Questionnaire

QUESTIONNAIRE
(CÂU HỎI CHO NGƯỜI ĐƯỢC BẢO LÃNH/ NGƯỜI BẢO LÃNH)
PERSONAL INFORMATION
THÔNG TIN CÁ NHÂN
Full Name:
(Họ tên đầy đủ)
Other Names Used:
(Nếu đã từng dùng bắt cứ tên họ khác, hẫy liệt kê vào đây)
Date of Birth:
(Ngày tháng năm sinh)
Place of Birth: (City, State, Country)
Nơi sinh (Thành Phố, Quốc gia)
Full Address:
(Địa chỉ đầy đủ)
Email Address:
(Địa chỉ Email)
Telephone Number: Email:
(Số điện thoại) (Địa chỉ email)
Gender: Height: Weight: Eye Color: Hair Color:
(Giới tính) (Chiều cao) (Cân Nặng) (Màu mắt) (Màu tóc)
Social Security Number:
(Số an ninh xã hội)
ID Card Number:
(Số CMND)
Served in, been a member of, If YES: Please provide:
assisted in, or participated in any  Date of enlistment: ………………
military unit, paramilitary unit,  Date of demobilization: …………
police unit, self-defense unit, (* Please include a statement/evidence from the institution you participated in)
vigilante unit, rebel group, guerrilla
Nếu CÓ Cung cấp
group, militia, or insurgent
 Ngày tháng nhập ngũ: ………………..
organization
 Ngày tháng xuất ngũ:………………..
(Có từng tham gia phục vụ vào Quân
(*Nộp kèm giấy tờ chứng minh hoặc giấy xác nhận của cơ quan bạn tùng tham gia)
đội đơn vị bán quân sự, đơn vị cảnh
sát, đơn vị tự vệ, đơn vị cảnh vệ,
nhóm nổi dậy, nhóm du kích, dân
quân hoặc tổ chức nổi dậy)
Have you been member of the

Communist Party? YES (Có)
(Bạn có từng tham gia Đảng cộng sản NOT YET(Chưa)
không?)
Do you have a social media If YES, Please list up Social Media Platform & Social Media Identifier?)
presence?If NO, Click NOT YET. (Nếu CÓ, Liệt kê tên và Ghi rõ tên nhận diện của bạn trên mạng Xã hội.).
(Bạn có sử dụng Mạng xã hội nào ko?
Nếu KO, Chỉ cần đánh vào ô Ex: Social Media Platform(Zalo, Facabook, Viber): FACEBOOK Social Media Identify(Tên đại diện): NGUYEN VAN A
KHÔNG).
NOT (không)
1. Social Media Platform(Zalo, Facabook, Viber):……………………Social Media Identify(Tên đại diện)
Have you traveled to any
countries/regions IN LAST 5 YES (Có) NOT YET(Chưa)
YEARS?If Yes, Please list up which
countries have you ever been
1. ….………………………………From:(Ngày,tháng,năm)………………………..…To:((Ngày,tháng,năm)……….……………..
traveled & exactly the period time?
(Bạn đã từng du lịch nước ngoài 5
2. ….………………………………From:(Ngày,tháng,năm)……..……………………To:((Ngày,tháng,năm)……………….……..
NĂM TRỞ LẠI ĐÂY KHÔNG? Nếu
có hãy liệt kê tên nước và khoảng thời
3. ….…………….………………...From:(Ngày,tháng,năm)……………..……………To:((Ngày,tháng,năm)…………….………..
gian chính xác mà bạn đã từng du
lịch )
4. ….………………………………From:(Ngày,tháng,năm)………………………..…To:((Ngày,tháng,năm)……….……………..
ADDRESS HISTORY
1
(Please fill in all time periods from the age of 16 until present)
LỊCH SỮ ĐỊA CHỈ CƯ NGỤ
(Bắt đầu từ năm 16 tuổi đến nay, vui lòng không để khoảng thời gian trống)
From: (Day/Month/Year) To: (Day/ Month/Year) Full Address:
Từ (Ngày/Tháng/Năm) Đến (Ngày/Tháng/Năm) (Địa chỉ đầy đủ)
Present
Hiện tại
INFORMATION ON EDUCATION
(Please write details from high school to the highest level, including vocational training)
THÔNG TIN VỀ HỌC VẤN
(Ghi chi tiết từ khi học phổ thông trung học đến bậc học cao nhất, bao gồm học nghề)
Name of School: To: (Day, Month, Year)
(Tên trường) Đến: (Ngày, Tháng, Năm)
Full Address: Telephone Number:

