkommer näs-
täppa, nervsmärta och ögonmuskelpares. M a -
ligna tumörer i nasofarynx opereras inte utan
behandlas radiologiskt.
Prognosen för alla tumörer inom denna re-
gion är, som alltid, beroende av utbredning och
tumörtyp. Som ett grovt medelvärde kan man
säga att knappt varannan patient lever mer än
f e m år efter det att diagnosen ställts.
Övrigt
Näsblödning
Blödning från näsan är ett vanligt symtom.
Minst 60 % i en population har blött från nä-
san någon gång i livet, men bara en av tio har
behövt söka läkarhjälp för det. De flesta näs-
blödningar u p p h ö r av sig själva, bara två av
1 000 personer behöver u n d e r ett år behandlas
av läkare för långvariga eller kraftiga näsblöd-
ningar. Bland befolkningen blöder 4 % från nä-
san flera gånger per år (vaneblödare).
Etiologi. För att en synlig blödning ska kunna
starta måste ett blodkärl i näsan skadas. Blöd-
ningen kan bero på flera orsaker var för sig
eller i samverkan:
• trauma mot näsan och slemhinnan
• olika typer av förändringar i slemhinnan
• felaktigt uppbyggd blodkärlsvägg
• försämrad hemostas.
En del trauma mot slemhinnan kan vara ringa;
man snyter sig, nyser eller petar näsan. Andra
kan vara mer påtagliga, t.ex. en käkspolning
eller en näsfraktur.
Förändringar i nässlemhinnan kan man se vid
vanliga förkylningar, då blodkärlen vidgas och
slemhinnan blir svullen och mer ömtålig. Den
utsätts då för fler trauman än normalt eftersom
man snyter sig eller petar näsan oftare. Andra
förändringar som kan ge upphov till blödningar
är en torr slemhinna med sårbildning eller olika
typer av tumörer, som papillom eller benigna
hemangiom.Juvenila angiofibrom, som är ovan-
liga, kan blöda hos pojkar, och detsamma kan
olika typer av maligna tumörer göra hos äldre.
Ofta ser man blödningar från ytliga, varikösa
kärl med felaktigt uppbyggd blodkärlsvägg belägna
i locus Kiesselbachi. Dessa kärl ligger direkt
under slemhinnans ytskikt, de har en diameter
som är 50-100 gånger större än normalt och de
saknar förmåga till kontraktion som normal-
vida blodkärl. Kärlen har sannolikt nybildats
och tillväxt som resultat av genetiska faktorer
och inflammatoriska reaktioner i nässlemhin-
nan. Eftersom kärlet ligger ytligt utsätts det lätt
för trauma. Små tryckändringar i dessa tunnväg-
giga vida blodkärl töjer ut kärlväggen så att den
brister. När väggen skadas sker ingen kärlkon-
striktion, och trombocytaggregationen startar
inte eftersom mycket lite kollagen blottläggs.
Det mest kända exemplet på felaktig uppbygg-
nad av kärlväggen är de telangiektasier man ser
hos patienter med morbus Osler, en ärftlig
sjukdom med ofta dagliga näsblödningar.
Försämrad bemostas kan ibland orsaka näs-
blödningar, framför allt vid rubbningar i trom-
bocytfunktionen. Det är vanligt att patienter
y Behandling hos läkare. D e t är viktigt för b e -
Faktaruta 2 . 1 6 . Näsblödning, egen behandling.
• Snyt näsan ren från blodkoagler.
• Knip om näsvingarna i 10 minuter, munandas.
• Sug på isbitar eller en glass.
• Snyt rent näsan igen.
• Lägg in en bomullstuss indränkt med:
vanliga näsdroppar
näsolja eller matolja.
• Knip om näsvingarna i 10 minuter.
• Om det fortsätter att blöda mer än 20 minuter,
sök läkare.
med näsblödning har använt acetylsalicylsyra
eller annan blodtunnande medicin innan blöd-
ningen startade. Patienter med von Wille-
brands sjukdom, den vanligaste ärftliga hemo-
stasdefekten, blöder ofta från näsan, vilket pa-
tienter med hemofili A sällan gör.
Hos patienter med blödningar från näsan
kan man ofta påvisa en ökadfibrinolys, som för-
klarar varför näsblödningarna ofta recidiverar.
Ökad lokal fibrinolys beror på rik förekomst av
vävnadsaktivatorer i kärlens endotelceller och
närvaro av bakterier som kan aktivera det fib-
rinolytiska systemet (streptokinas). Ökad ge-
nerell fibrinolytisk aktivitet beror sannolikt på
att patienten blir stressad och orolig när det
blöder. Behandlar man näsblödare med fibri-
nolyshämmare (Cyklokapron) minskar reci-
divblödningarnas antal och storlek.
Behandling i hemmet. Om man snyter näsan ren
från blodkoagler kan man ofta minska blöd-
ningen. Eftersom många blödningar kommer
från främre delen av nässeptum (locus Kiessel-
bachi) är det bra att under 10 minuter knipa
om näsvingarna med fingrarna. Man får då ett
mottryck och man andas inte genom näsan,
något som kan störa koagelbildningen. Om inte
detta hjälper stoppar man in en bomullstuss
indränkt med vanliga kärlsammandragande
näsdroppar, t.ex. Otrivin, och näsolja eller mat-
olja så att russen inte fastnar i såret; därefter
kniper man på nytt om näsvingarna. Genom
att kyla pannan eller nacken med is eller en
kall nyckel utlöser man en sympatikusreflex
och får en konstriktion av näsans blodkärl. Har
blödningen inte slutat efter 20 minuter bör
man söka läkare (bild 2.38).
handlingen att man har lokaliserat blödnings-
källan. Till detta behöver man pannlampa el-
ler otoskop och sug. Ofta är det lämpligt att
svälla av och bedöva nässlemhinnan först. Man
kan använda fyra behandlingsmetoder, bero-
ende på varifrån det blöder (bild 2.38).
• Synligt kärl på nässkiljeväggen etsas med
kromsyra och överskottet av syra neutralise-
ras med koksaltlösning.
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 143

Behandling

Efter lokalanestesi utförs

kromsyraetsning.
Neutralisera med koksaltlösning.

Spongostan indränkt med

Cyklokapron läggs in och
lämnas tills den själv ramlar ut.

Gasvävstamponad indräkt med

Cyklokapron trycks mot området.
Den tas bort efter något dygn.
Ge också Cyklokapron peroralt.

Ballongen på Foleykateter nr 12
fylls med 8-10 ml vätska, med
ballongen på plats i epifarynx.
Tippen på Foleykatetern ska vara
avklippt. Mot ballongen tamponeras
framifrån med gasvävstamponad
indränkt med Cyklokapron eller
Bild 2.38. Schema för be-
Terracortril. Ta bort ballongen efter
1 dygn, sedan tamponad i omgångar. handling av olika typer av
Ge Cyklokapron peroralt. näsblödning.

• Diffus slemhinneblödning framtill i näsan epifarynx. Ballongen fyller ut och trycker

behandlas med Spongostan (som underlättar mot blödande kärl baktill i näsan, och den
koagelbildningen) indränkt i en fibrinolys- förhindrar gasvävstamponaderna som man
hämmare (Cyklokapron). lägger in att ramla ned i svalget. Den lilla
• Blödning från övre delen av näsan stoppas tipp som finns utanför Foleyballongen bör
med mottryck i form av centimeterbreda gas- klippas bort, annars retar den till kräkning.
vävstamponader indränkta med fibrinolys-
Om man använder kombinationen Foleykate-
hämmare eller antibiotikasalva (Terracortril).
ter och gasvävstamponad kan man stoppa de
• Blödning från bakre delen av näsan, där man
flesta blödningar, även de som orsakats av tra-
ofta inte kan se blödningskällan, behandlas
fikolycksfall. Man kan också använda special-
dels med gasvävstamponader, dels med en
gjorda "näsblodsballonger" som består av en
Foleykateter nr 12, vars ballong fylls med 8-
bakre fast och en främre förskjutbar ballong.
10 ml koksaltlösning när den är på plats i
2. Näsa, bihålor, epifarynx 144
Prognos. De flesta näsblödningar stannar spon-
tant eller efter att ha behandlats enligt ovan.
Endast i undantagsfall behöver man tillgripa
kirurgisk behandling, exempelvis ligering av
tillförande blodkärl. Hos patienter med mor-
bus Osler kan man i vissa fall byta ut nässlem-
hinna mot hud.
Näspolyper
De gamla grekerna gav näspolypen dess namn
därför att den hade samma färg, form och kon-
sistens som de havspolyper som finns i Medel-
havet. Man trodde att de uppstod på grund av
försvårat utflöde av kroppssafter från hjärnans
håligheter. Under 1800-talet började man för-
stå att en orsak var kroniska infektioner i sil-
benscellerna. Inget talar för att sedvanliga aller-
giska reaktioner skulle spela någon roll för
uppkomsten av näspolyper.
Näspolyper är vanligast hos medelålders
män. Om astma föreligger samtidigt ses dock
ingen könsskillnad. Ett antal patienter med
näspolyper har förutom samtidig astma ökad
känslighet för acetylsalicylsyra och en abnorm
arakidonsyrametabolism; detta kallas ASA-
triaden.
De flesta näspolyper finns i mellersta mea-
tus, de har oftast en smal stjälk och hänger ned
som päron på en gren. Färgen är grågul med
synliga blodkärl i ytterväggen och det saknas
nervtrådar i polypen, varför den är okänslig för
beröring. Runt polyperna kan man se en ökad
serös eller mukös sekretion eftersom den mu-
kociliära transporten i nässlemhinnan störs där
polypen ligger an.
Oftast är orsaken till näspolyper helt okänd,
men infektion i en avstängd bihåla kan bidra
till polyputvecklipg. Man betraktar ofta näs-
polyper som näsans motsvarighet till endogen
astma. Förekomst av näspolyper ökar också
astmabesvär om sådana föreligger, på grund av
ökad munandning. N ä r polyperna har den stor-
leken att de täpper till olika bihåleostier upp-
står en avstängning av bihålan och en ansam-
ling av sekret, som kan bli infekterat; man far
en kronisk sinuit. Diagnosen ställs med hjälp av
anamnesen (tilltagande nästäppa med ökad
sekretion) och inspektion av näsan. För att få
säkrare information om polypernas utbredning,
framför allt före en operation, kan CT vara av
värde.
Behandling. Basen i behandlingen är antiinflam-
matorisk, med nasala steroider. Om denna be-
handling har god effekt fortsätter man med
den i något år. Ar effekten dålig eller ökar po-
lyperna i storlek kan dessa avlägsnas kirurgiskt
med en slynga eller silbenstång (bild 2.39). Ett
andra alternativ är att behandla med perorala
steroider, t.ex. Prednisolon 20 mg varje mor-
gon under 4 dagar med nedtrappning 5 mg var
fjärde dag. Högst 2-3 perorala steroidkurer per
år rekommenderas.
Om näspolyperna återkommer flera gånger
kan man öppna u p p silbenscellerna med olika
kirurgiska metoder med användande av endo-
skop eller mikroskop för att få god insyn.
Främmande kropp
Främmande föremål i näsan är ibland orsak till
ensidig snuva (faktaruta 2.17). Patienterna är
antingen små barn eller förståndshandikappa-
de äldre som stoppat något i näsan. Snuva de-
buterar snabbt, och efter en tid brukar den bli
starkt illaluktande. Värk eller andra obehag,
förutom nästäppa, brukar inte föreligga.
Efter rensugning och avsvällning med näs-
droppar undersöks näsan med rinoskopi/
nasoskopi.
Behandling. Föremålet kan ibland fattas med
tång under god insyn. En bättre metod är att
Bild 2.39. En näspolyp som fångats upp med en slynga.

Faktaruta 2.17. Ensidig varig snuva.
Barn - främmande kropp
Medelåldern - tandrotsinfektion, sinuit
Äldre - tumör
lirka in en hake bakom föremålet och sedan
dra ut det (bild 2.40). Patientens huvud måste
stödjas ordentligt under undersökningen och
extraktionen. I många fall kan föremålet extra-
heras utan anestesi alternativt med ytanestesi
men ibland, beroende på ålder och psyke, blir
man tvungen att söva patienten.
Mukocele
Mukocele är en cysta som består av sinus-
slemhinna med inneslutet muköst sekret. Or-
saken är en blockering av ostiet, som i sin tur
beror på en tidigare operation i bihålan eller
en fraktur. Det sekret som slemhinnan har pro-
ducerat kan inte dräneras, vilket leder till stag-
nation men också till en tryckstegring. Muko-
cele ökar långsamt, under flera år, i volym och
destruerar därvid omgivande ben. Mjukvävna-
der destrueras inte men disloceras. Den van-
ligaste lokalisationen är sinus ethmoidalis och
frontalis. Symtomen är därför ofta relaterade
till orbitan: svullnad i mediala ögonvrån med
lateral-kaudal förskjutning av bulben, ingen
2. Näsa, bihålor, epifarynx 145
värk eller rodnad. Synfält och synskärpa är inte
påverkade, men proptos och diplopi kan ibland
föreligga. På röntgen ses en cysta och en ben-
destruktion med släta kanter (bild 2.29). I ty-
piska fall kan margo supraorbitalis saknas helt
eller delvis. Detta i kombination med uppgift
om tidigare trauma eller operation tillsam-
mans med ett långdraget förlopp talar för
diagnosen. Ett mukocele kan bli infekterat
med lokal rodnad, svullnad och värk som sym-
tom, s.k. pyocele.
Behandlingen är operativ. Slemhinnan i muko-
celet avlägsnas noggrant, och dränage för den
aktuella bihålan till näskaviteten skapas för att
minska risken för recidiv. För att erhålla drä-
nage från pannhålan måste ofta de främre et-
moidalcellerna också utrymmas. Ett pyocele
behandlas med antibiotika och brett kirurgiskt
dränage.
Adenoidhypertrofi
Många föräldrar kallar den förstorade adenoi-
den hos ett barn för polyp i eller bakom näsan i
stället för körteln bakom näsan. Adenoiden är
uppbyggd av lymfatisk vävnad och ökar i stor-
lek redan några månader efter födelsen. Den
är som störst i 7-8-årsåldern och börjar till-
bakabildas i de tidiga tonåren, sannolikt därför
2. Näsa, bihålor, epifarynx 146
att individen då fått fler antikroppar och blir
mindre utsatt för infektioner.
En förstorad adenoid som kvarstår under
längre tid påverkar utvecklingen av ansiktet
(faktaruta 2.18). Det blir smalare och längre,
hårda gommen blir högre och trängre och
mandibeln kortare. Barnet munandas ständigt
och snarkar nattetid, ofta med andningsuppe-
håll, vilket leder till störd sömn, sängvätning
och trötthet både på morgonen och den efter-
följande dagen. M a n har också påvisat störd
längdtillväxt hos barn med stor adenoid, vilket
kan bero på minskad sekretion av tillväxthor-
mon nattetid, sannolikt beroende på att barnen
sover kortare tid i djup sömn under vilken till-
växthormonet bildas.
En stor adenoid som täpper till bak i näsan
kan ge besvär med kroniska sinuiter och u p p -
repade öroninflammationer.
Symtom på en stor adenoid är nästäppa,
nasalt tal, ständig munandning, snarkning och
andningsuppehåll under sömn, vilket ger dag-
trötthet och påverkan på längdtillväxten. Med
en liten spegel kan man se adenoiden i epi-
farynx om barnet samarbetar vid undersök-
ningen. I annat fall får man göra endoskopisk
undersökning med fiberoptik och eventuellt
en röntgenundersökning. Om symtomen är ty-
piska och har varat under lång tid kan barnet
undersökas i narkos, u n d e r vilken man också
kan utföra sin behandling.
Behandling. Den förste som behandlade barn
med adenoid var dansken Wilhelm Meyer. Ar
1868 beskrev han hur man med en ringkniv
Bild 2 . 4 1 . Barn med adenoidhypertrofi i nasofarynx.
Ringkniv för bortskrapning är införd.
Faktaruta 2 . 1 8 . Förstorad adenoid.
Adenoiden är som störst i 7 - 8 - å r s å l d e r n .
Symtom Ständig munandning
Snarkning
Andningsuppehåll under sömn
Trötthet
Nasalt tal
Störd längdtillväxt
Sängvätning
kunde skrapa bort adenoiden från epifarynx
tak och bakvägg, en metod som används även
idag (bild 2.41). Barn under två år opereras säl-
lan och de som har läpp-gomspalt aldrig.
Ibland växer adenoiden till på nytt och opera-
tionen får då upprepas.
Symtomanalys
Nästäppa
Nästäppa är ett vanligt symtom som kan ha
olika genes. För att kunna klargöra orsaken till
nästäppa i det enskilda fallet måste anamnesen
kompletteras med andra sjukdomssymtom, ti-
digare sjukdomshistoria, bostadsförhållanden
och arbetsmiljö (se också faktaruta 2.7). Likaså
är patientens ålder viktig eftersom olika sjuk-
domstillstånd är frekventare eller endast före-
kommer i vissa åldrar (se faktaruta 2.6). En väl
penetrerad anamnes bör leda fram till någon
eller några sannolika diagnoser. Rent praktiskt,
men inte helt invändningsfritt från vetenskap-
lig synpunkt, kan orsakerna klassificeras i föl-
jande grupper:
1 Slemhinnesvullnad
Infektioner: virus, bakterier
Inflammationer: miljöbetingade, endogena
Allergier
Hyperreaktivitet
Hormonella, medikamentella och psyko-
gena orsaker
2 Anatomiska avvikelser
Sned ytternäsa
Alarinsufficiens (näsvingesvaghet)
Koanalatresi
Septumdeviation
 2. Näsa, bihålor, epifarynx 147

3 Traumatiska skador Endast om värken är relaterad huvudsakligen

Näsfrakturer
Septumluxationer, -frakturer
Seprumhematom
4 Rumsinskränkande tillståtid
Näspolyper
Papillom, fibrom, gliom, cystor etc.
Juvenilt angiofibrom
Cancer i bihålor, epifarynx
Främmande kropp
Uppställningen visar ett relativt stort antal or-
saker som kan vara möjliga förklaringar till näs-
täppa. För att snabbt komma fram till korrekt
diagnos måste därför utfrågningen av patien-
ten ske med beaktande av följande punkter:
Tidsaspekt. Orsakerna i grupp 1 ger oftast sym-
tomdebut och symtomduration som varierar i
tid. Kvarstående nästäppa efter en genomgång-
en övre luftvägsinfektion talar för sinuit. N ä s -
täppa som relateras till en viss årstid eller miljö
talar för allergi eller för miljöfaktorer som torr,
dammig luft.
Detsamma gäller nästäppa som orsakas av
graviditet, medicinering för hypertoni eller
behandling med psykofarmaka. Psykogen näs-
täppa är en uteslutningsdiagnos som bör an-
vändas med största försiktighet.
Orsakerna i grupp 2 ger symtom under hela
eller större delen av patientens liv.
Orsakerna i grupp 3 debuterar ofta i anslut-
ning till ett visst tillfälle som är känt för pa-
tienten, som olycksfall, misshandel eller idrotts-
utövning.
Om orsaken till nästäppa är att hänföra till
grupp 4 har symtomen i regel börjat diskret
och förvärrats med tiden.
till endera av ansiktshalvorna har den diagnos-
tiskt värde vid sinuit. Generellt kan sägas att
ensidig värk talar för kraftig infektion eller tu-
mör om den utgår från näsa eller bihålor.
Nässekretion förekommer ofta tillsammans
med nästäppa. Bilateral nässekretion talar för
generellt engagemang av slemhinnorna som
t.ex. vid infektioner, inflammationer, allergier
och vasomotoriska reaktioner. Ensidig näs-
täppa talar för mer specifik genes, som sinuit,
främmande kropp, koanalatresi.
Sekretionens karaktär är också viktig att u t -
röna. Tunn, vattnig sekretion talar för allergi
eller virusinfektion. Muköst, något purulent
sekret talar för kronisk inflammation, som vid
kronisk rinit. P u r u l e n t snuva, särskilt om den
är ensidig, talar för sinuit, hos äldre för malig-
nitet och hos barn för främmande kropp. Blod-
tingerad snuva talar för slemhinneskada, oftast
av typen rhinitis sicca anterior, men kan också
vara tecken på malignitet, särskilt hos äldre.
Nästäppa och kraftiga näsblödningar hos poj-
kar i puberteten talar för juvenilt angiofibrom.
N ä r anamnesen penetrerats väl bör man ha
kommit fram till någon eller några sannolika
diagnoser. Vid den följande kliniska undersök-
ningen av patienten ska man hålla diagnoserna
i minnet och inrikta sitt sökande på fynd som
förkastar eller verifierar diagnosen, så att man
slutligen får anamnes och status att stämma
överens med diagnosen. I vissa fall kan den
slutliga diagnosen inte ställas förrän patienten
blivit föremål för kompletterande röntgen- och
laboratorieundersökningar.

Sidolokalisering. Ensidig eller övervägande en-

sidig nästäppa talar för en genes som till sin
karaktär är ensidig, som koanalatresi, septum-
deviaton, polyper, främmande kropp eller tu-
mörer. Bilateral nästäppa eller nästäppa som
alternerar från sida till sida talar för generell
slemhinnereaktion.

Värk. Känsla av tryck och värk över näsrygg,

panna eller kinder är vanligt vid förkylningar.

Området representerar såväl
tugg-sväljningsfunktionen som
den lymfatiska svalgringen med
ett första infektionsförsvar. Slem-
hinnan i m u n h å l a - s v a l g utsätts
för mycket stora mekaniska på-
frestningar. Förändringar i slem-
hinnan kan vara uttryck för lokala
reaktioner ellervara en del av en
systemsjukdom. Den medicinska
utvecklingen under senare år möj-
liggör behandling av många svåra
sjukdomstillstånd med ofta god
restitution av såväl kosmetik som
tugg-sväljfunktion. Exempel är
rekonstruktion med fria mikrovas-
kulära lambåer efter omfattande
cancerkirurgi och fastsättande av
titaniumbaserade tandproteser
om egna tänder gått förlorade.
3. Munhåla, svalg 151
Anatomi
och fysiologi
Munhåla
Munhålan, cavum oris (bild 3.1), begränsas av
labia oris, palatum, buccae samt musculi my-
lohyoidei, de senare utgör även det s.k. dia-
phragma oris. Bakåt förbinds munhålan med
svalget genom svalgpasset, isthmus faucium.
Den egentliga munhålan, cavum oris propri-
um, innehåller tungan, lingua, gommen, pala-
tum, samt tandbågarna, arcus dentalis superior
och inferior. Mellan tandbågarna och läpparna
finns ett vertikalställt springrum, vestibulum
oris, munhålans förgård.
Läppar
Läpparna, labia oris, utgör munhålans faciala
begränsning. Överläppen, labium superius,
möter näsvingen i den s.k. sulcus nasolabialis.
I mitten på överläppen nedanför nässkiljeväg-
gen ses en grund fåra, philtrum. Underläppen,
labium inferius, begränsas nedåt mot hakan av
sulcus mentolabialis. Över- och underläpparna
möts i den s.k. rima oris.
Läpparna utgörs framför allt av muskulatur,
m. orbicularis oris. Denna muskel innerveras
motoriskt av n. facialis (VII). Underläppens
sensoriska innervation kommer via n. alveola-
ris inferior från n. mandibularis (V:3), medan
3. Munhåla, svalg 152
Bild 3 . 2 . Munhålans och svalgets
lymfatiska dränage.
överläppen innerveras sensoriskt av n. infraor-
bitalis från n. maxillaris (V:2).
Blodförsörjningen till läpparna är mycket god
då det föreligger ett s.k. circulus arterialis oris,
vilket försörjs från a. labialis superior och infe-
rior. Båda är grenar från a. facialis. Det venösa
återflödet sker via vener med motsvarande för-
lopp och namn. I lgl. submentales dräneras lym-
fan från underläppen, medan överläppen drä-
neras via lgl. submandibulares (bild 3.2).
Den submukösa bindväven under läppslem-
hinnan är mycket rikligt försedd med små
seromukösa körtlar, glandulae labiales.
Vestibulum
Vestibulum oris eller munhålans förgård be-
gränsas utåt av läpparna och kinderna samt
inåt av alveolarutskotten och tandbågarna.
Uppåt respektive nedåt möts slemhinnan från
läpparna och kinderna med slemhinna från al-
veolarutskotten, den s.k. gingivan. Detta med-
för bildandet av fornix vestibuli superior och
inferior. I medellinjen på såväl över- som u n -
derläppen delas vestibulum av frenulum labii
superioris respektive frenulum labii inferioris.
I området för hörntänder eller första premola-
rer finns ofta slemhinneveck, frenulum lateralae
labii. Munhålan står i förbindelse med vestibu-
lum genom spatium retromolare, bakom sista
underkäksmolaren.
Öronspottkörteln, gl. parotis, t ö m m e r sig i
vestibulum i höjd med första molaren i papilla
parotidea.
Kinder
Kinderna, buccae, är till största delen, i likhet
med läpparna, uppbyggda av muskulatur, m.
buccinator, samt stråk av annan mimisk musku-
latur. En fettkropp, corpus adiposum buccae,
går bakåt i kinden in mellan m. masseter och
ramus mandibulae. Denna fettkropp ger små
barn starkt rundade kinder. Corpus adiposum
fördelar även trycket vid tuggning genom sin
placering mellan musklerna.
Slemhinnan är stramt fästad vid m. buccina-
tor, vilket möjliggör slemhinnans goda adap-
tation mot tänderna vid såväl gapning och
tuggning som slutning av munnen. Kindens
submukösa i de främre delarna innehåller sero-
mukösa körtlar, glandulae buccales.
Kinden innerveras motoriskt av n. facialis
(VII), medan kindens slemhinna till största de-
len innerveras från n. buccalis, som är en gren
av n. mandibularis (V:3). De övre respektive
nedre delarna av kindslemhinnan kan nås av
trådar från det övre respektive det nedre plex-
us dentalis. H u d e n mellan munspringan och
laterala ögonvrån innerveras av n. maxillaris,
medan n. mandibularis står för hudens inner-
vation nedanför mungipan.

Kindens blodförsörjning sker via grenar från
a. facialis och a. temporalis superficialis. Rik-
ligt med anastomoser mellan de olika artärsys-
temen finns. Det venösa återflödet sker huvud-
sakligen via v. facialis. Vid dess förlopp förbi
främre masseterranden samt inom kindens
fettvävnad finns små lymfknutor, lgl. mandi-
bulares och buccales, vilka tar emot lymfa från
kinden. Desstuom dräneras kinden via lgl. sub-
mandibulares (bild 3.2).
Gom
Gommen, palatum (bild 3.1), består av två de-
lar, dels hårda gommen, palatum durum, som
utgör de främre två tredjedelarna av munhå-
lans tak, dels den mjuka gommen, palatum
molle, som utgör den bakre tredjedelen av
munhålans tak.
Den hårda gommen är uppbyggd av över-
käksbenets processus palatini och gombenens
lamina horisontalis. Slemhinnan är orörligt
fixerad till benets periost. I den främre delen
av gommen finns s.k. gomlister, rugae palatinii,
vilka är 2-6 konvexa bågformade veck. I mitt-
linjen finns det ett rafe, rhaphe palatini, under
vilket de båda överkäksanlagen har smält sam-
man i en sutur. Strax bakom de mediala incisi-
verna har rafet en ansvällning, papilla incisiva.
Slemhinnan i de bakre partierna av den hårda
gommen är luckrare och innehåller små mu-
kösa körtlar, glandulae palatinae. Gommens
slemhinna övergår direkt i tandköttet, gingi-
van, såväl framåt som åt sidorna.
Mjuka gommen, palatum molle, utgör den
orala delen av gomseglet, velum palatinum.
Detta utgörs av en kraftig bindväv som inne-
håller muskler, körtlar, kärl och nerver, vilket
är väsentligt för gomseglets funktion vid tugg-
ning och sväljning. Övergången mellan hårda
och mjuka gommen kan man se genom att stu-
dera slemhinnan. Slemhinnan på den hårda
gommen är blekröd, medan den mjuka gom-
mens är mera mörkröd. Ett annat sätt att stu-
dera slemhinnan är att låta patienten ljuda, då
gränsen för gommens olika delar framträder
tydligt. Den mjuka gommens fria undre kontur
bildar i medellinjen gomspenen, uvula pala-
tina. Lateralt med utgångspunkt från gomspe-
3. Munhåla, svalg 153
nen utgår de s.k. gombågarna. Den främre kal-
las arcus palatoglossus och den bakre arcus
palatopharyngeus. Mellan dessa finns ett ut-
rymme som innehåller tonsilla palatina, gom-
mandeln.
Gommen försörjs sensoriskt från n. maxilla-
ris via nn. pterygopalatini. Sensoriska grenar
från n. glossopharyngeus (IX) medverkar även
vid innervation av mjuka gommen, gombågar-
na, tonsillen samt närbelägna delar av svalg-
väggen. Den mjuka gommens muskler innerve-
ras från n. mandibularis (V:3), n. pterygoideus
medialis och n. vagus (X) (bild 3.3).
Blodförsörjningen till gommen sker framför
allt från a. maxillaris via a. palatina descendens.
Det venösa återflödet sker huvudsakligen via
plexus pterygoideus. Lymfan från gommen når
sina regionala lymfstationer i lgl. retropha-
ryngeae och lgl. cervicales profundae superio-
res.
Munbotten
Munbotten bildas huvudsakligen av de båda
mm. mylohyoidei (diaphragma oris). Dessa
muskler utgår från linea mylohyoidea på un-
derkäkens insida och möts i medellinjen i ett
senstråk som sträcker sig från hakans insida till
tungbenet. Diaphragma oris förstärks av två
paramedianställda muskler, på dorsalsidan m.
geniohyoideus och på ventralsidan den ante-
riora buken av m. digastricus. Den muskulära
delen av munbotten är ofullständig posteriort,
eftersom m. mylohyoideus inte når fram till
käkvinkeln. Genom den spalt som på så sätt bil-
das mellan m. hyoglossus i ett djupare plan och
m. mylohyoideus får munbottenregionen för-
bindelse med både de submandibulära och de
parafaryngeala bindvävsrummen. Trigonum
submandibulare begränsas av mandibelbasen
och de båda digastricusbukarna. Parallellt med
den posteriora digastricusbuken löper m. stylo-
hyoideus. Botten av trigonum submandibulare
utgörs av m. mylohyoideus och m. hyoglossus
(bild 3.4).
M. mylohyoideus och den främre digastri-
cusbuken innerveras av grenar från n. mandi-
bularis (V:3). M. geniohyoideus och m. hyoglos-
sus innerveras av n. hypoglossus (XII). Den
3. Munhåla, svalg 154
posteriora digastricusbuken liksom m. stylo-
hyoideus får sin innervation genom grenar från
n. facialis (VII).
I munbotten finns två av de stora spottkört-
larna, gl. submandibularis och gl. sublingualis.
Gl. submandibularis ligger huvudsakligen inom
trigonum submandibulare. Utförsgången, duc-
tus submandibularis, ledsagad av en del körtel-
vävnad, löper genom spalten mellan m. mylo-
hyoideus och m. hyoglossus in i munbotten.
Den ligger tillsammans med n. hypoglossus
och n. lingualis på laterala ytan av m. hyo-
Bild 3.3. Delar av svalgets, tungans och
angränsande strukturers innervation.
Bild 3.4. Tungans muskler och den
suprahyoidala muskulaturen sedd från
sidan.
glossus (bild 3.3) i höjd med den sista molaren
och överkorsar sedan n. lingualis från medial-
sidan omedelbart under munbottenslemhinnan.
Lateralt om ductus submandibularis på dorsala
sidan av m. mylohyoideus ligger gl. sublingua-
lis. Den åstadkommer en upphöjning av slem-
hinnan, plica sublingualis, utefter vilken kör-
teln mynnar med flera små utförsgångar. Duc-
tus submandibularis mynnar tillsammans med
utförsgång från gl. sublingualis i caruncula sub-
lingualis omedelbart lateralt om tungfrenulum.
A. lingualis penetrerar in i djupet av m u n -

Bild 3.6. A: Tungan sedd ovanifrån, med framställning av
smaknervernas utbredning. B: Schema över den smak-
sensoriska innervationen.
botten medialt om m. hyoglossus (bild 3.5),
medan v. lingualis ligger lateralt om denna
muskel. Infektioner i tänder och andra m u n -
organ kan spridas i den luckra bindväven till
trigonum submandibulare och spatium para-
pharyngicum, ja, ända till mediastinum.
Tungan
Tungan, lingua, är en mycket rörlig muskulär
bildning, som kan delas u p p i två delar. Den
rörliga delen, corpus linguae, finns i munhålan
3. Munhåla, svalg 155
och tungroten, radix linguae, vetter mot sval-
get (bild 3.6).
Tungans muskler kan delas u p p i inre och
yttre muskler. De senare är m. genioglossus,
m. hyoglossus och m. styloglossus. M. genio-
glossus hindrar tungan från att falla bakåt,
m. hyoglossus kan vid fixerat tungben dra
tungan nedåt-bakåt, medan m. styloglossus
vid kontraktion drar tungan bakåt. De inre
tungmusklerna ligger, som namnet anger,
inne i tungan och är orienterade i tre huvud-
plan: longitudinellt, transversellt och vertikalt.
3. Munhåla, svalg 156
Dessa muskler möjliggör tungans fantastiska
förmåga att ändra form.
Motoriskt försörjs tungan av den tolfte hjärn-
nerven, n. hypoglossus. Tungan medverkar vid
mycket viktiga funktioner, som tuggning, tal,
sväljning etc. Vid tuggning kan tungan pressa
sönder mjukare föda mot gommen. Denna me-
kaniska funktion ställer stora krav på tungryg-
gens slemhinna och uppbyggnad. Slemhinnan
är därför stramt förankrad mot underlaget. På
tungryggen finns olika papiller, papillae lingu-
ales. De mest förekommande och spridda på
hela tungryggen är papillae filiformes, som
med sin gråaktiga färg ger tungan dess karak-
teristiska, uppruggade utseende. De svamplik-
nande papillae fungiformes, som är försedda
med smaklökar, finns även de spridda över hela
tungryggen, om än glesare bakåt mot den V-
formade sulcus terminalis. Vallgravspapillerna,
papillae valatae, är ett tiotal cylinderliknande
papiller, avgränsade av en vallgravsliknande
nedsjunkning och som ligger strax framför sul-
cus terminalis. Papillernas väggar innehåller
rikligt med smaklökar. Bladpapillerna, papillae
foliatae, ligger inom den bakre delen av margo
linguae och även dessa innehåller smaklökar.
Smaklökar finns även i gom- och svalgslem-
hinnan.
Tungans undersida, facies inferior (bild 3.7),
har en röd, mjuk och jämn slemhinna som i
medellinjen bildar ett slemhinneveck, frenu-
Bild 3.7. Tungans undre yta samt delar av munbotten.
lum linguae. Tungroten, radix linguae, be-
gränsas framåt av sulcus terminalis. Slemhin-
nan är röd och saknar papiller men har djupa
kryptor som är omgivna av lymfoid vävnad.
Området benämns därför ofta tonsilla lingua-
lis eller tungmandeln då utseendet starkt på-
minner om gommandeln. Tungroten övergår
genom ett slemhinneveck i det bakomliggande
struplocket, epiglottis. På tungans bakre och
yttre kanter finns en rad små spottkörtlar, gl.
linguales. Baktill förbinds tungan och gom-
men genom plica glossopalatina.
Smaksinnet identifierar fyra smakkvaliteter:
sött, surt och salt från tungans främre två tred-
jedelar och beskt från tungans bakre delar.
Smaksinnescellerna måste vara omgivna av
saliv för att nås av smakämnena. Tungans
smaklökar inom de främre två tredjedelarna
och i mjuka gommen innerveras av n. facialis
(VII) genom chorda tympani via n. lingualis,
respektive 11. petrosus superficialis major via
nn. palatini. I pars petrosa förenas chorda
tympani och n. petrosus superficialis major till
facialisnervens intermediusdel, som går till den
smaksensoriska kärnan nucleus tractus soli-
tarii i hjärnstammen. Smaklökarna på den ba-
kre tredjedelen av tungan och i svalget inner-
veras huvudsakligen av n. glossopharyngeus
(IX). Det centrala området av tungans bakre
tredjedel samt epiglottis innerveras smaksen-
soriskt av n. vagus (X) (bild 3.6 A). Även smak-
fibrerna från dessa två nerver går till nucleus
tractus solitarii i hjärnstammen (bild 3.6 B).
Smaktrådarna fortsätter som neuron 2 från
hjärnstamskärnan efter överkorsning av medel-
linjen till talamus, och därifrån når neuron 3
kortex i gyrus postcentralis via capsula inter-
na. Smakdiskrimineringen sker på kortikal
nivå.
Tungans blodförsörjning sker via a. lingualis
(bild 3.5). Det venösa återflödet sker via v.
lingualis, vars förlopp i stort sett motsvarar ar-
tärens. Att ha kunskap om tungans lymfatiska
dränage är väsentligt med tanke på de pato-
logiska processer som kan finnas där, i första
hand maligna tumörer och infektioner. Från
tungspetsen kan enskilda lymfkärl nå lgl. sub-
mentalis, medan själva tungkroppen kan drä-
neras till lgl. submandibularis. Tungans lymfa

når sina djupa lymfknutor vid v. jugularis in-
terna i lgl. cervicales profundae superiores.
Enstaka kärl kan dock nå ända ned till lgl.
juguloomohyoidea (bild 3.2).
Tuggapparat
Tuggapparaten är en funktionell enhet som
består av tänderna (dentes), maxillan, mandi-
beln, käkleden och tuggmusklerna. Dessutom
involveras även andra strukturer i ett kompli-
cerat samspel som koordineras av det centrala
nervsystemet och medieras via de perifera och
autonoma nervsystemen. Från tuggapparatens
olika receptorer, belägna i och omkring tän-
derna, musklerna, käklederna och munslem-
hinnan, sänds afferenta impulser till centrala
nervsystemet, varifrån efferenta impulser till
t.ex. tuggmuskulaturen går och de finstämda
tuggningsrörelserna kan genomföras.
Tänder
T ä n d e r n a är uppbyggda av krona och rot (bild
3.8). Kronan är den del av tanden som är syn-
lig i munhålan och roten den del som förank-
rar tanden i käkbenet. Ytterst består tandkro-
nan av ett emaljskikt, och innanför emaljen
finns dentinet som är en stödjesubstans med
egenskaper liknande ben. Centralt finns pul-
pan med tandens kärl- och nervförsörjning.
Tandroten har ytterst ett cementskikt som
3. Munhåla, svalg 157
fäster tanden via rothinnan till käkbenet. An-
talet rötter varierar: en hos framtänder och
hörntänder, 1-2 hos kindtänder och 2-3 hos
oxeltänderna.
T ä n d e r n a är som flest 32 till antalet hos den
vuxne och 20 hos barnet (bild 3.9). Räknat från
medellinjen finns två framtänder, incisiver, en
hörntand, canin, två kindtänder, premolarer,
och tre oxeltänder, molarer. T ä n d e r n a beteck-
nas enligt numreringen i bild 3.9. T ä n d e r n a
bildas från tandlisten och tillväxer från krona
till rot, tidsmässigt under mycket lång tid.
Under uppväxtåren skiftas tanduppsättningen
genom resorption av mjölktänderna från rot-
delen, och därefter bryter de permanenta tän-
derna fram, erupterar.
Bild 3.9. Människans båda tandupp-
sättningar med angivande av enskilda
tänders nummer. Mjölktändertill väns-
ter och permanenta till höger. Över-
käke respektive underkäke.
3. Munhåla, svalg 158
Parodontium
Tandens fästanordning, parodontiet, består av
gingiva, rothinna, rotcement och käkben (bild
3.8). Gingivan är den del av munslemhinnan
som omsluter tänderna. Den har en ljusrosa
färg och en apelsinskalsliknande yta. Rothin-
nan består av kollagena fibrer som förankrar
tandroten i käkbenet med en viss fjädrande
funktion.
Käkben
Underkäken, mandibeln, består av en corpusdel
och en ramusdel. Med ett utskott, processus
condylaris, bestående av collum och caput man-
dibulae, ledar underkäken mot skallbasen. Pro-
cessus coronoideus utgör fäste för m. tempora-
lis. Underkäkens kärl- och nervförsörjning sker
via a. alveolaris inferior och n. alveolaris inferior
från n. mandibularis (V:3), som passerar till un-
derkäken från ett foramen på ramus medialsida
via canalis mandibularis till foramen mentale.
Nerven innerverar även underläppen.
Överkäken, maxilla, består av en corpusdel
från vilken fyra utskott utgår, processus alveo-
laris, processus frontalis, processus palatinus
och processus zygomaticus. Överkäkständerna
är fastade i processus alveolaris, och flertalet
rotspetsar har relation till käkhålan. A. max-
illaris och n. maxillaris (V:2) är huvudansvariga
för blod- och nervförsörjningen till överkäken.
Nerven innerverar också överläppen genom n.
infraorbitalis.
Käkled
Underkäken ledar mot tinningbenet på var-
dera sidan. Ledhuvudet består av caput man-
dibulae som fäster på collum mandibulae.
Bild 3.10. Sagittalsnitt genom käkleden.
Bild 3 . 1 1 . Tuggmusklerna sedda från sidan.

Ledpannan utgörs av fossa mandibularis och
tuberculum articulare på undersidan av tin-
ningbenet omedelbart framför hörselgången.
Mellan caput och ledpannan finns en käkleds-
disk som underlättar rörelsen i leden (bild
3.10). Leden är omgiven av en kapsel som fäs-
ter i skallbasen, i diskens periferi samt runt
collum mandibulae. Käkledens rörelse är sam-
mansatt. Initialt sker en ren rotation, som följs
av en translation där caput rör sig anteriort
u p p på tuberculum. Omedelbart medialt om
käkleden löper a. carotis externa.
Blodförsörjning sker genom grenar från a.
maxillaris. Innervation sker via grenar från
n. mandibularis (V:3).
Tuggmuskler
Tuggmusklerna är fyra till antalet, m. tempora-
lis, m. masseter, m. pterygoideus medialis och m.
pterygoideus lateralis (bild 3.11). M. temporalis
fyller ut fossa temporalis, passerar innanför ar-
cus zygomaticus och fäster på processus coro-
noideus mandibulae. M. masseter utgår från ar-
cus zygomaticus och fäster på underkäkens ut-
sida och nedre kant. M. pterygoideus medialis
löper från processus pterygoideus på skallbasen i
fossa infratemporalis till insidan av underkäken.
Dessa tre muskler är höjare av underkäken. M.
pterygoideus lateralis kommer också från pro-
cessus pterygoideus och fäster på collum mandi-
bulare och i käkledskapseln (bild 3.10). Denna
muskel är ansvarig för sänkning och framåt- och
sidoförning av underkäken. M. digastricus och
suprahyoidala muskelgrupper assisterar sänk-
ningen av underkäken. Tuggmusklerna innerve-
ras av den huvudsakligen motoriska stammen n.
masticatorius från n. mandibularis (V:3). Blod-
försörjningen sker från a. maxillaris.
Svalg
Munsvalget, mesofarynx eller pars oralis pha-
ryngis, är det r u m som är beläget rakt bakom
munhålan och som har en bred dorsalvägg och
två smala lateralväggar. Åt övriga håll saknar
mesofarynx begränsningar. N e d å t övergår me-
sofarynx direkt i hypofarynx. Den övre be-
gränsningen finns endast när gomseglet dras
3. Munhåla, svalg 159
bakåt-uppåt och därmed avgränsar mesofa-
rynx från nasofarynx.
Såväl den dorsala väggen som de laterala väg-
garna har en stomme av muskulatur och bind-
väv. Bindväven bildar på muskulaturens insida
en fascia som innehåller rikligt med elastiska
fibrer och därför kallas fascia elastica. Nedtill
fäster denna fascia på tungbenet och på sköld-
brosket. På svalgmuskulaturens utsida konden-
seras bindväven även till en fascia, som är be-
tydligt tunnare och som kallas för tunica adven-
titia. Denna fascia övergår från bakre svalgväggen
nedåt i ett luckert bindvävslager som förenar
den med halsens fascia prevertebralis.
Det retrofaryngeala, luckra bindvävslagret
är en faktor som möjliggör för svalgväggen att
förträngas, lyftas och sänkas, trots att det ligger
nära halskotpelaren och de strama ligament
som bekläder denna. Denna retrofaryngeala
bindväv har stora kommunicerande vävnads-
luckor, vilket förklarar varför infektioner kan
sänka sig ned i bakre delen av mediastinum,
eventuellt ända ned till diafragma.
Muskulatur
Mellan svalgväggens inre och yttre fascia finns
svalgmusklerna. De brukar indelas i svalgsam-
mandragande och svalglyftande muskler. De
svalgsammandragande musklerna är m. con-
strictor pharyngeus inferior, medius och supe-
rior. De svalglyftande musklerna är två stycken
på varje sida, m. stylopharyngeus och m. pha-
ryngopalatinus.
Den övre av svalgkonstriktorerna saknar be-
tydelse för sväljningen, och det är bara den mel-
lersta och den u n d r e konstriktormuskeln som
driver tuggan ned i matstrupen.
Av de båda svalglyftande musklerna kommer
m. stylopharyngeus från processus styloideus.
Den sticker in i svalgväggen mellan den övre
och mellersta konstriktormuskeln och bildar
nedtill tillsammans med m. pharyngopalatinus
farynxväggens innersta och longitudinella mus-
kellager.
Båda sidornas stylofaryngeusmuskler lyfter
det nedre svalgväggspartiet uppåt-bakåt och
bidrar på så sätt till att tuggan glider förbi la-
rynxingången ned i matstrupen.
3. Munhåla, svalg 160
M. pharyngopalatinus bildar stommen i den
bakre svalgpelaren, arcus palatinus, som buk-
tar starkare in från väggen än främre svalg-
pelaren, som är arcus glossopalatinus. Mellan
dessa båda svalgpelare bildas på varje sida
ungefär mitt för angulus mandibulae en nisch
som mer eller mindre utfylls av tonsilla pala-
tina.
M. stylopharyngeus innerveras av n. glosso-
pharyngeus (IX) och de övriga musklerna av
smågrenar från plexus pharyngeus, som bildas
av grenar från hjärnnerv IX, X och n. sympa-
thicus. Från detta nervplexus kommer också
känselnerverna till slemhinnan och nerverna
till körtlarna.
Blodförsörjningen sker från a. pharyngea
ascendens och delvis också från a. thyreoidea
superior. Avflödet från vennätet sker huvud-
sakligen genom v. jugularis interna direkt eller
via vena retromandibularis.
Från svalgbågarna och tonsilla palatina sker
lymfdränaget till den bakersta lgl. submandi-
bularis medan från mesofarynx i övrigt lymf-
kärlen går direkt till lgl. cervicales profundi.
Slemhinna
Slemhinnan i mesofarynx är av samma typ
som i munhålan. Epitelet består sålunda av ett
slitstarkt flerskiktat skivepitel som har en rosa
färg eftersom blodkärlen delvis skimrar ige-
nom. I svalgets bakvägg samt på de båda svalg-
pelarna finner man u n d e r epitelet små aggre-
gat av ungefär hampfröstora slemkörtlar. Före-
komsten av dessa gör att slemhinneytan här ter
sig något ljusare.
Tonsilla palatina
Tonsilla palatina, som ingår i den lymfatiska
svalgringen (bild 3.1 och 3.6), är skild från den
underliggande muskulära svalgväggen genom
en lucker vävnad som relativt lätt medger ut-
skalning av tonsillen ur tonsillogen. Denna
luckra vävnad blir dock genomsatt av ärrväv-
nad om tonsillerna varit föremål för inflamma-
toriska tillstånd. Dessa adherenser kan genom
svalgväggen sträcka sig långt ut lateralt om fa-
rynx ända till det r u m som innehåller de stora
halskärlen a. carotis och v. jugularis samt de
stora nervstammarna.
Tonsillen är uppbyggd av lymffolliklar eller
noduli sammanhållna av ett nätverk av retiku-
lär bindväv. Folliklarna består huvudsakligen
av aggregat av lymfocyter. Det retikulära nät-
verket övergår direkt i de fibrösa septa som lö-
per in i tonsillen från dess bindvävskapsel. Ytan
på tonsillen liksom kryptorna är täckta av skiv-
epitel, som med varierande djup sträcker sig
ned i vävnaden. Kryptorna innehåller lymfo-
cyter, leukocyter och detritus samt omges av
lymfoid vävnad. Varje follikel innehåller ett
märgcentrum, ett perifert skikt och en kortikal
zon som liknar den man finner i lymfkörtlar.
Infektionsförsvar
Via munhåla och svalg presenteras en stor del
av de antigen som vi exponeras för. Detta
ställer stora krav på munhålans och svalgets in-
fektionsförsvar. Inkommande patogena mikro-
organismer möter en rad ospecifika och spe-
cifika försvarsmekanismer. G e n o m olika an-
greppssätt samverkar dessa mekanismer för att
på ett optimalt sätt förhindra infektiöst anslag.
Den lymfatiska barriär som omger ingången
till luft- och matstrupe kallas Waldeyers ring.
Den innefattar fyra koncentrationer av lymfa-
tisk vävnad, nämligen adenoiden i epifarynx,
lymfatisk vävnad på farynx bak- och lateral-
väggar samt svalgtonsillerna som gränsar nedåt
mot tungtonsillerna (bild 3.12).
Ospecifikt försvar
Biandsaliven innehåller enzymer med antibak-
teriell verkan. Lysozym (muramidas) angriper
bakteriens cellvägg med åtföljande lys av bak-
terien. Lysozym har också bakteriostatiska och
bakteriocida egenskaper på grampositiva bak-
terier i frånvaro av lys. Möjligen spelar också
lysozym en roll i infektionsförsvaret genom att
det samverkar med aktiverat komplement och
därmed accelererar lys av bl.a. vissa gramnega-
tiva bakterier.
Laktoferrin är ett enzym som har förmåga
att binda Fe. Eftersom Fe är en viktig tillväxt-
faktor för bakterier kan laktoferrin genom att

Bild 3 . 1 2 . Schematisk bild av lymfatiska svalgringens lokali-
sation.
konkurrera om Fe utöva bakteriostatisk verkan
på såväl grampositiva som gramnegativa bakte-
rier och även på Candida albicans. Effekten av
laktoferrin kan förstärkas av sekretoriskt IgA,
som minskar bakteriens förmåga att bilda Fe-
bindande ämnen. Laktoperoxidasinitierarbild-
ning av substanser som har bakteriostatisk ver-
kan på grampositiva och bakteriolytisk effekt
på gramnegativa bakterier. Sekretoriskt IgA
kan också förstärka effekten av laktoperoxidas.
Glykoproteiner i saliv kan förhindra vidhäft-
ningen av patogena bakterier och på detta sätt
förhindra eller försvåra infektion. Den norma-
la munfloran kan genom att konkurrera om es-
sentiella näringsämnen, t.ex. vitaminer, eller
genom att avge antibiotikaliknande substanser,
bakteriociner, hindra tillväxt av patogena bak-
terier. Exempelvis kan vissa i munhåla och
svalg normalt förekommande alfastreptokock-
er avge bakteriociner som hämmar tillväxten
av vissa betastreptokocker. Den kliniska be-
tydelsen av enskilda ospecifika faktorer vid in-
fektioner i de övre luftvägarna är ännu ofull-
ständigt klarlagd.
Specifikt försvar
De sekretoriska antikropparna utgörs framför
allt av IgA, men också IgM finns i lägre kon-
centration. Dessa antikropparutövarsin huvud-
sakliga funktion genom att neutralisera och
3. Munhåla, svalg 161
agglutinera antigen på slemhinneytan, var-
igenom penetration av slemhinnebarriären för-
hindras ("first line of defence"). Som nämnts
finns också ett samspel mellan sekretoriskt IgA
och ospecifika mekanismer i slemhinneförsva-
ret. Om antigenet penetrerar epitelbarriären
aktiveras antikroppar, framför allt IgG och
IgM, i slemhinnestromat men även ospecifika
mekanismer som fagocytos och kemotaxi akti-
veras ("second line of defence"). IgG och IgM
är effektiva opsoniner, dvs. de underlättar fago-
cytos och kan dessutom aktivera komplement
via den s.k. klassiska vägen.
Svalgets lymfatiska vävnad kommer i kon-
takt med antigen från såväl födan som inand-
ningsluften. Tonsillerna har ett väl utvecklat
system för att ta upp antigen. G e n o m speciella
antigenpresenterande celler, bl.a. makrofager
och Langerhans celler, kan antigenet initiera
immunologiska reaktioner i tonsillens lymfoi-
da folliklar. Dessa reaktioner innefattar bl.a. B-
och T-lymfocyter. B-lymfocyterna förekom-
mer i omogna blastformer som sprids till slem-
hinnans körtlar i bl.a. munhåla, svalg och övriga
delar av övre luftvägen. Där sker senare en
slutlig differentiering till antikroppsprodu-
cerande plasmaceller. Tonsillerna utgör så-
ledes en viktig källa för rekrytering av B-celler
till hela övre luftvägen. Den immunologiska
konsekvensen av tonsillektomi har varit under
konstant debatt de senaste decennierna. Flera
studier har visat sänkta antikroppshalter, fram-
för allt av IgA, i såväl sekret som serum efter
tonsillektomi. Emellertid har man inte med
säkerhet kunnat koppla en sådan sänkning till
en ökad frekvens kliniskt etablerade sjukdoms-
tillstånd efter tonsillektomi.
Bärarskap i oroepifarynx
Potentiellt patogena bakterier kan finnas i mun
och nässvalg hos helt friska individer. Man ta-
lar då om bärare. Varför vissa drabbas av en in-
fektion medan andra som är bärare av samma
bakterie är friska är ofullständigt känt. Betahe-
molytiska streptokocker är de vanligaste bak-
terierna vid tonsillit/faryngit. Prevalensen av
dessa bakterier hos friska vuxna är 2-5 %,
medan frekvensen i åldersgruppen 3-15 år är
3. Munhåla, svalg 162
5-21 %. 11-2-årsåldern koloniseras epifarynx-
slemhinnan av pneumokocker under längre el-
ler kortare tid hos nästan alla barn, oavsett om
de är friska eller har en pågående övre luft-
vägsinfektion. M e d stigande ålder sjunker
frekvensen av pneumokocker, och hos vuxna
påträffas bakterier hos ungefär 10 % av befolk-
ningen. Haemophilus influenzae och Branha-
mella catarrhalis, som i stor utsträckning före-
kommer hos barn, kan också häfta vid epifa-
rynxepitelet. Det anses numera vara klarlagt
att de bakterier som infekterar mellanörat vid
akut otit härstammar från epifarynxrummet.
Odling från epifarynx kan därför vara väg-
ledande vid val av antibiotikum men är endast
indicerad vid recidiverande infektioner. Posi-
tiv odling men inga sjukdomssymtom hos pa-
tienten ska naturligtvis inte föranleda antibio-
tikabehandling.
Undersöknings-
metoder
Anamnes
Anamnesen är en av de viktigaste faserna i den
kliniska undersökningen. Vid sjukliga föränd-
ringar i munhåla och svalg är det i synnerhet
sex punkter som är viktiga för anamnesen:
symtom, debut, duration och kliniskt förlopp,
utbredning och eventuella exogena orsaker.
Symtom. Låt i största möjliga utsträckning pa-
tienten själv beskriva sina symtom. Den van-
ligaste orsaken till att individer söker vård är
smärta. Andra symtom kan vara svullnad, svälj-
ningsproblem, muntorrhet, strävhet eller pig-
mentering i mukosan, blödning, sårkänsla osv.
Det gäller då att utröna symtomets karaktär
så detaljerat som möjligt, eftersom diagnosen
ibland kan ställas på enbart anamnesen. A and-
ra sidan är det inte heller helt ovanligt att
många orofaryngeala förändringar är helt utan
symtom, vilket betonar betydelsen av en efter-
följande konsekvent klinisk undersökning.
Debut. Symtomen kan vara av antingen akut
eller kroniskt slag. De akuta kommer från den
ena dagen till den andra eller med ännu kor-
tare intervall, de kroniska däremot utvecklas
långsamt och progredierar över perioder av
veckor eller månader. De akuta har oftast in-
flammatoriska och mindre sällan neoplastiska
inslag. En kronisk förändring kan göra att pati-
enten blir mindre medveten om sina problem
på grund av adaptation till symtomet i fråga.
Duration och kliniskt förlopp. D e t är viktigt att ta
reda på hur länge förändringen och det klinis-
ka förloppet pågått. Håller förändringen på att
läka, förvärras den eller är den oförändrad?
Finns tecken på systemengagemang, som feber
och lymfkörtelsvullnad?
Utbredning. Att ta reda på utbredningen av en
förändring är viktigt, bl.a. för att differentiera
en lokal åkomma från en systemsjukdom. Före-

ligger hudförändringar? Finns affektioner i
andra slemhinnor? Orala manifestationer av
systemsjukdomar (exempelvis allergi, viroser)
tenderar att vara bilaterala, medan lokaliserade
åkommor ofta kan vara unilaterala.
Exogena orsaker kan slutligen misstänkas ligga
bakom eller verka modifierande på orofaryngeala
lesioner. Rökvanor, alkoholvanor och läkemedels-
konsumtion ska penetreras. Har någon familje-
medlem liknande förändringar? Har nyligen kon-
takt med någon sjuk individ förekommit? Dessa
faktorer, liksom utlandsresor och tandläkarbesök,
kan alla stundtals vara vägledande frågor i dia-
gnostiken av orofaryngeala förändringar.
Inspektion
Slemhinna och mjukdelar. Vid undersökning av
munhålans slemhinnor är det viktigt att man är
systematisk så att inte något område förbises.
Undersökningen bör alltid utföras med god be-
lysning (operationsbelysning, pannspegel, pann-
lampa), även av sängliggande då ficklampa kan
användas. (Man bör komma ihåg att inte enbart
ljusintensiteten utan även ljusets färg kan påver-
ka bedömningen av t.ex. en slemhinneföränd-
ring.) Följ följande mönster: läpparna, kindernas
insidor, läpparnas insidor, alveolarutskott och
tänder, hårda och mjuka gommen, orofarynx.
Använd munspatel eller spegel för att hålla ut
läppar och kinder för att få bästa insyn i sulci
(bild 3.13). Låt patienten avlägsna förekomman-
de proteser, som annars skymmer sikten.
Orofarynx och tonsiller (bild 3.1) inspekte-
Bild 3 . 1 3 . Inspektion av kindens insida och vestibulum oris.
Bilden visar öronspottkörtelns mynning i höjd med första
överkäksmolaren.
3. Munhåla, svalg 163
ras enklast om man lätt pressar ned mittdelen
av tungan med en spatel och samtidigt får pa-
tienten att slappna av i munbottnen. Om pa-
tienten säger "aaah" höjer sig mjuka gommen,
och man får då direkt insyn i bakre svalgväg-
gen. M e d ytterligare en spatel kan tonsillen
pressas fram från sin loge. Vrid patientens hu-
vud för att se höger respektive vänster tonsill.
Tunga och munbotten inspekteras bäst om
man fattar om tungan med en tork och drar den
försiktigt framåt, uppåt och åt sidan, vilket
upprepas för båda sidor. Den ventrala delen av
tungan och främre delen av munbotten med
caruncula sublingualis kan inspekteras om man
ber patienten sträcka upp tungan i gommen
(bild 3.7). Samma goda insyn kan man också få
om man mobiliserar tungan med en spatel.
Upptäcker man en slemhinneförändring bör
man, efter det att den torkats torr, notera färg,
ytstruktur, storlek, konsistens och lokalisation
i journalen. Med fördel kan fotografering an-
vändas för att dokumentera en slemhinneför-
ändring. I samband med inspektion av m u n -
hålan noteras även avvikande andedräkt.
Palpation
Mjuka och hårda vävnader. Palpation utför man
för att få en uppfattning om uppbyggnad av
och förändringar i normala vävnadsstrukturer
samt för att värdera eventuella indurationer.
Svullnad inom munhålans mjukvävnader kan
bedömas med bimanuell palpation, dvs. genom
att man håller fingrarna på var sin sida av om-
rådet i fråga. Palpation av strukturer i munbot-
ten (spottkörtlar, regionala lymfkörtlar) utförs
genom försiktig upplyftning av submandibula-
risregionen, vilket ger en mer distinkt bild av
strukturerna i munbotten (bild 3.14).
Bild 3.14. Bimanuell
palpation av väv-
nadsstrukturer i
regio gl. subman-
dibularis.
it mm
3. Munhåla, svalg 164
Vätskefyllda förändringar i de mjuka vävna-
derna upptäcker man genom att med fingrarna
söka efter fluktuationer. Svårigheter kan före-
ligga att differentiera mellan en djupt belägen
vätskefylld hålighet och en mycket mjuk väv-
nadsmassa. Aspirationsbiopsi kan här vara väg-
ledande.
Palpation av svalget kan ha stor diagnostisk
betydelse vid misstanke om retrofaryngeala
eller peritonsillära abscesser samt t u m ö r u t -
bredning.
Underkäken palperas bilateralt med fing-
rarna, som rör sig längs de buckala och lingu-
ala delarna av mandibeln och u p p över ramus.
Över maxillan rör sig fingrarna buckalt och
palatinalt över alveolarutskottet mot bakre
delarna för att nå tuberpartiet. Lätt tryck
anbringas på en upptäckt svullnad, och smärt-
känslighet, struktur/uppbyggnad, fluktua-
tioner eller knastrande ljud från tunt ben no-
teras.
Bild 3 . 1 6 . Bite wing-bild som visar karies (k),
dålig fyllningsanslutning (f), marginala ben-
kanten (m) och tandsten (t).
Undersökning
av tuggapparaten
Vid inspektion av tuggapparaten bör man följa
en systematisk uppläggning där man inspekte-
rar tänderna i överkäken från höger till vänster.
Med fördel kan man använda spegel för detta.
Man noterar avsaknad av tänder, färg och form-
förändringar, tecken på karies, fyllningar, trau-
matiska skador och nötningsskador. Vidare bil-
dar man sig en uppfattning om munhygien,
mjuka beläggningar (plack) och hårda belägg-
ningar (tandsten). Gingivans utseende och före-
komst av blödning från tandköttsfickor noteras.
För att upptäcka överrörlighet och ömhet i
tänderna kan dessa fattas mellan två fingrar
och på så sätt palperas. Ö m h e t kan också re-
gistreras genom perkutering av tänderna med
spatel eller spegelskaft.
Bild 3 . 1 5 . En sond för mätning av
tandköttsfickans djup har förts ned
längs tanden (A), och genom gradering
registreras djupet (B).
Bild 3.17. Apikalbild som visar en rotfylld tand
med apikal infektion (o) och lokal förtätning (0
i käkhålan. P i l a r v i s a r p å begränsningen kranialt.

Sondering. Ett ofta använt hjälpmedel vid tand-
undersökning är en sond. Vassa sönder kan an-
vändas för att upptäcka kariesskador. G r a d e -
rade ficksonder används för att mäta tandkötts-
fickornas djup och blödning från parodontiet
(bild 3.15).
Vitalitetstest. Ett test av pulpans vitalitet
("pulpatest") sker genom att en svag elektrisk
ström leds genom tanden, och patientens för-
måga att känna smärta registreras. En devitali-
serad pulpa möjliggör infektionsspridning till
käkbenet.
Röntgenundersökning. För utredning av sjuk-
domar i tänderna och deras stödjesubstans ut-
gör röntgenundersökning med intraorala bil-
der en viktig metod. Bilderna tas antingen med
"bite wing"-teknik, där tandkronorna projice-
ras (bild 3.16), eller med apikala bilder där hela
tanden och dess omgivande benvävnad ses
(bild 3.17). M e d ortopantomogram är det möj-
ligt att med en enda exponering få en översikt
av tänder och käkar (bild 3.18).
Bild 3 . 1 8 . Ortopantomogram. Käkhålans nedre delar (s),
hårda gommen (g), okben (o), okbåge (b), margo infraorbi-
talis (m), caput mandibulae (c), fossa mandibularis (0.
3. Munhåla, svalg 165
Käk- och käkleds-
undersökning
Vid inspektionen bildar man sig en uppfatt-
ning om asymmetrier i käkens byggnad, gap-
förmågan och eventuella deviationer vid gap-
ning och sammanbitning. Information om käk-
ledens och diskens rörlighet fås vid samtidig
palpation av käkled och hörselgång. Med ett
ortopantomogram får man en god uppfattning
av käkbenets och caputs strukturer. Käkleds-
röntgen utförs med en sned lateral transkrani-
ell projektion (bild 3.19). Projektionen används
för att bedöma caputs läge i fossan vid sam-
manbitning och gapning. Ytterligare metoder
att skaffa information om käkledens utseende
och funktion är artrografi (bild 3.20), datorto-
mografi och magnetresonanstomografi.
Bild 3 . 1 9 . Transkraniell käkledsprojektion. Normal käkled
(A) i sammanbitningsläge och vid gapning (B).
Bild 3.20. Artrografi av käkled som visar kontrast i undre
(u) och övre (ö) ledkammaren. Disken (d) ses däremellan.
3. Munhåla, svalg 166
Klinik
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Genetiskt orsakade
Läpp-, käk- och gomspalt
Läpp-, käk- och gomspalt, LKG (cheilognato-
palatoschis), är den vanligaste missbildningen i
munnen. Incidensen i Sverige är 1 på 680 ny-
födda. Hos 10-30 % av alla fall föreligger en
isolerad läppspalt, hos 35-50 % en kombine-
rad LKG och hos 30-45 % är endast gommen
engagerad. För isolerad läppspalt och LKG
finns en manlig övervikt i storleksordningen
2:1, medan en lika stor kvinnlig dominans före-
ligger för isolerade gomspalter. Hos båda kö-
nen finns ett starkt ärftligt inslag. Om ett sys-
kon eller en förälder har läpp-, käk- och/eller
gomspalt finns 3 - 4 procents risk för dessa
missbildningar hos tillkommande syskon. En
renodlad form av Mendelsk nedärvning före-
kommer endast vid syndrom som omfattar
samtliga komponenter i LKG. Människor med
LKG har även ökad förekomst av andra miss-
bildningar, av vilka den vanligaste är Pierre
Robins syndrom. Ett flertal faktorer har hos
laboratoriedjur kunnat framkalla LKG. Hos
människa har endast exposition för rubella-
virus, talidomid och aminopterin visats ha
denna effekt.
Läppspalten kan vara ensidig eller dubbel-
sidig och antingen komplett (med en inskär-
ning från överläppen ända u p p i näskaviteten)
eller inkomplett (missbildningen är begränsad
till överläppen) (bild 3.21). I de flesta fall är före-
komsten av läppspalt förenad med en spalt-
bildning även i alveolarutskottet. Ofta är dess-
utom näsvingen på den afficierade sidan på-
verkad. Gomspalten kan ha mycket varierande
utbredning. Om hela mjuka och hårda gom-
men engageras är missbildningen även förbun-
den med en läpp- och käkspalt. En missbild-
ning begränsad till enbart mjuka gommen kan
omfatta subkliniska fall, där slemhinnan är hel
och missbildningen är begränsad till en kluven
gommuskulatur (submukös gomspalt). I dessa
fall är uvulan kluven. LKG-defekterna gör att
ett nyfött barn inte kan ammas. Det finns risk
för en defekt talutveckling på grund av förbin-
delsen upp till näsan. Om käkbenet är engage-
rat finns även en störning i anläggningen av
tänderna. Då mjuka gommen är kluven funge-
rar inte tubarmuskulaturen normalt och öron-
trumpeten kan inte öppnas vid sväljning, vilket
ofta förorsakar sekretorisk och kronisk otit.
I Sverige behandlas LKG-patienter vid re-
gionsjukhus av plastikkirurger, tandläkare,
öron-, näs- och halsläkare samt logopeder. Den
kirurgiska behandlingen inriktas på att så
snabbt som möjligt adaptera spalterna och ge
dem god funktion utan att samtidigt orsaka
onödiga ärrbildningar och hämmad tillväxt i
ansiktsskelettet och dess mjukdelar. T i d p u n k -
ten för den kirurgiska rekonstruktionen beror
på defektens omfattning. I allmänhet sker läpp-
adaption vid 1-3 månaders ålder, en slutning
av mjuka gommens defekt vid cirka 8 månader
och av spalten i hårda gommen kring 4—6-års-
åldern, då även eventuell velofarynxplastik
Bild 3 . 2 1 . Schematisk bild som
visar partiell gomspalt (A), total
gomspalt (B) och total läpp-,
käk- och gomspalt (C).

och läppkorrektioner utförs. Om sekundära
näs- och läppkorrektioner behövs sker detta i
tonåren.
Pierre Robins syndrom
Pierre Robins syndrom består av en u n d e r u t -
veckling av underkäken, där tungan saknar sitt
normala stöd och därför faller bakåt. Missbild-
ningen är ibland kombinerad med en kluven
gom. Syndromet kan vara isolerat eller ingå i
andra ärftligt betingade syndrom. Den dåliga
kontrollen av tungan gör att dessa barn vid
ryggläge har svårt att hålla luftvägarna fria.
Tillståndet kan därför vara livshotande. Tera-
pin är kirurgisk. Om barnen klarar de första
åren utan kirurgisk behandling brukar tillstån-
det korrigeras spontant med tiden.
Treacher Collins syndrom
Treacher Collins syndrom (mandibulo-facial
dysostos) är en autosomalt nedärvd missbild-
ning med varierande penetrans, som innebär
att de organ som bildas från första gälbågen
och gälfickan är underutvecklade. Patienten
uppvisar missbildningar i form av bristande
slutning av okbågen, underutveckling av över-
käksbenet, defekter i orbitakavitetens begräns-
ningar, avsaknad av eller underutveckling av
käkhålor och deformerade ytteröron och/eller
mellanöron med åtföljande hörselnedsättning.
Omkring 15 % av patienterna har uni- eller
bilateral makrostomi. Förträngning av svalget
är ett vanligt fynd, liksom underutveckling av
mandibeln.
3. Munhåla, svalg 167
Käkanomalier
Ungefär vart fjärde barn anses ha bett- och käk-
anomalier som är i behov av behandling. De
flesta av dessa anomalier kan behandlas med
ortodonti (tandreglering), medan en mindre
del kräver käkkirurgisk korrektion. Dessa käk-
anomalier är i regel genetiskt betingade. Ärli-
gen opereras cirka 300 patienter av tandläkare
med oralkirurgisk specialistkompetens. I sam-
band med kirurgin brukar dessa patienter vår-
das vid Ö N H - eller plastikkirurgisk klinik.
I sagittalplanet kan man särskilja individer
med underbett och sådana med flyende haka,
protruderade överkäksframtänder och ofull-
ständig läppslutning. G e n o m mätning av refe-
renspunkter på reproducerbara profilröntgen-
bilder av kraniet, kefalometri, kan man följa
tillväxten och avgöra var i käkskelettet eller
bettet anomalin föreligger.
Ett underbett kan bero på en anteriorför-
skjuten underkäke, mandibulär prognati, eller
en posteriorförskjuten överkäke, maxillär ret-
rognati (bild 3.22). Mandibulär prognati kan
behandlas med posteriorförflyttning av man-
dibeln efter sned ramusosteotomi (bild 3.23)
eller sagittal ramusosteotomi (bild 3.24). Max-
illär retrognati kan behandlas genom kirurgisk
framflyttning av den främre delen av maxillan
eller hela den tandbärande maxillan efter Le
Fort I-osteotomi.
Flyende haka kan bero på maxillär prognati
eller mandibulär retrognati. Maxillär prognati
kan korrigeras genom posteriorförflyttning av
främre delen av maxillan efter extraktion av en
premolar på var sida. Mandibulär retrognati
Bild 3 . 2 2 . På standardiserade profilröntgenbilder kan olika
referenspunkters läge på kraniet bestämmas, kefalometri,
och ge besked om var i käkarna en bettanomali är lokalise-
rad. Mandibulär prognati (A), maxillär retrognati (B), maxillär
och mandibulär retrognati (C) samt maxillär retrognati och
mandibulär prognati (D).

behandlas genom framflyttning och rotation
av mandibeln så att en förlängning av ramus
mandibulae erhålls. Vanligen görs sagittal ra-
musosteotomi.
Kirurgisk korrektion av käkanomalier görs i
allmänhet inte förrän patienten är i 18-20-års-
åldern, eftersom käktillväxten först då är av-
slutad.
Tandanomalier
Avvikelser i tändérnas antal är relativt vanligt
och ger sig till känna som undertal eller över-
tal. Undertal drabbar oftast tredje molaren,
"visdomstanden", som saknas hos 25 % av en
befolkning. Andra överkäksincisiven är den
näst vanligaste tanden som inte anläggs. En
ärftligt betingad störning i emaljens minerali-
sering är amelogenesis imperfecta. Dentinoge-
nesis imperfecta är motsvarigheten som drab-
bar dentinbildningen. Bägge nedärvs med en
Bild 3 . 2 5 . Öppnad follikularcysta med tandanlag
som opererats bort från käkhålan.
Bild 3 . 2 6 . Ortopantomogram som visar stora keratocystor
i underkäken. Röntgenologiskt kan de inte skiljas från "van-
liga" follikularcystor. I höger överkäke ses också en visdoms-
tand som dislocerats av en cysta som fyllde ut käkhålan.
dominant autosomal ärftlighetsgång. Dentino-
genesis imperfecta kan ingå som delsymtom i
osteogenesis imperfecta.
Utvecklingscystor
Follikularcystor bildas ur resterna av det emalj-
bildande epitelet runt tandkronan (bild 3.25).
De är vanligast i anslutning till icke-frambrut-
na visdomständer. Primordial- eller keratocys-
tor bildas ur aktiva rester av tandlisten. Rönt-
genologiskt liknar de ofta follikularcystor (bild
3.26) men kan även simulera andra odontogena
cystor. Histologiskt har de en typisk bild och
är keratinbildande.
Både follikular- och keratocystor växer lång-
samt med få symtom och kan nå ansenlig stor-
lek. Sekundärinfektion eller spontanfraktur
kan ibland vara diagnosorsak. Behandlingen är
kirurgisk. Keratocystor uppvisar stor recidiv-
benägenhet.
 3. Munhåla, svalg 169

Tungmissbildningar Orala slemhinne-

Missbildningar till följd av hämmad tillväxt förändringar
av tungan är ytterst sällsynta (kluven tunga,
mikroglossi eller aglossi). N å g o t vanligare är Munvinkelragader
makroglossi, som innebär ett överskott av tung-
Munvinkelragader eller angulär keilit utgörs
vävnad, vilket kan förorsaka läspande tal. Be-
av sprickor i mungiporna som är infekterade
handlingen av makroglossi är kirurgisk. Makro-
med Candida albicans och stafylokocker. Hos
glossi ses ibland vid mental retardation, Downs
protesbärare med låg betthöjd uppstår veck-
syndrom, men även vid akromegali och primär
bildning i mungiporna, vilket gynnar uppkom-
amyloidos.
sten av ragader. Förutom lokala faktorer har
järn- och B-vitaminbrist (speciellt B 2 -ribofla-
Glossitis rhombica mediana visar sig som en
vin) betydelse för uppkomsten av munvinkel-
romboid, rödaktig förändring mitt på tungan
ragader (bild 3.27). Munvinkelragader behand-
framför papillae valatae. Förändringen anses
las med antimykotisk kräm (Canesten eller
vara en utvecklingsanomali på grund av ute-
Daktar). Ibland kan behandlingen behöva kom-
bliven fusion mellan de papillbärande laterala
pletteras med Fucidinsalva. Samtidig oral can-
tungutskotten. Tillståndet kräver ingen be-
didos ska behandlas. Vid behov hänvisas pa-
handling och har kliniskt intresse endast från
tienten till tandläkare.
differentialdiagnostisk synpunkt.

Lingua plicata. Vid lingua plicata eller lingua Herpes labialis

fissurata förekommer djupa fissurer på tungans
dorsalyta. Tillståndet är sannolikt genetiskt
betingat. Ibland uppträder sveda på grund av
infektion, vilken i så fall får behandlas. Lingua
plicata förekommer som delsymtom vid Mel-
kersson-Rosenthals syndrom som också karak-
teriseras av recidiverande facialispares och an-
siktsödem.
Kort tungband. Ibland kan frenulum linguae
vara så kort att tungans rörelser hämmas. Bety-
delsen av ett kort tungband är oftast överdri-
ven. Ett kort tungband kan förorsaka svårig-
heter att forma r-ljudet. Behandlingen är kir-
urgisk.
Herpes labialis föregås ofta av prodromalsym-
tom i form av klåda, ibland av hyper- och par-
estesier. Inom motsvarande område på det
läppröda och/eller huden uppstår sedan små
konfluerande blåsor som brister inom några
dagar. Det föreligger också lokal smärta som
kan vara intensiv. Infektionssymtomen u p p -
kommer genom aktivering av herpes simplex-
virus typ 1. Sådan aktivering tycks kunna ske i
samband med t.ex. trötthet, psykisk stress och

Tungbastyreoidea är en utvecklingsanomali som

beror på kvarvarande tyreoideavävnad bakom
foramen caecum. Incidensen är 1:10000, och
hos 70 % saknas cervikal tyreoidea. Tyreoidea-
scintigram ska alltid utföras före eventuell kir-
urgisk åtgärd.

Bild 3.27. Medelålders kvinna med järnbristanemi som

uppvisar generell papillatrofi och utbredda precancerösa
förändringar på tungan samt munvinkelragader.
Se även färgplansch.
3. Munhåla, svalg 170

förkylning samt mekaniskt trauma mot eller Oral candidos

solljusexponering av läpparna. Läkning sker
Candida finns som del av den normala orala
inom ett par veckor.
mikrofloran. Candidos är en opportunistisk in-
Herpeslesioner kan ibland förekomma int-
fektion som uppträder vid generellt eller lokalt
raoralt, herpetiform stomatit. Immunsuppri-
nedsatt resistens. Generellt nedsatt resistens
merade patienter drabbas oftare av herpeti-
förekommer vid t.ex. defekt immunförsvar, nä-
form stomatit.
ringsbrist eller hormonella sjukdomar. Lokalt
De lokala smärtorna kan behandlas med be-
nedsatt resistens ses vid rubbningar av den ora-
dövande salva, t.ex. EMLA. Aciklovir kan prö-
la mikrobiella ekologin till följd av antibiotika-
vas vid svåra fall och ges till immunsupprime-
behandling, muntorrhet av olika genes, oral
rade patienter. Herpesbenägna patienter bör
muskelimmotilitet, otillräcklig proteshygien,
använda kräm med solskyddsfaktor vid solex-
tobaksrökning med ökad keratinbildning m.m.
ponering.
Oral candidos förekommer i akut och kro-
nisk form, och hos båda kan en pseudomem-
Herpes zoster branös (bild 3.28) och en erytematös typ u r -
skiljas. Den kroniska formen kan också uppvisa
Varicella zoster-virus inom n. trigeminus enga-
en nodulär eller plackliknande bild.
gerar oftast de två nedre grenarna, n. maxillaris
Akut pseudomembranös candidos, som ock-
och n. mandibularis. Bläsor som snart spricker
så kallas torsk, drabbar spädbarn och äldre in-
och bildar sår uppstår strikt halvsidigt i mun-
divider med temporärt nedsatt allmäntillstånd.
nen och i ansiktshuden. Blåsbildningen föregås
Torsk karakteriseras av vita, avskrapbara m e m -
ofta av smärtor som ibland kan simulera tand-
bran som täcker en rodnad lättblödande slem-
värk, akut pulpit. Såren läker inom 2 - 4 veckor
hinna. Akut erytematös candidos förekommer
medan smärtorna kan kvarstå i månader. Se-
ofta som komplikation till antibiotikabehand-
kundär infektion av lesionerna kan ibland krä-
ling och framträder som oskarpt avgränsade,
va behandling. Kvarstående smärtor behandlas
rodnade slemhinnelesioner med varierande
med nervblockader. Aciklovir kan hindra eller
grad av sveda.
lindra sjukdomsförloppet. Behandlingen ska
Kroniska candidoser förekommer ofta se-
sättas in så tidigt som möjligt. Vid engagemang
kundärt vid andra tillstånd, t.ex. protesstoma-
av n. ophthalmicus ska alltid ögonspecialist
tit, munvinkelragader, oral lichen, leukoplaki
konsulteras. Utslag på ögats bindehinna kan ge
samt flera kroniska systemsjukdomar. Påvisan-
synskador.
de av hyfer i ytcellsavskrap anses vara dia-
gnostiskt för aktiv candidos. Negativt prov
Ulcerös gingivit och stomatit utesluter dock inte candidos. Vid protesstoma-
tit ska provet tas från protesen.
Tillståndet drabbar nedgångna och i m m u n -
Oral candidos behandlas med munhygienis-
komprometterade individer. Papillerna mellan
ka åtgärder. Om detta inte räcker prövas skölj-
tänderna nekrotiserar. Nekroserna kan sprida
ning med nystatinmixtur eller amfotericin B
sig över gingivan och ibland till andra delar
i form av sugtabletter under minst 4 veckor.
av munslemhinnän. N ä r de nekrotiska m e m -
Behandlingen kan vid behov kompletteras med
branen skrapas av blottas en lättblödande, in-
pensling med gentianaviolett 0,1 % vattenlös-
tensivt ö m m a n d e yta. Patienten har en fram-
ning 2-3 gånger/dag.
trädande foetor ex ore, påverkat allmäntill-
stånd samt feber, 38-39°. Inom de nekrotiska
områdena finns rikligt med fusiforma bakte-
rier och spiroketer. Som behandling ges met- Oral lichen planus
ronidazol samt lokal rengöring med 3-procen- Oral lichen planus kan förekomma var som helst
tig väteperoxid och så snart som möjligt nog- i munslemhinnan men är vanligast lokaliserad
grann parodontal sanering hos tandläkare. till kinden. Kliniskt föreligger vita papler på en

rodnad, atrofisk slemhinna. Paplerna bildar ofta
ett retikulärt mönster, s.k. Wickhams striae, som
brukar liknas vid nätmönstret på ett melonskal
(bild 3.29). De kan också sammanflyta till plack.
Rodnade, atrofiska områden kan dominera. Bul-
lösa, erosiva och ulcerösa inslag förekommer
också. Halvmånformig papillatrofi på tungrygg
och tungränder samt deskvamativ gingivit är
andra typiska manifestationer vid oral lichen.
Munsveda kan förekomma i samband med intag
av kryddad föda, citrusfrukter m.m.
Etiologin är okänd. Oral lichen förekommer
hos ungefär hälften av patienterna med kutan
lichen ruber planus, men oral lichen är många
gånger vanligare än hudsjukdomen. Det beror
förmodligen på att isolerade slemhinnemani-
festationer kan ha annan etiologi och därför har
begreppet lichenoida reaktioner införts. Dessa
kan t.ex. ha uppstått genom mekaniskt trauma
eller immunologiska mekanismer initierade av
mikroorganismer eller hypersensibilitet, t.ex.
Bild 3 . 2 8 . Pseudomembranös candidos på buckalslemhin-
nan. Se även färgplansch.
Bild 3 . 2 9 . Oral lichen med Wickhams striae på buckalslem-
hinnan. Se även färgplansch.
3. Munhåla, svalg 171
mot kemikalier i dentala material m.m. I slem-
hinna i kontakt med amalgamfyllningar före-
kommer inte sällan en lichenoid kontaktreak-
tion. Epikutantest mot kvicksilver utfaller ofta
positivt hos dessa patienter, och i allmänhet lä-
ker lesionerna om amalgamet byts mot annat
material. Detta byte kan ske kostnadsfritt efter
förhandsprövning hos försäkringskassan. Stress
tycks också kunna bidra till uppkomsten av oral
lichen. Lichen tycks medföra en viss ökad risk
för utveckling av oral cancer.
Behandlingen inriktas i första hand på trauma-
elimination genom justering av fyllningar och
proteser. Amalgamfyllningar som ligger i direkt
kontakt med slemhinneförändringar byts till
andra material. Förbättrad munhygien är ofta
nödvändig. Vid de atrofiskt erosiva formerna
föreligger också ofta sekundär candidainfektion
som kräver antimykotisk behandling. Räcker
inte dessa åtgärder ges också antiinflammatorisk
behandling med kortikosteroidsalva, t.ex. mun-
salva Kenakort-T. I svåra fall kan generell korti-
kosteroidbehandling behövas. Kirurgisk be-
handling far ibland tillgripas. Lokaliserade
förändringar kan excideras medan laserevapori-
sering görs vid mer utbredda lesioner.
Orala leukoplakier
Leukoplaki definieras som en vit fläck som
inte kan skrapas av från slemhinnan och som
inte kan diagnostiseras som någon annan sjuk-
dom. Orala leukoplakier är betydligt vanligare
hos män än hos kvinnor.
Orala leukoplakier ska betraktas som prema-
ligna förändringar. Risken för malignisering är
emellertid bl.a. beroende på förändringarnas
etiologi, kliniska utseende och lokalisation.
Tobaksrökning och lokalt kroniskt trauma är
kända etiologiska faktorer. Orala leukoplakier
förekommer också hos äldre och medelålders
människor, framför allt kvinnor, med järnbrist
eller Plummer-Vinsons syndrom (bild 3.27).
Ökad förekomst ses också hos HIV-infekterade.
Många gånger är orsaken okänd, och förändring-
en betecknas då som idiopatisk eller kryptogen.
Leukoplakierna kan indelas i homogena och
icke-homogena. De homogena leukoplakierna är
jämnt vitaktiga medan de icke-homogena uppvi-
3. Munhåla, svalg 172
sar insprängda rodnade fläckar. Ibland förekom-
mer papler eller noduli på ytan, och förändringen
brukar då betecknas som nodulär leukoplaki.
Idiopatiskt förekommande leukoplakier och
sådana som ses vid Plummer-Vinsons syn-
drom bär en större risk för malignisering än
vad tobaksassocierade leukoplakier gör, vilka
dock är de vanligaste. Icke-homogena och no-
dulära leukoplakier är mer riskabla från ma-
ligniseringssynpunkt än homogena. De rod-
nade inslagen i icke-homogena leukoplakier
beror i stor utsträckning på candidainfektion
men i en del fall på en mognadsstörning i epi-
telet och utgör då ett varningstecken. Leuko-
plakier i munbotten utgör en särskilt stor risk
för malignisering (bild 3.30). Tungan och det
läppröda är också risklokaler.
Små leukoplakier kan många gånger excideras
och undersökas histopatologiskt. Vid utbredda
lesioner ska biopsi innefatta rodnade områden
samt områden med papler, noduli eller ulcera-
tioner. Det är dock viktigt att känna till att såväl
dysplasier som karcinom kan förekomma i alla
typer av leukoplakier. Om biopsi visar epitel-
atypi ska leukoplakin excideras. Vid utbredda
lesioner kan laserkirurgi övervägas. Förändring-
ar lokaliserade till munbotten, tunga eller läppar
bör också avlägsnas i sin helhet. Utlösande orsa-
ker ska elimineras, t.ex. bör proteser och tand-
fyllningar justeras, skavande tandrester extrahe-
ras m.m. Patienten ska också i förekommande
fall ordineras att upphöra med rökning. Anti-
mykotisk behandling ges till patienter med icke-
Bitd 3.30. Stora områden med leukoplakier i vestibulum oris
och munbotten. Se även färgplansch.
homogena leukoplakier, och behandlingsresul-
tatet kontrolleras. Om de rodnade områdena
inte försvinner på given behandling bör leuko-
plakin avlägsnas kirurgiskt. Både de patienter
som behandlas och de som inte far aktiv behand-
ling ska följas med regelbundna kontroller.
Erytroplaki
Erytroplakin förekommer vanligen som en be-
gränsad rodnad med ibland utbredd förändring
i munslemhinnan, vanligen lokaliserad till
buccan eller munbotten. Ibland förekommer
inslag av vitaktiga papler eller noduli. Minst
80 % av förändringarna uppvisar grav dysplasi
eller cancer in situ. Dessa förändringar ska all-
tid avlägsnas kirurgiskt med marginal och u n -
dersökas histopatologiskt. Patienterna ska se-
dan kontrolleras regelbundet.
Lingua geografica
Lingua geografica karakteriseras av fläckvis
atrofi av papillae flliformis, då rodnade områ-
den med girlangformiga, vitaktiga begränsning-
ar uppstår. Förändringarnas utbredning varierar
ofta i tiden, glossitis arreata migräns. De kan
också vara lokaliserade till andra delar av mun-
slemhinnan än tungans. Tillståndet är oftast
asymtomatiskt och försvinner spontant. Ibland
kan dock sveda förekomma, speciellt i samband
med intag av kryddad föda och sura eller eteris-
ka drycker. Lingua geografica och lingua plicata
förekommer inte sällan samtidigt.
Lingua villosa
Lingua villosa eller hårtunga u p p k o m m e r ge-
nom excessiv keratinisering av papillae fllifor-
mis. Tillståndet är vanligast hos rökare. T u n g -
ytan uppvisar varierande grad av missfärgning
och kan i extrema fall bli svart, lingua nigra
eller "black hairy tongue".
Aftös stomatit
De flesta människor har någon gång drabbats
av afte. Hos många återkommer de aftösa såren
med varierade intervall, recidiverande aftös
 3. Munhåla, svalg 173

stomatit (RAS), och kan hos enstaka personer lum oris och i kindslemhinnan (bild 3.32). Så-
vara invalidiserande. Lesionerna utgörs av kon- ren kan ibland vara djupa, kraterformade och
fettistora, smärtsamma, fibrinbelagda sår om- likna Suttons afte eller bilda djupa fissurer.
givna av en röd halo (bild 3.31). Antalet varierar Inflammatoriska hyperplasier begränsade av
från enstaka till ett tiotal lokaliserade till den fissurer och polypliknande bildningar är andra
icke-keratiniserade, rörliga munslemhinnan. manifestationer. Fistulering till ansiktshuden
Etiologin till aftös stomatit är okänd. Det har förekommer (bild 3.33). Inte sällan ses diffus
framförts att patienter med recidiverande aftös svullnad av kinder och läppar, och speciellt
stomatit har ökad förekomst av antikroppar underläppen kan vara säte för fissurering. Lik-
mot varicella zoster och cytomegalvirus och
att många blir bättre efter behandling med acik-
lovir. En annan teori är att antikroppar mot
Streptococcus mitis korsreagerar med desmo-
somer i orala epitelceller och initierar kom-
plementbindning. Aftös stomatit har associe-
rats med bl.a. mekaniskt trauma, stress, mens-
truation och nedsatt allmäntillstånd men också
järnbrist, B 12 - och folsyrabrist samt intolerans
mot olika födoämnen. Aftösa sår i den orala
mukosan är en vanlig företeelse vid mal-
absorptionstillstånd av olika slag, t.ex. celiaki,
ulcerös kolit och Crohns sjukdom (bild 3.32).
De aftösa såren läker spontant inom någon
vecka. Som profylax rekommenderas tand-
borstning med enzymtandkräm (Zendium)
som frisätter små mängder väteperoxid, vilket
aktiverar det antibakteriella laktoperoxidas-
tiocyanatsystemet i saliven. Etsning av de af-
tösa såren tycks påskynda läkningen. Kortiko-
steroidsalva (Kenacort-T munsalva) lindrar
och kan hindra utbrott om salvan appliceras
vid prodromalsymtom. Aciklovir kan prövas.
En svårare form av aftös stomatit anses s.k.
Suttons afte vara. De utgörs av djupa, ibland
kraterformade och mycket smärtsamma, ofta
Bild 3.32. Fibrinbelagt sår i underkäkens anslagsveck
solitära sår lokaliserade till mjuka gommen, hos patient med Crohns sjukdom. Se även färgplansch.
gombågarna eller tungranden. Läkningstiden
kan uppgå till flera veckor och när såren så
småningom läker efterlämnar de ett ärr, vilket
gett namnet recidiverande cicatriciell aftös sto-
matit (RCAS). Kliniskt kan differentialdiagno-
sen gentemot ett cancersår vara svår.

