Mẫu số 30-CC/UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

VĂN BẢN ĐƠN PHƯƠNG ĐÌNH CHỈ THỰC HIỆN

HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN

Tôi (chúng tôi) là:

Ông (Bà):..................................................................................................................
Sinh ngày:................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:.......................cấp ngày..................................................
tại.............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:(Trường hợp không có hộ khẩu thường trú thì ghi đăng ký tạm trú)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
Cùng vợ là bà: .........................................................................................................
Sinh ngày:................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số:.......................cấp ngày..................................................
tại.............................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:(Trường hợp vợ chồng có hộ khẩu thường trú khác nhau, thì ghi hộ
khẩu thường trú của từng người)....................................................................................
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

.......................................................................................................................................................

Nguyên trước đây tôi (chúng tôi) và (ghi thông tin về người ủy quyền hoặc người
được ủy quyền đã cùng ký Hợp đồng ủy quyền , cách ghi như đối với các chủ thể nêu tại phần
trên) ….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
có ký kết Hợp đồng ủy quyền số………….............được Công chứng viên Phòng
Công chứng số 2 chứng nhận ngày……………………………………………….

Nay, bằng văn bản này tôi, (chúng tôi) tuyên bố đình chỉ thực hiện Hợp
đồng ủy quyền nêu trên với các nội dung sau đây: Ghi cụ thể nội dung liên quan đến
việc đình chỉ hợp đồng ủy quyền như thời gian chấm dứt việc ủy quyền, việc thanh toán thù
lao (nếu hợp đồng ủy quyền có thù lao); việc báo trước cho bên kia (nếu hợp đồng ủy quyền
1
 Mẫu số 30-CC/UQ

không có thù lao) về việc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền; thông báo với
người thứ ba về việc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền; giải quyết vấn đề bồi
thường thiệt hại (nếu có)...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Tôi, (chúng tôi) xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của
những thông tin nêu trên. Tôi, (chúng tôi) công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ
và lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc đơn phương đình chỉ
thực hiện hợp đồng ủy quyền.

Người lập văn bản

(ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

2
 Mẫu số 30-CC/UQ

Ngày …………..tháng…………năm …………

(bằng chữ.……………………………………………………………………………………………...)
Tại Phòng Công chứng số 2 thành phố Cần Thơ (số 12B, đường Nam Kỳ
Khởi Nghĩa, phường Tân An, quận Ninh Kiều, thành phố cần Thơ),
Tôi .………………………………………………., Công chứng viên
Phòng Công chứng số 2 thành phố Cần Thơ,

CÔNG CHỨNG:
- Ông/bà:…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
Đã ký văn bản này trước sự có mặt của tôi.
Văn bản đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền này lập
thành………. bản chính ( mỗi bản chính gồm .…. tờ, .…. trang), cấp cho người
lập văn bản này.….. bản chính, lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.

Số công chứng.……………, Quyển số.……… ..TP/CC-SCC/HĐGD.

Công chứng viên

(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)