SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

……………………………………………………………………………………………….

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhuma Lusia Jendo dengan
ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhuma Lusia
Jendo dengan alamat : Kolibewa, RT.021/RW.006, Dusun Kolibewa Desa Magepanda,
Kecamatan Magepanda, Kab. Sikka, telah meninggal dunia pada hari tanggal : Minggu, 18
September 2022 di RSUD TC. Hillers Maumere.
Bahwa semasa hidupnya, Lusia Jendo telah melangsungkan perkawinan sah untuk pertama dan
terakhir dengan Bernadus Penga. Dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak yang
sampai saat ini masih hidup :
1. Petrus Wedho
Demikian surat keterangan ini kami buat, dan apabila di kemudian hari terjadi sesuatu maka
kami siap bertanggungjawab sepenuhnya.

Magepanda, 31 Oktober 2022

AHLI WARIS

Nama : Tanda Tangan :

1. Petrus Wedho

Mengetahui :
Saksi 1 Saksi 2

Ketua RT. 021 Ketua RW. 006

Desa : Magepanda Desa : Magepanda
Kecamatan : Magepanda Kecamatan : Magepanda

……………………………. …………………………….

Camat Magepanda Kepala Desa Magepanda

Register Nomor : ………………….

Tanggal : ………………….

……………………………. SERVASIUS MARTINUS MAU

NIP.