See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/330002535

Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar

Chapter · January 2018

CITATION READS

1 4,651

2 authors:

Gizem Akcan Erdinç Öztürk

Bartin University İstanbul University-Cerrahpaşa
62 PUBLICATIONS 80 CITATIONS 154 PUBLICATIONS 2,286 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Gizem Akcan on 08 April 2022.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Türkiye Klinikleri

PSİKOLOJİ
ÖZEL

EDİTÖR -

Prof. Dr. Erdinç ÖZTÜRK (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adli Tıp Enstitüsü, Sosyal Bilimler AD, İSTANBUL)

YAZARLAR -

Dr. Gizem AKCAN (Bartın Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü, BARTIN)

Prof. Dr. Faruk AŞICIOĞLU (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adli Tıp Enstitüsü, Tıp Bilimleri AD, İSTANBUL)

Prof. Dr. İbrahim BALCIOĞLU (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, İSTANBUL)

Dr. Yasin Hasan BALCIOĞLU (Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Adli Psikiyatri Ünitesi, İSTANBUL)

Doç. Dr. Seda BAYRAKTAR (Akdeniz Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Psikoloji Bölümü, Uygulamalı Psikoloji AD, ANTALYA)

Dr. Can ÇALICI (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adli Tıp Enstitüsü, Sosyal Bilimler AD, İSTANBUL)

Prof. Dr. K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adli Tıp Enstitüsü, İSTANBUL)

Prof. Dr. Erdinç ÖZTÜRK (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Adli Tıp Enstitüsü, Sosyal Bilimler AD, İSTANBUL)

Dr. Deniz ŞARLAK (Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Seydikemer Uygulamalı Bilimler Yüksekokulu, Sosyal Hizmet Bölümü, MUĞLA)

Bu çalışmada yayımlanan bölümlerin yazar kurum bilgilerinde OHAL nedeniyle değişiklikler oluşmuş olabilir.
Bu değişiklikler nedeniyle oluşabilecek her türlü sorumluluk yazar(lar)ın kendisine ait olup, yayınevi herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.
 Türkiye Klinikleri

PSİKOLOJİ
ÖZEL

İÇİNDEKİLER

Ön Söz
Erdinç ÖZTÜRK

1 Ruhsal Travma, Dissosiyasyon ve Posttravmatik Stres Bozukluğu

Psychological Trauma, Dissociation and Posttraumatic Stress Disorder
Seda BAYRAKTAR

8 Dissosiyatif Bozuklukların Tanımı ve Tanı Ölçütleri

The Nosological Definition and Diagnostic Criteria of Dissociative Disorders
Yasin Hasan BALCIOĞLU, İbrahim BALCIOĞLU

14 Dissosiyatif Bozuklukların Epidemiyolojisi

Epidemiology of Dissociative Disorders
Deniz ŞARLAK, Erdinç ÖZTÜRK

20 Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar

Basic Dissociative Symptoms and Psychotherapeutic Approaches
Gizem AKCAN, Erdinç ÖZTÜRK
31 Travma Merkezli Alyans Model Terapi: Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun Psikoterapisi
Trauma Based Alliance Model Therapy: Psychotherapy of Dissociative Identity Disorder
Erdinç ÖZTÜRK

39 Modern Toplumda Kimlik, “Siber Dissosiyasyon” ve “Siber Alter”:

Teorik ve Klinik Bir Yaklaşım
Identity, “Cyber Dissociation” and Cyber Alter” in Modern Society:
A Theoretical and Clinical Approach
Erdinç ÖZTÜRK, Can ÇALICI

48 Dissosiyatif Bozukluklarda İntihar Girişimleri ile Alkol ve Madde Kötüye Kullanımı

Alcohol and Substance Abuse and Suicide Attempts in Dissociative Disorders
Faruk AŞICIOĞLU, Can ÇALICI

53 Dissosiyatif Bozukluklarda İlaç Tedavileri

Drug Therapies in Dissociative Disorders
K. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU

Bu çalışmada yayımlanan şekil/resimlerin renkli hâli için:

http://www.turkiyeklinikleri.com
 Dissosiyatif Temel Belirtiler ve
Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar

Gizem AKCAN,a ÖZET Dissosiyasyon, normalde bütünlük içerisinde olan bilinç, bellek, kimlik, duygu, algı, beden
Erdinç ÖZTÜRKb temsili, motor kontrol ve davranışta ayrışma ve/ya da süreksizlik olması olarak tanımlanmaktadır
(APA, 2013). Dissosiyatif bozuklukların, çok sayıda ve yineleyici, erken yaşta başlayan çocukluk çağı
travmatik yaşantıları ve intihar girişimleri ile karakterize olduğu belirtilmekte ve psikiyatri ve kli-
a
Psikoloji Bölümü, nik psikolojide çok eksende incelenmesi gereken bir psikiyatrik tanı grubu olduğu savunulmakta-
Bartın Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, dır. Dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde psikoterapi, ilaç ve hipnoz yöntemlerinin
Bartın kullanıldığı bilinmektedir. Bu bozukluklarda en etkin ve en sık kullanılan tedavi yönteminin ise,
b
Sosyal Bilimler AD, psikoterapi olduğu belirtilmektedir. Bu derlemede, dissosiyatif bozuklukların temel belirtileri ve
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa eş tanıları, dissosiyatif bozukluklar ile karıştırılan bazı tanı grupları, psikoterapistlerin tedavide kar-
Adli Tıp Enstitüsü, şılaştıkları bazı güçlükler ve tedavide kullanılan psikoterapötik yaklaşımlar ele alınmıştır.
İstanbul
Anahtar Kelimeler: Disosiyatif bozukluklar; psikoterapötik süreçler; çocukluk çağı travması
Yazışma Adresi/Correspondence:
Gizem AKCAN
Bartın Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, ABSTRACT Dissociation is defined as disintegration and / or discontinuity in conscious, memory,
Psikoloji Bölümü, identity, emotion, sense, body representation, motor control and behaviour that are in unity nor-
Bartın, TÜRKİYE mally (APA,2013). Dissociative disorders are characterized with numerous and repeated, early onset
akcan.gizem@hotmail.com, childhood trauma and suicide attempts and they should be investigated in multiaxial in psychiatry
and clinical psychology. Psychotherapy, medication and hypnosis are the most used treatment
methods in dissociative disorders. The most efficient and frequently used treatment method is psy-
chotherapy. In this review, basic symptoms and comorbities of dissociative disorders, some diag-
nostic groups that lead to trouble, some encountered difficulties of psychotherapists in treatment
and psychotherapeutic approaches that are used in psychotherapy are investigated.

Keywords: Dissociative disorders; psychotherapeutic processes; childhood trauma

issosiyatif bozukluklar, klinik psikoloji ekseninde erken yaşta başlayan ve

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Akcan G, Öztürk E. Dissosiyatif Temel Belir-
tiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar.
Öztürk E, editör. Ruhsal Travma ve Dissosi-
yasyon. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2018. p.20-
30.
yineleyici çocukluk travmalarının neden olduğu ve travma merkezli tanıya
özgü bir psikoterapi yöntemi ile tedavi edilebildiğinden dolayı klinik psi-
kologların bu alanda oldukça etkin tedaviler yapabileceği temel psikiyatrik tanı
gruplarından biridir.1 Öztürk (2017), travma ve dissosiyasyonun bir bütün olarak
ele alındığında hem bireysel hem de toplumsal boyutlara sahip olan ve bireyin çok
eksenli semptomlar göstermesine yol açan ruhsal tepki ve süreçler olduğunu belirt-
mektedir.1 Dissosiyasyon, normalde bütünlük içerisinde olan bilinç, bellek, kimlik,
duygu, algı, beden temsili, motor kontrol ve davranışta ayrışma ve/ya da süreksiz-
lik olması olarak tanımlanmaktadır.2 Bu ayrışma ve süreksizliklerin bir maddenin
veya başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı olmadığı ve psi-
kolojik işlevlerin her alanını etkileyebildiği dikkat çekmektedir.
Benzer şekilde Putnam da dissosiyasyonun, kişinin bireysel bütünlüğünün teh-
dit altında olduğunu hissettiği ve yoğun bir stres ile karşılaştığı durumlarda bireyin

