TARİH: …/…/…

ANAMNEZ FORMU

Çocuğun;

Adı Soyadı: ……………………………

Doğum Tarihi: ………………………...

Cinsiyeti: Kız ( ) Erkek ( )

Okulu ve Sınıfı: ………………………..

(Okuyor ise nerede okuyor? Tam gün mü yarım gün mü?) ………………………….

Sizi buraya kim yönlendirdi? ………………………………………………………..

Sorunu: (Buraya geliş nedeniniz nedir?) ……………………………………………...

Bu problem ne zamandır devam ediyor? ……………………………………………..

Bu sorun dışında başka herhangi bir şikayetiniz var mı? ……………………………..

Daha önce herhangi bir psikolojik yardım aldınız mı? ……………………………….

(Alındı ise hangi sorundan dolayı, nereden aldınız? Ne kadar süre devam ettiniz? Etkileri ne
oldu?)

Herhangi bir psikolojik bir test yapıldı mı? ……………………………………………

(Eğer yapıldı ise hangi testler, nerede yapıldı? Sonuçları nedir?)

Çocuğun Aile Bilgileri

Anne Baba

Adı Soyadı: ………………… ….……………...

Doğum Tarihi: ….……………... ….……………...

Mesleği: ….……………... ….……………...

Öğrenim Durumu: ….……………... ….……………...

Aile Durumu: Birlikte ( ) Boşanmış ( )

 TARİH: …/…/…

(Boşanmış ise anne baba tekrar evlendi mi? Evlendiyse yeni eşi ile ilişkileri nasıldır?
Çocuğun velayeti kimde? Diğer ebeveyn ile ne kadar görüşür?)
………………………………………

Kardeş Sayısı: ………………....................

(Kardeş/leri varsa Adı, Yaşı, Cinsiyeti, Eğitim Durumu?) …………………….

Aile bireylerinde/akrabalarda herhangi bir engel var mı? ………………………

Akraba evliliği var mı? …………………………………………………………

Nasıl bir aile de yaşıyorsunuz?

Çocuğun Doğum Bilgileri

Planlı bir hamilelik süreci miydi? Evet ( ) Hayır ( )

Annenin Doğum Yaşı: ……….................

Normal yolla mı hamile kaldınız? …………………..

(Hayır ise ne kadar süre uğraştınız? Kaçıncı denemenizde oldu?)

Kaçıncı hamileliğiniz? …………………..

Hamileliğiniz nasıl geçti? Yolunda gitmeyen herhangi bir şey oldu mu?
………………………..

Doğum öncesi ya da hamilelikte ruhsal durumunuz nasıldı? …………………………………..

Düzenli doktor kontrolünüz var mıydı? ………………………………………………………..

Hamilelik sırasında herhangi bir test yapıldı mı? ………………………………………………

Hamilelikte herhangi bir ilaç kullandınız mı? ………………………………………………….

Doğum Türü: …………………………….

Zamanında mı doğdu? …………………..

Sık sancı geldikten ne kadar sonra doğdu? …………………………………………………….

Doğum türü başından beri bu şekilde mi planlanmıştı? ………………………………………..

Çocuğun doğum kilosu ve boyu: ……………………

 TARİH: …/…/…

Doğumda ve sonrasında yolunda gitmeyen bir şey oldu mu? (Evet ise ne tür sorunlar oldu?)

Doğumdan sonra ilk hafta bebek nasıldı?

………………………………………………………

Sonraki 6 ay ve 1 yıl içinde yolunda gitmeyen bir şey oldu mu?

……………………………….

Bebeğin uyku, yeme düzeni nasıldı? Genel olarak nasıl bir bebekti? …………………………..

Bebeğin beslenme türü? ………………………

(Eğer emdiyse ne kadar emdi? Ek gıdaya ne zaman başlandı? Bir zorluk yaşandı mı?)

Bebeğe bakım veren kimdi? (0-6 yaş) ………………….

