You are on page 1of 2

LXXVIII Liceum Ogólnokształcące

im. Marii Pawlikowskiej – Jasnorzewskiej


ul. Anieli Krzywoń 3, 01-391 Warszawa, tel. 22-664-40-49
sekretariat@pawlikowska.edu.pl; www.pawlikowska.edu.pl

Warszawa, dnia……………….

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Do Dyrektora

LXXVIII Liceum Ogólnokształcącego

im. Marii Pawlikowskiej - Jasnorzewskiej

Wniosek

Uprzejmie proszę o zwolnienie syna/ córki ……………………………………………..

ucznia klasy ………………………………z zajęć wychowania fizycznego / określonych ćwiczeń

fizycznych⃰⃰ na zajęciach wychowania fizycznego od ……………………………do

…………………………. .

………………………………
(podpis rodzica)

Załącznik *:

1.Zaświadczenie lekarskie

⃰⃰ niepotrzebne skreślić
LXXVIII Liceum Ogólnokształcące
im. Marii Pawlikowskiej – Jasnorzewskiej
ul. Anieli Krzywoń 3, 01-391 Warszawa, tel. 22-664-40-49
sekretariat@pawlikowska.edu.pl; www.pawlikowska.edu.pl

You might also like