Orala manifestationer
vid Crohns sjukdom
Orala manifestationer av Crohns sjukdom är
Bild 3.33. Fistel från munhålan vid Crohns sjukdom.
vanliga och har rapporterats hos u p p till var Se även färgplansch.
femte patient. Vanligast är aftösa sår i vestibu-
som sjukdomen i övrigt har de orala föränd-
ringarna ett kroniskt förlopp med lugna perio-
der avbrutna av exacerbationer.
Vid histologisk undersökning av de orala
förändringarna uppvisar ungefär en tiondel av
patienterna en granulombildning som är ty-
pisk för sjukdomen och övriga fall ospecifik
inflammation.
Behandlingen av de orala förändringarna vid
Crohns sjukdom inriktas på att dämpa inflam-
mationen med hjälp av lokala steroider och
motverka sekundärinfektion genom god mun-
hygien och sköljning med t.ex. 0,1 % klorhexi-
dinlösning. Xylokaingel eller -lösning ges mot
eventuella smärtor. Persisterande sår och fist-
lar kan försöksvis excideras.
* Samtidig candidainfektion ska behandlas.
Behgets syndrom
Denna ovanliga sjukdom drabbar unga vuxna
och brukar beskrivas med recidiverande orala
och genitala aftösa ulcerationer samt uveit.
Det är dock en systemsjukdom som kan drabba
många andra organsystem, t.ex. leder, njurar,
nervsystem, gastrointestinalkanal m.fl. De ora-
la aftösa förändringarna är ofta den primära
manifestationen av sjukdomen. Ögonsymtomen
är vanligen monookulära men undulerande
från skov till skov och kan på sikt leda till blind-
het. Kokleovestibulära störningar kan också
förekomma. Sjukdomens etiologi är okänd,
men cirkulerande immunkomplex kan påvisas
i plasma. Patogenetiskt föreligger en vaskulit.
Terapin är immunsuppressiv med långtids-
behandling med kortikosteroider i kombina-
tion med cytostatika. Sjukdomsförloppet är
ofta utdraget över år, men prognosen är dålig
på sikt.
Lupus erythematosus
Lupus erythematosus (LE) är en autoimmun
sjukdom med förekomst av cirkulerande anti-
kroppar mot kärnbeståndsdelar (ANA). Disk-
oid lupus erythematosus (DLE) manifesterar
sig med erytem och hudatrofier med fjällbild-
ning på solexponerade ytor som ansikte (fjä-
rilsexantem) och händer. Den disseminerande
formen, som också angriper andra organ och
organsystem som njurar, hjärta, leder, nerv-
systemet m.fl., benämns systemisk lupus ery-
thematosus (SLE). Orala slemhinneförändring-
ar är vanliga. Speciellt vid DLE förekommer
vitaktiga, fjäderpenneliknande striae på atro-
fisk botten som påminner om lichenföränd-
ringar, samt telangiektasier. Vid SLE förekom-
mer även oskarpt avgränsade, fibrinbelagda sår
med varierande utbredning i slemhinnan. Vid
LE ses ofta lesioner i hårda gommen, vilket är
ovanligt vid lichen. LE-lesioner är ofta sekun-
därinfekterade med Candida albicans.
Behandlingen sker genom systemisk tillförsel
av antiinflammatoriska medel, kortikosteroider
och cytostatika. Lokala steroider i tillägg kan
vid behov prövas på de orala förändringarna.
Pemfigoid
Vid pemfigoid bildas subepiteliala blåsor. Im-
munhistokemiskt kan antikroppar påvisas mot
basalmembranen mellan epitel och bindväv.
Benign slemhinnepemfigoid drabbar före-
trädesvis slemhinnan i munhålan med ofta om-
fattande blåsbildning, som där kan förekomma
var som helst men vanligast är lokaliserad till
gommen och på gingivan. Även lätt trauma kan
ge upphov till blåsor. Epitelet kan förskjutas i
förhållande till bindväven, Nikolskys tecken,
vilket är bakgrunden till den deskvamativa
gingivit som är vanlig vid benign slemhinne-
pemfigoid. Synnedsättning är en fruktad kom-
plikation vid engagemang av konjunktivan.
Läkningen kan ske med ärrbildning med fast-
lödning av ögonlock och grumling av ljus-
vägen. Ibland förekommer också hudlesioner.
Bullös pemfigoid är en sällsynt form av pemfi-
goid som karakteriseras av uttalad blåsbildning
i huden. I en del fall förekommer också mun-
slemhinneförändringar som vid benign slem-
hinnepemfigoid. Engagemang av konjunktivan
är sällsynt. Cirkulerande antikroppar mot
basalmembran påträffas ofta vid bullös pemfi-
goid men sällan vid benign slemhinnepemfi-
goid. Diagnosen ställs på den kliniska bilden
och genom immunhistokemisk undersökning.
Biopsi ska lämnas ofixerad.
Slemhinnepemfigoid behandlas med minu-

tiös munhygien, sköljning med 0,1 % klorhexi-
dinlösning samt lokal applikation av steroider.
Till att börja med används en starkare steroid,
t.ex. betnovat, och sedan fortsatt behandling
med Kenacort-T munsalva. Blåsorna punkte-
ras, och initialt bör patienten få professionell
hjälp av sjukhustandläkare eller tandhygienist
för rengöring och applikation av lokala steroi-
der. Ofta måste dock systemisk steroidtillförsel
också tillgripas, och behandlingen bör ske i
samverkan med dermatolog och ögonläkare.
Pemfigus
Pemfigus är en grupp ovanliga men allvarliga
autoimmuna sjukdomar. Pemfigus vulgaris är
den vanligaste och uppträder ofta i munhålan.
Antikroppar utvecklas mot epitelets intercel-
lulärsubstans, vilket ger upphov till intraepite-
lial blåsbildning och sönderfall av epitelet.
Ofta debuterar sjukdomen i munslemhinnan.
De tunna blåsorna brister mycket snabbt, var-
för den kliniska bilden domineras av områden
med nekrotiskt epitel som kan konfluera och
involvera stora delar av munslemhinnan. Om
stora hudområden drabbas blir tillståndet di-
rekt livshotande på grund av vätskeförluster
och infektion.
Diagnosen ställs på den kliniska bilden och
med hjälp av immunhistokemisk undersökning
av vävnadsprov som lämnas ofixerat direkt till
laboratoriet. Immunfluorescens mellan epitel-
cellerna anses typisk för pemfigus. Cirkule-
rande antikroppar förekommer nästan alltid.
Behandlingen ska skötas av dermatolog och
består av lokal och systemisk tillförsel av kor-
tikosteroider kombinerad med cytostatikabe-
handling. Plasmafores har prövats med fram-
gång vid svårbehandlade fall.
Reiters sjukdom
Reiters syndrom betecknade ursprungligen
triaden artrit, konjunktivit och uretrit, medan
Reiters sjukdom betecknar ett vidare spektrum
av symtom. Etiologin är ofta ett mikrobiellt
agens som drabbar urinvägar eller gastrointes-
tinalkanal (chlamydia, shigella, salmonella,
yersinia). En hög association (80-95 %) före-
3. Munhåla, svalg 175
ligger till histokompatibilitetsantigenet H L A -
B27. Syndromet drabbar huvudsakligen män i
åldern 20-30 år med orala manifestationer i
cirka 20 % av fallen. Slemhinneförändringarna
visar sig som ett par millimeter till flera centi-
meter stora, röda, lätt upphöjda områden. Vid
påvisande av eller misstanke om infektion be-
handlas den med antibiotika. Specifik terapi
för munhåleförändringarna finns inte.
Erythema multiforme
exsudativum
Erythema multiforme exsudativum (EME) är
ett inte helt ovanligt tillstånd som karakterise-
ras av typiska hudlesioner på framför allt hand-
och fotryggar samt varierande slemhinne-
engagemang med stomatit, konjunktivit och
balanit eller vulvit. Förändringarna kan ibland
vara lokaliserade enbart till munhålan. Den his-
tologiska bilden är ospecifik.
Etiologin är okänd men allergiska eller im-
munologiska reaktioner tros orsaka tillståndet.
Utlösande kan vara farmaka, speciellt penicil-
lin eller sulfa, systemsjukdomar, infektioner,
maligna sjukdomar, strålbehandling, stress etc.
Sjukdomen har ett akut insättande med ett
prodromalstadium i form av övre luftvägsbe-
svär, sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående,
ledvärk och inte sällan feber. Inom kort debu-
terar de typiska anulära hudförändringarna
som brukar liknas vid en iris eller måltavla.
Centralt består de av ett ytligt sår eller en ero-
sion omgiven av en urtikariell zon begränsad
av ett erytem. Den centrala erosionen föregås
av ett subepitelialt blåsstadium, som sällan
hinner observeras. De orala förändringarna har
också ett snabbt övergående stadium med ma-
kulae och blåsbildning, som ger upphov till
sammanflytande fibrinbelagda, smärtande ero-
sioner. Läpparna är nästan alltid engagerade
med utbredda krustabildningar.
Differentialdiagnoser som ibland måste över-
vägas är benign slemhinnepemfigoid, pemfi-
gus, bullösa lichen planus samt Beh^ets och
Reiters syndrom.
E M E behandlas systemiskt med höga doser
av kortikosteroider tills symtomen avklingar
och sedan i avtrappande dos.

Toxisk stomatit
Förgiftningar med bly eller vismut är ovanliga
men kan när de förekommer ge missfärgningar
av munslemhinnan genom att metallerna bin-
der sig till svavel. Dessa missfärgningar kan ses
i gingivan som s.k. bly- eller vismutsöm. Sveda
kan också förekomma. Cytostatikabehandling
ger inte sällan toxisk stomatit.
Tung- och munsveda
Orsakssammanhangen vid tung- och munsve-
da är mångfasetterade. Tung- och munsveda
är ett vanligt symtom vid stomatit och glossit
av olika genes. Strålbehandling mot munhåle-
regionen ger en atrofisk, känslig slemhinna
och kronisk muntorrhet. Candidainfektion före-
kommer ofta samtidigt vid olika orala tillstånd
och kan bidra till tung- och munsveda, som
t.ex. vid lingua plicata, oral lichen och den
torra stomatiten vid Sjögrens syndrom. Anti-
biotikabehandling kan rubba den orala mikro-
biella ekologin och ge överväxt av Candida al-
bicans. Kortison- eller cytostatikabehandling
eller ett defekt immunförsvar som vid HlV-in-
fektion gynnar också uppkomsten av candida-
stomatit.
Järnbristanemi kan ge upphov till tung- och
munsveda. Järnbristanemi förekommer vid
Plummer-Vinsons syndrom som beledsagas av
atrofisk stomatit och munvinkelragader. Till-
ståndet betraktas som en precanceros (bild
3.27). Stomatiten i sig kan ge munsveda, men
neuropati på grund av järnbrist kan också tän-
kas ge detta symtom. Vid B12- och folsyrabrist
förekommer neuropatier som kan orsaka tung-
och munsveda, smakstörningar och parestesier.
Megaloblastanemi vid B12- och folsyrabrist
åtföljs emellertid också av glossit, Möller-
Hunters glossit. B,-avitaminos ger upphov till
pellagra eller lombardisk ros med olika neuro-
logiska symtom. Tung- och munslemhinneför-
ändringar förekommer också.
Munsveda förekommer inte sällan vid dia-
betes mellitus men även vid andra hormon-
rubbningar. Såväl järn- och B-vitaminbrist som
hormonella rubbningar gynnar uppkomsten
av oral candidos. Tung- och munsveda kan
uppkomma genom toxisk inverkan av t.ex. cy-
tostatika. Ovanliga orsaker till symtomet är
förgiftningar med tungmetaller, t.ex. bly eller
vismut.
Glossodyni är ett inte ovanligt symtom vid
latent eller manifest depression.
Odontologiskt
relaterade sjukdomar
Odontogena
infektioner
Karies
Karies, tandröta, får betraktas som en folksjuk-
dom, eftersom cirka 95 % av en västerländsk
befolkning är drabbad. För uppkomst av ett
kariesangrepp fordras patogena faktorer: bak-
terier (Streptococcus mutans, laktobaciller),
substrat (kolhydrater) och värdfaktorer (emalj-
uppbyggnad, nedsatt buffringskapacitet hos
saliven). Ökad förekomst av Streptococcus
mutans ger sig till känna som en ökad belägg-
ning på tandytorna (plack). Bakterierna har af-
finitet för hårda ytor och kan implanteras med
lätthet vid ökad förekomst av något substrat.
Av fermenterbara kolhydrater föredras sacka-
ros före fruktos och glukos. Xylitol har visats
ha hämmande effekt på implantation av strep-
tokocker. Vid fermentering av kolhydrater bil-
das sura nedbrytningsprodukter som har för-
måga att lösa ut mineral ur tandens hårdvävna-
der. Emaljens mineralisering och uppbyggnad
har stor betydelse för uppkomsten av karies-
angrepp. Predilektionsställen för kariesutveck-
ling är fissurer, interproximalytor samt emalj-
cementgränsen. Emaljens mineralisering kan
förbättras genom ökad fluoridinlagring, vilket
minskar benägenheten för kariesangrepp. När
emaljen har skadats och mineralet löst ut är
den organiska delen av så liten omfattning att
tandytan undermineras. Spridning till under-
liggande vävnader (dentin och pulpa) sker där-
efter snabbt. Salivens buffertkapacitet påverkar
förmågan att neutralisera syrabildning i plack.
I klinisk praxis kan tiden för en etablerad ge-
nombrytning till dentinet röra sig om bara cir-

ka en månad. Karies kan förlöpa smygande
utan alarmerande symtom, men ofta förnim-
mer patienten isningar och diffus värk vid in-
andning av kylig luft eller intag av sötade födo-
ämnen när nedbrytningsprocessen fått fäste i
dentinet. Bildning av s.k. sekundärdentin på
pulpasidan kan betraktas som en försvars-
åtgärd eller reparativ process för att hindra
kariesangreppet att nå fram till pulpan.
Diagnostik av kariesangrepp sker genom in-
spektion, sondering och röntgen. Vid behand-
ling avlägsnas den destruerade vävnaden, och
en lämplig kavitet prepareras och försluts med
någon form av dentalt fyllningsmaterial. T i d i -
gare användes i stor utsträckning kvicksilver-
amalgam, men detta har alltmer ersatts av
kompositmaterial.
Profylax mot kariesangrepp sker genom u t -
bildning/information, instruktion i munhygien
och lokal eller generell applikation av fluor.
Om kariesangreppet tar lång tid att utveckla
eller om orsaksfaktorerna undanröjs kan remi-
neralisering av urkalkad vävnad ske.
Följdtillstånd till karies
Pulpit. Ett djupgående kariesangrepp ger en in-
flammation i pulpan - pulpit (bild 3.34). Sym-
tom kan vara en intensiv, diffus och utstrålande
smärta i ena ansiktshalvan. Patienten kan ofta
inte ange om smärtan kommer från över- eller
underkäken och än mindre ange någon speci-
ell tand. Det är inte ovanligt att pulpitsmärtan
utlöses nattetid av värmen från kudden, men
3. Munhåla, svalg 177
den kan också komma utan förklaring. Inte säl-
lan söker patienten läkare eller akutmottag-
ning vid u p p r e p a d e tillfällen och blir föremål
för många olika diagnostiska överväganden för
sin till synes oförklarliga halvsidiga ansikts-
smärta. En pulpitisk tand är ofta perkussions-
öm och kan ha nedsatt reaktionsförmåga vid
vitalitetstest. Pulpiten kan hävas om den kari-
ösa processen avlägsnas innan dentinnedbryt-
ningen nått ända in i pulpan.
Puipagangrän. En obehandlad pulpit leder till
att pulpan går i nekros. Ett puipagangrän kan
ge upphov till svullnad i rothinnan vid rotspet-
sen, vilket gör att tanden ömmar vid perkute-
ring. Ofta avklingar de akuta symtomen när
pulpan gått under. Symtomen vid pulpit och
pulpanekros kan emellertid vara mycket ringa
och till och med ha ett helt subkliniskt förlopp.
Kariesangrepp kan döljas under stora fyllning-
ar, och röntgenologiska tecken kan saknas i öv-
rigt. Tanden förlorar sin reaktionsförmåga vid
vitalitetstest. Vid pulpablotta, irreversibel pul-
pit eller pulpanekros/gangrän måste tanden
rotbehandlas. Detta sker genom utrensning av
pulparummet, som sedan försluts med ett rot-
fyllningsmaterial, vanligen guttaperka.
Periapikal osteit, rotspetscystor, abscess. N ä r
pulpan gått i nekros finns inte längre något
hinder för infektionens vidare spridning till
käkbenet kring rotspetsen, där en granulom-
bildning uppstår. En sådan kronisk periapikal
osteit är ofta helt symtomlös men kan u p p -
täckas på tandröntgen som en uppklarning i
benet kring rotspetsen (bild 3.17).
I rothinnan finns embryologiska rester från
rotskidan. Under inverkan av retningen från
en kronisk inflammation kan sådana epitelres-
ter börja proliferera, och en rotspetscysta bil-
das. En sådan cysta tillväxer långsamt och
symtomlöst under samtidig resorption av o m -
kringliggande ben (bild 3.35).
I såväl ett kroniskt rotspetsgranulom som en
rotspetscysta kan virulens/värdförhållandena
när som helst förskjutas och ge upphov till en
akut, varig infektion med abscessbildning (bild
3.34). Patienten upplever då en intensiv, bul-
tande värk och den afficierade tanden ömmar

Bild 3.35. Stor rotspetscysta som fyller ut käkhålan.
Cystan är utgången från den rotfyllda första över-
käksmolaren.
vid påbitning och känns lös och hög. "Tand-
värkens" karaktär vid en akut, abscenderande
periapikal osteit skiljer sig således markant
från den vid en pulpit. Patienten kan ha mått-
ligt påverkat allmäntillstånd och feber. Smär-
tan släpper inte förrän abscessen bryter ige-
nom periostet eller dräneras på annat sätt. In-
fektionen kan leda till fistelbildning, varvid
pus tömmer sig till munhålan, maxillarsinus
eller exteriört.
Behandlingen inriktas på dränage av varhär-
den genom rotkanalsterapi och incision av
eventuell mjukvävnadsabscess eller tandex-
traktion. Analgetika ges mot smärta och anti-
biotika vid påverkat allmäntillstånd.
Parodontala infektioner
Tandlossningssjukdomen är den andra stora
tandfolksjukdomen som drabbar människan
(bild 3.34). Liksom vid karies spelar bakterie-
situationen i munhålan stor roll i och med bild-
ningen av plack. Patogener anses i detta fall
vara streptokocker, spiroketer och andra ofta
anaerobt verkande bakterier. Infektionen är
lågvirulent, verkar under mycket lång tid (åra-
tal) och startar ofta interdentalt i tandköttet.
Gingivit. Plackretention i anslutning till gingi-
van ger upphov till inflammation i denna,
gingivit. Gingivan förlorar sin normala yt-
struktur, blir ödematös och lättblödande. In-
flammationen/infektionen kan hävas genom
intensifierad munhygien.
Parodontit. Om inflammationen lämnas obe-
handlad sprider den sig till rothinnan och käk-
benet, som bryts ned, parodontit. Patologiskt
fördjupade tandköttsfickor bildas och bidrar
till ytterligare retention av plack och tandsten.
Behandlingen inriktas på profylax, god mun-
hygien samt avlägsnande av plack och tandsten.
I senare stadier av sjukdomen kan parodontal
kirurgi tillgripas för att eliminera patologiska
tandköttsfickor och underlätta munhygien.
Parodontala abscesser. N ä r a l v e o l a r b e n e t b r u -
tits ned till den grad att djupa tandköttsfickor
bildats kan en lokaliserad infektion leda till
abscessbildning. Oftast kan de diagnostiseras
genom sondering i tandköttsfickorna, varvid
pus tömmer sig. Parodontala abscesser be-
handlas med kirurgiskt dränage och reduktion
av tandköttsfickan eller extraktion av den ak-
tuella tanden.
Perikoronit. N ä r en del av en delvis erupterad
visdomstandskrona täcks av gingiva kan en in-
fektion starta i den djupa ficka som bildas runt
tanden. Perikoronit är ett tillstånd som oftast
drabbar personer i övre tonåren. Symtomen är
ensidig smärta från käkvinkeln, käkläsa (svå-
righet att gapa), feber och sjukdomskänsla.
Perikoronit kan simulera tonsillit/peritonsillit.
Tillståndet behandlas med dränage, renspol-
ning av fickan runt tandkronan och inläggning
av desinficerande tamponad. Antibiotika ges
om patienten har feber med påverkat allmän-
tillstånd. Ofta får tanden extraheras i lugnt
skede.
Käkar
Komplikationer till tandextraktion
Alveolär osteit. Efter tandextraktion kan en lokal
infektion i alveolen uppstå. Symtom på en så-
dan alveolär osteit, även kallad "dry socket", är
smärta, dålig lukt, feber och ibland påverkat all-
mäntillstånd. Agens är ofta anaeroba bakterier.
Behandling sker med renspolning, debridering
av nekrotiskt material och antibiotika. Man bör
välja kombinationsbehandling med metronid-
azol eller motsvarande och penicillin V.

Blödning. Under förutsättning att patienten
uppvisar ett normalt koagulationsstatus och
inte står på antikoagulantia är blödningar från
en extraktionsalveol som regel lätta att hante-
ra. Lokal kompression inleder behandlingen.
Ibland kan en orsak vara att ett rotspetsgranu-
lom finns kvar i botten på alveolen. Efter lokal-
bedövning skrapas alveolen ren med en sårslev
och fylls med Spongostan eller motsvarande.
Mukosan sutureras sedan över extraktionsal-
veolen.
Oroantral fistel. Eftersom en del av överkäkens
tänder sticker u p p med sina rotspetsar i käk-
hålan kan en direkt kommunikation uppkom-
ma mellan munhåla och käkhåla vid tandex-
traktion. En sådan förbindelse - en oroantral
fistel - ger symtom i form av läckage av luft
från sinus vid Valsalvamanöver och kan fram-
kalla en sinuit. Fisteln läker oftast spontant u n -
der antibiotikaskydd men kan kräva kirurgisk
intervention då man försluter fisteln genom en
lambå av mukosa.
Rotdislokation till käkhåla. F r a k t u r e r i n g av r o -
ten kan ske vid tandextraktion. En tandrot i
överkäken kan accidentellt pressas upp i käk-
hålan vid försök att avlägsna den med hävel.
Rotfragment i käkhålan avlägsnas kirurgiskt
genom antrotomi via fossa canina. Kvarlämna-
de rotrester kan ge kronisk sinuit.
Osteomyelit i mandibel och maxilla utgår som
regel från periapikala infektioner. Symtomen
är lokaliserade smärttillstånd med uppdriv-
ning av käken. Osteomyelit behandlas genom
kombinationen rotbehandling eller tandex-
traktion, kirurgiskt dränage och avlägsnande
av sekvestrar samt antibiotika. Kroniska osteo-
myeliter kan kräva långvarig antibiotikabe-
handling. Kronisk skleroserande osteomyelit
är en specialform med recidiverande smärta
följt av lugna perioder. Kliniskt finner man
skleros i benet på röntgen, ökat scintigrafiskt
upptag och palpabla uppdrivningar i benet.
Behandling sker med kombinationen långtids-
antibiotikabehandling, kirurgiskt dränage och
antiflogistika.
3. Munhåla, svalg 179
Osteoradionekros. En benblotta i ett område i
käken som tidigare strålbehandlats och som
inte läker med konservativ behandling kallas
osteoradionekros. Mandibeln är på grund av
sitt utsatta läge, sin kompakta benbyggnad och
sin blodförsörjning med ändartärsystem mest
utsatt. Behandling inriktas på antibiotikatera-
pi, kirurgisk resektion och rekonstruktion kom-
binerad med hyperbar syrgasbehandling.
Odontogena infektioners
spridningsvägar
De flesta odontogena abscesser blir submukösa
och ligger i vestibulum. Ibland sker dock sprid-
ning till andra områden (bild 3.36). I molarom-
rådet kan abscesser sprida sig utanför m. bucci-
nator till kinden. I överkäken kan en tandinfek-
tion spridas direkt till käkhålan. Infektioner
från underkäkständerna kan perforera den
linguala benplattan. Infektionen befinner sig
då i munbotten. Från de främre tänderna sker
spridning gärna till regio sublingualis. Denna
innehåller en lucker bindväv, så egentlig ab-
scessbildning är ovanlig och i stället bildas ett
munbottenflegmone, Ludwigs angina. M u n -
bottenflegmone karakteriseras av tilltagande
sväljningssmärtor och påverkat allmäntillstånd
tandinfektion i underkäken kan sprida sig till munbotten
eller submandibularislogen och vidare till spatium parapha-
ryngeum och mediastinum.
3. Munhåla, svalg 180
med feber. Ett hårt, smärtande infiltrat utveck-
las i munbotten, och ödem i regio laryngis kan
ge livshotande andningshinder. Infektioner
från längre bak belägna tänder sprider sig gär-
na till regio submandibularis. Abscesser i mun-
botten kan sprida sig bakåt mot spatium para-
pharyngicum. Från detta spatium kan infek-
tionen spridas till kranialbasen liksom till
mediastinum och torax.
Patienter med abscessbildning i munbotten
och på halsen till följd av odontogena infektio-
ner är sjukhusfall. Behandlingen sker med
antibiotika, antiflogistika och kirurgiskt drä-
nage. Andningsvägarna säkras, och om sänk-
ningsabscesser utvecklas med spridning till
mediastinum ska dränage ske i samråd med to-
raxkirurg.
Odontogena fokalinfektioner. Frågan om en
odontogen fokalinfektion kan göras ansvarig
för fjärrsymtom som sepsis, nefriter, polyartri-
ter m.m. väcks ibland och kan bli föremål för
utredning. Det är viktigt vid utredningen att
sedvanlig anamnesupptagning och undersök-
ningsteknik kombineras med adekvat odonto-
logisk röntgenutredning och konsultationer.
Det man i första hand bör leta efter är karies-
angrepp och dess följdtillstånd samt parodon-
tala infektioner.
Käkledsstörningar. Symtom från käkleden kan
vara lokaliserade och bestå av smärta från
öronregionen, knäppningar, låsningar, luxatio-
ner och inskränkt rörlighet. Käkledssymtom är
ofta kombinerade med tandgnissling. G e n e -
rella symtom som kan finnas vid käkledsstör-
ningar är huvudvärk, smärtor i ansikte och
käkar, trötthetskänsla i käkmuskler, yrsel och
öronsus. Utredning sker med röntgen (orto-
pantomogram), käkledsröntgen, artrografi,
artroskopi, E M G , funktionsanalys och b e t t /
ocklusionsanalys. Orsaker till käkledsstörning-
ar är ocklusionsstörningar och systemsjuk-
domar (artros, artriter, SLE, pelvospondylit,
reumatoid artrit, juvenil reumatoid artrit),
men även psykologiska faktorer spelar in.
Behandlingen består av bettskenor, bettslip-
ning, protedska ersättningar, rörelseträning,
farmakologisk behandling, sjukgymnastik (av-
spänning) eller käkledskirurgi (reposition och
resuturering av diskruptur, diskektomi).
Käkledsluxation. Luxation i käkleden kan ske
uni- eller bilateralt. Vid en luxation har caput
mandibulae rört sig över tuberculum articu-
lare och dras anteriort av m. pterygoideus m e -
dialis och m. masseter när patienten försöker
stänga munnen. Patienten gapar maximalt med
underkäken framskjuten, m. masseter är spänd,
munnen kan inte stängas aktivt och det är ett
fjädrande motstånd vid passiva stängningsför-
sök. Tal och sväljning är försvårade. Käkleds-
luxation behandlas med reposition genom att
man bilateralt för mandibeln nedåt och bakåt.
I tidiga fall kan reposition ske i vaket tillstånd,
men vid sena fall kan lämplig premedicinering
med muskelrelaxantia eller fullnarkos krävas.
Samverkan mellan
öron-, näs- och hals-
sjukvård och tandvård
Tandvården har flera naturliga beröringspunk-
ter med öron-, näs- och halssjukvården vad
gäller munhålan och dess angränsande vävna-
der. Det kan gälla odontogena infektioner med
spridning i ansikte eller munbotten. Vid u t -
redning av maligna käk- och munhåletumörer
föreslår tandläkare preoperativ eller preradio-
logisk tandextraktion och profetisk rekon-
struktion efter avslutad behandling. Vid utred-
ning och behandling av käkledsbesvär kan di-
agnostik, röntgen och behandling utföras av
tandläkare. Vid sjukdomar i käkhålan kan tand-
läkare utesluta odontogent fokus.
Ansiktssmärtor kan ha sitt ursprung i odon-
togena områden och kan kräva odontologisk
bedömning. Spottkörtelsjukdomar kan kräva
utredning med salivanalyser eller röntgenun-
dersökningar som kan utföras av odontologisk
expertis. Munslemhinnesjukdomar kan föror-
sakas av en rad faktorer, och därför kan odon-
tologisk utredning vara av värde.
Frakturer i käkar och ansiktsskelett behand-
las gemensamt av O N H - l ä k a r e och tandläkare
specialistutbildade i oralkirurgi. Oralkirurgen

medverkar också ibland vid tumörkirurgi som
innefattar käkarna.
Förlusten av tänder samt ben och mjukväv-
nad efter trauma eller tumörkirurgi kan ersät-
tas med avtagbara proteser, fastsittande kon-
ventionella broproteser eller benförankrade
broproteser. Titanimplantat inopereras då i
käkbenet, och på dessa fästs sedan broprotesen.
Även enstaka tandförluster, speciellt i front-
partierna, kan ersättas med titanimplantat.
Svalginfektioner
Akut faryngit
Akut faryngit uppträder oftast u n d e r vinter-
halvåret och drabbar både barn och vuxna.
Etiologin är oftast virus, rino-, corona-, ade-
no-, Coxsackie- eller herpes simplex. I 15-
30 % av fallen kan emellertid bakterier på-
visas, vanligen betahemolyserande strepto-
kocker. Mikrobiologisk diagnostik är oftast
inte indicerad, men snabbtest på förekomst av
grupp A-streptokocker kan utföras.
Tillståndet är ofta ett inslag i en generell
övre luftvägsinfektion med irritationskänsla,
stickningar och sveda i halsen, sväljningssmär-
tor, hosta, snuva och heshet. I svalget finns
slemhinnerodnad, eventuellt med beläggning-
ar på gombågar och svalgvägg. Ibland ses svull-
nad och rodnad i sidosträngarna, sidosträngs-
faryngit.
Behandlingen är symtomatisk med läkning
inom en till två veckor. Vid bakterieförekomst
ges penicillin V.
Epifaryngit
Epifaryngit är i regel ett delfenomen i en akut
rinofaryngit med sveda och klumpkänsla bakom
näsan. Slemhinnan är rodnad och kan vara be-
lagd med slem och pus. Hos barn betecknas
tillståndet närmast som en inflammerad ade-
noid med detritusproppar. Hos vuxna domi-
nerar virusetiologi, medan det hos barn ofta
påträffas pneumokocker, H. influenzae och M.
catarrhalis.
Behandlingen är hos vuxna symtomatisk,
eventuellt ordineras avsvällande medel. Kok-
3. Munhåla, svalg 181
saltsköljningar kan lindra. Hos barn kan anti-
biotikabehandling vara indicerad, och i terapi-
resistenta fall med infekterad adenoid utförs
adenoidektomi.
Kronisk faryngit, epifaryngit
Tillståndet förekommer hos vuxna och beror
på exposition för luftföroreningar som tobaks-
rök och lösningsmedel. Nästäppa med nedsatt
anfuktning av inandningsluften som följd kan
också vara orsak. Man har diskuterat om tidi-
gare utförd tonsillektomi kan bidra. Symtomen
är harklingar, klumpkänsla, segt slem och torr-
hetskänsla i halsen. Bakre svalgväggen är rod-
nad och granulerad. Granuleringarna består av
hyperplastiska lymfnoduli.
Behandlingen består i att eliminera utlösan-
de ämnen och korrigera en eventuell anato-
misk orsak till nästäppa. Koksaltsköljningar av
näsan kan provas. Antibiotikabehandling är
sällan indicerad.
Herpangina
Herpangina eller angina herpetica orsakas av
Coxsackie A-virus. Yngre och medelålders
individer drabbas och insjuknar med feber,
sväljningsproblem, halssmärtor och muskel-
värk. På status finns på gombågar, uvula och
svalgvägg vesikler med ett klart innehåll som
övergår till ett p u r u l e n t utseende. Ulceratio-
ner kan uppträda senare i förloppet. Behand-
lingen är symtomatisk med analgetika eller
lokala anestetika.
Akut faryngotonsillit
Akut faryngotonsillit är en av de vanligaste
orsakerna till att patienter söker läkare inom
öppenvården. Antalet fall per år i Sverige är
cirka 300000 med frekvenstoppar under sep-
tember-oktober och mars-april.
I 20^10% av fallen anses virus orsaka
faryngotonsillit, och i 30-50 % är grupp A-
streptokocker (GAS) orsaken. Det finns fler än
80 serologiska s.k. M - t y p e r av grupp A-strep-
tokocker, där de flesta inte ger korsimmunitet.
M - t y p e r n a 1, 2, 4, 6, 12, 25 och 49 anses vara
mer nefritogena än andra, och vid utbrott av
reumatisk feber i USA har M-typerna 3, 5 och
18 ansetts vara reumatogena. Betahemolyse-
rande streptokocker grupp C och G liksom
Arcanobacterium (Corynebacterium) hemo-
lyticum är ovanliga orsaker till tonsillit. Gono-
kocktonsillit är nu sällsynt och Staphylococcus
aureus som orsak till tonsillit kan förekomma
hos immunsupprimerade patienter. I ålders-
gruppen under 5 år är frekvensen faryngoton-
sillit orsakad av betahemolyserande strepto-
kocker låg men ökar därefter.
Patienten insjuknar med feber, hals- och
sväljningssmärtor samt allmän sjukdomskänsla
med trötthet. Tonsillerna är förstorade, rod-
nade med proppar eller beläggningar och på
halsen finns svullna och ömma lymfkörtlar.
Hos barn under 2 år är snuva ett vanligt sym-
tom, medan halsont tillkommer först efter 2
års ålder vid streptokockinfektion.
Kliniskt kan man inte säkert differentiera
mellan virus- eller streptokockinfektion i sval-
get. För streptokockinfektion talar smultron-
tunga, petekier i gommen, hudfjällning, sår i
näsöppningar och munvinklar, impetigo, pete-
kier i armhålor och ljumskar, paronyki och
skarlatiniformt exantem (faktaruta 3.1).
För diagnostik av svalginfektioner finns flera
olika immunologiska snabbtest för betahemo-
lyserande streptokocker. Testen har hög spe-
cificitet men något lägre sensitivitet än vanlig
odling. Grupp C- eller G-streptokocker kan
inte påvisas med snabbtest. Snabbtestets fördel
är att behandling kan sättas in snabbt. Vid ne-
gativt test men stark misstanke om strepto-
kockinfektion liksom vid terapisvikt och reci-
Faktaruta 3 . 1 . Akut faryngotonsillit.
För streptokocketiologi talar:
Uttalad s v a l g r o d n a d
Petekier i a r m h å l o r och l j u m s k a r
Paronyki
Smultrontunga
Hudfjällning
S å r i n ä s ö p p n i n g a r och m u n v i n k l a r
Impetigo
Skarlatiniformt exantem
Petekier i g o m m e n
div bör vanlig odling utföras. Vid odling ska
pinnen föras över båda tonsillerna och får inte
vidröra andra vävnader. Övriga laboratorie-
undersökningar (C-reaktivt protein, vita blod-
kroppar och SR) har begränsat värde utöver
kliniska iakttagelser och immunologiska
snabbtest.
Rekommenderad behandling vid b a k t e r i e l l t o n -
sillit är penicillin V, 12,5 m g / k g x 2 per dygn
under 10 dagar. Vid penicillinallergi typ I ges
makrolider eller klindamycin. N y t t insjuknan-
de inom 2 månader efter avslutad behandling
inträffar hos 15-20 %. Svalgodling ska då ut-
föras. Cefalosporinpreparat har visat sig ha
bättre effekt än penicillin vid recidiv.
Vid recidiv eller terapisvikt bör observeras
om patienten tagit sin medicin i 10 dagar; kor-
tare behandlingstid ger högre recidivfrekvens.
Smittkällor i omgivningen ska efterhöras och
eventuellt undersökas. Vid terapisvikt ska även
annan genes - mononukleos, virusinfektion,
malignitet, leukemi eller HIV - misstänkas.
Patienten ska ta ny kontakt vid försämring
eller om inte förbättring skett inom 3-5 dagar.
Glomerulonefrit, myokardit och reumatisk
feber är numera sällsynta komplikationer till
streptokockinfektion. Rutinmässig urinkon-
troll efter odlingsverifierad streptokockinfek-
tion anses inte indicerad.
Peritonsillit, halsböld
Peritonsillit föregås ofta av en streptokockton-
sillit och förekommer i alla åldrar men van-
ligen hos yngre vuxna (bild 3.37). Patienten
söker för tilltagande, ensidiga halssmärtor, svå-
righeter att inta föda och feber. På status finner
man ofta trismus, rodnad och asymmetri i sval-
get med buktande gomtak. Uvulan är ofta svul-
len och skjuter över medellinjen. Diagnos er-
hålls genom peritonsillär punktion och aspira-
tion av pus. Abscessen behandlas med incision
och debridering. Odling vid peritonsillit är
inte nödvändig, men ofta finner man anaeroba
bakterier och grupp A-streptokocker. Penicil-
lin oralt sätts in, alternativt parenteralt om pa-
tienten har svårt att svälja. Akut tonsillektomi,
.a chaude, utförs på barn om incision ändå mås-

te utföras i narkos men kan även utföras hos
vuxna vid reciciv. Indikationerna för tonsillek-
tomi framgår av faktaruta 3.2.
Angina Vincenti, tonsillitis
ulceromembranacea
Angina Vincenti, som är ett ovanligt tillstånd,
förekommer hos framför allt yngre och medel-
ålders män. Sjukdomen orsakas av Fusobacte-
rium nucleatum och T r e p o n e m a Vincentii.
Kliniskt ses oftast ensidig lokal tonsillit med
ulceration och beläggningar, medan patienten
har måttliga besvär. Behandling är upprens-
ning och penicillin V, 12,5 m g / k g x 2 i 10 da-
gar. Behandlingsresultatet ska följas u p p efter
cirka 3 veckor för att utesluta malignitet.
Mononukleos, körtelfeber
Mononukleos är vanligast i åldersgruppen 15-
25 år och uppträder ofta endemiskt. Infektio-
nen orsakas av Epstein-Barrvirus (EBV), som
engagerar B-lymfocyter generellt. Infektionen
ger hos en del individer symtom från tonsiller
och svalg. Sekundärinfektion med grupp A-
streptokocker förekommer.
Patienten är allmänpåverkad med trötthet,
halsont, feber och grötigt tal. Svalget är rodnat
och tonsillerna förstorade, ofta belagda med
3. Munhåla, svalg 183
proppar. Trismus förekommer och peritonsillit
kan ibland misstänkas. På grund av den inflam-
matoriska svullnaden kan andningssvårigheter
föreligga. Patienten har förstorade körtlar på
halsen, och mjält- och leverförstoring före-
kommer. Om ampicillinpreparat har getts kan
ett exantem föreligga. Mukokutant syndrom
(EME) kan i sällsynta fall utvecklas.
Diagnosen kan i tidigt sjukdomsförlopp vara
svår och erhålls ofta hos en patient som fått
penicillin V men efter 3 dagar fortfarande har
hög feber och halssmärtor. Akut bakteriell fa-
ryngotonsillit liksom cytomegalvirus-, toxo-
plasmos-, listerios-, adenovirus-, difteri- lik-
som HIV-infektion är differentialdiagnoser.
Hos cirka 80 % förekommer heterofila anti-
kroppar en vecka efter insjuknandet. Sero-
logiska metoder påvisar IgM-antikroppar mot
strukturella virusantigen, EBV-serologi. Aty-
piska lymfocyter (McKinley-celler) och relativ
lymfocytos är karakteristiskt.
Specifik behandling mot EBV-infektion
finns inte. Vid tonsillhyperplasi, som utgör
andningshinder, kan tonsillektomi utföras.
Sjukhusvistelse kan krävas vid nutritionspro-
blem, och patienten ska vila och iaktta försik-
tighet med fysisk aktivitet på grund av risken
för trauma mot buken (mjältruptur). T r o m b o -
cytopeni är en sällsynt komplikation. Ofta blir
konvalescensen långvarig på grund av trött-
Faktaruta 3 . 2 . Indikationer för tonsillektomi.
• 1 - 3 akuta tonsilliter per å r under d e s e n a s t e 2 - 3
åren
• 1 - 2 h a l s b ö l d e r inom ett par års tid
• Försämring av p s o r i a s i s , reumatoid artrit och glo-
merulonefrit i s a m b a n d med akut faryngotonsillit
• Detritusproppar i tonsiller med symtom i form av
dålig a n d e d r ä k t
• Obstruktiva b e s v ä r hos barn med s ö m n a p n é
• H a l s b ö l d hos barn
• A n d n i n g s s v å r i g h e t e r på grund av förstorade tonsil-
ler vid m o n o n u k l e o s
Bild 3.37. Schematisk teckning som visar ett horisontalsnitt
genom högra tonsillregionen. Pilarna anger infektionens
eventuella vidare spridningsvägar.
3. Munhåla, svalg 184
heten. Metronidazol 250-500 mg x 3 kan vid
svårt tonsillengagemang lindra sjukdomen.
Orala manifestationer vid
HIV och aids
Vid akut HIV-infektion har en del patienter
mononukleosliknande symtom med feber, hals-
ont och svullna halskörtlar. Senare kan till-
komma erytematös eller pseudomembranös
candidos, hårig leukoplaki (epitelhyperplasi)
på tungränder inducerad av EBV och nekro-
tisk gingivit. Kaposis sarkom är en sen mani-
festation med blåröda, lättblödande svullnader,
ofta i gommen. Andra förändringar som påträf-
fas i mun och svalg hos HIV-infekterade är
herpesinfektioner, verrucae, kondylom, paro-
dontit, aften och maligna lymfom.
För diagnos vid akut infektion analyseras
förekomst av HIV-antigen i serum. Differen-
tialdiagnostiskt beaktas mononukleos, cyto-
megalvirus-, adenovirus-, toxoplasmos-, liste-
rios- och difteriinfektion.
Vid candidiasis ges behandling med flukon-
azol, och vid herpesmanifestation ges aciklovir.
Svalgdifteri, äkta krupp
Difteri orsakas av toxinproducerande C o r y n e -
bacterium diphteriae, en aerob grampositiv
stavbakterie. Sjukdomen har aktualiserats ge-
nom den ökade förekomsten i Baltikum och
Ryssland. De flesta i Sverige är vaccinerade,
men kvinnor födda före 1950 är bristfälligt
vaccinerade.
Inkubationstiden är cirka en vecka. Sjuk-
domen börjar smygande med låggradig feber
och rodnat svalg med fläckvis membranbild-
ning. Membranen är gråvita, adherenta till
slemhinnan och består av fibrin, inflammatoris-
ka celler, nekrotiskt epitel och bakterier. M e m -
branen tillväxer asymmetriskt med en ilsket röd
marginal. Membranen kan obstruera larynx och
ger upphov till äkta krupp, och när de förekom-
mer i trakea och bronker kan de förorsaka kväv-
ning. Under andra sjukdomsveckan kan i 20-
65 % av fallen toxisk myokardit tillstöta, vilket
kan leda till cirkulationskollaps. Efter 2-3 veckor
kan toxinerna ge neurologiska symtom, först
med pareser i mjuka gommen och svalgmusku-
laturen och senare perifera förlamningar med
andningsförlamning.
Diagnosen ställs genom odling med fråge-
ställningen difteri. Vid sporadiska fall kan dia-
gnosen lätt missas. Hos vaccinerade är risken
liten för att friska individer ska insjukna. Ris-
ken är större hos invandrare med bristfälligt
vaccinationsskydd.
Specifik behandling är penicillin V eller
erytromycin samt immunglobulin mot difteri-
toxinet.
Tumörer
I munhåla och orofarynx påträffas alla typer
av benigna och maligna tumörer som kan utgå
från befintliga vävnader. Metastaser från andra
tumörlokalisationer i kroppen till munhåla
eller orofarynx är sällsynta.
Benigna tumörer
Fibrom är slemhinnepolyper, ibland stjälkade,
som kan finnas överallt i munhåla och svalg,
även om många är isolerat lokaliserade till
kindslemhinnan (bild 3.38). Fibrombildningen
i sig är smärtfri, utom om personen i fråga ska-
dat den med tänderna och fått en inflamma-
tion i området. Papillom uppträder vanligen
som en diskret stjälkad tumör i munhåla, gom,
gombågar eller tonsiller. Endast i sällsynta fall
förekommer utbredda papillomatösa områden.
I gommen finns ett stort antal små spottkörtlar
alldeles u n d e r slemhinnan. Benigna spottkör-
teltumörer och retentionscystor är vanligast.
Förutom pleomorfa adenom förekommer ba-
salcellsadenom på läppar och i^gom. De ger sig
till känna som submukösa uppdrivningar men
ulcererar aldrig. T u m ö r e r i tonsillregionen kan
utgå från den djupa parotislogen. Dessa tumö-
rer måste skiljas från dem som utgår från slem-
hinna och underliggande mjukvävnad och ska
alltid opereras utifrån. Lipom förekommer i
munbotten, läppar, tunga och svalg. Myxom
liksom myogena och neurogena tumörer är
mycket sällsynta i mun och svalg. Hemangiom
förekommer i en kapillär eller en kavernös form
eller som utspridda telangiektasier. De senare

ses bl.a. vid morbus Osler-Weber-Rendu. Stora
hemangiom i tungan och svalget liksom lymf-
angiom kan, särskilt hos barn, på grund av sin
volym ge stora problem med tuggning och
sväljning. Dessa hemangiom behandlas effek-
tivt med selektiva kateteremboliseringar. E p u -
lid kallas en glatt, ofta rundad, blåröd tumör
som utgår från området mellan tand och gin-
giva (bild 3.39). Epuliden tillväxer långsamt.
Histopatologiskt består den av bindväv och
jätteceller. Etiologin är oftast en kronisk ret-
ning i omgivningen. Epulid kan också vara ett
delsymtom vid hyperparatyreoidism.
En tumör kan genom sitt läge och sin storlek
ge kosmetiska och/eller funktionella besvär.
Den kan även ulcerera och då bli sekundärt in-
fekterad. Terapin är kirurgisk och ska utföras
av öron-, näs- och halsspecialist.
Tumörer från tandvävnad
T u m ö r e r utgångna från tandvävnaden är en-
dera ameloblastom, dentinom eller odontom
och ger sig till känna som rundade benigna tu-
mörbildningar i alveolarutskott och käkben.
Behandlingen består i excision, där man vid
ameloblastom måste ha större marginal för att
undvika lokalrecidiv.
Tumörer i käkben
Fibrös dysplasi kan närmast betraktas som en
utvecklingsstörning, där det normala benets
Bild 3.38. Fibrombildning på insidan av kinden.
Se även färgplansch.
3. Munhåla, svalg 185
arkitektur ersätts av osteoid och fibrös vävnad.
Dysplasin är huvudsakligen lokaliserad till
skelettet i mellanansiktet, men den kan också
förekomma i mandibeln och utvecklas under
barna- och tonåren, varefter tillväxten avstan-
nar. Den ger förtjockning och deformering av
skelettet och i sällsynta fall smärtor. Behand-
lingen är plastikkirurgisk korrektion av ske-
lett- och ansiktsdeformiteter.
Maligna tumörer
Allmänt. Av alla maligna tumörer är cirka 5 %
lokaliserade till läppar, munhåla och orofarynx
(tabell 3.1). Den årliga incidensen i Sverige är
enligt cancerregistret cirka 190 fall i läppar,
235 i munhåla och omkring 50 i orofarynx.
Histopatologiskt dominerar skivepitelcancer
helt. T u m ö r e r n a är i allmänhet högt eller me-
delhögt differentierade i läppar och munhåla,
medan det baktill i orofarynx oftare förekom-
mer lågt differentierade eller anaplastiska tu-
mörer av bl.a. typen Schmincke-Regaud, dvs.
den typ som även ses i epifarynx. Även maligna
lymfom förekommer i orofarynx och ses då i
den Waldeyerska svalgringen. Maligna spott-
körteltumörer som adenoidcystisk cancer, ade-
nokarcinom och mukoepidermoid cancer kan
ses framför allt i gommen men även i övriga
munhålan och också i svalget. Andra sällsynta
tumörtyper i munhåla och svalg är maligna
melanom, rabdomyosarkom, hemangioendo-
teliom och jättecellssarkom.
Bild 3.39. Telangiektatiskt granulom (epulid) i det retro-
molära området i underkäken. Se även färgplansch.
3. Munhåla, svalg 186
Tabell 3.1. Maligna tumörer per år i Sverige
(enligt Cancerregistret 1 9 6 0 - 1 9 9 0 ) .
Läppar
Skivepitelcancer
Biandtumör basalcells-/skivepitelcancer
Adenoidcystisk cancer
Övriga inklusive ospecificerade
Munhåla
Skivepitelcancer
Adenoidcystisk cancer
Mukoepidermoid cancer
Malign spottkörteltumör av biandtyp
Adenokarcinom
Acinic cell-cancer
Malignt melanom
Övriga inklusive ospecificerade
Orofarynx
Skivepitelcancer
Spottkörtelcancer av alla typer
Övriga inklusive ospecificerade
Lokalisation, utbredning och histologisk dif-
ferentiering har alla betydelse för de maligna
tumörernas prognos. För karcinom används
TNM-klassifikationen för klinisk dokumenta-
tion, val av terapiform och prognostisering.
Symtom. Skivepitelcancer kan växa exofytiskt
som ett papillom men vanligast som en ulcera-
tion. Smärtfrihet är vanligt vid malignitet, lik-
som varierande grader av inflammation. Först
med tilltagande tumörstorlek uppkommer
smärta, induration och infiltration i omgiv-
ningen.
Adenokarcinom, sarkom och lymfom ger
mycket sällan ulceration utan växer subrnu-
köst. Vid tumörer i orofarynx, tungbas eller
tonsill är de initiala symtomen mycket vaga
och diffusa och kan yttra sig som irritation,
klumpkänsla i halsen eller som sväljningssmär-
tor. Symtomen är i allmänhet ensidiga. T u m ö -
rer i tungbasområdet ger ett grötigt tal. Vid
tumörer i tonsillen ses ulcerationer, ensidiga
tonsillförstoringar, foetor ex ore, blödningar
eller blodtillblandade sputa. Fixering av tung-
an, smärtor strålande mot örat eller munläsa,
liksom palpabla halskörtelmetastaser och vikt-
nedgång u p p k o m m e r sent.
Diagnos. Varje palpabel resistens i munhåla och
svalg, liksom varje sår i slemhinnan som inte lä-
ker inom tre veckor, ska misstänkas utgöra en
182 malignitet. Provexcision görs från ytliga för-
1 ändringar, men om dessa är djupt belägna görs
1
primärt finnålspunktion. Då halsen är den pri-
<4
mära metastaseringslokalen ska dess lymf-
körtelstationer palperas med yttersta omsorg.
200
6
6
Behandlingen äger i princip r u m på regionkli-
3 niker och baseras på tumörens lokalisation och
9 stadium samt på histopatologisk klassifikation.
0,4
Maligna lymfom strålbehandlas eller cytosta-
1
9
tikabehandlas. Sarkom och adenokarcinom på-
verkas ringa av cytostatika och/eller strålbe-
handling, så kirurgi utgör den primära behand-
37
lingsformen. Behandlingen av skivepitelcancer
>1
7 beror på tumörens storlek. Små tumörer (klas-
sificerade som T I ) avlägsnas i första hand kir-
urgiskt. Vid större tumörer ges i Sverige i regel
preoperativ strålbehandling. De inoperabla
tumörerna behandlas med fulldos strålbe-
handling.
Cancer i läppar
T u m ö r e r i läpparna är mycket vanligare i en
vit population än i en färgad. Solbestrålning
och rökning har stor etiologisk beetydelse. T u -
mörens lokalisation har relationen underläpp
till överläpp 10:1, manlig övervikt (8:1) och en
högsta incidens i 65-årsåldern. Histopatolo-
giskt är tumören i regel mycket högt differen-
tierad, framför allt i underläppen.
Behandling. Kirurgi är vanligast men strålterapi
kan också användas. Små tumörer behandlas
med primär excision och direkt adaj^tation av
sårkanterna. Vid större tumörer används olika
lambåtekniker. I Sverige är trappstegslambån
den mest använda (bild 3.40), men även A b b é -
Estlandertekniken är användbar.
Prognos. Den relativa överlevnaden vid läpp-
cancer är 96 % av den för en frisk normalpo-
pulation för både män och kvinnor. Prognosen
blir sämre om tumören sitter i överläppen och
försämras markant vid de få fall som gett lymf-
körtelmetastaser.
 3. Munhåla, svalg 187

Bild 3.40. Principen för rekonstruktion av undertäppen med trappstegslambå efter tumörexcision.

minimera substansförlusterna och återställa

Cancer i munhåla funktionen görs rekonstruktionerna med olika
Cancer i munhåla (bild 3.41, 3.42) har en man- lambåtekniker, utförda som stjälkade musku-
lig övervikt (1,4:1) med predilektionsålder vid lokutana lambåer eller fria vaskulariserade
67 år. Anamnestiskt föreligger ofta exposition transplantat av både h u d / m j u k d e l a r och ben.
för rökning och alkohol. Tandstatus och m u n -
hygien är i de flesta fall i dåligt tillstånd. T u -
mören är i regel histologiskt medelhögt diffe-
rentierad.
Beroende på dess lokalisation i munnen fö-
religger helt olika metastaseringsincidens. Vid
tungcancer har vid diagnos mer än 50 % av tu-
mörerna metastaser, medan för hårda gommen
motsvarande siffra är u n d e r 10%. Flertalet
tungtumörer är lokaliserade till dess sidor, och
de kan ha bilateral körtelmetastasering.

Behandling. Små tumörer ( T I ) behandlas oftast

med endast primär kirurgi eller enbart strål-
Bild 3.41. Skivepitelcancer på insidan av vänster kind
behandling. Vid större tumörer kombineras och med överväxt på gingiva. Se även färgplansch.
kirurgi med fulldos strålbehandling u p p till
68 Gy som kan ges pre- eller postoperativt.
Operationstekniken baseras på tumörlokalisa-
tionen. Eftersom tumörer i överkäken excide-
ras kan en substansdefekt uppkomma med en
förbindelse u p p till näsa eller käkhåla. Denna
kavitet tillsluts med en specialkonstruerad ob-
turatorprotes. Vid excision av stora tumörer i
tunga, munbotten och/eller underkäke kan det
uppstå problem med slemhinnetäckningen. Om
tumören ligger i anslutning till mandibeln re-
seceras oftast delar av denna, vilket kan bryta
underkäkens kontinuitet. Det kirurgiska in- Bild 3.42. Skivepitelcancer på lateralsidan av
greppet kan således initialt åstadkomma både tungan. Se även färgplansch.
kosmetiska och funktionella defekter. För att
 Postoperativt får patienten ofta, förutom
kosmetiska defekter, funktionella problem
med tuggning, sväljning, artikulation och
ibland även att hålla fri luftväg. Det sistnämnda
kan ibland kräva en trakeostomi, åtminstone
den första tiden. I övrigt krävs långvarig re-
habilitering med hjälp av bl.a. logoped.
Prognos. Den relativa femårsöverlevnaden är
50 % (för män 46 % och för kvinnor 57 %) för
hela gruppen, men den är också starkt relate-
rad till tumörstadiet. Vid tungcancer i stadium
1 är femårsöverlevnaden cirka 90 %, i stadium
2 omkring 65 %, i stadium 3 cirka 35 % och i
stadium 4 endast 5-6 %. Lymfkörtelmetastase-
ring är ett dåligt prognostiskt tecken. Femårs-
överlevnaden oavsett stadium minskar då till
mindre än 20 % för tumörer i tunga och till
mindre än 10 % för t u m ö r e r i munbotten.
Cancer i orofarynx och tonsiller
Tumörerna har en manlig övervikt på 1,7:1 och
predilektionsåldern är 60 år. Liksom vid mun-
hålecancer har rökning och alkohol mycket
stor etiologisk betydelse. Histopatologiskt rör
det sig oftast om lågt differentierad skivepitel-
cancer. Kliniskt påvisbar lymfkörtelmetastase-
ring finns hos 60 % av fallen vid diagnostillfäl-
let. Även fjärrmetastasering ses ofta.
Behandling. Dessa tumörer är kirurgiskt mer
svåråtkomliga än munhåletumörerna. Inte säl-
lan föreligger inväxt mot de stora kärlen på
halsen. Operabla tumörer får ofta även fulldos
strålbehandling pre- eller postoperativt. In-
operabla tumörer behandlas med enbart strål-
terapi med eventuellt tillägg av cytostatika.
Radioterapin kan också helt eller delvis ges
som interstitiell béhandling, då radioaktiva nå-
lar eller trådar införs direkt i vävnaden under
någon till några dagar. Tumörernas ofta låga
differentieringsgrad gör att de är relativt käns-
liga för strålbehandling. Vid kirurgi ersätts
substansförlusterna med olika former av lam-
båer, som vid kirurgi i munhålan. Om lymf-
körtelmetastasering på halsen föreligger vid
diagnosställandet görs radikal lymfkörtelut-
rymning.
Prognos. Den relativa femårsöverlevnaden efter
endast strålbehandling uppgår till cirka 39 %
(män 38 % och kvinnor 40 %). Tumörer lokali-
serade till tungroten har dock sämre prognos.
Maligna tumörer i käkben
Osteosarkom och kondrosarkom i käkarna är säll-
synta. Behandlingen är i första hand kirurgisk.
Osteom kan förekomma i hårda gommen
eller symmetriskt på insidan av mandibeln.
Kondrom kan också finnas i käkarna.
Övrigt
Sömnapné
Ungefär en tredjedel av vårt liv tillbringar vi
under sömn. Kunskapen om sömnfysiologiska
mekanismer har dock till största delen tillkom-
mit under de senaste decennierna genom ut-
vecklingen av modern EEG-diagnostik under
sömn. Med hjälp av den kan vi definiera olika
sömnstadier, som direkt förefaller styra bl.a. vår
muskulära, hormonella och autonoma aktivitet
i kroppen. Andningsstörningar under sömn kan
leda till en förändrad sammansättning och för-
delning av sömnstadierna, vilket i sin tur kan
ge upphov till olika sjukdomstillstånd.
Definitioner
Snarkning definieras som ett inspiratoriskt
oljud orsakat av partiell obstruktion av de övre
luftvägarna. Hypopné definieras vanligen som
minst 50 % reduktion men inte totalt bortfall
av luftflödet över näsan och munnen.
Apné är bortfall av luftflödet över näs^ och
mun. Det förekommer två olika typer av apné-
er, obstruktiva och centrala. Vid obstruktiv
apné upphör luftflödet genom en tilltäppning
av luftvägen trots att andningsrörelserna fort-
sätter. Vid central apné upphör såväl luftflöde
som andningsrörelser. Obstruktiva apnéer är
betydligt vanligare än centrala. Det är dock
inte ovanligt att en apné inleds med en kort
central apné som följs av en obstruktiv, s.k.
blandad apné.
Begreppet obstruktiv sömnapné (OSA) inne-
bär att obstruktiva apnéer förekommer i en ge-
nomsnittlig frekvens av minst 5-10 per timme
under 6 timmars sömn. För att apnéerna ska
vara diagnosgrundande ska de vara minst 10 se-
kunder långa och leda till en sänkning av syre-
mättnaden (Sa0 2 ) med 4% eller mer. Om
OSA föreligger i kombination med dagtids-
symtom anges detta som sömnapnésyndrom
(OSAS).
Hypopnéer är vanligen förenade med en
sänkning av syremättnaden på 0-2 %. Trots
detta kan även hypopnéer leda till betydande
dagtidssymtom, troligen på grund av en frag-
mentering av sömnen med frekventa uppvak-
ningar. Tillståndet kallas vanligen "upper air-
way resistance syndrome" (UARS).
Apnéindex (AI) är genomsnittligt antal apné-
er per timme registrerad sovtid. Apné-hypo-
pnéindex (AHI) är genomsnittligt antal apnéer
och hypopnéer per timme sömn. Oxygendesa-
tureringsindex (ODI) är genomsnittligt antal
desatureringar per timme sovtid.
Epidemiologi
I åldersintervallet 50-60 år är prevalensen ha-
bituella (ständiga) snarkare minst 15 % bland
kvinnor och 20 % bland män. Hos båda könen
Faktaruta 3.3. Några definitioner.
Apné Bortfall av luftflöde över n ä s a och m u n
u n d e r m i n s t l O sekunder.
Hypopné Reduktion a v luftflödet med minst 5 0 % .
Desaturering S ä n k n i n g av S a 0 2 med 4 % eller mer.
Al A p n é i n d e x . G e n o m s n i t t l i g t antal
a p n é e r p e r t i m m e sömn.
AHI A p n é - h y p o p n é i n d e x . Genomsnittligt
a n t a l a p n é e r och h y p o p n é e r per t i m m e
sömn.
ODI Oxygendesatureringsindex. G e n o m -
snittligt a n t a l desaturationer p e r t i m m e
sömn.
OSA Obstruktivsömnapné.
OSAS Obstruktivt s ö m n a p n é s y n d r o m -
obstruktiv s ö m n a p n é i k o m b i n a t i o n
med dagtidssymtom.
ökar andelen snarkare efter 35 års ålder för att
nå en stabil nivå hos kvinnor efter menopau-
sen, medan männen uppvisar en långsam
minskning efter 65 års ålder. Förekomsten av
OSAS har i populationsstudier visat sig vara
2 % bland kvinnor och 4 % bland män. Före-
komsten av enbart OSA är betydligt högre. Få
prevalensstudier rörande OSAS hos barn före-
ligger, men de som finns tyder på att förekoms-
ten av OSAS hos barn är i samma storleks-
ordning som hos vuxna. Prevalensstudier av
UARS saknas fortfarande.
Patofysiologi
De patofysiologiska mekanismerna vid snark-
ning, UARS och OSA är fortfarande till största
delen okända. En vanlig uppfattning är att
dessa tre tillstånd representerar varierande
svårighetsgrad av samma grundsjukdom. Det
kan ske en successiv progression från snark-
ning till partiell obstruktion och vidare till in-
termittent total luftvägskollaps under sömn,
dvs. OSA. Ofta är denna progressiva utveckling
sammankopplad med viktökning.
Om det i de övre luftvägarna föreligger en
anatomisk/strukturell och/eller funktionell
förändring kan detta leda till snarkning, UARS
och OSA. Exempel på strukturella förändring-
ar som predisponerar för OSA jirttjnsillhyper-
trofi, mikro- och retrognati, makroglossi och
näspolypos (bild 3.43 A). Även om 75 % av
OSA-patienterna har måttlig till betydande
övervikt förekommer OSA även hos normal-
och underviktiga.
Undersökningar har visat att OSA är två
gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Me-
kanismen bakom detta är oklar. Möjligen kan
könshormoner ha betydelse eftersom preva-
lensen hos kvinnor ökar efter menopausen.
Behandlingsförsök på postmenopausala kvin-
nor med OSA med progesteron, som har cen-
tjalnervös andningsstimulerande effekt, har
dock misslyckats. Flera medicinska tillstånd är
associerade med nattlig ventilationsstörning,
t.ex. hypotyreos, akromegali och neuromusku-
lära sjukdomar.
Hos vissa OSA-patienter reduceras den in-
spiratoriska elektromyografiska aktiviteten i
3. Munhåla, svalg 190
genioglossusmuskeln periodvis, vilket kan leda
till luftvägskollaps i farynx - obstruktiv apné.
Det är oklart varför vissa individer utvecklar
denna aktivitetsreduktion, som oftast kan ses
vid REM-sömn (rapid eye movement = dröm-
sömn).
Ventilationskänsligheten för hypoxi och hy-
perkapni är nedsatt vid uttalad OSA men för-
bättras snabbt vid behandling. Såväl den cen-
trala som den perifera kemoreceptorfunktio-
nen kan ha betydelse för utvecklandet av
apnéer. Alkohol är en viktig utlösande faktor
för OSA. Det verkar genom en direkt inhibi-
tion av de neuronala strukturerna i hypoglos-
suskärnan.
Symtom
H u v u d s y m t o m e n vid OSAS kan sannolikt
hänföras till det fragmenterade sömnmönstret
med ständiga uppvaknanden efter många and-
ningsuppehåll och den recidiverande syrebrist
kroppen utsätts för. De flesta patienter med
snarkning, UARS och OSAS söker läkare på
Faktaruta 3.4. Symtom på sömnapnéer.
-xJVå huvudgrupper av komplikationer före-
Bild 3.43. Uttalad uvulahypertrofi hos eri
patient med obstruktiv sömnapné (A).
Patient opererad för obstruktiv sömnapné
med UPPP och tonsillektomi (B).
grund av snarkning. Cirka 95 % av patienterna
med OSA har ljudlig snarkning. Det kan inne-
bära sociala problem med bl.a. svårighet att
kunna dela sovrum med andra människor. Pa-
tienter med habituell snarkning i kombination
med dagtidssömnighet och observerade natt-
liga andningsuppehåll har OSAS i cirka 6 0 % .
Ett stort antal av de resterande 40 % med dessa
symtom har UARS. Vid centrala apnéer före-
kommer ingen snarkning. Hos patienter som
är opererade för snarkning eller OSAS kan
snarkljudet vara eliminerat men de obstruktiva
apnéerna bestå. En abnorm översömnighet dag-
tid är ett dominerande symtom hos patienter
med UARS och OSAS. I uttalade fall somnar
patienten ofrivilligt dagtid, t.ex. vid måltider,
under telefonsamtal, i väntrum eller under bil-
körning. Det förekommer dock att patienter
med uttalat OSAS helt kan sakna'sömnighet
dagtid. Andra symtom vid OSAS är morgon-
huvudvärk, irritabilitet, aggressivitet, ångest
och depression. Även den intellektuella kapa-
citeten kan nedsättas. Nattliga symtom för-
utom snarkningen är orolig sömn, svettning,
täta uppvakningar, dyspné och gastroesofageal
reflux.
Komplikationer
Sambandet mellan den objektivt uppmätta
svårighetsgraden av OSA och frekvensen o c h /
eller svårighetsgraden av komplikationer är
svagt i många fall. Förmågan att tolerera apné-
er varierar påtagligt mellan olika individer.
kommer, kardiovaskulära och psykologiska.

Kardiovaskulära komplikationer. Den obstruktiva
apnén ger upphov till en betydande akut hemo-
dynamisk omställning, vilket sannolikt leder
till långtidseffekter i form av hjärt- och kärl-
sjukdom vid OSA. En obstruktiv apné, liksom
enbart snarkning och UARS, leder till ett nega-
tivt intratorakalt tryck beroende på det ökade
inspiratoriska andningsarbetet. Den tidiga fa-
sen av en obstruktiv apné sammanfaller med
bradykardi och blodtrycksfall. I den senare fa-
sen av apnén stiger hjärtfrekvensen och blod-
trycket, för att vara som högst när luftvägen
åter öppnas. Olika typer av arytmier före-
kommer ofta vid OSA. Det föreligger idag ett
klart samband mellan OSA och hypertoni, och
30-70 % av patienterna med OSA har hyper-
toni.
Psykologiska komplikationer. Dagtröttheten
innebär en ökad risk att somna ofrivilligt dag-
tid. Detta innebär i sin tur stora risker i arbetet,
särskilt för personer vars arbetsuppgifter stäl-
ler stora krav på vakenhet och snabbt reak-
tionsmönster, t.ex. chaufförer och piloter. Flera
studier visar att patienter med OSAS är in-
blandade i ett ökat antal trafikolyckor och har
högre sjukskrivnings- och skilsmässofrekvens
än individer utan OSAS.
Vid OSAS föreligger också en ökad frekvens
av minnes- och inlärningsstörningar, liksom
ökad irritabilitet, aggressivitet, depression och
ångest.
Diagnostik
Anamnesen ska, förutom en allmän medicinsk
utfrågning, innefatta frågor om rök- och alko-
holvanor samt eventuell medicinering. Sov-
Faktaruta 3.5. Diagnostik av sömnapnéer.
3. Munhåla, svalg 191
vanor bör analyseras, liksom eventuella u p p -
vakningar under natten. Snarkningen kan vara
kroppslägesberoende och förvärras i samband
med alkohol och övre luftvägsinfektioner. Dag-
tidssömnigheten ska analyseras och kan objek-
tivt verifieras med hjälp av s.k. multiple sleep
latency test (MSLT). Dagtid registreras då hur
snabbt patienten somnar vid 5 tillfällen. Fråge-
formulär för översömnighet och livskvalitet
bör utnyttjas före och efter behandling.
I status ingår allmän undersökning av hjärta
och lungor samt blodtryck, och före eventuell
behandling ska alla patienter undersökas i de
övre luftvägarna av en öron-, näs- och hals-
läkare.
Ingen patient bör bli föremål för behandling
av snarkning, UARS eller OSA utan att ha ge-
nomgått nattlig registrering.
Förenklade och ofta ambulatoriska registre-
ringmetoder har utvecklats under det senaste
decenniet. M e d metoderna registreras van-
ligen syremättnad (SaO,), hjärtfrekvens, and-
ningsrörelser, luftflöde och kroppsläge. För-
delen med dessa metoder är att de kan utföras i
hemmet, vilket gör undersökningen billigare
och tolkningen av resultaten enklare. N a c k d e -
len är att risken för falskt negativa resultat ökar,
samt att vi inte vet om patienten över huvud
taget har sovit undersökningsnatten.
Vid oklar diagnos eller terapisvikt kan en
nattpolysomnografisk undersökning utföras.
Den baseras på elektroencefalografi (EEG),
elektromyografi ( E M G ) och elektrookulografi
(EOG), förutom de mätmetoder som ingår vid
den förenklade registreringen. Denna under-
sökning ger även information om sömnens kva-
litet och fördelningen mellan de olika sömnsta-
dierna. Polysomnografisk undersökning kräver
oftast neurofysiologisk kompetens för att re-
sultateten ska kunna analyseras och utförs
främst på regionsjukhus.
Behandling
Eftersom etiologin till OSAS i huvudsak är
okänd inriktar sig de olika behandlingsmeto-
derna på att eliminera olika fysiologiska och
symtomatiska effekter av sjukdomen. Det finns
få prospektiva randomiserade utvärderingar av
olika behandlingsmetoder, och patientmate-
rialen är vanligen alltför små för att säkra slut-
satser av resultaten ska kunna dras. An mer
påtagligt är detta för långtidsresultaten av be-
handlingarna.
Bantning har i flera studier visat sig kunna
minska svårighetsgraden av OSAS och förbätt-
rar resultaten av kirurgi och nasalt CPAP.
Kroppsläget har betydelse för svårighetsgraden
av OSAS. Om patienten kan undvika ryggläge
kan apnéfrekvensen ofta reduceras. Den äldsta
och kanske bästa metoden för att ändra kropps-
ställning är "tennisbollen", dvs. patienten sover
med en tennisboll på ryggen insydd i pyjamas-
jackan.
• att cirka 50 % av patienterna med lindrig-
Nasalt CPAP (continuous positive airway pres-
sure). En luftpump är via en slang kopplad till
en näsmask, och med denna åstadkoms ett
kontinuerligt övertryck i luftvägarna på 5-15
cmH 2 0. Detta motverkar att mjukvävnaden i
svalgregionen faller samman under inspira-
tionsfasen. En fördel med CPAP är att den är
100 % effektiv, under förutsättning att patien-
ten använder den. Nackdelen är att tolerabili-
teten initialt är cirka 80 % och att de som an-
vänder den endast utnyttjar den cirka 50% av
sovtiden. CPAP är vanligen förstahandsvalet
av terapi hos patienter med body mass index
(BMI) över 30.
Högt luftflödesmotstånd i näsan kan förvärra
OSAS. Många individer börjar snarka i sam-
band med tillfällig nästäppa. Anatomiska för-
ändringar i näsan, som septumdeviation och
näspolypos, bör åtgärdas tidigt då det dels kan
reducera svårighetsgraden av OSA, dels kan
öka compliance för CPAP.
Kirurgisk behandling. Barn med OSAS opereras
med abrasio och tonsillektomi med vanligen
goda resultat. Vuxna patienter med OSAS
kan opereras med uvulopalatofaryngoplastik
(UPPP), vilket bl.a. innebär att uvula och ton-
siller avlägsnas (bild 3.43 B). Resultaten av-
seende ODI är bäst hos patienter med BMI
< 30, där uppemot 7 0 % förbättras, medan
endast cirka 2 0 % förbättras vid BMI > 30.
Effekten på snarkoljudet är dock bättre och de
subjektiva resultaten är också bättre fortfaran-
de 5 år efter operationen. Hos patienter med
enbart habituell snarkning utförs vanligen en
enklare operation kallad uvulopalatoplastik
(UPP), som innebär att en del av mjuka gom-
men och uvula avlägsnas men inte tonsillerna.
Trakeotomi är den enda behandlingsmetoden
som reducerar antalet obstruktiva apnéer med
100 %. Trakeostomi innebär dock medicinska
och sociala nackdelar, och därför används me-
toden endast i undantagsfall.
Bettskena. Detta mekaniska hjälpmedel syftar
till att flytta fram underkäken och därmed
tungan under sömnen. Utprovningen görs av
specialkunnig tandläkare, och resultaten visar
måttlig OSAS har god effekt av en bettskena.
Farmakologisk behandling. Främst har teofylla-
min, tricykliska antidepressiva och progesteron
prövats, dock med endast begränsad effekt.
De terapeutiska åtgärderna måste utvärderas
mot bakgrund av utredningsresultat, anato-
miska fynd i de övre luftvägarna, sjukdomens
svårighetsgrad samt patientens BMI och kar-
diovaskulära status. Detta gör att olika behand-
lingsmetoder behöver individualiseras och ofta
kombineras med varandra. En framgångsrik
behandling leder i de flesta fall till betydande
symtomatisk förbättring och minskad 1 morbi-
ditet och mortalitet. Behandlingen av UARS
och OSAS förefaller därför i ett cost-benefit-
perspektiv vara mycket värdefull.
Faktaruta 3.6. Behandling av sömnapné.
Undvika a l k o h o l
Undvika ryggläge
Bantning
Optimerad n ä s a n d n i n g
Nasalt CPAP
Uvulopalatofaryngoplastik (UPPP)
Trakeotomi
Bettskena
Farmakologisk behandling

Barn med snarkning
och sömnapné
Etiologi
Barn snarkar då deras övre luftvägar är för
trånga i relation till den luftmängd som ska
passera under andningen. Luften som passerar
kommer att åstadkomma vibrationer genom
att väggen, som är eftergivlig, sugs mot den
strömmande luften, den s.k. Bernoulli-effek-
ten. Det vanligaste stället där ljuden fram-
bringas är i svalget, där mjuka gommen och
uvulan sätts i vibration. Sömnapné, som är ett
betydligt allvarligare tillstånd, orsakas på sam-
ma sätt av att svalget, vanligen bakom tung-
roten, sugs ihop av den strömmande luften.
Barn som snarkar direkt efter födelsen eller
före 1 års ålder har ofta någon medfödd anato-
misk förträngning, antingen som led i ett miss-
bildningssyndrom, t.ex. Pierre Robin, eller en
onormal eftergivlighet, hypotoni, i andnings-
vägens vägg som vid Downs syndrom och la-
ryngomalaci. Snarkning hos ett spädbarn ska
därför alltid föranleda specialistutredning.
Epidemiologi
Vid födelsen är den Waldeyerska lymfatiska
svalgringen dåligt utvecklad, men närmare 2-
årsåldern har de flesta barn en väl utvecklad
adenoid. Framåt 4-årsåldern är även tonsiller-
na av ansenlig storlek. Trots dessa fysiologiska
förträngningar i andningsvägen börjar inte alla
barn att snarka. Detta beror på att små barn
kompenserar den ökande Bernoulli-effekten
genom att öka sin andningsfrekvens - fler och
kortare andetag ger mindre sugverkan på väg-
gen. Mellan 6 och 1 0 % av barnen i förskole-
åldern snarkar regelbundet. Graden kan varie-
ra, och det gäller att diagnostisera de fall som
behöver behandling, särskilt de cirka 1 % som
även har sömnapné.
Symtomatologi
Snarkningen hos ett litet barn behöver inte ha
så stark ljudvolym - det krävs muskelmassa för
att frambringa starka ljud. Ar snarkningen pa-
3. Munhåla, svalg 193
tologisk ser föräldrarna att barnet kämpar för
att få luft. Det får indragningar i jugulum och
epigastrium och ibland s.k. paradoxal andning,
dvs. bröstkorgen dras inåt i stället för att vidga
sig vid varje inandning. Om detta tillstånd
fortsätter medan barnet växer kan trattbröst
och även andra bröstkorgsavvikelser utvecklas.
Dagtid, när barnet är vaket, behöver inte något
av andningsproblematiken märkas, annat än
att det kan vara svårt för barnet att äta. Det
krävs fullgod näsandning för att barnet ska
kunna ammas normalt. De större barnen tap-
par aptiten när det är trångt i halsen och kan
ha svårigheter att äta viss föda, t.ex. kött, som
fastnar och ger upphov till kräkkänslor. Såle-
des blir det uppfödningssvårigheter, och snar-
kande barn klarar inte normal viktökning. Den
störda nattsömnen ger dem också en sämre u t -
söndring av tillväxthormon. Att ligga och käm-
pa för att få luft är ett katabolt stresstillstånd.
Det finns således flera orsaker till det tillstånd
som kallas för "failure to thrive", som är u t -
märkande för små barn med snarkning o c h /
eller sömnapné. Ofta talar barnet "grötigt"
eller låter "täppt".
Ett annat symtom på snarkning är dagtrött-
het, som oftast först noteras i förskolan där
man märker att de barn som snarkar är tröt-
tare och har svårare att hänga med i aktivi-
teterna. En del barn blir också hyperaktiva
och "stökiga" för att hålla sig vakna och kan
ibland felaktigt misstänkas för att lida av neuro-
psykiatriska diagnoser (DAMP etc.). Ofta blir
inte heller dessa barn nattorra lika tidigt som
Faktaruta 3.7. Barn och snarkning.
Snarkning kan orsaka:
• d å l i g tillväxt ("failure to thrive")
• trattbröst
• bettavvikelser (öppet bett, korsbett)
• enures
• dagtrötthet
• koncentrationssvårigheter
Behandling:
• a b r a s i o ( s k r a p n i n g av "polypen")
• tonsillotomi
• tonsillektomi
• i e n s t a k a fall CPAP eller käkoperation
3. Munhåla, svalg 194
sina syskon/kamrater, vilket anses bero på att
utsöndringen av A D H störs. Symtomen kan
komma smygande över åren, men ibland blir
de akuta i samband med en halsinfektion.
Diagnostik
Ett spädbarn med snarkning och andningssvå-
righeter ska alltid undersökas i såväl vaket som
sovande tillstånd. Man studerar allmän utveck-
lingsgrad och iakttar om barnet andas genom
näsan (genom att sätta en kall spegel framför
näsöppningen) eller munnen. Man bedömer
ansiktets konfiguration (är underkäken liten
resulterar detta i ett litet spatium bakom rang-
roten) och bröstkorgens, om den ä r / h a r blivit
deformerad på grund av paradoxal andning.
M a n lyssnar på andningsljuden och kan ofta
avgöra om det är en täppt näsa eller ett mjukt
larynx som är orsak till de uppkomna snarklju-
den. Föräldrarnas oro ska alltid respekteras,
och ett spädbarn där man misstänker något an-
nat än enbart en akut övre luftvägsinfektion
ska alltid remitteras till barnklinik eller öron-,
näs- och halsklinik för vidare utredning. Den-
na utredning består bl.a. av sömnregistrering
där man mäter påverkan på p O , och p C 0 2 .
De lite större barnen kan alltid misstänkas
ha en adenoid som en bidragande orsak till
snarkningsbesvären, även om andra orsaker
som dåligt utvecklad mandibel etc. också kan
föreligga. Man nöjer sig med att titta genom
näsan, där man ofta kan se adenoiden, och be-
dömer om munandning eller dregling förelig-
ger. Barnets förmåga att snyta sig är nedsatt om
epifarynx är utfyllt. Gommens, uvulans och
tonsillernas utseende bedöms. I de allra flesta
fall behövs ingen ytterligare utredning, utan
beslut kan fattas om behandling.
Behandling
Abrasio. Den vanligaste behandlingen av barn
med symtomgivande snarkning är abrasio,
"skrapning bakom näsan". Ingreppet görs i
dagkirurgi. Barnet får stanna h e m m a från för-
skolan eller skolan under ett par dagar på
grund av risken för infektion i sårbädden och
efterblödning.
Tonsillotomi. Barn med stora tonsiller utan
någon egentlig infektionsanamnes kan bli be-
handlade med tonsillotomi. Man avlägsnar
med C 0 2 - l a s e r den del av tonsillerna som
sticker ut ur gombågarna och orsakar förträng-
ning av svalget. Ingreppet görs i dagkirurgi,
ofta tillsammans med abrasio. Postoperativt
behövs smärtlindring, och barnet bör vara
hemma cirka 5 dagar.
Tonsillektomi, dvs. avlägsnande av hela tonsil-
len, är det vanligaste ingreppet som görs både
för snarkning och sömnapné liksom för kronisk
tonsillit. Risk för blödning finns både under
operationen och efteråt, och ingreppet görs
därför oftast med patienten inneliggande ett
dygn. Patienten är smärtpåverkad flera dagar
efteråt och behöver vara hemma minst en
vecka.
CPAP. Spädbarn med andningsproblem natte-
tid kan ofta behandlas med CPAP (continuous
positive airway pressure). Även för större barn
kan detta vara en möjlighet om det föreligger
hypotoni i muskulaturen. Så kan det vara vid
t.ex. Downs syndrom. Förstahandsbehandling-
en även för dessa barn är dock abrasio och
eventuellt tonsillektomi.
Trakeotomi kan bli aktuell för barn med ett fler-
tal missbildningar där anatomin och Bernoulli-
effekten samverkar till förträngningen. Öfta
får ingreppet göras tidigt i livet, och barnet får
sedan ha sitt stoma till 2-4-årsåldern då till-
växten och utvecklingen förbättrat situatio-
nen.
Medicinsk behandling. En f ö r k y l n i n g kan ge
svåra andningsbesvär hos det mycket späda
barnet som inte kan andas genom munnen.
Koksaltnäsdroppar, hjälp att suga ut snuvan,
högläge och undvikande av ytterligare infek-
tioner är viktigt. I 4—5-årsåldern kan allergisk
rinit vara orsak till snarkning och sömnapné
och bör då behandlas. I andra länder har man
försökt med långdragna antibiotikakurer och
även kortison för att minska storleken på ton-
siller och adenoid. Resultaten är tvivelaktiga,
och i Sverige tillämpas inte denna terapi.

