GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİ gelişimi 

ve psikopatoloji hakkındaki bilgilerin senteziyle

ortaya çıkan bir bakış açısı olarak tanımlanabilir (Davies ,
Cummings ve Campbell, 2003). Bu yaklaşım, psikiyatrik
(SADELEŞTİRİLMİŞ VİZE-FİNAL DERS bozuklukların ortaya çıkışında etkili olan genetik ve
NOTLARI) çevresel süreçleri gelişim evrelerini göz önünde
(NOT: Bazı görseller eklenmemiştir!) bulundurarak değerlendirmeyi amaçlar ve bu sayede
patolojik olanın daha iyi anlaşılabileceğini savunur
(Cicchetti ve Cohen, 1995). Ayrıca, patolojiyi normalin
GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİ abartılmış veya bozulmuş hali olarak kabul ederek bu
alandaki araştırmaların normal gelişimsel süreçleri
anlamaya ışık tutacağını ileri sürer (Cicchetti, 1984). Bu
Giriş
amaçla, psikiyatrik bozuklukların hangi bireyde, hangi
Psikiyatrik bozukluklar, çocukluk ve ergenlik döneminde
sebeplerle, nasıl, ne zaman ve ne şekilde geliştiğine ve
sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu süren önemli
bunların yaşamın ilerleyen dönemini veya bütünlüğünü
sağlık problemlerinden biridir. Erişkinlik dönemindeki
nasıl etkilediğine odaklanır.
psikiyatrik bozukluk ve davranışsal sorunlardan farklı
olarak çocukluk ve ergenlik döneminde görülen
Gelişimsel psikopatolojinin ilk temel parçası olan gelişim,
psikiyatrik bozukluklar, gelişimsel dönemlerin kendine
bir insanın doğum öncesinden başlayarak ölümüne kadar
özgü özellikleri sebebiyle farklı bir bakış açısıyla ele
süren fiziksel, zihinsel, duygusal, davranışsal, sosyal,
alınmayı gerektirir. Gelişimsel psikopatoloji, çocuk ve
ahlaki değişimini, olgunlaşma ya da farklılaşmasını ifade
ergenlerdeki psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışı, klinik
eder. Gelişimsel psikopatolojinin ikinci temel parçasını
özellikleri, tanısı, tedavisi ve gidişatı açısından gelişimsel
oluşturan psikopatoloji ise, kişilerin günlük yaşamında
dönemlerin ve özelliklerin dikkate alınmasını vurgulayan
işlev bozukluğuna/kaybına sebep olan duygu, düşünce ya
bir disiplin olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yönüyle
da davranışlarıyla ilişkili anormallikleri ya da bozuklukları
bakıldığında, normal ya da anormal kabul edilen
inceleyen bir bilim dalıdır. Bir durumun anormal olarak
durumların neler oldukları, hangi durumun hangi dönem
adlandırılması ve psikopatoloji düzeyinde kabul
için normal ya da anormal kabul edileceği gelişimsel
edilebilmesi, o durumun normlardan sapma derecesi,
psikopatolojinin önemli konularından birisidir. Bunun
uyumsuzluk düzeyi, sıklığı, şiddeti, süresi, bireyin
yanında, belirli bir gelişimsel dönemin hangi psikiyatrik
etkilenme derecesi gibi parametrelere bağlı olarak
bozukluklar veya sorunlar açısından daha fazla risk teşkil
değişmektedir. Bu parametrelerdeki belirgin değişimler
ettiğini veya farklı psikiyatrik bozuklukların farklı
“anormal” kabul edilerek psikopatoloji bilimi içinde ele
gelişimsel dönemlere göre hangi belirtilerle ortaya
alınır. İşte, insanlarda gelişimin hayat boyu devam etmesi
çıkacağını anlamak da psikiyatrik bozuklukları gelişimsel
nedeniyle, psikopatolojinin sebeplerinin ve sonuçlarının
bir bakış açısıyla ele almakla mümkün olmaktadır. Diğer
anlaşılması, bu sonuçların önlenmesi ve tedavi
disiplinlerle ilişki içinde bulunan ve psikiyatrik
yöntemlerinin belirlenmesi gelişimsel bir yaklaşımı
bozukluklara bütüncül bir yaklaşım sunan gelişimsel
gerekli kılar (Masten, 2006). Bu yönüyle gelişimsel
psikopatoloji, son yıllarda oldukça önemli bir alan haline
psikopatoloji, bozuklukların gelişme yollarının
gelmiştir. Son yıllarda, psikiyatrik bozuklukların tanı ve
tanımlanması ve incelenmesine odaklanır ve sorunun
sınıflamaları da gelişim dönemlerinin özellikleri göz
habercileri (risk faktörleri) ile sonuçları arasındaki
önünde bulundurularak yapılmaktadır. Çocuk ruh sağlığı
bağlantıyı kurmaya çalışır (Santrock, 2011). Böylelikle
ve gelişimi alanında çalışan her uzmanın, psikiyatrik
gelişimsel psikopatoloji bakış açısı, bireyin gelişimini ve
bozuklukları gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle
işlevselliğini anlayabilmek için farklı disiplinlerin katılımı
değerlendirebilmesi, bozuklukların önlenmesi, tanısı,
ile daha geniş, bütünleyici bir çerçeve sunar.
tedavisi ve gidişatı açısından oldukça kıymetlidir. Bu
sebeple kitabımızın bu bölümünde, gelişimsel
psikopatoloji kavramıyla birlikte, psikiyatrik Gelişimsel psikopatoloji, gelişimsel süreçleri birden çok
bozuklukların değerlendirilmesinde sıkça kullanılan tanım perspektiften ele alır ve birkaç temel görüş üzerine
ve kavramların açıklanması amaçlanmaktadır. Böylelikle kurulmuştur. Bu görüşler ayrı ayrı tartışılacak olsa da her
giriş niteliğindeki ilk bölümümüzün diğer bölümlere temel biri doğası gereği birbiriyle ilişki içindedir.
teşkil etmesi planlanmaktadır.
1.1. Gelişimsel Psikopatolojinin Tanımı ve Önemi -  Belirli yaş veya dönemlerde, bazı psikiyatrik
Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların bir bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir:
yaşam süreci perspektifiyle ele alınmasını amaçlayan bir
disiplindir. Gelişimsel psikoloji ve çocuk-ergen İnsanlarda gelişim, diğer pek çok canlıdan farklı olarak
psikiyatrisinin bir alt dalı olarak kabul edilen gelişimsel daha uzun bir sürece yayılmıştır. Doğum öncesi dönemden
psikopatoloji, en sade haliyle insan ölünceye dek insanlardaki farklılaşma ve olgunlaşma

Hicran PARLAT Sayfa 1

süreçleri devam eder. Bu gelişim ve olgunlaşmanın en
hızlı olduğu dönemlerse hayatın başlangıcını oluşturan
dönemlerdir. Özellikle doğum öncesi, bebeklik ve erken
çocukluk dönemi; hızlı, karmaşık ve önemli gelişimsel
değişimlerin yaşandığı bir süreçtir. Bu dönemlerde
yaşanan deneyimler etkilerini yaşam boyu göstermektedir.
Günümüzde, erişkinlik döneminde ortaya çıkan birçok
psikiyatrik bozukluğun kökenini erken çocukluk
dönemindeki yaşam olaylarından aldığı ve erken çocukluk
döneminde karşılaşılan pek çok gelişimsel sorunun erişkin
hayatta farklı biçimlerde yansımalarının olduğu
bilinmektedir. Bu sebeple gelişimsel psikopatoloji ve
koruyucu ruh sağlığı disiplinlerinin kesişim alanında, belli
gelişim dönemlerinde ortaya çıkması muhtemel olan
psikiyatrik bozuklukların saptanması ve bu bozukluklara
yönelik önleyici müdahalelerin uygulanması yer
almaktadır. Bu anlamıyla doğum öncesi, bebeklik,
çocukluk ve ergenlik dönemi farklı psikiyatrik
bozukluklar açısından belirli risk ve yatkınlıklar
barındırmaktadır. Bu riskli durumların dönemler özelinde
anlaşılabilmesi de gelişimsel psikopatolojinin temel ilgi
alanlarından biridir.
Doğum öncesi dönemden başlanacak olursa beyin ve sinir
sistemi yapılarının henüz gelişmeye başladığı bir dönemde
yaşanan genetik-biyolojik (kalıtımsal sorunlar ve
hastalıklar vb.) ve çevresel risklerin (annenin gebeliğinde
geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar, beslenme düzeni,
psikolojik durumu vb.) birçok farklı bozukluğa yol açtığı
bilinmektedir. Bu bozukluklar içinde nörogelişimsel
bozukluklar özellikli bir yere sahiptir. Gebelik döneminde
yaşanan genetik ve çevresel riskli durumlara bağlı olarak
görülen dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu (DEHB), otizm spektrum
bozukluğu (OSB), özgül öğrenme
bozukluğu (ÖÖB), konuşma bozuklukları (KB) gibi
nörogelişimsel bozukluklar, diğer gelişimsel dönemlere
kıyasla, özellikle erken çocukluk döneminde daha fazla
ortaya çıkma eğilimindedir. Benzer şekilde, hayatın diğer
dönemlerinde de görülebilmekle birlikte, anksiyete
bozuklukları sıklıkla çocukluk ve ergenlik döneminde
ortaya çıkmaktadır. Hatta gelişimsel özelliklere bağlı
olarak ayrılık anksiyetesi bozukluğu (AAB) ve selektif
mutizm (SM) gibi birtakım anksiyete bozuklukları diğer
anksiyete bozukluklarına göre daha erken dönemlerde
ortaya çıkma eğilimindedir. Yaygın anksiyete bozukluğu
(YAB) ve panik bozukluk (PB) gibi anksiyete
bozuklukları ise, sıklıkla ergenlik dönemi gibi daha geç
dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu dönemsel farklılıkların
sebebi olarak farklı gelişim dönemlerinde farklı yaşam
olaylarının tecrübe edilmesi ve bireylerin bu olaylara
ilişkin baş etme kapasitesinin gelişimsel özelliklere bağlı
olarak farklılık göstermesi olduğu söylenebilir. Örneğin;
AAB, ilkokula başlamayla birlikte ebeveynlerden
ayrılmayla ilgili yoğun bir kaygı olarak ortaya çıkarken,
Hicran PARLAT Sayfa 2
YAB hayatla ilişkili daha gerçekçi korkuların ve gelecek
kaygısının ön planda olduğu, daha ileriki gelişim
dönemlerinde ortaya çıkma eğilimindedir.
Duygudurum bozuklukları [(majör depresif bozukluk
(MDB) ve bipolar bozukluk (BB)] da gelişimsel olarak
belirli dönemlerde diğer dönemlere oranla daha sık ortaya
çıkma eğiliminde olan bozukluklar arasındadır. Özellikle
ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yaşanan olumsuz
yaşam olayları, zorlu hayat şartları ve artan sorumluluklar
genetik risk faktörleriyle birleştiğinde bireyleri bu
dönemlerde duygudurum bozuklukları açısından hassas
hale getirmektedir. Bu sebeple her gelişimsel dönemin
barındırdığı özellikleri anlamak ve belirli gelişim
dönemlerinde hangi psikiyatrik bozuklukların sıklığında
artış görülebileceğini bilmek; hem bu bozukluklar
gelişmeden önce döneme özgü koruyucu önlemlerin
alınmasını hem de bozuklukların erkenden fark edilerek
tedavi edilmesini sağlayacaktır.
-  Belirli yaş veya dönemlere göre psikiyatrik
bozuklukların belirtileri ve görünümleri değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin üzerinde durduğu önemli
noktalardan biri de aynı psikiyatrik bozukluğun farklı yaş
gruplarında ve gelişim dönemlerinde farklı belirtilerle
kendini gösterebilmesidir. Belli bir bozukluk için
tanımlanan ortak belirti ve görünümler olmakla birlikte,
farklı gelişim dönemlerinin özelliğine bağlı olarak farklı
belirti kümeleri ve klinik görünümler de
gözlenebilmektedir. Örneğin; depresif bozukluğun klinik
görünümü erken çocukluk dönemi, okul çağı ve ergenlik
döneminde farklılıklar gösterebilir. Erken çocukluk
döneminde aşırı ağlama, fiziksel gelişimde aksama,
huzursuzluk, korkular, bedensel yakınmalar,
ebeveynlerden ayrılma kaygısı ile seyreden depresyon;
okul çağında ise mutsuzluk, karşı gelme, düşmanlık
besleme, uyku ve iştah sorunları, okul başarısında düşme,
bedensel yakınmalar gösterme gibi belirtilerle seyreder.
Ergenlerde ise erişkinlik dönemine benzer şekilde,
mutsuzluk, kolay kızma, zevk alamama, isteksizlik,
suçluluk, değersizlik ve intihar düşünceleri ile kendini
gösterir. Bu sebeple bir psikiyatrik bozukluğun klinik
görünümü ve çekirdek belirtilerinin ne olduğunu iyi
bilmek kadar, o psikiyatrik bozukluğun farklı gelişimsel
dönemlerde hangi tür belirtilerle görüleceğini bilmek de
önemlidir. Tıpta sık kullanılan ifadelerden biri olan
“Hastalık yoktur, hasta vardır.” sözü de bu duruma işaret
ederek her bir belirtiyi kişi özelinde değerlendirmeyi
tavsiye etmektedir.
-  Gelişimsel dönemlerin bazı özellikleri, psikiyatrik bir
bozukluğu veya sorunu taklit edecek görünümlere sahip
olabilir:
Gelişimsel psikopatolojiden bahsederken üzerinde
durulması gereken diğer bir husus, gelişimsel dönem
özelliklerinin iyi tanınması ve normal olanla anormal olan
arasındaki ayrımın iyi yapılmasıdır. Gelişimsel
psikopatoloji anormal olanı “normal gelişim
süreçlerindeki sapmalar” olarak kabul ettiğinden
dönemlere ait özellikler iyi bilinmeli; bazı gelişim
dönemlerinin, barındırdıkları bir takım özellikler ya da
zorluklar sebebiyle patolojik bir görünümü taklit
edebileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin; ergenlik dönemi
ebeveynlerden ayrışmanın, bireyselleşme ve otonomi
kazanmanın hız kazandığı bir dönem olması sebebiyle,
ergen birey ve ebeveynler arasında yoğun çatışmaların
görülebildiği bir dönemdir. Bu dönemde yaşanan
çatışmalar zaman zaman duygudurum değişimleri, kolay
sinirlenme ve öfke kontrol problemleri olarak dışa
vurulabilir; ancak yukarıda da bahsedildiği gibi,
belirtilerin şekli, süresi, şiddeti, yoğunluğu ve günlük
yaşama etkisi gibi durumlar göz önüne alındığında bu tür
problemler bir psikiyatrik bozukluğa işaret etmeyebilir..
Ergenlik döneminin erişkinlik dönemine geçiş öncesi bir
kimlik geliştirme süreci göz önüne alındığında bu durum
normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilebilir. Bu
sebeple dönemsel özelliklerin iyi bilinmesi ve normal
kabul edilen aralık göz önünde bulundurularak patolojik
olanın tanımlanması tanı ve tedavi süreçlerini
kolaylaştıracaktır.
-  Bir psikiyatrik bozukluğun seyri ve etkisi gelişimsel
dönemlerin özelliklerine göre değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin ilgi alanlarından biri de
mevcut psikopatolojinin ne şekilde seyredeceğine ilişkin
fikir edinmek ve ortaya çıkabilecek yeni bir psikiyatrik
bozukluk için gerekli önlemleri almaktır. Özellikle
etiyolojik olarak birbirleriyle kuvvetli bir benzerlik
gösteren birtakım psikiyatrik bozukluklar gelişimsel
açıdan devamlılık gösterebilmektedir. Örneğin; çocukluk
dönemindeki anksiyete bozukluklarının, ergenlik ve
erişkinlik döneminde depresyon gelişimi açısından önemli
bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Benzer şekilde erken
çocukluk döneminde görülen konuşma bozukluklarının,
daha sonraki dönemlerde ortaya çıkabilecek öğrenme
bozukluklarının bir habercisi olduğu bilinmektedir. Bu
anlamıyla çocukluk döneminde yaşanan psikiyatrik bir
bozukluğun, daha sonraki gelişim dönemlerinde farklı bir
bozukluk olarak seyir gösterebileceği öngörülmektedir.
Gelişimsel psikopatoloji bakış açısıyla hangi psikiyatrik
bozukluğun, hangi dönemde ne şekilde seyir
gösterebileceğini tahmin edebilmek, öngörülen
problemlerin gelişmesini önleyebilmek açısından
önemlidir. Diğer taraftan belirli bir psikiyatrik bozukluğun
birey üzerindeki mevcut veya yaşam boyu etkisi ve
sonuçları bireyin yaşına göre değişebilir. Bu yönüyle
bakıldığında çocukluk çağında ortaya çıkan bir psikiyatrik
Hicran PARLAT Sayfa 3
bozukluğun (örneğin; depresyon veya sosyal fobi) birey
üzerindeki etkisi ve sonuçları aynı bozukluğun erişkin
yaşamdaki etkisinden ve sonuçlarından daha ağır olabilir.
Örneğin; depresyonu olan bir çocuk veya erişkin
üzerinden düşünecek olursak, doğrudan depresyon
belirtileri açısından benzer olsalar da depresyondaki
çocuğun bu durumdan etkilenmesi daha fazla olabilir;
çünkü çocukluk dönemi fiziksel, zihinsel, sosyal ve
akademik açıdan gelişimin devam ettiği önemli bir
dönemdir. Bu dönemde yaşanılan depresyon, erişkin
dönemdekinden farklı olarak çocuğun bu alanlardaki
gelişimini veya kazanımlarını engelleyebilir veya
yavaşlatabilir.
1.2. Psikiyatrik Bozuklukların Ortaya Çıkışında
Genetik ve Çevresel Faktörler
Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışında esas olarak
genetik ve çevresel olmak üzere iki tür risk faktörü
bulunmaktadır. Genetik risk faktörleri önceki nesillerden
miras alınan kalıtsal ve biyolojik özellikleri barındırırken,
çevresel risk faktörleri erken dönemlerden itibaren içinde
yaşanılan aile ve çevreyle, her türlü yaşam olayını ve
yetiştirilme tarzını kapsamaktadır. Psikiyatrik
bozuklukların etiyolojik kökeninde de genetik ve çevresel
risk barındıran durumların birbirleriyle etkileşimi ve
birikici etkisi bulunmaktadır. Çevresel risk faktörleri,
genetik risk faktörleriyle birleşerek bir bireyin belli bir
bozukluk açısından daha hassas hale gelmesine sebep
olabilmektedir; bununla birlikte, genetik bir takım
özellikler de bireyleri çevresel etkilere daha açık hale
getirebilmektedir. Bir başka deyişle, genetik risk faktörleri
bireyi çevresel risk faktörlerine karşı daha incinebilir hale
getirirken, olumsuz çevresel koşullar da genetik
yatkınlığın açığa çıkmasına, dolayısıyla psikiyatrik bir
bozukluğun ortaya çıkmasına yol açabilmektedir. Hangi
bireyde, ne tür bir psikiyatrik bozukluğun ne şekilde ve ne
zaman ortaya çıkışı tam olarak bilinememekle birlikte,
belirli birtakım risk faktörlerinin varlığında o bozukluğun
ortaya çıkmasının daha yüksek bir ihtimal barındırdığı
öngörülebilmektedir. Bu sebeple, gebelik döneminden
başlayarak değiştirilebilir risk faktörlerini hedef alan
yaklaşımlarla risk zincirini kırmak, gelişimsel
psikopatoloji nosyonunu iyi bilmekle mümkün olabilir.
1.3. Psikiyatrik Bozuklukların Yaşam Boyu Etkileri
Psikiyatrik bozukluklar ve davranışsal sorunlar çocukluk
çağında sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu süren
önemli sağlık problemlerinden biridir. Epidemiyolojik
çalışmalar, toplumdaki her dört veya beş çocuktan
birisinin erişkin oluncaya kadar en az bir psikiyatrik
bozukluk geçirdiğini ortaya koymaktadır (Ercan ve ark.,
2019; Merikangas ve ark., 2010).Diğer taraftan yaşam
boyunca ortaya çıkan bütün psikiyatrik bozuklukların
yaklaşık yarısı ilk olarak çocukluk çağında ortaya
çıkmaktadır (Tully ve ark., 2019). Psikiyatrik bozuklukları
olan erişkin hastalarda yapılan çok sayıda çalışma, bu
bireylerdeki psikiyatrik bozukluk belirtilerinin sıklıkla
çocukluk/ergenlik çağında ortaya çıktığını; fakat
farkedil(e)meden ya da tedavi edilmeden erişkin yaşama
kadar devam ettiğini ortaya koymaktadır(Tully ve ark.,
2019; Copeland ve ark., 2009). Psikiyatrik /gelişimsel
bozukluklar gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda
çocuk ve erişkin popülasyondaki en önemli sağlık
sorunlarından birisi olarak tanımlanmaktadır (Rehm ve
Shield, 2019; Baranne ve Falissard, 2018). Dünya Sağlık
Örgütü’ne göre psikiyatrik sorunlar dünya genelinde en
sık karşılaşılan ve en fazla işlev bozukluğuna, iş gücü
kaybına, tedavi ve rehabilitasyon masraflarına yol açan
sorunların başında gelmektedir. Bu sebeple gelişimsel
dönemlere göre hangi psikiyatrik bozuklukların daha
yaygın görüldüğünü bilmek ve bu bozukluklara ilişkin
tedavi seçeneklerini gelişimsel dönemler göz önünde
bulundurarak uygulamak, ilerleyen dönemlerdeki işlev
kayıplarının önüne geçmede etkili olacaktır.
1.4. Psikiyatrik Bozuklukları Tanılama ve
Sınıflandırma Sistemleri
Psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve
sınıflandırılmasıyla ilişkili çabalar çok eski zamanlara
kadar uzanmaktadır. Modern psikiyatri pratiğinde bu
çabalar hız kazanmış, özellikle farklı psikiyatrik sorunları
birbirinden belirgin sınırlarla ayırt etmek, farklı tanılara
özgü tedavi yöntemleri geliştirmek ve ruh sağlığı alanında
çalışan uzmanlar arasında ortak bir dil oluşturmak
amacıyla güncel tanılama ve sınıflama sistemleri
geliştirilmiştir. Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm
dünyada yaygın olarak kullanılan iki temel tanısal
sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri,
Amerikan Psikiyatri Derneği (American
Psychiatric Association) tarafından hazırlanan ve
yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel
El Kitabı” dır (The Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - DSM). Bir diğeri ise, Dünya Sağlık
Örgütü tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Hastalıkların
ve İlişkili Sağlık Sorunların Uluslararası İstatistiksel
Sınıflaması”dır (International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems - ICD). Her iki
sistem de psikiyatrik bozuklukların tanılanması, tedavileri
ve gidişatları ile ilgili konularda araştırmacı ve
klinisyenlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır.
International Statistical Classification of Diseasesand
Related Health Problems (ICD)
ICD, hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası
sınıflama sistemidir. Bilinen hastalık ve yaralanmaların
ayrıntılı tanımlanması ile oluşturulur. Bu sınıflama
sisteminde psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi
hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer
almaktadır. ICD’nin getirdiği istatistiksel sınıflamada
birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya
getirilerek sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her
hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu
Hicran PARLAT Sayfa 4
yapısı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin yönetimi,
gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı
sağlamaktadır. 2018 yılında Dünya Sağlık Örgütü
tarafından ICD’nin en güncel hali olan ICD-11
yayınlanmış olup 1 Ocak 2022’de yürürlüğe konması
planlanmaktadır (WHO, 2020).
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı
(DSM), psikiyatrik bozukluklar için hazırlanan bir
tanılama ve sınıflandırma sistemidir. İlk defa 1952 yılında
yayımlanmış olup (DSM-I) en son baskısı 2013 tarihinde
yayımlanan DSM-5’tir (APA, 2013). DSM-5, psikiyatrik
bozukluklar için ICD sistemine göre daha spesifik kriter
ve detaylar içermektedir. DSM-5’te önceki baskılarından
farklı olarak yeni tanı sistemleri belirlenmiş, var olan
tanılara ilişkin mevcut tanı ölçütlerinde değişiklik ve
yeniliklere gidilmiş, gelişimsel ve etiyolojik olarak
benzerlik gösteren psikiyatrik bozukluklar aynı başlık
altında toplanmış, bozukluklar daha boyutsal bir bakış
açısı ile değerlendirilerek aynı bozukluğa ilişkin hafif, orta
ve ağır olmak üzere şiddet ölçüsü getirilmiştir.
DSM-5 günümüz pratiğinde psikiyatrik bozuklukların
tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla daha
sık kullanılmaktadır. Psikiyatrik bozuklukların
tanılanmasında ve sınıflandırılmasında DSM tanılama
sisteminin göz önünde bulundurduğu birtakım ilke ve
kurallar bulunmaktadır. Bu kurallar şu şeklide
özetlenebilir:
1) Psikiyatrik bozuklukların hiçbirinde patognomonik
(sadece o bozukluğa özgü) bir belirti ya da durum yoktur.
Bu nedenle bir psikiyatrik bozukluğun tanılanması için o
bozukluk için tanımlanmış belli bir takım belirti ya da
bulguların bir arada bulunması gerekir. Örneğin; dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı koymak için
dikkat veya hiperaktivite için tanımlanan 9 ölçütten en az
6 ‘sının karşılanması gerekmektedir.
2) Birçok psikiyatrik bozukluk, birbiriyle benzeşen ya da
örtüşen belirtiler gösterebilir. Bu sebeple belli bir
bozukluk açısından kapsanan ve dışlanan tanı ölçütleri
birbirinden ayrıştırılmalıdır. Bir psikiyatrik bozukluk
tanısı konulurken, kapsanan tanı ölçütlerinin yanında
dışlanan tanı ölçütleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
Örneğin; otizm spektrum bozukluğu tanısı koyarken,
belirtilerin zihinsel bir yetersizlikten kaynaklanmıyor
olması gerekmektedir.
3) Psikiyatride tanı koyarken hastanın hem o sıradaki hem
de geçmişteki ve izlem sürecindeki durumu göz önünde
bulundurulmalıdır. Benzer şekilde belirli birtakım
bozuklukların tanısının konulabilmesi için belirtilerin
Uyanıklık
belirli bir zaman dilimini kapsaması gerekir. Bu anlamıyla Bozuklukları
psikiyatrik bozuklukların tanısal süreklilik ve
değişkenliklerinin hastaların geçmiş, şimdiki ve 3) Bipolar ve İlişkili Bozukluklar 13) Cinsel İşlev
gelecekteki durumları göz önünde bulundurularak Bozuklukları
belirlendiği söylenebilir.
4) Depresyon Bozuklukları 14) Cinsiyetinden
Yakınma
4) Belirli birtakım tanıların konabilmesi için belli yaş
sınırları bulunmaktadır. Örneğin; dikkat eksikliği
5) Anksiyete (Kaygı) Bozuklukları 15)Yıkıcı
hiperaktivite bozukluğu tanısının konulabilmesi için Bozukluklar, Dürtü
belirtilerin 12 yaşından önce başlaması şartı getirilmiştir. Denetimi ve Davranış
Bu da tanılama ve sınıflandırma sistemlerinde Bozuklukları
psikopatolojilerin gelişimsel yönleriyle ele alındığını
göstermektedir. 6) Obsesif Kompulsif ve İlişkili 16) Madde ile İlişkili
Bozukluklar Bozukluklar

5) Aynı psikiyatrik bozukluğun farklı yaşlardaki belirti ve
klinik görünümlerinin farklı olabileceği göz önünde
bulundurularak farklı gelişim dönemlerine ilişkin farklı
tanı ölçütleri getirilmiştir. Örneğin; travma sonrası stres
bozukluğunda 6 yaşından küçük ve büyüklere yönelik
farklı belirtiler tanımlanmıştır.
6) Birtakım bozukluklar, başka bir takım bozuklukların
altında ya da üstünde konumlanabilir. Tanılar belli bir
hiyerarşiye göre konur, bir bozukluk özellikleri itibariyle
(şiddet, süre vb.) diğer bir bozukluğu kapsayıcı olabilir ve
bu sebeple her iki durumun da bulunması halinde
kapsayıcı olan bozukluk tanı önceliğine sahip olur.
Örneğin; bipolar bozukluk ve karşı olma karşı gelme
bozukluğunun beraberliği durumunda, sadece bipolar
bozukluk tanısı konarak tanı önceliği bipolar bozukluğa
verilmiş olur.
1.5. Çocukluk Çağı Psikiyatrik Bozuklukları
Erişkinlerde görülen psikiyatrik bozuklukların büyük bir
kısmı, çocuk ve ergenlerde de görülebilmektedir. Bununla
birlikte erişkin dönemde görülen bazı bozukluklar çocuk
ve ergenlerde görülmez veya tanılanmaz, bazı psikiyatrik
bozuklar da çocukluk ve ergenlik dönemine özgüdür.
Tablo 1’de DSM-5’teki sıra ve ana başlıkları ile birlikte
çocukluk ve erişkinlik döneminde görülebilen psikiyatrik
bozukluklar sıralanmıştır. Ana başlıklarda belirtilen
bozukluklar klinik özelliklerine ve/ya gelişimsel
dönemlerine göre alt başlıklara ayrılmaktadır. Çocuk ve
ergenlerde sıklıkla görülen psikiyatrik bozukluklar takip
eden bölümlerde ele alınacaktır.
Tablo 1. Çocuk ve Erişkinlerde Görülen Psikiyatrik Bozukluklar özel tedavi yaklaşımlarını gerekli kılmaktadır. Her bir
(APA, 2013)
1) Nörogelişimsel Bozukluklar (Zihinsel 11) Dışa Atım
Yetersizlik, İletişim Bozuklukları, Otizm Bozuklukları
Spektrum Bozukluğu, Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite Bozukluğu, Özgül Öğrenme
Bozukluğu, Tik Bozuklukları)
2 Şizofreni ve Psikozla Giden Bozukluklar 12) Uyku
7)Travma ve Stresörle İlişkili Bozukluklar 17) Nörobilişsel
Bozukluklar
8) Disosiasyon (Çözülme) Bozuklukları 18) Kişilik
Bozuklukları
9) Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluklar 19) Cinsel Sapkınlık
(Parafili)
Bozuklukları
10) Beslenme ve Yeme Bozuklukları 20) Diğer Ruhsal
Bozukluklar
1.6. Psikiyatrik Bozuklukların Tedavisi ve Yönetimi
Çocuk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan psikiyatrik
bozukluklar bireylerin duygu, düşünce, davranış ve
bedensel sağlıklarını olumsuz etkilemekte; akademik,
sosyal ve günlük yaşamla ilişkili belirgin zorluklara yol
açabilmektedir. Bu dönemde görülen psikiyatrik
bozuklukların etki ve sonuçları, birçok durumda
problemin yaşandığı dönemle sınırlı kalmayıp erişkinlik
döneminde de belli ölçüde devam edebilmektedir. Bu
sebeple psikiyatrik bir bozukluğun uygun yöntemlerle
tedavi edilmesi ve belirtilerin tamamen ya da kısmen
kontrol altına alınarak günlük işlevselliğin yeniden tesis
edilmesi oldukça önemlidir.
Psikiyatrik bozukluklar bireylerin biyolojik, genetik yapısı
ve kişiliklerini şekillendiren çevresel şartların etkileşimi
ile oluşmaktadır. Bozuklukların temel belirtileri
bozukluktan etkilenen hemen her bireyde ortak olmakla
birlikte, genetik ve çevresel faktörlerdeki çeşitlilik kişiye
psikiyatrik bozukluk için uluslararası ve ulusal
kuruluşlarca bilimsel olarak kanıtlanmış tedavi yöntemleri
ve protokoller bulunmaktadır. Bu tedavi yöntemleri
bozukluğun şiddeti ile kişilerin bireysel özellikleri dikkate
alınarak seçilmektedir. Bir başka deyişle, psikiyatrik bir
tedavide önemli olan kişiye uygun bir tedavi stratejisi
belirlemektir. Bozukluğun şiddeti ve süresi, bireylerin
ve biyolojik ve genetik yapısı, kişilik özellikleri, tedavi

Hicran PARLAT Sayfa 5

motivasyonu, çevresel koşulları ve sosyal desteği gibi
birçok faktör tedavi süresini ve tedavinin prognozunu
etkileyebilmektedir.
Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem
ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
(bilişsel davranışçı terapi, kişilerarası terapiler, oyun
terapileri, aile terapileri vb.) kullanılmaktadır. Bu
yöntemler tek başlarına kullanılabileceği gibi, bozukluğun
ve kişinin özelliklerine göre birlikte de
kullanılabilmektedir.
Psikiyatrik bozuklukların önemli bir kısmının uygun
yöntemlerle tedavisi mümkünken, birtakım psikiyatrik
bozuklukların (örneğin; otizm spektrum bozukluğu veya
zihinsel yetersizlik) kalıcı ve kesin bir tedavisi henüz
bulunmamaktadır. Bu bozukluklara ilişkin belirtilerin
uygun yöntemlerle kontrol altına alınması ve
semptomların mümkün olduğunca en aza indirilmesi
hedeflenmektedir. Ayrıca bu bireylerin bağımsız bir
yaşam sürdürebilmesi, toplumla olan uyumunun ve hayat
kalitesinin arttırılması amacıyla özel eğitim ve
rehabilitasyon imkanları ile desteklenmesi de psikiyatrik
bozuklukların yönetiminde önemli bir yer tutmaktadır.
Bölüm Özeti
-  Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların
gelişiminin bir yaşam süreci perspektifiyle ele alınmasını
amaçlayan bir disiplindir.
-  Gelişimsel psikopatoloji kavramı; belirli yaş veya
dönemlerde, bazı psikiyatrik bozukluklara yatkınlık veya
hassasiyet gelişebileceği, psikiyatrik bozuklukların belirti
veya görünümlerinin yaşlara göre değişebileceği, bazı
gelişimsel dönemlerin özelliklerinin, psikiyatrik bir
bozukluğu taklit edecek görünümlere sahip olabileceği ve
bir psikiyatrik bozukluğun seyrinin ve etkisin gelişimsel
dönemlere göre değişebileceğini ifade eder.
-  Psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinde genetik ve
çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle etkileşimi
ve birikici etkisi bulunmaktadır. Çevresel risk faktörleri,
genetik risk faktörleriyle birleşerek bir bireyin belli bir
bozukluk açısından daha hassas hale gelmesine sebep
olabileceği gibi; genetik bir takım özellikler de bireyleri
çevresel etkilere daha açık hale getirebilmektedir.
-  Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm dünyada yaygın
olarak kullanılan iki temel tanısal sınıflandırma sistemi
bulunmaktadır. Bunlardan biri, Amerikan Psikiyatri
Derneği (American Psychiatry Association) tarafından
hazırlanan ve yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal
ve İstatistiksel El Kitabı” dır (The Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders - DSM), Bir diğeri
ise, Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlananve
yayımlanan “Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunların
Hicran PARLAT Sayfa 6
Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması”dır (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems - ICD).
-  Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem
ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemler tek başlarına
kullanılabileceği gibi psikiyatrik bozukluğun ve kişinin
özelliklerine göre birlikte de kullanılabilmektedir.
2. ZİHİNSEL YETERSİZLİK
Giriş
Zihinsel yetersizlikya da zihinsel gelişimde gerilik;sık
rastlanan, bazı durumlarda inceleme sırasında klinisyen
tarafından farkedilen, bazen de çocuğun bir uzmana
getirilme nedenini oluşturan bir belirti ya da bulgudur.
”Zeka” kavramının neleri içerdiği konusundaki farklı
görüşlerden dolayı zihinsel yetersizliğin herkes tarafından
kabul gören bir tanımını yapmak oldukça
güçtür.Uzmanların bazıları zekayı, “bilişsel yetenek”,
bazıları da “gerçek yaşamda karşılaşılan sorunları çözme
yetisi” olarak tanımlamaktadır. Zekayı, ‘amaca yönelik
uyumsal davranış’ olarak tanımlayanlar da vardır. Son
yıllarda bilişsel zekadan ayrı olarak sosyal zeka ve bunun
bir alt kümesi olan duygusal zeka kavramlarının da
kullanılmaya başlaması tanımlamayı daha da karmaşık
hale getirmektedir.
2.1. Zihinsel Yetersizliğin Tanımı
Zihinsel yetersizlik, çocuk ve ergen yaş grubunda sık
rastlanılan nörogelişimsel bozukluklardandır. Amerikan
Zihinsel ve Gelişimsel Yetersizlikler Birliği zihinsel
yetersizliği, zihinsel işlevler (muhakeme, öğrenme,
problem çözme) ve günlük hayat, sosyal ve pratik
becerileri de kapsayan uyumsal davranışlarda önemli
derecede kısıtlılıklarla karakterize edilen bir durum olarak
tanımlamaktadır. Bu durum 18 yaşından önce
başlamaktadır (AAIDD, 2010).Günümüzde zeka kavramı,
hem bilişsel yetenekleri, hem de toplumsal uyum
ölçütlerini kapsayacak şekilde tarif edilmektedir. Kısaca
zihinsel yetersizlik, günlük yaşama uymada ve öğrenme
gibi bilişsel işlevlerde 18 yaşından önce başlayan gerilik
olarak özetlenebilir (APA, 2013).
Zihinsel yetersizlik tanımlanırken iki ölçüt dikkate alınır:
Bunlar; zeka katsayısı ve uyuma yönelik işlevlerdir. Bu
ölçütlerden birincisi olan zeka bölümünün 70 ve altında
olmasına dayalı sınıflama, özellikle çocuğa verilecek
eğitim desteğinin düzenlenmesinde önemlidir. Zihinsel
yetersizliğin uyumsal işlevlere göre güncel tanımı ise,
bireyin iletişim, özbakım, ev yaşamı, toplumsal ilişkiler,
toplumsal kaynakların kullanımı, kendini yönetip
yönlendirme (inisiyatif kullanma), eğitim-öğrenim, iş, boş
zamanları değerlendirme, sağlık, ve güvenlik alanlarından
en az ikisindeki becerilerinde eksiklik bulunması
şeklindedir. Zihinsel yetersizliği olan çocukların zeka
yetenekleri takvim yaşlarının altındadır; ancak aynı zeka
yaşındaki kişiler bile kendi aralarında önemli farklılıklar
gösterebilirler (Durukan, 2016; Shree ve Shukla, 2016).
Zihinsel yetersizliği olan çocukları, normal gelişim
gösteren çocuklardan ayıran en belirgin özellik öğrenme
yeteneklerindeki geriliktir. Yargılama, soyut düşünce, akıl
yürütme simge kullanma, genelleme yapma, dikkat,
bellek, dürtü kontrolü gibi birçok bilişsel alanda
yaşıtlarına paralel gelişim göstermezler. Dikkat süreleri
kısa ve dağınıktır. Özellikle seçici dikkat ile ilgili
sorunları, dikkatlerini vermeleri gereken yere değil,
kişinin davranışlarına odaklamaları ile kendini
göstermektedir. Dikkat ve ilgi dağınıklığı öğrenme
süreçlerini olumsuz etkiler. Zihinsel yetersizliği olan
çocuklarda olayın nedeni olarak genetik, metabolik yada
endokrin bir sorun yoksa fiziksel büyüme ve gelişme
normal yaşıtlarının düzeyindedir. Zihinsel yetersizlik
olgularının %50'sinde motor gelişim normaldir; ancak ağır
derecede zihinsel yetersizlikte motor gelişimde de gerilik
görülür. Zihinsel yetersizliği olan bir çocuk doğum yaşının
değil, zeka yaşının gelişimini gösterir. Bu çocuklar da,
normal gelişim gösteren çocukların geçtiği aynı gelişim
süreçlerinden geçerler. Bununla birlikte, süreçlerden geçiş
hızları, yaşıtlarına göre daha yavaştır. Bu nedenle
yaşıtlarının yaptığı her şeyi yapamayabilirler; ancak zeka
yaşı kendileri ile aynı olanlara benzer gelişimsel özellikler
gösterirler (Köse, 2006).
Zihinsel yetersizliğin yazılı ilk tanımlarına, M.Ö. 1550’li
yıllara dayanan Mısır Thebes yazıtlarında rastlanmaktadır.
Yazıtlarda zihinsel engellilik, beyin hasarına bağlı vücut
ve akıl sakatlığı olarak tanımlanmaktadır (Scheerenberger,
1983). Eski Yunan ve Roma’da çocuklar Devlet Konseyi
gözlemcileri tarafından yapılan incelemeleri sonucunda
engelli olduklarından şüphelenilmesi durumunda ölmeleri
için bir uçurumdan atılırlardı. Roma İmparatorluğu
döneminde ise (M.S. ikinci yüzyıl) sakat çocuklar ve
özürlü bireyler, genellikle insanları güldürmek ve
eğlendirmek için kullanılmıştır. Orta Çağda zihinsel
engelli bireylerin bakımlarında ve genel durumlarında
önemli değişiklikler olmuştur. Bebekken öldürülenlerin
sayısında azalma olmasına ve özel amaçlı bakımevlerinin
kurulmasına karşın, yine de pek çok çocuk köle olarak
satılmış, terk edilmiş ya da sokağa atılmıştır. İnsan hakları
evrensel bildirgesinin (1690) yayınlanması ve Jean
Itard’ın zihinsel engelli bireylerin akıl hastalığı olan
bireylerden ayrılması gerektiği görüşünü savunması, zihin
yetersizliği olan bireylerin tedavi ve bakımlarında
gelişmeler kaydedilmesinde önemli rol oynamıştır.
Osmanlı İmparatorluğu döneminde zihinsel yetersizliği
olan bireylerde tedavi ve bakıma yönelik uygulamaların
gerçekleştirildiği görülmektedir. Bireylere hizmet sunma
noktasında özellikle darüşşifaların öne çıktığı ve pek çok
farklı uygulama ve tedavilerin darüşşifalarda verildiği
görülmektedir. En sık karşılaşılan uygulama ve tedaviler
arasında müzikle tedavi ve bitkisel ilaçların öne çıktığı
görülmektedir (Ünlü, 2018).
 Bu bireylerin, uygun eğitim yoluyla tedavi
edilebildiklerinin gözlenmesi ve zihinsel yetersizliği
belirlemede kullanılan testlerin (ilk kez 1908’de Binet
tarafından) geliştirilmesi, 20.yüzyılın başlarında özel
eğitim ve bakım okullarının sayısının artmasına, zihinsel
engelli bireylere ilişkin kayıtların tutulmasına ve daha iyi
eğitim almalarına katkıda bulunmuştur (Erman ve Anlar,
2008).
Hicran PARLAT Sayfa 7
2.2. Epidemiyoloji
Zihinsel yetersizliği sıklığının çeşitli toplumlarda %1-3
arasında değiştiği değerlendirilmektedir(Maulik ve ark.,
2011). Yenidoğan tarama testlerinin yaygın kullanıldığı
toplumlarda daha az olması beklenir. Erkeklerde daha
sıktır. Bunun nedeni X kromozomuna bağlı zeka geriliği
sendromlarının varlığı ve erkek çocukların yenidoğan
sepsisi gibi bazı hastalıklara daha duyarlı olmaları olabilir.
Zihinsel yetersizliği olan bireylerde erkek/kadın oranı 3/2
olduğu bildirilmektedir. Hafif derece ZY olanlarla yapılan
araştırmalarda sosyoekonomik duruma göre geniş
farklılıklar gösterilmektedir. Düşük sosyoekonomik
düzeyden gelen çocuklar arasında, yüksek sosyoekonomik
düzeyden gelenlere oranla hafif derece ZY 13 kat daha
yüksek bulunmuştur.
2.3. Etiyoloji
Zihinsel yetersizliğin nedeninin aydınlatılması, o fhastalık
için özgül tedavi olup olmadığını belirlemek, gidişatı ve
olası sorunları tahmin edebilmek, hem de aileye bilgi ve
genetik danışma sağlayabilmek açısından gereklidir.
ZY’nin nedenleri çok çeşitlidir. Etiyolojik faktörler;
genetik, gelişimsel, edinsel faktörler ve bunların
kombinasyonu şeklinde olabilmektedir. Genetik nedenler
Down sendomu, Frajil X sendromu, Klinifelter sendromu
gibi kromozomal anomalileri ve kalıtsal durumları içerir
(Huang ve ark., 2016). Gelişimsel faktörler prenatal
(gebelik süreci) dönemde toksinlere veya enfeksiyonlara
maruziyete işaret etmektedir. Edinsel faktörler ise,
prematurite (erken doğum) gibi perinatal travmalar ve
sosyokültürel faktörlerden oluşmaktadır.
Ortaya çıkan ZY’nin şiddeti merkezi sinir sistemindeki
hasarın ne zaman olduğu, süresi ve maruziyetin düzeyine
bağlıdır. ZY ne kadar şiddetliyse etiyoloji o kadar
belirgindir. Enfeksiyon, travma ve toksinler gibi dış
etkenler, doğum sorunları ve prematurite gibi faktörler
toplamda ZY olgularının yaklaşık 1/3’ünün nedenini
açıklayabilmektedir. Geri kalanının nedeni ise
bilinmemektedir. Genetik hastalıklar (kromozomal
bozukluklar) içinde ZY’nin en sık görülen nedeni Down
sendromudur (Durukan, 2016).
2.4. Tanılama ve Sınıflandırma
Zihinsel yetersizlik tanısı aileden alınan öykü, standardize
zeka testleriyle zeka bölümünün belirlenmesi ve uyum
becerilerinin değerlendirilmesi ile konulur. Klinik
özellikler altta yatan nedenlere ait belirti ve bulgular,
bilişsel yetersizliğin neden olduğu belirtiler, yargılama
eksiklikleri, sosyal ilişkilerde aksaklıklar ve davranış
sorunları şeklinde kendini gösterebilir. Tanı DSM-5’ e
göre konulmaktadır. DSM-5’ te zeka puanının yanında
işlevselliğin de birçok alanındadeğerlendirilmesi gerektiği
belirtilmiştir. Gelişimin üç alanındaki işlevlerin
(kavramsal, sosyal ve pratik-uygulamalı alanlar)
yetersizlikleri ele alınmıştır. DSM-5’e göre, zihinsel
yetersizlik tanısı için karşılanması gereken 3 kriter
bulunmaktadır (APA, 2013).
1. Düşünme, planlama, problem çözme, soyut düşünme,
muhakeme, akademik öğrenme, deneyimlerden öğrenme
gibi bilişsel fonksiyonlarda eksiklik olmasının klinik
değerlendirmeler ve standart, bireyselleştirilmiş zeka testi
ile onaylanması.
2. Yaş, cinsiyet ve sosyokültürel açıdan denk oldukları olmayabilir. Okul çocuklarında, okuma-yazma becerileri,
bireylere göre günlük yaşamda iletişim, sosyal katılım, sayısal-aritmetik beceriler, zaman ya da parayla ilgili
bağımsız yaşam ve ev, okul, iş, eğlence gibi birçok öğrenme becerilerini kapsayan okulda öğrenilen akademik
çevrede bir veya daha fazla faaliyete aktif katılmada becerilerde güçlükler vardır. Derslerin sınıflar ilerledikçe
sınırlılıklarının olması. daha da zorlaşması ve zihinsel beceri gerektirmesi
nedeniyle ergenlik dönemine doğru daha sık fark edilirler.
3. Bu durumdan etkilenmenin gelişimsel dönem (çocukluk Normal gelişim gösteren yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında,
veya ergenlik) süresince ortaya çıkmış olmasıdır. toplumsal etkileşimleri daha çocuksudur. Yaşıtlarının
sosyal imalarını tam olarak algılamada sorun
Tablo 1. Zihinsel Yetersizliğinin Derecesine Göre Zeka Bölümleri yaşayabilirler. İletişimleri, kurdukları diyalog ve
ve Kazanımlar
kullandıkları dil daha somut ve çocuksudur. Toplumsal
durumlarda riski algılamadaki yetersizliklerinden dolayı
Derecesi IQ puan Kazanımlar
başkaları tarafından yönlendirilme riskleri vardır (saflık,
aralığı
kolay kandırılma). Bu gruptaki çocukların motor gelişimi
genellikle normaldir. Kişisel bakımlarında yaşına uygun
Hafif Derece 50-69 Okur-yazarlık +
bir işlevsellik gösterirler. Günlük yaşamlarında birçok
gereksinimlerini kendileri karşılayabilirler. Büyük kısmı
Kendi başına iş yapabilme
becerileri ++
ilköğretimi destekle tamamlayabilir. Hafif düzeyde ZY
tanılı çocukların zeka bölümü 50-59 arasındakilerin %
42’si ve 60-69 arasında olanların % 71’i kendine
İyi düzeyde konuşma ++
yetebilmektedir. Yetişkin yaşlarında uygun bir destekle
veya denetimle, çoğunlukla da kendi başlarına
Kalfalık derecesinde iş yapabilme yaşayabilirler. Aile kurma konusunda tipik olarak desteğe
+
ihtiyaç duyarlar.
Sosyal ilişki kurabilme ++
Orta derecede zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü 35-49
Orta Derece 35-49 Okur-yazarlık +/- arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. Zihinsel
yetersizliklerin %10’u bu gruptadır. Bu çocuklarda anlama
ve dil yetisi, kendine bakma işlevleri ve motor becerilerde
Kendi başına iş yapabilme
becerileri + gerilik vardır; ancak denetim ve yardımla kişisel
bakımlarını yapabilirler ve karmaşık uyumun gerekmediği
Ailenin daha iyi anladığı konuşma
soysal etkinliklere katılabilirler. Sıklıkla okul öncesi
+ dönemde farkedilirler. Konuşma gecikmesi tipiktir.
Konuşmaya üç veya dört yaşından sonra başlarlar. Hem
Gözetimli veya gözetimsiz beceri
alıcı dil hemde ifade edici dil becerilerindeki gerilik
gerektirmeyen işler + belirgindir. Özel eğitim ve desteklebu çoçukların bir kısmı
2. veya 3. sınıf düzeyinde okuma yazma ve saymayı
Sosyal ilişki kurabilme + öğrenebilirler ama bu düzeyden ileri gidemezler.
Okuduklarından anlam da çıkaramazlar. Bu çocuklar
Ağır Derece 20-34 Yardımla işini yapabilme yemek yeme, giyinme, dışkılama ve hijyen gibi kişisel
becerileri + gereksinimlerini karşılayabilir; ancak bu alanlarda kişinin
bağımsız olabilmesi için çok uzun süre eğitim verilmesi
Minimum konuşma + gereklidir ve zamana ihtiyaçları vardır, sık hatırlatmalara
gerek duyarlar. Zeka bölümü 40’ın altında olanların
Yardımla ev işleri +
hiçbirisi kendine yeterli değil iken, 40-49 arasında
olanların %20’si kendine yetebilmektedir. Ergenlikte
veyetişkinlikte yeterli denetimle, fazla beceri istemeyen
Sosyal ilişki kurabilme +/-
işlerde çalışabilirler ve toplum yaşamına uyum
sağlayabilirler.
İleri (çok) Ağır 0-19 Konuşma +/-
Derece
Yardımla iş yapabilme becerileri
Ağır derece zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü 20-34
+/- arasında olan çocuklar bu grupta yer alırlar. Bu çocuklara
çok erken yaşlarda tanı konulur, belirgin motor gerilikleri
Not: +/- bazen kazanılan; + kazanılan; ++ kesin kazanılabilen vardır ve konuşma yetilerini ya geç ve çok az kazanırlar
ya da hiç kazanamazlar. Bu bireyler basit konuşma ve el-
Hafif derece zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü (IQ) 50- kol hareketlerinden oluşan iletişimi anlarlar. Aile
69 arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. ZY tanılı bireyleriyle ve tanıdıklarla ilişkilerden keyif ve destek
çocuklarınyaklaşık %85’i bu gruptadır. Genellikle okula alırlar. Kavramsal becerilerin kazanımı kısıtlıdır. Birey
başlamadan önce zihinsel yetersizlikleri anne-baba veya yazılı dil, rakam, miktar, zaman ve para kavramlarından
çevre tarafından fark edilmez. Okula ve ev dışındaki genellikle çok az anlar. Bakım verenleri yaşam boyu
etkinliklere katılmaya başladıktan sonra zihinsel problem çözme konusunda yoğun destek sağlarlar. Bireyin
yetersizlikleri anlaşılmaya ve görünür hale gelmeye başlar. yemek yeme, giyinme, banyo yapma ve tuvalet
Okul öncesi çocuklarda belirgin kavramsal farklılıklar alışkanlıkları gibi tüm günlük yaşam etkinliklerinde

Hicran PARLAT Sayfa 8

desteğe ihtiyacı vardır. Yaşam boyu özel desteğe
gereksinim duyarlar ve denetime bağımlı kalırlar.
Çok ağır derecede zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü
20’nin altında olan çocuklar bu grupta yer alır. Bu
çocukların çoğunda zihinsel engelliliğe neden olan bir
nörolojik sorun vardır. Çoğunda ağır motor gerilik
mevcuttur ve bu nedenle hareketsiz kalırlar veya yardımla
hareket edebilirler. Kendilerine bakmaları mümkün
olmayıp gereksinimleri ancak başkaları tarafından
karşılanabilir. Bazı basit alışkanlıkları bile kazandırmak
mümkün olmayabilir. Bazıları birkaç cümleyle konuşma
öğrenebilir. Büyük kısmı konuşmaz. Tuvalet ve beslenme
alışkanlıkları kazanamazlar. Bu çocukların bir kısmı erken
yaşta yaşamlarını kaybederler.
Klinik değerlendirilmede ZY dört farklı zeka düzeyinde
sınıflandırılırken eğitim-öğretim çevreleri eğitsel
sınıflandırmaları tercih ederler. Bu sınıflandırmaya göre
bu çocuklar eğitilebilir, öğretilebilir ve öğretilemez grup
olarak üç gruba ayrılmıştır. Eğitilebilir grubu, zeka
bölümleri hafif derece ZY düzeyine sahip çocuklardır.
Basit akademik becerileri öğrenebilirler; ancak ilköğretim
altıncı sınıf düzeyinden ileri gidemezler. Özel eğitim
desteği ile ilköğretimi bitirebilirler. Öğretilebilir grup, orta
derecede ZY olan çocuklardır. Bu çocuklar normal
eğitimden yararlanamazlar. Okullarda özel hazırlanmış
eğitim programları ile sınırılı bir şekilde günlük
yaşamlarını sürdürebilecek düzeye gelmeleri sağlanabilir.
Öğretilemez grup ise, bakım ve koruma gereksinimi olan
bağımsız yaşama becerileri olmayan çocuklardır
(Durukan, 2016; Ayık ve Mukaddes, 2018).
2.5. Klinik Özellikler
Hafif düzeydeki ZY olan olgular okul dönemine kadar
klinisyene başvurmayabilir. Orta ve ağır düzeyde ZY olan
çocuklar ise, gelişim basamaklarındaki aksaklıklar daha
erken dönemde belirgin hale geldiğinden daha erken yaşta
başvururlar. ZY olan çocuklar, genellikle konuşmada
gecikme yakınması ile getirilirler. Komutlara uymama,
tuvalet eğitimini kazanamamış olma, yaşıtları ile uyum
sağlayamama gibi diğer gelişimsel belirtilerle de
başvurabilirler. Bunun dışında, davranış sorunları ya da
nöbet geçirme gibi, doğrudan gelişme geriliği ile değil,
onun nedeni ile ilişkili sorunlarla da hekime gelebilirler.
ZY olan çocuklar çoğunlukla 3 yaşından sonra, hatta okul
çağında hekime ulaşmaktadırlar. Özellikle bebeklik
çağında mental-motor gelişimdeki hafif veya orta
derecedeki sapmaları sistematik bir değerlendirme
yapmadan ayırt etmek güçtür. Gelişimdeki gecikmelerin
aile büyükleri, hatta hekimler tarafından normal sınırlarda
kabul edildiğine, birçok gelişimsel bozukluğun ancak
çocuk iki yaşını geçtiği halde yürümediği,
konuşmadığında ya da okulda başarısız olduğunda
farkedildiğine sıklıkla rastlanmaktadır. Bununla birlikte
birçok klinisyenin mental-motor gelişimi “kaç yaşında
oturduğu ve yürüdüğü” gibi sadece motor basamaklara
bakarak değerlendirdiği, çocuğun gelişimi hakkındaki
kararı sadece izlenimlerine veya anne-babanın kanısına
dayandırdığı da görülmektedir. Bu durum da sıklıkla
yanıltıcı olmaktadır. Bu nedenle gelişimsel değerlendirme
sağlam çocuk takibinde en az fizik ölçümler, kalça çıkığı
ya da anemi taraması kadar önemlidir.
Hicran PARLAT Sayfa 9
Zihinsel yetersizliğin zeka bölümüne göre hafif, orta, ağır
ve cok ağır olarak sınıflanması günümüzde bilimsel
amaçlarla birlikte, öğrenim yaşantısının düzenlenmesinde,
raporlama, gruplama ya da yönlendirme bakımından da
kolaylık sağladığı için kullanılmaktadır. Bu sınıflamanın
ancak genel bir çerçeve çizdiği, yaşama uyum ve
işlevsellikte zeka bölümü dışında güdülenme, dikkatini
yoğunlaştırma, grup içinde çalışabilme, ilgi, davranış gibi
birçok özelliğin çoğunlukla zeka bölümünden daha fazla
belirleyici değer taşıdığı unutulmamalıdır (Durukan, 2016;
Shree ve Shukla, 2016).
2.6. Eşlik Eden Durumlar ve Sorunlar
Zihinsel yetersizliği olan bireylerde hem fiziksel hem de
psikiyatrik bozuklukların eşlik etme durumu normal
popülasyona göre daha fazladır; ancak değerlendirme
zorlukları nedeniyle tanı atlamaları söz konusudur. İleri
derecede zihinsel sorunu olan çocuklarda kendilerini ifade
etme güçlükleri ve birlikte bulunan davranış ve hareket
sorunları nedeniyle, ruhsal sorunların tanınmasını
güçleştirmektedir. Sosyal olgunluk ve becerilerde gerilik,
kısmen toplumun bu çocuklara yönelik tutum ve
davranışları ile kısmen de bu çocukların geçmişte
kendilerinden beklenen davranışları yerine getirmedeki
başarısızlıkları ile ilgilidir. Genelde kendilerinden yaşça
küçük olan çocuklarla arkadaşlık etmekten ve onlarla
oynamaktan hoşlanırlar. Oyun ve toplum kurallarına
uymakta zorlanırlar. Kuralları zor ve karmaşık olan
oyunlara katılmak istemezler. Toplumun geleneklerine
uymakta ve kendi ihtiyaçlarını bağımsız olarak
karşılamakta güçlük çekerler. Kendilerine güvenleri azdır.
Bağımsız davranamazlar. Geç ve güç dostluk ve
arkadaşlıklar kurarlar ve kurdukları dostlukların süreleri
kısa olabilir. Sorumluluk almaktan kaçınırlar. Birilerine
bağımlı olmayı tercih ederler. Zihinsel engelliliğin, uyum
sorunu olan bireylerin sorunlarıyla başa çıkma
yeteneklerini azaltması nedeniyle ruhsal bozukluklar
riskini artırdığı kanısı yaygındır. Zihinsel yetersizlik tanılı
çocuklarda ruhsal bozuklukların gerçek dağılımı ile ilgili,
%27’den %71’e varan oranlar bildirilmektedir (Einfeld ve
ark., 2004; Lindblad, Gillberg ve Fernell, 2011).
Saldırgan ve yıkıcı davranışlar, ZY olan bireylerin
bakımını ve onlarla birlikte yaşamayı güçleştirir. Bu
türden ciddi davranış sorunları kurum bakımı altına
alınmada, psikiyatri servislerine yapılan başvurularda ve
ilaç tedavisi kullanımında en önemli etken olarak
düşünülmektedir. Saldırgan davranışların ZY derecesiyle
orantılı olduğu ve süreklilik gösterdiği bildirilmiştir.
Tekdüze (stereotipik) hareketler (örneğin; sallanma,
dönme, kanat çırpma hareketleri) ağır zihinsel engeli olan
çocuklarda sık görülmektedir. Stereotipik hareketler ve
kendini yaralama davranışları, zihinsel engeli olan
çocuklarda, duygu ve isteklerini göstermekte, kendilerini
ifade şekli olarak kabul edilmektedir. İletişim becerilerinin
geliştirilmesi, bu tür davranışların azalmasını
sağlamaktadır. Zaman zaman bu davranışlar uyaran
eksikliği olan ortamlarda çocuğun kendi kendisine uyaran
vermesi şeklinde, zaman zaman da uyaran fazlalığı olan
ortamlarda aşırı uyarılmaya bağlı olarak ortaya
çıkabilmektedir (Holbrook, 2000).
ZY olan çocukların bir bölümünde dürtüsellik, dikkat
dağınıklığı, kısa dikkat süresiyle birlikte aşırı hareketlilik
gözlenir. Çocuklara bakım ve eğitim verilmesini
zorlaştıran, zaman zaman çocukların fiziksel şiddete
maruz kalmalarına yol açan bu durum, klinisyene
başvurmada ve ilaç kullanma gereksinimi duyulmasında
önde gelen nedenlerden birisi olmaktadır. Aşırı
hareketlilik genellikle erken çocukluk çağında görülür,
ilerleyen yaşla birlikte azalması beklenir.
Cinsel istek ve dürtülerin artmasıyla birlikte dürtü
kontrolündeki yetersizlik, tekrarlayan uygunsuz cinsel
davranışlar ve başkaları önünde mastürbasyon yapma gibi
sorunlu davranışlara yol açabilir. Zihinsel engelli çocuk ve
ergenlerin cinsel istismara uğrama olasılıklarının normal
yaşıtlarından fazla olabilmesine karşılık, zihinsel
yetersizliği olan erkeklerin cinsel saldırganlık ve suç
oranlarının yüksek olduğuna dair kanıt yoktur.
Uykuya geçme ve uyanma sorunları ağır ZY olan
bireylerin %30-50’sinde gözlemlenebilmektedir. Bu
çocuklarda uyku sorunları tek başına sıkıntı oluşturur ve
diğer psikiyatrik veya davranış sorunlarının
şiddetlenmesine yol açabilir (Tsakanikos ve ark., 2006).
Düzenli uyku-uyanıklık saatleri, gündüz uykusundan
kaçınma, uyku hijyenine dikkat edilmesi, yatmadan gıda
alınmaması, ilaçların (stimulanların erken saatlerde,
sedatif etkili ilaçların yatma saatine yakın verilmesi) uyku
düzenine göre düzenlenmesi yararlı olabilecektir. Diğer
psikiyatrik bozuklukların da (psikoz, duygudurum
bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi) görülme
oranı ZY tanılı çocuklarda daha fazladır (Lindblad,
Gillberg ve Fernell, 2011).
Konuşma ve dil sorunları: ZY tanılı çocuklar normallere
göre daha kısa ve daha basit cümleler kurarlar. Soyut
kavramlar yeterince gelişmediğinden somut terimleri daha
fazla, yine yüklemleri daha az ve isimleri kendi yaş
gruplarındaki normal çocuklara göre daha fazla
kullanırlar. Bundan dolayı kendilerini ifade güçlüğü
çekebilirler. Konuşma ve dil sorunları ZY’ nin derecesine
göre artış göstermekte ve görülme sıklığı %50 civarında
olduğu bildirilmektedir. Sözel iletişimin hiç gelişmemesi
%30, konuşma gecikmesi vesesletim bozukluğu %44,
kekemelik %5 oranındadır (Ulovec ve ark., 2004).
Görme bozukluları: ZY olan çocukların %10 kadarında
görme bozuklukları vardır. Bu oran, ağır zeka geriliği
olanlarda %15’e kadar artmaktadır (Ulovec ve ark., 2004).
İşitme kaybı: ZY’nin nedenine bağlı olarak değişen
oranlarda işitme sorunları olabilir. İşitmenin
değerlendirilmesi de zeka geriliğinin derecesine göre artan
oranlarda güçlükler gösterir. Odiyometrik incelemelerin
yapılamadığı durumlarda işitsel uyarılma yanıtları
ölçülmekle birlikte bu testin odyogramın yerini
tutmayacağı; ancak bir tarama testi olarak
kullanılabileceği de bilinmelidir.
Epilepsi: ZY olan çocuklarda olmayanlara göre daha sık
ve ileri derecede epileptik nöbetlerin olduğu gösterilmiştir.
Zeka bölümü azaldıkça epilepsi riski de artar. Örneğin;
normal nüfusta %1 civarında olan epilepsi görülme sıklığı,
hafif derece zihinsel engeli olanlarda %3-6, zeka bölümü
Hicran PARLAT Sayfa 10
35-49 arasında olanlarda %23 ve zeka bölümü %20’nin
altında olanlarda ise %50 oranındadır. Epilepsi varlığı
psikopatoloji sıklığını da arttırmaktadır (Robertson ve
ark., 2015).
Serebral palsi: Serebral palsili çocukların bir kısmında
ZY de bulunur. Bu oran değişik çalışmalarda %37’den
%71’e kadar bildirilmektedir; ancak serebral palsideki
motor ve özellikle de dil sorunu nedeniyle bu çocukların
zeka bakımından olduklarından daha geri olarak
algılanmalarına daha sık rastlanmaktadır (Erman ve Anlar,
2008).
2.7. Ayırıcı Tanı
Zihinsel yetersizliği olan çocukların tanı ve ayırıcı
tanısında benzer gelişimsel zorluklarla seyreden diğer bazı
nörogelişimsel bozuklukların da dikkat alınması
gerekmektedir.
Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB):Ayırıcı tanıda ilk
akla gelmesi gereken durumlardan biri OSB’dir. Bu
grubun önemli bir kısmında zihinsel yetersizlik eşlik
etsede her zihinsel yetersizlik olgusunda OSB görülmez.
ZY olan çocuklarda hem dil alanında gerilikler hem de
tekrarlayıcı davranışlar görülebilir ve sosyal beceri
kronolojik yaşın altındadır; ancak en önemli ayırıcı faktör
ZY’si olanların sosyal etkileşime hevesli olmalarıdır. Ağır
ve çok ağır düzeyde zihinsel yetersizlik olgularının ayırıcı
tanısı, hafif ve orta düzeyde zihinsel yetersizlik görülen
gruba göre daha zordur. Burada akılda tutulması gereken
nokta gelişimsel yetersizliği olan bir çocukta OSB ve ZY
ayırıcı tanısında sosyal becerilerin ayrıntılı
değerlendirilmesi, eğer sosyal beceriler bireyin bilişsel
düzeyinin altında ise OSB tanısının gözden geçirilmesi
gerekir.
Konuşma Bozuklukları: ZY’si olan olguların en sık
başvuru sebeplerinden biri konuşma gecikmesidir. Öte
yandan bazı olgularda izole konuşma gecikmesi
mevcutken zihinsel işlevlerde herhangi bir eksiklik veya
yetersizlik söz konusu değildir. Çocuğun gerek ifade edici
gerekse alıcı dildeki problemleri iletişim sorunlarına yol
açarak ZY olduğuna dair yanılgı oluşturabilir. Konuşma
bozukluğu olan ve zihinsel olarak normal çocuklar gerek
sözel olmayan beceriler gerek adaptif (uyum) becerilerde
normal işlev sergilerler. Ayrıca konuşma bozukluğu olan
çocuklar zeka testlerinin sözel olmayan kısmındaki
performansta daha iyi durumdadırlar.
Özgül Öğrenme Bozukluğu (ÖÖB):Öğrenme güçlüğü
ZY ve ÖÖB olan bireylerin en belirgin ortak yanları
olmakla birlikte ÖÖB olan bireylerde zihinsel yetersizlik
söz konusu değildir. Her iki bozuklukta da çocuklar
kliniğe aynı veya benzerşikâyetlerle başvurulabilir. ÖÖB
olgularında sorunlar genellikle akademik alandadır ve
günlük uyumsal becerilerde yetersizlik beklenmemektedir.
Ayrıntılı değerlendirme ile ayırıcı tanı sağlanır.
Olgu Örneği
13 yaşında kız çocuğu, okul başarısının iyi olmaması
nedeniyle çocuk psikiyatrisi kliniğine getirildi. Okula altı
yaşında başladıktan sonra öğrenme ve dikkatinin az
olduğu öğretmeninin dikkat çekmiş, okuma-yazmayı 4.
sınıfta öğrenmişti. Doğumu hastanede, acil olmayan
sezaryan ile olmuştu. İlk kelimelerini 20 aylık olduğunda
söylemiş, 15 aylık iken de yürümüştü. Tuvalet eğitimini
dört yaşında tamamlamıştı. Genelde hareketli, bir şeyle
uzun süre ilgilenmeyen bir çocuk olduğu belirtiliyordu.
Anne-baba arasında akrabalık yoktu. Çeşitli çocuk
psikiyatrisi ve çocuk nörolojisi uzmanları tarafından
görülmüş, EEG’si normal bulunmuştu ve eğitsel destek
önerilmişti. Fizik incelemede baş çevresi 50 cm. (3
persentilin altında), diğer bulguları normaldi. Neşeli bir
genç kızdı, tek basamaklı toplama-çıkarmaları zihinden
yapabiliyor, 3 er 3 er sayarken zorlanıyordu. Motor
defisiti, refleks değişikliği yoktu. WISC-R testinde zeka
bölümü 60 olarak bulunmuştu. Bu hastada bebeklikten
itibaren, hafif derecede, ilerleyici olmayan bir zihinsel
yetersizlik mevcuttu. Bu durumlarda etiyolojide tıbbi bir
nedenin gösterilme olasılığı fazla olmamakla birlikte kan
aminoasitlerinin yenidoğan taraması sırasında alınmış
olduğuna emin olunmadığı için bu tetkik istendi. Hastanın
serum fenilalanin düzeyi yüksek bulunarak fenilketonüri
tanısı kondu. Özel diyet başlandı. Bu tanının daha önce
konmamasının ne gibi sonuçlarının olduğu aile ile
görüşüldü.
2.8. Zihinsel Yetersizliğin Değerlendirilmesi
ZY’nin değerlendirilmesinde multidisipliner yaklaşım
gerekmektedir. Çocuk psikiyatristi olguyu bilişsel,
davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar yönünden
değerlendirirken, psikologlar psikometrik değerlendirmeyi
yapar. Pediatristler ve diğer ilgili alanlar ise fiziksel tanıya
yönelik değerlendirmeyi yaparlar. Ayrıntılı öykü
ebeveynlerden veya bakım verenlerden alınır. Alınan
öyküde annenin gebeliği, doğum süreci, ailede zihinsel
engelliğin olup olmadığı ve kalıtsal hastalıklara dikkat
edilmelidir.
Psikometrik Değerlendirme: Standardizasyonu yapılmış
zeka testlerinden çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında en
çok kullanılan 6-16 yaş çocukları için Weschler Çocuklar
için Zeka ölçeğidir (WISC). Ülkemizde çocuklarda zeka
puanının belirlenmesinde sıklıkla revise formu (WISC-R)
kullanılmaktadır. Wechsler çocuklar için zeka ölçeği
ailesinin dördüncü üyesi olan WISC-IV ise, 6-16 yaş arası
çocuklarda 2013’den itibaren en güncel zeka testi olarak
kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, 2-16 yaş
grubu çocuklar için Stanfort-Binet Zeka Testi de
kullanılmaktadır. Zeka testleri mümkünse tecrübeli
psikologlarca uygulanmalı ve değerlendirilmelidir.
Olgunun öyküsünü bilmeden ve yeteri kadar klinik bir
gözlem yapmadan zeka testinin sonucuna göre bir tanı
koymak yanlıştır. Bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda
zeka testi sonuçları yeterince güvenilir olmadığından
genellikle gelişim testleri uygulanmaktadır. Gelişim
testleri gelişimin farklı alanlarını değerlendirerek (dil,
sosyal beceriler, ince motor, kaba motor vb.) zeka
hakkında fikir verebilir. Türkiye’de uygulanan gelişim
testleri arasında Ankara Gelişim Tarama Envanteri
(AGTE), Denver Gelişim Tarama Testi, Bayley Gelişim
Değerlendirme Testi yer almaktadır. Sözel becerisi
olmayan otizm spektrum bozukluğu veya işitme engelli
çocuklarda Leiter zeka testi önerilmektedir.
Hicran PARLAT
2.9. Zihinsel Yetersizliğin Yönetimi
ZY olan çocukların tedavisinde ve yönetiminde temel
yaklaşımlar ZY’ye neden olabilecek durumlar konusunda
psikoeğitim, aile eğitimi, birlikte bulunan engellerin ve
psikiyatrik bozuklukların tedavisi ve özel eğitim şeklinde
ifade edilebilir. Bu olguların takibi ve tedavisi disiplinler
arası işbirliğini gerektirmektedir. Tıbbi, davranışsal ve
eğitimsel tedavi girişimleri koordineli yapılmalıdır.
Gelişimsel düzeyine göre eğitsel tedavi (Özel
Eğitim):Çevresel etkenler normal gelişimde büyük önem
taşıdıkları gibi olumlu yönde kullanıldığında gelişim
geriliklerinde de etkili olurlar. Zihinsel yetersizliğin
etiyolojisine olursa olsun, çocuklara kendilerine uygun,
bireyselleştirilmiş eğitim (özel eğitim), 3-21 yaş arasında
okul sistemi içinde verilmelidir. Eğitime ne kadar erken
başlanırsa sonuçların o derece iyi olacağı bilinmektedir.
Bu nedenle 3 yaş öncesinde de erken uyaran
programlarıiçin öneriler sunulmalıdır. ZY olan birçok
çocuğa okul eğitimleri sırasında yemek yeme ve tuvalet
temizliği gibi beceriler kazandırılmaktadır. Konuşma ve
sosyal ağırlıklı etkinliklerin ve sporun engelli çocuğa
yardımdaki rolü belirgindir. ZY düzeyine bağlı olarak
erken ergenlik döneminde çocuğa bağımsız yaşama
becerisi ve iş eğitimi verilmelidir. Çocuğun
gereksinimlerine göre özel eğitimcilerin yanısıra hekim
(çocuk psikiyatrisi, çocuk hekimi, çocuk nöroloğu),
fizyoterapist, meslek terapisti, dil terapisti ve psikologların
aile ve çocukla yakın işbirliği gerekir.
Uygulamalı Davranış Analizi: En sık kullanılan davranış
değiştirme tekniklerinden biridir. Bu yöntemde davranışı
şekillendirmenin temelinde çevresel etmenlerin yattığı
düşünülmektedir. Çeşitli pekiştireçlerle ve caydırıcı
yöntemlerle istenen davranışın arttırılarak istenmeyen
davranışın sönmesi hedef alınır. Bu programda davranış
kazandırılması veya değiştirilmesi planlanan çocuk
öncelikle gözlemlenir. Gözlemlenen davranışlardan yola
çıkarak hangi alanlarda müdahale yapılacağı planlanır.
Aile Eğitimi: Destekleyici ve sıcak ve bir aile ortamının
sağlanması, zihinsel engelli bireyler için son derece
önemlidir. ZY tanılı çocuk ve ergenlerin uygun ve yeterli
eğitime, toplumsal, sosyal, aile ve bireysel desteğe
ihtiyaçları vardır. Ailenin yaşadığı güçlüklerin en başında,
konu hakkındaki bilgi eksikliği ve çocuğun durumunu
kabullen(e)memegelmektedir. ZY tanılı bir çocukla
birlikte olmak aile için bir ömür boyu çoğu zaman tek
başlarına mücadele edecekleri, zorlu ve sabır gerektiren
bir durum anlamına gelebilir. Aile bireylerinin çocuğu ve
engelini kabullenebilmesi çok önemlidir; ancak aileler bu
sürece ulaşıncaya kadar genellikle bazı aşamadan
geçmektedirler. İlk tepkiler genellikle şaşkınlık, tepkisiz
kalma ve kendini çaresiz hissetme şeklinde ortaya
konmaktadır. Çocuğun ve kendilerinin gelecekte
yaşayabilecekleri sorunlar konusunda duyulan endişeler,
kaygılar, üstlenilmesi gereken sorumluluklar, başlarına
gelen şeyin geçici bir şey olması isteği gibi durumlar
reddetme davranışının görülmesine neden olabilmektedir.
Çocuğunun engelli kalacağı/kaldığını kabullenmeyen aile,
çocuk için gerekli eğitim ve tedavi yaklaşımlarını
başlatmayabilir ve çocuğa karşı yanlış davranışlar
sergileyebilir. Genellikle anne-babalar zihinsel engelli
Sayfa 11
çocuğa sahip olmaları nedeniyle hayal kırıklığına uğrarlar. Bölüm Özeti
Anne-babalar için çocuklarındaki zihinsel engellilik hali -  Zihinsel yetersizlik sık rastlanan, başka nörolojik ve
hayallerinde yaşattıkları ideal çocuğun yok olmasının psikiyatrik hastalıklarla karışabilen ya da birlikte
sembolü olabilmektedir. Böyle bir durumda hissedilen acı bulunabilen bir durumdur.
ve öfke gerçekten çok sevilen birinin kaybedilmesi
karşısında duyulan üzüntüye benzemektedir. Öfke, -  Genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimini içeren çok
çocuğun zihinsel engelliliği hakkında yeterince çeşitli nedenlerden kaynaklanabilmekte, tıbbi ve
bilgilendirilmedikleri ve bu engellilik ortadan davranışsal sorunlarla birlikte görülebilmektedir.
kaldıramadıkları için doktorlara, eğitimcilere ve
terapistlere karşı hatta engelli çocuklarına karşı da
olumsuz davranışlara neden olabilmektedir. Çoğunlukla -  Zihinsel yetersizliğin tanısı aileden alınan öykü,
anne-babalar yaşadıkları bu kayıp duygusu ve standardize zeka testleriyle zeka bölümünün belirlenmesi
karşılaştıkları sorun ve sorumluluklar karşısında güçlerinin ve uyum becerilerinin değerlendirilmesi ile konmaktadır.
yetmeyeceği inancı ile depresif duygular yaşayabilirler.
Üzüntü ve depresyon sonucu ailelerde "geri çekilme" ya -  Zihinsel yetersizliğin sınıflandırması hafif, orta, ağır ve
da "sosyal etkileşimlerden kaçınma" davranışları çok ağır şeklinde dört bölüme ayrılmaktadır.
gözlenebilmektedir. Zihinsel engelli çocuğa sahip olan
ailelerde anne babaların çocuklarındaki engele -  Klinik belirtiler hafif algılama güçlüğünden çok ağır
kendilerinin neden olduklarını düşünmelerinden ya da bazı algılama güçlüğüne kadar seyreden bir yelpazededir.
hatalı davranışları sonucunda cezalandırılmış
olabileceklerine inanmalarından kaynaklanabilen suçluluk
-  Hafif derecede ZY olan bireyler beceri gerektirmeyen
duyguları ortaya çıkabilmektedir.
işlerde çalışabilirken, ağır ve çok ağır derecedeki bireyler
ise mutlak bakıma ihtiyaç duymaktadırlar.
ZY olan bir çocuğa sahip ailenin psikoeğitimi, uzmanların
karşılaşabileceği en önemli güçlüklerden biridir. Klinisyen
-  ZY yönetimi ve gidişatı, etiyolojisine ve ağırlık
veya ilgili uzman hastalığın sebepleri, tedavisi ve özel
derecesine göre değişmektedir.
eğitim olanakları hakkında doğru ve yeterli bilgi
vermelidir. Aileye çocuğun beceri ve özgüvenini arttırma
yolları gösterilmeli ve gerçekçi beklentiler sunulmalıdır. -  ZY yönetiminde; çocuğu ve aileyi kapsayan, tıbbi
Aileler çocuğa bağımsız hareket etme ve destekleyici bir yönlerin yanı sıra sosyal, yasal ve kültürel yönleri de göz
çevre oluşturma arasındaki dengeyi sağlamada güçlük önüne alan bütüncül eğitsel yaklaşım tüm olgularda
çekerler. Aile görüşmelerinde ebeveynlerin, çocukların gereklidir.
hastalığı ve geleceğiyle ilgili yaşayabilecekleri suçluluk,
çaresizlik, inkar ve kızgınlık durumlarını dışa vurmalarına -  Zihinsel yetersizlik kronik gidişli süreğen bir durumdur
olanak sağlanmalıdır. ancak bu bireyler için eğitsel yaklaşımlarla pek çok
2.10. Gidişat beceriyi kazanma söz konusudur.
ZY kronik gidişli süreğen bir durumdur; ancak bu
bireylerin eğitsel yaklaşımlarla pek çok beceriyi
kazanabilmeleri söz konusudur.Zihinsel yetersizliğin
nedeni olan etkenin niteliği, ilerleyici olup olmaması ve 3. DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI
beraberinde epilepsi, motor bozukluk gibi ek sorunların
Giriş
bulunup bulunmaması gidişi etkileyen en önemli
İnsan sosyal bir varlıktır ve hayatının büyük bir kısmını
etkenlerdir. Eğitsel desteklere erken başlanmasının
diğer insanlarla birlikte geçirir. Birlikte olduğu insanlarla
prognozu olumlu etkilediği konusunda görüş birliği vardır.
duygu, düşünce ve isteklerini paylaşmak ve onlarla bilgi
Bu tür destek ve girişimlere yanıtı etkileyen tek etken
alışverişi içinde olabilmek için toplumun kullandığı dili
hastanın zeka bölümü değildir. Görsel algısı, motor
kullanır. Konuşma, insanları diğer canlılardan ayıran en
becerileri, dili algılama, dikkat, bellek, güdülenme, grup
önemli yeteneklerden biridir. Konuşma ve dile özgü
içinde işbirliği yapabilme, davranış özellikleri, alınan
gelişimsel bozukluklar çocukluk çağında yaygın gözlenen
eğitimin kalitesi, ailenin istikrarlı desteği gibi birçok
nörogelişimsel bozukluklar arasında yer alır. İnsan
özellik de zeka bölümü kadar önemlidir (Aylward, 2002).
hayatında önemli bir yer tutan ve doğal bir süreç olan
ZYolan bir çocuğun ergenliğe / erişkinliğe geçişi ve
konuşmada bozukluk olması bireyin toplumda büyük
bağımsız yaşayabilmesi gibi arzu edilen bir takım önemli
sorunlar yaşamasına neden olabilir.Bu sebeple bu
hedefler de bireysel özelliklerden, çevresel ve kültürel
bölümde dil ve konuşma bozuklukları ile ilgili
yapıdan, ailenin programaaktif katılımından olumlu yönde
kavramlardanbahsedilecek, çocuk ve ergenlerde erken
etkilenir. Bu nedenle zihinsel yetersizliğin etiyolojisine ve
müdahale ve tedavinin ruh sağlığı açısından önemi
derecesine göre birey bazında bir sonuç tahmin etmek ya
tartışılacaktır.
da belirlemek zordur. Ölüm oranları normal toplumdan
fazladır. Burada bireyin asıl hastalığının dışında, sağlık 3.1. Dil ve Konuşma
hizmetinden yararlanabilme ve kazalara yatkınlık gibi Dil; duyguları, düşünceleri, değer yargılarını anlatma ve
çeşitli etkenler rol oynayabilir. öğrenmede, kültür birikimini aktarmada; soru sormak,
emir vermek, istekte bulanmak gibi işlevleri
gerçekleştirmede kullanılan sözcükler, resimler, semboller
ya da işaretler aracılığıyla diğer kişilerle iletişimi sağlayan