(Địa chỉ) (Số điện thoại trường)
Type of Certificate:
(Loại bằng)
Instructor: Telephone Number:
(Tên Người Hướng Dẫn Lý Trực (Số ĐT Người Hướng Dẫn Trực Tiếp)
Tiếp)

(Tên trường) Đến (Ngày, Tháng, Năm)
(Loại bằng)
Tiếp)

(Tên trường) Đến (Ngày, Tháng, Năm)

(Loại bằng)
Tiếp)
WORK HISTORY
(Please fill in all time periods for the last 10 years until present)
2
LỊCH SỮ CÔNG VIỆC / NGHỀ NGHIỆP
(Liệt kế tất cả công việc trong 10 năm qua đến hiện tại. Vui lòng không để khoảng thời gian trống)
From: (Day, Month, Year) To: (Day, Month, Year)
Từ (Ngày, Tháng, Năm) Đến (Ngày, Tháng, Năm)
Company Name: Telephone Number:

(Tên công ty) (Số điện thoại công ty)
Full Address:
Supervisor / Manager: Telephone Number:
(Tên Người Quản Lý Trực Tiếp) (Số điện thoại Người Quản Lý Trực Tiếp)
Title / Position:
(Chức Vụ)
Duties: Specify all duties
required for position
(Những nhiệm vụ: Liệt kê chi tiết

những nhiệm vụ đã hoàn tất cho
công việc)

Full Address:
Title / Position:
(Chức Vụ)

công việc)

Full Address:
Title / Position:
(Chức Vụ)

công việc)

3
Full Address:
Title / Position:
(Chức Vụ)

công việc)
FAMILY INFORMATION
(LÝ LỊCH GIA ĐÌNH)
Father Information
(Thông tin cá nhân của Cha đẻ)
Full Name:
(Họ và tên đầy đủ)
Day of Birth:
Current residence:
(Nơi Cha hiện cư ngụ)
Mother Information
(Thông tin cá nhân của Mẹ đẻ)
Full Name:
Day of Birth:
Current residence
(Nơi Mẹ hiện cư ngụ)
Present Husband or Wife
(Vợ hoặc Chồng hiện tại)
Full Name:
Day of Birth:
Date of marriage:
(Ngày cưới)
City and country of marriage:
(Nơi cưới)
Former Husbands or Wives
(Chồng hoặc vợ trước)
Full Name:
Day of Birth:
Place of Birth (City, State, Country):
Date of marriage:
(Ngày cưới)
City and country of marriage:
(Nơi cưới)
4
Date of divorce:
(Ngày ly hôn)
Place of divorce:
(Nơi ly hôn)
CHILDREN INFORMATION
(LÝ LỊCH CON CÁI)
Full Name:
Day of Birth:
Relationship:
(Trai/Gái)
Full Name:
Day of Birth:
Relationship:
(Trai/Gái)
Full Name:
Day of Birth:
Relationship:
(Trai/Gái)
Full Name:
Day of Birth:
Relationship:
(Trai/Gái)
Applicant's Excludability Check List

