Informe d’alta d’Hospitalització - 8

___________________________________________________________________________
______
Servei: TRAUMATOLOGIA
___________________________________________________________________________
______
Diagnòstics: Fractura bimal·leolar oberta turmell dret grau II
Ferida pavelló orella dreta
Procediments: Reducció oberta fractura turmell i osteosíntesi
Sutura ferida orella externa
___________________________________________________________________________
_______

Motiu d’ingrés:
Pacient de 69 anys d'edat que ingressa per tractament quirúrgic de Fractura Oberta de
turmell dret.

Antecedents personals:
● OSTEOPOROSI

● HIPERTENSIÓ ARTERIAL

● DEPRESSIÓ MAJOR

Al·lèrgies:
El pacient no presenta al·lèrgies conegudes.

Malaltia actual:
Consulta a urgències per caiguda per ensopegada i cop posterior amb plat de ceràmica en el
restaurant on treballa.

Exploració:
Tumefacció bimal·leolar. Deformitat. Correcte estat neurovascular distal. Ferida
supramal·leolar interna de 5cm horitzontal a nivell de mal·lèol tibial dret.
Pacient conscient i orientada en les tres esferes en tot moment. Glasgow 15. Sense
focalitats Neurològiques aparents.
Ferida inciso-contusa a pavelló auricular dret. Es neteja amb SF i povidona iodada. Sota
anestèsia local amb mepivacaína 2% s'aproximen els marges amb nylon 5/0. Es deixen steri-
strips.

Proves Complementàries:
Laboratori:
Preoperatori: 09/01/16: Leucòcits 7.17 x 10^9/L, Hematies 4.5 x 10^12/L, Hemoglobina 136
g/L, Hematòcrit .41 L/L, Volum corpuscular mig 91.1 fL, Hemoglobina corpuscular mitja 30.2
pg, Conc. Hb. corpuscular mitja 332 g/L, Índex dispersió hematies 12.5 %, Plaquetes 276 x
10^9/L, Volum plaquetari mig 10.8 fL, Índex dispersió de plaquetes 12.5 fL, Plaquetòcrit .03
L/L, Neutròfils (%) 71.4%

Proves d’imatge:
RX: Fractura bimal·leolar suprasindesmal.
Rx pelvis: fractura rama ilio i isquipubiana DRETA.
A la RX de columna s'observa fractura esclafament D12.

Evolució:
Intervenció quirúrgica:
El 09/01/16 es realitza intervenció quirúrgica consistent en Neteja de fractura oberta i
Reducció Oberta i Osteosíntesi amb placa de 1/3 de canya i cargols de petits fragments i
cargol d'esponjosa de 4 mm de diàmetre a mal·lèol tibial. Presenta important comminució
del focus de fractura. Sense incidències a remarcar.

Evolució postoperatòria:

- FRACTURA BIMAL·LEOLAR. Correcte curs postoperatori. Es realitza Profilaxis amb antibiòtic

segons Protocol de Fractura Oberta. Controls radiològics correctes. Ferides quirúrgiques i
ferida oberta amb bon aspecte. Correcte trofisme distal. Porta fèrula dorsal de guix.

- FRACTURA BRANQUES ilio i isquipubiana D / Hematoma a trocànter dret.

- FRACTURA COSSOS VERTEBRALS D12, D11 secundària a OSTEOPOROSI.

- FERIDA INCISO CONTUSA PAVELLÓ AURICULAR dret, suturada i tractada amb amoxicil·lina.
Es van retirar els punts quedant bona cicatrització, però dolor residual.

Se li dóna d'alta per continuar control pel Metge de Capçalera.