20
Gizem Akcan ve ark.
kendisini aşırı endişe halinden koruma çabalarını ifade
ettiğini ve bellek, kimlik ve algılamanın uygun örüntü-
ler halinde bütünleştirilmesinde bir bozukluk veya
uyumsuzluk olması durumu olduğunu savunmaktadır.3-
4
Ayrıca dissosiyasyonun kelime olarak, “ayrılma, da-
ğılma, çözülme, kopma” gibi anlamlar taşıdığı
bilinmektedir. Bunlara ek olarak Altıntaş (2017) dissosi-
yasyonun, kişinin düşünce, duygu ya da davranışlarında
fark edilebilir derecede değişikliklere yol açtığını ve dis-
sosiyatif yaşantıların gündelik yaşamda görülen basit dal-
gınlık, unutma ve hayal kurma hallerinden başlamak
üzere dissosiyatif kimlik bozukluğuna kadar uzanan bir
spektrumda yer aldığını belirtmektedir.5
1880’li yılların başlarında Janet (1907) dissosiyas-
yonu, sadece histeri vakalarında gözlenebilen bir durum
olarak nitelendirmiştir.6 Ancak Ross (1991) dissosiyas-
yonun, günlük hayatta karşılaşılan “otoyol hipnozu”,
“konuşmada kopma”, “gündüz düş kurma”, “geçici ola-
rak ortaya çıkan yabancılaşma hissi” gibi durumları da
içinde bulundurduğunu savunmaktadır.7 Steinberg
(1991) dissosiyasyonu, amnezi, depersonalizasyon, de-
realizasyon, kimlik konfüzyonu ve kimlik değişimi
olmak üzere beş temel dissosiyatif belirti içinde değer-
lendirmektedir.8
Dissosiyatif bozuklukların, çocukluk çağı travma-
larının etkisi ile meydana geldiği, intihar girişimleri,
kendine zarar verme davranışları, bilinç kesintileri, am-
neziler, konsantrasyon güçlükleri, duygu durum dalga-
lanmaları, yeniden kurban olma, öfke patlamaları,
kimlikte belirsizlik hisleri, anguaz, çifte depresyon ve
çalkantılı yakın ilişki dinamikleriyle karakterize olan bir
tanı grubu olduğu belirtilmektedir.1 Dissosiyasyon olgu-
sunun, bireyler açısından sıkıntı yaratan bir durum ol-
masına rağmen, aynı zamanda travma esnasında acının,
dehşetin, üzüntünün, ölüm ihtimali hissinin yaşanma-
sını engellediği, bazı çatışmalara çözüm bulunmasına
katkıda bulunduğu, kısaca katastrofik deneyimlerin izole
edilmesine yönelik bazı faydalar ve kazançlar sağladığı gö-
rülmektedir.9,10 Ancak, kişinin yaşamının gerçek anlamda
tehlikede olmadığı durumlarda da; yani travmatik durum
atlatıldığında da, kişinin işlevselliğini çok daha az etkile-
yecek uyumlar kullanmak yerine bu mekanizmanın oto-
matik olarak devreye girmesinin ve dissosiyatif zeminde
bireylere kontrol kaybı yaşatmasının dissosiyasyon süre-
cinin olumsuz etkisi olduğu belirtilmektedir.11
Şar ve Öztürk (2007), dissosiyatif psikopatolojinin
birincil belirtilerinin amnezi, depersonalizasyon, derea-
lizasyon, kimlik konfüzyonu, ve kimlik alterasyonundan
oluştuğunu belirtmektedirler.12 Klinikte daha çok göze
21
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
batan (ikincil) belirtilerin ise, pozitif (örneğin; halüsi-
nasyonlar, Schneider belirtisi) veya negatif (örneğin; so-
matosensoriyel bozulma) semptomları kapsadığı
görülmektedir.13 Benzer şekilde Kluft (1987) da, Schnei-
der belirtilerin klinik görünüme şizofrenik bir renk ve-
rebildiğini belirtmektedir.14 Bu belirtilerin nedeninin,
“alter” kişiliklerin birbirleri ve “ev sahibi” (“host”) kişi-
lik üzerindeki etkileri olduğu savunulmakta ve hastanın
bu durumu bir “pasif etkilenme” olarak yaşantıladığı ve
kendisini denetimi altına alan işitsel var sanılarla karşı-
laştığı görülmektedir.
Kluft (1991), kronik ve şiddetli baş ağrısının da sık-
lıkla karşılaşılan ikincil / yan belirtiler arasında yer aldı-
ğını belirtmektedir.15 Dissosiyatif hastalarda baş ağrısının
genellikle değişik kişilik durumları arasındaki geçişler
(“switch” fenomeni) sırasında ortaya çıktığı ve hastanın
kendisinin amnezi engeli nedeniyle çoğu zaman bu bağ-
lantının farkına varmadığı savunulmaktadır.3 Altıntaş
(2017) dissosiyasyonun, kişilik özellikleri şeklinde,
travma ve strese karşı bir savunma mekanizması olarak
veya klinik bozukluklarda, patolojik belirti ve sendrom
olarak üç farklı şekilde yaşanabildiğini savunmakta ve
dissosiyatif bozukluk hastalarının başvuru nedeni olan
yakınmaların çok çeşitlilik gösterdiğini belirtmektedir.5
Kliniğe başvuruların daha çok ikincil belirtilerden ve
komplikasyon olarak ortaya çıkan eş tanılardan kaynak-
landığı göz önüne alındığında, klinikte daha ön planda
olan (ikincil) belirtilerin bilinmesinin klinisyenin bu
hastalığı fark edebilmesi açısından oldukça önemli ol-
duğu görülmektedir.16
Öztürk (2009; 2017), dissosiyatif bozukluğa sahip
hastaların genellikle değişken, kararsız ve çalkantılı ki-
şilerarası ilişkiler, kendine zarar verici eylemler, depres-
yon, post travmatik stres bozukluğu, obsesif kompulsif
bozukluk, madde kullanımı ve bağımlılığı, cinsel fonk-
siyon bozuklukları, egodistonik eşcinsel yaşantılar, baş
ağrısı ve migren, konversiyon, bayılma nöbetleri, öfke
patlamaları, intihar girişimleri, dissosiyatif psikoz, sı-
nırda kişilik bozukluğu belirtileri, görsel ve işitsel halü-
sinasyonlar, şüpheci kişilik yapısı unsurları, bedensel
yakınmalar, iç konuşma, kendi kendine sesli konuşma,
kimlik konfüzyonu, kimlik değişimleri ve karmaşası, am-
nezi, dalgınlık, dissosiyatif trans, kimlik geçişleri, duygu
durum dalgalanmaları, konsantrasyon güçlüğü, uyku bo-
zuklukları, flaşbek yaşantıları, impulsivite, dissosiyatif
anguaz, doğa üstü yaşantılar, füg yaşantıları ve yeme bo-
zuklukları gibi belirli psikiyatrik eş tanılar bulundur-
duklarını savunmaktadır.1,9 Benzer şekilde düzenlenen
araştırmalarda, dissosiyatif bozukluk hastalarında bu ta-
Gizem Akcan ve ark.
nının yanı sıra, sınırda kişilik bozukluğu, konversiyon
bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk gibi pek çok psi-
kiyatrik hastalık tanısının görüldüğü bulunmuştur.17-15
Bunlara paralel olarak Lynn ve Rhue (1994) da dissosi-
yatif bozukluk hastalarında çeşitli çoklu semptomların
görülebildiğini ve semptomların zamanla değişebildiğini
savunmaktadırlar.18
Bayılma nöbeti şeklindeki konversiyon, dissosiyatif
bozukluğa sahip hastaların psikiyatri kliniklerine başvu-
rularında sıklıkla karşılaşılan bir eş tanı grubudur. Van
der Hart, Nijenhuis ve Steele (2006) dissosiyasyonun,
bütün ruhsal fonksiyonlar üzerinde etkileri olan çok ek-
senli bir olgu olduğunu ve beden üzerinde de açıkça göz-
lenebilen etkiler oluşturması yönü ile somatoform
dissosiyasyon şeklinde de adlandırılabileceğini savun-
maktadırlar.19 Öztürk ve Şar (2016) konversiyonun,
genel olarak dissosiyatif bozukluklarda bir iç kontrol
mücadelesi esnasında ve reddedici kişilerarası bir çevre
tarafından kabul edilmeye çalışılması durumunda mey-
dana çıktığını belirtmektedir.20 Ayrıca Öztürk ve Şar
(2008), dissosiyatif bozukluk vakalarında konversiyon
belirtilerinin sıklıkla görüldüğünü vurgulamaktadırlar.21
Ayrıca, dissosiyatif bozukluklar arasında yer alan
dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında genellikle eş
tanı olarak anguaza rastlanmaktadır.9 Anguazın, yürek
darlığı, yoğun iç sıkıntısı ve bunalma ile karakterize ol-
duğu belirtilmekte ve dissosiyatif kimlik bozukluğu va-
kalarında majör depresyona dönüşme olasılığı taşıması
sebebiyle anguazın kendine zarar verme davranışların-
dan intihar girişimlerine kadar tüm kriz yaşantılarını te-
tiklediği savunulmaktadır.1 Ayrıca, dissosiyatif anguazın
vakanın intihar girişiminden önceki son klinik görü-
nümü olduğu ve bu nedenle, terapistlerin dissosiyatif an-
guazı fark etmesinin oldukça önemli olduğu belirtil-
mektedir.
Dissosiyatif bozukluklara özgü olan ve bu tanı gru-
bunda oldukça sık karşılaşılan bir diğer eş tanı da, disso-
siyatif depresyondur. Bu depresyon türünün, travma ile
ilişkili olan diğer psikiyatrik tanı gruplarında da görüle-
bildiği belirtilmektedir.22 Dissosiyatif depresyonun, uzun
süreli olduğu, genellikle tedavi edilememesi nedeniyle
tedaviye bir direnç gibi algılanabilen ve diğer depresif
bozukluklardan farklı bir depresyon türü olduğu dikkat
çekmektedir. Ayrıca dissosiyatif bozuklukların, çok sa-
yıda ve yineleyici, erken yaşta başlayan çocukluk çağı
travmatik yaşantıları ve intihar girişimleri ile karakte-
rize olduğu belirtilmekte ve psikiyatri ve klinik psikolo-
jide çok eksende incelenmesi gereken bir psikiyatrik tanı
grubu olduğu savunulmaktadır.1
22
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
Bu bağlamda dissosiyatif bozuklukların, çok belir-
tili ve eş tanı alan ruhsal bozukluklar oldukları görül-
mektedir. Dissosiyatif bozukluk vakalarının psikiyatri
kliniklerine başvurma sebeplerinin, bozukluğun asıl
özelliklerinden çok altta yatan psikopatolojinin neden
olduğu dolaylı belirtiler olduğu dikkat çekmektedir.16
Coons, Bowman ve Milstein (1988), bu dolaylı belirtiler
bilinmeden vakalara yaklaşıldığında dissosiyatif bozuk-
lukların ihmal edildiğini ve bu vakalara sıklıkla yanlış
tanı konulabildiğini savunmaktadırlar.23
Bunlara paralel olarak Öztürk (2017), mesleki olarak
tecrübesiz olan psikiyatristlerin klinik görünümün özel-
liklerine bağlı olarak dissosiyatif bozukluk vakalarına epi-
lepsi, antisosyal ve sınırda kişilik bozukluğu ve hatta
psikotik bozukluk (şizofreni) gibi tanılar koyabildiğini be-
lirtmektedir.1 Hastalara yanlış tanı konulması durumunda,
gerçek tanıya uygun olmayan tedaviler uygulanması ne-
deniyle hastaların uzun yıllar sonuçsuz tedavilere maruz
kaldıkları dikkat çekmektedir. Benzer şekilde Şar (2017)
da, dissosiyatif bozukluk vakalarında gerçek anlamda psi-
kiyatrik eş tanı görülmesinin yanı sıra, hastaların sadece
görünüşte çok sayıda psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini
taşıyabileceklerini ve bunların her zaman eş tanı anlamına
gelmeyebileceğini vurgulamaktadır.24
Birçok dissosiyatif bozukluk vakası klinik görü-
nümlerinden ötürü şizofreni ile karıştırılabilmektedir.
Ancak, şizofreni hastalarının yaklaşık olarak sadece %20’
sinde yoğun ve eş tanı olabilecek nitelikte dissosiyatif
belirtilere rastlanabildiği görülmektedir ve bu bağlamda,
dissosiyatif yaşantıların özellikle şizofreniden ayrıt edil-
mesinin önemli olduğu savunulmaktadır.25 Ross ve ark.
(2008), dissosiyatif bozukluk hastalarının içlerinde başka
bir kişi ya da kişilerin bulunduğunu ifade ettiklerini, on-
ların isimlerini, yaşlarını saydıklarını, bir bölümünün
seslerini kafasının içinde duyduklarını belirtmektedir.26
Spitzer, Haug ve Freyberger (1997), dissosiyatif bo-
zukluk vakalarında şizofrenik bozukluğa özgü olan duy-
gulanım küntleşmesi, diğer negatif belirtiler ve yıkıma
rastlanmadığını belirtmektedir.27 Şizofreni hastalarından
farklı olarak dissosiyatif bozukluk hastalarının, nörolep-
tik ilaçlarla tedaviye önemli ölçüde yanıt vermediği gö-
