ISBN: 978-625-401-752-0

Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
PSYCHIATRY
ÖZEL KONULAR/SPECIAL TOPICS

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER
Editör/Editor: Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN

1 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi Melike KÜÇÜKKARAPINAR

6 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi Aybüke AYDIN, Şebnem PIRILDAR
13 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere Orhan Murat KOÇAK, Emre MISIR
24 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi Mehmet Murat DEMET
33 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi Yasir ŞAFAK, Kadir ÖZDEL
43 Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler? Hamide KUTLU CANSEVER, Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN
61 Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar Yasemin HOŞGÖREN ALICI, Jamal HASANLI
71 PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi Gonca ÇELİK, Didem Behice ÖZTOP

2022

Sanovel İlaç'ın hekimlerimize koşulsuz desteğidir…

 ISBN: 978-625-401-752-0

Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
PSYCHIATRY
ÖZEL KONULAR/SPECIAL TOPICS

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER
Editör/Editor: Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN

1 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi Melike KÜÇÜKKARAPINAR

6 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi Aybüke AYDIN, Şebnem PIRILDAR
13 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere Orhan Murat KOÇAK, Emre MISIR
24 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi Mehmet Murat DEMET
33 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi Yasir ŞAFAK, Kadir ÖZDEL
43 Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler? Hamide KUTLU CANSEVER, Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN
61 Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar Yasemin HOŞGÖREN ALICI, Jamal HASANLI
71 PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi Gonca ÇELİK, Didem Behice ÖZTOP

2022

Sanovel İlaç'ın hekimlerimize koşulsuz desteğidir…

 • Yetişkinlerde Şizofreni
• Majör Depresif Epizodlarda (Antidepresanlara İlave Tedavide)
• Bipolar Mani
Pediyatrik hastalarda otistik bozukluk ile ilgili irritabilitenin tedavisinde.

İgnis kısa ürün bilgisinden alınmıștır. Detaylı bilgi için www.sanovel.com.tr

SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ș. İstinye Mahallesi Balabandere Caddesi www.sanovel.com.tr
No:14 34460 Sarıyer / İstanbul Tel: (0212) 362 18 00 • Faks: (0212) 362 18 08 Daha geniș bilgi için firmamıza bașvurunuz.
 Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
ÖZEL KONULAR

Psychiatry
SPECIAL TOPICS

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER

Editör - Editor:

Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Ankara, Türkiye
Ankara University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Ankara, Türkiye

Bu yayına www.dijitalakademi.org adresinden ücretsiz erişebilirsiniz.

You can access this publication for free on www.dijitalakademi.org
 Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
ÖZEL KONULAR

Psychiatry
SPECIAL TOPICS

EDİTÖR - EDITOR
Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

YAZARLAR - AUTHORS
Aybüke AYDIN (İzmir Bakırçay Üniversitesi Çiğli Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, İZMİR)

Gonca ÇELİK (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ADANA)

Mehmet Murat DEMET (Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, MANİSA)

Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Jamal HASANLI (Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Yasemin HOŞGÖREN ALICI (Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Orhan Murat KOÇAK (Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Hamide KUTLU CANSEVER (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Melike KÜÇÜKKARAPINAR (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Emre MISIR (Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Şebnem PIRILDAR (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, İZMİR)
Kadir ÖZDEL (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, ANKARA)

Didem Behice ÖZTOP (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ANKARA)

Yasir ŞAFAK (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, ANKARA)

Bu çalışmada yayımlanan bölümlerin yazar kurum bilgilerinde olabilecek değişiklikler nedeniyle oluşabilecek her türlü sorumluluk yazar(lar)ın kendisine ait olup,
yayınevi herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.

.
 Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
ÖZEL KONULAR

Psychiatry
SPECIAL TOPICS

Türkiye Klinikleri Yayınlarına abone olmak ve yayımlanmış diğer çalışmalara To subscribe to the Türkiye Klinikleri Publications and to reach other pub-
ulaşmak için; www.turkiyeklinikleri.com adresindeki “Online Alışveriş” linkini lished studies; click the "Online Subscription" link from the
tıklayınız. www.turkiyeklinikleri.com address.
Abone işlemleriyle ilgili görüşmek için; To discuss the subscription procedures;
Abone ve Halkla İlişkiler Servisi Subscription and Public Relations Service
Tel: +90 312 286 56 56 / 118 Phone: +90 312 286 56 56 / 118
e-posta: abone@turkiyeklinikleri.com e-mail: abone@turkiyeklinikleri.com

Türkiye Klinikleri yayınlarına reklam vermek için; To advertise the Türkiye Klinikleri publications;
Pazarlama Satış-Proje Servisi Marketing Sales-Project Service
Tel: +90 312 286 56 56 / 142 Phone: +90 312 286 56 56 / 142
e-posta: pazarlama@turkiyeklinikleri.com e-mail: pazarlama@turkiyeklinikleri.com

Çalışmanın her türlü yayın hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eği-
tim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir. Kitaptaki soru, yazı, resim, tablo, grafik ve
şekiller kısmen de olsa yayıncının yazılı izni alınmadan, elektronik veya mekanik
yöntemlerle basılamaz, çoğaltılamaz. Yalnızca bilimsel amaçlarla (kaynak göster-
mek kaydıyla) özetleme ve alıntı yapılabilir.
Ürünle ilgili sorumsuzluk, ihmal veya başka bir nedenden ötürü veya burada yer
alan herhangi bir yöntem, ürün, kullanım talimatı veya görüşün herhangi bir şekilde
kullanılmasından veya uygulanmasından dolayı herhangi bir yaralanma ve/veya
kişi veya mülke verilen zararlar için Yayımcı tarafından herhangi bir sorumluluk
kabul edilmez. Özellikle tıp bilimlerindeki hızlı gelişmeler nedeniyle, tanıların ve ilaç
dozlarının bağımsız olarak doğrulanması yapılmalıdır.
Tüm reklam materyallerinin etik (medikal) standartlara uygun olması beklenmekle
birlikte, bu yayına dahil edilmek, ilgili ürünün veya üreticisinin iddialarının kalitesi-
nin veya değerinin garantisi veya onayı anlamına gelmez.
All rights are reserved by Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim
İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. The questions, writings, pictures, tables, graphics,
and figures published in this book cannot be printed or reproduced in whole or in
part by electronic or mechanic ways without the written consent of the publisher.
Summarizing and citation for scientific purposes (by specifying the reference) is
allowed.
No liability is accepted by the Publisher for any injury and/or damage to person
or property due to irresponsibility, negligence or any other reason or any use or
application of any method, product, instruction manual or opinion contained
herein.
Although all advertising materials are expected to comply with ethical (medical)
standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee
or endorsement of the quality or value of the product or manufacturer's
claims.

Türkiye Klinikleri yayınları halka açık yerlerde satılmaz. Sağlıkla ilgili kişi ve ku- Türkiye Klinikleri publications cannot be sold in public places. It is sent to health-
rumlara abonelik usulü gönderilir. related persons and institutions as a subscription procedure.

E-ISBN: 978-625-401-752-0 E-ISBN: 978-625-401-752-0

© 2022 Türkiye Klinikleri © 2022 Türkiye Klinikleri

Türkiye Klinikleri Yayın Seri No: 1202 Türkiye Klinikleri Publication Serial Number: 1202

1. Baskı, Eylül 2022, Ankara-Türkiye 1st Edition, September 2022, Ankara-Türkiye

Türkiye Klinikleri

YAYIMCI - PUBLISHER
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel/Phone : +90 312 286 56 56
Faks/Fax : +90 312 220 04 70
e-posta/e-mail : info@turkiyeklinikleri.com
web : www.turkiyeklinikleri.com
Sertifika No/Certificate No : 48768
 Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
ÖZEL KONULAR

Psychiatry
SPECIAL TOPICS

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER

İÇİNDEKİLER CONTENTS

Ön Söz - Preface
Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN

1 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi

The History, Nosology, and Epidemiology of Obsessive Compulsive Disorder
Melike KÜÇÜKKARAPINAR

6 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi

Clinical Features and Evaluation of Obsessive Compulsive Disorder
Aybüke AYDIN, Şebnem PIRILDAR

13 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere

Neurobiology of Obsessive Compulsive Disorder: From Molecules to Circuits
Orhan Murat KOÇAK, Emre MISIR
24 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
Treatment of Obsessive Compulsive Disorder with Pharmacotherapy and Other Somatic Methods
Mehmet Murat DEMET

33 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi

Cognitive Behavioral Theory and Therapy of Obsessive Compulsive Disorder
Yasir ŞAFAK, Kadir ÖZDEL

43 Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?

What are Our Options in Treatment-Resistant Obsessive Compulsive Disorder?
Hamide KUTLU CANSEVER, Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN

61 Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar

Obsessive Compulsive and Related Disorders
Yasemin HOŞGÖREN ALICI, Jamal HASANLI

71 PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi

PANDAS/PANS and Association with Obsessive Compulsive Disorder
Gonca ÇELİK, Didem Behice ÖZTOP

Bu çalışmada yayımlanan şekil/resimlerin renkli hâli için:

http://www.turkiyeklinikleri.com
ÖN SÖZ PREFACE

Türkiye Klinikleri Psikiyatri - Özel Konular

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

Sayın Meslektaşlarım,
Obsesif kompulsif bozukluk oldukça sık karşılaşılan psikiyatrik hastalıklardan biridir. Tipik
bir obsesif kompulsif bozukluk hastasına tanı koymak güç olmayabilir, ancak atipik belirti-
lerle giden, gerçeği değerlendirmenin bozulmaya başladığı bir hasta ile karşılaşıldığında
tanısı güçleşebilir. Bu hastalığın tedavisi ise apayrı zorluklar taşır. Tedavide karşılaşılan
güçlükler yalnızca hastaları değil, hastaları tedavi etmeye çalışan hekimleri de oldukça et-
kilemektedir.
Bu kitapta obsesif kompulsif bozukluğun fenomenolojisi, epidemiyolojisi, etiyolojisi ve te-
davisi ayrıntılı bir biçimde ele alınmıştır. Bunun yanında obsesif kompulsif ve ilişkili bo-
zukluklar sınıflaması altında yer alan tik bozukluğu, deri yolma bozukluğu, trikotillomani,
beden dismorfik bozukluğu ve istifçilik bozukluğu tanılarının tartışıldığı ve PANDAS/PANS
tablolarının ele alındığı birer bölüme de yer verilmiştir.
Editörlüğünü büyük bir zevkle yürüttüğüm bu kitaba yaptıkları katkılar için tüm yazarlara,
bu konuyu gündemine alan Türkiye Klinikleri’ne, yayının her aşamasında yardımlarını esir-
gemeyen tüm yayınevi çalışanlarına ve elbette, kitabı eline alıp okuyarak tüm bu çabalara
anlam kazandıran siz okuyuculara çok teşekkür ederim.
Saygılarımla.
Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN
Editör
 PREFACE ÖN SÖZ

Turkiye Klinikleri Psychiatry - Special Topics

OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER

Dear Colleagues,
Obsessive compulsive disorder is one of the most common psychiatric disorders. It may not
be difficult to diagnose a typical obsessive-compulsive patient, but the diagnosis may be
difficult when a patient presented with atypical symptoms and difficulties with reality tes-
ting. The treatment of this disease carries distinct difficulties and these difficulties affect
not only patients but also their physicians who try to treat them.
In this book, the phenomenology, epidemiology, etiology and treatment of obsessive-com-
pulsive disorder are discussed in detail. In addition, there are sections in which the diagnoses
of tic disorder, skin picking disorder, trichotillomania, body dysmorphic disorder and ho-
arding disorder, which are under the classification of obsessive compulsive and related di-
sorders, and PANDAS/PANS disorders are discussed.
I would like to thank all the authors for their contributions to this book, which I am the edi-
tor of, with great pleasure, to Türkiye Klinikleri, who brought this issue to its agenda, to all
the staff of the publishing house who did not spare their help at every stage of the publica-
tion, and of course, to you, the readers, who gave meaning to all these efforts by picking up
the book and reading it.
Sincerely.
Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN
Editor

.
 Türkiye Klinikleri

PSİKİYATRİ
ÖZEL KONULAR

Psychiatry
SPECIAL TOPICS

YAYIMLANMIŞ ÖZEL KONULAR - PAST SPECIAL TOPICS

BİPOLAR BOZUKLUK (2019) Editör: Prof. Dr. K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU

(İstanbul Ü.-Cerrahpaşa Adli Tıp ve Adli Bilimler Enst.)

MİKROBİYATA VE PSİKİYATRİK HASTALIKLAR (2020) Editör: Prof. Dr. Süheyla ÜNAL (İnönü Ü.T.F.)

PSİKİYATRİ VE LABORATUVAR (2020) Editör: Prof. Dr. Bayram Mert SAVRUN

(İstanbul Ün.-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tp F)

TEKNOLOJİ BAĞIMLILIĞI (2021) Editör: Prof. Dr. Adnan ÖZÇETİN (Düzce Ü.T.F.)

PSİKOONKOLOJİ - KANSERLİ HASTAYA PSİKOSOSYAL BAKIŞ (2021) Editör: Prof. Dr. Ali ÇAYKÖYLÜ(Ankara Yıldırım Beyazıt Ü.T.F)
Editör Yardımcısı: Doç. Dr. HAYRİYE DİLEK HAMURCU
(Sağlık Bilimleri Ü. Dr. Abdurrahman Yurtaslan
Ankara Onkoloji E.A.H)

YARATICILIK, PSİKİYATRİ VE SANATIN İYİLEŞMEYE KATKISI (2021) Editör: Prof. Dr. Aytül GÜRSU HARİRİ (Serbest Hekim, İstanbul)

SOMATİK BELİRTİ VE İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR (2021) Editör: Prof. Dr. Behcet COŞAR (Gazi Ü.T.F.)

NÖROPSİKİYATRİK AÇIDAN SEREBELLUM (2021) Editör: Prof. Dr. Behcet COŞAR (Gazi Ü.T.F.)

DEPRESYON (2021) Editör: Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN (Ankara Ü.T.F.)

PSİKİYATRİ UYGULAMALARININ KORUYUCU VE Editör: Prof. Dr. Güliz ÖZGEN HERGÜL (Giresun Ü.T.F.)
TOPLUM TEMELLİ BOYUTLARI (2022)

STRES, TIP VE PSİKİYATRİ (2022) Editör: Prof. Dr. Selçuk ASLAN (Gazi Ü.T.F.)

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (2022) Editör: Prof. Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN (Ankara Ü.T.F.)

YAYIMLANACAK ÖZEL KONULAR - FORTHCOMING SPECIAL TOPICS

PSİKİYATRİDE GÖRÜLEN NADİR SENDROMLAR VE Editör: Prof. Dr. Behcet COŞAR (Gazi Ü.T.F.)
KÜLTÜRE BAĞLI SENDROMLAR (2022)

PSİKİYATRİ PRATİĞİNDE AJİTE HASTALARIN YÖNETİMİ (2023) Editör: Prof. Dr. Çiçek HOCAOĞLU (Recep Tayyip Erdoğan Ü.T.F)

Editör: Uzm. Dr. Buket KOPARAL

(Ankara Gazi Mustafa Kemal Mesleki ve Çevresel Hastalıklar H.)
Uzm. Dr. Mehmet ÜNLER (Gaziantep 25 Aralık Devlet H.)

KADIN RUH SAĞLIĞI (2023) Editör: Prof. Dr. Yıldız AKVARDAR (Marmara Ü.T.F.)

Özel konuları temin etmek için:

abone.turkiyeklinikleri.com

Melike KÜÇÜKKARAPINARa
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
a
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Melike KÜÇÜKKARAPINAR
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
melikekkpinar@gazi.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Küçükkarapınar M. Obsesif kompulsif bozuk-
luğun tarihçesi, nozolojisi ve epidemiyolojisi.
Devrimci Özgüven H, editör. Obsesif Kom-
pulsif Bozukluk. Ankara: Türkiye Klinikleri;
2022. p.1-5.
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi,
Nozolojisi ve Epidemiyolojisi
The History, Nosology, and Epidemiology of
Obsessive Compulsive Disorder
ÖZET Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), yüzyıllardır bilinen en eski psikiyatrik hastalıklardan biri-
dir. Obsesyonlar, kişinin elinde olmadan aklına gelen rahatsızlık verici düşünceler iken; kompulsiyon-
larobsesyonların yarattığı sıkıntıdan kurtulmak amacıyla yaptığı ve kişinin uygunsuz ve saçma bulduğu
halde engel olamadığı eylemler veya düşüncelerdir. 15. Yüzyılda bu belirtiler dinibir sorunun göstergesi
iken,DSM I’de ‘Obsesif Kompulsif Reaksiyon’ olarak değerlendirildi.Son olarak, DSM-5’te ise anksi-
yete bozuklukları sınıfından çıkarılarak ‘Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar (OKİB)’ başlığı al-
tında sınıflandırıldı. OKB’nin, yaşam boyu prevalansı kadınlarda %1,5 iken erkeklerde %1’dirve güç
kaybına yol açan ilk beş psikiyatrik hastalıktan biridir. Hastalık yaygın olmasına rağmen, az fark edilir,
az tanı alır ve yetersiz tedavi edilir. Bu da sağlık ekonomisi için önemli bir yüke neden olmaktadır.Ge-
netik faktörlerin yanı sıra biyolojik, immünolojik, sosyal, kültürel veekonomik faktörler hastalığın geli-
şimine katkıda bulunur.OKB ve OKİB ile ilgili mevcut nozoloji, klinik fenomenoloji ve etiyolojiye
ilişkin bilgiler, hastalığın daha iyi anlaşılması ve daha iyi yönetilmesine katkıda bulunabilir.
Anahtar Kelimeler: Obsesif davranış; kompulsif davranış; obsesif kompulsif bozukluk;
epidemiyoloji; trikotillomani; istifçilik bozukluğu
ABSTRACT Obsessive compulsive disorder (OCD) is one of the oldest mental disorders that has been
recognized for centuries. Obsessions are inconvenient thoughts that arise from a person's desire, while
compulsions are activities or thoughts that the person engages in that are inappropriate and absurd in at-
tempt to get rid of the issue. These signs are symptomatic of a religious problem in the 15th century; then
classified as 'Obsessive Compulsive Reaction' in DSM I. Finally, in2013 it was removed from anxiety
disorder chapter, reclassified as 'obsessive compulsive and related disorders (OCRD)’ in DSM-5. OCD
is one of the first five psychiatric conditions that leads to disabling, with a prevalence of 1% in men and
a life-length prevalence of 1% in men.Although OCD is common, it is often unrecognized, undiagnosed,
and untreated. This places a significant strain on the health-care system. Aside from genetic considera-
tions, biochemical, immunological, sociological, cultural, and economic factors all have a role in the
disorder's development. Information on OCD and OCRD current nosology, clinical phenomenology and
etiology may help with improved understanding and management of the disorder.
Keywords: Obsessive behavior; compulsive behavior; obsessive-compulsive disorder;
epidemiology; tricotillomania; hoarding
OBSeSiF KOMPulSiF BOzuKluğuN TARiHÇeSi ve NOzOlOjiSi
O
bsesyonlar (takıntılı düşünceler) ve dürtüler veya bunlarla ilişkili eylemler gün-
lük hayatlarımızın bir parçasıdır. Kapıyı kilitleyip kilitlemediğimizi, ocağı ka-
patıp kapatmadığımızı kontrol etmek için eve geri dönebilir, gelecek hafta içi
yapmayı planladığımız stresli programı düşünmeden duramaz, yere düşürdüğümüz ka-
şığı, kirlenme ihtimali olmasa bile pis kabul edebiliriz. Bu tür olaylar, düşüncelerimiz ve
eylemlerimiz arasındaki normal geri bildirim ve kontrol döngüsünün bir parçasıdır ve
bize atalarımızdan aktarılan biyolojik bir hayatta kalma değeri vardır. Obsesif düşünce-
ler sık, yoğun ve kaçınılmaz olduğunda, zorlantılı ritüeller (kompulsiyonlar) belirgin
1
Melike Küçükkarapınar
hale geldiğinde, bireyin işlevselliğini bozduğunda OKB ha-
line gelir.
OKB çok uzun bir geçmişi olan, psikiyatri tarihinde
tanımlanan en eski hastalıklardan biridir. 15. yüzyılda bü-
yücülük ve psikopatoloji üzerine yazılmış Malleus Malefi-
carum’dan bir pasajda exorcism için Roma’ya getirilen bir
papaz açıklar: “Kiliseye gidip, yüce Bakire’nin onuruna
diz çöküp de dua etmeye çalıştığında, şeytan onun dilini
ağzından uzaklaştırdı (the devil made him thrust his ton-
gue far out of his mouth). O dua etmeye çalıştıkça, şeytan
ona daha şiddetli saldırdı.”1
17. yüzyılda obsesyonlar ve kompulsiyonlar genel-
likle dini melankolinin belirtileri olarak tanımlanırdı. Ör-
neğin Norvik İngiltere Piskoposu John Moore 1691’de dini
melankoli ile ilgili vaazında obsesif bireylerden şöyle bah-
seder: “Tanrıya ibadet ederken, terbiyesiz ve bazen de dine
küfreden düşünceler başladığında tüm çabaları ile onları
bastırmaya çalışırlar. Onlarla uğraştıkça, bu düşünceler
daha da çok artar.’’2 Yine bu dönemde dine küfreden veya
cinsel nitelikteki obsesif düşünceleri olan bireylerin kıs-
men, “psikotik” bireylerin ise tamamen şeytan tarafından
ele geçirildiği düşünülmekteydi. Suçluluktan kaynaklanan
obsesyonlar ve el yıkama ritüelleri, yine bu dönemde Sha-
kespeare’in Lady Macbeth karakteri ile ölümsüzleştiril-
miştir.3
19. yüzyılla birlikte psikoloji, freneloji ve hipnozun
popüler olması ve nevrozun nöropatolojik bir durum olarak
tanımlanması ile obsesyon ve kompulsiyon kavramları ev-
rilmeye başladı. Bugün olduğu gibi o dönemlerde de psi-
kiyatristler, zihinsel hastalıkları anlamaya çalışırken
felsefe, psikoloji, fizik, kimya ve politika ile şekillenen en-
tellektüel akımlardan etkileniyordu. Obsesyonlar, iç görü-
nün korunmuş olması bakımından sanrılardan ayırt edildi.
Kompulsiyonlar; planlı olması ve içgüdüsel olmaması ba-
kımından dürtülerden (impulsiyonlar) ayırt edildi.
OKB’nin irade, duygu veya zeka bozukluğundan kaynak-
lanıp kaynaklanmadığı konusunda o dönemde farklı gö-
rüşler vardı. Esquirol (1772-1840) 1838 tarihli psikiyatri
ders kitabında, OKB’yi bir monomanya veya kısmi delilik
olarak nitelendirdi. OKB’nin bozulmuş zekâ ve bozulmuş
irade arasında salındığı ileri sürüldü. Fransız psikiyatristleri
1850’lerde monomanya kavramını terk ettikten sonra, ob-
sesyon ve kompulsiyonları çeşitli ve geniş nozolojik kate-
gorilerde anlamaya çalıştılar. Bunlar genellikle şimdi fobi,
panik bozukluğu, agorafobi ve hipokondriazis olarak ta-
nımladığımız durumları içeriyordu; bazı sınıflandırma şe-
maları ayrıca cinsel sapmalar, manik davranışlar ve hatta
bazı epilepsi biçimlerini de içermekteydi. Örneğin, Dago-
net (1823-1902), kompulsiyonları bir tür dürtüsellik ve
2
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi
OKB’yi de dürtüsel çılgınlık (folie impulsive) olarak kabul
etmiş, “Bu hastalıkta, şiddetli ve dayanılmaz dürtüler ira-
deyi aşarak obsesyon veya kompulsiyonlar görünür hale
gelir” demiştir. Morel (1809-1873), OKB’nin otonom sinir
sistemini etkileyen bir patolojiden kaynaklandığına inan-
dığından “delire emotif” (duygu hastalıkları) kategorisine
yerleştirmiş, daha sonra obsesyon ve kompulsiyonların bir
akıl hastalığından kaynaklandığını açıklamaya çalışırken
eşlik eden kaygıyı hesaba katmadığını fark etmiştir. Mag-
nan (1835-1916), OKB’yi kusurlu kalıtım nedeniyle ortaya
çıkan bir serebral patoloji olarak tanımlamış ve bir “folie
des dejeneres” (dejenerasyon psikozu) olarak kabul etmiş-
tir.
Fransa’da irade ve duygular arasında görüşler gidip
gelirken, Alman psikiyatrisi, OKB’yi paranoya ile eş değer
bir akıl hastalığı olarak kabul etti. 1868’de Griesenger,
‘grubelnsucht’, yani bir ruminasyon veya sorgulama ba-
ğımlılığı olarak adlandırdığı üç OKB vakası yayınladı.
Westpahal, 1877’de obsesyonları bozulmuş entelektüel iş-
levlere bağladı. ‘vorstellung’ (gösterim, sunum) kavramı
zihinsel deneyimleri ve eylemleri kapsadığından dolayı,
Westphal’in ‘zwangsvorstellung’ (zorunlu gösterim veya
düşünce) terimini kullanması, şu anki terminolojinin olu-
şumuna yol açtı. Büyük Britanya’da ‘zwangsvorstellung’
kavramı, ‘obsession’ (obsesyon, takıntı) olarak, Amerika
Birleşik Devletleri’nde ise ‘compulsion’ (kompulsiyon,
zorlantı) olarak çevrildi. Daha sonra “Obsesif-kompulsif
bozukluk” teriminde uzlaşıldı. On dokuzuncu yüzyılın son
çeyreğinde, nevrasteni (sinir sisteminin yetersiz tonusu),
çok sayıda diğer bozuklukla birlikte OKB’yi de yuttu.
Yirminci yüzyılda, hem Pierre Janet (1859-1947) hem
de Sigmund Freud (1856-1939) OKB’yi nevrasteniden
ayırdı. Janet, Les Obsessions ve La Psychasthenie (Takıntı-
lar ve Psikasthenia) isimli çok saygın çalışmalarında, takın-
tıların ve zorlantıların psikastenik (psişik zayıflık) hastalığın
üçüncü (en derin) aşamasında ortaya çıktığı görüşünü önerdi.
Birey, daha yüksek düzeydeki zihinsel aktiviteler (irade ve
yönlendirilmiş dikkat) için yeterli psikolojik gerilimden (bir
sinir enerjisi) yoksun olduğunda, sinir enerjisi, saplantılar ve
zorlantıları içeren daha ilkel psikolojik operasyonlara yön-
lendirilir ve aktive edilir, diye belirtti. Ayrıca Janet, daha
sonra davranışsal teknikler olarak ifade edilecek yöntemlerle
kompulsif ritüelleri tedavi etmeyi başardı.4
Freud, 1909 yılında bir obsesyonel nevroz vakasının
(sıçan adam) psikanalizini içeren yayınında, hastanın zih-
ninin, id’in kabul edilemez, bilinçsiz cinsel ya da agresif
dürtüleri ile bilinç ve gerçekliğin talepleri arasındaki ça-
tışmalara maladaptif cevap verdiğini belirtir.5 Odipal
dönem çatışmaları ile baş edemeyen bireyin kontrol ile il-
SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ș. İstinye Mahallesi Balabandere Caddesi www.sanovel.com.tr
No:14 34460 Sarıyer / İstanbul Tel: (0212) 362 18 00 • Faks: (0212) 362 18 08 Daha geniș bilgi için firmamıza bașvurunuz.
Melike Küçükkarapınar Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi

gili endişelere kapıldığı ve psikoseksüel gelişimin anal-sa-

distik aşamasının düşünme özelliğine gerilediğini öne
sürer: Şüphe üreten ambivalans (ikircilik) ve batıl, kom-
pulsif eylemler üreten büyüsel düşünce. Ego bazı savunma
mekanizmalarını sıraya dizer: entelektüelleştirme ve izo-
lasyon (kabul edilemez fikirler ve dürtülerle ilişkili duy-
guları/etkileri uzaklaştırmak), geri alma (can sıkıcı fikirleri
ve dürtüleri nötralize etmek için zorlantıların yerine geti-
rilmesi) ve reaksiyon formasyon (korkulan dürtülerin tam
tersi bir karakter özelliğini benimsemek).5 Bu savunma me-
kanizmalarının kusurlu başarısı OKB belirtilerine yol açar:
Kir, mikroplar veya ahlaki sorularla meşgul olmaya bağlı
anksiyete ve kabul edilemez dürtülere göre hareket etme
korkuları. Fakat bu tespitler, hastalığın seyrine çok az kat-
kıda bulunmuştur.
Davranış terapisinin 1950’lerdeki yükselişi ile, fobik
bozuklukların kavramsallaştırmasında ve tedavisinde yar-
ŞEKİL 1: DSM-5'e göre obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar.
dımcı olduğu kanıtlanan öğrenme teorileri OKB belirtile-
OKiB: Obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar.
rine uygulandı. Bu öğrenme teorileri, tüm OKB (obsesyon
ve kompulsiyon ile ilişkili bozukluklar da dahil) belirtile-
rini yeterince kapsamasa da 1960’ların sonunda gelişti ve
1970’lerin başında, zorlantılı ritüelleri azaltmak için çalış- Yirmi birinci yüzyılla birlikte, farmakoloji, nöroana-
maların yapılmasının önünü açtı. Amerikan Psikiyatri Bir- tomi, nörofizyoloji ve öğrenme teorisindeki gelişmeler,
liği’nin (American Psychiatric Association, APA) 1952’de OKB’nin terapötik olarak daha faydalı bir kavramsallaş-
yayınlamış olduğu Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve Sayım- masını sağladı. 2013 Mayıs ayında yayınlanan DSM-5’te
sal El Kitabı I’de (DSM-I) Obsesif-Kompulsif Reaksiyon; OKB, anksiyete bozuklukları adı altında sınıflandırılmak-
1968’de DSM II’de Obsesif-Kompulsif Nevroz ve 1978’de tan çıkarıldı ve yeni bir başlık olan ‘Obsesif-Kompulsif
DSM- III’de OKB yer aldı. Araştırmalar, 1980’ler boyunca Bozukluk ve İlişkili Bozukluklar” başlığı altında sınıflan-
OKB’nin epilepsi, bellek bozuklukları ve tourette sendromu dırıldı. DSM-5’te OKB’nin artık anksiyete bozuklukları
gibi nörolojik sorunlar ile ilişkisine odaklandı.6,7 OKB ve adı altında sınıflandırılmamasının yanı sıra “uygunsuz” te-
OKİB’nin yaygın tezahürlere sahip olabileceği düşünüldü- rimi yerine “istenmeyen” terimi kullanılmakta ve bununla
ğünde, bu hastalıklar 1990’lardan beri geniş bir ilgili bo- değişik kültürler açısından egodistonik niteliğin daha iyi
zukluklar yelpazesiyle kavramsallaştırılmıştır. DSM-III tanımlanması arzu edilmektedir.9 OKB’nin anksiyete bo-
(1980) ve bunun 1987’de yenilenmiş baskısı olan DSM-III- zuklukları ile bir arada değerlendirilmek yerine, saf ve ho-
R’deki ‘psikoobsesif bozukluk’ kategorisi, 1994 yılında mojen gruplar oluşturulmasının, OKB’nin etyolojisinin
DSM-IV ile fobik/endişeli-kaçıngan ve obsesyonlar boyut- aydınlatılması açısından daha doğru sonuçlar elde edilme-
larına ayrıldı.8 DSM-IV-TR’de, OKB tekrarlayan düşünce- sini sağlayacağı düşünülmüştür.9 DSM-5’e göre OKB ve
ler, imajlar, hastanın durdurmakta güçlük çektiği intrusif ilişkili bozukluklar Şekil 1’de gösterilmiştir.
(girici) dürtülerle karakterize bir bozukluk olarak tanım-
landı ve anksiyete bozuklukları başlığı altında yer aldı. Bu OKB’NiN ePiDeMiYOlOjiSi
sınıflamayı obsesyonlarla anksiyetenin ortaya çıkması,
Obsesif ve kompulsif belirtiler toplumda yaygındır ve
kompulsiyonlarla anksiyetenin giderilmeye çalışılması doğ-
hepsi tam bir bozukluk olarak değerlendirilemez. Genel
rulamaktadır. DSM-IV-TR’de nozoloji, OKB ve OKİB’ler
nüfusun yaklaşık %50’si, bazı ritüelistik davranışlarda bu-
için aşağıdaki üç ana belirti kümesini vurguluyordu: Beden
lunurken, %80’i de müdahaleci, hoş olmayan veya isten-
Dismorfik Bozukluğu (BDB) ve hipokondriyazis için ‘so-
meyen düşüncelere sahiptir.10
matik’ bir küme; trikotilllomani (TTM) ve diğer dürtü kont-
rol bozuklukları (DKB) için bir ‘ödül eksikliği’ kümesi ve OKB, 1980’li yıllara kadar nadir görülen bir hastalık
son olarak da kleptomani, kompulsif alış-veriş (KA), pato- olarak düşünülürken, tüm coğrafi bölgelerde yoğun olarak
lojik kumar oynama (PKO), aralıklı patlayıcı bozukluk görülen, yaşam boyu prevalansı kadınlarda %1,5 ve er-
(APB) ve diğerleri için ‘dürtüsellik’ kümesi. keklerde %1 olan, yeti yitimine sebep olan ilk beş psiki-

3
Melike Küçükkarapınar
yatrik hastalıktan biri olduğu görülmüştür.11 Ne olursa
olsun, OKB’nin ve OKİB’nin prevalansı, verilerin kayna-
ğına ve tanı araçlarının seçimine bağlı olarak değişebilir.
Ayrıca birçok OKİB, birbirine veya OKB’ye eşlik edebilir.
BDB prevalansını, bu şiddetli durumun gizliliği göz önüne
alındığında, tahmin etmek zordur, ancak tahminlere göre
genel popülasyonda %0,7-2,3 arasında, kozmetik cerrahi
ortamlarında ise en az %6-15 arasında değişmektedir.12,13
Genel popülasyonun %2’si istifçilik bozukluğu ölçütlerini
karşılarken, TTM’nin yaşam boyu prevalansı bilinmemek-
tedir, ancak tam tanı ölçütlerini karşılayan vakalar için
%0,5-2 arasında hızlar bildirilmiştir.14,15
OKB için bimodal bir başlangıç yaşı vardır. Ortalama
başlangıç yaşı 19 iken (vakaların %21’i 10 yaş civarında
ortaya çıkar), yetişkinlerde OKB’nin başlama yaşı 22 ile
35 arasındadır (Ruscio ve ark., 2010). Hastalık başlangıç
yaşının 50 ve üzeri olduğu az sayıda vaka da bildirilmiş-
tir.16 Genellikle, OKB ve OKİB ne kadar erken yaşta baş-
larsa, bozukluğun seyri de o kadar kötüleşmektedir.
Ekonomik, sosyal ve kültürel etkiler, farklı klinik tab-
loların ortaya çıkmasında rol oynayabilir ve biyolojik,
immün ve genetik faktörler de bozukluğun patogenezine
katkıda bulunur. Örneğin, streptokok enfeksiyonları ile iliş-
kili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk (PAN-
DAS), ani ve erken başlangıçlı bir OKB formudur.17 OKB
ve OKİB’nin etiyopatogenezi hala önemli bir araştırma ko-
nusudur.
OKB’nin genel nüfusta yarattığı iş gücü kaybı, klinik
tablonun ve hastalığın seyrinin bireylere göre değişkenlik
göstermesi nedeniyle neredeyse bilinmemektedir. Ayrıca,
birçok hasta daha hafif OKB ve OKİB formalarına sahip
olduğundan, tedavi edilmesi zorlaşana kadar tıbbi bakım
aramaz. Ek olarak, çok sayıda birey obsesif kompulsif bo-
zukluk tanı ölçütlerini karşılamasına rağmen tanı almamış
da olabilir. Çalışmalar, klinik olarak OKB tanısı alan hasta
hızının düşük olduğunu, OKB prevelasının gerçekte daha
yüksek olabileceğini öne sürmektedir.16 OKB tanı hızının
gerçekte olduğundan daha düşük olmasının çeşitli neden-
leri olabilir. Birçok kişinin erken dönemde tedavi arayı-
şında olmaması damgalanma ile ilişkili olabilir, ya da,
hastalar OKB’den etkilendiklerini anlamayabilir. Bazı du-
rumlarda, düşük iç görülü obsesif-kompulsif bozuklukta
olduğu gibi, obsesyon ve kompulsiyonları ile ilgili ‘ego-
4
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi
distonik’ duyguları ve düşünceleri olmaz, bu da hastalığın
seyrini ve şiddetini karmaşık hale getirir.18 OKİB sınıfının,
dünya nüfusunun yaklaşık %2-3’ünü etkilediği düşünül-
mektedir. Bu gruptan herhangi bir ya da birden fazla tanıya
sahip olan kişiler, hastalıktan çeşitli derecelerde etkilen-
miştir ve hastalıkları kronisite kazanmıştır. Duygudurum
bozuklukları (majör depresyon), anksiyete bozuklukları
(yaygın anksiyete bozukluğu), nörogelişimsel bozukluklar
ve diğer OKİB’ler, OKB’ye en yaygın eşlik eden hastalık-
lardır.19
OKB hastaları genellikle yine OKB’den etkilenen
akrabalarına benzer belirtilere sahiptir. Hastaların birinci
derece akrabalarının yaklaşık %8’i OKB’ye sahiptir, ilk
belirtiler %75’inde 20’li yaşlarda ortaya çıkar; bu aniden
ya da yavaş, genellikle epizodik olabilir.20 İlginçtir ki,
epizodik seyire, sıklıkla major depresif bozukluk eşlik
eder, ancak diğer duygudurum bozukluklarının da
OKB’ye eşlik edebileceği akılda tutmalıdır.21 Örneğin
çok az sayıda hasta, hastalağın neden olduğu ızdırabı
sonlandırmak için intiharı bir çıkış yolu olarak görebilir.
Bu tür hastalarda, ortak bazı nörobiyolojik ve genetik te-
mellerin depresif intihar davranışlarından ve ciddi ego-
distonik obsesif tezahürlerden sorumlu olabileceği
hipotezi öne sürülmüştür. Böyle bir hipotez, her iki pa-
tolojik boyutun, benzer farmakoterapötik stratejilerden
fayda görmesi ile desteklenmiştir. Hastalık seyrinin ve
komorbiditenin öngörülmesinde her ne kadar nöropsiko-
lojik testler ve nörogörüntüleme çalışmaları fikir veriyor
olsa da, hala daha kapsamlı ve geniş örneklemli çalış-
malara ihtiyaç vardır.
SONuÇ
OKB, 15. yüzyıldan beri kendine özgü bir belirti kümesi
olarak tanınmasına rağmen, tanı sistemlerinde sürekli farklı
klinik katagorilere yerleştirilmiştir. Yirminci yılın sonuna
dek agorafobi, panik bozukluğu ve diğer anksiyete bozuk-
luklarının yol arkadaşı olmuş; son olarak DSM-5 ile ank-
siyete bozuklukları sınıfından ayrılıp OKB ile ilişkili
bozukluklar kategorisi oluşturulmuştur. Gelişmiş teknolo-
jik yöntemlerle hastalığın kliniğine ve etyolojisine yönelik
yapılacak çalışmalar, hastalığın daha iyi anlaşılmasını ve
daha etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesini mümkün
kılacaktır.
Melike Küçükkarapınar
KAYNAKlAR
1. Marks I. Current Insights in Obsessive Compulsive Disorder. edited By
e. Hollander, j. zohar, D. Msarazziti and B. Olivier. Chichester:
Wiley.1994. 297 pp. £45 (hb). The British journal of Psychiatry.
1995;167(3):415-6. doi: 10.1192/S0007125000065223.
2. History | Obsessive-Compulsive and Related Disorders | Stanford Medi-
cine. (n.d.). Retrieved February 21, 2022, from
https://med.stanford.edu/ocd/treatment/history.html
3. Khan M, Grisham jR. Wiping your conscience clean: Investigating the
Macbeth effect in individuals with high obsessive-compulsive contami-
nation concerns. 2018;9(3). doi: 10.1177/2043808718786595.
4. Pitman RK. Pierre janet on obsessive-compulsive disorder (1903). Re-
view and commentary. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(3):226-32. doi:
10.1001/archpsyc.1987.01800150032005.5.
5. Fornaro M, Gabrielli F, Albano C, Fornaro S, Rizzato S, Mattei C, et al.
Obsessive-compulsive disorder and related disorders: a comprehensive
survey. Ann Gen Psychiatry. 2009;8:13. doi: 10.1186/1744-859X-8-13.
6. Isaacs Kl, Philbeck jW, Barr WB, Devinsky O, Alper K. Obsessive-com-
pulsive symptoms in patients with temporal lobe epilepsy. epilepsy
Behav. 2004;5(4):569-74. doi: 10.1016/j.yebeh.2004.04.009.
7. Pitman RK, Green RC, jenike MA, Mesulam MM. Clinical comparison of
Tourette's disorder and obsessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry.
1987;144(9):1166-71. doi: 10.1176/ajp.144.9.1166.
8. Crino R, Slade T, Andrews G. The changing prevalence and severity of
obsessive-compulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-Iv. Am j
Psychiatry. 2005;162(5):876-82. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.876.
9. Steinberg H, Carius D, Fontenelle lF. Kraepelin's views on obsessive neu-
rosis: a comparison with DSM-5 criteria for obsessive-compulsive disorder.
Braz j Psychiatry. 2017;39(4):355-64. doi: 10.1590/1516-4446-2016-1959.
10. Salkovskis PM, Harrison j. Abnormal and normal obsessions--a replica-
tion. Behav Res Ther. 1984;22(5):549-52. doi: 10.1016/0005-
7967(84)90057-3.
11. Fawcett ej, Power H, Fawcett jM. Women Are at Greater Risk of OCD
Than Men: A Meta-Analytic Review of OCD Prevalence Worldwide. j
Clin Psychiatry. 2020;81(4):19r13085. doi: 10.4088/jCP.19r13085.
5
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tarihçesi, Nozolojisi ve Epidemiyolojisi
12. Frare F, Perugi G, Ruffolo G, Toni C. Obsessive-compulsive disorder and
body dysmorphic disorder: a comparison of clinical features. eur Psy-
chiatry. 2004;19(5):292-8. doi: 10.1016/j.eurpsy.2004.04.014.
13. Bellino S, zizza M, Paradiso e, Rivarossa A, Fulcheri M, Bogetto F. Dys-
morphic concern symptoms and personality disorders: a clinical investi-
gation in patients seeking cosmetic surgery. Psychiatry Res. 2006 Sep
30;144(1):73-8. doi: 10.1016/j.psychres.2005.06.010.
14. Postlethwaite A, Kellett S, Mataix-Cols D. Prevalence of Hoarding Dis-
order: A systematic review and meta-analysis. j Affect Disord.
2019;256:309-16. doi: 10.1016/j.jad.2019.06.004.
15. Grant je, Chamberlain SR. Trichotillomania. Am j Psychiatry. 2016;
173(9):868-74. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15111432.
16. Ruscio AM, Stein Dj, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of ob-
sessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Repli-
cation. Mol Psychiatry. 2010;15(1):53-63. doi: 10.1038/mp.2008.94.
17. Moretti G, Pasquini M, Mandarelli G, Tarsitani l, Biondi M. What every
psychiatrist should know about PANDAS: a review. Clin Pract epidemiol
Ment Health. 2008;4:13. doi: 10.1186/1745-0179-4-13.
18. Alonso P, Menchón jM, Segalàs C, jaurrieta N, jiménez-Murcia S, Car-
doner N, et al. Clinical implications of insight assessment in obsessive-
compulsive disorder. Compr Psychiatry. 2008;49(3):305-12. doi:
10.1016/j.comppsych.2007.09.005.
19. Sharma e, Sharma lP, Balachander S, lin B, Manohar H, Khanna P, et
al. Comorbidities in Obsessive-Compulsive Disorder Across the lifespan:
A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry.
2021;12:703701. doi: 10.3389/fpsyt.2021.703701.
20. do Rosario-Campos MC, leckman jF, Curi M, Quatrano S, Katsovitch
l, Miguel eC, et al. A family study of early-onset obsessive-compulsive
disorder. Am j Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2005 jul
5;136B(1):92-7. doi: 10.1002/ajmg.b.30149.
21. Sharma e, Math SB. Course and outcome of obsessive-compulsive dis-
order. Indian j Psychiatry. 2019;61(Suppl 1):S43-S50. doi: 10.4103/psy-
chiatry.IndianjPsychiatry_521_18.

