車禍現塲‧簡易和解書

【範本製作】
甲方：張三 （以下簡稱甲方）
乙方：李四 （以下簡稱乙方）
一、 肇事情形：
105 年 04 月 01 日上午 10 時甲方張三駕駛 AB-1234 號自小客車於臺北市基隆路一段
176 號前發生車禍，追撞前車致乙方李四駕駛其所有 CD-4321 號自小客車尾受損 。

二、 和解內容：
1.甲方同意修復乙方本次事故所致車輛受損〈即車輛損壞修復全部費用〉。
2.乙方將車輛牽往修理廠估價，並通知甲方前往會勘同意後支付修理費用。
3.雙方同意依此圓滿解決，互不追究民、刑事責任，概無異議。

三、 立書人：
甲 方：張三 〈簽名、蓋章或捺手印〉
身分證字號：A123456789
地 址：臺北市中山路 1 號
電 話：〈0〉02 2507-1234
〈H〉02 2758-4321
〈手〉0910123456
乙 方：李四 〈簽名、蓋章或捺手印〉
身分證字號：A123987654
地 址：臺北市中正路 2 號
電 話：〈0〉02 2765-4321
〈H〉02 2756-7321
〈手〉0987654321
車主名稱：○○股份有限公司 〈乙方汽車所有權人〉
統一編號：07654321
地址：臺北市信義路 6 號
電話：02 2507-1234

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