rülmektedir. Ayrıca, dissosiyatif hastalarda işitsel var
sanıların kafanın içerisinde duyulduğu ve sorulduğunda
görüşmeciye yanıt verdikleri; ancak, şizofreni hastala-
rında ise seslerin genellikle dışarıdan geliyor olarak his-
sedildiği ve görüşmeciye yanıt vermediği dikkat
çekmektedir.28
Tecrübesiz psikiyatristler tarafından dissosiyatif bo-
zukluk vakalarına koyulan bir başka yanlış tanının da
Gizem Akcan ve ark.
depresyon olduğu görülmektedir. Şar, Akyüz, Öztürk ve
Alioğlu (2013), birçok dissosiyatif bozukluk hastasında
çok sayıda depresif yakınmaya rastlandığını; fakat çoğu
zaman bir alter kişiliğin öne çıkması ile beraber aynı gö-
rüşme içerisinde bile depresif belirtilerin ortadan kalk-
tığını belirtmektedirler.22 Vakalara depresyon tanısı
koyulabilmesi için depresif belirtilerin alter kişiliklerin
çoğunda görülmesi gerektiği savunulmakta ve bu koşu-
lun karşılanmaması durumunda uygulanan ilaç tedavi-
sinde anti depresif ilaçların genellikle fayda etmediği
görülmektedir.29
Bunlara ek olarak, temporal lop epilepsisinin de dis-
sosiyatif bozukluklara koyulan yanlış tanı gruplarından
biri olduğu bilinmektedir. Temporal lop epilepsisinde
dissosiyatif belirtilerin görülebildiği belirtilmekte; fakat,
bu belirtilerin bir dissosiyatif bozukluğun tam klinik
profilini yansıtmaması nedeniyle ayırıcı tanıda bir zor-
luk oluşturmadığı savunulmaktadır.30 Ancak, bir dissosi-
yatif bozukluk hastasında epilepsi bulunması durumun-
da ise her iki tanının da birlikte koyulması gerektiği bi-
linmekte ve bu hastalarda ayırıcı tanı ve eş tanı açısından
fiziksel/nörolojik ve ruhsal muayene, EEG yapılması ge-
rektiği savunulmaktadır.31
Bu bağlamda Loewenstein (1991), dissosiyatif bo-
zuklukların düşünülenden farklı olarak örtülü bir tablo
olduğunu ve hastaların belirtilerini utanma ve iç korku-
lar sebebiyle gizleme eğilimlerinin bulunduğunu belirt-
mektedir.32 Spiegel ve ark. (2011), önde gelen yakınma
sebebiyle meydana çıkan bozukluğun farklı klinik yan-
sımalarının ve bir dönem (tanı penceresi) açıkça gözle-
nen belirtilerin başka bir zamanda gözlenememesinin
tanı koymada zorluk yaratan unsurlar olduğunu belirt-
mektedir.29 Öztürk (2017), ilk seanslarda tespit edileme-
yen amnezilerin ve alter kişilik durumlarının sonraki
görüşmelerde anlaşılmasının sıkça karşılaşılan bir durum
olduğunu savunmaktadır.1
Öztürk (2009), dissosiyatif bozukluk vakaları ile ça-
lışmada ilk görüşmede karşılaşılan zorlukların ve tuzak-
ların bilinerek uygun çözümlerin sunulmasının terapi
sürecini hızlandırmada etkili olduğunu belirtmektedir.9
Putnam (1989) ve Kluft (1991a) terapistlerin ilk görüş-
mede karşılaştıkları zorlukları, patolojik davranışa abar-
tılı tepki verme, çoğulluk fenomenine aşırı ilgi, alterler
arasında tercih yapma, geçmiş travmaları erken ele alma,
ilk vakamı kaybederim korkusu, inanma-inanmama
döngüsü olarak sınıflandırmışlardır:3-15 Bunlara paralel
olarak Ross ve Halpern (2009), dissosiyatif bozukluklara
tanı konulmasında karşılaşılan güçlüklerin sebebinin,
zihin sağlığı ile uğraşan uzmanların dissosiyasyonu nasıl
23
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
sorgulayacağı konusunda yeterli eğitime ve bilgiye sahip
olmaması olduğunu belirtmektedir.33
Erken yaşta başlayan ve kronik çocukluk çağı trav-
malarının etkisiyle gelişen patolojik dissosiyasyonun al-
tında yatan amnezi, depersonalizasyon ve derealizasyon
ve işitsel sanrılar (sesler) olmak üzere üç temel semptom
olduğu bilinmektedir:33
Amnezi: Dissosiyatif amnezi DSM V’ te, “sıradan
bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, genellikle
örseleyici ya da gerginliği tetikleyici nitelikte, öz yaşam
öyküsüyle ilgili bilgileri anımsayamama” olarak tanım-
lanmaktadır. Bu belirtilerin, klinik açıdan belirgin bir sı-
kıntıya veya işlevsellikte düşmeye yol açtığı belirtil-
mekte ve amnezi belirtisinin, bir maddenin veya nöroloji
ile ilgili bir durumun veya başka bir sağlık durumunun
fizyoloji ile ilişkili etkilerine bağlı olmadığına değinil-
mektedir.34
Amneziyi tespit etmek için genellikle terapistlerin
sormaları gereken sorular şu şekilde sıralanmaktadır.33
- Hafızanız ile ilgili bir probleminiz var mı?
- Yaşadığınız problemlerin bazılarını tanımlar mı-
sınız?
- Yaşadığınız problemlere örnek verebilir misiniz?
Bu noktada, danışanın normal bir unutma tanımla-
ması durumunda, bunun dissosiyatif bir semptom olup ol-
madığını ayırt etmek için unutmanın ani başlangıçlı
olmasının, farklı nesnelere ve durumlara ilişkin olması-
nın, stres yaratmasının ve işlevselliği bozmasının gerekli
olduğu belirtilmektedir. Bu bağlamda terapistin, bu duru-
mun ne kadar sıklıkta olduğunu, ne kadar sürdüğünü ve
başka şeylerin de unutulup unutulmadığını sorgulaması
gerekmektedir. Bunlara ek olarak, birçok amnezi türünün
dolaylı sorularla araştırılması gerektiği savunulmaktadır.35
Ayrıca, amnezi belirtisinin alkol veya madde in-
toksikasyonu sırasında meydana çıkıp çıkmadığının be-
lirlenmesinin de tanı konulması açısından oldukça
önemli olduğu bilinmektedir.2 Terapistlerin, hastaların
yaralanmalarını, hastalıklarını, nöbetlerini, madde ve
alkol kullanımlarını sorgulamak için sormaları gereken
sorular şu şekilde sıralanmaktadır.33
- Daha önce hiç kafa travması/ yaralanması geçir-
diniz mi?
- Hiç çarpma veya sarsılma yaşadınız mı?
- Hiç nöbet geçirdiniz mi?
- Daha önce hiç MS veya Parkinson gibi nörolojik
bir rahatsızlık geçirdiniz mi?
Gizem Akcan ve ark.
- Diyabet gibi başka bir önemli tıbbi rahatsızlığınız
var mı?
- Alkol veya madde kullanıyor musunuz?
Lowenstein (1991), bazı durumlarda ise amnezik
durumların kısmi ya da parçalı olabildiğini; yani hasta-
nın yakın geçmişteki bir olayı ‘hayal meyal’ veya olayın
bazı kısımlarını hatırladığını belirtmektedir.32 Dissosi-
yatif bozukluk hastalarının başkalarının yaptıkları veya
söyledikleri şeyleri dile getirdikleri; ancak, bunların ken-
dilerinin hatırlamadıkları olaylar ve sözler olduğu gö-
rülmektedir.35 Chu ve Dill (1990) de, hatırlanamayan
davranışların dissosiyatif bozuklukların sıkça rastlanan
belirtilerinden olduğunu ve dissosiyasyon taranmasında
kullanılması gerektiğini savunmaktadır.36 Ross ve Hal-
pern (2009) bu doğrultuda terapistlerin hastalara, hayat-
larında hiç hatırlayamadıkları zaman dilimleri olup
olmadığı, bunların ne kadar sürdüğü, ne kadar sıklıkla
olduğu, bu durumların son beş yılda ayda kaç kez ol-
duğu, son zamanlarda sıklıklarında değişim olup olma-
dığı, en uzun ne kadar sürdüğü, başlangıç yaşı, hatır-
lanamayan zaman dilimlerinin olduğu yıllarda neler ya-
şandığı gibi konularda sorular sorması gerektiğini sa-
vunmaktadırlar.33Ayrıca, bu gibi durumlarda tera-
pistlerin dissosiyasyonun ikincil belirtilerine ilişkin so-
rular sormasının da büyük önem taşıdığı dikkat çek-
mektedir.
İşitsel Sanrılar (Sesler): Disosiyatif bozukluk hasta-
larının içinde başka bir kişi ya da kişilerin bulunduğunu
ifade ettikleri, onların isimlerini, yaşlarını sayabildikleri,
bir bölümünün seslerini kafasının içinde duyabildikleri
gözlemlenmektedir. Ross (2004), şizofrenide dışarıdan
geldiği hissedilen ve görüşmeciye yanıt vermeyen sesle-
rin aksine, dissosiyatif vakalarda, işitsel var sanıların ka-
fanın içerisinde duyulduğunu ve sorulduğu zaman hasta
tarafından görüşmeciye yanıt verdiklerinin ifade edildi-
ğini belirtmektedir.28 Bu bağlamda Ross ve Halpern
(2009), işitsel sanrıların zihinsel durumunu incelemek
için terapistlerin hastalara sorması gereken soruları şu
şekilde sıralamaktadırlar:33
- Hiç başkalarının duyamadığı ancak yüksek sesle
konuşan sesler duyar mısınız?
- Bu sesler kafanızın içerisinden mi yoksa dışarıdan
mı gelir?
- Bu sesler siz kendinizle konuşuyorsunuz gibi
midir, yoksa başkası konuşuyor gibi midir?
- Bu sesler size nasıl şeyler söyler?
24
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
- Başka sesler de duyar mısınız, yoksa bu tek bir ses
midir?
- Başka sesler de varsa bana bunları anlatır mısınız?
- Bu sesleri ne kadar zamandır duyuyorsunuz?
- İçinizde başka kişiler de var mı ve bunlar yer de-
ğiştirirler mi?
- Bu sesler birbiriyle konuşurlar mı?, Birbirlerine
ne söylerler?
- Bu sesler birbirleri ile konuşurken sizin onlar ve
onların söyledikleri üzerinde kontrolünüzün olduğunu
hisseder misiniz?
- Bu seslerin cinsiyetleri ve yaşları nelerdir?
Depersonalizasyon ve Derealizasyon: Depersonali-
zasyon, kişinin bedeninden veya zihinsel süreçlerinden
ayrıldığı hissini yaşadığı veya bunlara dışarıdan bir göz-
lemciymiş gibi baktığı, sürekli veya tekrarlayan yaşan-
tıların olması durumu olarak tanımlanmaktadır.1 Şar,
Alioğlu ve Akyüz (2017) derealizasyonda ise kişinin,
çevrenin yabancı, gerçek dışı, uzak olduğu hissi içinde
olduğunu ve bu yaşantıların birkaç saat süren ve tekrar-
layıcı epizodlar şeklinde veya devamlı da olabildiğini be-
lirtmektedirler.37 Ross ve Halpern (2009), deperso-
nalizasyon ve derealizasyon durumlarının belirlenebil-
mesi için terapistler tarafından sorulması gereken soru-
ları şu şekilde belirtmiştir:33
- Hiç bedeninize dışarıdan baktığınızı hissediyor
musunuz?
- Bunu tanımlayabilir misiniz?
- Hiç genç yaşlarda bedeninizin dışında olduğunuzu
hissetiniz mi?, Bedeninize yabancılaşma deneyimlediniz
mi
- Tamamen kendinizi kaybettiğinizde bu durum za-
manınızın yüzde kaçında hakim oluyor ve zamanınızın
yüzde kaçında neler olduğunun farkında oluyorsunuz?
Dorahy ve ark. (2014) depersonalizasyon (kendine
yabancılaşma) durumunda, kişinin kendisine ve/ya çev-
resine yabancılaştığı duygusu içerisinde olduğunu, bu
durumun gerçek olmama, yaşıyor gibi olmama ya da be-
denin bazı parçalarının ayrılması ve değişmesi, ya da
kendi vücuduna dışarıdan bakma, ya da kendini robot
gibi hissetme biçiminde anlatıldığını belirtmektedirler.38
Kendine ve bedenine yabancılaşma yaşayan bireylerin,
ellerinin, ayaklarının değiştiğini, kendisini tanıyamadı-
ğını söyledikleri ve o sırada duygularını ya da yaşadığını
hissedememekten kaynaklanan yakınmalarının olduğu
dikkat çekmektedir.
Gizem Akcan ve ark.
Bu bağlamda, danışanın bu tarz deneyimler yaşadı-
ğını ifade etmesi durumunda terapistin danışana, bu du-
rumun kendine yabancılaşma olduğunu, bazı travma
türlerinde buna sıkça rastlandığını ve çok sayıda trav-
ması olan bireylerde bu durumun çok yaygın olduğunu
anlatması gerektiği; çünkü danışanların kendilerinin deli
olup olmadıklarını merak ettikleri savunulmaktadır. Ay-
rıca, danışana kişinin kendi bedenine yabancılaşmasının
(depersonalizasyon) nasıl bir şey olduğu anlatıldıktan
sonra terapist, danışanın kendi bedeninin gerçek olma-
