LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE Nr I

im. Danuty Siedzikówny „Inki”

50-326 Wrocław, ul. Ks. J. Poniatowskiego 9
tel.: 71 798-67-31 www.lo1.wroc.pl
email: sekretariat.lo01@wroclawskaedukacja.pl
NIP 898-21-43-833 REGON 932224011

Wrocław,……..…………………
…………………………………..
(imię i nazwisko ucznia)

…………………………………
(klasa) Dyrektor
Liceum Ogólnokształcącego Nr I
im. Danuty Siedzikówny „Inki”
ul. Poniatowskiego 9
50-326 Wrocław

WNIOSEK O WYDANIE mLEGITYMACJI

Zwracam się z prośbą o wydanie mLegitymacji szkolnej, na podstawie wydanej wcześniej

legitymacji w formie papierowej (TABELĘ WYPEŁNIJ DRUKOWANYMI LITERAMI)

Nazwisko ucznia
Imię ucznia
Data urodzenia (dd.mm.rrrr)
PESEL
Nr. legitymacji szkolnej (w wersji papierowej)
Data wydania legitymacji szkolnej (w wersji papierowej
dd.mm.rrrr)

Jednocześnie oświadczam, że przesłałam/przesłałem aktualne zdjęcie spełniające wymogi zdjęcia

dokumentowego (format JPG lub JPEG o rozmiarze max. 5 MB) na adres: mlegitymacje@lo1.wroc.pl
Oświadczam również, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem usługi mLegitymacja szkolna
w Aplikacji mObywatel - dostępne funkcjonalności, ochrona danych osobowych, postanowienia licencyjne
i akceptuję jego treść oraz, że w przypadku utraty mLegitymacji szkolnej na skutek uszkodzeń,
niepoprawnego działania lub utraty urządzenia mobilnego, w którym przechowywana była mLegitymacja
szkolna natychmiast powiadomię sekretariat uczniowski.

………………………………………………….
(podpis pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego)

Potwierdzam odbiór kodu QR i kodu aktywacyjnego

Wrocław,…………………………………… …………………………………
(data) (podpis)

Administratorem jest Liceum Ogólnokształcące nr I im. Danuty Siedzikówny „Inki” we Wrocławiu, ul. Ks. J. Poniatowskiego 9,
50-326 Wrocław. Kontakt do naszego inspektora ochrony danych: inspektor@coreconsulting.pl lub CORE Consulting sp. z o.o.,
ul. Wyłom 16, 61-671 Poznań. Dane przetwarzamy w celu procedowania złożonego przez Ciebie pisma. Szczegółowe informacje
o regułach przetwarzania danych dostępne są na www.lo1.wroc.pl w zakładce dotyczącej ochrony danych osobowych (RODO) –
Klauzula informacyjna – złożenie pisma w placówce.