- Bộ môn: .........................................
Họ và tên sinh viên:…………………………………………………………….
Khóa/ Lớp niên chế:…………………………………………………………… Lớp tín chỉ:…………………………………………………………………….. Lớp học lại/cải thiện/bổ sung:…………………………………………………. Xin hoãn thi môn:……………………………………………………………… Thời gian thi: …....h…… ngày ……/……./20….. Hội trường thi:…………… Lý do:………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………............. …………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………….............
Ngày…….tháng…..năm 20 … Ngày… .tháng…..năm 20…
TRƯỞNG BỘ MÔN NGƯỜI LÀM ĐƠN (hoÆc ngêi ®îc BM uû quyÒn) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)