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Fisioterapia en Atención Temprana en niños con Síndrome de Down con patología

respiratoria u otras alteraciones asociadas. Un estudio longitudinal

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Mª Guadalupe de Santos Moreno

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 A Trey, Paula y María, por ser mi
razón de vivir y su amor lo que
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 AGRADECIMIENTOS

Me gustaría expresar mi agradecimiento a aquellas personas

que con su apoyo y confianza han hecho posible este trabajo.

Al Dr. Francisco Javier Fernández Rego, por su guía y ayuda.

A mis compañeras fisioterapeutas, Mª del Mar Caravaca, Volha

Hranatovich y Patricia Parra, por defender con ahínco nuestra
profesión, y a aquellos compañeros que dejé en Madrid y a quien
tanto recuerdo Sergio Palomares, Amaya Gómez y Ana Urbano.

Al CDIAT ASSIDO Murcia, que me ha permitido conocer y ser

partícipe de las risas y lágrimas, de los sueños, las dudas y las
ilusiones, de estos, que considero un poco, mis niños y de sus
familias, que en el día a día me hacen sentir fuerte, capaz y
querida.

A todos mis compañeros que conforman ASSIDO, logopedas,

psicólogos, pedagogos, maestras y la trabajadora social, que
tanto han enriquecido mi visión al compartir sus puntos de vista,
haciéndonos profesionalmente más fuertes. Igualmente, a los
conserjes, limpiadoras y administrativos del Centro, pues su
labor es básica en el día a día.

A Luis Rodríguez, que fue un apoyo para alcanzar las primeras

metas.

A mi familia, sostén constante y fiel en mi vida.

A mi marido, Pedro San Martín, y mis hijas Patricia, Paula y

María, pues cada estudio o investigación que realizo tiene
mucho de vosotros.

A todos, mi profundo agradecimiento.


INDICE

LISTADO DE ABREVIATURAS/ ACRÓNIMOS .



























9

I. INTRODUCCIÓN .
































































11

Factores estructurales y alteraciones asociadas«««12

Estructura cerebral .



















































12

Sistema músculoesquelético.



































13

Problemas médicos DVRFLDGRV«««««««««..14

Cardiacos«««««««««««««.«««14

Respiratorios e inmunológicos«««««««5

Digestivos««««««««««««««««..19

Neurológicos«««««««««««««««20

Desarrollo motor ««««««««««««««««««. 20

7HUDSLDV«««««




























































24

Método Vojta«««««««««««««««...«4

Fisioterapia respiratoria«««««««««««« 25

II. OBJETIVOS ««««««««««««««««««31

III. MATERIAL Y MÉTODO .




















































33

Diseño del estudio .























































33

6XMHWRV««««««««««««««««««««« 33

InstrumentRVGHHYDOXDFLyQ«««««««««««« 33

3URFHGLPLHQWR««««««««««««««««««. 36

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 9DULDEOHV«««««««««««««««««««« 38

Análisis estaGtVWLFR«««««««««««««««. 40

IV. RESULTADOS .


































































43

Características de la muestra .









































43

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&RFLHQWHGHGHVDUUROORHQ*3$«««.««««««50

5HVXOWDGRVFRQUHVSHFWRDOVHJXQGRREMHWLYR««««51

Correlación entre tratamiento recibido cada año Vs

3'06««««««««««««««««««««51

Correlación entre tratamiento recibido cada año Vs

%/5«««««««««««««««««««««51

Efectividad de los tratamientos en cuanto a desarrollo

PRWRU«««...«««««««««««««««««52

Efectividad de los tratamientos en cuanto a desarrollo

JOREDO«««...««««««««««««««««8

5HVXOWDGRVFRQUHVSHFWRDOWHUFHUREMHWLYR«««««64

Resultados con respecto DOFXDUWRREMHWLYR«««««8

V. DISCUSIÓN .







































































71
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VI. CONCLUSIONES .






























































77

VII. BIBLIOGRAFÍA .


































































79

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LISTADO DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

BLR. Prueba Brunet-Lézine Revisado

CD. Cociente de desarrollo

DG. Desarrollo global

DM. Desarrollo motor

GPA. Grupo con patologías asociadas

HTP. Hipertensión pulmonar

NO GPA. Grupo sin patologías asociadas

PDMS2. Peabody developmental Motor Scale

RGE. Reflujo gastroesofágico

SD. Síndrome de Down

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I. INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Down (SD) o trisomía 21, es la cromosomopatía más

frecuente en el ser humano, con una incidencia de 1/700 nacidos
vivos a nivel internacional1-3. En España, según la Encuesta de
Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia
realizada por el INE en 20084, se cifra en 0.75 de cada 1000
habitantes a aquellos que presentan SD, esto es, unos 35.000
individuos. Se ha observado una disminución de nacimientos al año,
pasando de 385 nacidos en España en el año 2000, a 281 (cifra
estimada) de promedio entre los años 2012 y 2015.

El tener mayor cantidad de material génico, derivado del cromosoma

21 extra o parte de él, determina una mayor tendencia a presentar
alteración en su estructura cerebral y la función generada por ésta.
Pero se debe tener en cuenta que esta información también está
regulada por el resto de genes, de cromosomas, del individuo, por lo
que se observa una variabilidad notable entre los distintos sujetos.

Se han realizado diversos estudios sobre las características del

desarrollo motor en esta población, determinándose que la
adquisición de los distintos hitos motores se realiza en el mismo
orden que la población sin SD, pero se logran de forma posterior en
el tiempo2,3,5. Así, se describe la consecución de la marcha
independiente entre los 24 a 28 meses, o incluso a partir de los 3
años como media 6-9. Igualmente se ha observado que los niños con
síndrome de Down tienen una menor capacidad para generalizar.
Esto significa que una habilidad aprendida en un entorno no
necesariamente lo transfieren a otro10.

͙͙



La etiología del retraso motor en el niño con SD, viene marcada por
unos factores estructurales que son comunes al síndrome, pero
específicos para cada individuo. Estos factores, entre otros, son:

Factores estructurales y alteraciones asociadas

Alteraciones de la estructura cerebral: Se observa una reducción

de la diferenciación y maduración del cerebro, asociada a una leve
displasia cortical, lo que daría lugar a un menor número de neuronas,
sinaptogénesis anormal y desarrollo cerebral retardado. El exceso de
carga génica da lugar a un desequilibrio difuso y generalizado en el
cerebro. Se observan ciertas alteraciones que determinarán las
características motoras1,7-9,11,12:

Peso y volumen cerebral inferiores que suelen ir acompañados

de una disminución del perímetro craneal
Densidad neuronal disminuida (corteza cerebral, hipocampo,
cerebelo, tronco cerebral)
Alteración de la estructura y del número de espinas dendríticas
Densidad sináptica menor, con una morfología característica y
una disminución del número de neurotransmisores
Retraso en la mielinización

El mesencéfalo y el cerebelo determinan las características del

tono muscular, el equilibrio y la coordinación. Las alteraciones
iniciales, modifican la capacidad de transmitir información, hecho
que repercute directamente en el ensamblaje posterior de circuitos
y conexiones neuronales, incluso en las áreas que por sí mismas
no hubieran sido primariamente afectadas por la alteración
genética. Debido a esta configuración particular del cerebro, las
personas con SD son más lentas para captar, procesar, interpretar
y elaborar la información, siendo ésta una de las causas de la
͙͚



lentitud en el desarrollo motor y cognitivo7,11. El cerebelo interfiere

en la ejecución fina y ajustada de los movimientos corporales,
integra la información propioceptiva y las sensaciones
cinestésicas para realizar los movimientos de forma correcta.
Influye sobre el tono que deben mantener o desarrollar los
distintos grupos musculares, contribuye a mantener el equilibrio y
ayuda a realizar patrones de movimiento, tanto más cuanto más
rápidos, consecutivos y simultáneos sean. Parece pues necesario,
para el aprendizaje y la memoria de las secuencias motoras,
previamente programadas.

