Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlık
Eğitiminde Simülasyon Eğitimi
Özlem Serpil ÇAKMAKKAYAa
a
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Tıp Eğitimi ABD,
İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Özlem Serpil ÇAKMAKKAYA
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Tıp Eğitimi ABD,
İstanbul, Türkiye
serpilc@istanbul.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Çakmakkaya ÖS. Anesteziyoloji ve reani-
masyon uzmanlık eğitiminde simülasyon eği-
timi. Hancı V, editör. Anesteziyoloji ve
Ameliyathanede Organizasyon, Yönetim ve
Eğitim. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri;
2022. p.136-9.
Simulation Training in Anesthesiology and Reanimation
Resident Education
ÖZET Anesteziyolojide hızlı etki eden ilaçların uygulanması, karmaşık anestezi cihazlarının
kullanılması, girişimsel klinik uygulamaların yapılması; üstelik tüm bunların aynı anda ve güvenlik
sınırları içerisinde uygulanması gerekliliği vardır. Bu karmaşık ve dinamik çalışma şartlarına uyumun
sağlanması için özellikle kritik anlarda karar vermeyi kolaylaştıracak eğitimlerin verilmesi elzemdir.
Güvenli ve kontrollü ortamlarda gerçekleştirilen ve standart eğitim olanakları sunan simülasyon
uygulamaları anesteziyoloji uzmanlık eğitiminde yaygın kabul görmektedir. Bu derlemenin amacı
simülasyon yöntemlerinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanlık eğitimindeki yerinin ve
uygulamalarının incelenmesidir.
Anahtar Kelimeler: Anesteziyoloji; eğitim, tıp, uzmanlık; simülasyon eğitimi
ABSTRACT In anesthesiology, the administration of fast-acting drugs, the use of complex anesthesia
devices, and performance of clinical procedures are common; moreover, it is necessary to implement all
these at the same time and within the safety limits. To adapt to these complex and dynamic work
conditions, it is essential to provide training that will facilitate decision-making, especially in critical
situations. Simulation techniques, which are carried out in safe and controlled environments and offer
standard training opportunities, are widely accepted in anesthesiology resident training. The purpose of
this review is to summarize the use of simulation methods in the anesthesiology and reanimation specialty
training.
Keywords: Anesthesiology; education, medical, graduate; simulation training
G
ünümüzde hasta güvenliği ve malpraktisle ilgili endişeler yeni mezun
hekimlerin klinik uygulamalara hazırlanmasında etkin eğitim yöntemlerinin
kullanılması gerektiğini göstermektedir. Klinik gözlem ve çıraklık modelleri
klinik yeterliliklerin kazanımında artık tek başına yeterli görülmemektedir.1 Öğrencilerin
derinlemesine öğrenmeleri için tam öğrenme modeli kapsamında uygulama yapmaları
ve geri bildirim alarak uygulamaları geliştirmeleri gerekmektedir.1 Bu kapsamda güvenli
ve kontrollü ortamlarda gerçekleştirilen ve standart eğitim olanakları sunan simülasyon
uygulamaları tıp eğitiminde yaygın kabul görmektedir. Dünya Sağlık Örgütü sağlık
çalışanlarının eğitimlerinin iyileştirmesi kapsamında simülasyon yöntemlerinin
kullanılmasını önermektedir.2 Ülkemizde ilk olarak 2012 yılında anesteziyoloji ve
reanimasyon uzmanlık öğrencilerinin eğitiminde simülasyon uygulamaları gündeme
gelmiş ve ardından başarılı uygulama sonuçları yayımlanmıştır.3
Simülasyon kelime olarak benzetim, taklit etme anlamına gelmektedir. Simülasyon
uygulamaları ilk olarak havacılık alanında kullanılmaya başlanmış, etkinliği görüldükten
sonra tıpta, özellikle de anesteziyoloji alanında kullanılır olmuştur.1,4 Simülasyon
eğitimlerinin başlıca avantajları:
■ Kontrollü ve güvenli ortamlarda uygulama yapmayı sağlaması
136
Özlem Serpil Çakmakkaya Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlık Eğitiminde Simülasyon Eğitimi

■ Öğrenci merkezli olması ■ Problemler iyi tanımlanmamış/yapılandırılmamıştır

■ Teknik becerilerin yanı sıra bilişsel (karar verme ve
durumsal farkındalık) ve kişilerarası becerilerin de (iletişim,
takım çalışması ve liderlik) kazanılmasını sağlaması
■ Standardize eğitim olanakları sunmasıdır.