NOTE: Review the following list of questions and call if you answered "YES" to any.
GHI CHÚ: Xem lại những câu hỏi sau và gọi nếu bạn trả lời “CÓ” cho bất cứ câu hỏi nào
1) Bạn có bao giờ, trong hoặc ngoài Hoa Kỳ:
a) Cố tình vi phạm luật pháp trái đạo đức hoặc tội phạm liên quan đến ma túy nhưng chưa bị bắt?
☐ Có ☐ Không
b) Bị băt, lập biên bản, buộc tội, khởi tố, hoặc bắt giam vì đã vi phạm luật pháp, hoặc qui định ngoại
trừ vi phạm giao thông?
☐ Có ☐ Không
c) Đã được tha tội, ân xá, phục hồi, hoặc khoan dung hoặc tương tự? ☐ Có ☐ Không
d) Sử dụng luật miễn trừ ngoại giao để tránh bị tố tụng hìn sự ở Hoa Kỳ? ☐ Có ☐ Không
2) Bạn có bao giờ được hưởng bất cứ trợ cấp công cộng ở Hoa kỳ, ngay cả từ chính phủ Hoa Kỳ,
hoặc trợ cấp từ tiểu ban, quận, thành phố, hoặc chính quyền địa phương nào (ngoại trừ được cấp
cứu), hoặc bạn sẽ được sự trợ cấp công cộng trong tương lai? ☐ Có ☐ Không
3) Bạn có bao giờ:
5
a) trong 10 năm trở lại đây đã làm việc mãi dâm hay tìm gái mãi dâm, hoặc cố tình muốn làm những
việc đó trong tương lai? ☐ Có ☐ Không
b) vướn vào công việc đồi bại bất hợp pháp, bao gồm, nhưng không giới hạn việc cờ bạc?
☐ Có ☐ Không
c) khuyến khích, xúi giục, hỗ trợ, tiếp tay, hoặc giúp đỡ bất cứ ai người nước ngoài vào Hoa kỳ bất
hợp pháp? ☐ Có ☐ Không
d) Bạn có bao giờ buôn lậu bất cứ thứ chất ma túy bị kiểm soát, hoặc biết mà vẫn hỗ trợ, tiếp tay,
hoặc thông đồng trong việc buôn lậu bất cứ chất ma thúy bị kiểm soát? ☐ Có ☐ Không
4) Bạn có bao giờ dính dáng, hoặc có âm mưu dính dáng đến việc, hoặc có ý định dính dáng, hoặc
bạn có bao giờ tìm hội viên hoặc ngân khoản, hoặc bạn bằng một cách nào đó giúp đỡ, hoặc cung cấp
bất cứ vật chất gì đó để ủng hộ một ai đó hoặc một tổ chức nào đó có dính dáng đến, hoặc có âm mưu
trong việc phá hoại, bắt cóc, ám sát chính trị viên, cướp chặn, hoặc bất cứ dạng khủng bố nào?
☐ Có ☐ Không
5) Tại Hoa Kỳ, bạn có cố tình dính dáng vào việc làm gián điệp? ☐ Có ☐ Không
6) Bạn có bao giờ là một thành viên của, hoặc bằng một cách nào đó liên kết với Đảng Cộng Sản
hoặc bất cứ một đảng cực quyền nào? ☐ Có ☐ Không
7) Bạn có, trong thời điểm từ 23 Tháng 3, 1933 đến 8 Tháng 5, 1945, đã liên hợp với Quốc Xã Đức
hoặc bất cứ hội đoàn hoặc chính phủ nào liên hợp với hoặc liên minh với Quốc Xã Đức, để ra lệnh,
kích động, giúp đỡ hoặc một hình thức nào đó đã góp phần vào việc hành hạ bất cứ ai vì chủng tộc,
tôn giáo, hoặc gốc của họ hoặc vì quan niệm chính trị của họ? ☐ Có ☐ Không
8) Bạn có bao giờ dính dáng đến việc diệt chủng hoặc ra lệnh, kích động, giúp đỡ hoặc một hình
thức nào đó góp phần vào việc thảm hại bất cứ ai vì chủng tộc, tôn giáo, gốc gác, dân tộc, hoặc quan
niệm chính trị của họ? ☐ Có ☐ Không
9) Bạn có bao giờ bị trục xuất từ Hoa Kỳ hoặc bị đuổi ra khỏi Hoa Kỳ với chi phí của chính phủ,
trước năm vừa qua, hoặc bạn hiện giờ đang bị đuổi, hoặc trục xuất? ☐ Có ☐ Không
10) Bạn có đang bị mãnh lệnh cuối hình phạt dân sự vì đã vi phạm phần 274C của Luật Di Trú vì đã
sử dụng giấy tờ giã mạo, hoặc bạn đã cố ý gian trá trong việc trình bày sai một tài liệu thực chất, tìm
cách hoặc đã thu thập một thẻ visa, hoặc giấy tờ nào đó để nhập cảnh vào Hoa Kỳ hoặc lợi ích gì đó
trong việc di trú? ☐ Có ☐ Không