Ingen behandling? Om ingen behandling ges
vet man att många blir av med sin snarkning
och även sina symtom i övrigt när adenoiden
tillbakabildas i 7-1 O-årsåldern. Vissa barn kan
dock försenas i tillväxt och utveckling och i
sällsynta fall även utveckla cor pulmonale. För
de flesta är dock de psykosociala problemen
större än de fysiska: att vara trött och grinig
påverkar all aktivitet och stör relationerna i
hemmet. Föräldrarna störs av snarkningen och
törs ibland inte sova själva av oro för andnings-
uppehållen.
Bettutvecklingen kan störas: Om man snarkar
och munandas ligger inte tungan i den "form"
den ska i munhålan, och hårda gommen har då
en tendens att bli smal och spetsig. Risk för
öppet bett och även korsbett föreligger. Dessa
tillstånd ser man redan hos 4-åriga barn som
snarkar, och åtgärdar man snarkningen tycks
bettet normaliseras i många fall.
Dålig andedräkt
Patienter som söker hjälp för subjektiva obehag
och/eller socialt handikapp på grund av reell
eller upplevd dålig andedräkt är inte ovanliga.
Dålig andedräkt eller halitosis kan emanera
från munhålan (foetor ex ore), näsa-bihålor
eller från lungorna genom alveolär utvädring
från blodbanorna (faktaruta 3.8).
I de allra flesta fallen kan orsaken sökas i
munhålan. Alla tillstånd som favoriserar reten-
tion av anaeroba, huvudsakligen gramnegativa,
bakterier kan leda till att dålig andedräkt ut-
vecklas. Kronisk parodontit med fördjupade
tandköttsfickor torde vara den vanligaste or-
saken. Den dorsala tungytan med sina papiller
kan också härbärgera stora mängder av bakte-
rier. En annan orsak kan tänkas vara kryptade
tonsiller. Bakterierna metaboliserar svavelhal-
tiga aminosyror, vilket ger upphov till flyktiga,
svavelhaltiga, illaluktande ämnen som svavel-
väte, metylmerkaptan och dimetylsulfid. Dessa
produkter kan vara vävnadsretande och på så
vis bidra till att underhålla en kronisk inflam-
mation. Behandlingen inriktas på bakterieeli-
mination. Fördjupade tandköttsfickor kan åtgär-
das genom förbättrad munhygien och kirurgisk
reduktion utförd av tandläkare. Tungbelägg-
r
3. Munhåla, svalg 195
ningar avlägsnas genom borstning. Tonsillek-
tomi får ibland övervägas.
Näsa och bihålor undersöks för att utesluta
t.ex. dentalt käkhåleempyem, främmande kropp,
torr rinit med sekretstagnation och i sällsynta
fall ozena som orsak till dålig andedräkt.
Många gånger kan lokala orsaker till dålig
andedräkt inte återfinnas. Systemsjukdomar
med metabola rubbningar kan ge sig till känna
genom utandningsluften. Vid t.ex. diabetes
mellitus kan acetondoft kännas, och vid njur-
insufficiens och leverkoma kan dofter som är
typiska för sjukdomarna förnimmas. Akyli kan
möjligen ge en ändring av resorptionen i tunn-
tarmen och alveolär utvädring av illaluktande
produkter. Halitosis förekommer inte sällan
hos gravida. Den vitlöksdoftande andedräkten
är känd för de flesta, och kliniska iakttagelser
talar också för att kostens sammansättning har
betydelse för andedräkten. Överkonsumtion
av fett, speciellt mjölk och smörfett, tycks hos
en del kunna ge en påträngande halitosis där
kostomläggning leder till normalisering. Om
det beror på individuella metabola förhållan-
den, tarmflora eller annat är okänt. En grupp
tycks utgöras av individer med en av skatol och
naftalin besvärande andedräkt, där möjligen
proteolytiskt aktiva bakterier i tunntarmen är
bidragande. Omläggning till mer vegetarisk
kost kan eventuellt lindra eller eliminera sym-
tomen.
Emotionella och kognitiva variabler tycks
spela stor roll för symtomupplevelsen av hali-
Faktaruta 3.8. Orsaker till dålig andedräkt.
Munhåla D j u p a tandköttsfickor
Bakterieretention på tungan
Kryptade tonsiller
Näsa-bihålor Dentalt k ä k h å l e e m p y e m
F r ä m m a n d e kropp
Torr rinit
Ozena
Lungor Diabetes
Njurinsufficiens
Leverkoma
Akyli
Tarmflora
F ö d o ä m n e n : smör, kött etc.
3. Munhåla, svalg 196
tosis. Hos en stor andel av patienterna förelig-
ger mer eller mindre neurotiskt färgade före-
ställningar om symtomet, även om det inte kan
registreras av undersökaren eller förefaller
ringa och betydelselöst.
Smakrubbningar
Smakrubbningar förekommer vid störningar
av smakbanorna på olika nivåer (faktaruta 3.9).
Symtomen är ofta subkliniska, då patienten
kan ha normal funktion på en sida och/eller
har andra symtom som kommer i förgrunden.
Smakrubbningarna är vanligen kvantitativa,
ageusi eller hypogeusi och i sällsynta fall
hypergeusi. Kvalitativa smakrubbningar be-
tecknas som parageusi, då den normala smak-
upplevelsen är ersatt av en annan, oftast obe-
haglig.
Smaksinnet kan testas semikvantitativt med
Börnsteins metod, där man använder sig av
lösningar av rörsocker, natriumklorid, citron-
syra och kininklorid med standardiserade kon-
centrationer. Lösningarna appliceras på tungan
med pipett eller bomullspinne. Vid elektro-
gustometri används en galvanisk ström med
olika strömstyrka.
Vid glossit och stomatit av olika genes, t. ex. vid
brist på mineraler (Fe, Zn, Cu) eller vitaminer
(A, B2, B12), Sjögrens syndrom med xerostomi
eller åldersförändringar, kan de smaksensoris-
ka sinnescellerna påverkas. Strålbehandling av
maligna tumörer i munhåla och svalg skadar
mukosan men också spottkörtlarna, med ned-
satt funktion i dessa och xerostomi som u n d e r -
håller en stomatit. G e n o m bristen på saliv kan
inte heller smakämnena transporteras till sin-
nescellerna. Ett stort antal ämnen kan lokalt
påverka den orala mukosan och smaksinnescel-
lerna, t. ex. alkohol, tobak och nikotin, adstringe-
rande lösningar, syror och baser.
Perifera nervskador av olika slag kan ge
smakstörningar. Nervskadorna kan ha trauma-
tiska, infektiösa eller neoplastiska orsaker.
Traumatiska lesioner på n. facialis kan uppstå
vid skallbasfrakturer. Iatrogena skador på n. fa-
cialis eller chorda tympani förekommer vid
mellanörekirurgi. N. lingualis kan skadas vid
munbottenkirurgi eller kirurgi på spottkört-
larna där och n. glossopharyngeus vid tonsil-
lektomi. Akut och kronisk otit kan påverka
nerver som förmedlar smakimpulser, liksom
virusinfektioner, t.ex. varicella zoster-virus vid
Ramsay Hunts syndrom (zoster oticus) med
engagemang av bl.a. n. facialis. Smakstörningar
kan också förekomma vid idiopatisk perifer
facialispares, Bells pares. Maligna tumörer
med spridning till skallbasen kan påverka
n. glossopharyngeus och n. lingualis och smak-
sinnet, men detta överskuggas ofta av andra
symtom som parestesier, känselbortfall eller
smärtor i ansikte, munhåla eller svalg. Pons-
vinkeltumörer kan också påverka smaksinnet.
Centrala smakstörningar kan ses vid hjärntu-
mörer, hjärnkontusioner, cerebral arterioskle-
ros, CVL, kortikal atrofi samt progressiva de-
generativa nervsjukdomar som MS och ALS.
Smakhallucinationer kan uppträda vid tumö-
rer i gyrus uncinatus och hippokampus samt
vid temorallobsepilepsi.
Endokrina sjukdomar och vissa systemsjuk-
domar kan påverka smakupplevelsen på olika
sätt. Diabetes mellitus ger inte sällan hypo-
geusi. Detta kan också ses vid hypotyreos,
medan hypertyreos leder till hypergeusi.
Kvantitativa smakförändringar förekommer
vid rubbningar i binjurebarkens funktion och
vid störningar eller normala fluktuationer av
de olika könshormonerna, t.ex. vid graviditet.
Smakrubbningar u p p t r ä d e r ibland vid njur-
sjukdomar och leversjukdomar.
Farmaka av olika slag kan inverka på sma-
ken, som acetylsalicylsyra, karbamazepin,
levodopa, vissa antibiotika m.fl.
Faktaruta 3.9. Smakstörningar.

Skador i munslemhinna och på smakreceptorer, stomatit

• Åldersförändringar
• Sjögrens syndrom
• Xerostomi
• Strålbehandling
• Tobak, a d s t r i n g e r a n d e munvatten etc.
• V i t a m i n - (A, B 2 , B, 2 ) och m i n e r a l b r i s t (Fe, Zn, Cu)

Perifera nervskador
• Traumatiska S k a l l b a s f r a k t u r e r (n. VII)
Mellanörekirurgi (n. VII)
Munbottenkirurgi (n. l i n g u a l i s , n. VII)
Tonsillektomi (n. IX)
• Infektiösa Akut och kronisk otit (n. VII)
R a m s a y Hunts s y n d r o m (n. VII, n. IX)
• Bells pares (n. VII)
• Neoplastiska S k a l l b a s t u m ö r e r (n. l i n g u a l i s , n. VII, n. IX)
Ponsvinkeltumörer (n. VII)

Skador i CNS
• Hjärntumörer, h j ä r n k o n t u s i o n e r , cerebral arterioskleros,
CVL, kortikal atrofi, MS, A L S , t e m p o r a l l o b s e p i l e p s i

Endokrina sjukdomar
• Diabetes mellitus (hypogeusi)
• Östrogenbrist
• Hypotyreos
• Hypertyreos (hypergeusi)
• Binjurebarkinsufficiens
• Viriliserande binjurebarktumör

Systemsjukdomar
• Lever- och n j u r s j u k d o m a r

Farmaka
• Acetylsalicylsyra, k a r b a m a z e p i n , levodopa,
v i s s a antibiotika

Slemhinnan i m u n h å l a - s v a l g och
de övre luftvägarna utgör inte en-
bart en mekanisk barriär utan har
under de senaste åren även visats
ha stor betydelse för utvecklandet
av ett lokalt immunförsvar.
4. Slemhinnan 201
Utveckling
Den epiteliala vävnaden i digestionskanalen
och luftvägarna utvecklas från ektodermet och
entodermet, och det finns en kontinuerlig
övergång mellan dessa slemhinnor, som prin-
cipiellt har samma uppbyggnad. De består av
ett epitelialt cellager på ett tunt basalmem-
bran. Under basalmembranet finns ett nätverk
av blodkärl och nerver i en lucker bindväv som
kallas lamina propria. Den epiteliala ytan har
huvudsakligen cylindriska cilierade celler i
luftvägarna, medan ett flerskiktat plattepitel
dominerar i munhåla, svalg och esofagus.
Oräkneliga slemproducerande bägarceller är
spridda i det cylindriska ytepitelet, och små
mukösa och serösa körtlar (de "submukösa"
körtlarna) är belägna i lamina propria.
Ett cilierat flerradigt cylinderepitel utgör så-
ledes ytan i den övre respirationsvägsslemhin-
nan, utom i vestibulum nasi och nedre delen av
nasofarynx, oro- och hypofarynx samt i strup-
huvudet. Denna typ av epitel finns också i bihå-
lorna, örontrumpeten och i de delar av mellan-
örat som är belägna närmast örontrumpetens
mynning. Det olfaktoriska neuroepitelet finns i
den översta delen av näsan, från lamina cribrosa
till den mellersta delen av övre näsmusslan och
ned på översta delen av nässeptum. Svalget,
munhålan och tungan är täckta av ett flerskiktat
skiv- eller plattepitel, medan den övre tredjede-
len av larynx, inkluderande stämbanden, är
täckt av ett plattepitel som är mycket tätt för-
ankrat till underliggande strukturer.
De stora och små spottkörtlarna utvecklas på
principiellt samma sätt: genom att ett lågdiffe-
rentierat epitel prolifererar och växer in i den
underliggande mesenkymala vävnaden i form
av solida cellsträngar. Under utvecklingens
gång genomgår cellsträngarna excessiva för-
greningar, och med tilltagande körtelvolym
utvecklas även lumina. Det är inte helt säker-
ställt var i munhålan och luftvägen gränsen
mellan ektoderm och entoderm går. En allmän
uppfattning är dock att utvecklingen av de sto-
ra spottkörtlarna sker från ektodermet och att
gränsen i munhålan mellan ekto- och entoder-
malt ursprung går i nivå med parotiskörtelns
utförsgång.
202 4. Slemhinnan
Fö rs va rsf u n kt i o n e r
Epitelet i munhålan och svalget kan betraktas
som en fysikalisk barriär, vars funktion är att
skydda underliggande vävnad i ett organsystem
avsett för transport av föda. D e t flerradiga cy-
lindriska cilieförsedda epitelet i luftvägarna
har emellertid flera olika funktioner (se även
faktaruta 4.1):
• att utgöra en fysikalisk barriär mot inhalerade
främmande material
• att oskadliggöra och forsla bort främmande
material från luftvägen genom en koordine-
rad produktion av slem och cilieaktivitet
• att aktivt medverka i immunförsvaret mot
inhalerade antigener
• att värma upp, och anfukta den inandade luf-
ten för att upprätthålla optimala fysiologiska
förutsättningar i lungorna.
Ett tiotal specifika celltyper förekommer i luft-
vägarnas ytepitel, och de viktigaste av dem är
de cilierade cellerna och bägarcellerna.
Slemhinnornas funktion styrs till stor del av
lokalt frisatta neurotransmittorer från auto-
noma nervslut. Tidigare har man främst u p p -
märksammat de effekter på blodflöde, sekre-
tion och epitelial aktivitet som utövas av de
klassiska autonoma transmittorerna noradre-
nalin och acetylkolin. Under senare år har det
emellertid framkommit flera bevis för att även
icke-adrenerga, icke-kolinerga mekanismer
spelar en betydande roll. M e d immunhisto-
kemiska metoder har man kunnat påvisa före-
komsten av en rad olika peptiderga nerv-
transmittorer. Under de närmaste åren får vi
sannolikt veta mer om dessa ämnens relativa
betydelse för slemhinnornas fysiologi. N e r v -
Faktaruta 4.1. Ytepitelets viktigaste funktioner.
M u n h å l a , s v a l g Fysikalisk barriär
Luftvägarna Fysikalisk barriär
Mukociliär transport
Uppvärmning och anfuktningav
luften
Oskadliggöra mikroorganismer
immunologiskt och kemiskt
fibrerna i slemhinnorna är huvudsakligen lo-
kaliserade r u n t blodkärlen och körtlarna samt
under och i ytepitelet.
Slemhinnekörtlar
och bägarceller
Alla inflammatoriska tillstånd i de övre luft-
vägarna, t.ex. akut rinit ("förkylning"), akut el-
ler kronisk sinuit, allergisk rinokonjunktivit,
icke-allergisk nasal hyperreaktivitet ("vaso-
motorisk rinit") och näspolypos, medför ökad
slemsekretion, men mekanismerna som utlöser
detta är inte identiska. Jämfört med bägarcel-
lerna står de seromukösa körtlarna för h u v u d -
delen av slemproduktionen, och u n d e r pato-
logiska betingelser står de för en ännu större
andel.
Generellt vid inflammation frisläpps media-
torer från de inflammatoriska celler som acku-
muleras i slemhinnan. Dessa stimulerar bägar-
cellerna och de seromukösa körtlarna till ökad
sekretion. Vidare stimuleras afferenta nerver,
som via reflexbanor leder till ökad parasympa-
tisk stimulation av körtlarna. Vid kronisk in-
flammation förändras morfologin i slemhin-
norna så att även lokalisationer som normalt
saknar sådana celler, t.ex. mellanörat, får ett
kraftigt utökat antal bägarceller (hyperplasi).
Kännetecknande för akut infektion och al-
lergisk reaktion är att plasmaexsudation från
kapillärerna är den främsta källan till sekret-
ökningen. Därför är sekretet i dessa fall tunna-
re och har högre proteinhalt, främst av albu-
min och immunglobuliner.
Vid cystisk fibros beror hyperviskositeten i
slemmet på bristande utsöndring av klorid och
vatten från epitelcellerna. Patienter med cys-
tisk fibros drabbas dessutom även av hyper-
sekretion, som beror på körtelhyperplasi indu-
cerad av de frekventa/kroniska slemhinne-
infektionerna.
De serösa körtelkomponenterna är mycket
känsligare än de mukösa för gammastrålning,
t.ex. vid cancerbehandling. Detta leder ofta till
stora besvär av xerostomi och svårmobiliserat
segt slem. Vid åldersdegeneration är det också
de serösa cellerna som går u n d e r först.

Slemhinnefunktion
vid infektion och
inflammation
Trots att slemhinneblodflödet ökar vid kraftig
inflammation kommer vävnadens koncentra-
tion av den energirika adeninmikleotiden A T P
att sjunka och laktat att ansamlas. Denna för-
skjutning mot anaerob metabolism orsakas
sannolikt inte av minskad aerob kapacitet utan
beror på att det nutritionella blodflödet är
otillräckligt i förhållande till slemhinnans be-
hov. Denna relativa energibrist har negativ in-
verkan på bl.a. ciliefunktionen, epitelets vätske-
homeostas och lymfocytfunktionen. Förutom
att den anaeroba situationen i sig är en inflam-
matorisk trigger på cellulär nivå stimulerar
höjda laktatkoncentrationer direkt sensoriska
nervändar och förstärker det inflammatoriska
svaret med bl.a. extravasation av plasmaprotei-
ner och ödem som följd.
Både virala och bakteriella infektioner ska-
dar det mukociliära transportsystemet. Pato-
genesen inbegriper cilieförlust och/eller mor-
fologiska förändringar av cilierna. Även en re-
lativt låggradig inflammation som följd av
bakteriekolonisation har betydande effekt på
ciliefunktionen. Vissa patogener, t.ex. H a e m o -
philus influenzae, kan påverka cilierna funk-
tionellt och direkt via produktion av ett cilie-
toxin. Om infektionen inte blir långvarig sker
en nära nog komplett restitution med normali-
serad mukociliär clearance. En lätt nedsättning
av den mukociliära funktionen behöver inte
leda till inflammatorisk slemhinnesjukdom, då
det finns en betydande reservkapacitet och
kompensatoriska immunologiska mekanismer.
Även vid kirurgiskt slemhinnetrauma rege-
nererar slemhinnan men behåller god cilie-
morfologi och mukociliär transportkapacitet,
förutsatt att infektionen därmed har avbrutits.
Detta illustreras väl av de goda kliniska resul-
tat som erhålls efter kombinerad kirurgisk (s.k.
FES) och antimikrobiell och/eller antiinflam-
matorisk behandling vid bihåleinflammation.
Sekretets reologiska egenskaper och mängd
har stor betydelse. Om den mukösa sekretio-
nen från körtelelement och bägarceller ökar
4. Slemhinnan 203
i förhållande till transsudationen påverkas
mukociliär clearance negativt. Lokalt tillförd
glukokortikoid har visats inverka gynnsamt
genom att minska mucinsyntesen och utdiffe-
rentieringen av bägarceller. G e n o m sin anti-
inflammatoriska inverkan minskar kortikoiden
även den inflammatoriska cilieskadan.
Slemhinnepatologi i form av epitelial deskva-
mation, körtel- och bindvävsförändringar samt
reaktioner i underliggande ben ses vid såväl
kliniskt manifest infektionssjukdom som vid
måttlig inflammation med bakteriell kolonisa-
tion (faktaruta 4.2). G r a d e n av slemhinneskada
avgörs av den infekterande organismens viru-
lensfaktorer och förmåga att u n d e r längre tid
kolonisera en slemhinna. En regenerativ pro-
cess pågår ständigt där komplexa epitel-ma-
trixinteraktioner ibland kan medföra defekt-
läkning med polypbildning och fibros som
följd. Detta samspel mellan epitelial differen-
tiering och grundmatrix uppvisar regionala
skillnader i näskaviteten, och därför är vissa
regioner som infundibulum i mellersta näs-
gången och etmoidalområdet predilektions-
ställen för polyputveckling. Glukokortikoider
har visats underlätta slemhinneläkningen, inte
bara genom att dämpa inflammationen utan
också genom att hämma bindvävsproliferatio-
nen och därmed underlätta den epiteliala läk-
ningen. Restitutionen av slemhinnan efter en
akut infektion pågår i månader efter det att de
kliniska symtomen ebbat ut. Exempelvis kvar-
står ofta lokalt relativt kraftig slemhinnepato-
logi under minst en månad efter en enstaka
akut sinuit.
Flera studier har visat att långdragna till-
stånd med infektion/inflammation medför
Faktaruta 4.2. Huvudsakliga förändringar av sekretionen
i luftvägsslemhinnan.
Akut infektion - plasmaexsudation
Akut allergisk reaktion - plasmaexsudation
Näspolypos - körtelhyperplasi
Kronisk rinit, sinuit, bronkit - körtelhyperplasi
Mukös otitis media - bägarcellsmetaplasi
Cystisk fibros - hyperviskös sekretion
Strålbehandling - serös körtelatrofi
Åldrande - serös körtelatrofi
204 4. Slemhinnan
förändrad slemhinneinnervation. Förutom att
den basala mukösa körtelsekretionen blir ökad
reduceras förmågan till ett kolinergt svar. Pa-
tienten kan således inte adekvat frisätta körtel-
sekret och antimikrobiella komponeter vid
akut stimulering, t.ex. vid en viros. Vidare kan
defekt sympatikustonus och -reaktivitet i slem-
hinnans blodkärl påverka blodflödesreglering-
en negativt och medföra ödem. Aktuella stu-
dier har påvisat en ökad sensorisk peptiderg
slemhinneinnervation under pågående infek-
tion, vilket bidrar till att förstärka det lokala
inflammatoriska svaret.
Individuella skillnader i värdens immunsvar,
som delvis är ärftligt betingade, liksom graden
av luftvägspatogeners påverkan på detta svar
avgör om den lokala inflammationen kommer
att anta ett "allergiskt" svarsmönster. Ett aller-
giskt svarsmönster som inbegriper IgE-syntes
och lokal eosinofili kan på detta sätt framträda
utan att atopisk hereditet föreligger, även om
atopi i sig är ytterligare predisponerande. Här
har bl.a. patientens neuroendokrina profil, som
inbegriper kortisolsvaret, sannolikt betydelse.
Ett sådant "ofördelaktigt" neuroendokrint och
immunologiskt svarsmönster med ökad IgE-
syntes och eosinofili ligger bakom många fall
av terapiresistent rinosinuit. Infektion och
längre tids kolonisation u n d e r förskoleåren
samt infektion hos vuxna med atopisk heredi-
tet predisponerar således för långdragna luft-
vägsinfektioner med ett allergiskt lokalt för-
svarsmönster.
Slemhinneskador
En rad varierande faktorer kan inverka skad-
ligt på det högt specialiserade epitetet i luft-
vägen och övre digestionskanalen. Grovt kan
man indela dem i följande huvudkategorier:
• omgivningsfaktorer och miljö
• infektioner och systemsjukdomar
• iatrogena skador och trauma.
Omgivning och miljö
En av de viktigaste omgivningsfaktorerna är
klimatet: den inandade luften kan vara för torr,
för varm eller för kall, vilket medför uttork-
ning av slemhinnorna eftersom anfuktningen
av den inandade luften i näsan då blir otill-
räcklig. Detta i sin tur kan leda till att slemhin-
nan i övre trakea uttorkas, med följd att den
mukociliära transportfunktionen antingen blir
nedsatt eller u p p h ö r helt. Detta predisponerar
för infektioner i de nedre luftvägarna.
Inandningsluften kan också ha alltför hög
koncentration av olika skadliga ämnen eller
partiklar för att filtrationsfunktionen ska förbli
effektiv. Antrakos och silikos är tillstånd med
försämrat syre- och kolsyreutbyte som orsakas
av att skadliga partiklar ansamlas i de nedre
luftvägarna, inklusive alveolerna. Brist på kal-
cium eller försämrat upptag av detta ämne le-
der till förändrad cellpermeabilitet, vilket
återspeglas i att vattenhalten i olika slemsub-
stanser sjunker med ökad viskositet som följd.
Vitamin A spelar en viktig roll vid kontrollen
av keratinisering i skivepitel, och detta vitamin
har även betydelse för cilieaktiviteten i respi-
rationsslemhinnan. Såväl avitaminoser som
kalciumbrist i födan kan därför resultera i all-
varliga skador i slemhinnornas struktur och
funktion.
Infektioner
Vissa infektiösa agens orsakar mycket allvar-
liga slemhinneskador (faktaruta 4.3). Vid svåra
bakteriella infektioner kan septiska tromboser
Faktaruta 4.3. Inflammationens effekter på luftvägs-
slemhinnan.
Akuta Epitelial deskvamation
Vasodilatation och -exsudation
Uttömning av körtelgranula
Cilieförlust
Kroniska Ökad mukös sekretion
Nedsatt kolinergt svar i körtlar
Nedsatt sympatikussvar i blodkärl
Ökad peptiderg innervation
Reaktion i omgivande vävnad, t.ex. ben

medföra deskvamation av slemhinnans epitel,
dvs. epitelet avstöts. I förlängningen leder det-
ta till krustabildning, obstruktion av körtlarna,
försämrad mukociliär clearance och ärrbild-
ning. Vidare har man i experimentella studier
kunnat påvisa att ett flertal virus liksom per-
tussis- och mykoplasmabakterier kan förorsaka
skador på de cilierade cellerna, med avstötning
av hela celler eller patologiska förändringar i
ciliestrukturen. Vissa virus kan också framkal-
la patologiska förändringar i slemhinnornas
blodkärl. Typiskt för en del virusinfektioner är
även bildning av vesikler, som när de rupture-
rar efterlämnar en rå slemhinneyta eller kra-
terliknande erosioner.
Toxisk inverkan eller en aggressiv infektion
kan leda till att vävnadens epitel antar en ka-
raktär som är främmande för lokalen, vilket
kallas metaplasi. Exempel på detta är skivepi-
telmetaplasi i näsan hos krom- eller nickel-
exponerade samt i käkhålorna hos patienter
med kronisk purulent sinuit.
latrogena skador
Ärrbildning och atrofiska partier ses ofta i prop-
rian efter kirurgiska ingrepp, inte bara vid
konventionell kirurgi utan även efter laser-
och kryobehandling. En sämre genomblödning
i slemhinnan ses också efter strålbehandling.
Förutom kärlförändringar bidrar ökad fibros
och degeneration av körtlar till det typiska
resttillstånd med besvärlig xerostomi som är så
påtagligt hos patienter som fått strålbehand-
ling mot huvud-halsområdet och som av
många upplevs som det stora problemet.
Interaktion mellan
mikroorganismer och
värd i övre luftvägen
Redan från födseln har vi de icke-specifika
försvarsmekanismerna, som den mukociliära
transporten, utsöndringen av antimikrobiella
substanser (t.ex. laktoferrin och lysozym) och
fagocytos. Senare tillkommer utveckling av ett
riktat försvar med syntes av specifika antikrop-
par och utveckling av cellmedierad immunitet.
4. S l e m h i n n a n 205
Många bakteriespecies har utvecklat en för-
måga att samexistera med värdorganismen
utan att förorsaka sjukdom - en process som
innebär en känslig balans mellan mikroorga-
nismens patogenicitetsmekanismer och vär-
dens försvarsfunktioner. Förhållandet mellan
mikroorganism och värd kan schematiskt in-
delas i fyra steg:
• smitta (överföring av bakterien)
• vidhäftning till slemhinneytan
• kolonisation
• invasion, som eventuellt leder till sjukdom.
De initiala stegen i denna process karakterise-
ras av att mikroorganismen på sin yta har s.k.
adhesiner, ämnen som binder till receptorer på
värdcellen. Dessa strukturer är ofta species-
och vävnadsspecifika. Det är numera känt att
bakterievidhäftning, som tidigare ansågs vara
en passiv företeelse, är ett dynamiskt tillstånd
med produktion av olika mediatorer som på-
verkar kolonisationsprocessen och därmed
även graden av bärarskap. Vissa delar av de
övre luftvägarna som örontrumpeten, mellan-
örat, bihålorna och trakea utkläds som bekant
av ett cilieförande epitel som förhindrar bak-
terievidhäftning. Dessa regioner är också prak-
tiskt taget fria från normalflora. På andra håll,
som i nasofarynx och munhåla, finns däremot
skivepitel som tillåter en omfattande kolonisa-
tion av bakterier.
En distinktion, som inte alltid är så lätt, bör
göras mellan kolonisation och sjukdom. Före-
komst av bakterier i ett sekret och på en slem-
hinna behöver inte betyda att det föreligger
risk för utveckling av betydande vävnadsskada.
Däremot kan bakterier finnas kvar under lång
tid och föröka sig på platsen. Streptococcus
pneumoniae är ju en patogen bakterie som för-
orsakar pneumoni, sinuit och akut otit. Ändå
är den en del av den normala nasofarynxfloran
hos de flesta barn. Det är således i praktiken
oftast svårt att bedöma om en infektion är av
endogent eller exogent ursprung.
Mikroorganismerna använder ett antal mot-
åtgärder för att bekämpa värdens försvars-
mekanismer. Varje enskilt bakteriespecies har
flera olika strategier för att leva kvar. I naso-
farynx finns förutsättningar för upptag av
mikroorganismer i adenoidens lymfatiska väv-
nad, där bakterier och virus via "professio-
nella" antigenpresenterade celler -makrofager
eller dendritiska celler - sätter igång celldiffe-
rentiering och cellmognad i ett komplext sam-
spel mellan olika cellpopulationer och media-
torer. I adenoidvävnad förekommer Haemo-
philus influenzae intracellulärt i makrofaglika
celler, där de sannolikt kan överleva och repli-
kera under lång tid. Okapslad Haemophilus
influenzae är endast sällan patogen för vuxna
men förorsakar ofta recidiverande infektioner
hos barn med ett omoget immunförsvar eller
hos vuxna med antikroppsbristsjukdom.
Mikroflora i nasofarynx och
munhåla
Nasofarynxregionen koloniseras tidigt hos
små barn. Bakterieflorans sammansättning på-
verkas bl.a. av genetiska faktorer, antal barn i
familjen, förskolevistelse, amning samt barnets
ålder. Longitudinella studier med upprepade
odlingar från samma population under flera år
har bidragit till att öka kunskapen om dynami-
ken och omsättningen av bakterier i denna
region. Nasofarynxfloran omfattar normalt
inte bara ett antal icke-patogena bakterier.
Även de tre potentiellt patogena bakterierna
Streptococcus pneumoniae, (vanligtvis okaps-
lad) Haemophilus influenzae och Moraxella
catarrhalis förekommer ofta, ibland även Strep-
tococcus pyogenes.
Nästan alla barn under 2 år är koloniserade
av pneumokocker under längre eller kortare
tid. För okapslad Haemophilus influenzae ver-
kar det föreligga likartade förhållanden, med
långa perioder av bärarskap. Med ökande ålder
Faktaruta 4.4. Potentiella patogener: kolonisation i farynx
i olika åldrar.
S m å b a r n - pneumokocker
Förskolebarn - H. influenzae, pneumokocker,
Moraxella catarrhalis
S k o l b a r n och u n g d o m a r - Streptococcus pyogenes
grupp A
V u x n a - vanligen endast "normalflora"
minskar emellertid kolonisationen, och mindre
än 10 % av vuxna är koloniserade. Immunolo-
giska mekanismer tycks spela en avgörande
roll. Exempelvis är den komplicerade utveck-
lingen av immunitet mot okapslad Haemo-
philus influenzae beroende av en avsevärd va-
riation i bakteriens ytantigener, fimbrier, pro-
teaser etc.
Det är relativt vanligt att svalget hos friska
ungdomar är koloniserat med grupp A-strep-
tokocker. Man har funnit förekomst av bärar-
skap hos omkring 15-20 % av fallen i flera stu-
dier. I munhålan föreligger en massiv kolonisa-
tion med en mycket stor bakterieflora, som till
största delen är icke-patogen. Upp till hälften
av stammarna består av viridansstreptokocker,
av vilka en undergrupp - Streptococcus mu-
tans - är ansvarig för utvecklingen av karies.
Kolonisation är således ett vanligt fenomen
som sällan leder till sjukdom, men bakteriellt
bärarskap måste ändå ses som en patogenici-
tetsfaktor (faktaruta 4.4). Speciellt i samband
med virusinfektioner får bakterierna möjlighet
att växa och replikera i slemhinnan i exempel-
vis örontrumpeten eller bihålorna, och de kan
då ge upphov till sjukdom. Om kolonisations-
mönstret skiljer sig mellan friska och infek-
tionskänsliga individer, speciellt bland barn, är
ännu inte helt klarlagt. Det finns emellertid
studier som talar för att bärarskap av Haemo-
philus influenzae är signifikant mer prevalent
hos barn med recidiverande akuta otiter än hos
öronfriska kontrollbarn.
Slemhinne-
degeneration
Luftvägarnas och digestionskanalens slemhin-
nor blir tunnare i seniet (faktaruta 4.5). Histo-
logiska studier av slemhinnans åldrande har
visat att para- och hyperkeratos förekommer i
ökad omfattning hos äldre, i synnerhet i mun-
hålan och svalget och främst i områden där
protes används. Vidare förtunnas lamina prop-
ria, och papillerna i epitelet avflackas med ett
minskat innehåll av kapillärer. Bindvävens
innehåll av vatten och hyaluronsyra minskar
liksom kollagen och elastiska trådar, medan
Faktaruta 4.5. Åldersbetingad degeneratiori av
svalgslemhinnan.

Sämre epitelkvalitet
Papillatrofi
Förtunning av lamina propria
Nedsatt elasticitet
Nedsatt blodcirkulation
Körteldegeneration

det sker en ökning av grundsubstansen. Till-

sammans med arteriosklerotiska förändringar i
blodkärlen leder detta åldrande till att slem-
hinnan får ett glatt, skinande utseende, och
venösa varikositeter förekommer synligt i
munhålan hos cirka 50 % i den äldre popula-
tionen. N ä r epitelet blir tunnare, kärlförsörj-
ningen sämre och keratiniseringsgraden tilltar
blir vävnaden alltmer känslig för skador och
mindre benägen för regeneration. Om den åld-
rande individen samtidigt drabbas av degenera-
tion av de små slemhinnekörtlarna med torra
slemhinnor som följd kan kombinationen av
sveda, torrhetskänsla och smärta i munhåla
och svalg bli påfrestande.
Även de åldersbetingade förändringarna i
struphuvudet har redovisats i flera väldoku-
menterade studier. Histologiskt förändras
framför allt bindväven i lamina propria, med
en relativ förlust av kollagen och elastiska trå-
dar samt minskad förekomst av fibroblaster.
Dessutom atrofierar de submukösa körtlarna.
I de djupa lagren av lamina propria uppstår en
markerad desorientering av de kollagena trå-
darnas arrangemang och en ökad fibros. De se-
nare förändringarna tycks vara mer uttalade
hos män än hos kvinnor.
Förändringarna bidrar till att röstkvaliteten
förändras hos den äldre populationen. Gene-
rellt har den åldrande slemhinnan i de övre
luftvägarna minskad inflammatorisk retbarhet.
Av denna orsak är t.ex. laryngit med afoni och
symtomgivande bihåleinflammation mindre
vanliga komplikationer till virusinfektioner i
övre luftvägarna hos äldre.

Salivproduktionen har betydelse
för nedbrytningen av föda men
även för att skölja rent och fukta
m u n h å l a - s v a l g och bl.a. minska
kariesangrepp på tänderna.
Med stigande ålder minskar
salivproduktionen och ofta söker
patienterna på grund av muntorr-
het. Många äldre har dessutom
läkemedel som ytterligare kan
minska salivproduktionen. Spott-
körtlarna kan vara säte för pri-
mära sjukdomar men också vara
engagerade vid s y s t e m s j u k d o m a r
5. Spottkörtlar 211 r 219
Anatomi
och fysiologi
Makroanatomi
De små spottkörtlarna. I munslemhinnan finns
omkring 800 små submukösa spottkörtlar. De
indelas i glandulae buccales, labiales, palati-
nae, retromolares och apicis linguae. Små
spottkörtlar finns också i anslutning till tung-
ryggen och övre tonsillpolen.
Glandula submandibularis och glandula sublingu-
alis. Glandula submandibularis ligger under
platysma i en triangelformad grop mellan man-
dibeln, m. digastricus och m. stylohyoideus.
Körtelns utförsgång, ductus submandibularis,
förlöper först på undersidan av m. mylohyoi-
deus, svänger runt dess bakkant och går sedan
anteriort på orala sidan och mynnar på carun-
cula sublingualis framtill i munbotten. I an-
slutning till körteln finns ett flertal lymfkörtlar,
nll. submandibulares.
Glandula sublingualis ligger på oralsidan i
munbotten under plica sublingualis. Sublingu-
aliskörteln har ett dussintal utförsgångar. De
mynnar gemensamt med ductus submandibu-
laris (bild 5.1).
212 5. Spottkörtlar
Bild 5.3. Schematisk översikt av de stora spottkörtlarnas
gångsystem.
Glandula parotis. Den största av spottkörtlarna,
glandula parotis, består av två "lober", lobus
superficialis samt den mindre lobus profundus
(bild 5.2). De båda loberna sammanhänger via
en istmus i parotiskörtelns dorsala del. N e r v u s
facialis går emellan loberna där den delar sig
i ramus temporo-facialis och ramus cervico-
facialis, vilka sedan emellan loberna delar sig
fjäderformigt. Parotiskörteln utbreder sig kra-
nialt mot arcus zygomaticus, dorsalt mot yttre
hörselgången, kaudalt till angulus mandibulae
och ventralt över m. masseter. Medialt sträcker
den sig in i retromandibularisregionen och in i
parafaryngeala rummet.
Parotiskörtelns utförsgång, ductus paroti-
deus, förlöper på lateralsidan av m. masseter,
genomborrar m. buccinatorius och mynnar på
papilla parotidea i kindslemhinnan. Inom kör-
Bild 5.4. Schematisk bild av de olika celltyperna i en spott-
körtelenhet.
telparenkymet och i körtelns omedelbara an-
slutning finns ett femtontal lymfkörtlar, nll.
parotidei.
Mikroanatomi
Alla spottkörtlar är tubulo-acinära körtlar där
en stor utförsgång gradvis delar sig i allt mind-
re grenar som avslutas med körteländstycken,
acini. Bindväven avgränsar parenkymet i lober
och lobuli (bild 5.3).
Det acinära systemet. Epitelcellerna i acini be-
står av mukösa och serösa celler. De serösa
cellerna bildar enzymer och innehåller en-
doplasmatiskt retikulum och zymogengranula.
Mukösa celler producerar slem och har prin-
cipiellt samma byggnad. Kontraktila myoepi-

Bild 5.5. Ett blandat körteländslut från glandula sublin-
gualis, där man mot lumen ser mukösa celler med ljusa
granula och perifert därom mörkare acinära celler.
Nedan till höger ses en myoepitelial cell innanför basal-
membranet. Elektronmikroskopi.
teliala celler med långa utskott omger acini.
Spottkörtlarna indelas i serösa och mukösa
körtlar. Parotis är rent serös. De små palatinala
submukösa spottkörtlarna är mukösa. De öv-
riga är blandade, seromukösa.
Gångsystemet indelas i skarvstycken nära acini,
intralobulära gångar, grövre interlobulära
spottgångar samt utförsgångar. Skarvstycken
har kubiska celler och intralobulära cylindri-
ska gångar med basala mitokondrier. Utförs-
gångarna byggs u p p av flerradigt epitel (bild
5.4, 5.5, 5.6).
Cirkulation
I spottkörtlarna följer blodkärlen utförsgång-
arna i deras delningar så att varje lobulus har
sin egen, separata blodförsörjning.
Glandula parotis. På parotiskörtelns medialsida
ligger a. carotis externa, som delar u p p sig i a.
auricularis posterior, a. transversa faciei och a.
maxillaris. Dessa tre artärer ger samtliga kärl
till glandula parotis. Det venösa dränaget går i
princip parallellt med artärerna.
5. Spottkörtlar 213 r 219
Bild 5 . 6 . 1 de minsta utförsgångarna, skarvstyckena,
är cellerna små, kubiska och innehåller få cellorganel-
ler. Elektronmikroskopi.
Glandula submandibularis och glandula sublingu-
alis. G e n o m submandibulariskörtelns dorsala
del förlöper a. och v. facialis. A. lingualis för-
sörjer både sublingualis- och submandibula-
riskörtlarna.
Innervation
Såväl gångar som körteländstycken och blod-
kärl är rikligt försedda med autonom innerva-
tion. I princip följer de adrenerga nerverna
artärerna ut till körtelcellerna, medan den pa-
rasympatiska innervationen har egna banor.
Axonernas slutändar står i direkt kontakt med
effektorcellen. I axonterminalerna finns två
sorters neurosekretoriska granula: en typ med
vesikler som tillhör det kolinerga nervsystemet
och en typ som tillhör det adrenerga nerv-
systemet.
Acini och de små blodkärlen i spottkörtlarna
omges av nerver som hör till det peptiderga
nervsystemet. Dessa nerver innehåller bl.a.
neuropeptiden vasoaktiv intestinal polypeptid
(VIP). De VIP-positiva nerverna utgår från de
parasympatiska ganglierna.
Bild 5.7. Schematisk bild av parasympatisk och sympatisk nervförsörjning av parotis- och
submandibulariskörtlarna. Streckad linje = sympatiska fibrer, heldragna linjer = parasympatiska fibrer.
Glandula parotis. Den parasympatiska sekreto-
riska innervationen till parotis kommer från
nucleus salivatorius inferior och går via n. glos-
sopharyngeus, plexus tympanicus i mellanörat
och n. petrosus superficialis minor i pars pet-
rosa till ganglion oticum. De postganglionära
trådarna följer n. auriculotemporalis in i kör-
teln (bild 5.7).
Den sympatiska innervationen kommer
från ganglion cervicale superior, och via plexus
caroticus, n. carotico-tympanicus och ganglion
oticum når den körteln.
Glandula submandibularis och glandula sublingu-
alis. De parasympatiska sekretoriska trådarna
till sublingualis och submandibularis kommer
från nucleus salivatorius superior via n. inter-
medius, chorda tympani och n. lingualis till
ganglion submandibulare. Den sympatiska
innervationen kommer från ganglion cervicale
superior via nerver längs a. facialis.
Sekretion
Saliven
Salivens sammansättning är beroende av sekre-
tionshastigheten. Således skiljer sig vilosali-
vens sammansättning från den stimulerade sa-
livens. Vilosalivens pH är omkring 7,0. Stimu-
lerad saliv är mera alkalisk.
Blandsaliven i munnen är en viskös, elastisk
vätska med komplicerade reologiska egenska-
per och innehåller salter, slem, avstötta epitel-
celler, äggviteämnen och enzymer. Saliven
med sina glukoproteiner deltar i bildningen av
den tunna slemhinnefilm som smörjer mun-
och svalgslemhinnorna. Härigenom nedsätts
också friktionen mellan slemhinnorna i mun-
nen. Saliven utgör ett mekaniskt skydd mot
slemhinneslitage samt ett skydd mot kemiska,
toxiska och cancerogena substanser i inand-
ningsluften och födan.
Saliven innehåller åtskilliga ämnen som står
i det lokala infektionsskyddets tjänst, som lyso-
zym och laktoferrin med antibakteriell verkan.
Vidare finns peroxidas, som tillsammans med
tiocyanat som har utsöndrats i saliven har bak-
teriostatisk verkan. I spottgångarna koncent-
reras jodidjoner och utsöndras i saliven som
oorganisk jodid, där det tillsammans med per-

oxidas har antibakteriell och antiviral verkan.
I spottkörtlarna bildas också antileukoproteas,
som ger skydd vid inflammatoriska tillstånd i
munhålan. Immunglobulinet IgA bildas i plas-
maceller i spottkörtlarnas interstitiella bindväv
och utsöndras via spottkörtelcellerna som sek-
retoriskt IgA i saliven. Biandsalivens innehåll
av IgG och IgM är lågt och finns som tillbland-
ning från serum. Vid neutralt pH deltar saliven
i den ständiga nybildningen av tandytornas
skyddsfilm. G e n o m sitt pH, sin buffertkapaci-
tet och sitt vatteninnehåll neutraliserar och
späder saliven ut syror i bakterieplack på
tandytorna.
Saliven utövar en reglerande funktion på
sväljningsakten. Den anfuktar födan, vilket har
stor betydelse för sväljningen. Saliven är en
förutsättning för smakorganets funktion och
utgör därför en viktig faktor för funktionen hos
de reflexer som reglerar salivens egen sekre-
tion. I saliven utsöndras också en mängd äm-
nen som tillförs organismen, bl.a. läkemedel.
Infektiösa agens som cirkulerar i blodet kan
utsöndras i saliven utan att körtlarna själva är
sjuka. Detta gäller en rad virus.
Saliven har alltså när det gäller såväl kvanti-
tet som kvalitet utomordentligt stor betydelse
för munhålans och svalgets ekologi, funktion
och hälsa samt för individens välbefinnande.
Salivproduktionen
Impulserna för salivsekretion uppstår i cere-
brala centra och når acini via sympatiska och
parasympatiska nervtrådar. En kontinuerlig
vilosekretion av saliv sker utan yttre påverkan.
Spottkörtlarna får också nerver som innehåller
VIP och substans P. N e u r o p e p t i d e r n a anses
modulera det parasympatiska nervsystemets
effekt på spottkörtlarna.
De submukösa spottkörtlarna, sublingualis-
körteln och submandibulariskörteln produce-
rar en saliv som är rik på sialomuciner. Parotis-
körteln producerar en mindre viskös saliv som
innehåller enzymet alfaamylas.
Den sympatiska innervationen reglerar i hu-
vudsak proteinsekretionen via betaadrenerga
receptorer. Elektrolytsekretionen och därmed
också salivens vatteninnehåll regleras genom
5. Spottkörtlar 215 r 219
alfaadrenerga och kolinerga receptormekanis-
mer. Salivsekretionen och salivens samman-
sättning påverkas också av körtlarnas genom-
blödning, som regleras genom sympatiska ner-
ver.
Den individuella variationen i salivproduk-
tion är mycket stor. Den totala salivproduktio-
nen under ett dygn hos en individ är omkring
500-1 500 ml. Omkring 45 % av denna kom-
mer från parotiskörtlarna, 45 % från subman-
dibulariskörtlarna och omkring 5 % från sub-
lingualiskörtlarna och de små spottkörtlarna
vardera. Det anses att förmågan att producera
saliv inte avtar hos friska personer upp till åt-
minstone 60 års ålder. Kvinnor har i alla åldrar
lägre salivproduktion än män. I seniet uppträ-
der individer, vanligen kvinnor, med låg saliv-
sekretion trots att de är friska för sin ålder.
Salivflödet från de stora spottkörtlarna är
mindre än 0,05 ml per minut i vila och om-
kring 0,5 ml per minut vid gustatorisk stimu-
lering. 80-90 % av den dagliga salivproduktio-
nen är således resultatet av stimulering genom
smak, lukt och tuggning vid födointag men
även genom synimpulser och psykiska fakto-
rer. Under natten är sekretionen från de stora
spottkörtlarna praktiskt taget helt upphävd.
Salivens sekretionshastighet regleras i hu-
vudsak av den parasympatiska innervationen,
medan den sympatiska reglerar körtlarnas ge-
nomblödning och också salivens sammansätt-
ning.
Undersöknings-
metoder
Vid kliniska frågeställningar om spottkörtel-
sjukdomar eller rubbningar i spottkörtelfunk-
tionen är en noggrann anamnes av stor bety-
delse (faktaruta 5.1). Man noterar patientens
ålder och om patienten själv upplever en käns-
la av muntorrhet. Förändrad smakupplevelse
efterfrågas. Man ska vara uppmärksam på att
spottkörtelsjukdomar kan vara primära i själva
körteln eller sekundära till andra sjukdomar
eller behandling av dessa. Spottkörtelrubb-
ningen kan också ingå som en del i en system-
sjukdom.
Lämpligt avpassade kliniska blodlaborato-
rietester och bakteriologiska och immunolo-
giska undersökningar behöver ofta göras. Slut-
ligen behöver undersökningen i varierande
grad kompletteras med specifika anatomiska,
fysiologiska och kemiska undersökningar som
är riktade mot själva spottkörteln.
Faktaruta 5.1. Undersökning av spottkörtlar.
Anamnes Vilken ålder har patienten?
Upplever patienten själv muntorrhet?
Förändrad smakupplevelse?
Finns symtom på sjukdomar där muntorrhet
kan ingå som symtom?
I n s p e k t i o n Hur buktar parotisregionerna fram?
Syns submandibulärkörtlarnas kontur?
Allmän förstoring?
Asymmetrier?
Hur ser munslemhinnefilmen ut?
Slemhinnornas färg och eventuella
beläggningar?
Hur är tungans utseende?
Hur ser spottgångarnas mynningar ut
och områdena för de små spottkört-
larna?
Hur är tandstatus?
Salivens mängd, konsistens och
utseende?
Palpation Är körtlarna ömmande?
Finns det allmänt förstorade eller tumör-
suspekta partier?
Konsistens - normal, granulerad eller
smånodös?
Inspektion
Vid inspektionen börjar man alltid med att
betrakta patientens ansikte framifrån och ser
om parotisregionerna är bilateralt frambuk-
tande och om det föreligger sidoskillnad. Vissa
spottkörtelsjukdomar är vanligen dubbelsidiga,
andra är nästan alltid enkelsidiga. Men paro-
tisprofilen kan vara konkav och te sig insjun-
ken, vilket tyder på körtelatrofi. Även subman-
dibulariskörtlarna betraktas. Man kan se om
spottkörtlarna är allmänt förstorade eller om
det finns en knöl inom körtelregionen.
I munnen inspekteras munslemhinnefilmen,
slemhinnornas färg och eventuella belägg-
ningar, tungans utseende, spottgångarnas myn-
ningar samt områdena för de små spottkört-
larna. Man bedömer salivens kvalitet genom
att se om saliven är homogen och elastisk eller
om den är småbubblig och skummig. Tandsta-
tus med eventuella tandbeläggningar värderas.
Genom att massera spottkörtelregionerna kan
saliv pressas fram genom utförsgångarnas myn-
ningar och salivflödets mängd, salivens konsi-
stens och utseende bedömas.
Palpation
Vid palpation av spottkörtlarna kan man av-
göra om de är allmänt förstorade, konsistens-
förändrade och ömmande. Parotiskörteln pal-
peras extraoralt. Själva utförsgången och den
längs denna inte sällan belägna accessoriska
parotisvävnaden palperas bimanuellt. Vid dif-
fus parotisförstoring är körteln vanligen uppen-
bart avgränsbar, och körtelparenkymet känns
ofta granulerat eller smånodöst.
Parotistumörer är ibland belägna medialt
om angulus mandibulae. Dessa palperas bima-
nuellt. Vid asymmetri i svalget måste bimanu-
ell palpation av tonsillregionen och djupa pa-
rotisloben utföras. Submandibulariskörtlarna
och deras utförsgångar palperas alltid bimanu-
ellt. Genom att massera spottkörtelregionerna
kan saliv pressas fram genom utförsgångarnas
mynningar.

Röntgenunder-
sökningar
Översiktsundersökning. Spottstenar i parotis-
körtlarna är mycket ovanliga, och behovet av
en översiktsundersökning av dessa körtlar upp-
kommer sällan. Däremot är spottstenar från
submandibulariskörteln ett vanligt kliniskt
fynd och kan i regel påvisas med s.k. mun-
bottenöversikt (bild 5.8). Endast i ett fåtal fall
behöver undersökningen kompletteras med
sialografi.
Bild 5.8. Röntgenogram som visar
munbottenöversikt och en stor spottsten
belägen i dorsala delen av submandi-
bulariskörtelns utförsgång.
Bild 5 . 1 1 . Sialogram som visar dilatatio-
ner, strikturer och ektasier i de grova ut-
försgångarna hos en man med kronisk
recidiverande parotit.
5. Spottkörtlar 217
Sialografi. Vid sialografi avbildas spottgångs-
systemet efter att ha fyllts med vattenlösligt
kontrastmedel (bild 5.9). Undersökningen har
sin största användning vid diagnostik av sjuk-
domar i parotiskörteln. Indikationer är framför
allt bedömning av inflammatoriska föränd-
ringar i gångsystemet. Stenoser och ocklu-
sioner kan påvisas. Ett vanligt fynd i parotis-
körtlarna vid vissa kroniska inflammatoriska
tillstånd är sialektasier, som orsakas av vägg-
förändringar i gångsystemet (bild 5.10, 5.11).
Undersökningen är av ringa värde vid diagno-
stik av spottkörteltumörer. Den sialografiska
Bild 5.9. Sialogram som visar spott- Bild 5.10. Sialogram som visar punktfor-
gångssystemet i en normal parotiskörtel. miga parotissialektasier hos en kvinna
med Sjögrens syndrom.
Bild 5 . 1 2 . Datortomogram som visar ett
stort pleomorft adenom, utgånget från
patientens vänstra djupa parotislob. Tu-
mören är belägen mellan svalget och ra- Bild 5.13. Scintigram som visar upptag
mus mandibulae. Den var inte palpabel av teknetiumisotop i de stora och små
extraoralt men sågs deformera svalget spottkörtlarna, i näsans körtlar och i
över medellinjen. sköldkörteln.
undersökningen kan också användas som ett
funktionstest av spottkörteln. Normalt har
spottkörteln tömts på sitt kontrastmedel inom
30 minuter efter injektionen, men vid vissa
inflammatoriska tillstånd kan kontrastmedlet
retineras i körteln under flera timmar.
Datortomografi avbildar spottkörtlarna direkt
och medger bedömning av körtlarnas utbred-
ning och relation till omgivande strukturer.
Hypoplasi och atrofi, särskilt enkelsidig sådan,
kan påvisas. Det största värdet av datortomo-
grafi ligger i möjligheten att direkt kunna på-
visa en tumör i eller i nära relation till en
spottkörtel. Samtidig intravenös kontrastme-
delstillförsel kan ibland öka det diagnostiska
utbytet. Datortomografi ger möjlighet att be-
döma tumörstorlek och tumörutbredning med
eventuell infiltration av närliggande strukturer
(bild 5.12).
Magnetresonanstomografi (MRT). MRT:s använd-
ningsområde liknar mycket datortomografins.
Den ger dock något bättre möjligheter till av-
gränsning mot andra mjukdelar som muskler
och kärl.
Scintigrafi. Vid scintigrafi av spottkörtlarna ut-
nyttjar man det förhållandet att spottkörtlarna
koncentrerar och utsöndrar 9 9 m Tc-perteknetat
på samma sätt som jodid (bild 5.13). Isotopens
anrikningsfas i körtelvävnaden är snabb och
övergår i en sekretionsfas då isotopen går ut i
saliven. Scintigrafi ger information om spott-
körtlarnas genomblödning, storlek, läge, kon-
turer och funktionstillstånd. Undersökningen
ger ringa obehag och samtliga spottkörtlar kan
visualiseras samtidigt, men undersökningen
ger sämre detaljinformation än sialografi och
datortomografi. Scintigrafi kan utföras anting-
en statiskt eller dynamiskt, och den förra under-
sökningen ger framför allt anatomisk informa-
tion medan den senare också är ett funktions-
test av spottkörtelvävnaden. Den scintigrafiska
spottkörtelundersökningen har en viss betydel-
se i utredning av inflammatoriska sjukdomar
medfiinktionsnedsättningar, atrofieroch hypo-
plasier.
Salivmätningar
Metoder. Mätning av salivens sekretionshas-
tighet, sialometri, och undersökning av salivens
sammansättning, sialokemi, kan ibland vara av
visst värde vid frågeställningar som uppkom-
mer inom öron-, näs- och halsspecialiteten
men ännu mer inom odontologin. När det gäl-
ler salivens såväl kvantitet som kvalitet finns
det så stora individuella variationer i normal-
befolkningen att det inte är möjligt att defi-
niera normalvärden på samma sätt som för
exempelvis serum. Den interindividuella va-
riationen sammanhänger med spottkörtlarnas
storlek. Däremot är den intraindividuella va-
riationen jämförelsevis liten vid olika mät-
ningstillfällen. Man har att ta hänsyn till att
den saliv som finns i munnen är biandsaliv från
samtliga körtlar och att den kan vara produce-
rad som vilosalivsekretion eller som stimule-
rad sekretion.
Utvärdering. Sialometri kan utföras på var och
en av parotis- respektive submandibularis-
körtlarna eller som mätning av biandsaliven i
munnen, vilket också då är totalsalivmängden.
Stimulerad salivsekretion från individuella
körtlar kan erhållas genom smakstimulering
med citronsyralösning. Mätning av stimulerad
total biandsaliv görs genom tuggning av en
paraffinbit. Denna metod är den kliniskt mest
relevanta och användbara.
Salivens sammansättning varierar med sekre-
tionshastigheten. Vidare är salivens samman-
sättning från de olika spottkörtlarna helt olika.
Slutligen tillförs blandsaliven i munnen kom-
ponenter från serum via slemhinnor och tand-
köttsfickor. Ett stort problem är också att
många spottkörtelrubbningar medför starkt
nedsatt salivsekretion, inte sällan i sådan grad
att någon saliv inte går att få fram. Alla dessa
sialometriska problem gör att varje under-
sökare med sin sialometriska metod måste ha
sina egna normalvärden. Detta begränsar i hög
grad sialometrins kliniska betydelse.

Klinik
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Agenesi eller hypoplasi av en eller flera spott-
körtlar är ett mycket sällsynt fynd. Detta gäller
också aberranta spottkörtlar i lokalisationer
där spottkörtelvävnad normalt inte finns,
liksom medfödda divertiklar i gångsystemet.
Multipla ektasier i parotiskörtlarnas gång-
system kan vara kongenitala.
Akta spottkörtelcystor är vanligen små. Ett
mukocele är ett hålrum som innehåller slem
från en submukös spottkörtel, vanligen på u n -
derläppens insida. Behandlingen är exstir-
pation. En ranula är en spottkörtelcysta med
tunn och blåskimrande vägg, belägen i m u n -
botten. Den kan bli upp till hönsäggstor och
opereras då bäst genom marsupialisation.
Mukocelen och ranula kan också uppkomma
senare i livet efter inflammationer eller trauma
(bild 5.14).
Trauma
Traumatiska skador på de stora spottkörtlarna
kan ge upphov till långvariga besvär. Detta be-
ror ofta på att dessa skador lätt förbises vid den
initiala handläggningen. Det är i allmänhet
Bild 5.14. Ranula som når över medellinjen.
Se även färgplansch.
5. Spottkörtlar 219 r 219
lättare att diagnostisera och reparera en trau-
matisk spottkörtelskada i det initiala skedet än
senare då komplikationer tillstött.
Parenkymskada. Vid en parenkymskada på pa-
rotiskörteln genom skärande våld måste man
alltid först utröna om facialisnerven är skadad
eller inte. En parenkymskada som inte invol-
verar n. facialis eller utförsgången kan efter
sårrengöring sutureras. Om en hudfistel skulle
uppkomma i efterförloppet kan man under
någon vecka ge ett starkt antikolinergikum för
att minska salivsekretionen. Om detta inte le-
der till framgångsrikt resultat utförs en super-
ficiell parotidektomi.
Skada på utförsgång. En avskärning av parotis-
eller submandibulariskörtelns utförsgång inom
deras munnära delar behandlas lämpligast
genom att man skapar ett nytt mynningsställe
i munslemhinnan. Om en avskärning av paro-
tisutförsgången föreligger inom körtelnära de-
lar kan man suturera utförsgången.
Skador på nervus facialis. Om man vid klinisk
undersökning funnit att n. facialis avskurits i
samband med penetrerande skada i parotis-
körteln eller dess närhet ska fallet handläggas
av en van parotiskirurg. För kirurgen kan det
ofta vara enklare att explorera nerven i det
akuta skedet än att i ett senare skede leta u p p
nerven och suturera den u n d e r mikroskop.
Infektioner
Sialadenit orsakad av virus
Påssjttka, parotis epidemica, är den vanligaste
av alla spottkörtelsjukdomar. Ett paramyxo-
virus överförs genom droppinfektion och slår
sig ned i spottkörtlarnas epitelceller. Det upp-
träder ett interstitiellt ödem med infiltrat av
lymfocyter och plasmaceller. Inflammationen
åtföljs av ett sönderfall av epitelcellerna, och
isoamylas från spottkörtlarna stiger i serum.
Påssjuka uppträder vanligen mellan 2 och 14
års ålder efter omkring 18 dagars inkubations-
tid. 75 % av patienterna har dubbelsidig paro-
tissvullnad. Spottkörtelsvullnaden dominerar
220 5. Spottkörtlar
den kliniska bilden i ett par dygn. Meningo-
encefalit i samband med påssjuka är ingen
ovanlighet. Pankreatit och orkit uppträder i
omkring 20 % av fallen.
Cytomegalvirus tillhör herpesgruppen och kan
orsaka inflammation med jätteceller i spott-
körtlarna. Sjukdomen har fått ökad betydelse
och förekommer vid immunbristtillstånd. Cox-
sackievirus A kan orsaka ett kliniskt sjukdoms-
tillstånd som liknar påssjuka. Denna parotit
kan i det långa loppet leda till lipomatös paro-
tisatrofi.
Akut purulent parotit
Akut varig parotit, vanligen enkelsidig, kan
ibland uppträda hos patienter med dåligt all-
mäntillstånd, vanligen äldre personer. Dessa
patienter har ofta nedsatt eller upphävd saliv-
sekretion, och detta underlättar en kanalikulär
eller hematogen spridning av stafylokocker
eller streptokocker som slår sig ned i spott-
körtelvävnaden. Förr uppträdde tillståndet inte
sällan postoperativt och kallades då akut post-
operativ parotit.
Den angripna spottkörteln blir kraftigt svul-
len och starkt smärtande, och abscedering kan
ske. Purulent material kan pressas ut via spott-
körtel mynningen. Febern är hög och allmän-
tillståndet är starkt påverkat. Diagnosen är
vanligen lätt att ställa kliniskt. Behandlingen
är parenteral vätske- och antibiotikaterapi.
Kronisk recidiverande parotit
Kronisk recidiverande parotit är vanligen uni-
lateral men kan också engagera båda paro-
tiskörtlarna. Det uppträder en periodvis åter-
kommande, smärtande, måttlig svullnad inom
parotisregionen med ibland lätt feber. Saliven,
som kan pressas ut genom parotismassage, ses
oftast innehålla ett flockigt vitt material. Sali-
ven smakar salt eller surt. I saliven finns ofta
fi-hemolytiska streptokocker och stafylokock-
er. Salivsekretionen i den engagerade körteln
är reducerad.
Histologiskt finner man i tidiga stadier di-
k t e r a d e intralobulära spottgångar och en lätt
lymfocytär inflammation. I senare stadier in-
träder ökad fibros och körtelatrofi. Sialografi
är ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel för att
påvisa sialektasierna. Sjukdomen åtföljs aldrig
av reumafaktor eller ANA i serum.
Behandlingen är i princip konservativ. Det är
få patienter som inte klarar sig med en lämp-
ligt avpassad antibiotikaterapi. Så småningom
atrofierar körteln och exacerbationerna klingar
av. I enstaka fall kan sjukdomsförloppet bli så
störande för patienten att en operativ åtgärd kan
övervägas. I första hand gör man då ligering av
utförsgången, i sista hand parotidektomi.
Juvenil kronisk recidiverande parotit
Kronisk recidiverande parotit hos barn har san-
nolikt en annan patogenes än den hos vuxna.
Parotissvullnaden är vanligen ensidig. Sialo-
grafi visar dock ofta bilaterala sialektasier, även
vid unilateral klinisk sjukdom. Dessa barn ska
behandlas med penicillin oralt under några
dygn vid de akuta skoven. Barnen ska lära sig
att själva utföra parotismassage. Med den be-
handlingen avklingar sjukdomen i puberteten.
Immunsjukdomar
Spottkörtelsarkoidos
Sarkoidos kan involvera spottkörtlarna och
orsaka en epiteloidcellig sialadenit, vanligen
parotit. Tillståndet är dock relativt sällsynt.
Ett syndrom som består av parotisförstoring,
uveit och feber (febris uveo-parotidea) samt
facialispares, och som först beskrevs av den
danske oftalmologen Heerfordt (Heerfordts
syndrom), orsakas av sarkoidos.
Parotisförstoringen är diffus och vanligen
bilateral och konstant, inte recidiverande.
Smärtan är obetydlig och muntorrheten mått-
lig. Vid samtidigt engagemang av ögonen kan
patienten klaga över gruskänsla och sveda i
ögonen. Vid parotissarkoidos kan aldrig p u r u -
lent eller flockig saliv pressas ut ur utförs-
gången. Sialografi visar inga sialektasier. Om
diagnosen sarkoidos inte blir uppenbar genom
undersökning av andra organsystem bör paro-
tisbiopsi utföras. Patienterna ska i övrigt u t -
redas och behandlas av lungmedicinare.

Sialadenitis autoimmunica
(Sjögrens synd rom)
1933 beskrev den svenske ögonläkaren Henrik
Sjögren kvinnor i övre medelåldern med ett
symtomkomplex bestående av muntorrhet,
parotissvullnad, ögontorrhet och kroniska
artritbesvär. Symtomtriaden xerostomi, kera-
toconjunctivitis sicca samt en bindvävssjuk-
dom av typen autoimmunopati, vanligast reu-
matoid artrit eller SLE, men även sklerodermi,
polymyosit, periarteritis nodosa samt perniciös
anemi kom senare att kallas Sjögrens syndrom.
Kombinationen med reumatoid artrit, SLE,
"mixed connective tissue disease" eller pro-
gressiv systemisk skleros benämns numera
sekundärt Sjögrens syndrom. M e d primärt Sjögrens
syndrom menas en kombination av slemhinne-
torrhet i ögonen och munnen, orsakad av en
kronisk inflammation i tår- och spottkörtlar,
utan närvaro av en kliniskt definierad bindvävs-
sjukdom men med vissa serologiska avvikelser,
som hög SR, närvaro av ANA och/eller reu-
Faktaruta 5.2. Symtom och status vid Sjögrens syndrom.
• Muntorrhet, ofta mycket uttalad
• Röd slemhinna, sekundär kronisk oral candidos
• Hyperplastisk, fissurerad tunga
• Uttalad enkel- eller dubbelsidig spottkörtelsvullnad
(ibland skovvis)
• Torr, atrofisk rinofaryngit-laryngit
• Gruskänsla i ögonen (sekundärt Sjögrens syndrom)
Bild 5.15. Kvinna med Sjögrens syndrom och vänster-
sidig parotisförstoring.
_ I
5. Spottkörtlar 221
matoid faktor, dessutom en rad andra auto-
antikroppar samt en polyklonal hypergamma-
globulinemi.
Sjögrens syndrom i alla dess kliniska varian-
ter är en systemsjukdom, och av reumatiska
sjukdomar är det den näst vanligaste efter reu-
matoid artrit. Det centrala i sjukdomens pato-
logi är en kronisk lymfocytär inflammation i
alla exokrina körtlar, och den kallas därför även
för autoimmun exokrinopati. Den kroniska
lymfocytära inflammationens verkningar är
kliniskt mest uppenbara i tår- och spottkörtlar.
En autoimmun sialadenit uppträder i samtliga
spottkörtlar men är lättast kliniskt iakttagbar i
parotiskörtlarna. Sjukdomen är sällsynt hos
män. Den diagnostiseras kliniskt vanligen hos
kvinnor i 40-60-årsåldern men kan påvisas
ända ned i tidiga tonåren (bild 5.15, 5.16).
Kliniskt finner man vid sekundärt Sjögrens
syndrom en känd reumatisk sjukdom, muntorr-
het och gruskänsla i ögonen (faktaruta 5.2).
Anamnestiskt föreligger oftast någon period av
parotissvullnad. Vanligtvis har symtomen va-
• SR-stegring, hypergammaglobulinemi
• ANA och/eller reumafaktor positiv
• Aldrig feber
Bild 5.16. Kvinna med Sjögrens syndrom och bilateral
parotisförstoring.
rit smygande och progredierande under flera
år. Vid primärt Sjögrens syndrom finner man
däremot ofta uttalad enkel- eller dubbelsidig
parotissvullnad. Feber föreligger inte. Mun-
och ögontorrheten är måttlig och kan saknas.
Anamnestiskt finns vanligen lätt, diffus led-
och muskelvärk med trötthet. SR är ofta myck-
et hög. Hypergammaglobulinemin är uttalad.
Till skillnad från vid kronisk recidiverandei
parotit finns i serum alltid ANA eller reuma-
faktor eller båda.
Vid Sjögrens syndrom ses inte sällan en
mycket uttalad muntorrhet. Slemhinnan är röd
beroende på en sekundär kronisk oral candidos.
Tungan är hyperplastisk och fissurerad. I näsa
och svalg ses en torr, atrofisk rinofaryngit. Torr
laryngit kan tillstöta. Parotissialografi visar ini-
tialt punkterade sialektasier i de små gångarna,
ibland ger de bilden av ett blommande körsbärs-
träd. Senare kommer i de grövre gångarna glo-
bulära, cystiska och destruktiva ektasier.
Maligna lymfom förekommer framför allt
vid primärt Sjögrens syndrom i högre frekvens
än den som förväntas i populationen. Risken
att utveckla malignt lymfom anses ha samband
med parotisförstoringens omfattning och du-
ration. Speciellt stor är risken hos dem som er-
hållit strålterapi eller cytostatikabehandling
mot spottkörtelsvullnaden.
De diagnostiska kriterierna för Sjögrens
syndrom är inte universella och inte allmänt
accepterade. I de allra flesta fall av någon kli-
nisk dignitet kan sialektasier påvisas i paro-
tiskörtlarna med sialografi (faktaruta 5.3).
Faktaruta 5.3. Diagnostik av Sjögrens syndrom.
Parotissialografi:
initialt punkterade sfalektasier i de små gångarna,
senare globulära, cystiska och destruktiva ekta-
sier i de små gångarna
Tuggstimulerad sialometri:
subjektiv eller objektiv xerostomi
Reumatologbedömning
ANA och reumafaktor i serum, blodstatus, SR,
serumelektrofores
Oftalmologbedömning
Vid lymf- eller spottkörtelsvullnad görs cytologisk
finnålspunktion med frågeställning malignt
lymfom.
Diagnosen keratoconjunctivitis sicca ska stäl-
las av oftalmolog. Som stöd för subjektiv eller
objektiv xerostomi kan ibland tuggstimulerad
sialometri utföras. Vidare ska ANA eller reu-
mafaktor påvisas i serum. Serumelektrofores
ska utföras liksom blodstatus och SR. Reuma-
tolog bör konsulteras. Vid lymf- eller spottkör-
telsvullnad ska finnålspunktion med cytolo-
gisk undersökning göras. Vid misstanke om
övergång i malignt lymfom utförs vävnads-
biopsi. Provmaterialet ska omhändertas enligt
rutiner för lymfomdiagnostik.
Behandlingen av Sjögrens syndrom är sym-
tomatisk. Patienter med diagnostiserat Sjö-
grens syndrom och en enligt vissa kriterier
fastställd funktionsnedsättning har rätt till fri
tandvård.
Tumörer
Spottkörteltumörer är förhållandevis sällsynta.
I Sverige är dessa tumörers totala incidens 40
fall per miljon invånare. Incidensen av maligna
spottkörteltumörer i Sverige är 10 fall per mil-
jon invånare. Det betyder att det årligen upp-
täcks 12 nya fall i ett svenskt normallandsting
(250000 invånare), varav 3 är maligna tumörer.
Parotistumörer är vanligast och utgör om-
kring 8 0 % av alla spottkörteltumörer, 5 - 1 0 %
är lokaliserade i submandibulariskörteln och
omkring 5-7 % i gommen. 80-90 % av alla tu-
mörer i parotiskörteln ligger i dess ytliga lob.
Tumörerna ger sig till känna som en knuta.
Tumörer i den djupa loben kan vara mera svår-
diagnostiserade. De kan uppenbara sig som en
svullnad i tonsill- eller gomregionen. Tumörer
i glandula submandibularis når sällan samma
storlek som tumörerna i parotiskörteln. Tumö-
rer i gommen ger tidigt symtom genom att or-
saka tryck mot tungan eller genom att en protes
börjar passa dåligt. I glandula parotis är knappt
15%, i submandibularis omkring 30% och i
gommen drygt 50 % av tumörerna maligna.
Det har beskrivits ett stort antal typer av
såväl benigna som maligna typer av spott-
körteltumörer. Nedan listas de vanligaste ty-
perna, som tillsammans utgör cirka 95 % av
samtliga tumörer; se även tabell 5.1 för maligna
tumörer.
 5. Spottkörtlar 223

Bild 5.17. Man med stort pleomorft adenom Bild 5 . 1 8 . Stor tumör från djupaste delen av parotis som
i parotiskörteln. buktar ut i svalget.

Adenoidcystisk cancer består av polycystiska,

Benigna tumörer
Pleomorfa adenom är kapselförsedda, elastiska
till hårda tumörer (bild 5.17). Histologiskt be-
står de av tubulära och papillära epiteliala ele-
ment med fibrösa, myxomatösa och kondroma-
tösa härdar. T u m ö r e r n a tillväxer långsamt.
Eftersom tumörerna har små adenomutlöpare
ut i omgivande körtelparenkym har de stor re-
cidivbenägenhet om de opereras enbart genom
enukleation. M e d tiden har tumören en viss
benägenhet att övergå i maligna former.
Monomorfa adenom utgörs av adenolymfom
(Warthins tumör), onkocytom och basalcells-
adenom. De är samtliga benigna, kapselför-
sedda spottkörteltumörer utan benägenhet att
övergå i maligna former (bild 5.18).
kribriforma och solida lobuli. Karakteristiskt
är att den innehåller mucinfyllda cystiska rum.
T u m ö r e n har tendens till infiltration i perifer
nervvävnad och skelett samt till hematogen
metastasering. Femårsöverlevnaden är 85 %,
men tumören har en stor benägenhet att ge
mycket sena recidivoch metastaser och 20-års-
överlevnaden är cirka 70 %.
Låggradigt polymorft adenokarcinom återfinns
till 80 % i gommen och är framför allt lokalt
aggressivt.

Maligna tumörer
Acinic cell-cancer. Tumörvävnaden domineras
av epiteliala celler, som liknar de normala
körtelcellerna (bild 5.19). Prognosen är i regel
god. Femårsöverlevnaden är omkring 95 %.

Mukoepidermoid cancer karakteriseras av körtel-

och skivepiteldifferentiering och är vanligast i
parotis. Den lågt differentierade formen har en
femårsöverlevnad på cirka 5 0 % , medan den
högt differentierade har obetydlig mortalitet.
Bild 5.19. Acinic cell-cancer. I denna högt differentierade
tumör ses celler som liknar normala serösa acinusceller.
Elektronmikroskopi.
224 5. Spottkörtlar
Karcinom i pleomorft adenom. De p l e o m o r f a
adenomen kan övergå i maligna former. Den
histologiska malignitetsbedömningen är oftast
svår och kan sällan göras på fryssnitt. Dessa
maligna tumörer är relativt aggressiva och har
stor tendens till metastasering.
Odifferentierade karcinom. De odifferentierade
karcinomen drabbar ofta mycket gamla patien-
ter. De kan ha facialispares redan då de söker
läkare. Prognosen är dålig med en femårsöver-
levnad på 40 %.
Diagnos
En lokaliserad svullnad inom spottkörtelregio-
nerna kan vara en benign eller malign tumör
eller en icke-neöplastisk process. Det är van-
ligen omöjligt att genom palpation avgöra om
det föreligger en benign eller malign spottkör-
teltumör. Den vanligaste tumören inom paro-
tiskörteln är pleomorft adenom. Denna tumör
sitter oftast pre- eller infraaurikulärt och är
välavgränsad, förskjutbar och känns påtagligt
hård. Om tumören är fixerad och dåligt av-
gränsbar ger detta misstanke om en elakartad
process. Svårare värk antyder inväxt av malign
tumörvävnad i perifer nerv eller ben men är
betydligt vanligare vid inflammatoriska för-
ändringar. En snabbt tillväxande spottkörtel-
tumör inger också stark misstanke om malign
tumör. Perifer facialispares i samband med en
parotistumör tyder också på malign tumör.
D e n svenska modellen med finnålspunktion
och cytologisk undersökning av cellaspiratet
kan i regel ge definitiv diagnos vid palpabla
spottkörtelförändringar. Om den första finnåls-
punktionen ger tveksamt utfall bör undersök-
ningen upprepas. Ö p p e n vävnadsbiopsi av
spottkörteltumörer bör undvikas.
Behandling
Behandlingen av spottkörteltumörer är kirur-
gisk. Denna behandling styrs i hög grad av att
man å ena sidan vill bevara facialisnerven, å
andra sidan kräver tillfredsställande radikali-
tet. Superficiell, partiell parotidektomi, dvs.
avlägsnande av hela eller en del av den ytliga
loben, görs när benigna tumörer är belägna i
denna. Total parotidektomi med sparande av
facialisnerven görs i fall där tumören är lokali-
serad i djupa loben, även när tumören är belä-
gen parafaryngealt. Radikal parotidektomi,
som innebär avlägsnande av all parotisvävnad
och facialisnerven, utförs i alla fall där det kli-
niskt finns en involvering av facialisnerven
men även i en del fall av recidivtumörer.
Maligna tumörer i submandibulariskörteln
opereras genom avlägsnande av körteln och
samtliga lymfkörtlar inom trigonum subman-
dibulare. G o m t u m ö r e r avlägsnas aldrig genom
enkel enukleation, utan rikligt med överlig-
gande slemhinna och omgivande ben och
mjukvävnad tas också bort.
Maligna spottkörteltumörers känslighet för
radioterapi varierar mycket med den indi-
viduella histopatologiska typen. Lågt diffe-
rentierade tumörer svarar i allmänhet bra på
strålbehandling. Terapin av maligna spottkör-
teltumörer i Sverige är nästan alltid en kombi-
nationsbehandling, där radioterapin ges post-
operativt som adjuvans till den kirurgiska
behandlingen. Alla fall med metastaser och re-
cidivtumörer handläggs på detta sätt.
Prognos
Prognosen varierar mycket för olika typer av
maligna spottkörteltumörer, både med avse-
ende på den totala mortaliteten och på tid-
punkten för recidiven (tabell 5.1).
Vid parotistumörer är den relativa över-
levnaden efter 5 år bäst vid acinic cell-cancer
(95 %) och högt differentierad mukoepider-
moid cancer, något lägre vid adenoidcystisk
cancer (85 %) och mukoepidermoid cancer
(80 %). Påtagligt sämre är den vid cancer ur
pleomorft adenom (75 %), adenokarcinom
( 6 0 % ) och lågt differentierad mukoepider-
moid cancer, och den sämsta korttidsprogno-
sen ses vid anaplastisk cancer (40 %).
Lokala recidiv av särskilt adenoidcystisk
cancer, men också i viss mån av adenokar-
cinom och acinic cell-cancer, kommer sent
medan de vid lågt differentierad cancer, muko-
epidermoid cancer och cancer ur pleomorft
adenom visar sig inom 2 år postoperativt.

T a b e l l 5 . 1 . Maligna spottkörteltumörer.
FEMÅRS-
TYP ÖVERLEVNAD
Acinic cell-cancer 95%
Mukoepidermoid cancer 80%
A d e n o i d c y s t i s k cancer 85%
Papillärt adenokarcinom 60%
Cancer i p l e o m o r f t a d e n o m 75%
Odifferentierad cancer 40%
Lymfkörtelmetastaser och hematogena meta-
staser uppträder parallellt med de lokala reci-
divtumörerna. Lungmetastaser kan uppträda
vid adenoidcystisk cancer åtskilliga år efter
den primära behandlingen. Nästan alla patien-
ter med preoperativ facialispares är döda inom
10 år. Spottkörteltumörernas läge har också
betydelse för prognosen. Sämst prognos har
tumörer i submandibulariskörteln.
Övrigt
Sialolithiasis
Spottstenar, sialolithiasis, uppträder huvud-
sakligen i de stora spottkörtlarna. De bildas
sannolikt från mikroliter av organiskt material
i de små spottgångarna. Spottstenar innehåller
både organiskt och oorganiskt material. Det
oorganiska materialet består av kalciumfosfat
och kalciumkarbonat i apatitstruktur.
Vanligen uppträder spottstenar bara i en
körtel. De är dubbelt så vanliga hos män som
hos kvinnor. Omkring 80 % av alla spottstenar
uppträder i anslutning till submandibularis-
körtlarna. Detta anses bero på att submandi-
bularissaliven är mucinrik och övermättad på
kalcium.
En spottsten kan ha funnits länge innan den
täpper till spottgången och ger symtom. Till
en början sväller då spottkörteln u p p vid ökad
5. Spottkörtlar 225
HISTOLOGISKA
K A R A K T E R 1STI KA KLINISKA KARAKTERISTIKA
Celler liknar acinusceller. Enstaka metastaserar.
Differentiering finns mot både Högt differentierade är mycket benigna
skivepitel och körtelstrukturer. (100 % överlevnad), medan lågt
differentierade beter sig som
S m å basofila celler med Nervinväxt, beninväxt, s e n a
förekomst av pseudocystor. r e c i d i v o c h hematogena
metastaser förekommer.
-
Cancerkomponenten kan Cirka 10 % risk att utvecklas ur ett
vara av vilken histologisk pleomorft a d e n o m föreligger om
typ som helst. det får växa i 10 år.
salivsekretion i samband med måltid. Vid ökad
tilltäppning kvarstår svullnaden, och körteln
blir starkt ömmande. Om spottstenen inte pas-
serar spontant tillstöter i körteln sekundär in-
flammation och infektion. Så småningom in-
träder en kronisk inflammation med fibros.
Spottstenar diagnostiseras vanligen lätt ge-
nom den typiska anamnesen, palpationsfyndet
i munbotten och körteln samt med hjälp av en
röntgenologisk översiktsundersökning av m u n -
botten.
Behandlingen av spottstenar är kirurgisk.
Om konkrementet är palpabelt i munbottens
främre delar kan det avlägsnas genom att
utförsgången dilateras med en sond, varefter
gången klipps upp. Om spottstenen ligger
långt bak i utförsgången eller i körtelns hilus
avlägsnas körteln. M a n har även nyligen
börjat med endoskopisk litotomi med
YAG Holmium-laser i såväl Stensens som
Whartons gång.
Sialos
Sialos eller sialadenos är en icke-inflammato-
riskspottkörtelförstoring, vanligen mestuppen-
bar i parotiskörtlarna. Spottkörtelförstoringen
är bilateral och ofta recidiverande med lätt
smärtsamma perioder. Patienten upplever
ibland en måttlig muntorrhet. Sialos uppträder
vanligen i samband med endokrina störningar,
226 5. Spottkörtlar
ämnesomsättningsrubbningar och undernä-
ringstillstånd. Man har indelat sialoserna i
endokrina, dystrofiska och neurogena.
Spottkörtelförstoringen vid sialos beror på
en primär ökning av det sekretoriska paren-
kymet och är till en början en hypertrofi av
körtelacini. Mikroskopiskt ses dessa fullpacka-
de med sekretgranula. Tillståndet har uppfat-
tats bero på försvårad frisättning av sekretgra-
nula. Så småningom visar spottkörtelparen-
kymet atrofi och fettinfdtration med nedsatt
salivsekretion som följd. I dessa stadier för-
svinner också spottkörtelförstoringen.
Den sialografiska bilden vid sialos är i all-
mänhet normal, men i uttalade fall ses en ty-
pisk bild med mycket gracila spottgångar.
Patienter med sialos ska genomgå lämpligt
avpassad endokrinologisk utredning. Genesen
förblir dock ofta okänd.
Hyposalivation
Muntorrhet, xerostomi, är ingen sjukdom i sig
utan endast ett subjektivt eller objektivt sym-
tom på torra munslemhinnor. Xerostomi är
inte synonymt med ökad törstkänsla. Vid ut-
torkning av slemhinnorna förändras salivfil-
men, och detta medför en ökad friktion mellan
slemhinnorna.
Nedsatt salivproduktion, hyposalivation el-
ler sialopeni, ger objektiv xerostomi i varieran-
de grad. Det föreligger en ganska dålig över-
ensstämmelse mellan objektiv xerostomi och
patientens subjektiva upplevelse av muntorr-
het. Detta beror på att objektiv xerostomi mera
hänförs till kvantitativt nedsatt salivsekretion,
medan den subjektiva xerostomin dessutom
är knuten till kvalitativa salivförändringar.
Objektivt vid de senare ser man att saliven har
förlorat sin normala elasticitet och ter sig små-
Faktaruta 5.4. Geriatrisk muntorrhet.
• Äldre person
• Torra slemhinnor generellt
• Ofta riklig medicinering
• Ingen spottkörtelförstoring
• Sialografi normal
Bild 5.20. Geriatriskt muntorrhetssyndrom med
kronisk oral candidos, glossit och angulär keilit.
Se även färgplansch.
bubblig eller skummig. Vidare anpassar sig
patienten ofta till situationen med salivbrist
och uppfattar den som normal.
Primär xerostomi anses föreligga då hypo-
salivationen beror på en skada i spottkörtlar-
na. Vid sekundär xerostomi finns sialopeni
orsakad av faktorer i huvudsak utanför spott-
körtlarna. Rent primär xerostomi är i det kli-
niska panoramat en ovanlighet. Den största
gruppen patienter med muntorrhetsproblem
är framför allt äldre kvinnor med en eller flera
systemsjukdomar och som inte sällan behand-
las med ett stort antal olika farmaka (faktaruta
5.4). Detta problemkomplex rubriceras som
det geriatriska xerostomisyndromet(bild 5.20).
Patienter som lider av xerostomi har försvå-
rad artikulation vid tal, störd sömn, tungsveda,
såriga munslemhinnor, känslighet för kryddad
mat, ökad kariesaktivitet, dåligt sittande pro-
teser, halitosis, dålig eller förändrad smakför-
måga, slem i halsen och sväljningsbesvär. Det
frekventa drickandet ger nattligt behov av vat-
tenkastningar, ytterligare störd sömn och i sin
tur ökat behov av farmaka.
Hos patienter med xerostomi finner man
torra, blanka, ilsket röda munslemhinnor med
kronisk oral candidos. Hos patienter med det
geriatriska xerostomisyndromet är tungan röd
och vanligen atrofisk. Undersökarens mani-
pulationer i munhålan stimulerar inte till saliv-
sekretion, och det ansamlas ingen salivsjö i
munbotten vid gapning. Om en munspegel
läggs mot kindslemhinnan glider den inte utan

limmar fast. Hos patienter med egna tänder
finns det ofta tandbeläggningar och omfattan-
de tandrestaurationer.
Behandlingen av dessa patienter är att först
ifrågasätta den ofta rikhaltiga farmakoterapin.
Vid nödvändig medicinering bör alternativa
preparat övervägas. Odontolog bör konsulte-
ras. Patienten ska ordineras speciella salivsti-
mulerande sugtabletter. Saliversättningsmedel
i sprayförpackning, till tandförsedda med fluor,
bör ges till patienter med totalt upphävd saliv-
sekretion. Saliversättningsmedel har kortvarig
effekt dagtid men är ett alternativ till nattligt
drickande.
Läkemedelsinducerad
sialopeni
Kunskaperna om farmakas effekter på spott-
körtelsekretionen är bristfälliga. I förteck-
ningen av farmaceutiska specialiteter i Sverige
(FASS) anges muntorrhet som biverkning för
mer än 170 läkemedel inom 31 farmakologiska
grupper. Behandlingstidens längd, graden av
påverkan på spottsekretionen, patienttypen
och sjukdomens art är några faktorer som har
stor betydelse för tand- och slemhinneskador
på grund av nedsatt salivsekretion.
Farmaka påverkar salivsekretionen både
kvantitativt och kvalitativt. Många farmaka
sänker spottkörtlarnas sekretionshastighet, och
detta leder i sin tur till ändring i salivens sam-
mansättning och fysikaliska egenskaper (fakta-
ruta 5.5).
Symtomanalys
Det är i huvudsak tre olika symtom som pa-
tienten söker för och som har samband med
spottkörtelaffektioner, nämligen knuta i en
spottkörtelregion, allmän diffus förstoring av
en eller flera spottkörtlar och slutligen m u n -
torrhet.
Knuta i spottkörtelregion
Hos alla patienter som söker för en knöl i en
spottkörtel uppkommer frågeställningen spott-
I
5. Spottkörtlar 227
Faktaruta 5.5. Verkningsmekanismer vid farmakologiskt
minskad salivproduktion.
Läkemedel med antikolinerg effekt
Antiarrytmika och antihistaminer har starka anti-
kolinerga effekter liksom spasmolytika och medel för
behandling av Parkinsons sjukdom samt cykliska anti-
depressiva och ger betydande muntorrhet. En del anal-
getika ger besvär med nedsatt salivsekretion.
Läkemedel med minskad sympatikusaktivitet
Muntorrhet vid behandling med metyldopa beror på
sänkt sympatikusaktivitet. Klonidin och andra blod-
tryckssänkande preparat med liknande verknings-
mekanismer sänker salivsekretionen.
Läkemedel med alfaadrenerg stimulering
De sympatomimetiskt verkande ämnena efedrin,
pseudoefedrin och fenylpropanolamin ger en subjektiv
känsla av nedsatt salivsekretion. Dessa ämnen finns
ibland kombinerade med ett antihistamin.
Diuretika
Patienter som behandlas med diuretika kan uppleva
muntorrhet förutom törstkänsla. De orala symtomen
är dosberoende.
Övriga orsaksmekanismer
Barbiturater och meprobamat anses ge nedsatt
salivsekretion genom sin centralt dämpande effekt.
Immunsuppressiva medel ger degenerativa för-
ändringar i körtelvävnaden.
körteltumör. Förändringen undersöks palpato-
riskt, och "tumörens" läge, storlek, konsistens
och rörlighet samt ömhet analyseras och till-
växthastigheten noteras. Det är ytterligt säll-
synt att en patient som har en spottkörteltumör
också har metastaser vid första undersöknings-
tillfället. Om således regionala lymfkörtlar är
förstorade rör det sig sannolikt inte om en pri-
mär spottkörteltumör. Om tillväxthastigheten
varit snabb är det ett tecken på växt av malign
tumörvävnad. Svår värk, facialispares, överlig-
gande hudförändringar, palpatorisk svåravgräns-
barhet och fixering talar för malign spottkör-
teltumör, men kan även vara tecken på inflam-
matoriska processer.
Oberoende av alla dessa olika kliniska teck-
en undersöks alla fall av tumörliknande föränd-
ringar i spottkörtlarna, liksom alla fall med
knuta på halsen, med finnålspunktion av för-
ändringen och cytologisk undersökning av cell-
aspiratet.
228 5. Spottkörtlar

Diffus spottkörtelförstoring spottkörtelförstoring av icke-tumörkaraktär bör

Differentialdiagnosen vid diffus spottkörtel-
förstoring sönderfaller i två grupper:
• inflammatorisk spottkörtelsvullnad och
• icke-inflammatorisk spottkörtelförstoring.
genomgå bilateral parotissialografi. Visar denna
sialektasier kan det röra sig om två diagnoser:
• kronisk recidiverande parotit eller
• autoimmun sialadenit.