Aybüke AYDINa,
Şebnem PIRILDARb
a
İzmir Bakırçay Üniversitesi
Çiğli Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
İzmir, Türkiye
b
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
İzmir, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Aybüke AYDIN
Bakırçay Üniversitesi
Çiğli Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
İzmir, Türkiye
aybukeaydin@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Aydın A, Pırıldar Ş. Obsesif kompulsif bozuk-
luğun klinik özellikleri ve değerlendirilmesi.
Devrimci Özgüven H, editör. Obsesif Kom-
pulsif Bozukluk. Ankara: Türkiye Klinikleri;
2022. p.6-12.
Obsesif Kompulsif Bozukluğun
Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
Clinical Features and Evaluation of
Obsessive Compulsive Disorder
ÖZET Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) kişide zorlanmaya neden olan obsesyonlar (istenmeyen, yi-
neleyici düşünce ve imgeler) ve kompulsiyonlarla (ritüelistik yineleyici davranışlar, düşünceler) karak-
terize bir psikiyatrik bozukluktur. OKB, kişinin ailevi, akademik, mesleki ve sosyal işlevselliğini olumsuz
yönde etkileyen süreğen bir rahatsızlıktır. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, işlevselliği olum-
suz yönde etkileyen fiziksel ve ruhsal hastalıklar arasında 10. sırada, 15-44 yaş arasındaki kadınlarda ise
beşinci sırada yer almaktadır. OKB'de hastalık süreci, şiddet ve biçim hastadan hastaya olduğu gibi, aynı
hasta için farklı zamanlarda değişebilmektedir. OKB, psikiyatrik hastalıklar içinde fobiler, madde kul-
lanım bozukluğu ve duygudurum bozukluklarından sonra en sık görülen dördüncü hastalıktır. Bu ya-
zıda OKB’nin klinik özellikleri, değerlendirilmesi, tanı ve ayırıcı tanısı ele alınacaktır.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk; tanı; ayırıcı
ABSTRACT Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is a psychiatric disorder characterized by obses-
sions (unwanted, repetitive thoughts and images) and compulsions (ritualistic repetitive behaviors,
thoughts) that cause distress. OCD is a chronic disorder that affects an individual's academic, profes-
sional, and social functionality adversely. According to the data of the World Health Organization, OCD
ranks 10th among physical and mental diseases that affect functionality adversely, and 5th in women be-
tween the ages of 15-44. In OCD, the process, severity and form can vary from patient to patient, as well
as for the same patient, at different times. OCD is the fourth most common psychiatric disorder follow-
ing phobias, substance use disorder and mood disorders. In this article, the clinical features, evaluation,
diagnosis and differential diagnosis of OCD will be discussed.
Keywords: Obsessive compulsive disorder; diagnosis; differential
GENEL EPİDEmİYOLOjİ
O
bsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) kişide zorlanmaya neden olan obsesyonlar
(istenmeyen, yineleyici düşünce ve imgeler) ve kompulsiyonlarla (ritüelistik
yineleyici davranışlar, düşünceler) karakterize bir psikiyatrik bozukluktur.
OKB, kişinin ailevi, akademik, mesleki ve sosyal işlevselliğini olumsuz yönde etkileyen
süreğen bir rahatsızlıktır. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, işlevselliği olumsuz
yönde etkileyen fiziksel ve ruhsal hastalıklar arasında 10. sırada, 15-44 yaş arasındaki
kadınlarda ise beşinci sırada yer almaktadır.1 OKB’de hastalık süreci, şiddet ve biçim
hastadan hastaya olduğu gibi, aynı hasta için farklı zamanlarda değişebilmektedir. OKB
tanısı olan hastaların %80’inden fazlasında, belirtiler 18 yaşından önce başlamaktadır.
OKB, kadınlarda erkeklerden küçük bir farkla daha sık görülmektedir. Eşik altı düzey-
deki obsesif kompulsif belirtiler açısından ise kadınlar ve erkekler arasında bir fark ol-
madığı gösterilmiştir.2 Kadınlarda hastalık özellikle ergenlik döneminin ortasından
6
Aybüke Aydın ve ark.
yirmili yaşların sonlarına kadar olan dönemde başlamak-
tadır.3 Erkeklerde başlangıç yaşı ve tedaviye başlama yaşı
daha erkendir.4 Kadınlarda bulaş obsesyonlarının, erkeklerde
ise cinsel ve dini obsesyonların daha sık görüldüğü bildiril-
miştir.5 OKB görülme sıklığı farklı toplumlarda benzerdir,
ancak belirtilerin ortaya çıkış biçimi toplumdan topluma de-
ğişebilir. Örneğin, dini obsesyonlar, katı ve din temelli ahlak
kurallarına sahip kültürlerde daha yaygın görülmektedir.
Benzer şekilde, temizliğin öneminin vurgulandığı toplum-
larda, temizlik kompulsiyonları daha yaygın görülmektedir.6,7
OKB’nin eğitim durumu veya zeka düzeyi ile ilişkili olma-
dığı ortaya konmuştur.4 OKB, psikiyatrik hastalıklar içinde
fobiler, madde kullanım bozukluğu ve duygudurum bozuk-
luklarından sonra en sık görülen dördüncü bozukluktur.8
BELİRTİ YAPILARI
OKB’de temel tanı ölçütü obsesyonlar ve kompulsiyonlar-
dır ve olguların çoğunda (%75-91) obsesyon ve kompulsi-
yonlar bir arada görülmektedir.9 Obsesif düşünceler en
temel belirtidir. Obsesyonlar tekrarlayan, girici ve sıkıntı
verici görüntüler veya dürtüler biçiminde de ortaya çıka-
bilir. Çoğu zaman hasta tarafından gereksiz, anlamsız ve
saçma bulunurlar. Obsesyon içeriği, bireyin kişisel dene-
yimleri, sosyokültürel etkiler ve kritik yaşam olayları tara-
fından şekillendirilmektedir.10
Kompulsiyonlar ise obsesif düşüncelerin yarattığı ra-
hatsızlığı azaltmaya yönelik olarak yapılan tekrarlayıcı tö-
rensel davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir.
Kompulsiyonlar, obsesif düşüncenin yarattığı anksiyeteyi
gidermek için yapılsa da, aslında önlenmek istenen du-
rumla gerçekçi şekilde ilişkili değildir veya aşırıdır. Kişi
kompulsiyonlara direnmeye çalıştığı zaman şiddetli bir
anksiyete yaşar. Kompulsiyonlar el yıkama, kontrol etme
gibi açık davranışlar olabileceği gibi, dua etme, sayı sayma
gibi örtük eylemler de olabilir.
Rasmussen ve Eisen’in binden fazla OKB hastasını
değerlendirdikleri çalışmada bulaş (%50) ve şüphe (%42)
obsesyonlarının en yaygın obsesyonlar olduğu; simetri
(%32), saldırganlık (%31), cinsel (%24) ve dinsel (%10)
obsesyonların ise daha az görüldüğü gösterilmiştir.4 Kont-
rol (%61), temizlik (%50) ve onay arama (%34) en sık gö-
rülen kompulsiyonlar iken, düzen /simetri (%28) ve
istifleme (%18) daha az görülmektedir. OKB hastalarının
%80’inde zihinsel kompulsiyonlar olduğu bildirilmiştir.11
OKB’DE ALT TİPLER
OKB belirti çeşitliliğinin oldukça fazla olduğu heterojen
bir hastalıktır. OKB alt tipleri üzerine yapılan araştırmala-
7
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
rın çoğu bireyleri birincil obsesif- kompulsif (OK) belirti
temasına göre sınıflandırmaya dayanmaktadır. Yale-
Brown Obsesyon Kompulsiyon ölçeği (Y-BOCS) belirti
listesi ile elde edilen veriler üzerinde faktör analizi yapı-
lan çalışmalarda bazı belirti boyutları tanımlanmıştır.
Bunlar; saldırganlık obsesyonları ve ilişkili kompulsi-
yonlar, cinsel/dini obsesyonlar ve ilişkili kompulsiyon-
lar, kirlenme obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları,
simetri- düzen obsesyonları ve sayma, tekrarlama, sıra-
lama kompulsiyonları, istifleme obsesyon ve kompulsi-
yonlarıdır.12
KİRLENmE OBSESYONLARI-TEmİzLİK
KOmPuLSİYONLARI
OKB’de en sık görülen belirti kirlenme obsesyonudur. Kişi
kendisine dışkı, idrar, toz, mikrop, sperm vb. bulaşabile-
ceği endişesi taşır. Kirli olabileceğini düşündüğü ortam-
lardan kaçınma ya da ritüelistik biçimde temizleme
davranışları görülebilir. Bu davranışlar anksiyete belirtile-
rini azaltmaya yöneliktir. Sık sık el yıkama, uzun süreli
banyo yapma, sık çamaşır yıkama, ev temizleme kişilerin
giderek işlevselliğini olumsuz yönde etkilemeye başlar.
Hastalar çoğunlukla birlikte yaşadıkları kişilerin de kendi
oluşturdukları temizlik ritüellerine uymasını beklerler. Kir-
lenme obsesyonu olan kişiler; bizzat kirlenme hissinden,
kirlenmenin sebep olacağı hastalıklardan [AIDS, korona-
virüs hastalığı-2019 (COvID-19) gibi] veya bulaşı başka-
sına yaymaktan kaygı duyabilirler.
ŞÜPHE OBSESYONLARI-KONTROL KOmPuLSİYONLARI
Kişi yaptığı eylemlerden emin olamaz ve tekrar tekrar
kontrol etme ihtiyacı hisseder. Önemli bir belgeyi hazır-
larken hata yapmış olmak, cüzdanını düşürmek, kapıyı açık
bırakmak, araba sürerken birine çarpmak gibi pek çok ko-
nuda şüphe duyar. Eylemlerinin kendisine veya çevresine
zarar verebilecek bir sonucunun olabileceği ile ilgili endişe
duyar.
SİmETRİ/DÜzEN OBSESYONLARI-
SAYmA/SIRALAmA/TEKRARLAmA KOmPuLSİYONLARI
Kişi, cisimlerin ya da olayların, belirli bir düzen, sıra ya da
simetride olması ihtiyacı hisseder.
İSTİFLEmE OBSESYON vE KOmPuLSİYONLARI
Kişi, kullanım değeri olmayan eşyaları biriktirir ve bu eş-
yaların elden çıkarılmasıyla ilgili kaygı hisseder. Birik-
tirme davranışı, bir süre sonra yaşam alanını kullanılamaz
hale getirebilir.
Aybüke Aydın ve ark.
CİNSEL/DİNİ OBSESYONLAR vE İLİŞKİLİ
KOmPuLSİYONLAR
Cinsel ya da dini konularla ilgili rahatsız edici, kişide ge-
nellikle yoğun suçluluk hissi uyandıran düşünce ya da im-
geler bulunmaktadır. Çoğunlukla sıkı ahlak kuralları olan
toplumlarda yaygın olarak görülür. Obsesyonların ortaya
çıkardığı yoğun kaygı ve suçluluk duygularını azaltmaya
yönelik dua okuma, tersini düşünme gibi zihinsel kompul-
siyonların yanı sıra, sık sık abdest alma, el yıkama gibi te-
mizlenme kompulsiyonları da görülebilir.
OKB’de alt tiplere göre yapılan sınıflandırmaların, te-
davi yanıtını öngörmede, kısıtlı bir klinik yarar sağlayabile-
ceği düşünülmektedir. İstifleme ve saf obsesyonları olan
bireylerin, ilaç tedavisi ve bilişsel davranışçı terapi’ye (BDT)
daha kötü yanıt verdiği yönünde kanıtlar bulunmaktadır.13,14
Saldırgan, cinsel ve dini içerikli obsesyonların, yoğun suç-
luluk duyguları ve major depresyonla birlikte görülme sık-
lığı daha yüksektir.15 Obsesyon alt türlerine göre BDT
uygulamalarında farklı terapi protokolleri önerilmiştir.16,17
Kirlenme obsesyonlarının, daha kötü dikkat, çalışma
belleği, görsel-uzamsal bellek ve daha iyi planlama süresi
ile; kontrol kompulsiyonlarının daha zayıf alternatif öğ-
renme ile; simetri obsesyonlarının daha zayıf sözel akıcılık
ile; yasak düşüncelerin daha iyi görsel uzamsal bellek ve
çalışma belleği ile; istiflemenin ise daha kötü sözel anlık
bellek ve daha iyi görsel-işitsel çalışma belleği ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir.18 OKB’si olan kişilerin çoğunda, bir-
den fazla obsesyon ve kompulsiyon türü bir arada bulun-
maktadır ve obsesif kompulsif belirti alt tiplerinde hastalık
seyri boyunca değişiklik gözlenmektedir.19
OKB ile ilgili alt gruplamalardan birisi de Lee ve
Kwon’un bilişsel teori bağlamında obsesyonların niteliğine
göre yaptıkları, otojen ve reaktif obsesyonlar olarak adlan-
dırdıkları ikili sınıflamadır.20 Otojen obsesyonlar çoğunlukla
saptanabilir bir uyaran olmaksızın zihne gelen, benliğe ya-
bancı olan, cinsel, dinsel ve saldırganlık temaları içeren ob-
sesyonlardır. Reaktif obsesyonlar ise belirgin bir dış uyaranla
ortaya çıkan, daha gerçekçi, rasyonel görünen ve kirlenme-
bulaşma, simetri-düzen ve somatik temaları içeren obses-
yonlardır. Yalnızca otojen obsesyonları olan hastalarda
hastalık başlangıç yaşının daha geç olduğu bulunmuştur.21
İÇGÖRÜ
OKB’de içgörü, obsesyonların ve kompulsiyonların man-
tıksız olduğunun farkında olabilme, bunlara karşı koyma
çabası içinde olma ve karşı koyma girişiminde bulunabilme
olarak tanımlanabilir.22 İçgörüsü az olan hastalarda, hasta-
lığın daha erken yaşlarda başladığı, tedaviye direncin daha
8
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
sık görüldüğü, işlevselliğin daha kötü olduğu gösterilmiş-
tir.23 Ayrıca aleksitimisi olan hastalarda içgörünün daha az
olduğu bulunmuştur.24
OKB hastalarında içgörü zaman içerisinde ve du-
rumdan duruma değişebilmektedir. İçgörü, hastanın algı-
ladığı tehdit veya sıkıntı olasılığıyla da değişebilir. örneğin,
evinde kontamine olduğunu düşündüğü nesnelere dokuna-
mayan hasta, farklı bir ortamda objektif bir değerlendirme
yaparak bu davranışının mantıksız olduğunu söyleyebilir.25
İçgörü ile hastalığın klinik özellikleri arasındaki iliş-
kiyi araştıran çalışmalarda, içgörüsü az olan olgularda, so-
matik obsesyonların daha fazla olduğu, yanısıra narsisitik
ve borderline kişilik bozukluğu ve major depresyonun daha
sık görüldüğü bildirilmiştir.23,26 İçgörüsü az olan hastalarda
belirtilerin daha kronik seyrettiği, A kümesi kişilik bozuk-
luğunun daha fazla görüldüğü, Obsesif Kompulsif Kişilik
Bozukluğu’nun ise daha az görüldüğü saptanmıştır.27
TANI
OKB, 2013’te yayınlanan Zihinsel Bozuklukların Tanısal
ve Sayımsal El Kitabı-5 (DSM-5; The Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders)’te yapılan sınıflan-
dırmada anksiyete bozuklukları bölümünden çıkarılmış ve
OKB ve ilişkili bozukluklar başlığı altında ayrı bir katego-
ride yer almış, böylece sınıflandırma sistemi açısından
daha homojen bir yapı kazanmıştır.28
DSM-5’e göre obsesyonlar, herhangi bir zamanda is-
tenmeden yaşanan ve çoğu zaman kişide belirgin bir sı-
kıntıya neden olan yineleyici düşünceler, dürtüler veya
imgeler olarak tanımlanır. Kişi bu düşüncelere, dürtülere,
imgelere aldırmamaya, ya da, bunları baskılamaya çalışır,
ya da, bunları başka bir düşünce ya da eylemle nötralize
etme (bir zorlantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulu-
nur. Kompulsiyonlar ise kişinin obsesyonlarına tepki ola-
rak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre
yapmaya zorlanmış gibi hissettiği tekrarlayıcı davranışlar
(örneğin, el yıkama, düzenleme, kontrol etme) ya da zi-
hinsel eylemler (örneğin, dinsel değeri olan sözler söyleme,
sayı sayma, sözcükleri sessiz bir biçimde yineleme) olarak
tanımlanır. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler yaşanan
kaygı ve sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da
korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacı ile yapı-
lır. Ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, nötralize
edeceği veya korunulacağı tasarlanan durumlarla gerçekçi
bir biçimde ilişkili değildir ya da aşırı bir düzeydedir. Ob-
sesyon veya kompulsiyonlar kişinin vaktini alır (örneğin,
günde bir saatten çok zamanını alır) ya da klinik açıdan be-
lirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, akademik ya da diğer
Aybüke Aydın ve ark.
alanlardaki işlevsellikte düşmeye neden olur. Obsesyon
veya kompulsiyonlar, bir maddenin (kötüye kullanılabilen
bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fiz-
yolojik etkilerine bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuk-
luğun belirtileri ile daha iyi açıklanamaz.
RuHSAL DuRum muAYENESİ
OKB değerlendirmek için bir hastanın ayrıntılı öyküsü alı-
nırken, kişide herhangi bir konuyla ilgili, vaktini alan ru-
minasyon ya da girici düşünceleri olup olmadığı
sorulmalıdır. Benzer şekilde, kişide dokunma, sayma, ye-
niden düzenleme gibi tekrarlayıcı davranışlar olup olma-
dığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Burada,
kompulsiyonların zaman zaman dua okuma, tersini dü-
şünme gibi örtük şekilde olabileceği akılda tutulmalıdır.
Hastalığın genetik geçişi göz önünde bulundurularak, ai-
lede OKB öyküsü araştırılmalıdır.
Temizlik kompulsiyonları olan hastalarda, muayene
sırasında, aşırı yıkama nedeniyle ellerde kızarıklık, dö-
küntü, çatlaklar fark edilebilir. Hasta kontaminasyon kor-
kusu ile muayene odasının kapısına dokunmaktan, koltuğa
oturmaktan çekinebilir. Muayene sırasında tekrarlayıcı
davranışlar göze çarpabilir. Hastanın aşırı ayrıntıcı, detay
vererek konuştuğu fark edilebilir.
DEğERLENDİRmE ARAÇLARI
Obsesif kompulsif belirtileri değerlendirmede en sık kulla-
nılan ölçme aracı Yale Brown Obsesyon Kompulsiyon Öl-
çeği’dir (Y-BOCS). Ölçek obsesif kompulsif belirtilerin
türünü ve şiddetini ölçmek amacıyla geliştirilmiştir.29 Gö-
rüşmeci tarafından uygulanan, toplam 19 maddeden oluşan
ölçeğin toplam puanı hesaplanırken yalnızca ilk 10 madde
kullanılır. Her sorunun puanı 0-4 arasında değişmektedir.
Ayrıca Y-BOCS Belirti Kontrol Listesi bulunmaktadır.
Obsesyon Kompulsiyon Envanteri (OKE), obsesif
kompulsif belirti şiddetini ölçmek amacıyla geliştirilmiş,
5’li likert tipinde, 18 maddeden oluşan bir ölçüm aracıdır.
Ölçekteki yüksek puanlar belirti şiddetinin yüksekliğine
işaret etmektedir.30 Ölçeğin temizlik, kontrol etme, düzen-
leme, obsesyon, biriktirme, nötralizasyon olmak üzere 6
alt ölçeği bulunmaktadır.
AYIRICI TANI
Tourette sendromu: Motor ve vokal tiklerle seyreden
Tourette Sendromu’nda motor tikler ile kompulsiyonlar ka-
rışabilmektedir. Tikler, kompulsiyonlardan farklı olarak,
amaçsızdır. Tourette Sendromu’nda eşlik eden OKB görü-
lebilmektedir.
9
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
Major depresyon: Depresyonda görülebilen ruminas-
yonlar obsesyonlar ile karışabilmektedir. Kişinin dikkatini
tekrarlayıcı olarak yaşadığı depresif belirtilere ve bu belir-
tilerin anlamına, olası neden ve sonuçlarına odaklaması
olarak tanımlanan ruminasyonlar, kişi tarafından tuhaf ve
alışılagelenin dışında algılanmaz ve kişi ruminasyonları
kontrol altına almaya çalıştığında anksiyete hissetmez.
Yaygın anksiyete bozukluğu: Yaygın anksiyete bo-
zukluğunda anksiyete uyandıran düşünceler daha çok
yaşam olayları ile ilgili, gerçekçi ve egoya uygundur.
Fobik bozukluklar: Fobik bozuklukta kişiler korkula-
rına karşı kompulsif davranışlar göstermezler.
Şizofreni: Şizofreninin gelişim aşamasında geçici ve
değişebilen obsesif kompulsif belirtiler görülebilir ve tablo
tam yerleştikten sonra da ara ara ortaya çıkabilir. Şizofre-
nide pozitif ve negatif belirtilere eşlik eden obsesif kom-
pulsif belirtiler varlığında Şizoobsesif Bozukluktan söz
edilmektedir. Ayrıca kullanılan antipsikotik ilaçlara bağlı
olarak da hastalarda obsesyonlar ortaya çıkabilmektedir.
Beden dismorfik bozukluğu: Beden dismorfik bozuk-
luğunda düşünce içeriği, bedeninin kusurlu olduğu ile iliş-
kilidir ve kişi bu düşünceleri çoğunlukla saçma ya da
anlamsız bulmaz.
Hipokondriyazis: Kişideki somatik kontroller ve dü-
zenli doktor ziyaretleri anksiyeteyi azaltmak için yapılan
kompulsif hareketlere benzer. Fakat bu davranışlar belir-
gin bir kompulsif tekrarlayış göstermez.
Patolojik kumar oynama ve madde kullanım bozuk-
luğu: Burada kumar oynama ya da madde kullanma dav-
ranışı gibi dürtüsel davranışlar kompulsiyondan farklıdır.
Kişiler bu davranışlardan keyif alırlar.
Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu (OKKB): Mü-
kemmeliyetçilik, zihinsel esnekliğin azalması, çalışma ha-
yatına düşkünlük, inatçılık, kırılganlık, katı tavır ve tutum,
düzenli olma genellikle OKB ile karışabilir. OKKB’de ob-
sesyonlar ve kompulsiyonlar yoktur.
Frontal lob sendromu, dürtüsellik ve dopamin disre-
gülasyon sendromu, kompulsif davranışları olan bireylerde
ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.31 Parkinson hastalarında
görülen ve punding adı verilen, amaçsız, ritüelistik, ste-
reotipik, tekrarlayıcı davranışlar OKB belirtileriyle karışa-
bilmektedir.
OKB’DE EŞTANILAR
OKB ile diğer psikiyatrik bozuklukların birlikte görülme
sıklığı oldukça yüksektir. Hastaların üçte ikisinde eşlik
eden en az bir psikiyatrik bozukluk olduğu ve %15’ten
Aybüke Aydın ve ark.
daha azının ömür boyu OKB dışında tanı almadıkları bil-
dirilmektedir.32 Major depresyon, %65-85 yaşam boyu
yaygınlık hızları ile en sık görülen komorbid hastalıklar-
dan biridir.33 Eşlik eden depresyonu olan kişilerde hastalık
daha şiddetli seyretmektedir. Bununla birlikte, mevcut
OKB major depresyona neden olabilir.34 Şiddetli major
depresyon OKB’de daha kötü tedavi yanıtıyla ilişkili bu-
lunmuştur.35 Sosyal fobi, özgül fobiler, beden dismorfik
bozukluğu, tik bozuklukları ve C kümesi kişilik bozukluk-
ları da OKB’ye sıklıkla eşlik etmektedir.36 Daha az sıklıkla
yeme bozuklukları, alkol kullanım bozukluğu, beden dis-
morfik bozukluğu, trikotillomani ve hipokondriyazis eş ta-
nıları görülebilir.
OKB; hareket bozuklukları, sol bazal gangliyon ve
travmatik beyin hasarı, ilerleyici supranüklear inme ve çe-
şitli demanslar dahil, bazı nörolojik hastalıklar ile ilişki-
lendirilmektedir.37,38,39 Konuyla ilgili bilimsel literatür olgu
sunumlarıyla sınırlı olmakla birlikte, OKB ve frontotem-
poral demans ilişkisi üzerine veriler mevcuttur. Frontal
bölge, nukleus kaudatus ve globus pallidus dejenerasyo-
nunda tekrarlayıcı davranışların ortaya çıktığı bildirilmiş-
tir.36 Huntington hastalığında da benzer bulguların
olabileceği söylenmektedir.40
HASTALIK SEYRİ
Tedavinin etkisi nedeniyle OKB’nin doğal seyrini belirle-
mek zordur, ancak izlem çalışmalarında OKB’nin kronik
bir seyir gösterdiği, belirti şiddetinin yaşam boyu azalıp
arttığı, psikososyal stresörler ile dalgalanma gösterdiği sap-
tanmıştır. OKB olgularının, yaklaşık 50 yıl izlendiği bir ça-
lışmada, vakaların sadece %20’sinin tam remisyona
girdikleri bulunmuştur.19
Hastaların %24-33’ünde dalgalı seyir, %11-14’ünde
tam remisyonlu periyodların eşlik ettiği yavaş ilerleyen
seyir, %54-61’inde ise sürekli ve ilerleyici bir seyir olduğu
gösterilmiştir. Epizodik OKB ile bipolar duygulanım bo-
zukluğu eş tanısı, yüksek sıklıkta görülebilmektedir.
Erken başlangıç yaşı, uzun hastalık süresi, kötü sos-
yal işlevsellik, büyüsel düşünce varlığı ve içgörü azlığı
kötü prognoz ölçütleridir.19
ÇOCuK vE ERGENLERDE OKB
OKB, çok erken yaşlarda görülebileceği gibi, ergenlik dö-
neminde de başlayabilir.41 Ortalama başlangıç yaşı 9-
11’dir.42 Çocuk ve ergenlerde obsesyon ve kompulsiyonlar
10
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
farklı olabilir. Sıralama/simetri ve cinsel/dini obsesyonla-
rın başlangıç yaşının daha erken olduğu gösterilmiştir.5
Erken başlangıçlı hastalarda, kompulsiyonların obsesyon-
lara göre daha önce ortaya çıktığını, belirti şiddetinin daha
yüksek olduğunu, tedaviye yanıtın daha kötü olduğunu
gösteren çalışmalar bulunmaktadır.43 Bu özellikleriyle
erken başlangıçlı OKB’nin ayrı bir alt tip olabileceği tartı-
şılmaktadır.44,45
Çocukluk çağında grup A streptokok enfeksiyonu
sonrasında ani başlayan, epizodik obsesif kompulsif belir-
tiler ya da tikler ile seyreden klinik tablo pediatrik otoim-
mün nöropsikiyatrik bozukluklar (PANDAS) olarak
tanımlanmaktadır. Hastalığın, enfeksiyon sırasında oluşan
otoantikorların bazal ganglion hücreleri ile çapraz reaksi-
yona girerek oluşturduğu inflamasyon ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir.46
YAŞLILIKTA OKB
Yaşlı hastalarda OKB’nin epidemiyolojisi, tanısı, psiko-
patolojisi ve tedavisi ile ilgili az sayıda çalışma bulun-
maktadır.47 Geç başlangıçlı OKB ile ilgili çalışmaların
çoğu vaka bildirimleridir. OKB belirtilerinin 50 yaşından
sonra başlaması nadirdir.48 Geç başlangıçlı OKB’de genel
tıbbi nedenlerin dikkate alınması gerekmektedir. 65 yaş
üstü bireylerde stresli bir yaşam olayı sonrasında başlayan
ve genel tıbbi bir nedenin saptanmadığı OKB olguları ya-
yınlanmıştır.48Ancak OKB prevalansının yaşla birlikte
azaldığı ve 60 yaş üstü kişilerde prevalansın % 0-0.8 ol-
duğu bildirilmiştir.47
OKB tanı ölçütleri yaşlılık dönemi için de aynıdır,
ancak bu dönemde klinik özellikler ve gidiş farklı olabilir.
Yaşlılarda somatik obsesyonların daha sık görüldüğü, pa-
tolojik şüphenin yaşla birlikte şiddetlendiği saptanmıştır.
OKB, belirti çeşitliliği nedeniyle pek çok diğer hastalıkla
karışabilmektedir. 50 yaşın üzerindeki bir kişide ortaya çıkan
yeni başlangıçlı OKB’de enfeksiyonlar, dejeneratif hasta-
lıklar, beyin hasarı, serebrovasküler hastalıklar gibi pek çok
organik nedenin dikkatle araştırılması gerekmektedir.49
SONuÇ
OKB’de, belirtilerin çeşitliliği ve hastalık seyri sırasında
belirti şiddeti ve biçiminin değişebilmesi hastalığın tanı-
sında zorluklara yol açabilmektedir. Etkin ayırıcı tanının
yapılması ve komorbid durumların saptanması hastalığın
etkin tedavisi için önemlidir.
Aybüke Aydın ve ark.
KAYNAKLAR
1. World Health Organization. The World Health Report 1999: making a
Difference. World. Published online 1999:136.
www.who.int/whr/1999/en/whr99_en.pdf
2. Grabe Hj, meyer C, Hapke u, Rumpf Hj, Freyberger Hj, Dilling H, et al.
Prevalence, quality of life and psychosocial function in obsessive-com-
pulsive disorder and subclinical obsessive-compulsive disorder in north-
ern Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2000;250(5):262-8.
doi: 10.1007/s004060070017.
3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, jin R, merikangas KR, Walters EE.
Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSm-Iv disorders
in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry.
2005;62(6):593-602. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593. Erratum in: Arch
Gen Psychiatry. 2005 jul;62(7):768. merikangas, Kathleen R [added].
4. Rasmussen SA, Eisen jL. The epidemiology and clinical features of ob-
sessive compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 1992;15(4):743-58.
5. Labad j, menchon jm, Alonso P, Segalas C, jimenez S, jaurrieta N, et
al. Gender differences in obsessive-compulsive symptom dimensions.
Depress Anxiety. 2008;25(10):832-8. doi: 10.1002/da.20332.
6. Okasha A, Saad A, Khalil AH, el Dawla AS, Yehia N. Phenomenology of
obsessive-compulsive disorder: a transcultural study. Compr Psychia-
try. 1994;35(3):191-7. doi: 10.1016/0010-440x(94)90191-0.
7. Tek C, ulug B. Religiosity and religious obsessions in obsessive-com-
pulsive disorder. Psychiatry Res. 2001;104(2):99-108.
doi: 10.1016/s0165-1781(01)00310-9.
8. Karno m, Golding jm, Sorenson SB, Burnam mA. The epidemiology of
obsessive-compulsive disorder in five uS communities. Arch Gen Psy-
chiatry. 1988;45(12):1094-9. doi: 10.1001/arch-
psyc.1988.01800360042006.
9. Akhtar S, Wig NN, varma vK, Pershad D, verma SK. A phenomenolog-
ical analysis of symptoms in obsessive-compulsive neurosis. Br j Psy-
chiatry. 1975;127:342-8. doi: 10.1192/bjp.127.4.342.
10. Salkovskis Pm, mcGuire j. Cognitive-Behavioural Theory of OCD. In:
menzies RG, De Silva P, eds. Obsessive-Compulsive Disorder: Theory,
Research and Treatment. Wiley–Blackwell; 2003. p.57-78.
11. Foa EB, Kozak mj, Goodman WK, Hollander E, jenike mA, Rasmussen
SA. DSm-Iv field trial: obsessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry.
1995;152(1):90-6. doi: 10.1176/ajp.152.1.90. Erratum in: Am j Psychia-
try. 1995;152(4):654. Erratum in: Am j Psychiatry. 1995;152(4):654.
12. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, mazure C, Delgado P,
Heninger GR, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II.
validity. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):1012-6. doi: 10.1001/arch-
psyc.1989.01810110054008.
13. Clark DA, Guyitt BD. Obsessive-Compulsive Disorder.; 2007.
doi:10.1016/B978-008044701-8/50005-X.
14. Frost RO, Steketee G. Obsessive-Compulsive Disorder.; 2007.
doi:10.1016/B978-008044701-8/50006-1.
15. Hasler G, LaSalle-Ricci vH, Ronquillo jG, Crawley SA, Cochran LW,
Kazuba D, et al. Obsessive-compulsive disorder symptom dimensions
show specific relationships to psychiatric comorbidity. Psychiatry Res.
2005;135(2):121-32. doi: 10.1016/j.psychres.2005.03.003.
16. Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther.
1997;35(9):793-802. doi: 10.1016/s0005-7967(97)00040-5.
17. Wells A, matthews G. Cognitive vulnerability to Anxiety Disorders: An
Integration. In: Cognitive vulnerability to Emotional Disorders. ;
2006:303-25. doi:10.4324/9781410615787.
18. Kashyap H, Kumar jK, Kandavel T, Reddy YCj. Relationships between
neuropsychological variables and factor-analysed symptom dimensions
11
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
in obsessive compulsive disorder. Psychiatry Research. 2017;249:58-
64. doi:10.1016/j.psychres.2016.12.044.
19. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-com-
pulsive disorder [see commetns]. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(2):121-
7. doi: 10.1001/archpsyc.56.2.121.
20. Lee Hj, Kwon Sm. Two different types of obsession: autogenous ob-
sessions and reactive obsessions. Behav Res Ther. 2003;41(1):11-29.
doi: 10.1016/s0005-7967(01)00101-2.
21. Besiroglu L, Agargun mY, Ozbebit O, Aydin A. A discrimination based on
autogenous versus reactive obsessions in obsessive-compulsive disor-
der and related clinical manifestations. CNS Spectr. 2006;11(3):179-86.
doi: 10.1017/s1092852900014292.
22. Bulut S, Fıstıkcı N, Topçuoğlu v. İçgörüsü Az Olan Obsesif-Kompulsif
Bozukluk. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. 2014;6(2):126-41.
doi:10.5455/cap.20130816032746.
23. marazziti D, Dell'Osso L, Di Nasso E, Pfanner C, Presta S, mungai F, et
al. Insight in obsessive-compulsive disorder: a study of an Italian sam-
ple. Eur Psychiatry. 2002;17(7):407-10. doi: 10.1016/s0924-
9338(02)00697-1.
24. De Berardis D, Campanella D, Gambi F, Sepede G, Salini G, Carano A,
et al. Insight and alexithymia in adult outpatients with obsessive-com-
pulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255(5):350-8.
doi: 10.1007/s00406-005-0573-y.
25. Tükel mR, Demet mm, Topçuoğlu v. Obsesif kompulsif bozukluğun
fenomenolojisi. Tükel R, Alkın T, editörler. Anksiyete Bozuklukları.
Ankara: Türkiye Psikiyatri Dergisi Yayınları; 2006. p.284-90.
26. Türksoy N, Tükel R, Ozdemir O, Karali A. Comparison of clinical char-
acteristics in good and poor insight obsessive-compulsive disorder. j
Anxiety Disord. 2002;16(4):413-23. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00135-
4.
27. Bellino S, Patria L, ziero S, Bogetto F. Clinical picture of obsessive-com-
pulsive disorder with poor insight: a regression model. Psychiatry Res.
2005;136(2-3):223-31. doi: 10.1016/j.psychres.2004.04.015.
28. American Psychiatric Association. DSm-5.; 2013. (Erişim tarihi:
04.03.2022)https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.book
s.9780890425787
29. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, mazure C, Fleischmann RL,
Hill CL, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Develop-
ment, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):1006-11. doi:
10.1001/archpsyc.1989.01810110048007.
30. Foa EB, Huppert jD, Leiberg S, Langner R, Kichic R, Hajcak G, et al.
The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a
short version. Psychol Assess. 2002;14(4):485-96.
31. Polak AR, van der Paardt jW, Figee m, vulink N, de Koning P, Olff m, et
al. Compulsive carnival song whistling following cardiac arrest: a case
study. BmC Psychiatry. 2012;12:75. doi: 10.1186/1471-244X-12-75.
32. Brown TA, Campbell LA, Lehman CL, Grisham jR, mancill RB. Current
and lifetime comorbidity of the DSm-Iv anxiety and mood disorders in a
large clinical sample. j Abnorm Psychol. 2001;110(4):585-99. doi:
10.1037//0021-843x.110.4.585.
33. Crino RD, Andrews G. Obsessive-compulsive disorder and axis I co-
morbidity. journal of Anxiety Disorders. 1996;10(1):37-46.
doi:10.1016/0887-6185(95)00033-X.
34. Demal u, Lenz G, mayrhofer A, zapotoczky HG, zitterl W. Obsessive-
compulsive disorder and depression. A retrospective study on course
and interaction. Psychopathology. 1993;26(3-4):145-50. doi:
10.1159/000284814.
Aybüke Aydın ve ark.
35. Abramowitz jS, Franklin mE, Street GP, Kozak mj, Foa EB. Effects of
comorbid depression on response to treatment for obsessive-compul-
sive disorder. Behavior Therapy. 2000;31(3):517-528.
doi:10.1016/S0005-7894(00)80028-3.
36. Ames D, Cummings jL, Wirshing WC, Quinn B, mahler m. Repetitive
and compulsive behavior in frontal lobe degenerations. j Neuropsychi-
atry Clin Neurosci. 1994;6(2):100-13. doi: 10.1176/jnp.6.2.100.
37. Lopez-Rodriguez F, Gunay I, Glaser N. Obsessive compulsive disorder
in a woman with left basal ganglia infarct: A case report. Behav Neurol.
1997;10(2):101-3. doi: 10.3233/BEN-1997-102-308.
38. Karnik NS, D'Apuzzo m, Greicius m. Non-fluent progressive aphasia,
depression, and OCD in a woman with progressive supranuclear palsy:
neuroanatomical and neuropathological correlations. Neurocase.
2006;12(6):332-8. doi: 10.1080/13554790601125957.
39. Potvin O, Hudon C, Dion m, Grenier S, Préville m. Anxiety disorders, de-
pressive episodes and cognitive impairment no dementia in community-
dwelling older men and women. Int j Geriatr Psychiatry.
2011;26(10):1080-8. doi: 10.1002/gps.2647.
40. Anderson KE, Gehl CR, marder KS, Beglinger Lj, Paulsen jS; Hunt-
ington's Study Group. Comorbidities of obsessive and compulsive symp-
toms in Huntington's disease. j Nerv ment Dis. 2010;198(5):334-8. doi:
10.1097/NmD.0b013e3181da852a.
41. Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, Lenane mC, Rapoport jL. Ob-
sessions and compulsions across time in 79 children and adolescents
with obsessive-compulsive disorder. j Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry. 1992;31(6):1050-6. doi: 10.1097/00004583-199211000-
00009.
42. Swedo SE, Rapoport jL, Leonard H, Lenane m, Cheslow D. Obsessive-
compulsive disorder in children and adolescents. Clinical phenomenol-
12
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Klinik Özellikleri ve Değerlendirilmesi
ogy of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(4):335-41.
doi: 10.1001/archpsyc.1989.01810040041007.
43. Rosario-Campos mC, Leckman jF, mercadante mT, Shavitt RG, Prado
HS, Sada P, et al. Adults with early-onset obsessive-compulsive disorder.
Am j Psychiatry. 2001;158(11):1899-903. doi:
10.1176/appi.ajp.158.11.1899.
44. Taylor S. Early versus late onset obsessive-compulsive disorder: evi-
dence for distinct subtypes. Clin Psychol Rev. 2011;31(7):1083-100. doi:
10.1016/j.cpr.2011.06.007.
45. Wang X, Cui D, Wang z, Fan Q, Xu H, Qiu j,et al. Cross-sectional com-
parison of the clinical characteristics of adults with early-onset and late-
onset obsessive compulsive disorder. j Affect Disord.
2012;136(3):498-504. doi: 10.1016/j.jad.2011.11.001.
46. morer A, Lázaro L, Sabater L, massana j, Castro j, Graus F. Antineu-
ronal antibodies in a group of children with obsessive-compulsive disor-
der and Tourette syndrome. j Psychiatr Res. 2008;42(1):64-8. doi:
10.1016/j.jpsychires.2006.09.010.
47. Dell'Osso B, Benatti B, Rodriguez CI, Arici C, Palazzo C, Altamura AC,
et al. Obsessive-compulsive disorder in the elderly: A report from the In-
ternational College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders
(ICOCS). Eur Psychiatry. 2017;45:36-40. doi: 10.1016/j.eu-
rpsy.2017.06.008.
48. Tonna m, Ottoni R, Ossola P, De Panfilis C, marchesi C. Late-onset ob-
sessive-compulsive disorder associated with left cerebellar lesion. Cere-
bellum. 2014;13(4):531-5. doi: 10.1007/s12311-014-0561-8.
49. Kumar v, Chakrabarti S, modi m, Sahoo m. Late-onset obsessive
compulsive disorder associated with possible gliomatosis cerebri.
World j Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):636-9. doi:
10.1080/15622970903036846.
 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi:
Orhan Murat KOÇAKa,
Emre MISIRa
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
a
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Orhan Murat KOÇAK
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
orhanmuratkocak@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Koçak OM, Mısır E. Obsesif kompulsif bo-
zukluğun nörobiyolojisi: Moleküllerden nöral
devrelere . Devrimci Özgüven H, editör. Ob-
sesif Kompulsif Bozukluk. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2022. p.13-23.
Moleküllerden Nöral Devrelere
Neurobiology of Obsessive Compulsive Disorder:
From Molecules to Circuits
ÖZET Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) erişkinlik ve çocukluk çağında başlayabilen, işlevsellikte
belirgin bozulma ile gidebilen nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Temel olarak davranışın inhibisyonunda ve
karar vermede bozulma, bilişsel esneklikte azalma ve alışkanlığı tersine çevirme gibi işlevlerde bozulma
ile karakterizedir. Nöropsikolojik düzeydeki bu çıktılar ise beyinde yaygın bir kortikal-subkortikal etki-
lenmenin ürünüdür. En tutarlı bozulma frontostriatal devrede olup; dopamin, glutamat ve serotonin gibi
çeşitli nörotransmitter sistemlerindeki değişikliklerin beyin devrelerindeki bozukluklardan sorumlu ol-
duğu düşünülmektedir. Özellikle farmakolojik ve optogenetik manipülasyon çalışmaları dopaminerjik
sistemde direkt yol hiperaktivasyonununkompulsif belirtilerden sorumlu olduğunu göstermiştir. Ayrıca,
ilaç çalışmaları ve hayvan çalışmaları serotonerjikdefisitin hastalıktaki rolünü ortaya koymuştur. Nö-
rotransmitter sistemleri de genetik düzeydeki değişikliklerle regüle edilmektedir. Bu yazıda OKB’nin
mikro ve makro düzeydeki nedenleri tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk; nöral devreler; hayvan çalışmaları; genetik
ABSTRACT Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a neuropsychiatric disorder that can begin in
adulthood and childhood and may progress with significant impairment in functionality. It is mainly har-
acterized by impairment in functions such as inhibit on and decision making, decreased cognitive flex-
ibility, and habit reversal. These neuropsychological out puts are the product of a wide spread
cortical-subcortical influence in the brain. The most consistent disruption is in the front ostriatal cir-
cuitry, and changes in various neurotransmitter systems such as dopamine, glutamate, and serotonin are
thought to be responsible for disturbances in brain circuits. In particular, pharmacological and optoge-
netic manipulation studies have shown that direct pathway hyperactivation in the dopaminergic system
is responsible for compulsive symptoms. Pharmacological and animal studies have also revealed the
role of serotonergic deficit in the disease. Neurotransmitter systems are also regulated by changes at the
geneticlevel. In this article, the micro and macro level causes of OCD are discussed.
Keywords: Obsessive compulsive disorder; neural circuits; animal studies; genetic
İ
nsan beyni aynı anda farklı organizasyon seviyelerinde çalışan karmaşık bir nöral
elemanlar sistemidir. Genetik ifade, protein sentezi ve hücresel işlevlerin yönetilmesi
gibi mikro düzeyde ele alınabilecek sistemlerin örgütlenmesi ile çok sayıda bağlan-
tıyla makro düzeydeki nöral devrelerin işleyişi birbirine bağlı süreçlerdir. Nörobiyolo-
jik açıdan hayvan modelleri ve hücresel düzeyde çalışmalar neden-sonuç ilişkisini daha
net gözlemlememize olanak verirken, etkisi kontrol edilemeyecek kadar çok sayıda bu
mikro düzey sistemlerin lineer olmayan toplam etkisinin çıktısını makro düzey sistem-
lerde görürüz. Öte yandan hücresel düzeydeki farklılıklar nöral devrelerin işlevini ve
bağlantılarını şekillendirir ve aslında bu dinamik süreçlerin zamansal açıdan daha dura-
ğan çıktısı olarak nöroanatomik ve işlevsel bağlantılar tedavi müdahaleleri için daha
makul hedefler olabilir. Beyin devreleri, bölgelerin aktivite bulguları her ne kadar küçük
ölçekteki işleyişlerin bir gürültüsünü barındırsa da, nöropsikiyatrik hastalıklar gibi kli-
nik açıdan karmaşık örüntülerin anlaşılmasında hem bir başlangıç noktası hem de mü-
13
Orhan Murat Koçak ve ark.
dahale alanı oluşturabilmeleri açısından çok değerlidir.
Diğer yandan bir nöral devrenin işleyiş şekli hücresel ve
genetik düzeyde manipülasyonlardan kolayca etkilenebi-
lir.1 Bu konudaki araştırmalar son yıllarda beyin bölgeleri-
nin genetik haritalaması gibi yöntemlerle hız kazanmıştır.
Özellikle klinik açıdan karmaşık doğaya sahip hastalık-
larda hem etiyopatogenezi anlamada hem uygun tedavile-
rin araştırılmasında, moleküler düzeyden nöral devrelere
giden yolun ortaya konmasının değerli olduğu düşünül-
mektedir. Bu bağlamda mercek altına alınabilecek hasta-
lıklardan biri obsesif kompulsif bozukluktur.
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) erişkinlik ve ço-
cukluk çağında başlayabilen, işlevsellikte belirgin bozulma
ile gidebilen nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Belirtiler geniş
bir yelpaze içinde çeşitlilik göstermektedir. Yapılan geniş
örneklemli çalışmalarda obsesyon ve kompulsiyonların 3
ila 6 faktör ile temsil edilebileceği gösterilmekle birlikte,
çok daha fazla sayıda obsesyon ve kompulsiyon türü bu-
lunmaktadır. Örneğin belirti tarama için en yaygın kulla-
nılan ölçek olan Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği
istifleme, yıkama, kontrol etme ve kontaminasyon korkusu
gibi ortaya çıkabilecek çeşitli belirti türlerine göre katego-
rize edilen 70’in üzerinde obsesyon ve kompulsiyon belir-
tisinin kontrol listesini içermektedir. Bu çeşitliliğin
nörobiyolojik olarak da kısmen söz konusu olduğu düşü-
nülmektedir. Nitekim çok sayıda nörogörüntüleme çalış-
masında farklı belirti profilleri farklı bağlantısallık
paternleriyle ilişkili bulunmuştur.2,3 Çeşitli belirti profille-
rinin altında yatan nöral kaynaklar farklı olabilse de, OKB
temel olarak orbitofrontal korteks (OFK) ve kaudat nuk-
leusu içeren yapısal ve işlevsel anormalliklerle ilişkilendi-
rilmektedir. Frontostriatal devredeki bozulmalar ise
OKB’de görülen set değiştirme ve inhibisyon kusuru gibi
nörobilişsel işlevlerde bozulmalarla ilişkilendirilmektedir.
Hayvan modellerinde de striatal disfonksiyonun tekrarla-
yıcı davranışlarda artış, artmış tımarlama davranışı ve öğ-
renilmiş davranışın inhibisyonunda bozulmayla ilişkili
olduğu gözlenebilmektedir. Yapılan deneysel çalışmaların
etkisiyle, OKB’nin nörobiyolojik modelleri bilişsel düzey-
den davranışsal düzeye doğru evrilmiş ve OKB fenome-
nolojisinin odak noktası da düşünce kontrolü ve
içeriklerinden, eylem kontrolü modellerine kaymıştır. Böy-
lece son zamanlarda OKB’nin hedefe yönelik davranışsal
stratejilerden ziyade, alışkanlıktan uzaklaşamama ve alış-
kanlık davranışlarına aşırı derecede güvenmeyle ilişkili
olabileceği hipotezi ortaya atılmıştır.4 Alternatif olarak
kompulsiyonların ya belirli eylemlerin ve/veya bunların so-
nuçlarının aşırı değerlendirilmesinden ya da eylem perfor-
mansının izlenmesindeki sorunlardan kaynaklandığı öne
sürülmüştür.
14
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
Belirtilerin davranışsal ve bilişsel doğasının anlaşıla-
bilmesi için yapılan deneysel çalışmalar hastalığın genetik
ve nörokimyasal izdüşümleri üzerinden yürütülmektedir.
Örneğin, belirli nöral devrelerin optogenetik aracılı modü-
lasyonu hayvan çalışmalarında son derece önemli bir yön-
tem haline gelmiştir. Bu yöntemde hedeflenen dokularda
viral vektör aracılığıyla ışığa duyarlı iyon kanalları sen-
tezletilmekte ve ışık uyarımıyla yüksek bir zamansal çö-
zünürlükle hücre işlevleri kontrol edilebilmektedir. İlaç
tedavilerinde çeşitli nörotransmitter sistemleri hedeflen-
mektedir. Özellikle serotonerjik sistemin OKB etiyopato-
genezinde rol oynadığı bilinmektedir. Öte yandan
dopaminerjik, glutamaterjik ve GABAerjik mekanizmala-
rın rolüne dair bulgular artmaktadır. Genetik çalışmalarda
özellikle serotonin, dopamin ve glutamat ile ilgili bazı aday
genler bildirilmişse de genom boyu ilişkilendirme çalış-
malarında (genome-wide association study; GWAS) ista-
tistiksel anlamlılık düzeyine ulaşan bir gen ortaya
konamamıştır.5,6 Bu yazıda OKB’nin nörobiyolojisi gene-
tik, nörokimyasal bulgular, inflamasyon, hayvan modelleri
ve nörogörüntüleme çalışmaları bağlamında ele alınacak-
tır.
GENETİK BULGULAR
İKİz vE AİLE ÇALIşMALARI
OKB ailesel yığılım göstermektedir. Çocuk ve gençlerde
OKB kalıtılabilirlik oranı %45-65 iken, erişkinlerde genel
populasyonda OK belirti boyutlarının %30-77 oranında ge-
netik etkenlerle ilişkili olduğu bulunmuştur.7 Genel popü-
lasyonda yaşam boyu prevalansı %1-3 iken, birinci derece
akrabalarda bu hız %6-55 arasındadır.7 Bu risk artışının
hastalığın genetik alt yapısına işaret ettiği düşünülmektedir.
Nitekim yapılan ikiz çalışmalarında tutarlı bir şekilde mo-
nozigotik ikizler arasında konkordansın, dizigotik ikizler-
deki konkordansın iki katından daha yüksek olduğunu
bildirilmiştir.7,8 Bir çalışmada OKB için ailesel riskin, pay-
laşılan çevrenin önemli bir etkisi olmaksızın büyük ölçüde
genetik faktörlere (%47) atfedilebildiği gösterilmiştir.8
Eşikaltı obsesif-kompulsif belirtilerin de kalıtılabilir ol-
duğu ortaya konmuştur ve eşikaltı belirti sıklığı akraba-
larda oldukça sıktır. Bu durum genetik aktarımla birlikte
paylaşılan çevrenin de etkisinin olduğunu düşündürmekte-
dir. Zürich kohort çalışmasında, birinci derece akrabalarda
OKB sıklığı değerlendirildiğinde, obsesif-kompulsif belir-
tisi olmayan grubun akrabalarında %7,5; işlevselliğin kıs-
men etkilendiği eşik altı obsesif-kompulsif belirtilerin
olduğu grubun akrabalarında %18,8 ve sendromal OKB ta-
nılı grubun akrabalarında ise %13,3 olduğu bildirilmiştir.9
Bunun tam tersi de geçerlidir. Ebeveynleri OKB tanısı alan
Orhan Murat Koçak ve ark.
çocukların %4,5’unda OKB tanısı saptanmış, %39,4’ünde
en az bir obsesif-kompulsif belirti olduğu gösterilmiştir.
Bu hızlar toplum ortalamasının oldukça üzerindedir. Subk-
linik belirtiler ailesel kümelenme göstermesi nedeniyle bir
yatkınlık göstergesi olarak ele alınabilir. Öte yandan aile-
sel yığılımın çevresel etkenlerle ilişkili olduğu, paylaşılan
ortak ailesel dinamiklerin obsesif-kompulsif belirti gelişi-
minde söz sahibi olduğu da düşünülmektedir.
MOLEKÜLER ÇALIşMALAR
OKB’de moleküler genetik çalışmalar başlıca nörokimya-
sal sistemlerle ilgili aday genlere odaklanmıştır. Seroto-
nerjik sistemde 5-HTTLRP, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1B
ve triptofan hidroksilaz (TPH1 ve TPH2) genleri ile yapı-
lan çalışmalarda sonuçlar tutarlı değildir ve öne çıkan bir
gen bulunmamıştır.7 Yapılan bir meta-analiz çalışmasında
OKB ile serotonin transporter gen (5-HTTLPR) polimor-
fizmleri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.10 Seroto-
nerjik sisteme benzer şekilde SLC6A3, DRD4, SLC1A1
ve GRIN2B için farklı sonuçlar bildirilmiştir.11
Genetik analiz yöntemlerindeki gelişmeyle birlikte gi-
derek artan genom boyu ilişkilendirme (GWAS) çalışma-
ları OKB alanında henüz kısıtlı sayıdadır. İlk olarak 1465
hasta, 5557 sağlıklı kontrol ve Uluslarası Obsesif-Kom-
pulsif Konsorsiyum çalışmasından dahil edilen 400 trio-
nun (hasta ve her iki ebeveyni) dahil edildiği bir GWAS
çalışmasında yalnızca trio grubunda nörogenez ile ilişkili
bir gen (BTBD3) anlamlı düzeyde ilişkili bulunmuştur.6
İkinci olarak OCGAS konsorsiyumu (OCD Collaborative
Genetics Association Study) kapsamında 5061 katılımcıyı
içeren bir GWAS çalışmasında genom çapında anlamlı bir
lokus bildirilmemiştir.5 Daha yakın tarihli bir GWAS ça-
lışmasına 2688 hasta ve 7037 genomik olarak eşleştirilmiş
kontrol dahil edilmiş ve istatistiksel açıdan anlamlı ilişki
bulunan bir gen saptanmamıştır.12 Yakın zamanda çocuk
ve adolesanlarda yapılan bir GWAS çalışmasında PTPRD
(protein tirozin fosfataz delta) geninde bir lokus ile anlamlı
ilişki bulunmuştur.13 Görüldüğü gibi anlamlılık düzeyleri
önemli çıkmasa da OKB ile birçok gen ilişkilendirilmiştir.
Literatürde ilişkilendirilen genler ve aralarındaki gen-gen
etkileşimlerinin modellendiği bir çalışmada sırasıyla
NMDA reseptör subunitleri GluN2A ve GluN2B’yi kod-
layan GRIN2A, GRIN2B ile AMPA reseptör subuniti
GluA2’yi kodlayan GRIA2 genleri ağ yapısında en mer-
kezi genler olarak bulunmuştur.14 Bu bulgular son yıllarda
önem kazanan glutamaterjik hipotezi desteklemektedir.
Beyin bölgeleri arasında gen ekspresyon profillerinin
değiştiği bilinmektedir. Bu farklılıklar üzerinden etiyopa-
togenezin anlaşılması adına genetik atlaslar oluşturulmuş-
15
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
tur. Gen ekspresyonunda tek nükleotid polimorfizmlerinin
açıkladığı varyansları ineceleyen bir GWAS çalışmasında,
beyinde özellikle anterior singulat korteks, nukleus akum-
bens, amigdalada eksprese edilen genlerin ekspresyon dü-
zeylerinin arttığı bildirilmiştir.15 Bu bölgeler OKB
etiyolojisinde temel alanlar olmasa da emosyonel regülas-
yon, ödül işlemleme ve korku yanıtında bozulmaların gö-
rüldüğü düşünüldüğünde önemli olabilir.
Psikiyatrik belirtilerin sağlıklı popülasyonda da bir
yelpaze içinde görüldüğü düşünülmektedir. Nitekim top-
lum tabanlı çalışmalara göre obsesif-kompulsif belirti sık-
lığı %11,2-28 aralığındadır.9,16 Obsesif-kompulsif
belirtilerin OKB ile genetik riski paylaştığı, ancak bu iliş-
kinin belirti türlerine bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Obsesif-kompulsif belirtiler veya özellikler için poligenik
risk skorları (PRS) OKB ile ilişkili bulunmuştur. Ek olarak
OKB için PRS ile obsesif-kompulsif özellikler arasında da
ilişki gösterilmiştir.13 Yakın tarihte yapılan bir çalışmada
istifleme belirtisi, aktin iskeletindeki histidin rezidülerinin
metilasyonu ile bağlantılı SETD3 geni ile ilişkili bulun-
muştur.7 Hastalığın heterojen klinik yapısı nedeniyle obse-
sif-kompulsif belirtiler ve OKB’nin ortak genetik izlerini
anlamak için daha büyük örneklemli çalışmalara ihtiyaç
bulunmaktadır.
NÖROKİMYASAL BULGULAR
Serotonin, dopamin ve glutamat başta olmak üzere kortiko-
striato-talamo-kortikal devre işlevini düzenleyen nörot-
ransmiterlerin OKB gelişiminde rol oynadığı
düşünülmektedir. Serotonin rolü en fazla vurgulanan nö-
rotransmitterdir. Bunun yanında dopamin D2 reseptör an-
tagonizmasının belirtilerde azalmaya neden olduğunun
görülmesiyle dopamierjik sistem de çalışılmaya başlan-
mıştır. Son dönemde ise çalışmalar glutamaterjik ve GA-
BAerjik sistemlere odaklanmıştır.
SEROTONİN
OKB patofizyolojisinde serotoninin rolünü destekleyen ka-
nıtların çoğu seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin
(SSGI) önemli terapötik etkilerine dayanmaktadır. Buna
karşın presinaptik serotonin taşıyıcısına yüksek afinite ile
bağlanmayan antidepresanların OKB’de genellikle etkisiz
olduğu öne çıkmaktadır.11 Bu veriler beyinde serotonerjik
sistemdeki işlev bozukluğunun OKB’nin patofizyolojisi-
nin altında yatabileceğinin varsayılmasına neden olmuştur.
Bununla birlikte serotonerjik eksiklikle hastalık arasındaki
bağlantıya dair güçlü kanıtlar ortaya konamamıştır. Nite-
kim SSGI tedavi yanıtı OKB’de görece düşüktüri.17 Bu
durum serotoninin OKB’de rolünün olmadığı anlamına
Orhan Murat Koçak ve ark.
gelmez. Hücresel düzeyde ve bölgeye özgül incelemeler
serotonerjik defisitin etkisini göstermektedir.
Hayvan çalışmalarında serotoninin kompulsif benzeri
davranışlardaki rolüne dair bulgular mevcuttur. Orbitof-
rontal korteks lezyonlarından sonra kompulsif benzeri dav-
ranışlar geliştiren sıçanlarda, striatumda presinaptik
serotonin taşıyıcı yoğunluğunda bir artış bulunmuştur.18 İn-
sanlarda ise serotonin taşıyıcı yoğunluğu ile ilgili tutarlı
sonuçlar bulunmamaktadır. Öte yandan hayvan çalışmala-
rında serotonin reseptörleri ile kompulsif davranış arasında
ilişki gösterilmiştir. Kemirgenlerde 5-HT-2A antagonist-
lerinin uygulanmasıyla stereotipik davranışlar geliştiril-
miştir.19 Benzer şekilde 5-HT2A reseptör aktivasyonunda
azalma, tersine öğrenmede (reversal learning) bozulma ve
önceden öğrenilmiş davranışlardan uzaklaşmada azalma
ile ilişkili bulunmuştur.20 İnsanlarda yapılan pozitron emis-
yon tomografisi (PET) ve single pozitron emisyon bilgisa-
yarlı tomografi (SPECT) çalışmalarında frontal polar,
dorsolateral prefrontal korteks (PFK), OFK ve temporal ve
pariyetal asosiyasyon alanlarında postsinaptik 5-HT2A re-
septör bağlanma düzeyinde azalma olduğu gösterilmiştir.21
Bir başka çalışmada ise tedavi almayan hastalarda kaudat
nukleus 5-HT2A reseptör bağlanmasında artış bulunmuş-
tur. 5-HT2A reseptörlerindeki bu artışın serotonerjik ile-
tide azalmaya ikincil bir kompansasyon mekanizması
olabileceği öne sürülmüştür.11 Preklinik ve klinik bulgular
potansiyel bir ilaç hedefi olarak 5-HT2C reseptörlerine işa-
ret etmektedir. Bir hayvan çalışmasında 5-HT2C reseptör
agonisti benzofuranil piperazinin sıçanlar ve farelerde
kompulsif benzeri davranışları azalttığı bulunmuştur.22 Öte
yandan başka bir 5-HT2C agonisti m-klorofenil piperazinin
OKB belirtileri üzerindeki etkilerine dair bulgular çelişki-
lidir. Hayvan çalışmalarında başka bir serotonin reseptörü
olan 5-HT1B agonizmasının tekrarlayıcı daire çizme ve
stereotipide artış gibi kompulsif benzeri davranışlara neden
olduğu gösterilmiştir.23 Benzer şekilde 5-HT1D reseptör
agonisti sumatriptanın OKB belirtilerini kötüleştirdiği gö-
rülmüştür. Başlıca frontal bölgeler ve kaudat nukleusta eks-
prese edilen 5-HT1D’nin bir tedavi hedefi olabileceği
düşünülmüştür.24
OKB’de presinaptik serotonin taşıyıcı (5-HTT) yo-
ğunluğunda azalma gösteren çalışmaların yanında gen eks-
presyonu düzeyinde artış bulan çalışmalar mevcuttur.
Tedaviyle serotonerjik sistemde ortaya çıkan değişim ise
çok az çalışmada incelenmiştir. Bu bağlamda yapılan bir
SPECT çalışmasında 12 haftalık klomipramin tedavisini
takiben OKB hastalarında talamus ve hipotalamusta 5-HTT
yoğunluğunda önemli düzeyde bir azalma bildirilmiştir.25
Yakın zamanda yapılan diğer bir çalışmada hem bilişsel
16
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
davranışçı hem de 12 haftalık sertralin tedavisine yanıt ve-
renlerde raphe nukleusunda serotonin sentez kapasitesinde
artış bulunmuştur.26
DOpAMİN
OKB belirti şiddeti SGAI ile önemli ölçüde azaltılabilse
de, SGAI farmakoterapisi OKB hastalarının sadece %40-
60’ında başarılıdır. Öte yandan SGAI tedavisine dirençli
vakalarda atipik antipsikotikler veya dopamin D2 reseptör
antagonistlerinin obsesif-kompulsif belirtilerin kontrolünde
etkili olduğu bilinmektedir. Dopaminin OKB patofizyolo-
jisindeki rolüne ilişkin ana argümanlardan biri, özellikle
tikler eşlik ettiğinde SGAI’lara dirençli birçok vakada an-
tipsikotiklerin yararlı etkisidir.21 Ayrıca Sydenhams koresi
veya Huntington hastalığı gibi hiperdopaminerjik hareket
bozukluklarında obsesif-kompulsif belirtiler sık görül-
mektedir. Benzer şekilde dopamin transporter (DAT)
knock-out edilen ve sinaptik dopamin düzeyi normalin
%70 üzerine çıkan farelerde kompulsiyon benzeri tımar-
lama davranışında artış bulunmuştur.27
Dopamin artışının OKB’deki rolü kortiko-striato-ta-
lamo-kortikal devredeki işlevi üzerinden daha iyi anlaşıla-
bilir. Bilindiği gibi OKB yeni düşünce ve davranışların
eskileriyle yer değiştirmesinde güçlük ve yanıt inhibisyo-
nunda bozulma ile karakterizedir. İlgili sürece yazının iler-
leyen bölümlerinde daha ayrıntılı yer verilecektir. Kısaca
bakılacak olursa, bir eylemin ya da düşüncenin yönlendi-
rilmesi, etkisi birbirine zıt görünen ama daha doğru bir ifa-
deyle tamamlayıcı iki devre ile olmaktadır. Dorsal
striatumdan kaynaklanan direkt ve indirekt yolak sırasıyla
dopamin D1 reseptörü ve dopamin D2 reseptörü taşıyan
aranöron gruplarından kaynaklanmaktadır. Direkt yolak
globus pallidus interna ve substantia nigra pars reticulata
aracılığı ile; indirekt yolak globus pallidus eksterna, sub-
talamik nukleus, globus pallidus interna ve substantia nigra
pars reticulata ile talamusa uzanmaktadır. Direkt yolak ha-
reketin başlatılmasını, indirekt yolak inhibe edilmesini ve
yarışan motor programların elenmesini sağlamaktadır.4
OKB’de direkt yol baskınlığı mevcuttur. Bu durumun ob-
sesif düşüncelerin devamlılığına ve kompulsif davranışla-
rın inhibe edilememesine neden olduğu düşünülmektedir.17
Direkt ve indirekt yoldaki inhibitör ara nöronlarda temel
düzenleyici dopamindir. Bu nedenle dopaminerjik sistem-
deki birtakım değişimler obsesyon ve kompulsiyonlarla
ilişkilendirilmektedir.Geliştirilen kemogenetik ajanlar ile,
viral vektörler kullanılarak, belli hücre ve devrelerdeki ak-
tivite değiştirilebilmektedir. Bu yolla işlevi merak edilen
devrelerin etkileri gözlenebilmektedir. Bu yöntemde hüc-
relerin aktivitesini etkilemek için kimyasal olarak tasar-
Orhan Murat Koçak ve ark.
lanmış reseptörler ve bu reseptörlere özgü eksojen mole-
küller (DREADD; Designer Receptors Exclusively Acti-
vated by Designer Drugs) kullanılmaktadır. Yakın
zamanda yapılan bir hayvan çalışmasında dorsomedial
striatuma uzanan substanstia nigra kaynaklı dopaminerjik
projeksiyonlara yapay olarak yerleştirilen modifiye insan
muskarinik reseptör tip 3 (hM3Dq) uyarımı yoluyla elde
edilen kemogenetik aracılı aktivasyon ile medial PFK ve
OFK metabolik ativitesinde azalma ve bunun yanısıra
kompulsiyon benzeri davranışlarda azalma gösterilmiştir.28
Dorsal striatumun dorsomedial parçası öğrenilmiş olanın
yeni ipuçlarıyla güncellenmesinden, dorsolateral parçası
alışkanlığın oluşumu ve sürmesinden sorumlu tutulmakta-
dır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada substantia nigra
pars compactadan (SNc) dorsomedial striatuma giden do-
paminerjik nöronların kemogenetik aracılı aktivasyonunun
kompulsiyonlarda azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.29
Nitekim bu çalışmada substantia nigradan dorsomedial
striatuma giden bağlantıların baskın olarak D2 reseptörün-
den zengin striatal alana projekte olduğu ortaya konmuştur.
Bu bağlantı paterni sayesinde SNc uyarımının kompulsi-
yonlarda azalmaya neden olduğu düşünülmüştür.
GLUTAMAT vE GABA
OKB fizyopatolojisinde dopamin ve serotoninle birlikte
suçlanan ve son yıllarda giderek daha fazla araştırma alanı
bulan glutamaterjik anormallikler hem hayvanlarda hem
insanlarda gösterilmiştir. OKB’de kortikostriatal yolların
hiperaktif olduğuna dair tutarlı sonuçlar, özellikle korti-
kostriatal sinapslarda glutamaterjik nörotransmisyon deği-
şikliklerinin araştırılmasına yol açmıştır. Bozukluğun
hayvan modellerinde tanımlanan bazı genler glutamaterjik
reseptörlerle (GRIN2B), glutamat taşıyıcılarıyla (SLC1A1)
veya kortikostriatal glutamaterjik sinapslarda postsinaptik
dansite proteinleri (SAPAP3 geni) ile ilişkilidir.18 Manye-
tik rezonans spektroskopisi (MRS) çalışmaları OFK, ante-
rior singulat korteks (ASK) ve striatumda glutamat
düzeylerinin arttığına dair kanıtlar sunmuştur. Bununla bir-
likte sonuçların tutarsız olduğu görülmektedir. Bir PET ça-
lışmasında metabotropik glutamat 5 reseptörünün
(mGluR5) tutulumu ile obsesyonlar arasında pozitif yönde
anlamlı korelasyon bulunmuştur. Ek olarak farelerde kom-
pulsif davranışın mGluR5 antagonisti 2-metil-6-feniletil-
piridin (MPEP) uygulanması ile azaldığı görülmüştür.
Aynı zamanda memantinin hem hayvanlarda hem insan-
larda kompulsiyonları azalttığı bulunmuştur.21
Merkezi sinir sistemindeki ana inhibitör nörotrans-
mitter olan gama-aminobütirik asit (GABA) OKB’de çok
daha az çalışılmıştır. MRS çalışmalarında ASK dahil
17
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
olmak üzere prefrontal kortikal alanlarda GABA düzeyle-
rinin azaldığı bulmuştur. Ayrıca transkraniyal manyetik sti-
mülasyon (TMS) kullanan çalışmalar, OKB hastalarının
sol motor korteksinde kortikal sessiz periyotların kısaldı-
ğını ve intrakortikal kolaylaştırmanın arttığını bulmuştur.21
Bu gözlemler birlikte ele alındığında, kortikal GABAerjik
internöronların aktivitesinde ve sayısında azalmanın anor-
mal striatal aktivasyona yol açabileceği düşünülmektedir.
Bir hayvan çalışmasında GABA reseptör antagonisti olan
bikukulinin kompulsiyon benzeri davranışları azalttığı gös-
terilmiştir.21
HAYvAN MODELLERİ
Hayvan çalışmaları hem nöral sistemlerde hem de nöro-
kimyasal modülatör düzeyinde OKB’nin nöropsikolojik te-
meline ilişkin mevcut anlayışın şekillenmesinde önemli bir
rol oynamıştır. OKB hayvan modelleri farmakolojik, ge-
netik, bilişsel ve davranışsal modeller olarak dört temel sı-
nıfa ayrılabilir. Son 10 yıl içinde de optogenetiğin keşfi ile
nöral devrelerde daha özgül müdahaleler yapılabilir ol-
muştur. Optogenetik yöntemde belirli hücre grupları veya
nöral devrelere viral vektörler aracılığı ile yerleştirilen ro-
dopsin kanallarının farklı dalga boylarındaki ışıkla uyarımı,
bu dalga boyuna yanıt veren reseptörün aktive ya da inhibe
olmasına neden olmaktadır. Bu sayede zamansal ve uzay-
sal çözünürlük açısından yüksek deneysel müdahaleler ya-
pılabilmektedir. Bu yöntemlerin her birinin kendine has
avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Ancak hepsinin or-
taklaştığı temel sorun geçerliktir. Görünüm geçerliği (face
validity) hayvan modelinin psikiyatrik hastalığın belirtile-
rini temsil edebilme gücünü göstermektedir. Fizyolojik
ve/veya psikolojik nedenleri şu anda tam olarak bilinme-
diğinden, OKB hayvan modellerinin yapı geçerliği seroto-
nerjik, dopaminerjik ve glutamaterjik sistemlerin yanı sıra
OFK, singulat korteks ve bazal gangliadaki değişimlerle
model arasında korelasyona bakılarak değerlendirilebilir.
Prediktif geçerlik ise farmakolojik veya cerrahi girişimlere
yanıtın benzerliği üzerinden belirlenebilir.
DAvRANIşşAL MODELLER
Tekrarlayıcı hareketlere harcanan zaman (tekrarlayan
tımar, bilye gömme, beslenme dışı davranışlar, çiğneme,
kağıt parçalama vb.), tersini öğrenme (reversal learning),
seri reaksiyon testleri, gecikmiş pekişme testi gibi davra-
nışsal testler bilişsel ve davranışsal modellere örneklerdir.30
Bu kategorilerdeki yöntemlerin ortak özelliği tekrarlayıcı
ve dürtüsel davranışları modellemeleridir. OKB’de kom-
pulsiyonun özelliklerinden olan bu davranışların iki ne-
denle fenomenolojik açıdan geçerlik düzeyleri düşüktür.
Orhan Murat Koçak ve ark.
Birincisi, kompulsif davranışlar dürtüsel ve tekrarlayıcı do-
ğada olsalar da en azından hastaların çok büyük bir kıs-
mında gözlenen yıkama ve kontrol kompulsiyonları diğer
stereotipik davranışlardan farklı olarak önleme dönük ça-
balardır. İkinci olarak psikiyatride pek çok başka hastalıkta
da dürtüsel ve tekrarlayıcı davranışlar görülür. Dolayısıyla
bu davranışlar üzerinden OKB’ye dönük özgül mekaniz-
malara varmak mümkün değildir. Yine de farklı deneysel
yöntemlerin kombinasyonunun hastalığın modellenme-
sinde yararlı olduğu düşünülmektedir.
Bilye gömme ve kendini tımarlama (grooming) öne
çıkan davranışsal göstergelerdir. Hem zehirli hem de za-
rarsız nesnelerin gömülmesini içeren doğal kemirgen dav-
ranışının engellenmesinin başlangıçta anksiyolitik aktivite
için bir tarama testi oluşturduğu varsayılmıştır. Çünkü nes-
neleri gömme süresi ve boyutu farklı anksiyolitik ilaçlar
tarafından azaltılmıştır. Bununla birlikte, daha sonra mo-
delin kaygıyı taklit etmediği, daha çok kompulsif davra-
nışlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.31 Bilye gömme
testi davranış eğitimi ve farmakolojik manipülasyon ge-
rektirmediği için muhtemelen maliyet açısından OKB’nin
en uygun hayvan modelidir. Öte yandan anti-kompulsif ve
anksiyolitik ilaçları birbirinden ayıramadığı için görünüm
geçerliği iyi olsa da prediktif geçerliği zayıftır.
Diğer bir davranışsal gösterge, tımar etme, motor
eylem zincirleri ve karmaşık davranış fenomenlerinin do-
laylı bir indeksi olarak ele alınmaktadır. Kendi kendine
tımar hijyen, termoregülasyon, sosyal iletişim ve uyarıl-
mayı içeren süreçlerde yer alan karmaşık ve doğuştan gelen
bir davranıştır. Karakteristik olarak sefalokaudal ilerle-
meye sahip bir deseni vardır ve sıralı bir organizasyona sa-
hiptir. Aslında insanlar da kendi kendilerine tımarla meşgul
olurlar ve bu davranış diğer hayvanlarda görülene benzer-
lik gösterir. Bununla birlikte insanın kendini tımar etme
davranışı, örneğin stresli durumlarda veya bazı nöropsiki-
yatrik bozukluklarda patolojik hale gelebilir. Tımarlama
davranışı, yıkama kompulsiyonları ve ovalama gibi
OKB’de görülen bazı belirtiler ve beden dismorfik bozuk-
luğu, patolojik deri yolma, trikotillomani gibi hastalıkların
bir özelliğidir. Aynı zamanda kemirgenlerde stresli du-
rumlarda tımarlama davranışında uzamanın yanı sıra tı-
marlamanın kendine özgü sentaksında bozulma olduğu
gösterilmiştir. Genetik modellerde tımarlamanın süresinde
uzama, sentaksta bozulma, tekrarlayıcı örüntülerde artış
gibi davranışsal değişimler OKB ile ilişkilendirilmektedir.
SAPAP3 gen delesyonuyla oluşturulmuş genetik model-
lerde de tımarlama davranışında artış görülmüştür.18 Gen
ekspresyonunun tekrar eski haline gelmesiyle tımarlama
davranışı azalmıştır. Başka bir çalışmada SAPAP3 knock-
18
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
out farelerde lateral OFK ile striatum bağlantısının opto-
genetik stimulasyonunun, artmış tımarlama davranışını
azalttığı gösterilmiştir.32 Yine D1 reseptör agonistlerinin
sistemik uygulaması ile tımarlama davranışının şiddetinin
arttığı, sistemik haloperidol uygulanması ile ise D1 ago-
nisti SKF38393 tarafından indüklenen sıralı tımarlama
davranışının önlenebildiği görülmüştür.33
FARMAKOLOjİK MODELLER
OKB’nin en çok çalışılan farmakolojik hayvan modelle-
rinden 5-HT1A agonisti 8-OHDPAT [8-hydroxy-2-(di-n-
propylamino) tetralin] ile keşfetme sırasında spontalıkta
azalma ve D2/D3 reseptör agonisti quinpirole ile kompul-
sif kontrolde artış görülmektedir.
İlk olarak Yadin ve ark., sıçanların yeni yerleri sırayla
ve art arda keşfetmeye yönelik doğal eğiliminde (spontan
alternasyon) farmakolojik manipülasyon yoluyla azalma-
nın OKB’nin iki özgül yönünü, yani perseverasyon ve ka-
rarsızlığı modellemeye hizmet edebileceğini öne
sürmüştür.34 Bu modelin en yaygın versiyonunda spontan
alternasyonu azaltmak için 5-HT1-A agonisti 8-OHDPAT
uygulaması kullanılmaktadır.31 Perseverasyon ve kararsız-
lık birçok psikiyatrik hastalıkta görüldüğü için modelin gö-
rünüş geçerliği düşük olmakla birlikte, SGAI uygulaması
ile bozulmaların geri dönmesi nedeniyle prediktif geçerliği
iyi düzeydedir. Ek olarak akut uygulama sonrası fare fron-
tal korteksinde serotonin düzeyinde %88, CREB düzeyinde
%32 oranında azalma görüldüğü, fluoksetin tedavisi ile bu
azalmanın düzeldiği gösterilmiştir. Önemli bir bulgu olarak
fluoksetinin bu etkisinin doza bağımlı olduğu bulunmuş-
tur.35 Nitekim OKB tedavisinde de yanıt için yüksek doz-
larda fluoksetine gereksinim duyulmaktadır.
Yakın tarihte yapılan bir çalışmada farklı reseptör
profillerinin farklı davranış paternleriyle ilişkili olduğu
gösterilmiştir. Bu çalışmada bir 5HT1-A ve 5-HT1B ago-
nisti olan RU24969 enjekte edilen farelerde tekrarlayan
daire çizerek dönme davranışları, kaygı ve tanıma belle-
ğinde bozulmalar olduğu bulunmuştur.23 Aynı çalışmada
8-OHDPAT uygulanan fareler tımarlama davranışında aşırı
artışa ek olarak, tanıma belleğinde bozulmalar sergilemiş-
tir. Bir 5-HT1A ve 5-HT2C agonisti olan MCPP (meta-
chlorophenylpiperazine) ise aşırı derecede kendi kendine
bakım davranışına neden olmuştur.23 RU24969 ve 8-OHD-
PAT benzer beyin bölgelerinde c-fos artışına neden ol-
muştur.23
Yaygın kullanılan bir model D2 reseptör agonisti olan
quinpirol kronik enjeksiyonudur. Tuzlu su verilen hayvan-
larla karşılaştırıldığında, quinpirol alan hayvanların hareket
hızı ve miktarında artış olmaktadır.36 D2-agonizmasının sü-
Orhan Murat Koçak ve ark.
rekli olarak uygulanmasının D2-reseptörlerinin duyarlılaş-
masına neden olduğu, bunun da kortiko-striato-talamo-kor-
tikal devrede bir bozulmaya neden olduğu ve sonuçta
kompulsiyon benzeri davranışlara yol açtığı ileri sürül-
mekte, öte yandan belirti artışının D1 reseptör aracılı ol-
duğu düşünülmektedir.7,37 İn vivo olarak D2 reseptörlerinin
tekrarlanan aktivasyonunun kompulsiyon benzeri davra-
nışlara neden olduğu bulunmuştur. Bu durum heterolog
sensitizasyon ile açıklanır. D2 reseptörlerinin kalıcı akti-
vasyonunun adenilat siklaz aktivitesinde telafi edici bir ar-
tışla sonuçlandığı ve sonuçta cAMP’de meydana gelen
artışın daha sonra D1-aracılı sinyal transdüksiyonuna
neden olduğu düşünülmektedir.38
GENETİK MÜDAHALELER
Hayvanlarda glutamat transportundan sorumlu SLCA1
veya diğer adıyla Eaac1 (eksitatör aminoasit taşıyıcısı 1)
geni; bir postsinaptik iskele proteinini kodlayan Sapap3;
sinaptik diferansiyasyon ile ilgili Slitrk ve mikroglia göçü
ile ilişkili Hoxb8 gen delesyonları OKB benzeri fenotip
üretmede kullanılmış olan genetik modeller arasındadır.
Eaac1 knock-out farelerde belirgin bir OKB fenotipi
gözlenmemesine karşın, insanlarda yapılan bazı genetik ça-
lışmalarda bu genin OKB ile ilişkisi gösterilmiştir.18 Bu
genin diğer genlerle ve çevresel etkenlerle etkileşime gire-
rek hastalık oluşumunda rol oynaması muhtemeldir.
Glutamaterjik transmisyonla yakından ilişkili
SAPAP3 knock-out modeli kompulsif belirtileri oluştur-
mak için en fazla kullanılan hayvan modelidir. SAPAP3
(SAP90/PSD95 ile ilişkili protein 3) esas olarak striatumda
eksprese edilen bir postsinaptik yapı iskeleti proteinidir.
SAPAP3 knock-out farelerde kortiko-striatal sinapsların
postsinaptik protein kompleksinde ve NMDA ve AMPA
glutamat reseptörlerinin işlevinde bozulma meydana gelir.
Hem erkek hem de dişi SAPAP3 knock-out farelerde 4-6
aylıkken aktivite seviyelerinde hiçbir değişiklik olmaksı-
zın, çeşitli testlerde aşırı derecede kendi kendine bakım ve
artan kaygı benzeri davranışlar görülmüştür.39
Slitrk protein ailesi gelişim sırasında nörit büyümesini
kontrol ettiği düşünülen bir integral membran proteinleri ai-
lesidir. Slitrk5 knock-out farelerde FosB ekspresyonunda
artış görülmektedir. Bu artış ise OFK ile sınırlı artmış nö-
ronal aktiviteyi ve striatum hacminde azalma, dendritik dal-
lanmada azalma ve glutamat reseptör sayısında azalma gibi
anormallikleri yansıtmaktadır. Slitrk5 knock-out fareler açık
alan testinde ve yükseltilmiş artı labirent testinde aşırı de-
recede kendi kendine bakım, artan bilye gömme ve kaygı
benzeri davranışlar geliştirir. Sapap3 ve Slitrk5 knock-out
modelleri en geçerli iki modeldir. Bunlar dışında 5-HT2C
19
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
reseptör knock-out, aromataz knock-out ve dopamin trans-
porter azaltılması modelleri de kullanılmaktadır.18,39
NÖROpSİKOLOjİK İşLEvLER
OKB’nin klinik görünümünün değişkenliği ve çeşitliliği,
hastalığın etiyopatogenezini anlamak için, bu klinik görü-
nüme dair endofenotipik özellikleri saptama gerekliliğini
aşikar kılmıştır. Hastaların esneklikten uzak bilişsel tarz-
ları, davranış repertuarının darlığı, kompulsif davranışla-
rın durdurulamazlığının işaret ettiği yanıt inhibisyonu
sorunu, epizodik bellekte probleme işaret eden kontrol
kompulsiyonları, obsesyonların intrusif yönünü açıklaya-
bilecek kognitif kontrol defekti, klinik görünümün bilişsel
süreçlerdeki ilk bakışta sayılabilecek yansımalarıdır. Bu-
rada nöropsikoloji literatürünün yukarıda sayılan nöropsi-
kolojik süreçlerin hemen hepsine dair bozulmadan
bahseden yayınlar içerdiğini söylemek gerekir.
Başlangıçta literatürün sözel süreçlerden çok görsel
uzaysal becerilerle ilgili problemi ön plana çıkardığı göz-
lenmektedir. Burada da uzun süreli bellek probleminden çok
çalışma belleğine vurgu dikkati çekmektedir.17 Rey Kom-
pleks Figür Testi ve Corsi Blok Test ile yapılmış çalışmalar
dışında, WAIS’in küplerle deseninin kullanıldığı farklı ça-
lışmalar görsel uzaysal işlemlemede probleme dair bulgular
sunmuştur. Sözel bellek testlerinde de OKB hastalarının
kontrollerden farklılık gösterdiğine dair raporlar vardır. Ek
olarak çelişki tarama, hata tarama ve eylem monitorizasyo-
nunda zorlanmayı gösterecek şekilde Stroop Testi ve Flan-
ker Test gibi testlerde OKB grubunun kontrollerden daha
başarısız olduğu gözlenmiştir.21 Bu bulgular OKB’de görü-
len baskın yanıtın baskılanmasında güçlük ve aşırı alışkan-
lık edimini açıklamaktadır. Yine de, burada da çelişkili
sonuçlar bulunduğunu vurgulamak gerekir. OKB’de yine
Stroop Testi benzeri çelişki paradigmaları üzerinden, çelişki
ve hataya duyarlılık ve bu duyarlılığın OKB etyopatogene-
zindeki rolü sadece nöropsikolojik çalışmalarla değil, nöro-
görüntüleme çalışmaları ile de gösterilmiştir.
Bellek ile ilgili problemlerin, belleğe kodlanmadan
çok belleğe güven ve bellekten çağırmada problemle, dik-
kat süreçleriyle, özellikle de dikkat yanlılığı (attention bias)
veya anksieyete merkezli yanlılıkla (anxiety bias) açıkla-
nabileceği belirtilmektedir.40 Londra Kulesi Testi planlama
ve organizasyon; Wisconsin Kart Eşleme Testi ise set de-
ğiştirme ve perseverasyona direnç ve N-back testi çalışma
belleği gibi süreçleri değerlendirebilen ve bahsedilen ya-
yınlarda bilişsel işlevleri değerlendirmek için kullanılan
testler arasındadır. Set değiştirmede bozulma için tersini
öğrenme (reversal learning) görevleri kullanılarak yapıl-
mış çalışmalar mevcuttur.21
Orhan Murat Koçak ve ark.
Bütün bu bulgular OKB bulmacasının çözülmesine
katkıda bulunmaktadır. Öte yandan bulgular arasında çe-
lişkili sonuçlar ve OKB’nin çeşitli klinik belirtileriyle nö-
ropsikolojik işlevler arasındaki değişken ilişkiler tek bir
hastalıktan bahsetmeyi zor hale getirmektedir. Yukarıdaki
çok genel literatür özetinin önemli bir bölümü fonksiyonel
nörogörüntüleme çalışmaları sırasında uygulanan görev-
lerle ilgili sonuçları kapsamaktadır. OKB nörobiyolojisini
açıklamaya dönük çalışmaların son dönemde baskın ola-
rak nörogörüntüleme yöntemlerini barındırdığı söylenebi-
lir.
NÖROGÖRÜNTÜLEME ÇALIşMALARI
YApISAL ÇALIşMALAR
Beyaz cevher anormalliklerinin OKB patofizyolojisindeki
potansiyel rolü büyük ölçüde keşfedilmemiştir. Kortiko-
striato-talamo-kortikal devre içinde bulunan beyaz cevher
yollarındaki değişikliklerin yanı sıra, son teoriler daha yay-
gın anormalliklerin varlığını öngörmektedir. Literatürdeki
çalışmalar tutarlı olarak OFK ve ASK’yı hedef alan fronto-
bazal yollarda mikroyapısal değişikliklere işaret etmekte-
dir.41 Ayrıca lateral frontal ve parietal bölgeler arasındaki
bağlantılarda zayıflama ve PFK’nın farklı alanlarını pos-
terior parietal ve oksipital asosiyasyon alanlarına bağlayan
intra-hemisferik demetlerde mikroyapısal anormallikler
bildirilmektedir.17,21,41 Ek olarak korpus kallozum-rostrum
bağlantısallığında azalma ve genu bölgesi bağlantısallı-
ğında artışa işaret eden çok sayıda çalışma bulunmakta-
dır.41
OKB’de yapısal değişikliklerle ilgili şu ana kadar ya-
pılan en büyük meta-analiz çalışmasında tranvers temporal
korteks yüzey alanı ve inferior pariyetal korteks kalınlığı-
nın anlamlı olarak düşük olduğunu göstermiştir.42 Diğer bir
meta-analizde bilateral OFK ve ASK’de gri maddede azal-
manın yanı sıra kaudat, putamen ve globus pallidus gri
madde miktarında artış olduğu ortaya konmuştur.43
Yakın tarihte yapılan bir çalışmada obsesif inançları
yüksek olan ve şu andaki göreve odaklanamama ile karak-
terize dikkat dürtüselliği (attentional impulsivity) yüksek
olan OKB hastalarında inferior parietal girus, süperior- me-
dial temporal girus ve insula kortikal kalınlıkları, şu andaki
göreve odaklanabilme ancak gelecekle ilgili plan yapmakta
zorlanma ile karakterize plansız dürtüsellik (non-planning
impulsivity) puanları yüksek olan hastalara göre daha
düşük bulunmuştur.44 OKB hastalarının tümü kontrollerle
karşılaştırıldığında ise OKB grubunda superior parietal
girus kortikal kalınlığı kontrollere kıyasla daha düşük bu-
lunmuştur.4 Bu çalışmaların önemi yukarıdan aşağı (top-
20
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
down) kontrolde yetersizliğe işaret etmeleridir. Yetersiz
yukarıdan aşağı inhibisyon motor ve kognitif devrelerde
alışkanlık (habit) oluşumu ile ilgili uygunsuz bir aktivite
artışına neden olmaktadır; bu da obsesyon ve kompulsi-
yonlarla sonuçlanmaktadır.
FONKSİYONEL ÇALIşMALAR
pET, SpECT Çalışmaları
Yapılan PET ve SPECT çalışmalarında obsesif-kompulsif
belirtilerin oluşumundan sorumlu tutulan frontostriatal
devrede tedaviyle değişebilen kan akımı ve metabolik ak-
tivite artışı gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda sol OFK, bi-
lateral ASK, bilateral kaudat, sol premotor korteks, sağ
kaudat, putamen ve talamusta artmış metabolizma ve dor-
solateral PFK’da azalmış metabolizma bildirilmiştir.43
Aynı zamanda sol OFK, bilateral PFK ve ASK’da hiper-
metabolizma ile belirti şiddeti arasında ilişki gösterilmiş-
tir.43
PET çalışmalarında nöroinflamatuar süreçler de in-
celenebilmektedir. Bunun için mikroglial aktivasyonla il-
gili bir protein olan TSPO (translocator protein)
kullanılmaktadır. Bir PET çalışması OKB’de artmış im-
munlolojik yanıta dolaylı olarak işaret etmektedir.45 Çalış-
mada OKB’li hastalarda dorsal kaudat çekirdek, OFK,
talamus, ventral striatum, dorsal putamen ve ASK’da
TSPO dağılım hacminin artmış olduğu bulunmuştur. Aynı
zamanda OFK’daki TSPO dağılım hacmi obsesif belirti
şiddetiyle ilişkili bulunmuştur. Bu sonuç nöroinflamatuar
süreçlerin OKB’de hedef bölge olarak kortiko-striatal-ta-
lamo-kortikal devreleri etkilediğini gösteren tek çalışma-
dır.
SPECT çalışmaları kan akışı, reseptör kullanılabilir-
liği (availability) ve ilaç alımına odaklanır. OKB’deki
SPECT çalışmalarında OFK, ASK, posterior singulat kor-
teks, temporal, pariyetal ve oksipital kortekste kan akı-
mında azalma gösterilmiştir. Reseptör kullanılabilirliği
çalışmalarında ise striatal DAT miktarında azalma bulun-
muştur.43
Manyetik Rezonans Görüntüleme Çalışmaları
Göreve dayalı manyetik rezonans görüntüleme
Hata işleme ve inhibitör kontrol, davranışların görev
taleplerini karşılayacak şekilde ayarlanmasını sağlar.
OKB’de her iki süreçte de beyin aktivasyon anormallikleri
olduğu bilinmektedir. Norman ve ark. tarafından yapılan
meta-analize göre, hata işleme sırasında bilateral dorsal
ASK, suplementer motor alan (SMA), pre-suplementer
motor alan (preSMA), sağ anterior insula, frontal operku-
Orhan Murat Koçak ve ark.
lum ve anterior lateral PFK’de hiperaktivasyon olduğu gö-
rülürken; inhibisyon sırasında rostral ve ventral ASK, sağ
anterior insula/frontal operkulum, supramarginal girus, me-
dial OFK, bilateral talamus ve kaudat nukleusta hipoakti-
vasyon olduğu ortaya konmuştur.40 Norman ve
arkadaşlarının OFK ile ilgili saptadıkları bulgu emosyonel
uyaranlarla nötral uyaranların karşılaştırıldığı bir sistema-
tik gözden geçirmenin sonuçları ile uyuşmamaktadır.46
Thorsen ve arkadaşları tarafından yapılan bu gözden ge-
çirmede, bekleneceği gibi, emosyonel uyaranların işlen-
mesi sırasında bilateral amigdala ve ASK gibi limbik
bölgeler ve putamenin de eşlik ettiği bir OFK hiperaktivi-
tesi ortaya konulmuştur.46
OKB’de verilen kararlardan emin olamama ve belir-
sizlik durumlarında karar verme süreçlerinde zorlanma ol-
duğu bilinmektedir. Belirsizliğin manipüle edildiği bir
deney paradigmasında objektif olarak belirsizlik içerme-
yen durumlarda hastalarda ventromedial PFK, parahipo-
kampus, middle temporal korteks, amigdala, OFK ve
ventral anterior insula dahil olmak üzere, daha önce içsel
odaklı düşünce ve değerlendirme ile ilişkilendirilen beyin
bölgelerinden oluşan bir ağda daha fazla aktivasyon gö-
rülmüştür.47 Kontroller tarafından da belirsiz olduğu düşü-
nülen görevler sırasında ise hastalar ve kontroller arasında
anlamlı fark bulunmamıştır. Bu durum OKB’de karar
verme sürecinde limbik/paralimbik beyin bölgelerindeki
hiperaktivasyonun öznel şüphe deneyimine katkıda bulun-
duğuna işaret etmektedir.7 Tüm bu çalışmalarda görüldüğü
üzere, OKB’de fronto-temporo-pariyetal kortikal alanlarda
yaygın bir disfonksiyon mevcuttur. OKB’de karar verme
ve inhibisyonda zorlanmanın yanı sıra riskten kaçınma ol-
duğu bilinmektedir ve bu durum hastalığın süreğen hale
gelmesine neden olmaktadır.
Dinlenim durumu manyetik rezonans görüntü-
leme
OKB’de 47 dinlenim durumu manyetik rezonans gö-
rüntüleme çalışmasının incelendiği en son yapılan meta-
analiz çalışmasında kaudat nukleus ile frontolimbik ağ
arasında artmış; frontoparietal ağ bölgeleri arasında azal-
mış bağlantısallık gösterilmiştir. Aynı zamanda nukleus ac-
cumbens ile frontolimbik ağ arasında azalmış
bağlantısallığın yanısıra, striatum ve talamus arasındaki
bağlantısallıkta azalma olduğu saptanmıştır.48 Bölgesel ho-
mojenite (ReHo) analizi kullanılarak yapılan çalışmaların
dahil edildiği bir meta-analiz çalışmasında bilateral lateral
OFK ve dorsomedial PFK’da artmış ve bilateral fusiform
21
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
girusta azalmış bölgesel homojenite bulunmuştur. Dinle-
nim durumu fMRI çalışmalarının bulguları hem uzak böl-
geler ya da ağlar arasında hem de bölgesel ya da ağ içi
bağlantılarda bozulmaya işaret etmektedir.49 Üçlü ağ mo-
deline göre ağ bağlantısallıklarının değerlendirildiği güncel
bir meta-analizde frontopariyetal ve belirginlik ağı (sali-
ence network) ağ içi bağlantısallıklarında ve bunun yanı
sıra belirginlik ağı, frontopariyetal ve varsayılan mod ağı
(default-mode network; DMN) ağları arası bağlantısallıkta
azalma olduğu gösterilmiştir.50
SONUÇ
OKB çok heterojen bir hastalıktır. Tiplendirmedeki çeşit-
lilik dahi (bulaş, kuşku, cinsel, dinsel vs.) heterojenliğinin
boyutunu göstermesi açısından önemlidir. Dahası DSM-
5’te yanına koyularak bir ana kategori oluşturduğu hasta-
lıklar, biliş ve davranışın kontrolünün anlaşılmasının
OKB’den geçtiği düşüncesini destekler niteliktedir. Eldeki
nörobiyolojik bulgular bir bütün olarak ele alındığında,
OKB’nin farklı klinik görünümlerle seyreden bir frontos-
triatal sistem bozukluğu olduğu, aynı zamanda davranışın
motor kontrolünü düzenleyen temel mekanizmalarda da
anormalliklerle gittiği düşünülmektedir.
Aşırı alışkanlık ediminin hedef yönelimli davranış
kontrolü ile dengelenmemesinin OKB oluşumunda başat
rolü olduğu pek çok açıdan makul gözükmektedir. Alış-
kanlıklar esnemeye dirençlidir ve otomatik doğaları nede-
niyle kontrolleri güçtür. Eğer OKB’de yaygın bilişsel
problemlerin işaret ettiği şekilde, eldeki kaynak yetersiz
ise alışkanlıklar eldeki en iyi seçenek olabilirler. Ancak,
alışkanlık edinimi kavramının kendisinin dahi, açıklan-
maya ihtiyacı vardır. Çünkü kavram literatürde bir davra-
nışın pekiştirici bir faktör barındırmaması durumuna işaret
etmektedir. Oysa davranışlarımız, ya o ya o denilebilecek
kadar dikotomik değildir. Kompulsiyonlar genelde otoma-
tik özellik gösteren, yani sıra dışı bir durum olmadığı sü-
rece (anahtar bir türlü deliğe girmiyorsa ya da elin
üzerindeki bir lekenin sabunlama ile bir türlü gitmemesi
gibi) eylem monitörizasyonuna ihtiyaç göstermeyen dav-
ranış paketleridir. Bu tip davranışların yürütülmesinde
bazal ganglionların önemli rolü vardır. OKB ile ilişkili nö-
rogörüntüleme çalışmalarına bakıldığında bazal ganglion-
larda işlev sapmasına işaret eden zengin bir bulgu birikimi
gözlenir. Bütün bunlar tutarlı bir birliktelik gösteriyor gibi
olsa da mevcut resmin açıklanmaya ihtiyaç gösteren pek
çok noktası da mevcuttur.
Orhan Murat Koçak ve ark.
KAYNAKLAR
1. Marder E. Neuromodulation of neuronal circuits: back to the future. Neu-
ron. 2012;76(1):1-11. doi: 10.1016/j.neuron.2012.09.010.
2. de Wit Sj, Alonso p, Schweren L, Mataix-Cols D, Lochner C, Menchón
jM, et al. Multicenter voxel-based morphometry mega-analysis of struc-
tural brain scans in obsessive-compulsive disorder. Am j psychiatry.
2014;171(3):340-9. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13040574.
3. Fouche jp, du plessis S, Hattingh C, Roos A, Lochner C, Soriano-Mas
C, et al. Cortical thickness in obsessive-compulsive disorder: multisite
mega-analysis of 780 brain scans from six centres. Br j psychiatry. 2017;
210(1):67-74. doi: 10.1192/bjp.bp.115.164020.
4. Gillan CM, Robbins TW, Sahakian Bj, van den Heuvel OA, van Wingen
G. The role of habit in compulsivity. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;
26(5):828-40. doi: 10.1016/j.euroneuro.2015.12.033.
5. Mattheisen M, Samuels jF, Wang Y, Greenberg BD, Fyer Aj, McCracken
jT, et al. Genome-wide association study in obsessive-compulsive dis-
order: results from the OCGAS. Mol psychiatry. 2015;20(3):337-44. doi:
10.1038/mp.2014.43.
6. Stewart SE, Yu D, Scharf jM, Neale BM, Fagerness jA, Mathews CA,
et al. Genome-wideassociationstudy of obsessive-compulsivedisorder.
Molpsychiatry. 2013;18(7):788-98. doi: 10.1038/mp.2012.85. Erratum
in: Mol psychiatry. 2013;18(7):843. Davis, L K [added].
7. Mahjani B, Bey K, Boberg j, Burton C. Genetics of obsessive-compul-
sive disorder. psychol Med. 2021;51(13):2247-59. doi:
10.1017/S0033291721001744.
8. Mataix-Cols D, Boman M, Monzani B, Rück C, Serlachius E, Långström
N, et al. population-based, multigenerational family clustering study of
obsessive-compulsive disorder. jAMA psychiatry. 2013;70(7):709-17.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.3.
9. Fineberg NA, Hengartner Mp, Bergbaum CE, Gale TM, Gamma A, Aj-
dacic-Gross v, et al. A prospective population-based cohort study of the
prevalence, incidence and impact of obsessive-compulsive symptoma-
tology. Int j psychiatry Clin pract. 2013;17(3):170-8. doi:
10.3109/13651501.2012.755206.
10. Mak L, Streiner DL, Steiner M. Is serotonin transporter polymorphism
(5-HTTLpR) allele status a predictor for obsessive-compulsive disorder?
A meta-analysis. Arch Womens Ment Health. 2015;18(3):435-45. doi:
10.1007/s00737-015-0526-z.
11. pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive-compulsive
disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev
Neurosci. 2014;15(6):410-24.
12. International ObsessiveCompulsiveDisorder Foundation Genetics Col-
laborative (IOCDF-GC) and OCD Collaborative Genetics Association-
Studies (OCGAS). Revealingthecomplexgeneticarchitecture of
obsessive-compulsivedisorderusing meta-analysis. Molpsychiatry.
2018;23(5):1181-8.
13. Burton CL, Lemire M, Xiao B, Corfield EC, Erdman L, Bralten j, et al.
Genome-wideassociationstudy of pediatricobsessive-compulsivetraits:
sharedgenetic risk betweentraitsanddisorder. Translpsychiatry.
2021;11(1):91. doi: 10.1038/s41398-020-01121-9.
14. Bozorgmehr A, Ghadirivasfi M, Shahsavand Ananloo E. Obsessive-
compulsive disorder, which genes? Which functions? Which path-
ways? An integrated holistic view regarding OCD and its complex
genetic etiology. j Neurogenet. 2017;31(3):153-160. doi:
10.1080/01677063.2017.1336236.
15. Smit DjA, Cath D, zilhão NR, Ip HF, Denys D, den Braber A, et al. Ge-
netic meta-analysis of obsessive-compulsive disorder and self-report
compulsive symptoms. Am j Med Genet B Neuropsychiatr Genet.
2020;183(4):208-216. doi: 10.1002/ajmg.b.32777.
22
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
16. Fullana MA, Mataix-Cols D, Caspi A, Harrington H, Grisham jR, Moffitt
TE, et al. Obsessions and compulsions in the community: prevalence, in-
terference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psy-
chiatric conditions. Am j psychiatry. 2009;166(3):329-36. doi:
10.1176/appi.ajp.2008.08071006.
17. Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the Neurobiology and
Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Am j psychiatry. 2021;
178(1):17-29. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20111601.
18. Monteiro p, Feng G. Learning From Animal Models of Obsessive-Com-
pulsive Disorder. Biol psychiatry. 2016;79(1):7-16. doi:
10.1016/j.biopsych.2015.04.020.
19. Fineberg NA, potenza MN, Chamberlain SR, Berlin HA, Menzies L,
Bechara A, et al. probing compulsive and impulsive behaviors, from an-
imal models to endophenotypes: a narrative review. Neuropsychophar-
macology. 2010;35(3):591-604. doi: 10.1038/npp.2009.185.
20. Boulougouris v, Glennon jC, Robbins TW. Dissociable effects of selec-
tive 5-HT2A and 5-HT2C receptor antagonists on serial spatial reversal
learning in rats. Neuropsychopharmacology. 2008;33(8):2007-19. doi:
10.1038/sj.npp.1301584.
21. Barahona-Corrêa jB, Camacho M, Castro-Rodrigues p, Costa R,
Oliveira-Maia Aj. From Thought to Action: How the Interplay Between
Neuroscience and phenomenology Changed Our Understanding of Ob-
sessive-Compulsive Disorder. Front psychol. 2015;6:1798. doi:
10.3389/fpsyg.2015.01798.
22. Rodriguez MM, Overshiner C, Leander jD, Li X, Morrow D, Conway RG,
et al. Behavioral Effects of a Novel Benzofuranyl-piperazine Serotonin-
2C Receptor Agonist Suggest a potential Therapeutic Application in the
Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Front psychiatry. 2017;
8:89. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00089.
23. Chen X, Yue j, Luo Y, Huang L, Li B, Wen S. Distinct behavioral traits
and associated brain regions in mouse models for obsessive-compul-
sive disorder. Behav Brain Funct. 2021;17(1):4. doi: 10.1186/s12993-
021-00177-x.
24. Goddard AW, Shekhar A, Whiteman AF, McDougle Cj. Serotoninergic
mechanisms in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Drug
Discov Today. 2008;13(7-8):325-32. doi: 10.1016/j.drudis.2007.12.009.
25. zitterl W, Aigner M, Stompe T, zitterl-Eglseer K, Gutierrez-Lobos K, Wen-
zel T, et al. Changes in thalamus-hypothalamus serotonin transporter
availability during clomipramine administration in patients with obses-
sive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology.
2008;33(13):3126-34. doi: 10.1038/npp.2008.35.
26. Lissemore jI, Sookman D, Gravel p, Berney A, Barsoum A, Diksic M, et
al Brain serotonin synthesis capacity in obsessive-compulsive disorder:
effects of cognitive behavioral therapy and sertraline. Transl psychiatry.
2018;8(1):82. doi: 10.1038/s41398-018-0128-4.
27. Wang L, Simpson HB, Dulawa SC. Assessing the validity of current
mouse genetic models of obsessive-compulsive disorder. Behav phar-
macol. 2009;20(2):119-33. doi: 10.1097/FBp.0b013e32832a80ad.
28. Casado-Sainz A, Gudmundsen F, Baerentzen SL, Lange D, Ringsted A,
Martinez-Tejada I, et al. Dorsal striatal dopamine induces fronto-cortical
hypoactivity and attenuates anxiety and compulsive behaviors in rats.
Neuropsychopharmacology. 2022;47(2):454-64. doi: 10.1038/s41386-
021-01207-y.
29. Lu j, Cheng Y, Xie X, Woodson K, Bonifacio j, Disney E, et al. Whole-
Brain Mapping of Direct Inputs to Dopamine D1 and D2 Receptor-
Expressing Medium Spiny Neurons in the posterior Dorsomedial
Striatum. eNeuro. 2021;8(1):ENEURO.0348-20.2020. doi:
10.1523/ENEURO.0348-20.2020.
Orhan Murat Koçak ve ark.
30. Kalueff Av, Stewart AM, Song C, Berridge KC, Graybiel AM, Fentress
jC. Neurobiology of rodent self-grooming and its value for translational
neuroscience. Nat Rev Neurosci. 2016;17(1):45-59. doi:
10.1038/nrn.2015.8. Erratum in: Nat Rev Neurosci. 2016 Feb;17(2):118.
31. Albelda N, joel D. Current animal models of obsessive compulsive dis-
order: an update. Neuroscience. 2012;211:83-106. doi: 10.1016/j.neu-
roscience.2011.08.070.
32. Burguière E, Monteiro p, Feng G, Graybiel AM. Optogenetic stimulation
of lateral orbitofronto-striatal pathway suppresses compulsive behaviors.
Science. 2013;340(6137):1243-6. doi: 10.1126/science.1232380.
33. Frederick AL, Yano H, Trifilieff p, vishwasrao HD, Biezonski D, Mészáros
j, et al. Evidence against dopamine D1/D2 receptor heteromers. Mol
psychiatry. 2015;20(11):1373-85. doi: 10.1038/mp.2014.166.
34. Yadin E, Friedman E, Bridger WH. Spontaneous alternation behavior:
an animal model for obsessive-compulsive disorder? pharmacol
Biochem Behav. 1991;40(2):311-5. doi: 10.1016/0091-3057(91)90559-k.
35. Arora T, Bhowmik M, Khanam R, vohora D. Oxcarbazepine and fluoxe-
tine protect against mouse models of obsessive compulsive disorder
through modulation of cortical serotonin and CREB pathway. Behav
Brain Res. 2013;247:146-52. doi: 10.1016/j.bbr.2013.02.038.
36 Szechtman H, Sulis W, Eilam D. Quinpirole induces compulsive check-
ing behavior in rats: a potential animal model of obsessive-compulsive
disorder (OCD). Behav Neurosci. 1998;112(6):1475-85. doi:
10.1037//0735-7044.112.6.1475.
37. Servaes S, Glorie D, Stroobants S, Staelens S. Neuroreceptor kinetics
in rats repeatedly exposed to quinpirole as a model for OCD. pLoS One.
2019;14(3):e0213313. doi: 10.1371/journal.pone.0213313.
38. Escobar Ap, Cornejo FA, Olivares-Costa M, González M, Fuentealba
jA, Gysling K, et al. Reduced dopamine and glutamate neurotransmis-
sion in the nucleus accumbens of quinpirole-sensitized rats hints at in-
hibitory D2 autoreceptor function. j Neurochem. 2015;134(6):1081-90.
doi: 10.1111/jnc.13209.
39. Alonso p, López-Solà C, Real E, Segalàs C, Menchón jM. Animal mod-
els of obsessive-compulsive disorder: utility and limitations. Neuropsy-
chiatr Dis Treat. 2015;11:1939-55. doi: 10.2147/NDT.S62785.
40. Muller j, Roberts jE. Memory and attention in Obsessive-Compulsive
Disorder: a review. j Anxiety Disord. 2005;19(1):1-28. doi:
10.1016/j.janxdis.2003.12.001.
41. piras F, piras F, Caltagirone C, Spalletta G. Brain circuitries of obsessive
23
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nörobiyolojisi: Moleküllerden Nöral Devrelere
compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of diffusion
tensor imaging studies. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37(10 pt 2):2856-
77. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.10.008.
42. Boedhoe pS, Schmaal L, Abe Y, Alonso p, Ameis SH, Anticevic A et al.
Corticalabnormalitiesassociatedwithpediatricandadultobsessive-com-
pulsivedisorder: findingsfromthe ENIGMA Obsessive-CompulsiveDisor-
derWorkingGroup. Americanjournal of psychiatry. 2018;175(5):453-62.
doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17050485.
43. Hazari N, Narayanaswamy jC, venkatasubramanian G. Neuroimaging
findings in obsessive-compulsive disorder: A narrative review to eluci-
date neurobiological underpinnings. Indian j psychiatry. 2019;61(Suppl
1):S9-S29. doi: 10.4103/psychiatry.Indianjpsychiatry_525_18.
44. Shan HD, Liu YF, zhao Q, Wang Y, Wang YM, Cheung EF, et al. Distinct
clinical manifestations of obsessive-compulsive disorder are associated
with cortical thickness alteration. Aust N z j psychiatry. 2022;56(2):186-
96. doi: 10.1177/00048674211009623.
45. Attwells S, Setiawan E, Wilson AA, Rusjan pM, Mizrahi R, Miler L, et al.
Inflammation in the Neurocircuitry of Obsessive-Compulsive Disorder.
jAMA psychiatry. 2017;74(8):833-40. doi: 10.1001/jamapsychia-
try.2017.1567.
46. Thorsen AL, Hagland p, Radua j, Mataix-Cols D, Kvale G, Hansen B, et
al. Emotional processing in Obsessive-Compulsive Disorder: A Sys-
tematic Review and Meta-analysis of 25 Functional Neuroimaging Stud-
ies. Biol psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 2018;3(6):563-71. doi:
10.1016/j.bpsc.2018.01.009.
47. Stern ER, Welsh RC, Gonzalez R, Fitzgerald KD, Abelson jL, Taylor SF.
Subjectiveuncertaintyandlimbichyperactivation in obsessive-compul-
sivedisorder. Hum Brain Mapp. 2013;34(8):1956–70.
48 Liu j, Cao L, Li H, Gao Y, Bu X, Liang K, et al. Abnormal resting-state
functional connectivity in patients with obsessive-compulsive disorder:
A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;
135:104574. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104574.
49. Hao H, Chen C, Mao W, Xia W, Yi z, zhao p, et al. Alterations in resting-
state local functional connectivity in obsessive-compulsive disorder. j
Affect Disord. 2019;245:113-9. doi: 10.1016/j.jad.2018.10.112.
50. Gürsel DA, Avram M, Sorg C, Brandl F, Koch K. Frontoparietal areas link
impairments of large-scale intrinsic brain networks with aberrant fronto-
striatal interactions in OCD: a meta-analysis of resting-state functional
connectivity. Neurosci Biobehav Rev. 2018;87:151-60. doi:
10.1016/j.neubiorev.2018.01.016.
 Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi
ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
Treatment of Obsessive Compulsive Disorder with
Pharmacotherapy and Other Somatic Methods