Simülasyon denildiğinde ilk akla gelen genellikle
yüksek teknoloji ürünü simülatörler olmakla birlikte David
Gaba’nın “Simülasyon bir tekniktir, teknoloji değildir” sözü
hatırlanmalıdır.5 Simülasyon uygulamalarında iyi bir
eğitimsel planlama ve program geliştirme yüksek teknoloji
ürünü cihazlardan önce gelebilmektedir. Bu makalenin
kapsamında olmamakla birlikte, simülasyon eğitim
programlarının tasarım ve uygulanmasında arka planda yer
alan; yetişkin öğrenme teorisi, davranışçı öğrenme kuramı,
bilişsel yük teorisi, Schmidt’in şema teorisi, Kolb’un
deneyimsel öğrenme teorisi gibi teori ve kavramların göz
önünde bulundurulması programların başarısını arttıracaktır.6
Bu derlemenin amacı tıp eğitiminde yaygın olarak
kullanılan simülasyon yöntemlerinin anesteziyoloji ve
reanimasyon uzmanlık eğitimindeki yerinin ve
uygulamalarının incelenmesidir.
AnESTEZİYOlOjİ VE SİMÜlASYOn
Anesteziyoloji çalışma ortamları Orasanu ve Collony'nin
tanımladığı “karmaşık dinamik dünyaya” benzetilmektedir.7
Bu dünyanın özellikleri;
■ Yüksek risk içerir
■ İş yükü fazladır
■ Zaman baskısı vardır
■ Sonuçlar eylemlere çok sıkı olarak bağlıdır
■ Oyuncu sayısı fazladır
■ Koşullar dinamik ve değişkendir.8
Anesteziyoloji branşının bu dinamik dünya ile
uyumlu olan özellikleri: Cerrahi müdahaleler ve
anesteziyoloji uygulamalarının yeri geldiğinde yüksek
riskler içermesi ve bazı durumlarda yapılan hataların
telafisinin olmamasıdır. Yüksek riskli durumlarda yanlış
kararlar verilmesi ya da yanlış uygulamalar yapılması ciddi
kayıplara neden olabilir. Anesteziyoloji klinik
uygulamalarında sonuçlar eylemlere çok sıkı olarak
bağlıdır (ilaç etkilerinin hızlı gelişmesi, entübe edilemeyen
hastanın hızla desatüre olması gibi). Ekip çalışması
gerektirir, bazı durumlarda ortak karar vermek güç olabilir.
Bu özelliklere koşulların dinamik/değişken olması
(ameliyat esnasında umulmadık bir damar yaralanmasının
tüm süreci değiştirebilmesi gibi) ve zaman baskısı da
eklenince karar verme süreçleri iyice zorlaşmaktadır.
Dolayısıyla, uzmanlık eğitimi esnasında özellikle kritik
anlarda karar vermeyi kolaylaştıracak eğitimlerin verilmesi
elzemdir.7 Bu eğitimler hasta güvenliği açısından risk
değerlendirme, riski öngörme, kritik karar verme ve kriz
sürecini yönetmeyi kapsamalıdır.9 Tablo 1’de karmaşık

TABLO 1: Doğal karar verme süreçlerine ilişkin eğitim strateji önerileri.