Har spottkörtelförstoringen något samband
med feber rör det sig om ett inflammatoriskt
tillstånd. Avsaknad av feber utesluter dock inte
detta. En inflammatorisk spottkörtelsvullnad
är vanligen enkelsidig men kan vara dubbel-
sidig. Enkelsidig, varierande svullnad i sub-
mandibulariskörteln har nästan alltid sin orsak
i en spottsten. Enkelsidig parotissvullnad med
svår smärta, feber och överliggande hudrodnad
talar för akut purulent parotit. Periodvis lätt
feber vid parotissvullnad med lätt smärta och
spänningskänsla samt flockig saliv i utförs-
gången antyder starkt kronisk recidiverande
parotit. Detta styrks genom avsaknad av ANA
och reumafaktor i serum. Förekomst av gång-
förändringar av typen sialektasier vid sialogra-
fi ger den slutliga diagnosen. Om däremot reu-
mafaktorer skulle finnas i serum är diagnosen
autoimmun sialadenit, och saknas andra teck-
en på bindvävssjukdom blir slutdiagnosen pri-
märt Sjögrens syndrom.
Vid bilateral spottkörtelsvullnad utan saliv-
förändringar och normal sialografi uppkom-
mer frågeställningen:
• sarkoidos eller
• sialos.
Den förstnämnda diagnosen ger mer föränd-
ringar i de grövre gångarna, medan den sist-
nämnda åtminstone primärt är lokaliserad mer
perifert. De kan skiljas åt genom serologiska
tester avseende A N A och reumafaktor. Flockig
saliv ses nästan enbart vid recidiverande paro-
tit. Vid Sjögrens syndrom är samtliga stora och
små spottkörtlar engagerade, vilket inte sällan
ger invalidiserande xerostomi. De patienter
som har en diffus spottkörtelförstoring med
måttlig xerostomi men inga sialektasier kan
antingen ha malignt lymfom, sarkoidos eller
sialos.
Flertalet patienter med muntorrhet har ald-
rig haft spottkörtelsvullnad. Enstaka patienter
bland dessa kan trots detta ha Sjögrens syn-
drom. Föreligger inga serologiska avvikelser
och inte heller några sialografiska förändringar
kan denna diagnos uteslutas. Kvar står då den
stora patientgrupp som faller inom symtom-
området geriatriskt xerostomisyndrom.

Har patienten dessutom subjektiva ögonbesvär

talar detta för sarkoidos. Om lungröntgenun-
dersökning är normal och andra bevis för sar-
koidos saknas ställs den slutliga diagnosen ge-
nom spottkörtelbiopsi. H a r sarkoidos uteslutits
och det skulle visa sig att patienten har någon
form av endokrinologisk rubbning är den san-
nolika diagnosen sialos.

Muntorrhet
Den patient som söker för besvär med muntorr-
het är i allra flesta fall en kvinna, vanligen nå-
got äldre. Patienter med xerostomiproblem
kan i princip indelas i två grupper: de som haft
en diffus spottkörtelförstoring i vuxen ålder
och de som aldrig haft sådana besvär. De med
 6. Larynx, trakea 231

Rösten genereras i larynx. Anatomi

De flesta sjukdomar som engagerar
struphuvudet förändrar förr eller och fysiologi
senare rösten. Inflammatoriska
och infektiösa tillstånd drabbar
huvudsakligen barn och ung-
Larynx
Som vaktpost vid mynningen till luftstrupen
domar. Fonasteni, tumörer och
har struphuvudet, larynx, i princip en ventil-
kroniska stämbandsförändringar funktion, där förmågan att hålla mynningen
diagnostiseras främst hos vuxna. öppen är lika angelägen som att snabbt kunna
stänga den. Se färgplansch.

Brosk, leder och ligament

Struphuvudets bas bildas av det oeftergivliga
ringbrosket, cartilago cricoidea (bild 6.1), som
nedtill är fäst i den mera elastiska översta tra-
kealbågen. Ringbrosket har framtill en båge,
arcus, och är baktill uppdraget till en platta, la-
Bild 6.1. Krikoidbrosket mina. M o t plattans sneda kanter är de båda
och arybrosken som
rider på detta. Ledaxeln
kannbrosken, cartilagines arytenoideae, leda-
i krikoarytenoidleden är de. De har främre och bakre utskott, processus
sned. Den tillåter rota- vocalis respektive processus muscularis. Le-
tion och samtidig för-
dernas axlar går snett från mitten baktill-upp-
skjutning av arybrosket
och därigenom ad- och till mot sidan framåt-nedåt. Speciellt hos män
abduktion av stäm- kan de dock stupa så brant nedåt att deras
läpparna.

Bild 6.2. Larynx exteriör (A) och interiör (B) sedd frän insidan visande brosk och ligament.
orientering närmar sig en vertikalaxel. Kann-
brosken kan förskjutas och vridas kring sina
sneda axlar. Stämbandsadduktion sker således
genom en nedfällning av processus vocalis me-
dialt framåt-nedåt i larynxlumen och abduk-
tion genom en lyftning uppåt-bakåt lateralt.
Det största brosket i larynx är sköldbrosket,
cartilago thyreoidea (bild 6.2). Det består av
två plattor (laminae) som möts framtill i en
spetsig vinkel hos män och i en mera trubbig
hos kvinnor. I den övre kanten kan man i all-
mänhet palpera en inskärning, incisura superi-
or. Baktill är kanterna förlängda uppåt och ned-
åt i pariga horn, cornua superiora et inferiora.
De nedre hornen är ledade på var sin sida mot
ringbrosket i en gemensam transversalaxel,
som tillåter öppning och slutning av spatium
cricothyreoideum som ett visir. Stängning
medför en förlängning av avståndet mellan
kannbrosken och framsidan av sköldbrosket,
vilket innebär en sträckning av ligamentum
vocale som går däremellan (bild 6.3). Strax
ovanför fästet för vokalligamentet i sköld-
brosket finns stjälken (petiolus) till struplocket,
epiglottis, vars laterala kanter är förbundna
med kannbrosken genom plicae aryepiglotti-
cae. Sköldbrosket är upptill förbundet med
tungbenet, os hyoideum, genom membrana
thyreohyoidea, som framtill och i de fria bakre
kanterna är förstärkt till ligament.
Bild 6.3. Rörelsen i krikoarytenoidleden. Vid framåttippning
av sköldbrosket sträcks stämläppen.
Muskler och nerver
De yttre larynxmusklerna indelas funktionellt
i larynxhöjare och larynxsänkare. De insererar
antingen i sköldbrosket eller i tungbenet. De-
ras betydelse för fonationen är omtvistad, men
de flesta torde ha betydelse, åtminstone för
sångare.
De inre larynxmusklerna har anatomiska
beteckningar som vanligen förenklas i den kli-
niska vokabulären. Endast posticus har öpp-
nande funktion, alla övriga stänger glottis.
Hela larynx innerveras från nucleus ambiguus
via de båda vagusgrenarna n. laryngicus supe-
rior och n. laryngicus inferior eller recurrens.
Representationen i kortex är dubbelsidig. Där-
för är centralt betingade larynxpareser mycket
sällsynta. Den övre larynxnerven innerverar
motoriskt m. cricothyreoideus. Alla övriga la-
rynxmuskler innerveras av rekurrensnerven.
Den inre grenen från n. laryngicus superior
passerar genom ett hål i membrana thyreohyo-
idea och ger sensorisk försörjning ned till glot-
tisnivå. Rekurrensnerven innerverar slemhin-
nan från stämbandskanten och nedåt.
Slemhinna
Slemhinnan har varierande utformning. Under
stämläpparna (även kallade stämbanden eller
stämvecken) fäster den stramt på ett underlig-
gande bindvävsstråk (conus elasticus), som ger
det subglottiska rummet en klockform. Detta
minskar risken för virvelbildningar när luften
från trakea ska accelerera genom den trånga
röstspringan. Hos småbarn är slemhinnan mera
lucker och kan då svullna vid subglottisk la-
ryngit (pseudokrupp). Strax ovanför stämläp-
parna förekommer laterala inbuktningar av
slemhinnan, ventriculi laryngis eller sinus
Morgagni, som har stor betydelse för röst-
klangen vid sång. Taket i larynxventriklarna
bildas av slappt nedhängande slemhinneveck,
fickbanden (plicae ventriculares), som ibland
också kallas för falska stämband. Vid svullnad
eller maximal sfinkteraktivitet i larynx kan
fickbanden bringas att adducera tillräckligt för
att börja vibrera vid utandning. Detta kallas för
patologisk fickbandsfonation och kan vara

mycket störande. Vid förlust av stämbandsröst,
t.ex. efter kordektomi, kan detta å andra sidan
vara en möjlighet att ge patienten en ersätt-
ningsröst, terapeutisk fickbandsfonation.
Slemhinnan i larynx är generellt klädd med
respiratoriskt flimmerhårsbärande cylinder-
epitel. Endast de mediala kanterna av stämläp-
parna är redan från födelsen täckta av skiktat
skivepitel, som bättre står emot den mekaniska
påfrestning som uppstår när stämläpparna slår
emot varandra vid fonation och som bidrar till
precisionen i vibrationsrörelserna. Förutsätt-
ningen för fonation är att slemhinnan på stäm-
läpparnas mediala kant är smidig och lucker.
Till detta bidrar fickbanden, vilka har ett stort
antal körtelceller vilka t ö m m e r sitt sekret ned
till stämläpparna. Av stor betydelse är att stäm-
bandskanternas slemhinna u n d e r epitelet har
ett luckert, submuköst skikt som innehåller
rikligt med elastiska komponenter, innan det
på djupet blir mera fibrotiskt och bildar det
vitglänsande ligamentum vocale, som är fixe-
rat till underliggande vokalismuskulatur (bild
6.4). Denna utformning ger stämläpparna en
dubbelstruktur, med den fastare (toniserade)
muskeln innerst och den lättförskjutbara slem-
hinnan på ytan. Endast på så sätt kan stämläp-
6. Larynx, trakea 233
parnas övre och u n d r e kant svänga i skilda fa-
ser, en viktig förutsättning för normal fonation
(se Röstfunktion).
Blod- och lymfvägar
Larynx blodförsörjning sker via grenar från
respektive a. thyreoidea superior och inferior.
Även lymfavflödet är tvådelat. Detta till trots
är det i onkologiska sammanhang vanligt att
larynx delas in i en supraglottisk, en glottisk
och en subglottisk region. Embryologiskt här-
rör de supraglottiska strukturerna från fjärde
gälbågen, medan stämläpparna, kannbrosken
och de subglottiska strukturerna emanerar
från sjätte gälbågen. Den femte återbildas.
Lymfkärlen genomkorsar vävnaderna i ett
ytligt (submuköst) och ett djupt nätverk. Deras
förlopp varierar och påverkas av förändringar
i vävnaden, t.ex. på grund av operationer eller
tumörväxt. Några säkra begränsningar för
spridning av metastaser föreligger inte. Larynx
regionala lymfknutar är nodi lymphatici cer-
vicales profundi längs vena jugularis interna,
liksom infrahyoidala, prelaryngeala, pre- och
paratrakeala samt supraklavikulära.
Bild 6.4. Schematiskt frontalsriitt genom
larynx som visar slemhinnans utformning
och stämläppens tvåkomponentsupp-
byggnad.
6. Larynx, trakea 234

Stämbandsrörlighet • Skydda mot aspiration till luftvägarna, inte

minst vid sväljning.
I larynx särskiljs två principiellt olika slags
• Skapa subglottisk tryckhöjning omedelbart
aktiviteter:
före hosta.
• Stämläpparnas respiratoriska rörlighet eller
• Vara stöd för mellangärdet vid kraftig buk-
ab- och adduktionsrörelserna, som har vital
press för att åstadkomma krystning (defeka-
betydelse.
tion, utdrivningsvärkar vid barnsbörd) eller
• Den fonatoriska rörligheten eller sväng-
för att stabilisera torax vid tunga lyft.
ningsrörelserna, som med stämläpparna i
adduktionsställning hastigt öppnar och
stänger glottis (röstspringan) och fungerar Trakea
som röstkälla genom att den "hackar upp"
Trakea är ett rör som är 12-14 cm långt, och
den passerande luftströmmen (se nedan).
dess lumen har en diameter av 1,5-2 cm. T r a -
kea består bl.a. av bindväv och glatt muskula-
Vitala funktioner tur, och dess vägg hålls ständigt utspänd av
16-20 hästskoformade hyalina brosk. Trakea
Hålla öppet: Vid inandning tenderar mynningen
sträcker sig från sjätte halskotan ned till femte
till de nedre luftvägarna att sugas ihop genom
bröstkotan, där den delar sig i de båda huvud-
aerodynamiska krafter, bl.a. på grund av fortlett
bronkerna, vilka bildar en cirka 80° vinkel.
undertryck från torax. Denna tendens motver-
Delningsstället kallas bifurcatio tracheae. T r a -
kas av struphuvudets broskskelett och av en
keas övre hälft är således belägen inom halsen,
nervreflex som vid inandning ger en abduktion
dvs. extratorakalt, medan dess nedre del är be-
av stämläpparna och därmed en vidgning av
lägen i brösthålan, dvs. intratorakalt.
glottis. Den öppethållande funktionen kan ned-
Trakealbrosken omsluter framifrån knappt
sättas, t.ex. genom otillräcklig förkalkning av
tre fjärdedelar av trakeas omkrets. Det ne-
brosken (laryngomalaci, "stridor congenitus")
dersta trakealbrosket bildar på insidan en sa-
eller genom subglottisk laryngit (pseudokrupp).
gittalställd ås, carina tracheae. Mellan varje
En annan viktig orsak är yttre våld mot larynx
brosk finns ett ligament, ligamentum anularia
och övre trakea, inte minst vid trafikolyckor.
trachealia. Trakeas bakvägg kallas paries m e m -
branaceus och utgörs främst av m. trachealis,
Stänga: Fylogenetiskt har larynx utvecklats
som sammanbinder trakealbroskens bakre än-
från en sfinkter. Sfinkterfunktionen är fort-
dar. Slemhinnan utgörs av ett cilieförsett fler-
farande mycket framträdande. Den är säkrad
radigt cylinderepitel med slemproducerande
genom flera detaljer i konstruktionen:
körtlar. Trakealslemhinnan innehåller i prin-
• Stängning kan ske på inte mindre än tre ni-
cip samma mukociliära transportsystem, nerv-
våer, nämligen med struplocket, med fick-
medierade reflexer och cellulära mekanismer
banden och med stämläpparna.
som nässlemhinnan. Artärerna till trakea är
• Av de fem inre larynxmusklerna har samt-
små och kommer från a. thyreoidea inferior, a.
liga utom en (m. posticus) en glottisstängan-
thoracica interna samt rami bronchiales. Ve-
de funktion.
nerna följer artärerna. Ett väl utvecklat lymf-
• En riklig sensorisk innervation med bl.a.
kapillärnät finns i mukosan, och detta dränerar
specifika slemhinne-, muskel- och ledrecep-
till lgl. tracheales och Igl. tracheobronchiales.
torer.
Nervförsörjningen till trakea sker genom para-
Sfinkterreflexen utlöses av mycket obetydliga sympatiska trådar från n. vagus, rami trachea-
och ospecifika stimuli. Det kan rent av räcka les samt sympatiska nervtrådar ifrån ganglion
med en akut psykisk belastning, "strupen snörs cervicale superius.
ihop av skräck". Larynxstängningen kan sägas
fylla tre skilda uppgifter:

Bronker
Vid trakealbifurkationen delar sig trakea i hö-
ger och vänster huvudbronk, bronchus princi-
palis (bild 6.5). Från huvudbronkerna avgår till
var och en av lungans lober en stambronk,
bronchus lobaris. Varje stambronk förgrenar
sig därefter till flera segment av lungloben,
bronchus segmentalis. Varje segmentalbronk
har ett internationellt vedertaget nummer.
Segmentalbronkerna delar sig i allt finare gre-
nar. Antalet grengenerationer uppgår till cirka
30. N ä r diametern understiger 1 mm kallas
luftrören för bronchioli. Bronchioli delar sig
ytterligare till bronchioli respiratorii och dessa
i sin tur i alveolargångar, vilka är försedda med
många utvidgningar, varifrån talrika lungblå-
sor, alveoli pulmonis, utgår. I lungorna fmns
ungefär tre miljoner alveoler.
De större bronkerna har samma uppbyggnad
som trakea med bindväv, glatt muskulatur och
hästskoformade brosk. I de finare bronkerna är
små brosk utspridda som öar och plattor.
Brosken blir då mer elastiska till sin karaktär.
Slemhinnan är i bronkerna, ned till bronchioli,
uppbyggd på samma sätt som i trakea. I såväl
larynx- och trakeal- som bronkslemhinnan
Bild 6.5. Trakea och bronkialträdet.
6. Larynx, trakea 235
finns de receptorer som utlöser de båda
skyddsreflexerna hosta och bronkkonstriktion.
Dessa samverkar till stor del i sin funktion.
Hostan leder till borttransport av mukus och
inhalerade partiklar medan bronkkonstriktio-
nen motverkar en spridning perifert. För att
åstadkomma en effektiv hoststöt krävs normal
stämbandsrörlighet. Hoststöten uppstår ge-
n o m att stämbanden först sluts och därefter
plötsligt abduceras, och en snabb utandning
sker. I bronchioli saknas såväl brosk som kört-
lar. Alveolerna består endast av plana, skivfor-
made epitelceller omgivna av ett kapillärnät.
G e n o m dessa tunna väggar sker gasutbytet
mellan alveolarluften och kapillärblodet. Den
sammanlagda diffusionsytan är cirka 70 m 2 .
Höger huvudbronk bildar med luftstrupens
längsaxel en vinkel på endast cirka 30°. Detta
är den anatomiska förklaringen till varför
främmande föremål oftare hamnar i höger
lunga än i vänster. Från huvudbronken avgår
först stambronken till höger ovanlob (I). Denna
delar sig därefter i tre segmentalbronker ( B l -
B3). Cirka 2 cm nedanför avgången för ovan-
lobens stambronk delar sig huvudbronken i
stambronkerna till mellan- och underloben (II,
III). Mellanloben delar sig i två segmental-
bronker (B4, B5) medan underloben delar sig i
fem segmentalbronker (B6-B10).
Vänster huvudbronk bildar en 50° vinkel
med luftstrupen. Denna bronk delar sig i två
stambronker. Från den övre stambronken (I)
avgår dels tre segmentalbronker (B1-B3) till
ovanlobens övre segment, dels två segmental-
bronker (B4, B 5) till ovanlobens nedre seg-
ment, de s.k. lingualloberna. Den nedre stam-
bronken (II) avger fem segmentalbronker (B6-
B10) till den vänstra lungans underlob.
Den arteriella försörjningen till bronkerna
sker genom aa. bronchiales från aorta thoracica.
Dessa motsvaras på vensidan av w. bronchia-
les och vv. pulmonales. Dessa tömmer sig på
höger sida i v. azygos och på vänster sida i v.
hemiazygos accessoria. I mukosan finns ett väl
utvecklat lymfkapillärnät. I alveolerna saknas
dock lymfkärl. Lymfflödet från bronkerna går
till trakeobronkiella, bronkopulmonella och
pulmonella lymfkörtlar. Från lymfkörtlarna
går lymfan till truncus bronchomediastinalis.
Nervförsörjningen till bronkerna sker liksom
till trakea genom trådar från n. vagus och rami
bronchiales samt genom sympatiska nervtrå-
dar från ganglion cervicale superius.

Röstfunktion
Ordet "röst" kan beteckna en rad olika saker.
När läkaren ordinerar röstvila åsyftar han den
fysiologiska funktionen: organet ska skonas
från belastning. Men när någon "upphäver sin
röst" vill han ofta mer än bara göra sig hörd,
han vill föra sin talan, argumentera och ut-
trycka sin vilja, kanske även "lägga sin röst",
t.ex. för ett visst parti i ett val. Rösten bär inte
bara orden utan också talarens sinnesstämning.
"Stämning" hänger samman med stämma, en
annat ord för röst. Rösten bär vittne om tala-
rens kön och ålder, rent av något om hans per-
sonlighet. Ordet "person" kommer av latinets
personare, genomljuda, och det är ljudet från
rösten som avses. Röstförlust är visserligen inte
livshotande och det går hjälpligt att tala även
utan röst, men de allra flesta som drabbas (t.ex.
vid laryngektomi) upplever en smärtsam in-
skränkning i sin livskvalitet. Att gråta eller
skratta, att hojta eller viska, att sjunga eller
nynna är omöjligt utan röst.
När vi till vardags säger att en person låter hes
eller att en sångare har en vacker röst, avser vi i
allmänhet kvaliteten hos det ljud vi hör komma
från talarens eller sångarens mun. Det är utifrån
denna vardagliga betydelse av ordet som feno-
menet röst ska beskrivas här. Rösten kan då ses
som betingad av en luftström från lungorna som
hackas upp till luftpuffar genom vibrationerna i
glottis. Detta ger upphov till ett ljud med ett
akustiskt spektrum, som modifieras genom reso-
nanser i ansatsröret, dvs. håligheterna i svalg,
mun och ibland även i näsan. Ljudet utstrålas
från munnen till den omgivande luften, som bär
det vidare till lyssnarens öra, där det uppfattas
auditivt (bild 6.6). Talaren eller sångaren hör sin
röst på samma sätt som andra, dvs. via luften,
men samtidigt också via den egna kroppens väv-
nader, mest genom benledning. Detta är skälet
ull att inspelningar av den egna rösten på band
låter annorlunda. En inspelning innehåller näm-
ligen enbart luftledningskomponenten.
Bild 6.6. Schematisk illustration av hur röstljud uppkom-
mer och formas.
Fonationsandning
Rösten bildas vanligen på utandning, även om
det går att bilda ljud även på inandning. Luft-
strömmen uppstår genom volymändringar och
därmed genom tryckvariationer i torax. Volym-
ändringarna regleras av aktiva muskelkrafter i
samspel med passiva elasticitetskrafter från
lungor och bröstkorg samt av tyngdkraften.
Vid lugnt tal utnyttjar man vanligen enbart
den passiva vävnadselasticiteten för att åstad-
komma röst. Men redan vid högläsning ökar
luftåtgången, och vid sång kan ibland nästan
hela vitalkapaciteten behöva tas i anspråk.
Det subglottiska lufttrycket kan variera från
cirka 3 cm H 2 0 vid mycket svag fonation till
20 cm vid stark röst. Vid stark sång kan trycket
i vissa röster nå upp till 70 cm H 2 0 . Vid kryst-
ning, tunga lyft och även vid spel på vissa
mässingsinstrument har subglottiska tryck på
över 150 cm H 2 0 uppmätts. Det subglottiska
trycket är den primära faktorn vid kontroll av
röststyrka. Man räknar med att en dubblering
av det subglottiska trycket ger en ökning av
röstens ljudnivå med cirka 9 dB. En ökning av

röststyrkan brukar ge en samtidig höjning av
grundfrekvensen med ungefär en halv semiton
per dB ljudnivåökning.
De nära sambanden mellan ändringar i lung-
volym och subglottiskt tryck liksom hur detta
påverkar röststyrka och -frekvens ger en viss
föreställning om de stora krav som ställs på
sångare. De ska vid tonbildning kontinuerligt
anpassa och exakt variera muskelkontrollen i
både andningsapparat och larynx.
Stämläpparnas
svängningsrörelser
Uppfattningen om hur röstljudet genereras i
larynx har skiftat genom tiderna. Den engelska
beteckningen "vocal cord" utgår från föreställ-
ningen om en svängande strängTTsnannan
uppfattning var att man tänkte sig att larynx
snarare fungerade som en speciell sorts pipa.
En teori utgick från att svängningsrörelserna
åstadkoms genom aktiva muskelkontraktioner,
synkrona med röstens grundfrekvens. Teorin
visade sig synnerligen produktiv genom att
den initierade en mängd forskning för att mot-
bevisa den. Detta ledde fram till den nu all-
mänt accepterade s.k. myoelastiska aerodyna-
miska fonationsteorin.
"Myoelastisk" ska påminna om stämläppens
uppbyggnad i dels en mera fast (toniserad)
muskelkomponent, dels ett mera elastiskt, lätt-
förskjutligt ytskikt bestående av slemhinna och
submukosa. H u r det förskjutbara ytskiktet
fungerar vid fonation är inte i detalj klarlagt
(jämför nedan), men det är en klinisk erfaren-
het att förlust av det leder till afoni. Afoni kan
bero på invasiva processer, t.ex. cancer eller tu-
berkulos. En annan, tyvärr inte helt ovanlig or-
sak är mikrokirurgisk excision av submukosan
vid exstirpation av t.ex. knottror eller polyper
ned till det vitskimrande ligamentum vocale,
vilket ger en snygg bild av stämläppen i opera-
tionssituationen. Vid läkningen händer det att
ingen submukosa återbildas och att epitelet
växer fast direkt mot ligamentum vocale. Vid
inspektion ser då larynx normal ut, men det
funktionella resultatet kan bli afoni. En kraftig
varning för adhesivprocesser förorsakade av
endolaryngeal mikrokirurgi är således minst
6. Larynx, trakea 237
lika befogad här som inom otokirurgin, där
man med rätta fruktar adhesion, nämligen
mellan trumhinna och promontorium.
"Aerodynamisk" hänvisar till de krafter som
betingas av luftflödet genom glottis. Larynx
fungerar som en omvandlare av rörelseenergi i
luftströmmen till rörelser i stämläpparna, som
när de är korrekt inställda kan vibrera passivt
utan ytterligare muskelarbete. Möjligheten att
få två passiva strukturer att vibrera mot var-
andra med hjälp av en applicerad luftström
kan för övrigt lätt demonstreras genom att man
blåser kraftigt i spalten mellan två pappers-
lappar som i ena kanten hålls mot varandra.
Frågan hur glottis fungerar i detalj vid fona-
tion är endast delvis klarlagd och engagerar en
viktig del av den aktuella larynxfysiologiska
forskningen. Två förenklade förklaringsmo-
deller avtecknar sig, båda med viktiga kliniska
konsekvenser.
Enligt den ena modellen åstadkoms den
fonatoriska glottisslutningen genom negativt
tryck, som således skulle kunna suga ihop
slemhinnans lättrörliga förskjutningsskikt ned-
till i glottis. Undertrycket skulle uppstå genom
den s.k. Bernoulli-effekten, dvs. samma feno-
men som håller flygplan i luften och som dri-
ver fram segelbåtar i bidevind. Effekten u p p -
kommer vid hastighetsskillnader mellan skik-
ten i ett strömmande medium. I glottis skulle
den nödvändiga hastighetsskillnaden erhållas
genom att stämläpparnas profil tvingar luften
att strömma fortare längs väggarna än mitt i
lumen. Väggens lättförskjutbara slemhinne-
beklädnad skulle då sugas in mot mitten och
åstadkomma den fonatoriska stängningen av
glottis. Avstängningen gör att trycket under-
ifrån därefter ökar och till sist spränger isär
glottis så att luften kan börja strömma igen och
en ny svängningsperiod kan ta sin början.
Det skildrade förloppet innebär en växling
mellan negativt tryck underslutningen och po-
sitivt tryck under öppningen. Enligt den andra
fonationsmodellen skulle det räcka med en
växling mellan lägre positivt tryck under slut-
ningen och högre tryck under öppningen.
Dessa tryckväxlingar i glottis skulle kunna
åstadkommas genom att den förskjutbara slem-
hinnan ger glottis formen av en tratt (smalast
6. Larynx, trakea 238
nedtill) u n d e r tillslutningsfasen och formen av
en kon (smalast upptill) u n d e r öppningen.
I båda modellerna betonas det förskjutbara
slemhinneskiktets betydelse och nödvändig-
heten av ett fritt luftflöde. Andningsövningar,
dvs. en reglering av luftflödet, utgör ett viktigt
m o m e n t vid röstterapi.
Röstkällans vågform,
glottogram
Stämläpparnas svängningsrörelser ger upphov
till variationer i röstspringans vidd eller glottis-
arean. Glottisareans svängningsmönster liknar
vanligen en rundad, lätt högerlutande tre-
kantsvåg, dvs. kurvan lyfter med jämna mel-
lanrum från en baslinje. Denna markerar att
glottis är sluten, medan vågtoppen innebär
maximal glottisöppning. Vågformen hos en
svängningsperiod kan således delas in i en slu-
ten och en öppen fas. Den öppna fasens stigan-
de skänkel benämns ibland öppningssegmentet
och den fallande skänkeln slutningssegmentet.
Glottis areavariationer styr variationerna i
det pulserande luftflödet. Registreringar av
detta kallas för flödesglottogram (bild 6.7).
Flödesglottogrammets vågform är något mera
högerlutande än glottisareans svängnings-
mönster. Konfigurationen hos denna vågform
har stor betydelse när det gäller egenskaperna
hos ljudet från röstkällan.
Spektrum
En hanterligt sätt att karakterisera ljud är att
registrera spektrum. Ett klangfullt ljud ger ett
spektrum med många övertoner. Den motsatta
Bild 6.7. Schematisk bild av ett flödesglottogram.
ytterligheten är sinustonen, som låter mycket
klangfattig och dov och som saknar övertoner.
Inom röstfysiologin har det tidigare funnits
ett glapp mellan fysiologiska registreringar av
stämläpparnas svängningar och akustiska ana-
lyser av den resulterande rösten. Ett glotto-
gram kunde inte ge upplysningar om klang-
kvaliteten, och akustisk analys sa inget om hur
stämläpparna svängde. Glappet håller nu på
att överbryggas. Bland de insikter som vunnits
noteras följande samband mellan flödesglotto-
grammets vågform och röstkällans spektrum:
• Brantheten i glottogrammets fallande skän-
kel (slutningssegmentet) motsvaras av nivån
på övertonerna. Fysiologiskt betyder detta
att den fonatoriska stängningshastigheten
bestämmer övertonernas styrka och därmed
röstljudets generella ljudnivå. Ljudnivån be-
stäms nämligen av övertonernas styrka. Det-
ta stämmer bra med vad man visste tidigare,
nämligen att en ökning av det subglottiska
trycket är den främsta regleringsmekanismen
för röststyrkan.
• Flödesglottogrammets amplitud bestämmer
grundtonsnivån i källspektrumet.
Dimensioner för
röstbedömning
Den kliniska bedömningen av röstfunktionen
grundas företrädesvis på undersökarens sub-
jektiva fynd vid avlyssningen. Jämförelser med
högklassiga, standardiserade bandinspelningar
är då en förutsättning för att man ska kunna
uttala sig om eventuella röstförändringar u n -
der ett sjukdomsförlopp. Professionell röst-
funktionsbedömning kräver ett tränat öra. Den
intersubjektiva överensstämmelsen mellan er-
farna bedömare har visats vara överraskande
god.
En förutsättning för att vi ska kunna tala om
rösten är att vi har en förståelig och något så
när enhetlig terminologi. Tidigare gängse be-
skrivningar hade begränsat användningsom-
råde och kunde lätt missförstås. Rösten kunde
t.ex. sägas "vara metallisk", "bottna" eller "sättas
i masken". M o d e r n klinisk terminologi ansluter
i möjligaste mån till fysiologiska och akustiska
modeller av röstfunktionen. Ljud karakterise-

ras fysikaliskt genom sin intensitet, frekvens
och spektrum. Motsvarande dimensioner för
röstbedömning är styrka, läge och klang.
Röststyrkan ökas när det subglottiska trycket
ökar, vilket i allmänhet kombineras med ökad
sfinkteraktivitet i glottis. Vibratoriskt, liksom
flödesglottografiskt, ökar den fonatoriska slut-
ningshastigheten och i spektrum ökar över-
tonernas nivå, mer i högre än i lägre frekvens-
områden. Generellt bestäms röststyrkan\främst
av nivån på den starkaste övertonen i spek-
trum. Vid mycket svag röst brukar dock grund-
tonen vara den starkaste deltonen i spektrumét
och den som därmed bestämmer röststyrkan.
Denna blir då avhängig av amplituden i flö-
desglottogrammet. Klangen blir på grund av
övertonsfattigdomen mycket dov. Det är denna
röstkvalitet (s.k. skonröst) som bör rekommen-
deras vid laryngit, snarare än röstvila.
Röstläget bestäms av stämläpparnas sväng-
ningsfrekvens, som i sin tur avgör fonations-
frekvensen, dvs. grundtonens frekvens eller
frekvensskillnaden mellan övertonerna. Låg
frekvens innebär således långa svängnings-
perioder och tätt mellan deltonerna i spektru-
met, hög frekvens innebär korta perioder och
glesa deltoner. Frekvensskillnaden mellan den
högsta och lägsta tonen som går att åstadkom-
ma kallas för det biologiska omfånget, medan
det musikaliska omfånget endast innefattar
sångbara toner.
Talomfånget är det område inom vilket röstfre-
kvensen varierar till följd av satsmelodin i talet.
Röstfrekvensen regleras i första hand av varie-
rande grader av spänning hos larynxmusklerna,
främst cricothyreoideus och vocalis.
Register: I allmänhet kan röstläget inte varieras
inom det biologiska omfånget utan att vissa
speciella ändringar av röstkvaliteten görs.
G r u p p e r av toner med likartad röstklang sam-
manförs under beteckningen register, ett oklart
begrepp som vållat mycket diskussion, främst
inom sångforskning. Larynxfysiologiskt har
man anledning att skilja mellan tre register,
nämligen full-, rand- och knarregister.
6. Larynx, trakea 239
Vid fullregister (eller bröstregister) svänger
stämläpparna längs hela sin vertikala tjocklek,
vilket ger distinkta, slutna faser i glottogram-
met (se bild 6.7) och brukar vara förenat med
en balans mellan grundtonsnivå och starkaste
överton i spektrum.
Detta är röstens normala arbetsregister och
det bör användas vid vanligt tal. I ett frekvens-
område ovanför fallregistret, ofta något över-
lappande med detta, används randregistret (el-
ler falsett). Då är stämläpparna långa och tun-
na. Vokalismuskulaturen har slappnat av. I de
högfrekventa svängningarna engageras endast
de mest mediala portionerna av stämbands-
kanterna, vilket leder till en reduktion av den
slutna fasen och ett sinusliknande flödesglot-
togram. I spektrumet är grundtonen mycket
framträdande, medan övertonerna är reduce-
rade. Momentana skiftningar mellan full- och
randregister kallas registerbrott (rösten "tup-
par sig") och är vanliga i målbrottet. Hos kvin-
nor är ett mellanting mellan full- och rand-
register inte ovanligt, s.k. mellanregister. Små
barn och även en del kvinnor kan åstadkomma
en hög, oartikulerad klangkvalitet som kallas
visselregister. Det är oklart om ljudet då gene-
reras av glottissvängningar eller om det ema-
nerar från kantvirvlar, som vid vissling. Nära
nedre gränsen för fullregisteromfånget brukar
röstklangen, inte minst vid frasslut, mynna ut i
en puttrande kvalitet som kallas för knarr och
av somliga uppfattas som ett speciellt register.
I glottogrammet ses då pulserna komma i grup-
per om två eller flera med förlängd sluten fas
däremellan.
Röstklang vid press och läckage: E t t överskott av
spänning i larynxmuskulaturen är inte ovanligt
och kan leda till trötthet i strupen (fonasteni).
Flödesglottogrammets amplituder är starkt
förminskade och slutningssegmenten stupar
brant, pulserna är korta och de slutna faserna
förlängda. I spektrumet är grundtonens nivå
sänkt, medan övertonerna är starka, mest i det
högre frekvensområdet. Röstklangen beteck-
nas som "pressad" och man kan auditivt tydligt
urskilja bristen på låga deltoner i klangen. Den
andra ytterligheten i samma dimension är låg
tonus med bristfällig glottisslutning med si-
6. Larynx, trakea 240
nusliknande flacka glottogram och övertons-
fattigt spektrum, vilket auditivt ger sig tillkän-
na som en dov klang, således en fonationsform
snarlik den som ovan beskrivits som typisk för
svag röststyrka. I kliniska sammanhang be-
tecknas press och det beskrivna läckaget ofta
som hyper- respektive hypofunktion.
N o r m a l funktion skulle ligga mellan dessa yt-
terligheter med en fonationsform som beteck-
nats som "flödig". Flödig fonation ger det ty-
piska glottogrammet: stora, svagt högerlutande
trekantspulser omväxlande med distinkta slut-
na faser. I spektrum föreligger balans mellan
grundton och högre frekvensandelar. Röst-
klangen betecknas som sonor och utgör det
ideal som eftersträvas vid terapi.
Buller i rösten: Buller uppstår genom oregel-
bundna vibrationer. Nästan alla röster inne-
håller aperiodiska svängningskomponenter.
N ä r bullerinslaget överväger brukar man tala
om heshet, ett för övrigt nog så vagt och svår-
definierat begrepp.
Buller kan bero på oregelbundna eller ape-
riodiska glottisvibrationer, vilket kallas för
svängningsperturbationer. Orsaken är vanligen
att organiska förändringar hindrar stämläp-
parna från att svänga regelbundet, synkront
och symmetriskt. Det är därför av speciellt la-
ryngologiskt intresse att uppmärksamma den
resulterande "skrovliga" röstkvaliteten. Någon
gång kan en ensidig förändring leda till att
stämläpparna svänger med var sin egen frek-
vens som båda tydligt kan urskiljas, s.k. diplo-
foni. Glottisvibrationerna kan vara oregel-
bundna när det gäller såväl periodlängd som
svängningsamplitud (eng. "jitter" respektive
"shimmer").
Tydligt skilt från perturbationsbullrets skrov-
lighet är det högfrékventa brus som uppkom-
mer genom turbulenser, dvs. när luften med
högt tryck pressas genom icke-svängande de-
lar av glottis. Det hörs i renodlad form vid
viskning (afoni). Sådant läckagebrus kan före-
komma vid såväl internus- som transversusin-
sufficiens, inte minst vid något pressad röst-
kvalitet, då det subglottiska trycket antas vara
förhöjt. Det är också ofta kombinerat med den
skrovlighet som u p p k o m m e r när stämläppar-
nas svängningsförmåga starkt inskränkts av in-
vasiva processer. I det ovan beskrivna hypo-
funktionella läckaget med dov röstklang behö-
ver det dock inte förekomma något brusinslag,
troligen därför att det subglottiska trycket är
alltför lågt för att förorsaka turbulenser i luft-
flödet.
Artikulation
Luftvägarna ovanför glottis, dvs. larynxingång,
svalg, munhåla och vid sänkt velum även näs-
håla, sammanfattas under begreppet ansatsrör.
Ansatsröret modifierar genom den s.k. överfö-
ringsfunktionen det röstljud som genererats i
glottis, källsignalen, till det ljud som strålar ut
från munöppningen. Överföringsfunktionen
kontrolleras av ansatsrörets utformning. Detta
kallas för artikulation och sker med hjälp av
artikulatorerna läppar, tunga, underkäke och
larynx.
Överföringsfunktionen åstadkommer genom
resonanser, s.k. formanter, en förstärkning av
signalen vid vissa frekvenser, formantfrekven-
serna. Detta ger toppar i spektrumenvelopen
vid formantfrekvenserna, av vilka de två lägsta
bestämmer vokalfärgen. Första formantens
frekvens ligger för svenska vokaler mellan 200
och 700 Hz. Frekvensen stiger när käköpp-
ningen vidgas. Andra formanten ligger mellan
600 och 2 500 Hz och påverkas främst av tung-
ans utformning. Rundning av läpparna liksom
sänkning av larynx ger en förlängning av an-
satsröret, vilket leder till en sänkning av samt-
liga formantfrekvenser.
Tredje, fjärde och femte formantfrekvenser-
na betingas av ansatsrörets proportioner och
bidrar i hög grad till den individuella röst-
klangen och till skillnaden mellan mans-,
kvinno- och barnröster.
Speciellt vid konstsång är det viktigt att
sångaren genom speciell artikulation åstad-
kommer spektrumtoppar som höjer sig över
ljudspektrumet från den ackompanjerande
musiken. Sångerskor kan göra detta i höga lä-
gen genom att anpassa sin vokalartikulation
till höjden på den sjungna tonen. G e n o m att
förtränga den supraglottiska delen av larynx
och vidga svalget till rätt vidd kan manliga

operasångare åstadkomma en spektrumtopp
vid omkring 3 000 Hz, den s.k. sångformanten
(bild 6.8).
Ventilation
Under viloandning står stämbanden i ett läge
som brukar betecknas som paramedianpositio-
nen (bild 6.9). Stämbanden rör sig dock under
andningen så att en viss abduktion sker u n d e r
inspirationen och en viss adduktion under ex-
spirationen. Vid forcerad ventilation abduceras
stämbanden ytterligare, nästan till lateralposi-
tion. Detta leder till att luftmotståndet i de
extratorakala andningsvägarna minskar när vi
behöver andas snabbt.
Vid inspiration ökar bröstkorgens volym,
främst genom att de yttre interkostalmuskler-
na lyfter bröstkorgen u p p å t - f r a m å t och genom
att diafragma dras nedåt. Inandningen är så-
6. Larynx, trakea 241
ledes en aktiv process. Under lugn inandning
sjunker det intrapleurala trycket från -0,3 kPa
till -0,8 kPa (bild 6.10). Härigenom ökar också
lungornas volym. Trycket i trakea och bronker
sjunker u n d e r lugn inandning från 0 till knappt
-0,2 kPa.
Exspirationen startar när inspirationsrörel-
serna upphör. Lungorna drar då genom sin
elasticitet ihop sig, och det intrapleurala tryck-
et återgår till omkring -0,3 kPa. Trycket i
bronkerna och trakea blir högre än atmosfär-
trycket (knappt +0,2 kPa). Lugn utandning
sker passivt, medan vid snabb utandning de
inre interkostalmusklerna och bukmusklerna
utnyttjas. Vid forcerad ventilation kan det
intrapleurala trycket variera från -4 kPa till
+ 4 kPa.
N o r m a l t har en vuxen individ vid lugn and-
ning en andetagsvolym på 0,5 liter (tidal-
volym) och en andningsfrekvens på 12 andetag
Bild 6.8. Idealiserade långtidsmedelvärdesspektra
av orkestermusik, normalt tal och sång med orkester-
ackompanjemang. Sångformanten ger en påtaglig och
hörbar skillnad mellan orkester med och utan sångare.

per minut. Små barn har mindre andetagsvoly-
mer men högre andningsfrekvens.
Vitalkapaciteten (VC) utgörs av skillnaden i
volym mellan maximal inandning och utand-
ning. Hos en normalstor individ är VC cirka 5
liter. Efter en maximal utandning finns det
dock fortfarande luft kvar, vilket kallas resi-
dualvolym (RV) och är cirka 1,5 liter. Totala
lungkapaciteten är summan av VC och RV.
Luftrummet från näsan ned till alveolerna
utgör det s.k. döda rummet eller "dead space".
Denna luftvolym som inte deltar i gasutbytet
är cirka 150 ml hos en normal vuxen individ.
Luftvägarna från näsan ned till alveolerna
anfuktar och värmer inandad luft till omkring
37°C när den når alveolerna. Små partiklar
(2-10 p i diameter) kan hamna i trakea och
bronker, där de utlöser en reflexogen bronk-
konstriktion och hosta. Effektiv hosta åstad-
koms genom att stämbanden sluts och ett högt
tryck byggs upp i trakea. N ä r stämbanden där-
efter öppnas plötsligt uppnås den effektiva
hoststöten. Det cilieförsedda slemhinneepite-
let transporterar upp små främmande partiklar
till svalget med en hastighet av 16 mm per tim-
me. Partiklar som är mindre än 2 p i diameter
tas om hand av bl.a. makrofager i alveolerna
och transporteras till lungornas lymfkörtlar.
Genom trakeotomi minskas "dead space"
med cirka 50 ml. Härigenom ökar den alveo-
Bild 6 . i o . Tryckförändringar
inträ- och extratorakalt under
inspiration och exspiration.
lära ventilationen. Näsans luftfuktande och
stämbandens hostbefrämjande funktioner för-
svinner dock.
Andningsarbetet är det arbete som fordras
för att övervinna dels friktionen i luftvägarna,
dels elasticiteten i lungorna och torax. Om luft-
vägens diameter halveras, ökar luftmotståndet
16 gånger. Luftmotståndet minskar, dock med
långsammare flödeshastighet. Detta leder till
att patienter med såväl bronkialastma som la-
rynxstenos väljer att andas långsamt och med
djupa andetag. Hos en normal vuxen individ är
luftvägsmotståndet från näsan/munnen ned
till alveolerna cirka 0,2 kPa/(l/s) vid lugn vilo-
andning. Ungefär hälften av detta luftvägsmot-
stånd utgörs av de övre luftvägarna ned till tra-
kea. Barn har normalt smalare luftvägar och
därmed betydligt högre luftvägsmotstånd. Om
diametern i luftstrupen minskar någon milli-
meter på ett barn med t.ex. falsk krupp, ökar
luftvägsmotståndet betydligt. Lungvävnadens
elastiska egenskaper betecknas vanligen med
uttrycket compliance. Sänkt compliance inne-
bär ökad lungstelhet och förekommer vid t.ex.
lungfibros.
Kliniskt skiljer sig höga (extratorakala) och
låga (intratorakala) andningshinder från var-
andra. Höga andningshinder vid t.ex. falsk
krupp ger upphov till ett försvårat inspirium
(inspiratorisk stridor), medan låga andnings-

hinder vid t.ex. bronkialastma kännetecknas av
ett långdraget och försvårat exspirium.
Den centrala regleringen av andningen sker
i medulla oblongata. I andningscentrum finns
neurongrupper som visar ökat pulsflöde i sam-
band med inspiration och exspiration. Sum-
mationssignalen från "inspirationscentrum"
leder till rytmiska urladdningar cirka 12 gång-
er per minut och aktiverar inspirationsrela-
terad tvärstrimmig muskulatur inklusive dia-
fragma. Samtidigt sker en hämning av motor-
neuronen till exspirationsrelaterad muskulatur.
Olika neurontyper i hjärnstamsområdet avger
nervimpulser under de olika faserna i and-
ningscykeln och kan på så sätt leda till att
inspirationsaktiviteten avslutas, exspirations-
aktivitet påbörjas etc. på ett rytmiskt sätt.
Andningscentrum står under inflytande av
kemoreceptorer belägna i glomus aorticum
och caroticum samt på den ventrala hjärn-
stamsytan. Andningsdjup och frekvens regle-
ras genom förskjutningar i p O „ p C O , och
H + -jonkoncentrationen. De huvudsakliga av-
kännarna för förändrat p 0 2 finns i perifera
kemoreceptorer, medan de centrala anses av-
känna i första hand förändringar i p C O , och
i H + -jonkoncentrationen i cerebrospinal-
vätskan. Andningscentrum kan sägas vara rela-
tivt sett mindre känsligt för förändringar i p O ,
än i p C 0 2 . Detta har delvis sin förklaring i
dissociationskurvan för hemoglobin. Således
ger en sänkning av p 0 2 från 13 till 8 kPa endast
en sänkning av syremättnaden (SaO,) från 100
till 95 %. Ytterligare sänkning av P 0 2 leder
dock till allt snabbare sänkning av S a 0 2 och
därmed till ökad påverkan på andnings-
centrum.
Andningen påverkas också av bl.a. sträck-
receptorer i lunga, nässlemhinna, epifarynx
och larynx samt står under kontinuerligt infly-
tande av högre belägna centra i hjärnan. Ett
flertal olika neurotransmittorer och neuropep-
tider har visats påverka andningen. Dessutom
påverkas vår andning av sömn. Generellt sett
kan andningscentrum sägas anta en mera auto-
nom roll under sömn.
6. Larynx, trakea 243
Undersöknings-
metoder
Larynxundersökning
Heshet är det vanligaste symtomet på patologi
i larynx. Duration på mer än tre veckor ska
föranleda undersökning. Denna bör föregås av
noggrann anamnes, inte endast beträffande
rösten utan även beträffande andning och
sväljning.
Inspektion och palpation
Vid inspektion av halsen kan ett högt fixerat
adamsäpple skvallra om en alltför spänd mus-
kulatur, vilket leder till fonasteni. Vid trauma
mot halsregionen (trafikolyckor, strangulation
etc.) bör man titta efter tecken på subkutan
blödning och subkutant emfysem.
Palpationen bör inriktas på tungbenet, sköld-
broskets övre kant, knoppen på ringbrosket
(tuberculum cricoideum) och mellanrummet
mellan sköldbrosk och ringbrosk (spatium crico-
thyreoideum). Bristande variation i vidden på
detta spatium förekommer vid pares i m. crico-
thyreoideus eller vid reumatisk ankylos i le-
den, vilket ger palpationsömhet. Diagnosen
mutationsfalsett styrks om man kan framkalla
registerbrott nedåt genom att under pågående
fonation med ett finger trycka på sköldbroskets
övre rand.
Indirekt laryngoskopi
Man skiljer mellan direkt och indirekt laryngo-
skopi. Vid direkt laryngoskopi skaffar man sig
direkt inblick i larynx, vilket går med hjälp av
ett rörformat instrument (laryngoskop) och
genom att man böjer patientens huvud maxi-
malt bakåt (se nedan).
Indirekt laryngoskopi innebär att ljusvägen
från undersökarens öga ned i struphuvudet
bryts, antingen med hjälp av en spegel eller ge-
nom andra optiska hjälpmedel. Inför under-
sökning med larynxspegel bör undersökaren
först ställa in sin pannspegel eller pannlampa
korrekt. Patienten bör sitta i "kuskställning"
med stöd för fötterna, sätet långt bak i stolen,
händerna på knäna och axlarna avspänt sänkta.
Armstöd på stolen är olämpliga, eftersom de
ofta leder till uppdragning och fixering av ax-
larna. Huvudet ska vara lätt bakåtböjt men inte
fixerat. Maximal bakåtböjning underlättar in-
spektion av främre kommissuren, och vid lätt
framåtböjning syns de bakre partierna i larynx
bäst. Vridning eller snedhållning av huvudet
bör undvikas, då det lätt leder till ett felaktigt
intryck av asymmetri. Speciellt vid paresbe-
dömning är det viktigt att patienten sitter rakt.
Undersökningen inleds med inspektion av
munhåla (avlägsna eventuella tandproteser!)
och svalg. För laryngoskopin väljs en spegel
som är tillräckligt stor för att inte glida upp i
epifarynx och tillräckligt liten för att undgå
kontakt med tonsiller och tungrot, vilket ut-
löser kväljningsreflexer. Dessa kan minskas
med lokalanestesi. Undersökarens vänstra
hand stödjer men får inte dra i patientens ut-
sträckta tunga. Med höger hand "luxeras" la-
rynxspegeln i en båge över patientens tung-
rygg och hålls därefter så stilla som möjligt.
Greppet om spegeln kan stadgas med hjälp av
spegelhandtag och genom att spegelskaftet
stöds mot patientens vänstra mungipa. En av-
slappnad patient underlättar inspektionen av-
sevärt. Man ska ta god tid på sig och avbryta
och börja om på nytt om patienten får kvälj-
ningar. För att epiglottis inte ska skymma
stämbanden är det viktigt att inspektionen ut-
förs under fonation på vokalen "i", eftersom
tungan och epiglottis då dras framåt och främ-
re kommissuren lättare kan visualiseras.
Normalt larynxstatus är "bleka, jämna, nor-
malrörliga stämläppar", dvs. man utesluter in-
flammation, tumör och pares. Inspektionen
bör även omfatta fickband, larynxingång, sinus
piriformis på båda sidor, hypofarynx, epiglot-
tis och vallecula.
Optiska hjälpmedel
Konventionell larynxspegling med enbart
ögonen kan numera knappast accepteras till
annat än ett rutinmässigt konstaterande av
normalstatus. För att mera ingående kunna
bedöma laryngologiska fynd krävs att man an-
vänder optiska hjälpmedel av något slag. Helt
överlägset är att förstora bilden i en konventio-
nell larynxspegel med ett mikroskop, indirekt
larynxmikroskopi. Oronmikroskopet, som nu-
mera finns på de flesta öronmottagningar, kan
för detta ändamål förses med en frontlins med
300 mm:s brännvidd. Förutom utmärkt belys-
ning ger indirekt larynxmikroskopi en oöver-
träffad bildskärpa och möjlighet till stereosko-
piskt seende, vilket underlättar bedömningen
av slemhinnerörligheten i stroboskopiskt ljus
(mikrolaryngostroboskopi). En annan fördel är
möjligheten att ansluta sidookular åt medbe-
dömare. En nackdel är att förfarandet ställer
högre krav på undersökningstekniken än de
larynxendoskopiska metoderna.
Vinkeloptik (på 70 eller 90°), även kallat stelt
larynxendoskop, är ett annat hjälpmedel för
indirekt laryngoskopi. Det består av ett smalt
metallrör som innehåller ljusledare och optik.
Undersökningen kräver speciell teknik, och
liksom vid spegelundersökning får man inte
sällan tillgripa lokalbedövningsspray När en
stor epiglottis skymmer sikten kan vinkelop-
tiken ofta ge möjlighet att ändå inspektera la-
rynx. Det främsta användningsområdet är nu-
mera videolaryngoskopi, dvs. dokumentation
av larynxfynden på video eller dator. Sådan
dokumentation är för övrigt möjlig även vid in-
direkt larynxmikroskopi och fiberlaryngoskopi.
Fiberlaryngoskopet består av en smal bunt
av hårfina glasfibrer som är flexibel och där
böjningen i ytterändan kan regleras med hjälp
av en liten spak nära okularet. Efter lokalbe-
dövning och slemhinneavsvällning kan man
föra instrumentet genom ena näsgången och
nasofarynx ned i höjd med epiglottis, vilket ger
en översiktsbild. Om lokalbedövningen ut-
sträcks ned i larynx kan fiberlaryngoskopet
sänkas ytterligare och rent av penetrera den
öppna röstspringan för trakeoskopi. Ett ut-
märkt sätt att lokalbedöva i larynx och trakea
inför en undersökning är att administrera ett
par milliliter 4 % lidokain via en inhalator.
En noggrannare bedömning av patologiska
förändringar kräver att avståndet mellan slem-
hinnan och instrumentets objektiv är kort. Om
fiberlaryngoskopet förs ned under fonation

kopplas sensoriet i larynx till stor del bort, och
patienten kan tolerera att undersökaren kom-
mer närmare stämbanden med instrumentet.
Vid videoregistrering kan det vara svårt att
skilja mellan patologiska förändringar (kera-
tos), skummiga slemkladdar och ljusreflexer.
Samtliga ger på tv-skärmen ett intryck av vita
fläckar på slemhinnan. M a n kan be patienten
att harkla sig, vilket gör att slemmet från stäm-
banden försvinner. Vid överliggande epiglottis
eller ett prominent tuberculum epiglottidis
(= den slemhinneframbuktning som betingas
av petiolus) kan fiberlaryngoskopi vara enda
möjligheten att visualisera främre kommissu-
ren, om man vill undvika att söva patienten för
direktskopi. Metoden är dessutom det bästa
hjälpmedlet vid bedömning av laryngeal arti-
kulation under pågående tal.
Ett smalt fiberskop kombinerat med video-
dokumentation lämpar sig också utmärkt för
visualisering av larynx på spädbarn. Diagnoser
som laryngomalaci, stämbandspares och larynx-
missbildningar kan ställas utan att man behö-
ver söva barnet.
Stroboskopi
Stroboskopi betyder "virveltittande". Metoden
används för att iaktta periodiska rörelser som
är alltför snabba för att ögat ska hinna urskilja
dem. Det hastigt svängande eller roterande
föremålet belyses intermittent med pulserande
ljus. Om ljuspulserna har samma frekvens som
de periodiska rörelserna uppstår illusionen att
föremålet står stilla. Om man förlänger peri-
odtiden för ljuspulserna sker en fasförskjut-
ning, dvs. belysningen inträffar i allt senare fa-
ser av föremålets svängningscykel (bild 6.11).
6. Larynx, trakea 245
De momentana bilder som produceras genom
ljusimpulserna kan inte särskiljas utan uppfat-
tas som en kontinuerlig långsam rörelse. Fre-
kvensen hos denna slow motion-effekt bestäms
av skillnaden mellan föremålets svängnings-
frekvens och ljusets pulsfrekvens.
Vid stroboskopi av stämbandssvängningar är
det röstens grundfrekvens som via en strup-
mikrofon bestämmer blixtfrekvensen i en kraf-
tig urladdningslampa. Fasförskjutningen, som
ger intryck av långsam rörelse, styrs antingen
elektroniskt eller av undersökaren med hjälp
av en pedal. Stämbandsstroboskopi är värde-
full vid bedömning av röstfunktionen och nöd-
vändig för säker diagnostik av fickbandsfona-
tion. Den möjliggör uteslutande av invasivitet i
malignitetsmisstänkta slemhinneförändringar
och bör därför användas rutinmässigt vid be-
dömning av stämbandsleukoplakier och kon-
troller efter cancerbehandling. Säkra strobo-
skopifynd erhålls endast genom att metoden
kombineras med något av de tidigare beskrivna
optiska hjälpmedlen, vilka även ger möjlighet
till videodokumentation.
Höghastighetsfilmning
En nackdel med stroboskopi tekniken är att den
förutsätter ett periodiskt svängningsmönster
hos stämbanden för att detta ska kunna om-
vandlas till slow motion (bild 6.11). På senare tid
har utvecklingen inom datatekniken gjort hög-
hastighetskameran mer hanterlig och billigare.
Med denna teknik kan kameran göra mer än
2 000 exponeringar per sekund. En sekvens på
några sekunder lagras i datorn och kan sedan
spelas u p p i önskad hastighet. På detta sätt kan
asymmetriska och oregelbundna vibrationer
Bild 6 . 1 1 . Slow motion-effekt genom stroboskopi. Om ett
snabbt svängande objekt belyses med något mera lågfrek-
venta ljusblixtar tycks objektet röra sig långsamt. Detta ger
möjlighet att bedöma kurvkonfigurationen i svängnings-
mönstret.
6. Larynx, trakea 246
visualiseras, vilket inte är möjligt med strobo-
skop. Inom ett antal år har troligen strobosko-
pet spelat ut sin roll till förmån för höghastig-
hetskameran.
Direkt laryngoskopi
Metoden att genom ett rör, laryngoskopet,
skaffa sig direkt inblick i larynx används n u -
mera nästan enbart i kombination med opera-
tionsmikroskop, mikrolaryngoskopi. Indika-
tion för ingreppet är oftast provexcision från
en malignitetsmisstänkt förändring eller ett
röstförbättrande ingrepp, dvs. avlägsnande av
förändringar som redan med andra metoder
diagnostiserats som godartade. Tillvägagångs-
sättet vid operationen bör i någon mån rätta
sig efter indikationen. Vid provexcision är syf-
tet att erhålla representativt material från för-
ändringen. Vid röstförbättrande operation
("fonokirurgi") bör å andra sidan stora krav
ställas på det funktionella resultatet, som bör
dokumenteras med pre- och postoperativa
ljudbandsupptagningar och värderas med hjälp
av videostroboskopi. Den tredje indikationen
för mikrolaryngoskopi, visualisering av larynx
hos svårundersökt patient, föreligger efter till-
komsten av fiberlaryngoskopi numera sällan.
Vid direkt laryngoskopi är patienten alltid
sövd. Undantag är spädbarn. Deras larynx ligger
strax bakom tungroten och kan därför lätt och
kortvarigt skoperas i ett ytligt rus. Vid mikro-
laryngoskopi används speciella tandskydd för
att undvika tryckskador från laryngoskopet, en
annars inte helt ovanlig komplikation. N ä r la-
ryngoskopet är placerat med mynningen strax
ovanför stämläpparna fästs det i ett stöd så att
operatören får båda händerna fria. Operations-
fältet belyses och betraktas genom mikroskop,
som medger medbedömning via ett sidooku-
lar, vars strålgångsdelare också används för do-
kumentation med foto eller video. Vid opera-
tionen används ett mikroinstrumentarium be-
stående av små tänger och saxar. För vissa
ändamål är det fördelaktigt att använda laser-
teknik.
Trakeo- och
bronkoskopi
Bronkoskopi introducerades i slutet av 1800-
talet av en öron-, näs- och halsläkare (Killian)
för extraktion av inhalerade f r ä m m a n d e krop-
par, detta långt innan toraxkirurgin etablera-
des. Behandlingen genomfördes med hjälp av
stela bronkoskop och tänger. Tekniken u t -
vecklades vidare av Chevalier Jackson u n d e r
1900-talets första decennier. Efter hand an-
vändes bronkoskopi också för undersökning
av bronkträdet vid bronkial tuberkulos,
hemoptys, tumörmisstanke, atelektaser och
bronkiektasier. Undersökningen genomfördes
i allmänhet i lokalanestesi, inte utan obehag
för patienten.
M e d bronkoskopet når man det centrala
bronkträdet, och med hjäljp av vinklade optiker
kan samtliga lobbronker och segmentostier
(tredje bronkgenerationen) inspekteras.
Slemhinnan granskas liksom sekretförhål-
landena. T u m ö r e r eller avgränsade slemhin-
neförändringar kan provexcideras under ögats
kontroll för senare patologisk-anatomisk u n -
dersökning. Sekret sugs bort och tas till vara
för odling och cytologisk undersökning. Bronk-
trädets kollapstendens u n d e r exspiration vär-
deras hos patienter med obstruktiv lungsjuk-
dom.
Under slutet av 1960-talet utvecklade japan-
ska läkare (Ikeda och Oho) det flexibla fiber-
bronkoskopet (bild 6.12). Detta instrument in-
troducerades i Sverige i mitten av 1970-talet.
Sedan dess har det stela skopet i stor utsträck-
ning ersatts av det flexibla, samtidigt som indi-
kationerna för bronkoskopi avsevärt vidgats.
Med fiberbronkoskopet öppnades en ny värld
i bronkträdet där fjärde och femte generatio-
nens bronker kan visualiseras. Anatomiska
hinder i form av stela nackar och guldbryggor
kan passeras, och undersökningen kan genom-
föras i lokalanestesi utan större belastning för
patienten. Via skopets arbetskanal kan man
föra ned fina tänger för biopsi eller borstar för
cytologisk provtagning. Via sugkanalen eva-
kueras sekret.
Fiberbronkoskopets användningsområde har
successivt breddats, och fiberbronkoskopi be-

traktas nu som den minst invasiva tekniken för
provtagning i bronker och parenkym.
Videoteknikens utveckling har samtidigt
gett oss möjlighet att följa undersökningen på
en tv-skärm, vilket höjer effektiviteten hos as-
sisterande personal och skapar förutsättningar
för utbildning och dokumentation.
Fiberendoskopi
Indikationerna för fiberendoskopi är följande:
• Röntgenologiskt påvisbar lungförändring,
tumörmisstanke. Fiberendoskopi ger möjlig-
het till borstprov eller biopsi i genomlysning
och till transbronkiell lungbiopsi, som kom-
pletterar finnålspunktion utifrån.
• Hemoptys, positiv cytologi eller långdragen
hosta utan röntgenologiskt påvisbara för-
ändringar. Vid massiv hemoptys undviker
man att göra akut skopi eftersom blod på
grund av hostan finns spritt i hela bronkträ-
det. Något dygn efter avslutad blödning kan
koagler ge vägledning till var blödningskäl-
lan är belägen.
• Atelektas eller recidiverande pneumoni.
• Bronkoalveolärt lavage. Bronkträdet sköljs
med fysiologiskt koksalt som återsugs för
senare cytologisk, bakteriell och kemisk ana-
lys. Alveolarcellerna betraktas som represen-
tativa för de interstitiella cellerna i alveoler-
na. Cellbildens variation kan ge vägledning
för diagnosen. Man kan också se tumörceller
och genom specialfärgningar identifiera oli-
ka infektiösa agens. Tekniken har fått stor
6. Larynx, trakea 247
användning hos patienter med nedsatt i m -
munförsvar.
• Rensugning vid respiratorbehandling.
Endoskopi med stelt skop
Den kvarvarande absoluta indikationen för
stelt skop är främmande kroppar i andnings-
vägarna. Avlägsnandet görs i narkos.
Röntgenundersökning
Larynx
Med utvecklandet av endoskopitekniken har
behovet av röntgenundersökning minskat. Vid
utredning av tumörer och traumafall krävs
dock ofta en röntgenundersökning för att en
fullständig bedömning ska kunna göras innan
behandlingen kan påbörjas. De undersök-
ningsmetoder som står till buds är översikts-
eller slätröntgen, laryngografi, datortomografi
och magnetisk resonanstomografi.
Datortomografi är en undersökningsmetod som
på senare tid har utvecklats avsevärt. Under-
sökningen går idag snabbt, och med hjälp av
spiraldator kan man få millimetertunna snitt
över larynx som möjliggör rekonstruktion i
alla plan.
Undersökningen är enkel och ofarlig och
kräver ingen kontrastinjektion. Sådan krävs
däremot om man vill utvidga den till att även
omfatta halsens lymfkörtlar, vilket är önskvärt
vid t.ex. supraglottiska tumörer. Med datorto-
mografi kan man i detalj värdera larynxskelet-
tet och de paralaryngeala mjukdelarna. Ytliga
slemhinneförändringar och små exofytiska tu-
mörer går oftast inte att bedöma.
Datortomografi är en oundgänglig under-
sökning när kännedom om larynx djupa struk-
turer behövs för behandlingen. Den är en för-
utsättning för säker klassifikation av glottiska
T 3 - och T4-tumörer och av nästan alla supra-
glottiska tumörer. Broskinvasion och tumör-
växt utanför larynx kan diagnostiseras med sä-
kerhet, liksom invasion av preepiglottiska spa-
det (bild 6.13). Diagnostik av maligna tumörer
är det dominerande användningsområdet, men
även traumatiska skador liksom en del benigna
tumörer kan med fördel kartläggas med dator-
tomografi. Vid trauma och misstänkt larynx-
fraktur hos barn kan dock bedömningen av
datortomografibilder vara svår, eftersom kalci-
fieringen av och därmed röntgentätheten hos
larynxbrosken är ofullständig. Laryngocele
kan diagnostiseras med säkerhet, liksom kond-
romatösa tumörer. Vid utredning av oklar
stämbandspares är idag datortomografi av
skallbas/hals/torax rutinmetod för att försöka
finna orsak till påverkan på rekurrensnerven.
Bild 6 . 1 3 . Datortomografi av högersidig sinus piriformis-
cancer med inväxt i tyreoideabrosket och spridning utanför
larynx (pilar).
Magnetisk resonanstomografi är e t t a l t e r n a t i v
vid undersökning av larynxcancer. Metoden
kan säkrare avgöra om det finns begynnande
broskinvasion eller inte, något som inte är möj-
ligt med datortomografi.
Trakea
På vanliga lungröntgenbilder kan man ofta be-
döma den intratorakala delen av trakea. Vill
man bedöma tumörer, trakealväggen och den
paratrakeala vävnaden är datortomografi den
lämpligaste metoden.
Röstfunktions-
undersökning
Vid medicinskt omhändertagande av patienter
med röstproblem är det angeläget att inte
bara bedöma den underliggande sjukdomen
laryngologiskt utan också med foniatriska me-
toder värdera arten och graden av den fonato-
riska funktionsinskränkningen, alltså ett likartat
samband som mellan otologi och audiologi.
I motsats till raden av etablerade hörselfunk-
tionsprov inom audiologin har endast mycket
få instrumentella metoder för röstfunktions-
analys blivit allmänt accepterade för klinisk
rutinanvändning. Till detta finns flera orsaker.
Dels har rösten en mycket komplex samman-
sättning, där det har visat sig vara svårt att
definiera relevanta parametrar för kvantitativ
mätning, dels är normalvariationen betydande
och gränserna mellan fysiologisk och patolo-
gisk funktion svåra att definiera. Till detta
kommer att rösten i stor utsträckning kan kon-
trolleras viljemässigt, så att det ofta förblir
oklart om en mätning representerar ett fysio-
logiskt prov eller endast en registrering av ett
aktuellt beteende.
Auditiv perceptuell bedömning är den i
praktiken viktigaste metoden för att undersöka
röstfunktionen, såväl diagnostiskt som för be-
dömning av behandlingsresultat. Undersök-
ningen kräver erfarenhet, ett tränat öra och en
stringent användning av adekvat terminologi.
Bedömning av rösten bör innefatta röstläge,
styrka och kvalitet.

Röstläge. Vid normalt tal har en vuxen man ett
taltonläge omkring 110 Hz, och hos kvinnor är
det cirka 195 Hz. Avvikande taltonläge kan
oftast bedömas på gehör. Idag finns även an-
vändarvänliga datorprogram för s.k. FO-analys
av löpande tal.
Styrka. Röststyrkan vid normalt samtal varierar
inte särskilt mycket mellan olika individer. Där-
emot kan den maximala styrkan variera myck-
et. Ett sätt att åskådliggöra detta är med hjälp
av ett fonetogram. I ett datorprogram lagras då
röstens omfång från högsta till lägsta ton samt
med vilken röststyrka dessa toner kan produ-
ceras. Resultatet visas i ett diagram som liknar
ett audiogram, med tonhöjd i Hz på x-axeln
och ljudstyrka i dB på y-axeln.
Kvalitet. Att en röst endast beskrivs som "hes"
säger inte särskilt mycket, utan den bör beskri-
vas i noggrannare termer. Flera olika förslag
till vad som kan känneteckna en patologisk
röst har gjorts, men vissa termer återkommer:
• Läckage. Stämbanden sluts inte vid fonation,
och orsaken kan t.ex. vara ensidig stäm-
bandspares. Maximal fonationstid på uthål-
len vokal är oftast nedsatt.
+ Afoni I afoni ska inslag. Stämbandsvibrationer-
na avbryts tillfälligt eller u n d e r all fonation,
och resultatet blir endast ett väsande ljud.
• Press/byperfunktion. Stämband och fickband
adduceras för mycket, och röstkvaliteten blir
spänd.
• Skrovet/skrap. Stämbanden svänger oregel-
bundet, oftast till följd av någon patologi,
t.ex. polyp, knutor, ödem eller tumör.
• Registerbrott. Rösten varierar mellan falsett-
och bröstregister. Detta är typiskt för en
målbrottsröst men kan också höras vid stäm-
bandspares eller stämbandsförändringar.
Röstinspelning. I samband med stämbandsun-
dersökning ska röstkvaliteten beskrivas så noga
som möjligt enligt ovan. Inför eventuell stäm-
bandskirurgi eller röstterapi hos logoped bör
rösten spelas in på band eller i dator enligt
standardiserade metoder. Inspelningen görs
lämpligen i en ljudisolerad box. Mikrofonav-
ståndet från m u n n e n bör vara 15 cm. Patienten
6. Larynx, trakea 249
läser in en standardtext liksom spontant tal och
uthållna vokaler. Denna inspelning kan senare
ligga till grund för diverse akustiska analyser
som framför allt används i forskningssamman-
hang. Dessa metoder kommer inte att belysas
närmare här.
Självevaluering. Rösten är något mycket per-
sonligt, och en röstkvalitet som hos en individ
bedöms som helt normal kan hos en annan
upplevas som gravt störande. Mycket beror på
vilka röstkrav respektive person har. En sång-
erska kan inte acceptera minsta lilla skrap i
rösten, medan det för andra inte utgör något
som helst besvär. För att beskriva subjektiv
upplevelse av röstbesvär har man sedan några
år allt oftare använt frågeformulär i bedöm-
ningen av röstrubbningar. Det mest spridda
kallas "voice handicap index" och finns över-
satt till svenska. Detta innehåller 30 påståen-
den om rösten där patienten själv får svara på
en femgradig skala hur väl påståendena över-
ensstämmer med upplevda besvär. Samma for-
mulär fylls i efter röstbehandling eller kirurgi
för utvärdering av effekten.
Aerodynamiska mätningar av luftflödet vid fona-
tion används flitigt. M e n det kliniska värdet av
dessa mätningar är tveksamt, eftersom resul-
taten visar stor spridning mellan upprepade
undersökningstillfällen och från person till
person, vilket försvårar avgränsningen mellan
normala och patologiska värden.
6. Larynx, trakea 250
Klinik
Larynx funktion är att verka som ventil och
hinder för aspiration och att utgöra en röst-
generator. Tillstånd som påverkar någon av
dessa två funktioner kan få röst- eller and-
ningssymtom som följd, exempelvis heshet,
stridor och hosta (faktarutor 6.1-6.2). Vid hin-
der i larynxnivå är stridor vanligen inspirato-
risk till sin karaktär. Undantag från denna regel
förekommer emellertid.
Larynx utgör det trängsta området i övre luft-
vägarna (bild 6.14). Symtom som stridor eller
röstförändring uppstår som följd av lumenför-
ändringar och påverkan på främst stämbandens
anatomi, funktion och rörlighet (faktaruta 6.3).
Bild 6.14. Tvärsnitt av larynx och krikoid och vad slem-
hinnesvullnad innebär för ytreduktionen.
A: trakealnivå. B: stämbandsnivå.
Den ringa tvärsnittsytan i larynx och trakea hos nyfödda
och små barn riskerar redan vid obetydlig slemhinne-
svullnad att bli så reducerad att allvarlig andnöd kan
uppstå. Marginalerna är således små, och det är en
grannlaga uppgift att bedöma och behandla barn med
övre luftvägshinder.
Speciellt hos små barn innebär även en obetyd-
lig slemhinnesvullnad i stämbands- eller ring-
brosknivå en inte obetydlig procentuell in-
skränkning i den yta som luften har att passera.
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Laryngomalaci
Laryngomalaci (bild 6.15) är den vanligaste or-
saken till inspiratorisk stridor hos spädbarn
och orsakas huvudsakligen av att epiglottis
och larynxingången är formförändrade. Det är
således en utvecklingsrubbning. Man har tidi-
gare ansett att tillståndet är en följd av ökad
mjukhet i larynx brosk. Detta är inte fallet,
utan den relativa förträngningen i larynxin-
gången orsakas av en svullnad i struplockets
och kannbroskens slemhinnor respektive de
slemhinneveck som förenar struplocket med
kannbrosken. Dessa kan dessutom vara förkor-
tade och tjocka. Även fickbanden kan vara
svullna utan att det för den delen finns belägg
för någon inflammatorisk process. I vissa lägen
kan struplocket vinkla ned mot larynxingång-
en, som blockeras till viss del och barnet får
symtom. Stridorn är mest uttalad när barnet
gråter eller är agiterat och många gånger mind-
re uttalad när barnet sover. I vissa fall har man
dock upptäckt viss lägesbetingad stridor, som
är mer uttalad i liggande ställning.
Skriket är sällan påverkat, vilket betyder att
stämbandsfunktionen är normal. Episoder med
Bild 6.15. Laryngomalaci. Se även färgplansch.

