WNIOSEK O NADANIE UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH

W ZAKRESIE SZACOWANIA NIERUCHOMOŚCI

I Informacje o egzaminie Wypełnia kandydat

Termin etapu wstępnego Adnotacje urzędowe:

Termin egzaminu

omówienie procedur wyceny zastosowanych

Tryb cześci ustnej w dwóch projektach operatów szacunkowych
egzaminu sporządzonych w ramach praktyki zawodowej
Składasz 6 projektów operatów szacunkowych

omówienie dwóch wylosowanych procedur

wyceny nieruchomości
Nie składasz projektów operatów szacunkowych

II Dane kandydata

Nazwisko

Imię

Nazwisko rodowe

Imiona rodziców

Numer PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

III Dane kontaktowe kandydata

Numer telefonu

Adres e-mail

Adres korespondencyjny
Ulica

Nr domu Nr mieszkania

Kod pocztowy Miejscowość

Województwo Powiat

IV Numer rachunku bankowego do zwrotu niewykorzystanej opłaty

V Informacje o załączonych dokumentach Zaznacz właściwe

dyplom ukończenia studiów wyższych;

suplement do dyplomu lub zaświadczenie uczelni potwierdzające, że program
studiów umożliwia nabycie wiedzy i umiejętności w zakresie wyceny
nieruchomości w takim stopniu, jak program studiów podyplomowych w ww.
zakresie;
świadectwo ukończenia studiów podyplomowych w zakresie wyceny
nieruchomości;
dziennik praktyki zawodowej;
harmonogram praktyki (dot. osób, które rozpoczęły praktykę po 27.02.2008 r.);
sprawozdanie z odbytej praktyki (dot. osób, które rozpoczęły praktykę przed 22.09.2004 r.);
sześć projektów operatów szacunkowych, tj.: Podaj ich numery lub nazwy

dwie podpisane fotografie o wymiarach 35x45 mm;

dowód wniesienia opłaty za postępowanie kwalifikacyjne (1150 zł);
dokumenty potwierdzające działalność zawodową / inne dokumenty:

VI Oświadczenia, podpisy
Wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej: www.gov.pl, mojego nazwiska i imienia na liście osób
dopuszczonych do egzaminu pisemnego.
Wyrażając zgodę na publikację Pani/Pana dane osobowe będą widoczne na liście osób dopuszczonych do II etapu
postępowania kwalifikacyjnego – egzaminu przez okres 3 tygodni poprzedzający wskazany termin egzaminu. Po upływie tego
terminu listy z danymi zostaną usunięte.
W każdym momencie przysługuje Pani/Panu prawo do sprostowania danych osobowych, ich uzupełnienia, a także wycofania
zgody na ich publikację.

Data
Własnoręczny, czytelny
podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, oraz że nie byłem/-am karany/-a za przestępstwo
przeciwko działalności instytucji państwowych oraz samorządu terytorialnego, za przestępstwo przeciwko wymiarowi
sprawiedliwości, wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami
wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2023 r. poz. 775), zgodnie z którą strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić
organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu, w tym adresu elektronicznego. W razie zaniedbania
ww. obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 191 ust. 3a i 3e ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce
nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r. poz.344), zgodnie z którym niniejszy wniosek podlega rozpatrzeniu w terminie nie
dłuższym niż dwa miesiące od dnia postępowania kwalifikacyjnego. Termin ten może zostać przedłużony tylko raz,
a przedłużenie terminu nie może przekroczyć dwóch miesięcy.

Data
Własnoręczny, czytelny
podpis wnioskodawcy
VII Informacje o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L Nr 119 z 4 maja 2016), zwanego dalej
„RODO”, informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Rozwoju i Technologii z siedzibą w Warszawie,
przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa, tel. +48 22 222 500 123. Obowiązki administratora wypełnia
dyrektor Departamentu Gospodarki Nieruchomościami.
2) Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w Ministerstwie Rozwoju i Technologii: Inspektor Ochrony
Danych, Ministerstwo Rozwoju i Technologii, Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa, adres e-mail:
iod@mrit.gov.pl.
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podst. art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienia obowiązku
prawnego ciążącego na administratorze, tj. realizacji przepisów wynikających z ustawy z dnia z dnia 21 sierpnia
1997 roku o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. 2023 r. poz. 344) oraz w związku z ustawą z dnia 14 czerwca
1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775), dalej „KPA”. W przypadku wyrażenia
zgody na publikację na stronie internetowej: www.mrit.gov.pl nazwiska i imienia na liście osób dopuszczonych do
egzaminu pisemnego Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podst. art. 6 ust. 1 lit. a RODO. z
4) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu:
- przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości;
- publikacji danych na stronie internetowej.

5) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało
brakiem możliwości przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie
szacowania nieruchomości.
6) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane mogą
być udostępnione innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców. Odbiorcami danych mogą być:
a) strony i inni uczestnicy postępowania administracyjnego w rozumieniu przepisów KPA;
b) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy
publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
c) inne podmioty, w tym dostawcy usług informatycznych, które na podstawie stosownych umów podpisanych
z Ministerstwem Rozwoju i Technologii, przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Minister
Rozwoju i Technologii.
7) Ponadto Pani/Pana dane osobowe są przekazywane członkom Państwowej Komisji Kwalifikacyjnej wyłącznie w
celu przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego o nadanie uprawnień zawodowych w zakresie szacowania
nieruchomości.
8) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu ich przetwarzania,
nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji, tj. ustawie z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie
archiwalnym i archiwach (Dz.U. 2020 r. poz. 164, z późn. zm.).
9) Przysługuje Pani/Panu:
a) prawo do żądania od Administratora dostępu do treści swoich danych osobowych oraz informacji o ich
przetwarzaniu;
b) prawo do ich sprostowania, jeśli są błędne lub nieaktualne, a także uzupełnienia jeżeli są niekompletne;
c) prawo żądania ograniczenia przetwarzania, z zastrzeżeniem art. 2a § 3 KPA - wystąpienie z żądaniem nie wpływa
na tok i wynik postępowania;
d) jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO , prawo do wycofania zgody w dowolnym
momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem. Prawo można zrealizować przesyłając żądanie na adres Ministerstwo Rozwoju i Technologii, Plac Trzech
Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa.
10) Pani/Pana dane nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
11) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
12) W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Ministerstwie Rozwoju i Technologii
Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w
sprawach ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193
Warszawa.