Hicran PARLAT Sayfa 12

bir araçtır.Dil, belli bir toplumda yaşayanlar tarafından
üzerinde uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin
nasıl bir araya getirileceğini gösteren kurallar bütünüdür.
Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin
sembollerinin bazı araçlar yoluyla somutlaştırılması
gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir. İnsanlar arasında
geçerli olan geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin
sözel ifadeler ile seslendirildiği motor eylem olan
konuşmadır. Konuşma ve dil arasında anlamsal farklılığın
anlaşılması önemlidir.Konuşma eyleminde, motor
hareketlerin kullanımını gerektiren fiziksel, psikolojik ve
nöro-fizyolojik süreçler işe karışarak işitme ve ses yolu ile
düşünceler sesli semboller olarak kodlanır (Bishop, 2017).
Ayrıca, sesler ile anlam ilişkilendirilir. Bu nedenlerle
konuşma karmaşık bir süreçtir. İnsan vücudunda konuşma
organı yoktur; ancak, vücutta yaşamsal görevi olan bazı
organlar konuşma işlevini de üstlenmiştir. Bunlar gırtlak
düzeneği (gırtlak kapakçığı ve ses telleri), gırtlak altı
(diyafram, göğüs kafesi, göğüs kasları, akciğerler, soluk
borusu) ve gırtlak üstü (yutak yolu, ağız yolu, geniz yolu)
düzeneği olarak üç grupta toplanır (Türkbay, 2016).
Konuşma ile düşünme son derece ilişkilidir. Konuşmaya
başlamak için beynimizdeki işlemler bilişsel düzlemde
harekete geçer. Düşüncelerimiz belirli seslere göre dizilir
ve örgütlenir. Bu dizim bebeklikten itibaren kazandığımız
belleğimizde sakladığımız dile ait bilgilerden çağrılır.
3.1.1. Dilin Bileşenleri
Dil olmadan konuşma üretilemez; ancak, konuşma
olmadan dil olabilir. Dilsel mesaj; işaret dili, yazı dili,
resimler gibi başka yollarla da gönderilebilir. Dilin
bileşenleri aşağıdaki üç alanda incelenmektedir:
1.Dilin içeriği (anlam/semantik)
2.Dilin biçimi: ses bilgisi (fonoloji), biçimbirim
(morfoloji), sözdizimi (sentaks)
3. Dilin kullanımı (pragmatik)
Fonem: Bir dildeki temel seslerdir (g sesi gibi).
Morfem: Fonemlerden oluşan anlamlı dizilişlerdir (Dal
sözcüğü gibi).
Sentaks (söz dizimi): Kelimelerin diziliş sırasıdır.
Semantik (Anlam bilgisi): Çocuğun kelime veya cümleden
anlam çıkarabilmesidir.
Pragmatik (kullanım): Dilin sosyal ortamda nasıl
kullanılacağıyla ilgilidir. Aile ile konuşurken kullanılan
sözcükler ile yabancılarla konuşurken kullanılan sözcükler
arasındaki farkı bilmek kullanım bilgisini gösterir (Marrus
ve Hall, 2017).
Dilin biçimi bütün dillere ait doğuştan kazanılan kurallarla
düzenlenirken, içerik ve pragmatik bileşenleri öğrenilerek
kazanılır.
Hicran PARLAT Sayfa 13
Figür 1. Dil Bileşenleri: Konuşma Bozukluklarında
Etkilenen Dil Alanları
3.1.2. Dil ve Konuşmanın Gelişimi
Dil gelişimi, doğumla birlikte başlayan ve tüm yaşam
boyu devam eden bir süreçtir. Çocuklar, yaşamlarının ilk
günlerinden itibaren çevrelerindeki sesleri algılamaya,
sesler çıkarmaya ve içinde yaşadıkları toplumda
konuşulan dilin temel yapısını kazanmaya
başlamaktadırlar. Dil, tüm kuralları ile birlikte, geçirilen
yaşantılar sırasında doğal olarak öğrenilmektedir.
Çocuklar dili, modelleri dinleyerek, bu modelleri taklit
ederek, geri iletimi algılayarak, deneyimlerini ve
düşüncelerini paylaşarak öğrenmektedirler.
Normal konuşma gelişimi; agulama, babıldama, ekolali,
jargon (anlaşılmaz konuşma), sözcükler, sözcüklerin
birleştirilmesi ve cümle oluşturmayı izler. Konuşmanın
normal gelişim aşamaları şunlardır:
Yeni doğan dönemi (0-2Ay): Bebeğin ihtiyacını
belirtebileceği tek iletişim yolu ağlamadır. En yaygın
sesler, rahatsızlık ve açlık ağlamalarıdır. Birinci ayın
sonunda ağlamalar farklılaşmaya başlar ve anne bebeğin
ağlama nedenini belirleyebilir.
Gıgıldama (Cooing) dönemi (2-3 Ay): Bebekler bu
dönemde “s, k, g” gibi yumuşak damak ve gırtlak seslerini
çıkarabilirler; ‘u, o, a’ gibi ünlüleri uzatabilirler. Bu
dönem, gülme ve gıgıldama dönemi olarak adlandırılır.
Mırıldanma (Babbling) dönemi (4-6 Ay): Bu dönemde
dil kontrolü artar ve bebek dilini çeşitli yönlerde hareket
ettirebilir. “b, p, m” gibi dudak sesleri artar. Başlangıçta
refleksif olan sesler, bu dönemde amaçlı hâle gelir. Bebek
6 aylık olduğu zaman çıkardığı seslerin sayısı artarak
karmaşık ses kombinasyonları düzenlemeye başlar.
Mırıldanmanın tekrarı dönemi (7-10 Ay): Bebeğin
çıkardığı sesler çevredeki lisanın niteliklerini kazanır ve
hece tekrarına doğru gelişmeye başlar. Ünlü ve ünsüz
sesleri birleştirir ve bunları tekrarlar (ma-ma, ba-ba, de-de
gibi).
Jargon dönemi (11-14 Ay): 11-14 aylar arasında
çocuklar cümle seslerine benzeyen bir dizi ses üretiminde
bulunurlar. Bunlar jargon denilen anlaşılmaz mırıltılardır.
Ferguson’a göre (1978), jargon sözcükler, mırıldanma ve
yetişkin benzeri konuşma arasında bir bağ
oluşturmaktadır.
Tek sözcük dönemi (12Ay-18Ay): İlk anlaşılabilen
sözcükler bir yaş civarında üretilir. Çocuk bir tek sözcük
üreterek bunu tüm cümle yerine kullanabilir. Çocuğun ilk
sözcük dağarcığının büyük bir bölümü isimlerden
oluşmaktadır. Bu dönemdeki çocukların ifadeleri, içinde
bulundukları durumla birlikte yorumlanmalıdır. Karmaşık
iletişim durumunda; durum içinde bulunan nesneler,
bakışın yönü, ses iniş-çıkışı, anlama ilişkin ipuçları
verebilmektedir. Çocuğun ilk sözcükleri genellikle
duygusal bir anlam taşımakta ve daha çok çocuğun
gereksinimleriyle ilgilidir. İlk sözcüklerin içeriği
incelendiğinde isimlerden sonra sıra ile fiiller, sıfatlar ve
edatlar kullanılmaktadır. Çocuklar yaklaşık 10-50 sözcük
dağarcığına ulaşırlar.Bu dönemde jargon sözcükler
yoğundur ve dönem dönem ekolali dikkati çeker, ancak
çocuğun konuşmasının %20-25’i başkalarınca
anlaşılabilir.
İki sözcüklü ifadeler dönemi (18Ay-2Yaş): 1,5 yaşından
sonra dil sistematik olarak gelişir. Bu dönemde çocuklar,
iki sözcüğü birleştirerek cümle oluşturmaya başlarlar. İki
sözcük birleşimi ile çocuk farklı anlamlar ifade etmeye
başlar. Bu ilk cümleler çoğunlukla isim ve fiillerin
birleşmesinden oluşur. Ses tonu, duraklama ve sözcük
düzeni yetişkininkine benzer hâle gelmeye başlar.
Çocuğun söylediklerini durum içinde değerlendirmek
önemlidir. Sözcüklerin işlevleri anlam içinde
değişebilmektedir.Çocuklar 2 yaşına ulaştıklarında en az
50 sözcük dağarcığına sahiptir. Jargonlar büyük oranda
azalmıştır ve konuşmasının %60-70’i başkalarınca
anlaşılır (Bates ve Dick 2002).
Üç ve daha fazla sözcüklü ifadeler dönemi (2yaş-
4yaş):Çocuk üç, dört sözcüğü yan yana getirerek tek bir
düşünceyi bütünüyle ifade edebilir ve konuşmasının %80-
90’i başkalarınca anlaşılır. Bu dönemde çocuğun sözcük
dağarcığı hızla gelişir. Özellikle kavramsal gelişimle
yakından ilişkili olarak neden-sonuç (de, ondan, diye,
çünkü, onun için), yer (içinde, üstünde, altında), zaman
(şimdi, sonra, yarın) kavramlarıyla ilgili sözcüklerin arttığı
görülür. Bu dönemde çocuğun sözcük dağarcığı 200-300
kelimeye kadar çıkmaktadır.4-5 yaşlarında ise 6-8
sözcüklü cümlelerle konuşabilir (Toppelberg ve Shapiro,
2000).
Çocuklarda hiçbir sorun olmasa dahi, ilk sözcüklerini
öğrenme ve söyleme, kullandıkları sözcük sayısı, dilin
yapısını edinme ve cümleler ile konuşma gibi dil
edinimindeki hızları ile kullanımda nicelik ve nitelik
yönünden birbirlerinden bireysel farklılıklar gösterir.
Çocukların gelen bilgileri düzenleme biçimlerindeki
farklılıklar ve dilsel ortam bu farklılıkların
belirleyicilerindendir. Oyuncaklara daha çok ilgi gösteren
çocuklar daha fazla sayıda nesnelerin adlarını öğrenmekte,
yetişkinlerle daha çok zaman geçiren çocuklar ise daha
çok kişilere ve sosyal ilişkilere ait sözcükleri
öğrenmektedirler. Dilsel ortam, dili edinmekte olan çocuk
ile etkileşime giren anne ve anne gibi yakın olan
yetişkinlerin kullandıkları konuşma dili ve etkileşim
şekilleri, çocukların edinmekte oldukları dili kullanma
biçimlerini etkilemektedir. Çocuklardaki sözcük sayısı
daha sonraki okul başarısını tahmin etmede en önemli
ölçütlerden biridir (KorkmazveSart 2020). Geniş sözcük
dağarcığını belirleyen çeşitli çevresel etmenler vardır
(Toppelberg ve Shapiro, 2000) (Tablo 1).
Tablo 1. Dil Gelişimini Olumlu Etkileyen Çevresel Etmenler
İlk çocuk olma
Çocuğa öyküler okunması ve tartışılması
Hicran PARLAT
Yemek sofrası konuşmalarının doyurucu olması
Annenin uzun ve bol sözcüklü cümleler kurması, bol ve nitelikli
konuşması
Yüksek sosyoekonomik düzey
3.2. Dil ve Konuşma Bozukluklarının Sınıflandırılması
Dil ve konuşma ile ilgili bozukluklar, DSM-5 tanı
sınıflandırmasında iletişim bozuklukları altında yer
almaktadır. Bu bozukluklar arasında özgül dil bozukluğu,
konuşma sesi bozukluğu(sesletim-artikülasyon
bozukluğu), konuşmada akıcılık bozukluğu(kekemelik),
toplumsal iletişim bozukluğu ve tanımlanmamış iletişim
bozukluğu olmak üzere 5 alt bozukluktanımlanmaktadır
(APA, 2013).
3.2.1. Özgül Dil Bozukluğu
Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim
düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler ve
cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar.
Bu çocuklar kısıtlı sözcük dağarcığı ile konuşmaya
çabalarlar, grameri bozuk ve kısa cümleler kurarlar. Dil
becerileri yönünden yaşlarından daha küçük algılanırlar.
Beklenen yaşta konuşmanın gelişiminde yetersizlikler
gözlenir. Sıklıkla durumlarını anlatmak için yaptıkları
konuşmalar bütünlükten yoksun ve karmaşıktır. Bu
çocuklar yaşıtlarıyla kıyaslandığında sözcükleri anlamaları
ve sözcük belleklerinin gelişimi gecikmiş olabilir.
Başkalarının konuşmalarını anlamaları ise, yaşlarına
uygundur. Öte yandan, ağır derecede dil-konuşma
yetersizliği gösteren çocuklarda ifade edici dildeki
yetersizlikler yanında, bazı sözcükleri ve cümleleri
anlamakta da güçlük vardır. Bu çocuklar, ne söylendiğini
anlıyor gibi gözükürler; ancak çoğu zaman konunun ana
temasını anlayamaz ya da sorulan soruya uygun olmayan
cevaplar verirler. Tek tek kelimelerde konuşmaları
anlaşılır olsa da kelimeleri bir araya getirerek cümle
kurmakta başarısız olurlar. Konuşmalarının en tipik
özelliği çekim ve yapım eklerinin kullanılmayışlarıdır
(McCauley, 2001). Örneğin; çocuğa, resimdeki köpeğin
kulağını gösterip “bu köpeğin neresi?” diye sorulduğunda,
“köpeğin kulağı” ya da “kulağı” demek yerine sadece
“kulak” ya da “köpek” diyebilir. Zaman kavramını
anlamakta ve zaman bildiren kelimeleri kullanmakta
zorlanabilirler. Örneğin; “Arda’nın ablası gelmiş”
cümlesinin yerine “Arda, abla geldi”; “Dün Ahmetlere
gittik” cümlesinin yerine “Bugün Ahmet gitti” diyebilirler.
Yer-yön bildiren ekleri kullanmakta zorlanabilirler.
Örneğin; “Kaşıklar çekmecenin içinde” cümlesini “Kaşık
çekmece” şeklinde ifade edebilirler. Benim, senin ve
onların gibi aitlik bildiren kelimelerde karışıklık
yaşayabilirler. Babasının saatini göstererek “Bu kimin
saati?” diye sorulduğunda “babamın” demek yerine
“baba” ya da “baba saat” diyebilirler. Buna ek olarak bu
çocukların en önemli sorunlarından biri sentaktik dizimle
ilgili olabilir. (McCauley, 2001).
Konuşmalarında en sık gözlenen bir diğer problem de
kelime bulma güçlükleridir. Daha önceden üzerinde
konuşulmuş olan bir objeyi yeniden gösterdiğinizde
“unuttum ya da bilmiyorum” diyebilirler. Kurdukları
Sayfa 14
cümlelerin uzunlukları 3-4 kelimeyi geçmeyebilir. Cümle
dizilişi hatalı ya da eksik olabilir. Örneğin; “amca geldi
ev” gibi gramer yapısındaki yetersizlikler çocukların
konuşmalarının daha “bebeksi” ya da “yaşından” geri
algılanmasına neden olur.
Özgül dil bozukluğu olan çocuklar konuşmak ve dinlemek
için daha fazla zamana ihtiyaç duyarlar. Dilin gramatik
yapısını kazanamadıkları için kurdukları cümleler kimi
zaman yanlış anlaşılabilir. Bu durum yaşıtlarıyla
iletişimlerini güçleştirmektedir; çünkü çocuklar yetişkinler
kadar sabırlı ve anlayışlı değildirler. Kendilerini ifade
edemedikleri için zaman zaman arkadaşlarına karşı hırçın
tavırlar sergileyebilir ya da onlarla oynamaktan
kaçınabilirler. Genellikle kendilerini dinleyen yetişkin ya
da daha büyük yaştaki çocuklarla oynamayı tercih
edebilirler.
Dil ve konuşma bozukluklarında en sık görülen alt tiptir.
Gelişimsel ve edinsel olmak üzere iki alt tipi vardır.
Edinsel tipte nörolojik ya da genel tıbbi duruma bağlı
başka bir bozukluğun gelişmesi söz konusu iken
gelişimsel tip; nörolojik ya da başka bir tıbbi sorun
olmaksızın görünen durumları ifade etmektedir. 3 yaşın
altındaki çocukların yaklaşık %10-15 kadarında
görülmektedir.Okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %3-7
arasında değişmektedir ve akrabalarında iletişim
bozuklukları daha yaygındır (Johnson ve Beitchman,
2007).Bu çocuklarda ilk olarak otizm spektrum
bozukluğu, zihinsel yetersizlik, işitme kaybı gibi
problemlerden şüphelenilmektedir.Özgün dil bozukluğu
olan çocuklarda ise, genellikle herhangi bir gelişimsel
soruna rastlanmamaktadır.Erkeklerde kızlardan daha
sıktır.Dil bozukluğu gelişmesinde asfiksi, nöbet,
orofarinks bozuklukları gibi medikal; ebeveyn eğitim
düzeyinin düşük olması, akraba evliliği, ailede konuşma
ve dil bozukluğu öyküsü, uyaran eksikliği gibi çevresel
nedenler risk faktörü olarak gösterilmiştir (Sunderajan,
2019). Bu bozukluğun nedeni tam olarak bilinmemekle
birlikte genetik geçiş gösterdiği düşünülmektedir (Lust,
2006).Araştırmacılar, bu bozukluğa sahip olan çocukların
%50-70 kadarında aile üyelerinden en az birinde benzer
konuşma problemlerinin görüldüğünü ortaya koymuştur
(Johnson ve Beitchman, 2007).
Özgül dil bozukluğu olan çocukların akranlarıyla daha çok
problem yaşadığı, duygu düzenleme güçlüğünün ve sosyal
sorunlarının daha fazla olduğu, bu güçlüklerle ilgili olarak
da yaşam kalitelerinin daha kötü olduğu bildirilmiştir. Bu
çocukların bağlanma paternlerinin incelendiği bir
çalışmada, daha az güvenli bağlanma geliştirip daha fazla
dezorganize bağlanma paternine sahip olduğu görülmüştür
(Assous, 2018). Ayrıca bu çocukların yaşadığı sosyal
sorunlar nedeniyle daha fazla depresif belirtisi olduğu ve
bu sorunların ergenlikte de devam ettiği bildirilmektedir.
Olgu Örneği
B,4 yaşında erkek çocuk, sözcük dağarcığı kısıtlı, aşırı
hareketli ve hırçınlığı mevcuttur. Yaşıtlarına göre
konuşması geç başlamıştı. İlk sözcüklerini iki yaş
civarında söylemiş; ancak halen cümle düzeyinde
Hicran PARLAT Sayfa 15
konuşması yoktu. Yaklaşık olarak 20 sözcük
konuşabiliyor ve bu sözcükleri uygun durumlar için
kullanıyordu. Sözel olarak anlatamadığı istekleri için
işaret etmeyi ve diğer basit jestleri kullanıyordu. Ailesi,
söylenen her şeyi anlayabildiğini; fakat kendini ifade
edemediğini belirtiyordu. Sözlü komutlara uyabiliyordu.
B, sözel anlatım hariç diğer tüm alanlarda normal gelişim
göstermekteydi. Başını dik tutması, desteksiz oturması ve
yürümesi beklenen zamanlarda olmuştu. Diğer çocuklarla
etkinliklerde yer alır ve yaşına uygun oyuncaklarla
amacına uygun oynardı. Sık kulak enfeksiyonu geçirme
öyküsü olmasına karşın, yapılan işitme testi normal
çıkmıştı. Anne, akraba çocuklarında da konuşma
gecikmesi sık olduğunu ve genellikle 3 yaşına kadar
yeterli konuşma yetilerine ulaştığını belirtiyordu. B, 4
yaşına kadar cümle düzeyinde konuşma geliştiremeyince
ve komşuları beyninde sorun olabileceği yönünde
uyarınca anne kaygılanarak çocuk nörolojisine müracaat
etmişti. Yapılan nörolojik incelemesinde fiziksel
gelişiminin yaşına uygun olduğu ve nörolojik
incelemesinin normal olduğu saptanmış, çocuk psikiyatrisi
konsültasyonu istenmişti. Görüşme sonrasında uygulanan
gelişim testlerinde ifade edici dil becerileri hariç diğer
gelişim alanları yaşına uygun bulunmuştu. Psikiyatrik
görüşme, inceleme ve gözlem ile otizm spektrum
bozukluğu ve zihinsel yetersizlik tanıları dışlanarak özgül
dil bozukluğu tanısı konuldu. Anneye çocuğunun sözel
iletişim becerilerini artırmaya yönelik yaklaşımlar
anlatılarak, okul öncesi eğitim önerildi.
 Özgül Dil Bozukluğunda Tanı Değerlendirmesi ve
Ayırıcı Tanı
Dil bozukluklarının tanısı, klinisyenin ayrıntılı öyküsü ve
muayenesi sonucunda konulsa da konuşma bozukluğuna
neden olabilecek hastalıkların dışlanabilmesi için kulak-
burun-boğaz, çocuk nörolojisi ve genetik uzmanlarından
da görüş almak gerekebilir. Özgül dil bozukluğunun tanısı
için dil sorunlarının gelişimin erken dönemlerinde
başlaması ve okul başarısını, mesleki başarıyı ya da
toplumsal iletişimi bozması gerekir. Çocukların gelişim
öyküsünü sorgularken dil ediniminin dönüm noktalarının
değerlendirilmesi, tanıda büyük önem taşımaktadır. 12-15.
aylara kadar babıldaması olmayan, 18. aya kadar basit
yönergeleri anlamayan, 24. aya kadar konuşmamış, 3
yaşına kadar cümle kuramamış, 4-5 yaşlarında basit öykü
anlatmakta zorlana çocuklarda ayrıntılı değerlendirilme
yapılması gereklidir. Eğer gelişimin bütün alanlarında
gecikmeler söz konusu ise zihinsel yetersizlik yönünden
araştırılma yapılmalıdır.
 Konuşma gecikmesi olan çocuklarda ayrıcı tanı için
gelişim testleri ve bilişsel testler uygulanmalıdır.Bu
amaçla Ankara Gelişim Tarama Envanteri, Denver
Gelişimsel Tarama Testive Goodenough-Harris İnsan
Resmi Çizme Testi uygulanmaktadır. Bu testlerle sosyal
beceri, dil-konuşma, ince motor, kaba motor gibi gelişimin
çeşitli alanları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır.
Konuşma gecikmesi olan bütün çocuklara işitmenin
değerlendirilmesi için odyometri yaptırılmalıdır. Konuşma
gecikmesi çeşitli hastalıkların bir belirtisi olabilir.
Konuşma gecikmesinin nedenleri:
-  Zihinsel yetersizlik
-  İşitme kaybı
-  Özgül dil bozukluğu
-  Bilingualizm (çift dilli ortamda büyümüş olmak)
-  Psikososyal yoksunluk
-  Otizm spektrum bozukluğu
-  Seçici konuşmazlık (selektif mutizm)
-  Serebral palsi
Konuşma gecikmesi olan çocukların dil ve konuşmanın
ayrıntılı değerlendirilmesi ve yapılacak müdahalelerin
belirlenmesi yönünden konuşma-dil uzmanları ile işbirliği
içinde olunması önemlidir. Konuşma-dil uzmanı, anamnez
aldıktan sonra ağız-yüz incelemesi yaparak artikülatörlerin
kuvvet, hareket aralığı ve tonusunu değerlendirir.
İşitmenin değerlendirilmesi ikinci aşamadır. Üçüncü
aşamada alıcı dil değerlendirilir; alıcı dili değerlendirmeye
yönelik Peabody Resim Kelime Testi (PRKET), Türkçe
İfade Edici ve Alıcı Dil Testi (TİFALDİ) ve Türkçe Erken
Dil Gelişim Testi (TEDİL) kullanılabilir. Dördüncü aşama
olan konuşmanın değerlendirilmesindesesletim ve
sesbilgisel olarak konuşmanın içeriği (ifade edici dil) ile
akıcılığı değerlendirilir. Sesletim ve sesbilgisini
değerlendirmeye yönelik ülkemizde Ankara Artikülasyon
Testi ve Türkçe Sesletim-Sesbilgisi Testi bulunmaktadır.
İfade edici dilin incelenmesi, ortalama sözcük
uzunluğunun belirlenmesi ve sosyal (pragmatik) dilin
belirlenmesine yöneliktir. Pragmatik Dil Becerileri
Envanteri ile dilin sosyal boyutu değerlendirilir (Türkbay,
2008; Türkbay, 2016).
 Özgül Dil Bozukluğunda Gidişat
Çocuklarda dil bozukluklarının tanımlanması amacıyla
oluşturulan multidisipliner bir çalışma grubu olan
CATALISE grubu, geç konuşan (18-24 ay arasında sınırlı
kelimesi olan) çocukların çoğunlukla yaşıtlarını
yakaladığını; bununla beraber dili anlamada da zorluk
yaşayan, mimiklerini az kullanan ve ailesinde dil
bozukluğu olan çocukların daha riskli olduğunu
bildirmiştir (Bishop, 2017). Gelişimsel tip özgül dil
bozukluğu olan çocukların %50-80 kadarı okul öncesi
döneme kadar normal düzeyde dil becerileri kazanırlar. Bu
çocukların az bir kısmı hafif düzey okuma güçlüğü
yaşayabilir. Edinsel tipte ise altta yatan tıbbi-nörolojik
bozukluğa göre seyri değişebilir.
 Özgül Dil Bozukluğunda Tedavi ve Yönetim
Gelişimsel tip özgül dil bozukluğu tedavisinin
zamanlaması konusunda net bir uzlaşı yoktur. Bazı
Hicran PARLAT Sayfa 16
uzmanlar, konuşma gecikmesi olan küçük çocuklarda
erken dönemde bekle ve gör tutumunu savunmaktadır;
çünkü çoğunluğu okul öncesi yaşlarda normal dil gelişim
düzeyine ulaşırlar. Müdahalenin sadece inatçı özgül dil
bozukluğu olan 4-5 yaşındaki çocuklara yapılması
gerektiğini vurgularlar. Diğer uzmanlar ise, erken
müdahalenin sonraki dönemde ortaya çıkabilecek dil,
akademik ve davranışsal güçlükleri önlemek ya da
azaltmaya yarayacağını savunmaktadırlar. Çocuklarda dil
gelişiminin herhangi bir tedavi girişimi olmasa da 4-5 yaş
civarında önemli ilerleme gösterebildiği bilinse de
tedavide genel temel yaklaşım dil-konuşma terapileridir.
Terapiler planlanırken, genel yaklaşımlar yerine
problemin ayrıntılı analizi sonucu çocuk ve ailesinin
ihtiyacı belirlenerek bireyselleştirilmiş yöntemler
uygulanması amaçlanmaktadır. Terapötik yaklaşımların
okul öncesi dönemde ve daha büyük çocuklarda etkili
olduğu gösterilmiştir; ancak dil bozukluğu ağır olan, hem
alıcı hem de ifade edici dilde bozukluğu bulunan
çocuklarda bozukluğun daha kalıcı olabileceği
düşünülmektedir. Erken müdahalenin etkinliğini
değerlendiren çalışmaların ortak bir yaklaşım geliştirmeye
yardımcı olacağı düşünülmüştür (Türkbay, 2016).
3.2.2. Konuşma Sesi Bozukluğu (Sesletim-
Artikülasyon Bozukluğu)
Sesletim bozukluğunun temel özelliği, kişinin yaşına ve
gelişim dönemine uygun olarak konuşmasında beklenen
düzgünlüğün ve ses uyumunun olmamasıdır. Ses
birimlerinin atlanması, eklenmesi, değiştirilmesi ve
telaffuz sorunları ile konuşmanın anlaşılabilirliğinin
bozulması DSM-5’te konuşma sesi bozukluğu olarak
adlandırılmıştır; ancak konuşma bozukluğuna neden
olacak anatomik, yapısal, fiziksel, işitsel, nörolojik sorun
olmaksızın ortaya çıkması gerekmektedir (APA,
2013).Sesin uyumsuz çıkması ve kullanımı, yanlış
vurgulama ya da düzenlemelerdeki bozukluklar şeklinde
olabilir (örn. /k/ sesi yerine /t/ sesinin kullanılması). Sessiz
harflerin söylenememesi gibi bazı atlamalar (örn. çatal
yerine çat, Ahmet yerine Amet) yapılabilir. Sesler
unutulabilir diğer seslerle yer değiştirebilir (örn. kaç
yerine çak, kitap yerine kipat) ya da bozulur. Konuşma
sesleri çıkarma ile ilgili zorluklar okul başarısını, mesleki
başarıyı ya da toplumsal iletişimi engeller.
Normal gelişim gösteren bir çocuğun 3 yaşında m, n, g, b,
p, h, t, k, d’yi; 4 yaşında f, y, ç, ş, z’yi; 5 yaşında, s ve r’yi
doğru telaffuz etmesi beklenir. Konuşma sesi
bozukluğunda sıklıkla gelişimsel olarak geç kazanılan r, ş,
t, ç, j, f, v, s, z fonemleri etkilenir. Bu bozukluk aynı
zamanda heceler ve sözcükler içindeki seslerin sıralanma
ve seçilme hatalarını da içerebilir. Bu çocuklarda en sık
ses atlamaları görülür ve genelde sözcük sonundadır.
Yanlış söyleyiş tiplerinden en ciddisinin ses atlamaları,
ikinci olarak ses yer değiştirmeleri, en hafifinin ise ses
çarpıtmaları olduğu düşünülmektedir (Koyuncu ve
Mercan, 2019).
Bu bozuklukta konuşma sesinin üretilmesinde bilinmeyen
bir nedenle sorunlar gözlenir. Bu sorunlar aynı zamanda
işitme sorunlarından, konuşma düzeneklerinin yapısal
anormalliklerinde (dudak-damak yarığı gibi) ve nörolojik
durumlardan da (örn.serebralpalsi ya da kafa travması)
kaynaklanabilir. Bu gibi durumlar için daha yaygın olarak
“artikülasyon bozukluğu” terimleri kullanılır.
Sesletim bozukluğunun yaygınlığı, okul öncesi dönem için
yaklaşık %3, 6-7 yaş çocuklarda %2, 17 yaş ergenlerde ise
%0,5 olduğu bildirilmektedir. Sesletim bozukluğu
erkeklerde kızlara oranla daha sık görülmektedir. Cinsiyet
oranları 4/1 ile 1.5/1 arasında değişmektedir. Gelişimsel
sesletim bozukluğu yüksek ailesel kümelenme
göstermektedir (Johnson ve Beitchman, 2007).
Tanı, ileri derecede bozukluğu olanlarda iki yaş kadar
erken dönemde konulabilse de genelde dört yaşından
sonra konulur. Hafif ve orta ağırlıktaki vakaların büyük bir
kısmında (%75)sesletimi müdahaleli veya müdahalesiz
olarak 6 yaşına kadar normale dönerken, düzelmemiş
vakalarda 8 yaş sonrasında iyileşme nadirdir. Orta ve ağır
düzeydeki bozuklukta konuşma terapisi önerilir (Türkbay,
2016).
Okul öncesi dönemde sesletim bozukluğu olan pek çok
çocuk, okul çağında konuşma sesinde olumlu gelişmeler
olsa dahi, okuma ve yazma hataları yapma riski
taşımaktadır.
Klinisyenler konuşulan sesin oluşum becerilerini
değerlendirmesi için konuşma-dil uzmanına şu
durumlarda hastaları yönlendirmelidir:
(a) Hiç konuşması olmayan 2 yaş çocuğu,
(b) Konuşması aile bireylerince çok güç anlaşılan 3 yaş
çocuğu,
(c) Konuşması arkadaşları ve yabancılarca güç anlaşılan 4
yaş çocuğu,
(d) Konuşma güçlüklerinden dolayı sosyal etkileşimden
kaçınan herhangi bir yaştaki çocuk,
(e) Çocuğun konuşmasından sıkıntı duyan ebeveyn ya da
öğretmen,
(f) Sesletim becerilerinde ani bozulma gösteren çocuk.
Bu en son madde yeni gelişen bir nörolojik hasarın ilk
işareti olabilir ve nörolojik değerlendirme gerektirir
(Johnson ve Beitchman, 2007).
3.2.3. Konuşmada Akıcılık Bozukluğu (Kekemelik)
Bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama
yönünden yaşına uygun olmayan biçimde bozulmasıdır.
Konuşmanın doğal akışının bir biçimde kesintiye
uğramasıdır. Bireyin istemsiz olarak sesleri uzatması, kimi
sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi, heceyi ya da
sözcüğü tekrarlaması biçiminde görülebilir. Kekemeliğin
sıklığı yaklaşık %3 dür. Erkeklerde kızlara oranla 3-4 kat
daha sık görülmektedir. Başlangıç yaşı çoğunlukla 10 yaş
öncesindedir.Kekemelik genellikle 5-6 yaş civarı
belirginleşir.Korku, stres gibi psikososyal etkenlerle
tetiklenebilir (Türkbay, 2016).
Hicran PARLAT Sayfa 17
Çocuklukta konuşma ve dil gelişiminin en hızlı olduğu
dönemde başlayan ve edinsel beyin zedelenmesine bağlı
olmayan konuşmadaki akıcılık sorunları, gelişimsel
kekemelik (idiopatik) olarak adlandırılır. Bu durum
ergenlikten önce başlar ve genellikle 2-5 yaşları arasında
gözlenir. Gelişimsel tipe göre nadir olan, edinsel tipte ise
önceden akıcı konuşan bireylerde nörolojik ya da ruhsal
nedenlere bağlı olarak kekeleme başlar. İnme, kafa
travması, diyaliz uygulaması gibi durumlar kekemeliğe
yol açabilen beyin hasarları oluşturabilmektedir (Onslow
veO'Brian, 2013). Duygusal travmalardan sonra da aniden
kekeleme başlayabilmektedir.
Kekemeliğin nedeni kesin olarak bilinmemektedir.
Etiyolojide çocuğun konuşma akıcılığını bozmaya yatkın
kılabilecek genetik, nörofizyolojik ve psikolojik etkenler
söz konusudur. Aile ve ikiz çalışmalarından sağlanan
bulgular kekemeliğin ailesel yatkınlık gösterdiği ve
genetik faktörlerden etkilendiğini savunmaktadır (Johnson
ve Beitchman, 2007). Birinci derece akrabalar arasında
kekemeliğin ortaya çıkma riski genel topluma göre 2-3 kat
daha fazladır. Kekemeliği olan bireylerin kız çocuklarının
%10'unda, erkek çocuklarının ise %20'sinde kekemeliğin
görüldüğü bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında monozigot
ikizlerde konkordansın yüksek olduğu görülmüştür.
Monozigotlarda konkordans %77 iken dizigotlarda %32
olarak bulunmuştur. Kekemelikte genetik ile çevrenin
etkileşimi oldukça belirgindir (Onslow, 2013; Türkbay,
2016).
Kekemelik küçük çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan
konuşmanın akıcılığındaki doğal aksaklıklardan ayırt
edilmelidir. Normal sınırlarda akıcı olmayan konuşmayı
yeni başlayan kekemelikten ayıran etkenler kesintiye
uğrayan konuşma örüntüsünün hem tipi hem de sıklığıyla
ilgilidir. Kekeleyen çocuklar çoğunlukla kelimenin
tamamı ya da bir parçasını tekrar etme, duyulan ya da
duyulmayan ses uzatımları, parçalanmış ve bölünmüş
kelimeler gösterirken normal sınırlarda akıcı olmayan
konuşması olan çocuklar sıklıkla tam kelime ya da
cümlecik tekrarı gösterirler. Karmakarışık hızlı konuşma
bozukluğunda (cluttering) ise hızlı konuşma, konuşmanın
anlaşılabilirliğinde azalma ve sıklıkla iç içe girmiş
kelimelerle konuşma söz konusudur. Sıklıkla belirgin
dilbilgisi ve sözdizimsel hataların varlığı ve herhangi bir
ses ya da sözcüğü söylemede korku ya da konuşma
bozukluğunun bile farkında olunmadığı bir durumdur.
Karmakarışık hızlı konuşmayı kekemelikten ayıran
özelliklerden bir tanesi bireyin kendini denetlemesi ve
genel farkındalıktır. Öğrenme bozuklukları ile de ilişkili
olan karmakarışık hızlı konuşma bozukluğu 2-8 yaşlarında
başlar ve olguların üçte ikisi ergenlik dönemine kadar
düzelir.
Kekemeliğin tedavisi: Kekemeliğe müdahale değişik yaş
dönemleri için farklı yaklaşımlar şeklinde olur. Okul
öncesi dönemde iyileşmenin büyük oranda gerçekleşmesi
ve çocuğun konuşması üzerine odaklanması kaygısı
nedeniyle okul öncesi çocuklara yönelik doğrudan
terapötik müdahale yapılıp yapılmaması konusunda
uzmanlar ikiye bölünmüşlerdir. Çoğu uzman tarafından
tercih edilen birinci yaklaşımda dolaylı müdahale
yöntemleri kullanılır. Bu çerçevede aile danışmanlığı ve
çevrenin uygun hale getirilmesini içeren yaklaşımlar
sunulur. Bu yaklaşım, anne-babanın rahat ve telaşsız
konuşma ortamlarını sağlayıcı ve ev ortamında iletişim
güçlüklerini azaltıcı teknikleri içerir. Bu bağlamda
ailelere, çocuğun konuşma akıcılığı bozulduğunda
üzerinde durmamaları söylense de ailelerin çoğu bu
durumu göz ardı edememekte ve çocuğun konuşmasına
gerek sözel gerekse duygusal tepkileri ile müdahale
etmektedirler. Çocuğa konuşması konusunda baskı
yapılmaması, kelime ya da cümlelerinin düzeltilmemesi
ve tamamlanmaması, kendini rahatça ifade etmesine
olanak tanınması, konuşurken sabırla dinlenmesi ve
çocuğun dikkatinin konuşması üzerine çekilmemesi gibi
öneriler verilmektedir. Alay etme, utandırma, zorlama gibi
tutumlardan kaçınılması gerektiği üzerinde durulur.
Ailenin aşırı titiz, düzenli, denetimci ve kuralcı
tutumlarının gevşetilmesi önerilir. İkinci yaklaşım ise,
çocukların ebeveynlerine davranışsal teknikleri
uygulamaları ve çocuğun gündelik konuşma ortamında
kekemelikten bağımsız sözel iletişime yönlendirmeleri
öğretilir. Dolaylı yaklaşımların yetersiz kaldığı
durumlarda ve daha büyük yaştaki çocuklara konuşma
terapisi uygulanır. Kekemeliğin özgün bir ilaç tedavisi
yoktur. Kaçınma davranışlarının ve kaygının yoğun
olduğu durumlarda serotonin geri alım inhibitörlerinden
yararlananların olabildiği bildirilmektedir.
Kekemelik başlangıçta şiddet açısından değişkenlik
gösterebilir; bu nedenle gelişimin seyri sabit değildir.
Başlangıç döneminde günler ve haftalar içinde az
derecede ya da hiç konuşma güçlüğü olmadan geçer.
Müdahaleli veya müdahalesiz gelişimsel kekemeliği olan
çocukların %90’ı tamamen iyileşirken; geç başlangıç yaşı,
kekemeliğin süresi, ailede kalıcı kekemelik öyküsü,
fonolojik bozukluk varlığı, konuşma gecikmesi, dil ve
iletişim becerilerinde gerilik, erkek cinsiyet gelişimsel
kekemeliğin kalıcılığı için risk faktörleridir. Okul öncesi
dönemde ünsüz harflerin telaffuz yeteneği ve kelime dışı
tekrar yeteneğinin iyi olması kekemeliğin iyileşmesini
öngörücü faktörlerdir (Koyuncu ve Mercan, 2019;
Spencer ve Weber-Fox, 2014). İyileşme bir kısmında
kendiliğinden, bir kısmında minimal bir terapi ile olur,
geri kalan ise yoğunlaştırılmış terapileri gerektirir.
İyileşme oranı kızlarda erkeklere oranla önemli derecede
daha sıktır. Ergenlikten sonra tam iyileşme nadirdir. Hangi
çocuğun iyileşeceğini kestirmek ve iyileşmede
spontanlığın ya da konuşma terapisinin etki boyutunu
tahmin etmek güçtür (Türkbay 2016).
3.2.4. Toplumsal İletişim Bozukluğu
Bu bozuklukta birincil zorluk dilin sosyal kullanımındaki
güçlüktür. Dilin sosyal ortama ve bağlama göre değişiklik
gösterdiğini bilemezler. Toplumsal iletişim bozukluğu,
sözel ve sözel olmayan iletişimin sosyal yönündeki
zorlukla ilişkili yeni bir DSM-5 tanısıdır (APA, 2013). Bu
bozuklukta bireyler; toplumsal amaçlı dil kullanımında,
sosyal iletişimi başlatmak ve sürdürmekte, sosyal
karşılılıkta, konuşmada sıra almada, konuyu takip etmede,
uygun karşılık vermede sorun yaşarlar. Konuşan kişinin
niyetini, sosyal ipuçlarını, şaka, deyim, metafor, mecazi
anlatımı anlamada zorlanırlar. Sohbet sırasında
karşıdakinin sıkıldığını anlamayabilir, konuyu
saptırabilirler. Ayrıca konuşma sesini
ayarlayamayabilirler. Vücut dili, jest, mimik, göz kontağı
Hicran PARLAT Sayfa 18
gibi sözel olmayan iletişimde de problem görülür.
Pragmatik dildeki bu problemler toplumsal iletişim
bozukluğunun ayrı bir tanı mı olduğu yoksa otizm
spektrum bozukluğunun bir parçası mı olduğu tartışmasını
gündeme getirmiştir. Niteliksel olarak OSB’den farklı
bulmayan çalışmalar vardır. Toplumsal iletişim
bozukluğunun OSB tanı kriterlerini karşılayacak kadar
ağır olmayan, “neredeyse otizm” denecek hafif otizm
özellikleri olan kişilerin klinik ihtiyaçlarını karşılamak
için kullanılan bir tanı olduğu ileri sürülmektedir (Mandy,
2017). DSM-5 tanı kriterlerine göre, OSB’den ayıran en
önemli kriterler, toplumsal iletişim bozukluğunda sınırlı
ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışların, duyusal
hassasiyet ve aynılıkta ısrarın olmamasıdır (APA, 2013).
Ayrıca ayırıcı tanıda sosyal anksiyete bozukluğu ile
karışabilir; fakat sosyal anksiyete bozukluğu olanların
sosyal becerileri yaşına uygundur; ancak sosyal iletişim
sırasında değişik yorumlama hataları nedeniyle kaygı
yaşarlar. Sosyal iletişim bozukluğunun tedavi
yaklaşımında dilin pragmatik özelliklerini geliştirme ve
sosyal beceri eğitimleri temel bir yer tutar.
3.2.5.Tanımlanmamış İletişim Bozuklukları
Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle
ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında
bozulmaya neden olan, iletişim bozukluğunun belirti
özelliklerinin baskın olduğu; ancak bunların iletişim
bozukluğunun ve nörogelişimsel bozukluklar tanı
kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini
tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.
Tanımlanmamış iletişim bozukluğu kategorisi, iletişim
bozukluğu ya da özgül bir nörogelişimsel bozukluk için
tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce
belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak
için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.
Bölüm Özeti
-  Dil, belli bir toplumda yaşayanlar tarafından üzerinde
uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl bir
araya getirileceğini gösteren kurallar bütünüdür.
-  Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin
sembollerinin bazı araçlar yoluyla somutlaştırılması
gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir.
-  İnsanlar arasında geçerli olan geleneksel iletişim biçimi,
dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği motor
eylem olan konuşmadır.
-  Bu süreçlerin gelişimindeki sorunlar karşımıza dil ve
konuşma bozuklukları şeklinde çıkmaktadır.
-  Dil ve konuşma ile ilgili DSM-5 tanı sınıflandırmasında
iletişim bozuklukları ana sınıfı altında yer alan
bozukluklar; özgül dil bozukluğu, konuşma sesi
bozukluğu(sesletim- artikülasyon bozukluğu), konuşmada
akıcılık bozukluğu(kekemelik), toplumsal iletişim
bozukluğu ve tanımlanmamış iletişim bozukluğudur.
-  Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim
düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler ve
cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar.
Başkalarının konuşmalarını anlamaları ise yaşlarına
uygundur ve en sık görülen dil ve konuşma bozukluğudur.
-  Sesletim bozukluğu olan çocuklar ise sesleri atlama,
değiştirme yada düzensiz söylemeleri nedeniyle konuşma
seslerini düzgün şekilde üretemezler.
-  Kekemelik bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse
zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde
bozulmasıdır.
-  Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu ise dilin yapı ve
içeriğinden ziyade işleviyle ilgili zorluklarla
karakterizedir.
-  Dil konuşma bozukluklarının tanısı gelişimsel öykü ve
klinik değerlendirme ile konulmaktadır ve gelişimsel
tarama testleri ile tanı desteklenmektedir.
-  Tedavisi ve yönetiminde çocuğun yaşına göre
değişmekle birlikte hafif düzeydeki bozukluklarda
genellikle spontan düzelme görülürken, orta-ağır düzeyde
ise dil-konuşma terapisi önerilmektedir.
4. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU
Giriş
Otizm spektrum bozukluğu (OSB), son yıllarda görülme
sıklığı giderek artan ve toplumun önemli sayılabilecek
kesimini etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur. Son
yıllarda yapılan çalışmalar sayesinde OSB’ye yönelik
bilgilerimiz günden güne artarken bozukluğa ilişkin
aydınlatılmayı bekleyen bir o kadar soru işareti mevcuttur.
Araştırmacılar, OSB’nin sebepleri, klinik görünümü,
tedavi ve müdahale yöntemleri, seyri ve ilişkili olduğu
diğer psikiyatrik bozukluklarla ilgili çalışmalarını halen
sürdürmektedir. “İnsan insanın şifasıdır” sözünden hareket
ederek insani ilişkiler kurmanın ve birlikte yaşamanın
iyileşmenin temeli olduğunun bilinciyle sosyal ve
iletişimsel alan gibi yaşamın en temel alanlarından birinde
zorluk yaşayan otizmli bireyleri anlamanın ve
desteklemenin birbirimizin şifası olacağına inanmaktayız.
Bu amaçla kitabımızın bu bölümünü otizm spektrum
bozukluğunu tanımak, otizmli çocuk ve ergenlerin
hayatlarına ışık tutmak amacıyla hazırladık.
Farklılıklarımızla var olabilmek temennisiyle.
4.1. Tanım ve Tarihçe
Otizm spektrum bozukluğu (OSB), belirtileri erken
çocukluk çağında başlayan sosyal-iletişimsel alanda
belirgin yetersizlikler, sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı
davranışlar ile seyreden nörogelişimsel bir bozukluktur
(APA, 2013). Otizm terimi klinik bir tablo olarak ilk kez
1943 yılında bir çocuk psikiyatristi olan Leo Kanner
tarafından tanımlanan 11 olguyla gündeme getirilmiştir.
Kanner (1943), bu çocuklarda insanlarla ilişki kurma
güçlüğü, insanlardan ziyade nesnelere yönelme, ekolali
(başkası tarafından söylenileni tekrar etme), zamirlerin
yanlış kullanılması (kendinden “ben” diye bahsetmek
yerine “o” olarak bahsetmek gibi), tekrarlayıcı ve
amaçsız davranışlar, rutine bağımlılık ve değişime
Hicran PARLAT Sayfa 19
direnç gibi belirtilerden söz ederek bu durumu çocukluk
çağı otizmi olarak adlandırmıştır.
Otizm olarak tanımlanan bu klinik görünümün ayrı bir
bozukluk olarak kullanılmaya başlanması otizmin 1980
yılında psikiyatri tanı sistemlerine girmesiyle olmuştur.
Sonraki yıllarda bozuklukla ilgili yeni bilgiler ve
araştırmalar ışığında gerek adlandırma, gerek klinik
özellikler ve alt gruplarla ilgili düzenlemelere gidilmiş ve
en son 2013 yılında Amerikan Psikiyatri Derneği (APA)
tarafından yayımlanan Hastalıkların Tanımlanması ve
Sınıflandırılması El Kitabında(DSM-5)bu klinik tablodan
“otizm spektrum bozukluğu” olarak bahsedilmiştir.
DSM-5 ile birlikte önceleri erken bebeklik otizmi,
çocukluk otizmi, Kanner’s otizm, yüksek-fonksiyonlu
otizm, atipik otizm, başka türlü adlandırılamayan yaygın
gelişimsel bozukluk, çocukluk çağı dezintegratif
bozukluğu ve asperger bozukluğu gibi alt gruplar veya
tanımlar otizm spektrum bozukluğu olarak tanımlanan bir
şemsiye altında birleştirilmiştir. Burada spektrum
kavramı, birbirinden farklı sebeplere bağlı olarak ortaya
çıkan, ortak klinik belirtileri ve görünümlere sahip olup
farklı şiddetlerde seyreden otizm tablolarını ifade
etmektedir. Bu anlamıyla otizm spektrum bozukluğu bir
gökkuşağına benzetilebilir. Tıpkı, beyaz ışığın farklı
derecelerde kırılmasıyla gökkuşağında farklı dalga
boylarındaki farklı renklerin oluşması gibi, otizm
spektrum bozukluğu da tek tip bir bozukluktan ziyade,
farklı etiyolojik zeminde gelişebilen, farklı şiddetteki
benzer belirtilerle seyreden heterojen bir grup bozukluk
olarak tanımlanmaktadır. Otizmli bir birey sosyal-
iletişimsel alandaki belirtiler veya kısıtlı ya da tekrarlayıcı
davranışlarının şiddetine bağlı olarak spektrumun hafif,
orta ya da ağır seyreden tarafında bulunabilir. Bu durum
ileride bahsedileceği gibi otizmli bireyler arasında
belirtilerin görünümü, tedavi/müdahale yöntemleri ve
bozukluğun gidişatı hakkında birtakım farklılıklara neden
olmaktadır.
Tablo 1. DSM-5 Otizm Spektrum Bozukluğu Tanı Kriterleri
A. Aşağıda belirtildiği gibi toplumsal iletişim ve toplumsal
etkileşimde birden fazla ortam ve durumda ortaya çıkan, şimdi veya
geçmişte, kalıcı yetersizliklerin olması (örnekler açıklayıcıdır,
ayrıntılı değildir).
1) Toplumsal ve duygusal karşılık vermedeki yetersizlik (hafiften
ağıra doğru değişen - örneğin; olağandışı toplumsal yaklaşım ve
karşılıklı diyalog yürütmekte çekilen güçlük; ilgilerini, duygularını,
duygulanımını paylaşmaktaki yetersizlik; sosyal etkileşim
başlatmama veya tepki vermeme).
2) Toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişimsel
davranışlarda yetersizlik (hafiften ağıra doğru değişen - örneğin;
sözel ve sözel olmayan iletişimin bütünleşik bir şekilde
kullanılamaması; göz teması ve beden dilinde anormallikler veya
jestleri anlamakta ve kullanmakta yetersizlik; yüz ifadelerinin veya
sözel olmayan iletişimin tümüyle yokluğu).
3) İlişki kurmak, sürdürmek ve anlamakta yetersizlik (hafiften
ağıra doğru değişen - örneğin; davranışlarını farklı toplumsal
ortamlara göre ayarlayamamak; hayali oyun paylaşmakta veya
arkadaş edinmekte zorluklar; yaşıtlarına hiç ilgi göstermemek).

B. Aşağıdakilerden en az ikisinin uyar ile kendini gösteren, şimdi
veya geçmişte, sadece, tekrarlayıcı davranışlar, ilgiler veya etkinlikler OSB’nin oluşumunda farklı birçok faktörün etkili olduğu
(örnekler açıklayıcıdır, ayrıntılı değildir).
1) Basmakalıp veya tekrarlayıcı motor hareketler, nesne faktörlerin de genetik faktörlerle birlikte OSB’nin
kullanımı veya konuşma şekli (örneğin; basit motor stereotipiler, oluşumunda rol oynayabileceği kabul edilmektedir.
oyuncakları dizme, eşyaları çevirme, ekolali, kendine özgü ifadeler).
2) Aynılıkta ısrar, rutinlere sıkı sıkıya bağlı olma veya
ritüelleşmiş sözel veya sözel olmayan davranışlar (örneğin; ufak
değişikliklerde aşırı sıkıntı yaşama, geçişlerde zorluk, katı düşünce
tarzı, selamlama ritüelleri, her gün aynı yoldan gitme ya da aynı
yemeği yeme).
3) Konu veya yoğunluk açısından anormal olan aşırı sınırlı veya
odaklanılmış ilgiler (örneğin; sıra dışı nesnelere aşırı bağlılık veya
uğraşılar, aşırı sınırlı ve tekrarlayıcı ilgiler).
4) Duyusal uyaranlara aşırı ya da düşük tepki verme veya
çevrenin ya da nesnelerin duyusal yanlarına sıra dışı bir ilgi
gösterme (örneğin; görünürde acıya/sıcağa duyarsızlık, belirli ses
veya dokulara karşı negatif tepkiler, nesneleri aşırı koklama veya aşırı
dokunma, ışıklar veya hareketlere karşı görsel hayranlık).
C. Semptomlar erken gelişim evresinde mevcut olmalı.
D. Semptomlar sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik
alanlarında klinik olarak belirgin derecede bir bozukluğa yol açmalı.
E. Bu sorunlar zihinsel yetersizlik veya genel gelişimsel gerilik ile Çevresel
daha iyi açıklanmamalı.
4.2. Epidemiyoloji
Kanner’ın 1943’te otizmi klinik bir tablo olarak
tanımlamasından 1970’li yıllara kadar geçen sürede
otizmin toplumda seyrek görülen bir bozukluk olduğu
kabul edilmekteydi. 1980’li yıllara gelindiğinde ise
otizmin sanıldığı kadar nadir görülen bir bozukluk
olmadığı anlaşılmaya başlanmıştır. Amerika Birleşik
Devletleri’nin Hastalıkları Kontrol ve Önleme
Merkezi’nin (Center for Disease Control and Prevetion,
CDC) 2006 yılı otizm raporuna göre otizmin yaygınlığı
1/150 iken aynı oran 2012 yılında 1/88, 2016 yılında ise
1/54 olarak bildirilmiştir (Kim, 2011; Thomaidis ve ark.,
2020). Otizmin sıklığındaki bu artışın sebebi tam olarak
bilinmese de bu alanda yapılan araştırmalar; tanı
kriterlerinde yapılan değişimler, hastalık hakkında daha
fazla bilgi sahibi olma, sosyal değişimler ve çevresel risk
faktörlerin etkisi (özelikle ebeveyn olma yaşının önceki
nesillere oranla artışı, çevre kirliliği, gebelikte sigara-
alkol-madde kullanımı vb.) gibi sebeplerin bu artışa yol
açabileceğini düşündürmektedir (Mukaddes, 2017).
OSB her türden etnik köken ve sosyoekonomik düzeyde
görülebilen bir bozukluktur. Cinsiyet açısından
bakıldığında OSB’nin erkeklerde kızlardan 3-4 kat daha
fazla görüldüğü birçok çalışmada bildirilmektedir
(Maenner, Shaw ve Baio, 2020). Bu farklılığın nedeni tam
olarak bilinmemekle birlikte erkeklerin beyin ve sinir
sistemlerinin genetik ve çevresel riskli durumlara daha
açık olduğu, bu durumun erkekleri OSB’ye daha yatkın
hale getirdiği düşünülmektedir.
4.3. Etiyoloji
OSB, beynin gelişimsel bir bozukluğu olarak kabul
edilmektedir. Bugünkü bilgilerimizle OSB’ye yol açan
Hicran PARLAT Sayfa 20
sebepler henüz tam olarak aydınlatılamamakla birlikte
bilinmektedir. Bu faktörlerden özellikle genetik faktörlerin
ağırlıklı olarak etkili olduğu; bunun yanında çevresel
Genetik faktörler: Son yıllarda OSB’nin genetik
kökenini araştıran artan sayıdaki çalışmalar, OSB’nin
genetik ve ailesel yatkınlıkla ilişkili olduğunu bildirmiştir.
OSB psikiyatrik bozukluklar içerisinde en yüksek genetik
geçişe sahip bozukluklardan birisidir. Aile ve ikiz
çalışmalarında kalıtsallık oranının %74-93 arasında
olduğu bildirilmiştir (Lord ve ark., 2018). OSB
poligenetik bir hastalık olmakla birlikte olguların ancak
%10-20’sinde tanımlanabilen bir genetik anomali veya
hastalık söz konudur (örneğin; Fragil-X sendromu,
tüberoskleroz, nörofibromatozis). OSB olan bir çocuğun
varlığında, sonraki doğan çocuğun OSB olma riski %5-20
arasında değişmektedir (Lord ve ark., 2018). Otizmli bir
çocuğun tek yumurta ikizinin de otizmli olma olasılığı
farklı çalışmalarda %36-91, çift yumurta ikizinin otizmli
olma olasılığı ise %5 olarak gösterilmiştir. Bu bulgular
otizmin tek bir gendeki hata ya da değişim yerine, birçok
genin karmaşık etkileşimi sonucu oluşabileceğini akla
getirmektedir (Rutter, 2005).
faktörler: OSB’nin son yıllarda görülme
sıklığının artması yaşam koşullarındaki ve çevresel
şartlardaki değişimin etkisini ön plana çıkartmaktadır.
Konuyla ilgili çalışmalar; sıklıkla ileri anne ve baba yaşı,
annenin hamilelikte geçirdiği enfeksiyonlar, civa ve tarım
ilaçlarına maruziyet, hava kirliliği, D vitamini eksikliği,
yardımcı üreme teknikleri ve aşılara odaklanmıştır. Bu
faktörlerden otizmle ilişkili olarak en çok kabul görenler
ileri baba ve anne yaşı olmaktadır. İleri baba ve anne
yaşının tek başına otizm için bir sebep olmadığı; ancak
otizm için artmış risk ve yatkınlıkla ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Sıklıkla üzerinde durulan bir başka konu
olan aşılar ise otizme yatkınlaştırıcı bir risk faktörü olarak
kabul edilmemektedir. Yapılan çalışmalarda otizm ile
aşılar arasında bir ilişki bulunmamakta, hatta aşılara bu
sebeple ara veren ülkelerde o dönem otizm sıklığında artış
görüldüğü bildirilmektedir (Uchiyama, Kurosawa ve
Inaba, 2007).
Özetle; OSB ağırlıklı olarak genetik faktörlerin rol
oynadığı, çevresel faktörlerin birtakım genlerle etkileşim
sonucunda etki gösterebildiği ya da genetik faktörlerin
bireyleri çevresel maruziyete yatkın hale getirebildiği,
beynin erken evrelerinde gerçekleşen bir gelişim
bozukluğudur.
Otizm ve Ekran Maruziyeti İlişkisi
OSB’nin televizyon-tablet gibi elektronik cihazlara uzun
süreli maruz kalma neticesinde ortaya çıkabileceği ile
ilişkili sorular ebeveynler tarafından sıkça gündeme
getirilmektedir; ancak OSB, büyük ölçüde genetik
etkilerle ortaya çıkan bir nörogelişimsel bir bozukluktur.
Çevresel faktörlerde sıklıkla doğum öncesi dönemde etki
ederler. OSB olan çocukların az bir kısmında aileler
çocuklarını belirli bir aya kadar (genellikle 18 ay) normal
bir bebek olarak ifade etseler de otizm gerçekte doğumdan
itibaren var olan bir durumdur. Bu durumda çocuktaki
otizm belirtilerinin anlaşılması, fark edilmesi zaman
alabilir. OSB olan çocuklar her türlü ekrana karşı sıklıkla
aşırı ilgi gösterirler. Özellikle; reklam, klip, şarkı gibi
tekrarlayan içeriklere meraklıdırlar. Dolayısıyla bu
çocuklarda ekrana olan aşırı ilgi otizmin sebebi olmaktan
ziyade otizmle ilişkili bir davranış olarak düşünülebilir.
Bu çocuklarda ekran maruziyeti otizmin sebebi olmasa da
otizmle ilişkili birtakım durumların veya belirtilerin
kötüleşmesine yol açan veya çocuğun olumlu anlamda
ilerleme göstermesini engelleyen bir etken olabilir.
Ekran (televizyon, bilgisayar, tablet, telefon vs.)
maruziyeti doğası itibariyle insan insana etkileşimi
azaltarak çocuğun sosyal ve dil gelişimini olumsuz
etkileyebilen önemli bir faktördür. Normal gelişim
sürecinde bir çocuğun dil ve sosyal becerilerinin gelişmesi
ancak yeterli ve kaliteli insan ilgi ve ilişkisiyle
mümkündür. Aşırı bir şekilde ekrana maruz kalan bir
bebek veya çocuk en hafif şekliyle bu süre içinde insan
ilgi ve ilişkisinden mahrum kalmaktadır. Böyle bir
durumda ekran çocuğun ihmal edilmesinin bir şekli veya
sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tür durumlarda
ebeveynler veya bakıcılar çocuğu oyalamak,
sakinleştirmek veya eğlendirmek için bebeklikten itibaren
uzun süreli ekran karşısına bırakarak çocuğu sosyal ve
duygusal olarak ihmal ettiklerinin farkında olmayabilirler.
Bu çocukların önemli bir kısmında ekrana maruz
bırakılmak dışında başka birtakım ciddi ihmal ve kötü
bakım öyküsü de söz konusu olabilir. İşte böylesi bir
ihmal ve kötü bakım çocukta önemli birtakım gelişimsel
sorunlara yol açabilir. Dolayısıyla buradaki önemli nokta
çocuğun sadece ekrana maruz kalması değil, maruz
kaldığı ihmal ve kötü bakımdır. Bu çocuklardaki
gelişimsel sorunlar bazı durumlarda otizm kadar belirgin
bile olabilir. Bununla birlikte söz konusu gelişimsel
sorunlar kötü bakım ve ihmalden kaynaklandığı için
otizme benzese bile otizm olarak tanılanmaz. Bu tür
olgularda sıklıkla ‘tepkisel bağlanma bozukluğu’ tanısı
konulmaktadır. Tepkisel bağlanma bozukluğu, otizmden
farklı olarak doğru bir bakım ve ilgiyle daha hızlı ve
belirgin bir düzelme gösterirler. Sonuç olarak tek başına
ekran maruziyeti otizme yol açmasa da bebeklikten
itibaren başlayan ve uzun süreli devam eden ekran
maruziyeti birtakım gelişimsel sorunlara veya gecikmelere
yol açabilir. 2 yaş öncesi çocuklar mümkün oldukça her
türlü ekrandan uzak tutulmalıdır. Çocukları oyalama,
eğlendirme veya zaman geçirmek için kullanılacak
olduğunda ekran süresinin aşırıya kaçmaması, ekrana
maruz kaldığı esnada veya diğer zamanlarda çocuğun
sosyal ve duygusal olarak ihmal edilmemesi önemlidir.
4.4. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik Özellikler
Otizm spektrum bozukluğunda klinik belirtiler temel
olarak toplumsal-iletişimsel alanda yetersizlik ile
tekrarlayıcı, törensel hareket ve davranışlardan oluşur. Bu
belirtilerin çoğunluğu erken gelişimsel dönemde başlar ve
günlük hayattaki işlevleri olumsuz etkiler; ancak bu
belirtiler otizmin şiddetine, otizmli bireyin gelişimsel
özellikleri, zeka ve dil becerilerine bağlı olarak her zaman
erken çocukluk döneminde fark edilemeyebilir
(Mukaddes, 2017). Bu sebeple hem OSB belirtilerini
Hicran PARLAT Sayfa 21
doğru olarak bilmek hem de OSB belirtilerinin yaş ve
gelişim düzeyine göre hangi belirti veya özelliklerde
göründüğünü anlamak önemlidir. Bu kısımda önce
OSB’nin temel belirtileri DSM-5 tanı ölçütleri üzerinden
tanıtılacak, sonrasında gelişim dönemlerine göre OSB
belirtilerin görünümü ele alınacaktır.
Toplumsal-duygusal karşılık vermede yetersizlik
(A.1): OSB’li bireyler toplumsal iletişimde, duygusal ve
sosyal etkileşimde belirgin zorluklar yaşarlar. Normal
gelişimli bireylerin hayatın doğal akışı içinde kolaylıkla
edindiği “karşılıklı iletişim kurmak ve iletişimi
sürdürmek” otizmli bireyler için oldukça güçtür. Bu
bireylerin küçük yaşlardan itibaren yaşıtlarıyla ve diğer
insanlarla olan etkileşimi, duygusal alışverişi ve düşünce
paylaşımı kısıtlıdır. Belli bir konuşma ya da sohbeti
kendiliğinden başlatmak, sohbeti olağan akışında
(karşısındaki konuşurken susmak ve o susarken
konuşmaya başlamak gibi) ve uygun biçimde sürdürmek,
ilgi ve duygularını diğerleriyle paylaşmak, başkalarının
ilgi ve duygularını anlamak bozukluğun şiddetine göre
değişmekle birlikte bu durum bireylerin en önemli zorluk
alanlarıdır. Otizmli bireyler yeni biriyle karşılaşma ve
ayrılmalarda “merhaba, günaydın, nasılsın, güle güle vb.”
ifadeleri kullanmada yetersizlik gösterir, bu beceriye sahip
olan OSB’lilerde dahi bu ifadelerin kullanımında tuhaflık
ve anormallikler görülür. Sosyal ilişkilerdeki kısıtlılık,
bazı durumlarda anormal bir sosyal yaklaşım ve
yakınlaşma şeklinde kendini gösterebilir; yeni tanıştığı
kişilerle sosyal ve fiziksel mesafeyi korumadan senli-benli
konuşma sergileyebilirler. Bazı durumlarda düşünce
içeriği duygudan yoksundur, yaşamış olduğu bir olayı
duygu ifadesi katmadan karşısındakine aktarabilir.
Otizmli bireylerin bir kısmı dil becerilerinden tamamen
yoksun olabilirken bir kısmında konuşma normalden geç
dönemde başlar, bir kısmında ise dil becerileri büyük
ölçüde gelişmiş olabilir. OSB’li bireylerde dil becerileri
gelişmiş olsa dahi dilin sosyal amaçlar için uygun
kullanımında yetersizlikler mevcuttur; bu bireyler
bağlama ve amaca uygun olmayan diyaloga girebilir,
kısıtlı ilgi alanları sebebiyle sık ve tekrarlayıcı sorular
sorabilir, dilin dolaylı ve mecaz yönlerini anlamak ve
kullanmakla ilgili sıkıntı yaşayabilir, mecazi bir ifadeyi
gerçek anlamıyla değerlendirebilirler (örneğin; ışıkları yak
denildiğinde ışığın düğmesine basmak yerine lambayı
yakmayı anlamak gibi).
Toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan
iletişimsel davranışlarda yetersizlik (A.2): Sözel
olmayan iletişim, pek çok bağlamda en az sözel iletişim
kadar önemli ve gereklidir. OSB’li bireylerde ise sözel
iletişimdeki kısıtlılıkların yanında iletişimin sözel olmayan
kısımlarında da yetersizlik ya da tuhaflık mevcuttur. Bu
bireyler; göz teması kurmada eksiklik/yetersizlik ya da
tuhaflık, göz temasını uygun şekilde ve sürede
sürdürememe, ortak dikkat,jest, mimik ya da beden dili
kullanmada yetersizlik ya da tuhaflık, ilgi duyulan bir şeyi
parmakla işaret etmede eksiklik veya başkalarının
kullandığı işaret dilini ve sözel olmayan ifadeleri
anlamlandırmada güçlük gösterirler. Bu bireylerde sözel
olmayan iletişimin eksikliği ya da yetersizliğine ek olarak
iletişimin sözel ve sözel olmayan bileşenleri arasında da
uyum-entegrasyon eksikliği görülür. Hoşa giden bir konu
hakkında konuşurken sevinçli olmak yerine donuk bir yüz
ifadesi takınabilirler. Normale yakın dil becerilerine sahip
otizmli bireylerde dahi dilin sosyal etkileşimlerde mimik
ve beden diliyle birlikte uygun şekilde kullanılmasında
yetersizlik görülür.
İlişki kurmak, sürdürmek ve anlamakta yetersizlik
(A.3): OSB’li bireyler erken çocukluk yaşlarından itibaren
yaşıtlarıyla ilişki başlatma, oyun oynama, ortak bir oyuna
katılmaya ilgi duyma konusunda kendi kültür, yaş ve
cinsiyetinden beklenene göre yetersizlik ya da farklılık
gösterirler. Yakın arkadaşlık ilişkisi geliştirme, sır
paylaşma ya da sır tutma, hayali oyun kurma
(mahsusçuktan ya da –mış gibi oyunlar; oyuncak bebeğe
yemek yedirmek, evcilikte belirli roller üstlenmek gibi) ya
da oyun gereği hayali bir arkadaş tasarlama gibi konularda
zorluklar yaşarlar. Başkalarının arkadaşlık kurma
girişimlerini ve sosyal ipuçlarını anlamakta güçlük çeker,
başkalarının kurduğu yakın arkadaşlık ve ilişkileri
anlamlandıramayabilirler. Farklı bir ortama girdiklerinde
davranışlarını ortamın gerektirdiği gibi ayarlama
konusunda güçlükleri bulunur (okul ortamında evde
davrandıkları gibi davranma), tanıdık ve tanıdık olmayan
insanlarla ya da çocuk ve erişkinlerle ilişki kurarken fark
gözetmeleri gerektiğinin bilincinde olmayabilirler.
Örneğin; öğretmeniyle konuşurken daha ciddi ya da
saygılı; arkadaşlarıyla konuşurken daha çocuksu
konuşması gerektiğinin ayrımında sıklıkla olmazlar.
Basmakalıp (stereotipik) veya tekrarlayıcı hareketler,
nesne kullanımı ya da konuşma şekli (B.1): OSB’li
bireylerin önemli bir kısmında öne-arkaya sallanma,
parmak ucunda yürüme, kanat çırpma tarzı el-kol
hareketleri, kendi etrafında dönme gibi tekrarlayıcı
hareketler görülür. Stereotipik hareketler sıklıkla
çocukların sevinç, heyecan gibi yoğun duygulanımlar
yaşadığı zamanlarda, ya da sosyal etkileşimden uzak
oldukları ve kendi başlarına oldukları zamanlarda görülür.
Bu hareketler normal gelişim gösteren çocuklarda da
görülebilmekle birlikte normal gelişimli çocuklarda
tekrarlayıcı hareketler 3-4 yaş civarında kaybolurken
otizmli çocuklarda ilerleyen yaşlarda da devam etme
eğilimi gösterir. Basmakalıp ya da tekrarlayıcı motor
hareketlere ek olarak OSB’li bireylerde nesnelerin kendi
işlevleri dışında, amacına uygun olmayan ve tekrarlayıcı
biçimde kullanımı da görülür. Oyuncak ya da oyuncak dışı
nesneleri dizme, oyuncaklarla oynamak yerine onları
izleme, arabaları sürmek yerine tekrar tekrar tekerleğini
döndürme otizmli çocuklarda sıklıkla görülür. Stereotipik
konuşma ise kelime ya da cümlelerin sık ve uygunsuz
tekrarı, duyulanı aynı şekilde tekrarlama (ekolali),
konuşmanın monoton bir hal alacak şekilde doğal akış ve
melodisinin kaybolması (disprazodi) şeklinde görülebilir.
Bununla birlikte bu davranış veya belirtiler açısından
OSB’li çocuklar oldukça heterojen bir durum gösterirler.
Bu belirtilerin hepsi, her çocukta, sürekli şekilde var
olması gerekmez. Stereotipik hareket, nesne kullanımı ya
da konuşma alt başlıklarından birkaçının var olması otizm
tanısı koyarken bu tanı ölçütünün karşılanması için
yeterlidir.
Hicran PARLAT Sayfa 22
Aynılıkta ısrar, rutinlere sıkı sıkıya bağlı olma veya
ritüelleşmiş sözel ya da sözel olmayan davranışlar
(B.2): OSB’li bireyler bilişsel esnekliklerindeki yetersizlik
sebebiyle başkalarınca normal karşılanan durumlar ya da
değişimler karşısında belirgin sıkıntı yaşarlar. Küçük
değişimler ya da geçişler sırasında katı ve kalıplaşmış
düşünce örüntüleri sebebiyle (evdeki eşyaların düzeninin
değişmesi, ebeveynlerden birinin hastalanması,
ebeveynlerin saç-sakal biçiminin değişmesi vb.) günlük
hayatta ciddi zorluklarla karşı karşıya kalabilirler.
Birtakım rutinlere sıkı sıkıya bağlı olduklarından, günlük
hayat içinde değişen durum ve şartlara göre esneklik
gösteremeyebilir. Belirli konulardaki isteklerinin
karşılanmaması veya birtakım davranışları yapmamaları
halinde (aileler genellikle bunları takıntılı istek veya
davranışlar olarak tanımlarla) ciddi bir sıkıntı yaşayabilir
ve yaşatabilirler (örneğin; dışarı çıktıklarında her zaman
aynı yoldan gitmek veya aynı yerden döner yemek
istemek).
Konu veya yoğunluk açısından anormal olan aşırı
sınırlı veya odaklanılmış ilgiler (B.3): Otizmli bireyler
kültür, yaş ve gelişim düzeylerine uymayacak şekilde ileri
derecede kısıtlı ilgi alanlarına sahip olabilirler. Alışık
olmadık nesnelere aşırı derecede bağlanma, günün önemli
bir bölümünde bu nesne ya da aktivitelerle uğraşma
(gazoz kapakları, dinazorlar, gezegenler, ülkelerin
bayrakları, başkentler, araba markaları gibi sıra dışı
konularla ilgilenme), gün boyu bu uğraşlarla vakit
harcama, bu uğraşları engellendiğinde yoğun sinirlilik ve
kaygı duyma gibi belirtiler OSB’li bireylerin önemli bir
kısmında görülür. Bu kısıtlı ilgi alan(lar)ı bireyin günlük
yaşamının önemli parçalarından biri haline gelir;
insanlarla olan konuşma ve sohbetini, bu ilgi alanları
etrafında şekillendirmek ister. Sosyal ipuçlarını
anlamadaki zorluklarından ötürü, karşısındaki insanların
bu ilgi alanlarından sıkıldığını anlayamaz, konuyu
değiştirme çabalarına direnç gösterirler. Bu durum sosyal
ilişki ve etkileşimlerini olumsuz etkiler, sınıf ortamında
yalnız kalma ya da dışlanmayla karşı karşıya kalabilirler.
Duyusal uyaranlara aşırı ya da düşük tepki verme
veya çevrenin ya da nesnelerin duyusal yanlarına sıra
dışı bir ilgi gösterme (B.4): OSB’li bireyler koku, tat,
ses, ışık ve dokunsal uyaranlara azalmış ya da artmış
tepkiler gösterebilir. Yemeklerin renk, tat, koku, kıvam
gibi özelliklerine aşırı hassas olabilir, ışıklı cisimlere karşı
aşırı bir ilgi duyabilir; gürültülü denmeyecek derecedeki
seslere karşı yoğun tepkiler verebilir; kucağa alınma,
sarılma, kıyafetlerin etiketleri, kumaşların dokusu gibi
dokunsal uyaranlardan rahatsızlık duyabilirler. Benzer
şekilde duyusal uyaranlara karşı beklenildiğinden daha
düşük bir tepki verebilirler, ağrı, sıcak/soğuk gibi
uyaranlara tepkisiz kalabilirler. Özellikle bazı otizmli
bireyler için çevreden gelen duyusal uyaranlara aşırı
hassasiyet, günlük hayatta ciddi zorluklara sebep olabilir.
Süpürge veya saç kurutma makinesinin sesinden veya
herhangi bir yemeğin kokusundan rahatsız olup agresiflik,
huzursuzluk veya öfke nöbetleri sergileyebilirler.
OSB’nin temel belirtileri birçok bireyde benzer olmakla
birlikte; belirtilerin türü, başlangıç yaşı, şiddeti, bireylerin
ve ailelerin hayatını etkileme derecesi birçok olguda
farklılık gösterebilmektedir. Benzer şekilde, yukarıda
sıralanan belirtilerin normal gelişim gösteren ya da başka
bir psikiyatrik bozukluğa sahip olan bireylerde de
görülebileceği bilinmelidir. Bu nedenle yukarıda sıralanan
belirtilerin tek tek ele alınırken bütüncül bir bakış açısıyla
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Olgu Örneği
Otizm belirtilerinin sıklıkla 2 yaş ve sonrasında ortaya
çıkmaya başlaması/görünür olması sebebiyle hayatın ilk 1
yılında bu durumdan şüphelenen aile sayısı oldukça azdır.
Bu yaş diliminde başvuran olgularda öykü ve klinik
muayene ile sınırlı sayıda bilgi edinilebilmesine rağmen
normal gelişim gösteren yaşıtlarından gerilik ya da
sapmalar OSB riskini değerlendirmek açısından kıymetli
olmaktadır.

2 yaş 6 aylık erkek çocuk olan Arda, konuşma gecikmesi 3 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin
ve çabuk sinirlenme yakınması ile anne ve babasıyla kazanılmış olması beklenir (Mukaddes, 2017):
birlikte çocuk ve ergen psikiyatrisine başvurdu. Arda,
odaya ilk girdiği anda diğer insanlarla herhangi bir göz -  İnsanlarla göz teması kurar.
teması kurmadan direk olarak vantilatörün bulunduğu
alana yöneldi. Terapistin ilişki kurmak için yönelttiği -  Kendiliğinden gülümser, başkalarının gülümsemesine
selamlama cümlelerine ilgisiz kaldı, sanki bir fanusun gülümseyerek karşılık verir.
içindeymiş gibi yalnız vakit geçirmekten hoşlanıyor
izlenimi veriyordu. Ebeveynlerden alınan öykü ve
-  Seslere tepki gösterir, mırıldama şeklinde sesler çıkarır.
psikiyatrik değerlendirmede Arda’nın insanlarla iletişime
girmekte isteksiz olduğu, insanlar yerine nesnelere ilgi
duyduğu, yaşıtlarının oyunlarına katılmadığı, sıklıkla tek -  Gözleriyle etraftaki kişi ve nesnelere odaklanır, hareketli
başına vakit geçirdiği, göz temasını bazen kurduğu, nesneleri takip eder.
bakışlarının kısa süreli olduğu, bazı zamanlar göz
temasının tuhaf olduğu, ortak dikkatin yetersiz olduğu, -  Kendisine uzatılan bir nesneyi eliyle kavramaya çalışır.
seslenildiğinde ismine sıklıkla tepki vermediği, isteklerini
parmakla işaret etmek yerine annesini elinden tutarak 6 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin
istediği yere götürmek istediği, verilen kısa komutları kazanılmış olması beklenir:
nadiren anladığı, toplamda yaklaşık 5 kelime kullandığı,
iki kelimeyi yan yana getirerek cümle kuramadığı,
başkalarının “nasılsın?” sorusuna “nasılsın” diyerek -  İnsanlarla daha fazla sosyal iletişim kurar, sosyal
karşılık verdiği (ekolali), özellikle yalnız kaldığı iletişimi kendiliğinden başlatır.
zamanlarda uzun süre öne arkaya sallandığı, gün içinde
tekrarlayıcı şekilde kendi etrafında döndüğü (stereotipik -  Gülümsemenin ötesinde, değişik sesler çıkarabilir,
hareket), oyuncaklarla amacına uygun oynamadığı, agulayarak insanlara karşılık verir.
oyuncakları yan yana sıraladığı ya da dakikalarca göz
hizasına getirip yakından izlediği, oyuncaklar yerine -  Kucağa alınmaktan hoşlanır, kucağa alınmak istediğini
elektronik aletlerle vakit geçirdiği, özellikle klimalar ve vücut hareketleriyle belli eder.
pervanelere yoğun ilgi duyduğu (kısıtlı ilgi alanı), gün
içinde sıklıkla hırçın olduğu, elektronik eşyalardan
-  Oyuncaklara, hareket eden nesnelere ya da ışıklı
uzaklaştırıldığında sinirliliğinin daha da arttığı ve
cisimlere daha çok ilgilidir, bu nesnelere uzanmaya başlar.
ağlamaya başladığı, kıyafetlerinin etiketinden oldukça
rahatsız olduğu, etiketleri çıkarılmadan kıyafet giymek
istemediği, yemeden önce yiyecekleri mutlaka kokladığı, -  Bazı yüz hareketlerini taklit edebilir.
püre halindeki yiyecekleri yemekten hoşlanmadığı
(duyusal aşırı duyarlılık) öğrenildi. Ebeveynlerinden -  Desteksiz oturabilir.
alınan bilgiye göre, hamilelik, doğum ve sonraki süreçlerle
ilgili bir sorun olmadığı, ilk zamanlardan itibaren -  Yeme ve uyku düzeni yavaş yavaş oluşmaya başlar.
yatıştırılması zor bir bebek olduğu, uyku ve iştahının
düzensiz ve sorunlu olduğu, ilerleyen dönemlerde
yaşıtlarına göre konuşmasının geride olduğu, sinirlilik ve 6-12 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu
hırçınlığının çok artması üzerine ailenin başvurmaya karar becerilerin kazanılmış olması beklenir:
verdiği öğrenildi. Olgunun kendisi ve yakın akrabalarının
geçmişinde herhangi bir tıbbi ya da psikiyatrik rahatsızlık -  Aktif iletişimi kendiliğinden başlatır.
yoktu. Aileden alınan bilgiler ve psikiyatrik değerlendirme
neticesinde otizm spektrum bozukluğu ön tanısı -  Seslenildiğinde ismine bakar.
düşünüldü. İşitme testi ve gelişim testi istenen olgu, özel
eğitim desteği alması açısından gerekli raporlama
-  “Bababa-dadada” şeklinde babıldama sesleri çıkarır.
işlemleri için sağlık kuruluna yönlendirildi.

-  “Ce-e” oyununa tepki verir, basit hareketleri taklit eder.

0-1 Yaş Arasında OSB Belirtileri:

-  Başkalarının yüz ifadelerini (kızgınlık, mutluluk gibi)

anlamaya başlar.

Hicran PARLAT Sayfa 23

-  Bakışlarını, başkalarının dikkatini yönelttiği yere doğru
kaydırır.
-  Ebeveynlerine ve bakımverenlerine, yabancılardan daha
yakın davranır.
-  Bazı kelimelerin ne anlama geldiğini ayırt eder.
-  12 ay civarında birkaç kelimeyi anlamlı bir şekilde
kullanabilir.
-  9 ay civarında emekleme, 12 ay civarında adımlama ve
yürümeye başlar.
-  Bir elindeki cismi diğerine aktarır.
Tablo 2. 6-12 Aylık Bir Bebekte OSB Açısından Riskli Kabul
Edilen Özellikler
1) Seslenildiğinde ismine 6) Tanıdığı kişilere yakınlık
bakmama göstermeme
2) Gülümseme ve ses çıkarmada 7) Sevinç ifadesi göstermeme
yetersizlik
3) İnsan yüzlerine tepkisizlik, 8) Oyuncaklara ilgi duymama ya
konuşanın yüzüne bakmama da tuhaf biçimde inceleme
4) Zayıf göz teması 9) Basit komutları algılayamama
5) Babıldamanın olmayışı ya da 10) Kucağa alınmaktan Okul Çağında OSB Belirtileri:
azlığı hoşlanmama
1-2 Yaş Arası OSB Belirtileri:
OSB tanısı alan çocukların büyük bir kısmında belirtiler
bu dönemde görülmeye başlar. OSB’li bireylerin çoğunda
belirtiler doğumdan itibaren mevcutken yaklaşık 1/3’lük
bir kısmında 0-1 yaş arası dönemde normal gelişim
basamakları görülür; ancak normal gelişimi takiben 1-2
yaş arasındaki dönemde kazanılmış becerilerde gerileme
ortaya çıkar (Tanıdır ve Mukaddes, 2016).
OSB’li çocuklarda bu dönemde göz temasında yetersizlik
ya da tuhaflık (uzun süreli, delici bakışlar), seslenildiğinde
ismine tepki vermeme, insanlarla etkileşime girme
konusunda isteksizlik, insanlardan ziyade değişik nesne ya
da oyuncaklarla vakit geçirme, ebeveynlerine/bakım
verenlerine yakınlık göstermede yetersizlik, olumlu
duygulanımın dışavurumunda kısıtlılık (gülümseme,
neşeli olma halinin azlığı), bay-bay, ce-e gibi hareketleri
taklit etmede yetersizlik, oyuncaklarla amacına uygun
şekillerde oynayamama, basit yönergeleri anlayamama
(kapıyı aç vb.) ve konuşmada yaşıtlarının gerisinde olma
(normal gelişimli çocuklarda 2 yaşın sonlarına doğru
ortalama 100 kelime edinilmesi ve iki kelimeli cümleler
kurması beklenir) gözlemlenir.
OSB’den şüphelenilen bir çocukta belirtilerin tamamının
olması gerekli değildir. Bu belirtilerin bir bölümü, her
çocukta değişen yoğunluk ve şiddette ortaya
çıkabilmektedir. Bu sebeple otizm belirtilerinin olduğu
Hicran PARLAT Sayfa 24
görülen çocuklar riskli kabul edilerek vakit kaybetmeden
bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir
2-4 Yaş Arası OSB Belirtileri:
Bu dönem, belirtilerin oldukça belirgin hale geldiği ve
ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları dönemdir.
Klinik tablonun gözle görünür hale gelmesi ve belirtilerin
yerleşmesiyle aile bireyleri önceleri önemsemedikleri
birtakım belirtilerle ilgili endişe duymaya başlarlar.
Özellikle, konuşma gecikmesi ve insanlara ilgisizlik temel
başvuru sebepleridir (Mukaddes, 2017).
Bu dönemde görülen otizm belirtileri; göz temasının
yetersiz ya da tuhaf olması, her seslenildiğinde ismine
bakmama, akranlarıyla oynama konusunda isteksiz olma,
yalnızlığı tercih etme, oyuncaklarla yaşıtları gibi amacına
uygun oynayamama, evcilik gibi senaryo gerektiren
oyunları oynayamama, hayali oyun ve taklit becerilerinin
azlığı/ yokluğu (öpücük atma, bay-bay vb.), konuşmanın
yaşıtlarının gerisinde olması (2-3 kelimelik cümlelerin
azlığı/yokluğu, yönergeleri anlamada yetersizlik, yaşına
uygun kelime dağarcığının olmayışı), konuşmanın
kazanıldığı grupta ekolali, zamirlerin yanlış kullanılması
(kendinden ismi ile bahsetmek; örneğin: “Ali acıktı”) ya
da konuşmanın melodisinin kaybolması ve monoton ses
tonu (disprazodi), kısıtlı ilgi alanları ve uğraşlarıyla vakit
geçirme ve stereotipik hareketler olarak sıralanabilir.
Bu dönemde otizm belirtilerinin önemli bir kısmı devam
etmekle birlikte özel eğitim desteği ve gelişimsel ilerleme
sayesinde bazı belirtilerde gerilemeler ve hafiflemeler
görülebilir; ancak büyümeyle birlikte çevrenin çocuktan
beklentileri artar, normal gelişen çocuklarla otizmli
çocuklar arasındaki fark daha belirgin hale gelir.
Bu dönemde otizm belirtilerinin şiddeti ve yoğunluğuna
bağlı olarak OSB’li çocuklar arasında görünüm ve
ilerleyişte birtakım farklılıklar görülür. Özellikle yüksek
işlevli olarak tanımlanan, zeka ve dil becerileri daha iyi
gelişmiş olan grupta sosyal beceriler ve özbakım becerileri
(yemeğini kendi yiyebilme, kıyafetlerini giyinebilme,
evde yalnız kalabilme vb.) bu dönemde gelişme gösterir;
ancak otizm belirtilerinin daha şiddetli seyrettiği grup bu
beceriler açısından bakım verenlerine bağımlılık
göstermeye devam eder. Konuşma ve dil becerileri
açısından da otizmli bireyler arasında bazı farklılıklar
görülür. OSB’li çocukların bir kısmında bu dönemde dil
becerileri halen gelişmemişken konuşması olanlarda da
dilin günlük kullanımıyla ilgili sorunlar mevcuttur (mecazi
ve dolaylı ifadeleri anlayamama, dilin olağan vurgu ve
melodisini sağlayamamaya da zamirleri yanlış kullanma
gibi).
Okul çağındaki OSB’li çocukların özellikleri genel olarak
3 grup altında toplanmıştır (Wing ve Atwood, 1987):
1) Soğuk ve mesafeli grup: Otizm belirtilerinin neredeyse
tamamının orta ve ağır derecelerde görüldüğü gruptur.
İnsanlara ilgi duymaz, sosyal ilişkilere karşılık vermezler,
sıklıkla yalnız başlarına vakit geçirmeyi tercih ederler.
Zamanlarının çoğunu sınırlı ilgi alanları ve stereotipik
davranışlarıyla geçirirler. Zeka ve dil becerileri genellikle
yaşlarının gerisindedir.
2) Pasif grup: Bu gruptaki çocuklar başkaları ile göz
teması kurabilir, yönergelere uyabilir, oyunlara pasif
olarak katılabilir. Bir başkası tarafından başlatılan sosyal
etkileşimlere katılmaktan kaçınmazlar; ancak ortam ve
bağlamın gerektirdiği uygun yanıtları da veremezler,
soğuk ve mesafeli gruba göre daha iyi soysal beceri
gösterseler de aktif iletişimi kendiliğinden başlatma
konusunda yeterli beceriye sahip değildirler.
3) Aktif ancak tuhaf grup: Bu gruptaki çocuklar
başkalarına aktif yaklaşımlarda bulunurlar; fakat ilişki
tarzları acayip ve tuhaftır. Sıklıkla zeka ve dil becerileri
gelişmiş olup eski sınıflama sistemlerinde yüksek işlevli
otizmliler ya da “asperger” olarak bilinen çocuklardır. Bu
bireyler espri, ima, mizahi ve dolaylı anlatım gibi
konuşma içeriklerini anlamakta güçlük çeker ve sosyal
ilişkilerinde sıkıntı yaşarlar. Takıntılı ilgi alanları ve
tekrarlayıcı hareket/davranışları da sosyal ilişkilerinde
önemli kısıtlılıklar oluşturur.
Bu dönemde okula başlamayla birlikte eğitim ve okula
uyumla ilgili sorunlar da görülebilir. Otizm belirtilerinin
daha ağır seyrettiği grup iletişim becerilerindeki
kısıtlılıklar, düşük dil ve zeka becerileri ve davranış
problemleri sebebiyle devlet ya da özel kurumlarda özel
eğitim desteği alırken; hafif düzeyde OSB olan grup
normal gelişim gösteren akranlarıyla aynı sınıfta ya da
aynı okul içindeki farklı sınıflarda kaynaştırma eğitimi
görebilir. Birlikte (veya kaynaştırma) eğitim modeli
çocukların sosyal becerilerini arttırmaya yönelik yararlar
sağlamakla birlikte, akademik zorluklar ve akran baskısı
gibi istenmeyen durumlar da yaşanabilir. Özellikle,
kendilerinin diğerlerinden farklı olduğunu kavrayabilen
OSB’li çocuklarda dışlanma ya da akran zorbalığı
sebebiyle depresif belirtiler görülebilir.
Yine bu dönemde görülen önemli problemlerden biri
otizme sıklıkla eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluk ve
tıbbi hastalıklardır. Okul çağı çocuklarında sık görülen
psikiyatrik bozukluklardan biri olan dikkat
eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizmli
çocukların önemli bir bölümünde görülen ve otizm
belirtilerinin daha şiddetli seyretmesine neden olabilen bir
bozukluktur. OSB’ye eşlik eden DEHB varlığında bu
çocukların dikkat ve öğrenmeyle ilgili süreçlerinde
belirgin güçlükler görülebilmektedir. OSB’ye sık eşlik
eden tıbbi hastalıklar ise epilepsi, metabolik ve hormonal
bozukluklar, görme ve işitme yetersizliği ve kromozomal
hastalıklardır.
Ergenlik Döneminde OSB Belirtileri:
Ergenlik döneminde hem OSB belirtilerinin seyri ve
şiddeti hem de bağımsız davranabilme becerileri büyük
ölçüde tanı konulduğu yaştaki OSB belirtilerinin şiddeti ve
yaygınlığı ve zeka düzeyiyle ilişkilidir. Belirtilerin hafif
Hicran PARLAT Sayfa 25
seyrettiği bireylerde, özel eğitim ve aile desteğiyle birlikte
sosyal beceriler, dil ve öz bakım becerilerinde gelişmeler
görülür. Buna rağmen bu bireyler günlük işlevlerde,
sosyal iletişim ve etkileşimlerinde yaşlarından beklenenin
gerisinde beceriler ve davranışlar sergilemeye devam
ederler. Belirtilerin daha ağır seyrettiği bireylerde ise
akademik ve sosyal beceriler ile günlük işlevlerle ilgili
birçok alanda farklı zorluklar görülür. Özellikle öz bakım
becerilerindeki yetersizlik ve bakım verenlere bağımlılık
bu dönemde ciddi sorunlar oluşturur. Yine bu dönemdeki
hormonal değişimlerle birlikte, toplum içinde uygunsuz
cinsel davranışlar ve dürtü kontrol sorunları görülebilir.
Sosyal norm ve toplumsal kuralların ne anlama geldiğini
bilmeyen bu bireylerde başkalarının bedenlerine
dokunmak, sarılmak, cinsel dürtülerini uygunsuz biçimde
sergilemek gibi davranışlara rastlanabilir (Coşkun ve ark.,
2009). Bu bireyler ayrıca, sosyal becerilerdeki
yetersizlikleri sebebiyle karşı cinsle duygusal ilişki ve
arkadaşlık başlatmakta zorluk çekebilir ve reddedilme
yaşayabilirler. Bu dönemdeki önemli bir diğer sorun,
gerek OSB’nin kendisinden gerekse eşlik eden tıbbi ya da
psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanan duygusal ve
davranışsal bozukluklardır. Özellikle, bu dönemde
OSB’ye sıkça eşlik eden duygudurum bozuklukları ve
anksiyete bozuklukları sinirlilik, agresyon, saldırganlık,
inatlaşma ve ağlamalar ile kendini gösterebilir (Coşkun ve
ark., 2020). Okul çağında da görülebilen farklı olduğunun
farkında olma, ergenlik döneminde artarak devam eder.
Belli bir gruba ait olamamanın getirdiği dışlanmışlık ve
yalnızlık duyguları, depresyon ve intihar girişimlerine
neden olabilir. Bu sebeple ergenlik yılları ailelerin
psikiyatrik destek başvuru sıklığının arttığı özellikli bir
dönemdir.
Erişkinlik Döneminde OSB Belirtileri:
Bu dönemde otizmin temel belirtilerinde şiddet ve
yoğunluk açısından birtakım değişiklikler olsa da
belirtilerin önemli bir kısmı devam etme eğilimindedir.
Otizm belirtilerine diğer psikiyatrik bozukluklar (örneğin;
duygudurum ve anksiyete bozuklukları) ve tıbbi
hastalıklar sıklıkla eşlik eder. Özellikle bilişsel seviyesi
düşük olan bireylerde gerek otizmin kendisinden gerekse
eşlik eden diğer tıbbi ve psikiyatrik durumlardan
kaynaklanan problemler görülebilir. Bu bireylerin
çoğunluğu bir başkasına bağımlı olarak hayatını devam
ettirir. Zeka ve sosyal becerileri daha iyi olan grup ise yarı
bağımsız ya da bağımsız olarak yaşayabilir, kısmi destekle
hayatını sürdürebilir. Otizmli çocukların uzun yıllar
boyunca takip edildiği farklı çalışmaların derlemesinde,
otizmli bireylerin önemli bir bölümünün yetişkinlik
döneminde de sınırlı sosyal becerilere sahip olduğu,
akademik ve mesleki beklentilerinin düşük olduğu ve
yüksek oranda psikiyatrik problemler yaşadıkları
belirlenmiştir (Howlin ve Magiati, 2017). Bununla
birlikte, erişkinlik dönemindeki gidişat bireyler arasında
önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Gidişattaki bu
farklılıklarının en önemli sebepleri otizmin şiddeti, zeka
seviyesi, dil ve sosyal beceriler, erken tanı ve uygun
eğitimsel yaklaşım ve aile desteğidir.
4.5. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik
Değerlendirme ve Tanılama Süreci
OSB, sıklıkla erken çocukluk döneminde tanılanmaktadır.
Tanı konulmasının ilk adımı ise otizm belirtilerinin iyi
bilinmesi ve fark edilmesidir. Yukarıda bahsedildiği gibi
farklı dönemlerde farklı belirtiler görülebilmekle birlikte,
özellikle 2-5 yaş arası dönemde konuşma gecikmesi, diğer
insanlarla iletişim kuramama, göz teması kuramama,
akranlarının oyunlarına katılmama, sinirlilik ve inatçılık
gibi nedenlerle başvuru sık görülür. Otizm belirtilerinin
daha hafif ve silik olduğu grupta ise okula başlama ve
uyum sürecinde yaşanan zorluklar, sosyal ipuçlarını
anlayamama, öğrenme sorunları, dikkat
eksikliği/hiperaktivite ya da takıntılı davranışlar gibi
sebeplerle ilerleyen yaşlarda da başvurular olabilir. Bu
anlamda ebeveynler ve yakın aile bireylerinin farkındalığı,
öğretmen ile çocuk gelişimcilerin gözlemleri ve rutin
sağlık kontrollerindeki değerlendirmeler otizmin fark
edilmesinde oldukça önemlidir. Otizm açısından riskli ya
da şüpheli olduğu belirlenen bireyler ileri değerlendirme
için bu alanda uzman çocuk ve ergen ruh sağlığı
hekimlerine yönlendirilmelidir.
OSB tanısı çocuk ve ergen psikiyatri hekimleri tarafından
aileden alınan bilgi, klinik gözlem ve değerlendirme ile
konur. OSB tanısı için bu alanda uzman bir hekimin klinik
tanısı altın standart olarak kabul edilmektedir (Charman ve
Gotham, 2013).Bu görüşmelerde çocuğun hem şimdiki
hem de geçmişteki sosyal iletişim becerilerinin
değerlendirilmesi amaçlanır. Sosyal açıdan zorlukları
olduğu düşünülen çocuklarda tekrarlayıcı davranışlar ve
kısıtlı ilgi alanları ile bu alanlarla ilgili çocuğun yaşadığı
problemler değerlendirilir. Ayrıca OSB’yi tarama, tanıma
ve belirti şiddetini ölçmek amacıyla bir takım ölçeklerden
de yararlanılır.
OSB tanısı için klinik muayene ve değerlendirme yeterli
olmakla beraber, eşlik edebilen diğer nörolojik ve
psikiyatrik durumların değerlendirilmesi, ayrıntılı tıbbi ve
gelişimsel öykünün alınması oldukça önemlidir. Ayrıca
olgular zeka ve dil becerileri açısından da ayrıntılı olarak
değerlendirilmelidir. Hekimin gerekli gördüğü durumlarda
ek tıbbi incelemelerin yapılması da gerekir.
Hekim tarafından OSB tanısı konulan her çocuk, gelişim
özellikleri ve bireysel ihtiyaçları doğrultusunda hazırlanan
özel eğitim programlarına yönlendirilir. Özel eğitim
merkezlerinde verilen özel eğitin programlarının amacı,
OSB olan bireylerin konuşma ve dil güçlüğü, ses
bozuklukları, zihinsel, fiziksel, duyusal, sosyal, duygusal
veya davranış problemlerini ortadan kaldırmak ya da
etkilerini en az seviyeye indirmek, yeteneklerini yeniden
en üst seviyeye çıkarmak, temel öz bakım becerilerini ve
bağımsız yaşam becerilerini geliştirmek ve topluma
uyumlarını sağlamaktır. Bu amaç doğrultusunda 2012
yılında yapılan bir düzenleme ile otizmli çocuklara özel
eğitim merkezlerinde ayda 8 saat ücretsiz bireysel eğitim
alma imkanı sağlanmaktadır (MEB, 2012). Hekimler,
tanılama ve raporlama süreçlerinin ardından belli
aralıklarla (ortalama 3 ayda bir) çocukları takip ederek
özel eğitimin etkinliğini ayrıca ek tıbbi ya da psikiyatrik
problemlerin varlığını değerlendirir.
Hicran PARLAT Sayfa 26
4.6. Otizm Spektrum Bozukluğunun Yönetimi
Şu anki bilgilerimiz ve mevcut tedavi yöntemleri ile
OSB’nin çekirdek belirtilerine yönelik kesin bir tedavi
şekli bulunmamaktadır. OSB’nin temel belirtilerini
hafifletmede esas yaklaşım ise eğitimsel müdahalelerdir.
Bu eğitimsel yaklaşımlar çocukların bireysel özelliklerini,
gelişim düzeylerini ve ek problemlerini dikkate alarak
hazırlanan özel eğitim programlarıdır. Bu programlar
özellikle otizm belirtilerinin temelini oluşturan
sosyal/iletişimsel alandaki zorlukları gidermeyi,
istenmeyen davranışları azaltmayı ve çocuğa yeni uyumsal
beceriler kazandırmayı hedeflemektedir. Bu alanda
etkinliği çeşitli çalışmalarla ortaya konan yaklaşım,
davranışçı ilkeleri temel alan eğitimsel modellerdir.
Davranışçı müdahalelerin yanında ilaç tedavileri de
OSB’li çocuk ve yetişkinlerde sıkça kullanılmakla birlikte,
bu tedaviler otizmin temel belirtilerinden ziyade otizme
eşlik eden öfke, agresyon, hareketlilik, yoğun sterotipiler
ve takıntılar gibi davranışsal problemler, uyku
problemleri, dikkat eksikliği ve diğer psikiyatrik
bozuklukları (depresyon, anksiyete bozuklukları vb.)
iyileştirmeyi amaçlamaktadır. OSB olan çocuklarda bu tür
sorunlara yönelik ilaç tedavilerinin başlanması ve takip
edilmesi yalnızca bu konuda uzman kişiler (örneğin;
çocuk psikiyatrisi uzmanları) tarafından yürütülmesi
gereken bir konudur.
Bu bölümde OSB’li çocuklara yönelik sıkça uygulanan
eğitimsel modeller ve müdahale yöntemleri ile otizmli
bireylerde sıkça kullanılan alternatif tedaviler ele
alınacaktır.
Uygulamalı Davranış Analizi
Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar için bilimsel
dayanağı en güçlü biçimde ortaya konmuş uygulama ve
müdahale tekniklerinden biri Uygulamalı Davranış
Analizidir. Bu modelin amacı otizmli çocuklara yeni
beceriler kazandırmak ve mevcut davranışsal
problemlerini azaltmaya çalışmaktır.
Bu modelin temeli otizmli çocukların davranışlarının
çevresel durum ve koşullardan etkilendiğine ve bu
koşulların değiştirilmesi yoluyla çocuğa yeni beceriler
kazandırılabileceğine dayanır. Bu yaklaşıma göre her
davranışın öncesinde tetikleyici bir durum (öncül),
davranışın sonucunda da bu davranışın tekrarlayıp
tekrarlamayacağını belirleyen öğrenilmiş bir sonuç vardır.
Davranışın tekrar edilmesini sağlayan sonuçlar o davranış
için birer “pekiştireç” olurken davranışın tekrarını azaltan
sonuçlar ise “söndürücü” görevi görürler. İşte uygulamalı
davranış analizinde davranışın öncesinde ve sonrasında
neler olduğuna ilişkin detaylı gözlemler yapılarak çocuğun
davranışları hakkında detaylı bilgiler toplanır, ardından
çocuğa kazandırılmak istenen beceri ya da azaltmak
istenilen bir davranış pekiştireçler ve söndürücüler
yardımıyla tekrar tekrar uygulanarak çocuğa kazandırılmış
olur.
Örneğin, annesiyle gezintiye çıkan çocuk bakkalda
gördüğü dondurmayı almak ister; ancak dondurmayı
alabilmesi için dükkan sahibiyle göz teması kurması ve
parmağıyla dondurmayı işaret etmesi gerektiğini önceden
bilir. Bu durum pekiştirici etkinin kurulmasıdır. Daha
önceden, istediği şeyi almak için dükkan sahibiyle göz
teması kurması ve parmağıyla işaret etmesi gerektiğini, bu
şekilde istediğinden ötürü annesi tarafından onaylandığını
ve isteğine ulaşabildiğini anımsar ve dükkan sahibiyle göz
teması kurarak istediği dondurmayı parmağıyla ona
gösterir. Bu şekilde, istek bildirerek edinmek istediği
nesneyi elde ederse benzer durumlarda aynı şekilde istekte
bulunma davranışında artma olur. Dondurmayı elde etmek
için bu yöntemleri kullanmadığı takdirde istediği
gerçekleşmeyecektir.
Uygulama davranış analizi sayesinde iletişimin temel yapı
taşları olan ortak dikkat, basit taklit (bay-bay, alkış vb.)
ve sözel olmayan iletişim becerilerinin (başı evet-hayır
anlamında sallamak vb.) kazandırılması başarıyla
mümkün olmaktadır. Bu yöntemle kıyafetlerini giyip
çıkarma, tuvalet eğitimi, diş fırçalama gibi günlük
becerilerin edinilmesi de sağlanabilmektedir. Bununla
birlikte uygun olmayan tekrarlayıcı davranışlar (kendi
etrafında dönmek, olduğu yerde sürekli zıplamak vb.) da
dikkat dağıtma ve çocuğa çeşitli ödüller sunma gibi
yollarla azaltılabilmektedir.
Erken Yoğun Davranış Analizi
Bu model, uygulamalı davranış analizinden yola çıkılarak
geliştiriliş olup 2-5 yaş arasındaki çocuklara haftalık 20-40
saat birebir seanslarla uygulanmaktadır. Program
çoğunlukla çocuğun kendi ev ortamında yürütülerek
burada gerekli becerileri kazandırmak ve davranışsal
sorunları azaltmak amaçlanmıştır. Uygulamalı davranış
analizinde olduğu gibi bu programda da sosyal-iletişimsel
becerilerin geliştirilmesi hedeflenmektedir. Erken yoğun
davranış analizinin etkinliğini araştıran birçok çalışma, bu
programın özellikle IQ ve gündelik hayattaki uyumsal
becerilerde orta ve büyük düzeyde etki büyüklüğü
olduğunu ortaya koymaktadır. Bu veriler programın uygun
bir eğitimsel müdahale yöntemi olduğunu göstermektedir
(Eldevik ve ark., 2009).
Otizm spektrum bozukluğunun tedavisine ilişkin
müdahale programlarının ortak amacı otizmli çocuğun
kendi başına, televizyon karşısında ya da nesnelerle
amaçsızca vakit geçirmesinin önlenerek insanlarla iletişim
kurma ve sosyal öğrenme yoluyla yeni beceriler
kazanmasıdır. Bu anlamda OSB’li çocukların beceri ve
davranış eğitimi sadece özel eğitim programlarıyla sınırlı
kalmamalıdır. Özellikle, beyin gelişiminin ve öğrenmenin
hızlı olduğu erken çocukluk döneminde aile ve sosyal
çevrenin çocuğun sosyal gelişimini destekleyici rol
oynaması oldukça önemlidir.
Duyu Bütünleme Terapisi
Otizm spektrum bozukluğuna ilişkin müdahalelerde
ailelerin merak ettikleri önemli bir konu duyu bütünleme
terapisidir. Duyu bütünleme, bireyin kendi vücudu ve
çevreden aldığı duyusal bilgileri organize etmesi ve
vücudun çevreye uyum sağlaması süreci olarak tanımlanır
(Ayres, 1972). Otizmli çocukların nesnelerin duyusal
Hicran PARLAT Sayfa 27
özelliklerine artmış ya da azalmış hassasiyetleri olduğu ve
çevreden aldıkları duyusal girdileri entegre etmekle ilişkili
zorluklar yaşadıkları bilinmektedir. Duyu bütünleme
terapisi de otizmli çocukların duyusal problemlerine
yardımcı olmayı ve çevreye uyum süreçlerini arttırmaya
odaklanmaktadır. Bu terapi yöntemi, otizmli bireylerin
sosyal-iletişimsel alandaki problemlerine doğrudan bir
katkı sağlamaktan ziyade motor ve nesne streotipileri,
takıntılı davranışlar, duyusal artmış ya da azalmış
hassasiyet, motor hareket ve koordinasyon güçlükleri gibi
alanlarda fayda sağlamayı amaçlamaktadır. Konuyla ilgili
çalışmalarda da duyu bütünleme terapisinin otizm
spektrum bozukluğunun özellikle B kümesi belirtilerinde
hafif-orta düzeyde bir yarar sağladığı gösterilmiştir
(Watling ve Hauer, 2015).
Konuşma Terapisi
Ailelerin sıklıkla merak ettikleri bir diğer konu da
konuşma terapileridir. Otizm spektrum bozukluğu olan
bireylerin önemli bir kısmının konuşma ve dil
becerilerinde önemli zorluklar yaşaması, ailelerin
konuşma terapilerine olan ilgisini arttırmaktadır.
“Çocuğum konuşursa bütün sorun çözülecek” diye
düşünen ailelerle karşılaşmak mümkün olsa da bu düşünce
maalesef doğru değildir. Konuşmak, sosyal iletişim ve
etkileşimde kullanılan bir araçtır. OSB olan çocukların asıl
zorluğu - konuşmanın kendisinden önce - sosyal iletişim
ve etkileşim kurma alanları ile ilgili zorluklardır. Bu
çocukların bir kısmında görünürde belli düzeyde
konuşmaları var olsa bile bunun ancak az bir kısmını
sosyal iletişim ve etkileşimde kullanıyor olabilirler. OSB
olan bir çocukta konuşma terapisinin uygulanabilmesi
veya faydalı olabilmesi için bazı temel sosyal iletişim
becerilerinin (örneğin; göz teması ve ortak dikkat, taklit,
jest ve mimikleri anlama ve kullanma, yönergeleri anlama
ve uygulama) belli ölçüde gelişmiş olması gerekmektedir.
Alternatif Tedaviler
Otizmin kesin bir tedavi yönteminin olmaması aileleri
sıklıkla alternatif tedavi yöntemleriyle ilgili arayışlara
yöneltmektedir. Bu yöntemlerin bir kısmı (örneğin;
değişik vitaminler) OSB’li bireylerin bazılarında fayda
sağlayabilmekle birlikte önemli bir bölümü fayda
sağlamanın ötesinde birtakım yan etkiler
barındırabilmekte ya da hekimlerce önerilen diğer ilaçlarla
etkileşime girerek kişi için risk oluşturabilmektedir. OSB
olan çocuklarda ailelerin merak ettiği medyada sıklıkla yer
alan bir diğer konu farklı diyet yöntemlerinin otizmin
tedavisindeki yerinin ve etkisinin ne olduğudur. OSB olan
çocuklarda tıbbi olarak kanıtlanmış herhangi bir vitamin
eksikliği, hormonal bozukluk veya alerjik durumlar
normal gelişen çocuklarda olduğu gibi tedavi edilebilir.
Yine yapay renklendirici, tatlandırıcı ya da koruyucu
içeren hazır gıdalardan veya çocukta alerji yaptığı tespit
edilen gıdalardan sakınmak uygun olabilir. Bunun dışında
doğrudan otizm belirtilerini tedavi etmekte etkili, kanıta
dayalı herhangi bir diyet tedavisinin olmadığı
unutulmamalıdır. Benzer şekilde şelasyon veya hiperbarik
oksijen terapisi gibi biyolojik müdahalelerin de otizm
tedavisinde yeri yoktur (Lord ve ark., 2018). Kanıta dayalı
olmayan bu tür medyatik müdahaleler, istenmeyen riskli
durumlara ve ailenin maddi kaynaklarının ve enerjisinin
boşa harcanmasına yol açabilmektedir. Bu sebeple OSB’li
bireyleri takip eden uzmanların ve eğitimcilerin alternatif
tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgi düzeyine sahip
olması ve aileleri doğru şekilde yönlendirmesi önemlidir
(Lord ve ark., 2018).
Alternatif tedavilerin etkinliğini ve yan etkilerini
değerlendiren çalışmalar bu yöntemlerden
bazılarını tavsiye edilebilir; bir kısmını kabul edilebilir;
diğer bir kısmını ise tavsiye edilmez olarak
değerlendirmiştir.
a) Tavsiye edilebilir: Örneğin; uyku sorunu olanlarda
melatonin kullanımı, beslenmesi kötü olan bireylerde
multivitaminler, motor becerilerde ve kas gücünde sorun
olanlar için fizik tedavi veya masaj.
b) Kabul edilebilir: Folik asit, Omega-3, akupunktur, spor,
müzik terapisi, hayvan tedavisi, düşük doz B6 ve
magnezyum.
c) Tavsiye edilmez: B12, yüksek doz C vitamini,
siproheptadin, immun terapiler, nörofeedback (Lofthouse
ve ark., 2012).
4.7. Gidişat
Otizm spektrum bozukluğunda belirtilerin görünümü ve
şiddetinde değişimler olmakla birlikte OSB hayat boyu
devam eden kronik bir bozukluktur. OSB farklı şiddetteki
benzer belirtilerle seyrettiğinden bozukluğun gidişatı,
bireylerin otizmden etkilenme derecesiyle büyük ölçüde
ilişkili olmaktadır. Eşlik eden diğer tıbbi ve psikiyatrik
durumlar, ailenin sosyal imkan ve destekleri ve diğer ek
özellikler ise gidişatın belirlenmesinde etkili olmaktadır.
Bu alanda yapılan uzun süreli takip çalışmaları OSB’de
heterojen bir gidişat olduğunu, tam bağımlı, yarı bağımlı
ya da bağımsız olarak 3 temel grup olduğunu ortaya
koymaktadır. Otizmli bireylerin önemli bir kısmı günlük
yaşam ve özbakım becerileri gibi konularda yaşamlarını
tam bağımlı bir şekilde sürdürebilir. Bazı bireyler ise
kısmi bir destekle lise ve üniversite bitirebilir, yarı beceri
gerektiren tam zamanlı ya da yarı zamanlı işlerde
çalışabilir, evlenebilir ya da kendi başına yaşayabilir.
OSB’li bireylerin hayatlarının ilerleyen dönemlerinde bu 3
gruptan hangilerine dahil olacaklarını öngörmek kesin
olarak mümkün değilse de birtakım bireysel, ailesel ve
çevresel faktörlerin gidişatı belirlemede önemli olduğu
düşünülmektedir. Bu faktörlerin hangi bireye, ne şekilde
ve derecede etki edeceği bilinemese de birey üzerindeki
toplam etkilerinin önemli olduğu bilinmektedir. Gidişatı
belirleyen faktörler şu şekilde sıralanabilir:
1) Zekâ düzeyi: Çocukluk ve erişkinlik çağındaki normal-
yüksek IQ düzeyi OSB belirtilerinin hafif seyredeceğini
ve bağımsız yaşayabilmeyi öngören önemli bir
belirleyicidir.
2) Dil becerileri: Dil becerileri, sosyal iletişim ve
etkileşimin önemli bir unsuru olduğundan özellikle 5 yaş
altında konuşma ve dil becerilerinin edinilmesi olumlu
belirleyiciler arasında yer alır.
Hicran PARLAT Sayfa 28
3) Otizm belirti şiddeti: Bu alanda yapılan çalışmalar,
otizmin A ve B kümesi belirtilerinin şiddeti ile bu
belirtilere yönelik ek destek gereksiniminin otizmin
gidişatını önemli ölçüde belirlediğini göstermektedir.
4) Erken dönem müdahale ve eğitim: Özellikle erken
çocukluk döneminde alınan yoğunlaştırılmış eğitimin
otizmin gidişatına olumlu etki ettiğini gösteren birçok
çalışma mevcuttur.
5) Ek tıbbi/psikiyatrik hastalıklar: Birçok çalışma
çocukluk dönemindeki ek tıbbi hastalık ya da psikiyatrik
bozuklukların yetişkin dönemde daha kötü gidişatla ilişkili
olduğunu göstermektedir.
Bölüm Özeti
-  Otizm Spektrum Bozukluğu; sosyal-iletişim alanındaki
yetersizlik ve sınırlı ilgi alanı ile tekrarlayıcı davranışlarla
karakterize, belirtileri erken çocukluk çağında başlayan,
beynin gelişimsel bir bozukluğudur.
-  OSB’nin mümkün olduğunca erken dönemde tanınması
için bu alanda çalışan uzmanlar otizm belirtilerini çok iyi
bilmeli; riskli olduğu düşünülen çocuklar mutlaka
yakından takip edilmeli ve gerekli müdahaleler bir an önce
başlatılmalıdır.
-  OSB tek tip bir bozukluktan ziyade farklı nedenlere
bağlı olarak gelişebilen, benzer ve farklı belirtilerin farklı
şiddetlerde seyrettiği bir bozukluk kümesidir. Bu sebeple
otizmli her bireye belirti şiddeti, gelişim düzeyi ve
ihtiyaçlarına göre bireysel yaklaşımlar uygulanmalıdır.
-  OSB kronik gidişli bir bozukluktur. Şu anki
bilgilerimizle kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Mevcut tedavi yöntemleri otizmin çekirdek belirtilerini
hafifletmeye yönelik özel eğitim yöntemleri ve eşlik eden
bir takım duygusal/davranışsal sorunlara yönelik ilaç
tedavilerinden ibarettir.
-  OSB’nin gidişatını belirleyen esas belirleyiciler otizmin
şiddeti, IQ ve dil düzeyi ile erken yaşta uygun eğitimsel
yaklaşımların uygulanmasıdır.
-  OSB’li bireylere yönelik alternatif tedaviler mutlaka
hekim kontrolünde verilmeli, hekimler bu tedaviler
hakkında aileleri doğru biçimde bilgilendirmelidir.
5. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU
Giriş
Günümüzde ebeveyn veya eğitimcilerin çocuklarla ilgili
dile getirecekleri en yaygın sorunların ya da şikayetlerin
neler olduğu konusunda bir çalışma yapılacak olsa
sonuçlar nasıl çıkardı? Çocuk psikiyatrisi hekimlerine
veya kliniklerine yapılan başvurulara ve çocuklardaki
psikiyatrik bozuklukların sıklığına dair yapılan bilimsel
çalışmalara bakmak bu konuda bize önemli bilgiler
verecektir. Konuyla ilgili değişik ülkelerde yapılan
çalışmalarda çocukluk çağında en sık karşılaşılan
psikiyatrik bozukluklardan birisinin dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olduğu bildirilmektedir.
Bu durumla uyumlu şekilde çocuk psikiyatrisi kliniklerine
veya hekimlerine başvurularda aileler tarafından en sık
dile getirilen sorunların başında da DEHB ile ilişkili
belirtiler gelmektedir. Bu belirtiler sadece ebeveynlerin
değil öğretmenlerin de en sık şikayet ettiği, çocuğun
tedavi veya yardım alması için aileyi yönlendirdiği
durumların başında gelmektedir. Bu sebeple çocuk
gelişimi alanında çalışan uzmanlar, erken çocukluktan
itibaren DEHB’nin farklı gelişimsel dönemlerdeki
belirtilerini veya etkilerini, DEHB ilişkili sorunların
yönetiminde ebeveyn veya eğitimcilere nasıl yardımcı
olabileceklerini iyi bilmelidir.
5.1. Tanım ve Tarihçe
DEHB gelişimsel düzeye uygun olmayan, toplum, okul
veya işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen,
dikkat eksikliği (veya dikkatsizlik), hiperaktivite (aşırı
hareketlilik) ve dürtüsellikle karakterize nörogelişimsel bir
bozukluktur. DEHB’de dikkat eksikliği ve hiperaktivite-
dürtüsellik olmak üzere iki temel sorun alanı vardır (APA,
2013).
Dikkat, insan beyninin önemli, çok yönlü ve karmaşık
işlevlerinden birisidir. Genel bir tanımla dikkat, zihnimizi
istenilen bir konuya veya göreve yönlendirebilme ve
yoğunlaşabilme becerisidir. İşlev veya şekline göre
dikkatin farklı tür veya tanımları söz konu olabilmektedir.
Örneğin; seçici dikkat, dikkati dağıtan diğer uyaranlardan
etkilenmeden dikkati istenilen bir konu üzerine
yönlendirebilme; odaklanmış veya sürdürülen dikkat ise
dikkati bir konu veya görev üzerinde sürdürebilme
becerisi demektir. Yine uyaranın niteliğine göre işitsel
veya görsel dikkat şeklinde olabilir. İnsanda dikkatle ilgili
becerilerin düzeyi ve gelişimi doğumdan itibaren her yaş
döneminde önemli farklılıklar göstermektedir. Beyinde
başta prefrontal korteks (beyin kabuğunun ön kısmı)
olmak üzere dikkat ve diğer yürütücü işlevlerle ilişkili
beyin bölgelerinin zaman içindeki gelişimi ve olgunlaşma
düzeyi bu farklılıkların en önemli sebebidir. Örneğin;
dersi dinleme (işitsel dikkat), ödev başına oturma ve
odaklanma (seçici ve odaklanmış dikkat) gibi eğitim-
öğretim açısından önemli olan beceriler 5 yaşındaki bir
çocukla 13 yaşındaki bir ergende farklılık göstermektedir.
Dikkat eksikliği ise bir çocuğun dikkat ve odaklanma
becerilerinin yaşına veya gelişim düzeyine göre kötü
olması demektir.
Hiperaktivite, amaçsız ve kontrolsüz bir şekilde ortaya
çıkan; günlük hayatın birden fazla boyutunu kötü
etkileyen aşırı hareketlilik durumudur. Çok hareketli
olmaktan farklı olarak hiperaktivitede kaotik ve kontrolsüz
bir hareketlilik şekli ve düzeyi söz konusudur. DEHB’nin
bir diğer belirti boyutu ise dürtüselliktir. Dürtüsellik
genellikle hiperaktivite ile birlikte görülür ve halk arasında
fevrilik olarak tanımlanır. Dürtüsellik, söz veya
hareketlerde ortaya çıkan; sonunu düşünmeden ya da
hesaba katmadan yapılan eylemlerdir. DEHB olan
çocukların önemli bir kısmı hem dikkat eksikliği hem de
hiperaktivite/dürtüsellikle ile ilişkili belirtiler göstermekle
birlikte sadece dikkat eksikliği veya sadece
hiperaktivite/dürtüsellik şeklinde klinik görünümler de söz
Hicran PARLAT Sayfa 29
konusudur (Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016;
Franke ve ark., 2018).
Günümüzde çocukların birçoğunda bu tür belirti veya
davranışların oldukça sık görüldüğü söylenebilir. Bu
durum, DEHB’nin modern zamanlara ait zorlama bir
hastalık olduğu ya da günümüzde niçin bu kadar fazla
olduğu gibi tartışmalara yol açabilmektedir. Burada bir
noktayı özellikle belirtmek gerekir. DEHB ifadesi veya
tanısı kullanılmamış olsa bile bu tür belirtileri gösteren
çocuklar geçmişte de vardı; ancak günümüzdeki birtakım
sosyal ve çevresel şartlar bu tür belirtileri veya zorlukları
olan çocukların daha fazla fark edilmelerine sebep
olmaktadır. Örneğin; günümüzde ailelerin büyük bir
kısmının çocuğunun eğitim-öğretimini oldukça
önemsediğini ve “okuyup adam olmasını” istediğini
söylemek mümkündür. Bu sebeple günümüzdeki
çocukların üzerindeki akademik yükün, sorumlulukların
ve beklentilerin çok daha fazla olduğu söylenebilir.
Özellikle büyükşehirlerde yaşayan çocukların günlük
hayatlarının önemli bir kısmı ev, okul, kurs gibi kapalı
ve/ya kuralları olan ortamlarda geçmektedir. Bu
çocukların rahatça koşup oynayabilecekleri ortamları veya
zamanları çoğunlukla bulunmamaktadır. Diğer taraftan,
DEHB belirti veya sorunlarına yol açabilen birtakım
çevresel risk faktörlerinin günümüzde daha fazla olduğu
söylenebilir (örneğin; gebelikte sigara-alkol-madde
kullanımı, çevre kirliliği, beslenme şekli ve içeriğiyle ilgili
sorunlar vs.). Bütün bu sebeplerden dolayı DEHB’nin
günümüzde daha fazla görülüyor veya tanılanıyor olması
anlaşılır bir durumdur. Söz konusu belirtileri olan
çocuklarda, bu belirtilerin DEHB tanısı alacak düzeyde
olup olmadığı çocuk psikiyatrisi muayenesiyle
anlaşılabilmektedir.
DEHB veya benzer belirtileri gösteren olguların zaman
içinde farklı tanımlarla ifade edildiği görülmektedir. Bu
tanımlamalar, sendromun değişik nedenlerine ya da en
belirgin görünümlerine göre yapılmıştır. 19. yüzyılın
sonlarında tıbbi yazında “çılgın aptallar (mad idiots)”,
“dürtüsel delilik (impulsiveinsanity)” ve “yetersiz
engellenme (defective inhibition)” olarak adlandırılmıştır
(Faraone ve ark., 2015; Şenol, 2008). DEHB’ye ilişkin ilk
kaynak 1865 yılında Alman hekim Heinrich Hoffman’ın
hekimlik uygulamaları sırasında çocukluk dönemine
ilişkin bozuklukları kaleme aldığı eserinden “kıpır kıpır
Phil” şiiridir. Bilimsel olarak ilk kaynaklar ise George Stil
ve AlfredTredgold tarafından bildirilmiştir. 1902'de Still,
bugün kullanılana benzeyen kolay anlaşılır bir tanımlama
yapmıştır. Bu çocukları aşırı hareketli, bir konuya
yoğunlaşamayan, öğrenme güçlükleri ve davranım
sorunları olan çocuklar olarak tanımlamıştır. Erkek
çocukların kızlara göre daha fazla etkilendiklerini
belirterek organik ve sosyal nedenler üzerinde durmuştur.
1940’lı yıllarda DEHB benzeri semptomları ifade etmek
için “minimal beyin disfonksiyonu”, 1950’li yıllarda
“hiperkinetik dürtü bozukluğu” tanımlamaları
kullanılmıştır. 1970 yılında DSM-II’de “hiperkinetik
reaksiyon” olarak yer almış, 1980 yılında DSM-III’te ilk
defa tanı ölçütlerine yer verilmiş ve “hiperaktivite ile
birlikte olan ya da olmayan dikkat eksikliği bozukluğu”
tanımı kullanılmıştır. 1994 yılında DSM-IV’te ve 2013
yılında DSM-5’te şimdiki şekliyle “dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu” şeklinde yer almıştır (Faraone ve
ark., 2015; Şenol, 2008).
5.2. Epidemiyoloji
DEHB çocukluk çağında en sık görülen psikiyatrik
(nörogelişimsel) bozukluklardan birisidir. DEHB’nin okul
çağı çocuklarındaki sıklığının yaklaşık %5.9-7.1 olduğu
bildirilmektedir (Willcutt, 2012). Bozukluğun tüm dünya
çapında çocukların % 5-10’unu ve yetişkinlerin % 4.4’ünü
etkilediği öngörülmektedir. 2013’te ülkemizde yapılan bir
çalışmada DEHB prevelansı %12.3 olarak bulunmuştur
(Ercan ve ark., 2019). Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla
olup erkek/kız oranı 3/1 ile 9/1 arasında bildirilmektedir.
Erkek çocukların daha fazla etkilenmesinde olasılıkla pek
çok neden vardır. Erişkinler, kız çocuklarının aşırı
hareketliliğine, en azından okul öncesi dönemde,
erkeklerdekinden daha hoşgörülüdürler. Bu da hastalığın
kızlarda daha az tanılanmasına neden olmuş olabilir.
Ayrıca kızlarda dikkatsizlik ve bilişsel sorunların önde
gelmesi, ataklık ve saldırgan davranış sorunlarının daha az
olması nedeniyle tedaviye başvuruların daha düşük
olabileceği düşünülmüştür (Polanczyk ve Rohde, 2007).
5.3. Etiyoloji
DEHB birçok genetik ve çevresel faktörün etkileşimi ile
oluşan nörogelişimsel bir bozukluktur. Bununla birlikte
DEHB’nin ortaya çıkmasında en önemli etkenlerin genetik
faktörler olduğu bilinmektedir (Faraone ve Doyle, 2001;
Faraone ve ark., 2015). Aile ve ikiz çalışmalarından
oluşan genetik çalışmalar DEHB’nin etiyolojisinde
genetik kalıtımın %70-80 oranında etkili olduğunu
göstermiştir (Faraone ve Doyle, 2001; Faraone ve ark.,
2015). Aile çalışmalarında DEHB olan çocukların hem
ebeveynlerinde hem de kardeşlerinde sağlıklı kontrol
gruplarına göre DEHB riskinin 2-8 kat arttığı
bildirilmiştir. Moleküler düzeyde beyindeki nöronlardan
salınan dopamin ve nöradrenalin sisteminde bozukluk
olduğu bildirilmektedir. DEHB olan çocuklarda yapısal
beyin görüntüleme çalışmalarında dorsolateral prefrontal
korteks, kaudat, pallidum, korpuskallozum ve serebellum
gibi beyin bölgelerinin daha küçük hacimlerde olduğu,
prefrontal korteks başta olmak üzere beyin kabuğunun
daha geç olgunlaştığı, ve prefrontal korteksin (ön beyin)
kanlanmasında azalma olduğu tespit edilmiştir (Ercan ve
ark., 2016; Faraone ve ark., 2015). Genetik faktörler
dışında çok sayıda çevresel faktörün de DEHB’nin
etiyolojisinde değişen düzeylerde etkili olduğu
bildirilmiştir. Bu çevresel faktörler doğum öncesi
veyadoğum sonrası dönemde etkili olabilirler. Doğum
öncesi dönemde etkili olan çevresel faktörler; gebelikte
sigara-alkol-madde kullanımı, gebelikte geçirilen
enfeksiyonlar, gebelikte birtakım toksinlere maruz kalma
(örneğin; plastik maddelerde bulunan bisfenol A, tarım ve
böcek ilaçları, sanayide kullanılan poliklorlubifeniller,
civa, kurşun gibi ağır metaller), gebelikte aşırı stres,
gebelik komplikasyonları (örneğin; pre-eklampsi,
hipertansiyon) ve gebelikte birtakım ilaçların kullanılması
olarak bildirilmiştir. Doğum ve sonrasıyla ilişkili riskler
ise erken doğum, düşük doğum ağırlığı, zor doğum,
oksijen yetersizliğine bağlı doğum anında bebeğin beyin
hasarı yaşaması, doğum sonu uzamış sarılık, bebeklik
döneminde ciddi ihmale maruz kalma, annenin bebeğe
kötü-düşmanca davranması, çocuğun kurşun gibi ağır
metallere veya gıdaların içindeki birtakım kimyasallara
maruz kalması olarak bildirilmiştir (Ercan ve ark. 2016;
Hicran PARLAT Sayfa 30
Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018).Bahsedilen
bu çevresel faktörlerin yalnızca DEHB’nin ortaya
çıkmasında değil, diğer nörogelişimsel veya psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkmasında da etkili olabildikleri
unutulmamalıdır.
5.4. Tanı ve Sınıflandırma
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı DSM-5
kriterleriyle klinik değerlendirme yapılarak konmaktadır.
Tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuar ya
da özgün bir tanı testi yoktur. DEHB’de tanısal
değerlendirme; çocuk ve aile ile psikiyatrik görüşme
yapılması, çocuğun gelişimsel ve tıbbi öyküsünün
öğrenilmesi, öğretmenden bilgi alınması, davranış
değerlendirme ölçekleri ile bilişsel testlerin uygulanması
ve eşlik eden tanıların değerlendirilmesini kapsar.
Genel psikiyatrik muayeneden sonra DEHB tanısı
konması için DSM-5’teki dikkat eksikliği (9 madde) ve
hiperaktivite/dürtüsellik (9 madde) belirtilerinden oluşan
toplam 18 DEHB belirtisi aile ile birlikte
değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin hangilerinin
çocuklarında bulunduğu, ne düzeyde soruna yol açtığı, ne
zaman başladığı ve hangi ortamlarda görüldüğü
sorgulanmalıdır. DEHB tanısı konabilmesi için dokuz (9
madde) dikkat eksikliği veya dokuz (9 madde)
hiperaktivite/dürtüsellik belirtisinden en az altısının
bulunması, bu belirtilerin en az iki ortamda (ev, okul,
sosyal çevre) görülmesi, süreğen olması, 12 yaşından önce
başlaması ve işlevselliği bozacak düzeyde olması
gerekmektedir. Ayrıca DEHB DSM-5’te üç alt görünüme
ayrılmaktadır.
Bileşik görünüm: Son altı ay içinde, hem A1
(dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik)
tanı ölçütleri karşılanmıştır.
Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay
içinde, A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak A2
(aşırı hareketlilik/ dürtüsellik) tanı ölçütü
karşılanmamıştır.
Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu
görünüm: Son altı ay içinde, A2 (aşırı
hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak A1
(dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır (APA, 2013).
Tablo 1: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DSM-5 Tanı
Kriterleri
A. A1 (dikkatsizlik) ve/veya A2’ nin (hiperaktivite) var olması
gerekir.
A1. Dikkatsizlik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan, toplumsal
ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz
etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır
sürmektedir.
a. Çoğu kez, ayrıntılara özen göstermez ya da okul çalışmalarında
(derslerde), işte ya da etkinlikler sırasında dikkatsizce yanlışlar yapar
(örn. ayrıntıları gözden kaçırır ya da atlar, yaptığı iş yanlıştır).
b. Çoğu kez, iş yaparken ya da oyun oynarken dikkatini sürdürmekte
güçlük çeker (örneğin;

 ders dinlerken, konuşmalar ya da uzun bir okuma sırasında
odaklanmakta güçlük çeker).
c. Çoğu kez, doğrudan kendisine doğru konuşulurken, dinlemiyor
gibi görünür (örneğin; dikkatini dağıtacak açık bir dış uyaran olmasa
bile aklı başka yerde gibi görünür).
h. Çoğu kez sırasını bekleyemez (örneğin; kuyrukta beklerken).
i. Çoğu kez, başkalarının sözünü keser ya da araya girer (örneğin;
konuşmaların, oyunların ya da etkinliklerin arasına girer; sormadan
ya da izin almadan başka insanların eşyalarını kullanmaya
başlayabilir; yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde, başkalarının
yaptığının arasına girer ya da başkalarının yaptığını birden kendi
yapmaya başlar).