Faktaruta 6.1. Vanliga orsaker till stridor hos barn.
Missbildningar och utvecklingsstörningar
Laryngomalaci
Larynxweb
Kongenital, subglottisk stenos
Subglottiskt h e m a n g i o m
Larynxspalt
Intubationsskada
Stämbandsförlamning
Inflammatoriska tillstånd
Subglottisk laryngit
Akutepiglottit
Laryngotrakeobronkit
Akut laryngit
A n d r a orsaker
F r ä m m a n d e kropp i luftvägarna
Juvenilt larynxpapillom
Angioneurotiskt ödem
cyanos kan uppträda, men det är ovanligt. Bar-
net kan svälja och ökar i vikt på ett tillfreds-
ställande sätt, utom i de svåraste fallen.
Diagnosen ställs genom direktlaryngoskopi.
Hos spädbarn kan den företrädesvis göras med
fiberteknik utan att barnet behöver sövas. Det-
ta är en fördel, eftersom det i en del fall är nöd-
vändigt att betrakta larynxingången då barnet
spontanandas för att avslöja hur slemhinnorna
sluter sig mot larynxingången vid inspiration.
Behandlingen är symtomatisk med antibiotika
vid tecken på bakteriell luftvägsinfektion. Van-
ligen upphör symtomen som en följd av barnets
tillväxt, och vid cirka 2 års ålder är det ovanligt
med symtom som följd av laryngomalaci. I myck-
et uttalade fall kan man tvingas göra en trakeo-
stomi för att avlasta en alltför trång larynxin-
gång, och i dessa fall kan det bli nödvändigt med
kirurgi som syftar till att reducera slemhinne-
överskott eller utföra plastik på slemhinneveck-
en mellan kannbrosk och struplock.
Web
I vissa fall kan det kvarstå en membranös sam-
manväxning mellan stämbanden inom främre
kommissurområdet. Om en större del av stäm-
6. Larynx, trakea 251
Faktaruta 6.2. Vanliga orsaker till stridor hos vuxna.
Akut laryngit
Kronisk laryngit
Akut epiglottit
Larynxtrauma
Larynxcancer
Faktaruta 6.3. Viktig anamnestisk information vid stridor.
• Akut eller s m y g a n d e s y m t o m d e b u t
• S y m t o m e n s duration
• T ä n k b a r f r ä m m a n d e kropp
• S v ä l j n i n g s s v å r i g h e t e r , k r ä k n i n g eller regurgitation
• Talsvårigheter eller förändringar i röstkvaliteten
• Hosta, respektive h o s t a n s kvalitet
• Feber
• S m ä r t a och s m ä r t a n s lokalisation och duration
• A n d n i n g s s y m t o m e n s kvalitet
• Konstanta eller intermittenta s y m t o m
banden är sammanvuxna på detta sätt kan det
ge upphov till andningsbesvär. Vanligen påver-
kas också rösten, som blir mer högfrekvent.
Vid en måttlig web är det enda symtomet att
barnet är hest eller till och med afoniskt.
Diagnosen ställs med direktlaryngoskopi,
eventuellt med fiberteknik.
Behandling. Om sammanväxningen är tunn och
membranös kan det ibland räcka med att m e m -
branet delas med kniv eller laser, men många
gånger är förbindelsen betydligt mycket tjocka-
re än så. Man brukar då vänta med operation
tills barnet är några år, och därefter utförs en
ofta komplicerad plastikoperation med resek-
tion av det trånga partiet i larynx. I vissa fall
har man dessförinnan tvingats utföra en trakeo-
tomi, som man efter en lyckad operation kan
lägga ned.
Subglottiska hemangiom
Ett hemangiom är en godartad kärltumör som
kan uppträda på många olika ställen hos barn.
Vanligen finner man hemangiom i larynx u n -
der det ena eller båda stämbanden, ibland med
stenosering som följd. Symtomen är inspira-
torisk stridor och röststörning eller heshet av
varierande grad.
6. Larynx, trakea 252
Diagnosen ställs endoskopiskt i narkos. Opera-
tören måste iaktta största försiktighet så att inte
luftvägen går förlorad. Regeln, liksom i andra
fall av oklar larynxförändring med andnings-
påverkan, är att låta barnet bibehålla spontan-
andningen under själva undersökningen. Biopsi
behövs sällan. Kompletterande utredning med
datortomografi kan vara behjälplig.
Behandling. Tidigare krävde dessa barn trakeo-
stomi om andningshindret var uttalat. Ett sub-
glottiskt hemangiom genomgår vanligen spon-
taninvolution inom några år. Alternativ till tra-
keostomi är intralesionell kortisonbehandling
eller försiktig kirurgisk excision med eller utan
laser. Systemisk behandling med kortison eller
interferon har också prövats i dessa fall.
Subglottisk stenos
Kongenital subglottisk stenosering i krikoid-
nivå utgör en sällsynt orsak till stridor hos små
barn. Majoriteten av de subglottiska stenoser-
na är emellertid inte kongenitala utan uppstår
till följd av långtidsintubering och är över-
representerade hos barn som vårdats på neona-
talavdelning. I Sverige är incidensen av iatro-
gen tubskada med subglottisk stenos mycket
låg, beroende på den välutvecklade neonatal-
vården där problemet med risk för tubskada är
identifierat och kan motverkas.
Misstanke om iatrogen larynxskada väcks
hos barn med stridor efter intubation.
Diagnosen ställs endoskopiskt och kräver i
allmänhet narkos (faktaruta 6.4).
Behandlingen är i många fall avlastande trakeo-
stomi. Det finns olika kirurgiska tekniker för att
behandla en larynxstenos med syfte att vidga lu-
men och tillåta en tillräcklig passage så att bar-
net så småningom ska kunna dekanyleras. Dessa
tekniker brukar sammanfattas under benäm-
ningen LTR, laryngo-trakeal rekonstruktion.
Övriga missbildningar
Till övriga missbildningar kan läggas bland an-
nat larynxspalt (laryngeal cleft), som innebär
att larynx i större eller mindre grad är öppen
Faktaruta 6.4. i status vid andningssymtom ingår:
• B e d ö m n i n g av a l l m ä n t i l l s t å n d
• A n d n i n g s f r e k v e n s , p u l s och blodtryck
• Tecken på att patienten a n v ä n d e r s i n a auxiliära
a n d n i n g s m u s k l e r : n ä s v i n g e a n d n i n g eller indrag-
ningar
• Kontroll av kroppstemperaturen
• Palpation av h a l s e n , i n k l u s i v e tyreoidea
• I n g å e n d e u n d e r s ö k n i n g av n ä s a , m u n h å l a
och s v a l g
• A u s k u l t a t i o n av hjärta och lungor
bakåt mot svalget. I samband med sväljning
riskeras därför aspiration. Hosta och risk för
pneumoni är framträdande risker. Liknande
klinisk bild föreligger också hos barn med tra-
keo-esofageal fistel, som vanligen är ett del-
problem hos individer med esofagusatresi.
Inflammatoriska
tillstånd
Akut laryngit
Den vanligaste anledningen till akut stäm-
bandsinflammation är en viral eller bakteriell
övre luftvägsinfektion. Röstmissbruk kan också
leda till inflammatoriska reaktioner. Sekundär
bakteriell infektion kan förekomma senare i
förloppet. Personer med röstyrke eller dålig
röstteknik söker oftare läkare än andra på
grund av akut laryngit. Effekten av rökning i
detta sammanhang är kontroversiell.
Symtom. Allmänna övre luftvägsinfektions-
tecken är vanliga. Heshet kan vara av varieran-
de svårighetsgrad intill afoni, och rethosta före-
kommer i många fall. Värk eller palpations-
ömhet över struphuvudet är ovanligt, men
obehagskänsla och tjockhetsförnimmelser i
struphuvudet förekommer.
Diagnos. Anamnesen är karakteristisk. Ofta fin-
ner man i status tecken på övre luftvägsinfek-
tion i form av rodnade och kärlinjicerade
slemhinnor i svalget. Stämbanden är lätt rod-
nade, kanske något svullna och kärlinjicerade

men med normal respiratorisk rörlighet. I stro-
boskopiskt ljus noteras ofta påverkad slemhin-
nerörlighet. Hos ett flertal patienter finner
man i nasofarynx bakteriella övre luftvägs-
patogener (t.ex. Moraxella catarrhalis eller
Haemophilus influenzae), som dock oftast eli-
mineras spontant inom en vecka och således
inte kräver antibiotikabehandling.
Behandling. Patienten ordineras röstvila några
dagar för att avlasta röstorganet. Har patienten
samtidig rethosta kan man försöka angripa den
med hostdämpande och slemlösande farmaka.
Tillståndet är som regel självläkande. Kvarstår
hesheten i 3 veckor krävs ovillkorligen under-
sökning av specialist.
Akut subglottisk
laryngit - pseudokrupp
Pseudokrupp är en av de vanligaste orsakerna
till akuta sjukvårdskontakter för barn i förskole-
åldern. Tillståndet drabbar mestadels barn
mellan 1/2 och 6 år.
Sjukdomen utgör både ett medicinskt och
ett socialt problem och är dessutom ett sjuk-
vårdsekonomiskt bekymmer mot bakgrund av
det stora antalet insjuknade barn per år. Detta
har fört med sig en ständigt pågående debatt
om var och hur "kruppbarn" ska vårdas och
omhändertas.
Incidensen insjuknade barn varierar bero-
ende på infektionsläget, men man ser tydliga
årstidsvariationer med en ackumulering av fall
under vinterhalvåret. Geografiskt är pseudo-
krupp vanligare i tempererade och kalla kli-
mattyper än i varmare klimat. Pojkar insjuknar
i högre utsträckning än flickor enligt de flesta
undersökningar.
Det har diskuterats om pseudokrupp skulle
vara överrepresenterad hos barn med allergi
eller med benägenhet att senare i livet utveckla
överkänslighet, exempelvis astma.
Symtomen vid pseudokrupp är skällhosta, hes-
het och inspiratorisk stridor, orsakad av ett
subglottiskt ödem. Den exakta mekanismen
bakom svullnaden under stämbanden är inte
känd, men sannolikt har en virusinfektion i
6. Larynx, trakea 253
flertalet fall berett vägen (parainfluensavirus).
Man anser vidare att det finns ett samband
mellan kroppsläge och insjuknande. Vanligen
vaknar barnen med symtom, som debuterar
när barnet ligger och sover. En förklaring till
detta skulle kunna vara att det hydrostatiska
trycket i vävnaderna är relativt sett högre i la-
rynx när barnet ligger, vilket leder till ett säm-
re återflöde och därför ogynnsammare resorp-
tionsförhållanden i slemhinnan. N ä r barnet
vaknar och sätter sig u p p förbättras återflödet,
vilket kan få till följd att ödemet spontant
minskar i storlek, så att symtomen blir mindre
uttalade eller upphör.
Symtomen vid subglottisk laryngit är myck-
et karakteristiska. Lättare OLI-symtom före-
går ofta insjuknandet, som kan vara hastigt.
I vissa fall bedöms tillståndet som alarmerande
och hotande. Indragningar i jugulum och in-
terkostalt förekommer om andningshindret är
uttalat. Barnet vill helst sitta u p p och ska na-
turligtvis inte hindras från detta. Differential-
diagnostiskt är det väsentligt att skilja subglot-
tisk laryngit från epiglottit, laryngotrakeit och
främmande kropp i luftvägarna men också från
astmatisk bronkit eller annan obstruktivitet.
Barnet är inte högfebrilt, även om det kan
vara nog så påverkat, och har inga sväljnings-
smärtor. Stridorn är uttalad i inspirationsfasen
och auskultationsfynden av lungorna är vä-
sentligen normala, även om det kan vara svårt
att säkert avlyssna lungorna på grund av biljud
från larynx. Sjukdomen tenderar att recidivera
och det är vanligt att föräldrarna lär sig att
känna igen symtomen samt vidta åtgärder ti-
digt i förloppet.
Faktaruta 6.5. Indikationer för laryngobronkoskopi.
• Oklar h e s h e t
• Stridor, särskilt inspiratorisk
• Kronisk hosta, h e m o p t y s e r
• M i s s t a n k e om f r ä m m a n d e kropp
• Upprepade pneumonier, särskilt med s a m m a
lokalisation
6. Larynx, trakea 254
Behandling. Symtomtriaden - skällhosta, hes-
het och inspiratorisk stridor - gör det sällan
svårt att ställa diagnosen pseudokrupp. Fler-
talet fall av pseudokrupp bör behandlas men
behöver inte vårdas på sjukhus. Om föräldrar-
na känner sig väl förtrogna med symtomen,
har erforderliga läkemedel h e m m a och dess-
u t o m har möjlighet till snabb kontakt med
sjukvården kan barnet behandlas i hemmet.
Man kan då vidta ett antal enkla åtgärder med
viss utsikt till framgång. En sådan, som ofta re-
kommenderas, är att barnet lyfts upp ur sin
bädd. Man u p p n å r då ett högläge som motver-
kar svullnaden i det subglottiska rummet.
Luftfuktning har av tradition en plats i be-
handlingen. Några säkra vetenskapliga belägg
för att pseudokruppsymtomen lindras av detta
finns inte. Kalluftsandning brukar rekommen-
deras och går till på så vis att barnet hålls varmt
men får andas vid ett öppet fönster. Inte heller
denna behandling har säkerställd effekt.
På sjukhus kan riktad terapi sättas in. Det
innebär numera behandling med glukokorti-
koider eller adrenerga läkemedel. Indikationen
för kortisonbehandling vid pseudokrupp får
betraktas som vid, vilket innebär att barn som
har symtom på stridor i vila och som inte sva-
rar på understödjande konservativ terapi får
denna behandling. Man kan också ge kortison
om symtomen är lindriga men långvariga och
inför längre transporter. Ett alternativ är att ge
adrenerga läkemedel och då i första hand in-
halation av racemiskt adrenalin. Effekten av
denna behandling är säkerställd objektivt men
har möjligen nackdelen av att vara kortvarigare
än av kortison och är dessutom mera kompli-
cerad att administrera då det krävs tillgång till
en inhalator. Antibiotika behöver sällan ges vid
pseudokrupp då det inte rör sig om en bakte-
riell infektion. Om "barnet inte svarar på be-
handlingen och feber tillstöter är det snarast
att betrakta som en komplikation. Antibiotika-
terapi kan bli aktuell då, liksom om patienten
utvecklar en laryngotrakeit, dvs. en mer uttalad
inflammation i de övre luftvägarnas slemhin-
nor. Det är viktigt att föräldrarna noggrant in-
formeras om sjukdomens natur och prognos.
Denna är god och anfallsfrekvensen brukar
avta successivt. Efter 10 års ålder är pseudo-
kruppanfall rätt ovanliga. Komplikationer in-
träffar sällan. Enstaka barn svarar inte på given
terapi och måste intuberas.
Kunskapen om den subglottiska laryngiten
är långt ifrån fullständig. Vissa barn svarar
bättre på glukokortikoider än på adrenalin,
medan förhållandet för andra barn är det mot-
satta. Inhalation av steroider är ytterligare en
möjlighet som återstår att dokumentera liksom
olika kombinationer av inhalation, adrenalin
och steroider. Antihistaminer ges på många
sjukhus, huvudsakligen på teoretiska grunder.
Hostmedicin som innehåller opiater och som
kan verka andningsdeprimerande bör undvi-
kas.
Akut supraglottisk
laryngit - epiglottit
Akut epiglottit (struplocksinflammation)
drabbar alla ålderskategorier men är vanligast
hos barn. Akut epiglottit orsakas av en bakte-
riell infektion, ofta av Haemophilus influenzae
typ B. Incidensen av akut epiglottit har hos
barn sjunkit kraftigt som följd av den allmänna
vaccinationen mot denna bakterie.
Majoriteten av barn som insjuknar i akut
epiglottit är mellan 1 och 4 år. Man har funnit
en viss övervikt för pojkar, vilken motsvaras av
en manlig dominans bland vuxna. Orsaken till
detta är okänd.
Symtom. Den akuta epiglottiten debuterar ofta
som en övre luftvägsinfektion. Symtomen kan
utvecklas mycket hastigt och struplocket kan
på kort tid svullna upp och påverka luftens
passage. Så småningom utvecklas den klassiska
symtomtriaden: uttalad halssmärta samt svälj-
nings- och andningshinder. Patienter med
epiglottit har alltid hög feber och blir så små-
ningom kraftigt allmänpåverkade. Patienten
vill sitta u p p med hakan framåtskjuten för att
öka avståndet mellan tungbas och farynxvägg
och därigenom förbättra luftpassagen. Det
ökade andningsarbetet visar sig i form av in-
dragningar i jugulum, interkostalt och i epi-
gastriet. Obehandlad kan patienten, särskilt ett
barn med epiglottit, snabbt glida in i medvets-
löshet som följd av hypoxi/hyperkapni och ut-

mattning. Risken förbradykardi och hjärtstille-
stånd är i denna situation överhängande.
Diagnos. Anamnesen är karakteristisk och inne-
bär vanligen inga större differentialdiagnos-
tiska problem visavi pseudokrupp, men möjli-
gen mot laryngotrakeobronkit (se tabell 6.1).
Hos små barn, där larynx relativt sett är belä-
gen högt upp på halsen, kan man se det svullna,
rodnade, körsbärslika struplocket om man för-
siktigt pressar ned tungan med en spatel. Hos
större barn och vuxna gäller i stället försiktig
spegling eller, undantagsvis, fiberlaryngoskopi.
Få om ens någon patient med epiglottit har en
samtidig tonsillitbild. Det är inte heller vanligt
med svullnad eller ödem av mjuka gommen
eller uvula, som man kan observera vid en al-
lergisk slemhinnereaktion.
Behandling. Patienter med akut epiglottit ska
alltid remitteras till sjukhus. Distriktsläkare
kan ge cefuroxim eller ampicillin i injektion
och eventuellt vattenlösligt hydrokortison.
Steroider har dock inte samma effekt vid epi-
glottit som vid pseudokrupp. Man måste vara
beredd på att ventilera patienten om så skulle
behövas. Detta kan ske genom m u n - m o t - m u n -
eller mun-mot-näsa-andning. Akuta invasiva
åtgärder, som koniotomisnitt eller hos barn
trakeotomi, kan egentligen bara utföras om pa-
tienten är medvetslös. På sjukhus intuberas pa-
tienten med bibehållen spontanventilation.
Blododling tas för att säkerställa etiologin.
Septikemin behandlas med ett intravenöst
bredspektrumantibiotikum som är verksamt
mot infektioner orsakade av Haemophilus in-
Tabell 6 . 1 . Akuta infektiösa luftvägshinder.
PSEUDOKRUPP
Debut Akut
Allmäntillstånd Opåverkat/lätt påverkat
Andning Inspiratorisk stridor
Hosta Ihållande, skallig
Feber Subfebril
Sväljningsbesvär Inga
6. Larynx, trakea 255
fluenzae typ B inklusive betalaktamasbildande
stammar. Den höga kroppstemperaturen kan
reduceras med exempelvis paracetamol. H y -
povolemi och chock måste motverkas genom
tillräcklig vätsketillförsel. Behandlad på detta
sätt tillfrisknar patienten inom något eller någ-
ra dygn och kan då extuberas efter laryngosko-
pisk kontroll.
Akut laryngotrakeobronkit
Akut laryngotrakeobronkit är ett tillstånd med
större risk för allvarliga komplikationer än
subglottisk laryngit. Incidensen är lägre än för
pseudokrupp men högre än för epiglottit. De
flesta patienter insjuknar under vinterhalvåret.
Man ser en vidare åldersspridning än för pseu-
dokrupp och flertalet fall är virusorsakade,
exempelvis av parainfluensavirus. Förr var
mässling en relativt vanlig orsak. Vid större
epidemier har man kunnat isolera bland annat
influenzae B-virus. En annan och inte ovanlig
mekanism är att en virusinfektion i de övre
luftvägarna bereder vägen för en superinfek-
tion, vanligen med Staphylococcus aureus
eller Haemophilus influenzae.
Symtom. Akut laryngotrakeobronkit debuterar
ofta med pseudokruppliknande symtom. Pa-
tienten har ofta en inledande period på flera
dagar med lindriga övre luftvägssymtom och
stigande feber. Inom loppet av något dygn till-
tar andningssymtomen med stridor i bägge
andningsfaserna men mest uttalat i inspiriet.
Även indragningar i varierande omfattning
observeras. Hosta förekommer och kan initialt
LARYNGOTRAKEOBRONIKT EPIGLOTTIT
Något dygn Akut
(Lätt) påverkat Påverkat
Inspiratorisk och Inspiratorisk och
exspiratorisk stridor exspiratorisk stridor
Torr Ej uttalad
Febril Högfebril
Inga Uttalade smärtor
6. Larynx, trakea 256
likna pseudokrupp. Andningssymtomen kan
bli alarmerande beroende på intorkade sekret-
krustor som kan fastna i övre luftvägarna.
Diagnosen ställs på symtombilden med diffe-
rentialdiagnos mot pseudokrupp och epiglot-
tit. Feber är vanlig, och vid direktlaryngoskopi
finner man rodnade slemhinnor och stämband
med purulent sekret medan epiglottis aldrig är
svullen.
Behandling. Patienter med akut laryngotrakeit
är i behov av övervakning på sjukhus på grund
av risken för snabbt utvecklad och kanske livs-
hotande andningsobstruktion. Inandningsluf-
ten bör anfuktas med ultraljudsnebulisator.
Eventuellt kombineras nebuliseringen med att
man samtidigt ger mukusreglerande farmaka,
exempelvis acetylcystein. Kortison kan prövas
men har såvitt känt endast marginell effekt.
Antibiotika efter nasofarynxodling rekom-
menderas, och man bör välja ett bredspektrum-
antibiotikum. Patienterna bör övervakas under
intubationsberedskap. Syresaturationen kan
monitoreras via en pulsoxymeter. I vissa fall
kan det krävas mekanisk rengöring av de övre
luftvägarna med rak bronkoskopi.
Kronisk laryngit och godartade
stämbandsförändringar
Kronisk laryngit
Detta är ett heterogent begrepp som omfattar
tillstånd med mer eller mindre permanenta
inflammatoriska förändringar inom larynx
slemhinnor. Långvarigt tobaksmissbruk och
gastro-esofago-hypofaryngeal reflux anses ut-
göra patogenetiska faktorer vid kronisk la-
ryngit. I sällsynta fall kan andra exogena fak-
torer ha betydelse, som exponering för slem-
hinneretande agens eller gaser.
Symtom. Vid kronisk laryngit påverkas inte den
respiratoriska rörligheten i glottis, men stäm-
bandsslemhinnans relativa förtjockning och
oeftergivlighet leder till en förändrad röstkva-
litet. Stroboskopi kan vara till hjälp för att skilja
en godartad hyperplastisk kronisk laryngit från
en tidig infiltrativ cancer, som den endosko-
piskt nära kan efterlikna. Vid osäkerhet om
diagnosen gäller regeln att remittera för skopi
och biopsi.
Behandling. Patienter med kronisk hyperplas-
tisk laryngit bör uppmanas att sluta röka. Vid
misstanke om gastroesofageal refluxsjukdom
bör denna utredas med endoskopi och möjli-
gen också med 24-timmars pH-metri samt be-
handlas.
Reinckes ödem
Reinckes ödem utgör en speciell form av kro-
nisk laryngit. Den typiska patienten är en
kvinna som rökt i många år. Se färgplansch.
Symtom. Lågt taltonläge och skrovlig, pressad
röst är typiskt vid detta tillstånd. I vissa fall kan
stämbandsödemen leda till inspiratorisk stri-
dor.
Diagnos. Den endoskopiska bilden är mycket
karakteristisk, med polypösa, mjuka stäm-
bandsödem.
Behandling. Om symtomen är uttalade kan man
överväga kirurgi. Operationen sker endosko-
piskt och innebär reducering av slemhinne-
överskottet, eventuellt med laser. Den bör fö-
regås av en period med logopedisk träning, och
patienterna bör förmås att sluta röka. Om så
inte sker uppträder recidiv efter en tid. Även
postoperativt kan logopedisk träning behövas.
Godartade stämbandsförändringar
Till denna kategori räknas ett flertal tillstånd
med varierande genes och patologi, främst i
själva stämbanden och som är orsakade av för-
värvade inflammatoriska förändringar eller
medfödda utvecklingsstörningar. Det gemen-
samma symtomet vid dessa tillstånd är olika
grader av röststörningar, alltifrån lättare hes-
het till afoni. Flera av de tillstånd som kommer
att beskrivas närmare kan opereras med s.k.
fonokirurgisk teknik. Denna teknik förutsätter
ingående kännedom om stämbandens morfo-

logi och patofysiologi och kräver användning
av förfinade specialinstrument samt sker med
hjälp av mikroskop i narkos.
Stämbandsknutor
Stämbandsknutor, kända även som knottror
eller skrikknutor, förekommer oftast hos barn i
förskoleåldern och hos yngre kvinnor. De är
ovanliga hos vuxna män. Man har rapporterat
en prevalens så hög som 5 - 1 0 % av barnen i
"dagisåldern". Se färgplansch.
Symtomen vid stämbandsknutor är heshet utan
hosta. Undersöks barnet med indirekt laryngo-
skopi eller fiberlaryngoskopi finner man bila-
terala, symmetriska knutor eller uppdrivningar
som är belägna medialt på övergången mellan
främre och mellersta tredjedelen av stämban-
den. Genesen till knutorna brukar anges vara
en kombination av röstmissbruk, vilket inte är
ovanligt i förskoleåldern, i kombination med
att stämbandens struktur inte är färdigutveck-
lad före puberteten och att ligamentum vocale
saknas.
Behandling. Indikation för kirurgi föreligger
mycket sällan hos barn. Stämbandsknutor hos
barn försvinner vanligen spontant, främst till
följd av en naturlig biologisk utveckling och till-
växt av röstorganet. En annan bidragande orsak
kan vara att barnet under sin mognadsutveck-
ling ändrar beteende och använder sin röst mer
sparsmakat än tidigare. Röstterapi hos logoped
kan ge goda resultat hos motiverade barn.
Stämbandspolyper
Stämbandspolyper kan ha morfologiskt olika
utseende och storlek. Polyperna är oftast uni-
laterala. En tänkbar orsak kan vara blödning i
stämbandens slemhinna, som organiseras i
form av en mer eller mindre bredbasig stäm-
bandspolyp, vanligen belägen på medialkanten
av det ena stämbandet. Patienter med kronisk
laryngit och ektasier i slemhinnan är förmod-
ligen predisponerade för detta uppkomstsätt.
Se färgplansch.
Symtom. Heshet kan uppträda plötsligt eller
gradvis, ibland efter en episod av röstmissbruk.
6. Larynx, trakea 257
Diagnosen ställs med indirekt eller direkt la-
ryngoskopi.
Behandlingen är röstterapi i kombination med
kirurgi.
Kontaktgranulom
Kontaktgranulom kan uppstå till följd av en
traumatisk slemhinneskada, exempelvis i sam-
band med långvarig intubation. Granulom bil-
das vanligen invid ena eller bägge kann-
broskregionerna. Granulomen anses också
kunna vara orsakade av gastroesofageal reflux
med aspirationsbenägenhet och sekundär in-
flammatorisk retning av larynxingången. Sym-
tomen är obehagskänsla och smärta i larynx-
nivå men sällan uttalad heshet. Se färgplansch.
Diagnosen ställs via skopiundersökning med
typiskt utseende hos granulomen. Om oklar-
het råder om förändringens histopatologiska
natur kan det vara indicerat med biopsi.
Behandlingen är konservativ. Det lönar sig i all-
mänhet inte att excidera stämbandsgranulom
då de har en hög recidivbenägenhet. N ä r gast-
roesofageal reflux påvisas behandlas den enligt
vedertagna principer.
Övriga tillstånd
Epidermoidcystor, sulcus glottidis, mukosa-
bryggor etc. i själva stämbanden utgör några av
de tillstånd man på senare år med framgång
kunnat utreda och behandla fonokirurgiskt.
Tillstånden anses vara medfödda och leder till
mer eller mindre uttalade röstrubbningar. Se
färgplansch.
Diagnosen ställs med en förfinad teknik, där di-
rektlaryngoskopi med mikroskopi i kombina-
tion med stroboskopi och röstanalyser har av-
görande betydelse för diagnostikens kvalitet.
Behandlingen är i allmänhet kirurgisk eller en
kombination av logopedisk terapi och kirurgi
och kräver för framgång en specialinriktning
hos behandlande läkare.
Pareser
Nervus vagus långa förlopp från skallbas och
ned i torax gör nerven mycket vulnerabel. Två
grenar lämnar nerven på halsen, nervus laryng-
eus superior, som bland annat innerverar den
supraglottiska svalgslemhinnan sensoriskt och
nervus recurrens, som innerverar huvuddelen
av de inre larynxmusklerna. Skador på främst
nervus recurrens kan uppstå som följd av in-
fektioner, trauma, tumöröverväxt och kardio-
vaskulära orsaker men också av okända skäl
(cirka 20 % av fallen). Mononeurit som del av
en polyneuropati, vid exempelvis diabetes mel-
litus, kan ge upphov till rekurrenspares. Trau-
ma i form av skarpt eller trubbigt våld mot hal-
sen eller som en följd av nervdelning i samband
med strumakirurgi eller intratorakala ingrepp
är en vanlig orsak till rekurrenspares.
Tumöröverväxt längs nervus recurrens för-
lopp bör alltid uteslutas. Särskilt vanligt är
detta vid maligniteter i tyreoidea, hypofarynx,
esofagus, mediastinum eller i lungan. Ett aneu-
rysm i arcus aortae kan också leda till rekur-
renspares på vänster sida.
Symtomen är hes och läckande röst. Graden av
symtom beror på det paretiska stämbandets
läge, slutningsdefekten i rima glottidis under
fonation samt graden av förlust av muskelto-
nus i m. vocalis.
Vid dubbelsidig rekurrenspares i adduk-
tionsläge kan rösten vara god men andnings-
vägen obstruerad med inspiratorisk stridor
som följd. Risk för aspiration föreligger.
Diagnosen ställs med indirekt eller direkt laryngo-
skopi. Stroboskopi har en betydelsefull roll vid
diagnosen då man med den kan bedöma funk-
tion och tonus i m. vöcalis. Detta kan vara av be-
tydelse för att skilja en rekurrenspares från en
ankylos i kannbrosken, som i vissa fall kan likna
en rekurrenspares endoskopiskt. Vidare måste
patienten utredas med en noggrann anamnes
och ONH-undersökning inklusive kranialnervs-
status. Röntgenundersökning av lungor och en-
doskopisk undersökning av larynx, trakea och
bronker inklusive esofagoskopi kan i vissa fall
vara motiverade. Datortomografi av hals från
skallbasen till och med mediastinum kan utföras
för att detektera eventuell malignitet. Vid nega-
tiva fynd bör en förnyad röntgenundersökning
göras efter några månader då en initialt missad
tumör kan påvisas. Serologi i blod och likvor kan
ibland påvisa en Borreliainfektion.
Behandling. Rösten kan förbättras spontant,
men patienten ska alltid erbjudas röstträning
hos logoped. I vissa fall kan man förbättra rös-
ten ytterligare genom att medialisera det stilla-
stående stämbandet, vilket vanligen utförs med
injektion av t.ex. fett eller hyaluronsyra. Denna
teknik har till viss del kompletterats med s.k.
tyreoplastik, då det paretiska stämbandet me-
dialförskjuts av en silikonstent som anpassas
efter defekten och placeras lateralt om stäm-
bandet genom en öppning i sköldbrosket. Vid
bilateral pares i adduktionsläge krävs kirurgiska
åtgärder som vidgar andningsspringan.
Tumörer
Larynxpapillom
Larynxpapillom är en ovanlig sjukdom. I den
juvenila formen kan symtomdebuten uppträda
mellan 1 och 3 års ålder. Etiologin är en infek-
tion med humant papillomvirus (HPV), vars
spridningssätt inte är klarlagt. Sannolikt har
dock barnet smittats av sin moder under gravi-
diteten eller i samband med förlossningen. Se
färgplansch.
Symtom. Barnet insjuknar med successivt till-
tagande heshet, som kan utvecklas till ett and-
ningshinder med inspiratorisk stridor.
Diagnos. Man finner i typiska fall utbredda
mattor av de karakteristiska vårtliknande pa-
pillomförändringarna, som kan omfatta inte
bara de äkta stämbanden utan också de supra-
glottiska strukturerna, dvs. de falska stämban-
den och epiglottis. I enstaka avancerade fall
föreligger även spridning till det subglottiska
rummet och till luftstrupens slemhinna.
Behandling. I vissa fall tvingas man till trakeo-
stomi för att säkerställa en fri luftväg. Numera

kan man exstirpera papillomvävnad med bl.a.
laserteknik. Fotodynamisk behandling har prö-
vats med viss framgång men är ännu att be-
trakta som en forsknings- eller försöksverk-
samhet. Vid sidan av kirurgisk exstirpation er-
bjuds barn med uttalad papillomsjukdom anti-
viral terapi. Resultaten av denna behandling är
i många fall goda, i synnerhet om antiviral be-
handling och papillomreducerande kirurgi
kombineras. Vanligen försvinner papillomen
före puberteten, men hos en mindre grupp
kvarstår sjukdomen även därefter. Papillom
kan även debutera hos vuxna personer men
har då oftast en mindre utbredning än den ju-
venila typen. I första hand behandlas papillom
hos vuxna individer med kirurgisk exstirpa-
tion. Det bör påpekas att tobaksrökning kan
öka risken för dysplasiutveckling i papillomen
hos vuxna individer.
Larynxcancer
T u m ö r e r inom larynx utgörs huvudsakligen
av skivepitelcancer lokaliserad till de supra-
glottiska strukturerna, stämbanden eller, mer
sällan, även från slemhinnan under stämbands-
planet. Se färgplansch.
Incidens. I Sverige insjuknar årligen cirka 250
personer i larynxcancer, av vilka 90 % är män.
Incidensnivån har varit konstant under lång
tid, men andelen kvinnor tenderar att öka.
Etiologin till larynxcancer är multifaktoriell.
Rökning och alkohol har dock identifierats
som säkerställda etiologiska faktorer, och till-
sammans har de en additiv effekt. Virusinfek-
tion, icke-identifierade yrkes- och miljöfakto-
rer, dåliga kostvanor och försämrad immunitet
kan också leda till en benägenhet för ökad can-
cergenes i området.
Faktaruta 6.6. Tumör i trakea.
Tumörer i trakea är relativt s ä l l s y n t a och utgörs
v a n l i g e n av s k i v e p i t e l c a n c e r eller a d e n o i d c y s t i s k
cancer.
S y m t o m e n är vanligtvis tilltagande stridor, hosta
och hemoptys.
6. Larynx, trakea 259
Symtom. H u v u d s y m t o m vid larynxcancer är
tilltagande heshet och hosta. Patienten har
ibland en grov röst sedan tidigare som följd av
kronisk laryngit och kommer till läkare först
vid ytterligare röstförsämring. Det förekom-
mer också att patienter söker för afoni eller för
inspiratorisk stridor, som en följd av att tumö-
ren redan fått en en sådan utbredning att and-
ningsfunktionen påverkas.
Diagnostik. Undersökningen omfattar, förutom
anamnes, yttre och inre inspektion och palpa-
tion av larynx och hals. Indirekt och direkt la-
ryngoskopi med biopsi av misstänkta områden
och helst fotodokumentation rekommenderas.
Stroboskopi bör utföras före provexcision och
kan vara vägledande när det gäller att bestäm-
ma var en biopsi ska tas. Esofagoskopi och
bronkoskopi bör också utföras, då erfarenheten
visar att det föreligger en ökad risk för primär-
tumörer inom andra delar av luftvägar, svalg
och matstrupe. Den radiologiska utredningen
bör, förutom lungröntgen, omfatta datortomo-
grafi eller magnetkameraundersökning för att
bedöma tumörens utbredning och eventuellt
engagemang av larynxbrosket men också för
att kunna påvisa metastaser. Risken för sådana
ärsärskiltstorom primärtumören h a r e t t s u p r a -
glottiskt ursprung. Cytologisk finnålspunktion
bör utföras, eventuellt med ultraljudsledd tek-
nik om man finner patologiska körtlar på hal-
sen. Diagnostiska data samlas till en slutbe-
dömning och tumören TNM-klassificeras.
Behandling. Strålbehandling har en framskju-
ten plats i behandlingen av larynxcancer. Fler-
talet larynxcancerpatienter erbjuds därför
fulldos radioterapi, antingen enbart mot larynx
eller mot larynx och hals, beroende på tu-
mörens utbredning och stadium. Förstadier till
invasiv larynxcancer kan ibland behandlas med
enbart excision eller laserkirurgi. Principen är
annars att erbjuda patienten fulldos radiotera-
pi. Recidiv behandlas kirurgiskt. Mycket o m -
fattande tumörer (T4) kan i vissa fall behand-
las primärt med kirurgi och därefter med ra-
dioterapi. Prognosen för larynxcancer är i
allmänhet god. Vid små glottiska tumörer är
femårsöverlevnaden mellan 90 och 95 %. Pa-
6. Larynx, trakea 260
tienter med T2-larynxcancer rapporteras ha
en femårsöverlevnad i storleksordningen 70-
8 0 % , medan den sjunker till cirka 5 0 % för
T3-tumörer. Det finns uppgifter som anger att
patienter som fortsätter röka efter behandling
har sämre prognos med bland annat ökad reci-
divrisk och uppkomst av sekundär malignitet
inom andra delar av luftvägar och hals. Kirur-
gin vid larynxcancer kan omfatta alltifrån mind-
re excisioner på ett stämband till total laryng-
ektomi. Vid den senare operationen avlägsnas
hela struphuvudet och trakeostoma anläggs.
I flertalet fall utförs i samband med denna ope-
ration också mer eller mindre omfattande kör-
telutrymningar på halsen. Vid laryngektomi
separeras luftstrupen från nässvalget, och pa-
tientens inandningsluft kan varken uppvärmas,
filtreras eller anfuktas på ett normalt sätt. Det-
ta handikapp kan reduceras med ett luftvär-
meväxlarfilter som täcker trakeostomat. Rös-
ten kan oftast återetableras genom en mindre
operation, varvid en förbindelse etableras mel-
lan trakea och esofagus och en röstventil in-
sätts. N ä r patienten sluter sitt trakeostoma ma-
nuellt eller med en speciell stomaventil och
andas ut passerar luften genom röstventilen i
hypofarynx, och slemhinnan i esofagusin-
gången ger upphov till en ton. Andra alternativ
till tal hos patienter med laryngektomi är att
använda en röstgenerator som anbringas mot
kinden eller munbottenmuskulaturen. De kan
även använda s.k. esofagustal, vilket patienten
lär sig under en logopeds ledning.
Trauma
Trauma mot larynx och trakea uppkommer på
grund av trubbigt eller skarpt våld. T r a u m a i
samband med bilolyckor har minskat i antal
tack vare bilbältesarivändandet. Slag mot hal-
sen är vanliga i samband med idrott. Skador i
samband med intubation och trakeotomi utgör
en liten del av traumatologin. Stenosering av
luftvägarna kan förekomma efter långvarig in-
tubation, speciellt hos barn men även hos vux-
na. Ulceration och granulombildning posteri-
ort i larynx ses inte sällan efter intubation.
Kuff- och spetsskador av intubationstuber och
trakealkanyler kan förekomma längre ned i
trakea, men förekomsten av dessa har minskat
sedan man börjat använda lågtryckskuffar.
Symtom. Värk, svullnad, hematom, heshet och
stridor är de vanligaste symtomen vid yttre
trauma mot larynx och luftvägar. Hemoptys ses
vid slemhinneskador. Subkutant emfysem be-
tyder att det föreligger en passage mellan luft-
vägen och subkutis. Luft kan också penetrera
längre ned och ge upphov till pneumotorax.
Skador på nervus recurrens kan uppkomma vid
såväl skarpt som trubbigt våld mot halsen.
Diagnosen ställs genom yttre inspektion och
palpation och genom laryngotrakeobronko-
skopi och röntgenundersökning. Datortomo-
grafi eller magnetkameraundersökning rekom-
menderas när det gäller att kartlägga skador i
larynx och trakea. Lungröntgen ska alltid gö-
ras då man misstänker skador på trakea och
bronker. M o t bakgrund av risken för akut and-
ningsobstruktion som följd av blödning och
svullnad ska öron-, näs- och halsläkare kon-
taktas, i annat fall får man diskutera patienten
med anestesiolog.
Behandling. Andningsvägen måste säkras ge-
nom antingen intubation eller trakeotomi.
O N H - l ä k a r e får avgöra vilken form av ingrepp
som får göras för att återskapa en så normal
anatomi som möjligt. Kraftigt dislocerade och
frakturerade larynxbrosk bör reponeras och
eventuellt fixeras. Ar trakea delad ska den
adapteras och sutureras så atraumatiskt som
möjligt. Lägre sittande trakeal- och bronkial-
rupturer handläggs av toraxkirurg.
Granulombildning i trakea i samband med
trakeostomi eller längre ned i höjd med kuff
eller kanylspets kan ge andningsbesvär, särskilt
hos barn. Granulomen kan avlägsnas endosko-
piskt eller genom trakeostomat. Strikturer ef-
ter intubation och trakeostomi får handläggas
individuellt, och det kan bli fråga om laryngo-
trakeala rekonstruktionsoperationer med exci-
sion av ärrvävnad och i vissa fall rekonstruk-
tion med revbensbrosk.

Symtomanalys
Andningshinder
Det är viktigt att skilja mellan inspiratoriska
och exspiratoriska andningshinder. Inspirato-
risk stridor förekommer vid höga andnings-
hinder. Exspiratoriska besvär anses patogno-
mona vid bronkobstruktion.
Infektioner
• Vid pseudokrupp föreligger symtomen in-
spiratorisk stridor och hård, skällande hosta.
Inga sväljningsbesvär.
• Epiglottit (akut struplocksinflammation) har
symtomen inspiratorisk stridor, påverkat all-
mäntillstånd, feber och svårighet att svälja.
• Akut laryngotrakeobronkit har symtomen
påverkat allmäntillstånd, feber och såväl in-
spiratoriska som exspiratoriska besvär.
• Krustös laryngit (kraftig inflammation i la-
rynx med krustösa beläggningar) har symto-
met kraftig heshet.
F r ä m m a n d e kropp
Främmande kropp hos barn i larynx, trakea
eller hypofarynx med ödem i larynx: Ana-
mnesen bör penetreras noggrant, speciellt om
man har att göra med barn med andningshin-
der. Anamnesen ger oftast vägledning.
Tumörer
Inspiratorisk stridor är ett vanligt symtom vid
subglottiska och trakeala tumörer. Långdragen
heshet och stridor är vanliga symtom vid pri-
mära glottiska karcinom.
Stenos
Subglottisk stenos kan förekomma hos barn
och vuxna efter intubering. Ibland finns steno-
ser i trakea. Trakeala stenoser efter trakeotomi
förekommer också, liksom kongenital subglot-
tisk stenos.
6. Larynx, trakea 261
Hemoptys
• Infektioner: Krustösa infektioner med blöd-
ning från slemhinnan.
• Traumatisk: Slemhinnerift.
• T u m ö r e r av olika slag förekommer i larynx,
trakea och bronker.
• Tyreoideacancer med genomväxt i larynx
och trakea etc.
Heshet
Observera "treveckorsregeln": Alltid u n d e r -
sökning med åtminstone spegellaryngoskopi.
Patienten remitteras till öron-, näs- och hals-
läkare eller foniater om hesheten varat i 3
veckor. Multipla differentialdiagnoser finns:
• Inflammation: akut = laryngit, akut laryngo-
trakeobronkit. Kronisk = kronisk laryngit.
• Polyper, stämbandsknutor, granulom.
• Cystor, tumörer = progressiv heshet hos
vuxen inger misstanke om cancer och hos
barn om papillom.
• Trauma.
• Neurologiska störningar = rekurrenspares,
CNS-skador.
• Krikoarytenoidartrit = ankylos.
• Fonasteni, funktionella röstrubbningar.
6. Larynx, trakea 262

Röst- och talvård

Faktaruta 6.7. Yrkesgrupper och verksamhetsfält inom
röst- och talvården.

Medicinska yrken
Foniater: läkare m e d 5 års s p e c i a l i s t -
Vårdområdets avgräns- u t b i l d n i n g vid foniatrisk klinik.

ningoch organisation
Enligt mätningar ägnar sjuksköterskor 10-
15 % av sin arbetstid åt att tala. För andra yr-
kesgrupper, t.ex. lärare och informationsperso-
nal, kan man räkna med högre siffror. Språket,
talet och rösten har stor betydelse för männi-
Logoped: p a r a m e d i c i n a r e med 4 - å r i g ut-
b i l d n i n g vid m e d i c i n s k fakultet. S a m t l i g a
nivåer inom h ä l s o - och s j u k v å r d e n , även
inom o m s o r g och habilitering.
Pedagogiska yrken
Talpedagog och speciallärare: påbygg-
n a d s u t b i l d a d e lärare. Finns inom för-
s k o l a och s k o l a , i n k l u s i v e s ä r s k o l a .

skans sociala samvaro, kunskapsutveckling, Sångpedagog: olika utbildningar.

Arbetar med sångrösten.
tänkande och upplevelse av sig själv som indi-
vid.
Rösten och talet är resultatet av en kedja av
processer, som har sin början i storhjärnans
tankar och sitt slut i den vibrerande luftström
som lämnar talarens läppar på sin väg till lyss-
narens öra. Processen kan störas av skador på
alla nivåer. Talstörningar återfinns bland pa-
tienterna vid neurologiska och neurokirurgis-
ka kliniker, inom psykiatri, internmedicin, kir-
urgi och öron-, näs- och halssjukvård. Hos
barn och vuxna med förståndshandikapp, rö-
relsehinder och vissa missbildningar kan u t -
vecklingen av ett socialt användbart tal försvå-
ras eller omöjliggöras. Flertalet av dessa pa-
tienter har utretts och behandlats för sin Bild 6.16. Diagram över fördelningen av arbetsinsatser
primära sjukdom eller skada vid enheter för inom talvården.

akut sjukvård och rehabilitering innan de kom-

mer i kontakt med röst- och talvården.
Målet för röst- och talvården är att återställa
eller förbättra individens förmåga att kommuni-
cera. Strävan är att göra det möjligt för individer
att kommunicera även om de har svåra handi-
kapp. Då kan tekniska talhjälpmedel i vissa fall
vara till nytta. Alternativa kommunikationska-
naler, som i regel bygger på visuell information,
kan möjliggöra kommunikation för människor
som helt saknar förutsättningar för tal.
Röst- och talvårdens särställning består i
dess inriktning på patientens kommunikativa
uttrycksförmåga. Större delen av vårdområ-
dets insatser ägnas dock åt patienter med pro-
blem som enbart eller till största delen berör
röst, språk och tal, som heshet, sen språk- och
talutveckling hos barn eller stamning. Fördel-
ningen av arbetsinsatserna inom verksamheten
framgår av bild 6.16. M e t o d e r för röstfunk-
tionsundersökning har redovisats tidigare (un-
der rubriken Undersökningsmetoder).
Röst-, tal- och språk-
rubbningar
Avvikande språk-
och talutveckling hos barn
Normal utveckling
Den normala språkutvecklingen följer ett visst
mönster, som dock kan variera i hastighet och
förlopp. Spädbarnet besvarar småprat och lekar
med blickar, leenden och joller. Vid 1,5 års ål-

der har barnet börjat säga enstaka ord, be om
saker, peka och benämna.Vid 2-2,5 års ålder
består meningarna av flera ord, men grammati-
ken och uttalet är fortfarande förenklade. Talet
kan vara svårförståeligt. Barnet kan oftast inte
föra ett samtal men rättar sig efter uppmaning-
ar, svarar på enkla frågor och kommenterar.
N ä r barnet är 2,5-3 år blir meningarna läng-
re och mer nyanserade. Uttalet har fortfarande
en del brister men omgivningen förstår i regel
vad barnet säger. Barnet talar gärna högt till sin
lek och ställer frågor och börjar uttrycka för-
fluten och kommande tid. I åldern 3^1 år kan
ljud- och böjningsfel fortfarande förekomma,
men i stort sett är tal och språk anpassade till
vuxennormen. Vid 4—4,5 års ålder återstår hos
flertalet barn inga uttalsavvikelser, förutom
möjligen läspning och r-fel.
Fram emot skolstarten blir barn intresserade
av språkets form. De uppmärksammar orden
som ljudmönster som kan frikopplas från sitt
innehåll, de lyssnar efter var och hur ord bör-
jar och slutar och de uppskattar rim, räkne-
ramsor och andra språkliga lekar. Under denna
period blir barn medvetna också om skriftsprå-
ket och lär sig inte sällan att läsa och skriva på
egen hand.
Försenad eller avvikande utveckling
Kontakt och samspel med omgivningen är
grundläggande för att utveckla språkförmågan.
Starka samband finns dessutom med utvecklan-
det av andra färdigheter (auditiva, visuella, mo-
toriska) samt med förmåga till koncentration
och planering. Brister i en eller flera av dessa
förmågor kan drabba olika aspekter av språket,
t.ex. viljan till kommunikation, förmågan att
växla mellan talar- och lyssnarrollen och för-
mågan att hitta och välja ord och ljud etc.
Förekomst och behandling
Vid screeningundersökningar av förskolebarn
(4-årskontrollen eller motsvarande) finner
man hos 10-15 % av årskullen avvikelser i ta-
let av sådan art eller grad att de föranleder re-
miss till logoped. I de flesta fall resulterar ut-
redningen i åtgärder som syftar till att skapa en
6. Larynx, trakea 263
Faktaruta 6.8. Försenad eller avvikande språkutveckling.
• Isolerad språkförsening förekommer hos en del
barn men försvinner mot f ö r s k o l e p e r i o d e n s slut.
Ofta har den hereditär b a k g r u n d . V a n l i g e n sen
m o g n a d inom ett eller flera o m r å d e n .
• I samband med andra handikapp som CP, utveck-
lingsstörning, MBD, p s y k i s k a störningar, neuro-
gen h ö r s e l s k a d a .
• I samband med inlärningssvårigheter. Språkstör-
ningen är ofta det mest framträdande tecknet på
förseningar inom a n d r a o m r å d e n . Fortsätter inte
s ä l l a n med läs- och s k r i v p r o b l e m .
gynnsam kommunikativ situation för barnet i
h e m m e t och/eller i förskolan. Uppföljningen
har visat att dessa barns språk- och talutveck-
ling normaliseras, även om en del problem kan
kvarstå vid skolstarten.
Hos 2-3 % av årskullen förekommer pro-
blem av gravare art. Språkterapi hos logoped
med uppföljning av talpedagog i skolan är den
vanliga åtgärden. Språkförskolor, språkavdel-
ningar inom förskolan och kommunikations-
klasser för språk- och talhandikappade finns
numera på de flesta orter. Särskilda stödresur-
ser krävs för barn med grav språkstörning som
går i vanliga skolformer.
Barn och vuxna med begåvningshandikapp
och/eller grava rörelsehinder har ofta be-
tydande kommunikationshandikapp. Dessa
personer tränas av logopeder (inom organisa-
tionen för habilitering och omsorgsverksam-
heten) och av talpedagoger (inom särskolan).
För dem som inte kan utveckla tal försöker
man fmna alternativa kommunikationssätt.
Neurologiskt betingade språk-
och talrubbningar
Afasi
Kontrollmekanismer för språk. Olika delar av
hjärnan samverkar i den normala språkliga
processen (bild 6.17). M a n anser att den vänst-
ra hemisfären hos de flesta vuxna dominerar
när det gäller språket, medan den högra hemi-
sfären dominerar i fråga om andra kognitiva
funktioner (tabell 6.2). För normal språklig
6. Larynx, trakea 264

funktion tycks en kontinuerlig samverkan mel-
lan de bägge hemisfärerna och även mellan
hjärnbarken och de subkortikala strukturerna
vara nödvändig. Vissa områden inom hjärnbar-
ken i den vänstra hemisfären är "specialisera-
de". Exempelvis ger skador inom frontoparie-
tala området upphov till svårigheter att ut-
trycka sig (predominant produktiva eller
expressiva svårigheter), medan skador inom
parietotemporala området stör tolkningen av
inkommande språkliga signaler (predominant
impressiva svårigheter).
Definition. Afasi betecknar en störd språkfunk-
tion till följd av hjärnskada hos en individ med
tidigare utvecklat språk. Incidensen av afasi i
Sverige uppskattas till 55-60 per 100000 invå-
nare och år.
Etiologi. Den vanligaste orsaken till afasi (90 %)
är cerebrovaskulär sjukdom. Övriga 1 0 % or-
sakas av andra hjärnskador, dvs. trauma, t u m ö -
rer, degenerativa sjukdomar (demenser), in-
flammationer och förgiftningar. Vänstersidiga
eller bilaterala skador är den vanligaste orsa-
ken till afasi. Högersidiga skador ger språkrela-
terade störningar som kan vara svåra att dia-
gnostisera. Alltsedan 1860-talet har många
förslag presenterats angående klassificering av
de olika typerna av afasi. An så länge (2006)
har ingen klassifikation accepterats allmänt.
Symtomen vid afasi återspeglar störningar inom
den funktionella enhet som hjärnan utgör u n -
der språkliga processer. En lesion inom ett visst
område kan resultera i funktionellt bortfall av
intakta men under normala förhållanden kom-
municerande strukturer. Man kan urskilja pa-
tienter med övervägande svårigheter att produ-
cera språk (produktiv, icke-flytande, motorisk
afasi) eller att tolka språk (impressiv, flytande,
sensorisk afasi). I praktiken har så gott som alla
afatiker blandade afasiformer. Afasin åtföljs dess-
utom ofta av svårigheter att läsa (dyslexi), skri-
va (dysgrafi), räkna (dyskalkyli), uppfatta musik
(amusi) samt av minnesstörningar och störd
orienteringsförmåga. Till den kliniska bilden
hör oftast ytterligare tecken på hjärnskada (hemi-
pares, hemianopi, ändrad kroppsuppfattning).
Psykiska reaktioner på den katastrof som mul-
tihandikappet utgör kan ytterligare nedsätta
den kommunikativa förmågan.

Bild 6.17. Samverkan mellan olika hjärnbarksområden vid högläsning. Visuella

kortex (V) registrerar bokstäverna. I textanalysen deltar gyrus angularis (G) och
accessoriska parietala området (A). Motoriska talprogram aktiveras via fronto-
parietala (FO och motoriska (M) hjärnbarken. Auditiv återkoppling skervia pa-
rietotemporala hjärnbarken (P).

Tabell 6.2. Specialisering av hjärnhemisfärerna med avseende på språkrelaterade funktioner (efter Kertesz, 1989).

VÄNSTER HJÄRNHALVA HÖGER HJÄRNHALVA

Sätt att uppfatta Analytiskt Molistiskt

verkligheten
Varseblivning Tidsförlopp Rumsliga förhållanden
Sätt att vidarebefordra Sekventiellt Simultant
information
Språk Ändamålsenligt Automatiskt
Läsning Relaterad till språkljud Ideografisk
Dominans Språk och utförande (praxis) Uppmärksamhet och känslor

Utredningen vid afasi har två syften:
• Topografisk och funktionell hjärnskade-
diagnostik med röntgenologiska (CT, M R )
och neurofysiologiska (CBF, SPECT,
BEAM) metoder.
• Kartläggning av språkliga och andra mentala
funktioner. I dagens läge finns det inte någon
nationell eller internationell teststandard,
delvis beroende på kulturella och språkliga
skillnader. Upprepade testningar är nödvän-
diga, eftersom patientens tillstånd ändras
med tiden.
Språklig rehabilitering ges till motiverade pa-
tienter av logopeder, ibland under flera år.
Träning av olika mentala funktioner, inlärning
av nya kommunikationssätt och användning av
hjälpmedel ingår i terapin. Allmän stimulering
är viktig för rehabilitering av den hjärnskada-
de, där patientens närmaste omgivning spelar
en ovärderlig roll.
Prognosen vid afasi är i regel gynnsammast vid
akuta inflammatoriska hjärnsjukdomar, hos
yngre personer och vid icke-multipla skador.
Patientens närmaste berörs, och handikappet
får ofta omvälvande sociala konsekvenser. Hos
flerspråkiga individer drabbas i regel alla
språk. Afasi hos barn är inte, vilket ibland an-
tas, ett mindre allvarligt tillstånd än hos vuxna.
T v ä r t o m har det visat sig att afasi hos barn ofta
leder till allvarliga kognitiva och inlärnings-
mässiga resttillstånd.
Apraxi
Apraxi innebär en störning av den motoriska
planeringen av komplexa rörelser trots normal
muskelstyrka och koordination. M a n kan u r -
skilja talapraxi (störd planering av talet) och
oralapraxi (oförmåga att aktivera icke-språkli-
ga rörelser inom artikulationsorganen). Apraxi
förekommer i allmänhet tillsammans med afasi
men kan också uppträda isolerat. Patienten är i
regel medveten om och besvärad av sina fel i
sökandet efter korrekta artikulatoriska lägen.
Felen ökar med stigande artikulatorisk kom-
plexitet. Ett viktigt kännetecken är att automa-
tiskt tal (spontana rop, ramsor) kan klaras utan
6. Larynx, trakea 265
fel, medan avsiktligt eller viljemässigt tal visar
störningar. På liknande sätt manifesteras oral-
apraxi; patienten kan t.ex. le spontant men inte
på uppmaning.
Dysartri (dysartrofoni)
Kontrollmekanismer för tal. Talet initieras vilje-
mässigt genom en samordnad aktivering av de
muskler som deltar i andning, fonation och
artikulation. Nervimpulserna till dessa olika
muskelgrupper sänds från den motoriska hjärn-
barken via gyrus precentralis, pyramidbanan
och extrapyramidala projektioner till hjärn-
stammen.
De kortikala projektionerna till de motoriska
nervkärnorna i hjärnstammen är bilaterala för
nerverna V, IX, X och XI. Av denna anledning
ger ensidig supranukleär skada inte upphov till
förlamning i käkar, gom, svalg eller larynx.
Den motoriska kärnan för n. VII (maxillo-man-
dibulära delen) erhåller däremot inte bilate-
rala kortikala projektioner. Således uppstår vid
ensidiga supranukleära skador pares i ansiktets
nedre del.
Vid hjärnstamsskador däremot kan även en
ensidig och begränsad skada resultera i en på-
taglig störning av talet. Lillhjärnan och tala-
musstrukturerna deltar i kontrollen av talets
precision och hastighet. Talet och rösten på-
verkas slutligen i hög grad av nedsatt vakenhet
och koncentration.
Definition och etiologi. Dysartri definieras som
talstörning till följd av defekt neuromuskulär
kontroll av artikulation och fonation. Skador och
sjukdomar på samtliga nivåer inom nervsyste-
met kan leda till dysartri, som nämnts ovan.
Symtom. Blandformer av dysartri dominerar,
och symtomen kan skifta med grundsjukdo-
mens förlopp. Tabell 6.3 innehåller en kortfat-
tad karakteristik av olika typer av dysartri.
Förutom störd artikulation och fonation kan
tecken på störning av gomfunktionen (öppen
nasal klang och tendens till läckage av flytande
föda till näskaviteten) samt olika grad av dys-
fagi framträda. Salivstagnation i svalget kan
orsaka sörplande biljud.
6. Larynx, trakea 266

Tabell 6.3. Karakteristiska neuromuskulära symtom, exempel på motsvarande störningar av tal och röst samt s k a d a n s utbred-
ning. S j u k d o m s d i a g n o s e r angivna i kursiv (efter Hartman, 1984).

NEUROMUSKULÄRA S T Ö R N I N G A R AV SKADANS UTBREDNING

TYP AV DYSARTRI SYMTOM TAL OCH RÖST SJUKDOMSTILLSTÅND

Spastisk Överdriven svalgreflex, Öppen nasalitet, Kortikobulbära

(pseudobulbär) reducerade gom- svag röst, dålig projektioner bilateralt
och svalgrörelser artikulation Slaganfall,
degenerativa sjukdomar

Hypokinetisk Dyskinesieri För snabbt taltempo, Extrapyramidala systemet

(extrapyramidal) larynxmuskulaturen monotoni, svag röst, Dyskinesier, dystonier, myoklonier:
utslätad artikulation Huntingtons chorea, Tourettes
syndrom

S l a p p (bulbär) S v a g a till uteblivna Öppen nasalitet, Hjärnstam, medulla, kraniala

reflexer (svalgreflex, sluddrighet, "vått" tal, nerver, perifera nerver
hoststöt), reducerat stridor, röstläges- Vaskulär skada, tumör, myasthenia
rörelseomfång i tal- variationer gravis, myopati, neuropati, ALS
organen, fasciku-
lationer, atrofier

Blandad Kombinationer av Kombinationer av Varierande utbredning

symtom störningar Degenerativa sjukdomar, ALS, MS, CP,
Wilsons sjukdom

Prognosen beror till stor del på grundsjukdo-
men.
Behandling. Inför behandlingen bör man for-
mulera en realistisk målsättning för rehabili-
teringen, anpassad till patientens kroppsliga
och intellektuella förmåga. Uppfattbarheten
av patientens spontana tal kan förbättras ge-
nom sänkt talhastighet samt fonations- och
gomövningar. Operativ behandling med velo-
farynxlambå kan vara aktuell i vissa fall av
gominsufficiens. Svälj ningsträning och äthjälp-
medel kan också krävas.
Tekniska h j ä l p m e d e l vid afasi och dysartri. R e g l e r
för finansiering och förskrivning av tekniska
hjälpmedel varierar-geografiskt och i tiden.
Listan över hjälpmedel omfattar bokstavs- och
symboltavlor, telefoneringshjälpmedel, röst-
förstärkare och datorbaserade hjälpmedel. Vid
rörelsehandikapp bör utrustningen anpassas i
samarbete med arbetsterapeuter, sjukgymnas-
ter och hjälpmedelscentraler.
Dystonier
Dystoni är en ofrivillig, spasmodisk, ryckig
rörelse av oklar etiologi. Den bakomliggande
mekanismen antas vara en störning av den
neuromuskulära återkopplingen inom C N S .
Orofaciala dystonier (Breugels syndrom)
inom ansiktsmuskulaturen, tungan, mjuka
gommen och svalg- och halsmusklerna kan ge
avsevärda störningar av talets flyt och uppfatt-
barhet.
Vid spasmodisk dysfoni föreligger en ryckig
aktivitet i den laryngeala muskulaturen. Fona-
tionen störs oftast av en spasmodisk adduktion
i stämbandsplanet. Talet upplevs som "strypt"
och ansträngt. Vid den mycket sällsynta abduk-
tionsformen störs fonationen på grund av en
inadekvat ökad abduktionsaktivitet. Spasmo-
disk dysfoni förekommer i alla åldrar, men in-
cidensen ökar hos äldre, och tillståndet är van-
ligare hos kvinnor än hos män.
Behandlingen av dystonier är idag uteslu-
tande palliativ. M e d syfte att skapa avslapp-
ningstillstånd sprutas botulinumtoxin i de be-
rörda musklerna. Den kemiska denervationen
varar några månader och ger i regel god lind-
ring av symtomen.

Nasalering och
annan klangstörning
Talklangen varierar beroende på om resonan-
sen för de olika talljuden uppstår i munhålan
eller i näshålan. Vid stängd velofaryngeal port
bildas en oral klang, och när luftpassagen mel-
lan de två resonansrummen lämnas öppen
uppstår en nasal klang.
Sluten nasalering (rhinolalia clausa eller hypo-
nasalitet) innebär att de ljud som normalt ska
ha nasal klang (faktaruta 6.9) får minskad eller
upphävd nasalklang och i stället liknar mot-
svarande orala ljud, dvs. (m), (n) och (ng) låter
som (b), (d) och (g). Klangförändringen beror
på förträngning av näspassagen och kan uppstå
vid akut rinit, allergisk rinit, polyper, tumörer
i näsa och epifarynx, septumdeviation och
adenoider.
Före abrasio av en adenoid hos barn bör man
förvissa sig om att en gomdefekt inte förelig-
ger, t.ex. submukös gomspalt (se nedan). En
adenoid kan i sådana fall täta till velofarynx-
slutningen. Avlägsnande av adenoiden kan
medföra sämre slutning och förorsaka öppen
nasalering.
Öppen nasalering (rhinolalia aperta eller hyper-
nasalitet) beror på bristfällig slutning mellan
munhåla och svalg. Nässvalget och näskavite-
terna kopplas då till den orala transmissionsvä-
gen. Främre vokaler som (y), (i) och (e) upplevs
mer nasala vid slutningsinsufficiens än bakre
vokaler som t.ex. (a)-ljudet i "bad". På konso-
nantljud hörs ofta ett fnysande ljud, s.k. nasalt
genomslag. Samtidigt ser man ibland med-
rörelser kring näsvingarna, vilket anses vara ett
försök att minska det nasala genomslaget.
De vanligaste orsakerna till velofaryngeal
insufficiens och därmed öppen nasalering är
medfödda gomdefekter (genomgående läpp-,
käk- och gomspalt, enbart gomspalt, submukös
gomspalt och medfödd disproportion mellan
gommens längd och svalgets djup). Vid submu-
kös gomspalt förekommer ofta kluven uvula
och ursparning längst bak i hårda gommen.
Öppen nasalering är också vanlig vid neuro-
logiska sjukdomar.
6. Larynx, trakea 267
Faktaruta 6.9. Velofaryngeala portens normala funktion.
Öppen vid v i l o a n d n i n g , talljud (m), (n), (ng)
Stängd vid s v ä l j n i n g och övriga talljud
Slutningsmönstret vid velofaryngeala por-
ten kan bedömas med cineradiografi u n d e r tal,
videofluoroskopi och fiberskopi. Man kan även
mäta nasalt flöde, intraoralt tryck samt relatio-
nen nasal/oral resonans.
Hos barn med medfödda defekter störs tal-
utvecklingen. Barnet kan t.ex. förlägga bildandet
av konsonantljud till artikulationsplatser där de
inte är beroende av gomfunktionen, dvs. bakom
läckaget. Barnet prioriterar då tryckstyrka. Så
kan t.ex. (t) och (k) produceras i stämbands-
planet som glottala stötljud, medan (s) och
ibland (tj) bildas mellan tungbasen och bakre
svalgväggen. En tidig logopedkontakt syftar till
att förebygga utvecklandet av sådana mönster.
Omhändertagandet av patienter med m e d -
födda gomdefekter är ett teamarbete med in-
satser från plastikkirurgi, ortodonti, talvård
samt öron-, näs-, och halssjukvård. Trots ope-
rativ slutning av gomspalter krävs hos cirka
25 % av patienterna med medfödd gomdefekt
s.k. velofarynxlambå, då en brygga av slem-
hinna och muskulatur från bakre svalgväggen
opereras in i gommen (bild 6.18). Oftast görs
samtidigt en gomplastik. Denna operation u t -
förs i regel vid 5-6-årsåldern men kan genom-
Bild 6.18. Uppåt-
stjälkad svalglambå
för minskning av det
nasala läckaget vid
gominsufficiens.
6. Larynx, trakea 268
föras även på vuxna. Postoperativ talterapi hos
logoped erfordras ofta.
Blandad nasal klang (rhinolalia mixta) kan före-
komma hos personer med samtidig förekomst
av velofaryngeal insufficiens och förträngd
näspassage.
Annan klangstörning u p p t r ä d e r vid rumsin-
skränkande processer i svalget, t.ex. den grötiga
(gutturala) klangen vid tonsillhypertrofi eller
vid postoperativa defekter i artikulationsorga-
nen. Talklangen påverkas även hos gravt hör-
selskadade.
Röstrubbningar
N ä r rösten inte låter bra eller när användning
av rösten ger upphov till trötthet och andra
obehag i halsregionen föreligger en röstrubb-
ning. Liksom i många andra sammanhang är
det svårt att dra en skarp gräns mellan friskt
och sjukt. Vem ska tycka att rösten inte låter
bra? Ar det patienten eller doktorn?
Röstens karaktär och klang bestäms av röst-
instrumentets byggnad och hur man spelar på
det. Röstens frambringande är en form av be-
teende som påverkas av många olika faktorer,
inte minst emotionella.
Grovt brukar man indela röstrubbningarna i
organiska och funktionella. De organiska fram-
kallas av sjukdomar i larynx och de funktio-
nella uppstår som en följd av felaktig eller
ogynnsam användning av röstinstrumentet.
M e n denna indelning gör ofta våld på sanning-
en, eftersom struktur och funktion hör ihop.
Sjukdomar i larynx påverkar röstbeteendet,
och missbruk av stämman kan leda till stäm-
bandsförändringar. M a n kan därför, om man
vill, urskilja en mellangrupp av röstrubbningar
som man kan kalla funktionellt-organiska.
Stroboskopisk undersökning krävs för kor-
rekt diagnos vid röstrubbningar.
Organiska röstrubbningar
Organiska sjukdomar i larynx har beskrivits ti-
digare i avsnittet Klinik. Här kommenteras någ-
ra tillstånd kortfattat från foniatrisk synpunkt.
Akut laryngit är den vanligaste diagnosen som
ställs på hesa patienter i primärvården. Den
inflammatoriska svullnaden av slemhinnan
påverkar stämbandssvängningarna och ger
därmed upphov till dysfoni (röstförändring)
eller afoni (röstförlust). Graden av rodnad och
ödem i larynx kan variera starkt, och differen-
tialdiagnostik av akut laryngit gentemot psy-
kogen dysfoni kan vara svår (se nedan). Hos
cirka 1 0 % av patienterna kvarstår postinfek-
tiösa funktionella röstrubbningar i flera måna-
der, då röstträning hos logoped blir motiverad.
Akut laryngit hos vissa professionella röstan-
vändare (sångare) kan kräva bedömning hos
specialist.
Kronisk laryngit (se också Klinik) ger grov röst
med sänkt taltonläge, inslag av buller och brus
och pressad fonation. Den vanligaste och vik-
tigaste orsaken är tobaksrökning, men andra
miljöfaktorer och reflux av magsyra till svalget
kan också vara bidragande. Liknande symtom
föreligger vid inflammation i larynx under
strålterapi mot halsregionen. Röstövningar hos
logoped kan lindra symtomen.
Larynxpares (se också Klinik) förorsakar röst-
störningar i relation till det förlamade stäm-
bandets ställning och graden av muskelsvag-
het. Om stämbandet står nära medellinjen kan
talrösten vara normal. Om det står långt late-
ralt och är atrofiskt uppstår inte slutning i glot-
tis vid fonationen, och rösten blir "läckande"
och svag. Röstövningar hos logoped krävs i re-
gel så snart larynxpares har diagnostiserats.
Bestående dålig glottisslutning kan behandlas
med fonokirurgi, antingen i form av plastik-
operation eller injektion av ett ämne som fyl-
ler ut det förlamade stämbandet.
Funktionellt-organiska
röstrubbningar
Stämbandskanterna utsätts för stora påfrest-
ningar, speciellt vid röstmissbruk och övre luft-
vägsinfektion. Ansträngning av stämman kan
leda till mikrotraumatiska skador med ödem
och/eller blödningar i slemhinnan. G o d röst-
hygien med skonsamt röstbruk kan ge spontan

remission, men oftast krävs röstträning hos lo-
goped och någon gång fonokirurgisk behand-
ling.
Stämbandsknottror (skrikknottror, sångarknu-
tor etc.) är oftast dubbelsidiga och uppstår mitt
på stämbandets membranösa del, där sväng-
ningarnas amplitud är störst. Stämbandsknott-
ror är vanligast hos barn och yngre kvinnor (se
också Klinik). Hos män förekommer de egent-
ligen bara hos tenorer som frambringar höga,
starka toner.
Stämbandspolyper som är lokaliserade till den
membranösa delen anses kunna uppkomma
genom tillfälligt röstmissbruk som orsakat he-
matom i slemhinnan (se också Klinik). Ofta är
det dock svårt att påvisa någon säker orsak.
Rösten varierar beroende på polypens storlek
och lokalisering samt på röstanvändning.
Kontaktulcus och kontaktgranulom är benigna,
ospecifika inflammatoriska tillstånd, lokalise-
rade vid processus vocalis (se också Klinik).
Förändringarna är oftast vänstersidiga och för-
kommer nästan uteslutande hos medelålders
och äldre män. Rösten hos dessa personer är
ofta pressad, oberoende om förändringen finns
eller har gått i regress. Etiologin är oklar;
asymmetrisk aktivering av aryregioner med
"hammare-städeffekt" eller reflux till larynx
med kemiskt utlöst inflammation har diskute-
rats. Röstträning och/eller refluxbehandling
tillämpas med varierande effekt. Operation le-
der oftast till tidig återkomst av förändringen
och därefter en förlängd läkningstid och är
därför inte att rekommendera.
Funktionella röstrubbningar
Funktionell barnheshet uppträder oftast hos so-
cialt aktiva barn, från förskoleåldern fram till
puberteten. Orsaken är ett relativt röstmiss-
bruk. Varken den anatomiska konstruktionen
eller den histologiska strukturen är färdigut-
vecklad hos barn. För att höja röststyrkan pres-
sar barnet stämbanden, och ödem och stäm-
bandsknottror kan uppstå med störd röstkvali-
tet, enligt ovan. Barnet har svårt att sjunga och
6. Larynx, trakea 269
läsa högt. Rösthygien och röstträning hos m o -
tiverade barn rekommenderas.
Målbrottsstörningar förekommer nästan uteslu-
tande hos pojkar och yttrar sig vanligast så att
pojken bibehåller sitt ljusa röstläge trots att la-
rynx fått mansstorlek. Vid misstanke om hypo-
gonadism bör testosteronhalten bestämmas.
Man har förmodat att tillståndet är av psykisk
art, dvs. att pojken omedvetet värjer sig mot en
ny identitet. I allmänhet är det dock att betrak-
ta som en funktionell röststörning av relativt
okomplicerat slag. Den logopediska behand-
lingen består i att hjälpa den unge mannen att
hitta bröstregistret och använda sig av detta i
det spontana talet.
Fonasteni (rösttrötthet) - den vanligaste funk-
tionella röstrubbningen - innebär att röstorga-
nen inte klarar av de krav som ställs. Under tal
uppstår trötthet i halsen och diffusa obehag
som sveda, brinnande känsla och klump i hal-
sen, med eller utan heshet. Symtomen ökar vid
tal och försvinner vid röstvila. Laryngoskopi
inklusive stroboskopi visar normala förhållan-
den; talrösten är oftast inte dysfonisk. Tillstån-
det är vanligast hos personer med röstkrävande
yrken, förekommer oftare hos kvinnor än hos
män och uppträder efter tal i ogynnsamma
akustiska miljöer. Sekundär fonasteni kan u p p -
stå efter operationer och strålbehandling i
halsregionen. Röstterapi ger i de flesta fall
goda resultat. Ibland krävs förbättringar i pa-
tientens arbetsmiljö.
Habituell dysfoni brukar beteckna röstrubb-
ningar hos personer med avvikande röst, utan
fonasteniska besvär och utan strukturella av-
vikelser i larynx. Denna diagnos ställs alltmer
sällan i takt med förbättrad foniatrisk diagnos-
tik.
Psykogen dysfoni/afoni är en s t ö r n i n g i det k o m -
munikativa beteendet. Utlösande faktor är i
regel en emotionell konflikt inom familjen el-
ler på arbetsplatsen. Tillståndet diagnostiseras
oftare hos kvinnor än hos män. Diagnosen
psykogen dysfoni ska övervägas då röststörning
föreligger utan sjukdomstecken i larynx. Psy-
kogen dysfoni/afoni kan vara svår att dia-
gnostisera och förväxlas ofta med akut laryn-
git, spasmodisk dysfoni eller astma. I tveksam-
ma fall bör patienten remitteras till specialist.
Behandlingen består i röstträning med pene-
tration av bakomliggande orsaker och stödjan-
de samtal.
Röstterapi
Målet med röstterapi hos logoped är att för-
ändra patientens sätt att använda sitt röstin-
strument. För en framgångsrik terapi måste
patienten vara motiverad. Terapins längd va-
rierar, men i regel krävs en serie behandlingar.
Det finns olika sätt att genomföra röstträ-
ningen, men grundprinciperna är gemensam-
ma. Man informerar patienten om röstkon-
trollmekanismerna. Medveten andningskon-
troll (med syfte att modulera det glottala
luftflödet) samt avspänning i andnings-, fona-
tions- och artikulationsmuskulaturen tränas.
Vidare lär man patienten att hitta en bärkraftig
stämma i bröstregistret och att tillämpa sina
nyvunna kunskaper i vardagssituationen. Ut-
provning av hjälpmedel (röstförstärkare) och
besök på arbetsplatsen kan vara aktuella.
Stamning
Stamning räknas till de äldsta och mest mysti-
fierande talmässiga fenomenen. Företeelsen är
känd från mer än 2 500 år gammal kinesisk
diktning och från bibliska texter. Denna ofri-
villiga störning i talbeteendet varierar ofta och
kan manipuleras kliniskt. Olika behandlings-
former hjälper initialt, främst i träningssitua-
tionen, men återfallen är legio, särskilt bland
vuxna stammande. Etiologin är okänd, men
man antar att störd tidsprogrammering av tal-
motoriken kan ligga bakom beteendet.
Förekomst. Knappt 1 % av vuxenpopulationen
anses stamma, men stamning någon gång i livet
förekommer hos 4% av populationen. Köns-
kvoten är 4:1, män drabbas oftast. Stamning
anses vara överrepresenterad bland förstånds-
handikappade, rörelsehindrade m.fl. men är
sällsynt bland döva. Inga tydliga gruppskillna-
Faktaruta 6.10. Stamningsbeteenden.
Yttre stamning är hörbart eller synbart stört tal och
innebär:
• repetitioner o c h / e l l e r ljudförlängningar
• tillägg av ljud
• tysta p a u s e r
• medrörelser
Inre stamning är strategier för att dölja s t a m n i n g
och k ä n n e t e c k n a s av:
• u n d v i k a n d e (svarar inte i telefon)
• ersättningsord ("farsan" i stället för " p a p p a " )
• startknep (harklingar, "liksom", knäpp med fingrarna)
der finns när det gäller personlighet, socialt
ursprung eller begåvning. Det är relativt van-
ligt med andra stammande i familjen eller
släkten.
Orsaker. Man har hittills inte kunnat enas om
någon teori som kan förklara stamning. Orsaks-
teorierna har berört de stammandes fysiska
och psykiska konstitution, psykiska trauman
(primär neuros?) samt utgått från inlärnings-
teoretiskt förankrade resonemang. Teorier av
eklektisk art, där man betraktar stamning ur
ett multikausalt perspektiv, finns också.
Debut, symtom och utveckling. S t a m n i n g d e b u -
terar oftast tidigt, i 2,5-4-årsåldern, men kan
debutera uppemot puberteten. Vuxendebut är
sällsynt och kan i regel knytas till skalltrauma
eller förvärvad hjärnskada.
Debuten sker gradvis (tvärtemot vad man
ofta hör i lekmannamässiga berättelser om
stamning), och till en början brukar de flesta
barn stamma på ett ganska mjukt sätt. En del
slutar stamma, medan stamningsbeteendet hos
andra blir mer intensivt. Stamningens svårig-
hetsgrad avgörs av förekomsten och omfatt-
ningen av såväl yttre som inre stamning. Stam-
ningsbeteendena (faktaruta 6.10) kopplas till
inlärningsmekanismer av komplicerad natur
och kan inte varaktigt tas bort genom samtal,
rådgivning eller talpedagogiska övningar.
Diagnos och behandling. D e d i a g n o s t i s k a h u -
vudproblemen är olika för små barn, äldre barn
och vuxna. Stammande små barn repeterar of-
tare stavelser och enskilda språkljud än vad
 6. Larynx, trakea 271

barn med "normalt icke-flytande tal" gör. De Skenande tal

senare repeterar snarare hela ord eller ord i Skenande tal räknas, liksom stamning, till kon-
följd. För större barn blir diagnostiseringen tinuitetsavvikelser i talet och innehåller ofta
mer inriktad på att avgöra hur långt stamning- repetitioner. Det tycks dock vara av en annan
en har utvecklats. Hos u n g d o m a r / v u x n a till- natur än stamning, och hos denna patientgrupp
kommer också identifiering av individens u n d - föreligger ofta störningar i perception, uthål-
vikande beteende. lighet och språklig kompetens. Det är inte
I det direkta arbetet med stammande mindre ovanligt att både stamning och skenande tal
barn läggs stor vikt vid att arrangera terapeu- förekommer hos samma patient. Målet för te-
tiska situationer där talet flyter så lätt som rapin, dvs. att modifiera talhastigheten utan att
möjligt. Föräldrar och andra personer i bar- känna sig konstlad, kan vara svårt att realisera.
nens miljö bör delta i arbetet. Det primära må-
let är att förebygga eller vända en påbörjad ne-
gativ utveckling. De äldre barnen ska m e d -
vetandegöras om stamningens innehåll och
natur. Visst desensibiliseringsarbete utförs.
Barnet tränas att stå emot kommunikativt tryck
och att stamma på ett lättare sätt. Det tera-
peutiska arbetet med ungdomar och vuxna
centreras kring människans kommunikativa
färdighet i stort. Denna del kan benämnas
"milt psykoterapeutiskt" arbete men innehål-
ler många konfrontationselement för de flesta
patienter. Man arbetar också tekniskt med ta-
let i syfte att reducera stamningens intensitet.
Det är angeläget att diagnos och behandling
sker av speciellt utbildad personal, och i Sve-
rige är det mest inom logopedkåren man fin-
ner relevanta kunskaper. Kvalificerade insatser
sker också av vissa specialiserade psykologer,
psykoterapeuter, talpedagoger och läkare. För
de svårast drabbade patienterna finns intensiv-
terapi som riksspecialitet.

Prognos. Bland småbarn försvinner stamningen

ofta spontant och en "läkningsrelation" på
80 % har nämnts. Bäst prognos har barn som
stammar mjukt, huvudsakligen repeterar och
då främst stavelser och hela ord. Sämre pro-
gnos har patienter som stammat avancerat
och/eller länge eller sådana som använder
undvikande strategier. Detta betyder att för
vuxna stammande är möjligheten att helt bli
av med stamningen begränsad. Däremot kan
man hjälpa patienterna till ett mera aktivt
kommunikativt liv genom att ändra stamning-
en till en lindrigare form. Ett accepterande,
men inte resignerande, terapeutiskt mål är
idag mest realistiskt.

Sjukdomstillstånd i svalg och
esofagus ger initialt diffusa sym-
tom och kan vara svåra att dia-
gnostisera. Det är därför viktigt
med en noggrann a n a m n e s och
ett detaljerat status, t.ex. med
direktinspektion med fiberoptik
och olika röntgenundersökningar.
J 275 7. Hypofarynx, esofagus
Hypofarynx och esofagus huvudsakliga u p p -
gift är att transportera föda och dryck. Förut-
sättningen för denna transport är att en serie
neuromuskulära aktiviteter initieras och full-
följs. Störs denna process kan sväljningsstör-
ningar (dysfagi) uppträda, vilket oavsett vård-
instans är ett vanligt förekommande symtom.
Kännedom om såväl anatomi som fysiologi
är nödvändig för att rätt kunna värdera ana-
mnes och kliniska fynd, en absolut förutsätt-
ning för riktig diagnos och behandling.
Anatomi
och fysiologi
Hypofarynx kan liknas vid en kon med en vi-
dare öppning uppåt. Dess framvägg är delvis
öppen (aditus laryngis) mot struphuvudet och
delvis stängd (postkrikoidala området). På var-
dera sidan om struphuvudet ligger sinus piri-
formis, likt bakåt öppna u p p - och nedvända
päronsäckar. Strupsvalgets övriga regioner,
sido- och bakväggar, är inte helt lätta att av-
gränsa mot varandra eller mot mesofarynx
(orofarynx).
Hypofarynx bekläds av ett skivepitel på ett
luckert stroma med ett omfattande lymfatiskt
kapillärnät, som huvudsakligen dräneras till
den djupa jugulära kedjan. Under detta finns
på sido- och bakväggarna ett tunt bindvävs-
membran, som täcker constrictor faryngeus
inferior och nedre delen av den mellersta kon-
striktorn. Mellan konstriktormusklerna och
den prevertebrala fascian som täcker de longi-
tudinella halsmusklerna finns ett mycket luck-
ert vävnadsskikt, det retrofaryngeala rummet,
som är en del av det prevertebrala rummet,
som sträcker sig från skallbasen till diafragma.
Lateralt om farynx i det parafaryngeala
r u m m e t ligger nerver, kärl och muskler. Detta
"rum", som kan liknas vid en u p p - och ned-
vänd pyramid med basen u p p mot skallbasen
och spetsen ned mot det stora tungbenshornet,
har förbindelse med flera andra viktiga kom-
partment: det paralinguala, parotislogen, kärl-
skidan, tuggmusklerna, det sublinguala och det
J 276 7. Hypofarynx, esofagus
retrofaryngeala. Konstriktormusklerna är rela-
tivt tunna och erbjuder inte en effektiv spärr
mot t.ex. tumörspridning. Dessutom finns det
alldeles u n d e r stora tungbenshornet en svag
punkt där nedre och mellersta konstriktorn
inte överlappar varandra och där kärl och ner-
ver penetrerar till och från laryngofarynx.
Ringbroskets nedre kant i höjd med 6:e hals-
kotan (cirka 15 cm från tandraden) anger nivån
för gränsen mellan hypofarynx och esofagus.
Den 25-30 cm långa matstrupen kan i vila
liknas vid en mer eller mindre sammanfallen
mobil slang, som endast är fixerad i krikoid-
nivå. I utspänt tillstånd uppvisar esofagus tre
trängre områden. Den övre ses vid övergången
mellan svalg och matstrupe, den mellersta där
vänster stambronk och aorta korsar framför
esofagus och den nedre där matstrupen över-
går i övre magmunnen. De övre och nedre
trängre områdena kan registreras manomet-
riskt (tonisk muskelkontraktion), medan det
mellersta förorsakas av kontakten mellan eso-
fagus och dess omgivning.
Matstrupsväggen bildas av ett yttre musku-
lärt lager, ett inre mukosalager och ett mellan-
liggande lager av bindväv (submukosa). Det
yttre muskelskiktet består av ett yttre longitu-
dinellt muskelskikt och ett inre cirkulärt samt
ett mellanliggande nät av nervtrådar och gang-
lieceller, Auerbachs plexus. Gangliecellerna
utgör synapsen mellan första och andra neuro-
net i det parasympatiska systemet. I matstru-
pens övre tredjedel är muskulaturen till över-
vägande del tvärstrimmig, medan den i de
distala två tredjedelarna utgörs av glatta mus-
keltrådar. Matstrupen saknar en serosa, för-
u t o m i sin abdominella del.
Det submukösa skiktet utgörs av en tät kol-
lagen bindväv med blod- och lymfkärl samt
autonoma nervtrådar, som tillsammans med
Bild 7.1. Hypofarynx och esofagus nervösa försörjning.
Somatisk innervation från nucl. ambiguus (nn. IX och X) till
svalg och proximala esofagus och parasympatisk från nucl.
dorsalis n. X t i l l distala esofagus (höger).
Den sympatiska innervationen (vänster) från nucl. inter-
mediolateralis (C8-L3) till sympatiska gränssträngen, där
omkoppling sker till det andra neuronet till dess ändorgan
via nn. IX, X och nervösa kärlplexa.

parasympatiska ganglieceller bildar Meissners
plexus. I submukosan påträffas dessutom rik-
ligt med mukösa körtlar, vilka har en viktig
smörjfunktion.
Mukosan är treskiktad, det yttre glatta mus-
kulära skiktet (muscularis mucosae) är anord-
nat på principiellt samma sätt som den yttre
muscularis externa, en tunn lamina propria
med kapillärer och nerver och innerst ett skik-
tat skivepitel.
Den cervikala delen av esofagus är 6 - 8 cm
lång och övergår i övre toraxaperturen i den
mediastinala delen. I mediastinum ligger bland
annat matstrupen, luftrören, de centrala bron-
kerna, hjärtat, de stora kärlen, ductus thoraci-
cus, de pariga vagus- och frenikusnerverna
samt lymfkörtlarna. Mediastinum kan uppfat-
tas som en smal, rektangulär låda, som sträcker
sig från övre aperturen ned till diafragma, be-
gränsad av mediastinala pleurae, bröstben och
bröstryggens kotkroppar.
Det finns två kapillära lymfkärlssystem i
esofagus: ett i submukosan och det andra i det
yttre muskelskiktet. Det submukösa systemet
är viktigast med grövre kapillärer och konti-
nuitet med lymfkärlen i farynx. Blodförsörj-
ningen till farynx och esofagus sker huvudsak-
ligen från a. faryngea ascendens, a. thyreoidea
superior och inferior samt segmentella grenar
från aorta. A. gastrica sinistra och a. phrenica
inferior bidrar till den distala försörjningen.
Den efferenta nervförsörjningen till hypo-
farynx och esofagus framgår av bild 7.1. Hjärn-
stamsskador som drabbar nucl. ambiguus ger
störd funktion i svalget och den övre sfinktern,
medan skador i nucl. dorsalis n. vagi endast
drabbar den glatta muskulaturen i distala eso-
fagus och nedre sfinktern. Vagus motoriska
trådar distalt om recurrens avgång är enbart
parasympatiska.
Sensoriska impulser leds via vagus och glos-
sofaryngeus till nucl. tractus solitarii och mot-
svarande sensibla trådar i nucl. dorsalis n. vagi
(n. alae cinereae)
Kardia är det område där esofagus mynnar i
magsäcken och som normalt kan definieras
som övergången mellan matstrupens skivepitel
och magsäckens cylinderepitel (Z-linjen, ora
serrata). Andra anatomisk-topografiska defini-
J 277 7. Hypofarynx, esofagus
tioner är den linje där den tubulära matstrupen
mynnar i magsäcken eller där den cirkulära-
spiralformiga muskulaturen övergår i magsäck-
ens "gastric sling fibers". Vid sjukliga tillstånd i
distala esofagus sker ofta en proximal förskjut-
ning av Z-linjen, och därför lämpar sig denna
kliniskt-endoskopiskt mindre väl som gräns.
I stället används ofta definitionen tubulära
esofagus övergång i magsäcken (bild 7.2).
Hiatus esofagi är den 2-3 cm långa kanal ge-
nom vilken matstrupen, löst förankrad i det
frenoesofageala ligamentet, passerar diafrag-
ma. Hiatus liksom den abdominella delen av
esofagus är viktiga för refluxskyddet genom att
de påverkas av bukhålans tryckökningar.
Kontraktioner i såväl det längsgående (för-
kortning) som det cirkulära (segmentell kon-
traktionsvåg) muskellagret är nödvändiga för
att matstrupen ska kunna transportera bolus
från farynx till distala esofagus (duration 3-7
sekunder, något längre för fast föda). Man sär-
skiljer tre olika mönster: centralt utlöst primär
peristaltik, sekundär peristaltik som utlöses via
distension av matstrupen samt tertiära kon-
traktioner som utgörs av kontraktioner utan
peristaltisk förmåga.
De intraluminala vilotrycken skiljer sig inom
de olika avsnitten. I farynx är trycket 0 m m H g
(= atmosfärtrycket) medan vilotrycket i eso-
fagus ä r - 5 m m H g ( = intratorakala trycket) ovan-
för den nedre esofagussfinktern och +5 m m H g
Bild 7.2. Gastroesofageala sfinktern.
J 278 7. Hypofarynx, esofagus
(= intraabdominella trycket) nedanför sfink-
tern. För att kompensera det negativa intratora-
kala trycket, motverka gastroesofageal och eso-
fagofaryngeal reflux samt förhindra att matstru-
pen fylls med inandningsluft är kanalen försedd
med två sfinkterområden. Den övre esofagus-
sfinktern (krikofaryngeussfinktern, UES = u p -
per esophageal sphincter) bildas huvudsakligen
av krikofaryngeusmuskeln, som i normalfallet
har ett vilotryck på cirka 80 mmHg. Aktiv kon-
traktion i den nedre konstriktorn liksom den
passiva elasticiteten i de omgivande vävnaderna
anses bidra till den övre högtryckszonen.
Den nedre esofagussfinktern (LES = lower
esophageal sphincter) är ett högtrycksområde
(10-15 mmHg), som hos de flesta vuxna
sträcker sig 1-3 cm ovanför och nedanför dia-
fragma. En kontraktionsvåg i matstrupen åt-
följs av en relaxation i LES. Gastroesofageal
reflux förhindras genom samverkan mellan
LES och flera yttre anatomisk-fysiologiska
Bild 7.3. Med en sveprörelse av tungan transporteras bolus
mot hårda gommen och bakåt (A). Mjuka gommen lyfts uppåt
och stänger av nasofarynx från farynx (B). Bolus pressas ned
genom svalget och os hyoideum lyfts uppåt-bakåt (C). M. cri-
copharyngeus relaxerar och bolus passerar ned i esofagus
samtidigt som tungan återgår till sitt normala läge (D).
Bild 7.4. Schematiserad bild av sväljningens nervösa kontroll.
och mekaniska faktorer. Det positiva bukhåle-
trycket påverkar det intraabdominella eso-
fagussegmentet, vars längd varierar med hur
högt upp det frenoesofageala membranet fäs-
ter på esofagus. Ett längre segment innebär en
mer effektiv kompression. Den spetsiga vin-
keln mellan matstrupe och fornix ventriculi
(His vinkel, incisura cardia) är en reflux-
hindrande faktor liksom hiatus och den krans
av slemhinneveck (mukosarosetten) som nor-
malt ses på ventrikelsidan.
Sväljning
Sväljningsakten kan schematiskt uppdelas i en
voluntär s.k. oral fas och två icke-voluntära,
snabba sekvenser av koordinerade muskelak-
tiviteter. Sväljningen påverkas inte bara av
sjukliga tillstånd utan är också beroende av bo-
lus konsistens, volym och temperatur liksom
också av vakenhetstillstånd.
 J 279 7. Hypofarynx, esofagus

Orala stadiet. Under det orala stadiet tuggas ristaltikvåg i kaudal riktning. Passagehastig-
och finfördelas födan och blandas med saliv. heten inom den övre tredjedelen av esofagus är
Tuggan formas av tunga, tänder och kinder till mycket snabb (mindre än 1 sekund) då vi här
en bolus, som placeras på tungryggen. Bolus enbart har tvärstrimmig muskulatur, medan
transporteras sedan bakåt längs hårda gommen den är långsammare inom den distala tredje-
genom att främre delen av tungan lyfts uppåt. delen (cirka 3 sekunder). Tyngdkraften liksom
Samtidigt lyfter diafragma oris (m. mylohyoi- kroppsläget har liten betydelse för transporten
deus) munbotten och tungroten pressas uppåt av icke-flytande innehåll i matstrupen. Den
mot gombågarna (bild 7.3). Bolus kontakt med nedre esofagussfinktern öppnas av den peristal-
sensoriska receptorer i mjuka gommen, tung- tiska vågen som driver bolus ned i magsäcken.
basen, svalgets bakvägg och framför allt i gom- Bolusrester kan sedan via distension av mat-
bågarna initierar det faryngeala stadiet (nn. V, strupen initiera en eller flera sekundära peri-
IX och X) (bild 7.4). staltiska vågor. Om matstrupen töjs ut kraftigt
kan s.k. simultana kontraktioner uppstå, dvs.
Faryngeala stadiet. Under det faryngeala stadiet en samtidig kontraktion på flera nivåer, som
utlöses en primär peristaltikvåg genom en se- kan ge upphov till spasm och smärta.
rie förprogrammerade muskelaktiviteter. Sam-
tidigt fortsätter tungmuskelkontraktionen att
pressa tungan mot gommen. G e n o m fortsatt
kontraktion av mylohyoideus lyfts inte bara
munbotten utan också tungbenet och larynx
uppåt-framåt, samtidigt som struplocket tip-
pas bakåt-nedåt och intar en horisontell ställ-
ning, de supraglottiska strukturerna (fickband
och plicae aryepiglotticae) adduceras och rima
glottidis sluts. Farynx vertikala längd förkortas
genom lyftningen av tungbenet samt av pala-
tofaryngeus och stylofaryngeus kontraktion.
Öppningen mot nässvalget stängs genom
kontraktion av levator och tensor veli palatini.
Den övre farynxkonstriktorn bidrar till av-
stängningen genom bildandet av Passavants
vulst i farynx bakvägg. N ä r bolus hamnat i
svalget är det huvudsakligen tyngdkraften som
ombesörjer den vidare transporten ned till
esofagus. En peristaltisk muskelkontraktion
utlöses emellertid alltid och tjänar huvudsak-
ligen till att tömma farynx från bolusrester.
Den övre esofagussfinktern öppnas genom re-
laxation av m. cricofaryngeus, höjning av la-
rynx och bolustryck.