La corteza prefrontal interfiere en la toma de decisiones y la

iniciación de las acciones, procesos que a su vez requieren
integración y procesamiento de la información.

El hipocampo está relacionado con la memoria, con la retención e

integración de información en la memoria a largo plazo7.

Pero cabe destacar, que el cerebro no es una estructura fija e

inmutable, sino eminentemente plástica, por ello el ambiente y la
intervención influyen de manera decisiva sobre el desarrollo del
individuo.

Alteraciones del sistema musculoesquelético: Algunos de los

factores que justifican el retraso en el desarrollo motor de los niños
con SD son el tono muscular, que es más bajo, y el aumento de la
laxitud ligamentosa, así como la fuerza muscular que se ve
disminuida, y el menor tamaño de las extremidades3,7,11,13. Estos
factores condicionarán el desarrollo motor del niño, la cronología
de la adquisición de los ítems y la calidad del movimiento. La
hipotonía afecta en distintos grados a los niños con SD,
aumentando la dificultad de los aprendizajes motores, pues los
͙͛



músculos no ejercen la fuerza de contención suficiente sobre las

estructuras articulares11. La hiperlaxitud permite un mayor
recorrido articular, determinado por unos ligamentos y una cápsula
articular más laxos, que permiten un desplazamiento, incluso por
encima del rango fisiológico, lo que en la práctica se traduce en
una inestabilidad articular que dificultará el equilibrio y el control
postural13,14, transmitiendo sensación de inseguridad y unos
estímulos somato-sensoriales alterados, es decir, dificulta la
consecución de un buen equilibrio y de una buena coordinación
del movimiento. Además, todo ello, la hipotonía, la hiperlaxitud y
la inestabilidad articular, proporcionan una información
propioceptiva diferente que se integra de forma anómala en el
tálamo, lo que contribuye negativamente al proceso de desarrollo
motor del niño con SD11.
Problemas médicos asociados7,11: Las personas con SD
pueden padecer problemas médicos que interfieren en su
desarrollo, disminuyendo en los momentos de enfermedad la
capacidad para estar alerta y reaccionar positivamente ante su
entorno. Las más frecuentes son:
ƒ Problemas cardiacos: Afectan a un 40-70% de individuos con
SD1,7,9 y el 50% de ellos representan defectos del tabique
auriculoventricular1. Estos problemas limitan o condicionan
muy directamente el rendimiento motor de las personas con
SD, pues provocan un agotamiento precoz, por lo que la
realización de esfuerzos físicos está muy limitada o
contraindicada. En los primeros meses, cuando el bebé está
esperando la intervención, los esfuerzos deben ser muy suaves
y con muchas pausas para no provocar estados de crisis7. En
los casos de defecto cardíaco grave, la hipotonía es mayor, por

͙͜



lo que aumentará el retraso en el desarrollo motor en

comparación con los niños con SD sin cardiopatía. Esta
relación entre patología cardiaca y desarrollo motor ha sido
planteada en algunos estudios, observando en ellos que los
niños con SD que habían sido intervenidos de una
comunicación ventricular obtuvieron puntuaciones más bajas
en las escalas de Desarrollo Infantil, en comparación con los
niños SD de la misma edad sin patología cardiaca. Esta
situación se daba entre los 0 y 2 años en el aspecto motor y
entre los 0 y 5 años en lenguaje. A partir de esa edad los datos
se emparejaban10,15.
Además, los niños con SD y cardiopatía congénita son más
susceptibles a padecer hipertensión pulmonar (HTP),
especialmente en presencia de defecto del septo
atrioventricular, siendo de presentación precoz y de mayor
severidad, pero también es frecuente incluso en ausencia de
cardiopatía coronaria y la HTP persistente del recién nacido16.
ƒ Problemas respiratorios: Frecuentemente los problemas
respiratorios en el SD están relacionados con las
complicaciones cardíacas, inmunológicas o neurológicas, y a
menudo son secundarios a la disfunción de más de un
sistema7,8.
Anatómicamente se observa una hipoplasia del tercio medio
facial, con nasofaringe estrecha, hipertrofia adenoamigdalar e
hipotonía del velo del paladar debida a la disfunción de los
músculos de las vías respiratorias altas.
La laringe es corta y está colocada algo más cranealmente que
lo habitual7. Shot17 realizó un estudio de las dimensiones de la

͙͝



tráquea en niños con SD por medio de resonancia magnética,

encontrando que presentan una vía aérea más pequeña.
La laringo y la traqueomalacia son consecuencias frecuentes
de la hipotonía y de la hipoplasia de los cartílagos
laringotraqueales18. La laringomalacia se produce como
resultado del ablandamiento anormal de los tejidos laríngeos.
Produce estridor en la infancia, característicamente en la fase
inspiratoria19,20. La traqueomalacia es causada por un
ablandamiento de los cartílagos de la pared traqueal, lo que
puede permitir que la pared colapse durante la respiración. Se
presenta con estridor inspiratorio o bifásico19. Campos16
describe laringomalacia en un 50% de los niños con SD,
traqueomalacia en un 33% y bronquiomalacia en un 21%.
Inmunológicamente: En lo referente a la inmunidad innata, es
frecuente encontrar en pacientes con SD alteración de la
quimiotaxis de neutrófilos, disminución del número de células
NK, diminución de la producción de citocinas, así como
disminución de la expresión de receptores de membrana. En lo
que respecta a la inmunidad adquirida, se ha observado que
los niños con síndrome de Down presentan un timo más
pequeño que los niños sin SD y exhiben reducción de los
valores de los diferentes subtipos de linfocitos que alcanzan su
mayor significancia durante la niñez, mejorando posteriormente
con la edad. Asociado a las alteraciones cuantitativas de los
linfocitos, el aspecto cualitativo o funcional igualmente se
encuentra comprometido21.

͙͞



Otros factores descritos que aumentan la susceptibilidad a las

infecciones son la hiperreactividad de las vías respiratorias, así
como la incapacidad relativa para manejar las secreciones9.

La patología respiratoria conlleva frecuentes ingresos

respiratorios, un enlentecimiento de la curva ponderal, pues la
hipoxemia marginal es causa demostrada de retraso en el
crecimiento22, cansancio y apatía por la propia enfermedad.
Todo ello, disminuye la posibilidad de interactuar con el medio,
lo que dificulta el desarrollo motor23.

Hay una variabilidad individual importante en cuanto a

presentación de episodios de forma recurrente. Lo que parece
evidente es que el proceso de curación se encuentra
aumentado incluso excluyendo a aquellos con enfermedad
coronaria hemodinámicamente significativa y los cuadros
suelen manifestarse con mayor gravedad que en niños no
sindrómicos24. Campos16 afirma que la mediana de duración de
la estancia y el coste de la admisión para niños con SD era de
dos a tres veces mayor que en sujetos sin la trisomía 21.
Stagliano25 observa, en la misma línea, un mayor riesgo de
hospitalización por VRS, manteniéndose por encima de los 24
meses de edad, mayor tiempo de hospitalización y mayor
gravedad del episodio.

Además, debemos tener en cuenta que las infecciones

respiratorias virales pueden empeorar la hipertensión pulmonar
subyacente16.

El porcentaje más alto de admisiones se da en los niños de 1-

5 años (45%), seguidos por los menores de un año de edad

͙͟



(27%). El 54% de todos los ingresos hospitalarios se dan por

patología del tracto respiratorio, incluyendo infecciones como
neumonía (18%) y bronquiolitis (7%)24.

Araya et al21 realizaron un estudio comparativo entre niños con

y sin SD, en cuanto a los ingresos hospitalarios por infecciones
respiratorias, observaron que la causa más frecuente de
hospitalización en pacientes con SD fue la infección del tracto
respiratorio, afectando al 75% de los niños. Describe además
que, dos de los elementos más importantes en la evolución de
pacientes con sospecha de infección que requiere
hospitalización, con frecuencia están ausentes en niños con
SD, siendo éstos: la presencia de fiebre, la cual estuvo ausente
en más de la cuarta parte de los niños (28%), y la ausencia de
leucocitosis, el 26% de los niños con SD no presentaron al
ingreso leucocitosis, e incluso exhibían leucopenia a pesar de
estar gravemente infectados.

