POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

WNIOSEK O WYDANIE „KARTY KOMUNIKACYJNEJ MIESZKAŃCA GÓRY KALWARII”

A. ORGAN, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

Burmistrz Gminy Góra Kalwaria, ul. 3 Maja 10, 05-530 Góra Kalwaria

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Nazwisko

Pierwsze imię Numer PESEL

Drugie imię Numer NIP

Numer telefonu kontaktowego

Adres e-mail

Adres zamieszkania

Kod pocztowy Miejscowość

Ulica Numer domu Numer lokalu

Urząd Skarbowy

C. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

Imię Nazwisko

Data wypełnienia wniosku Podpis osoby składającej wniosek

(dzień/miesiąc/rok)

D. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
Lp. Nazwa załącznika
1. PIT /do wglądu/
2. Zdjęcie w wersji elektronicznej (płyta CD) lub zdjęcie
3. Dowód osobisty /do wglądu/
4. Legitymacja szkolna /do wglądu/
5. Legitymacja studencka /do wglądu/
E. ADNOTACJE PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK
Uwagi przyjmującego wniosek

Data (dzień/miesiąc/rok) Podpis przyjmującego wniosek

*Pouczenie do wniosku
Pouczenie:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. („RODO”), zostałem/am poinformowany/a, że:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy Góra Kalwaria.
2) Dane osobowe są przetwarzane przez Administratora w celu wydania spersonalizowanej karty
zbliżeniowej – „Karty Komunikacyjnej Mieszkańca Góry Kalwaria” .
3) Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO jedynie w celu i
zakresie niezbędnym do realizacji „Karty Komunikacyjnej Mieszkańca Góry Kalwaria”.
4) Dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom, które przetwarzają dane w imieniu
Administratora, takim jak dostawcy usług informatycznych, które Administrator wykorzystuje przy
wydaniu „Karty Komunikacyjnej Mieszkańca Góry Kalwaria”, oraz podmioty, z którymi
Administrator współpracuje.
5) Dane osobowe przetwarzane w celu wydania spersonalizowanej karty zbliżeniowej obecnie i w
przyszłości Administrator przechowuje przez okres 10 lat od ich zebrania lub do czasu, kiedy
Administrator zdecyduje o ich usunięciu z uwagi na fakt, iż nie są dłużej niezbędne dla osiągnięcia
celów przetwarzania.
6) Przysługują mi następujące prawa:
a) prawo dostępu do podanych przeze mnie danych osobowych oraz prawo otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania danych osobowych;
c) prawo do usunięcia danych osobowych;
d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
e) prawo do przeniesienia danych osobowych;
f) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania podanych przeze mnie danych osobowych, jeśli
przetwarzane są one w celu marketingu bezpośredniego;
g) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania podanych przeze mnie danych osobowych z przyczyn
związanych z moją szczególną sytuacją;
h) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7) W przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody, mam również prawo
do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie; cofnięcie zgody
nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem.
8) W celu skorzystania z jakiegokolwiek prawa, o którym mowa wyżej, mogę skierować do
Administratora żądanie za pośrednictwem poczty elektronicznej lub pisemnie.
9) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak w przypadku ich niepodania
niemożliwe będzie wydanie spersonalizowanej karty zbliżeniowej - „Karty Komunikacyjnej
Mieszkańca Góry Kalwaria”.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i

jestem świadomy/a, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z „Karty
Komunikacyjnej Mieszkańca Góry Kalwarii”.

………………………..
/podpis/

* - osoby uczące się przedstawiają do wglądu PIT rodziców lub opiekunów prawnych
- preferowane jest zdjęcie w wersji elektronicznej na płycie CD