d. Çoğu kez, verilen yönergeleri izlemez ve okulda verilen görevleri, 5.5. Klinik Özellikler
sıradan günlük işleri ya da işyeri sorumluluklarını tamamlayamaz
DEHB olan çocukların klinik özelliklerini ve zorluklarını
(örn. işe başlar ancak hızlı bir biçimde odağını yitirir ve dikkati
dağılır). okulöncesi dönem, okul çağı dönemi ve ergenlik olarak
ayrı ayrı ele almak mümkündür.
e. Çoğu kez, işleri ve etkinlikleri düzenlemekte güçlük çeker
(örneğin; ardışık işleri yönetmekte güçlük çeker; kullandığı gereçleri Okulöncesi dönem: Bu dönemde DEHB’li çocuklar
ve kişisel eşyalarını düzenli tutmakta güçlük çeker; dağınık ve sıklıkla aşırı hareketlilik, dürtüsellik, agresif davranışlar,
düzensiz çalışır; zaman yönetimi kötüdür; zaman sınırlamalarına
uyamaz).
öfke nöbetleri, inatlaşma davranışları, zayıf akran ilişkileri
ya da konuşma bozuklukları gibi sorunlar nedeniyle
f. Çoğu kez, sürekli bir zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınır, bu
kliniklere başvurmaktadır (Ghuman ve Ghuman, 2013).
tür işleri sevmez ya da bu tür işlere girmek istemez (örneğin; okulda Bu çocuklar kreş ve anasınıfı ortamında diğer çocukların
verilen görevler ya da ödevler; yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde, oyunlarını bozacak şekilde sürekli hareket halindedirler.
rapor hazırlamak, form doldurmak, uzun yazıları gözden geçirmek). Hikaye dinleme gibi grup aktivitelerinde sessizce
oturmazlar. Hareketli ve gürültülü oyunlar oynamak
g. Çoğu kez, işi ya da etkinlikleri için gerekli nesneleri kaybeder isterler Uyku saatinde uyumaya karşı direnç gösterebilir
(örneğin; okul gereçleri, kalemler, kitaplar, gündelik araçlar, ve uyumsuz davranışlar sergileyebilirler. Dürtüsellik
cüzdanlar, anahtarlar, yazılar, gözlükler, cep telefonları).
nedeniyle kaza geçirme, düşme ve yaralanma sıktır.
Çoğunlukla güvenliklerini sağlamak için sınıf ortamında
h. Çoğu kez, dış uyaranlarla dikkati kolaylıkla dağılır (yaşı ileri
gençlerde ve erişkinlerde, ilgisiz düşünceleri kapsayabilir).
ebeveyn ya da bir bakıcının gözetimine ihtiyaç
duyulmaktadır (Murray, 2010). Bazı aileler ya da
i. Çoğu kez, günlük etkinliklerinde unutkandır (örneğin; sıradan
eğitimciler dikkatsizlik/dikkat eksikliği gibi şikayetler dile
günlük işleri yaparken, getir götür işlerini yaparken; yaşı ileri getirebilirler. Bununla birlikte, bu yaş grubunda dikkat ve
gençlerde ve erişkinlerde, telefonla aramalara geri dönmede, odaklanma süresi zaten kısa olabileceğinden dikkat
faturaları ödemede, randevularına uymakta). eksikliği tanısı koymak mümkün olmayacaktır.

A2. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik: Gelişimsel düzeye göre uygun Okul dönemi: Çocuklarda DEHB’nin fark edilmesi ve
olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan
olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı tanılanması daha çok okul döneminde olmaktadır. Bunun
aydır sürmektedir: en önemli nedeni DEHB olan çocuklarda, okul ortamında
akademik başarı ve sosyal uyum için gerekli olan
a. Çoğu kez, kıpırdanır ya da ellerini ya da ayaklarını vurur ya da becerilerin sıklıkla etkilenmiş olmasıdır (Cooper-Kahn ve
oturduğu yerde kıvranır. Dietzel, 2008). Genel olarak yürütücü işlevler olarak
adlandırılan ve okul başarısı ve uyumu için oldukça
b. Çoğu kez, oturmasının beklendiği durumlarda oturduğu yerden önemli olan birçok beceri (örneğin; belirli bir süre yerinde
kalkar (örneğin; sınıfta, ofiste ya da işyerinde ya da yerinde durması oturabilme, dikkatini verebilme ve sürdürebilme, dürtüsel
gereken diğer durumlarda yerinden kalkar). davranışları kontrol edebilme, yönergeleri takip edebilme,
plan yapabilme, zamanı etkili kullanabilme, oyun veya
c. Çoğu kez, uygunsuz ortamlarda, ortalıkta koşturur durur ya da bir etkinliklerde kurallara uyma veya birlikte hareket etme)
yerlere tırmanır. (Not: Yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde, kendini
huzursuz hissetmekle sınırlı olabilir.)
açısından DEHB olan çocuklar önemli zorluklar yaşarlar.
Bu çocuklar sınıf içinde dersi takip etmekte zorlanır;
d. Çoğu kez, boş zaman etkinliklerine sessiz bir biçimde katılamaz ya
öğretmen veya arkadaşlarının dikkatini dağıtan, ders
da sessiz bir biçimde oyun oynayamaz. düzenini bozan birçok davranış sergileyebilirler (örneğin;
sürekli söz almadan konuşmak, sağa sola laf atmak veya
e. Çoğu kez, “her an hareket halinde”dir, “bir motor takılmış” gibi birşeyler fırlatmak, garip sesler çıkarmak, sebepli veya
davranır (örneğin; restoranlar, toplantılar gibi yerlerde uzun bir süre sebepsiz bir şekilde sık sık yerinden kalkıp dolaşmak, yere
sessiz-sakin duramaz ya da böyle durmaktan rahatsız olur; bir şeyler düşürmek ve almak için sık sık masanın altına
başkalarınca, yerinde duramayan ya da izlemekte güçlük çekilen girmek, oturduğu yerde sürekli kıpır kıpır olmak gibi).
kişiler olarak görülürler).
Teneffüslerde sürekli koşturup dururlar ve riskli oyun ya
da davranışlarda bulunabilirler. Diğer taraftan aşırı
f. Çoğu kez aşırı konuşur.
hareketlilik ve dürtüselliği olmadan yalnızca dikkat
eksikliği olan çocuklar sınıf içinde sakin ve hatta örnek bir
g. Çoğu kez, sorulan soru tamamlanmadan yanıtını yapıştırır (örn. öğrenci olarak görülebilir. Davranışsal sorunları olmadığı
İnsanların cümlelerini tamamlar; konuşma sırasında sırasını
bekleyemez). için fark edilmeleri daha zor olan bu gruptaki çocuklar
(birçoğu kızdır), derste sıklıkla hayallare dalar, çevreyi
seyreder ya da kendi halinde başka işlerle uğraşırlar. Bu

Hicran PARLAT Sayfa 31

çocuklar “kendisi derste aklı başka yerde” gibi görünürler
ve akademik zorlukları daha ön planda yaşarlar. Günlük
hayatta ise sıklıkla unutkan ve dağınıktırlar. DEHB olan
çocukların unutkanlığı çoğunlukla kısa bir zaman
(dakikalar veya saatler önce) söylenilen veya anlatılan bir
yönergeyi veya konuyu unutmak şeklindedir. Bu durum
büyük ölçüde işitsel dikkatlerinin kötü olmasıyla
ilişkilidir. DEHB olan çocukların akademik
işlevselliklerinin daha fazla bozulduğu, okul başarılarının
daha düşük olduğu ve daha fazla olasılıkla sınıf tekrarı
yapmış oldukları bildirilmektedir. Bu çocuklar başta
eğitim-öğretimle ilgili sorumluluklar olmak üzere hemen
her türlü sorumluluklarını yerine getirmekte, bir işe
başlamakta ve bitirmekte zorluk yaşarlar. Özellikle ders-
ödev yaparken dikkat süreleri çok kısadır, dikkatleri çok
çabuk ve kolay dağılır, farklı bahanelerle sık sık ödev
başından kalkarlar. Bu çocuklara ders-ödev yaptırmakla
ilgili zorluklar ebeveynlerin en önemli şikayetlerinin
başında gelmektedir. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle
ilişkili sorunlar bu dönemde sıklıkla daha belirginleşir. Ev
içerisinde çoğunlukla amaçsız bir şekilde koşturup durma,
kapılara, eşyalara tırmanma, ev içerisinde olmayacak
fiziksel etkinliklerde bulunma (örneğin; futbol oynamak),
normal oyun veya etkinlikleri bile gürültülü ve rahatsız
edici bir şekilde oynama, laf arasına girme, sabırsızlık,
acelecilik ve çabuk öfkelenme ebeveynlerin en çok şikayet
ettiği sorunlardır. DEHB olmayan çocuklara kıyasla
fiziksel kazaları daha fazla yaşadıkları bilinmektedir
(Karayağmurlu ve ark., 2019). DEHB olan çocukların
önemli bir kısmında, %80’ e varan oranlarda, başka
psikiyatrik bozukluklar (örneğin; kaygı bozuklukları,
öğrenme bozuklukları, inatlaşma bozukluğu, tik
bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, uyku
bozuklukları, enürezis ve enkoprezis) eşlik etmektedir
(Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Franke ve
ark., 2018). Eşlik eden bu bozukluklar sıklıkla okul
çağında tanılanır ve bazı durumlarda DEHB kendisinden
daha fazla bir işlev bozukluğuna yol açabilir, kliniğe asıl
başvuru sebebi olabilirler.
Ergenlik dönemi: Çocuklukta DEHB tanısı almış
çocukların en az %65’inde semptomların ergenlikte de
tanı almaya yetecek düzeyde devam ettiği bildirilmiştir
(Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve ark.,
2019). DEHB ergenlik döneminde özellikle okul uyumu,
akademik başarı ve aile ilişkilerini olumsuz yönde
etkilemekte ve birtakım istenmeyen durum veya
alışkanlıklar (örneğin; sigara-alkol-madde kullanımı, suça
karışma, riskli cinsel eylemler vb.) için önemli bir risk
teşkil etmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark.,
2018). Birçok olguda aşırı hareketlilik çocukluk yıllarına
göre azalmış olmakla birlikte dikkat eksikliği ve
dürtüsellik devam etmektedir. Ders çalışma, sorumluluk
alma, plan yapma ve başladığı işi bitirme gibi
alışkanlıkları çoğunlukla gelişmemiştir ya da yaşıyla
uyumsuzdur. Devam eden dikkat ve odaklanma
zorluklarıyla birlikte artan akademik yük, sorumluluk ve
beklentiler okul uyumunu, devamını ve akademik başarıyı
ciddi olarak etkileyebilir. Özellikle erken dönemde tanı
ve/ya tedavisi yapılmadan ergenliğe ulaşan DEHB
olgularında, lise döneminde okulu bırakmak istemek ve
hatta bırakmak sık karşılaşılan bir durumdur. Yürütücü
işlevlerdeki zorluklara ergenlik döneminin getirdiği
Hicran PARLAT Sayfa 32
zorluklar da eklenince aile ilişkilerindeki zorluklar daha da
belirginleşebilir. Basit bir dikkat ve gayretle yapılabilecek
birtakım işler (örneğin; odasını temiz ve düzenli tutmak,
kişisel bakımını yapmak vb.) bile aile ile ergen arasında
önemli bir çatışma konusu olabilir. Aile içindeki kural ya
da beklentilere uyamamak ya da önemsememek ya da
çatışmak sık görülen bir durumdur (örneğin; eve geliş,
yemek veya uyku saatleri, internet veya bilgisayarla
meşgul olma vb.). DEHB ile ilişkili dürtüsellik,
sıkılganlık, huzursuzluk ve çabuk öfkelenme gibi
özellikler aileyle iletişimi daha da zorlaştırabilir ve şiddete
yol açabilir. Diğer taraftan aileyle yaşanılan olası gerilim
ve çatışmalar ergenin ruh sağlığı ve kimlik gelişimini
olumsuz etkileyebilir ve riskli durum veya davranışlara
daha açık hale getirebilir. DEHB’nin ergenlik döneminde
önemli birtakım riskli durum veya davranışlar için değişen
düzeylerde bağımsız bir risk faktörü olduğu iyi
bilinmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018).
Sigara-alkol-madde kullanımı, araç kazaları, kendine zarar
verme davranışları, riskli cinsel eylemler, okulu bırakma
ve suça karışma bu sorunların başında gelmektedir (Ercan
ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve ark., 2019).
Bununla birlikte DEHB olan her ergenin bahsedilen bu
zorlukları deneyimleyeceğini söylemek mümkün değildir.
Sağlıklı, güvenli ve destekleyici bir aile ve sosyal çevreyle
birlikte doğru ve istikrarlı bir tedavi süreci bu riskleri en
az indirgemekte önemli olmaktadır (Ercan ve ark., 2016;
Franke ve ark., 2018).
Olgu Örneği
Ali, 11 yaşında erkek çocuk, 5. Sınıfa gidiyor, 2 kardeş,
ablası 13 yaşında, kliniğe ebeveynleri tarafından getirildi.
Öğretmenin yönlendirmesi ile çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurmuşlar. Sınıf içinde kurallara uymuyor, disiplini
bozuyor ve sürekli öğretmeninden uyarı alıyormuş. Anne
ve babası evde başa çıkabildiklerini; ancak ders
çalıştırmadaki zorluk nedeniyle gelecek eğitiminden
(altıncı sınıftan sonra) kaygılandıklarını belirtiyorlardı.
Ebeveynleri çocuklarının zor bir çocuk olduğunu, kızları
ile kıyasladıklarında dil gelişimi, tuvalet eğitimi, kendine
bakım gibi birçok becerilerinin daha geç geliştiğini
belirtiyorlardı. Zeka gelişiminin iyi olmasına karşın
duygusal gelişiminin geri olduğunu, sorumluluk almada,
ders çalışmada, yemek yemede ve odasını toplamada
zorlukları olduğunu belirtiyorlardı. Bebeklik döneminde
uyku ve iştahı ile ilgili hep sorun yaşamışlardı. Yürümeye
başladığı dönemden sonra hareketliliği ve uyum sorunları
belirginleşmişti. Denetlenmesi zordu; kendine zarar
verebilecek davranışlar sergiliyordu; sık sık yaralanmaları
oluyordu. Bir yerlere tırmanma, koşturma, düşme, her şeyi
karıştırma gibi riskli davranışlar sergiliyordu. En son
mutfakta yangın çıkarmaya kalkmıştı. Kreşe gidişi sorunlu
olmuş, arkadaşlarını rahatsız etmesi, itmesi, çekmesi
nedeniyle ayrı bir eğiticinin gruptaki çocukları koruması
gerekmişti. Zaman içinde kreş ve anasınıfına uyumu
artmış, arada küçük sakarlıkları dışında daha kontrollü
olmuştu. Evde daha hareketliydi ve dürtüsel davranışları
nedeniyle ailenin sosyal yaşantısı kısıtlanmıştı. Misafir
gezmeleri sınırlıydı; ancak tahammül edebilecek
yakınlarına kısa süre için gidilebiliyordu. Komşu çocukları
ile birlikte iken denetlenmesi daha da zor olduğundan aile
fazla misafir kabul edemiyordu. Anne ya da baba gibi tek
bir yetişkin ile birlikte iken denetimi daha kolaydı.
İlköğretime başlaması ile sorunlar belirginleşmiş, kurallı
ortama uymadaki zorluklar nedeniyle disiplin sorunları
başlamıştı. Diğer öğrenciler ve velileri yakınmaya
başlamıştı. Zaman içinde öğretmenin yaklaşımı ve becerisi
ile sınıf içinde dolaşmaları azalmıştı. Öğretmen Ali’yi
kendi masasına yakın olacak şekilde ön sırada oturtmuş,
arada öğretmene yardım için sırasından kalkmasına izin
vermişti. Matematik dersinde başarılıydı; ancak okuma ve
yazmadan hoşlanmıyordu. Eşyalarını unutma, defterini
kullanma, ödevlerini tamamlama gibi konularda
zorlanıyordu. Ders aralarında sürekli koşuşturuyor, ders
bitiminde de servise ilk biniyordu. Televizyon seyretmeyi
ve bilgisayar başında uzun süre zaman geçirmeyi seviyor,
ekran karşısındayken “eli ayağı durmasa da” fazla
sıkılmıyordu. Anne-babası “enerjisini boşaltmaya yönelik
birçok etkinlik bulmaya çalışmıştı; ancak grup
oyunlarında kısa süre sonra, ortada amaçsız dolaşmaya
başlıyor ya da farklı alanlara dalıp, gruptan kopuyordu. Bu
nedenle aile onu bireysel sporlara yöneltmek zorunda
kalmıştı. Okuma ve yazmadaki zorlukla birlikte ders
çalışma zorluğu da devam ediyordu. Öğretmen ile anne
babanın sürekli işbirliği ve desteği ile sınıf ortalamasında
bir başarı sergiliyordu. Tek başına desteklendiğinde
başarısı artıyordu; ancak sınıfta grup etkinliklerinde ve
genel olarak dersi dinlemede zorlanıyordu. Öğretmeni,
sırasında kıpır kıpır olduğunu, kalemini düşürme, silgi
isteme gibi bahanelerle sürekli oturduğu yerden kalkmaya
çalıştığını, fırsatını bulduğunda da arkadaşlarına dönüp
konuşmaya çalıştığını; ancak bu arada sorduğu sorulara da
yanıt aldığını belirtiyordu.
Değerlendirmede sırasında da Ali’nin hareketliliği göze
çarpıyordu. Çevresi ile ilgilenmekten yapması gereken
testleri tamamlayamamıştı. Dikkati etkileyebilecek
organik nedenlere yönelik belirgin ipucu yoktu.
Uygulanan psikometrik testler sonucunda öğrenme
kapasitesinin iyi olduğu, dikkat ve işlem hızında, görsel ve
yazılı ayrıntılara dikkatini vermekte ve dikkat gerektiren
sözel emirleri uygulamada sorunları olduğu gözlemlendi.
Öğretmen ve ebeveyn DEHB derecelendirme ölçeklerinde
hiperaktivite ve dikkat eksikliği alt ölçek puanları
yüksekti. Psikiyatrik muayene ve gözlem, aileden ve
öğretmenden alınan bilgiler ve yapılan testlerle birlikte,
DSM-5 tanı ölçütlerine göre Ali’de dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu olduğu düşünüldü. Eşlik eden
diğer bir psikiyatrik bozukluk olarak “karşı olma karşı
gelme bozukluğu” olduğu değerlendirildi. DEHB yönelik
ilaç tedavisi başlanırken davranış ve inatlaşma sorunları
için aileye psikoeğitim verildikten sonra baş etme ve
davranış düzenleme eğitimleri önerildi.
5.6. Ayırıcı Tanı ve Eşlik Eden Bozukluklar
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinin
birçoğu aynı veya benzer şekillerde diğer çocukluk çağı
psikiyatrik bozukluklarında da görülebilmektedir.
Örneğin; hiperaktivite, dürtüsellik, dikkatin çabuk
dağılması ve çok konuşma gibi belirtiler bipolar
bozuklukta; dikkatsizlik, unutkanlık, dalgınlık, çabuk
sıkılma gibi belirtiler depresyon veya kaygı
bozukluklarında; ders başarısızlığı, öğrenmeye karşı
isteksizlik ve zor öğrenme gibi belirtilerde zihinsel
Hicran PARLAT Sayfa 33
yetersizlik veya özgül öğrenme bozukluklarında sık
görülen belirtiler arasındadır. Diğer taraftan gelişimsel
süreçte dürtü ve davranış kontrolü ve dikkat-odaklanma
becerileri açısından çocuklar önemli farklılıklar
gösterebilmektedir. Bu sebeple bu tür belirtileri olan bir
çocukta, DEHB olup olmadığını anlamak için detaylı bir
değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede ayırıcı
tanılara ve eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluklara
özellikle dikkat edilmelidir.
DEHB olan çocukların önemli bir kısmında, %70-80
kadarında, başka psikiyatrik bozukluklar da mevcuttur.
DEHB’ye sıklıkla eşlik eden bozukluklar; karşı olma karşı
gelme bozukluğu, davranım bozukluğu,anksiyete
bozuklukları, özgül öğrenme bozukluğu, duygudurum
bozuklukları (depresyon veya bipolar bozukluk), obsesif
kompulsif bozukluk, tik bozuklukları, uyku bozuklukları,
dışa atım bozuklukları (enürezis ve enkoprezis) ve
ergenlik döneminde sigara-alkol-madde kullanım
bozuklukları olarak söylenebilir (Coşkun ve Kaya, 2015;
Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Faraone ve
ark., 2015; Franke ve ark., 2018; Şenol, 2008). Eşlik eden
psikiyatrik bozukluklar birçok olguda en az DEHB
belirtileri kadar sorun ve şikayet kaynağı olabileceği gibi
ailenin veya çocuğun çocuk psikiyatrisine yönlendirilme
veya başvurmalarının esas nedeni de olabilir.
5.7. Gidişat
DEHB çocukluk çağında başlayan ve olguların önemli bir
kısmında belirtilerin ergenliğe (%60-80) ve erişkinliğe
(%40-60) kadar devam ettiği bir bozukluktur (Ercan ve
ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018;
Pliszka, 2007). Çocukluk çağında DEHB tanısı alan
olguların erişkinlikte %60 kadarının belirtilerinin kısmen
de olsa devam ettiği ve akademik, iş, sosyal ve duygusal
alanlarda zorluk yaşadıkları ve %10’luk kısmın ise önemli
derecede psikiyatrik sorunlar yaşadıkları bildirilmektedir
(Cheung ve ark., 2015; Caye ve ark.,, 2016). Ergenlik ve
erişkinlik döneminde akademik ve mesleki başarılarının
daha düşüktür. İşsizlik, trafik kazaları, obezite, intihar
girşimleri, alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik
bozukluğu gibi sorunların, çocukluk çağında DEHB tanısı
olan bireylerde erişkinlik döneminde daha sık olduğu
bildirilmiştir (Biederman ve ark., 2012; Ercan ve ark.,
2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018;
Pliszka, 2007). Bununla birlikte DEHB’nin klinik seyri
yaşam boyu önemli bireysel değişkenlikler
göstermektedir. DEHB tanılı olguların önemli bir
kısmında yaşla beraber hiperaktivite belirtilerinin azaldığı;
ancak dikkat eksikliği, organize olamama ve dürtü kontrol
zorluklarının devam ettiği bilinmektedir. Yaşla beraber
düzelme beklenen ilk belirti çoğunlukla aşırı hareketlilik,
son belirti ise dikkatin kolay çelinebilirliğidir. DEHB olan
çocuklarda uzun vadeli gidişatı ve sonuçları belirleyen
önemli birtakım bireysel, ailesel ve çevresel faktörler söz
konusudur. Çocuğun zeka düzeyinin iyi olması, davranım
bozukluğunun olmaması, aile bütünlüğünün tam olması
(boşanmış ebeveyn çocuklarında gidişat daha kötüdür),
aile işlevselliğinin ve desteğinin iyi olması gidişatı
belirleyen en önemli faktörlerdendir.
Tablo 2. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda
Prognozu Olumlu Etkileyen Faktörler
 Bireysel -  DEHB semptom şiddetinin az olması
Faktörler
-  Davranış sorunları ve agresyon
düzeyinin az olması
-  Zeka düzeyinin iyi olması
-  Okul başarısının ve devamının iyi
olması
-  Eşlik eden psikiyatrik sorunların
olmaması veya az olması
-  Erken tanıyla birlikte bütüncül ve
istikrarlı tedavi almış olması
Ailesel-Sosyal -  Aile bütünlüğünün tam olması
Faktörler
-  Ebeveynlerin ilgili ve destekleyici
olması
-  Ailenin sosyoekonomik düzeyinin iyi
olması
-  Ailede ciddi psikiyatrik hastalık
olmaması
-  Aile ortamının iyi olması
-  Doğru ve etkili çocuk yetiştirme
tutumları
-  Akran ilişkilerinin iyi olması
-  Sosyal çevrenin güvenli
destekleyici olması
-  Okulun güvenli ve destekleyici olması koyabilmek, disiplini sağlamak, çocukla birlikte çözüm
5.8. Tedavi ve Yönetimi
DEHB tedavi ve yönetiminde her olguya kendi
gereksinimine uygun ve bütüncül bir tedavi uygulamak
önemlidir. Özellikle okul çağı çocuklarda ve ergenlerde
DEHB tedavisinde öncelikli yöntem ilaç tedavisidir.
DEHB diğer nörogelişimsel bozukluklardan farklı olarak
ilaçla doğrudan ve etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir
durumdur. İlaç tedavisinin bir çocuk psikiyatrisi uzmanı
tarafından başlanıp takip edilmesi gerekmektedir. İlaç
tedavisi aynı zamanda anne-baba eğitimi gibi ilaç dışı
tedavilerin uygulanmasına kolaylık sağlayabilir ve bu
psikososyal müdahalelerin etkinliğini arttırabilir. DEHB
tedavisinde ilaç tedavisi ile birlikte psikososyal
müdahaleleri içeren çok yönlü tedavi mümkün olduğunca
tercih edilmelidir. Psikososyal girişimler aile, çocuk veya
okul üzerine yoğunlaşabilir.
Aileye yönelik girişimlerde DEHB ile ilgili bilgilendirme tamamlayan ebeveynler üçüncü aşama olarak çocuğa
(psikoeğitim), destekleyici gruplar ve kitaplar önerilebilir. kural-sınır koyabilmeye ve disiplini sağlamaya geçebilir.
Aileye yönelik psikososyal girişimlerde öncelikli amaçlar Ebeveynlerin çocuğa karşı tutarlı davranması (bugün evet
tablo 3’te özetlenmiştir (Sanders, 2012).
Tablo 3. DEHB Olan Çocuklarda Ebeveynlere Yönelik (anne ‘oyuncaklarını topla’ dediğinde, babanın ‘bırak
Eğitimlerin Amaçları
Hicran PARLAT
Ebeveyn-çocuk ilişkisini geliştirmek
Çocuğun ev içindeki sorunlu davranışlarını azaltmak veya yönetmek
Ebeveynlerin tutarlı disiplin yaklaşımlarını arttırmak
Ebeveynlerin sıcak ve uygun yaklaşımlarını arttırmak
Ebeveynlerin katı, kaba ve olumsuz tutumlarını azaltmak
Gerektiğinde ebeveynlerin kendileri için de psikiyatrik destek
almalarını sağlamak
Ebeveynlerin yeterlilik, kendine güven duygusunu ve benlik saygısını
arttırmak
Ebeveynlere çocuklarında görülen davranışların nedenleri konusunda
farkındalık kazandırmak
Ebeveynlerin problem çözme ve baş etme becerilerini arttırmak
Ebeveynlerin iletişim becerilerini arttırmak
DEHB olan bir çocukla yaşamak birçok ebeveyn için
yorucu ve zorlayıcı bir deneyimdir. Ebeveynlerin zaman
içinde tükenmişlik veya farklı duygusal zorluklar
yaşaması oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Bundan
dolayı ebeveynlerin ruh ve beden sağlıklarının da iyi
olması önemlidir. Uçaklarda yapılan güvenlik
anonslarında uçakta oksijen basıncının düşmesi halinde
ebeveynlerin önce kendi oksijen maskelerini takmaları,
daha sonra çocuğa yardım etmeleri söylenir. Aynı durum
çocuk yetiştirme konusunda, özellikle DEHB olan bir
çocuk varlığında daha da geçerlidir.
veEbeveyn eğitiminde temel ilkeler; çocuğun durumunu
kabullenme ve olumlu ilişkiler kurabilme, çocuğun
olumsuz duygularını yönetebilmek, çocuğa kural-sınır
üretmek ve sorumluluk bilincini kazandırmaktır. Öncelikle
kabullenme ve olumlu ilişki kurma aşamasında amacımız
DEHB ile savaşmak değil, DEHB’nin varlığını kabullenip
mutlu, verimli ve doyurucu bir yaşam sürebilmenin
yollarını keşfetmektir. Koşulsuz kabul gören çocuk
kendini güvende hisseder ve hatalarını, eksiklerini
görebilir. Olumlu ilişki kurabilmede çocuğa özel zaman
ayırmak faydalı olabilir (örneğin “özel oyun saatimiz
geldi, bugün ne yapmak istiyorsun?”). Bu süreçte hem
ebeveyn-çocuk ilişkisi hem de çocuğun benlik saygısının
güçlenmesi sağlanmış olur. İkinci aşama olumsuz
duyguları yönetebilmektir. DEHB’li çocukların fren
sistemleri çalışmadığı için coşku, üzüntü ve öfke gibi
duyguları daha yoğun yaşarlar. Bundan dolayı öfkesini
kontrol edemeyen ebeveynler karşısında çocuklar da
benzer tepkileri gösterecektir. Ebeveynlerin olaylar
karşısında sakin kalabilmesi çocukların da duygularını
tanımasına yardımcı olacaktır. İlk iki aşamayı başarıyla
dediğine yarın hayır dememesi) ve aynı dili kullanmaları
gitsin arkadaşları bekliyor’ dememesi) çok önemlidir.
Ayrıca davranış kontrolünü ve disiplini sağlamada “mola
Sayfa 34
yöntemi” etkin olarak kullanılabilir. DEHB’li çocuğa
kural konurken az sayıda ama yeterince açık ve kesin
kurallar gereklidir (yatma saati 9, arabada emniyet kemeri
takılır, önce ödev sonra oyun gibi). Son basamak ise
çocukla birlikte çözüm üretmek ve sorumluluk bilincini
kazandırmaktır. Bu aşamaya kadar gelindiğinde ebeveyn
artık çocukla daha olumlu bir ilişki içindedir. Olumlu
davranışı geliştirmek, istenmeyen davranışı ortadan
kaldırmak ve sorumluluk kazandırmak için en etkin yol
çocukla birlikte oturup çözüm üretmektir. Örnek olarak
diş fırçalamayı unutma konusunda çözüm şeması olarak;
banyoya ve/ya çocuğun odasına dişini fırçalayan çocuk
resmi asmak ve ebeveyninin çocuğa hatırlatma yapmaması
denenebilir. Çocuğun yapacakları; günde iki kez diş
fırçalamak, ebeveynlerin görevi; hatırlatma yapmama,
kararın uygulanmaması durumunda çocuk her sefer için
iki gün sevdiği bir şeyi yapma veya yeme hakkını
kaybedecek. Çocukla birlikte sorun çözme yöntemini
kullanarak tv izleme, yatma, ödev yapma zamanları ve
telefonu uygun kullanma gibi çok çeşitli konularda
çözümler bulunabilir.
Çocuğa yönelik olarak da birtakım psikososyal veya
fiziksel girişimler farklı sorunlar için faydalı
olabilmektedir. Örneğin; düzenli fiziksel aktivite veya
sportif faaliyetler, özellikle grup halinde ve/ya kurallı
oyunlar şeklinde yapıldığında, bu çocukların enerjilerini
atmasına, dürtü ve davranış kontrolünün gelişmesine,
kurallara uyma, sırasını bekleme, birlikte hareket etme
gibi becerilerinin gelişmesine yardımcı olabilir. Benzer
şekilde özellikle okulöncesi veya okul çağı çocuklarda
dikkat ve odaklanma becerilerini artırmaya yönelik
oyunlar (bilgisayar oyunlarından ziyade masaüstü veya
kutu oyunları şeklinde) faydalı olabilir. Diğer taraftan,
doğrudan DEHB ile ilişkili olan veya eşlik eden duygusal,
sosyal ve/ya akademik sorunların var olması ya da ortaya
çıkması halinde psikoterapi veya eğitim desteği
gerekebilir. DEHB olan çocuklar sorunlu davranışları,
sosyal ilişkilerdeki zorlukları, sorun çözme becerilerindeki
yetersizlikler nedeniyle çevrelerinden olumsuz tepkiler alır
ve çoğunlukla cezalandırılırlar. Çoğu zaman ne yapmaları
gerektiği konusunda bilgileri olmalarına karşın bu bilgiyi
uygulamaya dökememeleri nedeniyle ağır eleştirilerle
karşı karşıya kalırlar. Çocuklara model olabilecek uygun
erişkin davranışlarının olması, aşırı ceza ve/ya eleştiriden
kaçınılması, görece daha az sorunlu olan birtakım
davranışlarının görmezden gelinmesi ve sorunların
çözümüne katılmaları benlik saygısını yükseltip uygun
davranışlarda bulunmalarını kolaylaştırabilir. Gerekli
durumlarda çocuğa yönelik bireysel psikoterapi ile
karamsarlık, düşük benlik saygısı, kaygı sorunları, dürtü
ve öfke denetimi veya akran ilişkileriyle ilgili sorunlar ele
alınabilir.
Okul ve/ya sınıf içi bu çocukların olabildiğince öğretmene
yakın bir sıraya oturtulması, ders esnasında öğretmenin
olabildiğince sık bir şekilde çocukla göz teması veya sözlü
iletişim kurması (bu yaklaşım çocuğun başka şeylerle
ilgilenmesi, dikkatinin dağılması veya dalıp gitmesini
azaltarak derse katılımını artırabilir); özellikle fiziksel
hareket gerektiren konularda çocuğa sorumluluk verilmesi
(örneğin öğretmenin çocuktan kitaplıktaki bir kitabı
getirmesini istemesi) veya hoşgörü gösterilmesi (örneğin
Hicran PARLAT Sayfa 35
çocuğun bazen sınıf içinde kalkıp dolaşması veya tuvalete
gitmek için dışarı çıkması); ödev veya sorumluluklarının
kısa, net ve uygun sıklıkta yönergelerle ifade edilmesi,
ödevlerini yapmak veya yazmak için yeterli süre
tanınması, ders veya ödev aralarında uygun sıklık ve
sürede mola verilmesi ve olumlu veya olumsuz
davranışlarıyla ilgili uygun geri bildirimler verilmesi
önerilmektedir.
Sonuç olarak DEHB tedavisinde ilaç tedavisi ve
psikososyal müdahalelerin birlikte kullanılması en uygun
yöntemdir. Bu şekilde bir tedavi ilerleyen zamanlarda ek
psikiyatrik sorunlarının daha az ortaya çıkmasını ve
DEHB tedavisi için daha düşük dozlarda ilaca ihtiyaç
duyulmasını sağlamaktadır (Van Den Hoofdakker ve ark.,
2007).
Bölüm Özeti
-  DEHB çocukluk çağındaki en sık psikiyatrik
bozukluklardan birisidir.
-  DEHB olan çocuklarda dikkat eksikliği ve
hiperaktivite/dürtüsellik belirtileri birlikte görülebileceği
gibi sadece dikkat eksikliği veya sadece
hiperkativite/dürtüsellik şeklinde de görülebilir.
-  DEHB beynin nörogelişimsel bir bozukluğudur. Bu
çocukların beyinlerinin birtakım bölgelerinin (başta
prefrontal korteks olmak üzere) gelişiminde veya
çalışmasında yaşıtlarıyla kıyaslandıklarında sorunlar
olduğu bilinmektedir.
-  DEHB büyük ölçüde genetik faktörlerin etkisiyle ortaya
çıkmaktadır, yani ailesel kalıtım göstermektedir. Bununla
birlikte birtakım çevresel faktörlerin de etiyolojide önemli
olduğu bilinmektedir (örneğin; gebelikte sigara-alkol
kullanımı, erken doğum, düşük doğum ağırlığı).
-  DEHB olan çocuklar evde, okulda ve sosyal
hayatlarında doğrudan veya dolaylı olarak DEHB ile
ilişkili olan birçok zorluk yaşamaktadırlar. DEHB
belirtileri ve etkileri sıklıkla yaşam boyu devam
etmektedir. DEHB olan çocukların önemli bir kısmında
başka birtakım psikiyatrik bozukluklar (örneğin; yıkıcı
davranış bozuklukları, kaygı bozuklukları, öğrenme
bozuklukları, duygudurum bozuklukları, tik bozuklukları
ve uyku bozuklukları) da görülmektedir.
-  DEHB tanı ve tedavisi çocuk psikiyatrisi uzmanları
tarafından yürütülmektedir. DEHB tanısı klinik bir tanıdır.
Yani DEHB tanısı çocuğun psikiyatrik muayenesiyle
birlikte aileden ve okuldan alınan bilgiler ışığında DSM-5
tanı ölçütlerine göre konulmaktadır. DEHB tanısı
koymada herhangi bir test veya tahlilin yeri yoktur.
Çocuğun zeka, öğrenme ve dikkat becerilerini
değerlendirmede bir takım testler kullanılmaktadır. Fakat
bu testlere dayanarak DEHB var ya da yok denilemez.
-  Diğer bazı nörogelişimsel bozukluklardan (örneğin;
otizm veya zihinsel yetersizlikten) farklı olarak DEHB
ilaçla tedavi edilebilen bir bozukluktur. DEHB tedavisinin
ana bileşeni metilfenidat veya atomoksetin gibi ilaçlardır.
İlaç tedavisine ek olarak ihtiyaç olan her olguda aile,
çocuk veya okula yönelik psikososyal girişimler faydalı
olabilmektedir.
-  Çocukluğunda DEHB olan bireylerin ergenlik ve
erişkinlik döneminde lise veya üniversite bitirme, iş ve
meslek sahibi olma gibi konularda daha düşük başarı
gösterdikleri; buna karşın sigara-alkol-madde bağımlılığı,
depresyon ve kaygı bozuklukları, kişilik bozuklukları,
trafik kazaları ve suça karışma gibi sorunları daha fazla
yaşadıkları bilinmektedir.
-  DEHB seyri ve gidişatı önemli bireysel farklılıklar
göstermektedir. Kişinin zekasının iyi olması, davranış
sorunlarının olmaması, aile bütünlüğü ve desteğinin iyi
olması, düzenli ve bütüncül bir tedavi almış olması gibi
faktörler daha olumlu sonuçlarla ilişkilidir.
6. ÖZGÜL ÖĞRENME BOZUKLUĞU
Giriş
Eğitim ve öğretim süreci içerisinde bazı çocuklar birtakım
sıkıntılar ve zorluklar yaşamakta ve diğer bireyler
tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Özgül öğrenme
bozukluğu (ÖÖB) olan çocuklar normal gelişen yaşıtlarına
benzer özellikler sergilerken yaşadıkları güçlükler
genellikle fark edilmez. Okul çağına geldikten sonra
özellikle akademik performans sergilenmesi gereken
durumlarda öğrenme güçlüğü belirgin hale gelmeye
başlar. Okuma, yazma ve matematik gibi akademik
becerilerin kazanımı beynin olgunlaşmasıyla ortaya çıkan
ve öğretilen-öğrenilen ‘edinilmiş’ nitelikte süreçlerdir.
Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma-yazma ve
temel matematik becerilerini tam olarak ve beklenen yaşta
öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde belirleyici rolü olan
önemli bir dönüm noktasıdır. Eğitimle ilgili olan bu
becerilerin kazanılması sürecinde yaşanan güçlüklerin
kişinin toplumsal konumunu hatta ‘genel iyilik’ halini
olumsuz yönde etkilemesi olasıdır. Bu sebeple kitabımızın
bu bölümünü ÖÖB’nin tanınması ve bu çocukların uygun
şekilde desteklenmesi amacıyla hazırladık.
6.1. Öğrenme
Öğrenme, bireyin çevresiyle etkileşimi ve yaşantıları
sonucu davranışlarında meydana gelen, uzun süreli ve
nispeten kalıcı olduğu düşünülen değişimlerdir. Bir bilgi
ve becerinin, öğrenme sayılması için davranışta değişiklik
yapması ve davranıştaki değişikliğin uzun süreli olması
gerekmektedir. İnsanları diğer canlılardan ayıran en büyük
özellik öğrenmedir. İnsan dünyaya geldikten sonra kısa
sürede pek çok davranış öğrenir. Yürüme, koşma, öz
bakım becerileri, oynama ve okuma-yazma gibi
davranışlar öğrenmenin sonucudur. Okul öncesinde
çocuklar daha hızlı ve kalıcı bir şekilde öğrenirler. Bu
dönemde çocuk; çevresindeki kişilere, olaylara, ortamlara,
kendine özgü duyuş, düşünüş ve davranış biçimlerinden
faydalanarak uyum gösterir. Kalıtım yoluyla gelişen
birtakım yetenekler kişiden kişiye değişiklik gösterebilir,
ancak bireyleri birbirinden ayıran en büyük özellik
öğrenmedir ve hayat boyu devam eder.
Hicran PARLAT Sayfa 36
6.2. Tanım ve Tarihçe
ÖÖB, uygun müdahalelere rağmen en az altı aydır süren,
öğrenme ve okul becerilerini kullanma ile ilgili güçlükleri
içeren nörogelişimsel bir bozukluk olarak
tanımlanmaktadır (APA, 2013). Çocuk ve ergenin okuma,
yazılı anlatım veya matematik alanlarında genel zeka
düzeyine oranla daha düşük akademik başarı
göstermesiyle karakterizedir. Öğrenme bozukluğu olan
çocuklar belirli konularda yaşıtlarını yakalamakta
zorlanırken diğer alanlarda başarılıdır.
Öğrenme bozukluğu kavramı tıp literatürüne 1870’li
yıllarda girmiştir. Kussmaul 1877’de ilk defa, görme ve
konuşma sorunu olmayan ve entelektüel kapasitesi yerinde
olduğu halde okuyamayan kişiler için kelime körlüğü
(word blindness) terimini kullanmıştır. 1896’da
İngiltere’de göz hastalıkları uzmanı olan Morgan, yaşıtları
kadar sağlıklı olduğu halde hiçbir sözcüğü doğru
okuyamayan, dikte edilen yazıyı hatasız yazamayan ama
aritmetikte başarılı olan 14 yaşındaki erkek olguyu
“konjenital kelime körlüğü” tanısıyla yayınlanmıştır
(Morgan, 1896). Bunu izleyen yayınların önemli bir
bölümünde okuma güçlüğü, beyin hasarı sonucu gelişen
ve okuma, dili kullanma, kendini anlatma yetilerinde
kayıp ile giden özgün bir nörolojik hastalık olarak
düşünülmüştür. 1917’de Hinshelwood, okuma güçlüğünün
sadece sonradan değil, doğuştan da olabileceğini ileri
sürerek yine “doğuştan kelime körlüğü” terimini
kullanmıştır (Compston, 2016). Bu durumun genetik
geçişi üzerinde de durmuş ve aynı ailede birden çok
bireyde bu bozukluğun görülebildiğini belirtmiştir.
1962’de Kirk tarafından ilk kez ‘öğrenme güçlüğü’ terimi
kullanılmıştır.
ÖÖB psikiyatrik tanı sistemlerine ise ilk olarak DSM-
III’de “özgün gelişimsel bozukluklar” başlığı altında
“akademik beceri bozuklukları” olarak girmiştir. DSM-
IV-TR’de yer alan okuma bozukluğu, matematik
bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu ve başka türlü
adlandırılamayan öğrenme bozukluğu tanıları DSM-5’ te
ÖÖB başlığı altında birleştirilmiştir.
ÖÖB; okuma bozukluğu, yazma bozukluğu ve aritmetik
bozukluğu olarak 3 grupta ele alınmaktadır (APA, 2013).
Okuma Bozukluğu (Disleksi): En belirgin özelliği
harfler ve kelimelerin karıştırılması ve tersten
algılanmasıdır. Disleksi olan çocuklar sözcükleri
tanıyabilmelerine rağmen sesleri birleştirmekte güçlük
yaşarlar. Okuma ve konuşmada zorluk yaşarlar. Okumada
yaşıtlarına göre daha geriden takip ederler. Okuduklarını
anlamakta güçlük çekerler. Bu yüzden sıklıkla ilkokula
başladıktan sonra farkedilirler.
Yazma Bozukluğu (Disgrafi): Sınıftaki yaşıtlarına göre
yazmaları yavaştır. Harf, hece, noktalama, gramer
yanlışları yaparlar. Yazı yazarken boşluk bırakmaz veya
bir kelimeyi birkaç parçaya bölerek yazarlar. Çoğunlukla
ünlü harfleri atlarlar, ünsüzleri tersine çevirirler. Düzensiz
bir yazıları vardır.
Aritmetik (Matematik) Bozukluğu
(Diskalkuli): Diskalkulisi olan çocuklar dört işlemi
yapmakta zorlanırlar. Problemin çözümüne gitmekte
sıkıntı çekerler. Yavaştırlar, toplama ve çıkarma yaparken
parmakla sayarlar. Aritmetikte kullanılan bazı sembol,
işaret, terimleri anlamakta güçlük çekerler veya
karıştırırlar. Çarpım tablosunu ezberlemekte de zorluk
yaşarlar (Soares, Evans ve Patel, 2018).
6.3. Epidemiyoloji
ÖÖB’nin okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %5-15,
erişkinlerde ise ortalama % 4 olarak bildirilmiştir (APA
2013). Genellikle erkek/kız oranı 2/1-3/1 civarındadır.
Erkeklerde, okuma ve yazılı anlatım bozukluğunun,
kızlarda ise matematik bozukluğunun daha fazla olduğu
saptanmıştır (Cortiella ve Horowitz, 2014). ÖÖB’nin alt
tipleri içinde en sık görülen ve en fazla araştırılan okuma
bozukluğudur. Tüm öğrenme bozukluğu olgularının
yaklaşık %80’ini okuma bozukluğu olgularının
oluşturduğu bildirilmektedir. Okuma bozukluğunun sıklığı
yaş ve sosyokültürel etmenlerden de etkilenmektedir ve
dillere göre de farklılık göstermektedir. Farklı dillere ait
karşılaştırmalar okumayı öğrenmenin saydam alfabetik
ortografilerde (yazıldığı gibi okunan: Türkçe, Almanca,
İtalyanca, Fince gibi) opak alfabetik ortografilerden
(İngilizce gibi) daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Çince gibi
logografik bir dilde de çocuklardaki disleksi, alfabetik
ortografileri olan dillerdeki gibi fonolojik eksikliklerle
ilişkili bulunmuştur (Kılınç, 2016). Matematik bozukluğu
okul çağındaki çocukların %5’inde görülmektedir (Rapin,
2016). Yazılı anlatım bozukluğu (disgrafi) sıklıkla diğer
öğrenme bozukluklarıyla birlikte bulunmaktadır ve okul
çağı çocuklarının %4’ünü etkilemektedir (Sadock ve
Sadock, 2007).
6.4. Etiyoloji
ÖÖB’nin nedenleri henüz tam olarak aydınlığa
kavuşmamıştır. Yaygın olarak kabul edilen görüşe göre
çeşitli genetik, epigenetik ve çevresel faktörlerin
etkileşimi ile ortaya çıkan nörogelişimsel bir bozukluktur
(Tablo 1). Bu işlevsel bozukluk konuşma, okuma, yazma
ya da aritmetik beceriler için gerekli olan bilişsel işlevlerin
gelişmesinde gecikme ya da sapmaya neden olur.
Kalıtımsal olarak ÖÖB’nin ailesel bir bozukluk olduğu
ikiz, aile ve kardeş çifti çalışmalarıyla ortaya konmuştur.
ÖÖB’nin kalıtılabilirliğinin %63 olduğu gösterilmiştir
(Kovas ve ark., 2007). Özellikle okuma ve matematik
bozukluğu birinci derece akrabalar arasında 8-10 kat daha
yüksek oranda görülmektedir (Soares, Evans ve Patel,
2018). Okuma bozukluğu olan anne babaların
çocuklarında okuma bozukluğu riskinin erkek çocuklarda
% 30-40, kız çocuklarda %17-18 olduğu bildirilmiştir. Bu
oranlar normal popülasyonda var olan riskten 5-12 kat
daha fazladır.
ÖÖB’nin beyindeki yapısal ve işlevsel bozukluklardan
kaynakladığı da bildirilmektedir. Beyinde fonemlerin
(işitsel), grafem (görsel) olarak haritalandığı bölge olan
planum temporalede bozukluk olduğu belirtilmiştir
(Heiervang ve ark., 2000). Ayrıca gebelikte annenin
sigara, alkol ve uyuşturucu kullanması, gebelikte annenin
beslenmesi, annenin kullanmış olduğu ilaçlar gibi çevresel
etkenler de              neden              olarak
gösterilebilmektedir (Sürücü ve Gündoğdu, 2008).
Hicran PARLAT Sayfa 37
Tablo 1. Özgül Öğrenme Bozukluklarının Ortaya Çıkmasında
Etkili Risk Faktörleri
Genetik -  Kalıtılabilirlik tek yumurta ikizlerinde %68-
83, çift yumurta ikizlerinde %23-38’dir.
-  Birinci derece akrabalarında risk 4-8 kat
artıyor.
Çevresel -  Prematürite (erken doğum), çok düşük doğum
ağırlığı, gebelikte nikotin (sigara) ve madde
maruziyeti
-  Okumanın öğrenildiği dilin özellikleri
(saydam, opak oluşu)
-  Anne babanın eğitim düzeyi, okulun
bulunduğu bölge, kalabalık aile gibi sosyal
faktörler
Nöroanatomik -  Planum temporale de asimetri, nöronal göç
Bulgular defekti, temporopariyetal bölgede
düzensizlikler
6.5. Klinik Özellikler
Genel olarak ÖÖB’de klinik belirtiler; etkilenen öğrenme
süreçleri ve akademik beceri alanlarına ilişkin belirtilerle
birlikte eşlik eden bozukluklara ilişkin klinik belirtileri
içermektedir. Öğrenme süreci; bilginin alınması,
düzenlenmesi, bellekte depolanması ve iletilmesine ilişkin
dört temel alanda beceri gerektirir (Silver ve Hanson,
1996). Öğrenme bozukluğu olan çocuklar, öğrenmede çok
önemli olan bu becerilerin bir kısmında ya da hepsinde
sorun yaşayabilirler. Ortak bir tanıyı almalarına karşın
belirtiler kişiye özgüdür. Çok çeşitli sorunları kapsayan
ÖÖB’de işitsel ve görsel algı becerileri, işleme hızı
(bilginin işlenmesinin zaman alması), organizasyon
(bilginin doğru yer ve düzen içinde işlenmesi), bellek, ince
ve kaba motor beceriler, dikkat, soyutlama sosyal
yeterlilik alanlarında güçlükler yaşanmaktadır. Öğrenme
bozukluğu, çocuğun sadece akademik yaşantısını (okuma,
yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp yaşamının diğer
alanlarını da (işleme hızı, sözel ifade, bellek, dikkat,
motor-koordinasyon, organizasyon, duygusal olgunluk,
benlik saygısı, sosyal beceriler) etkisi altına alan bir
sorundur (Karaman, Kara ve Durukan., 2012). Öğrenme
bozukluğu, okul öncesi (erken dönem), okul dönemi (7-11
yaş) ve ergenlik ve sonrası (12 yaş-erişkin) olarak üç
döneme ayrılabilir. Belirtiler her yaş döneminde dil,
algısal-kavramsal, motor-koordinasyon, bellek, dikkat-
hareket, organizasyon, duygusal-sosyal alanlar olarak
gruplandırılabilir. Ancak öğrenme bozukluğu olan
bireylerin hepsi tüm belirtileri göstermeyebilirler.
Belirtileri farklı yoğunlukta gösterebilirler, bir yaş
döneminde görülen bir belirti gelişimle birlikte kaybolmuş
olabilir, kişi o belirtiden eskisi kadar yakınmayabilir ya da
baş etmeyi öğrenmiş olabilir.
6.5.1. Okul Öncesi (Erken Dönem) Belirtileri
Bu dönemde çocukların gelişim süreçleri bireyden bireye
önemli değişilikler gösterebilmekle birlikte belirgin
gecikmeler ya da bazı alanlarda çok iyi performansa
rağmen bazı alanlarda ciddi yetersizlikler ÖÖB için sinyal
olarak algılanmalıdır. Ayrıca bazı çocukların normal
gelişim sırasında da belirtilerin bazılarını gösterebileceği
unutulmamalıdır. Okul öncesi dönemde kesin olarak
öğrenme bozukluğu tanısı koymak mümkün olmasa da
erken müdahalenin faydası kanıtlandığı için bu dönemde
riskli olguların tanınması çok önemlidir.
Dil Alanı: Kelime ve cümle düzeyinde konuşmanın
gecikmesi ve sözcük dağarcığının yaşa uygun olmaması
dikkat çekicidir. Bu çocuklar sözcük bulmakta ve bilinen
objeleri isimlendirmekte (masa, bardak vb.) güçlük
yaşayabilirler. Nesnelerin isimlerini (sakal-bıyık vb.) ve
eylem sözcüklerini (almak-vermek vb.) karıştırabilirler.
Ses ya da hecelerin ardışıklığını (şeftali-feştali, kitap-kipat
vb.) öğrenmekte zorlanabilir, sözcüklerdeki seslerin
(basket topu-tasket bopu vb.) yerlerini değiştirir ayrıca
sözcükleri doğru telaffuz (para-pala vb.) edemeyebilirler.
Bu nedenle konuşmaları yabancılar tarafından kolay
anlaşılmaz. Sadece konuşmakta değil, dinlemekte ve
dinlediklerini aktarmakta da güçlük çekebilirler. Özellikle
dikkat edilmesi gereken belirtilerden birisi de masal
anlatmaya ve anlatılmasına ilgi duymaması ya da dinlese
bile ses ve sözcüklere ilgi göstermemeleridir. Ayrıca basit
kafiyeli sözcükleri (taç-maç vb.) ya da harf-ses ilişkisini
(her sesin bir sembolü olduğunu bilmek ve bazılarını
tanımak) öğrenmekte zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Renk, sayı ve geometrik
şekilleri öğrenmekte ve ayırt etmekte güçlük çekebilirler.
Eşleştirme (benzerlik, farklılık), sınıflandırma (boyut, renk
ve şekillerine göre objeleri sınıflama) ve sıralama
(büyükten küçüğe sıralama vb.) güçlükleri olabilir. Zıt
kavramları (büyük-küçük, uzun-kısa vb.) öğrenmekte
zorlanabilirler. Zaman (sabah-akşam, dün-bugün-yarın,
önce-sonra vb.), mekan (içeri-dışarı, ayrı-bitişik, altında-
üstünde vb.) yön (aşağı-yukarı, ön-arka vb.) kavramlarına
ilişkin güçlükleri belirgindir. Ayakkabı ve/ya kıyafetlerini
ters giyebilirler.
Motor-Koordinasyon Alanı: Sakarlık, denge güçlüğü,
lego ve yapboz yapmada zorlanma, koşma, zıplama ve
tırmanmada beceriksizlik görülebilir. El tercihinde
gecikme (aynı ya da farklı görevleri yaparken sağ ve sol
eli karışık kullanmak) yaşanabilir. Düğme iliklemekte ve
yardımsız giyinmekte zorluk çekebilir, kesme, yapıştırma,
boyama, çizim faaliyetlerinde isteksiz ve başarısız
olabilirler. Kalemi hatalı tutma (avuçla, sıkı tutmak vb.) ve
geometrik şekillerin çiziminde güçlük (şekillere bakarak
kopyalamakta zorluk) görülebilir. Kazaya yatkın ve sakar
(takılmak, sendelemek, düşmek, devirmek, düşürmek vb.)
oluşları dikkat çekicidir.
Bellek Alanı: Haftanın günlerini, sayıları, öğretmeninin
ve arkadaşlarının isimlerini, işittiklerini, gördüklerini
(öykü, oyun, film vb.) ve onların sırasını hatırlamakta
güçlük çekebilirler. Sürekli tekrarlanan işlerde (yemekten
önce elini yıkamayı hatırlamamak vb.) bellek güçlüğü
vardır. Şekil, büyüklük, renk, zaman (sabah-akşam, dün-
bugün) gibi temel kavramları öğrenmekte güçlük
yaşayabilirler.
Dikkat-Hareket Alanı: Dikkatin çabuk dağılması, sözlü
yönergeleri dinleme ve izlemede zorluk, dikkatini bir
noktaya odaklamakta ve sürdürmekte güçlük vardır. Bazı
Hicran PARLAT Sayfa 38
çocukların el ve ayakları sürekli hareket halindedir ve
hareketsiz oturmakta güçlük çekebilirler.
Organizasyon Alanı: Her zaman yaptığı işleri yerine
getirmekte, bir işe başlamakta ve bitirmekte
zorlanabilirler. Giyinirken giysilerin sırasını (yeleğin
üzerine gömlek giymek vb.) karıştırabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yaşından daha çocuksu
davranabilirler. Yalnız başına ya da daha küçük çocuklarla
oynayabilir veya oyuncakların seçimi ve kullanımında
yaşından daha çocuksu tercihleri olabilir. Akran ilişkisinde
sorun yaşayabilirler. Jest ve mimikleri anlamadaki
güçlükler (kızgınlık ifadesini anlayamamak vb.) iletişimde
zorluklara yol açabilir. Belirgin bir neden yokken günleri
iyi ya da kötü geçer ya da bir anı diğerine uymayabilir
(gülerken ardından hemen ağlamaya başlamak vb.).
Duygularının denetiminde zorlanabilir, aşırı tepki
gösterebilir ve düşünmeden harekete geçebilirler.
6.5.2. Okul Dönemi Belirtileri
ÖÖB’de belirtilerin fark edilmesi ve tanı konulması
sıklıkla ilkokul döneminde olmaktadır. Klinik görünüm;
çocuğun güçlüklerinin hangi alanda ve hangi düzeyde
olduğuna, öğrenme becerilerine, zeka düzeyine, çevresel
beklentilere, akademik yükün ağırlığına, eşlik eden
bozukluklara, ulaşılabilen destek ve tedavi sistemlerine
göre değişkenlik gösterir. Gittikçe artan ve karmaşıklaşan
akademik yükün yanı sıra duygusal/sosyal beceri
alanlarındaki yetersizlikler sorun oluşturmaya
başlamaktadır.
Dil Alanı: Sesler ile harfler arasındaki bağlantıların
öğrenilmesi genellikle yavaştır (grafem-fonem
dönüşümünde yetersizlik olabilmektedir). Sözcükleri
oluşturan sesleri algılamakta, sözcükleri doğru telaffuz
etmekte (özellikle r,ş,j seslerinde) ve/ya benzeşen sesleri
(kız-kıs, mal-nal, kar-gar vb.) algılamakta güçlük
çekebilirler. Bir sözcüğü farklı biçimlerde harflerine-
hecelerine ayırma (mas-a, kel-i-me vb.), kısa bir süre önce
öğrendiği bir sözcüğü tanıyamama ya da birkaç satır önce
okuduğu bir sözcüğü daha sonra gördüğünde tanımakta
güçlük çekme görülebilir. Değişen ölçülerde okuma hatası
ve okuma hızı düşüklüğü söz konusu olabilir. Bu nedenle
yüksek sesle okumaktan kaçınabilirler. Bir parçayı
okurken satır, sözcük, hece, harf atlar, tekrar okur ve
yerini kaybedebilirler. Okurken ya da yazarken bazı
sesleri, harfleri (b-d-p, m-n, f-v vb.) karıştırabilirler.
Gördüğü harf, sayı ya da sözcükleri (24-42,6-9, b-d, ve-ev,
ne-en vb.) ters okur ve yazabilirler. Sözcükleri okurken ya
da yazarken harf ve hece atlayabilirler. Sözcüklerdeki
harflerin sırasını (elma-emla vb.) yazarken karıştırabilirler.
Bir yazılı metinde aynı sözcüğü farklı biçimlerde
yazabilirler. Yeni sözcükleri öğrenmekte zorlanabilirler.
Dili hızlı bir şekilde işlemede sorun (ne söylendiğini, ne
istendiğini anlayamamak) yaşayabilirler. Okuduğunu ve
dinlediğini anlamakta güçlük çekebilirler. Okuma, yazma
ve kompozisyon ödevlerinden kaçınabilirler. Bazen
soruları sözel olarak yanıtlamasına karşın yazılı olarak
yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Not almakta ve yazıları
kopya etmekte (tahtadan, defterden) zorlanabilirler. Yazılı
ödevini tamamlamak için yaşıtlarından daha fazla zaman
harcayabilirler. Düşüncelerini düzgün cümleler kurarak ve
yazarak ifade etme becerisi genellikle zayıf
olabilmektedir.
Algısal-Kavramsal Alan: Yaşına uygun oyunları
anlamakta zorlanabilirler. Akıl yürütmekte ve sorun
çözmekte güçlük çekebilirler. Yeni becerileri yavaş
öğrenebilirler. Sınıfta sunulan bilginin kavranmasında
güçlük yaşayabilirler. Saati öğrenmekte, zamana ilişkin
kavramları ve fiillerin zamanlarını anlamakta
zorlanabilirler. Basit işlemleri yaparken kağıt-kaleme ya
da parmak hesabına gereksinim duyabilirler. Sayıların
ardışıklığını, matematik sembollerini (+, X gibi)
karıştırabilir ve çarpım tablosunu öğrenmekte
zorlanabilirler. Matematik terimlerini ve kavramlarını
anlamakta güçlük çekebilir ve sınıf seviyesindeki
matematik problemlerinde zorlanabilirler (Soares, Evans
ve Patel, 2018).
Motor-Koordinasyon Alanı: Kalemi kontrol etme
becerilerinde yetersizlik görülebilir ve el yazıları bozuk
olabilir. Harfleri ve şekilleri yanlış yönden başlayarak
çizebilirler, şekilleri kopya etmekte ve çizmekte güçlük
çekebilirler. Sağ ve sol karıştırabilirler. Ayakkabı, kravat
bağlamakta zorlanabilirler. Fiziksel çevreyi algılamada
sorun yaşayabilirler. Bundan dolayı kaza geçirmeye
eğilimlidirler. Sakarlıkları ve beceriksizlikleri
görülebilmektedir. Ardışık hareketler gerektiren takım
sporlarında genellikle başarısızdırlar.
Bellek Alanı: Günler, aylar, sayılar ve alfabenin
ardışıklığını hatırlamakta güçlük yaşayabilirler. Yeni
öğrendikleri bilgiyi hatırlamakta ve sırasıyla anlatmakta
yetersizlikleri olabilmektedir. Okul gereçlerini sıkça
kaybedebilirler. Sürekli tekrarlanan ya da ardışıklık
gerektiren işlerde de belleklerinde zayıflık
görülebilmektedir.
Dikkat-Hareket Alanı: Sözlü yönergeleri izlemekte
zorlanabilirler. Okur ya da yazarken dikkatini toplamakta
güçlük çekebilirler ve dikkat süresi genellikle kısadır. Bu
çocukların genellikle hareketli oldukları görülmektedir.
Organizasyon Alanı: Materyallerini temiz, düzenli bir
şekilde korumakta, ödevlerini ve projelerini planlamakta,
yaptıkları işleri kontrol etmekte güçlük çekebilirler.
Düşüncelerini düzenlemekte ve düzgün bir sırada ifade
etmekte de zorlanabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Arkadaş edinmekte güçlük
çekebilirler. Arkadaşları tarafından kolay yönlendirilebilir
ve grup oyunlarında kolay kışkırtılabilirler. Değişikliklere
zor uyum sağlamaktadırlar ve benlik saygıları genellikle
düşüktür.
Tablo 2. Sınıflara Göre Normal-Beklenen Okuma Hızları
(Erden, Kurdoğlu ve Uslu, 2002) Dikkat-Hareket Alanı: Okurken ya da yazarken dikkat
Sınıf Düzeyi Ortalama kelime sayısı/dk Standart sapma
1. Sınıf 45 27
2. Sınıf 73 31
Hicran PARLAT
3. Sınıf 91 31
4. Sınıf 97 45
5. Sınıf 120 52
6.5.3. Ergenlik Dönemi Belirtileri
Bu dönemde okuma ve yazma becerisi kazanılmış olsada
hızı yavaş olabilir ya da zorlanarak okuyabilirler.
Bireylerin bir kısmında okuduğunu anlama ve
yorumlamada, yazılı ifade ve matematiksel hesap
yapmada güçlük vardır. Bazı çocuklarda öğrenme
bozukluğu, ortaokula kadar tanınmamış olabilir.
Ergenlikte ortaya çıkan fiziksel değişiklikler ve
ortaokuldan itibaren artan akademik yük yetersizlikleri
ortaya çıkarabilir. Daha önceden yeterli görülen
performans düşmeye başlar. Düşük kendilik algısı
depresyon ve öfke patlamalarına yol açabilir.
Dil Alanı: Uzun ve karmaşık açıklamaları ya da
yönergeleri (sözel ve yazılı) hızlıca yorumlamakta güçlük
çekebilirler. Düşüncelerini sözlü ve yazılı olarak ifade
etmekte zorlanabilirler. Açık uçlu sorulan yanıtlamakta
güçlük çekebilirler. Önemsiz detaylara takılıp önemli
bilgiyi veremeyebilirler. Konuşurken ya da yazarken
dilbilgisi kurallarına uymakta güçlük çekebilirler. Uzun
sözcükleri söylemekte zorlanabilirler. Genellikle doğru ve
hızlı not alamazlar. Doğru ve hızlı okumakta güçlüklerş
(eskisi kadar sorun olmasa bile) devam edebilir, okuduğu
yeri tekrar okumaya gereksinim duyabilir ve yüksek sesle
okumaktan kaçınabilirler. Okuduğunu anlamakta ve
yorumlamakta zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Bilgiyi yanlış yorumlayabilir
ve soyut kavramları anlamakta, sonuç çıkarmakta ve
özetlemekte güçlük çekebilirler. Sorun çözme becerileri
genellikle zayıftır. Sağ ve solunu karıştırmaya halen
devam edebilirler. Yabancı bir yerde yolunu ve yönünü
bulmakta zorlanabilirler. Yer, zaman ve günleri halen
karıştırabilirler. Matematik becerilerini kullanmakta
(parmak ve kağıt-kalem kullanmadan işlem yapmakta)
güçlükleri görülebilir.
Motor-Koordinasyon Alanı: Koordinasyon ve uzamsal
yönelmede sözü edilen zayıflıklar sürebilir.
Bellek Alanı: Yeni verilen bilgiyi (telefon numaraları,
yönergeler, telefon mesajları vb.) izlemekte zorlanabilir,
unutabilir ve tekrarlatma gereksinimi duyabilirler. Aynı
anda birkaç şeyi akılda tutmakta zorlanabilirler.
Okuduğunu hatırlamakta güçlük çekebilirler. Ödev ya da
işinin son teslim tarihini (ödev, iş) unutabilirler.
süresi genellikle kısadır. Detaylara ya çok az dikkat
ederler ya da gereğinden fazla odaklanırlar. Hareketlilik
azalmakla birlikte devam edebilir.
Organizasyon Alanı: İşlerini yavaş tamamlarlar.
Zamanını ve etkinliklerini düzenlemekte (randevulara
Sayfa 39
gecikme, plan yapamama, dağınıklık vb.) zorlanabilirler.
Öğrendiği bilgiyi, fikirlerini, yazılı projelerini (rapor,
kompozisyon, özet vb.) düzenlemekte güçlükleri olabilir.
Parayı idare etmekte ve bütçe yapmakta, iş bulmakta ya da
işini sürdürmekte güçlük yaşayabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yüz ifadesini, vücut dilini, kişisel
arası ilişkileri doğru yorumlamakta, ince ya da iğneleyici
şakaları anlamakta, akranları ya da iş arkadaşları ile
anlaşmakta zorlanabilirler. Topluluk önünde konuşmakta
güçlük çekebilirler. Benlik saygısı az olabilir. Başarısızlık,
eleştirilme, reddedilme korkuları, çevresel ve duygusal
duyarlılık, utangaçlık, duygularını düzenlemekte ve
değişikliğe uyum sağlamakta güçlük gibi çeşitli duygusal
sorunlar yaşayabilirler. Bu gençlerin akademik becerileri
aynı yaş ve zeka seviyesindeki akranlarından daha düşük
bir düzeyde olabilmesine karşın güçlü, yetenekli oldukları
alanlar da bulunabilmektedir.
Öğrenme güçlüğü tanılı bireylerin hayal güçleri fazla
olabilmektedir. Çeşitli meslek gruplarından birçok ünlü
insanın, yaşam öykülerinden yola çıkılarak öğrenme
bozukluğu oldukları ifade edilmektedir. Bu bilgilerin kesin
olup olmadığını belirlemek güç olmakla birlikte öyküleri,
bu bozukluğun varlığını destekleyici nitelikte
görünmektedir. Bu kişiler, çocukluk dönemlerinde bazı
alanlarda öğrenmeye ilişkin önemli sorunlar yaşamalarına
karşın yetişkinlik dönemlerinde özel yeteneklerini ortaya
koyarak oldukça başarılı olabilmişlerdir.
Olgu Örneği
Ahmet 11 yaşında erkek 6. sınıf öğrencisidir. Birçok
alanda oldukça iyi olduğu izlenimini veren Ahmet okuma,
yazma gibi becerilerde ailesine hayal kırıklığı yaşatıyordu.
Akademik başarısızlığı dördüncü sınıftan sonra
belirginleşmekle birlikte bazı zorlukları birinci sınıftan
beri vardı. O dönemde ailesi bunu ilkokul öğretmeninin
ilgisizliğine ve Ahmet’in okumayı sevmemesine
bağlıyorlardı. Okul öncesinde genel olarak uyumlu ve
yapbozlarla oynamaktan hoşlanan bir çocuktu. Sayılara
karşı ilgisi vardı ve basit toplama çıkartma işlemlerini
yapabiliyordu. Resim yapma ve çizim çalışmalarında
zorlanmasını el kaslarının henüz gelişmemiş olmasına
bağlamışlardı. Birinci sınıfta okuma yazmaya geçişte çok
zorlanmıştı. Kalemi düzgün tutamıyor, dikte ile yazı
yazarken hırçınlaşıyor, sınıfta yazı yazmak istemiyordu.
Okurken ve yazarken harfleri karıştırıyor, sözcükleri
bitişik yazıyor ve öğrendiği sözcükleri hemen unutuyordu.
Birinci sınıfın sonlarında özel bir öğretmenle harf ve ses
çalışma yöntemi ile okumaya geçmişti. İlerleyen yıllarda
okuma ve yazma hızı artmakla birlikte sınıf düzeyinin
gerisinde kalmıştı. Kendisi okuduğunda anlayamadıklarını
ebeveyni okuduğunda öğrenebiliyordu. Bununla birlikte
dinlediği dersleri kolay kavraması ve matematiğinin iyi
olması nedeniyle ailesi ve öğretmeni Ahmet’in
öğrenmeyle ilgili bir sorunu olabileceğini
düşünmemişlerdi. Altıncı sınıfta annesinin ona okuma
desteğini bırakmasıyla birlikte akademik başarısı
düşmüştü. Gelişim öyküsüne göre Ahmet ilk sözcüklerini
iki yaşında söylemiş ve cümle kurmaya üç yaşında
başlamıştı. Konuşurken bazı sözcükleri yanlış söylüyordu.
Hicran PARLAT Sayfa 40
El becerileri iyi değildi, yemek yerken döker saçar ve
giysilerini giymekte zorlanırdı. Belirgin bir el tercihi
oluşmamıştı. Sağını solunu karıştırıyordu. Bunun dışında
diğer gelişim basamakları zamanında tamamlanmıştı.
Bilgisayar mühendisi olan babası kendisinin de okumayı
ikinci sınıfta sökmüş olduğunu, şimdi de okumayı hiç
sevmediğini belirterek Ahmet’in de kendisine benzediğini
ve onun da başarılı olacağına inandığını söylüyordu.
Ahmet okumayı sevmediğini, okurken harflerin birbirine
karıştığını, doğru okumaya çalışırken ne okuduğunu
anlamadığını ifade ediyordu. Yüksek sesle okumak onun
için son derece utanç vericiydi. Kendine güveni azalmıştı,
“zaten istesem de daha başarılı olamıyorum, bu yüzden
çalışmamın bir anlamı yok” diyordu. Aileden ve Ahmet’in
öğretmenlerinden alınan bilgiler ve inceleme bulguları
Ahmet’te öğrenme bozukluğu olabileceğini
düşündürüyordu. El yazısı oldukça okunaksızdı,
sözcükleri bitişik yazıyordu, özellikle b-d, m-n gibi
harfleri karıştırıyordu ve yazım hataları vardı. Okuma hızı
üçüncü sınıf düzeyindeydi ve önceden tanımadığı
sözcükleri heceleyerek okuyordu. Okurken parmağıyla
izlemezse sayfada bulunduğu yeri şaşırıyor, satır
atlıyordu. Yapılan testlerde Ahmet’in görsel algılama,
sözel olmayan akıl yürütme, yargılama ve matematik
becerilerinin yaşıtlarına göre daha yüksek düzeyde,
okuma-yazma becerilerinin ise ortalamanın altında olduğu
belirlendi. Klinik değerlendirme ve psikometrik
değerlendirmeler sonucunda Ahmet’e ÖÖB tanısı
konuldu.
6.6. Tanısal Değerlendirme
ÖÖB tanısı DSM-5 tanı ölçütleri kullanılarak klinik
değerlendirme ile konmaktadır. Çocuğun tıbbi, gelişimsel,
eğitimsel özellikleri ve aile öyküsü araştırılır. Geçmişte ve
şimdiki zamandaki öğrenme güçlüğü ile ilgili belirtiler, bu
güçlüklerin akademik ve sosyal işlevselliğe etkisi, geçmiş
ve güncel okul başarısı değerlendirilir. DSM-5’te öğrenme
güçlüğünü belirlemek için psikometrik kanıt gerekliliği
üzerinde durulmaktadır (APA, 2013). Tanısal
değerlendirmede psikometrik geçerliliği olan ve kültürel
olarak uygun bireysel akademik başarı testleri
uygulanmalıdır; ancak akademik becerilerin süreklilik
gösteren bir dağılımı olduğu bilindiğinden bu testlerde
ÖÖB var ya da yok denebilecek bir kesim noktası yoktur.
Bu bağlamda akademik becerileri belirlemek için
kullanılan herhangi bir eşik değer (yaş için beklenen
düşük akademik beceri) büyük oranda varsayıma dayalı
olacaktır. Üstelik tüm dillerde standardizasyonu yapılmış
akademik başarı testleri olmadığından, klinik yargı elde
var olan testlerin sonuçlarına dayalı olabilmektedir.
Değerlendirme aşamasında ayrıntılı öykü almaya, klinik
gözlemlere ve nöropsikolojik değerlendirmeye (testlere)
gereksinim bulunmaktadır. ÖÖB olan ya da olmasından
kuşkulanılan çocuklarda kullanılan testler, zeka testleri ve
akademik başarı testleri olarak iki ana bölüme ayrılabilir.
Tablo 3. ÖÖB Tanı Sürecinde Önerilen Adımlar
Çocuğun öğrenme bozukluğu olup olmadığını belirlemek: Şimdiki
başarısı (öğrenmesi) ile öğrenme potansiyeli arasındaki farklılığa ve
zihinsel işlevlerindeki gelişimsel dengesizliğe dikkat edilmektedir.
Çocuğun nasıl öğrendiğini belirlemek: Bilgiyi alma, işleme ve ifade
etme süreçleri netleştirilmektedir.

Çocuğun niçin öğrenemediğini açıklamak: Öğrenme sorununun olası
nedenleri kadar eşlik eden duygusal, çevresel ve psikolojik etkenler işlev bozuklukları gösteren risk altındaki çocukların
de ele alınmaktadır.
Tanısal varsayımları ortaya koymak, verileri karşılaştırmak.
Öğrenme için bir plan geliştirmek: Bu aşamada yetersiz olduğu
alanlar kadar, güçlü ve becerili olduğu alanları, ilgileri, davranışları
da dikkate alınmaktadır.
Bulguları aile ile paylaşarak uygun bir tedavi planını önermek.
6.6.1. Zeka Testleri
Zeka testleri, zeka seviyesi ve zekanın özel alanları ile
ilgili bilgi vermektedir. Zeka testi performansları göz
önünde bulundurulduğunda ÖÖB’yi zihinsel yetersizlikten
ayırt eden en önemli fark, zihinsel yetersizlik profilindeki
genel düşüklüğe karşın ÖÖB’de sadece belli zihinsel yeti
alanlarında genel zekayla tutarsız düşüklüğün
gözlenmesidir. ÖÖB’de en çok etkilenen bilişsel alanlar
çalışma belleği, işlem hızı ve sözel kavrama alanıdır.
Wechsler Zeka Ölçekleri (WISC, WISC-R) gibi testler
çocuğun zeka seviyesini belirlemenin yanı sıra, güçlü ve
zayıf yönleri, öğrenme stiline ilişkin önemli bilgiler
sağlamakta ve tedavi programlarını planlamakta yardımcı
olmaktadır (Kılınç, 2016). Bu testlerde çocuğun sözel,
performans ve toplam zeka bölümlerine ilişkin üç ayrı
puan elde edilmektedir. Sözel bölümde çocuğun dil,
performans bölümde ise görsel ve el ile ilgili yetenekleri
ölçülmektedir. Bu iki bölümün puanlarının
karşılaştırılması sözel ya da algısal motor alanlarda özel
bir güçlüğün olup olmadığını ortaya koymaktadır. ÖÖB
tanılı çocukların WlSC-R’deki puanlarına ilişkin üç ayrı
durum belirlenmiştir (Lannen ve Reid 2000):
-  Sözel zeka puanının performans zeka puanından 15-40
ya da daha fazla puan yüksek olduğu durumda, çocuk dile
ilişkin alanlarda güçlü iken algısal-motor alanlarda güçlük
çekmektedir.
-  Performans zeka puanının sözel zeka puanından 10-30
puan yüksek olduğu durumda, çocuk dile ilişkin alanlarda
güçlük çekmektedir.
-  Sözel ve performans zeka puanları birbirine yakın
olduğu; ancak alt testlerin puanlarının dengesiz olduğu
durumda, hem sözel hem de performans bölüme ait alt
testlerin puanları arasında 7-12 puanlık fark vardır.
6.6.2. Akademik Başarı Testleri
Akademik başarı testleri; okuma, yazma, heceleme ve
matematik testlerini içermektedir. Bu testlerin bazıları
yapılandırılmış, standardize edilmiş, bazıları ise yarı-
yapılandırılmış ya da yapılandırılmamış değerlendirme
ölçekleri biçiminde kullanılmaktadır. Bu testler, çocuğun
akranları ile karşılaştırıldığında özel bir öğrenme
alanındaki başarı düzeyini belirlemekte ve güçlüğü ile
ilgili önemli bilgiler sağlamaktadır. Babür ve arkadaşları
tarafından geliştirilen “kelime okuma bilgisi testi”
(KOBİT) ve ‘hızlı otomatik isimlendirme testi’ çocukların
okuma becerilerini ve hızlarını değerlendiren testlerdir.
Ayrıca değerlendirme sürecinde “özgül öğrenme güçlüğü
test bataryası” kullanılmaktadır. Milli Eğitim Bakanlığı
tarafından uyarlanmış olan “Kaufmann Kısa Zeka Testi
Hicran PARLAT
İkinci Sürümü (KBİT-2)” ÖÖB başta olmak üzere farklı
belirlenmesi ve ön değerlendirmesi açısından etkili bir
tarama testidir (Kılınç, 2016).
Tablo 4. Özgül Öğrenme Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Gerekli girişimlerde bulunulmuş olmasına karşın en az altı aydır
süren, aşağıdaki belirtilerden en az birinin varlığı ile belirli, öğrenme
ve okul becerilerini kullanma güçlükleri:
1. Sözcük okumanın yanlış ya da yavaş ve çok çaba gerektiriyor
olması (örn; tek tek sözcükleri yüksek sesle okurken, yanlış ya da
yavaş ve duraksayarak okur, sıklıkla sözcükleri kestirir [öngörür],
sözcükleri seslendirmede güçlükler yaşar).
2. Okunanın anlamını anlama güçlüğü (örneğin; düzyazıyı düzgün
okuyabilir; ancak sırayı, ilişkileri, çıkarımları ya da derin anlamları
anlamaz).
3. Harf harf söyleme/yazma güçlükleri (ünlü ya da ünsüz harfleri
ekleyebilir, çıkarabilir ya da bunların yerini değiştirebilir).
4. Yazılı anlatım güçlükleri (örneğin; cümleler içinde birden çok
dilbilgisi ya da noktalama yanlışı yapar; paragraf düzenlemesi
kötüdür; görüşlerinin yazılı anlatımı açık değildir).
5. Sayı algısı, sayı gerçekleri ya da hesaplama güçlükleri (örn.
sayıları, bunların büyüklüğünü ve ilişkilerini anlaması kötüdür;
yaşıtlarının matematik dersinden öğrendiklerinden değişik olarak, tek
rakamlı sayıları eklerken parmak hesabı yapar; sayısal hesaplamaların
ortasında kaybolur ve işlemleri değiştirebilir).
6. Sayısal akıl yürütme güçlükleri (örneğin; nicel sorunları çözmek
için matematikle ilgili kavramları, gerçekleri ya da işlemleri
uygulamakta çok güçlük çeker).
B. Etkilenen okul becerileri, kişisel olarak uygulanan geçerli başarı
ölçümleri ve kapsamlı klinik değerlendirme ile doğrulandığı üzere
kişinin kronolojik yaşına göre beklenenden önemli ölçüde ve
ölçülebilir derecede altındadır ve okul ya da işle ilgili başarıyı ya da
günlük yaşam etkinliklerini ileri derecede bozar.
C. Öğrenme güçlükleri okul yıllarında başlar; ancak etkilenen okul
becerileriyle İlgili gerekler, kişinin sınırlı yeterliğini aşmadıkça tam
olarak kendini göstermeyebilir (örneğin; zamanla sınırlı sınavlar, dar
bir zamanda uzun ve karmaşık raporları okuma ya da yazma, okulda
aşırı yüklenme).
D. Öğrenme güçlükleri, zihinsel yetersizlik, düzeltilmemiş görme ya
da duyma keskinliği, diğer ruhsal ve sinirsel bozukluklar, ruhsal-
toplumsal güçlükler, okulda kullanılan dili tam bilmeme ya da eğitsel
yönergelerin yetersizliği ile daha iyi açıklanamaz.
Not: Dört tanı ölçütü, kişinin öyküsü (gelişimsel, sağlık, aile, eğitim),
okuldan edinilen bilgiler ve ruhsal-eğitsel değerlendirmenin klinik
açıdan bir araya getirilmesiyle karşılanacaktır (APA, 2013).
6.7. Eşlik Eden Durumlar ve Ayırıcı Tanı
ÖÖB tanısı koyarken çocukların özellikle aldıkları
eğitimle ilgili kalite ve sorunlar dikkate alınmalıdır.
Eğitim yetersizliği ve çift dilli olma gibi etmenler varsa bu
tanıyı koyarken dikkat edilmelidir. Duyu organları ile
ilgili bozukluklar (görme ve işitme kaybı) ve nörolojik
bozukluklar (inme, nörodejeneratif hastalıklar)
dışlanmalıdır. Çeşitli medikal durumlar (anemi,
hipotiroidi, amino asit metabolizma bozuklukları, çinko
eksikliği, kurşun entoksikasyonu gibi) bireyin öğrenme
becerisini etkileyerek öğrenme bozukluğu belirtilerine
Sayfa 41
neden olabilmektedir. Değerlendirmede çocuk ya da
gencin öğrenme becerilerini etkileyen bedensel bir
hastalığının olup olmadığının araştırılması gerekir.
Bedensel olarak sağlıksız bir bireyde, motivasyon ve
konsantrasyon olumsuz etkileneceğinden öğrenme ve
performans sorunları da tabloya eşlik edebilir (Sürücü ve
Gündoğdu, 2008).
Erken dönem dil ve konuşma becerilerinin okuryazarlık
gelişimini yordadığı ve dil-konuşma bozukluklarının ÖÖB
için öncül bir durum olduğu bilinmektedir (Sundheim ve
Voeller, 2004). Özgül dil bozukluğu görülen çocukların
yaklaşık %40’ının daha sonra ÖÖB geliştiğini ve ÖÖB
tanısını alanların ise %55-77’sinin eş tanı olarak özgül dil
bozukluğu tanısını karşıladığı bildirilmiştir (Ramus,
Pidgeon ve Frith, 2003). Zihinsel yetersizlik ve dikkat
eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ayırt
edilmesi gereken diğer bozukluklardır. ÖÖB tanılı
çocukların % 40’ında DEHB ve DEHB olgularının
%25’inde ÖÖB komorbiditesi saptanmıştır (Pastor ve
Reuben, 2008). Öğrenme bozukluğu olguları kliniğe
çoğunlukla okul başarısızlığı nedeniyle getirilmekle
birlikte çok farklı klinik görünümler de olabilmektedir.
Okul korkusu, depresyon, davranım bozuklukları, somatik
yakınmalar, gece korkuları ya da konuşma bozukluğu
yakınmalarının altında öğrenme bozukluğu olabileceği
düşünülmeli ve bu yönde incelemeler yapılmalıdır
(Margari ve ark., 2013).
6.8. Yönetimi
Öğrenme bozukluklarının tedavisine geçmeden önce
önleyici müdahaleler üzerinde durmak gerekir. İlk
basamakta her öğrenci için yüksek kalitede eğitimin
(sınıflarda uygun öğrenci sayısı, yeterli fiziksel ortam ve
materyaller, motive ve donanımlı öğretmenler ve bilimsel
iyi bir eğitim sistemi gibi) sağlanması hedeflenmelidir.
Ayrıca çocuklara yeterli düzeyde okul öncesi eğitim
verilmeden ve küçük yaşta birinci sınıfa başlaması uygun
değildir. Okul öncesi dönemde öğrenme bozukluğu risk
faktörlerini taşıyan ve ebeveynlerinden birinde ÖÖB
olduğu için risk altında bulunan çocuklardaki erken
müdahaleler ile fonolojik farkındalık alanında belirgin bir
iyileşme sağlanmaktadır. İkinci basamak, müdahaleye
yanıt (response to intervention) modeli, öncelikle
müdahale temelli yapılandırılmıştır. Böylece bu yolla
tanımlanan öğrencilere, öğrenme ortamının etkinliğini en
üst düzeye çıkarmak amacıyla bireysel öğrenme ortamı
(küçük grup eğitimleri) ve müdahaleler sunulur. Uygun
süre (altı ay) boyunca ikinci basamak müdahalelerin
uygulanmasıyla yeterli düzeyde öğrenmeye ulaşamayan
olgular (DSM-5’te ÖÖB tanısı için “tedaviye yanıtsızlık”
kriterini karşılayan olgular) için yoğun bireyselleştirilmiş
hizmet ve eğitimlerin yer aldığı üçüncü basamak
yaklaşımlara geçilir (Grigorenko, 2007; Maki ve Adams,
2019).
Öğrenme bozukluğunun etiyolojisinde tek bir neden
bulunmadığı gibi tedavisi için en iyi yöntem konusunda da
uzlaşmaya varılamamıştır. Günümüzde en iyi tedavi
programlarını geliştirdiklerini öne süren uzmanlar olsa da
öğrenme bozukluğu olan tüm çocukları tedavi edebilecek
tek bir programın olmadığı genel kabul görmektedir.
Çünkü ÖÖB tanısı alan çocuklar birbirlerinden farklı
özellikler taşımaktadırlar. Bu nedenle ÖÖB’nin her bir alt
Hicran PARLAT Sayfa 42
grubunun tek bir yaklaşım ile tedavi edilmesi ya da farklı
bakış açılarını barındıran çeşitli yöntemlerin bir arada
kullanılması önerilmektedir. Gerek tanı gerekse tedavi
yöntemlerindeki çok disiplinli yaklaşımın, çocuğun başarı
durumunu artıracağı bildirilmektedir.
Çocuğun güçlü ve zayıf yanları değerlendirildikten sonra
bireyselleştirilmiş eğitim planı (BEP) düzenlenir.
Program, çocuğun güçlü yanlarına dayandırılan uygun
öğrenme etkinlikleri kadar çocuğun gereksinimlerine göre
düzenlenen özel becerileri kapsar. Birçok etkili öğrenme
etkinlikleri, öğrenmeyi kolaylaştırdığı ve unutmayı
zorlaştırdığı için birkaç beceriyi ve duyu organını bir
arada kullanır. BEP düzenlenirken çocuğun
gereksinimlerine göre farklı programlardan ve
yöntemlerden yararlanılır.
Günümüzde ÖÖB olan çocuklar için onaylanmış tıbbi bir
tedavi yoktur. Bu alandaki ortak görüş eğitsel yaklaşım ve
DEHB gibi eşlik eden bozuklukların tedavisidir. ÖÖB
tanılı çocukların takiplerinde öğrenme bozukluğu ile ilgili
yapılan müdahale ve çocuğun ilerleme sürecinin takibi
çok önemlidir.
ÖÖB tanılı bir çocuğun tedavisinde aile desteğine yoğun
bir şekilde ihtiyaç duyulmaktadır. Ailelerin çocuklarına
bilgi ve beceri öğretebilmeleri, ortaya çıkabilecek
sorunlarla baş etmeleri, anne-baba-çocuk ilişkisini olumlu
yönde geliştirebilmeleri, objektif değerlendirme yoluyla
çocuğun potansiyelini ve sınırlılıklarını anlamaları için
aile eğitimi önem kazanmaktadır. Ailelerin çocuklarının
gelişimindeki sorumluluklarını yerine getirmeleri ve
verilen eğitime yardımcı olmaları eğitimde hedeflenen
davranışların kazandırılmasında oldukça gereklidir. ÖÖB
olan çocukların okul ve özel eğitim merkezinde verilen
eğitiminin ev ortamında da devam etmesi, eğitimde
süreklilik ilkesi açısından gereklidir. Öğrenilen
kavramların ve kazandırılan becerilerin genellenebilmesi
için okul, özel eğitim merkezi ve aile tutumları arasında
tutarlılık olmalıdır.
Aileye yapılacak rehberlik çalışmaları planlanırken şu
durumlar dikkate alınmalıdır: Aileye ÖÖB’nin tanımı,
özellikleri, bu çocuklarda öğrenmenin nasıl gerçekleştiği
ve öğrenmelerini etkileyen süreçler basit bir dille
anlatılmalıdır. Özellikle bu durumun çocuğun zekası ile
ilgili bir problemden kaynaklanmadığı, çocuğun öğrenmek
için biraz daha fazla zaman ve çabaya ihtiyaç duyduğu
belirtilmelidir. Ailenin çocuğunu anlaması, güçlüklerini
kabul etmesi, beklentilerini çocuğunun özelliklerine göre
düzenlemesi ve eğitim sürecine katılımlarının sağlanması
çok önemlidir. Bu şekilde ebeveynler hem kaygılanmaz
hem de çocuklarına nasıl yardımcı olabilecekleri
konusunda bilgi, beceri ve deneyim kazanmış olurlar.
Çocuğun çalışmasının sonucunda aldığı notlardan çok
gösterdiği çabanın ödüllendirilmesi ve ilerleme hızına
sabır gösterilmesi gerektiği de ailelere mutlaka
anlatılmalıdır. Çocuğun güçlü olduğu alanların
belirlenmesi ve bunlarla ilgili okul dışında da etkinlikler
yapılması için aileye rehberlik edilmelidir. Çocuğa
organizasyon becerisi kazandırmak için ev ortamının,
çalışma, yemek gibi zamanların düzenli olması gerektiği
aileye nedenleri ile açıklanmalı gerekirse bununla ilgili
takip çizelgeleri hazırlanmalıdır. Ebeveynler çocuğun
ders, ödev ve günlük okuma-yazma çalışmalarına destek
verebilirler. Birlikte başlangıçta günlük 10-15 dakika
olacak şekilde birlikte okuma ve yazma alıştırmaları
yapılabilir. Okumayı eğlenceli hale getirmek için bir
sayfayı ebeveyn bir sayfayı da çocuk okuyabilir. Eğer
çocuk okurken yanlış okursa sinirlenilmemeli, kızılmamalı
ve cezalandırılmamalıdır. Çocuk okurken hata yapmanın
normal olduğunu bilmeli, yanlış okuduğunda bunu
farketmesi sağlanabilir, yanlışlarını düzeltmesi için yardım
edilir. Yanlış okuduğunda “dikkat” denebilir ve yanlış
okuduğu kelime gösterilir. Çocuğun yanlış okuduğu
kelimeyi hecelerine ve seslerine ayırarak doğrusunu
okuması için uğraşılır. Hala okuyamıyorsa, o zaman
kelimenin doğrusu söylenebilir. Okuyacağı kitap çocuğa
seçtirilirse okumaya daha istekli olur. Kitabın konusunu
ve resimlerini sevmesi önemlidir. Bütün bir cümlenin aynı
satırda olması faydalıdır. Okuma alışkanlığını geliştirmek
için, evde herkesin katıldığı okuma saatleri düzenlenebilir.
Çocuğun dikkat becerilerini ve kelime kapasitesini
geliştirmek için evde herkesin katıldığı kelime türetme
oyunu, isim-şehir-hayvan ve adam asmaca gibi oyunlar
oynanabilir. Yazı yazmak da ÖÖB olan çocuklar için
stresli ve zordur. Bu yüzden, alıştırma yapmak için ayrılan
süre gereğinden fazla olmamalıdır. Yazma konusunda,
kelimeleri yüksek sesle okuyup hecelerine ayrılabilir.
Metinleri dikte edip yanlış yazdıklarını birkaç kez daha
yazdırarak düzeltmesi sağlanabilir. Öncelikle kısa
kelimeler üzerinde çalışılmalı ve daha sonra uzun
kelimelere geçilmelidir. ÖÖB olan çocukla evde ders
çalıştırma konusundaki güçlükler ebeveyn-çocuk ilişkisini
yıpratmaya başladıysa günlük ödevleri yaptırma
konusunda özel ders aldırma denenebilir.
Tablo 5. ÖÖB Tanılı Çocuklarda Ebeveyn ve Eğitimcilere Erken yetişkinlik dönemindeki okuma düzeyini en tutarlı
Yönelik Öneriler biçimde yordayan öğeler, genel zeka ve okuma
ÖÖB tanısının çocuğun yapısıyla ilgili olduğu ve çocuğa özgü olduğu
kabul edilmelidir.
ÖÖB’nin tembellik ya da zihinsel yetersizlik olmadığı
unutulmamalıdır.
Çocuğun özgüven ve motivasyon sahibi olması sağlanmalıdır.
Çocukta mutlaka takdir edebileceğiniz bir özellik vardır. Bunu
bulmaya çalışılmalı ve çocuğu motive etmede kullanılmalıdır.
Çocuğun ilerleme hızına sabır gösterilmeli, güçlü-zayıf yanlarının,
yeteneklerinin ve öğrenme stillerinin farkında olunmalı ve kendisinin
de farkında olması sağlanmalıdır.
Kendi başına yapabileceklerini, onun yerine siz yapmayın. Aşırı
koruyucu olmayın. Çocuğunuzun diğer çocuklarla aynı yeteneklere
sahip, ancak biraz daha fazla zamana, tolerans ve anlayışa ihtiyacı
olduğunu unutmayın.
Çocuğun gereksinimlerine uygun ve gerçekçi bir eğitim programı
düzenleyin. -  Özgül öğrenme bozukluğu okuma, yazma, akıl yürütme
Eğitim programını düzenli aralıklarla yeniden değerlendirin ve kullanılmasında önemli güçlüklerle kendini gösteren bir
güncelleyin. bozukluktur.
Geri bildirim, pekiştirme, tekrarlama ile çocuğun sorununa ilişkin -  Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma yazma ve
farkındalığını artırın.
Hicran PARLAT Sayfa 43
Çocuğun karar verme becerilerini geliştirmesine destek olun, gelecek
için hedef belirlemesine yardımcı olun.
Hobilerini, ilgilerini, okul içi ve dışı faaliyetlerini, sosyal ilişkilerini
desteklemek gibi etkinliklere yardımcı olun.
Tedavi sürecinin yönetiminde ebeveyn ve öğretmenler işbirliği içinde
olmalıdır.
6.9. Gidiş ve Sonlanış
ÖÖB tipik olarak ömür boyu devam eden yapısal bir
bozukluktur. Bununla birlikte öğrenme bozukluğu olan
bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin tümüyle
çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda devam ettiği
bildirilmektedir (Swanson, 2012). Hangi çocukların
güçlüklerini yaşamaya devam edeceğini, hangi çocukların
etmeyeceğini ya da hangi güçlüklerin tümüyle iyileştiğini,
hangi güçlüklerin kalıcı olduğunu belirleyecek bir
yöntemin de olmadığı ifade edilmektedir. Okuma
bozukluğu olan çocukların yeterli destekle eğitimlerinde
daha iyi ilerleme sağlayabildikleri, ancak okuma
bozukluğu olmayan çocuklarla karşılaştırıldığında belirli
bir yeterlilik düzeyine ulaşmalarının daha fazla zaman
aldığı bildirilmektedir. İzleme çalışmaları, okuma
bozukluklannın geç ergenlik ve genç yetişkinlik
döneminde de devam ettiğini göstermektedir. Sözcük
tanıma ve okuduğunu anlama becerileri (okudukları,
yazdıkları konuya ilişkin ilgi ve deneyimlerine bağlı
olarak) giderek iyileşirken okuma hızındaki ilerlemeleri
daha yavaş olmakta, akıcı ve otomatik olarak okumakta
güçlük çekmektedirler. Fonolojik kodlama ile ilgili
sorunları da devam etmektedir.
bozukluğunun şiddeti olarak bulunmuştur. ÖÖB olan 14
yaş ve üstündeki gençlerin ortalama olarak %50’si normal
lise diploması ile mezun olmaktadır. Buna paralel olarak
bu çocuklar arasında okul bırakma oranı çok yüksektir
(%45). Yüksek öğrenime devam etme oranları ise
düşüktür. Bu öğrencilerin istihdam umudu da sorunludur.
14 yaş ve üstünde ÖÖB tanısı alan çocukların sadece
%60’ı ödeme yapılan bir işe sahiptir (Grigorenko, 2007).
Ayrıca ÖÖB olan bireyler birçok komorbid bozukluk
açısından riskli bir grubu oluşturmaktadır. Bu nedenle bu
çocuklar kliniklere sadece okul başarısızlığı için değil
eşlik eden ruhsal ve davranışsal sorunlar nedeniyle de
yönlendirilirler (APA, 2013). ÖÖB’nin etkisinin sadece
herhangi bir akademik alana sınırlı olmadığının ve geniş
kapsamlı ömür boyu sonuçlarının olabileceği
unutulmamalıdır.
Bölüm Özeti 
ile matematik yeteneklerinin kazanılmasında ve
temel matematik becerilerini tam olarak ve beklenen yaşta
öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde belirleyici rolü olan
önemli bir dönüm noktasıdır.
-  ÖÖB okul çağındaki çocuklarda yaygın görülen
nörogelişimsel bir bozukluktur ve erkeklerde kız
çocuklarına göre daha yaygın olarak görüldüğü
bildirilmiştir.
-  ÖÖB, çocuğun sadece akademik yaşantısını (okuma,
yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp, yaşamının diğer
alanlarını da (organizasyon, duygusal olgunluk, benlik
saygısı, sosyal beceriler) etkisi altına alan bir sorundur.
-  ÖÖB’nin belirtileri, okul öncesi dönem, okul dönemi ve
12 yaş sonrası-erişkinlik dönemi olarak üçe ayrılabilir ve
belirtiler her yaş döneminde dil, algısal-kavramsal, motor-
koordinasyon, bellek, dikkat-hareket, organizasyon ve
duygusal-sosyal alanlar olarak gruplandırılabilir.
-  Tanısı klinik değerlendirme ile DSM-5’e göre konmakta
ve tanı psikometrik testlerle de desteklenmektedir.
-  ÖÖB’nin tedavisinde her bir alt grup için
bireyselleştirilmiş eğitim programlarının ve farklı bakış
açılarını barındıran çeşitli yöntemlerin bir arada
kullanılması önerilmektedir.
-  ÖÖB olan bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin
tümüyle çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda devam
ettiği bildirilmektedir.
7. TİK BOZUKLUKLARI
Giriş
Tik bozuklukları, çocukluk çağında oldukça sık görülen
nörogelişimsel bozukluklardan biridir. Gerek yaygınlığı
gerekse akademik ve sosyal yaşamda oluşturduğu
zorluklar ve işlev kaybı nedeniyle üzerinde durulmayı hak
etmektedir. Özellikle çocuk ve ergenler tikler yüzünden
akran zorbalığına maruz kalabilmekte ve bu durum benlik
saygısında azalma, sosyal izolasyon ve depresif belirtiler
gibi ikincil durumlara sebep olabilmektedir. Sıklığı ve
olumsuz sonuçları göz önünde bulundurulduğunda tik
bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin akademik ve sosyal
durumlarını etraflıca değerlendirmek ve bu alanlarda
yaşanabilecek olumsuzlukların önüne geçmek amacıyla
tik bozukluklarını uygun şekilde tedavi etmek gerekli ve
önemlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü tik
bozukluklarının tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde
desteklenmesi amacıyla hazırladık. Bazı durumlarda kişi
için asıl belirleyici olanın tiklerin kendisinden ziyade
çevrenin tiklere gösterdiği tepki veya atfettiği anlam
olduğu gerçeğinden hareket ederek tik bozuklukları olan
çocuklarla ilgili olumlu farkındalığın gelişmesine katkı
sunmayı hedefliyoruz.
7.1. Tanım ve Tarihçe
Güncel tanımıyla tikler; sıklık ve yoğunluk açısından artış
ve azalmalar gösteren, genellikle ataklar halinde ve aniden
ortaya çıkan; hızlı, ritmik olmayan, tekrarlayıcı, düzensiz
ve amaçsız motor hareketler ya da sesler olarak
tanımlanmaktadır (Cath ve ark., 2011). Çoğu zaman
normalde de rastlanabilecek hemen her bedensel hareket
Hicran PARLAT Sayfa 44
ya da seslendirme, istem dışı ve bağlamla uyumsuz
şekilde bir tik olarak ortaya çıkabilmektedir. Sıklıkla
saniyelerle ölçülebilecek kadar kısa süreli ve anidir; arka
arkaya ve her seferinde benzer şekilde gerçekleştirilecek
şekilde basmakalıp bir örüntü oluştururlar. Tikler
çocukluk çağında sık görülen nörogelişimsel
bozukluklardan biridir.
Tik bozukluğu ilk kez 1825 yılında tanımlanan bir olgu ile
gündeme gelmiştir. Çocukluk çağında başlayan hareket
tikleri ve sonrasında bağırma, çığlık atma gibi istemsiz
sesler çıkarmaya başlayan bu olgu, tiklerinin
yoğunlaşması sebebiyle 85 yaşına dek toplumdan tecrit
edilmiştir (Itard, 1825). Tik bozuklukları hakkında yazılı
kaynaklarda yer alan ilk ve ilginç örneklerden birisi 1482
(veya 1486) yılında, bir Alman Katolik papazı (aynı
zamanda engizisyon rahibi) olan Heinrich Kramer
tarafından yazılan Malleus Maleficarium (TheWitches'
Hammer veya Cadıların Çekici) isimli kitapta yer
almaktadır (Mackay 2009). Kitap tipik bir Orta Çağ
Avrupa’sı karanlığını yansıtır şekilde psikiyatrik
bozukluğu olan kadınların cadı olduğu ya da içine şeytan
girdiği gerekçesiyle nasıl cezalandırılması gerektiğini
anlatır. 16 ve 17. yüzyıllarda Avrupa’da çok sayıda kadın
hasta içine şeytan girdiği düşüncesiyle bu kitaptan
esinlenerek işkenceyle öldürülmüştür. Bu dönem
Avrupa’sında psikiyatrik bozukluklar ruhun şeytan
tarafından esir alınması olarak yorumlanmış, bu bireyler
toplumdan dışlanmış ve sıklıkla işkence ve ölümlere
maruz kalmışlardır. İşte bu kitapta, ses ve motor tikleri
olduğu anlaşılan bir papazdan bahsedilmekte ve bu tikler
papazın ruhunun şeytan tarafından ele geçirilmiş olmasına
bağlanmaktadır (Coşkun ve Öztürk 2016; Goetz, Chmura
ve Lanska, 2001).
Tik bozuklukları psikiyatrik tanı sistemlerine ise ilk olarak
1980 yılında DSM-IIIile girmiştir. En son 2013’te
yayımlanan versiyonu DSM-5’te ise tik bozuklukları
başlığı altında tourette bozukluğu, kronik motor ya da
vokal tik bozukluğu, geçici tik bozukluğu, tanımlanmış tik
bozukluğu, tanımlanmamış tik bozukluğu tanılarını
içermektedir (APA, 2013). Tik bozukluklarının DSM-5
tanı kriterleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. DSM-5 Tik Bozuklukları Tanı Kriterleri
Tourette Bozukluğu
A) Hastalık sırasında, (eş zamanlı olmaları gerekmese de) hem birden
fazla motor tik hem de bir ya da daha fazla vokal tik olmuştur.
B) Tiklerin sıklığı artıp azalabilir; ancak ilk başladığından beri 1
yıldan daha uzun bir zaman geçmiştir.
C) Başlangıcı 18 yaşından öncedir.
D) Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun
fizyolojik etkileri ile açıklanamaz.
Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu
A) Hastalık sırasında sadece bir ya da birden fazla motor tik veya
sadece bir ya da birden fazla vokal tik olmuştur.
 Cinsiyet dağılımı açısından bakıldığında birçok çalışmada
B) Tiklerin sıklığı artıp azalabilir; ancak ilk başladığından beri 1
yıldan daha uzun bir zaman geçmiştir. erkek/kız
oranı 2-3/1 olarak belirtilmektedir. Tik
bozukluklarının genel olarak ırk, sosyoekonomik düzey,
C) Başlangıcı 18 yaşından öncedir. kültürel özellikler açısından farklılık oluşturmadığı
bildirilmiştir (Piacentini ve ark., 2014).
D) Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun 7.4. Etiyoloji
fizyolojik etkileri ile açıklanamaz. Tik bozukluklarının kökeninde genetik, çevresel ve
bağışıklık sistemiyle alakalı birçok faktörün etkileşiminin
E) Tourette bozukluğu için tanı kriterleri hiçbir zaman yer aldığı bilinmektedir.
karşılanmamıştır.

