BESLENME VE DİYET DANIŞAN DEĞERLENDİRME FORMU

DİYETİSYEN SİMAY YAĞCI

Tarih:…../...../……….

KİŞİSEL BİLGİLER:

AD-SOYAD: Hazal Karaer DOĞUM TARİHİ: 21.09.1194

BOY: 1.68 KİLO: 74 HEDEF KİLO: 64 60 58??? :)

MEDENİ DURUM: ortaya karışık :) ÇOCUK SAYISI: 0

MESLEK: reklam koordinatörü/sosyal medya yöneticisi/yönetmen İLÇE/İL:

izmir

İLETİŞİM
TELEFON: 05541181436 E-Mail:hazal@bavulfilm.com YÖNLENDİREN KİŞİ:

TIBBI ÖYKÜSÜ:

TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ: BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK:

Yok x Var …………..……………………… Yok x Var .…………...

……………………………….

GÖRDÜĞÜNÜZ TEDAVİLER DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR):

Kanser Tedavisi Tiroid Tedavisi Yok x Var .…………...……………………………….

Hormon Tedavisi Psikoloik Tedavi

Vitamin: Antidepresan:

Yok Var Var

…demir,d vitamini,b12 …………………………………………… Yok x Var

………………………………………………..

GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM/AMELİYAT: BESİN ALERJİSİ(LERİ):

Yok x Var …… Yok Var 5 yıl önce yaptırdığım tetkiklerde gluten süt ve süt ürünleri
dana eti ve daha fazlası gibi ürünlere alerjim olduğunu öğrenip süt ve süt ürünleri için tedavi olmuştum
…………………………………………………..

VÜCUDUNUZUN HERHANGİ BİR YERİNDE PROTEZ, KALP PİLİ, PLATİN VAR MI? Yok x Var
………………………….

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ/LAKSATİF/ZAYIFLAMA İLACI/KUSMA ÖYKÜSÜ: …….. ……………………….

…………………………………..

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ:

Günde kaç saat uyursunuz?

3-4 saat 5-6 saat 6-8 saat xx 8-10 saat x >10 saat
Kalkış / Uyanma saati: 08:00 – 09:00 Yatış / Uyku saati: 12:00 01:00

uyku düzenim işime bağlı olarak fazlasıyla değişkenlik gösteriyor. Bazı dönemlerde setlerde olduğumuzda uykusuz
çalışmam gerekebiliyor. Bu gibi durumlarda inanılmaz düzensizleşebiliyorum, ayrıca yalan yok uykuyu çok seviyorum ama
yorgunluktan bazen akşam 7 sabah 7 deliksiz uyuduğumda olabiliyor ve demir eksikliğimde bunu etkiliyor sanırım. :((((

JİNEKOLOJİK DURUM:

Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz? Regl Düzeniniz

Yok x Var ……………………………………………….. Yok var x (yoğun)

Menopoz durumu: Hormon tedavisi gördünüz mü?

Yok x Var ……………………………………………….. Yok x Var

…………………………………………………

SİNDİRİM SİSTEMİ:

DÜZENLİ TUVALET/BAĞIRSAK BOŞALTIM ALIŞKANLIĞINIZ :

Yok Var x…………………………………………..

SİNDİRİM SİSTEMİ PROBLEMİNİZ : (KABIZLIK, İSHAL, ÜLSER, REFLÜ, BULANTI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ
VB.)

Yok x Var ……………………………………………

YEDİĞİNİZDE MİDENİZE RAHATSIZLIK VEREN BİR YİYECEK VEYA İÇECEK VAR MI?

Yok bildiğim kadarıyla :)) Var ……………………………………………

BESLENME ALIŞKANLIKLARI:

Günde Kaç Öğün Besleniyorsunuz? Saatlerini de yazalım.