Dinamik dünya özellikleri Anesteziyoloji eğitimi için örnek uygulama

İyi yapılandırılmamış problemler
Uygulama/geri bildirim döngüleri
Ağır iş yükü
Zaman baskısı ve yüksek risk
Fazla sayıda oyuncu
Kurumsal amaç ve standartlar
■ Öğrencilere farklı problem örnekleri üzerinden çok sayıda deneme yaptırılarak sorunları tanıma ve yönetme fırsatı sunulması
■ Sözlü simülasyon: Gerçek vakalar ya da videolar üzerinden yapılan grup tartışmaları
■ Gerçek hayatla uyumlu görev bağlamı içerisinde karar verme eğitiminin verilmesi
■ Yüksek gerçeklik özelliğine sahip simülatörler üzerinde uygulama yaptırılması ve her uygulamanın ardından
geri bildirim verilmesi
■ İkili-görev eğitimlerinin verilmesi (Acil ünitesinde birden fazla hastaya aynı anda müdahale edilmesinin gerektiği
senaryolarının kullanılması gibi)
■ Eğitim programının erken evrelerinde ikili-görev eğitimlerine yer verilmesi
■ Zaman baskısı altında simülasyon uygulamalarının yaptırılması
■ Stresli ortam simülasyonlarının uygulanması
■ Anesteziyoloji uygulamasında en sık karşılaşılan kritik hadiselere müdahale eğitimlerinin verilmesi
■ Ekip çalışması ile ilgili eğitim ve geri bildirim sağlanması
■ Rol yapma: Ekip üyelerinin verilen senaryolar üzerinden hastalar, cerrahlar, ameliyathane personeli ile iletişim kurmalarına
ilişkin simülasyon uygulamalarının yapılması. Eğitimlerin disiplinler arası özelliklerde düzenlenmesi
■ Sanal Uygulamalar: Ekip üyelerinin birlikte görev aldığı oyun tabanlı sanal gerçeklik uygulamaları
■ Maket temelli simülasyon: Her bir ekip üyesinin sıra ile farklı rolleri aldığı, ekip lideri ya da üyesi olarak görev aldığı
simulasyonlar
■ Uzmanlık eğitimi sunan kurumun üyelerinin eğitimlerin planlanması ve uygulanmasına katılmalarının sağlanması
■ Acil durum kılavuzları ve kriz kontrol listelerinin belirlenmesi ya da oluşturulması

137
Özlem Serpil Çakmakkaya
dinamik dünyanın özellikleri kapsamında doğal karar
vermeyi kolaylaştıracak eğitim önerileri özetlenmiş,
anesteziyoloji alanı ile ilişkilendirilmiştir.8
AnESTEZiYOlOjiDE KRiZ YÖnETiMi EğiTiMi
Anestezistlerin yaşamı tehdit eden kritik durumları başarı ile
yönetmeleri beklenmektedir. Bu nedenle anesteziyoloji
uygulamasında görülebilecek kritik hadiselere yönelik kriz
yönetimi eğitimleri yaygındır.10 Anesteziyoloji uzmanlık
eğitimini tamamlamış ve uzman olarak çalışan anestezistlerin
simülasyon yöntemleri kullanılarak değerlendirildiği bir
çalışmada kriz yönetimi esnasında şu dört alanda hatalar
yapıldığı görülmüştür:11 Birinci basamak tedavinin etkisiz
olduğu durumlarda alternatif tedaviye geçilmesi; kaynakların
doğru kullanılması (koşullar kötüleşmeye başladığında erken
yardım çağırılması); diğer ekip üyeleri tarafından harekete
geçilmesi gerektiği durumlarda onlarla iletişim kurulması ve
duruma dâhil olmalarının sağlanması; kanıta dayalı
rehberlerin izlenmesidir (malign hipertermi kılavuzları vb.