Genetik faktörler: Tik bozuklukları diğer nörogelişimsel

Geçici Tik Bozukluğu
A) Bir ya da birden fazla motor ve/veya vokal tikler olmuştur.
B) Tikler ilk başladığından beri 1 yıldan daha kısa zaman geçmiştir.
C) Başlangıcı 18 yaşından öncedir.
D) Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun
fizyolojik etkileri ile açıklanamaz.
E) Tourette bozukluğu ve kronik motor veya vokal tik bozukluğu için ziyade, farklı birçok genin çevresel faktörlerle etkileşim
tanı kriterleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.
bozukluklarda olduğu gibi önemli ölçüde kalıtsal özellik
gösterir. Hem aile hem de ikiz çalışmaları bu görüşü
destekleyen bulgular içermektedir. Birinci derece
akrabalarında Tourette bozukluğu olan kişilerde herhangi
bir tik görülme riskinin 10 ila 100 kat artış gösterdiği
bildirilmiştir (Grados, 2010; Stewart ve ark., 2006).
Benzer şekilde, çift yumurta ikizlerinde eş hastalanma
oranları %20 civarında iken tek yumurta ikizlerinde bu
oran %80 civarında bildirilmiştir (Hyde ve ark., 1992).
Çalışmalar tek bir genin tik bozukluğuna yol açmasından
göstererek bozukluğa yol açtığı üzerinde durmaktadır.

7.2. Sınıflandırma Çevresel faktörler: Son yıllarda yapılan çalışmalar tik

Tikler; tipleri, vücutta yerleştikleri kas grubu, sayı, sıklık,
süre ve yoğunlukları açısından sınıflandırılabilirler (Cath
ve ark., 2011).
-  Tip-tür: Tikler türlerine göre motor tik, vokal (ses) tik
ya da birleşik tip olarak sınıflandırılırlar.
-  Vücuttaki yerleşim yeri: Her zaman aynı kas
bölgesinde yerleşim gösteren tikler tekil (izole), farklı
bölgede yerleşen tikler çoğul tik (multiple) olarak
sınıflandırılır.
bozukluklarının etiyolojisinde çevresel faktörlerin de rolü
olduğunu ortaya koymaktadır. Bu faktörler içinde gebelik
ve doğumla ilgili problemler, erken doğum, düşük doğum
ağırlığı, ileri baba yaşı, geçirilmiş enfeksiyon ve
sonrasında artmış bağışıklık sistemi yanıtı gibi nedenler
gösterilmektedir (Abdulkadir ve ark., 2016; Brander ve
ark., 2018).Erkek cinsiyet Tourette bozukluğu için
kanıtlanmış bir risk faktörüdür (Piacentini ve ark., 2014).
Bununla birlikte annenin gebelik sırasında sigara
kullanması ise hem tik bozukluğuyla hem de bozukluğun
şiddetiyle ilişkili bulunmuştur (Browne ve ark., 2016).

-  Karmaşıklık: Tikler basitlik ve karmaşıklıklarına göre
de sınıflandırılabilirler. Süre açısından daha uzun, daha
farklı kas gruplarını ilgilendiren, dışarıdan daha
amaçlıymış gibi görünen, motor ve ses tiklerinin
beraberlik gösterdiği tikler daha karmaşık tikler olarak
adlandırılırlar. Örneğin; çömelir pozisyondan kalkıp,
ardından bir yere dokunmak gibi.
7.3. Epidemiyoloji
Tikler, çocukluk çağının en sık görülen hareket bozukluğu
olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalar, okul çağı
çocuklarının %6-20’sinin hayatlarının bir döneminde
tikleri olduğunu bildirmektedir (Kadesjö ve Gillberg,
2000; Murphy ve ark., 2013). Konuyla ilgili yapılan
kapsamlı bir çalışmada çocuklarda tüm tik bozukluklarının
yaygınlığı %2.8 olarak belirtilmiştir (Knight ve ark.,
2012). Tikler sıklıkla hayatın ilk 10 yılında (en sık 4-6 yaş
civarı) başlar ve ergenlik dönemine doğru kötüleşme
gösterirler. Genç erişkinlik dönemine geçişle birlikte
tiklerin sıklık ve şiddetinde azalmalar görülür. Bu nedenle
tik bozuklukları çocuk ve ergenlerde erişkinlerle
kıyaslandığında 10 kat daha sık görülmektedir (Metzger,
Wanderer ve Veit Roessner, 2012).
Özetle; tik bozukluklarının kökeninde çeşitli çevresel
faktörlerle birlikte birden fazla sayıda genin birbirleriyle
ilişkisi sonucu gerçekleşen karmaşık bir kalıtım şekli
bulunduğu kabul edilmektedir.
7.5. Klinik Özellikler
Tikler, sıklıkla çocukluk çağında (ortalama 4-6 yaş civarı)
başlama eğilimi gösterirler. Tiklerin ortaya çıkışı ve
ilerleyişi hemen her çocukta belli bir örüntü ve sırayı izler.
Önceleri göz kırpma, başını sallama, omuzları oynatma,
mimikler vb. basit motor hareketler şeklinde baş ve boyun
bölgesinde başlayan tikler zamanla vücudun diğer
bölgelerine doğru yayılım gösterir. Vokal (ses) tikler ise
motor tiklerden ortalama 1-2 yıl sonra burun çekme, burun
temizleme, boğaz temizleme vb. şekillerde başlar. Bu
süreçler boyunca tiklerin yoğunluğunda ve şiddetinde
dönemsel artış ve azalışlar görülür. Bu dalgalanma
özellikle 10-12 yaş döneminde en belirgin şekilde
gözlemlenir (Leckman ve ark., 1998). Mevsim geçişleri,
stres, geçirilen enfeksiyonlar, kaygı ve yorgunluk gibi
durumlar da tiklerin seyrini değiştirebilir. Ergenlik
dönemine doğru tikler en şiddetli ve yoğun halini alır; bu
dönemde motor tikler daha karmaşık biçimlerde görünür,
hareketler daha büyük ve farklı kas gruplarına yayılır,
daha amaçlıymış izlenimi verir (örneğin; aynı hareketleri
birden çok kez tekrarlama, başkalarını taklit etme vb.).

Hicran PARLAT Sayfa 45

Vokal tikler ise sıklıkla tekrarlanan kelimeler, cümleler,
küfürler ya da müstehcen kelimeler haline dönüşür. Yaşla
birlikte ise tik belirtilerinde gözle görülür bir azalma olur.
Özellikle ergenliğin sonları ve erişkinlik döneminin
başlarında tiklerin yoğunluğunda ve şiddetinde gözle
görülür bir azalma gerçekleşir (Bloch ve ark., 2006).
Tikler, sıklıkla ataklar halinde ortaya çıkarlar. Bu ataklar
sırasında birden fazla sayıda tik, arka arkaya ve bir grup
halinde, düzensiz bir biçimde ortaya çıkar ve sonrasında
atak yatışır. Ayrıca tikler, dikkatin yoğun biçimde
odaklandığı birtakım faaliyet veya davranışlar sırasında
azalma eğilimi gösterirler. Örneğin; el becerisi gerektiren
bir faaliyetle uğraşma, müzik aleti çalma, sportif
etkinliklerle meşgul olma esnasında tikler büyük ölçüde
azalır. Bunlara ek olarak tikler kişi tarafından istemli ve
iradi bir biçimde belirli bir süre bastırılabilir. Özellikle
yoğun sosyal baskılar veya sınıf ortamındaki eleştiriler
gibi sebeplerle tikler kişi tarafından büyük bir enerji ve
güç harcamak pahasına engellenebilir. Tik bozukluğu olan
birçok çocuk ve genç, bastırma çabalarının belirli bir süre
işe yarasa da sonrasında daha fazla tik yapma isteği ve
ihtiyacı ortaya çıkardığını ve öncekinden daha yoğun
biçimde tiklerini sergilediklerini ifade eder. Çocuğun,
istediği zaman tiklerini belirli bir süre baskılayabilmesi
ailenin veya çevrenin, tiklerin istemli ve iradi bir biçimde
yapıldığı şeklinde düşünmelerine yol açabilir.
Tiklerle ilişkili önemli bir özellik de “duyusal fenomen”
olarak tarif edilen durumdur. Duyusal fenomen, tik
öncesinde görülen ve tikin oluşacağı vücut bölgesinde
hissedilen; kaşıntı, huzursuzluk, gerginlik gibi rahatsız
edici bir dürtü ya da duyum olarak tarif edilir. Tik
bozukluğu olan bireylerin büyük çoğunluğu tarafından
tarif edilen bu his sonucu, tikler karşı konulamaz ve bir an
önce yapılmak istenen davranışlar olarak adlandırılırlar.
Özellikle 10’lu yaşlardan sonra fark edilen duyusal
fenomenin, tikler yapıldıktan sonra azaldığı ve yerini bir
rahatlama hissine bıraktığı ifade edilir. Tiklerin habercisi
niteliğindeki bu duyumsamanın kişi tarafından fark
edilmeye başlanması, tik bozukluklarının tedavisinde
önemli yararlar sağlamaktadır (Leckman, King ve Bloch).
Olgu Örneği
9 yaşındaki Ali, gün içinde sık sık eşyalara dokunmak,
başını ani biçimde ileri-geri hareket ettirmek ve son
zamanlarda başlayan garip sesler çıkartmak şikayetleriyle
annesi ile birlikte çocuk ve ergen psikiyatristine başvurdu.
Annesi bu hareketleri ne için yaptığını anlayamadığını,
evde dinlenme halindeyken ve herhangi bir sebep yokken
bu davranışları sergilediğini tarif ediyordu. Bu
hareketlerin ilk olarak 7 yaşında göz kırpma şeklinde
başladığını, göz kırpmalarının birkaç ay sürdükten sonra
azaldığını, sonrasında baş hareketleri ve eşyalara dokunma
davranışlarının başladığını, en son birkaç hafta önce garip
sesler çıkartmaya başladığını ve günün büyük bölümünde
bu davranışların sürdüğünü, bu sebeple doktora
başvurmaya karar verdiklerini söylüyordu. Ali, bu
hareketlerinden önceden beri rahatsızlık hissettiğini ama
çok da önemsemediğini, kendisinin bu hareketleri neden
yaptığını anlayamadığını ama son zamanlarda eklenen
Hicran PARLAT Sayfa 46
seslerden sonra sınıf içinde kendisini oldukça rahatsız
hissettiğini, arkadaşlarının ona sık sık seslerle ilgili sorular
sorduklarını, bazen kendisiyle dalga geçtiklerini, bu sesler
yüzünden derse dikkatini veremediğini, öğretmeninden
zaman zaman uyarı aldığını tarif etti. Çevredekilerin
tepkisi sebebiyle bu hareket ve sesleri durdurmaya
çalıştığını, zaman zaman baskılayabildiğini ama bir
yerden sonra içinde tam olarak tarifleyemediği garip bir
rahatsızlık hissettiğini, elinde olmadan bu hareketleri
yeniden yapmaya başladığını söyledi. Bu hareketleri gün
içinde, özellikle okula gittiği saatlerde kısmen de olsa
engelleyebildiğini; ancak eve döndüğünde hareketlerini
daha çok yapma ihtiyacı hissettiğini, sonrasında da
kendini çok rahatlamış hissettiğini ifade etti. Anneden
alınan bilgiden Ali’nin dayısının da çocukluğunda kaş
kaldırma şeklinde tekrarlayıcı hareketleri olduğu
sonrasında kendiliğinden geçtiği öğrenildi.
Yapılan değerlendirme sonucu Ali’ye Tourette bozukluğu
tanısı konuldu. Ali’ye ve annesine bu bozukluğun
sebepleri, özellikleri, tedavi ve gidişatı ile ilgili gerekli
bilgiler verildi. Ali’ye uygun ilaç tedavisi başlandı ve 1 ay
sonra yeniden kontrole çağırıldı. Bu süreçte tiklere yönelik
psikoeğitim vermek ve olası bir akran zorbalığına maruz
kalmasını önlemek amacıylasınıf öğretmeniyle iletişime
geçildi.
7.6. Tanısal Değerlendirme
Diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarında olduğu
gibi tik bozukluklarının tanısı da çocuğun kendisinden ve
ailesinden alınan bilgilerle çocuk psikiyatri uzmanlarının
klinik değerlendirmeleri neticesinde konmaktadır. Tanı
için belirli bir laboratuar testi ya da görüntüleme yöntemi
bulunmamaktadır.
Tik bozuklukları değerlendirilirken dikkat edilmesi
gereken önemli bir husus tiklerde görülen dönemsel artış
azalışlardır. Tikler dalgalı bir seyir göstermeleri sebebiyle
görüşme anında her zaman gözlenemeyebilir. Bu nedenle
değerlendirme anında tiklerin gözlenmemesi tik
bozukluğu olmadığı anlamına gelmemelidir. Tanı için
gerekli olan bilgiler mümkün olduğu kadar fazla kişiyle
görüşülerek (ebeveyn, öğretmen, vb.) elde edilmeli,
görüşme anında gözlemlenemeyen tikler için video kaydı
istenmelidir.
Tik bozukluklarının değerlendirilmesinde tiklerle
benzerlik gösteren diğer nörolojik hastalık ve psikiyatrik
bozuklukların göz önünde bulundurulması oldukça
önemlidir. Nörolojik birtakım hastalıklara (epilepsi
nöbetleri vb.) ya da ilaç kullanımlarına bağlı olarak farklı
türdeki hareket bozuklukları görülebilmektedir. Ayrıca
stereotipik hareketler ve kompulsif davranışlar gibi
tekrarlayıcı hareketleri ya da davranışları içeren
psikiyatrik bozuklukları tik bozukluğu ile ayırt etmek
gerekmektedir. Tik bozukluklarının değerlendirilmesinde
sorgulanması gereken alanlar tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2. Tik Bozukluklarının Değerlendirilmesi
Tiklerin başlangıç yaşı Enfeksiyon öyküsü
Başlangıç şekli Eşlik eden diğer tıbbi durumlar
 Tik bozukluğu tedavisindeki ilk ve en temel adım, diğer
Tiklerin tipi (motor/vokal) Eşlik eden diğer psikiyatrik
bozukluklar psikiyatrik bozukluklarda da olduğu gibi çocuk ve aileleri
bozukluğa ilişkin uygun şekilde bilgilendirmektir (Ganos,
Tiklerin ilerleyişi Kullanılan ilaçlar Martino ve Pringsheim, 2017). Bu bilgilendirme; tiklerin
tanımı ve özellikleri, ortaya çıkış yaşı, şekli, doğası ve
Tiklerin şiddeti ve sıklığı Aile öyküsü seyri, tiklerin ortaya çıkışını arttıran ve azaltan durumlar,
eşlik eden diğer tıbbi-psikiyatrik durumlar ve bu
Tiklerin bastırılabilme Geçmişteki tıbbi durum durumlara ilişkin tedavi yöntemlerini içermelidir.
durumu Böylelikle, çocuk-ergen ve ailelerin tik bozukluğuyla ilgili
bilgi ve farkındalığı arttırılmış olur. Ayrıca bu aşamada
Eşlik eden duyusal fenomen Eşlik eden sosyal zorluklar çocuk ve ergenin günlük hayat ve okul ortamında
yaşadıkları zorluklar ele alınır ve bu zorluklarla baş etme
Günlük işlevselliği etkileme Tikin şiddetini arttıran ya da azaltan beceri ve yöntemleri çocuğa aktarılır. Çocuk ve ergenin
düzeyi durumlar güçlü yanları ele alınarak tiklerin bireylerin hayatında
önemli; ancak görece sınırlı bir yer kapladığı, hayatın
Tik bozukluğu tanısı bir kere konulduktan sonra tik sadece tiklerden müteşekkil olmadığı fikri paylaşılır. Bu
bozukluklarının birlikte görüleceği diğer psikiyatrik sayede bireylerin tiklerin oluşturduğu zorluklara
bozuklukların da değerlendirme sırasında sorgulanması atfettikleri olumsuz anlamlar giderilmeye çalışılır, tiklerin
gerekmektedir. Ek psikiyatrik bozuklukların belirlenmesi hayatın merkezine alınarak günlük yaşamı fazla
hem uygun tedavi yöntemini seçmek hem de bozukluğun etkilemesinin önüne geçilmesi amaçlanır.
gidişatı hakkında fikir edinebilmek için elzemdir. Tablo
3’te tik bozukluklarına sıklıkla eşlik edebilen diğer
psikiyatrik bozukluklar sıralanmıştır. Tik bozukluklarının tedavisindeki bir sonraki aşama,
davranışçı girişimler ve/veya ilaç tedavilerinden
Tablo 3.Tik Bozukluklarına Sık Eşlik Eden Psikiyatrik oluşmaktadır. Davranışçı girişimler özellikle hafif
Bozukluklar şiddetteki olgularda tercih edilen yöntemlerdir. Bu
yöntemler içinde en iyi bilineni alışkanlığı tersine
Dikkat eksikliği hiperaktivite Özgül öğrenme bozukluğu çevirme eğitimidir. Bu yöntemin temeli tikler öncesinde
bozukluğu
hissedilen duyusal fenomenin farkına varma ve bu
farkındalık sayesinde tik davranışlarını kontrol edebilme
Obsesif kompulsif bozukluk Major depresif bozukluk
esasına dayanır. Kişiler, tikler öncesindeki rahatsız edici
bedensel his ve duyumları fark ederek tiklerin gelmekte
Anksiyete bozuklukları Madde kullanım
bozukluğu olduğunu anlar ve tik hareketinin karşıtı olabilecek bir
hareketi yapmaya başlarlar. Bu şekilde, duyusal
Karşı olma-karşı gelme bozukluğu Uyku bozuklukları
fenomenin hissedilmesiyle sosyal ortamlarda göze
çarpmadan uygulanabilecek ve birkaç dakika
7.7. Tedavi ve Yönetimi sürdürülebilecek tikin tersi sayılabilecek bir hareket
Tik bozuklukları çocukluk döneminde sıkça görülen, oluşturma üzerine çalışılır. (örneğin; kafasını sağa doğru
belirtilerin dönem dönem artış ve azalışlarla seyrettiği, atımlar şeklinde sürekli hareket ettirmek yerine, tikin tersi
diğer tıbbi ve psikiyatrik durumlarla birlikte olabilen yönünde, sola doğru hareket ettirmek gibi). Alışkanlığı
nörogelişimsel bozukluklardır. Bu özellikleri sebebiyle tik tersine çevirme ilgili yapılan pek çok çalışma, yöntemin
bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin bir kısmında belirtiler tik şiddetini azaltmada etkili olduğunu ortaya koymuştur
gelip geçici ya da hafif düzeyde olabilirken olguların bir (Piacentini ve ark., 2010; Yates ve ark., 2016).
kısmında belirgin derecede sosyal, akademik ve duygusal
problemler görülebilmektedir. Bu sebeple tik bozukluğu Orta ve ağır tik bozukluğu olan olgularda tercih
olan bireylerde tedavi gereksiniminin olup olmadığı edilebilecek diğer bir tedavi yöntemi ise ilaç tedavileridir.
tiklerin hangi alanlarda zorluk oluşturduğu iyi İlaç tedavileri tikleri kalıcı olarak ortadan kaldırmak
değerlendirilmelidir. yerine belirtilerin kontrol altına alınmasında etkili olmakta
ve özellikle davranışsal girişimlerin yeterli etkinlik
Tiklerin gün içinde kısa süreli ataklar halinde ortaya sağlayamadığı durumlarda sıkça kullanılmaktadır. Bu
çıktığı, ataklar arasındaki dönemlerin uzun olduğu, tiklerin ilaçlar arasında etkinliği en çok kanıtlanan ve en sık tercih
yoğunluk ve şiddet açısından hafif düzeyde seyrettiği ve edilenler antipsikotikler olarak bilinen ilaçlardır. Bu ilaçlar
günlük işlevselliğin belirgin ölçüde etkilenmediği birçok tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde belirtilerin
olguda, tiklere ilişkin bilgilendirme ve izle-bekle (watch- kontrolünü sağlamak amacıyla uzun yıllardır güvenle
wait) stratejisi çoğu zaman yeterli olmaktadır. Yoğunluk kullanılmaktadır. Tik bozukluklarına yönelik ilaç
ve şiddet açısından orta-ağır düzeyde olan, günlük yaşam tedavisinin başlanması ve takip edilmesi çocuk ve ergen
ve aktiviteleri kısıtlayan (akademik, sosyal ve duygusal psikiyatrisi uzmanlarının görevidir.
anlamda belirgin zorluklara sebep olan), ağrı ya da başka 7.8. Gidişat
fiziksel zorluklara sebep olan, bireyin kendisi ya da Tik bozuklukları genel olarak olumlu gidiş gösteren
çevresindekiler için riskli durumlara oluşturan ve ek bozukluklardır. Çocukluk çağında ortaya çıkan belirtiler
psikiyatrik durumlarla birlikte ortaya çıkan tikler için geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde büyük ölçüde
mutlaka uygun tedavi girişimlerinde bulunulmalıdır. kaybolur. Konuyla ilgili çalışmalar, 10 yaşından önce tik
bozukluğu tanısı alan bireylerin %80’inde ergenlik
süresince tiklerinde azalma olduğunu, 18 yaş civarında ise

Hicran PARLAT Sayfa 47

tiklerin işlevsellikte bozulma oluşturmayacak düzeyde bir
seyir izlediğini ortaya koymuştur (Cath ve ark., 2011;
Leckman, King ve Bloch, 2014). Kronik tik bozukluğu ya
da Tourette bozukluğu olan az sayıda bireyde ise çeşitli
ilaç tedavilerine rağmen erişkinlik döneminde de devam
eden şiddetli ve kompleks yapıda motor ve vokal tiklerin
görüldüğü bilinmektedir.
Tiklerin hangi bireyde ne şekilde seyir göstereceğini tam
olarak bilmek mümkün olmamakla birlikte, aşağıda
sıralanan birtakım faktörlerin tiklerin gidişatını öngörmede
önemli olduğu düşünülmektedir:
-  Aile öyküsünde erişkin yaşamda da devam eden tiklerin
olması
-  Tiklerin sıklığı ve şiddetinin fazla olması (vokal ve
kompleks tiklerin varlığı)
-  Eşlik eden obsesif kompulsif bozukluk ve/veya dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu olması.
7.9. Tik Bozukluğu ve Gündelik Yaşam
Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenler hayatlarının birçok
alanında çeşitli zorluklar yaşayabilirler. Özellikle kronik
tik bozukluğu ve motor tiklere eşlik eden vokal tikler
varlığında (Tourette bozukluğu) bireylerin yaşadıkları
zorlukları ciddi boyutlara ulaşabilmektedir.
Her şeyden önce, sergilenen tikler nedeniyle diğerlerinden
farklı olmak kimlik gelişimi süreci içinde olan çocuk ve
ergenler açısından olumsuz bir durum olarak
algılanabilmektedir. Bu çocukların önemli bir kısmı yakın
aile ve arkadaş çevreleri tarafından tuhaf oldukları
düşünülerek duygusal örselenmeye maruz
kalabilmektedir. Özellikle, tikler konusunda bilgisi
olmayan bazı bireyler, tiklere olduğundan daha olumsuz
ve abartılı anlamlar yükleyebilmekte; tikler basit bir
hareket bozukluğu olmaktan ziyade, zihinsel bir geriliğin
işareti olarak algılanabilmektedir. Benzer şekilde tikler
bulaşıcı bir hastalık olarak düşünülebilmekte ve bu
çocuklar sosyal hayat içerisinde dışlanmaya maruz
kalabilmektedir. Akranları tarafından dışlanma ve kabul
görmeme neticesinde tik bozukluğu olan çocuk ve gençler
zorbalığa maruz kalabilmekte ve kurban olarak hedef
gösterilebilmektedir. Bu durumlar, tik bozukluğu olan
bireylerde olumsuz kendilik algısı ve düşük benlik saygısı
gelişimine neden olabilmekte; bu bireyler anksiyete
bozuklukları, depresif bozukluk ve intihar girişimi
açısından riskli hale gelebilmektedir. Ayrıca bu bireyler
tikleri ve tiklerin oluşturduğu duygusal yükü kontrol altına
alabilmek amacıyla madde kullanım bozukluğu açısından
da risk altındadır.
Tik bozukluğu olan çocuk ve gençler akademik hayatta da
birtakım zorluklarla karşı karşıya kalabilmektedir. Bu
çocuklar tiklerini sergilemek ya da tiklerini bastırmaya
çalışmaya bağlı olarak ders esnasında dikkat problemleri
ve öğrenme güçlükleri yaşayabilmekte; ders içinde
öğretmenleri tarafından sık uyarılara maruz
kalabilmektedir. Bu çocuklar ayrıca, dürtü ve hareketlilik
sorunları ve çıkardıkları sesler nedeniyle diğer öğrenciler
için dikkat dağıtıcı ve gerginlik kaynağı olarak
Hicran PARLAT Sayfa 48
algılanabilmekte ve sınıf düzenini bozdukları gerekçesiyle
olumsuz eleştirilere maruz kalabilmektedir. Bu çocukların
yaşayabilecekleri akademik, sosyal ve duygusal zorlukları
önceden fark etmek ve gerekli birtakım önlemleri almak
tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin sosyal uyumunu
arttırmaya katkı sağlayacaktır. Bu amaçla ebeveyn,
eğitimci ve ruh sağlığı çalışanlarının bu tür riskli
çocukların tanı ve tedavi süreçlerinde iş birliği içerisinde
hareket etmesi gerekmektedir. Aşağıdaki tabloda tik
bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ebeveyn ve
eğitimciler ve sağlık çalışanlarına yönelik birtakım
tavsiyeler sıralanmıştır (Tablo 4 ).
Tablo 4. Tik Bozukluğu Olan Çocuklara Yaklaşım Önerileri
-  Tik bozukluğu tanısı konulan çocuklara ve ailelerine gerekli
bilgilendirmeler (Tiklerin tanımı, nedenleri, seyri vb.) mutlaka
yapılmalıdır. Tiklerle ilişkili yanlış bilgi ve inanışlar uygun ve doğru
şekilde cevaplanmalıdır.
-  Birçok insanın zorlukları ve farklı yanları olduğu, bu farklılıkların
hayatımıza olumlu ve olumsuz sonuçlar getirdiği, bu sonuçlarla baş
etmek için neler yapılabileceği ve aslında farklarımızla kendimiz
olduğumuz mesajından hareket ederek sınıf ortamında eğitimciler
rehberliğinde farklılıklarımızı anlamaya yönelik sunum, gösteri vb.
programlar düzenlenerek duygusal zorlukların ve akran zorbalığının
önüne geçilmelidir.
-  Tik bozukluğu olan çocukların yaşamış olduğu zorlukları
birbirleriyle paylaşabilecekleri platformlar geliştirilmeli, çocukların
tecrübe ve baş etme becerilerini birbirlerine aktarmaları
amaçlanmalıdır.
-  Sadece zorluklar üzerine odaklanmak çocuklara yetersiz oldukları
mesajını verebileceğinden bu çocukların olumlu ve güçlü yanlarını
sık sık öne çıkarmak ve çocukları farklı alanlarda desteklemek
oldukça önemlidir (örneğin; sanatsal ve sportif faaliyetlere
yönlendirmek, çocuğun olumlu bir özelliğinin ona fark ettirilmesi
vb.).
-  Gündelik hayatta belirgin zorluklar yaşayan çocukların daha ileri
problemlere maruz kalmaması amacıyla vakit kaybedilmeden bir
çocuk ve ergen psikiyatristine yönlendirilmesi ve uygun tedavi
girişimlerinin sağlanması planlanmalıdır.
Bölüm Özeti
-  Tikler; sıklık ve yoğunluk açısından artış ve azalmalar
gösteren, genellikle ataklar halinde ortaya çıkan, aniden
ortaya çıkan, hızlı, ritmik olmayan, tekrarlayıcı, düzensiz
ve amaçsız motor hareketler ya da seslerdir.
-  Tikler; tipleri, vücutta yerleştikleri kas grubu, sayı,
sıklık, süre ve yoğunlukları açısından sınıflandırılabilirler.
-  Tikler, çocukluk çağının en sık görülen hareket
bozukluğu olarak tanımlanmaktadır.
-  Tik bozukluklarının kökeninde genetik, çevresel ve
bağışıklık sistemiyle alakalı birçok faktörün etkileşiminin
yer aldığı bilinmektedir.
-  Tikler, sıklıkla çocukluk çağında başlarlar ve
ilerleyişleri hemen her çocukta belli bir sırayı takip eder.
Önceleri motor hareketler şeklinde başlayan tiklere
zamanla vokal tikler eklenir.
-  Tikler, dönemsel artış ve azalışlarla seyreder.
-  Tikler, kişi tarafından istemli ve iradi bir biçimde belirli
bir süre için bastırılabilir; ancak bu bastırma çabaları
belirli bir süre işe yarasa da tikler sonrasında daha yoğun
biçimde ortaya çıkma eğilimi gösterirler.
-  Duyusal fenomen, tik öncesinde görülen ve tikin
oluşacağı vücut bölgesinde hissedilen; kaşıntı,
huzursuzluk, gerginlik gibi rahatsız edici bir dürtü ya da
duyum olarak tarif edilir.
-  Tiklerin tedavisinde olguların bireysel özellikleri
dikkate alınmalıdır. Tiklerin yoğunluk ve şiddet açısından
hafif düzeyde seyrettiği olgularda bozukluğa ilişkin
bilgilendirme ve izle-bekle stratejisi çoğu zaman yeterli
olmaktadır. Yoğunluk ve şiddet açısından orta-ağır
düzeyde olan, günlük yaşam ve aktiviteleri etkilenen ve/ya
bireyin kendisi ya da çevresindekiler için riskli durumlara
yol açan tikler için mutlaka uygun tedavi girişimlerinde
bulunulmalıdır.
-  Tik bozukluklarının tedavisi davranışçı girişimler ve ilaç
tedavileri olmak üzere iki temel seçenekten oluşmaktadır.
-  Tik bozuklukları genel olarak olumlu gidiş gösteren
bozukluklardır. Çocukluk çağında ortaya çıkan belirtiler
geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde büyük ölçüde
kaybolur.
-  Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenler hayatlarının
birçok alanında çeşitli zorluklar yaşayabilirler. Bu
çocukların yaşayabilecekleri akademik, sosyal ve
duygusal zorlukları önceden fark etmek ve gerekli
birtakım önlemleri almak tik bozukluğu olan çocuk ve
ergenlerin sosyal uyumunu arttırmaya katkı sağlayacaktır.
8. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Giriş
Gündelik hayatta farklı birçok duygusal-ruhsal durumlar
veya tepkiler yaşarız. Kendimizi bazen mutsuz, keyifsiz
veya üzgün bazen de çok mutlu, neşeli ve enerji dolu
hissederiz. Bunlar çoğunlukla belli bir olay karşısında
yaşadığımız normal duygusal tepkiler veya ruhsal
durumlardır. Bazen bu duygusal tepkiler veya durumlar
aşırıya kaçabilse de, belirli bir süre sonra normal sınırlara
dönmemiz beklenir. Bazı kişilerde bu tür ruhsal durumlar
aşırı düzeyde ve uzun süreli bir şekilde ortaya çıkabilir ve
kişinin hayatını kötü şekilde etkileyebilir. Gündelik
hayatta yaşadığımız normal sınırlarda duygusal durum
veya tepkilerden farklı olarak, bu insanlardaki duygusal
belirtiler daha şiddetli, abartılı ve uzun süreli bir şekilde
ortaya çıkar. Normal insani hal veya duyguların daha
şiddetli, abartılı ve uzun süreli olarak yaşandığı bu
durumlar psikiyatride ‘duygudurum bozuklukları’ olarak
ifade edilmektedir. Sıklığı veya belirtileri farklılık
göstermekle birlikte duygudurum bozuklukları her yaş
grubunda görülebilen önemli psikiyatrik
bozukluklardandır. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuk ve
ergenlerde de duygudurumla ilgili şikayetlere sıklıkla
rastlanmaktadır. Ancak duygudurum bozukluklarının
Hicran PARLAT Sayfa 49
belirtileri çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre önemli
farklılıklar göstermektedir. Hem belirtilerin farklı
şekillerde ortaya çıkması hem de çocukların kendilerini ve
duygularını ifade etmekle ilgili zorlukları duygudurum
bozukluklarının çocuk ve ergenlerde tanınmasını
zorlaştırabilmektedir. Bu sebeple kitabımızın bu
bölümünü çocuk ve ergenlerde duygudurum
bozukluklarının tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde
desteklenmesi amacıyla hazırladık.
8.1. Çocuk ve Ergenlerde Depresif Bozukluklar
Çocuk ve ergenlerde görülen ruhsal bozuklukların son
yıllarda arttığı, her yıl çocuk ve ergenlerin yaklaşık olarak
%20’sinde ruhsal bozukluk geliştiği, bunlarında
%50’sinden azının tedavi desteği aldığı bildirilmiştir.
Günümüzde, ergenlik döneminde daha belirgin olmak
üzere, çocuk ve ergenlerde depresyon sıklığının geçmişe
göre belirgin olarak artmakta olduğu bildirilmektedir
(Ağaoğlu 2008; Toros, 2016).
8.1.1. Tanım ve Tarihçe
Major depresif bozukluk (MDB); mutsuzluk, ilgi kaybı,
günlük aktivitelerden keyif almama, huzursuzluk, enerji
azalması, konsantrasyon güçlüğü, iştah ve uyku
bozuklukları, olumsuz düşünme gibi bulgularla
karakterize epizodik bir ruhsal bozukluktur (APA, 2013).
MDB çocuk ve ergenlerde oldukça sık görülen, belirgin
sıkıntı ve işlev bozukluğuna yol açan, sıklıkla başka ruhsal
bozukluklarla birlikte olan bir bozukluktur. İntihar girişimi
ve madde kullanımı gibi ciddi sonuçlar görülebilmektedir.
Çoğu zaman tekrarlayan, erişkinlikte de devam edebilen,
bütün bu nedenlerle erken tanı ve tedavinin önemli olduğu
ciddi ruhsal bir bozukluktur. Bulgular çocuk ve ergenin
yaşına, cinsiyetine, eğitimine ve kültürel özelliklerine göre
farklılıklar gösterebilir.
Erişkinlerde depresyon yıllardır araştırıldığı halde,
1960’lı'yıllara kadar çocuklarda depresyon üzerinde pek
durulmamış, yalnızca bebeklik ve erken çocuklukta, çoğu
zaman önemli nesne kayıpları ile ortaya çıkan depresif
durumlar tanımlanmıştır (Spitz, 1946). Çocuklarda
depresyonun göz ardı edilmesinin nedeni daha çok analitik
kuramdan kaynaklanmıştır. Analitik kurama göre
depresyonun ortaya çıkabilmesi için içselleştirilmiş bir üst
benlik gereklidir. Birçok psikanalist çocuklarda ergenlik
öncesinde üst benliğin yeterince gelişmemiş olması nedeni
ile depresyonun görülemeyeceğini savunmuştur (Mahler,
1961).
1960’lı yılların sonlarına doğru analistlerin görüşü yerini,
pek çok araştırmacı tarafından desteklenen maskeli
depresyon kavramına bırakmıştır. Maskeli depresyon
kavramına göre çocuklarda depresyon, depresif duygu ve
belirtiler şeklinde açıkça gözlenmez, çeşitli ruhsal
belirtilerle maskelenir (Toolan, 1962). Bu kavram giderek
genişletilmiş ve hemen her çeşit ruhsal belirti (anoreksia,
obesite, enürezis, enkoprezis, obsesyon, fobi, tik, okul
başarısızlığı, evden ve okuldan kaçma, suça yönelim,
uygun olmayan cinsel davranış, hiperaktivite, sigara-alkol
kullanma, saldırganlık, kendine zarar verme vb.) bir
maske ya da depresyon eş değeri olarak görülmeye
başlanmıştır. Bu sorunlar çocuk psikiyatrisi kliniklerine
başvuruların büyük kısmını oluşturduğundan, bütün bu
sorunların arkasında depresyonun yer alması akla yatkın
bulunmamış ve bu görüş yavaş yavaş önemini yitirmiştir.
1970’li yılların ortalarından itibaren çocuk ve ergenlerde
depresyonla ilgili araştırmalar giderek artmış, çocuklarda
da depresyonun erişkinlerde görülen belirtilerle seyrettiği,
maskeli depresyonla sınırlı olmadığı kabul edilmiştir.
Amerikan Psikiyatri Birliğinin ruhsal bozuklukları
sınıflandırması olan DSM-III’de çocuklar için ayrı tanı
ölçütleri belirlenmemiş, bazı farklılıklarla birlikte
erişkinler için olan depresif bozukluk ölçütlerinin çocuk
ve ergenlerde de geçerli olduğu kabul edilmiştir. Ayrıca
DSM-IV’ten itibaren ‘major depresif epizod’ veya MDB
terimleri depresyonu tanımlamak için kullanılmaya
başlanmıştır.
Çalışmaların çoğunda son yıllarda çocuk ve ergenlerde
görülen MDB yaygınlığının arttığı ve psikososyal risk
faktörlerinin saptanması ile MDB yaygınlığındaki bu
artışın önlenebileceği vurgulanmaktadır. MDB’nin erken
tanı ve tedavi edilmesi, depresyonun aile içinde, sosyal
ortamda ve akademik süreçlerdeki olumsuz etkilerini,
intihar oranlarını, madde bağımlılığını ve dirençli
depresyon sıklığını azaltacağı düşünülmektedir (Birmaher
ve ark., 2007).
8.1.2. Epidemiyoloji
Farklı kültürlerde, farklı yaş grubunda ve farklı risk
gruplarında yapılan çalışmalarda MDB yaygınlık oranları
değişebilmektedir. Genel olarak MDB yaygınlığı okul
öncesi çocuklarda yaklaşık olarak %1, okul çağındaki
çocuklarda yaklaşık olarak %2 ve ergenlerde de yaklaşık
olarak %5 olarak bildirilmiştir (Rey, Bella-Awusah ve
Liu, 2012). Erkek/kız oranının çocukluk çağında 1/1,
ergenlik döneminde ise 1/2 olduğu belirtilmiştir (Birmaher
ve ark., 2007).
8.1.3. Etiyoloji
Biyolojik ve psikososyal birçok etkenin depresyondaki
rolü araştırılmış, ancak hiçbir model tek başına
depresyonu açıklamaya yeterli bulunmamıştır.
Günümüzde depresif bozuklukların etyolojisinde pek çok
etkenin birlikte rol oynadığı kabul edilmektedir (Ağaoğlu
2008; Toros 2016).
Ailesel ve genetik risk faktörleri: Genetik çalışmalar,
duygudurum bozukluklarının %50’sinin genetik geçişli
olduğunu göstermektedir. Her iki ebeveynde MDB
varlığında, bu oran daha da yükselmektedir. MDB tanısını
erken yaşta alanların ailesinde depresyon sıklığı daha
fazladır. Ayrıca ebeveynlerde psikopatoloji olmasının
çocuk ve ergenlerde MDB’nin daha erken yaşta ve daha
şiddetli bulgularla ortaya çıkmasına neden olduğu
belirtilmektedir.
Psikososyal risk faktörleri: Çocukluk çağında travmalar
ve olumsuz aile ortamı (boşanma, ebeveynlerde alkol-
madde bağımlılığı, geniş aile, duygusal/fiziksel/cinsel
ihmal yada istismar vb.) MDB, intihar düşünce ve
girişimlerini arttırmaktadır. Anne ve baba ile çatışmaların
orta ergenlik döneminde arttığı ve MDB için risk faktörü
olduğu bildirilmektedir.
Kronik fiziksel hastalıklar: Diyabet, hematolojik ve
onkolojik hastalıklar, epilepsi, migren, ortopedik sorunlar,
Hicran PARLAT Sayfa 50
obezite gibi sorunlar MDB’nin hem sıklığını hem de
şiddetini arttırmaktadır.
Davranışsal ve emosyonel risk faktörleri: Özgüveni
yetersiz, utangaç ve kaygılı kişilik özellikleri gibi ‘içe
yönelim’ eğilimi olan çocuk ve ergenlerde MDB daha sık
görülmektedir. Kişilik özellikleri olarak bakıldığında
borderline kişilik özellikleri olanlarda disfori ve
reddedilmeye karşı duyarlılık daha fazla olmakta ve
MDB’ye yatkınlık artmaktadır.
Psikodinamik faktörler: Beck’in depresyonu açıklamaya
yönelik bilişsel modeline göre MDB yaşayan kişiler
sistematik olarak olumsuz düşüncelere (negatif bilişsel
yapı) sahiptirler. Bu olumsuz düşünceler onların
kendilerini, dünyayı ve geleceği olumsuz olarak
değerlendirmelerine neden olmaktadır (depresyonun
bilişsel triadı). Özellikle küçük yaşlarda çocukların
ebeveynlerinden aldıkları olumsuz geri bildirimler,
çocuklarda düşük benlik algısının oluşmasına ve
özgüvenlerinin yeterince gelişmemesine yol açmakta, bu
durumda depresyona yatkınlığı arttırmaktadır.
Cinsiyet ve yaşla ilgili risk faktörleri: Özellikle
ergenlikte kız cinsiyetin MDB açısından takibi önemlidir.
MDB puberta sonrası kızlarda daha fazla olmak üzere her
iki cinsiyette de artış göstermektedir.
Biyolojik faktörler: Nörokimyasal, nöroanatomik ve
nöroendokrin etkenler depresyon etyolojisinde
araştırılmıştır ve MDB’de etkileri gösterilmiştir (Ağaoğlu
2008; Toros 2016).
8.1.4. Klinik Özellikler ve Tanı
Çocuk ve ergenlerde MDB belirtileri gelişim dönemine
göre kısmen değişsede, genel olarak erişkinlerdeki
belirtilere benzemektedir. Ancak çocuğun fiziksel, ruhsal,
bilişsel ve sosyal gelişim evresine göre farklı bulgular da
(irritabilite, engellenme eşiğinde düşüklük, öfke nöbetleri,
somatik şikayetler, sosyal geri çekilme ve depresif
duygudurum yerine duygudurumda labilite)
görülebilmektedir. Çocuklarda, ergen ve erişkinlerden
daha az olarak sanrı, intihar düşünceleri ve girişimi
bildirilmiştir. Çocuk ve ergenlerdeki MDB’de bazen iştah
artışı, uykuya aşırı meyil gibi atipik bulgular da ortaya
çıkabilmektedir (Birmaher ve ark. 2007). MDB tanısı
DSM-5 tanı kriterleri dikkate alınarak psikiyatrik muayene
ve değerlendirme ile klinik olarak konmaktadır (APA,
2013).
Tablo 1. Major Depresif Bozukluk DSM-5 Tanı Kriterleri
Aynı iki haftalık dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az beşi
bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuştur;
bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygu durum ya da (2)
ilgisini yitirme ya da zevk almamadır.
1. Çökkün duygu durum, neredeyse her gün, günün büyük bir
bölümün de bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (örn.
üzüntülüdür, kendini boşlukta hisseder ya da umutsuzdur) ya da bu
durum başkalarınca gözlenir (örn. ağlamaklı görünür).
(Not: Çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygu durum
olabilir.)
 biriyim, kimse beni sevmiyor’ şeklinde gözlenen olumsuz
2. Bütün ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin
azalma ya da bunlardan zevk almama durumu, neredeyse her gün, benlik algısı, okul başarısında düşme, anksiyete belirtileri,
günün büyük bir bölümünde bulunur (öznel anlatıma göre ya da baş ağrısı, karın ağrısı, karında rahatsızlık şeklinde
gözlemle belirlenir). somatik yakınmalar, öfke kontrol güçlükleri ve intihar
düşünceleri görülebilir. Bu dönemde sadece ebeveynlerle
3. Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme görüşüldüğünde depresyonun %50’sinin, sadece
ya da kilo alma (örn. bir ay içinde ağırlığının % 5 ’inden daha çok çocuklarla görüşüldüğünde %25’inin tanısının
olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma atlanabileceği düşünülmektedir (Toros, 2016).
ya da artma. (Not: Çocuklarda beklenen kilo alimim sağlayamama
göz önünde bulundurulmalıdır.)
Ergenlerde MDB belirtileri:Ergenlik döneminde
4. Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşırı uyuma. gözlenen depresyon, erişkin döneme daha çok
benzemektedir.Can sıkıntısı, huzursuzluk, arkadaş ve
5. Neredeyse her gün, psikomotor ajitasyon (ajitasyon) ya da etkinliklere ilgi kaybı, içe kapanma, okul başarısında
yavaşlama (başkalarınca gözlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik düşme, dikkati toplamada zorluk, psikomotor yavaşlama,
sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil). aşırı yeme ve aşırı uyuma, yalnızlık, sevilmediği duygusu,
düşük benlik saygısı, intihar düşünce ve girişimleri ve
6. Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji sanrılar görülebilir. Okuldan ve evden kaçma, sigara,
düşüklüğü). alkol, madde kullanımı, hatta hırsızlık gibi davranış
sorunları depresyonu maskeleyebilir. Çocukluktan
7. Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk erişkinliğe depresif belirtilerin incelendiği bir çalışmada,
duyguları (sanrısal olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini
kınama ya da suçluluk duyma olarak değil). depresif duygudurum, dikkati toplamada güçlük, uyku
bozukluğu ve intihar düşüncelerinin her yaşta benzer
8. Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme oranda görüldüğü, yaş arttıkça depresif görünüş ve
ya da kararsızlık yaşama (öznel anlatıma göre ya da başkalarınca somatik yakınmaların azalıp, anhedoni, umutsuzluk,
gözlenir). psikomotor retardasyon ve sanrıların arttığı bulunmuştur.

9. Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özel  Major depresif bozukluk tanılı çocuk ve ergenlerde dikkat
eylem tasarlamaksızın yineleyici kendini öldürme (intihar)
düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da kendini öldürmek
edilmesi gereken en önemli durumlardan birisi intihar
üzere özel bir eylem tasarlama. davranışıdır. MDB olan çocuk ve ergenlerin %60’ında
intihar düşüncesi ve %30’unda ise intihar girişimi
Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle olmaktadır. Bundan dolayı tedavi takibinde intihar
ilgili alanlarda ya da önemli diğer İşlevsellik alanlarında işlevsellikte davranışı için risk faktörlerine dikkat edilmelidir (Carballo
düşmeye neden olur. Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık ve ark., 2019).
durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
Tablo 2. Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı Risk Faktörleri
Bebeklik ve okul öncesi dönemde klinik
bulgular: Çocuk ve ergenlerdeki depresyonun klinik 1.Çocuk ve ergende intihar girişimi öyküsünün olması
görünümünde çocuğun yaşı ve bilişsel düzeyi önemlidir.
Okul öncesi dönemdeki çocuklar dili bilgi alışverişinde 2.Ailede özellikle ebeveynlerde intihar girişimi öyküsünün olması
etkin bir şekilde kullanamazlar. Spitz, birincil bakım
vereninden erken dönemde ayrılmış kurum çocuklarında 3.Çocuk ve ergende madde kullanımı ve eşlik eden psikiyatrik
‘anaklitik depresyonu’ tanımlamıştır. Bu çocuklarda uyku bozuklukların olması
bozuklukları, huzursuzluk, çevreye ilgisizlik, sosyal içe
çekilme, anlamsız ağlamalar, büyüme-gelişme geriliği ve 4.İntihar girişimine yol açabilecek araçlara (silah, ilaç vb.) kolay
kilo kaybı gibi bulgular görülebilmektedir. Bu nedenle ulaşabilir olma
bebeklerdeki depresyonun değerlendirilmesinde ses tonu,
yüz ifadesi, konuşma biçimi, huzursuzluk ve yeme reddi 5.Çocuk ve ergende dürtüsellik ve agresyonun varlığı
gibi bulgular önemli yer tutmaktadır (Tamar ve Özbaran,
2004). 6.Fiziksel, duygusal ve cinsel ihmal veya istismar gibi olumsuz
yaşam olaylarına maruz kalma öyküsünün bulunması

Okul öncesi dönemdeki çocuklarda, çocuğun resim, oyun
ve faaliyetlerdeki süreçlerini gözlemek ve
öğretmenlerinden bilgi almak önemlidir. Bu çocuklarda
huzursuzluk, uyku sorunları, kabuslar, içe kapanma, yeme
bozuklukları gibi bulgular görülebilir.
Okul çağı çocuklarında MDB belirtileri: Bu dönemde
çocukların kendini ifade etme becerisi artmaktadır. Birebir
görüşmede kurulabilecek iletişimle çocuklardaki bulgulara
ulaşmak mümkün olur.Üzgün görünme, ağlama,
irritabilite, can sıkıntısı, dikkati toplamada zorluk, arkadaş
ve sevilen etkinliklerden uzaklaşma, yavaş hareket etme,
monoton ve alçak sesle konuşma, ‘aptalım, işe yaramaz
7.Yakın ilişkilerde sorunlarve stresli yaşam olayları (aile sorunları ve
akran çatışmaları)
Birçok çalışmada çocuk ve ergenlerde depresyona başka
ruhsal bozuklukların sıklıkla eşlik ettiği gözlenmiştir.
Depresyona en sık eşlik eden bozukluklar;distimik
bozukluk, anksiyete bozukluğu, karşıt olma karşı gelme
bozukluğu, alkol kötüye kullanımıve davranım
bozukluğudur. Küçük çocuklarda MDB ile birlikte en sık
rastlanan bozukluk ayrılık anksiyetesi bozukluğudur.
Çocuklarda en sık DEHB, ergenlerde ise en sık distimik
bozukluk eşlik ettiği bildirilmiştir (Birmaher ve ark.
2007). Depresyonu olan çocuk ve ergenlerde ayırıcı tanı

Hicran PARLAT Sayfa 51

çok önemlidir. Psikiyatrik bozuklukları taklit eden veya
neden olan organik durumların öncelikle ayırt edilmesi
gerekir. Okul öncesi dönemde depresif belirtilerle gelen
çocuklarda kanser, çocuk istismarı ve ihmali, ayrılma
anksiyetesi bozukluğu ve uyum bozukluğu ayırt
edilmelidir (Tamar ve Özbaran 2004). Ergenler için
madde kullanımı, anksiyete bozuklukları ve erken
başlangıçlı şizofreni dikkatlice dışlanmalıdır. Somatik
yakınmalardan özellikle baş ağrısı, hem yetişkinlerde hem
de çocuk ve ergenlerde depresyonda en sık görülen
belirtidir. Çocuklarda bunu karın ve göğüs ağrısı
izlemektedir. Bu yakınmalarla çocuk sağlığı polikliniğine
başvuran hastaların %15'inde depresyon tanısı olduğu
bulunmuştur. Enürezis ve enkoprezis de sıklıkla
depresyonla birlikte görülebilmekte, depresyondaki
çocuğun gerilemeye (regresyon) ilişkin bir belirtisi olarak
ortaya çıkabileceği belirtilmektedir.
Olgu Örneği
Ayşe, 13 yaşında, 7. sınıf öğrencisi, kız hasta. Anneye
göre Ayşe’nin sorunları; okul başarısızlığı, okuldan
kaçma, yalan söyleme, sinirlilik, içe kapanma, önceden
severek yaptığı etkinliklerden çabuk sıkılması, aşırı yeme
ve kilo almaşeklindeydi. Ayşe’nin kendi yakınmaları; iç
sıkıntısı, ağlama isteği, hiçbir şeyden zevk almama,
uykuya dalmakta zorluk, sinirlilik, arkadaşlarıyla kavga
etme, derslere kendini verememe, kimsenin onu sevmediği
ve değersiz olduğu düşünceleri, ölme isteği şeklindeydi.
Ayşe’nin yakınmaları 6.sınıfta başlayıp giderek artmıştı.
Altıncı sınıfa kadar oldukça başarılı ve uyumlu bir
öğrenciymiş. Altıncı sınıfın başında Ayşe’nin matematik
öğretmeni okuldan ayrılmış. Yeni gelen öğretmen yalnızca
Ayşe’yi değil bütün sınıfı yetersiz, başarısız buluyor, iyi
yetişmemiş olduklarını söylüyormuş. Altıncı sınıfı
bitirdiği yaz adet (mens) olmaya başlamış. Aniden
büyüyüp genç kız görünümü alması üzerine anne ve baba,
artık genç kız olduğunu, çocuk oyunları oynamaması, ev
içinde daha fazla sorumluluk alması gerektiğini söylemeye
başlamışlar. Anne iş bulup çalışmaya başlamış ve
Ayşe’nin ev işlerinde anneye yardım etmesi istenmiş.
Ayle ile anne-babası arasında ev işleri, dışaır çıkma, ders
çalışma ve okul başarısı gibi konularda giderek artan
sorunlar ve tartışmalar ortaya çıkmaya başlamış. Ayşe’nin
yakınmaları 7. sınıfın başından itibaren daha da artmış. İlk
dönem notlarının çoğu zayıfmış. İkinci dönem bir iki kez
okuldan kaçmış. Hırçınlaşmış, arkadaşları ile sık sık kavga
ediyormuş. Aşırı yemek yemeye ve kilo almaya başlamış.
Anne baba ile konuşmuyor, derdini söylemiyormuş. Ayşe
sakin olmak istediğini ama kendine engel olamadığını,
arkadaşlarıyla kavga edip arkasından pişman olduğunu,
içinden ağlamak geldiğini ve odasında yalnızken
ağladığını, uykusunun bozuk olduğunu, hiçbir şeyden
zevk almadığını, kimsenin onu sevmediğini, kendisini
çirkin ve işe yaramaz bulduğunu, ölmek istediğini ama
günah olur düşüncesiyle yapamadığını belirtti. Bir kez
evde bulduğu ilaçları içip okula gitmiş ama bir şey
olmamış. İntihar girişiminden kimseye söz etmemiş.
Ayşe’nin ruhsal muayenesinde yaşında gösterdiği,
duygulanımının üzgün, duygudurumunun depresif olduğu,
düşünce içeriğinde değersizlik ve intihar düşüncelerinin
bulunduğu gözlendi. Anhedoni, depresif duygudurum,
iritabilite, iştah ve kiloda artış, uyku bozukluğu, okul
Hicran PARLAT Sayfa 52
başarısızlığı, düşük benlik saygısı, intihar düşünceleri,
dikkati toplamada azlık gibi belirtiler nedeniyle Ayşe’ye
MDB tanısı konuldu. Aile öyküsünde annesinin de geçmiş
yıllarda depresyon nedeniyle tedavi aldığı öğrenildi.
Ayşeye ilaç tedavisi başlandı. İlk iki ay haftada bir, ikinci
iki ay iki haftada bir olmak üzere bireysel psikoterapiye
alındı. Altıncı ayın sonunda depresyon tablosu düzeldiği
halde arkadaş ilişkilerinde ve kendini ifade etmede
yetersiz kaldığı için dört ay süren etkileşim grubuna
katıldı. Grup terapisi sonunda bu belirtilerde de belirgin
düzelme olduğu gözlendi. Düzeldikten iki ay sonrada
belirti olmaması üzerine tedavi sonlandırıldı.
8.1.5. Tedavi ve Yönetimi
Hafif depresyonu olan olgularda çocuk ve aileye yönelik
psikososyal müdahaleler yeterli olabilmektedir. Çocuğa
yönelik destekleyici psikoterapi ve bilişsel-davranışçı
terapiler (BDT) faydalı olmaktadır. Aileye yönelik
psikoeğitim verilmesi ve gerekli durumlarda ebeveyn-
çocuk ilişkisi gibi konuların ele alınması faydalı olabilir.
Orta şiddette depresyonu olan olgularda terapinin yanı sıra
ilaç tedavisine de sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Ağır
derecede depresyonu olan olgularda (kronik, tekrarlayıcı
depresyon, intihar davranışı varlığı ve psikotik belirtilerin
olması vb.) ise ilaç tedavisi ve BDT birlikte
uygulanmalıdır (Maughan, Collishaw. ve Stringaris 2013;
Soutullo ve Figueroa, 2013).Depresyon tedavisi
planlanmadan önce hasta iyi değerlendirilmelidir. İntihar
riski yüksek, aile işlevleri bozuk, madde kullanımı gibi
ruhsal bozuklukların eşlik ettiği ağır depresyon
hastalarının yatırılarak tedavi edilmeleri uygundur.
Çocuğun duygusal ve zihinsel gelişimine göre oyun
terapisi, bireysel terapi, grup terapisi, aile terapisi,
davranışçı terapi, bilişsel terapi gibi değişik tedavi
yöntemleri uygulanabilir. Geçirilmiş depresif atak sayısı,
depresif epizodun tipi (psikotik, bipolar vb), hastanın yaşı,
aile içi çatışmanın derecesi, hastanın tedaviye yaklaşımı
gibi etkenler psikoterapi türünü seçmede rol oynar.
Örneğin küçük çocukta oyun terapisi seçilirken daha
büyük çocuk ve ergenlerde bilişsel terapi, bireysel terapi,
grup terapisi gibi tedavi yöntemleri seçilebilir. Ne tür
psikoterapi seçilirse seçilsin, hasta ve ailesini depresyon
konusunda (oluş nedenleri, sonuçlan, tedavi yöntemleri
vb) bilgilendirmek gerekir. BDT depresif hastaların
kendileri, çevreleri ve gelecekleri ile ilgili çarpık inanç,
tutum ve düşüncelerini düzeltmeyi hedefler. Depresif
çocuk ve ergenlerin tedavisinde en çok kullanılan ve
araştırılan psikoterapi türü BDT’dir. Psikodinamik
psikoterapi hastanın kendini anlamasını, duygularını
tanımasını, benlik saygısını yükseltmeyi, uygun olmayan
davranışlarını düzeltmeyi, başkalarıyla daha fazla
etkileşime girmesini, çatışmalarla daha iyi baş etmesini
sağlamayı amaçlar.
8.1.6. Gidişat
MDB genellikle sinsi başlamakta ve nadiren akut (ani)
olarak ortaya çıktığı bildirilmektedir. MDB’nin ortalama
süresi 7-9 aydır. MDB geçiren çocuk ve ergenlerin
iyileşmeden sonra %20-60’ı ilk 1-2 yıl içinde, %70’i beş
yıl içinde rekürrens (tekrarlama) göstermektedir
(Birmaher ve ark., 2002). MDB tanısı konmuş bireylerin
%20-40’ında bipolar bozukluk görülme riski vardır.
MDB’nin erken yaşta ortaya çıkması, psikomotor
retardasyon (yavaşlık) ve psikotik özelliklerin bulunması,
ailede bipolar bozukluk ve psikotik depresyon öyküsünün
olması, antidepresanlarla hipomaninin tetiklenmesi bipolar
bozukluğa dönüşümle ilişkili bulunmuştur (Birmaher ve
ark., 2007). Erken yaşta başlayan MDB tedaviye daha
dirençlidir ve erişkinlikte psikososyal stresler sonucunda
tekrarlama olasılığı daha yüksektir. MDB'nin başlangıç
yaşı, geçirilen depresif epizod sayısı, o andaki epizodun
ağırlığı, umutsuzluk düşüncesinin olması, düşük
sosyoekonomik düzey, başka ruhsal bozuklukların eşlik
etmesi, tedaviye uyumsuzluk, olumsuz yaşam olaylarının
bulunması, ebeveynlerde ruhsal bozukluğun varlığı,
psikososyal işlevselliğin kötü olması kronikleşme ve
tekrarlama ile ilişkili bulunmuştur (Curry ve ark., 2011).
Sonuç olarak çocuk ve ergenlerde depresyon sık,
tekrarlayıcı ve kronik bir seyir izleyebilen, ciddi işlev
kaybına ve mortaliteye sebep olabilen bir bozukluktur.
MDB tedavi edilmezse, okul başarısızlığı, arkadaş ve aile
içi ilişkilerde bozulma, diğer ruhsal bozuklukların ve
sigara-alkol-madde kullanımının ortaya çıkmasına, intihar
girişimleri gibi ciddi sorunlara yol açmaktadır. Özellikle
intihar davranışı ile sonuçlanabilmesi, depresyonu tespit
edildiğinde uygun şekilde müdahale edilmesi gereken
önemli bir tablo haline getirmektedir. Çocuk ve ergenlerde
depresyonun tedavisinde yaş, bilişsel gelişim,
depresyonun şiddeti ve tipi, depresyonun süresi, intihar
riski, ek hastalıklar, ailedeki psikiyatrik öykü, aile ve
sosyal çevre, aile ve hasta tercihleri ve beklentileri,
kültürel özellikler, ilaç tedavisi ve psikoterapi
uygulamalarında uzmanlara ulaşılabilirlik gibi özellikler
tedavinin tüm basamaklarında değerlendirilmelidir. Hafif-
orta derecede şiddetli depresyonda psikoeğitim,
destekleyici yaklaşım ile birlikte BDT tek başına etkili
olabileceği bildirilmektedir. Depresyon orta ya da ağır
derecede ise, kronik ya da tekrarlayıcı özellikteyse,
belirgin psikososyal bozulma, ajitasyon ya da intihara
eğilim eşlik ediyorsa, psikoterapiler ve ilaç tedavisi
birlikte düşünülmelidir. 
8.2. Çocuk ve Ergenlerde Bipolar Bozukluk
8.2.1. Tanım ve Tarihçe
Bipolar bozukluk çocukluk ve ergenlikte görece seyrek
görülen bir hastalık olarak bilinirken, günümüzde bu
tanıyı alan çocuk sayısının artması üzerine bu hastalığın
tanınması, sınıflandırılması ve tedavisi giderek önem
kazanmıştır. Taşkın ve kabarmış duygudurumla kendini
belli eden bir 'delilik' durumu eski çağlardan beri
bilinmektedir. Bununla birlikle bipolar bozukluğun (BB)
psikiyatrik bir bozukluk olarak günümüzdekine benzer bir
şekilde isimlendirilmesi 1850'li yıllarda Falret'in‘döngüsel
ruh hastalığı’ ve Baillarger'in ‘çifte biçimli ruh hastalığı’
kavramlarıyla başlamış görünmektedir. Bunu izleyen
yıllar ve son yüzyıl, bozukluğun birçok yönüyle
arastırılmasını ve tanınmasını sağlamıştır. Bununla birlikte
çocukluk ya da ergenlik çağı bipolar bozukluğundan söz
edebilmek bozuklukla ilgili ilk araştırmaların
başlamasından yaklaşık yüz yıl sonra olası olmuştur.
Kraepelin (1921) maninin çocuklarda nadir olduğunu ve
ergenlikten sonra belirgin olarak arttığını bildirmişse de,
erken başlangıçlı mani olgusu 20. yüzyılın ilk yarısında
üzerinde durulan bir konu olamamıştır (Lord, 1921;
Weller ve ark., 1995). Çocuklarda mani olamayacağıyla
ilgili düşünce, erken dönem geniş ölçekli erişkin
Hicran PARLAT Sayfa 53
çalışmalarında hastaların en az %20'sinde hastalık
belirtilerinin 19 yaşından önce ortaya çıktığının
saptanmasına kadar sürmüştür.
Günümüzde çocuk ve ergenlik çağı baslangıçlı bipolar
bozukluğun varlığıyla ilgili bir kuşku olmasa da,
hastalığın erişkin baslangıçlı şeklinden önemli farklılıkları
olduğu bilinmektedir. Bozukluğun çocuk ve erken
ergenlik dönemlerinde ileri yaş ergenler ve eriskinlere
göre daha farklı şekillerde ortaya çıkması ve sıklıkla diğer
çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla komorbid
olması bu farklılıkların başında gelmektedir. Bu durum,
çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluğun tanı ve
tedavisiyle ilgili kendine özgü zorluklar ve önem
taşımaktadır. Bu bölümde pediatrik bipolar bozukluk
(PBB) ifadesiyle, aksi belirtilmedikçe çocukluk ve
ergenlik çağı baslangıçlı BB kastedilmektedir.
8.2.2. Epidemiyoloji
BB sıklıkla 15-19 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. BB
çocuk ve ergenlerde her iki cinsiyette eşit oranda
görülebileceği, ancak erkeklerde daha çok mani, kızlarda
daha çok depresyon ile ortaya çıkabileceği
belirtilmiştir.Erişkin olgularla yapılan geriye dönük
çalışmalar, bu kişilerin %60'ında duygudurum
belirtilerinin 20 yaşından ve %10-20'sinde 10 yaşından
önce ortaya çıktığını göstermektedir. Çalışmalarda
PBB’un yaygınlığının %1.8 olduğu tahmin edilmektedir
(Van Meter, 2019). Eşik altı klinik belirtiler de
katıldığında bu oran %6’ya ulaşmaktadır. Bu bulgular
psikiyatrik bozuklukların erken dönem belirtilerinin fark
edilmesi, erken tanı ve müdahalenin giderek önem
kazandığı günümüzde çocukluk ya da ergenlik çağı
bipolar bozukluğuna olan ilgiyi daha da artırmaktadır.
8.2.3. Etiyoloji
Bipolar bozukluk (BB) kronik seyirli ve ciddi işlev
bozukluğuna yol açan bir hastalıktır. Etiyolojisinde
genetik ve nörobiyolojik etmenlerin önemli rol oynadığı
bilinmektedir. PBB ile ilgili bir çalışmada BB olan
ebeveynlerin çocuklarında BB’un yaşam boyu
prevalansını %5.4 olarak bildirirken, sağlıklı ebeveynlerin
çocuklarında bu oran %0 olarak bildirilmiştir. Unipolar ve
bipolar duygudurum bozuklukları birlikte ele alındığında
tek yumurta ikizlerinde %70-90 konkordans oranına
karşın, aynı cinsiyetteki çift yumurta ikizlerinde %16-35
gibi daha düşük bir oran bildirilmiştir (Coşkun ve ark.,
2010).
8.2.4. Klinik Özellikler ve Tanı
Erken başlangıçlı BB, erişkin dönemiyle
karşılaştırıldığında belirti görünümü, gidiş ve eş tanılar
açısından atipik (farklı) bir görünüme sahiptir. BB’un geç
ergenlikte ortaya çıkan şeklinin erişkin formuna benzedigi
düşünülse de, erken ergenlik ve ergenlik öncesi ortaya
çıkan şeklinin klinik özellikleriyle ilgili tartışmalar
sürmektedir. Çocuk ve ergenlerde manik veya hipomanik
nöbet belirtilerini sorgularken, normal çocukların da bu
belirtileri özellikle birtakım ortam veya durumlarda belirli
bir ölçüye kadar gösterebilecegi unutulmamalıdır.
Çocuğun duygudurum ve diğer belirtilerinin anormal ya
da açık bir şekilde çocuğun gelişimsel düzeyi ve
bulunduğu ortama göre, her zamanki normal duygudurum
ve davranışlarından farklı olduğunun belirlenmesi çok
önemlidir. Örneğin, aşırı mutlu olma hali, artmış aktivite
düzeyi, hızlı ve çok konuşma, kendine olan güvende artış
ve birçok şey almak isteme gibi davranışlar 5-10
yaşlarındaki normal bir çocukta bayram günleri, doğum
günleri veya başka özel gün veya zamanlarda
gözlemlenebilecek davranışlardır. Manik belirtilerin
ortaya çıkışının gelişimsel süreçte nasıl farklılıklar
gösterebileceğinin dikkate alınması doğru tanı konmasını
kolaylaştıracaktır. Örneğin, manik ataktaki bir erişkinden
farklı olarak okul çağındaki bir çocuğun riskli iş
yatırımlarında bulunması, dikkatsizce araba kullanması
veya çok sayıda kişiyle ve rasgele cinsel ilişkiye girmesi
beklenmez. Bununla birlikte uygunsuz cinsel davranışlar
(örneğin, diğerlerine uygunsuzca dokunmak, insanların
içinde masturbasyon yapmak veya cinsel içerikli resimler
çizmek) veya hiç yapmadığı bir şekilde tehlikeli oyunlar,
davranışlar (örneğin, yüksek yerlerden atlama, cambazlık
yapma gibi) sergileyebilir. Diğer taraftan çocuklarda
manik ve hipomanik epizod ayrımı da zor olabilir. Bu
ayrım yapılırken çocuğun gelişimsel durumu ve
bulunduğu ortam ve koşullar dikkate alınmalıdır. En az
yedi günlük süre koşulu dışında manik epizod çocuğun
gelişimsel düzeyi ve çevresel koşullar altında (örneğin,
okul, ev, yaşıtlar) o anki beklenen işlev düzeyinde belirgin
bir bozulmanın var olmasını gerektirir.
Pediatrik Bipolar Bozuklukta Manik Belirtiler: Manik
epizod belirtilerinin önemli bir kısmının diğer çocukluk
çağı psikiyatrik bozukluklarında ve bir kısmının normal
gelişen çocuklarda da görülebilmesi, PBB tanısının daha
doğru konabilmesinde mani için daha özgül belirtilerin
saptanmasını önemli kılmaktadır. Konuyla ilgili bir
gözden geçirme çalışmasında çocuk ve ergenlerde artmış
enerji düzeyi ve distraktibilite en sık, cinsellik artışı ise en
az görülen belirtiler olarak bildirilmiştir (Coşkun ve ark.,
2010; Van Meter ve ark., 2016)
Tablo 3. Pediatrik Bipolar Bozuklukta Manik Epizod
Belirtileri
PBB Belirtileri %
Artmış enerji 89
Disraktibilite 84
Basınçlı konuşma 82
İrritabilite 81
Grandiyozite 78
Yarışan düşünceler 74
Uyku gereksiniminin azalması 72
Öfori/Yükselmiş duygudurum 70
Yargı bozukluğu 69
Fikir uçuşması 56
Aşırı cinsellik 38
Hicran PARLAT
Maniye özgül belirtilerden yükselmiş/taşkın duygudurum
ve grandiyözitenin manik sendromun temel özellikleri
olduğu belirtilmektedir ve bu iki belirti çocuk ve
ergenlerde manik epizodda sık görülen belirtilerdendir.
PBB’ta İrritabilite:İrritabilite negatif duygusal olay veya
durumlara karşı öfkelenme eşiğinin düşük olması olarak
tanımlanır. Anormal duygusal tepkisellik bağlamında
farklı şekillerde ortaya çıkabilir: Öfke eşiğinin düşük
olması (küçük ve önemsiz şeylere öfkelenme), öfkenin
hızla büyümesi, öfkenin çok uç noktalara varması ve
öfkenin çok uzun sürmesi gibi. İrritabilite, manisi olan
çocuk ve ergenlerin hemen hepsinde bulunduğundan PBB
için duyarlı bir belirtidir. Bununla birlikte irritabilite
DSM-5’te yer alan diğer bazı tanısal durumlar için de
(davranım bozukluğu, MDB, yaygın anksiyete bozukluğu,
travma sonrası stres bozuklukları, yıkıcı duygudurumu
düzenleyememe bozukluğu gibi) geçerlidir. Diğer taraftan
irritabilite DEHB ve otizm spektrum bozukluğu olan
çocuklarda da sık görülmektedir. Bu nedenle irritabilite
PBB için düşük özgüllüğe sahiptir.
PBB’ta Psikotik Belirtiler: Manik bir belirti olmasa da,
psikotik belirtiler BB olan çocuk ve ergenlerde %16-60
oranında görülmektedir. İşitsel varsanılar en sık bildirilen
psikotik belirtidir. Erken başlangıçlı hastalarda psikotik
belirtilerin (%47’ye karşı %26) daha sık olduğu
bildirilmektedir.
Her ne kadar maninin çocuk ve ergenlerde epizodik bir
şekilde ortaya çıkması gerektiğine ilişkin kesin veriler
olmasada, bir çocuk veya ergende manik belirtilerin
epizodik olarak ortaya çıkması PBB olasılığını
düşündürmelidir.
PBB’ta Depresif Belirtiler: Depresif belirtiler PBB
çalışmalarında sıklıkla bildirilen klinik özellikler
arasındadır. BB olan erişkinlerin sıklıkla çocukluk ve
ergenlikte depresif dönemler yaşadığı, BB olan çocuk ve
ergenlerin de %50’den fazlasının depresif epizodgeçirdiği
bildirilmiştir. Depresyon, BB olan çocuk ve ergenlerde
ayrı bir epizod olarak ortaya çıkabileceği gibi, manik veya
hipmanik epizodlara eşlik eden depresif belirtiler şeklinde
de ortaya çıkabilmektedir. Depresyon tanısı konan bir
çocuk veya ergen aslında BB olup ilk epizod olarak
depresyon geçiriyor olabilir. Depresyon öncesinde hafif ve
geçici manik belirtiler de olabilir.Çocukluk çağı MDB
olgularında ilerleyen dönemde BB tanısının ortaya
çıkmasında en fazla risk arttırıcı etmenin BB açısından
pozitif aile öyküsü olduğu bildirilmektedir (Coşkun ve
ark., 2010; Van Meter ve ark., 2016).
Tablo 3. Bipolar Bozukluk Manik ve Hipomanik Epizod DSM-5
Tanı Kriterleri
Bipolar bozukluk tip I (BB I) tanısı için, bir mani dönemi için
aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılanmış olması gerekir. Mani
döneminin öncesinde ya da sonrasında hipomani ya da majör
depresyon dönemleri bulunabilir. Manik dönemlerin hiç olmadığı,
sadece hipomanik dönemlerin var olduğu durumlarda BB II tanısı
konulur.
Manik Epizod
Sayfa 54