Esofageala stadiet. Under det esofageala stadiet

återgår alla tidigare aktiverade strukturer till
sina vilolägen, och den primära peristaltik-
vågen fortsätter ned i esofagus. Vätska och fast
föda transporteras genom den sekventiella ak-
tiveringen av tvärstrimmig och glatt muskula-
tur, som åstadkommer en framåtskridande pe-
J 280 7. Hypofarynx, esofagus
Undersöknings-
metoder
Undersökning av patient med förmodad sjuk-
dom inom svalg och matstrupe sker på olika
sjukvårdsnivåer (bild 7.5).
Anamnes
Vid misstanke om sjukliga tillstånd i svalg och
matstrupe är anamnesen viktigast. Med en väl
penetrerad anamnes kan man nå fram till en
differentialdiagnos, som visar sig vara riktig
hos majoriteten av patienterna.
Framgång förutsätter systematik, och ana-
mnesupptagaren bör eftersträva svar på följan-
de tre grundfrågor:
• Vad?
• Var?
• H u r länge?
Anamnesupptagaren kan med dessa tre frågor
besvarade nå en rimlig differentialdiagnos,
som sedan tillsammans med status kan pene-
treras efter följande linjer:
• Smärta och dysestesi?
• Morfologiska förändringar?
• Dysfagi - orofaryngeal eller esofageal?
• Blod i sputa eller hematemes?
•
•
Oralfetor?
Missbildningar?
• Luftvägsbesvär - proximala och/eller
distala?
• Talrubbningar?
Bild 7.5. Utredningstrappa.
Symtomatologin inom det orofaryngeala områ-
det är mångfasetterad eftersom flera olika struk-
turer och organ, som i många fall saknar uppen-
bara morfologiska och funktionella gränser mot
varandra, har samverkande uppgifter. Andnings-
vägen och övre delen av gastrointestinalkanalen
korsar varandra i svalget, vilket ger ytterligare
en dimension att ta hänsyn till i differential-
diagnosen. Differentialdiagnostiskt kan det där-
för vara lämpligt att betrakta munhåla och svalg
som en strukturell och funktionell enhet.
Status
Förutom en noggrann öron-, näs- och halsun-
dersökning, som även innefattar tungans mus-
kulära funktion, en systematisk palpation av
halsens mjukdelar och en bimanuell palpation
av munbotten, ska en allmänmedicinsk under-
sökning utföras.
De indirekta undersökningsmetoderna kan i
undersökningsstolen med fördel kompletteras
med rigida, vinkeloptiska (30°, 90°) och flexib-
la endoskop. Mikroskop med rak strålgång kan
användas tillsammans med speglar.
Auskultation av kärlen på halsen och av
hypofarynx i samband med vattensväljningbör
utföras.
Avbildande
undersökningar
Det finns idag ett flertal olika avbildande u n -
dersökningsmetoder som kan komma i fråga,
allt efter aktuell frågeställning. Klinikern måste

således ha bildat sig en preliminär uppfattning
för att dels kunna välja rätt metod, dels kunna
förse röntgenologen med adekvata uppgifter.
Konventionell kontraströntgen, s o m bör i n n e f a t t a
såväl hypofarynx som esofagus, ger ofta god
information om morfologiska förändringar
(t.ex. tumörer, strikturer och divertiklar) i mat-
strupen, medan de med denna metod kan för-
bises i hypofarynx. Diagnostik av främmande
kropp med denna metod är inte helt säker, t.ex.
vad gäller fiskben. Kliniken är avgörande om
en endoskopi är indicerad. Röntgenologen
måste förses med anamnestiska uppgifter för
att kunna välja rätt kontrastmedel vid fråge-
ställningar som perforation och aspiration.
Många gånger kombinerar man den konven-
tionella kontrastundersökningen med fluoro-
skopi, dvs. samtidig genomlysning.
Cineradiografisk undersökning, idag oftast med
videoteknik, är en värdefull metod för att stu-
dera sväljningsaktens olika faser, framför allt
den faryngeala.
Datortomografi ( C T ) är idag en etablerad digi-
tal metod (i kliniskt bruk sedan 1972) vid u t -
redning av tumörer. Metoden kan även använ-
das vid undersökning av stenoser, främmande
kroppar och perforationer. Vid tumör och m e -
tastasfrågeställning bör undersökningen ge-
nomföras med kontrastförstärkning. CT kan
även utföras i kombination med finnålsbiopsi
(FNAC, fine-needle aspiration cytology). T i d i -
gare allvarlig kontrastöverkänslighet och met-
formininnehållande perorala antidiabetika u t -
gör kontraindikation för kontrastförstärkt CT.
Magnetresonanstomografi (MRT), som kom i
kliniskt bruk i början av 1980-talet, är på grund
av sin ofta överlägsna avbildning av mjukdelar
(bättre kontrast mellan normal vävnad och pa-
tologi) och förmåga att avbilda i alla snittplan
ett värdefullt komplement i diagnostiken av
bl.a. tumörer i hypofarynx och esofagus. T e k -
niken ska emellertid förbehållas specialklini-
kerna, eftersom kostnaden fortfarande är hög
jämfört med CT, undersökningstiderna är be-
tydligt längre än med modern CT och bild-
J 281 7. Hypofarynx, esofagus
kvaliteten lättare belastas av rörelseartefakter.
Intravenös kontrast ökar känsligheten ytter-
ligare. Kontrastmedelsbiverkningar är ytterst
sällsynta och uremi är den enda viktiga relativa
kontraindikationen för kontrastundersökning.
MR-angiografi kan ge värdefull information
om kärlanatomi och flöden.
Ultraljud (sonografi), i rutinmässigt kliniskt bruk
sedan 1970-talet, är en digital metod som byg-
ger på registrering av reflekterade ljudvågor.
Tekniken används vid utredning av resistenser
på halsen och kan då kombineras med finnåls-
punktion. Ultraljudstekniken har även fått ett
speciellt användningsområde i matstrupen,
intraluminal sonografi, där man för ned en
transducer i esofagus. Metoden används för att
bedöma tumörers infiltrationsdjup i esofagus-
väggen.
Fysiologiska
undersökningar
Elektromyografi med placering av elektroder i
larynx, hypofarynx och esofagus har i forsk-
ningssammanhang använts för motorikstudier
men används inte i klinisk rutin. Det föreligger
ett nära samband mellan den elektriska aktivi-
teten i matstrupsmuskeln och det intralumi-
nala trycket, och det är därför inte osannolikt
att elektrofysiologiska mätningar i framtiden
kommer att erbjuda en användbar metod att
studera den motoriska aktiviteten.
Tryckmätning eller manometri används vid u t -
redning av gastroesofageal refluxsjukdom, vid
u t r e d n i n g av motorikrubbningar och inför
antirefluxkirurgi. Bild 7.6 visar trycksondens
läge i matstrupen samt den resulterande p e -
ristaltikvågen efter sväljning av vatten. Vikti-
ga frågeställningar som kan besvaras med
denna metod är LES läge och eventuell före-
komst av låga vilotryck i den nedre sfinktern,
motorikrubbningar, t.ex. akalasi, diffus spasm
eller aperistaltik, samt om tryckgenomgång
förekommer vid samtidig buktrycksprovo-
kation. Tryckgenomgång till esofagus talar
för glidherniering. Herniadiagostiken för-
J 2 8 2 7. Hypofarynx, esofagus

Bild 7.6. Manometri: normal peristaltik i esofagus. Pilen Bild 7.7. Sond med pH-elektrod för registre-
anger sväljning av vatten. 1, 2 , 3 = tryckregistrering på tre ring i esofagus. 24 timmars pH-mätning.
olika nivåer.

Bild 7.10. Savary-instrumentarium för dilatation av för- Bild 7.11. Ballongkateter, hopfallen och fylld, för dilatation
trängningar i matstrupen. av förträngningar i matstrupen.

bättras ytterligare om kateterknippet är försett
med en pH-sensor som avslöjar reflux vid buk-
trycksbelastningen.
pH-mätning under längre tid är den mest tillför-
litliga metoden för att fastställa gastroesofageal
refluxsjukdom. Undersökningen sker vanligen
efter utförd manometri och utförs i regel am-
bulant under 24 timmar. Indikation för denna
undersökning är utvärdering av svårbehand-
lade refluxfall, optimering av medicinsk och
kirurgisk behandling samt resultatvärdering av
antirefluxterapi. Metoden är också av värde vid
utredning av oklara bröstsmärtor, dysfagi, hals-
bränna och vid misstänkt luftvägskomplikation
till gastroesofageal refluxsjukdom.
En tunn pH-sond förs transnasalt ned i mat-
strupen till ett läge 5 cm ovanför kardia (bild
7.7). Sonden ansluts till ett bärbart digitalt
minne som registrerar pH-värdet i matstrupen
var 4:e sekund. Under mätperioden noterar
patienten sina besvär, måltider, sängtider,
eventuell rökning m.m. Mätresultaten presen-
teras i form av en dygnskurva. Refluxepisoder-
nas frekvens, sammanlagda duration m.m. ana-
lyseras, och mätresultaten jämförs sedan med
patientens symtomprotokoll.
pH-mätning med Bravometoden (SynMed Medi-
cinteknik AB, Sverige) är ett bra alternativ till
dygnsmätning av pH via nasoesofagal sond. En
pH-kapsel appliceras i esofagusväggen 5 cm
ovanför kardia i samband med skopi. Kapseln
sänder radiosignaler till en extern mottagare
under två dygn och lossnar från väggen efter
ungefär en vecka. Metoden gör det möjligt för
patienten att äta och röra sig fritt i sin normala
omgivning. Praktiskt taget inga obehag upplevs
under mätperioden.
Impedansmätning i distala esofagus visar om
vätska passerar från ventrikeln till esofagus.
M e t o d e n är av intresse vid misstanke om re-
flux av icke-surt ventrikelinnehåll.
Scintigrafi används för att registrera matstru-
pens transportfunktion vid motorikrubbningar
och för att kartlägga gastroesofageal reflux.
Tekniken kan även användas för att studera
J 283 7. Hypofarynx, esofagus
aspiration vid refluxsjukdom samt ger möjlig-
het till kvantifiering vid felsväljning.
Andra radionuklidmetoder, t.ex. P E T (posi-
tronemissionstomografi), kommer sannolikt
i framtiden att ytterligare skärpa vår dia-
gnostiska säkerhet.
Endoskopi
Den endoskopiska undersökningen är en vik-
tig diagnostisk och terapeutisk åtgärd vid
många sjukliga tillstånd i såväl hypofarynx som
esofagus. I hypofarynx används rigida (stela)
instrument, medan esofagus undersöks med
såväl rigid som flexibel teknik (bild 7.8 och
7.9). Metoderna är således komplementära och
metodvalet beror på ingreppets indikation. Så
är t.ex. flexibel teknik mindre lämplig vid
främmande kropp i matstrupen medan stel
esofagoskopi är "the method of choice". För
bedömning av funktionella tillstånd i esofagus
är däremot den flexibla tekniken vida överläg-
sen den rigida. Orsaken till att den flexibla tek-
niken inte används i hypofarynx är att endo-
skopisk luftinsufflation inte ger vidgning av
lumen, som man tack vare den övre och nedre
esofagussfinktern erhåller i matstrupen.
Den diagnostiska endoskopin ger oss möjlig-
het att inspektera, palpera samt erhålla material
för odling och cytologisk och histopatologisk
diagnostik. I matstrupen kan s.k. vitalfärgning
med toluidinblått användas som hjälpmedel för
att erhålla representativa biopsier. Toluidin-
blått har hög affinitet till sura substanser och
därmed en ökad bindning till områden med
t.ex. ökad DNA-halt, som i premaligna och ma-
ligna förändringar. Dilatationer av förträng-
ningar kan göras i samband med den endosko-
piska undersökningen, och bild 7.10 och 7.11
visar exempel på använda instrumentarier.
Flexibel teknik används med fördel ambula-
toriskt i lokalanestesi. M a n måste emellertid
vara medveten om att hypofarynx och den cer-
vikala delen av matstrupen då passeras blint,
vilket innebär risk för att sjukliga tillstånd på
denna nivå kan förbli oupptäckta.
Den rigida endoskopin utförs i narkos och
innebär vanligen att patienten är inneliggande
på sjukhus.
284 7. Hypofarynx, esofagus
Klinik
Missbildningar och
utvecklingsstörningar
Esofagusatresi och
trakeoesofageal fistel
Esofagusatresi med eller utan fistelförbindelse
till trakea är ett alarmerande tillstånd hos en
nyfödd och knappast förenligt med fortsatt liv
om inte tidig och korrekt diagnos ställs. Eso-
fagusatresi förekommer i en frekvens av 3 fall
per 10000 födda. Hälften av dessa barn har
multipla missbildningar.
Olika typer av9 atresi av esofagus och med
fistel till trakea finns beskrivna (bild 7.12). Den
vanligaste anomalin är när övre esofagus slutar
blint och nedre esofagus är ansluten till trakea.
Denna typ av missbildning förekommer hos
80 % av fallen. Atresi utan fistel ses hos 8 %.
Andra ovanligare typer av missbildningar är
Faktaruta 7.1. Esofagusatresi.
• Barnet föds underviktigt och har ofta multipla missbildningar.
• Barnet dreglar och får dyspnéattacker på grund av aspiration
när det försöker svälja.
• Det är viktigt med snabb diagnos med röntgen, parenteral
nutrition och remiss till barnkirurg.
Bild 7.12. Olika former av esofagusatresi hos nyfödd.
A: Vid röntgenundersökning slutar kontrasten blint.
Gas i ventrikel och tarmar. B: Kontrasten slutar blint.
Ingen luft i ventrikel och tarmar. C: Kontrastsväljning
ger bronkografisk bild.
när övre esofagus mynnar i trakea eller när så-
väl nedre som övre esofagus har förbindelse
med luftvägen.
Barn med esofagusatresi är underviktiga och
dreglar när de föds. De har bronkiella symtom
på grund av aspiration av antingen saliv eller
mjölk eller, om nedre matstrupsdelen mynnar
i trakea, av magsaft. Barn med distal esofago-
bronkiell fistel fyller mag-tarmkanalen med
luft, vilket leder till uttalad abdominell disten-
sion och minskad diafragmarörlighet, vilket i
sin tur gör att barnet kan bli dyspnoiskt.
Preliminär diagnos ställs om en nutritions-
sond inte kan fas att passera till ventrikeln. Den
slutliga diagnosen erhålls med röntgen (bild
7.13). Vid övre fistel får man en bronkografibild
då barnet sväljer kontrastmedlet. Det finns ing-
en luft i ventrikel eller tarmar. Vid nedre fistel
finns det rikligt med gas i mag-tarmkanalen,
och kontrasten slutar blint i den övre esofagus-
delen. I de fall då ingen fistel finns och där de
bägge esofagusändarna inte har kontakt saknas
gas i gastrointestinalkanalen, och den nedsval-
da kontrastvätskan slutar blint.
Bild 7.13. Nyfött barn med esofagusatresi.
Kontrasten slutar blint i en säckliknande ut-
vidgning. "Spill over" till trakea ger en bronko-
grafisk bild. Gas i ventrikel och tarmar talar för
att den distala esofagusänden mynnar i trakea.

Barnet ges parenteral nutrition och far kom-
ma till barnkirurgisk klinik, där det läggs i ku-
vös med höjd huvudända. Vid infektionstecken
ges antibiotikaterapi. Det proximala esofagus-
segmentet dräneras. Det kirurgiska ingreppet
syftar till resektion av fisteln och end-to-end-
anastomos av esofagusstumparna. Om mat-
strupsändarna ligger för långt ifrån varandra
dras ventrikeln upp till den proximala esofa-
gusstumpen och ansluts till denna. De senkom-
plikationer som kan uppstå är esofagit och
striktur på grund av gastroesofageal reflux.
Främmande kroppar
Orsaken till att främmande kroppar fastnar i
matstrupen är antingen att omfånget på det
nedsvalda är för stort för något av esofagus tre
trånga passageställen (bild 7.14) eller att mus-
keltransporten tillfälligt hakat u p p sig. Mera
sällan fastnar främmande kroppar på grund av
striktur eller cancer i esofagus.
Främmande kroppar i esofagus som föranle-
der läkarbesök är vanligast hos människor i
medelåldern och är i regel en engångsförete-
else i en människas liv. Barn och utvecklings-
störda sväljer ibland fasta föremål som leksa-
ker, skedar och mynt. Hos äldre förorsakas
J 285 7. Hypofarynx, esofagus
stoppet vanligen av köttbitar eller annan fast
mat. Människor i alla åldrar kan drabbas av att
vassa fiskben från t.ex. torsk, lax eller gädda
fastnar i matstrupen. N ä r stoppet sitter i övre
matstrupsmunnen kan patienten nivåbestäm-
ma läget till krikoidringshöjd. Om patienten
pekar att stoppet sitter i jugulumhöjd kan den
främmande kroppen vara belägen var som
helst i esofagus. Patienten känner smärta vid
sväljning. Vid totalstopp kan han eller hon inte
ens svälja saliv. En större bolus som spänner ut
esofagusväggen kan ge bröstsmärtor även om
patienten inte ens sväljer. Diagnosen ställs på
den typiska anamnesen, dvs. på att dysfagin
uppstått i samband med måltid, och med kon-
traströntgen. Även om röntgen ibland är falskt
negativ bör den utföras för att kartlägga eso-
fagus utseende inför skopi, som ska göras om
dysfagin kvarstår.
Patienter med främmande kropp i matstru-
pen, corpus alienum esofagi, är akutfall som
ska handläggas av öron-, näs- och halsläkare.
Många gånger sker spontanavgång under vän-
tetiden på röntgen eller i samband med rönt-
genundersökningen. Annars ska esofagoskopi
och extraktion göras så snart som möjligt, i
synnerhet om det gäller vassa ben.
Faktaruta 7.2. Främmande kroppar.
• Anamnesen ärtypisk med stoppkänsla
i samband med födointag.
• Vid totalstopp går det inte ens att svälja
saliv.
• Många främmande kroppar avgår spontant
i samband med kontraströntgen eller under
narkos vid skopin.
• Skopera vid positiv anamnes, även om
röntgen är negativ.
• Vassa föremål, t.ex. fiskben, får inte "ligga
till sig" över natten eller helgen på grund
av perforationsrisken.
• Skopi bör göras med rakt instrument och
i fullnarkos.
• Uteslut malignitet som orsak till esofagus-
obstruktionen.
286 7. Hypofarynx, esofagus
Läkemedelsskador
Kapslar och tabletter som sväljs utan vatten kan
fastna i esofagus och ge upphov till sårbildning
och efterföljande striktur om läkemedlet har en
lokalirriterande effekt. Den vanligaste lokalisa-
tionen är i distala esofagus, strax ovanför kar-
dia. Detta gäller speciellt acetylsalicylsyra, som
omvandlas till salicylsyra efter ett tag. Skador
kan också åstadkommas av kaliumtabletter, vis-
sa antibiotika m.m. I det akuta skedet ger eso-
fagusskadan upphov till retrosternala smärtor,
som inte sällan misstolkas som angina pectoris,
ibland till och med som hjärtinfarkt (bild 7.15).
Om kapslar sväljs utan vatten fastnar de på fris-
ka individer i mer än hälften av fallen och i vart
fjärde fall om man svalt en tablett utan vatten.
Till patienter med hiatushernia eller esofagus-
striktur ska om möjligt endast flytande medici-
ner förskrivas.
Bild 7.15. En tablett har fastnat i nedersta delen av matstru-
pen hos en 55-årig kvinna som blev inlagd för infarktobser-
vation på grund av svåra bröstsmärtor. Kontrastpelaren
ovanför tabletten visar en atonisk esofagus.
Faktaruta 7.3. Läkemedelsskador.
• Se till att tabletter och kapslar alltid ges tillsammans
med vätska.
• Sår och efterföljande strikturbildning ovanför kar-
diasfinktern är oftast orsakade av tabletter eller
kapslar som fastnat.
• En lokal tablettskada kan ge svåra retrosternala
bröstsmärtor.
Esofagusperforation
Vid esofagoskopi finns alltid risk för perfora-
tion, vare sig ingreppet utförs i diagnostiskt
eller terapeutiskt syfte, i synnerhet när de raka,
icke-flexibla skopen används. Perforation till
mediastinum är ett livshotande tillstånd, och
därför bör skopirisken bedömas i varje enskilt
fall och ställas mot eventuella terapeutiska och
diagnostiska vinster. Vid diagnostisk endosko-
pi av hypofarynx och övre esofagus är rakt in-
strument att föredra. Då är perforationsrisken
runt 0,1 %. Vid dilatationsbehandling av strik-
turer med rakt esofagoskop eller vid avlägs-
nande av främmande kroppar ökar risken för
skada till omkring 1 %. N ä r den diagnostiska
skopin omfattar mellersta och nedre delen av
esofagus bör som regel fiberendoskop använ-
das, och perforationsrisken är då endast o m -
kring 0,5 %. Med rakt esofagoskop uppträder
perforationsskadan i regel i den nedre tredje-
delen av esofagus. Ett flexibelt esofagoskop ger
skador i företrädesvis sinus piriformis och
matstrupens övre tredjedel. För att undvika
iatrogena esofagusskador bör en preoperativ
röntgenutredning göras. Speciellt viktigt är
detta vid misstanke om Zenkerdivertikel, can-
cer, striktur eller hiatusbråck.
Andra ovanliga orsaker till esofagusperfora-
tion är vassa främmande kroppar som blivit
liggande odiagnostiserade i flera dagar eller
spontanruptur av distala esofagus i samband
med kräkningar (Boerhaaves syndrom).
H u v u d s y m t o m e t vid esofagusperforation är
svår smärta som, beroende på perforationens
läge, är lokaliserad antingen till halsen, retro-
sternalt eller till epigastriet med utstrålning
mot ryggen. På grund av pleuritretning har pa-
tienten svårt att dra djupa andetag. Andnings-

Faktaruta 7.4. Esofagusperforation.
• Esofagusperforationer är i flertalet fall iatrogena.
• Föratt undvika iatrogena esofagusskador bör röntgen-
utredning göras före skopi.
• Typiska symtom är svår bröstsmärta, pleuritretning,
prechock, subkutant emfysem.
• Vid minsta misstanke om perforation krävs snabb
röntgenundersökning med vattenlöslig kontrast.
svårigheter kan också uppstå på grund av
pneumotorax. Subkutant och mediastinalt em-
fysem är vanligt, i synnerhet vid perforation på
halsen och i övre esofagus. Patienten hamnar
snabbt i ett chockliknande tillstånd med kall-
svettighet, snabb puls, fallande blodtryck och
feber. SR och antal vita blodkroppar stiger. Vid
misstanke om perforation utförs röntgen med
vattenlöslig, icke-hyperton kontrast.
Behandlingen är antingen kirurgisk med su-
tur, dränage och antibiotika eller konservativ
med esofagusdränage via nasoesofageal sond,
parenteral nutrition och antibiotika. Äldre
människor med mindre perforationer behand-
las ofta konservativt. Vid såväl kirurgisk som
konservativ terapi gäller att ju senare behand-
lingen sätts in, desto sämre är prognosen.
Lut- och syraskador
Patienter som accidentellt eller i suicidalsyfte
förtärt främmande ämnen utgör ett komplice-
rat kliniskt problem och är akuta sjukhusfall.
Möjligheten att eliminera eller reducera ver-
kan av det frätande ämnet är begränsad, och
profylax är därför av största betydelse.
Lut, som orsakar betydligt allvarligare ska-
dor än syra, kan ge skador i orofarynx, esofa-
gus och ventrikel. Alkali bildar föreningar med
proteiner och lipider under bildning av pro-
teinater och såpliknande föreningar, vilket ger
djupa vävnadsskador med kollikvationsnekro-
ser. Syror föreligger oftast i flytande form och
passerar därför snabbt esofagus ned till ventri-
keln, där de kan åstadkomma skador. Esofa-
gusskador uppträder hos enbart 20 % av dem
som druckit syra. Avsaknad av slemhinneska-
dor i orofarynx utesluter inte skador längre
ned.
J 287 7. Hypofarynx, esofagus
Frätskador på läppar och i orofarynx ser grå-
vita och ödematösa ut. Risk finns för epiglot-
tis- och larynxödem. Vid tecken på andnings-
hinder måste trakeotomi utföras. Esofagusper-
foration ska misstänkas om patienten har svåra
bröstsmärtor och dyspné. G e n o m resorption i
gastrointestinalkanalen finns risk för cirkula-
tionssvikt, metabolisk alkalos samt lever- och
njurpåverkan, det senare speciellt vid syraska-
dor då urinen bör alkaliseras för att hemoglo-
binutfällning i njurtubuli ska undvikas. Efter
några veckor till månader kan esofagusstriktur
utvecklas. Risken för esofaguscancer några de-
cennier senare är förhöjd hos dessa patienter.
Ventrikelskrumpning och pylorusstenos kan
uppträda sent i förloppet.
Skador orsakade av maskindiskmedel är re-
lativt vanliga hos barn och utgör cirka 10 % av
alla kemiska skador. G e n o m sitt höga pH kan
diskmedel ge upphov till frätskador i munhåla,
svalg och matstrupe. Dessutom föreligger risk
för utveckling av högt andningshinder på
grund av slemhinnesvullnad i larynxingången.
Inläggning och övervakning rekommenderas.
Behandling
• I det omedelbara skedet ges 1-2 glas av nå-
gon dryck, gärna mjölk.
• Kräkningsprovokation är kontraindicerad.
• Vid starka syraskador aspireras ventrikel-
innehållet via mjuk duodenalsond inom 90
minuter efter syraintaget, varefter ventrikeln
försiktigt spolas med kallt vatten eller kall
mjölk. Novalucol eller Novaluzid deponeras
i ventrikeln (OBS! ej bikarbonat som kan ge
gasutveckling med perforationsrisk som
följd).
• Patienten ska snarast föras till öron-, näs-
och hals- eller kirurgklinik. Patienter med
Faktaruta 7.5. Lut- och syraskador.
• Avsaknad av skador i orofarynxslemhinnan utesluter
inte skador längre ned.
• Risk finns för epiglottis- och larynxödem.
Trakeotomiberedskap!
• Avsaknad av symtom från esofagus i tidigt skede ute-
sluter inte esofagusskada.
• Syraskador kan ge metabolisk alkalos samt lever- och
njurpåverkan.
J 2 8 8 7. Hypofarynx, esofagus

svåra symtom ska vårdas på intensivvårds-

avdelning, där cirkulationssvikt och njur-
påverkan behandlas.
• Patienten observeras noggrant med avse-
ende på larynxödem samt esofagus- och ven-
trikelperforation.
• I svåra fall ges smärtlindring med opiater.
• T i d i g vätskebehandling ges för korrektion
av metabola rubbningar.
• Esofagoskopi utförs inom 12-24 timmar för
att kartlägga utbredningen av skadan och för
placering av ventrikelsond. Observera att
avsaknad av symtom från matstrupen i tidigt
skede inte utesluter esofagusskada.
• Antibiotika ges på sedvanliga indikationer.
Vid larynxödem kan 2 mg prednisolon per kg
kroppsvikt och dygn vara befogat. Säkra be-
lägg för steroidterapi i strikturförebyggande
syfte saknas. Vid perforationsrisk är steroid-
terapi kontraindicerad.

Giftinformationscentralen kontaktas för råd-

givning på telefon 08-33 12 31.

Maligna tumörer
Esofaguscancer
Esofaguscancer är den vanligaste tumörfor-
men inom öron-, näs- och halsområdet. Inci-
densen i Sverige är 3 fall per 100000 invånare
och år. I norra Kina är incidensen 100-300 fall,
förmodligen beroende på en nitrosaminrik föda.
Predisponerande faktorer i Europa är exces-
sivt alkoholintag i kombination med tobaks-
rökning. Andra indirekt bidragande orsaker är
lutskador och tömningshinder som strikturer
och achalasia cardiae, vilka ger ökad risk för
skivepitelcancer. Inflammatoriska skador vid
reflux och intestinal metaplasi vid Barretts
esofagus ökar risken för adenokarcinom. Skiv-
epitelcancer dominerar i mellersta och översta
delen av esofagus, medan adenokarcinomet är
vanligast distalt. Hälften av alla tumörer ses i
mellersta esofagus.
Esofaguscancer är tre gånger vanligare hos
män än hos kvinnor. De flesta som insjuknar är
över 70 år. Det vanligaste debutsymtomet är
dysfagi följt av avmagring, rekurrenspares el-
Bild 7.16. Skivepitelcancer i distala esofagus med vallarta-
de kanter kraniellt och kaudalt. Slemhinnan är oregelbun-
den och förträngd inom ett 5 cm långt område.
ler lymfkörtelmetastas på halsen. Dysfagi, som
uppträder när tre fjärdedelar av cirkumferen-
sen afficierats eller då den nedsvalda tuggan
inte förmått vidga lumen mer än 10 mm, kom-
mer sent i förloppet beroende på att tumören i
första hand utbreder sig i kaudo-kranial rikt-
ning. Prognosen är dålig eftersom cancern
snabbt sprider sig till det rikligt utvecklade
lymfkörtelsystemet r u n t esofagusväggen och
därifrån med venavflödet till mediastinum och
lever. 90 % av dem som inte kan behandlas ra-
dikalt avlider inom ett år. Vid radikal excision
är treårsöverlevnaden cirka 40 %.
Röntgenundersökning ska alltid utföras på pa-
tienter med dysfagi och avmagring (bild 7.16).
Vid tumörmisstanke görs endoskopi, även om
röntgen varit negativ, samt biopsi. Rak endo-

Faktaruta 7.6. Esofaguscancer.
• Vanligast hos äldre män med alkohol- och
tobaksmissbruk.
• Symtomdebuten, med dysfagi, avmagring, rekur-
renspares eller lymfkörtelmetastas på halsen,
kommer sent i sjukdomsförloppet.
• Prognosen är dålig på grund av tidig metastasering
till mediastinum och lever.
skopi i fullnarkos är att föredra när förändring-
arna finns i de proximala två tredjedelarna av
esofagus, eftersom ordentliga biopsier då kan
erhållas. I distala esofagus ger flexibel fiber-
endoskopiutrustning säkrare diagnostik, i syn-
nerhet när cancern emanerar från ventrikeln.
För uteslutande av metastaser görs lungrönt-
gen, datortomografi av mediastinum och lever
samt eventuellt magnetisk resonanstomografi.
Behandlingen av icke-metastaserande can-
cer syftar till radikal excision efter preoperativ
strålbehandling. Preoperativ behandling för att
förbättra patientens nutritionsstatus är i regel
nödvändig och minskar avsevärt operations-
mortaliteten och risken för komplikationer.
Om tumören spridit sig ges ofta palliativ strål-
behandling eller cytostatika. Om dysfagin är
uttalad och ger salivretention med hosta och
aspiration kan en endoprotes placeras i tumör-
området efter föregående dilatation, eller så
görs en endoskopisk laserexcision av tumör-
massorna. En annan kirurgisk metod är att dra
u p p kolon eller ventrikeln u n d e r sternum till
hypofarynx. Om inte dessa ingrepp är möjliga
läggs en nutritionssond in via gastro- eller
jejunostomi.
Kaposis sarkom
Kaposis sarkom är en kärlrik tumör som enbart
ses vid immunbristsjukdomar, främst då aids.
Predilektionsstället för Kaposis sarkom är h u d -
kostymen, mun-, svalg- och matstrupsslem-
hinnan samt gastrointestinalkanalen. I mat-
strupen påträffas druvklaseformade föränd-
ringar, som för den ovane betraktaren möjligtvis
skulle kunna förväxlas med varicer.
J 289 7. Hypofarynx, esofagus
Faktaruta 7.7. Hypofarynxcancer.
• Hypofarynxcancern upptäcks i regel sent.
• Debuterar med öronsmärta eller skavningskänsla
i hypofarynxregionen.
• Förstorade halslymfkörtlar uppträder tidigt.
• Dysfagi och avmagring är sena tecken.
Hypofarynxcancer
Hypofarynxcancern är praktiskt taget alltid
en skivepitelcancer med predilektionsställen
i sinus piriformis (i mer än hälften av fallen),
postkrikoidalt och på bakre farynxväggen.
Cancern metastaserar till halslymfkörtlar,
mediastinum och paratrakealt. Cancern debu-
terar symtomatiskt, i regel med otalgi och för-
storade halslymfkörtlar. Dysfoni kan uppträda
beroende på inväxt i n. recurrens eller i larynx.
Obehag eller smärta vid sväljning är också
vanligt, medan dysfagi är ett sent symtom som
kommer i samband med avmagring. Etiologis-
ka faktorer är kombinationen av tobaksrökning
och alkoholmissbruk. Postkrikoidalt belägen
cancer anses ha ett samband med sideropen
anemi och Plummer-Vinsons syndrom. Fall
har också beskrivits som fått strålbehandling
mot halsen cirka 20 år tidigare.
Diagnosen ställs med larynxspegel, hypofa-
ryngoskopi med biopsi, kontraströntgen och
MR-undersökning. En tredjedel av patienter-
na är intraktabla vid upptäckten. För resten
blir det aktuellt med strålbehandling och even-
tuellt faryngo-laryngo-esofagektomi. Femårs-
överlevnaden ligger r u n t 15 % för radioterapi
och 30 % sammantaget för alla olika former av
behandling.
Funktionella
rubbningar
Refluxsjukdom/hiatushernia
Under vissa betingelser kan alla människor ha
reflux. De som skottar snö, gräver i jorden eller
springer efter en buss direkt efter en kraftig
måltid brukar märka att mat eller sur vätska
kan komma u p p i munnen. För att kallas re-
fluxsjukdom bör refluxen ge upphov till en
J 290 7. Hypofarynx, esofagus
Bild 7.17. Schematisk bild av normal hiatusfunktion (A).
B: Hiatushernia, s.k. typ l-bråck. C: Paraesofagealt hernia, typ ll-bråck. D: Typ lll-bråck,
kombination av I och II. E: Typ IV-bråck.
skada på esofagusslemhinnan (esofagit eller
striktur) eller ge besvärande symtom. Cirka
5 % av en medelålders svensk population lider
mer eller mindre kroniskt av refluxsjukdom.
I de flesta fall är ett hiatushernia förutsättning-
en för reflux. Den vanligaste formen av hiatus-
hernia benämns typ I (bild 7.17). N e d r e eso-
fagussfinktern glider upp i torax och reponeras
i stående. Det paraesofageala bråcket (typ II),
som förekommer hos mindre än 10% av alla
patienter med hiatusbråck, har som mest fram-
trädande symtom smärtor i bröstet eller epi-
gastriet. Risk för distorsion och inklämning
finns, och därför tillämpas vidare opera-
tionsindikationer än för andra herniaformer.
Hiatushernior av typ I och II ger förutom
refluxbesvär i regel mekaniska besvär i form
av dysfagi eller smärtor. Små hiatushernior
av glidtyp ger ofta mer besvär än lite större
irreponibla hernior. Det förekommer dock av
och till att hiatusherniat inte ger symtom.
Uppkomstmekanism. Reflux kan uppkomma på
olika sätt:
• Vid gastral hypersekretion och starka ven-
trikelkontraktioner mot stängd pylorus, då
trycket i ventrikeln överstiger kardiatrycket.
Denna form av reflux u p p t r ä d e r hos män-
niskor med benägenhet för gastrit- och ulcus-
problem.
• Hos friska människor när ventrikeln fylls
u p p med mer än 500 ml. His vinkel blir då
uträtad, så att kardiasfinkterns funktion som
envägsventil delvis upphör.
• N ä r kardiasfinktern är belägen i torax vid
hiatushernia och hos spädbarn under 6 må-
naders ålder. Kardia fungerar då inte som en
envägsventil, och krystning, framåtböjning,
lågläge, stora måltider och ökat buktryck vid
tunga lyft främjar reflux. I samband med
kräkning kontraheras den längsgående eso-
fagusmuskulaturen och d r a r u p p nedre sfink-
tern i torax - ett slags fysiologisk herniering.
De symtom som patienter med reflux/hiatus-
hernia vanligen besväras av är halsbränna, sura
uppstötningar, esofageal intermittent dysfagi,
bröstsmärtor och globusbesvär i jugulumhöjd,
hosta, felsväljningstendens och heshet.
Diagnostiken är beroende av vilka åtgärder man
tänkt sätta in och om allvarligare komplikatio-
ner som striktur, tumör eller blödning miss-
Faktaruta 7.8. Refluxsjukdom/hiatushernia.
• Vanligaste symtomet är bröstsmärtor, vilket 8 0 %
av patienterna brukar ha.
» Bronkitbesvär, globussymtom och intermittent
esofageal dysfagi ärvanligare än halsbränna och
sura uppstötningar.
» Felsväljningstendens och heshet kan bero på
hiatusherniering.
» På den typiska anamnesen kan i första hand anti-
refluxterapi försökas. Blir patienten besvärsfri krävs
inga fler undersökningar.
»Intermittent esofageal dysfagi utan viktminskning
är inte indikation för skopi eller röntgen.
»Vid remiss för esofagusröntgen: Fråga efter hiatus-
hernia och reflux för att röntgenologen ska utföra
undersökningen med patienten liggande. En negativ
röntgen i stående ställning utesluter inte hernia.
tänks. En noggrann anamnes säger ofta mer än
många undersöknignar. Den enklaste formen
av diagnostik är behandling ex juvantibus, dvs.
man riktar behandlingen mot den tilltänkta re-
fluxen och ser om besvären försvinner. Fram-
för allt är detta tillämpbart vid kort sjukdoms-
anamnes.
En rad diagnostiska hjälpmedel finns ut-
vecklade för att påvisa refluxsjukdom. Flera av
undersökningsmetoderna används endast i ut-
redningssyfte inför antirefluxkirurgi eller när
differentialdiagnostiken är knepig.
• Endoskopi används för att bedöma slemhin-
neskadans utbredning, för att ta biopsier och
för att konstatera att hiatusherniering före-
ligger. I samband med endoskopin finns ock-
så möjligheter att dilatera en striktur.
• Röntgen kan avslöja såväl organiska som
funktionella rubbningar. Det är viktigt att på
remissen fråga efter hiatushernia, reflux,
hiatusvidd och tömningsförmåga i liggande
ställning (bild 7.18). Begär man enbart esofa-
gusröntgen görs undersökningen i stående,
och hernia-refluxsjukdom förbises då i
regel.
Bild 7.18. En del av magsäcken har glidit upp genom hiatus-
kanalen och bildat ett glidbråckovanförvilket ses den s.k.
Schatzkis ring. Ovanför denna ring syns den vidgade ne-
dersta delen av matstrupen, ampulla esophagei.
• Esofagusmanometri kombinerad med p H -
mätning kan svara på frågan om hiatus och
kardia håller tätt vid buktrycksbelastningar
och om motorik och tömning sker på nor-
malt sätt.
• Syraperfusionstest används för att undersöka
om halsbränna eller bröstsmärtor kan kom-
ma från matstrupen.
• Intravenöst edrofoniumtest kan ge svar på
om dysfagi eller bröstsmärtor har en eso-
fagusmuskulär orsak.
• 24-timmars pH-registrering i esofagus är ett
test på hur ofta sur reflux förekommer dag-
tid och under sömn.
Behandling. Väsentligt är att förklara varför
patienten har globusbesvär, intermittent dys-
fagi och bröstsmärtor. Osäkerhet om varifrån
symtom kommer förstärker ofta symtomupp-
levelsen. De flesta refluxpatienter kan be-
handlas konservativt. De enklaste och effek-
tivaste åtgärderna är dock svårast att få patien-
ten att genomföra:
• Viktreduktion.
• Sluta med kaffe, snus, cigaretter och tablet-
ter som innehåller acetylsalicylsyra.
• Äta en mindre syrabildande kost (undvika
kött, bröd, rökt och stekt mat).
• Undvika att äta senare än tre timmar före
sänggåendet.
• Träna bukmuskulaturen genom att göra sit-
ups med böjda knän.
• Ställa upp sängens huvudända 10 cm till nat-
ten (inga extra kuddar).
Ofta behöver patienten dessutom någon av föl-
jande mediciner:
• Protonpumpshämmare. Ger effektiv syra-
sekretionshämning.
• Gaviscon en halvtimme efter måltider och
innan sänggåendet. Minskar refluxtenden-
sen.
• Antacida. Neutraliserar syra men måste tas
en gång i timmen för full effekt.
• H2-receptorblockerare och protonpumps-
hämmare. Minskar syrasekretionen.
• Cisaprid (numera endast licenspreparat).
Påskyndar ventrikeltömning och tunntarms-
passage. En tom mage ger inte reflux.
J 292 7. Hypofarynx, esofagus

Om konservativ och medicinsk behandlig inte är

tillfyllest återstår antirefluxkirurgi. Speciellt är
det indicerat om patienten har mekaniska besvär
av sitt hiatushernia, även om reflux inte förelig-
ger. Vid komplikationer med strikturtendens,
blödande sår, precancerösa förändringar, Barretts
esofagus och paraesofageala hernior väljs i regel
kirurgi. Gemensamt för de flesta operationsme-
toder är att nedre esofagussfinkterns funktion
som envägsventil återställs. Detta har till följd att
halsbränna och uppstötningar försvinner. Dess-
utom elimineras de flesta dysfagiproblem, bröst-
smärtor samt bronkitbesvär. Esofagiten läker ut,
och till och med strikturer brukar försvinna.
Orsaken till strikturer i distala esofagus är
inte enbart patologisk gastroesofageal reflux.
Patienter med reflux brukar ha motorikstör-
ningar i distala esofagus och intermittent dys-
fagi. Ibland fastnar därför esofagusulcerogena
tabletter eller kapslar, som kan åstadkomma
sårbildning och senare strikturer under syrans
inflytande. Strikturer på gamla och sköra pa-
tienter behandlas i regel med ballongdilatation
och efterföljande medicinsk behandling med Bild 7.19. Röntgenbild på patient med hiatushernia och Bar-
protonpumpshämmare. Om ingen kirurgisk retts esofagus, där cylinderepitel växer upp i esofagus och
kontraindikation föreligger bör hos yngre indi- ibland kan ge upphov till canceromvandling. I övergången
mellan skivepitel och cylinderepitel finns en striktur, som
vider i första hand antirefluxkirurgi tillgripas.
medför konstant dysfagi för patienten.
Större hematemeser på grund av esofagit är
inte vanligt. Däremot kan kraftiga blödningar
förekomma i sår som uppstår hos herniapatien-
ter med gastroesofageal prolaps, Barretts ulcus
eller hos patienter med Mallory-Weiss rifter.
Ofta har patienten intagit någon form av acetyl-
Motorikrubbningar
salicylsyra senaste veckan innan blödningen. Motilitetsstörningar i esofagus indelas i pri-
mära och sekundära. De primära engagerar
enbart esofagus. Vanligast är achalasia cardiae,
Barretts esofagus och de som u p p k o m m e r i samband med hia-
Patienter med Barretts esofagus har en cylin- tusherniering. Vid sekundära motilitetsstör-
dercellsmetaplasi som ersätter esofagusepite- ningar är manifestationen i esofagus enbart en
let i distala esofagus. Dessa patienter söker i delbild i någon systemsjukdom.
regel när de fått en striktur i proximala delen
av epitelförändringen med dysfagi som följd
(bild 7.19). De har en uttalad gastroesofageal Primära motorikrubbningar
reflux men brukar inte känna av halsbränna
sedan metaplasin väl uppkommit. Malignitets- Achalasia cardiae
risken rapporteras ligga mellan 10 och 3 0 % En på 300000 personer insjuknar årligen i acha-
hos personer med intestinal metaplasi, och lasia cardiae. Symtomdebut med intermittent
antirefluxkirurgi eller täta kontroller med en- esofageal dysfagi ses oftast i 15-30-årsåldern
doskopi är därför att rekommendera. men kan förekomma från tidigaste skolåldern

till övre medelåldern, lika ofta hos bägge könen.
Propulsiv peristaltik saknas i hela esofagus, och
nedre sfinktern vidgas ofullständigt vid födo-
passagen. Degenerationstecken uppträder i nuc-
leus ambiguus, dorsala vaguskärnan och de eso-
fageala vagusgrenarna. Med tiden vidgas mat-
strupen, muskellagren ersätts av bindväv och
Auerbachs och Meissners plexus degenererar.
Föda retineras i den vidgade matstrupen,
patienten magrar och risk för aspiration och
lungkomplikationer föreligger. Svåra kramp-
liknande smärtor retrosternalt är vanliga.
Diagnosen ställs med ledning av anamnes,
röntgen (bild 7.20), endoskopi och tryckmät-
ning. Genom subkutan injektion av karba-
kolinklorid erhålls intraluminal tryckstegring
och provokation av den retrosternala värk som
akalasipatienter kan ha. I genomsnitt dröjer det
fyra år innan en akalasipatient får en korrekt
diagnos. Speciellt tragiskt är det för tonårsflick-
or med akalasi som länge går misstolkade som
anorexia nervösa- eller bulimia nervosa-fall.
Behandlingen brukar ske antingen med bal-
7. Hypofarynx, esofagus 293
1
longdilatation av nedre sfinktern i röntgen-
genomlysning eller med lång myotomi av dis-
tala esofagusmuskulaturen (Hellers myotomi),
ofta i kombination med fundoplikation för att
undvika reflux. Båda behandlingsformerna ger
symtomlindring hos 80 % av fallen.
Diffus e s o f a g u s s p a s m
Diffus esofagusspasm är ett ovanligt tillstånd
som innebär svåra retrosternala krampsmärtor
som kan komma oberoende av måltider. Kram-
perna kan iakttas på röntgen och med mano-
metri. Antikolinergika eller nitroglycerinprepa-
rat ges symtomatiskt. Etiologin är i regel okänd.
Sekundära motorikrubbningar
Sekundära motorikrubbningar kan uppstå vid
central och perifer nervpåverkan och ses van-
ligen inom nasofarynx. Patienter med stroke,
pseudobulbär paralys, amyotrofisk lateralskle-
ros, multipel skleros och Parkinsons sjukdom

Faktaruta 7.9. Achalasia cardiae.

• Debuterar ofta i tonåren och misstolkas lätt som anorexi eller bulimi
eftersom patienten måste kräkas för att få bort stoppkänslan.
• Fyllnadskänsla i bröstet vid måltider.
• Krampartade bröstsmärtor inte ovanliga. Kan hävas med nitroglycerin.
• Esofagusmanometri visar typisk aperistaltik i hela esofagus och högt
Bild 7.20. Achalasia cardiae. Kraftigt
kardiatryck.
dilaterad matstrupe. Långsam passage
• Röntgen visar vidgning av corpus esofagi med retention av kontrast
genom nedre sfinkterregionen, som
och en fågelnäbbsliknande avslutning i kardia mot ventrikeln.
inte vidgar sig normalt (A). Kardia- och
• Hos äldre är differentialdiagnostiken gentemot kardiacancer viktig
ventrikelcancer med prestenotisk dila-
(bild 7.20).
tation av esofagus, som lätt kan miss-
tolkas som akalasi (B).
294 7. Hypofarynx, esofagus
Faktaruta 7.10. Orofaryngeala motorikrubbningar.
• Centraineurologiska skador med orofaryngeal dysfagi
kräver logoped- och dietisthjälp.
• Vid bestående orofaryngeal dysfagi med avmagring
ska nutrition via gastrostomi övervägas.
• Krikofaryngeusmyotomi kan vara befogad vid
achalasia faryngeus.
har ofta dysfagi och svårigheter att få ned tuggan
i svalget eller att få ned maten genom övre sfink-
tern. Regurgitation, aspiration och lungkompli-
kationer är vanliga. Med nasofarynxfiberskop
iakttas slemsekretion i sinus piriformis. Om pa-
tienten får svälja grönfärgat äppelmos ses med
fiberskopet retention i hypofarynx, och penetra-
tion till larynx kan fastställas. Videofluorografisk
undersökningsteknik har såväl diagnostiska som
terapeutisk-didaktiska fördelar. Den kirurgiska
behandlingen med krikofaryngeusmyotomi kan
ibland vara framgångsrik då isolerad krikofa-
ryngeusspasm kunnat konstateras. Däremot är
ingreppet kontraindicerat vid oral dysfagi och
vid farynxpares. Vid dessa senare tillstånd an-
passas huvud- och sittställningen för att skydda
larynxingången. Patienten får konsistensanpas-
sad föda. Tillstånden kräver hjälp av logoped,
dietist och ibland också tandläkare. Nutritions-
sond eller anläggande av Witzelfistel med PEG-
teknik (perkutan endoskopisk gastrostomi) är
nödvändigt om dysfagin orsakar avmagring.
Kollagenoser
Flera kollagenoser, som sklerodermi, polymyo-
sit, dermatomyosit och lupus erythematosus,
kan ge påverkan på esofagusperistaltiken med
dysfagi som följd. Vid sklerodermi kan den glatta
muskulaturen atrofiera, lumen vidgas och peri-
staltiken försvinna,-ett tillstånd som i hög grad
liknar tidig akalasi. Ett negativt karbakolintest
talar dock för sklerodermi. Terapin inriktas på
den ofta samtidigt förekommande refluxen.
Primära myopatier
Vid primära myopatier är den tvärstrimmiga
muskulaturen afficierad, dvs. den översta tred-
jedelen av esofagus och övre esofagussfinktern.
Typexemplet är myasthenia gravis som kan ge
hög dysfagi. Drygt hälften av myastenipatien-
terna har dysfagi. Behandlingen omfattar ko-
linesterasantagonister samt eventuellt tymek-
tomi.
Metabola sjukdomar
Den metabola sjukdom som framför allt kan ge
esofaguspåverkan är diabetes mellitus. En dis-
tal motorikstörning med dysfagi beror för-
modligen på en progressiv neuropati i vagus-
området.
Zenkerdivertiklar
och andra divertiklar
Hypofarynxdivertikel (Zenkers), som före-
kommer i ett par hundra fall per år i Sverige, är
en äkta pulsionsdivertikel. Hypofarynxslem-
hinnan hernierar strax ovanför esofagusin-
gången då övre sfinktern inte öppnar sig i fas
med farynxkontraktionen. Praktiskt taget alla
patienter med Zenkerdivertikel har en hiatus-
herniering, vilket menligt påverkar den longi-
tudinella esofagusmuskulaturens funktion att
bidra till övre sfinkterns öppnande vid svälj-
ningen. De flesta patienter är över 60 år.
Patienterna känner att maten fastnar i hal-
sen. De har uppstötningar från divertikeln av
odigererad mat, ibland aspiration i lågläge med
hosta och lungkomplikationer som följd. När
divertikeln fylls vid måltider kan den framträ-
da som en svullnad på halsen, oftast på vänster
sida. N ä r divertikeln blir så stor att den för-
tränger esofagusingången (bild 7.21) börjar pa-
tienten gå ned i vikt. Diagnosen s.tälls med
Faktaruta 7.11. Zenkerdivertikel.
• Ses i regel hos patienter över 60 år.
• Hög dysfagi. Är divertikeln stor är det svårt att få
ned något i esofagus, och patienten magrar.
• Uppstötningar av odigererad föda.
• Bubblande sensation från halsen vid måltid.
• Ofta ses den fyllda divertikeln som en svullnad till
vänster på halsen.
• Hosta och luftvägskomplikationer är vanliga.
• Dysfagin elimineras helt efter kirurgi.
 J 295 7. Hypofarynx, esofagus

Bild 7.21. Schematisk bild av olika stadier av en Zenker-

divertikel. Pulsionsdivertikeln hänger över krikofaryngeus-
muskeln (B och C). I exemplet C passerar födan direkt till
divertikeln, som därmed komprimerar övre sfinktern så att
möjligheten till födointag blir minimal.

kontraströntgen (bild 7.22) och rak hypofa-

ryngoskopi i fullnarkos. Behandlingen är kir-
urgisk. Antingen görs en lasergenomskärning
endoskopiskt av divertikelkanten eller också
görs en transkutan excision av divertikeln kom- Bild 7.22. Zenker-
divertikel. Överst
binerad med krikofaryngeusmyotomi.
ses kontrast i hypo-
Divertiklar i mellersta esofagus är ovanliga farynx och sinus
och oftast symtomlösa. De är i regel av s.k. trak- piriformis, i mitten
tionstyp och uppstår när tuberkulösa fibros- divertikeln och
nedanför den
härdar fixeras till den yttre esofagusmuskula-
esofagus.
turen. Divertiklar i distala delen av esofagus är
också ovanliga och är i regel av pulsionstyp
med liknande uppkomstmekanism som Zen-
kerdivertikeln. Diagnosen ställs med röntgen
och skopi. Symtom som bröstsmärtor och dys-
fagi kan förekomma, men om de härrör från
divertikeln eller den samtidiga motorikrubb-
ningen är oklart. Behandling av själva diverti-
keln är sällan motiverad.

Plummer-Vinsons
synd rom Bild 7.23. Plummer-
Vinsonstriktur.Hypo-
Syndromet karakteriseras av ett cirkulärt farynx är dilaterad
ovanför striktur-
membran som förtränger esofagusingången i
ringen. Kontrasten
höjd med krikoidbrosket (bild 7.23), järnbrist- tvingas i en avsmal-
anemi och akylisk gastrit. Det är nästan bara nad stråle ned i eso-
kvinnor som drabbas. N u m e r a ses i Sverige få fagus. Kringkontrast-
strålen ses luft som
nyupptäckta fall. Syndromet brukar uppträda avgränsar esofagus-
efter 60-årsåldern och debuterar som sveda i väggen.
m u n n e n och svårigheter att svälja tabletter och
J 296 7. Hypofarynx, esofagus
Faktaruta 7.12. Plummer-Vinsons syndrom.
• Konstant hög dysfagi hos äldre kvinna.
• Sideropen anemi med slemhinnepåverkan inom
orofarynx. Kräver järnsubstitution.
• Den cirkulära submukösa strikturen i höjd med
m. cricofaryngeus kräver transkutan krikofaryn-
geusmyektomi.
större matbitar. Såvida inte den samtidiga järn-
bristanemin har gett en svår slemhinnepåver-
kan i orofarynx och esofagus är slemhinnan i
strikturområdet intakt. Tillståndet var vanli-
gare förr, då järnberikning av brödmjöl inte fö-
rekom och då blodbrist var ett föga uppmärk-
sammat tillstånd hos fertila kvinnor. Hos kvin-
nor med hög dysfagi bör hypofarynxröntgen
utföras. Den cirkulära submukösa strikturen
som fixerar slemhinnan till muskulaturen ter
sig vid sväljning som en indragning ventralt.
Den definitiva diagnosen ställs vid skopi.
Behandlingen inriktas dels på järnbristane-
min, dels på att eliminera stenosen. Förr gjor-
des i regel sonddilatationer med jämna mellan-
rum, vilket nu har övergivits. N u m e r a föredrar
man att göra en partiell krikofaryngeus-
myektomi med skarp avlösning av slemhinnan
från underliggande muskellager, varefter dys-
fagibesvären helt försvinner.
Syndromet anses vara förenat med en ökad
risk för cancer postkrikoidalt och i ventrikeln.
Esofagusvaricer
Vid portal hypertension på grund av levercir-
ros kan det venösa blodflödet shuntas över det
submuköst belägna esofageala vensystemet.
Detta kan leda till varikös omvandling av ve-
nerna i distala esofagus. Dessa vener tenderar
att brista, med plötsliga och våldsamma blöd-
ningar som följd. Det primära omhändertagan-
det omfattar mekaniska åtgärder som kompres-
sion av det varikösa området med Sengstaken-
tub i kombination med farmakologisk
behandling. Bäst resultat vid recidiverande
blödningar erhålls genom sklerosering av vari-
cerna via endoskop. Eftersom levercirrosen
som regel orsakats av alkoholmissbruk bör pa-
tienten upplysas om vikten av helnykterhet.
Symtomanalys
Dysfagi
Sväljningsbesvär, dysfagi, är ett lika vitt be-
grepp som t.ex. magbesvär. Man ska skilja på
oral,faryngeal och esofageal dysfagi.
Den orala dysfagin kan bero på en tungpares
(t.ex. ALS eller stroke), på slemhinnetorrhet
(t.ex. medicinering med diuretika eller psyko-
farmaka, Sjögrens syndrom, tand- eller bett-
problem, diabetes) eller på oförmåga att utlösa
sväljningsreflexen (t.ex. stroke eller hjärntu-
mör). Oral dysfagi innebär oförmåga att på ett
säkert sätt transportera föda, speciellt dryck,
till svalget. Vätska kan okontrollerat rinna ned
i svalget innan sväljningsreflexen utlöses. Luft-
vägen står öppen och patienten aspirerar.
Den faryngeala dysfagin med oförmåga att
kontrahera farynxmuskulaturen ger en reten-
tion i sinus piriformis med risk för aspiration
och läckage u p p till näsan efter sväljningen,
dvs. när andningsvägen står öppen igen. Fa-
ryngeal dysfagi är vanlig vid stroke men kan
också ses vid t.ex. Parkinsons sjukdom, MS,
hjärntumörer, whiplashskador och strålskador
som drabbat halsryggmärgen.
Den esofageala dysfagin delas upp i intermit-
tent och konstant dysfagi. Den intermittenta
dysfagin innebär att det ibland går att äta en
måltid utan problem, och andra gånger kan det
bli stopp vid första tuggan. Vanligaste orsaken
till den intermittenta dysfagin är ett hiatusher-
nia. Den kan också ses vid akalasi, sklerodermi
och vid uttalad slemhinnetorrhet. Konstant
dysfagi, dvs. att det alltid blir stopp för en viss
storlek på tuggan, ses vid organiska förträng-
Faktauta 7.13. Dysfagi.
• Remittera aldrig en patient för dysfagi utan att skilja
på oral, faryngeal och esofageal dysfagi.
• Den esofageala dysfagin är antingen konstant
(cancer, striktur) eller intermittent (hiatushernia,
achalasia cardiae).
• Dysfagi och avmagring kräver specialistutredning.
• Felsväljningstendens och hosta vid måltider i kom-
bination med gurglig röst inger misstanke om oro-
faryngeal dysfagi.

ningar. Antingen rör det sig om en malign tu-
mör eller om en benign striktur.
Det är tyvärr vanligt att benigna dysfagibe-
svär nonchaleras av läkare och patientens an-
höriga. Den som har sväljningsbesvär berövas
dock ofta ett av de viktigaste glädjeämnena i
livet - att kunna äta obesvärat tillsammans med
andra människor. Med rätt ställda frågor kan
maligna tillstånd skiljas från benigna och orsa-
ken till benign dysfagi i regel fastställas. Föl-
jande frågor kan ställas till patienten:
• H a r du svårt att få ned maten från munnen
till svalget? (muntorrhet, ALS, stroke, hjärn-
tumör, myasthenia gravis)
• H a r du lätt för att svälja fel och få hosta när
du äter eller dricker? (oral eller faryngeal
dysfunktion, även hiatusherniering, achala-
sia cardiae, Zenkerdivertikel, P l u m m e r - V i n -
sons striktur)
• Låter rösten oren och gurglig när du äter?
(faryngeal dysfagi vid t.ex. stroke)
• Blir det ibland stopp i bröstet när du äter?
(hiatushernia, achalasia cardiae)
• Blir det alltid stopp i bröstet vid en viss stor-
lek på tuggan? (organisk förträngning)
• Har du magrat ofrivilligt de senaste måna-
derna? (cancer, striktur i esofagus, Zenker-
divertikel, orofaryngeal dysfagi)
• H u r lång tid tar det för dig att äta en normal
måltid? (vanlig tidsåtgång mindre än 20 mi-
nuter)
H a l s b r ä n n a och uppstötningar
Såväl halsbränna som uppstötningar brukar
räknas till de klassiska refluxsymtomen. Hals-
bränna är dock inte ett symtom som nödvän-
digtvis härrör från matstrupen. Symtomet kan
komma från m a g s ä c k e n / d u o d e n u m , från
bronkerna och från hjärtat (jämför eng. "heart-
Faktaruta 7.14. Halsbränna, uppstötningar.
• H a l s b r ä n n a kan förutom från esofagus komma
från bronker, hjärta, ventrikel och duodenum.
• U p p s t ö t n i n g a r som h a r s u r s m a k k o m m e r f r å n
ventrikeln. Om smaken är neutral kan den komma
från en divertikel eller esofagusförträngning.
J 297 7. Hypofarynx, esofagus
burn"). Det förekommer att kräkningar av
föda som retinerats i esofagus till följd av dis-
tala esofagusförträngningar misstolkas som
gastrala kräkningar eller som refluxbesvär.
Anamnesen bör därför inriktas på att få fram
om symtomen verkligen beror på gastroeso-
fageal reflux, om besvären påverkar arbetsför-
måga eller sömn och om patienten brukar ta
något för besvären. Följande frågor kan man
be patienten besvara:
• Händer det ofta att du får upp mat, eller
kräks du vid måltider? (om odigererad föda
= esofagusretention, dvs. striktur, achalasia
cardiae, hiatusherniering, Zenkerdivertikel)
• Är det som kommer u p p i munnen surt? (om
ja, reflux från ventrikeln)
• Får du sveda i bröstet flera gånger dagligen,
ett par gånger i veckan eller mer sällan?
• Kan du vakna på natten med maginnehåll i
munnen eller på kudden?
• Tar du någon medicin som du tycker hjälper
mot svedan?
• Har du svårt att klara av ditt arbete eller dina
dagliga sysselsättningar på grund av svedan
eller uppstötningarna?
• Får du uppstötningar eller sveda vid framåt-
böjning, efter viss mat, vid ansträngning, vid
stress, i lågläge?
Globusbesvär
Globus hystericus eller globus jugularis är en
klumpkänsla i jugulumhöjd, som om det sitter
en äppelbit i halsen som inte går att få bort vid
u p p r e p a d e sväljningar. Något hinder för att
svälja mat föreligger dock inte. Känslan u p p -
träder ofta efter måltider och härrör från en
hiatusherniering eller en distension i ventri-
keln eller i distala esofagus. Herniabetingade
globusbesvär försvinner efter operation av hia-
Faktaruta 7.15. Globus jugularis.
• Skilj främmandekroppskänsla i höjd med fossa
jugularis och som inte är måltidsrelaterad från
dysfagi och globus faryngicus.
• Oftast orsakas globuskänslan av ett hiatushernia,
och besvären elimineras efter herniaplastik.
J 298 7. Hypofarynx, esofagus
tushernieringen. Dessa globusbesvär bör skiljas
från klumpkänsla i krikoidhöjd, som i regel har
en annan genes. Tyreoideasjukdom bör ute-
slutas.
B röstsmärta
Smärtor från esofagus kan uppträda vid mus-
kelkramper, akuta sår efter t.ex. tablettskador,
vid gastroesofageal prolaps, uttänjning av eso-
fagusväggen och när magsyra eller galla sköljer
över en inflammerad slemhinna. Smärtorna är
förvillande lika dem som ses vid angina pecto-
ris, infarkter, funktionsstörningar i torakalryg-
gen - speciellt kring ThS-området - astma-
anfall och ibland också gallstensattacker.
Smärta som strålar ut till käkar, rygg och armar
och smärtans svårighetsgrad säger inget om
smärtans ursprung.
Retrosternala smärtor - som alltid uppträder
vid en viss grad av gångansträngning och som
utlöser så pass svåra besvär att patienten tvingas
sakta ned eller stanna, vilket får smärtan att
lindras eller släppa inom 10 minuter - är prak-
tiskt taget alltid koronarbetingade, i synnerhet
om de är förenade med en känsla av lufthunger.
Bröstsmärtor som uppträder när man lyfter
u p p böcker på en bokhylla eller hänger tvätt
emanerar oftare från ryggen än från hjärtat.
Smärtor vid krystning på toaletten och vid
host- och nysattacker kan komma såväl från
ryggen som från hiatusområdet. Bröstsmärtor
som uppträder nattetid, när patienten har ätit
en större måltid, beror nästan alltid på hiatus-
herniering eller refluxsjukdom, i synnerhet om
patienten dagtid kan gå eller springa utan att få
besvär. Smärtor som kommer direkt i anslut-
Faktaruta 7.16. Bröstsmärta.
• Kardiell sjukdom måste alltid uteslutas vid akuta
retrosternala bröstsmärtor.
• Retrosternala bröstsmärtor är oftare esofagealt än
kardiellt betingade.
• Bröstsmärtans svårighetsgrad, utstrålning eller ut-
lösande moment säger inget om genesen.
• Om samtidiga reflux-, dysfagi- eller bronkitsymtom
föreligger ökar misstanken om esofagealt
utlösta smärtor.
ning till måltider, vid framåtböjning eller i låg-
läge ska misstänkas vara esofagusutlösta.
Vid smärtanamnesen är det viktigt att kart-
lägga smärtans duration och frekvens, vad som
utlöser besvären, vilka andra samtidiga sym-
tom som föreligger (pip i bröstet/astma, eso-
fageal dysfagi, lufthunger/koronarsjukdom),
vad som får smärtan att klinga av och hur smär-
tan påverkar sömn och arbetsförmåga.
Luftvägsbesvär
Astma, hosta, bronkit. Astma, bronkit, hosta,
aspirationspneumonier, heshet och attacker
med svårigheter att få luft är alla tillstånd som
kan bero på eller som förvärras av refluxsjuk-
dom, hiatusherniering, achalasia inferior och
superior samt Zenkerdivertikel.
Mycket talar för att hostan hos patienter med
hiatushernia beror på mikroaspirationer till
följd av att övre sfinktern inte alltid öppnar sig
som den ska vid sväljning. Det som då blir kvar
i hypofarynx riskerar att rinna ned i luftvägar-
na eller till och med u p p i näsan efter att svälj-
ningen avslutats. Orsaken till att övre sfinktern
inte alltid öppnar sig vid sväljning har att göra
med den längsgående esofagusmuskulaturens
nedsatta kontraktionsförmåga då förankringen
släppt i muskelns distala ände vid hiatusher-
niering. För att övre sfinktern ska kunna öpp-
nas krävs att larynx lyfts u p p å t - f r a m å t samti-
digt som esofagusmuskulaturen drar sfinktern
nedåt, så att den snedställs och öppnas. Prak-
tiskt taget alla som genomgått antirefluxope-
ration med fixering av nedre sfinktern och
därmed den longitudinella muskulaturens
nedre fäste intraabdominellt upphör att hosta.
I ett mindre antal fall beror hostan på aspira-
tion av refluxmaterial eller på vagovagala re-
flexer. De vagalt innerverade bronkerna kan
kontraheras när den vagalt innerverade esofa-
gusslemhinnan retas av regurgiterad magsyra.
Sambandet mellan hiatushernia och bron-
kitbesvär är så pass stort att man alltid ska
misstänka ett hiatushernia som orsak till hosta
och högersidiga lungkomplikationer, i synner-
het hos icke-rökare där någon annan förklaring
till hostan inte är uppenbar. En obehaglig u p p -
levelse, som många patienter med mellangär-
desbråck har, är den kramp som kan uppstå i
Faktaruta 7.17. Astma, hosta, bronkit.

• Vanligaste orsaken till luftvägsbesvär är hiatus-

herniaassocierad felsväljningstendens.
• Ha alltid hiatushernia och gastroesofageal reflux-
sjukdom i åtanke vid högersidiga bronkopneumonier,
bronkiter och astma.
• Lufthungerkänsla eller svårighet att få luft kan bero
på diafragmakramp i samband med en glidherniering
genom hiatuskanalen.

diafragma när bråcket glider upp genom hia-

tuskanalen. Patienten får då en känsla av att
inte få luft, att han eller hon håller på att kvä-
vas. Vanligen uppträder dessa besvär nattetid.
Patienten grips lätt av panikkänsla, vill då gär-
na rusa upp och öppna ett fönster. Krampen
släpper i regel när man reser sig upp och
sträcker på sig.

Heshet förekommer ofta vid gastroesofageal

refluxsjukdom och hiatushernia. Stämbanden
utsätts för mekanisk påfrestning vid hosta och
harkling i samband med aspiration och fel-
sväljning, av syrapåverkan eller genom vago-
vagala reflexer. Ytterligare en orsak till hes-
heten är det nära sambandet mellan diafrag-
marörligheten och röstbildningen. För att få en
bra röst krävs att man vid andningen kan sänka
diafragma och fylla på luft i lungornas nedre
delar. När mellangärdesbråcket glider genom
hiatuskanalen påverkas diafragmarörligheten
negativt. Rösten blir hes.

Ungefär hälften av alla lymfkörtlar
i kroppen är belägna ovanför
klavikelhöjd. Spridning av infek-
tioner och tumörer inom öron-,
näs- och halsområdet manifeste-
ras tidigt som lymfkörtelengage-
mang. De primära sjukdomarna
på halsen är få, t.ex. mediala och
laterala halscystor, neurogena
tumörer och kemodektom. Den
kirurgiska behandlingen a v t u m ö -
rer i tyreoidea handhas av såväl
öron-, näs- och halsspecialiteten
som allmänkirurgin.
Bild 8.1. Halsers muskulära trianglar.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 303
Anatomi
och fysiologi
Halsens mjukdelar
Halsen, som förbinder huvud och bål, har
komplexa relationer mellan nerver, kärl, strup-
huvud samt luft- och matstrupe. Kunskap om
dess topografiska anatomi är väsentlig såväl för
diagnostik och handläggning av sjukdomar och
trauma som för komplikationsfri kirurgi.
Avgränsningar. Halsregionens nedre begräns-
ning är en linje från sternum i medellinjen
bakåt via klavikeln till sjunde halskotans dor-
salutskott. Den bakre begränsningen är trape-
ziusmuskelns framkant och den övre utgörs av
mastoidutskottet och mandibelns underkant
(bild 8.1).
Fasta palpationspunkter. Lätt identifierbara
anatomiska strukturer underlättar den kliniska
undersökningen och beskrivningen av de pa-
tologiska fynden. Ofta, men inte alltid, kan
första halskotans (atlas) tvärutskott och tung-
benet liksom sköldbroskets övre horn och bak-
re kant identifieras. Hos den äldre individen
kan ofta en slingrig a. carotis och/eller en pro-
minent bifurkation palperas. Dessutom är sub-
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 304
mandibulariskörtlarna hos äldre i regel ned-
sjunkna och lättpalperade.
Fasciaplan. Halsen har tre olika fasciaplan (bild
8.2). G o d kirurgi tar hänsyn till och utnyttjar
dem. De är också viktiga för förståelsen av hur
inflammatoriska tillstånd kan sprida sig i re-
gionen.
Den ytliga halsfascian är i regel lätt identi-
fierbar och ligger under platysma. Den inne-
sluter i en duplikatur m. sternocleidomastoi-
deus och m. trapezius. Ett steg djupare återfinns
den mellersta halsfascian, som innefattar bland
annat gl. thyreoidea, den raka halsmuskulatu-
ren och m. omohyoideus. Den djupa halsfascian
eller prevertebrala fascian täcker skalenusmus-
kulaturen, n. phrenicus och plexus brachialis.
M e d a n den ytliga och mellersta halsfascian
kaudalt fäster på klavikel och sternum, fortsät-
ter den djupa halsfascian ned i mediastinum.
Bild 8 . 2 . Halsens fascior.
Detta medför att infektioner, abscesser och
flegmone mellan den mellersta och djupa fas-
cian i detta dissektionsplan lätt kan sänka sig
ned i mediastinum.
Blodförsörjning. Halsens arteriella blodförsörj-
ning kommer huvudsakligen från a. carotis
communis, som på höger sida utgår från trun-
cus brachiocephalicus och från vänster sida
från arcus aortae. I höjd med sköldbroskets
övre begränsning delar sig a. carotis communis
i a. carotis externa och a. carotis interna. Del-
ningen är något uppdriven och kan i regel lätt
palperas. A. carotis externa löper vanligtvis
framför och något lateralt om a. carotis interna,
men anatomin kan variera.
A. carotis externa avger ett flertal grenar som
försörjer mellersta och övre delen av halsen.
Den nedre delen av halsen får sin kärlförsörj-
ning kaudalt från truncus thyreocervicalis (en
 8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 305

A. meningea media ta innebär att ena sidans a. carotis externa kan

A. temporalis superficialis
A. auricularis posterior
A. occipitalis
A. maxillaris
A. faciatis
A. iingualis
A. pharyngea ascendens
A. thyreoidea superior
A. carotis interna
A. carotis externa
avligeras eller delas utan risk för ischemi, nek-
roser eller funktionsstörning.
Det venösa återflödet sker framför allt ge-
nom v. jugularis interna, som löper parallellt
med a. carotis communis och efter delningen
följer a. carotis externa och interna. Dessutom
finns v. jugularis externa, som löper i den ytliga
halsfascian u n d e r huden lateralt om m. sterno-
cleidomastoideus och v. jugularis anterior på
halsens framsida.

A. carotis communis Lymfkörtlar. Det finns cirka 200 lymfkörtlar på

B i l d 8 . 3 . Halsens artärer.
gren från a. subclavia), vilken bland annat av-
ger a. thyreoidea inferior. A. carotis externas
grenar framgår av bild 8.3. A. carotis interna
avger i sitt extrakraniella förlopp normalt inte
några artärgrenar.
Inom a. carotis externa-området finns det
rikligt med kärlanastomoser, såväl samsidigt
som till den andra sidans externa område. Det-
halsen. De är grupperade i olika stationer. En
ofta använd nomenklatur (bild 8.4) delar in
halsen i sex olika regioner. Utöver dessa finns
det kliniskt viktiga lymfkörtelgrupperingar
pre- och retroaurikulärt.
Nerver. De motoriska nerverna utgörs av n. ac-
cessorius som innerverar m. sternocleidomas-
toideus och m. trapezius, n. hypoglossus som
svarar för tunginnervationen, ansa cervicalis
som innerverar de infrahyoidala musklerna

B i l d 8 . 4 . Halsens lymfkörtelstationer.
Regioner:
I S u b m e n t a l a och
submandibulära
lymfkörtlar.
II Jugulo-digastricus
lymfkörtlar utmed
övre tredjedelen av
v. jugularis interna.
III Jugulo-caroticus lymf-
körtlar belägna utmed
mellersta tredjedelen av
v. jugularis interna.
IV Jugulo-omohyoideus lymfkörtlar utmed
nedre tredjedelen a v v . jugularis interna.
V Lymfkörtlar belägna i posteriora triangeln mellan m. sternocleidomastoideus bakre kant,
m. trapezius framkant och klavikeln. De kan l ä g e s b e s t ä m m a s närmare i sitt förhållande
till n. accessorius som övre och nedre accessoriusstationerna.
VI Anteriort belägna lymfkörtlar inom ett område (ej utritat) som avgränsas av hyoid uppåt
och sternum nedåt och karotisskidans mediala kant åt sidorna.
Utöver d e s s a regioner finns lymfkörtelstationer pre- och retroaurikulärt.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 306
samt n. vagus, varifrån n. laryngeus cranialis
och n. laryngeus caudalis (n. recurrens) avgår
till larynx muskler.
Halsens yttre sensoriska nerver är samlade
till ett nervplexus från C 1 - C 4 som är beläget
vid m. sternocleidomastoideus bakkant, mitt
emellan processus mastoideus och klavikeln,
och som benämns punctum nervosum eller
Erbs punkt.
Den sympatiska gränssträngen, truncus
sympathicus, är belägen i den s.k. kärlsträngen
medialt om a. carotis communis, v. jugularis
interna och n. vagus.
Tyreoidea
Tyreoidea omges av den mellersta halsfascian
och består av tvä lober med mellanliggande ist-
mus. Under embryogenesen bildas anlaget till
tyreoidea i foramen caecum i tungbasen. Anla-
get vandrar sedan ned till den slutliga tyreoidea-
regionen, och en temporär förbindelse föreligger
i form av ductus thyreoglossus. Normalt åter-
bildas denna, men en rest kan kvarstå vid tung-
Bild 8.5. Tyreoidea och paratyreoidea.
benet och utvecklas då till en medial halscysta.
Kärlförsörjningen till tyreoidea kommer från a.
carotis externa (a. thyreoidea superior) respek-
tive truncus thyreocervicalis (a. thyreoidea infe-
rior) (bild 8.5). Lymfdränaget går i första hand
till de para- och pretrakeala lymfkörtlarna och
senare till de jugulära lymfkörtelstationerna.
Körtelns funktionella enhet är follikeln. Den
består av ett kubiskt epitel, som omger ett lu-
men fyllt av kolloid. Från tyreoidea insöndras
tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) via en feed-
backmekanism som moduleras av T S H , hypo-
fysens tyreoideastimulerande hormon, som
också kallas tyrotropin. T S H styrs i sin tur
av T R H , hypotalamus tyrotropinfrigörande
hormon. T4 omvandlas sedan till T3, som är
det aktiva, fem gånger starkare hormonet och
som bl.a. påverkar omsättningen av protein,
fett och kolhydrat.
Förutom follikelceller finns parafollikulära
celler (s.k. C-celler), som producerar kalcito-
nin. Kalcitoninet har betydelse för inkorpore-
ringen av Ca 2 + i ben och reglerar kalciumnivån
i serum.
 8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 307

Undersöknings- Palpation
metoder
Palpationen inriktas givetvis mot en synlig re-
sistens men också mot samtliga lymfkörtelsta-
tioner. Eftersom det finns ett stort antal lymf-

Anamnes körtelgrupper bör man ha ett rutinmässigt

Anamnesen är väsentlig för diagnostiken. Lymf-
adeniter uppträder ofta efter virus- och/eller
bakterieorsakad svalginfektion, och den van-
ligaste knutan på halsen är den inflammatoriskt
svullna lymfkörteln i trigonum caroticum. Vid
handläggning av patienter i medelåldern och i
äldre åldersgrupper bör man förutom en infek-
tionsanamnes ta en rök- och alkoholanamnes
samt fråga om de har fått strålbehandling under
barndomen. Samtidigt måste andra symtom
också beaktas, som avmagring, hörselföränd-
ringar, sväljningssvårigheter etc.
Åldersfaktorn. Åldern är en viktig faktor vid
knuta på halsen. Under 20 års ålder är övre
jugulära lymfadeniter efter infektion vanliga.
I samma åldersgrupp finns också mediala och
laterala halscystor. I åldersgruppen 20^1-0 år
uppträder maligna lymfom, tumörer i sköld-
körtel och spottkörtlar (submandibularis- och
parotiskörtlarna) samt lymfadeniter. Obser-
vera att en klinisk aidsmanifestation kan vara
bilaterala multipla 1-2 cm stora lymfkörtel-
förstoringar på halsen. N ä r patienten är över
40 år bör misstanken primärt inriktas på ma-
lign sjukdom (malign primärtumör, regionala
metastaser eller malignt lymfom).
Inspektion och palpation följer efter en nog-
grann anamnesgenomgång. Vid beskrivning av
en förändring på halsen anges läge, storlek (i
cm eller mm), konsistens, rörlighet, smärtkäns-
lighet och hudengagemang, likaså om det finns
en eller flera förändringar.
palpationsschema (bild 8.6) som följer den kli-
niska anatomin. Palpationen startar vid proces-
sus mastoideus och följer n. accessorius förlopp
ned till framkanten av trapeziusfästet på klavi-
keln. Man palperar därefter området mellan
n. accessorius och m. sternocleidomastoideus
baksida. Palpationen går sedan tillbaka till pro-
cessus mastoideus och därifrån snett nedåt-
framåt utefter m. sternocleidomastoideus. U n -
dersökaren måste under denna palpationsfas
med fingrarna komma under m. sternocleido-
mastoideus, eftersom de viktiga lymfkörtlarna
utefter v. jugularis interna ligger under mus-
keln. Från jugulum palperas sedan i kranial
riktning i medellinjen, över sköldkörteln och
till hakspetsen. Från detta område görs en bi-
manuell palpation (ett finger inne i munhålan)
av munbotten. Vid vissa sjukdomar kan dub-
belsidiga lymfkörtelmetastaser föreligga, exem-
pelvis vid cancer i nasofarynx och tungbas,
varför palpationen alltid ska omfatta halsens
båda sidor.

Inspektion
Vid inspektion bedöms halsens symmetri, h u -
vudets ställning och hudfärgen. Vid denna in-
spektion ska patienten också vrida huvudet åt
olika håll och böja det u p p och ned så att even-
tuell asymmetri lättare kan ses. Låt patienten
svälja, så syns en eventuell resistens lättare.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 308
Finnålsbiopsi
Finnålsbiopsin är av omistligt värde vid utred-
ning av resistenser på halsen. Punktatet stryks
ut på objektglas och fixeras i etanol (för hema-
toxylin-eosinfärgning) eller lufttorkas (för
May-Grunwald-Giemsafärgning). Cystvätskan
skickas i hepariniserat rör. Om punktionen
inte görs av den undersökande cytologen är
det viktigt att på remissen noga ange var punk-
tionen gjorts. Den cytologiska diagnostiken av
resistenser på halsen kan vara svår. Cystiska
metastaser av högt differentierad skivepitel-
cancer kan te sig som laterala halscystor och
metastaser av tyreoideacancer som normal ty-
reoideavävnad. Den kliniska bilden måste all-
tid vara avgörande vid tolkning av cytologiut-
låtandet. Ofta kan det vid ett icke-konklusivt
svar finnas anledning till en ny punktion.
Provexcision
Provexcision övervägs då den cytologiska dia-
gnosen inte är konklusiv. Undantag är resisten-
ser i parotisregionen, eftersom en öppen biopsi
medför stor risk för lokal spridning av tumör-
cellerna. I detta fall, liksom vid lymfom (se
nedan), kan mellannålsbiopsi vara ett alterna-
tiv. Efterföljande terapeutiska ingrepp måste
då göras mera omfattande, vilket bland annat
medför risk för skada på n. facialis. Omfatt-
ningen av en parotisoperation kan inte enbart
baseras på cytologi, även om denna har hög
sensitivitet och specificitet. Fryssnitt vid opera-
tion eller vanlig histopatologi på bäddat opera-
tionspreparat utgör underlaget för detta ställ-
ningstagande.
Vid Hodgkins lymfom tas lymfkörtelbiopsin
från körtelkonglomeratets centrala parti, som
uppvisar de histologiska förändringar som är
mest typiska för sjukdomen. Vid provexcision
av malignt lymfom måste en atraumatisk tek-
nik användas. Vanligen fixeras inte de uttagna
lymfkörtlarna i formalin, utan de sänds ofixe-
rade för immunhistokemiska analyser. Vid
misstänkt skivepitelcancermetastas, som inte
kunnat verifieras cytologiskt, ska hela körteln
tas bort och lymfkörtelkapseln hållas hel. H u d -
incisionen bör om möjligt läggas så att den inte
försvårar snittföringen vid en eventuell senare
halslymfkörtehitrymning.
Vid lymfkörtelbiopsi på halsen bör ingrep-
pet göras i narkos, eftersom lymfkörtlarna ofta
ligger djupt. Ingreppet underlättas om patien-
tens axlar lyfts u p p och huvudet roteras över
mot den icke-biopserade sidan.
Vid metastas på halsen utan känd primär-
tumör görs tonsillektomi, biopsi av nasofarynx,
tungbas och eventuellt sinus piriformis. Biop-
sierna görs även om makroskopisk tumör inte
föreligger och slemhinnan ser normal ut. I des-
sa fall utförs också esofago- och bronkoskopi
samt, om nasofarynxcancer misstänks, en sero-
logisk EBV-antikroppsundersökning.
Laboratorie-
undersökningar
Vid inflammatoriska förändringar och tumörer
tas i första hand vita blodkroppar, lymfocyter,
C R P och eventuellt SR. Vid alkoholanamnes
tas dessutom leverstatus. Vid tyreoideasjukdo-
mar görs speciella hormonanalyser: T3 (tri-
jodtyronin), T4 (tyroxin) och T S H (tyreoidea-
stimulerande hormon). TSH-bestämningen är
en mycket känslig indikator på över- eller u n -
derfunktion i sköldkörteln.
Vid tyreoideakirurgi är det viktigt att be-
stämma S - C a och S-albumin pre- och post-
operativt. Dessutom tas kalcitonin vid malig-
nitetsmisstanke. Scintigrafiska undersökningar
med isotoper görs vid multinodösa föränd-
ringar i tyreoidea. Vid sjukliga processer i ty-
reoidea kan upptaget vara lågt, "kall knuta",
eller högt, "het knuta". Finspetspunktion rik-
tas mot kalla partier.
Röntgenunder-
sökningar och andra
avbildningstekniker
Slätröntgen har begränsad användning på hal-
sen. Den kan användas för att påvisa röntgen-
täta främmande kroppar och ger en uppfattning
om kompression eller deviation av trakea.