Los procesos infecciosos se incrementan en la primera infancia

cuando los niños empiezan la escolarización, por el contacto
más asiduo con gérmenes y por el estado aún inmaduro de las
estructuras pulmonares y del sistema inmunitario. El reducido
espacio de la cavidad bucal, la lengua protruida y los problemas
de mucosidad de las vías aéreas superiores, favorece la
respiración bucal (se ha informado que hasta el 60% de los
niños con SD presentan respiración bucal)7,18, que a su vez
puede aumentar la propensión a problemas de vías aéreas
respiratorias inferiores. Todos estos procesos patológicos
(bronquitis, bronquiolitis, neumonías) hacen que el niño se
encuentre poco activo y en muchos casos con indicación de

͙͠



reposo absoluto. Al empeorar su estado general, disminuye su

intención de movimiento, de relacionarse con el entorno,
aumentando su pasividad y creando una debilidad muscular
que se une a la hipotonía dando una sensación de falta de
fuerza muscular.

ƒ Alteraciones digestivas. La presencia de reflujo

gastroesofágico (RGE) ha sido identificado hasta en un 59%26
de los niños con SD y, dada la asociación del mismo con
patología de otorrinolaringología, (tos, rinorrea posterior,
parestesias faríngeas, granulomas, laringitis de repetición,
etc.), es probable que algunos de los síntomas de vías
aerodigestivas superiores de estos pacientes, sean
desencadenados o agravados por esta patología, de ahí la
importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz26.
Entendemos por RGE el retroceso agudo o crónico del
contenido gástrico al esófago, considerándose patológico
cuando su frecuencia aumenta por encima de lo fisiológico (4 o
5 veces después de comer, desapareciendo tras las dos horas
posteriores al periodo postpandrial. En el lactante se considera
normal hasta 20-30 episodios de reflujo al día) y puede alterar
el descenso por el esófago del alimento ingerido16. La agresión
del RGE a nivel del tracto respiratorio, puede producirse de dos
formas, de forma directa por inhalación del líquido gástrico
ácido o bien de forma indirecta por vía refleja vagal. Esta última
forma de respuesta refleja causa una reducción de la luz
bronquial que da lugar a sibilancias difusas o una sibilancia fija
si hay aspiración localizada de material gástrico.

͙͡



Los pacientes con SD tienen, con mayor frecuencia, trastornos

de la deglución, y generalmente, aspiración pulmonar
silenciosa sin presentar tos ni ahogo. Frazier et al27 estudiaron
mediante videodeglución, la presencia de aspiración pulmonar
silente en niños con SD que presentaban síntomas
respiratorios crónicos, observando que se producía este tipo de
aspiración en un 40% de los sujetos. La aspiración pulmonar
crónica, secundaria a trastorno de deglución, puede causar
sibilancias persistentes, tos crónica, neumonía recurrente,
daño pulmonar y/o deterioro de la función pulmonar
ƒ Alteraciones neurológicas. La incidencia de epilepsia se
encuentra entre el 2-15%, destacando la alta frecuencia de las
crisis de inicio en los primeros años de vida4, siendo
predominante la aparición de epilepsia generalizada (93%) y de
ellas 63% corresponde a Síndrome de West. El otro 7% del total
de epilepsias corresponden a epilepsias parciales 1,2,7. La
evolución y afectación en los niños va a estar marcada por la
dificultad de ser controlada mediante medicación y el tiempo
que lleve este proceso. Aquellos sujetos más difíciles de
controlar se presentan más afectados en el tiempo.

Desarrollo motor

En cuanto a la evolución y adquisición de hitos motores, el niño con

SD, al igual que cualquier otro niño, debe realizar el movimiento de
forma funcional, persiguiendo algo que sea un aliciente para él14. Es
un equilibrio esfuerzo-interés. Pero ese equilibrio habitualmente se
rompe, bien porque su interés se encuentra disminuido, la percepción
visual puede estar alterada por dificultad para mantener la mirada,

͚͘



por lo que el esfuerzo es mayor que el incentivo, o bien porque,

despertando su interés, la propia hipotonía va a aumentar el esfuerzo
que debe realizar. Si además le supone una mayor demanda de
energía por enfermedad o debilidad tras diversos procesos
infecciosos que le han mantenido inactivo, el interés, aunque exista
de forma clara, sigue siendo menor que el gasto energético que le
supone desplazarse hacia su objetivo, lo que le lleva tras algún
intento, a cejar en su empeño y abandonar la intención de
movimiento.

Desde la fisioterapia, nuestro objetivo no es sólo que consigan una

actividad motriz funcional o aumentar la tasa de habilidades motoras
adquiridas, sino que estas sean lo más correctas posible, evitando
así posibles alteraciones secundarias derivadas de patrones
compensatorios11,13. El desarrollo motor no depende únicamente de
factores biológicos, sino que la conducta motora de una persona,
viene determinada por un conjunto de sistemas que interactúan
dinámicamente, para producir el movimiento. Este conjunto de
sistemas, entre los que se encuentran el SNC, el sistema
musculoesquelético, la motivación, el nivel de alerta, el crecimiento
del cuerpo, la fuerza muscular, la percepción, la cognición, el entorno,
etc, se auto organiza para producir el movimiento y el desarrollo
motor del niño. Debemos fomentar aquellas características más
avezadas en cada niño y favorecer el desarrollo de aquellas en que
presenten mayor dificultad.

El proceso de desarrollo en los seres humanos consta de etapas de

gran complejidad, especialmente en la etapa infantil, donde se irán
evidenciando pequeños logros que, en su evolución, permitirán al
niño adquirir su independencia motora. Esta independencia

͚͙



favorecerá la capacidad de exploración del niño y con ello la

interacción del individuo con el entorno o con sus iguales, siendo todo
ello esencial para el desarrollo de las habilidades cognitivas y de
comunicación.

Se ha observado que el tiempo de reacción y movimiento es más

lento y necesitan mayor número de ensayos, de práctica de las
distintas actividades motoras, para establecer un engrama motor que
sea correcto como base del aprendizaje28, por esta razón será
importante la forma en que participe el niño dentro de su entorno, la
familia, la escuela, potenciando la actividad motriz y animándolo para
que se sienta motivado.

El enfoque del tratamiento no puede ser aislado, se debe ver al

individuo de forma integral. Si lo enfocamos en distintos factores:
hipotonía, patología respiratoria, marcha, perdemos el concepto de
que ese conjunto de elementos se encuentra en interacción,
actuando sobre el niño como un todo. El abarcar las distintas
necesidades globales debe producir nuevas cualidades con
características diferentes, cuyo resultado sea superior al de los
componentes que lo forman y de esta manera provocar un salto
cualitativo.

La mayor parte de los estudios realizados, reflejaban un interés por

fijar edades de adquisición de hitos motores, presentando una amplia
variedad de métodos de intervención, edades variables, diferentes
criterios de exclusión, intervenciones realizadas por los padres en el
hogar, individuales con un terapeuta o en pequeños grupos. Toda
esta heterogeneidad dificulta poder estudiar la eficacia de la
intervención en cuanto al desarrollo motor en esta población6,12,29,30 .

͚͚



Hay escasa literatura en cuanto a la efectividad de la fisioterapia en

el desarrollo de los niños con SD. Los distintos métodos de
fisioterapia pediátrica se han descrito ampliamente en patología
espástica, pero en hipotonía son muy pocos los estudios que
comparen distintas técnicas, buscando la evidencia de resultados en
una u otra y los pocos que se localizan, como se ha apuntado
anteriormente, se relacionan con la edad de adquisición de hitos y su
comparativa con niños sin SD, sin especificar el tratamiento y apoyos
que recibían dichos niños. Los trabajos revisados, sugieren que los
niños con síndrome de Down van a alcanzar las funciones motoras
gruesas a una edad promedio que es casi el doble de la media de
edad de los niños sin retraso motor12, 29-32.