A. Kabarmış, taşkın ya da irritabl, anormal ve sürekli bir
duygudurumun; ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel
enerjideolağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en
az bir hafta (ya da hastaneye yatırılmayı gerektirmişse herhangi bir
süre) süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bölümünde
bulunması.
B. Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel enerji ya da etkinlikte
artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha
çoğu) (irritabl duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve
bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde değişiktir
1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
(Grandiyozite).
2. Uyku gereksiniminde azalma (yalnızca üç saatlik bir uykuyla
dinlenmiş olmak).
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma.
4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle
yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı.
5. Dikkat dağınıklığı (dikkati önemsiz bir dış uyarana kolaylıkla
dağılır; disraktibilite).
6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da
okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikomotor ajitasyon
7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örn. aşırı
para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma).
C. Duygudurum bozukluğu, toplumsal ya da mesleki işlevsellikte
belirgin bir bozulmaya neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya
da çevresine zarar vermesini engellemek için hastaneye yatırılmasını
gerektirecek denli ağır düzeydedir ya da psikoz özellikleri vardır.
Hipomanik Epizod
A. Kabarmış, taşkın ya da irritabl, anormal ve sürekli bir
duygudurumun; ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel enerjide
olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az dört
ardışık gün süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bölümünde
bulunması.
B. Manik epizodun B kriteri ile aynıdır.
C. Bu dönem, kişinin belirtisiz olduğu zamanlarda olduğundan çok
daha değişik, işlevsellikte belirgin bir değişkliği görüldüğü dönemdir.
Olgu Örneği
Ayşe, 15 yaşında kız hasta, üst sosyoekonomik düzeyden
gelen bir ailenin tek çocuğudur. Durgunluk, neşesizlik,
uykusuzluk, isteksizlik, intihar düşünceleri, okula
gidememe yakınmaları ile kliniğe getirildi. Bir yıl önce
babasını kaybetmişti. Baba kaybı aile ilgili duyguları,
konuşma ve düşünce içeriğinin büyük bir bölümünü
oluşturuyordu. Annesi ve arkadaş çevresiyle ilgili ilişki
sorunları yaşamaktaydı. Uzamış yas tepkisi ve depresyon
ön tanılarıyla izleme alındı. Psikoterapi ve ilaç tedavisi
başlandı. Ayşe ve annesi ile aile görüşmeleri düzenlendi.
Depresif belirtileri için ilaç tedavisi alırken, yaklaşık bir
ay sonrahareketlilik ve konuşmasında aşırı artış, daha az
uykuyla yetinme, okul kurallarına uymama, kendinden
beklenmeyen biçimde okulda öğretmenleri ve internetteki
Hicran PARLAT Sayfa 55
kişilerle sınırları aşan ilişkiler kurma, duygusal
değişkenlik, kabarmış ve taşkın duygudurum, sayfalarca
şiir yazma, kendine güvende aşırı artış ve aniden saçını
boyatma gibi ilk geldiği halinden çok farklı belirtiler
ortaya çıktı. Aile öyküsünde, anne ve babada duygudurum
düzenleme zorlukları, dayıda BB tanısı dikkati
çekmekteydi. Bu gelişmeler doğrultusunda Ayşe’nin tanısı
PBB olarak netleştirildi, tedavisi yeniden düzenlendi.
Tedaviyle birlikte belirtiler büyük ölçüde kayboldu ve
işlevselliği arttı. Süreç içinde üniversiteyi kazandı.
Ayşe’ye ve ailesine hastalık öncülleri konusunda bireysel
ve ailesel psikoeğitim verildi. Ayaktan izlemle takibinin
sürdürülmesi uygun bulundu.
8.2.5. Eşlik Eden Durumlar ve Ayırıcı Tanı
BB tanısı alan çocuk ve ergenlerin az dörtte üçüne diğer
psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği bildirilmektedir. Bu
eş tanılar genellikle sıklık sıralarına göre DEHB, KOB,
davranım bozukluğu, madde kullanım bozuklukları,
anksiyete bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluklar
olarak sıralanabilir. Ancak gelişimsel döneme göre
görülme sıklığı değişebilmektedir. DEHB’nin daha sık
ergenlik öncesi dönemde saptandığı, davranım bozukluğu
ve madde kullanım bozukluklarının ise daha çok
ergenlerde görüldüğü bildirilmiştir. Çocuk ve ergenlerde
BB tanısının konulması ve diğer psikiyatrik bozukluklarla
ayırıcı tanısının yapılması önemli bilgi, deneyim ve
uzmanlık gerektirir. Ancak bu konuda deneyimli çocuk ve
ergen psikiyatrisi uzmanlarının yapabileceği bir
işlemdir.Pediatrik bipolar bozukluk ve diğer psikiyatrik
bozuklukların bir çok ortak veya benzeşen belirtileri söz
konusudur. Ancak bu belirtilerin ortaya çıkış zamanı,
ortaya çıkış şekli, zaman içindeki seyri gibi bir çok detay
ayırıcı tanıda önemlidir. Diğer taraftan yalnızca BB’ta
görülen ve çekirdek manik belirtiler olarak tanımlanan bir
takım belirtiler (örneğin kabarmış-taşkın duygudurum,
grandiyozite, azalmış uyku ihtiyacı, gelişimsel düzeyle
uyumsuz aşırı cinsel davranışlar) bipolar bozukluğu diğer
psikiyatrik bozukluklardan ayırt etmekte önemlidir.
Örneğin aşırı hareketlilik, çok konuşma, dikkatin kolay
dağılması gibi belirtiler hem DEHB’da hem de bipolar
bozuklukta görülebilir, fakat çekirdek manik belirtilerin de
varlığı öncelikli olarak BB tanısını düşündürecektir
(Coşkun ve ark., 2010).
8.2.6. Tedavi ve Gidişat
Çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluğun tedavisi ve
takibi, çocuk psikiyatrisi uzmanları tarafından yürütülmesi
gereken çok yönlü bir süreçtir. Tedavi planı
oluşturulurken çocuk veya ergenin yaşı, hastalığın tipi ve
şiddeti, eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların varlığı
ve ailenin işbirliği gibi bir çok faktör dikkate alınmalıdır.
Tedavide en önemli araç psikofarmakolojidir. İlaç tedavisi
mevcut duygudurum epizodunu kontrol altına almakta ve
hastalığın tekrarlamasını önlemekte oldukça etkilidir.
Hastalığın şiddetli olduğu, kendine veya etrafa yönelik
ciddi tehlikenin söz konusu olduğu ya da tedavi işbirliği
kurulamayan olgularda kısa süreli hastane yatışları
gerekebilir. Mevcut duygudurum epizodu kontrol altına
alındıktan sonra, hastalığın tekrarlamaması için belirli bir
süre daha mutlaka tedaviye devam edilir. Tedavi sürecinin
her aşamasında hastanın ve ailenin psikoeğitimi oldukça
önemlidir. Psikoeğitim; hastalığın ne olduğu ve
neden/nasıl ortaya çıktığı, nasıl tedavi edilmesi gerektiği,
hastanın ve ailenin hem tedavi sürecinde hem de hastalığın
tekrarlamaması için nelere dikkat etmesi gerektiği, tedavi
sürecinin nasıl gideceği, ilaç tedavisiyle ilgili yan etkilerin
neler olabileceği gibi bir çok konuyu kapsamalıdır. Tedavi
süresince hasta ve/ya aileye yönelik psikososyal destek
çoğunlukla gerekmektedir. Mevcut epizod kontrol altına
alınmış olsa bile, birtakım duygusal-sosyal-davranışsal
veya akademik zorluklar sıklıkla var olmaya devam
edebilir. Bu durumlarda çocuk ve/ya aileye yönelik terapi
veya eğitim destekleri faydalı olabilmektedir.
PBB olan olguların %70-100’ünün mevcut epizodlarının
er ya da geç gerilediği (örneğin, iki ay süreyle herhangi bir
BB belirtisinin olmaması) bildirilmiştir. İyileşen olguların
%80’i izleyen iki-beş yıl içinde bir veya daha çok hastalık
epizodu yaşamaktadır. Uzunlamasına çalışmalarla birlikte
geriye dönük çalışmalar bu hastalarda yüksek oranlarda
hastane yatışı ve sağlık hizmetleri kullanımı, psikoz,
intihar girişimi ve intiharla ölüm, madde kullanımı,
işsizlik, yasal sorunlar, okul başarısızlığı ve psikososyal
işlev bozukluğu bildirmektedir. Bazı çalışmalar BB’nin
yalnız belirgin iyileşme ve yineleme dönemleri
göstermediğini, subsendromal (eşik altı
belirtiler)dalgalanmalarla gittiğini
göstermiştir.Çalışmalarda erken başlangıç yaşının, uzun
süreli hastalığın, düşük sosyoekonomik düzeyin, karma
veya hızlı döngülü nöbetlerin, psikozun, subsendromal
belirtilerin, komorbid bozuklukların, olumsuz yaşam
olaylarına maruz kalmanın ve ailesel psikopatolojinin
olumsuz gidiş ve sonlanışla ilişkili olduğu bildirilmiştir
(Birmaher ve ark., 2009).
Bölüm Özeti
-  Yetişkinlerde olduğu gibi çocuk ve ergenlerde de
duygudurum ile ilgili şikayetlere ve duygudurum
bozukluklarına sıklıkla rastlanmaktadırDuygudurum
bozuklukları depresif (major depresif bozukluk) ve bipolar
bozukluk olarak iki ana gruptan oluşur.
-  Depresyon ve bipolar bozukluk biyolojik alt yapısı ve
genetik yönü kanıtlanmış, kronik ve ataklarla giden
durumlardır.
-  Çocuk ve ergenlerde duygudurum bozuklukları, hem
çocuğun gelişim süreçlerini sekteye uğratır hem de
psikososyal ve akademik işlevsellikte belirgin bozulmaya
yol açar.Çocuk ve ergenlerde duygudurum bozuklukları
yetişkinlerden farklı belirtilerle ortaya çıkabilmektedir.
-  Çocuklarda tipik depresyon belirtilerinden (mutsuzluk,
keyifsizlik, ilgi ve istek kaybı, değersizlik düşünceleri,
ölüm ve intihar düşünceleri) farklı olarak çabuk sinirlenme
(irritabilite), engellenme eşiğinde düşüklük, öfke
nöbetleri, somatik şikayetler, sosyal geri çekilme, reaktif
veya oynak duygudurum, uyku ve iştah değişiklikleri gibi
depresyon belirtileri de sıklıkla görülmektedir.
-  Ergenlik döneminde hem biyolojik hem de bir takım
psikososyal sebeplerden ötürü özellikle kızlar arasında
depresyon sıklığı belirgin olarak artmaktadır.
Hicran PARLAT Sayfa 56
-  Bipolar bozukluk, depresyondan farklı olarak kabarmış-
taşkın duygudurum (öfori), artmış enerji ve hareketlilik
düzeyi, grandiyozite (kendine aşırı güvenme), azalmış
uyku ihtiyacı ve cinsel ilgi ve davranışlarda artışla
karakterize manik veya hipomanik epizodlarla seyreden
duygudurum bozukluğudur.
-  Pediyatrik bipolar bozuklukta en sık gözlemlenen manik
belirtiler artmış enerji düzeyi ve distraktibilite, en az
görülen ise cinsellik artışıdır.
-  Özellikle çocukların duygu ve düşüncelerini ifade
etmekle ilgili zorlukları ve ‘çocuklarda depresyon olmaz’
şeklindeki yaygın ve yanlış inançlar,duygudurum
bozukluklarının çocuk ve ergenlerde fark edilememesine
yol açmaktadır.
-  Duygudurum bozuklukları tedavi edilebilen, önlenebilen
durumlardır. Erken tanı ve müdahale oldukça önemlidir.
-  Depresyon her yaş grubunda intihar girişimi veya
intiharla ölümün en sık sebeplerinden birisidir. Bu sebeple
duygudurum bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin
erkenden fark edilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması
önemlidir.
-  Hafif depresyon olgularında psikososyal müdahaleler
yeterli olabilir. Bununla birlikte orta veya ağır şiddetteki
depresyon olgularında ilaç tedavisi de düşünülmelidir.
9. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Giriş
Anksiyete kelimesi, kaygı, korku, endişe veya huzursuzluk
gibi duygu veya tepkileri ifade etmek için kullanılan genel
bir kavramdır. Kaygı veya korku gibi duygular
bebeklikten itibaren her insanda belli ölçüde görülen,
çevreden gelen tehditlere karşı koruyucu işlevi olan,
sıklıkla bedensel, bilişsel ve davranışsal belirtilerin eşlik
ettiği normal duygusal yanıtlardır. Bir nevi vücudun alarm
sistemi gibi düşünülebilir. Normal gelişim sürecinde
çocuklarda birçok kaygı, korku ve endişe gibi durumlar
ortaya çıkabilmektedir. Çocuklarda gelişim dönemine
uygun korku ve/ya kaygılar normal kabul edilir.
Korkuların içeriği yaşla birlikte bilişsel gelişimin de
artmasıyla değişikliğe uğrar. Bebeklerde yabancı korkusu
ve yüksek seslere dair korkular ön plandayken okul öncesi
dönemde canavarlar, hayaletler gibi daha soyut
kavramlara karşı korkular ortaya çıkar. İlkokul çağında
ölüm, hastalık, kazalar, doğal afetler gibi zarar görmeye
dair korkular sıklıkla görülür.Ergenlik döneminde ise
beğenilme veya kabul edilme gibisosyal ilişkilerle ilgili
kaygı veya korkulara daha sık rastlanır (Walter ve ark.,
2020). Gelişim dönemine uygun, günlük işlevsellikte
bozulmaya yol açmayan korku ve kaygılar normal çocuk
gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte
doğrudan tehdit oluşturmayan olay, durum ya da kişilere
karşı kişinin yaşamını olumsuz etkilenmesine neden
olacak şiddette ve süreğen bir anksiyete varlığında
“anksiyete bozukluğu” varlığından söz edilir (APA, 2000).
Anksiyete bozuklukları klinik özelliklerine, başlangıç
yaşına ve altta yatan etkenlere göre birbirinden ayrılır.
DSM-5’te anksiyete bozuklukları 7 alt gruba ayrılmıştır
(Tablo 1).
Tablo 1. DSM-5 Anksiyete Bozuklukları
Sınıflandırması
-  Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu (AAB)
-  Selektif Mutizm
-  Özgül Fobi
-  Sosyal Anksiyete Bozukluğu (SAB)
-  Panik Bozukluğu (PB)
-  Agorafobi
-  Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB)
Anksiyete bozukluğu tanısı için ortak kriterlerden biri
semptomların herhangi bir madde, ilaç veya medikal
durumun etkisine bağlı olarak oluşmamasıdır. Çocuklarda
ortaya çıkan geçici kaygıyı dışlamak amacıyla özgül fobi,
sosyal anksiyete bozukluğu ve agorafobi tanıları için
belirtilerin en az 6 aydır mevcut olması gerekmektedir
(APA, 2013). Anksiyete bozuklukları için farklı alt tipler
tanımlanmış olsa da bu bozuklukların eş tanı oranları
oldukça yüksek olduğu unutulmamalıdır.
9.1. Anksiyete Bozukluklarının Epidemiyolojisi
Çocuk ve ergenlerin %15-30’unun yaşamlarının herhangi
bir döneminde anksiyete bozukluğu tanı kriterlerini
karşıladığını gösteren çalışmalar mevcuttur (Merikangas
ve ark., 2010). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da benzer
şekilde anksiyete bozukluğu yaygınlığı %14.5 olarak
bulunmuştur (Görker ve ark., 2004). Çocukların yaşla
birlikte bilişsel işlevlerinin gelişmesi, muhtemel
tehlikelerin varlığını ve sonuçlarını anlayabilme
kapasitesinin artmasına neden olur. Muhtemelen bu
sebeple 13-18 yaş grubunda yapılan çalışmalarda
anksiyete bozukluğu görülme sıklığının %30’lara kadar
çıktığı gösterilmiştir (Merikangas ve ark., 2010).
Anksiyete bozukluklarının alt tipleri göz önüne alınarak
yapılan çalışmalarda ise her bir anksiyete bozukluğu için
farklı görülme sıklıkları tespit edilmiştir.
Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun (AAB) yaygınlığı %2-8
arasında değişmektedir ve küçük çocuklarda en yaygın
görülen kaygı bozukluğu olduğu düşünülmektedir (Beesdo
ve ark., 2009). En yüksek görülme oranları 7-12 yaşları
arasındaki çocuklarda bildirilmiştir. Vakaların %90’ınında
semptomların 13 yaşından önce görülmeye başladığı
bilinmektedir (Kesler ve ark., 2005).
Selektif mutizmin çocukluk döneminde görülme sıklığı
%0.7 olarak bulunmuştur (Bergman, Piacentini ve
McCracken, 2002). Kendiliğinden düzelme oranlarının
yüksek olması nedeniyle çalışmalarda görülme sıklığının
düşük bulunduğu düşünülmektedir (APA, 2013)
Özgül fobi çocuk ve ergenlerde sıklıkla görülen ve
anksiyete bozuklukları arasında en erken başlangıç
gösteren türdür (Kessler ve ark., 2005). Bu yaş grubunda
Hicran PARLAT Sayfa 57
görülme sıklığının %10 olduğu belirtilmektedir (Beesdo
ve ark., 2009). Yaşla birlikte artma eğilimi gösterdiğinden
13-17 yaş aralığında bu oran %16’ya çıkmaktadır (Kessler
ve ark., 2005).
Çocuk ve ergen yaş grubunda sosyal fobi yaygınlığının
%7 olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Beesdo
ve ark., 2009). Ergenlik dönemi sonlarına kadar sosyal
fobi geliştirmemiş bireylerin daha sonra bu tanıyı alma
olasılıklarının oldukça düşük olduğu belirtilmektedir.
Panik bozukluk ve agarafobi için çocukluk döneminde
yaygınlığın %1 ya da daha düşük olduğu, ergenlik
döneminde ise bu oranın%2-4’e çıktığı görülmüştür
(Beesdo ve ark., 2009).
Yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu
ve özgül fobi ile birlikte gençlerde sık görülen anksiyete
bozukluklarından biridir. Genel toplumunda erişkin
dönemde yaygınlığı %3, çocuk ve gençlerdeki yaygınlığı
%3 ile %5 arasında bildirilmiştir (Giacobbe ve Flint,
2018; Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013). Yaygın
anksiyete bozukluğu prevelansının, diğer birçok kaygı
bozukluğunda olduğu gibi yaş arttıkça yükselme eğilimi
gösterdiği bilinmektedir.
9.2. Anksiyete Bozukluklarının Etiyolojisi
Anksiyete bozuklukları birçok ruhsal bozukluk gibi stres
ve diyatez modelinin karşılıklı etkileşimi sonucu gelişir.
Buna göre davranışsal inhibisyon gibi biyolojik etkenler
çocukta anksiyete bozukluklarına yatkınlık oluşturur. Bu
yatkınlık çevresel faktörler, bilişsel süreçler ve çeşitli
öğrenme modelleri aracılığıyla kaygı bozukluğu tablosuna
dönüşebilir (Giacobbe ve Flint, 2018).
9.2.1. Genetik Etmenler
Genetik ve mizaç yoluyla oluşan yatkınlığın strese karşı
hassasiyet oluşturarak çocuklarda anksiyete bozuklukları
gelişimine katkı sağlayabileceği yapılan çalışmalarda
gösterilmiştir. Anksiyeteli erişkinlerin çocuklarında kaygı
bozukluğu görülme oranı, anksiyeteli olmayan erişkinlerin
çocuklarına göre daha yüksek bulunmuştur (Beesdo ve
ark., 2009). Bu duruma neden olabilecek aday genlerden
özellikle seratoninin anksiyete bozukluklarıyla yüksek
ilişki gösterdiği bildirilmiştir (Giacobbe ve Flint, 2018).
Ayrıca anksiyete bozukluğunda ailesel geçişinin özgüllük
gösterdiği bilinmektedir. Buna göre birinci derece
yakınlarında belirli bir anksiyete bozukluğu görülen
çocukların, aynı tip anksiyete bozukluğuna sahip olma
riskinin daha fazla olduğu belirlenmiştir (Beesdo ve ark.,
2009).
9.2.2. Biyolojik Etmenler
Anksiyete bozuklukları olan çocuklarla ilgili yapılan
çalışmalarda çeşitli anatomik ve kimyasal değişikliklerin
bozukluğun gelişmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Korku ve ödül sistemlerinde önemli rol oynayan beyin
bölgelerinin (amigdala, orbitofrontal korteks ve
anteriorsingulat korteks) anksiyete bozukluğu
etiyolojisinde etkileri olduğu düşünülmektedir (Dunsmoor
ve Paz, 2015). Bu bölgelerden biri olan amigdala merkezi
korku cevabında önemli bir rol oynar. Anksiyete
bozukluğu olan ve olmayan bireyler arasında bu
faktörlerle ilgili bölgelerin önemini anlamak için çeşitli
çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların birinde anksiyete
bozukluğu olan yetişkinlere ve çocuklara, korkulu ve
tarafsız yüzler gösterilmiş ve bu uyaranlara verdikleri
yanıt nörogörüntüleme teknikleri ile incelenmiştir.
Anksiyete bozukluğu olanlarda yüzlere yanıt olarak daha
fazla amigdala aktivitesi görüldüğü bildirilmiştir (Van Del
Bulk ve ark., 2014).
Beyin bölgelerindeki değişiklikler dışında çeşitli
nörokimyasal değişiklikler de anksiyete etiyolojisinde
etkili bulunmuştur. Korku, uyarılma, uyanık olma gibi
etkileri olan nöroadrenerjik sistemin stres yanıtları ile
ilişkili olduğu bilinmektedir. Benzer şekilde tehdide karşı
savunma cevabının gelişmesinde etkili olan seratonin
korku ve anksiyete davranışının patofizyolojisinde rol
oynayabilir (Dunsmoor ve Paz, 2015).
Anksiyete etiyolojisi üzerinde sık durulan bir diğer yapısal
etken mizaç özellikleridir. Davranışsal inhibisyon, geri
çekilme, utangaçlık ve ürkeklik gibi mizaç faktörleri
anksiyete ile ilişkili bulunmuştur (Beesdo ve ark., 2009).
Davranışsal inhibisyon bir çocuğun farklı ortam veya
kişilerle karşılaştığında davranışsal ve sözel olarak
etkileşime girmekten kaçınması ve içe çekilmesi olarak
tanımlanır. Davranışsal inhibisyonu olan her bireyde
anksiyete bozukluğu gelişmeyebilir ancak bu durum
sosyal fobi başta olmak üzere herhangi bir anksiyete
bozukluğunun gelişmesi için yüksek öngörücü bir
faktörüdür (Fox ve ark., 2005).
9.2.3. Ruhsal Etkenler
Bilişsel davranışçı kuram çocukların çevreyi algılama ve
yorumlama şekline göre anksiyete bozukluğu gelişme
ihtimalinin artabileceğini düşünür. Anksiyete bozukluğu
olan çocuklarda çevresel işaretleri tehlikeli ve korkutucu
yorumlama eğilimi olduğu gözlenmiştir (Giacobbe ve
Flint, 2018). Kaygılı çocuklarda olası risklerin
gerçekleşebilme ihtimalini abartma, belirsiz uyaranları
tehdit edici olarak yorumlama eğilimindedir. Yapılan bir
çalışmada anksiyeteli bireylerden ses kaydında duydukları
kelimeleri yazmaları istenmiş ve anksiyeteli hastaların
duydukları belirsiz kelimeleri olumsuz olarak algılama
ihtimalinin daha yüksek olduğu görülmüştür (Mathews,
Richards ve Eysenck, 1989). Ayrıca artmış tehdit algısına
karşı bu çocuklarda algılanan baş etme becerilerinde
azalma tespit edilmiştir. Anksiyete bozukluğu olan
çocuklar tehdit edici durumlarla baş edebilmek için
kendilerinin yeterince yetkin olmadığına inanır.
Klasik koşullanma ve gözlemsel öğrenme deneyimleri de
özellikle fobik bozukluklar olmak üzere anksiyete
bozuklukları etiyolojisinde önemli bir yer tutar. Klasik
koşullanma modeline göre korkutucu olmayan bir uyaran
(koşullu) korkutucu bir uyaran (koşulsuz) ile birlikte
verildiğinde belli bir süre sonra korkutucu olmayan
uyaranın da tek başına korku ve kaygı yanıtı oluşturduğu
görülmektedir. Bununla ilgili en bilinen çalışmalardan biri
olan Albert deneyinde fareden (koşullu uyaran) korkmaya
koşullanan Albert’in daha sonra diğer tüylü
nesnelerden(koşullu uyaran) de korktuğu gözlenmiştir.
Sosyal öğrenme modelinde ise olaylara kaygılı tepki veren
ebeveyn ya da diğer aile üyelerinin etkisiyle çocuklarda
anksiyetenin modelleme yoluyla gelişebileceği üzerinde
durulur (Dunsmoor ve Paz, 2005). 12-24 aylık çocuklarla
yapılan araştırmalarda annelerinin belirli nesnelere
Hicran PARLAT Sayfa 58
korkulu tepkilerini gözlemleyen çocukların aynı
nesnelerden korkma davranışı sergilediği gösterilmiştir
(Gerull ve Rapee, 2002).
Psikanalitik kurama göre anksiyete karşı konulamayan bir
dürtü ile bunun gerçekleşmesinin doğuracağı tehlike
arasında oluşan ruhsal çatışmanın bir sonucudur. Benlik,
kabul edilemez düşünce ve duygularının bilinçte yer
bulmaması için savunma mekanizmalarını harekete
geçirir. Böylece çatışma sonucu ortaya çıkan kaygı başka
bir dış nesneye yönlendirilmiş olur (Barnaby, 2015).
9.2.4. Çevresel Etkenler
Çevresel etkenlerin de genetik etkilere benzer şekilde
doğrudan anksiyete bozukluğu oluşturmaktan ziyade
yatkınlık oluşturma yoluyla etkili olduğu bilinmektedir.
Çocuklar için en önemli çevresel etken ailedir. Ebeveyn
çocuk ilişkisindeki hatalı tutumların ve bağlanma
sorunlarının anksiyete bozukluğu etiyolojisinde önemli
olduğu düşünülmektedir (Beesdo ve ark., 2009).
Bağlanma teorisine göre bebekler bakım verenleri ile
biyolojik temelli kalıcı duygusal bağlar kurar. Bu bağlar
bakım veren olmadığında bile kalıcı bir güvenlik duygusu
oluşmasını sağlar. Bakım vereni ile güvenli bağlanma
geliştiremeyen çocukların daha yüksek oranda anksiyete
bozukluğu tanısı alma eğiliminde olduğu gösterilmiştir
(Colonnesi ve ark., 2011).
Benzer şekilde aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn
davranışları çocuklarda korkulu olayların öngörülemez ve
kontrol edilemez olduğuna dair algıların pekişmesine
neden olarak kaygı bozukluğu gelişme ihtimalini arttırır
(Beesdo ve ark., 2009. Bu tarz tutumları olan ebeveynler
hem çocuğun korku ile yüzleşmesini engelleyerek hem de
kendi kaygılı davranışları ile çocuğa “belirsiz uyaranların
tehdit oluşturduğu” mesajını vererek çocuklarda
anksiyeteye yatkınlık oluşturabilirler. Aşırı müdahale edici
tutumları olan ebeveynler çocuklarına problem çözme
fırsatı sunmaz ve öz yeterliliklerinin olumsuz
etkilenmesine neden olur. Çocuğun anksiyete sonucu
geliştirdiği kaçınma davranışlarının ebeveynler tarafından
desteklenmesi ise anksiyetenin sürdürülmesinde etkili
olabilir (Weems, 2008). Bununla birlikte ebeveyn çocuk
etkileşiminin döngüsel olduğu düşünülmektedir. Buna
göre ailenin aşırı kontrolcü davranışları çocukta anksiyete
gelişimine sebep olabilirken çocukta mevcut olan
anksiyete ise ebeveynin daha koruyucu olmasına neden
olabilmektedir (Hudson ve Rapee, 2001). Ailesel
faktörlerin etkisi ebeveynde bir anksiyete bozukluğu
varlığında daha büyük bir problem haline gelebilir. Böyle
bir durumda çocukta anksiyete bozukluğu gelişimine
neden olan çocuk ebeveyn ilişkisinin etkilerini, genetik
geçişin katkısından ayırmak güçleşir.
Sosyal ve kişilerarası sorunlar, akran zorbalığı, ailede
şiddet varlığı gibi olumsuz yaşam olaylarının da
anksiyetenin tetiklenmesinde etkisi olabileceği
düşünülmektedir (Giacobbe ve Flint, 2018). Bu tarz stresli
yaşam olayları çocukta anksiyete yanıtını tetikleyerek kısır
döngü şeklinde gelecekte oluşabilecek olumsuz
deneyimlerin artmasına neden olabilmektedir. Bununla
birlikte anksiyetedeki bu artışın her çocukta kalıcılık
göstermediği düşünüldüğünden bu faktörlerin uzun
dönemde bir anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmesinin
doğru olmayacağını bildiren çalışmalar da vardır (Bond ve
ark., 2001).
9.3. Anksiyete Bozukluklarında Klinik Özellikler ve
Tanı
Günlük hayat içinde aşırı kaygı, endişe veya korkunun
(anksiyete bozukluğu) yaşandığı alanlar veya yaşanma
şekli çok farklı olabilmektedir. Anksiyete bozukluğu olan
bireylerde, etkilenen yaşam alanı veya belirtilerin ortaya
çıkış şekline göre anksiyete bozukluklarının farklı klinik
özellikleri ve tanı kriterleri bulunmaktadır. Örneğin
anneden veya bağlanma figürlerinden ayrı kalmak veya
kaybetmekle ilgili aşırı kaygı ve endişe durumunda ayrılık
anksiyetesi bozukluğu, sosyal ilişkilerde yaşanılan aşırı
kaygı veya korku durumunda sosyal anksiyete bozukluğu
(sosyal fobi) tanımları kullanılmaktadır. Bundan sonraki
kısımda DSM-5’te, okulöncesi yaşlardan başlayarak
ortaya çıkış dönemlerine göre 7 farklı anksiyete
bozukluğunun klinik özelliklerine yer verilecektir.
9.3.1. Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu (Seperasyon
Anksiyetesi Bozukluğu)
Anne ve bebek arasında oluşan ilişkinin temelleri anne
karnındayken gelişmeye başlar. Dünyaya gelmesiyle
beslenme, korunma, temizlik gibi fiziksel ihtiyaçları ve
sevgi, ilgi, güven gibi duygusal ihtiyaçları annesi
tarafından karşılanan bebek dış dünyadan gelebilecek
tehditlere karşı kendini güvende hisseder. Anne ve bebek
arasında oluşan bu bağlanma çocuğun normal gelişimi için
çok önemlidir. 6-30 aylar arasında bebekte bağlanma
figüründen ayrılma durumunda kaygı görülmesi normaldir
ve güvenli bağlanmanın bir göstergesi olarak kabul edilir.
Bu dönemde ayrılma kaygısı çocuğun tehlike karşısında
kendisini koruma ihtiyacına yönelik görülür ve normal
gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bebek 3-5
yaşlarına geldiğinde bakım verenden ayrılmanın geçici
olduğunu anlayacak düzeye gelir ve ayrılık kaygısı
azalmaya başlar. Ancak bu kaygı hali süreklilik
göstermesi, gelişim düzeyine uygunsuz olması ve çocuğun
ve ailenin yaşamını olumsuz etkileyecek duruma gelmesi
halinde ayrılık anksiyetesi bozukluğundan bahsedilir
(APA, 2013).
Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun (AAB) temel özelliği
çocuğun bağlanma figürlerinden ayrılması durumunda
veya ayrılma beklentisi yaşadığı durumlarda gelişim
düzeyine uygun olmayacak şekilde aşırı anksiyete ve
korku duymasıdır. Bu durum kendini çeşitli şekillerde
gösterebilir. Bu çocuklar evden veya bağlandığı kişiden
ayrılma ihtimali varlığında sürekli olarak yoğun anksiyete
yaşayabilirler. Bakım verenlerine “yapışma” davranışı
gösterip sürekli onunla olmak isteyebilirler. Bağlandıkları
kişilerden ayrı kaldıklarında başlarına kötü bir şey gelip
öleceklerini, kaza geçireceklerini veya onları
kaybedeceklerini fazlasıyla düşünüp buna ilişkin sürekli
anksiyete duyabilirler. Böyle durumlarda bağlandıkları
kişilerin nerede olduklarını bilmek ve iletişim kurmak
isterler. Bununla birlikte kendisinin başına kaybolma, kaza
geçirme, hastalanma gibi istenmedik bir olay gelerek
bağlandığı kişiden ayrılmasına sebep olacağına dair aşırı
düzeyde anksiyete belirtileri gösterebilirler. Ya da
bağlanma figüründen uzaklaşmamak için okula veya
herhangi başka bir yere gitmeye direnç gösterebilirler
Hicran PARLAT Sayfa 59
(Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013). Bazı çocuklar
bağlandıkları kişilerden ayrı kalmaya dair aşırı korku
duyabilir ve buna maruz kalmamak için önlemler
alabilirler. AAB olan çocuklar yanlarında ebeveynleri
olmadan uyumakta zorlanabilir ve yalnız yatağa gitmeyi
reddedebilirler. Evden uzak kalmalarına neden olabilecek,
arkadaşlarının evinde yatıya kalma veya kampa gitme gibi
sosyal etkinliklere katılmak istemeyebilirler. Bağlandıkları
kişiden ayrı düşmelerine neden olabilecek kaybolma,
kaçırılma, hastalık, ölüm gibi durum ve olaylara dair
tekrarlayıcı kâbuslar görebilirler. Bağlandıkları kişi ile
ayrılık durumunda ya da ayrılık beklentisi olduğunda
halsizlik, baş ağrısı, karın ağrısı, mide bulantısı gibi
bedensel belirtiler gösterebilirler (APA, 2013).
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu ve Okul Fobisi
Okul fobisi, özellikle anaokulu veya ilkokula yeni
başlayan çocuklarda ortaya çıkan, okul çağı çocuklarında
%5 oranında görülen önemli bir sorundur (Tyrrell, 2005).
DSM-5’te ayrı bir anksiyete bozukluğu olarak
sınıflandırılmamış olmakla birlikte okul fobisi olan
çocuklarda başta ayrılık anksiyetesi bozukluğu olmak
üzere birtakım psikiyatrik bozukluklar sıklıkla
görülebilmektedir. Okul fobisi olan çocuklar, okulla ilgili
hemen her türlü konuda aşırı bir korku ve endişe
yaşayabilirler. Bu korku ve endişeye genellikle değişik
bedensel belirtiler eşlik eder (örneğin; karın ağrısı, mide
bulantısı, baş ağrısı, baş dönmesi, vücudun herhangi bir
yerinde ağrı veya sızılar, bayılacak gibi olma, nefes
alamama, kalp çarpıntısı vs). Bu korku, kaygı ve ilişkili
bedensel belirtiler çoğunlukla okula gitme saatinde veya
okuldan bahsedildiğinde ortaya çıkar. Bazı durumlarda
çocuk, yaşadığı korku ve kaygının sebebini açıkça ifade
edemeyebilir veya etmek isteyemeyebilir. Okul fobisi olan
çocuklar, tipik olarak, okula gitmedikleri veya ailenin
göndermekten vazgeçtiği günlerde daha rahat hatta
tümüyle normal görünürler. Fakat okula gitme günü ve
saati geldiğinde veya yaklaştığında veya herhangi bir
şekilde okul bahsi açıldığında hafiften ağıra doğru değişen
çok sayıda belirti veya şikayetleri ortaya çıkmaya başlar
(Tyrrell, 2005). Bu çocukların bir kısmı okula gitmeyi
reddetmekle birlikte okul ödev ve sorumluluklarını evde
yapma konusunda istekli ve gayretli olabilirler. Çocukta
ortaya çıkan bedensel şikayetlerden dolayı, birçok
durumda ailelerin, çocuklarında tıbbi bir hastalık olduğu
düşüncesiyle acil servislere veya çocuk hekimlerine
başvurduğu görülmektedir. Oysa sorun tümüyle çocuğun
okula gitme konusunda yaşadığı kaygı ve korkudan
ibarettir. Aile ve okul sıklıkla bu sorunun çözümünde
çaresiz kalabilirler. Bu sebeple okul fobisi olan çocuklar,
özellikle okulun ilk aylarında çocuk psikiyatrisi
kliniklerine acil olarak başvurabilirler (Coşkun, 2016).
Okul fobisi olan çocuklar doğru ve etkili bir şekilde tedavi
edilmediğinde hem okul uyumu ve başarısı, sosyal uyumu
ciddi olarak etkilenmekte hem de ilerleyen zamanlarda
farklı psikiyatrik sorunlar ortaya çıkma riski artmaktadır.
Bu çocuklar okuldan ne kadar uzak kalırlarsa okula
dönmeleri o kadar zorlaşmaktadır. Bu sebeple okul fobisi
olan çocukların erkenden fark edilmeleri, aile, okul ve
uzman işbirliği içinde müdahale edilmesi çok önemlidir.
Tablo 2. Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
 Aileye ve okula çocuğun durumuyla, tanısı ve tedavisi
A. Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirli, kişinin bağlandığı
insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygun olmayan ve süreciyle ilgili bilgi verildi. Annenin de dahil olduğu,
aşırı düzeyde bir kaygı ya da korku duyması. okulla sıkı işbirliği içinde terapi süreci başlatıldı.
9.3.2. Selektif Mutizm (Seçici Konuşmazlık)
 1. Evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrılacak gibi Selektif mutizm (SM), çocuğun kendini rahat hissettiği
olduğunda ya da ayrıldığında hep aşırı tasalanma. ortamlarda konuşabiliyorken konuşmasının beklendiği bir
takım ortam ve durumlarda konuşmayı reddetmesidir. SM
 2. Bağlandığı başlıca kişileri yitireceği ya da bu kişilerin başına, olan çocuklar kendilerinde kaygı uyandıran ortamlarda
hastalık, yaralanma, yıkım, ölüm gibi kötü bir olay geleceğiyle ilgili bulunduklarında “konuşmaz” olmayı seçerler. Bununla
olarak, sürekli bir biçimde, aşırı tasalanma. birlikte genellikle ev ortamlarında aile bireyleriyle
konuşmakta sıkıntı yaşamazlar. Yabancı ortamlarda
3. Bağlandığı başlıca kişilerden birinden ayrılmaya neden olacak, konuşmayı veya tanımadıkları kişilerin varlığında
istenmedik bir olay (örn. kaybolma, kaçırılma, bir kaza geçirme,
konuşmayı reddedeler (APA, 2013). Bazı çocuklar dışarda
hastalanma) yaşayacağıyla ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşırı
tasalanma. sözel olarak iletişim kurmayı reddeder ancak jest ve
mimik kullanımı, kafa sallama gibi sözel olmayan yollarla
 4. Ayrılma korkusundan ötürü, okula, işe ya da başka bir yere gitmek
iletişim sağlayabilirler. Genellikle belirtiler 3-4 yaş kadar
için dışarı çıkmayı, evden uzaklaşmayı hiç istememe ya da buna karşı erken dönemde ortaya çıksa da aileler durumun farkına
koyma. daha geç varabilir (Giacobbe ve Flint, 2018). Başlangıçta
çocuğunun utangaç ya da çekingen olduğunun düşünen
5. Evde ya da başka ortamlarda tek başına kalmaktan ya da ebeveynler, çocuk okula başladığında mutizmin gerçek
bağlandığı başlıca kişilerle birlikte olmamaktan, sürekli bir biçimde, boyutlarıyla karşılaşırlar. Bu durum çocukların yaşıtlarıyla
aşırı korku duyma ya da bu konuda isteksizlik gösterme. uygun ilişkiler kurmasını engelleyebileceği gibi akademik
alanda sorunlar yaşamasına da neden olabilir. Hem sosyal
6. Evinin dışında ya da bağlandığı başlıca kişilerden biri yanında hem akademik yaşamdaki zorluklar çocuğun okula devam
olmadan uyuma konusunda isteksizlik gösterme ya da buna karşı etme isteğini olumsuz etkileyebilir.
koyma.

Çocukların okula başladığı ilk ay daha fazla anksiyete

7. Yineleyici bir biçimde, ayrılma konusunu da içerene karabasanlar
görme.
yaşamaları muhtemeldir. Bu dönemde SM tanısı koymak
için acele edilmemelidir. Ayrıca bulunduğu ortamın
konuşma dilini bilmeyen çocuklar ve kekemelik gibi
8. Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da ayrılacak gibi
olduğunda bedensel belirtilerle (örn. baş ağrıları, karın ağrıları, problemleri nedeniyle konuşmaktan çekinen çocuklar SM
bulantı, kusma) ilgili yineleyen yakınmalarının olması. tanısı kapsamında değerlendirilmemelidir (APA, 2013).

Olgu Örneği
6.5 yaşında, 1.sınıfa başlamış erkek hasta okula gitmek
istememe şikayetiyle çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurdu. Alınan öyküye göre çocuğun anaokuluna gittiği
dönemde de böyle bir sorun yaşadığı, annesinin kendisine
bir ay anaokulunda eşlik ettiği ve sonrasında annesi
olmadan sınıfta kalabilmeyi başardığı öğrenildi. Bu sene
ilk birkaç gün isteksiz de olsa okula gittiği, sonrasında
okula gitme saatlerinde karın ağrısı, mide bulantısı gibi
nedenlerle devamsızlık yapmaya başladığı, şu anda annesi
yanında olmadan okulda hiç duramadığı öğrenildi. Annesi,
durdukça alışır diye düşünerek çocuğu okulda yalnız
bıraktığı bir gün çocuğun tüm gün sınıfa girmeyi
reddettiğini, en sonunda kendini kusturana kadar ağlaması
üzerine öğretmeninin kendisini aradığını anlattı. Ayrıca
çocuğun bu durumu yalnız okulda ortaya çıkmadığını,
kendisinden ayrı kaldığı çoğu durumda ağladığını, bir
saatlik ayrılık durumlarında bile defalarca kendisini
arayarak ne zaman geleceğini sorduğundan bahsetti.
Çocukla yapılan görüşmede yaşına uygun bilişsel beceriler
gösterdiği, duygularını ifade edebildiği görüldü. Anne ve
babasının başına bir şey gelmesinden çok korktuğunu,
sabah okula bıraktıklarında ‘ya beni almaya gelmezlerse’
diye düşündüğünü, annesini çok sevdiğini ve ondan
ayrılmak istemediğini söyledi. Aile öyküsünde annesinde
yaygın anksiyete bozukluğu olduğu, babasının da okula
başladığı dönemde bir ay boyunca birinin eşlik etmesine
gerek duyduğu öğrenildi. Hastaya mevcut bilgiler ışığında
ayrılma kaygısı bozukluğu ve okul fobisi tanısı konuldu.
SM olan çocukların yaşıtlarına göre daha utangaç
oldukları ve özgüvenlerinin daha düşük olduğu
bilinmektedir. Ayrıca bu çocukların yaklaşık dörtte
üçünde tanıya bir başka anksiyete bozukluğunun eşlik
ettiği görülmektedir (Kristensen, 2000). Özellikle sosyal
fobinin selektif mutizme sıklıkla eşlik edebildiği
bildirilmiştir. Bazı olgularda ise karşıt olma karşı gelme
davranışları gibi dışa yönelim belirtileri de ortaya
çıkabilmektedir. SM semptomlarının zaman içinde tedavi
almadan kendiliğinden düzelebildiği bilinmektedir. Ancak
eşlik eden diğer kaygı bozukluğu semptomlarının
genellikle devam ettiği görülür. Çocukken SM tanısı alan
erişkinlerin sosyal anksiyete bozukluğu tanı kriterlerini
karşılamaya devam ettikleri gözlenmiştir (Giacobbe ve
Flint, 2018).
Tablo 3. Selektif Mutizm DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın, konuşmasının
beklendiği özgül toplumsal durumlarda (örn. okulda), sürekli bir
biçimde, konuşamıyor olma.
B. Bu bozukluk, eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da
toplumsal iletişimi bozar.
C. Bu bozukluğun süresi en az bir aydır (okulun birinci ayıyla sınırlı
değildir).
D. Konuşamıyor olma, söz konusu toplumsal durumda konuşulan dili
bilmeme ya da o dilde rahat konuşamama ile ilişkili değildir.

Hicran PARLAT Sayfa 60

9.3.3. Özgül Fobi
Çocuklar normal gelişim seyirlerinde bir dizi farklı korku
yaşamaktadır. Bu korkuların varlığı sıklıkla uyuma
yöneliktir ve bu nedenle normal gelişimin bir parçası
olarak kabul edilir. Bu tür korkular genellikle hafif
düzeyde, gelişimsel döneme uygun ve geçici olma
eğilimindedir. Normal gelişimsel korkuların 7-9
yaşlarında pik yaparak, 10 yaşından sonra görülme
oranlarında azalma olması beklenir (Muris ve ark., 2000).
Buna karşın çocukluk döneminde görülen bu korkular
uzun süre devam ettiğinde, uyuma yönelik olmadığında,
gelişimsel dönemle uygunsuz olduğunda, durum ile
orantısız aşırı tepki ve kaçınmaya yol açtığında fobi olarak
tanımlanır.
Özgül fobi bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve sürekli
korku ya da kaygı duyma halidir. Tanı da anahtar özellik
korku belirtilerinin özgül uyaran varlığında ya da özgül
uyaran ile karşılaşacak gibi olunduğunda ortaya
çıkmasıdır. Bu özgül nesne, olay ya da durumlar
olmadığında hastada korku veya kaygı belirtisi yoktur.
Fobiye neden olabilecek durumların örümcek, böcek,
köpek gibi hayvanlar; gök gürültüsü, yükseklik gibi doğal
çevreler; uçağa binmek, asansöre binmek gibi özgül
durumlar; kan, iğne, yaralanma gibi sağlıkla ilgili
girişimler, hasta olmak-yüksek sesler gibi diğer olmak
üzere DSM-5’te beş alt tipi tanımlanmıştır (APA, 2013).
Fobiler genellikle Latince öneklere göre isimlendirilir. Bu
isimlendirmelere araknofobi (örümcek korkusu), pirofobi
(yangın korkusu), akluofobi (karanlıktan korkma),
ailurofobi (kedi korkusu) gibi örnekler gösterilebilir.
Bununla birlikte özgül fobi tanısı alanların yarısından
fazlasının üç ya da daha fazla fobik uyarana karşı korku ve
kaygı yanıtı verdikleri saptanmıştır.
Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her
karşılaşmada korku ya da kaygı yanıtına neden olur.
Dolayısıyla kişi tehdit olarak algıladığı bir uyarana
yalnızca zaman zaman kaygı duyarsa özgül fobi tanısı
karşılanmaz. Bu hastaların fobik nesne ya da durum
karşısında; kalp atımının hızlanması, nefes almada güçlük,
terleme gibi panik atağa benzer bedensel belirtiler
gösterebildiği bilinmektedir. Çocuklar böyle bir durum
karşısında ağlama, öfke nöbeti, donakalma ya da
ebeveynlere yapışma gibi davranışlarda bulunabilirler
(APA, 2013). Bununla birlikte gösterilen tepkinin şiddeti;
yanında güvendiği kişiler bulunması, maruz kalma süresi
gibi çeşitli etmenlere göre değişiklik gösterebilir.
Özgül fobinin diğer bir özelliği kişinin fobi kaynağı nesne
ya da durumdan aktif bir şekilde kaçınması ya da yoğun
bir korku ya da kaygı ile buna katlanması ile karakterize
olmasıdır. Kaçınma davranışı, fobi kaynağı durumlarla
karşı karşıya gelmemek için kişinin alternatif yollar
bulmaya çalışmasıdır. Bu alternatif yollar kişinin günlük
işlevselliğinde bozulmalar meydana gelmesinin ana
sebeplerindendir.
Özgül fobi tanısı konabilmesi için fobik uyaran karşısında
gösterilen tepkinin, durumun yarattığı gerçek tehlikeye ve
toplumda sıklıkla görülen olağan korkulara göre orantısız
Hicran PARLAT Sayfa 61
olması gerekir. Aynı zamanda korku, kaygı ya da kaçınma
davranışı en az altı ay boyunca devam etmelidir. Ve bu
durum kişinin günlük işlevselliğinde bozulmalara neden
olmalıdır (APA, 2013).
Tablo 4. Özgül Fobi DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Özgül bir nesne ya da durumla ilgili olarak belirgin bir korku ya
da kaygı duyma (örn. uçağa binme, yükseklikler, hayvanlar, iğne
yapılması, kan görme).
Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp çağırarak
tepinme, donakalma ya da sıkıca sarılma ile kendini gösterebilir.
B. Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her zaman, doğrudan
korku ya da kaygı doğurur.
C. Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya
da yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır.
9.3.4. Sosyal Anksiyete Bozukluğu
Sosyal korkular, sosyal ortamlara uyum sağlayabilmek
üzere geliştirilen normal duygulardır. Ancak bu durum,
kişinin günlük yaşamında olumsuz etkilere yol açacak
derecede sürekli ve yoğun bir hal aldığında, normal
olmaktan çıkarak “bozukluk” haline dönüştüğü kabul
edilmektedir (APA, 2013).
Sosyal anksiyete bozukluğu (SAB); kişinin başkalarınca
değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla sosyal
durumda belirgin ve sürekli korku ya da kaygı duymasıdır.
Sosyal anksiyete bozukluğunda sohbet başlatmak veya
sürdürmek, başkaları önünde performans sergilemek,
otorite figürleriyle iletişim kurmak, sosyal ortamlara
girmek temel korku alanlarını oluşturur (Giacobbe ve
Flint, 2018). Çocuklarda SAB tanısı konulabilmesi için
anksiyete semptomlarının sadece erişkinlerle etkileşim
içinde olunan ortamlarda değil diğer çocuklarla
birlikteyken de ortaya çıkması gerekmektedir. Kişi bu gibi
ortamlarda küçük duruma düşmekten, utanç duyacağı bir
biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin
belirtiler göstermekten korkar ve bu korku daha çok
anksiyete hissetmesine neden olur (Mohapatra, Agarwal
ve Sitholey, 2013). Böyle durumlarda ortaya çıkan yoğun
anksiyete sonucunda çarpıntı, terleme, titreme, yüz
kızarması, ağız kuruluğu, kaslarda gerginlik, sıcak-soğuk
basması ve idrar- dışkılama hissi gibi fiziksel bir takım
belirtiler gözlenebilir (Giacobbe ve Flint, 2018).
SAB olan kişi kendisinde anksiyete oluşturabilecek
ortamlardan olabildiğince uzak durmaya çalışır ya da
yoğun korku ve kaygı ile bu duruma katlanır. Bazı
durumlarda panik atağa varan şiddette belirtiler ortaya
çıkabilir. Çocuğun kişilerarası ilişkilerinin etkilenmesi
sonucu aile ve akran etkileşiminde ve performans
becerilerinin etkilenmesi sonucu akademik yaşamında
bozulmalar görülebilir (Mohapatra, Agarwal ve Sitholey,
2013). Kaygı ve korkunun derecesi değişkenlik gösterse
de sosyal fobi tanısı için bu durumun çocuğun sosyal
olarak zorlandığı her durumda ortaya çıkması önemlidir.
Bununla birlikte akran zorbalığı gibi sosyal ortamlarda
iletişimi zorlaştırabilecek stres etkenleri varlığında
çocuğun çekilme davranışları göstermesi sosyal fobi
kapsamında değerlendirilmemelidir (APA, 2013).

Tablo 5. Sosyal Anksiyete Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Kişinin, başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden
çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyması.
Örnekleri arasında toplumsal etkileşmeler (örn; karşılıklı konuşma,
tanımadık insanlarla karşılaşma), gözlenme (örn; yemek yerken ya da
içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örn; bir
konuşma yapma) vardır.
Not: Çocuklarda kaygı, yaşıtlarının olduğu ortamlarda ortaya çıkmalı
ve yalnızca erişkinlerle olan etkileşmeler sırasında ortaya
çıkmamalıdır.
 B. Kişi, olumsuz olarak değerlendirilecek bir biçimde davranmaktan
ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar (küçük
düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde; başkalarınca dışlanacağı
ya da başkalarının kırılmasına yol açacak bir biçimde).
C. Söz konusu toplumsal durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da
kaygı doğurur. Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp
çağırarak tepinme, donakalma, sıkıca sarılma, sinme ya da toplumsal
durumlarda konuşamama ile kendini gösterebilir.
 D. Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir
korku ya da kaygı ile bunlara katlanılır.
9.3.5. Panik Bozukluk
Panik atak içsel korku ve sıkıntıya yanıt olarak aniden
gelişen bedensel ve bilişsel belirtilerle karakterize bir
durumdur. Atakların çevresel bir tetikleyici olmaksızın
kendiliğinden meydana geldiği tekrarlayıcı durumlar ise
panik bozukluk olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013).
Panik ataklar, herhangi bir tetikleyici etkene yanıt olarak
özgül fobi, sosyal anksiyete bozukluğu ve travma sonrası
stres bozukluğu da dahil olmak üzere bir çok durumda
meydana gelebilir. Aniden ortaya çıkan en az dört
bedensel ve/ veya bilişsel semptomun varlığı ile
karakterizedir. Atak sırasında aniden ya da dakikalar
içinde ortaya çıkan çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı,
göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi, ölüm korkusu gibi
belirtiler görülür. Tipik bir atak ani olarak başlar ve 2-10
dakika içinde en yoğun haline ulaşır (Mohapatra, Agarwal
ve Sitholey, 2013). Genellikle 10–30 dakika içinde
sonlanması beklense de bazı hastalarda bu süre bir saatten
fazla olabilir. Panik ataklar günde birkaç kez veya ayda
birden az olabilir. Aşırı kafein veya nikotin alımı
semptomları şiddetlendirebilir.
Panik bozukluk ise yineleyen beklenmedik panik ataklara,
başka panik atakların olacağına ilişkin sürekli bir endişe
halinin eşlik ettiği ve belirgin davranış değişikliklerinin
görüldüğü ruhsal bir bozukluktur. PB en temel özelliği
atakların ne zaman başlayacağının önceden kestirilemiyor
oluşudur (APA, 2013). Ataklar fobik bir nesneye,
herhangi bir sosyal durum ya da çevreye özgü
gelişmemektedir. Kişinin sakin bir dinlenme halinde
olduğu anlarda bile ortaya çıkması dikkat çekicidir.
Panik bozukluğunun bir diğer önemli özelliği atakların
olmadığı zamanlarda bile kontrolünü kaybetme, kalp krizi
geçirip ölme, çıldırma gibi yaşanabilecek atakların
sonuçları ya da yol açabilecekleri ile ilgili olarak yoğun
kaygı ve üzüntü halinin varlığıdır. PB olan çocuklar,
Hicran PARLAT Sayfa 62
tekrarlayıcı panik ataklar ve sonuçlarından korkarak
kaçınma davranışı geliştirebilir (APA, 2013). Kaçınma
hastanın atağa neden olarak gördüğü yiyecek içecekleri
tüketmemek şeklinde görülebildiği gibi spor yapmak gibi
kalp atışını hızlandıran durumlardan uzak durmak şeklinde
de ortaya çıkabilir. Bazı hastalar panik atak olma
ihtimaline karşı tanıdık bildik olmayan yerlere gitmeme ya
da yanında su, ilaç taşıma gibi güvence davranışları da
gösterebilir.
Panik ataklara tiroid ve paratiroid hormon problemleri,
endokrin bozukluklar, kalp anormallikleri gibi çeşitli tıbbi
durumlar da neden olabilir. Panik bozukluğu tanısı
koymadan önce bu nedenler ayırt edilmiş olmalıdır
(Giacobbe ve Flint, 2018). Zaten diğer tıbbı durumlara
benzeyen bedensel belirtiler nedeniyle hastaların çoğu
öncelikle bir çocuk sağlığı uzmanına gitmiş ve herhangi
bir tıbbı problemin olmadığı anlaşıldıktan sonra çocuk
psikiyatri uzmanına yönlendirilmiştir.
Tablo 6. Panik Bozukluk DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Yineleyen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı,
dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada Aşağıdaki belirtilerden
dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun bir
korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur:
 Not: Böyle bir durum, kişinin dingin ya da kaygılı olduğu bir
durumda birden bastırabilir.
 1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması.
2. Terleme.
 3. Titreme ya da sarsılma.
4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu.
 5. Soluğun tıkandığı duyumu.
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma.
7. Bulantı ya da karın ağrısı.
 8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi
olma duyumu.
9. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu.
10. Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları).
11. Gerçek dışılık (“derealizasyon”, gerçekdışı olma duyumu) ya
da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma
duyumu).
12. Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu.
13. Ölüm korkusu.
B. Ataklardan en az birinden sonra, aşağıdakilerden biri ya da her
ikisi de bir ay (ya da daha uzun bir) süreyle olur:

1. Başka panik ataklarının olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla
(örn. denetimimi yitirme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili
olarak sürekli bir kaygı duyma ya da tasalanma.
2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğuyla giden davranış
değişiklikleri (örn. spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan
durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için
tasarlanmış davranışlar) gösterme.
9.3.6. Agorafobi
Agorafobi Latincede ‘pazaryeri korkusu’ anlamına gelir,
‘agora’ ve ‘phobos’ kelimelerinden türetilmiştir. Bireyin
yardım almasının zor olabileceği durumlardan ve
alanlardan kaçınması ile karakterize bir psikiyatrik
bozukluktur. Bireyin yardım alamayacağını düşündüğü
durumlar ve eşlik eden düşünceler farklılık gösterebilir.
Erişkinlerde en sık panik atak geçirmekten ve atak sonrası
yaşadıkları utanç ve çaresizlik hissinden kaçınma görülür.
Bazı hastalar korktukları durumun kalp krizi geçirmek ya
da bayılıp düşmek olduğunu ifade etmişlerdir. Bazen
korkulan durum tuvalet ihtiyacı geldiğinde yapacak bir yer
bulamama endişesi bile olabilir (Asmundson ve ark.,,
2014). Hastaların bir kısmı genel bir korkunun varlığından
söz edip korkularını tanımlamakta zorlanabilir.
Çocuklarda ise en sık kaybolma korkusu görülür. Bununla
ilişkili olarak bu yaş grubunda tek başına evin dışında
olmaktan kaçınma davranışı ortaya çıkar. Bunun dışında
yardım almaktan zorlanılacağı düşünülen alışveriş
merkezi, sinema gibi kalabalık mekanlardan; tünel, köprü,
asansör gibi kapalı alanlardan ve metro, otobüs, uçak gibi
toplu taşıma araçlarından kaçınma da görülebilir (APA,
2013). Daha ciddi olgular evden çıkmayı tamamen
reddedebilir.
Kişi yardım alamayacağını düşündüğü durumla
karşılaşmamak için kaçınma davranışlarını, maruz
kaldığında kendini daha rahat hissetmek için ise güvence
davranışlarını kullanabilir. Kaçınma davranışı bazen
korkulan ortamlara hiç girmemek şeklinde davranışsal
olabileceği gibi bazen de o ortama maruz kaldığında
dikkatini dağıtacak şeylerle uğraşmak gibi bilişsel olarak
da ortaya çıkabilir. Korkulan bir durumla karşılaşma
kaçınılmazsa güvenilir birinin eşlik etmesini isteme, kapalı
mekanlarda çıkışa yakın oturma, koruduğuna inanılan bir
nesneyi yanında taşıma güvence davranışlarına örnek
olarak gösterilebilir (Asmundson ve ark., 2014). Kaçınma
ve güvence davranışları kısır döngü şeklinde bozukluğun
sürmesine neden olabilir. Bu davranışların geniş kapsamı
nedeniyle agorafobi, kişinin günlük yaşamını en fazla
kısıtlayan fobi türü olarak kabul edilir. Agorafobi ve panik
bozukluk eski sınıflandırma sistemlerinde birlikte tanı
konulan oldukça ilişkili patolojilerdir. Agorafobi
hastalarının dörtte üçünün panik bozukluğu tanısını da
karşıladığı bilinmektedir. Çoğu agorafobi vakasının panik
bozukluğundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Panik
bozukluğu tedavi edildiğinde agorafobinin genellikle
zaman içinde iyileştiği görülür (Asmundson ve ark., 2014)
.
Tablo 7. Agorafobi DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Aşağıdaki beş durumdan ikisi (ya da daha çoğu) ile ilgili olarak Bu
Hicran PARLAT Sayfa 63
belirgin korku ya da kaygı duyma.
1. Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn; otomobiller, otobüsler,
trenler, gemiler, uçaklar).
2. Açık yerlerde bulunma (örn; otoparklar, alışveriş merkezleri,
köprüler).
3. Kapalı yerlerde bulunma (örn; mağazalar, tiyatrolar, sinemalar).
4. Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma.
5. Tek başına evin dışında olma.
B. Kişi, kaçmanın güç olabileceğini ya da panik benzeri ya da
yetersizleştiren ya da utanç veren (örn; yaşlılarda düşme korkusu;
altına kaçırma korkusu) diğer belirtilerin olması durumunda yardım
alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan korkar ya da
kaçınır.
9.3.7. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Anksiyetenin organizmayı kaçmaya veya savaşmaya
hazırlayan tehdide karşı verilen normal bir yanıt
olduğundan bahsetmiştik. Korku ve kaygıların günlük
işleyişte bozulmaya neden olacak şekilde aşırı ve kontrol
edilemez olduğu durumlarda ise anksiyetenin genelleştiği
düşünülür. Çocuklarda yaşamın her alanı ile ilişkili
olabilen yoğun endişe haline bir veya daha fazla fiziksel
belirtinin eşlik etmesiyle kendini gösteren tablo yaygın
anksiyete bozukluğu olarak tanımlanır (APA, 2013).
Yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) temel özelliği
birçok olay ve duruma karşı hissedilen aşırı kaygı ve
endişedir. Endişeler tek bir konu alanıyla sınırlı olmayıp,
çocuğun kendisi ya da yakınlarının sağlık durumları,
akademik ve sosyal performansı, hatta ülke ya da dünya
sorunları gibi geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir
(Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013).
Endişe, zaman ve enerji tüketen rahatsız edici bir
duygudur. Çocuklar kontrol edemedikleri endişeleriyle
gün içinde sürekli meşgul olduklarından huzursuzluk,
kolay yorulma, irritabilite, kas gerginliği, odaklanma
güçlüğü ve uyku bozukluğu gibi semptomlar yaşayabilir.
Issız bir ormanda gelebilecek tehlikelere karşı tetikte iken
sizden bir şarkı söylemenizin istendiğini düşünün.
Gözünüzü ve kulaklarınızı etrafta olup bitenlere
dikmişken şarkının sözlerine odaklanmakta zorlanmanız
çok olasıdır. Benzer şekilde zihnin sürekli endişelerle dolu
olması çocuğun uyku için gereken sakin bir dinlenme
haline geçmesine engel olarak özellikle gece uykuya
dalmada zorlanma şeklinde görülen uyku sorunlarına
neden olabilir. Gelebilecek tehlikelere karşı sürekli
beklenti içinde olmak çocuğun kendisini yorgun ve
huzursuz hissetmesine neden olabilir. Yaşanan yoğun stres
kendini kaslarda gerginlik gibi bedensel belirtiler şeklinde
de gösterebilir (APA, 2013). Okul öncesi çocuklar
yaşadıkları kaygıyı dile getirebilmekte zorlanabilir, bu yaş
grubunda sadece fiziksel belirtilerin varlığı yanlış tanılara
neden olabilir (Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013).
çocukların genellikle kendileri ile ilgili aşırı
beklentileri olduğu, en ufak bir hatalarında aşırı eleştirel
olabildikleri gözlenir. YAB tanısı alan çocuklar
performans gösterdikleri veya endişelendikleri konularla
ilgili olarak yoğun güvence ve onaylanma ihtiyacı
duyabilirler (Nagata, Suzuki ve Teo, 2015).
Tablo 8. Yaygın Anksiyete Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde, birtakım olaylar ya da
etkinliklerle (işte ya da okulda başarı gösterebilme gibi) ilgili olarak,
aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.
B. Kişi, kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
 C. Bu kaygı ve kuruntuya, aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha
çoğu) eşlik eder (en azından kimi belirtiler son altı ayın çoğu
gününde bulunmuştur):
Not: Çocuklarda yalnızca bir maddenin olması yeterlidir.
1. Dinginleşememe (huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken
üzerinde olma.
2. Kolay yorulma.
3. Odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalması.
4. Kolay kızma.
psikotik bozukluklarda kaygı daha çok sanrılarla ilişkili
olarak ortaya çıkar, gerçeği değerlendirme yetisinin
bozulması ayırıcı tanıda belirleyicidir. Travma sonrası
stres bozukluğunda travmatik olayların hatırlatıcılarına
karşı korku ve kaygı davranışı görülebilir, travma varlığı
ayrıcı tanının yapılmasına yardımcı olur. Anksiyete
varlığında depresif semptomlar ve depresyon varlığında
anksiyete belirtileri gözlenebilir. Anksiyete
bozukluklarında kaygı belirtilerinin daha ön planda ve
yoğun olması majör depresif bozuklukla ayırıcı tanıda
önemlidir (APA, 2013). Ayrıca anksiyete bozuklukları
grubundaki alt türler arasında ayırıcı tanı yapılırken kaygı
odağının belirlenmesi önemlidir. Örneğin; agorafobide
özgül fobiye benzer şekilde uçak ya da asansör gibi kapalı
alanlarda kalma durumunda korku ve kaygı görülebilir,
ayırıcı tanıda agorafobide bu alanlarda görülen kaygının
kişinin yardım alamayacağı ile ilgili olması belirleyicidir.
Benzer şekilde özgül fobide fobik nesneyle karşılaşma
sonrası panik ataklar görülebilir, panik bozuklukla ayrıcı
tanıda panik atakların kendiliğinden ve beklenmedik
yapıda ortaya çıkması önemlidir (APA, 2013).
Anksiyete bozukluğu olan çocukların
değerlendirilmesinde bir takım ölçekler, çocuğun hangi
alanda ne düzeyde kaygı ve korku yaşadığını anlamada
yardımcı olmaktadır.

5. Kas gerginliği. Anksiyete bozukluğu olan olgularda belirtilerin şiddeti ve

işlevsellik üzerindeki etkisine göre bilişsel davranışçı
6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte terapi (BDT), farmakoterapi veya kombine (ilaç ve terapi
güçlük çekme ya da dinlendirmeyen, doyurucu olmayan bir uyku birlikte) bir tedavi biçimi önerilmektedir (Walter ve ark.,
uyuma). 2020). Kişinin yaşamını önemli ölçüde etkilemeyen hafif
belirtilerle giden anksiyete bozukluklarında ilk tedavi
9.4. Anksiyete Bozukluğu Olan Olgularda seçeneği olarak BDT tercih edilmektedir. Semptom
Değerlendirme ve Tedavi şiddetinin ağır olduğu ve acil tedavi gerektiren durumlarda
Anksiyete bozuklukları hem kendi aralarında hem de diğer ise tedaviye ilaç ya da kombine tedavi ile başlanır. Bu
psikiyatrik bozukluklarla yüksek oranda komorbidite faktörlerin dışında çocuğun ve ailenin tedavi ile ilgili
göstermektedir. Yani bir kişide birden fazla anksiyete motivasyonu, işbirliği ve tercihi, olgunun gelişim düzeyi
bozukluğunun ve başka bazı psikiyatrik bozuklukların gibi etkenler de tedavi seçiminde belirleyici olabilir
(örneğin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (Walter ve ark, 2020).
depresyon, obsesif kompulsif bozukluk) aynı anda
görülmesi mümkündür. Diğer taraftan çocuklarda
Çocuklarda anksiyete bozuklarının farmakolojik
gelişimsel süreçlerde normal olarak değerlendirilen bir
tedavisinde sıklıkla antidepresan grubundan ilaçlar tercih
takım kaygı veya korkuların olabileceğinden bahsetmiştik.
edilmektedir. Bu amaçla seçici seratonin geri alım
Bu durumda kişideki kaygı, korku veya endişeyle ilişkili
inhibitörleri (SSRIs) en sık kullanılan ilaçlardır (Giacobbe
belirtilerinin detaylı ve dikkatli bir şekilde
ve Flint, 2018).
değerlendirilmesi önemlidir. Anksiyete bozukluklarındaki
birtakım belirtiler benzer şekillerde başka psikiyatrik
bozukluklarda da ortaya çıkabilmektedir. Veya başka Bilişsel-davranışçı tedavilerin (BDT) çocuklarda ve
psikiyatrik bozukluklara ait belirtiler anksiyete bozukluğu ergenlerde anksiyete bozukluklarının tedavisinde başarılı
belirtisi olarak zannedilebilir. Bu durum tanı koyma olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir (Walter ve ark.,
sürecinde zorluklara yol açabilir. Örneğin; otizm spektrum 2020). Anksiyete bozukluğu olan çocuklar ile yapılan
bozukluğunda mevcut olan sosyal ilişkilerde kısıtlıklar ve BDT uygulamaları psikoeğitim, problem formülasyonu,
zorluklar sosyal fobi ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanıda hedef belirleme, duyguları tanıma ve yönetme, işlev
çocuğun kendisi için kaygı oluşturmayan ortamlarda bozucu bilişlerin farkına varma, olumlu başa çıkma
yaşına uygun sosyal becerileri sergileyebilmesi önemlidir. becerileri geliştirme, kademeli yüzleştirme alıştırmaları ve
Obsesyonlarla ilişkili durumlar yaygın anksiyete nüks önleme çalışmalarını içerir. Bilişsel tekniklere ek
bozukluğuna benzer şekilde korku ve kaygıya neden olarak gevşeme becerileri eğitimi, acil durum yönetimi ve
olabildiğinden ayrıcı tanıda obsesif kompulsif bozukluğun kademeli maruz bırakma gibi davranışsal stratejiler
ek semptomları sorgulanmalıdır. Yaygın anksiyete uygulanır (Giacobbe ve Flint, 2018).
bozukluğunda kaygının gerçek yaşam olayları ile ilgi
olması, obsesif kompulsif bozuklukta ise daha az gerçekçi Psikoeğitimde çocuğa anksiyetenin normal ve yaygın
yapıdaki endişelerin varlığı önemlidir. Benzer şekilde görülen bir tepki olduğu açıklanır. Böylece çocuğun

Hicran PARLAT Sayfa 64

“böyle hisseden tek kişi benim” gibi yanlış inanışlarının
önüne geçilir. Korktuğu ya da kaygılandığı durumlarda
vücudunun tehlike algısına karşı ortaya çıkan ‘savaş ya da
kaç’ yanıtının tetiklendiği anlatılır. Bu durumun kaygı
anlarında ortaya çıkan fiziksel belirtilerle ilişkisi
tanımlanır. Çocuğun bilişsel çarpıtmalarını ve
önyargılarını fark etmesi sağlanır. Kaygıyı azaltmak için
uyguladığı kaçınma davranışlarının anksiyete üzerinde
sürdürücü etkisinden bahsedilir. Kaçınma davranışlarının
hayatında önemli fırsatları kaçırmasına neden olabileceği
anlatılır (Stallard, 2014).
Problem formülasyonu çocuklardan ve ebeveynlerden
öğrenilen bilgiler ışığında oluşturulur. Çocukların
duygularını, düşüncelerini ve yaşanan olaylara atfettiği
anlamları içerir. Formülasyon tedaviyi çocuğun
ihtiyaçlarına ve problemlerine göre şekillendirmeye zemin
hazırlar. Daha sonra spesifik, ölçülebilen, gerçekçi ve
zaman odaklı hedefler belirlenir. Anksiyete ile ilgili olan
özgül vücut sinyallerini tanımak, duyguların durum ve
düşüncelerle ilişkili olduğunu farketmek ve duygularla
başa çıkmak için çeşitli yöntemlerden bahsetmek
duyguların tanınması ve yönetilmesi açısından faydalıdır.
Bilişler ve duygular arasındaki farkındalık geliştikten
sonra bilişsel güçlendirme aşamasına geçilir. Bu
kapsamda bilişsel çarpıtmalar saptanır, sorgulanır ve
faydalı olmayan düşünceler daha faydalı ve destekleyici
olanlarla değiştirilir. Tedavinin son kısmı davranışsal alan
üzerine odaklanır. Yüzleştirmenin amacı yeni öğrenilen
başa çıkma becerilerinin kontrollü bir ortamda
uygulanmasına fırsat sağlamaktır. Korkulan uyaranlar
veya durumlar en kolaydan başlayıp en zorla biten
kademeli bir şekilde sunulur. Yüzleştirme çocuğun
anksiyeteyle baş edebileceğini kanıtlamaya yardımcı olur.
Son olarak nüks önleme çocuğu gelecekte karşılaşacağı
zorluklarla başa çıkmak için hazırlar (Stallard, 2014).
Sıklıkla ayrılık anksiyetesi bozukluğuyla birlikte olan okul
fobisi psikiyatrik açıdan acil bir durum olabilir (Coşkun,
2016). Çocuğun ebeveynlerini, öğretmenlerini, okul
yönetimini kapsayan bir tedavi planı gerekir. Tedavinin
temeli davranışsal yöntemlerle kademeli olarak çocuğun
bağlanma figürleri yanından olmadan okulda geçirebildiği
süreyi arttırmaya yöneliktir. Çocuğa havuz metaforuyla
başta havuza girdiğinde soğuk gelebileceğini, önce
kenarlarda belki biraz oyalanması gerekip sonrasında
yüzmeyi başarabileceği örneklendirilebilir. Bundan yola
çıkarak çocuğun yapmaktan en az zorlanacağı adım ile
başlayıp (okul bahçesinde annesiyle bekleme), en
zorlanacağı adıma doğru (okulda annesi olmadan tüm gün
geçirebilme) bir anksiyete merdiveni oluşturulur.
Tedavinin temel hedefi çocuğun okulla ilişkili
anksiyetesinin azaltılması ve biran önce okula dönmesidir.
Her vakada çocuk ve aileye yönelik psikososyal girişimler
(örneğin terapi desteği, psikoeğitim, baş etme becerileri)
yapılmalıdır. İlaç tedavisi, özellikle şiddetli vakalarda
anksiyetenin ve ilişkili belirtilerin kontrol altına
alınmasında etkilidir.
Tablo 9. Okul Fobisi Olan Çocuklarda Ebeveynlere Öneriler
-  Çocuğunuzun okula gitmesine engel olan kaygısını anlamaya ve
çözmeye çalışın. Okula başlamasını erteleme ya da okula
Hicran PARLAT Sayfa 65
gitmemesini kabul ederek bu durumun geçmesini beklemek sorunun
uzamasına ve çözümsüz kalmasına yol açar. Okul reddi acil
müdahale gerektiren bir durumdur.
-  Çocuğunuzun okula gitmediği günlerde evde bilgisayarla oynamak,
film izlemek, sizinle birlikte vakit geçirmek gibi hoşuna giden
aktivitelerde bulunması sıklıkla problemin devam etmesine yol
açmaktadır. Okul saatinde okulda olması gerektiğini unutmayın ve
unutturmayın.
-  Rutinler çocuğa güven duygusu verir. Sabah uyanma saatinden,
kahvaltı yapmaya, okula gitmeye, okul sonrası almaya kadar günlük
bir rutin planlayın.
-  Çocuğunuz okulda kaygılandığında, aklına gelen endişeli
düşünceleri yazabileceği bir endişe günlüğü ya da kutusu kullanmayı
teklif edin. Daha sonra kutuda biriken konularla ilgili konuşacağınız
bir ‘endişe vakti’ belirleyin.
-  Çocuğun okulda sizin varlığınıza ihtiyaç duyduğunda onu
rahatlatması için bir geçiş nesnesi belirleyin. Bu annenin bir fotoğrafı
ya da sürekli kullandığı bir eşyası olabilir.
-  Ayrılma vakti geldiğinde vedalaşmaktan kaçınmayın. Durumu
zorlaştıracak abartılı cümlelerden kaçının. ‘Anlıyorum senin için zor
olacak ama ben gidince kaygın azalacak ve buradan keyif alacaksın,
okul bittiğinde tekrar görüşeceğiz’ gibi bir yaklaşımla uzatmadan
ayrılın. Çocuğunuza ne zaman döneceğinizi söyleyin ve geç
kalmadan söz verdiğiniz saatte dönmeye dikkat edin. Ağlarsa ya da
yaramazlık yaparsa geri dönmemek gibi tehditlerde bulunmayın.
-  Okulda öğretmenine ve yöneticilere durumla ilgili bilgi verin, bu
sorunu çözmek için birlikte çalışın.
-  Gerekirse kendiniz için de yardım alın. Çocuğun sıkıntılı
zamanlarında sakin ve soğukkanlı kalabilmeniz, bu sorunun
çözüleceğine inanmanız tedavide çok önemlidir. Kendisinde
psikiyatrik sorun (özellikle anksiyete bozukluğu) olan ebeveynlerin
bu tür durumlarda daha fazla zorlandıklarını unutmayın.
Tablo 10. Sosyal Anksiyete Bozukluğu Olan Çocuklarda
Ebeveynlere Öneriler
-  Kaygının normal ve yaygın görülen bir tepki olduğu, güvende
olmamız ve daha iyi bir performans sergilememiz açısından önemli
olduğu, herkesin farklı kaygı ve korkuları olabileceğini çocuğunuzla
konuşun.
-  Sosyal fobisi olan çocuklar genellikle kendileriyle ilgili olumsuz
düşüncelere sahiptirler. Çocuğunuzu bir dedektif gibi düşünmeye
teşvik ederek bu düşüncelerin gerçekçi olup olmadığını fark etmesini
sağlayın. Örneğin, bir soruyu yanıtladığında sınıftakilerin kendisine
gülecek olduğunu düşünüyorsa, ona ‘Daha önce konuştuğunda sana
gülmüşler miydi? ,‘Bir başkası konuştuğunda sınıftakiler ona gülüyor
mu?’ gibi sorular sorarak düşüncesinin gerçekliğini test etmesine
yardımcı olun.
-  Korkulardan kaçınmak yerine onlarla yüzleşmesi ve baş edebilmesi
için çocuğunuza yardımcı olun. Kaçınma kısa vadede çocuğun kaygı
ve endişesini azaltsa da, uzun vadede kaygıyla baş edebilmeyi,
durumun gerçekten tehlikeli olmadığını ve çocuğun sandığından daha
güçlü olduğunu öğrenebilmesi için korkularıyla yüzleşmesi
gerektiğini unutmayın. Kaygı duyduğu bir durumu ele alın. "Bu
şekilde yaparsan ne olur?", "Olası en kötü sonuç ne olur?", "Olası en
kötü sonucun gerçekleşme olasılığı nedir?" sorularına birlikte yanıt
arayın.
-  Çocuğunuzun bir durum hakkında gerginlik yaşadığınızı ama yine
de bu durumla yüzleştiğinizi görmesi, model alma yoluyla

kaygılarıyla yüzleşmesine yardımcı olun.
-  Kademeli maruziyet, sosyal anksiyetesi olan çocuklarda
kullanılabilecek davranışsal bir yöntemdir. Korkularla yüzleşirken en
az korkulan durumdan başlayarak en çok korkulan duruma doğru
adım adım ilerleyin. Örneğin, çocuğunuz başkalarının önünde
konuşmakta güçlük çekiyorsa, öncelikle çocuğunuzu evde bir yabancı
varlığında fısıltılı konuşma ya da beden dili yoluyla iletişim kurmaya
çalışma denenebilir.
-  Kaygı sorunları için kendinizi veya çocuğunuzu suçlamayın. -  Anksiyete bozuklukları tedavi edilebilen durumlardır.
Çocuğunuzu “utangaç” olarak etiketlemekten kaçının. Çocuğunuz Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT), farmakoterapi
kaygı veya korkularını aşmak için çabaladığında veya başardığında veya ikisinin kombine kullanıldığı bir tedavi biçimi
destekleyin ve takdir edin.
-  Anksiyete fizyolojik değişiklikleri tetiklediğinde en göze çarpan
tepkilerden biri hızlı nefes alıp vermektir. Bunun sonucunda oksijen
ve karbondioksitte dengesizliği gelişebilir, bu da kalp atışının
hızlanmasına, kaslarda gerginliğe ve baş dönmesine neden
olabilir. Hissedilen bu fizyolojik değişiklikler kaygının daha da
artmasına yol açabilir. Bu kısır döngüyü aşmak için gevşeme
tekniklerini öğrenin ve çocuğunuza öğretmeye çalışın.
Bölüm Özeti
-  Gelişim dönemine uygun, günlük işlevsellikte
bozulmaya yol açmayan korku ve kaygılar normal çocuk
gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte
doğrudan tehdit oluşturmayan olaylara ya da kişilere karşı
kişinin yaşamını olumsuz etkilenmesine neden olacak
şiddette ve süreğen anksiyete varlığı “bozukluk” olarak
kabul edilir.
-  Anksiyete bozuklukları çocuk ve erişkinlerde oldukça
sık görülen, hayatın farklı alanlarını ciddi olarak
etkileyebilen sorunlardır. Belirtilerin ortaya çıktığı durum
veya alana göre anksiyete bozuklukları farklı şekillerde
tanımlanmaktadır.
-  Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun temel özelliği
çocuğun bağlanma figürlerinden ayrılması durumunda
veya ayrılma beklentisi yaşadığı durumlarda gelişim
düzeyine uygun olmayacak şekilde aşırı anksiyete ve
korku duymasıdır.
-  Selektif mutizm (SM), çocuğun kendini rahat hissettiği
ortamlarda konuşabiliyorken konuşmasının beklendiği bir
takım ortam ve durumlarda konuşmayı reddetmesidir.
-  Özgül fobi bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve sürekli
korku ya da kaygı duyma halidir.
-  Sosyal anksiyete bozukluğu; kişinin başkalarınca
değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla sosyal
durumda belirgin ve sürekli korku ya da kaygı duymasıdır.
-  Panik bozukluk ise yineleyen beklenmedik panik
ataklara, başka panik atakların olacağına ilişkin sürekli bir
endişe halinin eşlik ettiği ve belirgin davranış
değişikliklerinin görüldüğü anksiyete bozukluğudur.
-  Agorafobi bireyin yardım almasının zor olabileceği
durumlardan ve alanlardan kaçınması ile karakterize bir
ruhsal bozukluktur.
Hicran PARLAT Sayfa 66
-  Yaygın anksiyete bozukluğu çocuklarda yaşamın her
alanı ile ilişkili olabilen yoğun endişe haline bir veya daha
fazla fiziksel belirtinin eşlik etmesiyle kendini gösterir.
-  Anksiyete bozuklukları biyolojik nedenlerle oluşan
yatkınlığa; çevresel, bilişsel ve modelleme ile ilgili
olumsuz faktörlerin eklenmesiyle gelişen durumlar olarak
kabul edilmektedir.
önerilmektedir.
10. OBSESİF KOMPULSİF VE İLİŞKİLİ
BOZUKLUKLAR
Giriş
Kendinizi yeteri kadar temiz hissetmeyip gününüzün
büyük bölümünü banyoda geçirseydiniz hayatınız nasıl
olurdu? Ya da hayatınızın gidişatını belirleyen önemli bir
sınavda emin olamadığınız için soruları tekrar tekrar
çözseydiniz? Peki ya sevdiklerinize zarar vereceğiniz ya
da onların ölümüne sebep olacağınızla ilgili düşünceleri
zihninizden bir türlü uzaklaştıramasaydınız? Tüm bunlar
sizin ve hatta sevdiklerinizin gündelik hayatını büyük
ölçüde kısıtlar, önemli bir sıkıntı kaynağı haline gelirdi.
Bizler de kitabımızın bu bölümünü çocuk ve ergenlerde
sık görülen bozukluklardan biri olan obsesif kompulsif
bozukluk ve bu bozuklukla ilişkili olabilecek diğer
psikiyatrik bozukluklara ayırdık. Birbiriyle benzer
özellikler taşıyan ve akraba bozukluklar arasında sayılan
bu durumlardan obsesif kompulsif bozukluk, ısrarcı bir
şekilde akla gelen rahatsız edici düşüncelerden ve bu
düşüncelerin yol açtığı sıkıntılardan kurtulmak için
yapılan takıntılı davranışları; beden algısı bozukluğu,
fiziksel görünümle ilişkili çarpıtılmış düşüncelerin yol
açtığı abartılı, anormal davranışları; istifleme bozukluğu,
eşyaları elden çıkarma korkusu sebebiyle biriktirme ve
toplama davranışlarını; trikotilomani ve deri yolma
bozukluğu ise saç kaybına veya cilt yaralarına yol açabilen
dürtüsel saç veya cilt yolma davranışlarını ifade
etmektedir. Düşüncenin gücünün esneklikle dengelenmesi
dileğiyle.
Tablo 1. DSM-5 Obsesif Kompulsif ve İlişkili Bozukluklar
Sınıflandırması
-  Obsesif Kompulsif Bozukluk
-  Beden Algısı Bozukluğu (Beden Dismorfik Bozukluğu)
-  İstifleme (Biriktiricilik) Bozukluğu
-  Saç Yolma Bozukluğu (Trikotillomani)
-  Deri Yolma Bozukluğu
10.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk
10.1.1. Tanım
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ya da halk arasında
bilinen ismiyle “takıntı hastalığı” obsesyon ve/veya
kompulsiyonlardan oluşan psikiyatrik bir bozukluktur.
Burada adı geçen obsesyon kavramı, kişinin zihnine zorla
ve istemsizce gelen; tekrarlayıcı, rahatsız edici düşünceler
ve görüntüler-imajlar olarak tarif edilir. Kişi bu düşünce
ya da görüntülerin gerçekle uyuşmadığını ve mantık dışı
olduğunu bildiği halde bunları zihninden uzaklaştırmada
belirgin bir zorluk yaşar ve bu çabaları sırasında yoğun bir
kaygı hisseder. Kompulsiyonlar ise obsesyonların kişide
oluşturduğu kaygıyı azaltmak amacıyla ortaya çıkan katı
kurallar, tekrarlayıcı davranışlar ya da zihinsel eylemler
olarak tanımlanır (Towbin ve Riddle, 2018). Obsesif
kompulsif bozuklukta obsesyonlar ve kompulsiyonlar
birlikte bulunabileceği gibi tek başlarına da görülebilirler.
Gündelik hayat içinde birçok durumda, kişilerin aklında
kendiliğinden ve istemsizce beliren rahatsızlık verici
düşünceler gelebilir. Bu düşünceler girici düşünce olarak
isimlendirilir. Burada önemli olan girici düşüncelerle
obsesyonları birbirinden ayırmak ve hangi durumda bu
düşüncelerin psikiyatrik bir bozukluğun belirtisi olduğunu
anlamaktır. Girici düşünce, kişi tarafından istenilmediği
halde, kendiliğinden akla gelen düşünce ya da
görüntülerdir. Bu tür düşünceler OKB olan ve olmayan
hemen her insanda bulunur; ancak bu düşünceler
obsesyonda olduğu gibi ısrarcı ve inatçı değildir, zihinden
kolaylıkla uzaklaştırılabilir. Obsesif düşünceler girici
düşüncelere göre zihne yapışır ve kolay kolay gitmez. Kişi
bu obsesyonlar sebebiyle işlerin kötüye gideceğini ya da
başına bir iş geleceğini düşünür ve bu kaygısını azaltacak
bir davranış ortaya koymak ister (kompulsiyon); ancak
girici düşünceler zihinde belli bir süre sebat etse de, kişi
için kalıcı bir olumsuz anlam ya da duygulanıma yol
açmazlar.
Girici düşünce: “Tüh, kıyafetim lekelendi ama bir şey
olmaz”.
Obsesif düşünce: “Kıyafetim lekelendi, hemen
çıkarmazsam pis olacağım, her yerimi mikrop kaplayacak,
hasta olacağım”.
Saplantılı düşünceler ve takıntılı davranışlara eski
zamanlardan bu yana çeşitli kaynaklarda rastlamak
mümkün olsa da obsesif kompulsif bozukluğun psikiyatrik
bir bozukluk olarak sınıflama ve tanılama sistemlerinde
yerini alması 20. yüzyılda gerçekleşmiştir. Şu anki güncel
haliyle obsesif kompulsif bozukluk, Psikiyatrik
Bozuklukların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El
Kitabında (DSM-5), obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili
bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmıştır. Bu başlık
altında ayrıca, beden algısı bozukluğu, biriktiricilik
(istifleme) bozukluğu, saç yolma bozukluğu
(trikotilomani) ve deri yolma bozukluğu yer almaktadır
(APA, 2013).
Tablo 2. DSM-5 Obsesif Kompulsif Bozukluk Tanı Kriterleri
A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır:
Obsesyonlar
1. Anksiyete düzeyinde yükselmeye neden olan ya da sıkıntıya yol kliniğine başvuran okul öncesi çocuklarda OKB sıklığı
açan, istenmeyen, tekrarlayıcı ve ısrarcı düşünce, içsel zorlanma ve %4 olarak bildirilmiştir (Coşkun ve Kaya, 2016).
imajlardır.
Hicran PARLAT Sayfa 67
2. Kişi bu düşünce, içsel zorlanma ya da imajları görmezden gelme,
baskılama ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle
etkisizleştirme girişimlerinde bulunur.
Kompulsiyonlar
1. Bir obsesyona tepki olarak ya da belirli kurallara göre yapılan ve
katı bir biçimde uygulanan tekrarlayıcı davranışlar ya da zihinsel
eylemlerdir.
2. Davranışlar ya da zihinsel eylemler anksiyeteyi gidermek ya da
korku yaratan bir durumu önlemek için tasarlanır; ancak
etkisizleştirmek ya da önlemek için tasarlanan şeyle gerçekçi bir
biçimde ilişkili değildir ya da aşırıdır.
Not: Küçük çocuklar bu davranışların ya da zihinsel eylemlerin
amacını açıklayamayabilirler.
B. Obsesyon ve kompulsiyonlar belirgin sıkıntı kaynağı olur ya da
zaman kaybına (günde 1 saatten fazla) zaman kaybına yol açar ya da
kişinin olağan gündelik görev ve iş sorumluluğunu aksatır, verimini
düşürür, toplumsal etkinliklerini ya da başkalarıyla ilişkilerini bozar.
C. Belirtiler bir tıbbi durumun ya da ilaç kullanımının fizyolojik
etkileri ile ilişkili değildir.
10.1.2. Epidemiyoloji
OKB, tüm dünyada yaygın olarak görülen ve engellilik
oluşturan psikiyatrik bozukluklardan biridir. Genel
toplumda OKB’nin yaşam boyu yaygınlığının %2-3
olduğu tahmin edilmektedir (Saddock ve Saddock, 2005;
Towbin ve Riddle, 2018). OKB; anksiyete bozuklukları,
madde kullanım bozuklukları ve depresyondan sonra
dördüncü sıklıkla görülen psikiyatrik bozukluk olarak
bilinmektedir (Saddock ve Saddock, 2005).
Epidemiyolojik çalışmalar, OKB sıklığının farklı
toplumsal ve kültürel özelliklerden bağımsız olduğunu
ortaya koymaktadır. Çalışmalar ayrıca toplumda OKB tanı
kriterlerini tam olarak karşılamayan; ancak obsesif-
kompulsif belirtiler gösteren bireylerin (eşik altı belirtiler
gösteren kişiler) çok daha yaygın olduğunu göstermektedir
(Towbin ve Riddle, 2018).
OKB’nin uzun yıllardır çocuk ve ergenlerde nadir görülen
bir durum olduğu, esas olarak erişkinlik döneminde
başlayan bir bozukluk olduğu düşünülmekteydi. Konuyla
ilgili çalışmalarda, olguların önemli bir kısmında
bozukluğa ilişkin belirtilerin ilk olarak çocukluk
döneminde başladığının anlaşılmasının ardından, çocukluk
başlangıçlı OKB daha fazla gündeme gelmeye başlamıştır.
Çocukluk ve ergenlik döneminde yapılan epidemiyolojik
çalışmalarda OKB’nin bu dönemdeki sıklığının %0.25-4
olduğu tahmin edilmektedir (Brynska ve Wolanczyk,
2005; Towbin ve Riddle, 2018; Walitza ve ark., 2011). Bu
anlamıyla OKB olan bireylerin önemli bir kısmında,
belirtilerin çocukluk yaş grubunda başlayıp erişkinlikte de
devam etme eğiliminde olduğu söylenebilir (Towbin ve
Riddle, 2018). Cinsiyet açısından bakıldığında çocuk yaş
grubunda OKB’nin erkeklerde daha sık görüldüğü,
bildirilmiştir. Erişkin yaş grubunda ise cinsiyetler arasında
belirgin bir fark saptanmamıştır (Coşkun ve ark., 2012a).
Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuk psikiyatrisi
10.1.3. Etiyoloji
Psikiyatrik bozuklukların birçoğunda olduğu gibi
OKB’nin etiyolojisinde de genetik, nörokimyasal ve
psikososyal karmaşık süreçlerin rol oynadığı
düşünülmektedir.
Genetik faktörler: OKB’li bireylerin birinci derece
akrabalarında OKB’nin toplum geneline oranla daha sık
görülmesi hastalığın genetik temelinin olabileceğini ve
güçlü bir ailesel geçişe sahip olduğunu düşündürmektedir
(Saddock ve Saddock, 2005; Towbin ve Riddle, 2018).
Klinik gözlemler ve konuyla ilgili çalışmalar, bu ailesel
geçişin özellikle daha erken yaşta başlayan olgularda daha
belirgin olduğunu ortaya koymaktadır (Chabane ve ark.,
2005; Coşkun ve ark., 2012a). Bunlara ek olarak tek
yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine kıyasla eş
hastalanma oranlarının belirgin şekilde daha yüksek
olduğu bildirilmiştir. İkiz çalışmaları, OKB’de genetik
geçişin önemli olduğunu; ancak kalıtsal özelliklerin tek
başına belirleyici olmadığını ortaya koymuştur.
Nörokimyasal faktörler: Beyindeki nöron adı verilen
sinir hücreleri birbirleriyle haberleşebilmek ve bilgi
alışverişini sağlayabilmek için bir takım kimyasal
maddelere (nörotransmiterler) ihtiyaç duyarlar. OKB’nin
etiyolojisiyle ilgili yapılan pek çok araştırma, beyindeki
bu maddelerin düzeyleri ve işlevleriyle ilgili
düzensizliklerin OKB’nin etiyolojisinde rol
oynayabileceğini göstermektedir. Serotonin, bu konuyla
ilgili araştırılan nörotransmiterlerin başında gelmektedir.
Özellikle nöronlar arasındaki serotonin miktarını artıran
ya da serotonin reseptörlerine etki eden ilaçların OKB
belirtilerinde düzelmeye yol açmasının fark edilmesinin
ardından, serotonin üzerindeki araştırmalar daha da
yoğunlaşmıştır. Güncel bilgilerimiz, serotoninin OKB
etiyolojisinde önemli rol olmakla birlikte tek başına
serotonerjik bir anormallikten ziyade diğer
nörotransmiterlerin de OKB etiyolojisinde önemli olduğu
yönündedir (Sinopoli ve ark., 2017; Towbin ve Riddle,
2018).
Psikososyal faktörler: Obsesif kompulsif bozukluk,
geçmişten bu yana birçok kuram ve yaklaşımın konusu
olmuştur. Bunlardan biri olan psikanalitik kurama göre
OKB’nin, erken çocukluk döneminde ebeveynlerle
yaşanan birtakım çatışmalara ve bu çatışmalar sonucunda
çözümlenemeyen saldırgan dürtü ve agresyonu kontrol
altında tutma çabasına bağlı olarak ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Kurama göre kişiler, birtakım
tekrarlayıcı ve törensel davranışlar geliştirerek bu
dürtülerini denetim altına alabilmeyi ya da dürtülerini
bastırabilmeyi amaçlar. OKB’ye yatkın olan kişilerin
önemli bir kısmının titiz, kurallara bağlı, ayrıntıcı,
mükemmeliyetçi kişilik özelliklerine sahip olması bu
kuramı destekler niteliktedir. OKB’nin etiyolojisiyle
ilişkili bir başka yaklaşım olan bilişsel davranışçı modele
göre ise kişinin zihnine gelen zorlayıcı düşünce ya da
görüntüler (obsesyonlar), kişi için gerçek dışı ve abartılı
bir tehdit algısı içeren koşullanmış uyaranlar olarak
görülür ve kişide her seferinde benzer şekilde anksiyeteye
yol açar. Kişi bu obsesyonların yol açtığı anksiyetenin
kompulsiyonlar sayesinde rahatladığını her seferinde test
ettiğinde kompulsiyonları daha çok kullanmaya başlar ve
Hicran PARLAT Sayfa 68
sonuçta obsesyonların oluşturduğu anksiyete her seferinde
kompulsiyonlarla giderilmiş olur (Bayraktar, 1997).
10.1.4. Klinik Özellikler
Obsesif kompulsif bozukluk obsesyon ve/veya
kompulsiyonlardan oluşan ve etkilenen bireylerle yakın
aile üyelerinin hayatında belirgin zorluklara neden olan
psikiyatrik bir bozukluktur (Coşkun ve ark., 2012a;
Coşkun ve ark., 2012b). Bozukluğun başlangıç yaşı,
bireysel risk faktörlerine göre değişebilmekle birlikte
çocukluk çağı (10-12 yaş) ve ergenliğin sonu ila geç
erişkinlik dönemi (19-23 yaş) OKB’nin sıklıkla ortaya
çıktığı dönemlerdir. Geçmiş yıllarda OKB’nin erken
çocukluk döneminde nadir görülen bir durum olduğu
düşünülmekteyken son yıllarda artan çalışmalar OKB’nin
okul öncesi dönemde de azımsanmayacak derecede sık
görüldüğünü ortaya koymaktadır (Coşkun ve Zoroğlu
2009; Coşkun ve ark., 2012a; Coşkun ve Kaya, 2016;
Coşkun, 2017; Coşkun ve Karayağmurlu, 2020). Bu
bireyler sıklıkla ailede OKB öyküsü bulunan, eşlik eden
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ya da tikleri olan
erkek çocuklardır (Coşkun ve ark., 2012a). Başlangıç
yaşının erken olması belirtilerin daha yoğun görülmesi ve
daha uzun hastalık süresi ile ilişkili olmaktadır.
Obsesif kompulsif bozukluk sıklıkla belirtilerin yavaş ve
kademeli artışı şeklinde ortaya çıkar. OKB’si olan bazı
bireyler, bozukluğun belirgin olduğu dönemlerden önce
detaylara fazlaca odaklanma, aşırı titizlik, düzenlilik,
sorumluluk gibi belirtiler sergiledikleri bir geçiş dönemi
olduğunu tarif eder. Bazı çocuklarda belirtilerin ani bir
başlangıç gösterdiği de çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir
(Coşkun ve ark., 2012a; Towbin ve Riddle, 2018).
Sık görülen obsesyon ve kompulsiyonlar:
Obsesyon ve kompulsiyonlar başlangıç yaşı cinsiyet ve
bireysel özelliklere göre farklılık gösterebilmekle birlikte
hangi bireyde ne çeşit obsesyon ve kompulsiyonun ortaya
çıkacağını kestirmek güçtür. Çocuk ve ergenlerde sık
görülen obsesyon ve kompulsiyonlar şunlardır:
Bulaşma obsesyonları: Kir, mikrop, tükürük, çamur gibi
şeylerin bulaşacağından korkma. Çocuklarda en sık
görülen obsesyonlar bulaşma obsesyonlarıdır.
Simetri ve kesinlik obsesyonları: Eşyaların simetrik
şekilde olması, sırayla ve tam bir düzen içinde
konumlandırılması vb.
Kuşku duyma, emin olamama obsesyonları: Eylemin
yapılıp yapılmadığına ilişkin kuşku duyma. Ütünün fişinin
çekilip çekilmediğinden, kapının, pencerelerin, musluğun
kapanıp kapanmadığından, nesnelere dokunup
dokunulmadığından emin olamama durumu vb.
Saldırganlık obsesyonları: Başkasına zarar verme,
sevdiklerini yaralama, onları yumruklayacağını,
bıçaklayacağını, balkondan ittireceğini düşünme vb.
Cinsel obsesyonlar: Uygun olmayan cinsel düşünceler ya
da görüntüler, başkalarını hamile bırakacağı ya da
başkalarının cinsel bölgelerine baktığı ile ilgili düşünceler
vb.
Dinsel obsesyonlar: Allah’a veya kutsal şeylere küfür
etme, abdesti doğru almadığını, namazı doğru kılmadığını
ve bunlar yüzünden dinden çıktığını düşünme vb.
Temizlik kompulsiyonları: Sık sık el yıkama, banyo
yapma, kıyafet değiştirme, başkalarının tabak ve
bardağından yiyip içememe vb. davranışlar. Çocuklarda
en sık görülen kompulsiyonlar temizlik
kompulsiyonlarıdır.
Düzenleme kompulsiyonları: Eşyaları sürekli simetrik bir
biçimde, yerli yerlerine koyma, yazdığı yazının, katladığı
kıyafetlerin muntazam olmasını için çabalama vb.
Kontrol etme kompulsiyonları: Prizi, kapıları, ocağı,
musluğu sık sık kontrol etme, doğru yapıp yapmadığını
tekrar tekrar kontrol etme vb.
Tekrarlama veya sorma kompulsiyonları: Aynı şeyi tekrar
tekrar yazıp silme, aynı soruyu tekrar tekrar çözme,
cevabını bildiği halde aynı soruyu tekrar tekrar sorma vb.
Sayma kompulsiyonları: Kaç kez el yıkadığını, bir işi kaç
kez yaptığını sayma, saatin saniyelerini, sokakların
numaralarını, otomobillerin plakalarını sayma vb.
Dokunma kompulsiyonları: Bazı nesnelere, beden
bölgelerine, kişilere belirli sayıda, tekrar tekrar dokunma
vb.
Obsesyon ve kompulsiyonlar kişi tarafından ortaya çıkan
düşünceler ve bu düşüncelere verilen davranışsal yanıtlar
olduğu için sayısız çeşitlilikte obsesyon ve kompulsiyon
örneği vardır. Yukarıda sıralanan ve çocuklarda sık
görülenlerin haricinde pek çok obsesyon ve
kompulsiyonun olabileceği unutulmamalıdır.
OKB’de obsesyonlar ve veya kompulsiyonlar tek
başlarına da bulunabilirler; ancak, çoğu olguda obsesyon
ve kompulsiyonlar birlikte görülür. Çocuklarda ise
obsesyon olmadan kompulsiyon görülme sıklığının daha
yüksek olduğu bildirilmiştir (Coşkun ve ark., 2012a;
(Towbin ve Riddle, 2018). Bu durum çocukların
obsesyonlar ve obsesyonların oluşturduğu anksiyeteyi tarif
edememesinden kaynaklanıyor olabilir. Çocukluk dönemi
ve diğer dönemler arasındaki önemli bir diğer fark,
belirtilerin görünümü ve gidişatı ile ilgilidir. Bu farklılık
özellikle okul öncesi dönemde daha belirgindir. OKB,
okul öncesi çocuklarda daha fazla sinirlilik, hırçınlık,
agresif davranışlar, daha uzun hastalık süresi ve ek
psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olmakta; hem çocukların
hem de ailelerin günlük yaşamı ve sosyal ilişkilerinde
ciddi zorluklara sebep olmaktadır (Coşkun ve ark., 2012a;
Coşkun ve ark., 2012b). Bu sebeple OKB’nin okul öncesi
dönemde nadir görülen bir durum olduğunu söylemek,
bozukluğun erken dönemde fark edilmesini ve tedavisini
geciktirebilmektedir; ancak burada dikkat edilmesi
gereken önemli bir nokta, okul öncesi dönemde birçok
Hicran PARLAT Sayfa 69
çocukta görülen normal-gelişimsel ritüelistik davranışlarla
OKB belirtilerinin ayırt edilmesidir (Coşkun ve ark.,
2012a).
Normal ritüelistik davranışlar, normal gelişimin bir parçası
olarak benzer ve tekrarlayıcı davranışları ifade eder (gece
yatağa gitmeden önce pijamaları giymek, sonra dişleri
fırçalamak, hep aynı masalı dinlemek istemek ve masalın
aynı yerinde benzer soruları tekrar tekrar sormak gibi). Bu
davranışlar sıklıkla 2-3 yaş civarında başlar ve sıklıkla 6-8
yaşlarına doğru azalma eğilimi gösterirler ve OKB’den
farklı olarak engellendiklerinde çocukta belirgin bir
olumsuz duygulanıma sebep olmazlar. OKB'den
kaynaklanan davranışlar çocuğun ve ailenin günlük
yaşamını kısıtlarken normal gelişimin bir parçası olan
ritüelistik davranışlar, çocuğun günlük ve sosyal
becerilerini arttırmaya hizmet ederler. Bu sebeple okul
öncesi dönemde tekrarlayıcı ve benzer davranış sergileyen
her çocuk OKB olarak değerlendirilmemeli; çocuğun yaşı,
ailede OKB öyküsü, davranışların ortaya çıktığı bağlam
ile belirtilerin şekli ve sonuçları dikkatlice incelenmelidir.
OKB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmı düşünce
ve görüntülerin saçma ya da mantık dışı olduğunu
bildiklerini; ancak anksiyeteye karşı koyamadıklarını ve
kompulsiyonları sergilemekten kendilerini alamadıklarını
ifade ederler. Özellikle zihinsel kapasitenin artışı ve
düşüncelere farkındalık gelişmesiyle birlikte 8-10 yaşın
üzerindeki çocukların önemli bir kısmı obsesif
düşüncelerdeki mantıksızlığı tarif edebilir. Bozukluğa
karşı gelişen bu farkındalık, içgörü kavramıyla açıklanır.
İçgörüsü olan çocuk ve ergenler bu inatçı düşünce ve
görüntülerin zihinlerine kendi kontrolleri dışında geldiğini
ve saçma olduklarını bildikleri halde bu düşünce ve
görüntüleri zihinlerinden uzaklaştırabilmek amacıyla
kompulsif davranışları yapma ihtiyacı hissettiklerini ifade
ederler; ancak OKB’si olan bazı çocuk ve ergenler, bu
semptomlara veya davranışlarına karşı düşük ya da sınırlı
bir iç görü geliştirir. Bu kişiler obsesyonların kendilerine
oldukça mantıklı ve sahici geldiğini, bu inançlarının doğru
olabileceğini ya da muhtemelen doğru olduğunu
düşünürler. İleride bahsedileceği gibi içgörünün kısıtlı
olması, hatta bazı durumlarda neredeyse hiç yok denecek
kadar az olması, tedavinin başarısını önemli ölçüde
etkilemektedir.
10.1.5. Tanısal Değerlendirme
OKB tanısı diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi
klinik değerlendirme neticesinde konulmaktadır. Yani bir
psikiyatrist tarafından yapılan psikiyatrik muayene ve
aileden alınan bilgiler ışığında DSM-5 tanı ölçütlerine
göre tanı konulur. Görüşme esnasında çocuk ve ergenlerin
obsesyon ve kompulsiyonlarını yakalayabilmek amacıyla
onlara, “Seni üzen, endişelendiren, zihnine istemsizce
gelen ve kontrol altına almakta zorlandığın birtakım
düşüncelerin var mı?” veya “Saçma ya da mantıksız
olduğunu bildiğin halde tekrar tekrar yapmaktan kendini
alıkoyamadığın tekrarlayıcı davranışların var mı?” gibi
başlangıç soruları yöneltilebilir. Sonrasında da birtakım
örnekler üzerinden sorular daraltılarak obsesyon ve
kompulsiyonların türlerine ulaşmak hedeflenir.
Değerlendirme sırasında ayrıca obsesyon ve
kompulsiyonların ortaya çıkış şekli, sıklığı, süresi ve
şiddeti, mevcut tetikleyici olaylar ve işlev kaybının
derecesi gibi özellikler ayrıntılı biçimde sorgulanır. Klinik
değerlendirmenin yanında birtakım ölçekler ve testler de
tanı konulmasında yardımcı olabilir.
Birçok psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi OKB’de de
diğer psikiyatrik bozuklukların birlikteliği sık gözlenen bir
durumdur. OKB’li çocukların %80’inden fazlasının
hayatları boyunca başka bir psikiyatrik bozukluk tanısı
aldığı bilinmektedir (Coşkun ve ark., 2012a). Çocuk ve
ergenlerde OKB ile birlikte en sık görülen bozukluklar
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, anksiyete
bozuklukları, tik bozuklukları, duygudurum bozuklukları
(depresyon ve bipolar bozukluk) ve özgül öğrenme
bozukluğu olmaktadır (Coşkun ve ark., 2012a). OKB’ye
diğer psikiyatrik bozuklukların eşlik etmesi tedavi
tercihini ve tedaviye olan yanıtı etkileyeceğinden OKB’ye
sık eşlik edebilecek bozukluklar dikkatlice araştırılmalı ve
tedavi planı eş hastalık durumları göz önünde
bulundurularak yapılmalıdır (Coşkun ve ark., 2012).
10.1.6. Tedavi
OKB, gerek çocuk ve ergenlerin gerekse aile ve yakın
çevrelerinin hayatını ciddi biçimde kısıtlayan bir
bozukluktur (Coşkun ve ark., 2012a). Bunun yanında
OKB tedavisi mümkün olan bir rahatsızlıktır. Tedavi
sonrası birçok çocuk ve ergen hayat kalitelerinin arttığını,
gündelik, sosyal ve akademik işlevlerinin hastalık öncesi
düzeyi yakalama eğiliminde olduğunu ya da yakaladığını
ifade etmektedir. Bu sebeple tedaviye başlamadan önce
çocuk ve ailelere mutlaka bu durumun psikiyatrik bir
bozukluktan kaynaklandığı, bozukluğun tedavisinin
mümkün olduğu, tedavi edilmediği takdirde çocuk ve aile
için ne tür zorluklara yol açabileceği anlatılmalı ve uygun
tedavi seçenekleri paylaşılmalıdır.
OKB’nin tedavisinde iki temel seçenek; ilaç tedavileri ve
psikoterapi yöntemleridir. İlaç tedavilerinden özellikle
beyinde serotonin nörotransmiteri üzerinden etki gösteren
ilaçlar tek başlarına ya da diğer ilaçlarla birlikte
kullanılarak belirtilerin kontrolünde önemli yararlar
sağlarlar (Coşkun ve Zoroğlu, 2009; Coşkun ve ark.,
2012a; Coşkun ve ark., 2012b; Coşkun, 2017; Coşkun ve
Karayağmurlu, 2020).
OKB’nin tedavisinde sıkça başvurulan bir diğer
seçenek bilişsel davranışçı terapi olarak adlandırılan
yöntemdir. Bu yöntem sırasında, çocuk ve ergenler
kendilerinde anksiyete oluşturan obsesyonlarla kademeli
olarak karşılaştırılır (maruz bırakma/yüzleştirme) ve
sonrasında o obsesyona karşılık gelen kompulsif
davranışları aşamalı olarak azaltmaya teşvik edilir (tepki
önleme). Bu uygulamaların amacı, kişinin obsesyonları
sonucu açığa çıkan anksiyetesinin zamanla azalacağını
fark etmesi ve kompulsiyonlarını yapmaması halinde
başına kötü bir olay geleceği vb. düşüncelerinin gerçekçi
olmadığını test etmesi olarak ifade edilebilir. Bilişsel
davranışçı terapi hem çocuk hem de yetişkin yaş grubunda
etkinliği kanıtlanmış güvenilir bir yöntemdir (Saddock ve
Saddock, 2005; Towbin ve Riddle, 2018).
10.1.7. Gidişat
OKB, tedavi ile belirtiler önemli oranda kontrol atına
alınmakla birlikte genellikle kronik gidişli bir bozukluktur
(Saddock ve Saddock, 2005; Towbin ve Riddle,
Hicran PARLAT Sayfa 70
2018).Tedavi ile başarı şansı yüksek olmasına karşın
tedavinin sonlandırılmasından sonraki birkaç yıl içinde
belirtilerin tekrarlama riski vardır. Özellikle stresli yaşam
olayları belirtilerin şiddetlenmesine ya da tedavi
sonlandıktan sonra yeniden nüksetmesine sebep
olabilmektedir. Örneğin; ülkemizde COVİD-19 pandemisi
döneminde (Nisan-Haziran 2020) yapılan bir çalışmada,
OKB tanısıyla İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen
Psikiyatrisi Anabilim Dalı’nda takip edilen çocuklarda bu
dönemde bulaşma obsesyonları, yıkama/temizleme
kompulsiyonları ve OKB semptom şiddetinde anlamlı
artış olduğu bildirilmiştir (Tanır ve ark., 2020). Konuyla
ilgili bir takip çalışmasında OKB’li çocukların yaklaşık
yarısının tedavilerini takip eden üç buçuk yılın sonunda
tanı almaya devam ettiğini göstermektedir (Thomsen ve
Mikkelsen, 1995). Gidişatın hangi hastada ne şekilde
olacağı tam olarak bilinememekle birlikte birtakım
faktörlerin olumsuz gidişat için belirleyici ve öngörücü
olabileceği bilinmektedir. Bu faktörler arasında,
bozukluğa ilişkin farkındalık ve iç görünün olmayışı, eşlik
eden tik bozukluğu ya da biriktiricilik bozukluğunun
olması ve ailenin çocuğun kompulsif davranışlarını
pekiştirici tutumu (örneğin; aynı öğün içindeki her çeşit
yemek için farklı tabaklar kullanmak isteyen bir çocuğa
birden çok tabak sunulması) sayılabilir (Bipeta ve ark.,
2013; Saddock ve Saddock, 2005).
Özetle; OKB çocukluk ve ergenlik döneminde sıkça
görülen, belirgin işlev kaybına yol açabilen, genetik ve
çevresel faktörlerin etiyolojide birlikte rol oynadığı ve
uygun tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınabilen bir
bozukluktur. Erken teşhis ve tedavi olumlu gidişat ile
ilişkili olduğundan obsesif düşünce ve kompulsif
davranışları iyi tanımak ve gerekli durumlarda ruh sağlığı
uzmanlarıyla iletişime geçmek önemlidir.
10.2. Beden Algısı Bozukluğu (Beden Dismorfik
Bozukluk)
Beden algısı bozukluğu, kişinin gerçekte olmayan ama var
olduğuna inandığı fiziksel bir kusuru ile aşırı derecede
meşgul olması veya hafif derecede bir fiziksel kusuru
olduğu halde bu durumu aşırı biçimde abartması olarak
tanımlanır (APA, 2013). Bu bozuklukta kişinin dış
görünümü belli bir toplumda yaşayanların çoğunluğu
tarafından normal veya kabul edilebilir sınırlar içinde
olmasına rağmen kişinin kendisini dikkat çekecek kadar
çirkin ya da bedensel olarak kusurlu hissetmesi ile gelişen
bir düşünce ve algılama bozukluğu söz konusudur. Bu
bozukluğun DSM-5’te obsesif kompulsif bozuklukla
ilişkili bozukluklar başlığı içinde sınıflandırılmasının
sebebi de beden algısı bozukluğu olan kişilerin obsesif ve
ısrarcı bir biçimde bedensel kusurları olduğu
düşüncelerine sahip olması ve dış görünümleriyle ilgili
kompulsif tarzda uğraşlarının olması olarak
açıklanmaktadır.
Beden algısı bozukluğu olan kişiler, başkalarınca
gözlenebilir olmayan ya da fark edilse dahi
önemsenmeyecek bir kusurla ilgili olarak kuvvetli bir
olumsuz inanış geliştirir (örneğin; burun, gözler, yanaklar,
kol ve bacak gibi belirli vücut bölgelerini belirgin
derecede kusurlu bulma) ve bu bölgelerin çirkin/kusurlu
göründüğüyle ilgili yoğun kaygıları sebebiyle tekrarlayıcı
davranışlarda bulunurlar (gün içinde sık sık aynaya
bakma, ağır makyaj yapma, sık sık kol-bacak kalınlığını
ölçme, kusurlu saydıkları bölgeyi örtecek kıyafetler giyme
vb.) Bu kontrol davranışları gündelik hayatın önemli bir
bölümünü kaplar; bireyler günde ortalama 3-8 saatlerini
bu tür telafi edici davranışlara harcadıklarını ifade ederler.
Bozukluğa sahip kişiler, başkalarınca dış görünümlerinin
normal ya da olağan olduğuyla ilgili düşünceleri çoğu
zaman inandırıcı bulmaz ya da kısmen inandırıcı bulur.
Tüm bu durumlar, toplumsal ve sosyal işlevsellikte ciddi
düşüşe sebep olur, bireylerin yaşam kalitesi ileri derecede
bozulur (APA, 2013).
Beden algısı bozukluğunun toplumdaki yaygınlığı çeşitli
çalışmalarda %0,7-2,4 olarak bildirilmişse de sanılanın
aksine daha yaygın olduğu düşünülmektedir. Özellikle son
yıllarda plastik cerrahi kliniklerine olan başvuru sayısının
önemli oranda artışı, bu bozukluğun toplumdaki
yaygınlığının da tahmin edilenden fazla olduğu
düşüncesini akla getirmektedir (Hardardottir, Hauksdottir
ve Bjornsson, 2019; Phillips ve ark., 2000).
Beden algısı bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklarla
birlikteliği oldukça sık gözlenen bir durumdur. Özellikle
major depresif bozukluk, madde kullanım bozukluğu,
OKB ve kişilik bozuklukları sık eşlik eden tanılar
arasındadır. Yine, bu bozukluğu olan kişilerde şimdiki ya
da geçmiş dönemdeki intihar düşünce ya da
davranışlarının oldukça yüksek oranlarda olduğu
bilinmektedir. Ayrıca, çocukluk çağında kötü muameleye
maruz kalmış olmak ya da cinsel istismara uğramak gibi
olumsuz yaşam olayları da beden algısı bozukluğu olan
kişilerde sıkça gözlenen bir durumdur (Hardardottir,
Hauksdottir ve Bjornsson, 2019).
Beden algısı bozukluğunun başlangıç yaşı sıklıkla ergenlik
dönemlerinin ortalarına rastlar (ortalama 13-16 yaş).
Ergenlik dönemi fiziksel görünüm ve başkaları tarafından
değerlendirilmenin hayatın belki de hiçbir döneminde
olmayacak kadar fazlaca önemsendiği bir dönemdir.
Ergenlik döneminde ortaya çıkan böyle bir bozukluğun
fark edilmemesi ya da tedavinin geciktirilmesi,
bozukluğun daha şiddetli seyretmesine ve daha fazla işlev
kaybına neden olabilmektedir. Bozukluğun tedavisinde
ilaç tedavilerinin yanında psikoterapi seçenekleri de
önerilmektedir. Özellikle hastaların dış görünümleri ile
ilgili yanlış ya da gerçekçi olmayan inançlarının
düzeltilmesine odaklanılarak kompulsif eylemler ve
güvenlik sağlayıcı davranışların azaltılması
hedeflenmektedir.
10.3. İstifleme (Biriktiricilik) Bozukluğu
İstiflemek, kelime anlamı olarak düzgün bir biçimde üst
üste yığmak, depolamak anlamlarına gelir. Gelecekte bir
gün işe yarabileceği düşüncesiyle belli bazı nesneleri
biriktirmek herkes için normal sayılan, kabul edilebilir bir
durum olarak değerlendirilir. Ruhsal bir hastalık olarak
istifleme bozukluğu ise maddi değeri olsun ya da olmasın,
sahip olunan nesneleri elden çıkarmakta yaşanan belirgin
bir güçlüğü ve bu güçlük sonucunda bu nesnelerin bir
yığın oluşturacak kadar birikmesi ile sonuçlanan durumu
ifade eder. Bu güçlük, sahip olunan nesneleri saklamanın
gerekliliği algısından ve onları elden çıkarmanın verdiği
yoğun sıkıntı duygusundan kaynaklanır. Biriktirilen bu
Hicran PARLAT Sayfa 71
nesneler zaman içinde yaşam alanlarını kaplar, ortalığa
yığılır ve büyük ölçüde amacından uzaklaşır. Sıkça
biriktirilen eşyalar arasında eski gazete ve dergiler, bir gün
giyilir diye saklanan kıyafetler, mektuplar, mutfak aletleri,
kırılmış nesneler, çöpler vb. nesneler bulunabilir. OKB ile
istifleme bozukluğu farklı klinik bozukluklar olmakla
birlikte önemli ve değerli şeyleri kaybetme korkusunun
obsesyona, eşyaları biriktirme ve toplama davranışlarının
ise kompulsiyona benzemesi sebebiyle istifleme
bozukluğu DSM-5’te OKB ile ilişkili bozukluklar başlığı
altında değerlendirilmektedir.
İstifleme bozukluğu günlük hayatı belirgin ölçüde
zorlaştıran ve yaşam kalitesinde ciddi bozulmalara sebep
olan önemli bir bozukluktur. Bu bozukluğa bağlı olarak
ev, bahçe gibi yaşam alanlarında daralma olmaktadır.
Yemek yeme, uyku, temizlik, ev içinde hareket etme gibi
durumlar imkânsız hale gelebilmektedir. Kötü yaşam
koşullarına bağlı enfeksiyona maruz kalma ve fiziksel
hastalık gelişme riski artmaktadır (Kim, Steketeen ve
Frost, 2001). Ayrıca, istiflenen maddelerin çoğunun atık
ve kolay yanabilen maddeler olması yangın riskini
arttırmaktadır. Konuyla ilgili bir çalışmada, yangına bağlı
ölümlerin %6’sının istiflemeden kaynaklandığı
bildirilmektedir (Kim, Steketeen ve Frost, 2001).
İstifleme bozukluğu genellikle erişkin dönemi ilgilendiren
bir durum olsa da hastaların çoğunluğu belirtilerinin ilk
olarak çocukluk ya da ergenlik döneminde başladığını
bildirmektedir. Ülkemizde ortaokulu öğrencileri arasında
yapılan bir çalışmada istifleme bozukluğu sıklığı % 0.98
olarak bildirilmiştir (Akıncı, 2019). Geriye dönük olarak
yapılan bir çalışmada, istifleme belirtilerinin ilk olarak
çocukluk ya da erken ergenlik döneminde, ortalama 12-13
yaşlarında ortaya çıktığı; ancak günlük işlevlerdeki
bozulmanın 30’lu yaşlarda başladığı gösterilmiştir (Nakao
ve Kanba, 2019). Çalışmalar ayrıca, istifleme
bozukluğunun kronik bir seyir gösterdiğini ve yaş artışı ile
birlikte belirti şiddetinin de arttığını bildirmektedir (Nakao
ve Kanba, 2019).
İstifleme bozukluğu, OKB ile bir takım benzerlikler
göstermekle birlikte bu bozukluklar arasında önemli bazı
farklılıklar da mevcuttur. OKB olan bireylerin büyük bir
kısmı, obsesyon ve kompulsiyonlarının mantık dışı
olduğunu kabul eder ve bundan rahatsızlık duyarak
tedaviye kendileri başvurmak isterler; ancak istifleme
davranışı gösteren bireylerin oldukça az bir kısmı
durumlarından rahatsızlık duyar ve genellikle akrabalar
veya yerel makamlar gibi üçüncü şahıslar tarafından
tedavi için getirilirler (Nakao ve Kanba, 2019). Bu
anlamıyla istifleme bozukluğu ile OKB olan hastalar
içgörü açısından karşılaştırıldığında istifçiler arasında
içgörünün daha kısıtlı olduğu söylenebilir.
İstifleme bozukluğu olan hastaların yaklaşık %75’ine
psikiyatrik bir bozukluk eşlik etmektedir. En sık eşlik eden
bozukluklar; major depresif bozukluk, dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın anksiyete
bozukluğudur. Ayrıca, hastaların yaklaşık %20’si OKB
tanı ölçütlerini de karşılamaktadır (Frost, Steketee ve
Tolin, 2015).
İstifleme bozukluğu, içgörü ve bozukluğa ilişkin
farkındalığın düşük olması sebebiyle tedavi uyumunun
düşük olduğu psikiyatrik bozukluklar arasındadır.
Tedavide bilişsel davranışçı terapi ya da ilaç tedavileri
birlikte ya da ayrı olarak kullanılabilmektedir. Yapılan
çalışmalar, tedavilerin büyük oranda etkili ve güvenilir
olduğunu göstermektedir (Nakao ve Kanba, 2019).
Ebeveynler veya çocuklarla çalışan uzmanlar, çocuklarda
bu tür davranışlar gözlemlemeleri halinde, bu davranışlar
iyice yerleşmeden uygun şekilde müdahale edilmesi veya
destek alınması önemlidir.
10.4. Saç Yolma Bozukluğu (Trikotillomani)
Trikotilomani, tekrarlayan saç-kıl yolmalarla kendini
gösteren ve belirgin saç kaybına yol açan psikiyatrik bir
bozukluktur. Bu bozuklukta, kişiler saçların kaybı ile
sonuçlanacak biçimde tekrarlayıcı olarak saç-kıl yolma
davranışı gösterirler. Bu davranışlar sıklıkla saç-kıl
yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleriyle sonlanır.
Bireylerin kendi saç ya da vücut kıllarını fark edilebilen
bir açıklık ortaya çıkaracak biçimde tekrar tekrar yolması,
benlik saygısında düşüklük ve sosyal ilişkilerde belirgin
kısıtlılıkla kendini gösterir.
Trikotilomani vücutta kıl barındıran herhangi bir bölgede
gözlenebilmekle birlikte olgular tarafından hedef olarak
seçilen alan genellikle saçlı deri olmaktadır. Saçlı deriyi;
kaşlar, kirpikler, göğüs, sakal, bıyık ve kol ile bacaklar
takip eder. Saçlı deride koparılan alan özellikle kafanın
arka tarafında saçların dönerek bir halka oluşturduğu
kısımdır, bunu şakak bölgesinin üst kısmındaki saçlar
izler. Saçlar genellikle tek tek çekilerek koparılır. Hangi
saç telinin koparılacağının kararında, OKB’deki
kompulsiyonların öncesinde tarif edilen ve kişide sıkıntı
ve huzursuzluk oluşturan öznel bir hissin etkisi vardır.
Tirkotilomaninin DSM-5’te OKB ile ilişkili bozukluklar
başlığı altında değerlendirilmesinin sebebi de hastalar
tarafından tarif edilen bu dürtüsel sürecin her iki
bozuklukta da benzer bir özellik göstermesidir. Saçlar el
altında yoklanarak kısalık, kalınlık, kıvrıklık gibi
özellikleri bakımından kişi tarafından ayrılarak en uygun
olduğu düşünülen tel koparılır. Kompulsiyonlar
sonucunda anksiyete duygusunun azalmasına benzer
şekilde, saç koparılma esnasında kişiler sıklıkla haz
duyduklarını ifade ederler. Koparıldıktan sonra saçlar, el
içinde gezdirilebilir, şekli, kalınlık ve boyu incelenebilir,
ısırılabilir ya da yutulabilir. Saç yutma davranışı nadir bir
durum olsa da kompulsif tarzda saç yutmalar mide-
bağırsak sisteminde saç yumağı (trikobezoar) oluşumuna
sebep olabilir. Bu durum anemi, ülser, mide ve
bağırsaklarda tıkanıklık gibi ciddi sağlık sorunlarına yol
açabilir.
Trikotilomani, çocukluk yaş grubunda nadir görülen
bozukluklardan biridir. Belirtiler sıklıkla ergenlik
döneminde ortaya çıkar, ortalama başlangıç yaşı 13 yaş
civarıdır. Konuyla ilgili az sayıda çalışma, bozukluğun
okul çağı çocuklarında %1, ergen ve erken erişkin yaş
gruplarında %1-3 sıklığında bulunduğunu göstermektedir
(Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz,
2019). Öte yandan bozukluk düzeyinde olmayan ve
kozmetik sorunlara yol açmayan saç yolma davranışların
sanıldığından daha yaygı olduğu düşünülmektedir (Grant
ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
Hicran PARLAT Sayfa 72
Saç yolma sonrasındaki bazı tutumların saç yolma
davranışının sürdürülmesine ve tekrarlanmasına yol açtığı
düşünülmektedir. Koparılan saçın fiziksel özeliklerinin
incelenmesi, el, yüz ve dudak gibi bölgelerde gezdirilmesi
kişi için doyum ve haz kaynağı olabilmektedir. Ayrıca saç
yolma davranışı, saç yolmanın öncesinde gelen ve kişide
gerginlik oluşturan düşünce ya da duygulardan kaçmak
için kullanılan önemli bir yöntemdir (beyaz saçlar kötülük
getirir, onları koparmalıyım; bıyıklarım simetrik olmalı
vb.). Saç yolmanın sonrasında oluşan öfke, suçluluk, utanç
gibi olumsuz duyguların ise saç yolma eylemini azaltacak
davranışlara başvurmayı arttırdığı, ancak bu tür
davranışların pek etkili olmadığı bilinmektedir. Bu olgular
sonuç olarak koparılmış saç bölgelerini kamufle etmeye
çalışır; farklı saç stilleri ya da örtü, şapka, peruk gibi
aksesuarları kullanırlar. Günlük yaşamlarında kalabalık
alanlardan uzak durmaya ve sosyal etkinliklere daha az
katılım göstermeye çalışırlar. Tüm bu kaçma ve kaçınma
davranışları kişilerin benlik saygısında düşüklüğe sebep
olur (Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve
Diaz, 2019).
Trikotilomani olgularının önemli bir kısmına diğer
psikiyatrik bozukluklar da eşlik etmektedir. Duygudurum
ve anksiyete bozuklukları başta olmak üzere; yeme
bozuklukları, OKB, kişilik bozuklukları, ayrıca tırnak
yeme, parmak emme, dudak ısırma gibi bozukluk ya da
alışkanlıkların sık eşlik ettiği bilinmektedir (Grant ve
Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
Trikotilomaninin tedavisinde ilaç tedavilerinin yanında
farkındalık eğitimi (yolma davranışları öncesindeki
ipuçlarını değerlendirme) ve dürtü denetimi gibi bilişsel
davranışçı yöntemler sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle
çocukluk döneminde başlayan olgularda tedavi yanıtının
daha iyi olduğu; ancak ergenlik ve sonrasında başlayan
olgularda bozukluğun kronik gidiş gösterdiği ve tedavi
yanıtının daha az olduğu bilinmektedir (Grant ve
Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
10.5. Deri Yolma Bozukluğu
Deri yolma bozukluğu, dermatolojik bir problem
olmaksızın deri dokusunda hasara neden olan, cildin aşırı
ve yineleyici şekilde yolunması ile karakterize bir
psikiyatrik bozukluktur. Normal yolma davranışından
farklı olarak psikojenik deri yolma yineleyicidir ve deride
ciddi biçimde hasara, hatta hayati tehlike oluşturacak
sonuçlara neden olabilir. Bu durumda olan kişiler, derideki
küçük düzensizlikleri veya önceki yolmadan kalan sivilce,
nasır veya kabuk gibi deri lezyonlarını yolarlar (Lochner,
Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010).
Deri yolma bozukluğu; atak öncesi, sırası ve sonrası
yaşanan duygu ve düşünceler açısından trikotilomaniyle
benzer özellikler gösterir. Kişiler sıklıkla yolma
davranışları öncesinde huzursuzluk ve gerginlik
yaşadıklarını, bu olumsuz duyguların yolma ile birlikte
azaldığını, yolma sırasında keyif ve haz duyduklarını;
ancak ataktan sonra suçluk ve pişmanlık yaşadıklarını
ifade ederler. Kişiler tıpkı trikotilomanide olduğu gibi bu
davranışları azaltmak ya da durdurmak için çeşitli
girişimlerde bulunurlar; ancak bu girişimler sıklıkla
başarısızlıkla sonuçlanır. Olguların çoğu, yolunan deri
kanayana kadar ya da başkalarınca uyarılana kadar yolma
kolaylaştıracaktır.
davranışının farkında değildir ya da farkında olsalar da
davranışlarını sürdürürler (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Bölüm Özeti
Odlaug ve Grant, 2010).
-  Obsesyonlar, kişinin zihnine zorla ve istemsizce gelen;
Kısıtlı veriye rağmen çoğu olguda aile öyküsünün varlığı, tekrarlayıcı, rahatsız edici düşünceler ve görüntüler-
deri yolma bozukluğunda ailesel bir yatkınlığın olduğu imajlar olarak tanımlanır. Kompulsiyonlar ise
izlenimini vermektedir (Lochner, Roos ve Stein, 2017; obsesyonların oluşturduğu kaygıyı azaltmak amacıyla
Odlaug ve Grant, 2010). Deri yolma bozukluğu kadınlarda ortaya çıkan katı kurallar, tekrarlayıcı davranışlar ya da
daha sık görülmekte ve çocuk ve erişkinlerde herhangi bir zihinsel eylemleri ifade der.
yaşta görülebilmektedir (Lochner, Roos ve Stein, 2017;
Odlaug ve Grant, 2010). Kişiler sıklıkla, deri yolmanın -  OKB çocuk ve ergenlerde sık görülen psikiyatrik
kötü ve utanç verici bir alışkanlık olduğu, tedaviye bozukluklardan biridir. Sıklıkla çocukluk yaş grubunda
gereksinim olmayacağı ya da tedavi edilemeyeceği gibi başlayıp erişkinlikte de devam etme eğilimindedir.
düşünceler nedeniyle tedavi arayışlarında bulunmazlar.
Deri lezyonlarının ciddi boyutlara ulaşması nedeniyle
yakınları tarafından yönlendirilirler. Bozukluğa -  OKB’nin etiyolojisinde genetik, nörokimyasal ve
depresyon, anksiyete bozuklukları, OKB, trikotilomani ve psikososyal karmaşık süreçlerin rol oynadığı
kişilik bozuklukları gibi ek psikiyatrik tanıların eşlik düşünülmektedir.
etmesi de sık görülen bir durumdur ve daha düşük tedavi
yanıtıyla ilişkilidir (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug -  OKB, okul öncesi çocuklarda daha fazla sinirlilik,
ve Grant, 2010). hırçınlık, agresif davranışlar, daha uzun hastalık süresi ve
ek psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olmaktadır.
Tedavide trikotilomaniye benzer şekilde ilaç tedavileri ve
davranışçı teknikler kullanılmaktadır. Atakların başladığı -  Normal-gelişimsel ritüelistik davranışlar, okul öncesi
zamanlarda ortaya çıkan duygu ve düşüncelerin dönemde sık görüldüğünden OKB belirtilerinden mutlaka
farkındalığını sağlamaya ilişkin davranışçı girişimler ve ayırt edilmelidir.
alışkanlığın tersine çevrilmesi, sıklıkla uygulanan ve
tedavide etkili olan yöntemlerdir (Schuck, Keijsers ve -  OKB’nin tedavisinde iki temel seçenek; ilaç tedavileri
Rinck, 2011). Gidişat hakkında ise farklı sonuçlar ve psikoterapi yöntemleridir.
bildirilmektedir. Olguların çoğunluğunda uzun süreli iyilik
dönemleri olmaksızın belirtiler sürerken bazı olgularda
-  Tedavi ile belirtiler önemli oranda kontrol atına
aylar hatta yıllarca devam eden iyilik dönemleri
alınmakla birlikte OKB, genellikle kronik gidişli bir
olabilmektedir (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve
bozukluktur.
Grant, 2010).
Tablo 3. OKB ve İlişkili Bozuklukları Olan Çocuklarda -  Beden algısı bozukluğu, kişinin gerçekte olmayan ama
Ebeveynlere Yönelik Öneriler
var olduğuna inandığı fiziksel bir kusuru ile aşırı derecede
meşgul olması olarak tanımlanır.
-  OKB’de tedaviyi zorlaştıran durumlardan biri, ebeveynlerin
çocuğun obsesif-kompulsif belirtilerini sürdürücü tutum ve
davranışlar sergilemesidir. Burada ebeveynlerin eleştirel ve tartışmacı -  Son yıllarda plastik cerrahi kliniklerine olan başvuru
tavırları çocuk için ne kadar olumsuz bir tutumsa çocuğa takıntılı sayısının önemli oranda artışı, bu bozukluğun toplumdaki
davranışlarını pekiştirecek şekilde davranılması da o kadar yanlıştır. yaygınlığının tahmin edilenden fazla olduğu
düşündürmektedir.
-  Beden dismorfik bozukluğu, sıklıkla ergenlik döneminde ortaya
çıkmaktadır. Ergenlik dönemi ise dürtüsellik ve ani kararlar almanın
ön planda olduğu dalgalı bir dönemdir. Böylesi bir dönemde aileler, -  İstifleme bozukluğu sahip olunan nesneleri elden
çocuklarının ısrarla talep ettiği tıbbi ve cerrahi işlemlerden kaçınmalı; çıkarmakta yaşanan belirgin bir güçlüğü ve bu güçlük
bu tür talepler kimlik gelişim sürecinin tamamlandığı daha ileriki sonucunda bu nesnelerin bir yığın oluşturacak kadar
yıllarda karara bağlanmalıdır.
birikmesi ile sonuçlanan durumu ifade eder.
-  Trikotilomani ve deri yolma bozukluğu aileler için oldukça endişe
verici durumlardır. Aileler bu tür davranışları engellemek için -  İstifleme bozukluğu, içgörünün azlığı sebebiyle tedavi
çocuklarını sık sık uyarmak, ayıplamak veya cezalandırmak gibi uyumunun düşük olduğu psikiyatrik bozukluklar
davranışlara başvurabilmektedir. Bu tür durumlar ise çocuğun daha arasındadır.
fazla utanmasına ve kendisini stres altında hissetmesine sebep
olacağından, bozukluğu daha şiddetli bir hale getirebilmektedir. Bu
sebeple eleştiri ve katı cezalardan uzak durulmalıdır. -  Trikotilomani, tekrarlayan saç-kıl yolmalarla kendini
gösteren ve belirgin saç kaybına yol açan psikiyatrik bir
-  Ebeveynlerin burada yapması gereken, yolma davranışlarının hangi bozukluktur. Hangi saç telinin koparılacağının kararında,
durumlarda arttığını anlamaya çalışmak, bu durumlar sırasında OKB’deki kompulsiyonların öncesinde tarif edilen ve
çocuğun dikkatini farklı bir alana yönlendirmeye çabalamak, çocuğun kişide sıkıntı ve huzursuzluk oluşturan öznel bir hissin
o anki duygularını (üzüntü, kaygı, stres) anlamaya gayret etmektir.
etkisi vardır.
Gerek görülen durumlarda ise bir çocuk ve ergen psikiyatrisine
başvurulması belirtilerin ilerlemeden tedavi edilmesini