Kahvaltı Kuşluk Öğle Yemeği İkindi Akşam Yemeği Gece

bu kısmı anlatmak isterim. Normalde 3 öğün beslenmeme dikkat ederdim. Fakat yazdan beri yoğun iş temposundan ipin
ucu kaçtı ve fena halde düzensizleştim. Bazen sabah 10:00 da kahvaltı yapıyorum bazen de kahve içmekten öğlen 12 1 gibi
kahvaltı yapıyorum bazen yemek yemeyi unutuyorum. İşime ve hayatıma uygun olabileceğini düşündüğüm fasting
sistemini denedim kendimce 1 ay kadar ama orada da oturtamadım saatlerimi ama rahat edebileceğimi düşündürmüştü
bana. Kısacası karmakarışık oldu düzenim ve yardımına çoook ihtiyacım var :(

Atlanan Öğün : Yok Var x ………………………….…………….

Sık Sık Seyahate Çıkma Durumu: Hayır Evet x ……………………………….

Seyahat Döneminde Beslenme Düzeniniz Etkilenir Mi? Hayır Evetx ……………………………….

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok olmamasına dikkat ediyorum Var

…………………………………

Hızlı Yemek Yeme Alışankanlığı : Yok x Var …………………………………

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı : Yok x Var …………………………………

Ara Öğün Alışkanlığı : Yok bir zamanlar vardı :) Var ..………………………………

 Atıştırma Alışkanlığı: Yok Var x …………………………………

Tokken Atıştırma : Yok x Var …………………………………

Vazgeçilmez Besin : Yok peynir :))))) Var …………………………………

Tüketmediğiniz Besin: Yok x Var …………………………………

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi? Hayır Evet x mutsuzken azalır sinirliyken artar:)))) (hangi
durumunda yeme artar/azalır)

FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ:

DÜZENLİ OLARAK YAPTIĞINIZ BİR FİZİKSEL AKTİVİTE VAR MI? SIKLIĞI/TÜRÜ NEDİR?

Yok şu an yok Var ………………………………………………………………..

FİZİKSEL AKTİVİTE YAPMAYA ENGEL BİR SAĞLIK SORUNUNUZ VAR MI?

Yok x Var ………………………………………………………………..

SIVI TÜKETİMİ VE TÜKETİM ALIŞKANLIĞI

Su: (Miktarını belirtiniz) senelerdir günde 3 litre bazen 4

………………………………………………………………………..

Çay: Sıklığı: …………………………………….……… Miktarı: kış aylarında tercih ediyorum günde 3

küçük bardak……………………………..………………..

Şeker kullanımı Hayır x Evet ………………………………..

Kahve: Sıklığı: her gün Miktarı: 3 kupa ……………………………..………………..

Şeker kullanımı Hayır x Evet ………………………………..

Maden Suyu: Sıklığı: haftada 3 4 kez Miktarı: günde 1

Asitli İçecekler: Sıklığı: küçüklüğümden beri kullanmıyorum Miktarı: ……………………………..………………..

Tatlandırıcı: yok …………………………………………………………………………

Sigara: Sıklığı: her gün :( Miktarı: günde 1 paket olabiliyor :(

Alkol : Sıklığı: haftada 1 ya da 2 Miktarı: bu kısımda benim için önemli İçince içiyorum ve içtikçe şişiyorum
desem daha doğru olacak. :))) Alkolü seviyorum ve arkadaş çevrem, iş çevrem de seviyor. Bir akşam oturalım bir şeyler
yapalım dersek 3 duble rakı ya da 3 4 bira ya da 1 şişe şarap içebiliyorum. Alkol kullanırken yanında fazla yemek
yiyemeyenlerdenim. Dürüst olmak istedim :)

KİLO ALMA/VERME ÖYKÜNÜZ:

NE ZAMAN KİLO ALMAYA/VERMEYE BAŞLADINIZ?

Kilo almaya üniversite döneminde başladım. 2013 yılında 58-62 arası gidip geliyordum. Bir gün bir kıyafetimin içine
sığamadım ve acı gerçekle yüzleştim. 72 kilo olmuştum :) o zamandan beri de en

fazla -7 görmüşümdür. Ve yıllardır 68- 74 arası gidip geliyorum. İnatçı olduk biraz galiba ya da yanlışlarım var :)
.

ŞU ANA KADAR GÖRÜLEN EN YÜKSEK/EN DÜŞÜK KİLONUZ? .

en düşük 58 en yüksek 75

SON 5 YILDIR BOYUNCA TARTIDA GÖRÜLEN EN DÜŞÜK KİLONUZ?