Mehmet Murat DEMETa ÖZET Obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) tedavisinde serotonin geri alım inhibitörleri ve bilişsel
davranışçı terapiler ilk sıra tercih edilmesi gereken tedavi şekilleridir. Çok yaygın ve başarılı şekilde uy-
gulanmalarına karşın bu tedavi şekillerine yeterli yanıt alındığı söylenemez. Bir grup hasta ise tedaviye
a
Manisa Celal Bayar Üniversitesi
yanıtsız olarak değerlendirilmektedir. Tüm bu değerlendirmeler OKB tedavisinde çeşitli tedavi şekille-
Tıp Fakültesi,
rinin gündeme gelmesine neden olmuştur. En sık uygulama güçlendirme uygulamaları olup ilk sıra te-
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
davilerin ağırlıklı olarak serotonerjik, dopaminerjik ve glutamaterjik ilaçlar ile güçlendirilmesidir.
Manisa, Türkiye İntravenöz antidepresan uygulamalarının hem toplam etkiyi artırdıklarına hem de hızlı etki başlangıcı
sağladıklarına ilişkin araştırma sonuçları bir dönem geçerlik göstermiş, ancak rutin uygulamalar arasına
Yazışma Adresi/Correspondence: girememiştir. İlaç tedavilerinin dışında nörotransmitter düzenlenmesine yönelik cerrahi ve derin beyin
Mehmet Murat DEMET uyarımı, elektrokonvulsif terapi ve transkranyal manyetik uyarım gibi somatik uygulamalar giderek daha
Manisa Celal Bayar Üniversitesi sık ve başarılı şekilde uygulanmaya başlamıştır. Bu yazıda OKB’nin tedavisinde ilk sıra ilaç tedavileri,
Tıp Fakültesi, güçlendirme amacı ile yapılan uygulamalar ve ilaç tedavileri dışında uygulanan somatik tedavi yön-
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, temleri tartışılacaktır.
Manisa, Türkiye
muratdemet@gmail.com Anahtar Kelimeler: Obsesif-kompulsif bozukluk; farmakoterapi; güçlendirme; somatik tedaviler

ABSTRACT In the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD), serotonin reuptake inhibitors

and cognitive behavioral therapies are the first line treatment options. Despite their widespread and suc-
cessful application, it cannot be said that adequate response has been received to these treatment modal-
ities. A group of patients are considered as refractory to treatment. All these evaluations have led to the
emergence of various treatment modalities in the treatment of OCD. The most common application is
augmentation applications, and first-line treatments are mainly augmented with serotonergic, dopamin-
ergic, and glutamatergic drugs. Research results showing that intravenous antidepressant applications are
effective both to increase the total effect and to provide a rapid onset of action have shown its validity for
a period, but the application has not been among the routine applications. Apart from drug treatments, so-
matic intervention such as surgery, deep brain stimulation, electroconvulsive therapy, and transcranial
magnetic stimulation for neuromodulation have started to be applied more frequently and successfully. In
this article, first-line drug treatments in the treatment of obsessive-compulsive disorder, applications for
augmenting and somatic treatment methods applied other than drug treatments will be discussed.

Keywords: Obsessive-compulsive disorder; pharmacotherapy; augmentation; somatic terapies

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Demet MM. Obsesif kompulsif bozukluğun
farmakoterapisi ve diğer somatik yöntemlerle
tedavisi. Devrimci Özgüven H, editör. Obse-
sif Kompulsif Bozukluk. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2022. p.24-32.
O
bsesif kompulsif bozukluk (OKB) %2-3 yaygınlık hızı ile ciddi işlev kaybı ve
yaşam kalitesi düşüklüğüne neden olan bir ruhsal bozukluktur.1-3 OKB’nin eti-
yolojisi ve tedavisine yönelik çok kapsamlı araştırmalar yapılmasına karşın gün-
cel standart tedaviler ile hastaların ancak yaklaşık yarısında bir başarı elde edilebilmektedir.
Bu durum klinisyenlerin tedavi süreçlerinde birden fazla ilacın birlikte kullanımı, birinci
sıra ilaca bir başka ilacın eklenmesi ile güçlendirme, alternatif ilaç tedavileri ve bunlar dı-
şında bir takım somatik tedaviler gibi farklı tedavi şekillerini uygulamalarına yol açmak-
tadır. Genel olarak bakıldığında OKB tedavisi üç grupta ele alınabilir: İlaç tedavisi, Bilişsel
davranışçı terapi ve Nöromodülasyon. Araştırmalardan elde edilen en güçlü kanıtlar ilaç

24
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi

tedavileri, bilişsel davranışçı terapi ve bu ikisinin birlikte
kullanımına ilişkin kanıtlardır.1-7 Bu yazıda OKB’nin birinci
sıra tedavileri yanında, tedaviye direnç ve yanıtsızlık duru-
munda uygulanabilecek tedavi seçenekleri gözden geçirile-
cektir.
İLAÇ TEDAVİLERİ
KLOMİPRAMİn VE SEÇİCİ SEROTOnİn
gERİ ALıM İnHİBİTÖRLERİ
Serotonerjik sistemin OKB’nin etiyolojisinde rolü oldu-
ğuna ilişkin ilk bilgi 1967 yılında klomipraminin depres-
yonlu hastalardaki obsesyonel belirtilerde iyileşmeye yol
açması ile ortaya çıkmıştır.8 1991 yılında OKB olan hasta-
lar üzerinde yapılmış 10 haftalık plasebo kontrollü, büyük
örneklemli bir klomipramin çalışmasında ilacın Yale
Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOKÖ) toplam
puanlarında, plaseboya göre anlamlı düzeyde düşme sağ-
ladığı (%40’a karşı %4) bildirilmiştir.9 Diğer trisiklik anti-
depresanlara göre güçlü bir serotonin taşıyıcısı inhibitörü
olan klomipraminin OKB tedavisindeki etkililiğine ilişkin
bu sürecin ardından, seçici serotonin geri alım inhibitörü
(SSGİ) olan fluvoksamin ve sertralinin desipramine; klo-
mipramin ve SSGİ’lerin plaseboya üstünlüklerinin bildi-
rilmesi, bu ilaç grubunun OKB tedavisinde temel ilaç
grubu durumuna gelmesine yol açmıştır.10-16 Klomipramin
OKB tedavisinde önemli bir tedavi seçeneği olmasına kar-
şın olumsuz yan etki örüntüsü nedeni ile birincil tedaviler
arasında yer almamaktadır. Güncel olarak SSGİ’ler ilk te-
davi tercihi durumundadır. Amerikan Gıda ve İlaç Kuru-
mu’na (FDA) göre klomipramin ve SSGİ’ler - fluoksetin,
fluvoksamin, paroksetine ve sertralin - OKB tedavisi için
onaylı durumdadır. Bu noktada sitalopram ve essitalopra-
mın da OKB tedavisinde etkili olduğuna ilişkin kanıtların
bulunduğunu belirtmek gerekir.17 Çeşitli meta-analiz ve
sistematik taramalar SSGİ’ler, klomipramin ve BDT’nin
plasebodan daha etkili olduğunu göstermiştir.18-20 Tablo
1’de çeşitli antidepresanların OKB tedavisindeki dozları
depresyonla karşılaştırmalı olarak listelenmiştir.
SEÇİCİ SEROTOnİn-nOREPİnEFRİn
gERİ ALıM İnHİBİTÖRLERİ
Seçici serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörü (SNGI)
venlafaksinin OKB tedavisindeki olası etkililiğini araştı-
ran ilk çift kör, karşılaştırılmalı çalışmada 300 mg/gün
dozda venlafaksin ile 60 mg/gün dozda paroksetine karşı-
laştırılmış, venlafaksinin paroksetine eşdeğer etki göster-
diği, ancak paroksetinden üstün olmadığı gösterilmiştir.21
2005 yılında yapılan bir yayın taramasında venlafaksinin
OKB tedavisinde etkili olduğu, ancak güncel tedaviler ile
karşılaştırıldığında herhangi bir avantajı olmadığı bildiril-
miştir.22 Son dönemde yayımlanan bir araştırmada da
SSGİ’lere zayıf yanıt veren OKB hastalarında venlafaksin
uygulamasının etkili olduğu, özellikle zayıf içgörünün ba-
şarılı tedavi sonucu için belirleyici olduğu bildirilmiştir.23
Duloksetinin OKB tedavisinde güçlendirme amacı ile ek-
lendiği çift kör desenli bir araştırmada, 12 hafta süre ile
fluoksetin, sitalopram veya fluvoksamine yetersiz yanıt
veren OKB hastalarında mevcut tedaviye 8 hafta süre ile
50-200 mg/gün doz aralığında sertralin ya da 20-60 mg/gün
doz aralığında duloksetin eklenmiş; duloksetinin sertra-
line eşdeğer bir etkiye sahip olduğu bildirilmiştir.24

TABLO 1: Obsesif kompulsif bozukluğun birinci sıra tedavisinde önerilen ilaç dozları ve onay durumları.67

İlaç Standart depresyon dozua Standart OKB dozua İlaç tercih durumu FDA onay durumu
Fluoksetin 40 mg 80 mg Birinci sıra Var
Sitalopram b
40 mg 40 mg İkinci sıra Yok
Klomipraminc 125 mg 250 mg İkinci sıra Var
Duloksetind 60 mgd 120 mg İkinci sıra Yok
Essitalopram 20 mg 40 mg Birinci sıra Yok
Fluvoksamin 150 mg 300 mg Birinci sıra Var
Paroksetin 40 mg 60 mg Birinci sıra Var
Sertralin 100 mg 200 mg Birinci sıra Var
Venlafaksin 150 mg 300 mg İkinci sıra Yok
a
Dozlar 40 mg fluoksetin eşdeğeridir.
b
40 mg üzerindeki sitalopram dozları, olası QTc uzaması nedeni ile önerilmemektedir.
c
Birincil etkililik kanıtına karşın yan etki örüntüsü nedeni ile klomipramin ikinci sırada önerilmektedir.
d
Major depresyon için FDA önerisine dayanmaktadır.

25
 • Yetişkinlerde Şizofreni
• Majör Depresif Epizodlarda (Antidepresanlara İlave Tedavide)
• Bipolar Mani
Pediyatrik hastalarda otistik bozukluk ile ilgili irritabilitenin tedavisinde.

İgnis kısa ürün bilgisinden alınmıștır. Detaylı bilgi için www.sanovel.com.tr

SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ș. İstinye Mahallesi Balabandere Caddesi www.sanovel.com.tr
No:14 34460 Sarıyer / İstanbul Tel: (0212) 362 18 00 • Faks: (0212) 362 18 08 Daha geniș bilgi için firmamıza bașvurunuz.
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
AnTİPSİKOTİKLER
Antipsikotikler ilk sıra ilaç tedavilerine yeterli yanıt alın-
mayan OKB hastalarında en sık başvurulan güçlendirme
ajanlarıdır. Birinci kuşak antipsikotiklerden haloperidole
ilişkin iki güçlendirme çalışmasında, özellikle tik eşliği bu-
lunan OKB olgularında haloperidolün etkili olduğu, ancak
ekstrapramidal sistem yan etkileri nedeni ile çalışmayı ya-
rıda bırakma hızının yüksek olduğu ya da ek antikolinerjik
tedavi gerektiği bildirilmiştir. Birinci kuşak antipsikotik-
lerin, sadece ikinci kuşak antipsikotiklerin kullanımı ile il-
gili bir kısıtlama var ise güçlendirme amacı ile kullanılması
önerilmektedir.25-27 İkinci kuşak antipsikotiklerden risperi-
don, olanzapin, ketiyapin ve aripiprazol OKB’nin güçlen-
dirme tedavisi için en çok araştırılan antipsikotiklerdir.
Ondört tane çift-kör, rastgele plasebo kontrollü araştırma-
nın dahil edildiği bir meta-analizde, aripiprazol, risperidon
ve haloperidol daha ön planda olmak üzere antipsikotik
güçlendirmesinin yararlı olduğu bildirilmiştir.28 OKB te-
davisinde güçlendirme amacı ile antipsikotik etkisini araş-
tıran çalışmalarda antipsikotiklerle güçlendirmenin hem
obsesyonlarda hem de kompulsiyonlarda etkili olduğu; ilaç
bırakma hızları açısından antipsikotik grupları ile plasebo
grupları arasında fark bulunmadığı; güçlendirme etkisinin
düşük antipsikotik dozlara göre orta/standart antipsikotik
dozlarında daha güçlü olduğu; OKB olgularında tik bo-
zukluğu eştanısı varsa güçlendirme etkisinin daha yüksek
olduğu; antipsikotikler ile güçlendirmenin yalnızca öneri-
len dozlarda en az 8 haftalık SSGİ tedavisinden sonra di-
renç kararı verilmesinin ardından uygulanması gerektiği ve
bazı açık uçlu çalışmalarda gösterildiği üzere, şizotipal ki-
şilik bozukluğunun olası bir tedavi yanıtı yordayıcısı ola-
bileceği şeklinde sonuçlar bildirilmiştir.27
gLuTAMATERjİK SİSTEM ÜzERİnDEn
ETKİ EDEn İLAÇLAR
Glutamat OKB etiyolojisinde önemli rol oynayan kortiko-
striatal-talamik devrenin temel nörotransmitteridir. Fron-
tal ve singulat korteks, kaudat, putamen ve talamus
doğrudan kortikostriatal yolak ile ilgili alanlarken, globus
pallidus ve subtalamik çekirdek dolaylı kortikostriatal yo-
lakla ile ilişkili alanlardır. Glutamaterjik sistemin resep-
törleri olan iyonotropik (NMDA, AMPA ve kainat) ve
metabotropik reseptörler (mGluR’ler) OKB ile ilişkili dev-
relerde yoğun olarak bulunmaktadırlar. Sinaptik aralıkta
glutamat salınımını inhibe eden ve astrositler tarafından
glutamat geri alımını uyaran riluzol, yarışmacı olmayan
NMDA reseptör antagonisti olan memantin ve infüzyon
şeklinde verilen ketamin, NMDA reseptör ko-agonisti olan
glisin, glisen taşıyıcısı-1’in endojen inhibitörü olan sarko-
zin, AMPA reseptör antagonisti olan ve voltaj kapılı sod-
26
yum ve kalsiyum kanalları ile etkileşimi olan topiramat,
voltaj kapılı sodyum kanallarını bloklayarak glutamat salı-
nımını ve AMPA reseptör işlevini inhibe eden lamotrijin,
ekstrasellüler glutamatı düzenleme ve oksidatif stresi
azaltma etkisi bulunan N-asetil sistein, tetrasiklin türevi bir
antibiyotik olan ve sodyum ve kalsiyum iyonik akımlarını
inhibe ettiği ve glutamat salınımını blokladığı gösterilen
minosiklin, parsiyel NMDA reseptör ko-agonisti olan D-
sikloserin ve glutamat düzenleyici etkisi olan bir başka ilaç
pregabalin OKB tedavisinde değişik kanıt düzeylerinde ça-
lışmalar ile, çelişkili sonuçlara rağmen, etkili olduğu gös-
terilen glutamat düzenleyici ilaçlardır.29 Ancak son
dönemde yapılan çift-kör, rastgele, kontrollü çok merkezli
bir çalışmada, mevcut ilaca 2-4 g/gün dozda eklenen N-
asetil sisteinin OKB belirtilerini azaltmada plaseboya üstün
olmadığı bildirilmiştir.30
DEKSTROAMFETAMİn
İki tane çift kör, plasebo kontrollü çalışmada d-amfetaminin
tedavi görmemiş OKB hastalarında plasebodan üstün olduğu
bildirilmiştir.31,32 SSGİ güçlendirmesinde d-amfetamin ile
yüksek doz kafeinin karşılaştırıldığı bir başka çift kör araş-
tırmada ise her iki ilacın da etkili olduğu bildirilmiştir.33
KAFEİn
Kafeinin temel etkisi adenozin A1 ve A2 reseptör antago-
nizmasıdır. A1 reseptörü triptofan, serotonin ve nöroadre-
nerjik sistem üzerinde düzenleyici ve inhibe edici etkiye
de sahiptir. Bu etkileri ile obsesif kompulsif belirtileri az-
altıcı etki yapar. Ayrıca OKB’li hastalarda sıkça görülen
duygudurum, yorgunluk, enerji azlığı ve işlev kaybı gibi
belirtiler üzerinde de etkisi bulunmaktadır. Tedaviye di-
rençli OKB hastaları üzerinde yürütülen çift kör plasebo
kontrollü bir güçlendirme çalışmasında SSGİ’ye eklenen
günlük 300 mg’a kadar kafeinin OKB belirtilerini azalt-
mada plaseboya göre daha etkili olduğu bildirilmiştir.34
KLOnAzEPAM
Birincil etkisi GABAerjik nörotransmisyonu artırmak olan
klonazepam, diğer benzodiyazepinlerden farklı olarak sero-
tonerjik sistem üzerinde de etkilidir. İkibinüç yılında yürü-
tülen bir araştırmada klonazepamın OKB tedavisinde tek
başına etkili olmadığı; ektanı olarak anksiyete bozukluğu bu-
lunması durumunda ve SSGİ’lerin güçlendirilmesinde etkili
olduğu bildirilmiştir.35 Güçlendirme etkisi için yürütülen iki
çift-kör, plasebo kontrollü çalışmanın ilkinde klomipramin
ya da fluoksetine eklenen klonazepamın OKB belirtilerinde
anlamlı düzelmeye neden olduğu bildirilirken, diğer bir ça-
lışmada sertraline eklenenen klonazepamın etkili olmadığı
bildirilmiştir.36,37
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
MİRTAzAPİn
Presinaptik alfa2 adrenerjik otoreseptör ve heteroreseptör-
leri bloke ederek norepinefrin salınımını artıran mirtaza-
pin, serotonerjik nöronların noradrenerjik uyarımını
artırarak 5-HT salınımını da arttırır. 5-HT2 ve 5-HT3 post-
sinaptik reseptörler üzerinde güçlü antagonist etki göste-
rirken, 5HT1A reseptörleri üzerinde önemli bir etkisi
bulunmamaktadır. Serotonerjik nörotransmisyonu uyarıcı
etkisi nedeni ile OKB tedavisinde güçlendirme amacı ile
kullanılmıştır. Ancak 2004 yılında yürütülen ve sitalop-
rama eklenen mirtazapinin etkisinin araştırıldığı bir çalış-
mada, mirtazapin eklenen grupta tedavi etkisinin daha
erken dönemde ortaya çıktığı, buna karşın genel OKB te-
davisi açısından mirtazapin eklenmeyen grup ile eklenen
grup arasında bir fark bulunmadığı bildirilmiştir.38,39
OnDAnSETROn
5-HT3 reseptörlerinin ventral tegmental alan içindeki yer-
leşimleri, 5-HT3 reseptör agonistlerinin bu alanda dopa-
minerjik nörotransmisyonu artırarak pekiştirici bir rol
oynayabileceğini akla getirmiş ve bu etki hayvan çalış-
malarında gösterilmiştir.40 Ondansetron ayrıca OKB ile
ilişkili görülen singulat korteks, amigdala ve hipokam-
pusta da etkili olmaktadır.41 Düşük doz ondansetronun me-
zolimbik ödül yolağında bulunan nukleus akumbensteki
dopamin işlevlerini düzenleyerek striatal dopamine bağlı
tekrarlayıcı hareketleri azalttığı ileri sürülmüştür.42
SSGİ’lere 4 ve 8 mg/gün dozda eklendiğinde etkili oldu-
ğuna ilişkin, çeşitli kanıt düzeylerinde araştırma sonuçları
bulunmaktadır.43,44
PİnDOLOL
5-HT1A presinaptik reseptör antagonisti olan pindolol, bu et-
kisi aracılığı ile serotonerjik nörotransmisyonu artırır.45 Pin-
dololün SSGİ’lere eklendiğinde serotonin sekresyonu
üzerindeki olası negatif geri bildirim süreci ile klinik etkinliği
artırdığı ileri sürülmüştür.46 Klomipramin ve çeşitli SSGİ’lere
5-10 mg/gün dozda pindololün eklendiği dört çalışmada, flu-
voksamin hariç (5-HT1A dolaylı agonisti etkisi nedeni ile)
OKB tedavisinde başarıyı artırabileceği ileri sürülmüştür.47
TRAMADOL
Mu-opioid reseptörlere orta derecede afinitesi olan trama-
dol, aynı zamanda norepinefrin ve serotonin geri alımını
da inhibe eder.48 Terapötik dozda en az bir SSGİ tedavi-
sine yanıtsız OKB hastaları üzerinde yürütülmüş 8 hafta
süreli açık etiketli bir çalışmada, 400 mg/gün doza kadar
verilen tramadolün OKB tedavisinde yararlı bir seçenek ol-
duğu ileri sürülmüştür.48
27
İnTRAVEnÖz İLAÇ uYguLAMALARı
Ağız yolu ile verilen antidepresanların yetersiz etkileri ve
yanıtın gecikmesi intravenöz uygulamaların değerlendiril-
mesine yol açmış ve değişik kanıt düzeyleri ile intravenöz
uygulamanın hem daha büyük etkinlik hem de daha hızlı
etki başlangıcı sağladığına ilişkin araştırma sonuçları ya-
yımlanmıştır. Çok sayıda anti-obsesif ilaç tedavisine ye-
tersiz yanıt veren OKB hastalarına bir hafta boyunca IV
klomipramin uygulanan ve ardından tedavinin ağız yolu ile
kullanılan klomipramin (en fazla 225 mg/gün) ile değişti-
rildiği yakın tarihli bir açık çalışmada, IV klomipraminin
etkili olduğu bildirilmiştir.49 OKB tedavisinde intravenöz
olarak uygulanan bir diğer antidepresan sitalopramdır.
Açık etiketli bir araştırmada tedaviye dirençli OKB hasta-
larında intravenöz sitalopramın hem emniyet hem de hızlı
etki başlangıcı açısından etkili olduğu, hızlı etki başlangı-
cının hem OKB belirtilerinin iyileşme hızını artırdığı hem
de ağız yolu ile verilecek sitalopramın etkililiği için yor-
dayıcı bir özellik taşıdığı bildirilmiştir.50
DİĞER SOMATİK TEDAVİLER
DERİn BEYİn uYARıMı
Derin beyin uyarımı ABD’de ve bazı Avrupa Birliği ülkele-
rinde 2009 yılında tedaviye yanıtsız OKB tedavisinde “et-
kinlik kanıtı gerektirmeyen ancak hasta için risk
oluşturmayacak özel onaylı cihaz uygulaması” olarak onay-
lanmıştır. Dünya Steryotaktik ve Fonksiyonel Sinir Cerrahisi
Derneği Psikiyatri için Sinir Cerrahisi Kurulu 2014 yılında
tedaviye yanıtsız OKB tedavisi için bir uzlaşı metni yayım-
layarak, uygulamanın onaylı tedavi olarak kabul edilebilmesi
için aynı psikiyatrik bozukluk için aynı beyin alanları üze-
rinde yürütülmüş, var olan bir başka terapi ile karşılaştırıl-
mış, kabul edilebilir risk-yarar oranı olan ve iki ayrı
araştırmacı grubu tarafından yürütülmüş ve yayımlanmış en
az iki çift kör, rastgele, kontrollü çalışma bulunması gerektiği
kuralını getirmiştir. Bu konuda yapılan çeşitli araştırmalarda
temel olarak iki farklı beyin alanı - nukleus akumbens ve
BNST (bed nucleus of stria terminalis) hedef olarak alınmış-
tır.51-53 Son dönemde yapılmış bir çalışmada nukleus akum-
bens, ventral striatum ve internal kapsülü hedef alan derin
beyin uyarımının ilaç tedavisine dirençli OKB olgularında
yararlı olduğu bildirilmiştir.54
ELEKTROKOnVuLSİF TERAPİ
Standart tedavilere yeterli yanıt alınamayan OKB olgula-
rında elektrokonvulsif terapinin (EKT) etkili olup olmadı-
ğını araştıran çalışmalar üzerinde yapılan 2015 tarihli bir
sistematik taramada, araştırmaların çoğunun olgu sunumu
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
şeklinde olduğu; randomize kontrollü çalışma bulunma-
dığı; olguların %60,4’ünde tedaviye olumlu yanıt alındığı;
olguların genellikle depresyonun eşlik etmediği, OKB be-
lirtileri açısından geç başlangıçlı ve şiddetli olgular olduğu
bildirilmiş ve EKT’ye yanıt veren olguların yetersiz SSGİ
ve BDT tedavisi öyküleri bulunduğu vurgulanmıştır.55 Yedi
farklı merkezden alınan 1001 OKB hastası üzerinde yapı-
lan 2016 tarihli bir araştırmada, EKT uygulanan OKB has-
talarının genel olarak daha şiddetli olgular olduğu, intihar
risklerinin daha yüksek olduğu, daha sık psikotik belirti ya-
şadıkları, EKT kararında cinsel ve dini içerikli belirtilerin
etkili olabileceği ve yeterli antipsikotik tedavi almış olma-
larının daha olası olduğu bildirilmiştir.56
BEYİn CERRAHİSİ gİRİşİMLERİ
Güncel ilaç tedavileri ve BDT’nin yetersiz kalması nedeni
ile OKB’de etkinliği araştırılan bir başka tedavi şekli de,
nöromodulasyonun cerrahi işlemler ile gerçekleştirilmesi-
dir. Prefrontal lokotomi obsesyonel nevrozların tedavisinde
ilk kez uygulanan beyin cerrahisi işlemidir.57 Doku çıkar-
maya yönelik beyin cerrahisi işlemlerinin hedefi OKB eti-
yolojisinde rol oynadığı varsayılan kortiko-striato-talamo-
kortikal devre olup, uygulama amacı bu devredeki işlev bo-
zukluğunun giderilmesidir. Şiddetli ve tedaviye dirençli
OKB olgularında uygulanan 4 temel beyin cerrahisi yön-
temi bulunmaktadır: Anterior kapsülotomi, singulotomi,
subkaudat traktotomi, limbik lokotomi. Bu uygulamalar-
daki etki hedef bölgesi anterior kapsülotomide internal
kapsülün anterior kolu, singulotomide anterior singulat
korteks ve singulum lifleri, subkaudat traktotomide fronto-
talamik liflerdir. Limbik lokotomi ise anterior singulotomi
ile subkaudat traktotominin birlikte uygulanmasıdır.58 Son
dönemde geliştirilen girişimsel olmayan tekniklerin uygu-
lanmaya başlaması ile OKB tedavisinde beyin cerrahisi gi-
rişimleri, konu hakkındaki etik tartışmaların sürmesine
karşın, umut vermektedir.59
gİRİşİMSEL OLMAYAn BEYİn uYARıMı YÖnTEMLERİ
Girişimsel olmayan beyin uyarımı yöntemleri, beyin iş-
levlerini düzenlemeye yarayan fiziksel tedavi yöntemleri-
dir. Tekrarlayan transkranyal manyetik uyarım (rTMS),
transkranyal doğru akım uyarımı (tDCS), transkranyal al-
ternan akım uyarımı (tACS), transkutanöz vagal sinir uya-
rımı (tVNS) ve trigeminal sinir uyarımı bu tür
yöntemlerdir. Girişimsel olmayan uyarım yöntemleri ile
anormal işlevi olduğu düşünülen kortiko-striato-talamo-
kortikal devredeki özgül beyin bölgelerine elektrik uyarımı
gönderilmesi, nöronal aktiviteyi değiştirerek belirtilerde
iyileşmeye neden olmaktadır.60 Son dönemde yürütülen ve
28
rTMS ve tDCS’ye odaklanan toplam 14 araştırmanın dahil
edildiği bir meta-analizde, rTMS’nin etkisinin tDCS’ye
göre daha güçlü olduğu, ancak her iki yöntemin de OKB
tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.61
TEDAVİ uYguLAMALARı KOnuSunDA
TEMEL İLKELER
Menchon ve ark.nın 2019 yılında yayımladıkları bir klinik
uygulama rehberinde yazarlar, aralarında Amerikan Psiki-
yatri Birliği (APA), Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası
Psikofarmakoloji Koleji, Dünya Psikiyatri Birliği, Avrupa
Nöropsikofarmakoloji Koleji ve Dünya Biyolojik Psiki-
yatri Federasyonu gibi uluslararası kurumların da bulun-
duğu çok sayıda ulusal ve uluslararası kurumun
rehberlerini taramışlar ve OKB’nin ilaç tedavisinin plan-
lanmasında tedaviye rehber olacak şu aşamaların göz
önüne alınmasını önermişlerdir: Akut dönemde tedavi; te-
davi süresi; tedavi yanıtının yordanması ve özel belirtiler;
tedaviye kısmi yanıt ve yanıtsızlıkta uygulanacak strateji-
ler; özel gruplarda tedavi planlaması.62
Akut Dönemde Tedavi
İlaç tedavisi ve BDT ilk sıra tedavi yöntemleri olarak genel
kabul görmektedir. Sitalopram ve essitalopram dahil tüm
SSGİ’ler OKB tedavisinde eşit etkinliğe sahiptir. Klinis-
yen ilaç emniyetini, hastanın olası yan etkileri karşılaya-
bilme durumunu, olası ilaç etkileşimlerini, önceki tedavi
sonuçlarını ve olası tıbbi hastalık ektanılarını göz önüne
alarak seçim yapmalıdır.5 Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve
Tedavi Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE) ölçütlerine göre
ise erişkinlerde OKB tedavisi için başlangıç tedavisi olarak
sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, parok-
setine veya sertralin seçilmeli; seçimde ilaç etkileşimleri
göz önüne alınmalıdır. OKB tedavisi için önerilecek ilaç-
ların dozlama şekli depresyon tedavisindekinden farklıdır.
OKB tedavi rehberlerinde OKB’de ilaç dozunun depres-
yon tedavisindeki dozlardan 2-3 kat yüksek olması gerek-
tiği önerilmektedir.17,63-66 SSGİ’lerin depresyondaki doz
titrasyon stratejisi beklenen en düşük etkin doza çıkılıp
yanıt ya da iyileşme elde edilir edilmez dozun en düşük
sürdürüm dozuna indirilmesi şeklindeyken, OKB tedavi-
sinde dozun beklenen en yüksek etkin doza çıkılması ve
tedavi süresince bu şekilde uygulanması biçimindedir.
Mathews, SSGİ tedavisine erken yanıt alınmasının iyi bir
prognostik belirleyici olabileceğini; ilk birkaç hafta içinde
beklenen yanıt alınamayan hastalarda doz artırımının daha
erken dönemde yapılabileceğini belirtmiştir.67
OKB başlangıç yaşı, tanı konmuş hastaların yaklaşık
yarısında çocukluk çağı veya ergenlik dönemindedir. Buna
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
karşın tedavi başvurusu geç olmaktadır. Tedavi edilmeden
geçen sürenin ortalama 7 yıl kadar olduğu bildirilmiştir.68,69
Tedavi gecikmesinin daha kötü tedavi yanıtına yol açması
ve daha şiddetli yeti yitimine neden olması açısından, has-
taya erken dönemde tanı konması ve tedavi başlanması son
derece önemlidir. Tedaviye yetersiz yanıt durumunda has-
tanın önerilmiş olan ilacı düzenli olarak ve doğru dozda
alıp almadığı değerlendirilmeli ve alkol/madde kullanımı
olup olmadığı belirlenmelidir. En az bir SSGİ tedavisine
yetersiz yanıt ya da yanıtsızlık durumu varsa klomipramin
tedavisinin, yan etki örüntüsü dikkate alınarak, düşünül-
mesi önerilmektedir. NICE ölçütlerine göre ektanısı bu-
lunmayan OKB olgularında şu ilaç ve ilaç grupları ilk sıra
tedavi olarak önerilmemektedir: Klomipramin dışındaki
trisiklik ve benzeri antidepresanlar, SNGİ’ler, monoamin
oksidaz inhibitörleri (MAOİ), antipsikotikler ve SSGİ te-
davisinin ilk günlerinde ortaya çıkacak yan etkilerin gide-
rilmesine yönelik kısa süreli kullanım dışında
anksiyolitikler.70
Tedavi Süresi
OKB’de başarılı bir ilaç tedavisi sürecinin ardından, APA
ölçütlerine göre dozun kademeli azaltılması koşulu ile 1-2
yıl; Britanya Psikofarmakoloji Derneği (BAP) ölçütlerine
göre 12 ay sürdürüm tedavisi önerilmektedir.5,71 NICE ise
remisyon için bir yıldan daha uzun bir süre gerekli olduysa
tedaviyi sürdürme gerekliliğinin periyodik olarak değer-
lendirilmesi gerektiğini bildirmektedir.70
Tedavi Yanıtının Yordanması ve Özel Belirtiler
Obsesyonlara ilişkin içgörünün yetersiz olması, simetri/is-
tifleme ve bulaş/temizlik belirti boyutları, belirli kişilik bo-
zukluklarının eşliği, görüntüleme çalışmalarında
orbitofrontal korteks, kaudat, putamen ve talamusa ilişkin
hacim ve aktivite değişikliklerinin olması SSGİ’lere yeter-
siz yanıt için yordayıcı olarak bildirilmekte; ancak tedavi
rehberlerinde tedavi sonucunu yordayacak bir özellik yer
almamaktadır. Üstelik APA rehberinde “Tedavi sonuçla-
rının yordanmasında ilaç seçiminde göz önüne alınacak de-
mografik veya klinik bir özellik bulunmamaktadır.”
şeklinde bir ifade bulunmaktadır.5,72 Son dönemde yürü-
tülmüş iki meta-analizde, SSGİ tedavisinde en belirgin ya-
rarın yeterli doza ulaşılmasından sonraki iki hafta içinde
görüldüğü, ancak belirti düzelme sürecinin 12 haftaya
kadar uzadığı belirlenmiştir.17,73
Tedaviye Kısmi Yanıt ve Yanıtsızlıkta uygulanacak Stratejiler
İlk sıra tedavilere yetersiz yanıt alınması durumunda çe-
şitli rehberler tarafından önerilen stratejiler şu şekildedir:
29
APA hasta tarafından kabullenilen en yüksek dozda, en az
4-6 hafta olmak üzere, 8-12 haftalık bir tedavi denemesi
ardından yanıt alınamaz ise SSGİ’nin değiştirilmesini ya
da güçlendirilmesini önermektedir5. Britanya Psikofarma-
koloji Derneği rehberinde ise en üst düzeyde etkililik ge-
rekli olduğunda bir SSGİ ile klomipraminin birlikte
kullanılmasını; ilk sıra tedavi yanıtsızlığı durumunda ise
ilaç ve psikolojik tedavilerin birlikte uygulanmasını öne-
rilmektedir.71 NICE ölçütleri yetersiz etki görülen veya
hasta tarafından yan etkiler nedeni ile kullanılamayan en
az bir SSGİ ile yeterli doz ve süreli bir tedavi müdahale-
sinden sonra, hasta tercih ederse ya da öyküde başarılı bir
klomipramin tedavisi varsa, klomipramin tedavisinin de-
ğerlendirilmesini önermektedir. NICE rehberinde ayrıca 12
haftalık bir SSGİ ve BDT (maruz bırakma ve tepki önleme)
uygulaması ardından, tedaviye yeterli yanıt alınmaması du-
rumunda ya da tek bir SSGİ’ye yanıt yok ise, ya da hasta
BDT alamıyorsa klomipramine ya da farklı bir SSGİ’ye
geçilmesi önerilmektedir.70 Tedaviye kısmi yanıt ve yanıt-
sızlık durumunda uygulanacak güçlendirme stratejileri ise
şu şekildedir: NICE rehberi tek başına uygulanan en az bir
SSGİ, bir SSGİ ve BDT kombinasyonu ve klomipramin te-
davilerine yanıt vermeyen hastalarda SSGİ veya klomip-
ramine aripiprazol, risperidon veya haloperidol eklenmesi
ile ilgili kanıtların daha iyi olduğunu vurgulayarak, teda-
viye bir antipsikotik eklenmesini önermektedir.70 OKB te-
davisinde her bir uygulama için yeterli kanıt bulunmasa da
önerilen standart tedavilere yanıt yetersiz kaldığında değer-
lendirilebilecek çeşitli uygulamalar aşağıda listelenmiştir:62
 BDT eşliği olsun ya da olmasın bir SSGİ ile klo-
mipraminin birlikte uygulanması
 Karbamazepin, gabapentin, lamotrijin, pregabalin
ve topiramat gibi antikonvulsanlar
 SNRİ’ler (venlafaksin), monoamin oksidaz inhibi-
törleri (fenelzin, tranilsipromin) veya mirtazapin
 N-asetilsistein, memantin, riluzol, glisin ve intra-
venöz ketamin gibi glutamaterjik ilaçlar
 Ağız yolu ile verilen klomipramine yanıt verme-
yen hastalarda intavenöz klomipramin
 D-amfetamin gibi uyarıcılar
 Ondansetron, granisetron, pindolol, selekoksib,
morfin ve tramadol
 Derin beyin uyarımı
 Beyin cerrahisi
Tablo 2’de güçlendirme amacı ile önerilen ilaç ve uy-
gulamaların listesi ve onay durumları sunulmuştur.
Mehmet Murat Demet
TABLO 2: Obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde güçlendirme amacı ile kullanılan ilaç ve uygulamalar.74
İlaç ve uygulama
İkinci kuşak antipsikotikler
 Risperidon
 Aripiprazol
 Ketiyapin
Diğer ilaçlar
 glutamat düzenleyiciler (Memantin, riluzol, topiramat, lamotrijin, n-asetilsistein, ketamin)
 Morfin
 Pindolol
 Klonazepam
 Buspiron
 Lityum
 Ondansetron
girişimsel olmayan beyin uyarımı
 Suplementar motor alana düşük sıklıklı r-TMS
 Orbitofrontal kortekse düşük sıklıklı r-TMS
 Dorsomedyal prefrontal korteks ve anterior singulat kortekse yüksek sıklıklı derin r-TMS
 Doğrudan transkranyal akım uyarımı
 Elektrokonvulsif terapi
girişimsel uygulamalar
 Derin beyin uyarımı
 Steryotaksik beyin cerrahisi uygulamaları
Özel gruplarda Tedavi Planlaması
Yaşlı hastalar için göz önüne alınması gereken en önemli
nokta, tedaviye mümkün olan en düşük doz ile başlan-
ması ve dozun kademeli olarak artırılmasıdır. Bunun ya-
nında hastadaki farmakokinetik süreçleri etkileyecek tıbbi
durum ve ilaç öyküsü değerlendirilmeli ve ilaç etkile-
şimleri göz önüne alınmalıdır.62 Gebeler ve emziren kadın
hastalar için en önemli karar süreci risk-yarar durumunun
değerlendirilmesidir. Britanya Psikofarmakoloji Derne-
ği’nin 2017 yılında yayımladığı uzman uzlaşı rehberinde
OKB için özgül bir yorum olmamakla beraber, tedavi
başlama ya da tedaviyi değiştirme kararının hasta öze-
linde değerlendirilmesi gerektiği; bozukluk şiddetli dü-
zeyde ise farmakolojik tedavinin gerekli olabileceği;
herhangi bir ilacın seçilmesi için hastanın tedavi öyküsü-
nün alınması gerektiği önerilmiştir. Rehber hastanın te-
davi gereksinimi için düzenli olarak izlenmesi, tedavi
kararı verilirse de mümkün olan en kısa süre boyunca uy-
gulanması gerektiğini belirtmektedir. Kadınların herhangi
bir ilacın bilinen ve potansiyel risklerini bilme ve öğ-
renme hakkı bulunmaktadır. Özellikle SSGİ’lerin doğum
sonrası kanamaları artırıcı etkisi, paroksetin başta olmak
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
Erişkinler için FDA onayı
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yok
Yalnız tedaviye dirençli OKB için var
Yok
Yok
Etkinlik kanıtı gerektirmeyen, ancak hasta için risk
oluşturmayacak özel onaylı cihaz uygulaması
Yok
üzere konjenital kardiyak malformasyona neden olma
riski, yenidoğanda pulmoner hipertansiyon riski akılda
tutulmalıdır.71
SOnuÇ
OKB’nin tedavisinde SSGİ’ler, klomipramin ve BDT ilk sıra
tercih edilmesi gereken tedavi şekilleridir. Çok yaygın ve yet-
kin şekilde uygulanmalarına karşın bu tedavilere yeterli yanıt
alındığı söylenemez. Bir grup hasta ise tedaviye yanıtsız ola-
rak değerlendirilmektedir. Tüm bu değerlendirmeler OKB te-
davisinde çeşitli tedavi şekillerinin gündeme gelmesine neden
olmuştur. En sık kullanılan yaklaşım güçlendirme uygula-
maları olup, ilk sıra tedavilerin ağırlıklı olarak serotonerjik,
dopaminerjik ve glutamaterjik ilaçlar ile güçlendirilmesi bi-
çimindedir. İntravenöz antidepresan uygulamalarının hem
toplam etkiyi artırmalarına hem de hızlı etki başlangıcı sağ-
ladıklarına ilişkin araştırma sonuçları bu uygulamanın geçer-
liğini göstermiş ancak uygulama rutin uygulamalar arasına
girememiştir. İlaç tedavilerinin dışında nöromodülasyonu dü-
zenlemeye yönelik cerrahi, derin beyin uyarımı, elektrokon-
vulsif terapi ve transkranyal manyetik uyarım gibi somatik
uygulamalar giderek daha sık ve başarılı şekilde uygulanmaya
30
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
başlamıştır. Öte yandan ilk sıra tedavilerin, yani SSGİ’lerin ve
klomipraminin yeterli doz ve sürede, BDT’nin ise eğitimli te-
KAYnAKLAR
1. Ruscio AM, Stein Dj, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-
compulsive disorder in the national Comorbidity Survey Replication. Mol Psy-
chiatry. 2010;15(1):53-63.
2. norberg MM, Calamari jE, Cohen Rj, Riemann BC. Quality of life in obsessive-
compulsive disorder: an evaluation of impairment and a preliminary analysis of
the ameliorating effects of treatment. Depress Anxiety. 2008; 25(3):248-59.
3. Adam Y, Meinlschmidt g, gloster AT, Lieb R. Obsessive-compulsive disorder in
the community: 12-month prevalence, comorbidity and impairment. Soc Psy-
chiatry Psychiatr Epidemiol. 2012; 47(3):339-49.
4. Koran LM, Hanna gL, Hollander E, nestadt g, Simpson HB; American Psychi-
atric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive
compulsive disorder. Am j Psychiatry. 2007;164(7 suppl): 5-53.
5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients
with obsessive compulsive disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Asso-
ciation, 2007. htttps://www.psych.org/psych.pract/treatg/pg/ prac_guide.cfm.
6. greist jH, Bandelow B, Hollander E, Marazziti D, Montgomery SA, nutt Dj, et
al. WCA recommendations fort he long-term treatment of obsessive-compulsive
disorder in adults. CnS Spectr. 2003;8(8 suppl):7-16.
7. national ınstitute for Health and Care Excellence . Obsessive compulsive disor-
der and body dysmorphic disorder: treatment. november 2005.
8. Szechtman H, Harvey BH, Woody Ez, Hoffman KL. The Psychopharmacology
of Obsessive-Compulsive Disorder: A Preclinical Roadmap. Pharmacol Rev.
2020;72(1):80-151.
9. Clomipramine in the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.
The Clomipramine Collaborative Study group. Arch gen Psychiatry
1991;48(8):730-8.
10. Leonard HL, Sedo SE, Rapoport jL, Koby EV, Lenane MC, Cheslow DL, et al.
Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine
in children and adolescents. A double-blind crossover comparison. Arch gen
Psychiatry. 1989;46(12):1088-92.
11. goodman WK, Price LH, Delgado PL, Palumbo j, Krystal jH, nagy LM, et al.
Specificity of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-com-
pulsive disorder. Comparison of fluvoxamine and desipramine. Arch gen Psy-
chiatry. 1990;47(6):577-85.
12. Pittenger C, Bloch MH. Pharmacological treatment of obsessive-compulsive dis-
order. Psychiatr Clin north Am. 2014;37(3):375-91.
13. Katz Rj, DeVeaugh-geiss j, Landau P. Clomipramine in obsessive-compulsive
disorder. Biol Psychiatry. 1990;28(5):401-14.
14. goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Delgado PL, Heninger gR, Charney
DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. A double-blind
comparison with placebo. Arch gen Psychiatry. 1989; 46(1):36-44.
15. Perse TL, greist jH, jefferson jW, Rosenfeld R, Dar R. Fluvoxamine treatment
of obsessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry. 1987; 144(12):1543-8.
16. goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the neurobiology and treat-
ment of obsessive compulsive disorder. Am j Psychiatry. 2021; 178(1):17-29.
17. ıssari Y, jakubovski E, Bartley CA, Pittenger C, Bloch MH. Early onset of re-
sponse with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive dis-
order: a meta-analysis. j Clin Psychiatry. 2016; 77(5):e605-11.
18. Ackerman DL, greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies
fort he obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychopharmacol 2002;22:309-17.
19. Soomro gM, Altman Dg, Rajagopal S, Browne MO. Selective sertonin reuptake
inhibitors (SSRıs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD).
Cochrane Database Syst Rev. 2008;1:CD001765.
31
rapistler tarafından olması gerektiği gibi uygulanmalarının
sağlanması öncelikli odak noktası olmalıdır.
20. Skapinas P, Caldwell DM, Hollingworth W, Bryden P, Fineberg nA, Salkovskis
P, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for manage-
ment of obsessive compulsive disorder in adults: a systematic review and net-
work analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3:730-9.
21. Denys D, van der Wee n, van Megen Hj, Westenberg Hg. A double blind
comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive-compulsive disorder.
j Clin Psychopharmacol. 2003;23(6):568-75.
22. Phelps nj, Cates ME. The role of venlafaxine in the treatment of obsessive-
compulsive disorder. Ann Pharmacother. 2005;39(1):136-40.
23. Balachander S, Kodancha Pg, Arumugham SS, Sekharan jT,
narayanaswamy jC, Reddy YCj. Effectiveness of venlafaxine in selective
serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-compulsive disorder: Experi-
ence from a specialty clinic in ındia. j Clin Psychopharmacol. 2019;39(1):82-
5.
24. Mowla A, Boostani S, Dastgheib SA. Duloxetine augmentation in resistant ob-
sessive-compulsive disorder: A double-blind controlled clinical trial. j Clin Psy-
chopharmacol. 2016;36(6):720-3.
25. Li X, May RS, Tolbert LC, jackson WT, Flournoy jM, Baxter LR. Risperidone
and haloperidol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory ob-
sessive-compulsive disorder: A crossover study. j Clin Psychiatry.
2005;66:736-43.
26. McDougle Cj, goodman WK, Price LH, Delgado PL, Krystal jH, Charney DS
et al. neuroleptic addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive dis-
order. Am j Psychiatry. 1990;147:652-4.
27. Thamby A, jaisoorya TS. Antipsychotic augmentation in the treatment of ob-
sessive-compulsive disorder. ındian j Psychiatry. 2019;61(Suppl 1):51-7.
28. Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic augmentation of
serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive dis-
order: An update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-con-
trolled trials. ınt j neuropsychopharmacol. 2015;18(9):pyv047.
29. Marinova z, Chuang DM, Fineberg n. glutamate-modulating drugs as a po-
tential therapeutic strategy in obsessive-compulsive disorder. Curr neu-
ropharmacol. 2017;15(7):977-95.
30. Sarris j, Byrne g, Castle D, Bousman C, Oliver g, Cribb L, et al. n-acetyl cys-
teine (nAC) augmentation in the treatment of obsessive-compulsive disorder:
A phase ııı, 20-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Prog
neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2022; 117:110550.
31. ınsel TR, Hamilton jA, guttmacher LB, Murphy DL. D-amphetamine in ob-
sessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl). 1983;80:231-5.
32. joffe RT, Swinson RP, Levitt Aj. Acute psychostimulant challenge in primary
obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychopharmacol. 1991;11: 237-41.
33. Koran LM, Aboujaoude E, gamel nn. Double-blind study of dextroampheta-
mine versus caffeine augmentation for treatment-resistant obsessive-compul-
sive disorder. j Clin Psychiatry. 2009;70:1530-5.
34. Shams j, Soufi ES, zahiroddin A, Shekarriz-Foumani R. using caffeine on the
patients as therapeutic option against treatment-resistant obsessive-compul-
sive disorder. j Family Med Prim Care. 2019;8(5):1741-7.
35. Hollander E, Alicia Kaplan A, Stahl SM. A double-blind, placebo-controlled trial
of clonazepam in obsessive-compulsive disorder. World j Biol Psychiatry.
2003;4(1):30-4.
36. Pigott TA, L’Heureux F, Bernstein SE, et al. A controlled trial of clonazepam
augmentation in OCD patients treated with clomipramine of fluoxetine. 145th
Annual Meeting of the American Psychiatric association, new Research Pro-
gram Abstracts. Washington DC, May 20-24.
Mehmet Murat Demet Obsesif Kompulsif Bozukluğun Farmakoterapisi ve Diğer Somatik Yöntemlerle Tedavisi
37. Crockett BA, Churcill E, Davidson jR. A double- combination study of clon-
azepam with sertraline in obsessive-compulsive disorder. Ann Clin Psychiatry.
2004;16:127-32.
38. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M. Response acceleration with mirtazapine aug-
mentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder patients without co-
morbid depression: a pilot study. j Clin Psychiatry. 2004;65(10):1394-9.
39. Tükel R, Demet MM. Obsesif kompulsif bozukluğun farmakoterapisi. Obsesif
kompulsif ve ilişkili bozukluklar (Eds. R. Tükel, MM Demet). Türkiye Psikiyatri
Derneği Yayınları Çalışma Birimleri Dizisi 21, Miki Matbaacılık San. Tic. Ltd. şti,
Ankara, 2017.
40. Rodd zA, gryszowka VE, Toalston jE, Oster SM, ji D, Bell RL et al. The rein-
forcing actions of a serotonin-3 receptor agonist within the ventral tegmental
area: evidence for subregional and genetic differences and involvement of
dopamine neurons. j Pharmacol Exp Ther. 2007; 321:1003-12.
41. Kalyani Bg, Hegde A, Arumugham SS, narayanaswamy jC, Math SB, Reddy
YCj. ıs ondansetron augmentation effective in obsessive-compulsive disorder?
j Clin Psychopharmacol. 2017;37(3):380-1.
42. Pallanti S, Bernardi S, Antonini S, Singh n, Hollander E. Ondansetron augmen-
tation in patients with obsessive-compulsive disorder who are inadequate re-
sponders to serotonin reuptake inhibitors: ımprovement with treatment and
worsening following discontinuation. European neuropsychopharmacology.
2014;24(3):375-80.
43. Soltani F, Sayyah M, Feizy F, Malayeri A, Siahpoosh A, Motlagh ı. A double-blind,
placebo-controlled pilot study of ondansetron for patients with obsessive-com-
pulsive disorder. Hum Psychopharmacol. 2010; 25(6):509-13.
44. Heidari M, zarei M, Hosseini SM, Taghvaei R, Maleki H, Tabrizi M, et al. On-
dansetron or placebo in the augmentation of fluvoxamine response over 8 weeks
in obsessive-compulsive disorder. ınt Clin Psychopharmacol. 2014;29(6):344-
50.
45. Artigas F, Perez V, Alvarez E. Pindolol induces a rapid improvement of depressed
patients with serotonin reuptake inhibitors. Arch gen Psychiatry 1994;51:248-
51.
46. Blier P, Bergeron R. The use of pindolol to potentiate antidepressant medica-
tion. j Clin Psychiatry. 1998;Suppl 5;16-23.
47. Sassano-Higgins SA, Pato MT. Pindolol augmentation of selective serotonin re-
uptake inhibitors and clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive
disorder: A meta-analysis. j Pharmacol Pharmacother. 2015;6(1):36-8.
48. Shapira nA, Keck PE jr, goldsmith TD, McConville Bj, Eis M, McElroy SL.
Open-label pilot study of tramadol hydrochloride in treatment-refractory obses-
sive-compulsive disorder. Depress Anxiety. 1997;6(4):170-3.
49. Karameh WK, Khani M. ıntravenous clomipramine for treatment-resistant ob-
sessive-compulsive disorder. ınt j neuropsychopharmacol. 2015; 19(2):pyv084.
50. Pallanti S, Quercioli L, Koran LM. Citalopram intravenous infusion in resistant ob-
sessive-compulsive disorder: an open trial. j Clin Psychiatry. 2002;63(9):796-
801.
51. Denys D, Mantione M, Figee M, van den Munckhof P, Koerselman F, Westen-
berg H, et al. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-re-
fractory obsessive-compulsive disorder. Arch gen Psychiatry.
2010;67(10):1061-8.
52. Luyten L, Hendrickx S, Raymaekers S, gabriëls L, nuttin B. Electrical stimula-
tion in the bed nucleus of the stria terminalis alleviates severe obsessive-com-
pulsive disorder. Mol Psychiatry. 2016;21(9):1272-80.
53. Wu H, Hariz M, Visser-Vandewalle V, zrinzo L, Coenen VA, Sheth SA, et al.
Deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder (OCD):
emerging or established therapy? Mol Psychiatry. 2021;26(1):60-5.
54. Torres Díaz CV, Treu S, Strange B, Lara M, navas M, Ezquiaga E, et al. Deep
brain stimulation of the nucleus accumbens, ventral striatum, or ınternal capsule
targets for medication-resistant obsessive-compulsive disorder: A multicenter
study. World neurosurgery. 2021;155:168-76.
55. Fontenelle LF, Coutinho ES, Lins-Martins nM, Fitzgerald PB, Fujiwara H, Yücel
M. Electroconvulsive therapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic re-
view. j Clin Psychiatry. 2015;76(7):949-57.
32
56. Dos Santos-Ribeiro S, Lins-Martins nM, Frydman ı, Conceição do Rosário M,
Ferrão YA, Shavitt Rg et al. Prevalence and correlates of electroconvulsive ther-
apy delivery in 1001 obsessive-compulsive disorder outpatients. Psychiatry Res.
2016;239:145-8.
57. Dibden WA. Prefrontal leucotomy for obsessional neurosis: report of a case.
Med j Aust. 1947;2(17):511.
58. Lai Y, Wang T, zhang C, Lin g, Voon V, Chang j, et al. Effectiveness and safety
of neuroablation for severe and treatment-resistant obsessive-compulsive dis-
order: a systematic review and meta-analysis. j Psychiatry neurosci.
2020;45(5):356-69.
59. Mustroph ML, Cosgrove gR, Williams zM. The evolution of modern ablative sur-
gery for the treatment of obsessive-compulsive and major depression disorders.
Front ıntegr neurosci. 2022;16:797533.
60. Shivakumar V, Dinakaran D, narayanaswamy jC, Venkatasubramanian g. non-
invasive brain stimulation in obsessive-compulsive disorder. ındian j Psychiatry.
2019;61:66-76.
61. gao T, Du j, Tian S, Liu W. A meta-analysis of the effects of non-invasive brain
stimulation on obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2022;312:114530.
62. Menchon jM, Bobes j, Alamo C, Alonso P, garcia-Portilla MP, ıbanez A, et al.
Pharmacological treatment of obsessive compulsive disorder in adults: A clinical
practice guideline based on the ADAPTE methodology. Rev Psiquiatr Salud Ment
(Barc). 2019;12:77-91.
63. Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive compulsive disorder: ad-
vances in diagnosis and treatment. jAMA. 2017;317(13):1358-67.
64. Stein Dj, Costa DLC, Lochner C, Miguel EC, Reddy YCj, Shavitt Rg et al. Ob-
sessive compulsive disorder. nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):52.
65. Fineberg nA, Reghunandanan S, Brown A, Pampaloni ı. Pharmacotherapy of ob-
sessive-compulsive disorder: evidence-based treatment and beyond. Aust n z
j Psychiatry. 2013;47(2):121-41.
66. Furukawa TA, Cipriani A, Cowen Pj, Leucht S, Egger M, Salanti g. Optimal dose
of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major
depression: a systematic review and dose-response meta-analysis. Lancet Psy-
chiatry. 2019;6(7):601-9.
67. Mathews C. Obsessive-Compulsive Disorders. Continuum (Minneap Minn).
2021;27(6):1764-84.
68. Dell’Osso B, Benatti B, Hollander E, Fineberg n, Stein Dj, Lochner C, et al.
Childhood, adolescent and adult age at onset and related clinical correlates in
obsessive compuls,ve disorder: a report from the ınternational College of Ob-
sessive Compulsive Disorders (ıCOCS) ınt j Psychiatry Clin Pract. 2016;20:210-
7.
69. Dell’Osso B, Benatti B, grancini B, Vismara M, De Carlo V, Cirnigliaro g, et al.
ınvestigating duration of illness and duration of untreated illness in obsessive
compulsive disorder reveals patients remain at lenght pharmacologically un-
treated. ınt j Psychiatry Clin Pract. 2019;23:311-3.
70. national ınstitute for Health and Care Excellence . Obsessive compulsive disor-
der evidence update September 2013. Manchester: national ınstitute for Health
and Care Excellence; 2013.
71. Baldwin DS, Anderson ıM, nutt Dj, Allgulander C, Bandelow B, den Boer jA et
al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-trau-
matic stress disorder and obsessive - compulsive disorder: a revision of the 2005
guidelines of the British Association for Psychopharmacology. j Psychophar-
macology. 2014;28:403-39.
72. Hazari n, narayanaswamy jC, Arumugham SS. Predictors of response to sero-
tonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Expert Rev neu-
rother. 2016;16(10):1175-91.
73. Varigonda AL, jakubovski E, Bloch MH. Systematic review and meta-analysis:
early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors and
clomipramine in pediatric obsessive-compulsive disorder. j Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry. 2016;55(10):851-59.
74. Fineberg nA, Hollander E, Pallanti S, Walitza S, grünblatt E, Dell’Osso BM, et
al. Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: a position statement by
the ınternational College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. ınt Clin
Psychoparmacol 2020;35:173-93.

