Imię i nazwisko

Name and surname

Abdiqani Abdillahi Muhumed

Numer paszportu/dokumentu tożsamości

Passport/ID number
P01385865

Adres zamieszkania
Address
1. St, Warranadde Rd, Hargeisa, 0000
Hargeisa, Somalia

OŚWIADCZENIE O OBYWATELSTWIE
CITIZENSHIP DECLARATION
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż nie posiadam obywatelstwa polskiego w myśl ustawy z dnia 2 kwietnia 2009r. o obywatelstwie polskim
(t. j. Dz.U. z 2012 poz. 161 z późn. zm.)

I, the undersigned, declare that I do not have Polish citizenship referred to the Polish Citizenship Act dated 2nd April 2009 (Journal of Laws
from 2012, item 161, with later amendments).

data i podpis
date and signature