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個案姓名：

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 初次評估資料紀錄表
※家長填寫部分：
個案姓名： 性別： 男 女 出生日期：

身份證字號: 國 籍： 本國 外國
陪伴初評者： 與個案關係：

住址：
E-mail：
聯絡人： 聯絡電話：

如何認識啟端（轉介來源）：
親友： ____________ 醫院： ___________ 學校： _____________
網路： Yahoo 廣告 Google 廣告 啟端 FB 啟端官網
吳端文權威 其他： ____________________________________

醫學診斷：(以診斷證明書為依據)（可選填）
診斷日期： 診斷院所： 診斷結果：

殘障手冊：(無)類別： 等級： 核發日期：

相關醫學檢查結果：1.
2.
主要問題：
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曾採取之處理方式及結果（可選填）：
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家長期望獲得的幫助：
【填寫結束，謝謝】
※會談評估者填寫部分：
病史及相關併發症：

家長對問題之看法：(接納、接受、徬徨、拒絕)
家庭結構初步評估：

初步評估結果與建議：

初評者： 初評日期： 編號：

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評估說明
一、量表共有 98 個題項，填答者必須與兒童相處 6 個月以上，填答這些問題可以
協助您了解兒童的感覺統合功能各項問題，請務必詳細觀察題項所描述之行
為與行為發生的頻率後再填答。
二、不可在匆促匆忙的狀況下 填答，且不在吵雜的環境中填答，填答時間不受
限，但還是請盡快填答完畢。
三、請詳讀指導手冊之施測說明的評量人員、計分說明與方式、結果的解釋、量
表的應用、綜合分析表、量表的限制。
四、每題皆有五個答案，請你就兒童目前的狀態勾選適當且足以描述兒童行為發
生頻率之答案 (以✓作答)。

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 5分 4分 3分 2分 1分
項目 \ 選項 總是 經常 偶爾 很少 從不
100% 75% 50% 25% 0%
1. 拿東西會不穩。
例如：倒水、舀湯、端飯時會些微晃動，或很容易倒到外面、漏掉打 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
翻……等等。

2. 東西握在手上，好像容易掉（因為無法握緊）。
例如：握筆、湯匙、碗……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
3. 坐在桌前做事情時，會用手去撑住頭或容易趴在桌上。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4. 靠著做活勤。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：遊戲時躺著玩、站著時要靠著牆……等等。
5. 站著、走路或做事情容易累、耐力差（不是因為生病或健康狀況不
好）。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
6. 站著的姿勢不好。
例如：肚子往前凸、膝蓋往後頂（過度伸張）、頭往前傾、彎腰駝 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
背……等等。

7. 容易跌倒或撞到東西。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
8. 跌倒時手不會撑出去保護自己。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
9. 不太會單腳站或單腳跳。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
10. 做有些事情過於用力。
例如：寫字很用力、關門很大力（不是生氣的因素）、摸人太大力變 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
成打人、或玩玩具容易弄壞……等等。

11. 做有些事情有氣無力。
例如：抓握力道不夠、單槓上不去、重物抬不起来、丢球太小力、轉 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
開瓶蓋力道不夠……等等。

12. 尋找、選擇坐著玩的遊戲，或偏愛坐著玩。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
13. 學習新的動態活勤有困難。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：學丢接球、騎三輪車……等等。

14. 動作顯得笨拙。
例如：鑽入矮門、爬出圓桶或在地板上翻滾、翻筋斗都表現得不好，
玩盪鞦韆也不太會自己搖動，需要别人幫忙推；上樓梯或下樓梯時， ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
雙腳不會交替前進，只能兩步（腳）一階……等等。

15. 需要雙手與雙腳配合的動作顯得笨拙。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：不太會攀爬繩網、溜滑梯……等等。

16. 不太會連續雙腳跳。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：學兔子跳、青蛙跳、跳一跳停一停……等等。
17. 畫圖時，握筆姿勢僵硬或不正確，畫圖著色容易超出框線或限定範
圍。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
18. 仿畫圖形要比其他同學花更多倍的時間。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
19. 不太會按照圖示或模型疊出相同的形狀。例
如：玩組合玩具（樂高積木）……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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20. 手指不靈活、無法模仿將黏土搓揉成形，或者無法順利的使用剪刀。
例如：不會照著外緣邊線剪，或剪下圖案的邊緣不平順……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