dığı hissini yaşamasının yanı sıra, derealizasyon sorunu-
nun olup olmadığını anlamak adına kendine yaban-
cılaşmanın tersi olarak dünyanın gerçek olmadığı veya
dünyaya bir sis perdesinden bakma gibi hislerin yaşanıp
yaşanmadığını sorgulamalıdır.33 Bunlara ek olarak Hun-
ter, Sierra ve David (2004), depersonalizasyon ve derea-
lizasyon açısından semptomların başlangıç yaşının,
görülme sıklığının, süresinin, iyiye veya kötüye gidişi-
nin ya da sabit kalışının, travma, genel stres veya diğer
olaylarla ilişkisinin, işlevselliğe olan etkisinin bilinme-
sinin büyük önem taşıdığını belirtmektedirler.39
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLARDA TEMEL
PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIMLAR VE TEDAVİ
Cinemre (1998), dissosiyatif bozuklukların tedavisinde
önerilen temel bazı ilkelerin bulunduğunu belirtmekte-
dir.40 Öncelikle, psikiyatrik olduğuna karar vermeden
önce amnezi veya dissosiyasyon tablosunun oluşumuna
neden olabilecek tıbbi faktörlerin araştırılması ve bun-
ların tamamen dışlanmış olması gerekmektedir. Tedavi-
nin temel ilkeleri arasında yer alan diğer bir önemli
unsur da, özellikle akut tablolarda sabırlı ve destekleyici
bir yaklaşımın kullanılmasının sistemli tedavilerden her-
hangi birinden daha büyük önem taşımasıdır; çünkü,
psikolojik sebepler ile ortaya çıkmış olmasına rağmen,
pek çok amnezi durumunda, bellekte hızlı tam geri dö-
nüşler görülmektedir.41
Dissosiyatif bozukluk vakalarının tedavisinde psi-
koterapi, ilaç ve hipnoz yöntemlerinin kullanıldığı bi-
linmektedir. Bu bozukluklarda en etkin ve en sık
kullanılan tedavi yönteminin ise, psikoterapi olduğu be-
lirtilmektedir.1 Dissosiyatif bozukluklara özgü etkili her-
hangi bir ilacın henüz bilinmediği görülmektedir.3-32
Ancak, bu vakaların uyku bozuklukları, depresif belirti-
leri ve dürtü kontrolü için psikiyatrlar tarafından bu tanı
grubunda ilaç tedavilerinin kullanıldığı savunulmakta-
dır.42-45
Dissosiyatif kimlik bozukluğu, dissosiyatif amnezi,
dissosiyatif füg, depersonalizasyon bozukluğu ve başka
25
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozuklukların teda-
visinin, eş tanıları ve psikiyatri kliniklerine sık yatışları
bulundurması nedeniyle genel olarak psikiyatrlar ve psi-
kiyatrlar ile iş birliği halinde çalışan klinik psikologlar
tarafından yürütüldüğü bilinmektedir.1 DSM V’ te disso-
siyatif bozukluklar, çözülme ( dissosiyasyon) bozukluk-
ları başlığı altında ele alınmış ve kimlik çözülmesi
bozukluğu, unutkanlık çözülmesi ( dissosiyatif amnezi),
kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) / gerçek dı-
şılık (derealizasyon) çözülmesi, tanımlanmış diğer bir
çözülme bozukluğu ve tanımlanmamış çözülme bozuk-
luğu olmak üzere sınıflandırılmıştır.2
Amnezi ve füg kendi başlarına birer bozukluk ol-
makla beraber, diğer dissosiyatif bozukluklarda da görü-
len belirtilerdir. Dissosiyatif füg ve dissosiyatif amnezi
vakalarının, hastaneye yatış ve çevreden uzaklaştırma
şeklindeki destekleyici yaklaşımla kendiliğinden ve bir-
den iyileşebildiği görülmekte ve hipnoz yönteminin de
bu bozukluklarda kullanılabildiği belirtilmektedir.32 Ci-
nemre (1998), dissosiyatif füg ve dissosiyatif amnezi va-
kalarında travma ve duygusal zorlanmaların olukça
önemli etkileri olduğunu belirtmektedir.40 Tedavi süre-
cinin başarılı olması açısından bu sürecin anlayışlı bir
yaklaşım ve destekleyici bir tutum içermesi ve hasta-
hekim ilişkisinin olumlu bir havada olması büyük önem
taşımaktadır.32 Dissosiyatif amnezi ve dissosiyatif füg va-
kalarının tedavisinde ilk olarak, danışanın stabilleştiril-
mesi ve güvenlik duygusunun oluşturulması gerek-
mektedir. Daha sonra travmatik yaşantıların ele alındığı
ve son olarak da travmatik bireylerde birleşme sağlana-
rak bu bireylerin sıradan gündelik yaşam ile iletişim kur-
malarının gerektiği belirtilmektedir.41 Bunlara ek olarak,
hastanın unuttuklarını hatırlaması için ancak tolere ede-
bileceği oranda cesaretlendirilmesi gerekmektedir. Füg
yaşantısı sırasında kliniğe başvuran hastalara temel kim-
lik bilgileri anımsatılmaya çalışılır ve bu durumu neyin
başlattığı incelenerek tedavi için hastalara gerekli des-
tek verilir. Özetle, dissosiyatif amnezi ve dissosiyatif füg
vakalarında tedavinin amacının bellek ve kimlikte sü-
reklilik sağlamak olduğu görülmektedir.32
Depersonalizasyon bozukluğunun, kendi başına
psikiyatrik bir bozukluk olmasına rağmen, depresyon ve
anksiyete gibi başka psikiyatrik hastalıklarda da görüle-
bildiği ve bu nedenle, altta yatan farklı bir hastalık ol-
ması durumunda tedavinin o bozukluğa doğru yönlen-
dirilmesi gerektiği savunulmaktadır.1 Depersonalizas-
yonda tedavinin, tablonun tekrarlayıcı olduğu ve işlev-
sellikte bozulmalara sebep olduğu durumlarda gerekli
olduğu belirtilmektedir. Bu bozuklukların tedavisinde,
Gizem Akcan ve ark.
hastanın belirtileri üzerinde kontrol sahibi olmayı öğ-
renmesi için altta yatan dinamiklerin tanımlandığı tera-
pinin etkili olduğu savunulmaktadır.46 Steinberg (1996),
dinamik yönelimli psikoterapinin, davranış terapisinin
ve hipnoz yönteminin depersonalizasyon bozukluğunun
tedavisinde kullanılan yöntemler arasında yer aldığını
belirtmektedir.46 Ayrıca, davranışçı yöntemlerin de ol-
dukça etkili olduğu belirtilmektedir.8
Bunlara ek olarak, başka türlü adlandırılamayan
dissosiyatif bozukluk vakalarının devam eden travmati-
zasyon süreci neticesinde dissosiyatif kimlik bozuklu-
ğuna dönüşme ihtimalinin olduğu bilinmekte ve alter
kişilikler haricinde tüm dissosiyatif belirtileri taşıması
nedeniyle dissosiyatif kimlik bozukluğunun klinik tab-
losu ile oldukça benzer özellikler gösterdiği dikkat çek-
mektedir. Bu nedenle Öztürk (2017), bu bozukluğun
dissosiyatif kimlik bozukluğuna benzer şekilde travma
merkezli ve dissosiyatif bozuklukların tanısına özgü psi-
koterapi yöntemleri ile tedavi edilebileceğini savun-
maktadır.1
Dissosiyatif kimlik bozukluklarının psikoterapi-
sinde yaygın olarak kullanılan tedavi modelleri, “Travma
Model Terapi” (Ross ve Halpern, 2009), “Travma Mer-
kezli Alyans Model Terapi” (Öztürk, 2017), “Kendiliğin
Fonksiyonel (İşlevsel) Bölünmesi Modeli” (Şar ve Öz-
türk, 2007) ve “Kişiliğin Yapısal Bölünmesi Modeli” dir
(Van der Hart, Nijenhuis ve Steele, 2006).1,12,19,33 Dissosi-
yatif kimlik bozukluğu vakalarında terapötik girişimle-
rin amacının hem hastaya duygusal destek sağlamak hem
de hastanın o zamana kadar bilinç dışında kalan bilgiye
ilişkin bakış açısının yeniden yapılandırılarak bilinçle
bütünleştirmesi için daha kabul edilebilir bir düzeye ge-
tirilmesine yardımcı olmak olduğu belirtilmektedir.40
Dissosiyasyon ve travmanın birbiriyle ilişkili ve birlikte
görülen bozukluklar olduğu birçok araştırma sonucunda
saptanmıştır. Öztürk (2017), dissosiyatif kimlik bozuk-
luğu vakalarının genellikle bu tanı grubuna özgü olan,
klinik yönelimli ve travma merkezli psikoterapi yön-
temleri ile tedavi edilebildiğini savunmaktadır.1
Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının psikote-
rapisinde kullanılan yöntemlerden biri, Ross ve Halpern
(2009) tarafından geliştirilen “Travma Model Terapi”dir.
Bu modelin, başlangıç aşaması, orta aşama ve son aşama
olmak üzere üç evreden oluştuğu görülmektedir.33 Bu üç
aşamanın ilki, tanı değerlendirmesidir. Terapinin ilk
amacının, terapötik ittifak kurmak olduğu belirtilmek-
tedir. Terapist ile danışanın, vücut dili, ses tonu, tutum
ve kişisel özellikler yolu ile çalışma ittifağı kurması ge-
rektiği savunulmaktadır. Terapist, uyum, gerçek empati
26
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
ve koşulsuz olumlu kabul olmak üzere üç temel ilkeyi
kullanmaktadır.
Terapistin, samimi, danışan ile ilgili, danışanın ya-
kınmalarına duyarlı ve danışana yardımcı olması gerek-
tiği belirtilmektedir. Aynı zamanda terapide, belirgin
kurallar, sınırlar ve limitlerin olması büyük önem taşı-
maktadır. Bunlara ek olarak, terapist ve danışanın ortak
terapi amaçları üzerinde anlaşması gerekmektedir.
Tedavinin ilk evresinin amacı, intihar eğiliminin,
dürtüselliğin ve patolojik dissosiyasyonun stabilleştiril-
mesi yolu ile danışan ile terapist arasında çalışma ittifağı
(iş birliği) kurma ve güvenlik duygusunu arttırmadır.33
Belirtilerin azaltılmasına ve hastanın durumunun stabil-
leştirilmesine dayanan bu evrede, danışanlara kaybolan
veya erken gelişim dönemlerinde daha önce hiç kazanıl-
mamış olan temel kendini düzenleme becerileri, uygun
düşünceler ve ilişkiler kazandırma amaçlanmaktadır.47
Böylece, danışana yeni kendini düzenleme becerileri ka-
zandırılarak danışanın yoğun duyguları, dürtüsel davra-
nışları ve kendine zarar verme düşünceleri ve davranışları
üzerinde kontrol sahibi olması hedeflenmektedir.48 Genel
olarak, kişinin yitirdiği denetim odağının geri kazandırı-
larak stabilizasyon sağlandığı görülmektedir.9,33 Ayrıca bu
evrenin, istismarcıya bağlanmanın sonlandırılması konu-
sunun çalışılmasını içerdiği görülmektedir.
Travma model terapinin ikinci evresinde, danışana
geçmiş yaşantıları üzerinde hakimiyet kurdurulması
amacıyla travmatik yaşantıların yeniden ele alındığı gö-
rülmektedir.49 Bu aşamada, travmatik anıların tüm bilgi,
görsel resimler, duygular, fizyolojik uyarılma ve algıları
da içererek birleştirilmesi amaçlanmaktadır. Oldukça acı
verici olan duyguların hissedilmesi ile kalp ve kafa,
beden ve zihin birbirine daha bağlı hale gelmektedir.
Ross ve Halpern (2009) bu aşamada, travma etkilerinin
iyileştirilmesinin, hastanın gerçeği doğru algılamasına ve
bunun sonucunda ortaya çıkabilecek matem yaşantısı-
nın tamamlanmasına yardım etmenin, danışan bu bece-
riyi elde edene kadar tedavide güvenli bağlanma
olanağını sunmanın ve danışanın olağan yaşamla yeni-
den bağ kurmasını sağlamanın önemli ilkeler arasında
yer aldığını belirtmektedir.33 Ayrıca bu aşamada, semp-
tomların önemli ölçüde azaldığı görülmektedir.
Travma Model Terapinin son evresinde, şimdiki
zaman ve gelecek üzerinde çalışılmaktadır. Hayal edilen
olumlu gelecek, terapinin en önemli motive edici unsu-
rudur; ancak, birçok travmatik bireyin geleceği hayal et-
mede zorluk yaşadığı görülmektedir. Terapistin bu
noktada yapması gerekenin, danışana umut vermek ve
olumlu olasılıkları göstermek olduğu belirtilmektedir.
Gizem Akcan ve ark.
Daha olgun ve sağlıklı savunma mekanizmaları ve iliş-
kiler kurulması, yeni yaşam becerilerinin geliştirilmesi,
‘travma mağduru’ kimliğinin yerine “sıradan birey” kim-
liğinin kazandırılması, bu evrenin temel amaçları ara-
sında yer almaktadır.
Bunlara ek olarak bu aşamada, parçalanan kimlik-
lerin (alter kişiliklerin) aşamalı olarak birleştirildiği gö-