Los estudios que han utilizado exámenes normativos, que comparan

niños con SD a niños sin alteraciones en el desarrollo, han informado
de que los cocientes de desarrollo motor de los niños con SD
disminuyen con la edad7,12,30-33. Este hallazgo sugiere, que las
diferencias en los cocientes del desarrollo motor entre los niños con
síndrome de Down y los niños sin retrasos motores, se vuelven más
pronunciados en el tiempo. Los cocientes de desarrollo, sin embargo,
no están destinados a medir el cambio con el tiempo, sino que están
destinados a comparar un niño con el rendimiento promedio de los
niños de la misma edad sin retraso motor7.

Se ha observado una relación entre los logros a nivel motor y los

cocientes de desarrollo con la prueba de Brunet-Lézine, en niños
menores de 3 años12. Esto puede indicar que el retraso en lograr las
habilidades motoras puede causar un retraso en la consecución de
habilidades en otras áreas del desarrollo, tales como social,
emocional, comunicación, habilidades cognitivas y de autoayuda.

͚͛



Especialmente durante los primeros años de vida, la conexión entre

el motor y el desarrollo mental es muy fuerte. El movimiento se
considera la base para el aprendizaje de nuevas habilidades, incluso
las capacidades cognitivas, en los primeros años de vida12.

Terapias
ƒ El método de Vojta
(TV), es una terapia
física, desarrollada
inicialmente para el
tratamiento de niños,
con o en riesgo, de
parálisis cerebral. Es
un programa que
emplea técnicas de
Figura 1: Fase 1 de volteo reflejo con Método Vojta
fortalecimiento
isométrico a través de la estimulación táctil, para fomentar el
desarrollo de patrones de movimiento normales y con ello, para
mejorar la respiración. Se han realizado múltiples estudios
sobre su eficacia en el desarrollo motor de niños con
espasticidad (PCI) y en la última década han proliferado las
investigaciones como terapia en niños prematuros. Vojta
definió la caja torácica como un área crucial. Al estimular el
pecho de un niño que sufre de episodios recurrentes de
neumonía y atelectasia, notó una reacción global consistente
en una rotación de la cabeza con flexión de los miembros
inferiores y rotación de la pelvis, La apertura de las manos y, lo
que es más importante, un aumento en la profundidad de la

͚͜



respiración costal, con una expansión de la caja torácica34,35. El

estímulo que se realiza en el niño, asciende hasta el SNC por
las vías aferentes propioceptivas, donde se genera un patrón
postural como respuesta. El SNC posee unas propiedades
temporales y espaciales que propician, con la repetición del
estímulo y la respuesta, aprender esa respuesta para
posteriormente generarla dentro del movimiento voluntario del
niño, sin necesidad de aplicar el estímulo. Así pues, la
importancia de estas estimulaciones, especialmente cuando se
repiten en el tiempo, radica en el hecho de que las aferencias
debidas a la actividad muscular fisiológica inducida se imprimen
en el sistema nervioso central (SNC) y se memorizan,
favoreciendo el aprendizaje motor, cuando el niño los pone en
práctica de forma espontánea35.
En niños, que han recibido TV, se ha observado, un aumento
de los valores de PtcO2 y SatO2, mostrando una acción
positiva sobre la oxigenación, en neonatos prematuros con
enfermedad respiratoria tras la implementación de la terapia en
su primera fase de volteo reflejo, con resultados negativos de
las puntuaciones de estrés, que permanecieron
sustancialmente sin modificar durante el tratamiento34.

Preeti36 considera que, de acuerdo a la singularidad de la

anatomía y la fisiología del bebé, las nuevas técnicas de
fisioterapia respiratoria deben ser de aplicación en la práctica
clínica.

ƒ La fisioterapia respiratoria (FR) ha sido una técnica muy

controvertida. Anteriormente se realizaba mediante maniobras
de clapping, drenajes posturales o presiones, llegando algunos
͚͝



estudios a demostrar un efecto incluso perjudicial para los niños

pequeños26. En las últimas décadas se ha ido imponiendo la
terapia defendida por autores como Pontioux, que han
realizado ensayos tras aplicación de FR, observando una
reducción en la dificultad respiratoria, la frecuencia cardiaca
inferior, y el aumento de SpO2 en lactantes con bronquiolitis
viral36.

La fisioterapia respiratoria basada en la escuela francesa sigue

las pautas de Pontioux37. Esta técnica en pediatría se
fundamenta en tres objetivos:

Un objetivo principal que consiste en evacuar o reducir la

obstrucción bronquial, consecuencia del fracaso de los medios
naturales de limpieza bronquial.

Unos objetivos secundarios a corto y medio plazo: la

prevención o el tratamiento de la atelectasia y la
hiperinsuflación pulmonar

En última instancia y de manera hipotética, trabaja con un

objetivo terciario potencial: la prevención de los daños
estructurales

Clasificación de las técnicas:

Espiración lenta prolongada (ElPr): Promueve la desinsuflación

y obtiene una acción depurativa preferentemente en el árbol
respiratorio medio. Es una técnica pasiva de ayuda espiratoria,
obtenida mediante una presión toracoabdominal lenta que se
inicia al final de una espiración espontánea y continúa hasta el
volumen residual. Su objetivo es obtener un mayor volumen

͚͞



espiratorio que en una espiración normal, a la que acompaña,

completa y prolonga.

Bombeo traqueal espiratorio

(BTE): Es una maniobra de
arrastre de las secreciones
realizada por medio de una
presión deslizada del pulgar a
lo largo de la tráquea
extratorácica.
Figura 2: Bombeo traqueal espiratorio

Tos provocada (TP): Es una

técnica de espiración forzada que se aplica para expulsar el
exceso de moco del árbol traqueo bronquial proximal. La TP es
una tos refleja, recurriéndose a ella cuando el niño es incapaz
de cooperar, por edad, hiporreflexia o comprensión de la orden.
Se realiza una estimulación de los receptores mecánicos de la
tráquea extra torácica, desencadenándose preferiblemente al
final de la inspiración o comienzo de la espiración por una
presión breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida
torácica esternal (escotadura esternal).

Desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR): Es una

maniobra inspiratoria forzada, destinada a la limpieza de las
secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de instilación
local de suero fisiológico. La DRR aprovecha el reflejo
inspiratorio que precede a la ElPr, a la TP o mejor aún, al llanto.
Se realiza un lavado con suero fisiológico al final del tiempo
espiratorio, cerrando la boca del niño con el dorso de la mano,
elevando la mandíbula inferior, obturando rápidamente el
orificio bucal y forzando así al niño a la nasoabsorción para,

͚͟



aprovechando la fuerte inspiración que realiza el niño

posteriormente, garantizar la penetración del líquido lo más
profundamente posible, es decir,
hasta el cavum.

Glosopulsión retrograda (GPR):

Es una maniobra aplicada al
niño pequeño que no puede
expectorar. Tiene como objetivo
conducir las expectoraciones
expulsadas tras la tos desde el
fondo de la cavidad bucal,
donde aparecen, hacia la comisura de los labios donde se
pueden recoger. El fisioterapeuta rodea la cabeza del niño con
una mano, mientras el pulgar de Figura 3: Glosopulsión retrograda

la otra mano se posiciona sobre

el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo que
degluta el moco expectorado. Durante el tiempo espiratorio que
sigue, el estrechamiento del desfiladero orofaríngeo aumenta
la velocidad del aire espirado, e impulsa el esputo hacia la
comisura de los labios, donde será recogido por el
fisioterapeuta.

Preeti36 ha descrito resultados en promover la espiración,

provocando un cambio de volumen que hace posible llegar a la
fracción de volumen espiratorio reserva, es decir, aumenta el
volumen espirado, disminuyendo por tanto la hiperinsuflación,
indicando que fue eficaz en la reducción de la puntuación clínica en
los niños con bronquiolitis viral aguda, en comparación con sólo
succión de la vía aérea superior y mejora a corto plazo en la

͚͠



oxigenación de los lactantes. Después de 48 horas de ingreso,

ambas técnicas son eficaces y las técnicas de fisioterapia
respiratoria, también fueron eficaces en las 72 horas después de la
hospitalización, en comparación con las técnicas convencionales,
recomendando continuar con estas técnicas en el domicilio,
especialmente en los pacientes que presentan cuadros de mayor
gravedad, pues los efectos de la fisioterapia respiratoria parecen ser
beneficiosos.

