‫טופס ‪16‬‬

‫)תק‪ð‬ה ‪(123‬‬
‫תצהיר ‪ð‬לווה לתובע‪ð‬ה להתרת ‪ð‬ישואין לפי חוק שיפוט בע‪ð‬יי‪ð‬י התרת ‪ð‬ישואין‬
‫)מקרים מיוחדים וסמכות בין לאומית(‪ ,‬התשכ"ט‪1969-‬‬
‫א‪ð‬י החתום מטה מצהיר בזה לאמור‪:‬‬
‫)‪ (1‬פרטי התובע )המצהיר(‬
‫שם‪ :‬אלן אלכס‪ð‬וב‬
‫מספר זהות‪332723295 :‬‬
‫מספר דרכון‪:‬‬
‫דת ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה וכן אם הוטבלת[‪ð :‬וצריה ‪ -‬לא הוטבלה‪ ,‬שייכת לזרם האורתודוכסי‪-‬‬
‫רוסי‬
‫דת הורים והורי הורים ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה[‪:‬‬
‫הורה אב אם ‪ð‬וצרי‬
‫הורי ההורה ‪ð‬וצרי‬
‫הורה אב אם ‪ð‬וצריה‬
‫הורי ההורה ‪ð‬וצרים‬
‫האם המרת את דתך? כן לא‬
‫אם כן‪ ,‬יש למלא את הפרטים האלה ולצרף מסמכים התומכים בהם ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה[‪:‬‬
‫בפ‪ð‬י מי ‪ð‬ערכה ההמרה‬ ‫דת אחרי המרה‬ ‫דת לפ‪ð‬י המרה‬ ‫תאריך המרה‬

‫יש לצרף כל מסמך המעיד על הדת‪ ,‬לרבות –‬

‫לגבי תובע חסר דת – תצהיר מצד אדם ‪ð‬וסף המכיר את התובע היטב ויכול להעיד על עובדות‬ ‫)‪(1‬‬
‫ה‪ð‬וגעות להשתייכות הדתית‪ ,‬כגון‪ :‬האם עבר אי פעם טקס המשייך אותו לעדה דתית כלשהי ואם כן‪ ,‬לאיזו‪,‬‬
‫מה הייתה דתם של הוריו והורי הוריו וכדומה;‬
‫לגבי תובע ‪ð‬וצרי – תעודת הטבלה ואם אי‪ð‬ו יכול להמציא את תעודת ההטבלה – תצהיר מצד אדם‬ ‫)‪(2‬‬
‫אחר המכיר את התובע היטב ויכול להעיד על עובדות ה‪ð‬וגעות להשתייכות הדתית‪ ,‬לרבות ההטבלה‪ :‬אם‬
‫‪ð‬ערכה‪ ,‬מקום עריכת הטבלה ומי ערך את ההטבלה;‬
‫לגבי תובע ‪ð‬וצרי יוו‪ð‬י‪-‬קתולי – אישור שהתובע רשום בספר הכ‪ð‬סייה היוו‪ð‬ית‪-‬קתולית בישראל;‬ ‫)‪(3‬‬
‫תעודת המרת דת לפי פקודת העדה הדתית )המרה(‪.‬‬ ‫)‪(4‬‬

‫)‪ (2‬פרטי בן הזוג‪/‬ה‪ð‬תבע )יש למלא ככל האפשר(‬

‫אם כן‪ ,‬יש למלא את הפרטים האלה ולצרף מסמכים התומכים בהם ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה[‪:‬‬
‫בפ‪ð‬י מי ‪ð‬ערכה ההמרה‬
‫שם‪ :‬מיכאל יעקובשוילי‬
‫מספר זהות‪332723287 :‬‬
‫מספר דרכון‪:‬‬
‫דת ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה[‪ :‬יהודי‬
‫דת הורים והורי הורים ]אם ‪ð‬וצרי‪ ,‬פרט את העדה[‪:‬‬
‫הורה אב אם יהודי‬
‫הורי ההורה אמא ‪ð‬וצריה ואביו יהודי‬
‫הורה אב אם ‪ð‬וצריה‬
‫הורי ההורה ‪ð‬וצרים‬
‫האם ידוע לך אם בן הזוג המיר את דתו? כן לא‬
‫דת אחרי המרה‬ ‫דת לפ‪ð‬י המרה‬ ‫תאריך המרה‬
 ‫)‪ (3‬פרטי ה‪ð‬ישואין ]אם ‪ð‬ערכו כמה טקסים‪ ,‬יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם[‬
‫תאריך‪9.2.2007 :‬‬
‫מקום‪ :‬טיביליסי גיאורגיה‬
‫בפ‪ð‬י מי ‪ð‬ערך‪ :‬פקיד העירייה בטביליסי‬
‫האם ‪ð‬ערך טקס דתי? לא ‪ð‬ערך טקס דתי‬
‫אם כן‪ ,‬ציין את פרטי הטקס )עדים וכיוצא באלה(‪:‬‬
‫אם התובע ‪ð‬וצרי לטי‪ð‬י‪-‬קתולי וה‪ð‬ישואין הם ‪ð‬ישואין אזרחיים ש‪ð‬ערכו אחרי ‪ 27‬ב‪ð‬ובמבר ‪ ,1983‬יש‬
‫לצרף אישור רשמי מהכ‪ð‬סייה הקתולית שהתובע מעולם לא עזב את הכ‪ð‬סייה הקתולית )אפשר‬
‫להמציא אישור זה מכ‪ð‬סיה קתולית בארץ שעמה מצוי התובע בקשר(;‬

‫_________________‬ ‫תאריך ‪24.02.24‬‬

‫חתימת המצהיר‬

‫א‪ð‬י החתום מטה עו"ד צבי זף מאשר בזה כי ביום ‪ 24.02.24‬הופיע לפ‪ð‬י מר אלן אלכס‪ð‬וב המוכר‬
‫לי אישית ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעו‪ð‬שים הקבועים בחוק אם‬
‫לא יעשה כן‪ ,‬אישר את ‪ð‬כו‪ð‬ות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפ‪ð‬י‪.‬‬

‫_________________‬ ‫תאריך ‪24.02.24‬‬

‫חתימת מקבל התצהיר‬