rülmektedir ve belirli kimliklerin belirli ve uygun
zamanda birleştirilmesinin büyük önem taşıdığı vurgu-
lanmaktadır.33 Chu ve ark. (2011), alter kişiliklerin iş-
levlerinin anlaşılmasının tedavinin bir parçasını
oluşturduğunu belirtmekte ve alter kişiliklerle çalışma-
nın dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında oldukça
önemli olduğunu savunmaktadırlar.50
Öztürk (2017), dissosiyatif kimlik bozukluğu vaka-
larında alter kişiliklerle tüm birleşmelerin ev sahibi ki-
şilikler üzerinden ayrı ayrı yapılması gerektiğini
savunmakta ve alter kişilikler arasındaki ev sahibi kişili-
ğin dahil edilmediği birleşmelerin başarısız olacağını be-
lirtmektedir1. Yazar, birleştirmedeki temel kriterin, host
(ev sahibi) kişilik ile birleştirilecek olan alter kişilik ara-
sındaki iş birliğinin sağlanması olduğuna dikkat çek-
mekte ve bu alter kişilikler ile terapötik ittifak (iş birliği)
kurulduktan sonra travma çalışmasının yapılması gerek-
tiğini vurgulamaktadır. Bunlara ek olarak, düşman alter
kişiliklerle yapılacak olan birleşmelere öncelik verilme-
sinin psikoterapi süresini kısaltması açısından büyük
önem taşıdığı belirtilmektedir.9 Ayrıca, psikoterapinin
her aşamasında ortaya çıkabilecek olan hem akut hem
de kronik krizlere etkin şekilde müdahale edilmesinin
de tedavinin temel unsuru olduğu bilinmektedir.33
Öztürk’ün (2017) dissosiyatif kimlik bozukluğu için
geliştirdiği “Travma Merkezli Alyans Model Terapi”
(TMAMT) modelinde alter kişiliklerin alyansı oldukça
önemli bir konudur.1 Bütün negatif doğadaymış gibi gö-
rünen ya da olan alter kişiliklerle psikoterapi içerisinde
alyans (ittifak) kurulabilmektedir. Öztürk (2017), disso-
siyatif kimlik bozukluğu vakalarındaki terapötik iş birliği
konusunda “terapötik karşılıklılık” kavramını daha sık
kullanmaktadır.1 Terapötik karşılıklılık çok sayıda alter
kişiliği bulunan bu tanı grubunda daha kapsamlı ve çok
yönlü bir terapötik iş birliğine işaret etmektedir. Disso-
siyatif kimlik bozukluğuna özgü olan “Travma Merkezli
Alyans Model Terapi” (TMAMT), özellikle dissosiyatif
kimlik bozukluğunun tedavi süresini kısaltmak amacıyla
uzun yıllar sadece bu psikiyatrik tanı grubu ile ilgili olarak
yoğun bir şekilde çalışan Öztürk’ün mesleki tecrübelerine
dayanarak yapılandırılmıştır. Bu açıdan dissosiyatif kimlik
bozukluğunun kısa dönem psikoterapisi olarak da düşü-
27
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
nülebilir. TMAMT, genel olarak dissosiyatif kimlik bo-
zukluğunda alter kişiliklerin alyansı ya da ‘terapötik kar-
şılılıklığı’ sonrasında travmanın proses edilmesine odaklı
klinik yönelimli, travma merkezli, yapılandırılmış ve
stratejik bir hem krize müdahale hem de entegratif bir
psikoterapi yöntemidir.1
Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarının psikote-
rapisinde kullanılan diğer bir yöntem ise, Şar ve Öztürk
(2007) tarafından geliştirilen “Kendiliğin Fonksiyonel
(İşlevsel) Bölünmesi Modeli”dir.12 Bu modelin ilk olarak,
sosyolojik ve psikolojik kendilik ayrımına dayandığı gö-
rülmektedir. Her insanda toplumsal çevre ile uyum sağ-
lamak adına ruhsal gelişim süresince sosyolojik ve
psikolojik kendiliklerin oluştuğu ve sağlıklı gelişim sü-
recinde bu iki farklı kendiliğin denge içerisinde olduğu
bilinmektedir.
Sosyolojik kendiliğin, uzun süreli deneyimler ve
koşullanmalar, gelenekler ve birçok farklı unsurun et-
kisi ile geliştiği bilinmekte ve birey ile kültür arasında
uzlaşma ve uyum sağlama ve bireyin toplum tarafından
kabul edilmesi olmak üzere iki boyutunun olduğu belir-
tilmektedir. Psikolojik kendiliğin ise, özgün ve bireysel
olduğu savunulmaktadır. Sosyolojik kendilik kavramı,
toplum ve birey arasındaki ara yüz olarak tanımlanmak-
tadır.51
Bireyin sosyolojik yönleri ile kişisel özellikleri ara-
sındaki bağlantılar travmatik yaşantılar neticesinde be-
lirsizleştiğinde, normal bir bütünlük ve denge içerisinde
olan sosyolojik kendilik ve psikolojik kendilik arasında iş
birliğinin bozulduğu ve iki sistemin birbirinden ayrı ola-
rak çalışmaya başlaması durumunda bireyin hem iç hem
de dış pusulalarını yitirdiği savunulmaktadır.12 Sosyolo-
jik kendiliğin, sosyalizasyon süreci içinde geliştiği ve baş-
kaları tarafından oluşturulduğu görülmektedir. Psiko-
lojik kendilikten uzaklaşmanın ise, kişiyi yabancılaştır-
dığı ve sosyolojik kendiliğin genişlemesine yol açtığı;
yani sosyolojik kendiliğin genişlemesinin psikolojik ken-
diliğin gelişimini kısıtladığı belirtilmektedir.51 Ayrıca,
kronik olarak travmaya maruz kalmanın ise sosyolojik
kendiliğin de parçalanmasına ve alter kişiliklerin oluş-
masına yol açtığı görülmektedir. Ruhsal travma sonu-
cunda ilk olarak psikolojik kendiliğin bir kısmının
travmatik kendilik şeklinde özelleşerek sosyolojik ken-
diliğin egemenliğine girdiği dikkat çekmektedir.20-12
Bunlara ek olarak, sosyolojik kendiliğin sarsıcı de-
neyimleri travma olarak algılama eğiliminin daha fazla
olduğu ve yapısal değişikliklerin psikolojik kendiliği ko-
ruma çabası taşıdığı belirtilmektedir. Parçalanan sosyo-
lojik kendiliğin travmanın etkilerini azaltmaya çalıştığı
Gizem Akcan ve ark.
ve dissosiyatif kimlik bozukluğunda oluşan alter kişilik-
lerin sosyolojik kendilikte meydana geldiği görülmekte-
dir. Travmanın etkisinin azaltılmasında sosyolojik
kendiliğin bölünmesinin yetersiz kalması durumunda ise
daha ağır bir tablo olarak psikolojik kendiliğin de parça-
lanabildiği dikkat çekmektedir.9
Ayrıca Öztürk (2009), psikolojik ve sosyolojik ken-
diliklerin bölünmeden önce kaynağını aldığı “doğal ken-
diliğin” ise hayatta kalma ve yaşam motivasyonuna
ilişkin bir birim olarak rudimenter bir biçimde varlığını
sürdürdüğünü belirtmektedir.9 Bunlara ek olarak, mo-
deratör olarak tanımlanan ruhsal birimin de oldukça
önemli işlevlerinin olduğu savunulmaktadır.52 Emos-
yonların düzenlenmesi, düşünce ve davranışın koordi-
nasyonu ile koherans sağlanması, kişilerarası mesafelerin
uygun şekilde sürdürülmesi, zaman ve düzen duygusu,
moderatörün temel işlevleri arasında yer almaktadır.53-
55
Ruhsal travma neticesinde sosyolojik ve psikolojik
kendilikler arasında meydana gelen dengesizliklerin mo-
deratörün ikincil olarak aşırı yüklenmesine ve kimi za-
manlarda devre dışı kalmasına neden olduğu ve bu
durumun da klinik krizlere yol açtığı dikkat çekmekte-
dir.52
Bu doğrultuda, travma ile ilişkili psikopatolojiyi te-
davi eden psikoterapistlerin ilk olarak travmatik kendilik
ile temas kurarak onun üzerinde çalıştığı belirtilmekte-
dir.12,56 Öztürk (2004), dissosiyatif bozukluk vakalarının
tedavisinde travmatik kendiliği tanımanın, onun oluşu-
munu, mekanizmalarını ve dirençlerini bilmenin oldukça
önemli olduğunu savunmaktadır. Travma sonrasında bi-
reylerin dünya ile travmatik kendilik aracılığı ile temas
kurdukları ve orijinal özelliklerinin ise saklı şekilde var-
lığını sürdürdüğü belirtilmektedir.57
Travmaya ilişkin psikopatolojinin psikoterapinin
kendileşme sürecine dayandığı ve bunun ilk adımının
travmatik kendilikteki öfke kontrolünün ve iç kontro-
lün yeniden sağlanması olduğu vurgulanmaktadır. Daha
sonra psikoterapistin yapması gerekenin ise, bu kendi-
likteki çarpıtılmış realiteleri ilk durumuna döndürmek
ve böylece bireyin iç dünyası ile dış realitelerin karşılık-
lılığını yeniden sağlamak olduğu savunulmaktadır.16,20,57
Kendiliğin işlevsel bölünmesi modelini temel alan psi-
koterapinin amacının, sosyolojik kendiliğin küçülmesi,
psikolojik kendiliğin gelişmesi ve travmatik kendiliğin
özgün yerine geri dönmesi olduğu savunulmaktadır.12 Bu
durumun ise, ilk olarak travmatik kendiliğin dirençleri-
nin (depresyon, travmatik obsesyonlar, kişilerarası kar-
şılıklılığın bozulması) üzerinde çalışılması ile mümkün
olabileceği belirtilmektedir.9
28
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
‘Kişiliğin Yapısal Bölünmesi Modeli’, dissosiyatif
kimlik bozukluğu vakalarının psikoterapisinde sıkça kul-
lanılan yöntemlerden bir diğeridir.19 Van der Hart, Ni-
jenhuis, Steele ve Brown (2004) travmaya ilişkin
dissosiyasyonu, kişiliğin yapısında bulunan iki veya daha
çok sistemin kendi içinde bütünlüğünü kaybetmesi şek-
linde tanımlamaktadırlar.58 Van der Hart, Nijenhuis ve
Steele (2006), Myers’in (1940) dissosiyatif bozuklukları
tanımlamak için kullandığı terminolojiyi ve Janet’in
(1907) fikirlerini evrimsel bir yaklaşım da ekleyerek “Ki-
şiliğin Yapısal Bölünmesi” olarak adlandırdıkları mo-
delde birleştirmişlerdir.19,59,60 Bu modele göre, travma
yaşantısının etkisi neticesinde kişiliğin bölünmesine
bağlı olarak kişiliğin normal işlev gören kısmı olan gö-
rünürde normal kişilik (GK) ve kişiliğin duygusal işlev
gören kısmı olan emosyonel kişilik (EK) şeklinde iki
farklı kişilik oluşmaktadır. Bu bölünmenin, travmaya
ilişkin içerikten kaçınmayı sağlarken uyumsal işlevlerin
bozulmasına yol açtığı savunulmaktadır.
Van der Hart, Nijenhuis ve Steele (2006), EK’nın
travmayı kodlayarak depoladığını, travmayı emosyonel
ve sensorimotor yollar ile yeniden yaşadığını, zaman,
durum ve kimliğe yöneliminin zayıf olduğunu belirt-
mektedir.19 GNK’ nın ise, emosyonel olarak anestezik,
kısmen veya tamamen amnezik olduğu ve travmayı en-
tegre ettiği görülmektedir. EK’nın, travmaya odaklı ol-
duğu; GNK’nın ise, travmaya ilişkin uyanlardan kaçı-
narak gündelik yaşamı sürdürmeye çalıştığı savunul-
maktadır. Bölünmenin ilk olarak EK’da gerçekleştiği; trav-
manın sürekliliğine ve ağırlığına bağlı olarak GNK’nın da
kendi içinde gündelik işleri yerine getiren bölümlere ay-
rılabildiği belirtilmektedir. Hafif düzeyde ve EK’da olan
bölünmeler neticesinde, konversiyon bozukluğu, travma
sonrası veya akut stres bozukluğu, sınırda kişilik bozuk-
luğu, hafif ve orta derecede dissosiyasyon oluşurken; GNK’
da meydana gelen bölünmelerin dissosiyatif kimlik bo-
zukluğuna yol açtığı savunulmaktadır. Steele, Van der
Hart ve Nijenhuis (2005) ruhsal travmanın tedavisinde
kullanılan, semptom azaltma ve stabilleştirme, travmatik
anıların tedavisi ve entegrasyon ve rehabilitasyon olmak
üzere üç evreden oluşan faz odaklı terapi yöntemini ge-
liştirmişlerdir.61
Tedavinin birinci evresi, belirtileri azaltma ve has-
tanın durumunun stabilleştirilmesine dayanmaktadır. Bu
evrede, terapiste bağlanma ve bağlanmayı kaybetme fo-
bisini aşmak önem taşımaktadır. Zihinsel içeriklere iliş-
kin fobiler ile başa çıkma amaçlanmaktadır; ancak
mentalizasyon eksikliğinin veya korkuların bu durumu
zorlaştırdığı görülmektedir. Ayrıca bu aşamada, disso-
Gizem Akcan ve ark. Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar

