Ansøgning og erklæring om nyt personnummer

begrundet i en oplevelse af at tilhøre det andet køn

Undertegnede, p.nr. ________________, ansøger herved Indenrigs- og

Sundhedsministeriet, CPR-kontoret, om nyt personnummer. Det erklæres, at ansøgningen
om nyt personnummer er begrundet i en oplevelse af at tilhøre det andet køn.

Jeg erklærer ved min underskrift, at ovennævnte oplysninger er korrekte.

Jeg er bekendt med, at jeg efter en refleksionsperiode på normalt 6 måneder fra

ansøgningstidspunktet skriftligt skal bekræfte min ansøgning over for Indenrigs- og
Sundhedsministeriets CPR-kontor.

Navn

Adresse

Evt. telefonnr.

Dato _____________ Underskrift ____________________________________

Det anbefales, at blanketten indsendes ved brug af Digital Post (vælg CPR-administrationen som
modtager). Hvis Digital Post benyttes kan blanketten sendes uden underskrift, idet anvendelsen af
personligt MitID erstatter underskriften.