িনবনন ফরম (ফরম-২)

[িবিধ-১০ ও ২৬(২) দষবয] ফরম নমর :

োভোটোর তোিলকোয় িনবনেনর জন আেবদন

পাপক : েরিজেসশন অিফসার

উপেজলা/থানা

১। েভাটার এলাকার নাম : পিশম েশওড়াপাড়া(উতর) ২। েভাটার এলাকার নমর : 1 0 6 4

ফারহান শাহিরয়ার রহমান
৩। নাম (বাংলায়) :
FARHAN SHAHRIAR RAHMAN
৪। নাম (ENGLISH বড় অকের) :
েমাঃ েমাশিফকর রহমান
৫। িপতার নাম :

৬। িপতার NID নং : 7 3 0 4 0 0 7 0 8 6 পেযাজয নেহ :

অথবা েভাটার নং : ৭। িপতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :

ওয়ািফ আিমনা সােদক
৮। মাতার নাম :

৯। মাতার NID নং : 1 4 5 4 0 0 7 5 8 2 পেযাজয নেহ :

অথবা েভাটার নং : ১০। মাতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :

১১। সামী সী নাম : পেযাজয নেহ :

১২। সামী সী NID নং : পেযাজয নেহ :

১৩। সামী সী মৃত হইেল মৃতুযর সন : পেযাজয নেহ :

১৪। ১৭ অংেকর জন িনবনন নং : 2 0 0 5 2 6 9 2 5 1 4 0 0 0 9 0 6

িদন মাস বৎসর

১৬। জন সান (েজলা) : ময়মনিসংহ
১৫। জন তািরখ : 3 1 1 0 2 0 0 5

১৭। িলঙ : পুরষ মিহলা িহজড়া ১৮। ৈববািহক অবসা : অিববািহত িববািহত তালাকপাপ িবধবা িবপতীক

১৯। িশকাগত েযাগযতা (িনধরািরত তািলকা অনযায়ী) : মাধযিমক বা সমতুলয

২০। েপশা (িনধরািরত ৪৪) : ছাত/ছাতী ২১। অসামথরতা/পিতবনীর পকৃিত ( িদন): পেযাজয নেহ

দৃিষ পিতবনী শারীিরক পিতবনী শবণ পিতবনী বাক পিতবনী অনান :

২২। দৃশযমান শনাককরণ িচহ :

২৩। রেকর গপ (যিদ জানা থােক িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

দষবয: * ৫ ও ৮ নং কিমেক িপতা বা মাতার নাম অজানা থািকেল সংিশষ িফেল "অপাপয" শবিট িলিপবদ কিরেত হইেব।
* িপতা/মাতা/সামী/সী ২০০৭ সােলর পর মৃতুযবরণ কিরয়া থািকেল ফরম-১২ পূরণ কিরেত হইেব।

িনবনন িসপ
(ফরম-৫)
[িবিধ-১২ (ঘ) দষবয]
েভাটার এলাকার নমর : 1 0 6 4 ফরম নমর : NIDFN116198622

১। নাম : ফারহান শাহিরয়ার রহমান

২। িনবনন েকন : উপিসিতর তািরখ ও সময় :

৩। তথয সংগহকারীর সাকর ও তািরখ :
২৪। বতরমান িঠকানা : িবভাগ : ঢাকা েজলা : ঢাকা উপেজলা/থানা : িমরপুর

িসিট কেপরােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ েবাডর : ঢাকা উতর িসিট কেপরােরশন ওয়াডর নমর : ওয়াডর নং-১৪(পাটর)

েমৌজা : পিশম েশওড়া পাড়া গাম/মহলা/রাসার নাম ও নমর : পিশম েশওড়াপাড়া

বাসা/েহািলং নং : বাসা- ৩৬৫/৮/৮ ডাকঘর : িমরপুর িট এস ও েপাস েকাড : ১ ২ ১ ৬

আর. এম. ও. : পলী েপৌরসভা শহর অন এলাকা িসিট কেপরােরশন

২৫। সায়ী িঠকানা : িবভাগ : ময়মনিসংহ েজলা : ময়মনিসংহ উপেজলা/থানা : ময়মনিসংহ সদর

িসিট কেপরােরশন/েপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ েবাডর : ময়মনিসংহ িসিট কেপরােরশন ওয়াডর নমর : ওয়াডর নং-১৮

েমৌজা : কৃষপুর গাম/মহলা/রাসার নাম ও নমর : কৃষপুর

বাসা/েহািলং নং : বাসা -৪৪ ডাকঘর : ময়মনিসংহ সদর েপাস েকাড : ২ ২ ০ ০

আর. এম. ও. : পলী েপৌরসভা শহর অন এলাকা িসিট কেপরােরশন

২৬। TIN (যিদ থােক) :

২৭। ডাইিভং লাইেসন (যিদ থােক) :

২৮। পাসেপাটর নমর (যিদ থােক) :

২৯। েটিলেফান নমর (যিদ থােক) : ৩০। েমাবাইল নমর : 01779742430

৩১। ধমর :( িদন) ইসলাম িহন িখসান েবৌদ অনান :

৩২। বাদপড়া েভাটারেদর েকেত-

বাদ পিড়বার কারণ :
৩৩। আেবদনকারীর পতযয়ন :
আিম শপথ কিরেতিছ েয, আিম বাংলােদেশর নাগিরক এবং এই ফরেম বিণরত তথযািদ আমার জান ও িবশাস মেত সমূনর সতয। এতদসংকান
দিললািদ ইহার সিহত সংযুক কিরলাম। আিম বিণরত েভাটার এলাকা বযতীত অন েকান েভাটার এলাকার েভাটার তািলকায় আমার নাম অনভুরিকর জন এই ফরম
বযতীত অন েকান ফরম পূরণ কির নাই।
আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ :

৩৪। শনাককারীর NID নং : ৩৫। সাকর :

৩৬। তথয সংগহকারীর NID নং : ৩৭। সাকর :

৩৮। সপারভাইজােরর NID নং : ৩৯। সাকর :

৪০। যাচাইকারীর নাম :

৪১। যাচাইকারীর NID নং : ৪২। সাকর :

৪৩। আেবদনকারীর ছিব, আঙুেলর ছাপ ও সাকর (েরিজেসশন েকেন পদান কিরেত হইেব) : আেবদনকারীর পতযয়ন-কিমউটাের
আমার সকল ডাটার সিঠক এিনট িনিশত কিরলাম ।
(আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ) : তািরখ :

৪৪। ডাটা এিনট অপােরটেরর NID নং : ৪৫। সাকর :

৪৬। েরিজেসশন/সহকারী েরিজেসশন কমরকতরার িসদান, সাকর ও তািরখ :

পোিপ রিশদ

ডাটা এিনট অপােরটেরর নাম, সাকর ও তািরখ :

িনবনন িসপ এবং পোিপ রিশদ সংরকণ করন।