siye yönlere (GNK ve EK) ilişkin fobilerin üstesinden ge-
linmesi gerekmektedir.
Tedavinin ikinci evresi, travmatik anıların tedavisi,
yani sentez ve realizasyonu içermektedir. Bu aşamada,
başkaları ile güvenli bağlanmayı zorlaştıran istismarcı
(lar) a güvensiz bağlanmaya ilişkin fobiler ele alınır. İs-
tismarcı ile kurulan güvensiz bağın ve yanlış inanışların
çözülmesi önem taşımaktadır. Bunlara ek olarak, EK’lar-
daki terapiste bağlanma ve bağlanmanın kaybedilmesine
ilişkin fobilerin üstesinden gelinmesi üzerinde durul-
maktadır. EK ve GNK’ ların da kendi aralarında birbi-
rine bağlanması gerektiği belirtilmektedir. Travmatik
anılar ile ilgili fobilerin üstesinden gelinmesi de bu ev-
renin çalışma alanları arasında yer almaktadır.19-61
Tedavinin üçüncü evresinin ise, entegrasyon ve re-
habilitasyon ile ilgili olduğu görülmektedir. Bu evrede,
normal yaşam, sağlıklı risk alma ve değişim fobilerinin
yenilmesi üzerinde çalışılmaktadır. Ayrıca, bağlanma fo-
bilerinin ve iç kendilik durumlarının olgun bağlanmaya
engel olduğu bilinmektedir ve bu nedenle yakınlık fobi-
sinin yenilmesi bu evrede ele alınan diğer bir unsurdur.19
Bu bağlamda, faz odaklı psikoterapi kapsamında her üç
evrede de hem travmatik anıların hem de kişilerarası
bağlanma ile ilişkili fobilerin çalışıldığı görülmektedir.
Sonuç olarak, travmanın özünün, acı ve yaralanma
tehdidi ile karşı karşıya gelen bireyin çevresi ve bedeni
üzerindeki hakimiyetini kaybetmesi esnasında hissettiği
çaresizlik olduğu görülmektedir.16 Bireyin irade ve arzu-
larının, başka birinin (istismarcının) zulmü veya tabii bir
afetin ya da kazanın etkisiyle parçalandığı ve travma
sonrasında fiziksel kontrolün kaybedilmesi durumunda,
zihinsel kontrol çabasının zirveye ulaştığı belirtilmekte-
dir. Bu tür bir kontrolü kurabilmenin ise, kişinin kısmen
bedeninden kendisini ayırıp uzaklaştırması ile mümkün
olabildiği ve bu durumun da algıda çeşitli değişimlere
(depersonalizasyon, derealizasyon, vb.) neden olduğu sa-
vunulmaktadır. Travma karşısında oluşan ani tepkilerin
genellikle bilinç, bellek, kimlik veya çevreyi algılama iş-
levlerinde kopmaların meydana gelmesi biçiminde ger-
çekleştiği vurgulanmaktadır. Travma sırasında ve
sonrasında zihinsel durumda görülen değişikliklerin is-
tisna değil; kural olduğu savunulmaktadır.62 Öztürk
(2017) dissosiyatif bozuklukların, erken yaşta başlayan
ve kronik olarak devam eden travmatik olaylardan sonra
zihinsel durumda meydana gelen ve istisna olmayan en
temel değişimlerden ve ruhsal hastalıklardan birisi ol-
duğunu belirtmektedir.1
Bütün psikiyatrik hastalıklar arasında dissosiyatif
bozuklukların yüksek prevelans oranlarına sahip olma-
sına ve bu tanı grubu ile ilişkili çok sayıda düzenlenen
bilimsel çalışma bulunmasına rağmen, tedavileri açısın-
dan klinisyenlerin bilgi ve tecrübe birikiminin oldukça
kısıtlı seviyede olduğu dikkat çekmektedir. Bu vakalar
ile çalışılırken ilaç tedavilerinin ve dissosiyatif bozukluk
tanısına odaklı olmayan diğer psikoterapi yöntemlerinin
kullanılmasının etkin sonuç vermediği gözlemlenmek-
tedir. Bu doğrultuda, dissosiyatif bozukluk vakalarının
tedavisinde tam bir iyilik hali sağlanabilmesi için bu tanı
grubuna özgü klinik yönelimli ve travma merkezli psi-
koterapi yöntemlerinin kullanılmasının büyük önem ta-
şıdığı belirtilmektedir.9,16