Pérez Tarazona et al22 considera que el tratamiento ante patología

respiratoria debería incluir FR unido a la primera fase de volteo de
Vojta.

En base a lo expuesto anteriormente, en este estudio vamos a

examinar la evolución motora de los niños con SD, que reciben
tratamiento de fisioterapia, incluyendo la generalidad de esta
población, es decir, niños que presentan otras patologías
secundarias como el síndrome de West, cataratas congénitas que
han condicionado una alteración visual mantenida o autismo, y que
habitualmente son excluidos de los ensayos clínicos. A su vez
queremos comprobar la efectividad de los siguientes tratamientos de
fisioterapia: Aprendizaje motor (AM), Fisioterapia respiratoria (FR) y
Terapia Vojta (TV).

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II. OBJETIVOS

En ese sentido, los objetivos en nuestro trabajo serán:

Observar las diferencias existentes, en cuanto a desarrollo motor y

cociente de desarrollo, del grupo de niños que presentan patologías
asociadas (GPA)

Estudiar el tipo de tratamiento que favorece más el desarrollo motor,

medido con PDMS2 y el desarrollo global medido con BLR, de los
niños con SD, presentando estos individuos distintos niveles de
afectación.

Determinar si existe relación entre los ingresos hospitalarios por

patología respiratoria y el desarrollo motor.

Comprobar que tratamiento, empleado en esta población, tiene

mayor impacto en cuanto a los ingresos por alteraciones del tracto
respiratorio, en los 4 primeros años de vida.

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III. MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio

Se trata de un estudio observacional de diseño longitudinal, con 5

medidas del desarrollo global y motor, en niños con SD, realizadas
de forma anual en los 5 primeros años de vida.

El estudio se efectuó en el Centro de Desarrollo Infantil y Atención

Temprana ASSIDO (ASociación para personas con SÍndrome de
DOwn) de Murcia.

Sujetos

La muestra estuvo formada por 67 sujetos (28 mujeres y 39

hombres).

Criterios de inclusión: Todos los niños nacidos entre 2003 y 2014,

con SD, que asociaran o no patologías secundarias, tratados por una
misma fisioterapeuta, atendidos en el CDIAT ASSIDO desde su
primer año de vida y cuyos padres firmaron una autorización para
participar en el estudio.

Criterios de exclusión: Niños tratados por otro fisioterapeuta o cuyos

padres no firmaron autorización para participar en el estudio.

Instrumentos de evaluación

Peabody Developmental Motor Scale-Segunda edición38. PDMS-2

El PDMS-2 está diseñado para evaluar las habilidades motoras,

considerándose una medida discriminativa, válida y fiable para la
evaluación, tanto de la motora gruesa como de motora fina, de niños

͛͛



entre 0 y 5 años de edad. Se compone de 6 subtests, 4 de ellos se

englobarán para medir la evolución en motora gruesa del niño. Los
otros 2 subtests valoran la motora fina. Consta de 249 ítems, 151
referentes a motora gruesa y divididos en los diferentes subtests
(³5HVSXHVWDV PRWRUDV´ GHVFULEH  tWHPV ³(VWiWLFD´ GHVFULEH 
³/RFRPRFLyQ´SUHVHQWDtWHPV\³0DQLSXODFLyQGHREMHWRV´ los 24
restantes) y 98 ítems referidos a motricidad fina (³SUHQVLyQ´WLHne 26
\³FRRUGLQDFLyQYLVR-motorD´ 72). &DGDtWHPSXHGHSXQWXDUVHFRQ³´
³´R³´GRQGHXQDSXQWXDFLyQ³´LQGLFDODFRQVHFXFLyQFRUUHFWD
³´ OD FRQVHFXFLyQ SDUFLDO \ ³´ OD QR FRQVHFXFLyQ VHJ~Q OD
descripción del ítem. La puntuación basal se establece cuando un
niño logra tres resultados consecutivos de "2". Si el niño no alcanza
esta puntuación de "2" en los tres primeros ítems administrados, el
examinador pasará a los ítems anteriores hasta obtener 3 ítems
FRQVHFXWLYRVFRQSXQWXDFLyQ³´TXHPDUFDUiQVXQLYHOEDVDO8QD
vez que el nivel basal se ha establecido, el examinador administra
ítems progresivamente más difíciles hasta que el niño recibe una
puntuación de "0" en tres ítems consecutivos, lo que establece el
nivel techo. Para sumar la puntuación bruta, todos los elementos por
debajo del nivel basal reciben una puntuación de "2" y todos los
elementos más allá del nivel de techo reciben una puntuación de 0.
A partir de esta puntuación, el test permite calcular las edades
equivalentes, los percentiles y las puntuaciones estándar, tanto en
motora gruesa como en fina, o de toda la motora de forma global.

Se han realizado estudios psicométricos que han confirmado la

fiabilidad, validez y adaptabilidad del test, utilizándose en
investigaciones como gold standard39 por su extenso uso, criterios de
puntuación precisa y haberse estandarizado con una gran muestra

͛͜



normativa (2003 niños que residían en 46 estados diferentes e incluía

individuos con alteraciones de su desarrollo motor)38

Brunet-Lézine Revisado. (BLR)

Se trata de una escala de desarrollo psicomotor de la primera

infancia40. Es una revisión de la clásica escala Brunet-Lézine, cuya
versión original fue editada en París el año 1951. Presentaba unas
edades de aplicación entre 1 y 30 meses. En 1965 se publicó la
Brunet-Lèzine incluyendo la escala de 3 a 5 años. En 1994 se revisó
dando lugar a la Escala de Brunet-Lézine Revisada, que fue
traducida al español en 1997. Los ítems están agrupados en torno a
las cuatro áreas siguientes: Postura (control postural o motricidad
general), Cognitiva (coordinación visomotora), Lenguaje
(comprensión y expresión) y Sociabilidad (relaciones sociales). La
escala consta de dos partes: una primera que está estructurada en
los 15 niveles (meses) siguientes: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 17,
20, 24 y 30. Cada nivel consta de 10 ítems, por lo que hay un total de
150 ítems. La puntuación de los ítems es binaria (1/0) según si la
adquisición evaluada está lograda o no. A partir de la suma de los
ítems se obtiene la edad de desarrollo (ED). El resultado de dividir la
edad de desarrollo por la edad real o cronológica (EC) es el cociente
de desarrollo (CD). Este cálculo se practica tanto para el conjunto de
ítems de la escala (cociente de desarrollo global) como para cada
una de las áreas (cocientes de desarrollo parciales). La revisión de la
escala se practicó sobre una muestra de 1.055 niños de ambos
sexos, procedentes de distintos puntos geográficos de Francia, de 2
a 30 meses. La segunda parte se realiza por medio de pruebas
complementarias y evalúa de 30 meses a 6 años.

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Procedimiento

Se recogieron los datos de las evaluaciones, tanto del PDMS2 como

del BLR, anualmente, desde el nacimiento hasta los 5 años de vida.
En la primera evaluación, se registraron datos referentes a la
anamnesis, y patologías asociadas y se realizó una primera
evaluación del desarrollo motor y cognitivo del niño. Puesto que
nuestra población de niños es diagnosticada, si no de forma prenatal,
al menos en el momento del parto, habitualmente su incorporación al
centro es precoz, no siendo cuando requieren reparación quirúrgica
urgente, referida sobre todo a alteraciones orgánicas como atresias
esofágicas, duodenales o agenesias anales. Las cirugías cardiacas
se suelen dar en el primer año de vida, por lo que el niño se incorpora
antes de ser intervenido. Esta primera evaluación no se hizo en todos
los niños del estudio, debido a las incorporaciones posteriores de los
niños operados. A partir de los 6 meses y de forma anual, se
realizaron evaluaciones, tanto del desarrollo global (BLR), como del
área motora (PDMS-2).

