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Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tmpt, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………

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