gibi). Ayrıca kritik olay raporları ve gözlemsel çalışmalar
anesteziyoloji kriz yönetiminde teknik olmayan becerilerin
de hayati önem taşıdığını göstermişlerdir.12 Dört ana kategori
altında yer alan 15 yeterlilik şeklinde tanımlanan bu beceriler
simülasyon eğitimlerinin odak noktalarından birisi haline
gelmiştir (Tablo 2). Yüksek gerçeklikli simülatörlerle
gerçekleştirilen simülasyon eğitimlerinde teknik olmayan
beceri kazanımlarının arttığı gösterilmiştir.12,13 Ayrıca
kazanım düzeylerinin ölçülmesi için iyi ya da kötü davranış
örnekleri üzerinden derecelendirme yapan bir ölçme ve
değerlendirme aracı oluşturulmuştur.14
AnESTEZİYOlOji UZMAnliK EğİTİMİnDE
SiK KUllAnilAn SİMÜlATÖRlER VE
SiniFlAnDiRilMAlARi
Simülatörler genellikle gerçeğe yakınlık (fidelity) düzeylerine
göre düşük, orta ve yüksek düzey olarak sınıflandırılırlar.
Diğer bir yaklaşım ise simülatörlerin kullanıcı ile etkileşim
düzeyi, fizyolojik özellikleri taklit edebilmesi ve öğrenme
alanlarına (bilgi, psikomotor beceriler, tutum) göre
sınıflandırılmasıdır. Aşağıda detayları sunulan ikinci
sınıflandırma yöntemi temel özellikler kapsamında eğitim
hedeflerine uygun simülatör seçimini kolaylaştırabilir.15
ETKİlEşiM DÜZEYİ
Etkileşimli simülatörler ekran tabanlı, donanım tabanlı ya
da sanal gerçeklik tabanlı olabilirler.
Ekran tabanlı simülatörler: Ek bir donanım olmadan
bilgisayarla çalışırlar, genellikle bilişsel düzeyde öğrenme
138
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlık Eğitiminde Simülasyon Eğitimi
TABLO 2: Anestezistlerin teknik olmayan becerileri.
Görev Yönetimi
■ Planlama ve hazırlama
■ Öncelikleri belirleme
■ Standartların sağlanması ve sürdürülmesi
■ Kaynakların belirlenmesi ve kullanılması
Takım Çalışması
■ Ekiple koordinasyon
■ Bilgi alışverişi
■ Otoriteyi kullanma ve girişkenlik
■ Yetenekleri değerlendirme
■ Diğer üyeleri destekleme
Durum Farkındalığı
■ Bilgi toplama
■ Tanıma ve anlama
■ Öngörme
Karar Verme
■ Seçenekleri belirleme
■ Riskleri dengeleme ve seçim yapma
■ Yeniden değerlendirme
kazanımları sağlarlar. Rejyonel anestezi eğitimlerinde ekran
temelli simülasyon uygulamalarının öğrencilerin anatomi
bilgisini ve ultrason yorumlama düzeylerini arttırdığı ancak
gerçek hastalar üzerinde yapılan uygulamalarda beceri
düzeylerini arttırmadığı görülmüştür.16 Anesteziyoloji
alanında en çok bilinen ekran tabanlı simülatör, inhalasyon
ajanların alınım ve dağılımına dair teorileri öğretmeyi
amaçlayan GasMan simülatörüdür.17
Donanım/maket temelli simülatörler: Gerçek hasta
üzerinde yapılabilecek klinik işlemlerin uygulandığı
simülatörlerdir. Yüksek gerçeklikli travma modelleri ve
ileri kardiyak yaşam desteği eğitimlerinde kullanılan
maketler, havayolu maketleri örnek olarak verilebilir. Zor
hava yolu, fiber optik entübasyon, çift lümenli endotrakeal
tüp kullanımı eğitimlerine simülatörle başlanmasının
uzmanlık öğrencileri üzerindeki stresi azalttığı ve gerçek
uygulamada zamanı kısalttığı görülmüştür.18-20
Sanal gerçeklik simülatörleri: Üç boyutlu görüntü
sağlayan gözlükler ya da dokunsal ekipmanlar aracılığıyla
fiziksel ortamın özelliklerini taklit ederler. Anatomik
yapılar ya da mekân sanal olarak görüntülenir. Havayolu,
rejyonel anestezi eğitimlerinde sanal gerçeklik
simülatörleri kullanılmaktadır.21,22
FİZYOlOjİK ÖZElliKlER
Bu tür simülatörde normal fizyolojik işleyiş değişebilir ve
patolojik yanıtlar taklit edilebilir. Entübasyon simülasyonu
esnasında laringospazm gelişmesi, ileri kardiyak yaşam
Özlem Serpil Çakmakkaya
desteği eğitimlerinde kardiyak ritmin değişmesi gibi. Bu
simülatörler komut dosyaları ya da matematik modellerle
kontrol edilebilirler. Komut dosyası kontrollü değişiklikler
önceden belirlenmişken, model temelli olanlar barkod
sistemli ilaç uygulamalarında olduğu gibi belirli
müdahaleleri tanıyarak anında yanıt verebilirler.
