Załącznik nr 1 do Regulaminy

Pracy
PSM I st. im. Z. Noskowskiego
w Świebodzinie

……………………………….. Świebodzin, dnia ..............................................................

(imię i nazwisko nauczyciela)

WNIOSEK
O PRZEŁOŻENIE ORAZ ODPRACOWANIE ZAJĘĆ

Sz. P.
mgr Renata Sypień
Dyrektor Państwowej Szkoły Muzycznej I st.
im. Zygmunta Noskowskiego w Świebodzinie

Zwracam się o wyrażenie zgody na przełożenie oraz odpracowanie zajęć

DATA PLANOWANA DATA ILOŚC GODZIN SALA

PRZEKŁADANYCH ODRABIANYCH
ZAJĘĆ ZAJĘC

z powodu …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że rodzice/prawni opiekunowie uczniów wyrazili zgodę na przełożenie zajęć oraz

odpracowanie ich wg harmonogramu:

……………………………………………..
(data i podpis nauczyciela)
L.p Imię i nazwisko ucznia data klasa Czas trwania
. lekcji
od …..do…..

……………………………………………..
(data i podpis nauczyciela)

Decyzja Dyrektora

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………..……………………..

(data i podpis Dyrektora)