বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪

িনবরাচন কিমশন বাংলােদশ

ফরম-৩
োভাটার হইবার োযাগয নেহন এইরপ নাগিরেকর পিরচয় িনবনেনর আেবদন
[ জাতীয় পিরচয় িনবনন িবিধমালা,২০১৪ এর িবিধ ৪(১) দষবয ]

ফরম নমর :

১। নাম (বাংলায়) : োমাঃ আিলমান িময়া

২। নাম (ইংেরিজ বড় অকের) : MD ALIMAN AHMED

৩। জন তািরখ : 04/06/2006 ৪। জন সান (োজলা) : বাংলােদশ

৫। জন িনবনন নমর : 2 0 0 6 3 6 1 0 2 8 1 0 0 8 2 5 6
৬। জাতীয়তা : বাংলােদশী

৭। িপতার নাম (বাংলা) : োমাঃ আিতক উলাহ

(ইংেরিজ) : Md.ATIK ULLAH

৮। িপতার NID নমর : 3 6 1 0 2 8 1 5 9 3 0 6 9

অথবা োভাটার নমর :

৯। িপতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :

১০। মাতার নাম (বাংলা) োমাছাঃ কলনা আকার

:

(ইংেরিজ) : MST. Kalpana akther

১১। মাতার NID নমর : 3 6 1 0 2 8 1 5 9 3 1 8 8

অথবা োভাটার নমর :

১২। মাতা মৃত হইেল মৃতুযর সন :

১৩। সামী/সীর নাম (পেযাজয োকেত) :

১৪। সামী/সীর NID নমর :

অথবা োভাটার নমর (পেযাজয োকেত):

দষবয : একািধক সী থািকেল পৃথক কাগেজ পেতযেকর নামসহ জাতীয় পিরচয়পেতর নমর (যিদ থােক) উেলখপূবরক সংযুক কিরেত হইেব ।

১৫। সামী/সী মৃত হইেল মৃতুযর সন (পেযাজয োকেত):

 বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪

১৬। আঠােরা বৎসেরর কম বয়স িকংবা আদালত কতৃরক অপকৃিতস োঘািষত বযািকর িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর (পেযাজয োকেত)-

োমাঃ আিতক উলাহ

(ক) নাম :

(খ) NID নমর : 3 6 1 0 2 8 1 5 9 3 0 6 9

১৭। িলঙ ( িদন) : পুরষ মিহলা িহজরা

১৮। ৈববািহক অবসা (পেযাজয োকেত) : অিববািহত িববািহত তালাকপাপ িবধবা িবপতীক

১৯। িশকাগত োযাগযতা (পেযাজয োকেত) : ৮ম োশণী

২০। োপশা (পেযাজয োকেত) : ছাত/ছাতী

২১। অসামথরতা/পিতবিনতার পকৃিত : পেযাজয নেহ অিটজম বা অিটজম োসকটাম িডসঅডরারস

মানিসক অসসতাজিনত পিতবিনতা দৃিষ পিতবিনতা শারীিরক পিতবিনতা শবণ পিতবিনতা

শবণ-দৃিষ-পিতবিনতা বাক পিতবিনতা োসিরবাল পলিজ ডাউন িসনেডাম

বহমািতক পিতবিনতা অনান পিতবিনতা

২২। দৃশযমান সনাককরণ িচহ :

২৩। রেকর গপ (যিদ জানা থােক) ( িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

২৪। বতরমান িঠকানা :

িবভাগ : িসেলট োজলা : হিবগঞ উপেজলা/থানা : আজিমিরগঞ

িসিট কেপরােরশন/োপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ োবাডর : িশবপাশা ওয়াডর নমর : 05 োমৌজা : বং

গাম/মহলা/রাসার নাম : বং বাসা/োহািলং নমর : িশবপাশা ডাকঘর : আজিমিরগঞ

োপাস োকাড : ৩ ৩ ৬ ০ আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভা িসিট কেপরােরশন

শহর অন এলাকা

২৫। সায়ী িঠকানা :

িবভাগ : িসেলট োজলা : হিবগঞ উপেজলা/থানা : আজিমিরগঞ

িসিট কেপরােরশন/োপৌরসভা/ইউিনয়ন/কযানটঃ োবাডর : িশবপাশা ওয়াডর নমর : 05 োমৌজা : বং

গাম/মহলা/রাসার নাম : বং বাসা/োহািলং নমর : িশবপাশা ডাকঘর : আজিমিরগঞ

োপাস োকাড : ৩ ৩ ৬ ০ আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভা িসিট কেপরােরশন

শহর অন এলাকা
 বাংলােদশ গযােজট, অিতিরক, জুলাই ২৩, ২০১৪

২৬। ধমর : ইসলাম িহন োবৌদ িখসান অনান :

২৭। পাসেপাটর (যিদ থােক) : ২৮। োটিলেফান নমর (যিদ থােক) : 01313801196

২৯। োমাবাইল োফান নমর : 01313801196

৩০। োভাটার হইবার অেযাগযতার কারণ (অপেয়াজনীয় অংশ কািটয়া িদন) :

আঠােরা বছেরর কম বয়স আদালত কতৃরক অপকৃিতস োঘািষত Bangladesh Collaborators (Special

Tribunals) Order, ১৯৭২ (P. O. No. ৮ of ১৯৭২) অধীেন দিণত International Crimes (Tribunals) Act,

1973 (Act, No. XIX of 1973) এর অধীেন দিণত অনান :

তািরখ :

আেবদনকারীর সাকর/িটপসিহ ।

৩১। িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর পতযয়ন :

অত আেবদনপেতর উিলিখত তথযািদ আমার জান ও িবশাসমেত সমূণর সতয ।

তািরখ :

িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর সাকর/িটপসিহ ।

৩২। সনাককারীর নাম :

৩৩। সনাককারীর NID নমর : ৩৪। সাকর :

৩৫। যাচাইকারীর নাম :

৩৬। যাচাইকারীর NID নমর : ৩৭। সাকর :

৩৮। আেবদনকারীর ছিব, আঙুেলর ছাপ ও সাকর (িনবনন োকেন পদান কিরেত হইেব)
িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর পতযয়ন: কিমউটাের সকল ডাটার সিঠক এিনট িনিশত করলাম।

তািরখ :

িপতা/মাতা/আইনানগ অিভভাবেকর সাকর/িটপসিহ

৩৯। ডাটা এিনট অপােরটেরর NID নমর :

সাকর :

৪০। দািয়তপাপ কমরকতরার সাকর ও তািরখ :