Yasir ŞAFAKa,
Kadir ÖZDELa
a
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Kadir ÖZDEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,
Ankara, Türkiye
kadirozdel@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Şafak Y, Özdel K. Obsesif kompulsif bozukluğun
bilişsel davranışçı teorisi ve terapisi. Devrimci Öz-
güven H, editör. Obsesif Kompulsif Bozukluk. An-
kara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.33-42.
Obsesif Kompulsif Bozukluğun
Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
Cognitive Behavioral Theory and Therapy of
Obsessive Compulsive Disorder
ÖZET Obsesif kompulsif bozuklukta (OKB) belirtilerin oluşumu ve sürdürümüne dair teoriler içeri-
sinde bilimsel olarak ön plana çıkan, davranışçı ve bilişsel kuramlardır. OKB’nin davranışçı kuramları
OKB oluşumu ve sürdürümünde öğrenme modellerini ön planda tutmuştur. Literatürde ön plana çıkan
davranışçı kuramlar; iki aşamalı korku gelişim modeli, anksiyete azaltma hipotezi, emosyonelişlemleme
teorisi, inhibitör öğrenme kuramı olarak sayılabilir. Üzerinde en fazla çalışma yapılan bilişsel kuramlar
ise; abartılmış sorumluluk, kişisel önemin yanlış yorumlanması, bilişsel yatkınlık, zihinsel kontrol ve
metakognisyonlardır. Tüm bu kuramlar doğrultusunda geliştirilen davranışçı ve bilişsel terapiler OKB
tedavisinde oldukça başarılı olmuştur. Davranışçı terapiler daha çok maruz bırakma ve yanıt önleme
odaklıyken, bilişsel terapiler tespit edilen bilişsel özellikler doğrultusunda bir dizi bilişsel yeniden yapı-
landırma ve OKB’ye özgül bilişsel müdahalelerden oluşmaktadır. Her iki tedavinin kombine edildiği bi-
lişsel davranışçı terapiler ise şüphesiz ki OKB’nin en etkin psikoterapisi olarak gün yüzüne çıkmıştır.
Anahtar Kelimeler: Obsesyon; kompulsiyon; davranış terapisi; bilişsel terapi;
bilişsel davranışçı terapi
ABSTRACT Behavioral and cognitive the ories that come to the forescient ifically among the theories
on the formation and maintenance of symptoms in obsessive-compulsive disorder (OCD). Behavioral
theories of OCD have prioritized learning models in the formation and maintenance of OCD. Behav-
ioral theories that come to the fore in the literature; two-stagefear development model, anxiety reduc-
tion hypothesis, emotional processingtheory, inhibitory learning theory. The most studied cognitive the
oriesare; inflated responsibility, misinterpretation of personal significance, cognitive vulnerability, men-
tal control, and metacognitions. Behavioral and cognitive therapies developed in line with all these the-
ories have been very successful in the treatment of OCD. While behavioral therapies are more focused
on exposure and responseprevention, cognitive therapiesconsist of a series of cognitive restructuring and
OCD specific cognitive interventions in line with the identified cognitive characteristics. Cognitive be-
havioral therapies, in which both treatments are combined, have undoubtedly emerged as the most ef-
fective psychotherapy of OCD.
Keywords: Obsession; compulsion; behavioral therapy; cognitive therapy;
cognitive behavioral therapy
O
bsesif kompulsif bozukluğun (OKB) bilişsel davranışçı terapisi (BDT) ve te-
davinin dayandığı kuramsal temeli anlamak için, fenomenolojinin, belirli bi-
lişsel süreçlerin ve davranışların, bozukluğun belirtilerini nasıl başlattığına ve
sürdürdüğüne dair ileri sürülen mekanizmaların ayrıntılı olarak bilinmesi gerekir. OKB
için belirtileri ve bu belirtilerin sürmesini açıklamada ilk öne sürülen bilimsel teoriler
davranışçı modeller olmuştur. OKB’nin davranışsal modelleri OKB oluşumu ve sür-
dürümünde öğrenme modellerini (klasik ve edimsel koşullanma) ön planda tutmuştur.1
OKB’nin ilk bilişsel modelleri ise girici (intrusif) düşüncelerin, imgelerin veya imaj-
ların genel popülasyonda neredeyse evrensel olduğu ve içeriklerinin klinik obsesyon-
lardan ayırt edilemez olduğu gözlemiyle başlar.1 Nasıl olur da benzer içerikli girici
33
Yasir Şafak ve ark. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi

düşünceler bir grup bireyde daha yoğun bir zorlanmaya ve

ciddi işlevsellik bozucu davranışlara yol açar ? Normal bir
girici düşünce ile obsesif bir düşünce arasındaki fark, hem
OKB’li bireylerin girici düşünce oluşumuna veya içeriğine
verdiği anlam hem de düşünceye verdikleri yanıtta yat-
maktadır. Bilişsel modeller, OKB’si olan bireylerin girici
düşünceleri yanlış değerlendirdiğini ve bu düşünceleri veya
onların işaret ettiğine inandıkları korkulan sonuçları yö-
netmek için aşırı duygusal tepkilere ve stratejilere (örne-
ğin, düşünce kontrol stratejileri veya algılanan tehlikeyi
önlemek için yapılan kompulsif davranışlar gibi) yöneldi-
ğini söylemektedir. Bu stratejiler paradoksal olarak obse-
sif ve kompulsif belirtileri devam ettirerek girici
düşüncelere duyarlılığın artmasına neden olur.2

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN

DAVRANIŞÇI TEORİSİ
İKİ AŞAMALI KORKU GELİŞİM MODELİ
OKB’nin oluşumu ve sürmesini açıklamada Mowrer’in iki
aşamalı korku gelişimi modeli geleneksel öğrenme teori-
lerine dayanmaktadır ve bireyde obsesif düşüncelerle iliş-
kili korku öğrenmesini etiyolojinin merkezine koyar.3
Mowrer’e göre korku başlangıçta klasik koşullanma ile te-
tiklenir: Önceden nötral olan uyaran (örneğin; yer zemini),
olumsuz bir olay ya da deneyimle (örneğin; annenin ba-
ğırması) ilişkilendirilir ve sonuç olarak bir korku nesnesi
oluşur.3 Böylece hem zeminle annenin bağırması hem de
‘kirli’ kelimesi koşullanmış olur. Bağırma uyaranının ko-
şullanmamış (öğrenilmemiş) tepkisi olan korku, artık
‘zemin’ ve ‘kirli’ kelimesi için koşullanmış (öğrenilmiş)
bir tepki olarak organizma tarafından verilir. İki aşamalı
modelde korku klasik koşullanmayla kazanılır, edimsel ko-
şullanma süreçleri ile sürdürülür. Korkulan durum, nesne
ya da onlarla ilişkilendirilen ‘düşünce’den kaçınma, korku
ve kaygıyla ilişkili rahatsızlık hissini azaltır ve güven hissi
sağlayarak zaman içinde problemin sürmesini sağlar. Öğ-
renme ilkelerine göre obsesyonlar koşullanmış uyaranlar-
dır ve anksiyete oluştururlar. Oluşan anksiyete kaçma,
kaçınma gibi stratejiler kullanılarak azaltılır. Tetikleyici
uyaran ile her karşılaşmada artan kaygı, tekrarlamalar ile
azalmakta, bu da olumsuz pekiştireç olarak patolojinin sür-
mesine katkı sağlamaktadır. Kaçınma davranışları ve kom-
pulsif ritüelleri sürdüren OKB’li birey, yaşadığı olumsuz
duyguları (kaygı, korku, tiksinti) anlık olarak azaltmakta,
öte yandan uzun vadede hem kompulsif davranışların hem
de obsesyonların sürme olasılığını artırmaktadır (Şekil 1).
ŞEKİL 1: A1 uyaranı herhangi bir öğrenmeye ihtiyaç olmadan belli bir tepkiyi (B1)
ortaya çıkartma gücüne sahiptir. A1 ve A2 uyaranları çoklu kereler eşleştiklerinde,
bir süre sonra koşullanma gerçekleşir ve A2 uyaranı da B tepkisini ortaya çıkartır.
Ortaya çıkan bu tepki, koşullu tepki (B2) olarak ifade edilir.
başladığını öngörmektedir (örneğin; gıda zehirlenmesi ge-
lişmesi bulaş korkusuna yol açabilir ya da önemli bir şeyi
kaybetmek aşırı kontrole neden olabilir). Ancak çalışmalarda
çoğu OKB hastasında koşullanmanın gerçekleştiği ileri sü-
rülen olumsuz bir yaşantı tespit edilememiştir.4 Her ne kadar
bu tür olayların tespit edilememesi koşullanma hipotezini
dışlamasa da, kuramın açıklayıcı gücünü zayıflatmaktadır.
Bu noktada obsesyon/girici düşünce veya imge gibi
tamamen içsel yaşantılarla ilişkili olarak görünen feno-
menlerin davranışçılık gibi ölçülebilir değişkenler üzerin-
den çalışan bir kuramda nasıl değerlendirildiği sorusu akla
gelebilir. Davranışçı yaklaşıma göre düşünceler kişinin
‘sessiz konuşmalarıdır’. Hem klasik davranışçılıkta hem
de radikal davranışçılıkta düşünceler dil üzerinden tartışı-
lır. Örnek verecek olursak, ‘dışkı’ kelimesinin ne harfleri
ne de kelimeyi söylerken çıkarttığımız seslerin organiz-
mada bir tepki oluşturma gücü vardır. Bu uyaranlar te-
melde nötr uyaranlardır. Ancak zamanla hem kelime hem
de ses olumsuz duygusal fizyolojik tepkilerle eşleşir. Ger-
çekten tiksinti ve bulantı tepkisi yaratacak bir uyaran
(bozuk veya zehirli bir materyal) bu ses ve kelimeleri ko-
şullar ve bir süre sonra ‘dışkı’ kelimesi ve sesi bireyde tik-
sinti ve bulantı tepkisine neden olabilir.5
ANKSİYETEYİ AZALTMA HİPOTEZİ

OKB’de öğrenme modelleri, obsesif kompulsif belirti- Anksiyeteyi azaltma hipotezi, OKB davranış teorilerinde
lerin bazı olumsuz olaylar sonrasında klasik koşullanma ile merkezi bir kavramdır. Kompulsif ritüeller, kaygıyı

34
Yasir Şafak ve ark.
azaltma yetenekleri nedeniyle devam etmektedir. El yı-
kama gibi kompulsif bir eylemin tamamlanması, obses-
yonların ortaya çıkmasından kaynaklanan yüksek düzeyde
öznel kaygıyı azaltır.6,7 Kaygı veya sıkıntıdaki azalma pe-
kiştirici olduğundan (olumsuz pekiştireç), kompulsif ritüe-
lin gelecekte tekrarlanma olasılığı artar. Paradoksal bir
tarzda kompulsiyon, obsesyonun korku uyandıran özellik-
lerini de korur, böylece giderek daha sık ve yoğun obses-
yonlar ve kompulsiyonlardan oluşan bir döngü oluşturur
(Şekil 2).8
Rachman obsesyonların, hassas bireylerde kaygı
ve/veya sıkıntıya neden olan ve genellikle sıkıntıyı gider-
mek için kaçınma davranışlarının (ya da kompulsiyonla-
rın) üretilmesiyle sonuçlanan ‘koşullu tehlikeli uyaranlar’
olduğunu ileri sürmüştür.5 Obsesyonlar devam eder, çünkü
bireyler girici düşünceye alışamamakta ve bilişe karşı artan
bir duyarlılık veya tepki göstermektedirler. Disforinin var-
lığı ve önceden var olan kişilik kırılganlığı (örneğin; içe
dönüklük, aşırı vicdanlılık, ahlaki katılık) bu duyarlılaşma
sürecine zemin hazırlarken, bu artan duyarlılıktan stres dö-
nemleri, yüksek uyarılma ve algılanan kontrol kaybı gibi
çeşitli etmenler sorumludur.5,8 Ayrıca, hem aktif (yani
kompulsif ritüel) hem de pasif (yani obsesyonu tetikleyen
durumlardan uzak durma) kaçınmaların ortaya çıkması,
alışmanın başarısız olmasına ve obsesyona duyarlılığın art-
masına katkıda bulunur.8 Bu durum aynı zamanda aşağıda
ele alınacak olan duygu işleme kavramıyla da ilişkilidir.
Temizleme, kontrol etme ve güvence arama gibi kom-
pulsif ritüeller, Mowrer’ın iki aşamalı korku ve kaçınma
gelişimi modelinde söylediği gibi, kendi kendine devam
etme eğilimindedir. Olumsuz pekiştirmedeki paradoks, bi-
reyin ‘normal’ hissedebilmek için yaptığı davranışların,
yani bulduğu çözümlerin bir süre sonra problemin önemli
bir parçası haline gelmesidir. Bir aktivite (herhangi bir et-
kinlik), tehlikeli veya korkulu bir uyarana maruz kalmayı
ŞEKİL 2: Daha önce gerçekleşmiş olan koşullanma ile (A2-B2 ikilisi) başa çıkmak
için birey bir davranış (edim) ortaya koyar (B); bu davranışın sonucunda hem kir-
lilik düşüncesi hem de tiksinti ve kaygıya dair öznel olumsuz yaşantı hafifler; bu da
olumsuz pekiştireç işlevi görür (C). Yıkama/silme davranışı yapılmadığında bire-
yin yaşadığı sıkıntı artar (geri yönlü ok).
35
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
engellediğinde, kaçınma davranışı öğrenilmiş olur.7 Ka-
çınma davranışı, bir edimsel koşullanma süreciyle güçlen-
dirilir. OKB’de kompulsiyon, obsesyonla ilişkili kaygıyı
azalttığı için aktif kaçınma şeklini alır.9 Araştırmalar, ob-
sesyonların kompulsif bir ritüel gerçekleştirmeden önce
öznel sıkıntıda önemli bir artışa ve yüksek fizyolojik uya-
rılmaya (nesnel) neden olduğunu göstermektedir. Ayrıca,
OKB’si olan bireyler istenmeyen girici düşünce veya ob-
sesyonlarını klinik olmayan bireylere göre daha yoğun, ra-
hatsız edici, sıkıntılı ve kabul edilemez olarak
değerlendirmektedir. Obsesyonların doğrudan bir tetikle-
yiciyle ilişkilendirilmesi her zaman mümkün olmasa da ço-
ğunlukla dış uyaranlar tarafından tetiklenebilir. Bu bulgu,
obsesyonların koşullu zararlı uyaranlar olduğu ve çağrı-
şımsal öğrenmeyle öğrenildiği varsayımıyla tutarlıdır. Ob-
sesyonların yarattığı sıkıntı, yıkama veya kontrol etme gibi
kompulsiyonlar ile öznel rahatsızlıkta ani ve önemli bir dü-
şüşle sonuçlanır. Kompulsiyonların kaygı azaltma etkileri,
kaçınmanın açık veya örtük olmasına bakılmaksızın belir-
gindir. Tüm bu araştırma sonuçları OKB’nin davranışçı
teorisinde anksiyeteyi azaltma hipotezini desteklemekte-
dir. Ancak anksiyeteyi azaltma hipotezi için temel sorun,
öznel kaygıda önemli bir artışa neden olmasına rağmen
bazı kompulsiyonların neden hala yapılmaya devam edil-
diğidir.6,8 Özellikle bazı kompulsif davranışların başlarda
kaygı azaltma işlevleri belirginken, zamanla bu etkileri
kaybolabilir. Bu durum Skinner’in biçimlendirme (sha-
ping) olarak tanımladığı durumla ilişkilidir. Yani bir ritüe-
lin zamanla daha uzun ve daha karmaşık hale gelmesi
başlangıçta yapılan davranışın (olumsuz) pekiştireci ortaya
çıkartmak için artık yeterli olmaması ve yeni bir davranı-
şın pekiştireci elde etme amacıyla önceki davranışa eklen-
mesidir.
Erken davranışsal teoriler, başarılı bir maruz bırakma
terapisi denemesinden sonra korkunun geri dönüşünü açık-
lamakta güçlük çekmiştir.10 Eğer korku ya da kaygı tetik-
leyici duruma ve obsesyona tekrar tekrar maruz kalma
yoluyla söndürülmüş olsaydı, korku ya da kaygının geri
dönüşünü nasıl açıklayabiliriz? Rachman, kaygıyı azaltma
hipotezine alternatif olarak emosyonel işlemleme kavra-
mını ortaya attı.11 Emosyonel işlemlemeyi “Emosyonel sı-
kıntıların absorbe edilmesi veya azalması; diğer
deneyimlerin ve davranışların bozulmadan devam edebi-
leceği kapsamın genişlemesi” olarak tanımladı.11 Bu ne-
denle, korku gibi herhangi bir emosyonel tepki, emosyonel
işlemleme tamamlanmadığında devam edecek, ancak ba-
şarılı emosyonel işlemleme mümkün olursa emosyonel sı-
kıntının absorbe edilmesi veya azalması ile duygunun
yoğunluğu azalacaktır.10,11
Yasir Şafak ve ark.
Rachman duygusal (emosyonel) işlemleme (işleme)
kavramıyla birbiriyle ilgisiz gibi görünen kavramları açık-
lamaya çalışmıştır: Rahatsız edici imajlar, istenmeyen gi-
rici düşünceler, uygunsuz duygu dışavurumu, korkunun
geri dönüşü, patolojik yas ve benzerleri gibi.11 Korku/kay-
gının geri dönüşü veya obsesyonların ve diğer istenmeyen
zihinsel tepkilerin kalıcılığı, kaygıyı azaltmada bir başarı-
sızlıktan ziyade, eksik emosyonel işlemleme ile açıklan-
mıştır.11
İNHİBİTÖR ÖĞRENME KURAMI
Pavlovian klasik koşullanmada, koşullu uyaran artık cay-
dırıcı uyaranla eşleşmediğinde sönme (extinction) mey-
dana gelir. İnhibitör öğrenme kuramı, sönme sürecini
açıklamak için geliştirilmiştir ve sönme öğrenmesine al-
ternatif bir yaklaşım sunar. Klasik sönme açıklamalarının
aksine inhibitör öğrenme kuramına göre, korku edinimi sı-
rasında öğrenilen orijinal tehdit ilişkisi (örneğin, kapı ko-
lunun hastalık yapıcı bir tehdit olduğu), söndürme
çalışmalarıyla ortadan kalkmaz, daha çok bozulmadan kalır
ve yeni tehdit edici olmayan inhibitör ilişkilerle rekabet
eder.10-12 Korkulan uyaranlarla aversif olaylar olmadan tek-
rarlanan karşılaşmalar inhibitör öğrenme kuramının mer-
kezindedir ve sadece yeni öğrenmeyi değil, aynı zamanda
davranış değişikliğini veya koşullu tepkinin azalmasını
da teşvik eder. Bunun nedeni, orijinal korku ilişkisinin ko-
şullu uyaran tarafından edinilen anlam nedeniyle korku ve
endişe uyandıracak gücünü kaybetmesidir.12 Sönme son-
rası koşullu uyaran (örneğin, kapı kolu) hem bellekte sabit
kalan hem de değişim için rekabet eden iki anlama sahip
belirsiz bir uyaran haline gelir: (1) korku edinimi sırasında
edinilen orijinal anlam: koşullu uyaran-koşulsuz uyaran ve
(2) söndürme öğrenimi sırasında kazanılan yeni bir inhibi-
tör anlam: koşullu uyaran-koşulsuz uyaran bağlantısının
zayıflaması veya tamamen ortadan kalkması. Bu orijinal
korku temelli çağrışımların devam ettiği gerçeği, başarılı
maruz bırakma terapisinden sonra korkunun geri dönebi-
leceği gerçeğiyle kanıtlanmıştır.12 Bu modelin ön plana çık-
ması hastaların düşünce ve duygularıyla ilişkisini
değiştirmek açısından önemlidir. Olumsuz deneyimin or-
tadan kaldırılmasından ziyade, bu deneyimi kabullenme ve
olumlu deneyimin artırılması hedef haline gelir.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN
BİLİŞSEL TEORİSİ
OKB’de bilişsel yaklaşım, tüm duygusal durumların temel
yönünün “kişinin bir durumun, nesnenin veya olayın kişi-
sel öneminin, bir dizi boyut veya kriter üzerinde öznel ola-
rak değerlendirilmesi veya yorumlanması” olduğunu öne
36
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
ŞEKİL 3: Bilişsel modele göre Obsesif kompulsif bozuklukta yanlı bilişsel değer-
lendirmenin merkezinde girici düşünce/imge/dürtünün yarattığı duygusal ve dav-
ranışsal tepki vardır ve bu düşünce/imge/dürtünün değerlendirilmesi ve
önemsenmesiyle ilişkilidir.
süren formülasyona dayalı bir teoridir (Şekil 3).13 Klinik
psikolojide değerlendirme teorileri, psikopatolojinin eti-
yolojisini ve kalıcılığını anlamak için yanlı olan bir bilgi
işleme sisteminin içeriğine ve ürünlerine odaklanır.
Beck’in duygusal bozuklukların bilişsel formülas-
yonu ile ilgili ilk yazılarında obsesif durumlara çok az atıfta
bulunulmuştur.14 Anksiyete bozuklukları için ilk bilişsel te-
rapi tedavi kılavuzu OKB’yi hariç tutmuştur.15 Ayrıca,
Hollon ve Beck, OKB için en etkili tedavinin ‘maruz bı-
rakma ve yanıt önleme (Exposure and response prevention-
ERP)’ olduğu ve “açık bilişsel müdahalelerin bu bozukluğu
açıklamak için ancak yardımcı olabileceği” sonucuna var-
mıştı.16 Ancak sonrasında OKB’ye özgü birçok farklı bi-
lişsel özellik tanımlandı ve OKB’nin bilişsel terapisinde
oldukça ilerleme kaydedildi.
Bu belki de Beck’in geldiği psikanaliz kökenin OKB
ile ilişkili önyargılarına dayanıyor olabilir. Ancak Sal-
kovskis’in obsesyon ve kompulsiyonların bilişsel-davra-
nışsal analizi üzerine makalesinin yayınlanmasından sonra
OKB bilişsel devrime dahil oldu ve anlaşılmasında önemli
ilerlemeler kaydedildi.17
ABARTILMIŞ SORUMLULUK
OKB’ye bilişsel-davranışçı yaklaşımda önemli bir gelişme,
Paul Salkovskis’in ‘Obsesif-kompulsif problemler: biliş-
sel-davranışsal bir analiz’ başlıklı etkili makalesinin ya-
yınlanmasıyla gerçekleşti.17 Salkovskis, obsesif
düşüncelerin kökenlerinin normal girici düşüncelerde ol-
duğunu iddia etti. Salkovskis genel popülasyonun yakla-
şık %90’ının klinik obsesyonlara benzer içerikte girici
düşünce deneyimlediklerini araştırmalarında göstermiştir.18
Normal girici düşünceleri klinik obsesyonlardan ayıran
şeyin düşüncelerin içeriği değil, kişinin düşünceleri yo-
rumlama şekli olduğunu ileri sürmüştür. Salkovskis’e göre
girici düşünceler kişinin kendisine ya da bir başkasına zarar
vermesine neden olabileceği ya da zararı önlemek için so-
Yasir Şafak ve ark.
rumlu olabileceği bir durum olarak yorumlandığında prob-
lem ortaya çıkar.18 Örneğin bir kişi “Çocuğuma zarar verir
miyim ?” düşüncesine inanıyorsa onu yapma olasılığı artar,
böylece kişi düşünceyi baskılamaya çalışır ve bıçak gibi
keskin nesnelerden kaçınır. Bu modele göre kompulsiyon
davranışları, düşünceleri baskılama girişimleri ve takıntılı
düşünceleri zihinsel olarak yüksüzleştirme çabalarının
(nötralizasyon), bireyin bu düşüncelerin tehlikeli olmadı-
ğını öğrenmelerine engel olarak girici düşüncelere karşı
korkusunu sürdürdüğü/artırdığı varsayılır.
Salkovskis, abartılmış sorumluluğu hem ısrarcı inanç-
lar hem de belirli anlık girici düşüncelere yönelik değer-
lendirmeler tarafından kuşatılmak olarak gördü ve bunu
“Kişinin öznel olarak önemli olumsuz sonuçları ortaya çı-
karmak veya önlemek için çok önemli bir güce sahip ol-
duğu inancı” olarak tanımladı.19
Salkovskis, zararın sorumluluğunu değerlendirmenin
obsesif düşünceye özgü olduğunu öne sürer.20,21 Obses-
yonları diğer endişeli ve depresif düşünce biçimlerinden
ayıran şey, onların sorumluluk değerlendirmeleriyle olan
ilişkileridir.20,21 Bir düşünce yalnızca zarar veya tehlike
değerlendirmeleriyle sonuçlanırsa, duygusal tepki kaygı
olurken, kayıp değerlendirmeleri depresyonla ilişkilendi-
rilecektir.21 Ayrıca, girici düşünce veya imgenin patolojik
hale gelmesi için abartılmış sorumluluğun yanlış yorum-
lanmasının gerekli olduğu ileri sürülmektedir; “Sorumlu-
luk değerlendirmesi olmadan, obsesif bir dönem ortaya
çıkmaz”.20 Bir obsesyonla ilişkili olumsuz duygusal tepki
(örneğin; sıkıntı, suçluluk, kaygı) sorumluluğun yanlış yo-
rumlanmasından kaynaklanır.21
KİŞİSEL ÖNEMİN YANLIŞ YORUMLANMASI
Salkovskis’in obsesyonların bilişsel-davranışçı formülas-
yonundan yola çıkarak, Rachman, bir kişi bir intrüzyonu
kişisel olarak önemli bir şey ve tehdit edici bir fenomen
olarak yanlış yorumladığında, bazı istenmeyen girici dü-
şüncelerin obsesyonlara dönüştüğünü iddia eder.17,22,23
Abartılmış sorumluluk modelinde olduğu gibi, Rachman’ın
bilişsel kuramı da istenmeyen düşünce, imge ve dürtülerin
evrensel olarak yaşandığını kabul eder. Kişi doğal olarak
ortaya çıkan bu düşünceleri anlamlı ve tehdit edici bir
tarzda yanlış yorumlarsa, bunlar obsesyonlar için temel teş-
kil eder.22 Ancak Salkovskis’in kavramsallaştırmasının ak-
sine, yalnızca belirli içeriğe sahip düşüncelerin (örneğin;
cinsellik, saldırganlık, dini tema) obsesyona dönüşebilece-
ğini öne sürer.24 Bu tür düşünce içeriği, kişiler intrüzyon-
larını kişisel olarak anlamlı ve tehdit edici bir şekilde yanlış
yorumladıklarında obsesyon haline gelir.24 Önemle ilgili
yanlış yorumlar, girici bir düşüncenin, kişinin karakteri
37
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
hakkında ciddi olumsuz sonuçlara yol açabilecek anlamlı
bir şeyin göstergesi olduğu şeklindeki hatalı değerlendir-
meyi içerir.22-24 Rachman ayrıca, hangi girici düşüncenin
obsesyon haline geleceğinin, bunun ‘kişinin değerler sis-
teminde önemli’ olup olmamasına bağlı olduğunu iddia
eder.22 Girici bir düşünce bir kez yanlış yorumlandığında,
anlamla ilgili yanlış yorumlamalar devam ederse obsesyon
devam eder, ancak yanlış yorumlama zayıfladığında veya
ortadan kaldırıldığında obsesyon azalır.22,23
Rachman, obsesyonların patogenezinde kişisel öne-
minin yanlış yorumlanmasına katkıda bulunan başka biliş-
sel süreçlerin de yer aldığını belirtir:
Anksiyetenin yanlış yorumlanması: Anksiyete veya
sıkıntı hissi gibi fiziksel duyumlar (örneğin; titreme, ter-
leme) kontrol kaybı olarak yanlış yorumlanabilir. Bu dü-
şünce biçimi, kişinin obsesyonun önemine ve bunun
olumsuz sonuçlarına olan inancını pekiştirecektir.25 Ka-
çınma ve bunun sonucunda kaygıdaki azalma, kişinin
olumsuz bir sonucun önlendiğine olan inancını daha da
güçlendirecektir.25,26
Düşünce-Eylem Kaynaşması Yanlılığı: Düşünce-
eylem kaynaşması (DEK), düşünceleri eylemlerle eş görme
eğilimidir ve iki tipi vardır; obsesyonun ortaya çıkmasının
korkulan bir sonucun olasılığını artırdığına inanılan tip
(DEK-Olasılık) veya obsesyona sahip olmanın ahlaki olarak
yasak eylemi gerçekleştirmeye eşdeğer olduğuna inanılan
tip (DEK-Ahlaki).27 DEK’in varlığının, bazı istenmeyen gi-
rici düşüncelerin katastrofik şekilde yanlış yorumlanmasına
katkıda bulunduğu düşünülmektedir. DEK yanlılığı göste-
ren kişiler, istenmeyen girici düşüncelere yanıt olarak, kişi-
sel anlamın yanlış yorumlanmasını ve aşırı sorumluluk
değerlendirmesini daha yüksek bir olasılıkla yaparlar.27
Abartılmış Sorumluluk: Rachman, sorumluluk de-
ğerlendirmelerinin ve inançlarının, kişinin öneminin ka-
tastrofik şekilde yanlış yorumlanmasına katkıda
bulunabileceğini kabul eder; ancak bunların mevcudiyeti-
nin, obsesyonların patogenezini açıklamak için ne gerekli
ne de yeterli olduğunu savunur.22,26 Ayrıca abartılmış so-
rumluluğun, DEK’in hem bir nedeni hem de bir sonucu
olabileceğini varsaymaktadır.22,26 Bu nedenle, abartılmış
sorumluluk, Rachman’ın teorisinde Salkovskis’in formü-
lasyonunda olduğundan daha az belirgin bir rol oynar.
Tehlikeyi Olduğundan Büyük Görme Eğilimi: Zara-
rın, tehdidin veya tehlikenin olasılığını ve ciddiyetini
abartma eğilimi, kişinin önemini yanlış yorumlamaya kat-
kıda bulunabilecek başka bir bilişsel süreçtir.26 Ancak bu
bilişsel yanlılık OKB’ye özgü değildir, çünkü tüm anksi-
yete bozukluklarında sıklıkla görülmektedir.28
Yasir Şafak ve ark.
Aşırı Düşünce Kontrolü: Rachman aşırı düşünce
kontrolünün, anlamın katastrofik şekilde yanlış yorumlan-
masının bir sonucu olduğunu söyler.25 Bir intrüzyonun al-
gılanan önemi arttıkça, kişi bu tür düşünceleri bastırmak
veya kontrol etmek için her zamankinden daha güçlü giri-
şimlerde bulunur. Ancak, bu kontrol çabaları başarısız ol-
maya mahkumdur, bu intrüzyon sıklığında artışa katkıda
bulunur ve bu da intrüzyonun atfedilen önemini güçlendi-
recektir.26
Kişisel önemle ilgili yanlış yorumlara ek olarak,
Rachman de nötralizasyonun obsesyonların sürmesine
önemli bir katkıda bulunduğunu düşündü.22,26 Girici özel-
likteki bir düşünce, artmış kişisel sorumluluğu gösterir
tarzda yanlış yorumlanırsa, girici düşünceler artmış sıkıntı
ve anksiyete ile ilişkilenmekte ve sorumluluktan kaçma ya
da kaçınmaya yönelik çabalarla birlikte nötralizasyon ya-
nıtları oluşmaya başlatılmaktadır.22,26 Nötralizasyon yanıt-
larının geliştirilmesi, OKB’nin patogenezinde önemli
görülen bir süreçtir. Nötralizasyon, algılanmış sorumluluğu
azaltıcı bir etki oluşturmak amacıyla istemli olarak başla-
tılan bir etkinlik olarak tanımlanmaktadır. Bu etkinlik,
kompulsif davranışlar ya da düşünce ritüelleri olarak or-
taya çıkabilir. Kişi, nötralizasyon yanıtının sorumluluk
hissi ve sıkıntıda azalmaya yardımcı olduğunu deneyimle-
diği için bunları sürdürür. Sorumluluk ve bu sorumluluğun
obsesyonların sıkı biçimde kontrol edilmeye çalışılarak
sürdürülmesi, OKB’ye neden olmaktadır.
BİLİŞSEL YATKINLIK
Bir grup OKB araştırmacısı, OKB’nin bilişsel temelini
araştırmak için deneysel prosedürlerin geliştirilmesinde iş
birliği yapmayı kabul etti.29 Obsesif Kompulsif Bilişler Ça-
lışma Grubu (OKBÇG) olarak adlandırılan grup, dokuz ül-
keden 46 OKB araştırmacısından oluşuyordu. OKBÇG’nin
en önemli başarılarından biri, OKB’yi karakterize ettiği ve
bozukluk için bilişsel yatkınlık oluşturduğu düşünülen altı
inanç alanının tanımlanmasıydı:1) Abartılmış sorumluluk,
2) Düşünceye fazla önem verme, 3) Düşünceyi kontrol et-
menin önemi, 4) Tehlikeyi büyük görme, 5) Belirsizliğe ta-
hammülsüzlük, 6) Mükemmeliyetçilik.30 İlk beş inanç
alanının OKB’ye özgü olduğu düşünülürken, altıncı alan
olan mükemmeliyetçiliğin önemli olduğu ancak OKB’ye
özgü olmadığı düşünülmüştür.
Belirsizliğe tahammülsüzlük: Kesin olmanın gerekli-
liğine ilişkin inançlar, kişisel olarak öngörülemeyen deği-
şikliklerle başa çıkamama ve belirsiz durumlarda
işlevsellik göstermede zorluk olarak tanımlanabilir. Belir-
sizliğe tahammülsüzlük özellikle kontrol kompulsiyonları
ile giden OKB’nin bir özelliği olabilir.31 OKB’si olanlarda
38
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
belirsiz bir şey olduğunda kesinlik için artan isteğin özel-
likle problem olduğu göz önünde tutulmalıdır.
Mükemmeliyetçilik: Katı ve yüksek standartlar koyma
eğilimi olarak tanımlanır. Depresyon, yeme bozuklukları
ve anksiyete bozukluklarına ek olarak diğer bazı psikolo-
jik problemlerin de bir özelliğidir. OKB’li kişiler, özellikle
hata yapma hakkında fazlasıyla kaygılıdırlar ve ayrıca yap-
tıkları işi doğru bir şekilde yapıp yapmadıkları ile ilgili aşırı
şüpheleri vardır. Klinik olarak bazı kişilerde ayrıntılara
aşırı dikkat etme ve bir şeyleri ‘tam doğru’ yapma gerek-
liliği de görülür.32
ZİHİNSEL KONTROL
Clark ve Purdon, düşünce kontrolü hakkındaki işlevsiz
inançların, obsesyonların patogenezine önemli bir katkıda
bulunduğunu iddia etmektedir.33 OKB’ye yatkın olan kişi,
istenmeyen girici düşünceler ve bu düşünceler üzerinde
kontrol ihtiyacı hakkında gerçekçi olmayan inançlara sahip
olabilir. Kişi intrüzyon üzerinde tam kontrol sağlayamazsa
oluşacak katastrofik sonuçlardan korkar. Kişinin kontrolü
elde etmek için kullandığı stratejiler dikkati dağıtma, dü-
şünceyi değiştirme, tetikleyicilerden kaçınma, düşünce
bastırma ve benzeri gibi daha olağan düşünce kontrol stra-
tejileri olabilir. Bununla birlikte, yeterli düzeyde kontrol
elde edememek, kişinin nötralizasyon çabalarını açık veya
gizli kompulsif ritüeller gibi daha aşırı stratejilere yükselt-
mesine neden olur.33
ÜST-BİLİŞLER
Üst-biliş basit olarak kişinin kendi inançları hakkında
sahip olduğu inancı tanımlar. Örneğin, düşüncelerin bir
şekilde tehlikeli ya da çok önemli olduğu şeklindeki gi-
rici düşünceleri kontrol etmesi ya da önlemesi gerektiği
inancı bir metakognisyondur.34 Çoğu OKB bilişsel mo-
deli, bozukluğu sürdürenin kişinin obsesyonlarla ilgili
inançları olduğunu öne sürerek üst-bilişlerin rolünü vur-
gulamaktadır. Wells, OKB’de üst-bilişsel inançların nasıl
ortaya çıktığını açıklamak amacı ile metakognitif modeli
açıklamıştır.35 Buna göre; girici düşüncelerin değerlen-
dirilmesi, olumsuz düşünce ve duygulara karşı bir tepki
oluşturmak için kullanılmaktadır. Metakognitif modelde
iki tip inancın önemine vurgu yapılmaktadır. Birincisi
düşünce ve duyguların önemi veya anlamı ile ilgili me-
takognitif inançlardır. İkincisi ise ritüelleri yerine getir-
mek amacıyla gereksinim duyulan metakognitif
inançlardır.
Wells ve ark. OKB ile ilgili metakognitif modelde üç
üstbilişsel inanç alanın önemini vurgular. Bu inanç alan-
ları; düşünce kaynaşma inançları, ritüeller hakkındaki
Yasir Şafak ve ark.
inançlar ve durdurma işaretleri ile ilgili inançlar.36 İşlevsel
olmayan bu üstbilişsel inançlar intrusif düşünceye ilişkin
yapılan yorumların ve anlamların etkilenmesi ile davranış-
sal tepkiler ve ritüellere ilişkin inançlarla ilgili değerlen-
dirmeleri etkilemektedir.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN
DAVRANIŞÇI TERAPİSİ
Davranışçı modelde de bahsedildiği üzere, aslında nötr
olan ve herkesin aklına gelebilecek düşünceler, koşul-
lanma yoluyla kişide anksiyete ile ilişkilenmekte ve sıkıntı
verici özellikler kazanmaktadır (klasik koşullama). Bu tür
düşüncelerin akla gelmesi, kişide sıkıntı/kaygı oluştur-
makta ve kişi sıkıntıdan korunmak için kaçınma davranışı
sergilemektedir. Bu kaçınma davranışı ise anksiyeteyi
azaltarak, bir tür pekiştireç gibi rol oynamaktadır (edimsel
koşullama). OKB’si olan kişi kaçınma davranışlarının
yanı sıra bir dizi kompulsif davranış da geliştirerek kay-
gısını azaltmaya çalışır. Bu davranışlar da kaçınma dav-
ranışında olduğu gibi pekiştireç görevi görür ve aynı
davranışların artmasına neden olur. Kişi anksiyete ile başa
çıkmakta yalnızca kaçınma ve tekrarlama gibi stratejiler
kullandığından anksiyete arttıkça bu stratejileri daha çok
kullanmakta ve böylelikle bir kısır döngü içine girmekte-
dir. Bu görüş, davranışçı terapi yaklaşımının gelişmesine
neden olmuştur.
OKB’nin davranışçı terapisinin temelleri Victor
Meyer tarafından atılmıştır.37 Meyer OKB’si olan bireyler
bir korku durumunda kalmaya ikna edilebilirlerse ve kom-
pulsiyon yapmaları engellenirse, o zaman kompulsiyonun
yerine getirilmemesinin korkulan sonuçlarının gerçekleş-
meyeceğini öğreneceklerini (yani, koşullu korku uyaranı-
nın koşulsuz korku uyaranı ile ilişkili olmadığını) düşündü.
Bu tedaviye ‘Maruz bırakma ve yanıtın önlemesi’ (Expo-
sure and response prevention-ERP) adını verdi. ERP o dö-
nemden beri OKB’nin davranışçı tedavisinde bir seçenek
olarak belirmiştir. Maruz bırakma korkulan durumla yüz-
leşmeyi içermektedir (örneğin, kirli objelere dokunma, ya-
zılı görevde kasten yanlış yapma, kişide anksiyeteyi
provoke eden düşüncelere, kelimelere, imajlara maruz bı-
rakma). Yanıt önleme ise kompulsiyon, ritüel ve nötralize
edici davranışların ortadan kaldırılmasını sağlamak olarak
tanımlanabilir.38
ERP’yi uygularken temel bileşenler şunlardır: (1) Te-
daviye hazır olma-motivasyonun oluşması, (2) tedavi ön-
cesi değerlendirme, (3) psikoeğitim, (4) hiyerarşi
oluşturma, (5) seans içi ve seanslar arası ERP ve (6) yine-
leme önleme.
39
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
MARUZ BIRAKMA
Maruz bırakma kişiye onu korkulu uyaranla tekrar tekrar
ve uzun süreli yüzleştirerek yardımcı olma sürecini ifade
etmektedir. Anksiyete oluşturan uyaran canlı (örneğin;
çocuk, yaya), cansız (örneğin; yer zemini, tuvalet), du-
rumsal (örneğin; cenaze evi, köprü), bilişsel (örneğin; se-
vilen birine zarar verme düşüncesi) veya fizyolojik
(örneğin; çarpıntı, baş dönmesi) olabilir. Maruz bırakma
tedavisinde hastanın gönüllülüğü esastır. Bu uygulama-
larda terapist öncelikle kişinin problemlerinin nasıl gelişti-
ğini anlamaya ihtiyaç duyar ve sonra bu bilgiler ışığında
tedavi planını geliştirir. Bu nedenle öncelikle bu bilgi top-
lama aşamasında işlevsel değerlendirmenin nasıl yapıla-
cağı, sonrasında da maruziyet tedavisine kişinin angajmanı
ve korku hiyerarşisinin düzenlenmesini içeren tedavi planı
geliştirilmelidir.39
İşlevsel değerlendirme aşırı korku ve kaygıyı kontrol
eden etmenler hakkında hastadan özgül bilgilerin toplan-
ması sürecidir. Terapist sürekli bilgi toplamaya devam et-
meli ve bu bilgileri formülasyon ve tedavi planı içinde
birleştirmelidir. Bir tedavi planı formüle etmek için hasta-
nın korkularının anlaşılması gerekmektedir. Etkin bir hi-
yerarşi geliştirmeden önce hasta kavramsal model ve tedavi
yaklaşımını tam olarak benimsemelidir. Bu, maruz bırakma
terapisinin sonuçta kendisine nasıl faydalı olacağını anla-
masına yardımcı olur. Bunun için birinci önemli nokta
kaygı belirtilerinin ne şekilde işlediğinin, nasıl bir zararlı
döngünün başladığının ve nasıl bu döngünün bazı tedavi
edici teknikler kullanılarak zayıflatılacağının veya kırıla-
cağının iyi anlaşılmasını sağlamaktır. Sonrasında terapist
bazı düşünce paternlerinin korku uyaranları (içsel veya dış-
sal) bağlamında ne şekilde kaygılı hissetmeye neden oldu-
ğunu tanımlar. Hasta kaygının kavramsal modelini ve onun
nasıl sürdüğünü açık bir şekilde anladığı zaman, ona maruz
bırakma temelli tedavi için kullanılacak bir rasyonel su-
nulmalıdır. Özellikle aşamalı olarak korkulan durumlarla
yüzleşme ve güvenlik sağlayıcı davranışların bırakılması
ile hasta sadece anksiyetenin kendiliğinden azalacağını
değil, aynı zamanda korkulan sonuçların oluşmasının
mümkün olmadığını da öğrenecektir.39,40
Maruz bırakma tedavisi planı için, kişinin rahatsız
edici bulduğu ve/veya kaçındığı ya da belirtileri ortaya çı-
karan çeşitli durumları, nesneleri, zihinsel eylemleri veya
diğer deneyimleri listeleyen bir korku hiyerarşisi oluşturu-
lur. Korku hiyerarşisi, hastanın terapi boyunca yüz yüze
geleceği korkulan özgül uyaranların bir listesini içerir.
Korku hiyerarşisinin genel kavramları tanımlandıktan
sonra terapist ve hasta birlikte yüzleşilecek maddeleri be-
lirlerler. Bunun yanında yanıt önleme de maruz bırakma
Yasir Şafak ve ark.
tedavisinin mutlak bir unsurudur. Hastalar kaygıyı pekişti-
ren kompulsif ritüeller, gizli zihinsel eylemler, güvence
arama, güvenlik işaretleri, güvenlik davranışları kullanı-
yorsa maruz bırakma tedavisi boyunca bunların durdurul-
ması hedeflenmelidir. Hastaların, kompulsif ritüeli
gerçekleştirmeleri engellendiyse, her bir hiyerarşi öğesiyle
ilişkili beklenen rahatsızlık düzeyini derecelendirmeleri is-
tenir. Kompulsif dürtünün yoğunluğu, öznel nötralize etme
dürtüsünün yanı sıra, kompulsiyon direnme tahmini dere-
celendirilir.40
Maruz bırakma tedavisinin başarısı için üç unsur
mevcut olmalıdır: 1) Her maruz bırakma seansı sırasında
yüksek düzeyde bir kaygı ortaya çıkarılmalı ve sürdürül-
melidir. Tedavi etkinliği sıkıntı düzeyine bağlıdır. Bu ne-
denle, OKB’si olan hasta tekrar tekrar sıkıntı veren
durumlara maruz bırakılmalı ve öznel sıkıntıda önemli bir
azalma yaşayana kadar bu durumlarda kalmalıdır.41 2)
Hasta sıkıntılı durumlara dayanmaya çalışırken terapist
önemli ölçüde destek ve teşvik sağlamalıdır. OKB’si olan
kişiler genellikle kendilerini yüksek düzeyde sıkıntıya
neden olan durumlara maruz bırakmak konusunda istek-
sizdirler. Terapist destek sağlarken teşvikin nötralizan
özellikler kazanmamasını dikkat etmelidir. Terapist has-
taya, kendi başına bırakılırsa sıkıntının doğal olarak aza-
lacağını hatırlatabilir, ancak aynı zamanda hastaya obsesif
kaygının gerçeğe dönüşmeyeceğine (örneğin, hastanın yer
zeminine dokunarak ölümcül bir hastalığa yakalanmaya-
cağına) dair güvence vermekten de kaçınmalıdır. 3) Tera-
pist, hastaya seanslar arası ev ödevi vermeden önce her
maruz bırakma görevini seans içi deneyimleterek en
uygun yanıtı modellemelidir. Uygun davranışsal tepkiyi
modelleyerek, hastaya sıkıntıya rağmen, nötralize edici bir
tepkiye girmeden provoke edici uyaranla temas kurulabi-
leceği gösterilir.39
YANIT ÖNLEME
Yanıt önleme maruz bırakma tedavisinin asli bir unsuru-
dur. Hastalar kaygı ya da diğer olumsuz duyguları azaltan
kompulsif ritüeller, gizli zihinsel önlemler, güvence arama,
güvenlik işaretleri, güvenlik davranışları kullanıyorsa
maruz bırakma terapisi boyunca bunların durdurulması he-
deflenmelidir. Yanıt önleme hastanın istemli bir şekilde
uygunsuz güvenlik arama davranışlarından vazgeçmesine
yardımcı olan bir tekniktir. Klinisyen maruz bırakmada ol-
duğu gibi yanıt önleme için de güvenlik davranışlarının
olumsuz etkileri ve sonuçları hakkında bir rasyonel sağla-
malıdır. Maruz bırakma seansları genellikle 30-60 dakika-
dır, ardından nötralize edici bir tepki vermemeleri
talimatları gelir. Yanıt önleme, terapistin tüm bu aralık bo-
40
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
yunca hazır bulunmasıyla 2 saate kadar sürebilir. Davra-
nışçı terapistler hastayı kompulsiyonlarını gerçekleştir-
mekten fiziksel olarak alıkoymazlar, ancak hastaların
kompulsif ritüellerine direnmelerine yardımcı olmak için
oyalama, geri bildirim, konuşma ve cesaretlendirme ya-
parlar.41 Ayrıca, güvence vermekten kaçınmak için her
türlü çaba gösterilmelidir. Örneğin, “Kontrol etmezsem
kötü bir şey olmayacağından emin misiniz ?” diye sorul-
duğunda, terapist araştırmacı bir bakış açısıyla hastayı bek-
leyip ne olacağını görmeye teşvik eder. Terapist ayrıca
maruz bırakma sırasında sıkıntıyı hafifletmek için kullanı-
labilecek ikame ritüellere veya zihinsel nötralizasyona
karşı dikkatli olmalıdır.39,40
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN
BİLİŞSEL TERAPİSİ
OKB tedavisinde bilişsel terapinin çok önemli bir yeri var-
dır. OKB’de bilişsel terapinin temel noktası, kişiyi rahatsız
eden girici düşüncelere yönelik hatalı değerlendirme ve iş-
levsel olmayan yorumların daha gerçekçi ve duruma uygun
yorumlara dönüştürülmesidir. Bu tedavide en önemli ba-
samak, kişinin kendi girici düşüncelerini daha az tehdit
edici şekilde açıklayacak yeni yorumlar geliştirmesidir. Ki-
şinin gerçek bir tehdit gibi algıladığı durumun aslında yal-
nızca bir tehdit olasılığı düşüncesi olduğunu vurgulamak
gerekir. Kişi herhangi bir eylemi düşünme veya hayal et-
menin, o eylemin oluşma sıklığını artırdığına inanabilir.
Tedavide böyle bir düşünce, doğruluğu veya yanlışlığı gös-
terilmesi gereken varsayımlar olarak kabul edilir. Böyle bir
yaklaşımda kişi belirli şeyleri düşünmenin, onların gerçek
yaşamda oluşma şansını artırıp artırmadığını test etmeye
cesaretlendirilir. Bilişsel terapi sayesinde kaygı yaratan
uyum bozucu düşünce hatalarını fark etmeyi, yeniden ya-
pılandırma sonucu daha akılcı alternatif düşünceler geliş-
tirmeyi öğrenirler. Bilişsel yaklaşımın temel hedefi; zihne
gelen girici düşünceleri normalize etmek, hastanın düşünce
hatalarını belirlemek, kişinin obsesyonlara atfettiği önemi
azaltmak, zihinsel kontrol çabalarına müdahale etmek,
uyum bozucu temel inançlar ile çalışmaktır. Bilişsel tera-
pinin amacı daha olumlu düşünmeyi sağlamak değil, daha
gerçekçi ve daha az tehdit edici düşünce biçimlerinin ge-
lişmesini sağlamaktır.39,40
Tedavide öncelikle kişiyi değişim için hazırlamak ge-
rekir. Bu, bir anlamda tedaviye angajmanı sağlamak ve
motivasyonu artırabilmek için; kişiyi hastalık ve tedavi ko-
nusunda bilgilendirmeyi ve terapinin kısa ve uzun dönem-
deki avantajlarını tartışmayı içerir. Bir sonraki aşamada
bilişsel yapılandırma aracılığıyla tehdit-tehlike-aşırı so-
rumluluk algılarının ne oranda gerçekçi olduğu, hasta ile
Yasir Şafak ve ark.
birlikte gözden geçirilir. Bu süreçte abartılı tehdit-tehlike-
aşırı sorumluluk algılarının çeşitli bilişsel hatalar sonucu
nasıl ortaya çıktığı hastaya aktarılır.39,40
OKB için bilişsel terapi bilişsel yapılandırma mü-
dahaleleri ile sona ermez, ardından bireyin tetikleyici
uyaranlara maruz kaldığı davranış deneyleri gelir. Dav-
ranış deneyleri davranışçı teorideki gibi duygusal tepki-
nin sönmesinden ziyade bilişsel yapının değişimini
hedefler. Bu, hastanın obsesyonları için alternatif, daha
uyarlanabilir açıklamalar benimsemesi ve bu yaklaşım-
ları test etmesiyle mümkün olacaktır. Hatalı obsesif
inançların bilişsel olarak yeniden yapılandırılması, ob-
sesyonun daha az tehdit edici bir şekilde anlaşılmasıyla
sonuçlanmalıdır; OKB’nin devam etmesinden sorumlu
olan, obsesyonun oluşumundan ziyade yanlış yorumlan-
masıdır.42
Alternatif açıklamaların en önemli teması, hastanın
obsesif kaygılarını (örneğin; pislik, hastalık, şüphe, isten-
meyen zarar) içeren istenmeyen girici düşüncelerin, ken-
diliğinden düşünce üreten zihin işlevinin normal bir
parçası olduğudur. Bu tür düşüncelerin istenmeyen ve teh-
ditkâr bir doğası olan, iyi huylu, anlamsız ve kişisel olarak
önemsiz “zihinsel gevezelik” olarak değerlendirilmesi is-
tenir: Varlığı kabul edilebilir, ancak hiçbir eylem gerek-
tirmez. Amaç, obsesyonları istenmeyen zihinsel olaylar
şeklinde kabul etmek, anlamsız olarak değerlendirmek ve
kasıtlı olarak kontrol etme çabalarından vazgeçmektir. Gi-
rici düşünce/imge/dürtülerle ilgili kaygı ve sıkıntı, önemin
hatalı değerlenmesinden ve nötralizasyon çabalarından
kaynaklanmaktadır. Tedavinin bu aşamasında terapist, ob-
KAYNAKLAR
1. Rachman S, de Silva P. Abnormal and normal obsessions. Behav Res
Ther. 1978;16(4):233-48. doi: 10.1016/0005-7967(78)90022-0.
2. Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York, N.Y: Guil-
ford; 2004.
3. Mowrer OH. Neurosis, psychotherapy, andtwo-factorlearningtheory. Psy-
chotherapy theory and research. New York: Ronald Press; 1953. p.140-
9.
4. Jones MK, Menzies RG. The relevance of associative learning pathways
in the development of obsessive-compulsive washing. Behav Res Ther.
1998;36(3):273-83. doi: 10.1016/s0005-7967(98)00021-7.
5. Lee JC. Second-Order Conditioning in Humans. Front Behav Neurosci.
2021;15:672628. doi: 10.3389/fnbeh.2021.672628.
6. Carr AT. Compulsive neurosis: a review of the literature. Psychol Bull.
1974;81(5):311-8. doi: 10.1037/h0036473.
7. Teasdale JD. Learning models of obsessional-compulsivedisorder. In:
Beech HR, ed. Obsessional states.London: Methuen;1974. p.197-229.
41
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
sesyonun önemsizliğine dair bir açıklama geliştirmek için
hastayla birlikte çalışır.43 Son olarak, alternatif açıklama-
nın, kaygı ve sıkıntının obsesyonları kişisel olarak önemli
bir tehdit olarak yanlış yorumlamaktan ve nötralizasyon
ve diğer zihinsel kontrol çabalarıyla üzerlerinde bilinçli
kontrol uygulamak için çok fazla çabalamaktan kaynak-
landığının vurgulanması gerekir. Hasta, istenmeyen dü-
şüncelerinin, imgelerinin veya dürtülerinin yanıt
gerektirmeyen zararsız, alakasız, hatta aptalca fenomen-
ler olduğu fikrini kabul edebildiğinde, gelecekteki obse-
sif eğilimlerine karşı daha uyarlanabilir bir bakış açısı
geliştirebilir.39,40,43
SONUÇ
Obsesif kompulsif bozukluk davranışçı ve bilişsel kuram-
larla iyi ve bilimsel bir biçimde açıklanabilmektedir.
OKB’nin davranışçı kuramları klasik öğrenme kuramları
ile OKB’yi ilk açıklayan kuramlardan olmuş ve yenilikçi
öğrenme kuramları (emosyonel işlemleme teorisi, inhibitör
öğrenme kuramı) ile son dönemde yenilikçi bakış açıları
geliştirmiştir. Şüphesiz ki OKB’yi anlamak ve açıklamak
üzerine en büyük paylardan birisi de bilişsel kurama aittir.
OKB’ye özgü birçok bilişsel özellik sunan bilişsel kuram
(abartılmış sorumluluk, kişisel önemin yanlış yorumlan-
ması, bilişsel yatkınlık, zihinsel kontrol ve metakognis-
yonlar) tedavide de en etkin müdahalelerin oluşmasına
yardımcı olmuştur. Bilişsel ve davranışçı kuramlar doğ-
rultusunda geliştirilen tedaviler OKB tedavisinde oldukça
başarılı olmuştur ve şüphesiz ki OKB’nin en etkin psiko-
terapisi olarak gün yüzündedir.
8. Rachman SJ, Hodgson RJ. Obsessions and compulsions. Englewood
Cliffs, NJ: Prentic-Hall. 1980.
9. Emmelkamp PMG. Phobic and obsessive-compulsive disorders: The-
ory, research, andpractice. Springer Science& Business Media; 2012.
10. Jacoby RJ, Abramowitz JS. Inhibitory learning approaches to exposure
therapy: A critical review and translation to obsessive-compulsive disor-
der. Clin Psychol Rev. 2016;49:28-40. doi: 10.1016/j.cpr.2016.07.001.
11. Rachman S. Emotional processing. Behav Res Ther. 1980;18(1):51-60.
doi: 10.1016/0005-7967(80)90069-8.
12. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing
exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther.
2014;58:10-23. doi: 10.1016/j.brat.2014.04.006.
13. Beck AT. Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of
Pennsylvania Press; 1967.
14. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New
American Library; 1976.
Yasir Şafak ve ark.
15. Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias: A cog-
nitiveperspective. Basic books; 2005.
16. Hollon SD, Beck AT. Cognitive and cognitive behavioral therapies. In:
Garfield SL, Bergin AE, eds.Handbook of psychotherapy and behavior
change. 3rd ed. New York: Wiley.Hollon; 2013. p.428-66.
17. Salkovskis PM. Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behav-
ioural analysis. Behav Res Ther. 1985;23(5):571-83. doi: 10.1016/0005-
7967(85)90105-6.
18. Salkovskis PM. Psychological approaches to the understanding of ob-
sessional problems. In: Swinson RP, Antony MM, Rachman S, Richter
MA, eds. Obsessive-compulsivedisorder: Theory, research, and Treat-
ment. New York: GuilfordPress; 1998. p.33-50.
19. Salkovskis PM. Understanding and treating obsessive-compulsive dis-
order. Behav Res Ther. 1999;37 Suppl 1:S29-52.
20. Salkovskis PM. Cognitive-behavioural factors and the persistence of in-
trusive thoughts in obsessional problems. Behav Res Ther.
1989;27(6):677-82; discussion 683-4. doi: 10.1016/0005-
7967(89)90152-6.
21. Abramowitz JS. Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Dis-
order: A Cognitive Behavioral Approach. 1st ed. New York: Routledge;
2006.
22. Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther. 1997;
35(9):793-802. doi: 10.1016/s0005-7967(97)00040-5.
23. Rachman S. Fear of contamination. Behav Res Ther. 2004;42(11):1227-
55. doi: 10.1016/j.brat.2003.10.009.
24. Rachman S. Unwanted intrusive images in obsessive compulsive disor-
ders. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2007;38(4):402-10. doi:
10.1016/j.jbtep.2007.10.008.
25. Rachman S. A cognitive theory of obsessions: elaborations. Behav Res
Ther. 1998;36(4):385-401. doi: 10.1016/s0005-7967(97)10041-9.
26. Rachman SJ. The treatment of obsessions. 1st ed. Oxford, UK: Oxford
University Press; 2003.
27. Rachman SJ, Shafran R. Cognitive and behavioral features of obses-
sive–compulsive disorder. In: Swinson RP, Antony MM, Rachman SJ,
Richter MA, eds. Obsessive–compulsive disorder: Theory, research, and
Treatment. New York: Guilford Press; 1998. p.51-78.
28. Clark DA, Beck AT. Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and-
practice. New York: GuilfordPress; 2010.
29. Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Obsessive
Compulsive Cognitions Working Group. Behav Res Ther.
1997;35(7):667-81. doi: 10.1016/s0005-7967(97)00017-x.
42
Obsesif Kompulsif Bozukluğun Bilişsel Davranışçı Teorisi ve Terapisi
30. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Development and
initial validation of the obsessive beliefs questionnaire and the interpre-
tation of intrusions inventory. Behav Res Ther. 2001;39(8):987-1006. doi:
10.1016/s0005-7967(00)00085-1.
31. Tolin DF, Woods CM, Abramowitz JS. Relationship Between Obsessive
Beliefs and Obsessive-Compulsive Symptoms. Cognitive Therapy and
Research. 2003;27(6):657-69. doi: 10.1023/A:1026351711837.
32. Antony MM, Purdon CL, Huta V, Swinson RP. Dimensions of perfec-
tionism across the anxiety disorders. Behav Res Ther. 1998;36(12):1143-
54. doi: 10.1016/s0005-7967(98)00083-7.
33. Clark DA, Purdon C. New perspectives for a cognitivetheory of obses-
sions. Australian Psychologist. 1993;28(3):161-7.
34. Cartwright-Hatton S, Wells A. Beliefs about worry and intrusions: the
Meta-Cognitions Questionnaire and its correlates. J Anxiety Disord.
1997;11(3):279-96. doi: 10.1016/s0887-6185(97)00011-x.
35. Wells A, Papageorgiou C. Relationships between worry, obsessive-com-
pulsive symptoms and meta-cognitive beliefs. Behav Res Ther. 1998;
36(9):899-913. doi: 10.1016/s0005-7967(98)00070-9.
36. Myers SG, Fisher PL, Wells A. An empirical test of the metacognitive
model of obsessive-compulsive symptoms: fusion beliefs, beliefs about
rituals, and stop signals. J Anxiety Disord. 2009;23(4):436-42. doi:
10.1016/j.janxdis.2008.08.007.
37. Meyer V. Modification of expectations in cases with obsessional rituals.
Behav Res Ther. 1966;4(4):273-80. doi: 10.1016/0005-7967(66)90023-
4.
38. Meyer V, Levy R, Schnurer A. The behavioural treatment of obsessive–
compulsive disorders. In: Beech HR, ed. Obsessional states. London:
Methuen; 1974. p.233-58.
39. Clark DA. Cognitive-behavioral therapyfor OCD and its subtypes. 2nd ed.
Guilford Publications; 2019.
40. Türkçapar MH, Şafak Y. Obsesif kompulsif bozuklukta bilişsel özellikler
ve bilişsel tedaviler. Türkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics.
2012;5(3):69-75.
41. deSilva P, Rachman S. Obsessive-compulsive disorder: Thefacts. Ox-
ford, UK: Oxford University Press; 1992.
42. Salkovskis PM, Freeston M. Obsessions, compulsions, motivation, an-
dresponsibility fo rharm. Australian Journal of Psychology. 2001;53(1):1-
6. doi: 10.1080/00049530108255113.
43. Clark DA. The Anxious Thoughts Workbook: Skills to Overcome the Un-
wanted Intrusive Thoughts that Drive Anxiety, Obsessions, and Depres-
sion. 1st ed. Oakland, CA: New Harbinger; 2018.
 Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta
Seçeneklerimiz Neler?
What are Our Options in
Treatment-Resistant Obsessive Compulsive Disorder?

