PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0021/32003205/I/2024 Status DONE

Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ 0026.PJ/DAN.01.02/B02000000/2021

Nama Perusahaan PT. HALEYORA POWER(PJE)

Nama Pekerjaan Pemeliharaan ROW Padam & Tanpa Padam

Department Jaringan

Unit Pelaksana ULP Subang

Unit Induk Unit Induk Distribusi Jawa Barat

Direksi Pekerjaan Madruji

Pengawas Pekerjaan Kadie Poernama

Pengawas K3 Handerson Panjaitan

Supervisor K3L Handerson Panjaitan

Deskripsi Pekerjaan Pemeliharaan ROW Padam & Tanpa Padam Wilayah ULP Subang Tersebar

Tgl/Jam Mulai 2024-01-18 08:36 Tgl/Jam Selesai 2024-01-31 15:00

Yang mengerjakan Wildan Nurjaman, Ridwansyah(Pengawas K3), Muchidin(Pengawas Pekerjaan), ALAN(Pelaksana),

HEDI(Pelaksana), OMAN(Pelaksana), EMAN(Pelaksana), AMIN(Pelaksana), LILI(Pelaksana),
AANG(Pelaksana), EEN(Pelaksana), PIPIN(Pelaksana), NURDIN(Pelaksana), OJANG(Pelaksana),
DEDEN(Pelaksana), TAHYA(Pelaksana), AAN(Pelaksana)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Pengecekan Kelengkapan APD personil -

1 Berdo'a & Safety Briefing
Pemeriksaan Kesehatan dengan cara
- Personil Tidak menggunakan APD
bertanya satu - satu kepada setiap
- Personil Tidak Sehat - Human
personil - Pembacaan SOP dan
Error
Pemahaman Rencana Kerja. - Pembuatan
Dokumen kerja IBPPR, JSA, WP dan DP3

Dilakukan Inspeksi Awal terhadap alat

2 Persiapan Alat Kerja Alat kerja tidak berfungsi
kerja Sebelum dipakai bekerja

PEMELIHARAAN
ROW JTM

-Berhati-Hati Dalam Mengemudi dan

3 Berangkat Menuju Lokasi Kerja Kecelakaan Lalulintas Patuhi Peraturan LaluLintas -Kompetensi
Pengemudi (Memiliki SIM)

- Tertabrak Kendaraan -
Masyarakat Umum masuk ke area - Dipasang Rambu-Rambu sedang ada
Pemasangan Rambu-Rambu Tanda
4 kerja - Petugas tertimpa benda dari pekerjaan PLN - Menggunakan Helm Kerja
Peringatan
atas - Petugas Jatuh dari - Menggunakan Full Body Harness
ketinggian

Pelaksana jatuh dari ketinggian

saat pekerjaan, Pelaksana tertimpa
Menggunakan helm, sarung tangan dan
/ kejatuhan alat & material kerja,
Pelaksanaan pekerjaan sepatu safety & kacamata pelindung,
5 Pelaksana tertimpa / kejatuhan
Pemeliharaan ROW pelaksana menjaga jarak aman saat
dahan / pohon saat
pemangkasan/ penebangan pohon
Penebangan/Pemangkasan,
Pelaksana tersengat aliran listrik

6 Pekerjaan Selesai

7 Membuat Laporan Hasil Pekerjaan

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

1 Berdo'a & Safety Briefing ☐

2 Persiapan Alat Kerja ☐
3 Berangkat Menuju Lokasi Kerja ☐
4 Pemasangan Rambu-Rambu Tanda Peringatan ☐
5 Pelaksanaan pekerjaan Pemeliharaan ROW ☐
6 Pekerjaan Selesai ☐
7 Membuat Laporan Hasil Pekerjaan ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Wildan Nurjaman

Ridwansyah(Pengawas
2
K3)

Muchidin(Pengawas
3
Pekerjaan)

4 ALAN(Pelaksana)

5 HEDI(Pelaksana)

6 OMAN(Pelaksana)

7 EMAN(Pelaksana)

8 AMIN(Pelaksana)

9 LILI(Pelaksana)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

10 AANG(Pelaksana)

11 EEN(Pelaksana)

12 PIPIN(Pelaksana)

13 NURDIN(Pelaksana)

14 OJANG(Pelaksana)

15 DEDEN(Pelaksana)

16 TAHYA(Pelaksana)

17 AAN(Pelaksana)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Wildan Nurjaman

Ridwansyah(Pengawas
2
K3)

Muchidin(Pengawas
3
Pekerjaan)

4 ALAN(Pelaksana)

5 HEDI(Pelaksana)

6 OMAN(Pelaksana)

7 EMAN(Pelaksana)

8 AMIN(Pelaksana)

9 LILI(Pelaksana)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

10 AANG(Pelaksana)

11 EEN(Pelaksana)

12 PIPIN(Pelaksana)

13 NURDIN(Pelaksana)

14 OJANG(Pelaksana)

15 DEDEN(Pelaksana)

16 TAHYA(Pelaksana)

17 AAN(Pelaksana)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Jawa Barat

ULP Subang

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kadie Poernama

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP Subang

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Kadie Poernama

Performing Authority TL TEKNIK 2024-01-19 10:13:14

PEJABAT K3L Handerson Panjaitan

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2024-01-19 10:09:56

DIREKSI PEKERJAAN Madruji

Area Authority MUL ULP (SUBANG) 2024-01-19 10:11:53

MANAGEMENT REPRESENTATIF Ari Pamungkas

Area Authority ASMAN RING 2024-01-18 08:38:24