İSTANBUL İL MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ

Dr. NUREDDİN ERK – PERİHAN ERK TEKNİK VE ENDÜSTRİ MESLEK LİSESİ

Barbaros Mahallesi Halk Caddesi No: 14/A
Yenisahra – Ataşehir / İSTANBUL
Tel : 0 216 472 88 28
Faks : 0 216 472 88 29
www.erkeml.k12.tr

OKUL ÖĞRENCİ ÖDÜL VE DİSİPLİN KURULU DİSİPLİN BİLDİRİM FORMU

Aşağıda belirtmiş olduğumuz yer ve zamanda yaptığımız kontrol sonucunda kılık – kıyafet ve diğer sorunları
gözlenen öğrencilerin bilgileri aşağıya tarafımızdan yazılmış olup;
İsmi yazılı öğrenciler ile ilgili işlem yapılmasını arz ederiz.

Kontrol Tarihi : …… / …… / 200…

Kontrol Yeri : …… Blok ………… numaralı sınıf / Mekan ( ……………………………………………………)
Kontrol Zamanı : …… Ders / ………… Teneffüs
Kontrol Edilen Sınıf : ……………………………......

Sıra
Öğrencinin Adı Soyadı Sınıfı / Numarası Problemi Oluşturma Şekli
No
1 ……… / ………
2 ……… / ………
3 ……… / ………
4 ……… / ………
5 ……… / ………
6 ……… / ………
7 ……… / ………
8 ……… / ………
9 ……… / ………
10 ……… / ………
11 ……… / ………
12 ……… / ………
13 ……… / ………
14 ……… / ………
15 ……… / ………
16 ……… / ………
17 ……… / ………
18 ……… / ………
19 ……… / ………
20 ……… / ………

Öğretmenlerin
Adı Soyadı : ………………………………… / ………………………………… / …………………………………
Tarih : … / … / 20……

İmzaları : ………………………………… / ………………………………… / …………………………………