Hamide KUTLU CANSEVERa, ÖZET Obsesifkompulsif bozukluk (OKB), toplumun yaklaşık %2-3’ünü etkileyen, obsesyon ve kom-
pulsiyonlar ile karakterize bir ruhsal hastalıktır. Çalışmalar OKB hastalarının %40-60 kadarının tipik
Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVENa,b,c
selektifserotonin geri alım inhibitörü/serotonin geri alım inhibitörü (SSRI/SRI) tedavilerine yanıt ver-
mediğini veya gerektiği kadar çabuk yanıt vermediğini kaydetmiştir. Bu durumda ilk yapılması gereken
a
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, tedavi dozunu ve deneme süresini optimize etmektir. Eğer bu önlem ile bir sonuç alınamazsa, farklı bir
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, ajana geçmek, ardından başka ilaçlar ile güçlendirme yapmak denenmelidir. Bu yazı tedaviye dirençli
Ankara, Türkiye OKB’de göz önünde bulundurulması gereken tedavi seçeneklerini konu almaktadır.
b
Ankara Üniversitesi
Beyin Araştırmaları ve Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk; obsesyon; kompulsiyon; tedavi; tedavi direnci
Uygulama Merkezi,
Ankara, Türkiye
c
Ankara Üniversitesi ABSTRACT Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a mental illness characterized by obsessions and
Sağlık Bilimleri Enstitüsü, compulsions, affecting approximately 2-3% of individuals world wide. Studies have noted that as many
Disiplinler Arası Sinirbilim AD, as 40-60% of obsessive-compulsive disorder (OCD) patients do not respondor do not respond as quickly
Ankara, Türkiye as they should to typical selective serotonin reuptake inhibitor/ serotonin reuptake inhibitor (SSRI/SRI)
treatments. In these case, the first thing to do is to optimize the treatment dose and trial period. If this
Yazışma Adresi/Correspondence: precaution fails to work, switching to a different agent, followed by augmentation with other drugs
Hamide KUTLU CANSEVER should be tried. This article covers the treatment options that should be considered in treatment-resistant
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, OCD.
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye Keywords: Obsessive-compulsive disorder; obsession; compulsion; treatment; treatment resistance
ktlhmd.94@gmail.com

O
bsesif kompulsif bozukluk (OKB), serotonerjik antidepresanlar ve bilişsel-dav-
ranışçı terapi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Seçici serotonin geri alım in-
hibitörleri (SSRI) ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SRI) OKB tedavisinde
birinci basamak farmakolojik ajanlar olarak etkililiği tutarlı bir şekilde desteklenmiş-
tir.1-5 Genel olarak, SSRI’lar ve bir SRI olarak klomipramin, OKB’li hastaların %40-
60’ında anlamlı düzelme sağlar.6,7 Bu ajanlardan birinin yeterli dozda ve yeterli süre
uygulandığı OKB hastalarında, belirtilerde %20-40’lık bir azalma olur.6,7 Ancak çalış-
malar, OKB hastalarının %40-60 kadarının tipik SSRI/SRI tedavilerine yanıt vermedi-
ğini veya gerektiği kadar çabuk yanıt vermediğini kaydetmiştir.8,9

HASTALAR SEROTONİN GERİ ALIM İNHİBİTÖRLERİNE

YANIT VERMEZSE NE YAPILMALIDIR?

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN: DOZU VE DENEME SÜRESİNİ OPTİMİZE EDİN

Kutlu Cansever H, Devrimci Özgüven H. Teda-
viye dirençli obsesif kompulsif bozuklukta seçe- SSRI tedavisi çok az yanıt sağladığında, dozu optimize etmek makul bir ilk adımdır.
neklerimiz neler?. Devrimci Özgüven H, editör.
Obsesif Kompulsif Bozukluk. Ankara: Türkiye
Üreticiler tarafından belirlenen tipik maksimum değerleri aşan dozların etkili olduğu
Klinikleri; 2022. p.43-60. gösterilmiştir ve güncel Amerikan Psikiyatri Birliği uygulama kılavuzları, nadiren de

