DANIŞAN ÖNGÖRÜŞME FORMU

Danışan No: Tarih:

Psikolojik danışman adı soyadı:
Danışanın Adı Soyadı: Yaş:
Telefon:
Adres:
Eğitim Durumu:
Danışma uygulamasından nasıl haberi oldu?
Kullanılan ilaçlar (varsa)/
Ne kadar süredir kullanıyor:
Daha önce psikolojik danışma alıp almama durumu: Evet ( ) Hayır ( )
Ne kadar süre:
Kimden (Psikiyatr, psikolog, psikolojik danışman)…………………….
Acil durumlarda aranacak kişi:
Yakınlık derecesi:
Acil durumlarda aranacak kişinin iletişim adresi/Telefon numarası:

Danışanın İmzası: Psikolojik Danışmanın İmzası:

Danışanın Aile Geçmişi:

 Anne Babanın Yaşları:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Anne Babanın Eğitim Durumu:
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
 Varsa Erkek ve Kız Kardeşlerin Yaşları, Doğum Sıraları ve Danışanın Kardeşlerle
Arasındaki İlişki:………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………….

 Ailede herhangi bir duygusal rahatsızlık ya da madde (Alkol) kullanımı geçmişi var
mı?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Danışanın Kişisel Geçmişi

Tıbbi geçmiş: Doğumdan bu yana süre gelen bir rahatsızlık var mı, kaza geçirmiş mi,
ameliyat ya da madde kullanımını içeren bir tedavi almış mı?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Travmatik Yaşantılar: Danışan bir ihmal ve ya fiziksel ya da duygusal anlamda dönüm
noktası sayılabilecek bir durumla karşılaşmış mı?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Danışanı psikolojik danışmaya getiren durumun, danışanın günlük hayatını ne kadar/nasıl
etkiliyor?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Sorun kendini nasıl belli ediyor? Sorunla bağlantılı gözlenebilir davranışlar neler?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Sorun ne kadar sıklıkla ortaya çıkıyor? Ne kadar süredir var?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Danışanın psikolojik danışmaya gelmesine sebep olan durum nedir?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Fiziksel (somatik) şikayetler:
Evet Hayır Evet Hayır
Uyku problemi: Nefes darlığı:
Baş ağrısı: Panik atak:
Stresten kurtulmak için alkol Yemek düzeninde bozulma:
veya uyuşturucu kullanımı: Kabus Görme:
Danışanın Genel Olarak Ön Değerlendirmesi (Genel iletişim becerileri, duygu ve
düşüncelerini açıkça ifade edip edememesi, kendi ile ilgili değerlendirmeleri vb ne göre)
Mükemmel Ortalama Ortalamanın Altı Zayıf
Dikkat düzeyi:
Benlik algısı:
Fiziksel görünümü:
Sözel etkinlik:
Duygusal işlevi:
Bilişsel işlevi:
Kişiler arası ilişki işlevi:
Danışanın Kendini Tanımlaması ( kendini genel olarak nasıl tanımlarsın?)
Saldırgan______ Dostane_______ Atılgan______ Katılımcı_____ Tartışmacı______
Bağımlı______ Depresif_____ Utangaç_______ Meşgul______
Çekingen______ Arkadaşça ______ Sosyal______ Engellenmiş______
Danışanla ilgili genel değerlendirme ( gözlem ve anlattıklarına dayanarak)
Danışanın lehine olan faktörler:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Danışanın aleyhine olan faktörler:

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Danışanın gelişimini kolaylaştırabilecek psikolojik danışman özellikleri:

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....

Danışanın gelişimini sınırlayıcı nitelikte olabilecek psikolojik danışman özellikler:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Karar: