I Liceum Ogólnokształcące z Oddziałami Dwujęzycznymi im.

Jana Długosza w Nowym Sączu

Nowy Sącz, dn. .............................

Dyrektor I Liceum Ogólnokształcącego

z OD im. Jana Długosza w Nowym Sączu

PODANIE O ZWOLNIENIE Z ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO/

* WYKONYWANIA OKRESLONYCH ĆWICZEŃ NA ZAJĘCIACH WYCHOWANIA FIZYCZNEGO

Proszę o zwolnienie mojego syna/córki ………………………………………………………………………..

ur. ............................................. , ucznia/uczennicy klasy .................... , z:
- *wykonywania określonych ćwiczeń na zajęciach wychowania fizycznego:
- *zajęć wychowania fizycznego w okresie od dnia ........................................... do dnia...................................
z powodu.....................................................................................................................................................

W załączeniu przedstawiam zaświadczenie lekarskie.

(podpis rodzica (opiekuna)

W przypadku złożenia zwolnienia z obecności ucznia na zajęciach wychowania fizycznego, gdy są one pierwszymi lub
ostatnimi godzinami lekcyjnymi zgodnie z rozkładem lekcji biorę, całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo syna/córki w
czasie nieobecności na w/w zajęciach.

podpis rodzica (opiekuna)

Pieczęć i podpis pielęgniarki szkolnej

Nowy Sącz, dn.

DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY

Na podstawie § 4 Rozporządzenia MEN z dnia 22.02.2019 r. z późniejszymi zmianami . (Dz.U. z 2019r. poz.373) w
sprawie oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy w szkołach publicznych oraz zgodnie z procedurą
zwalniania uczniów z zajeć wychowania fizycznego w I Liceum Ogólnokształcącym z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Jana
Długosza w Nowym Sączu, po rozpatrzeniu podania zwalniam uczennicę/ucznia z:

*wykonywania określonych ćwiczeń podczas zajęć wychowania fizycznego w zakresie wskazanym przez lekarza
*zajęć wychowania fizycznego

w okresie: …………………………………………………………………….. .

(podpis dyrektora)

ul. Długosza 5, 33-300 Nowy Sącz Tel. 18 448 40 20 Fax 18 448 40 22 E-mail: sekretariat@dlugosz.edu.pl