43
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
olsa essitalopram 60 mg/gün, fluoksetin 120 mg/gün, flu-
voksamin 450 mg/gün, paroksetin 100 mg/gün ve sertralin
400 mg/gün gibi yüksek dozların reçete edilmesini öner-
mektedir.10 Yüksek doz SSRI’lar, majör depresif bozukluk
(MDB) için artan etkililik olmaksızın artan yan etki yükü
ile ilişkiliyken, 2010 yılında yapılan bir meta-analizde,
OKB’si olan hastalarda daha yüksek SSRI dozlarının
düşük veya orta dozlardan daha fazla etkililik ile ilişkili ol-
duğu gösterilmiştir.11 Bununla birlikte, daha yüksek SSRI
dozları, yan etkiler (başlangıçtaki gastrointestinal rahatsız-
lık veya cinsel yan etkiler gibi) nedeniyle artan tedavi bı-
rakma hızlarıyla da bağlantılıdır ve yan etkilerin dikkatli
bir şekilde izlenmesi gereklidir.
MDB ile karşılaştırıldığında, OKB belirtilerine yanıt
için genellikle daha uzun süreli SSRI monoterapisi gerek-
lidir; önde gelen uzmanlar en az 8-12 hafta (ve en az 4-6
hafta tolere edilebilir dozda) süren SSRI denemelerini
önermektedir.11,12 Plazma SSRI düzeylerinin OKB tedavi-
sinin etkililiği ile ilişkili olduğuna dair kanıt yoktur, ancak
tedaviye uyumu doğrulamaya yardımcı olabilir.13
Klomipramin için 300 mg’a kadar olan dozlar siste-
matik olarak araştırılmış ve kabul edilebilir bulunmuştur.14
Bununla birlikte, antikolinerjik yan etkiler, yüksek kon-
vülsiyon riski (%2’ye kadar) ve potansiyel olarak tehlikeli
kardiyotoksisite göz önüne alındığında, EKG ve plazma
seviyesi izleme olanağı mevcut olmadıkça bunu aşan klo-
mipramin dozlarından genellikle kaçınılmalıdır. Toksisi-
teyi en aza indirmek için klomipraminin metaboliti
desmetilklomipramin ile birlikte plazma düzeyi, genellikle
450 ng/mL’nin altında tutulmalıdır.15
FARKLI BİR AjANA GEçİN
Yeterli doz ve süre denenmesine rağmen SSRI yanıtı ye-
tersizse, alternatif bir ajana geçiş geçerli bir stratejidir. Se-
çenekler arasında başka bir SSRI, bir seçici
serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörü (SNRI) veya
klomipramin bulunur ve en güçlü kanıtlar başka bir SSRI
denemesini destekler.12,16 SNRI’ler venlafaksin ve dulok-
setin ile yapılan kontrollü denemeler, sonuçların karışık ol-
masına rağmen, her ikisinin de OKB belirtilerini tedavi
etmede bir miktar etkililiğe sahip olabileceğini düşündür-
mektedir.16,17
BAşKA BİR İLAçLA GÜçLENDİRİN
Monoterapi yeterli bir yanıt sağlamadığında, bir sonraki
makul adım tedaviye ilaç eklemektir. Güçlendirme ajanı
olarak antipsikotikler, serotonerjik ilaçlar, glutamaterjik
ilaçlar ve diğer etki mekanizmalarına sahip ajanlar kulla-
nılabilir.18
44
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
Önemli bir konu, bir ajanın bir güçlendirme ajanı ola-
rak başarılı olup olmadığının nasıl inceleneceğidir. Good-
man ve ark., OKB belirtilerinin şiddetini ve tedavi yanıtını
ölçmek için Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği’ni (Y-
BOCS) geliştirmiştir.19 Y-BOCS, her biri 0 (belirti veya
bozulma yok) ile 4 (en şiddetli belirti veya bozulma) ara-
sında puanlanan ve toplam puanı 0 ile 40 arasında değişen
10 maddeden oluşmaktadır.19 En az %35’lik bir Y-BOCS
puanı azalması tedaviye tam yanıt olarak kabul edilir, %25-
35’lik bir azalma kısmi yanıttır ve %25’ten düşük bir
azalma tedaviye yanıtsızlık olarak kabul edilir.20
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE ANTİPSİKOTİKLER İLE
GÜçLENDİRME
Antipsikotik ile güçlendirme en çok ve en yüksek kalitede
kanıtlarla desteklenmektedir. Tedaviye dirençli OKB has-
talarının yaklaşık üçte biri antipsikotik güçlendirmeye yanıt
verecektir; motor tikleri veya Tourette sendromu olan has-
talarda bu hız biraz daha yüksek olabilir.10,21 FDA tarafın-
dan bu amaç için onaylanmamasına rağmen, antipsikotik
ilaçlar sıklıkla OKB’de standart SSRI/SRI tedavilerini güç-
lendirmek için kullanılmaktadır. Ancak antipsikotik ilaç-
ların yan etki risklerinin tartılması gerekir. Mevcut veriler
antipsikotik güçlendirmenin SSRI veya klomipramin mo-
noterapisinden daha fazla kilo alımı ve/veya sedasyon ile
ilişkili olduğunu göstermiştir.21,22 Ayrıca metabolik sen-
drom, ekstrapiramidal belirtiler, geç diskinezi ve nörolep-
tik malign sendrom ortaya çıkabilir.23
SSRI’ların veya klomipraminin gecikmeli etki baş-
langıcı göz önüne alındığında, antipsikotik, hasta tolere
edilen maksimum antidepresan dozunda en az 12 haftalık
bir denemeye yanıt vermezse eklenmelidir.10 Düşük antip-
sikotik dozları etkili görünmektedir (örneğin, risperidon
veya eşdeğeri için 0,5 ila 3 mg). Hasta net bir fayda gör-
mezse bir ay sonra antipsikotik kesilmelidir. Bu, antipsi-
kotiklerin bilinen risklerine maruz kalmayı sınırlar.
Küçük bir retrospektif çalışma, antipsikotik kesildi-
ğinde yüksek bir nüksetme riski olduğunu öne sürmüştür;
15 hastanın 13’ünde, antipsikotik tedavisi kesildiğinde
OKB belirtileri geri dönmüştür.24 Bu nedenle, antipsikotik
güçlendirmeye yanıt veren hastalara, kademeli olarak bı-
rakma girişiminde bulunulmadan önce ilaca altı aya kadar
devam etmeleri tavsiye edilir. Azaltma sırasında belirtiler
tekrarlar veya kötüleşirse, uzun süreli yan etkiler yaşan-
maması şartıyla, antipsikotik daha uzun bir süre için yeni-
den başlatılabilir.
OKB’de haloperidol ile yapılan iki çift kör, plasebo
kontrollü çalışmanın her ikisi de haloperidolün OKB’de
plaseboya göre önemli belirti azalması sağladığını göster-
SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ș. İstinye Mahallesi Balabandere Caddesi www.sanovel.com.tr
No:14 34460 Sarıyer / İstanbul Tel: (0212) 362 18 00 • Faks: (0212) 362 18 08 Daha geniș bilgi için firmamıza bașvurunuz.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
miştir.25,26 Bu çalışmalardan birinde, haloperidol tiki olan
ve olmayan OKB hastalarında değerlendirilmiş ve tikleri
olanlarda daha iyi sonuçlar alındığı saptanmıştır.26 Bu ça-
lışmada, tiki olan hastaların %100’ü, Y-BOCS puanlarında
en az %35 azalma göstermiştir.26 Haloperidol için yanıt
hızları, deneklerin %64,7’sinin tedaviye yanıt verdiği çift
kör, plasebo kontrollü çalışmadan gelmektedir.26 Dozaj,
mevcut iki çalışmada 2 mg/gün ile 10 mg/gün arasında de-
ğişmektedir.25,26 Haloperidol takviyesini değerlendiren
kontrollü çalışmalar sınırlı olsa da, tedaviye dirençli ve tik-
lerin eşlik ettiği OKB vakalarındaki pozitif bulgular özel-
likle dikkate değerdir.
Risperidon muhtemelen OKB için en yaygın şekilde
desteklenen güçlendirme stratejilerinden biridir. Üç ayrı çift
kör, plasebo kontrollü çalışmada, OKB’de risperidon tak-
viyesinin plaseboya göre hedef ölçümlerde daha büyük ge-
lişme sağladığı bulunmuştur.27-29 Bu çalışmalardan ikisinde,
depresyon ve anksiyeteyi değerlendiren ikincil ölçümlerde
de iyileşme olduğu bildirilmiştir.27,29 İki tek-kör karşılaş-
tırma çalışmasında ve bir çift-kör plasebo kontrollü çapraz
geçiş çalışmasında, risperidon ile, hedef ölçümlerde baş-
langıç puanlarına göre anlamlı iyileşme gösterilmiştir.25,30,31
Risperidon güçlendirmesinin incelendiği tüm kontrollü ça-
lışmalarda risperidon plaseboya üstün bulunmuştur.32 Yanıt
hızları %40 ile %50 arasında değişmektedir.27-29 Dozlama
0,5 mg/gün 25 ile 3 mg/gün arasındadır.30,31
OKB’de ketiapin takviyesi ile ilgili çalışmalarda, so-
nuçlarda varyasyonlar ortaya çıkaran farklı yöntemler ve
popülasyonlar ile çoklu tasarımlar kullanıldığından, etkili-
lik konusunda karışık sonuçlar ortaya çıkmıştır.32 Yedi
çift/tek kör, plasebo kontrollü çalışmanın üçünde, Y-BOCS
puanları dahil olmak üzere, hedef ölçümlerde ketiapin tak-
viyesi plaseboya üstün bulunmuştur.33-35 Kalan dört çalış-
mada etkililik plasebodan farksızdır; bir karşılaştırma
çalışması hem plasebo hem de klomipramin güçlendirme-
sinin ketiapine üstün olduğunu bulmuştur.36-39 Yanıt hızları
%27 ile %65 arasında değişmektedir.38,39 Dozlama, 91
mg/gün (±41.1) ile 600 mg/gün arasındadır.33,39 OKB için
ketiapin takviyesini değerlendiren çeşitli çalışmalar, aktif
tedavi denekleri arasında en az %25’lik bir yanıt hızı bil-
diren mevcut kontrollü çalışmalarla benzerdir ve OKB’de
ketiapinin plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir.32
OKB’de olanzapin kullanımı ile ilgili daha az çalışma
yapılmıştır ve etkililiğine ilişkin sonuçlar karışıktır. Olan-
zapin, hiperlipidemi, kardiyovasküler riskler, metabolik
sendrom riski ile daha da belirgin bir ilişkiye sahip gibi gö-
rünmektedir ve bu nedenle risk-fayda oranının ciddi şe-
kilde değerlendirilmesi gereklidir.32 İki tane çift kör,
plasebo kontrollü çalışmada olanzapin takviyesi değerlen-
45
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
dirilmiştir, ancak bu iki çalışmanın sonuçları çelişkilidir.
Bystritsky ve ark. olanzapin ile kontrol grubuna göre an-
lamlı iyileşme bulmuştur, buna karşılık ve Shapira ve ark.
kontrollere göre önemli bir gelişme bulamamışlardır.40,41
Ancak ikinci çalışmanın yönteminde kullanılan kısa giriş
süresinin ve daha düşük dozun olumsuz sonuçlara yol
açmış olabileceği iddia edilmiştir. Olanzapin ve risperidon
güçlendirmesini karşılaştıran tek kör bir çalışmadan elde
edilen bulgular, her iki tedavinin de Y-BOCS skorlarında
başlangıca göre önemli gelişmeler sağladığını ve her iki
ajanın da karşılaştırılabilir derecede bir iyileşme sağladı-
ğını göstermiştir.30 Yanıt hızları %23 ile %57,1 arasında
değişmektedir.30,41 Dozlama 3,5 mg/gün ile 11,2 mg/gün
(±6.5) arasındadır.30,40 Ketiapinde olduğu gibi, kontrollü
çalışmalardan elde edilen sonuçlar, olanzapinin OKB güç-
lendirmesindeki potansiyel etkililiğini desteklememekte-
dir. Ek olarak, OKB’de olanzapin takviyesi için araştırma
temeli hem risperidon hem de ketiapin için mevcut olandan
önemli ölçüde daha küçüktür.32
Aripiprazolün OKB’de bir güçlendirme ajanı olarak
etkililiği üç çalışmada değerlendirilmiştir; bunlardan iki
çift kör çalışmada, hedef ölçümlerde plaseboya göre
önemli gelişmeler saptanmıştır.42,43 Üçüncü çalışma tek kör
bir karşılaştırma çalışmasıdır ve hem aripiprazol hem de
risperidon ile hedef ölçümlerde önemli gelişmeler gözlen-
miş; ancak risperidon grubunda, Y-BOCS puanlarında
daha büyük bir düşüş gösterilmiştir.31 Yanıt hızları %25 ile
%72,2 arasında değişmektedir.31,42 Dozlama 10 mg/gün ile
15 mg/gün arasındadır.31,42,43 Genel olarak, aripiprazol
OKB’de bir güçlendirme ajanı olarak plaseboya üstün ve
umut verici görünmektedir.32
OKB için bir güçlendirme stratejisi olarak paliperi-
donu inceleyen sadece bir kontrollü çalışma yapılmıştır.
Bu çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, hedef ölçümlerde
plaseboya herhangi bir üstünlük gösterilememiştir.44
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE SEROTONERjİK
AjANLAR İLE GÜçLENDİRME
SSRI’lar/SRI’lar şu anda OKB için en yaygın farmasötik
seçeneklerdir.1-5 OKB’de serotonerjik ajanların etkililiği-
nin bilinmesi, standart SSRI/SRI rejimlerinin diğer seroto-
nerjik ajanlarla güçlendirilmesine yönelik çalışmaları
gündeme getirmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmaların ço-
ğunda beklenen belirti azalması ortaya çıkmamıştır.45 On-
dansetron gibi bazı dikkate değer istisnalar olmasına
rağmen, çok az serotonerjik ilaç, antipsikotiklere benzer ti-
tizlikle çalışılmış veya pozitif sonuçlar vermiştir. Bu ilaç-
ların hiçbiri, OKB için güçlendirme ajanı olarak FDA
onaylı değildir.32
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
Güçlü bir 5-HT3 antagonisti ve zayıf bir 5-HT4 anta-
gonisti olan ondansetron, kemoterapi gibi çeşitli nedenler-
den kaynaklanan bulantı ve kusmayı önlemek için
kullanılmaktadır.46 İki çift kör, plasebo kontrollü çalışma,
OKB’de tipik SSRI/SRI tedavisi için bir güçlendirme stra-
tejisi olarak ondansetronu değerlendirmiştir. Her iki çalış-
mada da ondansetron hedef ölçümlerde plaseboya üstün
bulunmuştur.47,48 Ek olarak, iki tek-kör çalışmada, ondan-
setron güçlendirmesi ile tedavi edilen deneklerde başlan-
gıca göre anlamlı iyileşme gösterilmiştir.49,50 Yanıt hızları
%57 ile %90,9 arasında değişmektedir.47,50 Dozlama, 1
mg/gün ile 8 mg/gün arasındadır.47,49,50 OKB için bir güç-
lendirme ajanı olarak ondansetronun belirti şiddetinde tu-
tarlı iyileşmeler sağladığı söylenebilir.
Granisetron, özellikle kemoterapiden sonra bulantı ve
kusmayı tedavi etmek için onaylanmış olan başka bir 5-
HT3 antagonistidir. Ondansetrondan farklı olarak, grani-
setron sitokrom P450 aktivitesinde değişikliğe neden
olmaz. OKB’de granisetron takviyesi üzerine mevcut tek
çalışmada, Askari ve ark. fluvoksamin için bir güçlendirme
ajanı olarak granisetronun etkililiğini plasebo ile karşılaş-
tırmış ve granisetronu plaseboya üstün bulmuştur.51 Ancak
granisetron ve fluvoksamin çalışmanın başında eş zamanlı
olarak başlatıldığı için, bildirilen yanıt hızları yalnızca gra-
nisetronun etkisini yansıtmamaktadır. Çalışma için yanıt
hızı, 8. haftanın sonunda %100’e ulaşmıştır. Dozlama, ça-
lışma süresince 1 mg/12 saat olarak ayarlanmıştır. Bu ça-
lışmanın sonuçları, granisetronun fluvoksamin için etkili
bir güçlendirme ajanı olabileceğini düşündürmektedir.
Klomipramin OKB için birincil bir ilaç ve monote-
rapi olarak kullanılmasına rağmen, bir güçlendirme strate-
jisi olarak da önerilmiştir.32 Diniz ve ark. tarafından
yürütülen bir çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, klo-
mipramin fluoksetine ek olarak kullanılmış ve ketiapin ve
plasebo takviyeleri ile karşılaştırılmıştır.37 Çalışmada hem
klomipramin hem de plasebonun, ketiapine kıyasla Y-
BOCS puanında daha fazla azalma sağladığı bulunmuştur.
Bu sonuçlar, bir güçlendirme stratejisi olarak klomiprami-
nin etkililiğini mutlaka desteklemez, ancak bir monoterapi
olarak klomipramin üzerinde yapılan diğer etkililik çalış-
maları bağlamında düşünülmesi gerekebilir. Çalışmada
yanıt hızları yalnızca Klinik Global İyileşme (CGI) puan-
ları kullanılarak rapor edilmiş olup, deneklerin %44’ü te-
daviye yanıt verenler olarak sınıflandırılmıştır. Çalışma
için dozlama 55 mg/gün (±20) olarak belirlenmiş, ancak
plazma klomipramin düzeylerinin toksik sınırların oldukça
altında olduğu ve artırılabileceği belirtilmiştir. OKB’de in-
travenöz klomipraminin etkililiğini araştıran kontrollü bir
çalışmanın sonuçları, oral tedaviye dirençli erişkinlerde in-
46
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
travenöz klomipramin kullanımını desteklemektedir, ancak
resüsitasyon olanakları gerektiğinden, bu her zaman pratik
olmayabilir.52
Mirtazapin, 5-HT nöronlarının norepinefrin tarafın-
dan inaktivasyonunu inhibe ederek serotonerjik sistemi do-
laylı olarak da etkileyebilen bir antidepresandır.32
Mirtazapinin monoterapi olarak OKB tedavisinde faydalı
olabileceğine dair ön veriler bulunmaktadır.53 Sadece bir
kontrollü çalışma, mirtazapin’i OKB için bir güçlendirme
stratejisi olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmada sitalop-
rama yeni başlayan hastalarda mirtazapin ve plasebo kar-
şılaştırılmıştır.54 Çalışmada, iki grup arasında belirti
azalmasında önemli bir fark gösterilmemiştir. Ancak aktif
güçlendirme grubunda sitalopram tedavisine yanıtın, pla-
sebo grubuna göre daha hızlı ortaya çıktığı kaydedilmiştir.
Buspiron, 5-HT1A reseptörü kısmi agonisti olduğu
düşünülen bir antianksiyete ilaçtır ve çift kör, plasebo kont-
rollü çalışmalarda OKB için bir güçlendirme stratejisi ola-
rak önemli bir etkililik gösterilememiştir.32 Üç çift kör
çalışmadan hiçbirinde, plaseboya göre buspiron ile anlamlı
bir gelişme bulunmamıştır.55-57 Hatta Pigott ve ark.nın ça-
lışmasında deneklerin %21’i, belirtilerinin çalışma sıra-
sında %25 veya daha fazla kötüleştiğini bildirmiştir.57
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE GLUTAMATERjİK AjANLAR
İLE GÜçLENDİRME
İnsan genetik çalışmaları, görüntüleme çalışmaları ve
OKB’nin hayvan modelleri, kortiko-striato-talamo-korti-
kal beyin devrelerindeki glutamaterjik anormalliklerin, ob-
sesyon ve kompulsiyonlara katkıda bulunduğunu
göstermektedir. Fonksiyonel çalışmalar, OKB hastalarının
kortiko-striato-talamo-kortikal devresinde hiperglutama-
terjik bir durumun varlığı üzerinde birleşmiştir.58-63 Bu-
nunla birlikte, glutamaterjik işlev bozukluğu ile OKB
arasında net bir ilişki kurmak ve bunun işlevsel anlamını
tam olarak kavramak, çeşitli nedenlerle kolay bir iş değil-
dir. İlk olarak, glutamaterjik nöronlar hemen hemen tüm
beyin devrelerinde bulunur ve bu nedenle belirli bir beyin
bölgesinde glutamaterjik işlev bozukluğunu spesifik ola-
rak lokalize etmek zordur.64 İkinci olarak, çoğu çalışma
OKB hastalarında hiperglutamaterjik bir durum olduğu ko-
nusunda fikir birliği içindeyken, pro-glutamaterjik ajanla-
rın da OKB belirtileri üzerinde bazı olumlu etkiler
gösterdiği belirtilmektedir.65
Glutamatın OKB’deki kesin rolü hala devam eden bir
soru olmasına rağmen, glutamaterjik güçlendirmeleri test
eden bir dizi çalışma umut verici sonuçlar bildirmiştir.66-70
Bu bulgular, OKB’nin nörobiyolojisinde serotonin ve do-
pamin ile birlikte glutamat içeren hipotezlere yönelik ge-
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
netik ve görüntüleme çalışmaları ile desteklenmektedir.71-
73
Bununla birlikte, glutamaterjik ajanların OKB belirtile-
rini nasıl etkilediği sorusu, bir araştırma alanı olmaya
devam etmektedir.73
Memantin, NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör an-
tagonistidir.32 Standart SSRI/SRI rejimlerine ek olarak me-
mantin kullanılan iki tane çift kör, plasebo kontrollü
güçlendirme çalışmasının her ikisi de memantin güçlen-
dirmesinin plaseboya göre hedef ölçümlerde önemli geliş-
meler sağladığını göstermiştir.68,69 Yanıt hızları, mevcut iki
çalışma için %64,3 ve %100 olmuştur.68,69 Dozlama 5-10
mg/gün ile 20 mg/gün arasındadır.68,69 2019’da yapılan bir
meta-analiz, bu kontrollü çalışmaları bir araya getirmiştir
ve hem orta hem de şiddetli ve tedaviye dirençli OKB’de
memantinin etkililiğini doğrulamıştır.74 Bu nedenle me-
mantin, OKB tedavisi için en umut verici glutamaterjik
ajanlardan biridir.
Son yıllarda, ketamin (genellikle intravenöz olarak
uygulanan, NMDA reseptörünün yarışmasız bir antago-
nisti), tedaviye dirençli depresif hastalarda hızlı başlangıçlı
antidepresan etkisi nedeniyle çok dikkat çekmiştir.75 Bu ne-
denle, bazı araştırmacılar OKB’de ketamin etkisini incele-
miştir. Aslında, erken raporlar, tek bir intravenöz ketamin
infüzyonunun hızlı başlangıçlı ancak kısa süreli antiobses-
yonel etkilerini göstermiştir.76-78 Ayrıca, 15 OKB hastası
üzerinde yürütülen randomize, çapraz geçişli bir çalışmada,
ketamin infüzyonu hem ilk infüzyondan hemen sonra hem
de 1 haftalık takipten sonra önemli antiobsesyonel etki gös-
termiştir.79 İlginç bir şekilde, bu çalışma antiobsesyonel et-
kinin (yanıt verenlerin neredeyse %50’si) ketaminin
antidepresan etkisine bağlı olmadığını, etki mekanizması-
nın medial prefrontal korteksteki GABA azalmasıyla iliş-
kili olduğunu ortaya çıkarmıştır.80
Rapastinel (resmi adı GLYX-13), NMDA reseptörü-
nün glisin bölgesinde kısmi bir agonisttir ve ketaminde ol-
duğu gibi, genellikle intravenöz olarak uygulanır.32
Rapastinelin, ketamin ile görülen tipik yan etkiler olmak-
sızın, hem antidepresan hem de bilişsel güçlendirici etkiye
sahip olduğu gösterilmiştir.81 Rodriguez ve ark., tedaviye
dirençli OKB hastalarından oluşan küçük bir örneklemde
OKB, anksiyete ve depresif belirtilerde hızlı ancak kısa sü-
reli bir iyileşme göstermiştir.82 İlginç bir şekilde, aynı OKB
örneklemi üzerinde yapılıp yayınlanan ayrı bir makalede,
ketamin için gözlemlenenin aksine, rapastinel etkisinin
BDNF azalmasıyla ilişkili olduğu görülmüştür.83
N-asetilsistin (NAC), ventral striatal bölgede gluta-
matı etkileyen bir antioksidan ve doğal takviyedir. NAC,
patolojik kumar oynama ve trikotillomani dahil olmak
üzere, çeşitli dürtü kontrol bozuklukları için birincil tedavi
47
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
olarak kullanılmıştır.84-86 Bu bozukluklarda elde edilen ba-
şarı, NAC’nin OKB tedavisi için uygun bir güçlendirme
seçeneği olabileceğini düşündürmüştür. Bir çift kör, pla-
sebo kontrollü çalışmada, NAC’nin OKB’de güçlendirme
tedavisindeki etkililiği değerlendirilmiştir. Bu çalışmada,
Afshar ve ark. NAC güçlendirmesinin hedef belirtilerde
iyileşme açısından plasebodan üstün olduğunu bulmuşlar-
dır.66 NAC iyi tolere edilmiştir. Bu çalışmada yanıt hızı
%52,6 olarak bildirilmiştir. Dozaj, 12 haftalık çalışma sı-
rasında 600 ila 2.400 mg/gün arasında değişmiştir. Aslında,
tedaviye dirençli OKB hastaları için SRI’ların NAC ile
güçlendirilmesine ilişkin mevcut 5 kontrollü çalışmanın
3’ü pozitif sonuçlar bildirirken 2’si negatif sonuçlar bil-
dirmiştir.66,87-90
L-karnosin (iki amino asit beta-alanin ve histidinden
oluşan bir dipeptit), genellikle yalnızca antioksidan aktivi-
teye sahip olduğu düşünülen, ancak farklı psikiyatrik bo-
zuklukların tedavisi için araştırılmış olan ilginç bir
glutamat modüle edici moleküldür.91-94 L-karnosinin
OKB’deki etkililiğinin araştırıldığı tek kontrollü çalışma
(1 g L-fluvoksamine ek olarak L-karnosin) iyi sonuçlar
vermiştir.95
Antikonvülsan bir ilaç olan topiramat, voltaj kapılı
sodyum ve kalsiyum iyon kanallarını etkileyen bir glutamat
inhibitörüdür. Bu etki mekanizması, topiramatı memantin
ve NAC gibi diğer glutamaterjik seçeneklerden ayırır.
OKB’de SSRI/SRI’ları güçlendirmek için topiramatın kul-
lanıldığı çift kör, plasebo kontrollü çalışmaların her iki-
sinde de tedavi grupları klinik ölçümlerde önemli
gelişmeler göstermiştir.70,96 Mowla ve ark. toplam Y-BOCS
puanlarında iyileşme bildirirken, Berlin ve ark. yalnızca Y-
BOCS kompulsiyon puanlarında iyileşme bildirmiş ve to-
piramatın iyi tolere edilmediğini ve deneklerin %28’inin
yan etkiler nedeniyle çalışmadan ayrıldığını, %39’unda doz
azaltmak gerektiğini bulmuşlardır.70,96 Mowla ve ark. yanıt
hızının 12 haftanın sonunda %60’a ulaştığını bildirmiştir.70
Doz ortalamaları 177,8 mg/gün ile 180,15 mg/gün arasında
değişmektedir.70,96
Lamotrijin, net etkisi glutamatta genel bir azalma olan
başka bir antikonvülzandır. OKB’de lamotrijin güçlendir-
mesi üzerine yapılmış araştırmalar sınırlıdır. İki farklı pla-
sebo kontrollü çalışmada, SRI’lara ek olarak kullanılan
lamotrijinin, OKB belirtileri üzerinde anlamlı bir etki gös-
terdiği saptanmıştır.67,97 Aynı zamanda, komorbid şizofreni
ve OKB’si olan hastalarda (‘şizoobsesif’ olarak adlandırı-
lan popülasyon) OKB belirtileri üzerinde de bir miktar et-
kililik göstermiştir.98 Bununla birlikte, bipolar hastalar
üzerinde yakın zamanda yapılan bir natüralistik çalışmada,
lamotrijin ile tedavi edilen hastalarda de-novo OKB belir-
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
tilerinin başladığı ve bu hastaların çoğunda OKB belirtile-
rinin lamotrijinin kesilmesinden 1 ay sonra kaybolduğu
saptanmıştır.99
Riluzol, hem nöronal salınımı azaltarak hem de glial
geri alımı artırarak glutamatı modüle ettiği düşünülen bir
ajandır.100-102 Riluzol, OKB’de üç kontrollü çalışmadan sa-
dece birinde iyi sonuçlar göstermiştir.100,102,103 Bu nedenle
tedaviye dirençli OKB’de riluzol’ü değerlendirmek için
daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Glisin, bir allosterik NMDA agonistidir; NMDA re-
septör seviyelerini değiştirerek nörobiyolojik etkiler üret-
tiği düşünülmektedir. OKB için bir güçlendirme stratejisi
olarak glisinin etkililiğini inceleyen sadece bir çalışma var-
dır. Bu çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, Greenberg ve
ark., glisin takviyesi ile kontrollere göre anlamlı bir ge-
lişme bulamamıştır.104 Ek olarak, aktif deneklerin %66,7’si
yan etkiler veya ilacın tadından hoşnutsuzluk nedeniyle ça-
lışmayı bırakmıştır. Tamamlayanlar için yanıt hızı %40
olarak bildirilmiştir. Dozaj 60 g/gün olarak ayarlanmıştır.
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE ANTİİNFLAMATUAR
AjANLAR İLE GÜçLENDİRME
Otoimmünitenin OKB patofizyolojisinde rol oynuyor ola-
bileceği ilk olarak doksanlı yılların başlarında ortaya atıl-
mış, grup A beta-hemolitik streptokok pediatrik otoimmün
nöropsikiyatrik bozukluk (GABHS) ile ilişkilendirilmiş, bu
tabloya önce pediatrik streptekok enfeksiyonu ile birlikte
görülen otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk (PANDAS)
adı verilmiş, daha sonra pediatrik akut nöropsikiyatrik sen-
drom (PANS) olarak yeniden adlandırılmıştır.105-108 Bundan
sonra, yetişkinlerde de OKB patofizyolojisinde nöroinfla-
masyon ve otoimmünitenin olası rolü araştırılmaya başlan-
mıştır. Sistemik lupus eritematozus ve multipl skleroz gibi
otoimmün bozukluklar OKB hastalarında oldukça yaygın-
dır. OKB hastalarında ve sağlıklı akrabalarında yapılan
araştırmalarda komorbid otoimmün hastalıkların sıklığı
%43’e kadar bildirilmiştir.109-111 Yakın tarihli bir meta-ana-
lizde OKB hastalarında antibazal ganglion antikorları sıklığı
kontrollere kıyasla beş kat daha yüksek bulunmuştur.106 Son
olarak, OKB hastalarında sitokin düzeylerindeki anormal-
liklerin varlığı en son yapılan meta-analizlere göre hala tar-
tışmalı olmakla birlikte, yeni bir makale erişkin OKB’li
hastaların beyninde inflamasyon belirteçlerinin varlığını
göstermektedir (özellikle OKB patofizyolojisinde yer aldığı
varsayılan kortiko-striato-talamo-kortikal bölgeler
içinde).112,113 Bu nedenle, OKB’li erişkinlerde de antiinfla-
matuar ajanların etkililiği araştırılmıştır.
Selekoksib, antiinflamatuar aktivitesini siklooksije-
naz-2 (COX-2) enzimini inhibe ederek gösteren bir non-
48
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
steroidal antiinflamatuardır (NSAID). COX-2 inhibitörle-
rinin glutamat aracılı nöral ölüm üzerinde koruyucu etkileri
vardır ve proinflamatuar sitokinlerin (özellikle TNF-α ve
IL-6) üretimini engelleyerek antiinflamatuar etki göster-
mektedirler.114,115 İki çift kör plasebo kontrollü çalışmada,
SSRI’lara (sırasıyla fluoksetin ve fluvoksamin) 400 mg se-
lekoksib eklenmesinin plaseboya karşı etkililiği 8 hafta bo-
yunca araştırılmıştır.116,117 Bu çalışmalarda selekoksib iyi
tolere edilmiş ve plasebodan üstün olduğu bulunmuştur.
Ancak, her iki çalışmada da SSRI’ların selekoksib eklen-
meden önce düşük dozda (önerilenlerin altında) ve yeterli
olmayan bir tedavi süresi için uygulandığı düşünüldü-
ğünde, sonuçların ciddi sınırlılıkları olduğu söylenebi-
lir.116,117 Bu nedenle, OKB’nin inflamasyon aracılı
patofizyolojisi açısından bu ön sonuçlar ilgi çekici olma-
sına rağmen, bu sonuçları genelleştirmek için daha fazla
ve daha büyük, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Minosiklin, hem antiglutamaterjik hem de antiinfla-
matuar aktiviteye sahip bir tetrasiklin antibiyotiktir.118 Bu
ajanla OKB hastaları üzerinde yapılan ilk açık çalışmanın
sonucu negatif iken, yüzden fazla OKB hastası üzerinde
yakın zamanda yapılan çift kör, kontrollü bir çalışmada,
fluvoksamine eklendiğinde önemli bir antiobsesyonel etki
gösterdiği görülmüştür.119,120
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE GÜçLENDİRME AMACIYLA
KULLANILAN DİğER AjANLAR
Aşağıdaki ilaçlar çok çeşitli etki mekanizmalarını temsil
etmektedir. Bu listedeki birkaç tedavi umut verici sonuçlar
vermiştir, ancak sadece birkaç tanesi ile birden fazla araş-
tırma yapılmış ve pek azı için tutarlı sonuçlar elde edil-
miştir.
Lityum, OKB tedavisi için değerlendirilen ilk güç-
lendirme ajanlarından biridir ve beklentilerin aksine, bu-
güne kadar yapılan çalışmalar OKB tedavisi için lityum
güçlendirmesini desteklememiştir. Yapılmış çift kör, pla-
sebo kontrollü tek çalışmada, fluvoksamine lityum eklen-
mesinin plaseboya göre küçük ama anlamlı gelişmeler
sağladığı bulunmuş, ancak yazarlar bu farkın klinik olarak
önemsiz olduğunu belirtmişlerdir.121 Pigott ve ark., klo-
mipramin ile birlikte lityum ve tiroid hormonunu değer-
lendirdikleri çift kör, çapraz geçişli bir çalışmada, ne
lityum ne de tiroid hormonu ile herhangi bir gelişme bula-
mamışlardır.122
Pindolol, esas olarak, presinaptik 5-HT1A reseptör-
leri üzerinde antagonist etkiye sahip, seçici olmayan bir
beta blokerdir. Pindololün fluvoksamin veya paroksetine
eklenmesinin etkililiğini değerlendiren iki çalışma yapıl-
mıştır. Bu iki çalışmadan elde edilen sonuçlar karışıktır.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
Bir çalışmada, pindololün 8 haftada hedef ölçümlerde pla-
seboya göre önemli bir gelişme sağlamadığı bildirilmiş-
tir.123 Buna karşılık diğer çalışmada, pindololün 6 haftada
plasebo grubuna göre Y-BOCS üzerinde önemli azalma
sağladığı bildirilmiştir.124 Bu çalışmanın yazarları, ayrıca
paroksetinin pindolol ile güçlendirilmesinin, fluvoksami-
nin aksine daha etkili bir kombinasyon olabileceğini öne
sürmüşlerdir.124 Her iki çalışma için de doz 7,5 mg/gün ola-
rak ayarlanmıştır.123,124
Kafein ve d-amfetamin, OKB’nin standart
SSRI/SRI/SNRI tedavilerine ek olarak, çift kör, çapraz ge-
çişli bir prosedürde güçlendirme ajanı olarak karşılaştırıl-
mıştır.125 Çalışmada, kafeinin plasebo olarak kullanılması
amaçlanmıştır. Çalışma sırasında hem kafein hem de d-am-
fetamin güçlendirmeleri, hedef ölçümlerde önemli azal-
malar sağlamıştır. Ancak, iki tedavi grubu için nihai
Y-BOCS puanları arasında hiçbir fark bulunmamıştır. Tar-
tışmada yazarlar, kafeinin nörobiyolojik düzeydeki etkileri
d-amfetaminden beklenenlere benzer olumlu tepkiler or-
taya çıkarmış olabileceğinden, kafeinin büyük olasılıkla iyi
bir plasebo kontrolü olmadığını belirtmişlerdir. Yanıt hız-
ları kafein için %91,7, d-amfetamin için %66,7 olmuştur.
Çalışmada kafein 300 mg/gün, d-amfetamin 30 mg/gün
dozlarında kullanılmıştır.
Opioid analjezik morfin de OKB için olası bir güç-
lendirme ajanı olarak önerilmiştir. Kuran ve ark.
SSRI/SRI’lara haftada bir kez morfin, lorazepam (bir ben-
zodiazepin) veya plasebo ekleyerek karşılaştırdıkları çift
kör, plasebo kontrollü, çapraz geçişli bir çalışma yürütm-
üştür.126 Çalışmada, morfinin hedef ölçümlerde plasebo ve
lorazepam’a göre önemli gelişmeler sağladığı bulunmuş-
tur. Her iki aktif ilaç grubunda da bazı belirtilerde bir mik-
tar kötüleşme rapor edilmiştir, ancak genel olarak tedaviler
iyi tolere edilmiştir. Çalışmada yanıt hızları morfin için
%30,4, lorazepam için %18,1 olmuştur. Morfin 30-45
mg/hafta; lorazepam 0.5-2 mg/gün kullanılmıştır. Bu so-
nuçlar, eş zamanlı güçlendirme tedavilerini kontrol etme-
den bile, morfin takviyesini takiben OKB belirtilerinin
şiddetinde önemli azalma olduğunu göstermektedir. Bu,
henüz tam olarak keşfedilmemiş benzersiz bir etki meka-
nizmasını yansıtıyor olabilir.
Çinko sülfat sayısız biyolojik süreçte çeşitli rollerle
ilişkilendirilen doğal bir bileşiktir.127 Çift kör, plasebo kont-
rollü bir çalışmada çinko sülfatın OKB tedavisi için bir
güçlendirme ajanı olarak etkililiği değerlendirilmiş ve
çinko sülfatın hem nihai Y-BOCS puanlarında iyileşme
hem de plaseboya göre daha yüksek yanıt hızları ile iliş-
kili olduğu bulunmuştur.128 Çalışmada çinko sülfat takvi-
yesi, fluoksetin ile eş zamanlı olarak başlatılmıştır ve doz
49
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
çalışma süresince 40 mg/gün olarak ayarlanmıştır.
Klonazepam, GABA-A reseptörünü modüle ederek
GABAerjik aktiviteyi artıran bir benzodiazepindir. Çift
kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, klonazepam takviyesi
plaseboya üstün bulunmamıştır.129
İnositol, OKB için monoterapi olarak etkili olduğu
bulunan doğal bir takviyedir.130 Güçlendirme ajanı olarak
kullanılması, aynı düzeyde bir başarı sağlamamıştır. Çift
kör, plasebo kontrollü, çapraz geçişli bir çalışmada, inosi-
tol takviyesinin plaseboya göre anlamlı bir düzelme sağla-
madığı bulunmuştur.131
Naltrekson bir opioid antagonistidir. Naltrekson’un
OKB’de güçlendirme tedavisindeki etkililiği sadece bir
tane çift kör, plasebo kontrollü, çapraz geçişli çalışmada
değerlendirmiş ve naltrekson takviyesinin plaseboya göre
hedef ölçümlerde önemli bir gelişme sağlamadığı, hatta
naltrekson grubundaki hastalarda anksiyete ve depresyon
puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.132
Bu listedeki diğer ilaçlardan farklı olarak, desiprami-
nin, serotonerjik sistemi doğrudan etkilemek yerine, önce-
likle norepinefrin taşınmasını etkilediği düşünülmektedir.32
OKB için standart SSRI/SRI tedavisi için bir güçlendirme
ajanı olarak desipraminin etkililiği üzerine sadece bir tane
çift kör, plasebo kontrollü çalışma yapılmıştır ve bu çalış-
maya göre desipramin takviyesi plaseboya göre hiçbir üs-
tünlük göstermemiştir.133
Güçlendirme Ajanlarının Karşılaştırılması
Tedaviye dirençli OKB’de SRI’lar için farklı güçlendirme
ajanlarını karşılaştıran bir ağ meta-analizinde, güçlendirme
ajanları olarak antipsikotik veya glutamaterjik ajanların
kullanımı desteklenmektedir. Topiramat, lamotrijin, me-
mantin, aripiprazol ve risperidon dahil olmak üzere, bu
gruplardaki ajanların plasebodan önemli ölçüde üstün ol-
duğu gösterilmiştir. Çalışmada, bu güçlendirme ajanları
arasında önemli fark olduğuna dair hiçbir kanıt gösterile-
memiştir. Tolere edilebilirlik ile ilgili olarak, sadece topi-
ramat ve paliperidon, yan etkilere bağlı kesilme riskini
önemli ölçüde artırmıştır. Tüm nedenlere bağlı ilaç bı-
rakma riskinde, güçlendirme ajanları ve plasebo arasında
önemli bir fark saptanmamıştır.20
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE ARAşTIRMA
AşAMASINDAKİ GÜçLENDİRME AjANLARI
Seçici ve geri dönüşümlü bir COMT inhibitörü olan tolka-
pon, CB1R agonisti sentetik bir kanabinoid olan nabilon,
güçlü bir 5-HT1A ve 5-HT2A/2C agonisti olan psilosibin,
riluzolün bir öncüsü ve bir glutamat modülatörü olan tro-
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
riluzol, glutamaterjik modülasyonla ilişkili olan niröz oksit
gazı, B-lenfositler üzerinde yaygın olarak eksprese edilen
yüzey proteini CD-20’yi bağlayan monoklonal bir antikor
olan rituksimab, bir gama-aminobütirik asit analoğu olan
pregabalin ve son olarak PANS/PANDAS ilişkili OKB için
araştırılan naproksen ve immünoglobulinler tedaviye di-
rençli OKB’de araştırma aşamasındaki ajanlardır.134
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE PSİKOTERAPİ
BİLİşSEL DAVRANIşçI TERAPİ
Uzman klinik kılavuzları, ilaç tedavisine dirençli OKB’de
bilişsel davranışçı terapinin (BDT) kullanılmasını öner-
mektedir, ancak kılavuzlarda bu yaklaşımı desteklemek
için kanıt eksikliğinden söz edilmektedir.135
BDT, psikolojik bozukluğu olan kişilerde, belirtileri
hafifletmek için onların uyumsuz düşünce ve davranış ka-
lıplarını değiştirmelerine yardımcı olmaya yönelik olarak
kullanılan bir dizi tekniktir. OKB için BDT bileşenleri, eği-
tim, bilişsel terapi teknikleri, maruz bırakma ve tepki ön-
lemeyi içerir.136
OKB’de BDT Uygulamasının Sıklık ve Süresi
BDT, sorunun ciddiyetine ve zaman kısıtlamalarına bağlı
olarak ayaktan tedavi bazında (örneğin, haftalık veya haf-
tada iki kez), yoğun olarak (günlük ayaktan tedavi seans-
ları) veya yataklı tedavi ortamlarında uygulanabilir. Klinik
deneyimler, hastalar seanslar arasında maruz bırakma ve
tepki önleme talimatlarına uymakta zorlandıklarında se-
ansların daha sık yapılmasının gerekli olduğunu göster-
mektedir. OKB belirtilerinin aşırı heterojenliği nedeniyle
bireysel tedavi, grup tedavisine tercih edilir.
En yararlı bulunan format, birkaç saatlik değerlen-
dirme, tedavi planlaması ve psikoeğitim, ardından haftada
iki kez 16 tedavi seansı olup, her biri yaklaşık sekiz hafta
boyunca yaklaşık 90 ila 120 dakika sürer.137 Hastanın be-
lirtilerinin niteliğine ve gerçek korkulan durumlarla yüz-
leşmenin pratikliğine bağlı olarak, tedavi seansları değişen
miktarlarda gerçek ve hayali maruz bırakma uygulaması
içerebilir.
BDT ile Güçlendirme
BDT, OKB için birinci basamak tedavi olarak tek başına
veya farmakoterapi ile birlikte uygulanabilir. BDT’nin bi-
rinci basamak tedavi olarak veya farmakoterapi ile kombi-
nasyon halinde uygulanmadığı durumlarda, ilaca yanıtı
zayıf olanlar için BDT bir güçlendirme stratejisi olarak uy-
gulanabilir.135 Rodrigues ve ark., anksiyete bozukluklarında
50
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
BDT ile ilgili literatürü sistematik olarak gözden geçirmiş
ve sekiz çalışmaya dayanarak BDT’nin tedaviye dirençli
OKB için umut verici bir strateji olduğu sonucuna varmış-
tır.138
Sijercic ve ark., ilaç tedavisine dirençli OKB’de
BDT’nin sistematik bir incelemesini yapmış ve toplam
1183 katılımcının yer aldığı 23 çalışmayı incelemiştir.139
Gözden geçirmeye dahil edilen çalışmaların tümü hem kli-
nisyen tarafından derecelendirilen hem de kişinin kendisi-
nin bildirdiği OKB belirtilerinde düşüşler bulmuştur ve bu
sonuç takipte de korunmuştur. Y-BOCS puanlarındaki or-
talama azalma %36,9’dur; bu, Pallanti ve Quercioli tara-
fından tanımlandığı şekilde, hastalarda tam yanıt elde
edildiğini göstermektedir.140 Bu sonuç, antipsikotik güç-
lendirme çalışmaları arasında tam yanıt hızlarını %29,8
olarak bulan bir meta-analiz ile benzerdir.141 Özetle, BDT
ilaç tedavisine ve diğer psikoterapi türlerine göre daha yük-
sek yanıt hızları üretir, ancak remisyon hızları daha dü-
şüktür. Çoğu çalışmada OKB belirtilerindeki düzelmeye
ek olarak depresif belirtilerde, işlevsellikte ve yaşam kali-
tesinde de önemli gelişmeler kaydedilmiştir.139
DİğER PSİKOTERAPİLER
Obsesif kompulsif nevroz için psikanalitik tedavi Freud ta-
rafından tanımlanmıştır ve etkili bir yaklaşım olduğu dü-
şünülmüştür.142 Psikodinamik yönelimli yazarların
OKB’nin fenomenolojisini ve psikolojisini tanımlamaya
yaptıkları katkılara rağmen, OKB için psikanalitik tedavi-
nin mevcut kullanımını destekleyecek yeterli kanıt yok-
tur.143
Son yıllarda, belirtilerin ve kişisel özelliklerin kabu-
lünü teşvik eden stratejilere doğru bir kayma olmuştur.
Kabul ve kararlılık terapisi (Acceptance and Commitment
Therapy-ACT) tedavi modeli, hem olumlu hem de olumsuz
tüm deneyimlerin farkındalığı ve yargısız kabulü, değerli
yaşam yönlerinin belirlenmesi ve bu değerleri destekleyen
hedeflere yönelik uygun eylemlerden oluşur. Hastalar, psi-
kolojik olaylarla mücadele etmek yerine aktif olarak boş
zaman, sosyal veya mesleki faaliyetlerde bulunmak gibi
kararlı eylemlere enerji yatırmaya teşvik edilir. Farkında-
lık terapisi gibi diğer ‘üçüncü dalga’ BDT’ler de pilot ça-
lışmalarda araştırılmaktadır. Bu stratejilerin poliklinikte
uygulanması ve gözden geçirilmesi kolaydır ve şimdiye
kadar OKB araştırmalarında titizlikle test edilmemesine
rağmen, bu hasta grubu için pratik değeri olması muhte-
meldir.144
Yeme bozukluğu için geliştirilen bilişsel iyileştirme
terapisi (Cognitive Remediation Therapy-CRT), ayrıntıları
ve dikkati bir görevden diğerine kaydırabilmeyi hedefler,
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
esnek davranışı teşvik eder ve motivasyonu ve algılanan
değişim yeteneğini artırır. OKB’de CRT’ye benzer yakla-
şımların kullanıldığı iki küçük ölçekli araştırma, obsesif-
kompulsif belirtilerin yanı sıra yürütme becerilerini ve
bilişsel esnekliği iyileştirmede de etkili olmuştur.145,146
Yeme bozukluğunda CRT’nin, her zamanki tedavi ile bir-
leştirildiğinde yaşam kalitesini ve tedaviyi bırakma hızla-
rını iyileştirdiği gösterilmiştir ve ilginç bir şekilde, bilişsel
esnekliğin az olması, CRT’ye daha iyi bir yanıtı yorda-
mıştır.147 CRT, bu nedenle, OKB gibi bilişsel esneklik az-
lığı ile karakterize bozukluklarda BDT’ye faydalı bir
yardımcı olabilir.
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE
BEYİN STİMÜLASYONU
Şiddetli ve dirençli OKB formları, tekrarlayan transkrani-
yal manyetik stimülasyon (rTMS), derin transkraniyal
manyetik stimülasyon (dTMS), transkraniyal doğru akım
stimülasyonu (tDCS) ve elektrokonvülsif tedavi (EKT)
dahil olmak üzere invaziv olmayan stimülasyon teknikle-
rinden yararlanabilir.148
TRANSKRANİYAL MANYETİK STİMÜLASYON (TMS)
TMS, hızlı değişen bir manyetik alan yaratan, yüzey kor-
tikal nöronların hiperpolarizasyonunu veya depolarizasyo-
nunu tetikleyen bir kafa bobininde taşınan kısa darbeli
elektrik akımları yoluyla nöral uyarılabilirliği modüle eden
invazif olmayan bir tekniktir.149 Farklı veriler, yüksek fre-
kanslı (5 Hz veya daha fazla) uyaranlar ile ilişkili artan si-
nirsel uyarılabilirliği ve düşük frekanslı (1 Hz veya daha
az) uyaranlar ile azalmış uyarılabilirliği göstermiştir.150,151
TMS ile ilgili altta yatan nörobiyolojik mekanizmalar
hala değerlendirme aşamasındadır, ancak elektriksel sti-
mülasyon yoluyla belirtileri ele almak, farmakoterapi ve
psikoterapi yaklaşımlarının dışında yeni bir ‘üçüncü yol’
sunuyor gibi görünmektedir.152 OKB’de rTMS uygulama-
ları ile ilgili başlıca hedef bölgeler dorsolateral prefrontal
korteks (DLPFK), suplementer motor alan (SMA) ve or-
bitofrontal kortekstir (OFK).
Randomize kontrollü çalışmalar, refrakter OKB’de
rTMS’nin DLPFK üzerindeki etkisi hakkında tutarsız so-
nuçlar göstermiştir. DLPFK’ye yüksek frekanslı rTMS uy-
gulayan bir ve düşük frekanslı rTMS uygulayan iki çalışma
olumlu sonuçlar gösterirken; yüksek frekanslı rTMS uy-
gulayan iki ve düşük frekanslı rTMS uygulayan iki çalışma
olumsuz sonuçlanmıştır.153-159
DLPFK ile ilgili bu tutarsız sonuçlar, esas olarak
OFK ve SMA dahil olmak üzere, diğer kortikal hedeflere
51
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
odaklanmaya yol açmıştır. SMA’ya düşük frekanslı rTMS
uygulayan altı çalışma olumlu sonuçlar gösterirken; bir ça-
lışma olumsuz sonuçlanmıştır.160-165
OKB’de rTMS uygulamasında diğer ilgi alanı
OFK’dir. Bu bölge OKB’nin patofizyolojisinde önemli bir
rol oynar, çünkü OFK’de bilateral ya da sınırlı olarak sol
tarafta fonksiyonel hiperaktivite, obsesyonlar ve kompul-
siyonlara aracılık ediyor gibi görünmektedir.166-168 OFK’ye
düşük frekanslı rTMS uygulayan iki çalışmada da başlan-
gıçta Y-BOCS puanlarında anlamlı bir azalma bulunmuş-
ken, tedavi bitiminden 1 ay ve 12 hafta sonra bu anlamlı
azalma kaybolmuştur.169,170
Özetle, SMA ve OFK’ye düşük frekanslı rTMS uy-
gulanan RCT’lerden elde edilen sonuçlar umut vericidir.
Genel olarak, rTMS’nin ilaca zayıf yanıt veren OKB has-
taları için oldukça olumlu bir yan etki profili ile geçerli bir
alternatifi temsil ettiği söylenebilir.171
TRANSKRANİYAL DOğRU AKIM STİMÜLASYONU (TDCS)
tDCS, farklı nöropsikiyatrik bozuklukların tedavisinde
umut verici sonuçlar göstermiş ve dirençli OKB tedavisi
için de önerilmiştir.172,173 tDCS, kafa derisi elektrotları ile
uygulanan sürekli akım ile invazif olmayan, düşük yo-
ğunluklu bir beyin stimülasyonu tekniğidir; bu yolla beyin
aktivitesini etkilediği kabul edilir.174 Bu beyin stimülas-
yon tekniği, akım her zaman eşiğin altında olduğu için ak-
siyon potansiyellerini tetiklemeden nöral uyarılabilirliği
modüle edebilir ve elektrot polaritesine göre nöral aktivi-
teleri kolaylaştırabilir veya inhibe edebilir.175,176 tDCS,
lokal nörofizyolojik değişiklikleri indüklemek için hedef-
lenen bir kortikal bölge üzerine ve onunla bağlantılı beyin
alanlarına yerleştirilen aktif elektrotun polaritesine göre
“anodal” veya “katodal” olarak sınıflandırılır.177 tDCS,
motor korteksin uyarılabilirliğini ve bölgesel serebral kan
akışını anod stimülasyonu yoluyla artırır veya katod sti-
mülasyonu1 yoluyla azaltır.178,179 Şu an itibariyle, hangi
alanların hedeflenmesi ve hangi parametrelerin benim-
senmesi gerektiği hala çözülmemiş konulardır ve nörogö-
rüntüleme bir kılavuz sağlayabilir.162,163 OKB’de TMS
sonuçlarından yola çıkarak, anormal hiperaktif beyin böl-
gelerine (pre-SMA) katodal tDCS uygulanmasının OKB
belirtilerini, bu belirtilerin altında yatan beyin ağı hipe-
raktivitesini düzenleyerek azaltacağı hipotezi öne sürülm-
üştür.
Bir vaka raporunda, katodal tDCS’nin DLPFK’ye
uygulandığında etkisiz olduğu kanıtlanmıştır,164 oysa
pre-SMA’ya anodal tDCS’den sonra tedaviye dirençli iki
OKB vakasında Y-BOCS puanında %40’ın üzerinde
azalma bulunmuştur.164,180 Buna karşılık, D’Urso ve ark.,
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
pre-SMA’ya uygulanan anodal ve katodal tDCS ile ya-
pılan randomize çapraz geçişli bir çalışmada, katodal
yerleşimin OKB belirtilerini azaltmada anodal tDCS’den
önemli ölçüde üstün olduğunu bildirmiştir.181 Bu çalış-
manın sonuçları, inhibitör rTMS’nin pre-SMA’ya yöne-
lik klinik etkililiğine ilişkin bulgularla aynı çizgidedir.160
tDCS, OKB belirtilerini azaltmada etkili olmuş, ancak
bu etki sadece vaka raporlarında ve küçük örneklemli
kontrolsüz klinik çalışmalarda bildirilmiştir.182-184 Ran-
domize kontrollü, kısmi çapraz geçişli bir çalışmada, bi-
lateral pre-SMA’ya uygulanan tDCS, OKB belirtilerini
önemli ölçüde azaltmıştır.181 Bu etki polariteye özel bu-
lunmuştur, çünkü anodal değil sadece katodal tDCS po-
zitif bir terapötik etki göstermiştir. Yöntemsel
sınırlılıklara ve stimülasyon parametrelerinin heterojen-
liğine rağmen, tDCS tedaviye dirençli OKB hastalarında
obsesif kompulsif belirtilerin yanı sıra komorbid depres-
yon ve anksiyeteyi azaltmak için umut verici bir araç gibi
görünmektedir.
Özetlemek gerekirse, tDCS, dirençli OKB’yi tedavi
etmek için umut verici bir araç olarak kabul edilebilir.185
Elektrot uygulama yerinde geçici hafif baş ağrısı, kaşıntı,
karıncalanma ve kızarıklıktan oluşan yan etkiler az ve to-
lere edilebilir niteliktedir.171 Ancak önce, anod ve katod so-
rununu çözmeli ve hangi beyin alanının uyarılma için en
iyi olduğuna karar verilmelidir.
EKT
OKB’de EKT kullanımını destekleyen kanıtlar, çalışma-
lardaki küçük örneklem büyüklükleri, anestezik kullanı-
mındaki değişkenlik, eşzamanlı farmakoterapi ve farklı
makineler kullanılması gibi çalışma tasarımı sorunları ne-
deniyle sınırlıdır.186
EKT, OKB’li hastalar için tedavi kılavuzlarında yer
bulamamıştır.187,188 Bugüne kadar herhangi bir randomize
kontrollü çalışma yürütülmemiştir; bununla birlikte, kü-
mülatif verilerin en az %60’ında EKT’ye pozitif yanıtlar
bildirilmiştir.189 Tedaviye yanıt hızı oldukça yüksek gö-
rünmektedir ve bu bilgi esas olarak, etkili ilaç (klomip-
ramin, SSRI’lar) ve psikoterapötik (bilişsel-davranışçı
terapi) tedavilerin bulunmasından önce yapılmış daha
eski çalışmalardan gelmektedir. Randomize olmayan ça-
lışmalar ve kohort çalışmaları, vaka serileri ve bazı tek
vaka raporlarını analiz eden ve EKT’nin OKB’de yararlı
etkileri olduğunu öne süren yeni bir sistematik derleme-
nin sonuçlarına rağmen, EKT rutin olarak OKB için öne-
rilmemektedir ve yalnızca OKB’nin primer depresif veya
psikotik bozukluklarla birlikte olduğu hastalarda endi-
kedir.189
52
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
TEDAVİYE DİRENçLİ OKB’DE
BEYİN CERRAHİSİ YÖNTEMLERİ
Psikiyatrik bozukluklar için beyin cerrahisi uzun ve belir-
siz bir tarihe sahiptir, ancak son on yılda önemli bir gelişim
göstermiştir. Psikocerrahi, 1935’te psikozlar için prefron-
tal lobotomi ile başlamıştır.190 1940’ların sonlarında, ste-
reotaksik beyin cerrahisi cihazları geliştirilmiştir.191 Bu
cihazlar ve stereotaksik cerrahi, lezyonların çok daha has-
sas bir şekilde hedef alınmasına ve daha az morbidite ve
mortaliteye izin vermiştir.192
Şiddetli ve tedaviye dirençli OKB için beyin cerra-
hisi prosedürlerinin kullanımı dikkate değer bir konu ol-
muştur. Çok sayıda ilaç ve yoğun BDT denemelerine
rağmen OKB hastalarının %10 kadarının bu kategoriye gi-
receği düşünülmektedir.193,194
OKB’DE STEREOTAKSİK NÖROşİRÜRjİ
Stereotaksik cerrahi, beynin üç boyutlu bir kartezyen
uzayda referans alındığı belirli bir koordinat sistemini içe-
rir.195 Bu yöntem, beyin dokusu tahribatını en aza indirir-
ken, cerrahın subkortikal yapılara doğru bir şekilde
ulaşmasına yardımcı olmak için kullanılır. Şiddetli, teda-
viye dirençli OKB için dört stereotaksik prosedür vardır.
Bunlar anterior singulotomi, anterior kapsülotomi, sub-
kaudat traktotomi ve limbik lökotomidir.192 Subkaudat trak-
totomi artık klinik olarak kullanılmamaktadır.195
Anterior singulotomi, Whitty ve ark. tarafından ge-
liştirilmiştir ve anterior singulat girusun küçük bir bölü-
münün iki taraflı olarak çıkarılmasını içermektedir.196 Daha
sonra, 1960’ların başında, Ballantine prosedürde bir deği-
şiklik yapmış ve bölgeyi çıkarmak yerine termokoagülas-
yon kullanmıştır.197 Modern prosedür, anterior singulat
girusta çok küçük lezyonlar yapmak için lokalizasyona yar-
dımcı olmak amacıyla manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) kılavuzunun kullanılmasını içerir. Bu prosedürün,
kortiko-striato-talamo-kortikal döngüyle ilişkili sinir dev-
relerini kesintiye uğratarak çalıştığı düşünülmektedir; Ka-
nada ve Amerika Birleşik Devletleri’nde psikiyatrik
hastalıklarda en yaygın olarak uygulanan beyin cerrahisi
prosedürüdür.195
Anterior kapsülotomi, 1940’ların sonlarında tedaviye
dirençli psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılmaya
başlanmıştır.195 Lezyon, radyofrekans veya gama radyasyonu
ile oluşturulabilir ve iç kapsülün ön kolunda Monro fora-
menleri seviyesinde lezyon oluşturulur. Etki mekanizması-
nın, OFK ve subgenual anterior singulat korteksten (ASK)
talamik çekirdeklere anterior internal kapsül boyunca ilerle-
yen ventral liflerin kesilmesi olduğu varsayılmaktadır.195
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
Subkaudat traktotomi, anterior singulotomi ve kap-
sülotominin daha sık tercih edilmesi nedeniyle artık pek
kullanılmamaktadır. İlk kez 1960’ların başında, kaudat çe-
kirdeğin başının hemen altındaki beyaz cevher fasikülün-
deki lifleri kesmeye çalışan Knight tarafından Londra’da
yapılmıştır.198 Başlangıçta lezyonu oluşturmak için bir izo-
topun yerleştirilmesi gerekirken, daha sonra bunun yerini
radyofrekans termokoagülasyon almıştır.199 Bu prosedürün
OFK ile subgenual ASK, striatum, talamus ve amigdala
gibi subkortikal yapıları birbirine bağlayan yolları keserek
belirtileri hafiflettiği düşünülmektedir.200
Limbik lökotomi, 1973’te Kelly ve ark. tarafından,
anterior singulotomi ve subkaudat traktotominin etkilerini
birleştirmek amacıyla geliştirilmiştir.201 İki ayrı alanı kap-
saması nedeniyle, yukarıda belirtilen prosedürlerle karşı-
laştırıldığında daha geniş bir beyin dokusu alanını
etkilemektedir. Bu prosedürün, hem frontotalamik döngü-
deki hem de Papez devresindeki lifleri keserek etkili ol-
duğu düşünülmektedir.195
Şiddetli ve tedaviye dirençli OKB için cerrahi prose-
dürlerin etkililiği ve güvenliğini araştıran bir meta-ana-
lizde, farklı nöroablatif prosedürler arasındaki genel yanıt
hızı ortalama 45 aylık takipte %55 olarak saptanmıştır.202
İncelenen 3 ana cerrahi prosedür arasında, kapsülotomi ile
ilişkili yanıt hızı (%59), limbik lökotomi (%47) ve singu-
lotomi (%36) ile görülen yanıt hızlarından daha yüksek bu-
lunmuştur. Toplam Y-BOCS puanındaki ortalama azalma
yüzdesi kapsülotomi grubunda %46, limbik lökotomi gru-
bunda %32 ve singulotomi grubunda %24 olmuştur. Bu so-
nuçlara dayanarak, geçici olarak, her ablatif prosedürün
OKB’nin temel belirtilerinde klinik olarak anlamlı bir iyi-
leşme sağlayabildiği sonucuna varılmıştır. Ayrıca kapsü-
lotomi ile elde edilen yanıt hızı, singulotomi ve limbik
lökotomi ile görülenden daha yüksek olabilir, ancak bu
sonuç karşılaştırmalı çalışmaların eksikliği nedeniyle ista-
tistiksel olarak doğrulanamamıştır.
Bir hasta OKB için beyin cerrahisine aday olarak
kabul edilmeden önce ilk yapılacak şey, tanının doğrulan-
ması ve belirtilerin ciddiyetinin değerlendirilmesidir. Has-
talar Y-BOCS kullanılarak değerlendirilmelidir.203 Bazıları,
beyin cerrahisi adayı olabilmek için Y-BOCS puanının en
az 28-30 olması gerektiğini öne sürmektedir.203 Tüm aday-
ların hem farmakoterapi hem de BDT ile tedaviye direnç
göstermeleri zorunludur.204,205 Bir ilaçla yapılan deneme-
nin yeterli kabul edilebilmesi için hastanın en az 10-12
hafta süreyle yeterli dozda ilaç kullanmış olması gerekli-
dir.10 Bir hastanın tedaviye dirençli olarak kabul edilmesi
için ise, uygun süre ve uygun dozda en az iki SRI dene-
mesinde tedaviye yanıt vermemiş olması gerekmektedir.206
53
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
OKB’DE DERİN BEYİN STİMÜLASYONU
Derin beyin stimülasyonu (DBS), stereotaksik ve nörogö-
rüntüleme tekniklerinin bir kombinasyonu yoluyla hedef-
lenen beyin bölgelerine hassas bir şekilde mikroelektrotlar
yerleştirmeyi içeren bir beyin cerrahisi prosedürüdür. Bu
elektrotlara bir deri altı harici pil cihazı bağlanır ve pato-
lojik nöronal ağ aktivitesini modüle etmek için elektrik
akımı kullanılır.207
DBS’nin mekanizması bilinmemektedir. Orbitofron-
tal korteks (OFK), medial prefrontal korteks (mPFK), bazal
ganglionlar ve talamusu birbirine bağlayan devrelerin,
OKB patofizyolojisi ve tedavi yanıtının merkezinde oldu-
ğuna inanılmaktadır.208 Yaygın olarak kabul edilen bir hi-
potez, OKB’nin kortiko-striato-pallidal-talamo-kortikal
ağın hiperaktivitesi ile ilişkili olduğudur.209 DBS’nin bu ağ-
daki patolojik hiperaktiviteyi inhibe etmesi veya işlevsel
olarak geçersiz kılması akla yatkındır.210
DBS sistemi üç bileşenden oluşur: İmplante edilmiş
bir sinyal üreteci (IPG), gösterge (uçta dört elektrotlu) ve
uzatma kabloları. Elektriksel darbeler, bir pil içeren ve gö-
ğüse cerrahi olarak implante edilen IPG tarafından üretilir.
Bir uzatma kablosu, IPG’den, boyun ve kafa derisinin al-
tından, kafatasındaki bir delikten geçer ve beyne cerrahi
olarak implante edilen bir elektrota bağlanır. İmplantasyo-
nun kesin anatomik konumu, MRG ve bilgisayarlı tomo-
grafi taramaları temelinde önceden hesaplanır. Gösterge,
lokal anestezi altında hastanın kafatasına takılan stereo-
taksik bir kafa çerçevesi kullanılarak beyne yerleştirilir. Bi-
lateral DBS’de (en yaygın olarak OKB’de
gerçekleştirilen/incelenen), göğüse iki uzatma kablosu çı-
kışı olan tek bir puls üreteci yerleştirilir.
DBS’nin yeri, ele alınacak OKB belirtilerinin tipine
göre seçilir. Yayınlanmış denemelere ve vaka çalışmala-
rına dayanarak, toplam yaklaşık 250 OKB hastasının aşa-
ğıdaki beyin bölgeleri kullanılarak deneysel DBS aldığı
tahmin edilmektedir: İnternal kapsülün anterior kolu, ven-
tral striatum/ventral kapsül, nukleus akkumbens, subtala-
mik çekirdek, inferior talamik pedinkül, globus pallidus
interna, stria terminalis bed nukleus, medial ön beyin de-
meti.211-213 Bu farklı alanları uyarmanın karşılaştırmalı et-
kililiği bilinmemektedir.
DBS’nin OKB’deki etkililiğini değerlendiren bir
meta-analizde, Y-BOCS ölçeğinde başlangıca göre %45,1
iyileşme bulunmuştur.214 Başka bir meta-analizde, DBS’nin
taklit tedaviye göre daha büyük bir yanıt hızına sahip ol-
duğu saptanmıştır (%51’e karşı %18).215 OKB tedavisinde
DBS’nin etkileri uzun süreli görünmektedir ve OKB için
DBS, yaşam kalitesinin artmasıyla bağlantılıdır.216 Bunun
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
yanında DBS, OKB ve yaygın bir komorbidite olan ko-
morbid depresyonu olan hastalarda depresif belirtilerin
azalmasıyla da ilişkilendirilmiştir. Çalışmalar, nükleus
akumbens, internal kapsülün anterior dalı ve ventral stria-
tum/ventral kapsülün uyarılmasından sonra ruh halinde iyi-
leşme bildirmektedir.216-218
OKB’de deneysel bir tedavi olarak DBS uygulana-
bilmesi için karşılanması gereken ölçütler203,219
 Birincil OKB varlığı. Eşzamanlı ortaya çıkan bazı
majör psikiyatrik bozukluklar DBS tedavisinde dışlama öl-
çütüdür. Ancak eşzamanlı ortaya çıkan depresif belirtiler
ve/veya intihar düşünceleri DBS’ye engel oluşturmaz.
 Hasta Y-BOCS’tan en az 28 puan almış olmalıdır.
 OKB tedaviye dirençli olmalıdır.
OKB’de DBS kontrendikasyonları220,221
 Uzun süreli bir çalışmadan elde edilen veriler, çoğu
hasta klinik veya subklinik belirtilere sahip olmaya devam
etse de, OKB belirtilerinin birkaç dekad sonra düzelebile-
ceğini göstermektedir. Bu nedenle DBS 18 yaşın altındaki
hastalara uygulanmaz.
 IQ (zeka bölümü) puanı 80’in altında olan hasta-
lar, prosedür için bilgilendirilmiş onam sağlama kapasite-
leri açısından değerlendirilmelidir.
 Önemli beyin atrofisi, artan kanama eğilimi, azal-
mış enfeksiyon savunması, bazı serebrovasküler hastalık-
lar (örneğin; serebrovasküler kaza) gibi klinik olarak
anlamlı olan ve/veya stabil olmayan nörolojik veya tıbbi
hastalıklar veya diğer cerrahi durumlar DBS için kontren-
dikasyon oluşturur.
 Gebe hastalara DBS uygulanmaz.
 Kalp pilleri ve defibrilatörler gibi elektriksel arte-
faktlar üreten cihazlar kullanan hastalarda DBS kontrendi-
kedir.
 Antisosyal kişilik bozukluğu, akut psikoz ve son
altı ay boyunca alkol/madde kötüye kullanımı olan hasta-
larda DBS uygulanmaz.
54
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
DBS uygulanan hastalarda bazı yan etkiler yaşana-
bilmektedir. İnvaziv bir prosedür olarak DBS implantas-
yonu cerrahi komplikasyonlarla ilişkilendirilebilir.
Bununla birlikte, OKB’de ve hareket bozukluklarının DBS
tedavisinde cihazlar ve implantasyon prosedürlerini içeren
ciddi yan etkiler seyrek görülmüştür. Hareket bozuklukları
için DBS uygulanan 360 hastayı kapsayan bir gözden ge-
çirmede, %0,6’lık bir ölüm hızı ve %2,8’lik kalıcı nörolo-
jik sekel saptanmıştır.222 Kalıcı etkilere yol açmayan
cerrahi komplikasyonlar enfeksiyon, kanama, konfüzyon
ve nöbetlerdir. DBS ile donanım komplikasyonları ortaya
çıkabilir; cihaz arızası, elektrot geçişi ve enfeksiyon dahil
olmak üzere DBS implantasyonundan sonraki donanım so-
runları nadir değildir ve toplam bildirilen sıklık yaklaşık
%11-17 arasındadır.222 Stimülasyonla ilgili komplikasyon-
lar da söz konusudur; bunlar stimülasyonun türüne göre
büyük ölçüde değişir ve beynin uyarıldığı alana özgü ola-
bilir. Nörostimülatörün parametre ayarlarının optimize
edilmesi stimülasyonun olumsuz etkilerini azaltabilir; ge-
nellikle stimülasyonun kesilmesiyle geri dönüşümlüdür-
ler.211 Stimülasyonla ilgili başlıca yan etkiler şiddetli
depresyon, anksiyete, intihar, hipomani ve bilişsel işlev bo-
zukluğudur.
SONUç
Tedaviye dirençli OKB oldukça sık görülen bir durumdur;
OKB hastalarının %40-60 kadarının tipik SSRI/SRI teda-
vilerine yanıt vermediği veya gerektiği kadar çabuk yanıt
vermediği bilinmektedir. Bu durumda tedavi dozunu ve de-
neme süresini optimize etmek ilk yapılması gereken aksi-
yondur. Eğer bu önlem ile bir sonuç alınamazsa, farklı bir
ajana geçmek, ardından başka ilaçlar ile güçlendirme yap-
mak denenmelidir. Güçlendirme stratejileri arasında, çe-
şitli antipsikotikler, serotonerjik ajanlar, glutamaterjik
ajanlar, antiinflamatuar ajanlar ve çeşitli psikoterapiler bu-
lunur. Tüm bu yaklaşımlara yanıt vermeyen hastalarda
EKT, TMS, tDCS gibi beyin stimülasyon teknikleri, beyin
cerrahisi yöntemleri ve DBS gibi daha deneysel yöntemler
göz önünde bulundurulabilir.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
KAYNAKLAR
1. Fineberg NA, Bullock T, Montgomery DB, Montgomery SA. Serotonin re-
uptake inhibitors are the treatment of choice in obsessive compulsive dis-
order. Int Clin Psychopharmacol. 1992;7:43-7.
2. jenike MA, Baer L, Greist jH. Clomipramine versus fluoxetine in obses-
sive-compulsive disorder: A retrospective comparison of side effects and
efficacy. j Clin Psychopharmacol. 1990;10:122-4.
3. Smeraldi E, Erzegovesi S, Bianchi I, Pasquali L, et al. Fluvoxamine vs
clomipramine treatment in obsessive-compulsive disorder: A preliminary
study. New Trends Exp Clin Psychiatry. 1992;8:63-5.
4. Thorén P, Asberg M, Cronholm B, jörnestedt L, Träskman L. Clomipramine
treatment of obsessive-compulsive disorder. I. A controlled clinical trial.
Arch Gen Psychiatry. 1980;37:1281-5.
5. Tollefson GD, et al. A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in
the treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry.
1994;51:559-67.
6. Pigott TA, Seay SM. A review of the efficacy of selective serotonin reup-
take inhibitors in obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry.
1999;60:101-6.
7. Greist jH, jefferson jW, Kobak KA, Katzelnick Dj, Serlin RC. Efficacy and
tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disor-
der. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:53-60.
8. Alarcon RD, Libb jW, Spitler D. A predictive study of obsessive-compulsive
disorder response to clomipramine. j Clin Psychopharmacol. 1993;13:210-3.
9. Erzegovesi S, Martucci L, Henin M, Bellodi L. Low versus standard dose
mCPP challenge in obsessive-compulsive patients. Neuropsychophar-
macol. Off Publ Am Coll. Neuropsychopharmacol. 2001;24:31-6.
10. Koran LM, et al. Practice guideline for the treatment of patients with ob-
sessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry. 2007;164:5-53.
11. Bloch MH, McGuire j, Landeros-Weisenberger A, Leckman jF, Pittenger,
C. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-
compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010;15:850-5.
12. Pittenger C, Bloch MH. Pharmacological treatment of obsessive-compul-
sive disorder. Psychiatr. Clin North Am. 2014;37:375-91.
13. Beaulieu AM, Tabasky E, Osser DN. The psychopharmacology algorithm
project at the Harvard South Shore Program: An algorithm for adults with
obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2019;281:112583
14. Geiss joseph D, Landau P, Katz R. Treatment of Obsessive Compulsive
Disorder with Clomipramine. Psychiatr Ann. 1989;19:97-9.
15. Szegedi A, Wetzel H, Leal M, Härtter S, Hiemke C. Combination treatment
with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolera-
bility data. j Clin Psychiatry. 1996;57:257-64.
16. Stein Dj, et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primer.
2019;5:52.
17. Fineberg NA, et al. Obsessive-compulsive disorder (OCD): Practical strate-
gies for pharmacological and somatic treatment in adults. Psychiatry Res.
2015;227:114-25.
18. Kayser RR. Pharmacotherapy for Treatment-Resistant Obsessive-Com-
pulsive Disorder. j Clin Psychiatry. 2020;81:19ac13182.
19. Goodman WK, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Va-
lidity. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:1012-6.
20. Zhou DD, et al. Augmentation agents to serotonin reuptake inhibitors for
treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A network meta-analy-
sis. Prog Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry. 2019;90:277-87.
21. Bloch MH, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with
treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry.
2006;11:622-32.
55
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
22. Komossa K, Depping AM, Meyer M, Kissling W, Leucht S. Second-gener-
ation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2010;CD008141.
23. Marder SR, et al. Physical health monitoring of patients with schizophre-
nia. Am j Psychiatry. 2004;161:1334-49.
24. Maina G, Albert U, Ziero S, Bogetto F. Antipsychotic augmentation for treat-
ment resistant obsessive-compulsive disorder: what if antipsychotic is dis-
continued? Int Clin Psychopharmacol. 2003;18:23-8.
25. Li X, et al. Risperidone and haloperidol augmentation of serotonin reuptake
inhibitors in refractory obsessive-compulsive disorder: a crossover study.
j Clin Psychiatry. 2005;66:736-43.
26. McDougle Cj, et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obses-
sive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in pa-
tients with and without tics. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:302-8.
27. Erzegovesi S, Guglielmo E, Siliprandi F, Bellodi L. Low-dose risperidone
augmentation of fluvoxamine treatment in obsessive-compulsive disorder:
a double-blind, placebo-controlled study. Eur. Neuropsychopharmacol. j
Eur Coll Neuropsychopharmacol. 2005;15:69-74.
28. Hollander E, Baldini Rossi N, Sood E, Pallanti S. Risperidone augmenta-
tion in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind,
placebo-controlled study. Int j Neuropsychopharmacol. 2003;6: 397-401.
29. McDougle Cj, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-
blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake
inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry.
2000;57:794-801.
30. Maina G, Pessina E, Albert U, Bogetto F. 8-week, single-blind, random-
ized trial comparing risperidone versus olanzapine augmentation of sero-
tonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive
disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. j Eur Coll Neuropsychopharma-
col. 2008;18:364-72.
31. Selvi Y, et al. The comparison of aripiprazole and risperidone augmen-
tation in selective serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-com-
pulsive disorder: a single-blind, randomised study. Hum
Psychopharmacol. 2011;26:51-7.
32. Leppink EW, Grant jE. Pharmacological Augmentations of SRIs for Ob-
sessive Compulsive Disorder. in The Wiley Handbook of Obsessive Com-
pulsive Disorders. john Wiley & Sons, Ltd, 2017. p. 311-40.
doi:10.1002/9781118890233.ch16.
33. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Gecici O. Quetiapine augmentation in
patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a single-
blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17: 115-
9.
34. Denys D, de Geus F, van Megen HjGM, Westenberg HGM. A double-
blind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in pa-
tients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake
inhibitors. j Clin Psychiatry. 2004;65:1040-8.
35. Vulink NCC, Denys D, Fluitman SBAHA, Meinardi jCM, Westenberg HGM.
Quetiapine augments the effect of citalopram in non-refractory obsessive-
compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study
of 76 patients. j Clin Psychiatry. 2009;70:1001-8.
36. Carey PD, et al. Quetiapine augmentation of SRIs in treatment refrac-
tory obsessive-compulsive disorder: a double-blind, randomised,
placebo-controlled study [ISRCTN83050762]. BMC Psychiatry. 2005;5.
37. Diniz jB, et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine
plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for ob-
sessive-compulsive disorder. j Clin Psychopharmacol. 2011;31:763-8.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
38. Fineberg NA, Sivakumaran T, Roberts A, Gale T. Adding quetiapine to
SRI in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a randomized
controlled treatment study. Int. Clin. Psychopharmacol. 2005;20:223-6.
39. Kordon A. et al. Quetiapine addition to serotonin reuptake inhibitors in pa-
tients with severe obsessive-compulsive disorder: a double-blind, ran-
domized, placebo-controlled study. j Clin Psychopharmacol. 2008;28:
550-4.
40. Bystritsky A, et al. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in re-
fractory obsessive-compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a
placebo-controlled trial. j Clin Psychiatry. 2004;65:565-8.
41. Shapira NA, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine
addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol. Psy-
chiatry. 2004;55:553-5.
42. Muscatello MRA, et al. Effect of aripiprazole augmentation of serotonin re-
uptake inhibitors or clomipramine in treatment-resistant obsessive-com-
pulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. j Clin
Psychopharmacol. 2011;31:174-9.
43. Sayyah M, Sayyah M, Boostani H, Ghaffari SM, Hoseini A. Effects of arip-
iprazole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disor-
der (a double blind clinical trial). Depress. Anxiety. 2012;29:850-4.
44. Storch EA, et al. Double-blind, placebo-controlled, pilot trial of paliperi-
done augmentation in serotonin reuptake inhibitor-resistant obsessive-
compulsive disorder. j Clin Psychiatry. 2013;74:e527-32.
45. Marek Gj, Carpenter LL, McDougle Cj, Price LH. Synergistic action of 5-
HT2A antagonists and selective serotonin reuptake inhibitors in neu-
ropsychiatric disorders. Neuropsychopharmacol. Off Publ Am Coll
Neuropsychopharmacol. 2003;28:402-12.
46. Hasler SB, Hirt A, Ridolfi Luethy A, Leibundgut KK, Ammann RA. Safety
of ondansetron loading doses in children with cancer. Support. Care Can-
cer Off j Multinatl Assoc Support Care Cancer. 2008;16:469-75.
47. Heidari M, et al. Ondansetron or placebo in the augmentation of fluvox-
amine response over 8 weeks in obsessive-compulsive disorder. Int Clin
Psychopharmacol. 2014;29:344-50.
48. Soltani F, et al. A double-blind, placebo-controlled pilot study of on-
dansetron for patients with obsessive-compulsive disorder. Hum Psy-
chopharmacol. 2010;25:509-13.
49. Pallanti S, Bernardi S, Antonini S, Singh N, Hollander E. Ondansetron aug-
mentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a prelim-
inary, single-blind, prospective study. CNS Drugs. 2009;23:1047-55.
50. Pallanti S, Bernardi S, Antonini S, Singh N, Hollander E. Ondansetron aug-
mentation in patients with obsessive-compulsive disorder who are inade-
quate responders to serotonin reuptake inhibitors: improvement with
treatment and worsening following discontinuation. Eur. Neuropsy-
chopharmacol. j Eur Coll Neuropsychopharmacol. 2014;24:375-80.
51. Askari N, et al. Granisetron adjunct to fluvoxamine for moderate to severe
obsessive-compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-con-
trolled trial. CNS Drugs. 2012;26:883-92.
52. Fallon BA, et al. Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive dis-
order refractory to oral clomipramine: a placebo-controlled study. Arch Gen
Psychiatry. 1998;55:918-24.
53. Koran LM, Gamel NN, Choung HW, Smith EH, Aboujaoude EN. Mirtaza-
pine for obsessive-compulsive disorder: an open trial followed by double-
blind discontinuation. j Clin Psychiatry. 2005;66:515-20.
54. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M. Response acceleration with mirtazap-
ine augmentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder patients
without comorbid depression: a pilot study. j Clin Psychiatry.
2004;65:1394-9.
55. Grady TA, et al. Double-blind study of adjuvant buspirone for fluoxetine-
treated patients with obsessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry.
1993;150:819-21.
56
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
56. McDougle Cj, et al. Limited therapeutic effect of addition of buspirone in
fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry.
1993;150:647-9.
57. Pigott TA, et al. A double-blind study of adjuvant buspirone hydrochloride
in clomipramine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. j
Clin Psychopharmacol. 1992;12:11-8.
58. Chakrabarty K, Bhattacharyya S, Christopher R, Khanna S. Glutamater-
gic dysfunction in OCD. Neuropsychopharmacol. Off Publ Am Coll Neu-
ropsychopharmacol. 2005;30:1735-40.
59. Bhattacharyya S, et al. Anti-brain autoantibodies and altered excitatory
neurotransmitters in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychophar-
macol. Off Publ Am Coll Neuropsychopharmacol. 2009;34:2489-96.
60. Yücel M, et al. Anterior cingulate glutamate-glutamine levels predict symp-
tom severity in women with obsessive-compulsive disorder. Aust N Z j
Psychiatry. 2008;42:467-77.
61. Starck G, Ljungberg M, Nilsson M, jönsson L, Lundberg S, Ivarsson T, et
al. A 1H magnetic resonance spectroscopy study in adults with obsessive
compulsive disorder: relationship between metabolite concentrations and
symptom severity. j Neural Transm (Vienna). 2008;115(7):1051-62.
62. Rosenberg DR, et al. Decrease in caudate glutamatergic concentrations
in pediatric obsessive-compulsive disorder patients taking paroxetine. j.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2000;39:1096-103.
63. Rosenberg DR, et al. Reduced anterior cingulate glutamatergic concen-
trations in childhood OCD and major depression versus healthy controls.
j Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43:1146-53.
64. Pittenger C. Glutamatergic agents for OCD and related disorders. Curr
Treat Options Psychiatry. 2015;2:271-83.
65. Marinova Z, Chuang DM, Fineberg N. Glutamate-Modulating Drugs as a
Potential Therapeutic Strategy in Obsessive-Compulsive Disorder. Curr
Neuropharmacol. 2017;15:977-95.
66. Afshar H, et al. N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-
compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
j Clin Psychopharmacol. 2012;32:797-803.
67. Bruno A, et al. Lamotrigine augmentation of serotonin reuptake inhibitors
in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind,
placebo-controlled study. j Psychopharmacol Oxf Engl. 2012;26:1456-62.
68. Ghaleiha A, et al. Memantine add-on in moderate to severe obsessive-
compulsive disorder: randomized double-blind placebo-controlled study.
j Psychiatr Res. 2013;47:175-80.
69. Haghighi M, et al. In a double-blind, randomized and placebo-controlled
trial, adjuvant memantine improved symptoms in inpatients suffering from
refractory obsessive-compulsive disorders (OCD). Psychopharmacology
(Berl.). 2013;228:633-40.
70. Mowla A, Khajeian AM, Sahraian A, Chohedri AH, Kashkoli F. Topiramate
Augmentation in Resistant OCD: A Double-Blind Placebo-Controlled Clin-
ical Trial. CNS Spectr. 2010;15:613-7.
71. Pittenger C, Bloch MH, Williams K. Glutamate abnormalities in obsessive
compulsive disorder: neurobiology, pathophysiology, and treatment. Phar-
macol Ther. 2011;132:314-32.
72. Simpson HB, Shungu DC, Bender j jr, Mao X, Xu X, Slifstein M, et al. In-
vestigation of cortical glutamate-glutamine and γ-aminobutyric acid in ob-
sessive-compulsive disorder by proton magnetic resonance spectroscopy.
Neuropsychopharmacology. 2012;37(12):2684-92.
73. Wu K, Hanna GL, Rosenberg DR, Arnold PD. The role of glutamate sig-
naling in the pathogenesis and treatment of obsessive-compulsive disor-
der. Pharmacol Biochem Behav. 2012;100:726-35.
74. Modarresi A, Chaibakhsh S, Koulaeinejad N, Koupaei SR. A systematic
review and meta-analysis: Memantine augmentation in moderate to se-
vere obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2019;282:112602.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
75. Molero P, et al. Antidepressant Efficacy and Tolerability of Ketamine and
Esketamine: A Critical Review. CNS Drugs. 2018;32:411-20.
76. Rodriguez CI, Kegeles LS, Flood P, Simpson HB. Rapid resolution of ob-
sessions after an infusion of intravenous ketamine in a patient with treat-
ment-resistant obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry.
2011;72:567-9.
77. Bloch MH, et al. Effects of ketamine in treatment-refractory obsessive-
compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2012;72:964-70.
78. Niciu Mj, Grunschel, B. D. G., Corlett, P. R., Pittenger, C. & Bloch, M. H. Two
cases of delayed-onset suicidal ideation, dysphoria and anxiety after keta-
mine infusion in patients with obsessive-compulsive disorder and a history of
major depressive disorder. j Psychopharmacol Oxf Engl. 2013;27:651-4.
79. Rodriguez CI, Kegeles LS, Levinson A, Feng T, Marcus SM, Vermes D, et
al. Randomized controlled crossover trial of ketamine in obsessive-com-
pulsive disorder: proof-of-concept. Neuropsychopharmacology.
2013;38(12):2475-83.
80. Rodriguez C I, et al. In vivo effects of ketamine on glutamate-glutamine and
gamma-aminobutyric acid in obsessive-compulsive disorder: Proof of con-
cept. Psychiatry Res. 2015;233:141-7.
81. Moskal jR, et al. GLYX-13, an NMDA receptor glycine site functional par-
tial agonist enhances cognition and produces antidepressant effects with-
out the psychotomimetic side effects of NMDA receptor antagonists. Expert
Opin Investig Drugs. 2014;23:243-54.
82. Rodriguez CI, et al. Effect of a Novel NMDA Receptor Modulator, Ra-
pastinel (Formerly GLYX-13), in OCD: Proof of Concept. Am j Psychiatry.
2016;173:1239-41.
83. Linkovski O, et al. Effects of Rapastinel (Formerly GLYX-13) on Serum
Brain-Derived Neurotrophic Factor in Obsessive-Compulsive Disorder. j
Clin Psychiatry. 2018;79:17l11824.
84. Grant jE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetyl cysteine, a glutamate-modulating
agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psy-
chiatry. 2007;62:652-7.
85. Grant jE, Kim SW, Odlaug BL. A double-blind, placebo-controlled study of
the opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania. Biol
Psychiatry. 2009;65:600-6.
86. Odlaug BL, Grant jE. N-acetyl cysteine in the treatment of grooming dis-
orders. j Clin Psychopharmacol. 2007;27:227-9.
87. Costa DLC, et al. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of
N-Acetylcysteine Augmentation for Treatment-Resistant Obsessive-Com-
pulsive Disorder. j Clin Psychiatry. 2017;78:e766-73.
88. Sarris j, et al. N-Acetyl Cysteine (NAC) in the Treatment of Obsessive-
Compulsive Disorder: A 16-Week, Double-Blind, Randomised, Placebo-
Controlled Study. CNS Drugs. 2015;29:801-9.
89. Paydary K, et al. N-acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-
severe obsessive-compulsive disorder: randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. j Clin Pharm Ther. 2016;41:214-9.
90. Ghanizadeh A, et al. Efficacy of N-Acetylcysteine Augmentation on Ob-
sessive Compulsive Disorder: A Multicenter Randomized Double Blind
Placebo Controlled Clinical Trial. Iran j Psychiatry. 2017;12:134-41.
91. Sansone RA, Sansone LA. Getting a Knack for NAC: N-Acetyl-Cysteine.
Innov Clin Neurosci. 2011;8:10-4.
92. Shen Y, et al. Carnosine protects against permanent cerebral ischemia in
histidine decarboxylase knockout mice by reducing glutamate excitotoxi-
city. Free Radic Biol Med. 2010;48:727-35.
93. Rossignol DA. Novel and emerging treatments for autism spectrum disor-
ders: a systematic review. Ann Clin Psychiatry. 2009;21(4):213-36.
94. Szcześniak D, Budzeń S, Kopeć W, Rymaszewska j. Anserine and carno-
sine supplementation in the elderly: Effects on cognitive functioning and
physical capacity. Arch Gerontol Geriatr. 2014;59(2):485-90.
95. Arabzadeh S, Shahhossenie M, Mesgarpour B, Rezaei F, Shalbafan MR,
57
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
Ghiasi Z, et al. L-carnosine as an adjuvant to fluvoxamine in treatment of
obsessive compulsive disorder: A randomized double-blind study. Hum
Psychopharmacol. 2017;32(4).
96. Berlin HA, Koran LM, jenike MA, Shapira NA, Chaplin W, Pallanti S, et al.
Double-blind, placebo-controlled trial of topiramate augmentation in treat-
ment-resistant obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry.
2011;72(5):716-21.
97. Khalkhali M, Aram S, Zarrabi H, Kafie M, Heidarzadeh A. Lamotrigine Aug-
mentation Versus Placebo in Serotonin Reuptake Inhibitors-Resistant Ob-
sessive-Compulsive Disorder: A Randomized Controlled Trial. Iran j
Psychiatry. 2016;11(2):104-14.
98. Poyurovsky M, Glick I, Koran LM. Lamotrigine augmentation in schizo-
phrenia and schizoaffective patients with obsessive-compulsive symptoms.
j Psychopharmacol. 2010;24(6):861-6.
99. Sharma V, Doobay M. Lamotrigine-induced obsessive-compulsive disor-
der in patients with bipolar disorder. CNS Spectr. 2019;24(4):390-394.
100. Pittenger C, Bloch MH, Wasylink S, Billingslea E, Simpson R, jakubovski
E, et al. Riluzole augmentation in treatment-refractory obsessive-compul-
sive disorder: a pilot randomized placebo-controlled trial. j Clin Psychia-
try. 2015;76(8):1075-84.
101. Coric V, Taskiran S, Pittenger C, Wasylink S, Mathalon DH, Valentine G,
et al. Riluzole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive
disorder: an open-label trial. Biol Psychiatry. 2005;58(5):424-8.
102. Emamzadehfard S, Kamaloo A, Paydary K, Ahmadipour A, Zeinoddini A,
Ghaleiha A, et al. Riluzole in augmentation of fluvoxamine for moderate to
severe obsessive-compulsive disorder: Randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Psychiatry Clin Neurosci. 2016;70(8):332-41.
103. Grant Pj, joseph LA, Farmer CA, Luckenbaugh DA, Lougee LC, Zarate
CA jr, et al. 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treat-
ment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsy-
chopharmacology. 2014;39(6):1453-9.
104. Greenberg WM, Benedict MM, Doerfer j, Perrin M, Panek L, Cleveland
WL, et al. Adjunctive glycine in the treatment of obsessive-compulsive dis-
order in adults. j Psychiatr Res. 2009;43(6):664-70.
105. Chiarello F, Spitoni S, Hollander E, Matucci Cerinic M, Pallanti S. An ex-
pert opinion on PANDAS/PANS: highlights and controversies. Int j Psy-
chiatry Clin Pract. 2017;21(2):91-98.
106. Pearlman DM, Vora HS, Marquis BG, Najjar S, Dudley LA. Anti-basal gan-
glia antibodies in primary obsessive-compulsive disorder: systematic re-
view and meta-analysis. Br j Psychiatry. 2014;205(1):8-16.
107. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen Aj, Perlmutter S,
et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am j Psy-
chiatry. 1998;155(2):264-71.
108. Swedo SE, Seidlitz j, Kovacevic M, Latimer ME, Hommer R, Lougee L,
et al. Clinical presentation of pediatric autoimmune neuropsychiatric dis-
orders associated with streptococcal infections in research and com-
munity settings. j Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(1):26-30.
109. Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in
multiple sclerosis patients. Mult Scler. 2007;13(1):67-72.
110. Bachen EA, Chesney MA, Criswell LA. Prevalence of mood and anxiety
disorders in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
2009;61(6):822-9.
111. Mataix-Cols D, Frans E, Pérez-Vigil A, Kuja-Halkola R, Gromark C, Iso-
mura K, et al. A total-population multigenerational family clustering study
of autoimmune diseases in obsessive-compulsive disorder and
Tourette's/chronic tic disorders. Mol Psychiatry. 2018;23(7):1652-8.
112. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, Solmi M, Budhdeo S, Matthew Prina A, et
al. Immune Aberrations in Obsessive-Compulsive Disorder: a Systematic
Review and Meta-analysis. Mol Neurobiol. 2019;56(7):4751-9.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
113. Attwells S, Setiawan E, Wilson AA, Rusjan PM, Mizrahi R, Miler L, et al.
Inflammation in the Neurocircuitry of Obsessive-Compulsive Disorder.
jAMA Psychiatry. 2017;74(8):833-40.
114. Kimura T, et al. Suppressive effect of selective cyclooxygenase-2 inhibitor
on cytokine release in human neutrophils. Int Immunopharmacol.
2003;3:1519-28.
115. Strauss KI, Marini AM. Cyclooxygenase-2 inhibition protects cultured cere-
bellar granule neurons from glutamate-mediated cell death. j Neuro-
trauma. 2002;19:627-38.
116. Sayyah M, Boostani H, Pakseresht S, Malayeri A. A preliminary random-
ized double-blind clinical trial on the efficacy of celecoxib as an adjunct in
the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res.
2011;189:403-6.
117. Shalbafan M, et al. Celecoxib as an Adjuvant to Fluvoxamine in Moder-
ate to Severe Obsessive-compulsive Disorder: A Double-blind, Placebo-
controlled, Randomized Trial. Pharmacopsychiatry. 2015;48:136-40.
118. Amantea D, Bagetta G. Drug repurposing for immune modulation in acute
ischemic stroke. Curr Opin Pharmacol. 2016;26:124-30.
119. Esalatmanesh S, et al. Minocycline combination therapy with fluvoxamine
in moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: A placebo-con-
trolled, double-blind, randomized trial. Psychiatry Clin Neurosci.
2016;70:517-26.
120. Rodriguez CI, et al. Minocycline augmentation of pharmacotherapy in ob-
sessive-compulsive disorder: an open-label trial. j Clin Psychiatry.
2010;71:1247-9.
121. McDougle Cj, Price LH, Goodman WK, Charney DS, Heninger GR. A con-
trolled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-
compulsive disorder: Lack of efficacy. j Clin Psychopharmacol.
1991;11:175-84.
122. Pigott TA, et al. A controlled comparison of adjuvant lithium carbonate or
thyroid hormone in clomipramine-treated patients with obsessive-compul-
sive disorder. j Clin Psychopharmacol. 1991;11:242-8.
123. Mundo E, Guglielmo E, Bellodi L. Effect of adjuvant pindolol on the an-
tiobsessional response to fluvoxamine: a double-blind, placebo-controlled
study. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:219-24.
124. Dannon PN, et al. Pindolol augmentation in treatment-resistant obsessive
compulsive disorder: a double-blind placebo controlled trial. Eur. Neu-
ropsychopharmacol. j Eur Coll Neuropsychopharmacol. 2000;10: 165-9.
125. Koran LM, Aboujaoude E, Gamel NN. Double-blind study of dextroam-
phetamine versus caffeine augmentation for treatment-resistant obses-
sive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry. 2009;70:1530-5.
126. Koran LM, et al. Double-blind treatment with oral morphine in treatment-
resistant obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry. 2005;66: 353-
9.
127. Nowak G, Szewczyk B. Mechanisms contributing to antidepressant zinc
actions. Pol j Pharmacol. 2002;54:587-92.
128. Sayyah M, Olapour A, Saeedabad YS, Yazdan Parast R, Malayeri A. Eval-
uation of oral zinc sulfate effect on obsessive-compulsive disorder: a ran-
domized placebo-controlled clinical trial. Nutrition. 2012;28(9):892-5.
129. Crockett BA, Churchill E, Davidson jR. A double-blind combination study
of clonazepam with sertraline in obsessive-compulsive disorder. Ann Clin
Psychiatry. 2004;16(3):127-32.
130. Fux M, Levine j, Aviv A, Belmaker RH. Inositol treatment of obsessive-
compulsive disorder. Am j Psychiatry. 1996;153(9):1219-21.
131. Fux M, Benjamin j, Belmaker RH. Inositol versus placebo augmentation
of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive
disorder: a double-blind cross-over study. Int j Neuropsychopharmacol.
1999 ;2(3):193-5.
132. Amiaz R, Fostick L, Gershon A, Zohar j. Naltrexone augmentation in OCD:
58
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
a double-blind placebo-controlled cross-over study. Eur Neuropsy-
chopharmacol. 2008;18(6):455-61.
133. Barr LC, Goodman WK, Anand A, McDougle Cj, Price LH. Addition of de-
sipramine to serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obses-
sive-compulsive disorder. Am j Psychiatry. 1997;154(9):1293-5.
134. Grassi G, Cecchelli C, Vignozzi L, Pacini S. Investigational and Experi-
mental Drugs to Treat Obsessive-Compulsive Disorder. j Exp Pharmacol.
2021;12:695-706.
135. Albert U, Marazziti D, Di Salvo G, Solia F, Rosso G, Maina G. A System-
atic Review of Evidence-based Treatment Strategies for Obsessive- com-
pulsive Disorder Resistant to first-line Pharmacotherapy. Curr Med Chem.
2018;25(41):5647-61.
136. Abramowitz jS, Taylor S, McKay D. Obsessive-compulsive disorder.
Lancet. 2009;374(9688):491-9.
137. Abramowitz jS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for
obsessive-compulsive disorder: effects of intensive versus twice-weekly
sessions. j Consult Clin Psychol. 2003;71(2):394-8.
138. Rodrigues H, Figueira I, Gonçalves R, Mendlowicz M, Macedo T, Ventura
P. CBT for pharmacotherapy non-remitters--a systematic review of a next-
step strategy. j Affect Disord. 2011;129(1-3):219-28.
139. Sijercic I, Ennis N, Monson CM. A systematic review of cognitive and be-
havioral treatments for individuals with psoriasis. j Dermatolog Treat.
2020;31(6):631-8.
140. Pallanti S, Quercioli L. Treatment-refractory obsessive-compulsive disor-
der: methodological issues, operational definitions and therapeutic lines.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30(3):400-12.
141.Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic Augmentation of
Serotonin Reuptake Inhibitors in Treatment-Resistant Obsessive-Compul-
sive Disorder: An Update Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized,
Placebo-Controlled Trials. Int j Neuropsychopharmacol. 2015;18(9):pyv047.
142. Sten Dj, Stone MH. Essential Papers on Obsessive-Compulsive Disor-
der. 1st ed. New York: NYU Press; 1997.
143. Overview | Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disor-
der: treatment | Guidance | NICE. (Erişim tarihi: 25.03.2022)
https://www.nice.org.uk/guidance/cg31
144. Reghunandanan S, Fineberg NA, Stein Dj. Obsessive-Compulsive and Re-
lated Disorders (Oxford Psychiatry Library). Obsessive-Compulsive and Re-
lated Disorders (Oxford Psychiatry Library) (Oxford University Press).
145. Buhlmann U, et al. Cognitive retraining for organizational impairment in
obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2006;144:109-16.
146. Park HS, et al. Effect of cognitive training focusing on organizational strate-
gies in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neu-
rosci. 2006;60:718-26.
147. Dingemans AE, Danner UN, Donker jM, Aardoom jj, van Meer F, Tobias
K, et al. The effectiveness of cognitive remediation therapy in patients with
a severe or enduring eating disorder: a randomized controlled trial. Psy-
chother Psychosom. 2014;83(1):29-36.
148. Saba G, Moukheiber A, Pelissolo A. Transcranial cortical stimulation in the
treatment of obsessive-compulsive disorders: efficacy studies. Curr Psy-
chiatry Rep. 2015;17(5):36.
149. Barker AT, jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of
human motor cortex. Lancet. 1985;1(8437):1106-7.
150. Sarkhel S, Sinha VK, Praharaj SK. Adjunctive high-frequency right pre-
frontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) was not effec-
tive in obsessive-compulsive disorder but improved secondary depression.
j Anxiety Disord. 2010;24(5):535-9.
151. Speer AM, Kimbrell TA, Wassermann EM, D Repella j, Willis MW, Her-
scovitch P, Post RM. Opposite effects of high and low frequency rTMS on
regional brain activity in depressed patients. Biol Psychiatry.
2000;48(12):1133-41.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
152. Lusicic A, Schruers KR, Pallanti S, Castle Dj. Transcranial magnetic stim-
ulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder: current per-
spectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018;14:1721-36.
153. Greenberg BD, George MS, Martin jD, Benjamin j, Schlaepfer TE, Alte-
mus M, et al. Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimula-
tion in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am j
Psychiatry. 1997;154(6):867-9.
154. Alonso P, Pujol j, Cardoner N, Benlloch L, Deus j, Menchón jM, et al.
Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-
compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am j Psy-
chiatry. 2001;158(7):1143-5.
155. Prasko j, Pasková B, Záleský R, Novák T, Kopecek M, Bares M, et al. The
effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on symptoms
in obsessive compulsive disorder. A randomized, double blind, sham con-
trolled study. Neuro Endocrinol Lett. 2006;27(3):327-32.
156. Sachdev PS, Loo CK, Mitchell PB, McFarquhar TF, Malhi GS. Repetitive
transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compul-
sive disorder: a double-blind controlled investigation. Psychol. Med.
2007;37:1645-9.
157. Kang jI, Kim CH, Namkoong K, Lee CI, Kim Sj. A randomized controlled
study of sequentially applied repetitive transcranial magnetic stimulation in
obsessive-compulsive disorder. j Clin Psychiatry. 2009 ;70(12):1645-51.
158. Elbeh KAM, Elserogy YMB, Khalifa HE, Ahmed MA, Hafez MH, Khedr EM.
Repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of obsessive-
compulsive disorders: Double blind randomized clinical trial. Psychiatry
Res. 2016;238:264-9.
159. Seo Hj, jung YE, Lim HK, Um YH, Lee CU, Chae jH. Adjunctive Low-fre-
quency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation over the Right Dor-
solateral Prefrontal Cortex in Patients with Treatment-resistant
Obsessive-compulsive Disorder: A Randomized Controlled Trial. Clin Psy-
chopharmacol Neurosci. 2016;14(2):153-60.
160. Mantovani A, Simpson HB, Fallon BA, Rossi S, Lisanby SH. Randomized
sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in treat-
ment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int j Neuropsychophar-
macol. 2010;13(2):217-27.
161. Mantovani A, Lisanby SH, Pieraccini F, Ulivelli M, Castrogiovanni P, Rossi
S. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of
obsessive-compulsive disorder (OCD) and Tourette's syndrome (TS). Int
j Neuropsychopharmacol. 2006;9(1):95-100.
162. Rauch SL, jenike MA, Alpert NM, Baer L, Breiter HC, Savage CR, et al. Re-
gional cerebral blood flow measured during symptom provocation in ob-
sessive-compulsive disorder using oxygen 15-labeled carbon dioxide and
positron emission tomography. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(1):62-70.
163. Hou j, Wu W, Lin Y, Wang j, Zhou D, Guo j, et al. Localization of cerebral
functional deficits in patients with obsessive-compulsive disorder: a rest-
ing-state fMRI study. j Affect Disord. 2012;138(3):313-21.
164. Volpato C, Piccione F, Cavinato M, Duzzi D, Schiff S, Foscolo L, et al.
Modulation of affective symptoms and resting state activity by brain stim-
ulation in a treatment-resistant case of obsessive-compulsive disorder.
Neurocase. 2013;19(4):360-70.
165. Pelissolo A, Harika-Germaneau G, Rachid F, Gaudeau-Bosma C, Tanguy
ML, BenAdhira R, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation to
Supplementary Motor Area in Refractory Obsessive-Compulsive Disorder
Treatment: a Sham-Controlled Trial. Int j Neuropsychopharmacol.
2016;19(8):pyw025.
166. Alptekin K, Degirmenci B, Kivircik B, Durak H, Yemez B, Derebek E, et al.
Tc-99m HMPAO brain perfusion SPECT in drug-free obsessive-compulsive
patients without depression. Psychiatry Res. 2001;107(1):51-6.
167. Baxter LR jr, Schwartz jM, Mazziotta jC, Phelps ME, Pahl jj, Guze BH,
et al. Cerebral glucose metabolic rates in nondepressed patients with ob-
sessive-compulsive disorder. Am j Psychiatry. 1988; 145(12):1560-3.
59
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
168. Swedo SE, Pietrini P, Leonard HL, Schapiro MB, Rettew DC, Goldberger
EL, et al. Cerebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive-com-
pulsive disorder. Revisualization during pharmacotherapy. Arch Gen Psy-
chiatry. 1992;49(9):690-4.
169. Nauczyciel C, Le jeune F, Naudet F, Douabin S, Esquevin A, Vérin M, et
al. Repetitive transcranial magnetic stimulation over the orbitofrontal cor-
tex for obsessive-compulsive disorder: a double-blind, crossover study.
Transl Psychiatry. 2014;4(9):e436.
170. Ruffini C, Locatelli M, Lucca A, Benedetti F, Insacco C, Smeraldi E. Aug-
mentation effect of repetitive transcranial magnetic stimulation over the or-
bitofrontal cortex in drug-resistant obsessive-compulsive disorder patients:
a controlled investigation. Prim Care Companion j Clin Psychiatry.
2009;11(5):226-30.
171. Berlim MT, Neufeld NH, Van den Eynde F. Repetitive transcranial mag-
netic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive disorder (OCD): an ex-
ploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. j
Psychiatr Res. 2013;47(8):999-1006.
172. Tortella G, Casati R, Aparicio LV, Mantovani A, Senço N, D'Urso G, et al.
Transcranial direct current stimulation in psychiatric disorders. World j
Psychiatry. 2015;5(1):88-102.
173. Senço NM, Huang Y, D'Urso G, Parra LC, Bikson M, Mantovani A, et al.
Transcranial direct current stimulation in obsessive-compulsive disorder:
emerging clinical evidence and considerations for optimal montage of elec-
trodes. Expert Rev Med Devices. 2015;12(4):381-91.
174. Wagner T, Valero-Cabre A, Pascual-Leone A. Noninvasive human brain
stimulation. Annu Rev Biomed Eng. 2007;9:527-65.
175. Bikson M, Inoue M, Akiyama H, Deans jK, Fox jE, Miyakawa H, et al. Ef-
fects of uniform extracellular DC electric fields on excitability in rat hip-
pocampal slices in vitro. j Physiol. 2004;557(Pt 1):175-90.
176. Paulus W. Transcranial electrical stimulation (tES - tDCS; tRNS, tACS)
methods. Neuropsychol Rehabil. 2011;21(5):602-17.
177. Shafi MM, Westover MB, Fox MD, Pascual-Leone A. Exploration and mod-
ulation of brain network interactions with noninvasive brain stimulation in
combination with neuroimaging. Eur j Neurosci. 2012;35(6):805-25.
178. Nitsche MA, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor
cortex by weak transcranial direct current stimulation. j Physiol. 2000; 527
Pt 3(Pt 3):633-9.
179. Zheng X, Alsop DC, Schlaug G. Effects of transcranial direct current stim-
ulation (tDCS) on human regional cerebral blood flow. Neuroimage.
2011;58(1):26-33.
180. Narayanaswamy jC, jose D, Chhabra H, Agarwal SM, Shrinivasa B,
Hegde A, et al. Successful Application of Add-on Transcranial Direct Cur-
rent Stimulation (tDCS) for Treatment of SSRI Resistant OCD. Brain
Stimul. 2015;8(3):655-7.
181. D'Urso G, Brunoni AR, Mazzaferro MP, Anastasia A, de Bartolomeis A,
Mantovani A. Transcranial direct current stimulation for obsessive-com-
pulsive disorder: A randomized, controlled, partial crossover trial. Depress
Anxiety. 2016;33(12):1132-40.
182. Palm U, Leitner B, Kirsch B, Behler N, Kumpf U, Wulf L, et al. Prefrontal
tDCS and sertraline in obsessive compulsive disorder: a case report and
review of the literature. Neurocase. 2017;23(2):173-7.
183. Bation R, Poulet E, Haesebaert F, Saoud M, Brunelin j. Transcranial direct
current stimulation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder:
An open-label pilot study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
2016;65:153-7.
184. Mondino M, Haesebaert F, Poulet E, Saoud M, Brunelin j. Efficacy of
Cathodal Transcranial Direct Current Stimulation Over the Left Or-
bitofrontal Cortex in a Patient With Treatment-Resistant Obsessive-Com-
pulsive Disorder. j ECT. 2015;31(4):271-2.
Hamide Kutlu Cansever ve ark.
185. Brunelin j, Mondino M, Bation R, Palm U, Saoud M, Poulet E. Transcra-
nial Direct Current Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Sys-
tematic Review. Brain Sci. 2018;8(2):37.
186. Rapinesi C, Kotzalidis GD, Ferracuti S, Sani G, Girardi P, Del Casale A.
Brain Stimulation in Obsessive-Compulsive Disorder (OCD): A Systematic
Review. Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):787-807.
187. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive
disorder Clinical Practice Guidelines. Guideline Central (Erişim tarihi:
25.03.2022) https://www.guidelinecentral.com/summaries/practice-guide-
line-for-the-treatment-of-patients-with-obsessive-compulsive-disorder/
188. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Obsessive-Com-
pulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of Obsessive-Com-
pulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. Leicester (UK): British
Psychological Society (UK); 2006.
189. Fontenelle LF, Coutinho ES, Lins-Martins NM, Fitzgerald PB, Fujiwara H,
Yücel M. Electroconvulsive therapy for obsessive-compulsive disorder: a
systematic review. j Clin Psychiatry. 2015 jul;76(7):949-57.
190. Fayad SM, Ward HE. Neurosurgical Treatments for Obsessive Compulsive
Disorder. in The Wiley Handbook of Obsessive Compulsive Disorders.
john Wiley & Sons, Ltd. 2017. p.681-95.
191. Spiegel EA, Wycis HT, Marks M, Lee Aj. Stereotaxic Apparatus for Oper-
ations on the Human Brain. Science. 1947;106(2754):349-50.
192. Mashour GA, Walker EE, Martuza RL. Psychosurgery: past, present, and
future. Brain Res Brain Res Rev. 2005;48(3):409-19.
193. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-com-
pulsive disorder [see commetns]. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(2):121-7.
194. Steketee G, Frost RO, Cohen I. Beliefs in obsessive-compulsive disorder.
j Anxiety Disord. 1998;12(6):525-37.
195. Lapidus KA, Kopell BH, Ben-Haim S, Rezai AR, Goodman WK. History of
psychosurgery: a psychiatrist's perspective. World Neurosurg. 2013; 80(3-
4):S27.e1-16.
196. Whitty CW, Duffield jE, Tov' PM, Cairns H. Anterior cingulectomy in the
treatment of mental disease. Lancet. 1952;1(6706):475-81.
197. Ballantine HT jr, Bouckoms Aj, Thomas EK, Giriunas IE. Treatment of
psychiatric illness by stereotactic cingulotomy. Biol Psychiatry. 1987;
22(7):807-19.
198. Knight G. Stereotactic Tractotomy In The Surgical Treatment Of Mental Ill-
ness. j. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.1965;28(4):304-10.
199. Malhi GS, Bartlett jR. Depression: a role for neurosurgery? Br j Neuro-
surg. 2000;14(5):415-22; discussion 423.
200. Feldman RP, Alterman RL, Goodrich jT. Contemporary psychosurgery and
a look to the future. j Neurosurg. 2001;95(6):944-56.
201. Kelly D, Richardson A, Mitchell-Heggs N. Stereotactic limbic leucotomy:
neurophysiological aspects and operative technique. Br j Psychiatry.
1973;123(573):133-40.
202. Yavin D, Casha S, Wiebe S, Feasby TE, Clark C, Isaacs A, et al. Lumbar
Fusion for Degenerative Disease: A Systematic Review and Meta-Analy-
sis. Neurosurgery. 2017;80(5):701-15.
203. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill
CL, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development,
use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):1006-11.
204. Giacobbe P, Mayberg HS, Lozano AM. Treatment resistant depression as
a failure of brain homeostatic mechanisms: implications for deep brain
stimulation. Exp Neurol. 2009;219(1):44-52.
205. Ferrão YA, Diniz jB, Lopes AC, Shavitt RG, Greenberg B, Miguel E. Re-
sistência e refratariedade no transtorno obsessivo-compulsivo [Resistance
and refractoriness in obsessive-compulsive disorder]. Braz j Psychiatry.
2007;29 Suppl 2:S66-76.
206. Pallanti S, Hollander E, Goodman WK. A qualitative analysis of nonre-
60
Tedaviye Dirençli Obsesif Kompulsif Bozuklukta Seçeneklerimiz Neler?
sponse: management of treatment-refractory obsessive-compulsive dis-
order. j Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 14:6-10.
207.Vicheva P, Butler M, Shotbolt P. Deep brain stimulation for obsessive-com-
pulsive disorder: A systematic review of randomised controlled trials. Neu-
rosci Biobehav Rev. 2020;109:129-38.
208. Greenberg BD, Rauch SL, Haber SN. Invasive circuitry-based neurother-
apeutics: stereotactic ablation and deep brain stimulation for OCD. Neu-
ropsychopharmacology. 2010;35(1):317-36.
209. Meissner W, Leblois A, Hansel D, Bioulac B, Gross CE, Benazzouz A, et
al. Subthalamic high frequency stimulation resets subthalamic firing and re-
duces abnormal oscillations. Brain. 2005;128(Pt 10):2372-82.
210. McIntyre CC, Hahn Pj. Network perspectives on the mechanisms of deep
brain stimulation. Neurobiol Dis. 2010;38(3):329-37.
211. de Koning PP, Figee M, van den Munckhof P, Schuurman PR, Denys D.
Current status of deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder:
a clinical review of different targets. Curr Psychiatry Rep. 2011; 13(4):274-
82.
212. Nair G, Evans A, Bear RE, Velakoulis D, Bittar RG. The anteromedial GPi
as a new target for deep brain stimulation in obsessive compulsive disor-
der. j Clin Neurosci. 2014;21(5):815-21.
213. Coenen VA, Schlaepfer TE, Goll P, Reinacher PC, Voderholzer U, Tebartz
van Elst L, et al. The medial forebrain bundle as a target for deep brain
stimulation for obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr. 2017;
22(3):282-9.
214. Alonso P, Cuadras D, Gabriëls L, Denys D, Goodman W, Greenberg BD,
et al. Deep Brain Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-
Analysis of Treatment Outcome and Predictors of Response. PLoS One.
2015;10(7):e0133591.
215. Martinho FP, Duarte GS, Couto FSD. Efficacy, Effect on Mood Symptoms,
and Safety of Deep Brain Stimulation in Refractory Obsessive-Compul-
sive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. j Clin Psychiatry.
2020;81(3):19r12821.
216. Graat I, Mocking R, Figee M, Vulink N, de Koning P, Ooms P, et al. Long-term
Outcome of Deep Brain Stimulation of the Ventral Part of the Anterior Limb of
the Internal Capsule in a Cohort of 50 Patients With Treatment-Refractory Ob-
sessive-Compulsive Disorder. Biol Psychiatry. 2021;90(10):714-20.
217. Denys D, Mantione M, Figee M, van den Munckhof P, Koerselman F, West-
enberg H, et al. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treat-
ment-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry.
2010;67(10):1061-8.
218. Greenberg BD, Gabriels LA, Malone DA jr, Rezai AR, Friehs GM, Okun
MS, et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral
striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience. Mol
Psychiatry. 2010;15(1):64-79.
219. Miller MH, Wexler MA, Steigbigel NH. Single and combination antibiotic
therapy of Staphylococcus aureus experimental endocarditis: emergence
of gentamicin-resistant mutants. Antimicrob Agents Chemother. 1978;
14(3):336-43.
220. Kocabicak E, Temel Y, Höllig A, Falkenburger B, Tan SKh. Current per-
spectives on deep brain stimulation for severe neurological and psychi-
atric disorders. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:1051-66.
221. Katz M, Kilbane C, Rosengard j, Alterman RL, Tagliati M. Referring pa-
tients for deep brain stimulation: an improving practice. Arch Neurol.
2011;68(8):1027-32.
222. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, Ondo WG, Gronseth G, Bronte-Stewart
H, et al; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor
fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Qual-
ity Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neu-
rology. 2006;66(7):983-95.