Hicran PARLAT Sayfa 73

-  Deri yolma bozukluğu, dermatolojik bir problem
olmaksızın deri dokusunda hasara neden olan cildin aşırı
ve yineleyici şekilde yolunması ile karakterize bir
psikiyatrik bozukluktur.
11. TRAVMA İLE İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR
Giriş
Travma, bireyin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit
eden ve günlük yaşantısında olumsuz sonuçlar doğuran
herhangi bir olay olarak tanımlanmaktadır. Travma
yaratan olaylar, bireyin olağan yaşantılarının dışında kalan
ve kişinin dünyadaki yeri ve kendisi hakkındaki
değerlerini tehdit eden olaylardır (Epstein, 1989). Günlük
hayatta karşılaşılan her stresli veya zorlu olay ya da durum
travma demek değildir. Travma, kişinin sadece stres
yaratan bir deneyim yaşaması değil, aynı zamanda birey
üzerinde şok, aşırı korku ve çaresizlik gibi duygular
oluşturması şeklinde tanımlanmaktadır. Travmatik
olayları, olumsuz olarak algılanan diğer durumlardan
ayıran temel faktör, travmatik olayların bireyin baş etme
becerilerinin üzerinde olması, kişinin bu olayla başa
çıkamaması ve yaşama uyumunun bozulmasıdır.
Travma erken çocukluk ya da ergenlik gibi gelişimin
“kritik” zamanlarında yaşandığı takdirde çocukluk çağı
travmaları olarak isimlendirilir. Bu kavram genellikle
ihmal ve istismar için kullanılıyor olsa da doğal afetler,
ciddi hastalıklara ya da kazalara uğrama, kendisinin veya
bakım verenlerinin yaşamını tehdit eden hastalıklar dahil
olmak üzere kazalar, boşanma, göç gibi birçok olayın da
çocuklar için birer travma olabileceği unutulmamalıdır
(APA, 2013). DSM-5’e göre ağır bir yaralanma ya da
yaralanma tehdidine maruz kalma, başka bir kişinin
ölümüne ya da yaralanmasına tanıklık etme, ailesinden
birinin ya da başka bir yakınının beklenmedik ölümü ya
da ağır yaralanmasını öğrenme olayın travmatik niteliğini
tanımlayan özelliklerdir (APA, 2013).
Epidemiyolojik çalışmalardan yapılan tahminlere göre
çocukların dörtte biri erişkinliğe ulaşmadan önemli bir
travmatik olaya maruz kalmaktadır (Cohen, 2010). Hem
dünya genelinde hem de ülkemizde en sık görülen
çocukluk çağı travması ihmal ve istismar olarak
bildirilmiştir. Fiziksel istismar %17.6 oranında
görünürken cinsel istismar %9.1 sıklığında
belirlenmektedir. Kızların %15-30’unun, erkeklerin ise
%5-15’inin cinsel istismar mağduru olduğunu gösteren
çalışmalar bulunmaktadır (Gilbert ve ark., 2009).
Travma; tipi, şiddeti, yaşanma biçimi ve diğer birçok
etkene bağlı olarak birey üzerinde çeşitli psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkması ve/ya şiddetlenmesinde rol
oynayabilmektedir.Psikolojik dayanıklılığı güçlü olan,
etkin baş etme becerileri ve koruyucu destek sistemlerine
sahip olan çocuklarda önemli travmatik olaylardan sonra
bile herhangi bir ruhsal patoloji ortaya çıkmayabilir.
Bununla birlikte araştırmacılar travmatik olaya maruz
kalan çocukların önemli bir kısmının uyumsuz duygusal
ve davranışsal tepkiler geliştirdiğini, gelişimlerinin ve
adaptasyonlarının bozulduğunu bildirmişlerdir (Cohen ve
ark., 2004). Travma sonucu oluşan bozukluklar bireysel,
toplumsal ve biyolojik farklılıklara bağlı olarak doğrudan
Hicran PARLAT Sayfa 74
maruz kalınan travmatik deneyim ile ilişkili ortaya
çıkabileceği gibi yaşamın ilerleyen dönemlerinde başka
ruhsal bozuklukların gelişmesine de neden olabilmektedir.
Çocuklarda travmatik olaylara maruz kaldıktan sonra
travma sonrası stres bozukluğu, majör depresif bozukluk,
davranım bozukluğu, anksiyete bozukluğu, psikotik
bozukluk, ve madde kötüye kullanımı gibi birçok ruhsal
patolojinin gelişebildiği bildirilmektedir (Donnelly ve ark.,
2006).
DSM-5’te travma ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar
kümesi içinde iki gelişimsel bağlanma bozukluğu (tepkisel
bağlanma bozukluğu ve sınırsız toplumsal katılım
bozukluğu) ile birlikte etiyolojilerinde doğrudan stres
yaratan bir yaşam olayının bulunmasını gerektiren travma
sonrası stres bozukluğu, akut stres bozukluğu ve uyum
bozukluğu, kategorileri yer almaktadır (APA, 2013).
Tablo 1. DSM-5 Travma ve Tetikleyici Etkenle İlişkili
Bozukluklar Sınıflandırması
-  Tepkisel Bağlanma Bozukluğu (TBB)
-  Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu (STKB)
-  Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)
-  Akut Stres Bozukluğu (ASB)
-  Uyum Bozukluğu (UB)
11.1. Tepkisel Bağlanma Bozukluğu
11.1.1. Tanım ve Klinik Özellikler
Yenidoğan bebekler ancak fiziksel, duygusal ve sosyal
ihtiyaçlarını karşılamaya istekli bir temel bakım veren
varlığında yaşamlarını sürdürebilirler. Doğum öncesi
dönemden başlayarak bebek ve anne arasında kurulan
duygusal olarak olumlu ve güven veren ilişkinin varlığı
çocuğun yalnızca fiziksel gelişimi açısından değil
duygusal gelişimi açısından da kritiktir. Yaşamın erken
dönemlerinde kurulan anne bebek arasındaki bu güçlü
ilişki güvenli bağlanma olarak tanımlanmıştır. Anne ve
bebek arasında oluşan düzenli ve tutarlı ilişki güvenli
bağlanmanın gelişmesini sağlayarak bireyin hayat boyu
kendisiyle ilgili düşüncelerini ve diğer insanlarla ilişki
kurma biçimini şekillendirir. Bakım veren ile uygun ve
yeterli ilişkinin kurulamadığı durumlarda ise temel olarak
sosyal ilişkilerin etkilendiği bağlanma bozuklukları ortaya
çıkabilir (Hornor, 2019).
DSM-5’te bağlanma bozuklukları “travma ile ilişkili
bozukluklar” başlığı altında tepkisel bağlanma bozukluğu
(TBB) ve sınırsız toplumsal katılım bozukluğu (STKB)
olarak ele alınmıştır. Her iki bozukluk, temel olarak
bebeğin seçici bağlanmasını engelleyen patolojik bakım
öyküsü sonucu gelişir. Bu durum bakım verenin bebeğin
temel fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarını karşıla(ya)maması
nedeniyle oluşabileceği gibi bakım verenlerin sık sık
değişmesi sonucu ya da birden fazla bakım verenin olduğu
ortamlarda büyütülme nedeniyle de ortaya çıkabilir. DSM-
5’e göre bu bozukluklarının tanısının konulabilmesi için
sosyal ve davranışsal anormalliklerin 5 yaşından önce
görülmeye başlaması gerekmektedir. Aynı zamanda
gelişimsel olarak bağlanma sürecinin devam ettiği 9 ay arttıran durumlardır. Kurum bakımında olan, birden çok
öncesi dönemde bağlanma bozukluğu tanısı konulamaz koruyucu aile yanında kalan, uzun süre hastanede tedavi
(APA, 2013). Her iki bozukluk aynı etiyolojik nedenden gören, kronik hastalığı olan çocuklar bu bozukluklar için
kaynaklanıyor olsa da klinik özellikler ve gidişat açısından ciddi risk altındadır (Hornor, 2019). Patolojik bakımın
birbirlerinden farklılık göstermektedir. bağlanma bozuklukları üzerinde doza bağımlı etkisi
olduğu düşünülmektedir. Buna göre maruz kalınan
TBB olan çocuklar normal gelişim gösteren çocuklardan fiziksel, duygusal, sosyal ihmal düzeyi arttıkça bağlanma
farklı olarak stres yaratan durumlarda rahatlayabilmek için bozukluğu belirtilerinin şiddeti de artmaktadır (Zeanah ve
bakım verenlerine yönelmezler. Sıkıntıda olduklarında Gleason, 2010). Patolojik bakım öyküsü bağlanma
bakım verenlerinden gelen rahatlatma çabalarına cevapsız bozukluğu gelişimi için temel kriter olsa da yetersiz
kalabilir, hatta direnebilirler. Bakım verenleriyle rutin bakıma maruz kalan her çocukta TBB ya da STKB
etkileşimleri sırasında duygusal karşılıklılık göstermezler, gelişmediği de bilinmektedir (Zeanah ve Gleason, 2010).
açıklanamayan ağlama nöbetleri, huzursuzluk, öfke, Yoksunluk ve duygusal ihmal etiyolojide önemli rol
saldırganlık gibi davranışlar sergileyebilirler. Bu oynarken biyolojik bir yatkınlığın da etkisi olduğu
bozukluğa sahip çocuklar gelişimsel düzeylerine uygun düşünülmektedir.
toplumsal ilişkiler kurmakta zorlanırlar. Duygu 11.1.3. Tedavi
regülasyonunda zorlanma ya da olumlu duygulanımda TBB tanısı konulduğunda öncelikle ihmalin şiddeti ve
azalma gibi sosyal ya da duygusal problemler çocuğun istismara uğrayıp uğramadığı değerlendirilmeli
yaşayabilirler (APA, 2013). Aynı zamanda patolojik ve gerekli olgularda güvenlik önlemleri alınmalıdır.
bakım öyküsü, çocukların duygusal gelişimiyle birlikte Güvenli ortamın sağlandığı çocuklarda bireysel
bilişsel ve fiziksel gelişimi üzerinde de geriliklere neden psikoterapi, aile danışmanlığı, aile terapisi gibi
olabilir. TBB olan çocuklarda dil becerilerinde gecikme, yöntemlerle bağlanma bozukluğu ve ilişkili davranış
fiziksel hastalıklarla açıklanamayan gelişimsel gerilik, sorunlarına yönelik tedaviler başlanmalıdır. Duygusal
pika ya da ruminasyon bozukluğu gibi yeme ulaşılabilirliği yeterli olan bir bakım veren ile mevcut
bozukluklarının görülme sıklığı artar (Zeanah ve Gleason, bağlanma ilişkisini geliştirmeye ve yeni bağlanma
2015). ilişkileri ortaya koymaya yönelik yaklaşımlar önemlidir
(Hornor, 2019). Çocukta var olan sorunlu davranışları
Tablo 2. Tepkisel Bağlanma Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
azaltmaya yönelik psikoterapi ve farmakolojik tedaviler
uygulanabilir.
A. Aşağıdakilerden her ikisi ile birlikte kendini gösteren, erişkin
bakım verenlere karşı, kısıtlı, duygusal açıdan içine kapanık, sürekli
bir davranış örüntüsü: Bozukluğun temel nedeni yetersiz bakım koşullarıyla
ilişkili olduğundan iyileştirilmiş bakım koşulları sonrası
1. Çocuk zorlandığında, çok seyrek olarak ya da çok az rahatlatılma belirtilerin büyük oranda azaldığı görülmektedir. Kurum
arayışında olur. bakımında kalan çocuklarda, evlat edinme sonrası tepkisel
bağlanma bozukluğu belirtilerinin çoğu olguda ortadan
2. Çocuk zorlandığında, rahatlatılmaya çok seyrek olarak ya da çok kalktığı gösterilmiştir (Zeanah ve Gleason, 2015).
az tepki verir. 11.2. Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu
11.2.1. Tanım ve Klinik Özellikler
B. Aşağıdakilerden en az ikisinin olmasıyla belirli, süreklilik
gösteren, toplumsal ve duygusal bir bozukluk: Sınırsız toplumsal katılım bozukluğunun (STKB) temel
özelliği çocuğun tanımadığı kişilerle olan etkileşimlerinde
1. Başkalarına karşı çok az toplumsal ve duygusal tepki gösterme.
yabancılama ya da yadırgamanın olmamasıdır. TBB olan
çocukların aksine STKB olan çocuklar başkalarıyla
iletişime geçmeye oldukça heveslidir. Bu çocuklar gelişim
2. Olumlu duygulanım kısıtlılığı.
düzeylerine uygun olmayacak şekilde yabancı kişilerle
olan etkileşimlerinde suskunluk göstermezler,
3. Erişkin bakımverenlerle, korkutucu olmayan etkileşimler sırasında
tanımadıkları kişilere karşı temkinli davranmaz ve birlikte
bile, açıklanamayan bir biçimde, çabuk kızma, üzülme ya da korkma
dönemlerinin olması. ortamı terk etmekten tereddüt etmezler. Yabancı
ortamlarda bakımverelerinden destek almaya ihtiyaç
11.1.2. Etiyoloji duymazlar. STKB tanısı olan çocuklar tanımadıkları
Tepkisel bağlanma bozukluğu (TBB) ya da sınırsız kişilerle sosyal ilişkilerinde sözel ve davranışsal olarak
toplumsal katılım bozukluğu (STKB) tanısı konulması için kolayca yakınlık gösterir, uygun fiziksel ve sosyal sınırlar
belirtilen temel klinik özelliklerin patolojik bakım öyküsü koymayı başaramazlar (APA, 2013). Örneğin; yabancı
sonucu oluşması gerekir. Bakımveren ile güvenli kişilerle aşırı yakın mesafeden iletişime geçmeye çalışma
bağlanmanın gerçekleşmemesi bozukluğun etiyolojisinde hatta sarılma, öpme, kucağına oturma gibi davranışlar
kritiktir. Bu duruma çocuğun temel fiziksel ihtiyaçlarının sergileyebilirler (Zeanah ve Gleason, 2010).
ya da sevgi, ilgi gibi duygusal ihtiyaçlarının
karşılanmaması sebep olabileceği gibi çocuğun  STKB, tepkisel bağlanma bozukluğunda olduğu gibi
ihtiyaçlarını karşılayan birincil bakımverenin sık gelişimsel gerilik ve dil becerilerinde gecikmeyle
değişmesi ya da birden fazla oluşu da sebep olabilir (APA, birliktelik gösterebilir. TBB içe atım bozukluklarına
2013). Bakımverende madde kullanım bozukluğu, zihinsel benzer bir klinikle seyrederken STKB başta dikkat
yetersizlik, majör depresif bozukluk gibi psikiyatrik eksikliği hiperaktivite bozukluğu olmak üzere dışavurum
bozuklukların varlığı patolojik bakım öyküsü ihtimalini bozukluklarına benzer özellikler gösterir. Sınırsız

Hicran PARLAT Sayfa 75

toplumsal katılım bozukluğuna benzer şekilde dikkat olarak dört ana küme altında toplamak mümkündür. Bu
eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar da aşırı belirtilerin genellikle travmadan birkaç hafta ya da birkaç
hareketli, iletişimde aşırı girişken ve dürtüsel davranışlar ay sonra ortaya çıkması beklenir. TSSB tanısı konması
sergileyebilir. Bununla birlikte STKB olan çocuklarda için belirtilerin bir aydan uzun süredir var olması
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların gerekmektedir.
aksine, bakımverenleriyle patolojik bağlanma öyküsünün
olması ayırıcı tanıda önemlidir (APA, 2013). TSSB tanısı konulabilmesi için bireyin travmatik bir
Tablo 3. Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu DSM-5 Tanı olayla karşılaşmış olması gerekmektedir. Daha önce
Kriterleri bahsedildiği gibi travmatik olay bireyin yaralanma, cinsel
saldırıya uğrama gibi doğrudan travmatik olay
A. Çocuğun tanıdık olmayan erişkinlere etkin bir biçimde yaklaştığı yaşamasıyla ilgili olabileceği gibi, başkalarının başına
ve etkileştiği (onları yabancılamadığı ve yadırgamadığı) ve gelen duruma tanıklık etme ya da bir yakının başına
aşağıdakilerden en az ikisini gösterdiği bir davranış örüntüsü: örseleyici bir olay geldiğini öğrenmek gibi dolaylı yoldan
da meydana gelebilir (APA, 2013). Bununla birlikte
1. Tanıdık olmayan erişkinlere yaklaşırken ve onlarla etkileşirken travmatik bir olaya maruz kalan herkeste ruhsal bozukluk
suskunluk göstermeme ya da çok az suskunluk gösterme. gelişmemektedir; bireysel dayanıklılık, çevresel ve
biyolojik faktörler gibi etkenlere bağlı olarak travmaya
2. İleri derecede senlibenli sözel ya da bedensel davranış (kültürel maruz kalanların yaklaşık %1-14’ünde TSSB geliştiği
açıdan onaylanamayacak ve yaşına uygun toplumsal sınırlarla düşünülmektedir (Donnelly ve ark., 2006). Aynı zamanda
uyumlu olmayan).
organizmanın travmaya ruhsal tepkisi sadece TSSB
gelişmesiyle değil majör depresif bozukluk, disosiyatif
3. Tanıdık olmayan ortamlarda bile, göze aldığı bir eylem için erişkin
bozukluk gibi başka birçok psikiyatrik bozuklukla da
bakım verenin varlığına geriye dönüp bakmama ya da yeterince
bakmama. kendini gösterebilmektedir.

4. Tanıdık olmayan bir erişkinle çekip gitme konusunda, hiç Travma ile ilişkili olaylara dair yeniden yaşantılama
duraksamadan ya da çok az duraksayarak, isteklilik gösterme. belirtilerinin varlığı çocuklarda en sık görülen belirti
grubudur (Donnelly ve ark., 2006). Travmatik olayla
B. A tanı ölçütündeki davranışlar dürtüsellikle sınırlı değildir (dikkat ilişkili fizyolojik tepkilerin eşlik ettiği yeniden
eksikliği/ aşırı hareketlilik bozukluğunda olduğu gibi), ancak yaşantılama, olayın yaşandığı andaki korku ve paniğin
toplumsal olarak sınırsız davranışlardır. rahatsız edici bir şekilde bilişsel ve duygusal olarak tekrar
tekrar yaşanmasıdır. Bilişsel yeniden yaşantılama, geri
11.2.2. Etiyoloji
dönüşler (“flashbacks”) ve rüyalarla travmanın yineleyici
STKB, tepkisel bağlanma bozukluğunda olduğu gibi bir biçimde yaşanmasıdır. Bu durum çocuklarda
ihmal, uygunsuz bakım ve patolojik bağlanma sonucu yaşadıkları travma temalı tekrarlayıcı oyunlar şeklinde de
geliştiği düşünülmektedir. Williams sendromunda görülebilmektedir (APA, 2013). Örneğin; ciddi bir
yabancılara hızlıca güvenme, tanımadığı kişilerle konuşma hastalık geçiren çocuk tekrar tekrar doktor ve hasta
davranışı gibi STKB benzeri belirtilere sık rastlanması temalarını canlandırabilir ya da cinsel istismara maruz
bozukluğun etiyolojisinde biyolojik etkenlerin önemine kalmış bir çocuk cinsel içerikli oyunlar oynayabilir.
dikkat çekmektedir (Zeanah ve Gleason, 2015). Duygusal yeniden yaşantılama, nedeni belirsiz korkular,
11.2.3. Tedavi öfke, kaygı veya huzursuzluk hissetme şeklinde ortaya
TBB’da olduğu gibi STKB tedavisinde de çocuk ile bakım çıkabileceği gibi çözülme belirtilerinin varlığıyla da
veren arasındaki mevcut yetersiz ilişkiyi iyileştirmeye görülebilir. Travmayı hatırlatan ya da çağrıştıran iç ve dış
yönelik girişimler tedavinin temelini oluşturur. Ebeveyn uyaranlar sonrası konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı,
ve çocuk arasındaki bağlanma ilişkisini güçlendirmek uykusuzluk, gastrointestinal sistem yakınmalar, taşikardi
amacıyla psikoeğitim ve psikoterapiler uygulanabilir gibi fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme de
(Hornor, 2019). Bununla birlikte bakım veren ile yeniden yaşantılama belirtilerinden kabul edilir.
bağlanma kalitesinin arttırılması ile TBB olan çocuklarda
belirgin düzelme görüldüğü ancak STKB tanısı alan Bu travmatik yaşantıların sıkıntı verici olmaları, kişinin
çocukların düzelme oranlarının düşük olduğu tespit bunlar üzerinde kontrol sağlayamaması ve parçalı halde
edilmiştir. Benzer şekilde kurum bakımı sonrası evlat yaşanması gibi sebepler kişinin bu olayla ilişkili
edilen çocuklarda STKB belirtilerinin devam ettiğini durumlardan kaçınmasına yol açar. Travmanın
gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (Zeanah ve Gleason, hatırlanmasına sebep olabilecek her türlü söz, hareket
2015). veya durumdan korku duyulur. Travmatik olayla ilgili
11.3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu veya bu durumu çağrıştıran düşüncelerden, duygulardan,
11.3.1. Tanım ve Klinik Özellikler etkinliklerden, bireylerden, anılardan ve diğer
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) travmatik yaşam hatırlatıcılardan kaçınma ya da bunlardan uzak durmaya
olaylarına maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan ve bir aydan çalışma görülür. Kaçınma sadece tek başına bir semptom
uzun süren özgül bir takım semptomların gelişmesiyle olarak kalmayıp etkinliklere katılmada azalma, kişiler
kendini gösteren bir ruhsal bozukluktur (APA, 2013). arası ilişkilerden uzaklaşma ve yabancılaşmaya da zemin
TSSB belirtilerini; yeniden yaşantılama semptomları, oluşturmaktadır. Çoğu zaman kaçınma davranışları
kaçınma davranışları, bilişlerde ve duygu durumda çocuğun farkındalığının dışında gelişir. Çocuklarda
olumsuz değişiklikler ve artmış uyarılmışlık semptomları kaçınma belirtileri kendini oyun temasında daralma,

Hicran PARLAT Sayfa 76

sosyal içe çekilme, duygulanımda kısıtlılık ile
gösterebilmektedir (APA, 2013).
Yeniden yaşantılama ile başlayan zincir, kaçınmaya,
kaçınma yabancılaşma ve bilişte kötüleşmeye sebep olur.
TSSB’de travmatik olayın ortaya çıkmasından sonra
başlayan ya da kötüleşen bir duygusuzluk hali
(küntleşme), çevreye karşı tepkisizlik, haz alamama
görülebilir. Disosiyatif amneziye bağlı olarak travmatik
olayın önemli bir bölümünü anımsayamama hali ortaya
çıkabilir. Bazı olgularda travmatik olayın nedenleri ve
sonuçlarıyla ile ilgili olarak sürekli kendisini ya da
başkalarını suçlamasına yol açan çarpık bilişler
gözlenebilir (APA, 2013).
Yaşadığı travmatik olayın etkisiyle kişide kendini koruma
ihtiyacı oluşur ki bu da aşırı uyarılma semptomları olarak
karşımıza çıkar. Aşırı uyarılmışlık ve tetikte olma durumu
irritabilite, öfke patlamaları, odaklanma güçlükleri ve
artmış irkilme tepkisi ile kendini gösterebilir. Artmış
otonomik uyarılmışlık uykuya dalmada güçlük,
uyurgezerlik ve gece terörü gibi ciddi ve kalıcı uyku
bozukluklarına neden olabilir (Cohen, 2010). Korkuya
karşı verilen tepkiler sonucunda kişide sinirlilik,
saldırganlık ve kendine zarar verici davranışlar ortaya
çıkabilir.
Tablo 4. Travma Sonrası Stres Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da
göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya
da cinsel saldırıya uğramış olma:
1. Doğrudan travmatik olay(lar) yaşama.
2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme
(bunlara tanıklık etme).
3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici
olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek
ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş
olmalıdır.
4. Travmatik olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir
biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan
kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla
yeniden karşılaşan polis memurları).
Not: Böyle bir karşı karşıya gelme, işle ilgili olmadıkça, elektronik
yayın ortamları, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla olmuş
ise A4 tanı ölçütü uygulanmaz.
B. Travmatik olay(lar)dan sonra başlayan, travmatik olay(lar)a
ilişkin, istem dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha
çoğunun) varlığı:
1. Travmatik olay(lar)m yineleyici, istemsiz ve istem dışı gelen,
sıkıntı veren anıları. Not: Altı yaşından büyük çocuklarda, travmatik
olay(lar)ın kapsandığı konuların ya da bu olay(lar)ın birtakım
yönlerinin dışa vurulduğu yineleyici oyunlar ortaya çıkabilir.
2. İçeriği ve/ya da duygulanımı travmatik olay(lar)la ilişkili,
yineleyici sıkıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz
korkutucu düşler görüyor olabilirler.
Hicran PARLAT Sayfa 77
3. Kişinin travmatik olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da
davrandığı çözülme (disosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler).
(Bu tür tepkiler, belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en
uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında
olmamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili
yeniden canlandırma yapabilirler.
4. Travmatik olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış
uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı
yaşama.
5. Travmatik olay(lar)ın simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış
uyaranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme.
C. Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli,
travmatik olay(lar)dan sonra ortaya çıkan, örseleyici olay(lar)a ilişkin
uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma:
1. Travmatik olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren
anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak
durma çabaları.
2. Travmatik olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren
anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan
(insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar)
kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.
D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli,
travmatik olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da
kötüleşen, travma olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda
olumsuz değişiklikler olması:
1. Travmatik olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle
unutkanlık çözülmesine [dissosiyatif amnezi] bağlıdır ve baş
yaralanması, alkol ya da madde kullanımıma bağlı değildir).
2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı
olumsuz inanışlar ya da beklentiler (örn. “Ben kötüyüm”, “Kimseye
güvenilemez”, “Dünya tümüyle tehlikeli bir yerdir”, “Bütün sinir
sistemim kalıcı olarak bozuldu”).
3. Örseleyici olay(ların)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak,
kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik
gösteren, çarpık bilişler.
4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum (örn. korku, dehşet,
öfke, suçluluk ya da utanç).
5. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin
azalma.
6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları.
7. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn.
mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama).
E. Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, travmatik
olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, travmatik
olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin
değişiklikler olması:
1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan
saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir
kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında).
 çaresizlik hissinden kurtulmaya ve olayı egoya uyumlu
hale getirmeye yöneliktir.
2. Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlarda
bulunma.
Travma sonrası kişi, bir yandan bilişsel şemalarıyla
durumu anlamlandırmaya uğraşırken bir yanda da aşırı
3. Her an tetikte olma.
uyarılmışlık belirtilerini normal seviyede tutmaya
çalışmaktadır. Bu iki durumun birbiriyle çatışması
4. Abartılı irkilme tepkisi gösterme.
yeniden yaşantılama belirtilerinin ortaya çıkmasına zemin
hazırlar. Aynı zamanda travmatik olay kişinin kendisine
5. Odaklanma güçlükleri. ve dış dünyaya dair var olan bilişsel şemalarının daha
olumsuz ve uyumsuz şekilde yeniden yapılanmasına
6. Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte neden olur. İnsanların temel düşüncelerinin
güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma). merkezindekendisinin değerli bir varlık, dış dünyanın ve
11.3.2. Epidemiyoloji diğer insanların güvenilir ve olayların tahmin edilebilir
olarak algılanmasına dair varsayımları yer alır. Bu
Çocuklarda ve ergenlerin travmaya maruz kalma
varsayımlar kişinin kendisinin başına kötü olaylar
oranlarının % 25 ile% 45 arasında olduğu tahmin
gelmeyeceği inancına yol açar. Travmatik olay bu
edilmektedir (Costello ve Angold, 2000). Travma olarak
dokunulmazlık algısını sarsar, kişiyi tehlike ve ölüm
nitelendirilebilecek her durum sonrası TSSB
tehdidi ile yüzleştirir. Bunun sonucunda içsel ve dışsal
gelişmemektedir. Maruz kalınan travmanın çeşidi, şiddeti,
uyaranlar tarafından tetiklenen korkulu yapılar geliştirilir.
süresi, bireyin travma duyarlılığı, dayanıklılığı ve mevcut
Bu korkulu yapıların aktive olmasını engellemek için kişi
başa çıkma becerileri TSSB gelişmesinde etkili
kaçınma davranışlarınabaşvurur.Bilgi işleme modelleri
olmaktadır. Çocukların erişkinlere göre travmaya daha
TSSB’ yi travmatik olayın işlenmesindeki bir bozukluğa
duyarlı oldukları ve travma sonrası TSSB belirtilerini daha
bağlar. Travmatik bir olayın ruhsal sorunlara yol açıp
yüksek oranda gösterdikleri tahmin edilmektedir.
açmayacağının olayın algılanmasıyla bağlantılı olabileceği
düşünülmektedir.
Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar TSSB’nin yaşam boyu
prevalansının %1-14 arasında değiştiğini göstermiştir
TSSB’de koşullanma modeli özellikle korku ve kaçınma
(APA, 2000). Travmatik olay maruziyeti öyküsü olan
belirtilerini açıklamaya yöneliktir. Bu modele göre kişide
çocukların TSSB oranları ise % 5-% 45 arasında
strese yol açabilecek bir durum (koşulsuz uyaran)
değişmektedir (McCloskey ve Walker, 2000). Fiziksel
sonucunda gelişen korku ve kaygı, travma esnasında
istismar, cinsel istismar ve aile içi şiddet TSSB'nin en
bulunan normalde strese yol açmayan uyaranlara(koşullu
yaygın tetikleyicileri olarak göze çarpmaktadır (Cohen,
uyaran) da genelleştirilir. Bunun sonucunda kişi kaygıda
2010).
azalmayı sağlamak için hem koşullu hem de koşulsuz
11.3.3. Etiyoloji uyaranlardan kaçınarak gündelik yaşamında birçok
Travmaya maruz kalan bireylerin hepsinde TSSB ortamdan kısıtlanmış olur.
meydana gelmemektedir. Stres kaynağı, bozukluğun
ortaya çıkması için gerekli olmakla birlikte yeterli
Yaşanılan travmatik olay vücudun çeşitli sistem ve
değildir. TSSB ortaya çıkışı; travmaya dair etkenlere ek
merkezlerini uyararak uyum mekanizmaları devreye sokar
olarak, travmayla karşılaşan kişinin bireysel özellikleri ve
ve travma ile baş etmeye çabalar. Travma sonrası
travma sürecindeki çevresel etkenler tarafından da
noradrenalin, dopamin, seratonin, gaba, kortikostreoid, ve
belirlenmektedir (Cohen ve ark., 2010).
endojenopioidler gibi nörotransmitter sistemlerinde çeşitli
değişiklikler ortaya çıkar. Uyuma yönelik bu
TSSB gelişmesinde maruz kalınan travmanın süreklilik değişikliklerin TSSB’de ortaya çıkan belli başlı
göstermesi, insan aracılığıyla oluşması, ciddi tıbbı semptomlarla ilişkili olduğunu gösteren birçok çalışma
problemlere neden olması gibi faktörlerin etkin rol bulunmaktadır. Beyin görüntüleme çalışmalarında
oynadığı gösterilmiştir.Travmaya maruz kalan bireyin hipokampus, medialprefrontal korteks, pariyetal korteks
genetik ve yapısal olarak psikopatolojiye yatkın olması, ve anteriorsingülat gibi belli beyin bölgelerdeki
kız cinsiyette olması, ek psikiyatrik hastalık öyküsünün anormallikler saptanmıştır (Shin ve ark., 2006).
bulunmasıtravma sonrası bozukluk ihtimalini arttıran 11.3.4. Komorbidite ve Ayırıcı Tanı
bireysel faktörlerdendir. Travma sonrasında destek
TSSB olan bireylerin %75 kadarında en az bir ek
sistemlerinin yetersiz olması, ebeveynlerin belirtilere
psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği bildirilmektedir. Major
gösterdiği tepkiler, ebeveynlerde ruhsal sorun varlığı ve
depresif bozukluk en sık eşlik eden bozukluktur (Wanklyn
aile düzeninde bozulma olması TSSB gelişmesini
ve ark., 2016). Bununla birlikte anksiyete bozuklukları,
belirleyen önemli çevresel etkenler arasında yer alır
alkol ve madde bağımlılıkları, disosiyatif bozukluklar,
(Kirkpatrick ve Heller, 2014).
yeme bozuklukları gibi diğer birçok ruhsal patoloji için
riskin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. Okul öncesi
TSSB meydana gelmesinde psikodinamik, bilişssel, dönemde karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve anksiyete
davranışsal ve nörobiyolojik birçok modelin bir arada rol bozukluğu TSSB’ye en sık eşlik eden bozukluklardır
oynadığı düşünülmektedir. Psikodinamik modele göre (Scheringa, 2008). Bununla birlikte TSSB tanısı diğer
travma bireyin doğal uyum kapasitesini yıkıma uğratır. birçok psikiyatrik bozukluk ile örtüşen belirtiler
Travmatik olayların rüyalarla ya da yeniden gösterebildiğinden ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır. TSSB
yaşantılamalarla tekrar tekrar yinelenmesi, var olan

Hicran PARLAT Sayfa 78

ve majör depresif bozukluğun haz alamama, uyku
bozukluğu, odaklanma güçlüğü gibi ortak belirtileri vardır.
Benzer şekilde TSSB ile ilişkili odaklanma güçlükleri
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı ile
karıştırılabilir. TSSB’de görülebilen irritabilte,
saldırganlık ve öfke patlamaları manik epizod ya da karşıt
olma karşıt gelme tanısı konmasına neden olabilir. Tanı
konulurken travma varlığı, yeniden yaşantılama ve
kaçınma gibi TSSB’ye spesifik belirtilerinin varlığı ayırıcı
tanıda önemlidir (Donnelly ve ark., 2006).
11.3.5. Tedavi
TSSB tedavisinde amaç travmanın kişinin yaşamındaki
olumsuz etkilerini azaltmak ve travma öncesi işlevselliğe
dönmesini sağlamaktır. Maruz kalınan travmanın
özelliklerinin öğrenilmesi, stresle baş etmeye yönelik
tekniklerin öğretilmesi ve tedavi sürecine ailelerin de
katılması TSSB tedavisinin temel prensiplerindendir.
Tedavi yöntemini seçerken çocuğun gelişimsel durumu,
travmanın çocuk üzerinde yol açtığı etkiler, dış desteklerin
varlığı, yaşanılan sosyokültürel çevre gibi birçok faktör
göz önüne alınarak kişi için en uygun yöntemin
belirlenmesine dikkat edilmelidir (Cohen, 2010).
Tedavide hem farmakolojik tedavi hem de psikoterapi
kullanılabilmektedir. Özellikle şiddetli belirtilerin olduğu
durumlarda ilaç ve psikoterapinin beraber
uygulanmasından daha fazla yarar sağlandığı
belirtilmektedir. Ayrıca ağır vakalarda psikoterapiyi
kolaylaştırmak amacıyla da farmakolojik ajanlar
kullanılabilmektedir (Cohen, 2010).
İlaç tedavisinin amaçları; yeniden yaşantılama, kaçınma
ve aşırı uyarılma gibi TSSB çekirdek belirtileri ile baş
etmeyi kolaylaştırmak, depresif düşünceler, kendine zarar
verme davranışları ve disosiasyon gibi ek psikiyatrik
belirtileri yatıştırmaktır. Bu amaçla en sık antidepresan
(citalopram, sertralin, fluoksetin) grubundan ilaçlar
kullanılmaktadır (Cohen, 2010). Ek olarak TSSB
tedavisinde anksiyolitikler, antipsikotikler ve duygudurum
düzenleyicilerin kullanılmasıyla ilgili çalışmalarda
bulunmaktadır.
TSSB tedavisinde bilişsel-davranışçı terapi (BDT), grup
terapileri, göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden
işleme (EMDR) sıklıkla kullanılan psikoterapotik
tedavilerdir. Travma ilişkili bozuklukların tedavisinde
çocuklar için ilk tedavi seçeneği olarak BDT yer
almaktadır (Cohen, 2010). BDT psikoeğitim; bilişsel
tekrar yapılandırma ve anksiyete ile başa çıkma
çalışmalarından oluşmaktadır.
Travma sonrasında duygusal ve davranışsal problemler
yaşayan çocuk ve ergenlere travmanın etkileri ve
travmaya verilen tepkiler hakkında psikoeğitim vermek
psikolojik yaklaşımların temel basamağını oluşturur
(Cohen, 2010). Ruhsal bir sorunun tam olarak anlaşılması
ve bozukluğun üstesinden gelmek adına neler
yapılabileceğini bilmek kişinin yaşadıklarını tanıması
açısından önemlidir. Hastada var olan belirtilerin yaşadığı
olağandışı olaylara verilen normal tepkiler olduğunu
açıklamak travmanın çocuk üzerinde oluşturduğu etkileri
anlamlandırabilmesine yardımcı olur.
Hicran PARLAT Sayfa 79
Travma yaşayan bireylerde bilişsel bozulmaların ortaya
çıktığı bilinmektedir. Bilişsel yeniden yapılandırma büyük
çocuklarda ve ergenlerde direk kullanılabilirken; daha
küçük çocuklarda oyun, resim masal gibi yöntemler
aracılığıyla da uygulanabilir. Burada amaç anksiyete ile
başa çıkma yöntemlerinin öğretilmesi, kaçınma
davranışlarının ortadan kaldırılması ve kaybedilen kontrol
duygusunun yeniden kazandırılmasıdır. Hastada yoğun
kaygı oluşturan durumla ilgili uyaranların zihinde ya da
gerçek yaşamda yeniden yaşantılanması yapılan yanlış
atıfları düzeltmeye imkan tanır (Cohen, 2010). Kademeli
yüzleştirmede ise, kişi travmatik deneyimle ilgili sıkıntı
oluşturan uyaranlar ile gittikçe artan biçimde karşılaştırılır
ve duyarsızlaşma sağlanır.
EMDR, rahatsız edici olayların hafıza sistemleri içinde
yeniden işlemesini hızlandırmak ve öğrenme sürecini
iyileştirmek için göz hareketleri ve el vurma gibi belleğin
algısal öğelerine odaklanılan bir psikoterapotik tekniktir.
Bu yöntemde tekrar tekrar rahatsızlık veren imge, düşünce
ve duygular ile çalışılarak travmatik olay entegrasyonu
sağlanır (Çakıroğlu ve Korkmazlar, 2018). EMDR; TSSB
dışında fobi, bağımlılık, migren, fibromiyalji gibi birçok
farklı ruhsal bozukluğuntedavisinde yaygın bir şekilde
kullanılmakta ve etkililiği gözlenmektedir.
Bireysel terapi tekniklerine ek olarak, grup terapisinin de
TSSB vakalarında etkili olduğu bildirilmiştir. Grup
terapisinin avantajları benzer travmatik deneyimi olan
çocukların deneyimlerini paylaşması ve diğer grup
üyelerinden destek almasıdır. Travma sonrası gelişen
reddetme ve izolasyon tutumlarında iyileşme sağlandığı
bildirilmiştir (Bisson ve ark., 2015).
Olgu Örneği
A, 12 yaşında erkek hasta, odaklanamama ve çabuk
sinirlenme şikayetiyle çocuk psikiyatri kliniğine başvurdu.
İlk olarak aile ile birlikte hastanın şikayeti ve öyküsü
ayrıntılandırıldı. Olguya 7 yaşındayken dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konulduğu ve o
zamandan beri metilfenidat tedavisi kullandığı öğrenildi.
Aile metilfenidat tedavisinin son aylarda yeterli
gelmediğinden, olgunun ders başarısında ciddi düşme
olduğundan ve artan aşırı sinirlilik şikâyetlerinden
bahsetti. Daha sonra aile görüşme odasının dışına alınarak
çocuk ile yalnız görüşme gerçekleştirildi. Olgunun uykuya
dalmakta güçlük ve sık sık kâbuslar görme gibi uykuyla
ilgili sorunlar yaşadığı öğrenildi. Hastaya kâbuslarının
içeriği ile ilgili sorular sorulduğunda başta anlatmaktan
çekindi. Daha sonra görüşmecinin bu konuda güven verici
tavrı sayesinde yaklaşık1 sene önce yaşadığı bir olaydan
bahsetti. Kendisinden 5-6 yaş büyük iki çocuk tarafından,
okulun yakınlarında kimsenin görmediği bir yerde
sıkıştırıldığını, pantolon ve iç çamaşırını zorla
indirdiklerini ve kendisine dokunduklarını dile getirdi. A,
özellikle son birkaç aydır yaşadığı olayın her gün sık sık
aklına geldiğinden ve artık hiçbir şeyden zevk
alamadığından bahsetti. Bunun yanı sıra A’nın kendini
korkak biri olarak gördüğü ve olayla ilgili kendini
suçladığı, hayatı yaşamaya değer bulmadığı ve çaresizlik
düşüncelerinin olduğu öğrenildi. Bu olaydan sonra okula
giderken yolunu değiştirdiği o bölgeden geçmek
istemediği öğrenildi. Bu olaydan sonra okulda derslerine
dikkatini vermekte zorlandığı, bazı günler okula gitmek
istemediği, bu olaya benzeyen kabuslar gördüğü ve
yaşadığı travmatik olaydan ailesi dâhil hiç kimseye
bahsetmediği öğrenildi. A’ya DSM-5 tanı ölçütlerine göre
mevcut dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısına
ek olarak travma sonrası stres bozukluğu tanısı konuldu.
Son dönemlerde artan dikkatsizlik, sinirlilik, depresif
belirtiler ve uyku sorunlarının yaşadığı cinsel travmaya
bağlı olduğu düşünüldü. Depresif semptomları ve uyku
sorunları için ilaç tedavisi başlanması ve travmaya yönelik
EMDR terapisi uygulanması planlandı. Hasta EMDR
oturumlarından sonra altı ay boyunca iki ay aralıklarla
düzenli kontrole çağırıldı. Bu süreçte hastanın TSSB
belirtilerinin büyük ölçüde kaybolduğu, ev, okul ve
günlük hayat işlevselliğinin büyük ölçüde normalde
döndüğü gözlendi.
11.4. Akut Stres Bozukluğu
11.4.1.Tanım ve Klinik Özellikler
Akut stres bozukluğu (ASB), travmatik bir stres
kaynağıyla karşılaştıktan sonra ortaya çıkan çeşitli ruhsal
belirtilerle seyreden klinik bir tablodur. Daha önce
bahsedildiği gibi travmatik olay bireyin ya da yakınlarının
güvenliğini ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden olaylar
olarak tanımlanmaktadır. ASB tanısı koymak için travma
ile semptomlar arasında zamansal ilişkinin varlığı
önemlidir. Yeniden yaşantılama, kaçınma, çözülme,
uyarılma gibi strese yanıt olarak verilen tepkilerin,
travmatik olay ile karşılaştıktan sonraki 3 gün içinde
başlayıp 30 gün içinde kaybolması ASB tanısının
karakteristik özellikleridir (APA, 2013).
Klinik görünüm travmanın şiddetine ve hastanın bireysel
özelliklerine göre geniş bir dağılım
gösterebilmektedir.Travmatik olay sonrası en sık
anksiyete belirtilerinin görüldüğü bildirilmiştir
(APA,2013). Bununla birlikte olayın tekrar yaşanıyor gibi
algılanması, rüyalarda görülmesi gibi yeniden yaşantılama
belirtileri de hastalığın başlıca belirtilerinden kabul edilir.
ASB olan bireylerde travmatik olay ile ilişkili
konuşmalardan, mekânlardan, aktivitelerden uzak durma
gibi kaçınma belirtileri gözlenebilir. Ayrıca aşırı uyarılma
belirtilerinden kabul edilen uyku bozukluğu, irritabilite,
öfke patlamaları, abartılı irkilme tepkileri, her an tetikte
olma vekonsantrasyon bozukluğu gibi semptomların
varlığı da bildirilmiştir. ASB olan kişilerde duygularda
küntleşme, keyif alamama ve olayla ilgili suçluluk
düşünceleri olabilir (APA, 2013).Travmatik olayla ilgili
olarak kendilerini gereğinden fazla sorumlu tutabilirler.
Dürtüsel davranışlar sergileyebilirler.
TSSB’den farklı olarak akut stres bozukluğu tanı kriterleri
arasında disosiyasyon belirtileri de bulunur.
Disosiyasyonun başlıca belirtileri uyaranları
anlamlandıramama, zaman algısında değişme,
etrafındakilere farkındalığın azalması gibi kişinin
kendisiyle ve çevresiyle ilgili gerçekliğinin değişmesidir.
Ağır tablolarda kişi bedenin bir bölümüne ya da tamamına
karşı yabancılaşma (depersonalizasyon), ya da dış dünya
gerçek değilmiş gibi algılama (derealizasyon) hissi
yaşayabilir. Kişi yaşadığı travmatik olayın bir kısmını ya
Hicran PARLAT Sayfa 80
da tamamını anımsamayabilir (dissosiyatif amnezi).
ASB’de tetikleyici olayın ortadan kalkmasıyla belirtilerde
birkaç gün içerisinde kendiliğinden iyileşme görülebilir.
Belirtilerin bir aydan uzun sürdüğü çocuklarda tanı
yeniden gözden geçirilmelidir. Bu tip durumlarda travma
sonrası stres bozukluğu, majör depresif bozukluk, panik
bozukluk gibi diğer ruhsal patolojilerin varlığını
düşünmek gerekebilir (Öztürk, 2018).
Tablo 5. Akut Stres Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da
göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya
da cinsel saldırıya uğramış olma:
1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama.
2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme
(bunlara tanıklık etme).
3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici
olay(lar) geldiğini öğrenme. Not: Aile bireyinin ya da arkadaşının
gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu
olmuş olmalıdır.
4. Örseleyici olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir
biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan
kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla
yeniden karşılaşan polis memurları).
Not: Böyle bir karşı karşıya gelme, işle ilgili olmadıkça, elektronik
yayın ortamları, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla olmuş
ise bu tanı ölçütü uygulanmaz.
B. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan ya da kötüleşen, istem dışı
gelen belirtiler, olumsuz duygudurum, çözülme, kaçınma ve
uyarılmayı kapsayan aşağıdaki herhangi beş kümeden dokuz (ya da
daha çok) belirtinin varlığı:
İstem dışı Gelen Belirtiler
1. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istem dışı gelen,
sıkıntı veren anıları. Not: Çocuklarda, örseleyici olay(lar)ın
kapsandığı konuların ya da bu olay(lar)ın birtakım yönlerinin dışa
vurulduğu yineleyici oyunlar ortaya çıkabilir.
2. İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili,
yineleyici, sıkıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz
korkutucu düşler görüyor olabilirler.
3. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da
davrandığı çözülme (disosiyasyon) tepkileri (örn; geçmişe dönüşler).
(Bu tür tepkiler belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç
biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında ol
mamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden
canlandırma yapabilirler.
4. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış
uyaranlara tepki olarak yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı
yaşama ya da fizyolojiyi ilgilendiren belirgin tepkiler gösterme.
Olumsuz Duygudurum
5. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn.
mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama).

Çözülme (Disosiyasyon) Belirtileri
6. Kişinin çevresindekilere ya da kendisiyle ilgili olarak değişmiş bir
gerçeklik duyumu (örn. kendisini başkasının görüngesinden görme,
şaşkın bir durumda olma, zamanın yavaşlaması).
7. Örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle
unutkanlık çözülmesine [disosiyatif amnezi] bağlıdır ve baş
yaralanması, alkol ya da madde kullanımıma bağlı değildir).
Kaçınma Belirtileri
8. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren
anılar, düşünceler ya da duygulardan uzak durma çabaları.
9. Örseleyici olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren
anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan
(insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) uzak
durma çabaları.
Uyarılma Belirtileri
10. Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu
sürdürmekte güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma).
11. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan
saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir
kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında).
12. Her an tetikte olma.
13. Odaklanma güçlükleri.
14. Abartılı irkilme tepkisi gösterme.
C. Bu bozukluğun (B tanı ölçütündeki belirtilerin) süresi,
örselenmeyle karşılaştıktan sonra, üç günle bir ay arasında değişir.
Not: Belirtiler örselenmeden hemen sonra başlar, ancak tanı Belirtiler çok geniş ve değişkendir. Ortaya çıkan
ölçütlerini karşılaması için en az üç gün olmak üzere, en çok bir ay semptomlar
sürmüş olması gerekir. sorunlarını içerebilir. Baskın belirtilere göre değişen çeşitli
11.4.2. Epidemiyoloji
Travmatik olayın niteliğine bağlı olarak ASB prevalansı
genel toplumda %20 ile %50 arasında değişen sıklıkta
görülmektedir (APA, 2013). Yapılan bir çalışmaya göre
travmatik bir olay sonrası çocukların %14-51’inin
ASB’nin tüm kriterlerini karşıladığı, %12.3’ünün ise ASB
tanısı alacak düzeyde semptomlar yaşadığı bildirilmiştir
(Kassam ve ark.,2012).
11.4.3. Etiyoloji
Etiyolojik olarak hangi faktörlerin akut travma sonrası
stres bozukluğu gelişmesinde rol oynadığı ile ilgili çeşitli
modeller ileri sürülmüştür. Bu etkenler travma sonrası
stres bozukluğunda etkili olan faktörlerle kesişim
göstermektedir. Bu konudan TSSB etiyolojisi bölümünde
bahsedilmiştir.
11.4.4. Tedavi
ASB’de çocuğun gelişimsel düzeyine ve belirtilerin
şiddetine göre tedavi seçimi yapılır. Tedavinin temel
amacı ASB semptomlarında rahatlama sağlanması,
travmayla ilişkili ortaya çıkabilecek diğer bozuklukların
Hicran PARLAT Sayfa 81
önlenmesi ve olabilecek en kısa süre içerisinde sosyal
aktivitelere ve günlük işlevselliğe dönmenin
sağlanmasıdır. Tedavide genellikle kısa süreli
psikoterapiler uygulanır. Bilişssel davranışçı terapi en sık
kullanılan ve en etkin kabul edilen psikoterapotik
yaklaşımdır. Tipik olarak psikoeğitim, baş etme becerileri,
kademeli maruziyet, bilişsel yeniden yapılandırma ve
gevşeme egzersizlerini içerir (Bryant ve ark., 2008).
Psikoterapinin uygulanamadığı ya da yetersiz olduğu
çocuklarda farmakolojik ajanların kullanılması
planlanabilir (Robert ve ark., 2008).
11.5. Uyum Bozukluğu
11.5.1. Tanım ve Klinik Özellikler
Kişiler gündelik hayatta stresli olaylarla karşılaşabilir ve
bunun sonucunda sıkıntı yaşayabilirler. Uyum, stresle başa
çıkmak için gösterilen herhangi bir çabadır. Uyum
bozukluğu ise zorlayıcı bir durum ya da olaya karşı verilen
duygusal ya da davranışsal değişikliklerle karakterize bir
ruhsal bozukluktur (APA, 2013).
Uyum bozukluğu tanısında bulunması gereken ilk ve en
önde gelen ölçüt zorlayıcı durum ya da yaşam
değişikliklerinin varlığıdır. Zorlayıcı olay tıbbi hastalıklar,
aile içi sorunlar, aileden birinin kaybı, ebeveynlerin
boşanması, ekonomik problemler, okul ya da ev
değişikliği, akran ilişkilerinde zorluklar gibi çeşitli
durumlardan kaynaklanabilir. Uyum bozukluğunda sıkıntı
kaynağı olan durum beklenenden daha fazla ve belirgin bir
sıkıntıya yol açmaktadır. Uyum bozukluğu bu yönüyle
sıkıntılı ruh halinden ayrılır. Tetikleyici etken sonrası
semptomlar hemen ortaya çıkmayabilir. Hatta bazı
çocuklarda belirtilerin gelişimi 3 aya kadar uzayabilir.
Bununla birlikte semptomların zorlayıcı olay ya da
durumdan uzaklaştıktan sonraki altı ay içerisinde
kaybolması uyum bozukluğunun strese karşı gelişen diğer
ruhsal patolojilerden ayırıcı tanısında önemlidir (APA,
2013).
anksiyete, depresyon veya davranış
alt türleri tanımlanmıştır. Depresif duygudurumla giden alt
türünde kolay ağlama, hüzün, umutsuzluk gibi belirtiler ön
plandadır. Kaygıyla giden alt türünde çarpıntı, sinirlilik,
ajitasyon, ayrılma kaygısı gibi belirtiler göze çarpar.
Anksiyeteyle ve depresif duygudurumla giden karma alt
türde ise her iki kümenin belirtileri bir aradadır. Davranış
bozukluğuyla giden alt türünde kurallara uymama,
saldırganlık, kuralları ihmal, intihar davranışı gözlenebilir.
Karma duygu ve davranış bozukluğuyla giden türde hem
depresyon ve anksiyete gibi duygudurum semptomları
mevcut olup hem de davranım bozukluğu belirtileri vardır.
Ayrıca sosyal çekilme gibi alışılmadık belirtilerin
bulunduğu tanımlanmamış alt türleri de mevcuttur (APA,
2013).
Tablo 6. Uyum Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Tanımlanabilir tetikleyici etken(ler)e tepki olarak, bu etken(ler)in
ortaya çıkmasından sonraki üç ay içinde, duygusal ya da davranışsal
belirtiler gelişmesi.
 11.5.3. Etiyoloji
Uyum bozukluğu gelişimini belirleyen temel faktör stresli
B. Bu belirtiler ya da davranışlar, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi yaşam olayının varlığıdır. Kişinin beden bütünlüğünü
ile belirli olduğu üzere, klinik açıdan önemlidir;
tehdit edici yaşantılar sonrası gelişen akut stres bozukluğu
ve posttravmatik stres bozukluğu tanılarının aksine uyum
1. Belirtilerin ağırlığını ve görünümünü etkileyebilecek dış bağlam ve bozukluğu kişilerarası ilişkiler, ekonomik zorluklar ya da
kültürel etkenler göz önünde bulundurulduğunda, tetikleyici etkenin
ağırlığı ya da yoğunluğu ile orantısız, belirgin bir sıkıntı. tıbbı hastalıklar gibi daha gündelik yaşamda
beklenebilendurumlara yanıt olarak gelişir (APA, 2013).
2. Toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik
alanlarında işlevsellikte ileri derecede düşme. Aynı stresin farklı kişilerde farklı yanıtlar oluşturabileceği
bilinmektedir. Bir stresörün bireye ne derece tesir
C. Tetikleyici etkenle ilişkili bu bozukluk başka bir ruhsal hastalığın edeceğini stres faktörlerinin niteliği ve bireyin strese tepki
tanı ölçütlerini karşılamaz ve daha önceden var olan bir ruhsal verme kapasitesinin karşılıklı etkileşimi belirler.
bozukluğun yalnızca bir alevlenmesi değildir.

Erken gelişim boyunca, her çocuk stresli olaylarla başa

D. Belirtiler olağan yası göstermez. çıkmak için benzersiz bir dizi savunma mekanizması
geliştirir. Çocukların bir kısmı genetik yapıları, doğal
E. Tetikleyici etken ya da bunun getirdiği sonuçlar bir kez ortadan etkin baş etme becerileri ve güçlü destek sistemleri
kalkınca, belirtiler bir altı aydan daha uzun bir süre daha sürmez.
nedeniyle strese karşı oldukça dayanıklı olabilirken bir
Genel olarak yetişkinlerde duygusal belirtilerin ön planda kısmı ise bu konuda daha dezavantajlıdır. Dayanıklılık
olduğu uyum bozukluğu, çocuk ve ergenlerdeise davranış yapısal özelliklerin yanı sıra bebeğin ihtiyaçlarına uyum
bozukluğunun ön planda olduğu uyum bozukluğu görülür. sağlayan, karşılaştığı zorluklara yeterli desteği sağlayan
Tüm yaş grupları ele alındığında ise en sık depresif ebeveynin varlığı ve yetiştirme ortamının doğası
duygudurum belirtilerinin baskın olduğu bildirilmiştir. tarafından da önemli ölçüde belirlenir. Yapılan çalışmalar
Özellikle uyum bozukluğu tanısı alanlar ergenlerde artmış besleyici ilişkilerin, stresli olaylar sonrası gelişen kalıcı
alkol madde kullanımı, okul sorunları, saldırganlık, psikolojik hasarı engelleyebildiğini göstermektedir
huzursuzluk, uyku bozuklukları gibi birçok belirti (Hornor, 2017).
gözlenmiştir. Bu yaş grubunda intihar riski açısından 11.5.4. Tedavi
dikkatli olunmalıdır (Monaranjitham ve ark., 2010 ve Uyum bozukluğu tanısında anahtar faktör belirgin bir stres
Pelkonen ve ark., 2007). kaynağının varlığıdır. Hastalığın doğasında, stres/sıkıntı
kaynağının ortadan kalkmasıyla kendiliğinden iyileşme
Uyum bozukluğu tanısı ancak diğer psikiyatrik tanıların vardır (Bachem ve Casey, 2018). Tedavinin amacı,
kriterlerinin karşılanmadığı durumlarda konulabilir (APA, mümkünse sıkıntılı olay veya durumun sonlandırılması,
2013). Örneğin; stresli bir olay sonucu ortaya çıkan çocuğun baş etme becerilerinin güçlendirilmesi ve varsa
depresif duygudurum, konsantrasyon güçlükleri, uyku anksiyete-depresyon belirtilerinin hızla giderilmesidir.
bozuklukları, keyif alamama gibi belirtiler 5 gündür
sürüyorsa depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu Uyum bozukluğu birçok ruhsal patolojiye benzer tablo ile
tanısı konulurken belirtilerin major depresif bozukluk için ortaya çıkabildiği için tek bir tedavi yaklaşımı yoktur.
tanı kriteri olan 14 günü geçmesi halinde uyum bozukluğu Uyum bozukluğu tanısı konulan bireylere uygulanacak
tanısı değiştirilmelidir.Bu haliyle uyum bozukluğundan tedavi genellikle baskın semptomlara yönelik olmaktadır.
eşik altı bir tanı olarak bahsetmek mümkündür. Uyum Bu amaçla genellikle depresif bozukluklar, anksiyete
bozukluğu, tetikleyici etkenin ortadan kalkmasıyla bozuklukları ve davranım bozuklukları gibi benzer
belirtilerin gerilediği zaman sınırlı bir klinik tablodur. semptomları olan diğer durumlara yönelik mevcut tedavi
İzlem çalışmalarında beş yılın sonunda erişkin hastaların stratejileri uygulanır (O’Donnell ve ark., 2019).
%71’inin, ergenlerin ise %44’ünün psikiyatrik tanı
almadığı gösterilmiştir (Casey, Dowrick ve Wilkinson, Süreğen bir stres etkeninin mevcut olduğu durumlarda
2001). psikoterapi hastanın bu duruma uyum sağlamasına
11.5.2. Epidemiyoloji yardımcı olacaktır. Grup psikoterapisi benzer durumlarla
Uyum bozuklukları klinik pratikte çok sık konulan bir tanı karşı karşıya kalmış kişilerde özellikle faydalı
olsa da genel popülasyondaki yaygınlığına dair bilgiler bulunmuştur. Anksiyete belirtilerinin giderilmesinde
yetersizdir. 5 Avrupa ülkesinde yapılan bir çalışmaya göre gevşeme tekniklerinin uygulanması düşünülebilir.
genel toplumda uyum bozukluğu prevelansı %1 olarak Farmakolojik ajanlargenellikletemel tedavi olarak
bulunmuştur (Bachem ve Casey, 2018). Psikiyatri benimsenmekten ziyade psikoterapi stratejilerini
kliniklerine başvuran hastaların ise %5-20’sinin uyum güçlendirmek için uygulanır (Bachem ve Casey, 2018).
bozukluğu tanısı aldığı bildirilmiştir. Konsültasyon
liyezon psikiyatrisine yönlendirilen yatan hastalara Bölüm Özeti
konulan psikiyatrik hastalıklararasında sıklığı %50’ye
yaklaşmaktadır(APA, 2013). Çocuk ve ergenlerde
görülme sıklığı %2-8 arasında değiştiği belirtilmektedir -  Travma, bireyin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit
(Wilmshurts, 2015). eden, kişinin baş etme becerilerini aşan, çaresiz hissettiren
ve günlük yaşantısında olumsuz sonuçlar doğuran her
türlü olay olarak tanımlanmaktadır.

Hicran PARLAT Sayfa 82

-  Fiziksel, duygusal veya cinsel istismar, fiziksel veya
duygusal ihmal, doğal afetler, ciddi hastalıklar, kazalar,
boşanma, savaş ve göç gibi durumlar çocukların
günümüzde en sık karşılaştığı travmatik olaylardır.
-  Travmatik olaylar psikiyatrik bozuklukların ortaya
çıkmasındaki en önemli çevresel faktörlerdir.
-  Travmatik olaylar çocuğun sağlıklı ve güvenli bir
şekilde gelişmesini engelleyen en önemli çevresel
faktörlerdir.
-  Travmatik olaylar, doğrudan maruz kalınan travmatik
olayla ilişkili psikiyatrik bozukluklara yol açtığı gibi
yaşamın ilerleyen dönemlerinde başka birçok psikiyatrik
bozuklukların gelişmesine de neden olabilmektedir.
-  Travmatik olaylar, şiddetine bağlı olarak, sıklıkla yaşam
boyu etkiler bırakırlar.
-  Tepkisel bağlanma bozukluğu ve sınırsız toplumsal
katılım bozukluğu bebeğin seçici bağlanmasını engelleyen
patolojik bakım öyküsü sonucu gelişen ruhsal
bozukluklardır. Bu durum bakım verenin bebeğin temel
fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarını karşılamaması, bakım
verenlerin sık sık değişmesi ya da birden fazla bakım
verenin olduğu ortamlarda büyütülme nedeniyle ortaya
çıkabilir.
-  Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) travmatik
yaşam olaylarına maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan ve
yeniden yaşantılama semptomları, kaçınma davranışları,
bilişlerde ve duygu durumda olumsuz değişiklikler ve
artmış uyarılmışlık semptomları ile karakterize bir ruhsal
bozukluktur.
-  TSSB tedavisinde psikososyal yaklaşımlar çok
önemlidir. Çocuğa yönelik bireysel terapi ve destek
tedavinin ana bileşenidir. Ailenin de tedavi sürecine
katılması önemlidir.
-  Akut stres bozukluğu (ASB), travmatik bir stres
kaynağıyla karşılaştıktan sonraki üç gün içinde ortaya
çıkan, bir aydan kısa süren yeniden yaşantılama, kaçınma,
disosiyasyon ve uyarılma gibi belirtilerle karakterizedir.
-  Uyum bozukluğu zorlayıcı bir durum ya da olay
karşısında gelişen anksiyete, depresyon veya davranış
bozuklukları gibi belirtilerle karakterize bir klinik
tablodur.
-  Ruhsal travmalara bağlı gelişen psikiyatrik sorunların
yönetiminde en etkili ve önemli unsur koruyucu ruh
sağlığıdır. Travmatik olaylara yönelik koruyucu ruh
sağlığının iki önemli boyutu vardır. Birincisi çocukların
mümkün olabildiğince travmatik olaylardan uzak
tutulmasıdır. İkincisi, çocukların zorlu yaşam olaylarına
karşı daha dayanıklı olabilmelerini sağlamak, baş etme ve
uyum sağlama becerileri geliştirmeye çalışmaktır.
Hicran PARLAT Sayfa 83
12. BESLENME VE DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI
Giriş
Canlıların sağlıklı yaşamını sürdürebilmesi, büyüme ve
gelişmesi, tam iyilik hallerini koruyabilmesi için yeterli ve
dengeli bir biçimde beslenmesi ve besinlerin organizmaya
gereken kısımlarını aldıktan sonra geriye kalan artıklarını
dışarı atması gereklidir. Anne karnında rahim aracılığıyla
beslenme ve dışa atım ihtiyaçları kendiliğinden karşılanan
bebeğin dünyaya gelmesiyle bu fizyolojik işlev ve
ihtiyaçları günden güne değişime ve gelişime uğrar. Bu
süreçlerde yaşanan aksaklıklar ciddi psikiyatrik ve tıbbı
sorunlara neden olabilir. Bu bölümde çocukluk ve ergenlik
döneminde görülen beslenme/yeme bozuklukları ve dışa
atım bozuklukların klinik özellikleri ve yönetiminden
bahsedilecektir. Bu kapsamda önce beslenme ve yeme
bozuklukları daha sonra ise dışa atım (eliminasyon)
bozukluklarına yer verilecektir.
12.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları
Beslenme ve yeme bozuklukları bireyin sağlıklı yeme
davranışının ciddi olarak bozulduğu, fiziksel, ruhsal ve
sosyal alanda güçlüklere yol açan ruhsal bozuklardır.
Normal gelişim gösteren çocukların %25-35’inde,
gelişimsel geriliği olan çocukların %33-80’inde yeme
sorunları görüldüğü bilinmektedir (Carruth ve ark., 2004).
Genel tıbbi durumda bozulmaya yol açacak şiddette
beslenme sorunları ise çocukların %3-10’ununda
görülmektedir. Çocukluk döneminde başlayan beslenme
sorunlarının etkileri ergenlik ve erişkinlik döneminde de
görülebilir (Chatoor, 2002). Beslenme bozuklukları tıbbı
durumun çoğu olguda belirgin olarak bozulmasıyla diğer
psikiyatrik bozukluklardan ayrılır. Bu nedenle beslenme
ve yeme bozukluklarını tanımak, anlamak ve erken
müdahalede bulunmak önemlidir.
12.1.1. Beslenmenin Gelişimi
Sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için yeterli miktar ve
çeşitlilikte besin alımı gerekmektedir. Beslenme davranışı
bakım veren ve çocuk arasında sözel ve sözel olmayan
iletişim yoluyla gerçekleşen bir süreçtir. Bu karşılıklı ilişki
süreci bebek ile ebeveyni arasında oluşacak bağlanmanın
temelini oluşturur. Bebek doğumdan itibaren sağlıklı
beslenme davranışları ve besin çeşitliğinin gelişimi için
çeşitli aşamalardan geçer (Chatoor, 2009).
0-2 ay: Anne karnında rahim aracılığıyla sürekli olarak
beslenen bebeğin, doğumla birlikte uyku/uyanıklık,
açlık/tokluk, dışa atım gibi fizyolojik süreçlerin düzenli
bir örüntüsünü oluşturması gerekir. Bu dönemde temel
besin kaynağı anne sütüdür. Bazı özel durumlar dışında su
dahil hiçbir ek besin önerilmez. Bebekler ağlayarak aç
olduklarını, emmeyi durdurarak da doyduklarını bakım
verenlerine anlatmaya çalışırlar. Çoğu bebek acıktığı
sırada ağrıdan, uykudan, korkudan farklı bir ses tonuyla
ağlar. Anneler için bu ses tonları zaman geçtikçe daha
anlamlı hale gelir. Böylece bakım veren ve bebek arasında
bebeğin ihtiyaçlarını iletebildiği bir iletişim sistemi
gelişmiş olur. Bu iletişiminin kurulması bebeğin sağlıklı
beslenme gelişimi açısından önemlidir (Chatoor, 2009).
2-6 ay: 2 ayla birlikte bebekte sosyal gülümseme becerisi
gelişir ve bakım vereni ile daha fazla iletişim kurmaya
başlar. Reflekslerden oluşan açlık belirtilerinin yerini daha
amaca yönelik işaretler almaya başlar. Bebek gittikçe daha
çok açlık ve tokluk sinyallerinin farkında olur ve buna kullanılan DSM-5 sınıflaması Tablo 1’de gösterilmektedir
göre tokken yemeyi reddederek açken emerek anneyle (APA, 2013).
iletişime geçer. Beslenme etkileşimi hem anne hem bebek
Tablo 1. DSM-5 Beslenme ve Yeme Bozukluklarının
için zevk veren bir duruma dönüşür. Eğer bebek sinyalleri Sınıflandırılması
tam veremiyorsa ya da anne bu sinyalleri
anlamlandıramıyorsa bu iletişim kurulamaz. Bebekte -  Pika
beslenme/yeme bozukluğu gelişme riski artar (Chatoor,
2009).
-  Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu

6-12 ay: Yumuşak ve pütürlü kıvamdaki yarı katıların -  Kaçıngan/Kısıtlayıcı Yiyecek Alım Bozukluğu (KKYAB)
bebeğin öğününe eklendiği dönemdir. Bebeklerin katı
besinlerle bu dönemde tanıştırılması oral motor becerilerin -  AnoreksiyaNervoza(AN)
gelişimi açısından önemlidir. Anne sütünün yapısı annenin
yediği besinlerin içeriğine göre değişir (Martin, Ling ve
-  Bulimiya Nervoza (BN)
Blackburn, 2016). Ek gıdaya geçiş döneminde bebeğin
anne sütü yoluyla çeşitli besinleri tanıması daha kolay
uyum göstermesini sağlar. Bu dönemde anne tabağın -  Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB)
bitirilmesine odaklanmaktan ziyade bebeğin gittikçe daha
da belirgin olarak yönlendirdiği ipuçlarına uygun 12.1.2.1. Pika
davranması gerekir. Anne sütü ile beslenmek süre ve
miktar açısından bebeğin daha çok kontrolü altında
Pika, besleyici değeri olmayan ve besin olmayan
olduğundan, anne sütü ile beslenen bebekler bu konuda da
maddelerin en az bir aylık süre boyunca ısrarlı olarak
daha az sorun yaşarlar (Martin, Ling ve Blackburn, 2016).
yenmesi ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Küçük
Bağımsız davranabilme yetileri gelişen bebek kendi
çocuklarda genellikle boya, saç, kumaş yenmesi şeklinde
kendini beslemeye geçiş yapmaktadır. Beslenme sırasında
görülürken; yaş arttıkça kum, böcek, dışkı yenmesine de
kaşığın kimin elinde olduğu bu süreçte çok önemlidir.
rastlanır. Pika tanısı konulması için besin olmayan
Anne ve bebek arasında kontrol mücadelesi gelişmesi,
maddeleri yeme tutumunun kişinin gelişimsel düzeyi ile
bebeğin öğün vaktini olumsuz duygulanımlar ile
uyumsuz olması ve kültürel olarak desteklenmemesi
ilişkilendirmesine neden olarak yeme sorunlarının
gerekmektedir (APA, 2013). Yaşamın ilk 12-18 ayında
görülme riskini arttırır. Bu süreçte bebek açlık ve tokluk
çocukların gelişimsel özellikleri ile bağlantılı olarak
gibi somatik duyumlar haricinde öfke, sevgi gibi duygusal
nesneleri tanımak amacıyla ağızlarına götürmeleri hatta
deneyimleri de anlamlandırmaya başlar. Bu ayrımların
yemeleri normal olarak kabul edilir. İlk 12 aydaki
öğrenilmesi için bebekten gelen sinyallerin bakımveren
bebeklerin %75’inin, oyun dönemindeki çocukların ise
tarafından anlaşılıp uygun yanıtların verilmesi gerekir.
%15’inin yenilebilir olmayan maddeleri ağızlarına
Bunun için bakımveren açlık sinyalleri aldığında
aldıkları izlenmiştir (Akgül, 2020). Bu dönemde pika
beslemeli, sakinleşme ya da oyun ihtiyacı olduğunda ise
tanısı ancak davranış süreklilik gösteriyorsa ve gelişim
ona yönelik davranışlar sergilemelidir. Eğer ebeveynler
düzeyi ile uygunsuz ise konulabilir. Bu nedenle normal
bebeğin duygusal ihtiyaçlarını yanlış yorumlayıp
gelişim gösteren çocuklara pika tanısı konulurken
besleyerek gidermeye çalışırsa bebek yemek yemeyi
genellikle 18-24 aylık olana kadar beklemek gerektiği
duygusal rahatlama ile ilişkilendirir. Böylece mutsuz,
kabul edilmektedir.
yalnız, stresli hissettiğinde de yemeye odaklanır. İçsel
fizyolojik gereksinimlere göre oluşması gereken yeme Tablo 2. Pika DSM-5 Tanı Kriterleri
düzeni, yaşantıladığı duygulara göre düzenlenmiş olur
(Chatoor, 2009). A. En az bir ay süreyle, sürekli olarak, besleyici değeri olmayan,
besin olmayan maddeleri yeme.

