Chełmno, dnia ………………………………..

Wnioskodawcy: (rodzice nieletniego):

....................................
………………………………….
(imię i nazwisko)

………………………………….
(dokładny adres zamieszkania, PESEL)

………………………………….
(numer kontaktowy)

Uczestnik postępowania: (nieletni)

…………………………………..
(imię i nazwisko)

…………………………………..
(dokładny adres zamieszkania, PESEL)

Sąd Rejonowy w Chełmnie

ul. Toruńska 3
86-200 Chełmno
III Wydział Rodzinny i Nieletnich

WNIOSEK
o uchylenie środka wychowawczego -

Wnoszę o uchylenie środka wychowawczego w postaci ………………………………………………

(nadzoru kuratora, nadzoru odpowiedzialnych rodziców itp.), nad nieletnim
………………………………………………………………………….… (imię i nazwisko nieletniego dziecka),
………………………………………….………… (PESEL), urodzonego dnia ……………………………….……..…
(data i miejsce urodzenia), ustalonego orzeczeniem Sądu Rejonowego w Chełmnie z dnia
…………………………. roku, w sprawie ………………………………...… (sygnatura akt).

Uzasadnienie
………………………………………………………………………………...…………………...…………………………………………
………………………………………………………………………………...……………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………………………...…………………...………
………………………………………………………………………………...……………………………………………………...………
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody uzasadniające poparcie wniosku)

………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawców)

Załączniki:
 Odpis wniosku (wniosek wraz z załącznikami składa się w tylu egzemplarzach ilu jest
uczestników postępowania plus jeden egzemplarz dla Sądu),
 Należy podać sygnaturę sprawy opiekuńczej, jeżeli taka toczyła się w sądzie.
 Od wniosku ustalana jest opłata na wezwanie Sądu.