SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HÀ TĨNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THPT CHUYÊN HÀ TĨNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN

(Dùng cho học sinh lớp 10 vào nhập học)

Họ và tên học sinh:……………………………………………. Giới tính: ………..……

Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………..……………

Nơi sinh: …………………………………………………………………………………...

Số căn cước công dân:……………………………………………………………………..

Số điện thoại : ………………….………………………………………………………….

Nơi thường trú (Ghi rõ xã, (phường, thị trấn), huyện (thành phố, thị xã), tỉnh:

…………………………………………………………………………………………..…

………… ……………………………………………………………………………….......

Học sinh lớp chuyên: ………………………………………………. Năm học 2023 - 2024

Thuộc diện con (nếu có): (ghi rõ con thương binh loại mấy, con bệnh binh loại mấy, con người nhiễm chất
độc gia cam, con hộ nghèo, hộ cận nghèo …)

…………………………………………………………………………………………….…

Họ và tên cha:…………………………………………… Năm sinh:……………………..

Nghề nghiệp:…………………….….……….. Số điện thoại:………………………..……

Họ và tên mẹ:…………………………………………… Năm sinh:……………………..

Nghề nghiệp:…………………….….……….. Số điện thoại:…………………….…….…

Đăng ký ở ký túc xá (Ghi rõ có hay không): …………………………………………………...

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng, có gì sai tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Tĩnh, ngày …… tháng …… năm 2023

Người khai thông tin

(ký và ghi rõ họ và tên)

Lưu ý: Người khai thông tin phải ghi đầy đủ, chính xác các mục trên , mục nào không có thì ghi không
Thồng tin trên dùng làm căn cứ để ghi học bạ THPT