MAJLIS DATUK DATO’ MALAYSIA

COUNCIL OF DATUK DATO’ MALAYSIA

A-8-7, TOWER A, EMPIRE TOWER, EMPIRE SUBANG,
JALAN SS16/1, 47500 SUBANG JAYA, SELANGOR
E-mel: MddMalaysia@gmail.com Website: www.mddm.org.my
PPM-036-10-04052021
BORANG PERMOHONAN KAD DATIN Sila lekatkan
gambar Datin
GELARAN : berukuran
passport
NAMA DATIN : (hardcopy atau
softcopy-jpg, jpeg,
No Kad Pengenalan : (Baru) (Lama) : png, format
yang sesuai)
Tarikh Lahir : Tempat Lahir :

Bangsa : Warganegara :

Alamat (Rumah) :

No. Telefon :

Nama Majikan :

Alamat Majikan :

Perkerjaan :

No. Telefon : No. Faks :

No. Telefon Bimbit : Alamat E-mail :

*Sila lampirkan Sijil Perkahwinan & IC. Datin.

Saya suami, ................................................................................................................................. IC No. ..........................................................

Saya isteri, ................................................................................................................................... IC No. ..........................................................
dengan ini mengakui bahawa kami telah membaca, memahami dan menerima Perlembagaan MDDM dan sesungguhnya berjanji
untuk mematuhinya. Kami juga mengaku bahawa semua salinan dokumen dan butiran untuk keahlian MDDM yang dilampirkan
bersama permohonan ini adalah betul dan merupakan salinan sah dari dokumen asal. Kami tidak pernah didakwa dalam
mana mana mahkamah Malaysia atas tuduhan jenayah. Jika terdapat apa-apa maklumat atau dokumen tersebut tidak benar
atau palsu, kad dan keahlian kami boleh ditamatkan serta merta.

Tarikh Tandatangan Tan Sri / Datuk / Dato’ Sri / Dato’ Tandatangan Datin Sri / Datin

Dicadang oleh suami : Disokong oleh Exco MDDM :

Gelaran dan Nama suami : ____________________________ : ____________________________
Nama
____________________________
No Ahli : ____________________________
No Ahli : ____________________________

Tandatangan : ____________________________ Tandatangan : ____________________________

BAYARAN MASUK:
Bayaran Masuk RM 100.00

Bayaran Kad RM 100.00

JUMLAH RM
Akaun CIMB Bank: MDDM 86 0488 7015
(Selepas bank in sila hantar salinan slip bank kepada kami)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :- NOMBOR AHLI : ____________________________

Bayaran Cek / Tunai / Permintaan Dalam Talian: NOMBOR RESIT ASAL : ____________________________

Cek No. : ____________________________

Jumlah : ____________________________

Tandatangan