YETERlİlİK AlAnlARi
Donanım temelli simülatörler genellikle psikomotor
becerilerin gelişmesi yönünde kullanılmakla birlikte, sanal
hasta uygulamaları gibi ekran temelli olanlar mevcut
bilginin kullanılması ya da bilişsel becerilerin arttırılması
için kullanılırlar.
KAYnAKlAR
1. Motola i, Devine lA, Chung HS, Sullivan jE, issenberg SB. Simula-
tion in healthcare education: a best evidence practical guide. AMEE
Guide no. 82. Med Teach. 2013;35(10):e1511-30. doi:
10.3109/0142159X.2013.818632.
2. World Health Organization. Transforming and scaling up health profession-
als’ education and training: World Health Organization guidelines 2013.
2013: World Health Organization.
3. Erkalp K, Abut F YÇ, Kitapçıoğlu D, Aşık G, Aksoy ME, Yumru C, et al.
Anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanlık öğrencilerinin simülasyon eğitimleri:
dört yıllık simmerk® deneyimi. Göğüs-Kalp-Damar Anestezi ve Yoğun Bakım
Derneği Dergisi. 2013;19(1):23-30. doi: 10.5222/GKDAD.2013.023.
4. Mclaughlin S, Fitch MT, Goyal DG, Hayden E, Kauh CY, laack TA, et al;
SAEM Technology in Medical Education Committee and the Simulation
interest Group. Simulation in graduate medical education 2008: a review
for emergency medicine. Acad Emerg Med. 2008;15(11):1117-29. doi:
10.1111/j.1553-2712.2008.00188.x.
5. Gaba DM. A brief history of mannequin-based simulation and application.
Simulators in Critical Care and Beyond. 2004:7-14.
6. Babin Mj, Rivière É, Chiniara G. Theory for practice: learning theories
for simulation. Clinical Simulation. 2019:97-114. doi: 10.1016/B978-0-
12-815657-5.00008-5.
7. Gaba David M, Gaba DM, Howard SK, Fish Kj, Smith BE, Sowb YA.
Simulation-based training in anesthesia crisis resource management
(ACRM): A decade of experience. Crew Resource Management: Critical
Essays. 2017.
8. Klein GA, Orasanu j, Calderwood R, Zsambok CE. Decision Making in
Action: Models and Methods. 1st ed. Ablex norwood, nj: Ablex; 1993.
9. Stiegler MP, Ruskin Kj. Decision-making and safety in anesthesiology.
Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(6):724-9. doi:
10.1097/ACO.0b013e328359307a.
10. Howard SK, Gaba DM, Fish Kj, Yang G, Sarnquist FH. Anesthesia cri-
sis resource management training: teaching anesthesiologists to han-
dle critical incidents. Aviat Space Environ Med. 1992;63(9):763-70.