Yasemin HOŞGÖREN ALICIa,
Jamal HASANLIa
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
a
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Jamal HASANLI
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Ankara, Türkiye
hasanlicamal@mail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Hoşgören Alıcı Y, Hasanlı J. Obsesif kompul-
sif ve ilişkili bozukluklar. Devrimci Özgüven H,
editör. Obsesif Kompulsif Bozukluk. Ankara:
Türkiye Klinikleri; 2022. p.61-70.
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
Obsessive Compulsive and Related Disorders
ÖZET DSM 4-TR’den farklı olarak DSM 5’te “Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar” adlı yeni bir
tanı kategorisi oluşturulmuş ve bu tanı kategorisine obsesif kompulsif bozukluk (OKB), tik bozukluk-
ları, beden dismorfik bozukluğu (BDB), trikotillomani, deri yolma bozukluğu ve istifçilik bozukluğu
(İB) dahil edilmiştir. “Tik” tekrarlayan, bireysel olarak tanınabilen, kısa süre için bastırılabilen ani, kısa
aralıklı hareketlerdir. Sıklıkla çocukluk çağında ortaya çıkmakla beraber stresli durumlarda yetişkinlik
döneminde de ortaya çıkabilir. Deri yolma bozukluğu, cildin kasıtlı ve tekrarlayan manipülasyonu yo-
luyla doku hasarının oluşmasıdır. Trikotillomani ise sıklıkla deri yolma ile benzer örüntüye sahip olan
beden odaklı bir hastalıktır; en sık saçlı deri, kaşlar ve kasık bölgesinde gözlenmektedir. BDB kişinin fi-
ziksel görünümündeki hayali veya hafif bir kusuru abartılı algılaması ve onunla aşırı uğraşması duru-
mudur. İB gerçek değerlerine bakılmaksızın çeşitli nesneleri biriktirmek için güçlü bir ihtiyaç hissetme
ve onları elden çıkarmakta zorluk yaşama ile karakterizedir. Bu alanda yer alan hastalıkların anlaşılması
ve etkin sınıflandırması için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Tik bozuklukları; beden dismorfik bozukluğu; trikotillomani;
deri yolma bozukluğu; istifçilik bozukluğu
ABSTRACT Different from DSM 4-TR, new diagnostic category named “Obsessive Compulsive and
Related Disorders” has been created in DSM 5 and this diagnostic category includes obsessive compul-
sive disorder (OCD), body dysmorphic disorder (BDD), trichotillomania, skin picking disorder, and
hoarding disorder (HD) are included. “tics” are sudden, short-intermittent movements that are repetitive,
individually recognizable, and can be suppressed for a short time. Although they often appear in child-
hood, they can also occur in adulthood in stressful situations. Skin picking disorder is the occurrence of
tissue damage through deliberate and repetitive manipulation of the skin. Trichotillomania is a body-ori-
ented disease that has a similar pattern to skin picking, and is most commonly observed in the scalp, eye-
brows and pubic areas. BDD is the situation in which a person exaggerates an imaginary or slight defect
in his physical appearance and deals with it excessively. HD is characterized by a strong need to hoard
various objects and difficulty in disposing of them, regardless of their true value. More studies are needed
to understand and effectively classify the diseases in this area.
Keywords: Tic disorders; body dysorphic disorder; trichotillomania;
skin picking disorder; hoarding disorder
R
uhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (The Diagnostic and Statis-
tical Manual of Mental Disorders-DSM) çalışma grupları tanısal sınıflandırma-
ları oluştururken son on yıl içerisinde yapılan çalışmalarda saptanan tekrarlayan
davranışlar, kaygı gibi davranışsal fenotiplerdeki benzerlikleri ve altta yatan patofizyo-
lojideki bazal ganglionlarda ve dopaminerjik sistemdeki farklılıklar gibi nörobiyolojik
benzerlikleri göz önünde bulundurarak, obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) anksiyete
bozukluklarından farklı olduğu kanaatine varmış, DSM’nin 5. baskısında obsesif kom-
pulsif bozukluk, tik bozuklukları, beden dismorfik bozukluğu, trikotillomani, istifçilik
bozukluğu, deri yolma bozukluğunu da içeren yeni bir sınıflandırma yaparak bu sınıfı
61
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar (OKİB) olarak
adlandırmıştır.1 Bu bölümde OKİB içinde yer alan tik bo-
zuklukları, trikotillomani, deri yolma bozukluğu, beden
dismorfik bozukluğu ve istifçilik bozukluklarından bahse-
dilecek, OKB ile benzer ve farklı yönlerine değinilecektir.
TiK BOzuKLuKLARI
Tikler tekrarlayan, bireysel olarak tanınabilen, kısa süre
için bastırılabilen ani, kısa aralıklı hareketlerdir. Aniden
ortaya çıkar, motor veya vokal olarak görülebilirler, kısa
süreli olarak bastırılabilmelerine rağmen uzun sürede bas-
tırılmaları zordur.2 Klinik olarak basit, karmaşık, geçici ve
kronik olmak üzere alt gruplara ayrılırlar.1 ‘Basit motor tik-
ler’ göz kırpma, omuz silkme, yüz ekşitme, öksürme gibi
hareketleri içerirken, ‘basit vokal tikler’ boğaz temizleme,
homurdanma, burun çekme gibi hareketleri içermektedir.
Basit motor tikler özellikle yüz ve boyunda tutulum göste-
rir. Gerek vokal gerekse motor olsun basit tikler istem dışı,
basmakalıp ve tekrarlayıcıdır. Bazen gönüllü olarak bastı-
rılabilirler. Genel olarak erkeklerde daha sık görülürler.
Sıklıkla çocukluk çağında ortaya çıkmakla beraber stresli
durumlarda yetişkinlik döneminde de ortaya çıkabilirler.
Genellikle geçicidirler; birkaç haftadan bir yıla kadar bir
aralıkta görülebilirler. Kişi belli ortamlarda olduğunda kay-
bolabilirken, kişinin stresli olduğu ve daha uğraşsız olduğu
ortamlarda artabilirler. ‘Karmaşık motor tikler’, bir nes-
neyi taklit etme, atlama, dokunma, damgalama, bir nesneyi
koklama gibi hareketlerle, ‘karmaşık vokal tikler’ ise keli-
melerin ve ifadelerin bağlam dışında tekrarlanması, müs-
tehcen kelimelerin kullanımı ve ekolali şeklinde
görülebilir. Karmaşık motor tikler en fazla üç kas grubunun
dahil olduğu karmaşık motor dizilerden oluşur. Karmaşık
vokal tikler ise temel seslerin yayımlanmasından oluşan
ses dizileridir. Hem çocuklarda hem erişkinlerde görül-
mekle birlikte kronikleşme eğilimindedirler.3
Tikler stres, yorgunluk, can sıkıntısı veya kaygı gibi
olumsuz duyguların yanı sıra heyecan veya beklenti gibi
olumlu duyguları da içerebilen yüksek enerjili duygular ile
artabilir. Televizyon izlemek gibi uğraşın azaldığı gevşeme
durumları tiklerin artışına yol açabilirken, uğraşılan akti-
viteye odaklanmak genellikle tiklerde bir azalmaya yol
açar.4
Multifaktöriyel bir etiyolojisinin olduğu düşünülse de
bazal gangliyonlar ve dopaminerjik sistem tiklerin oluşu-
munda büyük öneme sahiptir. Bazal gangliyonların motor
korteks ile olan bağlantılarında farklılıklar olduğu düşü-
nülmektedir.3 Son dönemde akut stres sırasında üretilen bir
stres hormonu olan allopregnanolone’un tik benzeri belir-
tileri artırdığı görülmüştür. Bu hormonun sentezini durdu-
62
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
ran ilaçlar, istemsiz hareketin sıklığını ve yoğunluğunu
azaltmaktadır.5
Tik bozuklukları (TB) OKB ile yakından ilişkilidir ve
etiyoloji olarak da örtüştüğü düşünülmektedir. Her iki bo-
zukluk da tekrarlayıcı davranışlarla karakterizedir. Bazı
karmaşık motor tiklerle kompulsiyonlar arasında ayırıcı
tanı yapmak her zaman kolay değildir.6 Eylem, belirli ku-
rallara göre veya bir takıntıya yanıt olarak, kaygı veya ra-
hatsızlığı azaltmak için yapıldığında genellikle
kompulsiyon olarak kabul edilir.7 Kompulsiyonlardan
farklı olarak, motor tiklerden önce genellikle, tiklerin or-
taya çıkmasıyla geçici olarak rahatlayan, fokal, rahatsız
edici somatik duyumlar (duyusal tikler) gelir. Bununla bir-
likte, her ikisinin de özelliklerine sahip olduklarından, tik
veya kompulsiyon olarak sınıflandırmanın neredeyse im-
kansız olduğu tekrarlayan davranışlar vardır; bunlara kom-
pulsif tikler veya “kompultiks” denilmiştir.8 Her iki grupta
da tekrarlayan davranışın altında kortiko-striato-talamo-
kortikal devrelerdeki dopamin ve serotonin dengesizliği-
nin yattığı düşünülmektedir.9 OKB ve TB gelişen bazı
kişilerde streptokok enfeksiyonu ile ilişkili pediatrik oto-
immün nöropsikiyatrik bozuklukların (PANDAS) çekirde-
ğini temsil eden, enfeksiyon sonrası otoimmün bileşenlerin
rol oynadığı da düşünülmektedir.10
Yine de OKB ile TB’nin yakın ilişkili doğasına dair
bilgiler net değildir. DSM-5 hazırlığı sırasında TB nöro-
gelişimsel bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmak-
taydı, fakat OKİB başlığı altına da TB başlığı eklenmiştir.1
OKİB içinde yer alan ve en güçlü ampirik desteği olan po-
tansiyel alt tip TB olarak gözükmektedir. Bununla ilişkili
olarak DSM-5’te OKB için yeni bir belirleyici dahil edil-
miştir; hastada OKB ile eş zamanlı olması gerekmeyen
mevcut veya geçmişte bir tik öyküsünün olup olmadığı sor-
gulanmaktadır. Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması-
11’de (ICD-11), Tourette de dahil olmak üzere kronik tik
bozuklukları sinir sistemi hastalıkları başlığı altında sınıf-
landırılırken, gelişim dönemindeki tipik başlangıçları, dik-
kat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve otizm bozukluğu
gibi hastalıklarla yüksek birliktelikleri sebebiyle nörogeli-
şimsel bozukluklar sınıfıyla da çapraz listelenirler.11
Saha epidemiyolojik çalışmaları eksik olmasına rağ-
men TB’nin yaşam boyu prevelansının %1’den daha düşük
olabileceği varsayılmaktadır.9 Pediatrik ve yetişkin hasta-
ları içeren bir çalışmada, OKB’si olan bireylerde yaşam
boyu TB görülme prevalansı %12 olarak bildirilmektedir.12
Tik ile ilişkili OKB’nin, tik ile ilişkili olmayan OKB’ye
göre ailesel olma olasılığının daha sık olduğu bildirilmiş-
tir.11 Son dönemde yapılan geniş örneklemli bir çalışma,
tik ile ilişkili OKB yaşayan bireylerde görülen ailesel kü-
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
melenmenin diğer nöropsikiyatrik eştanılar sebebiyle ol-
madığını vurgulamıştır.11
Tik ile ilişkili OKB’si olan hastalar tipik klinik özel-
liklerle karşımıza çıkar. Bunlarda OKB başlangıç yaşı daha
erkendir.11 OKB belirtileri sıklıkla çocukluk döneminde
başlar, erişkinlik döneminde daha şiddetli belirtiler görülür,
erkeklerde daha sık görülür.13 Bu hastalarda simetri obses-
yonları ve cinsel/agresif obsesyonlar daha sıktır.9,14 Kom-
pulsiyonlardan önce gelen duyusal fenomenler sıklıkla
bulunur. Eksiklik hissi veya bir eylemi tam olarak gerçek-
leştirme dürtüsü gibi araya giren duyusal deneyimler du-
yusal fenomenlerin daha fazla algılanmasına da yol
açmaktadır.13 Daha az tutarlı olmakla birlikte, çalışmalar
tik ile ilişkili OKB’si olan hasta grubunda daha fazla sa-
yıda psikiyatrik eştanı olduğunu bildirmektedir.9 Dikkat ek-
sikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve otizm spektrum
bozukluğu (OSB) gibi nörogelişimsel bozukluklara dair eş
tanılar da bildirmiştir.14 Hastalığın yanlış anlaşılması sebe-
biyle öğretmenler, akranlar ve toplum tarafından damga-
lanma, sosyal izolasyon, dışlanma, zorbalık ve ayrımcılığa
maruz kalma sıklığının daha yüksek olması, anksiyete ve
depresyon gibi psikiyatrik komorbitide hızlarının artma-
sına sebep olmaktadır.9
Tik ile ilişkili OKB alt tipinin, tedavi seçimlerini yön-
lendirmede yardımcı olup olmadığı hala belirsizdir. Bu
hastaların seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SGAİ)
daha az yanıt verebileceği bildirilmiştir.15,16 Tik ile ilişkili
OKB’li hastaların maruz bırakma (exposure) tedavisine,
tik ile ilişkili olmayan OKB’li hastalar kadar iyi yanıt ver-
diği gösterilmiştir .11
OKB ve TB tedavisi ve genel yönetimi, son on yılda
meta-analizler, uzman görüşleri ve mevcut uluslararası kı-
lavuzlarla önemli ölçüde ilerlemiştir.10 SGAİ’ler OKB’de
en etkili ajanlar olarak görülmelerine rağmen başarı oranı
%60’tır.17 OKB, TB ile beraber görüldüğünde tedaviye
daha dirençli olmaktadır ve bu sebeple serotonerjik ve anti-
dopaminerjik farmakolojik tedavileri kombine uygulamak
kural niteliğini almıştır.9,13 OKB hastalarının yüksek doz
SGAİ’lerden ve düşük doz antipsikotik ile tedavi düzenle-
mesinden fayda sağladıkları görülmüştür. Bununla birlikte
TB’de nispeten yüksek dozlarda antipsikotik ile güçlen-
dirmeye ihtiyaç duyulabilmektedir. Tik ile ilişkili OKB’de
hem serotonejik hem de anti-dopaminerjik ajanın, tolere
edilebilirliği de göz önünde bulundurularak, yüksek doz-
lara çıkılması gerekebilir.9 Farmakolojik tedavilere ek ola-
rak psikoeğitim, bilişsel davranışçı terapiler, sosyal
becerileri ve dayanaklılığı artırmak için yapılan müdaha-
leler tedavi etkinliğine katkıda bulunur. Ağır TB vakala-
rında botulinum toksin enjeksiyonları ve derin beyin
63
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
stimulasyonu dahil olmak üzere invasif tedavilerden de
faydalanılabilir.16 Çoğu durumda, hastaların belirti ve ihti-
yaçlarının genel yönetimi için farklı uzmanlıklara sahip
(psikiyatrist, çocuk psikiyatristi, nörolog, psikolog) çok di-
siplinli bir profesyonel ekip gerekli olabilir. Aile üyelerinin
ve bakıcıların terapötik programa katılımı da sıklıkla ge-
reklidir.
DERi YOLmA BOzuKLuğu
Deri yolma bozukluğu (DYB), cildin kasıtlı ve tekrarlayan
manipülasyonu yoluyla doku hasarının oluşumu ile karak-
terizedir. Cildi yolma, kaşıma, ovalama, kazıma veya
sıkma ile doku hasarı oluşturulabilir.18,19 19. yüzyıldan beri
tıp literatüründe bildirilmiş olmasına rağmen, DSM-5 ile
beraber psikiyatri nozolojisine girmiştir. Trikotillomani ile
beraber OKİB başlığı altında gruplandırılmıştır. ICD’nin
11. versiyonunda benzer şekilde sınıflandırılmıştır1. Gün-
cellenmiş tanı terminolojisinde yer bulması ve tanımlan-
ması, deri yolmanın daha fazla tanınmasını sağlamıştır.
Prevalans tahminlerinin %1,4-5,4 arasında olması beklen-
mektedir.18,19 Deri yolma herhangi bir yaşta ortaya çıkabil-
mesine rağmen, genellikle ergenlik döneminde başlar.20
DYB’nin patogenezi tam olarak bilinmemekle bir-
likte, nörogörüntüleme çalışmalarında dorsal striatum, an-
terior singulat, sağ medial frontal lop gibi alışkanlık
oluşumu, eylem izleme ve engelleme ile ilgili alanlarda ve
insular korteks, parietal ve oksipital korteks gibi motor dür-
tüsellik ile ilgili alanlarda anormal aktivasyon olduğu bil-
dirilmiştir.21-26 DYB’si olan hastalarının sol serebellar
lobüller V (motor) ve VI’da (duygusal-bilişsel), kontrol-
lere göre azalmış gri madde hacimlerine sahip olduğu bu-
lunmuştur.21 Yolma işlemi sırasında hastalarda sol
serebellumun Crus I’inde aktivasyon artışı olduğu, bunun
da sol ventrolateral prefrontal korteksde aktivasyon artı-
şına yol açtığı bildirilmiştir.21 Bu sonuç bu bölgelerin duy-
gusal tetikleyicilere karşı uygunsuz bir deri yolma yanıtı
oluşturulmasına katkıda bulunuyor olabileceğine işaret et-
mektedir. Görsel provokasyon yapılan fMRI çalışmala-
rında, DYB olan bireylerin insula ve amigdalada, duygusal
sıkıntı (yani, iğrenme ve kendinden iğrenme) ile ilişkili
daha yüksek aktivite seviyeleri gösterdikleri bulunmuş-
tur.27
DYB, yaygınlık ve şiddet açısından geniş çeşitlilik
gösteren, değişik büyüklükte, polimorfik lezyonlar olarak
karşımıza çıkar. Yakın zamanda indüklenen lezyonlar se-
roanguaz (serosanguineous) bir kabukla kaplı olabilirken,
daha eski lezyonlar hipopigmente veya hiperpigmente
olarak görülebilir. Görünüm deriyi yolma yöntemine göre
değişiklik gösterebilir.28 Lezyonlar genellikle elin ulaşabi-
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
leceği yerlerde simetrik dağılmakla birlikte; burun, alın,
yanaklar ve çene başta olmak üzere sıklıkla yüz, kafa de-
risi, kütikuller, ekstremitelerin extansör yüzleri, omuzlar,
sırt, perianal bölge ve skrotal bölge en sık lezyon görülen
bölgelerdir.29 Bir deri yolma seansı tipik olarak 6 ila 10 dk
arasında sürmesine rağmen bazı hastalarda saatlerce de sü-
rebilir. Öğleden sonraları deri yolma aktivitesinin en yoğun
olduğu zamanlardır. Deri yolma aynaya bakmak, telefonla
konuşmak, yatakta yatmak, televizyon izlemek, banyo yap-
mak gibi aktiviteler sırasında gerçekleşebilir.29 Yolma iş-
lemi böcek ısırığı, akne lezyonu, kabuklanma, siğil gibi
önemsiz bir cilt lezyonunu manipüle etme dürtüsü ile baş-
layabilirken, tamamen normal cildi manipüle ederek, ya
da, deride kaşıntı, yanma ve ağrı hissi ile de başlayabilir.
Deri yolma tetikleyicileri birden fazla olabilir ve bireyler
arasında farklılık gösterebilir; ancak stres, öfke ve kaygı
gibi duygular, televizyon izlemek ve okumak gibi hareket-
siz faaliyetler; can sıkıntısı ve yorgun hissetmek sık görü-
len tetikleyicilerdir.30
Hastalar sıklıkla deri yolma öncesinde yoğun bir ger-
ginlik ve kaygı, sonrasında ise rahatlama hissettiklerini bil-
dirirler.31 Tekrarlayan çabalara rağmen deri yolma isteğine
karşı koymak zordur. Kısa bir rahatlık hissinden sonra
utanç, endişe ve mutsuzluk hissedilir. Deri yolma bozuk-
luğu olan bireyler lezyonları kamufle etmek için uzun vakit
harcar. Bu durum okul, iş, sosyal ve günlük işlevsellikle-
rinde bozulmaya sebep olabilir.32 Deri yolma davranışı so-
nucunda meydana gelen fiziksel bozukluk nedeniyle de
sosyal ve mesleki yaşantıları etkilenmekte, yaşam kalite-
leri düşmektedir.
DYB, diğer beden odaklı tekrarlayan davranış bo-
zuklukları da dahil olmak üzere, önemli komorbiditeler ile
ilişkilidir; en yaygın görülen komorbidite trikotillomani-
dir.33,34 KB ve beden dismorfik bozukluğu (BDB), DYB’si
olan bireylerde genel popülasyondan daha yaygındır.
DYB’de duygudurum ve anksiyete bozuklukları da sık gö-
rülür. Deri yolmanın komplikasyonları arasında ülseras-
yon, enfeksiyon, yara izi ve şekil bozukluğu bulunur. Ciddi
tıbbi komplikasyonların olduğu, mortalite riskinin arttığı
vakalar belgelenmiştir.33
DYB hastaları öncelikli olarak dermatoloji klinikle-
rine başvurmaktadır; hastaların büyuk kısmının psikiyat-
riye başvurmaları gerektiğine dair bilgisi yoktur.33 Atopik
dermatit, psöriazis, scapies, bullöz pemfigus, trigeminal
trofik sendrom gibi primer dermatolojik hastalıklardan
ayırt edilmesi gerekmektedir. Üremi, kolestaz, polistemia
vera, lenfoma, solid organ tümörleri, hipertiroidizm, demir
eksikliği, alkol-madde bağımlılığı ve HIV enfeksiyonu gibi
genel tıbbi durumu ilgilendiren hastalıklardan detaylı bir
64
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
fizik muayene ve laboratuvar testleri ile ayırt edilmelidir.
Psikiyatriye başvurusu sonrasında delüzyonel bozukluk,
BDB gibi psikiyatrik hastalıklardan detaylı bir psikiyatrik
muayene ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.35,36
DYB’si olan hasta psikiyatrist ve dermatologların bu-
lunduğu multidisipliner bir ekip tarafından tedavi edilmeli,
deri lezyonlarının tedavisi psikiyatrik tedavilerle güçlen-
dirilmeli, yeni lezyonların oluşumu engellenmelidir. Psi-
kiyatrik ilaç tedavilerinde selektif serotonin geri alım
inhibitorleri (SSGI) ilk basamakta yer almaktadır; düşük
doz başlanarak hastanın tolere edebildiği doza kadar titre
edilir. Tedavi yanıtına göre serotonin-norepinefrin geri
alım inhibitörleri (SNGI), olanzapin veya risperidon gibi
antipsikotikler, N-asetilsistein, topiramat gibi glutamat mo-
dülatörleri ve lorazepam gibi anksiyolitikler kullanılabi-
lir.30-37 Bilişsel davranışçı terapi (BDT) başta olmak üzere,
kabul ve kararlılık terapisi, psikodinamik psikoterapiler
gibi non-farmakolojik yöntemlerin de tedavide önemli yeri
olduğu düşünülmektedir.
TRiKOTiLLOmANi
Trikotillomani (TTM) saç yolma bozukluğudur.38 Daha
önce bir dürtü kontrol bozukluğu olarak sınıflandırılan
TTM, DSM-5’te DYB ve beden dismormik bozukluğu ile
birlikte OKİB grubuna alınmıştır ve ayrı bir tanı olarak yer
almaktadır.1 Etiyolojisine dair net bir bilgi yoktur; hasta-
lığa nörotranmitter dengesizliklerinin sebep olabileceği dü-
şünülmektedir. İkiz çalışmaları genetik değişkenlerin
önemli olabileceğine işaret etmiştir.39 Nörogörüntüleme ça-
lışmalarında, TTM hastalarında istirahat serebral glukoz
metabolizması hızının sağlıklı kontrollere kıyasla arttığı ve
duygulanım regülasyonu, motor alışkanlıklar ve yukarıdan
aşağıya davranışsal inhibisyon ile ilişkili beyin bölgele-
rinde gri madde yoğunluğunda bir artış olduğu bildiril-
mektedir.40
Yolma kılın olduğu her bölgede yapılabilir, ancak en
sık saçlı deri (%72,8), kaşlar (%56,4) ve kasık bölgesinde
(%50,7) gözlenmektedir.41 Saç yolma davranışı duyusal
(örneğin, saç kalınlığı, uzunluğu ve konumu ve kafa deri-
sindeki fiziksel duyumlar), duygusal (örneğin, endişeli, sı-
kılmış, gergin veya kızgın hissetmek) ve bilişsel (örneğin,
saç ve görünüm hakkında düşünceler) tetikleyicilerle baş-
layabilir. Saç yolma davranışının tetikleyicisi gün içeri-
sinde değişkenlik gösterebilir. Pek çok hasta, bazı
zamanlarda, çekme davranışlarının tam olarak farkında ol-
madıklarını bildirmektedir-bu durum ‘otomatik yolma’ ola-
rak bilinen durumdur. Aksine ‘odaklanmış yolma’ durumu
genellikle hasta bir saçın ‘doğru olmadığını’ veya bir saçın
‘kaba, düzensiz’ olduğunu veya ‘olması gereken yerde ol-
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
madığını’ hissettiğinde ortaya çıkar ve hasta sürecin far-
kındadır.42
Hastaların %20’den fazlası saçı yolduktan sonra yer
ve bu davranışın saç yolmadan daha utanç verici olduğunu
düşünür. Saç yutulması cerrahi müdahale gerektirecek şid-
dette gastrointestinal saç yumaklarının oluşmasına sebep
olabilir.43
TTM hastaları nadiren psikiyatri polikliniğine başvu-
rur. Utanç ve mahcubiyet duyguları, saç yolmanın bilinen
bir psikiyatrik durum olduğunun farkında olmama ve kli-
nisyenlerin tepkilerinden korkma hastanın tedavi arayı-
şında olmamasına sebep olan durumlar arasında
sayılmaktadır. TTM majör depresyon (%39-65), anksiyete
bozukluğu (%27-32) ve madde kullanım bozukluğu (%15-
19) gibi diğer psikiyatrik hastalıklarla beraber sık görül-
mektedir.43 OKB’si olan bireylerde TTM komorbiditesi sık
görülmekle birlikte, birbirlerinden ayırıcı tanıları mutlaka
yapılmalıdır. OKB’deki tekrarlayan kompulsif ritüeller saç
yolma ile benzerlik gösterebilir. Trikotillomani kadınlarda
daha sık görülür, birinci derece akrabalarda da sıklıkla tri-
kotillomani veya tırnak yeme görülür. Trikotillomani erken
ergenlik döneminde başlarken, OKB geç ergenlik döne-
minde görülür. OKB’deki kompulsiyonlar genellikle in-
trusif düşünceler tarafından yönlendirilirken, TTM’de bu
tarz düşüncelerin etkisi yoktur.
TTM tedavisinde ilk basamak farmakoterapidir.
Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde SSGI’lerin ve
klomiraminin TTM’de etkili olmadığı bildirilmiştir. N-
asetilsistein başta olmak üzere glutamaterjik ajanların, an-
tipsikotik ilaçların, natreksonun, kannabinoid agonistleri-
nin ve deve dikeni bitkisinin etkili olabileceği
bildirilmiştir.43,44 OKB’de maruz bırakmaya yönelik bir te-
davi uygulanırken, TTM’de alışkanlığı tersine çevirmeye
yönelik müdahaleler uygulanmaktadır.44
BEDEN DiSmORFiK BOzuKLuğu
Beden dismorfik bozukluğu (BDB), fiziksel olarak göz-
lemlenemeyen veya başkalarına hafif görünen bir veya
daha fazla kusuru aşırı algılama ve görünüş kaygılarına
yanıt olarak bu kusurlarla hem zihinsel hem de davranışsal
olarak aşırı uğraşma belirtileri ile karakterizedir.1 Bu uğ-
raşlar kişinin işlevselliğinde önemli bir bozulmaya yol aç-
maktadır. BDB’li bireyler, görünüşlerinin bazı yönlerinin
aslında olmadığı halde çirkin, şekilsiz veya kusurlu olduğu
fikriyle aşırı meşguldür. Endişeler genellikle yüz veya baş
bölgesine odaklanır, ancak herhangi bir beden bölgesi ile
de ilişkili olabilir. Cilt (örneğin akne, yara izleri, soluk al-
gılanan cilt), saç (örneğin saç dökülmesi, kıllanma artışı) ve
65
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
burun (boyut veya şekil) ile ilgili endişeler en yaygın olan-
larıdır. Bireylerin yaklaşık dörtte birinde beden bölgeleri-
nin asimetrik algılanmasıyla ilgili endişeler ortaya çıkar
(örneğin, saç, göğüs, gözler, yüz, çene çizgisi veya dudak-
larda algılanan eşitsizlik veya asimetri ile ilgili endişeler).45
Kas dismorfisi, özellikle erkeklerde görülen, vücudu-
nun yeteri kadar kaslı olmadığını düşünme ile karakterize
ve genellikle daha şiddetli bir BDB biçimidir. Kas dis-
morfisi olan bireyler, diğer beden bölgeleriyle meşgul olan
BDB’li kişilere göre daha düşük yaşam kalitesine ve daha
yüksek intihar ve madde kullanım bozuklukluğu hızlarına
sahip gibi görünmektedir.45 Kas dismorfisi, anabolik-an-
drojenik steroidlerin kötüye kullanımı ve artan şiddet dav-
ranışı riski de dahil olmak üzere, olumsuz psikolojik ve
tıbbi sekellerle ilişkilidir.45
Bedenle ilgili algılanan kusurlar ve zihnin bu durumla
meşguliyeti, bireyde ciddi sıkıntı hissi oluşturmaktadır ve
buna tepki olarak yineleyici davranışlar veya ritüeller or-
taya çıkabilir. OKB’de ortaya çıkan kompulsif davranışlar
gibi, bunlar da genellikle sıkıntı verir, zaman alıcıdır ve di-
renmesi veya kontrol edilmesi zordur. Bu davranışlar ge-
nellikle algılanan kusurları incelemeyi, iyileştirmeyi ve
gizlemeyi amaçlar; tipik olarak BDB’nin tetiklediği sıkın-
tıyı hafifletmez ve hatta daha da kötüleştirebilir. BDB’li-
lerde sık görülen kompulsif davranışlar ve bunların
oluşumu DSM-5’te şöyle tanımlanmıştır: BDB’li bireyler,
gazete, dergi, televizyon veya sosyal medyadaki insanlar
da dahil olmak üzere, görünüşlerini başkalarıyla karşılaş-
tırır; diğer kompulsif davranışlar arasında aynaları ve diğer
yansıtıcı yüzeyleri tekrar tekrar kontrol etmek, aşırı bakım
yapmak, aşırı egzersiz yapmak veya ağırlık kaldırmak yer
alır1. Bazı kompulsif davranışların potansiyel tıbbi riskleri
vardır. BDB hastalarının %27-45’inin cildinin görünü-
münü iyileştirmek için yaptığı kompulsif deri yolma, ciddi
deri hasarına neden olabilir.45
BDB ile ilgili içgörü tipik olarak zayıftır, ancak iyi
içgörüden içgörünün yokluğuna kadar değişebilen derece-
lerde olabilir. Araştırmalarda, BDB’li bireylerin %36-
60’ının halihazırdaki görünüşleri hakkında sanrısal
inançlara sahip olduğu bulunmuştur.45 Zayıf içgörü veya
sanrı düzeyindeki BDB inançları, tedavi alma konusunda
isteksizliğe ve tedavi uyumsuzluklarına yol açabilir.46 BDB
tipik olarak kronik bir seyir izlemekte ve birden çok alanda
belirgin işlevsellik kaybına yol açmaktadır. Erişkinlerde
BDB, mesleki uyumsuzluk, işsizlik, sosyal işlev bozukluğu
ve sosyal izolasyon, gençlerde ise düşük akademik perfor-
mans, sosyal içe çekilme ve okulu bırakma gibi durumlarla
sonuçlanabilmektedir.
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
BDB, DSM’nin dördüncü baskısının gözden geçiril-
miş versiyonunda somatoform bozukluklar bölümünde sı-
nıflandırılmışken, DSM-5’te önemli bir değişiklik
yapılarak, BDB ile OKB arasındaki fenomenolojik örtüşme
ve yüksek komorbidite hızları ışığında OKİB bölümüne
alınmıştır.1,47 İkinci olarak, bozukluğun temel bir özelliği
olarak tekrarlayan davranışlar veya zihinsel eylemleri içe-
ren yeni bir tanı ölçütü dahil edilmiştir. Bu ölçüt, tanının
özgüllüğünü artırarak, BDB’yi sosyal anksiyete bozukluğu
ve depresyon gibi diğer bozukluklardan ayırmaya yardımcı
olmaktadır.48
Yakın tarihli bir sistematik derlemede, BDB’nin epi-
demiyolojik özellikleri ile ilgili bilgiler sunulmuştur.48
Buna göre hastalığın prevalansının yetişkinlerden oluşan
topluluk örneklemlerinde %1,9 ve psikiyatrik hastalarda
%5,8-7,4 arasında olduğu tahmin edilmiştir. Ergenler için
yaygınlık tahminleri toplumda %1,7-2,2 ve psikiyatrik has-
talarda %6,7-14,3 arasında değişmektedir. Prevalanstaki
cinsiyet farklılıkları ile ilgili olarak, bazı çalışmalar
BDB’nin kadınlarda yaygın olduğunu öne sürerken, bazı-
ları her iki cinsiyette eşit prevalans hızlarına işaret etmek-
tedir. Bu tutarsızlıkların, klinik ortamda ve toplumda
yapılan çalışmalar arasındaki yöntemsel farklılıklar ile iliş-
kili olabileceği yorumu yapılmıştır. Subklinik BDB belir-
tilerinin kadınlarda yaygın olduğu düşünülse de, tanı
konabilir BDB prevalansının her iki cinsiyette eşit olduğu
düşünülmektedir.49 BDB’nin klinik özellikleri erkeklerde
ve kadınlarda büyük ölçüde benzerdir, ancak klinik çalış-
malar erkeklerin cinsel organları ve saçlarıyla, kadınların
ise kalça, göğüs, bacak ve beden kıllarıyla aşırı uğraşma
olasılığının yüksek olduğunu göstermiştir.50 Klinisyenler,
erkek ve kadınlarda BDB’nin klinik sunumundaki çeşitli-
liğin farkında olmalılardır.
Yaygınlığına ve günlük yaşamdaki etkilerine rağmen,
mevcut kanıtlar, BDB’nin sıklıkla tanı almadığını göster-
mektedir. Bu durum kısmen BDB hastalarının belirtilerle
ilgili utanç ve rahatsızlık duyması, içgörünün zayıf olması
ve plastik cerrahi gibi ruh sağlığı dışı tedavilere yönelik is-
teklerinin fazla olması ile ilgilidir. Ayrıca hastalar ruh sağ-
lığı hizmetlerine başvursalar bile, görünüşleriyle ilgili
kaygılarını kendiliğinden açıklama konusunda isteksizdir-
ler.48 Bu nedenle, anamnez görüşmesi sırasında BDB be-
lirtilerinin açıkça sorulması gerekmektedir. Tanısal
zorluklara rağmen, BDB’nin doğru tanı almasında kısa ta-
rama araçlarının kullanılması büyük ölçüde yardımcı ol-
maktadır. Beden Dismorfik Bozukluğu Anketi (Body
Dysmorphic Disorder Questionnaire), çeşitli ortamlarda
BDB’yi saptamada yüksek duyarlılığa (%94-100) ve öz-
güllüğe (%89-93) sahip dört maddelik bir ölçüm aracıdır.51
66
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği’nin (BDB-
YBOKÖ) BDB versiyonu, son bir hafta içinde BDB belir-
tilerinin şiddetini değerlendiren, yaygın olarak kullanılan
12 maddelik, yarı yapılandırılmış, klinisyen tarafından uy-
gulanan bir görüşme aracıdır. BDB-YBOKÖ iyi psiko-
metrik özelliklere sahiptir ve BDB şiddetindeki
değişikliklere duyarlıdır. Tedavi sonrasında BDB-YBOKÖ
puanında ≥%30’luk bir azalma, ‘tedavi yanıtı’ anlamına
gelmektedir.52
BDB ile karışabilen en önemli bozukluklardan biri
sosyal anskiyete bozukluğudur. BDB’li bireyler sıklıkla
utanma ve alay edilme korkusu yaşarlar, bu da sosyal or-
tamlardan ve yakın ilişkilerden kaçınma ile sonuçlanır.53
BDB, obsesyonel düşünceler ve kompulsif davranışlar ne-
deniyle OKB olarak yanlış tanı alabilir. İçgörüsü az olan
BDB’li bireylerin bu konudaki düşünceleri sanrı olarak de-
ğerlendirilebilir ve bazen şizofreni, psikotik depresyon
veya başka bir psikotik bozuklukla karıştırılabilir. BDB be-
lirtileri, görünüm endişeleri tarafından tetiklenen panik
ataklarının ortaya çıkması durumunda panik bozukluğuyla,
algılanan kusurları iyileştirmek için saç tekrar tekrar kesil-
diğinde veya koparıldığında (örneğin, ‘gür’ veya düzensiz
kaşlar) TTM ile, cilt kusurlarını azaltmak amacıyla deri
olma davranışı varsa DYB ile karıştırılabilir.45
BDB’de majör depresif bozukluk, sosyal anksiyete
bozukluğu ve OKB komorbiditesi sıktır.46 Hastaların %33-
76’sı cerrahi ve/veya minimal invasif kozmetik müdahale-
lere başvurmaktadır.46 BDB ayrıca yüksek intihar hızlarıyla
ilişkilendirilmiştir; bildirilen intihar düşüncesi hızları %17-
77 arasında değişirken, intihar girişimi hızları %3-63 ara-
sında değişmektedir.46
BDB tedavisinde BDT ve SGAİ kullanılması öneril-
mektedir. BDB için bilişsel davranışçı terapi (BDT-BDB),
BDB belirti şiddetinin yanı sıra BDB’ye eşlik eden diğer
psikiyatrik belirtileri azaltmada altın standart farmakolojik
olmayan tedavidir. BDT-BDB, hastaların temel BDB en-
dişelerini ele alan psikoeğitim, bilişsel yeniden yapılan-
dırma, maruz bırakma (exposure) ve tepkiyi engelleme
(response prevention) gibi çeşitli modüllerden oluşmakta-
dır.54 Altı randomize kontrollü çalışmada, BDT’nin BDB
şiddetini azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir.55 BDT-
BDB alan ergenlerde yapılan 12 aylık bir takip çalışması,
genel kazanımların korunduğunu, ancak hastaların önemli
bir bölümünün klinik olarak anlamlı belirtiler yaşamaya
devam ettiğini göstermiştir.56 Bu nedenle BDB’li hastala-
rın BDT’yi takiben daha uzun süreli izlenmesi önerilir. Flu-
oksetin, fluvoksamin, sitalopram, esitalopram ve
klomipramin dahil olmak üzere BDB tedavisinde bir dizi
SGAİ kullanılmıştır. BDB’de farmakoterapilerin etkinli-
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
ğine dair çoğu kanıt açık denemelerden gelmektedir. Bu-
güne kadar sadece dört randomize kontrollü farmakoterapi
çalışması yürütülmüştür ve %53-70 arasında değişen yanıt
hızları bildirilmiştir. Klinik deneyimler, BDB’nin sıklıkla
depresyon tedavisi için gerekenden daha yüksek ve OKB
tedavisi için gerekli olana benzer SGAİ dozları gerektirdi-
ğini göstermektedir. SGAİ’lere yanıt vermeyen BDB has-
taları için güçlendirme stratejilerini değerlendirmeye de
ihtiyaç vardır. Bugüne kadar, BDB’de güçlendirme strate-
jileri konusundaki araştırmalar, sırasıyla fluoksetinin pi-
mozid ve olanzapin ile güçlendirilmesini değerlendiren
küçük bir açık deneme ve bir randomize kontrollü çalışma
ile sınırlıdır. Çalışmalarda güçlendirmenin yararlı etkileri
gösterilememiş, ancak klinik deneyim ve kılavuzlarda, ati-
pik bir antipsikotik ile SGAİ güçlendirmesinin faydalı ola-
bileceği öne sürülmüştür.46
iSTiFçiLiK BOzuKLuğu
İstifçilik bozukluğu (İB), gerçek değerlerine bakılmaksı-
zın çeşitli nesneleri biriktirmek için güçlü bir ihtiyaç his-
setme ve onları elden çıkarmakta zorluk yaşama ile
karakterizedir.1 İB, bir hobi olan normal koleksiyonculuk-
tan farklı olarak ciddi bir dağınıklığa, aktif yaşam alanla-
rının daralmasına ve işlevsellikte azalmaya yol açar.
Bozukluğa sahip bireylerin tamamını olmasa da çoğunu
karakterize eden aşırı edinim biçimi, ihtiyaç duyulmasa
veya koyacak uygun bir yer olmasa dahi nesnelerin aşırı
toplanması, satın alınması veya çalınması şeklindedir.1
Eşya edinmek çoğu insan için normal bir deneyim olsa da
İB’li bireyler bu edinim için patolojik bir dürtü hissederler.
Edinilen yaygın ürünler arasında postayla gelen evraklar,
faturalar, gazete, plastik torbalar, giysiler, karton kutular,
yiyecekler, tuvalet malzemeleri ve çocuk oyuncakları yer
almaktadır. İB’li bazı kişiler bakabileceklerinin ötesinde,
aşırı sayıda hayvan edinebilir (örneğin, iki odalı bir dai-
rede 35 kedi tutmak gibi). Biriktirme davranışı ilk başta
masum görünse de zamanla büyük problemlere yol açar.
Ev ortamındaki aşırı eşya birikimleri; düşme, gıda konta-
minasyonu, yangın veya olası acil durumlarda kullanılacak
kaçış yollarının engellenmesi gibi kişisel güvenliği tehdit
eden sorunlara yol açmaktadır. Daha ciddi vakalarda, kom-
şuların sağlık ve güvenliğini de tehdit edebilir. Sonuç ola-
rak İB’li kişiler iş, sağlık, iyilik hali, sosyal ve kişilerarası
ilişkiler dahil olmak üzere, hayatlarının birçok alanında be-
lirgin işlevsel bozulma yaşarlar.54
İstifçilik belirtilerinin ortalama başlangıçyaşı 13,4
olarak tahmin edilmektedir.57 Hastaların yaklaşık %60’ında
belirtilerin12 yaşına kadar, %80’inde 18 yaşına kadar or-
taya çıktığı bildirilmiştir.57 İB yaygınlığının %1,7-3,6 ara-
67
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
sında olduğu tahmin edilmektedir.57 Fakat birçok İB’li has-
tada içgörü olmadığı ve gerekmedikçe tedavi aranmadığı
göz önüne alındığında, gerçek yaygınlık daha yüksek ola-
bilir. İstifleme bozukluğunun yaygınlığı cinsiyet açısından
farklılık göstermese de yaşla birlikte bu durum değişebil-
mektedir.54 Kesitsel bir çalışmada İB prevalansının her beş
yılda bir %20 arttığı bulunmuştur.58 Başka bir çalışmada
ise İB prevalansının 34-55 yaş arasındaki yetişkinlerde
%2,6, 55 yaş üstü yetişkinlerde ise %6,2 olduğu bildirmiş-
tir.59
İB’li bireylerde, biriktirme davranışına ek bir takım
psikiyatrik bozukluklar da görülebilmektedir. Bu bireyle-
rin yaklaşık yarısında major depresif bozukluk olduğu öne
sürülmektedir.60 Diğer yaygın psikiyatrik durumlar ise has-
talarının yaklaşık %25’inde ortaya çıkan sosyal anksiyete
bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu ve dikkat eksik-
liği hiperaktivite bozukluğudur. İB bir zamanlar OKB’nin
bir alt türü olarak kabul edilmesine rağmen, araştırmalar,
İB’li bireylerde OKB komorbiditesinin nispeten düşük ol-
duğunu göstermektedir.60 Biriktirme, başlangıçta OKB’nin
bir alt türü olarak kavramsallaştırılmışken, araştırmalar
OKB ile İB arasındaki açık fenomenolojik farklılıkları ta-
nımlamış ve OKİB altında ayrı bir tanı olarak tanınmasına
yol açmıştır.61,62 OKB’li biri için aşırı miktarda eşya
edinme, belirli obsesyonlardan veya kompulsiyonlardan da
kaynaklanabilir (örneğin, yıkama ritüellerini önlemek için
kontamine olmuş eşyaları atmaktan kaçınma). Ancak
OKB’de bu birikim, istenmeyen bir durumdur ve içgörü-
nün mevcut olması halinde sıkıntıya neden olmaktadır.
İB’de ise eşya biriktirmekten zevk ve memnuniyet duyul-
maktadır.
DSM’nin önceki baskılarında, istifleme davranışları
yalnızca obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun bir belir-
tisi olarak kabul edilmesine rağmen, İB şu anda DSM-5’in
OKİB bölümünde sınıflandırılmaktadır. Bir bozukluk ola-
rak biriktirme için ilk resmi tanı ölçütleri DSM-5’te sunul-
muştur. DSM-5’e göre bu bozukluk, (a) değeri olabilecek
ya da olmayabilecek nesneleri elden çıkarmada sürekli
güçlük çekme, (b) bireyin nesneleri atmayla ilgili olumsuz
duygulardan kaçınmak için biriktirme isteği, (c) aktif
yaşam alanlarını karıştıran önemli miktarda mal birikimi
ve (d) işlevsellik alanlarında önemli sıkıntı veya bozulma
ile karakterizedir.1 DSM-5 belirtilerin tıbbi bir duruma (ör-
neğin travmatik beyin hasarı, demans) veya diğer ruhsal
bozukluklara (örneğin şizofreni, otizm spektrum bozuk-
luğu) atfedilmemesi gerektiğini belirtmektedir. DSM-5’in
OKİB kategorisinde yer alan diğer bozukluklarda olduğu
gibi, bireyin biriktirme davranışlarına ilişkin içgörü düze-
yini tanımlamak bir belirleyici olarak kullanılmaktadır; iç-
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
görü iyi veya çok iyi, zayıf ve içgörüsüzlük/sanrısal ina-
nışlar şeklinde sınıflandırılır.1 İB’li kişiler OKB tanısı ko-
nanlara göre daha az içgörüye sahiptirler, yani
davranışlarının sorunlu olduğunu fark etmekte daha fazla
zorluk çekerler.61
İB’li bireyleri değerlendirmek için kullanılan birçok
tanısal görüşme ve özbildirim ölçeği vardır. İstifleme Bo-
zukluğu için Yapılandırılmış Görüşme (İBYG), DSM-5
tanı ölçütlerini yansıtan güvenilir ve geçerli yarı yapılan-
dırılmış bir görüşme aracıdır. Ana tanı bölümüne ek olarak,
İBYG ayrıca DSM-5 belirleyicilerini, ayırıcı tanıları ve
riski değerlendiren ek bölümler de içermektedir. İstifleme
Derecelendirme Ölçeği-Özbildirim (Hoarding Rating
Scale-Self Report-HRS-SR), UCLA İstifleme Şiddet Öl-
çeği (UCLA Hoarding Severity Scale-UHSS), İstifleme
Değerlendirme Ölçeği ve İstifleme Envanteri-Revize (Sa-
ving Inventory-Revised-SI-R) ölçekleri istifleme bozuk-
luğu için kullanılan özbildirim ölçekleridir. Bu ölçekler
arasında, araştırma çalışmalarında en yaygın olarak kulla-
nılanı, yetişkinlerde biriktirme davranışlarının şiddetini
ölçen 23 maddelik bir özbildirim anketi olan SI-R’dir. Her
biri istiflemenin belirli bir yönünü ölçen dağınıklık, atma
zorluğu ve aşırı edinme gibi üç alt ölçekten oluşmaktadır54.
İB’si olan birçok kişi, içgörü eksikliği nedeniyle te-
davi aramamakta ve çoğu zaman aile ve arkadaşlarının ıs-
rarı ile doktora başvurmaktadır. Literatürde İB için BDT
ve farmakolojik tedaviler önerilmektedir. Bilişsel davra-
nışçı model, istifçiliğin kısmen karar verme mekanizması
ve organizasyondaki eksikliklerden kaynaklandığını ve bu
eksikliklerin, kişinin sahip olduklarına aşırı duygusal bağ-
lılığı ve eşyaların faydasıyla ilgili çarpık inançlarıyla bir-
leştiğini öne sürmektedir. Bu durum, bireyin sahip
olduklarını biriktirme eğilimi (atma zorluğu) ve yenilerini
edinmesiyle (aşırı edinim) sonuçlanmaktadır.63 BDT mo-
dülleri psikoeğitim, kararsızlığı azaltmak için motivasyo-
nel görüşme, yeni nesnelerin edinilmesini azaltmak için
bilişsel ve davranışsal yöntemler, karar vermeyi geliştirme
stratejileri, nesnelerin atılmasına maruz kalma, sıkıntı to-
leransını oluşturma ve saklama hakkında otomatik düşün-
celerin yeniden yapılandırılmasını içermektedir. İB’nin
farmakolojik tedavisi için SGAİ’ler ve uyarıcı ilaçlar iki
ana grubu oluşturur. SGAİ’lerin OKB’deki etkinliği ve İB
68
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
ile OKB arasındaki örtüşen fenomenoloji göz önüne alına-
rak bu ilaçların biriktirme davranışları üzerindeki terapötik
etkisini araştıran klinik çalışmalar yapılmıştır. Bu çalış-
malarda istifleme şiddetinde paroksetin tedavisiyle
%24’lük ve venlafaksin tedavisiyle%32’lik düşüş gösteril-
miştir.54 Ancak bugüne kadar İB için SGAİ’ler ile yapıl-
mış randomize, plasebo kontrollü bir çalışma
yapılmamıştır.54 Araştırmacılar dikkati ve yürütücü işlev-
leri geliştirmek ve dolayısıyla biriktirme davranışlarını
azaltmak için metilfenidat ve atomoksetin gibi uyarıcı ilaç-
ların kullanımını da incelemiştir. Oniki hasta ile yapılan
açık etiketli bir atomoksetin çalışmasında, hastaların istif-
leme şiddetinde %41,3’lük bir düşüş saptanmıştır.64 Metil-
fenidat ile tedavi edilen İB’li dört hastadan oluşan bir vaka
serisinde ise, iki hasta dört hafta sonra biriktirme belirtile-
rinde %25 ve %32’lik bir azalma yaşamıştır.65
SONuç
DSM-5 kapsamında tekrarlayan davranışlar etrafında odak-
lanan bir dizi bozukluk ‘Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bo-
zukluklar’ başlığı altında toplanmıştır. Bu bozukluklar her
ne kadar ailesel özellikler, komorbidite, belirti örüntüsü
benzerliği gibi birçok değişken göz önünde bulundurula-
rak bir başlık altında toplanmış olsa da, hepsi aynı noktada
kesişmemektedir; örneğin istifleme ve beden dismorfik bo-
zukluğu bilişsel yönlerden OKB’ye benzerken diğer bo-
zukluklar daha çok beden odaklı belirtilerle seyreder. Bu
bölümde anlatılan hastalıklarda saptanan komorbiteler de
göz önünde bulundurulduğunda, klinisyen bu tanılardan bi-
rini düşündüğünde diğer ilişkili durumlar ile ilgili bir de-
ğerlendirme de yapmalıdır.
Her ne kadar bir başlık altında toplanmış olsalar da
bu bölümde ele alından hastalıklar, tedavi açısından da he-
terojenite göstermekte, bir bozukluk için oldukça etkili
olan tedaviler diğer bir bozukluk için etkisiz görülebil-
mektedir. Bu sebeple tedavi planlaması sırasında birbirleri
ile ilişkili hastalıkların belirlenmesi, ama bunların
OKB’nin bir alt türü olmadığının akılda tutulması gerekli-
dir. Bu alt başlıktaki hastalıkların daha net anlaşılıp grup-
landırılabilmesi için tedavi yanıtlarına etki eden faktörleri
de inceleyecek olan daha çok nörobiyolojik çalışmaya ih-
tiyaç vardır.
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of
mental Disorders. 5th ed (DSm-5). Arlington: American Psychiatric Pub-
lishing; 2013.
2. Sanger TD, Chen D, Fehlings DL, Hallett m, Lang AE, mink JW, et al.
Definition and classification of hyperkinetic movements in childhood. mov
Disord. 2010;25(11):1538-49. doi: 10.1002/mds.23088.
3. Perrotta G. Tic disorder: definition, clinical contexts, differential diagnosis,
neural correlates and therapeutic approaches. J Neurosci Rehab. 2019;1-6.
4. Singer HS. Tourette's syndrome: from behaviour to biology. Lancet Neu-
rol. 2005;4(3):149-59. doi: 10.1016/S1474-4422(05)01012-4.
5. mosher LJ, Godar SC, Nelson m, Fowler SC, Pinna G, Bortolato m. Al-
lopregnanolone mediates the exacerbation of Tourette-like responses
by acute stress in mouse models. Sci Rep. 2017;7(1):3348. doi:
10.1038/s41598-017-03649-1.
6. Worbe Y, Gerardin E, Hartmann A, Valabrégue R, Chupin m, Tremblay
L, et al. Distinct structural changes underpin clinical phenotypes in pa-
tients with Gilles de la Tourette syndrome. Brain. 2010;133(Pt 12):3649-
60. doi: 10.1093/brain/awq293.
7. Steingard R, Dillon-Stout D. Tourette's syndrome and obsessive compulsive
disorder. Clinical aspects. Psychiatr Clin North Am. 1992;15(4):849-60.
8. Palumbo D, Kurlan R. Complex obsessive compulsive and impulsive
symptoms in Tourette's syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat.
2007;3(5):687-93.
9. Dell'Osso B, marazziti D, Albert u, Pallanti S, Gambini O, Tundo A, et al.
Parsing the phenotype of obsessive-compulsive tic disorder (OCTD): a
multidisciplinary consensus. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017;21(2):156-
9. doi: 10.1080/13651501.2017.1291822.
10. Bandelow B, Baldwin D, Abelli m, Altamura C, Dell'Osso B, Domschke
K, et al. Biological markers for anxiety disorders, OCD and PTSD - a
consensus statement. Part I: Neuroimaging and genetics. World J Biol
Psychiatry. 2016;17(5):321-65. doi: 10.1080/15622975.2016.1181783.
11. Brander G, Kuja-Halkola R, Rosenqvist mA, Rück C, Serlachius E, Fer-
nández de la Cruz L, et al. A population-based family clustering study of
tic-related obsessive-compulsive disorder. mol Psychiatry.
2021;26(4):1224-33. doi: 10.1038/s41380-019-0532-z.
12. Lochner C, Fineberg NA, zohar J, van Ameringen m, Juven-Wetzler A,
Altamura AC, et al. Comorbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD):
a report from the International College of Obsessive-Compulsive Spec-
trum Disorders (ICOCS). Compr Psychiatry. 2014;55(7):1513-9. doi:
10.1016/j.comppsych.2014.05.020.
13. Kloft L, Steinel T, Kathmann N. Systematic review of co-occurring OCD
and TD: Evidence for a tic-related OCD subtype? Neurosci Biobehav
Rev. 2018;95:280-314. doi: 10.1016/j.neubiorev.2018.09.021.
14. de Vries FE, Cath DC, Hoogendoorn AW, van Oppen P, Glas G, Velt-
man DJ, et al. Tic-Related Versus Tic-Free Obsessive-Compulsive Dis-
order: Clinical Picture and 2-Year Natural Course. J Clin Psychiatry.
2016;77(10):e1240-7. doi: 10.4088/JCP.14m09736.
15. Brander G, Kuja-Halkola R, Rosenqvist mA, Rück C, Serlachius E, Fer-
nández de la Cruz L, et al. A population-based family clustering study of
tic-related obsessive-compulsive disorder. mol Psychiatry.
2021;26(4):1224-33. doi: 10.1038/s41380-019-0532-z.
16. march JS, Franklin mE, Leonard H, Garcia A, moore P, Freeman J, et al.
Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-be-
havior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Biol Psychi-
atry. 2007;61(3):344-7. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.035.
17. Fineberg NA, Gale Tm. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-
compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2005;8(1):107-29.
doi: 10.1017/S1461145704004675.
69
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
18. Arnold Lm, Auchenbach mB, mcElroy SL. Psychogenic excoriation. Clin-
ical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches
to treatment. CNS Drugs. 2001;15(5):351-9. doi: 10.2165/00023210-
200115050-00002.
19. Porta m, Saleh C, zekaj E, zanaboni Dina C, Bona AR, Servello D. Why
so many deep brain stimulation targets in Tourette's syndrome? Toward
a broadening of the definition of the syndrome. J Neural Transm (Vi-
enna). 2016;123(7):785-90. doi: 10.1007/s00702-015-1494-1.
20. Hayes SL, Storch EA, Berlanga L. Skin picking behaviors: An examina-
tion of the prevalence and severity in a community sample. J Anxiety
Disord. 2009;23(3):314-9. doi: 10.1016/j.janxdis.2009.01.008.
21. Wabnegger A, Schienle A. The Role of the Cerebellum in Skin-Picking
Disorder. Cerebellum. 2019;18(1):91-8. doi: 10.1007/s12311-018-0957-y.
22. Keuthen NJ, Koran Lm, Aboujaoude E, Large mD, Serpe RT. The preva-
lence of pathologic skin picking in uS adults. Compr Psychiatry.
2010;51(2):183-6. doi: 10.1016/j.comppsych.2009.04.003.
23. Odlaug BL, Grant JE. Phenomenology and epidemiology of pathological
skin picking. In: Grant JE, Potenza mN, eds. The Oxford Library of Psy-
chology: Oxford Handbook of Impulse Control Disorders. New York:
uSA: Oxford university Press; 2011. p.186-95.
24. Odlaug BL, Hampshire A, Chamberlain SR, Grant JE. Abnormal brain
activation in excoriation (skin-picking) disorder: evidence from an exec-
utive planning fmRI study. Br J Psychiatry. 2016;208(2):168-74. doi:
10.1192/bjp.bp.114.155192.
25. Grant JE, Odlaug BL, Hampshire A, Schreiber LR, Chamberlain SR.
White matter abnormalities in skin picking disorder: a diffusion tensor
imaging study. Neuropsychopharmacology. 2013;38(5):763-9. doi:
10.1038/npp.2012.241.
26. Blum AW, Chamberlain SR, Harries mD, Odlaug BL, Redden SA, Grant
JE. Neuroanatomical Correlates of Impulsive Action in Excoriation (Skin-
Picking) Disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2018;30(3):236-41.
doi: 10.1176/appi.neuropsych.17050090.
27. Schienle A, Übel S, Wabnegger A. Visual symptom provocation in skin
picking disorder: an fmRI study. Brain Imaging Behav. 2018;12(5):1504-
12. doi: 10.1007/s11682-017-9792-x.
28. Parent DJ, Krafft T, Noel JC, Askenasi R, Goldschmidt D, Heenen m, et
al Cutaneous münchausen syndrome with presentation simulating pyo-
derma gangrenosum. J Am Acad Dermatol. 1994;31(6):1072-4. doi:
10.1016/s0190-9622(09)80093-5.
29. Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Baer L, Jenike mA. Skin picking in Ger-
man students. Prevalence, phenomenology, and associated characteris-
tics. Behav modif. 2002;26(3):320-39. doi: 10.1177/0145445502026003002.
30. Lochner C, Roos A, Stein DJ. Excoriation (skin-picking) disorder: a sys-
tematic review of treatment options. Neuropsychiatr Dis Treat.
2017;13:1867-72. doi: 10.2147/NDT.S121138.
31. Snorrason I, Smári J, Olafsson RP. Emotion regulation in pathological
skin picking: findings from a non-treatment seeking sample. J Behav Ther
Exp Psychiatry. 2010;41(3):238-45. doi: 10.1016/j.jbtep.2010.01.009.
32. Odlaug BL, Grant JE. Clinical characteristics and medical complications
of pathologic skin picking. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(1):61-6. doi:
10.1016/j.genhosppsych.2007.07.009.
33. Hayes SL, Storch EA, Berlanga L. Skin picking behaviors: An examina-
tion of the prevalence and severity in a community sample. J Anxiety
Disord. 2009;23(3):314-9. doi: 10.1016/j.janxdis.2009.01.008.
34. Snorrason I, Belleau EL, Woods DW. How related are hair pulling disor-
der (trichotillomania) and skin picking disorder? A review of evidence for
comorbidity, similarities and shared etiology. Clin Psychol Rev.
2012;32(7):618-29. doi: 10.1016/j.cpr.2012.05.008.
Yasemin Hoşgören Alıcı ve ark.
35. Jafferany m, Patel A. Skin-Picking Disorder: A Guide to Diagnosis and
management. CNS Drugs. 2019;33(4):337-46. doi: 10.1007/s40263-019-
00621-7.
36. Neziroglu F, Rabinowitz D, Breytman A, Jacofsky m. Skin picking phe-
nomenology and severity comparison. Prim Care Companion J Clin Psy-
chiatry. 2008;10(4):306-12. doi: 10.4088/pcc.v10n0406.
37. O'Sullivan RL, Phillips KA, Keuthen NJ, Wilhelm S. Near-fatal skin picking
from delusional body dysmorphic disorder responsive to fluvoxamine. Psy-
chosomatics. 1999;40(1):79-81. doi: 10.1016/S0033-3182(99)71276-4.
38. Woods DW, Houghton DC. Diagnosis, evaluation, and management of
trichotillomania. Psychiatr Clin North Am. 2014;37(3):301-17. doi:
10.1016/j.psc.2014.05.005.
39. Novak CE, Keuthen NJ, Stewart SE, Pauls DL. A twin concordance study
of trichotillomania. Am J med Genet B Neuropsychiatr Genet.
2009;150B(7):944-9. doi: 10.1002/ajmg.b.30922.
40. Roos A, Grant JE, Fouche JP, Stein DJ, Lochner C. A comparison of
brain volume and cortical thickness in excoriation (skin picking) disorder
and trichotillomania (hair pulling disorder) in women. Behav Brain Res.
2015;279:255-8. doi: 10.1016/j.bbr.2014.11.029.
41. Woods DW, Flessner CA, Franklin mE, Keuthen NJ, Goodwin RD, Stein
DJ, et al; Trichotillomania Learning Center-Scientific Advisory Board. The
Trichotillomania Impact Project (TIP): exploring phenomenology, func-
tional impairment, and treatment utilization. J Clin Psychiatry.
2006;67(12):1877-88. doi: 10.4088/jcp.v67n1207.
42. Christenson GA, mansueto CS. Trichotillomania: descriptive character-
istics and phenomenology. Trichotillomania. In: Stein DJ, Christianson
GA, Hollander E, eds. 1st ed. Washington, DC; American Psychiatric
Press; 1999. p.1-41.
43. Grant JE, Chamberlain SR. Trichotillomania. Am J Psychiatry.
2016;173(9):868-74. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15111432.
44. Farhat LC, Olfson E, Nasir m, Levine JLS, Li F, miguel EC, et al. Phar-
macological and behavioral treatment for trichotillomania: An updated
systematic review with meta-analysis. Depress Anxiety. 2020;37(8):715-
27. doi: 10.1002/da.23028.
45. Kelly mm, Phillips KA. Body dysmorphic disorder. In: Geddes JR, An-
dreasen NC, Goodwin Gm, eds. New Oxford Textbook Of Psychiatry. 3
rd
ed. Oxford: Oxford university Press; 2020. p.1031-41.
46. Krebs G, Fernández de la Cruz L, mataix-Cols D. Recent advances in
understanding and managing body dysmorphic disorder. Evid Based
ment Health. 2017;20(3):71-5. doi: 10.1136/eb-2017-102702.
47. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of
mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Pub-
lishing; 2000.
48. Veale D, Gledhill LJ, Christodoulou P, Hodsoll J. Body dysmorphic disor-
der in different settings: A systematic review and estimated weighted preva-
lence. Body Image. 2016;18:168-86. doi: 10.1016/j.bodyim.2016.07.003.
49. Schneider SC, Turner Cm, mond J, Hudson JL. Prevalence and correlates
of body dysmorphic disorder in a community sample of adolescents. Aust
N z J Psychiatry. 2017;51(6):595-603. doi: 10.1177/0004867416665483.
50. Phillips KA, Wilhelm S, Koran Lm, Didie ER, Fallon BA, Feusner J, et al.
Body dysmorphic disorder: some key issues for DSm-V. Depress Anxi-
ety. 2010;27(6):573-91. doi: 10.1002/da.20709.
70
Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
51. Brohede S, Wingren G, Wijma B, Wijma K. Validation of the Body Dys-
morphic Disorder Questionnaire in a community sample of Swedish
women. Psychiatry Res. 2013;210(2):647-52. doi: 10.1016/j.psy-
chres.2013.07.019.
52. Phillips KA, Hart AS, menard W. Psychometric evaluation of the Yale?
Brown Obsessive Compulsive Scale modified for Body Dysmorphic Dis-
order (BDD-YBOCS). J Obsessive Compuls Relat Disord. 2014;3:205-
8.
53. Van Ameringen m, Patterson B, Simpson W. DSm-5 obsessive-compul-
sive and related disorders: clinical implications of new criteria. Depress
Anxiety. 2014;31(6):487-93. doi: 10.1002/da.22259.
54. Ramsey KA, myers NS, Reagan S. mcGuire JF, Obsessive-Compulsive
Spectrum Disorders. Reference module in Neuroscience and Biobe-
havioral Psychology. Elsevier,2021
55. Veale D, Anson m, miles S, Pieta m, Costa A, Ellison N. Efficacy of cog-
nitive behaviour therapy versus anxiety management for body dysmor-
phic disorder: a randomised controlled trial. Psychother Psychosom.
2014;83(6):341-53. doi: 10.1159/000360740.
56. Krebs G, Fernández de la Cruz L, monzani B, Bowyer L, Anson m, Cad-
man J, et al. Long-Term Outcomes of Cognitive-Behavioral Therapy for
Adolescent Body Dysmorphic Disorder. Behav Ther. 2017;48(4):462-73.
doi: 10.1016/j.beth.2017.01.001.
57. Grisham JR, Frost RO, Steketee G, Kim HJ, Hood S. Age of onset of
compulsive hoarding. J Anxiety Disord. 2006;20(5):675-86. doi:
10.1016/j.janxdis.2005.07.004.
58. Cath DC, Nizar K, Boomsma D, mathews CA. Age-Specific Prevalence
of Hoarding and Obsessive Compulsive Disorder: A Population-Based
Study. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(3):245-55. doi:
10.1016/j.jagp.2016.11.006.
59. Samuels JF, Bienvenu OJ, Grados mA, Cullen B, Riddle mA, Liang KY,
et al. Prevalence and correlates of hoarding behavior in a community-
based sample. Behav Res Ther. 2008;46(7):836-44. doi:
10.1016/j.brat.2008.04.004.
60. Frost RO, Steketee G, Tolin DF. Comorbidity in hoarding disorder. De-
press Anxiety. 2011;28(10):876-84. doi: 10.1002/da.20861.
61. Kress VE, Stargell NA, zoldan CA, Paylo mJ. Hoardingdisorder: Diag-
nosis, assessment, andtreatment. Journal of Counseling & Development.
2016;94(1):83-90. doi: 10.1002/jcad.12064.
62. Abramowitz JS, Wheaton mG, Storch EA. The status of hoarding as a
symptom of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther.
2008;46(9):1026-33. doi: 10.1016/j.brat.2008.05.006.
63. Frost RO, Hartl TL. A cognitive-behavioral model of compulsive hoard-
ing. Behav Res Ther. 1996;34(4):341-50. doi: 10.1016/0005-
7967(95)00071-2.
64. Grassi G, micheli L, Di Cesare mannelli L, Compagno E, Righi L, Ghe-
lardini C, et al. Atomoxetine for hoarding disorder: A pre-clinical and clin-
ical investigation. J Psychiatr Res. 2016;83:240-8. doi:
10.1016/j.jpsychires.2016.09.012.
65. Rodriguez CI, Bender J Jr, morrison S, mehendru R, Tolin D, Simpson
HB. Does extended release methylphenidate help adults with hoarding
disorder?: a case series. J Clin Psychopharmacol. 2013;33(3):444-7.
doi: 10.1097/JCP.0b013e318290115e.
 PANDAS/PANS ve
Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
PANDAS/PANS and
Association with Obsessive Compulsive Disorder