Datortomografi (CT) och magnetröntgen (MR) är
komplementära vid undersökning av halsens
strukturer. CT ger i regel en fullt tillräcklig in-
formation om mjukdelsförändringar på halsen
och är överlägsen MR för undersökning av
ben/broskpåverkan. MR har en utomordentlig
upplösning av mjukvävnad, och den är framför
allt användbar vid undersökning av mjukdels-
förändringar och kärlanatomi.
Angiografi har förlorat i betydelse i och med u t -
vecklingen av C T - och MR-teknikerna. Man
kan i dag med hjälp av s.k. MR-angio få en
detaljerad bild av halsens kärlanatomi. Angio-
grafi har framför allt sin plats vid utredning
och för preoperativ embolisering av kärlmiss-
bildningar eller kärlrika tumörer som kemo-
dektom och nasofaryngeala angiofibrom.
Ultraljudsundersökning är en enkel och billig
teknik för undersökning av halsens mjukdelar,
framför allt lymfkörtlar, abscesser och föränd-
ringar i tyreoidea. G e n o m färgkodad doppler-
teknik kan man avbilda kärl och få en uppfatt-
ning om flödet. I kombination med finnåls-
punktion kan man få en mycket hög sensitivitet
och specificitet vid diagnostik av halslymfkör-
telmetastaser. Undersökningen lämpar sig sär-
skilt vid svårpalpabla halsar, exempelvis vid
adipositas och efter radioterapi.
PET, positronemissionstomografi, är en relativt
ny diagnostisk teknik, fortfarande under u t -
värdering. Den baseras på inkorporation av
mycket kortlivade positronemitterande isoto-
per i olika bärarmolekyler. 1 8 F-deoxyglukos
( F D G ) liksom vanligt glukos tas u p p av celler
men metaboliseras inte vidare. Maligna celler
har i regel en högre glykolys än normala celler
och kommer i högre grad än dessa att ackumu-
lera F D G .
F D G - P E T kan exempelvis användas för att
påvisa metastaser och recidiv och för att de-
tektera en primärtumör i huvud-halsregionen
vid körtelmetastasering från okänt origo.
N u m e r a f i n n s kombinerad P E T - C T som
möjliggör bättre lokalisering av upptaget.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 309
Bedömning av metastaser till halsens lymfkörtlar.
Förekomst/avsaknad av halslymfkörtelmeta-
staser är i många fall avgörande för behand-
lingsuppläggningen och prognosen vid tumö-
rer i huvud- och halsregionen. Den kliniska
undersökningen (palpation) har låg sensitivitet
(60-75 %). Röntgenologiska kriterier för lymf-
körtelmetastasering är lymfkörtelstorlek och
-form och förekomst av nekros i lymfkörtlar,
där det senare är mer specifikt än det förra.
Undersökningarna har en sensitivitet på drygt
80 %. Eftersom 10-12 % av körtelpositiva hals-
lymfkörtelutrymningar endast har mikrometa-
staser är en sensitivitet större än 85-90 % inte
möjlig.
Röntgenologiska kriterier är aldrig så säkra
som histopatologiska, och vid jämförelser mel-
lan CT, MR och ultraljudsledd finnålspunk-
tion är riktigheten i utfallet bäst vid den sist-
nämnda, med en sensitivitet nära 90 % och
med 90-95 % korrekta bedömningar.
Sentinel node- (portvaktskörtel-) biopsi vid
utredning av lymfkörtelmetastaser på halsen
är en teknik u n d e r utveckling. Vid malignt
melanom är den dokumenterad, medan an-
vändningen vid utredning och behandling av
skivepitelcancer och tyreoideacancer är under
utvärdering.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 310
Klinik
Halsens kliniska patologi domineras av tre oli-
ka typer av förändringar: medfödda föränd-
ringar, lymfkörtelförstoringar samt tumörer
eller tumörliknande förändringar, t.ex. mul-
tinodös struma. Svullnader på halsen på grund
av infektioner och trauma är mindre vanliga
men kliniskt viktiga.
Medfödda förändringar
De vanligaste medfödda förändringarna är me-
diala och laterala halscystor. Dessutom före-
kommer hemangiom, lymfangiom och der-
moidcystor.
»
Medial halscysta
Under fostertiden vandrar anlaget för tyreoi-
dea ned från platsen för tungbasen (foramen
caecum) till sin plats nedanför larynx. Under
denna migration förblir anlaget i förbindelse
med sitt u r s p r u n g via ductus thyreoglossus, en
kanal som senare blir solid och upplöses.
Kvarvarande rester av ductus thyreoglossus
kan ge upphov till en medial halscysta. Cystan
är lokaliserad i medellinjen i nära anslutning
till tungbenet och rör sig vid sväljning. Den
mediala halscystan debuterar ofta i anslutning
till en övre luftvägsinfektion, i regel i 5-6-års-
åldern, men ibland senare. Diagnosen är kli-
nisk och differentialdiagnostiskt föreligger i
regel inga problem. Behandlingen är kirurgisk,
men operationsindikationen är inte absolut.
Vid operation måste tungbenets mittparti, ge-
nom vilket fistelgången går, tas med och gång-
en följas mot tungbasen och excideras. I annat
fall är risken för recidiv stor.
Lateral halscysta
Den laterala halscystan (cysta colli lateralis)
har en omdiskuterad embryogenes. Den mest
accepterade teorin är att halscystan bildas ge-
nom nedbrytning av membranet mellan andra
gälfickan och gälbågen. En del av amnionhålan
innesluts då, och om den inte återbildas upp-
kommer en lateral halscysta. Halscystan ligger
vid framkanten av m. sternocleidomastoideus
övre tredjedel och täcks delvis av muskeln.
Ibland har halscystan en inre gång som passerar
mellan a. carotis externa och a. carotis interna.
Cystan ligger i nära relation till kärlskidan (a.
carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus
och truncus sympathicus). Cystan ger oftast
symtom i 20-årsåldern och symtomdebuten
sker vanligen efter en övre luftvägsinfektion.
Differentialdiagnostiskt måste andra sjuk-
domstillstånd övervägas, som ospecifik eller
specifik lymfadenit, metastas (speciellt cys-
tisk), malignt lymfom, kemodektom och neur-
inom. Diagnosen ställs kliniskt (patientens ål-
der och halscystans läge) och kombineras med
finnålspunktion. Den cytologiska undersök-
ningen är av mycket stort värde för differenti-
aldiagnosen. Operationsindikationen är inte
absolut, men patienterna brukar rekommen-
deras operation eftersom en lateral halscysta
lätt infekteras och upprepade lokala infektio-
ner försvårar en senare operation. Vid opera-
tionen avlägsnas cystan, och en eventuell gång
(som dock är ovanlig) följs in mot tonsillogen.
Trots cytologisk diagnostik kan 25 % av "late-
rala halscystor" hos individer över 40 år vara
cystiska skivepitelmetastaser, och därför ökar
indikationen för operation med åldern.
Vaskulära anomalier
För att få en enhetlig terminologi indelas vas-
kulära lesioner hos barn och vuxna i två grup-
per: vaskulära tumörer och kärlmissbildningar.
Vaskulära tumörer. Hemangiom är den vanligaste
vaskulära tumören hos barn. Det har mikrosko-
piska kännetecken som endotelproliferation
och mitoser. Vanligtvis visar det sig inom ett par
veckor efter födelsen, tillväxer under det första
levnadsåret för att sedan stabilisera sig och ge-
nomgå långsam regress fram till 7-årsåldern. I
6 0 % av fallen finns hemangiomen i h u v u d -
halsområdet, och i 20 % är de multifokala.
Hemangiom behandlas om de stör funktio-
nen eller tenderar att vara tryckdestruerande.
Viktigt är att behandla tidigt om patienten har
dem vid näsan, runt ögonen eller subglottiskt.

T i d i g behandling kan också hindra hemangi-
om från att bli större.
Lymfangiom är tumörer på samma sätt som
hemangiom. De kan bli mycket stora och växa
infiltrerande i muskler på hals eller i tunga.
Kärlmissbildningar har normalt endotel, till
skillnad från hemangiom, men här föreligger
en störning i den vaskulära morfogenesen.
Missbildningarna kan vara kapillära (port-
vinsfläckar), arteriella, venösa, lymfatiska eller
bestå av blandformer. De finns oftast redan vid
födelsen och växer sedan med individen och
försvinner inte. Palpatoriskt kan de kompri-
meras och är inte så fasta till konsistensen som
hemangiom. Vid ansträngning eller då huvu-
det böjs nedåt kan de bli betydligt större. Sym-
tomen är estetiska eller en känsla av fyllnad
vid ansträngning.
Diagnosen ställs kliniskt. Vid diagnostiska
problem används M R T eller ultraljud. Angio-
grafi kan behövas i utvalda fall, framför allt vid
ställningstagande till interventionell radiologi.
Behandling. Alternativen är flera och behand-
lingen ofta multidisciplinär i samarbete mellan
ÖNH-läkare, dermatologer, radiologer och
pediatriker. Vid laserbehandling väljer man
våglängd efter typen av förändring. Det är för-
ändringens färg och tjocklek som avgör. Intra-
orala lesioner behandlas med Nd-YAG-laser,
vilket får dem att krympa. Man kan behandla
ytligt eller interstitiellt. Interventioneli radio-
logi med embolisering och sklerosering har,
liksom kryobehandling, använts framgångsrikt.
Steroider används intralesionellt eller syste-
miskt. Alla metoderna kan kombineras med
varandra och med kirurgi. Särskilt vid subglot-
tiska hemangiom kan en kombination av ste-
roider och C0 2 -Iaserbehandling innebära att
man kan undvika trakeotomi.
Dermoidcysta
Dermoidcystor är ytterst sällsynta. De är be-
lägna i halsens medellinje i anslutning till
tungbenet. Till skillnad från den mediala hals-
cystan följer dermoidcystan inte med vid svälj-
ning eller om tungan sträcks ut.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 311
Trauma
Skador på halsen efter trubbigt, skärande eller
stickande våld har ökat. Skadorna kan före-
komma isolerade eller i kombination och om-
fattar mjukvävnad, kärl, nerver, larynx, trakea,
hypofarynx samt övre delen av esofagus och
kotpelaren.
Den läkare som handlägger dessa akuta trau-
mafall måste ha goda kunskaper i halsens ana-
tomi och kännedom om olika skadetyper för
att kunna handlägga dem adekvat. Detta är av
betydelse, inte bara för det omedelbara be-
handlingsresultatet utan också senare för det
kosmetiska och funktionella resultatet.
Trubbigt våld
Trubbigt våld ger sällan skador på stora blod-
kärl, däremot förekommer bristningar av mind-
re blodkärl, vilket ger hematom. Trauma mot
halsens framsida ger framför allt skador på la-
rynx, men även trakea, hypofarynx, övre delen
av esofagus och kotpelaren kan läderas. Dessa
skador kan primärt ge ringa symtom och där-
för förbises. Efter hand kan ett högt andnings-
hinder eller ett subkutant emfysem och läckage
från hypofarynx och esofagus utvecklas. Dessa
skador ska CT-undersökas och därefter explo-
reras i narkos.
Skärande våld
Skärande våld ger skador på särskilt muskler,
kärl och nerver. Vid skador som inte går ige-
nom raka halsmuskulaturen (m. sternohyoi-
deus och m. sternothyreoideus) eller m. ster-
nocleidomastoideus uppstår blödningar från
framför allt v. jugularis anterior och v. jugularis
externa. Dessa skador är sällan livshotande och
kan lätt stoppas genom kompression och liga-
tur av kärlet. Djupgående skär- eller sticksår
genom den raka halsmuskulaturen kan skada
a. carotis communis, a. carotis interna och ex-
terna samt v. jugularis interna. Sådant våld kan
också skada larynx, trakea och närliggande
strukturer. Vid skador inom halsens nedre om-
råde finns risk för att a. och v. subclavia samt
övre mediastinum engageras. Vid handlägg-
I
312 8. Halsens mjukdelar, tyreoidea
ning av dessa skador måste ofta en omfattande
undersökning göras av området under klavi-
keln och övre mediastinum. Beredskap måste
finnas för kärlkirurgisk intervention.
Vid större skador på v. jugularis interna och
v. subclavia finns risk för dödande luftemboli
om mer än 10-20 ml luft sugits in.
Utredning
N ä r den akuta situationen bemästrats måste
skadans omfattning utredas. Symtom som röst-
förändringar, andningsbesvär, sväljningsbesvär
och förekomst av blodtingerade upphostningar
registreras. Status ska även omfatta halsens
symmetri och hudfärg. Subkutant emfysem no-
teras. Eventuellt röntgenundersöks kotpelare,
torax, lungor, hypofarynx och esofagus. Röntgen-
undersökningen kompletteras med angiografi
om kärlskada misstänks. Allmäntillstånd, andning
och cirkulation måste övervakas kontinuerligt,
eftersom en initialt opåverkad patient snabbt
kan utveckla ett livshotande tillstånd till följd
av en dold skada. Ett penetrerande främmande
föremål bör inte avlägsnas innan patienten
sövts och gjorts operationsklar.
Infektioner
Lymfadeniter
Lymfkörtelförstoringar kan vara akuta (ospeci-
fika) eller kroniska (specifika) lymfadeniter.
Andra orsaker till förstorade lymfkörtlar är ma-
lignt lymfom och metastaser till lymfkörtlar.
Akut typ
Akuta lymfadeniter orsakas av bakterier eller
virus med primärinfektion i munhåla och
svalg, framför allt i den lymfatiska svalgringen.
Infektionen ger vanligen en dubbelsidig svull-
nad av de övre jugulära lymfkörtelstationerna.
Vid primärinfektion i munhåla och tänder enga-
geras särskilt de submandibulära lymfkörtlar-
na, som kan ge smältning. Vid akuta bakteriella
infektioner är behandlingen vanligen penicil-
lin V. Vid smältning och abscessbildning måste
abscessen dessutom incideras och dräneras.
Progredierande svullnad av munbotten/svalg
kan leda till livshotande andningshinder inom
några timmar. Samtidig trismus (käkläsa) kan
försvåra säkrandet av fria luftvägar. Detta kan
under kontrollerade former åstadkommas med
endoskopisk fiberintubation eller trakeotomi.
Med hänsyn till risken för sammanfallande luft-
väg vid anestesi kan dessa ingrepp hos vuxna
genomföras i lokalanestesi med kompletteran-
de sedering.
Kronisk typ
Kronisk lymfadenit orsakas av bakterier eller
virus. Dessutom kan kroniska lymfadeniter fö-
rekomma vid exempelvis toxoplasmos, brucel-
los, tularemi och framför allt vid sarkoidos.
Den vanligaste orsaken till kronisk lymfkörtel-
förstoring idag är infektioner med atypiska
mykobakterier, M. tuberculosis och HIV.
Atypisk mykobakterios förekommer hos barn
som inte vaccinerats mot tuberkulos ( B C G -
vaccination). Sedan 1975 sker inte sådan vac-
cination i Sverige, vilket gett en ökning av aty-
pisk mykobakterios u n d e r de senaste åren. Den
typiska kliniska bilden är lymfkörtelsvullnad,
framför allt i submandibularisregionen, eventu-
ellt med fixation och rodnad av huden. Ibland
sker fistelbildning. Odling visar atypiska myko-
bakterier, och vid cytologisk undersökning fin-
ner man granulomatösa celler. Dessa bakterier
är inte känsliga för antibiotika eller kemotera-
peutika, till skillnad från den "vanliga" tuberkel-
bacillen. Behandlingen är i regel kirurgisk med
exstirpation alternativt incision och kyrettage.
Tuberkulos (M. tuberculosis) kan ses hos vuxna
i övre medelåldern och ger lymfkörtelförsto-
ring inom nedre jugulära lymfkörtelstationer-
na alternativt i fossa posterior. I många fall av
halslymfkörteltuberkulos är tonsillerna in-
gångsporten och primärt infektionsfokus. Fin-
nålsbiopsi ger oftast diagnosen, men av och till
krävs öppen biopsi. I utredningen ingår lung-
röntgen. Terapin vid lymfkörteltuberkulos är
kemoterapeutika. I regel krävs långvarig be-
handling.

HIV-infektioner ger ofta manifestationer inom
öron-, näs- och halsområdet, bl.a. med multip-
la, svullna, 1-2 cm stora, fasta lymfkörtlar bila-
teralt på halsen. Vid genomgång av sjukhisto-
rien är det väsentligt att utröna om patienten
tidigare haft ett akut insjuknande i en över-
gående febril lymfkörtelsjukdom med halsont.
Detta insjuknande kan likna mononukleos:
halsont, feber, svettningar (nattliga), led- och
muskelvärk, trötthet, apati, mag-tarmsymtom,
neurologiska symtom och viktförlust. Vid
misstänkt eller säkerställd HIV-infektion bör
fortsatt utredning ske på infektionsklinik.
Andra infektioner, abscesser
Under avsnittet Anatomi diskuterades halsens
tre fascior: den ytliga som omsluter m sterno-
cleidomastoideus, m. trapezius, submandibu-
laris och parotiskörtlarna; den mellersta som
täcker trakea, larynx, sköldkörtel och m. omo-
hyoideus samt den djupa som ligger ovanpå
skalenusmuskulaturen och kotpelaren. Spati-
erna mellan dessa fascior kan bli säte för infek-
tioner. Dessa är i regel sänkningsabscesser från
infektioner i ovanliggande strukturer, framför
allt submandibulariskörteln samt para- och
retrofaryngeala rummen.
Submandibulära abscesser. Abscesser i subman-
dibularisregionen begränsas av de delade fas-
ciabladen från den ytliga halsfascian som kau-
dalt fäster på tungbenet. Patienten får en kraf-
tig svullnad i munbotten och i halsens övre
parti i anslutning till submandibularislogen.
Vidare finner man hög feber och svårigheter
att svälja, eventuellt också käkläsa (trismus).
Tillståndet kallas också Ludwigs angina. Be-
handlingen är incision, dränage, antibiotika-
behandling samt behanding av primärhärden.
Oral kirurg bör också kontaktas så att en even-
tuell tandabscess samtidigt kan åtgärdas.
Parafaryngeala abscesser. Parafaryngealabsces-
sen har sitt primära infektionsfokus i tonsiller-
na, peritonsillära r u m m e t eller i underkäkens
tredje molar. Abscessen sänker sig ned mot
sinus piriformis mellan djupa och mellersta hals-
fascian. Patienterna har ofta en peritonsillär
il
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 313
svullnad, sväljningssvårigheter och ibland högt
andningshinder och trismus eftersom m. ptery-
goideus medialis engageras. Behandlingen av
dessa djupa halsabscesser, som inte längre är
peritonsillära, består av antibiotika och dränage,
som oftast bör göras utifrån.
Retrofaryngeala abcesser uppstår i regel i det
parafaryngeala området som anatomiskt går
över till retrofaryngeala rummet. Härifrån
sänker sig abscessen ned mot mediastinum och
kan orsaka mediastinit. I enstaka fall kan det
vara fråga om en smältande adenit med speci-
fik (tuberkulos) infektion i kotpelaren ("kall"
abscess) eller också kan primärhärden finnas i
tonsillen. Behandlingen av de retrofaryngeala
abscesserna består av dränage och antibiotika.
Vid tuberkulos adenit ges sedvanlig tuberku-
losbehandling.
Cervikal nektrotiserande fasciit är ett närliggande
tillstånd. Det är en mycket allvarlig och snabbt
progredierande mjukdelsinfektion i det sub-
kutana r u m m e t utgående från O N H - o m r å d e t ,
med en nekrotisering av fascior och muskler.
Den kan ofta sprida sig utanför Ö N H - o m r å -
det. Morbiditeten och mortaliteten är hög.
Den cervikala nekrotiserande fasciiten kräver
snabb handläggning och behandling med anti-
biotika, radikal och aggressiv kirurgi med ex-
cision av nekrotisk vävnad och fasciotomier
samt om möjligt hyperbar 0,-behandling.
Tumörer
Ly m f kö rte It u m ö re r
Maligna lymfom indelas i non-Hodgkin- re-
spektive Hodgkinlymfom. I Sverige diagnosti-
seras årligen cirka 900 respektive 200 fall. Ett
vanligt första symtom hos dessa patienter är en
knuta på halsen. Vid non-Hodgkinlymfom är
de förstorade lymfkörtlarna ofta isolerade, vid
Hodgkins lymfom däremot samlade till konglo-
merat, ofta belägna utefter m. sternocleido-
mastoideus bakre kant. Dessa fall utreds i första
hand med finnålspunktion. För säkerställande
av diagnosen och typning av sjukdomen krävs i
regel öppen biopsi, som bör utföras i narkos
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 314
Bild 8.7. Primärtumörens läge och
lymfkörtelstation vid lymfkörtel-
metastaser.
eftersom lymfkörtlarna ligger djupt. Mellannåls-
biopsi kan vara ett alternativ till öppen biopsi.
Vid Hodgkins lymfom ska provexcision göras
centralt i körtelkonglomeratet, där de mest
specifika förändringarna finns. Lymfkörtelpre-
paratet ska tas ut så atraumatiskt som möjligt
och sänds ofixerat för speciella immunhisto-
kemiska och histopatologiska undersökningar.
Lymfkörtelmetastaser på halsen utgår hos 80 %
av patienterna från en skivepitelcancer inom
öron-, näs- och halsområdet. Primärtumörens
läge är ofta avgörande för i vilken lymfkörtel-
grupp metastaser uppträder, även om undan-
tag finns (bild 8.7).
Hos 1 5 % kommer metastaserna från organ
nedanför nyckelbenen, t.ex. njurar, ventrikel,
bröst, lungor och prostata. Hos 5 % av alla fall
med halslymfkörtelmetastaser kan ingen pri-
märtumör påvisas. P r i m ä r t u m ö r e n sägs då vara
ockult eller subklinisk (TO).
En patient med kliniskt misstänkt halslymf-
körtelmetastas utreds i första hand med fin-
nålsbiopsi och en noggrann öron-, näs- och
halsundersökning. N ä r man inte kan påvisa en
makroskopisk primärtumör efter CT, alterna-
tivt MR hals samt CT av lungor, görs en omfat-
tande undersökning av nasofarynx, orofarynx,
hypofarynx, munhåla, esofagus, struphuvud,
trakea och bronker, i regel i narkos. I nasofa-
rynx och tonsiller kan det fmnas ockult cancer,
och tungbascancrar kan vara mycket små. Där-
för tas biopsier i nasofarynx och tungbas; detta
även om slemhinnan är normal. En samsidig
tonsillektomi utförs. Utredningen kan utvidgas
med leverfunktionsprover, ultraljud, scintigrafi
eller datortomografi av levern samt eventuellt
skelettscintigrafi.
Vid primär skivepitelcancer inom öron-,
näs- och halsregionen med halslymfkörtelme-
tastaser består behandlingen vanligen av en
kombination av radioterapi och operation (se
kapitel 9). Vid mycket avancerad tumörsjuk-
dom ges eventuellt även cytostatika. Halslymf-
körtelmetastaser utan påvisbar primärtumör
behandlas i regel med en kombination av radio-
terapi och halskörtelutrymning.
Primära tumörer på halsen
Tyreoideakörteln är den vanligaste lokalisa-
tionen för resistenser på halsen (bild 8.7). T u -
mörer belägna i submandibularis- och parotis-
områdena (yttre parotislogens nedre del) räk-
nas också till halsens tumörer men diskuteras i
annat sammanhang (kapitel 9). Andra, mindre
vanliga tumörer är neurogena tumörer, mjuk-
delstumörer, kemodektom och hudtumörer.
Neurogena tumörer utgår från celler i den
s.k. neuralkristan som kan differentieras till
Schwannska celler respektive till sympatiko-
blaster. Från de Schwannska cellerna bildas
neurofibrom och schwannom samt från sym-
patikoblasterna paraganglionära celler, som
senare kan ge upphov till kärlrika tumörer så-
som kemodektom eller paragangliom.

Neurofibrom är ofta multipla tumörer som kan
ligga i huden eller i djupare vävnader, och de
kan vara en del i von Recklinghausens sjuk-
dom. Viss malignitetsrisk föreligger, och t u m ö -
ren övergår i cirka 1 0 % av fallen i sarkom.
Diagnosen ställs i första hand cytologiskt. Be-
handlingen är kirurgisk om tumören kan av-
lägsnas i sin helhet.
Schwannom är solitära förändringar som
ibland kan vara smärtande, till skillnad från
neurofibromen. De genomgår sällan malign
transformation. Behandlingen är även här kir-
urgisk. Nerverna behåller ofta sina funktioner,
trots benign eller malign tumörväxt.
Kemodektom. Paraganglier är uppbyggda av
kemoreceptorceller som stimuleras av föränd-
ringar i blodets pH samt av syrgas och koldi-
oxidspänning. Cellerna finns normalt i karo-
tisbifurkationen (glomus caroticum), nervus
vagus, larynx, orbita, näskaviteterna och tin-
ningbenet. De är normalt inte h o r m o n p r o d u -
cerande. T u m ö r e r som utvecklas från dessa
celler benämns kemodektom eller paragang-
liom, och vissa av dem kan vara hormonellt
aktiva och producera katekolaminer. T u m ö -
rerna är vanligen benigna, men cirka 5 % blir
maligna och sätter hematogena metastaser.
Kemodektom på halsen sitter framför allt i ka-
rotisbifurkationen, men de kan också förekom-
ma i nervus vagus. T u m ö r e r n a är uppbyggda
av prekapillära arteriovenösa kärl, vilket m e d -
för att de är utomordentligt lättblödande. M u l -
tipla tumörförändringar kan förekomma, och
kemodektom kan hos 10-20 % påvisas på andra
sidan av halsen. Typiskt vid palpation är att
tumören kan förskjutas åt sidorna men inte
uppåt-nedåt. Diagnosen ställs cytologiskt efter
finnålspunktion och verifieras med karotis-
alternativt MR-angiografi. Inför operation ut-
förs angiografi och embolisering. Angiografi
bör göras på båda sidor för att dels utesluta
bilaterala förändringar, dels kontrollera den
kollaterala cirkulationen i circulus Willisi om
karotis behöver stängas av vid operationen.
Kemodektom i karotisbifurkationen kan enga-
gera såväl a. carotis interna som externa och
även a. carotis communis. Patienten rekom-
menderas emellertid operation eftersom tu-
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 315
mören tillväxer och kan nå ett icke-resektabelt
stadium.
Lipom. Benigna och framför allt maligna mjuk-
delstumörer på halsen är sällsynta. Vanligast är
benigna lipom, och de är oftast lokaliserade till
halsens nedre bakre parti, fossa posterior.
Nodulärfasciit är en benign mjukdelsförändring
som kliniskt och histologiskt kan misstolkas
som sarkom. Förändringen är emellertid reak-
tiv och utgår från någon av halsfasciorna. Den
debuterar snabbt och diagnosen kan vara svår
att ställa preoperativt. I en del fall kan emel-
lertid cytologi bidra till diagnosen.
Kärltumörer, dvs. tumörer i form av hemangiom
och/eller lymfangiom, har diskuterats under
Medfödda förändringar. Därutöver förekom-
mer arteriovenösa fistlar, som ibland kan pal-
peras som pulserande tumörer. De förekom-
mer inom karotis- och jugularisområdena och
har oftast en traumatisk genes. Diagnosen be-
kräftas med auskultation (blåsljud, kärlbrus)
och angiografi eller ultraljudsundersökning.
Tyreoidea
Struma
Struma innebär en förstoring av sköldkörteln
oberoende av om det är fråga om en benign
eller malign förstoring. Hos kvinnor över 50 år
förekommer struma i 1 4 % men är betydligt
ovanligare hos män (2 %). I Sverige opereras
årligen knappt 3 000 patienter för olika typer
av struma, varav cirka 350 har sköldkörtel-
cancer. Alla strumor ska utredas med finnåls-
biopsi, oavsett hur länge patienten har haft sin
struma. Tyreoideafunktionsprov med T S H ,
T4 och T3 tas för att utesluta en tyreotoxikos.
Denna överfunktion behandlas med tyreosta-
tika, radioaktivt jod eller kirurgi. Framställ-
ningen nedan begränsas till de olika formerna
av atoxisk struma.
Diffus struma
Hos kvinnor i puberteten eller vid graviditet
förekommer en diffus förstoring av tyreoidea.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 316

T a b e l l 8 . 1 . Tyreoiditer.

TYP KAR A K T E R I S T I KA ÅTGÄRD

Akut infektiös tyreoidit Sällsynt Incision

Bakteriell a b s c e s s Odling
Antibiotikum

Postradioterapeutisk Uppträder först vid Salicylater

131
tyreoidit höga I-doser Kortison

S u b a k u t tyreoidit Halssmärta, ömhet Kortison 2 - 3 m å n a d e r

(de Quervain) SR-stegring CRP/SR-kontroll
Virusorsakad
V a n l i g hos kvinnor
Ev. finspetspunktion

Kronisk tyreoidit Hypotyreos Levaxin

(Hashimoto) Finspetspunktion TSH-kontroll
Tyreoideaantikroppar

S u b a k u t och kronisk Temporär hypertyreos, Symtomatisk b e h a n d l i n g

post partum-tyreoidit s e d a n övergående hypotyreos TSH-kontroll

Denna är oftast övergående och behöver en-
dast utredas med TSH-kontroll.
Subakut tyreoidit. Den smärtsamma subakuta
tyreoiditen (de Quervain) är virusorsakad (ta-
bell 8.1). I initialstadiet har patienten lättare
toxiska symtom, uttalad ö m h e t i sköldkörteln
och allmän sjukdomskänsla, som gör att han
eller hon söker läkare. Finnålsaspiration (FNA)
ger en cytologiskt typisk bild med flerkärniga
jätteceller av Langhans typ, epiteloida celler,
lymfocyter och makrofager. F N A är dock inte
alltid nödvändig för diagnos. SR och C R P är
kraftigt förhöjda, och kortisonbehandling gör
att patienten blir besvärsfri redan efter några
dagar. Behandlingen bör dock ges i minst 3
månader. Det är sällan risk for manifest u n d e r -
funktion. Behandlingen styrs av symtomen
och CRP.
Differentialdiagnostiskt bör man hos yngre
patienter tänka på en infekterad medial hals-
cysta eller en nodös struma med akut blödning.
Amiodaron, ett jodrikt antiarytmikum, kan
som biverkan ge symtom med smärta i sköld-
körteln som liknar subakut tyreoidit.
Kronisk tyreoidit (Hashimoto) är en autoimmun
sjukdom med höga titrar av antikroppar mot
mikrosomalt antigen och mindre ofta mot ty-
reoglobulin. Sjukdomen är vanlig hos kvinnor
över 55 år och är den vanligaste orsaken till
hypotyreos. F N A visar en typisk bild med
lymfocyter, plasmaceller och Hurthleceller
(Askanazy). Kronisk tyreoidit ska T S H - k o n -
trolleras årligen och tyroxin sättas in på vida
indikationer. I sällsynta fall kan denna tyreoi-
dit övergå i lymfom.
Multinodös eller benign struma är den vanligaste
typen av sköldkörtelförstoring och förekom-
mer i 4—10% hos den vuxna befolkningen,
särskilt hos kvinnor i övre medelåldern. Orsa-
ken är oklar och sannolikt multifaktoriell. I u t -
redningen ska T S H tas för att utesluta toxikos.
Tyreoideascintigrafi kartlägger behovet av rik-
tad finnålsaspiration mot kalla partier. Ultra-
ljudsledd finnålspunktion är ett alternativ. Om
patienten har trycksymtom utförs röntgen-
undersökning av trakea, laryngotrakeoskopi
och eventuellt CT eller MR. Vid CT bör man
undvika jodkontrast eftersom den blockerar
möjligheten till radiojodbehandling i 3 måna-
der. Intratorakal struma eller kompression mot
luftstrupe eller matstrupe är indikation för
operation. För dem som inte vill eller kan ope-
reras finns möjlighet till radiojodbehandling.
Den kan ge u p p till 50 % reduktion av struman
inom ett år. Strax efter radiojodbehandling
ökar struman något i storlek, vilket kan däm-
pas med kortison. Suppressionsbehandling
med levaxin är beskrivet som behandling av
stor multinodös struma. Så snart behandlingen

Bild 8.8. Handläggning av solitär knuta i sköldkörteln.
avslutas ökar struman ånyo i storlek. Med hög
levaxindos finns också risk för kardiella kom-
plikationer hos äldre patienter (bild 8.8, 8.9).
Benigna tumörer
Patienter med follikulär neoplasi, som cyto-
logisvar vid finspetspunktion, bör opereras
eftersom 20 % av neoplasierna visar sig vara
cancrar. Den follikulära cancern kan först dia-
gnostiseras vid histologisk undersökning ef-
tersom diagnostiken grundar sig på kapsel-
invasion och kärlinvasion. Även Hurthlecells-
tumörer bör opereras eftersom malignitet inte
kan uteslutas cytologiskt. Vid operation av de
ovannämnda benigna tumörerna ska alltid lob-
ektomi med istmusektomi utföras. Provexci-
sion med fryssnittsundersökning under opera-
tion ger ingen ytterligare vägledning. Histolo-
gin avgör om total tyreoidektomi bör utföras
i en andra seans.
Maligna tumörer
Kliniska fynd som hård fixerad struma, extra-
tyreoidala resistenser och rekurrenspares talar
för cancer. I anamnesen bör man fråga efter ex-
position för joniserande strålning i barnaåren
och hereditet för tyreoideacancer.
Sköldkörtelcancer uppvisar mycket stora va-
riationer beträffande aggressivitet och pro-
gnos. Den sällsynta anaplastiska cancern är
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 317
n
förenad med en närmare 100-procentig mor-
talitet inom ett år oberoende av behandling.
I motsats till detta har den vanliga papillära
cancern hos unga patienter en mycket god 20-
årsprognos (faktaruta 8.1). Stapeldiagrammen
på nästa sida (bild 8.10) visar att sköldkörtel-
cancer är vanligare bland kvinnor än bland
män, och att överlevnaden är mycket god fram-
för allt hos yngre och medelålders kvinnor.
Papillär tyreoideacancer är den vanligast före-
kommande och utgör drygt två tredjedelar av
alla sköldkörtelcancerfall. Hos yngre patienter
är metastasering till de nedre jugulära lymf-
körtlarna på halsen vanlig, vilket dock inte
nämnvärt förändrar prognosen. Total tyreoid-
ektomi, selektiv halskörtelutrymning (om N + )
och postoperativ radiojodbehandling är gäng-
se behandling vid större tumörer (T3-4). Vid
Faktaruta 8.1. Tyreoideacancer.
S t r u m a s o m inger m i s s t a n k e om cancer:
• S n a b b t t i l l v ä x a n d e h å r d / f i x e r a d struma
• S t r u m a med extratyreoidala resistenser
• S t r u m a med h e s h e t (nytillkommen rekurrenspares)
• S t r å l b e h a n d l i n g mot h a l s e n i u n g d o m e n
• Scintigrafiskt k a l l t y r e o i d e a r e s i s t e n s som inte
är en cysta
• Solitär knuta i tyreoidea hos m ä n
• Cytologi som v i s a r follikulär n e o p l a s i
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 318
Bild 8 . i o . Tyreoideacancer hos män respektive kvinnor,
insjuknade (2003) och dödlighet (2002) per 1 0 0 0 0 0 in-
vånare. (Källa: Cancer i siffror 2005, Socialstyrelsen och
Cancerfonden 2005.)
kvarvarande infiltrerande tumör (T4) ges ex-
tern strålbehandling. Vid mindre utbredd tu-
mör ( T I ) rekommenderas ofta hemityreoid-
ektomi. Prognosen för T 1 - 3 , N 0 - 1 är mycket
god för patienter u n d e r 40 år. H ö g ålder, kap-
selgenombrott, DNA-aneuploidi och hög S-
fasfraktion liksom fjärrmetastasering försämrar
prognosen väsentligt.
Follikulär tyreoideacancer svarar för 1 0 - 2 0 % av
sköldkörtelmaligniteterna. Den debuterar of-
tast som en isolerad knuta i sköldkörteln. Fjärr-
metastasering sker till lungor och skelett, med-
an däremot regional lymfkörtelmetastasering
är mindre vanlig. Vid follikulär tyreoideacan-
cer rekommenderas total tyreoidektomi och
åtföljande radiojodbehandling. Endast vid T 4 -
tumörer och smärtande skelettmetastasering
kompletteras terapin med extern strålbehand-
ling. Prognosen är även här bättre för yngre
patienter och mindre tumörer ( T 1 - T 3 ) utan
spridning. Generellt har follikulär cancer
något sämre prognos än papillär tyreoidea-
cancer.
Medullär tyreoideacancer. Medullär cancer i ty-
reoidea ( M C T ) utgår från de parafollikulära
C-cellerna och utgör cirka 5-10 % av cancer-
fallen. En liten del av dessa är familjära med
autosomalt dominant nedärvning. G e n e n (Ret)
är klonad och lokaliserad till kromosom 10.
Patienter med medullär tyreoideacancer testas
för R e t / M C T - o n k o g e n e n (bild 8.11). Vid den
familjära formen av medullär tyreoideacancer
förekommer samtidigt feokromocytom i hälf-
ten av fallen. Detta måste uteslutas preopera-
tivt då man annars riskerar hjärtarytmi under
narkosen med 25-50-procentig mortalitet.
Patienter med medullär tyreoideacancer ge-
nomgår alltid total tyreoidektomi kombinerad
med bilateral modifierad halslymfkörtelut-
rymning. Det är vanligt (50 %) med subklinisk
tumörspridning till halslymfkörtlarna bilate-
ralt och även till mediastinum. Prognosen för
medullär tyreoideacancer är betydligt sämre
Bild 8 . 1 1 . Onkogenervid tyreoideaneoplasi.
Ett flertal onkogener och åtminstone en tumör-
suppressorgen har betydelse vid tyreoid neoplasi.
Några förekommer i både benigna och maligna
knutor (Ras), andra finns i alla karcinom (Myc,
Fos) medan åter andra huvudsakligen finns i pa-
pillära karcinom (Ret/PTC, Met, TRK). Vid anaplas-
tisk cancer och en del mycket aggressiva tumör-
former har p53 påträffats. Testning för familjär
medullär tyreoideacancer görs med Ret/MCT-
onkogener.

än för follikulär och papillär tyreoideacancer
med en femårsöverlevnad för t.ex. T2 NI MO
på cirka 50 %.
Odifferentierad cancer (5-10 %) är en storcellig
anaplastisk cancer. Det finns även en småcellig
form som hör till gruppen maligna lymfom.
Den anaplastiska storcelliga cancern har till
skillnad från de differentierade cancerformer-
na ett synnerligen aggressivt förlopp. Samtliga
patienter avlider inom ett år. Denna tumör-
form drabbar nästan uteslutande äldre perso-
ner. Behandlingen är palliativ och inleds med
cytostatika, strålbehandling och därefter tu-
mörreducerande kirurgi och ytterligare cyto-
statika (Adriamycin).
Eftersom T N M - s y s t e m e t är mindre tillför-
litligt som prognostiskt instrument vid diffe-
rentierad tyreoideacancer har multivarians-
analyser genomförts på stora retrospektiva
patientmaterial. De viktigaste prognostiska
variablerna visar sig vara ålder, tumörgrad,
tumörspridning, tumörstorlek, fjärrmetastase-
ring, radikalitet vid kirurgi, invasiv växt och
extrakapsulär växt. Dessa klassifikationssystem
för riskanalyser (AGES, AMES, MACIS) an-
vänds för att bedöma prognosen och i viss mån
behandlingsstrategin vid framför allt papillär
men även follikulär tyreoideacancer.
Tyreoideakirurgi
Kirurgi på tyreoidea utförs med hjälp av lupp-
glasögon och bipolär diatermipincett för att
minimera blödning och säkert kunna identi-
fiera rekurrensnerv och bisköldkörtlar. De re-
gionala lymfkörtelstationerna bör exploreras.
Fryssnitt görs endast på suspekta lymfkörtel-
metastaser eller bisköldkörtlar som ska sparas
för implantation.
Komplikationer. Rekurrenspares (1-2 %) ger
inte alltid heshet, och säker diagnos vid u p p -
följning förutsätter postoperativ indirekt la-
ryngoskopi. Dubbelsidig rekurrenspares orsa-
kar akut andningshinder, som kan kräva tra-
keotomi eller temporär laterofixation av ett
stämband. N. laryngeus superior-pares ger
oförmåga att höja taltonläget, minskat tonom-
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 319
fång och rösttrötthet. Sensibiliteten i supra-
glottis nedsätts också. Alla patienter med re-
kurrenspares bör komma till logopedisk be-
handling i tidigt skede. I enstaka fall (stort
läckage) kan det finnas behov av att operativt
medialisera ett stämband.
Risken för postoperativ hypoparatyreoidism
minskas genom mikroskopisk eller luppdis-
sektion av paratyreoidea. Vid störd kärlför-
sörjning görs implantation. Medullär cancer
kontrolleras med S-kalcitonin. Eftersom ra-
dioaktivt jod inte tas u p p av C-cellerna blir
behandlingen kirurgisk, med extern strålbe-
handling som komplement vid icke-radikalitet
och vid recidiv. Levaxin ges endast i substi-
tutionsdos. Vid bilateral operation ska alltid
S - C a och S-albumin, alternativt joniserat Ca,
kontrolleras postoperativt. Vid temporär kal-
ciumbrist ges kalciumsubstitution intravenöst.
Permanent postoperativ hypoparatyreoidism
behandlas med peroralt vitamin D.
Kontroller och uppföljning. För att minska reci-
div vid papillär och follikulär tyreoideacancer
supprimeras patienten med tyroxin (Levaxin).
Doseringen kontrolleras med T S H och T4.
S-tyreoglobulinkontroll är ett utmärkt sätt
att tidigt avslöja recidiv eller metastasering.
För att säkrare bedöma tyreoglobulinnivåerna
kan total tyreoidektomi och postoperativ 131 I-
behandling utföras. Detta gör att många centra
föreslår denna behandling även vid mindre pa-
pillära cancrar (T2-3).
Vid förhöjt tyreoglobulin görs 131 I-helkropps-
scintigrafi för att utesluta lokalt recidiv eller
metastasering. Om möjligt åtgärdas dessa kir-
urgiskt med U 1 l-behandling som komplement.
Fjärrmetastasering behandlas med radiojod.
Endast vid extensiv lokal växt eller skelett-
metastasering ges extern strålbehandling.
8. Halsens mjukdelar, tyreoidea 320

Symtomanalys Faktaruta 8 . 2 . Knuta på halsen.

Åldern ger en v i s s ledning:

Knuta på h a l s e n Y n g r e än 20 år Kongenitala cystor eller

Förutsättningarna för att man ska kunna göra
en korrekt analys av symtomet knuta på halsen
är dels en ingående anamnes, dels en korrekt
klinisk undersökning (faktaruta 8.2). Dessutom
bör man ha kunskap om halsens anatomi och
embryologi. Följande frågor kan ge vägledning
i diagnostiken.
i n f l a m m a t o r i s k lymfkörtelförstoring
2 0 - 4 0 år O s p e c i f i k / s p e c i f i k lymfadenit
M a l i g n / b e n i g n tumör i tyreoidea eller
spottkörtel
Lymfom
Över 40 år Lymfkörtelmetastas, tyreoideacancer
( 8 0 % a v metastaser p å h a l s e n har
primärtumör i h u v u d - h a l s r e g i o n e n )

• H u r länge har knutan funnits?

En kort sjukhistoria på någon eller några veck-

or talar i första hand för en infektiös process,
men det förekommer även att lymfom och
Hodgkins sjukdom debuterar med en eller fle-
ra snabbt tillväxande lymfkörtlar. Rör det sig
om barn är dock sannolikheten störst att knu-
tan har infektiös genes. En något längre sjuk-
historia på några månader talar mera för en
malign process, speciellt för lymfkörtelmeta-
stas av en cancer inom h u v u d - och halsområ-
det. En anamnes på flera år gör det troligt att
förändringen är av godartad natur, och har den
funnits sedan barndomen rör det sig sannolikt
om en medfödd förändring eller missbildning.
• H u r gammal är patienten?
• Knutans lokalisation?
Knutor i medellinjen är oftast tyreoideaför-
ändringar eller hos barn mediala halscystor,
medan förändringar mer lateralt på halsen u t -
görs av lymfkörtelförstoringar eller mesenky-
mala tumörer som neurinom och kemodektom.
Karakteristiskt för förändringar i tyreoidea är
att de följer med larynx uppåt vid sväljning.
• Knutans karaktär vid palpation?
Utöver vad som sagts ovan kan andra karakte-
ristika som konsistens, rörlighet, förhållande
till omgivande vävnader och ömhet ge viktig
information om förändringens natur.

Hos barn är de infektiösa lymfkörtelförsto-

ringarna vanligast, men missbildningar och
laterala och mediala halscystor förekommer
även. I tonåren och i 20-årsåldern är de infek-
tiösa förändringarna fortfarande vanligast, men
medfödda förändringar som cystor etc. kan ge
symtom först i tonåren. Lymfkörtelförstoring-
ar som inte ömmar och som sakta ökar i storlek
och antal kan även i 20-årsåldern vara Hodg-
kins sjukdom eller lymfkörtelmetastaser från
en nasofarynxcanper. I medelåldern är ty-
reoideaförändringar och maligna lymfom van-
ligast. I 55-årsåldern och däröver måste en
knuta på halsen alltid misstänkas vara malign
tills motsatsen bevisats. Vanligast är lymfkör-
telmetastas eller tyreoideacancer.
 323 9. Huvud- och halscancer

Årligen diagnostiseras i Sverige

cirka 2 000 nya fall av cancer
Epidemiologi
inom huvud- och halsområdet. Det förekommer cirka 1 300 nya fall per år av
Tumörerna drabbar ofta vitala cancer inom huvud-halsområdet (exklusive
funktioner som tuggning, svälj- malignt melanom och hudcancer), vilket mot-
ning och andning och kan även svarar 3,3 % av alla nya cancerfall i Sverige. I
denna siffra inkluderas även spottkörtel- och
påverka kosmetiken. Behandling-
tyreoideacancer. Elakartade tumörer inom hu-
en kräver omfattande samarbete v u d - och halsområdet är den 10:e vanligaste
mellan ÖNH, onkologi, plastik- tumörformen men utgör en synnerligen hete-
kirurgi, radiologi och odontologi. rogen t u m ö r g r u p p (tabell 9.1). Majoriteten be-
För optimal behandling av patien- står histologiskt av skivepitelcancer lokalise-
rad till munhåla, svalg, larynx, näsa och bihå-
ten måste resurserna koncentre- lor. Denna grupp består av cirka 900 nya fall
ras till ett fåtal enheter i landet. per år och utgör totalt den 16:e vanligaste can-
cerformen. Sammantaget är dock förekomsten
av de enskilda tumörformerna relativt sett
ovanlig inom ett normalt landstingsområde
med cirka 300000 invånare. Inom huvud- och

Tabell 9 . 1 . Genomsnittligt antal nya fall av cancer i huvud- och halsregionen under perioden 1 9 9 2 - 1 9 9 7
samt antal fall under 40 års ålder och relationen män/kvinnor.
(Källa: Cancer incidence in Sweden 1 9 9 2 - 1 9 9 7 . )

<40 ÅR 1 %
AV A L L A I N O M
MÄN KVINNOR TOTALT <40 ÅR GRUPPEN MÄN/KVINNOR

Slemhinnecancer

Läpp 131 47 178 1,8 5 2,8

Tunga 78 48 126 8,4 6,7 1,6

Munbotten 34 15 49 0,4 0,8 2,3

Övrig m u n h å l a 67 71 138 5,2 3,8 0,9

Meso/orofarynx 64 27 91 2 11 2,4

Nasofarynx 20 10 30 4 13 2

Hypofarynx 50 12 62 0,6 1 4,2

Näsa-bihålor 27 20 47 2 4,3 1,4

Larynx 162 25 187 2 1,1 6,5

Totalt 633 275 908 26,4 5,1 2,3

Körtelcancer

Spottkörtlar 43 43 86 7,6 8,8 1

Tyreoidea 84 224 308 67 21,9 0,4

Totalt 127 267 394 74,6 7,8

T O T A L T °Yo AV A L L A NYA F A L L ( 4 2 , 0 9 7 / Å R )

Antal nya fall av

slemhinnecancer 908 2,2

Antal nya fall av

körtelcancer 394 0,9

Totalt antal nya fall 1 302 3,1

324 9. Huvud- och halscancer

halsregionen u p p t r ä d e r även malignt lymfom, Rabdomyosarkom

isolerat eller som ett led i en generell sjukdom,
samt metastaserande cancer från olika delar av
kroppen. Maligna nerv-, kärl-, bindvävs-, ben-
och brosktumörer inom O N H - o m r å d e t är
ovanliga.
Könsfördelningen är anmärkningsvärd. T u -
mörer som utgår från näsans, bihålornas, naso-
farynx, munhålans och mesofarynx slemhin-
nor drabbar till cirka 60 % män. Denna andel
ökar till drygt 80 % för hypofarynx- och la-
rynxcancer. Generellt gäller att medan spott-
körtelcancer har en jämn könsfördelning u p p -
visar slemhinnecancer inom O N H - o m r å d e t
manlig övervikt och tyreoideacancer kvinnlig
övervikt.
*
Skivepitelcancer
Internationellt sett förekommer betydande va-
riationer i incidensen av skivepitelcancer.
Inom huvud- och halsområdet utgör den den
6:e vanligaste cancerformen i de industrialise-
rade länderna, medan den i utvecklingsländer-
na är den näst vanligaste. Det förekommer få
fall under 50 år, medan det därefter sker en
långsam ökning av den ålderskorrelerade inci-
densen. Dock har det u n d e r det senaste decen-
niet skett en viss ökning av incidensen av tung-
cancer hos individer u n d e r 40 år.
Rabdomyosarkom i huvud- och halsområdet
är en ytterst ovanlig cancerform som uppträ-
der huvudsakligen u n d e r de första 10 lev-
nadsåren. T u m ö r e n utgår från tvärstrimmig
muskulatur eller anlagen till den. De vanligas-
te lokalisationerna är halsens mjukdelar och
orbita.
Kemodektom
Majoriteten av kemodektom är lokaliserade
till h u v u d - och halsområdet. De är främst be-
lägna i vinkeln mellan carotis externa och ca-
rotis interna eller på promontoriet i mellan-
örat. Andra benämningar på kemodektom är
paragangliom, glomustumör och icke-kromaf-
fina paragangliom. I cirka 10 % av fallen före-
kommer multipla tumörer. De växer i regel
mycket långsamt (10-20 år). T u m ö r e r n a har
dock en malign potential, och 5 - 1 0 % av ke-
modektomen belägna i karotisbifurkationen
och i anslutning till vagusnerven metastaserar.
Estesioneuroblastom
Estesioneuroblastom är en neurogen, malign
tumör som utgår från olfaktoriusområdet i
skallbasen. Metastaser uppträder såväl regio-
nalt i halslymfkörtlar som generellt (främst
lungor) i cirka 20 % av fallen.

Spottkörtelcancer
Årligen diagnostiseras cirka 80 nya fall av ma-
ligna tumörer i spottkörtlarna. Cirka 80 % av
alla spottkörteltumörer, såväl maligna som be-
nigna, är lokaliserade till parotiskörteln, cirka
1 0 % till submandibulariskörteln och reste-
rande 10 % till de små spottkörtlarna (huvud-
sakligen i hårda gommen). Generellt gäller att
ju mindre spottkörtel en tumör utgår ifrån,
desto större är sannolikheten för att den är
malign. I hårda gommen är cirka 6 0 % av
spottkörteltumörerna maligna, i submandibu-
lariskörteln cirka 3 0 % och i parotiskörteln
cirka 1 5 % .

Tyreoideacancer behandlas i kapitel 8.


Etiologi
Förändringar över tiden, variationer i geogra-
fisk utbredning och olikheter i könsfördelning
har gjort att man identifierat olika faktorer av
etiologisk betydelse eller associerade med can-
cersjukdomen. Det tycks finnas en inverkan av
miljö- och livsstilsfaktorer och således möjlig-
heter att sänka förekomsten av cancer inom
h u v u d - och halsområdet.
Livsstilsfaktorer
Hälsotillstånd. Kronisk irritation av slemhin-
nan (t.ex. dåligt passande proteser, rökning
med glöden inåt i m u n n e n eller beteltuggning)
kan vara orsak till cancerutveckling i m u n -
hålan. Den kroniska inflammationen kan
åstadkomma morfologiska slemhinneföränd-
ringar som leukoplaki eller erytroplaki. T i d i -
gare var Plummer-Vinsons syndrom (järnbrist,
glossit, aklorhydri) vanligt bland kvinnor och
ansågs vara predisponerande för t u m ö r u t -
veckling i munhåla och svalg. Minskningen av
hypofarynxcancer bland kvinnor kan betingas
av att bristsjukdomarna blivit ovanliga.
Rökning och alkohol har sedan lång tid betrak-
tats som betydelsefulla etiologiska agens för
utveckling av skivepitelcancer inom h u v u d -
och halsområdet. Den relativa risken för alko-
hol är cirka 3 och för rökning u p p till 8-9.
Dessa faktorer verkar dock synergistiskt och
kan ge en ökning av den relativa risken på u p p
till 20-24. N ä r man slutat att röka sjunker den
relativa risken kontinuerligt men det tar myck-
et lång tid, 10-20 år, innan den relativa risken
närmar sig nivån för den oexponerade befolk-
ningen. Passiv rökning har inte konklusivt kun-
nat bindas till cancerutveckling inom huvud-
och halsområdet. En ökad risk kan eventuellt
finnas för uppkomsten av cancer i näsans och
bihålornas slemhinnor.
Snus som etiologiskt agens för cancerutveck-
ling är fortfarande mycket omdebatterat. Vått
snus tycks inte ge någon ökning av risken för
cancerutveckling. Begreppet snus inbegriper
9. Huvud- och halscancer 325
dock, i ett internationellt perspektiv, olika be-
redningsformer från vått snus till ett stort
spektrum av torrt snus.
Yrkesrelaterade risker
Cancer i näsan eller bihålorna är ofta associe-
rad med kronisk inflammation. Adenokarci-
nom inom denna lokalisation är överrepresen-
terad hos möbelsnickare och har relaterats till
exposition för trädamm från hårda träslag. Se-
nare års studier har även påtalat riskfaktorer
som cement och tjär-kolprodukter för cancer-
utveckling inom munhåla-svalg-larynx.
Premaligna lesioner
Leukoplaki är en vitaktig morfologisk föränd-
ring i munhålans slemhinna. Histopatologin är
benign. Förändringen u p p k o m m e r på grund av
rökning, alkohol eller annat som åstadkommer
en kronisk inflammation, t.ex. dålig m u n h y -
gien med karies och dåligt inpassade tandpro-
teser. Incidensen av leukoplaki i den industria-
liserade världen ligger omkring 3 %. Risken
för malign transformation bedöms till 5 - 6 % ,
vilken ökar med tiden.
Erytroplaki är en rödaktig morfologisk föränd-
ring i munhålans slemhinna. Även i detta fall
är histopatologin benign. Risken för malign
transformation är större än för leukoplakier.
Inverterat papillom. T u m ö r e n uppstår i näsans
eller bihålornas respiratoriska epitel. Etiologin
är okänd. Förändringen ser morfologiskt ut
som t.ex. en solitär typ. Diagnosen är histo-
patologisk. Könsfördelningen mellan män och
kvinnor är 3:1. Förändringen kan uppstå i alla
åldrar men har en incidenstopp i 40-50-års-
åldern. Risken för malignifiering till skivepi-
telcancer är omkring 10 %.
326 9. Huvud- och halscancer
Behandling
Vårdsystem
Det internationella mönstret för onkologisk
vård varierar avsevärt. Internationellt finns
stora onkologiska sjukhus där alla former av
tumörvård bedrivs. Exempel på dessa är Sloan
Kettering Memorial Hospital i N e w York eller
M D Anderson Cancer Center i Houston. Det
är dock vanligare att tumörvården är spridd till
respektive organspecialitet, som i samråd med
de onkologiska klinikerna bedriver cancer-
sjukvården. I Sverige har den avancerade tu-
mörsjukvården inom h u v u d - och halsområdet
koncentrerats till regionsjukhusen, där man
bildat särskilda team med specialkunniga
öron-, näs- och halsläkare och kolleger från
onkologi, plastikkirurgi, neurokirurgi, histo-
patologi och radiologi. För ovanliga cancerfor-
mer är detta fortfarande otillräckligt, och man
borde koncentrera verksamheten ytterligare
till några enstaka centra eller måhända endast
ett centrum i Sverige, t.ex. avseende tungbas-,
hypofarynx-, bihåle- och skallbascancer. För
optimal behandling erfordras ett tillräckligt
antal tumörfall vid den egna kliniken. Detta är
nödvändigt för såväl ens egen kirurgiska kom-
petensutveckling som för att bedriva forskning
och vårdutveckling inom området. Dessutom
behövs betydande kringresurser från andra
specialiteter, t.ex. onkologi, neurokirurgi, plas-
tikkirurgi och oralkirurgi.
Behandlingsprinciper
För flertalet cancerformer inom huvud-hals-
området gäller att spridningen vanligtvis sker
från primärtumören till de regionala lymfkört-
larna och först därefter generellt. Även vid lo-
kalt avancerad cancer kan fjärrmetastaser sak-
nas. Radikal behandling lokalt är därför av
yttersta vikt. Kirurgi och strålbehandling är de
viktigaste behandlingsåtgärderna. Kemoterapi
i form av cytostatika kan i vissa fall åstadkom-
ma en tumörreduktion. Även vid komplett
remission är dock recidivfrekvensen hög och
remissionens längd vanligtvis mycket kort.
Kemoterapins plats i det kurativa omhänder-
tagandet av patienter med tumörer inom
O N H - o m r å d e t är fortfarande inte etablerad.
Målsättningen för behandlingen är att av-
lägsna cancern med så små funktionella och
kosmetiska defekter som möjligt. För små can-
certumörer kan såväl kirurgi som strålbehand-
ling vara lokalt kurativ. Vid mer avancerade
fall kombineras kirurgi med strålbehandling.
Vid kombinationsbehandling i Sverige har
man ända till relativt nyligen gett strålbehand-
ling före kirurgin. I andra länder ges i stället
strålbehandlingen efter kirurgin. Båda varian-
terna har fördelar och nackdelar. Det har inte
övertygande visats att endera behandlings-
typen är klart överlägsen. Under det senaste
decenniet har det även i Sverige ägt r u m en
gradvis övergång till primär kirurgi, i förekom-
mande fall kompletterad med strålbehandling.
Detta är synnerligen betydelsefullt vid stora
primärkirurgiska ingrepp, t.ex. hypofarynx-
resektioner, där man samtidigt rekonstruerar
med mikrovaskulära transplantat.
Behandlingsuppläggningens syfte är att en-
dera bota patienten om så är möjligt (kurativ
behandling) eller lindra definierade besvär
(palliativ behandling). Kurativ behandling kan
medföra att man accepterar vissa risker med
behandlingen. Om avsikten är rent palliativ är
det väsentligt att behandlingen inte tillför pa-
tienten betydande besvär.
Kirurgi
Radikal kirurgi
Möjligheten att genomföra radikal kirurgi är
avhängig av tumörens lokalisation, morfologi
och stadium. För att kunna identifiera tumörens
utbredning kan palpation i narkos, röntgen
av närliggande benstrukturer, datortomografi,
magnetkameraundersökning och angiografi ge
värdefull upplysning om kirurgisk åtkomlig-
het. F D G - P E T - t e k n i k e n (positronemissions-
tomografi) utgör ett värdefullt tillskott i den
diagnostiska arsenalen. PET-analysen kombi-
neras med samtidigt utförd datortomografi, så
att man kan anatomiskt lokalisera var den öka-
de ämnesomsättningen är belägen. Den största
 327 9. Huvud- och halscancer

erfarenheten hittills av PET-tekniken hänförs Operation av primärtumörer

till fall med skivepitelcancer.
N ä r h e t e n till stora kärl, t.ex. carotis c o m m u -
nis eller carotis interna, liksom engagemang av
benstrukturer i skallbasen eller till och med
intrakraniell växt, är oftast avgörande för ställ-
ningstagandet till kirurgisk intervention. D e t
finns dock möjlighet att i selekterade fall rese-
cera karotiskärlen med primär rekonstruktion
med grafting respektive exstirpera delar av
skallbasen. Tumörengagemang av andra ben-
strukturer eller nerver brukar inte vara hinder
för radikal kirurgi. Periostet utgör vanligtvis
en skyddsbarriär för tumörinväxt i benvävnad.
Om man således kan påvisa ett intakt periost
peroperativt brukar detta vara en indikation
på att något benengagemang inte föreligger.
Denna uppgift kan vara avgörande för om
exempelvis en mandibelresektion vid m u n -
hålecancer behöver utföras eller om ögat be-
höver avlägsnas vid maxillarcancer. I bild 9.1
illustreras några exempel på kirurgiska h u d -
snitt som medger åtkomlighet till tumörer i
munhåla, käkhålor, parotis och larynx.
Vid operation strävar man efter att avlägsna
tumören med 1-2 cm:s marginal. Detta inne-
bär att en tumör som är endast 1 cm i diameter
ger upphov till en substansförlust på 3-5 cm.
M i n d r e excisionsdefekter i tunga och munbot-
ten brukar kunna primärslutas. Vid stora de-
fekter kan primärslutning vara omöjlig eller ge
upphov till funktionella och kosmetiska stör-
ningar. Ar defekten ytlig kan många gånger
operationsområdet lämnas öppet för s.k. se-
kundärläkning. Lasertekniken har vidgat in-
dikationerna för excisioner med sekundär-
läkning, eftersom lasertekniken i regel åstad-
kommer endast måttlig vävnadsskada. Om
betydande substansdefekter föreligger accen-
tueras behovet av täckning med lokala lam-
båer, fria lambåer eller epiteser.
Rekonstruktion med lambåer
Vävnad för täckning av större defekter saknas
som regel lokalt inom huvud- och halsområdet.
M e d muskulokutana och fria mikrovaskulära
lambåer har dock möjligheten till direkt rekon-
struktion av defekten efter tumörresektion
ökat, och här beskrivs några vanliga lambåer.

Bild 9.1. A: Hudsnitt för kirurgi i munhålan. På insidan av underläppen fortsätter slemhinnesnittet parallellt
med underkäkens utsida. På så sätt kan en kindlambå mobiliseras, som ger god kirurgisk åtkomlighet.
B: Hudsnitt för kirurgisk åtkomlighet till bihålorna. Hudlambån mobiliseras i lateral riktning. (Snittet kan
förlängas medialt in mot näsans mitt och ned i överläppen om större åtkomlighet krävs.)
C: Parotissnitt. Hudlambån mobiliseras i frontal riktning.
D: "Haklappssnitt" för laryngektomi. Hudlambån mobiliseras i kranial riktning.
E: Deltopektoral lambå (Bakamjian) som innefattar hud, fascia från underliggande muskel samt
b rö stkä ris p e rfo ra n ter.
328 9. Huvud- och halscancer
Deltopektorala lambåer sträcker sig från kanten
av sternum ända ut på axeln, och blodförsörj-
ningen kommer medialt ifrån via perforanter
från a. mammaria interna. Lambån är använd-
bar för täckning på kinden, halsen och till och
med i munbotten, men den når som regel inte
temporalområdet och pannan för täckning av
benet, exempelvis efter u t r y m n i n g av en tu-
mör i yttre hörselgången. Givarstället för lam-
bån på bröstet täcks med transplanterad del-
hud. Efter 15-20 dagar, när lambån läkt fast,
delas stjälken och överskottet läggs tillbaka på
bröstet.
Muskulokutana lambåer. Lambån inbegriper
muskel och ett ovanliggande hudstycke.
Således kan man med pectoralis major, latis-
simus dorsi eller trapezius transplantera en
hudlambå för rekonstruktion i huvud- och hals-
området. Alla sår sluts eftersom muskeln läggs
u n d e r huden på halsen, och någon yttre lam-
båstjälk behöver därför inte delas senare.
Fria lambåer. Oftast används radialislambån från
underarmen. D e n är t u n n och passar bra för
täckning på halsen och även intraoralt. Ra-
dialislambån kan efter behov utformas som en
eller två hudöar. M e d de två hudöarna går det
att täcka en genomgående öppning i kinden
eller munbotten. M e d en del av radius tjocklek
i lambån, dvs. en osteokutan lambå, kan man
överbrygga en defekt i både underkäke och
munbotten. Radialislambån har lång kärlstjälk
(8-9 cm) och god diameter på kärlen (a. radia-
lis med vener), vilket underlättar anastomose-
ring till kärl på halsen. Givarstället på armen
täcks oftast med delhud, och handen klarar sig
genom blodförsörjningen från a. fibularis.
Även höften (crista iliaca) och underbenet
(fibula) kan utgöra givarställe för ett mikrovas-
kulärt osteokutant transplantat. Fibulas tjock-
lek passar bra för rekonstruktion av u n d e r -
käken, och man kan sy ihop tagstället på benet,
vilket även blir mindre framträdande än tag-
stället på underarmen. Tillhörande hudlambå
är emellertid något tjockare och kärlstjälken
är kortare än i underarmslambån och behöver
ibland förlängas med vengraft.
Fritt jejunumsegment för hypofarynxrekonstruk-
tion. Hos personer med avancerad larynxcan-
cer liksom vid hypofarynxcancer krävs ibland
totalt avlägsnande av hypofarynx. Mikrovas-
kulär transplantation av ett jejunumsegment är
då en användbar metod för att överbrygga de-
fekten i hypofarynx. Efter två veckors läkning
kan patienten som regel både dricka och svälja
fast föda, vilket ökar livskvaliteten jämfört med
näringstillförsel via fistel på magen.
Epiteser
I vissa fall föreligger svårigheter att u p p n å ett
kosmetiskt tillfredsställande resultat med kir-
Bild 9.2. Halslymfkörtelstationer.

urgisk rekonstruktion. Då kan proteser hållas
på plats med hjälp av osseointegrerade titan-
fixturer. Exempel på sådana områden är ytter-
öra, näsa, öga och käkhålans framvägg.
Kirurgi vid regional
spridning av metastaser
Den regionala spridningen sker i första hand
till den ipsilaterala halsens lymfkörtelstationer.
Metastaser utanför primärtumörens omedel-
bara område innebär ofta att patienten inte kan
botas enbart med kirurgisk behandling. Förut-
sättningarna för metastaskirurgi i kurativt syfte
är att primärtumören är radikalt opererad, att
tumörspridning utanför metastasområdet inte
föreligger samt att metastaserna kan bli ra-
dikalt bortopererade. Utrymning av halsens
lymfkörtelstationer utförs antingen vid mani-
fest spridning eller då man bedömer att risken
för mikrometastasering är exceptionellt stor.
Mikrometastaser förekommer i första hand
vid stora primärtumörer, men även mindre
cancrar i exempelvis tunga eller tonsiller u p p -
visar ofta mikrometastaser i tidigt skede.
Det finns tre typer av kirurgiska ingrepp för
utrymning av metastaser på halsen: radikal
halskörtelutrymning, konservativ halskörtelut-
rymning samt supraomohyoidal utrymning.
Radikal halskörtelutrymning innefattar avlägs-
nande av mjukdelsvävnad lateralt om ska-
lenusfascian med nedre begränsning mot
329 9. Huvud- och halscancer
nyckelbenet och övre begränsning mot u n d e r -
käken. Den ventrala begränsningen utgörs av
sköldkörteln, medan den dorsala når bakåt till
trapeziusmuskulaturen. I preparatet ingår så-
lunda raka halsmuskeln, stora halsvenen, samt-
liga grupper av lymfkörtlar (bild 9.2) ytligt om
skalenusfascian samt de submandibulära och
submentala spottkörtlarna. Stora halsartären
och n. vagus lämnas kvar. M a n försöker också
bevara n. accessorius om inte risken för bris-
tande radikalitet därmed äventyras.
Ingreppet kan modifieras genom att man en-
dast avlägsnar den lymfkörtelsträng som ligger
intill den stora halsvenen, konservativ halskörtel-
utrymning. Ytterligare ett alternativ är supra-
omohyoidal utrymning, som innebär att mjuk-
delsvävnaden avlägsnas inom den submandi-
bulära triangeln, som nedåt begränsas av den
tvåbukiga halsmuskeln och uppåt av under-
käken (bild 9.3). Målsättningen är alltid att
sträva efter kirurgisk kontinuitet mellan pri-
märtumören och de regionala lymfkörtel-
stationerna (en bloc-resektion).
Palliativ kirurgi
I vissa fall är tumören inte åtkomlig för radikal
kirurgi eller kurativ strålbehandling. T u m ö r e n
kan ibland uppnå så stor volym att den orsakar
genomväxt av hud och slemhinnor och ger pa-
tienten avsevärt lidande. I dessa fall kan t u -
mörvolyminskränkande kirurgi med palliativ
Bild 9.3. Anatomiskt resultat
efter radikal halskörtelutrymning.
330 9. Huvud- och halscancer
målsättning övervägas. Palliativ kirurgi syftar
till att lindra patientens symtom. Förutsätt-
ningen för palliativ kirurgi är att man åstad-
kommer en väsentlig förbättring av patientens
livskvalitet med minimal operativ och post-
operativ belastning. Patienter med långsamt
växande tumörer blir oftare föremål för pallia-
tiva kirurgiska åtgärder. Till palliativ kirurgi
räknas också smärtreducerande ingrepp, som
avskärning av nervrötter. Detta är ytterst ovan-
ligt inom O N H - o m r å d e t . Dessutom har de se-
naste årens utveckling av farmakoterapin gjort
att smärtreducerande ingrepp har minskat vo-
lymmässigt. Laserkirurgi används ofta för att
reducera obstruerande cancer i t.ex. luftvägar
och matstrupe.
Strålterapi
Strålterapi av huvud-halstumörer ställer höga
krav på precision. Lägsta möjliga dos ska ges till
strukturer som hjärna, ryggmärg, orbitainnehåll,
larynxbrosk, tänder och spottkörtlar. Lyckas
man med en sådan fördelning av dosen, dvs. att
huvudsakligen tumörmassan bestrålas, kan de-
finitiv tumörläkning ske med påfallande ringa
funktionsbortfall respektive negativ påverkan
på kosmetik. Såväl den teknologiska utveck-
lingen, som innebär förbättrade möjligheter att
koncentrera stråldosen till tumörvävnad ("con-
formal therapy"), som fördjupade kunskaper om
de mekanismer som styren tumörs strålkänslig-
het är hörnpelare i utvecklandet av praktisk
strålterapi av huvud-halstumörer.
Extern strålbehandling
Vid extern strålbehandling används linjäracce-
leratorer eller koboltapparater för fotonstrål-
ning. M e d linjäracceleratorer kan också elek-
tronstrålning produceras med speciella dos-
fördelningskarakteristika, som är användbara
inom huvud-halsregionen. Bestrålning med
fotoner och elektroner utgör grunden för all
praktisk strålterapi av patienter med h u v u d -
halstumörer i Sverige idag.
Extern strålterapi genomgår en viktig tekno-
logisk utveckling. Behandling med s.k. I M R T -
teknik, intensitetsmodulerad radioterapi (Inten-
sity Modulated Radiotherapy), ger ytterligare
möjlighet att koncentrera stråldosen till enbart
tumörmassan. Tekniken har redan visat sig
kunna minska dosen till spottkörtlarna och
bättre bevara salivproduktionen.
Ett vanligt flödesschema för en patient som
ska genomgå extern strålterapi för en tumör
inom huvud-halsområdet kan se ut som följer:
Dag i. Besök i simulator för att bestämma
kroppsläget u n d e r strålbehandling och för att
färdigställa en fixation, oftast en ansiktsmask.
Den terapeutiska datortomografins ( C T ) ut-
formning bestäms. Effektiv tidsåtgång cirka
1 timme.
Dag 3. Ansiktsmasken provas ut och justeras
eventuellt, varefter terapeutisk CT utförs.
Effektiv tidsåtgång 1 timme.
Dag 4. Med utgångspunkt i den terapeutiska
CT:n inritas av läkare den vävnadsvolym som
ska behandlas, "targetvolym", i det datorisera-
de dosplaneringssystemet. Dosen för olika
delar av targetvolymen (manifest tumörmassa
respektive spridningsvägar med ockult tumör-
massa) preciseras.
Dag 5 - 6 . Dosplanering av sjuksköterska och
fysiker med godkännande av läkare.
Dag 7. Patienten kallas till simulator för att
"påritas" fältingångar i enlighet med uppgjord
dosplan. Effektiv tidsåtgång cirka 1 timme.
Dag 8 - 9 . Individuella blyavskärmningar för
normalvävnad tillverkas efter patientens besök
i simulatorn.
Dag 10. Behandlingen startar.
Brakyterapi
Brakyterapi för huvud-halstumörer kan ut-
föras med interstitiell eller intrakavitär teknik.
Vid denna införs radioaktiva strålkällor an-
tingen in i eller i omedelbar närhet av tumö-
ren. G e n o m dessa tekniker kan stråldosen ef-
fektivt koncentreras till tumörmassan med en-

bart ringa bestrålning av den friska inull-
liggande normalvävnaden. På grand av detta kan
också stråldosen höjas och man u p p n å r högre
sannolikhet för sterilisering av tumörvävnaden.
Principen för brakyterapi introducerades re-
dan av Marie Curie med radium men försvann
i glömska, främst av strålhygieniska skäl. Den
upplever nu en renässans genom nya isotoper,
som 192 Ir och 1 2 5 I, nya implantationstekniker
och datoriserade metoder för korrekt beräk-
ning av stråldosers fördelning. Inom h u v u d -
halsregionen finns praktiska behandlingsresul-
tat med brakyterapi för de flesta tumörlokaler,
oftast i kombination med extern strålterapi.
För vissa sådana lokalisationer förefaller till-
lägg av brakyterapi att avsevärt förbättra läk-
ningsresultaten, även om prospektiva utvär-
derande studier ännu saknas.
Praktisk strålterapi
Betydelsen av olika cellbiologiska faktorer som
proliferation, genetisk uppsättning avseende
cellcykelreglering, DNA-skadeinduktion res-
pektive DNA-skadereparation samtintracellu-
lärt syrgastryck är under pågående aktiv utvär-
dering. Redan nu finns emellertid data som
antyder att behandlingstidens längd kan ha be-
tydelse för behandlingsresultatet, sannolikt
genom repopulation av tumörceller. En för-
längning av behandlingstiden utöver 7 veckor
för radikal (= "fulldos", "kurativt syftande")
strålterapi (65-70 G y / 6 , 5 - 7 veckor, s.k. kon-
ventionell fraktionering) med antingen ofrivil-
liga pauser (helger, maskinstopp etc.) eller fri-
villiga (t.ex. för att läka patientens akuta m u -
kosit, se nedan) ger sämre läkning. Flera färska
rapporter talar också för att en förkortning av
behandlingstiden (s.k. accelererad fraktione-
ring) från 7 till cirka 5 veckor kan förbättra
läkningsresultaten. Brakyterapi ger oftast möj-
lighet till kraftig förkortning av behandlingsti-
den. Strålterapi av de flesta epiteliala tumörer
inom huvud-halsområdet ger en brant stigan-
de effektkurva. Den lokala tumörkontrollen
kan därför förväntas öka markant också vid en
liten dosökning.
331 9. Huvud- och halscancer
Strålreaktioner
Efter 3 veckors strålterapi med konventionell
fraktionering (cirka 2 veckor med accelererad
fraktionering) uppträder en reaktion i m u n -
eller svalgslemhinnan med inflammationens
alla karakteristiska, en s.k. akut mukosit, som
kallas en akut strålreaktion. Det mest framträ-
dande draget i denna reaktion är för patienten
smärta och därmed sammanhängande svälj-
ningssvårigheter men också en lätt reducerad
och framför allt hyperviskös saliv som en ef-
fekt av påverkan på spottkörtlar (se nedan). För
smärtan krävs oftast kombinationer av para-
cetamol, N S A I D - p r e p a r a t eller kodein och
för sväljningssvårigheterna nasogastrisk sond.
Ibland behövs övergående morfintillförsel. Lo-
kal applikation av ytanestetika kan ha en gynn-
sam effekt på smärtan. En tendens till överväxt
av Candida albicans på den inflammerade
slemhinnan motiverar behandling med anti-
svampmedel. Försök görs för närvarande att
minska graden av mukosit med hjälp av cyto-
kiner såsom G - C S F respektive G M - C S F eller
amifostin. Den akuta strålreaktionen klingar
successivt av efter avslutad strålterapi och bru-
kar vara läkt efter 4—6 veckor. Spottkörtlarna
inom huvud-halsregionen, de stora parotis-
och submandibulariskörtlarna och de mindre,
framför allt i gommen, ingår ofta i den bestrå-
lade vävnadsvolymen. Beroende på hur stor
volym av spottkörtlarna som bestrålats och vil-
ken stråldos som absorberats u p p t r ä d e r olika
grad av muntorrhet, xerostomi.
Xerostomin är oftast den mest plågsamma
långtidsverkande sena strålreaktionen hos den
botade patienten. Hos vissa patienter kan för-
bättrad spottkörtelfunktion uppmätas så små-
ningom, men också i avsaknad av sådan objek-
tiv förbättring upplever de flesta patienter så
småningom mindre besvär. Försök görs nu att
med pilokarpin i kapselform förbättra saliva-
tionen.
Cytostatikaterapi
Flera cytostatika har effekt vid skivepitelcan-
cer inom huvud-halsregionen. Remissioner,
dvs. tumörmasseminskning, är vanliga (oftast
332 9. Huvud- och halscancer
hos 10—40 % av patienterna), men de flesta är
partiella med en duration på 4—6 månader.
Kombinationskemoterapi kan ge betydligt
fler remissioner, ofta kompletta, till priset av
ökad toxicitet men inte ökad överlevnad. C y -
tostatika inom denna region har därför huvud-
sakligen använts i palliativt, dvs. symtomlind-
rande, syfte och oftast vid recidiv efter försök
till kurativt syftande terapi med kirurgi o c h /
eller strålterapi.
Metotrexat är ett historiskt standardläkeme-
del vid dessa tumörsjukdomar, med vilket and-
ra farmaka/farmakakombinationer jämförs.
Cisplatinum har likvärdig aktivitet. Om kraftig
tumörmasseminskning anses vara av värde
(kan vara fallet inför planerad kirurgi eller
brakyterapi) kan en kombination av cisplati-
n u m och 5 - F U väljas.
I prospektiva randomiserade studier av pa-
tienter med avancerade huvud-halstumörer
har emellertid tillägg av cytostatikaterapi före
eller efter radikal lokoregional behandling inte
ökat överlevnaden. Pågående studier värderar
nu vissa cytostatiska farmaka givna samtidigt
med strålterapi, bl.a. nya sådana, som taxaner.
Ett flertal nyligen avslutade kontrollerade stu-
dier med sådan administration av cytostatika
har emellertid visat förbättring av både loko-
regional kontroll och överlevnad.
Manipulation m e d nya farmaka av tumör-
specifika molekylära målområden (t.ex. E G F -
receptorn) som styr bl.a. proliferation har re-
dan gett resultat och kan utgöra ett tillskott till
terapiarsenalen (s.k. targeted therapy).
Nutrition
Omkring 20 % av alla patienter med en ny-
upptäckt malign tumör inom h u v u d - h a l s -
sfären har anamnes på viktnedgång. Denna
s.k. kakexi blir ännu vanligare när tumörsjuk-
domen progredierar och av den onkologiska
behandlingen. Detta är ett uttryck för att can-
cerpatientens energiintag inte förmår balan-
sera det energikrav som ställs. I första hand
beror detta på ett minskat kostintag, som i sin
tur kan vara orsakat av matleda och bristande
hungerkänsla, men också tumörens lokalisa-
tion kan leda till sväljningssvårigheter och
smärta. Den negativa energibalansen kan för-
klaras av den ökade energikonsumtionen men
kan även bero på att patienten inte förmår u t -
nyttja den tillgängliga energin. I vissa fall torde
även tumören som sådan, i synnerhet om stor
tumörvolym föreligger, kunna bidra till en extra
energiåtgång. Det är naturligt att cancerpatien-
ten är i behov av extra näringstillskott.
Emellertid föreligger hitintills inte några stu-
dier som på ett tillfredsställande sätt kan doku-
mentera förlängd överlevnad av forcerad nutri-
tionsbehandling. Orsaken till detta behöver
inte vara att nutritionsbehandling saknar effekt
utan är att finna i svårigheterna att utforma in-
vändningsfria studier. Det är en klinisk erfaren-
het att livskvalitetsbefrämjande effekter av nut-
ritionell tilläggsbehandling uppnås i enskilda
fall. Dessutom är det dokumenterat att kirurg-
patienter med undernäring löper ökad risk för
postoperativa komplikationer.
Omvårdnad
Att få cancer är en omskakande upplevelse för
patienten. Behandlingen leder till att omkring
hälften av patienterna blir botade. N ä r bot inte
är möjlig kan patientens liv ändå ofta förlängas.
Behandlingen kan vara krävande och ge livs-
långa följder i form av funktionella och kosme-
tiska defekter. Livskvalitet är av största bety-
delse. Utöver god somatisk vård är det därför
viktigt att patienten erhåller det psykosociala
stöd som situationen kräver. T i d e n omedelbart
efter det att diagnosen meddelats och patien-
ten väntar på behandling är en särskilt påfres-
tande period. D e n fortsatta upplevelsen av
sjukdomen är starkt relaterad till omhänderta-
gandet vid denna tidpunkt. Information om
cancersjukdomen, behandlingen och progno-
sen intar en nyckelposition och är en av de vik-
tigaste dimensionerna i begreppet psykosoci-
alt stöd. Det är viktigt att man ger patienten in-
formation som är positiv. Patienten har i regel
inte de medicinska förutsättningarna för att
fråga om det positiva i situationen. Förutom
adekvat information är det sociala omhänder-
tagandet en av de viktigaste faktorerna när det
gäller att kunna hantera en cancersjukdom.

Ansiktet s k a d a s ofta vid olycks-
fall och våld. Det är viktigt att
göra ett mycket noggrant status
och i förekommande fall även
utföra röntgenundersökningar.
Skador i ansiktet kan vara livs-
hotande om andningsvägarna
blockeras och/eller om blöd-
ningar inte kan kontrolleras.
Faktaruta 10.1. Akut omhändertagande: A, B, C, D, E.
Vid det akuta omhändertagandet, tänk på:
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
(enligt det amerikanska ATLS, advanced trauma
life support)
iP 335 10. Ansiktstrauma
Man får bara ett riktigt bra tillfälle att rekon-
struera ett ansiktstrauma - det första! Defekt-
läkning, fibros och fettnekros gör att man ald-
rig får en bra andra chans att rekonstruera
mindre väl behandlade ansiktsfrakturer, och
det gäller speciellt i och kring orbitan. Därför
ska patienten i görligaste mån primärt behand-
las av ett ansiktstraumateam.
Antalet trafikdödade har i Sverige minskat
kraftigt sedan 1970-talet. Bilbältesanvändning
och krockkuddar har eliminerat en stor del av
ansiktsskadorna vid trafikolyckor. Avsiktligt
våld är nu den vanligaste orsaken till ansikts-
trauma, följt av trafikskador (cykling), fall-
olyckor och idrottsolyckor.
Akut omhändertagande
T r a u m a n som förväntas kunna ge eller redan
gett upphov till andnings-, cirkulations- eller
medvetandepåverkan benämns organisations-
mässigt nudtitrauma. Exempel på sådana skador
är skottskador, svåra klämskador eller penetre-
rande stickskador mot h u v u d / h a l s eller cen-
trala kroppsdelar, amputationsskador, fall från
hög höjd, svåra trafikolyckor etc. Vid ett mul-
titrauma ska i förekommande fall traumatea-
met larmas. För det akuta omhändertagandet
se vidare bild 10.1 och faktaruta 10.1.
336 10. Ansiktstrauma
För behandling, vetenskap och internatio-
nella jämförelser registreras vid multitrauma
den skadades allmäntillstånd och skadornas
omfattning enligt internationella normer, t.ex.
med:
• Glasgow Coma Scale. Ögonrörelser och moto-
riskt svar poängsätts efter tilltal o c h /
eller smärtprovokation, liksom verbalt svar
på tilltal (3-15 poäng).
i
• RTS, Revised T r a u m a Score: Glasgow coma
scale samt andningsfrekvens och systoliskt
blodtryck.
• AIS (Abbreviated Injury Scale/90) är en 7-
siffrig kod för anatomi och skadetyp. Sista
siffran anger allvaret från 1 till och med 6.
AIS har utvecklats inom trafikmedicinsk
forskning.

misstanke.
• ISS (Injury Severity Score) anger summan
av kvadraterna av de tre allvarligast skadade
kroppsregioner inom AIS. Ar summan
mindre än 15-16 betyder det allvarlig skada.
H u v u d - h a l s inklusive ansikte utgör två av
totalt sex regioner.
Fixera. Börja med att fixera patientens halsrygg
i väntan på röntgen av halsrygg. Även torax-
röntgen utförs regelmässigt på multitrauma-
patienter för att utesluta pneumotorax. Spi-
raldator ger på kort tid information om C N S ,
iP 337 10. Ansiktstrauma
Bild 10.4. Tredimensionell bild av panfacial fracture
(Le Fort-fraktur l - l l l ) .
ansiktsskelett, torax och buk. Ultraljudsunder-
sökning utförs vid misstanke om inre blöd-
ningar. Akut torakotomi/laparotomi går före
röntgenundersökning om den kliniska bilden
kräver omedelbara åtgärder.
Luftväg. Tillförsäkra patienten fri luftväg. Pa-
tienten bör omedelbart intuberas om den fria
luftvägen ifrågasätts. Sug rent i luftvägarna.
Beakta faran av främmande kroppar i hypo-
farynx/bronkträd vid tand- och käkfrakturer.
Subkutant emfysem tyder på larynx-, trakeal-
eller lungskada. Vid extensiva huvud-hals-
skador med engagemang av mellanansikte och
mandibel bör trakeotomi utföras.
Blödning. Undersök alltid om det rinner blod i
svalget. En sådan blödning kan bli livshotande
i sig eller förorsaka livshotande aspiration.
Stoppa större blödningar i m u n - eller näshåla.
Näsblödning
Sätt en främre tamponad med 2 cm gasväv indränkt
med lidokain-nafazolin eller en Meroceltamponad.
Notera skador på septum, i nästaket och lateralväggen.
Vid otillfredsställande kontroll av blödningen sätts en
bakre tamponad med prefabricerad epistaxiskateter
eller vanlig Foleykateter nr 10-14. För katetern bakåt i
näskaviteten så att den syns i svalget. Fyll ballongen
med cirka 8-10 ml fysiologiskt koksalt eller sterilt vat-
ten. Dra katetern framåt tills den blockerar bakre delen
av näsan. Härefter kompletteras med främre tamponad.
Bakre tamponad kan behöva sättas bilateralt.
iP 338 10. Ansiktstrauma
Blödning i munhålan
Hemostas erhålls genom lokal infiltration med lokal-
anestetika med adrenalin samt efterföljande sutur. Om
den fria luftvägen är säkrad kan man med en tamponad
försöka stoppa blödningen i avvaktan på vidare opera-
tiv åtgärd.
Vidare diagnostik. Flödesscheman för omhän-
dertagande av olika ansiktsfrakturer framgår
av bild 10.2. G r u n d e n för bedömning av ska-
dans omfattning är den kliniska undersökning-
en kompletterad med riktad C T - u n d e r s ö k -
ning. Den kliniska undersökningen ska inne-
fatta okulär besiktning, funktionstest samt
systematisk bimanuell palpation av ansiktsske-
lettet inklusive mandibeln (bild 10.3). Den ska
göras så tidigt som möjligt och helst före radio-
logisk undersökning på grund av risken för
progredierande svullnad. Röntgen får aldrig
ersätta klinisk diagnostik! Om man inte har
tillgång till spiraldator kan man för att vinna
tid vid kombinerade skall- och ansiktstrauman
göra CT av såväl skalle som ansikte vid ett och
samma undersökningstillfälle bara man byter
från mjukdels- till skelettfönster i datortomo-
grafen. 3-D-reformationer till fantombilder
av det frakturerade kraniet har sina detalj-
begränsningar men kan vara ett bra komple-
ment inför operationsplaneringen (bild 10.4).
Kranialnervsskador samt misstanke om likvor-
läckage ska noteras. Bedömning av visus och
ögonstatus ska göras. Vid behov kontaktas
ögonjour akut.
Mjukdelsskador
Mjukdelsskador i ansiktet kan ofta rekon-
strueras omedelbart. Den rika vaskularisering-
en gör att man kan,primärsy skador som på
andra delar av kroppen skulle kräva debride-
ring och fördröjd primärsuturering. Dit hör
såväl skottskador med låghastighetsvapen som
hundbett (undantag: kraftigt förorenade sår
och fula krossår). Man ska vara konservativ
när det gäller att skära bort skadad hud pri-
märt. Ärrbildningar korrigeras i efterhand.
Man måste dock vara mycket noggrann med
rengöring och kanske söva patienten för att
med borste kunna skrubba bort t.ex. asfaltspig-
mentering, krutstänk och grus. Kvarvarande
föroreningar kan föröda ett i övrigt gott rekon-
struktionsarbete, även om laserbehandling vi-
sat sig vara framgångsrik mot både grus och
pigmentinlagringar i huden.
Sy vävnaden lager för lager med resorberbar
tråd och huden med 5-0 icke-resorberbar mo-
nofilament tråd.
• Markera övergången till det läppröda innan
lokalbedövning instilleras. Precis adaptation
av vermilium är ett måste.
• Skador på ytteröron behandlas konservativt
med sutur genom hud och perikondrium
men inte genom brosk.
• Facialisnervsskador belägna bakom en verti-
kal linje genom laterala ögonvrån sutureras.
• Parotisutförsgången sutureras över silikon-
slang, medan submandibularisutförsgångar-
na inte sutureras och inte heller får sys över.
• Fotografering före och efter behandling bör
ingå i dokumentationen för framtida intygs-
skrivande och för diskussion om fortsatt re-
konstruktionsarbete med patienten.
Infektionsprofylax
Antibiotikabehandlingen vid ansiktsfrakturer
bör riktas mot Staphylococcus aureus samt
mot munhålans aeroba och anaeroba kocker
och anaeroba gramnegativa stavar. Man bör
välja preparat med baktericid effekt. Koncen-
trationer över M I C (minimal inhibitory con-
centration) ska upprätthållas u n d e r hela be-
handlingstiden. Korta profylaxtider minskar
risken för biverkningar och selektering av resi-
stenta bakteriestammar (tabell 10.1).
Slutna frakturer, dvs. utan förbindelse till
hud, munhåla eller sinus och som opereras
med sluten reposition, har låg infektionsfrek-
vens (1-2 %) och är att betrakta som rena.
Dessa behöver inte antibiotikaprofylax.
Vid öppen reposition eller implantat bör an-
tibiotikaprofylax ges. Infektionsincidensen vid
omfattande traumatiska skador i ansiktet lig-
ger kring 1 0 - 3 0 % . Mandibelfrakturer medför
högre risk för infektionsincidens än maxillar-
och zygomatikusfrakturer. Bästa effekten av
antibiotika uppnås om de kan ges innan konta-
 iP 339 10. Ansiktstrauma

T a b e l l 1 0 . 1 . Förslag till antibiotikaprofylax förvuxna.