1. Öztürk E. [Trauma and dissociation: psy-
chotheraphy of dissociative ıdenitity disorder
and family dynamics].1. Baskı. İstanbul: Nobel
Tıp Kitabevleri; 2017.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders,
5thed. (DSM-5).Washington, DC.: American
Psychiatric Association; 2013.
3. Putnam FW. Pierre Janet and modern views
of dissociation. Journal of Traumatic Stress
1989;2:413-429.
4. Putnam F. W.Dissociation in children and ado-
lescents. A developmental perspective. New
York: Guilford;1997.
5. Altıntaş M. Clinical presentation of dissocia-
tive disorders]. Turkiye Klinikleri Journal of
Psychiatry Special Topics 2017;10(3):161-9.
KAYNAKLAR
6. Janet P. The major symptoms of hysteria. 2nd.
ed. New York: Macmillan;1997.
7. Ross C. Epidemiology of multiple personality
disorder and dissociation. Psychiatric Clinics
of North America 1991.
8. Steinberg M. The spectrum of depersonaliza-
tion: assessment and treatment 1991.
9. Öztürk E. Dissosiyatif kimlik bozukluğunun
psikoterapisi. Psike J 2009:2:39-49.
10. Gabbard GO. Psychotherapy of personality
disorders. The Journal of Psychotherapy Prac-
tice and Research 2000;9(1): 1.
11. Spiegel D. Dissociation and hypnosis in
post‐traumatic stress disorders. Journal of
Traumatic Stress1988;1(1):17-33.
12. Şar V, Öztürk E. Functional dissociation of the
self: a sociocognitive approach to trauma and
dissociation. Journal of Trauma & Dissociation
2007;8(4):69-89.
13. Ross CA, Heber S, Norton GR, Anderson D,
Anderson G, Barchet, P. The dissociative dis-
orders interview schedule: a structured inter-
view. Dissociation1989;2(3):169-89.
14. Kluft R. P. An update on multiple personality dis-
order. Psychiatric Services 1987;38(4):363-73.
15. Kluft RP. Clinical presentations of multiple per-
sonality disorder. Psychiatric Clinics of North
America 1991.
16. Öztürk E. [Prevalance of childhood trauma in
families of patients with dissociative disor-
ders]. Doktora Tezi. İstanbul: İstanbul Üniver-
sitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler
Anabilim Dalı; 2003.