12 ay ve sonrası: Bu dönemde çocuk aile sofrasında

yerini alarak diğer aile bireylerinin yediği besinlerden
yiyebilir. Kendi yeme tercihleri belirmeye başlayabilir.
Çocukların iştahı genellikle gelişimsel ihtiyaçlarına uygun
olarak günden güne, öğünden öğüne değişiklikler
gösterebilir. Bu nedenlerden dolayı iştahsızlık problemi en
sık bu aylarda ortaya çıkar (Garipoğlu ve Gökçay, 2002).
12.1.2. Beslenme ve Yeme Bozuklukları
Sınıflandırılması
Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme
sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı
çocuklar için bu sorunlu beslenme davranış veya
alışkanlıkları beslenme veya yeme bozukluğu tanısı alacak
düzeyde olabilir. Beslenme/yeme bozukluklarını daha iyi
tanımak ve tedavi etmek için çeşitli sınıflandırma
sistemleri kullanılmaktadır. Bunlar içinde yaygın olarak
B. Besleyici değeri olmayan, besin olmayan maddeleri yeme tutumu,
kişinin gelişimsel düzeyi ile uyumlu değildir.
C. Bu yeme davranışı, kültürel dayanağı olan ya da toplumsak olarak
olağan kabul edilebilecek bir uygulama değildir.
Pika davranışının gelişiminde biyolojik, psikolojik ve
çevresel faktörlerin etkileşiminden bahsedilmektedir.
Genel toplumda yaygınlığı %0.2-4 arasında iken sosyal
kurumlarda bakılan ve zihinsel yetersizliği olan
çocuklarda bu oran %5-25’i bulmaktadır (Ali, 2001).
Otizm gibi nörogelişimsel bozukluklarda ve şizofreni gibi
mental hastalıklarda da pika görülme sıklığının arttığı
bilindiğinden çocuğun bilişsel ve psikiyatrik
değerlendirmesinin dikkatle yapılması önemlidir (Akgül,
2020). Pikanın etiyolojisinde en çok üzerinde durulan bir
diğer konu ise çocuğun yetersiz uyarana maruz kalması
durumudur. Bakım veren ile yetersiz etkileşim, bozulmuş

Hicran PARLAT Sayfa 84

aile yapısı, ihmal ve istismar sıklığı pika olgularında
dikkat çekicidir. Bu nedenle değerlendirme sırasında ev
ortamının ve aile işlevselliğinin göz önünde
bulundurulması gerekmektedir. Demir ve çinko eksikliği
ile pika arasında ilişki olduğunu gösteren birçok çalışma
bulunmaktadır (Ali, 2001). Bununla birlikte pika
sonucunda mı demir ve çinko eksikliği meydana gelir
yoksa demir ve çinko eksikliği olan bireyler mi pika
davranışını daha çok sergiler henüz netleştirilememiştir.
Bu nedenle pika davranışı gösteren her olguda demir
eksikliği ve anemiye yönelik laboratuar değerlendirmesi
istenmelidir.
Pika tedavisinde öncelikle uygunsuz besinlerin yenmesine
bağlı genel tıbbi durumda bozulma olup olmadığı ele
alınmalıdır. Sonraki adımda pika davranışı gösteren
çocuğun psikiyatrik değerlendirilmesi yapılmalı, zihinsel
yetersizlik ya da diğer sorunlar incelenmelidir. Tedaviye
başlamadan öncelikle aileye pika ile ilgili bilgilendirmede
bulunmak ve işbirliği kurmak yararlı olacaktır. Yeni
yürümeye başlayan küçük çocuklarda besin değeri
olmayan maddelere erişimin fiziksel olarak
engellenmesinden fayda görülür. Çocuğun çevresinin
uyaran açısından zenginleştirilmesi ve anne çocuk
etkileşiminin arttırılmasının etkili olduğu da bildirilmiştir
(Stiegler, 2005). Davranışçı psikoterapi teknikleri bu hasta
grubunda uygulanabilir.
12.1.2.2. Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu
Geri çıkarma bozukluğu bir öğünden sonra mide içeriğinin
tekrarlayıcı ve istemli bir şekilde yeniden ağza getirilmesi
davranışı olarak tanımlanmıştır. Ağza getirilen besin
yeniden çiğnenebilir, yutulabilir ya da dışarı tükürülebilir.
Genellikle çocuk yalnız kaldığında bu davranışı sergiler,
herhangi bir etkileşime dahil olduğunda bu davranışı
sonlandırır. Çocuk başlarda kısmen sindirilmiş besinleri
geri getirebilmek için elini ağzına sokabilir. Daha sonraki
süreçlerde ise başını geriye itme, ıkınma, karın kaslarını
kasma, sırtını kamburlaştırma, dilini emme gibi tipik
beden hareketleri ile bunu yapabilir hale gelir. Bu davranış
tiksinme bulantı kusma ya da başka bir sağlık durumuna
bağlı olmaksızın meydana gelir. Hatta mide içeriğinin
ağıza getirilmesi sırasında çocuk zevk alıyor görünür. Bu
davranışın ardından çocukta boş bakışlar, hareketsizlik,
rahatlama gözlemlenir. Genel olarak her yaşta görülebilse
de normal gelişim gösteren çocuklarda çoğunlukla
başlangıç yaşı 3-12 ay arasındadır (APA, 2013).
Bozukluğun görülme sıklığı 0-48 aylık dönemde %5.1
oranında bulunmuştur (Absah ve ark., 2017). Bu oran
büyük çocuklar ve ergenlerde çok daha düşüktür.
Tablo 3. Geri Çıkarma Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. En az bir ay süreyle, sık sık yediği yiyeceği geri çıkarma.
Çıkarılan yiyecek yeniden çiğnenebilir, yeniden yutulabilir ya da sağlayamama, büyümenin duraksaması ya da besin
dışarı tükürülebilir.
B. Sık sık geri çıkarma, eşlik eden bir mide-bağırsak hastalığına ya da
başka bir sağlık durumuna (örn. gastroözefageal reflü, pilor stenozu) Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu olan olgularda
bağlanamaz.
Psikososyal ortamdaki sorunların bu bozukluğun
gelişiminde temel neden olduğu söylenmektedir. Geviş
Hicran PARLAT Sayfa 85
getirmenin oluşumunda etkili olan en önemli sebebin
tatmin edici olmayan anne-bebek ilişkisi olduğu
düşünülmektedir. Yetersiz anne-çocuk ilişkisi, uyaran
azlığı, duygusal ve fiziksel ihmal bebeğin içsel bir tatmin
kaynağı aramasına neden olur (Bryant-Waugh, 2019).
Mide içeriğini ağza getirerek yeme süreci yeniden
başlatılması içsel gerginliğin azaltılmasına ve oral doyum
sağlanmasına neden olur. Bebek bu davranış yoluyla
annenin dikkatini çeker. Böylece edimsel koşullanma
yoluyla bu davranış pekiştirilmiş olur (Hejazi ve
McCAllum, 2014). Bu nedenle geri çıkarma davranışı
değerlendirilirken çocuğun psikososyal çevresi ve
ebeveyn ilişkilerinin dikkatle incelenmesi gerekmektedir.
Muhtemel bir diğer sebep olarak geri çıkarma
bozukluğunun sallanma, kafayı vurma gibi sterotipik
hareketlere benzer şekilde doğal ağrı kesicilerin
salgılanmasını uyardığı ve özellikle gelişimsel geriliği
olanlarda bu yolla rahatlama sağladığı düşünülmektedir.
Diğer taraftan geviş getirme (ruminasyon) bozukluğu ile
sindirim sistemi problemleri arasında yüksek ilişki
oranları bildirilmiştir. Sindirim sisteminde var olan
problemlerin üstüne geri çıkarma davranışına yatkınlık
oluşturabilecek psikososyal sorunların eklenmesiyle
bozukluğun ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bozukluğun
kendisi de tıbbi sorunlara neden olabilir. Çocuk yeterli
miktarda yemesine karşın yeterli sindirme olmaması,
yetersiz beslenme ve gelişimsel gecikmeye neden olabilir.
Mide içeriğinin asitli yapısı nedeniyle ağızda yaralar,
dişlerde çürük gelişebilir (Bryant-Waugh, 2019). Acil
tedavi gerektirebilen durumlar gelişebilmektedir. Bu
nedenle değerlendirme sırasında tıbbi incelemelerin
yapılması gereklidir.
Küçük çocuklarda olguların büyük bir kısmında
kendiliğinden düzelme izlenir. Büyük çocuklarda ve
erişkinlerde kronik gidişat görülebilir (Hejazi ve
McCAllum, 2014). Tedaviye tıbbi problemler düzeltilerek
başlanmalıdır. Ödüllendirme, mola verme gibi psikoterapi
yaklaşımlarından fayda görüldüğü bilinmektedir.
12.1.2.3. Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu
(KKYAB)
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu uygunsuz
beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendinin gösteren bir yeme
bozukluğudur. Uygunsuz beslenme ya da yeme davranışı
yemeye ya da yiyeceklere karşı isteksizlik gösterme
(iştahsızlık); yiyeceklerin duyusal özelliklerinden kaçınma
(görüntü, koku, kıvam); yemek yemenin tiksindirici
sonuçlarıyla ilgili endişe duyma (boğulma, kusma) gibi
farklı klinik özelliklerle kendini gösterebilir. Enerji
gereksinimin yeterli düzeyde karşılanmaması sonucu
olgularda belirgin bir kilo kaybı, beklenen kilo alımını
takviyelerine bağımlı olma gibi belirgin sağlık sorunları
görülebilir (APA, 2013).
kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla
ilgili bir bozukluk yoktur. Kişinin beden ağırlığının düşük
ve yetersiz olduğunun farkında olması ve kilo alma
korkusunun eşlik etmemesi bu bozukluğun anoreksiya
nervozaya da bulimiya nervoza ile ayırıcı tanısında
önemlidir (APA, 2013).
Tablo 4. Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu DSM-5 Tanı
Kriterleri
A. Aşağıdakilerden birinin (ya da daha çoğunun) eşlik ettiği, uygun
beslenme ve/ya da enerji gereğinin sürekli karşılanamaması ile
kendini gösteren bir yeme ya da beslenme bozukluğu (örn; yemeye
ya da yiyeceklere karşı açıkça ilgi göstermeme; yiyeceklerin duyusal
özelliklerinden kaçınma; yemek yemenin tiksindirici sonuçlarıyla
ilgili olarak kaygı duyma).
1. Belirgin bir kilo kaybı (ya da çocuklarda beklenen kilo alımını
sağlayamama ya da büyümenin duraklaması).
2. Belirgin bir beslenme eksikliği.
3. Enteral (tüp yardımıyla) beslenmeye ya da ağızdan besin
destekçilerine bağlı kalma. çocuklar
4. Ruhsal-toplumsal işlevselliğin belirgin olarak düşmesi.
B. Bu bozukluk, ulaşılabilir yiyecek olmaması ya da kültürel olarak
onaylanan bir uygulama ile daha iyi açıklanamaz.
C. Bu yeme bozukluğu, yalnızca anoreksiya nervoza ya da bulimiya
nervozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve kişinin vücut
ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk
olduğuna ilişkin bir kanıt yoktur.
DSM-5’teki haliyle bu bozukluk bebeklik ve erken
çocukluk dönemindeki beslenme ve yeme bozukluklarını
içine alan bir şemsiye tanı olarak nitelendirilebilir.
Chaator (2002), bu dönemde görülen yeme bozukluklarını
daha iyi tanımlamak amacıyla nedenlerine yönelik başka
bir sınıflandırma sistemi önermiştir.
1- Durum düzenlemesindeki sorunlara bağlı yeme
bozukluğu: Bebek yenidoğan döneminden itibaren
beslenme için gerekli olan sakin bir uyanıklık haline
erişmek ve bunu sürdürmekte güçlük yaşar. Bazen
beslenemeyecek kadar uykulu bazen de aşırı huysuz ve
gergindir. Anne bebek arasında zayıf etkileşim mevcuttur.
2- Bakım veren-bebek etkileşiminde karşılılık ile ilişkili
beslenme bozukluğu: Bu beslenme bozukluğu genellikle
yaşamın ilk yılında ortaya çıkar. Anne-bebek etkileşimi
karşılıklı iletişimden ve ilişkilerinde karşılıklı
memnuniyetten yoksundur. Bebek beslenme sırasında
gelişim düzeyine uygun göz teması, gülümseme, ses
çıkarma gibi sosyal karşılılık becerileri gösteremez. Bu
yetersiz karşılılık bebekte belirgin büyüme ve gelişme
geriliğine neden olur. Bakım veren sıklıkla bu durumun
farkında değildir. Bebek genellikle bir çocuk doktoruna
enfeksiyon gibi farklı bir sorun varlığı sebebiyle
getirildiğinde bebeğin malnutrisyona uğramış olduğu fark
edilir.
3- İnfantil anoreksiya: Bu beslenme bozukluğu kendi
kendine beslenmeye geçişin yaşandığı 6 ay – 3 yaş arası
dönemde çocuğun yeterli miktarda besin almayı
reddetmesiyle karakterizedir. Bebek ya da süt çocuğu
Hicran PARLAT Sayfa 86
açlık ipuçlarını çok az verir, yemeğe karşı ilgisizdir,
yemek yerine konuşmayı, oynamayı, dolanmayı tercih
eder. Ebeveynler çocuklarından saatlerce hatta tüm gün
boyunca acıkmaya dair hiç sinyal alamadıklarından
yakınırlar. Bu durum belirgin gelişme geriliğine neden
olur. Öğün saatlerinde bebek ve anne arasında yoğun
çatışma ve kontrol mücadelesi gözlenir. Bakım verenler
çocuğun dikkatini başka yöne çekebilecek oyuncaklar
bulma, televizyon izleme, masal okuma, çocukla koşarak
ve oynayarak yemek yedirme ya da gece besleme şeklinde
alternatif yollara başvurur. Bu tarz yöntemlere
başvurulduğunda çocuğun açlık tokluk gibi iç uyaranlar
tarafından düzenlenmesi gereken yeme isteği giderek
çatışma mücadele gibi duygulara bağlı olarak dış
uyaranlarla ilişkili olmaya başlar.
4- Duyusal nedenlere bağlı yeme reddi: Bu bozuklukta
besinlerin tatlarına içeriklerine ısılarına
kokularına ve diğer duyusal özelliklerine bakarak yeme
reddi sergiler. Özellikle besin çeşitliliğinin artmaya
başladığı 12-24 aylık dönemde ortaya çıkar. Çocuk
hoşlanmadığı besine bazen sadece yüzlerini ekşitirek
bazen de kusarak ya da öğürerek tepki gösterir. Böyle bir
deneyimden sonra çocuklar o yiyeceği ve renk, görünüş,
koku olarak ona benzer diğer yiyecekleri yemekten
kaçınır. Sonuç olarak çocuk bütün bir yemek grubunu
reddetmiş olur. Bu çocukların birçoğu dokunma, ses, koku
gibi diğer duyusal alanlarda da hassasiyet gösterebilirler.
Özellikle otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda sık
görülür.
5- Travma sonrası beslenme bozukluğu: Bu beslenme
bozukluğunda yeme reddi şiddetli kusma, boğulma,
cerrahi operasyon gibi sindirim yolunu ilgilendiren
travmatik bir olay sonrasında gelişir. Bazı çocuklar
biberondan içmeyi reddedip, kaşıkla yemeyi kabul
ederken, bazıları sadece sıvı ya da püre gıdaları kabul
edebilir ya da her türlü ağızdan beslenmeyi reddetme
davranışı görülebilir. Kaygı belirtileri ile birlikteliği sıktır.
6- Eşlik eden tıbbı durumla ilişkili beslenme
bozukluğu: Yeme reddi ve yetersiz besin alımı reflü,
besin alerjisi, solunum yetmezliği gibi tıbbi bir nedene
bağlı olarak gelişir. Bebek yemeye başlama konusunda
zorlanmazken, öğün sırasında sıkıntısı giderek artar ve
beslenmeyi durdurur. Altta yatan tıbbı sorunun
düzeltilmesi ile beslenme sorunları azalır (Chatoor, 2009).
12.1.2.3.1. Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı
Bozukluğunda Değerlendirme ve Tedavi
KKYAB gelişmesinde tıbbi, psikolojik ve sosyokültürel
faktörlerin karmaşık bir etkileşimi söz konusudur.
Öncelikle beslenme/yeme bozukluğuna neden olabilecek
tıbbi problemler sorgulanmalı, şiddetli beslenme
bozukluğu olan vakalarda çocuk sağlığı ve hastalıkları
uzmanına yönlendirme yapılmalıdır (Lock ve ark., 2016).
Klinik değerlendirmede çocuğun gelişimsel öyküsü,
beslenme için dönüm noktaları (anne sütü, ek gıda),
ailenin yemek zamanları ve rutinleri, daha önce bu
problemin çözümü için neler yapıldığı üzerinde
durulmalıdır. Ebeveynler genellikle çocuklarının ne kadar
beslenmesi gerektiği ile ilgili yeterli düzeyde bilgi
birikimine sahip değildirler. Ebeveynlerin doldurduğu
beslenme çizelgeleri ile ailenin bahsettiği beslenme
kısıtlılığının hangi boyutta olduğu öğrenilir. Ayrıca
çocuğun aldığı besinlerin çeşidi, kıvamı, öğünlerin nerede
olduğu, ne kadar sürdüğü ve beslenme sürecine kimlerin
katıldığı konusunda da ayrıntılı bilgi edinilmiş olur.
Zorlanılan noktaların görülmesi ve müdahale
yaklaşımlarının belirlenmesi amacıyla öğün saatlerindeki
anne çocuk etkileşiminin gözlemlenmesi faydalıdır.
KKYAB olan çocukların annelerinin besleme tutumlarına
bakıldığında çocuğun açlık sinyallerini görmezden gelerek
güç kullanma yoluyla kontrol sağlamaya çalıştıkları,
davranış ve duygu düzenlemesi amacıyla yemeyi
kullandıkları veya ceza ya da uygunsuz ödül
yöntemleriyle çocuğu beslemeye çalıştıkları göze
çarpmaktadır. Evde kaydedilen beslenme videoları
aracılığıyla öğün saatlerinde çocuğun gösterdiği tepkilerin
ve ebeveyn tutumları gözlemlenebilir (Chatoor, 2009).
KYAB tanısı alan çocuklarda eşlik eden ruhsal hastalık
oranlarının yüksek olduğu bildirilmektedir. Özellikle diğer
yeme bozukluklarından ayrıcı tanısının yapılabilmesi için
beden algısı ve vücut ağırlığı ile ilgili öykü detaylı şekilde
sorgulanmalıdır.
KKYAB tedavide diğer branşları da kapsayan
multidisipliner bir yaklaşımın gerekli olduğu
düşünülmektedir (Lock ve ark., 2016). KKYAB olan
hastaların tedavi planı yapılırken farklı klinik
görünümlerin varlığı nedeniyle farklı tedavi ihtiyaçları
olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kanıtlanmış
net bir tedavi yöntemi olmadığından, öncelikle ailenin
çocuğun yaşadığı zorlukların farkına varması
sağlanmalıdır. Özellikle kaygı ya da korkuya dayanan,
besinlerden kaçınma davranışı için aile temelli tedavi
yaklaşımları önerilmekte ve ailenin tedavi sürecine
katılımının sağlanması önemli görülmektedir. Duyusal
seçicilik ya da yemeğe karşı ilgisizlik durumlarında ise
davranışsal yaklaşımların kullanılması faydalı
bulunmuştur (Chatoor, 2002). KKYAB tedavisinde
farmakolojik tedavinin etkinliği hakkındaki bilgilerimiz
çok sınırlıdır.
Tablo 5. Ebeveynler İçin Çocuklarda Besle(n)me Önerileri
-  Çocuğun açlık sinyallerini güçlendirmek için öğün saatleri 3-4 saat
aralıklarla düzenlenmelidir. Çocuk arada yemek isterse yemek
vaktine kadar beklemesi gerektiği söylenmeli, öğünler arasında su
haricinde herhangi bir atıştırmalık, süt, meyve suyu tüketilmemelidir.
Zaten ufak porsiyonlarla doyduğu için arada yemek vermek çocuğun
yemek saatinde tok hissetmesine sebep olur.
-  Ebeveynler çocuğun önüne yemekleri küçük porsiyonlarda
koymalıdır ve çocuğun ikinci/üçüncü/dördüncü sefer istemesine fırsat
sağlamalıdır. Böylece çocuğun yeme sürecine dahil olması
sağlanmalı, sıkılmasının önlenmesi, önündeki büyük yemeğe karşı
yenilmiş hissetmesi önlenir.
-  Öğünler 20-30 dakikadan fazla sürmemelidir. Çocuklar genellikle
20 dakikada doyar. Daha fazlası bir sonraki yemek öğününde
çocuğun kendini tok hissetmesine sebep olur.
-  Ebeveynler çocuğu ne kadar az yediği için eleştirmemeli ne kadar
çok yediği için de övmemelidir. Çocuk beslenmesi annesini mutlu
Hicran PARLAT Sayfa 87
etmek ya da kızdırmak için değil açlık ve tokluk sinyallerine göre
düzenlemelidir. Anneler çocuklarını çok iyi kaşık kullandın bravo
diye övebilir.
-  Yemek sırasında çocuğun dikkatini dağıtacak oyuncaklar ya da
televizyon olmamalıdır. Çocuğun dikkati dağıldığında kendi içsel
sinyallerine odaklanmakta güçlük çeker.
-  Çocuğun yeme alışkanlıkları doğrudan veya dolaylı olarak ailenin
beslenme alışkanlıklarından etkilenir. Çocuklar için önlerine yemek
koyup denemelerini söylemektense anne ve babanın yerken
hoşlandıkları bir şeyi istemesini beklemek daha etkilidir. Çocuk
yemeği almaya odaklandığında kokusuna tadına daha az odaklanır.
Özellikle de süt çocukları kendi kontrollerindeyken yeni besinler
denemeye daha meyillidir.
-  Eğer çocuk belirli bir besine karşı şiddetli olumsuz yanıtlar
veriyorsa ebeveynler bu besini çocuğa dayatmaktan vazgeçmelidir.
Yenilenen maruz bırakmalar çocuğun yemeğe dair korkularını
arttırabilir. Eğer çocuk besine daha hafif olumsuz yanıtlar veriyorsa
ebeveynler besini başka bir zamanda, önceden sevdiği bir yemekle
birlikte küçük miktarlarda tekrar deneyebilir.
-  E3N + Ç1N kuralı uygulanmalıdır. Burada olması gereken
ebeveynlerin yemekte neyi, nerede ve ne zaman yiyeceğine karar
vermesi (E3N), çocuğun ise ne kadar (Ç1N) yiyeceğine karar
vermesidir. Sorunlu durumlarda, ebeveynleri yemek konusunda
kontrol altına alan çocuk genelde öğünleri kendi istediği yerde
(televizyon karşısında, oyun oynarken), kendi istediği zamanda ve
kendi istediği yiyeceklerle hazırlatır. Ebeveynler ise kendilerine göre
gerekli olan miktarda yemesi için çocukları zorlar. Açlık tokluk
duygusunun gelişimini sağlamak için çocuğun ne kadar’a; sınır
koyma, düzenli öğün saatleri oluşturma ve tat duyusu geliştirme için
ise diğerlerine ailenin karar vermesi gerekir.
-  Bu yöntemler uygulanırken çocuğun yeni düzene alışması sırasında
özellikle ilk 10 gün kilo kaybı olabilir. Hidrasyon açısından çocuk
dikkatlice izlenmelidir. Çocuğun yediği besinler dikkatle incelenmeli
ve eksik olan vitamin/mineraller takviye ile desteklenmelidir.
Olgu Örneği
26 aylık kız çocuğu annesiyle birlikte çocuk psikiyatri
kliniğine yeme reddi ve büyümede gecikme şikayetiyle
başvurdu. Çocuğun büyüme eğrisinde kilosunun 5.
persantilde, boyunun ise 20. persantilde olduğu öğrenildi.
Baş çevresinin ise yaşına uygun aralıkta 50. persantilde
olduğu saptandı. Çocuğun bilişsel ve motor gelişmesinde
herhangi bir gerilik gözlenmedi. Çocuğun beslenme
aşamaları sorgulandığın ilk altı ay yalnızca anne sütüyle
beslendiği öğrenildi. O dönemde annenin sürekli karanlık
ve sessiz odalarda emzirdiği, çünkü en ufak bir ses
duyduğunda bebeğin emmeyi bırakarak sesin kaynağına
yöneldiği söylendi. Ek gıdaya geçildiğinden beri ise
çocuğun mama sandalyesinde çok kısa bir süre
oturabildiği, ilk kaşıkları sorunsuz aldığı ancak çabuk
sıkılarak yemeyi erken reddettiği öğrenildi. Annesi böyle
zamanlarda kızarak, yemezse büyüyemeyeceğini
söyleyerek, burnunu kapatıp ağzını açmasını sağlayarak
ağzına besinleri tıkıştırmaya çalıştığını çekinerek ifade
etti. İlerleyen aylarda bu sorunun gittikçe arttığı, çocuğun
artık mama sandalyesi ya da yemeği hatırlatan herhangi
bir şey gördüğünde bile huzursuzlandığı öğrenildi.
Aileden çocuğun bir öğünde yediği besinlerin miktarı,
öğünün nerede yendiği, çocuğun o sırada nasıl
davrandığıyla ilgili üç günlük kayıt tutmaları ve normal
zamanlardaki bir öğünlerini video kaydına almaları
istendi. Bir sonraki görüşmede çizelgeden çocuğun öğün
miktarının birkaç kaşıktan öteye gidemediği, öğünlerin
genelde televizyon karşısında ya da çocuk koştururken
yendiği ve çocuğun öğün sırasında huzursuz olduğu
anlaşıldı. Video kaydında annenin çocuğu sıkı sıkı tutarak
kaçmasını engelleyecek şekilde oturttuğu, önüne
telefonundan çocuğun en sevdiği programı açtığı, kaşıkları
boğazından aşağı itercesine zorla ağzına soktuğu, çocuğun
ise sürekli dikkatinin başka yerlerde olduğu, kaşığı ele
geçirmeye çalıştığı, ağladığı huzursuzlandığı görüldü. Bu
bilgiler ışığında çocuğa kaçıngan kısıtlı yiyecek alım
bozukluğu tanısı konuldu. Aileye bu konuda psikoeğitim
yapıldı, beslenme önerilerinin olduğu bir kitapçık verildi.
12.1.2.4. Anoreksiya Nervoza
Anoreksiya nervoza (AN), kişinin beden algısındaki
bozulma sonucu daha zayıf olma amacıyla ortaya çıkan
uygunsuz yeme davranışlarının görüldüğü ciddi bir yeme
bozukluğudur. Diğer yeme bozukluklarında uygunsuz
yeme davranışları her zaman düşük vücut ağırlığına neden
olmazken bu bozukluğun temel kriterlerinden biri hastanın
yaşına, cinsiyetine, gelişimsel durumuna ve fiziksel
sağlığına göre olması gereken tartının altında olması,
beklenen tartı artışının olmaması ya da normal gelişim
eğrisini koruyamamasıdır (APA, 2013). Düşük beden
ağırlığı kişinin kilosunu boyunun karesine bölerek
hesaplanan vücut kitle indeksine (VKİ) göre belirlenir.
Dünya Sağlık Örgütü VKİ’nin 18.5’un altında olmasını
düşük vücut ağırlığı olarak tanımlar. Çocuk ve ergenlerde
ideal vücut ağırlığı gelişimsel döneme göre değişiklik
gösterdiğinden VKİ eğrilerinin kullanılması önerilir.
AN olan bireylerin diğer bir tipik özelliği düşük beden
ağırlığına sahip olmalarına rağmen kendilerini şişman
hissetmeleri ya da şişmanlayacakları konusunda yoğun bir
kaygı duymalarıdır. Bu durum kilo vermekle azalmadığı
gibi kilo verdikçe arttığı da söylenebilir. Bu endişe kişinin
kısıtlı miktarda yemek yemesine, yoğun egzersiz
yapmasına, kendini kusturma gibi kilo almayı engelleyen
davranışları sürekli olarak sergilemesine neden olur (APA,
2013).
Bu uygunsuz davranışların asıl nedeni ise kişinin beden
ağırlığını ya da biçimini algılamasında ciddi bozulmaların
olmasıdır. Bazı bireyler kendilerini aşırı şişman
hissederken bazıları ise zayıf olduklarını bilse de bazı
beden bölgelerinin şişman olduğunu düşünebilir. AN olan
bireylerin kendilerine güvenleri beden ağırlıklarına fazlaca
bağımlıdır. Beden ağırlığını ya da biçimini kontrol etmek
için tartıya çıkma, aynaya bakma, ölçümler yapma gibi
davranışları günde birkaç defa sergileyebilirler. Bu
bireyler genellikle düşük beden ağırlığı ve ilişkili risklerin
ciddiyetinin farkında değildirler ya da bunu önemsemezler
(APA, 2013). Tedavi arayışını engellemek ve yeme
davranışını gizlemek için bol kıyafetler giyebilirler. Bu
durum tanı koymayı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir.
AN hastalarında yetersiz beslenmeye bağlı olarak
zayıflamış kol ve bacaklar, dışardan fark edilen
kaburgalar, belirginleşen yüz kemikleri, deri altı ya
dokusu ve kaslarının erimesi gibi fiziksel belirtiler
görülebilmektedir. Tıkanırcasına yeme çıkarma tipi
Hicran PARLAT Sayfa 88
olanlarda tekrarlayıcı kusmalara bağlı diş minesinde
erozyon oluşabilmektedir. AN olan hastalarda ayrıca
sürekli üşüme hissi, kuru cilt, saç dökülmesi, lanugo kılları
gibi belirtiler görülebilmektedir. Yetersiz beslenme ve
anormal yeme davranışı karaciğer, pankreas ve böbrek
üzerinde etkilere yol açarak çeşitli biyokimyasal ve
hormonal problemlere yol açabilir (Zipfel ve ark., 2015).
Özellikle tıkınırcasına yeme çıkartma tipi AN hastaları
sıvı ve elektrolit problemleri açısından ciddi risk
altındadır. Hormonal problemlerin önemli bir göstergesi
ergenlik öncesi kızlarda menarş gecikmesi, ergen kızlarda
ise adetlerin durmasıdır. Yetersiz beslenme ve hormon
dengesizliğine bağlı olarak kemik gelişimi etkilenebilir
(Lock ve ark., 2016). Büyüme ve gelişme döneminde olan
çocuk ve ergenler için bu etkileşim çoğu zaman geri
dönüşümsüzdür.
AN olan hastalarda başta depresyon, anksiyete
bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk olmak üzere
başka psikiyatrik bozukluklar da oldukça sık
görülmektedir. AN olan hastalarda beslenme/yeme
bozukluğu ilerledikçe kilo kaybına bağlı ciddi fiziksel,
ruhsal ve bilişsel sorunlar ortaya çıkmaktadır. AN, en
yüksek ölüm oranlarına sahip psikiyatrik bozukluklar
arasında yer almaktadır (Zipfel ve ark., 2015).
AN olan bireylerde bozukluğun şiddetini belirlemede
önemli ölçütlerden birisi VKİ değeridir. DSM-5’te, VKİ
17 ve üzeri olgular hafif düzeyde, 16-17 arası olanlar orta
düzeyde, 15-16 arası olanlar ağır düzeyde, VKİ 15’in
altında olan olgularsa çok ağır düzeyde olarak
sınıflandırılmaktadır (APA, 2013).
AN’nin klinik görünüm ve gidişatı açısından iki farklı alt
tipi vardır:
1-Kısıtlı tip: Bu alt tipte tartı kaybı kişinin besin alımını
kısıtlamasıyla ve/ya aşırı egzersiz yapmasıyla olmuştur.
Son 3 ay içinde tıkanırcasına yeme ve/ya çıkartma atakları
yoktur.
2-Tıkanırcasına yeme/çıkartma tipi: Bu alt tipte ise son
3 ay içinde tekrarlayan tıkanırcasına yeme ve/ya çıkartma
atakları olmuştur. Hastalar tıkanırcasına yedikten sonra
kusarak ya da ishal yapıcı, idrar söktürücü ilaçlar
kullanarak yediklerini telafi etmeye çalışırlar. Çocuk ve
ergenlerde bu alt tipe daha az rastlanır.
Tablo 6. Anoreksiya Nervoza DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Gereksinimlere göre enerji alımını kısıtlama tutumu,
kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve
beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir
vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde
düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da
çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında
olarak tanımlanır.
B. Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da
belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığında olmasına
karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda

bulunma.
C. Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl
algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi, kendini
değerlendirirken vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir
önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının
önemini hiçbir zaman kavrayamaz.
Son yıllarda özellikle çocuk ve ergenler arasından AN
sıklığında önemli bir artış olduğu bildirilmektedir (Zipfel
ve ark., 2015). Ergen kızlar arasında AN görülme
sıklığının %0.3-0.7 arasında olduğu bildirilmiştir (Lock ve
ark., 2016). Genel toplumda ve ergenler arasında kızlarda
belirgin olarak 10 kat, daha sık görülmektedir. AN her
toplumda görülmekle birlikte kadının beden ve
görüntüsünün daha ön planda tutulduğu batı toplumlarında
daha sık görülmektedir (Lock ve ark., 2016).
AN ortaya çıkmasında genetik-biyolojik, bireysel ve
psikososyal (ailesel ve çevresel) birçok etkenin birlikte rol
oynadığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda, AN’de
kalıtımsal geçişin % 28 ile% 74 arasında değiştiğini
destekleyen veriler saptanmıştır (Zipfel ve ark., 2015).
Ailede anoreksiya nervoza varlığı durumunda, diğer aile
üyeleri genel topluma göre AN açısından beş kart artmış
risk altındadır (Lock ve ark., 2015). Mizaç ve kişilik
özellikleri de AN gelişiminde etkili bulunmuştur.
Mükemmelliyetçi, obesesif ve çekingen kişilik özellikleri,
zihin kuramı becerilerinde güçlük, bilişlerde katılık, duygu
düzenleme ve ifade etmede zorluklar AN olan bireylerde
genel toplumdan daha sık görülmektedir. Bazı çalışmalar
bu özellikleri, hem hastalık süresince hem de iyileşme
döneminde var olması nedeniyle “endofenotip” olarak
nitelendirmiştir. Aynı zamanda AN olan bireylerde ortak
birtakım nörokimyasal ve anatomik değişiklikler
saptanmıştır; ancak bunların anoreksiyanın nedeni mi
yoksa sonucu mu olduğu hala tartışmalıdır (Lock ve ark.,
2015; Zipfel ve ark., 2015).
Anoreksiya nervoza genellikle 14-18 yaşları arasında
başlar. Orta geç ergenlik döneminde başlaması gelişimsel
özelliklerin belirgin rolü olduğunu düşündürmektedir.
Prematürite, yenidoğan ve bebeklik döneminde yaşanan
beslenme ve uyku problemleri, okul çağında anksiyete,
depresyon gibi ruhsal bozuklukların varlığı, yaşamın
erken dönemlerinde seçici yemek yeme gibi bir takım
gelişimsel risk faktörleri AN ile ilişkilendirilmiştir (Zipfel
ve ark., 2015). Bununla birlikte gelişimsel dönemde
yaşanan aile ve çevreyle ilgili olumsuz erken dönem
deneyimleri kişinin kendini değersiz hissetmesine ve bu
olumsuzluğu bedeni ile ilişkilendirmesine neden olabilir.
AN olan bireylerde bu olumsuz deneyimlere neden
olabilecek iletişim kurmakta zorlanan, sorun çözme
becerilerinde yetersizlikleri olan çocuğun özerklik ve
bağımsızlık arayışlarını ketleyen aile özellikleri olduğu
düşünülmektedir. Ergenlerin bu sorunlarla baş edebilmek
için kontrol altına alamadıkları aile ilişkilerini, bedenlerine
yönelttikleri telafi stratejileri geliştirdikleri
varsayılmaktadır. Gelişimsel süreçte yaşanan zorluklara
ergenlikte ortaya çıkan hormonal değişiklikler ve duygusal
Hicran PARLAT Sayfa 89
hassasiyetlerin eklenmesi AN’nin genellikle ergenlik
döneminde başlamasına sebep olduğu düşünülmektedir.
AN kadının beden ve görüntüsünün daha ön planda
tutulduğu gelişmiş ülkelerde daha sık görülmesi bu
durumun bir "batı kültürü" bozukluğu olduğunu
düşündürmektedir. İdeal ince beden algısı, ebeveyn çocuk
ilişkisi kalıpları, değer yargıları ve aile yapısındaki
kültürel farklılıkların bu durumda etkisi olduğu
vurgulanmaktadır. Aynı zamanda kadının beden imajına
sürekli vurgu yapan medyanın da bu durum üzerinde etkisi
olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda zayıf beden
imgelerine maruz kalan kız ve erkek çocuklarında, beden
imajlarından memnuniyetsizlik ve “ideal” vücut
standartlarını taklit etme çabasında artış görüşmüştür
(Murnen ve ark., 2003).
12.1.2.4.1. Anoreksiya Nervoza Hastalarında
Değerlendirme ve Tedavi
AN, ölümle sonuçlanabilecek kadar ciddi bir psikiyatrik
bozukluktur. AN olan hastalarda tedavi süreci ne kadar
erken başlarsa iyileşme oranları o kadar yüksek
olmaktadır. Bu hastalar genellikle tartı kaybından rahatsız
değildir ve bu kaybın muhtemel sonuçlarını öngöremez ya
da önemsemezler. Hastalar ruh sağlığı uzmanına
genellikle kendi istekleri dışında aileleri tarafından
getirilir. Bu nedenle gerek değerlendirme gerek tedavi
sürecinde hasta ve aile ile yakın işbirliği içinde olmak
önemlidir (Lock ve ark., 2016).
AN olan hastaların değerlendirme ve tedavi sürecinde
dikkate alınması ve yapılması gerekenler çok yönlüdür.
Öncelikli konu hastanın beslenme, beden sağlığı, tıbbi
sorunlar ve hayati risk açısından değerlendirilmesi ve
gerekli müdahalelerin yapılmasıdır. AN olan hastalarda ilk
seçenek tedavinin ayaktan sürdürülmesidir (Mairs ve
Nicholls, 2016). Ancak AN şiddetine, ölüm veya intihar
riskine, hastanın ve/ya ailenin işbirliği düzeyine veya
ayaktan tedaviye uyum ve yanıt düzeyine bağlı olarak
hastane yatışı gerekebilir. Hastane yatışı, gerekli tıbbi
inceleme ve müdahalelerin yapılması, hastayla
tedavi/terapi işbirliğinin sağlanması, sağlıklı beslenme
sürecinin başlatılması ve olası intihar riskinin önlenmesi
açısından önemli bir imkandır. AN tedavisi psikiyatri
uzmanı, çocuk sağlığı veya dahiliye hastalıkları uzmanı,
diyetisyen ve hemşire gibi farklı disiplinler ile işbirliği
içinde yürütülmelidir (Lock ve ark., 2016).
AN tedavisinde ilk yapılması gereken yetersiz beslenmeye
bağlı sorunların giderilmesi ve sağlıklı beslenme
davranışlarının tekrar kazandırılmasıdır. Yetersiz
beslenme zihinsel ve bilişsel işlevlerde ciddi bozulmaya
yol açtığından, bu hastaların psikoterapiden de fayda
görmesi zor olacaktır. Deneyimli bir diyetisyen eşliğinde
kademeli olarak kalori alımı arttırılmalı ve tartı alımı
sağlanmalıdır (Mairs ve Nicholls, 2016). Bütün tedavi
süresince örneğin, hastaneye yatış ve hastanın beslenmesi
konusunda, mümkün oldukça hasta ve/ya aileyle işbirliği
içinde olmaya çalışmak önemlidir. Öncelikli tıbbi
müdahalelerin ardından, kısa ve/ya uzun vadede AN
tedavisinde ele alınması gereken konular tablo 7’de
özetlenmiştir.
-  Yiyecekler veya beslenme
hakkındaki çarpık veya aşırı
AN olan ergenlerde faydalı olduğu bilinen en etkili tedavi uğraşıların veya yanlış
yöntemi aile odaklı terapilerdir. Ebeveynleri ile birlikte bilgilerin ele alınması
tedavi sürecine katılmak istemeyen vakalarda bilişsel
davranışçı terapi (BDT) tercih edilebilir. Gerekli -  Aile içindeki veya yaşıt
durumlarda psikofarmakolojik tedaviler eşlik eden ilişkilerindeki zorlukların ele
psikiyatrik bozuklukların tedavisinde faydalı olabilir alınması
(Lock ve ark., 2016). Hastaya yönelik bireysel terapilerde
sadece yeme bozukluğu değil, varsa diğer sorunlar da ele -  Eğitim-öğretim hayatıyla
alınmalıdır. ilgili zorlukların ele alınması

-  Eşlik eden psikiyatrik

AN olan ergen hastaların yaklaşık yarısının bir sene içinde
bozukların etkili bir şekilde
tedaviye yanıt verdiği görülmektedir. Bununla birlikte bu tedavi edilmesi
hastaların yarısında ise hastalığın kronikleştiği
saptanmıştır (Mairs ve Nicholls, 2016). Genel olarak,
tedaviye erken dönemde başlanan, aile desteği iyi olan ve 12.1.2.5. Bulimiya Nervoza
eşlik eden psikiyatrik bozuklukların olmadığı olguların
uzun dönemde daha iyi prognoza sahip olduğu Bulimiya nervoza (BN) tekrarlayan tıkanırcasına yeme
belirtilmektedir. ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip ettiği
Tablo 7. Anoreksiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve
yeme bozukluğudur. Tıkanırcasına yeme atakları çoğu
Tedavi Bileşenleri kişinin yiyebileceğinden fazla miktarda yiyeceğibelirli bir
süre içerisinde yeme olarak tanımlanmaktadır (APA,
Tıbbi Değerlendirme ve Tedavi Psikiyatrik Değerlendirme ve 2013). Ataklar sıklıkla üzüntü, sinirlilik gibi olumsuz bir
Tedavi duygulanımı takiben ortaya çıkar. Atak öncesinde güçlü
bir iştah ve yeme arzusu oluşur. Genellikle 30-60 dakika
-  Yetersiz beslenmeye bağlı -  Hasta ve aileyle terapötik gibi kısa bir süre içerisinde çok yoğun miktarda yemek
vücut-organ fonksiyonlarının işbirliğinin kurulması tüketilir. Atak genellikle karın ağrısı, kendi kendine kusma
değerlendirilmesi için detaylı gibi nedenlerle sonlandırılır. Atağa neden olan olumsuz
laboratuvar testleri (kan tahlilleri,
-  Eşlik eden psikiyatrik duygulanımda yeme sonrası kısa bir rahatlama görülebilir
EKG, kemik yoğunluğu, beyin
görüntüleme vs)
bozukluların, intihar düşüncesi ancak atağı genellikle aşırı yemeye bağlı suçluluk,
ve riskinin değerlendirilmesi kendinden tiksinme gibi duygular izler.
-  Kilo, boy, vücut kitle indeksi,
-  AN’nin ortaya çıkmasında
tansiyon, nabız, ateş gibi
veya kötüleşmesinde etkili olan
BN hastalarında yeme ve atak sürecine eşlik eden kontrolü
parametrelerin ölçülmesi
bireysel, ailesel, çevresel kaybetme duygusunun varlığı dikkat çekicidir. Kontrol
faktörlerin değerlendirilmesi kaybı yemekten kendini alıkoyamama ya da gönüllü
-  AN ilişkili fizik bulguların olarak yemek yemeyi durduramama olarak
değerlendirilmesi tanımlanmaktadır. Hastalar bu duygu nedeniyle uzun süre
-  Aile içi ve yaşıt ilişkilerinin
değerlendirilmesi yemek yememeden durmaya çalışabilir. Bu durum bir
-  AN şiddetinin değerlendirilmesi kısır döngü şeklinde hastanın daha yoğun açlık
-  Tedavi veya terapinin şekli, hissetmesine ve tıkanırcasına yemesine sebep olur.
-  Hastane yatış ihtiyacının içeriği, hedefleri ve sıklığı gibi Böylece bu bireylerde uzun açlık dönemleri ve yeme
değerlendirilmesi konuların bilimsel ve gerçekçi ataklarından oluşan uygunsuz bir yeme örüntüsü
bir şekilde hasta ve aileyle geliştirilir.
işbirliği içinde belirlenmesi

-  Beslenme konusunda,
mümkünse işbirliği içinde, bir
program oluşturulması
-  Yetersiz beslenmeye bağlı
eksikliklerin giderilmesi, günlük
yeterli ve dengeli gıda ve sıvı
alımının sağlanması
-  Vücut kitle indeksinin normal
sınırlara gelmesinin sağlanması
-  Özellikle ciddi vakalarda beden
sağlığıyla ilgili konuların
(örneğin; kas ve iskelet sistemi)
uzun vadede takip edilmesi
-  Hastanın ve ailenin AN,
ilişkili riskler ve tedavi şekli ve
süreci konusunda
bilgilendirilmesi (psikoeğitim)
-  Sorunlu yeme/beslenme veya
çıkartma alışkanlıklarının
mümkün oldukça bırakılması
-  Sağlıklı yeme/beslenme
alışkanlıklarının kazanılması,
sürdürülmesi
-  Beden imajıyla ilgili çarpık
düşüncelerin ele alınması
Bu olumsuz duygular ve kilo alma korkusu hastalarda
tekrarlayan uygunsuz telafi edici davranışlar gelişmesine
neden olur. Yeme atakları genellikle kendi kendini
kusturma davranışıyla dengelenmeye çalışılır. Hastaları
bunu genellikle parmaklarını kullanarak, yoğun sıvı
tüketerek ya da ipeka şurubu gibi ilaçlar kullanarak
yapmaya çalışır. Kusma sonucu sadece atak sonrası oluşan
suçluluk duygusundan değil, aşırı yemenin verdiği fiziksel
rahatsızlık hissinden de rahatlama sağlanır. Hastalığın
ilerleyen döneminde kusma kendi kendine başlatılabilen
bir eylem haline gelir. Bu hastalarda kusma dışında,
diüretik ya da laksatif gibi ilaçların kullanımı, uzun süreli
açlık periyotları, aşırı egzersiz yapma gibi dengeleyici
davranışlar da görülmektedir (APA, 2013). Çocuk ve
ergen yaş grubunda ilaçlarla telafi davranışları daha az
görülür.

Hicran PARLAT Sayfa 90

BN hastalarının kendilerine güvenleri tıpkı AN
hastalarında olduğu gibi beden ağırlıklarından fazlaca
etkilenir; ancak AN hastalarından farklı olarak BN
hastaları normal kilolu ya da normalden fazla kilolu
olabilirler (APA, 2013). BN tanısı konulabilmesi için
atakların AN kriterlerinin karşılandığı dönemlerde ortaya
çıkmaması gerekir. Aksi takdirde tanının AN tıkanırcasına
yeme-çıkartma alt tipi olarak yeniden gözden geçirilmesi
gerekmektedir.
BN tanısı tıkanırcasına yeme atakları ve uygunsuz
dengeleyici davranışların en az üç aydır haftada en az bir
kez gözlendiği vakalarda konulur. Ayrıca DSM-5’te
bozukluğun ağırlık düzeyi uygunsuz dengeleyici
davranışların yoğunluğuna göre belirlenir. Haftada 1-3
defa uygunsuz telafi edici davranış gözlenen olgularda
hafif düzey BN tanısı konulurken, haftada 14 veya daha
fazla uygunsuz telafi edici davranışın gözlenmesi çok ağır
düzey olarak sınıflandırılır (APA, 2013).
Tablo 8. Bulimiya Nervoza DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme Ergen yaş grubunda erişkinlere göre hastalık daha iyi
dönemi aşağıdakilerin her ikisi ile belirlidir:
boyu en az bir psikiyatrik eş tanı olduğu bildirilmektedir
(Lock ve ark., 2016).Bulimiya hastalarına en sık eşlik
eden ruhsal patoloji duygudurum bozukları ve kaygı
bozukluklarıdır. Hastaların üçte birinde intihar davranışı
görüldüğü bilinmektedir (Lock ve ark., 2016).
BN, birçok vücut sistemini etkileyebilen ciddi tıbbi
durumlara sebep olabilir. Bu durumlar genellikle uygusuz
dengeleyici davranışlara ikincil olarak gelişir. Kusma
sonucu diş minesinde erozyon, elektrolit dengesizliği, elde
yaralar (Russel işareti), yemek borusunda yırtılma gibi
tıbbı sorunlar ortaya çıkabilir (Lock ve ark., 2016). Aynı
şekilde laksatif ve diüretik ilaç kullanımı da ciddi kardiyak
ve metabolik problemlere yol açabilir.
BN hastalarında ölüm sıklığı, ikincil gelişen tıbbı
durumlar ve intihar davranışı nedeniyle genel topluma
göre iki kat daha fazla görülmektedir. 5-10 yıllık izlem
çalışmalarında tedavi sonrası olguların %50’sinde
belirtilerin iyileşme gösterdiği, %50’sinde ise kronikleşme
eğilimi gösterdiği bildirilmiştir (Lock ve ark., 2016).
seyretmektedir.

1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden 12.1.2.5.1.
açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman biriminde (örn. herhangi iki Değerlendirme ve Tedavi
saatlik bir sürede) yeme.
2. Bu dönem sırasında yemek yemeyle ilgili denetiminin kalktığı psikoeğitim önemli bir yer tutar. Psikoeğitim yeme
duyumunun olması (örn. kişinin yemek yemeyi durduramadığı
duygusu, ne ya da ne denli yediğini denetleyemediği duygusu)
bozuklukları hakkında bilgi verilmesi, vücut üzerine
B. Kilo almaktan sakınmak için, kendi kendini kusturma, iç sürdüren
(laksatif) ilaçları, idrar söktürücü (diüretik) ilaçları ya da diğer ilaçları
yanlış yere kullanma, neredeyse hiç yememe ya da aşırı spor yapma
gibi yineleyen, uygunsuz ödünleyici davranışlarda bulunma.
C. Bu tıkınırcasına yeme davranışlarının ve uygunsuz ödünleyici
davranışların her ikisi de, ortalama, üç ay içinde, en az haftada bir kez
olmuştur.
D. Kendilik değerlendirmesi, vücut biçiminden ve ağırlığından yersiz
bir biçimde etkilenir.
Bulimiya nervozanın (BN) genetik, biyolojik, çevresel ve
sosyokültürel faktörlerin etkileşimiyle ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Yapılan ikiz çalışmalara göre %60-83
oranında genetik geçiş görüldüğü bildirilmiştir (Lock ve
ark., 2016). BN duygudurum üzerinde bozulmalar sonucu
dürtüsel yeme davranışı gelişmesiyle kendini gösterir.
Vücut imajına dair aşırı değer verilmiş düşünceleri olan
kişilerde, fazla yeme, diyet yapma, olumsuz duygulanım
varlığı gibi etkenlerle bulimiya nervozanın tetiklendiği
düşünülmektedir. Beden ağırlıklarında dalgalanma
gözlenen bireylerin, dengeli kilo aralığında bulunan
akranlarına göreBN gelişimi açısından 7 kat fazla risk
altında olduğu bildirilmiştir. Çocukluk çağı cinsel fiziksel
ve cinsel istismarı, travma sonrası stres bozukluğu ve
dürtüsel kişilik özellikleri bulimiya gelişme ihtimalini
arttıran faktörler arasında yer alır (Lock ve ark., 2016).
BN genellikle ergenlik-genç erişkinlik döneminde görülür
(Bryant-Waugh, 2019). Ergenlik öncesi yaş grubunda
nadir görülür.BN olgularının yaklaşık %85’inde yaşam
Bulimiya Nervoza Hastalarında
BN tedavisinde diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi
olumsuz etkilerinin açıklanması, yeme bozukluklarının
bilişsel davranışçı modelinin anlatılmasını içerir (Lock ve
ark., 2016). Uygunsuz telafi davranışlarının günlük yeme
çizelgesi ile gözlenmesi yeme düzeni sağlanması
açısından faydalıdır. Tıkanırcasına yeme sonrası hissettiği
sıkıntıyı azaltmak için yaptığı uygunsuz davranışların
aslında bu durumun pekişmesine neden olduğu ve yeme
üzerinde kontrol kaybı hissini artırdığı açıklanmalıdır.
Düzenli yeme öğünleri edinilmesinin aşırı acıkmayı
önleyerek kontrol kaybını azaltacağı anlatılmalıdır. Yeme
düzeni sağlandıktan sonra beden algısıyla ilgili endişeler
ve yanlış inançlar üzerine çalışmak hastalığın tedavisi
açısından faydalıdır. Tedavide temel amaç, beslenme
düzeninin normalleşmesi ve uygunsuz yeme
alışkanlıklarının ortadan kaldırılmasıdır (Lock ve ark.,
2016). Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT),
psikofarmakoloji ve psikososyal müdahalelerin önemli bir
yeri vardır.BN tedavisinde en etkili ve en çok araştırılmış
yöntemin BDT olduğu bilinmektedir (Lock ve ark., 2016).
Aile odaklı terapi (AOT), ergen BN olgularında etkinliği
araştırılan yöntemlerden bir diğeridir. BDT
uygulanamayan ya da yeterli olmayan hastalarda
psikofarmakolojik ajanlar BN tedavisinde kullanılabilir.
12.1.2.6. Tıkanırcasına Yeme Bozukluğu
Tıkanırcasına yeme bozukluğu (TYB) belirli bir sürede
çoğu kişinin yiyebileceğinden daha çok yiyeceği yeme ve
kontrolü kaybetme duygusuyla seyreden bir yeme
bozukluğudur. Yeme ataklarının varlığı bu bozukluğun
temel özelliğidir. Ataklara kontrol kaybı hissinin eşlik
etmesi bozukluğun sadece yeme miktarının fazlalığıyla

Hicran PARLAT Sayfa 91

ilgili olmadığını gösterir. Kontrol kaybı ve yeme atakları
bulimiya nervozada görülenlere benzerdir. TYB’de yeme
ataklarına çeşitli özellikler eşlik eder. Hastalarda ataklar
sırasında normalden çokhızlı yemek yeme davranışı
görülmesi bunlardan biridir. Bir diğeri rahatsızlık verecek
düzeyde tokluk hissedene kadar beslenme davranışı
görülmesidir. TYB olan kişiler tokken bile aşırı miktarda
besin tüketme davranışı sergileyebilir. Bununla birlikte
hastalar genellikle yedikleri miktardan utandıkları için tek
başına yeme eğilimi gösterirler. Ayrıca aşırı yeme
davranışı sonrası kendinden tiksinme ve suçluluk
duyguları ortaya çıkar (APA, 2013). TYB tanısı
konulabilmesi için atakların en az üç aydır hafta bir kez
gözlenmesi gerekmektedir. Tıkanırcasına yeme ataklarına
uygunsuz telafi edici davranışların eşlik etmemesi BN ile
ayrıcı tanısında kritiktir.
Tablo 9. Tıkanırcasına Yeme Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri
A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme kasları
dönemi aşağıdakilerin her ikisi ile belirlidir:
1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden mesane kontrolü gelişmesi ve gece mesane kontrolünün
açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman biriminde (örn. herhangi iki gelişmesidir (Sadock ve Sadock, 2011).
saatlik bir sürede) yeme.
anksiyete bozuklukları olmak üzere bir psikiyatrik
bozukluklar eşlik etmektedir (Lock ve ark., 2016).
TYB tedavisinde BDT, kişilerarası terapi, grup terapisi ve
psikofarmakolojik ajanlar etkili bulunmuştur. Tedavide
amaç yeme davranışı üzerindeki kontrol kaybını ele
almaktır. Bununla birlikte TYB sonucu gelişen obeziteyi,
yüksek tansiyonu ve kolesterolü hedef alan tedavilere de
çoğu zaman gerek duyulmaktadır (Mairs ve Nicholls,
2016)
12.2. Dışa Atım (Eliminasyon) Bozuklukları
Tuvalet eğitimi çocuğun normal gelişimi sırasında
kazanılan doğal bir beceri olarak görülse de anatomik,
fizyolojik ve davranışsal birçok faktörden etkilenen
karmaşık bir süreçtir. Gelişimsel olarak çocuklar 1-3 yaş
arasında bağırsak ve mesane kaslarını kontrol eden
refleksler üzerinde söz sahibi olur. Genellikle bağırsak
kasları üzerinde kontrol sahibi olma yeteneği mesane
kontrolünden önce gerçekleşir. Kontrol
geliştirmenin doğal seyri sırasıyla; gece bağırsak kontrolü
gelişmesi, gündüz bağırsak kontrolü gelişmesi, gündüz

Tuvalet eğitimi, bir çocuğun bilişsel becerileri, içinde

2. Bu dönem sırasında, yemek yemeyle ilgili denetiminin kalktığı
duyumunun olması (örn. kişinin yemek yemeyi durduramadığı yaşadığı kültür, sosyal çevre ve çocuk ile ebeveynler
duygusu, ne ya da ne denli yediğini denetleyemediği duygusu) arasındaki psikolojik etkileşimler gibi birçok faktörden
B. Tıkınırcasına yeme dönemlerine aşağıdakilerden üçü (ya da daha yaşlarında gelişirken gece kontrolü ise ortalama 3-5
çoğu) eşlik eder: yaşları arasında sağlanır (Koff, 1983).Çocuğun kronolojik
1. Olağandan çok daha hızlı yeme.
2. Rahatsızlık verecek düzeyde tokluk hissedene dek yeme.
3. Bedensel açlık duymuyorken aşırı ölçülerde yeme.
4. Ne denli yediğinden utandığı için kendi başına yeme.
5. Daha sonra kendinden tiksinme, çökkünlük yaşama ya da büyük
bir suçluluk duyma.
C. Tıkınırcasına yeme ile ilgili olarak belirgin bir sıkıntı duyulur.
D. Bu tıkınırcasına yeme davranışları, ortalama, üç ay içinde, en az
haftada bir kez olmuştur.
E. Tıkınırcasına yemeye, bulimiya nervozada olduğu gibi yineleyen
uygunsuz ödünleyici davranışlar eşlik etmez ve tıkınırcasına yeme,
yalnızca bulimiya nervoza ya da anoreksiya nervozanın gidişi
sırasında ortaya çıkmamaktadır.
TYB’nin gelişimine neden olan etiyolojik faktörler kesin
olarak bilinmemektedir. Erken çocukluk dönemlerinde
vücut görünümüne ilişkin olumsuz değerlendirmelerin
TYB gelişmesinde etkili olduğu düşünülmektedir.
Biyolojik olarak ödül mekanizmalarındaki farklılıkların
TYB gelişmesiyle ilgili olabileceği ifade edilmiştir. Ayrıca
dürtüsellik ve bağımlılık gibi kişilik özelliklerinin riski
arttırdığı gözlenmiştir (Hartman ve ark., 2010). TYB olan
hastalar genellikle fazla kilolu ya da obezdir. TYB olan
ergenlerin büyük bir kısmına başta duygudurum ve
etkilenebilir. Genellikle gündüz idrar tutabilme kontrolü 2
veya gelişimsel olarak en geç 4 yaşında idrar tutma
becerisinde, 5 yaşında ise dışkı tutma becerisinde
ustalaşması beklenir. Bu becerilerin gecikmesi ya da önce
kazanılıp sonra kaybedilmesi hem çocukların hem de
ailelerin yaşam kalitesini belirgin olarak olumsuz etkiler.
Dışa atım (eliminasyon) bozuklukları idrar ve dışkının
uygun olmayan ortamlarda kaçırılması anlamına gelen
enürezis ve enkoprezis olmak üzere iki ayrı durumdan
oluşur.
12.2.1. Enürezis
Enürezis beş yaşından büyük çocukların istemli ya da
istemdışı, gündüz ve/ya gece yatağa ya da giysilere
yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır.
Bozukluğun enürezis olarak tanımlanması için birbirini
takip eden en az üç ay boyunca haftada iki kez ortaya
çıkması ve önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol
açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum herhangi
bir tıbbı hastalığın (spinabifida, diyabet, epilepsi) ya da
kullanılan bir maddenin (diüretik, antipsikotik) etkilerine
bağlı olmamalıdır (APA, 2013). Bu sorun herhangi bir
tıbbi hastalığa bağlı ortaya çıkıyorsa idrar inkontinansı
olarak adlandırılır.
Tablo 10. Enürezis DSM-5 Tanı Kriterleri
A. İstemsiz olarak ya da isteyerek, yatağa ya da
giysilerine, yineleyen işeme.
B. Bu davranış, ya ardışık en az üç boyunca, en az haftada
iki kez olduğu için ya da klinik açıdan belirgin bir

Hicran PARLAT Sayfa 92

 Bu durum enürezisin oluşumunda genetik etkenlerin
psikososyal etkenlerle birlikte etkin rol oynadığını ortaya
sıkıntıya ya da toplumsal, okulla (işle) ilgili ya da önemli koyar. Enürezis oluşumunda etkisi olduğu düşünülen bir
diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmenin varlığı diğer etken ise gelişimsel gecikmedir. Enürezis olan
ile kendini gösterdiği için klinik açıdan önem taşır. çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi
gelişimsel psikopatolojilerin sıklığında artış görülmesi,
C. Kronolojik yaşı en az beştir (ya da gelişimsel düzeyi motor ve dil gelişim basamaklarının yaşa göre geri
buna eşdeğerdir). kalması, kemik maturasyonunda ve puberte yaşında
gecikmeler yaşanması gelişimsel problemlerin varlığına
Enürezis sorunların başlangıç zamanına, şekline ve eşlik işaret etmektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Kendiliğinden
eden semptom profiline göre birkaç farklı sınıflandırma ile iyileşme oranlarının yüksek olması gelişmede gecikme
ele alınabilir. Çocuğun doğumdan itibaren idrar teorisini destekler niteliktedir.
kontrolünü hiç sağlayamadığı durumlar birincil (primer)
enürezis, en az altı aylık kuru kaldığı bir dönemin
Biyolojik etkenlerle psikososyal etkenlerin enürezis
ardından idrar kaçırmanın yeniden ortaya çıktığı durumlar
gelişiminde bir etkileşim içinde olduğu düşünülmektedir.
ise ikincil (sekonder) enürezis olarak tanımlanmaktadır.
Ailenin sosyo-ekonomik düzeyinin düşük olması,
Primer enürezis sıklıkla erkek çocuklarda ortaya çıkar ve
kalabalık aileler, kurum bakımı gibi etkenler enürezis için
oluşumunda uyanma ile ilgili sorunlar, düşük mesane
risk faktörü olarak düşünülmektedir (VonGontard, 2012).
kapasitesi, ailesel yatkınlık gibi etkenler ön plandadır.
Gelişimsel açıdan erken yaşta tuvalet eğitimine
Sekonder enürezis ise genellikle zorlayıcı bir yaşam olayı
başlanması, uygunsuz ya da yetersiz tuvalet eğitimi,
sonucu ya da idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık gibi tıbbı
ailenin kazalara karşı tutumu enürezis gelişimine zemin
nedenlere bağlı olarak oluşur ve enürezis tanısı alan
hazırlayabilir. Sekonder enürezis olgularında daha fazla
çocukların yaklaşık dörtte biri bu gruptadır (Walker,
olmak üzere kardeş doğumu, okula başlama, taşınma,
2019).
boşanma gibi aile düzenindeki değişiklikler ve kayıplar
ardından sorunun başlaması oldukça sık görülür. Enürezisi
İdrar kaçırmanın yalnızca gece uykuda meydana geldiği olan çocukların büyük çoğunluğunda altta yatan herhangi
durumlar enürezis nokturna, yalnızca gün içinde meydana bir tıbbi bir probleme rastlanmasa da diyabetes mellitus,
geldiği durumlar enürezis diürna, hem gündüz hem de diyabetes insipitus, hipertroidi, kronik böbrek hastalıkları,
gece idrar kaçırmanın olduğu durumlar ise enürezis idrar yolu enfeksiyonu gibi problemlerin varlığının da
kontinua olarak tanımlanır. Enürezis tanısı alan vakaların çocuklarda enürezis gelişime riskinin artabileceği
yaklaşık %80’i enürezis nokturnadır (VonGontard, 2012). unutulmamalıdır (Walker, 2019).

Enürezis vakalarının çoğu 5-7 yaşları arasında ortaya çıkar
ve yaşın ilerlemesiyle görülme sıklığı azalır. Ortalama 5
yaş çocuklarda %15-20 oranında görülürken 7 yaş
çocuklarında bu oran %10’a, 10 yaş çocuklarında ise %5’e
düşmektedir. Ortalama 15 yaşından sonra ise enürezis
görülme sıklığı %1’e kadar gerilemektedir (Thiedke,
2003). Her geçen yıl %15 oranında kendiliğinden iyileşme
görüldüğü bildirilmektedir (GomezRincon, Lesli ve
Lotfollahzadeh, 2020).
Enürezis prevalansı toplumdan topluma; kültürel ve
sosyoekonomik koşullara göre değişiklik gösterir.
Enürezis vakalarının %80’i primer enürezis grubundadır
ve bunların sadece %15’inde gündüz enürezis bulgusuna
rastlanır. Bu çocukların çoğunda ek psikopatoloji
saptanmaz ancak enürezisli çocuklar enürezisi olmayan
çocuklara göre gelişimsel ve davranışsal bozuklukların
gelişimi açısından daha yüksek risk altındadır
(GomezRincon, Lesli ve Lotfollahzadeh, 2020). Enürezis
olgularının %85’i monosemptomatik primer nokturnal
enürezis olarak sınıflandırılır.
Enürezis, etiyolojisinde genetik ve tıbbı faktörler, mesane
fizyolojisi ve kapasitesi ilgili sorunlar, hormonal etkenler,
uyku ile ilgili problemler ve psikososyal etkenlerin rol
oynadığı multifaktöryel bir bozukluktur (Fritz ve
Rockney, 2004). Her iki ebeveynde de enürezis öyküsü
olduğu durumlarda çocukların %77’sinde bu bozukluğa
rastlanırken yalnızca bir ebeveynde enürezis
görüldüğünde bu oran %44’ya, enürezis olmayan ailelerin
çocuklarında ise %15’ e gerilemektedir (Walker, 2019).
12.2.1.1. Enürezis Olgularında Değerlendirme ve
Tedavi
Enürezis nedeniyle tedavi arayışında bulunulduğunda ilk
olarak aileden ve çocuktan detaylı öykü alınmalıdır.
Klinik görüşmede çocuğa ve aileye problemleri açıklama
imkânı vermek kendilerini tedavinin bir parçası olarak
hissetmelerini sağlar. Kaçırma davranışının sıklığı,
kaçırılan idrar miktarı, günün hangi diliminde
gerçekleştiği, öncesinde kuru bir dönemin olup olmadığı
öğrenilmelidir. Çocuğun gelişim basamakları dikkatlice
sorgulanmalı ve gecikme olup olmadığı
değerlendirilmelidir. Tuvalet eğitimine ne zaman
başlandığı, ne kadar sürdüğü, hangi yöntemlerin
kullanıldığı, kazalar karşısında nasıl tepkiler verildiği
yargılanmadan dinlenmelidir. Ayrıca enürezisli bir çocuk
değerlendirilirken idrar üretiminde artışa neden olabileceği
için ilaç kullanım öyküsü ve nöbet sırasında idrar
kaçırmanın görülebileceği epilepsi hastalığı gibi
problemlerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır (Fritz
ve Rockney, 2004). Olası idrar yolu enfeksiyonlarını ve
anatomik problemleri saptamak için gerek duyulan
vakalarda idrar tahlili ve ultrasanografi istenebilir. Ancak
anatomik ya da fizyolojik bir problem düşünülmeyen
çocuklarda daha ileri araştırmalar tedavinin başlangıcında
gerekli değildir.
Enürezisin çocuğun sosyal uyumu, aile ilişkileri ve ruh
sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olduğu ve bu etkilerin
tedavi sonrası düzeldiği bilinmektedir. Enürezis
kendiliğinden iyileşme görülebilen bir bozukluktur. Ancak

Hicran PARLAT Sayfa 93

çeşitli psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler
kullanılmasının iyileşme oranlarının arttırdığı gözlenmiştir
(Fritz ve Rockney, 2004). Tedavi yönteminin
belirlenmesinde çocuğun yaşı, enürezisin tipi, şiddeti,
çocuk-aile üzerindeki etkileri, ailenin sosyokültürel düzeyi
gibi birçok etken rol oynamaktadır.
Enürezisin farmakolojik olmayan tedavisi temel olarak
davranış şekillendirmeye yönelik yaklaşımları
içermektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Davranışsal
yaklaşımların altında yatan ana düşünce çocuğa bu
sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığının ancak
düzelmesi için kendisinin bir şeyler yapabileceğinin
vurgulanmasıdır.
Ebeveynin ve çocuğun hastalığa dair farkındalığının
gelişmesi, düzelme motivasyonunun olması enürezis
tedavisinin başarısı açısından çok önemlidir. Bazı
hastalarda sorunu düzeltmek amacıyla ruh sağlığı
uzmanlarından randevu alınmasıyla bile önemli ölçüde
iyileşme gözlendiği bildirilmiştir (Hjalmas, 1999).
Enürezis tedavisinde çocuğun sorunu sahiplenmesi ve
tedavide etkin rol alabilmesi için takvim yöntemi sıklıkla
kullanılır. Bu yöntemde çocuğun bilişsel gelişimine uygun
olarak kuru kaldığı ve ıslak geçirdiği geceleri
doldurabileceği bir takvim tutması istenir. Küçük yaştaki
çocuklar semboller ya da resimlerle, daha büyük
çocuklarsa yazılı olarak bu kayıtları tutabilir. Burada amaç
sadece sorunun şiddetini ve tedavi izlemini sağlamak değil
aynı zamanda çocuğun tedavi sürecine katılması ve
sorumluluk almasıdır. Burada temel ilke, çocuğun kuru
kaldığı geceler için ödüllendirilmesi ve altını ıslattığı
zamanlarda bu davranışının sorumluluğunu almasıdır.
Enürezis vakalarının çoğunda tedaviye takvim metoduyla
başlansa da diğer tedaviler ile birlikte uygulandığında
başarı oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir
(Walker, 2019).
Genellikle enürezis davranışı çocuk uykuya daldıktan kısa
bir süre sonra ortaya çıkar. Bu nedenle çocukların
uyuduktan 2 saat sonra uyandırılıp idrar yapmalarının
sağlanması ebeveynler tarafından sıklıkla uygulanır. Gece
mesane doluluğunun az olabilmesi için akşam belli bir
saatten sonra sıvı kısıtlaması yapılması da idrar kaçırma
davranışının azalmasına katkı sağlayabilir. Gündüz idrar
kaçırma problemi yaşamayan yaşça büyük çocukların
mesane kaslarının dayanıklılığını arttırabilmek amacıyla
çeşitli egzersizlerden fayda görebildiği düşünülmektedir.
Çocuğun idrarını mesanesi tam dolduğunda yapması, idrar
yaparken durdurup devam ettirmeye çalışması çocuğun
mesane kapasitesini arttırmak amacıyla uygulanabilir
(Fritz ve Rockney, 2004).
Enürezis tedavisinde bilinen en etkili yöntem ise alarm
sistemi kullanılmasıdır (Fritz ve Rockney, 2004). Bu
yöntem ile çocuk yatağını ıslattığında, idrarın tele teması
gerçekleşir ve alarm zili çalarak çocuğun uyanması
sağlanır. Zamanla idrar kaçırma olmadan da dolu
mesanenin gönderdiği sinyallerle çocuğun kendiliğinden
uyanması gerçekleşir. Tedavinin başarı oranları oldukça
yüksek olsa da uzum dönemde relapsların sıklıkla
Hicran PARLAT Sayfa 94
görülebildiği bildirilmiştir (Walker, 2019). Etkinliğinin
devam edebilmesi için en az 4 ay tedavinin sürdürülmesi
önemlidir.
Enürezis tedavisinde farmakolojik tedaviler hızlı sonuç
almayı sağladığından özellikle sorunun sık görüldüğü ve
tedavi aciliyetinin olduğu vakalarda tercih edilmektedir.
Bununla birlikte ilaçların kullanımı sırasında hastaların
semptomlarının azaldığı ancak kullanıma ara verildiğinde
relaps oranlarının yüksek olduğu bilinmektedir (Walker,
2019). Psikoterapilerin enürezis üzerinde etkili olduğuna
dair net kanıtlar olmasa da komorbid piskopatoloji
varlığında faydalı olabilir (Fritz ve Rockney, 2004).
Ayrıca enürezisi olan çocuklarda sıklıkla var olan düşük
benlik saygısı ve yoğun utanma duyguları psikoterapi ile
düzelebilir.
12.2.2. Enkoprezis
Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların istemli ya da
istemdışı olarak tekrarlayıcı şekilde dışkı kaçırması ya da
dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak tanımlanır.
Bozukluğun enkoprezis olarak tanımlanması için birbirini
takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez ortaya
çıkması ve önemli işlevsellik alanlarında bozulmalara yol
açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum kabızlığa
neden olanlar dışında başka bir hastalığın ve ya madde
kullanımının (laksatif) etkisine bağlı olmamalıdır (APA,
2013).
Tablo 11. Enkoprezis DSM-5 Tanı Kriterleri
A. İstemsiz olarak ya da isteyerek, uygunsuz yerlere (örn. giysiler,
döşeme), yineleyen dışkı kaçırma.
B. En az üç ay içinde, her ay en az bir kez, böyle bir olay olur.
C. Kronolojik yaşı en az dörttür (ya da gelişimsel düzeyi buna
eşdeğerdir).
Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmemesi tanı ve tedavi
sürecinde rol oynamaktadır. Kabızlığın eşlik ettiği
durumlarda dışkı bağırsak kanalının son bölümünde
birikerek sertleşir ve ağrılı dışkılamaya neden olur.
Zamanla giderek artan sert dışkının etrafında yeni oluşan
yumuşak dışkı bileşeni aşırı dolmaya bağlı taşmalara
neden olmaktadır (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Enkoprezisli çocukların %80’dan fazlasına kabızlığın
eşlik ettiği bilinmektedir. Enkoprezisin sorunun başlangıç
zamanına göre primer ve sekonder olarak iki ayrı grupta
incelenir. Çocuğun doğumdan itibaren dışkı kontrolünü
hiç sağlayamadığı durumlar birincil (primer) enkoprezis,
en az bir sene boyunca dışkı kontrolü sağlayabildiği bir
dönemin ardından dışkı kaçırmanın yeniden ortaya çıktığı
durumlar ise ikincil (sekonder) enkoprezis olarak
tanımlanmaktadır. Primer enkoprezis’in kabızlıkla ve
gelişimsel psikopatolojilerle daha ilgili olduğu, sekonder
enkoprezisin ise psikososyal sorunlar ve davranış
problemleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Yılanlı ve
Gokarakonda, 2015). Çocuklardaki kabızlık %95 ihtimalle
herhangi bir nedenin eşlik etmediği fonksiyonel
kabızlıktır. Bununla birlikte uzun süreli kabızlığa neden
olabilen bazı tıbbı hastalıklarda (kistik fibroz, hipotroidi)
enkoprezis görülme sıklığında artış olduğu bilinmektedir
(Colombo, Wassom ve Rosen, 2015). Değerlendirme
sırasında ek tıbbı sorunların varlığı sorgulanmalıdır.
Çocuklarda enkoprezis görülme sıklığının %4 olduğu
tahmin edilmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015).
Gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde görülme
sıklığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Benzer
şekilde sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde de görülme
sıklığı artmaktadır. Erkek çocuklarda enkoprezis görülme
sıklığı kız çocuklara göre üç kat daha fazladır (Yılanlı ve
Gokarakonda, 2015). Enkoprezis görülme sıklığının yaş
arttıkça azaldığı görülmektedir. Fizyolojik olarak
çocukların %95’inin dört yaşın bitimiyle %99’unun ise
beş yaşını bitmesiyle bağırsak kontrolü becerisini
kazandığı bilinmektedir (Loening-Baucke, 2002). Buna
göre 5-6 yaşları arasındaki çocuklarda enkoprezis %4.1
oranında görülürken, 11-12 yaşına gelindiğinde bu oran
%1.6’ya düşmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015).
Enkoprezis sıklığının yaşa arttıkça azalma eğilimi
göstermesi bu durumun gelişimsel gecikmeye bağlı ortaya
çıktığı düşüncelerini güçlendirmektedir.
Enkoprezis; genetik yatkınlık, beslenme alışkanlıkları,
uygun olmayan tuvalet eğitimi, zorlu yaşam olayları gibi
birçok biyolojik ve psikososyal etkene bağlı olarak ortaya
çıkabilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012). Enkoprezis
etiyolojisinde farklılıklar tedavi seçiminde belirleyici
olabilmektedir.
Bağırsak hareketlerinin çeşitli nedenlere bağlı olarak
yavaşlaması dışkının bağırsak kanalında beklemesine ve
sertleşmesine neden olur. Dışkı sertleştikçe dışkılama
işlemi giderek daha ağrılı hale gelir. Bu durum çocukta
tuvalet korkusu gelişmesine ve istemli ya da istemsiz
olarak dışkısını tutma davranışı geliştirmesine neden olur.
Bağırsak kanalının sonunda biriken sert dışkı tabakasının
etrafında yeni oluşan daha yumuşak dışkı kenarlardan
taşarak enkoprezise sebep olur (Colombo, Wassom ve
Rosen, 2015).
Genetik yatkınlığın kabızlığa meyil oluşturarak enkoprezis
gelişiminde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bununla
birlikte az sıvı tüketilmesi, düşük posalı beslenilmesi,
düzensiz öğünler gibi birtakım beslenme alışkanlıkları da
kabızlığa ve dolayısıyla enkoprezise neden olabilmektedir.
Enkoprezisin gelişiminde ve sürdürülmesinde anne ve
babanın tutumları önemlidir. Ebeveynlerin tuvalet
eğitimindeki sert, zorlayıcı ve ceza ağırlıklı tutumu
ebeveyn-çocuk arasında kontrol mücadelesi gelişmesine
sebep olabilir. Aile düzenindeki önemli değişiklikler,
kayıplar, aileye yeni birey eklenmesi gibi çocuk için stres
yaratabilecek durumlar özellikle sekonder enkoprezis
gelişmesinde etkili olabilir. Böyle durumlarda çocuk
ebeveynlere yönelik öfkesini dışkısını tutarak ya da
uygunsuz ortamlara yaparak tuvalet üzerinden gösterebilir.
Benzer şekilde barsak kontrolü normal olan çocuklarda
özellikle dışavurum sorunları gibi altta yatan bir
psikopatolojiye bağlı olarak enkoprezis davranışı
görülebilmektedir. Böyle vakalarda uygunsuz yerlere
istemli olarak dışkı kaçırma ya da dışkı zulalama davranışı
daha sık olabilmektedir. DEHB’de çocuğun yoğun
dürtüselliği tuvalette dışkısının tamamını yapacak kadar
oturmasına engel olarak taşma mekanizmasıyla
Hicran PARLAT Sayfa 95
enkoprezise yol açabileceği düşünülmektedir (Cox ve ark
2002).
Enkoprezis tanısı alan çocukların büyük bir kısmında eş
hastalık görüldüğü bilinmektedir. Enkoprezise en sık
enürezis eşlik ederken, dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu,anksiyete
bozukluğu, zihinsel yetersizlik gibi birçok psikopatoloji de
artmış sıklıkta görülmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda,
2015).
12.2.2.1. Enkoprezis Olgularında Değerlendirme ve
Tedavi
Enkoprezis varlığında da tıpkı enürezis olgularında olduğu
gibi değerlendirme ve tedavide çocuk ve ailenin işbirliği
önemlidir. Klinik görüşmede çocuğa ve aileye söz hakkı
vermek kendilerini tedavinin bir parçası olarak
hissetmelerini sağlar. Bu nedenle ilk görüşmelerde tedavi
için başvurmanın kimin fikri olduğu, kimin sorundan daha
çok etkilendiği, evde bu sorunun daha önce nasıl ele
alındığı gibi sorularla motivasyonun nasıl olduğu
öğrenilmelidir. Ailenin o güne kadar denediği yöntemleri
eleştirmeden dinlemek, ailenin suçlanmasını önler ve daha
sonraki işbirliğini arttırır. Enkoprezis hem çocuğun hem
de ailenin yaşam kalitesinde olumsuz etkilere yol açabilen
ciddi bir bozukluktur (Yılanlı ve Gokarakonda,
2015).Çocuklarda enkoprezis utanma ve suçluluk ile ilgili
bilişlerde artmaya neden olarak çocuğun yaşına uygun
psikososyal gelişiminde bozulmalara yol açar. Bu durum
çocuğun sosyal çevresiyle uyum problemleri yaşamasına
neden olabilir.
Değerlendirme sırasında kabızlığın eşlik edip etmediği
sorgulanmalıdır. Gerekli durumlarda tıbbi görüntüleme
(örneğin; direkt grafi) kullanılarak kabızlığın varlığı
kolaylıkla anlaşılabilir (Rajindrajith ve ark., 2012) .
Kabızlığa neden olabilen tıbbı durumlar genellikle nadir
olarak görülse de ilk görüşmede ailede tıbbı hastalık
öyküsü ve çocukta ek semptom varlığı sorgulanmalıdır.
Enkoprezisin tedavisi çocuk ve aileyle etkin bir işbirliği
gerektirir. Tedavinin başarıyla ilerleyebilmesi için hem
çocuğun hem de ailenin tedavi motivasyonunun yüksek
olması gerekmektedir. Aile ve çocuk hastalığın kronik
seyri hakkında bilgilendirilir ve beklentilerini buna göre
belirlemeleri sağlanır.Enkoprezis tedavisinde tıpkı
enürezis tedavisinde olduğu gibi temel ilke altına
kaçırmanın istemsiz bir davranış olduğunun çocuğa ve
ebeveynlere anlatılmasıdır (Colombo, Wassom ve Rosen,
2015).
Davranışçı tedavide çocuğun sabah, öğle ve akşam
öğünlerinin ardından tuvalete giderek oturması istenir.
Enürezis tedavisinde olduğu gibi takvim tutmak tedavi
başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Tuvalete
oturmalar ve kazalar takvime kaydedilmelidir. Ebeveynler
çocuğun tuvalete oturduğu zamanlarda olumlu geri
dönüşlerle ve ödüllendirmelerle davranış sıklığını
arttırmaya çalışmalıdır (Colombo, Wassom ve Rosen,
2015). Dışkı kaçırma gerçekleştiğinde bu durum
görmezden gelinmelidir. Takvimi çocuğun kendisinin
tutması tedavi üzerinde sorumluluk geliştiribilmesi
açısından önem teşkil eder. Benzer şekilde dışkı kaçırma
sonrası kirlenen eşyaların temizliğinin sorumluluğunu
alması ya da bu konuda annesine yardım etmesi de
etkilidir (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Enkoprezisin farmakolojik tedavisinde bağırsakta biriken
dışkının dışarı atılması amacıyla lavman kullanımı
görülebilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012). Ayrıca
tekrar dışkı birikimini önlemek amacıyla lifli besinlerle
beslenme ve bol sıvı alımı da tedavi de önerilmektedir
(Cox ve ark.,2002). Özellikle uygunsuz yerler seçen
istemli enkoprezis olgularında, psikoterapinin altta yatan
ruhsal bozukluklara ve aile içi dinamiklere faydalı
olabileceği bilinmektedir. Bu amaçla aile terapisi, oyun
terapisi ve bireysel psikoterapi uygulanabilmektedir.
Olgu Örneği
7 yaşında erkek hasta alt ıslatma ve dışkı kaçırma
şikayetiyle ailesi tarafından çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurdu. Alınan öyküye göre çocuğun alt ıslatma
şikayetlerinin yalnızca geceleri ve haftadan en az 4 kez
ortaya çıktığı öğrenildi. Aile son 2 senedir haftada en az
bir kez olan dışkı kaçırmanın da olduğunu belirtti.
Çocuğun bu problemden çok rahatsız olduğu, bu durumlar
yüzünden çok istediği izci kampına katılamadığı ancak
kendisine engel olamadığı öğrenildi. Annenin çocuğun
bunu isteyerek yaptığını düşündüğü ve bu konuda çok
tepkili olduğu, yatağını ıslattığında ya da dışkı
kaçırdığında çocuğa bağırdığı, küstüğü öğrenildi. Tuvalet
eğitimi öyküsünde annenin çocuk 20 aylıkken eğitime
başladığı ve ceza yöntemini kullandığı öğrenildi. Çocuğun
bebekliğinden beri geceleri yatak ıslatmadan art arda
geçirebildiği toplam 4-5 günün bile olmadığı öğrenildi.
Bununla birlikte tuvalet eğitimi öğrendikten sonra uzun bir
süre hiç dışkı kaçırmadığı, iki sene önce kardeş doğumu
ardından dışkı kaçırmanın başladığı belirtildi. Aile
öyküsünde dışkı kaçırma davranışının olmadığı, babanın
ise 12 yaşına kadar geceleri alt ıslatma davranışı olduğu
öğrenildi. Çocuğun çok nadiren kabızlık problemi
yaşadığı öğrenildi. Ailenin bu problemler için önce çocuk
doktoruna başvurdukları, gerekli testlerin yapıldığı ve
herhangi bir anatomik ya da tıbbı problemin olmadığı
öğrenildi. Bu bilgiler ışığında çocuğa primer enürezis
nokturna ve sekonder enkoprezis tanısı konuldu. Aileye ve
çocuğa enürezis ve enkoprezis tanılarıyla ilgili
psikoeğitim verildi. Bozukluğun izlemi ve tedavisi
açısından çocuktan takvim tutması istendi. Aileye yanlış
tutumları ile ilgili açıklamalar yapıldı.
Tablo 12. Çocuklarda Tuvalet Eğitimi İçin Ebeveynlere Öneriler
-  Tuvalet eğitimi yöntemi çocuğun yaşına, içinde bulunduğu -  Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme
sosyokültürel çevreye ve çocuğun mizaç özelliklerine göre değişiklik sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
gösterebilir.
-  Tuvalet eğitimine ne zaman başlanacağı konusunda her çocuk için
geçerli bir tarih yoktur. Çocuğun kronolojik yaşından bağımsız olarak
gelişimsel açıdan hazır olduğuna dair ipuçları verdiği dönem en
uygun zamandır. Tuvalet eğitimi verilecek dönem çocuğun hayatında
diğer önemli değişikliklerin veya zorlukların yaşanmadığı bir dönem
olması tercih edilir.
Hicran PARLAT Sayfa 96
-  Tuvalet eğitimine başlamadan önce çocuğun tuvalet yapmakla ilgili
bilgilendirilmesi gereklidir. 10 ay civarı tuvalet ile ilgili kelimeler
kullanılmaya başlanabilir. Bez değiştirirken temiz, kuru, ıslak gibi
kelimeler kullanılabilir. Bez değişiminden rahatsız oluyorsa, ‘Bir gün
sen de tuvalet gideceksin ve bez kullanmak zorunda kalmayacaksın’
düşüncesi aklına yerleştirilebilir. Çocuktan tuvaletini yaptığına dair
sinyal alındığında ‘ Bezine kaka/çiş yapıyorsun, bir gün sen de
tuvalete gideceksin.’ gibi cümleler kurarak tuvalet eğitimi öncesi
farkındalığın oluşturulması önemlidir. Çocuğun tuvalet yapmasının
kötü bir şey olmadığı, büyüklerin hatta kitaplardaki kahramanların da
tuvaletlerini yaptıkları konuşulabilir.
-  Tuvalet eğitiminde çocuğun çiş/kaka yaptığını fark etmesi gerekir.
Ancak günümüz şartlarında kullanılan ultra emici bezler bu ıslaklık
hissini maskelemektedir. Eğitim öncesi daha sık bez değiştirmek veya
hassasiyeti fazla olan bezlerden tek kullanımlık eğitim
külotları/yıkanabilir eğitim külotları veya direk ince kumaşlı iç
çamaşırına geçmek ıslaklık hissini anlamaları için yardımcı olacaktır.
-  Tuvalet eğitimine hazır olduğunun sinyallerini görmeye
başlandığında ise bezi çıkarmadan lazımlığa/tuvalete oturtma
alıştırmalarına başlanır. Tuvalet eğitimi sürecinde lazımlık
kullanılması çocuğun kendini daha güvende ve rahat hissetmesine
yardımcı olur. İlk etapta çocuk lazımlığa tamamen giyinik oturarak
kitap okuyabilir. Daha sonra çocuk lazımlığa bezsiz oturmaya teşvik
edilir. Bu dönemde çocuğun daha rahat hareket edebilmesi ve
lazımlığa oturabilmesini kolaylaştırmak için mümkün olduğunca
kendisinin çıkarabileceği türden kıyafetleri giydirmeye özen
gösterilmelidir. Öncelikle günde 2 kere düzenli lazımlığa oturtma
alıştırması yapılır. Günde 2 kez öğünlerden 15-30 dk sonra lazımlıkta
5-10 dk tuvalete oturma rutinini uyguladıktan sonra ise bezsiz pratik
yapmaya başlanır. Çocuktan ilk etapta çişini/kakasını tuvalete
yapmasını beklemeden; çocuğa bezsiz bir süre tuvalette oturabilme
becerisi kazanması sağlanır.
-  Çocuk tuvaletini lazımlığa yapabilmeyi başardığında pozitif
bildirimlerle bu davranışı ödüllendirilmelidir. Ödülü veya pekiştireci
önceden planlamak önemlidir. Abartılı, duygusal davranışlar
sergilemeden içten bir şekilde pekiştireç sunulmalıdır. İçten bir övgü
(sosyal ödül: gülümseme, kucaklama, “aferin sana” gibi) veya tuvalet
sonrası sifonu çekme bazı çocuklar için pekiştireç olarak yeterliyken;
bazı çocuklar daha yüksek bir motivasyona ihtiyaç duyabilirler
(gerçek/maddi ödül: şeker, çikolata, oyuncak, çıkartmalar gibi).
-  Gece tuvalet kontrolü gündüz eğitiminden sonra oluşmaktadır.
Çocuğun yatmadan önce tuvalete götürülmesi, tuvaleti gelirse
ebeveynlerini uyandırabileceğinin söylenmesi gece tuvalet eğitimi
açısından önemlidir.
-  Tuvalet eğitimi sırasında geçici gerilemeler görülmesi normal bir
durumdur. Böyle durumlarda ebeveynlerin motivasyonlarını
kaybetmemeleri önemlidir. Anne-babaların “kazalara” vereceği
tepkiler tuvalet eğitiminin seyri üzerinde etkili olacaktır. Kazaların
varlığında bu durum görmezden gelinmeli, cezalandırıcı yöntemler
kullanılmamalıdır. Böyle durumlarda çocuğa pantolonunu kirli
sepetine kendi atması, temizliğe yardım etmesi gibi sorumluluklar
verilmesi tuvalet eğitimine yardımcıdır.
Bölüm Özeti
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı
çocuklar için bu sorunlu beslenme alışkanlıkları, beslenme
veya yeme bozukluğu tanısı alacak düzeyde olabilir.
-  Kaçıngan kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu uygunsuz
beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendini gösteren bir yeme
bozukluğudur. Bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki
beslenme ve yeme bozukluklarını içine alan bir şemsiye
tanı olarak nitelendirilebilir.
-  Anoreksiya nervoza, kişinin beden algısındaki
bozulmayla birlikte yeme kısıtlaması ve düşük vücut
ağırlığıyla seyreden ciddi bir yeme bozukluğudur. Bu
durumun ortaya çıkmasında kişinin beden ağırlığı ve/ya
biçimini algılamasındaki ciddi bozulmalar önemli rol
oynar.
-  Anoreksiya nervoza psikiyatrik bozukluklar içinde
beden sağlığını en fazla etkileyen hatta ölüme yol açabilen
bir durumdur. Kadınlarda erkeklerden daha sık
görülmektedir. Beden veya beden görüntüsünün (özellikle
kadınlarda) ön plana çıktığı ya da çıkarıldığı toplum ya da
meslek gruplarında daha sık görülmektedir.
-  Anoreksiya nervoza tedavisinde erken tanı ve müdahale
önemlidir. Ayaktan tedavi ilk tercih olmakla birlikte,
gerekli durumlarda hastane yatışı yapılmalıdır.
-  Bulimiya nervoza tekrarlayan tıkınırcasına yeme
ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip ettiği
yeme bozukluğudur. Bu bozuklukta tıkanırcasına yeme ve
çıkarma sürecine eşlik eden kontrolü kaybetme
duygusunun varlığı ayırt edicidir.
-  Dışa atım bozuklukları hem çocukların hem de
ailelerinin yaşam kalitesinde belirgin bozulmalara neden
olan ve çocukluk çağında oldukça yaygın görülen
gelişimsel psikopatolojilerden biridir.
-  Enürezis beş yaşından büyük çocukların birbirini takip
eden en az üç ay boyunca haftada iki kez gündüz ve/ya
gece yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır.
Bu bozuklukta kendiliğinden iyileşme oranları yüksek
olduğundan yaşın ilerlemesiyle enürezis görülme sıklığı
azalır.
-  Tedavide psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler
kullanılabilir. Enürezis tedavisinde ve izleminde takvim
yöntemi sıklıkla kullanılır. Bilinen en etkili tedavi yöntemi
ise alarm sistemi kullanılmasıdır.
-  Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların birbirini
takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez dışkı
kaçırması ya da dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak
tanımlanır.
-  Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmesi tedavi
seçiminde önemlidir. Takvim tutularak tuvalete oturmalar
ve kazaların kaydedilmesi tedavi başarısını olumlu yönde
etkilemektedir.
13. DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM
BOZUKLUKLARI
Giriş
Yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım
bozuklukları çocukluk çağında sık görülen bozukluklardır.
Davranış problemleri bütün klinik başvuruların üçte birini
Hicran PARLAT Sayfa 97
teşkil etmektedir. Gerek yaygınlığı gerekse ailevi ve
sosyal yaşamda oluşturduğu zorluklar ve ağır işlev kaybı
nedeniyle üzerinde durulmayı hak etmektedir. Çocuk ve
ergenlerdeki yıkıcı davranıșlar, geçtiğimiz yüzyıl boyunca
klinik araștırmalarda temel odak noktalarından biri
olmuștur. Çocukluk ve ergenlik döneminin toplumsal etki
ve sonuçları en ciddi olan psikiyatrik bozuklukların
başında gelmektedir. Tedaviye belirgin olarak düşük
cevap verir ve çoğunlukla da kötü prognoz gösterirler.
Sıklığı ve olumsuz sonuçları göz önünde
bulundurulduğunda yıkıcı davranım bozuklukları olan
çocuk ve ergenlerin ailevi ve sosyal durumlarını etraflıca
değerlendirmek ve bu alanlarda yaşanabilecek
olumsuzlukların önüne geçmek amacıyla uygun şekilde
tedavi etmek, koruyucu ve önleyici tedbirleri almak
önemlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü yıkıcı
bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım
bozukluklarınıntanınması ve bu bireylerin uygun şekilde
tedavi edilmesi ve desteklenmesi amacıyla hazırladık.
Tablo 1. DSM-5 Yıkıcı, Dürtü Denetimi ve Davranım
Bozuklukları Sınıflaması
-  Karşı olma-karşı gelme bozukluğu
-  Aralıklı patlayıcı bozukluk
-  Davranım bozukluğu
-  Antisosyal kişilik bozukluğu
-  Piromani
-  Kleptomani
13.1. Davranım Bozukluğu
13.1.1. Tanım
Davranış, içten ya da dıştan gelen etkilere gösterdiğimiz
tepkilerdir. Düşüncelerle, kelimelerle ve hareketlerle
olaylara ya da kişilere tepkilerimizi gösteririz. Fizyolojik,
duygusal ve sosyal ihtiyaçlar bireyin çevreyle
etkileşiminin temelini oluşturur. Fizyolojik ihtiyaçların
karşılanması hayatta kalmak için önem taşır. Sosyal
ihtiyaçların karşılanması (bağlılık, sevilme, özgürlük ve
özerklik ihtiyacı gibi) ise zaman içinde meydana gelir.Bu
ve benzeri ihtiyaçların ne kadarının karşılandığı çok
önemlidir.Çocukluk döneminde ihtiyaçların
karşılanmasındaki yetersizlik, uyum sorunlarına, sorunlar
çözümlenemediği durumlarda da davranış problemlerine
neden olabilir.
Davranım bozukluğunun (DB) temel özelliği başkalarının
temel hakları, yaşa uygun toplumsal norm ve kuralların
sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde ihlal edilmesi, bunlara
karşı saldırgan davranışların sergilenmesidir (APA, 2013).
DB, çocukluklarda sıklıkla karşılaşılan yaramazlık, aşırı
hareketlilik, sinirlilik, söz dinlememe gibi sorunlu
davranışlardan oldukça farklı bir durumdur. Sorunlu
davranışları olan veya yaramazlık yapan her çocukta
davranım bozukluğu olmadığı unutulmamalıdır. DB
olgularının önemli bir kısmında dikkat eksikiliği
hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eşlik ettiği için bazen bu
iki bozukluk benzer durumlarmış gibi yanılgılara
düşülebilmektedir. Davranım bozukluğu, DEHB’ye oranla
istismarı varlığı, ev içi şiddetin olması
daha olumsuz ve yıkıcı klinik özelliklere ve gidişata
sahiptir. İleriki yıllarda çok daha fazla oranda antisosyal
Sosyal risk Semtle (komşulukla) ilgili riskler, çocuklukta akran
kişilik bozukluğu, alkol-madde kullanım bozukluğu ve faktörleri reddi, ergenlik döneminde davranış sorunlarını
hatta daha kısa yaşam süresine yol açan; kısacası çok daha teşvik eden akran gruplarına girme
ağır bir psikiyatrik bozukluktur.
13.1.2. Epidemiyoloji DB’nin etiyolojisinde bazı nörobiyolojik etkenlerin de rol
oynadığı öne sürülmektedir. Hayvan araştırmalarında
Davranım bozukluğu sık görülen bir bozukluk olup,
dopamin, serotonin ve noradrenalin gibi bazı
görülme sıklığı yapılan araştırmalarda % 1.1-10.6 arasında
nörotransmiterlerin düzeylerindeki farklılıklara bağlı
değişmekte olup ortalama prevelansı % 3.2 olarak
olarak davranış sorunlarının görülmesi bu görüşleri
bildirilmektedir (Frick, 2016). Erkek/kız oranı 4-12:1
desteklemektedir. Davranış ve dürtü kontrol sorunu olan
olarak belirtilmektedir. Ülkemizde yapılan bir
insanlarla yapılan çalışmalarda da düşük serotonin ve
epidemiyoloji çalışmasında DB prevelansı %0.29 olarak
serotonin yıkım ürünü düzeyleri bulunmuştur. Diğer
bulunmuştur (Ercan ve ark., 2019).
yandan hormon düzeyleri ile DB arasındaki ilişkilerden de
13.1.3. Etiyoloji söz edilmektedir. Düşük kortizol seviyesinin DB olan
DB ortaya çıkışında özgül ve tek bir etiyolojik etkenden olgularda biyolojik bir belirteç olup olmadığının
söz etmek mümkün değildir. Birçok psikiyatrik araştırıldığı bir çalışmada, kortizol düzeyi ile davranış
bozuklukta olduğu gibi DB’nun ortaya çıkışında da sorunları arasında ilişki bulunamamıştır. DB erkeklerde
kalıtılmış bir biyolojik yatkınlığın çok çeşitli çevresel daha fazla görüldüğünden testosteron düzeyleri ile
etkenlerle etkileşiminin önemli olduğu düşünülmektedir. agresyon arasındaki ilişki üzerinde durulmuş, ancak bir
DB erkeklerde kızlara oranla daha yüksek oranda ilişkinin varlığı ortaya konamamıştır (Akyol Ardıç, Ercan
görüldüğünden ve ailesel yüklülük bulunduğundan ve Durak, 2016).
etiyolojide genetik etkenlerin üzerinde durulmuştur. 13.1.4. Klinik Özellikler ve Tanı
Ancak ikiz çalışmaları ve evlat edinme çalışmaları genetik
DB’nin belirtileri, fiziksel saldırganlık, mala zarar verme,
etkenlerin çok önemli oranda çevresel faktörlerle
yalancılık ya da hırsızlık ve yaşa uygun kuralların ciddi
etkileşerek bozukluğun oluşumuna yol açtığını destekler
biçimde ihlali olarak 4 kategoride toplanmaktadır. DB
niteliktedir (Bornovalova ve ark., 2014; Kerekes ve ark.,
belirtileri 10 yaşından önce başlarsa “çocuklukta başlayan
2014).Yapılan çok sayıda çalışmada, annenin gebelik
alt tip”, 10 yaşından sonra başlarsa “ergenlikte başlayan
döneminde sigara veya alkol kullanmasının çocukta
alt tip” ve başlangıç yaşı ile ilgili veri yoksa “başlangıcı
davranım bozukluğu gelişmesinde çok önemli bir risk
belirlenmemiş tip” olarak üçe ayrılmaktadır. Çocuklukta
faktörü olduğu gösterilmiştir (Boden ve ark.,2010; Ruisch
başlayan alt tip daha çok erkeklerde görülür ve daha kalıcı
ve ark., 2018)
olma eğilimindedir. İleride antisosyal kişilik bozukluğu
geliştirme riskleri daha yüksektir. Ayrıca DB kişinin
DB olan çocuklar çoğunlukla düşük sosyoekonomik başkalarına verdiği zarara göre hafif, orta ve ağır olmak
düzeydeki ailelerden ya da parçalanmış ya da bozuk üzere de üçe ayrılabilir.
işleyişe sahip ailelerden gelmektedirler. Diğer yandan bu
ailelerde alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik
DB klinik olarak kronik (süreğen) görünüm sergileyen bir
bozukluğu olan bireylere de sıklıkla rastlanmaktadır.
bozukluktur. Yani ‘akşamdan sabaha’ DB belirtileri ortaya
Çocuğun büyütülmesi sırasında aşırı cezalandırılması ya
çıkmaz. DB klinik belirtileri yaşlara göre farklılıklar
da hiç bir engellenmeyle karşılaşmamasının da DB’nin
gösterebilir. DB belirtilerinin çoğunlukla 4 yaş öncesinde
ortaya çıkışıyla ilgili olabileceği bildirilmektedir. Aile içi
görülmesi beklenmemektedir. Ancak bazı olgularda 4
olumsuzlukların yanısıra DB’nin ortaya çıkmasında etkili
yaşından başlayarak çevredeki canlılara ve eşyalara aşırı
olabilecek çevresel etkenlerden de söz edilmektedir.
derecede zarar verme, sürekli kibrit, çakmak ve bıçak gibi
Davranım bozukluğu belirtilerinin onaylandığı bazı alt
tehlikeli aletlerle ilgilenme gibi özellikler süreğen bir
kültürler ve çetelerin yaygın olduğu ortamlar bu tür
biçimde görülebilir. Ayrıca davranım bozukluğunun erken
çevresel etkenlere örnek olarak verilebilir (Mandy ve ark.,
dönemli göstergesinin karşıt olma karşı gelme bozukluğu
2013). Zor mizaç ile davranım bozukluğu arasında anlamlı
(KOKGB) olabileceği yönünde kanıtlar da vardır (Rolon-
bir ilişki bulunmuştur. Zor mizaç katı tutarsız ebeveyn
Arroyo, Arnold ve Harvey, 2014).Bu durumlarda tanı ve
tutumları ile etkileşime girerek DB’na neden olmaktadır.
tedavide geç kalınmamalıdır.
Ayrıca zorlu mizaç özelliği olan DB tanılı bireylerde
olumsuz duygulanım, duygusal regulasyonunda zayıflık
ve huzursuzluk temel karakteristik özellikleridir. DB belirtileri tipik olarak geç çocukluk ya da ergenlik
döneminde bașlar; 16 yașından sonra bașladığı nadir
Tablo 2. Davranım Bozukluğu Gelişmesinde Risk Faktörleri olarak görülmektedir. Bu dönemlerde kabadayılık, kavga
veya hayvanlara zarar verme, küfür etme, yalan söyleme,
Bireysel Düşük uyarılmışlık (riskli uyaran arama hırsızlık gibi bazı DB belirtileri sosyokültürel özellikler
risk davranışları), zorlu mizaç, zihinsel yetersizlik,
faktörleri yürütücü işlevlerde disfonksiyon, sosyal bilişte
nedeniyle atlanabilir. İlerleyen dönemlerde DB
zayıflık, anne karnında sigara, alkol ve madde belirtilerinin alkol-madde kullanım bozuklukları ile bir
maruziyeti araya gelerek çok daha ağır klinik tablolara yol açması da
olasıdır (Ercan, 2008; Frick, 2016).
Ailevi risk Aile bireylerinde suç işleme, kötü beslenme ve
faktörleri ebeveyn psikopatolojisi varlığı, yaşamın erken DB birçok nedenden dolayı önemli bir psikiyatrik
döneminde sert eleştirel ebeveynlik, çocuk ihmal ve
sorundur. Birincisi genellikle saldırganlık içerir, suç

