SZKOŁA PODSTAWOWA im. gen.

Dezyderego Chłapowskiego IŁÓWIEC 16, 63-112 BRODNICA

TEL. (061) 2839817 NIP 785-12-93-023 mail: sekretariat@spilowiec.pl www.spilowiec.pl
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor Szkoły Podstawowej
im. gen. Dezyderego Chłapowskiego
w Iłówcu

I. Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej

Dane osobowe kandydata i rodziców1:
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1 Imię/imiona i nazwisko dziecka

2 Data i miejsce urodzenia dziecka

3 PESEL dziecka2

4 Imię/imiona i nazwiska rodziców Matki

(opiekunów) dziecka Ojca

5 Adres zamieszkania rodziców i kandydata Miejsce zameldowania kandydata

Miejscowość i kod Miejscowość i kod

pocztowy pocztowy

Ulica Ulica
numer numer
domu/mieszkania domu/mieszkania

6 Numer telefonu i adres poczty elektronicznej Tel.

matki/opiekuna prawnego @

Numer telefonu i adres poczty elektronicznej Tel.

ojca/opiekuna prawnego
@

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych3

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej
jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy
wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych4.
1. Pierwszy wybór
Nazwa i adres szkoły.
2. Drugi wybór
Nazwa i adres szkoły

1
Zgodnie z art. 150 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w
punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego
sprawowania opieki nad dzieckiem.
2
W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3
Zgodnie z art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół).
4
Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania
przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

1
 SZKOŁA PODSTAWOWA im. gen. Dezyderego Chłapowskiego IŁÓWIEC 16, 63-112 BRODNICA
TEL. (061) 2839817 NIP 785-12-93-023 mail: sekretariat@spilowiec.pl www.spilowiec.pl
POUCZENIE:
Oświadczenia wnioskodawcy:
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym5.

……………..…….. ………………………………………..……………..
(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata)

INFORMUJEMY, ŻE:
1. Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest Szkoła Podstawowa im. gen.
Dezyderego Chłapowskiego w Iłowcu.
2. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przy użyciu maila biuro@msvs.com.pl .
3. Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu
przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz.
U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149, 150,
155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe.
4. Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej i
dostawcy oprogramowania, organ prowadzący, organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich
informacji na podstawie przepisów prawa.
5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
6. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że
dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko
uczęszcza do Placówki.
7. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania
ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w
przypadkach określonych w art. 18 RODO.
8. W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego
podejmowania decyzji ani do profilowania.
9. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie
rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
10. Podanie danych jest obowiązkiem ustawowym, a odmowa ich podania uniemożliwi udział w postępowaniu
rekrutacyjnym oraz korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji.
11. Dane nie będą podlegały transferowi do Państw Trzecich i organizacji międzynarodowych

Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.

ZGODA NA WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU DZIECKA

Niniejszym oświadczam, że na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (t.j Dz. U. z 2019 r., poz. 1231)

wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić)

na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka (wymienionego na stronie 1 wniosku) w trakcie pobytu w szkole/wyjazdu
szkolnego/zajęć lekcyjnych itd. oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronach
internetowych, a także na profilach społecznościowych w celach informacji i promocji szkoły’

…………..…………………………………………………..……………..
(czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata)
…………………………(data)

5
Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz. 2204 ze zm.) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.