29
 Gizem Akcan ve ark.
17. Ross CA. Borderline personality disorder and
dissociation. Journal of Trauma & Dissociation
2007;8(1):71-80.
18. Lynn SJ, Rhue JW. (eds.). Dissociation: clini-
cal and theoretical perspectives. New York:
Guilford Press;1994.
19. Van der Hart O, Nijenhuis ER. Steele K. The
haunted self: structural dissociation and the
treatment of chronic traumatization. WW Nor-
ton & Company; 2006.
20. Öztürk E, Şar V. The “trauma-self” and its re-
sistances in psychotherapy. J. Psychol. Clin.
Psychiatry 2016;6:00386.
21. Öztürk E, Şar V.Somatization as a predictor
of suicidal ideation in dissociative disorders.
Psychiatry And Clinical Neurosciences 2008;
62(6):662-8.
22. Şar V, Akyüz G, Öztürk E, Alioğlu F. Disso-
ciative depression among women in the com-
munity. Journal of Trauma & Dissociation
2013;14(4):423-38.
23. Coons PM, Bowman ES, Milstein V. Multiple
personality disorder: a clinical investigation of
50 cases. Journal of Nervous and Mental Dis-
ease 1988.
24. Şar V. Dissociative disorders: incidence and
prevalence. In: The Sage Encyclopedia of Ab-
normal and Clinical Psychology. Sage Press,
Thousand Oaks, CA; 2017. p.1141.
25. Ross C. A., Keyes, B. Dissociation and schiz-
ophrenia. Journal of Trauma & Dissociation
2004;5(3):69-83.
26. Ross CA, Keyes BB, Yan H, Wang Z, Zou Z,
Xu Y, et al. A cross cultural test of the trauma
model of dissociation. Journal of Trauma &
Dissociation 2008;9(1):35-49.
27. Spitzer C, Haug HJ, Freyberger HJ. Dissocia-
tive symptoms in schizophrenic patients with
positive and negative symptoms. Psychopat-
hology 1997;30(2):67-75.
28. Ross CA. Schizophrenia: innovations in diag-
nosis and treatment. New York: Haworth
Press; 2004.
29. Spiegel D, et al. Dissociative disorders in
DSM‐5. Depression and anxiety 2011;28(12).
30. Schenk L, Bear D. Multiple personality and re-
lated dissociative phenomena in patients with
temporal lobe epilepsy. Am J Psychiatry 1981;
138(13):11-6.
31. Uytun MÇ, Durmuş R, Öztop D B. Dissosiyatif
bozuklukta tanı ve ayırıcı tanı: olgu sunumu.
Klinik Psikiyatri Dergisi 2014;17(1).
32. Loewenstein RJ. Psychogenic amnesia and
fugue: a comprehensive review. Dissociative
disorders: a clinical review; 1991. p. 45-78.
33. Ross CA, Halpern N. Trauma model therapy:
a treatment aproach for trauma, dissociation
and complex comorbidity. Greenleaf Book
Group; 2009.
View publication stats
Dissosiyatif Temel Belirtiler ve Temel Psikoterapötik Yaklaşımlar
34. Köroğlu E. [American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 5th ed. (DSM-5),from Diagnostic cri-
teria application handbook]. Ankara: Hekimler
Yayın Birliği; 2014. p. 157-63.
35. Yargıç İ. [Clinical investigation of dissociative
identity disorder patients]. Psikiyatri Psikoloji
Psikofarmakoloji Dergisi 1998;6(1).
36. Chu JA, Dill DL. Dissociative symptoms in re-
lation to childhood physical and sexual abuse.
The American Journal of Psychiatry 1990;
147(7):887.
37. Sar V., Alioğlu F., Akyuz G. Depersonalization
and derealization in self-report and clinical in-
terview: the spectrum of borderline personal-
ity disorder, dissociative disorders, and
healthy controls. Journal of Trauma & Disso-
ciation 2017;18(4):490-506.
38. Dorahy MJ, Brand BL, Şar V, Krüger C,
Stavropoulos P, Martinez-Tabos A, et al. Dis-
sociative identity disorder: an empirical over
view. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry 2014; 48(5):402-17.
39. Hunter EC, Sierra M, David AS. The epidemi-
ology of depersonalisation and derealisation.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiol-
ogy 2004;39(1):9-18.
40. Cinemre B. [Treatment in dissociative disor-
ders]. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Der-
gisi 1998;6(1).
41. Spiegel D, Frischholz EJ., Spira, J. Functional
disorders of memory 1993.
42. Kluft RP. Treatment of multiple personality dis-
order: a study of 33 cases. Psychiatric Clinics
of North America 1984.
43. Barkin JS, Goldberg RI, Sfakianakis GN, Levi
J. Pancreatic carcinoma is associated with de-
layed gastric emptying. Digestive Diseases
and Sciences 1986;31(3):265-7.
44. Loewenstein GF. Frames of mind in intertem-
poral choice. Management Science 1988;
34(2):200-14.
45. Braun BG. Multiple personality disorder: an
overview. American Journal of Occupational
Therapy 1990;44(11):971-6.
46. Steinberg M. The psychological assessment
of dissociation. In Handbook of dissociation.
Boston: Springer; 1996. p. 251-67.
47. Ford JD, Fisher P, Larson L. Object relations
as a predictor of treatment outcome with
chronic posttraumatic stress disorder. Journal
of Consulting and Clinical Psychology 1997;
65(4):547.
48. Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong
HE. Interpersonal outcome of cognitive be-
havioral treatment for chronically suicidal bor-
derline patients. American Journal of Psyc-
hiatry 1994;151:1771-6.
49. Bryant RA, Harvey AG. Avoidant coping style
and posttraumatic stress following motor ve-
30
hicle accidents. Behaviour Research and
Therapy 1995;33:631-5.
50. Chu JA, et al. International society for the
study of trauma and dissociation. Guidelines
for treating dissociative identity disorder in
adults, third revision. Journal of Trauma & Dis-
sociation 2011;12(2):115-87.
51. Şar V, Öztürk E. A new core psychological
structure in understanding dissociation: the
sociological self. Critical Issues Column,
Newsletter, International Society fort he Study
of Dissociation 2003.
52. Sar V, Ozturk, E. Functional dissociation of the
self: a sociocognitive approach to trauma and
dissociation 2014.
53. Panksepp J. The periconscious substrates of
consciousness: affective states and the evo-
lutionary origins of the self. Journal of Con-
sciousness studies 1998;5(5-6):566-82.
54. Horowitz MJ. Stress-response syndromes: a
review of posttraumatic and adjustment disor-
ders. Psychiatric Services 1986;37(3):241-9.
55. Horowitz MJ. Cognitive psychodynamics.
From stress to character. New York: Wiley;
1998.
56. Sar V, Öztürk E. What is trauma and dissoci-
ation? Journal of Trauma Practice 2005;4(1-
2):7-20.
57. Öztürk E. [Traumatic self and getting him-
self/herself in psychotherapy]. Presentation at
the Symposium: Self,Traumatic Reality, and
Psychotherapy (Chair: V. Sar) in the VIII. An-
nual SpringConference of the Psychiatric As-
sociation of Turkey: Antalya; 2004.
58. Van Der Hart O, Nijenhuis E, Steele K, Brown
D. Trauma-related dissociation: conceptual
clarity lost and found. Australian & New
Zealand Journal of Psychiatry 2004;38(11-
12):906-14.
59. Myers CS. Shell shock in France 1914-18.
Cambridge: Cambridge University Press;
1940.
60. Janet P. Major symptoms of hysteria. New
York: Macmillan;1907.
61. Van der Hart O, Nijenhuis ER. Steele K. Dis-
sociation: an insufficiently recognized major
feature of complex posttraumatic stress disor-
der. Journal of Traumatic Stress 2005;18(5):
413-23.
62. Spiegel D. Trauma, dissociation, and memory.
Annals of the New York Academy of Sciences
1997;821(1):225-37.
63. Öztürk E. [Child Rearing Modes (Styles) with
Regards to Psychohistory and Child Abuse].
Turkiye Klinikleri Journal of Forensic Medi-
cine-Special Topics 2016;2(3):24-34.
64. Öztürk E, Şar V. Formation and functions of
alter personalities in dissociative ıdentity dis-
order: a theoretical and clinical elaboration.
Psychology & Clinical Psychiatry 2016;6(6).