11) Bạn có bao giờ rời khỏi Hoa Kỳ để tránh nghĩa vụ quân sự Hoa Kỳ? ☐ Có ☐ Không
12) Bạn có bao giờ nhập cảnh theo dạng J Nonimmigrant Immigrant Visitor, đã bị đòi hỏi phải có 2
năm sinh sống ở nước ngoài và chưa đạt đủ điều kiện hoặc chưa xin giấy phép miễn?
☐ Có ☐
Không
13) Hiện giờ bạn có giành quyền chăm sóc một đứa trẻ có quốc tịch Hoa Kỳ ở một nước khác với một
người có quyền chăm sóc đứa trẻ đó không?
14) Bạn có ý định thực hiện việc đa thê ở Hoa Kỳ không? ☐ Có ☐ Không
15) Bạn có bao giờ ra lện, kích động, kêu gọi, liên lụy, hỗ trợ, giúp đỡ hoặc bằng một cách nào đó
tham gia vào những việc sau đây:
a) Hành động dính dáng đến việc tra tấn hoặc diệt chủng? ☐ Có ☐ Không
b) Giết người? ☐ Có ☐ Không
c) Cố tình gây thương tích đến một người nào đó ☐ Có ☐ Không
d) Dính dáng đến việc quan hệ sinh dục với một người nào đó bằng cách cưỡng dâm hoặc hù dọa?
☐ Có ☐ Không
e) Hạn chế hoặc không cho phép một người nào quyền tự do tín ngưỡng? ☐ Có ☐ Không
16) Bạn có bao giờ:
6
a) phục vụ trong, là một thành viên của, hoặc tham gia vào bất cứ một đơn vị quân sự, đơn vị bán
quân sự, đơn vị quân cảnh, đơn vị tự vệ, đơn vị trật tự, nhóm phiến loạn, nhóm quân du kích, dân
quân, hoặc tổ chức khởi nghĩa nào? ☐ Có ☐ Không
b) Ở trại giam, tù, nhà lao, cơ sở giam cầm, trại giam lao động, hoặc trường hợp nào đó liên quan
đến những người bị bắt giam? ☐ Có ☐ Không
17) Bạn có bao giờ là thành viên của, hỗ trợ, hoặc tham gia vào bất cứ đội nhóm, đơn vị, hoặc tổ chức
nào mà bạn hoặc những người khác dùng bất cứ loại vũ khí nào đối với người khác hoặc hù dọa sẽ
làm việc đó? ☐ Có ☐ Không
18) Bạn có bao giờ giúp đỡ hoặc tham gia vào việc bán hoặc cung cấp vũ khí cho bất cứ ai mà bạn
biết là họ sẽ dùng nó để hại một người khác, hoặc vận chuyễn vũ khí đến cho bất cứ ai mà bạn biết sẽ
dùng nó để hại một người khác? ☐ Có ☐ Không
19) Bạn có bao giờ được huấn luyện quân sự, bán quân sự, hoặc sử dụng vũ khí?
☐ Có ☐ Không
Ghi rõ tất cả những địa vị hội viên hiện tại hoặc trước đây của bạn hoặc sự liên kết của bạn với các tổ
chức chính trị, đoàn thể, quỹ, quỹ tư cấp tiền, đảng, câu lạc bộ, tầng lớp hoặc một nhóm tương tư ở
Hoa Kỳ hoặc nơi khác từ ngày sinh nhật thứ 16 của bạn. Bao gồm bất cứ phục vụ quân sự nước ngoài
trong phần này. Nếu không có, viết “None”. Bao gồm tên của các tổ chức, địa điểm, ngày tháng của
đoàn viên từ lúc bắt đầu cho tới lúc kết thúc, và tính chất của tổ chức đó. Nếu cần thêm giấy thì sử
dụng một tờ giấy khác.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Questionnaire - Vietnamese-NEW FORM 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Questionnaire - Vietnamese-NEW FORM 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Have you been member of the

Full Address: Telephone Number:

Name of School: To: (Day, Month, Year)

Name of School: To: (Day, Month, Year)

Full Address: Telephone Number:

Company Name: Telephone Number:

(Những nhiệm vụ: Liệt kê chi tiết

From: (Day, Month, Year) To: (Day, Month, Year)

(Những nhiệm vụ: Liệt kê chi tiết

From: (Day, Month, Year) To: (Day, Month, Year)

(Những nhiệm vụ: Liệt kê chi tiết

From: (Day, Month, Year) To: (Day, Month, Year)

(Những nhiệm vụ: Liệt kê chi tiết

Applicant's Excludability Check List

You might also like