5分 4分 3分 2分 1分
項目 \ 選項 總是 經常 偶爾 很少 從不
100% 75% 50% 25% 0%
21. 日常生活處理顯得笨拙，動作慢半拍。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：自己穿脱衣服、褲子、襪子、鞋子、釦釦子……等等。
22. 跳舞時會踩到腳、跟不上音樂節奏。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
23. 跑步時不太會避開或跨越障礙物，玩閃躲遊戲的閃避逃離反應慢。
例如：玩枕頭戰、躲避球閃避逃離的反應也很慢……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
24. 遊戲中不善於用雙手接住外界傳來的東西。
例如：接帽子、球或飛盤、傳球或丢球给同伴，會傳錯方向或丢不
準……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：丢太近或丢太遠……等等。

25. 跨越身體中線的動作差。
例如：用右手梳右邊的頭髮，左手梳左邊的頭髮，不習慣梳對側的頭 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
髮……等等。

26. 不會一手協助另一手做事。
例如：雙手配合打開寶特瓶蓋、剝開糖果纸；或是吃飯時一手端碗、 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
同時另一手夾菜……等等。

27. 不固定用某一隻手做事。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：寫字時用右手、吃飯時用左手……等等。
28. 容易左右混淆。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：鞋子穿錯邊、或跳舞時常轉错方向……等等。
29. 怎麼轉圓圈（或原地轉圈圈）也不會頭暈。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
30. 身體對異物沒感覺。
例如：嘴巴周圍髒髒的也不知道要擦、對於鞋子内的異物没有感 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
覺……等等。

31. 容易忽略身上的傷口，即使流血也似乎没有感覺。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
32. 壓到或踩到别人也不自知。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
33. 不適切地碰觸别人或物件，以致令人生氣的程度。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
34. 當别人摸他的手或背部，似乎不會察覺。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
35. 衣服、褲子穿歪了也不知道，容易衣衫不整。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
36. 不知道自己的身體姿勢。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：坐歪了、站歪了也不自知……等等。

37. 不知道自己的動作幅度有多大。
例如：手揮出去或手上所拿的東西容易打到别人、關門容易夾到手或 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
腳、丢接球手臂張很開……等等。

38. 似乎聞不到氣味濃的食物。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
39. 不會因為天氣的冷熱而調整所穿衣服的多寡。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
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40. 對衣服的質料特别挑剔。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：只穿棉質的衣服……等等。

5分 4分 3分 2分 1分
項目 \ 選項
總是 經常 偶爾 很少 從不
100% 75% 50% 25% 0%
41. 會排斥某些日常生活活動。
例如：不喜歡洗臉、洗頭、剪頭髮、梳頭髮、剪指甲、刷牙……等 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
等。

42. 不能忍受衣褲有異物感，甚至感到困擾。
例如：不能忍受沾到水或沙子……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
43. 挑食。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：對於某種氣味或質地的食物會特别排斥或喜愛。
44. 容易引起嘔吐反應。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：在刷牙、吞藥丸時容易引起嘔吐……等等。

45. 不喜歡會黏手的東西。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：漿糊、膠水、颜料、膠带……等等。
46. 避免會有身體接觸的活動。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：不喜歡玩捉人的遊戲、喜歡排在隊伍的後面……等等。

47. 對於一些社交接觸會不喜歡。
例如：不喜歡別人牽他、抱他、或摸摸臉……等等，但有時卻會要求 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
擁抱。

48. 身體被觸摸時，會去抓或摩擦被摸過的地方。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
49. 有人輕拍他或摸他時，會抱怨有人無故打他或碰他，尤其是從後方或
看不見的觸摸就更加明顯。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
50. 被碰觸時，會有情緒性或攻擊性的反應。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
51. 當腳離開地面時顯得很緊張、焦慮、或努力想要把腳放下，如果有信
任的人協助他，他就可以將腳抬離地面。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：盪鞦韆或較高的平台……等等。

52. 害怕爬高、站在高處或自高處跳下。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：不敢玩爬高架子的遊戲……等等。

53. 不喜歡有頭倒立的動作。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：翻筋斗、翻滾……等等。
54. 討厭旋轉的活動。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：轉圓圈、咖啡杯遊樂設施……等等。

55. 某些動作比一般小孩慢。
例如：上下斜坡、走凹凸不平的地面、進入車內或自前座到後座…… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
等等。

56. 不喜歡或害怕會動會搖擺的遊樂設施。
例如：盪鞦韆、搖搖馬……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
57. 對某些聲音會有負向的反應，尤其是不預期或喧噪的聲音。
例如：吸塵器、吹風機、狗吠、鞭炮……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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58. 避免看强光，或是表現出不喜歡的樣子。當别人已经適應了强光，但
對他仍有困難。（不是因為視力問題造成，例如：眼睛發炎。） ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
59. 喜歡或是討厭某些影像、燈光。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：討厭看某個廣告，看到時會轉台或尖叫、哭……等等。