La evaluación del desarrollo global (BLR), fue realizada por

psicólogos (6 profesionales diferentes intervinieron en la evaluación),
colaborando la fisioterapeuta en la evaluación de los ítems
posturales. Ninguno de los psicólogos conocía los objetivos de este
estudio.

La evaluación motora, PDMS-2, fue realizada por la fisioterapeuta.

Todos los niños recibían tratamiento sensoriomotor y fisioterápico en

el CDIAT ASSIDO por los mismos profesionales que posteriormente
realizaron la evaluación, pues se consideró que conocían mejor al
niño y el niño los conocía, lo que favorecería su colaboración y les

͛͞



convertía en los técnicos más cualificados para realizar esa función.

El número medio de sesiones semanales en fisioterapia fue de 2
(cada sesión por un tiempo de 45 minutos), siendo el mismo periodo
el pautado para estimulación sensoriomotríz. El contacto con las
familias se mantuvo de forma constante, manteniendo una
comunicación fluida en cuanto a objetivos de tratamiento, debilidades
y fortalezas del niño y pautas para la generalización de las
adquisiciones y evitación de posibles patrones o actitudes lesivas, en
las rutinas diarias.

El tratamiento aplicado, se decidió según los condicionantes que

presentaba cada niño. Se decidió aplicar TV en aquellos niños que
presentaban patologías secundarias, que se preveía una alta
probabilidad de afectar a su desarrollo, como es el Síndrome de
West, problemas sensoriales como las cataratas congénitas u otras
situaciones que dificultan la instauración de un tratamiento funcional,
como es el AM, pues el niño presenta poca colaboración y escasa
relación con su entorno. De la misma forma, estos niños que
presentan menor actividad espontánea, por medio de la TV,
mantienen un estado muscular adecuado, para promocionar el
movimiento y el desarrollo motor. Se pautó igualmente TV en
aquellos sujetos con afecciones frecuentes a nivel respiratorio y, por
último, temporalmente, en niños que presentaron mesetas en su
evolución, donde el desarrollo queda parado por un tiempo sin
observarse cambios o advirtiéndose incluso involuciones.
El tratamiento de FR se destinó a los niños que presentaron mayor
cantidad de ingresos por patología respiratoria, un elevado número
de bronquitis domiciliarias (mayor de 4 al año) o gran secreción
mucosa durante al menos 8 meses al año, lo que favorecía la

͛͟



acumulación de moco y posibles infecciones, pero no asociaban

patologías secundarias como las descritas en TV.
Se trató con AM a aquellos niños que no presentaban las dificultades
narradas en los grupos anteriores.
El tratamiento varió de un año a otro, cuando las condiciones del niño
cambiaron.

Variables.

Para poder proceder al análisis estadístico se recogieron una serie

de datos de las variables que necesitábamos para el estudio. Estas
son:

Sexo: Si el sujeto era niño o niña

Patologías secundarias: Se tomaron datos de si existía patología

asociada, en caso de ser una patología cardiaca, se observó si fue
necesaria intervención o no, existencia de hipertensión pulmonar
asociada o no a alteración primaria, problemas orgánicos asociados
(Hirschsprung, atresias digestivas), alteraciones sensoriales
(visuales, auditivas, propioceptivas) y otras alteraciones neurológicas
(Síndrome de West) o conductas autistas.

Patología respiratoria. Se crearon dos variables al respecto. Por un

lado, de aquellos procesos que hubiesen requerido ingreso
hospitalario, producidos a partir de una infección de tracto respiratorio
(neumonías, bronquitis o bronquiolitis). Por otro lado, se requirió, por
parte de los padres a los pediatras, un documento donde se
recogieran las visitas médicas registradas por alteración respiratoria
y que no habían requerido de ingreso hospitalario, sino que se
hubiesen tratado en domicilio (bronquitis domiciliarias). Se
excluyeron las laringitis por ser un proceso de diferente etiología.
͛͠



PDMS-2: Se recogieron los datos de los PDMS-2 realizados en sus

primeros cinco años de vida. En algunos casos no se recogieron los
datos de todas las evaluaciones, pues en el periodo en que debió ser
registrada, situaciones fundamentalmente de salud, no permitieron
su asistencia o sus condiciones físicas no eran favorables. Las
puntuaciones directas se transformaron en puntuaciones estándar.
En este estudio se tuvo en cuenta exclusivamente los ítems de
motora gruesa, derivados de los 4 subtests que la engloban.

Brunet-Lézine Revisado: Se recogieron los datos siguiendo el mismo

protocolo que con la prueba PDMS-2. Las puntuaciones directas se
transformaron en cocientes de desarrollo.

Tratamiento recibido: Se anotó el tratamiento que cada niño recibió,

encontrándonos con tres posibilidades:

Aprendizaje motor (AM): tratamiento realizado siguiendo las

características evolutivas del niño, facilitando la práctica de
actividades motoras en distintos contextos, colaborando en su
generalización, favoreciendo a su vez el desarrollo, tono y
movimiento correcto, pero sin basarse en un método único.

Fisioterapia respiratoria (FR): Con igual base que el tratamiento

anterior, pero introduciendo al inicio del tratamiento maniobras de
limpieza y evacuación de moco por medio de técnicas propias de
la fisioterapia de la escuela francesa.

Terapia Vojta (TV): Se realizaron al inicio de la sesión, las técnicas

de fisioterapia respiratoria, para continuar con la provocación de
los patrones de locomoción descritos en la terapia Vojta. Para
finalizar la sesión se realizaban actividades funcionales como en
los casos anteriores.

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IV. RESULTADOS

Características de la muestra

Los sujetos de nuestro estudio (N= 67), estuvieron definidos por un

58.2% de varones, presentaron cardiopatía un 35.8% del total, siendo
necesaria la intervención quirúrgica en 11 de estos individuos
(45.8%) y mantuvieron HTP un 20.8% (5 sujetos). En cuanto a
patología respiratoria, en el primer año de vida tuvieron que ser
ingresados un 43.8% de los niños, requiriendo entre 1 ingreso
(18.5%), 2 ingresos (6.2%), 3 (3.1%), 4 (1.5%), 5 (3.1%) y 6 ingresos
un 1.5% del total de la muestra. El segundo año 46 niños no
precisaron ingreso, mientras los 21 restantes sufrieron entre 1 y 10
ingresos al año. El tercer año 52 niños no fueron ingresados, mientras
los 15 restantes lo fueron entre 1 y 5 veces en el año, disminuyendo
a 12 casos en el cuarto año (entre 1 y 3 ingresos al año) y a 5 casos
en el quinto año (entre 1 y dos episodios al año).

Del total de la muestra, 17 sujetos, con o sin cardiopatía, presentaban

alteraciones asociadas, que les llevó a padecer cirugías y frecuentes
ingresos, 5 presentaron epilepsia, en 4 de ellos fue Síndrome de
West; 3 fueron diagnosticados de autismo, un caso desarrolló
leucemia, 2 presentaron lesión del parénquima pulmonar con HTP
mantenida, 3 tenían cataratas congénitas bilaterales, 4 patología
nefrológica, y en 6 casos existieron alteraciones digestivas
(colostomía, gastrostomía o Hirschsprung). Además, 5 de ellos
presentaban asociadas 2 (3 casos) o 3 (2 casos) de las alteraciones
descritas.

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Figura 6. Desarrollo motor, medido mediante PDMS2, según el tratamiento recibido en los cuatro
primeros años de vida (1,2,3 y4), Aprendizaje motor (AM), Fisioterapia Respiratoria (FR) o
Terapia Vojta (TV)

Relación tratamiento aplicado-patología

La elección del tratamiento de fisioterapia que se aplicó en cada niño,
se realizó en función de las posibles alteraciones que presentaba.
Aquellos que no presentaban patología asociada recibieron
preferentemente AM. Los que asociaban patología respiratoria, de
forma primaria o secundariamente a patología asociada (cardiopatía,
reflujo gastroesofágico, síndrome de West o poca actividad por
alteraciones sensoriales), recibieron FR o TV, existiendo una
correlación entre el tratamiento elegido a lo largo de los años y los
niños que presentaban patologías secundarias, con una significación
estadística p=0.001.

