Κωδικός: CD3mXjVhG1w23SOQCvtiHw

ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ

Ο/η Εξουσιοδοτών/ούσα με τα κάτωθι στοιχεία:

Όνομα: ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επώνυμο: ΓΕΩΡΓΙΟΠΟΥΛΟΣ

ΓΕΩΡΓΙΟΠΟΥΛΟΣ
Ονομ/μο Πατέρα: Ονομ/μο Μητέρας: ΓΕΩΡΓΙΟΠΟΥΛΟΥ ΙΩΑΝΝΑ
ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ
Ημ/νία Γέννησης: 14/05/1982 Τόπος Γέννησης: ΧΟΛΑΡΓΟΣ ΑΤΤΙΚΗΣ

ΑΔΤ / Αρ. Διαβατηρίου: ΑΡ182673 ΑΦΜ: 115501840

VIA
Τόπος
ΡΏΜΗ ΙΤΑΛΙΑ Οδός: GUALTIERO Αριθ.: 13 Τ.Κ.: 00136
Κατοικίας:
SERAFINO
Τηλ.: +306948514005 Ηλ. Ταχ.: T.georgiopoulos@gmail.com

Εξουσιοδοτώ

Τον/ην Εξουσιοδοτούμενo/η με τα κάτωθι στοιχεία:

Όνομα: TAMARA Επώνυμο: KUPATADZE

Ονομ/μο Πατέρα: ZURAB KUPATADZE Ονομ/μο Μητέρας: SVETLANA SMIRNOVA

Ημ/νία Γέννησης: 24/12/1894 Τόπος Γέννησης: Leningrad (Λένινγκραντ)

ΑΔΤ / Αρ. Διαβατηρίου: FP3281786 ΑΦΜ:

VIA
Τόπος
ΡΏΜΗ ΙΤΑΛΙΑ Οδός: GUALTIERO Αριθ.: 13 Τ.Κ.: 00136
Κατοικίας:
SERAFINO
Τηλ.: +393473297940 Ηλ. Ταχ.: taamsku@gmail.com

ότι εξουσιοδοτώ την σύζυγο μου TAMARA KUPATADZE (Ταμάρα Κουπατάτζε) γεννηθείσα εις Leningrad
(Λένινγκραντ) την 24/12/1984 με Αριθμό Διαβατηρίου FP3281786 να προβεί χωρίς την δική μου φυσική
παρουσία, σε εμβρυομεταφορά νωπών ή/και κρυοσυντηρημένων εμβρύων στην Μονάδα Εξωσωματικής
Institute of Life. Σε περίπτωση ανάκλησης της ως άνω εξουσιοδότησης μου, αναλαμβάνω την υποχρέωση
να ενημερώσω εγγράφως τη Μονάδα.

20/11/2023

Ο - Η Εξoυσιοδοτ.

ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΠΟΥΛΟΣ