คณะวิศวกรรมศาสตรและเทคโนโลยี สําหรับ : นักศึกษา

มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลอีสาน

ประวัตินักศึกษาฝกงาน รูปถายนักศึกษา
ขนาด 1 นิ้ว
ชุดพิธีการ
ชื่อสถานประกอบการ …………………………………………..……………………………………………………………………………
ระยะเวลาปฏิบัติงานตั้งแตวันที่....................................................……………………..……..……………..…………...

ขอมูลสวนตัว
ชื่อ – นามสกุล นักศึกษา………………………….......................……………………รหัสนักศึกษา..................................ชั้นปที่................
Name - Surname.…………………................................…………………………สาขาวิชา..................................................................
(เขียนดวยตัวพิมพใหญ)
คณะ ......................................................................... เกรดเฉลี่ย...........................เกรดเฉลี่ยสะสม........................................
โทรศัพทมือถือ..............................................................E-mail Address…………………….……………...............................………….
เพศ................... วัน/เดือน/ปเกิด............/................/................สวนสูง....................ซม. น้ําหนัก.................กก.
เลขที่บัตรประชาชน.............................................. วันที่ออกบัตร........./............/............วันหมดอายุ........../............/..............
ศาสนา...............................สัญชาติ........................เชื้อชาติ.......................
กรุปเลือด A B  AB O
โรคประจําตัว ระบุ (Chronicle disease: specify)….............................................................................................................
การเกณฑทหาร (สําหรับผูชายใหขอมูล)  ผานการเกณฑแลว  ยังไมไดเกณฑ/อยูในระหวางการผอนผัน  ไดรับการยกเวน
ที่อยู
ที่อยูที่ติดตอได........................................................................................................................................................................
ที่อยูตามทะเบียนบาน.............................................................................................................................................................
ขอมูลเกี่ยวกับครอบครัว
ชื่อ - นามสกุล บิดา......................................................................... มีชีวิต  ถึงแกกรรม อาชีพ........................................
ชื่อ - นามสกุล มารดา..................................................................... มีชีวิต  ถึงแกกรรม อาชีพ........................................
ที่อยูบิดา/มารดา......................................................................................................เบอรโทรศัพท..........................................
เปนบุตร/ธิดาคนที่.............ของครอบครัว จํานวนพี่นอง...............คน ประกอบดวย
ชื่อ-นามสกุล อายุ ที่ทํางาน/ที่อยู เบอรโทรศัพท

บุคคลที่สามารถติดตอไดกรณีฉุกเฉิน
ชื่อ – นามสกุล.............................................................................................ความสัมพันธกับผูสมัครเปน...............................
ที่ทํางาน/ที่อยู...............................................................................................โทรศัพทมือถือ.................................................

หนาที่ 1|2
 คณะวิศวกรรมศาสตรและเทคโนโลยี
มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลอีสาน

ประวัติการศึกษา
การศึกษา สถานศึกษา สาขาวิชา วุฒิที่ไดรับ ชวงเวลาที่ศึกษา เกรด
เฉลี่ย
ปริญญาตรี
ปวส.
ปวช.
มัธยมศึกษา
ประวัติการฝกอบรม
หัวขอการฝกอบรม หนวยงานที่ใหการฝกอบรม ระยะเวลาการฝกอบรม

ความสามารถพิเศษ
คอมพิวเตอร Excellent Good Fair Poor ภาษาตางประเทศ Excellent Good Fair Poor
Word English
Excel Chinese
Power Point Japanese
Internet
ดนตรี/กีฬา Excellent Good Fair Poor อื่น ๆ (ระบุ) Excellent Good Fair Poor

ประสบการณการปฏิบัติงานและกิจกรรมนักศึกษา
ระยะเวลา/ป องคกร/กิจกรรม ความรับผิดชอบ หมายเหตุ

ผลงานหรือรางวัลที่ไดรับ
ชื่อผลงานหรือรางวัล หนวยงานที่มอบให วัน/เดือน/ป ที่ไดรับ

เอกสารประกอบการพิจารณาที่แนบมาดวย
 เอกสารรับรองผลการศึกษา
 อื่นๆ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนและหลักฐานตาง ๆ ที่แนบมาพรอมนี้เปนความจริงทุกประการ
จึงลงลายมือชื่อไวเปนหลักฐานดานลางนี้

ลงชื่อ ........................................................... (นักศึกษา)

(..........................................................)
วันที่........./........../..........

หนาที่ 2|2