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Figura 7. PDMS2, entre o y 60 meses, en GPA y grupo no GPA

La media de las puntuaciones obtenidas en PDMS2, son

menores en el GPA a lo largo de los 5 años medidos, si bien
son significativas estadísticamente en el segundo, tercer y
cuarto año, no siendo así en el primer y quinto año. La
significación clínica de estas diferencias de medias se
considera baja en el primer año, moderada en el segundo y
quinto año y muy elevada en el tercer y cuarto año.

Relación de patología asociada Vs BLR

Se observa una correlación inversa significativa, entre el grupo
GPA y el grupo sin patologías asociadas, con respecto a la
puntuación recogida en el BLR. Esta asociación, es
estadísticamente significativa desde el primer año (r=-0.413,
p=0.003), segundo año (r=-0.427, p<0.001), tercer año (r=-
0.410, p=0.001) y el cuarto año (r=-0.347, p=0.010).

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Resultados con respecto al segundo objetivo

Correlación entre el tratamiento recibido cada año

y la puntuación obtenida en desarrollo motor,
mediante la escala PDMS2.

El tratamiento recibido en el primer año se relacionó con las

puntuaciones obtenidas en el PDMS2 en el primer año
(p=0.017) y con las obtenidas en el segundo año (p=0.014). El
tratamiento recibido el segundo año mostró, correlación con
PDMS2 24-36 meses (p=0.026).

Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento

primer año Segundo año Tercer año Cuarto año

r p-value r p-value r p-value r p-value

PDMS2 0-12 -0.241 p=0.017

PDMS2 12-24 -0.300 p=0.014 -0.182 p=0.140

PDMS2 24-36 -0.211 p=0.090 -0.275 p=0.026 -0.212 p=0.087

PDMS2 36-48 -0.118 p=0.360 -0.155 p=0.228 -0.131 p=0.309 -0.199 p=0.182

Tabla 4. Correlación, medido con Rho de Sperman (r), entre los tratamientos recibidos
en los cuatro primeros años y las puntuaciones obtenidas en PDMS2.

Correlación entre el tratamiento recibido cada año

y la puntuación obtenida en CD, en todos sus
aspectos, medido con la escala BLR.

El tratamiento recibido en el primer año se relacionó con las

puntuaciones del cociente de desarrollo global, obtenidas en
BLR del segundo año (p=0.001) y del tercer año (p=0.001), en
todas sus áreas. También con BLR del cuarto año (p=0.035),
aunque en este caso no fue significativo en las áreas cognitiva
y postural. El tratamiento recibido el segundo año mostró

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Figura 9. PDMS2, en los cuatro primeros años, según el tratamiento recibido en primer,
segundo, tercer y cuarto año.

Las pérdidas observadas en el desarrollo motor, entre los 0 y 4

años, fueron estadísticamente significativas entre los grupos
que recibían distintos tratamientos, en el segundo y tercer año,
no fue así en el primer y cuarto año. Clínicamente si se
evidenció significación todos los años.

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Figura 10. Evolución en PDMS2, medido como diferencia entre PDMS2 del primer año
y PDMS2 del cuarto año, relacionado con el tratamiento recibido cada uno de los cuatro
años.

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Efectividad de los tratamientos en cuanto a desarrollo

global.
BLR según tratamiento aplicado el primer año:
El tratamiento aplicado en el primer año no permite ver diferencias
significativas en los resultados de los subtest del BLR, sí es
significativa la diferencia en el desarrollo global, siendo las
puntuaciones más altas las de aquellos niños que recibieron AM.
Se hacen significativas las diferencias en el segundo y tercer año,
tanto en global como en las áreas medidas de forma
independiente. En el cuarto año es igualmente significativo en
todas las áreas salvo en la postural que evalúa la motora gruesa,
donde las diferencias de las medias no son significativas
estadísticamente. En todo caso se mantienen más altas las
puntuaciones de los sujetos que en ese primer año recibieron AM,
seguido por el grupo de FR y el que mantiene las puntuaciones
más bajas es el grupo de TV.

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Figura 11. Cociente de desarrollo global (BLR) y subgrupos (p:postural, c:cognitiva, l:lenguaje
y s:social), con respecto al tratamiento recibido en el primer año.

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Figura 13. Cociente de desarrollo global (BLR) y subgrupos (p:postural, c:cognitiva, l:lenguaje
y s:social), con respecto al tratamiento recibido en el tercer año.

En cuanto al tratamiento recibido en el tercer año, de nuevo las

mejores puntuaciones, en cuanto a la valoración de los 24 a 36
meses fue la de los niños del grupo de AM. En el año siguiente,
cuarto año de vida, no se observaron diferencias significativas
entre los grupos.

No se observaron correlaciones significativas en BLR del cuarto

año con respecto al tratamiento aplicado en ese mismo año.

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Figura 16. Relación de los procesos respiratorios que conllevaron ingreso, con el desarrollo motor
total entre los 0 y 48 meses.

Resultados con respecto al cuarto objetivo

Hay una clara asociación entre el tratamiento recibido el primer año
y los ingresos observados en ese tiempo (F=4.090 p=0.021),
observándose como tratamiento más efectivo la FR, con significación
estadística frente a AM y significación práctica frente a AM y TV, de
relevancia moderada y alta. El tipo de intervención del primer año de
vida muestra repercusión también, en cuanto a los ingresos
acaecidos en los años posteriores, significativa estadísticamente
entre los 24 y 36 meses y con significación clínica, entre los 12 y 36
meses de magnitud alta y baja-moderada entre los 36 y 48 meses,
siempre a favor de la FR. En cuanto al tratamiento aplicado en el
segundo año, se observa significación estadística con respecto a los
ingresos del tercer año (24 a 36 meses), pero sí hay significación
clínica baja-moderada, desde los 12 a los 48 meses, indicando como
más efectiva la terapia de FR.

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V. DISCUSIÓN
La primera dificultad encontrada en este estudio ha sido la escasa
literatura, más allá de expresar la media de edad en que alcanzan los
hitos motores, y esto una vez que se excluyen los niños que, teniendo
SD, padecen alteraciones secundarias al mismo. Debemos recordar
que el 50% de estos niños son cardiópatas1,7,9, aunque en nuestro
estudio el dato fue de 35.8 %; igualmente pueden asociar Síndrome
de West, cataratas congénitas o autismo y a su vez que estas
complicaciones se asocien a cardiopatía.

Discusión primer objetivo

En este estudio, nos interesaba especialmente observar el desarrollo
del grupo de niños que asocian complicaciones neurológicas,
orgánicas o sensoriales, y que no está presente en otros estudios, no
representando por tanto en ellos la heterogeneidad de los niños con
SD. Nuestro interés fue observar las diferencias en comparación con
niños SD, con o sin patología cardiaca, y se confirmó que son el
grupo más afectado en cuanto a cociente de desarrollo, en todos sus
ámbitos, postural, cognitivo, lenguaje y social, y por tanto en el CD
global. En cuanto a desarrollo motor, en el primer año no se muestra
una diferencia significativa entre ambos grupos, es lógico, pues
algunas de esas complicaciones aparecen en ese primer año, como
el Síndrome de West, que en nuestro estudio debutó con una media
de 6 meses de edad, siendo hasta ese momento el desarrollo del niño
normal. A partir de ese momento la diferencia entre ambos grupos se
hace evidente, pero en el último año esas diferencias disminuyen y
se observa una mayor evolución en el GPA. Visootak et al10, al igual
que Alsaied et al15, planteaban que en los cinco primeros años se
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observaba una disminución en las puntuaciones de los niños con SD

en cuanto a desarrollo, y esto se confirma en el grupo que no asocia
complicaciones mayores, es por tanto llamativa la evolución positiva,
entre los 48 y 60 meses, en este grupo que, a priori, debería ser el
menos beneficiado. Esta situación nos hace plantearnos si puede ser
debido a haber recibido una terapia más intensa, que los haya
llevado, manteniendo las puntuaciones más bajas a nivel cognitivo o
social, a haber compensado las medias de desarrollo en la valoración
puramente motora, sabiendo, según describe Malak et al12, que este
avance motor puede condicionar y favorecer, el resto de las
valoraciones de ámbito más cognitivo o social.