Hicran PARLAT Sayfa 98

işleme davranışıyla sonderece ilişkilidir ve bir dizi başka
sosyal, duygusal ve akademik problemlerle ilişkilendirilir.
Örneğin DB ile ilişkili davranışlar çoğu zaman bir
çocuğun akranları tarafından reddedilmesine, okuldan
uzaklaştırılmasına veya okuldan atılmasına yol açar.
İkincisi, çocukluktaki DB, ergenlik ve yetişkinlikte birçok
psikiyatrik sorunu beraberinde getirir. Örneğin alkol-
madde kullanımı, yasal sorunlar (tutuklanma vb.), eğitim
sorunları (okulu bırakma vb), sosyal sorunlar (evlilik ve
aile uyum problemleri), mesleki sorunlar (zayıf iş
performansı) ve fiziksel sağlık sorunlarını sık yaşarlar.
Ergenlikten önce DB olan erkek çocuklarının yetişkinliğe
geldiklerinde; anksiyete bozukluğu olma olasılığı 3.2 kat,
major depresif bozukluk 2.9 kat, evsiz olma 7.8 kat, alkol
bağımlılığı 3.6 kat, adli suçlar 2.7 kat ve intihar
girişiminin 25 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (Frick,
2016).
DB tanısı, DSM-5 tanı kriterleri dikkate alınaran klinik
görüşme ile konulmaktadır. Sorunlu davranışlar
konusunda olabildiğinde farklı kaynaklardan bilgi
alınması önemlidir. DB olan çocuklarda daha kötü gidişat
ve sonuçlarla ilişkili olduğu düşünülen “topluma yararlı
duyguların sınırlı olmasıyla giden” şeklinde tanımlanan
bir klinik görünüm (belirleyici) tanımlanmıştır. Bu
belirleyicinin uygulanabilmesi için, kişinin en az 12 ay
boyunca, sürekli olarak, birçok ilişkisinde ve ortamda,
aşağıdaki özellikleri(pişmanlık ya da suçluluk duymama,
duygusuzluk-empati yoksunluğu, yapabilirlik kaygısı
taşımama ve sığ ya da yetersiz duygulanım)göstermiş
olması gerekir. Bu özellikler, bu süre boyunca, kişiye özgü
kişilerarası ve duygusal işlevsellik örüntüsünü yansıtır,
yalnızca kimi durumlarda, arada bir ortaya çıkan özellikler
değildir. Dolayısıyla, bu belirleyici için ölçütleri
değerlendirirken, birçok kaynaktan bilgi edinilmesi
gerekir. Kişinin kendisinin söylediklerinin yanı sıra uzun
bir süredir onu tanıyan başkalarının (örn. ana babalar,
öğretmenler, iş arkadaşları, uzun süredir tanıyan aile
bireyleri, yaşıtları) söylediklerini de göz önünde
bulundurmak gerekir.
-  Pişmanlık ya da suçluluk duymama: Yanlış bir şey
yaptığında kendini kötü hissetmeme ya da suçluluk
duymama. Kişi, eylemlerinin olumsuz sonuçlarıyla ilgili
olarak genelde kaygı duymaz. Sözgelimi, kişi birini
yaraladıktan sonra pişmanlık duymaz ya da kuralları
çiğnemenin sonuçlarına aldırmaz.
-  Duygusuzluk-empati yoksunluğu: Başkalarının
duygularını umursamama. Kişi soğuk ve aldırmaz olarak
tanımlanır. Kişi, eylemleriyle, başkalarına önemli ölçüde
kötülüğü dokunsa da, eylemlerinin başkaları üzerindeki
etkilerinden çok, kendi üzerindeki etkileriyle ilgileniyor
gibi görünür.
-  Yapabilirlik kaygısı taşımama: Okulda, işyerinde ya
da önemli diğer etkinliklerde iyi bir iş çıkaramıyor
olmasıyla ya da sorun doğurmasıyla ilgileniyor gibi
görünmeme. Kendisinden beklentiler çok açık olmasına
karşın, kişi, daha iyi yapmak için bir çaba göstermez ve
kötü iş çıkarmasından ötürü başkalarını suçlar.
Hicran PARLAT Sayfa 99
-  Sığ ya da yetersiz duygulanım: Sığ, içtenlikten yoksun
ya da yüzeysel olmak dışında, başkalarına duygularını
göstermeme (örn. gösterilen duygularla çelişen eylemler;
duyguları hızla “açılır” ya da “kapanır”) ya da bunları
çıkarı için gösterir (örn. başkalarıyla oynamak ya da
başkalarının gözünü korkutmak için gösterilen duygular).
Tablo 3. Davranım Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri:
Son on iki ay içinde, aşağıdaki kategorilerin herhangi birinden olmak
üzere, aşağıdaki 15 tanı ölçütünden en az üçünün varlığı ve en az bir
tanı ölçütünün son altı ay içinde bulunması ile kendini gösteren,
başkalarının temel haklarının ya da yaşına uygun başlıca toplumsal
değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici ve sürekli bir
davranış örüntüsü vardır:
İnsanlara ve Hayvanlara Karşı Saldırganlık
1. Sık sık başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da
başkalarının gözünü korkutur.
2. Sık sık kavga, dövüş başlatır.
3. Başkalarını ağır yaralayabilecek bir gereç (örn. sopa, taş, kırık şişe,
bıçak, ateşli silah) kullanmıştır.
4. İnsanlara karşı acımasız davranmıştır.
5. Hayvanlara karşı acımasız davranmıştır.
6. Kişinin gözü önünde çalmıştır (örn. kapkaççılık, zorla para alma,
silahlı soygun).
7. Birini cinsel etkinlikte bulunmaya zorlamıştır.
Eşyaları Kırıp Dökme
8. Ağır zarar vermek amacıyla, bile bile yangın çıkarmıştır.
9. Başkalarının eşyalarına bile bile zarar vermiştir (yangın çıkararak
yapmanın dışında).
Dolandırıcılık ya da Hırsızlık
10. Başkasının evine, yapısına ya da arabasına zorla girmiştir.
11. Elde etmek, çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçmak
için sıklıkla yalan söyler.
12. Başkaları görmeden, sıradan olmayan nesneleri çalmıştır (örn.
mağazalardan aşırma).
Kuralları Büyük Ölçüde Çiğneme
13. Ebeveynlerin yasaklarına karşın on üç yaşından önce başlayarak
sık sık dışarda geceleme.
14. Ebeveynlerinin ya da onların yerini tutan kişilerin evinde
yaşarken, en az iki kez gece evden kaçmıştır ya da aradan uzun bir
süre geçmeden dönmediği bir kez evden kaçışı olmuştur.
15. On üç yaşından önce başlayarak, sık sık okuldan kaçmaları olur.
Bu davranış bozukluğu, toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevsellikte
klinik olarak belirgin bir düşmeye neden olur.
13.1.5. Ayırıcı Tanı
DB ayırıcı tanısında göz önüne alınması gereken en
önemli bozukluk karşıt olma karşı gelme bozukluğudur
(KOKGB). DB’de gözlenen 'büyüklerin isteklerine
uymama, karşıt olma' gibi bazı davranışlar KOKGB olan
çocuklarda da görülmektedir. DB olan çocukların % 90'ı
aynı zamanda KOKGB ölçütlerini karşılamasına rağmen,
KOKGB olan çocuklarda DB olan çocuklardan farklı
olarak diğerlerinin haklarına ya da yaşa uygun toplumsal
değerlere ya da kurallara saldırı yoktur. KOKGB genelde
ev ortamına sınırlı bir örüntü içerirken, davranım
bozukluğu daha yaygın bir örüntü göstermektedir.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan
çocuklar sıklıkla rahatsız edici hiperaktif ve impulsif
davranışlar sergileseler bile bu davranışlar yaşa uygun
toplumsal değerleri ya da kuralları çiğnemez; dolayısıyla
DB tanısı konulamaz. Ancak DB olan çocuk ve ergenlerin
önemli bir kısmında DEHB de bulunmaktadır. Diğer
yandan DEHB olan çocukların yaklaşık %25’inde DB
bulunmaktadır (Ercan, 2008). DB eşlik DEHB olgularında
prognozun daha kötü olduğu bilinmektedir (Larson ve
ark., 2011). Manik atak geçiren çocuklarda da irritabilite
ve davranım sorunları sıklıkla olur. Bu davranım sorunları
DB’dan bipolar bozukluğun epizodik gidişi ve eşlik eden
manik epizoda özgü belirtilerin bulunuşuyla ayırt edilir
(Morley ve Glicken, 2009).
Olgu Örneği
Kağan, 13 yaşında erkek, ilköğretim 8.sınıfa
gidiyor.Anne, baba ve ablası ile yaşıyor ve 3 kardeşin en
küçüğüdür. Okulu tarafından resmi yazı ile kliniğimize
yönlendirilmiş ve annesi ile gelmiştir. Çocuğa göre
problem:‘Benim bir sorunum yok, niye buradayım
bilmiyorum, küfür ettiğimi söylüyorlar ama aslında beni
küfür ettirtiyorlar, ayrıca arkadaşlarım ve öğretmenler
kaşınıyorlar’. Anneye göre problem:‘Okuldan kaçması,
bana ve arkadaşlarına zarar veriyor ve iki lafından birisi
küfür etmek. Çok sık yalan söylüyor. Sokaktaki
hayvanlara şiddet uyguluyor. Hiç acıması yoktur’. Anne,
Kağan’ın evde çok yoğun öfke nöbetleri geçirdiğini,
bardak, cam, pencere kırdığını, kendisine karşı da şiddet
uyguladığını, öfkeli anlarnda Kağan’dan dayak yediğini
anlatmıştır. Anne de bazen öfkesine hakim olamayıp
olguya şiddet uyguladığını belirtmiştir. Mahalledeki
birkaç arkadaşıyla çete kurdukları ve kendi yaş
grubundaki çocuklara zorbalık uyguladıkları ve sık sık
kavga ettikleri belirtilmiştir. Anne; bundan dolayı
mahalledeki komşuları ile huzursuz olduklarını,
komşularının çok sık Kağan’ı şikayete geldiklerini
söylemiştir. Kendisine benzeyen arkadaşlarıyla kuşlara
tuzak kurdukları ve özellikle kedilere ve kuşlara zarar
verdikleri belirtilmiştir. Yaptığı bu davranışlardan
pişmanlık duymamakta, huzursuz olmamakta hatta
hayvanlara acı çektirmekten zevk almaktadır. Sigara
kullanmakta olduğu ve birkaç kez mahalle bakkalından
arkadaşlarıyla sigara çaldıkları bildirilmiştir. Geçen hafta
da bu davranışlarından dolayı babayla tartıştığı, öfkelenip
koluna faça attığı ve daha sonra evden gidip iki gece
arkadaşında kaldığı belirtilmiştir. Annenin rahatsızlık
duyduğu diğer konu ise olgunun çok fazla, günde 7-8 saat
gibi, kavgalı dövüşlü şiddet içeren online oyunlar
Hicran PARLAT Sayfa 100
oynaması ve şiddet içerikli filmler izlemesidir. Diğer
konularda olduğu gibi bu konuda da sınır koymakta
zorlanmaktadırlar.Ayrıca küçüklüğünden beri hareketli
olduğu, sürekli dikkatsiz davrandığı, ders başarısının
düşük olduğu ve bir türlü kurallara uymak istemediğini
bildirmiştir. İlkokula giderken de benzer davranışlar
sergilediği, çakmakla oynamayı çok sevdiği ve bir
keresinde evde yangın çıkardığı ve itfaiye ekiplerinin
büyümeden yangını söndürdüğünü belirtmiştir. O dönem
bir çocuk psikiyatrisine iki defa gittiklerini bir ilaç
verildiğini ama Kağan’ın ilacı kullanmadığını bildirmiştir.
Okulundan yönlendirilme sebebi; sınıfta kurallara
uymamakta, eşyalara, öğretmenine ve arkadaşlarına zarar
vermekte, kız arkadaşlarına cinsel içerikli sözler ve
davranışlar sergilemekte ve arkadaşlarına küfür
etmektedir. Okul ve sınıf içinde alınan önlemlere rağmen
okula ve sınıfa uyumu sağlayamamıştır. Özellikle
saldırgan davranışlarından dolayı anne ve öğretmeni
çaresiz kaldıklarını ifade etmişlerdir. Agresif ve öfkeli
davranışlarından dolayı çok defa disiplin kuruluna gitmiş
ve son olarak da okuldan 3 gün uzaklaştırma almıştır.
Akademik becerileri ise sınıf ortalamasının altında olduğu
belirtilmiştir. Anne, ilk görüşmede oldukça kaygılı ve
çocuğunun durumundan rahatsız bir şekilde
terapiste“Bugün bu çocuğu size bırakmaya ya da kuruma
yerleştirmeye geldim. Çocuğumu benden alın. Artık
onunla ne yapacağımı bilmiyorum. Her gün cam kapı
kırıyor, beni dövüyor, herkese kötü davranıyor, yalan
söylüyor, durduramıyorum…” demiştir. Annenin bu
sözlerinden ve beden duruşundan ne kadar üzgün olduğu
ve çaresiz kaldığı görülmüştür. Yapılan klinik
değerlendirme sonucu olguya davranım bozukluğu ve
eşlik eden dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu tanıları
konulmuş, kapsamlı bir tedavi planı çocuk ve anneyle
tartışılmıştır.
13.1.6. Tedavi ve Yönetimi
Davranım bozukluğu olan vakaların yönetimi genellikle
bu ailelerin daha önce tedavi girişimlerinin olması ve
farklı kurumların da duruma dahil olması nedeniyle
karmaşık ve zordur. Eğitim, sağlık, hukuk ve sosyal
hizmetler duruma dahil olmuş olabilir. DB’nin tedavisinde
çocuk ve ergenle birlikte sorunlu davranışlarda etkisi olan
çevrenin (aile, okul, toplum) hedef alındığı multisistemik
terapi ile daha etkin sonuç elde edilebilmektedir. Çocukla
bağlantısı olan ev halkı, öğretmenler ve diğer
profesyonellerle görüşülmelidir. DB alanında yapılan
çalışmalarda farklı bilgi kaynakları (anne, baba, öğretmen,
akran çevresi vb.) arasında düşük bir bağlantı olduğunu
göstermektedir, ancak bilgi veren her bir kaynağın
durumun bütününü anlamaya katkı sunacağı
unutulmamalıdır. Bu nedenle mümkün olduğunca fazla
gözlemci ile görüşmekte fayda vardır. Yalan söylemenin
yaygın bir özellik olmasından dolayı, gençlerin verdiği
bilgilere güvenilmemesi anlaşılır bir durumdur, ancak
bozukluğun değerlendirilmesi için gerekli bilgileri
vereceği akılda tutulmalıdır. Özellikle gençlerle yapılan
görüşmede yargılayıcı olmayan bir tavırla, küçük
düşürücü terimlerden sakınılıp görüşmenin amacının
netleştirilmesi gence öyküyü kendi açısından anlatma
imkanı tanır (Carr, 2016).
DB olan olguların tedavisinde değişik gruplardan ilaçlar
sıklıkla kullanılıyor olmakla birlikte, DB’ye özgü bir ilaç
tedavisi bulunmamaktadır. Özellikle öfke ve saldırgan
davranışların kontrol altına alınmasında, eşlik eden
psikiyarik bozuklukların (örneğin DEHB) tedavi
edilmesinde ilaç tedavileri etkili olmaktadır.
DB’nin tedavi ve yönetiminde psiko-sosyal yaklaşımların,
diğer psikiyatrik bozuklukların birçoğundan farklı olarak,
ilaç tedavisinden daha önemli ve öncelikli olduğunu
söylemek mümkündür. Bilişsel davranışçı terapiler ile DB
olan çocukların iletişim yetileri, sorun çözme yetisi, dürtü
kontrolü, öfke kontrolü gibi davranışsal ve bilişsel
alanlardaki bozukluklarının düzeltilmesi amaçlanır. Anne-
baba eğitim grupları yardımıyla da anne-babanın çocuğun
davranış bozukluklarıyla baş etmeleri ve bunları ortadan
kaldırmaları konusunda çalışılır. Böylece anne-babanın
çocuğun istenmeyen davranışlarına yol açan tutumlarını
fark etmeleri ve bunları nasıl değiştirebileceklerinin
anlaşılması sağlanır.
Tablo 4. Davranım Bozukluğunda Psikososyal Tedavi Öğeleri
1.Ebeveynlere ve çocuğa yönelik psikoeğitim
2. Anti-sosyal ve pro-sosyal davranışların monitorize edilmesi
3. Ödül eğitimi ve moladan oluşan davranışsal ebeveyn eğitimi
4. Aile temelli iletişim ve problem çözme eğitimi
5. Ev okul görüşmeleri ve gerekli ise özel eğitim desteği
6. Çocuk temelli sosyal problem çözme becerileri eğitimi
7. Kişisel ve evlilikle ilgili zorlukları yönetmek için ebeveyn varsa bunlara yönelik eğitim planlanmalıdır.
rehberliği
Psikoeğitimde temel olarak; çocuğun içsel olarak kötü bir
pozisyondan, kötü alışkanlıkları olan iyi bir çocuk
pozisyonuna getirilmesi hedeflenir (çocuğa özünde sen
kötü değilsin, kötü olan davranışların var mesajı verilir).
Ebeveynler davranış problemleri olan bir çocuğu tedaviye
getirdiklerinde klinisyenin sadece çocuğu tedaviye alıp
‘tamir etmesini’ isterler. Psikoeğitimde ebeveynlerin,
çocuğun davranış problemlerinin, aile ve geniş sosyal
bağlamla olan etkileşim örüntüleri aracılığı ile
sürdürüldüğünü fark etmeleri sağlanmaya çalışılır.
Davranışın öncül ve sonuçlarını kaydettirmek bu konuda
faydalıdır. Klinikte ya da evde ebeveynin çocukla oyun
oynaması ve diğer ebeveynin bunu izlemesi önerilir.
İzlerken gülümsemek, takdir etmek gibi davranışların
olumlu davranışların sıklığını artırdığı ve görmezden
gelme gibi davranışların da olumsuz davranışın sıklığını
azalttığını gözlemlemesi beklenir. Alternatif olarak seans
videoya kaydedilip terapistle birlikte izlenip geri bildirim
verilebilir. Ebeveynlerin hedef davranışın öncüller ve
sonuçlardan nasıl etkilendiğini kaydetmesi istenir. Evde
ebeveynlerin olumlu ve olumsuz davranışların öncül ve
sonuçlarının kaydedildiği bir çetele doldurması istenir.
Zorlayıcı davranış örüntüsü anlatılıp ebeveynin mola
yöntemini etkili bir şekilde kullanması öğretilir. Mola
yöntemi, ödül sistemi ve destekleyici oyun kullanımı
önerilir. Mola yönteminde önce davranış problemlerinin
artacağı ve sonra azalacağı, ödül ceza yönteminde yavaş
ve kademeli bir düzelmenin olacağı söylenmelidir.
Hicran PARLAT
Psikoeğitimin bir seansla sınırlı olmaktan ziyade tedavi
boyunca sürdürülmesi daha faydalı olacaktır (Carr, 2016).
Anti-sosyal ve pro-sosyal davranışların takip edilmesi
(davranışların öncülleri ve sonuçlarının kaydı için çetele
tutulması): Çetele tutulmaya başlandığında sadece belli
saatler arasında en fazla 3 tane olumlu veya olumsuz
davranışın gözlenmesi planlanmalıdır. Çetelelerle birlikte
istenen davranışların puan kazandırdığı bir ödül sisteminin
uygulamaya koyulması faydalı olacaktır.Çeteleler,
ebeveynlere çocuklarını davranışlarının öncül ve
sonuçlarla kısmen kontrol edilebildiğini gösterir. Öncül ve
sonuçları değiştirerek davranış problemlerinin
azaltılabileceğini de fark etmelerini sağlar. Çeteleler,
bunalmış ailelere ilerlemeyi takip ederek olumlu
değişiklikleri saptama imkanı verir.
Aile temelli iletişim ve problem çözme eğitimi:Bu
programın amacı net bir şekilde iletişim kurabilmek,
kuralların ve kurala uymanın ve kuralı bozmanın
sonuçlarının tartışılabilmesidir. Kuralların aile kültürünün
normlarına göre uygun ve adil olması gerekir. İletişim
becerileri eğitiminin amacı karşıdaki insanı net bir şekilde
anlamak, konuşurken açık bir şekilde konuşmak ve
konuşma sırasına riayet etme becerisini kazanmaktır.Bu
beceriler en başta duygusal yükü olmayan konularda
uygulanırken sonrasında önemli konularda da kullanılır.
Ev okul görüşmeleri ve gerekli ise özel eğitim
desteği:Ebeveyn okul iletişiminin ve ortak çalışma
becerisinin kazandırılması ve geliştirilmesi gerekmektedir.
Eşlik eden öğrenme bozuklukları yada zihinsel yetersizlik
Çocuk temelli sosyal problem çözme becerileri
eğitimi: Düşmancıl atıf yanlılığı ve zayıf problem çözme
becerileri eğitimi davranış problemlerinin altında yatan
sorunu ortadan kaldırmak için gereklidir. Sapkın akran
grubundan kopmak ve normal akran grubuna dahil
olabilmek önemlidir. Oynayan veya tartışan bir akran
grubuna katılmak, bir grup tartışmasına agresif olmayan
bir şekilde katkıda bulunmak, iltifat etme, bir aktiviteye
girmek isteme, reddedilmeyle başa çıkma, fikir
farklılıklarını yönetebilme ve otoriteyle başa çıkabilme
öğretilen beceriler arasındadır.
Ebeveyn rehberliği:Yaygın davranış problemleri olan
çocuklar sıklıkla çoklu sorunları olan ailelerden gelirler.
Bunlar yüksek stresle başa çıkma kapasiteleri düşük ve
sosyal destekleri zayıf ebeveynlerdir. Bu ebeveynler
sıklıkla terapide belirlenen kural, rol ve rutinlere uymakta
zorlanır.
Sonuç olarak davranım bozukluğunun tedavi ve yönetimi
diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla çok daha
zordur. DB’nin tedavisinde çocuk ve ergenle birlikte
sorunlu davranışlarda etkisi olan çevrenin (aile, okul,
toplum) hedef alındığı çok çeşitli psikososyal müdahaleler
ile daha etkin sonuç elde edilebilmektedir (Carr, 2016).
13.1.7. Gidişat
DB tanısı önemli oranda stabilite gösteren bir tanıdır.
İzlem çalışmaları tanı konulduktan 3-4 yıl sonra olguların
Sayfa 101
%45-90’nının DB tanısı almaya devam ettiklerini ortaya
koymaktadır. DB’nin başlangıcı 5-6 yaşına kadar erken
olabilir, ancak genellikle geç çocukluk ya da ergenlik
döneminde başlar, 16 yaşından sonra başladığı nadir
olarak görülür. Erken başlangıç ve ‘topluma yararlı
duyguların sınırlı olmasıyla giden’özellikler kötü
sonlanımı düşündürür ve erişkinlikte antisosyal kişilik
bozukluğu ve alkol-madde kullanım bozukluğu riskini
arttırır (Arman, 2019).DB olan bireyler ilerisi için
duygudurum ya da anksiyete bozukluğu, somatoform
bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları için yüksek
risk taşımaktadır (Frick, 2016).
13.2. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu
13.2.1. Tanım
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) olumsuz,
karşı gelen,tekrarlanan, kurallara uymayan ve düşmanca
davranışların en az altı aydır varlığı ile karakterize edilen
çocukluk çağının psikiyatrik bozukluklarından biridir
(APA, 2013). KOKGB temelde çocuğun otorite
figürleriyle ilişkisinin ve kurallara uyumunun bozuk
olması durumudur. Günlük yaşamda anne babalara en
yakın gelen tanımı ise ‘söz dinlememe-inatlaşma’
bozukluğudur. Anne babalar KOKGB olan çocuklarını
genellikle şöyle tanımlarlar: ‘ne söylersek söyleyelim ilk
cevabı HAYIR olur’.
Bu davranışlar belli gelişim dönemlerinde ya da özel
koşullarda normal karşılanmasına rağmen, bu bozuklukta,
beklenenden daha sık ve şiddetli şekilde ortaya çıkıp belli
fonksiyonlarda bozulmalara neden olurlar. Bozukluğun
yol açtığı güçlükler sosyal, akademik ya da mesleki
alanlarda kendini gösterebilir. Diğerleriyle yaşanan
çatışma kontrolü ele geçirebilmek içindir. Bir davranışla
ilgili istek ya da sınırlamalar, KOKGB olan çocuklar
tarafından sert bir şekilde tepki görür. Bu davranışlar
özellikle otorite figürleriyle etkileşimde kendini gösterir.
KOKGB olan kişiler, karşı gelme davranışlarını
diğerlerine verilen haklı ve uygun tepkiler olarak görürler.
Çevreleri için çoğu zaman sinir bozucu olsalar da,
davranım bozukluğundaki gibi fiziksel saldırganlık
sergilemez veya başkalarının haklarına saldırıda
bulunmazlar.
13.2.2. Epidemiyoloji
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) sık görülen
bir bozukluk olup, görülme sıklığı % 2-16 arasında
değişmekte olup ortalama yaygınlığı % 3.3 olarak
bildirilmektedir (Canino ve ark., 2010). Erkeklerde
kızlardan daha sık görüldüğü belirtilmiştir (APA, 2013).
DSM-5’te KOKGB’nin hem çocuklukta hem ergenlikte
başlayabildiği belirtilmesine karşın çok büyük bir sıklıkla
çocuklukta başlamaktadır.
13.2.3. Etiyoloji
KOKGB biyolojik, psikolojik, sosyal ve gelişimsel
etkenlerin rol oynadığı karmaşık bir etiyolojiye sahip bir
bozukluktur. Etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik bazı
çalışmalar genetiğin rolü üzerinde durmaktadır. Psikolojik
bağlamda etiyolojik etkenlerden en fazla üzerinde durulan
bağlanmadır. Çocukluktaki güvensiz bağlanmanın
KOKGB’ye yatkınlığı arttırabilen bir etken olduğu öne
sürülürken güvenli bağlanmanın koruyucu bir etken
olduğu üzerinde durulmaktadır (Theule ve ark., 2016).
Hicran PARLAT Sayfa 102
KOKGB’ye ilişkin davranışları araştıran Kenneth Dodge,
sosyal bilgi yöntemini ortaya koymuştur. Buna göre
çocukluğunda olumsuz deneyimler yaşayan çocukların
ileriki yıllarda düşmanca bir bakış açısı geliştirebildikleri
öne sürülmektedir (Dodge ve Crick, 1990). KOKGB için
öne sürülen bir diğer etiyolojik faktör olumsuz aile
yaşantılarıdır. Zayıf aile ilgisi, aile içi anlaşmazlıklar, aile
içi şiddet, aile uyumsuzluğu, çocuk istismarı ve ailede
psikiyatrik bozuklukları içeren pek çok ailesel etkenin
karşıt olma davranışlarıyla ilişkili olduğu belirtilmiştir.
Kısacası, KOKGB’ye özgül bir etiyolojik faktör
bulunmamakla birlikte, bugüne kadar yapılan
araştırmalardan elde edilen veriler KOKGB’nin yapısal
olarak zor bir mizaçla olumsuz ebeveyn tutumlarının
biraraya gelmesinden ortaya çıktığını destekler
niteliktedir.
13.2.4. Tanı ve Klinik Özellikler
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğunda sorunlu davranışlar
evde, okulda ve/veya yaşıtlarıyla etkileşim halindeyken
görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda olgularda ortaya
çıkan sorunlu davranışların %11’inin sadece evde,
%22’sinin iki ayrı ortamda ve %67’sinin ise üç ayrı
ortamda da olduğu bildirilmiştir (Youngstrom, 2011).
Sıklıkla otorite figürlerinin çocuğun davranışı üzerinde
baskı kurma isteği sonucunda sorunlu davranışlar
meydana gelmektedir. Öfke nöbetleri ve öfke
patlamalarına çoğunlukla çocuğun isteklerini reddetme
sebep olmaktadır. Bir çocuk genellikle yaptığı herhangi
bir davranışın yanlış ya da anormal olduğunu kabul etmez
ve göremez, bunun tam aksine herhangi bir zorluk için
başkalarını suçlar. KOKGB tanısı DSM-5 ölçütleri göz
önünde bulundurularak klinik değerlendirme ile
konmaktadır.
Tablo 5. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu DSM-5 Tanı
Kriterleri
Aşağıdaki kategorilerin herhangi birinden olmak üzere, en az dört
belirtinin bulunması ile belirli, en az altı ay süren, öfkeli/kolay kızan
bir duygudurum, tartışmacı/karşı gelen davranış ya da kin besleme
örüntüsü, kardeşi olmayan en az bir kişi ile etkileşimi sırasında
kendini göstermiştir.
Öfkeli/Kolay Kızan Duygudurum
1. Sık sık tepesi atar.
2. Sık sık alınganlık gösterir ya da kolaylıkla kızar.
3. Sık sık öfkeli, kırgın, içerlemiş ve güceniktir.
Tartışmacı/Karşı Gelen Davranış
4. Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerle sık sık
tartışmaya girer; çocuklar ve gençler, büyükleriyle tartışmaya girerler.
5. Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerin isteklerine
ve kurallara sıklıkla uymaz ya da bunlara etkin bir biçimde karşı gelir
ya da karşı koyar.
6. Sık sık, bile bile başkalarını kızdırır.
7. Kendi yanlışlarından ya da yanlış davranışlarından ötürü sıklıkla
başkalarını suçlar.
 için, bu olgularda DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar
Kin besleme
sıklıkla kullanılmaktadır. KOKGB’nin tedavisinde de
diğer bir çok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde olduğu
8. Son altı ay içinde en az iki kez düşmanlık gütmüş ya da kin
beslemiştir. gibi bütüncül yaklaşım önem kazanmaktadır. Yani yanlış
anne baba tutumlarının değiştirilmesine yönelik
Olgu Örneği psikososyal yaklaşımlar, bilişsel davranışçı terapiler ve
anne-baba eğitim programlarının önemi vurgulanmış ve
Ali, 10 yaşında, ilkokul dördüncü sınıfa giden erkek yararı gösterilmiştir (Akyol Ardıç, Ercan ve Durak, 2016).
çocuk. Kliniğe başvurma nedenleri Ali’nin küçüklüğünden 13.2.7. Gidişat
beri hareketli olması, sürekli dikkatsiz davranması, ders Karşıt olma karşı gelme bozukluğuolan çocukların çok
başarısındaki dalgalanmalar ve bir türlü kurallara uymak önemli bir kısmı ileride suç işleme veya alkol-madde
istememesiydi. Ali’nin bebekliğinden beri çok hareketli ve bağımlılığı gibi büyük sorunlara yol açmadan yaşamlarını
tüm gelişim basamaklarını erkenden tamamlayan bir idame ettirirler. Bu grupta yer alan çocuklar ılımlı
çocuk olduğu değerlendirildi. Ama okulda ve evde KOKGB olarak değerlendirilebilen, görece az sayıda ve
yaşanan sorunlar Ali’nin aşırı hareketliliğiyle sınırlı şiddette belirtilere sahip olgulardır. KOKGB olan
değildi. Annesi Ali’ye iyi ya da kötü ne söylerse söylesin olguların küçük bir kısmında ise antisosyal davranışların
Ali’nin cevabı “HAYIR” oluyordu. Bu durumokulunda da görülmesi ve bunun sonucunda davranım bozukluğu tanısı
sürüyordu. Arkadaşlarıyla oynarken kurallara tam konması gibi daha kötü bir klinik gidiş söz konusudur.
uymaması, arkadaşlarının sırasını almaya çalışması, Zaten araştırmalar davranım bozukluğu olan olguların
yenilgiyi hiçbir zaman kabul etmemesi ve yaptığı hemen hepsinin bu tanıyı almadan birkaç yıl öncesinde
hatalardan dolayı hep başkalarını suçlaması arkadaşlarının KOKGB belirtileri gösterdiğini ortaya koymaktadır.
tepkisini çekiyordu. Bu nedenle arkadaşları ona ‘gıcık’ Özellikle KOKGB belirtilerinin çoğunu karşılayan ve
ismini takmışlardı. Ali bazen öğretmenlerinin sözünü de şiddetli bir klinik tabloya sahip olan olgular ileriki yıllarda
dinlemiyor hatta onlara karşı geldiği bile oluyordu. Annesi davranım bozukluğu gelişmesi için risk taşımaktadırlar.
ve öğretmenleri Ali’ninderslerdeki başarısının bile KOKGB belirtilerinin çok erken yaşta başlaması, ailede
‘huysuzluğuna’ göre değiştiğini belirtiyorlardı. Annesi antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol madde kullanım
şöyle diyordu ‘bazen bize kızıp okulda sınavları bilerek bozukluğu bulunması gibi bulgular, bu olguların davranım
yapmıyor, bazen de keyfi gelip sınavdan 100 alıyor'. Ali bozukluğu tanısı alması açısından risk göstermektedir
ile görüşürken zeki olması ve hareketliliği dışında bir (Ercan, 2008).
nokta daha dikkati çekiyordu: Ali sürekli şikayet 13.3. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk
halindeydi. Ona göre arkadaşları onu kıskanıyor, Aralıklı patlayıcı bozukluk ciddi saldırganlık ya da diğer
öğretmenler arkadaşlarını kayırıyor, annesi-babası ise onu insanların malına zarar verme ile sonuçlanan ve yineleyen
yerli yersiz azarlıyordu. Anneden ve okuldan bilgiler biçimde saldırganlık, dürtülerine karşı koyamama atakları
ışığında ve yapılan psikiyatrik görüşme sonucunda Ali’de ile tanımlanan bir dürtü kontrol bozukluğudur. Önceleri
dikakt eksikkliği hiperaktivite bozukluğu ve karşıt olma- nadir bir bozukluk olduğu bildirilmişse de, artık özellikle
karşı gelme bozukluğu olduğu düşünüldü. psikiyatrik örneklem gruplarında olmak üzere daha sık
13.2.5. Ayırıcı Tanı görüldüğü kabul edilmektedir.
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğuayırıcı tanısında en
önemli nokta normal çocukluk özellikleriyle KOKGB Aralıklı patlayıcı bozukluğun etyolojisinde çocukluk
belirtilerinin ayırt edilmesidir. Özellikle okul öncesi travmaları gibi psikososyal nedenlerin yanı sıra genetik
dönemde KOKGB ile normal çocukların ayırt edilebilmesi faktörlerinde rol oynadığı bildirilmektedir. Bu bozukluğun
güç olabilir. Diğer yandan stres verici yaşam olayları ayırıcı tanısında alkol ve madde intoksikasyonu, antisosyal
sonucunda gelişen KOKGB belirtilerinin bulunduğu ve borderline kişilik bozuklukları, genel tıbbi duruma
çocuklarda tanı için stres verici yaşam olayı öncesinde bağlı kişilik değişiklikleri ve davranım bozukluğu gibi
semptomların bulunup bulunmadığı göz önünde agresyonun bir belirti olarak yer aldığı bozukluklar
bulundurulmalıdır. Davranım bozukluğu ve KOKGB düşünülmelidir. Tedavisinde ise ilaç tedavisi ile
belirtileri arasında benzerlikler bulunmakla birlikte psikososyal yaklaşımların bir arada sürdürülmesi
davranım bozukluğunun başta fiziksel saldırganlık olmak önerilmektedir (Tamam ve ark., 2011).
üzere daha şiddetli belirtilerle seyretmesi önemli bir
ayırıcı faktördür. DEHB ile KOKGB çok sık olarak Tablo 6. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk DSM-5 Tanı Kriterleri
birlikte görüldüğünden her iki tanıyı alan olgularda da
karşılıklı olarak diğer tanının mutlaka göz önüne alınması A. Aşağıdakilerden biri ile kendini gösteren, saldırgan dürtülerin
gereklidir. KOKGB olan çocukların %40-60’ında DEHB, denetim altında tutulamadığını gösteren, yineleyici davranış
patlamaları:
DEHB olan çocukların ise %40-70’inde KOKGB
görülmektedir (Biederman ve ark., 2008). Ayrıca
1.Üç aydır, ortalama haftada iki kez olan, sözel saldırı (örn.
anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk ve
heyheyleri tutma, verip veriştirme, sözel tartışmalar ya da kavgalar)
duygudurum bozuklukları, iletişim ve öğrenme ya da eşyalara, hayvanlara ya da diğer kişilere karşı bedensel saldırı.
bozuklukları da eşlik edebilmektedir. Bedensel saldırı, eşyaların kırılıp dökülmesi ile hayvanların ya da
13.2.6. Tedavi ve Yönetimi diğer insanların yaralanması ile sonuçlanmaz.
KOKGB’nin tedavisindeki en önemli nokta eşlik eden
tanıların iyi belirlenip bunlara yönelik tedavilerin 2. On iki aylık bir süre içinde ortaya çıkan, eşyaların kırılıp
uygulanmasıdır. Tedavisinde bu duruma özgül bir ilaç dökülmesi ve/ ya da hayvanların ya da diğer kişilerin yaralanmasıyla
sonuçlanan, bedensel saldırı kapsamında üç davranış patlaması.
yoktur ancak en çok eşlik eden bozukluk DEHB olduğu

Hicran PARLAT Sayfa 103


B. Yineleyici patlamalar sırasında gösterilen saldırganlığın düzeyi,
kışkırtmanın ya da ruhsal toplumsal tetikleyici etkenlerin neden benzeşir. Gündelik hayatımız uyku düzenimize göre
olabileceğine göre büyük ölçüde orantısızdır.
C. Yineleyici saldırgan patlamalar önceden tasarlanmış değildir bedensel ve ruhsal sağlığın özellikle önem kazandığı
(dürtüseldir ve/ya da öfkelenmekten kaynaklanır) ve somut bir amaca çocuk ve ergenlik döneminde uykuyla ilişkili çeşitli
(örn. para, güç, göz korkutma) yönelik değildir.
D. Yineleyici saldırgan patlamalar, ya kişide belirgin bir sıkıntı kadar uyku birçok yönden değişikliğe uğrar. Gelişim
yaratır ya da İşle ilgili ya da kişilerarası işlevsellikte düşmeye neden dönemlerinde görülen bu farklılıklar uykudaki
olur ya da parasal ya da yasal sonuçlar doğurur.
E. Yaşı en az altıdır (ya da eşdeğer gelişimsel düzeydedir).
Bölüm Özeti
-  Dürtü ve öfke kontrol sorunları ve bunlarla ilişkili
psikiyatrik bozukluklar (davranım bozukluğu, karşıt olma-
karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk)
çocuk ve ergenlerde sık görülebilen durumlardır.
-  Bu bozukluklar yalnızca bireyin hayatını etkilemekle
kalmayıp aile, okul ve toplum açısından da ciddi etki ve
sonuçları olan durumlardır.
-  Bu bozukların ortaya çıkmasında aile ortamı, ebeveyn
tutum ve davranışları, çocukluk yaşantıları ve sosyal çevre
diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla daha önemlidir.
Gebelikte sigara veya alkol kullanımı çocukta davranım
bozukluğu gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür.
-  Davranım bozukluğu, merhamet, empati ve pişmanlık
gibi insani duyguların yeterince gelişmediği bireylerde,
canlılara yönelik acımasızlık ve fiziksel saldırganlık,
ısrarcı bir şekilde toplumsal kuralları ve diğerlerinin
haklarını ihlal etme şeklinde ortaya çıkan ciddi bir
durumdur.
-  Davranım bozukluğu olan çocukların en az yarısı erişkin
yaşamda antisosyal kişilik bozukluğu tanısı almaktadırlar.
Antisosyal kişilik bozukluğu olan erişkin bireyler şiddet,
tecavüz, cinayet, gasp ve hırsızlık gibisuçlarda önce gelen
faillerdendir.
-  Diğer birçok psikiyatrik bozukluktan farklı olarak,
davranım bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
ve aralıklı patlayıcı bozukluğun özgül ilaç tedavileri
bulunmamaktadır. Öfke ve dürtü kontrolü ve agresif
davranışların azlatılmasında değişik ilaç grupları faydalı
olabilmektedir. Tedavide çocuk ve aileye yönelik çok
yönlü psikososyal müdahaleler en önemli unsurdur.
-  Davranım bozukluğu hem tedavi ve yönetimi oldukça
zor olması hem de birey, aile ve toplum açısından ciddi
olumsuz sonuçlar doğurması sebebiyle, tedaviden daha
çok koruma ve önlemenin etkili olabileceği bir durumdur.
14. DİĞER KONULAR
Giriş
Tüm canlılar günlük işlevlerini gerçekleştirebilmek için
uykuya ihtiyaç duyar. İnsanlar birçok açıdan diğer
canlılardan daha gelişmiş yapı ve sistemlere sahip
Hicran PARLAT
olmalarına rağmen uykuya olan ihtiyaçları ile onlara
şekillenir. Bedensel ve ruhsal sağlığımızın korunması
doğal bir dinlenme aracı olan uykuyla gerçekleşir; ancak
sorunlara sık rastlanmaktadır. Bebeklik ve okul öncesi
dönemden başlanarak ergenlik ve erişkinlik dönemine
problemlere de yansır, çeşitli dönemlere göre uyku
bozukluklarının türü ve sonuçları değişir. Bu sebeple
kitabımızın bu bölümünün ilk kısmında çocuk ve
ergenlerde sık görülen problemlerden biri olan uyku
bozukluklarını gelişimsel açıdan ele almayı amaçladık.
Bölümün ikinci kısmında ise çocuk ve ergenleri
ilgilendiren önemli problemlerden biri olan cinsiyet
kimliği ve cinsel gelişimle ilişkili problemlere yer verdik.
Bu amaçla, son zamanlarda sıkça gündeme gelen ve
aileler için kaygı verici bir durum olarak görülen
cinsiyetinden yakınmayı (gender dysphoria) ele aldık.
Cinsiyet kimliği ve cinsel gelişimin, sağlıklı ve normal
gelişimin önemli bileşenleri olduğu; buna karşın çocuklar
ve aileleri için son derece ciddi sonuçlar barındıran bu
bozukluğun yeterince ele alınmadığı veya anlaşılmadığı
gerçeğinden hareket ederek cinsiyetinden hoşnut olmayan
çocuk ve ergenlerin sık karşılaşabilecekleri problemleri ve
bu problemlere ilişkin müdahaleleri tartışmayı amaçladık.
14.1. Uyku Bozuklukları
14.1.1. Uykunun Tanımı ve Önemi
Uyku farkındalığın azalması ve çevreye yanıtsızlıkla
sonuçlanan geçici ve periyodik bir fizyolojik süreç olarak
tanımlanır (Cortese ve ark., 2014). Sağlıklı bir fiziksel
gelişim ve psikolojik iyilik hali için uyku temel bir
ihtiyaçtır. İnsan ömrü uyku ve uyanıklık arasında seyreder,
hayatımızın yaklaşık üçte birlik kısmı uyuyarak geçer.
İnsanlarda ve diğer birçok canlıda uyku, periyodik bir
döngü içerisinde belli bir düzen dahilinde gerçekleşir. Her
canlının genetik ve çevresel olarak düzenlenen bir iç saati
vardır. Bu iç saatimiz günlük uyku ve uyanıklık
düzenimizi yani sirkadiyen ritmimizi ayarlamakla
görevlidir. Sirkadiyen ritmin insanlardaki ortalama süresi
24 saattir. Bu ritmin belli bir düzende seyretmesi beden ve
ruh sağlığının korunmasında oldukça önemli bir yere
sahiptir. Sirkadiyen ritmin ya da uykunun miktar ve
kalitesinin bozulduğu durumlar fizyolojik ve psikolojik
birçok olumsuz sonuçla ilişkilidir.
Uyku, beynimiz ve bedenimizin yeniden yapılandığı bir
dinlenme ve onarım sürecidir. Uyku sayesinde gün içinde
harcanan enerji kaynakları yeniden üretilir, kişi kendisini
yeni güne fiziksel ve ruhsal olarak hazır ve zinde hisseder.
Sağlıklı bir uyku vücudumuzun metabolik işleyişini ve
hormonal süreçleri düzenler, insülin direnci ve obeziteye
karşı koruyucu rol oynar (Leproult ve Van Cauter, 2010).
Bağışıklık sisteminin önemli bir düzenleyicisi olarak
hastalıklara olan direncimizi arttırır (Besedovsky, Lange
ve Born, 2012). Diğer yandan uykunun beyin gelişimi ve
fonksiyonları üzerine de etkileri bulunmaktadır. Uyku
sırasında beyin hücrelerinin (nöron) yapı ve
fonksiyonlarının düzenlenmesi ile hafıza, dikkat ve
Sayfa 104
öğrenme süreçleri güçlenmektedir (Raven ve ark., 2018).
Uykusuzluk dönemleri sonrasında bellek sorunlarının
ortaya çıktığı, bu nedenle yeterli uykunun öğrenme ile
oluşan nöronal değişikliklerin kalıcı hale gelmesinde rolü
olduğu bilinmektedir (Pilcher ve Huffcutt, 1996). Uyku
ayrıca diğer psikiyatrik bozukluk ya da davranışlarla da
yakından ilişki içindedir. Uyku miktarı, kalitesi ve
döngüsü ile ilgili sorunlar başta anksiyete bozuklukları,
duygudurum bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu gibi birçok psikiyatrik bozukluğa eşlik
edebilmektedir. Uyku bozuklukları ayrıca birçok
psikiyatrik bozukluğun sebebi ya da sonucu
konumundadır. Tüm bu etkiler göz önüne alındığında
uyku özellikle beyin gelişiminin aktif bir biçimde devam
ettiği çocukluk ve ergenlik döneminde daha da önemli bir
konu haline gelmektedir.
14.1.2. Gelişimsel Bakış Açısıyla Uyku
Bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemi gelişimin her
alanında oldukça hızlı değişimlerle ilerler. Bu nedenle
bebeklik döneminden başlayarak erişkinlik dönemine
kadar geçen süre boyunca uyku miktarı, yapısı ve
uykunun dönemleri farklı örüntüler gösterir (MacLean,
Fitzgerald ve Waters, 2015).
Yenidoğan bebekler günün yaklaşık 16-17 saatini
uyuyarak geçirirler. Bu süre, ergenlik ve erişkinlik
dönemine doğru azalma gösterir. Yenidoğan döneminde
gece ve gündüz uykularının süresi birbirlerine eşit
durumdayken birinci yaşın sonlarına doğru gündüz
uykuları ağırlık kazanır ve uyku fazla bölünmeyen tek bir
zaman dilimi halini almaya başlar. Günlük uyku süresi 3-5
yaşına gelindiğinde ortalama 11-13 saate iner. Bebeklik
döneminde fizyolojik bir ihtiyaç olan gündüz uykuları, 4
yaşından sonraki dönemde büyük oranda ortadan kalkar.
Okul döneminde gelindiğinde ise uyku süresi 9-10 saat
olurken, ergenlik dönemiyle birlikte bu süre 8 saate
düşmektedir (Cortese ve ark., 2014).
İnsanlarda bir uyku döngüsü birbirini takip eden NREM
(Non-Rapid Eye Movement) ve REM (Rapid Eye
Movement) dönemlerinden oluşur. Bu dönemler beyin
elektrik aktivitesi, göz hareketleri ve kaslardaki
değişiklikler değerlendirilerek belirlenmiştir.NREM
uykusunun ilk evreleri yüzeyel bir uykuyla başlar,
ardından derin ve dinlendirici bir uyku evresine girilir.
REM uykusu ise uykunun daha aktif dönemidir. Bu
dönemde bilişsel ve fizyolojik aktivitelerde artış görülür;
göz hareketleri hızlanır, solunum hızı ve derinliğinde artış
meydana gelir. NREM ve REM dönemleri bir döngü
halinde ortalama 4-6 kez tekrarlanarak sabaha kadar
devam eder. Erişkinler uykuya NREM dönemiyle başlayıp
yaklaşık 90 dakika sonra REM dönemine girerler. Bir
REM dönemi ortalama 10 dakika kadar devam eder,
sonrasında yeni bir NREM dönemi başlar. Yenidoğanlar
ise uykuya REM dönemiyle başlarlar, bu dönemde %50
olan REM uyku oranı, yaşla birlikte azalarak erişkinlik
döneminde %20’ye kadar inmektedir (Atalay, 2007).
Gelişime eşlik eden bu değişikliklerin yanında uyku
verimliliği, çocukluktan erişkinlik dönemine kadar
değişmeden kalmaktadır (Ohayon ve ark., 2004).
Hicran PARLAT Sayfa 105
14.1.3. Uykunun Değerlendirilmesi
Çocuk ve ergenlerdeki uyku sorunlarının çocuğun yaşı ve
gelişim düzeyi dikkate alınarak değerlendirilmesi oldukça
önemlidir. Üç aylık bir bebeğin gece uykusunun birkaç
kez bölünmesi normal bir durum olarak ele alınırken aynı
durum 3 yaşındaki bir çocuk için normal olarak
değerlendirilmemektedir. Çocuk ve ergenlerde uyku-
uyanıklıkla ilgili problemler araştırılırken çocuğun
bebeklikten itibaren uyku düzeni, ailenin uyku
alışkanlıkları, ailenin uykuyla ilişkili tutumları, uykuyla
ilişkili ortamın uygunluğu, beslenme düzeni, stresli günlük
yaşam olayları, ek tıbbi ya da psikiyatrik hastalıklar ya da
kullanılan ilaçlar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu sebeple değerlendirme yapılırken ebeveynden ve
mümkün olan durumlarda çocuğun kendisinden bilgi
alınmalı, gereken durumlarda uykuyla ilgili diğer alanların
görüşüne başvurularak bütüncül bir yaklaşım
benimsenmelidir. Yine gerekli durumlarda uyku ile ilişkili
psikometrik ölçekler ve görüntüleme yöntemlerinde de
faydalanılabilir.
Uyku sorunlarının değerlendirilmesinde özellikle bebekler
ve okul öncesi çocuklar için ebeveynlerin tuttukları uyku
günlükleri yararlıdır. Uyku günlüklerinde çocuğun yatma
zamanı, uykuya dalmasına kadar geçen süre, nerede ve ne
şekilde uyuduğu, gece uyanmalarının sıklığı ve süresi,
gündüz uykularının zamanı ve süresi, sabah uyanma
zamanı ve uykunun toplam süresi gibi bilgiler kaydedilir
(Büyüktaşkın ve Işık, 2018). Bu sayede çocuğun uyku ile
ilişkili düzen ve alışkanlıklarının bir haritası çıkarılmış
olur. Çocuklarda ayrıca yatma zamanında direncin varlığı,
uykuyla ilişkili kaygı ve korkuları, horlama vb.
solunumsal belirtileri, gün içindeki aşırı uyuma ya da
yorgunluk hali de dikkate alınmalıdır. Daha büyük yaştaki
çocuk ve ergenlerde uykunun değerlendirilmesinde
yukarıdaki maddelere ek olarak gündelik hayattaki stresli
olaylar, telefon, tablet gibi elektronik cihazların kullanım
süresi ve yeri, sigara-alkol-madde kullanımı gibi konular
da ayrıntılı sorgulanmalıdır.
14.1.4. Çocuk ve Ergenlerde Uyku-Uyanıklık
Bozukluklarının Sınıflandırılması
Uyku ve uyanıklık bozuklukları, DSM-5 tanılama ve
sınıflandırma sistemine göre temel olarak uykunun
kalitesi, zamanlaması ve miktarı ile ilgili yakınmalarla
kendini gösteren ve günlük yaşamda işlevsellikte
bozulmaya neden olan durumlar olarak ele alınır. Uykuyla
ilişkili bozukluklar çocuk ve ergenlerde oldukça sık
görülen problemler arasındadır. Konuyla ilgili
çalışmalarda 1-5 yaş arasındaki çocukların %25-40’ında
bir uyku bozukluğunun görüldüğü bildirilmiştir (Licis,
2017). Ergenlerle yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar
elde edilmiştir (Meltzer ve Mindell, 2006). Çeşitli uyku
problemleri farklı gelişimsel dönemlerde ortaya
çıkabilmektedir. Bu problemlerin önemli bir kısmı
zamanla düzelebilmekle birlikte bir kısmı kalıcı hale
gelebilmektedir (Licis, 2017). Uykuyla ilişkili problemler
sağlıklı bir fiziksel ve ruhsal gelişimin yanında sosyal ve
akademik hayatı da olumsuz etkileyebilmektedir.
Tablo 1. DSM-5 Uyku ve Uyanıklık Bozuklukları
Sınıflandırması
-  Uykusuzluk (insomnia) bozukluğu

-  Aşırı uykululuk (hipersomnia) bozukluğu
-  Sirkadiyen ritimle ilgili uyku-uyanıklık bozuklukları
-  Narkolepsi
-  Solunumla ilişkili uyku-uyanıklık bozuklukları
Parasomniler
-  NREM uykudan uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve uyku
terörü)
-  Kabus bozukluğu
-  REM uykusu davranış bozukluğu
-  Huzursuz bacak sendromu
-  Maddenin ve ilacın yol açtığı uyku bozuklukları
14.1.4.1. Uykusuzluk (İnsomnia) Bozukluğu
Uykusuzluk, uyku için yaşla uyumlu zaman ve ortama
rağmen uykuyu başlatmada, sürdürmede, yoğunluğunda
ya da kalitesinde yaşanan tekrarlayıcı zorluklar ve bu
zorluklara bağlı ortaya çıkan gün içindeki işlevselliğin
bozulması olarak tanımlanır (Meltzer ve Mindell, 2014).
Çocuk ve ergenlerde uykusuzluk farklı nedenlere bağlı
olarak ortaya çıkabilir, farklı görünümler sergileyebilir.
Okul öncesi dönemde anne-babanın sınır koymada
yetersizliği nedeniyle çocukların yatmayı geciktirmesi
şeklinde görülebilir. Yine bu dönemde uykuya dalmakta
ya da uykuyu sürdürmekte zorluklar olabilir. Hem
çocukluk hem de ergenlik döneminde ayrılık anksiyetesi
bozukluğu (annemden ayrılırsam gece başıma kötü bir şey
gelebilir), yaygın anksiyete bozukluğu (gece evimize
hırsız girebilir), özgül fobi (karanlık korkusu vb.), travma-
psikostressör gibi tetikleyici bir olayın ya da ebeveynle
olan bağlanmadaki bir bozukluğun varlığında uykuya
dalmak ya da uykuyu sürdürmek zor olabilir. Ayrıca otizm
spektrum bozukluğu ya da zihinsel yetersizlik gibi
nörogelişimsel bozuklukların varlığında da uykusuzluk sık
görülür. Uyku ortamının fiziksel özellikleri ve uyku
hijyeni kuralları yeterli olmadığında da uyku sorunlarına
sık rastlanabilmektedir. Özellikle odanın çocuk için
aydınlık ya da fazla karanlık olması, ses ve sıcaklık
açısından uygun olmaması gibi durumlar uykuya dalmakta
gecikme ya da uykuyu sürdürmede zorluklarla ilişkili
olabilmektedir. Kullanılan birtakım ilaçlar ya da kronik
hastalıklar gibi tıbbi durumlar da uykusuzluğa neden
olabilmektedir.
Uykusuzluk bozukluğu, yatma zamanına gösterilen direnç,
agresif davranışlar ve öfke nöbetleri, ebeveynle yaşanan
çatışmalar gibi sonuçları nedeniyle çocuk ve ailelerin
hayatlarında belirgin zorluklar oluşturabilmektedir. Ayrıca
uykusuz geçirilen süre boyunca televizyon, bilgisayar vb.
medya araçlarının artan sıklıkta kullanımı ve sağlıksız
beslenme alışkanlıkları gibi olumsuz sonuçlar
Hicran PARLAT
görülebilmekte; bu durum bir kısır döngü olarak uykusuz
geçirilen süreyi artırabilmektedir. Etiyolojideki ve
sonuçlardaki çeşitlilik nedeniyle bu tür vakalarda ayrıntılı
tıbbi ve gelişimsel öykünün alınması önemlidir. Tedavide
altta yatan nedene göre davranışçı tedaviler ve ilaç
tedavileri tercih edilebilmektedir. Davranışçı
yaklaşımların içinde uyku hijyeni kurallarına dikkat
edilmesi ilk basamak girişimlerden biridir. Aşağıdaki
tabloda uyku hijyenine dair öneriler sıralanmıştır.
Tablo 2. Sağlıklı Bir Uyku İçin Uyku Hijyeni Önerileri
-  Çoğu gece için uygulanabilir olan belirli bir yatma zamanı ve sabah
uyanma saati rutini oluşturulmalıdır.
-  Uyumadan önce uyarılmaya sebep olacak fiziksel aktivitelerden
kaçınılmalıdır. Uykudan yarım saat kadar önce ılık duş, masaj gibi
rahatlatıcı aktiviteler yapılabilir.
-  Yatağa aç olarak girilmemeli; ancak uyku öncesi aşırı yemek
yemekten de kaçınılmalıdır.
-  Yatak odasında dış uyaranın en aza indirilmesine ve odanın sessiz
olmasına özen gösterilmelidir. Elektronik cihazların yatak odasında
olmamasına dikkat edilmeli, uyku için karanlık bir ortam
sağlanmalıdır. Yatma saatinden önce ışıklar kademeli olarak
azaltılabilir. Karanlıktan korkan çocuklar için gece lambaları tercih
edilebilir.
-  Yatak odası uygun bir sıcaklıkta olmalıdır.
-  Yatağın boş zamanlar için kullanılmamasına dikkat edilmelidir.
Yatak sadece uyuma amacıyla kullanılmalıdır. Çocuğun yatağı
telefonla vakit geçirmek, yemek yemek vb. durumlar için
kullanmasına izin verilmemelidir.
-  Çocuk, sadece uykusu geldiği zaman yatağa götürülmelidir.
-  Çocuğun gün içinde enerjisini atabileceği ve gün ışığından
yararlanabileceği açık hava aktiviteleri düzenli olarak yapılmalıdır.
-  Birtakım ilaç veya besinlerin (özelikle içecek) uykuyu
etkileyebileceği unutulmamalıdır.
-  Uyku gelmediği sürece yatağa girilmemeli, 20 dakika içinde
uykuya dalınamadığında yataktan kalkılmalı, bu esnada loş bir
ortamda dinlendirici bir işle meşgul olunmalıdır.
-  Gün içinde uyku hakkında çok düşünmemeye çabalamalı, bu
konuyu hayatın merkezine almamaya dikkat edilmelidir.
-  Önerilere uyulmasına rağmen problemin devam ettiği durumlarda
bir uzmana danışılmalıdır.
14.1.4.2. Aşırı Uykululuk (Hipersomnia) Bozukluğu
Aşırı uykululuk, gece yeteri süre uyunmasına rağmen gün
içinde yineleyen uyku ataklarını tanımlamaktadır. Bu
kişiler süreğen bir şekilde uzun süre uyudukları halde
sabah dinlenmeden uyandıklarını, gündüz tam uyanık
olmada güçlük çektiklerini, ek olarak gündüzleri uyusalar
dahi dinlenemediklerini ifade ederler. Aşırı uykululuk,
çocuk ve ergenlerde daha nadir görülen uyku
bozukluklarından biridir. Varlığı halinde günlük
işlevselliği ciddi biçimde etkiler, akademik hayatta
belirgin zorluklarla ilişkilidir. İlaç tedavileri ile birlikte
Sayfa 106
uygulanan uyku hijyeni kuralları sıklıkla fayda
vermektedir.
14.1.4.3. Sirkadiyen Ritimle İlgili Uyku-Uyanıklık
Bozuklukları
Sirkadiyen ritim bozukluklarında uykunun 24 saatlik
döngü içindeki düzeni bozulmaya uğrar. Ritimle ilişkili
bozukluk gecikmiş ya da erken uyku fazı olmak üzere iki
şekilde görülebilir. Gecikmiş uyku fazında uykuya dalma
ve uyanma saatleri normale göre daha geç saatlerde olur.
Özellikle tatil dönemlerinde tekrarlayan şekilde geç
uyanıp geç uyuyan çocuk ve ergenlerde sirkadiyen ritim
bozulabilmekte ve sonraki dönemlerde önceki ritme
dönme konusunda problemler oluşabilmektedir. Erken
uyku fazında ise bu durumun tam tersi görülür, uyanma
sabah çok erken saatlerde gerçekleşir. Sirkadiyen ritimle
ilişkili uyku bozukluklarının tedavisinde uykunun
programlanması, uykunun 3-4 günde bir 15 dakika kadar
kaydırılarak normal sınırlar içine çekilmesi, gündüz
şekerlemelerinin kaldırılması gibi uygulamalar etkili
olmaktadır.
Parasomniler
Parasomniler, uyku ve uyku-uyanıklık geçişleriyle ilişkili
olarak ortaya çıkan istenmeyen davranışlar ya da
yaşantılardır (APA, 2013). Bu davranışlar, uyku esnasında
sergilenen istenmeyen hareketler, rüyalar ve bedensel
belirtileri kapsar. Okul öncesi ve okul çağında yaygın
görülen uyku bozukluklarından biri olan parasomniler,
sıklıkla iyi bir gidişat gösterir ve ergenlik döneminin
sonlarına doğru kaybolma eğilimi gösterirler. Bu
bozukluklar çoğunlukla bir müdahale gerektirmeden
kendiliğinden düzelme eğiliminde olsalar da bazı
durumlarda sık yaralanma ve kazalarla ilişkili olabilmekte
aileler için oldukça kaygı verici boyutlara
ulaşabilmektedir. Böyle durumların sık yaşanması ve
çocuk ve aile için günlük yaşamı olumsuz etkileyen
durumlarla ilişkili olması durumunda ise birtakım
müdahaleler önerilmektedir. DSM-5’te parasomniler
NREM uykusundan uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve
uyku terörü), kabus bozukluğu, REM uykusu davranış
bozukluğu ve huzursuz bacak sendromu olarak
sınıflandırılmıştır.
14.1.4.4. Uyurgezerlik
Uyurgezerlik, çocukluk çağında sık görülen uyku
bozukluklarından biridir. Çocuklardaki yaygınlığı çeşitli
çalışmalarda %6-29 olarak bildirilmiştir (Szelenberger,
Niemcewicz ve Dabrowska, 2005). Okul öncesi dönem ve
okul çağında sık görülürken atakların sıklığı ergenlik
dönemine doğru azalma gösterir (Stores, 2009).
Uyurgezerlik en basit haliyle bilincin kapalı olduğu uyku
esnasında yürüme ya da diğer karmaşık davranışların
gerçekleşmesi durumudur. Atak esnasında çocuk
yatağından kalkabilir, ev içinde dolaşabilir, özellikle
uzamış ataklarda evden dışarı çıkabilir ya da yaralanmayla
sonuçlanabilecek durumlarla karşılaşabilir. Atak sırasında
çocukların görünümü genellikle sakindir, donuk bir yüz
görünümü ve hareketsiz bakışlar sıklıkla eşlik eder. Çocuk
Hicran PARLAT Sayfa 107
dışarıdan uyanıkmış izlenimi verebilir, bazen sorulan
sorulara yanıt verebilir; ancak uyandırılmaya çalışıldığı
durumlarda huzursuzluk ve ajitasyon gözlenebilir. Ertesi
gün olayları hatırlamaz ya da kısmen hatırlayabilir. Aile
öyküsünde uyurgezerlik olması çocuklarda da olma riskini
artıran bir faktördür. Yeterli olmayan uyku süresinin de
uyurgezerlikle ilişkili olduğu bilinmektedir (Bharti, Mehta
ve Malhi, 2013).
Uyurgezerliğe müdahalede ilk kural ailenin doğru bir
şekilde bilgilendirilmesi ve çocuğun emniyetinin
sağlanmasıdır. Riskli durumların engellenmesi amacıyla
kapıları ve pencereleri kilitlemek, yaralanmaya neden
olabilecek eşyaları kaldırmak gerekebilir. Yeterli süre
uyumak ve uyku hijyeni önerilerini uygulamak yararlı
görünmektedir (Bharti, Mehta ve Malhi, 2013). Yine
uyumadan önce tuvalete gidip mesanenin boşaltılması
(çişle dolu mesane uyku kalitesini bozabilir) bazı
çocuklarda faydalı olmaktadır. Atakların yaşandığı
ortalama sürenin tespiti ve bu sürenin 15-20 dakika
öncesinde çocuğun uyandırılması da yararlıdır. Şiddetli
durumlarda ilaç tedavileri de gerekebilmektedir.
14.1.4.5. Uyku Terörü
Uyku terörü, uykunun ilk üçte birlik döneminde ortaya
çıkan yoğun korku, çığlık atma ve ağlama ile kendini
gösteren, bilinç bulanıklığı ve ajitasyonun eşlik ettiği bir
bozukluktur. Çocuklarda sıklıkla 4-12 yaşları arasında
görülür. Atak sırasında çocuk yatakta oturur, gözleri açık
bir vaziyette çığlık atar ve ağlar. Bu sırada korkunun eşlik
etmesiyle kalp hızı ve solunum hızında artış, göz
bebeklerinde büyüme, terleme gibi belirtiler sıklıkla
görülür. Çocuk sıklıkla korku ve dehşet içindedir, bu
durum aileler için de kaygı verici olmaktadır. Ataklar
genel olarak 30 saniye ile 3 dakika arasında sürer ve
sabahları çoğunlukla hatırlanmaz. Atak sonlandığında
çocuk sakinleşir ve uykusuna kaldığı yerden devam eder;
ancak bu sıradaki uyandırma girişimleri, çocuğun
huzursuzluğunda ve atağın süresinde uzamayla kendini
gösterir (Bharti, Mehta ve Malhi, 2013).
Uyku terörü ilerleyen dönemlerde genellikle kendiliğinden
azalma eğilimindedir. Atak esnasında ilk yapılması
gereken ailenin sakinliğini koruması ve çocuğun uygun
şekilde yatıştırılmasıdır. Tedavi girişimleri uyurgezerliğe
benzerdir. Uyku hijyeni önerileri uygulanmalı ve geç
saatlerde uyumaktan kaçınılmalıdır. Ataklar esnasında
çocuğun güvenliğini tehdit edecek bir durum varlığında
ise ilaç tedavilerinden yararlanılabilmektedir.
14.1.4.6. Kabus Bozukluğu
Kabus bozukluğu; REM uykusu sırasında ortaya çıkan,
kişi için sıkıntı oluşturan rahatsız edici rüyalarla
karakterize bir bozukluktur. Özellikle okul öncesi
çocuklarda sık görülmekte; fakat kabusların sıklığı yaşla
birlikte azalma eğiliminde olmaktadır. Küçük çocuklar
kabuslarında sıklıkla çizgi film ya da kitaplardaki dev,
canavar, karanlık gibi şeyleri tarif ederken yaşla birlikte
gün içinde yaşanan ya da gelecekle ilgili endişe verici
durumlar kabusun içeriğini oluşturmaktadır. Kabus
sonrasında bilinç tam olarak açıktır, görülen rüya detayları
ile hatırlanır. Bu bozukluk özellikle anksiyete bozuklukları
ve depresyon gibi diğer psikiyatrik bozukluklara daha sık
eşlik etmektedir. Sıklığı günlük stresli olaylar ve kaygı
düzeyi ile ilişkilidir.
Kabuslar nadir görüldüğünde herhangi bir tedavi girişimi
gerektirmezler; ancak sık tekrarlayan ve kişi için yoğun
korku ya da üzüntü oluşturan durumlarda birtakım
müdahaleler gerekebilmektedir. Özellikle küçük yaştaki
çocuklarda kabuslar, kitap ya da medya içeriklerinden
etkilendiği için çocukların bu içeriklerle teması ebeveynler
tarafından düzenlenmelidir. Kabusların ortaya çıkmasında
etkili olan tetikleyici bir durum varlığında bu olaylarla
ilişkili çalışılmalıdır. Eşlik eden diğer psikiyatrik
bozuklukların varlığında ise bozukluğa yönelik tedavi
girişimlerinde bulunulmalıdır.
14.1.4.7. REM Uykusu Davranış Bozukluğu
Normal bir REM uykusu sırasında diyafram kası ve göz
kasları dışındaki bütün kaslarda kuvvet kaybı ve
hareketsizlik hali mevcuttur; ancak REM uykusu davranış
bozukluğunda bu hareketsizlik hali kaybolur. Bu durumun
sonucu olarak kişi rüya içeriğini canlandırmaya başlar,
rüyada yaşanan olaylar harekete dökülür. Konuşma,
gülme, yakalama, boşluğa yumruk atma, tekmeleme,
ayağa kalkma veya yataktan sıçrama gibi uykuyu bozan
veya yaralayıcı potansiyeli olan anormal veya yıkıcı
hareketler görülebilir. Rüya içeriğine bağlı olarak kişi
kendisi ve çevresindekiler için tehlike oluşturan
davranışlarda bulunabilir, kendini ya da başkalarını
yaralayabilir.
REM uykusu davranış bozukluğunun çocuklardaki sıklığı
%0.5-2 olarak bildirilmiştir (Frauscher ve ark., 2010;
Ohayon ve Schenck, 2010). Çalışmalar bu bozukluğa
sahip çocuklarda başka tıbbi ya da psikiyatrik durumların
eşlik ettiğini bildirmektedir. Bozukluğun tedavisinde
ilaçlar oldukça etkili bulunmuştur (Gagnon, Postuma ve
Montplaisir, 2006).
14.1.4.8. Huzursuz Bacak Sendromu
Huzursuz bacak sendromu sıklıkla uyku-uyanıklık
geçişlerinde görülen, bacaklarda hoş olmayan ve rahatsız
edici bir takım duyumların eşlik ettiği ve bu rahatsız edici
duyumlara bağlı ortaya çıkan bacakları hareket ettirme
isteği olarak tanımlanır. Kişiler bu duyumları yanma,
karıncalanma, kaşınma, sızlama vb. şekilde tarif ederler.
Bacaklarda tarif edilen bu duyumların dinlenme
halindeyken ortaya çıkması ve hareket ettirmekle azalması
bozukluk için tanı koydurucudur; ancak bazı durumlarda
bacakları hareket ettirmekle dahi belirtilerde tam bir
düzelme olmaz. Böyle durumlarda uykuya geçiş
gecikebilir, gece uyanmaları ya da gündüz aşırı uyuma
görülebilir (Bloomfield ve Shatkin, 2009).
Huzursuz bacak sendromu diğer tıbbi hastalıklara bağlı
olarak oluşabilmekte ya da bazı psikiyatrik bozukluklara
sık eşlik edebilmektedir. Bozukluğun tedavisinde altta
yatan nedene yönelik girişimler önerilmektedir.
Hicran PARLAT Sayfa 108
Çocuklarda bozukluğun demir eksikliğiyle ilişkili
olabileceği düşünülmüş, bu tür vakalara demir takviyesi
önerilmiştir (Picchietti ve Picchietti, 2010).
Sonuç
Uyku bozuklukları çocuk ve ergenlerde sık görülen
problemlerden biridir. Uyku, gelişimsel dönemlere göre
birçok değişime uğramakta; bu değişimlere bağlı olarak
uykuyla ilişkili bozukluklar da çeşitlilik göstermektedir.
Uyku bozuklukları özellikle okul öncesi ve okul
döneminde daha sık görülmekte; insomnia, uyurgezerlik,
uyku terörü, kabus bozukluğu bu dönemde sık görülen
bozukluklardan olmaktadır. Uyku bozuklukları sıklıkla iyi
gidişli olsalar da çocuk ve ergenlerin duygudurumlarını,
bilişsel yetilerini, dikkat ve öğrenme becerilerini, okul
başarılarını ve gündelik işlevlerini olumsuz
etkileyebilmektedir. Bu sebeple, çocuk ve ergen ruh
sağlığı pratiğinde uyku süresi, kalitesi ve alışkanlıkları
rutin olarak sorgulanmalıdır. Uyku bozukluklarının
tedavisinde öncelikli adımlar psikoeğitim ve uyku hijyeni
önerileridir. Gerekli durumlarda birtakım tıbbi incelemeler
(örneğin; polisomnografi veya EEG) yapılabilir. Uyku
bozukluklarına yönelik her türlü ilaç tedavisi ancak uzman
hekimler tarafından yürütülmelidir.
14.2. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
14.2.1 Cinsel Gelişim ile İlişkili Kavramlar
Cinsiyetinden hoşnut olmama ile ilişkili konuları ele
almadan önce cinsiyet kimliği ve cinsel gelişimle ilgili
temel kavramların anlaşılması faydalı olacaktır.
Cinsiyet: İnsanın biyolojik olarak dişi ya da erkek olarak
atanmış cinsiyetini tanımlar. Kişinin dişi ya da erkek
olmasını belirleyen temel özelikleri, yani XX/XY
kromozomları ve dış eşey organları biyolojik cinsiyeti
tayin eder.
Cinsiyet kimliği: Kişinin kız ya da erkek olarak
belirlenmiş cinsiyet kimliğinden hangisine ait olduğunun
farkında olmasıdır. Kişinin kendisi tarafından “ben bir
kızım/erkeğim” ifadesinin algılanmasıdır. Bir diğer
deyişle, cinsiyetin kendilik algısıdır, kendi cinsiyetinin
farkında olmaktır. Genel olarak 2 yaş civarında oluşmaya
başlar; 3 yaşına gelen bir çocuğun cinsiyetine yönelik
farkındalığı gelişir; kendi cinsiyetinin ayrımını yapabilir.
5-6 yaş civarındaki bir çocukta cinsiyet kimliğine ilişkin
süreklilik gelişir; çocuklar ileride de bir kız/erkek olmaya
devam edeceklerini ifade ederler. Cinsiyet sürekliliğinin
sağlanması çocuğun cinsiyetine uygun roller geliştirmesini
ve içinde yaşanılan topluma olan uyumunu arttırır
(Bayram ve Kılıç, 2018). Daha sonraki dönemlerde ise
çocuk, cinsiyetin dış görünümün değişmesiyle (uzun/kısa
saçlı olmak gibi) değişmeyeceğini kavramaya başlar.
Cinsiyet rolü: Belli bir cinsiyetin dışa vurulan ve diğer
insanlarca fark edilen özelliklerini kapsar. Bu rol, kültürel
tanım ve beklentiler ile şekillendiği için kültürler arası
farklılıklar görülmekle birlikte genel olarak kadın ve
erkeği birbirinden ayıran davranışsal özellikleri ifade eder.
Kız ve erkek çocuklarının oyun, kıyafet, ilgi alanı ve
tercihlerinin farklı oluşu gibi özellikler cinsiyet rolü
farklılığından kaynaklanır. Cinsiyet rolü davranışları
hayatın çok erken dönemlerinde (1 yaş civarında)
oluşmaya başlar, yaşla birlikte pekişir.
Cinsel yönelim: Kişinin duygusal ve cinsel olarak ilgi
duyduğu ve hoşlandığı cinsiyete göre tanımlanır.
Genellikle heteroseksüel (karşı cinsiyete yönelik cinsel
yönelim) şeklinde olmakla birlikte bazı bireylerde
homoseksüel (aynı cinsiyete yönelik cinsel yönelim)
şeklinde ortaya çıkabilmektedir.
Cinsiyet kimliği ve rollerine özgü özelliklerle
davranışların hangi genetik ve çevresel faktörlerden
etkilenerek oluştuğu uzun süredir merak konusu olmuştur.
Bu konuda yapılan çalışmalarda 6 aylık bebeklerin kadın
ve erkek seslerini, 9 aylık bebeklerin kadın ve erkek
yüzlerini ayırt edebildiği 12-14 aylık bebeklerin de kadın-
erkek yüzleri ile sesleri arasındaki bağlantıyı anladıkları
belirlenmiştir (Martin, Ruble ve Szkrybalo, 2002).
Cinsiyete özgü temel düşünce ve davranışlar yaşla ve
bilişsel kapasitenin gelişimiyle birlikte belirgin hale gelir.
2-4 yaşındaki bir çocuğun renk, kıyafet, izlediği çizgi film,
oyun vb. tercihleri şekillenmeye başlar. 5-7 yaşlarında
çevreden edinilen bilgi ve gözlemler doğrultusunda
cinsiyetle ilgili düşünce ve davranışlar en katı halini alır.
Örneğin; bu yaştaki kız çocukları oyun arkadaşı olarak
daha çok kızları tercih eder, erkeklerle oynamayı
istenmeyen bir durum olarak değerlendirir; sadece kızların
evcilik oynadığını, erkeklerin arabalarla oynadığını,
kızların saçlarının uzun, erkeklerin kısa olması gerektiğini
düşünürler. Sonraki yıllarda bu tür düşünce ve
davranışlarda esneklik gelişmeye başlar, cinsiyetler
arasındaki keskin farklılıklar azalır (Signorella, Bigler ve
Liben, 1993).
14.2.2. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
Çocuklar cinsiyet rol davranışlarında ve çeşitli ilgi
alanlarında birbirinden farklı özellikler gösterebilirler.
Bazı kız çocukları kendi cinsiyetine uygun stereotipik
özellikleri daha fazla benimserken bazıları erkeklerin
hoşlanacağı oyun ve ilgi alanlarını tercih edebilir; ancak
çoğu çocukta bu tercihler kendi cinsiyetleriyle uyumludur,
biyolojik cinsiyet benimsenmiştir (Bayram ve Kılıç,
2018). Cinsiyetinden yakınma yaşayan çocuklarda ise bu
durum daha farklıdır. Bu çocuklarda biyolojik cinsiyet ile
cinsiyet kimliği ve cinsiyet rol davranışları arasında
süreğen bir uyumsuzluk söz konusudur. Çocuklar
cinsiyetleriyle uyumsuz çeşitli düşünce, davranış ve ilgi
alanlarına sahiptir. Bulunduğu cinsiyetten ısrarla ve yoğun
bir biçimde rahatsız olma ve diğer cinsiyetten olma isteği
mevcuttur. Doğdukları ve kendilerini ait hissettikleri
cinsiyet arasındaki bu uyumsuzluk, çocuklarda belirgin bir
huzursuzluk ve üzüntüye yol açar. Bu tanının
konulabilmesi için en az 6 aylık bir süre boyunca çocuğun
doğduğu cinsiyet ile hissettiği ve dışa vurmak istediği
cinsiyet arasında belirgin bir farklılık bulunmalı, çocuk
şiddetli bir biçimde karşı cinsten olmayı arzulamalıdır
(APA, 2013).
Cinsiyetinden yakınma, doğuştan gelen bir bozukluk olan
cinsel gelişim bozukluklarından daha farklı bir durumdur.
Cinsel gelişim bozuklukları, bir grup farklı hastalık
sonucu ortaya çıkan ve cinsel organların normal erkek ve
kadın cinsel organ yapısından farklı olduğu bir durumdur.
Hicran PARLAT Sayfa 109
Bu bozukluk genetik etkiler ve cinsiyet hormonlarının
işleyişindeki aksaklıklar sonucu meydana gelir ve sıklıkla
doğumdan hemen sonra fark edilir. Çoğu olguda
doğumdan itibaren cinsiyet tayini meselesi gündeme gelir,
çeşitli hormon tedavileri ya da cerrahi girişimler gerekir;
ancak olguların çoğunda cinsiyetinden yakınma durumu
görülmez, doktorlar ve ailelerin belli bir cinsiyet
yönündeki tercihleri ve cinsiyet hakkındaki belirsizliğin
ortadan kalkması ile tayin edilen cinsiyet sıklıkla
benimsenir.
Cinsel gelişim bozukluğunun eşlik etmediği cinsiyetinden
yakınma durumunda belirtiler ilk olarak 2-4 yaş civarında
fark edilir (Bayram ve Kılıç, 2018). Bu dönemde erkek
çocukları için; kızlara özgü kıyafetler giymek isteme,
kızların hoşlanacağı oyunlarla oynamak isteme, oyunlarda
kız rollerini seçme, pembe-kırmızı gibi daha çok kız
çocuklarının seveceği renkleri tercih etme, kızların ilgi
duyacağı çizgi film ya da hikayelere ilgi duyma, daha çok
kızlarla ya da anneyle vakit geçirmek isteme, annenin
kıyafet, makyaj ve uğraşılarıyla yakından ilgilenme gibi
davranışlar görülür. Bu tür davranışlar tipik gelişen
çocuklardan farklı olarak daha yoğun, ısrarcı ve uzun
sürelidir. Çocuklar ebeveynleri tarafından engellendikleri
bazı durumlarda yoğun bir üzüntü yaşayabilir, kendi
cinsiyetleri hatırlatıldıklarında ağlama ve öfke ile karşılık
verebilirler. Bazı durumlarda karşı cinse özgü davranışlara
düşkünlükleri sebebiyle oyun, kıyafet vb. tercihlerini
kendileri oluşturmaya çabalar. Örneğin; bir peçete ya da
bez parçasını kalemin etrafına sarıp kendilerine oyuncak
bir gelinlik yaparlar. Bu çocuklar sıklıkla yaşıtı erkeklerle
birlikte oynamaktan keyif duymaz, yaşıtları tarafından
küçümsendikleri ve tuhaf karşılandıkları için dışlanmaya
maruz kalırlar. Büyük çocuk ve ergenlerde bu belirtilere
ek olarak cinsel organlarından hoşlanmama, kızlara özgü
cinsel özelliklere sahip olmak isteme, başkaları tarafından
kız gibi davranılmayı çok isteme, kızlara özgü hobiler ve
ilgi alanlarından hoşlanma, kızlarla yakın arkadaş olmak
isteme gibi durumlar da görülebilir.
Erkek çocuklarından farklı olarak kız çocuklarında karşı
cinsiyete ait bu tür davranışların görülmesi kültürel olarak
daha olağan karşılanmaktadır. Toplum içinde bu tür kız
çocuklarının daha erkeksi ve daha güçlü olduğu kabulü
yaygındır. Ayrıca, erkek çocuklarında görülen karşı cins
özelliklerinin dışavurumu daha belirginken kız
çocuklarındaki karşı cinse özgü davranışlar daha az belirti
verme eğilimindedir. Bu sebeplerden dolayı kız
çocuklarındaki karşı cinse özgü davranışlar erkeklere
kıyasla daha geç dönemlerde fark edilirler. Kız
çocuklarında erkek kıyafetleri ve oyunlarını tercih etme,
oyunlarda erkek/baba rollerini alma, erkeklerle arkadaşlık
etme, kızlara özgü davranışlara ilgi duymama ya da bu tür
davranışlardan hoşlanmama gibi durumlar görülür.
Erkeklere benzer şekilde, bu kız çocukları da toplum
tarafından kız gibi olmadıkları yönünde çeşitli eleştirilere
maruz kalırlar; ancak durumun fark edilmesi sıklıkla
ilkokul ya da ortaokul yıllarında olur. Bu yaşlardan sonra
kız çocuklarında da kendi cinsine ait anatomik ve
fizyolojik özelliklerden hoşlanmama ve erkek cinsel
özelliklerini taşımak isteme gibi durumlar görülebilir.
Cinsiyetinden yakınmaya (gender dysphoria) ilişkin belirti
ve özellikler çocukluk ve ergenlik dönemlerine göre
farklılıklar gösterir. Bu sebeple bozukluğun gelişimsel
dönemlere göre ele alınması gerektiği düşünülmektedir.
DSM-5 cinsiyetinden yakınmayı gelişimsel olarak ele
almış, çocuklarda ve ergenlerde ayrı tanı ölçütleriyle
değerlendirilmiştir. Çocuk, genç ve erişkinler için DSM-5
tanı ölçütleri sırasıyla tablo 3 ve tablo 4’te verilmiştir.
Tablo 3. Çocuklarda Cinsiyetinden Yakınma DSM-5 Tanı
Kriterleri
A. Aşağıdakilerden en az altısının olması ile kendini gösteren
(bunlardan biri 1. Madde olmalıdır), en az 6 ay süreyle kişinin dışa
vurduğu cinsiyet kimliğiyle, onun için belirlenen cinsiyet kimliği
arasında belirgin bir uyuşmazlığın olması
1) Karşı cinsten olmayı çok isteme ya da karşı cinsten olduğu
konusunda diretme
2) Karşı cinsin giysilerini giymek isteme ya da kendi cinsine ait
giysileri giymeme konusunda çok diretme
3) İmgesel ya da hayali oyunlarda karşı cinsin yerine geçmeyi çok
isteme
4) Karşı cinsin oynadığı oyuncakları, oyunları ya da etkinlikleri
oynamayı çok isteme
5) Oyun arkadaşlarını karşı cinsten seçmeyi çok isteme
B. Bu duruma klinik açıdan belirgin bir sıkıntı eşlik eder ya da bu
durum toplumsal ve işle ilgili işlevsellikte ya da önemli diğer
alanlarda işlevsellikte düşmeye neden olur.
14.2.3. Epidemiyoloji
Cinsiyetinden yakınma uzun yıllar nadir görülen bir
bozukluk olarak kabul edilmekteydi; ancak konuyla ilgili
son zamanlarda yapılan çalışmalar ve klinik gözlemler
bozukluğun tahmin edilenden daha sık olduğunu
düşündürmektedir. Konuyla ilgili geniş ölçekli
epidemiyolojik çalışmalar henüz yapılmadığı için
bozukluğun çocuklardaki yaygınlığı kesin olarak
bilinmemektedir (Ristori ve Steensma, 2016). Erişkinlerle
yapılan çalışmalarda erkeklerdeki oranı % 0.05-0.014,
kadınlardaki oranı % 0.02-0.03 olarak bildirilmiştir (APA,
2013). Çocuklarda cinsiyetler arasındaki oran E/K: 2:1-4:1
arasında değişirken bu oran ergenlerde birbirine yakındır
(APA, 2013). Tedavi amacıyla yapılan klinik başvurular
incelendiğinde erkek çocukların daha küçük yaşlarda,
belirtiler fark edildikten hemen sonra kız çocuklarında ise
başvurunun daha geç yaşlarda olduğu bilinmektedir.
14.2.4. Etiyoloji
Cinsiyetinden hoşnut olmamanın kökeninde, biyolojik ve
psiko-sosyal birçok risk faktörünün rolü olduğu
düşünülmektedir. Bu risk faktörlerinin, sağlıklı bir cinsiyet
kimliği ve cinsel gelişim açısından koruyucu faktörlerin
önüne geçmesi bozukluğun ortaya çıkmasında belirleyici
olmaktadır.

6) Erkeklerde, erkeksi oyuncaklara oyunlara ve etkinliklere karşı a)Biyolojik faktörler: Genetik ve hormonal faktörlerin
çıkma ve itiş-kakış oyunlarından belirgi bir kaçma; kızlarda, kızların
oynadığı oyuncaklara oyunlara ve etkinliklere karşı çıkma
cinsel gelişim ve cinsiyet davranışlarına olan etkisi çeşitli
çalışmalarda araştırılmaktadır. Bu çalışmalarda, gebelik
7) Cinsel anatomisinden hiç hoşlanmama
döneminde annenin yüksek miktarda erkek cinsiyet
hormonlarına maruz kalmasının, doğacak kız çocuklarında
8) Karşı cinsin cinsel özelliklerini çok isteme
daha fazla erkeksi davranışla ilişkili olduğu ortaya
konmuştur (Zucker, 1999). Erkek çocuklarında ise doğum
B. Bu duruma klinik açıdan belirgin bir sıkıntı eşlik eder ya da bu
öncesi dönemde artmış kız cinsiyet hormonlarına
durum toplumsal işlevsellikte, okulda ya da önemli diğer alanlarda maruziyetin erkeksi davranışları azalttığına dair kanıtlar
işlevsellikte düşmeye neden olur. yetersiz bulunmuştur (Green ve Blanchard, 2009). Gen
çalışmaları da birbirinden farklı ve tutarsız sonuçlar
Tablo 4. Gençlerde ve Erişkinlerde Cinsiyetinden Yakınma vermektedir (Ngun ve ark., 2011). Genetik ve hormonal
DSM-5 Tanı Ölçütleri faktörlerin, çevresel ve psiko-sosyal faktörlerin varlığı
durumunda etkili olduğu düşünülmektedir (Onur, Çankaya
A. Aşağıdakilerden en az ikisinin olması ile kendini gösteren, en az 6 ve Ülgenalp, 2020).
ay süreyle kişinin dışa vurduğu cinsiyet kimliğiyle, onun için
belirlenen cinsiyet kimliği arasında belirgin bir uyuşmazlığın olması
b)Psiko-sosyal ve çevresel faktörler: Cinsiyetinden
1) Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyetle, birincil ya da ikincil
hoşnut olmama durumunun psiko-sosyal ve çevresel
cinsel özellikleri arasında belirgin bir uyuşmazlık olması faktörlerle güçlü bir ilişkisi olduğu bilinmektedir. Cinsiyet
kimliği, büyük ölçüde aile içinde şekillenir, cinsel
2) Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyetle arasında belirgin bir özelliklerin oluşmasında ebeveyn tutumları ön plandadır.
uyuşmazlık olduğu için birincil ya da ikincil cinsel özelliklerinden Bu yaklaşımdan hareketle cinsiyet kimliğiyle ilişkili
kurtulmayı çok isteme bozukluklarda temel olarak dört tip aile yapısının rol
oynadığından bahsedilmektedir.
3) Diğer cinsin birincil ya da ikincil cinsel özeliklerini çok isteme
-  Babanın ilgisinin yetersiz olduğu aileler: Babanın çeşitli
4) Diğer cinsten olmayı çok isteme nedenlerle (iş, kariyer, spor vb.) erkek çocuğuyla yeterli
düzeyde vakit geçir(e)mediği durumlarda çocuğun
5) Diğer cinsten gibiymiş gibi davranılmayı çok isteme cinsiyet kimliği gelişimi sekteye uğrayabilir. Bilindiği gibi
baba, erkek çocuğun cinsiyet gelişiminde anneden daha
6) Diğer cinse özgü duygularının ya da tepkilerinin olduğuna çok önemli bir konumdadır. Erkek çocuğun baba tarafından
inanma
ihmal edildiği ve başka bir erkeğin rol-model alınmasının
mümkün olmadığı durumlarda, çocuğun çoğunlukla

Hicran PARLAT Sayfa 110

anneyle vakit geçirmesi ve feminen düşünce ve davranış
kalıplarıyla meşgul olması muhtemeldir.
-  Aynı cinsten ebeveynle çocuğun mizaç olarak
uyuşamadığı aileler: Bazı aile tiplerinde sorun mizaç
uyuşmazlığından kaynaklanabilir. Babanın erkek
çocuğuyla, annenin de kız çocuğuyla mizaç farklılıkları
sebebiyle ortak ilgi alanları paylaşamadığı durumlarda
çocuğa ulaşmak zor olabilir (örneğin; kız çocuğu evcilik
ve mutfak işlerine ilgi duymak yerine futbola yakınlık
gösterebilir; erkek çocuk spor yerine sanatsal aktiviteleri
tercih edebilir). Böylesi durumlarda sağlıklı bir gelişim
için çocukla daha fazla iletişime geçmeye çalışmak ve
daha fazla gayret göstermek gerekebilir. Bu dengenin
sağlanamadığı ailelerde çocuk bir şekilde ihmal edilmiş
olabilir.
-  Annenin oğluyla sıkı sıkıya ilişki içinde olduğu
aileler: Bazı anneler çeşitli nedenlerle oğullarıyla olan
ilişkilerinde aşırı bir yakınlık içindedirler. Bir annenin
oğluyla olan yakınlığı ve sıcaklığı, sağlıklı bir bağlanma
ve güven ilişkisi için elbette önemlidir. Bu durumun
çocuğun bağımsızlaşmasına izin verilmediği ve annenin
çocuğa sıkı sıkıya tutunduğu durumlarda ise (özellikle
annenin babayla sıcak ve tatmin edici bir ilişkisinin
bulunmadığı ailelerde) anneyle çocuk arasında sağlıksız
ve karşılıklı bir bağımlılık oluşur. Bu tür durumlarda anne,
oğluna fazlaca korumacı yaklaşır oğluna kendi
problemleriyle başa çıkamayacak denli zayıf olduğunu
hissettirebilir, oğlunu da kendisinin sevgi ve arkadaşlık
ihtiyaçlarını karşılamanın aracı olarak görebilir.
-  Ebeveynlerden birinin kaybı ya da boşanmış
aileler: Ebeveynlerden birinden boşanma, vefat vb.
sebeplerle ayrılık yaşanılan ve çocuğun hayatında rol-
model alınacak bir yetişkinin bulunmadığı durumlarda
çocuğun cinsiyet kimliği gelişim süreci sekteye
uğrayabilir. Bu tür durumlarda çocukla ilgilenen
ebeveynin “Ben ona yeterim, hem annesi hem babası
olurum” şeklindeki düşünceleri her zaman sağlıklı
sonuçlar vermeyebilir. Böylesi durumlarda çocukla
düzenli bir şekilde vakit geçirebilecek kendi cinsiyetinden
bir yetişkinin yardımına başvurulması yararlı olabilir.
Cinsiyet kimliğinin gelişiminde aileden sonraki önemli bir
diğer psiko-sosyal faktör küçük yaşlardan başlayarak
çocuğun içinde yaşadığı çevre ve maruz kaldığı
uyaranlardır. Günümüzde özellikle küçük çocuklara
yönelik oyuncak, elbise, kitap, çizgi film veya oyun gibi
etkinliklerde sağlıklı cinsiyet kimliğinin gelişmesini riske
sokacak birçok içeriğe rastlamak mümkündür. Ailelerin
bu durumları ve bu durumların çocuk üzerindeki etkisini
fark etmesi pek mümkün olmamaktadır. Benzer şekilde
okul çağından itibaren çocukların ve ergenlerin izlediği
dizi, film veya müzik grupları gibi medyatik içerikler
başta olmak üzere birçok ortamda çoğunlukla bilinçli bir
şekilde bu tür kafa karıştırıcı mesajlara yer verilmektedir.
Bu tür olumsuz veya kötü niyetli çevresel uyaranların
cinsiyet kimliğinin gelişmesinde veya cinsiyetinden
yakınmanın ortaya çıkmasında ne ölçüde önemli olduğu
tam olarak bilinmese de ebeveynlerin ve çocuklarla
Hicran PARLAT Sayfa 111
çalışan uzmanların bu konularda dikkatli olması
gerekmektedir.
14.2.5. Eşlik Eden Psikiyatrik Durumlar
Cinsiyetinden yakınma tanısı konan çocuk ve ergenlerde
sıklıkla bir ya da daha fazla sayıda psikiyatrik bozukluk
görülmektedir. Sık görülen psikiyatrik bozukluklar
arasında major depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları,
madde kullanım bozuklukları, kendine zarar verici
davranışlar, intihar düşünce ve planları sayılabilir (Knight
ve ark., 2002; Olson ve ark., 2015; Wallien, Swaab ve
Cohen-Kettenis, 2007). Özellikle erkek çocuklarında
yaşıtlarıyla olan ilişkilerde problemlere sıkça
rastlanılmaktadır (Cohen‐Kettenis, Delemarre‐van de
Waal ve Gooren, 2008). Bu problemlerin özellikle düşük
benlik saygısı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Olson
ve ark., 2015; Wallien, Swaab ve Cohen-Kettenis, 2007).
Cinsiyetinden yakınma gösteren çocuklar olumsuz
sonuçlar doğurabilecek diğer durumlarla ilgili de risk
altındadır. Özellikle zayıf akademik performans (Kosciw
ve ark., 2013), riskli cinsel davranışlar,
homoseksüellik/biseksüellik gibi cinsel yönelimler
(Levine, 2013) bu çocuklarda yaşıtlarına oranla daha sık
görülmektedir. Cinsiyetinden yakınma gerek çocuğu,
gerekse aile ve sosyal çevresini belirgin derecede
etkileyen sonuçlarla ilişkili olduğundan bu duruma yol
açabilecek risk faktörlerinin en aza indirilmesi ek
problemlerin eşlik etmesi durumunda probleme yönelik
tedavi girişimlerinde bulunulması gerekmektedir.
14.2.6. Müdahale ve Koruyucu Önlemler
Cinsiyetinden yakınma, hayatın erken dönemlerinde
başlayan ve gerekli girişimler yapılmadığı takdirde
ergenlik ve erişkinlik döneminde devam edebilen bir
bozukluktur (Canat, 2008). Özellikle çocukluk döneminde
tedavi başvurusunun yapılmadığı olgular, ilerleyen
dönemlerde bu durumla ilgili sabit inanışlar ve fikirlere
sahip olup değişime karşı isteksizlik gösterirler (Green ve
Blanchard, 2009). Belirtilerin çocukluk döneminde fark
edildiği ve gerekli girişimlerin erken dönemde
uygulandığı olgularda ise başarı olasılığı daha yüksek
olmaktadır (Canat, 2008). Bu sebeple bu tür olgulara
yaklaşım 2 temel başlık altında toplanabilir:
-  Koruyucu ruh sağlığı açısından cinsiyetinden yakınma
-  Çocukluk ve ergenlik döneminde cinsiyetinden yakınma
Koruyucu Ruh Sağlığı Açısından Cinsiyetinden Yakınma:
Cinsiyetinden yakınma psikiyatrik bozukluklar içinde
tedavinin uzun uğraş ve çabalar gerektirdiği durumlardan
biridir. Özellikle ergenlik dönemi ve sonrasında fark
edilen olgularda başarı şansı önemli ölçüde azalmaktadır.
Bu sebeple koruyucu ruh sağlığı girişimlerinin önemli
hale geldiği alanlardan biri de çocuklara sağlıklı bir cinsel
gelişim süreci ve cinsiyet kimliğinin kazandırılmasıdır.
Tablo 5’te sağlıklı bir cinsel gelişim süreci için
ebeveynlere yönelik öneriler sıralanmıştır.
Tablo 5. Sağlıklı Bir Cinsel Gelişim Süreci İçin Ebeveynlere
Yönelik Öneriler
1) Bebeklik döneminden başlayarak çocuğunuza cinsiyetine uygun
 diğer psikiyatrik bozuklukları tedavi etmek ve çocuğun
muamelelerde bulunun. Çocuğunuz açısından kafa karıştırıcı
olabilecek tutum ve davranışlardan kaçının (örneğin; kız çocuklara sosyal çevreye uyumu sağlamak amacı ile bireysel ya da
erkek lakaplarıyla hitap etmek ya da erkek çocuklarına kızlara uygun aile terapilerinin uygulanmasını kapsar. Buradaki birincil
kıyafetler giydirmek vb.) Cinsiyetlere ait stereotipileri (kıyafet, oyun, amaç, çocuğun olası riskli durumlarla (riskli cinsel eylem
aktivite seçimi vb.) yaşatmak bazı insanların düşündüğünün aksine veya yönelimler, yaşıt ilişkilerinde zorluklar, riskli sosyal
özgürlüğü kısıtlayıcı bir durum değil, hayat boyu sürecek sağlıklı bir çevre, sosyal medyanın uygunsuz kullanımı vb.) başa
kimlik gelişiminin yollarından biridir.
çıkma becerisini arttırmak, çocuğu olumlu yönlerden
desteklemek, çocuğu olumsuz tutumlardan korumak ve
2) Anne-babalar olarak çocuklarınızla mümkün olduğunca birlikte
vakit geçirmeye çalışın. Bu vakitlerin eğlendirici ve öğretici olmasına
ailenin terapi sürecindeki tutumlarını düzenlemektir.
özen gösterin. Çocuklarla kurduğunuz bağın, onları ileride Tedavideki ikincil amaç ise çocuğun karşı cinsiyete ait
karşılaşabilecekleri birçok probleme karşı dayanıklı hale getireceğini cinsiyet rol davranışlarını söndürmek ve kendi cinsiyetine
hatırlayın. ait davranışları özendirmektir. Bu yöntemle kademeli bir
biçimde cinsiyet açısından nötr kabul edilebilecek
3) Okul öncesi dönemden itibaren kız çocukların anneyle, erkeklerin etkinliklerden başlanarak çocuğun kendi cinsiyetine uygun
de babayla daha fazla vakit geçirmesine fırsat sağlayın. Birçok cinsiyet rollerini benimseyebilmesi amaçlanır.
aktivite hem kızlar, hem de erkekler için uygun olmakla birlikte bazı
aktiviteler için anne-kız/baba-oğul saatleri oluşturulması faydalıdır.
Bu sayede çocuğun cinsiyetine uygun ilgi alanları geliştirmesine 2) Gözleme dayalı yaklaşım: Bu yaklaşım cinsiyetinden
yardımcı olun. (örneğin; kız çocuklarıyla pazar alışverişine, yakınmanın etkin bir tedavisi olmadığını düşünen
misafirliğe gitmek; erkek çocuğu spor etkinliklerine götürmek vb.) klinisyenler tarafından tedavi anlamında ek bir müdahale
yapmadan çocukların izlenmesi ve çocuğun sosyal
4) Çocukların cinsiyetlerine uygun kıyafet, oyun, oyuncak vb. uyumunun desteklenmesi temeline dayanır. Burada amaç
seçiminde bulunmalarına yardımcı olun. Bu tür konularda katı bir
tutum sergilemekten de kaçının. Çocuğunuzun tercihlerini de göz çocuğun hangi cinsiyet kimliğini seçeceğine kendisinin
önünde bulundurarak onları yönlendirmeye gayret edin. karar vermesini sağlamak ve şimdi ve ileride
yaşayabileceği uyumsal problemleri ve ek psikiyatrik
5) Kız çocukları ile evcilik, öğretmencilik tarzı sosyal oyunları; sorunları azaltmaya yardımcı olmaktır.
erkeklerle ise enerjilerini atmalarına yardımcı olabilecek fiziksel çaba
ve güç gerektiren oyunları daha fazla oynamaya gayret edin. Oyunlar
3) Karşı cinse ait rol davranışlarını cesaretlendirici
sırasında kendi cinsiyetlerine ait rolleri sergileyebilecekleri
davranışları pekiştirin. yaklaşım: Bu yaklaşım, çocukluk döneminde karşı
cinsiyet davranışlarını göstermenin normal bir cinsel
6) Çocuğunuzun kendisine rol model olarak örnek alabilecekleri gelişim özelliği olduğunu ve bu sebeple hem okul öncesi
akraba ve komşuları etrafınızda bulundurun. Belli aralıklarla onlarla dönemde hem de okul döneminde karşı cinsiyet kimliğinin
vakit geçirmelerini sağlayın. pekiştirilmesi gerektiğini düşünen kişiler tarafından ileri
sürülmektedir (Zucker, 2008). Bu yaklaşım çocukların
7) Çocuğunuzun cinsiyetine uyumsuz davranışlarını fark ettiğinizde ileriki dönemlerde yaşayabilecekleri birçok tıbbi hastalık
hemen telaşa kapılmayın, bir süre gözlemlemeyi deneyin, onu küçük ve psikiyatrik sorunla ilişkili olduğundan ciddi biçimde
düşürücü eleştirilerden kaçının. Çocukların zaman zaman diğer eleştirilmektedir.
cinsiyete ait rollerden de hoşlanabileceklerini ve bunun normal bir
durum olduğunu aklınızda bulundurun. 14.2.7. Gidişat
Cinsiyetinden yakınmanın çocukluk döneminden ergenlik
Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Cinsiyetinden Yakınma: ve erişkinlik dönemine kadar devam etme oranları
cinsiyetler arasında farklılık göstermektedir. Doğuştan
Çocukluk ve ergenlik döneminde ailelerin tedavi amacıyla erkek olanlarda bu oran %12-20 arasında, doğuştan kız
en sık başvuru sebebi, karşı cinse ait cinsel rol olanlarda ise %12-5 arasında değişmektedir (Drummond
davranışlarıdır. Aileler sıklıkla bu tür davranışları küçük ve ark., 2008; Singh, 2012). Çalışmalar, cinsiyet
yaşlardan beri fark ettiklerini, kendiliğinden geçeceğini hoşnutsuzluğu olan çocuklardaki bu tür duygu veya
düşünerek fazla önemsemediklerini; ancak durumun belirtilerin zaman içinde büyük ölçüde gerileyip
kronik bir hal almasından dolayı ciddi bir endişe kaybolduğunu; ancak çocuklukta yoğun olarak hissedilen
yaşadıklarını ifade ederler. Aileler büyük çoğunlukla belirtilerin erişkinlik döneminde de devam eden
çocuklarının bu tür davranışları terk ederek kendi cinsel cinsiyetinden yakınmanın en güçlü belirleyicisi olduğunu
kimliğine ait davranışları benimsemelerini isterler. belirtmektedir (Drummond ve ark., 2008; Steensma ve
Klinisyenler tarafından ise bu duruma yaklaşım çeşitli ark., 2013).
kliniklerde farklı yöntemler ile ele alınmaktadır. Bu Bölüm Özeti
yöntemlerin her biri, çocuğun stres düzeyini ve diğer -  Kaliteli bir uyku, bedensel ve ruhsal sağlığımızın
psikolojik zorluklarını azaltmak, eşlik eden psikiyatrik korunması açısından oldukça önemli bir ihtiyaçtır. Beyin
bozuklukları tedavi etmek ve genel bir iyilik hali gelişiminin hızla devam ettiği çocukluk ve ergenlik
sağlamayı amaçlamaktadır (Byne ve ark., 2012). Bu döneminde sağlıklı uyku ihtiyacı daha da önem
dönemde 3 temel yaklaşımdan bahsedilir (Özsungur kazanmaktadır.
2010):
-  Bebeklik döneminden başlayarak erişkinlik dönemine
1) Terapötik yaklaşım: Bu yaklaşım cinsiyetinden kadar geçen süre boyunca uykunun miktarı, yapısı ve
yakınmanın tedavi edilmesi gereken psikiyatrik bir dönemleri farklı örüntüler gösterir. Yenidoğan bebekler
bozukluk olduğunu düşünen klinisyenler tarafından günün yaklaşık 16-17 saatini uyuyarak geçirmektedir. Bu
çocuktaki cinsiyet hoşnutsuzluğunu azaltmak, eşlik eden süre ergenlik döneminde 8 saate düşmektedir.

Hicran PARLAT Sayfa 112

-  Çocuk ve ergenlerde uyku-uyanıklıkla ilgili problemler
araştırılırken çocuğun bebeklikten itibaren uyku düzeni,
ailenin uyku alışkanlıkları, ailenin uykuyla ilişkili
tutumları, uykuyla ilişkili ortamın uygunluğu, beslenme
düzeni, stresli günlük yaşam olayları, ek tıbbi ya da
psikiyatrik hastalıklar ya da kullanılan ilaçlar mutlaka göz
önünde bulundurulmalıdır.

-  Çalışmalarda, çocuk ve ergenlerde uyku-uyanıklık

bozukluklarının sıklığı %25-40 olarak gösterilmiştir.

-  Çocuk ve ergenlerde sık görülen uyku bozuklukları;

uykusuzluk bozukluğu, aşırı uykululuk bozukluğu,
sirkadiyen ritim ve solunumla ilişkili uyku bozuklukları ve
parasomnilerdir.

-  Uyku bozuklukları sıklıkla selim (iyi) gidişli olsalar da,

çocuk ve ergenlerin duygudurumlarını, bilişsel yetilerini,
dikkat ve öğrenme becerilerini, okul başarılarını ve
gündelik işlevlerini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu
sebeple, çocukla çalışan uzmanlar çocuk ve aileyle
görüşmelerinde uyku süresi, kalitesi ve alışkanlıklarını
rutin olarak sorgulamalıdır. Uyku hijyeni önerileri rutin
haline getirilmelidir.

-  Cinsiyetinden yakınma biyolojik cinsiyet ile cinsiyet

kimliği ve cinsel rol davranışları arasında süreğen bir
uyumsuzluktur. Bulunduğu cinsiyetten ısrarla ve yoğun
bir biçimde rahatsız olma ve diğer cinsiyetten olma isteği
mevcuttur. Doğdukları ve hissettikleri cinsiyet arasındaki
bu uyumsuzluk, kişilerde belirgin bir huzursuzluk ve
üzüntüye yol açar.

-  Cinsiyetinden hoşnut olmamanın kökeninde, biyolojik

ve psiko-sosyal birçok faktörün rolü olduğu
düşünülmektedir.

-  Cinsiyetinden yakınma tanısı konan çocuk ve ergenlerde

sıklıkla bir ya da daha fazla sayıda psikiyatrik bozukluk
görülmektedir. Sık görülen psikiyatrik bozukluklar
arasında major depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları,
madde kullanım bozuklukları, kendine zarar verici
davranışlar, intihar düşünce ve girişimleri sayılabilir.

-  Cinsiyetinden yakınma psikiyatrik bozukluklar içinde

tedavinin uzun uğraş ve çabalar gerektirdiği durumlardan
biridir. Bu sebeple koruyucu ruh sağlığı girişimleri
oldukça önemlidir.

-  Çalışmalar, çocuklardaki cinsiyet hoşnutsuzluğuna

ilişkin duygu veya belirtilerin, çocukların büyük bir
bölümünde zamanla kaybolduğunu; ancak çocuklukta
yoğun olarak hissedilen belirtilerin erişkinlik döneminde
de devam eden cinsiyetinden yakınmanın en güçlü
belirleyicisi olduğunu belirtmektedir.

Hicran PARLAT Sayfa 113