*RAC188897896*

Wniosek nr: RAC188897896

ORP

Dokument ten stanowi Potwierdzenie oświadczenia o rezydencji podatkowej. Oświadczenie zostało złożone na poniższych warunkach:

Oświadczenie o rezydencji podatkowej

W związku z regulacjami:
– Ustawą z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej, a Rządem Stanów Zjednoczonych
Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (zwanej dalej
Ustawą FATCA),
– Ustawą z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (zwanej dalej Ustawą CRS),
składam oświadczenie:

Moje dane

imię NATALIA drugie imię IWONA

nazwisko SZEMIEL PESEL 04260605465

aktualny adres zamieszkania

(ulica, nr domu/lokalu, miejscowość, kod ul. Wiosenna 69, 80-180, Borkowo, POLSKA
pocztowy, państwo)

rodzaj dokumentu tożsamości Dowód osobisty seria i nr dokumentu tożsamości CCW227898

data urodzenia 06-06-2004 państwo urodzenia POLSKA

miejsce (miejscowość) urodzenia Gdańsk

Moje oświadczenie dotyczące rezydencji podatkowej

Oświadczam, że jestem rezydentem podatkowym w następujących państwach:

– państwo rezydencji podatkowej: POLSKA

mBank S.A. ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji
podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień
01.01.2023 r. wynosi 169.733.980 złotych.
Strona 1 z 2
 *RAC188897896*
Wniosek nr: RAC188897896
ORP

Moje pozostałe oświadczenia i deklaracje

1. Potwierdzam, że wszystkie dane, które podałem w tym oświadczeniu są kompletne i prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2. Jeśli zajdą okoliczności, które powodują, że rezydencja podatkowa podana przeze mnie w tym oświadczeniu będzie nieaktualna złożę
nowe oświadczenie. Nowe oświadczenie złożę w ciągu 30 dni od daty kiedy wystąpiła zmiana.

Dodatkowe informacje

1. Administratorem danych osobowych jest mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa.
2. Funkcję Inspektora danych osobowych pełni pracownik banku, z którym skontaktujesz się pod adresem:
Inspektordanychosobowych@mbank.pl.
3. Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe:
a) aby realizować obowiązki, które wynikają z przepisów prawa (Ustawa FATCA oraz Ustawa CRS), w szczególności związane z
identyfikacją pod kątem rezydencji podatkowej oraz z wymianą informacji podatkowych między Polską a innymi państwami,
b) na potrzeby prowadzonej działalności, w tym w celach: statystycznych i analitycznych, obsługi reklamacji oraz archiwizacji.
4. Abyśmy mogli realizować prawa i obowiązki, które wynikają z przepisów dotyczących FATCA oraz CRS Twoje dane osobowe będziemy
przekazać do Krajowej Administracji Skarbowej, jeśli podałeś, że jesteś rezydentem podatkowym państw innych niż Polska.
5. Twoje dane będziemy przetwarzać nie dłużej niż 10 lat po rozwiązaniu ostatniej umowy z bankiem (aby móc ustalić, dochodzić lub bronić
swoich roszczeń). Po upływie tego okresu zanonimizujemy te dane.
6. Za pośrednictwem BOK lub w placówkach Banku:
a) masz prawo do dostępu i sprostowania swoich danych oraz ich przeniesienia,
b) możesz żądać ich usunięcia, ograniczenia lub wnieść sprzeciw wobec ich przetwarzania.
7. Masz prawo wnieść skargę do organu nadzorczego w zakresie ochrony Twoich danych.
8. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz w Pakiecie RODO dla klientów indywidualnych i firmowych na
stronie www.mbank.pl/pdf/rodo/pakiet-rodo-indywidualny.pdf.

mBank S.A. ul. Prosta 18, 00-850 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji
podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień
01.01.2023 r. wynosi 169.733.980 złotych.
Strona 2 z 2