FRAKTURTYP ANTIBIOTIKUM DURATION

Sluten fraktur med ö p p e n Bencylpenicillin 3 g iv Ny dos var 4:e timme tills operationen
resposition o c h / e l l e r implantat Ekvacillin 2 g i v v i d a n e s t e s i i n l e d n i n g är klar

Ö p p n a frakturer Bensylpenicillin 3 g x 3 i v Snarast efter traumat, 1 dygn

Ekvacillin 2 g x 3 iv

Skallfraktur med S o m ovan eller Vanligen 1 dygn

likvorläckage Cefuroxim 3 g x 3 iv

Penetrerande s k a l l s k a d a Cefuroxim 3 g x 3 Vanligen 1 dygn

mination med bakterier har skett. Detta är inte

möjligt vid öppna frakturer, men spridningen
kan ofta begränsas till den vävnad som ska
debrideras. Den ideala profylaxtiden är inte
känd, men många hävdar att det inte finns
någon skillnad i infektionsincidens mellan
1 och 5 dygns antibiotikabehandling.
Skallbasfrakturer med likvorläckage har av
hävd alltid antibiotikabehandlats, men penicil-
linbehandling har i studier inte visat på säker
reduktion av den redan låga meningitfrekven-
sen. Vid samtidig penetrerande skallskada, t.ex.
skottskada, bör man välja ett preparat med god
penetration till centrala nervsystemet.
Behovet av tetanusprofylax med vaccin och
immunglobulin bör beaktas och är detsamma B i l d 1 0 . 5 . Snittföring för att blottlägga det kraniofaciala
som vid andra typer av mjukdelsskador. skelettet. Incisionerna s a m m a n b i n d s subperiostalt för
att s k a p a åtkomlighet till hela det aktuella kraniofaciala
skelettet.
Frakturer
Friläggning och
allmänna principer
vid plattosteosyntes
Det är viktigt att identifiera och ordentligt fri-
lägga frakturer inför öppen reposition. M e d
modern incisionsteknik kan man nästan utan
synliga postoperativa ärr blottlägga såväl panna
som mellanansikte (bild 10.5).
Frontalsinus- och Le Fort III-frakturer med
förkortning av okbågarna friläggs med bikoro-
nar lambå från öra till öra (bild 10.6). Okbågar-
na kan blottläggas utan risk för facialisnerv-
skada om man går genom ytliga temporalisfas-
cian ett par tvärfingrar ovanför okbågarna och B i l d 1 0 . 6 . Bikoronar lambå.
sedan dissekerar sig ned i fettskiktet mellan de
Bild 10.7. Rekonstruktion av ansiktsskelettet. Man börjar med
den yttre ramen och arbetar i central riktning (efter J. Gruss).
ytliga och djupa fasciorna. Kompletterat med
ett subciliärt eller transkonjunktivalt snitt samt
ett snitt i övjre omslagsvecket i munhålan kan
man blottlägga hela mellanansiktet. Via den
bikoronara lambån kan man nämligen även nå
näsrot och suturae frontozygomatici. Frakturen
vid näsroten exponeras annars via ett M-for-
mat snitt paranasalt, medan sutura frontozygo-
maticum friläggs via snitt genom ögonbrynet
eller med incision som vid övre ögonlocksplas-
tik (bild 10.5).
Det är viktigt att man har blottlagt hela frak-
turområdet och är säker på exakt repositions-
Bild 1 0 . 8 , Ansiktets stödjepelare.
Bild 10.9. Zygomatikusfraktur. Vanliga fraktur-
axlar (A) och CT av vänstersidig fraktur (B).
läge innan man sätter osteosyntesplattor. Varje
platta ska fixeras med minst två skruvar på var-
dera sida om frakturspalten. Skruvar som inte
fått ordentligt fäste får inte sitta kvar då de kan
orsaka infektion.
Ansiktsskelettet byggs upp kring den yttre
ramen (bild 10.7). Vid rekonstruktion av
mellanansiktsskelettet ska man sträva efter att
bygga upp de fyra vertikala stödjepelare (butt-
resses) som tar upp krafter från maxillan vid
sammanbitning. Dessa pelare utgörs av näs-
aperturen medialt och övergången mellan tu-
ber maxillae och corpus zygomaticum lateralt

(bild 10.8). Projektionen framåt stöds av okbå-
gar, orbitabegränsningar, näsrot och mandibel.
Vid behov görs intermaxillär fixation. Post-
operativ röntgenkontroll bör utföras med sam-
ma teknik som preoperativt.
Idag används mest tunna plattor och skruvar
av titan. Plattorna tolereras väl av kroppen
men kan så småningom palperas och irritera
under tunn hud och på små barn till och med
växa in i skelettet. De kan således behöva
extraheras. Resorberbara osteosyntesplattor
kommer därför i framtiden sannolikt till stor
del att ersätta dagens metallplattor.
Näsfraktur
Näsfrakturen är den vanligaste frakturen hos
människa. Den drabbar oftast den yttre, nedre
"tunna" delen av nässkelettet som skyddas u n -
derifrån av elastiska broskstrukturer. Vid
ökande våld ses allt från fraktur av distala os
nasale och/eller fraktur av septumbrosket till
intryckning av hela näspyramiden in u n d e r
skalltaket, s.k. nasoetmoidalfraktur. Den mest
fruktade komplikationen till en enkel näsfrak-
tur är septumhematom med abscessomvand-
ling och åtföljande nedsmältning av septum-
brosket. Septumhematom yttrar sig kliniskt
som nästäppa och snuva. Vid abscessbildning
tillstöter feberstegring. Missad diagnos på barn
kan leda till tillväxthämning av både näsa och
mellanansikte.
Diagnosen är klinisk:
• Inspektera och palpera.
• Felställning, svullnad, krepitationer och ö m -
het är typiska symtom.
• Uteslut septumhematom.
• Slätröntgen är av tvivelaktigt värde. För rätts-
intyg behövs i första hand foto.
• Om oklarhet föreligger på grund av svullnad,
bedöm repositionsbehov efter några dagar.
Behandling
• Vanligen görs sluten bimanuell reposition i
lokalanestesi med elevatorium. Näsan kan
reponeras inom 1 vecka. Inre tamponad kan
inte ersätta yttre splint. Gips har idag helt er-
satts av termoplast- och aluminiumsplintar.
10. Ansiktstrauma 341
• Vid våld framifrån eller kraftig deviation av
ytternäsan ses ofta vinkelfelställning på sep-
tum. Detta tyder på septumfraktur och då
görs öppen reposition.
• Septumhematom beror på septumfraktur.
Ge antibiotikaprofylax, töm akut och tam-
ponera om inte septumplastik kan göras
samma dag. Septumhematom på barn töms,
men septumplastik får ibland anstå.
• Septumabscess (vanligen Staphylococcus
aureus): dränera, odla och ge antibiotika in-
travenöst. Rekonstruera septum med ben-
septum eller öronbrosk innan ärrskrump-
ningen börjat, dvs. inom 2-3 veckor. Ofta
måste man ändå göra ett kompletterande
rekonstruktionsingrepp efter 6-12 månader.
• Om en reponerad näsa redislocerar beror det
sannolikt på en missad septumfraktur. Gör
då öppen reposition med septumplastik.
Komplikationer. Tidiga komplikationer är näs-
blödning och septumabscess med brosksmält-
ning. Sena komplikationer är kosmetiska: devi-
ation, sadelnäsa. Näsfraktur i barnaåldern ger
ofta upphov till näsdeformitet i vuxen ålder.
Typfallsoperation av näsfraktur
Sätt blåremsor indränkta i Iidokain/nafazolinklorid.
Bedöva sedan, t.ex. med 3-5 ml 1-2 % lidokain/adre-
nalin paranasalt, helst med smal (grå 0,4 mm) nål via
nasion och instick i vestibulum.
Vänta tills näsan vitnat något och reponera sedan
distalt eller bimanuellt med elevatorium.
Var noga med att inte spränga isär näsbenen med
tamponad. Yttre splint 1 vecka.
Okbensfraktur
Okbens- (os zygomaticum)fraktur utgör cirka
60 % av mellanansiktsfrakturerna. Frakturen
(bild 10.9) benämns också orbito-zygomati-
kumfraktur (OZM), då även orbitaväggen är
engagerad. Frakturlinjen förlöper ofta genom
canalis infraorbitalis, men detta brukar sällan
föranleda någon större bendefekt, diplopi eller
enoftalmus. Snytning kan förorsaka subkutant
emfysem kring öga och kind. O Z M benämn-
des tidigare felaktigt tripodfraktur. I själva ver-
iP 342 10. Ansiktstrauma
Bild 1 0 . 1 0 . Osteosyntes
vid zygomatikusfraktur.
ket är det en tetrapodfraktur som engagerar
fyra stödjepunkter: margo infraorbitalis, sutura
fronto-zygomatica, arcus zygomaticus samt la-
terala stödjepelaren mellan corpus zygoma-
ticus och maxillan.
En ren arcus zygomaticus-fraktur uppkom-
mer genom riktat våld mot okbågen med åtföl-
jande inpressning och trismus på grund av rö-
relseinskränkning i temporalismuskeln och
masseterbuken.
Diagnostiska tecken
• Kosmetisk felställning (avflackad kindknota).
• Palpabelt hak i margo infraorbitalis.
• Subkonjunktivalt hematom.
• Nedsatt sensibilitet motsvarande n. infraor-
bitalis är vanligt. Risk för sequelae trots re-
position.
• Trismus, om arcus zygomaticus är inpressad.
• Eventuellt dubbelseende (orbitabottenfrak-
tur).
• Fraktur på slätröntgen/CT.
Behandling. Om reposition krävs bör denna
utföras inom en vecka.
• Odisloceradé zygomatikusfrakturer behöver
inte åtgärdas, men patienterna rekommen-
deras mjukkost i en vecka, då massetermus-
keln som fäster mot corpus och arcus kan
dislocera frakturen i efterhand.
• Vid liten/måttlig dislokation (lågenergetis-
ka skador, efter fall eller knytnäve), där frak-
turen fortfarande är u p p h ä n g d i periost
över sutura fronto-zygomaticum och i arcus
(med gångjärnseffekt), används i första hand
Gilliesreposition med elevatorium eller
krok. Klinisk kontroll med röntgen efter
en vecka rekommenderas. Ö p p e n reposition
och plattosteosyntes görs om det råder
tveksamhet när det gäller frakturläge och
stabilitet.
• Vid flytande zygomatikuskomplex med o m -
fattande dislokation eller intermediärfrag-
ment görs öppen reposition med plattosteo-
syntes på minst tre punkter (bild 10.10).
• Vid ren arcusfraktur görs Gilliesreposition
alternativt krok- eller transoral reposition
med elevatorium.
Blow out-fraktur
Blow out-fraktur uppkommer vid riktat våld
mot själva ögonbulben, t.ex. av en boll eller
knytnäve. Vätskan i bulben kan inte komprime-
ras, och om bulben håller hernierar orbitainne-
hållet därför ned i sinus maxillaris eller via la-
mina papyracea in i etmoidalsinus. Detta kan ge
upphov till eckymos, enoftalmus, muskelin-
klämning/pares och diplopi (bild 10.11). Trau-
matiskt ödem och hematom kan ge såväl över-
gående muskelpares och diplopi som maskera
en kommande enoftalmus. Datortomografi ger
ofta svar på detta. Ifall ögats rörlighet på en va-
ken patient är inskränkt, när det friska ögat är
täckt, tyder detta på muskelfixation. På en med-
vetslös patient görs traktionstest. Muskelfixa-
tion är ett allvarligt symtom hos barn och ton-
åringar. M. rectus inferior kläms hos dessa ofta
in i en greenstick-fraktur. Man måste explorera
i orbitabotten akut, annars hotar ischemisk
muskelfibros med bestående sequelae.
Optikusskada uppstår främst vid höghastig-
hetsvåld med apexskada till följd av främre
skallbas- eller NOE-frakturer. Klassiskt är
kontusionsskada över ögonbrynet. Bulben kan
vara helt oskadd. En vaken patient klagar över
synnedsättning och saknar direkt, men inte in-
direkt, pupillreaktion. Värdet av kirurgisk de-
kompression är tveksamt. Steroidbehandling i
spinaldos kan förbättra naturalförloppet om
behandling påbörjas inom 8 timmar med en
bolusdos Solu-Medrol 30 mg/kg, följt av 5,4
m g / t i m m e u n d e r 2 dygn.
Diagnostiska tecken
• Periorbitalt hematom.
• Diplopi.
• Enoftalmus och/eller hypoglobi.

• CT med koronara snitt säkerställer diagno-
sen.
• Inskränkt bulbrörlighet i vertikalplanet, när
det seende ögat är täckt, tyder på ögonmus-
kelfixering.
Behandling. Låt ögonläkare undersöka bulben
och eventuell diplopiförekomst. Operationsindi-
kationen kan ibland vara svår att avgöra. Vid dub-
belseende utan fixation rekommenderas exspek-
tans ett par veckor och därefter förnyad bedöm-
ning i samråd med ögonläkare. Allmänt gäller att
retrobulbära bendefekter i orbitakonen, framför
allt nedåt, medialt, måste rekonstrueras primärt
liksom befintlig enoftalmus, annars riskeras en
icke-korrigeringsbar senretraktion av bulben.
Operationsindikation anses föreligga vid:
• Muskelinklämning av rectus inferior i green-
stick-fraktur på barn och tonåringar. Akut
friläggning inom 1-2 dygn (högsta prioritet).
• Fasthakad muskel i orbitagolvfraktur friläggs
inom 1-2 veckor.
iP 343 10. Ansiktstrauma
Bild 1 0 . 1 1 . Blow out-fraktur. Uppkomstmekanism (A)
respektive okorrigerad fraktur med dystopi (B).
• Vid herniering av minst 1,5 cm 3 orbitafett.
Opereras lättast inom 3 veckor.
• Orbitabottenplastik på grund av befintligt
enoftalmus eller dystopi. M i n d r e än 2 mm:s
nivåskillnad på bulberna är kosmetiskt ac-
ceptabelt och korrigeras inte. Överkorrigera
vid operation.
Komplikationer är kvarstående diplopi, dystopi,
enoftalmus och deformitet.
Kirurgisk teknik vid blow out-fraktur
Orbitagolvet frias subperiostealt via transkonjunktival
eller subciliär incision (bild 10.12) och orbitainnehållet
reponeras med duraspatlar.
Större defekter i orbitabotten har hittills täckts med
nässeptum/öronbrosk eller bentransplantat. Numera
används allt oftare inerta, tunna och lättformade konst-
material som Medpor eller titannät. Mindre golvde-
fekter (<1,5 cm) kan täckas med en skiva resorberbart
material, t.ex. PDS.

Naso-orbito-etmoidal fraktur
(NOE) och frontalsinusfraktur
NOE-frakturer uppkommer genom hög-
hastighetsvåld mot näsroten och är inte sällan
förenade med avslitning av filae olfactoria,
frontalsinusfraktur och rinolikvorré. Anosmi
till följd av nervavslitning i lamina cribriforme
kan emellertid uppträda även vid kraftig com-
motio utan fraktur. Rinolikvorré kan upphöra
spontant, men om tillståndet beror på fraktur i
Bild 1 0 . 1 2 . Fripreparation av orbitabotten. Subciliär (A) och
transkonjunktival incision (B).
frontalsinus bakvägg kan neurokirurg behöva
konsulteras för kranialisering och duraplastik.
Övriga frontalsinusfrakturer med mer än en
benbredds dislokalisation i bakväggen fordrar
sinusobliteration för att förhindra uppåtstigan-
de infektioner (bild 10.13).
Vid framväggsfrakturer behöver frontalsinus
inte oblitereras om utförsgången är intakt. En
missad NOE-fraktur medför insjunket näsben
och platt profil, medan ruptur eller avlösning
Bild 1 0 . 1 3 . Handläggnings-
schema för frontalsinusfraktur
(efter Rohrich et al.).

av mediala kantalligamentet medför telekan-
tus. Ruptur av u n d r e tårkanalen eller tårsäcken
ger epifora.
Diagnos. Datortomografi ger diagnosen. Kraf-
tig svullnad kring näsrot och ögon kan dock
maskera impressioner.
Behandling. Plattosteosyntes görs, vanligen via
bikoronar lambå, helst omgående. M a n kan av-
vakta tills svullnaden lagt sig, men helst inte
mer än 4—6 dagar. Kantalligamentet restitueras
vid behov.
Senkomplikationer är mukocele, hjärnabscess
och meningit.
Kirurgisk teknik vid NOE-fraktur
Kranialisering:Pannbenet öppnas via en bikoronar hud-
lambå. Bakre sinusväggen tas ned, slemhinnan fräses ur
och utförsgången pluggas med bone chips och om möj-
ligt med en periostal lambå innan man låter den repa-
rerade duran med frontalloberna vila direkt mot de
främre sinusväggarna.
Frontalshmsobliteratioir. Även här lägger man numera en
bikoronar lambå. Man sågar sedan ut främre sinusväg-
gen, fräser ur slemhinnan, pluggar utförsgången, enligt
ovan, och fyller sinus med fett eller muskel. Nya rön
visar dock att man inte behöver fylla ut kaviteten med
mjukdelar, frontalsinus skleroserar ändå efter urborr-
ning. Framväggen fixeras med plattosteosyntes.
iP 345 10. Ansiktstrauma
Mellanansiktsfraktur
Den franske kirurgen Le Fort beskrev redan
vid förra sekelskiftet de vanligaste mellanan-
siktsfrakturerna (bild 10.14), och de bär också
hans namn:
• Le Fort-fraktur I (lös gomplatta)
• Le Fort-fraktur II (pyramidfraktur)
• Le Fort-fraktur III (kraniofacial avlösning).
Le Fort-frakturer förekommer i blandformer
beroende på var våldet träffar, t.ex. II höger
och III vänster. Ofta ses dislokation n e d å t /
bakåt. Patienterna får vid total kraniofacial av-
lösning av ansiktet (Le Fort III-frakturer) ett
karakteristiskt breddökat och tillplattat utse-
ende, s.k. dish face, på grund av dragning från
pterygoideusmuskulaturen.
Diagnosen är klinisk och röntgenologisk - CT.
G r i p tag i patientens framtänder! Ögon- och
käkkirurg konsulteras.
Behandling
• Le Fort I-frakturer åtgärdas genom plattos-
teosyntes via övre omslagsvecket i munnen.
• Le Fort II-frakturer fixeras med osteosyntes-
plattor via övre omslagsvecket samt vid näs-
roten.
• Le Fort III-frakturer är oftast kombinerade
med andra Le Fort- och NOE-frakturer.
Skelettet byggs u p p i central riktning med
hjälp av plattosteosyntes och skruvar, som
framgår av bild 10.7. Vid behov utförs inter-
maxillär fixation.
 Tabell 1 0 . 2 . Skallbasfrakturer.
Skallbasfraktur
Skallbasfrakturer indelas i två typer, längsgå-
ende och tvärgående (bild 10.15). Tabell 10.2
visar de principiella skillnaderna mellan ska-
detyperna.
Diagnos
• Otoskopi: Blödning? Hematotympanon?
• Likvorré?
• Nystagmusundersökning
• Stämgaffelprov
• Funktionstesta n. facialis
• CT.
Behandling: Exspektans. Facialispareser som
debuterar efter traumat beror på hematom/
svullnad och har god prognos. Värdet av anti-
biotikaprofylax anses,numera tveksamt. Utred
sequelae. Skallbasfrakturer läker med bindväv.
Likvorfistlar med rinorré eller otorré som inte
läker vid exspektans eller konservativ terapi
med lumbalpunktioner lokaliseras med CT
och fluorosceintest och opereras.
Komplikationer: Posttraumatisk meningit, hjärn-
abscess, epiduralabscess. Kvarstående funktio-
nella sequelae.
Bild 1 0 . 1 5 . Skallbasfrakturtyper.
Käkfraktur
De flesta patienter kan redogöra för ifall bettet
stämmer, men det kan försvåras av bl.a. nerv-
skada, mjukdelsskada och tandförlust. Fraktur
i överkäken ger ett klassiskt sprucket ljud vid
perkussion med metallföremål mot tandraden.
Maxillfrakturer plattfixeras vid de fyra stödje-
pelarna (bild 10.8) mot mellanansiktet.
Mandibelfrakturer uppträder vid framför allt tre
predilektionsställen: mentalis-, angulus- och
collumregionerna (bild 10.16). Inte sällan går
mandibeln av på två ställen samtidigt. Collum-
frakturer är vanligast. Mest svårbehandlade är
bilaterala kondyl-/collumfrakturer med sam-
tidig corpusfraktur.
Symtom: M. pterygoideus lateralis har till upp-
gift att dra fram kondylen vid maximal gap-
ning. Vid collumfraktur dras kondylfragmentet
framåt medialt. Underkäken devierar därför
vid gapning mot den skadade sidan såvida inte
en bilateral fraktur föreligger.
Fraktur i tandbärande delar kan utöver pal-
pationsömhet ge kontinuitetsbrott i tandraden
och lokalt hematom i munbotten. Sensibili-
 iP 347 10. Ansiktstrauma

Bild 1 0 . 1 6 . Mandibelfrakturtyper rangordnade efter

förekomst.

tetsnedsättning i underläpp och haka är ett

vanligt fynd på grund av skada på n. alveolaris
inferior.

Diagnos: Ortopantomogram ( O P G ) vid man-

dibelfrakturer. För maxill- och andra mellan-
ansiktsfrakturer är CT överlägset, även om
tandnära benstrukturer ofta störs av artefakter
från amalgamfyllningar.

Behandling: Vid frakturer i corpus mandibulae

har rigid plattfixation med omedelbar mobili-
sering ersatt den tidigare 4—6 veckor långa in-
termaxillära fixationen u n d e r sjukskrivning.
Exakt bettläge vid fixation gäller liksom kost-
restriktioner med flytande kost i 1 vecka och
skonkost i 2-A veckor. Collumfrakturer blir
vanligtvis föremål för konservativ behandling i
form av intermaxillära gummidrag som stöttar
ocklusionen under läkningsförloppet. Hos
barn och yngre tonåringar har käkledsregio-
nen en imponerande läknings- och remodel-
leringskapacitet. Även kraftigt felställda kon-
dyler kan genom ombyggnadsprocesser läka
snabbt. Intermaxillär fixation vid kondylfrak-
turer hos barn är kontraindicerad på grund av
risken för ankylosutveckling.

Alveolarfrakturer. Inslagna tänder reponeras och

fixeras mot granntänderna. Utslagna tänder
sätts in på nytt innan rothinnan torkar. Vid
lång transport till tandläkare behålls tänderna
i m u n n e n eller transporteras i mjölk.

A akutlaryngit 252,268
akut laryngotrakeobronkit 255
akutlymfadenit 312
Abbreviated Injury Scale (AIS) 336 akut mediaotit 48
abduktion, stämband 241 akut perifer facialispares 66
ablatioauris 41 akut pseudomembranös
ABR 32,95 candidos 170
abrasio 48,194 akutrinit 128
- epipharyngis 52 akutsupraglottisk laryngit 254
abscess 58,177,313 akut tonsillektomi 182
accelererad fraktionering 331 al, allergi 135
acetylkolin 202 alarbrosk 102
acetylsalicylsyra 142 alfaamylas 215
achalasia cardiae 292 alkohol 325
aciklovir 170,184 allergi 134
acinic cell-cancer 223 allergisk rinit
acinära systemet 212 - perenn 136
adduktion, stämband 241 - säsongsbunden 135
adenocystisk cancer 42,185,223 allmänpåverkan 57,127,128, 254
adenoid 160,206 Alports syndrom 94
adenoidektomi 48 alsolsprit 39
adenoidhypertrofi 145 alveolarfraktur 347
adenokarcinom 185,223,325 alveolargångar 235
adenolymfom 223 alveolarutskott 152
adhesivotit 54 alveoli pulmonis 235
aditus ad antrum 54 alveolär osteit 178
aditus laryngis 275 amalgamfyllning 171
adrenerga läkemedel 253 ameloblastom 185
adrenerga nerver 213 amelogenesis imperfecta 168
afasi 263 aminopterin 166
afferenta neuron 21 ampull 18
afoni 237,240 ANA 174,221,228
- afoniska inslag i rösten 249 anaeroba bakterier 182
- psykogen 269 anafylaxi 50
aftös stomatit 172,173 analgetika 49
agenesi, spottkörtlar 219 anatomi
aggravation 25 - bihålor 101
aglossi 169 - epifarynx 101
AICA 80 - esofagus 275
aids, oralt 184 - halsens mjukdelar 303
air-bone gap (luft- och ben- - hypofarynx 275
ledning) 35 - larynx 231
AIS 336 - munhåla 151
akalasi 293 - näsa 101
aktiv rinomanometri 118 - spottkörtlar 211
akustikusneurinom 25, 36,69 - trakea 231
akustisk rinometri 119 - svalg 151
akustiskt spektrum 236 - öra 11
akutetmoidit 132,133 andningshinder 242,261
akutfaryngit 181 angina Vincenti 183
akut faryngotonsillit 181 angiofibrom 140
akut infektiöst luftvägshinder angiografi 308
255 angiom 139
Register 349
ansiktsfraktur, behandlings-
schema 336
ansiktsros (erysipelas faciei) 127
antacida 291
anterior inferior cerebellar artery
(AICA) 80
antibiotika 45,49,51,67,253
antiflogistika 49
antihistamin peroralt 136
antileukoproteas 215
antioxidanter 72
antiviral behandling 67
antrakos 204
apertura piriformis 102,108
apikal infektion 164
apné 188
apraxi 265
aquaeductus cochleae 12
Arcanobacerium (Coryne-
bacterium) 182
arcus palatinus 160
arteria
- auricularis posterior 305
- carotis communis 305
- carotis externa 304, 305
- carotis interna 305
- facialis 105, 305
- lingualis 154,156,305
- maxillaris 105,305
- meningea media 305
- occipitalis 305
- ophthalmica 105,106
- pharyngea ascendens 305
- carotis interna 105
- temporalis superficialis 305
- thyreoidea inferior 306
- thyreoidea superior 305, 306
artikulation 240
artrit 175
artrografi 165,180
ASA-triaden 144
Aspergillus 56
Aspergillus niger 40
aspiration 294
astma 135,144,298,299
A-streptokocker 181,182
asymmetri 127
atopiska sjukdomar 134
atroflsk rinit 129
atrofisk stomatit 176
atypisk mykobakterios 312
audiogram 28
audionom 87
350 Register
auditiv neuropati 36 - snarkning hos barn 194
auditory brainstem response - spottkörteltumör 224
(ABR) 32 -sömnapné 191,192
Auerbachs plexus 276 - sömnapné hos barn 194
aurikel 15 - tinnitus 73
autoimmun inneröresjukdom 80 - vaskulär anomali 311
avbrott i hörselbenskedja 35,54,61 behandlingsprinciper, huvud- och
avitaminos 204 halscancer 326
avvikande talutveckling 263 behandlingstid, strålterapi 331
Beh<;ets syndrom 174
B
Bells pares 31,66
bendestruktion 54
benign paroxysmal positionell
B-lymfocyter 161 vertigo (BPPV) 83
B12-brist 176 benign paroxysmal yrsel (BPV) 86
Bacteroides 56 benign struma 316
bakre farynxväggen 289 benign tumör 69,139,184, 223
bakre rinoskopi 113 benlabyrint 12
bakre tamponad 337 benledning 29
bakteriell meningit 57 "bentuba" 16
bakteriell rinosinuit 130,132 Bernoulli-effekten 193,237
bakterier 48 betahemolyserande strepto-
bakteriologi, akut mediaotit 48 kocker 48
balanit 175 bettskena 192
balans 19 bifuricatio tracheae 234
balans- och hörselorgan, bihålecancer 132
utveckling 13 bihålor 102
balansorgan 17 bikoronar lambå 339,345
balanssystem 79 bimanuell palpation 163,307
ballongkateter 282 bindvävsproliferation 203
bantning 192 biologiskt åldrande 78
barn med snarkning och björkpollen, allergi 135
sömnapné 193 "black hairy tongue" 172
barnaudiologi 91 blodförsörjning
barnaudiometri 34 - halsen 304
barotrauma 17 - larynx 233
Barretts esofagus 288,292 - läppar 152
basal meningit 57 blodig flytning ur hörselgång 43
basalceller 105 blododling 255
basalcellsadenom 223 blomkålsöra 37
basalcellscancer (basaliom) 41 blow out-fraktur
basalmembran 201 blyförgiftning 176
behandling blödning 337
- akustikusneurinom 70 - hörselgång 44
- akut mediaotit 49 - munhåla 338
- allergisk rinit 136 - nässlemhinna 109, 110
- ansiktsfraktur 336 - tandextraktion 179
- cancer i larynx 259 BMI (body mass index) 192
- cancer i läppar 186 bolus 279
- cancer i munhåla 187 borrelia 66
- cancer i orofarynx 188 borstprov 247
- cancer i tonsiller 188 bortfallsnystagmus 45
- esofagusperforation 287 BPPV 83
- facialispares 66 BPV 86
- förkylning 129 BRA (brainstem response
- kronisk rinit 129 audiometry) 32
- kronisk suppurativ otit'56 brakyterapi 330
- labyrintit 68 Branhamella catarrhalis 162
- Méniéres sjukdom 83 bronchioli 235
- näsblödning 142 bronchus lobaris 235
- näsfurunkel 128 bronchus segmentalis 235
- näspolyper 144 bronker 235
- otit-meningit 57 bronkiektasier 126
- otoskleros 61 bronkit 126,298,299
- perenn icke-allergisk rinit 138 bronkkonstriktion 235
- plötslig hörselnedsättning 72 bronkoalveolärt lavage 247
- pseudokrupp 253 bröstsmärta 285,298
- sekretorisk mediaotit 47 buccae (kinder) 152
- sinuit 133 bulbus olfactorius 110
- skallbasfraktur 346 bulbus venae jugularis 16
bulla ethmoidalis 102
buller i rösten 240
bullerskada 35, 75
- fritids- 77
- yrkesrelaterad 76
bullertagg 75
bullös pemfigoid 174
båggång 18
båggångssystem 19
bägarceller 105,202
bägarcellsmetaplasi 203
Börnsteins metod 196
C
calcitonin gene-related peptide
(CGRP) 108
cancer
- acinic cell 223
- adenocystisk 42,185,223
- basalcells- (basiliom) 41
-bihåla 132
- esofagus 288
-hud 140
- huvud och hals 323
- hypofarynx 389
- larynx 259
- läppar 186
- mukoepidermoid 185,223
- munhåla 187
- orofarynx 188
-tonsiller 188
-tyreoidea 317,318
Candida albicans 40
candidainfektion 176
candidiasis 184
candidos
- akutpseudomembranös 170
- kronisk 170
-oral 170
canin (hörntand) 157
Carharts notch 61
carina tracheae 234
cartilagines arytenoideae 231
cartilago cricoidea 231
cartilago thyreoidea 232
cavum tympani 14
C-celler 306
cellsystem, mellanöra 16,43
cellulae ethmoidales (silbens-
celler) 104
central hörselpåverkan 25, 36
central perforation, trumhinna 49
central skada i hjärnstammen 79
centrala banor, hörselorganet 23
centriol 18
cerumen (öronvax) 42
cervikal nekrotiserande fasciit 313
Chondrodermatitis nodularis 41
ciliedyskinesi, primär 126
ciliefunktion, undersökning av 113
cilierade celler 105,202
cilierade respiratoriska epitelet 105
cineradiografi 281
cirkulation, spottkörtlar 213
cirkulationskollaps 184
cirkumskript extern otit 39
cisplatinum 332
collumfraktur 346

compliance 242
concha inferior 102
concha media 102
concha superior 102
"conformal therapy" 330
continuous positive airway pressure
(CPAP) 194
conus elasticus 232
cortical response audiometry
(CRA) 32
Cortiska organet 21
Corynebacterium diphteriae 184
Coxsackievirus 181,220
CPAP 194
- nasalt 192
CRA 32
crista ampullaris 18
Crohns sjukdom 173
cupula 18,19
cupulolithiasis 83
cylinderepitel 201
cylindrom (adenocystisk cancer) 42
cysta 126
cysta colli lateralis 310
cystisk fibros 126,202
cytomegalvirus (CMV) 92,220
cytostatika 175,176,331
D EBV 183
"dark cells" 18
datortomografi (CT) 122,281, 308,
338, 342
dB HL 26
"deadspace" 242
deltopektoral lambå 328
dentinom 185
dentogen sinuit 131
depåsteroidinjektion 137
depolarisation 19
dermoidcysta 311
deskvamation av slemhinna 205
diabetes mellitus 40,176
diadokokinesi 81
diafragmaoris 279
diagnos
- akut mediaotit 49
- barnaudiologi 95
- difteri 184
- epiglottit 254
- labyrintit 68
- larynxcancer 259
- plötslig hörselnedsättning 72
- sekretorisk mediaotit 46
- spottkörteltumör 224
- skallbasfraktur 346
- snarkning hos barn 194
- sömnapné 191
- sömnapné hos barn 194
- torr kronisk otit 55
diagnostisk skopi 286
diaphragma oris 153
differentialdiagnos, otoskleros 61
diffus esofagusspasm 293
diffus extern otit 39
diffus spottkörtelförstoring 228
diffus struma 315
difteri 184
dilatationsbehandling 286
Register 351
diplopi 342 epifarynx 105
direkt laryngoskopi 246 epiglottis 232
diskoid lupus erythematosus 174 epiglottit 254
diskrimination 61 epikutantest 171
distorsion 75 epites 328
distorsionsprodukter (DPOAE) 31 epitympanum 16
djupa halsfascian 304 Epleys manöver 84
djurepitel, allergi 136 Epstein-Barrvirus 183
DLE 174 epulid 185
Downs syndrom 169,193 ERA 32
ductus cochlearis 12 erysipelas 38,127
ductus endolymphaticus 23 erysipelas faciei (ansiktsros) 127
ductus nasolacrimalis (tårkanal) 102 erythema multiforme exsudativum
ductus parotideus 212 (EME) 175
ductus submandibularis 211 erytroplaki 172,325
ductus thyreoglossus 310 Escherichia coli 56
dysartri 265 esofageal dysfagi 296
dysartrofoni 265 esofagofaryngeal reflux 278
dysfagi 296 esofagoskop 282
dysfoni esofagus
- habituell 269 - atresi 284
- psykogen 269 - cancer 288, 289
dyskinetiska ansiktsrörelser 66 - nervförsörjning 276
dystoni 266 - perforation 286, 287
dålig andedräkt (halitosis) 195 - spasm, diffus 293
dövhet, medfödd 92 - trånga passager 285
- varicer 296
E
estesioneuroblastom 324
etiologi
- akustikusneurinom 69
- huvud- och halscancer 325
eckymos 342 - Méniéres sjukdom 82
ECoG 32,95 - plötslig hörselnedsättning 71
effektorcell 213 - sekretorisk mediaotit 46
efferent nervförsörjning 22,277 etmoidit, akut 132,133
EGF-receptor 332 "evoked potentials" 32
ek, allergi 135 excisionsdefekt 327
ektoderm 11,201 exofytiskt papillom 139
ektodermal platta 11 explorativ tympanotomi 72
electric response audiometry exspirium 243
(ERA) 32 extern otit 39
elektrokokleografi (ECoG) 32,95 extern strålbehandling 330
elektromyografi (EMG) 64,281 extoser 43
elektroneurograft 64 extratemporal skada 65
elektronystagmografi (ENG) 81
F
embryologi, örat 11
EME 175
emfysem 341
EMG 64 facialisnervskador 338
EMLA 170 facialispares 42,45, 55,57,63
en bloc-resektion 329 - orsaker 65
endokokleär potential 23 familjär presbyacusis 78
endolymfa 18,20 farmakas inverkan på smaken
endolymfatisk säck 23 196
endoskopi 114,283 faryngeal dysfagi 296
- med stelt skop 247 faryngealt stadium 279
ENG 81 faryngit 181
enoftalmus 342 faryngotonsillit, akut 181
entoderm 11,201 fasciaplan 304
epidemiologi fasciit
- akut mediaotit 48 - cervikal nekrotiserande 313
- huvud-och halscancer 323 - nodulär 315
- hörselskador 88 fascior, halsens 304
- sinuit 131 FDG-PET 309, 326
- snarkning 189 feber 50,57,127,128,175,254
- snarkning hos barn 193 fiberendoskopi 247
- sömnapné hos barn 193 fiberlaryngoskop 244
epifaryngit 129,181 fiberskop 282
epifaryngoskopi 114 fibrinolys, ökad 142
-indirekt 113 fibrom 184
352 Register

fibros 203 försenad talutveckling 263 halsens mjukdelar 303

fibrös dysplasi 185 försvarsfunktioner, slemhinnan 202 halskörtelutrymning 329
fickband (plicae ventriculares) förtjockad trumhinna 46 halssmärta 254
232 hammare (malleus) 16

G
fickbandsfonation 232 hammarskaft (umbo) 24
filae olfactoria 344 Hashimotos tyreoidit 316
finger-, näs- och gångtest 81 hassel, allergi 135
finnålsbiopsi 308 gammaknivbehandling 70 Heerfordts syndrom 220
fissurer i vestibulum nasi 128 ganglion helicotrema 22
fistelprov 56 - spirale 12,23 helkroppsscintigrafi 319
fistlar 14 - vestibulare 12,19 hemangioendoteliom 185
fixation av hörselbenskedja 35, 55 "gastric slingfibers" 277 hemangiom 184,310
fjärilsexantem 174 gastroesofageal reflux 278 hematemes 292
fjärrmetastasering, tyreoidea- gastroesofageal sflnkter 277 hematom 342
cancer 319 Gaviscon 291 hematotympanon 38,45
"fiatloss" 35 genetiska faktorer, hörsel- hemofiliA 142
flukonazol 184 nedsättning 78 hemoptys 247,261
flyende haka 167 gentianaviolett 40 hemostas, försämrad 141,142
flytning, örat 48,49, 54, 55,58 geriatriskt xerostomisyndrom 226 herpangina 181
flödesglottogram 238 Gillesreposition 342 herpes labialis 169
foetorexore 186,195 gingiva 152 Herpes zoster 170
Foleykateter 337 gingivit 178 Herpes zoster-oticus 65
follikularcystor 168 glandula parotis 212,213 herpetiform stomatit 170
follikulär tyreoideacancer 318 glandula sublingualis 211,213 heshet 253,261,299
folsyrabrist 176 glandula submandibularis 211,213 - hos barn 269
fonasteni 239,269 Glasgow Coma Scale 336 hiatus esofagi 277
fonationsandning 236 globusbesvär 297 hiatushernia 289,290
"fonokirurgi" 246 glomus jugulare-tumör 59 hinnlabyrint 11
foramen caecum 310 glomus tympanicum-tumör 59 histamin 134
formantfrekvens 240 glomustumör 59, 324 HIV 184,312
formatio regularis 19 glossit 176 hjärnabscess 57
fossa infratemporalis 159 glossitis rhombica mediana 169
fossa Rosenmuller 105 hjärnstammen, central skada 79
glossodyni 176 hjärnstamsaudiometri (ABR) 32,
fosterutveckling, örat 11 glottogram 238
fotografering av skada 338 33,95
glukokortikoider 253 hjärnstamsskada 33
fraktur 44,45,336,338-347 glykoproteiner i saliv 161
fraktursystem, mellanöra 44 hormonbalans, ändringar i 138
godartad lägesyrsel 83 hosta 235,298,299
frekvensanalysator 22 gom 153
frekvensområde, hörsel 22 - långdragen 247
gomlister 153 House-Brackmannskalan 64
frenulum labii superioris 152 gomplatta, lös 345
frenulum linguae 156 H T T 29
gomspalt 52 hudcancer 140
fri lambå 328 gonokocktonsillit 182
fri luftväg 337 hudfistel 219
gradering och graderingsskalor, hudfjällning 182
fri mikrovaskulär lambå 327
fritidsbullerskada 77 facialispares 63,64 huvudvärk 127,128,175
frontalsinuit 133 granulation 54, 56 hydrops 80
frontalsinusfraktur 344 granulationspolyper 54 hygroskopiska metoder 118
frontalsinusobliteration 345 granulom 260 hyperacusis 74, 75
frozen malleus syndrome 61 greenstick-fraktur 342 hyperfunktion, röst 249
främmande kropp gustatorisk stimulering 215 hyperkeratos 206
gångsystem 213 hyperplasi 202
- i esofagus 285 gälbågar 12 hyperplastisk slemhinna 134
- i hypofarynx 285 gälbågs-gälfickssystem 13 hyperpolarisation 19
- i larynx 261 gälfickor 12 hypofarynx 159
- i näsa 144 - cancer 289

H
- i öra 38,44 - nervförsörjning 276
främmandekroppsreaktion vid hypofysadenom 140
plaströr i örat 47 / hypofysen 105
främre rinoskopi 112 habilitering av barn med hypoparatyreoidism 319
"fulldos" strålterapi 331 hörselskada 96 hypoplasi, spottkörtlar 219
funktionell diagnostik, hörsel- habituell dysfoni 269 hypopné 188
nedsättning 33 habitueringsbehandling 87 hyposalivation 226
funktionell hörselnedsättning 25 Haemophilus influenzae 48,52, 162, hyposensibilisering 137
funktionella rubbningar, hypofarynx, 181,206,254 hypotympanum 16
esofagus 289 halitosis 195 hypoxi 92
Fusobacterium nucleatum 183 halsbränna 292,297 hårceller 18,21
fysiologi, larynx och trakea 231 halsböld 182 hårda gommen 153
fysiologiska metoder, hörsel- halscysta, lateral och medial 310 hårtunga (lingua villosa) 172
mätning 30 halsens artärer 305 hämning, örats båggångssystem 19
fördröjd primärsuturering 338 halsens fascior 304 höghastighetsfilmning 245
förkylning 128 halsens lymfkörtelstationer 305 hörapparat 61, 79, 89
 Register 353

hörntand 157 IgE-antikroppar 134 intermaxillär fixation 341,347

hörsel 22 IgM 161 intermittent dysfagi 296
hörsel- och balansorgan, illamående 83,79,127 intratemporal skada 65

J
utveckling 13 immunbristsjukdom 134 inverterat papillom 139,325
hörselben 14,16 immunglobulin 339 ISS 337
- differentiering 14 immunglobulin A (IgA) 215
hörselbenskedja 16 immunsjukdom 220
- avbrott 35,54,61 impedansaudiometri 30, 35
- fixation 35, 55 impedansmätning 46,283
hörselbensplastik 59 impetigo 38, 182 jejunumsegment 328
hörselförbättrande kirurgi 59 implantat 338 järnbristanemi 169,176
hörselgång 15,36 impulsljud 75 jättecellssarkom 185
hörselgångsfurunkel 39 IMRT-teknik 330

K
hörselkortex 23 incidens
hörselmätning 25 - hörselnedsättning hos barn 91
hörselnedsättning 43,48, 54, 55, -larynxcancer 259
82,84 - läpp-, käk- och gomspalt 166 kalcitonin 306
- autosomalt dominant 93 - plötslig hörselnedsättning 71 kalkhärdar i mellanörat 55
- autosomalt recessiv 93 incus(städ) 16 kalkinlagringar (myringoskleros) 47
- barn 91 indirekt epifaryngoskopi 113 kalorisk spolning 81
- funktionell 25 indirekt laryngoskopi 243 kaloriskt prov 81
- genetiska faktorer 78 infektion kanalolithiasis 83
- grav 54 - ansiktsskada, incidens vid 338 kannbrosk 231,232
- icke-genetisk 92 - apikal 164 Kaposis sarkom 184,289
- icke-syndromatisk 93 - bihålor 127,132 karcinom 224
- klassifikation 91 - epifarynx 127 kardia 277
- kokleär 35,74 - facialispares, orsak till 65 kardiovaskulära komplikationer
- kombinerad 35 - halsens mjukdelar 312 av sömnapné 191
- konduktiv 24 - hörselgång 38 karies 164,176
-könsbunden 93 - inneröra 67 Kartageners syndrom 126
- ledningsfel 24, 35 - larynx 261 kefalometri 167
- ledningshinder 24 - livshotande 40 kemodektom 314,315,324
- nervfelstyp 25 - mellanöra 45 kemoreceptorer 243
- medfödd 92 - meningit 58 keratiniserande skivepitel 53
- mitokondriell 95 - näsa 127 keratinisering 204
- okänd etiologi 92 - odontogen 180 keratocystor 168
- permanent (PTS) 75 - parodontal 178 keratos 245
- plötslig 71 - spottkörtlar 219 kilbenshåla 104
- psykogen 25, 36 - svalg 181 kinder 152
- retrokokleär 25, 36 - tonsiller 83 kinocilier 18
- sensoneurinal 35 - trakea 261 kirurgi 67
- sensorineural 25,69 -tyreoidea 312 - huvud-och halscancer 326
- syndromatisk 93 - ytteröra 38 - metastaser 329
- temporär (TTS) 75 infektionsförsvar, munhåla och - näspolyper 144
- total 68 svalg 160 - otoskleros 61
- åldersrelaterad 35, 77 infektionsprofylax 338 - palliativ 329
hörselorgan 20 infektiösa agens av virustyp 66 - sömnapné 192
hörselpåverkan, central 25,36 infektiöst luftvägshinder, akut 255 - öra 58, 59
hörselrehabilitering, teknisk 89 Injury Severity Score (ISS) 337 klassifikation, hörselnedsättning 91
hörselskada inkomplett pares 63 klinik
- av buller 75 inkubationstid, difteri 184 - akut mediaotit 49
- epidemiologi 88 inneröra 11,17 -bihålor 125
- indelning 24 inneröreskada, iatrogen 85 -epifarynx 125
- ototoxisk 35 innervation 19 - esofagus 284
- vuxen, rehabilitering 88 - esofagus 276 - hypofarynx, esofagus 284
hörselvård 77,87 - hypofarynx 276 - labyrintit 68
hörtröskel 35,47 - hörselorganet 21 - näsa 125
- för tal (HTT) 29 - spottkörtlar 213 kliniska test, yrsel 81
hösnuva 135 inre hårceller 21 klåda 39
inspektion knuta i spottkörtelregionen 227
- hals 307 knuta på halsen 320
I - larynx 243
- munhåla 163
koanalatresi 125
koklea 22
iatrogen inneröreskada 85 - näsa 111 kokleaimplantat 96
iatrogen tubskada 252 - spottkörtlar 216 kokleär hörselnedsättning 35,74
icke-allergisk rinit, perenn 137 inspiratorisk stridor 242,253 kokleovestibulära störningar 174
identifikationstest, lukt 120 - hos spädbarn 250 kolesteatom 53,69
idiopatisk pares 66 intensitetsmodulerad radioterapi kollagenos 294
idiopatisk rinit 107,138 (Intensity Modulated Radio- kolonisation, mikroorganismer 205,
IgA 161,215 therapy, IMRT) 330 206
354 Register

komplett pares 63
kompliansmätning 35
komplikationer vid
L ljudförvrängning 75
ljudöverkänslighet 74
ljusreflex 24
- akutotit 51 labiaoris (läppar) 151 LKG 166
- förkylning 129 laboratorieundersökning 308 lobulus 15
- kronisk otit 57 labyrintit 57,67 lobus profundus 212
- näsfurunkel 128 lactobaciller 176 lobus superficialis 212
- sinuit 133 laktoferrin 160,205,214 lockkänsla 49, 75
- skallbasfraktur 346 lambå 327,339,345 locus Kiesselbachi 106
- sömnapnésyndrom 190 lamina cribriforme 344 lokala steroidpreparat 136
- tyreoideakirurgi 319 lamina cribrosa 110 lokalanestesi 116
kondrit, äkta 40 lamina propria 201,206 loweresophageal sphincter 278
kondrosarkom 188 Langerhans celler 161 Ludwigs angina 179, 313
konduktiv hörselnedsättning 24 laryngeal cleft 252 lues 58
kondylom 184 laryngit luft- och benledning (air-bone
kongenital pares 66 - akut 252, 268 gap) 35
koniotomisnitt 254 - akutsubglottisk 253 luftflöde genom näsan 117
konjunktivit 175 - akutsupraglottisk 254 luftfuktning 253
konservativ halskörtelutrymning 329 - kronisk 256, 268 luftkonditionering 108
konstant dysfagi 296 laryngobronkoskopi, luftledningsmätning 28
konstsång 240 indikationer 253 luftmotstånd 242
kontaktgranulom 257, 269 laryngocele 248 luftrum 242
kontaktulcus 269 laryngomalaci 193,234,250 luftström 102
kontraströntgen 281 laryngoskop 243 luftväg 337
konversationsavstånd Ti laryngoskopi, direkt 246 luftvägsbesvär 298
konversationsprov 27 laryngoskopi, indirekt 243 luftvägshinder, akut infektiöst 255
kordektomi 232 laryngotrakeobronkit, akut 255 luftvägspatogener 48
kortisonbehandling 253 larynx 231 luktsinne 110,119
kranialisering 345 - cancer 259 lukttest, subjektivt 119
kranialnerver 81 - papillom 258 lungfibros 242
kraniofaciala missbildningar 52 - pares 268 lungkomplikation 294
kraniofaciala sjukdomar 94 - spalt 252 lupus erythematosus 174
kranofacial avlösning 345 larynxendoskop 244 lut- och syraskador 287
krikofaryngeussfinkter 278 larynxmikroskopi 244 luxation, hörselben 44
kromoglikat 137 larynxundersökning 243 lymfadenit 312
kronisk candidos 170 laser 327 lymfangiom 310
kronisk faryngit 181 lateral båggång 16 lymfkärlsystem, esofagus 277
kronisk laryngit 256,268 lateral halscysta 310 lymfkörtelmetastas 314
kronisk lymfadenit 312 laterala crura 102 lymfkörteltumör 313
kronisk otit 25,52 lateral halscysta 14 lymfkörtlar, halsen 305
lateral näsvägg 127 lymfvägar, larynx 233
kronisk rinit 129 lysozym 160,205,214
kronisk suppurativ otit 55 lateralposition, stämband 241 läckage, rösten 249
kronisk trumhinneperforation 53 LE 174 läckagebrus 240
kronisk tyreoidit 316 Le Fort-fraktur I, II, III 345 läge i rummet, balans 17
kroppsläge 192 ledningsfel 24, 35 lägesbetingad stridor 250
krupp, äkta 184 ledningshinder 24 lägesbetingad svullnad 107
krustabildning 109,110 - totalt 54 lägesyrsel, godartad 83
kräkning 28,79,83,127 ledpanna 159 läkemedel och yrsel 86
kyla 108 ledvärk 175 läkemedelsinducerad sialopeni 227
käkanomali 167 lekaudiometri 34 läkemedelsskador, hypofarynx,
käkben 158 leukoplaki 325
käkfraktur 346 -oral 171 esofagus 286
käkhåla 104 Levaxin 319 läkning, akutotit 50
- punktion 113 levercirros 296 längsfraktur, temporalben 44
käkläsa (trismus) 313 lichen ruber planus 171 längsgående skallbasfraktur 346
käkled 158 ligamentum anularia trachealia 234 läpp-, käk- och gomspalt
käkledsdisk 159 > ligamentum spirale 20 (LKG) 126,166
käkledsluxation 180 ligamentum vocale 232 läppar 151,338
käkledsstörningar 180 likvorfistel 44 läppspalt, isolerad 166
kärldilatation 108 likvorläckage 339 lövträd, allergi 135
kärlförsörjning, nässlemhinna 105 lingua (tunga) 155

M
kärlmissbildning 311 lingua fissurata 169
kärltumör 315 lingua geografica 172
könsbunden hörselnedsättning 93 lingua plicata 169
könsfördelning, huvud- och lingua villosa 172 macula sacculi 18
halscancer 324 linjär acceleration, balans 17 macula utriculi 18
"körtel" bakom näsan 52 lipom 69,184,315 magnetisk resonanstomografi 122
körtelfeber 183 livshotande tillstånd 40,286 magnetresonanstomografi
körtelhyperplasi 203 livsstilsfaktorer, huvud- och (MRT) 281
körtelsekretion 108 halscancer 323 magnetröntgen (MR) 308
 Register 355

makroanatomi, spottkörtlar 211

makroglossi 169,189
makrostomi 167
mitokondriell hörselnedsättning 95
mjuka gommen 153
mjukdelsskador 338
N
malign extern otit 39,40 mjölktänder 157 nackstyvhet 57
malign tumör 68,140,185,188,223, mm. mylohyoidei 153 narkos 116
288,317 modiolus 12, 20 nasala steroider 144
malignitet 66 molarer 157 nasalering 267
malignt lymfom 184,222,313 Mondinis anomali 67 nasalt CPAP 192
malignt melanom 41,185 monomorft adenom 223 nasalttal 146
malleus (hammare) 16 mononeurit 258 naso- och epifaryngoskopi 114
mandibelfraktur 346 mononukleos 183 nasoetmoidalfraktur 341
manometri 281,282 monosymtomatisk droppsnuva 138 nasofarynxfloran 206
maskering, luftledningsmätning 28 Moraxella catarrhalis 48,181 naso-orbito-etmoidal fraktur 344
mastoidektomi 51 morbus Osler-Weber-Rendu 185 nasoskopi 114
mastoidit 51,57 motorikrubbning neonatal hörselscreening 34
matstrupe 276 - esofagus 292 nerver, halsen 305
maxilla (överkäke) 158 - orofaryngeal 293 nervförsörjning, nässlemhinna
maxillarsinuit 130,133 - sekundär 293 107
maxillfraktur 346 MRT 281 nervus
maxillärprognati 167 MSLT 191 - accessorius 306
meatus acusticus externus (yttre mukocele 125,145,219 - facialis 70,151,219
hörselgång) 15 mukociliärclearance 203 - hypoglossus 156, 305
meatus inferior 102 mukociliärt system 109 - laryngicus inferior 232
medfödd hörselnedsättning 92 mukociliärt transportsystem 203, - laryngicus recurrens 232
medial halscysta 310 234 - laryngicus superior 232
medialisering av stämband 319 mukoepidermoid cancer 185,223 - opticus 105
mediastinalt emfysem 287 mukosarosetten 278 - recurrens 258, 306
medullär tyreoideacancer 318 mukös sekretion 109,110 - vagus 306
medvetandestörning 55 multinodös struma 316 neuralgi 116
mellanansiktsfraktur 345 multiple sleep latency test neuralrör 11
mellanöra 14,22,43 (MSLT) 191 neuroborrelios 83,86
- förkalkning 55 multitrauma 335 neurofibrom 315
- fraktur 45 mun-och tungsveda 176 neuroflbromatos 69
- kavitet 43 munandning 146 neurofysiologisk diagnostik 64
- kolesteatom 47 munbotten 153 neurogen tumör 314
- tryck 31 munbottenflegmone 179 neurokranium, fraktur 44
mellersta halsfascian 304 munbottenöversikt 217 neurologiskt betingade språk- och
membrana basilaris 20 munflora 161 talrubbningar 263
membrana thyreohyoidea 232 muntorrhet 176,222,228,331 neuromuskulär sjukdom 95
membrana tympani 15 munvinkelragader 169,176 neuropeptider 215
Méniéres sjukdom 25,35,80,82 muramidas 160 NF-1, NF-2 69
meningiom 69 musculus Nikolskys tecken 174
meningit 57 - digastricus 153 nivådiagnostik 63
Meroceltamponad 337 - genioglossus 155 nodulärfasciit 315
mesoderm 11 - geniohyoideus 153 noradrenalin 202
mesofarynx 159,275 -masseter 159 NSAID (non-steroid anti-
mesotympanum 16 - mylohyoideus 279 inflammatory drugs), intolerans
metabol sjukdom 294 - orbicularis oris 151 mot 138
metabola syndrom 95 - pterygoideus 159 nutrition vid huvud- och
metaplasin 292 - stapedius 16 halstumör 332
metastaser, bedömning 309 - styloglossus 155 nysning 108,109
metastaskirurgi 329 - stylopharyngeus 159 -attacker 135
metotrexat 332 - temporalis 159 nystagmus 19,67,79,81
metylrosanilin 40 - tensor tympani 16 näsandning 108
Michels anomali 67 - tensor veli palatini 17 näsbesvär, miljörelaterade 138
middle fossa-operation 70 - trachealis 234 näsblödning 141,337
migrationsvåg 15 muskelflxation 342 näscykel 107
mikrobiologi, purulent akut muskelinklämning/pares 342 näsfraktur 341
sinuit 132 muskulokutan lambå 327,328 näsfurunkel 128
mikroflora i nasofarynx och mykobakterios, atypisk 312 näskavitet 102
munhåla 206 myokardit 184 näspolyper 144
mikroglossi 169 myringoplastik 53,59 näspolypos 189
mikrognati 189 myringoskleros 47 näspyramid 341
mikrolaryngoskopi 244,246 myringostapediopexi 54 nässekretion 147
mikroti 37 myxom 184 nässkiljevägg 102
mikrovaskulär lambå 327 målbrottsstörning 269 nässlemhinna 105
mikrovilliförsedda celler 105 - förändringar 141,142
miljörelaterade näsbesvär 138 - svälla av 113
missbildning 52,125,169,219, - trauma 142
250,284 nässpekulum 112
nästäppa 109,135,146
- sidoväxlande 107
näsvingedilatator 127
P perenn allergisk rinit 136
perenn icke-allergisk rinit 137
periapikal osteit 177
palatum(gom) 153 perifer facialispares 64
palliativ kirurgi 329 - akut 66
O palpation
- halsen 307
perikondrit 40
perikoronit 178
objektiv olfaktometri 120 - knuta på halsen 320 perilymfatisk fistel 80,85
objektiv tinnitus 73 - larynx 243 perilymfatiskt rum 12
obstruktiv apné 188 - palpationspunkter, halsen 303 periostal lambå 345
obstruktiv sömnapné (OSA) 188 - munhåla 163 peristaltikvåg 279
ocklusionsanalys 180 - näsa 111 peritonsillit 182
odifferentierad cancer, tyreoidea 319 - schema 307 permanent hörselnedsättning
odontogen fokalinfektion 180 - spottkörtlar 216 (PTS) 75
odontogena infektioners spridnings- pannhåla 104 perorala slemhinneavsvällande
vägar 179 pannlampa 23 preparat 50
odontom 185 pannspegel 23 perorala steroider 144
okbensfraktur 341 "pansinuit" 130 peroraltantihistamin 136
omvårdnad vid huvud- och papillae filiformes 156 peroxidas 214
halstumör 332 papillae foliatae 156 personlighetsförändring 58
onkocytom 223 papillae fungiformes 156 PET 308, 326
onkologisk vård 326 papillae valatae 156 PET-CT 309
OPG 347 papillatrofi 169 petekier i gommen 182
optikusskada 342 papillom, exofytiskt 139 pH 214
oral candidos 170 papillom, inverterat 139, 325 pH-mätning 282,283
oral dysfagi 296 papillärtyreoideacancer 317 Phadiatop 136
oral leukoplaki 171 parabjörksymtom 135 PICA 80
oral lichen planus 170 paracentes 50 Pierre Robins syndrom 166,167,193
orala stadiet 279 paraesofagealt bråck 290 plasmaexsudation 202,203
orbitabottenplastik 343 parafaryngeal abscess 313 plasmafores 175
oroantral fistel 179 parafollikulära celler 306
plaströr (transmyringealt dränage)
orofarynx 275 paragangliom 314,324
parakeratos 206 47,52,55
ortopantomogram (OPG) 165,180, plattosteosyntes 339
347 paramedianposition 241
parasympatiska nerver, näs- pleomorft adenom 184,223
ortostatism 80 pleuritretning 286
OSA 188 slemhinna 107 plexus ophthalmicus 106
oscillopsi 85 parenkymskada 219 plexus pterygoideus 106
Osler-Weber-Rendus sjukdom 185 pares 342 plicae ventriculares 232
ossikuloplastik 59 - inkomplettoch komplett 63 plötslig hörselnedsättning 71
osteit 54 - larynx 258 Plummer-Vinsons syndrom 176,
osteogenesis imperfecta 61,168 paries membranaceus 234 289, 295, 296, 325
osteolytisk effekt 54 parodontal infektion 178 pneumatisation 16
osteom 139 parodontala abscesser 178 pneumatisk undersökning 24
osteomyelit 40,179 parodontit 178 pneumokocker 162,181,286
osteoradionekros 179 parodontium 158 pneumotorax 337
osteosarkom 188 paronyki 182 pollen 135
osteosyntesplattor 341 parotis 324 polymorft adenokarcinom, låg-
othematom 37 parotissvullnad 228 gradigt 223
otit 17,39,40,48 parotisutförsgång, skada 338 polyp 203
- kronisk 52 parotit polypbildning 109,110
otitbenägenhet 48 - akutpurulent 220 polysomnograflsk undersökning
otitis media 65 - juvenil kronisk recidiverande 220 191
otitis media acuta 48 - kronisk recidiverande 220 ponsvinkeltumör 69
otoakustiska emissioner 22,31,95 parsflaccida 15 portal hypertension 296
otocyst 12 pars tensa 15 positronemissionstomografi (PET)
otolitmembran 18 Passavants vulst 279 309, 326
otolitorgan 19 ' patofysiologi posterior inferior cerebellar artery
otomikroskopi 24 - akustikusneurinom 69 (PICA) 80
otomykos 40 - sinuit 131 postkrikoidala området 275
otorré 48 -snarkning 189 postkrikoidalt belägen cancer 289
otosalpingit 17,45,126 patogenes, sinuit 131 posturografi 82
otoskleros 25,35,60 patologi, otoskleros 61 preaurikulär fistel 36
- historik 60 peak flow-metoder 118 predisponerande faktorer, esofagus-
otoskop 23 pedagogisk-psykosocial rehabili- cancer 288
otoskopi 23,49 tering, hörselskadade 90 premolarer 157
ototekniker 87 pemfigoid 174 presbyacusis 35,77
ototoxisk hörselskada 35 pemfigus 175 presbyvertigo (yrsel hos äldre) 86
ototoxiska läkemedel 85 pemfigus vulgaris 175 press, röst 249
ovala fönstret 16 Pendreds syndrom 94 primär ciliedyskinesi 126
ozena 129 penicillinallergi, äkta 50 primär myopati 294

primär tumör på halsen 314
primärsuturering, fördröjd 338
priming 136
primordialcystor 168
processus condylaris 158
processus coronoideus 158
processus mastoideus 14,16
processus styloideus 14
processus vocalis 231
prodomalstadium, erythema
multiforme exsudativum 175
prognati 167
promontorium 16
Proteus 56
protonpumpshämmare 291
protruderande överkäksfram-
tänder 167
protympanum 16
provexcision 308
pseudokrupp 232,234,253
Pseudomonas aeruginosa 39,40, 56
psykoakustiska metoder 27
psykoakustiska test 95
psykogen dysfoni/afoni 269
psykogen hörselnedsättning 25, 36
psykologiska komplikationer,
sömnapné 191
PTS 75
pulpagangrän 177
pulpit 177
punktion, käkhåla 113
purulent bakteriell labyrintit 68
purulent sekretion 109,110
pustler 38
pyocele 145
pyramidfraktur 345
påssjuka 219
pärlcysta (kolesteatom) 53
R
rabdomyosarkom 185,324
radialislambå 328
radikal halskörtelutrymning 329
radikal kirurgi, huvud- och
halscancer 326
radikaloperation 58
radix linguae (tungrot) 155
rafe 153
ramusosteotomi 167
ranula 219
raphepalatini 153
RAST-analys 136
RCAS 173
reaktionsmetoder, barn-
audiometri 34
reaktionsmönster 109
recessus tubotympanicus 14
recidiv, sinuit 134
recidiverande cicatriciell aftös
stomatit (RCAS) 173
recruitment 74
reflux 290
refluxsjukdom 289,290
register, röst 239
registerbrott, röst 249
regurgitation 294
Reinckesödem 256
Reissners membran 20
Register 357
Reiters sjukdom 175
rekonstruktion
- ansiktstrauma 335
- huvud- och hals 327
ssaccus endolymphaticus 23
- läpp-, käk- och gomspalt 166 sackader 81
rekonstruktiv mellanörekirurgi 59 saliv 214
rekurrenspares 319 salivmätning 218
rengöring, skada 338 salivproduktion 215
reposition, öppen 338 - farmakologiskt minskad 227
repositionsmanöver 84 sarkoidos 228
resektion, en bloc 329 Savary-instrumentarium 282
respiratoriska virus 128 scala media 12
retentionscysta 184 scala tympani 14
retraktionsficka 53 Scarpas ganglion 19
retrofaryngeal abscess 313 schema för palpation 307
retrognati 189 Schmincke-Regaud-tumör 185
retrokokleär hörselnedsättning 25, 36 Schwartzes tecken 61
retrokokleär lesion 31 scintigrafi 218,283
retrokokleär skada 33 - 13lI-helkropps- 319
reumafaktor 228 scintigram 217
Revised Trauma Score (RTS) 336 "second line of defence" 161
rhinitis medicamentosa 138 segmentalbronk 235
riktningshörsel 25 segmenteli traktionsvåg 277
ringbrosk 231 sekretorisk mediaotit 35,45
rinit sekretoriskt IgA 161
- akut 128 sekundärdentin 177
- atrofisk 129 Sengstakentub 296
- idiopatisk (vasomotorisk) 107,138 sensoneurinal hörselnedsättning
- kronisk 129 25,35
- perenn icke-allergisk 137 sensoriska nerver, nässlemhinna 108
- sicca anterior- 130 septikemi 255
- yrkes- 138 septumabscess 341
Rinnesprov 27 septumdeviation 107,113,127
rinogen sinuit 131 septumfraktur 341
rinolikvorré 344 septumhematom 341
rinomanometri 117 septumplastik 127
- aktiv 118 seromukösa körtlar 202
rinometri, akustisk 119 serös bakteriell labyrintit 67
rinosinuit 126,130 serös körtelatrofl 203
- icke-bakteriell 130 serös sekretion 109
rinoskopi 113,134 sialadenit orsakad av virus 219
- bakre 113 sialadenitis autoimmunica 221
- främre 112 sialadenos 225
rinostereometri 119 sialektasier 217
rotatorisk yrsel 83 sialografi 217
rotdislokation 179 sialogram 217
rotfylldtand 164 sialokemi 218
rotspetscysta 177 sialolithiasis 225
RTS 336 sialometri 218
rubella 92,166 sialopeni, läkemedelsinducerad 227
rugae palatinii 153 sialos 225,228
runda fönstret 14,16 sicca anterior-rinit 130
rökning 325 sideropen anemi 289
röntgenundersökning 122,123,165, sidovägg 102
217,247,285,308 sidoväxlande nästäppa 107
rörelsehallucination 79 Siegles undersökning 24
rörlighet, trumhinna 46,47 silbensceller 102,103
röstbedömning 238 silikos 204
röstfunktion 236 simulation 25
röstklang 239 sinnesceller 18
röstkvalitet 207,240, 249 sinoskopi 116
röstkällans vågform 238 sinuit 123,130
röstläge 239,249 sinus cavernosus 105,106
röstregister 239 - trombos 128
röstrubbning 268 sinus Morgagni 232
röstspringa 234 sinus piriformis 289
röststyrka 239,249 sinus sigmoideus 40
röstterapi 270 sinustrombos 57
rösttrötthet 269 situs inversus 126
Sjögrens syndrom 221
358 Register

skallbasfraktur 339, 346 stenos 261 svampväxt i yttre hörselgång 40

skenande tal 271 stereocilier 18,21 svarta mycel (Aspergillus niger) 40
skivepitelcancer 41,42,186, 323, steroider 67 svetsloppa i öra 44
324 - nasala 144 svinpest (impetigo) 38
skrap, röst 249 - perorala 144 svullnad, lägesbetingad 107
skrovel, röst 240, 249 steroidpreparat, lokala 136 sväljnings- och andningshinder 254
skällhosta 253 stigbygel (stapes) 13,16 svälla av nässlemhinna 113
skärande våld mot halsen 311 stinknäsa (ozena) 129 swimmer'sear 39
sköldbrosk 232 stomatit 170,175,176 sympatikusreflex 142
slätröntgen 122 - toxisk 175 sympatiska nerver, nässlem-
slemhinna Streptococcus mutans 176 hinna 107
- cancer i 141, 324 Streptococcus pneumoniae 48, 52, symtom vid
- degeneration 206 205 - akustikusneurinom 69
- funktion 202 streptokocker, grupp A 181,182 - akut meningit 57
- förändring 163 stria vascularis 20 - infektion i bihålor 132
- körtlar 202 "stridor congenitus" 234 - larynxcancer 259
- larynx 232 stridor - otoskleros 61
- mellanöra 17 - anamnetisk information 251 - plötslig hörselnedsättning 72
- svalg 160 ) - hos barn 251 - Sjögrens syndrom 221
-skada 128,204 - hos vuxna 251 - snarkning och sömnapné hos
- svullnad 123 - inspiratorisk 242,250,253 barn 193
slemhinnepemfigoid 174 - lägesbetingad 250 - sömnapnésyndrom 190
slemhinneavsvällande preparat, striktur i distala esofagus 292 - tinnitus 73
perorala 50 stroboskopi 245,256 - vaskulär yrsel 85
slemsekretion 202 struma 315, 316 symtomanalys
sluten fraktur 338 struphuvud 231,275 - bihålor 146
smakfibrer 156 struplock 232 - epifarynx 146
smakkvalitet 156 strålbehandling 70,176, 330 - esofagus 296
smaklökar 156 strålreaktioner 331 - halsens mjukdelar 320
smakrubbning 196 städ(incus) 16 - hypofarynx 296
smaksinne 196 stämband - näsa 146
smittsamhet 128 - abduktion 241 - spottkörtlar 227
smultrontunga 182 - adduktion 232,241 -tyreoidea 320
smärta 39,43,49,55,108,286 - falska (plicae ventriculares) 232 syndromatisk hörselnedsättning 93
snarkning 146,188 - medialisering av 319 syra-och lutskador 287
sniffning (hastig inandning) 48 - förändring, godartad 256 sångare 240
snus 325 - knottror 269 sängdammskvalster 136
snuva, vattnig 135 - knutor 257 sänkningsabscess 313
sond med pH-elektrod 282 - polyp 269,257 säsongsbunden allergisk rinit 135
sondering, tandundersökning 165 - rörlighet 234 sömnapné 188
sonografi 281 - svängningar 245

spasm 279
specifikt försvar 161
spegel 243
spektrum, ljud 238
spontanläkning 49
spontannystagmus 67,68
spontanperforation 48
spottkörtel
- cancer 324
- cysta 219
- förstoring, diffus 228
- förstoring, icke-inflammatorisk
225
- sarkidos 220
spottkörtlar, små 211
spottsten (sialolithiasis) 225
spridningsvägar, tonsillinfektion 83
språk- och talrubbningar, neuro-
logiskt betingade 263
stambronk 235
stamning 270
standardavvikelse, hörselmätning 29
stapedektomi 62
stapediusreflex 22,31
- trösklar 31
stapedotomi 62
stapes (stigbygel) 16
Staphylococcus aureus 40, 56,128
Staphylococcus epidermis 128
T
stämgaffelprov 26,47
stämläppar 234,237
subakut tyreoidit (de Quervain) 316
subepiteliala bläsor 174 T3 306
subglottisk laryngit 232 T4 306
- akut 253 tal- och språkrubbningar,
subglottisk stenos 252 neurologiskt betingade 263
subglottiskt hemangiom 251 talaudiogram 61
subglottiskt lufttryck 236 talaudiometri 29, 35
subglottiskt ödem 253 taldiskrimination 29
subjektiv tinnitus 73 talidomid 166
subjektivt lukttest 119 talomfang 239
subkutantemfysem 287 taluppfattning 29, 35
submandibularis 324 talutveckling
submandibulär abscess 313 - försenad 263
"submukösa" körtlar 201 - hos barn 262
suboccipital operation 70 tamponad, näsblödning 337
subperiostal skleros 123 tandanomali 168
substans P 108,215 tandbågar 152
sudden deafness 69,71 tandköttsficka 164
Sunnybrookskalan 64 tandröta 176
supraglottisk laryngit, akut 254 targeted therapy 332
supraomohyoidal utrymning 329 tarsorafi 67
Suttonsafte 173 taxaner 332
svalg 159 tekniska hörhjälpmedel 90
-infektion 181 teknisk hörselrehabilitering-
- rodnad 182 habilitering 89
- slemhinna, åldersbetingad tektorialmembran 21
degeneration av 207 telangiektasier 184
 Register 359

temporär hörselnedsättning tryckmätning 281 ultraljudsundersökning 120, 281, 308

(TTS) 75 tryckstegring i hörselgång 43 umbo 15, 24
tensor veli palatini 279 tröskelvärdestest, lukt 120 underbett 167
tetanusprofylax 339 TSH 306 undersökningsmetoder
tillväxtfaktorer 72 TTS 75 - ciliefunktion 113
tinningbensfraktur 44 tuba 43 - bihålor 111
tinnitus 43, 55, 70, 72, 75,84 tuba aperta 48 - epifarynx 111
-grad I, II, III 73 tubarbrosk 17 - esofagus 280
- prevalens 73 tubardysfunktion 59 - hypofarynx 280
titanimplantat, ytteröra 41 tuberkulos 58,312 - munhåla 162
T-lymfocyter 161 tubskada, iatrogen 252 - näsa 111
tolkcentraler 87 tuggapparat 157 -spottkörtlar 216
tolkservice 87 tuggmuskler 159 - svalg 162
tonaudiogram 25,47 Tumarkins otolitkris 82 - öra 23
- konfiguration 35 tummetoden 118 "upper airway resistance syndrome"
tonaudiometri 27,28,55 tumör (UARS) 189
tonfrekvenser 28 -bihåla 125,139 upper esophageal sphincter (övre
tonsilla lingualis 156 - esofagus 288 esofagussfinkter) 278
tonsilla palatina 160 - halsen 313 uppföljning, tyreoideacancer 319
tonsillektomi 183,194 - hörselgång 42 UPPP 192
- akut 182 -inneröra 68 uppstötningar 297
tonsiller 161 - käkben 188 uretrit 175
tonsillhypertrofi 189 - larynx 258 Ushers syndrom 94
tonsillitis ulceromembranacea 183 - mellanöra 59 utförsgång spottkörtel, skada 219,
tonsillotomi 194 - munhåla 184 338
topisk diagnostik 31 - näsa 139 utredning
- vid hörselnedsättning 33 - orofarynx 184 - akustikusneurinom 70
torr kronisk otit 52 - spottkörtel 222 - tinnitus 73
torsk 170 - trakea 261 - yrsel 81
torus tubarius 17 - ytteröra 41 utredningstrappa, hypofarynx,
toxisk stomatit 176 tumöröverväxt, nervus recurrens esofagus 280
tragus 15 258 utriculus 18
trakea 13,234,248 tung-och munsveda 176 utstående öron 36
trakealbrosk 234 tunga 155 utvecklingscystor 168
trakeoesofageal fistel 284 tungband, kort 169 utvecklingsstörning 125,219,250,
trakeotomi 192,194,242,255 tungbastyreoidea 169 284
traktionstest 342 tungben 13 uvula 166
transbronkiell lungbiopsi 247 tungbenshorn 275 uvulahypertrofi 190
transientutlösta emissioner tungmandel 156 uvulopalatofaryngoplastik
(TEOAE) 31 tungmissbildningar 169 (UPPP) 192

v,w
transkraniell käkledsprojektion 165 tungrot 155
transmyringealt dränage 47, 52 tungtonsiller 160
transsudation 45 tvärfraktur, temporalben 44
transtemporal operation 70 tvärgående skallbasfraktur 346
trauma tvärsnittsyta, näskavitet 102 vaccination 52
- facialispares, som orsak till 65 tympanogram 31,35 valsalvablåsning 17
- halsen 311 tympanometri 30,46 vaskulär rubbning 80
- larynx 260 tympanoskleros 55,61 vaskulär yrsel 85
- mellanöra 43 typ I-cell 18 vaskulära anomalier 310
- näsa 141 typ Il-cell 18 vasoaktiv intestinal peptid (VIP) 215
- slemhinna 141 tyreoidea 306,314,315 vasoaktiv intestinal polypeptid 108
- spottkörtlar 219 -cancer 317,318 vasovagala symtom 83
- trakea 260 - kirurgi 319 vaxpropp 42
- öra 37 tyreoideastimulerande hormon, velofarynxplastik 166
Treacher Collins syndrom 37,167 hypofysens (TSH) 306 vena jugularis interna 305
Treponema Vincentii 183 tyreoidit 316 ventriculi laryngis 232
TRH 306 tyreotropinfrigörande hormon, vestibularisneuronit 80,83
trigeminussymtom 70 hypotalamus (TRH) 306 vestibularisskada 45
trijodtyronin (T3) 306 tyrotropin 306 vestibulo-okulär reflex 19
trismus 183, 313 tyroxin (T4) 306 vestibulum 102,152
trubbigt våld mot halsen 311 tårkanal 102 vestibulum oris 152
trumhinna 13,15,24 tänder 157 vestibulärt impulstest 81
- förtjockad 46 vestibulärt schwannom 69,84
vibrationer, hörselmätning 28
u
- perforation 49
- perforation, kronisk 53 videofluorografi 294
- plastik 53, 59 videonystagmografi (VNG) 81
- retraktion 53 viktreduktion 291
UARS 189 viljemässiga ögonrörelser 81
- ruptur 43 ulceration 181,260 viloaktivitet 19
- rörlighet 46,47 ulcerös gingivit 170 vilosaliv 214
tryckfluktuationer, örontrumpet 17 ulceröskolit 173
 Å, Ä, Ö
X,Y,Z
o •• ••
vilotonus, sympatiska nerver 107
vinkelacceleration, balans 17
VIP 21S
virus 48 xerostomi 202,205,222,331 åldersbetingad degeneration av
viruslabyrintit 67 Xylitol 176 svalgslemhinna 207
viscerokranium, fraktur 44 åldersfaktor, knuta på halsen 307
"visdomstand" 168 YAG Holmium-laser 225 åldersrelaterad hörselnedsättning
viskprov 27, 50 yrkesrelaterad bullerskada 76 35,77
vismutförgiftning 176 yrkesrelaterade risker, huvud-
visual reinforcement audiometry och halscancer 325 äkta kondrit 40
(VRA) 34 yrkesrinit 138 äkta krupp 184
visuell förstärkningsaudiometri yrsel 45, 55,68, 70, 79,82, 85 ärrbildning 338
(VRA) 34 - definition 79
vita mycel (Candida albicans) 40 - hos äldre (presbyvertigo) 86 ödem 203, 342
vitalitetstest, pulpa 165 - kliniska test 81 -iorbitan 128
vitalkapacitet 242 - och läkemedel 86 ögonklåda 135
vitamin A 204 - prevalens 80 ögonlocksödem 128
VNG 81 - yrselsjukdomar 82 ögonrörelser, viljemässiga 81
"vocalcord" 237 ytepitelets funktioner 202 ögonskydd vid facialispares 66
vokalligament 232 ytliga halsfascian 304 öppen reposition 338
VRA 34 ytternäsa 101 öronbarn 48
vulvit 175 ytteröra 22, 36, 338 örondroppar 39,40, 56
vågV-latens 33 - protes 41 öronflytning 43,48,49, 54, 55, 58
värmekänsla 39 yttre hårceller 21 öronkirurgi 58
vätskenivå, sinuit 123 yttre hörselgång 13 öronmussla 15
öronstatus 23
Waardenburgs syndrom 94 Z-linjen 277 örontrumpet 17,105
Waldeyers ring 160 Zenkerdivertikel 294 öronvärk 48
Warthins tumör 223 zygomaticusfraktur 340, 341 överkäke 158
web 251 överlevnad, huvud- och halstumörer
Webers prov 27 332
Wickhams striae 171 översiktsundersökning, spottkörtlar
Witzelfistel 294 217
övreesofagussfinkter 278
övre farynxkonstriktorn 279

Kapitel 1
S. 39, bild 1 . 2 2 .
Extern otit. Svampinfektion.
S. 46, bild 1 . 2 4 .
Sekretoriskmediaotit. Medialroterat
hammarskaft, prominent processus
brevis, luftbubbla innanför främre-övre
kvadranten samt indragning av bakre
trumhinnehalvan.
S. 49, bild 1 . 2 8 .
Akut otit i högeröra. Pusfyllt mellanöra.
Kraftig buktning. Hammarskaftets ben-
struktur syns inte.
S. 40, bild 1 . 2 3 .
Hörselgångsfurunkel.
S. 46, bild 1 . 2 5 .
Mukoid mediaotit i vänster öra. Mellan-
örat är helt utfyllt av seg vätska och
trumhinnan är indragen.
S. 47, bild 1.27.
Plaströr.
S. 49, bild 1 . 2 9 .
Akut otit i vänster öra. Trumhinnan täcks
av tre vätskefyllda myringitiska blåsor
(myringitis serosa bullosa).
Färgplanscher 363
S . 4 6 , bild 1 . 2 6 .
Postinfektiös sekretorisk otit i vänster
öra en vecka efter akut mediaotit. Opale-
scentvätska fyller ut mellanörat, ham-
marens korta utskott syns och trumhin-
nan buktar inte längre.
S. 49, bild 1.30.
Central perforation i främre-övre kva-
dranten ivänstertrumhinna. Nedre
trumhinnehalvan är kalkinlagrad (my-
ringoskleros).
364 Färgplanscher

Kapitel 2
S. 1 1 6 , bild 2 . 1 6 .
Nasoskopi av höger näskavitet med bakre koanalmynningen. Vid sinuiter kan ofta en
vargata (V) ses från den infekterade bihåian. Denna vargata sågs inte vid främre rino-
skopi men diagnostiseradesvid nasoskopi. Vargatan kunde även ses vid epifaryngo-
skopi. Concha medias bakkant (CM), septum (S), concha inferior (Cl).

S. 1 1 6 , bild 2.17.
Nasoskopi av vänster näskavitet. Patienten haren koanalpolyp på högersida och
polypen (P) når så långt bak att den syns i bakre koanalmynningen till vänster.
Septums bakkant (S). En adenoid (V) skymtar i epifarynx.

S. 117, bild 2 . 2 0 .
Sinoskopi av vänster käkhåla. En koanalpolyp växer ut från käkhålan. Den kan vara
cystiskeller, som i detta fall, stjälkad (P) från sinus medialvägg (M). En mindre cysta
(C) ses i taket på sinus.

S. 117, bild 2 . 2 1 .
Sinoskopi av höger käkhåla. I botten på käkhålan syns en cysta (C) och i bakgrunden
ses sinusslemhinnan (SL). Cystan kan komma från en tandinfektion.
 Färgplanscher 365

Kapitel 1

S. 1 6 9 , bild 3.27. S. 1 7 1 , bild 3 . 2 8 .

Medelålders kvinna med järnbristanemi som uppvisar Pseudomembranös candidos på buckal-
generell papillatrofi och utbredda precancerösa för- slemhinnan.
ändringar på tungan samt munvikelragader.

S. 1 7 1 , bild 3.29. S. 1 7 2 , bild 3.30.

Oral lichen med Wickhams striae på buckal- Stora områden med leukoplakier i vestibulum oris
slemhinnan. och munbotten.

S. 1 7 3 , bild 3.31. S. 1 7 3 , bild 3 . 3 2 .

Aftösa sår i överkäkens anslagsveck och på insidan Fibrinbelagt sår i underkäkens anslagsveck hos
av överläppen. patient med Crohns sjukdom.
366 Färgplanscher

S. 1 7 3 , bild 3.33. S. 1 8 5 , bild 3.38.

Fistel från munhålan vid Crohns sjukdom. Fibrombildning på insidan av kinden.

S. 1 8 5 , bild 3.39. S. 187, bild 3 . 4 1 .

Telangiektatiskt granulom (epulid) i det retro- Skivepitelcancer på insidan av vänster kind
molära området i underkäken. och med överväxt på gingiva.

S. 187, bild 3 . 4 2 .
Skivepitelcancer på lateralsidan av tungan.
 Färgplanscher 367

Kapitel 1

S. 2 1 9 , bild 5.14. S. 2 2 6 , bild 5.20.

Ranula som nåröver medellinjen. Geriatriskt muntorrhetssyndrom med kronisk
oralcandidos, glossitoch angulärkeilit.
^ 368 Färgplanscher

Kapitel 6

S. 2 3 1 . S. 2 5 0 , bild 6.15. S. 256.

Normalt larynx. Laryngomalaci. Reinckes ödem.

S. 257. S . 257. S. 257.

Små stämbandsknutor. Stämbandspolyp på vänster sida. Kontaktgranulom på vänster sida.

S. 257. S. 2 5 8 . S.259.
Intracordalcysta. Larynxpapillom. Larynxcancer.