68

SON 5 YILDIR BOYUNCA TARTIDA GÖRÜLEN EN YÜKSEK KİLONUZ?

75

KİLO ALMA / VERME SEBEBİNİZ SİZCE NEDİR?

Kilo vermeyi istememin en büyük sebebi sağlığım. Bel ağrılarımdan kurtulmak istiyorum. Bir de gelinlik
giyeceğim :)

DAHA ÖNCE DİYET PROGRAMI UYGULADINIZ MI? Hayır Evet x ……………………………….

……….

UYGULADIĞINIZ DİYET PROGRAMININ SÜRESİ NE KADAR? 2 ay

…………………………………………….......

UYGULADIĞINIZ DİYET PROGRAMINDA KAÇ KİLO VERDİNİZ? 5

…………………………………………….......

DİYET PROGRAMINDAN SONRA GERİ KİLO ALDINIZ MI Hayır Evet x

………………………………………

KİLO ÖYKÜSÜ İLE İLGİLİ NOTLAR:

yukarıda anlatmaya çalıştığım şeylerin dışında demir eksikliğim çoook uzun yıllardır var. depolarım bomboş lise
döneminde 3lerde çıkmıştı oroferon ve demir iğnelerine başlamıştım iğne süreci yanlış hatırlamıyorsam 15 gün falan
sürmüştü. Biraz olsun yükselmişti. Geçen sene yaptırdığım tahlillerde 11 çıktı oroferona başladım. Yanında d
vitamini ve b 12 vitamini kullandım. Geçtiğimiz kıştan beri kullanıyorum. Ocaktan temmuza kadar inanılmaz
düzenli ve tükkettiğim gıdalara vs dikkat ederek kullandım. Kontrol ettirmedim tekrar ama o süreçte kendimi çok
iyi hissediyordum. Tırnak ve saç sağlığım bile fark etmişti. Tükettiğim gıdalara da dikkat eden biriyimdir bu arada
fast food vs alışkanlıklarım yok. 6 ayda bir kendi yaptığım burgerleri falan yiyorumdur kısacası. Basit ve sağlıklı bir
düzene ihtiyacım var sanırım. Geçtiğimiz ay ağır bir bademcik iltihabı geçirdim 10 adet penisilin iğnesi vuruldum.
Ve su tüketimim bu süreçte çok azaldı şaşılacak şekilde su içemiyorum desem yeridir. Uyanır uyanmaz su içen
biriyimdir çünkü. Bunların yanında son 1 haftadır garip bir mide bulantım baş ağrım ve yemekten tiksinme halim
mevcut nedenini çözebilmiş değilim ve şaşırtıyor bu durum beni...

Dün Gün Boyu Beslenmenizin Öğün Parantez içine saatleri / İçeriği / Porsiyon Miktarları Olmak Üzere Yazar
Mısınız?

Bu hafta aşırı yoğun bir dış çekim tempomuz vardı

Kahvaltı: ( 12:00 )

1 adet küçük muz 3 kaşık yulaf 1 su bardağı süt (lapa şekinde)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

Ara Öğün: ( 15:00 civarı )

sütlü nescafe 3 parça bitter çikolataaa

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

Öğle Yemeği: ( x )
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Ara Öğün: ( x )
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

Akşam Yemeği: ( 19:30 )

200 gr kadar ızgara et 2 dilim ekşi maya ekmek iki yemek kaşığı humus küçük salata

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

Ara Öğün: ( x )
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE MUTLAKA YAZINIZ.

Girdiğim düzensizlikten bir an önce çıkmak istiyorum ve kendimden, görünüşümden rahatsız olmaya başlamanın
eşiğindeyim sanırım.

DİYETİSYENDEN VE PROGRAMDAN BEKLEDİĞNİZ NEDİR:

Basit, sade ama yoğun akıcı bir programla gitsin kilolar diyorum ve gaza basıyorum :))))))))

Formunuzu whatsapp/whatsapp web/e-mail (dytsimayyagci@gmail.com) ‘dan iletebilirsiniz.