Discusión segundo objetivo

En principio cabía pensar que las mejores puntuaciones de desarrollo
deberían ser la de los niños que no presentaban más alteraciones
que el SD, y en todo caso, cardiopatía, que los que además de estas
condiciones sumaban algunas alteraciones más. Los resultados de
la investigación nos dijeron que, en el primer año se cumplió lo
previsto, presentando las mejores puntuaciones motoras los niños
que recibieron AM en ese año. En el segundo año, aumenta el
número de niños que reciben FR y TV, pues ya han aparecido las
distintas alteraciones secundarias. Se observa menor diferencia
entre los grupos al relacionarlo con el tratamiento del segundo año.
Este cambio de tratamiento puede ser el que permite que el
desarrollo en los distintos grupos se asemeje más, pues a nivel de
desarrollo global y cognitivamente (BLR), siguen siendo los grupos
con menor desarrollo, especialmente los niños en TV, y se podría
pensar que son los tratamientos de fisioterapia respiratoria y de
terapia Vojta, los que permitieron una mayor evolución motora.

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El tercer año, la puntuación motora es mayor en el grupo de FR,

mientras la más baja es la del grupo de TV. Observamos pues, en
este tercer año, que por primera vez el grupo que presentó
condiciones que favorecían las patologías de tracto respiratorio, y por
tanto recibieron FR como tratamiento, puntúan por encima de niños
que no presentaron esas condiciones previas. Por otra parte, en esta
edad la mayoría de los niños sin complicaciones asociadas han
alcanzado la marcha, y este hito tan importante penaliza a aquellos
que no la tienen adquirida. De la misma forma se observa que los
grupos AM y FR, presentan mayor puntuación en BLR, siendo el
grupo de TV el más desfavorecido en la puntuación. En el cuarto año,
las medias de puntuaciones a nivel motor se aproximan en valor en
los tres grupos, existiendo una importante evolución en CD en el
grupo TV. Estos datos nos pueden indicar una evolución más lenta
en GPA que, al ser tratados de forma más intensiva, pueda favorecer
una remontada en su desarrollo.
Al plantearnos que tratamiento fue más efectivo en cuanto a todo el
desarrollo motor, del nacimiento a los 4 años, observamos que en
todos los casos el desarrollo fue mejor en los niños que recibieron
FR, no siendo la diferencia significativa cuando hablamos del
tratamiento del primer y cuarto año y evidenciando significación al
referirnos al tratamiento recibido en el segundo y tercer año.

Discusión tercer objetivo

Parece importante los ingresos que los niños presentan en el primer
año en cuanto a su desarrollo motor, observándose menor
puntuación en los que requirieron ingresos con respecto a los que no
los tuvieron, en la valoración motora del segundo y tercer año. Los
ingresos sufridos el segundo año no marcaron diferencias en la
͛͟



evolución motora, pero sí lo hicieron los del tercer año en el desarrollo

de ese año e incluso del año siguiente. Los ingresos por patología
respiratoria del cuarto año también mostraron influencia en el PDMS2
de ese año. Parece, por tanto, que el hecho de requerir ingresos por
afectación respiratoria se encuentra relacionado con el desarrollo
motor del niño, el que no sea así en el segundo año, puede significar
que la patología respiratoria en ese año es mayor, se inicia la
asistencia a la escuela infantil de la mayoría de los niños, y es posible
que esa situación iguale a ambos grupos. Pero de nuevo parece que
es realmente importante el proteger y prevenir los procesos
respiratorios en el primer año de vida, pues son estos los que
mantienen una relación con la evolución motora desde el nacimiento
hasta los 4 años.

Discusión cuarto objetivo

El tratamiento más efectivo en cuanto a prevenir la patología
respiratoria y los posibles ingresos que conlleven, fue la FR, como
tratamiento recibido en el primer, segundo y tercer año. En el cuarto
año se observó una disminución mayor en aquellos niños que
recibieron TV el tercer y cuarto año.

Por tanto, el estudio nos confirma la efectividad de la FR respiratoria

a un plazo más corto, y la TV a un plazo más largo; siempre teniendo
en cuenta las patologías asociadas en estos grupos, respiratoria en
el caso del grupo FR y respiratoria más otras complicaciones
asociadas el grupo de TV, pues estas patologías secundarias, como
el Síndrome de West, cursaron además con mayor secreción mucosa
y más procesos de infección respiratoria, posiblemente por la
disminución en su actividad motora y los ingresos hospitalarios
͟͜



necesarios hasta que se lograron controlar las crisis, confirmando lo

declarado por otros autores como Riquelme Agulló7 y De Moura
Rodrigues8.
Esto es de gran importancia, pues si disminuyen los ingresos y estos
a su vez se relacionan con un menor desarrollo motor, como ya
apuntó Diedrichsen23, el propio descenso ya favorece que ese
desarrollo sea mejor, y por encima de todo, una mejor calidad de vida,
del niño y la familia, favoreciendo el aprendizaje al encontrarse con
mejor salud, favoreciendo la oxigenación correcta y restando trabajo
muscular al hecho de respirar de forma activa en procesos de
bronquitis, con lo que ese gasto energético se puede traducir en
movimiento.
La TV incluyó en la sesión FR, esto nos hace entender que, si las
puntuaciones obtenidas fueron menores a la FR, fue porque, en el
grupo de TV, partíamos de una situación peor. El hecho de que desde
el cuarto año no sean significativas las diferencias del desarrollo
entre los distintos grupos, debe hacernos entender la eficacia de esta
terapia que ha permitido que niños que se han enfrentado a
dificultades mayores, lleguen a presentar en poco tiempo un
desarrollo similar a los niños que no han pasado estos procesos.
Incluso, si observamos las puntuaciones de BLR del cuarto año, se
registran las medias más altas, salvo en lenguaje, en este grupo de
TV. Por tanto, apoyándonos en los resultados de nuestro estudio,
nuestra opinión está en consonancia con Pretti36 y Pérez Tarazona22,
en cuanto a la indicación de FR dentro de la práctica clínica habitual
en el niño con SD, y asociada a su vez a TV. Parece claro que, si
esta combinación ha mostrado su efectividad en aquellos niños con
SD que presentan patologías secundarias que interfieren en su

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desarrollo, ha de serlo en niños que no asocian más características

que un cariotipo trisómico.

Limitaciones del estudio

Falta de grupo control, de semejantes características, y activo,
recibiendo tratamientos diferentes.

Sería importante que se realizara aleatorización.

Escasez de estudios, con calidad y evidencia científica, que estudien

la efectividad de distintos tratamientos en esta población.

El tratamiento es aplicado por un único fisioterapeuta y todos los

niños pertenecen al mismo centro. Esto puede suponer un sesgo y
una limitación para la generalización de los resultados de esta
investigación.

Futuras líneas de investigación

Deberían realizarse Ensayos Clínicos Aleatorios en SD, con grupo

control y patologías semejantes, en diferentes centros de distintos
ámbitos geográficos y tratados por diferentes terapeutas.

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VI. CONCLUSIONES

x Los niños con SD que presentan patologías asociadas ven

afectado su desarrollo motor y cognitivo desde el primer año.
x La patología respiratoria que conlleva ingreso perjudica el
desarrollo motor de los niños con SD.
x La FR y la TV mejoran esta patología.
x Se debe proceder, en el tratamiento habitual de fisioterapia de
niños con SD, introduciendo FR y TV para mejorar el desarrollo
motor, y con ello, el CD a nivel cognitivo y social.

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