You are on page 1of 2

QUESTIONNAIRE POUR CHECK-UP d’une machine

Nom de l’hôpital…………………………………………………

Ville……………………………………………

Date………………………………….

N° de tel………………………………..

Nom du responsable néonatologie…………………………………………….

1-avez-vous déjà rencontré un problème ? OUI /NON si oui


décrire
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

2-Avez-vous essayé de le résoudre ? OUI ou NON

si oui décrire
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

3-Avez-vous eu un retour ? OUI ou NON

4- Vous utilisez la couveuse depuis combien de temps ?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

5- Avez-vous des incompréhensions concernant la couveuse ?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

6-Quesque vous souhaitez avoir comme fonctionnalité de la couveuse ?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

7- Comment vous sentiriez vous si on vous enlève la couveuse ?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

8- combien de bébé avez-vous déjà mis dans nos couveuses ?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
9-La couveuse répond -elle réellement à vos besoins ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

Rapport de la visite par AUI


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

You might also like