5分 4分 3分 2分 1分
項目 \ 選項 總是 經常 偶爾 很少 從不
100% 75% 50% 25% 0%
60. 對溫度敏感。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：會抱怨洗澡水或食物過冷或過熱……等等。

61. 喜歡尋找具速度感的活動。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：喜歡爬很高、甚至從高處跳下……等等。
62. 喜歡轉圓圈（或原地轉圓圈）、玩旋轉盤，或類似的旋轉遊樂設施。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
63. 在桌子、椅子地板上從事活動時，會不自主的搖晃自己的身體。
例如：在看電視、寫功踝時會抖腳、搖動手、軀幹……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
64. 尋找機會故意跌倒或撞東西，而不考慮個人的安全。
例如：故意撞牆、家具……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
65. 手上習慣拿一佪東西操弄。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：轉物品或拿物品（如筆、彈珠、塑膠袋）、捏衣角……等等。
66. 尋找各種動作，以至於干擾到例行活動的進行。
例如：一直甩手（不是洗手後的甩手）、彈弄手指、咬指甲、摳指 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
甲、吸指甲、抓頭……等等。

67. 看到東西就要摸一摸。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
68. 看到東西就要聞一聞，或聞自己的肢體。
例如：聞手指、頭髮、物品……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
69. 喜歡以身體或物品來製造聲音。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：拍手、手敲桌子、拿筆敲桌子……等等。
70. 容易分心、左顧右盼。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：無法持續專心在一件事情或上一堂課……等等。
71. 無法完成一件事情，沒有耐心。（不是因為不會）
例如：無法完成畫畫、或寫字或遊戲……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
72. 無法持續從事一佪活動，會換來換去。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：一下子玩這個、一下子玩那佪……等等。
73. 無法在有干擾的情况下，繼續完成手邊的活動。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
74. 忘東忘西，需要他人在一旁耳提面命。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
75. 坐著時坐立不安，身體會出現扭動或許多動作。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
76. 坐著有困雅，一定要站起來走動或跑跳。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
77. 到該睡覺的時間難以入睡，有花不完的精力。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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78. 聽話只聽到部分語句，或没有聽到。
例如：告訴他要拿外套、水壺、玩具，只聽到玩具；叫他名字不一定 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
聽到……等等。

79. 不注意環境中的危險。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
80. 以跑步、快步走代替走路。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
81. 别人的話没講完就搶話 ，或話没聽完就急著去做。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

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 5分 4分 3分 2分 1分
項目 \ 選項 總是 經常 偶爾 很少 從不
100% 75% 50% 25% 0%
82. 喜歡玩剌激的玩法，會興奮到無法控制。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
83. 精神散漫，對周遭環境的變化反應差或慢。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
84. 容易發呆失神。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
85. 將注意力放在該注意的地方、或事物有困難。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：上課容易看窗外、玩橡皮擦、或其他物品……等等。
86. 第二個活動開始了，注意力遠停留在第一個活動上，無法將注意力轉
移到下一佪活動。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
87. 同時注意兩件事有困難。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：邊唱歌邊跳舞、邊跳邊投球……等等。
88. 情緒控制不佳，容易為一些小事生氣或哭。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
89. 不合群、不遵守規則、愛挑毛病，對於遊戲規則有意見，行為霸道。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
90. 行為畏缩，不喜歡和他人交談。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：說話很小聲、害羞、拒绝参與活勤……等等。
91. 人際關係不佳。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：很難和人交朋友，或容易與家人有衝突……等等。

92. 挫折忍受度低。
例如：玩玩具、畫畫或作功課遇到不會的時候，會把玩具丢開或弄 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
壞，或是拒绝完成……等等。

93. 需求没有馬上被滿足就會有負向行為出現。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：在地上打滾、大哭大鬧、非常生氣……等等。

94. 遇到壓力時會煩躁。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：無法聽他人解釋或是依照指示解决問題……等等。
95. 自信心低，對自己的評價差。
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
例如：會否定自己的意見，或覺得自己無法做好事情。
96. 故意惹人生氣，然而自己卻很高興。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
97. 無法忍受例行性的事務或是事情，與預期的有出入。
例如：因下雨取消烤肉或臨時取消外出……等等。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
98. 與人發生小衝突時，會有攻擊性的行為產生。 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

請再檢查一次，請勿遺漏任何一題。
您的填答將有助於我們幫助瞭解您孩子的感覺統合功能！

結束