11. Weinger MB, Banerjee A, Burden AR, Mcivor WR, Boulet j, Cooper jB,
et al. Simulation-based assessment of the management of critical events
by board-certified anesthesiologists. Anesthesiology. 2017;127(3):475-
89. doi: 10.1097/Aln.0000000000001739.
139
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlık Eğitiminde Simülasyon Eğitimi
SOnUÇ
Anesteziyoloji branşı gelişen teknoloji, yeni kullanıma giren
anestezik ajanlar, değişen cerrahi teknikler, yüksek riskli
hastalar ve yeni karşılan hastalıklar (COVID-19 örneği) gibi
nedenlerle her zaman değişime açık ve dinamik bir uzmanlık
alanı olmuştur. Bu dinamik ve karmaşık yapı eğitime de
yansımış, uzmanlık öğrencilerinin eğitiminde çoklu ve etkin
yöntemlerin kullanılmasına ihtiyaç doğmuştur. Simülasyon
eğitimleri uygun eğitim programlarının tasarlanması,
öğrenme hedeflerine uygun yöntemlerin seçilmesiyle bu
dinamik yapıda yerini almıştır ve ilerleyen teknolojiyle
birlikte gelişmeye devam edecektir.
12. Yee B, naik Vn, joo HS, Savoldelli Gl, Chung DY, Houston Pl, et al.
nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated ex-
posure to simulation-based education. Anesthesiology. 2005;103(2):241-
8. doi: 10.1097/00000542-200508000-00006.
13. Gaba DM, Howard SK, Fish Kj, Smith BE, Sowb YA. Simulation-based
training in anesthesia crisis resource management (ACRM): a decade of
experience. Simulation & Gaming. 2001;32(2):175-93. doi:
10.1177/104687810103200206.
14. Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran n, Patey R. Anaes-
thetists' non-Technical Skills (AnTS): evaluation of a behavioural marker
system. Br j Anaesth. 2003;90(5):580-8. doi: 10.1093/bja/aeg112.
15. Cumin D, Merry AF. Simulators for use in anaesthesia. Anaesthesia.
2007;62(2):151-62. doi: 10.1111/j.1365-2044.2006.04902.x..
16. Woodworth GE, Chen EM, Horn jl, Aziz MF. Efficacy of computer-based
video and simulation in ultrasound-guided regional anesthesia training.
j Clin Anesth. 2014;26(3):212-21. doi: 10.1016/j.jclinane.2013.10.013.
17. Philip jH. Gas Man--an example of goal oriented computer-assisted
teaching which results in learning. int j Clin Monit Comput.
1986;3(3):165-73. doi: 10.1007/BF01716358.
18. Boncyk CS, Schroeder KM, Anderson B, Galgon RE. Two methods for
teaching basic upper airway sonography. j Clin Anesth. 2016;31:166-
72. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.01.040.
19. naik Vn, Matsumoto ED, Houston Pl, Hamstra Sj, Yeung RY, Mallon
jS, et al. Fiberoptic orotracheal intubation on anesthetized patients: do
manipulation skills learned on a simple model transfer into the operating
room? Anesthesiology. 2001;95(2):343-8. doi: 10.1097/00000542-
200108000-00014.
20. Failor E, Bowdle A, jelacic S, Togashi K. High-fidelity simulation of lung
isolation with double-lumen endotracheal tubes and bronchial blockers
in anesthesiology resident training. j Cardiothorac Vasc Anesth.
2014;28(4):865-9. doi: 10.1053/j.jvca.2013.07.015.
21. Rowe R, Cohen RA. An evaluation of a virtual reality airway simulator.
Anesth Analg. 2002;95(1):62-6, table of contents. doi:
10.1097/00000539-200207000-00011.
22. Putnam EM, Rochlen lR, Alderink E, Augé j, Popov V, levine R, et al.
Virtual reality simulation for critical pediatric airway management train-
ing. j Clin Transl Res. 2021;7(1):93-9.