Hep aynı kişi mi baktı? …………………………………

Çocuğun Gelişimsel/Kişisel Bilgileri

Baş kontrolü ne zamandı? ……………………

Desteksiz oturması ne zamandı? ……………..

Emeklemesi ne zamandı? ……………………. Nasıl emekledi? …………………………….

Yürümesi ne zamandı? ………………………

İlk konuşma zamanı? ………………………………..

Tek tek kelimeleri ne zaman oldu? ………………….

İlk cümlesini ne zaman kurdu? ……………………...

İki kelimelik cümleleri ne zamandı? …………………

Uzun cümlelerle karşılıklı konuşması ne zamandı? …………………………….

Söyledikleri anlaşılır mıydı? …………………………

Bezden ne zaman kurtuldu? ………………………….

Çiş ve kaka için aynı anda mı bıraktınız? ………………………………………

Gece gündüz aynı anda mı bıraktınız? ………………………………………….

Hiç alt ıslatma ya da kaka kaçırması oldu mu?.....................................................

 TARİH: …/…/…

(Evet ise ne zaman oldu? Ne sıklıkla olur? Çiş mi kaka mı? Gece mi gündüz mü olur? Hala
devam ediyor mu?) ……………………………………………………………..

Çocuğunuzun yemek yeme alışkanlığı nasıldır? ………………………………..

Kendi başına yemeğini yer mi? …………………………………………………

Uyku problemleri var mıdır? ……………………………………………………

Genel olarak nasıl bir çocuktur? …………………………………………………

Parmak emme, tırnak yeme, alt ıslatma, dışkı kaçırma gibi alışkanlıkları var mıdır? Varsa ne
zamandan beri? …………………………………………………………………..

Tikleri ve korkuları var mıdır? ……………………………………………………...

Yalan söyler mi? …………………………………………………………………

Dalgınlık ve dikkatini bir problem üzerinde toplayabilme konusunda zorlukları var mı?

Grup ve Bireysel oyunlarda nasıldır? Katılımı nasıldır?

………………………………………...

Çocuğunuzun hafta içi ve hafta sonu bir günü nasıl geçer, bir gün boyunca neler yapar?

Çocuğunuzun ilgi alanları nelerdir? Neleri yapmaktan hoşlanır/hoşlanmaz?

Çocuğun Eğitim Bilgileri

Çocuğun ilk kurumla karşılaşması ne zaman oldu? (Evet ise nereye gitti? Tam gün müydü?)

Uyumla ilgili problemleri oldu mu? …………………………………………………………….

İlkokula başladığında nasıldı? …………………………………………………………………..

Anaokuluna gittiği okula mı devam ediyor? ……………………………………………………

Uyum sorunu oldu mu? ………………………………………………………………………...

Okuma yazma zamanında oldu mu? ……………………………………………………………

Okuldaki ders başarısı nasıldır? …………………………………………………………….....

Evde okul ile ilgili herhangi bir sorun yaşanıyor mu? …………………………………………

Okulda öğretmeni nasıl bir çocuk anlatıyor? …………………………………………………..

 TARİH: …/…/…

Çocuğun Aile Bilgileri

Çocuğunuzun sizinle (anne-baba) iletişimi nasıldır? ………………………………………….

Aile içi iletişiminiz nasıldır? ………………………………………………………………….

Anne-babanın birbirleri ile iletişimi nasıldır? …………………………………………………

Çocuğun Yaşadığı Problem

Çocuğunuz bu sorununun farkında mı? ……………………………………………………….

Bu duruma nasıl tepki gösterir? ………………………………………………………………

Ona buraya gelirken nasıl bir açıklama yaptınız? …………………………………………….

Aile de benzer bir sorun yaşayan var mı? …………………………………………………….

O kişiyle yakınlık derecesi nedir ve ne sıklıkla görüşür? ………………………………………

Benden beklentiniz nedir?