Gonca ÇELİKa ÖZET Streptokok ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar (pediatric autoimmune
neuro-psychiatric disorders associated with streptococci/PANDAS) ve pediatrik akut başlangıçlı nö-
Didem Behice ÖZTOPb
ropsikiyatrik sendrom (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome/PANS) araştırmaları immün
sistem ve ruhsal bozukluklar ilişkisine giderek daha fazla vurgu yapmaktadır. Obsesif kompulsif
a
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, belirtilerin ani başlangıcı en önemli tanı ölçütlerindendir. Psikiyatrik belirtilerin heterojenlik gös-
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve termesi, tekrarlayıcı ve ataklarla giden niteliği, serolojik olarak enfeksiyon veya enfeksiyon dışı et-
Hastalıkları AD, kenlerin gösterilmesindeki güçlükler hastaların tanı almasını geciktirebilmektedir. Pediatrik
Adana, Türkiye obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ile PANDAS/PANS OKB’nin farklı klinik görünümlerinin ayırt
b
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, edilmesi OKB şiddetini azaltabilir ve tedaviyi etkinleştirir. Klasik OKB tedavisi yanında erken dö-
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve nemde başlanan antimikrobiyal veya immünmodülatör tedaviler sürecin kronikleşmesini
Hastalıkları AD, engelleyecektir. Klinik belirtilerin ani başlaması serolojik-immünolojik parametrelerden daha de-
Ankara, Türkiye ğerli görülmektedir. PANDAS/PANS olgularında psikiyatrik belirtilerin sorgulanmasına ek olarak
tıbbi geçmiş, ailesel otoimmünite ve ailesel psikiyatrik belirtiler de araştırılmalıdır. Erken tanı ve te-
Yazışma Adresi/Correspondence: davi belirtileri ortadan kaldırabilse de, uygun tanı ve tedaviyi alamayan çocuklar giderek daha şid-
Gonca ÇELİK detli ataklar yaşar ve bunun sonucunda sıkıntı ve işlev kaybı ortaya çıkar. Bunlara ek olarak,
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, çocuk/ergen yaş grubundaki PANDAS/PANS hastaları psikofarmakolojik ilaçlar ile beklenenden
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve daha fazla yan etki çıkarabilirler. Otoimmün ensefalite benzer görünümdeki şiddetli vakalar genel-
Hastalıkları AD, likle uzun süreli olarak hastanede yatış gerektirebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Tüm olguların bi-
Adana, Türkiye reysel ihtiyaç ve önceliklerine göre formüle edilerek multidisipliner bir ekip tarafından takibi
goncagulcelik@gmail.com
gereklidir.

Anahtar Kelimeler: PANS; PANDAS; obsesif kompulsif bozukluk

ABSTRACT Pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococci (PAN-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Çelik G, Öztop DB. PANDAS/PANS ve ob-
sesif kompulsif bozukluk ilişkisi. Devrimci Öz-
güven H, editör. Obsesif Kompulsif Bozukluk.
Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.71-8.
DAS) and pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) researchs are increasingly empha-
sizing the relationship between the immune system and mental disorders. Despite the changing
diagnostic criteria to date, OCD and sudden onset of symptoms are the most important criteria. The het-
erogeneity of psychiatric symptoms, its repetitive and exacerbating nature, difficulties in demonstrating
infection or noninfectious factors serologically may delay the diagnosis of patients. Differentiating the
different clinical manifestations of pediatric OCD and PANDAS/PANS OCD may reduce the severity
of OCD and reinforce the treatment. In addition to classical OCD treatment, antimicrobial or im-
munomodulatory treatments started in the early stages will prevent the process from becoming chronic.
Sudden onset of clinical symptoms is considered more valuable than serological-immunological pa-
rameters. In addition to questioning psychiatric symptoms in PANDAS/PANS cases, medical history, fa-
milial autoimmunity and familial psychiatric symptoms should also be investigated. Although early
diagnosis and treatment can relieve symptoms, children who do not receive appropriate diagnosis and
treatment experience increasingly severe attacks, resulting in distress and loss of function. In addition,
PANS/PANDAS patients in the paediatric and adolescent age group may experience more side effects
from psychopharmacological drugs than was anticipated. Severe cases with an autoimmune encephali-
tis-like appearance often require prolonged hospitalization and may result in death. All cases should be
formulated according to their individual needs and priorities and followed up by a multidisciplinary
team.
Keywords: PANS; PANDAS; obsessive compulsive disorder

71
Gonca Çelik ve ark.
O
bsesyonlar, tekrar tekrar ortaya çıkan ve çocuğun
kontrolü dışında hissedilen, araya giren ve isten-
meyen düşünceler, görüntüler veya dürtülerdir.
Bu saplantılar çocuk için hoş değildir ve genellikle çok
fazla endişe ve sıkıntıya neden olur. Yaygın obsesyonlar
mikroplar, hastalık ve ölüm hakkında endişelenmek, kötü
şeyler olacağına veya yanlış bir şey yapacağına dair aşırı
korkular, her şeyin “doğru” olması gerektiğini hissetmek,
başkalarını incitmekle ilgili rahatsız edici ve istenmeyen
düşünceler veya görüntüler, rahatsız edici ve istenmeyen
dürtüler veya cinsel içerikli görüntülerdir. Kompulsiyon-
lar (ritüeller olarak da adlandırılır), obsesyonların neden
olduğu üzücü duygulardan kurtulmak amacıyla çocuğun
‘yapması gerektiğini’ hissettiği davranışlardır. Bir çocuk
aynı zamanda bu kompulsiyonlarla bir şekilde kötü şeyle-
rin olmasını engelleyeceğine inanabilir. Yaygın kompulsi-
yonlar şunları içerebilir: Aşırı kontrol (kapının kilitli
olduğunu, fırının kapalı olduğunu tekrar tekrar kontrol
etme), aşırı yıkama ve/veya temizleme, ‘doğru’ olana kadar
eylemleri tekrarlamak veya her şeye yeniden başlamak, bir
şeyleri sipariş etmek veya düzenlemek, zihinsel kompulsi-
yonlar (aşırı dua etme, zihinsel gözden geçirme), sık sık
itiraf etmek veya özür dilemek, şanslı kelimeler veya sayı-
lar söylemek, aşırı güvence arayışı (örneğin; her zaman
“İyi olacağımdan emin misin?” diye sormak). Bu obses-
yonlar ve kompulsiyonlar günlük işleyişi bozacak kadar
zaman aldığında (örneğin; sosyal, okul, özbakım, vb.) ob-
sesif kompulsif bozukluk (OKB) tanısı konulur. Tipik ola-
rak, bu belirtilerin kademeli bir başlangıcı vardır ve birkaç
hafta veya ay boyunca gelişir.1
OKB’nin etiyolojisi bilinmemektedir, ancak artan ka-
nıtlar bazı OKB vakalarının doğası gereği otoimmün ola-
bileceğini veya streptokok enfeksiyonu tarafından
tetiklenebileceğini düşündürmektedir.2,3 Klasik OKB’nin
aksine, davranış ve ruh halinde hızlı bir değişiklik ve ani
gelişen şiddetli anksiyete ile görünüşte “bir gecede” geli-
şebilen, çocuğun geçirdiği bir enfeksiyon sırasında bağı-
şıklık sisteminin enfeksiyon kaynağı yerine nöronal
yapılara saldırmasının neden olduğu bir pediatrik OKB alt
tipi olarak düşünülebilir. Belirtilerin aniden ortaya çıkması,
belirtilerin daha yavaş ortaya çıktığı genel pediatrik
OKB’den çok farklıdır. Strep enfeksiyonu ile tetiklendiyse
‘Streptokok ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik
bozukluk [Streptokok enfeksiyonu ile ilişkili pediatrik oto-
immün nöropsikiyatrik hastalıklar “pediatric autoimmune
neuro-psychiatric disorders associated with streptococcal
infections (PANDAS)”], başka bir enfeksiyon veya bilin-
meyen bir etken ile tetiklendiyse ‘pediatrik akut başlangıçlı
nöropsikiyatrik sendrom [Pediatrik akut başlangıçlı nö-
72
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
ropsikiyatrik sendrom “pediatric acute-onset neuropsychi-
atric syndrome (PANS)”] olarak adlandırılır.
PANDAS ilk kez Swedo ve ark. tarafından Grup A
beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonu ile ilişkili 50 pedi-
atrik vakada OKB ve tik bozukluğu başta olmak üzere, dik-
kat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), seperasyon
anksiyetesi ve nörolojik belirtilerle giden, alevlenme ve
sönmelerle epizodik bir seyir gösteren bir kinik tablo ola-
rak tanımlanmıştır.4 Bu gözlem çalışmasında 50 çocukta
144 ayrı belirti alevlenmesi epizodu vardı; 45’i (%31) ka-
nıtlanmış Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GABHS)
enfeksiyonu, 60’ı (%42) farenjit veya üst solunum yolu en-
feksiyonu belirtileri (boğaz kültürü alınmamıştı) ve 6’sı
(%4) GABHS maruziyeti ile ilişkilendirildi. Sonrasında
PANDAS tanı ölçütleri oluşturuldu.4 Bu ölçütler şunlardır:
(i) OKB ve/veya tik bozukluğu varlığı, (ii) Prepubertal be-
lirti başlangıcı, (iii) Akut belirti başlangıcı ve epizodik (tek-
rarlayan remisyon) seyri, (iv) S. pyogenes enfeksiyonu ile
belirti başlangıcı/alevlenme arasındaki zamansal ilişki, (v)
Nörolojik anormallikler ile ilişki (koreiform hareketler,
motorik hiperaktivite).
PANDAS tanısındaki en büyük güçlüklerden biri
OKB, tik bozukluğu ve streptokok enfeksiyonunun eş za-
manlı olarak gösterilmesidir. Bunda taşıyıcılık durumu,
Antistreptolizin O antikoru (ASO) titrelerinin yüksekliği
için pencere fazının olması önemlidir. Bununla birlikte
OKB, tik bozukluğu ve PANDAS hastaları ile uzunlama-
sına ve retrospektif çalışmalarının derlendiği bir makalede,
streptokok enfeksiyonunun kendisinden daha çok tekrarla-
yıcı niteliğinin ve konağın immünogenetik yanıtının bunda
etkili olabileceği belirtilmiştir.5 PANDAS kavramı yakın
zamanda Danimarka’da yapılan nüfusa dayalı bir kohort
çalışması tarafından güçlü bir şekilde desteklenmiştir; bul-
gular streptokok testi pozitif olan 1.067.743 çocukta OKB
gelişme riskinin arttığını göstermektedir.3
PANDAS tanımlamasının ardından, GABHS göste-
rilemese de mycoplasma ve lyme etkeni gibi farklı etyolojik
ajanlarla ilişkilendirilen, dalgalı seyir gösteren ve akut baş-
langıcı olan, çocuklar dışında erişkinlerde de ortaya çıkan
klinik tablolar tanımlanarak bunlar için PANS ismi önerildi.6
PANS için önerilen ölçütler şunlardır: (i) OKB’nin ani, akut,
dramatik başlangıcı veya ciddi şekilde kısıtlanmış gıda alımı,
(ii) Aşağıdaki kategorilerden en az ikisinde benzer şekilde
şiddetli ve akut başlangıçlı ek nöropsikiyatrik belirtilerin eş-
zamanlı varlığı: Endişe; duygusal oynaklık ve/veya depres-
yon; sinirlilik, saldırganlık ve/veya şiddetli karşıt
davranışlar; davranışsal (gelişimsel) regresyon; okul perfor-
mansında ani bozulma; motor veya duyusal anormallikler;
uyku bozuklukları, enürezis veya idrar sıklığı dahil soma-
Gonca Çelik ve ark.
tik belirtiler, (iii) Belirtiler bilinen bir nörolojik veya tıbbi
bozuklukla daha iyi açıklanamaz, (iv) Yaş şartı yoktur.
Güncel veriler nedeniyle bu antiteler ortak bir çatı al-
tında PANDAS/PANS olarak sınıflandırmış, bir tanı kon-
sensusu geliştirilmiş ve ardından 2015 yılında
yayınlanmıştır.7
PANDAS/PANS TANı ÖLÇÜTLERİ8
Ani Başlangıç: Belirtilerin birkaç gün, hatta saatler
içinde ani ve hızlı gelişmesi.
2-6 haftalık bir süre boyunca belirtilerin doğasının ve
yoğunluğunun hızlı değişimi.
Major Ölçütler:
OKB belirtilerinin varlığı
Ayrılık kaygısı (biri veya her ikisi)
1. Ebeveynlerin fiziksel varlığına gündüz ve gece ba-
ğımlılığı
2. Ebeveynlerin varlığına ihtiyaç duyarak veya duy-
madan, tanıdık fiziksel çevreye psikolojik bağımlılık
Anoreksia nevroza (bir veya daha fazla)
1. Akut başlangıçlı yiyecek ve/veya sıvı reddi
2. Boğulma korkusu
3. Kusma korkusu
4. Dayanılmaz koku veya doku nedeniyle yutamama
5. Bozuk beden imajı (genellikle 12 yaşından büyük
çocuklarda; ve diğer anoreksia tiplerinden kaynaklanabi-
lir).
Minör Ölçütler 1:
 Uyku bozuklukları (uykusuzluk, gece terörü, yalnız
uyumayı reddetme)
 Davranışsal gerileme (bebeksi konuşma, öfke nö-
betleri, gerçek kronolojik yaşa uygun olmayan davranışlar)
 Duygusal değişkenlik/depresyon
 Hiperaktivite, dikkat dağınıklığı, konsantre ola-
mama (DEHB/ADD tanısı ile uyumlu)
 Belirtilerin başlangıcından önce bulunmayan öğ-
renme güçlüğü (özellikle matematik)
 Varsanılar
Minör Ölçütler 2:
 ‘Aşırı uyarılmış’ görünüm ve/veya ‘kukla benzeri’
yüz mimikleri
 Hipotoni
 Midriyazis (özellikle belirtilerin akut döneminde)
73
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
 Sık idrara çıkma ve/veya enürezis ve/veya gündüz
inkontinansı
 Kısa süreli bellek kaybı
 Artan duyusal tepkiler (kokular, sesler, ışık, do-
kunma)
 İnce motor becerilerde bozulma
 Disgrafi
 Tikler ve/veya tesadüfi hareketler
PANDAS/PANS Konsorsiyumu’nun uzman üyeleri,
PANDAS/PANS’ın pediatrik popülasyonun %1-2’sini et-
kileyeceğini tahmin ederken, kar amacı gütmeyen bir ku-
ruluş olan PANDAS Network, insidansı 200 çocukta 1
olarak bildirmektedir.8,9 Ek olarak artan kanıtlar ve immün
modulatuar tedavilere cevap verilmesi, PANDAS/PANS
için otoimmün ensefalit tanımının daha kapsayıcı ve gün-
cel olacağını vurgulamakta ve kan beyin bariyeri geçir-
genliğinin immünogenetik yatkınlığa evrileceğini
öngörmektedir.10,11
Klasik çocukluk çağı OKB’si ile PANDAS/PANS OKB
arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Uluslarası OKB araş-
tırmaları derneğinin hem klinik görünüm hem de genel fark-
lılıkları özetleyen tablosu Tablo 1’de sunulmuştur.12
PANDAS/PANS İLE İLGİLİ ETİYOPATOGENEZ vE
BİYOBELİRTEÇ ARAşTıRmALARı
Sydenham Koresi’nde (SC) saptanan otoantikorlar ile il-
gili kanıtlara dayanarak, PANDAS’ta altta yatan patoloji-
nin moleküler taklit ile immün aracılı bir mekanizma
içerdiği varsayılmaktadır. Bu nedenle, birkaç çalışmada
PANDAS, akut romatizmal ateş (ARA) ve ilgili bozuk-
lukları olan hastalarda çapraz reaktif antikorların rolü araş-
tırılmıştır. Tartışmalı sonuçlarla biriken kanıtlar,
otoantikorların bazal gangliyonlardaki antijenleri hedefle-
diğini göstermiştir.13,14 Tüm bu çalışmaların ışığında SC ve
PANDAS arasında örtüştüğü belirlenen otoimmün enfek-
siyon tetikleyicisi ile ilişkili nöropsikiyatrik durumlara yö-
nelik olarak, ilgili bağışıklık fonksiyon bozukluğunu
ölçmek için kullanılan ve ülkemizde mevcut olmayan bir
kan testi, Cunningham Paneli, geliştirilmiştir.13-15 Bu panel,
dopamin reseptörleri D1 ve D2, tubulin ve lisogangliosid-
GM1 ve kalsiyum/kalmodulin bağımlı protein kinaz II’ye
(CaMKII) karşı otoantikorların titrasyonunu göstermeyi
amaçlar. Cox ve ark., insan nöron hücrelerinde CaM-
KII’nin daha yüksek aktivasyonu ile eş zamanlı olarak se-
rumda yüksek anti-D1R ve anti-lisogangliosid anti-nöronal
antikorları ile streptokokla ilişkili tikler ve OKB arasında
anlamlı bir korelasyon saptadılar.16 PANDAS-kronik tikleri
Gonca Çelik ve ark. PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi

TABLO 1: Pediatrik OKB-PANDAS/PANS OKB karşılaştırması.

Pediatrik OKB PANDAS/PANS OKB

Yaş Tipik olarak ilk başlangıcı 8-12 yaşları arasında görülür. Tipik olarak 4-14 yaş arası çocukları etkiler.

Zaman Subklinik belirtiler zamanla daha şiddetli hale gelir. Belirtilerin akut ve dramatik bir başlangıcı vardır.

Belirtiler Hasta, anksiyeteye neden olan obsesyonlar ve anksiyeteyi Ani, hızlı başlangıçlı obsesif-kompulsif davranışların yanı sıra olası hareket ve
azaltmak için yapılan kompulsiyonlar arasında gidip gelen çok davranış anormallikleri de dahil olmak üzere şunlar görülebilir:
çeşitli belirtiler yaşayabilir. Yaygın obsesyonlar, kontami- • şiddetli ayrılık kaygısı
nasyon korkularını içerebilir; patolojik şüphe; saldırgan, dini, • Anoreksia nervoza veya düzensiz yeme
cinsel nitelikte istenmeyen düşünceler ve/veya görüntüler; • Sık idrara çıkma
simetri ihtiyacı olabilir. Yaygın kompulsiyonlar aşırı kontrol, • Tikler ve/veya amaçsız motor hareketler
yıkama, temizlik, güvence arama; saymak, sıralamak veya • Akut el yazısı bozulması
bir şeyler düzenlemek gibi hareketleri içerebilir.

Etken muhtemel bir ailesel/genetik bağlantı ve kortiko-striato-pal-
lido-talamik (KSPT) yolağın olası katılımı vardır. Anksiyete
üreten uyaranlardan kronik olarak kaçınma da katkıda bulu-
nan bir etmen olarak görülmektedir.
PANDAS: Bir Streptococcus pyogenes
Grup A Strep enfeksiyonunu takiben
beyindeki bazal gangliyonlara yanlışlıkla
saldıran otoimmün antikorların sonucu
olduğu varsayılır.
PANS: mikoplazma,
mononükleoz, Lyme ve H1N1 gibi bir en-
feksiyonun ardından beyindeki bazal
gangliyonlara yanlışlıkla saldıran otoim-
mün antikorların sonucu olduğu
varsayılır.

Tedavi Daha kademeli bir başlangıç olduğunda veya
herhangi bir aktif enfeksiyon yokluğunda yukarıda sıralanan başlangıçlı ve yukarıda sayılan belirtilerle başvuran bir hastanız varsa:
belirtileri gösteren bir hastanız varsa:
Ekip Oluştur
Bir tedavi planı oluşturmaya yardımcı
olmak için bir OKB uzmanıyla ekip oluşturun.
Lisanslı bir ruh sağlığı uzmanı, OKB belirtilerini tedavi
etmek için bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve maruz
bırakma ve tepki önleme (ERP) gibi OKB için etkili ve am-
pirik olarak doğrulanmış tedavileri kullanacaktır.
Psikiyatrik ilaçlar (Selektif Serotonin geri alım inhibitör-
leri/SSGı) belirtilerin şiddeti nedeniyle gerekli olduğu du-
rumlarda kullanılabilir.
Ani başlangıçlı OKB (PANDAS/PANS), pediatrik OKB'nin tipik sunumu değildir. Ani
Test et, Tedavi et, Ekip oluştur
Belirtiler başladıktan sonraki 3 hafta içinde aktif enfeksiyonlar, özellikle strep için
test yapın.
Klinik olarak endikeyse, ayrıca mikoplazma, mononükleoz, Lyme hastalığı veya
H1N1 testi yapın.
Aktif enfeksiyonları iyice tedavi edin.
Aktif enfeksiyonları tedavi etmek için her bir enfeksiyon etkeninin bakım
standartlarına göre antibiyotik kullanın.
şiddetli veya kalıcı vakalar için intravenöz İmmünoglobulin (ıvıG) önerilebilir.
Bir tedavi planı oluşturmaya yardımcı olması için bir OKB uzmanıyla ekip
oluşturun.
Lisanslı bir ruh sağlığı uzmanı, OKB belirtilerini tedavi etmek için maruz bırakma
ve tepki önleme (ERP) adı verilen bir tür bilişsel davranışçı terapi (BDT)
kullanacaktır.

OKB: Obsesif kompulsif bozukluk;

PANDAS: Streptokok enfeksiyonu ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik hastalıklar “pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococcal infections”;
PANS: Pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom “pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome”.

ve OKB’si olan çocuklarda yapılan başka bir çalışmada
bazı deneklerde GABHS alevlenmesinde CaMKII akti-
vasyonu saptanmıştır.14 Ancak Hesselmark, Cunningham
panelinin sensitivitesinin tartışmalı olduğunu vurgular.17
27 PANDAS vakası ile 23 sağlıklı kontrolün karşı-
laştırıldığı bir diğer çalışmada, PANDAS serum IgG, stria-
tumun kolinerjik internöronlarına (CIN) seçici olarak
yüksek bağlanma göstermiş ve bu hastalarda antikorlar için
kritik bir hücresel hedef olarak striatal CIN’ler için yeni
kanıtlar sunulmuştur.18
PANS açısından düşünüldüğünde, tüm yeni psikiyat-
rik bozukluklarda olduğu gibi, psikiyatrik belirtilerin ta-
ranması son hastalıklara vurgu yaparak, ateş, ağrılı eklem
öyküsü, karın ağrısı gibi konulardaki tıbbi geçmişi içer-
melidir. Kore ve koreiform hareketleri, cilt döküntülerini
değerlendirmeye odaklı fizik muayene de gereklidir. Bu
sendrom belirgin olarak ortaya çıktığından, davranış geri-
lemesi ve kişilik değişikliği, okul işleyişi, arkadaşlar ve
ebeveyni içeren psikososyal sorunları da tetikleyici olarak
sorgulamayı gerektirir. Akut başlangıçlı nöropsikiyatrik

74
Gonca Çelik ve ark.
belirtiler psikososyal travmalar/stres ile ilişkili olabilir ve
travma/stres yanıtı bir dışlama tanısı olmalıdır. PANS be-
lirtileri ile konversiyon bozukluğu ve psikosomatik hasta-
lıklar arasında klinik örtüşme olabilir. Bu nedenle,
kapsamlı öykü, psikiyatrik görüşme ve eksiksiz fizik mua-
yene şüpheli PANS vakalarında kritiktir. OKB dışındaki
geniş belirti profili nedeniyle PANS hastalarında KSADS
gibi kapsamlı tanısal araçların kullanılması daha uygun-
dur.
PANS ile başvuran hastada yüksek inflamatuar belir-
teçler, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) veya C reaktif
protein (CRP) ve/veya sitopeniler (düşük kan sayımı) ya-
nında, kuru gözler, ağız kuruluğu gibi belirtiler varsa, Anti
Nükleer Antikoru (ANA) testi alınmalıdır. ANA pozitifse,
lupusa özgü antikorlar (çift sarmallı [ds] DNA, Smith,
RNP) ve Sjögren sendromuyla ilişkili antikorlar (SSA veya
anti-Ro ve SSB veya anti-La) tespit edilebilir. Hasta ileri
tetkik için pediatrik romatolojiye yönlendirilebilir. İnfla-
masyon belirteçleri yanında elektroensefalografi (EEG),
beyin MRI istenebilir ve ensefaliti düşündüren bulgular
mevcut ise lomber ponksiyon (LP) yapılabilir ve limbik en-
sefalit panelleri taranabilir. Özetle PANS olgularında en-
feksiyon etkeninin belirlenmesinin ötesinde otoimmün
ensefalitler, romatolojik hastalıklar ve immün yetmezlik
panellerinin de araştırılması, multidisipliner değerlendirme
ve takip esastır.7
PANDAS/PANS konsorsiyum ekibinin önerilerinin
yanında, PANS hastaları ile sağlıklı kontrol grubunun kar-
şılaştırıldığı güncel bir çalışmada nöroinflamasyonu öngö-
ren aminoasitlerden triptofan, glisin, histamin/histidin; yanı
sıra oksidatif stres durumunu düşündüren glutamin, 2-hid-
roksibutirat ve triptofan-kinürenin değişimi bulunmuştur.
Bu çalışma bu grupta metabolomlarla yapılan ilk çalışma
olması nedeniyle değerli bulunmuştur. Özellikle glisin,
triptofan ve tirozin metabolik değişikliklerinin PANS kli-
nik şiddeti ile uyumlu olduğu gösterilmiştir.19
PANDAS/PANS KLİNİK GÖRÜNÜmLERİ:
ORTAK ÖZELLİKLER vE FARKLıLıKLAR
PANS’lı birçok çocuk, aşırı kompulsiyonlar (ayakkabı ya-
lama, havlama), motor ve vokal tikler (boğmaca gibi ök-
sürme, burun çekme, elleri sıkma), davranışsal gerileme ve
korkunç aşırı kaygı veya saldırganlık nöbetleri ile aşırı de-
recede hastadır. Davranışsal belirtiler sıklıkla psikolojik
veya psikiyatrik hizmetlere hızlı sevki gerektirir, ancak tüm
hastalar tam bir tıbbi değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
PANS’ın bir ‘dışlama tanısı’ olduğu ve PANS tanısı ko-
nulmadan önce bilinen diğer tıbbi hastalıkların ekarte edil-
75
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
mesi gerektiği unutulmamalıdır. PANS belirtileri, OKB,
Tourette sendromu, DEHB, depresyon ve bipolar bozuk-
luk gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklarda görülen belirtilerle
örtüşmektedir. Bununla birlikte, bu belirtilerin başlangıcı
ve eşzamanlı sunumu, PANS’yi diğer psikiyatrik durum-
lardan ayırır. Bu nedenle PANS tanısı, birden fazla alanda
akut başlangıçlı belirtileri olan vakalarla sınırlıdır. Bazı du-
rumlarda, PANS’lı çocuklar görsel veya işitsel varsanılar
yaşarlar. Psikotik belirtilerin şizofreni, bipolar bozukluk ve
lupus serebrit gibi durumlarda görülen psikotik belirtilerle
benzer olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.7
Bellek bozuklukları, PANS sendromunun bir parçası
gibi görünmektedir. Çocuklar genellikle atak sırasındaki be-
lirtilerinin ayrıntılarını veya işlevsellik üzerindeki etkilerini
hatırlayamazlar. Duygusal oynaklık (emosyonel labilite) bir
ayırt edici PANS belirtisidir ve istemsiz, sıklıkla kontrol
edilemeyen ağlama veya uyumsuz gülme atakları olabilir.
Örneğin, hasta sinirlendiğinde kontrolsüz bir şekilde güle-
bilir. Depresyon da özellikle kronik süreçlerde ve ilerleyen
aşamalarda yaygındır. Ajitasyon, sinirlilik, saldırganlık ve
öfke nöbetleri de yaygındır. PANS ataklarında konuşma
genellikle etkilenir, ‘bebeksi konuşma’ dahil olmak üzere
çeşitli dikkate değer gelişimsel gerilemeye, konuşma ye-
tersizliğine, (seçici) konuşmazlığa veya yeni başlayan ke-
kemeliğe rastlanabilir. Şiddetli dürtüsellik ve zorlayıcı
davranışlar görülebilir, içgörü sınırlı olabilir. Çocuklar işit-
sel veya görsel deneyimler yaşayabilir, varsanılar, ayrıca
şiddet içeren görüntüler ve intihar düşünceleri olabilir.
PANS’lı çocuklar genellikle istenmeyen düşünce ve ey-
lemlerinin oldukça farkındadır ve onlardan utanabilir ve
sonrasında özür diler.8
PANDAS’ı olmayan OKB’li 6-14 yaş aralığındaki
çocuklarla ile PANDAS/OKB’li çocukların karşılaştırıl-
dığı bir çalışmada, PANDAS/OKB’li çocuklarda, nörop-
sikiyatrik hastalığın ilk epizodları sırasında ayrılık kaygısı,
acil idrar yapma, hiperaktivite, dürtüsellik, el yazısında bo-
zulma ve okul performansında düşüş daha sık bulunmuş-
tur.20 PANDAS/OKB’li çocuklarda toplam tik sayısı daha
fazla ve vokal tikler daha şiddetliydi. Ayrılık kaygısı bo-
zukluğu ve sosyal fobi, PANDAS’ı olmayan OKB’li ço-
cuklarda daha yaygındı ve ritüellerine başkalarını dahil
etme olasılıkları daha yüksekti.20
Retrospektif bir çalışmada PANDAS ve PANS gru-
bundaki hastalar karşılaştırıldığında, iki grup arasında tik-
ler ve OKB açısından fark bulunmamıştır.21 Yine PANS
hastalarında ailesel tiroid ve diyabet hastalıklarında PAN-
DAS hastalarına göre belirgin düzeyde artış olduğu göz-
lenmiştir.21 Anksiyete, okul performansında kötüleşme,
Gonca Çelik ve ark.
sinirlilik ve saldırganlık PANS hastalarında daha sık göz-
lenmiştir.21 Murphy ve ark. da PANS hastalarında OKB ve
gıda alımı kısıtlamasına ek olarak sinirlilik, davranışsal ge-
rileme, el yazısında bozulma, detaylandırma hızı ve dikkat
güçlükleri gibi majör belirtiler ve bedensel belirtiler (uyku
ve idrara sıkışma hissi) olduğunu göstermiştir.22 Antibiyo-
tik, psikofarmakoloji ve terapi yöntemlerinin her üçü ise
tüm hasta grubunda tik belirtilerinden daha çok OKB be-
lirtilerinde düzelmeye yol açmıştır.21
Otuzdört PANS hastası ile 64 pediatrik kontrolün kar-
şılaştırıldığı bir diffüzyon MR çalışmasında, PANS hasta-
larında tüm beyin bölgelerinde artan difüzyon paternleri
tanımlanmış, iki grup arasındaki en belirgin farkın talamus,
bazal ganglionlar (kaudat, putamen ve pallidum) ve amig-
dala dahil olmak üzere derin gri maddede olduğu saptan-
mıştır. Bu farklar klinik belirti şiddeti ile ilişkili
bulunmuştur. Ancak iki grup arasında hacim ve beyin kan
akımı açısından fark gözlenmemiştir. Özellikle OKB ağır-
lıklı klinik görünümü olan bu örneklem grubunda, önceki
çalışmalarla da uyumlu olarak, amigdala tutulumunun duy-
gusal oynaklık ile, bazal ganglion tutulumunun OKB ile,
talamik tutulumun ise uyku-uyanıklık döngüleri ile ilişkili
olabileceği düşünülmüştür.23
PANDAS ve ilgili bozuklukları olan hastalarda biliş-
sel işlevsellik üzerine yapılan bir diğer araştırmada ise,
PANS’lı hastalarda özellikle görsel-motor yetenekler, kısa
ve uzun süreli bellek ve işlem hızı açısından, PANDAS’lı
hastalara göre daha riskli bir nöropsikolojik profil bulun-
muştur.24
Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) pandemisi
döneminde 108 PANDAS/PANS’lı çocuğun belirtiler açı-
sından araştırıldığı bir çalışmada, özellikle mevcut tablo-
lara irritabilite ve duygusal oynaklığın eklendiği ve bu
tablonun akut alevlenmelerin en önemli yordayıcısı olduğu
yorumlanmıştır.25 Olguların %71’inde önceki belirtilerde
artış olduğu, bunun da en çok kontaminasyon korkusu ile
ilişkili olduğu görülmüştür. Bu çalışma çevresel etkenle-
rin PANDAS/PANS üzerine etkisinin önemli olduğunu
gösteren bir çalışma olarak yorumlanmıştır.
PANDAS /PANS TEDAvİSİ
PANDAS/PANS’lı çocukların tedavisinde ilk adım kap-
samlı bir tanısal değerlendirme olmalı, dürtüsellik, fiziksel
şiddet veya saldırganlık, yeme ve içmeyi reddetme ve in-
tihar eğilimi gibi çocuk veya ailesi için risk oluşturan be-
lirtilere dikkat edilmelidir.7
Erken tanı ve tedavi belirtileri ortadan kaldırabilse de,
uygun tanı ve tedaviyi alamayan çocuklar giderek daha şid-
76
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
detli ataklar yaşar ve bunun sonucunda sıkıntı ve işlev
kaybı (ders dışı etkinliklere katılamama, arkadaşlarını gö-
rememe, okula gidememe ve hatta okuldan ayrılamama)
ortaya çıkar. Şiddetli vakalar genellikle uzun süreli psiki-
yatrik hastane yatışı gerektirir ve ölümle sonuçlanabilir (in-
tihar, açlık/dehidratasyon veya dürtüsel davranışların
neden olduğu kazalar). Bilişsel Davranışçı Terapinin
(BDT) (özellikle maruz bırakma/tepki önleme -ERP) ve
OKB davranışlarına ailenin uyum sağlamasının en aza in-
dirilmesinin, pediatrik OKB olgularında en etkili müdahale
olduğu birçok yayınla gösterilmiştir.
Her ne kadar PANDAS/PANS’ta bu müdahalelerin
etkililiğine dair geniş ölçekli çalışmalar henüz yapılma-
mışsa da, pilot çalışmalar PANDAS/PANS’a bağlı OKB’li
çocuklarda davranışsal terapilerin çok etkili olduğunu gös-
termektedir.
Kanıta dayalı tedaviler BDT, ebeveyn yönetim eği-
timleri ve ilaçları içermektedir. Ailenin de dahil edildiği
yoğun BDT uygulamasına dair küçük ölçekli bir çalışma,
PANDAS’ın OKB belirtilerinin tedavisinde hem mevcut
atağın iyileşmesini sağladığını hem de ardından gelen alev-
lenmelerde de fayda sağladığını göstermiştir.26 Ailelerin
çocuğun kaçınma ve ritüellerine uyum sağlama davranışı
göstermemesi için cesaretlendirilmesi, arzulanan davra-
nışların teşvik edilmesi, kesin sınırların oluşturulması, bek-
lentiler ve sonuçlar ve ödüllendirme sistemlerini içeren
Ebeveyn Yönetim Tekniklerinin (EYT) uygulanması be-
lirtilerin iyileşmesini ve çocuğun uyumunu artıracaktır.
EYT, PANS hastaları BDT’ye hazır veya gönüllü olma-
dıkları zaman özellikle kullanışlıdır.7
Çok sayıda plasebo kontrollü klinik çalışmada,
PANS’a bağlı OKB tedavisinde tercih edilen ilaç Selektif
Serotonin geri alım inhibitörleridir (SSGI). Fluoksetin, ser-
talin, fluvoksamin ve klomipramin pediatrik OKB tedavi-
sinde FDA onayı ile kullanılan ve etkinliği en çok
gösterilen ilaçlardır. Klinik deneyim, tüm SSGI’ların fay-
dalı olduğunu ve düşük dozlarda başlanarak yavaş titrasyon
ile yan etki riskinin en aza indirilebileceğini göstermekte-
dir. Doz artırmalarının 2 haftalık aralıklardan daha erken
yapılmaması gereklidir.
PANS’ı PANDAS’ı da kapsayacak şekilde genişlet-
tiğimizde, PANS tanı ölçütleri geniş bir nöropsikiyatrik
durum spektrumunu tanımlar, sendromun çeşitli hastalık
mekanizmalarından kaynaklandığı ve psikolojik travma
veya altta yatan nörolojik, endokrin ve metabolik bozuk-
luklardan postenfeksiyöz otoimmün ve nöroinflamatuar bo-
zukluklar, streptokok enfeksiyonları (PANDAS), serebral
vaskülit, nöropsikiyatrik lupus ve diğerleri ile ilişkili pedi-
atrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluğa kadar çeşitli eti-
Gonca Çelik ve ark.
yolojilere sahip olduğu varsayılmaktadır.7 İyi karakterize
edilmiş PANS hastası kohortlarında, vakaların %80’inden
fazlasında enfeksiyon sonrası otoimmünite ve/veya nöro-
inflamasyon kanıtı bulunur.22,26-28 Bu nedenle, PANS teda-
visi üç tamamlayıcı müdahaleye bağlıdır:28,29
1. Belirtilerin psikoaktif ilaçlar, psikoterapiler (özel-
likle bilişsel davranışçı terapi) ve destekleyici müdahale-
lerle tedavi edilmesi.
2. Antimikrobiyal müdahalelerle iltihap kaynağının
ortadan kaldırılması.
3. Bağışıklık sistemi bozukluklarının bağışıklık dü-
zenleyici ve/veya iltihap önleyici ilaçlarla tedavi edilmesi.
SONUÇ
PANDAS/PANS ile birlikte görülen OKB’nin ötesinde, ço-
cuklukta başlayan OKB’si olan genel bir popülasyonda ba-
ğışıklıkla ilgili komorbiditeleri açıklayan bugüne kadarki en
büyük çalışmada, hem etkilenen bireylerde hem de birinci
derece akrabalarında belirli inflamatuar ve enfeksiyöz etken-
lerin hızı yüksek bulunmuştur.29,30 Artmış bağışıklıkla ilgili
komorbidite prevalansının PANDAS/PANS’a özgü olma-
yabileceği ve dikkatle tasarlanmış OKB ek araştırma ça-
lışmaları için bir itici güç sağlayabileceği öne
sürülmektedir.
PANDAS/PANS tablosunda OKB en yaygın klinik
tanıdır. Ancak tekrarlayıcı nitelikte, alevlenme ve sönme-
KAYNAKLAR
1. Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children
and adolescents. Psychiatr Clin North Am. 2006;29(2):353-70. doi:
10.1016/j.psc.2006.02.012.
2. Pérez-vigil A, Fernández de la Cruz L, Brander G, ısomura K, Gromark
C, mataix-Cols D. The link between autoimmune diseases and obses-
sive-compulsive and tic disorders: A systematic review. Neurosci Biobe-
hav Rev. 2016;71:542-62. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.09.025.
3. Orlovska S, vestergaard CH, Bech BH, Nordentoft m, vestergaard m,
Benros mE. Association of Streptococcal Throat ınfection With mental
Disorders: Testing Key Aspects of the PANDAS Hypothesis in a Nation-
wide Study. JAmA Psychiatry. 2017;74(7):740-6. doi: 10.1001/jamapsy-
chiatry.2017.0995.
4. Swedo SE, Leonard HL, Garvey m, mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S,
et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J
Psychiatry. 1998;155(2):264-71. doi: 10.1176/ajp.155.2.264. Erratum in:
Am J Psychiatry 1998;155(4):578.
5. Orefici G, Cardona F, Cox CJ, Cunningham mW. Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal ınfections
(PANDAS). 2016 Feb 10. ın: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti vA, edi-
tors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical manifestations
77
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
lerle karakterize ve immün tedavilere yanıt veren heterojen
bir klinik görünüm sergilemektedir. Klinik belirtilerin ani
başlaması, serolojik-immünolojik parametrelerden daha
değerli görülmektedir. Çoğu PANDAS ve PANS vakası
için tıbbi olarak tedavi edilebilir bir neden bulunabilir. Ön
veriler, hastalığın erken evrelerinde uygun tedavi ve etkili
antibiyotik profilaksisi kullanımı ile çocukluk çağı ruhsal
hastalıklarının %25-30 kadarının önlenebileceğini düşün-
dürmektedir.30,31
Gizli Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS) enfek-
siyonlarının erken tanınması ve hızlıca tedavisi, tam belirti
remisyonunu sağlayabilir.31,32 Antibiyotikler, kanıtlanmış
GAS enfeksiyonu olmasa bile PANS hastalarına yardımcı
olabilir. Steroidler, intravenöz immünoglobulin (IVIG) veya
terapötik plazmaferez gibi immünomodülatör tedaviler, şid-
detli belirtiler için faydalıdır.7
Uygun tedaviyi almayan PANDAS/PANS’lı ço-
cuklar kronik olarak hasta kalır ve hastalığın ilerlemesi,
okula gidememeleri, topluma katılamamaları ve bazı du-
rumlarda yataklı bakım/tedavi gerektirebilecekl ölçüde
belirtileri şiddetlenebilir. En şiddetli vakalarda, uygun
tıbbi müdahalelerin olmaması, klinik olarak ilişkili be-
lirtilerin ilerlemesine neden olabilir ve bu da intihar ne-
deniyle ölümle veya anoreksia nevroza nedeniyle oluşan
komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Tüm olguların teda-
visi bireysel ihtiyaçlarına göre formüle edilerek multidi-
sipliner bir ekip tarafından takibi gereklidir.
[ınternet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences
Center; 2016-.
6. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research subgroup to clinical
syndrome: modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric
acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeut. 2012;2:1-8.
doi:10.4172/2161-0665.1000113.
7. Chang K, Frankovich J, Cooperstock m, Cunningham mW, Latimer mE,
murphy TK, et al; PANS Collaborative Consortium. Clinical evaluation of
youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): rec-
ommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Ado-
lesc Psychopharmacol. 2015;25(1):3-13. doi: 10.1089/cap.2014.0084.
8. Kovacevic, m. PANDAS/PANS: Current Diagnostic Guidelines in Prac-
tice. CGH medical Center, Sterling, ıL. 30 Nov. 2016. Grand Rounds
Lecture.
9. PANDAS Network. Understanding- pandaspans/statistics/. (Erişim tar-
ihi: 11.03.2022). http://www.pandasnetwork.org 2016.
10. Dale RC, merheb v, Pillai S, Wang D, Cantrill L, murphy TK, et al. Anti-
bodies to surface dopamine-2 receptor in autoimmune movement and
psychiatric disorders. Brain. 2012;135(Pt 11):3453-68. doi:
10.1093/brain/aws256.
Gonca Çelik ve ark.
11. Graus F, Titulaer mJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A
clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neu-
rol. 2016;15(4):391-404. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00401-9.
12. Differential Diagnosis of OCD or PANDAS/PANS ınternational OCD
Foundation. (Erişim tarihi: 11,03,2022) https://kids.iocdf.org/profession-
als/md/ocd-or-pandas/
13. Cunningham mW. Rheumatic fever, autoimmunity, and molecular mim-
icry: the streptococcal connection. ınt Rev ımmunol. 2014;33(4):314-29.
doi: 10.3109/08830185.2014.917411.
14. Singer HS, mascaro-Blanco A, Alvarez K, morris-Berry C, Kawikova ı, Ben-
Pazi H, et al. Neuronal antibody biomarkers for Sydenham's chorea identify
a new group of children with chronic recurrent episodic acute exacerbations
of tic and obsessive compulsive symptoms following a streptococcal infec-
tion. PLoS One. 2015;10(3):e0120499. doi: 10.1371/journal.pone.0120499.
15. Shimasaki C, Frye RE, Trifiletti R, Cooperstock m, Kaplan G, melamed
ı, et al. Evaluation of the Cunningham Panel™ in pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection (PAN-
DAS) and pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS):
Changes in antineuronal antibody titers parallel changes in patient symp-
toms. J Neuroimmunol. 2020;339:577138. doi: 10.1016/j.jneu-
roim.2019.577138.
16. Cox CJ, Zuccolo AJ, Edwards Ev, mascaro-Blanco A, Alvarez K, Stoner
J, et al. Antineuronal antibodies in a heterogeneous group of youth and
young adults with tics and obsessive-compulsive disorder. J Child Ado-
lesc Psychopharmacol. 2015;25(1):76-85. doi: 10.1089/cap.2014.0048.
17. Hesselmark E, Bejerot S. Biomarkers for diagnosis of Pediatric Acute
Neuropsychiatric Syndrome (PANS) - Sensitivity and specificity of the
Cunningham Panel. J Neuroimmunol. 2017;312:31-7. doi:
0.1016/j.jneuroim.2017.09.002.
18. Xu J, Liu RJ, Fahey S, Frick L, Leckman J, vaccarino F, et al. Antibod-
ies From Children With PANDAS Bind Specifically to Striatal Cholinergic
ınterneurons and Alter Their Activity. Am J Psychiatry. 2021;178(1):48-64.
doi: 10.1176/appi.ajp.2020.19070698.
19. murgia F, Gagliano A, Tanca mG, Or-Geva N, Hendren A, Carucci S, et
al. metabolomic Characterization of Pediatric Acute-Onset Neuropsy-
chiatric Syndrome (PANS). Front Neurosci. 2021;15:645267. doi:
10.3389/fnins.2021.645267.
20. Bernstein GA, victor Am, Pipal AJ, Williams KA. Comparison of clinical
characteristics of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders as-
sociated with streptococcal infections and childhood obsessive-compul-
sive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20(4):333-40. doi:
10.1089/cap.2010.0034.
21. Rea ı, Guido CA, Spalice A. Clinical Features in Patients With PAN-
DAS/PANS and Therapeutic Approaches: A Retrospective Study. Front
Neurol. 2021;12:741176. doi: 10.3389/fneur.2021.741176.
22. murphy TK, Parker-Athill EC, Lewin AB, Storch EA, mutch PJ. Cefdinir
for recent-onset pediatric neuropsychiatric disorders: a pilot randomized
78
PANDAS/PANS ve Obsesif Kompulsif Bozukluk İlişkisi
trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(1):57-64. doi:
10.1089/cap.2014.0010.
23. Zheng J, Frankovich J, mcKenna ES, Rowe NC, macEachern SJ, Ng
NN, et al. Association of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syn-
drome With microstructural Differences in Brain Regions Detected via
Diffusion-Weighted magnetic Resonance ımaging. JAmA Netw Open.
2020;3(5):e204063. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.4063.
24. Gamucci A, Uccella S, Sciarretta L, D'Apruzzo m, Calevo mG, mancardi
mm, et al. PANDAS and PANS: Clinical, Neuropsychological, and Bio-
logical Characterization of a monocentric Series of Patients and Pro-
posal for a Diagnostic Protocol. J Child Adolesc Psychopharmacol.
2019;29(4):305-312. doi: 10.1089/cap.2018.0087.
25. Guido CA, Loffredo L, Zicari Am, Pavone P, Savasta S, Gagliano A,
et al. The ımpact of the COvıD-19 Epidemic During the Lockdown on
Children With the Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome
(PANDAS/PANS): The ımportance of Environmental Factors
on Clinical Conditions. Front Neurol. 2021;12:702356. doi:
10.3389/fneur.2021.702356.
26. Storch EA, murphy TK, Geffken GR, mann G, Adkins J, merlo LJ, et al.
Cognitive-behavioral therapy for PANDAS-related obsessive-compulsive
disorder: findings from a preliminary waitlist controlled open trial. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(10):1171-8. doi:
10.1097/01.chi.0000231973.43966.a0.
27. Frankovich J, Thienemann m, Pearlstein J, Crable A, Brown K, Chang K.
multidisciplinary clinic dedicated to treating youth with pediatric acute-
onset neuropsychiatric syndrome: presenting characteristics of the first
47 consecutive patients. J Child Adolesc Psychopharmacol.
2015;25(1):38-47. doi: 10.1089/cap.2014.0081.
28. Swedo SE, Seidlitz J, Kovacevic m, Latimer mE, Hommer R, Lougee L,
et al. Clinical presentation of pediatric autoimmune neuropsychiatric dis-
orders associated with streptococcal infections in research and com-
munity settings. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(1):26-30.
doi: 10.1089/cap.2014.0073.
29. Swedo SE, Frankovich J, murphy TK. Overview of Treatment of Pediatric
Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome. J Child Adolesc Psychophar-
macol. 2017;27(7):562-5. doi: 10.1089/cap.2017.0042.
30. Westwell-Roper C, Williams KA, Samuels J, Bienvenu OJ, Cullen B, Goes
FS, et al. ımmune-Related Comorbidities in Childhood-Onset Obsessive
Compulsive Disorder: Lifetime Prevalence in the Obsessive Compulsive
Disorder Collaborative Genetics Association Study. J Child Adolesc Psy-
chopharmacol. 2019;29(8):615-24. doi: 10.1089/cap.2018.0140.
31. Susan E. Swedo, Jennifer Frankovich, and Tanya K. murphy.Overview
of Treatment of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome.Jour-
nal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017;562-5. doi:
10.1089/cap.2017.0042.
32. murphy mL, Pichichero mE. Prospective identification and treatment of
children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated
with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc
med. 2002;156(4):356-61. doi: 10.1001/archpedi.156.4.356.